FICHA DE AVALIAÇÃO DE NEUROFUNCIONAL INFANTIL

Preceptor: Lucas Vidal

ESTAGIÁRIO: DATA DA AVALIAÇÃO: / /
NOME:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE: UF:
TELEFONE 1: ( ) TELEFONE 2: ( )
GÊNERO: ( ) M ( ) F DATA DE NASC: / / IDADE:
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO:
ESCOLARIDADE: ( ) Nenhuma ( ) Ens. Fundamental ( ) Ens. Médio ( ) Ens. Superior
( ) Completo ( ) Incompleto

ANAMNESE
1. Q. P.:

2. DESEJO E EXPECTATIVA DA FAMÍLIA

3. H. D. A.

4. HISTÓRIA DO PERIODO PRÉ-NATAL

5. HISTÓRIA DO PARTO

6. HISTÓRIA DO PERÍODO PÓS-NATAL

Idade Gestacional: ___________________ Peso: _____________ Tamanho: _______________

Apgar – 1’: ____________ 5’: ______________
7. ANTECEDENTE PESSOAIS MATERNO
Tabagista Etilista HAS DM Outros:
8. A.F.
HAS DM Neoplasia Cardiopatia Outros:
9. MEDICAMENTOS
 10. PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM (dias/horários, nome, especialidade e contato)

11. EXAMES COMPLEMENTARES

12. DIAGNOSTICO CLINICO

13. DIAGNOSTICO CINÉTICO FUNCIONAL

EXAME FÍSICO
14. SINAIS VITAIS:
PA: FC: FR: SPO2: PESO:
AP MV: ( ) + ( ) - SIBILOS CREPTOS ROMCOS

15. ESTADO COGNITIVO (caso utilize alguma avaliação coloque o nome e a pontuação)

16. PERÍMETRO CEFÁLICO: ______________________________________________________________

17. INSPEÇÃO
Cicatrizes Hematomas Deformidades Edema Acesso Sonda Escaras
Suporte O2 Outros:

18. PALPAÇÃO

19. MOBILIDADE PASSIVA/ATIVA (GONIOMETRIA)

20. PRESENÇA DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIO

SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:
Convulsões Espasmos Câimbras Soluços Tremores Clonus
21. COORDENAÇÕES SENSÓRIO-MOTORAS
Óculo-cefálica
Áudio-cefálica
Áudio-viso-cefálica
Buco-manual
Leva as mãos para serem sugadas
Alcance Manual
 22. TÔNUS MUSCULAR (Escala de Ashworth Modificada)
GRAU OBSERVAÇÃO CLÍNICA RESULTADO
0 Tônus Normal;
1 Aumento do tônus no início ou no final do arco de movimento;
1+ Aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado por
tensão abrupta e seguido por resistência mínima;
2 Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento;
3 Partes em flexão ou extensão e movidos com dificuldade;
4 Partes rígidas em flexão ou extensão.
23. FORÇA MUSCULAR (utilizar em crianças maior que 8 anos e colaborativas utilizar escala de Oxford)
MUSCULO D E

24. FORÇA MUSCULAR: Impressões nas atividades (Crianças menores que 8 anos e não colaborativas)

25. Posturas e movimentação ativa

25.1 Supino

25.2 Tracionado para sentar

25.3 Prono
 25.4 Rolar

25.5 Sentado

25.6 De pé

26. AVALIAÇÃO POSTURAL

Cabeça: Normal Anteriorizada Posteriorizada Inclinada a direita Inclinada a esquerda
Ombros: Simétricos Direito elevado Esquerdo elevado
Escápula: Simétricas Alada a direita Plana a direita Alada a esquerda Plana a direita
Quadril: Normal Desnivelamento
MMII: Simétricos Joelho valgos Pés planos Joelhos varos Pés cavos
Coluna vertebral: Normal Escolioses Retificação lordose lombar Hiperlordose cervical
Hiperlordose lombar Hipercifose torácica Retificação da lordose cervical
27. DISPOSITIVO AUXILIAR – PACIENTE DEAMBULA?
SIM ( ) NÃO ( ) QUAL:

28. MACS (Colocar em anexo)

29. Equilíbrio (EEP): (Colocar em anexo)

30. AIMS: (Colocar em Anexo)

31. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

 32. ANOTAÇÕES

Eu ______________________________________________________________ fui orientado (a) sobre os cuidados

durante o tratamento fisioterapêutico, ciente nos esclarecimentos do diagnóstico e planejamento do tratamento, eu
autorizo o início do tratamento fisioterapêutico.

________________________________ ____________________________________
Estagiário Assinatura do paciente ou responsável
 PRONTUÁRIO

DATA PROCEDIMENTOS ASSINATURA:

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______
SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______
SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______
SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______

SSVVI: FC: _____ PA: ________ FR: ______ SatO2: _______

SSVVF: FC: ______ PA _________ FR: _____ SatO2: ______