Simpsio Diagnstico de Risco no Pr-natal e Conduta Imediata CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO ( C.I.U.R.

Rosilene da Silveira Betat Hospital Materno Infantil Presidente Vargas Medicina Fetal Gestao de Alto Risco Julho/2009

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO ( C.I.U.R.)

A restrio de crescimento intra-uterino o processo capaz de limitar o crescimento intrnseco do feto, devido a patologias maternas e/ou fetais, constituindo-se em intercorrncia obsttrica com elevados ndices de morbidade e mortalidade perinatais (Carrera, 1997).

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Uma das curvas mais utilizadas para definir padres de crescimento adequados e CIUR a curva de Lubchenco et al (1963), que avalia o peso dos recm- nascidos em relao idade gestacional. Esses autores definiram CIUR quando o peso do recm- nascido situavase abaixo do percentil 10 e peso adequado aquele situado entre os percentis 10 e 90 da curva de crescimento fetal. Battaglia e Lubchenco classificaram os RN como PIG aqueles com peso inferior ao percentil 10, AIG entre os percentis 10 e 90.

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Definio
Crescimento fetal intra-tero abaixo do percentil 10 para a Idade Gestacional (Lubchenco, 1963). Feto com peso intra-tero abaixo de dois desvios padro da mdia ( p 3 ) Cunningham - OMS. Crescimento fetal intra-tero abaixo do percentil 5 para a Idade da Gestao (Seeds, 1984).

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Definio
Crescimento fetal intra-tero abaixo do percentil 10 para a Idade Gestacional (IG). Feto com peso fetal intra-tero abaixo de dois desvios padro da mdia ( p 3 ) Cunningham - OMS. Crescimento fetal intra-tero abaixo do percentil 5 para a Idade da Gestao.

CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO Aproximadamente 25 a 60% dos RNs PIG (peso abaixo do P10) no tem CIUR, quando considerados os fatores: paridade, peso e altura da me, portanto no apresentando morbimortalidade aumentada (Manning, 1991).

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CRESCIMENTO INTRA-UTERINO RESTRITO Freqncia

5 a 10 % Incidncia menor em pases desenvolvidos x sub desenvolvidos. Influenciada por caractersticas culturais e scio econmicas da populao.

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Causas
Fetais Genticas ou Cromossmicas, malformaes Infeces fetais (rubola, toxoplasmose, citomegalovirus) Gestao Mltipla Placentrias Deficincia na circulao tero-placentria. Maternas M nutrio materna Drogas Tabagismo Doenas sistmicas (hipertenso, DHEG, diabetes, colagenoses, trombofilias, cardiopatias cianticas, anemia falciforme) Altitudes elevadas.

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Lee & Evans (1984) Tipo I ou simtrico - agente causal da CIUR se instala no incio da gestao - fase de hiperplasia celular. Tipo II ou assimtrico - agente etiolgico atua em fases avanadas da gestao (terceiro trimestre) - hipertrofia celular. Tipo III ou intermedirio - acometimento fetal ocorre no segundo trimestre da gestao ambas as fases do desenvolvimento celular (hiperplasia e hipertrofia).

CIUR: Etiologia, Crescimento Celular e Tipos Clnicos

GRUPO 1 (10-20%) 10Fatores
Anomal. genticas Infec. Congnitas

GRUPO 2 (5-10%)
Desnutrio Drogas Alcoolismo Tabagismo Cafena

GRUPO 3 (30-35%) (30Doena materna (DHEG) Gestao mltipla Fatores placentrios

Etiolgicos Malf. congnitas

GRUPO 4 (40%)
Fatores desconhecidos

Crescimento Celular
(winnick, 71)

HIPERPLASIA

HIPERTRFICO
TIPO INTERM

Tipos Clnicos 0 8

CIUR
Tipo I
16

CIUR
Tipo II
24 32 40

(Lin e Evans, 1984)

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Classificao
Carrera, 2000

Parmetros utilizados - poca do aparecimento, etiologia, crescimento fetal, morfologia geral, trofismo e antropometria neonatal. Tipo I (19,7 %) Tipo II (53,9 %) Tipo III (9,2 %) No classificadas (17,1 %)

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Ultrassonografia na Gestao
Essencial na investigao do crescimento fetal e no diagnstico do C.I.U.R. Preconizado mnimo de trs exames durante a gestao: Antes das 14 semanas - localizao, datao, reviso anatmica sumria, rastreamento de aneuploidias, nmero de fetos. 20 a 24 semanas crescimento, morfologia, localizao placenta, volume de lquido amnitico. 30 a 32 semanas crescimento fetal, morfologia, volume de lquido amnitico, avaliao do bem estar fetal.

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A biometria fetal obtida por US permite determinar a idade gestacional e acompanhar o crescimento fetal durante a gestao. Realiza-se na rotina bsica do US, a medida do DBP, CA e CF, e apartir desses parmetros definido o peso estimado do feto. A determinao da circunferncia abdominal (CA) pela ultrassonografia reflete o tamanho do fgado fetal e o parmetro biomtrico mais importante para definir peso fetal e sugerir CIUR (Manning,1995; Nicolaides,1994). A CA est diminuda, tanto na CIUR assimtrico como simtrico. O dimetro biparietal (DBP) pode estar normal na CIUR do tipo assimtrico, pela proteo do tecido cerebral em relao aos outros rgos.

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CCN

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ULTRASSONOGRAFIA PRECOCE

Quanto mais cedo for realizado o exame

ultrassonogrfico na gestao, mais precisa a estimativa da IG. Medidas fetais subseqentes so usadas para avaliar o crescimento fetal utilizando como base os dados de IG estimados pela ultrassonografia precoce.

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Diagnstico
Baseia-se no quadro clnico e nos exames complementares, especialmente a ultrassonografia.

Suspeitar de CIUR
Baixo ganho de peso materno Medida da altura uterina discrepante

Identificao de fatores de risco maternos

Histria obsttrica prvia com RN de baixo peso Doenas sistmicas (HAS, DHEG, doenas auto-imunes,diabetes) Infeces (toxoplasmose, citomegalovrus, rubola) Tabagismo Drogas e medicamentos Estado nutricional prvio e ganho de peso na gestao Altitudes elevadas.

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Diagnstico
Suspeito / Provvel
Discrepncia entre Altura Uterina e Idade da Gestao Oligohidramnia - Manning et al (1981) e Phelan et al (1987a; 1987b) relaciona a quantidade de lquido amnitico com o crescimento e o desenvolvimento fetal, sendo mtodo importante na avaliao de fetos com RCIU.

Certeza
Recm nascido com diagnstico de PIG ( pequeno para a idade da gestao - peso abaixo do percentil 10) Peso fetal estimado abaixo do percentil 5 para a IG na Ultrassonografia.

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Manejo do C.I.U.R.
Depende da IG, etiologia, viabilidade fetal, experincia e recursos disponveis institucionais

Manejo em centro de referncia

Definir tipo e etiologia da CIUR Avaliao Ultrassonogrfica do crescimento e morfologia fetal Triagem de infeces Evoluo materna Monitorizao do bem estar fetal
CTG, PBF e DOPPLERVELOCIMETRIA FETAL

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Manejo do C.I.U.R.
Controle aos fatores de risco Tabagismo, desnutrio, drogas Repouso e limitao de exerccios fsicos (no h evidncia cientfica). Avaliao do bem estar fetal CTG PBF Dopplervelocimetria (Permitem estimar a possibilidade de acidose fetal. Visa postergar a prematuridade protegendo contra danos fetais irreversveis ).

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As modificaes hemodinmicas dopplervelocimtricas das artrias e veias fetais em fetos com restrio de crescimento intrauterino precedem as alteraes encontradas na cardiotocografia (Trudinger et al, 1985) e no perfil biofsico fetal (Baschat et al, 2001).

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Manejo do C.I.U.R.
Fetos com IG 34 semanas Interrupo da gestao se:
Evidncias de evoluo desfavorvel da gestao (hipertenso materna, oligodrmnio, falha no crescimento fetal, alteraes no PBF, Doppler alterado. Crescimento fetal repetir US em intervalos de 2 a 3 semanas Evidncia de maturidade pulmonar fetal suficiente para indicar interrupo da gestao com fetos prximos ao termo.

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Manejo do C.I.U.R.
Fetos com IG 34 semanas Levar em considerao o risco de dano / morte fetal intra-tero x prematuridade. Usar Corticide para amadurecimento pulmonar e preveno de hemorragias cerebrais. Doppler, PBF e CTG anteparto. INDIVIDUALIZAR CASO.

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Manejo intra-parto
Etiologia do CIUR Grau de comprometimento fetal Idade da gestao Quantidade de lquido amnitico Viabilidade fetal O C.I.U.R. geralmente secundrio insuficincia placentria, que se agrava no momento do parto. Monitorar bem estar fetal para evitar sofrimento fetal, asfixia, eliminao e aspirao de mecnio. O atendimento neonatal deve ser rpido e eficiente !

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C.I.U.R. aumenta a mortalidade perinatal. C.I.U.R. aumenta dramaticamente a morbidade perinatal. Potencializado pela presena de prematuridade extrema ( 501 g. 1550 g.) M oxigenao crnica e deprivao de nutrientes Asfixia perinatal, encefalopatia isqumica, aspirao de mecnio, policitemia, hipoglicemia neonatal, hipotermia, complicaes metablicas, enterocolite necrotizante e sndrome da angstia respiratria. Desenvolvimento neurolgico (QI) varia de normal a pouco diminudo paralisia cerebral.

Muito Obrigada!