Sangramento de 1º metade

Gravidez ectópica
 Definição e Epidemiologia
A gravidez ectópica corresponde aquela gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora
da cavidade uterina. Esse é um termo que abrange além de gravidez extrauterina – tubária, ovariana e
abdominal –, a gravidez cervical, intersticial e em cicatriz de cesárea. Ocorre em cerca de 2% das gestações,
sendo a gravidez tubária a localização mais comum (95-98%). Nessas pacientes, a região da ampola tubária
é o a mais acometida, com implantação
nesse local em 70%-80% dos quadros. Essa
patologia configura um risco a vida da
paciente, visto que a hemorragia
secundária a gravidez ectópica rota é uma
das principais causas de mortalidade
materna na primeira metade da
gestação.
Figura: Possibilidades da gravidez
ectópica. Obstetrícia Williams, 24ª edição
,2016.

 Fatores de risco
A gravidez ectópica geralmente está associada a fatores de risco que causam lesão tubária – aglutinação
das dobras da mucosa, destruição das fimbrias, redução do lúmen – ou alteração no transporte ovular –
devido diminuição no número e movimento dos cílios. Entre esses fatores de risco:
 Doença inflamatória pélvica (DIP);
 Uso de dispositivo intrauterino;
 Cirurgia tubária prévia;
 Gravidez ectópica anterior;
 Procedimentos relacionados à reprodução assistida;
 Uso de métodos contraceptivos de emergência;
 Endometriose.

 Quadro clínico
A tríade clássica da gravidez ectópica é composta por: dor abdominal, sangramento vaginal discreto e
irregularidade ou atraso menstrual. Na maioria dos casos, pelo menos um destes sintomas está presente.
Sinais típicos de gestação tópica também afetam essas pacientes, como aumento do volume e sensibilidade
das mamas, náuseas e vômitos, alteração do ritmo intestinal e síncope.
 Dor abdominal: Este é o sintoma mais frequente, porém suas características podem variar
consideravelmente em cada caso, apresentando-se desde dor em cólica até dor lancinante
associada a síncope. Em casos de gravidez tubária, a localização na maioria dos casos é ipsilateral
a tuba acometida.
 Sangramento vaginal: Ocorre em 60 a 90% dos casos, em decorrência da descamação endometrial
secundária a produção irregular de hCG. É um sangramento brando, de coloração vermelho escuro
ou acastanhado, por vezes, acompanhado de dor abdominal.
 Irregularidade ou atraso menstrual: O atraso menstrual ocorre em 75 a 95% dos casos, sendo que
as demais pacientes apresentam irregularidade menstrual.
No quadro subagudo, esses sintomas se prolongam por dias e a perda de sangue intermitente para a
cavidade abdominal pode levar a irritação peritoneal. Essa paciente pode apresentar, no exame
ginecológico, dor a pressão do fundo do saco de Douglas – sinal de Proust – além de manipulação do colo
uterino.
Aquelas pacientes que evoluem com gravidez ectópica rota relatam dor intensa, em pontada, na fossa ilíaca
ou hipogástrico e exibem sinais e sintomas de choque – palidez, sudorese, extremidades frias, taquicardia,
hipotensão – além de dor a descompressão brusca do abdome – sinal de Blumberg –, indicando a evolução
para peritonite. O sangue, além de irritar a cavidade peritoneal, se acumula no fundo de saco posterior,
causando a sensação de peso no reto e na bexiga, associado a dor à defecação e micção. Algumas
pacientes ainda referem dor em região escapular por irritação do nervo frênico.
 Diagnóstico

Buscar massas
anexiais, anel
Gravidez tubário e embrião
SG intrauterino
tópica vivo extrauterino
USTV para confirmar
β-hCG > diagnóstico
2000mU/ml Gravidez ectópica
possível
Ausência de
SG intrauterino

β-hCG positivo e USTV

com útero e anexos
vazios

Hemodinamicamente Hemodinamicamente Hemodinamicamente estável

instavel + dor estável + sem dor + dor

Abordagem cirúrgica
Repetir β-hCG após 48h Abordagem cirúrgica

Aumento < 55% Aumento ≥ 55%

Gravidez não viável Gravidez intrauterinal

tópica/ectópica normal

 Tratamento
.
Gravidez
tubária

Cirúrgico Medicamentoso Expectante

Salpingectomia Salpingostomia Metotrexato β-hCG com níveis inciiais 1000 -

1550 e em declínico
Gravidez
Ectópica rota, SG<5cm , íntegra,
sem desejo ectópica quadro clínico
reprodutivo, íntegra, estável, β-
recidiva na estabilidade hCG < 5000 e
mesma hemodinami aumento <
tromba. ca 50% em 48h,
SG <3,5cm,
embião sem
atividade
cardiaca

Dose unica: 50mg/m², IM;

Múltiplas doses:
1mg/kg/dia, dias
alternasdos com acido
folínico 0,1mg/kg.

Conduta em outras localizações de gravidez ectópica

Ovariana Tratamento medicamentoso ou ooferectomia.
Intersticial Tratamento medicamentoso ou cirúrgico.
Cervical Indução de assistolia com uso de cloreto de potássio e administração do metotrexato ou
histerectomia.
Abdominal Laparotomia para interrupção da gravidez. Em casos de diagnóstico tardio e feto viável,
pode-se aguardar com paciente hospitalizada para um parto prematuro. A princípio, a
placenta deve ser removida exceto se estiver implantada em estruturas vitais ou grandes
vasos (devendo ser acompanhada por USG e dosagem de β-hCG).