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slides???
3 cenrios diferentes:
(1) Moa, 32 anos, com dor e edema articular h 2 meses em punhos, MCF,
IFP e MTF. Tem rigidez matinal de vrias horas, principalmente em mos,
fadiga intensa, sem outras queixas.
Aqui: aumento de volume de interfalangianas, MCF e punhos.
(2) Homem, 32 anos, dor e edema articular que comeou de forma insidiosa
h 4 meses em IF primeiro dedo da mo, 3a interfalangeana do p direito e
tornozelo esquerdo. No tem queixa de dor na coluna, mas tem leses de
pele que comearam antes do quadro articular.
(3) Pedro, 22 anos, com dor e edema articular h 8 meses que pega joelhos,
tornozelo esquerdo, esse dedinho aqui que t inchado, esse daqui tambm
t um pouco. Dor nos ps, calcanhares e regio anterior do trax. Tem
fadiga e rigidez matinal em torno de 60 minutos.
1a etapa do diagnstico de uma pessoa com artrite quando tem mais de
uma articulao comprometida: qual o padro de comprometimento
articular?
-> Padro de poliartrite simtrica aditiva de pequenas articulaes(1) ->
Artrite reumatide??
-> Oligoartrite assimtrica aditiva, sem comprometimento axial (2)
-> Oligoartrite asssimtrica aditiva com comprometimento axial (3) ->
Espondiloartrites?
Artrite reumatoide
Como o padro? Artrite inflamatria crnica poliarticular, caracterizada
por sinovite (inflamao que leva eroso do osso).
Manifestaes extra articulares: cutneas, vasculares e oculares
Espondiloartrites
Como o padro? Alm da artrite, h comprometimento axial(coluna,
sacroilaca - sacroileite, entesite e espondilite)
Faz eroso, mas em seguida ossifica.
Manifestaes extra articulares: um pouco diferentes. (ela falou articulares,
mas eu acho que no ) -> cutneas, gastrintestinais e oculares.
A rtrite r e u m a to id e
Co m o o p adro?
A rtrite in fl a m a t ria
cr n ica p o lia rtic u la r,
ca ra c te riza d a p o r
sin o v ite (in fl a m a o q u e
le v a e ros o d o o sso ).
M a n ife sta e s ex tra
a rtic u la re s: c u t n e as ,
v a sc u la re s e o c u la re s
H L A c la sse 2 D R 1 /D R 4
A n tic o rp o s: Fa to r
re u m a to id e e a n ti-C C P
(a n tic o rp o a n tip ro te n a
citru lin a d a )
E stru tu ra lm e n te :
in fl a m a o d a s in v ia ->
form a o d o PA N U S
in fl a m a trio -> e ro so
su b c o n d ra l
M u lh e re s, 3 5 -5 0 a n o s
(se o lig o a rtrite + sexo
fem in in o -> H D A R !)
Lo c a liza o : p s, m o s,
M C F , IF P , M T F. Jo e lh o ,
co to v e lo , o m b ro.
S in o v ite a tla n toa x ial.
N d u lo su b cu t n e o ,
v a sc u lite e
ce ro c o n ju n tiv ite se c a .
HF +
E x a m e s: H e m o g ra m a ,
V S H ,P C R. Fa to r
re u m a to id e (a n ti-C C P
m u ito c a ro), FA N , a n tiS M , e tc. R x d e m o s,
U S G (e st g io s in iciais),
R N M (d v id a /d e fi n i o )
3
E s p o n d ilo a rtrite s
C o m o o p a d r o ?
A l m d a a rtrite , h
c o m p ro m e tim e n to
a x ia l(c o lu n a , s a cro ila ca
- sa cro ile ite , e n te site e
e sp o n d ilite )
Fa z e ro so , m a s e m
se g u id a o ssifi ca
M a n ife sta e s ex tra
a rtic u la re s: u m p o u co
d ife re n te s. (e la fa lo u
a rtic u la re s, m a s e u a c h o
que no )
H L A c la sse 1 , tip o 1 B 2 7
(m a rc a d o r g e n tic o d a
e sp o n d ilita
a n q u ilo sa n te )
A n tic o rp o s: N o te m
a n tic o rp o s e sp e c fi c o s
p a ra a v a lia o.
E s tru tu ra lm e n te :
E n te site -> d e s tru i o
d o osso -> in fl a m a o
re d u z
-> re p a ra o /p ro d u o
te c id u a l d e n o v o te c id o
s se o (sin d e sm fi to ).
E p id e m io lo g ia : H om e n s,
jo v e n s (< 4 5 a ), b ra n co s
(c a u ca sia n o s)
C la ss ifi c a d a s e m :
e sp o n d ilite
a n q u ilo sa n te , a rtrite
p so ri tic a, a rtrite
re a tiv a , a rtrite a sso c ia d a
a D II.
C rit rio s p a ra d o r
lo m b a r in fl a m a t ria
(A S A S ) - 4 /5 - id a d e < 4 5
a n o s, in c io in sid io so ,
m e lh o ra c o m o
exe rc c io , n o m e lh ora
c o m o re p o u so , m e lh o ra
a n oite
S a c ro ile ite , a x ia l,
o lig o a rticu la r
a ssim tric o ,
p rin c ip a lm e n te d e M M II.
U v e te, p so ra s e , D II. H F
+++.
A rtrite re ativ a ->
q u e ra to d e rm a
h e m o rr g ico e b a la n ite
c irc in a d a
H e m o g ra m a , V S H , PC R ,
H L A B 2 7 , R x sa c ro ila c a
(g ra d u a o sa c ro ile te ),
U S G (m a is em A R , R N M
(fo rte su sp e ita c ln ic a e
rx n o rm a l)
Oligo ou poliarticular?
Simtrica ou no
Mais em MMII? MMSS?
Rigidez matinal?
Tem entesite? - dor quando aperta aqui na frente, no calcanhar, no
cotovelo?
Lombalgia mecnica ou inflamatria?
Manifestaes extraarticulares
-Squeeze test -> artrite inicial. Pode ser um indicativo que vai evoluir
para uma doena inflamatria crnica - apertar MCF e MTF.
-Art. sacroilaca -> parte posterior - tentar palpar essa rea aqui (onde
termina a coluna lombar) -> alguns pacientes tm sensibilidade posterior.
Pode ter dor palpao. Teste de Patrick (comprometimento de sacroilaca
-> dor posterior do lado oposto/ comprometimento de coxofemoral-> dor
anterior do mesmo lado). Descrever como: Patrick + direita etc... Schober
para definir a mobilidade/ fazer tambm a palpao.
-Manifestaes extraarticulares:
Psorase pode acompanhar tanto os quadros de espondilite quanto de
artrite
psoritica. Espondilite clssica: espondilite, sacroilete
e
comprometimento axial puro pode ter leso de psorase. E pode ter artrite
psoritica com manifestaes perifricas.
Psorase ungueal - faz alteraes em dedal, hiperceratose.
Manifestao da artrite reativa -> Ceratoderma blenorrgico e balanite
circinada?? (no entendi direito). So alteraes clssicas da sndrome de
reiter: penta -> artrite, uvete, uretrite, ceratoderma blenorrgico e balanite
circinada.
Olho -> uvete -> lombalgia + olho ardendo, doendo, dificuldade de viso,
fotofobia -> encaminhar ao oftalmo, porque uvete CEGA. Nos pacientes
com uvete, cerca de 40% tem espondilite no diagnosticada.
Fotos: psorase, pai e filha. Artrite psoritica -> alteraes ungueais
(alteraes em dedal, hiperceratose e desceratose??).
Exames a serem solicitados
Pede a rotina:
Hemograma, VSH, PCR (atividade inflamatria, inespecfico).
Fator reumatoide -> para quem pedir? Quem tem clnica de artrite
reumatoide (se tiver lombalgia e entesite -> no precisa pedir!). Pedir
primeiro que o anticorpo anti-CCP. Se vier negativo e a suspeita for forte, se
for modificar a conduta, pode pedir o anti-CCP (custa 300 reais- o SUS no
paga!). Hansenase d artrite de punho, IF -> muito parecido com artrite
reumatoide e d fator reumatoide + -> pede anti-CCP -> se altos ttulos,
artrite reumatoide.
No precisa
reumatoide.
de
FAN,
anti-RRP,
anti-SM
junto
com
fator
- normal
-Artrite reumatoide -> eroso!! Osteopenia justaarticular (uma das
caractersticas das artrites inflamatrias, d mais em AR - osso mais
pretinho), reduo do espao articular. PROVA!! 1) Osteopenia 2) reduo do
espao 3) eroso - > 1 e 3 fazem parte do critrio de AR. QC de artrite
reumatoide -> Rx de mos e ps
RX de sacroilacas
-QC de espondiloartrite -> Rx de sacroilacas.
-normal
-Alterado: irregularidade (perde a superfcie lisa), reduo do espao,
esclerose subcondral (rea mais branca) e eroses (d pra ver melhor na
outra imagem). Pseudoalargamento (faz parte da irregularidade).
-Graduao da sacroilete em 3 graus:
1) normal
2) Mais irregular, com algumas eroses, reduo discreta do espao
3) J no tem mais espao praticamente, v linha bem fininha
4) Anquilose total
Definio de espondilite: Bilateral grau 2 ou unilateral grau 3 ou 4.
USG: fantstico para artrites iniciais- mostra inflamao intraarticular,
derrame articular. Esse foguinho a inflamao que aparece pelo doppler.
Quando eu coloco a escala de cinza fica assim aqui lquido e aqui a
sinvia, o tecido, aqui msculo. Quando t inflamado, aparece um
foguinho. fantstico para derrame, inflamao e eroso. Diagnstico mais
precoce que o RX. USG da entese da unha -> quando ela inflama e tem
comprometimento da IFD, acende tambm no doppler. Barato, fcil
execuo, no invasivo, mas operador-dependente. Aqui uma dactilite.
RNM: Casos em que se tem dvida, casos que precisam de melhor
definio quanto destruio. Mostra perfeitamente as eroses que s
vezes no so vistas no RX. E o que fica preto no osso edema sseo,
inflamao. Aqui lquido e aqui mostrando toda a inflamao que tenho no
corte axial.
Aqui a ressonncia da sacroilaca -> forte suspeita clnica e rx normal
(situao em que se pede) - deve estar no incio da sacroilete. Tudo isso
inflamao da sacroilaca. Irregularidade da articulao, edema sseo
enorme, sacroilete em atividade. No T1, a gordura branca e no T2 preta.
Cintilografia ssea -> No deve mais ser solicitada para NENHUMA doena
inflamatria!!
(2012):
Separa
grupo
de
Luxao, subluxao. Luxam para o lado de c que o mais fraco (se voc
tentar rodar a mo para o lado ulnar, desvia mais, mais fraco).
Artrite psoritica -> forma deformante
Ndulos reumatoides -> aparece em doenas de longa evoluo. A princpio
esttico, mas determina pior prognstico, normalmente com fator
reumatoide mais elevado.
Alteraes oculares -> so gravssimas e podem levar o paciente
cegueira. Tanto as uvetes quanto as escleromalcias. Isso rompe e cega o
paciente. D na AR e nas espondilites tambm.
Moa com artrite juvenil, crnica de tornozelo, de punho e tinha uvete ->
ficou cega e depois morreu de chikungunya. Tomava um imunossupressor
para tratar a cegueira e no conseguiu sobreviver.
Espondilite -> no se admite mais que fique assim! H terapias suficientes
para evitar isso, em paciente jovem que trata no incio! considerada uma
impercia, imprudncia mdica fazer isso acontecer.Eles perdem totalmente
a mobilidade da coluna, no conseguem encostar e na hora de deitar ficam
assim, s encostam com apoio
No olha no horizonte -> para olhar para voc enquanto t atendendo, tem
que descer da cadeira para poder olhar.
Sindesmfitos que se tornam no processo reparativo da inflamao->
formam as pontes que d aspecto da coluna em gangorra. ascendente,
pode chegar at o pescoo. Diminui a mobilidade.
A dor da espondilite pode ser intermitente -> quando anquilosa, geralmente
a dor desaparece. Durante a fase ativa da doena, h perodos de piora e
melhora. Alguns mesmo sem anquilosar podem entrar em remisso. H
vrios tipos de espondilite, algumas mais benignas, mais malignas, mais
constantes, mais intermitentes.
Tratamento:
No medicamentoso:
Atividade fsica (diminuir nos perodos de inflamao) - no h proibio
para nenhuma atividade fsica em doenas inflamatrias. Melhora citocinas,
melhora tudo da doena - menos eroso em AR.
Fisioterapia (melhora mobilidade, postura, provoca analgesia e
previne/diminui as deformidades).
Terapia ocupacional (no tem mo, limitao da coluna - ajuda a proteger a
articulao etc)
Medicamentoso: