Telefone e email do segurado:

Nome do segurado:
CPF:
Data de nascimento:
Estado civil:
Cep:
Marca / Modelo:
Chassi: Placa: Cor:
Ano Fabricação / Modelo: 0KM: Sim Não
Kit gás: Sim Não Com cobertura / Qual Valor: R$ Sem cobertura
Veículo financiado: Sim Não CDC Leasing
Banco de maior relacionamento:
Já tem seguro? seguradora: bônus:
Nome do principal condutor:

Data de nascimento:
CNH: CPF:
Qual a relação do principal condutor com o segurado:
Estado civil:
O principal condutor reside em: casa casa em condominio apartamento
Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 17 a 25 anos?
Não Sim - mas não utiliza o veículo em momento algum Sim - Utiliza até 15% do tempo da semana
Caso a resposta seja SIM, qual é o sexo: Masculino Feminino
O principal condutor tem filhos: Sim Não
O principal condutor trabalha: Sim Não
Qual a atividade profissional do principal condutor:
Quantos KM o veículo circula por mês:
Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho:
Há outro véiculo na residênicia do seguro? Tem seguro? Por qual seguradora?
O principal condutor estuda: Sim Não
Qual horário: manhã tarde noite integral sabado
Quanto tempo de habilitação? _________________________
Nos ultimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto: Sim Não
Pratica esporte semanalmente? sim não
O principal condutor possui garagem ou estacionamento:
Na residência: portão automático portão manual não tem garagem
No trabalho:
Sim Não tem garagem Não trabalho, ou não utilizo o veículo para o trajeto do trabalho
No colégio/ Faculdade/ Curso/ ou Pós graduação:
Sim Não tem garagem Não estuda, ou não utiliza o veiculo para tal finalidade.
Possui algum dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo? Sim Não
Informar qual:
Quantos veículos na residencia: