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com
Toxina Botulínica para Harmonização Facial
Toxina botulínica
Harmonia Facial
para

Altamiro Flávio,sdd
Consultório particular

Goiânia, Brasil

Berlim, Barcelona, Chicago, Istambul, Londres, Milão, Moscou, Nova Delhi,

Paris, Praga, São Paulo, Seul, Cingapura, Tóquio, Varsóvia
Dedicação
Este livro é dedicado aos meus pais, que com seu exemplo de vida e amor me mostraram o
caminho que agora ensino aos meus filhos. Eu adoraria poder mostrar-lhe este livro. Ao meu
irmão Antônio Eugênio Pacheco, amante da natureza e mestre em superar as dificuldades da
vida. À minha irmã, Marya Olimpia Pacheco, que encontrou o equilíbrio entre força e ternura e
é a pessoa mais ética que já conheci. À minha amada esposa, Cláudia Bittar, pelo trabalho
árduo e dedicação que mantém nossa família unida. Aos meus amados filhos – Gabriel
Pacheco, meu melhor amigo, e Ana Sofia Pacheco, minha viragem para a felicidade – por toda
a alegria que me proporcionaram.

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Nomes: Flávio, Altamiro, autor.

Título: Toxina botulínica para harmonia facial / Altamiro Flávio. Descrição:
Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co Inc, [2018] |
Inclui referências bibliográficas e índice.
Identificadores: LCCN 2018011314 | ISBN 9780867157871 (capa dura) Assuntos: |
MESH: Toxinas Botulínicas, Tipo A - uso terapêutico | Cosmético
Técnicas | Músculos faciais - efeitos de drogas | Classificação de Relatos
de Caso: LCC RL120.B66 | NLM QV 140 | Registro DDC 615.7/78--dc23 LC
disponível em https://lccn.loc.gov/2018011314

© 2018 Quintessence Publishing Co, Inc

Quintessence Publishing Co, Inc

411 N Raddant Road
Batávia, IL 60510
www.quintpub.com

54321

Todos os direitos reservados. Este livro ou qualquer parte dele não pode ser reproduzido,
armazenado em um sistema de recuperação ou transmitido de qualquer forma ou por qualquer
meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem permissão prévia por escrito do editor.

Editora: Leah Huffman

Desenho: Sue Zubek
Produção: Sue Robinson

Impresso na China
 cconteúdos

Prefácio de Christian Coachmanvi

Prefácio de Paulo V. Soaresvii
Prefácioviii

01 Princípios Básicos da Toxina Botulínica1

02
Análise facial e
Documentação fotográfica23

03
Músculos:
Técnica e localização da injeção57

04 Casos Clínicos109

Índice148
 prefácio

A estética deve ser considerada parte da odontologia como um todo e não apenas uma
especialidade. Independentemente de nossa experiência, um objetivo comum em odontologia
sempre será integrar, preservar ou recriar função, biologia, estrutura e estética. Portanto, não
existe odontologia sem estética e nem estética facial sem odontologia.
Como disse o renomado cirurgião plástico Ivo Pitanguy: “Antes de fazer uma plástica facial,
devemos primeiro cuidar do sorriso”. O sorriso funciona como um cartão postal de nós mesmos,
uma expressão universal exclusiva do ser humano. Consequentemente, a estética tem um papel
essencial como meio de gerar auto-estima, confiança, bem-estar e alegria.
Para podermos produzir sorrisos estéticos, primeiro devemos entender a própria face. Todos os
profissionais que trabalham com reabilitação do sorriso devem ser especialistas em face. Temos notado
um desconhecimento facial por parte dos dentistas, bem como um desconhecimento do sorriso por
parte dos cirurgiões plásticos. Essa lacuna não deveria existir. A integração desses dois mundos
transformará a forma como impactamos a vida das pessoas, modificando suas expressões faciais.
Os pacientes que necessitam ou desejam sorrisos mais confiantes merecem uma análise
orofacial completa que deve ser feita por uma equipe de profissionais com amplo conhecimento
em áreas que incluem ortognática, ortodontia, ortopedia, prótese total, cefalometria, estética
dentogengival, vias aéreas, oclusão, procedimentos periorais, dermatologia e procedimentos de
cirurgia plástica. Ao invés de elaborar projetos esteticamente perfeitos, é fundamental obter
resultados harmônicos que atendam aos desejos morfopsicológicos de nossos pacientes.

Ser um especialista orofacial envolve mais arte do que matemática – uma arte que produz
resultados previsíveis por meio do estudo detalhado da anatomia facial e da prática clínica dos
procedimentos. Isso explica porque me tornei fã do Altamiro, pioneiro e artista da estética
orofacial. A meu ver, este livro se tornará uma referência neste tema pela grande habilidade do
autor em organizar e expressar suas ideias, sua vasta experiência clínica, seus maravilhosos
resultados alcançados e seu método educacional utilizado para reunir todas as suas
conhecimento. Sem dúvida, esta obra-prima ajudará todos os dentistas que desejam ir além de
seu escopo atual. Por todas essas razões, é uma grande honra apresentar este livro. Muitas
felicidades e boa sorte nesta jornada.

Christian Coachman, dds, cdt

Fundador da Digital Smile Design

vi
prefácio

O desafio da nossa geração é parecer jovem e jovem por mais tempo possível. A toxina
botulínica (BTX) é útil no tratamento de muitas doenças. Os dentistas são especialistas na
área de cabeça e pescoço e têm uma compreensão profunda da anatomia e fisiologia dos
músculos da face. BTX tem sido aplicado em conjunto com ácidos hialurônicos para o
tratamento de assimetria facial, disfunções temporomandibulares e dor facial, bruxismo e
apertamento, e relacionados à idade ou outras preocupações estéticas. A aplicação clínica
de BTX pode ajudar a controlar hábitos parafuncionais, melhorar a estética facial e mudar
completamente a qualidade de vida dos pacientes.
É com prazer que apresento este livro escrito por meu mentor neste assunto, Dr. Altamiro
Flávio. O livro divide-se entre os conceitos fundamentais da aplicação de BTX e protocolos a
utilizar em diversas situações clínicas. Este manual foi elaborado para ser um guia prático
introdutório e de referência para estudantes, clínicos e pesquisadores. O autor reuniu o
conhecimento necessário, fundamentos clínicos, evidências científicas e habilidades técnicas
e protocolos para escrever os capítulos constituintes.
Espero que você goste deste livro e possa obter sucesso com a aplicação de BTX em seus
pacientes.

Paulo V. Soares, sds, ms, p See Morehd

Faculdade de Odontologia

Universidade Federal de Uberlândia, Brasil

vii
 preface

Ao longo desses 25 anos atuando como professor, às vezes me pego relendo antigos materiais
didáticos, e descubro que o único conhecimento que guardamos é aquele que utilizamos em
nossa prática diária. Este livro foi baseado neste conceito. Todas as informações fornecidas têm
aplicabilidade clínica. Aos 50 anos, é natural começar a avaliar o que realmente vale a pena na
vida. Meu objetivo era escrever um livro objetivo que pudesse orientar de forma eficaz os
profissionais que desejam proporcionar os diversos benefícios da toxina botulínica aos seus
pacientes. Antes mesmo de pensar em tratar um paciente, nós como profissionais devemos nos
preocupar em não causar nenhuma lesão, por isso optei por descrever os limites e riscos dos
procedimentos mais delicados. A ciência tem várias teorias, algumas viáveis e outras nem tanto.
Este fato sempre confundiu os leitores de trabalhos científicos. Por isso, tive o cuidado de
comprovar vários conteúdos do livro através de inúmeros casos clínicos, cuidadosamente
retratados e descritos de forma objetiva.
Meus alunos costumam reclamar que os tratamentos com toxina botulínica duram apenas 5
meses. Quando eles fazem isso, peço que citem um tipo de antibiótico, antiinflamatório,
anestésico ou antidepressivo que tenha um efeito que dure o mesmo tempo. Aliás, o tempo de
duração é uma das maiores vantagens da toxina. Vejo essas queixas como um reconhecimento
dos benefícios da toxina e um desejo subconsciente de que o efeito dure mais tempo.
Outros estudantes se perguntam por que Deus em sua infinita perfeição não permitiu que todos os
seres humanos fossem belos. Afirmo que talvez isso tenha sido proposital para que nós, como humanos,
possamos desenvolver a habilidade de amar os outros, independentemente de sua aparência externa.
Porém, cabe ao profissional estudar muito para oferecer saúde e estética aos seus pacientes.

Fico emocionado quando vejo os resultados finais do tratamento na minha prática diária. Essa
realização profissional é uma grande recompensa. Raramente tenho pacientes que não estão seguros o
suficiente para aceitar os procedimentos estéticos. Embora entendam que envelhecer é uma parte
natural da vida, não querem mudanças no rosto, por isso esses procedimentos estéticos permitem que
mantenham a aparência por mais tempo.
Finalmente, durante a leitura deste livro, o leitor encontrará muitos números; esses
números nos ajudam a encontrar as dimensões e proporções corretas. Como cada rosto
tem medidas diferentes, precisamos de números e proporções para oferecer tratamentos
específicos. Faz parte da minha filosofia criar “um sorriso para cada rosto”.
Deus abençoe todos vocês. E, por favor, aproveite a leitura.

viii
Agradecimentos
Gostaria de expressar minha gratidão ao Dr. Paulo Vinícius Soares pela ideia e incentivo para
escrever este livro. É uma honra ter a confiança deste grande profissional. Também sou grato e
tenho grande respeito por Bill Hartman, Leah Huffman, Bryn Grisham, Sue Robinson, Sue Zubek e
toda a equipe da Quintessence envolvida em dar vida a este livro. Você me surpreende com seu
trabalho. Meus agradecimentos especiais à Dra. Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira por nos
auxiliar com o formato científico deste livro. Sua organização é profundamente apreciada. Minha
querida Denise Riley, sou muito grato pelas incontáveis horas gastas para encontrar os termos
certos para meus livros. Você é como uma irmã para mim. Quero agradecer à minha secretária,
Carina Morais, pelo seu perfeccionismo e amizade desinteressada. Também gostaria de agradecer
aos meus amigos do Miami Anatomical Research Center—Allan Weinstein, Eduardo Sadao, Heloise
Peixoto, Justin Fraioli, Jorge Carrasco e Maylin Perez Carrasco—pelo esforço em manter nossos
cursos que ajudam a formar tantos profissionais . Quero agradecer ao meu primeiro apoiador, Dr.
Francisco Leite Pinto, bem como ao meu amigo Dr. Newton Fahl Jr, que me ensinou o significado
de “possuir o conhecimento”. Ao meu amigo Dr. Fernando Saad, obrigado pela verdadeira
amizade e pela “verdadeira linha vertical”. Dr Francisco Célio Dantas, muito obrigado por todos
esses anos como parceiro em nossa missão de educar. Dra Maria Geovânia Ferreira, mesmo
depois de 20 anos de parceria sua competência ainda me surpreende. Caros anatomistas Márcia
Viotti e Rogério Zambonato, vocês surpreendem todos os alunos com suas dissecações
habilidosas. Parabéns! Obrigado, Alberto Van Lima, por passar tantas noites trabalhando
arduamente para produzir imagens tão bonitas durante todos esses anos. Também gostaria de
expressar minha gratidão ao professor Luis Fernando Naldi por nossas discussões sobre
referências estéticas faciais. Meus agradecimentos aos professores Paula Cardoso e Rafael
Decurcio pelo nobre trabalho na ABO de Goiás. Gostaria de agradecer sinceramente a Rafael
Araújo Câmara pelo apoio. Agradeço também aos meus colegas da SBOE e da SBTI por todo o
conhecimento que recebi de vocês. Respeito muito estas duas associações. Meu maior respeito e
gratidão vão para todos aqueles que desinteressadamente deram seus preciosos corpos à ciência.
Aos meus queridos pacientes que me permitiram usar suas fotos e história clínica para aprimorar
o conhecimento de tantos profissionais de saúde por meio deste livro, Não posso agradecer o
suficiente. Também gostaria de reconhecer o importante papel de tantos professores que tive ao
longo da minha vida. Levarei sempre comigo seus ensinamentos. Por fim, minha eterna gratidão
ao maior mestre de todos, Jesus, pelas bênçãos diárias.

ix
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

1
0
HAPT emergência

Princípios Básicos de
Toxina botulínica

1
 1 Caixa 1-1Sorotipos de BTX

A, B, C1, C2, D, E, F, G, H e I

A e B têm usos clínicos diferentes.

Princípios Básicos da Toxina Botulínica

C, E e F são usados experimentalmente.

Caixa 1-2Características de BTX-A e BTX-B

A B

Ampla gama de indicações Menor duração do efeito

Usado em vários países Uso terapêutico

Bem descrito na literatura Aumento da dor quando injetado

Comercializado como Botox Comercializado como Myobloc

(onabotulinumtoxinA, Allergan), Dysport (rimabotulinumtoxinB, Solstice Neurosciences) e
(abobotulinumtoxinA, Ipsen) e Xeomin NeuroBloc (sem licença da FDA, Eisai)
(incobotulinumtoxinA, Merz)

Fig. 1-1Proteína neurotóxica BTX.

A toxina botulínica (BTX) é um agente biológico fabricado em laboratório na forma de substância

cristalina estável, liofilizado em albumina humana e fornecido em frasco estéril seco a vácuo para ser
reconstituído em solução salina. É produzido naturalmente porClostridium botulinum, uma bactéria
anaeróbia gram-positiva que produz vários sorotipos distintos de BTX (Caixa 1-1).1–3
Em termos de terapia cosmecêutica, o tipo A é o único que apresenta atividade biológica clinicamente
importante, sendo, portanto, o sorotipo de BTX mais estudado e utilizado.4O tipo B também está disponível
comercialmente para tratar a distonia cervical e para pacientes resistentes à BTX-A,5–8mas geralmente está
associada a uma maior incidência de dor quando injetada e um efeito de curta duração, embora tenha um
início mais rápido do que o tipo A9–13(Caixa 1-2).
A BTX é uma macromolécula orgânica formada por aminoácidos unidos por ligações peptídicas (cadeias
polipeptídicas). Bioquimicamente, ela consiste em uma cadeia leve de 50 kDa e uma cadeia pesada de 100 kDa
(Fig. 1.1) conectadas por pontes dissulfeto sensíveis à protease; a ligação dessas cadeias resulta em uma

2
 Princípios Básicos da Toxina Botulínica
Fig 1-2Linha do tempo da descoberta de BTX.

1870 Justinus Kerner e John Muller

descrevem o botulismo.

1897
O professor E. Van Ermengem isola
a bactériaClostridiume promove
medidas de conservação de alimentos.

1943 Na Segunda Guerra Mundial, o BTX é

estudado para se tornar uma arma.

1973
O tratamento do estrabismo é
realizada em macacos.

1977 O tratamento do estrabismo é

realizado em humanos.

1989
BTX é aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA) dos EUA para
o tratamento da motilidade ocular.

1992 A. e J. Carruthers estudam e explicam os

benefícios estéticos da BTX.

2004
O BTX é aprovado pelo
FDA para outros fins.

2018 BTX tem usos bem estabelecidos

em diferentes áreas.

Proteína de 150 kDa.14,15Essa toxina é protegida por proteínas atóxicas maiores e pela hemaglutinina. O
peso final desses complexos multiméricos varia de 700 kDa para BTX-B a 900 kDa para BTX-A,
refletindo o peso das proteínas de superfície que formam essa proteção.1,2,16,17
A Figura 1-2 ilustra um breve histórico da descoberta e desenvolvimentos científicos em torno do
BTX.

3
 1 2. Dissociação de
cadeia leve
(50 kDa)

Corrente pesada
(100 kDa)

as proteínas acessórias
FASE 1:
VINCULATIVO
3. Uma molécula ativa de
BTX liga-se ao receptor.

4. A parte ativa da molécula BTX é

internalizada na molécula nervosa através de
uma endocitose mediada por receptor.

Molécula BTX acontece, e

o receptor de cadeia ativa
é libertado.

FASE 2: FASE 3:
1. O BTX é Endocitose BLOQUEIO
INTERNALIZAÇÃO
injetado no
6. O SNAP-25 é clivado,
músculo.
bloqueando a liberação
de acetilcolina.
Acetilcolina
neurônio
SNAP-25
5. A cadeia leve é
liberada no
citoplasma.
Pele
7. Nenhuma contração ocorrerá se
a acetilcolina não for liberada na
Músculo terminação nervosa.

Fig. 1-3Mecanismo de ação do BTX.

Mecanismo de Ação do BTX

A BTX-A deve ser injetada no músculo para que se disperse e difunda para as terminações nervosas
colinérgicas, onde ocorre seu mecanismo de ação. A BTX basicamente quebra as proteínas de fusão
(proteína 25 associada ao sinaptossoma [SNAP-25]) responsáveis pela liberação do neurotransmissor
acetilcolina (ACh), inibindo assim a contração muscular nas fibras que recebem a injeção de BTX.16–20A
Figura 1-3 mostra uma ilustração detalhada desse processo, conforme descrito abaixo.
Uma vez injetado, o BTX se dissocia das proteínas acessórias por meio da ação de proteases.
Imediatamente depois, liga-se irreversivelmente a receptores específicos de alta afinidade na junção
neuromuscular (NMJ). Esta é a fase 1: ligação.
Uma vez que a molécula de BTX está ligada ao receptor na superfície da membrana da célula nervosa, a
cadeia pesada permite que a toxina entre na célula através de uma invaginação da membrana, resultando na
formação de uma vesícula que envolverá as duas cadeias de BTX. Este processo leva 20 minutos e é chamado
endocitose mediada por receptores. Esta é a fase 2: internalização.
A cadeia leve é então separada da cadeia pesada pela dissociação de pontes dissulfeto através da
ação de proteases. Sob uma condição de acidificação, é liberado da vesícula para o citoplasma
neuronal. Uma vez no citosol, a cadeia leve realiza sua atividade de metaloproteinase nos alvos
intracelulares que regulam a exocitose das vesículas de ACh. Esses alvos fazem parte do complexo
SNARE (receptor de ligação do fator sensível a N-etilmaleimida solúvel) responsável pela ligação e
acoplamento das vesículas de ACh. Esse complexo é formado pela fusão de três proteínas: SNAP-25,
VAMP (vesicle-associated membrana protein) e sintaxina 1a.
A cadeia leve do BTX-A, através de uma endopeptidase dependente de zinco e sob pH ácido,
cliva o SNAP-25. (VAMP é clivado por BTX-B, -D e -F, e sintaxina 1a é clivada por BTX-C.) Essa
clivagem impede a liberação do neurotransmissor ACh. Esta é a fase 3: bloqueio ou clivagem
proteolítica.
Ao inibir a liberação de ACh das vesículas sinápticas, a BTX desnerva quimicamente músculos e
glândulas; este processo é conhecido comoquimiodesnervação. Esse mecanismo é específico da BTX-A
e tem ampla aplicação clínica, inclusive na modulação da contração muscular, cujo efeito é observado
clinicamente por 3 a 4 meses. Também pode ser usado para reduzir a hiperidrose por até 12 meses e a
salivação excessiva por até 6 meses.

4
Caixa 1-3Início e duração da ação do BTX

Ação do BTX
Início dos efeitos:6 horas

Início dos resultados clínicos:24–72 horas

Estabilização final de sua ação clínica:Até 14 dias

Duração do efeito nos músculos:2 semanas a 6 meses

Duração do efeito na salivação:até 6 meses

Duração do efeito na hiperidrose:Até 12 meses

Ação do BTX
A resposta fisiológica à injeção de BTX é observada 6 horas após sua administração, e os resultados
clínicos são vistos em 24 a 72 horas após o procedimento.21Enquanto a paralisia clínica é observada 24
horas após a injeção, o pico do efeito paralítico ocorre 14 dias depois. Dependendo de fatores
individuais, como doses e instruções pós-bloqueio, o bloqueio induzido por BTX pode durar de 2
semanas a 6 meses22(Caixa 1-3).
Uma vez que a BTX é administrada, a resposta da toxina é irreversível durante o período de tempo descrito
acima. No entanto, eventualmente, o efeito é revertido. Existem duas hipóteses para a reversibilidade do
efeito BTX:

1. Ocorre brotamento axonal e reinervação muscular; ou seja, um novo NMJ é formado.

2. A regeneração ocorre no mesmo NMJ alterado pela aplicação de BTX.23

Posteriormente, novos complexos SNARE se formam, evitando assim que a toxina cause qualquer outro
efeito no paciente.
A duração do bloqueio induzido pela BTX, variando de semanas a meses, supera em muito o tempo
de recuperação dos alvos de ação da neurotoxina, o que sugere que outras ações intracelulares estão
envolvidas na persistência de seus efeitos. Além disso, a duração, bem como a eficácia do bloqueio,
depende das doses e formulações dos sorotipos utilizados.22Embora os diferentes eventos celulares
bioquímicos que servem de base para essa variação sejam desconhecidos, muitos fatores podem
contribuir:

• Tempo de vida da cadeia leve dentro do citosol

• Turnover (renovação de proteínas) de proteínas SNARE alvo (VAMP, SNAP-25 e sintaxina 1a)
• Eventos bioquímicos secundários relacionados à produção de SNARE e/ou liberação de peptídeos

A via metabólica não foi devidamente documentada; entretanto, isso pode ser explicado pela presença de
proteases que levam a uma proteólise de degradação das cadeias polipeptídicas presentes na molécula.2

biossegurança

A biossegurança da toxina é evidenciada por sua ação seletiva na terminação nervosa colinérgica periférica
inibindo a liberação de ACh. Não ultrapassa a barreira cerebral nem inibe a liberação de ACh ou qualquer
outro neurotransmissor neste nível. A toxina não se liga às fibras nervosas das hastes nervosas ou à região
pós-sináptica.2
Dentro do músculo, a quantidade de BTX administrada é reduzida para cerca de metade em
aproximadamente 10 horas. Nas 24 horas pós-injeção, 60% da substância é excretada pela urina.
2

5
 1 A Histologia Neuromuscular
é imp
Prin
Junção neuromuscularOs efeitos da BTX são
especialmente intensos nos músculos hipercinéticos por
causa de t
recepção de linha
Músculo esqueléticoRepresentando a maior parte dos
músculos do corpo humano, ele está ligado ao esqueleto
humano por meio de tendões e é responsável pela execução
de vários movimentos, como caminhar, correr e segurar o
peso.
músculo lisoEncontrado em órgãos internos como
intestino, bexiga e útero, é responsável por características
de movimento como peristaltismo, eliminação de urina e
contrações do trabalho de parto, respectivamente. Também
é encontrado nos vasos sanguíneos, onde ajuda a regular a
pressão sanguínea.
Fig. 1-4Histologia dos tecidos musculares.
6
s antes
Tecido muscularÉ composto por células longas e multinucleadas
especializadas em contrações. Seu citoplasma contém
ótimo
rapidamente
interno
Músculo cardíacoEncontrado apenas no coração, possui
células longas, cilíndricas e estriadas com ramificações.
Essas ramificações conectam uma célula a outra por meio de
uma estrutura permeável a um impulso elétrico chamado de
calat
cárdia
Músculos cutâneos ou superficiaisSituados sob a
pele, esses músculos têm sua origem ou fixação na
derme. Eles estão situados na cabeça, pescoço e
mão (região hipotenar).
Músculos profundos ou subaponeuróticosEsses músculos
não apresentam fixações na camada profunda da derme e
estão inseridos nos ossos. Eles estão localizados abaixo das
fáscias.
 Características do BTX-A
Caixa 1-4Características do BTX-A

Especificidade:A ação dessa proteína ocorre especificamente nos neurônios pré-sinápticos da JNM.

Irreversibilidade temporária:A ação do BTX-A no músculo dura de 3 a 4 meses. A partir do

terceiro mês observa-se declínio clínico progressivo até sua total extinção por volta do 5º ou
6º mês.

Imunogenicidade:Injeções administradas com menos de 3 meses de intervalo podem causar o “efeito

vacina”, onde o paciente não responde mais às injeções de BTX-A. Deve ser respeitado um intervalo
mínimo de 4 meses.

Halo de difusão:Um halo determina a quantidade de BTX-A difundida ao redor do local injetado.
Quanto menor o halo de difusão, mais preciso ele é.

Características do BTX-A
Usando uma terminologia simples, o BTX-A funciona reduzindo o potencial de ação muscular. Sua presença
na fenda sináptica diminui a liberação do neurotransmissor ACh. Em vez de seccionar fisicamente o nervo
para enfraquecer um músculo relacionado a ele, seu tônus e força são reduzidos quimicamente, o que é um
processo mais simples e também temporário. Para tanto, o BTX-A apresenta algumas características que o
tornam peculiar, entre eles (Quadro 1-4):

Especificidade

A BTX-A afeta apenas o tônus muscular e a força de contração onde injetada. Ou seja, nenhum outro sentido é
afetado pela toxina. Os pacientes ainda manterão seus sentidos de tato, audição, olfato, visão e paladar. Portanto, se
o paciente apresentar diferentes sintomas de hipotonicidade muscular local após a injeção da toxina, eles não estão
relacionados ao tratamento com BTX-A e podem ser um evento adverso.24Essa especificidade confere segurança e
previsibilidade aos profissionais que utilizam BTX em seus pacientes.

Irreversibilidade temporária

Uma vez que a toxina começa a fazer efeito, ela não pode ser revertida até que a atividade vesicular nos
terminais nervosos originais seja restaurada (reinervação). Se, por exemplo, ao injetar a toxina na região
frontal, ocorrer uma difusão indesejada no músculo levantador da pálpebra superior causando uma ptose
palpebral, é importante entender que esse efeito é temporariamente irreversível. Não há evidências de que
terapia a laser, colírios alfa-adrenérgicos ou estimulação elétrica sejam capazes de reverter o efeito da toxina.

Imunogenicidade

Na fabricação de BTX em laboratório farmacêutico, é importante a etapa que compreende as

purificações. Várias precipitações em ambiente ácido são realizadas para remover ácidos
ribonucleicos e outros ácidos contaminantes, a fim de evitar qualquer tipo de reação adversa e
diminuir a antigenicidade.2
Imunogenicidaderefere-se �capacidade de um produto proteico para induzir a forma�o de anticorpos. Assim
como qualquer proteína terapêutica, a BTX é considerada estranha pelo hospedeiro e, portanto, tem o potencial de
induzir uma resposta imune, particularmente com administração repetida. Isso pode levar ao desenvolvimento de
anticorpos neutralizantes que podem ou não resultar em falha secundária do tratamento.25

7
 1 Vários fatores afetam a imunogenicidade das neurotoxinas botulínicas, incluindo fatores relacionados
ao produto, como o processo de fabricação, a carga de proteína antigênica e a presença de proteínas
acessórias, bem como fatores relacionados ao tratamento, como a dose geral de toxina, injeções de
reforço e vacinação ou exposição.26
Na prática clínica, entende-se que, como o efeito da toxina é temporário, ela deve ser reinjetada
periodicamente para manter os efeitos desejados. No entanto, é necessário aguardar um intervalo mínimo de
Princípios Básicos da Toxina Botulínica

4 meses entre as aplicações. Reinjeções em períodos mais curtos podem resultar na formação de anticorpos,
o que pode reduzir a duração dos efeitos da BTX ou potencialmente eliminar o efeito completamente.
Portanto, “retoques” devem ser evitados.26Antes do tratamento, o paciente deve ser informado de que, uma
vez que o BTX comece a fazer efeito, pequenas assimetrias são prováveis e observadas mesmo em faces
naturais. Reinjeções para corrigir assimetrias ou reajustes de efeitos só devem ser feitas em casos que
realmente exijam o procedimento. O profissional deve proteger o paciente da imunogenicidade. Dois estudos
descobriram que os pacientes que desenvolveram não resposta secundária à onabotulinumtoxinA (ONA)
receberam injeções mais frequentes e/ou receberam mais injeções de reforço do que os pacientes que não
desenvolveram resistência.27,28

halo de difusão

A localização precisa da injeção de neurotoxina é necessária para produzir os resultados clínicos

desejados. Pode ocorrer desfiguração temporária ou comprometimento funcional se a neurotoxina se
difundir para o músculo adjacente. Ao injetar BTX-A na face, é importante lembrar que a interface dos
músculos da expressão facial é fraca devido à falta de fáscia. Por outro lado, músculos como os
mastigatórios apresentam uma fáscia para isolá-los e separá-los individualmente para que os
movimentos sejam isolados. Embora essa fáscia ajude a evitar que a inflamação se espalhe, ela
também contribui para a fixação músculo-osso. Também protege o músculo da difusão da toxina.
A origem ou fixação dos músculos miméticos está localizada na derme, causando a tração da pele
para produzir expressões faciais. Portanto, a falta de uma fáscia cobrindo esses músculos aumenta a
chance de difusão ao injetar BTX. Para conseguir uma ação limitada em um músculo específico, é
fundamental entender e aprender a trabalhar com diferentes perfis de difusão de BTX. A escolha de
um produto que permita maior previsibilidade em termos de resultados também diminui a
possibilidade de efeitos adversos. Também é importante considerar a diluição a ser utilizada e seguir
as recomendações, pois a difusão depende do volume a ser injetado. É possível diluir a toxina com
diferentes volumes de solução salina; no entanto, usar um volume maior de solução salina aumentará
a chance de difusão para músculos indesejados.
Aoki e outros29propuseram que diferentes características de difusão foram atribuídas ao tamanho do complexo
proteico e às propriedades farmacológicas, em que o alto peso molecular da ONA limita a distribuição nos tecidos e
explica as diferenças relatadas nos efeitos colaterais que favorecem a ONA em relação à toxina abobotulínica A (ABO).
No entanto, estudos mais recentes sugerem que este não é o caso. Esses estudos compararam a difusão de ONA e
ABO medindo o tamanho dos halos anidróticos após a injeção de volumes idênticos na testa dos pacientes. Usando
proporções de dose de 1:2,5, 1:3 e 1:4, os autores mostraram que a área de anidrose foi maior com ABO em 93% dos
pacientes em todas as proporções de dose.30É importante ressaltar que tem sido argumentado que o peso molecular
e o tamanho do complexo proteico não afetam a atividade biológica e as propriedades farmacológicas porque o BTX-
A se dissocia rapidamente das proteínas complexantes (se presentes) após a diluição, secagem e reconstituição da
preparação.31
Uma comparação de incobotulinumtoxinA (INCO) com ONA não mostrou diferença no tamanho da
área anidrótica produzida após a injeção da mesma dose.32
Esses estudos também sugerem que o Dysport (Ipsen) tem um halo de difusão maior do que o Botox
(Allergan), e o Xeomin (Merz) mostra um halo semelhante ao do Botox.
Frevert25avaliaram a estabilidade de formulações comerciais e constataram que a albumina sérica humana
(HSA) é necessária para estabilizar os produtos BTX-A, sendo o ABO o de menor teor de todos. A baixa
quantidade de HSA no ABO poderia explicar, pelo menos em parte, porque nem toda a neurotoxina no ABO
está biodisponível, dependendo da concentração de HSA no volume injetado.33

8
 Técnica de Diluição para BTX-A
Caixa 1-5 Diluição de 100U em 1 mL de soro fisiológico

Ao diluir um frasco de 100U de BTX (Botox ou Xeomin) com 1 mL de soro fisiológico para injetar 10U de
toxina em determinado músculo, uma álgebra simples pode ser utilizada para calcular o volume a ser
administrado:

Dado:1,0 mL = 100U

Problema:X mL = 10U

Solução:X = 0,1 mL

Ao usar uma seringa de 30U, você pode ver na parte inferior que sua capacidade máxima é de 30U e seu
volume máximo é de 0,3 mL. Novamente, a álgebra simples pode ser usada para calcular o número de
unidades que representariam 0,1 mL nesta diluição:

Dado:0,3 mL = 30U

Problema:0,1 mL = XU

Solução:X = 10U

CONCLUSÃO:Ao utilizar esta diluição para obter 10U, o profissional deverá injetar 10U.

Caixa 1-6 Diluição de 100U em 2 mL de soro fisiológico

Para determinar o volume de injeção ao diluir um frasco de 100U de BTX (Botox ou Xeomin) em 2 mL de
soro fisiológico para injetar 10U de toxina em determinado músculo:

Dado:2,0 mL = 100U

Problema:X mL = 10U

Solução:X = 0,2 mL

Você pode usar a mesma fórmula para calcular o número de unidades que representariam 0,2 mL
nesta diluição:

Dado:0,3 mL = 30U

Problema:0,2 mL = XU

Solução:X = 20U

CONCLUSÃO:Nesse tipo de diluição, para obter 10U, o profissional deve injetar 20U. Isso requer
uma injeção com o dobro do volume obtido com uma diluição de 1 mL.

Técnica de Diluição para BTX-A

Uma solução de cloreto de sódio (salina) a 0,9% sem conservantes é usada para reconstituir a BTX liofilizada
(liofilizada), pois os conservantes podem alterar o pH da solução e afetar a potência da toxina. A injeção torna-
se dolorosa quando água destilada é usada para diluição. Uma boa técnica para Botox é usar 1 mL de solução
salina para diluir a toxina contida em um frasco de 100 unidades (100U), ou 0,01 mL por unidade (Quadro 1-5).
No entanto, vários profissionais utilizam 2 mL para diluir um frasco de 100U de BTX-A. Nesse caso, uma
unidade de toxina corresponde a 0,02 mL de solução, ou seja, seria necessário injetar o dobro do volume para
obter 1U (Quadro 1-6). Esse procedimento pode levar à dispersão da toxina para outros músculos não
visados, causando efeitos indesejados.
Os experimentos de dose letal 50 (LD50), em que a toxicidade é medida em termos da quantidade de uma determinada
droga necessária para matar metade de uma população testada de camundongos de laboratório após uma injeção
intraperitoneal, definem a quantidade de uma droga que constituirá a unidade mínima de ação, ou seja, o

9
 1
a b

c d

e f
Fig. 1-5(a)Frasco BTX.(b)Cloreto de sódio a 0,9% estéril e sem conservantes (solução salina).(c)Seringa Luer-Lok (em mL).(d)
agulha calibre 22.(e)Luvas estéreis.(f)Recipiente para descartar a agulha.

menor quantidade de um fármaco necessária para promover um efeito mínimo. As doses de todas as
variedades de BTX são expressas em termos dessas unidades (U), uma medida de potência, não mililitros
(mL), uma medida de volume. Uma diluição de alto volume resultará em uma solução menos potente,
significando que um volume maior de toxina seria necessário para obter uma ou mais unidades de BTX. Por
outro lado, usar uma pequena quantidade de solução salina para diluição resultará em uma solução mais
concentrada e potente. Com esta formulação, o operador conseguiria obter o mesmo número de unidades
com uma injeção de menor volume. Também é importante considerar que quanto maior o volume injetado,
maior a dispensação do medicamento, o nível de desconforto do paciente e as chances de hematomas.
A Figura 1-5 mostra o arsenal necessário para a diluição de BTX-A e a Figura 1-6 ilustra o procedimento.
Abaixo estão algumas recomendações básicas para este processo:

1. Abra a caixa no local recomendado ao lado. Não descarte a caixa.

2. Remova o selo de plástico do frasco. Descarte isso.
3. Não aqueça o frasco com a mão; em vez disso, manuseie-o com as pontas dos dedos.
4. Conecte uma agulha de calibre 22 (22G) à seringa Luer-Lok e retire a quantidade
predeterminada de solução salina necessária para a diluição.
5. Em um ângulo de 45 graus, insira a agulha 22G (anexada à seringa) na tampa de borracha até
que o bisel da agulha toque o vidro do frasco. Segure o êmbolo para evitar a aspiração rápida
da solução salina da seringa, o que pode causar agitação da mistura.
6. Não agite o frasco.

10
 Técnica de Diluição para BTX-A
1. Refrigere o frasco (2°C a 8°C). 2. Abra a caixa no local indicado. 3. Guarde a caixa e anote o número do
frasco no rótulo.

4. Pega movimento ach

dedos para aw

7. Withdr odu maldosamente

nate o r sobre) de t

10. Gire lentamente o frasco para umedecer toda 11. Insira, remova e reinsira a agulha para 12. Vire o frasco de cabeça para baixo e
a sua superfície interna. enfraquecer o batente de borracha. aspire a toxina.

Fig. 1-6Processo de diluição passo a passo.

7. Insira, remova e reinsira uma agulha 22G aproximadamente 10 vezes no mesmo lugar no batente de
borracha para amolecer a borracha, o que evitará que agulhas de injeção futuras fiquem cegas.
Isso reduzirá a dor e os hematomas do paciente durante a injeção.
8. Caso não seja utilizada toda a toxina diluída, coloque o frasco na caixa de conserva e refrigere a
solução de 2°C a 8°C. Não o congele. Escreva o dia de uso na caixa.
9. O BTX (Botox) pode ser administrado até 72 horas após a reconstituição quando armazenado entre 2°C e 8°C.

A Caixa 1-7 lista outras considerações importantes para o uso clínico de BTX.

11
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

1 Caixa 1-7Considerações importantes para trabalhar com BTX

-
-
-
Botox está disponível em frascos de 50U, 100U e 200U.

Os frascos devem ser armazenados entre 2°C e 8°C ou abaixo de –5°C.

As soluções diluídas podem ser mantidas entre 2°C e 8°C por até 3 dias.
f Toxina Botulínica

- A dose letal de Botox para humanos é de 3.000U.

- A toxina só deve ser diluída minutos antes de sua aplicação.

- Ao diluir, a solução salina e o BTX devem estar em uma temperatura semelhante.

- Não use a agulha para perfurar o frasco de solução salina, pois pode estar contaminado por
bactérias. Abra onde indicado.

- A solução salina a 0,9% deve ser isenta de conservantes para não alterar a potência do
BTX.

- A solução salina deve ser injetada lentamente para evitar agitação da solução e
degradação do BTX.
- Os espaços entre as marcas são maiores em uma seringa de 30U do que em uma seringa
de 100U, facilitando a medição precisa.

1. Seringa esidua

3. Preparar retirar
seringa.

5. Preparar retirar
o hub.

7. Líquido retirado do cubo. 8. Líquido residual total retirado da seringa e hub

= 0,1 mL.

Fig. 1-7Compensação de líquido residual.

12
 Técnica de Diluição para BTX-A
1,1 mL 2,1 mL

1U 0,05U

6U 3U
1U 0,05U

10U 5U
6U 3U

10U 5U

a b
30U 100U 30U 100U

Fig. 1-8(a)Ao diluir 100U de toxina em 1,1 mL de soro fisiológico, cada marcação em uma seringa de 30U ou 100U representará 1U (uma
unidade de toxina).(b)Ao diluir 100U de toxina em 2,1 mL de soro fisiológico, a cadadoismarcas de uma seringa de 30U ou 100U
representam 1U (uma unidade de toxina).

líquido residual
O líquido residual é a quantidade de solução salina que não será injetada no frasco da
toxina, pois ficará retida na seringa e na agulha utilizadas durante a diluição (Fig. 1-7). É
importante compensar esse líquido residual para garantir que nenhuma unidade de BTX
seja desperdiçada. Portanto, 0,1 mL de soro fisiológico estéril pode ser adicionado ao
volume total. Ou seja, se o médico planeja diluir a toxina usando 1 mL de solução salina, ele
deve aspirar 1,1 mL de solução salina na seringa, pois restará 0,1 mL na seringa (consulte a
Fig. 1-7). Se este procedimento não for seguido, 10% da diluição em cada frasco será
desperdiçado, o que se soma quando você considera um desperdício líquido de 1 frasco
para cada 10 frascos usados. A Figura 1-8 ilustra as marcações na seringa ao diluir com 1,1
mL e 2,1 mL.

13
 1 Assistência ao paciente

O cuidado do paciente é uma parte importante do tratamento com BTX. A Figura 1-9 mostra as etapas envolvidas em uma
consulta típica.
nci

1. O paciente é recebido no 2. O paciente é instruído a sentar e 3. O paciente preenche o formulário.

consultório. recebe o formulário de histórico
médico para preencher.

4. O pai assi bunda

maquiagem fr dela para t

7. Uma análise facial é realizada e todos os locais de 8. Uma fotografia é tirada para documentar 9. O plano de aplicação é
injeção são marcados (consulte o protocolo para o rosto com os locais de injeção marcados preenchido e o sistema BTX
músculo roto ar
comido

10. A BTX é injetada. 11. As seringas são descartadas em 12. Um assistente realiza uma limpeza
recipiente específico para materiais leve no rosto do paciente.
perfurocortantes.

Fig. 1-9Assistência ao paciente. As instruções pós-operatórias devem ser dadas ao paciente após o tratamento.

14
 Indicações Gerais para BTX-A
Caixa 1-8Indicações para tratamento com BTX-A (Botox, salvo indicação em contrário)

INDICAÇÕES APROVADAS PELA FDA OFF LABEL (BOTOX)

Estrabismo disfunções temporomandibulares

Blefaroespasmo Dor musculoesquelética crônica

Espasmo hemifacial vaginismo

Distonia cervical (Botox, Dysport, Cicatrização de feridas
Xeomin e NeuroBloc)
Neuropatia diabética
Uso cosmético

hiperidrose axilar
Enxaqueca crônica

Hiperatividade neurogênica do detrusor

Distúrbios do trato urinário inferior

Distúrbios do trato gastrointestinal

Espasticidade

disfonia espasmódica

Sialorréia (babação)

(Dados de Chen.34)

Indicações Gerais para BTX-A

A BTX é um medicamento popular há mais de 20 anos e tem vários usos terapêuticos diferentes. O
aumento da pesquisa sobre BTX-A resultou em novas indicações para seu uso (Caixa 1-8). Em geral, a
denervação química é uma técnica segura e com resultados previsíveis.

Uso terapêutico versus cosmecêutico

• Uso terapêutico:Focada no tratamento de doenças. Há uma patologia presente.
• Uso cosmecêutico:Focada na preservação ou melhoria da beleza física. Não há
patologia.

Na prática clínica, o tratamento com BTX-A nem sempre pode ser classificado como terapêutico ou
cosmecêutico. Às vezes, o mesmo paciente deseja e/ou requer ambos os tipos de terapia, por exemplo, um
paciente idoso com bruxismo que pode necessitar de tratamento terapêutico para o bruxismo, mas que
também deseja terapia cosmecêutica para suavizar as rugas de expressão.

Uso terapêutico

Os usos terapêuticos para BTX-A na face incluem o seguinte:

• Estrabismo
• Blefaroespasmo
• Espasmo hemifacial
• Cefaleia tensional
• Bruxismo
• Sialorréia
• disfunção temporomandibular
• distonia cervical

15
 1 terço superior
Linhas da glabela (linhas de expressão) Linhas

da testa (linhas de preocupação) Linhas

cantais laterais (pés de galinha)

terço médio
Linhas nasais (linhas de coelho)

Terço inferior
Linhas de marionete
Linhas radiais dos lábios (linhas do sorriso)

Linhas do queixo (queixo de paralelepípedos)

Fig 1-10Rugas faciais.

Uso cosmecêutico
O BTX-A provavelmente se tornou popular em todo o mundo devido ao seu uso cosmecêutico. Embora a maioria dos
pacientes entenda que seu uso pode melhorar e/ou rejuvenescer a aparência física, sua aplicação se estende às
assimetrias faciais decorrentes de sequelas de paralisias ou mesmo de outros traumas faciais. Em pacientes que
vivem com essas condições, o tratamento com BTX pode ajudar a restaurar sua auto-estima, bem como sua vida
social e profissional.
Os usos cosmecêuticos para BTX-A no rosto incluem o seguinte:

• Rugas suaves relacionadas aos músculos (occipitofrontal, procerus, corrugator supercilii, nasal,
orbicularis oculi, orbicularis oris, mentalis, depressor anguli oris; Fig 1-10)
• Reduzir o volume dos músculos (nasal, masseter, mentoniano, orbicular da boca, platisma)
• Ptose palpebral lisa
• Melhorar a definição do queixo
• Levante as sobrancelhas

• Aumentar a abertura dos olhos

• Reduz o sorriso gengival
• Elevar as comissuras orais

Exemplos de tratamento clínico são ilustrados nos capítulos 2 e 4.

Tipos de rugas faciais

As rugas faciais são causadas quando os músculos ligados à derme movem a pele durante as expressões
faciais. Quando esses músculos miméticos se contraem, a pele é puxada perpendicularmente às fibras
musculares subjacentes, deixando-a enrugada. As rugas podem ser classificadas como dinâmicas ou estáticas
(Fig. 1-11). Quando se formam durante a expressão facial e desaparecem ao final da dinâmica muscular,

16
 RUGAS DINÂMICAS RUGAS ESTÁTICAS

Indicações Gerais para BTX-A

Todas as idades são afetadas. Eles são considerados um sinal de envelhecimento.

Eles são observados durante a dinâmica Eles são permanentes e não

muscular e desaparecem em repouso. dependem da dinâmica muscular.

Fig. 1-11Classificação das rugas faciais.

a b
Fig. 1-12(a e b)Rugas dinâmicas são formadas durante
a mimética e desaparecem no final da ação. Em
repouso, as rugas desaparecem. A ausência de rugas
sugere que esse paciente é jovem.
a b
Fig. 1-13(a e b)As rugas estáticas são formadas durante as
expressões faciais e não desaparecem ao final da ação
muscular. Em repouso, eles são perceptíveis. A presença de
rugas sugere que a face dessa paciente está em processo de
envelhecimento.

são classificados comodinâmico(Fig. 1-12). Porém, quando não desaparecem em repouso, são classificados
como estático(Fig. 1-13). Segundo Oriá et al,35com o envelhecimento a pele apresenta diminuição da
espessura epiderme-derme, redução da elasticidade e secreção de sebo pelas glândulas sebáceas, resposta
imunológica comprometida, diminuição do número de glândulas sudoríparas e redução do tônus vascular,
com fragilidade dos vasos sanguíneos. Todas essas características associadas à tração repetida da pele levam
a marcações definitivas (ou seja, rugas estáticas).
É sabido que as rugas são formadas pela ação dos músculos da expressão facial. Assim, acredita-se que a
diminuição da ação muscular possa reduzir o número e a profundidade das rugas. O BTX-A adia
temporariamente o estado das rugas de estático para dinâmico, dando ao rosto um aspecto mais jovem. As
rugas dinâmicas começam a ficar estáticas por volta dos 30 anos de idade, portanto, os pacientes
interessados em retardar seu aparecimento devem iniciar o tratamento antes disso. O procedimento deve
ser repetido a cada 5 meses para manter os resultados. O foco principal do tratamento é o terço superior da
face (ver capítulo 2).
Quanto maior a mobilidade de uma região da pele, mais cedo as rugas se formarão. No terço
superior, a pele lateral aos olhos tende a apresentar rugas devido à ação esfincteriana do músculo
orbicular dos olhos. Esta é uma área relativamente fácil de tratar com BTX-A. Por outro lado, a intensa
mobilidade dos músculos dos terços médio e inferior da face envolvidos com a função bucal faz com
que a pele dessas áreas apresente mais idade do que as áreas de menor mobilidade.36Devido à sua
complexidade, o tratamento do terço inferior requer maior cautela e expertise profissional.
A caixa 1-9 mostra uma lista de verificação de todas as áreas faciais que podem ser tratadas com BTX-A.

17
 1 Caixa 1-9Lista de verificação do tratamento com BTX

ÁREAS DE TRATAMENTO

-
-
Linhas da glabela (linhas de expressão)
Princípios Básicos da Toxina Botulínica

Linhas da testa (linhas de preocupação)

- Linhas cantais laterais (pés de galinha)

- Linhas nasais (linhas de coelho)

- Linhas de marionete

- Linhas periorais (linhas do sorriso)

- Linhas do queixo (queixo de paralelepípedos)

- Pálpebra ptose

- Pele dos lábios volumosa

- Contorno da mandíbula

- Levantamento de sobrancelha

- Alargamento da abertura dos olhos

- Correção do sorriso gengival superior

- Correção do sorriso gengival inferior

- Elevação das comissuras labiais

Contra-indicações
BTX é uma droga segura. Nenhuma complicação sistêmica decorrente de seu uso foi relatada na
literatura. Porém, como todo produto farmacológico, deve ser utilizado com cautela e seguindo suas
indicações. A Caixa 1-10 detalha as contraindicações e contraindicações relativas para BTX.

Caixa 1-10Contra-indicações e contra-indicações relativas para BTX

NÃO USAR em pacientes:

Que estão grávidas ou amamentando

Com qualquer uma das seguintes condições: miastenia grave, esclerose lateral amiotrófica,
miopatias, síndrome miastênica de Lambert-Eaton

Tomar certos medicamentos (aminoglicosídeos, bloqueadores de cálcio)

Com infecção na área de tratamento

Com dermatoses na área de tratamento (psoríase, eczema)

Alérgico a qualquer um dos componentes de BTX-A ou BTX-B (ou seja, BTX, albumina humana, solução salina,
lactose, succinato de sódio)

Com erupções de herpes na área de tratamento

Use com extrema cautela em pacientes:

Cujos meios de subsistência dependem de movimentos e expressões faciais intactos (por exemplo, atores, cantores,
músicos, outras personalidades da mídia)

Que são psicologicamente instáveis ou que têm motivos questionáveis e

expectativas irrealistas

(Dados de Pequeno,37Sposito,2Niamtu,38e Patel et ai.39)

18
Fig. 1-14Comparação lado a lado dos efeitos do

Comparação entre Botox e Xeomin

Botox e Xeomin.(a)Pontos de injeção de Botox(
verde)e Xeomin(vermelho).(b)Gráfico
mostrando as dosagens usadas em cada ponto
de injeção.

Comparação entre Botox e Xeomin

Para avaliar o efeito clínico e a duração de duas marcas diferentes de BTX-A, Botox foi injetado no lado
direito da face e Xeomin no lado esquerdo da face do paciente mostrado na Fig. 1-14. As injeções foram
preparadas pelo autor no mesmo dia, pois foram aplicadas com o mesmo tipo de seringas e agulhas e
injetadas em inclinações semelhantes a profundidades semelhantes. Os círculos verdes na Fig. 1-14a
representam os pontos de injeção do Botox e os círculos vermelhos são os pontos de injeção do
Xeomin. Após as injeções, várias fotografias foram tiradas para avaliar clinicamente os efeitos de
ambas as toxinas, principalmente no músculo occipitofrontal. Durante cada sessão fotográfica, o
paciente foi instruído a levantar as sobrancelhas o máximo que pudesse.
Este experimento mostrou que o Xeomin teve um início mais rápido do que o Botox, oferecendo uma
vantagem importante para uso terapêutico, pois o paciente notará um alívio mais rápido dos sintomas. Após a
instalação completa do efeito, a ação nos músculos foi semelhante e eficaz pelo mesmo período de tempo (ou
seja, 52 dias).

19
 1
Básico P

c d

e f

1-14(continua)(c)Pré-tratamento.(d)Após 7 dias, o min

apresentou um início mais rápido, indicado pelo
número determinado de rugas no lado esquerdo do
rosto.
(e)Após 21 dias, ambas as toxinas apresentaram lts
semelhantes, eliminando efetivamente todas as rugas.(f)Após 52
s, ambos os produtos ainda são eficazes.(g)Depois de 166
s, ambos os produtos desapareceram e as rugas
micas do paciente retornaram.

20

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5–8 de dezembro de 2012.
34. Chen S. Usos clínicos de neurotoxinas botulínicas: Indicações
atuais, limitações e desenvolvimentos futuros. Toxinas
(Basileia) 2012;4:913–939.
35. Oriá RB, Ferreira FVA, Santana EN, Fernandes MR, Brito GAC.
Estudo das alterações relacionadas com a idade na pele
humana, utilizando métodos de histo-morfometria e
autofluorescência. An Bras Dermatol 2003;78:425–434.
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para o envelhecimento do pescoço. Dermatol Surg 1998;24: 1232–
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37. Small R. Injeção de toxina botulínica para rugas faciais. Am
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38. Niamtu J 3rd. Toxina botulínica A: uma revisão de 1.085
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39. Patel D, Mehta F, Trivedi R, Thakkar S, Suthar J. Toxina
botulínica e sorriso gengival - uma revisão. IOSR J Dent Med
Sci 2013;4:1–5.
21
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

02
TER

INDIVÍDUO

Análise facial e
Fotográfico
Documentação

23
2
Análise Facial e Ph

Fig. 2-1Primeira impressão. Durante a consulta inicial ao paciente, o clínico deve registrar todos os aspectos faciais com os
músculos em repouso, bem como os problemas que possam surgir durante o sorriso natural e a fala.

A odontologia vai além de tratar a cavidade oral e o sorriso. Uma análise facial completa e o uso de
referências estéticas permitem ao profissional identificar alterações que podem ser feitas para estabelecer a
harmonia facial.
Na primeira consulta, o paciente deve preencher um formulário de histórico médico
na recepção. O clínico deve então rever esta história com o paciente considerando o
seguinte:

• Principais reclamações

• Histórico das condições médicas atuais (localização, início, evolução, tratamentos anteriores e
possíveis causas)
• Histórico odontológico, incluindo todos os tratamentos anteriores relevantes não relacionados à queixa principal
• Histórico médico, incluindo todas as condições médicas e intervenções médicas
• História pessoal e social, incluindo higiene oral, hábitos parafuncionais e hábitos alimentares
(açúcar, ácido)

É importante que o clínico observe o paciente em repouso, ao falar e ao sorrir durante esta consulta
(Fig. 2-1). Todas as expressões faciais espontâneas também devem ser observadas e registradas. Isso
permitirá que o clínico avalie completamente a face do paciente e determine quaisquer assimetrias ou
músculos hipercinéticos.

Análise facial completa

A análise facial deve ser a mais completa possível. Um diagnóstico completo fornecerá o plano de
tratamento mais eficaz. Portanto, todos os aspectos da face – o positivo e o negativo – devem ser
considerados de múltiplas perspectivas:

• Vista frontal em repouso e sorrindo

• Vista de perfil em repouso e sorrindo
• Fotografias de vista frontal em repouso e sorrindo
• Fotografias de vista de perfil em repouso e sorrindo
• Em caso de assimetrias durante a fala, vídeo do paciente falando

Cada característica facial e sua possível correção devem ser registradas.

24
 Documentação fotográfica
ANÁLISE FACIAL • Visão frontal • Fotografias
• Vista de perfil • Vídeo de fala

AVALIAÇÃO E Crie uma lista de

TRATAMENTO Use referências estéticas para prioridades e divida
PRIORIDADES avaliar características eles por tipo
de tratamento

PACIENTE faça um
Incluir respectivo Discuta a proposta
APRESENTAÇÃO apresentação
pontos de injeção plano de tratamento
E usando o paciente
para cada recurso com o paciente
DISCUSSÃO fotografias

Fig 2-2Análise facial e apresentação do paciente.

O clínico deve continuar a análise facial com as seguintes etapas:

1. Avalie os achados de acordo com diversas referências estéticas.

2. Crie uma lista numerada de prioridades. No topo da lista devem estar as características menos
estéticas que requerem mais atenção. Esta lista ajudará a explicar as prioridades de tratamento ao
paciente.
3. Subdividir a lista de características por tipo de tratamento: terapêutico, estrutural e envelhecimento. Qualquer
tratamento terapêutico é o mais importante, seguido pelo estrutural. Um erro frequente é considerar apenas o
processo de envelhecimento do paciente.
4. Faça uma apresentação usando as fotografias do paciente e respectivos pontos de injeção.
5. Discuta o plano de tratamento com o paciente. Esta deve ser uma discussão interativa. Às vezes, os
pacientes ficam surpresos ao olhar para suas próprias fotografias porque estão acostumados a se
olhar apenas através de um espelho, que fornece menos detalhes do que uma fotografia. Essa
conversa proporcionará ao clínico a oportunidade de reajustar o plano de acordo com os desejos
de tratamento do paciente.

A Figura 2-2 resume esse processo.

Documentação fotográfica
A fotografia pode ser utilizada na odontologia por diversos motivos, inclusive auxiliando o clínico
durante o exame inicial do paciente; ajudar no diagnóstico; avaliar o tratamento ao longo do tempo;
armazenamento de documentação legal; captura de material digital para publicação; educar pacientes
ou estudantes; comunicar-se com pacientes e membros da equipe profissional, colegas e técnicos; e,
finalmente, marketing. Cada um desses aplicativos aprimora e eleva o status da prática, bem como
melhora a prestação de cuidados aos pacientes.1

25
2 Independentemente da experiência clínica, o plano de tratamento nunca deve ser baseado na intuição do clínico.
Em vez disso, deve ser guiado pela análise estética, facial e odontológica.
A avaliação das referências estéticas deve ser realizada sobre as fotografias do paciente. Réguas, máscaras
e projeções podem ser colocadas sobre as imagens e usadas como ferramentas para análise facial. Isso deve
ser feito quando o paciente não estiver presente.
As fotografias tiradas durante a primeira consulta ajudam o operador a realizar a análise facial e podem ser
usadas para ajudar o paciente a entender o plano de tratamento e o diagnóstico. O clínico também pode
Análise Facial e Documentação Fotográfica

obter dados faciais realizando medições diretamente no rosto do paciente. Isso é mais rápido e prático do que
usar imagens para as medições, que são representações em escala. Pelo menos uma medida real no rosto do
paciente deve ser registrada quando o paciente estiver presente, para que as outras medidas possam ser
realizadas proporcionalmente usando uma imagem.

Infraestrutura do estúdio

É importante equipar o consultório odontológico com um estúdio fotográfico para garantir que qualquer
fotografia tirada seja de boa qualidade e capture as informações necessárias. Um estúdio fotográfico
adequado inclui o seguinte (Fig 2-3):

• Duas caixas macias de tamanho médio para difundir uma luz suave e regular no rosto do paciente. Eles
devem ser ligeiramente mais longos do que a medida vertical do rosto e pescoço do paciente. Evite fontes
de luz menores porque elas tendem a concentrar a luz no centro do rosto. As câmeras digitais modernas
são capazes de comandar remotamente a soft box, filmando sem a necessidade de cabos.

• Uma luz de cabelo para delinear o contorno da cabeça, melhorando assim o contraste com o fundo
preto. Fundos pretos são neutros e não competem com o rosto. Posicione esta luz acima ou abaixo
do rosto para que o dispositivo não seja exibido.
• Três tripés para suportar as unidades de flash e dispositivos de luz de cabelo. Eles devem ser posicionados mais alto do
que um paciente alto em pé.
• Um fundo preto com suporte próprio para padronizar as fotografias. Evite um fundo branco,
pois vai competir com o rosto por ser mais claro que a pele. Um fundo fosco é preferido para
evitar sombreamento.

Preparando o paciente

Certos procedimentos devem ser executados antes de as fotografias serem tiradas para garantir que as
fotografias capturem as informações necessárias:

1. Retire toda a maquiagem do rosto, pois bloqueia a visualização da pele. Mantenha o rosto sempre
seco para evitar reflexos do flash. -Forneça removedores de maquiagem e discos de algodão.
2. Neutralize o cabelo prendendo-o e usando tiaras. -Forneça o tipo de faixa de cabeça mais
discreto.
3. Peça ao paciente para remover todas as joias (por exemplo, brincos e colares) para eliminar a distração.
- Concentre-se nos aspectos anatômicos da face.
4. Instrua o paciente a olhar horizontalmente e não inclinar ou virar a cabeça. -Considere a altura do
paciente e indique na parede ou no flash para onde ele deve olhar.

As fotografias faciais devem ser tiradas com os lábios fechados, com os lábios relaxados e com o paciente
sorrindo (Fig. 2-4).

Protocolo

Vistas faciais frontais e de perfil devem ser capturadas (Figs. 2-5 e 2-6). Vistas faciais também devem ser
feitas com o paciente sentado para diagnosticar rugas, sulcos e deficiências de volume (Figs. 2-7 e 2-8).

26
 Documento fotográfico tação
D

B
A A

C C

Fig. 2-3Infraestrutura do estúdio. A, caixa macia. B, cabelo claro. C, tripé. D, fundo preto.

Lábios fechados:Instrua o paciente
a evitar mover o rosto para que os
músculos faciais não sejam
ativados. Instrua-o também a
fechar levemente os lábios.
Lábios relaxados:Instrua o paciente
a manter a mesma posição, mas
relaxe os lábios. Peça ao paciente
para respirar pela boca.
Sorriso:Peça ao paciente para sorrir
o mais espontaneamente possível. O
fotógrafo também deve sorrir e dizer
algo engraçado para estimular um
sorriso natural. Peça ao paciente
para não inclinar a cabeça para o
lado ao sorrir.

Fig 2-4Fotografias faciais.

27
2 Visão frontal
Facial A

Figura 2-5O fotógrafo deve dobrar os

joelhos para que a câmera fique paralela ao
chão e no mesmo nível do rosto do paciente.
Os flashes são posicionados quase
perpendiculares ao rosto.

28
 Documento fotográfico tação
Vista de perfil

Fig. 2-6Apenas um flash é movido

lateralmente, quase perpendicular ao plano
frontal do rosto.

29
2 Vista sentada (“técnica do chuveiro”)
Facial A

Fig. 2-7O paciente deve sentar-se em um

banquinho de modo que seu rosto fique abaixo do
flash. O assento não deve ter apoio para as costas
para que o paciente possa manter a cabeça em
uma posição natural.

30
 Documento fotográfico tação
Posicionamento do flash

a b

c d
Fig. 2-8O posicionamento do flash é importante ao tirar fotos para diagnosticar rugas, sulcos e deficiências de volume.(a e c)
Fotografias utilizadas para diagnóstico com os flashes posicionados de forma convencional, ou seja, na mesma altura do rosto
do paciente.(b e d)Fotografias tiradas no mesmo dia, mas com os flashes posicionados acima do rosto do paciente, semelhante
a uma técnica de chuveiro. Observe que, embora as fotografias mostrem algumas áreas escuras, as rugas dinâmicas nos
orbiculares dos olhos e nos músculos nasais são claramente visíveis.

31
2
Análise facial e

Fig. 2-9Exemplos de medição facial. Observe a medição correta das distâncias bizigomática e bigonial. A
diferença entre essas duas medições deve ser de pelo menos 4%. Um número menor pode significar
hipertrofia do músculo masseter. Uma diferença de 12% é esteticamente muito agradável.

Exame clínico
Ricketts2descritoestéticacomo o estudo da beleza. Dierkes3afirmaram que a beleza da face pode ser definida
como um estado de harmonia e equilíbrio das proporções faciais, ou seja, uma relação equilibrada entre
estruturas esqueléticas, dentes e tecidos moles.
A fim de fornecer orientações mais objetivas quanto à percepção da estética do sorriso, inúmeros estudos
foram realizados utilizando a manipulação digital de imagens.4As características que foram melhor elucidadas
com esta tecnologia incluem o seguinte:

• o arco do sorriso5,6
• A quantidade ideal de exposição gengival7–9
• A quantidade ideal de corredores bucais4,10
• A proeminência das assimetrias dentárias e gengivais5,11
• A influência dos diastemas anteriores da maxila11–13
• O impacto dos desvios da linha média e do eixo longo5,7,11
• A importância do tamanho, proporção e simetria dos incisivos superiores13–17

Várias medidas antropométricas18são extremamente importantes ao realizar a análise facial e

do sorriso, incluindo a distância bizigomática e a distância bigonial (Fig 2-9):

• Distância bizigomática:Do zigion direito ao esquerdo, os pontos mais laterais nos lados direito e esquerdo
dos arcos zigomáticos - isto é, a parte mais larga da face (ver Fig. 2-11). Para as mulheres, essa distância é
de 65% a 70% do comprimento da face medido do meio da linha do cabelo até o mento. Para os homens,
é de 65% do comprimento do rosto.
• Distância bigonial:Do gônio direito ao esquerdo, o ângulo mais externo e proeminente dos lados
direito e esquerdo da mandíbula - ou seja, a menor largura facial (ver Fig. 2-11).

O Quadro 2-1 mostra os aspectos faciais a serem avaliados durante o exame clínico, com
base na literatura e na experiência clínica do autor. Cada um deles é explicado em detalhes
nas seções a seguir.

32
Caixa 2-1Aspectos faciais a avaliar durante o exame clínico

Formato do Rosto
Formato do rosto:Triangular, quadrado ou oval. Observe se o paciente apresenta falta de harmonia.

Distância bizigomática:A medição é feita no ponto mais largo.

Articulações temporomandibulares:Observe sinais de disfunções temporomandibulares, sons

(cliques e estalos), desvios, limitações e reduções. Palpe as articulações temporomandibulares, bem
como os músculos masseter e temporal.

Exposição dentária:Anterior e posterior, em repouso e ao sorrir.

Rugas dinâmicas:Observe quando essas rugas se acentuam. Injete a toxina como

medida preventiva.
Rugas estáticas:Grave todos eles. A toxina é injetada para correção.

Corredor bucal e assimetrias das comissuras:Avalie a face em uma visão estática e durante a dinâmica
muscular. Consulte o capítulo 4 para exemplos em casos clínicos.

Definição do queixo:Observe se o corpo e o ângulo da mandíbula estão delineados. Consulte o

capítulo 4 para exemplos em casos clínicos.

Músculos hipercinéticos:Observe os músculos hipercinéticos (veja o capítulo 4).

Mobilidade da ponta nasal:Avalie durante o sorriso e a fala, solicitando ao paciente que pronuncie a letra
M várias vezes. Consulte o capítulo 4 para exemplos em casos clínicos.

Largura da mandíbula e corredor bucal:O olho do paciente pode ser uma referência para essa avaliação.

Formato do Rosto

O tamanho, a forma e a disposição dos dentes anteriores superiores são os fatores mais influentes para uma
aparência harmoniosa, principalmente quando a face é vista de frente.19Esses dentes normalmente dominam
durante o sorriso de uma pessoa.17,20Fornaziero e Souza21estabeleceram uma correlação entre o contorno
vestibular do incisivo central superior e a forma da face e observaram uma predominância de dentes
anteriores superiores triangulares, bem como faces triangulares. A Tabela 2-1 ilustra os três formatos básicos
de face e suas características.

Como determinar o formato do rosto

Sente-se em frente ao paciente e peça-lhe para relaxar todos os músculos faciais. Marque um ponto na parte
mais larga do osso zigomático (distância bizigomática), outro ponto no ângulo da mandíbula e um terceiro
ponto na face lateral do queixo. Desenhe uma linha conectando o primeiro e o terceiro ponto (veja exemplos
na Tabela 2-1).
Observando o segundo ponto em relação ao pescoço, o formato do rosto pode ser determinado da seguinte forma:

• Triangular:O segundo ponto é anterior à junção entre o pescoço e a mandíbula (dentro da área do
pescoço).
• Quadrado:O segundo ponto está acima da junção entre a cabeça e o pescoço (fora da área do pescoço).

• Oval:O segundo ponto está localizado exatamente na junção da cabeça e pescoço.

33
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
2 Tabela 2-1Formas de rosto e suas características
Características
TRIANGULAR
• Apresenta uma distância
bizigomática
marcadamente maior
Análise Facial e Documentação Fotográfica
que a distância bigonial.
• Formato de rosto mais
feminino.
• Pode estar alterado em
casos de hipertrofia
masseteres, girando-o
quadrado.
• Geralmente dá a
impressão de um rosto
jovem e delicado.
Vantagem Agrega mais valor à
boca do paciente
porque quanto menor
bochechas evitam concorrentes
ção com a boca.
Desvantagem Envelhecimento e/ou sobre-
pacientes com peso perdem
rapidamente a definição da
mandíbula.
exemplos masculinos
exemplos femininos
34
QUADRADO
• Mostra um bizigoma-
distância ic que é
ligeiramente maior do que
o dis-
tância.
• mais masculino
formato de rosto.
• Uma distância bigonial
maior que o
distância bizigomática
pode significar mass-
ter hipertrofia.
• Geralmente dá
a impressão de um
rosto forte.
Ajuda a definir melhor o
limite da cabeça/
pescoço, que é um
importante critério de
beleza.
Isso diminui o
domínio do
boca porque o
terço inferior é largo.
•
OVAL
Mostra um arredondamento
observado entre
o osso zigomático
e ângulo goníaco.
• Rosto mais infantil.
• Verificar indicação de
bichectomia, que
é raro.
• Geralmente dá
a impressão de
um rosto infantil
por causa das bochechas
grandes características
de crianças.
O rosto é mais suave
e mais curvo.
Uma leve depressão
malar não é observada
entre os zigomáticos
osso e os dois ângulos
goníacos, que
em outros formatos de
rosto acentua a boca.
Mulheres com esse formato de
rosto costumam usar blush
et
de
 Formato do Rosto
a b c
Fig 2-10(a)Paciente com DVO diminuída. Retângulos de igual comprimento são usados para verificar se a
distância da fissura palpebral lateral até a comissura bucal é a mesma do ângulo nasolabial até a base do
queixo.(b e c)Vistas do sorriso antes e depois do tratamento. Observe que o OVD foi aumentado com injeções
de BTX e restaurações dentárias.

Observando a linha traçada entre os pontos, o formato do rosto pode ser determinado da seguinte forma:

• Triangular:Entre o ponto mais superior e o mais inferior, o lado da face é quase reto, sem
nenhum ângulo perceptível localizado no nível do segundo ponto.
• Quadrado:Entre o ponto mais superior e o mais inferior, o lado da face é angulado, com uma
mudança abrupta de direção, com um ângulo mais acentuado localizado no nível do segundo
ponto.
• Oval:Entre o ponto mais superior e o mais inferior, a lateral da face é arredondada, com trajeto
curvilíneo e sem ângulo perceptível no segundo ponto.

Diminuição da dimensão vertical oclusal

A análise facial do paciente retratado na Fig. 2-10a revelou um clique bilateral na articulação
temporomandibular (ATM) e uma ligeira diminuição na dimensão vertical oclusal (OVD), avaliada usando um
compasso de Willis.
Retângulos de igual comprimento são usados para verificar se a distância da fissura palpebral
lateral até a comissura bucal é a mesma do ângulo nasolabial até a base do queixo. Esta medição
deve ser realizada nas seguintes situações clínicas:(1)quando o terço inferior da face é encurtado,
(2)na presença de sinais e sintomas parafuncionais, e(3)antes de extensas reabilitações.

COMO A TOXINA BOTULÍNICA (BTX) PODE AJUDAR?

Diminuindo o tônus dos principais músculos elevadores da mandíbula para permitir a restauração do
OVD. Nestes casos, a injeção deve ser administrada no pré-operatório para ajudar no aumento da DVO, no
intraoperatório se a reabilitação dentária demorar mais de 4 meses e no pós-operatório para manter o
efeito enquanto a parafunção estiver presente. Nos casos de disfunção temporomandibular (DTM)
associada a hábitos orais parafuncionais, a força excessiva durante a elevação da maxila pode prejudicar o
sistema estomatognático. Portanto, reduzir a força dos músculos elevadores mandibulares pode funcionar
como uma terapia adjuvante aos tratamentos existentes.22,23

TRATAMENTO REALIZADO:
1. Dez unidades (10U) de Botox (Allergan) foram injetadas em dois pontos em cada músculo masseter e 5U
foram injetadas em um ponto em cada músculo temporal.
2. O OVD foi aumentado usando restaurações diretas de resina composta nos dentes posteriores inferiores.

3. Facetas de cerâmica foram coladas nos dentes superiores (segundo pré-molar a segundo pré-molar) para
obter orientação anterior com sobremordida (mínimo de 2 mm e máximo de 4 mm).
4. Foram realizados aumento labial e malar.

As Figuras 2-10b e 2-10c mostram as vistas do sorriso pré-tratamento e pós-tratamento.

35
2
Análise facial

Fig. 2-11Distância bizigomática e distância bigonial. A distância bigonial é aproximadamente 12% mais curta que a
distância bizigomática.

Distância Bizigomática

Largura facialé definida como a distância máxima entre os pontos mais externos das proeminências
malares (largura zigomática).24,25A maior parte da face é a largura zigomática, ou distância
bizigomática. A distância bigonial é aproximadamente 30% mais curta que a distância bizigomática.26O
autor observa que as mulheres bonitas apresentam uma diferença de 12% entre essas duas medidas,
enquanto um pequeno número é encontrado no rosto dos homens porque os homens têm músculos
masseteres maiores. A distância bizigomática deve ser visual e numericamente maior que a distância
bigonial27,28(Fig. 2-11).

Aumento da largura do terço inferior da face

A análise facial do paciente retratado na Fig. 2-12a mostrou que a distância bizigomática não era
notavelmente maior do que a distância bigonial. O paciente referia mastigação unilateral esquerda e
hábitos parafuncionais.
Linhas horizontais são desenhadas no ponto mais largo entre os ossos zigomáticos e os ângulos
goníacos. Essa medida deve ser realizada na presença de sinais e sintomas de hábitos parafuncionais.

COMO O BTX PODE AJUDAR?

Após a injeção da toxina, o volume do músculo masseter diminui, levando a um estreitamento do
terço inferior. Injetar uma dose maior de toxina nos elevadores mandibulares do lado que o
paciente prefere mastigar tende a estimular a mastigação do outro lado.

TRATAMENTO REALIZADO:
1. Foram injetados 10U de Botox em dois pontos no músculo masseter direito e 5U no músculo
temporal direito. No lado esquerdo, as injeções foram aplicadas nos mesmos músculos em doses
50% maiores.
2. Os incisivos centrais foram alongados com resina direta para melhorar a orientação anterior.
3. O sulco nasolabial foi preenchido.
4. O ácido desoxicólico foi usado para reduzir a gordura na região submentoniana (papada).

36
 Distância Bizigomática
a b

c d
Fig 2-12(a)Paciente com aumento da largura do terço inferior. Observe que a distância bigonial é quase a mesma que
a distância bizigomática. Observe também a assimetria (mais larga no lado esquerdo da face).(b)Medições após a
injeção de BTX. Observe a redução da distância bigonial e a simetria alcançada no terço inferior.(c e d) Vistas do
sorriso antes e depois do tratamento.

A Figura 2-12b mostra o paciente após o tratamento. O lado esquerdo da face, anteriormente um pouco
mais largo que o lado direito, tornou-se simétrico após a injeção (Figs. 2-12c e 2-12d). O paciente também
relatou que começou a mastigar dos dois lados.
Com injeções no músculo masseter, é importante informar ao paciente antes do tratamento que o terço
inferior da face provavelmente ficará mais estreito após a injeção. Mesmo uma ligeira diminuição na definição
do maxilar deve tornar a face esteticamente mais agradável, mas o paciente deve estar preparado para essa
mudança.

37
2
Análise Facial e Documentação Fotográfica

a b
Fig. 2-13(a e b)Exemplo de parafunção: Fratura rara de um implante Brånemark
causada por apertamento. O implante e sua coroa foram funcionais por 10 anos.

a b
Fig. 2-14(a)Cadáver mostrando ATM após aspiração sinovial.(b)O disco articular
da esquerda pertencia a um cadáver cujos dentes estavam desgastados pelo
atrito. O disco à direita era de um paciente com dentes preservados.

Articulações Temporomandibulares

Quaisquer sinais ou sintomas de DTM devem ser avaliados e registrados durante o exame
clínico. Estes incluem o seguinte29,30:

• dor facial
• Dores de cabeça tensionais

• Perda dentária relacionada à parafunção

• Fratura de dente e/ou restauração (Fig 2-13)
DICA:
• Atrição de incisivos ou caninos (Fig 2-14)
Um estetoscópio de boa qualidade
• mobilidade dentária deve ser usado para verificar a
• Rachaduras no esmalte dentário ATM durante o movimento,
• Abfração possibilitando um diagnóstico precoce.

• abertura de diastema
• Uma superfície oclusal côncava nos segundos molares inferiores
• Sons articulares (cliques)
• Linha alba na mucosa bucal
• A borda da língua marcada pelas formas anatômicas dos dentes
• Exostose óssea (toro)
• Diminuição do volume do vermelhão labial
• Assimetria e/ou hipertrofia dos músculos masseteres
• Reabsorções ósseas apicais e/ou periodontais

Kim e outros29destacam que o sucesso do tratamento da DTM começa com a correta diferenciação da
origem dos sintomas. Como a dor miofascial e a limitação da abertura da boca são os sintomas mais
frequentes dos distúrbios dos músculos mastigatórios, direcionar o tratamento para os componentes
musculares da DTM pode gerar ganhos terapêuticos.31Portanto, tratamentos conservadores não invasivos,
como aconselhamento, dieta leve, medicina comportamental, fisioterapia, aparelhos orais, farmacoterapia e
injeções de BTX, são relatados como terapias de primeira linha eficazes para condições patológicas extra-
articulares.32

38
 Condições patológicas intra-articulares, como desarranjo interno e osteoartrite, também podem se

Exposição Dentária
beneficiar das intervenções reversíveis usadas para tratar a dor miofascial. Pacientes com dor aguda,
no entanto, podem necessitar de injeção intra-articular de lidocaína, ácido hialurônico ou mesmo de
corticosteroide.33Quando os sintomas e a dor superam a eficácia dessas técnicas, abordagens
cirúrgicas como artrocentese, artroscopia e artroplastia podem ser realizadas para tratar patologias
anatômicas.
Após a introdução de marcas comerciais de BTX-A (Botox, Dysport [Ipsen]), sua terapia de injeção nos
músculos orofaciais tornou-se um complemento valioso no gerenciamento de componentes miofasciais da
DTM.22,30,34,35A literatura de apoio data de três décadas, com sucessos relatados em várias aplicações
terapêuticas desde a década de 1980.36Embora a injeção clínica de BTX-A na musculatura mastigatória de
pacientes com DTM possa ser considerada uma opção de tratamento de suporte útil para controlar DTM
complexa e aliviar seus sintomas associados, mais estudos controlados randomizados com amostras maiores
e períodos de acompanhamento mais longos são necessários para para examinar e avaliar todos os efeitos
das injeções de BTX-A.

Exposição Dentária

Em repouso

Quando os lábios estão em repouso e ligeiramente abertos, parte das coroas clínicas dos incisivos centrais deve ser
exposta sem nenhuma papila à mostra. As mulheres geralmente têm lábios superiores mais curtos do que os homens
(uma média de 19,5 mm em mulheres jovens e 22 a 24 mm em homens jovens), de modo que a exibição desse
incisivo central é em média de 3,4 e 1,91 mm, respectivamente.25Para incisivos laterais superiores, uma exposição
menor é ideal, e o aspecto mésio-vestibular da coroa deve ser mais exposto do que o disto-vestibular. Os caninos
superiores podem não estar expostos ou talvez apenas a ponta da coroa.
Se a papila entre os incisivos centrais superiores estiver exposta ou se mais do que a ponta do canino
superior estiver exposta enquanto os lábios estiverem em repouso, o paciente pode ter um sorriso gengival.
O possível tratamento poderia ser a injeção de BTX nos músculos que levantam o lábio superior. Porém, antes
de fazer esse diagnóstico, é fundamental observar o lábio superior durante o sorriso.
Os dentes inferiores não devem ficar muito expostos quando os lábios estão em repouso; esta exposição
deve ser menor que a dos dentes superiores. Maior exposição das coroas clínicas dos incisivos centrais
inferiores pode significar um dos seguintes:

• O paciente está envelhecendo, com ptose labial. Isso pode ser tratado com preenchimentos no sulco mentolabial.
• Extrusão dentoalveolar dos dentes anteriores inferiores. Isso pode ser corrigido com ortodontia.
• Depressor labial inferior hipercinético. Isso pode ser tratado com injeções de BTX nesses músculos.

A Figura 2-15 ilustra uma exposição dentária ideal em repouso e uma exposição dentária inestética em repouso.

durante um sorriso

Durante um sorriso, a borda inferior do vermelhão do lábio superior deve tocar o colo dos incisivos centrais
superiores, escondendo parte do colo, mas deixando a papila central visível. A exposição gengival de até 3
mm ao redor dos incisivos centrais superiores é considerada aceitável.7Uma exposição superior a 3 mm é
considerada um sorriso gengival. Um dos tratamentos possíveis para o sorriso gengival é a injeção de BTX nos
músculos responsáveis pela elevação do lábio superior. No entanto, é importante observar o lábio superior
em repouso antes de tomar qualquer decisão.
Idealmente, as coroas clínicas dos pré-molares superiores ou pelo menos suas papilas devem ser totalmente
expostas. A falta de exposição pode significar que o músculo depressor do ângulo da boca e/ou as fibras posteriores
do platisma são hipercinéticos.
As coroas clínicas dos dentes inferiores devem ser pouco visíveis durante o sorriso. Uma exposição dos
dentes inferiores maior do que a dos dentes superiores é considerada inestética porque diminui a dominância
esteticamente necessária para os dentes superiores durante um sorriso. A exposição da gengiva ao redor dos
dentes inferiores é considerada esteticamente desagradável, caracterizando um sorriso gengival inferior. A
atividade hipercinética do depressor labii inferioris pode explicar esse tipo de sorriso.
A Figura 2-16 ilustra uma exposição dentária ideal durante um sorriso e uma exposição dentária inestética durante
um sorriso.

39
2
a b
Fig. 2-15Ideal(a)e antiestético(b)exposição dentária em repouso.
Facial An

a b
Fig. 2-16Ideal(a)e antiestético(b)exposição dental durante um sorriso.

Exposição dentária inadequada

A análise facial do paciente retratado na Fig. 2-17a mostrou um rosto que parecia muito longo devido a uma
exibição dentária excessiva durante o sorriso. Durante um sorriso, uma exibição maior do comprimento da
coroa clínica dos dentes anteriores superiores deve ser visível em comparação com os dentes inferiores.37
Enquanto a exposição gengival desejada em relação ao colo do incisivo central superior é zero, até 3 mm é
considerado aceitável. Os dentes inferiores não devem ficar muito expostos.25Se os dentes inferiores
estiverem mais expostos que os dentes superiores e/ou houver exposição de tecido gengival mandibular, o
tratamento deve ser considerado.

COMO O BTX PODE AJUDAR?

A injeção bilateral de BTX no depressor do lábio inferior diminui a ação depressora desse músculo,
elevando o nível horizontal do lábio inferior, ocultando a gengiva mandibular e diminuindo a
exposição dos dentes anteriores inferiores em repouso e durante o sorriso.

TRATAMENTO REALIZADO:
1. 2U de Botox foram injetados em dois pontos no depressor labii inferioris, um no lado direito e outro
no lado esquerdo, para um total de 4U (Fig. 2-17b).
2. O preenchimento foi injetado no lábio superior para trazê-lo para frente na visão de perfil e reduzir o leve
sorriso gengival (Fig. 2-17c).
3. O preenchimento foi injetado em três regiões do mento para integrá-lo visualmente à face, tornando-o
mais firme e elevando seu nível horizontal (Fig. 2-17d).
4. Facetas diretas de resina composta sem preparação foram colocadas (Fig. 2-17e).

A Figura 2-17f mostra o sorriso pós-tratamento. Os resultados abordam aspectos preventivos,

estéticos e funcionais da face:

40
 Exposição Dentária
a b

c d

Fig 2-17(a)Paciente com exposição dentária inestética em

repouso e ao sorrir.(b)Botox foi injetado nos músculos
depressores do lábio inferior.(c)Preenchimento foi injetado
no lábio superior.(d)Preenchimento foi injetado em três
regiões do queixo.(e)Facetas sem preparo foram colocadas.(
f)Sorriso pós-tratamento.
f

41
2
Análise Facial e Documentação Fotográfica

a b
Fig. 2-18(a e b)Rugas dinâmicas ao redor dos olhos ao sorrir. Essas rugas não exigiam tratamento porque
desapareciam quando a paciente relaxava o rosto.

• Preventiva: Em muitos casos de incompetência labial, o músculo mentoniano torna-se hipercinético,

forçando o lábio inferior contra o lábio superior. Isso danifica o vermelhão labial, podendo apresentar
perda acelerada de volume, prejudicando sua posição em relação ao lábio inferior (atrás do lábio inferior
em perfil). Isso foi evitado elevando o nível horizontal do lábio inferior por meio da injeção de BTX em
ambos os músculos depressores do lábio inferior.
• Estético:Houve uma aparente diminuição do comprimento facial excessivo, resultando em uma face mais
estética. Os preenchimentos permitiram a integração do mento com a face, que antes eram separados
por sulcos e depressões. A percepção de um queixo duplo também foi reduzida, pois o lábio inferior era
muito baixo e empurrava a pele do pescoço para trás.
• Funcional:Observou-se melhora do selamento labial, favorecendo a respiração nasal.

Rugas Dinâmicas
Expressões faciais espontâneas, como fala e sorrisos, são usadas para avaliar e classificar as rugas como
estáticas ou dinâmicas. Expressões faciais forçadas de “medo” e “raiva” são usadas para marcar os pontos de
injeção, usando as rugas como referência (ver capítulo 3).
Para diagnosticar as rugas dinâmicas, peça ao paciente que faça expressões faciais espontâneas
como sorrir e falar e observe e/ou fotografe a formação das rugas. Rugas formadas durante as
expressões faciais que desaparecem assim que a ação muscular termina são consideradasrugas
dinâmicas38,39(Fig. 2-18). Sua formação começa por volta dos 28 anos. As rugas devem ser tratadas
assim que forem observadas em repouso (rugas estáticas). Uma lupa pode ser usada para o exame.

Para o paciente retratado na Fig. 2.19, uma lupa foi usada para observar rugas estáticas após expressões
faciais espontâneas. Essas rugas devem ser tratadas assim que são reconhecidas e antes que se tornem
facilmente perceptíveis como um tratamento preventivo.38,39Nesse caso, o alisamento das rugas
periorbiculares foi auxiliado pelo tratamento do sorriso gengival. Foram injetados apenas 2U de BTX em dois
pontos do músculo orbicular dos olhos.

COMO O BTX PODE AJUDAR?

Como uma das causas das rugas faciais é a ação dos músculos envolvidos com a expressão facial, o BTX
pode ser injetado no músculo assim que ele começa a marcar a pele para evitar que essas linhas se tornem
permanentes prematuramente.

42
 Rugas Dinâmicas
a b c

d e f
Fig. 2-19(a a f)As rugas dinâmicas ao redor dos olhos desse paciente estavam começando a aparecer como rugas estáticas,
então elas foram tratadas com BTX. Seu sorriso gengival também foi tratado com injeção de BTX no músculo depressor do
septo nasal, reduzindo ainda mais as rugas nos olhos. A visualização final mostra nitidamente menos rugas dinâmicas(f).

Durante um sorriso, o nível horizontal do lábio inferior é elevado e, consequentemente, a região malar
também é levantada, empurrando a pálpebra inferior para cima e os olhos mais fechados. Isso causa a
formação de rugas periorbitárias. Nesse caso, a amplitude desse movimento foi reduzida devido à injeção de
toxina no músculo depressor do septo nasal para diminuir o sorriso gengival. O nível horizontal do lábio
superior foi, portanto, levantado menos, resultando em menos rugas ao redor dos olhos.

43
2
Análise Facial e P

a b c d e

Fig 2-20(um dedo do pé)As rugas periorbitárias deste paciente estavam presentes mesmo quando a face estava em repouso,
então o tratamento com BTX foi feito para suavizá-las.(f e g)As restaurações foram colocadas nos dentes anteriores superiores
para alongar as coroas e dar à face uma aparência mais dolicofacial.(h e eu)Comparação de sorrisos pré-tratamento e pós-
tratamento. Observe a aparência mais jovem após o tratamento.

Rugas Estáticas
Rugas estáticas são rugas observadas enquanto os músculos faciais estão em repouso.38,39As áreas da face
com maior mobilidade apresentam um aparecimento mais precoce de rugas em comparação com outras
áreas. O tratamento deve ser realizado antes que as rugas dinâmicas se tornem estáticas. Quanto mais cedo
for feito o tratamento dessas rugas, melhor será o resultado. No paciente retratado na Fig. 2-20, o resultado
foi obtido com injeções bilaterais de 2U de Botox em cada ponto no músculo orbicularis oculi.

COMO O BTX PODE AJUDAR?

A toxina deve ser injetada bilateralmente no músculo orbicular dos olhos. O BTX diminuirá a ação
do esfíncter desse músculo na lateral da cavidade ocular e deixará a pele mais lisa durante o
sorriso, resultando em uma aparência mais jovem.

As Figuras 2-20h e 2-20i mostram o paciente antes e depois do tratamento. Além da injeção de BTX
no músculo orbicular dos olhos para tratar as rugas estáticas ao redor dos olhos, o tratamento incluiu
injeção de BTX nos músculos occipitofrontal, prócero e corrugador para reverter a “cara de pena” (ver
capítulo 4) por meio de um arqueamento da sobrancelha. Injeções bilaterais no masseter foram usadas
como terapia coadjuvante para o tratamento do bruxismo e injeções no platisma foram usadas para
melhor definição da mandíbula. Os dentes anteriores superiores foram alongados com restaurações
para deixar a face mais dolicofacial. Esse efeito dolicofacial também foi obtido pelo estreitamento da
face por meio da quimiodenervação bilateral dos músculos masseter. Após o tratamento, o
arqueamento da sobrancelha tracionou a pele lateralmente à cavidade ocular para cima,

44
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

Corredor Bucal e Co mmissure Assimetrias

f g

h eu

Corredor bucal e assimetrias de comissuras

O corredor bucal é o pequeno espaço entre a superfície vestibular do primeiro molar superior e a
mucosa bucal. Os corredores bucais devem ser idealmente simétricos, mas podem ser assimétricos por
vários motivos:

• Injeção malsucedida de BTX

• Paralisia facial
• Espasmos faciais
• Maxila larga ou estreita (natural ou como resultado de tratamento dentário)

A assimetria do corredor bucal pode resultar da injeção de BTX no feixe anterior do masseter
quando o músculo risório é afetado pela difusão. Quando injetada no músculo orbicular dos olhos, a
BTX pode se difundir no músculo zigomático maior e causar assimetria no corredor bucal.
Ocomissura bucalrefere-se ao ângulo da boca. Idealmente, a boca deve estar nivelada em ambos os lados.
Se as comissuras bucais não estiverem niveladas, o músculo a ser tratado depende da exposição dos pré-
molares superiores. Se as coroas clínicas desses dentes estiverem escondidas pelo lábio superior, a BTX deve
ser injetada no músculo depressor do ângulo da boca. Se houver sorriso gengival ao redor dos pré-molares,
BTX deve ser injetado no músculo levantador do ângulo da boca.
O paciente mostrado na Fig. 2-21a tem corredores bucais assimétricos e comissuras bucais
irregulares. A BTX foi usada para corrigir essas assimetrias (Fig. 2-21b).

45
2
Análise Facial e Fotografia

a b
Fig. 2-21(a e b)Paciente com assimetrias de corredor bucal e comissura antes e após tratamento com BTX.

Definição do queixo
O queixo é uma característica importante do rosto. Mandíbulas mais definidas são geralmente vistas
como estéticas. Portanto, a junção do pescoço com a região submandibular deve ser observada
durante o exame clínico.25Deve-se observar um contorno visível da mandíbula desde a base do queixo
até o ângulo goníaco. A ausência dessa definição faz com que o paciente pareça mais velho.40–42
Nos casos em que esta definição estiver ausente e o paciente optar pelo tratamento, peça ao paciente para
contrair o pescoço várias vezes. Se você conseguir sentir o movimento do platisma, é onde a toxina deve ser
injetada. Se esse movimento não pode ser sentido, muito provavelmente há acúmulo de gordura que tornará
ineficaz qualquer tratamento com BTX.

COMO O BTX PODE AJUDAR?

Um músculo platisma hipercinético mostra mais contração do que o músculo normal, formando
uma ponte entre o pescoço e a mandíbula que torna indistinta a transição entre essas duas
estruturas. A injeção de BTX no músculo platisma irá restabelecer seu tônus normal e
consequentemente a definição da mandíbula.40–42

O paciente retratado na Fig. 2-22 tinha pouca definição da mandíbula e uma aparência facial flácida.
O BTX foi, portanto, usado para restaurar o tônus do platisma e adicionar definição ao queixo.

TRATAMENTO REALIZADO:
1. Além de tratar o terço superior da face para suavizar as rugas e nivelar sobrancelhas assimétricas,
foram injetados 3U de BTX em dois pontos em cada banda platismal hipercinética.
2. 2U de BTX foram injetados no músculo mentual usando a técnica intraoral.
3. Também foi realizada obturação profunda na região malar.

A Figura 2-22d mostra que o queixo duplo foi eliminado, e a Figura 2-22b mostra que foi observada uma
visão mais contínua da mandíbula até o ângulo goníaco. No terço superior, as sobrancelhas foram niveladas,
resultando em uma aparência mais suave (ver Fig. 2-22d).

46
 Definição do queixo
a b

c d
Fig. 2-22(a a d)Paciente com pouca definição de mandíbula antes e depois do tratamento com BTX.

47
2 Músculos hipercinéticos

Durante a fala, as estruturas faciais devem ser simétricas aos planos vertical e horizontal. Socialmente, as
assimetrias são percebidas não apenas como antiestéticas, mas também como sinal de doença.43,44Portanto,
durante o exame clínico, deve-se observar qualquer sinal de exposição inadequada dos dentes mandibulares
ou tecido gengival, bem como quaisquer assimetrias durante a fala (ver capítulo 4). Se for observada
Análise Facial e Documentação Fotográfica

assimetria, um vídeo do paciente falando deve ser gravado e as capturas de tela exportadas para confirmar o
diagnóstico e auxiliar no plano de tratamento (ver Figs 2-23a a 2-23c).
Possíveis causas para assimetrias observadas durante a fala espontânea incluem paralisia de Bell,
espasmos hemifaciais, casos idiopáticos ou, como na Figura 2.23, sequelas de cirurgias. Neste caso, o paciente
teve um ameloblastoma removido do lado direito da mandíbula. Embora o tumor fosse benigno, sua remoção
causou danos ao nervo alveolar inferior direito, nervo marginal mandibular e ramo cervical do nervo facial.
Isso causou parestesia nos dentes mandibulares direitos e paralisia dos músculos depressor do lábio inferior
direito, depressor do ângulo oral direito e platisma direito. Consequentemente, os músculos contralaterais
tornaram-se hipercinéticos.

COMO O BTX PODE AJUDAR?

Algumas assimetrias podem ser observadas quando um ou mais músculos estão hipercinéticos.
Identifique cada um dos músculos envolvidos com as assimetrias e inclua-os no plano de tratamento BTX.
Para o primeiro tratamento, use pequenas doses; se necessário, aumentar as doses em tratamentos
futuros. Isso é importante para entender a resposta do paciente ao tratamento. Altas doses unilaterais
podem causar efeitos maiores do que o desejado. O conceito básico é diminuir a atividade dos músculos
que não estão paralisados para que ambos os lados fiquem iguais.

TRATAMENTO REALIZADO:
1. A grande depressão do lábio inferior esquerdo foi tratada com 2U de BTX injetada no depressor labii
inferioris do lado esquerdo.
2. Como o paciente apertava os olhos durante a fala, foram injetados 2U de BTX em dois pontos de
cada músculo orbicular.
3. A leve depressão da comissura bucal esquerda causando assimetria horizontal foi tratada com 1U de BTX
injetado no músculo depressor do ângulo da boca esquerdo.
4. Além dos músculos hipercinéticos, o paciente relatou ter bruxismo. Este foi tratado com 15U de BTX
em dois pontos no músculo masseter esquerdo e 5U em um ponto no músculo temporal esquerdo.
O masseter direito não foi tratado por ter sido descolado cirurgicamente por ressecção óssea.

A Figura 2-23d mostra os pontos exatos onde o BTX foi injetado. Uma comparação das Figuras 2-23a
e 2-23e mostra a diferença que isso fez durante a fala.
Os resultados abordam aspectos sociais, funcionais e estéticos da face:

• Social: Após o tratamento, a assimetria não é mais observada durante a fala. Este foi um grande benefício para
este paciente porque ele é professor em uma faculdade de odontologia.
• Funcional: O controle do bruxismo foi essencial para manter a fixação da placa de titânio que conectava
as partes remanescentes da mandíbula após a cirurgia.
• Estético:A aparência do paciente foi suavizada através do relaxamento do músculo orbicular dos
olhos, e a exposição dentária durante a fala e o sorriso foi melhorada (sem exposição dos dentes
mandibulares posteriores).

48
 Músculos hipercinéticos
a b c

f g

Fig. 2-23(a a c)Capturas de tela de uma gravação de vídeo do paciente falando. Observe a assimetria resultante da
remoção de um ameloblastoma na mandíbula direita.(d e e)Observe a mudança de simetria após a injeção de BTX no
lado esquerdo da face.(f e g)Comparação de sorrisos pré-tratamento e pós-tratamento.

49
2 Fig. 2-24(um dedo do pé)Paciente com mobilidade da
ponta nasal e sem selamento labial passivo. O BTX foi
usado para eliminar a mobilidade da ponta nasal e obter
um selamento labial, bem como levantar as sobrancelhas e
suavizar as rugas dinâmicas.
análise e Ph

a b

c d e

Mobilidade da Ponta Nasal

A ponta do nariz não deve se mover muito durante a fala. Se isso acontecer, o músculo depressor septi nasi
provavelmente é hipercinético. A BTX pode ser injetada para corrigir essa mobilidade, mas só deve ser
injetada se o paciente tiver sorriso gengival. Nesses casos, o BTX impedirá que o músculo depressor do septo
nasal deprima a ponta nasal durante o movimento do lábio superior (ou seja, puxe-o para baixo), eliminando
o sorriso gengival. Se a injeção de BTX não for realizada nesses casos, a ponta nasal do paciente pode se
tornar achatada ou côncava no futuro e/ou o paciente pode desenvolver uma dobra horizontal na pele do
lábio superior.45
Para avaliar isso durante o exame clínico, peça ao paciente para pronunciar a letra M várias vezes. A
mobilidade será facilmente observada se presente. Quando há movimento excessivo da ponta nasal
durante a fala, o tratamento com BTX deve ser considerado.
O paciente retratado na Fig. 2-24 tinha mobilidade da ponta nasal durante a fala. Além disso, não houve selamento
labial passivo enquanto seus músculos estavam em repouso (ver Fig. 2-24c). O selamento labial só poderia ser obtido
pela ação dos músculos orbicular da boca e mentual. Em pacientes como esse, que só conseguem obter o selamento
labial com a ativação desses músculos, o formato dos lábios pode mudar de redondo para plano.

50
 ANÁLISE DINÂMICA DA FACE

Mobilidade da Ponta Nasal

Durin g sorriso Durante discurso
observe: observe:

Largura de
Dentogengival nível de oral Dentogengival
o bucal comissuras exposição
ponta nasal assimetrias
exposição
corredor

Paciente assimétrico durante um sorriso Paciente assimétrico durante a fala

Fig. 2-25A análise dinâmica da face inclui a análise do paciente durante um sorriso e durante a fala.

TRATAMENTO REALIZADO:
1. A movimentação intensa da ponta nasal ao pronunciar a letra M e a falta de selamento labial passivo
foram tratadas com 2U de BTX injetada no músculo depressor do septo nasal.
2. O queixo duplo foi tratado com 1U de BTX injetado em 10 pontos no músculo platisma.
3. O volume do lábio inferior foi restaurado com 1U de BTX injetado em quatro pontos no
músculo orbicular do lábio inferior. Diminuiu o volume do músculo orbicular.

As injeções restantes foram administradas no terço superior da face para levantar as sobrancelhas e
suavizar as rugas dinâmicas (ver exemplos clínicos no capítulo 4). As Figuras 2-24b e 2-24e mostram os
resultados finais. O paciente agora apresenta selamento labial passivo e diminuição da movimentação da
ponta nasal durante a fala, o sorriso gengival e o queixo duplo foram eliminados, o terço superior foi
suavizado e os lábios apresentam melhor contorno.
A Figura 2-25 resume a análise dinâmica da face.

51
2
Análise facial e

a b
Fig. 2-26(a)A boca é proporcional à face, pois a linha vertical tangente à íris também tangencia as comissuras
orais.(b)A boca é dominante, pois em repouso as comissuras orais estão além da linha vertical tangente à íris.

Largura da Mandíbula e Corredor Bucal

Com a face em repouso, a largura da boca pode ser avaliada traçando-se uma linha vertical tangente à
íris (Fig 2-26):

• Se a linha for lateral à comissura, a boca éestreito, ou ligeiramente pequeno em relação ao rosto.

• Se a linha passar pela comissura, a boca éproporcionalà face e a largura está correta em
relação à face (consulte a Fig. 2-26a).
• Se a linha for medial à comissura, a boca é larga edominante(veja a Figura 2-26b).

O clínico pode usar essa informação para avaliar as assimetrias orais em repouso e decidir se deve
corrigi-las aumentando o tônus muscular. O protesista e o ortodontista poderão usar esses resultados
para identificar a largura ideal das coroas clínicas dos incisivos centrais. No caso de boca estreita, a
menor média deve ser usada para a largura da coroa clínica (8,3 mm para mulheres, 8,6 mm para
homens). Quando a boca é proporcional à face, deve-se usar a largura média da coroa clínica (8,6 mm
para mulheres, 8,9 mm para homens). No caso de boca dominante, a média mais alta deve ser usada
para a largura da coroa clínica do incisivo central (8,9 mm para mulheres, 9,2 mm para homens).

52
 Largura da mandíbula e Bucc
al Corredor
a b
Fig. 2-27(a)A largura da mandíbula é ideal para esse tipo de face porque a linha interna do retângulo toca o
primeiro molar superior. O espaço negro que caracteriza o corredor bucal dentro do retângulo é facilmente
observado. A amplitude do sorriso é proporcional porque a linha externa do retângulo toca a comissura oral.(
b)A maxila é muito grande porque o primeiro molar ultrapassa a linha interna do retângulo. O corredor bucal
não é observado dentro do retângulo. O sorriso é muito largo evidenciado pela invasão das comissuras na
linha externa do retângulo.

A íris mesial à regra distal da pupila avalia a largura da mandíbula e do corredor bucal, bem como a
amplitude das comissuras durante um sorriso. Essa avaliação é realizada desenhando um retângulo
largo o suficiente para tocar a mesial da íris e a distal da pupila (Fig 2-27):

• Se a linha interna toca a superfície vestibular do primeiro molar superior (este dente não pode
estar dentro do retângulo), a largura do arco superior é proporcional à face (ver Fig. 2-27a).
• Se houver um espaço preto dentro do retângulo, o paciente apresenta um corredor bucal. Caso contrário, uma
bichectomia pode ser considerada.
• Se a linha externa do retângulo tocar a comissura, o sorriso tem a amplitude correta
para a face.

O clínico pode usar esta informação para avaliar as assimetrias orais durante o sorriso e decidir se deve
corrigir quaisquer músculos hipercinéticos. O ortodontista ou cirurgião também pode usar essa informação
para identificar a largura ideal do arco superior, usando a superfície vestibular do primeiro molar superior
como referência. O cirurgião poderá avaliar o coxim adiposo bucal caso o corredor bucal esteja ausente, o
técnico em prótese dentária poderá posicionar os dentes posteriores no enceramento e o clínico poderá
selecionar a espessura correta das facetas para ajustar a largura do arco dentário superior .

53
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55
 3
0
INDIVÍDUOTER

Músculos:
Técnica de Injeção
e localização

57
3

58
 Músculos: Injection Tech único e localização
como o plano de inserção
da toxina ulínica (BTX) é
inmuscular, é fundamental
os clínicos conhecem a localização
e a profundidade de cada esclera
facial. Uma vez estudada esta
informação, os músculos da face
de um unteer são desenhados
como um exercício para ajudar
o clínico “possui o
conhecimento” (Fig 3-1). A posição
correta dos músculos pode ser
encontrada usando expressões
faciais, palpação e expressão facial.
referências ic (Caixa 3-1).

Digitalize este código QR para

acessar vídeos que demonstram
como marcar pontos de injeção
para todos os músculos ilustrados
neste capítulo.

Fig. 3-1Músculos desenhados no rosto.

59
3 Caixa 3-1Métodos de localização dos músculos faciais

EXPRESSÕES FACIAIS

Os músculos da expressão
PALPAÇÃO

Os músculos da
REFERÊNCIAS ESTÉTICAS

Alguns músculos não são

Músculos: Injection Tech único e localização

facial não são cobertos por
uma fáscia; eles se originam
e/ou se inserem diretamente
na pele, puxando a pele
durante a contração
muscular. Para encontrar
esses músculos, os pacientes
são solicitados a fazer uma
expressão facial específica
que torne sua posição
previsível.
Músculos:occipitofrontalis,
procerus, corrugator
supercilii, orbicularis oculi,
nasalis, orbicularis oris,
depressor anguli oris,
platisma
mastigação são cobertos
por uma fáscia que os
isola da pele. Portanto,
não causam rugas e/ou
mimetismo na pele.
Durante a contração, seu
volume é perceptível
através da palpação.
Músculos:temporal,
masseter; usar a palpação
como um complemento
método para encontrar o
depressor anguli oris
perceptíveis através da palpação
ou expressões faciais. Uma
maneira melhor de encontrar
delas seria fazer desenhos
sobre os ossos e outras
estruturas anatômicas
estruturas. Isso criará
referências estéticas que
ajudarão a localizar os
músculos.
Músculos: depressor septi nasi,
elevador do lábio superior
alaeque nasi, elevador do lábio
superior, elevador do ângulo da
boca, zigomático maior e menor,
mentual

Como o BTX afeta os músculos faciais?

Alguns músculos são nomeados por sua função. Portanto, uma maneira fácil de compreender o efeito
do BTX em um músculo é entender que o BTX cria a ação oposta ao nome do músculo. Por exemplo,
após a injeção de BTX, a força de ação do músculo depressor do lábio inferior será reduzida para que o
músculo deprima em menor extensão. O resultado final será um aumento da posição horizontal do
lábio inferior em relação à sua posição real. A Figura 3-2 mostra outro exemplo.

Sem Mantém a comissura oral sem estética

BTX em sua posição gain
DEPRESSOR
ANGULI
MÚSCULO ORIS
Com levanta o Husa
agitado

BTX comissura oral ganho

Fig 3-2Ação da BTX no músculo depressor do ângulo da boca.

60
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

Dosagem por Músculo

MÚSCULOS FACIAIS

Facial Adminscrição
expressão Mastigação strategy

2U–4U per ponto 5U–30U per ponto Mais ppomadas/ Menos ppomadas/
depende ng no dcontinuando
depender doses/
mais alto menor doses/
desejo d efeito o de gree de diferente Pacotes mesmo b desenrolar

parafunção ção e
hiper trophy

10 mm é
o mínimo altodela Lo nós somos

distância potency potency

entre pontos

Fig 3-3Estratégia geral para tratamentos de Botox para os músculos faciais.

Dosagem por Músculo

Uma dúvida comum entre os novatos é a quantidade adequada de toxina a ser injetada em cada músculo
facial. Uma maneira útil de organizar essas dosagens é separá-las por tipo de músculo. Existem dois tipos
diferentes de músculos faciais: os músculos responsáveis pela mastigação e os músculos responsáveis pela
expressão facial. Como os músculos mastigatórios são maiores, mais longos e mais fortes devido à sua
função, eles requerem doses maiores de toxina. Por outro lado, os músculos da expressão facial são mais
finos, curtos e fracos porque sua única função é contrair a pele. Assim, requerem doses menores de toxina.

Não existe um número exato de unidades a serem injetadas em cada caso. Em vez disso, há um número
médio de unidades. A decisão quanto ao número de unidades a serem injetadas em um paciente específico
dependerá do diagnóstico. Por exemplo, em um paciente com músculo prócero de grande volume com rugas
estáticas, a injeção de 4U de BTX pode ser apropriada. No entanto, em outro paciente com um músculo
prócero menor e apenas rugas dinâmicas, 2U pode ser suficiente.
Outra estratégia para injeção de BTX envolve a administração da toxina em feixes musculares.
Por exemplo, o músculo masseter é composto por três bandas diferentes: anterior, média e
posterior. Uma possível terapia para esse músculo é injetar 20U em todo o músculo. Não é
aconselhável injetar dois pontos de 10U apenas na faixa média, pois resultaria na diminuição da
potência muscular apenas em uma parte do músculo. Para aumentar a eficácia do tratamento
com as mesmas doses e número de injeções, a melhor terapia seria injetar 10U na banda média
e 10U na banda posterior.
A Figura 3-3 resume a dosagem por grupo muscular e ilustra as diferentes estratégias para ajustar
os efeitos.

61
3 Occipitofrontalis
Músculo (ventre frontal)

Anatomia e localização
Técnica e localização da injeção

Função:Levanta as sobrancelhas e é em parte

responsável pela expressão facial de “surpresa”.

Localização:Testa.
Origem:Pele das sobrancelhas; as fibras são
combinadas com os músculos prócero,
corrugador e orbicular dos olhos.

Inserção:Galea aponeurótica.

Fibras:Vertical com uma inclinação de

aproximadamente 30 graus.

Rugas:Horizontal, paralelo à testa.

Localização e marcação do músculo

Marcas feitas ao levantar as sobrancelhas não
são uma opção:
1. Peça ao paciente para fazer uma expressão facial de surpresa.

2. Marque três pontos na parte mais alta da ruga

considerando três linhas verticais: canto medial,
pupila e canto lateral.

Marcações feitas ao levantar as sobrancelhas é o

Tratamento para suavizar rugas sem
levantando as sobrancelhas
objetivo: Siga o mesmo procedimento descrito acima,
mas não marque a linha correspondente ao canto
externo, pois após a injeção o músculo dessa região
ainda elevará a cauda da sobrancelha.
Marcações feitas quando o objetivo é levantamento intenso
de sobrancelhas:
Siga o mesmo procedimento descrito acima e adicione um
ponto abaixo da cauda da sobrancelha para relaxar o
músculo orbicular dos olhos. Após a injeção de BTX-A, o
efeito antagônico deste músculo sobre o músculo
occipitofrontal será reduzido, o que aumentará
o levantamento da sobrancelha.

Uma distância de segurança de 15 mm acima do

! rebordo orbital foi mantida para diminuir a chance de
difusão para o levantador da pálpebra superior, o que poderia
Tratamento para suavizar rugas e levantar as sobrancelhas
causar ptose de sobrancelha.

62
 Músculo Occipitofrontalis
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO OCCIPITOFRONTALIS

Indicações • Para suavizar rugas na testa.

• Para posicionar a sobrancelha (diferentes graus de levantamento).
• Quando indicado esteticamente, o lifting de sobrancelha acentua o
formato triangular da face e também a alonga (dolicofacial).
• A blefaroptose pode ser reduzida por uma elevação da sobrancelha.

e (Barriga Frontal)
• A correção de assimetrias pode ser feita marcando a sobrancelha
para levantá-la de um lado e não do outro lado.

Contra-indicações • Rostos extremamente triangulares se tornarão ainda mais triangulares.

• Pacientes inseguros podem não aceitar facilmente o arqueamento da sobrancelha.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Este músculo não possui fibras em sua linha medial, dispensando a injeção
de toxina nesta região.

Recomendado botox Dysport Xeomin

doses (por ponto) 2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Ventre frontal de cada ruga em seu ponto mais alto.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) 1/3 da agulha
45 graus

Suavizar rugas sem levantar as sobrancelhas Suavizar rugas e levantar as sobrancelhas

63
3 Músculo Temporal

Anatomia e localização
Função:Ele move a mandíbula durante a mastigação
e a fala. Também ajuda a elevar a mandíbula, mas
usando menos força do que o músculo masseter. Sua
especialidade é movimentar a mandíbula e não
apenas levantá-la.

Localização:Templos.

Origem:Fossa temporal.

Inserção:Processo coronoide da mandíbula.

Fibras:As fibras anteriores (verticais) elevam a

mandíbula e as fibras posteriores (oblíquas)
retraem a mandíbula.

Rugas:
ção de wr

Localização e marcação do músculo

1. Peça ao paciente para morder e relaxar várias vezes. A
palpação da região temporal revelará o ponto que
apresenta o maior volume muscular. A primeira marca
deve ser feita neste ponto. O limite inferior da área
palpável desse músculo é a borda superior da borda
do arco zigomático.

2. Em caso de parafunção grave, pode ser necessário marcar

um segundo ponto. Deve ser marcado anteriormente ao
primeiro para que atinja apenas as fibras verticais que
elevam a mandíbula.

Observação:Em muitos casos, o primeiro ponto deve ser marcado

dentro da área do couro cabeludo.

Injeções no feixe posterior do músculo temporal

! devem ser evitadas porque a função dessas
fibras é retrair a mandíbula. Assim, não desempenha
um papel muito importante no tratamento coadjuvante
da parafunção.

64
 Músculo Temporal
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO TEMPORAL

Indicações • Durante a fase da dentição mista quando o paciente apresenta um hábito

parafuncional severo.
• Tratamento coadjuvante em casos de bruxismo cêntrico, excêntrico, diurno,
noturno, moderado e grave.

Contra-indicações • Pacientes sem hábitos parafuncionais.

• Crianças menores de 12 anos com hábitos parafuncionais leves ou
moderados podem ser tratadas com injeções apenas no masseter, que é o
músculo mastigatório mais potente.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Quando a BTX é injetada nesse músculo sobre a pele onde não há pelos, pode resultar
em pequenos hematomas devido à sua proximidade com os ramos parietais da artéria
temporal superficial. Portanto, injeções em áreas com pelos são benéficas porque
escondem possíveis hematomas.

Recomendado botox Dysport Xeomin

doses (por ponto) 5U 15U 5U

Local de injeção Nas têmporas, dentro e/ou fora das áreas com pelos, sempre nos locais
onde o volume das fibras é maior durante a oclusão.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) 1/2 da agulha
Perpendicular ao
lado do rosto

Injeção para bruxismo: Visão frontal Injeção para bruxismo: vista de perfil

65
3 Músculo Prócero

Anatomia e localização
Função:Rebaixar a porção medial das
sobrancelhas. Faz parte dos músculos
responsáveis pela expressão de preocupação.

Localização:Glabela.

Origem:Parte inferior do osso nasal e

parte superior da cartilagem nasal lateral.

Inserção:Pele entre a testa e as

sobrancelhas.
Fibras:Longitudinais e abrindo em forma de
leque ao se ligarem ao músculo
occipitofrontal.

Rugas

Localização e marcação do músculo

1. Peça ao paciente para fazer cara de bravo, abaixando
a porção medial das sobrancelhas e aproximando-as
do nariz.

2. Traçar uma linha horizontal correspondente à parte mais

profunda da pele da raiz nasal, coincidindo com a ruga
horizontal quando este sulco (ruga) estiver presente. Este
é o limite inferior visível deste músculo.

3. Os limites laterais correspondem a duas rugas verticais

entre as sobrancelhas que correspondem ao músculo
corrugador do supercílio. O corrugador geralmente se
contrai junto com o prócero.

4. O ponto deve ser marcado na maior elevação da

pele.

Ao injetar a toxina, a agulha deve penetrar uma

! camada de gordura sobre esse músculo chamada de
almofada de gordura da glabela; caso contrário, a substância
será difundida na gordura e não no músculo. A agulha deve ter
4 mm de profundidade.

66
 Músculo Prócero
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO PRÓCERO

Indicações • Para suavizar rugas horizontais na glabela nasal.

• Para suavizar as rugas associadas a uma expressão facial de raiva.
• Para controlar o posicionamento da sobrancelha medial.

Contra-indicações • Pacientes cujas sobrancelhas refletem uma expressão de pena (ou seja, a parte
medial é mais alta que a lateral).
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção O tratamento das rugas glabelares envolve não só esse músculo, mas também o
corrugador do supercílio.

Recomendado botox Dysport Xeomin

doses 4U ou 2U em dois 10U ou 5U em dois 4U ou 2U em dois pontos
pontos pontos

Local de injeção Um ponto no ventre do músculo que coincide com a linha média facial. Em casos
raros, esse músculo não possui fibras na linha média, apresentando uma
depressão. Nesses casos, injete um ponto em cada lado da linha média.

Agulha Tamanho Posição(em relação Inserção

8 mm à pele) 1/2 da agulha
Perpendicular ao
glabela

Injeção: Visão frontal Injeção: vista de perfil

67
3 Músculo Corrugador do Supercílio

Anatomia e localização
Função:Trazer a parte medial da sobrancelha para
dentro em direção à outra, deprimindo-a levemente.
É o músculo responsável pela expressão de
preocupação. Também auxilia o procerus e o
orbicularis oculi ao fechar os olhos com força.

Localização:Está localizado na extremidade medial

da sobrancelha, acima da área com pelos, inserido
na superfície profunda do occipitofrontalis e
orbicularis oculi.

Origem:Parte nasal do frontal na extremidade

medial do arco superciliar.

Inserção:Pele superciliar na superfície profunda da

pele e aponeurose epicrânica.

Fibras:Oblíqua, ascendente na direção lateral.

Rugas:Vertical na região glabelar e no quadrante

superior da órbita interna. Sua ação sobre o músculo
prócero resulta em linhas longitudinais glabelares
quando corrugadas. Eles são conhecidos como os “11s”.

Localização e marcação do músculo

1. Peça ao paciente para fazer uma cara de bravo,
juntando as porções mediais das sobrancelhas.

2. Desenhe uma linha vertical dentro da ruga vertical

que corresponderá ao limite medial do músculo.

3. Os limites superior e inferior não precisam ser

marcados porque são semelhantes à largura da
sobrancelha.

4. Deve-se traçar um ponto lateral à linha vertical no

ponto da pele com maior elevação.

Quanto mais lateral for o ponto de injeção, maior

! será a proximidade com o músculo levantador da
pálpebra superior, aumentando as chances de ptose de
supercílio.

68
Protocolo de injeção de BTX

Ondulador Supercílio M uscle

CORRUGATOR SUPERCILII

Indicações • Para suavizar as rugas verticais da glabela da raiz nasal.

• Para suavizar linhas de raiva.
• Para ajustar a posição da sobrancelha.

Contra-indicações Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Este músculo é mais profundo do que o occipitofrontalis e orbicularis oculi.

Portanto, a agulha deve penetrar 4 mm para atingir o músculo.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

3U 6U 3U

Local de injeção Um ponto na parte da pele mais elevada durante a expressão facial,
imediatamente lateral às rugas verticais da glabela.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) 1/2 da agulha
45 graus

Injeção: Visão frontal Injeção: vista de perfil

69
3 Músculo Orbicularis Oculi

Anatomia e localização
Função:Fechar os olhos em uma ação
esfincteriana (porções orbital e palpebral), piscar
(porção palpebral) e drenar o saco lacrimal
(porção lacrimal).

Localização:Ele envolve os olhos.

Origem:Porção orbital—parte nasal do processo

frontal da maxila, no ângulo medial do olho e
ligamento palpebral medial. Porção palpebral -
ligamento palpebral medial. Porção lacrimal -
crista lateral posterior.

Inserção:Porção orbital - pele ao redor dos olhos,

testa e bochechas. Porção palpebral - rafe palpebral
lateral e ligamento palpebral lateral. Porção
lacrimal - ao redor dos canalículos lacrimais e saco
lacrimal, osso frontal, pele da glabela e glândula
lacrimal.

Fibras:Elíptico.

Rugas:Cantos laterais, rugas periorbitais ou

“pés de galinha”.

Localização e marcação do músculo

1. Peça ao paciente para sorrir e continuar sorrindo.

2. Marque um ou mais pontos nas partes mais altas das

rugas ao redor dos olhos. O número de pontos a serem
estabelecidos depende do tamanho da área enrugada. Os
pontos devem ser marcados seguindo um semicírculo
lateral à órbita. Mantenha uma distância de 10 mm entre
cada um dos pontos, pois nessa distância a difusão da
toxina tratará efetivamente o músculo. Mantenha
também uma distância de 10 mm de cada um dos pontos
até o rebordo orbital para evitar possíveis difusões para
os músculos que movem os olhos (músculo reto lateral e
músculos oblíquos superior e inferior).

3. Desenhe a crista óssea zigomática horizontal por

palpação e mantenha uma distância de 10 mm da marca
mais baixa. Isso evita uma possível difusão para o
músculo zigomático maior.

Injeções na pálpebra inferior podem causar

! flacidez, distanciando-a da conjuntiva bulbar
e causando ectrópio e, consequentemente,
lacrimejamento e irritação oculares persistentes.

70
 Músculo Orbicularis Oculi
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO ORBICULARIS OCULI

Indicações • Para suavizar o canto lateral ou rugas periorbitais, bem como pés de galinha.
• Para ajustar a posição da sobrancelha.

Contra-indicações Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Essa região tende a desenvolver hematomas devido à sua

proximidade com a artéria zigomático-orbitária.

O músculo orbicular dos olhos tem ação antagonista sobre o movimento do

músculo occipitofrontal. Portanto, a injeção em um ponto da pele da cauda da
sobrancelha, um pouco abaixo da área com pelos, irá relaxar o orbicular dos
olhos, facilitando o arqueamento da sobrancelha através do músculo
occipitofrontal.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

(por ponto) 2U–4U 6U–12U 2U–4U

Local de injeção 10 mm lateral ao rebordo orbital

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) 1/3 da agulha
45 graus

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

71
3 Músculo Nasal
(Parte Transversal)

Anatomia e localização
Função:Comprime o nariz, abaixando
levemente a ponta.

Localização:Dorso nasal.

Origem:Eminência alveolar dos caninos e

incisivos laterais superiores.

Inserção:Lâmina tendínea do dorso

nasal.
Fibras:Transverso, descendente e lateral à
linha média.

Rugas:Perpendicular à direção das fibras musculares.

Eles são conhecidos comolinhas de coelho. O
músculo levantador do lábio superior alaeque nasi
também é parcialmente responsável por produzir
essa ruga.

Localização e marcação do músculo

1. Desenhe uma linha média sobre o dorso nasal.

2. Peça ao paciente para sorrir e fazer rugas no nariz

e depois mantenha essa expressão.

3. Marque o ponto que mostra a maior elevação da pele

correspondente a cada ruga. Marque um ponto em
cada ruga, caso haja mais de uma. Mesmo quando os
maiores volumes dessas rugas estão distantes da linha
média, deve-se considerar o risco de injeções próximas
ao músculo levantador do lábio superior alaeque nasi.
Injeções próximas à linha média evitam a difusão
indesejada para esse músculo.

Injeções muito próximas ao músculo levantador do

! lábio superior e alaeque nasi devem ser evitadas
para prevenir a difusão para este músculo. Essa difusão
comprometeria a elevação do lábio superior durante o
sorriso.

72
 Músculo Nasal (Transv
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO NASALIS (PARTE TRANSVERSAL)

Indicações • Para suavizar rugas dinâmicas de linhas de coelho que aparecem durante o sorriso.
• Para suavizar rugas estáticas de linhas de coelho que aparecem em repouso.
• Nos casos em que o BTX-A será usado para controlar o sorriso gengival.

Contra-indicações Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

erse parte)
Atenção Pacientes que tiveram a toxina injetada no terço superior da face e/ou que
foram tratados para sorriso gengival e não tiveram injeções neste músculo
podem apresentar pele mais enrugada neste local devido a uma “ativação
compensatória”. Isso pode mostrar claramente que o paciente foi tratado com
BTX-A. Por isso, esse músculo também deve ser injetado com toxina caso o
paciente já apresente rugas no nariz ao sorrir.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

(por ponto) 1U 3U 1U

Local de injeção Ventre do músculo, um a dois pontos de cada lado, na maior

elevação da pele.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) Apenas o bisel deve
Paralelo penetrar na pele

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

73
3 Depressor Septi Nasi
Músculo

Anatomia e localização
Função:Deprime o septo nasal e
estreita as narinas.
Localização:Abaixo da inserção da columela.

Origem:Fossa incisiva da maxila.

Inserção:Cartilagem do septo nasal e

porção dorsal da asa do nariz.
Fibras:Longitudinal.

Rugas:Horizontal, na pele do lábio superior.

Junto à base do septo nasal.

Localização e marcação do músculo

• Não pode ser identificado por expressões faciais ou por
palpação. Deve ser localizado através de referências
estéticas faciais.

• Deve-se marcar um ponto na linha média facial ao

nível do ângulo nasolabial, ou seja, na inserção da
columela nasal com a pele do lábio superior.

Embora a injeção de BTXA neste músculo resulte

! em uma elevação agradável da ponta nasal,
o nível horizontal do lábio superior será rebaixado,
cobrindo parte do comprimento anterossuperior da coroa,
o que é muito inestético. Esta injeção só pode ser usada em
casos associados a um sorriso gengival superior.

74
 Depressor Septi Nasi M uscle
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO DEPRESSOR SEPTI NASI

Indicações • Pacientes que movimentam a ponta do nariz durante a fala.

• Mover a ponta do nariz para cima e ao mesmo tempo abaixar o nível
horizontal da parte anterior do lábio superior.
• Pacientes com sorriso gengival apresentando mais de 3 mm de tecido
gengival ao redor dos incisivos centrais superiores.
• Para suavizar a dobra horizontal no lábio superior produzida durante o
sorriso.
• Pacientes com sorriso gengival cujo estomago do lábio superior é
horizontalmente mais alto que as comissuras orais durante o sorriso.

Contra-indicações • Pacientes que não apresentam sorriso gengival.

• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Esta é a injeção mais dolorosa no rosto. Se possível, deve ser a última
injeção a ser administrada para não assustar o paciente no início da
consulta.
A injeção no meio da cartilagem é muito dolorosa e não
funciona.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Ângulo nasolabial.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) A agulha inteira
70 graus

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

75
3 Músculos Levator Labii Superioris
Alaeque Nasi e Levator Labii Superioris

Anatomia e localização
Função:Levator labii superioris alaeque nasi - para dilatar as
narinas e levantar e elevar a porção média do lábio superior.
Quando o músculo está em repouso, ajuda a manter a posição
das narinas. Levator labii superioris - para elevar a porção
medial do lábio superior. Ambos os músculos funcionam
através da eversão do lábio superior.

Localização:Levator labii superioris alaeque nasi - ao lado e

ao longo do nariz entre o nasalis e o elevador labii
superioris. Levator labii superioris—ao lado e ao longo do
nariz entre o elevador labii superioris alaeque nasi e o
zigomático menor.

Origem:Levator labii superioris alaeque nasi -

processo frontal da maxila e borda infraorbital.
Levator labii supe
acima de

Inserção:Levator labii superioris alaeque nasi - cartilagem alar

maior, asa do nariz e pele do lábio superior. Levator labii
superioris - pele e fibras do lábio superior que se misturam com
o músculo orbicular dos olhos.

Fibras:Direção vertical.

Rugas:Ajuda a produzir rugas laterais ao nariz no

canto interno dos olhos. Também causa o processo
inicial do sulco nasolabial próximo ao nariz.

Localização e marcação do músculo

• Esses dois músculos não podem ser percebidos pela
expressão facial ou pela palpação. Eles são encontrados
através de referências estéticas faciais.

• Uma linha de 3 mm de largura deve ser desenhada ao longo da lateral

do nariz. Um segundo desenho é feito lateralmente ao primeiro e mais
distante do nariz, com aproximadamente 9 mm de largura.

• O ponto de injeção ideal para afetar os dois

músculos ao mesmo tempo é um ponto lateral à
asa do nariz e no meio da extremidade nasolabial.

• Esses dois músculos têm origens distintas, mas estão

próximos da inserção. Portanto, apenas uma injeção é
suficiente para tratar os dois músculos ao mesmo tempo.

Injeções individuais em cada um desses dois

! músculos não são recomendadas porque acima
da asa do nariz sua localização torna-se mais difícil.
Erros no local da injeção podem resultar em assimetrias
bilaterais.

76
 Levator Labii Superioris Músculos Alaeque Nasi e Levator Labii Superioris
Protocolo de injeção de BTX

LEVADOR LABII SUPERIORIS ALAEQUE NASI E MÚSCULOS LEVADOR LABII SUPERIORIS

Indicações • Sorriso gengival posterior (quando há exposição gengival excessiva e

esteticamente desagradável nos caninos superiores). É uma abordagem muito
bem-sucedida nos casos em que a hiperatividade muscular é a causa do sorriso
gengival.
• Pode ser usado como uma abordagem paliativa em casos de excesso
maxilar vertical não operável.
• Assimetrias no nível horizontal do lábio superior.

Contra-indicações • Essa técnica não funciona totalmente em pacientes cujo sorriso gengival é
causado por um lábio superior curto.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Se o sorriso for gengival e o nível horizontal do estômio do lábio superior for
mais alto que as comissuras, a toxina também deve ser injetada no depressor
septi nasi. Ao reduzir o sorriso gengival, o selamento labial passivo será
melhorado, contribuindo para uma melhor respiração nasal.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

(por ponto) 2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Injete a toxina na mesma altura em ambos os lados usando a mesma
inclinação e profundidade da agulha, imediatamente ao lado da asa do
nariz e medial ao sulco nasolabial.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) 1/2 da agulha
Perpendicular ao
face

Injeção: Visão frontal Injeção: vista de perfil

77
3 Levator Anguli Oris
Músculo

Anatomia e localização
Função:Para elevar o ângulo da boca. É um
dos músculos envolvidos no sorriso.
Localização:Ele sobe do modíolo na
direção do olho.
Origem:Fossa canina da maxila.

Inserção:Ângulo da boca.

Fibras:Vertical.

Rugas:Auxilia na formação do sulco

nasolabial.

Localização e marcação do músculo

• Este músculo não pode ser encontrado através da expressão
facial ou através da palpação. Deve ser localizado através de
referências estéticas faciais.

• O limite superior do desenho é o limite inferior do

orbicular oculi que se localiza aproximadamente 10 mm
abaixo do rebordo orbital inferior.

• Seu limite inferior é o modíolo; ou seja, a porção

média desse músculo coincide com a comissura
oral, estendendo-se lateralmente cerca de 5 mm.

• Desenhe o músculo orbicular da boca para excluí-lo da

área de injeção.

• O ponto de injeção deve estar equidistante dos

músculos orbicularis oculi e orbicularis oris.

Desenhe os músculos orbicularis oculi,

! orbicularis oris e zygomaticus major para
excluí-los da área de injeção, evitando assim efeitos
indesejados. Não injete a toxina muito perto do modo
lus, pois há fibras de diferentes músculos inseridas
nessa região.

78
 Levator Anguli Oris Mu
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO LEVADOR DO ANGULI ORIS

Indicações • Assimetrias causadas por hipercinesia ou paralisia facial onde o

paciente eleva predominantemente uma das comissuras orais.
• Pacientes com assimetrias no nível horizontal das comissuras e
também sorriso gengival posterior.
• Pacientes cujos sorrisos apresentam elevação excessiva de ambas as comissuras

scle
orais (“cara de curinga”), expondo gengiva excessiva acima das coroas clínicas dos
dentes posteriores.

Contra-indicações • Pacientes com bom nível horizontal do tecido gengival sem apresentar
sorriso gengival posterior. Quando a toxina é injetada nesses pacientes, as
comissuras orais podem estar baixas durante o sorriso, escondendo as
coroas clínicas dos pré-molares superiores.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção No caso de assimetria horizontal das comissuras não associada ao

sorriso gengival, o ideal é injetar a toxina no músculo depressor do
ângulo da boca do lado menos elevado. Isso impedirá que o músculo
abaixe essa comissura e resultará em simetria horizontal.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Um ponto equidistante entre os músculos orbicularis oculi e orbicularis

oris seguindo uma linha ascendente vertical imaginária a partir do meio
do modíolo.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) A agulha inteira
Perpendicular

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

79
3 Músculo zigomático maior
Anatomia e localização
Função:Levantar o ângulo da boca superiormente e
puxá-lo levemente para o lado, auxiliando na
formação do sorriso. Auxilia outros músculos na
mastigação.

Localização:Na bochecha, do ângulo da boca ao

osso zigomático em um trajeto ascendente de
aproximadamente 45 graus, semelhante ao trajeto
do zigomático menor.

Origem:Superfície lateral do osso zigomático.

Inserção:Pele do ângulo da boca e fibras que se

fundem com os músculos orbicular da boca e
levantador do ângulo.

Fibras:Ascendente e com uma inclinação de

aproximadamente 45 graus.

Rugas:Auxilia na produção do sulco

nasolabial e rugas ao redor dos olhos.

Localização e marcação do músculo

Embora ajude a produzir rugas nas laterais dos olhos e
aumente o sulco nasolabial, não pode ser localizado por
meio de expressões faciais. Neste caso, referências estéticas
faciais são usadas para encontrar a localização do músculo.

1. Peça ao paciente para relaxar toda a musculatura facial.

Através da palpação, desenhe o osso zigomático.

2. Inicie o desenho a partir do ângulo da boca

subindo na direção da superfície lateral do osso
zigomático.
3. Peça ao paciente que feche fortemente a boca (sem sorrir),
mordendo e relaxando várias vezes, e desenhe a crista
anterior do masseter por meio da palpação.

A fixação desse músculo no osso zigomático é 15

mm lateral à borda anterior do músculo masseter.
O zigomático maior é superficial ao músculo
masseter. O local da injeção é um ponto
equidistante entre a origem e a inserção.

Não é aconselhável injetar BTX neste músculo

! sem uma tiragem prévia.

80
Protocolo de injeção de BTX

Zigomático Maior Mu scle

MÚSCULO ZIGOMÁTICO MAIOR

Indicações As assimetrias causadas por hipercinesia ou paralisia facial resultam em um sorriso onde
os pacientes apresentam um corredor oral mais largo que o lado contralateral.

Contra-indicações • Sorrisos simétricos onde a amplitude do corredor oral é

excessiva.
• Corredor oral excessivo causado por atresia maxilar e/ou pela
inclinação lingual dos dentes posteriores superiores.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Embora o músculo zigomático maior auxilie na elevação do ângulo da boca, as

assimetrias no nível horizontal das comissuras orais devem ser tratadas idealmente
com injeções no músculo levantador do ângulo da boca ou no músculo depressor
do ângulo da boca.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Um ponto equidistante de duas extremidades do desenho do músculo.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) 1/3 da agulha
Perpendicular ao
pele da bochecha

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

81
3 Músculo Masseter

Anatomia e localização
Função:Elevação da mandíbula e ajuda na
mastigação.
Localização:Lateralmente ao ramo mandibular.

Origem:Arco zigomático.

Inserção:Tuberosidade massetérica localizada

nos dois terços laterais inferiores da face do
ramo mandibular e no ângulo goníaco.

Fibras:Abaixe a direção posterior em

aproximadamente 45 graus.

Rugas:Não causa rugas por causa de sua

fáscia.

Localização e marcação do músculo

1. Desenhe o osso zigomático por palpação.

2. Solicitar ao paciente que feche a boca (sem sorrir),

mordendo e relaxando várias vezes, e desenhe os
limites anterior e posterior deste músculo sentindo a
extensão das fibras que estão contraídas.

3. Desenhe duas linhas inclinadas verticalmente para dividir esta

área em três partes.

4. Marque um ponto abaixo do centro correspondente

ao feixe médio. Repita o procedimento para o feixe
posterior.

5. Coloque o dedo sobre o feixe medial e peça ao

paciente para fechar a boca enquanto morde e
relaxa. O dedo deve ser empurrado apenas para a
lateral. Faça o mesmo no feixe posterior.
Desta vez o dedo deve ser movido para lateral e
posterior.
Observação:Marque os pontos de injeção inferiores onde o
volume muscular é maior. Este músculo não cobre a
articulação temporomandibular.

! O seguinte deve ser evitado:

• Injeções no feixe anterior do músculo masseter
devido à sua proximidade com o músculo risório
que se origina na fáscia massetérica (no terço
anterior do músculo masseter).
• Injeções na parte superior do músculo devido à sua
proximidade com a origem do músculo zigomático
maior no arco zigomático.
82
 Músculo Masseter
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO MASSETER

Indicações • Durante a dentição mista, quando o paciente apresenta parafunção

severa.
• Coadjuvante em casos de bruxismo cêntrico, excêntrico, diurno, noturno,
moderado e severo.
• No pré-operatório em reabilitações dentárias para restaurar a dimensão
vertical da oclusão.
• Hipertrofia de masseter.

Contra-indicações • Pacientes que não apresentam bruxismo.

• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Metade da dose deve ser administrada em crianças menores de 12

anos.

As injeções de BTX no masseter podem causar uma redução da largura no

terço inferior da face. Como resultado, o rosto ficará mais triangular.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

10U–20U 30U–60U 10U–20U

Local de injeção Um ponto inferior no feixe médio e outro no feixe posterior como
mostram as fotografias. Para obter pontos simétricos, use uma régua
para medir do tragus aos pontos de um lado e faça marcas
correspondentes do outro lado.

Agulha Tamanho Posição(em relação Inserção

13mm à pele) A agulha inteira
Perpendicular ao
lateral do rosto

Injeção: Visão frontal Injeção: vista de perfil

83
3 Músculo orbicular da boca

Anatomia e localização
Função:Responsável por fechar os lábios e
comprimi-los contra os dentes. Também
participa da eversão dos lábios.
Localização:Envolve os lábios.

Origem:Nos rebordos alveolares da maxila

e mandíbula, próximo à linha média e
modíolo.

Inserção:Fáscia e pele ao redor dos lábios e

feixes com fibras do bucinador.
Fibras:Circular ao redor da boca.

Rugas:Linhas verticais ao redor da boca ou

“linhas labiais radiais”.

Localização e marcação do músculo

1. Peça ao paciente para apertar o lábio superior contra o
lábio inferior, mas não diminuir a distância entre as
comissuras. Marque a primeira ruga curva que aparece na
face lateral das comissuras; este será o seu limite lateral.

2. Continue esta linha até a face superior do músculo,

seguindo o sulco nasolabial. O ângulo nasolabial será
seu limite superior.

3. Marque o sulco mentolabial, que divide o queixo e o lábio

inferior. Este será o seu limite inferior.

4. O limite interno é o vermelhão dos lábios. Ou seja,

dentro do vermelhão dos lábios não há fibras
musculares.

Pontos de injeção de marcação:Peça ao paciente para fazer uma

expressão facial de “jogar um beijo” e mantê-la. Marque os
pontos mais altos.

No início, pode ocorrer uma perda de força do

! esfíncter por até 2 semanas. A função então
voltará ao normal e ficará estável por meses. Este efeito
deve ser discutido com o paciente. O uso de altas doses
pode prejudicar a função.

84
 Músculo orbicular da boca
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO ORBICULARIS ORIS

Indicações • Para suavizar rugas verticais ao redor da boca.

• Pacientes com hábito de franzir os lábios devido à tensão.
• Fumantes com o hábito de agarrar o cigarro com os lábios tendem a
apresentar rugas precoces na pele dos lábios.
• Pacientes sem selamento labial passivo como nos casos de excesso maxilar
vertical ou má oclusão de Classe II que ativam esse músculo para selar os
lábios. Isso gera uma hipertrofia muscular perceptível sob a pele, o que
diminui a percepção do vermelhão dos lábios.

Contra-indicações • Pacientes que não são emocionalmente estáveis o suficiente para suportar
uma diminuição temporária da competência do esfíncter neste músculo.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Não injete a toxina próximo ao filtro para evitar seu achatamento. Mantenha uma
distância de 5 mm.

Não injete perto da comissura porque causa acúmulo de saliva.

Mantenha uma distância de 5 mm.
Não injete perto da linha de eversão dos lábios para evitar o achatamento desta
linha. Mantenha uma distância de 5 mm.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

(por ponto) 1U 3U 1U

Local de injeção Um ponto em cada parte alta da pele que se produz durante a
expressão facial “beijo”.

Agulha Tamanho Posição(em relação Inserção

8 mm à pele) Somente o bisel
Quase paralelo à
pele

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

85
3 Músculo Depressor Anguli Oris

Anatomia e localização
Função:Deprime o ângulo da boca.

Localização:Parte lateral do queixo. Da

comissura oral, segue para baixo e para
medial. É superficial ao músculo depressor
do lábio inferior.
Origem:Linha oblíqua na base da mandíbula
no limite inferior da mandíbula.
Inserção:Ângulo da boca (modíolo) e fibras
que se misturam com o músculo platisma.

Fibras:Aberto em forma de leque em direção

ao rebordo maxilar em direção medial.

Rugas:Ajuda a formar o sulco no queixo ou linhas

de “marionete”.

Localização e marcação do músculo

Este músculo pode ser encontrado através da expressão
facial e palpação:

1. Peça ao paciente para apertar o lábio superior

contra o lábio inferior sem encurtar a distância
entre as comissuras. Isso enfatizará a pele sobre o
músculo.
2. Palpe o volume criado pela expressão facial,
delineando o limite anterior e posterior deste
músculo. O desenho final tem a forma de uma vírgula.

Pontos de injeção de marcação:Encontre o ponto

mais volumoso e mais equidistante entre a borda
anterior e posterior do músculo. Isso diminuirá a
chance de erro. Mantenha distância do modíolo para
que não afete outros músculos.

Caso o músculo não seja encontrado à palpação e/ou durante a

expressão facial, solicitar ao paciente que mantenha a postura
de repouso e traçar uma linha descendente a partir da comissura
oral; marque um ponto a 10 mm do limite inferior da mandíbula.

Dentre todos os locais de injeção de BTX na face,

! este é o local com maior risco de assimetrias. As
assimetrias ocorrerão quando o clínico injeta a toxina em
um lado do músculo-alvo, mas comete um erro em relação à
posição e/ou profundidade do músculo do outro lado. Os
pacientes devem ser alertados que em caso de assimetrias,
o músculo que não foi injetado ficará destacado durante a
expressão facial. Isso pode ser corrigido com uma nova
injeção contendo as mesmas unidades do tratamento inicial.

86
 Depressor Anguli Oris
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO DEPRESSOR DO ÂNGULO ORIS

Indicações • Pacientes com comissuras baixas em repouso, dando ao paciente uma aparência
triste ou entediada.
• Quando durante o sorriso a comissura oral está baixa, impedindo a
visualização completa da coroa dos pré-molares superiores.
• Em caso de assimetrias do sorriso onde uma das comissuras orais está

Muscle
mais elevada que a outra e quando as coroas clínicas dos pré-molares
não são visualizadas na comissura oral inferior. Nesses casos, injetar a
toxina desse lado para elevar a comissura, nivelando-a com a outra e ao
mesmo tempo possibilitando a visualização das coroas dos pré-molares
superiores.

Contra-indicações • Pacientes com sorriso gengival posterior. Injeções de BTX neste

músculo desses pacientes irão piorar o problema, pois as comissuras
estarão mais elevadas, aumentando a exposição gengival nos pré-
molares superiores.
• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Pacientes idosos com ptose do sistema muscular aponeurótico superficial que
desejam melhorar as linhas de marionete também devem ser tratados com
preenchimentos e/ou ritidoplastias.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Lado lateral do queixo na parte mais grossa do músculo mostrado durante a
contração.

Agulha Tamanho Posição(em relação Inserção

8 mm à pele) 1/3 da agulha
90 graus

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

87
3 Depressor Labii
Músculo Inferior

Anatomia e localização
Função:Abaixa o lábio inferior, auxiliando na
sua eversão.

Localização:Queixo.

Origem:Porção anterior da mandíbula

seguindo a linha oblíqua.

Inserção:Pele do lábio inferior.

Fibras:Descendo da linha média e

inclinado lateralmente.

Rugas:Não produz rugas.

Localização e marcação do músculo

Este músculo não causa rugas, nem se torna palpável
durante as expressões faciais. Portanto, deve ser
localizado usando referências estéticas faciais.

Desenhe os músculos que não serão injetados para ajudar

a localizar os outros músculos visados:

• orbicular da boca
• Depressor anguli oris
• Mentalis

Haverá apenas uma pequena área triangular deixada

entre os desenhos desses três músculos. A marcação
deve ser feita no centro do triângulo para evitar a difusão
para outros músculos.

Use pequenas doses porque as injeções de BTX nesse

! músculo causarão uma elevação excessiva do lábio
inferior.

88
Protocolo de injeção de BTX

Depressor Labial Inferior

MÚSCULO DEPRESSOR LABII INFERIOR

Indicações • Pacientes com sorriso gengival inferior, ou seja, exposição gengival na

mandíbula durante o sorriso espontâneo. Isso é considerado inestético
porque diminui a predominância dos dentes superiores durante o sorriso.

• Sorrisos assimétricos onde um lado do lábio inferior é mais

deprimido do que o outro lado. A injeção deve ser no lado inferior.

é musculoso
Se a injeção for unilateral por assimetria, use apenas 1U.
• Para ajudar a promover o selamento passivo dos lábios em pacientes com
excesso maxilar vertical. O tratamento ideal nesses casos é a cirurgia ortognática.
No entanto, a toxina pode ser usada quando a cirurgia não é possível.

Contra-indicações • Pacientes que não exibem a gengiva mandibular ao sorrir.

• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção Quando a toxina é injetada em pacientes sem exposição gengival ao sorrir,

ocorrerá uma elevação excessiva do lábio inferior, pressionando-o contra a
incisal dos dentes superiores durante o sorriso e também interpondo-o entre
os dentes anteriores durante a mastigação. Isso pode ser muito
desconfortável para o paciente.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

1U–2U 3U–6U 1U–2U

Local de injeção Queixo, abaixo do limite inferior do orbicular da boca, lateral ao músculo
mentoniano e medial ao músculo depressor do ângulo da boca.

Agulha Tamanho Posição(em relação Inserção

8 mm à pele) 1/2 da agulha
90 graus

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

89

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3 Músculo Mentalis

Anatomia e localização
Função:Elevar a parte medial do lábio inferior e
a pele do queixo. Em sua ação máxima, projeta
o lábio inferior para frente.

Localização:Queixo.

Origem:Eminência alveolar do incisivo

lateral inferior.
Inserção:Pele do queixo.

Fibras:Fibras ascendentes oblíquas que se

abrem em leque na direção superior e
lateral.
Rugas:Resulta em várias rugas na pele do
queixo, levando a uma aparência de “bola
de golfe”.

Localização e marcação do músculo

Embora seja um músculo de origem profunda, sua inserção
é na pele do queixo. Portanto, as expressões faciais podem
ajudar a delinear seu limite lateral.

1. Desenhe a linha média.

2. Desenhe o músculo orbicular da boca para excluí-lo

da aplicação.

3. Solicitar ao paciente que eleve a porção medial do lábio

inferior, fazendo uma expressão facial de “chato”, e
segure-o.

4. Primeiro desenhe o limite medial junto com a linha média; ao

se aproximar do orbicular da boca, se distanciará da linha
média, o que resultará em uma linha inclinada para a lateral.

5. Desenhe seu limite lateral dentro da depressão lateral

ao volume de rugas criado pela expressão facial. A
distância entre as duas linhas varia de 10 a 16 mm,
correspondendo à largura do músculo.

Pontos de injeção de marcação:Dois pontos verticais devem ser

marcados.

Caso a toxina seja injetada em apenas um ponto, as

! fibras que não receberam a injeção podem ser
destacadas. Para evitar isso, injete dois pontos em cada lado
do músculo. Para corrigir as fibras destacadas, reinjete a
mesma dosagem nos pontos destacados.

90

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Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

Músculo Mentalis
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO MENTALIS

Indicações • Pacientes sem vedação passiva dos lábios podem usar o músculo mentual para
elevar a porção medial do lábio inferior para obter vedação labial. Nesses casos, o
músculo mentoniano pode tornar-se hipercinético, tornando a pele do queixo
constantemente enrugada, com a aparência de covinhas de uma bola de golfe. O
BTX-A pode amenizar esse aspecto.
• Pacientes com paralisia ou espasmos hemifaciais, onde este músculo está
contribuindo para as assimetrias.

Contra-indicações Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção A toxina não deve ser injetada nos músculos mentual e elevador do lábio
inferior no mesmo tratamento, pois diminuiria muito o selamento labial do
paciente. Se necessário, esses músculos podem ser tratados em diferentes
períodos de tempo.

Doses recomendadas botox Dysport Xeomin

(por ponto) 2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Dois pontos no ventre do músculo (parte mais alta durante a
expressão facial).

Agulha Tamanho Posição(em relação Inserção

8 mm à pele) A agulha inteira
90 graus

Injeção: Visão frontal Injeção: Visão oblíqua

91

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3 músculo platisma

Anatomia e localização
Função:Ele age apertando a pele do pescoço e ajuda a
puxar para baixo a mandíbula, o lábio inferior e o ângulo
da boca.

Localização:Pescoço.

Origem:Borda inferior da clavícula (sobre a fáscia

dos músculos peitoral maior e deltóide anterior e
médio).
Inserção:Margem superior do corpo da mandíbula.

Fibras:Fibras paralelas, longitudinais e inclinadas ao

longo da borda mandibular que seguem sobre a fáscia
cervical no pescoço.

Rugas:Sem rugas. Quando pequenas porções desse músculo

são hipercinéticas, bandas platismais são formadas no
pescoço. Nessa região anterior do pescoço, essas bandas são
popularmente chamadas de “pescoço de peru”. Quando o
músculo está hipercinético em áreas mais extensas, reduz a
definição da mandíbula.

Localização e marcação do músculo

Marcando as bandas platismais:
1. Peça ao paciente para fazer uma expressão facial que
exija uma forte contração do pescoço.

2. Pontos ao longo da extensão das bandas platismais

devem ser marcados. Dois a três pontos em cada banda
platismal devem ser marcados.

Marcando o elevador Nefertiti:

1. Peça ao paciente para contrair fortemente o pescoço por meio de
uma expressão facial.

2. Palpe o pescoço abaixo da mandíbula para verificar se o

músculo pode ser sentido.

3. Marque um ponto lateral à linha média, outro no

ângulo goníaco e outros dois equidistantes a esses.

4. Os pontos marcados podem ser modificados ou apagados

com base em outra palpação; as áreas próximas às marcas
devem apresentar maior volume durante a contração
muscular.

A agulha inteira deve penetrar na pele, mas sem

! pressionar o eixo da agulha contra a pele do
pescoço. Isso evitará um aprofundamento excessivo da
agulha, o que resultaria em disfonia (dificuldade para
falar) e disfagia (dificuldade para engolir).

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 músculo platisma
Protocolo de injeção de BTX

MÚSCULO PLATISMA

Indicações • Na presença de bandas platismais estáticas ou dinâmicas (observadas

ao falar e/ou sorrir).
• Coadjuvante na elevação do nível horizontal das comissuras orais
quando estas estão baixas.
• Elevar levemente os ângulos da boca quando eles são baixos, pois as fibras
posteriores do músculo platisma se unem ao músculo depressor do ângulo
da boca.
• Para melhor definição do queixo quando não é perceptível.

Contra-indicações • Para suavizar as linhas horizontais do pescoço. Nem mesmo os enchimentos são capazes de suavizar
essas linhas.

• Contra-indicações listadas pelo fabricante na embalagem.

Atenção As expressões faciais não devem ser usadas para verificar a indicação, mas
apenas para localizar os pontos de injeção. O profissional deve observar as
duas expressões faciais naturais – sorriso e fala – para fazer o diagnóstico.

Recomendado botox Dysport Xeomin

doses (por ponto) 2U, 3U ou 4U 6U, 9U ou 12U 2U, 3U ou 4U

Local de injeção Bandas platismais e/ou logo abaixo da mandíbula.

Agulha Tamanho Posição(em Inserção

8 mm relação à pele) A agulha inteira, mas evite
Perpendicular a deprimir profundamente a
a pele pele do pescoço

Marcando o contorno da mandíbula Marcação das bandas platismais

93

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3 Diagrama de injeção de BTX

Este diagrama lista todos os pontos de injeção e doses para os vários músculos descritos anteriormente.
Disponível via QR code, pode ser usado para apresentar o plano de tratamento, colocando a fotografia do
paciente sobre ele e, em seguida, usando a opção “Enviar para trás”. Elimine os pontos não envolvidos no
tratamento.

94

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 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
Os músculos em cadáveres frescos congelados

O ed m

Bucinador transiluminado

Espessura do occipitofrontal = 1 mm

95

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3

Temporalis coberto por sua fáscia Temporal dentro de sua fossa

Temporal separado do osso zigomático

pela almofada de gordura bucal

96

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 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
Espessura do Procerus = 0,4 mm

Espessura do supercílio corrugador = 0,5 mm

97

https://t.me/RoyalDentistryLibrary/
3
M

Espessura do orbicular dos olhos = 1 mm

Espessura nasal

98

https://t.me/RoyalDentistryLibrary/
 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
Espessura do depressor do septo nasal = 0,2 mm

Depressor septi nasi separado da columela

99

https://t.me/RoyalDentistryLibrary/
3

Levator labii superioris alaeque nasi Espessura do levantador do lábio superior = 1,6 mm
espessura = 0,8 mm

Espessura do levantador do ângulo da boca = 0,8 mm

100
 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
Zigomático maior e menor Espessura do zigomático maior = 1,1 mm

Largura do masseter = 42,4 mm Espessura do masseter = 10,0 mm

101
3

Pontos a evitar(caveiras)e para atingir(círculos vermelhos)

no aplicativo masseter

102
 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
Espessura do depressor anguli oris = 2,4 mm

Largura do angulo da boca do depressor Ponto de injeção para o depressor anguli oris

103
3

Espessura do depressor labii inferioris = 1,5 mm

Pinças no depressor labii inferioris e

depressor anguli oris

104
 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
Espessura mental = 2,0 mm

Largura mental

105
3
M

Espessura do platisma = 0,5 mm

Pterigóide medial

106
 Os músculos em Fr fresco ozen cadáveres
levantador da pálpebra superior

Distância da cauda da sobrancelha ao elevador Distância ao prócero = 4 mm

pálpebra superior

107
 4
0
INDIVÍDUOTER

Casos Clínicos

109
4 Gerenciamento de sobrancelha

Caso 1:Manutenção de sobrancelha

Casos Clínicos

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em mulher de 45 anos.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:Paciente queixa-se de rugas na testa.

SINAIS E SINTOMAS:Em repouso, o tônus muscular aumenta, permitindo a visualização de

vários volumes horizontais na fronte (Fig. 4-1a).

DIAGNÓSTICO:O músculo occipitofrontal é hipercinético.

LEITURA FACIAL:A pele da testa é irregular e enrugada, fazendo com que o paciente pareça envelhecido.

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:Injetar toxina botulínica A (BTX-A) para diminuir o tônus do músculo
occipitofrontal em repouso em toda a largura muscular.

TERAPÊUTICA:A denervação química dos músculos da testa foi realizada para diminuir o
tônus muscular do músculo occipitofrontal. As injeções foram contínuas em toda a largura
da testa (Tabela 4-1 e Fig. 4-1b). A Figura 4-1c mostra o resultado final.

CUIDADO:Existe o risco de ptose palpebral ao injetar BTX-A no músculo occipitofrontal. Deve-se

! observar uma distância vertical mínima de 15 mm do rebordo orbitário superior, seguindo a
linha da pupila. Essa abordagem é necessária para evitar que o BTX-A atinja o elevador da pálpebra
superior por difusão e cause ptose palpebral. Essa largura muscular é semelhante à íris humana.
Carruthers e Carruthers1sugeriram que a ptose palpebral devido à difusão intraorbital pode ser evitada
pela aplicação de injeção de BTX de alta concentração e baixo volume a 1 cm da borda do osso orbital.

Tabela 4-1Caso 1 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Occipitofrontalis (esquerda) 3mm 11 2U 22U

Occipitofrontalis (direita) 3mm 11 2U 22U

Prócero 4mm 1 4U 4U

Corrugator supercilii (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Corrugator supercilii (à direita) 4mm 1 3U 3U

Orbicularis oculi (esquerda) 3mm 3 2U 6U

Orbicularis oculi (direita) 3mm 3 2U 6U

Platisma 3mm 11 2U 22U

110
 Gerenciamento de sobrancelha
a b

c
Fig. 4-1Caso 1.(a)Mesmo em repouso, o tônus aumentado e
involuntário do músculo occipitofrontal hipercinético leva a uma
pele ondulada e de aparência irregular.(b)O músculo
occipitofrontal foi marcado em todas as extensões.(c)O resultado
final mostra uma testa livre de irregularidades e sobrancelhas não
arqueadas, conforme solicitado pela paciente.

111
4 Caso 2:Levantamento de sobrancelha

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em mulher de 50 anos com rugas persistentes no

canto lateral.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:Rugas persistentes no canto lateral mesmo após injeção de

Casos Clínicos

BTX nesta região.

SINAIS E SINTOMAS:Ligeira ptose palpebral que contribui para a produção de rugas no canto
lateral (Fig. 4-2a).

DIAGNÓSTICO:Observa-se o início de uma ptose palpebral que, juntamente com a ação esfincteriana
do músculo orbicular dos olhos, resultará em pele enrugada no canto lateral.

LEITURA FACIAL:As rugas localizadas no canto lateral dão ao paciente um aspecto envelhecido.

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:Injetar BTX-A para diminuir o tônus do músculo occipitofrontal em

repouso, não injetar a porção lateral para que esta parte ativa levante a cauda da sobrancelha, esticando a
pele no canto lateral. Injetar BTX-A no músculo orbicular dos olhos para diminuir sua contração e
consequentemente reduzir as rugas no canto lateral do olho.

TERAPÊUTICA:O tônus muscular do músculo occipitofrontal foi diminuído com injeções nas
porções medial e central; a porção lateral não foi incluída para que esta parte ativa pudesse
elevar a cauda da sobrancelha, esticando a pele no canto lateral (Fig. 4-2b). BTX-A também foi
injetado no músculo orbicularis oculi para diminuir sua contração e, consequentemente, reduzir
as rugas no canto lateral (Tabela 4-2). A Figura 4-2c mostra o resultado final.

Tabela 4-2Caso 2 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Occipitofrontalis (esquerda) 3mm 6 2U 12U

Occipitofrontalis (direita) 3mm 6 2U 12U

Prócero 4mm 1 4U 4U

Corrugator supercilii (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Corrugator supercilii (à direita) 4mm 1 3U 3U

Orbicularis oculi (esquerda) 3mm 4 3U 12U

Orbicularis oculi (direita) 3mm 4 3U 12U

Platisma 13mm 4 3U 12U

112
 Gerenciamento de sobrancelha
a b

c
Fig 4-2Caso 2.(a)Visão pré-tratamento mostrando
discretas rugas estáticas na pele do canto lateral esquerdo.(
b)A porção medial do músculo occipitofrontal foi marcada
sem incluir a porção lateral.(c)O resultado final mostra
sobrancelha com terço lateral arqueado; a pele do canto
lateral é mais lisa e mais esticada.

113
4
a b
Fig. 4-3(a)Sorriso pré-tratamento do paciente no caso 1.(b)Sorria 30 dias após o tratamento. A testa é lisa, e a
forma original da sobrancelha foi mantida, conforme solicitado pelo paciente. As rugas periorbitárias foram
suavizadas.

CUIDADO:Há risco de limitação do sorriso ao injetar BTX-A no músculo orbicular dos

! olhos. Deve-se observar uma distância vertical mínima de 15 mm do rebordo inferior
do osso zigomático. Essa abordagem é necessária para evitar que o BTX-A atinja o músculo
zigomático maior por difusão e afete a posição do modíolo durante o sorriso, levando a
assimetrias ou limitações na amplitude do sorriso. Também há risco de estrabismo ao
injetar BTX-A no orbicular dos olhos; deve-se observar uma distância lateral de 10 mm da
borda do osso orbital. Essa abordagem é necessária para evitar que o BTX-A atinja o
músculo reto lateral por difusão e afete a posição dos olhos, levando a estrabismo e
diplopia. Numerosos autores em diferentes estudos1–19descreveram essas complicações e
como evitá-las.

DICA:
DIFUSÃO INDESEJADA:Em geral, para diminuir o risco de difusão indesejada, deve-se evitar
o seguinte:

• Altas doses de BTX-A

• Comprimir ou massagear o local da injeção
• Diluições feitas com grande quantidade de soro fisiológico, que resultam em maior volume
injetado e maior difusão. Os músculos da expressão facial não possuem uma fáscia que os
separe uns dos outros, daí a fácil difusão. Portanto, diluições mais desidratadas são
recomendadas.

114
 Gerenciamento de sobrancelha
a b
Fig 4-4(a)Sorriso pré-tratamento do paciente no caso 2.(b)Sorria 30 dias após o tratamento. Observe a ausência de
rugas dinâmicas na testa. O formato da sobrancelha foi alterado de acordo com a vontade do paciente, e esse lifting
de sobrancelha resultou em uma face mais dolicofacial (alongada). Consequentemente, a pele do canto lateral foi
esticada, eliminando as rugas dessa região. As rugas periorbitárias também foram eliminadas.

Marcação de pontos de injeção

Músculo occipitofrontal: Solicitar ao paciente que faça uma expressão facial de surpresa e marcar o
topo de cada um dos ventres definidos, seguindo uma linha vertical tangente à comissura palpebral
medial. Outra marca deve ser feita seguindo o centro da pupila e a terceira tangente à comissura
palpebral lateral.
Quando o objetivo do tratamento é levantar o supercílio, a toxina não deve ser injetada na porção do
músculo correspondente à linha tangente à comissura palpebral lateral. Se o objetivo do tratamento for
elevar extensivamente a sobrancelha, BTX-A também deve ser injetado na cauda da sobrancelha para
diminuir a força do músculo orbicular do olho, que atua como um antagonista do músculo occipitofrontal.
Isso causará mais elevação da parte lateral da sobrancelha.
Músculo orbicular dos olhos: Solicitar ao paciente que sorria e marcar a parte superior de cada barriga definida,
mantendo uma distância de 10 mm entre cada local.

Discussão
Ambos os pacientes foram tratados suavizando o terço superior da face, mas a terapêutica teve uma
diferença fundamental: no caso 1, a sobrancelha não foi levantada como no caso 2. Isso leva a duas
grandes diferenças no resultado:(1)A pele do canto lateral é mais esticada ao levantar a sobrancelha,
eliminando efetivamente as rugas do canto lateral.(2)Após o levantamento da sobrancelha, o rosto
parece mais longo, mais fino e, portanto, mais elegante. As Figuras 4-3 e 4-4 comparam os sorrisos pré-
tratamento e pós-tratamento de ambos os pacientes.

115
4
a b c
Fig 4-5Caso 3.(a)Fotografia pré-tratamento de um paciente de 72 anos com ptose palpebral superior.(b)Pontos de injeção.(c)
Resultados 30 dias após a injeção de BTX-A. Observou-se grande melhora na abertura ocular. Além desse efeito terapêutico, notou-
se também um bom efeito cosmecêutico, pois houve grande atenuação das rugas periorbitárias decorrentes da elevação da
sobrancelha que alongava a pele no canto lateral.

Caso 3:Lifting de sobrancelha para ptose palpebral

A Figura 4-5 mostra o caso de uma mulher de 72 anos. Doses da toxina semelhantes às apresentadas na
Tabela 4-2 foram injetadas, mas, neste caso, o objetivo principal foi terapêutico, com foco na ptose palpebral
superior.

Caso 4:Levantamento de sobrancelha para uma “cara de pena”

Quando a porção lateral da sobrancelha está mais baixa que a medial, o resultado é um olhar de pena que o
autor chama de “cara de pena”. Nesses casos, é necessário o arqueamento máximo do terço lateral da
sobrancelha. Isso pode ser feito com as seguintes etapas:

• Administre mais uma injeção na cauda da sobrancelha para diminuir a força do músculo orbicular
dos olhos, que antagoniza a ação do músculo occipitofrontal, responsável pela elevação da
sobrancelha.
• Não injetar BTX-A no músculo prócero, pois ele vai continuar deprimindo a porção medial da
sobrancelha, aumentando assim o arqueamento.

A Figura 4-6 e a Tabela 4-3 ilustram o uso de BTX-A no caso de uma mulher de 52 anos com “cara de
pena”.

116
 Gerenciamento de sobrancelha
a b c
Fig 4-6Caso 4.(a)Fotografia pré-tratamento de uma mulher de 52 anos com uma “cara de pena”.(b)Além da marcação de pontos de injeção
para corrigir o formato da sobrancelha, foram feitas aplicações bilaterais para atenuar rugas nos músculos corrugador do supercílio e
orbicular dos olhos. Como havia uma exposição excessiva dos dentes inferiores em repouso e durante o sorriso (ver Fig. 4-9), BTX-A foi
injetado nos músculos depressores do lábio inferior direito e esquerdo para levantar o nível horizontal do lábio inferior. Injeções nos
músculos depressor septi nasi e elevadores superiores direito e esquerdo da alaeque nasi foram administradas para tratar o sorriso gengival
(ver Fig. 4-9).(c)Resultado 30 dias após a injeção de BTX-A.

Tabela 4-3Caso 4 Locais e doses de Botox para tratamento da “cara de pena”

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Occipitofrontalis (esquerda) 3mm 4 2U 8U

Occipitofrontalis (direita) 3mm 4 2U 8U

Corrugator supercilii (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Corrugator supercilii (à direita) 4mm 1 3U 3U

Orbicularis oculi (esquerda) 3mm 3 3U 9U

Orbicularis oculi (direita) 3mm 3 3U 9U

Depressor septi nasi 8 mm 1 3U 3U

Levator labii superioris

alaeque nasi (esquerda) 4mm 1 2U 2U

Levator labii superioris

alaeque nasi (direita) 4mm 1 2U 2U

Depressor labii inferioris (esquerda) 4mm 1 2U 2U

Depressor labii inferioris (direita) 4mm 1 2U 2U

117
4
a b
Fig 4-7Caso 5.(a)Pontos de injeção de BTX em paciente com assimetria de sobrancelha. Enquanto os pontos de injeção alinhados
verticalmente com o canto medial e a pupila são simétricos, os pontos alinhados verticalmente com o canto lateral são assimétricos. A
sobrancelha esquerda é mais alta, portanto não será injetada BTX no lado direito no local que segue a linha vertical da comissura lateral do
olho, que corresponde à porção lateral do músculo occipitofrontal. A BTX-A será injetada apenas no lado esquerdo para reduzir a ação desse
músculo, elevando menos a sobrancelha e resultando em nivelamento da sobrancelha. Cada um dos pontos marcados recebeu 3U de BTX-A.(b)
Resultado final mostrando as sobrancelhas direita e esquerda em um nível horizontal semelhante.

Caso 5:Sobrancelha assimetria

Nos casos de sobrancelhas assimétricas, as injeções de BTX-A também devem ser assimétricas para produzir
efeitos distintos em cada sobrancelha visando o seu nivelamento (Fig. 4-7).

Conclusão
• Pode ser considerado um tratamento coadjuvante para suavizar as rugas periorbitárias quando as
injeções de BTX no orbicular dos olhos não são suficientes para suavizar e/ou eliminar essas rugas.
• Pode ser indicada em pacientes com rostos mais largos e/ou mais curtos, pois quando as sobrancelhas são mais
altas, o rosto parece mais longo e fino.
• Minimiza a ptose palpebral.
• Pode alterar o formato da sobrancelha, resultando em arqueamento de sua porção lateral.
• Em casos de assimetria, pode ser usado para nivelar as sobrancelhas.

118
 Sorriso gomoso
a b
Fig 4-8(a e b)Exemplo de sorriso de uma criança.

Sorriso gomoso

Um sorriso gengival é comum na maioria das crianças, juntamente com diastemas, dentes pequenos, lábios
finos e dentes monocromáticos (Fig. 4-8). No entanto, o sorriso gengival em um adulto dá à face um aspecto
infantil e não é o ideal para a estética.

Caso 4 revisitado:Sorriso gomoso

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em mulher de 52 anos.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:A paciente relatou descontentamento em relação à exposição

excessiva de tecido gengival durante o sorriso.

SINAIS E SINTOMAS:Em relação à dinâmica muscular do sorriso, observou-se exposição

excessiva da gengiva maxilar e papilas mandibulares, caracterizando um sorriso gengival
superior e inferior (Figs. 4-9a e 4-9c).

DIAGNÓSTICO:No lábio superior, os elevadores do lábio superior direito e esquerdo estavam hipercinéticos, elevando
excessivamente o lábio superior. No lábio inferior, os depressores do lábio inferior direito e esquerdo estavam
hipercinéticos, deprimindo excessivamente o lábio inferior durante o sorriso.

LEITURA FACIAL:Se, ao sorrir, o paciente apresentar mais de 3 mm de gengiva na região dos incisivos centrais
superiores, a literatura20–24classifica como sorriso gengival. O lábio inferior move-se menos que o superior
durante o sorriso, idealmente descendo até expor apenas parte das coroas clínicas dos dentes anteriores
inferiores. No entanto, a exposição do tecido gengival mandibular, mesmo que apenas as papilas, não deve
ocorrer. Em caso de exposição do tecido gengival mandibular, o sorriso é caracterizado como um sorriso
gengival inferior. Um sorriso gengival rouba o domínio desejado dos dentes superiores e lábios durante um
sorriso, tornando-o inestético.

119
4
Casos Clínicos

a b

c d
Fig 4-9Caso 4 revisitado.(a e c)Vistas pré-tratamento do sorriso gengival.(b e d)Vistas finais 10 dias após as
injeções.

Este paciente também tem uma “cara de pena” que exigiu o levantamento da sobrancelha (ver Fig. 4-6 e Tabela 4-3).

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:

1. Use Botox para diminuir o nível horizontal do lábio superior.

2. Use Botox para elevar o nível horizontal do lábio inferior.
3. Use Botox para arquear as sobrancelhas.
4. Use Botox para rejuvenescer o terço superior da face.

TERAPÊUTICA:O objetivo da injeção de BTX-A nesse caso foi promover a quimiodesnervação dos
músculos que elevam o lábio superior e abaixam o lábio inferior durante o sorriso. Isso diminuiria o
movimento dos lábios durante o sorriso, levando a uma menor exposição do tecido gengival (Figs. 4-9b
e 4-9d).

120
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com

Tabela 4-4Caso 4 Locais e doses de Botox para tratamento do sorriso gengival

Sorriso gomoso
PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS
MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Nasal (esquerda) 2mm 2 1U 2U

Nasalis (direita) 2mm 2 1U 2U

Occipitofrontalis 3mm 8 2U 16U

Corrugator supercilii (à direita) 4mm 1 3U 3U

Corrugator supercilii (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Depressor labii inferioris (direita) 4mm 1 1U 1U

Depressor labii inferioris (esquerda) 4mm 1 1U 1U

Levator labii superioris

alaeque nasi (direita) 4mm 1 1U 1U

Levator labii superioris

alaeque nasi (esquerda) 4mm 1 1U 1U

Depressor septi nasi 8mm 1 3U 3U

Orbicularis oculi (esquerda e direita) 3mm 3 3U 9U

Neste paciente específico, o sorriso gengival não pôde ser tratado através de cirurgia plástica
periodontal (aumento da coroa) porque a proporção clínica da coroa já era ideal, harmônica e
esteticamente agradável.
A Tabela 4-4 descreve todas as aplicações estéticas feitas em uma única sessão de tratamento.

CUIDADO:Se, durante a avaliação inicial de um paciente com sorriso gengival, o clínico verificar
! que o músculo nasal está muito ativo durante o sorriso, causando rugas no nariz,
A BTX deve ser injetada profilaticamente neste músculo. Caso contrário, após a injeção da BTX no
levantador do lábio superior, o músculo nasal apresentará uma contração excessiva ao sorrir, levando
a uma estética desagradável.

DICA:
A agulha deve ficar perpendicular ao rosto para que o efeito da toxina seja idêntico em ambos os
lados. Se o operador utilizar inclinações diferentes, os efeitos também serão distintos.

MARCAÇÃO DOS PONTOS DE INJEÇÃO:Marque um ponto de injeção no elevador do lábio superior

alaeque nasi imediatamente lateral à asa do nariz (ver Fig. 4-6b). Não marque o ponto lateralmente no
final do sulco nasolabial; deve estar sempre medial ao sulco. Apenas uma injeção atingirá os dois
músculos (levator labii superioris alaeque nasi e levator labii superioris) quando feita dessa forma.

121
4
a b

4-10Caso 6.(a e c)Vistas de pré-tratamento do

sorriso mmy e descoloração dos dentes.(b e d)Final
s 10 dias após a injeção de BTX.(e)Pontos de injeção.

Caso 6:sorriso gengival superior

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em mulher de 34 anos.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:A paciente relatou descontentamento relacionado à exposição excessiva de

tecido gengival durante o sorriso e uma coroa clínica escurecida do incisivo central superior esquerdo.

SINAIS E SINTOMAS:Em relação à dinâmica muscular do sorriso, observou-se excessiva exposição

gengival maxilar, caracterizando um sorriso gengival superior. A coroa clínica do incisivo central
superior esquerdo estava escurecida devido a um trauma ocorrido quando o paciente era adolescente
(Figs. 4-10a e 4-10c).

DIAGNÓSTICO:No lábio superior, o elevador do lábio superior alaeque nasi e o elevador do lábio superior
estavam hipercinéticos, elevando excessivamente o lábio superior. A coroa clínica escurecida pode ser ex-

122
 Sorriso gomoso
Tabela 4-5Caso 6 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Nasal (esquerda) 2mm 2 1U 2U

Nasalis (direita) 2mm 2 1U 2U

Occipitofrontalis 3mm 8 2U 16U

Corrugator supercilii (à direita) 4mm 1 3U 3U

Corrugator supercilii (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Prócero 4mm 1 5U 5U

Depressor labii inferioris (direita) 4mm 1 1U 1U

Depressor labii inferioris (esquerda) 4mm 1 1U 1U

Levator labii superioris

alaeque nasi (direita) 4mm 1 3U 3U

Levator labii superioris

alaeque nasi (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Depressor septi nasi 8mm 1 3U 3U

Orbicularis oculi (esquerda e direita) 3mm 3 3U 9U

justificado pelo fato de que após o trauma ocorreu sangramento intrapulpar na coroa clínica, e os pigmentos
de ferro não foram totalmente removidos durante o tratamento endodôntico.

LEITURA FACIAL:Além do sorriso gengival, outro ponto que preocupava a paciente era o
fechamento intenso dos olhos ao sorrir.
LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:

1. Use Botox para diminuir o nível horizontal do lábio superior.

2. Faça facetas diretas de resina para restaurar a cor natural do incisivo central superior esquerdo.
3. Use Botox para rejuvenescer o terço superior da face.

TERAPÊUTICA:O objetivo da injeção de Botox foi promover a quimiodesnervação dos músculos que
elevam o lábio superior e abaixam o lábio inferior durante o sorriso. Isso reduziria o movimento dos
lábios durante o sorriso e resultaria em menor exposição do tecido gengival maxilar (Figs. 4-10b e
4-10d).
Neste paciente específico, o sorriso gengival não pôde ser tratado através de cirurgia plástica
periodontal (aumento da coroa), pois a proporção clínica da coroa já era ideal, harmoniosa e
esteticamente agradável.
A Tabela 4-5 descreve todas as aplicações estéticas feitas em uma única sessão de tratamento. A Figura 4-10e
mostra os locais de injeção.

Discussão
A injeção de BTX-A para corrigir o sorriso gengival tem função não só estética, mas também funcional, pois
ajuda a eliminar a respiração bucal. A respiração bucal pode causar alterações negativas na oclusão, posição
da mandíbula, posição da língua, posição dos lábios (flacidez), posição dos dentes e posição facial e pode até
afetar adversamente o metabolismo basal.25–27Ao diminuir o tônus de repouso dos músculos-alvo, o BTX
pode ajudar o paciente a obter um selamento labial passivo, fundamental para a respiração nasal.

123
4 Uma grande vantagem do uso da BTX para o tratamento do sorriso gengival é que ela é reversível.25,26
Por outro lado, enquanto a ressecção cirúrgica do músculo depressor do septo nasal certamente reduz seu volume,
28,29os resultados dessa cirurgia não podem ser quantificados por diferentes doses, como é o caso da denervação
química com BTX. Essa cirurgia também pode levar a um resultado ruim com o envelhecimento do paciente, pois é
natural que o lábio superior se mova para baixo com a idade.
Uma vez que o BTX é injetado no músculo levantador do lábio superior alaeque nasi, a posição do nariz
Casos Clínicos

também será afetada.

Conclusão
O uso de BTX no depressor septi nasi pode alterar a anatomia do lábio superior, diminuindo o nível do
tubérculo labial superior em relação às comissuras labiais. Portanto, deve ser utilizado nos seguintes
casos:

• Casos de exposição gengival excessiva na maxila anterior, mas não na maxila posterior. Nessa
situação, recomenda-se injeção única apenas no músculo depressor do septo nasal.
• Casos de exposição gengival excessiva na maxila anterior e posterior onde o estômio do lábio
superior é inferior às comissuras orais. Nesta situação, são recomendadas injeções no músculo
depressor do septo nasal, bem como nos músculos levantador do lábio superior alaeque nasi e
levantador do lábio superior.

hipertrofia de masseter

Caso 7:Dor e aperto do masseter

QUEIXA PRINCIPAL:Dor.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:A paciente queixava-se de dor pré-auricular ao acordar, localizada

no masseter (direito e esquerdo), sem cefaleia tensional. Referia também apertamento dentário
diurno e noturno.

SINAIS E SINTOMAS:Rachaduras de esmalte, desgaste dentário, abertura bucal limitada (35 mm),
estalidos na articulação temporomandibular direita com redução e exostoses ósseas maxilares e
mandibulares.

DIAGNÓSTICO:Tensão ou contração exagerada, anormal e contínua dos músculos elevadores da

mandíbula, peculiar ao bruxismo.

LEITURA FACIAL:Hipertrofia aparente nos músculos masseter, porque a distância bigonial é

quase igual à distância bizigomática (Figs. 4-11a e 4-11b). Segundo Doncatto e Schwantz,30a
largura bigonial deve corresponder a 75% da largura bizigomática. O autor observa que a
distância entre essas duas medidas deve ser de no mínimo 4%. Um número menor pode
significar hipertrofia do músculo masseter. Uma diferença de 12% é esteticamente agradável. O
alargamento do terço inferior da face reduz o domínio estético da boca nessa região.

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:

1. Use BTX-A para diminuir a largura do terço inferior.

2. Use enchimentos para aumentar o comprimento do queixo e evitar o aparecimento de um queixo duplo.
3. Use preenchedores para esculpir melhor os lábios e suavizar o sulco nasolabial.

TERAPÊUTICA:O objetivo do uso do Botox foi promover a quimiodesnervação dos músculos

masseter (direito e esquerdo) e temporal (direito e esquerdo), ajustando sua contração excessiva
(Figs. 4-11c e 4-11d). Como consequência, a dor seria diminuída ou eliminada, protegendo o
sistema estomatognático dessa parafunção. A Tabela 4-6 lista os locais de injeção e as doses.

124
 hipertrofia de masseter
a b

c d
Fig. 4-11Caso 7.(a)Visão pré-tratamento da face com um terço inferior visualmente amplo.(b)A linha pontilhada
superior mede a distância bizigomática e a linha pontilhada inferior mostra a distância bigonial. A base do triângulo
mostra a diferença de largura entre as duas medidas. Quanto menor essa distância, maior a hipertrofia do masseter.(
c e d)Comparação da condição de pré-tratamento e o resultado 30 dias após a primeira injeção de toxina. Os
triângulos em ambas as fotografias mostram a quantidade de estreitamento no terço inferior da face após a injeção
de BTX.

Tabela 4-6Caso 7 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Masseter (esquerda) 13mm 2 15U 30U

Masseter (à direita) 13mm 2 15U 30U

Temporais (direita) 4mm 1 5U 5U

Temporais (esquerda) 4mm 1 5U 5U

125
4
a b

Fig 4-12(a)Visão pré-operatória de um paciente com hipertrofia de masseter.(b)Pós-operatório de 5 dias

mostrando hipercinesia localizada devido à injeção de BTX nos músculos masseter e mentoniano. A resolução
é espontânea em 3 semanas, ou essa hipercinesia pode ser tratada injetando a mesma dose nos pontos mais
hipercinéticos.

CUIDADO:O estreitamento do terço inferior da face com BTX-A só deve ser feito em pacientes
! com indicação terapêutica, devendo-se ter cautela para prevenir lesões indesejadas
difusão (ver Fig. 4-14). Evite injetar toxina no feixe anterior do músculo masseter porque está
muito próximo ao músculo risório. Se injetado acidentalmente, pode causar limitações e/ou
assimetrias no sorriso. Se a toxina for injetada muito perto do arco zigomático, a difusão pode
afetar o músculo zigomático maior, limitando a abertura do corredor bucal durante o sorriso.
Além disso, a injeção de BTX em apenas um feixe poderia fazer com que as fibras musculares se
destacassem, resultando em um grande volume do músculo masseter durante a mastigação, o que seria
indolor, mas inestético (Fig. 4-12). Além disso, injetar apenas um feixe (pontos de injeção vertical) resultaria
em diminuição da contração apenas nesse feixe, levando a uma área menor de quimiodesnervação. Por outro
lado, a injeção em dois pontos horizontais afetará as fibras do terço posterior e médio, resultando em mais
quimiodesnervação com a mesma quantidade de toxina (Fig. 4-13).

DICA:
Uma medição do tragus aos pontos de injeção marcados pode ser feita em um lado para
reproduzir com precisão os pontos de injeção no outro lado.

MARCAÇÃO DOS PONTOS DE INJEÇÃO:Para marcar corretamente os pontos a serem injetados, o clínico
pode marcar a área onde o músculo masseter está localizado. Através da palpação, marque os
seguintes pontos:(1)a crista inferior do osso zigomático com o músculo em repouso,(2)borda inferior
da mandíbula e(3)as bordas anterior e posterior do masseter durante contrações e relaxamentos
repetidos. Em seguida, divida o músculo masseter em três partes desenhando duas linhas verticais
inclinadas. A parte anterior não deve ser injetada porque está muito próxima do músculo risório (parte
anterior inferior do masseter) e dos músculos zigomático maior e zigomático menor (parte anterior
superior do masseter) (Fig. 4-14).

126
 hipertrofia de masseter
a b
Fig. 4-13Marcação de pontos de injeção no masseter de um cadáver.(a)Marcação de pontos verticais que incluam apenas o mesmo feixe
muscular, podendo ocasionar fibras destacadas.(b)Marcação de pontos horizontais que incluem as fibras médias e posteriores do músculo
masseter.

Fig 4-14Marcação adequada de injeções de BTX-A nos músculos masseter e temporal(círculos cinza).

127
4
7 14
a b
Fig 4-15(a e b)Antropometria mostrando estreitamento de 14 mm no terço inferior 30 dias após a injeção.

a b c
Fig 4-16(a)A linha vertical que liga a parte mais anterior da glabela ao ângulo nasolabial deve ter a mesma medida
da linha vertical que liga o ângulo nasolabial ao limite inferior da mandíbula anterior. Esta regra sugere que o rosto
deve ser mais longo para este paciente.(b)A linha horizontal na base do mentual mostra o local onde o
preenchimento será injetado para alongar a face e evitar a exposição frontal da região submentoniana.(c)Resultado
final após três injeções de toxina a cada 6 meses e injeções de preenchimento no sulco nasolabial, vermelhão do lábio
inferior e limite inferior do mentual. Observe a mudança drástica na visualização de pré-tratamento (consulte a Fig.
4-11a).

DISCUSSÃO:O paciente relatou que a dor (queixa principal) diminuiu 3 dias após a injeção e desapareceu
após 8 dias. Embora a injeção tenha sido feita por motivos terapêuticos, também foi observado um
belo efeito cosmecêutico: o terço inferior da face foi estreitado, fazendo com que a boca parecesse
maior. O estreitamento total após a primeira injeção foi de 14 mm (Fig. 4-15). O estreitamento foi ainda
maior após a segunda injeção, e o acompanhamento clínico após repetidas injeções mostrou um
estreitamento progressivo do terço inferior da face (Fig. 4-16).

128
 hipertrofia de masseter
a b

c d
Fig 4-17Caso 8.(a e c)Vistas pré-tratamento de um paciente diagnosticado com hipertrofia de masseter.(b e d)
Resultado obtido 30 dias após injeção de BTX nos músculos masseteres e após cirurgia de avanço do mento.

Caso 8:hipertrofia de masseter

A Figura 4-17 ilustra outro caso de hipertrofia de masseter em uma mulher de 32 anos. As mesmas
doses e locais de injeção descritos na Tabela 4-6 foram usados para este paciente. Após a injeção do
BTX pela autora, a paciente foi encaminhada ao cirurgião buco-maxilo-facial, Dr. Fernando Saad, que
realizou sua cirurgia de avanço do queixo.

Conclusão
Uma revisão sistemática publicada em 2017 indicou que, apesar da escassez de trabalhos sobre o tema, a
BTX-A parece ser uma possível opção de manejo para o bruxismo do sono, minimizando os sintomas e
reduzindo a intensidade das contrações musculares.31Claro que mais estudos são necessários, principalmente
no que diz respeito às indicações de tratamento para o bruxismo em si.

129
4 •

•
Outros possíveis usos de BTX nos músculos elevadores da mandíbula são os seguintes:

Mastigação unilateral:A toxina é injetada apenas no lado do músculo que o indivíduo utiliza
preferencialmente durante a mastigação. Ao fazer isso, os pacientes são forçados a usar o lado
oposto da boca. No final do período de ação da toxina, alguns pacientes aprenderam a mastigação
bilateral. Até então, a reinjeção não é mais necessária.
Casos Clínicos

Hábitos parafuncionais severos na dentição mista:Nesse caso, o tônus de repouso dos músculos
elevadores da mandíbula aumenta e o comprimento diminui. Em teoria, isso poderia tornar o terço
inferior da face mais curto. Portanto, a toxina tem um efeito preventivo contra essa possibilidade. Além
disso, é importante considerar que não há possibilidade de uso de protetor noturno de acrílico para
pacientes com dentição mista.

Enquanto um protetor noturno de acrílico é um dispositivo intraoral popular e bem-sucedido usado

para o tratamento de bruxismo e outros hábitos parafuncionais,32–35seu sucesso terapêutico depende
da cooperação do paciente para usá-lo diariamente. Por outro lado, o uso de BTX independe da adesão
do paciente. Além disso, a toxina tem efeito diurno e noturno diferente do guarda-noturno. O
tratamento ideal para um paciente com hábitos parafuncionais seria usar o protetor noturno e
também injetar BTX nos músculos elevadores da mandíbula.

Sorriso Assimétrico

Caso 9:Comissuras orais assimétricas e corredores bucais

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em homem de 30 anos.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:O paciente reclamava do sorriso assimétrico por ser

modelo. Afirmou nunca ter sofrido um acidente ou doença que justificasse o estado atual.
Seus registros médicos mostraram que seu estado de saúde era muito bom.

SINAIS E SINTOMAS:Assimetria oral durante a fala e o sorriso (Figs. 4-18a e 4-18b).

DIAGNÓSTICO:Tensão excessiva ou contração dos músculos elevadores do ângulo da boca e

zigomático maior durante o sorriso.

LEITURA FACIAL:As assimetrias faciais são intuitivamente inestéticas e podem afetar adversamente o
julgamento de um observador.36–38No caso deste paciente, a comissura oral direita é mais alta que a
esquerda, o corredor bucal direito é mais largo que o esquerdo, a asa direita do nariz é mais alta que a
esquerda e também o sulco nasolabial direito é mais proeminente que o esquerdo ( veja a Figura 4-18b). Isso
exigirá vários tratamentos para correção.

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO PARA PRIMEIRO TRATAMENTO:

1. Use Botox para diminuir o nível horizontal da comissura oral direita.

2. Use Botox para reduzir a largura excessiva do corredor bucal direito.
3. Confecção e colocação de facetas nos dentes (com Dra Paula Cardoso e Dr Rafael Decurcio).
4. Encaminhe ao Dr. Márcio Rocha, cirurgião plástico, para correção das orelhas de abano.

TERAPÊUTICA:O objetivo do uso do Botox foi promover a quimiodesnervação dos músculos da seguinte forma
(Tabela 4-7):

• Diminuir o efeito do músculo levantador do ângulo da boca direito, que eleva a comissura durante o
sorriso. Este músculo foi escolhido em vez do depressor do ângulo da boca esquerdo por causa do sorriso
gengival superior posterior deste lado.
• Para ajustar a contração excessiva do músculo zigomático maior direito. Como consequência,
isso diminuiria ou eliminaria o corredor bucal assimétrico.

A Figura 4-18c mostra os resultados após o primeiro tratamento.

CUIDADO:O tratamento ideal para assimetrias são as injeções bilaterais de BTX. As doses no lado
! com assimetria devem ser maiores do que no lado oposto para evitar uma correção que
resultaria em mais assimetria. No entanto, se o operador for experiente e quiser injetar apenas no lado
assimétrico, recomenda-se o uso de doses muito pequenas, variando de 1U a 2U (ver Tabela 4-7).

130
 Sorriso Assimétrico
a b

Fig. 4-18Caso 9.(a)Fotografia mostrando assimetria oral

durante o sorriso.(b)Os dois retângulos verticais tão largos
quanto a íris do olho determinam a posição ideal do
corredor bucal durante o sorriso. Esta deve ser uma área
livre de dentes. A fotografia mostra que o corredor bucal
direito é mais largo que o esquerdo. A linha pontilhada
horizontal também mostra que a comissura oral direita é
mais alta que a esquerda. Portanto, existem duas condições
diferentes a serem tratadas.(c)Sorria após o primeiro
tratamento com Botox. (Fotografias emaparac cortesia de
Dudu Medeiros.)

Tabela 4-7Caso 9 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

primeiro tratamento

Levator anguli oris (à direita) 8mm 1 2U 2U

Zigomático maior (à direita) 3mm 1 2U 2U

Segundo tratamento

Levator anguli oris (à direita) 8mm 1 2U 2U

Zigomático maior (à direita) 3mm 1 2U 2U

Depressor labii inferioris (direita) 4mm 1 2U 2U

Depressor labii inferioris (esquerda) 4mm 1 2U 2U

131
4
d

DICA:
Existem duas opções para o tratamento das assimetrias no nível horizontal das comissuras. A
primeira opção é injetar toxina no músculo levantador do ângulo da boca para diminuir a
comissura. A segunda opção é injetar toxina no músculo depressor do ângulo da boca para elevar a
comissura. Para escolher a melhor opção, o clínico deve avaliar a quantidade de exposição da coroa
clínica do pré-molar superior. Se o lábio cobrir parte da coroa durante o sorriso, deve-se optar por
esta última opção (injeção no músculo abaixador do ângulo da boca). O resultado seria a exposição
completa dos primeiros pré-molares e comissuras niveladas.

MARCAÇÃO DOS PONTOS DE INJEÇÃO:Os dois músculos a serem injetados não são encontrados por
palpação ou durante expressões faciais. Para localizar o zigomático maior, desenhe uma linha do
aspecto lateral anterior do osso zigomático até o ângulo da boca (Figs. 4-18d e 4-18e). Quanto ao
músculo levantador do ângulo da boca, o desenho começa no ângulo da boca e sobe vertical e
medialmente até a fossa canina superior (ver Fig. 4-18d).

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO PARA SEGUNDO TRATAMENTO:

1. Use Botox para diminuir o nível horizontal da comissura oral direita.

2. Use Botox para reduzir a largura excessiva do corredor bucal direito.
3. Use Botox para elevar o nível horizontal do lábio inferior.

As Figuras 4-18f a 4-18h mostram os resultados após o segundo tratamento (consulte a Tabela 4-7).

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO PARA TERCEIRO TRATAMENTO:

1. Use Botox para diminuir o nível horizontal da comissura oral direita.

2. Use Botox para reduzir a largura excessiva do corredor bucal direito.
3. Use Botox para elevar o nível horizontal do lábio inferior.

As Figuras 4-18i e 4-18j mostram os resultados finais do tratamento.

132
 Sorriso Assimétrico
f g

h
Fig. 4-18(continua)(d)Marcar os pontos de injeção (em branco) sobre os desenhos do músculo zigomático maior (em
vermelho claro porque é superficial) e do músculo levantador do ângulo da boca (em vermelho escuro porque é
profundo).(e)Como o músculo levantador do ângulo da boca é profundo, a agulha deve ser inserida 8 mm completos
para alcançar o músculo. Por outro lado, como o músculo zigomático maior é superficial, a agulha deve ser inserida
apenas 3 mm. (Fotografias emdeecortesia do Dr. Marcus Vinícius Perillo.)(f)Doze meses após a injeção da toxina, seu
efeito não foi mais observado.(g)Um segundo desenho foi feito para retratamento, mas desta vez incluiu doses para
tratar um sorriso gengival inferior (ver Tabela 4-7). Facetas foram colocadas nos dentes anteriores superiores após o
primeiro tratamento, e a otoplastia também foi realizada antes do segundo tratamento.(h)Sorria 30 dias após as
injeções.

133
4
eu j
Fig. 4-18(continua)(eu)Seis meses após a segunda injeção, observe que o efeito da toxina não é mais observado. Os
músculos foram puxados pela terceira vez para que as injeções pudessem ser feitas.(j)Resultados 30 dias após o terceiro
tratamento. Observe a diferença do sorriso pré-tratamento (veja a partea).

DISCUSSÃO:A paciente descreveu estar muito satisfeita com a correção da assimetria, pois a estética facial é
fundamental na carreira de modelo. Após a primeira aplicação para corrigir a assimetria, notou-se a
necessidade de corrigir também o sorriso gengival inferior com injeções bilaterais de Botox no músculo
depressor do lábio inferior. Posteriormente, a paciente foi encaminhada ao cirurgião plástico Dr. Márcio
Rocha para uma otoplastia (ver Fig. 4-18j).
As injeções de BTX no terço superior da face são as mais fáceis de realizar, enquanto as injeções no
terço médio da face são mais difíceis e as injeções no terço inferior são as mais difíceis. Da mesma
forma, injeções para suavizar rugas são consideradas fáceis, enquanto injeções para corrigir
assimetrias são mais complexas e exigem mais conhecimento. O caso aqui documentado mostra que,
apesar de difícil, a técnica é eficaz, pois três aplicações foram suficientes para corrigir a assimetria com
sucesso.
Outra questão evidenciada aqui é a curva de aprendizado necessária. Quando o paciente recebeu a toxina
pela primeira vez, o sorriso gengival não foi tratado porque não foi diagnosticado. No terceiro tratamento, ao
invés de injetar apenas 1U como na segunda visita, a dose foi reajustada para 2U, o que proporcionou melhor
efeito estético final por elevar ainda mais o nível horizontal do lábio superior.

Caso 10:Comissuras orais assimétricas

A Figura 4-19 mostra o caso de um homem de 37 anos com comissuras orais assimétricas, mas
corredores bucais simétricos. Como os corredores bucais eram simétricos, o músculo zigomático maior
não foi tratado como no caso 9. No entanto, o nível horizontal da comissura direita era mais alto que o
esquerdo, exibindo uma faixa gengival inestética. O tratamento incluiu injeção de 2U de BTX-A no
músculo levantador do ângulo da boca direito, bem como 2U no músculo depressor do lábio inferior
direito, porque o nível horizontal do lábio inferior era mais baixo no lado direito do que no esquerdo.

Conclusão
O tratamento descrito nesses casos também pode ser usado como parte de uma abordagem para suavizar as
características faciais inestéticas de pacientes com paralisia facial e espasmos hemifaciais onde esses músculos estão
envolvidos.

134
 Sorriso Assimétrico
a b

c
Fig 4-19Caso 10.(a)Fotografia pré-tratamento do paciente mostrando um
sorriso assimétrico.(b)Pontos de injeção de BTX-A.(c)Resultado final.

135
4 Redução Muscular

Caso 11:Lábio inferior inestético em repouso

Casos Clínicos

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em mulher de 42 anos.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:A queixa principal neste caso foi um volume excessivo sob a pele
próximo ao vermelhão do lábio inferior.

SINAIS E SINTOMAS:Uma pequena quantidade de pele era visível e palpável quando os músculos faciais estavam em
repouso. Durante o sorriso, esse excesso inestético de pele desaparecia.

DIAGNÓSTICO:A paciente relatou o hábito de comprimir os lábios durante o dia, principalmente quando estava
estressada, o que provavelmente levou a uma hipercinética e aumento do músculo orbicular da boca. Este
diagnóstico foi confirmado porque o excesso não foi observado durante o sorriso devido à inatividade do
músculo orbicular da boca. Essa área de excesso de pele coincidiu com a região onde as fibras se fundem com
o músculo depressor do lábio inferior. Este músculo também estava hipercinético durante o sorriso,
evidenciado por uma exposição excessiva dos dentes anteriores inferiores.
Além da queixa principal, o terço superior da face apresentava-se enrugado e o músculo depressor do
ângulo da boca maior que o normal. Essas duas questões foram incluídas no planejamento do tratamento.

LEITURA FACIAL:Um dos parâmetros a serem considerados para a estética labial é a eversão labial.
Portanto, é fundamental que o vermelhão dos lábios se projete mais horizontalmente que a pele do
lábio. Nesse caso, porém, o aumento do volume da pele labial reduziu a percepção do vermelhão dos
lábios, afetando negativamente a estética da boca. A redução do vermelhão labial é comum com o
envelhecimento devido à perda do colágeno responsável por seu volume. Porém, a quantidade de pele
que envolve os lábios é mantida porque, ao contrário do vermelhão, a região perioral possui fibras
musculares. Assim, um paciente com um volume de pele aumentado em relação ao vermelhão
parecerá mais velho.

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:

1. Use Botox para diminuir o volume do músculo orbicular da boca.

2. Use Botox para relaxar o músculo mental.
3. Use Botox para relaxar o músculo depressor do ângulo da boca.
4. Use Botox para rejuvenescer o terço superior da face.

As Figuras 4-20a a 4-20d comparam as vistas pré-tratamento e pós-tratamento dos lábios fechados e em
repouso.

TERAPÊUTICA:O objetivo da injeção da BTX-A foi promover a quimiodesnervação do músculo orbicular

da boca que apresentava volume excessivo sob a pele do lábio inferior. A toxina foi injetada no local
onde as fibras se misturam com o músculo depressor do lábio inferior para diminuir sua ação,
resultando em uma elevação do nível horizontal do lábio inferior (Figs. 4-20e a 4-20g). Essa elevação
pode ser observada tanto com o músculo em repouso quanto durante o sorriso (Figs. 4-20h e 4-20i).

A BTX-A também foi injetada no músculo depressor do ângulo da boca para diminuir seu volume excessivo
percebido durante o sorriso, bem como nos músculos da expressão facial no terço superior da face para
suavizar as rugas. Como a pele do queixo estava levemente tensionada, criando a aparência de “bola de golfe”
e sugerindo hiperatividade do músculo mentoniano, também foi incluída no plano de tratamento. Embora o
protocolo de injeção no músculo mentual sugira dois pontos de injeção de cada lado da face, neste caso foi
necessário apenas um ponto de cada lado porque o músculo não apresentava muita hiperatividade.

136
 Redução Muscular
PRÉ-TRATAMENTO

PÓS TRATAMENTO

PRÉ-TRATAMENTO

PÓS TRATAMENTO

d
Fig 4-20Caso 11.(a)Visão frontal pré-tratamento do paciente com os lábios fechados. Há volume bilateral
excessivo sob a pele do lábio inferior.(b)Quinze dias após a injeção de BTX-A, o volume excessivo melhora.
(c)Visão frontal pré-tratamento do paciente com os lábios em repouso. A borda superior do lábio inferior toca apenas
a parte incisal do incisivo central superior esquerdo.(d)Quinze dias após a injeção de BTX-A, a borda superior do lábio
inferior já toca as bordas incisais de todos os dentes anteriores superiores, mostrando que houve uma elevação do
nível horizontal do lábio inferior.

137
4
e f g

j k
Fig 4-20(continua)(e)Sorriso pré-tratamento.(f)Pontos marcados para injeções de BTX-A.(g)Sorria 15 dias após a
injeção de BTX-A.(h e eu)Vistas do sorriso antes e depois do tratamento. Antes do tratamento, a definição da borda
superior do lábio inferior não acompanhava a borda incisal dos dentes anteriores superiores. Após o tratamento, o
nível horizontal do lábio inferior foi elevado até que sua borda superior seguisse o contorno incisal dos dentes
anteriores superiores, tornando o sorriso mais harmônico.(j e k)Comparação dos perfis pré-tratamento e pós-
tratamento. A visão pré-tratamento mostra uma pequena eversão do lábio inferior e várias rugas na região
periorbicular. A visão pós-tratamento mostra aumento da eversão do lábio inferior e redução acentuada do número
de rugas na região periorbicular.

138
 Redução Muscular
Tabela 4-8Caso 11 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Occipitofrontalis 3mm 8 2U 16U

Orbicularis oculi (direita) 3mm 3 2U 6U

Orbicularis oculi (esquerda) 3mm 3 2U 6U

Depressor labii inferioris e

orbicularis oris (direita) 3mm 1 1U 1U

Depressor labii inferioris e

orbicularis oris (esquerda) 3mm 1 1U 1U

Depressor anguli oris (direita) 3mm 1 1U 1U

Depressor anguli oris (esquerda) 3mm 1 1U 1U

Mentais (à direita) 8mm 1 2U 2U

Mentais (esquerda) 8mm 1 2U 2U

A Tabela 4-8 lista todas as injeções estéticas realizadas na mesma sessão de tratamento.

CUIDADO:Informar ao paciente que, quando injetado no músculo orbicular da boca, o BTX-A pode
! afetar temporariamente a capacidade de fechar os lábios, causando efeitos colaterais menores, como
dificuldades na sucção. Este efeito colateral começa 2 semanas após a injeção e dura aproximadamente 2
semanas. Se o paciente concordar com o tratamento, recomenda-se o uso de pequenas doses (0,5U–1U) de
BTX-A apenas por precaução.

DICA:
A toxina deve ser injetada no músculo orbicular da boca antes de qualquer preenchedor ser usado
no vermelhão dos lábios. O BTX-A irá relaxar a região perilabial, facilitando o aumento de volume e
a eversão do vermelhão.

MARCAÇÃO DOS PONTOS DE INJEÇÃO:Injete a toxina na pele onde o volume é maior. Não injetar a
toxina no limite da pele/vermelhão, pois causará achatamento da linha de eversão labial. Não
injetar toxina próximo ao modíolo, pois produzirá acúmulo de saliva na comissura. Não injetar a
toxina próximo ao filtro labial superior para evitar o achatamento dessa importante estrutura
anatômica que confere um aspecto jovem à pessoa.

DISCUSSÃO:Quatorze dias após a injeção de BTX-A, o paciente ficou muito feliz com os resultados.
Ao diminuir o volume muscular sob a pele, aumentou-se a percepção visual do vermelhão labial.
Rugas suavizadas também deram ao paciente uma aparência mais jovem (Figs. 4-20j e 4-20k).

Conclusão
A BTX-A pode ser injetada no músculo orbicular da boca nas seguintes situações:

• Quando o volume excessivo desse músculo diminui a eversão do vermelhão dos lábios.
• Quando a pele do lábio superior está enrugada devido ao envelhecimento natural ou prematuramente enrugada
devido ao hábito de comprimir os lábios em resposta ao estresse. Os fumantes também apresentam o mesmo
problema ao segurar o cigarro com os lábios.

Nenhum outro tratamento poderia ter mostrado resultados mais rápidos para esse paciente, e a injeção de BTX-A tem a
vantagem de não ser uma abordagem invasiva.

139
4
a

c d
Fig 4-21Caso 12.(a e b)Fotografias pré-tratamento do paciente. Nenhuma assimetria foi observada quando os lábios estavam
fechados. Mas mesmo durante um sorriso discreto, uma pequena assimetria foi notada no lado esquerdo do lábio inferior,
permitindo a exposição parcial do incisivo lateral inferior esquerdo e canino que não foram exibidos no lado direito do sorriso.(
c e d)Marcações de pontos de injeção. Durante um sorriso espontâneo(c), observa-se banda platismal anterior esquerda e
discreta assimetria no lábio inferior. Durante um sorriso forçado(d), os mesmos aspectos estão presentes, mas mais
perceptíveis.

hipertrofia de platisma

Caso 12:Assimetria labial e hipertrofia do platisma

QUEIXA PRINCIPAL:Deficiência estética em homem de 44 anos.

HISTÓRICO DA CONDIÇÃO ATUAL:A queixa principal da paciente era uma leve assimetria do lábio
inferior ao sorrir e também um volume excessivo abaixo do queixo que dificultava o barbear.

140
 hipertrofia de platisma
Tabela 4-9Caso 12 Locais e doses de aplicação de Botox

PROFUNDIDADE DE PONTOS POR UNIDADES POR UNIDADES TOTAIS

MÚSCULO AGULHA MÚSCULO APONTAR POR MÚSCULO

Occipitofrontalis 3mm 11 2U 22U

Orbicularis oculi (direita) 3mm 4 2U 8U

Orbicularis oculi (esquerda) 3mm 4 2U 8U

Prócero 4mm 1 4U 4U

Corrugator supercilii (esquerda) 4mm 1 3U 3U

Corrugator supercilii (à direita) 4mm 1 3U 3U

Nasalis 2mm 4 1U 4U

Platisma (anterior, esquerdo) 13mm 5 2U 10U

Platisma (anterior, direita) 13mm 1 2U 2U

SINAIS E SINTOMAS:Em repouso os lábios eram simétricos, mas ao sorrir o lado esquerdo do lábio inferior era
mais baixo que o lado direito.Ao mesmo tempo, uma banda platismal anterior tornou-se mais evidente.

DIAGNÓSTICO:O músculo mais ativo envolvido na depressão do lábio inferior é o depressor do lábio
inferior. No entanto, neste caso, quando o paciente foi solicitado a ativar o platisma durante o exame
clínico, uma banda platismal mostrou hipercinesia. Essa faixa estava do mesmo lado da assimetria
labial, ou seja, do lado esquerdo. Assim, o músculo platisma foi diagnosticado como responsável pela
assimetria (Figs. 4-21a e 4-21b).

LEITURA FACIAL:Aos olhos de um leigo, as assimetrias podem ser interpretadas como sinal de algum
tipo de doença. Por isso, é importante resolver as assimetrias.

LISTA DE PRIORIDADE DE PROCEDIMENTO:

1. Use Botox para diminuir a atividade do músculo platisma.

2. Use Botox para diminuir a atividade do músculo masseter.
3. Use Botox para diminuir a atividade do músculo nasal.
4. Use Botox para suavizar rugas no terço superior da face.

As Figuras 4-21c e 4-21d mostram os locais de injeção.

TERAPÊUTICA:O objetivo do uso de BTX-A foi diminuir a contração excessiva em uma banda
platismal anterior do lado esquerdo e minimizar a assimetria no lábio inferior (Tabela 4-9).

CUIDADO:É importante atentar para a profundidade do músculo platisma em relação à pele. Em um

! indivíduo com peso corporal adequado, existe uma camada de gordura aproximadamente
6 mm de espessura entre a pele e o músculo platisma. Assim, para injetar BTX-A no músculo, toda a agulha de
13 mm deve ser inserida para atravessar a pele e as camadas de gordura para que o bisel da agulha
realmente penetre no músculo (Fig. 4-22). Uma agulha de 13 mm deve ser inserida, mas não deve deprimir a
pele do pescoço (forçando profundamente o hub da agulha), porque isso iria inserir a agulha
desnecessariamente mais fundo.

141
4

a b
Fig 4-22Duas fotos do mesmo cadáver fresco da direção posterior para a anterior. A pele do pescoço, platisma e
gordura submentoniana podem ser observadas na face dissecada.(a)Medindo a espessura da camada de gordura
submentual usando um paquímetro mecânico (7,8 mm).(b)Simulando uma injeção com uma agulha de 13 mm.

a b
Fig 4-23(a e b)A comparação das visualizações pré-tratamento e pós-tratamento do pescoço mostra o efeito da
injeção de BTX-A nas bandas platismais hipercinéticas. Antes do tratamento, bandas platismais hipercinéticas
anteriores causavam aumento de volume na região submentoniana. A banda anterior esquerda apresentou maior
volume. Após o tratamento, o volume excessivo não é mais observado na região submentoniana. As bandas
anteriores não são mais destacadas das outras partes do músculo platisma.(c e d)Comparação das vistas pré-
tratamento e pós-tratamento em repouso. Observe a mudança na definição do queixo.

142
 hipertrofia de platisma
Embora a toxina possa ser utilizada para o tratamento de disfagia e disfonia, se injetada no platisma, pode
levar a dificuldade de deglutição e alterações nas cordas vocais.39–45A disfagia pode se manifestar por
dificuldade de deglutição de saliva ou, em casos mais graves, dificuldade de deglutição de alimentos.41Esses
efeitos adversos ocorrem quando os músculos supra-hióideos são afetados. Os músculos milo-hióideo e
genio-hióideo facilitam a deglutição puxando o osso hióide para cima e a laringe junto com ele. Nos casos de
disfonia, a profundidade a ser injetada deve ser ainda maior, ultrapassando a membrana cricotireóidea.43

DICA:
Injeções de BTX-A no músculo platisma devem ser recomendadas quando esse músculo estiver ativo
durante a fala e/ou sorriso. Embora pedir ao paciente para forçar a musculatura seja uma prática padrão
para determinar os pontos de injeção a serem marcados, esse procedimento não deve ser seguido para
diagnosticar a necessidade de BTX-A.

MARCAÇÃO DOS PONTOS DE INJEÇÃO:Dois a três pontos de injeção de BTX-A podem ser marcados na banda
platismal hipercinética (ver Fig. 4-21d).

DISCUSSÃO:A diminuição da atividade muscular das bandas hipercinéticas do platisma permitiu a

elevação do nível horizontal do lábio inferior. Essa elevação foi maior no lado esquerdo porque uma
dose maior de BTX-A foi injetada. Essa diminuição na atividade muscular das bandas platismais
hipercinéticas levou a uma definição regular e homogênea do pescoço (Fig. 4-23). A paciente relatou
que após o tratamento, barbear se tornou uma tarefa fácil.

c d

143
4

a b

4-24Caso 13.(a)Fotografia pré-tratamento do paciente

mostrando que, mesmo em repouso, os ds platismais eram
hipercinéticos, afetando negativamente a definição da linha
da mandíbula.(b)Marcação de injeção BTX-A
pontos.(c)Resultados 15 dias após a aplicação da
toxina, com melhor definição do maxilar.(d e e)
comparação do pré-tratamento e pós-tratamento
está no perfil. Além de uma melhor definição do
traço, o nível horizontal do lábio inferior foi
ajustado.

Caso 13:hipertrofia do platisma

A Figura 4-24 ilustra o caso de uma mulher de 46 anos diagnosticada com bandas platismais hipercinéticas.
Além de injeções para suavizar rugas no terço superior da face, cada banda hipercinética platismal recebeu
apenas uma injeção de BTX-A. Três unidades de BTX-A foram injetadas em cada ponto.

144
 hipertrofia de platisma
d

Conclusão
As injeções de BTX-A no músculo platisma devem ser administradas da seguinte forma:

• Quando este músculo é hipercinético durante a fala ou ao sorrir

• Quando o tônus do músculo aumenta mesmo em repouso
• Para corrigir pequenas assimetrias de nível horizontal entre o lábio inferior direito e esquerdo
• Quando o objetivo é elevar levemente o lábio inferior

Os resultados esperados são melhor definição visual da mandíbula e pescoço e leve elevação do
nível horizontal do lábio inferior.

145
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147
 Índice

Índice
Referências de páginas seguidas de “f” denotam figuras; aqueles seguidos por “b” denotam caixas; e aqueles
seguidos por “t” denotam tabelas.

A assimetria do corredor bucal, 45, 46f, 130–134,

131f–134f
sobrancelhas

AbobotulinumtoxinA (ABO), 2b, 8 assimetria de, 118

Acetilcolina, 4–5 levantamento de, 112, 113f–117f, 116
Dor aguda, 39 manutenção de, 110, 111f “cara de pena,” 116,
Medidas antropométricas, 32 Sorriso 117f, 117t sorriso gengival, 119–124, 122f
assimétrico, 130–135, 131f–135f hipertrofia de masseter, 124–130, 125f–129f
Assimetrias redução muscular, 136–139 , 137f–138f assimetria
comissura bucal, 45, 46f da comissura oral, 130–134,
corredor bucal, 45, 46f, 130–134, 131f–134f
sobrancelha, 118 131f–134f
lábio, 140–141 hipertrofia do platisma, 140–145, 140f–145f lábio
comissura oral, 130–134, 131f–134f inferior inestético em repouso, 136–139, 137f–138f
na fala espontânea, 48, 49f Distonia cervical, 2
Quimiodenervação, 4, 15
Aplicações clínicas, 4, 18b.Veja tambémCaso

B estudos.
Exame clínico, 32, 33b
Clostridium botulinum,2
Distância bigonial, 32
Comparação de Botox e Xeomin, 19, 19f–20f
Biossegurança, 5
Contra-indicações, 18, 18b
Distância bizigomática, 32–33, 36–37, 36f–37f
Músculo corrugador do supercílio, 68–69,
Botox, 8
97 Uso cosmecêutico, 15–16
Toxina Botulínica (BTX)
Músculos cutâneos, 6f
ação de, 5, 5t
descoberta de, 3f

D
estrutura de, 2–3
Toxina botulínica tipo A
características de, 2b, 6–7, 7b
halo de difusão de, 7b, 8 Músculos profundos, 6f

técnica de diluição para, 9b, 9–13, 10f–13f, 12b exposição dentária

imunogenicidade de, 7b, 7–8 impróprio, 40–42, 41f–42f em
cadeia leve de, 4 repouso, 39, 40f
reinjeções de, 8 durante o sorriso, 39, 40f
especificidade de, 7, 7b Músculo depressor do ângulo da boca, 60f–61f, 86–87,
irreversibilidade temporária de, 7, 7b 103–104
Toxina botulínica tipo B, 2b Bruxismo, 65 Músculo depressor do lábio inferior, 88–89, 104
Músculo depressor do septo nasal, 50, 74–75, 99
BTX.VerToxina botulínica (BTX). Lista de Halo de difusão, 7b, 8
verificação do tratamento com BTX, 18b Técnica de diluição, 9b, 9–13, 10f–13f, 12b
Assimetria da comissura bucal, 45, 46f Efeito dolicofacial, 44
Corredor bucal Queixo duplo, 46, 47f Duração da
assimetria de, 45, 46f, 130–134, 131f–134f ação, 5, 5b Análise dinâmica da
largura de, 52–53 face, 51, 51f Rugas dinâmicas
Músculo bucinador, 95
descrição de, 16, 17f
diagnóstico de, 42

C rugas periorbitárias, 43, 44f

Disfagia, 143
Desportivo, 8
Músculo cardíaco, 6f
Distonia, 143
Estudos de caso
sorriso assimétrico, 130–135, 131f–135f

148
E H

Índice
Estética, 32 História, paciente, 24
Sobrancelhas Albumina sérica humana (HSA), 8 músculos
assimetria de, 118 hipercinéticos, 48, 49f, 144f–145f
levantamento de, 112, 113f–115f, 116, 116f–
117f manutenção de, 110, 111f
“cara de pena”, 116, 117f, 117t
Ptose palpebral
EU
descrição de, 110
Imunogenicidade, 7b, 7–8
levantamento de sobrancelha para, 116, 116f
IncobotulinumtoxinA (INCO), 2b, 8
Indicações
uso cosmecêutico, 15–16
F aprovado pela FDA, 15b
off-label, 15b
Formato do rosto, 33–35, 34f–35f, 34t uso terapêutico, 15
Análise facial Mesial da íris à regra distal da pupila, 53
distância bizigomática, 36f–37f, 36–37
dinâmico, 51f
visão geral de, 24-25
passos envolvidos em,
J
25 Expressões faciais
Largura da mandíbula, 52-53
rugas dinâmicas causadas por, 42
Jawline, 46, 47f
músculos de, 60
Medição facial, 32f
Músculos faciais
bucinador, 95 eu
corrugator supercilii, 68–69, 97
depressor anguli oris, 60f–61f, 86–87, 103–104 Dose letal 50 (LD50), 9
depressor labii inferioris, 88–89, 104 Músculo levantador do ângulo da boca, 78–79, 100 Músculo
depressor septi nasi, 50, 74–75, 99 levantador do lábio superior da asa do nariz, 72,
dosagem baseada em, 61 76–77, 100
pontos de injeção para, 94 levator Músculo levantador do lábio superior, 76–77, 100
anguli oris, 78–79, 100 levator labii Músculo levantador da pálpebra superior, 107
superioris, 76–77, 100 Terço inferior da face
levantador do lábio superior alaeque nasi, 72, 76–77, largura aumentada de, 36–37,
100 37f rugas em, 16f
levantador da pálpebra superior, 107 Seringa Luer-Lok, 10f
masseter, 37, 61, 82–83, 101–102
mental, 50, 90–91, 105
métodos de localização, 60b
nasalis, 72–73, 98
M
occipitofrontalis, 62–63, 95
Largura da mandíbula, 53f
orbicularis oculi, 17, 44, 70–71, 98
Dentes inferiores, 39
orbicularis oris, 50, 84–85
músculo masseter
platysma, 46, 92–93, 106
descrição de, 37, 61, 82–83, 101–102 hipertrofia de,
procerus, 66–67, 97, 107
124–130, 125f–129f Músculos mastigatórios.Veja
temporalis, 64–65, 96
também músculo específico.
zigomático maior, 80–81, 101
dosagem de, 61
Rugas faciais
fáscia de, 8
causas de, 16
Incisivos centrais superiores, 39
classificação de, 16, 17f dinâmica.Ver
Mecanismo de ação, 4, 4f Músculo
Rugas dinâmicas. estático.VerRugas
pterigóideo medial, 106 Músculo
estáticas. Posicionamento do flash, 31f
mental, 50, 90–91, 105 Terço médio da
face, rugas, 16f Músculos miméticos, 8
Vista frontal, 26, 28f

Largura da boca, 52, 52f

Músculo(s).VerMúsculos faciais;músculo específico.
G Tecido muscular, 6f

Sorriso gomoso
estudos de caso de, 119–124
descrição de, 39, 43f
superior, 122f, 122–124

149
 N S
Índice

Mobilidade da ponta nasal, 50f, 50–51 Sorotipos, 1b

Músculo nasal, 72–73, 98 Junção “Técnica do chuveiro”, 30f
neuromuscular (NMJ), 4, 6f Vista sentada, 26, 30f
Músculo esquelético, 6f
Pele
O envelhecimento de, 16

rugas de.VerRugas faciais.

Sorriso
Músculo occipitofrontalis, 62–63, 95
assimétrico, 130–135, 131f–135f
Dimensão vertical oclusal, 35
exposição dentária durante, 39, 40f
OnabotulinumtoxinA (ONA), 2b, 8
gomoso.VerSorriso gomoso.
Início de ação, 5, 5t
Músculo liso, 6f
Assimetria da comissura oral, 130–134, 131f–134f
SNAP-25.VerProteína associada à sinaptossoma
Músculo orbicular dos olhos, 17, 44, 70–71, 98
25.
Músculo orbicular da boca, 50, 84–85
Complexo SNARE, 4–5
Formato de rosto oval, 33, 34t
Solução de cloreto de sódio, 9,
OVD.VerDimensão vertical oclusal.
10f Face quadrada, 33, 34t Rugas
estáticas
descrição de, 16, 17f
P tratamento de, 44, 45f
Estúdio, fotográfico, 26, 27f
Ptose palpebral, 7 Músculos subaponeuróticos, 6f
Parafunção, 38f Músculos superficiais, 6f
Atendimento ao paciente, 14, 14f Proteína associada à sinaptossoma 25, 4, 4f
Histórico do paciente, 24

Rugas periorbitárias, 43, 44f

Fotografia
usos odontológicos de, 25
T
posicionamento de flash, 31f
Músculo temporal, 64–65, 96 Disfunção
vista frontal, 26, 28f
temporomandibular, 38 Articulações
vista lateral, 26, 29f
temporomandibulares, 38–39 Usos
preparações do paciente para, 25, 26f
terapêuticos, 15
protocolo para, 26, 28f–31f
Rosto triangular, 33, 34t
vista sentada, 26, 30f
infraestrutura de estúdio para, 26,
27f “Cara de pena”, 116, 117f, 117t
Músculo platisma você
descrição de, 46
hipertrofia de, 140f–145f, 140–145 Sorriso gengival superior, 122f, 122–
ilustração de, 106 124 Terço superior da face, rugas, 16f
protocolo de injeção para, 92–93
músculo Procerus, 66–67, 97, 107
Vista de perfil, 26, 29f
C
Rugas.VerRugas dinâmicas; Rugas estáticas.
R
Endocitose mediada por receptor, 4
reinjeções, 8
x
Contra-indicações relativas, 18, 18b
Xeomin, 8, 19, 19f–20f
Líquido residual, 12f, 13
Rimabotulínica toxina B, 2b

Z
Músculo zigomático maior, 80–81, 101

150