Doenas causadas por clamdia Walter E

Stamm
ltima reviso: 20/06/2012
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Walter E. Stamm, M.D., F.A.C.P.

Professor of Medicine and Head, Division of Allergy and Infectious Disease,
University of Washington School of Medicine
Artigo original: Stamm WE. Diseases due to Chlamydia. ACP Medicine. 2006;1-10.
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL
PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright 2011 Decker Intellectual
Properties Inc. All Rights Reserved.]
Agradecimentos: Figura 1 Seward Hung.
Traduo: Soraya Imon de Oliveira
Reviso tcnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

As clamdias so bactrias intracelulares que causam uma ampla variedade de

infeces em inmeras espcies de mamferos e aves. H 3 espcies de clamdias
que infectam seres humanos: C. trachomatis, C. psittaci e C. pneumoniae [Tabela 1]. A
C. trachomatisis um patgeno exclusivo de seres humanos, transmitido de um
indivduo a outro por contato sexual, transmisso perinatal ou contato estreito entre
familiares. A C. trachomatis causa tracoma em regies ridas de pases em
desenvolvimento e constitui uma das principais causas de doenas sexualmente
transmissveis e infeces perinatais em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a
infeco por C. trachomatis constitui a doena infecciosa mais frequentemente
reportada, com 877.478 casos de infeco genital por clamdia registrados em
2003. A C. psittaci, em contraste, apresenta distribuio mais ampla na natureza e
produz infeces genitais, conjuntivais, intestinais ou respiratrias em numerosas
espcies de aves e mamferos. Os seres humanos so ocasionalmente infectados por
cepas que causam infeco em aves, aps o contato com pssaros contaminados, e
desenvolvem pneumonite ou uma infeco sistmica denominada psitacose.
1

Tabela 1. Aspectos comparativos das espcies de clamdias.

Espcie
C. trachomatis
C. psittaci
Hospedeiros
naturais
Humanos
Aves, mamferos
Contato
sexual;
contato
pessoal
Modo
de estreito; transmisso
transmisso
materno-fetal.
Zoontico
Doenas tpicas
DSTs, LGV, tracoma
Pneumonia,
psitacose

C. pneumoniae
Humanos

Gotculas
respiratrias
Infeces no trato
respiratrio
superior,
pneumonia,
doena vascular

aterosclertica.
DSTs: adolescentes
e adultos jovens
sexualmente ativos.
Tracoma:
crianas
pequenas
vivendo
em clima rido, sem
higiene e em locais
superlotados.

Criadores
de
aves, funcionrios
de
pet-shop,
veterinrios,
tratadores
de
animais e aves Crianas
domsticas.
pequenas, idosos.

Grupos de risco
Nmero
de
sorotipos
18
Desconhecido
1
LGV linfogranuloma venreo; DSTs doenas sexualmente transmissveis.

A terceira das espcies de clamdia a infectar seres humanos, C. pneumoniae,

foi identificada e caracterizada na dcada de 1980. Trata-se de um organismo frgil,
que causa infeco no trato respiratrio superior e pneumonite tanto em crianas
como em adultos. Estudos tambm associaram a infeco por C. pneumoniae
doena aterosclertica cardiovascular e, talvez, a outras doenas, como asma e
sarcoidose. Acredita-se que a transmisso ocorra via disseminao de gotculas por
seres humanos; no h casos de animais identificados como hospedeiros.
Todas as clamdias compartilham um nico ciclo de vida caracterstico do gnero
[Figura 1]. Esse organismo transmitido como uma forma extracelular no replicante,
conhecida como corpo elementar, que adere e fagocitado por uma clula epitelial
hospedeira. Uma vez dentro da clula epitelial, o corpo elementar se transforma em
um organismo intracelular replicante o corpo reticulado, que se divide por fisso
binria junto aos vacolos ligados membrana, denominados incluses. Decorridas
aproximadamente 36 horas, os corpos reticulados se condensam em corpos
elementares, a incluso se rompe e os corpos elementares se dispersam para infectar
as clulas epiteliais adjacentes ou serem transmitidos a outros hospedeiros. Um
aspecto exclusivo da incluso clamidial reside em sua habilidade de resistir fuso
dos lisossomos. O mecanismo dessa resistncia ainda desconhecido. O meio
intracelular tambm fornece ao organismo os nutrientes necessrios e serve de refgio
contra os mecanismos de defesa imune do hospedeiro.
4

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Figura 1. Ciclo de vida da clamdia. (a) As clamdias so transmitidas como uma

forma extracelular no replicante conhecida como corpo elementar. O corpo
elementar adere e fagocitado por clula epitelial hospedeira. (b) Uma vez
dentro da clula epitelial, o corpo elementar se transforma em um organismo
intracelular replicante o corpo reticulado. (c) Corpos reticulados se dividem
por fisso binria junto aos vacolos ligados membrana, que so
denominados incluses. (d) Decorridas aproximadamente 35-40 horas, a
incluso se rompe e os corpos elementares so liberados para infectar
clulas epiteliais adjacentes ou serem transmitidos a outros hospedeiros.
Embora a princpio as clamdias tenham sido consideradas vrus grandes, esses
organismos na verdade possuem tanto DNA como RNA, parede celular e ribossomos

semelhantes aos observados em bactrias gram-negativas, alm de serem inibidos

por uma variedade de agentes antimicrobianos (veja adiante). C. trachomatis, C.
psittaci e C. pneumoniae compartilham, todas, um antgeno lipopolissacardico gneroespecfico. O teste de fixao do complemento comumente disponvel para deteco
de clamdias quantifica os anticorpos formados contra esse antgeno. Essas espcies
de clamdia podem ser sorologicamente diferenciadas pelo teste de
microimunofluorescncia, dirigido contra os eptopos existentes na protena de
membrana externa principal (MOMP, major outer membrane protein).
Caracteristicamente, as espcies de clamdias produzem infeces crnicas,
persistentes e muitas vezes assintomticas, que afetam o revestimento epitelial dos
olhos, trato respiratrio e trato urogenital. A infeco das clulas epiteliais induz a
secreo de citocinas e a iniciao de uma resposta imune inata. A induo e
persistncia de uma resposta inflamatria crnica eventualmente pode resultar em
fibrose, cicatrizao e outras sequelas de infeco crnica.
Em culturas celulares, as espcies de clamdias so suscetveis a muitos
agentes antimicrobianos, tais como tetraciclina, doxiciclina, eritromicina, azitromicina,
rifampina, clindamicina, ofloxacina e levofloxacina. Embora tenham sido descritas
espcies de Chlamydia resistentes a antibiticos, a resistncia antimicrobiana clnica
ainda no se tornou um problema frequente no tratamento de infeces clamidiais
isoladas.
7

Doenas causadas por C. trachomatis

Diferente da C. pneumoniae, que parece ter apenas um nico sorotipo, e da C.
psittaci, cujo nmero de sorotipos desconhecido, a C. trachomatis possui ao menos
18 sorotipos distintos (sorovariantes). Estes sorotipos conferem o tropismo tecidual e
a especificidade da doena: as sorovariantes A, B, Ba e C esto associadas ao
tracoma, enquanto as sorovariantes D a K esto associadas s infeces sexualmente
transmissveis e adquiridas durante o perodo pr-natal. As sorovariantes L1, L2 e L3
so mais invasivas do que as outras, disseminam-se para o tecido linftico e crescem
prontamente no interior dos macrfagos, alm de causarem as sndromes clnicas do
linfogranuloma venreo e da proctocolite hemorrgica. Em adio a essas sndromes
mais comumente relatadas, a C. trachomatis foi descrito como causa frequente de
endocardite, peritonite, pleurite e periapendicite, entre outras infeces.
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11

Diagnstico laboratorial
O teste laboratorial para deteco de C. trachomatis evoluiu consideravelmente
ao longo da ltima dcada. Atualmente, existem 4 tipos de procedimentos
confirmatrios disponveis:

1. exame microscpico direto em swabs ou raspados de tecido utilizando

colorao com anticorpos fluorescentes (AFD, anticorpo fluorescente direto);
2. isolamento do organismo em cultura de clulas;
3. deleo dos antgenos ou genes clamidiais em amostras utilizando mtodos
imunolgicos ou teste de amplificao de cido nucleico;
4. testes sorolgicos para deteco de anticorpos contra a C. trachomatis.
Exceto para casos de conjuntivite de incluso, a tcnica de AFD tem sido cada
vez menos usada para o diagnstico das infeces por clamdia. Mesmo na
conjuntivite de incluso, o teste de amplificao de cido nucleico utilizando
esfregaos conjuntivais provavelmente representa a melhor opo, devido sua maior

sensibilidade. As tcnicas de cultura celular para isolamento de Chlamydia no esto

amplamente disponveis e apresentam inmeras desvantagens: as culturas possuem
exigncias especficas para o transporte das amostras e a tcnica, alm de ser
complexa, cara. Ainda, sua sensibilidade corresponde a apenas 60 a 80%
comparada aos novos testes diagnsticos. Por estes motivos, as alternativas que
dispensam o uso de culturas e empregam a deteco de antgenos ou genes
constituem os mtodos diagnsticos de escolha na maioria dos casos. Dentre os
testes sem cultura, o mais econmico e mais utilizado so os imunoensaios ligados a
enzimas, que detectam os antgenos clamidiais presentes em swabs uretrais ou
endocervicais. Estes testes, contudo, apresentam sensibilidade e especificidade
limitadas, alm de no poderem ser utilizados para testar swabs vaginais ou amostras
de urina para deteco de clamdias.
Os testes de amplificao de cido nucleico mais modernos, tais como a reao
em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) e a amplificao mediada
por transcrio (TMA, transcription-mediated amplification), so os testes mais
sensveis e especficos dentre os atualmente disponveis. A reao em cadeia da
ligase (LCR, ligase chain reaction), que tambm bastante sensvel, foi retirada do
mercado em 2002. Estes testes so nicos por serem altamente acurados, mesmo
quando utilizados para analisar amostras contendo pequena concentrao de
organismos (p. ex., amostras de urina de primeiro jato ou swabs vaginais). A
habilidade de utilizar essas amostras de particular importncia, porque a facilidade
no momento da coleta favorece a cooperao do paciente e a realizao dos
programas de triagem com base comunitria.
Os testes sorolgicos tm pouco valor para o diagnstico da maioria das
infeces genitais ou oculares por clamdias. So teis apenas para casos de
sndromes invasivas, como a doena inflamatria plvica (DIP), epiddimo,
linfogranuloma venreo e pneumonia infantil, que esto associadas a aumentos
significativos tanto da microimunofluorescncia como dos anticorpos fixadores de
complemento.
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14

Doenas sexualmente transmissveis

C. trachomatis a causa bacteriana mais comum de doenas sexualmente
transmissveis (DSTs) nos Estados Unidos, onde responsvel por uma estimativa
aproximada de 4 milhes de casos anuais. O espectro de doenas atribuveis a essas
infeces paralelo quele da infeco gonoccica. Em homens, as sndromes mais
comuns so a uretrite no gonoccica e a epididimite aguda. Nas mulheres, a cervicite
mucopurulenta, uretrite, bartolinite, salpingite aguda e peri-hepatite constituem as
sndromes mais comumente observadas. A conjuntivite de incluso, proctite e artrite
reativa afetam indivduos de ambos os sexos.
A infeco por C. trachomatis transmitida pelo contato sexual apresenta uma
ampla distribuio, bem como alta incidncia e prevalncia entre adolescentes e
adultos jovens nos Estados Unidos e na Europa. A idade em que ocorre o pico de
incidncia corresponde ao final da adolescncia e incio da fase dos 20 anos. Um
estudo de coorte prospectivo envolvendo 14.322 indivduos com 18 a 26 anos de
idade, conduzido nos Estados Unidos, observou uma prevalncia geral da infeco
clamidial de 4,19%. As mulheres eram mais propensas a contrair a infeco do que
os homens. Os maiores ndices foram observados entre as mulheres afro-americanas
(13,95%), seguidas dos homens afro-americanos (11%). Foi relatada uma prevalncia
de 3 a 8% em clnicas mdicas e colgios urbanos; 8,5 a 10% entre mulheres
assintomticas da equipe de militares recrutada para atuar no programa de pesquisa
de clamdias; e 15 a 20% em homens e mulheres atendidos nas clnicas de DSTs. A
2

15

16

16

17,18

infeco por C. trachomatis com frequncia observada em pacientes infectados por

Neisseria gonorrhoeae. Em um estudo transversal, envolvendo 5 clnicas de
tratamento de DSTs, a C. trochomatis foi detectada em 20% dos homens e em 42%
das mulheres que apresentavam confirmao laboratorial de infeco por N.
gonorrhoeae.
As prevalncias mais frequentes da infeco por clamdias foram observadas
entre indivduos solteiros, com mltiplos parceiros sexuais, que praticavam sexo sem
proteo, relatavam sintomas genitais, tinham um parceiro sexual infectado ou haviam
sido atendidos em uma clnica de alto risco, de DSTs, por exemplo. At 90% das
infeces encontradas em diversos aspectos podem ser assintomticas e, assim,
detectveis somente por pesquisas. Infeces clamidiais recorrentes por vezes
adquiridas de parceiros sexuais no tratados so comuns nos grupos de alto risco.
Inicialmente, a C. trachomatis infecta o epitlio colunar do trato genital e induz
uma resposta inflamatria que pode persistir durante meses ou anos. Sequelas srias,
como cicatrizao das tubas uterinas e dano ao trato genital superior, so mais
frequentes nos casos de infeces repetidas ou persistentes. O mecanismo pelo qual
as infeces repetidas induzem inflamao e subsequentes complicaes ainda
desconhecido. A protena do choque trmico de 60 kd da C. trachomatis foi implicada
nestas respostas inflamatrias deletrias e pode induzir a formao de anticorpos que
apresentam reao cruzada com a protena humana do choque trmico. Outras
protenas clamidiais tambm podem ser importantes nesse processo. A
suscetibilidade gentica do hospedeiro tambm pode exercer algum papel: indivduos
com determinados hapltipos HLA em particular (p. ex., a variante DQB1*06 de classe
II) parecem ser mais suscetveis cicatrizao diante da infeco genital ou da
infeco ocular.
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21

22

23

Uretrite no gonoccica
Diagnstico. A uretrite no gonoccica (UNG), infeco urogenital clamidial
mais comum entre os homens, tipicamente se manifesta como uma dor ardente
mico, acompanhada de secreo ou prurido uretral. Uma secreo oriunda da uretra
pode ser evidente observao ou pode se tornar visvel somente aps o
desnudamento da uretra. A secreo em geral clara ou mucoide, mas tambm pode
ser mucopurulenta ou purulenta. Todavia, at metade dos homens com infeco de
uretra por C. trachomatis no apresentam manifestaes clnicas de uretrite, sendo
que em 12% dos casos a colorao Gram no evidencia a inflamao uretral. Muitos
desses pacientes apresentaro um nmero aumentado de leuccitos em esfregaos
uretrais corados por Gram. Um diagnstico provvel de UNG pode ser estabelecido
com base na deteco de uma exsudao uretral leucoctica (= 4 leuccitos
polimorfonucleares [PMNs] por campo analisado com objetiva de imerso [x1.000]) na
ausncia de infeco gonoccica concomitante por colorao de Gram ou cultura.
Cerca de 40% desses casos de UNG provvel so causados por clamdias. Os demais
casos so produzidos por Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium e outros
micrbios. O diagnstico especfico de infeco clamidial pode ser confirmado por um
ensaio de amplificao de cido nucleico, como PCR, teste de deteco de antgenos
ou cultura.
Tratamento. Homens com UNG provvel ou confirmada podem ser tratados com
administrao oral de doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia, durante 7 dias) ou azitromicina
(1 g, em dose nica) [Tabela 2], que demonstram ser igualmente efetivos. O regime
base de azitromicina proporciona a vantagem de uma terapia de dose nica, mas
consideravelmente mais caro.
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25

26

27

A prevalncia da infeco clamidial entre parceiros sexuais fez com que a

notificao e o encaminhamento de parceiros sexuais se transformassem na prtica
padro. Entretanto, isso ainda ineficaz para garantir que todos os parceiros sejam
tratados. Dois estudos randomizados e controlados constataram que os medicamentos
fornecidos ao paciente para serem utilizados por seu parceiro (uma estratgia referida
como tratamento do parceiro institudo pelo paciente) foi mais efetivo do que o
encaminhamento padro de parceiros para fins de tratamento e preveno de
infeces recorrentes por C. trachomatis.
28,29

Tabela 2. Terapia antibitica para doenas sexualmente transmissveis causadas

por C. trachomatis.
Homens
Custo/M
Doena
Frmaco
Dose tpica* s (US $)
Comentrios
1 g VO, dose
Os
regimes
Azitromicina nica
46
parecem
ser
igualmente
efetivos, porm
a azitromicina
mais cara.
Os
parceiros
sexuais devem
ser avaliados e
receber
100 mg VO,
tratamento
Uretrite
2 vezes/dia,
emprico para
no
durante
7
infeco
gonoccica Doxiciclina
dias
9
clamidial.
300 mg VO,
2 vezes/dia,
durante
10
Ofloxacina
dias.
80
250 mg de
ceftriaxona,
Parceiros
I.M.
ND
sexuais devem
100 mg de
ser avaliados e
doxiciclina,
receber
Ceftriaxona VO,
2
tratamento
acrescida
vezes/dia,
emprico para
de
durante
7
infeco
Epididimite doxiciclina
dias.
clamidial.
125 mg de
ceftriaxona,
Estas
I.M.
ND
infeces
100 mg de
ocasionalment
doxiciclina,
e
se
Ceftriaxona VO,
2
desenvolvem
acrescida
vezes/dia,
em mulheres
de
durante
7
heterossexuais
Proctite
doxiciclina
dias
.
Conjuntivit Azitromicina 1 g VO, dose 46
Parceiros

nica

Doxiciclina
Azitromicina

Doxiciclina

Cervicite

Amoxicilina
Azitromicina

Uretrite

Doxiciclina

100 mg VO,
2 vezes/dia,
durante
7
dias
1 g VO, dose
nica
100 mg VO,
2 vezes/dia,
durante
7
dias
500 mg VO,
3 vezes/dia,
durante
7
dias
1 g VO, dose
nica
100 mg VO,
2 vezes/dia,
durante
7
dias
400 mg de
ofloxacina,
VO,
2
vezes/dia
500 mg de
metronidazol,
VO,
2
vezes/dia,
durante
14
dias.
1 g VO, dose
nica

sexuais devem
ser avaliados e
receber
tratamento
emprico para
infeco
clamidial.

46

Parceiros
sexuais devem
ser avaliados e
receber
tratamento
emprico para
infeco
clamidial.

46

Infeces no
tratadas
podem
durar
meses.

135

A
infeco
Ofloxacina
tubria pode se
acrescida
tornar crnica,
de
apesar
da
metronidazo
terapia
Salpingite
l
antibitica.
Parceiros
Azitromicina
46
sexuais devem
ser avaliados e
receber
100 mg VO,
tratamento
2 vezes/dia,
emprico para
Mulhere Conjuntivit
durante
7
infeco
s
e
Doxiciclina
dias
9
clamidial.
*Para maiores detalhes, ver Terapia antimicrobiana (principalmente as Tabelas 3 e 4).
Os custos derivam de fontes farmacuticas disponveis online e se destinam a indicar
os custos relativos das terapias disponveis nos Estados Unidos.
ND no disponvel.
I.M. intramuscular.

Epididimite

Em 1 a 2% dos homens com uretrite clamidial, a infeco ascende pelo trato

genital e causa epididimite aguda. C. trachomatis constitui a principal causa de
epididimite aguda em homens heterossexuais com menos de 35 anos de idade.
Outras causas incluem Neisseria gonorrhoeae e, menos comumente, patgenos
urinrios, como Escherichia coli ou Pseudomonas aeruginosa. Patgenos urinrios
constituem a causa mais comum de epididimite entre homens homossexuais que
praticam intercurso retal, bem como entre homens com mais de 35 anos de idade que
foram submetidos instrumentao ou cirurgia urolgica.
Diagnstico. A epididimite causada por C. trachomatis tipicamente se manifesta
como dor escrotal unilateral, febre, alm de sensibilidade e inchao epididimal. A
possibilidade de toro testicular deve ser excluda por varredura com radionucldeos
ou estudo de fluxo com Doppler, caso haja dvidas quanto ao diagnstico.
Tratamento. Em alguns pacientes, a epididimite pode ser leve o bastante para
ser tratada em ambulatrio, com administrao de antibiticos orais. Em outros casos,
h necessidade de hospitalizao para superviso da dor e iniciao de terapia
antibitica parenteral. A terapia emprica inicial base de ofloxacina (300 mg por via
oral ou endovenosa, 2 vezes/dia) recomendada pela maioria dos especialistas at a
identificao do agente etiolgico [Tabela 2]. As diretrizes do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) recomendam a combinao de ceftriaxona (250 mg por
via IM, dose nica) com doxiciclina (100 mg por via oral, 2 vezes/dia, durante 10 dias)
para o tratamento da epididimite aguda provavelmente em decorrncia de infeco
clamidial ou gonoccica.
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31

Cervicite mucopurulenta
A infeco endocervical por C. trachomatis considerada a correspondente
feminina da uretrite masculina.
Diagnstico. A infeco cervical produzida por C. trachomatis muitas vezes
clinicamente silenciosa, embora em alguns casos um exame cuidadoso utilizando
espculo revele a ocorrncia de uma cervicite mucopurulenta. Havendo manifestaes
clnicas, estas so inespecficas com secreo vaginal, sangramento vaginal, dor na
poro inferior do abdome ou disria, por exemplo. Ao exame, os achados incluem
uma secreo amarelada ou esverdeada mucopurulenta oriunda da abertura
endocervical; a presena de ectrpio cervical; edema na rea do ectrpio; e
sangramento mucoso facilmente induzvel. Uma colorao Gram do exsudato
endocervical tipicamente revela a presena de numerosos PMNs. Mulheres com
suspeita de cervicite mucopurulenta devem ser avaliadas quanto possibilidade de
infeco clamidial e gonoccica.
Tratamento. O melhor tratamento para a cervicite mucopurulenta clamidial a
administrao de uma nica dose oral de 1 g de azitromicina [Tabela 2]. Este regime
efetivo e seguro. Embora seja mais cara do que a doxociclina, a azitromicina tem
melhor custo-benefcio, porque os adolescentes muitas vezes no concluem o curso
de 7 dias de ingesto de doxociclina. Diferente desta ltima, o uso da azitromicina
parece ser seguro durante a gravidez e no tratamento da cervicite mucopurulenta
clamidial ou infeco cervical em mulheres grvidas. O regime de amoxicilina (500
mg por via oral, 3 vezes/dia, durante 7 dias) comparvel ao de azitromicina no
tratamento da infeco cervical por C. trachomatis durante a gravidez. Parceiros
sexuais de mulheres com infeco cervical clamidial ou cervicite mucopurulenta
devem ser examinados e tratados de forma emprica para infeces por clamdia.
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Sndrome uretral aguda em mulheres

Em mulheres que apresentam disria, frequncia e piria, C. trachomatisis o

patgeno mais comumente identificado quando as culturas de urina falham em revelar
a presena de Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus ou outros
uropatgenos. A infeco clamidial deve ser considerada a causa da conhecida
sndrome da disria-piria, quando a cultura urinria no demonstra a presena dos
patgenos bacterianos esperados, se os sintomas persistirem por mais de 7 dias,
diante do incio de um relacionamento com um novo parceiro sexual ou em caso de
observao de uma cervicite mucopurulenta ao exame. O tratamento recomendado
a administrao de azitromicina por via oral (1 g, dose nica) ou de doxociclina (100
mg, 2 vezes/dia, durante 7 dias) [Tabela 2].
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36,37

Doena inflamatria plvica (DIP)

C. trachomatis considerada responsvel por cerca da metade de todos os
casos de DIP nos Estados Unidos. Embora a DIP decorrente da infeco por N.
gonorrhoeae possa ser mais sintomaticamente aguda, a DIP causada por C.
trachomatis tende a estar associada a taxas mais altas de infertilidade
subsequente. A disseminao ascendente intraluminal de C. trachomatis, a partir do
trato genital inferior, pode acarretar endometrite, endosalpingite e peritonite plvica. Ao
exame, em geral so encontradas evidncias de cervicite mucopurulenta em mulheres
com salpingite observada por laparoscopia e causada por C. trachomatis.
Diagnstico. A salpingite clamidial, considerada mais comum do que a DIP
sintomtica, muitas vezes produz menos sintomas e sinais clnicos do que a salpingite
gonoccica ou anaerbica. Entretanto, pacientes frequentemente apresentam dor na
regio abdominal inferior, sensibilidade anexial, secreo ou sangramento vaginal, e
sensibilidade uterina. Esses pacientes podem ou no ter febre.
Tratamento. O tratamento emprico da DIP deve fornecer cobertura
antimicrobiana contra os principais patgenos, incluindo C. trachomatis, N.
gonorrhoeae e microrganismos anaerbicos vaginais [Tabela 2]. Um estudo de coorte
prospectivo demonstrou que a triagem de mulheres que apresentam alto risco de
contrair infeco cervical clamidial, seguida de tratamento, previne o desenvolvimento
subsequente de DIP. Assim, altamente recomendvel a realizao da pesquisa para
detectar clamdias em todas as adolescentes e mulheres jovens (com menos de 29
anos de idade) sexualmente ativas, que tenham iniciado relacionamento com um novo
parceiro sexual.
Complicaes. A infertilidade e a gravidez ectpica so sequelas importantes
da infeco tubria clamidial. Uma prvia DIP por C. trachomatis pode se associar
infertilidade em decorrncia da cicatrizao das tubas uterinas. A demonstrao da
presena persistente de organismos de C. trachomatis em processo de replicao
lenta no tecido tubrio sugere que estes pacientes podem apresentar infeco
crnica.
A peri-hepatite, ou sndrome de Fitzhugh-Curtis, desenvolve-se em um
subconjunto de mulheres com salpingite clamidial. Estas pacientes apresentam dor no
quadrante abdominal superior, febre e uma frequente sensibilidade adnexal. O
diagnstico pode ser estabelecido com um teste de amplificao de cido nucleico
para deteco de clamdias ou pela demonstrao de ttulos elevados de anticorpos
contra esse microrganismo.
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39,40

40,41

42

43

39,40

40

Proctite aguda
Homens que praticam intercurso anal receptivo podem desenvolver proctite
aguda causada por cepas de C. trachomatis das sorovariantes D a K ou, mais
raramente, L1 a L3. Dados colhidos em diversos cenrios clnicos sugerem que a
44

proctite clamidial recorrente entre homens homo e bissexuais, nos Estados

Unidos. Estas infeces ocasionalmente se desenvolvem em mulheres
heterossexuais. O grau de severidade da doena varia de assintomtica (que
geralmente ocorre em pacientes infectados com sorovariantes D a K) a severa (em
geral, as infeces causadas pelas sorovariantes L1 a L3).
Diagnstico. Pacientes com infeco severa tipicamente apresentam dor retal,
secreo mucosa retal, tenesmo e sangramento retal. A proctite aguda entre
indivduos que recentemente praticaram intercurso anal receptivo costuma ser do tipo
adquirida por contato sexual. Estes pacientes devem ser examinados por anoscopia e
avaliados quanto ocorrncia de infeco pelo vrus do herpes simples, N.
gonorrhoeae, Treponema pallidum e C. trachomatis. Caracteristicamente, uma
colorao Gram retal mostra a presena de um ou mais PMNs por campo, sob
observao com objetiva de imerso (x 1.000), enquanto a anoscopia revela uma
secreo mucopurulenta e um sangramento mucoso facilmente induzvel. O
diagnstico especfico pode ser estabelecido via cultura retal para clamdias ou pelo
ensaio com AFD para deteco de clamdias. A sensibilidade e a especificidade dos
testes de amplificao de cidos nucleicos mais modernos para anlise de amostras
retais ainda no foi extensivamente estudado, sendo que esses testes no tiveram o
uso aprovado para o diagnstico da proctite clamidial.
Tratamento. Os regimes de tratamento para proctite clamidial ainda no foram
extensivamente investigados. Se um exsudato anorretal for observado durante o
exame, ou se forem encontrados leuccitos polimorfonucleares em um esfregao de
secreo anorretal corado por Gram, o tratamento emprico recomendado consiste na
administrao de ceftriaxona (125 mg por via intramuscular) acrescida de doxiciclina
(100 mg por via oral, 2 vezes/dia, durante 7 dias), enquanto so aguardados os
resultados de testes laboratoriais adicionais [Tabela 2].
45,46

44

29

Artrite reativa
A artrite reativa (conhecida antigamente pelo nome de Sndrome de Reiter)
uma complicao incomum da uretrite clamidial e consiste no desenvolvimento de
conjuntivite, uretrite (ou cervicite nas mulheres), oligoartrite e leses caractersticas na
pele e membranas mucosas [ver Espondiloartropatias soronegativas]. Embora a
patognese da artrite reativa seja desconhecida, mais de 80% dos pacientes afetados
possuem o hapltipo HLA B27, de modo que h o ntido envolvimento de uma
predisposio gentica. Estudos recentes encontraram genes e antgenos clamidiais
nas articulaes afetadas, sugerindo que os organismos viveis da clamdia migram
da uretra at o tecido sinovial, nestes casos.
47

Linfogranuloma venreo
O linfogranuloma venreo (LGV) uma infeco sexualmente transmissvel
causada por cepas das sorovariantes L1, L2 e L3 de C. trachomatis. Tipicamente, a
doena comea com uma leso genital primria de curta durao, seguida de uma
linfadenopatia regional supurativa multilocular e, s vezes, de uma proctite
hemorrgica com linfadenite regional associada. A fase aguda da doena geralmente
est associada febre, leucocitose e, em alguns casos, proctite. As possveis
complicaes tardias incluem elefantase genital, estenoses retais e fstulas penianas,
uretrais e retais.
Epidemiologia. A LGV ocorre primariamente na segunda e terceira dcadas da
vida, sendo cerca de 4 vezes mais comum entre os homens do que nas mulheres. Em
nvel mundial, essa incidncia vem diminuindo, no entanto, ainda h endemias em
partes da sia, frica, Amrica do Sul e Caribe. A infeco LGV rara em pases
48

desenvolvidos. Entretanto, desde 2003, surgiram relatos de uma epidemia em curso

de proctite por LGV em pases industrializados primeiro na Dinamarca e, em
seguida, nos pases europeus vizinhos e no Reino Unido, sendo que mais
recentemente tambm houve relatos procedentes dos Estados Unidos e Canad. At
o momento, todos os casos envolveram homens que praticavam sexo com
homens. No possvel afirmar com certeza se os relatos recentes representam um
novo problema ou se apontam um problema j existente que ainda no havia sido
detectado.
Manifestaes clnicas. Em indivduos heterossexuais, a leso inicial do LGV
consiste em uma ppula, vescula ou lcera que aparece no pnis (homens) ou nos
grandes lbios (mulheres). Essa leso tipicamente se cura sem cicatrizao. As cepas
C. trachomatis causadoras de LGV ocasionalmente so recuperadas a partir destas
lceras genitais, bem como da uretra masculina ou da endocrvice feminina de
pacientes com adenopatia inguinal. Dessa forma, ainda no est inteiramente definido
se o foco primrio de infeco mais importante a leso cutnea, a uretra ou a
endocrvice. Alternativamente, pode haver desenvolvimento de uma infeco primria
anal ou retal em homens ou mulheres aps o intercurso retal receptivo. Tambm pode
haver inoculao inicial da mucosa oral, com consequente aparecimento de leses
primrias orais ou farngeas que talvez no sejam percebidas at o desenvolvimento
da adenopatia.
A partir do local inicial da infeco primria (urogenital, anal, retal ou oral), os
organismos se disseminam para os linfticos regionais adjacentes. Tipicamente, as
infeces penianas, vulvares ou anais se disseminam para os linfonodos inguinais e
femorais. A infeco retal produz linfadenite hipogstrica e linfadenite ilaca profunda,
enquanto a infeco cervical ou vaginal superior pode resultar em linfadenite no
obturador e linfadenite ilaca. Homens heterossexuais com infeco urogenital
comumente exibem a conhecida sndrome inguinal, que consiste no desenvolvimento
de uma linfadenopatia inguinal dolorosa em 2 a 6 semanas aps a provvel exposio.
A adenopatia geralmente unilateral, com ampliao palpvel dos nodos ilacos e
femorais no mesmo lado em que so apalpados nodos inguinais aumentados. Embora
a princpio possam ser discretos, os nodos vo se tornando cada vez mais opacos,
flutuantes e supurativos. A pele sobrejacente se torna fixa e inflamada e
eventualmente desenvolve mltiplas fstulas drenantes. A ampliao dos linfonodos,
tanto acima como abaixo do ligamento inguinal, pode produzir o conhecido sinal do
sulco. Ao exame de bipsia, os nodos infectados apresentam pequenos abscessos
circundados de histicitos. A cura espontnea pode ocorrer aps vrios meses,
contudo, frequentemente h persistncia de massas cicatriciais e granulomatosas.
Nos pases industrializados, a proctite de LGV tem sido crescentemente
detectada em homens homossexuais. O curso crtico do LGV pode ser dividido em 3
fases. Na primeira fase, a doena envolve o local de inoculao. Na segunda, os
linfonodos regionais e por vezes a regio anorretal so envolvidas. As sequelas que
afetam os genitais, o reto ou ambos caracterizam a fase final. Os pacientes
apresentam dor retal e uma secreo mucopurulenta e sanguinolenta. Esses
pacientes muitas vezes se queixam de telesmo e de sinais e sintomas como febre,
mal-estar e fraqueza. A sigmoidoscopia revela a existncia de uma protocolite
ulcerativa, com exsudao purulenta e sangramento mucoso.
Durante o desenvolvimento ativo da linfadenopatia regional, muitos pacientes
manifestam extensivos sintomas constitucionais, tais como febre, tremores, dor de
cabea, meningiasmo, mialgia e artralgia. As possveis complicaes incluem artrite,
meningite assptica, encefalite, hepatite e artrite. Quando no so tratadas, as
infeces retais eventualmente podem progredir para abscessos perirretais, fstula
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50

51

52

anal e fstulas envolvendo o reto, vagina, bexiga e musculatura plvica. As estenoses

retais constituem uma complicao tardia, assim como a elefantase resultante de uma
obstruo linftica associada.
Testes laboratoriais. O LGV mais prontamente diagnosticado por sorologia.
Tanto o teste de fixao de complemento (FC) como a microimunofluorescncia (MIF)
passam a resultar fortemente positivos logo aps o aparecimento da linfadenopatia.
Um teste sorolgico que resulte positivo para anticorpos IgG na vigncia de uma
sndrome clnica compatvel considerado adequado para um diagnstico provvel.
Medidas seriadas demonstrando a elevao dos ttulos so confirmatrias. Um ttulo
superior a 1:256 confirma o diagnstico, enquanto um ttulo abaixo de 1:32 o exclui. A
MIF mais sensvel e especfica do que o teste de FC, no entanto, nenhum desses
testes capaz de distinguir uma infeco recente de uma antiga. Por este motivo, os
resultados do teste sorolgico devem estar correlacionados com as manifestaes
clnicas. A demonstrao de C. trachomatis por cultura ou pelo teste de amplificao
de cido nucleico utilizando amostras uretrais ou cervicais ou, ainda, pus aspirado de
nguas de um paciente com uma sndrome compatvel, tambm sustenta o
diagnstico. A PCR e outros testes de amplificao de cido nucleico parecem ser
teis, mas no diferenciam as cepas causadoras de LGV das cepas no associadas
ao LGV. Em adio, o uso dessas tcnicas foi avaliado apenas em situaes
restritas.
Diagnstico diferencial. O LGV deve ser diferenciado de outras condies
sexualmente transmissveis que produzem lceras genitais e a adenopatia associada.
Tais condies incluem: infeco pelo vrus do herpes simples (HSV), sfilis, cancroide
e granuloma inguinal. A apresentao clnica, as circunstncias epidemiolgicas e os
testes laboratoriais especficos usualmente permitem diferenciar estas condies de
maneira no ambgua.
Tratamento. Para o tratamento do LGV, geralmente recomendada a
administrao de 100 mg de doxiciclina por via oral, 2 vezes/dia e durante um perodo
de 21 dias, apesar da falta de pesquisas que tenham demonstrado a eficcia desse
regime. Os agentes alternativos incluem a eritromicina e as sulfonamidas.
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52

53,54

29,55

Infeces perinatais
Dependendo da populao testada, 5 a 25% das mulheres grvidas apresentam
infeco da crvice por C. trachomatis. Uma elevada proporo de bebs nascidos de
mes infectadas adquirem a infeco por C. trachomatis durante a passagem pelo
canal de parto. Se no for identificada e tratada, a infeco pode persistir por meses
ou anos.
O risco de aquisio de C. trachomatis por um beb nascido de parto normal
(pela vagina) de uma mulher com cervicite clamidial foi descrito como sendo de 60 a
70%. Entretanto, isto inclui recm-nascidos assintomticos com colonizao ou
apenas evidncias sorolgicas da infeco. Em bebs nascidos de mes em cujo
organismo tenha sido isolado, o risco de desenvolvimento de conjuntivite foi estimado
de 20 a 50% e o risco de pneumonia, de 5 a 20%.
A conjuntivite clamidial tipicamente se desenvolve em 5 a 14 dias aps o
nascimento e em geral se manifesta como uma secreo ocular mucopurulenta.
Outras causas de conjuntivite neonatal tais como N. gonorrhoeae, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae e HSV tambm devem ser consideradas.
possvel confirmar prontamente o diagnstico por ensaio com AFD utilizando
esfregao conjuntival ou pelo teste de PCR com amostra de secreo. Como os bebs
tendem a ser infectados em mltiplos locais, indicada a instituio de uma terapia
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56

57-59

sistmica, em geral base de eritromicina (50 mg/kg/dia, por via oral, administradas
em 4 doses divididas, por um perodo de 10 a 14 dias).
Para prevenir a infeco neonatal, todas as mulheres grvidas devem ser
submetidas pesquisa para deteco de C. trachomatis no terceiro trimestre da
gestao, de preferncia utilizando o teste de amplificao de cido nucleico. As
mulheres que apresentarem infeco devem ser tratadas com dose nica oral de 1 g
de azitromicina; 500 mg de amoxicilina por via oral (3 vezes/dia, durante 7 dias); ou
500 mg de eritromicina base por via oral (4 vezes/dia, durante 7 dias).
29

29,60

Conjuntivite de incluso do adulto

Trata-se de uma conjuntivite de incluso causada por C. trachomatis, observada
ocasionalmente em indivduos adultos.

Diagnstico
A conjuntivite clamidial do adulto geralmente produzida pela inoculao
inadvertida da conjuntiva de pacientes que apresentam infeco clamidial adquirida
pelo contato sexual. Estes pacientes tipicamente apresentam conjuntivite folicular
unilateral aguda. A adenopatia pr-auricular associada pode ser evidente. Estes casos
devem ser distinguidos dos casos de conjuntivite aguda, que so causados por outros
organismos, como adenovrus, HSV ou bactrias. Se no for tratada, a doena pode
persistir durante semanas a meses, mas tipicamente se resolve sem cicatrizao nem
comprometimento visual. As abordagens diagnsticas so as mesmas empregadas
nos casos de conjuntivite neonatal (veja discusso anterior).
Tratamento
O tratamento sistmico indicado para curar tanto a infeco ocular como a
genital. Os regimes de tratamento so os mesmos adotados para a infeco genital
(veja discusso anterior). Parceiros sexuais devem ser avaliados e tratados de modo a
prevenir a reinfeco.

Tracoma
C. trachomatis especificamente, as sorovariantes A, B, Ba e C constitui a
fonte de tracoma, que representa a principal causa evitvel de cegueira ao nvel
mundial.

Epidemiologia
O tracoma continua prevalecendo em regies ridas de pases em
desenvolvimento, especialmente na frica do Norte e Oriente Mdio. O tracoma
inicialmente era endmico entre as populaes nativas americanas que viviam no
sudeste dos Estados Unidos, mas hoje praticamente erradicado. Acredita-se que a
transmisso de C. trachomatis nas reas endmicas ocorra via contato entre olhosmos-olhos, compartilhando o uso de toalhas e outros fmites contaminados; moscas
e outros insetos tambm contribuem para o contgio. A maioria dos casos ocorre no
incio da infncia, particularmente em reas caracteristicamente superlotadas, com
padres de limpeza precrios e falta de gua limpa. A incidncia geral do tracoma,
bem como seu grau de severidade, foi drasticamente diminuda no decorrer dos
ltimos 35 anos, principalmente graas melhoria das condies sanitrias, maior
disponibilidade de gua limpa e intensificao dos esforos para controlar a doena
endmica.
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62

Patognese
O tracoma severo, crnico e causador de cegueira geralmente est associado a
reinfeces constantes ou infeco persistente por cepas de C. trachomatis
causadoras de tracoma. A resposta imune protena do choque trmico de 60 kd de
C. trachomatis parece estar fortemente relacionada cicatrizao conjuntival e
formao de pannus, responsveis pela cegueira produzida pelo tracoma. provvel
que fatores genticos do hospedeiro sejam igualmente importantes, pois existem tipos
de HLA especficos mais comumente encontrados em indivduos com tracoma
progressivo.
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61

Diagnstico
Manifestaes clnicas. Inicialmente, o tracoma se manifesta como uma
conjuntivite caracterizada por mltiplos folculos linfoides. A infeco geralmente surge
em crianas com 1 a 4 anos de idade. A reinfeco comum, assim como infeco
assintomtica. Aps episdios reincidentes, a crnea envolvida, apresentando
infiltrados inflamatrios e formao de pannus (vascularizao superficial). A
cicatrizao conjuntival eventualmente se desenvolve e faz com que as plpebras se
voltem para dentro dos olhos e friccionem o globo ocular. Eventualmente, ocorre
ulcerao epitelial corneal. A destruio das glndulas e ductos lacrimais resulta no
ressecamento do olho.
Testes laboratoriais. O tracoma pode ser diagnosticado, com base na clnica,
em um paciente oriundo de uma rea endmica e que apresente conjuntivite folicular.
O diagnstico pode ser confirmado por cultura, ensaio com AFD ou teste de
amplificao de cido nucleico utilizando as secrees. Entretanto, os ensaios
comerciais so caros e complexos demais para serem utilizados em programas
nacionais, sendo que os pesquisadores relatam a necessidade de um teste rpido e
confivel que seja til para uso em reas endmicas. O teste de amplificao do
cido nucleico com frequncia detecta a infeco conjuntival por C. trachomatis em
indivduos sem sinais clnicos de tracoma. Todavia, ainda no est claro se esses
indivduos de fato esto infectados. Um estudo recente indicou que a expresso da
unidade 16S do RNA ribossmico (rRNA), um marcador da atividade metablica
clamidial, parece ser til para distinguir as infeces estabelecidas e a presena de
organismos mortos ou em ms condies.
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66

67

Tratamento
O tratamento antimicrobiano deve ser aplicado nas fases iniciais do tracoma,
quando seu impacto potencialmente maior. O tratamento recomendado tem sido a
administrao oral de tetraciclina (para crianas maiores e adultos) ou eritromicina
durante 4 a 8 semanas. Alternativamente, pode ser feita a administrao de
azitromicina (20 mg/kg, por via oral, dose nica), porm, esse tratamento talvez seja
excessivamente caro nos pases em desenvolvimento. Tambm podem ser utilizados
agentes antimicrobianos tpicos, no entanto, sua efetividade incerta.
As medidas de sade pblica adotadas para controlar o tracoma endmico se
concentram em melhorar as condies de higiene e disponibilizar gua limpa. Mais
recentemente, a alternativa adotada tem sido o tratamento em massa nas
comunidades com doses nicas de azitromicina ou aplicao tpica de agentes
antimicrobianos. O asseio pessoal e a reduo do nmero de moscas tambm podem
ser medidas significativas.
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68

Doena causada por C. psittaci

Psitacose
C. psittaci infecta vrias espcies de aves: papagaios, pombos, pintassilgos,
galinhas, faises e perus, entre outras. Os seres humanos so infectados atravs da
exposio s aves infectadas. A infeco humana subaguda, caracterizando-se por
pneumonite e uma variedade de manifestaes sistmicas.
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Epidemiologia
Papagaios, periquitos e o periquito australiano (conhecidos como psitacdeos)
constituem as fontes mais comuns de psitacose humana. Entretanto, casos
envolvendo seres humanos tambm foram atribudos a pombos, patos, perus, galinhas
e outras espcies. A psitacose uma doena ocupacional que afeta funcionrios de
pet-shop, criadores de pombos, taxidermistas, veterinrios, tratadores de aves
domsticas, entre outros profissionais que trabalham em contato com aves. A
incidncia real desconhecida: 75 a 100 casos so relatados anualmente, nos
Estados Unidos. No entanto, provvel que muitos casos, especialmente os mais
brandos, permaneam sem diagnstico e, assim, no sejam relatados.
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Patognese
C. psittaci pode ser isolada a partir de secrees nasais, excretas, tecidos e
penas de aves infectadas. As aves podem estar adoecidas, contudo, muitas
apresentam apenas evidncias mnimas de infeco. A ausncia completa de
sintomas, todavia, incomum.
A C. psittaci entra no corpo humano atravs do trato respiratrio superior e se
dissemina via circulao sangunea, localizando-se primeiramente nos macrfagos
dos alvolos pulmonares e nas clulas endoteliais do fgado e do bao. Uma resposta
inflamatria linfoctica instala-se nos pulmes e em outros locais de infeco. Pouco se
sabe a respeito da patognese da psitacose nos nveis celular e molecular.
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Diagnstico
Manifestaes clnicas. Quanto ao grau de severidade, a psitacose varivel,
podendo ser semelhante gripe e evoluindo at uma doena fatal. O perodo de
incubao tpico de 7 a 14 dias. Frequentemente, a doena surge de maneira
abrupta, com calafrios e febre. Em outros casos, o incio ocorre mais gradualmente.
Entre os sintomas comuns, esto uma severa dor de cabea e uma tosse seca. A
doena sistmica se caracteriza por febre, mal-estar, mialgias e calafrios. Os aspectos
que podem ajudar a diferenciar a psitacose de outros processos pneumnicos incluem
a ausncia de sinais de consolidao, ausncia de uma efuso pleural, relativa
bradicardia, ausncia de neutrofilia, esplenomegalia, testes de funo heptica com
resultado anormal e erupes cutneas semelhantes s manchas rseas observadas
na febre tifoide (manchas de Horder). O curso pode ser relativamente benigno e de
curta durao, mas tambm pode ser severo e prolongado, acompanhado de
complicaes como miocardite, pericardite, meningite ou encefalite.
Uma histria de exposio recente a aves constitui a informao de maior
utilidade. Outras doenas que devem ser consideradas incluem gripe, outras
pneumonias virais, infeco por M. pneumoniae, febre Q, doena do legionrio e
outras pneumonias bacterianas ou fngicas. No caso de pacientes nos quais a
pneumonia no proeminente, outras doenas febris sistmicas, como brucelose,
leptospirose, mononucleose, hepatite ou febre tifoide devem ser consideradas.
Testes laboratoriais. Na psitacose, a contagem de leuccitos sanguneos
costuma ser normal ou diminuda, e a taxa de sedimentao eritrocitria no aumenta.
72

70

Os testes de funo heptica podem resultar anormais. As alteraes observadas nas

radiografias so tipicamente inespecficas, como infiltrados irregulares que podem ser
lobares, em forma de cunha, segmentares ou nodulares. melhor confirmar o
diagnstico de psitacose por meio de exames sorolgicos, pois difcil isolar C.
psittaci a partir do sangue ou de secrees infectadas. Adicionalmente, perigoso
trabalhar com esse organismo em laboratrio e a maioria dos laboratrios clnicos no
fornece diagnsticos baseados em culturas. Uma elevao de 4 vezes dos nveis de
anticorpos fixadores de complemento no soro agudo e convalescente de um paciente
com sndrome clnica compatvel confirma o diagnstico.

Tratamento
A administrao de tetraciclina, em geral, promove uma resposta rpida e
marcante quando utilizada durante a fase inicial da psitacose. A maioria dos
pacientes responde terapia oral com doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia) ou base de
hidrocloreto de tetraciclina (500 mg, 4 vezes/dia). Para o tratamento inicial de
pacientes severamente doentes, a doxiciclina pode ser administrada por via
endovenosa, a uma dosagem de 4,4 mg/kg de peso corporal/dia dividida em 2
infuses dirias (doses de at 100 mg). A remisso dos sintomas usualmente
evidente em 48 a 72 horas. Entretanto, pode haver recada e o tratamento deve
prosseguir por no mnimo 10 a 14 dias aps a diminuio da febre. A eritromicina
provavelmente a melhor alternativa nos casos de contraindicao da tetraciclina.
70

70

Doenas causadas por C. pneumoniae

C. pneumoniae uma espcie recentemente descrita que, conforme o prprio
nome indica, est associada sobretudo a infeces no trato respiratrio. Inicialmente,
acreditava-se que as cepas da C. pneumoniae eram variantes da C. psittaci, mas
estudos subsequentes demonstraram que a C. pneumoniae constitui uma espcie
distinta tomando como base a existncia de pequenas diferenas envolvendo uma
pequena sequncia de subunidade de RNA ribossmico, a morfologia e as
propriedades antignicas. Os organismos so frgeis e no podem ser facilmente
isolados a partir de amostras respiratrias nem de outros tipos de amostras clnicas. A
C. pneumoniae oriunda de amostras clnicas cresce de maneira mais efetiva em
clulas HL e em clulas Hep-2.
73

74

Epidemiologia
Devido dificuldade para isolar o organismo, a maioria dos estudos
epidemiolgicos
depende
da
realizao
de
ensaios
sorolgicos
de
microimunofluorescncia. Tais estudos indicam que a infeco causada por C.
pneumoniae extremamente prevalente, com cerca de 40 a 75% dos adultos
apresentando soropositividade em praticamente todos os pases abordados pelo
estudo, em nvel mundial. As infeces so raras at a fase tardia da infncia. O
perodo de pico de incidncia parece ocorrer entre os 10 e 20 anos de idade. Porm,
novas infeces ou reinfeces so adquiridas ao longo da vida e a soroprevalncia
continua a aumentar no decorrer de toda a fase adulta. Estudos sorolgicos sugerem
que as infeces so mais comuns em homens do que nas mulheres. Considera-se
que a transmisso se d pelo contato interpessoal, atravs da via respiratria, de
maneira bastante parecida com o que ocorre nas infeces causadas por Mycoplasma
ou por vrus respiratrios. A maior parte da transmisso ocorre em escolas ou no
ambiente domstico. Epidemias de infeco por C. pneumoniae bem descritas
tambm ocorrem em ambientes como alojamentos militares ou dormitrios escolares.
75,76

77

78

Patognese
Pouco se sabe ainda sobre a patognese molecular da infeco por C.
pneumoniae. Entretanto, acredita-se que o organismo a princpio promova infeco do
epitlio do trato respiratrio superior. Em muitos indivduos, a infeco duradoura e
assintomtica persiste nestes locais. Estudos recentes demonstraram que aps a
infeco das clulas epiteliais do trato respiratrio e das clulas inflamatrias,
provvel que a C. pneumoniae se dissemine pelo corpo inteiro atravs dos macrfagos
presentes na circulao sangunea. Existem evidncias ntidas de que a replicao
do organismo ocorre no endotlio vascular e nas membranas sinoviais. Assim como na
C. trachomatis, a protena da membrana externa da C. pneumoniae pode induzir
respostas imunes do hospedeiro que apresentam reao cruzada com protenas
humanas e, consequentemente, produzem dano inflamatrio autoimune aos tecidos.
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Diagnstico
Manifestaes clnicas
C. pneumoniae, assim como as demais espcies de clamdias, pode causar uma
infeco assintomtica no trato respiratrio e nos tecidos endovasculares. C.
pneumoniae foi originalmente descoberta como agente causador de infeco no trato
respiratrio inferior e superior, sendo um organismo capaz de induzir doena
pneumnica semelhante quela produzida por Mycoplasma, embora poucos estudos
tenham empregado culturas para confirmar a presena de C. pneumoniae nos tecidos
infectados. De forma caracterstica, pacientes com pneumonia causada por C.
pneumoniae apresentam proeminentes infeces respiratrias anteriores e uma
doena branda que acompanhada de febre, tosse seca e pequenas infiltraes
segmentares visveis ao exame de raio X. A pleurite e a efuso pleural so raras.
provvel que a C. pneumoniae tambm cause outras infeces respiratrias, incluindo
bronquite, faringite, sinusite, otite mdia e asma, todavia, esse aspecto foi menos
investigado.
Alm das doenas respiratrias, a C. pneumoniae foi recentemente associada,
em estudos sorolgicos, a uma ampla gama de condies distintas, como miocardite,
pericardite, meningite assptica, eritema nodoso, sarcoidose, asma e sndrome da
fadiga crnica, esclerose mltipla e doena de Alzheimer. No momento, a validade
destas associaes continua incerta. Seu significado deve ser demonstrado em novos
estudos.
Relatos frequentes descrevem a existncia de uma associao entre a titulao
de anticorpos circulantes contra C. pneumoniae e a doena arterial coronariana (DAC).
Por outro lado, vrios estudos falharam em encontrar essa associao. A maioria das
investigaes que relatam a existncia da associao com a DAC considerou a
presena de anticorpos IgG ou IgA dirigidos contra C. pneumoniae como uma
indicao de infeco crnica. Em adendo, a C. pneumoniae foi identificada em
placas aterosclerticas utilizando diversas tcnicas, tais como microscopia eletrnica,
hibridizao do DNA, imuno-histoqumica e PCR. O organismo tambm foi cultivado a
partir de placas aterosclerticas, demonstrando a presena de C. pneumoniae vivel
na parede vascular.
Em 2 metanlises, que incluram 15 estudos prospectivos avaliando os ttulos de
IgG e 10 estudos prospectivos avaliando os ttulos de IgA, no foi encontrada
nenhuma associao significativa entre DAC e ttulos de IgG (relao de probabilidade
= 1,15; intervalo de confiana [IC] de 95% = 0,97 a 1,36) e demonstraram a existncia
de uma fraca (porm significativa) associao com a titulao de IgA (relao de
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83

84

probabilidades = 1,25; IC 95% = 1,03 a 1,53). Mesmo assim, a alta frequncia de

infeco em tecidos aterosclerticos, em comparao ao tecido normal, bem como a
induo e progresso de alteraes inflamatrias similares s alteraes
aterosclerticas observadas em modelos animais de aterosclerose experimental
sugerem que existe uma associao entre a infeco por C. pneumoniae e a doena
cardiovascular.
85,86

87

Testes laboratoriais
A confirmao da infeco respiratria por C. pneumoniae constitui uma tarefa
difcil, porque as tcnicas de cultura celular no so amplamente disponibilizadas nem
apresentam sensibilidade considervel para qualquer caso. PCR e sondas de DNA
so empregadas em laboratrios de pesquisa, mas no se encontram disponveis na
maioria dos laboratrios clnicos. Estudos de microimunofluorescncia que
demonstram um aumento da titulao de anticorpos dirigidos C. pneumoniae do soro
agudo para o soro convalescente fornecem um diagnstico especfico. Entretanto, esta
tcnica encontra-se disponvel em poucos laboratrios. Os anticorpos fixadores de
complemento tambm podem ser quantificados, todavia essa medida no distingue a
infeco causada por C. pneumoniae daquela provocada por C. psittaci ou C.
trachomatis. provvel que o diagnstico preciso da infeco por C. pneumoniae
ainda tenha que aguardar o desenvolvimento e implementao de uma tecnologia de
PCR mais acurada e conveniente.
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Tratamento
Faltam estudos controlados que determinem o melhor regime antimicrobiano
para o tratamento das infeces respiratrias causadas por C. pneumoniae. In vitro, a
C. pneumoniae inibida pela eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, azitromicina,
claritromicina e algumas fluoroquinolonas, como a levofloxacina. A maioria dos
especialistas recomenda o uso de tetraciclina (2 g diariamente, divididas em 4 doses)
ou doxiciclina (100 mg, 2 vezes/dia) como terapia inicial. O tratamento deve durar
pelo menos 2 a 3 semanas. A azitromicina se mostrou efetiva contra C. pneumoniae
ao ser utilizada no tratamento emprico da pneumonia adquirida na comunidade. A
dosagem recomendada 500 mg no primeiro dia, seguida de 250 mg/dia durante mais
4 dias ou 500 mg/dia por mais 3 dias. Numerosos casos de pneumonia por C.
pneumoniae podem ser supervisionados em ambulatrios, embora a doena severa
(especialmente em idosos) possa ocasionalmente requerer hospitalizao e suporte
ventilatrio.
O impacto da terapia antimicrobiana sobre o tratamento ou na preveno da
doena cardiovascular aterosclertica mostrou-se desapontador. Os 3 estudos mais
amplos e duradouros da terapia antimicrobiana para doena cardiovascular associada
ao C. pneumoniae (envolvendo um total combinado de 16.000 pacientes) falharam em
demonstrar qualquer reduo significativa dos eventos coronarianos. Os antibiticos
atualmente no so recomendados para essa indicao.
11

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90-92

O autor recebeu apoio financeiro para desenvolvimento de pesquisa clnica

concedido pela ActivBiotics, Inc. e atuou como conselheiro ou consultor junto GenProbe, Inc.