ESTRONGILOIDÍASE: TRATAMENTO E PREVENÇÕES

STRONGYLOIDIASIS: TREATMENTS AND PREVENTIONS

Caroline da Silva Dourados¹

RESUMO

Estrongiloidíase é causada pelo nematóide intestinal Strongyloides stercoralis, encontrado

principalmente em regiões tropicais e subtropicais. A doença causada por esse parasita ocorre
de forma assintomática na maior parte dos indivíduos infectados. Entretanto, casos graves de
hiperinfecção causada pelo parasita são frequentes em pacientes imunodeprimidos,
principalmente durante o uso de corticóides. Este trabalho tem como objetivo explanar sobre os
tratamentos e complicações que os pacientes imunodeprimidos sofrem, portanto, no trabalho
exposto, existe uma relevância quanto à prevenção e tratamentos adequados para esta
doença.
Palavras-chave: Strongyloides stercoralis. Tratamento. Prevenção. Complicações.

ABSTRACT
Strongyloidiasis is caused by the intestinal nematode Strongyloides Stercoralis, found mainly in
tropical and subtropical regions. The disease caused by this parasite occurs asymptomatically
in most infected individuals. However, severe cases of hyperinfection caused by the parasite
are frequent in immunosuppressed patients, especially during the use of corticosteroids. This
work aims to explain the treatments and complications that immunodepressed patients suffer,
therefore, in the exposed work, there is a relevance regarding the prevention and appropriate
treatments for this disease.
Key words: Strongyloides stercoralis. Treatment. Prevention. Complications.

INTRODUÇÃO

O primeiro a descrever sobre as larvasde Strongyloides stercoralis foi o

médico francês Louis Normand, em 1876, onde observou no material fecal de
soldados que retornavam da Cochinchina (sudeste asiático, atualmente
Vietnam) com sintomas graves de diarréia. Inicialmente esses vermes foram
denominados Anguillula stercoralis (KOZUBSKY, 2006).

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¹Acadêmica do 4° semestre do curso de Medicina na Universidade Autónoma San Sebastian, Pedro Juan Caballero-PY
 Entretanto, devido ao complexo do ciclo evolutivo, no qual apresenta
diversas morfologias, o helminto recebeu várias nomenclaturas. Para pôr um
fim a isso, em 1902 Stilles & Hassal denominaram como Strongyloides
stercoralis.
A Estrongiloidíase humana é causada por duas espécies de nematoides
intestinais pertencentes ao gênero Strongyloides, que são geohelmintos da
família Rhabdiasidae. A espécie Strongyloides Stercoralis, a qual podemos
considerar de maior importância clínica para o homem, pelo fato de ser mais
comum e de distribuição mais ampla, com mais de 600 milhões de pessoas
infectadas no mundo. Já a outra espécie, Strongyloides fuelleborni, é
encontrada esporadicamente na África e Nova Guiné.
A Estrongiloidíase é uma verminose causada pelo nematoide (helminto)
Strongyloides stercoralis, e possui maior prevalência em regiões quentes (com
temperatura de 25 a 310°C) e com muita umidade. Os nematódeos são
encontrados em solo arenoso, onde vivem como formas livres. O homem é o
principal reservatório do parasita assim como a principal fonte de infecção
devido às condições de higiene do indivíduo.
A patologia e a sintomatologia da estrongiloidíase não estão associadas
somente à carga parasitária, mas também a fatores como a diminuição da
resistência orgânica e ao estado de nutrição do paciente. Em geral a infecção
apresenta ser assintomática, entretanto em alguns casos, manifesta-se com
extrema gravidade associada à elevada mortalidade em paciente
imunodeprimidos, como consequência o agravamento do ciclo de autoinfecção,
as larvas filarióides podem invadir a parede intestinal alcançando os pulmões
(onde acontece a hiperinfecção) ou ainda todo o organismo (neste caso,
estrongiloidíase disseminada), condições estas que apresentam alta
mortalidade devido ao seu difícil diagnóstico.

EPIDEMIOLOGIA

A Strongiloidíase stercoralis, corresponde a um nematódeo intestinal

cosmopolita. Nas regiões endêmicas, a única fonte de infecção é o homem,
segundo as evidências atuais, ainda que cães, gatos e outros animais possam
infectar-se com S. stercoralis e apresentar um parasitismo transitório. A
contaminação do solo resulta do hábito de defecar no chão. Mas, para que as
larvas rabditóides sobrevivam no solo, desenvolvam-se ate vermes adultos
(machos e fêmeas de vida livre) e estes se multipliquem, são necessárias
condições, como por exemplo, o terreno ser poroso, rico em matéria orgânica e
conter certo grau de umidade. Os fatores que influenciam no aparecimento, na
manutenção e propagação da estrongiloidíase são: presença de larvas
infectantes originárias do ciclo direto e de vida livre, no solo; presença de fezes
de homens ou animais infectados, contaminando o solo; solo arenoso ou
areno-argiloso, úmido e com ausência de luz solar direta; não utilização de
calcados; condições sanitárias e hábitos higiênicos inadequados; contato com
alimento contaminado por água de irrigação poluída com fezes.
Sendo um parasita mundialmente distribuído, a Strongiloidíase
Stercoralis é encontrada com maior frequência em países de clima tropical.
Dentre esses países estão: Colômbia, Peru, Brasil, Chile, República Central
Africana, Zaire e Costa rica.
Segundo dados de Neumann et al. (2012), a prevalência na América
Latina e na África chega a 50%. Estima-se que, no mundo todo, cerca de 50 a
100 milhões de pessoas estejam infectadas pelo parasita. No Brasil, os dados
variam de acordo com a região, variando de 15 a 82%, mantendo um promédio
de 20%.

MORFOLOGIA

O nematóide Strongyloides apresenta vários estágios: a fêmea

partenogenética intestinal, a larva rabditóide, a larva filarióide e as forma
adultas machos e fêmeas de vida livre. As fêmeas parasitas são
partenogenéticas, podendo haver multiplicação e auto-infestação no mesmo
hospedeiro, e produzem larvas que, saindo para o meio externo, dão machos e
fêmeas de vida livre. Estas, por sua vez, põem ovos e originam nova geração
de larvas. Estudos mostraram que os machos participam do processo
reprodutivo apenas parcialmente, sendo necessária a cópula e a penetração de
espermatozóides para que os oócitos das fêmeas de vida livre embrionem, mas
não há fusão do núcleo masculino com o do oócito (pseudogamia).
 A reprodução da fêmea de vida livre é, portanto, por partenogênese
meiótica. Tanto a morfologia como a biologia desses nematóides varia de
acordo com a fase do ciclo em que se encontram.
Fêmea partenogenética: Possui corpo cilíndrico com aspecto filiforme longo;
Extremidade anterior arredondada e posterior afilada; Aparelho digestivo
simples com boca contendo três lábios; A larva rabditóide, que é
frequentemente libertada ainda no interior do hospedeiro, torna-se a forma
evolutiva de fundamental importância no diagnóstico; Fêmea ovovivípara, pois
elimina na mucosa intestinal o ovo já larvado.
Fêmea de vida livre: Apresenta cutícula fina e transparente, com finas
estriações; Possui aspecto fusiforme, com extremidade anterior arredondada e
posterior afilada.
Macho de vida livre: Possui aspecto fusiforme, com extremidade anterior
arredondada e posterior recurvada ventralmente; Apresentam dois pequenos
espículos, auxiliares na cópula, que se deslocam sustentados por uma
estrutura quitinizada denominada gubernáculo.
Ovos: São elípticos, de parede fina e transparente, praticamente idênticos aos
dos ancilostomídeos; Podem ser observados nas fezes de indivíduos com
diarréia severa ou após utilização de laxantes.
Larva rabditóide: Apresentam cutícula fina e hialina; Nas formas disseminadas,
são encontradas na bile, na urina, no escarro, nos líquidos pleural, duodenal e
cefalorraquidiano; Se mostram muito ágeis com movimentos ondulatórios,
quando visualizadas a fresco.
Larva filarióide: Apresentam cutícula fina e hialina; Podem ser vistos no meio
ambiente e podem evoluir no interior do hospedeiro, ocasionando os casos de
auto-infecção interna; É a forma infectante do parasito (L3), capaz de penetrar
pela pele ou pelas mucosas; Porção anterior é ligeiramente afilada e a posterior
afina-se gradualmente, terminando em duas pontas, conhecida como cauda
entalhada, que a diferencia das larvas filarióides de ancilostomídeos, que é
pontiaguda. (LEYVA et al.; 2011).
CICLO BIOLÓGICO

O Strongyloides stercoralis possui um ciclo biológico complexo,

apresentando três ciclos de vida possíveis: ciclo direto, ciclo indireto e ciclo de
autoinfecção. De forma geral, o ciclo inicia-se quando a larva filarióide (forma
infectante) penetra a pele do homem. Ao chegar à circulação sistêmica, chega
até os capilares alveolares, adentra os alvéolos, indo até a glote, ultrapassando
no trajeto, bronquíolos, brônquios e traqueia. Posteriormente, é deglutida e
atinge o trato gastrointestinal, alojando-se na lâmia própria do duodeno e jejuo
proximal (BENINCASA et al.; 2007).
A larva de primeiro estágio de estrongiloidíase (L1) é liberada da fêmea
partenogenética intestinal na luz do intestino delgado, onde incluído o material
fecal e auxiliada pelo peristaltismo intestinal, sai e sofre diferentes
transformações até produzir a forma infectante do parasita: A lava filarióide.
A transformação das larvas rabditóide podem ter três possibilidades:
1 – transformação em larvas filarióide infectantes no solo;
2 – originar vermes adultos de vida livre que produzem novas gerações
de larvas;
3 – produzir formas filarióide infectantes no próprio intestino ou à
margem do ânus (autoinfecções internas ou externas).
No ciclo direto, as larvas filarióides infectantes presentes no solo do
hospedeiro penetram através da pele do hospedeiro e logo alcançam a
circulação sanguínea, atingindo o coração e os pulmões, ascende à árvore
brônquica e chegam à faringe, podendo ser expulsas pela expectoração que
provocam, não saindo pra fora são deglutidas, dessa forma chegam ao
intestino delgado (duodeno e jejuno), ali se transformam em fêmeas
partenogenéticas. O período que vi desde a penetração das larvas filarióide
através da pele até que sejam encontradas larvas nas fezes varia de 15 a 25
dias. (LEYVA et al.; 2011).
No ciclo indireto as larvas rabditóides eliminadas juntamente com as
fezes diferenciam-se em machos e fêmeas de vida livre. Após a cópula, as
fêmeas produzem ovos, os quais eclodirão larvas rabditóides que irão evoluir
para larvas filarióide infectantes. (LEYVA et al.; 2011).
 No ciclo de autoinfecção ocorre quando as larvas rabditóides se
transformam em filarióide o próprio intestino ou as margens do ânus. Sob
essas condições, as larvas penetram na parede intestinal ou na pele próximo
ao ânus e alcançam a corrente sanguínea, para continuar, assim, o ciclo direto.
(LEYVA et al.; 2011).

TRANSMISSÃO E COMPLICAÇÕES

Grande parte das pessoas infectadas por esse verme tem a doença
crônica assintomática do trato gastrointestinal. O problema em controlar isso é
a possibilidade de autoinfecção interna e externa, já que a Strongyloides
stercoralis tem habilidade de completar seu ciclo no hospedeiro humano. A
maioria das infecções com esse parasita pode persistir por décadas sem ser
diagnosticada em regiões de difícil acesso aos serviços da saúde. (LEYVA et
al.; 2011).
São três principais formas de transmissão:
Heteroinfecção: Larvas filarióides infectantes (L3) penetram usualmente
através da pele (não tendo preferência por um ou outro ponto do tegumento),
ou, ocasionalmente, através das mucosas, principalmente da boca e do
esôfago; Auto-Infecção Externa ou Exógena: Larvas rabditóides presentes na
região perianal de indivíduos infectados transformam-se em larvas filarióides
infectantes e aí penetram, completando o ciclo direto; Auto-infecção Interna ou
Endógena: Ainda na luz intestinal de indivíduos infectados, larvas rabditóides
transformam-se em larvas filarióides, que penetram na mucosa intestinal (cólon
ou íleo). Esse mecanismo pode cronificar a doença por vários meses ou anos.
As complicações podem ocorrer com maior frequência em indivíduos
com depressão da imunidade celular por neoplasias (linfomas, leucemias),
alcoólatras, transplantados renais e infecção pelo vírus HIV. O ciclo de auto-
infecção pode acelerar o aumento do número de vermes nos órgãos
envolvidos no ciclo biológico, ocasionando à hiperinfecção, podendo evoluir
para estrongiloidíase disseminada, que se estabelece quando ocorre a
aceleração do curso normal do ciclo biológico do parasita e invasão pelas
larvas filarióides, de órgãos como a pele, sistema nervoso central, rins e fígado,
com alta mortalidade. (RIBEIRO et al.; 2005).
 Existem também vários relatos de casos de pacientes que demonstram
uma relação entre hiperinfecção por Strongyloides stercoralis e o uso crônico
de corticosteroides onde exames microscópico de escarro demonstrou a
presença de inumerosas larvas de S. stercoralis, confirmando a hipótese de
síndrome hiperinfecciosa causada por esse parasita. (BASSO; DE BONA,
2008).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As lesões devidas ao Strongyloides relacionam-se com a penetração do

parasito no hospedeiro; com sua migração durante o ciclo pulmonar; com sua
permanência e multiplicação na mucosa intestinal ou em localizações
ectópicas. As principais manifestações clínicas são dor abdominal, diarréia e
urticária, com eosinofilia, dentre outras: Pele: alergia recorrente, erupções
eritematosas, papulosas e pruriginosas no local de penetração da larva.
Migração de larvas: sintomas primários pulmonares; pneumonia brônquica
verminosa. Intestino: dor abdominal, diarreia e constipação, vômitos, perda de
peso, anemia variável, eosinofilia, perda protéica enteropática. Freqüentemente
assintomática em infecções leves; em geral, não há lesões extensas; intestino
edematoso e congesto em infecções pesadas. (LUNA et al., 2007).

DIAGNÓSTICO.

Visto que esta parasitose produz síndromes pulmonares e digestivas

comuns a outras doenças, o diagnóstico clínico é incerto, são necessários
então exames laboratoriais para confirmar o diagnóstico. Exames
coproscópicos: podem ser encontradas as larvas rabditóides de Strongyloides
stercoralis, mas não os ovos que eclodem logo depois da oviposição, ainda na
mucosa intestinal. Extração das larvas de massa fecal: é feita com água tépida
e baseada no hidrotropismo e termotropismo desses organismos, como ocorre
no método de Baermann, no de Rugai e similares. Esses métodos
caracterizam-se pela simplicidade e rapidez de execução, dando resposta
dentro de uma ou duas horas e sua eficiência decorre do uso de volumes
relativamente grandes de material fecal, colocada sobre uma tela forrada de
gaze e posta em contato com a água. Coprocultura: é feita pelo método de
Harada-Mori (em tubos de ensaio) ou pelo método de Baermann de cultivo
sobre carvão ativado em placas fechadas, que requerem menores quantidades
de fezes e se adaptam melhor aos inquéritos parasitológicos de massa. Testes
imunológicos: proporcionam boas indicações para o diagnóstico desta
parasitose, mas a confirmação pelo encontro das larvas é essencial. O teste de
ELISA, feito com antígeno de S. ratti, permite reconhecer a maioria dos casos
de parasitismo, mas dá reações cruzadas com ascaridíase e, sobretudo,
ancilostomíase. (LUNA et al., 2007).

PROFILAXIA

Para consolidar os resultados de um bom programa de controle, é

necessário mudar o comportamento da população em relação à educação
sanitária de forma a reduzir a poluição do meio e a reinfecção dos habitantes,
em cada domicílio. Alguns hábitos devem ser implantados profilaticamente por
crianças e adultos que delas cuidam, tais como uso de instalações sanitárias
adequadas por todos os moradores da residência; lavagem cuidadosa de frutas
e legumes, antes de consumi-los crus; proteção dos alimentos contra poeiras,
insetos e outros animais que possam ser vetores mecânicos de ovos de
helmintos, bem como a proscrição da matéria fecal humana como adubo; a
redução da transmissão pode ser alcançada também por medidas de proteção
individual como o uso de calçados. (RIBEIRO et al.; 2005).

TRATAMENTO

O tratamento da hiperinfecção por Strongyloides stercoralis em

pacientes imunodepressivos não está bem estabelecido na literatura, porém,
tem sido sugerido o uso de terapia combinada de Tiabendazol, Ivermectina ou
Albendazol.
O Tiabendazol é a droga mais utilizada no tratamento dessa helmintose
e sua eficacia é superior a 90%. A dosagem deve ser de 50 mg/Kg de peso VO
de 12/12 horas por 2 a 5 dias. Os efeitos colaterais são: sonolência, cefaleia,
náuseas, vómitos, diarreia, tonturas e erupções cutáneas que desaparecem
com a suspensão do tratamento. (LEYVA et al.; 2011).
Já a Ivermectina tem uma eficácia acima de 80%. A dosagem é de 150
mcg/Kg de peso VO em dose única. Os efeitos colaterais mais frequentes são:
diarreia, anorexia e prurido. Recomenda-se o uso da ivermectina para as
crianças acima de 5 anos ou peso superior a 15 kg. A dosagem do Albedazol é
de 400 mg/dia VO por 1 a 5 dias.
Pacientes que serão submetidos a tratamento imunossupressor devem
ser submetidos a realização de exames parasitalógico de fezes ou tratamento
prévio visando os parasitas de ciclo pulmonar. (LEYVA et al.; 2011).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante da dificuldade no diagnóstico, o tratamento empírico antes de

iniciar a terapia imunossupressora pode ser a melhor estratégia para prevenir a
hiperinfecção pelo verme. É de suma importância o diagnóstico e tratamento da
estrongiloidíase em pacientes imunodeprimidos, com a finalidade de prevenir a
estrongiloidíase invasiva e disseminada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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