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Joana Filipa Nogueira da Silva

A aplicao da Toxina Botulnica e suas complicaes.

Reviso Bibliogrfica

Dissertao de Candidatura ao grau de.


Mestre em Medicina Legal submetida ao
Instituto de Cincias Biomdicas de Abel
Salazar da Universidade do Porto.
Orientador Professor Horcio Costa
Categoria Chefe do Servio de Cirurgia
Plstica/Maxilo-Facial do CHVNG
Afiliao Centro Hospitalar de Vila Nova
de Gaia/Espinho
Co-orientador Doutor Joo Guimares.
Categoria Mdico Assistente - Cirurgia
Plstica/Maxilo-Facial do CHVNG/E
Afiliao Centro Hospitalar Vila Nova de
Gaia/Espinho
II
Dedico esta Dissertao s pessoas que
me apoiaram durante a sua elaborao.
Aos meus pais, pelo apoio. Ao lvaro pela
pacincia durante a realizao deste
trabalho. A todos os que me apoiaram.

III
IV
Agradecimentos

Aos meus Pais, Eduardo Silva e Maria Jos Silva, pelo apoio que me deram, e
por estarem sempre presentes em todos os momentos que precisei deles.
Ao lvaro Magalhes, pelo amor, pela ajuda que me concedeu e por ser
sempre um amigo presente em todos os momentos em que precisei dele.
Brbara Maia pela ajuda na realizao deste trabalho.
Ao Doutor Horcio Costa e Doutor Joo Guimares pela colaborao.
Professora Maria Jos Carneiro pela disponibilidade.
A todos os Professores devotos, parceiros e ticos que contriburam para a
minha formao.

V
VI
Toda a nossa cincia, contraposta
realidade, primitiva e infantil. No entanto,
a coisa mais preciosa que temos.

Albert Einstein

VII
VIII
Resumo:

No mbito do Mestrado de Medicina Legal, do Instituto de Cincias Biomdicas


Abel Salazar, foi realizada a seguinte dissertao, A aplicao da Toxina Botulnica e
suas complicaes. Este tema foi escolhido devido sua forte presena na
actualidade, curiosidade que esta substncia desperta e ao pouco realce sobre as
consequncias da sua aplicao.
A Toxina Botulnica uma substncia que revela um crescendo constante na
nossa sociedade. Caracteriza-se como um auxiliar na busca da beleza e do
rejuvenescimento do Mundo.
Esta uma toxina que provm da lise da bactria Clostridium Botulinum,
apresentando-se em 7 sertipos diferentes (A, B, C, D, E, F e G), sendo a Toxina
Botulnica tipo A a mais utilizada. A Toxina Botulnica apresenta uma estrutura
molecular formada por uma cadeia peptdea simples composta por 3 pores: L; Hc;
Hn, tendo cada uma delas um papel importante no mecanismo de aco da toxina.
Este mecanismo caracteriza-se pela diminuio da contraco muscular, atravs da
inibio da acetilcolina. Assim, esta diminuio de tenso muscular, permite vrias
utilizaes no ramo da Medicina Esttica, sendo aplicada em intervenes como
eliminao dos ps de galinha, das linhas horizontais da testa, das rugas do
complexo glabelar, elevao e modelao da sobrancelha, eliminao das rugas
peribucais, suavizao do sulco nasogeniano e reduo das rugas horizontais do
pescoo e bandas do platisma. Por outro lado, as diversas aplicaes na Medicina
teraputica assumem um papel complementar na sua utilizao, contribuindo para a
melhoria da qualidade de vida do paciente.
Todas estas aplicaes assumem um risco e pressupem cuidados redobrados
na sua realizao, sendo as complicaes variadas e na sua maioria passageiras.
Complicaes, como a ptose palpebral, o edema, o eritema e muitas outras, derivam
de erros ligados ao produto ou/e tcnica de injeco. Estas complicaes vem a
sua probabilidade reduzida com o cumprimento correcto dos protocolos, com a
realizao meticulosa de todos os procedimentos, com a experincia de tcnicos
especializados e com a honestidade mdica, sendo estes aspectos cruciais para que
todo o processo culmine num resultado positivo.
So vrios os casos convergentes com a lei, envolvendo o produto ou mesmo
quem aplica, sendo alvo de relato e investigao das entidades indicadas (FDA (Food
and Drug Administration) e Infarmed), contribuindo para a atribuio da

IX
responsabilidade e compensando as vtimas lesadas. Quando as reaces
adversas/complicaes surgem e o dano subjacente se revela, importante a
averiguao de todos os dados de forma coerente e detalhada, permitindo a atribuio
da responsabilidade e o alerta de muitos outros possveis pacientes.
Assim, de forma a analisar alguns casos destas complicaes, foi requerido ao
Infarmed, mais propriamente Direco de Gesto do Risco do Medicamento,
informaes de casos relatados no nosso pas, constatando-se uma fraca presena de
informao e de notificaes.
de realar, como premissa fundamental deste trabalho, o cuidado constante
requerido na aplicao desta toxina, de forma a evitar a ocorrncia de possveis
complicaes.
A Toxina Botulnica uma pedra, que deve ser polida e trabalhada com
cuidado, podendo assim dar ao paciente toda a sua preciosidade.

Palavras-Chave: Toxina Botulnica, Clostridium Botulinum, Medicina Esttica, Medicina


Teraputica.

X
Abstract:

The following dissertation, The use of botulinum toxin and its complications,
was written within the framework of the Master Degree in Forensic Medicine at
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar. This subject was chosen due to its
strong presence today, the curiosity the substance inspires and the little emphasis
given to the consequences of its use.
Botulinum toxin is a substance that is showing constant growth in our society. It
is considered an auxiliary in the quest for beauty and the rejuvenation of the world.
This toxin comes from the lysis of the bacterium Clostridium Botulinum,
presenting itself in 7 different serotypes (A, B, C, D, E, F, and G), and botulinum toxin
type A is the most used. Botulinum toxin has a molecular structure formed by a simple
peptide chain composed of 3 parts: L, Hc, and Hn; and each of them has an important
role in the action mechanism of the toxin. This mechanism is characterized by a
decrease in muscular contraction, through the inhibition of acetylcholine. Thus, this
decrease in muscular tension allows several uses in the area of Aesthetic Medicine,
and is applied in operations such as the elimination of crows feet, the horizontal lines
of the forehead, and the wrinkles of the glabellar complex, the elevation and shaping of
the eyebrow, the elimination of the wrinkles around the mouth, the softening of the
nasolabial folds and the reduction of the horizontal wrinkles of the neck and platysma
bands. On the other hand, the different applications in Therapeutic Medicine take on a
complementary role in its use, contributing to the improvement of the quality of life of
the patient.
All the applications present a risk and require extra care in their execution; the
complications are varied and generally short-lived. Complications such as palpebral
ptosis, oedema, erythema and many others result from errors related to the product
or/and the injection technique. The likelihood of these complications is reduced by strict
compliance with the protocols, meticulous execution of all procedures, the experience
of specialized technicians, and medical honesty, and these aspects are crucial to
achieving a positive outcome.

XI
There are various cases convergent with the law, involving the product or even
those who apply it, which are being reported and investigated by the listed entities
(FDA (Food and Drug Administration) and Infarmed), contributing to the attribution of
responsibility and compensating the injured victims. When adverse
reactions/complications arise and the underlying damage is revealed, it is important to
investigate all data in a consistent and detailed manner, allowing for the allocation of
responsibility and the warning of many other possible patients.
Therefore, in order to analyze some cases of these complications, Infarmed,
more specifically the Direco de Gesto do Risco de Medicamento, was asked for
information about reported cases in our country, and a weak presence of information
and notifications was verified.
It is important to highlight, as a fundamental premise of this work, the constant
care required in the application of this toxin, in order to avoid possible complications.
The botulinum toxin is a stone that should be polished and worked with great
care, so that it is capable of giving the patient all of its preciosity.

Keywords: Botulinum Toxin, Clostridium Botulinum, Aesthetic Medicine, Therapeutic


Medicine

XII
Sumrio:

1. Introduo: ............................................................................................................ 1

1.1. Histria da Toxina Botulnica. ........................................................................ 2


1.1.1. A Descoberta do Doutor Justinius Kerner (1786-1862). ........................... 2
1.1.2. Doutor Emile Pierre Van Ermengem e o Clostridium Botulinum. .............. 4
1.1.3. Fort Detrick Uma pesquisa para uma Guerra Biolgica. ....................... 5
1.1.4. Contribuies da Toxina Botulnica ao longo da sua Histria................... 8
1.2. A relao entre o Clostridium Botulinum e a Toxina Botulnica. ................... 10
1.2.1. A estrutura molecular da Toxina Botulnica. ........................................... 11
1.2.2. Dados Farmacolgicos. ......................................................................... 13
1.2.3. O Sistema Nervoso e a transmisso de informao pr-enquadramento
do mecanismo de aco da Toxina Botulnica..................................................... 14
1.2.4. Modo de aco da Toxina Botulnica. .................................................... 19
1.2.5. Absoro e Difuso da Toxina Botulnica. ............................................. 25
1.2.6. Produtos comercializados Toxina Botulnica. ...................................... 26
1.2.7. Outros aspectos relevantes da aplicao da Toxina Botulnica.............. 27
1.3. Aplicaes da Toxina Botulnica - envolvimento muscular facial.................. 30
1.4. O Botox na gravidez. ................................................................................... 38
2. Desenvolvimento................................................................................................. 41

2.1. Mtodos de Aplicao da Toxina Botulnica na Esttica. ............................. 41


2.1.1. Indicaes, Contra-indicaes, Qualificaes de aplicao e
Recomendaes na aplicao esttica da Toxina Botulnica A (BOTOX). ........ 41
2.1.2. Variveis condicionantes do tratamento esttico. .................................. 45
2.1.3. Reconstituio e manuseamento da Toxina Botulnica A (BOTOX). ... 46
2.1.4. Material.................................................................................................. 46
2.1.5. Protocolo geral (parmetros essenciais em todas as aplicaes a
realizar). .............................................................................................................. 47
2.1.6. Locais de Aplicao e Tratamento com Toxina Botulnica A (BOTOX).
48
2.1.7. Recomendaes e aspectos ligados tcnica de aplicao de Toxina
Botulnica A (BOTOX) em algumas das zonas de tratamento:.......................... 51
2.2. Medicina No Esttica- Aplicaes Teraputicas: ....................................... 76
2.2.1. Hiperidrose. ........................................................................................... 76
2.2.1.1. Definio: ....................................................................................... 76
2.2.1.2. Aplicao: ....................................................................................... 79
2.2.2. Estrabismo............................................................................................. 79

XIII
2.2.2.1. Definio: ....................................................................................... 79
2.2.2.2. Aplicao: ....................................................................................... 80
2.2.3. Blefaroespasmo e Espasmo Hemifacial................................................. 81
2.2.3.1. Definio: ....................................................................................... 81
2.2.3.1. Aplicao: ....................................................................................... 82
2.2.4. Distonia Cervical ou Torcicolo Espasmdico. ........................................ 84
2.2.4.1. Definio: ....................................................................................... 84
2.2.4.2. Aplicao: ....................................................................................... 85
2.2.5. Outras aplicaes. ................................................................................. 86
2.3. Botulismo. ................................................................................................... 90
2.3.1. Definio e Tipos de Botulismo.............................................................. 90
2.3.2. Epidemiologia. ....................................................................................... 92
2.4. Complicaes. ............................................................................................. 93
2.4.1. Complicaes na aplicao de toxina botulnica na face. ...................... 93
2.4.1.1. Estrabismo: .................................................................................... 98
2.4.1.2. Blefaroespasmo:............................................................................. 98
2.4.1.3. Espasmo Hemifacial: ...................................................................... 98
2.4.1.4. Aplicaes Estticas na face: ......................................................... 99
2.4.2. Outras aplicaes e Reaces adversas correspondente.................... 105
2.4.2.1. Distonia Cervical:.......................................................................... 105
2.4.2.2. Hiperidrose: .................................................................................. 105
2.4.3. Complicaes por sobredosagem........................................................ 106
2.4.4. Registos de Complicaes. ................................................................. 106
3. Discusso/Concluso ........................................................................................ 115

4. Anexos: ............................................................................................................. 119

5. Bibliografia ........................................................................................................ 123

XIV
Lista de Tabelas:

Tabela 1 Grupos de Toxina Botulnica, segundo as propriedades sorolgicas......... 10


Tabela 2 - Diferenas entre o SNA Simptico e o SNA Parassimptico ...................... 16
Tabela 3 Tipos de toxinas Botulnicas, receptores proteicos, seu uso clnico e sua
descoberta. ................................................................................................................. 21
Tabela 4 - Objectivos a atingir no tratamento da Espasticidade .................................. 23
Tabela 5 Composio do BOTOX ......................................................................... 27
Tabela 6 Dose unitria de cada um dos 3 produtos comercializados ....................... 29
Tabela 7 - Msculos do Tero Superior da Face, sua Origem e Funo. ................... 31
Tabela 8 - Msculos do Tero Central da Face, sua Origem e Funo. ...................... 32
Tabela 9 - Msculos do Tero Inferior da Face, sua Origem e Funo. ...................... 33
Tabela 10 - Msculos da face e rugas associadas. ..................................................... 35
Tabela 11 Msculos da face e rugas associadas (continuao)............................... 36
Tabela 12 Aplicaes teraputicas da Toxina Botulnica (Aplicao no esttica) ... 37
Tabela 13 Indicaes Estticas e Contra-Indicaes no uso da Toxina Botulnica A.
(BOTOX) .................................................................................................................. 42
Tabela 14 Qualificaes de aplicao e Recomendaes no uso da Toxina
Botulnica A (BOTOX) .............................................................................................. 43
Tabela 15 - Procedimentos a seguir como preparao para o tratamento com Toxina
Botulnica A................................................................................................................. 44
Tabela 16 - Factores que influenciam o plano de tratamento ...................................... 45
Tabela 17 Equipamento necessrio na Aplicao da Toxina Botulnica A................ 46
Tabela 18 - Msculos adjacentes ao tratamento facial, pontos de aplicao e doses
aplicadas (BOTOX) .................................................................................................. 49
Tabela 19 - Msculos adjacentes ao tratamento facial, pontos de aplicao e doses
aplicadas (BOTOX) continuao. .......................................................................... 50
Tabela 20 - Aplicaes em outras reas da Medicina ................................................ 87
Tabela 21 - Aplicaes em outras reas da Medicina (continuao)........................... 88
Tabela 22 - Aplicaes em outras reas da Medicina.(continuao)........................... 89
Tabela 23 - Reaces Adversas/Complicaes mais frequentes associadas
aplicao da Toxina Botulnica na face. ...................................................................... 93
Tabela 24 - Reaces Adversas/Complicaes mais frequentes associadas
aplicao da Toxina Botulnica na face. (continuao)................................................ 94
Tabela 25 - Reaces Adversas/Complicaes mais frequentes associadas
aplicao da Toxina Boulnica na face. (continuao)................................................. 95

XV
Tabela 26 Casos de amostras de Toxina Botulnica investigados pelo Gabinete de
Investigao Criminal do FDA................................................................................... 108
Tabela 27 - Casos de suspeita da aco da Toxina Botulnica. ................................ 109
Tabela 28 Caso 1 do registo fornecido pelo Infarmed. ........................................... 111
Tabela 29 Caso 2 do registo fornecido pelo Infarmed. ........................................... 112
Tabela 30 Caso 3 do registo fornecido pelo Infarmed ............................................ 113
Tabela 31 Informao das reaces adversas recebidas no Sistema Nacional de
Farmacovigilncia aos medicamentos com a substncia activa toxina botulnica. .... 119
Tabela 32 - Informao das reaces adversas recebidas no Sistema Nacional de
Farmacovigilncia aos medicamentos com a substncia activa toxina Botulnica. ... 120
Tabela 33 Narrativa completa dos casos associados s reaces adversas recebidas
no Sistema Nacional de Farmacovigilncia aos medicamentos com a substncia activa
toxina Botulnica. ...................................................................................................... 121

XVI
Lista de Abreviaturas:

EMG Electromiografia.

FDA Food and Drug Administration.

Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade.

OCI Office of Crime Investigation.

PEPS Potencial excitatrio ps-sinptico.

PIPS Potencial inibitrio ps-sinptico.

SNA Sistema Nervoso Autnomo.

SNAP-25 synaptossomeassociated protein of 25 kDa - Protena Associada

Sinaptossoma de 25 kDa.

SNARE SNAP receptors, - Receptores para SNAP

SNC Sistema Nervoso Central.

SNP Sistema Nervoso Perifrico.

TBX-A Toxina Botulnica A.

TBX-B Toxina Botulnica B.

TIC Toxin Research International Inc.

VAMP Vesicle's associated membrane protein Vescula associada protena de


membrana.

XVII
Lista de Figuras:

Ilustrao 1 - O mdico Justinius Kerner....................................................................... 3


Ilustrao 2 A bactria Clostridium Botulinum ............................................................ 4
Ilustrao 3 - Fort Detrick - Centro de investigao de substncias de potencial uso em
guerra biolgica. ........................................................................................................... 5
Ilustrao 4 O Doutor Edward Schantz, no seu laboratrio. ....................................... 7
Ilustrao 5 - Criana com Estrabismo.......................................................................... 8
Ilustrao 6 - Estrutura da Toxina Botulnica e a sua actividade ao nvel da membrana.
................................................................................................................................... 11
Ilustrao 7 Ligao ................................................................................................ 19
Ilustrao 8 Internalizao da toxina por endocitose (imagem da esquerda) e
bloqueio da libertao da acetilcolina (imagem da direita). ......................................... 19
Ilustrao 9 Etapas da aco da Toxina Botulnica .................................................. 20
Ilustrao 10 Mecanismo de aco da Toxina Botulnica. ........................................ 22
Ilustrao 11 - Rebrotamento e Restabelecimento da juno neuromuscular ............ 24
Ilustrao 12 Produtos de Toxina Botulnica Tipo A: A BOTOX; B - Dysport.... 26
Ilustrao 13 - Toxina Botulnica B MYOBLOC ..................................................... 26
Ilustrao 14 - Msculos de Expresso Facial. ........................................................... 30
Ilustrao 15 - Msculos Peribucais ........................................................................... 34
Ilustrao 16 - Equipamento necessrio para a aplicao da Toxina Botulinica A-
BOTOX. ................................................................................................................... 47
Ilustrao 17- Msculos do Complexo Glabelar .......................................................... 52
Ilustrao 18 - Pontos de aplicao para o tratamento do Complexo glabelar. ........... 52
Ilustrao 19 - Comparao entre o aspecto do Complexo Glabelar antes do
tratamento (A) e um ms depois da aplicao da Toxina Botulnica A (B). ................. 53
Ilustrao 20 Tratamento dos ps de galinha........................................................... 54
Ilustrao 21 - Msculo orbicular do olho divide-se em trs partes: ............................ 55
Ilustrao 22 - A Contraco da poro lateral do msculo orbicular do olho leva
formao dos Ps de Galinha, como visvel na imagem. ....................................... 55
Ilustrao 23 Linhas de coelho e respectivos pontos de aplicao; pode recorrer-se
a um ponto de aplicao extra na linha mdia. ........................................................... 56
Ilustrao 24 - Pontos de aplicao (1,2,3,4) no tratamento da elevao da
sobrancelha, tendo como tratamento adjuvante, o aplicado no complexo glabelar. .... 57

XVIII
Ilustrao 25 - Msculo frontal (F), o msculo responsvel pela elevao das
sobrancelhas. ............................................................................................................. 58
Ilustrao 26 - Elevao das sobrancelhas, causada pela contraco do msculo
frontal, originando as linhas horizontais da testa......................................................... 58
Ilustrao 27 - Msculos depressores das sobrancelhas: ........................................... 59
Ilustrao 28 - Linhas horizontais da testa causadas pela elevao das sobrancelhas
(contraco do msculo frontal). ................................................................................. 60
Ilustrao 29 - Pontos de aplicao para reduzir a contraco do msculo frontal e
eliminar as linhas horizontais da testa......................................................................... 61
Ilustrao 30 - Imagem ilustrativa de um tratamento incorrecto. ................................. 61
Ilustrao 31 Comparao do antes e depois da aplicao da Toxina Botulnica:.... 62
Ilustrao 32 - Rugas peribucais ................................................................................ 63
Ilustrao 33 - Pontos de aplicao para tratamento das rugas peribucais, acima do
lbio superior. ............................................................................................................. 64
Ilustrao 34 - Tratamento das rugas peribucais do lbio superior e do lbio inferior. 64
Ilustrao 35 Representao do chamado sorriso gengival: o antes (imagem
esquerda) e o depois (imagem direita) da aplicao da Toxina Botulnica. ................. 65
Ilustrao 36 - Msculo Mentoniano ........................................................................... 66
Ilustrao 37 Tratamento do msculo mentoniano. .................................................. 67
Ilustrao 38 - Deformidades do queixo (contraco do m. mentoniano). ................... 67
Ilustrao 39 Tratamento do msculo mentoniano. .................................................. 68
Ilustrao 40 - Msculo do platisma ............................................................................ 70
Ilustrao 41 - Tcnica de aplicao para tratamento das bandas do platisma. .......... 70
Ilustrao 42 - Tcnica para tratamento das rugas horizontais do pescoo. ............... 71
Ilustrao 43 - Bandas do platisma ............................................................................. 71
Ilustrao 44 Rugas horizontais do platisma: ........................................................... 72
Ilustrao 45 - Msculos envolvidos na formao do sulco nasogeniano.................... 73
Ilustrao 46 - Tratamento do sulco nasogeniano ....................................................... 74
Ilustrao 47 Ilustrao representativa das linhas de marioneta. ............................. 75
Ilustrao 48 - Tipos de Hiperidrose mais frequentes: Palmar, Plantar e Axilar. ......... 76
Ilustrao 49 - Outros tipos de Hiperidrose. ................................................................ 78
Ilustrao 50 - Tcnica de aplicao no tratamento da Hiperidrose (especificaes
importantes)., .............................................................................................................. 79
Ilustrao 51 - Tcnica de Aplicao no tratamento do Estrabismo (especificaes
importantes), ............................................................................................................... 80
Ilustrao 52 - Tempo mdio de aco da Toxina ....................................................... 81

XIX
Ilustrao 53 Tcnica de aplicao da Toxina Botulnica no blefaroespasmo e no
espasmo hemifacial. ................................................................................................... 82
Ilustrao 54 - Caractersticas do tratamento do blefaroespasmo e espasmo hemifacial
com Toxina Botulnica A (Dysport). .......................................................................... 83
Ilustrao 55 - Tipos de Distonia Cervical ................................................................... 84
Ilustrao 56 - Tcnica de aplicao no tratamento da Distonia cervical (especificaes
importantes) ................................................................................................................ 85
Ilustrao 57 - Tipos de Botulismo .............................................................................. 90
Ilustrao 58 - Reaces adversas/complicaes mais frequentes, num estudo de
1003 pacientes sujeitos aplicao da Toxina Botulnica. .......................................... 96
Ilustrao 59 Ptose Palpebral. ................................................................................. 96
Ilustrao 60 - Reaces adversas derivadas da injeco. ......................................... 97
Ilustrao 61 - Reaces adversas da Regio Periorbitria ...................................... 100
Ilustrao 62 - Reaces adversas/Complicaes na regio do Msculo Frontal. .... 102
Ilustrao 63 - Reaces adversas/Complicaes da aplicao da Toxina Botulnica no
Tero Mdio e inferior da face................................................................................... 103
Ilustrao 64 - Amostra de preparao de Toxina Botulnica usada apenas com fim
investigacional:For research purposes only not for human use............................... 107

XX
1. Introduo:

A Medicina Esttica e a Cirurgia Plstica so reas em constante expanso.


A crescente valorizao do aspecto visual nas sociedades ocidentais eleva ao
seu expoente mximo a busca do Eu jovem, conduzindo a Medicina Esttica e a
Cirurgia Plstica a uma evoluo constante e necessria. No entanto, a Cirurgia
Plstica no se limita a contornar o poder do envelhecimento, mas tambm a tomar
uma posio de reconstruo, elevando a importncia do seu uso.
A Cirurgia Plstica divide-se em duas vertentes: a vertente reparadora, tendo
como objectivo a reconstruo (restaurao) ou o combate de um defeito congnito
(complementar) e a vertente esttica. Muitas so as tcnicas usadas nesta rea da
Medicina, tendo estas uma evoluo acentuada ao longo desta ultima dcada.
A Toxina Botulnica, tema deste trabalho, uma das tcnicas relevantes dos
tempos que correm, podendo evitar o recurso a meios cirrgicos. Esta toxina tem,
principal relevo na Esttica, com o objectivo de contornar as marcas do
envelhecimento. No entanto, so inmeras as aplicaes desta toxina na teraputica,
tendo um objectivo complementar, como o assumido tambm pela Cirurgia Plstica.
No entanto, o acto no cirrgico caracterstico da Toxina Botulnica torna a sua
aplicao mais convidativa e libertadora de uma srie de cuidados ligados a um tempo
de recuperao mais longo e caracterstico do acto cirrgico.

1
1.1. Histria da Toxina Botulnica.

No sculo XVII j o Botulismo, doena causada pela ingesto da Clostridium


Botulinum presente em comida contaminada, causava vrias mortes na Europa. A
pobreza deste tempo, em que reinava uma guerra napolenica (1795-1813), levou
negligncia das medidas sanitrias necessrias para uma produo adequada de
comida, favorecendo a presena da bactria do Clostridium Botulinum..1
A Histria desta substncia to proclamada inicia-se com a descoberta de um
Fsico, Justinius Kerner. O fsico alemo foi o primeiro a referenciar o Botulismo, no
ano de 1822, atribuindo-lhe a designao de envenenamento por salsicha. Esta
designao deveu-se ao facto da salsicha ter sido a causadora desta intoxicao. J.
Kerner concluiu que seria um veneno a causa da doena, especulando mais tarde,
um uso teraputico para esta toxina.2
Em 1871, o termo botulus foi usado para nomear esta doena, que
aumentava a sua ocorrncia. O termo botulus provem do latim de salsicha,
causador inequvoco desta doena, segundo Kerner. Com o aumento dos casos desta
intoxicao, a Dole Food Company, inc., desenvolveu novas tecnologias para enlatar
a comida, que possibilitassem uma conservao e manuseamento seguro dos
alimentos.

1.1.1. A Descoberta do Doutor Justinius Kerner (1786-1862).

Como j foi referido, Justinius Kerner era um fsico, mas tambm poeta, tendo
passado a ser conhecido como Wurst, ou seja salsicha em alemo, isto devido ao
seu anterior estudo realizado sobre o misterioso envenenamento por salsicha.
Entre 1817 e 1820, ele publicou os primeiros casos sobre intoxicao por
Toxina Botulnica, toxina produzida pelo Clostridium Botulinum, escrevendo em 1822 a
primeira monografia sobre o mesmo assunto. Com este estudo J. Kerner, chegou a
pontos cruciais e a algumas concluses ligeiramente retrgradas para a nossa poca.
Concluiu, assim, que esta toxina:

se desenvolvia nas salsichas, crescendo em meio anaerbio;


interrompia o neurotransmissor no Sistema Nervoso Perifrico e Autnomo;
era letal em pequenas doses.

2
Ilustrao 1 - O mdico Justinius Kerner 3

Alm destas descobertas, J. Kerner tambm foi capaz de relatar alguns dos
sintomas neurolgicos desta toxina e que so de conhecimento actual: vmitos,
espasmos intestinais, ptose, disfagia, falha respiratria e midrase (dilatao da pupila,
em funo da contraco do msculo dilatador da pupila). Tal como foi referido
anteriormente, J. Kerner props um fim teraputico para esta toxina. Assim, sugeriu
que esta poderia ser usada para diminuir a actividade do Sistema Nervoso Simptico,
quando este est associado a desordens nos movimentos, hipersecreo de fluidos
corporais, lceras provocadas por doenas malignas, delrios e raiva.
Depois de vrias tentativas para produzir artificialmente esta toxina falharem, J.
Kerner concluiu que esta toxina tinha origem biolgica e animal, sendo esta uma
descoberta crucial para esta poca.4

3
1.1.2. Doutor Emile Pierre Van Ermengem e o Clostridium
Botulinum.

Ilustrao 2 A bactria Clostridium Botulinum5

Emile Van Ermengem era um microbiologista ligado a Robert Koch (1843-


1910), sendo o primeiro investigador a provar que certos microrganismos podem
provocar doenas nos animais. O investigador Koch fez vrias descobertas relevantes,
descobrindo o antrax (1880), a tuberculose (1882), e a clera (1883).
Em 1895, na vila belga de Elezelles ocorreu um surto de botulismo, conduzindo
muitos indivduos morte. Assim, Van Emergen com a sua investigao foi o primeiro
a estabelecer uma ligao entre o botulismo, a bactria descoberta na carne de porco
crua e salgada e o tecido post-mortem das vtimas que consumiram esta carne. Van
Ermengem isolou com sucesso esta bactria, dando-lhe o nome de Bacillus botulinus,
sendo esta, mais tarde renomeada de Clostridium Botulinum.6

4
1.1.3. Fort Detrick Uma pesquisa para uma Guerra Biolgica.

Ilustrao 3 - Fort Detrick - Centro de investigao de substncias de potencial uso em guerra


biolgica.7

A Toxina Botulnica destaca-se tambm como um perigo biolgico durante a


sua histria. As primeiras tentativas para desenvolver armas biolgicas e qumicas
surgiram na Alemanha, durante a Segunda Guerra Mundial. No entanto, apesar de
nenhuma destas tentativas ter sido consagrada, o governo americano continuou, ao
longo dos anos, a sua investigao com vista criao de novas armas biolgicas.
Assim foi criado Fort Detrick, durante a Segunda Guerra Mundial, pela Academia das
Cincias dos Estados Unidos, em Maryland, tendo como objectivo a continuao da
investigao focada na utilizao de bactrias e toxinas como criao de novas armas
biolgicas. Este projecto foi realizado com a participao de EB Fred e Ira Baldwin da
Universidade do Wisconsin e por Stanhope Baynjones da Universidade de Yale. O
Gabinete de Servios de Estratgia dos Estados Unidos (The United States Office of
Strategic Services), atravs da criao do Fort Detrick tentou recorrer a diversas
estratgias controversas para testar a Toxina Botulnica como arma biolgica. Uma
dessas estratgias tinha a colaborao de prostitutas chinesas, que recorrendo ao uso
da toxina, assassinavam Oficiais Superiores Japoneses. Esta aco era realizada
utilizando uma dose mortal de Toxina Botulnica contida numa cpsula de gelatina,
sendo esta colocada na comida ou na bebida dos referidos Oficiais.

5
No entanto, o projecto que visava utilizao da Toxina Botulnica como arma
biolgica foi posteriormente abandonado pelos Estados Unidos da Amrica. Esta
deciso foi tomada e apoiada pela imunidade dos macacos (cobaias utilizadas nestes
testes) em relao a esta toxina, no permitindo a evoluo desta investigao. Ainda
hoje se discute a imunidade destes animais Toxina Botulnica.
Apesar da toxicidade inerente Toxina Botulnica permitir que esta se
destaque como um material de recurso para uma potencial arma biolgica,
importante referir que esta uma fraca escolha para este fim, tendo caractersticas
que a excluem desta utilizao. A Toxina Botulnica facilmente inactivada atravs
dos Protocolos de Saneamento Bsico, no se transmite de pessoa para pessoa, tem
de ser ingerida em quantidades suficientes para causar efeito, a sua dose letal
varivel e alm disso, pode ser tratada atravs da antitoxina botulnica, ciproflaxina e
outros antibiticos. Assim, armas biolgicas, como o antrax e algumas infeces virais
so muito mais eficazes para este fim, visto que so facilmente concebidos, causando
doenas transmissveis de pessoa para pessoa, com elevado nmero de mortalidade,
criando um pnico social.
Em 1920, o Doutor Herman Sommer e os seus companheiros de investigao
obtiveram na Universidade da Califrnia, um concentrado de Toxina Botulnica tipo A,
atravs da adio de um cido a uma cultura de bactrias de Clostridium Botulinum.
Em 1946, investigadores do laboratrio de Fort Detrick obtiveram uma forma
cristalina de Toxina Botulnica tipo A, sendo este mtodo usado, posteriormente, pelo
Dr. Edward Schantz, de forma a produzir a primeira amostra de Toxina Botulnica de
possvel utilizao humana.

6
Em 1972, o Presidente Nixon assina a Conveno das Armas Biolgicas e
Txicas, responsvel pelo encerramento da investigao de agentes biolgicos que
tinham como fim uma utilizao blica. Desta forma, Fort Detrick foi formalmente
fechado nesse mesmo ano, no sendo o suficiente para terminar as investigaes
sobre esta toxina, com vista ao uso medicinal. Esta investigao foi continuada pela
Universidade de Wisconsin, atravs da coordenao de Edward Schantz. 8

Ilustrao 4 O Doutor Edward Schantz, no seu laboratrio.9

7
1.1.4. Contribuies da Toxina Botulnica ao longo da sua
Histria.

Ao longo dos anos, a Toxina Botulnica foi assumindo diversas aplicaes, que
evoluram e trouxeram novas possibilidades Medicina. Destacam-se as reas da
Oftalmologia, da Neurologia e da Dermatologia, assumindo parte crucial na Histria da
evoluo da aplicao desta substncia.

Oftalmologia:

A Toxina Botulnica foi usada, pela primeira vez, por Alan Scott e Edward
Schantz em 1968. Alan Scott era um oftalmologista que iniciou uma investigao, com
o objectivo de descobrir substncias injectveis que possibilitassem o combate ao
Estrabismo. Assim, o seu objectivo seria encontrar uma substncia capaz de bloquear
o neurotransmissor envolvido na actividade muscular causadora deste problema.
Depois de considerar a opinio cientfica de Edward Schantz sobre a Toxina
Botulnica, concluiu que a Toxina Botulnica seria uma alternativa ao mtodo cirrgico.
Em 1978, Alan Scott obteve a autorizao da FDA (Food and Drug Administration)
para aplicar esta toxina em voluntrios portadores de Estrabismo.

Ilustrao 5 - Criana com Estrabismo10

Ao longo dos tempos, as utilizaes desta substncia foram crescendo, sendo


actualmente usada no tratamento do blefaroespasmo, estrabismo e em outras
anomalias de hiperactividade dos msculos extra oculares.

8
Neurologia:

A introduo da Toxina Botulnica na rea Oftalmolgica despertou na


Neurologia um ciclo de investigaes que possibilitassem o uso desta toxina nesta
rea. Actualmente, a Toxina Botulnica usada para tratamento do torcicolo
espasmdico, distonia, espasticidade, tremor, desordens vocais, paralisia cerebral nas
crianas, desordens gastrointestinais, tenso, cefaleia e sndromes de dor. 11

Dermatologia:

A partir de 1990, a Toxina Botulnica tornou-se conhecida pelo seu lado


cosmtico. Depois do uso inicial em outras reas da Medicina, proporcionou-se um
encontro de outras aplicaes.
Em 1987, a Oftalmologista Jean Carruthers observou que algumas das rugas
horizontais de expresso, eram eliminadas durante o uso da Toxina Botulnica A (TBX-
A), com vista ao tratamento do blefaroespasmo. Depois desta descoberta, a Doutora
Carruthers partilhou as suas observaes com o seu marido dermatologista, levando
promoo desta nova substncia como produto cosmtico.
A partir de 1992, este casal canadiano, iniciou a promoo do uso da Toxina
Botulnica atravs de vrias campanhas educacionais. Em 1996, publicaram um artigo
sobre a utilizao cosmtica da Toxina Botulnica.
Actualmente, a Toxina Botulnica usada na dermatologia para o tratamento
de casos como os designados ps de galinha, assimetrias faciais, elevao ou
modelao da sobrancelha, rugas de expresso da testa, vindo a adquirir uma
evoluo cada vez mais acentuada na rea dermatolgica. No de esquecer as
precaues a tomar com este produto, sendo a sua cuidada e correcta utilizao
fundamental para um bom resultado.

9
1.2. A relao entre o Clostridium Botulinum e a Toxina
Botulnica.

As Toxinas Botulnicas so exotoxinas produzidas pelo Clostridium Botulinum,


organismo gram positivo, anaerbio e esporulado. Esta bactria produtora destas
exotoxinas (neurotoxinas), sendo estas libertadas pela lise da bactria12. Esta bactria
encontrada nos intestinos de animais silvestres e domsticos, produzindo toxinas
extremamente potentes, capazes de provocar rapidamente a morte.13 Esta toxina
destacou-se no seu passado como um relevante contaminante alimentar, atribuindo
principal destaque Toxina Botulnica tipo E.
de referir que diferentes sertipos produzem diferentes toxinas. Assim, estes
diversos tipos de toxina botulnica dividem-se em grupos, de acordo com as suas
caractersticas genticas e fenotpicas. Todos estes tipos de toxina apresentam uma
actividade farmacolgica semelhante, mas destacam-se por propriedades sorolgicas
diferentes, dividindo-se em diferentes grupos.14

Tabela 1 Grupos de Toxina Botulnica, segundo as propriedades sorolgicas.15

Grupos Toxinas

Toxina Botulnica A;

Grupo I Toxina Botulnica B;

Toxina Botulnica F.

Toxina Botulnica B;
Grupo II
Toxina Botulnica E;

Toxina Botulnica C;
Grupo III
Toxina Botulnica D.

Grupo IV Toxina Botulnica G

10
A Toxina Botulnica absorvida atravs do tracto digestivo, atingindo a corrente
sangunea e sendo transportada para os terminais neuromusculares. No caso de
ocorrer absoro cutnea a toxina transportada pelo sistema linftico, sendo levada
at aos terminais neuromusculares.
de destacar que o botulismo humano causado pelos sertipos A, B e E.

1.2.1. A estrutura molecular da Toxina Botulnica.

As neurotoxinas do Clostridium Botulinum so produzidas como uma cadeia


peptdea simples de 150kDa composta por 3 pores de 50kD, a saber: L, Hc, e Hn.
As 3 pores da cadeia molecular da neurotoxina, tambm designadas de
BONTOXILYSIN so conectadas entre si por pontes protase-sensveis
(dissulfdricas). Estas pores desenvolvem diferentes papis no processo de
intoxicao celular e consequente bloqueio funcional.16
A cadeia Hc responsvel pela ligao com o moto neurnio, sendo
constituda por duas subcadeias (Hcn e Hcc).17 Por outro lado, a cadeia Hn
responsvel pela internalizao e translocao da membrana da clula nervosa.18
A toxina torna-se activa no momento em que ocorre uma clivagem proteoltica
selectiva da cadeia, formando duas cadeias activas, uma pesada de 100kDa (Hc + Hn)
e uma leve de 50kDa (L), ligadas por uma ponte dissulfdrica.

Ilustrao 6 - Estrutura da Toxina Botulnica e a sua actividade ao nvel da membrana.19

11
A cadeia L (leve) actua como um centro de ligaes para as zinco-
endopeptidases, com actividade proteoltica no terminal do axnio, sendo auxiliada
pela cadeia H (pesada) com especificidade colinrgica, capaz de originar a
translocao da cadeia leve, pela membrana sinptica do neurotransmissor.20 Cada
molcula de neurotoxina contm um tomo de zinco, com excepo da Toxina
Botulnica C que contm dois tomos de zinco. Esta proporo de molculas com
zinco (potencialmente activas) e sem zinco (inactivas) na cadeia L depende,
nomeadamente, da temperatura e do tempo de incubao.21 A toxicidade da Toxina
Botulnica resulta da actividade cataltica inerente cadeia L (leve) e da ligao
dissulfdrica anteriormente relatada, destacando esta como a causadora da toxicidade
e responsvel pela penetrao na clula.22 A cadeia H (pesada), por seu lado, vai
ligar-se s protenas existentes na membrana sinptica, fazendo com que a cadeia L
entre na clula e clive uma protena especfica num local especfico.
No entanto, se a ligao dissulfdrica for quebrada antes da internalizao da
toxina na clula em questo, a cadeia L no vai ser capaz de conseguir penetrar a
membrana sinptica do terminal do axnio, havendo uma perda total de toxicidade.23 A
ligao bioqumica inerente pode tambm ter a durao do seu efeito condicionado por
diversos factores, estando entre eles:

o tempo de vida da cadeia L dentro do citosol da clula;


o turnover (Velocidade de sntese para repor a protena degradada) das
protenas alvo SNARE (VAMP, SNAP-25 e syntaxin);
eventos bioqumicos secundrios, ligados produo das SNARE.24

importante, tambm, destacar que preparaes diferentes tm pesos


diferentes, sendo este um factor determinante na difuso desta toxina e na intensidade
da sua toxicidade. No entanto, a afinidade desta toxina varia com o tipo de complexo
neurotxico exposto (estando este associado s diferentes quantidades de protena
no txica e hemaglutina), sendo interessante relatar que a Toxina Botulnica A a
que se destaca com maior afinidade. relevante referir, o facto de esta toxina ser
relativamente estvel em meio cido (3,5 a 6,5pH), comprometendo a sua eficcia em
meio alcalino, atravs da sua dissociao.
Por outro lado, os esporos do Clostridium Botulinum so altamente resistentes
a temperaturas elevadas, conduzindo a uma dificuldade de eliminao.
De todas as toxinas, a B, E e F so toxinas no proteolticas, no alterando o
cheiro, nem o sabor dos alimentos, sendo assim organolepticamente indetectveis. 25

12
1.2.2. Dados Farmacolgicos.

Aps a ligao deste complexo neurotxico (toxina), atravs do terminal


nervoso, d-se a internalizao depois de 20 minutos, podendo mesmo atingir, no
mximo, a durao de 90 minutos.26 Segue-se a endocitose dentro de vesculas,
posteriormente condutora da clivagem proteica, fenmeno que acontece dentro da
clula nervosa, na presena de um pH cido. Esta acidez origina a libertao da
cadeia L, responsvel pelo bloqueio da neuroexocitose.
No caso da Toxina Botulnica A, esta vai actuar sobre as protenas presentes
na membrana pr-sinptica, mais especificamente sobre a SNAP-25, clivando-a em 3
pontos do terminal-C. Esta neurotoxina tem assim uma protelise selectiva, actuando
27
como uma metaloendoprotease zinco dependente. A funo especfica destas
metaloendoproteases auxiliar no reconhecimento dos substratos atravs da
interaco com o ponto de clivagem e com o segmento no contnuo, que contm a
estrutura modificada comum para a VAMP, SNAP-25, e a syntaxin. Por outro lado,
importante referir que a SNAP-25 um resduo proteico, ligado superfcie da
membrana e requerido no crescimento do axnio. As diferentes neurotoxinas
reconhecem as estruturas tercirias dos seus alvos VAMP, SNAP-25 e syntaxin. Estes
alvos compartilham entre si um pequeno trecho da cadeia, que designado por tema
principal. Este tema principal est presente duas vezes na VAMP, quatro vezes na
SNAP-25 e duas vezes na syntaxin. O tema principal fica exposto e adopta uma
configurao similar para cada um dos trs alvos das neurotoxinas. Alm disto, as
neurotoxinas especficas para a VAMP, para a SNAP-25, e para a syntaxin
apresentam reaco cruzada entre si, competindo pelo mesmo stio de ligao.
Porm, no so capazes de induzir a clivagem e em consequncia o efeito txico de
um alvo que no seja o seu especfico.28 Este fenmeno acontece devido o facto da
Toxina Botulnica ser extremamente especfica, reconhecendo o stio de clivagem de
um lado e o tema principal adicional comum aos 3 alvos proteicos - VAMP, SNAP-25
e syntaxin.
Assim, as toxinas reconhecem os seus substratos proteicos, atravs de dois
locais, interagindo um deles com a regio que inclui a cadeia peptdea a ser clivada e
outro com a regio de ligao similar VAMP, SNAP-25 e syntaxin. Desta forma, a
interaco com a cadeia peptdea a ser clivada, atribui toxina a especificidade que
lhe caracterstica.

13
1.2.3. O Sistema Nervoso e a transmisso de informao
pr-enquadramento do mecanismo de aco da Toxina
Botulnica.

O Sistema Muscular est irreversivelmente ligado ao Sistema Nervoso, parte


crucial e chefe do corpo humano.
O Sistema Nervoso encontra-se dividido em Sistema Nervoso Central e
Perifrico.
O Sistema Nervoso Central (SNC) formado pelo Encfalo e pela Medula
Espinhal, caracterizando-se como um receptor de informao sensorial, capaz de
avaliar a informao recebida, processando e integrando a informao e iniciando a
resposta, assemelhando-se a um computador. Por outro lado, um computador apenas
se limita a estas actividades, no produzindo ideias, emoes e outro tipo de
processos mentais.
O Sistema Nervoso Perifrico (SNP) assume esta importante ligao com o
mundo, funcionando como um detector de estmulos e transmitindo-os sobre a forma
de potenciais de aco. O SNP recolhe a informao de numerosas fontes dentro e
fora do corpo e transmite-as ao SNC.29 O SNP formado por nervos e respectivos
gnglios, sendo estes constitudos por fibras, capazes de fazer uma ligao entre o
Sistema Nervoso Central e todo o Corpo Humano. Estes nervos dividem o SNP em
duas partes: uma parte craniana, formada por 12 pares de nervos e uma parte
raquidiana, constituda por 31 pares de nervos. Os gnglios, por seu lado, so
aglomeraes de corpos celulares neuronais que se localizam no exterior do SNC. 30
O SNP apresenta uma diviso muito caracterstica das funes adoptadas por
cada uma das suas partes constituintes, compreendendo duas subdivises: a diviso
aferente e a diviso eferente. A diviso aferente, tambm designada por sensorial vai
assumir o papel importante de transmisso dos potenciais de aco dos rgos
sensoriais ao SNC, sendo importante referir que os corpos celulares destes neurnios
localizam-se nos gnglios, junto medula espinhal ou junto origem de alguns nervos
cranianos (SNC).
Por outro lado, a diviso eferente, constituda pelos neurnios eferentes
responsvel pela transmisso de potenciais de aco da periferia para o SNC,
dividindo-se em duas partes: o Sistema Nervoso Somtico Motor e o Sistema Nervoso
Autnomo, distinguindo-se na sua funo.

14
O Sistema Nervoso Somtico Motor vai transmitir potenciais de aco
provenientes do SNC aos msculos esquelticos, traduzindo-se numa reaco.
Neste processo, os corpos celulares dos neurnios do Sistema Nervoso Somtico
Motor vo apresentar-se dentro do SNC, enquanto que os seus axnios estendem-se
at s junes neuromusculares. O Sistema Nervoso Somtico Motor desempenha
um papel crucial na postura, na locomoo e no equilbrio, sendo muitas destas
aces voluntrias.
Por outro lado, o Sistema Nervoso Autnomo (SNA) vai transmitir potenciais
de aco do SNC para o msculo liso, cardaco e para certas glndulas, sendo o seu
controlo feito de forma involuntria, caracterstica que lhe atribui uma diferente
designao, Sistema Nervoso Involuntrio ou Vegetativo. importante referir que o
SNA tem dois conjuntos de neurnios, que se expressam em sries, localizando-se
entre o SNC e os rgos efectores. Este mecanismo vai caracterizar-se por uma
espcie de ligao dupla de neurnios, em que os primeiros destes neurnios se
localizam no interior do SNC, enviando os seus axnios para gnglios autnomos e
designando-se por neurnios pr-ganglionares. Nos gnglios autnomos localizam-
se os corpos celulares dos segundos neurnios, os neurnios ps-ganglionares.
Entre estes neurnios, no interior do gnglio autnomo, encontra-se um espao,
designado por sinapse, sendo que os axnios dos segundos neurnios se vo
estender deste gnglio at aos rgos efectores, transmitindo o potencial de aco
at meta pretendida.
Ao contrrio do Sistema Nervoso Somtico Motor que vai apenas actuar de
forma excitatria, o Sistema Nervoso Autnomo vai ter um efeito excitatrio ou
inibitrio.
O SNA vai dividir-se, por sua vez, em duas partes: o SNA Simptico e o SNA
Parassimptico. O SNA Simptico vai assumir uma funo de preparao do corpo
para uma aco, sendo que o Parassimptico se destaca pelo controlo do repouso e
das funes meramente vegetativas, como a digesto de alimentos. No entanto,
importante destacar que ambos se revelam em aces involuntrias, visto que
constituem o SNA.

15
O SNA Simptico vai diferir em alguns aspectos do SNA Parassimptico, sendo
importante destacar estas diferenas, de forma a compreender melhor o seu
mecanismo. Estes diferem basicamente nos pontos que se seguem.

Tabela 2 - Diferenas entre o SNA Simptico e o SNA Parassimptico31


SNA Parassimptico
SNA Simptico

Nos cornos laterais da No Tronco Cerebral e


Localizao dos corpos
substncia cinzenta da cornos laterais
celulares dos neurnios
medula espinhal
pr-ganglionares no SNC

Ao longo da coluna
vertebral gnglios da Perto dos rgos efectores
Localizao dos gnglios cadeia simptica latero (gnglios terminais)
autnomos vertebral; nos nervos
esplncnicos (gnglios
pr-viscerais)
Axnios pr-ganglionares
Axnios pr-ganglionares
Comprimento relativo dos
longos; Axnios ps-
curtos; Axnios ps-
axnios pr-ganglionares e
ganglionares curtos.
ganglionares longos.
ps-ganglionares

Relao numrica entre


nmero de neurnios ps- Muitos Poucos
ganglionares para cada
neurnio pr-ganglionares.

No entanto, a fisiologia do Sistema Nervoso Autnomo que se distingue como


pea importante para a compreenso da actuao da substncia em destaque neste
trabalho. Nesta fisiologia complexa, importante destacar um componente essencial,
os Neurotransmissores. Os Neurotransmissores so substncias qumicas capazes de
gerar respostas.

16
As terminaes nervosas do SNA Simptico e Parassimptico vo segregar os
chamados neurotransmissores, podendo segregar acetilcolina ou noradrenalina.
Quando uma terminao nervosa segrega acetilcolina, vai adquirir o nome de neurnio
colinrgico, em contrapartida a segregao de noradrenalina atribu a designao de
neurnio adrenrgico. importante destacar que quase todos os neurnios pr-
ganglionares simpticos e parassimpticos e todos os neurnios ps-ganglionares do
parassimptico so neurnios colinrgicos, segregando acetilcolina. Por outro lado,
quase todos os neurnios ps-ganglionares do simptico so adrenrgicos,
segregando noradernalina. obrigatrio no esquecer que alguns neurnios ps-
ganglionares simpticos que inervam as glndulas sudorparas, so colinrgicos.
Depois desta breve referncia aos neurotransmissores envolvidos nestas
reaces, deve-se destacar que estes neurotransmissores vo combinar-se com os
receptores de membrana de algumas clulas, estabelecendo assim, uma resposta que
pode tanto ser excitatria, como inibitria. 32
Aqui pode ser destacado o conceito de sinapse, conceito importante para a
compreenso deste fenmeno de gerao de respostas. Assim, na sinapse vai-se
destacar trs componentes essenciais, o terminal pr-sinptico (fim do axnio), a
fenda sinptica (espao entre os dois terminais) e o terminal ps-sinptico (membrana
ps-sinptica). Desta forma, os potenciais de aco, capazes de gerar uma resposta,
vo provocar a libertao das substncias dos neurotransmissores, nos terminais pr-
sinpticos. Segue-se uma difuso ao longo da fenda ps-sinptica, capaz de estimular
ou inibir a membrana ps sinptica, ou seja os receptores.33
No SNA, estes receptores apresentam diferentes denominaes derivadas do
neurotransmissor a que se combinam para gerar um sinal que permite s clulas a
formulao de uma resposta, como j tinha sido referenciado.
Os receptores colinrgicos caracterizam-se por uma sinapse colinrgica, em
que se liberta acetilcolina a partir do terminal pr-sinptico, combinando-se depois de
passarem pela fenda sinptica com a membrana ps-sinptica. Por outro lado, quando
os receptores respondem noradernalina, designam-se por receptores adrenrgicos,
sendo esta libertada pelos neurnios ps-ganglionares adrenrgicos do SNA
Simptico, difundindo-se na sinapse e ligando-se, posteriormente, a molculas
receptoras de membranas celulares dos rgos efectores.34

17
Falando agora, mais especificamente do mecanismo que liga todos os
componentes necessrios para a transmisso de um estmulo e que faz com que este
se traduza numa resposta, importante destacar determinados processos e conceitos.
de relevo referir que existem receptores que apenas se ligam a um nico
neurotransmissor, mas outros que tm a capacidade de se ligarem a mais do que um.
Outro aspecto importante a possibilidade que um neurotransmissor tem de
ser responsvel por diferentes resultados, visto que pode ligar-se a um receptor capaz
de gerar uma despolarizao na sinapse ou a outro tipo de receptor capaz de provocar
uma hiperpolarizao em outra sinapse, podendo assim a resposta se caracterizar por
inibitria ou excitatria. Assim, a combinao dos neurotransmissores com os
receptores anteriormente falados, vai traduzir-se numa despolarizao da membrana
ou numa hiperpolarizao da membrana. Quando a despolarizao acontece, a
resposta vai ser excitatria, sendo a despolarizao local designada por potencial
excitatrio ps-sinptico (PEPS). Os neurnios nas suas terminaes pr-sinpticas
libertam neurotransmissores que vo causar este PEPS, obtendo a designao de
neurnios excitatrios. Para que este fenmeno (PEPS) acontea, ocorre
anteriormente um aumento de permeabilidade da membrana aos ies de sdio (Na+).
Assim, como o gradiente de concentrao elevado para os ies de Na+, a carga
negativa no interior da clula vai atrair os ies de Na+ positivamente carregados, estes
vo-se difundir na clula provocando despolarizao, que ao atingir um limiar vai
produzir um potencial de aco, gerando a resposta. 35
Por outro lado, quando a combinao de um neurotransmissor resulta numa
hiperpolarizao da membrana ps-sinptica, a resposta produzida vai ser inibitria.
Assim, os neurnios, nas suas terminaes pr-sinpticas vo libertar
neurotransmissores, que vo gerar um potencial inibitrio ps-sinptico (PIPS),
designando-se por neurnios inibitrios. Neste caso, vai existir um aumento da
permeabilidade aos ies de Cloro ou Potssio. Desta forma, quando aumenta a
permeabilidade, os ies Cloro (Cl-) que esto mais concentrados no exterior da clula,
vo-se deslocar para dentro da clula tornando-a mais negativa. Por outro lado, a
concentrao de ies Potssio (K+) maior no interior da clula, fazendo com que
estes se desloquem para o exterior da clula, de forma a criar uma positividade
relevante no exterior. Tudo isto vai contribuir para uma hiperpolarizao da membrana,
visto que o interior das clulas que a constituem vai estar carregado negativamente,
gerando uma resposta inibitria.
O neurotransmissor, acetilcolina, que se caracteriza como um neurotransmissor
de relevo para este estudo, pode levar a uma resposta inibitria ou excitatria,
dependendo do receptor da membrana em questo. 36

18
1.2.4. Modo de aco da Toxina Botulnica.

A Toxina Botulnica tem grande influncia sobre as clulas nervosas, tendo


um efeito crtico sobre estas.
Ao entrar na corrente sangunea, a Toxina Botulnica atinge os terminais
nervosos, estabelecendo uma ligao com a membrana neuronal do terminal
nervoso, ao nvel da juno neuromuscular (Ilustrao 7).

Ilustrao 7 Ligao 37

Ao ocorrer esta ligao vai ser activado o deslocamento da toxina para o


citoplasma do terminal do axnio, atravs de endocitose mediada por clatrinas. Este
processo vai ser responsvel pelo bloqueio da transmisso sinptica excitatria,
levando paralisia flcida.(Ilustrao 8)

Ilustrao 8 Internalizao da toxina por endocitose (imagem da esquerda) e bloqueio da


38
libertao da acetilcolina (imagem da direita).

19
A aco da toxina ocorre em trs etapas importantes.

1 - Internalizao
por endocitose

Etapas
3 - Inibio da 2 - Reduo da
libertao do ligao
neurotransmissor dissulfdrica e
Translocao

Ilustrao 9 Etapas da aco da Toxina Botulnica

importante referir que essencial que a toxina penetre o terminal do axnio,


de forma a exercer o seu efeito, sendo que a ligao desta selectiva. A
especificidade colinrgica da toxina determinada pela cadeia H (pesada), pelo
terminal-C desta cadeia, enquanto que a toxicidade intracelular atribuda cadeia L
(leve). A ligao dissulfdrica, por seu lado, tem a funo crucial de iniciar todo este
processo, visto que proporciona a penetrao na clula e a sua clivagem, atravs do
mecanismo de reduo da ligao dissulfdrica. No entanto, importante destacar
que a ligao dissulfdrica se caracteriza como um condicionante de todo o processo
referido. Quando a ligao dissulfdrica quebrada, antes de ser internalizada na
clula, a cadeia L (leve) no consegue penetrar a membrana do terminal do axnio,
havendo uma perda total da toxicidade. Por outro lado, quando esta toxina entra em
contacto com clula, sem ser sujeita a qualquer quebra da ligao, esta ligao
dissulfdrica vai sofrer reduo aps entrada na clula, libertando a cadeia L no
citoplasma celular.39 Esta cadeia, uma vez no citoplasma, responsvel pela
clivagem das protenas de fuso (VAMP, SNAP-25, syntaxin), impedindo assim a
libertao da acetilcolina para a fenda sinptica (Ilustrao 8). Esse processo
produz uma desnervao qumica funcional, reduzindo a contraco muscular de

20
forma selectiva.40 A cadeia L da Toxina Botulnica no vai eliminar a sntese de
acetilcolina, mas apenas inibir a sua libertao.
So vrias as protenas necessrias ao mecanismo de libertao da
acetilcolina, sendo condicionadas pelo efeito de clivagem da toxina botulnica.
Assim, dependendo da toxina em questo, as protenas de fuso afectadas
podem no ser as mesmas. As Toxinas Botulnicas A, C e E actuam nas protenas
da membrana pr-sinptica, clivando a SNAP-25. A Toxina Botulnica C pode
tambm clivar a Syntaxin. Por outro lado, as Toxinas Botulnicas B, D, F e G vo
clivar a vescula associada membrana proteica (VAMP). 41

Tabela 3 Tipos de toxinas Botulnicas, receptores proteicos, seu uso clnico e sua
42
descoberta.
Investigador
responsvel
Ano da Tipo de Toxina
pela Receptor Uso clnico
Descoberta Botulnica
Descoberta
Aprovado pela
1897 Wrmengem B VAMP
FDA
Aprovada pela
1904 Landman A SNAP-25
FDA
Bengston e No aprovada
1922 C Syntaxin
Seldon pela FDA
No aprovada
1929 Robinson D VAMP
pela FDA
No aprovada
1936 Gunnison E SNAP-25
pela FDA
Moller e No aprovada
1960 F VAMP
scheibel pela FDA
Gimenez e No aprovada
1970 G VAMP
Cicarelli pela FDA

A propagao do potencial de aco, a despolarizao do nervo terminal e os


canais de Na, K, e Ca no so afectados pela toxina. A despolarizao induz a um
fluxo de clcio, momentaneamente h um aumento do clcio intracelular que induz a
um potencial. A toxina reduz esse potencial a um simples estmulo.43

21
44
Ilustrao 10 Mecanismo de aco da Toxina Botulnica.

de destacar que as junes neuromusculares do msculo estriado so


muito sensveis Toxina Botulnica A, toxina mais utilizada. Tambm os gnglios
colinrgicos autnomos so inibidos por este tipo de Toxina Botulnica, mas com um
grau de sensibilidade bem mais reduzido.
Destacando agora, a aco da Toxina Botulnica no msculo e para uma
melhor compreenso, de referir e destacar a Espasticidade.
A Espasticidade uma condio clnica que pode ser definida como uma
resistncia ao estiramento passivo de um msculo ou de um grupo muscular
(hipertonia). A sua importncia clnica, foca-se nas leses em neurnios superiores,
aspecto presente em acidentes vasculares, traumatismos cranianos, inflamaes da
medula. Resumindo, um msculo espstico um msculo em hipertonia, um msculo
em constante aco.
Como do conhecimento geral, um estmulo gera um impulso nervoso,
libertando acetilcolina, a qual leva contraco muscular. Por vezes, existe uma
libertao excessiva de acetilcolina, sendo esta libertao capaz de provocar uma
actividade excessiva do msculo, a espasticidade.
A Toxina Botulnica A vai ter um papel crucial na inibio desta aco. Esta
neurotoxina vai actuar sobre o terminal do nervo motor (nervo perifrico colinrgico)
inibindo a libertao de acetilcolina. Alm disso, tambm capaz de inibir a libertao
de neurotransmissores pr e ps-ganglionares do terminal do nervo colinrgico do
Sistema Nervoso Autnomo.45

22
A Toxina Botulnica A vai funcionar como um inibidor da endoprotease, que
actua na juno neuromuscular.
Este processo inibidor da libertao de acetilcolina acontece atravs da aco
das metaloendoproteases, capazes de desactivar componentes cruciais do
mecanismo de neuroexocitose. Assim, esta toxina vai clivar algumas das protenas de
fuso (SNAP-25) fundamentais para a actuao da acetilcolina, tal como tinha sido
referido anteriormente.46
Esta neurotoxina vai originar uma desnervao qumica reversvel gerando
uma degenerao axonal distal e uma aco prolongada, porm, transitria sobre o
funcionamento da placa motora.47 Assim, vai ocorrer uma reduo da actividade
muscular tnica, levando a um aumento de motricidade activa e passiva, permitindo
um alongamento mais eficaz dos msculos. Os objectivos do uso deste tratamento
para a Espasticidade, esto referidos abaixo.

Tabela 4 - Objectivos a atingir no tratamento da Espasticidade48

Objectivos a atingir no tratamento da Espasticidade atravs da administrao


da Toxina Botulnica A

Reduzir as deformidades e contracturas

Excluir a cirurgia no caso de paralisia cerebral

Facilitar a fisioterapia e teraputica ocupacional

Aliviar a dor

Minimizar os efeitos a nvel cosmtico

Optimizar o tratamento de enfermagem

23
A recuperao da funo deste msculo acontece depois de algumas
semanas ou mesmo meses, devido rpida formao de junes neuromusculares.
Desta forma, esta toxina vai provocar uma inactividade do msculo por alguns
meses. No entanto, a recuperao vai acontecer, atravs de uma formao
amplificada de novas junes neuromusculares. Posteriormente, o msculo acaba
por desenvolver novos receptores para a acetilcolina e a debilidade anteriormente
instalada, acaba por se reverter, caracterizando-se por uma desnervao qumica
temporria. importante referir que esta neurotoxina no atinge o Sistema Nervoso
Central, pois em condies normais no ultrapassa a barreira hemato-enceflica.
Existem tambm evidncias de que a desnervao qumica induzida pela
toxina estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais. Atravs destes
brotamentos nervosos, o tnus muscular parcialmente restaurado. Com o tempo h
o restabelecimento das protenas de fuso e a evoluo dos brotamentos,
(Ilustrao 11) de modo a que ocorra a recuperao juno neuromuscular.49

Ilustrao 11 - Rebrotamento e Restabelecimento da juno neuromuscular 50

24
1.2.5. Absoro e Difuso da Toxina Botulnica.

De forma a avaliar aspectos ligados farmacocintica do TBX-A, vrios


estudos foram conduzidos em diversos animais. Supe-se que exista uma pequena
distribuio sistmica do produto aps o uso de doses teraputicas.
Estudos in vitro realizados em ratos indicam que a Toxina Botulnica tem alta
afinidade para ligao aos terminais colinrgicos da membrana pr sinptica.51 No
entanto, estudos clssicos a respeito da absoro, distribuio, biotransformao e
eliminao no foram realizados devido natureza do produto. Por outro lado, estudos
realizados numa amostra de ratos mostram uma difuso lenta no msculo injectado,
seguida de uma rpida metabolizao sistmica e excreo urinria. 52
importante referir que no msculo, a quantidade de substncia marcada,
reduz-se at aproximadamente metade, em cerca de 10 horas.53 Nas 24 horas ps-
injeco, 60% da substncia marcada excretada pela urina. A toxina vai metabolizar-
se atravs da protase e os componentes moleculares transformam-se atravs dos
circuitos metablicos normais. Acredita-se que a distribuio sistmica das doses
teraputicas de TBX-A seja muito pequena.
Estudos demonstram que existem alteraes das fibras musculares nas
regies bloqueadas, mostrando um raio de aco da toxina a partir do ponto de
injeco em mdia de 3 cm, variando entre 2 a 4 cm.
importante referir que a diluio tambm pode influenciar a difuso, sendo
que o raio de difuso aumenta com a diluio.54 Destaca-se que a estratgia ideal para
difuso desta toxina ser aplicar um volume reduzido em msculos de menor
dimenso e em contrapartida, volumes maiores para grupos de msculos mais
extensos, como por exemplo o msculo frontal.
de realar tambm o facto da seringa a utilizar, ser um critrio importante no
aproveitamento do lquido, sendo que volumes reduzidos devem ser aproveitados sem
qualquer desperdcio, usando uma seringa adequada.55

25
1.2.6. Produtos comercializados Toxina Botulnica.

Existem 3 produtos de relevo de preparao de Toxina Botulnica, que so


comercializados para aplicao na Medicina. A Toxina Botulnica A comercializada,
maioritariamente em duas marcas diferentes: BOTOX e Dysport. O BOTOX
comercializado mundialmente, sendo por isso o mais utilizado, o Dysport, por outro
lado comercializado apenas na Unio Europeia e no continente Asitico.

Ilustrao 12 Produtos de Toxina Botulnica Tipo A: A BOTOX; B - Dysport56

A Toxina Botulnica B aparece no mercado com apenas uma marca, a


MYOBLOC. Este produto comercializado unicamente nos EUA.
Destaca-se o facto das marcas BOTOX e Dysport serem vendidas em forma
liofilizada, sendo que tal no acontece com a marca MYOBLOC, a qual
comercializada em soluo aquosa. 57
No entanto, apesar de serem destacados estes produtos, existem mais dois
produtos de Toxina Botulnica A comercializados, o Xeomin e o Azzalure.

Ilustrao 13 - Toxina Botulnica B MYOBLOC58

26
1.2.7. Outros aspectos relevantes da aplicao da Toxina
Botulnica.

O Clostridium Botulinum, como j foi referido, d origem a 7 sertipos de


toxinas diferentes, sendo que a Toxina Botulnica A a destacada, nomeadamente
para fins estticos. A Toxina Botulnica A um mtodo extremamente eficaz no
tratamento das designadas rugas hipercinticas, recorrendo-se a esta, para o
tratamento de grandes reas relativas parte superior da face.
A aplicao da Toxina Botulnica tem vantagens cruciais, no que diz respeito ao
tempo de recuperao, sendo este reduzido e contribuidor de uma reduzida
morbilidade, permitindo aos pacientes uma recuperao rpida e pouco limitativa das
suas actividades. 59
Antes de ser focado o assunto referente s normas especficas de utilizao da
Toxina Botulnica, importante referir que a existncia de diferentes marcas de Toxina
Botulnica A no mercado exige diferente aplicao, no que refere dose a aplicar.
Quanto constituio do BOTOX, cada dose contem os componentes
referidos no quadro abaixo.

Tabela 5 Composio do BOTOX60

BOTOX (Toxina Botulnica A,


Quantidades
Allergan, Irvine,CA)

Toxina Botulnica A 100 U

Albumina Humana 0,5 mg

Cloreto de Sdio 0,9 mg

O BOTOX conservado a pelo menos 4C negativos, sendo sujeito a


reconstituio com soro fisiolgico. O mesmo acontece com a marca Dysport.
Por outro lado, o MYOBLOC (TBX-B) no necessita de reconstituio, visto
que j se encontra em soluo. 61

27
O BOTOX, devido sua estrutura formada por um complexo cristalino da
protena de alto peso molecular da toxina e por uma hemaglutinina, facilmente
desnaturado, atravs de agitao da soluo, de tal forma que deve ser manuseado
cuidadosamente, mantendo a sua potncia. Depois de ser reconstitudo atravs da
adio de soro fisiolgico, o material deve ser usado dentro de 4 horas, sendo que
estudos indicam que a sua potncia se mantm em estado refrigerado at 4 semanas,
depois da reconstituio. No entanto, importante destacar que ocorre uma reduo
significativa da sua potncia, a partir do incio da 1 semana aps aplicao, tendo um
estudo comprovado uma perda de 50 % de potncia da Toxina Botulnica uma semana
aps reconstituio. 62
O MYOBLOC, devido ao seu estado aquoso, apresenta um tempo de
conservao bem mais extenso, podendo prolongar-se at 36 meses se refrigerado
(de 2C a 8C) e at 9 meses sem refrigerao.63
Quanto quantificao da Toxina Botulnica, esta quantificada em unidades
de actividade biolgica (U), sendo que cada unidade definida como a dose que se
manifestou letal para 50% da amostra de animais testados, depois de uma injeco
intraperitoneal (DL50).
Relacionando a eficcia de cada preparao diferente, importante destacar
que o BOTOX 3 a 4 vezes mais potente do que o Dysport, sendo que a
quantidade de Dysport deve ser 3 ou 4 vezes superior quantidade de BOTOX, de
forma a atingir os mesmos efeitos clnicos. Em relao ao MYOBLOC, cada dose
aplicada deve ser 50 a 100 vezes superior dose BOTOX, com o objectivo de atingir
os mesmos efeitos clnicos. De forma a compensar esta diferena, cada fabricante
produziu frascos que contm diferentes quantidades.

28
64
Tabela 6 Dose unitria de cada um dos 3 produtos comercializados

Produtos Dose unitria (por frasco)


BOTOX 100 U
Dysport 500 U
MYOBLOC 5000 U

Focando-se na variao de volumes a aplicar, a eficcia e a tolerncia


mostram-se similares, no havendo qualquer estudo comparativo deste parmetro.
Em relao utilizao de cada um destes produtos, importante destacar,
que a Toxina Botulnica B (MYOBLOC) menos utilizada. Normalmente, o
MYOBLOC utilizado para o tratamento em pacientes com blefaroespasmo e
espasmo hemifacial, que no tenham uma resposta positiva ao uso da Toxina
Botulnica A. Esta manifestao deve-se normalmente, a uma utilizao prolongada
desta toxina e a uma resposta neutralizadora de anticorpos em relao mesma.65
Os efeitos da aplicao podem ser sentidos entre o terceiro e o dcimo dia
aps a aplicao e duram em torno de 6 semanas a 6 meses, ocasio em que o
paciente poder ser avaliado quanto possibilidade de se recomendar uma nova
aplicao em tempo devido. Tambm relatada uma maior durao de efeito e
aumento do tempo entre duas aplicaes, em pacientes que utilizam a TBX-A por um
tempo mais prolongado.66

29
1.3. Aplicaes da Toxina Botulnica - envolvimento
muscular facial.

A Toxina Botulnica pode ser aplicada em diversos msculos relevantes, sendo


de principal interesse o conhecimento Anatmico Humano. Na Tabela 7, 8 e 9
apresentam-se os diversos msculos em que se procede aplicao da Toxina
Botulnica, tendo como foco a rea da Dermatologia e da Medicina Esttica. Assim,
como estas reas so alvo de um envolvimento muscular extremo, mostra-se
necessrio um conhecimento aprofundado dos mesmos, nomeadamente da zona
facial. Esta zona a principal rea de aplicao desta toxina, tendo maioritariamente
um sentido esttico.

Ilustrao 14 - Msculos de Expresso Facial. Os Msculos mais Profundos aparecem no lado


esquerdo da Face:

(1) M. orbicular dos lbios; (2) M. levantador do lbio; (3) M. levantador do lbio superior e da
asa do nariz; (4) M. zigomtico menor; (5) M. levantador do ngulo da boca; (6) M. zigomtico
maior; (7) M. risrio; (8) M. bucinador; (9) M. depressor do ngulo da boca; (10) M. depressor
do lbio inferior; (11) M. mentoniano; (12) M. platisma; (13) M. orbicular do olho; (14) M. frontal;
(15) M. prcero; (16) M. corrugador do superclio; (17) M. nasal.67

30
68
Tabela 7 - Msculos do Tero Superior da Face, sua Origem e Funo.

Zona da Face Msculos de Origem Funo


possvel
interveno

Formado por dois ventres


frontais e dois occipitais;
Os ventres occipitais tm
Elevao das
origem na linha superior da
Frontal sobrancelhas durante a
nuca, ao nvel do processo
expresso de espanto
mastide temporal. Os
ventres frontais originam-se
na glea.

Auxilia na depresso da
poro medial das
Tem dois ventres que se
Prcero sobrancelhas. Colabora
originam na raiz do nariz
para a expresso de
preocupao.

Tem origem na parte


Auxilia na depresso
Depressor do superior do dorso nasal,
das sobrancelhas, tal
Superclio. tendo insero na parte
como o M. Prcero.
interna da glea.

Tero Superior Aproxima as


da Face sobrancelhas da linha
Origina-se na poro lateral
Corrugador do mdia na expresso de
da raiz do nariz,
Superclio. preocupao e auxilia
bilateralmente
no fecho forado dos
olhos.

um esfncter fino que


circula a rbita e tem trs
pores: a orbital, palpebral
e lacrimal. A poro
palpebral origina-se no
Orbicular do Olho Fecho dos olhos
ligamento palpebral
mediano. A poro lacrimal
encontra-se atrs do saco
lacrimal, originando-se na
crista do osso tarsal.

Origina-se na asa menor


do osso esfenide, acima
Levantador da Elevao da plpebra
do canal ptico. Dirige-se
plpebra superior superior
para a frente, acima do
msculo recto superior.

31
69
Tabela 8 - Msculos do Tero Central da Face, sua Origem e Funo.

Zona da Face Msculo Origem Funo

Lbio superior, poro Eleva o ngulo da boca


lateral do quadrante para cima e para fora,
Zigomtico maior. superior, entrelaado com como num sorriso,
os msculos adjacentes, expresso de felicidade.
mediamente ao ngulo da adjuvante da
boca. mastigao.

Lbio superior, poro


Eleva o quadrante
mdia do quadrante
superior do lbio em
superior, entrelaado com
Zigomtico menor conjunto com o elevador
os msculos adjacentes,
do lbio superior,
entre a poro malar do
mostrando os dentes
elevador do lbio superior e
mandibulares.
o zigomtico maior.

Lbio superior, poro


medial do quadrante
Eleva o quadrante
Levantador do superior, entrelaado com
superior do lbio na
Lbio Superior os msculos adjacentes;
poro medial ao
(poro malar) porm mais lateral do que
canino.
a poro nasal, mas ainda
Tero Central no quadrante superior.
da Face
Lbio superior, poro
Levantador do Eleva o quadrante
medial do quadrante
Lbio Superior superior do lbio na
superior, entrelaado com
(poro nasal) altura do canino.
os msculos adjacentes.

Eleva o ngulo da boca


e o lbio superior, junto
Levantador do ngulo da boca do lbio com o zigomtico maior;
ngulo da boca superior. forma o sulco
nasogeniano.

Deprimir o septo nasal;


Depressor do a sua aco pode ser
Base do septo nasal
septo nasal melhor observada
durante o sorriso.

Movimento do nariz e
Nasal (poro Na transio do osso nasal
auxiliar da poro alar
transversa) com a maxila.
que abre as narinas.

32
70
Tabela 9 - Msculos do Tero Inferior da Face, sua Origem e Funo.

Zona da Face Msculo Origem Funo

Vrias capas de fibras


musculares que rodeiam o
Orbicular dos orifcio da boca, derivadas
Fecha e retrai os lbios.
lbios em parte do bucinador,
depressor e elevador do
ngulo da boca.

Mantm constante o
Tem origem no processo
formato da bochecha e
alveolar da mandbula e
Bucinador est envolvido nas
maxila. Localiza-se sob o
funes de assobio e
masster
sopro.

ngulo da boca, como Dirige o ngulo da boca


Risrio
continuao da rima bocal para cima e para trs.

Linha oblqua do maxilar


Depressor do Deprime o ngulo da
Tero inferior inferior na poro antero
ngulo da boca boca.
lateral.
da Face e
Queixo
Borda do maxilar entre a
Depressor do lbio poro central e a insero
Inverte o lbio inferior.
inferior do depressor do ngulo da
boca.

Retra o mento,
elevando as partes
Poro centro lateral do moles da borda do
Mentoniano
maxilar. queixo; auxilia na
depresso do lbio
inferior.

Torna tensa a pele do


Abaixo da borda inferior da pescoo enquanto
clavcula sobre a fscia do auxilia a traco da
Platisma
peitoral maior e do deltide mandbula e do lbio
anterior mdio. inferior para baixo, pelo
ngulo da boca.

33
Ilustrao 15 - Msculos Peribucais 71:

(1) M. Orbicular dos Lbios; (2) M. Levantador do lbio superior e da asa do nariz; (3) M.
Levantador do lbio superior; (4) M. Zigomtico menor;(5) M. Levantador do ngulo da boca;
(6) M. Zigomtico maior; (7) M. Bucinador; (8) M. Depressor do ngulo da boca; (9) M.
Depressor do lbio inferior; (10) M. Mentoniano; (11) M. Orbicular do olho.

Estes so alguns dos msculos de importante conhecimento para a aplicao


mais presente da Toxina Botulnica, a aplicao facial, sendo crucial o seu
conhecimento. Este conhecimento permite-nos uma relao coerente com as rugas
faciais que provocam, permitindo uma anlise e aplicao de uma tcnica coerente em
cada indivduo, nomeadamente na Medicina Esttica.

34
72
Tabela 10 - Msculos da face e rugas associadas.

Msculo Rugas

Frontal Paralelas Horizontais sobre a testa

Prcero Paralelas e Horizontais sobre a glabela

Oblquas na regio da glabela e quadrante superior interno da


Corrugador do Superclio rbita. A sua aco sobre o msculo prcero resulta em linhas
longitudinais na glabela.

Orbicular do olho Ps de Galinha

Levantador da plpebra superior No forma linhas de expresso (msculo funcional)

Colabora para o sulco nasogeniano, para as rugas em torno dos


Zigomtico maior
olhos e para a linha do sorriso.

Colabora para o sulco nasogeniano e para as rugas em torno dos


Zigomtico menor
olhos.

Levantador do lbio superior Colabora para o sulco nasogeniano e para as rugas em torno dos
(poro malar) olhos.

Levantador do lbio superior Colabora para as rugas da lateral do nariz, no canto interno dos
(poro nasal) olhos e para o incio do sulco nasogeniano junto ao nariz.

Levantador do ngulo da boca Colabora com a linha do sorriso.

35
73
Tabela 11 Msculos da face e rugas associadas (continuao)

Msculo Rugas

Depressor do septo nasal Horizontal entre a borda do lbio superior e a base do septo nasal.

Nasal
Colabora para as linhas sobre o nariz nas suas laterais e para as
linhas da regio infra ocular interna.
(poro transversa)

Orbicular dos lbios Linhas em torno da boca.

Pode colaborar com as linhas em torno da boca (msculo


Bucinador
funcional).

Risrio Linha do sorriso

Depressor do ngulo da boca Colabora para o sulco abaixo do queixo.

Depressor do lbio inferior Colabora para o sulco abaixo do queixo.

Mentoniano Forma a linha em meia-lua no queixo.

Platisma Forma as rugas horizontais no pescoo e as bandas do platisma.

Alm destas aplicaes, a Toxina Botulnica caracteriza-se como uma toxina


com muitas utilidades no estticas.

36
74
Tabela 12 Aplicaes teraputicas da Toxina Botulnica (Aplicao no esttica)

Aplicaes teraputicas da Toxina Botulnica

Estrabismo, blefaroespasmo, apraxias


Oftalmologia oculares, exotropia, entrpio e ptose
protectora.

Urologia Discinergia do esfncter detrusor.

Disfonias, distonias mandibulares, distonia da


Otorrinolaringologia
lngua, distonia larngea e bruxismo.

Ginecologia Vaginismo

Imobilizao ps-operatria e alvio de


Ortopedia
contracturas.

Distonias cranianas, cervicais do tronco e dos


membros, espasmo hemifacial, sincinesias
Neurologia faciais, tremores, sndrome Gilles de la
Tourette, mioclonia, sintomatologia do ttano,
dor e rigidez.

Acalsia de esfago, fissura anal, anismo,


Gastroenterologia disfuno do esfncter de Oddi, bloqueio do
plexo celaco e pseudoacalsia.

Condies espsticas: paralisia cerebral,


sequelas de acidentes vasculares cerebrais,
Fisiatria e Reabilitao traumatismos cranianos, doenas
neurolgicas que cursam com espasticidade,
mialgias, fibromialgias.

Sndrome de lgrimas de crocodilo, sialorria,


mioclonia palatal, actividade paroxstica da
Dermatologia e Cirurgia Plstica mandbula, hipertrofia do masster, sndrome
de Frey, hiperidrose focal palmar, plantar e
axial.

As aplicaes da Toxina Botulnica so diversas abrangendo tanto a Medicina


Esttica, como a Medicina Teraputica e levando a uma divergncia importante nas
tcnicas e nomeadamente nas doses a aplicar.

37
1.4. O Botox na gravidez.

Foram realizados estudos de forma a determinar os efeitos da Toxina


Botulnica na gravidez. Avaliando inicialmente, o efeito desta toxina na fertilidade,
recorreu-se a um estudo realizado com recurso a uma amostra de ratos machos e
fmeas. Este estudo revelou que a dose indicada para os machos seria de 4 U/kg e
para as fmeas de 8 U/kg, sendo importante salientar que doses superiores a 16U/kg
esto associadas a um ligeiro decrscimo da fertilidade. Houve ligeiras alteraes do
ciclo estrognico em ratos (fmeas) com doses de 16 U/kg, sendo este um facto
importante de referir.75
Da mesma forma, realizaram-se estudos para determinar a ligao da toxina
botulnica aos defeitos de formao do tubo neural, uma das malformaes congnitas
mais prevalentes em fetos. Assim, de forma a determinar os efeitos da Toxina
Botulnica no desenvolvimento desta malformao, recorreu-se a uma amostra de
embries precoces de galinhas. Desta forma, utilizou-se uma amostra de ovos,
temperatura de 37,5C, at os embries atingirem o 8 estado de desenvolvimento. No
entanto, no se verificou qualquer influncia da Toxina Botulnica no desenvolvimento
do tubo neural. 76
Para alm desta investigao, outro projecto cientfico gestacional de relevo,
inicia-se com a injeco intramuscular com Toxina Botulnica A em cobaias (ratos)
gestantes, durante o perodo da organognese, sendo que a dosagem mxima de
segurana (dose em que no se registam efeitos clnicos) foi definida como 4U/kg. Por
outro lado, as doses superiores utilizadas (8 ou 16 U/kg) esto associadas a redues
de peso fetal e deficincia na ossificao, podendo este aspecto ser reversvel.
Outro estudo de relevo tem como amostra um grupo de coelhas grvidas, que
receberam doses dirias de Toxina Botulnica A de 0,125U/kg, do 8 ao 18 dia de
gestao e doses de 2U/kg, do 6 ao 13 dia de gestao, tendo esta experincia
resultado numa grave toxicidade materna, morte e abortamento.77 Assim,
demonstrado que as doses mximas de segurana vo depender de vrios factores,
como a espcie e as caractersticas inerentes mesma, sendo possvel atravs deste
estudo associar uma sensibilidade superior dos coelhos em relao a esta toxina.

38
Todos estes estudos, anteriormente descritos, so limitativos, mas sugerem um
aspecto de relevo, o facto da Toxina Botulnica A no atravessar a placenta. Isto
posteriormente comprovado, pelo recurso a um estudo em que foi avaliada a
concentrao inicial de Toxina Botulnica A em diferentes fludos corporais, antes da
administrao de uma elevada dose desta toxina em coelhas grvidas. Aps
administrao e consecutiva anlise, no se detectou qualquer nvel de Toxina
Botulnica A na placenta dos mesmos. 78
Este agregado de estudos relativos Toxina Botulnica A, ganham sentido
atravs de uma aplicao humana dos mesmos. Seguindo este caminho, torna-se
necessrio recorrer a casos reais e a uma avaliao cuidada de cada caso. Serve de
exemplo dois casos, em que duas mulheres grvidas com Botulismo tm uma gravidez
com desenvolvimento fetal normal. Nestes dois casos, a nica anomalia detectada
est associada ao culminar da gravidez com um nascimento prematuro, sendo que
no foi detectado qualquer vestgio de Toxina Botulnica A no feto (srum). Estes
resultados destacam-se como mais um elemento representativo da inexistncia de
79
ligao entre a exposio Toxina Botulnica A e o perigo de vida do feto. neste
conjunto de estudos que a teoria anteriormente divulgada ganha consistncia,
concluindo-se que no h passagem desta toxina para a placenta.
No entanto, no recomendada a aplicao de preparaes de Toxina
Botulnica em mulheres grvidas, visto que a informao e pesquisa sobre esta rea
80
limitada, no se sabendo se esta toxina tem influncia sobre o leite materno. Desta
forma, crucial ter em conta que o uso desta toxina deve ser controlado e evitado
numa situao sensvel, como o estado de gravidez.

39
40
2. Desenvolvimento

2.1. Mtodos de Aplicao da Toxina Botulnica na Esttica.

A Toxina Botulnica existe essencialmente, como meio de aplicao em dois


tipos, tipo A e tipo B, sendo que estas duas formas necessitam de diferentes doses de
aplicao e um conhecimento anatmico aprofundado da zona a aplicar.
A Toxina Botulnica A usada h mais de duas dcadas, tendo uma
diversidade imensa de aplicaes. Como j foi referido, esta Toxina encontra-se
disponvel em duas formas, BOTOX (Allergan Inc., Irvine, CA) e Dysport (Ispen
Limited, Berkshire, England), encontrando-se ambas na sua forma liofilizada e
sujeitando-se a uma reconstituio com soro fisiolgico antes de serem utilizadas.
A Toxina Botulnica B, por seu lado, est disponvel na marca MYOBLOC
(Ellan pharmaceuticals, San Diego, CA). No entanto, a Toxina Botulnica mais usada
a Toxina Botulnica A, dando neste trabalho especial relevo ao BOTOX.

2.1.1. Indicaes, Contra-indicaes, Qualificaes de


aplicao e Recomendaes na aplicao esttica da Toxina
Botulnica A (BOTOX).

O uso da Toxina Botulnica A apresenta determinadas especificaes de


acordo com os tratamentos a aplicar.
As guidelines devem incluir informaes sobre o msculo objecto de
aplicao, o local da injeco, as doses adequadas consoante o sexo e local a aplicar,
a resposta prevista aps aplicao e os perodos de intervalo, provavelmente
necessrios entre os tratamentos. Alm disso, as guidelines devem apresentar
igualmente, as possveis complicaes derivadas do tratamento.
A anlise deste ponto vai permitir a reduo da probabilidade de complicaes
e por consequncia o aumento da eficcia.

41
No caso da Toxina Botulnica A, representada pela marca BOTOX, existem
vrios aspectos essenciais que contribuem para a eficcia das aplicaes, destacando
a referncia s indicaes do produto, contra-indicaes, qualificaes de aplicao
do produto e recomendaes. 81

Tabela 13 Indicaes Estticas e Contra-Indicaes no uso da Toxina Botulnica A.


(BOTOX)82

Indicaes Estticas Contra-Indicaes

Uso em pacientes com doenas no

Rugas causadas pela Sistema Nervoso Perifrico ou com

persistente contraco desordens neuromusculares;

muscular (linhas horizontais Co-administrao de antibiticos que


da testa, linhas do complexo contm aminoglicosdeos ou outros
glabelar, ps de galinha, agentes que interferem na transmisso
bunny lines (linhas de neuromuscular;
coelho), rugas peribucais, Uso no tratamento de pacientes com
bandas do platisma) processos inflamatrios presentes na
(Rugas hipercinticas) pele e no local em que realizada a
aplicao;
Gravidez e Amamentao.

42
Tabela 14 Qualificaes de aplicao e Recomendaes no uso da Toxina
Botulnica A (BOTOX)83

Qualificaes de aplicao Recomendaes

O Mdico inexperiente deve


iniciar as aplicaes no tero
Mdico dermatologista,
superior da face, podendo evoluir
qualificado, com experincia
para outras zonas mais tarde e
nas aplicaes (formaes
aps experincia mais vasta;
na rea (Ps-Graduao) e
Quanto ao paciente, este deve ter
treino).
expectativas realistas sobre os
resultados.

importante tentar cumprir as expectativas do paciente, sendo fundamental


seguir determinados pontos cruciais, atravs de um mtodo que conduza e contribua
para um resultado final positivo. Deve-se assim:

definir os objectivos estticos com os pacientes;


desenvolver um plano do tratamento;
estabelecer expectativas realistas aos pacientes;
informar os pacientes sobre os efeitos adversos da aplicao do produto, sobre
a histria do uso seguro deste produto, sobre a baixa probabilidade de
ocorrncia de efeitos secundrios, destacando o facto de que grande parte das
reaces adversas so curtas e transitrias;
avaliar a histria clnica do paciente;
reduzir o risco de interaco medicamentosa, recomendando aos pacientes
que evitem medicao que iniba a coagulao, como a Vitamina E, Aspirina e
drogas anti-inflamatrias no esterides, durante 10 a 14 dias antes do
tratamento;
avisar os pacientes que no devem massajar a rea da aplicao, depois do
tratamento;
aconselhar os pacientes a contrair o local da aplicao aps injeco (entre os
primeiros 90 a 120 minutos aps injeco), ajudando actuao da toxina.

43
Desta forma, na aplicao esttica o paciente deve ter em ateno todas as
indicaes do mdico, que lhe informar das precaues a tomar antes do tratamento.

Tabela 15 - Procedimentos a seguir como preparao para o tratamento com Toxina


Botulnica A.84

Procedimentos a seguir como preparao para o tratamento com Toxina


Botulnica

Evitar lcool nas 48 horas anteriores ao tratamento

Evitar medicamentos que contenham aspirina, 1 a 2 semanas antes do tratamento

No poder realizar o tratamento no caso de:

Doena neurolgica;
Uso de antibiticos com aminoglicosdeos;
Alergia Albumina Humana;
Gravidez.

44
2.1.2. Variveis condicionantes do tratamento esttico.

de referir que se deve dar grande relevo s variveis com capacidade de


influenciar o tratamento a desenvolver, sendo que estas devem ser bem avaliadas
antes de iniciar o tratamento.

85
Tabela 16 - Factores que influenciam o plano de tratamento

Factores (variveis) que influenciam o plano de tratamento

Influenciam a criao do plano de


Objectivos iniciais
tratamento.

Influencia a dose, local de aplicao e o


Regio da aplicao
intervalo de tempo entre as aplicaes.

Doses mais elevadas nos homens


Gnero
(usualmente).

Baseia-se nos ideais estticos, na


anatomia funcional e espessura da pele
Etnia
de cada etnia, influenciando o plano de
tratamento.

Doses mais elevadas para pele mais


Espessura da pele
espessa.

Condiciona os locais de aplicao e a


Variao anatmica
dose a aplicar.

45
2.1.3. Reconstituio e manuseamento da Toxina Botulnica A
(BOTOX).

Na reconstituio e manuseamento da Toxina Botulnica A (BOTOX) devem


ser considerados determinados parmetros, tais como:

injectar a Toxina Botulnica A reconstituda com soro fisiolgico;


evitar agitar durante o processo da reconstituio, apesar de muitos estudos
declararem que este procedimento no tem qualquer influncia;
sugerido teoricamente, o uso do BOTOX at 4 horas depois do processo da
reconstituio, no entanto a prtica clnica no acompanha este parecer,
afirmando que a potncia desta toxina se mantm de 4 a 6 semanas depois da
reconstituio.86,87

2.1.4. Material.

Para a aplicao desta toxina so necessrios alguns equipamentos bsicos e


indispensveis realizao desta tcnica.

Tabela 17 Equipamento necessrio na Aplicao da Toxina Botulnica A.88

Equipamento necessrio na Aplicao da Toxina Botulnica A

Seringa com 3-cc com agulha de calibre 25 para realizao da reconstituio

Toalhetes com lcool

Gaze

Agulha de calibre 30-32 para a aplicao

Seringa igual utilizada para o teste da insulina (esta seringa utilizada devido s
aplicaes reduzidas a realizar, de 0,5 ml ou 1ml de cada vez).

Gelo para servir de anestesia

46
Ilustrao 16 - Equipamento necessrio para a aplicao da Toxina Botulnica A- BOTOX.

(1)Frasco de Toxina Botulnica A (BOTOX); (2)Toalhetes de lcool; (3)Agulhas de calibre 30


para a aplicao; (4)Frasco de soro fisiolgico; (5)Seringa 3cc com agulha de calibre 25, para
reconstituio do BOTOX; (6)Seringas utilizadas para o teste da insulina; (7)Gaze. 89

2.1.5. Protocolo geral (parmetros essenciais em todas as


aplicaes a realizar).

O Protocolo geral utilizado na aplicao da Toxina Botulnica fundamentado


por passos importantes que no devem ser omitidos. Assim, de destacar alguns
princpios fundamentais:

deve-se seguir todos os procedimentos de esterilizao e preparao da pele


para posterior aplicao;
acomodar o paciente, fazendo com que a cabea do paciente fique abaixo do
nvel do aplicador;
usar seringas de plstico descartveis, com agulhas de calibre 30-32;
a anestesia local geralmente reservada para os mais sensveis, podendo ser
usado s gelo;
a fotografia um meio importante de comparao do antes e depois;90
a EMG (Electromiografia) por vezes usada de forma a auxiliar o mdico, visto
que indica a posio da agulha durante a aplicao. No entanto, no permite a
determinao do msculo em que se encontra a agulha (no usado no
tratamento da hiperidrose);91

47
deve usar-se seringas com 1ml (seringas usadas no teste da insulina), com
marcas que permitam uma fcil visualizao dos volumes injectados (seringas
Luer-Lok so muito usadas);92
no necessrio a aplicao de anestesia geral;
a rea objecto de tratamento deve ser limpa com lcool, sendo que o lcool
dever ter secado na totalidade antes do incio do tratamento, de forma a
prevenir a desnaturao da protena;
o gelo pode ser usado como anestesia antes do tratamento, mas poder
causar dores de cabea que podem ser constantes e muito incmodas para o
paciente.93

As aplicaes da Toxina Botulnica so diversas na rea da Medicina Esttica,


seguindo cada uma destas aplicaes um protocolo que deve ser seguido. Os
procedimentos a destacar so as aplicaes no Complexo glabelar e nas linhas de
expresso verticais (vertical frown lines), linhas horizontais da testa, ps de galinha,
linhas de coelho (bunny lines), rugas da zona peribucal (perioral wrinkle lines),
bandas do platisma (platysmal bands), zona do mentoniano, tendo cada um destes
aspectos que os distinguem uns dos outros.
Este protocolo geral tambm pode ser utilizado em aplicaes com objectivo
meramente teraputico destacadas anteriormente.

2.1.6. Locais de Aplicao e Tratamento com Toxina Botulnica


A (BOTOX).

Os locais de aplicao desta toxina so vrios, tendo caractersticas prprias e


doses caractersticas, como visvel na tabela que se segue. As doses variam com o
produto a aplicar, sendo importante referir que os valores relatados so referentes
Toxina Botulnica A, mais especificamente ao BOTOX.

48
Tabela 18 - Msculos adjacentes ao tratamento facial, pontos de aplicao e doses aplicadas
(BOTOX) 94

rea de Msculos Pontos de


Dose inicial
Tratamento abrangidos aplicao

Corrugador do 3-7 pontos de


Superclio; Prcero; aplicao (nos
Complexo glabelar Mulheres:12-30U
Depressor do Homens so
e linhas verticais de
Superclio; realizados mais
expresso Homens: 14-40U
Orbicular do olho; pontos de
Frontal. aplicao).

Poro lateral do 2-5 pontos de


Ps de galinha 12-30U
M. orbicular do olho aplicao.

Linhas horizontais Mulher:10-20U


4-8 pontos de
de expresso da Frontal
aplicao.
testa Homem:12-24U

1 ponto de
1U, se necessrio
Linhas de coelho aplicao na linha
Nasal mdia; 1 ponto de
2-5U, dividindo por
(Bunny lines) aplicao por cada
cada lado a aplicar
lado.

2-5 pontos de
Rugas em torno da aplicao para 4-10 U, dividindo
boca (Rugas Orbicular dos lbios iniciar; 1 ponto de pelos quadrantes a
Peribucais) aplicao/quadrante aplicar.
labial

Mulher: 2-6 U
Linha em meia-lua 1-2 pontos de
Mentoniano
do queixo aplicao
Homem:2-8 U

49
Tabela 19 - Msculos adjacentes ao tratamento facial, pontos de aplicao e doses aplicadas
(BOTOX) continuao.95

rea de Msculos Pontos de


Dose inicial
tratamento abrangidos aplicao

Levantador do lbio 2-4 U divididas


Sorriso Gengival 1 ponto de
superior (poro pelos lados a
Gummy Smile aplicao/lado
nasal) aplicar

Linhas de
4-10 U divididas
marioneta Depressor do 1 ponto de
por cada lado a
ngulo da boca aplicao/lado
aplicar
Marionette Lines

Todas estas linhas e rugas presentes na face apresentam especificaes de


tratamento, que devem ser tomadas em conta, conforme cada caso e cada paciente.

50
2.1.7. Recomendaes e aspectos ligados tcnica de
aplicao de Toxina Botulnica A (BOTOX) em algumas das
zonas de tratamento:

Complexo Glabelar

Recomendaes:
- Colocar a seringa perpendicular ao plano de
aplicao;
- A administrao deve ser feita ao nvell do
peristeo, de forma a evitar a aplicao no msculo
frontal;
- Administrar 2U a 4U por ponto de aplicao (Total
de 10-20U).

Aplicao:
Usam-se, normalmente, 5 pontos de aplicao:
- Injeco 1 : linha mdia das sobrancelhas inactivao do msculo prcero;
- Injeco 2 : lado direito, 1 a 2 mm acima da sobrancelha;
- Injeco 3 : 45 ao lado do ponto de aplicao da injeco 2, aproximadamente,
1 cm para o lado e 1 cm acima no ponto 2;
- Injeco 4 : lado esquerdo, 1 ou 2 mm acima da sobrancelha;
- Injeco 5 : 45 ao lado do ponto de aplicao da injeco 4, aproximadamente,
1 cm para o lado e 1 cm acima no ponto 5; (Ver ilustrao 18)
(TODAS levam inactivao do msculo corrugador e depressor do superclio)

51
Ilustrao 17- Msculos do Complexo Glabelar

(Msculo Corrugador do Superclio esquerda e Msculo Frontal e Prcero direita).96

97
Ilustrao 18 - Pontos de aplicao para o tratamento do Complexo glabelar.

52
de referir a importncia do conhecimento anatmico para aplicao do
tratamento com Toxina Botulnica de forma adequada. Como visivel na Ilustrao
17, os msculos envolventes neste complexo responsaveis pelas rugas do complexo
glabelar vo ser os msculos referidos. O Msculo Corrugador do Superclio vai
contribur para a formao das linhas oblquas na regio da glabela e quadrante
superior interno da rbita, sendo que a aco que exerce sobre o Prcero leva
formao das linhas longitudinais da glabela. Assim, aplica-se a Toxina nos pontos
indicados, de forma a proporcionar um tratamento adequado, que permita a obteno
dos resultados figurados na Ilustrao 19.

Ilustrao 19 - Comparao entre o aspecto do Complexo Glabelar antes do tratamento (A) e


um ms depois da aplicao da Toxina Botulnica A (B).98

53
Regio Periorbital
"Ps de galinha"

Recomendaes:
- O ngulo da seringa ser de mais ou menos
45o directamente na superfcie;
-No necessrio usar o peristeo como
referncia;
-Deve-se realizar uma massagem que permita
consistncia e uniformidade de resultados.

Aplicao:
- Normalmente, usam-se 3 pontos de aplicao na zona dos
"Ps de galinha", distando 1 cm entre eles (Ilustrao
20(A));
- Para pacientes com rugas infraorbitais proeminentes,
tambm pode ser aplicado este procedimento em 2 pontos
de aplicao.(Ilustrao 20(B)).

Ilustrao 20 Tratamento dos ps de galinha.99

(A) Os 3 pontos de aplicao no tratamento dos ps de galinha; (B) Aplicao suplementar


para pacientes com rugas infra orbitais proeminentes, utilizando-se 2 pontos de aplicao 100

54
Ilustrao 21 - Msculo Orbicular do olho divide-se em trs partes:

(A) - poro pr orbital; (B) - poro pr septal; (C) - poro pr tarsal.101

Ilustrao 22 - A Contraco da poro lateral do msculo orbicular do olho leva formao


dos Ps de Galinha, como visvel na imagem.102

No tratamento dos Ps de Galinha o principal msculo envolvido , sem


dvida, o msculo orbicular do olho (Ilustrao 21). Isto visualizado, nomeadamente
na Ilustrao 22, sendo que a contraco da sua poro lateral vai levar formao
destas rugas laterais, os Ps de Galinha.

55
Linhas de Coelho
"Bunny Lines"

Recomendaes/Aplicaes
- Aplica-se 2-5U, dividindo por cada lado a aplicar;
- Esta aplicao realizada no msculo nasal, de forma a diminuir a
contraco deste msculo;
- Pode-se realizar 1 ponto de aplicao na linha mdia, alm de 1 ponto de
aplicao por cada lado.

Ilustrao 23 Linhas de coelho e respectivos pontos de aplicao; pode recorrer-se a um


ponto de aplicao extra na linha mdia.103

As linhas de coelho resultam da contraco do msculo nasal, devendo ser


aplicada a Toxina Botulnica, de forma a reduzir estas linhas e a tenso muscular.
Assim, so realizadas duas aplicaes, em cada lado da zona do msculo nasal, como
visionado na Ilustrao 23. No entanto, pode ser realizada uma aplicao extra na
zona mdia deste msculo, de forma a tornar o tratamento mais eficaz.

56
Elevao da Sobrancelha

Recomendaes:
- Ter cuidado na aplicao, tendo em conta
as zonas de risco.

Aplicao:
Usam-se normalmente, 4 pontos de aplicao:
Injeco 1 : Na linha do canto externo ocular;
Injeco 2 : 1cm acima do ponto de aplicao da injeco 1;
Injeco 3: 1 cm acima do ponto de aplicao da injeco 2;
Injeco 4 : Abaixo do ponto de aplicao 1, distando 1 cm deste.

Alm destes pontos realiza-se o tratamento aplicado no complexo glabelar,


que vai auxiliar no enfraquecimento dos msculos depressores da
sobrancelha.(Ilustrao 24)

Ilustrao 24 - Pontos de aplicao (1,2,3,4) no tratamento da elevao da sobrancelha, tendo


como tratamento adjuvante, o aplicado no complexo glabelar.104

57
105
Ilustrao 25 - Msculo frontal (F), o msculo responsvel pela elevao das sobrancelhas.

Ilustrao 26 - Elevao das sobrancelhas, causada pela contraco do msculo frontal,


originando as linhas horizontais da testa.106

58
O msculo frontal o msculo responsvel pela elevao das sobrancelhas,
sendo que quando este se contra responsvel pela elevao das mesmas e pela
criao das linhas horizontais da testa (Ilustrao 25). Assim, para permitir esta
elevao quando ela no est presente, aplica-se o tratamento referido na Ilustrao
24, de forma a diminuir a aco dos msculos depressores das sobrancelhas (msculo
corrugador e depressor do superclio, msculo prcero e poro pr orbital do msculo
orbicular do olho) (Ilustrao 27)

Ilustrao 27 - Msculos depressores das sobrancelhas:

(C) Msculo corrugador do superclio; (Pr) Msculo Prcero; (Ds) Msculo depressor do
superclio; (O) Poro pr orbital do msculo orbicular do olho.107

59
Testa:
Linhas horizontais de expresso

Recomendaes:
- O paciente deve elevar as sobrancelhas para acentuar as
linhas do msculo;
- Evitar a aplicao na zona latero inferior da testa;
- Manter alguma actividade no msculo frontal, prevenindo
uma migrao da substncia e uma ptose palpebral;
- Deve realizar-se a aplicao na zona central da testa,
podendo no caso de falha, provocar um movimento pouco
natural da sobrancelha;
- A regio lateral do msculo deve ser tratada, evitando a
elevao da sobrancelha s na parte lateral e o chamado
"Jack Nicholson look".(Ilustrao 31 (B))

Aplicao:
- Usam-se, normalmente, de 6 a 8 pontos de aplicao;
- As aplicaes so realizadas com pelo menos 1 cm de distncia
das sobrancelhas (os pontos de aplicao devem ser localizados
acima da primeira linha horizontal da testa).(Ilustrao 29)

Ilustrao 28 - Linhas horizontais da testa causadas pela elevao das sobrancelhas


(contraco do msculo frontal).108

60
Ilustrao 29 - Pontos de aplicao para reduzir a contraco do msculo frontal e eliminar as
linhas horizontais da testa.109

Ilustrao 30 - Imagem ilustrativa de um tratamento incorrecto.

Aqui no foi realizada aplicao na zona central da testa.110

61
Ilustrao 31 Comparao do antes e depois da aplicao da Toxina Botulnica:

(A) - visualiza-se as linhas horizontais da testa antes da aplicao da Toxina Botulnica; (B) -
111
verifica-se a evoluo 2 meses aps a aplicao.

De forma a eliminar as linhas horizontais da testa, as aplicaes de Toxina


Botulnica vo ser realizadas nos pontos de aplicao referenciados sob o msculo
frontal. Assim, estas vo ser eliminadas pela reduo da contraco do msculo
frontal.
No entanto, tal como referido acima, deve realizar-se a aplicao na zona
central da testa, podendo no caso de falha, provocar um movimento pouco natural da
sobrancelha. (Ilustrao 30) A regio lateral do msculo tambm deve ser tratada,
como foi referido antes, evitando a elevao lateral da sobrancelha, o chamado "Jack
Nicholson look".(Ilustrao 31 (B))

62
Parte superior do Lbio
(Rugas Peribucais)

Recomendaes:
- Poder ser usado o EMG, para ajudar na localizao do
msculo, devendo s ser utilizado quando o nico msculo a ser
tratado o msculo orbicular da boca;
- a paralisao no deve ser completa, pois assim poder
interferir na fala.

Aplicao:
- As tcnicas variam, mas so realizadas normalmente 3 a 4 pontos de
aplicao - 5 mm acima da zona do lbio superior.

Ilustrao 32 - Rugas peribucais 112

63
Ilustrao 33 - Pontos de aplicao para tratamento das rugas peribucais, acima do lbio
superior.113

Ilustrao 34 - Tratamento das rugas peribucais do lbio superior e do lbio inferior.

Representao dos pontos de aplicao da Toxina Botulnica.114

As rugas peribucais da zona superior do lbio so causadas pelo msculo


orbicular dos lbios, devendo proceder-se a uma aplicao de Toxina Botulnica neste
msculo, de forma a diminuir a contraco muscular.(Ilustrao 33) O mesmo poder
ser feito para as rugas peribucais localizadas na zona abaixo do lbio
inferior.(Ilustrao 34)

64
Sorriso Gengival
"Gummy Smile"

Recomendaes/Aplicaes:
- Realiza-se 1 ponto de aplicao por cada lado, sendo aplicada uma dose
de 2-4 U, dividida pelos lados a aplicar.

Ilustrao 35 Representao do chamado sorriso gengival: o antes (imagem esquerda) e o


depois (imagem direita) da aplicao da Toxina Botulnica.115

A aplicao da Toxina Botulnica no tratamento do sorriso gengival, vai


conduzir reduo da contraco do msculo levantador do lbio superior (poro
nasal), msculo responsvel pelo levantamento do lbio superior. Quando este
msculo se encontra em hiperactividade, conduz a uma elevao excessiva do lbio
superior , levando exposio da gengiva. Na ilustrao 35, verifica-se o antes e o
depois da aplicao da Toxina Botulnica, sendo evidente a suavizao da elevao
do lbio superior.

65
Zona do Mentoniano (queixo)

Recomendaes/Aplicaes:
- Zona de dificil aplicao, podendo causar vrias complicaes;
- A margem de segurana nesta zona reduzida.

Ilustrao 36 - Msculo Mentoniano116

66
Ilustrao 37 Tratamento do msculo mentoniano.

(6) Ponto de aplicao. 117

Ilustrao 38 - Deformidades do queixo (contraco do m. mentoniano).

O antes (imagem esquerda) e 2 semanas depois (imagem direita) da aplicao de Toxina


Botulnica; (4) Pontos de aplicao.118

O msculo mentoniano quando se encontra em estado persistente de


actividade, gera algumas deformidades na zona do queixo, como visvel nas
imagens. (Ilustrao 37, 38 e 39) Assim, necessria a aplicao da Toxina
Botulnica nos locais assinalados nas imagens, reduzindo a tenso do msculo. Este
estado persistente de actividade pode gerar deformidades, quando h expresso de
emoes e quando se fala, como visvel nas Ilustraes 37 e 38.
Alm disso, como visualizado na Ilustrao 39, a aplicao da Toxina
Botulnica tambm pode ser utilizada para o tratamento de um queixo proeminente,
sendo que o no tratamento desta situao poder levar ao wicked witchs chin, o
chamado queixo de bruxa ou queixo cado.

67
Ilustrao 39 Tratamento do msculo mentoniano.

Projeco do queixo: o antes (imagem acima) e o depois (imagem abaixo) da aplicao da


Toxina Botulnica; (3) Pontos de aplicao. 119

68
Regio do Pescoo

Aplicaes:
- Grande parte dos pacientes tem rugas
proeminentes horizontais;
- Nas rugas horizontais do pescoo aplica-se TBX-
A, com intervalos de 1 cm em redor das
linhas.(Ilustrao 42 e 44)

Aplicaes:
- Em cada banda vo ser realizadas de 2 a 4
aplicaes, com 1 cm de distncia entre
elas.(Ilustrao 41 e 43)

69
120
Ilustrao 40 - Msculo do platisma

121
Ilustrao 41 - Tcnica de aplicao para tratamento das bandas do platisma.

70
122
Ilustrao 42 - Tcnica para tratamento das rugas horizontais do pescoo.

Ilustrao 43 - Bandas do platisma:


123
(A) antes da aplicao da Toxina Botulnica; (B) depois do tratamento.

71
Ilustrao 44 Rugas horizontais do platisma:
imagem esquerda - antes do tratamento com Toxina Botulnica; imagem direita - depois do
tratamento.124

As Bandas do Platisma e rugas horizontais do pescoo so reduzidas pela


tcnica da aplicao da Toxina Botulnica, tendo normalmente resultados favorveis,
como visvel nas Ilustraes 43 e 44.

72
Sulco Nasogeniano
(Bigode do Chins)

Recomendaes:
-Prudncia no uso do TBX-A nesta zona, pois pode levar a uma
aparncia constante de infelicidade do paciente; da que esta aplicao
deve ser bem estudada e analisada.

Aplicao:
- Reduz a expresso do Sulco Nasogeniano.

Ilustrao 45 - Msculos envolvidos na formao do sulco nasogeniano (msculo levantador


125
do lbio superior, msculo zigomtico maior, msculo zigomtico menor, risrio).

73
Ilustrao 46 - Tratamento do sulco nasogeniano:
o antes (imagem superior) e o depois (imagem inferior) do tratamento com Toxina Botulnica.126

O tratamento do sulco nasogeniano leva a resultados favorveis eliminando ou


reduzindo a expresso do sulco nasogeniano (Ilustrao 46). De acordo com vrios
autores, em muitos pacientes o msculo levantador do lbio superior (poro nasal)
o principal responsvel pela produo da parte superior e mediana do sulco
nasogeniano, sendo que o complexo zigomtico e o msculo levantador do lbio
superior se caracterizam pela elevao do lbio e pela produo do sorriso. Por outro
lado, h pacientes em que o complexo zigomtico com a colaborao do msculo
levantador do lbio superior leva intensificao do sulco nasogeniano e s rugas
laterais, conduzindo extenso dos ps de galinha ao longo da face.
Deve-se evitar um tratamento inadequado, pois pode levar a uma expresso
constante de infelicidade do paciente.

74
Linhas de Marioneta
"Marionette Lines"

Recomendaes/Aplicaes:
- O msculo depressor do ngulo da boca pode ser localizado atravs da
palpao e pode ser seguramente identificado;
- Este msculo pode ser identificado a partir da zona terminal inferior do sulco
nasogeniano;
- Deve-se evitar aplicaes na zona marginal do nervo mandibular e na veia e
artria facial;
- Deve-se evitar a aplicao no msculo depressor do lbio inferior e no
msculo orbicular dos lbios;
- Ter cuidado nas doses injectadas, devendo estas ser reduzidas.

Ilustrao 47 Ilustrao representativa das linhas de marioneta.

(A) Presena das linhas de marioneta, sinalizadas pela seta acima; (B) Reduo da
expresso das linhas de marioneta, depois da aplicao da Toxina Botulnica A.127

A representao destas linhas de marioneta causada pela contraco


excessiva do msculo depressor do ngulo da boca, sendo essencial a aplicao da
Toxina Botulnica no msculo em questo, de forma a reduzir a contraco do msculo
e a diminuir a expresso das linhas de marioneta, como representado na ilustrao
47.

75
2.2. Medicina No Esttica- Aplicaes Teraputicas:

A Medicina No Esttica tem tido ao seu servio, ao longo dos tempos, a


Toxina Botulnica como sua aliada e adjuvante de muitas doenas do Ser Humano.
A evoluo da Medicina e da Investigao foi responsvel por este gigante
passo contribuidor da melhoria da qualidade de vida de muitos indivduos.

2.2.1. Hiperidrose.

2.2.1.1. Definio:

Palmar

Hiperidrose

Axilar

Plantar
(Planta do
P)

Bloqueia a produo de
acetilcolina nas fibras
nervosas colinrgicas,
associadas s glndulas
sudorperas

Ilustrao 48 - Tipos de Hiperidrose mais frequentes: Palmar, Plantar e Axilar.

76
A Hiperidrose pode caracterizar-se como um distrbio incomodativo para
muitos indivduos, actuando como um limitador de algumas actividades. Esta pode
ocorrer em vrios locais, destacando os trs locais de maior frequncia: palma da
mo, axilas e palma do p.
A aplicao de TBX-A, de forma a combater este distrbio, vai actuar como um
inibidor da produo de acetilcolina, no estimulando as glndulas produo de suor.
128

A tcnica utilizada para avaliao de cada paciente e quantificao do seu


quadro clnico, baseia-se no teste de iodo-amido e na gravimetria. No teste do iodo-
amido, a rea a ser avaliada limpa e seca, aplicando-se de seguida, uma soluo
alcolica de iodo a 3,5%. Aps alguns minutos, polvilha-se amido sobre a zona a
avaliar, sendo que o amido nos pontos de sudao reagir com o iodo, apresentando
um precipitado de cor prpura.
Na tcnica da gravimetria, a rea a ser avaliada vai ser seca, aplicando-se de
seguida um papel de filtro, que vai absorver o suor. Posteriormente, este papel de filtro
ser pesado numa balana de preciso. 129
importante destacar, que vrios estudos indicam uma aco satisfatria da
Toxina Botulnica A na diminuio da sudorese. No estudo de Heckmann et al., 145
voluntrios que produziam diariamente cerca de 490 g de suor em cada axila foram
tratados com injeces desta toxina. Duas semanas depois, houve uma reduo da
taxa diria de suor para 67 g. Heckmann et al. tambm foi responsvel pela realizao
de outro estudo relevante, focando a sua investigao numa amostra de 12 pacientes
com Hiperidrose axilar. A dose utilizada por axila foi de 250 U. Antes do tratamento, o
grau de sudorese entre eles variava de 150 mg/min a 890 mg/min, medido pelo teste
da gravimetria. Sete dias depois, esse valor caiu para 50 mg/min em todos os
pacientes. Quatro deles sentiram apenas uma dor aguda durante o primeiro dia depois
da aplicao. Em sete pacientes a anidrose durou 12 meses, 9 meses em trs
pacientes e de 3 a 6 meses em outros dois pacientes.130
So vrios os estudos que comprovam o efeito da Toxina Botulnica, tendo esta
um efeito positivo na reduo da hiperidrose. Quanto ao mtodo de aplicao para o
tratamento desta doena, este semelhante nos vrios tipos de hiperidrose.

77
Outros tipos de Hiperidrose a destacar so:

Hiperidrose
de coto de - Este tipo de
amputao hiperidrose pode ser
extremamente
incapacitante, pois
impede o uso de
prteses funcionais
devido ao risco de
infeco.
- As doses de
aplicao variam de
acordo com a regio
tratada.

Hiperidrose
Hiperidrose inguinal,
craniofacial genito-rectal e
- Ocorre na rea do das ndegas - Normalmente,
frontal, temporal, aparece associada a
regio malar, lbio outros tipos de
superior, nariz, couro hiperidrose focal;
cabeludo e nuca;
- As doses de
- As doses de aplicao variam de
aplicao variam de acordo com a regio
acordo com a regio tratada.
tratada.

Ilustrao 49 - Outros tipos de Hiperidrose.

78
2.2.1.2. Aplicao:

A tcnica de aplicao de TBX-A para o tratamento da Hiperidrose, tem


elementos importantes a ter em conta.

Tcnica de aplicao no tratamento da Hiperidrose

Os pontos de aplicao devem ter 1 a 2 cm de intervalo;

O TBX-A deve ser aplicado na regio subdermal;

Na hiperidrose palmar, no esquecer de realizar aplicaes nas junes


interfalangicas dos dedos, incluindo as pontas dos dedos;

As doses giram em torno de 50U, chegando at 200U por regio e 400U por
tratamento.

Ilustrao 50 - Tcnica de aplicao no tratamento da Hiperidrose (especificaes


importantes).131,132

2.2.2. Estrabismo.

2.2.2.1. Definio:

O estrabismo uma doena, cuja existncia se apresenta como duradoura.


Caracteriza-se pelo mau alinhamento do eixo ptico dos globos oculares, levando a
distrbios de viso 133
A Toxina Botulnica caracteriza-se por ser um mtodo eficaz de combate ao
estrabismo precoce, sendo uma alternativa cirurgia.134 Esta doena pode estar
associada a uma paralisia muscular, a mecanismos de restrio da rotao ocular, a
falhas dos reflexos bioculares da viso ou a perda temporria ou permanente da viso
monocular.135

79
A aplicao muscular da Toxina Botulnica um procedimento pouco invasivo,
aparentemente seguro e eficaz para o tratamento sintomtico do estrabismo quando
existe boa indicao. Alm disso, a Toxina Botulnica tem bons resultados nos
estrabismos paralticos, em especial na correco de desvios pequenos e residuais
decorrentes de cirurgias de estrabismo. 136

2.2.2.2. Aplicao:

O princpio do tratamento baseia-se na compensao da m posio do globo


ocular atravs da paralisia induzida dos msculos externos do olho, levando ao
encurtamento dos msculos antagonistas e assim a uma correco definitiva, porm
isso nem sempre acontece.137

Tcnica de aplicao no tratamento do Estrabismo

Realiza-se nos adultos uma anestesia tpica, antes da realizao do


tratamento;

Nas crianas deve ser utilizada uma sedao ou induo anestsica;

contra-indicada a anestesia geral, podendo esta bloquear os movimentos


oculares espontneos;

A aplicao da TBX-A pode ser realizada usando-se uma agulha especial, cuja
extremidade revestida por teflon e que funciona como um elctrodo. Ela
ligada a um eletromigrafo que emite um sinal sonoro quando, durante a
injeco da TBX-A, a agulha atinge o msculo, indicando o alvo correcto;

As doses variam de acordo com as formulaes de toxina utilizadas.

Ilustrao 51 - Tcnica de Aplicao no tratamento do Estrabismo (especificaes


importantes)138,139

80
2.2.3. Blefaroespasmo e Espasmo Hemifacial.

2.2.3.1. Definio:

As Distonias craniofaciais so um grupo de doenas caracterizadas por


movimentos involuntrios da face, lngua, palato, faringe, cordas vocais e pescoo,
classificando-se em: blefaroespasmo essencial, sndrome de Meige (distonia orofacial
idioptica), sndrome de Brueghel (distonia oromandibular) e espasmo hemifacial,
entre outros. 140O Blefaroespasmo, na verdade uma distonia focal, correspondendo a
uma hiperactividade distnica do msculo orbicular do olho.
Por outro lado, o Espasmo Hemifacial caracteriza-se por hiperactividade
involuntria dos msculos da mmica, representada por contraces musculares de
curta durao. Neste caso, as contraces acontecem em sincronismo e normalmente
141
esto limitadas a um lado da face. de destacar alguns estudos realizados, no
mbito da aplicao da Toxina Botulnica nestas anomalias, como o caso de um
estudo realizado em 16 pacientes com distonias faciais no ambulatrio de
Oftalmologia, no Sector de Plstica Ocular do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo. Os pacientes com sintomas importantes de
espasmo foram tratados com aplicao da Toxina Botulnica A (BOTOX). A durao
mdia do efeito da Toxina Botulnica A nos pacientes situou-se principalmente, na
faixa dos 30 a 90 dias (53,8% dos pacientes). A mdia de aplicaes nos pacientes
que detectaram os efeitos durante 30 a 60 dias foi de 8 aplicaes prvias, enquanto
que a mdia dos pacientes que detectaram os efeitos durante 60 a 90 dias foi de 4,6
aplicaes prvias (Ilustrao 52) Assim, pode referir-se que existe uma certa relao
inversamente proporcional entre o nmero de aplicaes e o perodo livre de
sintomas.142

Ilustrao 52 - Tempo mdio de aco da Toxina 143

81
O ndice de sucesso do BOTOX foi de 87,5 %, com durao mdia do efeito
de 30 a 90 dias, variando de acordo com o nmero de aplicaes.144
Outro estudo relevante baseia-se na anlise de aspectos relacionados com o
tratamento (nomeadamente incio da aco benfica, durao da aco, grau de
melhoria, efeitos laterais) de 276 doentes com Distonias crnio cervicais e espasmo
hemifacial tratados com Toxina Botulnica na Consulta de Distonias do Hospital de So
Joo. Este estudo demonstrou que a eficcia do tratamento foi de 85,9% no
blefaroespamo e de 95,6% no espasmo hemifacial, fundamentando a importncia da
Toxina Botulnica nestas anomalias. 145

2.2.3.1. Aplicao:

Tcnica de aplicao no Tcnica de aplicao no


tratamento do tratamento do Espasmo
Blefaroespasmo Hemifacial

Cada tratamento realizado Cada tratamento realizado


apresenta mltiplas injeces em apresenta mltiplas injeces
diversos msculos que interferem em diversos msculos que
no blefaroespasmo, sendo o interferem no espasmo
msculo orbicular do olho o mais hemifacial;
importante;
Os msculos intervenientes
Alm do msculo orbicular do so os mesmos do
olho, o msculo prcero, nasal - blefaroespasmo, podendo-se
poro transversa, corrugador do realizar aplicaes no msculo
superclio, risrio, depressor do orbicular dos lbios, caso seja
ngulo da boca, depressor do necessrio;
lbio inferior, mentoniano e
levantador da plpebra, tambm
so msculos envolvidos no As doses a aplicar dependem
blefaroespasmo; das formulaes da toxina e do
msculo a aplicar (o quadro
abaixo demonstra a dose total
As doses a aplicar dependem de Dysport a aplicar no
das formulaes da toxina e do espasmo hemifacial e as
msculo a aplicar (o quadro caractersticas do tratamento).
abaixo demonstra a dose total de
Dysport a aplicar no
blefaroespasmo e as
caractersticas do tratamento).

Ilustrao 53 Tcnica de aplicao da Toxina Botulnica no blefaroespasmo e no


espasmo hemifacial.

82
Ilustrao 54 - Caractersticas do tratamento do blefaroespamo e espasmo hemifacial
com Toxina Botulnica A (Dysport).146

83
2.2.4. Distonia Cervical ou Torcicolo Espasmdico.

2.2.4.1. Definio:

A Distonia Cervical o tipo mais comum de distonia craniofacial. Caracteriza-


se pela contraco involuntria de msculos da regio cervical, de forma assimtrica,
ocasionando alteraes da postura ceflica, tais como desvio lateral, para frente, para
trs, rotao ou ainda uma combinao destes movimentos. A dor uma
manifestao muito associada aos pacientes com este problema. 147
A Distonia Cervical classifica-se em vrios tipos, como se visualiza abaixo.

Laterocolo: Torcicolo Trmulo:


A cabea fica Os tremores fazem
inclinada para um dos com que a cabea
lados, no plano oscile em duas
horizontal, sem posies (movimento
rotaes. no-no).
Torcicolo simples :
A cabea gira para um Torcicolo complexo:
dos lados, no plano A cabea assume
horizontal, inclinando posies variavs.
ligeiramente para
frente.

Retrocolo: Anterocolo puro:


Distonia
A cabea inclina para Cervical A cabea inclina
trs. para a frente.

Ilustrao 55 - Tipos de Distonia Cervical148

84
2.2.4.2. Aplicao:

Tcnica de aplicao no tratamento da Distonia cervical

Antes de iniciar qualquer procedimento, necessrio um bom


conhecimento anatmico do pescoo e de todos os msculos
envolventes nos movimentos primrios da cabea;

A observao e a palpao podem ser um mtodo auxiliar dos


mdicos, visto que ajuda na determinao do msculo a tratar e da
quantidade de Toxina Botulnica a usar;

A utilizao da EMG ainda controversa.

Ilustrao 56 - Tcnica de aplicao no tratamento da Distonia cervical


(especificaes importantes)149

85
2.2.5. Outras aplicaes.

Actualmente, com a evoluo da Medicina so diversas as aplicaes


margem da esttica e que tm um resultado crucial na Vida Humana. As aplicaes
relatadas anteriormente so algumas das aplicaes a destacar no uso da Toxina
Botulnica. No entanto, h muitas mais aplicaes, havendo propenso para estas
aumentarem ao longo dos anos. O quadro seguinte descreve algumas das restantes
aplicaes desta toxina na rea no esttica.
As indicaes de tratamento no-esttico da Toxina Botulnica dividem-se em
trs grandes grupos baseados nos rgos alvo de aco

86
150,151,152,153,
Tabela 20 - Aplicaes em outras reas da Medicina

rgo reas de interveno Doena

Nistagmo adquirido

Oftalmologia Oscilopsia

Fasciculao Ocular

Distonias focais: lingual,


oromandibular, labial, larngea e
orofarngea.

Otorrinolaringologia Gagueira e tremor essencial da


voz.

Bruxismo e distrbios
temporomandibulares

Discinesia tardia e mioclonia

Tremores

Cefaleia tensional

Espasticidade da esclerose
Neurologia
mltipla; paralisia progressiva
supranuclear.

Rigidez extrapiramidal e Doena


de Parkinson

Hipercinesia extrapiramidal:
tiques; sndrome de Tourette

87
Tabela 21 - Aplicaes em outras reas da Medicina (continuao).

rgo Alvo rea de Interveno Doena

Fissura anal; Hemorridas;


Proctologia Distrbios do esfncter externo;
Anismo; Obstipao

Vaginismo e Vulvodnea

Ginecologia

Mamilo irritvel

Diagnstico e estabilizao pr-


cirrgica

Msculo-esqueltico Cirurgia

(Teraputica) Controle da dor por espasmos no


ps-operatrio

Espasmo lombar

Fisiatria

Sequela de Paralisia facial

Leses de Desporto

Ortopedia
Imobilizaes em pacientes com
automatismos

Migrnia

Teraputica (Enxaqueca)
Dor
Sensorial

Neuralgia do trigmeo

88
154
Tabela 22 - Aplicaes em outras reas da Medicina. (continuao).

rgo Alvo rea de Interveno Doena

Obesidade

Acalsia;
Gastroenterologia

Sincinesias gstricas

Obstruo alta do piloro

Hiperidroses craniofacial

Msculo liso e Sndrome de Frey


Dermatologia
glndulas

(Sistema Nervoso Hiperidrose inguinal, gnito-rectal e


Autnomo) ndegas

Sialorria

Fisiatria

Hiperidrose de coto de amputao

Bexiga neurognica
Urologia

Prostatite e hipertrofia benigna da


prstata

89
2.3. Botulismo.

2.3.1. Definio e Tipos de Botulismo.

Jamais, os mdicos dispuseram de tantas opes farmacolgicas no


tratamento de seus pacientes. Todavia, vivemos numa perigosa encruzilhada. A
sociedade ocidental realmente insacivel na busca da felicidade. 155
Assim surge a Toxina Botulnica, numa busca constante de felicidade e de
tentativa de rejuvenescimento, esquecendo-se, por vezes das implicaes negativas
que esta possa provocar. Desta forma, importante destacar o Botulismo, doena
impossvel de esquecer quando se menciona o excesso de aplicao da Toxina
Botulnica.
O Botulismo caracteriza-se por uma doena rara de paralisia, causada pelas
toxinas produzidas pelo Clostridium Botulinum. Estas toxinas so letais, mas tambm
destrutveis em poucos minutos, temperatura de 80C.156 No caso do Botulismo, no
ser sujeito a tratamento, poder resultar em falha respiratria, podendo mesmo tronar-
se letal.157 Ser importante por isso destacar os tipos de Botulismo existentes.

de origem
alimentar

de
a partir de
classificao
feridas
indeterminada
Botulismo

infeccioso
infantil
no adulto

Ilustrao 57 - Tipos de Botulismo158

90
O Botulismo de Origem Alimentar causado pela ingesto de alimentos
contaminados com neurotoxina pr-formada da bactria C. botulinum. Produtos
alimentares conservados de forma caseira que contm peixe, vegetais ou batatas, so
os mais susceptveis de estarem envolvidos em surtos de botulismo. Alimentos com
pH cido raramente so afectados. Apesar dos esporos de C. botulinum serem termo-
resistentes, a toxina lbil a altas temperaturas. Assim, durante a preparao de
alimentos a toxina eliminada, desde que sujeita a um aquecimento intenso que
ultrapasse os 80C. Os Casos mais frequentes de contaminao so: comida
preparada de uma forma caseira (fresca ou conservada) normalmente associada a
uma pasteurizao inadequada, vegetais, enlatados (leguminosas e vegetais), peixe
ou ovas, provenientes do mar; peixe tradicionalmente curado ou fermentado, presunto
e molhos caseiros. 159,160
Outro tipo de Botulismo o originado a partir de feridas, sendo que a causa
deste tipo de botulismo envolve perfuso da pele, por vrias formas: feridas
provenientes de punes, fracturas expostas, laceraes em abcessos causados por
abuso de drogas e incises cirrgicas.
Segue-se o Botulismo infantil, resultado da colonizao do tracto intestinal aps
ingesto de alimentos contaminados com esporos de C. botulinum. Isto acontece com
mais frequncia nas crianas, devido ao facto do tracto intestinal de uma criana com
menos de 1 ano no apresentar ainda uma flora microbiana normalizada, assim como
cidos biliares inibidores do crescimento de C. botulinum. 161
Restam dois tipos de Botulismo a realar: o infeccioso e o de classificao
indeterminada.
O Botulismo infeccioso est associado a complicaes provocadas por cirurgia
ao intestino, doena de Crohn ou exposio a alimentos contaminados, sem
manifestao de doena (geralmente no possvel identificar o alimento
contaminante responsvel, visto que o indivduo s desenvolve a doena, em mdia,
47 dias depois).
O Botulismo de causa indeterminada porventura, o que merece maior realce
nesta reviso. Esta forma de botulismo mais recente e est associada s
consequncias do uso directo da Toxina Botulnica, no tratamento de vrias paralisias
ou desordens da contractura muscular por flacidez. Por exemplo, o uso de Toxina
Botulnica A para o tratamento de torcicolo, pode causar disfagia devido penetrao
da toxina em msculos da faringe, localizados muito prximo do local de aplicao da
injeco. 162

91
2.3.2. Epidemiologia.

O Botulismo mais frequente nos pases onde se preparam alimentos caseiros


e que no so cozinhados devidamente. Quando a cozedura realizada de forma
adequada, atingindo a temperatura de ebulio (acima de 80), a probabilidade de
intoxicao bastante reduzida.
Um caso de relevo associado ao Botulismo ocorreu em 1964 nos Estados
Unidos da Amrica, quando duas irms de idade avanada morreram depois de terem
ingerido atum da empresa A & P (Atlantic-Pacific). Este episdio levou eliminao
de todo o lote desta produo em todo o Pas.163

92
2.4. Complicaes.

2.4.1. Complicaes na aplicao de toxina botulnica na


face.

A aplicao da Toxina Botulnica traz consigo, por vezes, efeitos adversos que
podem provocar alguns problemas. Os efeitos adversos so vrios, sendo esta toxina,
apesar de tudo pouco sujeita a adversidades e complicaes.
Quanto aplicao na face, local muito utilizado para aplicaes a nvel
esttico, os efeitos adversos/complicaes so designados na seguinte tabela.

Tabela 23 - Reaces Adversas/Complicaes mais frequentes associadas aplicao da


Toxina Botulnica na face.164

Reaces adversas/Complicaes Descrio

Queda da plpebra superior que pode ser


Ptose palpebral
congnita ou adquirida.
Neste caso, assume-se como adquirida.

Condio anormal da superfcie do olho,


que se manifesta quando se produz
Olho seco
pouca lgrima ou a mesma deficiente
em alguns de seus componentes.

o acmulo anormal de lquido no


espao intersticial. Ele constitudo por
uma soluo aquosa de sais e protenas

Edema local do plasma, cuja exacta composio varia


com a causa do edema.
Quando o edema no ocorre na
totalidade corporal, mas num local
especfico designa-se por edema local.

Caracteriza-se por uma produo


Boca seca
insuficiente de saliva que deixa a boca
desagradavelmente desidratada.

93
Tabela 24 - Reaces Adversas/Complicaes mais frequentes associadas aplicao da
Toxina Botulnica na face. (continuao)

Reaces adversas/Complicaes Descrio

Perda completa de fora num membro


Paresia local
afectado ou grupo muscular.

Caracteriza-se por uma infiltrao de


Equimose local sangue na malha dos tecidos com 2 a 3
cm de dimetro.

Mancha de colorao vermelha por


Eritema local vasodilatao, que desaparece com a
dgito ou vitropresso.

Queda do superclio, que pode ser


congnita ou adquirida.
Ptose de superclio

Neste caso, assume-se como adquirida.

Sintoma visual no qual um nico objecto


Diplopia percebido pelo crtex visual como dois
objectos ao invs de um - Viso dupla.

Sensao de peso local _______________

94
Tabela 25 - Reaces Adversas/Complicaes mais frequentes associadas aplicao da
Toxina Botulnica na face. (continuao)

Reaces adversas/Complicaes Descrio

Desvio de rima bucal (linha que


caracteriza o encontro do lbio superior e _______________
inferior)

Alterao facial _______________

Sensao desagradvel que provoca o


Prurido local desejo de coar. Sensao de comicho
num determinado local.

Sensao desagradvel de vontade de


Nusea
vomitar.

Estado gripal _______________

Perda visual _______________

So diversas as complicaes/reaces adversas associadas aplicao da


Toxina Botulnica nesta rea, sendo grande parte destas reversveis.
Num estudo de reviso sistemtica de relatos de casos, foi possvel verificar
que 182 (18,14%) dos 1003 pacientes estudados (pacientes sujeitos a aplicaes de
Toxina Botulnica) apresentaram reaces/efeitos adversos. Assim, segundo este
estudo de metanlise, foi possvel verificar a reaco adversa com maior incidncia no
tratamento facial, destacando-se a ptose palpebral como a mais incidente.

95
Ilustrao 58 - Reaces adversas/complicaes mais frequentes, num estudo de 1003
pacientes sujeitos aplicao da Toxina Botulnica.165

166
Ilustrao 59 Ptose Palpebral.

96
importante destacar que as reaces adversas/complicaes podem ser
classificadas em dois grupos: as que provm da injeco e as decorrentes do prprio
produto. As reaces adversas decorrentes da injeco so descritas abaixo.167

Edema e
Eritema

Reaces
Dificuldade
Adversas Ptose e Dor
de
derivadas ao elevar a
acomodao da palpebra
visual
injeco

Agravamento
das Rugas

Ilustrao 60 - Reaces adversas derivadas da injeco.

O edema pode, eventualmente ser decorrente do volume de lquido injectado.


Estes efeitos costumam regredir rpida e espontaneamente. Para ocultar o eritema
pode-se recorrer ao uso de alguns cosmticos.
A ptose pode ser evitada com uma tcnica correcta e diluies adequadas do
produto, diminuindo assim, os riscos desta ocorrncia. Esta normalmente leve,
resolve-se em poucos dias, ocorrendo maioritariamente por erro de tcnica e no de
difuso do produto.
O agravamento das rugas nasais vai surgir quando estas linhas no so
tratadas e os msculos correspondentes tentam compensar a debilidade dos msculos
da glabela.
A dificuldade de acomodao visual destaca-se em pacientes que utilizam a
musculatura extrnseca dos olhos para a acomodao visual, especialmente indivduos
mais velhos e que no utilizam culos de leitura, podendo ter dificuldades de
acomodao e passando a necessitar do uso de lentes aps a aplicao da toxina.168

de destacar que as complicaes podem variar em funo da indicao


teraputica a realizar.

97
2.4.1.1. Estrabismo:

No Estrabismo, o principal problema que se levanta, o facto da paralisia parcial


do msculo reto puder resultar em ptose transitria, hipertrofia, bloqueio das glndulas
ciliares, perfurao do globo ocular e hemorragia retrobulbar. A ptose a complicao
mais frequente com uma incidncia de 5% em adultos e 25% em crianas. A
hipertrofia, por outro lado rara. O bloqueio das glndulas ciliares frequente,
podendo levar a uma dilatao pupilar e borramento da viso. Perfuraes oculares
ocorreram em pouco nmero de casos e a hemorragia retrobulbar muito rara e tem
resoluo espontnea em 2 semanas.169

2.4.1.2. Blefaroespasmo:

A principal reaco adversa ligada ao bloqueio qumico muscular com Toxina


Botulnica no Blefaroespasmo a ptose palpebral, por paralisia do msculo levantador
da plpebra, acontecendo em menos que 5% dos casos e com uma durao limitada
de aproximadamente duas semanas. A viso dupla por paralisia dos msculos
externos dos olhos (reto lateral), tambm pode ocorrer. Estas reaces adversas
acontecem por difuso do produto ou m tcnica de injeco.
Os pacientes mais idosos caracterizam-se por uma perda da consistncia
tarsal e orbital, facilitando a difuso do medicamento e favorecendo o aparecimento de
hematomas.170

2.4.1.3. Espasmo Hemifacial:

As reaces adversas possveis nestes casos so basicamente aquelas j


descritas para o Blefaroespasmo. No entanto, pode encontrar-se alteraes na
posio do ngulo da boca e instabilidade dos lbios. Para evitar este efeito, as doses
devem ser individualizadas de modo a bloquear as contraces musculares, sem levar
a uma paralisia muscular completa, que aplicada sobre os msculos ao redor da boca
pode comprometer a sua funo. Deve evitar-se o tratamento do msculo levantador
do ngulo da boca, levantador do lbio superior e complexo zigomtico.171

98
2.4.1.4. Aplicaes Estticas na face:

Tal como nas outras intervenes, a ocorrncia de reaces adversas podem


ser reduzidas usando tcnicas de aplicao e doses adequadas. Assim, pacientes
mais velhos, com rugas mais proeminentes, com a anatomia facial alterada e com
doenas neuromusculares, tm maior propenso a desenvolver complicaes na
aplicao da Toxina Botulnica. 172

Nas aplicaes com objectivo meramente esttico, as reaces adversas mais


frequentes so a ptose palpebral, edema local e dores de cabea, sendo que das
reaces mais alarmantes se destacam a disfagia e a hipersensibilidade.
Nas aplicaes estticas deve-se ter especial cuidado relativamente a
possveis reaces adversas, visto que o paciente em questo procura uma melhoria
da aparncia.
De forma a facilitar a compreenso das complicaes estticas da face
necessrio proceder a uma anlise mais detalhada.

99
Regio Periorbitria

Dificuldade de
ocluso das
plpebras

Agravamento das
linhas Diplopia
zigomticas

Regio
Periorbitria

Agravamento da
herniao de
Maior evidncia
gordura da regio
da flacidez e do
da plpebra
excesso de pele
inferior,queda da
das plpebras
plpebra inferior e
ectrpio

Ilustrao 61 - Reaces adversas da Regio Periorbitria173

Dificuldade de ocluso das plpebras:

Ocorre quando se aplicam doses muito altas sobre o msculo orbicular do olho.
Deve-se respeitar a distncia de segurana de 1 cm da borda da plpebra durante a
aplicao.

Diplopia:

A viso dupla ocorre como causa da difuso da Toxina Botulnica para dentro
da rbita, afectando os msculos reto laterais.

100
Maior evidncia da flacidez e do excesso de pele das plpebras:

Acontece quando existe envelhecimento intrnseco e uma musculatura flcida


(efeito do envelhecimento) ou foto envelhecimento associado. Neste caso, essencial
um bom diagnstico antes de proceder a qualquer aplicao.

Agravamento das linhas zigomticas:

Acontece quando a aplicao periorbitria ultrapassa os seus limites e atinge a


musculatura zigomtica, da a importncia da aplicao pelo peristeo.

Agravamento da herniao de gordura da regio da plpebra inferior, queda da


plpebra inferior e ectrpio:

Esta complicao pode ter duas causas: a difuso do produto ou o excesso da


paralisia da plpebra inferior. Muitos desses pacientes tm indicao cirrgica para
remoo do excesso de gordura na regio da plpebra inferior, no sendo indicado o
uso da Toxina Botulnica. Assim, d-se o agravamento da herniao de gordura da
plpebra inferior, devendo ser avaliado o caso antes de se proceder a qualquer
aplicao.174

101
Zona do Frontal

Ptose Elevao
superciliar e excessiva da
aparncia de cauda do
mscara Regio superclio.
Frontal

Ilustrao 62 - Reaces adversas/Complicaes na regio do Msculo Frontal.175

Ptose superciliar e aparncia de mscara:

Ocorre devido a um excesso de paralisia do msculo, tornando o individuo


inexpressivo. A ptose superciliar pode-se manifestar como unilateral, levando a uma
assimetria facial. Esta reaco pode ser evitada atravs da utilizao da tcnica de
aplicao e dosagem correcta.

Elevao excessiva da cauda do superclio:

Este efeito est associado principalmente aos homens, pois atribu uma
expresso afeminada. Esta reaco deve-se a uma aco compensatria da poro
lateral do msculo frontal, quando existe uma paralisia completa da glabela e da
regio central da testa, sendo fundamental o tratamento completo do msculo frontal
evitando, o j referido Jack Nicholsons look
Deve ter-se em conta, a utilizao de uma tcnica de aplicao adequada, de
forma a evitar esta reaco adversa.176

102
Tero Central e Inferior da Face

Ptose do
lbio
superior

Disfagia e
Tero
dificuldade
central e
Boca seca para a
inferior
movimentao
da face
do pescoo

Dificuldade
para a
movimentao
dos lbios

Ilustrao 63 - Reaces adversas/Complicaes da aplicao da Toxina Botulnica no Tero


Mdio e inferior da face.

Ptose do lbio superior:

Ocorre por erro de tcnica ou de dose, sendo que o msculo levantador do


lbio superior afectado, conduzindo a uma assimetria do sorriso.

Dificuldade para a movimentao dos lbios:

Ocorre devido a doses elevadas sobre o msculo orbicular dos lbios para o
tratamento das rugas peribucais, conduzindo dificuldade de fumar, em tocar
instrumentos de sopro e condicionando, por vezes, a fala.

103
Disfagia e dificuldade para a movimentao do pescoo:

Acontece quando altas doses so colocadas no msculo do platisma,


ocorrendo a difuso do produto.

Boca seca:

Esta reaco adversa mais frequente quando se utiliza a Toxina Botulnica


tipo B (TBX-B).177

importante tambm destacar outros aspectos de relevo, como o caso dos


pacientes com assimetrias faciais. Os pacientes que possuem assimetria facial, antes
da realizao do tratamento, devem ter muito cuidado, visto que a tentativa de eliminar
este problema pode trazer outro, levando a uma perda de esquema facial. 178
Outros sintomas relacionados com aplicao intramuscular da Toxina
Botulnica so a dor de cabea (cefaleia), infeco respiratria e nuseas,
nomeadamente quando se procede ao tratamento do complexo glabelar. de referir o
relato de um estudo, que define que 1% dos pacientes (4/320) sujeitos aplicao da
Toxina Botulnica A, na zona do complexo glabelar e testa desenvolvem intensas
dores de cabea, que se mantiveram presentes entre 2-4 semanas. Focalizando-se
numa viso mais local das reaces adversas, verifica-se que os locais de aplicao
da injeco podem apresentar dor, eritema, edema e equimose.
No entanto, importante destacar a maior frequncia de complicaes na zona
inferior da face, provocando reaces de maior relevo. A aplicao no platisma resulta,
por vezes, em disfagia, como j foi referido e em mudanas na zona das cordas
vocais. 179

104
2.4.2. Outras aplicaes e Reaces adversas
correspondente.

2.4.2.1. Distonia Cervical:

O bloqueio parcial dos msculos diatnicos, atravs da aplicao de Toxina


Botulnica, pode levar a uma diminuio da sua actividade funcional, com alterao do
controle da cabea.180
Quando a injeco aplicada na poro superior do msculo
esternocleidomastoideu pode, por vezes levar a uma disfagia por difuso do produto.
Quando este msculo precisa de ser tratado deve privilegiar-se o tratamento das suas
pores mais distais. A disfagia pode manifestar-se pela dificuldade na deglutio da
saliva ( 1/3 dos casos tratados) ou em casos mais graves pela dificuldade na
deglutio do bolo alimentar (5% dos casos tratados).181

2.4.2.2. Hiperidrose:

Decorrente do trauma da injeco, pode ser observado como reaco adversa:


dor, eritema, edema, hematomas e equimoses. A infeco local rara. Pode ocorrer
fraqueza regional dos msculos adjacentes rea tratada decorrente da aplicao de
Toxina Botulnica. Esta reaco adversa mais importante nos casos de tratamento
da hiperidrose palmar, onde a funo manual pode ser comprometida. A debilidade
muscular quando ocorre, desaparece espontaneamente ao longo de algumas
semanas. Tambm pode ser observada por vezes uma hiperidrose residual e
182
assimetrias . As reaces adversas decorrentes da Toxina Botulnica podem ser
minimizadas atravs da correcta tcnica de aplicao e de diluio do produto,
adequada s necessidades individuais de cada paciente. A tentativa de conseguir uma
difuso controlada tambm importante.

105
2.4.3. Complicaes por sobredosagem.

Deve considerar-se o internamento hospitalar dos doentes que apresentam


sintomas de intoxicao pela Toxina Botulnica (fraqueza generalizada, ptose, diplopia,
alteraes da deglutio e da fala, ou paralisia dos msculos respiratrios).
Com doses elevadas verifica-se paralisia muscular generalizada e profunda.
Quando os msculos da orofaringe e do esfago so afectados pode ocorrer
pneumonia por aspirao. Se os msculos respiratrios ficarem paralisados ser
necessrio recorrer intubao e respirao assistida at recuperao do
doente.183

2.4.4. Registos de Complicaes.

So diversos os registos de complicaes, nomeadamente referidos no FDA


(Food and Drug Administration), organizao com vista a aprovar e a relatar vrios
elementos importantes de drogas, medicamentos, cosmticos, etc. Esta associao
americana vem tambm proteger os interesses dos cidados, relatando casos em que
existe suspeita do no cumprimento da lei. Assim, em relao Toxina Botulnica,
existem alguns relatos importantes a destacar, que envolvem o Gabinete de
Investigao Criminal do FDA (OCI (Office of Criminal Investigation)).
Relatando agora um caso, importante destacar que nenhuma forma de
Toxina Botulnica pode ser comercializada nos EUA sem ser aprovada pelo FDA. No
decorrer deste caso, a nica forma de Toxina Botulnica aprovada nessa altura pelo
FDA, era o BOTOX da empresa Allergan Inc, sendo utilizada para tratamento das
linhas do complexo glabelar.

106
Este caso destaca-se pelo levantamento de suspeitas em relao a uma
Clnica na Florida, sobre a forma de Toxina Botulnica A que estaria a ser utilizada.
Com as investigaes realizadas pelo OCI e a anlise desta preparao de Toina
Botulnica num Laboratrio da Califrnia, encontrou-se um novo caminho capaz de
conduzir a uma resposta mais clara. Desta forma, verificou-se que o TIR (Toxin
Research International Inc.) em Tucson era responsvel pela venda de um falso
Botox a vrias clnicas, cobrando um preo mais baixo e servindo de alternativa ao
BOTOX. Assim, era uma oportunidade clara de clnicas obterem mais lucros,
praticando aos clientes o mesmo preo cobrado pela aplicao do verdadeiro
BOTOX.
Alm deste falso Botox, foram vendidas amostras com fins investigacionais,
no podendo ser utilizadas nos humanos (como se visualiza na Ilustrao 64: For
Research Purposes Only, Not For Human Use.).

Ilustrao 64 - Amostra de preparao de Toxina Botulnica usada apenas com fim


investigacional:For research purposes only not for human use. 184

Este crime teve como resultado a hospitalizao de 4 pessoas por botulismo


grave. Deste caso, resultou a deteno do Presidente do TIR, acusado de fraude e
adulterao do produto, sendo condenado a 9 anos de priso. Foram detidos tambm
a mulher do Presidente e o seu scio, com uma condenao de 6 anos de priso. s
vtimas foi-lhes dado o direito de indemnizao.

107
Seguem-se outros casos de investigao do OCI.

Tabela 26 Casos de amostras de Toxina Botulnica investigados pelo Gabinete de


Investigao Criminal do FDA..185

Arguido Delito Resultados

Acusado de fraude,
Gayle Rothenberg, M.D. adulterao do produto, falsas
Aplicao de uma droga no
declaraes a um agente
trabalhador do Center for aprovada pelo FDA a 170
federal; condenado a 27
Image Enhancement pacientes, apresentando-a
meses de priso (27 de Junho
localizado em Houston como BOTOX.
de 2008), com indemnizao
s vtimas

Acusado de Fraude,
Mark E. Van Wormer, adulterao do produto,
Aplicao de uma droga, no
M.D.,trabalhador da adulterao de documentos;
aprovada pelo FDA
Clnica GreatSkin condenado a 1 ano e 1 dia de
apresentando-a como
localizada em priso (14, Dezembro de
BOTOX.
Albuquerque, N.J. 2007) com indemnizao s
vtimas

Albert Poet, Acusado de fraude,


Aplicao de uma droga no
M.D.,trabalhador no adulterao do produto;
aprovada pelo FDA, sem
Stafford Township and condenado a 14 meses de
consentimento informado dos
Montclair, localizado em priso (28, Setembro de
pacientes.
N.J. 2007)

Acusado de fraude,
Ivyl Wells, M.D. adulterao do produto;
Aplicao de uma droga no
trabalhador da condenado a 6 meses de
aprovada pelo FDA a 200
Skinovative Laser Center, priso, 6 meses de priso
pacientes, apresentando-a
Boise localizada em domiciliria e 300 horas de
como BOTOX
Idaho. servio comunitrio (11,
Dezembro de 2006)

Jerome Lentini, M.D., Acusados de adulterao do


Aplicao de uma droga no
trabalhador nas clnicas A produto ;Garcia foi condenado
aprovada pelo FDA a 800
Younger You clinics, a 1 ano de priso e Lentini a
pacientes, apresentando-a
Salem and Tigard; e o seu 18 meses de priso.
como BOTOX
assistente, Cathryn Garcia, (11,Dezembro de 2006)

108
Estes so alguns dos casos criminais referentes aplicao de substncias
que no so aprovadas, sendo muitos destes os casos capazes de levar
hospitalizao de vrias vtimas. Alguns destes produtos ainda se encontram em fase
de estudo, no devendo ser alvo de utilizao humana, pois podem levar a reaces
adversas mais problemticas, podendo mesmo conduzir morte. Seguem-se outros
casos referidos como suspeita da aco da Toxina Botulnica, no podendo ser
levados como evidncia clnica certa, pelo facto de no passarem de uma suspeita.

Tabela 27 - Casos de suspeita da aco da Toxina Botulnica.186

Reaces adversas/ Resultado


Caso Paciente das Droga suspeita
Complicaes complicaes

Pneumonia aspirativa, BOTOX


urticria, derrame
48 anos, Dosagem: nica
pleural, doena de
1 sexo
Parkinson, doena Hospitalizao Indicao:
(05/10/2007) masculino
arterial oclusiva, Distonia
.
arreflexia, perturbao Cervical/Torcicolo
pleural. Espasmdico

BOTOX
40 anos,
Insnia, estado gripal, Dosagem: nica
2 sexo No foi
humor deprimido, (22U)
(03/04/2009) feminino, hospitalizada
choro, ideao suicida.
65,8 kg. Indicao: Rugas
faciais

No responde a
estmulos; encefalite;
sonolncia; leso
cerebral; morte
BOTOX
4 anos, aparente; decrscimo
3 sexo na taxa respiratria;
Ameaa vida No h mais
(01/05/2009) masculino diminuio do ritmo
elementos a
, 18,1 kg. cardaco; cegueira
relevar.
cortical; hipotonia;
distrbio do Sistema
Nervoso; doena do
Sistema Imunitrio

109
So alguns os casos divulgados como suspeita nos EUA, tendo o FDA a
funo de alertar tambm os indivduos para possveis clnicas e espaos de
desaconselhvel aplicao da Toxina Botulnica, devido ausncia de profissionais
qualificados ou ao uso de produtos no aprovados, evitando reaces adversas e
complicaes graves. Como visvel na tabela acima, estes so alguns casos de
pacientes sujeitos aplicao da Toxina Botulnica, que revelaram mais tarde um
quadro clnico que torna a Toxina Botulnica, neste caso a Toxina Botulnica A, a
principal suspeita destas reaces adversas. Nesta tabela de casos suspeitos, so
vrias as reaces adversas coincidentes com as complicaes resultantes da aco
da Toxina Botulnica, intensificando ainda mais a ligao entre o BOTOX e o quadro
clnico relatado.
Em Portugal, as reaces adversas devem ser comunicadas ao Titular da
autorizao de introduo do produto no mercado ou/e a qualquer entidade
pertencente ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, como a Direco de Gesto
do Risco de Medicamento do Infarmed (Autoridade Nacional do Medicamento e
Produtos de Sade).
Assim, de forma a avaliar alguns casos notificados em Portugal, o Infarmed e a
Direco de Gesto do Risco do Medicamento forneceu dados de ocorrncias que
foram relatadas at 16 de Fevereiro de 2011 (Ver anexo).

110
187
Tabela 28 Caso 1 do registo fornecido pelo Infarmed.

Caso 1

Origem da Notificao Outro Profissional de Sade

Data da notificao 22/09/1994

Tipo de Notificao Espontnea

Sexo da Vtima Feminino

Medicamento suspeito Dysport

Substncia activa alvo de pesquisa Toxina Botulnica A

Indicao Teraputica Distonia Cervical

Dosagem Alvo 500 U

Gravidade - Incapacitante (temporria ou


Gravidade
definitiva)

Distrbio do Sistema Nervoso, dor no


Reaces Adversas quadrante superior direito, distrbio
muscular

Evoluo da Reaco Cura

Este um dos casos notificados ao Infarmed, destacando-se como um dos 3


casos notificados at 16 de Fevereiro de 2011. A notificao de todos os casos deu-se
de forma espontnea, por parte dos intervenientes.

111
Neste caso, verifica-se o tratamento de um doente, tendo como indicao
teraputica a Distonia Cervical. A este doente foi inicialmente administrado 500 U de
Dysport, seguindo-se uma 2 administrao com um intervalo de 15 dias (Dezembro
de 1992). Posteriormente, em Janeiro de 1993, o doente desenvolveu fraqueza na
parte superior direita do membro inferior, dor no pescoo, no brao esquerdo,
diminuio da fora muscular dos bceps e deltide supraespinal e ausncia de
reflexos nos bceps direitos, sendo a debilidade muscular e a arreflexia, reaces
adversas conhecidas da substncia activa Toxina Botulnica. Estas reaces levaram
a uma gravidade incapacitante temporria que foi ultrapassada, visto que os dados
fornecidos indicam uma total recuperao (cura).

188
Tabela 29 Caso 2 do registo fornecido pelo Infarmed.

Caso 2

Origem da Notificao Outro Profissional de Sade

Data da notificao 13/11/2003

Tipo de Notificao Espontnea

Sexo da Vtima Masculino

Medicamento suspeito Dysport

Substncia activa alvo de pesquisa Toxina Botulnica A

Indicao Teraputica Espasmo hemifacial

Dosagem Alvo 500 U

Gravidade - Incapacitante (temporria ou


Gravidade
definitiva)

Dor abdominal, febre, diarreia, vmitos,


Reaces Adversas
distrbios gastrointestinais.

Evoluo da Reaco Desconhecida

112
Este 2 caso, apresenta o uso do Dysport como tratamento para o espasmo
hemifacial. Neste caso, o doente apresenta reaces adversas como dor abdominal,
febre, diarreia, vmitos, distrbios gastrointestinais, no sendo fornecidos dados sobre
a altura em que comearam a surgir estas reaces. No entanto, estas reaces
revelaram-se como incapacitantes, no se sabendo o desfecho das mesmas, tal como
indica o parmetro Evoluo da Reaco.

Tabela 30 Caso 3 do registo fornecido pelo Infarmed189

Caso 3

Origem da Notificao Mdico

Data da notificao 01/12/2011

Tipo de Notificao Espontnea

Sexo da Vtima Feminino

Medicamento suspeito Dysport

Substncia activa alvo de pesquisa Toxina Botulnica A

Espasticidade

Indicao Teraputica
(O Dysport foi usado numa indicao
no aprovada)

Dosagem Alvo 2000 U

Gravidade Gravidade Outra

Overdose, sndrome miastnico de


Reaces Adversas
Lambert-Eaton

Evoluo da Reaco Desconhecida; Em recuperao

113
Neste 3 caso foi aplicado Dysport em quantidade excessiva (overdose),
provocando reaces adversas no doente. O doente foi tratado para uma
espasticidade secundria dos membros inferiores derivada de uma esclerose mltipla,
vindo mais tarde, a manifestar o sndrome miastnico de Lambert- Eaton, doena
auto-imune, caracterizada pela fraqueza, debilidade e fadiga dos msculos proximais
da zona plvica, extremidades inferiores, tronco e cintura escapular.
A histria deste doente, fornecida pelos registos do Infarmed (ver anexo 1)
indica vrios tratamentos com Dysport, sendo que no 3 tratamento ocorreu uma
sobredosagem, traduzindo-se na manifestao das reaces adversas relatadas. No
1 e 2 tratamento a dose utilizada foi inferior registada no 3 tratamento. Apesar
disso, o paciente desenvolveu alguma fraqueza muscular que foi alvo de tratamento,
sendo eliminada.
Dez dias depois do 3 tratamento, em Setembro de 2010, o doente manifestou
o sndrome miastnico, apresentando uma debilidade muscular muito superior
observada depois do 1 e 2 tratamento. Esta reaco adversa apresenta gravidade,
apesar de no ser incapacitante, segundo os registos fornecidos. O paciente foi
hospitalizado e sujeito a um tratamento com Mestinon (Brometo de piridostigmina) e
Lepicortinolo (Prednisolona), de forma a eliminar a miastenia grave (fraqueza e fadiga
muscular). No entanto, no se encontrava recuperado na altura da notificao, sendo
que a recuperao seria facilmente alcanada e a hospitalizao no seria prolongada
por muito mais tempo. Alm disso, nos dados fornecidos pelo Infarmed referentes
Narrativa do caso (ver anexo 1), indica-se que o Dysport foi aplicado em excesso
neste 3 tratamento (2000 U), sendo que a dose indicada se situa nas 1500 U para o
tratamento da espasticidade dos membros inferiores, tal como indica a informao dos
registos recebidos.190

Assim, depois desta reunio de casos, pode-se verificar que as reaces


adversas pelo uso de preparaes de Toxina Botulnica, podem ser bastante
incapacitantes para um ser humano, limitando a sua vida e o seu bem-estar. a
procura de um Bem, que pode, em situaes extremas, derrubar outro Bem, a
nossa Vida.
Apesar dos casos reportados no nosso pas serem poucos, de certeza que
haver alguns que permanecem impunes e apagados pelo tempo.

114
3. Discusso/Concluso

Depois deste extenso caminho traado at aqui, h algo de referncia a


destacar. Atravs da reunio de todos os dados deste trabalho, a opinio final
duvidosa e relutante. Ser a Toxina Botulnica algo que valha a pena?, Ser que a
procura do belo, do perfeito, justifica as pedras que podem cruzar o nosso
caminho?. Partindo, para um caminho diferente do traado at aqui, proponho uma
viso tica e consciente desta prola da esttica.
impossvel no olhar para a Toxina Botulnica como uma mais-valia na nossa
sociedade de futilidade e consumismo, visto que uma das contribuidoras do
rejuvenescimento e aperfeioamento do mundo. A eliminao de rugas e linhas
hipercinticas da face realmente a principal aplicao desta toxina, sendo tambm a
aplicao para a qual mais procurada. A evoluo das tcnicas e o fcil
manuseamento desta Toxina levam a um resultado praticamente seguro, com
possveis resultados positivos. No entanto, no possvel esquecer o facto de esta ser
uma toxina extremamente potente e capaz de levar morte. Certamente motivada por
esta razo, o FDA (Food and Drug Administration) exige agora uma caixa preta de
rotulagem no BOTOX e em todos os seus similares, de forma a avisar de uma rara,
mas potencial complicao com risco de vida, caso a toxina se espalhe alm do local
da injeco, ou seja caso ocorra difuso do produto. O aviso da caixa negra o mais
forte emitido pela FDA. Esta medida foi tomada devido ao estudo do Consumer
Watchdog grupo Public Citizen que revisou os dados do FDA e descobriu que a
agncia recebeu relatrios de 180 casos nos EUA de pessoas que desenvolvem
vrias condies (por vezes com risco de vida), incluindo insuficincia respiratria,
aps ter recebido injeces de Toxina Botulnica (toxina tipo A e B), sendo que a
maioria das hospitalizaes e mortes ocorre em crianas que realizam tratamento para
a paralisia cerebral, tendo como principal causa a sobredosagem. So assim vrias as
reaces adversas em questo, que podem conduzir a caminhos fatais.
A Toxina Botulnica tem sempre riscos no seu uso, mas estes podem ser quase
eliminados com a realizao de aplicaes por pessoal especializado, seguindo as
normas dos produtos comercializados, cingindo-se s indicaes teraputicas e doses
recomendadas, aplicando de forma cuidada, informada, consentida, descrevendo a
cada doente as complicaes que esta aplicao pode trazer.

115
A responsabilidade um conceito muito importante a destacar nestes casos,
visto que se existir um dano, a responsabilidade civil ter de ser atribuda.
importante referir que a Medicina Esttica exige obrigao de resultados e no de
meios, visto que neste caso o cliente no est doente, procurando apenas a correco
de uma imperfeio ou a melhoria da sua aparncia.
Por outro lado, quando a Toxina Botulnica aplicada teraputica representa
uma obrigao de meio na relao contratual mdico-paciente, ligado a um estado de
necessidade ou a uma condio teraputica. No entanto, se em qualquer circunstncia
o Mdico assegurar ao paciente que lhe devolver integralmente as funes, a
compromete-se com uma obrigao de resultado, tendo isto relevncia a nvel
jurdico e importncia na atribuio de responsabilidade. Pode haver responsabilidade
civil sem culpa, mas no pode haver responsabilidade civil sem dano, sendo o dano o
elemento constitutivo da responsabilidade civil que no pode existir sem ele, caso
contrrio, nada haveria a reparar191
O dano esttico pode ser aplicado na leso da beleza, tendo maior destaque
na Medicina Esttica, avaliando uma modificao sofrida em relao ao que a pessoa
apresentava anteriormente. No entanto, o dano esttico exige que a leso que
modificou a pessoa seja duradoura, no se podendo noutro caso falar de dano esttico
propriamente dito (dano moral), mas em atentado reparvel integridade fsica ou
leso esttica passageira, que se resolve em perdas e danos habituais.192 No caso de
leses simples, o mdico deve indemnizar o seu cliente nas despesas de tratamento e
nos lucros cessantes at ao fim da convalescena. Por outro lado, ocorrendo uma
deformidade, esta responsabilidade ser acrescida. Assim, neste caso, passando a
ofensa a ser tambm de ordem moral, alm das verbas relativas s despesas
hospitalares anteriores e posteriores (caso seja necessrio tratamento), a vtima ter
de ter uma indeminizao a ttulo de dano esttico, em virtude da ofensa a um dos
direitos da personalidade, o direito integridade fsica. Isto poder acontecer na
aplicao da Toxina Botulnica quando as reaces adversas/complicaes registadas
atingem um nvel elevado de gravidade, podendo esta resultar numa incapacidade
temporria ou mais duradoura, tal como foi referido nos casos demonstrativos e
cedidos pelo Infarmed.

116
Alm do risco que esta toxina acarreta, tambm apresenta a necessidade do
pagamento de uma quantia significativa, que no est ao alcance de todos, sendo
necessrias novas aplicaes depois de cerca de 6 meses, altura em que o efeito
desta toxina j quase desapareceu. No entanto, apesar das precaues a ter com esta
toxina principalmente com o seu uso adequado, que esta traz benefcios relevantes
a nvel teraputico e esttico, que reduzem a morbilidade em comparao com uma
cirurgia.
Reunindo, todas as informaes presentes neste trabalho, descritas com a
inteno de uma melhor compreenso de toda a dinmica e toda envolvncia da
Toxina Botulnica, pode concluir-se que as preparaes comercializadas de Toxina
Botulnica utilizadas com fim esttico ou teraputico, apresentam um avano
considervel na Medicina esttica e teraputica, podendo contribuir para a melhoria da
qualidade de vida de muitos indivduos. Tudo isto est ligado a precaues que devem
ser tomadas, a protocolos que devem ser seguidos, a normas e indicaes que devem
ser respeitadas, a doses que devem ser cumpridas com rigor, com a experincia e
conhecimento de um profissional qualificado. Cumprindo todos estes pontos cruciais, a
aplicao da Toxina Botulnica s poder ser vantajosa.
Talvez, uma boa forma de combater as aplicaes incorrectas deste produto
por profissional no qualificado, fosse a denncia de Centros de Esttica no
qualificados que prometem por preos aliciantes o rejuvenescimento de uma face que
pode ficar danificada.

117
118
4. Anexos:

Tabela 31 Informao das reaces adversas recebidas no Sistema Nacional de


193
Farmacovigilncia aos medicamentos com a substncia activa toxina botulnica.

CASOS Caso 1 Caso 2 Caso 3


Outro
ORIGEM_NOTIFICACAO Profissional
Outro Profissional de Sade Mdico
de Sade
DATA_RECEPCAO_INICIAL 1994/09/22
2003/11/13 2011/01/12
MED_SUSP_INTERACTING
Dysport -
_ DYSPORT -
Suspeito Dysport - Suspeito
ALVO_PESQ Suspeito
Botulinum
DCI_MEDS_ALVO_
toxin A
PESQUISA Botulinum toxin A (Dysport); (DYSPORT);
(Dysport);
BOTULINUM
TOXIN TYPE
SUBST_ACTIVA_ Toxina
A
ALVOPESQ botulnica A Toxina botulnica A (Dysport)
(DYSPORT)
(Dysport) || ||
||
Idiopathic
INDIC_TERAP_MED_
torsion
ALVO_PESQ Hemifacial spasm
dystonia
ESTADO_APROV_ (DYSPORT:
MEDS_ALVO_PESQ Autorizado); (DYSPORT: Autorizado); (DYSPORT);
Powder for
FORMA_FARMACEUTICA_
solution for Powder for solution for
ALVO_PESQ
injection injection
DOSAGEM_
ALVO_PESQ 500 U 500 U 2000 U
U.I. Unidade
DOSE_DIARIA
Internacional
400 U.I.
Dose (Numero) Unidade
Internacional
TODOS_MED_ Dysport - DYSPORT -
SUSP_INTERACTING Suspeito Dysport - Suspeito Suspeito
Muscle
spasticity;
INDIC_TERAP_ Idiopathic
Drug use for
MED_TODOS torsion
Hemifacial spasm unapproved
dystonia
indication
MED_CONCOMITANTE

GRAVIDADE_REAC S S S
Gravidade -
CRITERIO_GRAVIDADE_ Incapacitante Gravidade - Incapacitante Gravidade -
REACCAO (temporria (temporria ou definitiva) Outra
ou definitiva)

119
Tabela 32 - Informao das reaces adversas recebidas no Sistema Nacional de
Farmacovigilncia aos medicamentos com a substncia activa toxina Botulnica. 194

CASOS Caso 1 Caso 2 Caso 3


Abdominal pain;
Neurologic
Fever;Diarrhoea;
disorder
Vomiting;
NOS;Pain right Overdose;Myasthenic
MEDRALLT_REACO Gastrointestinal
upper syndrome
disorder NOS;
quadrant;Muscle
Gastrointestinal
disorder
disturbance
Abdominal
pain;Gastrointesti
nal
Nervous system
disorder;Vomiting
disorder;Muscle Overdose;Myasthenic
MEDRAPT_REACO ;
disorder;Abdomi syndrome
Pyrexia;Diarrhoe
nal pain upper
a;
Gastrointestinal
disorder
1993/01;
INICIO_REACO 1993/01; 2010/09
1993/01
FIM_REACO
Desconhecida; Em
EVOLUCAO_REACO Cura Desconhecida
recuperao
EVOLUO_CASO Cura Desconhecida

IDADE

SEXO F M F

HISTRIA_CLINICA 10028245
HISTRIA_FARMACOLO
GICA
TIPO_NOTIFICAO Espontneo Espontneo Espontneo
The patient received
2000 units of Dysport, in
excess of the maximum
recommended dose
(1500 units) per CCSI for
spasticity of the lower
limb. The event
"myasthenic syndrome"
is compatible with the
COMENTRIOS DO
mechanism of action of
REMETENTE
the toxin, and the latency
period (10 days)
suggests a possible
causal relationship to
treatment. Generalised
weakness is listed for
Dysport. Multiple
sclerosis is a
confounding factor.

120
Tabela 33 Narrativa completa dos casos associados s reaces adversas recebidas no
Sistema Nacional de Farmacovigilncia aos medicamentos com a substncia activa toxina
195
Botulnica.

CASOS NARRATIVA COMPLETA DO CASO


Doente tratado com Dysport (1 administrao 500U e 400U na 2 com intervalo de
15 dias) para distonia cervical em 12/92.
Em 01/93 desenvolve fraqueza na parte superior direito do membro inferior, dor no
Caso 1
pescoo e brao esquerdo, diminuio da fora muscular dos bceps e deltide
supraespinal, ausncia de reflexos nos bceps direitos (Caso descrito na literatura)
Outcome: cura.
Severe gi disturbances;
Abdominal pain;
Vomiting;
Diarrhoea;
Fever;
Event: severe gi disturbances;
Outcome: unknown;
Caso 2
Seriousness: daily activity impaired/disability; unexpected event;
Causality: possible;
Source: spontaneous notification;
Country: Portugal;
Onset of severe gastrointestinal disturbances associated with nausea, vomiting, fever
and abdominal pain in a male patient treated with Dysport for hemifacial dystonia.
Possibly related to Dysport however case poorly documented. Fu expected.
Events: Overdose; Myasthenic syndrome
Outcome: Recovering/resolving
Seriousness as per reporter: Serious (medically important)
Seriousness as per company: Serious (medically important)
Causality as per reporter: Not reported (both)
Causality as per company: Related (both)
Expectedness: Listed (myasthenic syndrome); Unlisted (Overdose)
Source: Spontaneous (Physician)
Country: Portugal
This spontaneous report was received from a physician and it concerned a female
patient of unspecified age. Apart from multiple sclerosis, no other medical history or
details of any concomitant medications were provided. On an unspecified date, the
patient received her third cycle of Dysport (botulinum toxin type A) with a total of 2000
units administered into the adductor muscles for the treatment of spasticity secondary
to multiple sclerosis. It should be noted that the maximum recommended dose of
Dysport for lower limb spasticity is 1500 units.
Caso 3
It was further reported that the patient had previously received two cycles of Dysport,
albeit at lower doses (not specified), without any improvement, and also experienced
excessive fatigue, for which she was treated with an unspecified corticoid.
At the beginning of September 2010 (exact date not provided but it was about 10
days after receiving the third cycle of Dysport), the patient developed myasthenic
syndrome, which was described as being more severe and complex than with the
previous two treatments. The patient was treated with Mestinon (pyridostigmine
bromide) and later Lepicortinolo (prednisolone).
At the time of reporting, the patient had almost, but not completely, recovered from
the event (myasthenic syndrome). The reporter considered the event of myasthenic
syndrome to be medically important. It was further reported that at the time of onset
of the event the patient was in hospital but the reporter did not consider the event to
have prolonged the hospitalization. The reporter did not provide any formal
assessment of assessment of causality between the event of myasthenic syndrome
and treatment with Dysport. Limited information was provided. Further information
has been requested and if received the case will be updated as appropriate.

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