Rani Ralph Tera-feira, 17 de outubro de 2006. Profa. Ana Paula. Staphylococcus.

Caractersticas

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CGP arranjos em cacho de uva, imveis, BAC resistentes, catalase positivos e com crescimento em at 10% de sal. Foram identificadas 35 espcies no gnero e 17 subspcies. Histria: Em torno de 1880 o S. aureus foi descoberto e j definido como bactria patognica. Os demais Estafilococos (Staphylococcus spp) j eram considerados no patognicos. A capacidade de coagular o plasma diferencia os estafilococos aureus dos no aureus. Essa habilidade constitui um fator de virulncia presente no S. aureus: dois tipos de testes so utilizados para indicar que o S. aureus so coagulase positivos e identific-los. As demais espcies so ditas coagulases negativas: so mais de 20 espcies que podem estar envolvidas em infeces, mas que no podem coagular o plasma. Entretanto, vale dizer que existem outras espcies de estafilococos coagulase positivas que colonizam animais e no o homem. O S. aureus possui um conjunto de fatores de virulncia que lhes permite causar infeces em indivduos imunocompetentes. A partir da dcada de 80 os coagulase negativos passaram a ser considerados patgenos oportunistas porque no apresentam fatores de virulncia que os capacitem a causar infeces em imunocompetentes. Entretanto, em mbito hospitalar encontram pacientes susceptveis e podem causar doenas. So exemplos de coagulase negativos: S. epidermidis, S. haemolyticus, S. homini. Muitos deles esto relacionados com bacteremia oriunda de procedimentos invasivos. Os estafilococos so os principais colonizadores de pele, especialmente os coagulase negativos e, dentro deste grupo, o S. epidermidis. O S. aureus tambm encontrado em pele, mas seu stio primrio de colonizao a narina. Importncia: Microbiota normal do homem e de animais. Alta freqncia de estafilococcias hospitalares. Multiresistncia a antimicrobianos.

Rani Ralph Staphylococcus aureus

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Presente nas narinas anteriores (30-50%), principalmente em adultos. Espcie coagulase-positivo infeco em humanos. Patgeno clssico. Prevalente em infeces hospitalares. Fatores de virulncia: envolvidos na ligao/invaso do S. aureus clula hospedeira. cidos teicicos e lipoteicicos: ao de adesinas. Cpsula: constituda por polissacardeos extracelulares. Sabe-se que polissacardeos no so muito eficientes na ativao do sistema imune. A diferena dos polissacardeos na cpsula permite agrupar o S. aureus em 11 tipos sorolgicos. As cepas produtoras de cpsula apresentam maior adeso matriz e maior proteo contra a fagocitose. So tipos mais comuns (?): CP5 e CP8. Protenas de ligao fibronectina (FnpA e FnpB), ao fibrinognio (ClfA e ClfB), fator clumping, ao colgeno (CNA) MSCRAMM (microbial surface componentes recognising adhesive matrix molecules). Alguns tipos celulares sobrevivem no interior de clulas e isso tambm um mecanismo de escape porque a bactria fica escondida do sistema imune. Observao sobre patognese bacteriana 1. Adeso: mais do que a ligao da bactria com o receptor da clula. 2. Colonizao: comea quando a bactria comea a expressar uma srie de fatores que auxiliam a capacidade de tornar-se ativa metabolicamente e se multiplicar. Inicia-se a expresso de vrios fatores de virulncia ligados degradao do tecido, obteno de ferro (proteases, quelantes e toxinas). Enfim, objetiva garantir um ambiente propcio, especialmente em termos nutricionais, para a bactria entrar em reproduo. A partir dessa fase pode ou no haver a terceira. 3. Doena: destruio tecidual caracteriza a doena. H expresso de fatores de virulncia que fazem com que a bactria persista mesmo aps a resposta imune ter sido montada. Isso justifica porque o S. aureus no se manifesta no nariz: o tipo de interao das protenas de superfcie que reconhecem as adesinas de superfcie presentes na clula faz com que o S. aureus tenha uma vida semelhante de um saprfito em simbiose. Se esse S. aureus atinge outros stios a interao pode permitir sua multiplicao: a barbeao abre portas para a colonizao da bactria que anteriormente estava na pele e pode gerar foliculite. Ostemielite: pode ser causada pelo S. aureus. O problema desta infeco a quantidade reduzida de antimicrobiano que chega bactria. Deste modo, pode haver sensibilidade por parte do microrganismo, mas a quantidade de droga que o alcana pequena. Mecanismos de escape do SI do hospedeiro: como a bactria foge do sistema imune. Superantgenos: protenas capazes de se ligar ao MHC II ativando clulas T de forma no especfica. Assim, impedem o estabelecimento de uma RI especfica. Enterotoxinas A, B, C, D e E; TSST-1 pode conduzir ao choque sptico. Protena A (SpA): permite a ligao da bactria poro Fc da IgG (inibio da fagocitose por macrfagos). Essa protena utilizada na identificao do S. aureus e permite que este esconda componentes de parede e retarda a resposta imune. Toxinas. Toxinas esfoliatinas A, B, C e D: degradam molculas de adeso do epitlio cutneo. Deste modo, so importantes na Sndrome da Pele escaldada porque degradam a desmoglena e levam soltura da pele. Essas toxinas tambm tm participao no impetigo bolhoso. Leucocidinas e alfa-toxina: atuam sobre leuccitos (preocupante). Algumas infeces por cepas de S. aureus que secretam leucodinas e alfa-toxina podem comear como simples dermatites e evoluir para uma situao muito mais grave (sistmica). Essas toxinas so imunomoduladores negativos. Enzimas: so exploradas como uma possvel forma de identificar o S. aureus em laboratrio. Coagulase: transforma protrombina em trombina e, assim, ativa a formao de fibrina a partir do fibrinognio (coagulao do plasma). Catalase DNAse

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Hialuronidase e lipase Estafiloquinase: dissolve cogulos de fibrina. Proteases: serina protease V8, tiol protease e metaloproteases (inativao de IgG), proteo contra peptdeos dos hospedeiros (defensinas), atuao na invaso tecidual, atuao na busca de nutrientes. Sndromes Clnicas As infeces mais comuns causadas por S. aureus so as superficiais: a acne causada por uma bactria anaerbia que pode estar associada ao estafilococos. A diabetes ou qualquer condio imunossupressora (fatores de risco) aumenta a chance de desenvolvimento de infeces, mesmo as superficiais, nos indivduos colonizados por S. aureus. O Staphylococcus aureus o lder de infeces hospitalares, seguido por Pseudomonas aeruginosa: se um indivduo internado e portador de S. aureus ele possui 30% mais chance de desenvolver infeco hospitalar pelo mesmo parasita. So doenas causadas por S. aureus: infeces superficiais, p diabtico, furnculo, carbnculo, foliculite (similar a uma acne), abscesso (comum at em jovens, o que levanta a possibilidade de susceptibilidade gentica ao parasita), sndrome da pele escaldada (a toxina produzida a partir de um stio primrio de infeco dispersa via corrente sangunea e, desse modo, no contagioso podendo-se entrar em contato com as feridas j que a bactria encontra-se no stio primrio), impetigo bolhoso (h formao da bolha como na sndrome da pele escaldada e h carter infeccioso porque a bolha o stio primrio de infeco. Desse modo, a toxina atua no local de colonizao e tambm ataca a desmoglena), etc. Infeces de pele: furnculos, carbnculos, foliculites, abscessos, impetigo e celulite; Sndrome da pele escaldada ou Doena de Ritter: descolamento de extensas reas da epiderme com destruio da desmoglena pela esfoliatina. No contagiosa. Sndrome do choque txico (TSS): tampes absorventes nos anos 80, produo da exotoxinas TSST-1 ou atualmente cepas produtoras da enterotoxina B (no associados com menstruao). Intoxicao alimentar: causada por cepas produtoras de enterotoxinas termoestveis presentes em carnes processadas, creme de leite, saladas e sorvetes. H produo de enterotoxinas no alimento e aps 3 horas do consumo do alimento h vmito. Dependendo da quantidade de toxina/sensibilidade do indivduo pode-se haver choque e por esse motivo as pessoas com intoxicao alimentar so acompanhadas em hospital, mesmo considerando que a maioria dessas enfermidades autolimitante. Quando a intoxicao est relacionada com enterobactria o quadro depende da colonizao dessa bactria e h manifestao de diarria. Osteomielite e artrites spticas: enfermidades que uma vez instaladas so de difcil tratamento. Assim, o indivduo fica sempre sob uma terapia antimicrobiana que no apresenta muito sucesso devido ao problema da chegada do antimicrobiano ao stio de infeco em condies ideais. Infeces hospitalares: bacteremia/septicemia, pneumonia (por aspirao ou pela bacteremia e muitas vezes em relao com a fibrose cstica), infeces do trato urinrio, endocardite (em vlvulas naturais ou artificiais e tambm presente em usurios de drogas injetveis) e infeco de stio cirrgico. A infeco respiratria por S. aureus em pacientes portadores de fibrose cstica normalmente substituda por bacilos gram-negativos no fermentadores, como a Pseudomonas aeruginosa.

Rani Ralph Staphylococcus spp / coagulase-negativos (SCN)

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Predominam na microbiota normal de humanos. Exs: S. epidermidis, S hemolyticus, S. capitis, S. caprae, S. hominis, S. lugdunensis, S. schleiferi, S. simulans, S. xylosus e S. warneri. Grupo de microrganismos oportunistas: o S. epidermidis o principal causador de infeces em cateteres (mais do que o prprio S. aureus). Baixa virulncia: no h infeces sem o paciente apresentar algum fator de risco. Prevalentes em IH: principalmente em bacteremias relacionadas ao uso de cateteres e prteses. Dentro dos coagulase negativos o S. epidermidis o que mais causa infeces e por isso o mais estudado. Sua virulncia est relacionada produo de biofilmes. De outro modo, s o S. epidermidis capaz de produzir biofilmes. Apesar no de no produzirem biofilmes, as outras espcies de coagulase negativos sempre so o segundo ou terceiro agente de IH, principalmente de endocardites. O que justifica a participao de coagulase negativos no ambiente hospitalar o carter de multiresistncia que lhes peculiar e tambm o fato do S. epidermidis estar muito disseminado. Exemplo clnico: durante algum tempo para realizao de cirurgia plstica efetuava-se uma tricotomia acentuada da genitlia. Durante esse perodo percebeu-se que o nmero de infeces ps-operatrias havia aumentado e chegou-se concluso de que houve eliminao da microbiota normal inibitria e que com isso o estafilococos crescia em nmero e causava a infeco. Atualmente, realiza-se cirurgia plstica com tricotomia parcial e o nmero de infeces ps-operatrias bastante reduzido. Observao sobre a formao de biofilmes: O biofilme sintetizado a partir da interao da bactria com polmeros. O primeiro evento na sntese do biofilme a leso: a bactria produz uma matriz polissacardica mais frouxa (slime). Antigamente o biofilme era chamado de slime, mas percebeu-se que como essa matriz mais fluida apresentava clulas o mais correto cham-la de biofilme. Essa matriz permite a melhor comunicao entre as clulas (quorum sense) at em termos de regulao da sua fase de crescimento que est relacionada aos nutrientes, pH e osmolaridade. A sinalizao entre as clulas bacterianas ocorre pela secreo de peptdeos. Essa matriz mais fluida funciona como um indicador de densidade populacional: as bactrias vo secretando seu prprio peptdeo sinalizador e tambm possuem um receptor para esse peptdeo (isso tambm vlido para S. aureus e Pseudomonas). Assim, ao mesmo tempo em que secreta peptdeos, a bactria tambm interage com o que j foi secretado. Dependendo da quantidade de peptdeo no meio, a clula bacteriana consegue saber se existem poucas ou muitas clulas ao redor dela. Tudo isso de forma conjunta ajuda a secretar melhor o slime e contribui para o crescimento bacteriano. Esse biofilme acaba diminuindo a ao de antibiticos porque minimiza a permeabilidade dos antibiticos: at por uma interao de carga o antibitico no atinge a parte central do biofilme que o local onde as bactrias esto mais ativas (se reproduzindo mais) e, desse modo, mais vulnerveis. Se a resposta imune atacar o biofilme, esse ataque ser s superficial, ou seja, as bactrias encontram-se protegidas. Fatores de virulncia Protena de ligao a fibrinognio (Fbe) em S. epidermidis. Produo de Biofilme (slime): adesina intercelular polissacardica (PIA), adesina capsular polissacardica (PS/A) e antgeno associado ao slime (SAA). Hemaglutininas. Outras enzimas: nucleases, proteases, hemolisinas, toxinas. Sndromes Clnicas Predominantemente hospitalares nas quais a espcie S. epidermidis a mais freqente. S. haemolyticus a segunda espcie mais prevalente em bacteremias. S. lugdunensis e S. schleiferi: so espcies novas com potencial virulento similar ao do S. aureus e que participam da formao de abscessos. Apresentam patogneses similares ao S. aureus e por isso suas prevalncias so subestimadas, j que muitas vezes suas infeces so diagnosticadas como causadas por S. aureus.

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S. saprophyticus: segundo agente em infeco urinria comunitria entre mulheres jovens e sexualmente ativas. O primeiro agente a E. coli (com mais de 80% de prevalncia) seguida por esse parasita, ou seja, mesmo sendo o segundo agente no to prevalente assim. Resistncia aos antimicrobianos em estafilococos Oxacilina e beta-lactmicos. Eritromicina, clindamicina, tetraciclina, cloranfenicol, trimetropim/sulfametoxazol, aminoglicosdeos, quinolona. Mupirocina Quinupristim/dalfopristim e linezolida. Amostras de estafilococos resistentes meticilina ou oxacilina. Cepas MRSA (methicilin resistant S. areus). Emergncia de CEPAS MRSA desde os anos 70. SCN apresentam resistncia oxacilina cepas MRS. Taxas de resistncia oxacilina: NNISS: 53,5% para S. aureus e 88,2% para SCN (2000). SENTRY: 1,8% a 73,8% para S. areus e maior que 70% para SCN (1997-1999). Multiresistncia aos antimicrobianos associada ao gene Meca Determinao da susceptibilidade oxacilina. Amostras boderline de S. aureus. Histrico: o tratamento dos estafilococos era realizado com Penicilinas Semi-sintticas resistentes a betalactamases (oxacilina e meticilina). Entretanto, tempos depois do uso destas drogas surgiu uma cepa de S. aureus resistente a meticilina. Essa resistncia se d pela presena do gene MecA que expressa as protenas PBP2a ou PBP2 que se insere num cromossomo (inserido no SCCmec staphylococcal cassete chromossome mec) e que no est presente em plasmdeo. Esta ltima caracterstica importante porque estando em um cromossomo o gene sempre passado para a prole ao passo que se estivesse em um plasmdeo poderia algumas vezes se perder durante a reproduo bacteriana. Estas protenas possuem baixa afinidade aos beta-lactmicos e se um estafilococos apresenta MecA significa que ele no vai responder a nenhum beta-lactmico, mesmo que in vitro se observe certa sensibilidade. Ao desvendarem a localizao/organizao do gene viu-se que o MecA est num cassete: essa organizao gnica permite a introduo de genes de resistncia tetraciclina, eritromicina, etc. Com a presso seletiva e a troca gentica o cassete vai se tornando cada vez mais complexo. Ele aceita genes de resistncia a outras classes de antimicrobianos. Dificilmente encontra-se S. aureus resistente s penicilina. A multiresistncia definida quando h resistncia a pelo menos 3 classes de antimicrobianos. Assim, deve-se definir rapidamente se o S. aureus MecA positivo ou no e comunicar aos rgos de infeco. A antibioticoterapia no simples: no adianta o S. aureus ter sensibilidade rifampicina porque esta e outras no podem ser utilizadas em infeces sistmicas (septicemia). Desse modo, uma alternativa s penicilinas so os glicopeptdeos (vancomicina e teicoplanina) que tambm atuam na parede (se ligam a d-ala e impedem que PBP formem ligaes cruzadas). Sabia-se da existncia de enterococos resistentes aos glicopeptdeos e em 97 houve o primeiro relato de S. aureus com resistncia a vancomicina (trata-se de uma resistncia discreta). O que previa-se finalmente aconteceu: em 2004, o CDC comunicou que aconteceu in vivo a transferncia de genes de enterococos para S. aureus. Tratamento, preveno e controle Vacina em desenvolvimento. Penicilina ou cefalosporinas para as cepas sensveis. Vancomicina: ltimo recurso para cepas MRS ou MRSA. Melhor opo: controle e preveno da IH. Descolonizao nasal dos portadores de MRSA. Triagem de pacientes colonizados com isolamento dos mesmos: evitar transmisso paciente-paciente. Uso racional de ATB.