UNIMED PATROCINIO ANS - nº 355593

Av. Dom José André Coimbra, 1426 - CENTRO - CEP: 38740-048 - Patrocínio/MG
Fone: (34) 3839-5666 Fax: (34) 3839-5666 https://www.unimed.coop.br/web/patrocinio

Patrocínio/MG, 06/12/2023
À
Beneficiário: 0208 491000001700 9 - Bruna Viana Souto Senha: 202301027815
Médico Solicitante: 11061137 - Juliana Mara Souza
Local de Atendimento: 11061137 - Juliana Mara Souza

TERMO DE RECEBIMENTO

Conforme solicitado, segue produto(s) entregue(s) pela operadora:

90327365 - MIRENA 52 MG SIU CT BL X 1 + INSERTOR (BL PETG)

ANVISA Lote Fabricação Vencimento Quantidade
1705601060033 TU03N7B 04/05/2022 31/05/2025 1

ORIENTAÇÕES AO CLIENTE

1 - MEDICAMENTO:
1.1 - Horários:
• Respeitar os horários, doses e duração do tratamento conforme prescrição e orientação médica e não o
interromper sem o conhecimento do seu médico. A rotina de administração evita o esquecimento e mantém constante
sua quantidade no organismo.

1.2 - Forma de Descarte:

• Não jogue os medicamentos que tenha sobrado, mesmo após o cumprimento de todo o tratamento, pelo ralo,
dentro da pia ou no vaso sanitário. Traga de volta para a sede da Farmácia Unimed Patrocínio aos cuidados da
Farmacêutica, para o descarte correto dos medicamentos.

2 - OUTROS PRODUTOS:
• Caso não seja utilizado o produto devolver para a sede da Farmácia Unimed Patrocínio aos cuidados da
Farmacêutica no prazo de 72hs.

3 - CONTINUIDADE OU ALTERAÇÃO DE TRATAMENTO:

• Realizar nova solicitação médica com a documentação pertinente para o setor de Autorização da Unimed, com
10 dias ÚTEIS de antecedência da próxima data visando a não interrupção do tratamento.

O responsável por receber o(s) produto(s) descrito(s) está em pleno acordo que este(s) se encontra(m) em perfeitas
condições.

Orientado e entregue o(s) produto(s) por:

Assinatura e Carimbo/Nome completo por extenso

Recebido por:

Nome completo por extenso

Patrocínio/MG, ___/___/______.