Termo de Quitação e Responsabilidade

AGSN BO Data do sinistro Data da entrega

Associação de
Grupos Solidários
do Nordeste
Associado Reclamante

Características do Veículo Associado Características do Veículo Reclamante

Marca Tipo RENAVAM Placa Marca Tipo Ano RENAVAM Placa
Ano

O Associado ou reclamante, abaixo assinado, proprietário do veículo acima caracterizado. Declara tê-lo recebido nesta data, da
oficina abaixo mencionada, reparado a pleno contento das avarias sofridas no sinistro em questão conforme BO. Assim pelo
presente instrumento, dá plena, rasa, geral e irrevogável quitação à AGS e/ou Associado supra. Nada mais podendo reclamar com
relação ao acidente que concerne danos materiais decorrente desse evento.
Assinatura do Associado Assinatura do Reclamante

Declaração da Oficina
Declaramos assumir inteira responsabilidade pela entrega do veículo supra (Completamente reparado de todas as avarias
ocorridas no acidente acima referido), ao legítimo proprietário ou à pessoa por ele autorizada.

Local e Data Carimbo e Assinatura