Rani Ralph Segunda-feira, 09 de Outubro de 2006. Prof. Liliana.

Neisseria

Microbiologia

Caso clnico 1 Um beb de 6 meses d entrada no PS com o seguinte quadro: febre de 39C, taquidispnia, palidez cutneomucosa, cianose de extremidades, queda no estado geral e vmitos. Foi feito diagnstico de otite e tratamento tpico. No apresentou melhora. 8 dias depois deu entrada novamente no PS com aumento da FC, rigidez de nuca, abaulamento das fontanelas, erupes cutneas, hipopnia-hiperpnia. Fez-se diagnstico da Sndrome de Waterhouse-Friedrichsen.

Exantema

Hemorragia das adrenais: nica forma de confirmar a sndrome. As hemorragias que ocorrem na meningococcemia so mais comuns nas adrenais, por motivos desconhecidos. Neisseria meningitidis: das bactrias que causam meningite a mais preocupante porque os sintomas nem sempre so claros e porque leva morte muito rapidamente. Caso Clnico 2 Pacientes de 42 anos, sexo masculino, procurou o PS de um hospital, queixando-se de descarga uretral purulenta, disria por sete dias e dores em ombro e joelho direitos, referindo dificuldade em moviment-los. Durante anamnese o paciente relatou ocorrncia de sexo desprotegido h 12 dias e ao exame fsico apresentava-se febril (38,5 graus), taquicrdico (FC=115bpm), taquipnico (FR=27 RPM), com edema, dor palpao e movimentao prejudicada das articulaes. Foi pedido um exame de lquido sinovial. A colorao de gram de lquidos sinoviais evidenciou a presena de intenso processo inflamatrio (elevado nmero de PMN) e diplococos gram-negativos intracelulares. A maioria dos diplococos gram-negativos intracelular. A Neisseria gonorrhoeae que normalmente causa uma infeco localizada caiu na corrente sangunea e alcanou a circulao. Esta bactria pode atingir as articulaes. Realizou-se tambm cultivo dessas bactrias em meio seletivo de Thayer-Martin modificado (Agar chocolate que recebeu antimicrobianos) que permitiu o crescimento de colnias caractersticas de Neisseria spp. Prova da oxidase positiva (ela possui um citocromo que permite essa reao ao contrrio das enterobactrias que so oxidase negativo, embora tambm sejam no fermentadores). A utilizao desse meio especial imprescindvel, pois a Neisseria extremamente sensvel s condies ambientais, apresentando muita dificuldade em crescer nos outros meios de cultivo. Paciente foi tratado com ofloxacina com melhora do quadro clnico geral e resoluo das articulaes atingidas aps oito dias. Entretanto, no houve melhora do desconforto ao urinar, e apesar da diminuio da intensidade, o paciente manteve a descarga uretral. Exames laboratoriais adicionais foram solicitados. Exames adicionais: Pesquisa de Clamdia. Trachomatis por tcnica de IF direita evidenciando a presena de corpos elementares. A clamdia uma causa extremamente comum de uretrites: a causa mais comum de uretrites no gonoccicas.

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comum o indivduo se infectar durante a relao sexual com essas duas bactrias. Essas duas espcies so patgenas clssicas do Gnero Neisseria (as outras eventualmente podem causar doena). Famlia Neisseriaceae Gneros: Neisseria (diplococos sempre), Branhamella (diplococos sempre), Moraxella (cocobacilos), Kingella (bacilos). Todas so oxidase positivo e as Neisseria so catalase positivo. Gnero Oxidase Catalase Neisseria + + Branhamella + Moraxella + Kingella + As Neisserias so comumente encontradas aos pares (resultado de uma diviso celular incompleta), mas podem ser encontradas isoladas. O local onde uma bactria entra em contato com a outra apresenta uma face mais achatada.

Diplococo So habitantes normais da membrana mucosa de oro e nasofaringe e, s vezes, de outras membranas mucosas. Na mulher pode fazer parte da flora normal do trato genital, ao contrrio do homem. Em caso de suspeita de gonorria feminina deve-se solicitar cultura. Neste caso, no se aceita s o Gram, porque h necessidade de identificar o tipo de Neisseria, para saber se um sorotipo patgeno ou no. Como a Neisseria no faz parte da flora natural dessa regio no homem, o Gram capaz de confirmar a gonorria. Neisseria 10 espcies 2 patgenas N. gonorrhoeae e N. meningitidis. So extremamente sensveis s condies ambientais, ou seja, muito difcil de se contaminar com secrees presentes no ambiente, pois a bactria morre rapidamente por dessecao. A transmisso requer contato ntimo: a N. gonorrhoeae requer o contato sexual, contaminao pelo canal do parto, etc e N. meningitidis requer contato prximo para que as secrees orais transmitam a bactria. Deve-se proceder com bastante cuidado na coleta e armazenamento do material para no cometer erros diagnsticos: ambas as bactrias morrem rapidamente na geladeira. A N. gonorrhoeae muito sensvel lipdios, no crescendo em gar-sangue. As Neisseria apresentam variao allica: as diversas estruturas de protenas podem sofrer uma variao gnica muito grande, levando ou no mutao silenciosa por substituio de nucleotdeos. Tudo isso pode dar origem a protenas diferentes: pode haver a formao de uma ORF que vai levar uma protena truncada, impedindo que uma protena de penetrao possa ser expressa, por exemplo. A pilina tem um gene expresso e uma srie de alelos silenciosos. Pode haver uma recombinao entre os genes silenciosos e entre os que esto sendo expressos. Desse modo, formam uma variao antignica de pilis muito grande e, assim, no se forma resposta protetora contra esse antgeno na Neisseria gonorrhoeae. Ou seja, pode haver repetio de infeces. A Neisseria sofre transformao espontaneamente, ou seja, incorpora fragmentos de DNA de outras Neisseria que esto no meio: assim, uma bactria pode passar a produzir cpsula, por exemplo. As formas de ocorrncia dessa variao allica so: A) Substituio. B) Seqncias repetitivas C) Recombinao com genes silenciosos (ocorre muito nos genes que codificam os Ag do pili, de modo que o organismo no possui tempo hbil para produo de anticorpos. Pode haver repetio de infeces.). D) Transformao: ocorre com muita facilidade nas Neisseria. Uma bactria pode passar a produzir cpsula ou adquirir outras formas de resistncia.

Rani Ralph N. gonorhoeae

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Fatores de virulncia A) Fator de aderncia: o pilus Tfp ou Pilus tipo IV. Estrutura que faz aderncia superfcie da clula. Liga-se a receptores do tipo CD46 presente na superfcie de inmeras clulas e que tambm utilizado por alguns vrus. uma estrutura que se modifica muito. B) Protenas de membrana externa que fazem parte da classe das porinas: acredita-se que elas tambm participem da invaso da clula, que interfiram na maturao do fagossoma e que induzam a apoptose de clulas epiteliais e fagcitos. C) LOS (lipoOligossacardeo): uma endotoxina (assim chamada porque est presente na parede da bactria) muitssimo importante na N. meningitidis, sendo responsvel pelo choque txico. A Neisseria produz LOS em excesso, ento, alm do LOS da parede h liberao para o meio externo. s vezes, o choque no se d pelo maior nmero de bactrias e sim por um maior nmero de LOS e de citocinas inflamatrias. Tambm importante na N. gonorrhoae e leva resistncia ao soro quando sialidados (cobertos de cido silico). D) OPA: protena que possui variaes antignicas diferentes. OPA porque a bactria que expressa essa protena forma colnias opacas. Na N. gonorrhoeae pode ser OPAcea porque se liga a receptores CEA-CAM (ou CD66) expressos em quase todas as clulas do hospedeiro. Relacionado com aderncia, invaso e transcitose. Tambm h a OPAHS que se liga ao sulfato de heparana da superfcie da clula. Relacionado com aderncia e invaso. Enfim, so estruturas relacionadas com a aderncia do microrganismo. E) Cpsula: a N. gonorrhoae no possui cpsula, ao contrrio da N. meningitidis. Desse modo, a N. gonorrhoeae morre rapidamente na corrente sangunea e por isso suas infeces so na maioria localizadas na mucosa. Esta bactria rapidamente lisada pelo complemento ou fagocitada na corrente sangunea. Pode, eventualmente, formar uma infeco disseminada. F) Variao antignica da pilina: 10 a 7 antgenos diferentes podem ser formados. Existem vrios genes silenciosos e um expresso que recombinam-se entre si dando a origem a uma gama enorme de pilis. H expresso alternada desses diversos Ag. G) Variao de fase: A protena pilina tem uma poro que clivada para ser introduzida na parede da bactria. Se a clivagem ocorre na extremidade aminoterminal a clula bacteriana pode ser Pil+ (fimbriada). Se a clivagem ocorre na poro aminoterminal, mas mais prxima da extremidade carboxiterminal formam-se bactrias Pil- (no fimbriada). Ou seja, ora a bactria pode estar expressando o pili, ora no (no significa que isso seja bom para a bactria, simplesmente acontece). H) Variao de fase da protena Opa: pode haver uma mudana do quadro de leitura que impede a sntese da protena. I) Incorporao de Ferro: quando h reduo do ferro no meio extracelular a bactria passa a expressar protenas presentes na sua membrana externa que captam ferro da lactoferrina e da transferrina do meio e o internalizam. Essas protenas so chamadas de Tbp. Patognese: O pili se liga a clulas epiteliais colunares no ciliadas. A ligao inicial pelo pili com o CD46. A partir da a CEA liga-se CEACAM ou ao sulfato de heparana. A bactria realiza uma transcitose e passa para camada subepitelial. No linfcito T a bactria no internalizada (o tipo de CEACAM que a bactria se liga no promove internalizao e sim inativao desta clula de defesa). Entretanto, a bactria pode ser encontrada no interior de fagcitos granulcitos e moncitos. A bactria tambm pode cair na circulao sangunea (principal forma da bactria chegar nas meninges e tambm nas articulaes). A N. gonorrhoeae no possui cpsula e desse modo morre rapidamente na corrente sangunea e por isso suas infeces so na maioria infeces localizadas na mucosa. Ela rapidamente lisada pelo complemento ou fagocitada na corrente sangunea. Pode eventualmente formar uma infeco disseminada. A N. gonorrhoae pode ligar a protena OPAHS ao sulfato de heparana que por um mecanismo intracelular altera o citoesqueleto e promove a internalizao da bactria. A protena OPA tambm pode se ligar a componentes da matriz extracelular (fibronectina etc) juntamente com componentes da clula o que tambm pode promover a invaso.

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Podem se ligar a alguns tipos de receptores de CEACAM. Exatamente por isso essa bactria vai ser encontrada dentro de PMN independente de ser opsonizadas: na realidade um suicdio porque a bactria vai morrer. Ou seja, a bactria pode induzir sua prpria internalizao. As clulas endoteliais no expressam CEACAM. Mas na presena de LOS podem passar a expressar. Desse modo, permitem que a bactria faa uma transcistose e caia na corrente sangunea. Como a N. gonorrhoae no capsulada, a resposta inata controla a disseminao desse microrganismo. Esquema de Patognese da Ana Costa: Patognese da N. gonorrhoae: 1. Ancoragem: O pili se liga a clulas epiteliais colunares no ciliadas. A ligao inicial pelo pili com o CD46. 2. Aderncia: as OPAs ligam-se ao CEACAM ou ao sulfato de heparana. A N. gonorrhoae pode ligar a protena OPAHS ao sulfato de heparana que, por ligao protenas intracelulares, altera o citoesqueleto e promove a internalizao da bactria. A protena OPACEA pode se ligar a componentes da matriz extracelular (fibronectina, vitronectina, etc), que por sua vez ligam-se s integrinas celulares e promovem a invaso. 3. Induo da internalizao. 4. Invaso e transcitose: As clulas endoteliais no expressam CECAM, mas na presena de LOS podem passar a expressar. Assim, a bactria pode realizar transcistose, ir para camada subepitelial e para corrente sangunea. Como a N. gonorrhoae no capsulada a resposta inata controla a disseminao desse microrganismo. Alm disso, ela estimula a produo de citocinas, o que justifica as descargas purulentas observadas na infeco por esse tipo de bactria. 5. Passa para camada subepitelial.

Locais da infeco por N. gonorrhoae: a bactria pode estar presente na luz uretral, vaginal (s na de meninas porque o epitlio de mulheres adultas impede a infeco por ser estratificado), anal e faringe (pode haver faringite por N. gonorrhoae). Os leuccitos migram para a luz da regio atingida e h visualizao de uma infeco geralmente purulenta. Reservatrio: indivduo infectado. Transmisso: Contato sexual: Risco: Mulheres 50%. Homens 20% (a secreo prosttica inibidora). Canal do parto: uma porcentagem das mulheres assintomtica e as crianas podem desenvolver uma oftalmia neonatal. Nos hospitais pinga-se nitrato de prata no olho ou usa-se eritromicina em pomada. Incubao: 2 a 5 dias. Sintomas: h secreo uretral purulenta em 95% dos casos no sexo masculino, ou seja, a maioria dos homens sintomtica. 30% a 50% das mulheres so assintomticas e por isso no so tratadas. Assim, podem apresentar infeco genital ascendente em 10 a 20% dos casos. Pode haver DIP (doena inflamatria plvica) caracterizada por: salpingite, abscessos tubo-ovarianos e, s vezes, peritonite plvica. Tudo isso pode levar esterilidade. Essa infeco genital ascendente tambm pode ocorrer em homens: uma epididimite que pode ocasionar prostatites.

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O PG da bactria txico para clulas ciliadas: promove estase ciliar e morte das clulas ciliadas. A ausncia do movimento dos clios facilita a movimentao ascendente. Pode haver uma conjuntivite causada por N. gonorrhoae no adulto, quando o indivduo aps manusear o rgo genital conduz a mo aos olhos. Complicaes: IGD (doena gonoccica invasiva) Sndrome dermatite-artritite-enossinovite, artrite sptica, endocardite e meningite. Epidimite, prostatite, abscessos periuretrais, etc. MBL (lectina ligadora de manose): algumas bactrias possuem sialilase que remove cido silico de clulas do hospedeiro e o pe na prpria clula bacteriana. O MBL que normalmente se ligaria bactria, ativaria o complemento e eliminaria a clula bacteriana no consegue fazer isso. Assim, algumas cepas soro resistentes possuem essa sialilase que permite a sobrevivncia do microrganismo na circulao sangunea. Pacientes com deficincias dos fatores do complemento apresentam 6000 vezes mais chance de infeces invasivas. Tratamento: Penicilina ocorreu resistncia por beta-lactamases e PBPs. Espectinomicina resistncia por mutao. Tetracilina resistncia por gene tetM. Quinolona resistncia gene parC/gyrA. Hoje utiliza-se: ceftriaxona, ceftaxime, fluorquinolona.

Rani Ralph N. meningitidis

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Estrutura e os fatores de virulncia so semelhantes aos da N. gonorrhoae H diferenas nas protenas OPA: Opa anloga OPACEA. OPc anloga OPAHS. Possuem cpsula ao contrrio da N. gonorrhoeae: para uma bactria sobreviver na corrente sangunea ela precisa do sistema captador de ferro e, mais importante do que isso, de cpsula. Por isso a doena causada por essa bactria vai ser uma doena disseminada. De acordo com a estrutura capsular a bactria pode ser dividida em grupos. Dividida em 12 sorogrupos diferentes: A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z e W135. A, B, C, X, Y e W135 so os mais freqentes. Tambm pode ser dividas em 10 subtipos e 20 sorotipos (de acordo com protena de membrana externa) e 13 imunotipos (de acordo com a estrutura do LOS). A = mais comum em pases desenvolvidos B, C e Y = mais comum em pases subdesenvolvidos. Os sorogrupos A, B e C so responsveis por 90% das meningites. Transmisso: por contato com secrees respiratrias. Facilitada por fumo, perodos mais secos, doena respiratria prvia (tornam a mucosa mais seca ou com mais leses, o que favorece a invaso pelas bactrias). Sugere-se que materiais como copos possam transmitir, desde que o contato seja imediato. Portador H muitos portadores no mundo. Muitas pessoas possuem essa bactria povoando naturalmente nasofaringe (32%), tonsilas e orofaringe (19%) e saliva (0,4%). Isso mostra que a infeco pela saliva requer um contato muito prximo. menor de 4 anos: menos de 3%. 15-24 anos: 24-37%. Maior de 24 anos: menos de 10%. O portador pode ser: crnico (30%), intermitente (30%) e transitrio (40%). Infeco sistmica e potencialmente fatal O fator da bactria importante para isso a cpsula. O fator do hospedeiro importante para que isso acontea a deficincia de anticorpos anti-capsulares. A infeco costuma ocorrer entre 6 meses e 24 meses porque houve reduo dos anticorpos maternos. Depois desse perodo reduz-se a infeco/doena (o indivduo pode ser portador) porque se formam anticorpos. Esses anticorpos podem ser produzidos porque o indivduo foi infectado por: N. meningitidis, N. lactmica que faz parte da microbiota natural e que promove produo de anticorpos tambm contra N. meningitidis. E. coli K1 que semelhante ao sorogrupo B. E. coli K92 que semelhante ao sorogrupo C. Bacillus pumilus A que semalhante ao sorogrupo A. De outro modo, outras espcies do gnero Neisseria e, at mesmo de outros gneros, podem induzir produo de anticorpos. Sndromes clnicas A maioria dos indivduos portador, mas pode haver: Meningite: com taxa de mortalidade maior do que 70% nos no tratados e aproximadamente igual a 20% nos tratados. Meningococcemia (com ou sem meningite): o microrganismo, como na gonococcemia, tem afinidade pela pele. Outras: pneumonia (5-15% infeces invasivas), artrite sptica, uretrite, conjuntivite e pericardite. O LOS responsvel pela necrose de reas extensas e por hemorragias intensas (coagulao intravascular disseminada gera dficit de fatores da coagulao). Sndrome de Waterhouse-Friederichsen: a hemorragia das adrenais muito comum. A adrenal o rgo mais comum de hemorragias.

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O exantema indicao de que pode ser Neisseria meningitidis: a meningite causada por vrus tambm pode causar exantema e a infeco por Haemophilus no provoca. Tratamento Penicilinas e cefalosporinas. Preveno e controle Para os indivduos que possuem o maior risco de ter a doena: Contatos intradomiciliares: 1000x mais possibilidade do que a populao em geral. Colegas de classe: 50x mais possibilidade. Todos aqueles que entraram em contato com o paciente doente nos ltimos 5 dias por pelo menos 4 horas/dia. Utiliza-se rifampicina ou sulfonamida que esterilizam de Neisseria a mucosa da orofaringe. Outra possibilidade o uso de vacina tetravalente contra os sorogrupos A, C, Y e W135. Na faixa etria dos 6 meses aos 3 anos no h efetividade desta vacina porque as clulas no criam memria contra polissacardeo. No existe vacina para o polissacardeo B (para o sorogrupo B) porque o Ag muito semelhante ao polissacardeo de clulas neuronais. Vacina conjugada (MenC): iniciou em 2000 na Inglaterra contra os sorogrupos A e C. Hoje faz-se contra o sorogrupo C. Promoveu reduo de 80% das infeces invasivas produzidas pelo sorogrupo C. Indicao: 2-4 meses: 3 doses. 5-11 meses: 2 doses. 1-17 anos: 1 dose. Os trabalhos mostram que 4 anos depois da vacinao os nveis de anticorpos so insuficientes para oferecer defesa. Diagnstico Pelo teste de gram. Transporte Na placa de cultivo, temperatura ambiente, com CO2 (mx 6-12 horas). Se as amostras foram retiradas de stios que possuem microbiota mltipla utilizam-se meios seletivos, com antimicrobianos na placa (vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim). Stios no colonizados no precisam de meios seletivos, s de meios ricos: Agar-chocolate e Agar-sangue. No sangue a N. gonorrhoae no cresce. Nos postos de sade existem kits de Agar-sangue. Testes sorolgicos Importantes em lquor se o paciente j comeou a fazer tratamento. A bactria morre muito rapidamente, mas os antgenos permanecem no lquor. Faz-se uma reao de aglutinao que permite identificao do sorogrupo.