Preenchimentos Dérmicos Traduzido

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Preenchimentos dérmicos para
Harmonia Facial
Altamiro Flávio,sdd
Preenchimentos dérmicos para harmonia facial
Dedicação
Este livro é dedicado ao meu pai e à minha mãe. Ao longo do caminho, senti falta deles,
mas tudo o que aprendi com os dois sempre traz luz ao caminho. À minha amada irmã,
Marya, um anjo de bondade e força, sempre me ensinando. Ao meu irmão Antônio,
com quem aprendi a escrever. À minha amada esposa, Cláudia, aquela que realiza
sonhos. Ao Gabriel, meu filho, meu melhor amigo, aquele que superou todas as
dificuldades sem perder a alegria. À Ana Sofia, minha filha, fazes-me acreditar que tudo
é possível. A Jesus Cristo, meu Senhor, o único que deu a vida para nos salvar. Nada
seria suficiente para pagar o seu sacrifício. Obrigado pai!
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Editora: Leah Huffman

Desenho: Sue Zubek
Produção: Sue Robinson
Impresso na China
Preenchimentos dérmicos para
Harmonia Facial
Altamiro Flávio,sdd
Consultório particular
Goiânia, Brasil
Berlim, Barcelona, Chicago, Istambul, Londres, Cidade do México, Milão,

Moscou, Paris, Praga, São Paulo, Seul, Tóquio, Varsóvia
cconteúdos
Prefácio de Paulo Vinícius Soaresvi

Prefáciovii
01 Anatomia Facial1
02
História, classificação e
características dos preenchedores11
03 Planos e Técnicas de Injeção23
04 Complicações33
05 Análise facial para
Injeções de Preenchimento Dérmico53
06 Anestesia facial para

Procedimentos de Preenchimento95
07 Regiões faciais e
Possíveis terapias de preenchimento113
Índice161
conteúdo extra
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tratamento e prestação de cuidados. Escaneie o código QR aqui para acessar esta informação
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fillers.
prefácio
Acompanho ao longo dos anos a carreira do professor Altamiro Flávio, e é uma honra escrever este prefácio como um
de seus ex-alunos nos cursos de procedimentos estéticos e harmonização facial. Atualmente, sou pesquisador e
professor de uma faculdade de odontologia e, sem dúvida, posso afirmar que o Dr. Altamiro possui fortes e
importantes habilidades como clínico especialista, formador de opinião, fotógrafo odontológico e palestrante. Agora
ele compartilha novos conhecimentos sobre preenchimentos dérmicos para tratamentos estéticos e funcionais neste
livro maravilhoso. A sequência de capítulos e casos clínicos mostra como a odontologia contemporânea pode ajudar
os pacientes a obter um sorriso maravilhoso e uma estética facial agradável, e como os dentistas podem desenvolver
esse tipo de procedimento com protocolos clínicos seguros. Os leitores encontrarão conceitos, princípios, relatos de
casos baseados em evidências, e dicas clínicas importantes para elaborar planejamentos e protocolos de tratamento
com diversos tipos de produtos. Todos os estudantes e todos os profissionais de odontologia que realizam
procedimentos estéticos precisam ler este livro para entender os materiais injetáveis, as técnicas e os princípios da
estética facial e do sorriso. Todos os profissionais da área da odontologia estética encontrarão algo para se divertir e
aprender neste livro.
Paulo Vinícius Soares, sd, ms, phd

Universidade Federal de Uberlândia, Brasil
vi
preface
O título de professor não é 100% adquirido. Em parte, o indivíduo já nasce com esse dom, enquanto a outra
parte vem no dia a dia após horas e horas de dedicação ao crescimento profissional e compartilhando todo o
conhecimento adquirido com nossos alunos. Ao ensinar, compartilhamos em poucas horas o que foi
aprendido em anos de estudo e dedicação. Doamos o melhor de nós a pessoas que por vezes são
desconhecidas. Assim, o nosso trabalho é sobretudo uma doação, cuja recompensa é a satisfação dos outros.
É assim que compartilhamos muito do que nos foi dado por Deus. Ser professor é uma honra à qual tentei a
cada momento fazer justiça enquanto trabalhava neste livro. Procurei condensar todo o conhecimento
necessário para que os alunos pudessem desenvolver sua prática com segurança.
O segundo passo é praticar tudo o que foi aprendido. Acredito que todos os procedimentos faciais injetáveis
devem ser inicialmente praticados em um cadáver. Os procedimentos aqui descritos podem ser praticados
participando de nosso curso de anatomia aplicada a preenchimentos faciais no Miami Anatomical Research Center,
onde utilizamos cadáveres frescos. Treinar o máximo possível antes de ajudar um paciente deve ser a regra principal.
Este livro contém muitas informações que serão úteis aos leitores dedicados que se empenham em cumprir
sua missão de bem tratar seus pacientes, que são filhos de Deus e, portanto, nossos irmãos.
Aproveite a leitura!
Agradecimentos
Gostaria de expressar minha gratidão aos meus amigos do Miami Anatomical Research Center -
Dr. Eduardo Sadao, Heloíse Peixoto, Justin Fraioli, Steve Canona, Sheila Herrera, Jorge Carrasco e
Maylin Peres Carrasco - pelo esforço em acompanhar nossos cursos que ajudam a formar tantos
profissionais. Um agradecimento especial ao Sr. Al Weinstein, o grande empresário, que uma vez
me disse “se você sempre seguir o livro, nunca estará no livro”. Obrigado pela sua visão única.
Caro Dr. Paulo Vinícius Soares, você foi o primeiro a acreditar neste livro, e agora é uma
realidade. Agradeço ao Dr. Christian Coachman, que associou os aspectos faciais ao sorriso, e à
Dra. Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira, que mais uma vez me auxiliou na formatação científica
do livro, contribuindo muito para o seu sucesso. Minha gratidão a Denise Riley, que passou
tantas horas lidando com palavras que vão espalhar conhecimento, você é ótima minha irmã.
Também gostaria de agradecer aos meus professores assistentes – Márcia Viotti, Rogério
Zambonato, Dr. Francisco Célio Dantas, Luciana Rezende, Maria Geovânia, Danielle Dias e Rosa
Amaoedo – pelo incrível apoio que me deram durante tantos cursos. Quero agradecer a minha
secretária, Walquiria, pela dedicação aos nossos cursos. Meu maior respeito e gratidão por todos
aqueles que abnegadamente entregaram seus preciosos corpos à Ciência. Aos meus queridos
pacientes que me permitiram usar suas fotografias e história clínica para aprimorar o
conhecimento de tantos profissionais de saúde por meio deste livro, não tenho palavras para
agradecer. Gostaria de reconhecer o importante papel de tantos professores que tive ao longo
da minha vida. Levarei sempre comigo seus ensinamentos.
vii
1
0
HAPT emergência
Anatomia Facial
1
1 A busca pela beleza parece ser um instinto humano natural – beleza na natureza, beleza na arte, beleza no design
feito pelo homem e, talvez acima de tudo, beleza em nossa própria estética física. Por muitos séculos, os humanos
buscaram realçar a beleza natural e retardar o envelhecimento. A recente descoberta de preenchimentos dérmicos
seguros deu início a uma era de tratamento minimamente invasivo para rugas, depressões, sulcos e deficiências de
volume, revolucionando a maneira como os pacientes percebem o envelhecimento e sua capacidade de controlar
suas consequências físicas.
Anatomia Facial
Compreender a anatomia básica da face e o processo natural de envelhecimento é fundamental para um

tratamento eficaz com preenchimentos dérmicos. Este capítulo detalha as manifestações faciais do processo de
envelhecimento e descreve as camadas de tecido e o suprimento sanguíneo da face. O Capítulo 2 apresenta os
preenchedores dérmicos e o Capítulo 3 ilustra suas várias técnicas de injeção.
Envelhecimento Facial
A pele, como muitos outros órgãos, sofre alterações deletérias com o passar do tempo e as
variações hormonais e dietéticas associadas. Ao contrário da maioria dos outros órgãos, no
entanto, a pele também é diretamente afetada pela exposição ao meio ambiente, especialmente
a irradiação ultravioleta (UV) do sol. A exposição crônica à irradiação UV causa um fenótipo
envelhecido (fotoenvelhecimento) que se sobrepõe ao envelhecimento causado pela passagem
do tempo (envelhecimento cronológico). Como resultado, áreas do corpo frequentemente
expostas ao sol, como rosto, pescoço, antebraços ou dorso das mãos, adquirem sinais visíveis de
envelhecimento mais rapidamente do que outras áreas do corpo. Evidentemente, o
fotoenvelhecimento é um processo cumulativo e, como tal, é mais grave em indivíduos mais
velhos.1
O envelhecimento da face é caracterizado por diferentes fenômenos acontecendo mais ou menos ao
mesmo tempo (Fig. 1-1). Acredita-se que o achatamento da junção derme-epidérmica reduza a superfície de
troca entre a epiderme e a derme, reduzindo assim o fluxo de nutrientes; como resultado, esse achatamento
pode ter um papel na redução da proliferação de queratinócitos.2O achatamento da junção dermalepidérmica
também reduz a resistência epidérmica às forças de cisalhamento e, assim, torna a epiderme mais frágil.2A
espessura do estrato córneo permanece inalterada com a idade avançada,2,3e a hidratação do estrato córneo
é modestamente reduzida ou inalterada em indivíduos idosos versus jovens.4,5Consequentemente, a perda de
água transepidérmica (uma medida da integridade do estrato córneo) permanece inalterada com o
envelhecimento cronológico.5No entanto, a produção de lipídios superficiais diminui significativamente com a
idade em algumas áreas da pele,4,5aumentando a incidência de xerose (pele seca), prurido (coceira na pele) e
irritação da pele em populações idosas.6Essas modificações levam ao seguinte:
• Alterações atróficas variáveis da pele e formação de rugas causadas por fatores genéticos, actínicos e
ambientais
• Volume ósseo e perda de gordura facial principalmente no esqueleto ósseo e compartimentos de gordura com
padrões previsíveis
• flacidez da pele
Com o envelhecimento, a camada óssea sofre uma reabsorção do esqueleto, principalmente nas áreas
orbital, periorbital, malar, submalar e mandibular,7,8e os compartimentos de gordura seguem um padrão
bastante previsível de depleção. Na camada supraperiosteal profunda, a maior parte da perda de volume
ocorre na gordura suborbicular dos olhos lateral e medial, no compartimento medial profundo da bochecha e
nos compartimentos de gordura do queixo. Na camada subcutânea superficial, a maior parte da perda de
volume ocorre nos compartimentos laterais, tanto em seus distritos temporais quanto pré-auriculares e, em
menor extensão, nos compartimentos de gordura médio e medial do coxim adiposo superficial da bochecha.
9,10É notável que tanto o compartimento nasolabial superficial quanto os compartimentos superior e inferior
da papada não são muito afetados pela perda de volume e tendem a se mover medialmente devido à falta de
suporte lateral causada pela depleção de volume nas áreas laterais de gordura e falta de fixação fibrosa
pontos.11Todas as áreas de reabsorção de gordura estão confinadas entre os ligamentos,9,12assim, na
superfície da pele, vários sulcos tornam-se identificáveis com esta deflação de volume: a calha lacrimal e o
sulco palpebromalar (ligamento lacrimal e ligamentos retentores orbitais), o sulco médio da bochecha
(ligamento zigomático-cutâneo), o sulco nasolabial (ligamento nasolabial), o sulco de gordura bucal (ligamento
parotidomassetérico) e a linha de marionete (ligamento labiomandibular).10,12,13Todos esses ligamentos
tendem a manter sua força na região central da face, onde existe um forte ponto de fixação, e ficam mais
frouxos lateralmente.14
2
Envelhecimento Facial
Fino, seco e
pele enrugada
Expressão
linhas
Fino, seco e
pele enrugada
flacidez da pele
Volume ósseo
e facial
perda de peso
Achatamento do
buço
Achatamento do
linha de eversão
Emagrecimento do
lábio vermelho
Aponeurótico cabeça e queixo

descida da fáscia deficiência de contorno
Perda de músculo
massa
Fig. 1-1Várias manifestações do envelhecimento facial.
3
1 EPIDERME
Anatomia Facial
DERME
Fig 1-2Camadas da pele. A espessura dérmica varia de 1,04 a 1,86 mm.
Pele e Tecido Conjuntivo

A pele é o maior órgão do corpo humano, e possui diversas funções. Atua como barreira física,
química e bacteriológica; previne a desidratação; regula a temperatura corporal; medeia o
sentido do tato; e desempenha um papel na vigilância imunológica, na produção de hormônios e
na comunicação social.1
A pele tem duas camadas: a epiderme e a derme (Fig. 1-2). A epiderme é a camada mais externa da pele.
Não contém vasos sanguíneos e depende exclusivamente da derme subjacente para obter nutrientes. A
epiderme é composta principalmente por queratinócitos organizados em um epitélio estratificado.1A derme
consiste em tecido conjuntivo com uma quantidade variável de fibras elásticas e vários nervos, vasos
sanguíneos e vasos linfáticos. Sua espessura varia de 1,04 a 1,86 mm.15Este tecido conjuntivo é composto por
duas camadas diferentes: uma camada profunda ou reticular e uma camada superficial ou papilar. A camada
reticular é formada por tecido conjuntivo fibroelástico e principalmente fibras colágenas. As células nesta
camada são principalmente fibroblastos e histiócitos. Glândulas sebáceas e sudoríparas, folículos pilosos e
pequenos grupos de células também são encontrados nas camadas mais profundas da derme reticular.1,15
A hipoderme ou tecido subcutâneo é uma camada de tecido conjuntivo frouxo imediatamente abaixo da
derme.
Sistema Muscular Aponeurótico Superficial

Abaixo da derme encontra-se o sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS), uma camada composta de
aponeuroses superficiais misturadas com músculos e gordura (canto superior direito na Fig. 1-3). Ao contrário dos
outros músculos esqueléticos, os músculos da expressão facial não são circundados por uma fáscia porque se
originam e/ou se inserem na pele. Ao contrário da toxina botulínica,enchimentos não devem ser injetados nos
músculos. O SMAS da face é composto por vários músculos da expressão facial e, portanto, o operador deve
observar cuidadosamente a profundidade dessa camada para evitar que preenchimentos sejam injetados nessa
camada muscular.
A Figura 1-3 ilustra as camadas de tecido da face humana e a Figura 1-4 ilustra como diferentes áreas anatômicas podem
suportar diferentes volumes de preenchedores. Na maioria dos casos, a camada alvo dos preenchedores é a camada de
gordura superficial.
4
Músculos Periósteo Apo Muscular Superficial Sistema neurótico
Fig. 1-3Camadas de tecidos faciais.
5
1
Anatomia Facial
b c
Fig. 1-4(a a c)A supratip é uma área com baixa capacidade de volumização. Há pouco espaço entre a derme profunda e a cartilagem.
Portanto, esta região suporta apenas uma quantidade muito pequena de preenchimentos.(d)O vermelhão labial é uma região que
apresenta elasticidade e maleabilidade, permitindo-lhe uma boa capacidade de volumização. Pode acomodar vários volumes de cargas.
6
Fornecimento de sangue para o rosto
Fornecimento de sangue para o rosto
Áreas com cobertura mínima de tecido mole sobre o suprimento de sangue correm risco de necrose com a
injeção de preenchimento dérmico. O volume injetado exerce pressão sobre os vasos, diminuindo o fluxo
sanguíneo e causando isquemia tecidual. Por esta razão, é essencial que qualquer clínico saiba a localização
dos vasos sanguíneos na face.16
A artéria carótida externa é a principal artéria que fornece sangue para o rosto. Seu ramo mais
estudado é a artéria facial e seus ramos. Esta artéria corre na superfície externa da mandíbula
sob o platisma e até o canto interno do olho. Ele cruza o músculo bucinador e a maxila
profundamente aos músculos zigomático maior e levantador do lábio superior. Ramos da artéria
facial suprem os lábios e a face lateral do nariz.
Suprimento de sangue para os lábios
A topografia anatômica dos lábios geralmente não é bem conhecida pelos clínicos.17No entanto, a
popularidade dos tratamentos de injeção labial ressalta a importância de entender o suprimento de
sangue para essa área da face.
As artérias que irrigam os lábios são as artérias labiais superior e inferior (ramos da artéria facial),
que se conectam por anastomoses com as do lado oposto da face, formando um círculo arterial ao
redor da borda do vermelhão.18As artérias labiais superior e inferior estão localizadas exatamente onde
os preenchedores dérmicos são injetados: entre a linha de mucosa úmida e seca do lábio superior e
inferior e na parte interna do lábio superior. Existem também ramos da artéria infraorbital terminal
(palpebral inferior, superior e labial nasal) que se originam do forame infraorbital.19
Na maioria dos casos, a artéria labial superior (SLA) origina-se acima da comissura
labial e segue um trajeto do plano horizontal para medial, ao longo do lábio superior.
Em menos de 25% dos casos, sua origem coincide com a comissura labial. A distância
média da origem do SLA à comissura labial varia de 5 a 9 mm. O diâmetro é de
aproximadamente 1,5 mm em sua origem e penetra profundamente no músculo
orbicular da boca, emitindo ramos perfurantes para atingir a pele, vermelhão e
mucosa oral. Localiza-se a uma profundidade média de 4,5 mm na pele, 2,6 mm na
mucosa oral e 5,6 mm na borda inferior do lábio superior. Compressão do SLA cerca de
1 cm acima da comissura oral, ponto em que passa próximo ao ângulo oral,
O suprimento arterial do filtro é realizado pela artéria central do filtro, pelas artérias
ascendentes laterais esquerda e direita do filtro e pelas artérias acessórias esquerda e direita do
filtro (ramos do SLA).16Essas artérias garantem a principal contribuição para as artérias
columelares ascendentes.20É importante ressaltar que as artérias que compõem esse arco no
filtro localizam-se acima do músculo orbicular da boca.
A artéria labial inferior (AIL) origina-se próximo à comissura labial seguindo um trajeto do plano horizontal
para medial, ao longo do lábio inferior. Na maioria das vezes, origina-se abaixo da comissura oral. O trajeto da
ILA segue próximo à borda alveolar, fora do vermelhão do lábio inferior. A maioria dos ramos labiais cruza
para o vermelhão perpendicularmente, e as artérias marginais que se conectam com esses ramos terminais
no vermelhão são de calibre muito pequeno. As veias são tributárias dos plexos facial, temporal, superficial,
pterigóideo e da porção superoexterna. A região da maxila possui um composto venoso profundo que deve
ser evitado ao injetar preenchedores,21especialmente para injeções próximas ao forame infraorbitário.
Suprimento de sangue para o nariz
A artéria angular é um ramo terminal da artéria facial que corre ao longo do nariz até o ângulo
interno do olho para suprir as pálpebras. Supre a região lateral do dorso do nariz, próximo à raiz,
e cruza o músculo levantador do lábio superior e a asa do nariz. Pelas suas características e pelo
tamanho da área que irriga, a artéria angular tem um papel muito importante quando
consideramos as consequências de sua oclusão. Por causa da injeção, pode haver espasmo ou
compressão que pode levar à necrose, isquemia e cicatrização em toda a área.21No canto interno
do olho, une as artérias supra e infratroclear e a artéria infraorbitária (ramo maxilar). Assim,
supre também parte da região frontal.18
7
1 A columela e os ramos da artéria nasal lateral (ramos da artéria angular) irrigam a asa, o dorso
e a ponta do nariz. As artérias nasais laterais e columelares formam uma anastomose sobre a
cúpula, formando uma arcada alar.22Por outro lado, a artéria nasal dorsal (um ramo da artéria
oftálmica) supre a raiz e o dorso do nariz. Um de seus ramos se une à artéria angular na raiz do
nariz enquanto o outro desce, anastomosando-se com a artéria nasal externa, que é um ramo da
artéria infraorbitária. As veias nasais laterais estão localizadas a 2 a 3 mm da prega alar.
Anatomia Facial
Aparecem profundamente na base nasal com a artéria columela e terminam na ponta do plexo
subdérmico.21
Suprimento de sangue para a região temporal
A artéria temporal superficial é um ramo terminal da artéria carótida externa. Origina-se na

glândula parótida e sobe num plano superficial até a parte posterior do processo zigomático do
osso temporal até o colo da mandíbula. Ele sobe e cruza anteriormente ao poro acústico externo,
emitindo os ramos terminais 2 a 3 cm acima do arco zigomático. Nessa região, corre entre a cútis
e o aponeuoris epicrânico.23Supre as regiões temporal, frontal e parietal e a glândula parótida
com seu ducto através de ramos com nomes semelhantes. Ao preencher a região pré-tragal, as
injeções devem ser delicadas e lentas no plano subcutâneo profundo, perpendicular à artéria
temporal superficial. Para evitar traumas graves, a agulha não deve ser introduzida
repetidamente no mesmo local. Além disso, a pressão de injetar grandes volumes nessa área
pode causar parestesia e, portanto, deve ser evitada.
Suprimento de sangue para o terço médio da face
A artéria infraorbitária origina-se na fissura pterigomaxilar (perto da tuberosidade maxilar) e penetra na

órbita, saindo da face pelo forame infraorbitário.23Por questões de segurança, procedimentos de
preenchimento mais profundos próximos ao forame devem ser evitados devido à rede de suprimento de
sangue nesta área. Os ramos terminais da artéria infraorbital irrigam os tecidos moles do terço médio da face
(pálpebra inferior), nariz externo e lábio superior.
Fornecimento de sangue para outras regiões da face
No mento, as artérias mais importantes são a submentoniana e a mentual. As artérias submentuais

originam-se da artéria facial na região submandibular, passam pela base da mandíbula até o mento e
irrigam o músculo milo-hióideo, o ventre anterior do músculo digástrico e estruturas adjacentes. Na
sínfise mandibular, faz um trajeto ascendente que contorna a borda da mandíbula e se anastomosa
com a artéria labial inferior. Por isso, qualquer preparo para aumento do queixo deve ser feito com
cânula para que as chances de embolização sejam menores.
O mento também é suprido pela artéria mentoniana, um ramo da artéria alveolar inferior que
emerge através do forame mentual.23A drenagem venosa corresponde ao suprimento arterial. A
mandíbula é suprida pelas artérias facial e alveolar inferior.21
Na lateral da boca, a artéria facial emite os ramos labiais superior e inferior e, em seguida, em
seu trajeto ascendente, segue ao longo da borda do nariz para se tornar a artéria angular. Na
glabela, torna-se a artéria supratroclear, suprindo a região frontal medial. A região frontal acima
dos olhos é suprida pela artéria supraorbital, que é um ramo da artéria oftálmica.18
A região orbital concentra alguns pontos de anastomose do sistema carotídeo externo com o
sistema carotídeo interno. Uma das mais importantes é a anastomose da artéria nasal dorsal
com a artéria angular. A artéria facial, ramo da artéria carótida externa, desemboca na artéria
angular após cruzar superficialmente o tendão cantal medial, onde forma uma anastomose com
o ramo nasal dorsal da artéria oftálmica, que por sua vez é ramo da carótida interna artéria. Um
de seus ramos se une à artéria angular na raiz do nariz, e o outro segue para baixo, unindo-se
por uma anastomose com a artéria nasal externa, ramo da artéria infraorbitária.19
A artéria supraorbitária forma anastomose com a artéria temporal superficial e estabelece

limites entre a região central da fronte e a região temporal. Uma referência quanto ao trajeto da
artéria temporal superficial é que ela passa sob a prega pré-auricular.17Assim, é importante não
inserir a cânula ou agulha neste sulco ao injetar preenchedores no zigomático.
8
arco ic. Preenchimentos faciais injetados com a finalidade de tornar a face mais masculina e
Referências
destacar a fronteira entre a testa e as têmporas devem ser evitados, pois a artéria temporal
superficial e sua anastomose com a artéria supraorbital estão logo abaixo da camada de gordura
e acima do músculo temporal. Também é superficial ao músculo occipitofrontal na testa. Essa é
uma região de alto risco de lesão vascular, pois há pouco espaço entre a superfície da pele e o
osso.
Sistema Linfático Facial

Na prática, na dermatologia estética e nos estudos de fisioterapia e estética, problemas de drenagem na
região periocular são muito frequentes. Por exemplo, queixas de pacientes sobre “inchaço” nos olhos após a
aplicação de toxina botulínica são muito comuns. Quando grandes volumes de preenchedores são injetados
na calha lacrimal ou quando é realizada uma escultura periocular – ou mesmo em cirurgias nessa área – o
aparecimento de edema também é comum. Na verdade, o sistema linfático palpebral é muito delicado e não
está preparado para traumas ou procedimentos como esses.
A alteração da pressão devido à variação de volume também leva à oclusão dos ductos, que são muito
delicados e sensíveis. Embora a drenagem linfática seja geralmente descrita dentro de um contexto regional,
estudos avançados mostram que a massagem (manual ou com auxílio de equipamentos) na direção medial
(em direção ao sistema de drenagem da região nasal) e lateral (em direção à glândula parótida) pode ajudar
pacientes com problemas de drenagem linfática na região das pálpebras.19
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9
02
TER
INDIVÍDUO
História, Classificação,
e características
de enchimentos
11
2 História dos Preenchedores
O desenvolvimento de cargas biocompatíveis e seguras exigiu muitos anos de estudo e pesquisa. A Tabela 2-1
ilustra a evolução histórica dos preenchedores. Com o desenvolvimento da anestesia local e das técnicas
cirúrgicas no final do século XIX, procedimentos cosméticos mais invasivos tornaram-se disponíveis, incluindo
História, classificação e características dos preenchedores
preenchimentos de tecidos moles. A gordura foi um dos primeiros preenchedores de tecidos moles a ser
utilizada após o trauma e ainda é amplamente utilizada hoje. No entanto, o transplante autólogo de gordura é
considerado um procedimento relativamente grande, pois requer o transplante de gordura de outro local e
seus resultados podem ser variáveis. Antes da introdução do enxerto de gordura autólogo, o óleo de parafina
era usado para restaurar o volume e a simetria. Entretanto, seu uso foi acompanhado de alta incidência de
nódulos inflamatórios granulomatosos de corpo estranho (parafinomas), com conseqüente distorção facial e,
ocasionalmente, embolia pulmonar com risco de vida. Assim, o uso de óleo de parafina foi descontinuado.3
Em meados do século 20, uma mudança foi observada em direção a polímeros sintéticos purificados na forma de
silicone injetável. Embora aparentemente promissor no início, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA acabou
banindo esse material por causa de suas complicações semelhantes de formação de granuloma.8No entanto, a
injeção de microgotículas de quantidades limitadas de material de silicone ainda é usada hoje como um uso off-label
para silicone aprovado pela FDA para injeções oculares.9–11Teflon, um polímero sintético de politetrafluoretileno, foi
testado em seguida como preenchedor de tecidos moles, mas foi rapidamente abandonado devido à reação
inflamatória resultante e à dificuldade de injeção.12
O primeiro preenchimento facial a receber a aprovação do FDA foi o colágeno bovino, sob o nome comercial de
Zyderm (Inamed, agora Allergan), em 1981. A aprovação do Zyderm levou à ampla pesquisa e desenvolvimento de
outros preenchedores, incluindo materiais aloplásticos e implantáveis, bem como um interesse renovado e uso de
gordura autóloga.13Apesar dessa pesquisa adicional, o colágeno bovino permaneceu como o único preenchedor
aprovado pela FDA até 2003, quando a FDA aprovou o primeiro produto dérmico de ácido hialurônico (HA).
Tabela 2-1História dos preenchimentos faciais
ANO ENCHIMENTO DESCRIÇÃO
1863 Parafina Usado durante e após a Guerra Civil. As complicações incluíram

migração, granuloma de corpo estranho e embolia pulmonar.1,2
1923 gordura autóloga Usado para preencher volumes após trauma ou para tratar doenças
como lipoatrofia, cicatrizes, lipodistrofia (envelhecimento) e aumento
glúteo.1,2
1950 Silicone Inicialmente, o mesmo silicone usado na fabricação de cateteres flexíveis para
correção de estenoses uretrais era empregado como preenchedor.1,2
1961 silicone liquido Silicone líquido injetável usado para aumento de mama e
cirurgias faciais. Foi banido pela Food and Drug Administration
(FDA) dos EUA.3
1962 Polidimetilsiloxano Silicone pastoso não injetável para uso industrial. Por ser
(PDMS) um material aloplástico, tende a ser encapsulado.1,2
1981 colágeno bovino O primeiro agente a ser aprovado pelo FDA para injeção
cosmética. Como causava alergias, era necessário um teste de
alergia antes da injeção no paciente. Além disso, seu efeito foi
curto.1,2
1989 Polimetil metacrilato Não reabsorvível e proporciona um resultado permanente.4
(PMMA)
2003 Ácido hialurônico (AH) Primeiro preenchimento dérmico HA a ser aprovado pelo FDA (Restylane,
Galderma).5É o preenchimento dérmico mais popular.4
2003 hidroxiapatita de cálcio Produto subdérmico semi-sólido e coeso; seu principal

(CaHA) componente é o CaHA sintético.6
2004 Ácido poli-L-lático (PLLA) Polímero biodegradável e bioabsorvível utilizado em áreas de grande
perda de volume tecidual; não é adequado para preencher rugas
individuais.7
12
História dos Preenchedores
Tabela 2-2Preenchimentos injetáveis listados por data de aprovação do FDA
ANO DA FDA
APROVAÇÃO NOME COMERCIAL (FABRICANTE) DESCRIÇÃO
1981 Zyderm 1 (Inamed/Allergan) Colágeno bovino (35 mg/mL)
1983 Zyderm 2 (Inamed/Allergan) Colágeno bovino (65 mg/mL)

1985 Zyplast (Inamed/Allergan) Colágeno bovino (35 mg/mL de
colágeno reticulado com glutaraldeído)
2003 Cosmoderm (Inamed/Allergan) colágeno humano
Cosmoplast (Inamed/Allergan) colágeno humano
Restylane(Galderma) HA
2004 Hylaform (Inamed/Allergan) HA de origem animal
Captique (Genzima) HA não derivado de animal
Escultor(valente) PLLA
2005 Cosmoderm 2 (Inamed/Allergan) colágeno humano
2006 Juvéderm Ultra(Allergan) HA não derivado de animal
Juvéderm Ultra Plus(Allergan) HA não derivado de animal
artefill(Suneva Medical) PMMA

Radiesse(Merz) CaHA
2007 Perlane(Medicis) HA não derivado de animal
Elevess (Anika) HA não derivado de animal
2008 Prevelle Silk (Mentor) HA não derivado de animal
Evolência (ColBar LifeScience) colágeno suíno

2009 Hydrelle (anteriormente Elevess) (Anika) HA não derivado de animal
Sculptra Estética(valente) PLLA

2010 Juvéderm XC(Allergan) AH de origem não animal com lidocaína
Restylane-L(Galderma) AH de origem não animal com lidocaína
Perlane-L(Medicis) AH de origem não animal com lidocaína
2011 belotero(Merz) HA não derivado de animal
LaViv(Fibrocélula) Fibroblastos autólogos

2013 Juvéderm Voluma-XC(Allergan) AH de origem não animal com lidocaína
2017 Juvéderm Vollure-XC(Allergan) HA não derivado de animal
Produtos emnegritoestão atualmente disponíveis. A FDA está ciente de que versões não aprovadas do Juvéderm, como
Juvéderm Ultra 2, 3 e 4, estão sendo vendidas e distribuídas nos EUA, inclusive por varejistas online.
(Dados de Kontis.8)
Caixa 2-1Indicações aprovadas pela FDA para preenchimentos dérmicos
• Derme média a profunda para tratar rugas e dobras faciais
• Rítides periorais
• Dorso das mãos
• Lábios para aumento labial
• Deficiências de contorno
• Cicatrizes de acne
preenchimento, sob o nome comercial Restylane (Galderma), para aumento temporário de tecidos moles.14
Desde então, vários preenchimentos receberam a aprovação do FDA em resposta à crescente popularidade
dos procedimentos de rejuvenescimento facial minimamente invasivos.5(Tabela 2-2 e Caixa 2-1). Outras
investigações e pesquisas continuaram, e mais enchimentos sintéticos de longa duração se tornaram
disponíveis, incluindo hidroxiapatita de cálcio (CaHA) e ácido poli-L-láctico (PLLA).15
13
2 Classificação de cargas
Os preenchedores dérmicos podem ser classificados de acordo com suas propriedades materiais, biodegradabilidade e
duração do efeito:
Propriedades do material
• Autólogo: Derivado do mesmo indivíduo (por exemplo, fibroblastos autólogos)

• Heterólogo: Derivado de uma espécie diferente (por exemplo, colágeno bovino)
• Aloplástico: Material não biológico, como metal, cerâmica ou plástico (por exemplo, polimetilmetacrilato
[PMMA])
Biodegradabilidade
• Biodegradável: Capaz de ser decomposto, especialmente em produtos inócuos (por exemplo, HA,
PLLA)
• Não biodegradável: Substância ou produto químico que não pode ser alterado para um estado natural (por exemplo, PMMA)
Duração do efeito
• Temporário: eficaz por menos de 6 meses (por exemplo, colágeno)
• Longa duração: eficaz por 6 a 24 meses (por exemplo, HA [12–24 meses], CaHA [18–24 meses])
• Semipermanente: eficaz por 2 a 5 anos (por exemplo, PLLA [2–3 anos])
• Permanente: Resultados sem desbotamento (por exemplo, PMMA)
O HA é um polissacarídeo de ocorrência natural encontrado na derme da pele, cordão umbilical, líquido

sinovial articular, cartilagem hialina e tecidos conjuntivos. Por ser biodegradável, biocompatível e não
imunogênico, é um agente de preenchimento ideal.8
14
Características dos Preenchedores
Preenchedores são materiais usados para adicionar volume aos tecidos moles. As características de um preenchimento de tecido mole
ideal incluem o seguinte16,17:
• Adiciona volume
• Fácil de usar, dando a oportunidade de moldar os tecidos
• Tem resultados reversíveis
• Durável e boa duração do efeito
• Seguro de usar, dando satisfação ao paciente e ao médico
• Tem um efeito natural
• Não causa desconforto ao paciente
• Não requer tempo para recuperação
• Previsível
• Não causa reações alérgicas ou irritação
As duas características mais importantes para qualquer preenchimento de tecidos moles são sua
viscoelasticidade e coesividade.18Viscoelasticidadedescreve a dureza ou suavidade de um gel e é definido por
sua elasticidade (módulo elástico, G') - isto é, como o enchimento é capaz de manter sua forma quando uma
força é aplicada - e sua viscosidade (módulo viscoso, G") — isto é, como o filler resiste à deformação gradual
por tensão de cisalhamento. Esses valores acumulados identificam o módulo viscoelástico (G*). Quanto maior
o G*, maior a resistência à deformação e maior capacidade de manter sua forma e, portanto, maior efeito
lifting.Coesividadedescreve a propriedade do gel de se unir quando uma força externa é aplicada. Géis com
maior coesividade tendem a se infiltrar uniformemente nos tecidos e não são fracionados por movimentos.17
Por questões de custo e conforto do paciente, um preenchedor também deve ter boa durabilidade. Porém, sabe-se
que a topografia facial muda com o tempo; portanto, o uso de preenchimentos permanentes resultará em uma
aparência facial não natural porque o preenchimento não sofrerá alterações em contraste com os tecidos
circundantes.16
É importante entender que os preenchedores de tecidos moles atuam por dois mecanismos principais: O
material preenchedor ocupa espaço no tecido e estimula os fibroblastos a sintetizar colágeno, resultando
em volume tecidual.19
A Tabela 2-3 lista as características dos preenchedores dérmicos atualmente disponíveis.20–22
15
2 Tabela 2-3Características dos preenchedores dérmicos atualmente disponíveis
AGENTE
Restylane Lyft
com lidocaína
CONTEÚDO
HA quimicamente reticulado com

BDDE e formulado para uma
MECANISMO DE
AÇÃO
Adiciona volume natural à
medida que se integra ao
INDICAÇÕES
Implantação na derme profunda até o

subcutâneo superficial para correção
(1,4-BDDE*) concentração de 20 mg/mL e tecido dérmico profundo ou de sulcos e rugas faciais moderados a
suspenso em um tampão fisiológico subcutâneo, atraindo e graves, como sulcos nasolabiais, ou em
a um pH de 7,0. A maior fração de ligando as moléculas de água pacientes com mais de 21 anos que
partículas de gel são 940-1090 μm para ajudar a manter o apresentam perda de volume
de tamanho. volume. relacionada à idade.
Radiesse Implante estéril, não pirogênico, Estimula a formação Implante subdérmico para restauração
(CaHA) semissólido, coesivo, cujo de novo colágeno ou correção de sinais de perda de
componente principal é CaHA (colagênese) no gordura facial (lipoatrofia) em pessoas
sintético suspenso em um gel pele, adicionando volume com infecção pelo HIV. Também para
carreador de água estéril para ao longo do tempo. implantação subdérmica para correção
injeção, glicerina e de rugas e dobras faciais moderadas a
carboximetilcelulose sódica. graves, como sulcos nasolabiais.
Radiesse (1,5 mL, 0,8 mL) tem uma
faixa de tamanho de partícula CaHA
de 25–45 μm e deve ser injetado
com uma agulha de 25G a 27G.
Restylane e Partículas de tamanho médio de Acrescenta volume natural Implantação dérmica média a
Restylane-L (HA) HA estabilizado geradas por à medida que se integra profunda para correção de rugas e
bactérias estreptocócicas e no tecido dérmico, depois dobras faciais moderadas a graves,
formuladas em uma concentração atrai e liga como sulcos nasolabiais; implante
de 20 mg/mL e suspensas em um moléculas de água para submucoso para aumento labial em
tampão fisiológico a um pH de 7,0. ajudar a manter o volume. pacientes com mais de 21 anos.
Sculptra (PLLA) Polímero sintético, Partículas de PLLA Destina-se à restauração e/ou correção
biodegradável, biocompatível estimulam a formação de dos sinais de perda de gordura facial
e imunologicamente inerte da novo colágeno (colágeno (lipoatrofia) em pessoas com infecção
família de alfa-hidroxiácidos. Deve ser neossíntese) na pelo HIV; em pessoas
reconstituído com pelo menos 3–5 mL pele, adicionando volume imunocompetentes, é usado como
de água estéril para injeção e deve ao longo do tempo. regime único para correção de
permanecer por pelo menos 2 horas deficiências de contorno nasolabiais
para garantir a hidratação antes do rasas a profundas e outras rugas faciais
tratamento. para as quais uma técnica de injeção de
padrão de grade dérmica profunda
(hatch) é apropriada.
Bellafill (pré- Composto por microesferas de As microesferas fornecem Aprovado pela FDA para correção de
Artefill; PMMA (diâmetro 30–50 μm) volume permanente sulcos nasolabiais. Volumização labial
PMMA) suspensas em um carreador de gel à para correção de rugas. contra-indicada.
base de água contendo 3,5% de
colágeno bovino purificado, 92,6%
de água isotônica tamponada para
injeção, 0,3% de cloridrato de
lidocaína, 2,7% de tampão fosfato e
0,9% de cloreto de sódio.
micro-série Polímero sintético de Ele provoca uma fibrose O silicone injetável líquido (LIS) tem sido
silicone em gotas dimetilsiloxano granuloma tecido re- utilizado para aumento de tecido mole
(SMDS; líquido resposta com novo formato por mais de cinco décadas. Atualmente,
silicone) de colágeno ao redor apenas dois produtos LIS (AdatoSil e
o silicone injetado, Silikon 1000) são aprovados pela FDA e
de tal forma que pequenas pérolas de apenas para o tratamento de
colágeno se desenvolvem ao redor descolamento de retina. Portanto,
cada microgota. qualquer injeção cosmética desses
produtos é off-label.
* BDDE = éter diglicidílico de 1,4-butanodiol, o agente de reticulação usado na maioria das cargas de HA líderes de mercado.
16
INJEÇÃO DURAÇÃO LIMITES
Fornecido em seringas de vidro de 1 mL para injeção; Aproximadamente 6–12 20 mL/60 kg (130 lb) de massa
injetado na derme média a profunda. meses. corporal por ano.
Fornecido como uma seringa de 1,5 mL ou 0,8 mL. Insira a Aproximadamente 1 ano, A quantidade injetada varia
agulha com o bisel para baixo em um ângulo de embora o carreador de gel dependendo do local e
aproximadamente 30 graus em relação à pele; a agulha seja perdido por 6 meses, extensão da restauração
deve deslizar sob a derme até o ponto onde a injeção causando depreciação ou aumento desejado.
deve começar. Avance a agulha na subderme até o local de ganho inicial. Use um fator de correção de 1:1.
inicial; injete lentamente o material em fios lineares, Nenhuma sobrecorreção necessária.
enquanto retira a agulha, até atingir o nível de correção
desejado.
Fornecido em seringa de vidro descartável; cada Aproximadamente 6 20 mL/60 kg (130 lb) de massa
seringa contém 0,4 mL, 1 mL ou 2 mL de gel para meses. corporal por ano.
injeção na derme média.
Fornecido como uma preparação liofilizada estéril para injeção Aproximadamente 1 ano. O volume deve ser limitado a
em um frasco de vidro transparente; para ser injetado na aproximadamente 0,1–0,2 mL
derme profunda ou na camada subcutânea. por cada injeção individual; o
volume de produto injetado
por área de tratamento varia
de acordo com a superfície a
ser tratada.
Produto asséptico de aspecto opaco, esbranquiçado, Suporte permanente A segurança de injetar mais de
fornecido em bandeja lacrada contendo cinco seringas estrutura para rugas 3,5 mL por local de tratamento
(três de 0,8 mL, duas de 0,4 mL). Deve ser levado à correção. ou 8,9 mL no total não foi
temperatura ambiente antes do uso. É utilizada uma estabelecida.
agulha 26G e o melhor resultado cosmético é obtido
movendo a agulha para frente e para trás duas a três
vezes abaixo de cada dobra cutânea a ser tratada,
mantendo a pressão constante durante todo o
procedimento de implantação. Não corrija demais porque
o resultado é considerado permanente.
Quando usado na derme, 0,005–0,01 mL de microgotículas de Para alcançar o resultado Não deve ser usado em injeções
silicone são injetados em intervalos de 1 a 2 mm ao longo do desejado, é necessária uma cosméticas.
comprimento de uma rítide. série de pelo menos quatro
ou cinco sessões de injeções,
com intervalos de 4 a 6
semanas.
17
2 Ácido hialurônico
As técnicas e casos clínicos descritos neste livro utilizam preenchedores de HA por sua praticidade e
biossegurança. O HA é um polímero natural sintetizado biologicamente pelas células do corpo através de um
processo enzimático. É produzido e secretado por células, incluindo fibroblastos, queratinócitos e condrócitos.
23 Possui estrutura linear, composta por fragmentos de polissacarídeos de ácido D-glucurônico e N-acetil-D-
glucosamina dispostos alternadamente.
O HA foi descoberto pela primeira vez no humor vítreo do olho em 1934 e subsequentemente sintetizado in
vitro em 1964. É um dos principais elementos da matriz extracelular (ECM) dos tecidos vertebrados, incluindo
o tecido conjuntivo (por exemplo, derme), sinovial fluido, humor vítreo e aquoso do globo ocular, cordão
umbilical e cartilagem hialina.24–27Não apresenta especificidade de espécie ou tecido, ao contrário do colágeno.
7
O biopolímero HA funciona como um andaime ligando outras moléculas da matriz3e está envolvido em
várias funções biológicas importantes:
• Regulação da adesão e motilidade celular:Vários receptores de superfície celular, como CD44,

RHAMM e ICAM-1, demonstraram interagir com HA, influenciando processos celulares, incluindo
morfogênese, reparo de feridas, inflamação e metástase.28,29
• Manipulação da diferenciação e proliferação celular:Ver ponto anterior.
• Fornecimento de propriedades mecânicas aos tecidos17:Viscoelasticidade do líquido sinovial e humor vítreo
do olho e controle da hidratação tecidual e transporte de água.30
• Estimulação da expressão gênica em macrófagos, células endoteliais, eosinófilos e certas células epiteliais:
Cicatrização de feridas e formação de cicatrizes.31
• Ativação ou supressão da inflamação (processo de reparação após dano):Infiltração celular e
proliferação de citocinas pró-inflamatórias.31,32
Os subprodutos da degradação do HA parecem ter propriedades que afetam ativamente a cicatrização de feridas e
a cinética celular.33Além disso, o HA foi encontrado durante o desenvolvimento embrionário no cordão umbilical,
sugerindo que os materiais compostos de HA podem obter condições favoráveis para a regeneração e crescimento
dos tecidos.34,35
Como mencionado acima, o HA realiza várias tarefas estruturais na ECM, uma vez que se liga a células e
outros componentes biológicos por meio de interações específicas e inespecíficas. Várias proteínas da ECM
são estabilizadas após a ligação ao HA. Moléculas e receptores específicos que interagem com HA estão
envolvidos na transdução de sinal celular. Moléculas como agrecan, versican e neurocan e receptores,
incluindo CD44 (glicoproteína de superfície celular), RHAMM (receptor para motilidade mediada por HA), TSG6
(glicoproteína de 35 kDa com um módulo de ligação no terminal N), GHAP (ligação glial de hialuronato
proteína), ICAM-1 (molécula de adesão intracelular-1) e LYVE-1 (receptor de HA endotelial dos vasos linfáticos)
são exemplos de componentes celulares que se ligam ao HA.30Novos receptores para HA foram identificados
recentemente, e as funções de alguns receptores de HA também foram recentemente descritas. O RHAMM,
por exemplo, foi encontrado nas superfícies celulares, bem como no citosol e no núcleo. Regula as respostas
celulares aos fatores de crescimento e desempenha um papel na migração celular, particularmente para
fibroblastos e células lisas.30,36,37
Ácido hialurônico como preenchedor
Os HAs funcionam bem como preenchedores por causa de seu baixo potencial para reações alérgicas, sua
consistência entre as espécies e suas propriedades viscoelásticas e higroscópicas (inchaço pela absorção de água)
(Quadro 2-2). Algumas das primeiras cargas de HA foram derivadas de cristas de galo; no entanto, proteínas aviárias
residuais causaram reações alérgicas em alguns pacientes.8HAs estabilizados não derivados de animais foram
desenvolvidos pela fermentação deStreptococcus equibactéria e são atualmente a única classe de preenchimentos de
HA usados hoje para fins cosméticos.38
As cargas de HA podem diferir umas das outras pelo seu grau de reticulação, propriedades de consistência
do gel e concentração. A reticulação é necessária para estabilizar o HA e evitar a degradação quando injetado
na pele. O grau de reticulação determina a durabilidade e biocompatibilidade da formulação. Além disso, os
HAs podem ser classificados como géis monofásicos ou bifásicos.39Géis bifásicos como Restylane e Perlane
(Medicis) são partículas de HA reticulado suspensas em um líquido. Eles diferem pelo tamanho da partícula: as
partículas de Restylane têm aproximadamente 250 µm de diâmetro, enquanto as partículas de Perlane têm
cerca de 550 µm de diâmetro, com concentrações de 100.000 partículas/mL e
18
Ácido hialurônico
Caixa 2-2Propriedades do ácido hialurônico
• Baixa alergenicidade
• A reticulação fornece estabilidade
• Eficaz
• Viscoelástico
• Consistente entre as espécies
• Higroscópico
• Bio-compatível
• Bom perfil de segurança
Caixa 2-3Eventos adversos relacionados a preenchedores de HA
• Hematomas
• Inchaço
• Ternura
• Vermelhidão
• Dor
• Coceira
8.000–10.000 partículas/mL, respectivamente. Géis monofásicos como Juvéderm Ultra e Juvéderm Ultra
Plus (Allergan) são reticulados em um processo (tecnologia Hylacross, Allergan), produzindo um gel liso
totalmente estabilizado sem partículas. Belotero (Merz) também é um gel monofásico reticulado por
tecnologia de matriz polidensificada coesiva, que produz propriedades elásticas e viscosas
aumentadas.39
Os HAs têm um peso molecular elevado (50 kDa) e ligam uma grande quantidade de água (uma molécula é
capaz de juntar um peso 1.000 vezes maior que ela própria). O conteúdo de AH na pele diminui com a idade,
levando à sua desidratação e aparecimento de rugas. Devido às propriedades estabilizadoras, hidratantes e
de amortecimento e alta biocompatibilidade do HA, é um material ideal para preenchimento de tecidos moles.
40
A concentração do gel é reduzida durante sua reabsorção, mas o volume permanece alto até que as
últimas moléculas de HA sejam degradadas. Dependendo da concentração e reticulação, os preenchedores de
HA podem ser aplicados nas camadas superficiais da derme, nas camadas intermediárias da derme, nas
camadas inferiores da derme e subcutaneamente.19
Desde a sua introdução em 2003, os preenchedores de HA demonstraram excelente eficácia e perfis de
segurança aceitáveis. Eles têm sido usados on-label para melhorar as dobras nasolabiais e lábios, bem como
off-label para corrigir linhas e rugas e para dar volume ao rosto envelhecido.8Verificou-se que eles fornecem
uma melhoria mais duradoura em relação aos produtos à base de colágeno e HA de origem animal. A
segurança foi revisada a partir de dados mundiais de 144.000 pacientes tratados com HA (Restylane e Perlane)
em 1999 e 262.000 pacientes tratados em 2000.41
Em relação ao total de eventos adversos, eles diminuíram de 0,15% para 0,06% após a introdução de uma matéria-
prima de AH mais purificada. O evento adverso mais comum é uma reação de hipersensibilidade, observada em 1 em
cada 5.000 pacientes tratados. Eventos temporários incluem vermelhidão, inchaço, granulomas localizados e
infecções bacterianas21(Caixa 2-3).
Como a substância de enchimento mais amplamente utilizada atualmente no mercado, o HA tem uma série
de vantagens sobre seus predecessores. Preenchimentos de HA reticulados têm sido usados por mais de 15
anos e são considerados geralmente bem tolerados. Apresentam propriedades estruturais semelhantes às do
tecido nativo, excelente biocompatibilidade e boa integração tecidual. Eles têm uma duração de ação ajustável
que abrange toda a gama da categoria de preenchimento temporário (6 a 24 meses) e, devido a
19
2 Tabela 2-4Indicações para preenchedores de HA com base na consistência
ENCHIMENTO
Restylane Volyme
Restylane Defyne
INDICAÇÃO
Perda de malar, mento ou volume mandibular
Perda geral de volume e vincos profundos

CONSISTÊNCIA
Alto
Restylane Kysse Formato e textura dos lábios
Restylane Refyne Rugas moderadas como linhas de marionete
Restylane Fynesse Rugas finas como rítides periorais
Restylane Skinbooster Hidratação profunda da pele Baixo
sua composição molecular relativamente estável, eles podem ser armazenados sem refrigeração por até 2
anos. Devido à natureza hidrofílica do HA, esses preenchedores também servem para hidratar a pele e, de
maneira única entre outras substâncias de preenchimento, o HA pode ser revertido usando hialuronidase. Na
maioria dos produtos comerciais, o HA é reticulado para aumentar sua longevidade, e o agente de reticulação
usado tem um efeito importante nas propriedades do produto final; O éter diglicidílico de 1,4-butanodiol
(BDDE) é o agente de reticulação usado na maioria das cargas de HA líderes de mercado, e sua estabilidade,
biodegradabilidade e longo registro de segurança de mais de 15 anos são o que o torna o padrão da
indústria, à frente de outros reticuladores, como divinilsulfona e 2,7,8-diepoxioctano.21
A Tabela 2-4 ilustra as indicações para preenchimentos de HA com base na consistência.
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21
3
0
INDIVÍDUOTER
Planos de Injeção
e Técnicas
23
3 Tabela 3-1Planos de injeção e suas características
CARACTERÍSTICA
Duração
Volume injetado
GORDURA SUPERFICIAL
Longo
Pequeno
Curto
Grande
GORDURA PROFUNDA
Planos e Técnicas de Injeção
Profundidade 3mm placa de osso
Instrumento Agulha ou cânula Agulha ou cânula
Regiões Todos Calha de lágrimas
Resultado Concentrado Difuso
Camadas para elevar Dois quatro
Planos de Injeção para Preenchedores
Embora a toxina botulínica deva ser injetada por via intramuscular,enchimentos não devem ser. A separação das fibras
musculares causada pela injeção de preenchimento resultaria em danos e inflamação. O plano de injeção ideal para
preenchimentos dérmicos é a área de gordura. Em termos de anatomia, a gordura funciona como um preenchimento natural,
por isso é lógico que as áreas gordurosas sejam bons locais para injetar preenchimentos.
Os músculos faciais miméticos não possuem uma fáscia que os separe e os envolva. Em vez disso, uma
camada de gordura é responsável por separar os músculos uns dos outros e dos ossos. A gordura localizada
na face também tem a função de preencher e suavizar a anatomia facial e se distribui em dois planos: raso e
profundo. O plano raso fica logo abaixo da pele, enquanto o plano profundo fica abaixo da camada muscular.
Diferentes resultados podem ser alcançados quando as cargas são injetadas nesses dois planos.
Injeções na camada profunda de gordura demandam maior quantidade de preenchedor para um resultado
perceptível na pele do rosto. Isso pode ser explicado pelo fato de que o produto teria que elevar fisicamente a
camada muscular e a pele. Por outro lado, aplicações feitas na gordura superficial demandam uma quantidade menor
de preenchedor para obter um resultado semelhante, pois o preenchedor tem menos camadas para elevar
fisicamente (ou seja, apenas a camada superficial de gordura e a pele).
Como a camada de gordura profunda está abaixo do plano muscular, as injeções nessa área podem ter
uma duração mais curta, pois a contração repetida do músculo pode achatar o volume aumentado. Portanto,
a técnica ideal é injetar preenchedores faciais na camada superficial de gordura. Uma exceção notável é a
calha lacrimal. Essa é a única área da pele excepcionalmente fina, com tendência a deixar o preenchedor
muito evidente quando depositado nessa região. A solução para esse efeito indesejável é a injeção profunda
do preenchedor, ou seja, na camada de gordura profunda entre o osso orbital e o músculo orbicular dos
olhos. Ao depositar o preenchedor sob o músculo orbicular dos olhos, ele funciona como um escudo para
disfarçar o volume do preenchedor sob o músculo, resultando em um aspecto natural.
Para encontrar o plano de injeção correto, o clínico deve levar em consideração a profundidade necessária.
Por exemplo, se o plano for a gordura superficial, a profundidade deve ser de aproximadamente 3 mm abaixo
da epiderme. Na gordura profunda, o plano de referência é o contato entre a agulha ou cânula e o plano
ósseo (Tabela 3-1). Os preenchedores devem ser injetados na profundidade certa não apenas para alcançar os
resultados desejados, mas também para evitar danos ao paciente. Os clínicos que não foram treinados em
cadáveres frescos podem achar mais difícil perceber esses planos. As Figuras 3-1 e 3-2 ilustram esses planos
distintos, bem como suas indicações.1,2
24
Planos de Injeção para Fil
leitores
a
Epiderme = 0,8 mm
Derme = 1 mm
Gordura superficial = 1,6 mm
Músculo prócero = 0,5 mm
Gordura profunda = 0,8 mm

Periósteo = ±0,05 mm
b c
Fig. 3-1Camadas de tecido da testa.(a)A espessura total da glabela é de 4 mm. Essas medidas de espessura são diferentes para áreas e
indivíduos distintos.1(b)Um paquímetro sendo usado para medir a profundidade.(c)Paquímetro mostrando a medição de profundidade.
25
3
a
PREENCHIMENTO DÉRMICO PROFUNDO
Propósito: Não é usado para aumentar o volume. Em vez disso, é usado apenas para
hidratação subcutânea porque a derme não é expansível.
Instrumento: Agulha. As cânulas não conseguem divulgar a derme porque ela é firme.
produtos:S
b
RECHEIO DE GORDURA SUPERFICIAL
Propósito: Volumização com ou sem definição do esculpido. Instrumento: Agulha ou

cânula. As cânulas divulgam facilmente essa camada de gordura. produtos:
c
PREENCHIMENTO SUPRAPERIOSTEAL
Propósito: Volumização sem definir o esculpir.
Instrumento: Agulha ou cânula. Por serem rombas, as cânulas deslizam sobre o
periósteo, diminuindo a possibilidade de lesão da musculatura.
produtos: Enchimentos espessos.
Fig 3-2A região glabelar de um cadáver fresco com os três planos de injeção possíveis para depositar o preenchedor. O clínico pode
escolher um, dois (a técnica de plano duplo envolve injeções na camada supraperiosteal e na camada de gordura superficial),2ou três
planos na mesma região em uma única sessão.(a)Preenchimento dérmico profundo.(b)Preenchimento de gordura superficial.(c)
Preenchimento supraperiosteal.
26
Técnicas de Injeção
a
Fig 3-3Efeitos de diferentes técnicas de injeção na anatomia superficial da pele:(a)Punção.(b)Punção em

série.(c)Rosqueamento linear.
As diferentes técnicas de injeção afetam a anatomia superficial da pele de várias maneiras (Fig
3-3):
• Punção:Se injetado superficialmente, o preenchedor causa uma elevação perceptível na superfície da pele.
Quando injetado profundamente, apenas uniformiza as falhas pontuais sem levantar a pele além das
áreas circundantes. É utilizado em depressões pontuais e/ou para esculpir um volume visível como
estomion do lábio superior, cicatrizes de acne, região malar, ângulo nasolabial, glabela e depressão lateral
da região do mento.
• Punção em série:Se injetado superficialmente, o preenchimento pode causar um nódulo na
superfície da pele. Embora seja uma técnica fácil, ela tende a produzir irregularidades, por isso não
é recomendada. Os resultados usando esta técnica são pouco previsíveis.
• Rosqueamento linear:Se injetado superficialmente, o preenchedor causa uma elevação linear perceptível
na superfície da pele. Quando injetado profundamente, apenas nivela as depressões. Os locais incluem o
filtro do lábio superior, área de eversão do vermelhão do lábio, região malar, depressão lateral da região
do queixo, linhas de marionete, mandíbula, supraponta, estrutura óssea da órbita e osso zigomático,
depressão infrapalpebral e sulco em geral.
As técnicas descritas na Fig. 3-4 podem ser usadas com agulhas ou cânulas. O clínico deve escolher a
técnica de acordo com o resultado final desejado.
Como os preenchedores vêm na forma de gel, eles exigem uma pressão manual mais forte no
êmbolo ao usar agulhas e cânulas. Por esse motivo, as seringas de preenchimento são do tipo Luer-
Lok (BD Medical) e requerem que a agulha ou cânula seja fortemente rosqueada na ponta da
seringa para evitar a extrusão do gel na lateral do hub durante a injeção (Fig 3 -5).
27
3 PUNÇÃO
Técnica:
1. Insira a agulha na profundidade
desejada.
2. Aplique pressão no êmbolo e
mantenha a seringa firme.
PERFURAÇÃO EM SÉRIE
Técnica:
desejada.
2. Aplique pressão no êmbolo e
mantenha a seringa firme.
3. Repita o mesmo procedimento em
toda a área a ser esculpida.
4. Massageie o local para fazer o
uniforme.
ROSQUEAMENTO LINEAR
Técnica:
desejada.
2. Exercer pressão sobre o êmbolo e
simultaneamente puxar a seringa de
modo a formar uma rosca regular.
3. Massageie se necessário.
Abanando
Técnica: Consiste em múltiplas
injeções com inserção retrógrada
usando o mesmo ponto de entrada.
A agulha ou cânula não é
completamente retirada entre as
injeções retrógradas.
Sites: Áreas de depressão (mais largas que o
sulco) — por exemplo, linhas de marionete.
Características: Produz uma

superfície regular e aparência natural.
Fig 3-4Diferentes técnicas de injeção.
28
CHOQUE TRANSVERSAL
Técnica: consiste em uma série de injeções
lineares paralelas em um padrão de grade.
Sites: Áreas amplas da depressão e/ou

para hidratação subcutânea, por
exemplo, lateral da face.
Características: Produz uma
superfície regular e um aspecto
natural.
BOLO SUPRAPERIOSTEAL
Técnica: consiste em uma aplicação
de punção em contato com o
periósteo.
Sites: Depressões causadas por perdas e
deficiências ósseas - por exemplo, a região
malar e do queixo.
características: Simula o suporte

fornecido pelo tecido ósseo para
em.
SUBCISÃO
Técnica:
1. Usando uma agulha convencional ou
agulha Nokor (BD Medical), insira a
agulha em apenas um ponto de entrada
seguindo o comprimento da área a ser
preenchida.
2. Ao mesmo tempo em que a seringa é

retirada, agite-a para cima para
remover a aderência. As ondulações
não devem ser maiores que a área a
ser preenchida.
3. Depositar o preenchedor na mesma
extensão da área a ser preenchida
para evitar a formação de novas
aderências da pele.
Áreas: Áreas de aderência da pele, por
exemplo, cicatrizes.
29
3
Fig. 3-5A agulha ou cânula deve ser fortemente aparafusada à ponta da seringa para evitar a extrusão do gel durante a
injeção.
Agulhas e Cânulas
As seringas de preenchimento dérmico podem ser usadas com agulhas ou cânulas.
Agulhas
Os fabricantes de gel preenchedor fornecem seringas junto com a agulha apropriada para cada tipo de preenchedor
(Fig. 3-6). Agulhas menores (em torno de 0,3 mm) estão inclusas na embalagem para preenchedores mais finos e
agulhas maiores (em torno de 0,4 mm) para os mais grossos. As vantagens das agulhas são que são fornecidas pelo
fabricante, e autoperfurantes, podendo ser utilizadas para preenchimento intradérmico. No entanto, devido ao bisel
de corte, eles podem perfurar um vaso sanguíneo e causar embolia. Por serem curtos, exigem um número maior de
perfurações para atingir áreas mais amplas. Eles também podem causar hematomas, rasgar a pele e traumatizar os
tecidos.
Cânulas
As cânulas são vendidas separadamente e não são fornecidas pelo fabricante (Fig 3-7). O clínico pode escolher
o comprimento de acordo com o tamanho da área a ser preenchida. O medidor pode ser escolhido com base
na densidade da carga. As principais vantagens das cânulas são que elas não causam traumas e difundem o
tecido ao invés de cortá-lo, o que evita hematomas e possíveis embolizações. Eles também são longos,
exigindo menos perfurações, e podem fazer fios uniformes. Eles também podem ser curvos, permitindo que
se ajustem e sejam pressionados contra a superfície interna da pele sem rasgá-la quando o objetivo é um
preenchimento superficial.
Cânulas menores que 25G são afiadas e não oferecem o perfil de segurança dos outros tamanhos. Por
serem tão finas, elas funcionam efetivamente como agulhas. Este tipo de cânula pode causar embolia nos
vasos e resultar em necrose. Por esse motivo, as cânulas 25G, 22G e 18G são recomendadas. Algumas marcas
de cânulas incluem uma agulha para o ponto de entrada. A agulha deve ter o mesmo calibre da cânula.
Diferentes calibres de cânulas são indicados por cores diferentes (Fig 3-8).
Referências
2. Salti G, Rauso R. Rejuvenescimento facial com preenchimentos: a técnica de plano duplo. J Cutan Aesthet Surg 2015;8: 127–
133.
30
Agulhas e Cânulas
a
Fig. 3-6(a)Exemplo de agulha fornecida pelo fabricante. A agulha

mostrada aqui tem 13 mm de comprimento com um calibre de 0,3 mm.(
b)Ampliação do bisel.
Fig 3-7(a)Exemplo de cânula. A cânula mostrada aqui tem 30 mm de

comprimento e 18G.(b)Ampliação da ponta atraumática.
25G
22G
18G
Fig 3-8Diferentes calibres de cânulas.
31
4
0
INDIVÍDUOTER
Complicações
33
4 Caixa 4-1Classificação das complicações do preenchimento de tecidos moles pelo início do evento adverso4
REAÇÕES ANTECIPADAS
• Infarto vascular/necrose de tecidos moles
• Reações inflamatórias (agudas/crônicas)

REAÇÕES TARDIAS
• Infecção
• Granuloma (normalmente crônico)

Complicações
• Reações alérgicas/hipersensibilidade • Nódulos
• Eventos relacionados à injeção • Despigmentação
• Dor • Deslocamento do material de preenchimento de ácido hialurônico
• Equimose
• Eritema
• Hematomas
• Sangramento
• Colocação inadequada/superficial
• Propagação distante
Os preenchedores dérmicos variam em sua composição, duração do efeito, palpabilidade, facilidade de

administração, complicações potenciais e outros fatores, todos os quais afetam os resultados terapêuticos.1,2
Portanto, alcançar resultados desejáveis com preenchimentos dérmicos depende criticamente da
compreensão de suas diferentes características, capacidades, métodos de injeção, riscos e limitações. Além
disso, existe uma curva de aprendizado associada à administração de preenchedores dérmicos; requer prática
para alcançar resultados consistentemente desejáveis. Talvez a diretriz mais importante para prevenir
complicações com preenchimentos dérmicos, mais do que selecionar os pacientes apropriados, seja não
tratar os inapropriados.3
A Caixa 4-1 classifica as complicações do preenchimento de tecidos moles de acordo com o início.4Algumas áreas
anatômicas, como glabela, base alar, nariz e têmporas, são conhecidas por estarem associadas a maiores riscos de
complicações vasculares.5–8Além disso, o histórico do paciente pode ser um fator pertinente no surgimento de reações
adversas. A experiência insuficiente do operador também é um fator que contribui para o desenvolvimento de
complicações.9Os médicos devem selecionar os produtos adequadamente e praticar as técnicas adequadas para
minimizar as reações adversas. Os médicos que realizam injeções devem ter um conhecimento profundo da anatomia
relacionada à injeção, bem como um histórico completo do paciente de procedimentos cosméticos anteriores para
determinar se existem contra-indicações relativas ou absolutas. Especificamente, o clínico deve questionar o paciente
sobre complicações anteriores com preenchimentos dérmicos, alergia significativa ou outras condições médicas
significativas.
Com ácido hialurônico (HA) em particular, as seguintes diretrizes ajudarão os médicos a minimizar o
risco de reações adversas4:
• Entenda a anatomia do local da injeção.

• Cuidado com as áreas de “perigo”.
• Aspirar antes de injetar.

• Injete lentamente com a menor quantidade de pressão possível.
• Injete gradualmente 0,1 a 0,2 mL do produto.
• Use microcânulas rombas.
• Considere cuidadosamente o histórico médico do paciente.
• Pare de injetar se encontrar resistência ou se o paciente sentir dor/desconforto.
• Sempre monitore o paciente.
34
Obstrução Vascular e
! !
Necrose de Pele
!
! !
Fig. 4-1Áreas de maior risco para isquemia tecidual.
Obstrução Vascular e Necrose Cutânea

Uma complicação incomum, mas potencialmente grave, da injeção de HA é a necrose da pele.10Foi
proposto que a isquemia pode ocorrer secundária à compressão da vasculatura por material de
enchimento extravascular após a hidratação e expansão do AH, ou por injeção intra-arterial inadvertida
de AH ou embolia intravascular11–13(Fig. 4-1). Também há relatos de necrose de pele em áreas distantes
do local da injeção, sugerindo embolização após introdução de material de preenchimento intra-
arterial.11,14Uma complicação particularmente ameaçadora é o potencial para deficiência visual
secundária à injeção intra-arterial e obstrução de ramos das artérias retinianas ou oftálmicas,15,16
que tem sido mais comumente relatado após a injeção de preenchimento na glabela ou nas dobras nasolabiais.13
Da mesma forma, a glabela e a asa nasal são os locais de injeção mais comumente associados à necrose
cutânea11,15(Fig 4-2), pois essas regiões têm suprimento sanguíneo colateral limitado.11A necrose da pele
geralmente se apresenta com branqueamento e descoloração escura, juntamente com dor na área afetada.
A oclusão venosa também foi descrita, apresentando-se com início tardio de desconforto vago e lesões de
10,11
aparência equimótica.15
O manejo das complicações isquêmicas pode incluir a promoção da vasodilatação por meio de compressas
mornas, pasta de nitroglicerina a 2% ou sildenafil, bem como corticosteroides sistêmicos, anticoagulação com
aspirina ou heparina de baixo peso molecular e injeção intralesional de hialuronidase.13A chave para evitar
que a isquemia cutânea progrida para necrose é identificá-la e tratá-la o mais precocemente possível. Não há
consenso sobre o tratamento ideal nesses casos, mas é importante manter uma boa higiene local, usar
compressas mornas e pasta de nitroglicerina 2% e massagear a área para dissolver o êmbolo.17Em casos de
necrose tecidual, a injeção de hialuronidase é recomendada o mais rápido possível (ou seja, dentro de 24
horas) para reduzir os danos causados pela necrose.11Em caso de embolização, também pode ser necessária
terapia completa com heparina.18Nesse contexto, a hialuronidase deve ser administrada em doses que variam
de 30 a 75 unidades em soro fisiológico ou lidocaína.13,17
Ao gerenciar um caso de injeção intra-arterial de HA, estudos sugerem que a administração
intravascular direta de hialuronidase normalmente não é necessária, pois a hialuronidase se difunde
prontamente no lúmen vascular.1,2Portanto, a hialuronidase pode ser injetada na região de suspeita de
obstrução, em vez de diretamente na vasculatura.19,20
35
4 CUIDADO
Complicações
Na supratip, a quantidade a ser injetada no filamento localizado na linha média não deve ultrapassar 0,1 mL
! (10% da seringa). Filamentos laterais tendem a bloquear o suprimento de sangue na linha média.
Ocorre maior compressão dos vasos sanguíneos quando se utilizam preenchedores de alta densidade, aumentando o risco de
! necrose.
! O uso de agulhas na supraponta aumenta a chance de embolização vascular e necrose.
! A quantidade a ser injetada na região da espinha nasal anterior não deve ultrapassar 0,3 mL.
A base da cartilagem alar está localizada no triângulo de perigo da face, assim descrito por sua
! proximidade com a veia facial. Sua embolização pode refluir para o seio cavernoso em
decorrência de uma tromboflebite que, se infectada, pode evoluir para uma meningite (pela
propagação no interior do sistema venoso intracraniano) e até a morte. Por outro lado, a
trombose pode afetar a veia central da retina, levando à perda irreversível da visão. Outra
complicação que pode ocorrer no mesmo local é a embolia retrógrada da artéria angular no final
do sulco nasolabial que apresenta anastomose com a artéria oftálmica; isso pode resultar em
cegueira irreversível. Evite esta área.
O uso de fitas micropore Nexcare ou fitas similares, bem como descongestionantes nasais não são
! recomendados dentro de 20 dias após a cirurgia. Muitos desses produtos contêm cloreto de
benzalcônio (BKZ, desinfetantes à base de amônia quaternária), um bactericida ineficaz contra
bactérias formadoras de esporos, fungos e vírus. O BKZ causa alterações histomorfológicas nas células
da mucosa nasal e diminui a imunidade local (reduzindo a atividade fagocitária dos neutrófilos).
Consequentemente, pode aumentar o risco de infecções oportunistas.
! Descongestionantes nasais causam vasoconstrição local, que pode levar à necrose.
! Rinoplastias prévias aumentam o risco de necrose.
Fig 4-2A delicadeza da vascularização do nariz aumenta o potencial de complicações após injeções de preenchimento.
36
Volume indesejado
Lesões Não Inflamadas
Quantidades excessivas ou má colocação de AH podem resultar no desenvolvimento de nódulos subcutâneos.7,20,21

Dado que o HA é reabsorvível, os nódulos não complicados acabarão por se auto-resolver com o tempo.21No entanto,
se um nódulo for doloroso ou se o paciente estiver incomodado com sua aparência, pode-se injetar hialuronidase
para resolver o nódulo.13
Caroços, assimetrias ou deformidades de contorno que ocorrem no início do período pós-tratamento podem
responder à massagem. Aspiração por agulha ou incisão mínima com evacuação pode ser uma opção. Um benefício
dos preenchedores de HA é que as irregularidades podem ser revertidas com hialuronidase, um recurso que outros
preenchedores não compartilham.4,8,10,22Produtos com maior módulo de elasticidade (G’)não são recomendados em
áreas delicadas, como a calha lacrimal.
Nódulos Inflamatórios
O desenvolvimento de nódulos inflamatórios também foi descrito após a injeção de AH e pode ocorrer
devido à infecção e desenvolvimento de um biofilme ativo na região de aplicação.20,22Se houver
suspeita de infecção, o tratamento inicial pode incluir antibióticos orais, incisão e drenagem se a lesão
for flutuante e corticosteroides intralesionais.18,20Os esteróides devem ser administrados após o início
do tratamento com antibióticos.20A injeção de hialuronidase também foi descrita no tratamento de
nódulos inflamatórios dolorosos. A hialuronidase demonstrou in vitro quebrar com eficácia os
biofilmes bacterianos23e demonstrou ter um papel clínico no tratamento de infecções relacionadas a
injeções de preenchimento.24O tratamento concomitante com antibióticos orais é recomendado
porque a administração de hialuronidase pode disseminar a injeção por meio do rompimento da
coleção.25
Nódulos inflamados também podem ocorrer devido a reações granulomatosas associadas ao gel de HA ou
proteínas contaminantes.13O seguinte esquema antibiótico empírico é recomendado: claritromicina 500 mg
mais moxifloxacina 400 mg duas vezes ao dia por 10 dias, ou ciprofloxacina 500 a 750 mg duas vezes ao dia
por 2 a 4 semanas, ou minociclina 100 mg uma vez ao dia por 6 meses.4
Volume indesejado
Uma complicação potencial do tratamento de preenchimento é o volume indesejável, e o tratamento eficaz
depende do diagnóstico adequado. A Tabela 4-1 ilustra os diagnósticos comuns para volume indesejável e
suas terapias.
37
4 Tabela 4-1Diagnósticos de volume indesejado e seu tratamento adequado
DIAGNÓSTICO
HA de baixa qualidade
CARACTERÍSTICAS
Fatores relevantes relacionados ao

produto incluem a concentração e as
propriedades reológicas da carga e os
TERAPIAS
1. Massageie. Prossiga para a etapa 2 se não for

resolvido.
2. Se localizado no vermelhão do lábio,
Complicações
processos de fabricação (por exemplo, aplique pressão, faça uma punção com
purificação). uma agulha 18G e aperte o nódulo. Em
Após o procedimento = volume áreas sob a pele, uma incisão na área
regular. não será eficaz. A hialuronidase não
Pós-operatório = nódulos palpáveis de dissolve um HA de baixa qualidade
tamanho estável. porque não é feito apenas de HA.
HA excessiva Técnicas de injeção apropriadas, bem Se localizado no vermelhão do lábio, aplique

como dosagem apropriada, ajudam a pressão com os dedos, perfure o nódulo com
limitar o risco de reações adversas e uma agulha 18G e aperte-o. Nas áreas
irregularidades de contorno. Após o cobertas pela derme, os nódulos não podem
procedimento = volume excessivo. ser perfurados ou espremidos. Nessas
situações, a hialuronidase é necessária.
Pós-operatório = volume excessivo
e estável.
Alergia Após o procedimento = volume Esperar 48 horas para resolução espontânea

progressivo. ou prescrever um anti-histamínico oral por 2
Pós-cirurgia = o volume aumenta dias para deixar o paciente mais confortável.
rapidamente e ocorre vermelhidão.
Infecção A assepsia eficaz da pele com Prescrever antibióticos de acordo com a

gluconato de clorexidina a 2% em história clínica do paciente. Prescrever
álcool isopropílico a 70% pode reduzir anti-inflamatórios em caso de edema
o risco de infecção. Luvas estéreis excessivo. Prescrever analgésicos em
descartáveis e bandejas e campos de caso de dor.
curativos estéreis devem ser usados.
Após o procedimento = volume
normal.
Pós-operatório = o volume aumenta
lentamente e a dor e a vermelhidão se
desenvolvem. Perceptível após 2 dias.
Aguda/crônica Após o procedimento = volume e Prescrever anti-inflamatórios orais e/ou

inflamação vermelhidão normais. infiltrações locais (por exemplo, triancinolona) e/
(ocorre com alo- Pós-operatório = o volume apresenta ou agentes anti-inflamatórios tópicos (por
material plástico) oscilações do normal e está exemplo, betametasona).
levemente aumentado com nódulos
palpáveis e vermelhidão.O HA não
apresenta esse efeito adverso
por ser bioidêntico.
Compressão sobre Após o procedimento = volume Injetar hialuronidase.

vasos linfáticos normal.
resultado de Pós-operatório = o volume varia de
produto excessivo normal a excessivo.
injetado superficialmente O local mais comum para esta
reação adversa é a calha lacrimal.
O volume é alto nas primeiras
horas do dia e diminui após o
meio-dia.
Hialuronidases
No caso incomum de ocorrer um resultado indesejável com HA, a correção é possível com a injeção de
hialuronidase disponível comercialmente, uma enzima que decompõe o preenchimento dérmico de HA
indesejado.
38
Hialuronidases
As hialuronidases são uma família de enzimas injetáveis que atuam como agentes de dispersão. Estes
ajudam a acelerar a degradação natural do HA através da hidrólise.26Licenciado para indicações terapêuticas,
como aumentar a permeabilidade tecidual para potencializar a liberação de fármacos ou aumentar a captação
de fluidos subcutâneos, em estética é amplamente utilizado off-label.27Off-labelnão significa necessariamente
que seja inseguro de usar, mas sim que está sendo prescrito e administrado de maneira diferente de seu uso
licenciado.28
Além dos humanos, as hialuronidases foram encontradas em uma variedade de venenos de cobras,
lagartos e insetos. Nessa capacidade, eles contribuem para o dano local e aceleram a disseminação de toxinas
no local da picada e afetam a integridade local da matriz extracelular devido à degradação do HA.29Além disso,
várias espécies de bactérias gram-positivas (por exemplo,Staphylococcus aureus) são capazes de produzir HA
liases bacterianas como um potencial fator de virulência para promover a penetração nos tecidos.30,31
O tratamento e a aplicação da hialuronidase geralmente são bem tolerados e os eventos adversos são raros.32
Testes de alergia devem ser realizados antes de sua aplicação como precaução, pois efeitos colaterais como prurido
pós-injeção temporário ou reações alérgicas foram relatados.31,33Wohlrab e outros31investigaram a influência da
hialuronidase adjuvante na cicatrização de feridas usando o método de bolha de sucção em um estudo de
comparação prospectivo, de centro único, controlado por placebo, duplo-cego e intraindividual de 20 participantes, e
nenhum retardo na cicatrização de feridas ou outros riscos relevantes foram observados. Esses resultados clínicos
estão de acordo com as análises de cicatrização de feridas in vitro do autor usando células estruturais primárias da
pele humana (queratinócitos humanos primários e fibroblastos dérmicos, dados não publicados).
Com base na literatura, Buhren et al34propõem as seguintes recomendações para o uso de

hialuronidase em medicina estética:
• Ao trabalhar com preenchimento dérmico de HA, a hialuronidase deve estar sempre disponível imediatamente.
• Para indicações estéticas, a hialuronidase (Hylase, Dessau) deve ser dissolvida em 1,0 mL de solução
salina (0,9% NaCl).
• Complicações graves de necrose vascular após injeção intravascular acidental de preenchimento com HA devem
ser tratadas imediatamente com infiltrações de grandes volumes de hialuronidase em toda a área (idealmente
menos de 4 horas após a injeção do preenchimento).
• Para a correção do overfill de HA, o volume aplicado de hialuronidase não deve exceder o volume
estimado da overcorrection para evitar a degradação completa do efeito do aumento de HA.
Idealmente, a hialuronidase deve ser injetada gradualmente em pequenos volumes e, quando
necessário, em várias sessões, a fim de atingir a extensão desejada da correção e evitar o
tratamento excessivo.
• Para o tratamento do edema da pálpebra inferior após o aumento de HA da calha lacrimal, apenas um
pequeno volume de hialuronidase deve ser aplicado de cada vez para dissolver gradualmente o excesso
de HA e evitar a reversão completa do efeito do aumento de HA.
• A eficácia do tratamento com hialuronidase no tratamento do edema da pálpebra inferior após o aumento
do HA da calha lacrimal é mais eficaz quando aplicado precocemente (dentro de semanas após o primeiro
aparecimento de edema).
O uso de hialuronidase para fins estéticos não é aprovado pela US Food and Drug Administration e é
considerado um uso off-label. Em muitos casos, 10 a 30 unidades de hialuronidase não preservada são
suficientes para alcançar a correção desejada. Reações locais podem ocorrer em até 25% dos pacientes, mas
geralmente são transitórias e leves. O tratamento inicial com apenas 5 a 10 unidades de hialuronidase é
comumente recomendado e frequentemente eficaz, embora alguns médicos tratem com até 75 unidades com
poucos efeitos adversos. Correções adicionais podem ser realizadas, embora a correção completa possa levar
até 4 semanas para ser totalmente apreciada. Algumas preparações são derivadas de bovinos e testes
cutâneos devem ser considerados antes do tratamento com esses preenchedores dérmicos.35,36
As preparações de hialuronidase são líquidos claros e concentrados que são armazenados em um frasco
refrigerado (Tabela 4-2). Para reconstituir esses preenchedores dérmicos, os médicos geralmente adicionam
soro fisiológico ou lidocaína (com ou sem epinefrina). Quando se usa Amphadase (Amphastar), a
reconstituição em 3 mL de lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000 tem sido comumente usada com grande
sucesso. Após a mistura, o frasco é agitado suavemente. Antes do tratamento, um teste cutâneo pode ser
realizado injetando 3 a 5 unidades (0,06–0,1 mL) da solução reconstituída na derme superficial na fossa
antecubital. Uma reação de hipersensibilidade positiva consiste em uma pápula que aparece em 5 minutos e
dura 20 a 30 minutos, acompanhada de coceira local.37
39
4 Tabela 4-2Produtos de hialuronidase disponíveis comercialmente
NOME COMERCIAL
Anfadase
(Amphastar)
FONTE
derivado bovino
DETALHES DO PRODUTO
150 unidades USP por mL em frasco de 2

mL. Contém edetato dissódico, cloreto de
cálcio, tampão monossódico básico e
DOSAGEM
Composições vasculares/tecidos
promessa:30–75 unidades
de hialuronidase reconstituída
Complicações
timerosal. em solução salina normala
hidase derivado bovino 150 unidades USP por mL em frasco de 2

nódulo não inflamado
(PrimaPharm) mL. Contém edetato dissódico, cloreto de
ou sobrecorreção:
cálcio, cloreto de sódio e tampão
5–15 unidades de hialuronidase
monossódico básico.
reconstituídas em
solução salina normalb; 1,5–3
Hylenex recombinação humana 150 unidades USP por mL em frasco de
(Halozima) fonte nativa 2 mL. Contém albumina humana, unidades para a área das pálpebrasc
(significativamente edetato dissódico e polissorbato 80.

Inflamado ou dolorido
risco reduzido de
nódulo:5–15 unidades de
hipersensibilidade)
hialuronidase reconstituída
vitrase derivado de ovinos 200 unidades USP por mL em frasco de 2 em solução salina normalb
(Bausch mL. Contém lactose, tampão fosfato de
e Lomb) potássio dibásico e tampão fosfato de
potássio monobásico.
a Reconstitua 0,5 mL de 150 UI de hialuronidase vile em 1 mL de solução salina normal (total de 75 unidades). Injetar 0,06 a 0,2 mL
(equivalente a 30–75 unidades).
bReconstitua uma solução de 150 UI de hialuronidase em 1 mL de solução salina normal. Injetar 0,2 a 0,5 mL (equivalente a 5 a 15 unidades).
cReconstitua 0,1 mL de 150 UI de hialuronidase vile em 1 mL de solução salina normal (total de 15 unidades). Injetar 0,1 a 0,2 mL
volume (equivalente a 1,5–3
unidades). (Dados de Cohen et al.13)
Relato de Caso: Isquemia

Uma paciente se apresentou no consultório depois que outro profissional injetou um preenchedor dérmico na
base e na ponta do nariz. Quatro horas após o procedimento, o paciente notou uma “área esbranquiçada” no
local da injeção e sentiu uma “leve dor” na área preenchida (Figs. 4-3a e 4-3b). Ela também reclamou de
dormência na área sob o nariz.
sinais e sintomas
mudança de cor
Vermelhidão após o preenchimento pode ocorrer e é considerada normal como resultado do trauma da injeção. Essa
vermelhidão aparece até 12 horas após o preenchimento e tende a desaparecer em 3 dias. No entanto, em casos de
isquemia, a cor observada não é exatamente vermelha, mas vermelho-azulada (ver Fig. 4-3a). A princípio, a
distribuição não é homogênea, mas intermitente, semelhante ao aspecto de pequenos vasos. À palpação, essas áreas
parecem frias e dolorosas ao toque em comparação com outras áreas da face.
Dor no local da injeção

A dor no local da injeção pode ser decorrente de traumas causados pela cânula, pela agulha ou até mesmo pelo
próprio preenchedor, que causa a divulsão dos tecidos. Este tipo de dor é uma ocorrência normal após procedimentos
de preenchimento. Porém, neste caso a dor aumentou nos primeiros 3 dias, o que não é considerado normal.
Dormência prolongada
Se a anestesia for administrada antes do preenchimento e/ou se o preenchedor tiver um anestésico em sua
composição, o paciente sentirá imediatamente dormência no local. A dormência desaparecerá com o tempo,
40
a b
Fig. 4-3Relato de caso de isquemia após preenchimento.(a)Visão frontal do paciente 12 horas após a obturação. Observe uma
cor vermelho-azulada da pele no nariz e no lábio superior.(b)Vista intraoral mostrando que o preenchimento injetado na base
do nariz afetou o suprimento sanguíneo no lábio superior e na gengiva anterior superior.
eventualmente desaparecendo completamente. No entanto, quando a dormência é sentida após o procedimento e dura mais
do que o normal, pode ser considerada um sinal de isquemia. A necrose pode ocorrer quando uma quantidade excessiva de
enchimento comprime um vaso sanguíneo ou nervo.
Diagnóstico
A combinação de coloração vermelho-azulada, dor progressiva, dormência e tecido frio levou ao diagnóstico
de necrose.
Nem todos os pacientes com necrose apresentam os sinais e sintomas descritos acima. Portanto, é fundamental
que todas as informações sobre os produtos utilizados, planos de injeção, instrumentos e dados estejam disponíveis e
devidamente registrados.
Terapêutica
A maioria dos médicos simplesmente espera pela resolução espontânea da isquemia. No entanto, esta é uma prática
perigosa. Assim que o diagnóstico é feito, o paciente deve ser imediatamente tratado enquanto o tecido ainda mostra
alguma integridade. Quando o procedimento terapêutico é retardado, os tecidos tornam-se frágeis e podem ser
facilmente traumatizados durante procedimentos como a massagem.
1. Teste de alergia
Antes de injetar hialuronidase para eliminar HA indesejado ou problemático, é necessário um teste de alergia
na parte interna do antebraço (Figs. 4-3c e 4-3d). O teste cutâneo é realizado da seguinte forma:
1. Um creme anestésico é aplicado na área.

2. Confirmada a anestesia, aplica-se clorexidina para desinfetar a pele.
3. Uma unidade de hialuronidase diluída (conforme recomendado pelo fabricante) é injetada
imediatamente sob a epiderme.
4. Uma caneta é usada para marcar o local da injeção. Não use caneta vermelha, pois ela pode manchar a pele
quando em contato com suor ou umidade, resultando em um resultado falso-positivo.
5. Aguarde 20 minutos para ler o resultado.
Se o teste for negativo, o paciente está pronto para a injeção corretiva de hialuronidase.
41
4
Complicações
c d
e f
g h
Fig. 4-3(continua) (c)Teste de alergia mostrando a parte interna do antebraço do paciente imediatamente após a
injeção de hialuronidase (0,01 mL).(d)Resultado 20 minutos depois, mostrando ausência de reação alérgica
(petéquias, pápulas, eritema e prurido).(e)Exemplo da hialuronidase e diluente.(f)A hialuronidase deve ser injetada
exatamente nos mesmos locais e profundidades que o HA.(g)Uma seringa de 100U foi usada para injetar a
hialuronidase nos mesmos locais do preenchedor, mas usando metade da quantidade do preenchedor injetado
anteriormente.(h)Logo após o procedimento. Observe que a quantidade injetada não criou um volume na pele, o que
teria resultado em uma compressão vascular.
42
eu j
k eu
Fig. 4-3(cont) (i a k)Vistas de uma câmara

multipaciente, mostrando um paciente posicionado para
uma sessão de oxigenoterapia hiperbárica.(eu e m)
Vistas de câmaras monopacientes, mostrando um
paciente na posição adequada para uma sessão de
oxigenoterapia hiperbárica. A pulseira azul com cabo em
espiral retira a energia estática do paciente.
2. Injeção de hialuronidase
Antes da injeção, o anestésico deve ser administrado (consulte o capítulo 6). Em seguida, a hialuronidase é diluída de
acordo com as instruções do fabricante na embalagem do produto (Fig 4-3e). O mesmo tipo de instrumento usado
para o preenchimento (cânula ou agulha) deve ser usado para injeção de hialuronidase. Metade da quantidade de AH
que foi previamente utilizada para preencher a área-alvo é injetada (Figs. 4-3f a 4-3h).
Não massageie a área para evitar a migração para outras regiões. Se a área for massageada antes da
injeção da hialuronidase, o preenchedor pode se espalhar por toda parte, dificultando a ação da enzima.
Assim, a área afetada só pode ser massageada após o efeito da hialuronidase estar completo.
3. Massagem
A massagem deve ser adiada até que a hialuronidase comece a fazer efeito (ou seja, pelo menos 6 horas após
o procedimento). Como a massagem é muito vigorosa, a anestesia é necessária. Um anestésico sem
vasoconstritor deve ser usado para evitar a vasoconstrição. A massagem deve ser vigorosa o suficiente para
que a área não precise ser massageada novamente, pois danificaria o tecido frágil resultante da isquemia. A
área é massageada para reduzir o volume de enchimento, a fim de aliviar uma possível pressão sobre os
vasos sanguíneos.
4. Câmara hiperbárica
Uma câmara hiperbárica pode ser usada para aumentar o oxigênio no tecido isquêmico. Assim que o paciente for
diagnosticado com isquemia, o tratamento com oxigênio hiperbárico deve ser iniciado. Os pacientes devem ser
tratados com oxigênio hiperbárico até que os sinais e sintomas desapareçam.
A câmara hiperbárica é uma câmara selada resistente à pressão, geralmente em forma de cilindro,
feita de aço ou acrílico. Pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. Pode ser grande e
capaz de acomodar vários pacientes simultaneamente (câmara multipaciente; Figs 4-3i a 4-3k) ou
menor para apenas um indivíduo (câmara monopaciente; Figs 4-3l e 4-3m). O oxigênio é fornecido
43
4
Complicações
n o
r s
Fig. 4-3(continua) (n)Um dia após o preenchimento inicial, imediatamente após a massagem. Observe que a crosta branca foi
removida devido ao trauma mecânico causado pela massagem.(o)Dois dias após a obturação, a crosta branca voltou.(p)Três
dias após o enchimento. A sarna ainda está localizada na mesma área, mas já apresenta melhora.(q)Quatro dias após o
enchimento. Observe a diminuição do tamanho e da espessura da crosta.(r)Quatro dias após o enchimento. Observe as três
áreas mostrando bactérias oportunistas(Setas; flechas).(s)Quatro dias após o enchimento. Observe que a cor da pele do nariz
mudou de vermelho-azulado para vermelho.
através de máscaras e capacetes de plástico. No caso de câmaras monopacientes, o paciente também

pode respirar o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara pressurizada com este gás.
O tratamento com oxigênio hiperbárico consiste em respirar oxigênio a 100% a uma pressão de pelo
menos 2,5 vezes a pressão atmosférica. Essas condições só podem ser alcançadas dentro da câmara, onde os
pacientes podem passar de 10 a 40 sessões, dependendo da gravidade do quadro e também da resposta ao
tratamento. Os pacientes devem estar em repouso e respirando normalmente dentro da câmara, permitindo
que grandes quantidades de oxigênio sejam dissolvidas no sangue e alcancem áreas com menos oxigênio.
44
t
v c
Fig. 4-3(continua) (t)Cinco dias após o enchimento. Nota-se que as três áreas contendo bactérias oportunistas
diminuíram de tamanho, mesmo na ausência de antibioticoterapia.(você)Cinco dias após o enchimento. Observe que
a área de necrose é reduzida.(v)Catorze dias após o enchimento. Observe a aparência saudável dos tecidos.(c)Catorze
dias após o enchimento. Observe o aspecto normal da epiderme.
5. Acompanhamento
O paciente deve ser examinado uma vez ao dia até que o tecido volte ao normal (Figs. 4-3n a 4-3q). A
ausência de sinais e sintomas indica cicatrização tecidual. Todos os achados clínicos e relatórios do
paciente devem ser registrados durante a consulta diária. Quaisquer intervenções necessárias devem
ser realizadas com base nos achados clínicos.
O quarto dia após a obturação é fundamental para avaliação do grau de necrose. A pele sobre a área onde o
preenchimento foi injetado pode ficar mais escura. Se este sinal for observado, significa que o suprimento de sangue
ainda não foi restabelecido. Uma vez que esta crosta escurecida esteja presente, ela não pode ser removida porque
estimulará a proliferação de tecido sobre ela. Se a crosta for retirada posteriormente, pode resultar em uma
depressão, ou seja, uma cicatriz côncava. Como o paciente deste caso clínico não apresentava essa área escurecida,
presumiu-se que o suprimento sanguíneo já estivesse sendo restabelecido.
No quarto dia, bactérias oportunistas foram encontradas na superfície da pele (Figs. 4-3r e 4-3s). Um
crescimento excessivo de bactérias oportunistas é um sinal de que não há sangue suficiente chegando
aos tecidos para combater as bactérias que se infiltram na pele seca. Este é outro evento associado à
necrose. Na presença de crosta escura na superfície da pele, é importante o uso de cremes antibióticos
para mantê-la protegida de microrganismos, seguindo as orientações da bula. Em casos mais graves,
com uma ampla área escura na superfície da pele e muitas áreas de infecção oportunista, recomenda-
se a administração de antibióticos orais, ou antibióticos injetáveis nos casos em que o paciente não
pode receber terapia oral, além de cremes antibióticos tópicos. Como a área de necrose estava
diminuindo progressivamente neste caso e havia apenas algumas áreas infectadas, nenhum
antibiótico foi usado. Se, no quinto dia, for observada uma diminuição no número de focos infecciosos,
isso deve ser interpretado como um sinal de que o suprimento de sangue está de volta (Figs. 4-3t a
4-3z).
45
4
Complicações
x y
z
Fig. 4-3(cont) (x a z)Evolução do caso: 12 horas, 4 dias e
14 dias após a obturação, respectivamente.
46
Relato de Caso: Caroços
a
b
Fig 4-4Dois meses após o enchimento.(a)Observe os nódulos discretos no vermelhão do lábio superior e inferior.
(b)Ao sorrir, os nódulos ficam ainda mais evidentes.
Um paciente se ofereceu para ser paciente em um curso sobre obturação com AH. Varioderm (Adoderm) foi usado
para preencher o vermelhão do lábio.
Inicialmente a paciente relatou ter ficado satisfeita com o resultado do procedimento, mas após 2
meses percebeu a presença de pequenos volumes no vermelhão dos lábios superior e inferior (Figs.
4-4a e 4-4b). Como os nódulos se formaram 2 meses depois e tinham tamanho estável, a hipótese de
infecção não foi considerada. A outra hipótese estava relacionada ao fato de o AH não ser
biocompatível. Nem todas as formulações de AH apresentam biocompatibilidade ideal, pois contém em
sua fórmula outras substâncias que podem levar à formação de cápsulas císticas que isolam o AH dos
tecidos. Esses produtos não são reabsorvidos com o tempo. O tratamento ideal para esses caroços é
simples:
1. Comprima os caroços com os dedos e mantenha a pressão (Fig 4-4c).

2. Use uma agulha 18G para perfurar vários pontos no nódulo (Fig 4-4d).
3. Esprema o caroço o máximo possível para remover o conteúdo de dentro (Figs. 4-4e a 4-4g).
A aplicação de hialuronidase não é uma opção nesses casos, pois não teria efeito sobre um
produto com AH de baixa pureza.
Todos os nódulos foram removidos por perfuração. O clínico deve ter em atenção que este produto em
particular forma nódulos que não são dissolvidos pela hialuronidase e não desaparecem com o tempo. Eles
são encapsulados. Se esses nódulos estiverem sob o vermelhão labial, sua remoção é fácil, mas isso não
ocorre quando estão sob a pele da face. Portanto, Varioderm não deve ser usado.
Em caso de dúvida em relação ao diagnóstico, o material colhido pode ser encaminhado para análise
laboratorial em meio de cultura e exame citológico (Figs. 4-4h a 4-4j). As amostras examinadas no
laboratório foram negativas para a presença de infecção. Este resultado mostrou que os nódulos não
foram causados por bactérias introduzidas durante a injeção.
47
4
Complicações
c d
e f
eu j
Fig 4-4(continua) (c)Fotografia mostrando dois nódulos de Varioderm. A pressão contínua deve ser mantida nesses nódulos
para empurrar seu conteúdo para a superfície.(d)Uma agulha 18G é usada para perfurar o nódulo, pois pode ter bolsos
adicionais.(e)Depois de lancetado, o Varioderm é retirado de dentro do nódulo.(f) Observe a mudança de cor (de transparente
para amarelado) e de consistência (de gel para pastoso).(g)Fotografia mostrando a amostra coletada com um swab.(h)A
amostra sendo inoculada em meio Stuart para posterior cultivo.(eu) Conteúdo removido dos nódulos colocados em uma
lâmina de vidro para testes microscópicos.(j)Lâminas de vidro dentro de um frasco estéril pronto para ser transportado para o
laboratório.
48
a
c d
Fig 4-5(a)Lábios com aspecto normal em repouso.(b)Quando levantados, os lábios mostram a presença de nódulos.(c)Os
nódulos foram removidos por compressão, perfuração e posterior compressão.(d)Nódulo Varioderm removido após 3 anos.
A Figura 4-5 mostra o caso de outro paciente cujos lábios foram preenchidos com Varioderm.
Segundo o paciente, os nódulos tornaram-se visíveis 3 meses após a injeção e, 3 anos depois, estavam
estáveis em número, volume e posição (Figs. 4-5a e 4-5b). Um cirurgião plástico injetou hialuronidase
nos nódulos, mas o Varioderm não reagiu. Se este produto fosse um HA de boa qualidade, teria sido
reabsorvido pelo organismo em 1 ano. Em vez disso, os nódulos tiveram que ser comprimidos e
perfurados para remover o conteúdo (Figs. 4-5c e 4-5d).
49
4
Complicações
a b
c d
Fig 4-6(a)Volume excessivo na calha lacrimal 30 dias após a injeção de HA.(b)Sete dias após a injeção de hialuronidase,
o volume excessivo desapareceu.(c e d)Vistas frontais do paciente antes e 7 dias após a injeção de hialuronidase,
respectivamente.
Relato de Caso: Dissolução de Volume Excessivo

Um paciente foi tratado com injeção de HA por outro clínico. Trinta dias após a injeção, ainda se
observava volume excessivo, o que causava incômodo estético à paciente. Neste caso, o
tratamento escolhido foi a injeção de hialuronidase. A quantidade usada foi a metade da carga
injetada anteriormente, mas na mesma profundidade (Fig. 4-6).
50
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51
5
0
INDIVÍDUOTER
Análise facial
para Preenchimento Dérmico
injeções
53
5 Antes de realizar qualquer procedimento de preenchimento, o clínico deve realizar uma análise facial
completa do paciente. As Figuras 5-1 a 5-4 ilustram o fluxo de trabalho desde a consulta inicial até a
apresentação do diagnóstico.
O clínico deve conhecer as dimensões faciais médias das estruturas anatômicas para poder
classificá-las como dominantes, medianas ou levemente dominantes. Em geral, uma estrutura
anatômica dominante sugere que todas as outras estruturas também são dominantes. Uma estrutura
Análise facial para injeções de preenchimento dérmico
anatômica dominante dá a falsa ideia de que a estrutura próxima a ela parece menos dominante. Além
disso, a correta proporção entre as dimensões dessas estruturas deve ser entendida para que o
diagnóstico e/ou tratamento possam ser realizados de forma a alcançar a harmonia, o que é muito
importante do ponto de vista estético. Esses parâmetros são obtidos por meio da coleta de dados
durante a consulta inicial (ver Fig. 5-2).
Consulta
A consulta começa com uma conversa sentada entre o clínico e o paciente, que deve manter uma
distância social. O clínico deve pedir permissão ao paciente para examinar silenciosamente sua face
para evitar que a opinião do paciente influencie essa avaliação inicial. Todos os aspectos que podem
ser corrigidos com preenchimentos dérmicos devem ser registrados, especialmente a característica
mais desarmônica da face. Essa característica é muito importante porque é a primeira a ser notada
socialmente por outras pessoas (e provavelmente é a principal queixa do paciente). Anote todas as
outras questões em ordem de relevância.
Durante a segunda parte da consulta, o clínico deve ouvir atentamente as queixas do paciente.
As seguintes perguntas podem ser feitas: Em termos de estética, o que mais te incomoda? Você
recebe alguma crítica sobre sua aparência? Você evita ser fotografado de um determinado
ângulo? Em que área do seu rosto você usa maquiagem para corrigir ou esconder?
A terceira parte da consulta envolve a tomada de medidas faciais (ver Fig. 5-3a). As medições podem
ser feitas usando um paquímetro disponível para venda em uma loja de ferragens. As seguintes
medidas devem ser registradas: distâncias interpupilar, intercantal, bizigomática e bigonial; ângulo
goníaco; largura do nariz e da boca; e comprimento do nariz, lábio superior e lábio inferior. Uma
planilha de medição pode ser encontrada através do código QR à direita.
Ao final da consulta, são tiradas um total de sete fotografias digitais necessárias para a análise facial:
uma visão facial de cima e uma visão frontal e de perfil da face com os lábios fechados, entreabertos e
sorrindo. O protocolo fotográfico pode ser encontrado através do código QR à direita. Uma vez tiradas
essas fotografias, o paciente é dispensado para que o clínico possa avaliar o caso e preparar uma
apresentação (ver Fig. 5-3b). O assistente é responsável por preparar as fotografias em uma
apresentação em PowerPoint ou Keynote para que o clínico possa trabalhar na análise. As posições,
dimensões, proporções e ângulos da anatomia facial devem ser avaliados. Se necessário, as linhas
podem ser desenhadas usando réguas digitais. Essa análise influenciará o plano de tratamento e fará
parte da apresentação feita ao paciente.
Apresentando o Diagnóstico e Tratamento Estético

Uma tela grande (de preferência de pelo menos 40 polegadas) deve ser usada para a apresentação. Uma tela
menor que 40 polegadas não é recomendada porque as fotos parecerão pequenas; consequentemente, o
paciente terá dificuldade em observar a anatomia facial, e os detalhes não ficarão tão evidentes. A
configuração ideal é que o clínico fique em pé enquanto o paciente está confortavelmente sentado (consulte a
Fig. 5-4). Para maior comodidade, a base do monitor deve estar no nível da mandíbula do paciente, para que
ele não precise esticar o pescoço para visualizar a apresentação.
54
CONSULTA
Apresentando o Diagnóstico e Tratamento Estético

Visual aanálise
Facial
Domínio
dimensões
oral r eportar
medir elementos
Facial
Fotografar hanálise ic Harmonia
proporção
APRESENTAÇÃO
Fig 5-1O fluxo de trabalho entre a Fig 5-2As estruturas anatômicas são classificadas de acordo
primeira consulta e a apresentação com as dimensões faciais, proporção facial, dominância e
do diagnóstico. Este diagrama é harmonia.
descrito nas páginas seguintes.
a b
Fig. 5-3Passos importantes durante a consulta. Depois de realizar uma análise visual completa e registrar
as respostas do paciente durante o relato oral, várias medições são feitas no rosto do paciente(a). No final
da consulta, são tiradas fotografias digitais do rosto do paciente. Assim que o paciente sai do consultório, o
clínico
Fig. 5-4Uma configuração possível para a apresentação do tratamento.
55
5
Fig. 5-5Exemplo de medidas faciais usando um paquímetro.
A apresentação de um plano de tratamento dura em média 30 minutos. Durante este tempo, o

clínico deve resumir as conclusões tiradas da primeira consulta. Estes incluem o seguinte:
1. Informar o paciente sobre o ponto mais importante do tratamento.

2. Explicar o que será feito em relação às principais queixas do paciente.
3. Mostre a folha de medidas e enfatize as medidas corretas antes de falar sobre as
deficiências.
4. Mostre as fotografias com os traçados e eventuais observações feitas.
Durante esta apresentação, o plano de tratamento é refinado e ajustado de acordo com os desejos e
consentimento do paciente. No final, o plano de tratamento deve ser documentado e assinado.
Medidas faciais
O rosto de um indivíduo faz parte de sua identidade e sua singularidade ajuda a tornar
todos nós visualmente diferentes uns dos outros. As diferenças ocorrem devido à
diversidade de formas, cores, posições, gênero e também medidas faciais. É
importante que todos os clínicos interessados em tratamentos estéticos conheçam as
medidas faciais médias, embora entendam que essas medidas não são absolutas. Eles
diferem de acordo com diferentes rostos e etnias, e é por isso que estudar as
proporções faciais é tão valioso. Como resultado, pode-se dizer que um rosto
harmonioso é um rosto proporcional, não um rosto que possui medidas precisas. Por
exemplo, em um rosto onde o nariz é longo e dominante e o queixo mal definido no
sentido horizontal, é óbvio que o nariz, neste caso em particular, parecerá ainda mais
dominante.
Para decidir se deve usar preenchedores em uma determinada região e determinar a quantidade a
ser injetada, o clínico deve conhecer as dimensões e proporções faciais nas direções vertical e
horizontal, visão frontal e perfil. As medições faciais podem ser feitas manualmente com um
paquímetro ou digitalmente com um software de computador (Fig 5-5). Saber o local exato a ser
medido também é crítico. Portanto, é importante conhecer os pontos cefalométricos.
56
Medidas faciais
Tabela 5-1Pontos cefalométricos importantes para injeções de preenchimento
APONTAR ABREVIAÇÃO DESCRIÇÃO
Pontos medianos
Trichion Tr Linha média da linha do cabelo
Ophryon Oph Ponto no centro do diâmetro frontal; a

parte mais profunda do frontalis
Glabela G' No centro da protuberância frontal média; o ponto

médio mais protuberante do osso frontal
Nasion N Sobre a sutura frontonasal (craniometria); o

ponto mais profundo da raiz nasal
Apex nasi UM Ponto mais anterior no nariz dos tecidos moles
Subnasal Sn Ponto onde o septo nasal e o lábio superior se encontram
ponto B B' A parte mais profunda da prega mentolabial
Stomion St O ponto mais inferior do lábio superior
Gnathion Gn' O ponto mais anterior do queixo
eminência mental MEU A curva mais anterior do tecido tegumentar do queixo

(cefalometria)
Menton Meu' O ponto mais baixo do queixo visto de frente ou de perfil
Pontos laterais
frontotemporal pés A crista temporal ao nível da cauda da sobrancelha; localizado

no ponto mais anterior da linha temporal no osso frontal
Zygion Zy Os pontos mais laterais do arco zigomático
gonião Ir O ponto mais posterior e inferior da mandíbula na direção

anteroposterior; localizado no ângulo de bissecção formado
pelas tangentes às bordas inferior e posterior da mandíbula
Lateral de Menton Mel' Ponto de união entre o queixo e a mandíbula lateral
Pontos cefalométricos
Embora os pontos craniométricos (ossos) sejam importantes, no caso de uma análise facial para injeções de
preenchimento dérmico, os pontos cefalométricos (faciais) devem ser priorizados. Os pontos cefalométricos ajudam a
construir uma identidade facial e são mais importantes quando uma análise facial está sendo realizada para injeções
de preenchimento dérmico.1Os pontos cefalométricos mais importantes para análise de preenchimento dérmico
estão listados na Tabela 5-1 e ilustrados na Fig. 5-6. Os preenchedores aplicados nos pontos cefalométricos faciais
podem aprimorá-los com melhor definição e também criar proporções adequadas entre os pontos.2–4
57
5 Trichion (Tr)
Ofríon (Oph)
Glabela (G')
Násio (N)
Apex nasi (AN)
Subnasal (Sn)
Stomion (St)
Ponto B (B')
Gnathion (Gn')
Menton (Eu')
Frontotemporal (Ft) Frontotemporal (Ft)
Zygion (Zy) Zygion (Zy)
Gonião (Ir) Gonião (Ir)
Lateral de Menton (Mel') Lateral de Menton (Mel')
Menton (Eu')
b
Fig. 5-6(a)Visão lateral dos pontos cefalométricos que podem receber preenchedores(Linhas sólidas)e que não podem receber preenchimentos,
mas podem ser usados como marcos(linhas pontilhadas).2–4(b)Vistas frontais de pontos cefalométricos que podem ser preenchidos com
preenchedores dérmicos para proporcionar melhor definição facial e proporções adequadas entre os pontos.
58
Medidas faciais
1
2
4
3
Fig 5-7Uso de um medidor em forma de V para medir o seguinte: 1, distância bizigomática; 2, distância
bigonial; 3, ângulo da linha zygion e gonion ao plano horizontal no lado esquerdo; 4, ângulo da linha zygion e
gonion ao plano horizontal no lado direito.
Pontos cardeais faciais
O medidor facial em V é um aparelho constituído por uma base horizontal de alumínio e uma régua
metálica fixa para medir a largura do terço inferior da face (ou seja, a distância bigonial). Existem duas
hastes verticais que também possuem tiras de metal presas a elas. Essas corrediças são fixadas à base
de alumínio por meio de dois parafusos pivô. Na parte inferior, há um instrumento que mostra o nível.
A base horizontal deve estar paralela e nivelada em equilíbrio. O ângulo da face do paciente é
determinado pela interseção das linhas que são tangentes aos pontos faciais mais laterais das
distâncias bizigomática e bigonial (Fig. 5-7).
As principais funções do medidor em forma de V são as seguintes:
1. Para medir a distância bigonial

Use a régua de metal localizada na base para medir essa distância.
OBJETIVO:Pesquisar e diagnosticar a hipertrofia do masseter e classificar o formato facial em

quadrado, afilado ou ovóide.
2. Meça a distância bizigomática

Marque em ambos os lados das hastes verticais a altura em que elas tocam o zygion. Use um marcador para
esta etapa. Em seguida, acople uma régua comum posicionada horizontalmente nas duas marcas e meça com
a régua para determinar a distância bizigomática.
OBJETIVO:Pesquisar e diagnosticar hipertrofia e assimetrias do masseter e determinar a necessidade

de preenchimento no arco zigomático e no osso.
3. Meça o ângulo entre o zigion e o gônio

Coloque um transferidor na base horizontal de alumínio e verifique a angulação das hastes verticais.
OBJETIVO:Pesquisar e diagnosticar a hipertrofia do masseter e determinar a necessidade de uso de

preenchedores no arco zigomático e no osso.
4. Verifique as assimetrias entre os dois lados da face na visão frontal

Faça uma comparação dos ângulos entre o zigion e o gonion, à direita e à esquerda.
OBJETIVO:Verifique se há diferenças significativas entre os ângulos comparando as medidas de ambos os lados

e decida sobre possíveis tratamentos como toxina botulínica, preenchimentos faciais e suturas de suspensão
e também confirme as assimetrias causadas pela mastigação unilateral.
59
5 5. Verifique o formato da mandíbula
Gire o aparelho até que as réguas verticais fiquem posicionadas na horizontal, e posicione o aparelho na
horizontal até que o número zero das réguas da base de alumínio encostem no queixo do paciente.
OBJETIVO:Investigar e confirmar o diagnóstico de hipertrofia do masseter e avaliar a necessidade

de tração na gordura lateral inferior da mandíbula (papada) e a necessidade de preenchimento
no gônio e na pré-papada.
6. Diagnosticar possíveis procedimentos de harmonização facial
Verifique as medidas obtidas para diagnosticar se é necessário algum procedimento de harmonização facial, como
aplicação de toxina botulínica no músculo masseter ou uso de preenchedores faciais em zigion e gônio.
OBJETIVO:Fornecer parâmetros matemáticos determinantes para a realização de procedimentos de

harmonização facial.
7. Diagnosticar a diferença numérica entre as distâncias bizigomática e bigonial

Use as medidas obtidas para verificar a razão entre essas duas distâncias.
OBJETIVO:Para pesquisar e diagnosticar a hipertrofia do masseter, determinar a necessidade de uso de

preenchedores no arco zigomático e no osso e auxiliar no diagnóstico do tipo facial.
8. Meça a distância vertical entre o gônio e o zigion

Use um marcador para marcar bilateralmente nas hastes verticais a altura em que as hastes tocam o gônio e
o zigion. Em seguida, prenda uma régua comum posicionada verticalmente sobre as duas marcas e faça a
leitura da medida.
OBJETIVO:Pesquisar e auxiliar na classificação do tipo facial.
9. Crie parâmetros matemáticos para classificar faces como mesocefálicas,

braquicefálicas ou dolicocéfalas
Busque na literatura informações que possam contribuir para a elaboração desses parâmetros. Além disso,
faça medições em rostos que normalmente possuem todos os três padrões faciais.
OBJETIVO:Pesquisar e contribuir para a classificação do tipo facial.
10. Avaliar a necessidade de movimentação por tração da gordura lateral inferior da mandíbula (gordura da
papada inferior)
Incline o aparelho até que as barras verticais fiquem posicionadas na horizontal, posicionando o aparelho no plano
horizontal até que o número zero das réguas da base de alumínio encoste no queixo do paciente. As réguas devem
tocar a parte mais posterior da mandíbula. Para harmonizar uma face nesta circunstância, pode-se usar suturas de
suspensão para tracionar a gordura lateral da face (papada). Em casos como esse, o gônio poderia receber
preenchimentos para tornar a parte posterior da mandíbula a parte mais larga.
OBJETIVO:Auxiliar o diagnóstico com o uso de fios de suspensão para harmonização facial.
Diagrama facial frontal

Uma das formas de reconhecer um objeto é através dos pontos que constituem sua anatomia. Toda
figura geométrica é formada por um grupo de pontos. As retas são originadas de pontos deslocados
em um determinado plano, sem curva. Asegmento de linhaé definido como um segmento conectando
dois pontos. Quanto mais perceptíveis forem esses pontos e linhas retas, mais definido será o rosto e,
portanto, mais estético. Rostos arredondados e menos definidos são menos estéticos e mais infantis.
Porém, a face pode ficar mais definida e estética com o uso de preenchedores quando aplicados para
valorizar esses pontos estratégicos, resultando em pontos mais evidentes e com proporção adequada.
A união dos pontos cefalométricos resulta em um diagrama facial sugerido pelo autor para
auxiliar na análise facial (Fig. 5-8). Segundo o autor, conectando esses pontos cefalométricos
60
2 2
1
3 3
4 4
10°
5 5
6
a
Fig. 5-8(a)A união dos pontos cefalométricos para criar um diagrama facial: 1, nasion; 2, ponto de arqueamento da
sobrancelha; 3, zigion; 4, gônio; 5, mento lateral; 6, menção. Os pontos foram colocados dentro do contorno facial para
indicar onde o preenchedor deve ser injetado. Neste caso, a assimetria do corpo da mandíbula não é significativa.
Observa-se uma pequena assimetria no nível horizontal da sobrancelha, onde o lado direito é mais baixo que o
esquerdo. O ângulo formado pela diferença entre as distâncias bizigomática e bigonial é de 10 graus.
61
5
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
b c
Fig. 5-8(continua) (b)Diagrama facial em um indivíduo

diferente. Nesse caso, há uma pequena assimetria no gônio,
onde o gônio esquerdo é mais proeminente. Observe que,
embora haja uma leve assimetria no nível das sobrancelhas, o
arqueamento é o ideal.(c)Diagrama facial em um indivíduo
diferente. Observe que as sobrancelhas são perfeitamente
simétricas, o rosto é longo e o paciente apresenta hipertrofia de
masseter.(d)Diagrama facial em um indivíduo diferente. Como
o rosto é largo, a sobrancelha pode ser mais arqueada para dar
a impressão de que o rosto é mais longo.
62
Fig 5-9Figura disponível via código QR. O

círculo verdeé o ponto onde o
preenchedor pode ser injetado, e oLinha
verticalé a linha média. Meça a distância
entre o canto interno do olho e posicione
a linha média no centro da medição.
com linhas retas forma uma figura geométrica com a forma aproximada de um coração. Esta figura pode ser usada
como um diagrama colocado sobre o rosto do paciente para fazer o seguinte:
• Ajude o operador a decidir se deve injetar um preenchedor em uma determinada área
• Defina a localização dos pontos a serem preenchidos
• Avalie a proporção entre os pontos

• Verifique as assimetrias faciais
• Classifique uma face como mesocefálica, dolicocéfala ou braquicéfálica
• Busca por hipertrofia de masseter
Como usá-lo:
1. Copie a imagem disponível via código QR (Fig 5-9).
2. Cole o diagrama sobre a fotografia do paciente a ser avaliado.
3. Se estiver usando um PC, segure a tecla Shift enquanto ajusta a figura. Se estiver usando um Mac, use
a função “restringir proporções”. Isso manterá as proporções fotográficas.
Os pontos cardeais da face podem ser preenchidos para que fiquem mais perceptíveis, melhorando
o contorno facial. Isso pode influenciar a inclinação das linhas entre os pontos (Fig 5-10). Injeções
únicas ou múltiplas de preenchimento podem ser realizadas dependendo do objetivo do tratamento.
Após as injeções, a pele tende a ficar mais esticada, suavizando rugas e sulcos.
63
5
PONTO DE ARQUEAMENTO DAS SOBRANCELHAS
Localização:Seguindo o trajeto da sobrancelha, entre

o terço médio e externo.
O uso de enchimentos neste caso pode:
1. Mude o formato do rosto para um padrão mais
dolicofacial.
2. Ajude a levantar a sobrancelha e projete-a horizontalmente.
3. Diminua o domínio do globo ocular.
ZYGION
Localização:Lateralmente e sobre o arco zigomático. O
uso de enchimentos neste caso pode:
1. Torne o rosto mais triangular.
2. Acentue a depressão entre o osso zigomático e o
ângulo goníaco.
3. Acentue a fossa temporal.
GÔNIO
Localização:Ângulo goníaco.
1. Mude o rosto para uma forma mais quadrada.
2. Acentue a depressão entre o osso zigomático e o
ângulo goníaco.
3. Ajuda a definir o contorno e o ramo mandibular.
MENTOL LATERAL
Localização:Entre o queixo e o corpo mandibular. O uso
de enchimentos neste caso pode:
1. Mude o queixo para uma forma mais quadrada.
2. Ajuda a definir o contorno do corpo mandibular.
MENTON
Localização:Base do queixo ao longo da linha média. O
uso de enchimentos neste caso pode:
1. Resulta em um rosto mais longo.
2. Iguale a proporção do terço inferior da face.
Fig 5-10A injeção de preenchimento dérmico nos pontos cardeais pode alterar o contorno da face.
64
Proporções de perfil e
RAIZ NASAL
Diagrama
Localização:Situa-se entre o final da glabela e o
B início do nariz no ponto nasion. O uso de
enchimentos neste caso pode:
1. Aumente a projeção da ponte nasal.
2. Reduzir uma ponta nasal dominante.
A≥B
3. Regule um globo ocular dominante.
4. Suavize a curvatura dos narizes aquilinos. Este é um
procedimento perigoso (consulte o capítulo 7).
A PONTA NASAL
Localização:Ponta do nariz.
1. Aumente a projeção da ponta nasal.
2. Reduzir uma ponte nasal dominante e queixo.
3. Acentue um perfil convexo.
4. Suavize a curvatura dos narizes aquilinos.
5. Diminuir a largura aparente do nariz. Este é um
procedimento perigoso (consulte o capítulo 7).
C≥A POGÔNIO DE TECIDO MOLE

Localização:O ponto mais anterior do queixo. O uso
de enchimentos neste caso pode:
1. Diminua a convexidade do perfil.
2. Destaque o limite entre a cabeça/pescoço e o
corpo mandibular.
C 3. Reduza um nariz dominante.
Fig. 5-11Um diagrama que pode ser usado para analisar os perfis externos e internos. No diagrama, todos os três
segmentos de linha verde têm o mesmo comprimento, então as distâncias entre as linhas brancas nos pontos A, B
e C podem ser comparadas. É perceptível que a distância B é menor que a distância A, e a distância C é maior que a
distância A, que é considerada a proporção ideal.
Proporções e Diagrama de Perfil

Em geral, o perfil é avaliado de acordo com três pontos de referência externos: a raiz nasal, a ponta
nasal e o pogônio de partes moles. A análise deve incluir esses pontos de referência, mas deve ser
complementada com o equilíbrio do “perfil interno” formado por três outros pontos de referência: o
canto externo, o início da ala nasi e o ângulo mentocervical. O perfil externo pode ser ajustado com
enchimentos. A Figura 5-11 mostra um diagrama que pode ser usado para analisar esses perfis.
65
5 B
A≥B
Fig. 5-12Diagrama disponível via
código QR. Veja abaixo as instruções.
C≥A
Como usá-lo:
1. Copie a imagem disponível via código QR (Fig 5-12).
2. Cole o diagrama sobre a fotografia do paciente a ser avaliado.
3. Ajuste a figura ao perfil do paciente, clicando e arrastando os cantos das linhas brancas. Com
base na posição da interseção final dessas linhas, os círculos verdes devem ser
posicionados.
4. Repita o passo acima para a linha da ponta nasal. Exclua outras linhas verdes.
5. Copie a linha A e cole as duplicatas nas posições B e C, mantendo sempre o mesmo comprimento
para as três linhas.
6. Leia os resultados: A linha A deve ser maior (ideal) ou igual à linha B. A distância C deve ser
igual ou maior (ideal) que a distância A.
A Figura 5-13 mostra vários exemplos de interpretação dos resultados.
Linha vertical verdadeira
A linha vertical verdadeira é freqüentemente usada para avaliar o perfil facial. A verdadeira linha vertical é
criada desenhando uma linha vertical que passa pelo ponto subnasal. A partir dessa linha, uma régua digital
pode ser usada para medir as distâncias dos pontos faciais à linha (Fig 5-14).5–10A posição da linha pode ser
ligeiramente alterada pela injeção de um preenchimento no ângulo subnasal. O ideal é que a linha não toque
a glabela; caso contrário, o perfil pode parecer reto e sem graça.
E-line
Uma linha que toca a ponta nasal e o queixo pode ser usada para avaliar o plano de tratamento com
preenchedores (Fig 5-15). Para que a medida seja considerada aceitável, o lábio inferior deve estar 0 a 4 mm
aquém desta linha, enquanto o lábio superior 2 a 6 mm aquém dela. Um perfil considerado desejável é aquele
em que a distância até a linha E seja a menor possível dentro dos limites mencionados acima.11,12
66
Proporções de perfil e D iagrama
B B
A A
C
C
A=B Aceitável A>B Desejável

a C<A Inaceitável C=A Aceitável b
B
B
A A
C C
A=B Aceitável A>B Desejável
c C>A Desejável C>A Desejável d
Fig. 5-13Interpretação dos resultados em quatro exemplos. As proporções ideais são A > B e C > A.(a)A distância A é
igual à distância B, que é considerada aceitável, mas não desejável. Uma possível solução seria o uso de preenchedores
na ponta nasal. Por outro lado, a distância C é menor que a distância A, o que é inaceitável. Nesse caso, uma possível
solução seria o uso de preenchimento no queixo.(b)A distância A é maior que a distância B, que é considerada desejável.
A distância C é igual à distância A, o que é aceitável, mas uma pequena quantidade de preenchimento injetado no
queixo definiria C como sendo visivelmente maior que A.(c)A distância A é igual à distância B, o que é aceitável. Para
torná-lo desejável, um preenchedor pode ser injetado na ponta nasal. A distância C é maior que a distância A, o que é
desejável.(d)A distância A é maior que a distância B, o que é desejável. E a distância C é maior que a distância A, que
também é considerada desejável.
67
5
NARIZ
Distância:Deve ser de 8 a 10 mm além da linha. O
preenchedor pode ser injetado na ponta nasal e na
supraponta para:
1. Projete horizontalmente o nariz.
2. Aumente a convexidade do perfil.
3. Reduza a dominância do queixo.
LÁBIO SUPERIOR
Distância:Deve ser de 2 a 5 mm além da linha. O preenchedor

pode ser injetado para everter o lábio superior para: 1. Projetar
horizontalmente o lábio superior.
0mm 10 2. Melhorar a definição do rolo branco.
3. Alise as rugas dos lábios.
LÁBIO INFERIOR
Distância:Deve ser de 0 a 3 mm além da linha. O

preenchimento pode ser injetado para everter o lábio
0mm 10
inferior para:
1. Projete horizontalmente o lábio.
2. Melhorar a definição da pele/vermelhão.
3. Alise as rugas dos lábios.
0mm 10
POGÔNIO DE TECIDO MOLE
Distância:Deve ser de 0 a 4 mm aquém da linha. O
preenchimento pode ser injetado para avançar o queixo para:
0mm 10 1. Projetar horizontalmente o queixo.
2. Diminuir a predominância do nariz.
3. Melhorar o contorno da cabeça/pescoço e
corpo mandibular.
4. Diminua a convexidade do perfil.
Fig. 5-14As medidas reais da linha vertical verdadeira neste paciente. Veja o código QR para as distâncias
médias de acordo com Arnett.5–10
68
Proporções de perfil e
E-LINE
Diagrama
Segundo a análise de Ricketts, a linha E ou linha
estética vai da ponta do nariz até o pogônio dos
tecidos moles.
Essa medida é uma indicação do equilíbrio dos

tecidos moles entre os lábios e o perfil facial.
Pode ser útil como um indicador de anormalidades

funcionais do lábio.
Os lábios são analisados em função da sua distância

a esta linha.
No caucasiano médio, o lábio inferior está 2 mm abaixo dessa

linha, enquanto o lábio superior está 4 mm abaixo dessa linha.
As variações são normais para pacientes de diferentes origens
étnicas, mas ainda existem alguns aspectos comuns que
podem ser aplicados a todos os pacientes.
0mm 10
0mm 10
Fig. 5-15A avaliação da proeminência labial pode ser realizada com o E-line.
69
5
DISTÂNCIA FRONTOTEMPORAL
DISTÂNCIA INTERPUPILAR
DISTÂNCIA BIZIGOMÁTICA
DISTÂNCIA INTERALAR
DISTÂNCIA BIGONIAL
DISTÂNCIA INTERCOMISSURAL
Fig 5-16Posição ideal do paquímetro para medições faciais horizontais.
Dimensões horizontais médias em vista frontal

Várias dimensões horizontais são importantes ao considerar e planejar tratamentos de preenchimento (Fig.
5-16).
70
Moeda horizontal média nsões em Vista Frontal
FRONTOTEMPORAL - 113
Distância frontotemporal
(largura bitemporal)
Em vista frontal, o contorno lateral da face, dado rosto parecer mais velho. Por outro lado, um preenchimento
por uma linha traçada do ponto frontotemporal ao injetado nessa área a rejuvenesceria.
gônio da mandíbula, dá origem ao contorno
externo da face, que é resultado da relação
Como medir
proporcional entre a largura dos segmentos
superior, mediano e partes inferiores da testa. A Considere o osso orbital no nível da cauda da
largura bitemporal, medida a partir do ponto mais sobrancelha.
lateral da face (frontotemporal, Ft), representa 80%
a 85% da distância bizigomática e deve ser a maior Regra
distância A diferença ideal entre a distância frontotemporal
encontrado no rosto.13 e a distância bizigomática deve ser de
aproximadamente 16%.
Importância da medição
• Dá ao observador a percepção da idade: em Uso de preenchedores na área frontotemporal
pacientes mais velhos, essa distância é diminuída • Vista frontal: provoca um leve aumento de volume que
devido ao achatamento da órbita óssea. contribui para o arqueamento das sobrancelhas. A área
• Influencia a dominância ocular: Quanto maior a fica mais clara. Também pode esticar a pele para que a
distância, menos dominantes serão os olhos. ptose palpebral possa ser ligeiramente reduzida.
Exemplo de aplicabilidade • Vista lateral: Aumenta o espaço entre a

pálpebra e a sobrancelha.
Por volta dos 35 anos, os indivíduos tendem a apresentar
uma perda óssea na parte superior lateral da órbita
óssea. O achatamento desta área fará com que o
71
5
BIZIGOMÁTICO - 121
distância bizigomática
A distância bizigomática é a distância entre os dois • Preenchimentos injetados na área zigomática podem ser
pontos zigion (Zy). Deve ser a parte mais larga do usados para diminuir a percepção de uma face redonda.
rosto. Esta distância é de 119,2 ± 4,9 mm
nas mulheres e 127,5 ± 5,9 mm nos homens.4 • Os preenchimentos injetados na área zigomática
podem suavizar levemente as rugas na lateral da
face.
• Ajuda na percepção de um rosto mais Como medir
definido.
Em vista frontal, considere o ponto mais largo
• Sugere que o indivíduo não está acima do peso.
da face ao nível dos ossos zigomáticos.
• Um volume zigomático visível sugere um rosto mais
adulto.
Regras
Exemplos de aplicabilidade • Distância bizigomática – 11% = distância bigonial:

Segundo a literatura, a distância bigonial é de 70%
• Nos casos de hipertrofia do masseter, a toxina
a 75% da distância bizigomática
botulínica pode ser injetada no músculo masseter.
distância.8,9,13No entanto, a média encontrada
A injeção diminuirá a distância bigonial. A distância
nos modelos estudados pelo autor foi diferente.
bizigomática também pode ser aumentada com
Para mais detalhes, consulte a seção sobre
injeções de preenchimento linear sobre a área
proporções faciais.
zigomática na gordura superficial para confirmar
• A proporção comprimento/altura e largura é
que a distância bizigomática é maior que a
distância bigonial. Este procedimento é uma boa 1,3:1 nas mulheres e 1,35:1 nos homens.8,9Ou
ferramenta ao decidir se deve usar um seja, a distância bizigomática é 70% da altura
preenchimento na área zigomática. A distância da face.
bigonial, medida a partir do tecido mole que
recobre o ponto mais lateral do ângulo de cada Uso de preenchedores na região zigomática
mandíbula (gônio mole, Go), em geral representa • Visão frontal: Uma protuberância lateral é formada
70% a 75% do em relação às regiões temporal e da bochecha.
distância bizigomática.13 • Vista lateral: Ajuda a criar uma depressão
• Uma distância interpupilar excessiva pode ser entre a área zigomática e jugal semelhante
melhorada usando preenchimentos na área à observada após uma bichectomia.
zigomática. • A área onde o preenchimento foi injetado fica mais
clara.
72
INTERPUPILAR - 58
Distância interpupilar
A distância interpupilar é a distância medida Como medir
entre as duas pupilas. A distância interpupilar
Considere o centro de cada pupila para posicionar
média é de 60 mm.
corretamente o paquímetro.
Importância da medição Regras

• Ajuda na percepção da largura do rosto.
• A distância interpupilar dividida por 6,6 é
• Por se estabilizar após os 6 a 8 anos de idade,
igual à largura do incisivo central
essa medida passa a ser referência para outras
superior.
medidas que podem sofrer alterações
• A largura do incisivo central superior vezes 16 é
ao longo do tempo.14,15
a largura facial. Esse parâmetro foi estabelecido
em um estudo realizado por Cesário e
Exemplo de aplicabilidade latta15em uma população norte-americana.
Uma distância interpupilar superior a 60 mm está

acima da média e requer que a boca, maxilar
inferior, borda óssea da órbita, área malar e
dentes são dominantes em termos de largura.16Para
serem dominantes, suas medidas devem ser
proporcionalmente maiores que a largura média. Isso
ajuda a identificar os pontos que precisam ser tratados
com preenchedores.
73
5
INTERALAR - 30
distância interalar
A distância interalar é a distância entre as duas Como medir
asas nasais. A ala nasi é o prolongamento Com o paciente em repouso, posicione o paquímetro de
lateral do lobo e consiste principalmente de forma que toque suavemente a lateral da asa do nariz.
cartilagem. A medida média entre as duas asas
nasais é a espessura do nariz, que segundo os
padrões antropométricos clássicos
Regras
corresponde a um quinto da largura da face
• Na maioria dos casos, a largura nasal é maior que
em vista frontal.16A distância interalar média
seu comprimento (da base do nariz até a ponta).
encontrado por Galantucci et al2foi de 31,6 mm em mulheres
Quando o nariz é mais longo do que largo, parecerá
caucasianas. A largura média do nariz de acordo com
muito longo.
indo para Fradeani17é de 34 a 36 mm. • Em uma visão frontal, uma linha tangente à ala nasi
em repouso deve tocar a fissura palpebral medial
Importância da medição ou a dobra semilunar no canto do olho. Se tocar a
A largura nasal influencia na percepção da largura esclera, significa que o nariz é muito largo para
da boca. esse rosto. Caso o paciente não queira fazer uma
rinoplastia para estreitar o nariz, o uso de
preenchedores na ponta nasal ou vermelhão labial
Exemplos de aplicabilidade
pode amenizar o excesso de largura.
• Um nariz largo dominante sugere que a boca também
deve ser dominante, o que pode ser feito injetando
preenchedores nos lábios. Uso de preenchedores na região supratip
• Um nariz muito estreito sugere que, caso seja necessário um
• Pode diminuir a largura nasal aparente.
preenchimento labial, apenas uma pequena quantidade do
• Pode dar a impressão de um nariz arrebitado.
preenchimento deve ser usada.
• Pode produzir uma quebra supratip, dependendo da
• Um nariz excessivamente largo pode ser remodelado escultura desejada.
injetando preenchedores na ponta nasal e acima dela
(área supraponta). No entanto, este tipo de procedimento
é muito perigoso (ver capítulo 7).
74
BIGONIAL - 110
distância bigonial
A distância bigonial é a distância entre o gônio Como medir
direito e esquerdo (Go-Go). A distância bigonial Em uma vista lateral, marque um ponto no ângulo
média é de 89,3 ± 5,7 mm em mulheres goníaco usando um lápis de maquiagem. Em seguida,
e 97,7 ± 6,3 mm em homens.4 de frente, posicione o paquímetro e meça a distância
entre esses dois pontos.
• Ajuda na percepção de um rosto definido Regras
porque contribui para a definição de um • Distância bigonial = distância bizigomática –
limite entre a cabeça e o pescoço. 11%: Quando essa diferença for menor que 4%,
• Ajuda a dar a impressão de que o indivíduo é pode sugerir hipertrofia de masseter. Se o
magro. masseter estiver hipercinético, pode apresentar
• Um ângulo goníaco marcado sugere um rosto mais aumento de volume, causando aumento da
adulto. distância bigonial e resultando em menor
• Como os idosos têm uma mandíbula mal diferença entre as distâncias bizigomática e
definida, isso ajuda a diferenciar os jovens dos bigonial.
idosos. • Uma distância bizigomática maior que a distância
bigonial pode indicar uma hipertrofia do masseter.
Exemplos de aplicabilidade • Um ângulo goníaco muito estreito pode indicar uma
deficiência mandibular, sugerindo a injeção de um
• Em casos de mandíbula mal definida, um preenchimento
preenchedor e potencialmente também um avanço do
pode ajudar a redefinir esse contorno.
queixo ou o uso de preenchedores no queixo.
• Uma distância bizigomática excessiva pode ser melhorada
com preenchimentos injetados no ângulo goníaco.
• Em faces redondas, os preenchedores injetados nos Uso de preenchedores no ângulo goníaco
ângulos goníaco e zigomático levam a uma concavidade • Vista frontal: Cria uma protuberância lateral em
entre essas duas áreas, apresentando um resultado relação à área jugal.
semelhante à redução do coxim adiposo bucal. • Visão lateral: cria um ângulo entre o ramo
• Um ângulo goníaco visivelmente definido dá ao mandibular e o corpo.
observador a percepção de força.
• Suavize as rugas nas laterais do rosto.
75
5
INTERCOMISSURAL - 48
distância intercomissural
A distância intercomissural oral é a largura da boca. íris do olho deve tocar a comissura oral. Se a
A média de disfunções intercomissurais orais comissura estiver aquém da linha, a boca é
tância é de 45,70 ± 2,77 mm em mulheres caucasianas.2 considerada estreita, sugerindo o uso de
Nos homens, essa média é de 50 mm. preenchedores para aumentar seu comprimento.
Por outro lado, se a comissura estiver além dessa
linha, caso seja necessária uma injeção de
Importância da medição preenchedor, a largura da boca não deve ser
• Ajuda na percepção da sensualidade. aumentada.
• Aumenta a sensualidade. • Uma boca maior que 50 mm é considerada uma boca
• Equilibra o domínio da região dominante em termos de largura, sugerindo que as
nasojugal. distâncias bigonial e bizigomática também devam ser
dominantes. Isso pode ser conseguido com o uso de
preenchedores nessa região.
Exemplos de aplicabilidade • Segundo Suguino,14a largura ideal da
Um aumento na largura da boca pode:
boca (em repouso) é igual à distância
entre as íris.
• Diminuir a dominância de um nariz muito
dominante.
Uso de preenchedores nos lábios
• Proporciona harmonia para um terço inferior amplo da
• Vista frontal: ao utilizar um preenchedor desde o
face.
vermelhão labial até a comissura, aumenta-se a
• Suaviza as rugas labiais.
largura da boca em até 2 mm de cada lado. Para usar
um preenchedor no vermelhão labial sem aumentar a
Como medir largura da boca, deixe 3 mm de comprimento do
Considere o ponto mais largo da boca ao vermelhão nas comissuras livres de preenchedores.
nível das comissuras orais. • Visão lateral: A posição horizontal de um ou ambos
os lábios pode ser avançada para ajustar o perfil do
paciente à verdadeira linha vertical.
Regras
• Em vista frontal e com a face em repouso, traça-se

uma linha vertical tangente à parte medial do
76
Dimensões Verticais Médias íons em vista frontal
LÁBIO SUPERIOR
LÁBIO INFERIOR
E QUEIXO
Fig. 5-17Posição ideal do paquímetro para medidas faciais verticais, correspondendo à distância do ponto
subnasal ao estômio e do estômio ao mento.
Dimensões verticais médias em vista frontal

Múltiplas dimensões verticais são importantes ao considerar e planejar tratamentos de preenchimento (Fig.
5-17).
77
5
LÁBIO SUPERIOR - 18
LÁBIO INFERIOR E
QUEIXO - 36
Lábios superiores e inferiores
O lábio superior corresponde à região Exemplos de aplicabilidade

localizada entre o subnasal e o estomion, que
• Em pacientes com face curta (braquicefálica) e/
deve ocupar um terço do subnasal-mento
ou encurtamento do terço inferior da face, o
distância.18,19Seu comprimento normal, medido desde
aumento dessas medidas pode tornar a face
o ponto subnasal até o ponto mais inferior do
mais alongada, melhorando sua estética. Isso
lábio, é de 19 a 22 mm.8,9O comprimento médio em mulheres pode ser feito com preenchimento no sulco
jovens é de 19,5 mm, enquanto o comprimento em homens jovens nasolabial ou aumentando o volume dos lábios
é de 22 a 24 mm. Do lábio inferior ao queixo tem e preenchimento na base do queixo.
aproximadamente o dobro desse comprimento. De acordo com
para Landgraf et al,19o lábio inferior e o queixo • Pode favorecer o selamento labial passivo em pacientes
correspondem a dois terços da distância do ponto que não o possuem.
subnasal. O comprimento regular do ponto mais • O uso de preenchedores na base mandibular
superior do lábio superior até a parte macia em pacientes com papada dificulta a
mento tecidual (Li-Pg') é de 38 a 44 mm.8,9 visualização desse aspecto inestético.
A proporção entre essas duas medidas resulta
na harmonia do terço inferior da face.
78
Dimensões Verticais Médias íons em vista frontal
a
b
Fig. 5-18(a)Detalhe da proporção de volumes entre o vermelhão dos lábios.(b)Detalhe da quantidade ideal de exposição dos
dentes para mulheres jovens.
Como medir • Segundo Vig e Bruno,21a quantidade de exposição do

incisivo central superior com os lábios em repouso é
• Lábio superior: Do ponto subnasal ao
de 3,4 mm em mulheres jovens (Fig. 5-18b) e 1,9 mm
estômio.
em homens jovens.
• Lábio inferior e queixo: da borda superior do
lábio inferior até a base do queixo na linha
média facial. Uso de preenchedores nos lábios
Em vista frontal, o uso de preenchedores aumentará o

Regras volume do vermelhão, o que pode aumentar a largura
• A soma do comprimento vertical do lábio superior, labial se o preenchedor for injetado também nas
pele e vermelhão deve ser aproximadamente 50% comissuras.
do comprimento do lábio inferior,
de acordo com Arnett e Bergman.8,9
• O comprimento vertical do vermelhão do lábio
superior deve ser 50% do comprimento vertical do
vermelhão do lábio inferior. Essa diferença entre os
lábios deve ser de no mínimo 25%, segundo
Epker e outros20(Fig. 5-18a).
79
5
PONTE
RIZ
NA
PROJEÇÃO DO QUEIXO
Fig. 5-19Posição ideal do paquímetro para medições faciais horizontais de perfil. Neste
modelo, a distância do globo ocular ao nasion é de 8 mm, a distância da curvatura alar ao
ápice nasal é de 32 mm e, finalmente, a projeção do queixo medida a partir da curvatura
formada pelo ângulo mentocervical ao mento é de 45 mm .
Dimensões horizontais médias no perfil

A Figura 5-19 ilustra as dimensões horizontais no perfil que são importantes ao planejar tratamentos de
preenchimento.
80
Moeda horizontal média nsões no Perfil
PONTE - 8
Distância da ponte ocular/nasal

A distância ponte ocular/nasal é a distância Regras
entre o globo ocular e o nasion.
• O nasion (N) é o ponto mais profundo do ângulo
frontonasal (4 a 6 mm abaixo da glabela). A
Importância da medição posição ideal do násio segue o mesmo nível
horizontal do cílio da pálpebra superior (onde o
• Regula o domínio da testa.
cílio encontra a pálpebra superior), então esse é o
• Regula o domínio do nariz.
ponto para preenchimento.
• Para avaliar a profundidade do nasion, trace
duas linhas verticais - uma tangente à glabela e
• Em pacientes cujos olhos parecem excessivamente outra tangente ao nasion.
projetados no plano horizontal, o uso de • Com essa análise fica fácil observar se o
preenchedores pode ajudar a diminuir essa projeção. aumento dessa área é necessário para que a
• Pode ser usado para diminuir a aparência da dominância do nariz em relação à testa
ponta do nariz, queixo e/ou testa excessivamente possa ser trabalhada melhorando as
projetada no plano horizontal. proporções.
• Em pacientes com nariz aquilino, o uso de
preenchedores diminui a curvatura excessiva.
Uso de preenchedores no nasion
• Pode ajudar a diminuir as rugas glabelares.
• Suaviza o aspecto de um rosto severo. Levante a pele ao nível do nasion, diminuindo a
curvatura neste ponto. Nunca use um enchimento a
ponto de a curva se tornar uma linha reta. O uso de
Como medir preenchedores nesta área é muito perigoso (ver
Posicione o paquímetro com o paciente de perfil, capítulo 7).
próximo ao globo ocular, mas sem tocá-lo.
Considere a parte mais anterior do globo ocular e a
parte mais profunda do nasion.
81
5
NARIZ - 32
Comprimento da ala nasi
O comprimento da ala nasi é a distância da Como medir

curvatura alar (AC) até o ponto mais
Da parte mais posterior da asa do nariz até a
proeminente da ponta nasal (pronasale, PRN)
ponta nasal.
no eixo mediano do ápice nasal. O ponto CA
de acordo com Guyuron22varia muito
dependendo do grupo racial, tornando difícil Regras
estabelecer uma média. • Oíndice nasalé a razão entre a largura nasal e o
comprimento vezes 100 (ou seja, largura/
comprimento × 100). Esse índice classifica o
nariz em três tipos: leptorrina quando o índice é
• Ajuda na percepção de um rosto mais
menor que 60%, mesorrina quando o índice fica
definido. entre 60% e 80% e platirrina quando
• Influencia a convexidade do perfil.
o índice é superior a 80%.16
• Equilibra a largura do nariz.
• Quando os narizes são mais longos do que largos, eles
parecem ser excessivamente longos.
• Pacientes com nariz excessivamente largo e que não Uso de preenchedores na região supratip
desejam fazer uma rinoplastia podem aumentar o
• Diminui a largura aparente do nariz.
comprimento do nariz para esconder a largura.
• Dá a impressão de nariz arrebitado,
• O uso de preenchedores na ponta nasal pode
podendo resultar na quebra da supraponta,
suavizar a ponte nasal excessiva.
dependendo da escultura desejada.
• Pode ser usado para dar ao nariz uma aparência
arrebitada.
• Em pacientes com nariz aquilino, o uso de
preenchedores diminui a curvatura excessiva.
82
Moeda horizontal média nsões no Perfil
PROJEÇÃO DO QUEIXO - 45
Projeção do queixo
A projeção do queixo é a distância do pescoço até Como medir

a ponta do queixo. Considere o ponto de união entre a região
submentoniana e o pescoço. Em seguida, meça desta
Importância da medição linha até o pogônio do tecido mole.
• Auxilia na percepção de uma face mais
definida, pois acentua melhor a
Regra
mandíbula.
• Uma projeção mais longa sugere que o paciente não O tamanho ideal da região submentual é como
está acima do peso. quatro dedos em posição horizontal colocados
• Uma projeção maior sugere que o paciente é paralelamente ao plano frontal.
jovem.
• Uma projeção menor em pacientes jovens pode
indicar uma deficiência horizontal do mento. Uso de preenchimento no queixo
O uso de preenchedores resulta na formação de

Exemplos de aplicabilidade um volume que avança o mento no plano
horizontal.
• Nas deficiências horizontais do mento, pode preencher o
pogônio de partes moles para esconder a deficiência.
• Em casos de distância muito pequena, a
correção deve ser cirúrgica com avanço do
mento e/ou lipoaspiração.
83
5 TERÇOS FACIAIS
O terço médio é o terço mais longo, pois inclui os olhos e
o nariz. O terço inferior é ligeiramente mais curto
porque inclui apenas a boca, enquanto o terço superior
é o menor porque não inclui nenhuma estrutura facial

anatômica. O terço superior se estende do trichion (linha
do cabelo) até a borda superior da sobrancelha. O terço
médio se estende da borda superior da sobrancelha até
o subnasal (ângulo nasolabial) e o terço inferior se
estende do subnasal até a base do queixo. A imagem
mostra os três retângulos (verdes) com o mesmo
comprimento.
MÉTODO DE WILLIS GAUGE

Este método é utilizado para realizar uma avaliação
digital do terço inferior da face, desenhando um
retângulo azul conforme a figura à esquerda,
começando no nível do canto externo até o nível da
comissura oral. Essa distância tem que ser a mesma
do subnasal (SN) até a base do queixo. Quando
necessário, após a análise, pode-se aumentar o
terço inferior com preenchimento na base do
mento e/ou ângulo nasolabial.
EQUILÍBRIO DOS TRÊS TERÇOS

Após análise da fotografia do paciente, caso não seja
observada a proporção ideal dos terços (como visto
nesta fotografia), a face não é considerada
harmoniosa. Para criar uma face harmoniosa, é
preciso buscar a proporção correta entre os terços
faciais.
Fig 5-20Terços faciais.
Proporções faciais importantes para procedimentos de preenchimento
terços faciais
Para entender as proporções faciais, é necessário entender o conceito de terço facial. A face é dividida
em terços superior, médio e inferior (Fig. 5-20). Em uma face equilibrada, os terços estão dentro de
uma faixa de 55 a 65 mm verticalmente.
O terço superior está localizado entre o trichion (linha do cabelo) e a linha da sobrancelha.10Por ser
afetado pelo cabelo e ser altamente variável, é considerado o terço menos importante por Arnett e
Bergman.8,9. O terço médio, por outro lado, se estende da linha da sobrancelha até o ponto subnasion
(SN).10Os olhos, órbitas, nariz, bochechas e orelhas são sistematicamente analisados. Para que ocorra
uma proporção ideal, a largura da base nasal deve ser aproximadamente igual à distância intercantal.
14A assimetria dos globos oculares sugere a existência de mau desenvolvimento da mandíbula no lado
acometido, que pode ser causado pela presença de mordida cruzada ou respiração mista ou oral.10
Já o terço inferior, que se estende do SN ao mento (M), é examinado quanto à simetria, relações
verticais e morfologia. Em geral, o queixo é mais proeminente do que o resto do rosto.8,9Se o terço
inferior estiver aumentado ou mesmo diminuído, essa falta de harmonia pode sugerir a presença de
uma má oclusão.10
84
Fig. 5-21Aumentar o terço médio com preenchimentos. Fig 5-22Aumentar o terço inferior com preenchimentos.
Preenchimentos na lateral da órbita elevarão o nível Os preenchedores podem ser usados no vermelhão do
horizontal da sobrancelha e preenchimentos no ângulo lábio para aumentar a espessura, no filtro labial para
nasolabial diminuirão o nível horizontal da columela. alongar o lábio superior, no sulco mentolabial para alongar
o lábio inferior e na base do queixo para alongar o queixo.
Portanto, além das dimensões faciais, o clínico deve entender que as medidas proporcionais
criam harmonia na face. Se após a análise das proporções faciais o clínico concluir que a
proporção entre as medidas não é a ideal, deve-se propor ao paciente um plano de tratamento
que pode envolver tratamento ortodôntico ou cirúrgico ou, em casos simples, o uso de
preenchedores para aumentar as medidas que são mais curtas, resultando assim em uma face
mais proporcional. Por exemplo, se a distância bizigomática for menor que a ideal quando
comparada com a distância bigonial, a distância bizigomática pode ser aumentada com a injeção
de ácido hialurônico.
Aumentar o terço médio e o terço inferior fará com que o paciente pareça mais jovem. Em geral, isso
pode ser explicado pelo fato de o rosto ficar mais definido e a pele apresentar menos rugas. Além
disso, os idosos tendem a apresentar uma face mais curta devido à perda da dimensão vertical oclusal.
Assim, ao aumentar o comprimento do rosto, ele parecerá mais jovem.
Aumentar o terço médio

Ao usar preenchedores na lateral da órbita, o nível horizontal da sobrancelha é aumentado (Fig 5-21).
Outras consequências incluem:
• Aumento do arqueamento das sobrancelhas
• Rosto mais longo (tipo dolicofacial)

• Dominância equilibrada dos olhos
• Suavização do terço superior dominante
Ao usar preenchedores no ângulo nasolabial, o nível horizontal da columela é reduzido. Outras

consequências incluem:
• Abertura do ângulo nasolabial

• Alisamento da columela retraída
Aumentando o terço inferior
Ao usar preenchimentos no vermelhão do lábio, a espessura do lábio é aumentada, fazendo com que os lábios pareçam mais
cheios e sensuais (Fig 5-22). Rugas na pele dos lábios também são suavizadas.
Ao usar preenchedores no sulco mentolabial, o lábio inferior fica mais longo e o ângulo mentolabial
mais aberto.
Ao usar preenchimentos na base do queixo, o queixo fica mais longo. Além disso, a visão frontal de
um queixo duplo é reduzida e o padrão facial do paciente torna-se mais dolicofacial.
85
5
Fig. 5-23Linha média facial. Observe a assimetria do arco do Cupido no lábio superior.
Linha média facial
Posição
A linha média facial é o ponto equidistante entre os cantos internos dos olhos (Fig 5-23). O nariz,
a boca e o queixo não devem ser considerados. A linha média ajuda a diagnosticar as diferenças
na largura e posição das estruturas anatômicas da face.
Regra
Ambos os lados do nariz, boca e queixo devem ter a mesma largura e nível horizontal.
Aplicabilidade
• Quando um lado da boca for mais largo que o outro, o preenchedor será injetado apenas na
comissura do lado mais estreito.
• Preenchimentos são usados em pacientes com queixo, goníaco, malar ou ângulo zigomático mais estreito e/ou
mais alto de um lado do que do outro.
86
Fig 5-24Linha Alar. Esta linha deve passar pela dobra semilunar.
linha alar
Posição
A linha alar é tangente à ala nasi (Fig 5-24). Diagnostica a largura e a simetria nasal.
Regra
O nariz tem a largura da distância intercantal (distância entre os olhos). Se a linha alar atravessar
a pele, o paciente terá um nariz estreito. Se passar pela prega semilunar, o paciente tem um
nariz médio. E se passar pela esclera, o paciente fica com o nariz largo.
Aplicabilidade
Um nariz largo sugere que o preenchedor deve ser injetado na ponta nasal e supraponta para aumentar seu
comprimento. Também indica a necessidade de aumentar a dominância labial, pois quando ela é larga, a boca
parece mais estreita. Uma abordagem adicional consiste em usar preenchimentos na columela para abrir o
ângulo nasolabial.
87
5
Fig. 5-25Linha medial da íris. Esta linha deve tocar a comissura oral.
Linha medial da íris
Posição
A linha é traçada ao longo do plano vertical, tangente à íris (Fig 5-25). Diagnostica assimetrias
orais e classifica a boca quanto à largura dominante.
Regra
Se a comissura oral estiver aquém da linha, a boca é estreita. Se tocar a linha, a boca é
proporcional ao rosto. E se se estender além da linha, a boca é larga.
Aplicabilidade
A largura da boca pode ser aumentada com o uso de preenchedores até a comissura.
88
Fig 5-26Linhas de nível. Essas linhas ajudam a diagnosticar a assimetria facial.
Linhas de nível
Posição
Eles são tangentes horizontalmente ao canto externo, asa do nariz, comissuras orais, sobrancelhas e lóbulos das
orelhas (Fig. 5-26). Eles diagnosticam assimetrias faciais horizontais.
Regra
Quanto mais simétrico o rosto, melhor a harmonia facial.
Aplicabilidade
Mostre ao paciente suas assimetrias preexistentes ou tire uma fotografia antes do tratamento para
documentar a mudança na simetria com o uso de preenchimentos. Explique ao paciente que essas
assimetrias não podem ser corrigidas apenas com preenchimento. Outros tratamentos devem ser
combinados com o uso de toxina botulínica.
89
5
127 mm 126 mm
116mm
112mm
Relação = 1,1 mm Relação = 1,1 mm

Proporção = 91% Média das 4 caras Proporção = 88%
exibido:
Relação = 1,1 mm
Proporção = 89%
128 mm
131mm
112mm
118mm

Proporção = 90% Proporção = 87%
Fig. 5-27Em média, a distância bigonial nessas faces é 11% menor que a distância bizigomática, que é a
proporção ideal. A linha horizontal superior mostra a distância bizigomática e a linha horizontal inferior
mostra a distância bigonial.
Proporções Faciais Importantes para Procedimentos de Preenchimento
A relação entre a distância bizigomática e a distância bigonial é importante para estabelecer a harmonia facial
(Fig. 5-27). A proporção entre altura e largura facial também é fundamental (Fig. 5-28).
90
Proporções Faciais Importantes f
168 mm
163 mm
or Procedimentos de Preenchimento
127 mm
127 mm

Proporção = 78% Média das 4 caras Proporção = 75%
exibido:
Relação = 1,3 mm
Proporção = 75%
187 mm
168 mm
129mm
131mm

Proporção = 70% Proporção = 76%
Fig. 5-28A largura média das quatro faces mostradas aqui é 25% mais estreita que o comprimento. A largura deve ser
definida como a largura bizigomática e não a largura entre as orelhas (intertragus) porque o cabelo pode estar cobrindo a área
conforme mostrado nad.Farkas e outros23afirmam que a proporção ideal entre altura facial e largura é de 1,3:1 para mulheres
e 1,35:1 para homens. Portanto, a largura bizigomática deve corresponder a aproximadamente 78% da altura facial.
91
5 BIZIGOMÁTICO
BIGÔNIO
Fig 5-29PowerPoint, Keynote ou qualquer programa semelhante pode ser usado para a análise facial.
Análise Fotográfica
A dedicação total ao tratamento estético não é possível sem o uso de fotografias. Depois de fazer quaisquer
medições relevantes diretamente no rosto do paciente, as fotografias digitais devem ser tiradas para que o
rosto do paciente possa ser analisado digitalmente. O clínico ou assistente pode tirar as fotografias, mas
somente o clínico pode realizar a análise facial quando o paciente não estiver presente para evitar distrações.
Como a fotografia é uma imagem estática, várias medidas, proporções e ângulos podem ser analisados na
mesma posição e com o auxílio de ferramentas como réguas digitais, linhas retas e ângulos, o que não
poderia ser feito diretamente no rosto do paciente (Fig. 5-29). Antes de realizar uma análise facial, o
profissional deve posicionar corretamente a fotografia no monitor do computador e ampliar a imagem o
máximo possível antes de corrigir sua inclinação lateral. Isso é feito intuitivamente. Só então as linhas devem
ser traçadas e outras ferramentas devem ser usadas para análise.
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93
94
06
PTER
CAR
Anestesia Facial
Para preencher
Procedimentos
95
6 Vários procedimentos cirúrgicos médicos e odontológicos requerem anestesia local devido às
sensações fisiológicas e emocionais desagradáveis associadas à dor. Quando o paciente tem certeza
de que a técnica estética proposta é indolor, o medo da dor deixa de ser um obstáculo, melhorando
assim a aceitação desses procedimentos.
A eficácia da anestesia local depende da consciência do clínico sobre a inervação sensorial da
face (ver Fig. 6-1). A anestesia local eficaz evita que o impulso nociceptivo atinja o cérebro do
Anestesia Facial para Procedimentos de Preenchimento
paciente, e entender a localização exata da inervação significa que menos pontos de injeção (e
menos anestesia) podem ser usados.
O uso de um questionário de saúde adequado pode determinar se o paciente tem alguma contra-indicação
para receber anestesia local.
Antes de realizar a anestesia em um paciente, várias etapas devem ser seguidas:
1. Limpar a face para correta assepsia com clorexidina 2%. Se o procedimento for intraoral, pode-
se usar antisséptico bucal (clorexidina 0,2%).
2. Aplique um creme anestésico tópico no rosto (por exemplo, lidocaína a 4%). Espere até que seja absorvido
pela pele. Se o procedimento for intraoral, aplique o creme usando um aplicador descartável. Aguarde o
tempo solicitado conforme recomendação do fabricante.
3. Assim que o creme for totalmente absorvido e a pele estiver seca, use um marcador facial ou lápis de maquiagem para
marcar a área a ser injetada.
A Caixa 6-1 fornece dicas para um procedimento anestésico otimizado.
Caixa 6-1Dicas para um procedimento anestésico otimizado
• A assepsia e anestesia tópica podem ser realizadas por um técnico de saúde oral devidamente credenciado,
poupando tempo ao clínico.
• A área a ser injetada devesempreser marcada antes da realização da anestesia para que a
volumização temporária decorrente do anestésico não interfira nesse procedimento.
• O ponto de anestesia dos nervos que emergem pelos forames deve ser determinado de forma que todos os
seus ramos sejam anestesiados com apenas um ponto. Para os nervos que não emergem dos forames, a
anestesia pode ser realizada apenas posteriormente à área a ser injetada, porque a maioria dos ramos
nervosos segue de posterior para anterior em direção à linha média facial.
• Os acessos intraorais são preferíveis aos extraorais porque resultam em menos dor e não causam lesões
na pele.
• As agulhas que foram usadas para anestesia intraoral não devem ser usadas para perfurar a pele facial. Em
vez disso, eles devem ser descartados, pois podem conter biofilme.
• Antes de aplicar anestésicos na face e/ou pescoço, consulte a Fig. 6-1.
Inervação da Face
A Tabela 6-1 lista nervos importantes da face a serem bloqueados durante a injeção de preenchedores, e a
Fig. 6-1 ilustra a inervação.
96
Inervação da Face
Tabela 6-1Nervos na face para bloquear antes da injeção de preenchimento
APONTAR QUANTIDADE
NA FIG. DE ANES-
6-1 NERVO ORIGEM REFERÊNCIA ANATÔMICA ACESSO TÉTICO
1 Supratroclear oftálmico Anterior à órbita, inferior e medial à Extraoral 0,05 ml

testa. Ele emerge para a face
através da porção medial da órbita.
2 infratroclear oftálmico Saco lacrimal e carúncula lacrimal. Extraoral 0,05 ml

Ele corre em direção à face através
da porção medial da órbita sob o
nervo supratroclear.
3 ramo medial oftálmico Acima do aspecto medial superior da Extraoral 0,05 ml
do supra- borda orbital. Ele segue em direção à
nervo orbital face através do forame ou fissura
supraorbital.
4 ramo lateral oftálmico Acima do aspecto lateral superior da Extraoral 0,05 ml
do supra- margem da órbita. Ele corre em direção
nervo orbital à face através da órbita abaixo da
margem supraorbital.
5 Auriculo- Mandibular Atravessa a parte superior da Extraoral 0,2 mL

temporal glândula parótida e torna-se
superficial ao cruzar a porção
posterior do arco zigomático.
7 Nasal externo oftálmico Borda medial do teto orbital em Extraoral 3 gotas
filial do direção descendente. Torna-se
etnia anterior superficial no dorso nasal
nervo moidal imediatamente abaixo da junção
osseocartilaginosa.
8 infraorbital Maxilar Sulco infraorbital e canal intraoral ou 0,9 mL
infraorbital emergindo para a face extraoral
através do forame infraorbital.
9 Zigomático- Maxilar Anteriormente na fossa Extraoral 0,2 mL
facial pterigopalatina, emergindo em
direção à face através do forame
zigomático facial.
10 Bucal Mandibular Superfície medial do ramo Intraoral 0,9 mL
mandibular. Torna-se superficial na
base do processo coronoide,
seguindo o trajeto descendente na
face lateral do músculo bucinador.
11 mentoniano Mandibular Corre no canal mandibular e torna- Intraoral 1,8 mL

se superficial, emergindo do forame
mentoniano, seguindo um trajeto
anterior.
12 Anterior Maxilar Emerge do nervo infraorbital Intraoral 0,9 mL
alvéolo superior- aproximadamente 6 a 10 mm antes
nervo lar de surgir através do canal
infraorbital. Desce pela parede
anterior do seio maxilar.
13 Nasopalatina Maxilar Desce em direção à mucosa do Intraoral 0,9 mL
palato duro anterior, inervando esta
região e também a mucosa do septo
nasal anterior. Em seu trajeto final,
cruza o forame incisivo.
14 milo-hióideo Mandibular Ele se ramifica do nervo alveolar Intraoral 0,9 mL
inferior pouco antes de entrar no
canal mandibular. Em seguida,
segue o sulco milo-hióideo e inerva a
pele da protuberância mentual.
Os três nervos na parte inferior da mesa requerem anestesia extra devido à possível reticulação de fibras, o que pode levar à falha anestésica.
97
6
3 4
1
5
2
9
6 7
8
13
12
10
14 11
Fig. 6-1Visão geral das vias sensoriais da face. É importante anestesiar todas as áreas a serem injetadas com
enchimentos. Os pequenos pontos circulares mostram os pontos em que a inervação sensitiva emerge na face
através dos forames, tornando-se superficiais. Esses pontos são descritos na Tabela 6-1. O ponto 6 é apenas uma
referência anatômica, a junção osseocartilaginosa. A hemiface direita mostra os pontos complementares da anestesia
devido ao entrecruzamento de nervos. Olinha pontilhadamostra o curso do nervo milo-hióideo, um ramo do nervo
alveolar inferior que se desprende imediatamente após sua entrada no canal mandibular. Oponto laranjamostra que
o nervo mentual é a parte final do nervo alveolar inferior, de modo que o operador pode anestesiá-lo posteriormente
pela técnica intraoral, na parte mais posterior do canal mandibular. Isso evitará volumes indesejados criados pela
presença do líquido anestésico nas papadas e pré-papadas, marionetes e parte lateral do queixo. Se algumas dessas
áreas forem alvo de preenchimento, o volume anestésico pode atrapalhar o procedimento.
98
Inervação da Face
Nervo trigêmeo:
raiz sensorial
divisão oftalmológica divisão maxilar divisão mandibular
Sensorial Sensorial Misturado
Origina-se na parede lateral

Ele emerge do crânio
do seio cavernoso, passa Deixa o crânio pelo forame
através do forame oval e
através da fissura orbital rotundo, superiormente à
entra no infratemporal
superior, e sai do crânio para fossa pterigopalatina.
fossa.
a órbita.
Inerva a pele da face,

Ele fornece inervação para o
pálpebra inferior, bochecha e Ele contém uma raiz sensorial e
globo ocular, conjuntiva,
lábio superior, parte da mucosa uma raiz motora menor que
glândula lacrimal, partes da
nasal, palato e véu palatino, representam todos os
membrana mucosa nasal, si-
todos os dentes da arcada nervo trigêmeo
nus, pele da testa,
superior e região gengival de componente.
pálpebras e nariz.
a maxila.
A parte sensorial inerva a pele da região

A raiz motora inerva os
temporal, aurícula, meato acústico
músculos da mastigação:
externo, bochechas, lábio inferior e queixo.
masseter, temporal, pterigóideo
Também inerva a membrana mucosa da
medial, pterigóideo lateral, milo-
bochecha e língua, dentes mandibulares e
hióideo, ventre anterior do
tecidos periodontais, osso mandibular,
digástrico, tensor do tímpano,
articulação temporomandibular,
e tensor do véu palatino.
e glândula parótida.
Fig 6-2Três divisões da raiz sensitiva do nervo trigêmeo.
Onervo facialfornece a inervação motora para os músculos da expressão facial através de

seus vários ramos: temporal, zigomático, bucal, marginal mandibular e cervical.
Onervo trigêmeo, o quinto par craniano, é o maior dos nervos cranianos. Seus neurônios são
responsáveis pelas sensações exteroceptivas de dor, pressão, toque e temperatura. Consiste em uma
raiz motora e sensorial, mas principalmente é sensorial. A raiz sensitiva tem três ramos - oftálmico,
mandibular e maxilar - que saem da cavidade de Meckel na superfície anterior da porção petrosa do
osso temporal, proporcionando sensação para a pele da face. O nervo trigêmeo também é responsável
pela inervação motora dos músculos da mastigação através do tronco mandibular e seus ramos. A
Figura 6-2 e a Tabela 6-2 mostram essa divisão, bem como os ramos de nervos importantes presentes
nas áreas suscetíveis aos procedimentos de preenchimento.
99
6 Tabela 6-2Ramos da raiz sensitiva do nervo trigêmeo
FILIAL
divisão oftalmológica
Nasociliar
ANATÔMICO
REFERÊNCIA
Ele segue ao longo da

NERVOSA
DÁ FORA
etmoidal anterior
INERVAÇÃO
Membrana mucosa da parte anterior

borda medial do teto nervo (na- do septo nasal e da parede lateral da

orbital, terminando nervo sal) cavidade nasal
na pele na raiz do
nariz.
Nasal externo Pele do saco lacrimal e carúncula
nervo
nervo infratroclear Seios etmoidais e esfenoidais
etmoidal posterior Pele sobre a ponta e a asa do nariz
nervo
Frontal Ele viaja anteriormente Supratroclear Conjuntiva, pele sobre as faces
na órbita. nervo inferior e mesial da testa
nervo supraorbital Pálpebra superior, do couro cabeludo
até o osso parietal e sutura lambdóide
Lacrimal canal lacrimal nervo lacrimal Parte lateral da pálpebra superior e uma
pequena área da pele adjacente
divisão maxilar
Filiais no Emerge do forame nervo zigomático— Pele na lateral da testa e pele na
pterigopalatina redondo zigomaticotempo- proeminência da bochecha
fossa e atravessa o ral e zigomático-
pterigopalatina facial
fossa.
Pterigopalatina Órbita, nariz, palato e faringe
nervos
Posterior superior Gengiva vestibular na região molar
nervo alveolar superior e superfícies mucosas faciais
adjacentes; membranas mucosas do
seio maxilar; alvéolos; ligamentos
periodontais; tecidos pulpares dos
terceiros, segundos e primeiros
molares superiores (em 28% dos
pacientes, com exceção da raiz mésio-
vestibular do primeiro molar)
Filiais no Ele supera o Médio superior Dois pré-molares superiores e talvez a
canal infraorbitário canal infraorbitário. nervo alveolar raiz mésio-vestibular do primeiro molar
e tecidos periodontais para os tecidos
moles e osso vestibular
anterior superior Incisivos superiores, caninos e tecidos
nervo alveolar periodontais até o osso vestibular
Ramos no O nervo infraorbitário palpebral inferior Pele da pálpebra inferior
face emerge na face nervo
através do infra- Nasal externo Pele da face lateral do nariz
forame bital e é nervo
então dividido.
Labial superior Pele e mucosa do lábio superior
nervos
divisão mandibular
Filiais do Ao sair do forame Nervo espinhoso Dura-máter e células aéreas da mastóide
nervo indiviso oval, emite dois Pterigóide medial Nervo motor para o músculo pterigóideo
ramos nervo medial
durante seu curso
de 2 a 3 mm.
100
Tabela 6-2(continua)Ramos da raiz sensitiva do nervo trigêmeo
Inervação da Face
ANATÔMICO NERVOSA
FILIAL REFERÊNCIA DÁ FORA INERVAÇÃO
Filiais do A divisão anterior nervo bucal Pele das bochechas, triângulo
divisão anterior desprende ramos retromolar, gengiva vestibular dos
que intercalam o molares inferiores e prega
músculos da mastigação mucovestibular nessa região; o nervo
ção. bucal não inerva o músculo
bucinador (a inervação é feita pelo
nervo facial), nem inerva o lábio
inferior ou o canto da boca
Filiais do Ele desce por uma auriculotemporal Pele sobre as áreas de inervação ao
divisão posterior curta distância nervo motor do nervo facial: zigomático,
ala e medialmente ao bucal e mandibular, glândula
pterigóideo lateral parótida, hélice e tragus da orelha,
músculo. meato acústico externo e membrana
timpânica e articulação
temporomandibular
nervo lingual Dois terços anteriores da língua,
membranas mucosas do assoalho
da boca e gengiva no lado lingual
da mandíbula; face lateral do nariz
Alveolar inferior Inervação pulpar dos dentes

nervo (milo-hióideo, inferiores, tecidos periodontais, pele
incisivo e mental do queixo e pele e mucosa do lábio
nervos) inferior, incluindo o canto da boca*
* Acredita-se que o nervo milo-hióideo contenha fibras sensitivas que suprem a pele nas superfícies inferior e anterior da
protuberância mentual. Portanto, a anestesia pode ser necessária quando o clínico trabalha no vermelhão do lábio inferior. O nervo
milo-hióideo corre para baixo e para frente no sulco milo-hióideo na superfície medial do ramo e ao longo do corpo da mandíbula
para alcançar o músculo milo-hióideo. Além do bloqueio mental, o bloqueio incisivo também pode ser necessário para anestesiar
totalmente o lábio inferior.1
Onervo zigomáticoé um ramo do nervo maxilar e é dividido nos nervos zigomático-facial e

zigomático-temporal. O nervo zigomático temporal não é descrito aqui porque não é relevante
para procedimentos envolvendo preenchimentos faciais. O nervo zigomaticotemporal corre ao
longo do aspecto externo inferior da órbita. Em seguida, passa por um pequeno canal no osso
zigomático e chega à fossa temporal. Passa superiormente entre o osso e o músculo temporal.
Em seguida, passa pela fáscia temporal apenas alguns centímetros acima do arco zigomático e
inerva principalmente o couro cabeludo acima da região temporal, e essa área não é importante
ao injetar preenchedores. O nervo zigomático facial, por outro lado, emerge para a face através
do forame zigomático facial e deve ser direcionado para inervar a pele da região malar.
101
6
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
a b
Fig 6-3(a e b)Desenho de nervos em resina na face do paciente.(c)Após a

polimerização, os nervos de resina foram retirados da face, pintados de
amarelo e colados em um modelo de crânio em seus devidos locais.
Uma prática útil para ganhar confiança na compreensão da inervação da face é desenhar os nervos na face
de um paciente com resina e depois montar os nervos de resina polimerizada em um modelo de crânio (Fig
6-3).
102
Consideração Importante s para anestesia administrada na área labial
Considerações importantes para anestesia
administrada na região labial
O ramo bucal do nervo facial, ou nervo craniano VII, fornece inervação motora para o músculo
orbicular da boca e elevadores do lábio e do ângulo labial. A maioria dos músculos responsáveis pela
depressão do lábio são supridos pelo ramo mandibular marginal do nervo facial. O platisma, que
também está envolvido na depressão do lábio inferior, recebe sua inervação pelo ramo cervical do
nervo facial.
Os vários ramos do nervo trigêmeo, ou nervo craniano V, fornecem inervação sensorial
aos lábios. O ramo infraorbital da divisão maxilar do nervo trigêmeo (nervo craniano V2)
supre o lábio superior. O nervo mental derivado da divisão mandibular do nervo trigêmeo
(nervo craniano V3) permite a sensação do lábio inferior.2
Os bloqueios nervosos são úteis para obter anestesia em uma área regional do corpo. Os bloqueios
nervosos regionais oferecem muitas vantagens sobre a infiltração tecidual local. Primeiro, os bloqueios
nervosos geralmente requerem menos medicação anestésica para produzir o efeito desejado quando
comparados à infiltração local. Eles são úteis quando a infiltração local pode não ser possível ou pode resultar
em dano ou distorção do tecido, o que pode afetar os resultados estéticos. Isto é especialmente importante
para áreas como o rosto, onde os resultados cosméticos são extremamente importantes. Outras indicações
incluem fechamento de feridas, procedimentos odontológicos e contraindicação à anestesia geral. Os
bloqueios nervosos são menos úteis em situações em que a ferida pode se estender por uma área inervada
por vários nervos. Se a lesão ultrapassar a linha média,
O terceiro ramo do nervo facial, o nervo mandibular, divide-se em dois ramos:
anterior e posterior. O tronco posterior possui três ramos, um dos quais é o nervo
alveolar inferior, que possui ramos somente sensitivos que atravessam o canal
mandibular para sair pelo forame mentoniano. Outro desses ramos é o nervo
mentoniano, que fornece sensação à pele e mucosa bucal do lábio e à pele do queixo.
O nervo incisivo continua na cavidade medular mandibular até os pré-molares, caninos
e incisivos. O nervo mentoniano sai pelo forame mentoniano bilateralmente na
mandíbula. O forame mentual está tipicamente localizado a meio caminho entre a
parte superior (crista alveolar) e a borda inferior da mandíbula em linha direta com o
segundo pré-molar (Fig. 6-4). No entanto, a localização exata do canal mental pode ser
variável.3
Algumas regiões podem apresentar inervação adicional. Portanto, para procedimentos realizados no
lábio superior, principalmente na linha média, o bloqueio do nervo infraorbitário é realizado para
anestesia nas regiões da pálpebra inferior, lateral do nariz, lábio superior e incisivos superiores,
caninos, pré-molares, e raiz do primeiro molar. Em alguns casos, o bloqueio total do nervo
nasopalatino também é necessário para dessensibilizar totalmente a região média do lábio superior.4
Segundo Malamed,1o bloqueio alveolar anterior superior resulta em anestesia profunda dos tecidos
moles bucais desde os incisivos centrais até os pré-molares em 72% dos casos. Isso pode explicar
porque, em alguns casos, o bloqueio apenas dos nervos infraorbitais não promoverá uma anestesia
efetiva da parte média do lábio superior. Nessas situações, o nervo alveolar superior anterior também
deve ser anestesiado. Uma anestesia infiltrativa é, portanto, recomendada no topo do vestíbulo
próximo à raiz do incisivo central superior. Para procedimentos no lábio inferior, principalmente
próximo à linha média, segundo Bento et al,5a falha no bloqueio do nervo alveolar inferior pode ser
atribuída à inervação suplementar do nervo milo-hióideo nesta região (mento e lábio inferior).
Em todos os procedimentos anestésicos, a aspiração de sangue negativo é realizada antes da injeção da solução de
estudo.6
103
6
a b
c d
Fig. 6-4(a)Forame mentoniano em cadáver. Esta imagem mostra a posição da agulha usada para bloquear o nervo
sobre o forame mentual.(b)Distância do forame mentoniano à base da mandíbula.(c)Um forame supraorbital visível
sob os músculos da testa.(d)Em alguns casos, o forame não está presente; em vez disso, há uma fissura conforme
mostrado aqui.
104
Em procedimentos realizados no lábio inferior, o bloqueio do nervo mentual pode ser
Inervação do Pescoço
indicado porque os nervos mentoniano e incisivo fornecem sensação aos dentes
mandibulares e à pele do queixo e lábio inferior, bem como à mucosa bucal. Os dentistas
usam o bloqueio do nervo mental/incisivo sozinho ou em conjunto com o bloqueio do
nervo alveolar inferior. Estudos demonstraram que 47% dos pacientes desenvolvem
anestesia pulpar nos primeiros molares, 82% a 100% desenvolvem anestesia pulpar nos
pré-molares e 38% dos pacientes desenvolvem anestesia pulpar nos incisivos laterais. A
chance de sucesso do bloqueio do nervo incisivo é maior se a injeção for realizada dentro
do forame para anestesiar a região dos segundos pré-molares e caninos.7
Observe que uma quantidade mínima de anestésico deve ser usada ao bloquear o nervo nasal
externo para evitar uma isquemia vascular momentânea. O ponto de injeção desse nervo é logo abaixo
da junção osseocartilaginosa, pois sulca a superfície interna do osso nasal e termina perfurando a
cartilagem nasal para se tornar o nervo nasal externo, suprindo a pele do dorso do nariz e do ápice
nasal.8
A compreensão da inervação do pescoço também é fundamental para os procedimentos de preenchimento
estético, pois os nervos da área ao redor do ângulo goníaco, lateral da mandíbula e base do queixo emergem
do pescoço.
O plexo cervical é uma rede de fibras nervosas que forma uma anastomose e depois se divide em
nervos espinhais cervicais (C1, C2, C3 e C4).9O tronco do nervo espinhal emerge através do forame
intervertebral e se divide em ramos dorsal e ventral. O plexo cervical é composto pelos ramos ventrais
desses quatro nervos cervicais superiores que emergem da coluna através dos forames intervertebrais
localizados na lateral de cada vértebra cervical e inervam alguns músculos do pescoço, diafragma e
áreas da pele na cabeça, pescoço , e tórax.
Cada ramo ventral se conecta com o ramo seguinte, formando três alças de convexidade
lateral (C1 com C2, C2 com C3 e C3 com C4). Essas três alças e os ramos originados por elas
formam as duas partes do plexo cervical (superficial e profunda).
A parte superficial é composta por fibras essencialmente sensitivas que formam um feixe que
emerge no meio da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, onde as fibras se espalham
em forma de leque para região vizinha, orelha externa, pele do pescoço e região junto à clavícula.10
Cada ramo, exceto o primeiro, divide-se em partes ascendentes e descendentes que se unem
em laços comunicantes. A primeira alça (C2 e C3) fornece ramos superficiais para a cabeça e
pescoço; a segunda alça (C3 e C4) dá origem aos nervos cutâneos que suprem o ombro e o tórax.
Os ramos são superficiais e profundos, onde os ramos superficiais perfuram a fáscia cervical para
inervar a pele e os ramos profundos inervam os músculos. Este capítulo não aborda a parte
profunda do plexo cervical.
105
6 Tabela 6-3Nervos cervicais superficiais
NERVO
Ascendente
superficial
nervos
NERVOS QUE DÁ
Nervo occipital menor

(C2)
Grande nervo auricular
INERVAÇÃO
Supre a pele da face posterior da orelha externa.
O ramo anterior supre a pele da face sobre a glândula

(C2 e C3) parótida e se comunica com o nervo facial. O ramo

posterior supre a pele sobre o processo mastóide e na
superfície posterior da aurícula.
Nervo cervical transverso Seus ramos ascendentes seguem para a região

(C2 e C3) submaxilar e eventualmente formam um plexo com o
ramo cervical do nervo facial abaixo do músculo platisma.
Os ramos descendentes perfuram o músculo platisma e
são distribuídos na pele sobre as faces anterior e lateral
do pescoço, inferiormente ao esterno.
descendente Supraclavicular medial Supre a pele até o plano mediano, a parte inferior da
superficial nervo (C3 e C4) segunda costela e a articulação esternoclavicular.
nervos
supra-intermediário Ele supre a pele sobre os músculos peitoral maior e
nervo clavicular deltóide no nível da segunda costela.
Nervo supraclavicular Supre a pele da face superior e posterior do ombro.
lateral
(Baseado em Netter.12)
Tabela 6-4Nervos importantes no pescoço devem ser bloqueados para procedimentos de preenchimento
QUANTIDADE DE
PONTO NA FIG. 6-5 NERVO RAMUS ACESSO ANESTÉSICO
15 grande auricular C2 e C3 Extraoral 0,6 mL
16 cervical transversal C2 e C3 Extraoral 0,6 mL
O ramo superficial forma grupos ascendentes e descendentes. A Tabela 6-3 resume a anatomia desses
ramos. Em um bloqueio superficial do plexo cervical, a anestesia é administrada por via subcutânea ao longo
da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.11
Devido a essas anastomoses e ramificações, a experiência clínica do autor sugere que é preferível penetrar
na pele, mantendo uma profundidade de 3 mm com uma agulha, e depositar anestésico em pontos
posteriores e inferiores aos das áreas a serem preenchidas. Isso é possível porque a inervação que vem do
pescoço para a mandíbula segue superior e anteriormente. Essa abordagem também pode ser usada se o
operador não quiser anestesiar uma área muito grande em casos de obturações de área pequena.
A Tabela 6-4 resume a técnica anestésica para dois nervos cervicais superficiais envolvidos em
procedimentos de preenchimento estético, e a Fig. 6-5 ilustra a inervação.
106
15
16
Fig. 6-5Visão geral de importantes vias nervosas sensoriais a serem bloqueadas para procedimentos de preenchimento na
região mandibular próxima ao pescoço. Esses nervos são descritos na Tabela 6-4. Caso o operador não queira bloquear uma
área muito extensa, pode-se inserir uma agulha com profundidade de 3 mm para depositar o anestésico em pontos
posteriores e inferiores nas áreas que serão preenchidas. Isso é possível porque a inervação que emerge do pescoço para a
mandíbula segue superior e anteriormente.
107
6 Násio e glabela osso orbital Zigomático
3
4
1
2
5 5
9
1. Nervo supratroclear 3 e 4. Nervo supraorbital 5. 5. Nervo auriculotemporal

2. Nervo infratroclear Nervo auriculotemporal 9. Nervo zigomático facial
Supratip Malar e/ou canal lacrimal Vermelhão labial
9
7 8 8
12 10
11
7. Ramo nasal externo do 8. Nervo infraorbitário 8. Nervo infraorbitário

nervo etmoidal anterior 9. Nervo zigomático facial 10. Nervo bucal
11. Nervos mentais
12. Nervo alveolar superior anterior
Procedimentos de preenchimento e nervos-alvo
A Figura 6-6 ilustra os nervos-alvo e as áreas anestesiadas resultantes para vários locais da face a
serem preenchidos.
108
Marionetes e Queixo: sulco mentolabial,
Procedimentos de preenchimento e nervos-alvo

vermelhão do lábio inferior avanço lateral e base Buço
10 13
12
11
11 14
10. Nervo bucal 11. Nervos mentais 8. Nervo infraorbitário

11. Nervos mentais 14. Nervo milo-hióideo 12. Nervo alveolar superior anterior
Observação: para anestesiar a base do 13. Nervo nasopalatino
queixo, o nervo cervical transverso e,
eventualmente, o nervo milo-hióideo
Dobra nasolabial/lábio superior também devem ser anestesiados.
(vermelhão)
Fig. 6-6As figuras acima e à esquerda listam as áreas a serem preenchidas, a

extensão da área anestésica obtida (áreas coloridas) e os nervos a serem
anestesiados (números abaixo das figuras).
12
13 10
8. Nervo infraorbitário
10. Nervo bucal
12. Nervo alveolar superior anterior
DICA:Para aumentar a eficácia da anestesia, o operador
13. Nervo nasopalatino
pode penetrar a agulha até o ponto alvo e injetar 80% da
dosagem recomendada. Os 20% restantes são então
injetados durante a remoção da agulha. Isso promoverá
uma anestesia mais demorada, pois o ponto-alvo terá sido
considerado em três dimensões (direita e esquerda,
superior e inferior, profundidade e superficialidade). Isso
resultará em uma anestesia mais eficaz e mais ampla. No
entanto, o paciente deve ser avisado de que sentirá algo
como um pequeno choque elétrico durante a remoção da
agulha. Isso acontece quando o ramo mais superficial
entra em contato com o líquido anestésico.
109
6 Tabela 6-5Anestésicos e dosagem máxima por peso corporal
ANESTESIA LOCAL
lidocaína a 2%
DOSE MÁXIMA
(POR PESO CORPORAL
EM KG)
4,4 mg
NÚMERO DE
CARTUCHOS (1,8 ML)
POR ADULTO DE 60KG
7
ABSOLUTO MAXI-
MÃE (INDIVIDUALMENTE
DO PESO)
300 mg
lidocaína a 3% 4,4 mg 4.5 300 mg
2% mepivacaína 4,4 mg 7 300 mg
3% mepivacaína 4,4 mg 4.5 300 mg
Articaína 7mg 5.5 500 mg
3% prilocaína 6 mg 6.5 400 mg
bupivacaína a 0,5% 1,3 mg 8.5 90 mg
(Baseado em Andrade.13)
Cuidado na Dosagem
O cálculo da dose máxima de anestésico considerada segura em cada consulta independe do número
de áreas a serem injetadas. É importante considerar o somatório das quantidades de anestésico
utilizadas por sessão. O cálculo deve ser feito considerando os seguintes fatores:
• Concentração anestésica:Recomendado pelo fabricante na bula (2% significa 20 mg/

mL e 3% significa 30 mg/mL).
• Quantidade de anestésico:Cada cartucho para seringas tipo carpule contém 1,8 mL.
• Peso corporal do paciente:O paciente deve informar ao operador seu peso ou deve ser
pesado.
• Dose máxima por peso corporal (em kg):Consulte a Tabela 6-5. Doses superiores às descritas podem afetar
o sistema nervoso central e as condições cardíacas.
Vasoconstritores
Também é importante considerar o uso ou não de vasoconstritores. Não existem na literatura ensaios
clínicos randomizados que demonstrem e avaliem os efeitos dos vasoconstritores na derme e
epiderme em humanos. Embora o autor utilize anestésicos com vasoconstritores (sempre em pequena
quantidade) em sua prática clínica, recomenda-se cautela.
110
Referências
Referências
1. Malamed SF. Manual de Anestesia Local. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
2. Piccinin MA, Zito PM. Anatomia, Cabeça, Lábios. Treasure Island, FL: StatPearls, 2018.
3. Nardi NM, Schaefer TJ. Bloqueio Nervoso Infraorbital. Treasure Island, FL: StatPearls, 2018.
4. Meyer TN, Lemos LL, Nascimento CNM, Lellis WRR. Eficácia do bloqueio do nervo nasopalatino para anestesia de
incisivos centrais superiores após falha da técnica de bloqueio do nervo alveolar superior anterior. Braz Dent J
2007;18:69–73.
5. Bento LFA, Carvalho ASO, Santos EGF, Ávila EC, Mora K, Lima FJC. Inervação sensível dos dentes inferiores pelo
nervo milohióide. https://even3storage.blob.core.windows.net/anais/79738.pdf Acessado em 18 de agosto de
2018.
6. Mostafa MF, Herdan R, Elshazly M. Estudo comparativo de levobupivacaína e bupivacaína para bloqueio bilateral do nervo
maxilar durante cirurgia pediátrica de fissura palatina primária: um estudo randomizado duplo-cego controlado.
Coreano J Anesthesiol 2018;71:135–140.
7. Betz D, Fane K. Bloqueio Nervoso, Mental. Treasure Island, FL: StatPearls, 2018.
8. Radiopedia. https://radiopaedia.org/articles/anterior-ethmoidal-nerve. Acesso em 10 de junho de 2018.
9. Dermatologia. https://books.google.com/books?isbn=8535269746. Acesso em 10 de junho de 2018.
10. Machado A. Neuroanatomia funcional, ed 2. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.
11. Perisanidis C, Saranteas T, Kostopanagiotou G. Bloqueio combinado do plexo cervical intermediário e
profundo guiado por ultrassom para anestesia regional em cirurgia oral e maxilofacial. Dentomaxillofac
Radiol 2013;2:29945724.
12. Netter FH. Atlas de Anatomia Humana, ed 2. Porto Alegre: Artmed, 2000.
13. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia, ed 3. São Paulo: Artes Médicas, 2014.
111
7
0
INDIVÍDUO TER
Regiões faciais
e possível
Terapias de Preenchimento
113
7 Inchaço
A aplicação de um preenchimento de ácido hialurônico (AH) de boa qualidade é muito segura devido à sua
biocompatibilidade. No entanto, o inchaço pode ser um problema e está associado a todos os preenchedores,
especialmente na área da calha lacrimal. O inchaço ocorre devido à natureza hidrofílica dos géis e também à
interrupção inerente da dinâmica vascular e linfática normal.1
Regiões faciais e possíveis terapias de preenchimento
O risco de inchaço persistente pode ser minimizado de várias maneiras. Em primeiro lugar, deve-se pensar
cuidadosamente ao considerar o tipo de material de preenchimento a ser usado ao redor dos olhos. Existe uma gama
de produtos disponíveis e a escolha do preenchedor deve corresponder ao local a ser injetado. Se você estiver usando
o mesmo preenchimento para todas as partes do rosto, provavelmente está fazendo algo errado. Os géis de HA
altamente reticulados são excelentes para preenchimentos de maior volume e profundidade, como dobras
nasolabiais ou bochechas laterais. No entanto, esses géis são mais propensos ao inchaço e devem ser evitados ao
redor dos olhos em favor de preparações ou misturas menos reticuladas.2Além disso, lembre-se de que, ao tratar as
depressões lacrimais, pequenos volumes são a chave. Se você está acostumado a tratar áreas onde grandes volumes
de injeção são usados, você encontrará os requisitos de volume ao redor da calha lacrimal muito diferentes, já que
geralmente 0,05 a 0,2 mL é mais do que suficiente para cada deformidade da calha lacrimal.
Localização da Injeção
As Figuras 7-1 a 7-18 mostram a localização aproximada do produto injetado para diversas regiões da face. Os
produtos recomendados, bem como os instrumentos a serem utilizados durante a injeção, são descritos em
ordem de prioridade (primeira, segunda, terceira escolha). Observe que a primeira opção é preferida, mas as
outras opções são aceitáveis. Os volumes a serem utilizados também podem variar em cada caso. A via de
administração sugerida é a subcutânea, ou seja, aproximadamente 3 mm abaixo da epiderme, exceto na fossa
lacrimal e sulco palpebromalar, onde se recomenda a injeção justaperiosteal. A pele é bem fina nessas duas
regiões, o que ajuda a visualizar o volume de preenchedor logo abaixo dela, por isso devem ser injetadas
pequenas quantidades do preenchedor. Grandes quantidades ainda podem bloquear parcialmente o sistema
linfático, levando a inchaço recorrente. O uso de enchimentos muito hidrofílicos nesta área deve ser evitado.
Além disso, é importante observar que na fossa lacrimal e sulco palpebromalar devem ser feitas injeções
justaperiosteais para que as fibras da órbita
Fig. 7-1Local de injeção para

estruturação da órbita.
• O filamento deve ter um fundo

ósseo, mas este procedimento
não requer injeção
justaperiosteal.
• Injetar a uma profundidade de 3 mm.
• Massageie a área, curvando a
parte lateral do filamento.
• Esta terapia projeta a lateral da
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE órbita em um plano horizontal.
Restylane Defyne Cânula ou agulha

0,1–0,2 mL
ou Kysse 22G, 23G ou 25G
114
Fig 7-2Local de injeção para eversão
do vermelhão labial.
• Use uma agulha para fazer filamentos
curtos e uma cânula 25G para
filamentos longos.
• Os filamentos devem ser mais
superficiais para que fiquem
evidentes.
• Sempre injete no vermelhão.
• Para melhor definição, não
massageie a área. PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
• Esta terapia rejuvenesce a
boca.
0,05–0,1 mL
Resty
Fig. 7-3Local de injeção para o

tubérculo labial.
• A agulha deve parar em 3 mm.
• A injeção deve seguir a linha
média.
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
Resty
Fig 7-4Local de injeção para

volumização do vermelhão labial.
• Se você perceber que os lábios estão
achatados, avalie uma possível
diminuição da dimensão vertical oclusal
como possível causa.
• Para melhor definição, não massageie
a área e faça uma injeção mais
profunda (3 mm).
• Os filamentos inferiores podem ser
interrompidos na largura do sulco do PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
filtro para causar uma depressão na
linha média para encaixar no tubérculo
do lábio superior. 0,1 mL em cada
Restylane Kysse cânula 25G

colunas de filtro.
• A injeção deve ser realizada
perto da derme (nunca na
derme, mas mais
superficialmente).
• O bisel deve ser virado
para baixo.
• Injete o filler no filtro antes do
filamento de eversão no arco do
Cupido, pois o filtro já contribui PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
para isso. Só então analise se
ainda há necessidade de criar o
arco do Cupido próximo à linha 0,05 mL em cada
Restylane Kysse Agulha
média. coluna
115
7 Local de injeção para o ponto
de cerveja.
A injeção deve ser feita em 3
profundidades.
Não injete dentro da columela. Não

injetar na espinha nasal anterior.
Injeções mais profundas de
preenchedores demandam maiores
quantidades de material e são perigosas

porque os vasos sanguíneos são maiores
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE do que nas camadas mais superficiais.
restyla
ou
Fig 7-7Localização da injeção na

supraponta.
• Deve-se ter cautela em pacientes
que já foram submetidos a
rinoplastia devido a preocupações
com necrose.
• Esta terapia é contra-indicada para
pacientes asiáticos porque eles não
apresentam elasticidade suficiente da
pele nesta área.
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE • O comprimento do filamento
é igual à altura da cartilagem
alar mais 1 mm.
0,1+0,1+0,1 mL
25G ou 23G • Vermelhidão na ponta do nariz por
Restylane Kysse injetado em 30 dias
cânula mais de 7 dias pode significar
intervalos
s do produto foi usado. Assim, as injeções
futuras devem ter uma quantidade
reduzida de preenchimento.
Localização da injeção no
sulco abial.
epth da cânula deve mm.
terapia aumenta o comprimento do

lábio inferior. Também corrige o lábio
inclinado (Classe II).
• Essa terapia torna a face da
pessoa mais dolicofacial e
equilibra a proporção entre a
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE medida do lábio superior e
inferior.
• Esta terapia levanta o lábio inferior
Restylane Defyne
22G ou 23G e ajuda na vedação passiva do
ou Ky
esqui
o promove a interação queixo-face
ção.
Local de injeção para

eficiência.
um triangulo. A injeção deve ser
de 3 a 4 mm de profundidade. da
plano profundo por causa de
forame fraorbital e o risco
de hemorragia interna.
• Esta terapia pode piorar as depressões
infraorbitais. Portanto, informe ao paciente
que essas depressões também podem
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE precisar de injeções de preenchimento.
Restylane Defyne 22G ou 23G 0,5–1,0 mL em

ou Kysse cânula cada lado
116
Fig 7-10Local de injeção para o
sulco pré-papada.
• A cânula deve ter 3 mm de
profundidade.
• O acesso extraoral é recomendado.
• Esta terapia promove a
integração do queixo.
• Informar ao paciente que ao final
da terapia o preenchimento será
perceptível ao toque e que isso é
normal. PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
restyla
ou

depressões infraorbitais.
• CUIDADO:As olheiras são resultado do
escurecimento da pele e não devem ser
tratadas com preenchimentos faciais.
Preenchimentos só devem ser injetados
em caso de depressão infrapalpebral.
• Este é o único procedimento de

preenchimento que deve ser feito
usando uma injeção justaperiosteal. PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
• Mantenha uma distância de 5
mm da prega semilunar.
25G, 23G ou 22G 0,5 mL
restyla
Fig. 7-12Localização da injeção nas

dobras nasolabiais.
• Depois de usar a cânula para fazer o
filamento, use a agulha para fazer
um preenchimento em forma de
zíper (só que em um sulco mais
pronunciado). Não o estenda até a
ala nasi.
• Este é o local preferencial para
iniciantes, embora seja menos
importante do que outros locais, como PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
as linhas de marionete, exceto em
casos de deficiência maxilar.
• As linhas de marionetes são a Restylane Defyne 22G ou 23G 0,5–1,0 mL
prioridade. ou Kysse cânula em cada lado
• Antes de injetar, introduza e retire
a cânula pelo menos quatro vezes
contra a derme, seguindo o sulco.
Isso tornará o tecido subcutâneo
mais fino para obter um melhor
resultado.
• Injete uma quantidade uniforme do
preenchedor, mas não injete um
volume maior na borda superior do
sulco para evitar o bloqueio dos
vasos.
117
7 Fig. 7-13Local de injeção para
linhas de marionete.
•
•
Em alguns casos, o desenho nesta área
será um filamento, em outros um
filamento com pequenos traços
perpendiculares (semelhante ao formato
de um zíper), e em outros um triângulo.
A técnica do leque pode ser usada para
injetar o preenchedor dentro da área do

triângulo.
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE • Esta terapia promove a
integração do queixo.
restyla
ou

volumização do queixo.
• A toxina botulínica pré-operatória

deve ser injetada em casos de
pele enrugada.
• Injetar o filamento na linha média
resultará em um rosto mais feminino.
É também uma técnica mais eficaz
para dar volume ao queixo em
termos de perfil. Quando o
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE preenchimento não é injetado na
linha média, a face em vista frontal
será melhorada.
Restylane Volyme, 22G ou 23G • Esta terapia define melhor o
1,0–4,0 mL
desafiar e.
ver, piora os es
mentolabiais.
Fig. 7-15Localização da injeção no

arco zigomático.
• Marque a crista óssea inferior do
arco zigomático por palpação.
• Para marcar a crista óssea
superior, siga o nível horizontal
do teto do meato acústico e do
assoalho da órbita.
• Essa área é mais larga em sua porção
anterior, portanto deve-se injetar uma
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE quantidade maior nessa região,
conforme sugere o desenho.
Restylane Defyne 22G ou 23G 0,5 mL em

ou

ângulo goníaco.
• Para desenhar o ângulo goníaco do
paciente: Use as pontas dos dedos
(quatro dedos de uma mão ao
mesmo tempo) para encontrar os
limites. Dois dedos tocarão o ramo e
dois dedos a base da mandíbula. O
objetivo é localizar o osso e também
medir o ângulo. Em seguida, o
PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE segundo desenho terá um fundo de
osso.
Restylane Defyne 22G direto 0,5–1 mL em

ou Kysse cânula cada ângulo
118
Percepção da Anatomia Facial
nasion.
• Esta terapia diminui a
aparência do nariz adunco.
• Também aumenta a feminilidade
do rosto.
• CUIDADO:Existe o risco de cegueira
com este procedimento. Não faça
filamentos laterais à linha média;
isso aumenta o risco de
compressão do vaso. PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
• A cânula deve penetrar 3 mm de
profundidade, dentro do coxim gorduroso
da glabela. Resty
ou
Fig. 7-18Localização da injeção na área

submentoniana.
• Essa terapia torna a face da

pessoa mais dolicofacial e
equilibra a relação entre a
medida do lábio superior e a do
lábio inferior.
• O comprimento total (pele e vermelhão)
do lábio superior multiplicado por dois
deve ser igual ao do lábio inferior mais 1,
2, 3 ou 4 mm. PRODUTOS INSTRUMENTO QUANTIDADE
• Injete o preenchedor contra o suporte ósseo
na mandíbula a 3 mm de profundidade.
• Esta terapia diminui a visão da Restylane Defyne 22G ou 23G
0,5–1 mL
região submentoniana da ou Kysse cânula curva
perspectiva frontal.
Percepção da Anatomia Facial

Um bom tratamento estético depende de um bom diagnóstico. Um diagnóstico preciso é feito quando
o clínico compreende três princípios da anatomia facial: dominância, visão 3D e composição da
imagem.
Domínio
Segundo esse princípio, uma grande estrutura anatômica próxima a uma estrutura anatômica de tamanho regular
faz com que esta última seja percebida como menor do que realmente é. O oposto também é verdade; ou seja, uma
estrutura anatômica pequena ao lado de uma estrutura anatômica de tamanho regular faz com que esta última
pareça maior. Uma comparação simples seria, por exemplo, a foto de um carro médio estacionado ao lado de um
caminhão grande. Como o caminhão é maior que o carro de tamanho médio, ele faz com que o carro de tamanho
médio pareça ainda menor. Nesse caso, pode-se então dizer que o caminhão é o objeto dominante da cena,
diminuindo o impacto ou a importância do carro.
Este conceito é importante quando se trata de percepção da anatomia facial. Tomemos, por exemplo, um
indivíduo com dentes grandes e longos e lábios finos analisados em vista frontal. A princípio, é necessário
diagnosticar se a abordagem ideal seria reduzir o tamanho dos dentes ou aumentar o volume labial. Quando
o tamanho dos dentes é harmonioso, a injeção de preenchimento nos lábios pode ser um procedimento
possível. Isso equilibraria a dominância entre os dentes e os lábios, pois um lábio abaulado diminuiria a
percepção dos dentes dominantes sem alterar seu tamanho. Este procedimento resultará em harmonia facial.
Outro exemplo, agora visto de perfil, seria um indivíduo com nariz de tamanho normal, mas queixo deficiente.
Essa deficiência altera a percepção do tamanho do nariz, fazendo com que pareça longo demais, ou seja,
dominante na face desse paciente.
119
7 visão 3D
A habilidade de fazer um bom diagnóstico está diretamente associada à capacidade de ver um objeto em
profundidade. Muitos indivíduos observam um objeto considerando apenas duas dimensões (ou seja, sua
altura e largura). Porém, é fundamental perceber também a terceira dimensão – sua profundidade. Só então a
percepção do objeto será completa. Isso dá ao clínico a chance de calcular melhor o volume de
preenchimento a ser usado.

Tomemos, por exemplo, um paciente com deficiência malar. Ao desenhar a área a ser tratada, alguns médicos
avaliam erroneamente a quantidade de material a ser injetado. Se o volume de material utilizado for menor do que o
necessário, uma depressão pode ser observada. Por outro lado, se o volume for maior do que o necessário, isso
resultará em um transbordamento. Uma maneira útil de pensar sobre as características faciais é evitar classificar
estruturas anatômicas individuais como “muito grandes” ou “muito pequenas”, mas, em vez disso, classificá-las como
grandes ou estreitas, longas ou curtas e côncavas, niveladas ou convexas.
Composição da imagem
Uma análise facial deve ser baseada nos mesmos princípios da percepção de uma forma geométrica. Ao fazer isso, a
face será percebida como um conjunto de pontos, segmentos de linha, planos, arestas, circunferências (linhas curvas)
e ângulos. Para melhor diagnosticar a necessidade de possíveis procedimentos com preenchimento, o clínico deve
procurar essas formas geométricas.
Por exemplo, rostos geralmente arredondados (com circunferências, linhas curvas, poucas linhas retas, ângulos
indefinidos e poucos planos) em adultos são percebidos como mais infantis. Os preenchimentos podem ser injetados
para tornar as linhas do rosto mais retas e os ângulos mais definidos e para criar planos. Todas essas mudanças
geométricas darão ao rosto uma aparência mais definida.
Uma boa maneira de pensar na geometria do rosto e nos preenchimentos dérmicos é em termos de luz. Quando
você injeta um preenchedor em uma área, o volume aumenta e, portanto, a região fica mais iluminada. O uso de
preenchimentos, portanto, transforma sombras em luz. Várias regras matemáticas podem ser usadas para análise de
composição de imagem e são descritas no capítulo 5.
Diagrama para Tratamento com Preenchedores
O planejamento é parte fundamental do tratamento com preenchedores. O clínico deve registrar os locais-alvo a serem
injetados e a Fig. 7-19 mostra um modelo que pode ser usado. Este modelo também pode ser útil durante a apresentação do
tratamento para ajudar os pacientes a entender o planejamento das áreas a serem preenchidas.
Como usá-lo:
1. Abra o diagrama disponível via código QR.
2. Exclua a fotografia subjacente do modelo.
3. Copie e cole a fotografia do paciente a ser analisado.
4. Clique com o botão direito do mouse na fotografia e clique em “Organizar” e “Enviar para trás”.
5. Exclua quaisquer tratamentos que não serão realizados naquele paciente específico.
6. Ajuste levemente a posição e o comprimento de cada local, pois faces diferentes podem ser maiores, mais curtas,
mais longas ou mais largas. Para fazer esses ajustes, primeiro clique com o botão esquerdo na área a ser injetada.
Mantendo a tecla de controle pressionada, use as setas do teclado para alterar a posição da área.
A Tabela 7-1 lista as doses/volumes apropriados e os produtos recomendados para os vários locais
da face.
120
Diagrama para Tratamento com Preenchedores
a b
Fig. 7-19(a)Esquema de aplicação de preenchedores em vista frontal mostrando diversos tratamentos que podem
ser realizados na face. O triângulo destaca a glabela, área a ser evitada pelo risco de necrose e cegueira.
(b)Esquema de aplicação de preenchimento em vista de perfil mostrando possíveis tratamentos para melhorar a definição do maxilar. O
triângulo destaca a área de gordura da mandíbula inferior, que deve ser evitada por ser naturalmente grande. Esses diagramas estão
disponíveis via código QR.
Tabela 7-1Doses/volumes de preenchimento e produtos recomendados para várias regiões da face
SITE DOSE/VOLUME PRODUTOS
Nasion 0,05–0,1 mL de uma seringa Restylane Kysse ou Juvéderm Volift
base da columela 0,2–0,3 mL de uma seringa Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
Supratip 0,05–0,1 mL de uma seringa Restylane Kysse ou Defyne ou Juvéderm Volift

Buço 0,05 mL de uma seringa para cada Restylane Kysse ou Juvéderm Volift
coluna
Vermelhão labial No máximo 1 seringa Restylane Kysse ou Juvéderm Volbella ou Volift

Mentalis (queixo) 1–4 seringas Restylane Volyme ou Defyne ou Juvéderm Voluma
sulco nasolabial 0,5 mL para 1 seringa para cada sulco Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
Calha de lágrimas 0,05 mL de uma seringa para cada olho Restylane Fynesse ou Juvéderm Volbella
Prejowls 0,5 mL de uma seringa para cada lado Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
Linhas de marionete 0,3–0,5 mL de uma seringa para cada Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
lado
Deficiência de Malar 0,5–1,0 mL de uma seringa para cada Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
lado
ângulo goníaco 0,5 mL para 1 seringa para cada lado Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
Órbita 0,1–0,2 mL para cada órbita Restylane Defyne ou Kysse
reestruturação
Osso zigomático 0,5 mL de uma seringa para cada lado Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
definição
Submentalis 0,5 mL para 1 seringa Restylane Defyne ou Kysse ou Juvéderm Volift
Perioral fino 0,5 mL de uma seringa para cada lado Restylane Skinbooster ou Fynesse ou
rugas Juvéderm Hydrate
Mentolabial 0,1 mL a 0,5 de uma seringa para Restylane Defyne
sulco cada sulco
121
7 Reestruturando a órbita
Anatomia
A forma facial definitiva masculina e feminina está presente após a puberdade,3onde o crânio masculino é em média
8,5% maior que o crânio feminino4e os homens têm massa corporal aproximadamente 15% maior que as mulheres.5O
dimorfismo nasal, craniano e facial também são observados na puberdade, mostrando que as faces masculinas
adultas são maiores e caracterizadas localmente por regiões nasais e mentonianas mais proeminentes e regiões
infraorbitais e malares menos proeminentes.6
O globo ocular humano está localizado dentro de uma cavidade óssea. As cristas ósseas dessa cavidade são
relativamente regulares, exceto em sua face superior, onde há um volume perceptível que se destaca do
contorno regular da órbita. Esse volume é maior nas mulheres. O resultado é um leve encurvamento
característico de pessoas mais jovens. Com o envelhecimento, pode ocorrer certo grau de achatamento nessa
parte proeminente da órbita, observado inicialmente por volta dos 35 anos de idade.
A crista superciliar (arco superciliar) e a glabela são proeminentes nos homens, enquanto as mulheres
mostram uma crista superciliar e glabela planas e uma superfície superior e lateral da órbita mais óbvia. A
parte inferior da testa da fêmea é saliente em sua porção lateral e nos machos em sua porção medial.
Interpretação visual
Órbitas planas em sua porção lateral superior sugerem envelhecimento em rostos femininos, bem como
masculinidade. Por outro lado, órbitas proeminentes em sua porção lateral superior sugerem jovialidade em rostos
femininos.
Diagnóstico
A decisão de usar preenchedores na órbita pode ser feita observando a face do paciente nas vistas frontal e
de perfil. Observe a distância vertical entre a parte inferior do terço lateral da sobrancelha e a parte superior
da pálpebra. Essa distância deve ser marcadamente maior nas mulheres do que nos homens.
Técnica
Desenhe uma linha reta imediatamente abaixo da área pilosa da sobrancelha, incluindo o terço caudal. Através da
palpação, verifique se o desenho coincide com o osso. Caso contrário, mova o nível horizontal do desenho para cima
até que haja osso para suportar o enchimento; caso contrário, o resultado será pouco visível. Use uma cânula 22G
para depositar o enchimento de 2 a 3 mm de profundidade.
Caso Clínico
A Figura 7-20 ilustra a reestruturação da órbita em conjunto com outros tratamentos de preenchimento dérmico. Os
seguintes volumes foram usados nos locais listados:
• Reestruturação da órbita:Dois filamentos de 0,1 mL de Emervel Lips HA (correspondente a Restylane Kysse) na

sobrancelha esquerda e 0,1 mL na sobrancelha direita, entregues com uma cânula 22G
• Skinbooster na área jugal:1 mL de Restylane Vital (corresponde ao Restylane Skinbooster) em cada lado da face,
administrado com uma agulha de preenchimento
• Dobras nasolabiais:0,5 mL de Emervel Deep (corresponde a Restylane Defyne) em cada lado, administrado
com uma cânula de 22G
• Vermelhão labial:0,8 mL de Emervel Lips, fornecido com uma cânula de 25G
122
Reestruturando a órbita
a b
c d
Fig. 7-20Reestruturação da órbita.(a)Visão frontal do pré-

tratamento.(b)Visão frontal pós-tratamento.(c)Perfil de pré-
tratamento.(d)Perfil pós-tratamento.(e)Locais de injeção
marcados.
123
7 Nasion
Anatomia
Nasion é a parte mais profunda da raiz nasal. Embora o uso de preenchedores nessa região
tenha um bom efeito, deve-se ter cuidado ao injetar um preenchedor no násio devido à sua
complexa vascularização e anastomose. Caso haja compressão vascular causada por
excesso de produto injetado, pode ocorrer diminuição ou bloqueio completo do suprimento
venoso. Para evitar essa complicação devastadora, não injete preenchedores na parte
lateral da linha média onde há maior concentração de vasos maiores. Grandes quantidades
de cargas também devem ser evitadas, bem como cargas muito densas. As injeções
intravasculares também podem afetar o suprimento de sangue. Assim, prefere-se o uso de
cânula ao invés de agulha para diminuir a chance desse tipo de acidente. Tanto a
compressão quanto a embolização de vasos da face podem resultar em necrose,
Risco de cegueira
Embora o risco de cegueira por preenchimentos seja raro, é fundamental que os médicos que usam preenchimentos
dérmicos tenham um conhecimento sólido da anatomia vascular e entendam as principais estratégias de prevenção e
gerenciamento. Beleznay e outros7relataram 98 casos de alterações da visão resultantes da injeção de
preenchimento. Os locais de maior risco para complicações foram glabela (38,8%), região nasal (25,5%), sulco
nasolabial (13,3%) e fronte (12,2%). A gordura autóloga (47,9%) foi o tipo de preenchimento mais comum a causar
essa complicação, seguida pela AH (23,5%). Os sintomas mais comuns foram perda imediata da visão e dor. A maioria
dos casos de perda de visão não se recuperou. Complicações do sistema nervoso central ocorreram em 23,5% dos
casos. Nenhum tratamento foi considerado consistentemente bem-sucedido no tratamento dessa cegueira.
A deficiência visual é um evento adverso raro, porém catastrófico, associado à embolização intravascular de
material injetado na retina ou em outras áreas do sistema nervoso central, podendo levar à perda
permanente da visão.8A oclusão iatrogênica da artéria retiniana (IRAO) pode ser causada por embolia
anterógrada ou retrógrada. O tromboembolismo anterógrado, como causa de IRAO, está relacionado a
procedimentos vasculares importantes, como implante de stent na artéria carótida ou embolização de mola
de aneurisma cerebral.9,10Parece ter mais risco adicional do que o risco tromboembólico conhecido para
oclusão da artéria retiniana. Além disso, uma substância acidentalmente injetada nas arteríolas durante
procedimentos estéticos pode migrar para o local proximal do sistema arterial contra o fluxo arterial
resultante da grande força de injeção e, posteriormente, pode se mover distalmente para obstruir a artéria
oftálmica ou retiniana, ou qualquer artéria cerebral que se ramifica de a artéria carótida interna. Pré-
condições, incluindo aumento local da pressão e tecido bem vascularizado, foram propostas para o
intravasamento de materiais gordurosos injetados subcutaneamente, resultando em embolia gordurosa.9,11A
Figura 7-21 mostra o mecanismo de IRAO causado por cargas.
A possível entrada do fluxo retrógrado difere dependendo do local da injeção. Abaixo estão as artérias
envolvidas em cada região9(Fig. 7-22):
1.região glabelar: Artéria supratroclear, artéria supraorbitária

2.Dobra nasolabial: Anastomose da artéria nasal dorsal da artéria oftálmica e da artéria
angular e artéria nasal lateral da artéria facial12
3.têmpora: Artéria temporal superficial e seus ramos
4.Pálpebra: Anastomoses entre as artérias carótidas interna e externa e entre as artérias
palpebrais medial e lateral
Prevenção
Vários pontos são críticos para a prevenção7,13:
• Conheça a localização e a profundidade dos vasos faciais.

• Colocar a cânula superficial e medialmente para evitar a injeção do preenchedor nos vasos e seus
ramos anastomosados.
• Use uma cânula de 22G a 25G.
124
Nasion
Anastomoses Cruzamento de
Força excessiva Entre o materiais injetados
pressão local
e velocidade de externo e no
aumentou
injeção carótida interna oftálmico
artérias ativadas artéria
Fig. 7-21Mecanismo de IRAO causado por cargas.
Fig. 7-22Esquema do suprimento sanguíneo da face e dos olhos em relação aos locais de injeções de preenchimento
facial cosmético. As artérias supratroclear e supraorbital são as possíveis entradas de fluxo retrógrado na região
glabelar. A anastomose da artéria nasal dorsal da artéria oftálmica e da artéria angular e artéria nasal lateral da
artéria facial é a possível via de entrada do fluxo retrógrado no sulco nasolabial. a., artéria. (Reproduzido com
permissão de Park et al.9)
• Injete lentamente e com pressão mínima.

• Considere usar uma cânula porque é menos provável que ela perfure um vaso sanguíneo.
• Evite hipercorreção, pois volumes maiores em áreas pequenas podem causar compressão de vasos
adjacentes por exceder a pressão intravascular.
125
7 Estratégias de gestão
As seguintes estratégias podem ajudar no gerenciamento de casos7,13:
•
Se um paciente se queixar de dor ocular ou alterações na visão, interrompa a injeção imediatamente. Entre em contato
imediatamente com um oftalmologista ou colega oculoplástico e transfira o paciente com urgência diretamente para lá.
Considere tratar a área injetada e o local ao redor com hialuronidase se o preenchimento de HA for usado.
• Considere a injeção retrobulbar de 300 a 600 unidades (2 a 4 mL) de hialuronidase se o preenchimento de HA for usado.
• A redução da pressão intraocular deve ser considerada. Os mecanismos para conseguir isso incluem
massagem ocular, paracentese da câmara anterior, manitol intravenoso e acetazolamida.
• Dada a prevalência relativamente alta de complicações do sistema nervoso central que acompanham a
cegueira, é importante monitorar o estado neurológico do paciente e considerar estudos de imagem do
cérebro se ocorrerem complicações visuais.
Interpretação visual do nasion

Quanto mais profundo o nasion, mais pronunciada a glabela parecerá. Conforme descrito anteriormente, os homens
têm uma projeção horizontal da glabela mais evidente do que as mulheres. Por isso, os preenchedores podem ser
usados no násio para diminuir a evidência da glabela, o que daria feminilidade ao rosto. A injeção de preenchedores
no násio também minimizará a percepção de um nariz em forma de gancho (ver Fig. 7-23).
Nos homens, um nasion muito profundo dá ao rosto uma aparência de austeridade, que é conhecida
como perfil Lombrosiano. Esse tipo de perfil pode ser suavizado com preenchimentos injetados no
násio. Quando a glabela tem muita projeção horizontal, pode ocorrer uma linha discreta entre a
glabela e a testa (linha ofryon). Como os homens têm a glabela mais evidente, é natural que seu ófrion
seja mais perceptível na vista de perfil do que nas mulheres. Apesar de ser uma característica
masculina, o autor não recomenda a injeção de preenchedores na glabela para torná-la mais evidente
pelo alto risco de cegueira e necrose.
Diagnóstico
Observe a fotografia do paciente de perfil. Não é aconselhável fazer um diagnóstico sem uma
avaliação fotográfica prévia.
Técnica
Desenhe uma linha reta vertical curta sobre o nasion. O meio desta linha deve estar na parte mais
profunda da raiz nasal. Confirme a marcação observando o paciente nas vistas frontal e de perfil. Se
após a retirada da agulha inicial for notado sangramento abundante ou pulsátil, interrompa a aplicação
e não insira a cânula. O paciente deve ser agendado para o dia seguinte. A próxima injeção deve ser
administrada na extremidade oposta da marcação, portanto não entrando no mesmo ponto tentado
anteriormente, mas sim na extremidade oposta.
Use uma cânula 22G para inserir o enchimento de 2 a 3 mm de profundidade. Injete no coxim adiposo da glabela,
que é capaz de acomodar o preenchedor sem causar muita pressão na irrigação. Não exceda 0,1 mL de
preenchimento por sessão. Se a área demandar mais de 0,1 mL, aguardar 30 dias para adicionar mais preenchedores.
Caso Clínico
A Figura 7-23 ilustra o tratamento de preenchimento dérmico no nasion e no vermelhão do lábio. Foram utilizados os seguintes
volumes:
• Nasão:Um filamento de 0,05 mL de Emervel Lips, entregue com uma cânula 22G
126
Reestruturação do Arco Zigomático
a b
Fig. 7-23Tratamento de preenchimento no nasion.(a)Perfil

de pré-tratamento.(b)Perfil pós-tratamento. Observe a
redução do formato de gancho do nariz.(c)Locais de injeção
marcados (na fotografia pós-tratamento).
Anatomia
O osso zigomático situa-se no terço médio da face. Está conectado à face através da maxila e dos
ossos frontal, esfenoide e temporal. Tem duas partes:(1)A parte posterior tem a forma de um
arco (arco zigomático).(2)Anteriormente, o osso zigomático sustenta a parte lateral da órbita e
tem a forma de uma seta apontando para baixo. A presença do arco provoca uma lateralização
dos tecidos faciais característica de pessoas mais jovens.
127
7 Interpretação visual
O osso zigomático é anatomicamente importante para a estética facial porque ajuda a
definir a face em vistas frontais e de perfil. Em vista frontal, um arco zigomático
proeminente aumenta a largura do terço médio da face. À medida que empurra os
tecidos moles de um lado para o outro, há uma leve depressão acima dela na região
temporal e outra leve depressão abaixo na região da mucosa bucal. A depressão acima
do osso zigomático é mais rasa e curta, enquanto a depressão localizada abaixo é mais
profunda e longa. Em perfil, essa proeminência criada pelo osso zigomático cria uma
sombra sobre a área da mucosa bucal, que se localiza sobre a parte mais fina do
músculo masseter. É um músculo em forma de lágrima,
Considerações
• Quanto maior a distância bizigomática em relação à distância bigonial, maior a percepção de que a
face é triangular, característica feminina. Os machos tendem a ter rostos mais quadrados.
• Proeminências visíveis na face no arco zigomático sugerem jovialidade e também dão a ideia de que o
indivíduo é magro. O uso de preenchedores faciais nos pontos certos fará com que o paciente pareça mais
magro.
• Faces arredondadas onde a proeminência lateral do arco zigomático não é percebida são vistas
como mais infantis.
• Faces planas onde a proeminência lateral do arco zigomático não é percebida sugerem envelhecimento e podem parecer
muito longas.
• De acordo com Arnett e Bergman,14a distância bizigomática nas mulheres é 5% maior que nos homens,
proporcionalmente ao comprimento da face (ver capítulo 5). Portanto, o uso de preenchedores na região
zigomática é importante para reforçar a feminilidade de uma face.
Diagnóstico
A depressão jugal pode ser obtida com preenchimentos sobre o arco zigomático, remoção do coxim adiposo
bucal (bichectomia) ou ambos. Antes de decidir por esta abordagem, o clínico deve verificar a necessidade de
remover cirurgicamente a gordura bucal, que tem raras indicações. Na maioria dos pacientes submetidos à
remoção da gordura bucal, o resultado é ruim porque o coxim adiposo bucal é profundo ao músculo
masseter; isso significa que quando o coxim gorduroso é retirado, o músculo masseter continua sustentando
a região da mucosa bucal, e o resultado é pouco perceptível.
Quando o coxim adiposo bucal é muito volumoso, ocupa uma área que vai além dos músculos
masseter e bucinador. Apresenta uma expressiva extensão vestibular, anterior à borda anterior do
músculo masseter. Para fazer um diagnóstico, deve-se pedir ao paciente que mantenha os dentes
cerrados sem sorrir enquanto o médico bate várias vezes com o dedo indicador no rosto do paciente.
Se houver uma ondulação sob a pele, o paciente pode se beneficiar da remoção cirúrgica dessa
gordura. No entanto, uma inspeção intrabucal ainda deve ser realizada, pois uma volumosa almofada
de gordura causará um leve abaulamento da região da mucosa jugal ao lateralizar o músculo
bucinador lateralmente ao ramo mandibular. Isso contribui para a formação de uma linha branca na
mucosa jugal chamadalinha albaao nível da oclusão.
Outra questão a se considerar é que nos casos em que o músculo masseter é muito volumoso, muitas
vezes associado ao bruxismo, ele comprime o corpo adiposo bucal, aumentando sua extensão vestibular.
Quando isso ocorre, o músculo deve ser mantido nas dimensões corretas com aplicação de toxina botulínica.
A decisão de usar um preenchedor no arco zigomático deve ser feita observando a face do paciente em
vista frontal e perfil em fotografias. Idealmente, a distância bizigomática deve ser maior que a distância
bigonial. O uso de preenchedores sobre a região do arco zigomático irá torná-lo mais proeminente e também
aumentar a distância bizigomática.
Técnica
Peça ao paciente para manter a boca ligeiramente aberta para manter o músculo masseter relaxado. Coloque
o dedo indicador imediatamente abaixo da crista óssea inferior do arco zigomático. Use o dedo como régua e
desenhe o limite inferior do arco zigomático em um lado da face. Repita o mesmo procedimento
128
a b c
d e f
Fig. 7-24Reestruturação do arco zigomático e sulco mentolabial.(a)Perfil de pré-tratamento.(b)Perfil após a primeira fase do
tratamento.(c)Perfil após a segunda fase do tratamento.(d e e)Locais de injeção marcados para a primeira fase do tratamento. Os
pequenos círculos correspondem às injeções de toxina botulínica. Observe a marca correta na dobra mentolabial.(f)Locais de
injeção marcados para a segunda fase do tratamento. A letra F desenhada na face do paciente corresponde ao trajeto da veia e
artéria facial; cuidado deve ser observado aqui.
procedimento no lado oposto. Verifique se o nível horizontal está correto em ambos os lados posicionando a unha do
dedo indicador direito sobre o desenho do lado esquerdo. Em seguida, posicione a outra unha do dedo indicador
sobre o outro lado da face e observe ambos os níveis de uma visão frontal. Esse desenho do limite inferior do arco
serve apenas como referência para traçar a linha de enchimento. Em seguida, trace uma linha paralela à primeira, na
maior proeminência lateral do arco zigomático. Nas vistas frontal e lateral, verifique se esta segunda linha está
posicionada corretamente. Em seguida, apague a primeira linha. Use uma cânula 22G (50 mm de comprimento) para
depositar o enchimento de 3 mm de profundidade.
Caso Clínico
A Figura 7-24 ilustra o tratamento de preenchimento dérmico para a reestruturação do arco zigomático e da prega
mentolabial. O tratamento foi dividido em duas fases. Na primeira fase do tratamento, injeções de preenchimento
foram realizadas em conjunto com injeções de toxina botulínica. Os seguintes volumes foram usados nos locais
listados:
129
7 •
•
•
•
•
•
Arco zigomático:Um filamento de 0,3 mL de Restylane Defyne em cada lado, entregue com uma cânula
22G
Nasão:0,15 mL de Restylane Defyne, fornecido com uma cânula 22G
Órbita:0,15 mL de Restylane Defyne em cada lado, fornecido com uma cânula 22G
Malar:0,5 mL de Restylane Defyne em cada lado
Queixo:1 mL de Restylane Defyne, fornecido com uma cânula 22G
Dobra mentolabial (subcisão feita com cânula):0,5 mL de Restylane Defyne, fornecido com uma
cânula 22G
• Dobra nasolabial:1 mL de Restylane Defyne em cada lado, fornecido com uma cânula 22G
A segunda fase do tratamento de preenchimento se concentrou principalmente nas bochechas e na área do queixo:
• Malar:0,3 mL de Restylane Defyne em cada lado, fornecido com uma cânula 22G
• Nasão:0,2 mL de Restylane Defyne, fornecido com uma cânula 22G
• Dobra jugal:0,5 mL de Restylane Defyne em cada lado, fornecido com uma cânula 22G
• Gonial:1 mL de Restylane Defyne em cada lado
• Sulco pré-papada:0,3 mL de Restylane Defyne, fornecido com uma cânula 22G
• Depressão infrapalpebral:0,2 mL de Restylane Fynesse, fornecido com uma cânula de 25G
Dobra mentolabial
O sulco mentolabial é um sulco que define o limite entre o mento e o lábio inferior. É horizontal e
curvo. Em casos como este, em que o paciente apresenta sulco mentolabial profundo e será submetido
a aumento do queixo com preenchimento, deve-se injetar preenchimento também no sulco
mentolabial, pois o tratamento do mento deixará o sulco ainda mais profundo. Nessa paciente, uma
subcisão prévia de 3 mm de profundidade com agulha 22G (0,70×25 mm) foi feito. A oscilação da
agulha deve ser mínima para evitar acúmulo de gel lateralmente no sulco. Após a subcisão, introduziu-
se uma cânula curva 22G no formato do desenho e injetou-se um filamento de 0,5mL. Como resultado,
a dobra tornou-se mais rasa e sua forma tornou-se mais suave.
O uso de preenchedores neste sulco leva à integração visual entre o mento e a mandíbula. Em
pacientes Classe II com pouca projeção horizontal do queixo, o lábio inferior tende a ficar hipotônico,
inclinado e avançado anteriormente. O uso de preenchedor neste sulco ajuda a achatar o lábio inferior
quando ele está muito inclinado.
Cavidade infraorbital
Anatomia
É necessário esclarecimento sobre as definições e classificação desulcosevazioda região
infraorbital dependendo da causa, características anatômicas e aparência. Asulco na região
infraorbital (GIR) refere-se a um sulco estreito ao redor da borda infraorbital na junção
lidcheek, evazioda região infraorbital (HIR) refere-se a um espaço afundado na área
infraorbital.15É possível observar pacientes com GIRs e HIRs.
Os GIRs podem ser classificados como sulcos (ou dobras) nasojugais, deformidades lacrimais e sulcos
palpebromalares; estes podem ser diferenciados com base em características anatômicas15–19(Fig. 7-25):
• Uma deformidade em calha lacrimal é considerada localizada 2 a 3 mm abaixo da borda orbital na

junção pálpebra-bochecha; está presente na junção entre as partes palpebral e orbital do músculo
orbicular dos olhos, e essa junção também corresponde precisamente à borda superior do coxim
adiposo malar.
• Um sulco palpebromalar está localizado na junção pálpebra lateral com base na linha pupilar média,
enquanto a deformidade da calha lacrimal deve ser definida como o sulco que existe medialmente à linha
pupilar média.
• Um sulco nasojugal corresponde à localização da borda inferior do músculo orbicular do olho.
130
Cavidade infraorbital
Calha de lágrimas
deformidade
palpebromalar
sulco
Nasojugal
sulco
Fig. 7-25Identificação de deformidade em calha lacrimal, sulco palpebromalar e sulco nasojugal.
Todas essas GIRs são causadas pela herniação da gordura intraorbital ou infraorbital, atrofia da pele
e gordura subcutânea, contração da parte orbital do músculo orbicular dos olhos e reabsorção do osso
malar.15
A concavidade infraorbital faz parte de um conjunto de características referentes à esqueletização facial por se
assemelhar à cavidade do olho no crânio ósseo, conferindo ao paciente um aspecto envelhecido. Quanto mais
profundo o vazio, menos luz ele recebe; assim, ao ser empurrada para fora, a pele começa a receber mais luz e
apresenta um aspecto mais claro.
Diagnóstico
A melhor avaliação da cavidade infraorbital é feita observando a face e as fotografias frontais e

de perfil com a fonte de luz acima da cabeça do paciente (a “técnica do chuveiro”; ver capítulo 2
do livro do autor,Toxina Botulínica para Harmonização Facial). Evite realizar o exame clínico logo
após o paciente acordar, pois alguns indivíduos acordam com algum inchaço sob os olhos. É
importante entender a diferença entre olheiras e cavidades. É um erro usar preenchedores para
olheiras quando não há sulcos ou cavidades. O uso de preenchedores, neste caso, não clareará a
pele e resultará em um volume indesejável sob os olhos. O sulco nasojugal em particular pode se
beneficiar com o uso de preenchedores na região malar.
Técnica
Observe qual dos três sulcos está presente e desenhe cada um deles no rosto do paciente para marcar a área
a ser injetada. Verifique por palpação se o desenho corresponde ao osso abaixo. Caso contrário, o resultado
pode não ser bom. Como a pele abaixo dos olhos é muito fina, esta é a única região onde é aconselhável
injetar o preenchedor profundamente abaixo do plano muscular, ou seja, preencher
131
7
regiões ial
Fig. 7-26Preenchimento de cavidade infraorbital.(a)Visualização

do pré-tratamento.(b)Visão pós-tratamento.(c)Locais de injeção
marcados.
contato com o periósteo. Por meio dessa técnica, o músculo orbicular dos olhos é utilizado para esconder o
preenchedor, evitando saliências.
O preenchedor é injetado no plano justaperiosteal usando uma cânula 25G. Também é aconselhável usar
enchimentos que não atraiam muita água. Se o operador usar um enchimento que atraia água para as
depressões infraorbitais, pode resultar em inchaço.
Caso Clínico
A Figura 7-26 mostra o tratamento de preenchimento em um paciente com cavidade infraorbital. As deformidades da calha
lacrimal e os sulcos palpebromalares foram tratados da seguinte forma:
• Deformidade da calha lacrimal:Um filamento de 0,05 mL de Renova Fill em cada lado da face, fornecido com uma
cânula de 25G
• Sulco palpebromalar:Um filamento de 0,05 mL de Renova Fill, fornecido com uma cânula de 25G
132
Depressão Malar
Depressão Malar
Anatomia
O globo ocular humano está localizado dentro de uma cavidade óssea. As bordas ósseas desta região
malar estão no maxilar lateralmente à abertura piriforme do nariz, medialmente ao osso zigomático e
abaixo da borda infraorbital. Nessa região, a maxila apresenta uma depressão que acomoda a inserção
do músculo levantador do lábio superior e do músculo levantador do ângulo da boca (logo abaixo do
forame infraorbitário). A percepção dessa depressão na superfície da pele não é esteticamente
agradável. A distância do processo alveolar acima do segundo pré-molar até a margem infraorbital foi
encontrada entre 30 e 49 mm, sendo a média de 39,2 mm.20
Essa depressão pode se tornar visível com o envelhecimento à medida que o volume subcutâneo diminui. Uma região malar
deprimida sugere envelhecimento, perda excessiva de peso e um “rosto cansado”. Por outro lado, uma região malar regular e
levemente convexa sugere jovialidade. As mulheres apresentam mais volume nessa região do que os homens.
Para pacientes com deficiência maxilar horizontal cujo perfil é côncavo, o uso de
preenchedores na região malar diminui a dominância visual do mento. O avanço da região malar
com preenchedores pode alterar o perfil de côncavo para convexo. O preenchedor deve ser
injetado nas colunas do filtro, ponto subnasal (ângulo nasolabial), lábio superior (eversão) e sulco
nasolabial. Seguindo esta técnica, todo o terço médio da face é avançado. A eversão do lábio
inferior e o uso de preenchedores no queixo não são recomendados, pois acentuariam a
aparência de face côncava.
Diagnóstico
As deficiências malares podem aparecer como resultado do envelhecimento facial, mas também podem estar
associadas à deficiência maxilar horizontal não relacionada à idade. Nesses casos, recomenda-se uma avaliação do
cirurgião bucomaxilofacial. Se o paciente não quiser cirurgia ou não puder tolerá-la, a área da maxila pode ser
avançada com preenchimentos.
A necessidade de preenchimento da região malar pode ser melhor analisada através da observação de fotografias de perfil.
Se a região malar estiver plana ou mesmo deprimida, haverá menos reflexão da luz e essa região parecerá mais escura.
Técnica
A área onde o filler será injetado pode ser marcada desenhando um triângulo isósceles (ou seja, um triângulo
com dois lados de igual comprimento) com inclinação de 45 graus. Os dois lados iguais do triângulo devem
ser posicionados nos limites laterais da área deprimida e não devem ser tratados com enchimentos (ver Fig.
7-27e). A base do triângulo não deve ser desenhada na continuação do nível da crista óssea inferior do osso
zigomático. O ápice do triângulo deve apontar para a fissura palpebral medial. Use um 22G para injetar
filamentos de enchimento de 3 mm de profundidade dentro do triângulo.
Uma variação dessa técnica seria a utilização de um acesso intraoral, depositando o preenchedor
profundamente junto ao periósteo. No entanto, esta técnica não é recomendada por três razões:(1)O acesso
intraoral poderia levar bactérias da boca para o tecido subcutâneo. A assepsia da pele é mais previsível.(2)A
cânula ou a agulha podem danificar vasos e nervos que emergem do forame infraorbitário, causando
morbidade e/ou complicações pós-operatórias.(3)Os preenchedores profundos requerem um volume maior
para ser injetado, pois o gel deve empurrar a camada de gordura profunda, a musculatura e a camada de
gordura superficial para a derme e epiderme. Para injeção superficial de preenchedores na camada de
gordura, apenas a derme e a epiderme devem ser levantadas.
133
7
a b
c d
Fig. 7-27Depressão malar tratada com preenchedores.(

a) Perfil de pré-tratamento.(b)Perfil pós-tratamento.(c)
Visão frontal do pré-tratamento.(d)Visão frontal pós-
tratamento.(e)Locais de injeção marcados. Nesse caso, a
depressão malar não estava relacionada à idade, mas
sim associada à deficiência horizontal da maxila. O
preenchedor aumentou a definição da região malar.
134
Depressão Malar
Fig. 7-28Fotografia mostrando dois pacientes de perfil olhando um para o outro. O paciente da esquerda tem uma deficiência
maxilar horizontal, isto é, um perfil côncavo. O paciente da direita tem uma deficiência de queixo horizontal, ou seja, um perfil
convexo.
Caso Clínico
A Figura 7-27 ilustra um caso de depressão malar tratada com preenchedores de HA em vários locais:
• Malar:1,0 mL de Restylane Perlane (corresponde a Restylane Defyne) em cada lado, fornecido com
uma cânula de 22G
• coluna Philtrum:0,05 mL de Restylane Perlane em cada lado, fornecido com uma agulha de preenchimento
• Vermelhão labial:0,6 mL de Restylane, fornecido com uma cânula de 25G
O efeito da depressão malar no perfil é destacado na Fig. 7.28, que compara o perfil desse paciente
com o de um paciente com deficiência horizontal do queixo.
135
7 Aumento do queixo
Anatomia
O queixo está localizado no osso móvel mais anterior e resistente da face, a mandíbula. O limite
superior do queixo é a prega mentolabial na pele, que coincide com o ponto B' (ponto B). Seu limite
inferior em vista frontal ou de perfil é o ponto menton (ME'). Sua borda lateral é o mento lateral (MEL'),
que coincide com o tubérculo mentoniano.
A maior protuberância lateral na mandíbula é o ponto gônico, e a maior protuberância
lateral na face anterior é o tubérculo mentoniano.
O tubérculo mentoniano é uma notável protuberância óssea que empurra a pele do queixo anteriormente para
causar uma discreta elevação; este é um importante ponto de equilíbrio para a estética facial, principalmente em vista
frontal. Com a idade, o mento gira no sentido ântero-superior, e isso pode ser causado por uma diminuição da
dimensão vertical oclusal. Nesses casos, é importante recuperar essa dimensão e usar preenchedores no contorno
labial para diminuir o aspecto de um mento projetado. A injeção de preenchimento na região submentoniana
também é sugerida para aumentar o volume do queixo para baixo, ocultando a projeção horizontal. Por outro lado,
alguns pacientes podem apresentar problemas estruturais (por exemplo, deficiência horizontal do queixo) não
relacionados à idade. Nesses pacientes, o queixo não consegue equilibrar a projeção horizontal do nariz, fazendo com
que o nariz pareça mais longo do que realmente é. Isso é melhor avaliado em uma fotografia de perfil onde a
verdadeira linha vertical é desenhada (consulte o capítulo 5).
Um queixo de baixo volume sugere fragilidade, um nariz excessivamente longo e um rosto infantil. Por
outro lado, um queixo regular com convexidade normal sugere força e equilibra a predominância do nariz.
Avançar o queixo com o uso de preenchedores pode diminuir a percepção de um nariz comprido. Além de
corrigir as deficiências da projeção horizontal nessa área, os preenchedores também podem melhorar a
definição da mandíbula.
Diagnóstico
Deficiências horizontais do queixo são geralmente deficiências estruturais herdadas. Nesses casos,
recomenda-se a avaliação de um cirurgião bucomaxilofacial. A cirurgia deve ser considerada principalmente
em casos de problemas funcionais, como má oclusão e via aérea insuficiente. No entanto, se o paciente
recusar o tratamento cirúrgico, se a cirurgia for contraindicada ou se não houver problemas funcionais
associados, o avanço do mento com preenchimento é possível. A necessidade de realizar um avanço do
queixo pode ser melhor analisada olhando as fotos do paciente de perfil. Se o mento for deficiente, a pele do
pescoço pode ter menos sustentação, resultando em um volume submentoniano esteticamente
desagradável. O preenchedor nesse caso ajuda a alongar a pele dessa região e suavizar o volume excessivo.
Técnica
Os limites da área a ser injetada com preenchedor devem ser marcados traçando-se uma linha sobre o
sulco mentolabial, que é o limite superior do mento. A largura da área a ser injetada deve ser mais
larga que o nariz e mais estreita que a boca. Este limite lateral coincide com o tubérculo metálico. O
limite inferior deve ser a inserção do mentual na pele e deve sempre ir além dessa inserção superficial.
Várias linhas verticais devem ser traçadas: a primeira linha deve coincidir com a linha média, seguida por quatro
outras linhas de cada lado do queixo que diminuem de tamanho (veja a Fig. 7-29c). Injetar o preenchimento na linha
média aumenta a projeção do queixo, o que lhe dará uma aparência arredondada. Por outro lado, o preenchimento
pode ser injetado apenas nas linhas laterais, o que dará um aspecto mais quadrado ao queixo que resulta em um leve
afundamento da linha média. Estes são dois possíveis procedimentos de escultura do queixo através de
preenchimentos.
136
Aumento do queixo
a
c d
Fig. 7-29Aumento do queixo com preenchimento em paciente

com deficiência horizontal do queixo.(a)Perfil de pré-tratamento.(
b)Perfil pós-tratamento.(c)Preenchimento injetado apenas no lado
esquerdo do queixo.(d)Forma do queixo após a injeção de
preenchimento no lado direito também.(e)Locais de injeção
marcados. Olinhas pontilhadasmostram os limites laterais ideais
dessa área, que deve ser mais larga que o nariz, mas mais estreita
que a boca.
Para este tipo de procedimento, uma cânula 22G ou 23G é utilizada para penetrar 3 mm de profundidade,
injetando filamentos que seguem as linhas traçadas. Uma variação dessa técnica seria usar um acesso
intraoral, mas essa técnica não é recomendada pelos mesmos motivos descritos anteriormente em
“Depressão Malar”.
Caso Clínico
A Figura 7-29 ilustra o aumento do queixo com preenchimentos em um paciente com deficiência horizontal do
queixo. Uma agulha 22G foi usada para injetar 2,0 mL de Restylane Perlane no queixo.
137
7 Sulco Nasolabial
Anatomia
O sulco nasolabial é uma depressão linear que se inicia ao nível da cartilagem alar e desce num plano
diagonal, terminando num nível horizontal da comissura bucal. Neste ponto, torna-se uma linha curva. Nos
jovens, essa dobra costuma ser observada apenas durante o sorriso; no entanto, torna-se estático à medida
que envelhecemos (por volta dos 28 anos). Ou seja, torna-se visível em função da ação muscular e pela
diminuição natural do volume de gordura do tecido subcutâneo. Lipodistrofia resultante de diabetes ou
medicamentos antirretrovirais21também pode fazer com que essa dobra fique mais visível.
Os sulcos estáticos aumentam a percepção do envelhecimento. O sulco nasolabial está entre as queixas mais comuns
de pacientes idosos que procuram tratamento de preenchimento. No entanto, por ser muito comum, muitas vezes
não é uma prioridade de tratamento quando comparado com sulcos de marionete ou depressões malares, que se
desenvolvem em idades mais avançadas. Embora o sulco nasolabial não seja considerado uma prioridade para o
clínico, os pacientes muitas vezes se preocupam muito com ele em termos estéticos, possivelmente porque
geralmente é o mais longo de todos os sulcos. Esse sulco diminui a dominância visual do vermelhão labial e torna-se
mais profundo durante o sorriso devido à ação dos músculos envolvidos na expressão facial. Quando os
preenchimentos são injetados para suavizar a dobra, ele rejuvenesce o rosto.
Diagnóstico
Uma dobra nasolabial pode ser diagnosticada precocemente ou tardiamente. O ideal é tratá-la precocemente,
ao primeiro sinal da dobra, quando se observa a face sem nenhuma ação muscular que a impeça de ficar
estática. Uma lupa pode ser usada para este diagnóstico. O tratamento precoce pode ser oferecido ao
paciente e deve ser muito bem explicado, pois o paciente não verá diferença perceptível em relação ao
tratamento preventivo. Nos casos de diagnóstico tardio, onde o sulco já está estático, é necessário
diagnosticar a profundidade desse sulco e classificá-lo como raso ou profundo. Esse diagnóstico pode ser feito
pressionando a pele do sulco com o dedo indicador e o polegar perpendicularmente à direção do sulco. Se o
sulco desaparecer, é considerado raso e fácil de tratar, mas se o sulco permanecer, é classificado como
profundo, exigindo uma abordagem mais complexa com resultados piores. O paciente deve ser informado
sobre este aspecto do tratamento.
A necessidade de preenchimento no sulco nasolabial pode ser melhor analisada pela fotografia
frontal do paciente, preferencialmente com a técnica em que o flash é posicionado acima da cabeça do
paciente e apontado para o rosto (a “técnica do chuveiro”); veja o capítulo 2 do livro companheiro do
autor,Toxina Botulínica para Harmonização Facial). A avaliação também pode ser feita pessoalmente,
mas a análise fotográfica é sempre recomendada.
Técnica
As ranhuras rasas podem ser tratadas depositando enchimentos com cerca de 3 mm de profundidade na forma de
filamentos longitudinais sobre a ranhura. Sulcos profundos podem precisar de filamentos curtos transversais
adicionais ou mesmo uma subcisão. Caso seja necessária subcisão, esta deve ser feita na mesma profundidade (3
mm) e preferencialmente com cânula 22G, que também pode ser utilizada para obturação. É muito importante evitar
uma grande oscilação da cânula ou da agulha para evitar que se abra um espaço lateral no sulco e se acumule
enchimento para fora do sulco, o que levaria a um resultado indesejado. A subcisão, quando mal executada, deixa a
pele muito frouxa, o que leva a uma grande ação volumizadora do preenchedor e resulta em volume excessivo.
Em geral, sulcos nasolabiais profundos não desaparecem após o preenchimento, mas tornam-se mais
suaves. Deve-se explicar previamente ao paciente que a intenção é suavizar o sulco ao invés de eliminá-lo.
138
Sulco Nasolabial
A área a ser injetada com cargas pode ser delimitada traçando uma linha longitudinal que coincida com a ranhura.
Se a ranhura tiver curvas, a cânula deve ser igualmente curvada antes da injeção do preenchedor.
Uma cânula 22G inserida a 3 mm de profundidade é utilizada para depositar um filamento que seguirá a linha traçada sobre
o sulco. Se o enchimento for injetado lateralmente a esta linha, o sulco pode ficar mais profundo.
A parte mais profunda do sulco nasolabial costuma ser seu limite superior. Por esta
razão, muitos clínicos tendem a injetar uma quantidade maior de preenchedores nesta
área. No entanto, esta prática, bem como a prática de injeções profundas, deve ser evitada
devido à presença da artéria angular (um ramo da artéria facial) localizada na fronteira
entre o nariz e o osso maxilar. A embolização e/ou compressão da artéria angular poderia
levar à necrose da pele nasal por obstrução de seu ramo nasal lateral, que irriga a asa do
nariz. Por se anastomosar com os ramos dorsais nasais ao nível do ângulo medial do olho,
poderia comprometer a irrigação do dorso do nariz por uma embolização retrógrada.
Adicionalmente, é importante considerar que mesmo ao nível do ângulo medial do olho,
Linhas de marionete
É importante considerar que tratar as linhas de marionete é mais importante do que tratar o sulco nasolabial, pois
não é incomum ver pessoas relativamente jovens apresentando o sulco nasolabial precocemente, por volta dos 30
anos. Por outro lado, as linhas de marionete geralmente estão presentes em pacientes com mais de 50 anos de idade.
Assim, os leigos consideram as linhas de marionete um sinal de envelhecimento muito mais evidente do que o sulco
nasolabial. As linhas de marionete podem ser tratadas da mesma forma que o sulco nasolabial.
Caso Clínico
A Figura 7.30 mostra o caso de uma mulher com sulco nasolabial aprofundado e linhas de marionete apropriadas
para sua idade. Antes do tratamento de preenchimento, a toxina botulínica foi injetada para corrigir assimetrias no
lábio inferior e nas sobrancelhas e para abordar o envelhecimento da face que não pode ser corrigido com
preenchimentos (ver Figs. 7-30a a 7-30c). A toxina botulínica foi injetada nos seguintes locais:
• Occipitofrontal:2U em seis pontos do occipitofrontal esquerdo e sete pontos do occipitofrontal

direito
• Orbicular dos olhos:2U em um ponto de cada lado da face
• Glabela:3U em três pontos
• Orbicular da boca:1U em quatro pontos
• Depressor do lábio inferior:2U em um ponto do lado esquerdo e 1U em um ponto do lado direito
Uma vez que a assimetria facial foi corrigida, os seguintes volumes de preenchedores foram injetados nos locais
listados (ver Fig. 7-30f):
• Dobra nasolabial:1,0 mL de Restylane Perlane em cada lado da face, administrado com uma agulha de preenchimento
• Vermelhão labial:0,6 mL de Restylane Perlane em toda a área, administrado com uma agulha de preenchimento
• Dobra mentolabial:0,4 mL de Restylane Perlane em toda a área, administrado com uma agulha de preenchimento
• Ângulo nasolabial (ponto subnasal):0,4 mL de Restylane, fornecido com uma agulha de preenchimento
• Depressão infrapalpebral:0,05 mL de Restylane em cada lado do olho, administrado com uma agulha de
preenchimento
• Linhas de marionetes:0,3 mL de Restylane Perlane em cada lado, fornecido com uma cânula de 25G
139
7
Fig. 7-30Tratamento de preenchimento para sulco nasolabial e linhas de marionete.(a)Sorriso pré-tratamento. Observe a assimetria do
lábio inferior, sorriso gengival inferior e assimetria da sobrancelha.(b)Sorriso pós-tratamento após injeção de toxina botulínica para
correção de assimetrias e sorriso gengival.(c)Locais de injeção marcados.(d)Vista frontal após o tratamento com toxina botulínica, mas
antes do tratamento de preenchimento.(e)Vista frontal após o tratamento de preenchimento.(f)Locais de injeção marcados.(g e h)Vistas
de perfil antes e depois do tratamento de preenchimento. O uso do preenchedor tornou o sulco nasolabial mais liso e eliminou as linhas
de marionete.(eu)Demarcação de áreas ao redor das linhas de marionetes. O preenchedor deve ser injetado usando uma cânula 22G ou
23G com um único filamento ou vários filamentos. A profundidade ideal é de 3 mm. Se não for observado um bom resultado ao final do
tratamento, pode-se fazer uma subcisão seguida da injeção de um preenchedor. O paciente deve ser informado de que as subcisões
geralmente causam hematomas.
140
141
Sulco Nasolabial
f
eu
g
d
7 Ponto subnasal
Anatomia
O ponto subnasal é onde o septo nasal e o lábio superior se encontram. É onde termina a
columela do nariz e começa o sulco do filtro labial. Considerando a columela e o filtro como retos
no perfil, pode-se observar um ângulo formado na junção dessas duas linhas, o ângulo
nasolabial. Os asiáticos e os negros têm um ângulo nasolabial mais fechado quando comparados
aos brancos.22
A columela é a parte da pele e da cartilagem que sustenta a ponta do nariz, passando entre as narinas.
Deve ser visível em uma vista frontal e principalmente visível em uma vista de perfil. Além disso, idealmente
deve ocupar uma posição de 2 a 3 mm abaixo da borda inferior da ala nasal para ser esteticamente agradável.
23 Nos casos em que não é visível, é chamado deretraídooucolumela oculta. O uso de preenchedores no ponto
subnasal pode diminuir o nível horizontal da columela, tornando-a mais visível e, portanto, esteticamente
mais agradável.
O suprimento arterial do filtro é realizado pelo arco formado pela artéria central do filtro, pelas
artérias ascendentes laterais esquerda e direita do filtro e pelas artérias acessórias esquerda e direita
do filtro.24É importante ressaltar que as artérias que compõem esse arco no filtro localizam-se acima do
músculo orbicular da boca. A artéria labial superior localiza-se profundamente ao músculo orbicular da
boca, emitindo ramos perfurantes para atingir a pele. Um estudo anatômico realizado em cadáveres
por Garcia de Mitchell et al demonstrou a existência de um compartimento de gordura superficial ao
músculo orbicular da boca.25Este compartimento de gordura é o local de injeção alvo.
Uma das diferenças sutis entre os perfis de homens e mulheres é o ângulo nasolabial. O ângulo nasolabial
médio nas mulheres é de 95 a 105 graus, enquanto nos homens varia de 90 a 95 graus.26Por isso, um dos
métodos para dar mais feminilidade ao rosto é injetar preenchimento no ângulo nasolabial para deixá-lo mais
aberto. Uma columela retraída visualmente faz com que o nariz pareça mais largo e flácido, enquanto uma
columela visível faz com que o nariz pareça mais estreito e inclinado e oferece uma visão melhor do lábio
superior.
O clínico deve considerar que o principal objetivo do uso de preenchedores no ponto subnasal não é
elevar a ponta nasal, mas sim abrir o ângulo nasolabial. Se o objetivo principalépara levantar o nariz,
também é necessário injetar preenchedores na supratip. Essa abordagem na supraponta é mais
perigosa do que no ponto subnasal.
Diagnóstico
O ângulo nasolabial pode ser inferior à média nos seguintes casos:
• À medida que a pessoa envelhece, esse ângulo tende a diminuir devido à retrusão da parede anterior da
maxila.26
• Em pacientes com deficiência maxilar horizontal, o ângulo nasolabial tende a ser mais
fechado, pois a espinha nasal anterior apresenta-se retraída, dando menor sustentação à
columela. Um cirurgião bucomaxilofacial poderia estudar o caso e ver se o melhor tratamento
seria a cirurgia ou o uso de preenchedores nessa área.
• A projeção horizontal dos dentes anteriores superiores também pode fechar o ângulo nasolabial.
Isso pode ser diagnosticado analisando uma fotografia de perfil e outra de rosto inteiro com o
paciente sorrindo.
• Se, durante o sorriso, a ponta do nariz desce muito, isso pode ser causado pela ação do músculo depressor
do septo nasal quando está hipercinético. Nesse caso, o tratamento ideal seria a injeção de toxina
botulínica para relaxar a musculatura.
O volume injetado no ângulo nasolabial deve ser limitado. Esse ângulo não deve ser projetado a
ponto de ficar posicionado no mesmo nível do vermelhão do lábio superior. Em uma visão de perfil, o
ângulo nasolabial deve ser posterior ao vermelhão do lábio superior. O ângulo nasolabial pode ser
142
ANTES
Ponto subnasal
DEPOIS
a b
c d
Fig. 7-31Nível horizontal do lábio superior antes(a e c)e depois(b e d)tratamento de preenchimento no ponto
subnasal.(a e b)Nível horizontal do lábio superior em repouso sem selamento e na ausência de atividade muscular. (c
e d)Nível horizontal do lábio superior durante o sorriso. Observe a redução do nível horizontal do lábio superior em
repouso e durante o sorriso após o preenchimento. Observe também o alisamento do sulco nasolabial horizontal.
medido em uma fotografia digital da face de perfil, onde são traçadas linhas tangenciais à
columela e à pele do lábio superior, utilizando programas como PowerPoint ou Keynote.
A abertura do ângulo nasolabial, além de empurrar a pele do ponto subnasal para a face anterior,
eleva levemente o nariz e abaixa o nível horizontal do lábio superior. Essa abordagem diminui a
exibição dos dentes anteriores superiores durante o repouso e o sorriso (Fig. 7-31). Assim, este
procedimento só é indicado quando o paciente apresenta um pouco de tecido gengival ao sorrir.
Pacientes com vestíbulo profundo podem desenvolver uma dobra horizontal na pele do lábio superior ao
nível do sulco do filtro e transversalmente a ele. Isso ocorre porque, durante o sorriso, o lábio é puxado
contra essa concavidade óssea e a pele é dobrada. Um preenchedor injetado no ponto násio pode amenizar
essa dobra ou até mesmo impedir sua formação, impedindo também que ela se torne uma ruga estática.
Técnica
Não é necessário o uso de preenchedores na dobra horizontal da pele do lábio superior, ao nível do
sulco do filtro labial e transversal a ele. A aplicação de preenchedores no ponto násio limitaria
levemente o movimento do lábio superior durante o sorriso, evitando que a pele do filtro se enrugasse.
O preenchedor pode ser injetado profundamente no ponto subnasal ao longo do periósteo ou superficialmente (3 mm de
profundidade). A injeção superficial de preenchedores oferece as seguintes vantagens:
• Não afeta a função dos músculos orbicular da boca e depressor do septo nasal, pois o preenchedor
fica acima desses músculos.
• É necessário um volume menor de preenchedor, pois nessa profundidade o preenchedor não precisa
empurrar o músculo para a superfície, apenas a derme e a epiderme.
• O preenchedor é injetado em um nível superficial em relação aos vasos sanguíneos maiores. Os vasos profundos
costumam ser maiores em todas as regiões da face. Nessa profundidade, a artéria labial superior, ramo da artéria
facial, ramifica-se em ramo septal e ramo alar em direção ao nariz.
143
7
a b
Fig. 7-32Tratamento de preenchimento no ponto subnasal para

abrir o ângulo nasolabial.(a)Visualização do pré-tratamento.(b)
Visão pós-tratamento.(c)Locais de injeção marcados.(d e e)
Comparação dos ângulos nasolabiais antes e depois do
tratamento de preenchimento. Observe que se o lábio superior
não tivesse sido evertida com preenchimentos, o ângulo
nasolabial teria sido aberto ainda mais.
90° 98°
d e
144
O ponto nasion pode então ser tratado com preenchedores, localizando a bissetriz do ângulo nasolabial
Supratip
com uma cânula 22G que deve ser mantida fixa (3 mm de profundidade). Assim, o risco de necrose é baixo. A
quantidade injetada não deve exceder 0,3 mL.
Deve-se esclarecer ao paciente que quando se trata apenas o ponto násio com preenchimento, o resultado
esperado deve ser a abertura desse ângulo e não o levantamento do nariz. Para levantar o nariz, o
preenchedor também deve ser injetado na supratip. A área a ser tratada pode ser delimitada desenhando um
ponto no limite lábio-columela.
Caso Clínico
A Figura 7-32 ilustra o tratamento de preenchimento no ponto subnasal. Os seguintes volumes foram usados nos
locais listados:
• Ponto subnasal:0,3 mL de Emervel Deep, fornecido com uma cânula de 25G

Supratip
Anatomia
Osuprapontaé o nome dado à área do nariz logo acima da ponta nasal ao longo da linha média facial.
Os limites laterais são formados pela prega supra-alar. Esta parte do nariz é móvel à palpação e é
sustentada pela cartilagem alar maior e pela cartilagem lateral do nariz. Essas duas cartilagens juntas
formam o limite superior da supraponta. Quando a cartilagem alar maior tem uma projeção horizontal
maior que a cartilagem lateral do nariz, forma-se um degrau entre essas partes chamado dequebra
supratip(uma pequena depressão, quando presente). Isso dá a percepção de que a ponta do nariz está
levantada, o que é esteticamente agradável.
Um dos parâmetros observados ao considerar um nariz esteticamente agradável é a ponta para cima. Em um nariz
considerado bem definido, seus sítios anatômicos devem ser facilmente identificados. Essa definição resultará em um
nariz esculpido com uma anatomia menos monótona. Uma das abordagens para beneficiar o nariz é usar
preenchedores na supraponta, tornando-a mais proeminente do que as outras partes do dorso. O preenchedor
também pode causar a formação da quebra da supraponta, dando mais definição ao nariz. Uma supraponta baixa
sugere envelhecimento, enquanto uma supraponta levantada sugere jovialidade e feminilidade.
Diagnóstico
Ao observar a face e as fotografias de perfil e frontal do paciente, o clínico pode decidir se é necessário
o uso de preenchedores na supratip. É comum o paciente solicitar essa abordagem. De perfil, observe
se a supraponta está alinhada com o dorso do nariz ou se está levemente inclinada para cima. O
tratamento com preenchedor é recomendado nos casos em que a supraponta é baixa.
Técnica
Observando o paciente de perfil, marque o ponto de maior projeção do nariz. Este será o limite inferior
do filamento. Desenhe uma linha que coincida com a linha média facial. O comprimento do filamento
deve ser a medida vertical da ala nasi em vista lateral (a média é de 12 mL) mais 1 mm. Este é o
comprimento ideal do filamento. Com este método, ao final da injeção do filler será fácil observar que a
quebra da supraponta está em um nível horizontal mais alto que o limite superior da asa do nariz. Use
uma cânula de 25G (2 a 3 mm de profundidade). Nunca use agulhas nesta área devido a
145
7
a b
c d
- 33Tratamento de preenchimento na supraponta.(a)Perfil de

pré-tratamento em repouso.(b)Perfil pós-tratamento em
repouso. perfil de tratamento eletrônico enquanto sorri. Observe
a gengiva e a supraponta baixa.(d)perfil pós-tratamento
sorridente. Observe que, mesmo ao sorrir, a ponta do
pas-nasal está inclinada para cima. O sorriso gengival
reacionado com injeção de toxina botulínica nos
músculos labii superioris alaeque nasi e depressor nasi.
(e)Locais de injeção marcados.
146
Sulco pré-papada
o risco de embolização; a aspiração antes da injeção dá ao profissional uma falsa sensação de segurança,
porque depois que a agulha é preenchida com o enchimento, o sangue não volta mais para a seringa.
Nunca injete mais de 0,1 mL na supratip para evitar que os vasos sejam comprimidos, o que
comprometeria o suprimento de sangue nessa região. Os pacientes que já fizeram rinoplastia anterior
e ainda não estão satisfeitos com o resultado podem ter sua supratip tratada com preenchedores, mas
somente após a leitura e assinatura de um consentimento informado que os alerta sobre o risco de
compressão vascular. Pacientes com cirurgia de rinoplastia prévia apresentam maior risco de necrose,
pois o tecido pós-cirúrgico tende a desenvolver certo grau de fibrose, tornando-o menos elástico. Se,
após a injeção de 0,1 mL, ainda não se obteve o efeito desejado, pode-se fazer nova injeção após 30
dias, período que deve ser observado para acomodação do tecido.
Caso Clínico
A Figura 7-33 mostra o caso de um paciente com supraponta baixa. Preenchedores foram injetados com os seguintes
volumes nos locais listados:
• Supradica:0,1 mL de Restylane Defyne na linha média, administrado com uma cânula de 25G
• Ângulo nasolabial:0,3 mL de Restylane Defyne, fornecido com uma cânula de 25G
• colunas Philtrum:0,05 mL de Restylane Kysse em cada lado, administrado com uma agulha de 13 mm
• Vermelhão labial:0,9 mL de Restylane Kysse, fornecido com uma cânula de 25G
Sulco pré-papada
Anatomia
A pré-papada está localizada entre o queixo e o corpo da mandíbula. Quando presente, é uma área deprimida
cujo início corresponde a uma linha vertical tangente à comissura oral em vista frontal do paciente em
repouso e não sorridente. Estende-se alguns milímetros posteriormente. Seu limite inferior é a base da
mandíbula, de onde se estende superiormente alguns milímetros. Se presente, essa depressão é causada pela
forte inserção do ligamento cutâneo mandibular e pela ptose gravitacional dos tecidos gordurosos da face
(papada).
Alguns pacientes não apresentam depressão nessa região. Assim, o mento é visualmente integrado à
mandíbula, dando a percepção de que a mandíbula e o mento formam um corpo único e harmonioso. No
entanto, quando presente, o sulco pré-papada causa uma falta de harmonia porque visualmente o mento não
está perfeitamente integrado à mandíbula. Quanto mais deprimida for essa região, mais evidente será a
visualização da gordura da mandíbula inferior.
O aprofundamento do sulco pré-papada sugere envelhecimento e desarmonia e torna mais evidente a
presença de gordura na mandíbula inferior. Por outro lado, a ausência de uma região lateral do mento
profundo sugere força, juventude e harmonia na mandíbula.
Diagnóstico
A necessidade de preenchimento no sulco pré-papada pode ser avaliada observando-se a face do

paciente e também analisando fotografias frontais e de perfil. O ideal é ter um maxilar contínuo sem
interrupções nessa região.
147
7
a b
c d
- 34Tratamento de preenchimento para um sulco pré-

papada.(a) comer vista frontal.(b)frontal pós-tratamento
(c)Perfil de pré-tratamento.(d)Pós-tratamento pró-
Note que a pele do pescoço fica mais esticada,
facilitando a visualização da gordura submentoniana. A
deficiência estética nessa face era a pré-papada. O
lábio superior também teve que ser evertido de forma
que da projeção horizontal fosse mais alta que a do
lábio direito.(e)Locais de injeção marcados.
148
Técnica
Alongamento Submentoniano
Antes de injetar o preenchedor, desenhe sobre a pele a posição exata dos filamentos preenchedores que
serão inseridos por via subcutânea. Com o paciente sentado em uma cadeira e o operador em pé na frente,
observe o ponto mais profundo do sulco pré-papada.
Desenhe neste ponto uma linha vertical seguindo a depressão. Em seguida, desenhe duas linhas horizontais que
seguem o lado da mandíbula ao longo da área deprimida. As áreas em relevo não devem ser marcadas, apenas as
áreas deprimidas.
Use uma cânula 22G ou 23G e injete o enchimento 3 mm de profundidade. O volume a ser injetado é
proporcional à profundidade do sulco, mas pode-se utilizar em média 0,5 mL de preenchedor em cada lado da
face. Para garantir um tratamento mais eficaz, uma subcisão no ligamento cutâneo mandibular pode ser
realizada. No entanto, este é um procedimento de alto risco porque este ligamento ajuda a manter a posição
da gordura da mandíbula inferior.
Caso Clínico
A Figura 7-34 ilustra o tratamento de um sulco pré-papada com preenchedores. Os seguintes volumes de preenchedores
foram injetados nos locais listados:
• Sulco pré-papada:Três filamentos de Emervel Deep (0,15 mL cada) seguindo o desenho, entregues
com uma cânula 22G
• colunas Philtrum:0,05 mL de Emervel Lips, fornecido com uma agulha de 13 mm
• Eversão do lábio superior:0,1 mL de Emervel Lips em cada lado, administrado com uma cânula de 25G
Anatomia
A região submentoniana localiza-se sob a mandíbula em sua parte mais anterior, estendendo-se lateralmente
até a linha média até atingir a largura da boca durante o repouso muscular. Essa região é suprida tanto pela
artéria submentoniana, um ramo da artéria facial, quanto pelos ramos mentonianos. Ambos estão localizados
profundamente ao músculo platisma. Portanto, o procedimento de preenchimento justaperiosteal deve ser
evitado nessa área.
Quando a parte mais anterior da região submentoniana da face de um indivíduo em vista frontal está em um
nível inferior em relação à sua porção posterior, é considerada esteticamente agradável. Alguns pacientes
apresentam papada, onde a parte mais posterior da região submentoniana ocupa um nível inferior à sua
região anterior. Em geral, essa característica é considerada esteticamente desagradável.
A presença desse volume diminui tanto o domínio da mandíbula quanto a definição da mandíbula,
sugerindo que o paciente está acima do peso e/ou em processo de envelhecimento. Por outro lado,
uma parte posterior plana da região submentoniana sem volume sugere juventude, força, peso
corporal saudável e boa definição da mandíbula.
Diagnóstico
A presença de papada pode ser uma indicação para o uso de preenchedores na região submentoniana. Este
tratamento também é indicado em pacientes com diminuição do comprimento do lábio inferior em relação ao lábio
superior. Também pode ser usado para aumentar a percepção de que o indivíduo é dolicofacial (veja as referências
estéticas para essa região descritas no capítulo 5).
149
7 Técnica
Peça ao paciente para olhar para o horizonte sem inclinar a cabeça. Em seguida, desenhe um filamento
curvo na parte mais anterior da região submentoniana que coincida com a disposição da borda inferior
da mandíbula. É importante ter um suporte ósseo para um melhor efeito do preenchedor. A largura do
filamento não deve exceder a largura da boca durante o repouso muscular. O próximo passo é dobrar
a cânula 22G ou 23G copiando a forma do desenho. A punção pode ser feita de um lado, e ao inserir a
cânula, pode-se cruzar a linha média e inserir um único filamento com 3 mm de profundidade, ou seja,
superficialmente ao músculo platisma. Outra possibilidade mais fácil é fazer dois filamentos separados,
um à esquerda e outro à direita.
O volume a ser injetado é proporcional à quantidade de alongamento desejada para esta área, mas em média
pode-se injetar um total de 0,5 a 1 mL do preenchedor. Para um procedimento mais eficaz quando indicado, a toxina
botulínica pode ser injetada no músculo mentoniano e nas bandas anteriores do platisma antes do tratamento de
preenchimento.
Caso Clínico
A Figura 7-35 mostra o tratamento de preenchimento para alongamento submentoniano. Os seguintes volumes de carga foram usados
nos locais listados:
• Região submentoniana (alongamento):Um filamento de 0,15mL de Emervel Defyne, seguindo o desenho e

entregue com uma cânula curva de 22G
• Sulco pré-papada:Três filamentos de 0,15mL de Emervel Deep, seguindo o desenho e entregues
com cânula 22G
• colunas Philtrum:0,05 mL de Emervel Lips, fornecido com uma agulha de 13 mm
• Eversão do lábio superior e inferior:0,1 mL de Emervel Lips em cada lado de cada lábio (0,4 mL no total), fornecido
com uma cânula de 25G
150
a b
c d
Fig. 7-35Tratamento de preenchimento para alongamento

submentoniano.(a)Visão frontal do pré-tratamento.(b)Visão
frontal pós-tratamento.(c)Perfil de pré-tratamento.(d)Perfil
pós-tratamento. Nota-se que houve melhora no contorno do
queixo, que estava mais curto antes do tratamento.(e)Locais
de injeção marcados. Uma linha vertical foi traçada no
queixo apenas como referência para a linha média facial.
Esta área não foi injetada com enchimentos, nem as linhas
de marionete. Antes da injeção dos preenchedores, as
bandas do platisma foram tratadas com injeções de toxina
botulínica.
151
7 ângulo goníaco
Anatomia
O ângulo goníaco é formado pela junção do ramo da mandíbula (linha do ramo) com sua base (linha
mandibular) na parte mais posterior e inferior da mandíbula. Upadhyay e outros27observaram uma variação
no ângulo mandibular com a idade, sexo e até estado dentário. O estudo relatou um aumento de 6 graus no
ângulo goníaco para pacientes edêntulos. As medidas médias do ângulo goníaco são de 120 a 130 graus até a
erupção dos segundos molares e de 120 a 150 graus na velhice. O ângulo goníaco nos machos é maior do que
o medido nas fêmeas. Os achados relativos às diferenças entre os sexos também podem ser explicados pelo
fato de que, em média, os homens apresentam maior força mastigatória do que as mulheres.
Um ângulo goníaco marcado ajuda a definir a mandíbula e, consequentemente, a definição entre a cabeça e o
pescoço. É melhor observada em vista de perfil, mas também influencia a estética facial em vista frontal. Um
ângulo goníaco marcado, medindo entre 125 e 135 graus, sugere juventude, força e massa corporal saudável.
Por outro lado, um ângulo goníaco muito aberto entre 140 e 150 graus sugere envelhecimento, enquanto um
ângulo goníaco pouco perceptível sugere que o paciente pode estar acima do peso. Em vista frontal, o ângulo
goníaco deve ser a parte mais larga da mandíbula. Se o observador frontal observar que a parte mais larga é
a gordura da papada anterior ao ângulo, o preenchimento goníaco deve ser considerado.
Diagnóstico
Os preenchedores podem ser injetados nesta área quando o clínico considerar que o paciente tem um ângulo
goníaco mal definido e/ou muito aberto. O ângulo pode ser medido desenhando-o no rosto do paciente. Para
isso, posicione os dedos da mão direita (exceto o polegar) contra a parte posterior do ângulo goníaco de
forma que dois dedos toquem a borda posterior do ramo e os outros dois toquem a base da mandíbula.
Mantenha os dedos nessa posição e desenhe o ângulo atual. O preenchedor deve ser injetado quando o
ângulo for imperceptível ou quando estiver muito aberto (> 135 graus). O ângulo ideal é de 130 graus.
Técnica
O tratamento de preenchimento deve prosseguir somente após a realização do desenho inicial do ângulo
goníaco (ver seção anterior). O preenchedor deve ser injetado na horizontal um pouco acima do ângulo
existente, de forma que o osso da lateral da face sirva de suporte para o gel de preenchimento. O mesmo
procedimento deve ser realizado em ambos os lados da face.
A altura do filamento vertical ascendente não deve ultrapassar o nível inferior do lóbulo da orelha. A
extensão anterior do filamento horizontal não deve ultrapassar o limite posterior do compartimento de
gordura da papada inferior, pois esta já é naturalmente uma área volumosa. Lembre-se de que a
artéria facial cruza a mandíbula ao longo da borda anterior do músculo masseter. Os orifícios de
inserção devem estar localizados nas partes mais distantes do ângulo, devendo a cânula 22G ou 23G
ser inserida neles e percorrer o trajeto traçado até atingir o ângulo. Logo após deve ser realizada a
retroinjeção.
Para fechar o ângulo goníaco, faça inicialmente um orifício de inserção posterior para anterior contra a
parte posterior do ângulo, inserindo a cânula 22G ou 23G com 3 mm de profundidade e injetando de 0,1 a 0,3
mL no ângulo. Depois disso, siga os mesmos passos descritos acima.
Caso Clínico
A Figura 7-36 ilustra o tratamento de preenchimento no ângulo goníaco. Primeiramente, foi injetado um bolus de 0,3
mL de preenchedor no novo ponto goníaco e, em seguida, um filamento ascendente e um filamento horizontal (0,3
mL de Restylane Defyne) foram injetados via cânula 22G de cada lado, seguindo o desenho (ver Fig. 36c).
152
ângulo goníaco
a b
Fig. 7-36Tratamento de preenchimento no ângulo goníaco.(

a)Perfil de pré-tratamento.(b)Perfil pós-tratamento.(c)Locais
de injeção marcados. A região malar, embora marcada, não
foi injetada com preenchedores. A base da letra F marca a
posição onde a artéria facial cruza a borda mandibular. Sua
pulsação às vezes pode ser sentida. Esta área não deve ser
tratada com preenchimentos.(d)O procedimento durante sua
execução. Observe que após injetar o bolo, há gel saindo
pelo orifício, dando uma ideia precisa do ponto de injeção
quando se deseja fechar o ângulo.(e)Resultado imediato
após a injeção de filamentos verticais e horizontais.
d e
153
7 Vermelhão labial
Anatomia
O vermelhão labial é a estrutura musculofibrosa móvel que envolve a parte mais externa da boca. Seu limite
interno é a fissura oral, e seu limite externo é a pele dos lábios superior e inferior. Tem um revestimento
superficial epitelial fino e translúcido. Esse epitélio é queratinizado para dar proteção às estruturas por ele
recobertas. Mais profundamente no epitélio está o tecido conjuntivo, uma fina camada de gordura superficial,
o músculo orbicular da boca, uma camada muito fina de gordura profunda com suas glândulas labiais e a
mucosa oral. É importante ressaltar que superficialmente ao músculo orbicular da boca os vasos sanguíneos
são pequenos, enquanto que na camada mais profunda os vasos são maiores, havendo, portanto, maior risco
durante o tratamento de preenchimento.
Os lábios estão relacionados com os dentes quando selados e em repouso. Assim, os dentes podem
influenciar a projeção horizontal dos lábios. O principal papel dos lábios é vedar a cavidade oral fechando o
vestíbulo da boca. Outras funções dos lábios incluem fala, sucção e expressão facial. Eles também ajudam na
mastigação e deglutição.
O vermelhão labial se destaca na face pela cor e projeção logo além da pele dos lábios, sendo uma
estrutura muito importante para a estética facial. Quando o volume do vermelhão do lábio inferior é
maior que o do lábio superior, e quando o vermelhão do lábio superior tem uma projeção horizontal
maior que a do lábio inferior, a estética é considerada mais agradável. Um vermelhão volumoso sugere
jovialidade e sensualidade. Por outro lado, um vermelhão fino sugere envelhecimento e austeridade.
Diagnóstico
Alguns parâmetros devem ser observados quando o estado dos lábios de um paciente é avaliado (ver Fig. 7-38b):
• Volume ideal do vermelhão do lábio inferior:Para avaliar esse volume, o autor utiliza a medida da
íris visível no olho de cada paciente posicionada sobre o lábio inferior imediatamente lateral à linha
média.
• Volume ideal do vermelhão do lábio superior:Isso corresponde ao volume do vermelhão do lábio
inferior menos 25%, segundo Epker e Stella.28É aceitável ter um lábio inferior com vermelhão menos
40%, então a proporção varia de 25% a 40%.
• Distância entre as comissuras orais em repouso:De acordo com Suguino et al,29esta largura
corresponde à distância entre as íris dos olhos.
• Distância entre as comissuras orais durante o sorriso:Essa largura corresponde à largura entre a
parte mais lateral das pupilas.
• Essas referências podem ser verificadas por meio de uma fotografia digital em um programa de
software como PowerPoint ou Keynote. Para isso, a íris visível do paciente pode ser desenhada e
transferida para o lábio inferior para verificação do volume. Quanto à largura da boca, ela pode ser
verificada traçando-se linhas perfeitamente verticais tangentes à parte mais medial da íris. Devem
coincidir com as comissuras orais durante o repouso. Em uma fotografia em que o paciente está
sorrindo, uma linha vertical perfeita pode ser traçada tangente à parte mais lateral da pupila do
paciente. Esta linha deve coincidir com a comissura oral.
• A análise da projeção horizontal do vermelhão pode ser feita por meio de uma linha vertical verdadeira
traçada sobre uma fotografia de perfil do paciente. Esta linha é descrita no capítulo 5.
• O vermelhão do lábio superior avança em relação ao vermelhão do lábio inferior na mesma proporção que a
pálpebra superior avança em relação à pálpebra inferior.
154
Técnica
Vermelhão labial
A técnica prevê a injeção de filamentos de eversão posicionados próximo ao limite pele/vermelhão mas
sempre tendendo para o vermelhão. Esses filamentos devem ser injetados muito superficialmente com uma
cânula 25G para que causem um volume linear perceptível. Devem ser contínuas até o lábio inferior.
Para o lábio superior, na altura de cada coluna do filtro, os filamentos devem mudar de direção, tornando-
se descendentes para dar o contorno adequado ao arco de Cupido nessa região. Esses filamentos mais curtos
podem ser feitos com agulhas.
Quando o lábio inferior tem projeção horizontal maior que a do lábio superior, apenas o lábio
superior deve receber os filamentos de eversão para tornar o perfil novamente ideal.
Os filamentos de volumização para aumentar o volume dos lábios começam nas comissuras orais assim como os
filamentos de eversão para que possam ser utilizados os mesmos orifícios. A partir da comissura, esses filamentos
devem estar distantes dos filamentos de eversão em seu trajeto em direção medial, mas devem ser injetados
anteriormente à linha úmida-seca dos lábios. Esta linha é o limite máximo para os filamentos.
Na borda do vermelhão do lábio superior, ao nível das colunas do filtro, esses filamentos de volumização mudam
de direção e seguem um percurso paralelo aos filamentos de eversão ao longo da linha média. Isso ajuda a criar uma
convexidade ao longo da linha média que reforça a escultura do tubérculo labial.
Já os filamentos de volumização do lábio inferior devem ser interrompidos na largura da coluna do filtro.
Isso ajuda a criar volumes maiores nas faces laterais e uma pequena depressão no centro do lábio inferior
onde deve encaixar o estômio (parte mais baixa do limite inferior do lábio superior). Esses filamentos devem
ser injetados a 3 mm de profundidade com cânula 25G. Quando o lábio superior tem um volume maior que o
lábio inferior, apenas o lábio inferior deve ser injetado com os filamentos de volumização para que fique com
um volume maior que o lábio superior.
Para injetar um bolo no tubérculo do lábio, insira a agulha com 3 mm de profundidade e deposite 0,05 a 0,1
mL no estômio para volumizar esta área de modo que caiba na depressão central do lábio inferior. Isso
confere à fissura um formato semelhante ao formato do arco de Cupido, contribuindo para a harmonia facial
desejada. Se o objetivo for deixar a boca mais larga, o preenchedor pode ser injetado até as comissuras orais.
Entretanto, quando este não for o objetivo do tratamento, o preenchedor deve ser injetado a 3 mm de
distância de cada comissura oral.
Casos Clínicos
A Figura 7-37 ilustra um caso de tratamento de preenchimento no vermelhão labial. Os seguintes volumes foram
usados nos locais listados:
• Vermelhão labial:1 mL de Restylane Kysse, fornecido com uma cânula de 25G.

• colunas Philtrum:0,05 mL de Restylane Kysse em cada lado, administrado com uma agulha de 13 mm.
• Sulco pré-papada:Três filamentos de 0,15mL de Emervel Deep, seguindo o desenho e entregues
com uma cânula 22G.
• Linhas de marionetes:0,3 mL de Emervel Deep em cada lado, administrado com uma cânula de 25G.
• Ângulo goníaco:Um bolus de 0,2 mL de Restylane Defyne na parte mais posterior do ângulo
goníaco, seguido de um filamento ascendente de 0,3 mL e outro filamento horizontal de 0,5 mL,
seguindo o desenho, fornecido com uma cânula 22G. Um total de 1 mL de gel foi injetado em cada
lado da face.
A Figura 7-38 mostra um segundo caso de preenchimento no vermelhão labial para ilustrar a correlação
entre a anatomia facial e labial. A Figura 7-38a mostra a face do paciente antes do uso de preenchedores no
vermelhão labial. A Figura 7-38b mostra como a análise facial orienta o planejamento para o tratamento do
vermelhão labial com preenchimentos:
• Olinha pontilhadarepresenta a linha média facial traçada em um ponto equidistante entre as fissuras
palpebrais mediais.
• ALinha verdefoi desenhado tangente à íris do olho. Ao traçar esta linha, três situações podem
ser encontradas:(1)Quando a linha coincide com a comissura oral, a boca tem a largura ideal
para a face e, portanto, só deve ser tratada se o paciente desejar uma boca mais larga para
torná-la mais dominante.(2)Quando a comissura oral está aquém desta linha verde, a largura
pode ser aumentada injetando o preenchedor da comissura oral. Neste caso, a boca
155
7
a b
c d
7-37Tratamento de preenchimento no vermelhão

labial.(a) comer vista frontal.(b)Franzido pós-
tratamento.(c)Perfil de pré-tratamento.(d)Pós-
tratamento e. Observe que houve maior projeção e
lábios devido aos filamentos de eversão. Se este íon
resultar em uma área nasolabial mais fechada, ela
pode ser reaberta com um preenchedor injetado no
ponto subnasal.(e)Locais de injeção marcados.
156
Vermelhão labial
a b
Fig. 7-38(a)Vista frontal pré-tratamento de um paciente que procura tratamento de preenchimento dérmico no vermelhão do lábio.(b)Análise facial.
Veja o texto para detalhes.
a largura pode ser aumentada até 1,5 mm de cada lado.(3)Quando essa comissura oral está além da linha
verde, a boca é considerada larga para a face. Portanto, uma volumização pode ser feita, mas o
comprimento do lábio não deve ser aumentado. Assim, o preenchedor deve ser injetado a pelo menos 3
mm de distância de cada comissura, evitando qualquer alargamento em uma boca já considerada
dominante.
• Ocírculo verdesobre o olho representa a área visível da íris que deve ser a medida do volume ideal
do lábio inferior posicionado imediatamente à linha média. Ocírculo verdesobre o vermelhão do
lábio inferior tem a mesma dimensão do círculo sobre o olho, sugerindo que o vermelhão do lábio
inferior já apresenta um volume ideal e não são necessários filamentos de volumização.
• Olinha Vermelhasobre o lábio inferior o vermelhão representa seu volume ideal.

• Olinha Vermelhasobre o vermelhão do lábio superior foi obtido diminuindo em 25% o comprimento da
linha vermelha sobre o vermelhão do lábio inferior, e representa o volume ideal para o lábio superior.
Portanto, neste caso, o planejamento incluiu filamentos de volumização para o lábio superior para que
ficasse proporcional ao lábio inferior.
A Figura 7-38c mostra uma visão aproximada dos lábios antes do tratamento de preenchimento, e a Figura 7-38d mostra o
plano de tratamento desenhado nos lábios com tinta lavável. Esta é uma etapa indispensável do tratamento de
preenchimento. Os filamentos desenhados no contorno do vermelhão do lábio superior representam a demarcação para
everter o lábio com o uso de preenchedores, enquanto os filamentos inferiores desenhados sob o vermelhão do lábio superior
representam a demarcação para a volumização labial.
Os filamentos sobre o vermelhão do lábio inferior representam a posição do preenchedor para everter este
lábio. O vermelhão do lábio inferior não foi tratado com filamentos de volumização por já apresentar volume
adequado para essa face.
As Figuras 7-38e a 7-38h ilustram o resultado desse plano de tratamento. Devido às forças exercidas pelos
preenchedores e ao formato da cânula usada para aplicação, o lábio inferior recebeu uma anatomia incomum
(ver Fig. 7-38f).
157
7
c d
g h
Fig. 7-38(continua) (c)Visão aproximada dos lábios antes do tratamento.(d)Plano de tratamento. Veja o texto para detalhes.(
e)Forças exercidas pelos filamentos(linhas vermelhas)e seus vetores resultantes(setas verdes). Esses vetores explicam
porque o arco do Cupido fica mais evidente após esse tipo de tratamento com preenchedores.(f)Resultado imediato após o
preenchimento. Observe que a cânula 25G curva deu ao lábio inferior uma anatomia incomum.(g e h)Fotografias antes e
depois do tratamento de preenchimento mostrando o alargamento da boca. As medidas da distância interpupilar confirmam
que as fotografias são do mesmo tamanho, enquanto as medidas das comissuras orais mostram que a boca ficou 3 mm mais
larga após os procedimentos de preenchimento.
Ganhos terapêuticos do tratamento de preenchimento
À medida que as pessoas envelhecem, os dentes se desgastam, a dimensão vertical oclusal diminui e
os lábios se tornam mais planos à medida que se aproximam dos dentes. Com os lábios em contato
com os dentes, a fala pode ser prejudicada e a saliva pode se acumular no vestíbulo. Portanto,
postulou-se que o uso de preenchedores nos lábios de alguns pacientes, além de melhorar a estética,
pode ser terapêutico, pois pode afastar os lábios dos dentes, eliminando algumas das consequências
negativas do envelhecimento da cavidade oral. . A Figura 7-39 compara uma ilustração de lábios e
dentes jovens (Fig 7-39a) com uma ilustração de lábios e dentes envelhecidos (Fig 7-39b). Na Fig. 7-39a,
o pequenocírculo azul sugere a posição ideal do filamento de eversão, e a parte inferiorcírculo azul
sugere a posição ideal do filamento de volumização. Observe que a anatomia arredondada dos lábios
mantém a linha seca e úmida dos lábios longe dos dentes, tornando-os ideais para a fala. Também
distancia o epitélio labial dos dentes, impedindo que a saliva migre anteriormente e forme acúmulos
visíveis durante a fala.
158
Referências
a b
Fig. 7-39Ilustração de lábios jovens(a)versus lábios envelhecidos(b). Ocírculos azuisemamostrar as posições ideais para
eversão(círculo superior)e volumização(círculo inferior)filamentos.
Digitalize este código QR para acessar vídeos que demonstram o tratamento de preenchimento.
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160
Índice
Índice
Referências de páginas seguidas de “f” denotam figuras; aqueles seguidos por “b” denotam caixas; e aqueles seguidos por
“t” denotam tabelas.
A Camada óssea, efeitos do envelhecimento,
2 Toxina botulínica, 24
Envelhecimento da face, Colágeno bovino, 12, 12t

2, 3f Alae nasi, 74, 82 Sorocaba, 122
Linha Alar, 87, 87f Linha Bruxismo, 128
Alba, 128 Nervo bucal, 97t, 101t, 108f–109f
Alergia, 38t Bupivacaína, 110t
Teste de alergia, para hialuronidase, 39, 41, 42f
Aloplástico, 14
Anestesia C
dosagens anestésicas baseadas no peso corporal,
110t inervação facial, 96–102, 97t, 98f–99f, CaHA.VerHidroxiapatita de cálcio.
100t–101t, 102f Hidroxiapatita de cálcio, 12t, 16t–17t
dicas para, 96b Caliper
na área dos lábios, 103–105, 104f para medidas faciais, 56, 56f para
passos antes da execução, 96 dimensões horizontais
nervos-alvo para, 108f–109f em vista frontal, 70f em
Anestésicos, 110t vista de perfil, 80f para
Artéria angular dimensões verticais, 77f
anatomia de, 7, 125f embolia retrógrada de, 36 Cânulas, 30, 31f
Nervo etmoidal anterior, 97t, 100t, 108f Nervo CD44, 18
alveolar superior anterior, 97t, 100t, 103, Pontos cefalométricos, 57, 57t, 58f
Plexo cervical, 105
108f–109f Queixo
Tromboembolismo anterógrado, 124 anestesia de, 109f

Apex nasi point, 57t, 58f aumento de, 136-137, 137f
Articaína, 110t deficiência horizontal de, 137f
Nervo auriculotemporal, 97t, 101t, 108f depressões laterais de, 117f
Autólogo, 14 volumização de, 118f
Gordura autóloga, como preenchimento de tecidos moles, 12, 12t Projeção do queixo, 83
Coesividade, 15
Columela, 8, 142
B Base da columela, 121t
Complicações
Ponto B, 57t, 58f classificação de, 34, 34b
Bichectomia, 128 nódulos inflamatórios, 37
Distância bigonial, 59–60, 75, 90 isquemia.VerIsquemia.
Biodegradável, 14 caroços, 47f–48f, 47–49
Largura bitemporal, 71 lesões não inflamatórias, 37
Distância bizigomática, 59–60, 72, 75, 90, 91f necrose de pele, 35, 45
Cegueira, 124–126 volume indesejado, 37, 38t
Fornecimento de sangue obstrução vascular, 35 Tecido
aos lábios, 7 conjuntivo, 4
ao terço médio da face, 8 ao Consulta, 54
nariz, 7–8 Hachurado, 29f
para a região temporal, 8
161
D Harmonização facial, 60
Índice
Harmonização facial, 85
Preenchimento dérmico profundo, 26f Medidas faciais
Gordura profunda, 25f paquímetro para, 56, 56f
Junção derme-epidérmica, 2 pontos cardeais da face, 59f, 59–60, 63

Derme pontos cefalométricos, 57, 57t, 58f
anatomia de, 4, 4f descrição de, 54, 56
profundidade de, 25f Medidor em forma de V para, 59f, 59–60
Fotografias digitais, 92, 92f Nervo facial, 99
Domínio, 119 Proporções faciais, para procedimentos de preenchimento, 90–91, 90f–
Artéria nasal dorsal, 8 91f Terços faciais
terço inferior, 84, 85f terço

médio, 8, 84–85, 85f terço
E superior, 84
Fanning, 28f
Linha E, 66, 69f Gordo
Ambiente, rosto afetado por, 2 autólogo, como preenchimento de tecidos

Epiderme moles, 12 injeções, 24
anatomia de, 4, 4f superficial.VerGordura superficial. FDA.VerAdministração
profundidade de, 25f de Alimentos e Medicamentos. enchimentos
Diagnóstico e tratamento estético, 54–56, 55f

Volume excessivo características de, 15, 16t-17t
relato de caso de, 50, 50f classificação de, 14
características de, 38t Artéria desenvolvimento de, 12, 12t
carótida externa, 7 Nervo nasal diagrama para tratamento com, 120, 121f, 121t gordura
externo, 100t Matriz extracelular, como, 12
18 Ponto arqueado da Aprovação da FDA de, 13b, 13t
sobrancelha, 64f história de, 12–13, 12t–13t
propriedades ideais de, 15
injeção de, 8–9
F variações em, 34
Procedimentos de preenchimento.Veja também anatomia específica.
Face proporções faciais para, 90-91,

envelhecimento de, 2, 3f 90f-91f nervos-alvo em, 108,
suprimento de sangue para, 7–9, 125f 108f-109f Rugas periorais finas, 121t
pontos cardeais de, 59f, 59–60, 63 Food and Drug Administration
efeitos ambientais em, 2 enchimentos aprovados por, 13, 13t
inervação de, 96-102, 97t, 98f-99f, 100t-101t, proibição de silicone por, 12
102f Testa, 25f

sistema linfático de, 9 linha Diagrama facial frontal, 60–64, 62f–64f
média de, 86, 86f vias Ângulo frontonasal, 81
sensoriais de, 98f camadas Distância frontotemporal, 71
de tecido de, 4, 5f Análise Ponto frontotemporal, 57t, 58f
facial
consulta, 54
diagnóstico e tratamento estético, 54–56, 55f G
medidas faciais.VerMedidas faciais. diagrama
facial frontal, 60–64, 62f–64f esquema de fluxo de Glabela, 122
trabalho para, 54, 55f Ponto da glabela, 57t, 58f Ponto
anatomia facial Gnathion, 57t, 58f Ângulo goníaco,
domínio, 119 118f, 121t, 152, 153f Ponto Gonion,
composição de imagem, 120 57t, 58f, 60
visão 3D, 120 Grande nervo auricular, Sulco 106t na
Artéria facial, 7, 8 região infraorbital, 130–131
Diagrama facial, 60–64, 62f–64f
Músculos da expressão facial, 4
162
H
Índice
Artéria infraorbitária, 8
Cavidade infraorbital, 130–132, 131f–132f
HA.VerÁcido hialurônico. Nervo infraorbital, 97t, 109f
Heterólogo, 14 Nervo infratroclear, 97t, 100t, 108f
Ocos na região infraorbital, 130–131 Injeção
Dimensões horizontais profundidade de, 24, 26f
em vista frontal localizações de, 114, 114f–119f
distância bigonial, 75 planos de, 24, 24t, 25f–26f
distância bizigomática, 72, 75 Técnicas de injeção
posicionamento do compasso para, hachurado, 29f
70f distância frontotemporal, 71 abanando, 28f
distância interalar, 74 rosqueamento linear, 27,
distância intercomissural, 76 punção 27f–28f, 27, 27f–28f
distância interpupilar, 73 em punção serial, 27, 27f–28f
perfil subcisão, 29f
comprimento da ala nasi, 82 bolo supraperiosteal, 29f
posicionamento do compasso para, Inervação
projeção do queixo 80f, 83 do rosto, 96–102, 97t, 98f–99f, 100t–101t, 102f do
distância da ponte ocular/nasal, 81 pescoço, 105–106, 106t
Ácido hialurônico Distância interalar, 74
vantagens de, 19 Distância intercomissural, 76 Nervo
eventos adversos relacionados a, 19b, supraclavicular intermediário, 106t
34 funções de biopolímero de, 18 Distância interpupilar, 73
reticulação de, 18 IRAO.VerOclusão iatrogênica da artéria retiniana.
descrição de, 12, 12t isquemia
descoberta de, 18 relato de caso de, 40–45, 41f–46f
funções de matriz extracelular de, 18 como diagnóstico de, 41
enchimento, 18-20 acompanhamento de, 45, 46f câmara
indicações para, 20t hiperbárica para, 43f, 43–44 ilustração de,
injeção intra-arterial de, peso 35f
molecular de 35, 19 géis avaliações de necrose, 45
monofásicos, 18–19 vermelhidão associada a, 40 sinais
propriedades de, 14, 18-20, 19b e sintomas de, 40–41 tratamento
receptores para, 18 de, 41–45, 42f–46f
Hialuronidase
teste de alergia para, 39, 41, 42f tipos
disponíveis comercialmente de, 39, 40t J
definição de, 39
descrição de, 35, 37 Mandíbula, 60
usos estéticos de, 39 Juvéderm Ultra, 19

injeção de, 43 Juvéderm Ultra Plus, 19
usos off-label de, 39 Câmara
hiperbárica, 43f, 43–44
Hipoderme, 4 k
Queratinócitos, 4
EU
Oclusão iatrogênica da artéria retiniana, 124, 125f eu
ICAM-1, 18
ILA.VerArtéria labial inferior. Comissura labial, 7
Composição da imagem, 120 Nervo lacrimal, 100t
Infecção, 38t Artéria nasal lateral, 8
Nervo alveolar inferior, 101t Veias nasais laterais, 8
Artéria labial inferior, 7 Nervo Nervo supraclavicular lateral, 106t
palpebral inferior, 100t Nervo occipital menor, 106t
Nódulos inflamatórios, 37 Linhas de nível, 89, 89f
163
Lidocaína, 110t Mepivacaína, 110t
Índice
Segmento de linha, 60 Nervo alveolar superior médio, 100t

Rosqueamento linear, 27, 27f– Terço médio da face
28f Nervo lingual, 101t suprimento de sangue para, 8
Lábios) descrição de, 84–85, 85f Linha
alterações relacionadas à idade em, média, 86, 86f
159f anestesia de, 103–105, 104f Nervo milo-hióideo, 97t, 98f, 101t, 109f
suprimento de sangue para, 7
mais baixo.VerLábio inferior.
tubérculo de, 115f N

superior.VerLábio superior.
Vermelhão labial Índice nasal, 82
anatomia de, 6f, 154 Raiz nasal, 65f
anestesia de, 108f Nasion
estudo de caso de, 155–159, 156f–158f anatomia de, 124
doses/volumes de enchimento para, 121t anestesia para, 108f
localização da injeção para, 115f riscos de cegueira, 124–126
técnica para, 154-155 estudo de caso de, 126, 127f
volumes de, 79f doses/volumes e produtos de preenchimento,
Silicone líquido, 12t 121t local de injeção em, 119f
Perfil Lombrosiano, 126 interpretação visual de, 126
Lábio inferior ponto Nasion, 57t, 58f, 81
anestesia de, 109f Ramo nasociliar, do nervo trigêmeo, 100t
vermelhão de, 109f Sulco nasojugal, 130, 131f
dimensões verticais para, 78–79 Ângulo nasolabial, 142, 144f Compartimento
Terço inferior, 84, 85f nasolabial, 2 dobras nasolabiais, 109, 117f,
Caroços, 47f–48f, 47–49 122, 138–139,
Sistema linfático, da face, 9 140f–141f
Sulco nasolabial, 121t Nervo
nasopalatino, 97t, 109f Pescoço,
M inervação de, 105–106, 106t Agulhas,
30, 31f
Deficiência de Malar, 116f, 120, 121t Nervo espinhoso, 100t
Depressão de Malar, 133–135, 134f–135f Nódulos, inflamatórios, 37
Região de Malar, anestesia de, 108f Divisão Não biodegradáveis, 14
mandibular, do nervo trigêmeo, Lesões não inflamatórias, 37
100t–101t Nariz
Sínfise mandibular, 8 suprimento de sangue para,
Linhas de marionete, 109f, 118f, 121t, 139, 140f–141f 7–8, 36f supratip de.Ver
Hipertrofia de masseter, 72 Supratip. Dormência, 40-41
Divisão maxilar, do nervo trigêmeo, 100t Linha
medial da íris, 88, 88f
Nervo pterigóideo medial, 100t Nervo O
supraclavicular medial, 106t Meningite,
36 Globo ocular, 122
Artéria mental, 8 Distância ponte ocular/nasal, 81
Ponto de eminência mental, 57t, 58f ponto Ophryon, 57t, 58f
Forame mental, 104f Divisão oftálmica, do nervo trigêmeo, 100t
Nervo mental, 103, 108f–109f Comissura oral, 88f
Mentalis, 121t Reestruturação/estruturação da órbita
Depressão lateral do mentual, 121t anatomia de, 122
Reestruturação da prega mentolabial, 129f, estudo de caso de, 122, 123f
130 Sulco mentolabial, 85, 116f doses/volumes e produtos de preenchimento,
Ponto lateral Menton, 57t, 58f 121t local de injeção para, 114f
Ponto Menton, 57t, 58f Osso orbital, anestesia de, 108f
Nervo mentoniano, 97t Depressões orbitais, 117f
Mento, 8 Junção osteocartilaginosa, 98f
164
P
Índice
Punção em série, 27, 27f–28f
Silicone
Dor, local da injeção, 40 Sulco Proibição da FDA, 12
palpebromalar, 130–132, 131f Óleo de história de, 12t
parafina, 12, 12t líquido, 12t, 16t–17t
Parafinomas, 12 Pele
PDMS.VerPolidimetilsiloxano. derme, 4, 4f, 25f
Rugas periorais, 121t epiderme, 4, 4f, 25f
Periósteo, 25f funções de, 4
Perlane, 18 camadas de, 4f, 25f necrose de,
Permanente, 14 35, 45 SLA.VerArtéria labial
Buço superior.
suprimento arterial para, 7 SMAS.Veraponeurótica muscular superficial
doses/volumes e produtos de enchimento, 121t sistema.
colunas Philtrum, 115f Ponto Stomion, 57t, 58f
Fotoenvelhecimento, 2 Subcisão, 29f
Análise fotográfica, 92, 92f PLLA. Área submentoniana, 119f
VerÁcido poli-L-lático. PMMA.Ver Artérias submentuais, 8
Polimetil metacrilato. Alongamento submentoniano, 149–150, 150f
Polidimetilsiloxano, 12t Submentalis, 121t
Ácido poli-L-láctico, 12t, 16t–17t Ponto subnasal, 57t, 58f, 66, 78, 116f, 142–145,
Polimetil metacrilato, 12t Nervo alveolar 143f–144f
superior posterior, 100t Sulco pré- Ponto de subnasão, 84
papada, 147–149, 148f Nervos cervicais superficiais, 106t
Prilocaína, 110t Gordura superficial
Músculo Prócero, 25f profundidade de, 25f
Proporções de perfil e diagrama injeções em, 24, 26f

descrição de, 65-66 Sistema aponeurótico muscular superficial, 4
Linha E, 66, 69f Artéria temporal superficial, 8
exemplo de, 67f Bloqueio alveolar anterior superior, 103
linha vertical verdadeira, 66, 68f Artéria labial superior, 7
Fissura pterigomaxilar, 8 Técnica de Nervo supraclavicular, 106t
punção, 27, 27f–28f Artéria supraorbital, 8, 125f
Forame supraorbital, 104f
Nervo supraorbital, 97t, 108f
R Bolus supraperiosteal, 29f
Preenchimento supraperiosteal,
Radiesse, 16t–17t 26f Supratip
Bloqueios nervosos regionais, anatomia de, 6f, 36f, 145
103 Restylane, 16t–17t, 18, 20t anestesia de, 108f
Restylane Defyne, 20t doses/volumes e produtos de preenchimento,
Restylane Fynesse, 20t 121t local de injeção em, 116f
Restylane Kysse, 20t técnica para, 145–147, 146f
Restylane Lyft com lidocaína, 16t–17t Supratip break, 145
Restylane Refyne, 20t Artéria supratroclear, 125f Nervo
Restylane Skinbooster, 20t supratroclear, 97t, 100t, 108f Inchaço,
Restylane Volyme, 20t 114
Restylane-L, 16t–17t Seringas, 27, 30f
Columela retraída, 142
T
S
Calha de lágrimas
Sculptra, 16t–17t anestesia de, 108f

Dobra semilunar, 87f doses/volumes de filler e produtos, sulco
Semipermanente, 14 121t na região infraorbital as, 130, 131f
Silicone de microgotas em série, 16t–17t Teflon, 12
165
Região temporal, suprimento de sangue para, Vasoconstritores, 110
Índice
8 Temporário, 14 Ramo ventral, 105

Ramos arteriais infraorbitais terminais, 7 Vermelhão dos lábios.VerVermelhão labial.
visão 3D, 120 Dimensões verticais em vista frontal
Tromboflebite, 36 posição do compasso para, 77f
Isquemia tecidual, 35f lábios inferiores, 78–79
Camadas de tecido lábios superiores, 78-79
de rosto, 4, 5f Viscoelasticidade, 15
da testa, 25f Deficiência visual, 124
Perda de água transepidérmica, 2 Medidor em forma de V, 59f, 59–60
Nervo cervical transverso, 106t
ponto Trichion, 57t, 58f
Nervo trigêmeo, 99, 99f, 100t–101t Linha C
vertical verdadeira, 66, 68f
Método Willis Gauge, 84
você
Z
Irradiação ultravioleta, 2
volume indesejado Zyderm, 12
relato de caso de, 50, Ponto Zygion, 57t, 58f
50f descrição de, 37 Arco zigomático
diagnósticos para, 38t anatomia de, 8, 127 localização da
hialuronidases para, 38–39 injeção em, 118f reestruturação
Lábio superior de, 128–129, 129f interpretação
vermelhão de, 109f visual de, 128 osso zigomático
dimensões verticais para, 78-79
anestesia de, 108f
doses/volumes e produtos preenchedores, 121t
V Nervo zigomático, 100t, 101
Processo zigomático, 8
Varioderma, 47–49, 48f Nervo zigomático facial, 97t, 108f Nervo
Obstrução vascular, 35 zigomático temporal, 100t, 101
166

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Quintessence Publishing Co, Inc

Editora: Leah Huffman

Berlim, Barcelona, Chicago, Istambul, Londres, Cidade do México, Milão,

Prefácio de Paulo Vinícius Soaresvi

características dos preenchedores11

03 Planos e Técnicas de Injeção23

06 Anestesia facial para

Paulo Vinícius Soares, sd, ms, phd

Compreender a anatomia básica da face e o processo natural de envelhecimento é fundamental para um

Aponeurótico cabeça e queixo

Fig. 1-1Várias manifestações do envelhecimento facial.

Fig 1-2Camadas da pele. A espessura dérmica varia de 1,04 a 1,86 mm.

Pele e Tecido Conjuntivo

Sistema Muscular Aponeurótico Superficial

Fig. 1-3Camadas de tecidos faciais.

Suprimento de sangue para os lábios

Suprimento de sangue para o nariz

Suprimento de sangue para a região temporal

A artéria temporal superficial é um ramo terminal da artéria carótida externa. Origina-se na

Suprimento de sangue para o terço médio da face

A artéria infraorbitária origina-se na fissura pterigomaxilar (perto da tuberosidade maxilar) e penetra na

Fornecimento de sangue para outras regiões da face

No mento, as artérias mais importantes são a submentoniana e a mentual. As artérias submentuais

A artéria supraorbitária forma anastomose com a artéria temporal superficial e estabelece

Sistema Linfático Facial

Tabela 2-1História dos preenchimentos faciais

ANO ENCHIMENTO DESCRIÇÃO

1863 Parafina Usado durante e após a Guerra Civil. As complicações incluíram

correção de estenoses uretrais era empregado como preenchedor.1,2

2003 hidroxiapatita de cálcio Produto subdérmico semi-sólido e coeso; seu principal

1981 Zyderm 1 (Inamed/Allergan) Colágeno bovino (35 mg/mL)

1983 Zyderm 2 (Inamed/Allergan) Colágeno bovino (65 mg/mL)

Cosmoplast (Inamed/Allergan) colágeno humano

Captique (Genzima) HA não derivado de animal

2006 Juvéderm Ultra(Allergan) HA não derivado de animal

Juvéderm Ultra Plus(Allergan) HA não derivado de animal

artefill(Suneva Medical) PMMA

Elevess (Anika) HA não derivado de animal

2008 Prevelle Silk (Mentor) HA não derivado de animal

Evolência (ColBar LifeScience) colágeno suíno

Sculptra Estética(valente) PLLA

LaViv(Fibrocélula) Fibroblastos autólogos

Caixa 2-1Indicações aprovadas pela FDA para preenchimentos dérmicos

• Derme média a profunda para tratar rugas e dobras faciais

• Autólogo: Derivado do mesmo indivíduo (por exemplo, fibroblastos autólogos)

O HA é um polissacarídeo de ocorrência natural encontrado na derme da pele, cordão umbilical, líquido

ideal incluem o seguinte16,17:

A Tabela 2-3 lista as características dos preenchedores dérmicos atualmente disponíveis.20–22

HA quimicamente reticulado com

Implantação na derme profunda até o

• Regulação da adesão e motilidade celular:Vários receptores de superfície celular, como CD44,

Ácido hialurônico como preenchedor

• A reticulação fornece estabilidade

• Consistente entre as espécies

Caixa 2-3Eventos adversos relacionados a preenchedores de HA

Perda de malar, mento ou volume mandibular

Perda geral de volume e vincos profundos

Restylane Kysse Formato e textura dos lábios

Restylane Refyne Rugas moderadas como linhas de marionete

Restylane Fynesse Rugas finas como rítides periorais