REUMATOLOGIA
CAPÍTULO
5
Espondiloartrites soronegativas
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro
Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
1. Introdução
As espondiloartrites são um grupo de doenças inter-
-relacionadas com certos aspectos em comum, como epi-
demiológicos, patogenéticos, clínicos e radiológicos. As
entidades que compõem esse grupo incluem a Espondilite
Anquilosante (EA), a síndrome de Reiter e outras artrites
reativas pós-infecciosas, a artrite psoriásica e as enteroar-
trites (relacionadas às doenças inflamatórias intestinais), a
espondiloartrite de início na juventude e a espondiloartrite
indiferenciada.
São caracterizadas pelo envolvimento inflamatório das
articulações axiais, como a coluna vertebral (espondilite)
e as articulações sacroilíacas (sacroileíte), e pela presença
de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações
acometidas), entesites (inflamação na inserção óssea de
tendões, ligamentos e cápsulas articulares) e pela ausência
de fator reumatoide. Elas têm tendência a agregação fami-
liar, associação ao HLA-B27 (principalmente o componente
axial) e acometimento ocular (uveíte anterior). De acordo
com a doença em questão, pode ocorrer também o envol-
vimento da pele, de anexos e das mucosas. O envolvimento
valvar e pulmonar é extremamente raro.
Tabela 1 - Características das espondiloartrites
- Envolvimento inflamatório das articulações axiais, como a co-
luna vertebral (espondilite) e as articulações sacroilíacas (sa-
croileíte);
- Presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articu-
lações acometidas);
- Entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos
e cápsulas articulares);
- Ausência de fator reumatoide.
São também conhecidas como espondiloartrites sorone-
gativas. O termo soronegativa foi estabelecido na década de
1970, pois a EA era considerada um componente axial da ar-
trite reumatoide, mas na ausência do Fator Reumatoide (FR).
42
Apesar de as espondiloartrites terem vários aspectos em
comum, alguns detalhes epidemiológicos (como a presença
de comorbidades pessoais e familiares, psoríase e doença
inflamatória intestinal), clínicos e radiológicos ajudam a dis-
tinguir umas das outras. Uma forma chamada espondiloar-
trite indiferenciada se caracteriza pela presença de achados
sugestivos de espondiloartrites, sem que o paciente consiga
fechar critérios para nenhuma das doenças do grupo. Isso
ocorre comumente nos primeiros anos de doença, e um
quadro inicialmente definido com espondiloartrite indefini-
da pode evoluir para outra doença com o passar dos anos.
Tabela 2 - Doenças classificadas como espondiloartrites
- Espondilite anquilosante;
- Artrites reativas;
- Enteroartrites;
- Artrite psoriásica;
- Espondiloartrite indiferenciada.
2. Epidemiologia
Manifestações de espondiloartrites têm sido descritas
em todos os grupos étnicos e, geralmente, estão associadas
à presença do HLA-B27. Entre os caucasianos e asiáticos,
a frequência do HLA-B27 é de 7%. A maior prevalência da
EA tem sido descrita em certos grupos nativos americanos,
onde a frequência do HLA-B27 é maior que 50%. As espon-
diloartrites são menos comuns em negros, com frequência
de HLA abaixo de 1 a 2%. Apesar de o HLA-B27 ser impor-
tante, outros múltiplos genes estão envolvidos. Fatores am-
bientais, sobretudo infecciosos, também têm sido propos-
tos no desenvolvimento da EA, mas não há evidência clara
dessa associação, como acontece com as artrites reativas.
3. Espondilite anquilosante
A EA é o protótipo das espondiloartrites, em que o en-
volvimento axial é o característico, com acometimento da
 ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS

coluna, levando a dor espinhal inflamatória (comumente

lombar) e das sacroilíacas, causando dor inflamatória nas
nádegas. Costuma ter início insidioso, no fim da adolescên-
cia ou começo da vida adulta, e é infrequente apresentar-se

REUMATOLOGIA
após os 40 anos. A média de idade de início é de 26 anos,
com prevalência maior em indivíduos da cor branca. Tem
como sinonímia: doença de Marie-Strümpell ou doença de
Bechterew.
A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. Rigidez
progressiva da coluna é comum, evoluindo com anquilose
após anos de doença. A prevalência nas diferentes popula-
ções varia de 0,1 a 6%, e a etiologia é desconhecida. A as-
sociação a HLA-B27 está presente na maioria dos pacientes
(90%).

A - Achados clínicos

a) Envolvimento axial
O sintoma clínico característico é a presença de dor lom-
bar inflamatória no esqueleto axial (Figura 1). A dor infla-
matória caracteriza-se por: (1) não melhorar com o repouso
e melhorar com a movimentação (diferente da dor de ori-
gem mecânica, que piora com a movimentação e melhora
com repouso); e (2) pela presença de rigidez matinal maior
Figura 2 - (I) TC no plano coronal oblíquo mostrando espaços ar-
que 30 minutos. As dores têm início insidioso, com mais de
ticulares preservados e simétricos, com superfícies regulares.
3 meses de evolução. Sua localização geralmente é lombar
O espaço é considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação
(mas pode acometer todos os níveis da coluna) e nas ná- radiográfica na avaliação das articulações sacroilíacas. Grau D –
degas, uni ou bilateral, e pode ser alternante, decorrente normal; (A) grau I – suspeito; (B) grau II – discreta irregularidade
da inflamação em sacroilíacas (Figuras 2 e 3). O paciente e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular pre-
costuma acordar de madrugada pela dor e caminhar para servado; (C) grau III – redução articular, além de intensa irregula-
que haja melhora. ridade e esclerose subcondral; (D) grau IV – anquilosa bilateral.
Fonte: ASAS Handbook. Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II): ii1-ii44

Figura 3 - Cortes tomográficos no plano coronal oblíquo demons-

trando redução do espaço articular à direita, sendo preservado
à esquerda. Observa-se, também, esclerose subcondral à direi-
ta, mais evidente na porção ilíaca. Fonte: ASAS Handbook. Ann
Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II): ii1-ii44

Além da dor na coluna, o paciente ainda pode ter dor

Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória na EA
nas articulações costovertebrais, dor espinhal em outros
níveis (cervical ou dorsal) e acometimento das cartilagens
torácicas anteriores (costocondrite). O envolvimento das
articulações costovertebrais e costocondrais pode provocar
diminuição da expansibilidade torácica (<5cm de variação

43
REUMATOLOGIA

entre a inspiração e a expiração) e dor às manobras de ins- - Distância tragus-parede;

piração profunda ou Valsalva. Podem estar presentes sin- - Flexão lombar;
tomas constitucionais, como fadiga, perda de peso e febre. - Rotação cervical;
Achados de exame físico são incomuns no início da do- - Flexão lombar lateral;
ença e são mais habituais com a doença estabelecida. Um
dos achados iniciais é a perda da lordose lombar. Com o
- Distância intermaleolar.
passar do tempo e a calcificação dos ligamentos e ênteses - Distância tragus-parede: avalia a perda da mobilidade
na coluna em toda a sua extensão, ocorre perda de mobili- da coluna no plano anteroposterior. Mede-se a distân-
dade, e o paciente acaba ficando “anquilosado” com perda cia entre o tragus e a parede, com o paciente com os
da lordose lombar e cervical e acentuação da cifose toráci- tornozelos encostados nela, os joelhos estendidos e
ca, curvando o corpo para frente. Para manter o equilíbrio, tentando encostar a cabeça na parede;
ele flete os quadris, os joelhos e os cotovelos e adquire a
clássica “posição de esquiador”. Esse é um achado muito
tardio na doença.
Atualmente, dispomos de instrumentos de avaliação
clínica das espondiloartrites, sendo o BASDAI um índice
de atividade da doença (Tabela 3) que melhor acompanha
periodicamente a evolução do tratamento da EA na prática
clínica. Na avaliação de incapacidade funcional, dispõe-se
do BASFI (Tabela 3).

Tabela 3 - BASDAI - índice de atividade da doença

Coloque uma marca em cada linha a seguir, indicando sua
resposta para cada questão relacionada à semana anterior
1. Como você descreveria o grau de fadiga ou cansaço que você
tem tido?
Figura 4 - Distância tragus-parede. Fonte: ASAS Handbook, 2009
0_____________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
- Flexão lateral do tronco: calcanhares e costas encos-
2. Como você descreveria o grau total de dor no pescoço, nas tados na parede, joelhos eretos, fazer uma marca na
costas e no quadril relacionado à sua doença?
coxa ao nível dos dedos (Figura 5A1). Em seguida pedir
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso ao paciente para fazer flexão lateral do tronco e fazer
nova marca após esta flexão (Figura 5A2). Após, regis-
3. Como você descreveria o grau total de dor e edema (incha-
ço) nas outras articulações sem contar com pescoço, costas e trar a diferença entre as 2 marcas. Uma alternativa e
quadril? registrar a medida da distância entre o dedo médio e
0______________________________________________ 10cm o chão antes e após a flexão lateral. Fazer as medidas
Nenhum Intenso bilaterais e registrar a média das 2 aferições;
4. Como você descreveria o grau total de desconforto que você
teve ao toque ou à compressão em regiões do corpo doloridas?
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
5. Como você descreveria a intensidade da rigidez matinal que
você tem tido a partir da hora em que acorda?
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
6. Quanto tempo dura sua rigidez matinal a partir do momento
em que você acorda?
0______________________________________________ 10cm
Nenhum Intenso
BASDAI: soma dos valores das questões 1, 2, 3, 4 e a média dos
valores da 5 e 6, dividindo este total por 5.
Fonte: Consenso Brasileiro de Espondiloartropatias: Espondilite
Anquilosante e Artrite Psoriásica, 2007.

As manobras mais utilizadas no exame físico para pes-

quisar o envolvimento axial, que compõem o índice deno-
minado BASMI são: Figura 5 - Flexão lateral do tronco. Fonte: ASAS Handbook, 2009

44

- Teste de Schöber modificado: detecta limitação da
flexão da coluna lombar. Deve-se fazer uma marca na
linha média, com o paciente em posição neutra, ao
nível da espinha ilíaca posterossuperior, e outra 10cm
acima. Pede-se ao indivíduo que realize flexão máxima
do tronco, sem dobrar os joelhos, tentando alcançar
o chão com as mãos. Mede-se a distância máxima en-
tre os 2 pontos, que deve aumentar pelo menos 5cm e
atingir 15cm (Figura 6);
Figura 6 - Teste de Schöber modificado. Fonte: ASAS Handbook,
2009
- Rotação cervical: paciente sentado na cadeira, cabe-
ça ereta, com as mãos apoiadas nos joelhos. Colocar o
goniômetro no topo da cabeça alinhado com o nariz.
Pedir para o paciente fazer rotação lateral da cabeça o
máximo que puder e anotar quantos graus de rotação
ele obteve. Fazer a medida bilateral e posteriormente
registrar a média das 2 medidas;
Figura 7 - Rotação cervical. Fonte: ASAS Handbook, 2009
- Distância intermaleolar: paciente em decúbito dorsal
ou ventral, registrar a medida da distância entre os
maléolos mediais;
Figura 8 - Distância intermaleolar. Fonte: ASAS Handbook, 2009
- Palpação das sacroilíacas: palpam-se as articulações
sacroilíacas e observa-se se há dor. A presença desta
pode ser desencadeada não só por sacroileíte, mas
ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS
também por dor em outras estruturas anatômicas lo-
cais;
- Teste de Gaenslen: com o paciente em posição supina,
deixa-se uma perna cair por 1 dos lados da maca do
examinador, enquanto a outra perna é flexionada pelo
REUMATOLOGIA
paciente em direção ao tronco. Essa manobra deve
aumentar a dor na sacroilíaca no lado da perna caída
(Figura 10);
- Teste de Patrick: com o paciente em posição supina,
com o seu calcanhar sobre o joelho contralateral, faz-
-se uma pressão para baixo sobre o joelho flexionado.
Assim, com o quadril em flexão/abdução e rotação
externa (Fabere), haverá dor na articulação sacroilíaca
contralateral (Figura 11);
- Expansibilidade torácica: medida no 4º espaço inter-
costal, a expansibilidade torácica (diferença da circun-
ferência torácica em inspiração máxima e expiração
máxima) normal é de, aproximadamente, 5cm. Em
caso de envolvimento costovertebral ou costocondral,
ela diminui.
Figura 9 - Expansibilidade torácica. Fonte: ASAS Handbook, 2009
Figura 10 - Teste de Gaenslen
Figura 11 - Teste de Patrick (Fabere)
45
REUMATOLOGIA

Tabela 4 - Principais achados do comprometimento axial da EA

Achados clínicos
- Dor inflamatória no esqueleto axial;
- Início insidioso (mais de 3 meses);
- Rigidez matinal maior que 30 minutos;
- Dor lombar ou em outros níveis vertebrais (dor espinhal);
- Dor nas nádegas;
- Dor nas articulações costovertebrais;
- Dor nas cartilagens torácicas anteriores (costocondrite).
Achados de exame físico
- Incomuns no início da doença;
- Perda da lordose lombar;
- Perda da lordose cervical;
- Acentuação da cifose torácica;
- Posição de esquiador (achado muito tardio).
Manobras mais utilizadas
- Distâncias occípito-parede e tragus-parede (envolvimento da
coluna);
- Teste de Schöber (envolvimento da coluna lombar); Figura 12 - Pontos de possíveis entesites: (A) manúbrio do esterno;
- Palpação das sacroilíacas, compressão pélvica, manobra do li- (B) processo xifoide; (C) e (D) crista e espinha ilíacas anterossupe-
vro aberto, teste de Gaenslen e teste de Patrick (Fabere) – todas riores; (E) espinha ilíaca posterossuperior; (F) coluna lombar e (G)
para envolvimento de sacroilíacas; calcâneo. Fonte: ASAS Handbook, 2009
- Expansibilidade torácica e palpação das articulações costocondrais
d) Acometimento ocular
(envolvimento das articulações costocondrais e costovertebrais).
É a manifestação extra-articular mais comum na EA e
b) Envolvimento articular periférico acontece em 30% dos pacientes. Acomete a câmara an-
O acometimento de articulações periféricas na EA acon- terior do olho (uveíte anterior – Figura 13) e costuma ser
tece em cerca de 25% dos casos e costuma ser mono ou unilateral, geralmente alternante quando recorrente, com
oligoarticular (1 a 4 articulações acometidas), costumeira- aparecimento de olho vermelho, dor, borramento visual, fo-
mente de forma assimétrica e preferencialmente nos mem- tofobia e lacrimejamento. A injeção conjuntival ao redor da
bros inferiores. Quadris, joelhos, tornozelos e articulações íris (flush ciliar) é característica. Está fortemente associada
metatarsofalangianas são frequentemente acometidas. O à presença do HLA-B27 e pode preceder o início dos sinto-
envolvimento do quadril é responsável por grande mor- mas articulares de EA em anos. Não tem relação com surtos
bidade. Raramente, os membros superiores são afetados, de piora no acometimento articular. O diagnóstico é feito
com exceção dos ombros. A artrite periférica pode ocorrer por oftalmologista, com exame de lâmpada de fenda, que
anterior, concomitante ou posteriormente ao aparecimento caracteriza células e inflamação na câmara anterior do olho.
dos sintomas axiais. Histologicamente, a sinovite é indistin- O aparecimento de quaisquer desses sintomas justifica en-
guível das outras doenças reumáticas. caminhamento imediato ao oftalmologista. A falta de trata-
mento pode gerar perda visual e irregularidade da pupila.
c) Entesite
A inflamação das ênteses (partes do tendão, ligamento
ou cápsula que se inserem no osso) pode causar dor, rigi-
dez e restrição de movimentos. É comum na EA (não tanto
quanto na artrite reativa) e pode ocorrer na fáscia plantar,
inserção do tendão de Aquiles, ao redor da pelve (na tube-
rosidade isquiática, cristas ilíacas e trocânter maior), na co-
luna (nas inserções ósseas de ligamentos e cápsulas de arti-
culações discovertebrais e costovertebrais e nos ligamentos
interespinhoso e paravertebrais), região anterior do tórax
(junções costocondrais) e tuberosidade tibial, uni ou bila-
teralmente. Dactilite é incomum. A seguir, a ilustração dos
pontos de possíveis entesites. Figura 13 - Uveíte anterior em paciente com EA

46
 ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS

e) Outros os ângulos brilhantes (shiny corners ou sinal de Romanus

A EA pode acometer outros sistemas, além das articula- – Figura 14). Na sequência, a inflamação provoca erosão e
ções. O envolvimento cardíaco, com a aortite, dilatação do neoformação óssea periosteal, provocando a “quadratura”
anel aórtico e insuficiência aórtica, tem sido descrito em 1% dos corpos vertebrais (normalmente bicôncavos) à radio-
dos pacientes. O risco de envolvimento cardíaco aumenta grafia lateral. A ossificação gradual das camadas superficiais

REUMATOLOGIA
com a idade, presença de HLA-B27, tempo de doença e pre- do ânulo fibroso leva à formação de pontes ósseas interver-
sença de artrite periférica. Podem ocorrer ainda distúrbios tebrais, que são os sindesmófitos (Figuras 17, 18 e 19). Na
de condução e doença miocárdica. EA e espondiloartrites associadas às doenças inflamatórias
O envolvimento costovertebral e costocondral pode le- intestinais (enteroartrites), os sindesmófitos são geralmen-
var a diminuição da expansibilidade torácica, com leve res- te simétricos e regulares, bem verticalizados e marginais,
trição à prova de função pulmonar, sem alteração da difu- ao contrário das artrites reativas e da psoriásica, onde são
são. Isso raramente provoca ventilação insuficiente. Cerca geralmente assimétricos e irregulares, mais grosseiros.
de 1% dos pacientes desenvolve fibrose progressiva dos Também se distinguem dos osteófitos da osteoartrite, que
ápices pulmonares. tem orientação bem lateralizada. A fusão das interapofisá-
Pode haver inflamação inespecífica e subclínica dos in- rias e a calcificação dos ligamentos espinhais, associadas à
testinos grosso e delgado em 60% dos casos de espondilite. formação bilateral de sindesmófitos, pode resultar em fu-
De 10 a 15% dos pacientes com EA vão desenvolver doença são completa da coluna vertebral, fornecendo o aspecto de
inflamatória intestinal. Não há achados cutâneos específicos. coluna “em bambu”.
Acometimento compressivo neurológico por fraturas ver-
tebrais, com síndrome de cauda equina, também pode ocor-
rer ou no caso de deformidade cervical em flexão grave.
Já amiloidose renal secundária é possível pelo estímulo
inflamatório crônico, mas isso é cada vez mais raro. E fibro-
se retroperitoneal é raramente descrita.
Em nível pulmonar, pode ocorrer fibrose apical interal-
veolar ou pneumonia crônica fibrosante, infiltrado linfoci-
tário e dilatação brônquica. Em estágios avançados pode
evoluir com fibrose difusa, bronquiectasia e formação de
cavidades.

B - Achados radiológicos
As alterações radiológicas são predominantemente ob-
servadas no esqueleto axial (sacroilíacas, interapofisárias,
discos vertebrais e articulações costovertebrais) e em locais
de entesopatia.
O envolvimento das sacroilíacas pode ser observado
em raio x simples da pelve, sobretudo se na posição de
Ferguson. A sacroileíte das espondiloartrites envolve a por- Figura 14 - Sinal de Romanus
ção sinovial, nos 2/3 inferiores da articulação sacroilíaca. Na
EA, o acometimento é bilateral e simétrico, assim como nas
espondiloartrites associadas às doenças intestinais inflama-
tórias (enteroartrites). Já nas artrites reativas e na psoriási-
ca, o acometimento geralmente é unilateral e assimétrico.
O 1º achado radiográfico são as erosões, que aparecem
como irregularidades no contorno da articulação. A pro-
gressão do processo erosivo resulta no pseudoalargamento
do espaço articular (a articulação parece mais larga do que
deveria), seguindo-se a esclerose óssea subcondral, até a
anquilose completa ou fusão articular. Nos casos iniciais,
mesmo com clínica, a radiografia pode não evidenciar as
alterações.
Na coluna vertebral, o processo inflamatório se inicia na
inserção do ânulo fibroso nas bordas dos corpos vertebrais.
O 1º sinal radiográfico, nesses casos, decorre da inflama- Figura 15 - Evolução de lesões espinhais da EA. Fonte: ASAS
ção dessa estrutura, resultando em corpos vertebrais com Handbook, 2009

47
REUMATOLOGIA

Tabela 5 - Achados radiológicos (raio x) da EA, que já indicam um - Entesite dos ligamentos espinhais;
comprometimento mais avançado: a ordem dos achados é cres-
- Sindesmófitos/anquilose: pontes ou fusão óssea entre corpos
cente em relação ao tempo de doença vertebrais adjacentes – achado tardio.
Sacroilíacas (fazer o raio x na posição de Ferguson)
- Envolvimento da porção sinovial, nos 2/3 inferiores; Achados radiográficos periféricos podem ser vistos
nas articulações acometidas, com osteoartrite secundá-
- Acometimento é bilateral e simétrico;
ria, levando a redução de espaço articular difuso em toda
- Erosões (irregularidades no contorno articular);
a articulação, esclerose subcondral e formação de osteó-
- Pseudoalargamento do espaço articular; fitos. Isso é comum nos quadris. Podem ocorrer também
- Esclerose óssea subcondral; irregularidades na inserção óssea dos tendões (geralmente
- Anquilose completa ou fusão articular. na inserção do tendão de Aquiles ou na inserção calcânea
Coluna (fazer raio x lateral de coluna cervical e lombar) da fáscia plantar), com calcificações grosseiras ao longo do
- Corpos vertebrais com os ângulos brilhantes (shiny corners ou tendão, partindo de sua inserção.
sinal de Romanus);
- Quadratura dos corpos vertebrais (que são normalmente bi-
côncavos);
- Sindesmófitos simétricos e regulares, bem verticalizados e mar-
ginais;
- Coluna “em bambu”.

Mais recentemente, dados os avanços terapêuticos no

tratamento das espondiloartrites e a necessidade de diag-
nóstico inicial, em pacientes sem doença francamente de-
formante, a Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ganhou
bastante importância. Novos critérios de espondiloartrites
foram desenvolvidos recentemente, incluindo achados de
RMN, que continua a ter maior utilidade nos quadros ini-
ciais, em que não há achados à radiografia simples. A RMN
para esse fim deve incluir sequências STIR ou com contras-
te, para realçar as alterações inflamatórias. A RMN pode
prover dados importantes de atividade inflamatória inicial,
bem antes das alterações encontradas no raio x, tanto nas
articulações sacroilíacas (Tabela 6) como na coluna verte- Figura 16 - Sacroileíte bilateral: observar a redução do espaço nas
bral (Tabela 7). sacroilíacas e a esclerose óssea

Tabela 6 - Achados de sacroileíte na RMN de sacroilíacas

Lesões inflamatórias agudas
- Edema de medula óssea (osteíte);
- Capsulite;
- Sinovite;
- Entesite.
Lesões inflamatórias crônicas
- Esclerose;
- Erosão;
- Deposição de gordura;
- Pontes ósseas/anquilose.

Tabela 7 - Achados de envolvimento espinal inflamatório na RMN

de colunas
- Espondilite: inflamação do corpo da vértebra;
- Espondilodiscite: inflamação da placa cortical adjacente ao dis-
co intervertebral;
- Artrite das articulações zigoapofisárias: artrite costovertebral; Figura 17 - Formação de sindesmófitos na coluna vertebral

48
 ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS

eram adequados para a detecção da doença em está-

gios precoces. Logo, em 2009 o ASAS (The Assessment of
Spondyloarthritis International Society) forneceu os novos
critérios de classificação das espondiloartrites (Tabela 9).

REUMATOLOGIA
Tabela 8 - Critérios de Nova Iorque modificados para espondilite
anquilosante (1984)
Diagnóstico
1. Critério clínico:
a) Dor lombar com rigidez por mais de 3 meses, que melhora
com o exercício, mas não com o repouso.
b) Limitação na mobilidade da coluna lombar nos planos sagital
e frontal.
c) Limitação na expansibilidade da caixa torácica.
2. Critério radiológico:
- Sacroileíte: grau >2 bilateralmente ou grau 3 a 4 unilateralmente.
Definição
1. EA definida, se tiver critério radiológico associado a pelo me-
Figura 18 - Sindesmófitos bilaterais, com o aspecto de coluna “em nos 1 critério clínico.
bambu”
2. EA provável:
a) Presença de 3 critérios clínicos.
b) O critério radiológico está presente sem qualquer sinal ou sin-
toma que satisfaça os critérios clínicos (outras causas devem ser
consideradas).

Tabela 9 - Critério ASAS 2009 para as espondiloartrites

Critérios do ASAS para a classificação das espondiloartrites
axiais
Aplicado para pacientes com dor lombar crônica de início antes
dos 45 anos
Sacroileíte em imagem + pelo menos 1 achado sugestivo de
espondiloartrite*
ou
HLA-B27 positivo + pelo menos 2 achados sugestivos de es-
pondiloartrite*
Figura 19 - Sindesmófitos - Dor lombar inflamatória;
- Artrite;
C - Achados laboratoriais - Uveíte;
- Dactilite;
Podem ocorrer leve anemia normocítica normocrômica
- Psoríase;
de doença crônica, leucocitose e trombocitose discretas.
Os reagentes de fase aguda (PCR, VHS) estão aumentados - Doença de Crohn ou retocolite;
em apenas 50% dos casos e estão associados à presença - Boa resposta aos AINH;
de artrite periférica. FAN e FR são negativos, e HLA-B27 é - História familiar de espondiloartrite;
positivo em 90% dos pacientes brancos com EA. Em qua- - HLA-B27+;
dros em que o diagnóstico está claro, o HLA-B27 não tem - PCR elevada.
indicação de pesquisa. Entretanto, no esforço de diagnosti- * Achados sugestivos de espondiloartrite.
car casos mais precocemente, a Sociedade Internacional de
Espondiloartrites (ASAS) estabeleceu novos critérios para O diagnóstico diferencial inclui todas as outras espon-
espondiloartrites, incluindo o HLA-B27 tanto como critério diloartrites soronegativas, sobretudo na vigência de artrite
maior como menor. periférica predominante, entesite, dactilite ou manifesta-
ções mucocutâneas.
D - Diagnóstico O envolvimento da coluna pode ainda ser diferenciado
Os critérios antigamente utilizados para a EA são os de DISH, ocronose e síndrome SAPHO. Já o comprometimen-
de Nova Iorque modificados (Tabela 8), porém estes não to das sacroilíacas faz diagnóstico diferencial com uma série

49
REUMATOLOGIA

de doenças que incluem infecções (tuberculose, brucelose,
piogênicas), doença de Behçet, doença de Whipple, doença
de Paget, neoplasias, febre familiar do Mediterrâneo, ocro-
nose e síndrome SAPHO.
E - Tratamento
Inicialmente, o paciente espondilítico deve ser informado
de que, embora a doença seja crônica, apresenta boas pers-
pectivas terapêuticas nos dias de hoje, e de que a agregação
familiar da doença somente costuma ser observada em fa-
mílias de pacientes HLA-B27 positivo. O amparo psicológico,
visando perfeita integração à sociedade, é fundamental na
condução terapêutica dos pacientes espondilíticos.
A fisioterapia deve ser realizada de maneira sistemática
em todos os estágios da doença para educação postural, pre-
servação de amplitude articular e conservação de energia.
Os Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINHs) devem
ser utilizados desde o início do tratamento e são modifica-
dores de doença no que se refere ao quadro axial. Devem
ser mantidos continuamente, na maior dose tolerada (a
máxima, se possível), mesmo que o paciente com quadro
axial esteja assintomático por uso de outra medicação (no-
tar que essa a única indicação de uso contínuo de AINH em
dose plena).
Os corticoides em baixas doses (prednisona ou equiva-
lente) estão indicados a casos de artrite periférica persis-
tente. Seu uso intra-articular pode ser uma alternativa em
casos de oligo ou monoartrite residual.
Nos pacientes com doença axial não responsiva ao uso
crônico de AINHs, estão indicados os agentes anti-TNF (ada-
limumabe, etanercepte e infliximabe), que devem ser asso-
ciados a um AINH. Em caso de doença residual predominan-
temente periférica, podem-se usar Drogas Modificadoras
do Curso da Doença (DMCDs) tradicionais de ação prolon-
gada, como a sulfassalazina (2 a 3g/dia), o metotrexato (7,5
a 25mg/semana) e a leflunomida (20mg/dia), os 2 últimos
sem muita evidência científica, assim como os agentes bio-
lógicos com ação anti-TNF. Nesses casos periféricos, pode-
-se fazer a combinação entre DMCDs tradicionais entre si e
um anti-TNF com 1 ou mais DMCDs tradicionais. Os anti-TN-
Fs adalimumabe e infliximabe têm ação sobre os quadros
oculares (uveíte), sobre as entesites e quadros intestinais
de colite associada, diferente do etanercepte, que age pre-
ferencialmente sobre o quadro articular.
Sintomas constitucionais como fadiga, depressão e al-
terações do sono podem ser tratados com antidepressivos
tricíclicos.

Tabela 10 - Drogas usadas comumente no tratamento da EA

DMCD Dose usual e via de administração Indicações
Dose máxima de um determinado AINH deverá ser mantida O uso contínuo do AINH em dose máxima é o único tra-
AINHs continuamente, mesmo se o quadro axial for assintomáti- tamento comprovadamente capaz de evitar progressão ra-
co, caso o paciente não tenha uma contraindicação formal. diográfica da doença axial. Em EA, é considerado um DMCD.
DMCDs tradicionais
Sulfassalazi- Artrite periférica refratária a AINHs, com alguma evidência
1,5 a 3g/dia VO
na científica.
7,5 a 25mg/semana (considerado eficaz em doses >12,5mg/ Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência cientí-
Metotrexato
semana). Pode ser dado VO, SC ou IM fica.
Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência científi-
Leflunomida 20mg/dia. Não é muito usado em EA.
ca. Pouco usado depois do advento dos biológicos.
Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência científi-
Azatioprina 1 a 2mg/kg/dia (50 a 300mg/dia dependendo do peso).
ca. Pouco usado depois do advento dos biológicos.
Ciclosporina Artrite periférica refratária a AINHs, sem evidência científi-
2 a 3mg/kg/dia (100 a 300mg/dia dependendo do peso).
ca. Pouco usado depois do advento dos biológicos.
DMCDs biológicas (apenas medicamentos com ação anti-TNF)
Anticorpo monoclonal humano com ação anti-TNF-alfa, indi-
cado em casos axiais refratários a AINH e periféricos refratários
Adalimumabe 40mg SC, a cada 14 dias.
a AINHs ou DMCDs tradicionais. Também é eficaz para uveíte,
entesite e doença intestinal inflamatória associada.
Proteína de fusão com ação anti-TNF-alfa, indicada em casos
Etanercepte 50mg SC, 1x/semana. axiais refratários a AINH e periféricos refratários a AINHs ou
DMCDs tradicionais.
Anticorpo monoclonal quimérico com ação anti-TNF-alfa, indi-
3-5mg/kg IV nas semanas 0, 2, 6 e então a cada 6 a 8 sema- cado em casos axiais refratários a AINH e periféricos refratários
Infliximabe
nas. a AINHs ou DMCDs tradicionais. Também é eficaz para uveíte,
entesite e doença intestinal inflamatória associada.

50

Educação
Exercício Doença
axial
Fisioterapia
Reabilitação
Associação de
pacientes
Grupos de ajuda
Bloqueador do TNF
Figura 20 - Tratamento das espondiloartrites. Fonte: ASAS Handbook, 2009
4. Artrite reativa
A artrite reativa (ARe) é uma forma de artrite periférica,
habitualmente acompanhada por 1 ou mais manifestações
extra-articulares, que aparecem após certas infecções dos
aparelhos geniturinário e gastrintestinal. A maioria dos indi-
víduos afetados é de homens jovens (na 3ª década de vida),
mas também podem ser acometidos mulheres e indivíduos
em qualquer idade. A relação entre homens e mulheres é
de 9:1.
Entre 50 e 80% dos pacientes têm o antígeno leucocitá-
rio humano HLA-B27, e, quando ocorre envolvimento axial
concomitante, a frequência do HLA-B27 é de 90%. Brancos
são mais afetados do que outros grupos raciais ou outros
grupos com baixa incidência de HLA-B27. Casos têm sido
relatados após epidemias de doença diarreica por Shigella,
Salmonella e Campylobacter, assim como infecções não
gonocócicas do aparelho geniturinário, geralmente por
Chlamydia trachomatis.
Devido à elevada frequência de HLA-B27, ao possível
envolvimento do esqueleto axial de forma muito parecida
com a EA, e ao envolvimento articular periférico com oligo-
artrite de predomínio de membros inferiores e entesites,
sem relação com a presença de fator reumatoide, a ARe
também é classificada como uma espondiloartrite.
A descrição original da ARe feita um jovem alemão, após
um quadro de diarreia sanguinolenta, desenvolvendo a tría-
de clínica de uretrite não gonocócica, conjuntivite e artrite.
O termo síndrome de Reiter, em sua homenagem, se res-
tringe à ARe que se manifesta com essa tríade, mas tem
sido recentemente desencorajado pelo seu envolvimento
com crimes de guerra na 2ª Guerra Mundial.
Tabela 11 - Infecções mais comumente associadas à artrite reativa
Tipo de infecção Agente infeccioso
- Chlamydia trachomatis;
Urogenital
- Ureaplasma urealyticum.
ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS
AINH
Doença
REUMATOLOGIA
periférica
Sulfassalazina Analgésicos Cirurgia
Corticosteroide local
Tipo de infecção Agente infeccioso
- Yersinia enterocolitica;
- Yersinia pseudotuberculosis;
Trato digestivo - Salmonella sp;
- Shigella sp;
- Campylobacter.
- Streptococcus;
Trato respiratório
- Chlamydia pneumoniae.
A - Apresentação clínica
A ARe tipicamente tem início agudo, de 1 a 4 semanas
após uma infecção venérea não gonocócica ou gastroen-
terite. História anterior de infecção precedendo o quadro
pode ser relatada, porém infecção genital comumente é as-
sintomática. Sintomas constitucionais, como febre e perda
de peso, são possíveis.
a) Manifestações articulares e periarticulares
O envolvimento articular periférico é o mais caracterís-
tico da ARe (90% dos casos) e geralmente é agudo, aditivo,
assimétrico e oligoarticular, com predomínio nas articula-
ções dos membros inferiores, especialmente joelhos, tor-
nozelos e pequenas articulações dos pés. Em média, 1/3
dos pacientes tem exclusivamente artrite de membros in-
feriores. O acometimento do quadril é incomum, mas arti-
culações esternoclaviculares, ombros e temporomandibu-
lares também podem estar acometidos.
As articulações afetadas pela ARe tipicamente encon-
tram-se edemaciadas, quentes e dolorosas, podendo suge-
rir uma artrite séptica. Quando quirodáctilos e pododáctilos
são acometidos, apresentam um edema difuso, e são deno-
minados dedos “em salsicha” ou dactilites (Figura 21), um
achado característico da ARe e da artrite psoriásica. Na ARe,
ocorrem em 50% dos casos.
51
REUMATOLOGIA
Figura 21 - Dedo “em salsicha” ou dactilite no 2º pododáctilo direito
em paciente com ARe. Fonte: ABC of Rheumatology, 4th ed., 2010
Pode haver ainda inflamação dos tendões, ligamentos,
fáscias e suas inserções. Entesite (Figura 22) é mais frequen-
te na inserção da fáscia plantar ou na inserção do tendão
de Aquiles no calcâneo, levando a uma das manifestações
mais frequentes da doença: dor no calcanhar. Outros locais
comuns de entesite incluem tuberosidade isquiática, crista
ilíaca e tuberosidade tibial.
Lombalgia e dor nas nádegas são comuns na ARe e ocor-
rem em aproximadamente 50% dos casos, provavelmente
causadas por envolvimento inflamatório da coluna e da ar-
ticulação sacroilíaca. Entretanto, as alterações radiográficas
no esqueleto axial estão presentes em 20% dos pacientes.
Nos casos que se tornam crônicos e não ficam autolimita-
dos, o envolvimento radiográfico axial chega a 70%.
Figura 22 - Entesite em tornozelo
b) Manifestações extra-articulares
Uretrite não gonocócica, quando presente, em geral
é a 1ª manifestação e acontece nas formas pós-venérea e
pós-entérica. Disúria e descarga uretral purulenta são os
sintomas mais típicos no homem, mas estão presentes,
ocasionalmente, prostatite e/ou epididimite. Mulheres po-
dem ter disúria, corrimento vaginal, cervicite e/ou vaginite.
Pacientes assintomáticos para inflamação genital frequen-
temente têm piúria estéril, principalmente na 1ª urina da
manhã.
52
Habitualmente, C. trachomatis é causa de uretrite ou
cervicite e o agente-gatilho para a ARe. Neisseria gonorrho-
eae também pode ser encontrada no trato genital e geral-
mente coexiste com infecção por Chlamydia, mas não causa
ARe. Já Ureaplasma urealyticum pode causá-la.
Conjuntivite ocorre em 1/3 dos casos e, quando pre-
sente, geralmente acompanha a uretrite ou se desenvolve
vários dias após. Como os sintomas são transitórios e leves,
pacientes devem ser questionados sobre irritação ocular
recente, especialmente pela manhã, o que sugere uma in-
flamação ocular. Os pacientes podem apresentar hiperemia
conjuntival bilateral, com sensação de queimação e exsuda-
to. A conjuntivite não tem relação com HAL-B27.
Uveíte anterior aguda (irite) tipicamente é unilateral,
mas pode ser bilateral, acompanhada de conjuntivite com
eritema ocular importante, dor, borramento visual e fotofo-
bia (Figura 23). Ocorre com menor frequência que na EA (15
a 20%) e pode ocorrer e recorrer em qualquer momento do
curso da doença. Alguns pacientes podem desenvolver uve-
íte anterior crônica que pode resultar em perda da visão.
Figura 23 - Uveíte anterior aguda em paciente com artrite reativa.
Fonte: Rheumatology in Practice
O queratoderma blenorrágico (Figura 24) é um tipo de
lesão cutânea papulodescamativa que acomete a região
plantar e palmar, assemelhando-se à psoríase pustulosa.
Ocorre em cerca de 25% dos pacientes com ARe e pode
afetar outras áreas. Quando atinge o leito subungueal, as
unhas das mãos e dos pés podem tornar-se quebradiças e
opacas, assemelhando-se às alterações encontradas nas in-
fecções micóticas e psoriásicas.
Figura 24 - Queratoderma blenorrágico. Fonte: ABC of Rheumato-
logy, 4th ed., 2010
A balanite circinada (Figura 25), uma lesão característi-
ca que envolve a glande peniana, aparece como ulcerações
serpiginosas ao redor da uretra. Úlceras orais podem apa-
recer na língua e no palato, indolores. O paciente deve ser
questionado sobre essas alterações.

Figura 25 - Balanite circinada: observar as lesões de aspecto ser-
piginoso
Outras complicações são menos comuns, como a aor-
tite, que ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Regurgitação de
válvula aórtica e bloqueio cardíaco são consequências clí-
nicas do processo inflamatório. Amiloidose por amiloide A
tem sido descrita em alguns casos e se manifesta por pro-
teinúria ou síndrome nefrótica.
c) Associação a HIV
A ARe tem sido relatada com frequência em pessoas
com HIV, e sua prevalência e gravidade podem estar aumen-
tadas em associação aos vírus. Estudos recentes mostram
que o HIV isolado não causa a doença, mas sua associação
a outras doenças, como infecção por Chlamydia, pode ser
responsável pelo desenvolvimento de ARe.
B - Achados radiográficos
Anormalidades na radiografia não são encontradas em
fases iniciais da doença. Alterações encontradas são reação
periosteal e erosões ósseas no calcâneo, na inserção da fás-
cia plantar e/ou tendão de Aquiles. Achados similares po-
dem ser encontrados em pacientes com EA ou artrite pso-
riásica. Algumas alterações são mais comumente vistas nos
pés, envolvendo as articulações metatarsofalangianas com
destruição óssea.
Alterações radiográficas do esqueleto axial incluem sa-
croileíte, frequentemente unilateral ou bilateral assimétri-
ca, e sindesmófitos, mais grosseiros e unilaterais se compa-
rados com a EA.
C - Achados laboratoriais
Achados inespecíficos podem incluir leve anemia nor-
mocítica normocrômica de doença crônica, leucocitose e
ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS
trombocitose discretas. Os reagentes de fase aguda (PCR,
VHS) estão aumentados, FAN e FR são negativos, e HLA-B27
é positivo em aproximadamente 50 a 80% dos pacientes
brancos com AR.
A análise do líquido sinovial mostra alterações do tipo
REUMATOLOGIA
inflamatória, podendo atingir altos níveis de leucócitos. A
pesquisa de agentes infecciosos, incluindo gonococo, deve
ser feita para excluir artrite séptica.
D - Diagnóstico
O diagnóstico é feito por achados clínicos e laborato-
riais. A presença de oligoartrite assimétrica, soronegativa
(FR negativo) em pessoa jovem, deve alertar o médico para
o diagnóstico de ARe. Antecedentes de diarreia e doença
venérea podem ser informações adicionais.
Devem ser excluídas infecção gonocócica e outras for-
mas de artrite séptica. Em todas as pessoas com sinais de
inflamação baixa do trato geniturinário, deve ser feita a pes-
quisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis.
O diagnóstico diferencial inclui ainda outras formas de
espondiloartrites, artrite reumatoide (que pode iniciar-se
de forma oligoarticular), infecção gonocócica disseminada,
infecções virais agudas e endocardite bacteriana.
Tabela 12 - Principais características da ARe
- Artrite periférica que se desenvolve após certas infecções dos
aparelhos genitourinário e gastrintestinal (infecções genituriná-
rias não gonocócicas, geralmente por Chlamydia trachomatis ou
doença diarreica por Shigella, Salmonella e Campylobacter);
- Acomete mais homens jovens (relação entre homens e mulheres
é de 9:1);
- Oligoartrite assimétrica com predomínio nos membros inferio-
res;
- Entesites (por exemplo, calcaneodinia) e dactilites;
- Pode ocorrer envolvimento axial, que se associa à presença de
HLA-B27;
- Início agudo (1 a 4 semanas após a infecção desencadeante);
- Manifestações extra-articulares: uretrite não gonocócica, conjun-
tivite, uveíte anterior aguda (irite), queratoderma blenorrágico,
balanite circinada;
- Associação a HIV.
E - Tratamento
Na fase articular aguda, inicia-se o tratamento com
AINHs. Os corticoides estão reservados para casos de ente-
sopatia e artrites persistentes, sendo utilizadas baixas doses
de prednisona.
Quando há evolução para doença articular crônica, po-
dem ser utilizados sulfassalazina ou metotrexato nos casos
periféricos. Há relatos de uso de agentes anti-TNF (adalimu-
mabe, etanercepte ou infliximabe) em pacientes que croni-
ficam o envolvimento articular, sobretudo axial.
A administração de antibióticos deve ser considerada
quando há infecção. Nas infecções entéricas, está indicado
53
REUMATOLOGIA
o tratamento quando a infecção não é autolimitada. Os se-
guintes antibióticos podem ser utilizados: ciprofloxacino ou
sulfametoxazol + trimetoprim. Em pacientes com infecção
do trato geniturinário por Chlamydia, está indicada a tetra-
ciclina ou seus derivados.
5. Artrite relacionada às doenças infla-
matórias intestinais (enteroartrites)
A - Apresentação clínica
A artrite periférica acontece em cerca de 20% dos pa-
cientes com Doença de Crohn (DC) ou Retocolite Ulcerativa
(RU). A prevalência é ligeiramente maior na DC. Pode ocor-
rer acometimento periférico, com artralgias migratórias
ou artrite aditiva, não erosiva, oligoarticular, usualmente
assimétrica e predominantemente de membros inferiores,
acometendo mais comumente joelhos, tornozelos e pés.
Grandes derrames articulares, especialmente em joelhos,
são comuns. Deformidades são raras. A artrite periférica
pode acompanhar a atividade da doença inflamatória intes-
tinal e melhorar com o controle da mesma. Na RU, a colec-
tomia para controle da doença intestinal pode levar à re-
missão da artrite, mas isso não acontece na DC. A presença
de artrite periférica enteropática não se associa à presença
de HLA-B27.
Acometimento da coluna, incluindo sacroileíte, aconte-
ce em cerca de 10% das pessoas com doenças inflamatórias
intestinais e frequentemente é assintomático. Homens de-
senvolvem complicações mais habitualmente que mulheres
(3:1). O envolvimento axial tem um curso independente da
atividade da doença intestinal, e a colectomia terapêutica
não se reflete na atividade de doença axial. O HLA-B27 é
encontrado com menor frequência nessa doença (aproxi-
madamente, 50% nos casos com envolvimento axial). Os
sintomas clínicos, sinais e achados radiológicos das espon-
diloartrites associadas às doenças intestinais são indistin-
guíveis da EA. O aparecimento da artrite pode anteceder
os sintomas gastrintestinais, apresentando-se inicialmente
como uma forma indiferenciada da EA.
Manifestações extra-articulares da doença inflamató-
ria intestinal também podem ocorrer em 24% dos casos:
a complicação cutânea mais comum é o eritema nodoso,
que costuma acompanhar a atividade inflamatória intesti-
nal e articular periférica. O pioderma gangrenoso é menos
frequente, mas é mais grave, com aparecimento de úlce-
ras profundas e dolorosas na pele. É possível haver úlceras
orais recorrentes na DC, as quais refletem a atividade intes-
tinal na DC.
Uveíte anterior aguda, unilateral, alternante, similar
àquelas encontradas nas outras espondiloartrites, são en-
contradas em 11% dos casos de enteroartrites. Na DC, pode
ocorrer uma uveíte granulomatosa, mais grave e persisten-
te. Febre e perda de peso também são comuns.
54
B - Achados radiográficos
A artrite periférica não é erosiva às radiografias, exceto
no quadril. Os achados axiais são semelhantes aos da EA,
com sacroileíte e envolvimento da coluna simétrica, com
sindesmófitos bem verticalizados e delicados. A RMN pode
mostrar sacroileíte inicial assintomática nesse grupo.
C - Achados laboratoriais
A anemia é comum e reflete inflamação crônica e perda
sanguínea gastrintestinal. Pode haver leucocitose e trom-
bocitose. As provas de fase aguda, como PCR e VHS, estão
elevadas na atividade da doença. FR e FAN são negativos,
mas o ANCA pode ser positivo, geralmente padrão perinu-
clear (p-ANCA).
Tabela 13 - Principais características das enteroartrites
- Artrite periférica (20% dos pacientes com DC ou RU);
- Não erosiva, oligoarticular, assimétrica e predominantemente
dos membros inferiores;
- Pode acompanhar a atividade da doença inflamatória intestinal
e melhorar com o seu controle;
- Artrite periférica enteropática não se associa à presença de
HLA-B27;
- Envolvimento axial: mais comum em homens;
- Curso independente da doença intestinal;
- Associação a HLA-B27;
- Sindesmófitos finos e regulares;
- Sacroileíte frequentemente assintomática;
- Manifestações extra-articulares: eritema nodoso e pioderma
gangrenoso;
- Uveíte.
D - Tratamento
Os princípios terapêuticos são os mesmos da EA. Os
AINHs, entretanto, não são prescritos de rotina em pacien-
tes com artrite enteropática, pois podem desencadear ativi-
dade da doença inflamatória intestinal, particularmente da
DC. Além disso, é possível causar ulceração ou sangramento
intestinal e confundir com atividade de doença. É preferível
o uso de corticoides em baixas doses, podendo ser elevadas
em casos de inflamação intestinal importante. Os corticoi-
des também podem ser usados por via intra-articular em
casos de artrite periférica.
As drogas de base mais utilizadas para o tratamen-
to dos surtos de atividade intestinal são os derivados da
5-ASA, a mesalazina e a sulfassalazina. Esta última tam-
bém pode controlar atividade articular periférica, mas não
axial. Nos casos periféricos, mesmo sem evidência cientí-
fica clara, metotrexato e azatioprina podem ser indicados.
Medicamentos com ação anti-TNF, particularmente o in-
fliximabe e o adalimumabe, têm se mostrado efetivos no
controle da doença intestinal e articular axial e periférica,
inclusive com fechamento de fístulas na DC. O etanercepte

se mostrou eficaz no controle da doença articular, mas não
da DC intestinal propriamente dita. Acredita-se que diferen-
ças na forma de inibição do TNF sejam responsáveis pela
diferença na forma de tratamento.
6. Artrite psoriásica
A Artrite Psoriásica (AP) forma um grupo heterogêneo
de manifestações articulares inflamatórias crônicas em
associação à psoríase, uma doença inflamatória cutânea,
característica pela presença de lesões eritematodescamati-
vas, principalmente em faces extensoras do corpo, poden-
do acometer também o couro cabeludo, as palmas e plan-
tas, áreas flexoras e unhas, com alterações características.
A AP pode apresentar-se de muitas formas: monoartri-
te, oligoartrite assimétrica, envolvimento de articulações
axiais (com características de espondiloartropatias sorone-
gativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite reuma-
toide), e artrite mutilante.
A prevalência da AP é de aproximadamente 0,1 a 1%. A
artrite ocorre em 10% dos pacientes com psoríase. O aco-
metimento da pele costuma preceder a artrite em 75% dos
casos, com início simultâneo em 10% dos pacientes. Na mi-
noria restante (15%), a artrite pode anteceder o surgimento
da psoríase em cerca de 2 anos. A relação entre homens e
mulheres é de 1:1, exceto em subtipos específicos, com pre-
dominância do sexo feminino na forma poliarticular simétri-
ca e do sexo masculino na forma com envolvimento axial. A
idade de maior prevalência está entre os 30 e os 55 anos.
A etiologia da psoríase é desconhecida. Fatores genéti-
cos, ambientais e imunológicos estão envolvidos na susceti-
bilidade e na expressão da doença.
A - Achados clínicos
Classicamente, a AP apresenta 5 formas clínicas:
- Oligoartrite assimétrica (70%): a forma clínica mais
frequente acomete até 4 articulações, grandes e/ou
pequenas, com predomínio de membros inferiores,
geralmente de forma assimétrica. Dactilites são co-
muns, caracterizando os dedos “em salsicha”;
- Poliartrite simétrica (15%): apresenta quadro articular
muito semelhante ao da artrite reumatoide, com ero-
são e acometimento de carpo, metacarpofalangianas e
interfalangianas proximais. Entretanto, pode acometer
concomitantemente as articulações interfalangianas
distais, classicamente não afetadas na artrite reuma-
toide (Figura 26);
- Envolvimento de interfalangianas distais (5%): aco-
mete exclusivamente as articulações interfalangianas
distais (Figuras 27 e 28), geralmente associado às le-
sões ungueais típicas da psoríase (unha “em dedal” ou
pitting nail); pode acometer conjuntamente pacientes
com outros padrões em até 50% dos casos;
- Artrite mutilante (<5%): é a forma clínica menos fre-
quente e mais grave, acometendo geralmente indi-
ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS
víduos jovens, na 2ª e 3ª décadas de vida. Afeta as
pequenas articulações das mãos e dos pés, evoluindo
para deformidades importantes (Figura 29) e encurta-
mento dos dedos (dedos “telescopados”);
- Forma espondilítica (5%): com envolvimento do es-
REUMATOLOGIA
queleto axial, com espondilite e sacroileíte. Pode
acompanhar as outras formas em até 40% dos casos.
As formas de apresentação da doença podem sobrepor-
-se com o passar dos anos. Pacientes com doença estabele-
cida têm mais doença poliarticular.
a) Artrite periférica
Costuma ser oligoarticular no início da doença, mas, com
o passar dos anos e um número maior de articulações sendo
acometidas, tende a tornar-se poliarticular. Algumas caracte-
rísticas ajudam a diferenciar a AP da AR: a AP é mais frequente-
mente assimétrica, pode acometer as interfalangianas distais
(poupadas na AR), tem FR costumeiramente negativo (embora
possa ser positivo numa minoria de casos – <10% se medido
por ELISA), acomete homens e mulheres igualmente e tem ca-
racterísticas radiográficas peculiares com a lesão tipo pencil-in-
-cup. Pode ainda manifestar-se como artrite mutilante.
b) Envolvimento axial
A AP pode acometer sacroilíacas e a coluna. Entretanto,
assim como nas artrites reativas e diferentemente da EA e
das espondiloartropatias associadas à doença inflamatória
intestinal, o envolvimento axial costuma ser assimétrico,
com sindesmófitos grosseiros. Apenas parte dos pacientes
com manifestações radiográficas tem clínica de dor inflama-
tória associada. A grave limitação do esqueleto axial como
na EA também é menos comum.
c) Outras manifestações articulares/periarticulares
Outras manifestações podem ser entesites, dactilites e
tenossinovites. As primeiras costumam acometer a inser-
ção do tendão de Aquiles e da fáscia plantar no calcâneo,
levando à típica dor em tornozelos das espondiloartrites
(calcaneodinia). Pode acometer também as ênteses em jo-
elhos, ombros e ossos da pelve. As dactilites ou dedos “em
salsicha” são típicas da AP e da ARe, afetando principal-
mente os pés, mas também as mãos. A dactilite resulta da
artrite dos dedos com tenossinovite dos flexores do dedo
envolvido, levando ao edema difuso do dedo. As tenossi-
novites costumam acometer os tendões flexores dos dedos
e o extensor do carpo (pouco acometido na AR) e provocar
nódulos e muita limitação funcional.
Figura 26 - Artrite psoriásica tipo AR
55
REUMATOLOGIA
Figura 27 - Artrite psoriásica com acometimento de IFD
Figura 28 - Artrite psoriásica com acometimento ungueal e de IFD
Figura 29 - Artrite psoriásica forma mutilante
d) Manifestações cutâneas
A psoríase cutânea constitui pré-requisito para o diag-
nóstico. A psoríase vulgar é a forma mais comum de apre-
sentação associada a AP. A lesão psoriásica típica é bem
delimitada, em placas, eritematosas e descamativas (Figura
30), e se manifesta pelo acometimento das superfícies ex-
tensoras, principalmente de cotovelos e joelhos. Pode aco-
meter o couro cabeludo, as pregas glúteas, o sulco interglú-
teo e áreas flexoras de membros e troco (sulcos inframamá-
rios, umbigo, região inguinal). A psoríase gutata também se
associa a AP, mas é menos comum.
O envolvimento das unhas pode ser o único achado clí-
nico em pacientes que desenvolvem artrite. Os principais
achados são depressões (pitting nail ou unha “em dedal”
– Figura 31), onicólise, depressões transversais, queratose,
descoloração amarelo-amarronzada (sinal da gota de óleo).
Nenhuma dessas alterações é específica da psoríase. O en-
volvimento ungueal se correlaciona com o envolvimento
das interfalangianas distais. Na presença de quadro articu-
56
lar sugestivo de AP, na ausência de lesões em faces exten-
soras e ungueais, é mandatório pesquisar toda a superfície
corpórea do pacientes, desnudo, para buscais lesões em
regiões mais escondidas.
Figura 30 - Psoríase em joelhos
Figura 31 - Observar a presença de depressões na unha (unha “em
dedal” ou pitting nail)
e) Outras manifestações extra-articulares
Envolvimento ocular típico das espondiloartrites tem
sido observado dos pacientes, com uveíte anterior aguda
em 7% dos casos. Outros achados como insuficiência aórti-
ca, uretrite asséptica, colite inespecífica, fibrose pulmonar
de lobos superiores e amiloidose podem ocorrer, porém são
raros e menos frequentes que nas outras espondiloartrites.
B - Achados radiológicos
Diversos aspectos radiográficos podem ser encontrados
na doença. A artrite periférica geralmente causa lesões assi-
métricas e se manifesta radiograficamente por erosões ós-
seas destrutivas, com proliferação óssea intensa associada,
inclusive em interfalangianas distais. A destruição óssea in-
tensa (osteólise) pode provocar esculpimento e afilamento

da porção distal das falanges e lesão em aspecto de taça
nas porções proximais. Uma falange afilada distalmente
em articulação com outra cuja base foi alargada em forma
de taça leva à característica lesão tipo pencil-in-cup (Figura
32). A artrite mutilante se manifesta radiograficamente por
total desarranjo articular e intensa (e até total) destruição
óssea. O envolvimento axial é caracterizado por formação
de sindesmófitos grosseiros, não marginais, na coluna, or-
ganizados de forma assimétrica e sacroileíte também gros-
seira e assimétrica. A anquilose na coluna e em sacroilíacas
também pode acontecer.
Figura 32 - Observar o acometimento assimétrico das articulações,
mais evidente em IFD, o aspecto pencil-in-cup na 3ª interfalangia-
na distal
C - Diagnóstico
Segundo os critérios de Caspar, deve ser feito com base
na presença de psoríase atual, história pessoal ou familiar
de psoríase cutânea, presença de alterações ungueais de
psoríase, negatividade do fator reumatoide, presença de
dactilite e evidência radiológica de formação óssea justa-
-articular, que não osteófitos. Os diagnósticos diferenciais
incluem artrite reumatoide, outras espondiloartrites, os-
teoartrite e síndrome SAPHO. A AR geralmente é poliarticu-
lar simétrica (mas pode se iniciar oligoarticular, e AP pode
ser poliarticular), com fator reumatoide positivo em 75%
dos casos contra menos de 10% nos casos de AP, sem le-
sões tipo pencil-in-cup ou grande formação óssea adjacente
às áreas de erosão, sem psoríase associada (embora AR e
psoríase possam coexistir pela alta prevalência de ambas na
população: 1 e 3%, respectivamente), sem quadro articular
axial, dactilites ou entesites sugestivos de espondiloartrites
e sem envolvimento da interfalangiana distal. As outras es-
pondiloartrites se distinguem pelos achados mucocutâneos
e radiográficos, e a osteoartrite, principalmente quando a
AP acomete as interfalangianas distais, também envolvidas
na osteoartrite.
Segundo os critérios de Caspar, o diagnóstico de AP
deve ser obtido com base na Tabela 14.
ESPONDILOARTRITES SORONEGATIVAS
Tabela 14 - Critérios classificatórios de artrite psoriásica. Grupo
Caspar, 2006
Doença articular inflamatória estabelecida e pelo menos 3
pontos nos seguintes critérios
Psoríase cutânea atual 2 pontos
REUMATOLOGIA
História de psoríase 1 ponto
História familiar de psoríase 1 ponto
Dactilite 1 ponto
Neoformação óssea justa-articular 1 ponto
Fator reumatoide negativo 1 ponto
Distrofia ungueal 1 ponto
D - Tratamento
Os anti-inflamatórios são utilizados para a dor articular
periférica e axial. Os corticoides podem ser utilizados em
baixas doses em casos de artrite periférica, mas devem ser
evitados porque sua retirada pode piorar o quadro cutâneo.
Injeções intra-articulares de corticoide podem ser feitas
episodicamente em mono ou oligoartrites, tendo efeito sin-
tomático rápido, mas transitório. Só deve ser realizada caso
de não haja lesão cutânea sobre a via de acesso articular,
pois a lesão da psoríase é infectada.
Nos casos não responsivos com envolvimento periféri-
co, podem ser utilizados metotrexato, sulfassalazina, ciclos-
porina e leflunomida, todos com algum benefício articular
periférico e cutâneo, à exceção da sulfassalazina, sem be-
nefício cutâneo. Os agentes anti-TNF (adalimumabe, eta-
nercepte e infliximabe) têm benefício provado nas manifes-
tações cutâneas e articulares axiais e periféricas. Quando
houver quadro axial importante ou na falha de outros agen-
tes para o quadro articular periférico ou para a pele, esses
agentes estão indicados. Entretanto, quando indicados para
o quadro cutâneo, a dose dos anti-TNFs é maior do que a
normalmente prescrita para o quadro articular.
Outros agentes biológicos usados no tratamento da pso-
ríase cutânea (alefacepte, efalizumabe) não são usados na
forma articular, e outros agentes biológicos usados em AR
não têm benefício provado em AP.
7. Miscelânea
A - Síndrome SAPHO (Sinovite + Acne + Pustulose
palmoplantar + Hiperostose esternocostocla-
vicular + Osteíte multifocal crônica recorrente)
É um diagnóstico diferencial das espondiloartrites soro-
negativas, sobretudo com a AP, que quadro de pustulose
plantar, pode simular psoríase palmoplantar. Pode provocar
ainda sacroileíte, hiperostose vertebral e entesopatia.
B - Doença de Whipple
É uma doença crônica sistêmica rara, que é difícil de
diagnosticar. É potencialmente grave e envolve qualquer
57
REUMATOLOGIA

órgão, mas o intestino delgado é afetado na maioria dos D - Artropatias associados com a cirurgia bypass
pacientes. intestinal
A relação entre a doença de Whipple e HLA-B27 não é
clara, e os resultados de estudos recentes não suportam a Entre 1954 e 1983, mais de 100.000 indivíduos foram
inclusão da doença de Whipple no conceito de espondilo- submetidos à cirurgia de bypass jejunoileal como um trata-
artropatia. mento para obesidade mórbida. Inicialmente, procedimen-
A doença de Whipple é muito mais frequente em ho- tos de revascularização jejunocólicos foram realizados, mas,
mens que em mulheres (proporção 9:1). As queixas mais por causa de graves complicações metabólicas, foram aban-
comuns são diarréia, perda de peso severa, febre e artri- donados e substituídos por cirurgia de bypass jejunoileal.
te. Linfadenopatia cervical e axilar, hiperpigmentação ge- Entretanto, estas técnicas também levaram a complicações
neralizada e serosite também são características comuns. pós-operatórias em mais de 25% dos pacientes. Esta artrite
Raramente, o sistema nervoso pode estar envolvido. Artrite iatrogênica associada à cirurgia de bypass jejunoileal, reco-
periférica é observada em 80% dos casos, e pode preceder nhecida como a síndrome da “artrite-dermatite”, levou a
as queixas intestinais por até cinco anos. Flares dos sinais importantes avanços na compreensão das doenças articu-
articulares não estão relacionadas com os sintomas intesti- lares inflamatórias.
nais. O padrão de envolvimento articular é principalmente A artrite do bypass também pode ocorrer em pacientes
poliarticular e simétrica. que não tenham sofrido cirurgia de bypass intestinal, mas
Achados laboratoriais: baixas concentrações séricas de que tenham tido algum acometimento intestinal como qua-
caroteno e anemia, hipoalbuminemia e baixas concentra- dro inflamatório ou diverticular, ou ainda desarranjos intes-
ções de ferro sérico são as alterações laboratoriais mais tinais que causem sobrecrescimento bacteriano.
frequentes, juntamente com um aumento de gordura nas
fezes.
8. Resumo
O líquido sinovial contém número variável de células Quadro-resumo
(4.000 a 100.000 células/mm3), que são predominante- Artrite Artrite
mente polimorfonucleares (até 100%). As lesões erosivas EA
psoriática reativa
nas radiografias são geralmente ausentes, embora a artrite Prevalência >0,1% 0,1% 0,05 a 0,01%
destrutiva tenha sido relatada. A incidência de envolvimen-
Homem:mulher 3 a 5:1 1:1 9:1
to axial é controversa, variando entre 8% a 20%.
Tratamento: administração de antibióticos adequados, Artrite axial 100% 20% 20%
geralmente tetraciclinas, pelo menos, um ano geralmente é Sacroileíte Bilateral Unilateral Unilateral
curativa, mas a doença pode recorrer. Artrite periférica 25% 60 a 95% 90%
Uveíte 30% 15% 15 a 20%
C - Artropatia associada à doença celíaca Dactilite Incomum 25% 30 a 50%
Muitos distúrbios, tais como a dermatite herpetiforme, HLA-B27 + 90% 40% 50 a 80%
hipoesplenismo e desordens auto-imunes, têm sido asso- HLA-B27 + pre-
ciados com a doença. sença de artrite 90% 50% 90%
Vários relatos têm-se centrado sobre a ocorrência de ar- axial
trite relacionada à doença celíaca em um número limitado
de casos. Vários pacientes nos quais a patologia do intestino
foi diagnosticada também apresentam artrite proeminen-
tes que resolve com uma dieta livre de glúten.
A distribuição da artrite varia. A coluna lombar, quadril,
joelhos e ombros são mais comumente afetados, segui-
do do cotovelo, punho e tornozelo em menos de 50% dos
pacientes. Comprometimento articular periférico é relati-
vamente simétrico e é acompanhada de rigidez matinal e
edema articular. As alterações radiográficas são raras.
A alta frequência de HLA-B8, DR3 nos pacientes com do-
ença celíaca tem sido repetidamente relatados.
O tratamento inclui instituição de uma dieta isenta de
glúten resolve ambos os problemas articulares e as altera-
ções na permeabilidade intestinal.

58