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ENDOMETRIOSE ENDEREOS E TRATAMENTOS ALAGOAS - Endereo: Rua Gois, 500 - Farol, Macei - AL Tel.

.: (82) 3315-6109 - Documentos: Formulrio LME para liberao do medicamento; Xerox de Identidade, CPF e comprovante de residncia da paciente; Relatrio (histrico clnico e justificativa prescrio); Receita Mdica(original e atual) e Recibo da Farmcia do Estado. CID`s para liberao: N 800, N 801, N 803, N 805, N 808, D 250, D 251, E 228. - Como proceder: A paciente vai ao consultrio, o mdico tem que ser do SUS, em seguida com toda a documentao e exames exigidos, vai para a Farmcia Central (Rua Gois, 503, Farol) dar entrada, l ela encaminhada para uma assistente social marcar a percia, aps a percia, a paciente vai buscar a medicao no dia que foi agendado. A aplicao do medicamento (Zoladex) feita no ambulatrio da Maternidade Santa Mnica, sem nus para a paciente. AMAZONAS - Endereo: Rua Duque de Caxias, s/n. Tel.: (92) 3656-7788, Praa 14 de Janeiro - Documentos: SME (Solicitao de Medicamentos Excepcionais); Receiturio Mdico Especial; CPF; RG; Comprovante de Residncia; Exames de US Como proceder: Qualquer mdico pode solicitar o uso do medicamento, porm todas as receitas devem ser encaminhadas com todos os documento necessrios para o PAM CODAJAS, para ocorrer a mudana de receita para a SME, pelos mdicos cadastrados no PAM. CEAR - Endereo: Rua Assis Chateaubriand, 58 Aldeota Fortaleza/CE (85) 3433-9100

- Documentos: Xerox: Identidade, CPF, Receita mdica (original), Comprovante de Endereo e Laudo (ultrassom ou bipsia). - Como proceder: Ambulatrio para aplicao de Zoladex somente nas quintas-feiras s 07:00. 07:00 - Receber senha. 07:30 - Palestra informativa sobre o medicamento (Indicaes e efeitos adversos). 08:00 - Preencher cadastro na Farmcia e assinar APAC. 08:30 Avaliao Mdica (Avaliao mdica. Observa se a paciente se enquadra nos protocolos do Ministrio da Sade). 09:00 - Aplicao de Zolax (acompanhada pelo Mdico). Sala 14 (Dra. Emilia Feitosa ou Dra. Gerusa, so responsveis pelo Programa). DISTRITO FEDERAL - Endereo: SHLS Qd. 101/301 estacionamento privativo do Ed. Pioneiras Sociais - Departamento DIPAC. CEP: 70334-000. Tel.: 3322-7632 - Documentos: Para Miomatose: Receita com cpia; Relatrio do mdico mais a data da cirurgia; LME; RG, CPF e comprovante de residncia; Ecografia com tamanho dos miomas; Termo de consentimento de uso da Gosserrelina - publicado na portaria 69 em vigncia desde 06/11/2006. Para Endometriose: Receita com cpia; Relatrio mdico; LME; RG,CPF e comprovante de residncia; Laudo do Antomo Patolgia com comprovao de Endometriose aps Vdeo-Laparoscopia Cirrgica, se a Vdeo for com foto no precisa de Laudo; Termo de consentimento de uso da Gosserrelina - publicado na portaria 69 em vigncia desde 06/11/2006. - Como proceder: A paciente diagnosticada com a patologia mioma o mdico dever preencher uma receita carbonada com a substncia Gosserrelina, fazer um relatrio extremamente explicativo colocando a data provvel da cirurgia, evitando da SES-DF liberar mais que trs meses para miomatose, o mdico dever preencher os campos da LME (determinado pela nova portaria 2577) podendo constar a prescrio da gosserrelina 3,6mg e/ou 10,8mg para facilitar para a

paciente o que tiver na farmcia de Alto Custo, anexar os documentos pessoais da paciente mais a ecografia determinando os tamanhos dos miomas e o que vem de novo que agora a paciente deve assinar um termo de consentimento que inclusive tem na portaria 69 - isso no est sendo exigido, mas cobrado para comear a ter uma rotina. E se for Endometriose a patologia diagnosticada pelo mdico os passos so os mesmo, somente a paciente dever passar antes por uma Vdeo-Laparoscopia com a bipsia fechando a diagnstico da Endometriose e nesse caso no precisa o mdico colocar em seu relatrio uma data de cirurgia. OBS: Todo mdico poder encaminhar sua paciente diagnosticado para a SES-DF, seja ela da rede pblica ou no, basta apenas o mdico se cadastrar no DIPAC caso no seja da rede pblica e sua paciente poder dar entrada normalmente na SES-DF. ESPRITO SANTO - Endereos: R. Joo Caetano 33 Centro - Vitria Tel.:(27) 3381-3312 Rua Aroldo Antoline s/n Esplanada- Colatina Rua Manoel Peanha 360 Centro - So Mateus Rua Cariri s/n Aquidab - Cachoeiro de Itapemirim Av. Ministro Salgado Filho 918 Soteco - Vila Velha - Documentos: Levar a LME em duas vias. Levar Cpia de CPF, RG e Comprovante de residncia. Receita em duas vias (No precisa ser de SUS). Cpia dos exames que comprovem a doena, Mioma (ultrassonografia), Endometriose (pode levar o histopatolgico). Termo de consentimento informado preenchido e assinado pelo mdico. - Como proceder: Paciente deve levar a LME para o CRE dar entrada no processo e aguardar at 5 dias. GOIS

- Endereo: Av. Tocantins, 777 Setor Central - Goinia/GO CEP 74015-010 - Documentos: Receita mdica com posologia ( 02 vias ) O medicamento deve ser prescrito pelo princpio ativo.- Relatrio mdico com diagnstico, detalhando histrico e quadro clnico atual, indicando a previso do tempo de uso e o CID -10 - Xerox de exames complementares relativos investigao diagnstica.- Xerox da Carteira de Identidade ou Certido de Nascimento - Xerox do CPF SME (Solicitao de Medicamentos Excepcionais em 02 vias) - ANEXO I- APAC devidamente preenchida - ANEXO II- Xerox de Comprovante de Endereo - Carto SUS - Como proceder: Recepo - Servio Social - Comisso Mdica de avaliao de processos (Sala 05: Processos Indeferidos) - Servio Farmacutico de autorizao de SME (Sala 04: SMEs no autorizadas) - Servio Farmacutico de Dispensao - Fatura. MARANHO - Endereo: Av. Jernimo de Albuquerque, 27 Ed. Trade CenterVinhais. So Lus - MA. Tel. (98) 3246-0996 - Documentos: SME do MA ou LME (as duas valero por um perodo de adaptao); Exame Comprobatrio (US e Histopatolgico para Endometriose e US para mioma); Receiturio (2 vias); Cpia da CI; Cpia do CPF; Comprovante de Residncia; Carto SUS (feito no momento de dar entrada no processo) - Como proceder: A paciente tem o primeiro contato com a Assistente Social que faz o cadastro e verifica toda a documentao e pede para a paciente ligar ou retornar aps 15 dias. O processo encaminhado para os farmacuticos de anlise que defere ou indefere o processo, sendo indeferido solicitado a paciente a correo e sendo deferido vai para digitao de cadastro de processo e ento a medicao fica disponvel e entregue por farmacutico que faz orientaes.

MATO GROSSO DO SUL - Endereo: Rua Afonso Pena, 3547 (antigo prdio da DERSUL) Centro - Campo Grande/MS Tel.: (67) 3322-7100 - Documentos: Para Miomatose: Receita-(SUS); LME; RME; RG, CPF; CARTAO DO SUS e comprovante de residncia; US com tamanho dos miomas; Termo de consentimento de uso da Gosserrelina. Para Endometriose: Receita (SUS); LME; RME; XEROX DO RG, CPF; CARTAO DO SUS e comprovante de residncia; Laudo do Antomo Patolgia com comprovao de Endometriose aps Vde-Laparoscopia Cirrgica, Termo de consentimento de uso da Gosserrelina. - Como proceder: A paciente diagnosticada com a patologia mioma ter que passar por uma consulta no SUS e o mdico do posto de sade preencher todos os formulrios bem como aviar uma receita com o nome da substancias , anexar os documentos pessoais da paciente mais a US determinando os tamanhos dos miomas. Se for Endometriose a patologia diagnosticada pelo mdico os passos so os mesmo, somente a paciente dever passar antes por uma VdeoLaparoscopia com a bipsia fechando a diagnstico da Endometriose. OBS: TODAS AS PACIENTES QUE FOREM UTILIZAR A FARMACIA DE ALTO CUSTO OBRIGATORIAMENTE TERO QUE PASSAR POR UMA CONSULTA NO SUS, isto , procurar um posto de sade mais prximo de sua residncia e solicitar ao mdico o PREENCHIMENTO DOS FORMULRIOS. MINAS GERAIS - Endereos: Av. Brasil, 688 - Santa Efignia - Tel.: (31) 3213-4363 / 3274-1789 Rua Platina, 288 - Bom Jesus - Tel.: (31) 3842-1090 Rua Gois, 839 - Centro - Tel.: (37) 3222-0123 Av. Marechal Floriano, 1289 - Centro Tel.: (33) 3221-6600 Rua Carlos Ferrante, 435 - Edgar Pereira - Tel.: (38) 3223-4941 Praa Tiradentes, 264 - Centro Tel.: (31) 3774-0599

- Documentos: Formulrio SME / CNS-Carto Nacional de Sade / CPF e Identidade / Comprovante de residncia da paciente e nmero do telefone para contato. - Como proceder: A paciente dever ir secretaria de sade portando formulrios preenchidos pelo mdico, receita em duas vias e xerox dos resultados dos exames para dar entrada na documentao junto SES. Aguardar o prazo de aprovao e liberao para retirar a medicao na unidade de assistncia farmacutica. PAR - Endereo: Av. Alcindo Cacela, 1421, Bairro: Umarizal - 66040-020. Tel.: (91) 3246-9312. Belm-PA - Documentos: Receiturio mdico acompanhado do laudo da ltima ultrassonografia ou antomo-patolgico. Alm do CPF, RG e comprovante de residncia. - Como proceder: Entregar os documentos listados. PARABA - Endereo: Nusesp- Ncleo de Servios Especiais - Av. Cap. Jos Pessoa, s/n, Jaguaribe. Tel.: (83) 3218-6488 - Documentos: LME - Protocolo de Distribuio de Medicamentos Excepcionais - Receita do SUS- Xerox de Identidade, CPF e comprovante de residncia e Exame necessrio - Endometriose (estradiol) - Mioma( Ultrassonografia) - Como proceder: A paciente vai ao ncleo com toda a documentao exigida e preenchida e d entrada no seu processo por uma das Assistentes Sociais que termina de preencher os demais formulrios exigidos pela secretaria e d entrada no livro. O processo vai para um Auditor que um Ginecologista para ser liberada ou no a medicao. Uma semana aps a avaliao e autorizao a paciente deve retornar e pegar a medicao.

PARAN - Endereo: 2 Regional de Sade Metropolitana - Farmcia Especial Rua Baro do Rio Branco, 465 (Esquina com Rua Andr de Barros) Centro - Curitiba - PR - Tel.:(41) 3304-7598 - Fax:(41) 3322-5928 - Documentos: Cpia de RG ou Certido de Nascimento, CPF, C.N.S (Carto Nacional de Sade); Cpia de Comprovante de Residncia; Solicitao de Medicamentos Excepcionais S.M.E. - 2 vias; Receita Mdica compatvel com a S.M.E. - 2 vias; Relatrio Mdico; Documentos especficos para cada programa (disponvel no Setor de Triagem); Programas especficos necessitam mdico cadastrado junto SESA/PR, no programa de Medicamentos Excepcionais (orientaes no Setor de Triagem). - Como proceder: Dirigir-se Rua Baro do Rio Branco, 465 (Esquina com Rua Andr de Barros), com posse da receita mdica em duas vias para aquisio do formulrio de solicitao de medicamentos. Levar o formulrio para o mdico preench-lo (Obs.: J deixamos o formulrio com o mdico para facilitar esse passo) . Anexar ao formulrio cpia dos exames que comprovam a doena, demais documentos pessoais e receita mdica em duas vias. Entregar esta documentao no mesmo endereo e retornar aps 20 dias. Obs.: Levar isopor com gelo para retirada da medicao. PERNAMBUCO - Endereo: Rua dos Coelhos, 450 - Boa Vista, Recife - PE Tel.: 08002819091 - Documentos: Formulrios LME ou a SME preenchidos. Anexar aos mesmos cpias da identidade, do CPF e comprovante de residncia. necessrio tambm a receita do ms corrente, assinada e carimbada pelo mdico com dose/dia, cpia dos exames comprovando o Cdigo Internacional de Doenas (CID) e o Laudo mdico (histrico clnico) compatvel com o CID.

- Como proceder: A paciente dever realizar uma consulta com um mdico do SUS, em seguida, j munida dos exames comprobatrios, documentos pessoais e formulrio preenchido, se encaminhar ao Centro de Dispensao e apresentar a documentao farmacutica, que ir conferir e entregar a medicao. PIAU - Endereo: R So Pedro n 1900- Centro, Teresina-PI Tel.: (86) 32219030 - Documentos: SME do PI ou LME (as duas valero por um perodo de adaptao); Exame Comprobatrio (US e Histopatolgico para Endometriose e US para mioma); Receiturio (2 vias); Laudo Mdico; Cpia da CI; Cpia do CPF; Comprovante de Residncia; Carto SUS (feito no momento de dar entrada no processo) - Como proceder: A paciente tem o primeiro contato com atendentes, que faz o cadastro e verifica toda a documentao e pede para a paciente ligar ou retornar aps 15 dias. O processo encaminhado para uma mdica auditora, no caso do zoladex uma ginecologista Dra. Marildete, ela analisa e defere ou indefere o processo, sendo indeferido solicitado a paciente a correo e sendo deferido vai para digitao de cadastro de processo e ento a medicao fica disponvel e entregue por farmacutico que faz orientaes RIO DE JANEIRO - Endereo: Rua Mxico, 128 - Trreo - Centro Tel.:(21) 2299-9721 - Documentos: Formulrio SME em 4 vias, carteira de identidade , CPF e comprovante de residncia (documentos com original e cpia), receita do mdico com 2 vias e laudo mdico. Procurao caso paciente interditado. - Como proceder: A paciente dever ir a SES, portando todos os documentos anteriores com cpia de US ou exame de vdeo. Ser cadastrada e receber um carto do SUS. Aguardar um prazo de 15

dias, a liberao para retirar o medicamento na Farmcia de Medicamentos Excepcionais. RIO GRANDE DO NORTE - Endereo: Nilo Bezerra Ramalho, 1691 Morro Branco - Natal/RN Tel.: 3232-6842 - Documentos: Receita; RG; CPF; comprovante de residncia; exame comprovando a doena - Como proceder: A paciente vai at a UNICAT faz uma percia mdica. No caso de urgncia (sangramento) a medicao entregue na mesma hora, caso contrrio a paciente receber a medicao no mximo em uma semana. RIO GRANDE DO SUL - Endereo: Av. Borges de Medeiros, 536, 1' Andar - Porto Alegre - Documentos: 1) Receita Mdica original e atual ( Necessrio receiturio do SUS / N O levar receiturio do consultrio ) 2) Laudo Mdico onde consta a patologia e medicamentos j utilizados e justificativa do tratamento; 3) Exames que comprovem a patologia; 4) Comprovante de endereo e nmero do CEP; 5) Telefone para contato; 6) Xerox da Carteira de Identidade; 7) Solicitao por escrito. - Como proceder: Dirigir-se Av. Borges de Medeiros, 536, 1 Andar - POA, com posse da receita mdica do SUS (necessrio ser do SUS), solicitar o formulrio de Solicitao de Medicamentos Especiais (SME). Levar o formulrio para o mdico preench-lo. Anexar ao formulrio cpia dos Exames que comprovam a doena e Receita Mdica em duas vias (Receiturio do SUS, ou de algum local que tenha convnio com o SUS - N O adianta receiturio do consultrio PARTICULAR do mdico, necessrio passar em um posto de sade e repassar a prescrio mdica - receita). Entregar a documentao no Protocolo Geral do Centro Administrao do Estado do RS - Av.

Borges de Medeiros, 536 - 1 andar (1 e 2 Coordenadorias de Sade). Aps 30 dias retornar para verificao se o processo foi autorizado ou no, e se autorizado, retirar mensalmente o medicamento na Av. Borges de Medeiros esquina Riachuelo, POA. Este controle pode ser monitorado pela paciente atravs do site: sarh.rs.gov.br - Entrar em: - Servios/ Informaes, - Utilidade Pblica, - Consulta processos administrativos. (Digitar nmeros sem pontos, hifens ou barras). Tambm pode ser consultado atravs do nmero 0800 5412643 SANTA CATARINA - Endereo: dirigir secretaria municipal de sade local e identificar onde funciona a farmcia de medicamentos de alto custo do municpio - Documentos: Cpia da Carteira de Identidade do Paciente - Cpia do CPF do Paciente - Comprovante de Residncia do Paciente (conta de gua, luz ou telefone) - Receita do mdico especialista (2 vias) contendo posologia e apresentao do medicamento. Importante citar o tempo total de tratamento. - Preenchimento do formulrio LME pelo mdico (Laudo para Solicitao / Autorizao de Medicamentos de Dispensao Excepcional e Estratgicos) em 2 vias - Termo de Consentimento Informado (mdico e paciente devem ler e assinar) Exame que comprove o diagnstico. Para endometriose necessria videolaparoscopia c/ exame antomo-patolgico, e para casos de miomas uterinos basta apresentao do ultrassom. - Como proceder: O paciente deve dirigir-se farmcia de alto custo de seu municpio com a receita do mdico especialista. No local, o farmacutico responsvel fornecer cpias dos formulrios que o mdico dever preencher alm da lista de documentos pessoais que o paciente dever apresentar. A partir do momento em que o paciente apresenta toda a documentao completa, o prazo mdio para que a primeira dose de Zoladex esteja disponibilizada de 60 dias.

SO PAULO - Endereos: Americana - R Dom Pedro II, 87 Centro, CEP 13465-000 Tel.: (19) 3405-1904 Araraquara - Av. Espanha, 188 Centro Tel.: (16) 3322-4655 Atibaia - R. Castro Fafi, 201 Centro CEP 12290-000 Tel.: (11) 44023239 Bauru - Rua Quintino Bocaiuva 5-35 CEP 17015-100 Tel.: (14) 32350214 Botucatu - Rua General Teles 251 CEP-18603-710 Tel.: (14) 38152322 Bragana Paulista - Av. Imigrantes,3180 Bairro Lava-ps CEP 12900000 Tel.: (11) 4034-0644 Campinas - Rua Gal. Setembrino de Carvalho, 123 - Ponte Preta CEP 13041-480 Tel.: (19) 3233-6972 Franca - Av. Frei Germano, 2001 Estao Tel.: (16) 3713-4399 Indaiatuba - Rua Siqueira Campos, 529, Centro CEP 13330-000 Tel.: (19) 3894-1501 Ja - Rua Laudelino de Abreu 313 Centro Tel.: (14) 3624-7709 Jundia - Av. Carlos Salles Block, 74 Anhangaba Tel.: (11) 45887388 Limeira - Rua Maranho, 279 Vila Rosrio CEP 13480-000 Tel.: (19) 3451-0735 Marlia - Rua XV de Novembro 1151- Centro CEP 17504-000 Tel.: (14) 3402-8800 Paulnia - Central de Medicamentos Tel.: (19) 388-4499 Piracicaba - Rua do Trabalho, 602 Vila Independncia CEP 13418-220 Tel.: (19) 3437-7440 Presidente Prudente - Av. Jos Soares Marcondes 2357 Tel.: (18) 3221-3522

Ribeiro Preto - Estrada dos Bandeirantes, 3900 Monte Alegre Tel.: (16) 3602-2614 Rio Claro - Rua 6, 3256 B. Alto de Santana CEP 13500-000 Tel.: (19) 3533-8949 Santo Andr - Rua Dr. Cesrio Motta, 351 - 1 andar - sala 110 Centro Santos - Rua Dr. Epitcio Pessoa, n 415 - Aparecida CEP 11035-900 Tel.: (13) 3227-5969 So Joo da Boa Vista - Rua Gabriel Ferreira, 101 Centro CEP 13870180 Tel.: (19) 3634-2848 So Paulo (capital) - Tel.: (11) 33857004 / 7009 / 7011 - E-mail: vcspdm@gmail.com Sorocaba - Rua Comendador Pereira Incio, 564 Centro CEP 18031000 Tel. (15) 3332-9100 R 9251 Sumar - Avenida 3M, 50, JD So Domingos CEP 13170-000 Tel.: 3803-900 Valinhos - Rua Cndido Ferreira, 306 Centro CEP 13100-100 Tel.: (19) 3871-4930 SERGIPE - Endereo: Av. Presidente Tancredo Neves, s/n, (prox. ao Hospital Joo Alves) - Documentos: Formulrio LME para liberao do medicamento; Xerox de Identidade, CPF e comprovante de residncia da paciente; Relatrio(histrico clnico e justificativa prescrio); Receita Mdica(original e atual). CID`s para liberao: N 800, N 801, N 803, N 805, N 808, D 250, D 251, E 228. - Como proceder: A paciente vai ao consultrio mdico, em seguida, de posse dos exames que comprovam a doena e da documentao exigida, se desloca ao Centro de Referncia da Mulher, l encaminhada uma Assistente Social que faz a conferncia da documentao e marca a percia, aps a percia, a paciente vai ao

Case (Trav. Juca Barreto, s/n - So Jos) pegar o medicamento e por final volta ao centro de Referncia da mulher para a aplicao do Zoladex.