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Pleura
 A Pleura é uma membrana fina e transparente que reveste os
pulmões e a parte interna da parede torácica;

 Normalmente, só uma camada fina de líquido separa as duas

membranas da pleura;

 Uma quantidade excessiva de líquido pode acumular-se por vários

motivos:
 insuficiência cardíaca;
LÍQUIDO PLEURAL  cirrose hepática;

 pneumonia.
Profa. Dra. Nadya da Silva Castro Ragagnin

Derrame pleural Classificação dos derrames

 Desenho esquemático da imagem radiográfica do derrame pleural  Líquidos:
 quanto à etiologia (tuberculose, pneumonia e neoplasia);

 quanto ao caráter (hemático ou hemorrágico, purulento, quiliforme);

 quanto à localização (grande cavidade, interlobar, mediastínico).

 Gasosos:
 Pneumotórax;

 Mistos:
 hidropneumotórax, hemopneumotórax.

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Classificação
Classificação de acordo com a Composição  TRANSUDATO:
Bioquímica
 Acontece por fatores mecânicos, como aumento da pressão
hidrostática ou diminuição da pressão oncótica;

 Influenciam o processo de formação e reabsorção dos

líquidos;

 Apresentam níveis protéicos 50% menores do que os do

plasma.

Classificação de acordo com a

Classificação composição bioquímica
 EXSUDATO:  Geralmente, por conterem pouca proteína na sua composição,
os derrames pleurais do tipo transudato são:
 Aumento da permeabilidade capilar e diminuição da
 Límpidos;
reabsorção linfática;  Amarelo-claros;

 Apresenta níveis protéicos maiores;  Não coagulam espontaneamente.

 Processos obstrutivos, infecções e traumas.  Em contraposição, os derrames pleurais do tipo exsudato:

 Frequentemente se coagulam devido à presença de fibrinogênio;
 Podem ser classificados quanto ao aspecto em:

Exsudatos
sero-leitosos sero-hemáticos. Os derrames pleurais exsudatos do tipo
Patologias
 

 Turvos sero- hemáticos são geralmente secundários a:

 acidentes de punção (toracocentese)

 Purulentos
 neoplasias

 embolia pulmonar

 pancreatite

 ruptura de aneurisma de aorta

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Hemotórax Edema Pulmonar

 Rompe-se um vaso sanguíneo dentro da cavidade  Aumento de pressão do átrio esquerdo;

pleural ou uma zona dilatada da aorta (aneurisma  Problema cardíaco levando a congestão pulmonar;

aórtico) – derrame de sangue nessa cavidade. ◼ Congestão cardíaca → aumento da pressão hidrostática dos
capilares alveolares e consequentemente a transudação líquida do
interior vascular para os alvéolos.

Empiemia Quilotórax

 Pus na cavidade pleural;  Líquido com um nível alto de lipídeos na cavidade pleural;

 Pneumonia ou o abscesso pulmonar se derrama na cavidade  Aumento da atrofia de linfonodos mediastínicos na área
pleural;  comprometimento da drenagem linfática no que diz respeito ao

 Complicação de uma pneumonia; ducto torácico;

 Consequência de uma infecção, de uma ferida no tórax,  Resultado de um derrame com muito tempo de evolução, como

cirurgia do tórax, ruptura do esôfago ou de um abscesso no o causado pela tuberculose ou pela artrite reumatóide.

abdômen.

Sintomas Diagnóstico por Imagem

 Dispnéia e a dor no peito;  Radiografia do tórax;

 No entanto, muitos indivíduos com derrame pleural não  A tomografia axial computadorizada (TAC);
manifestam nenhum sintoma.  Ecografia.

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Toracentese
Consiste na extração de um acúmulo anormal de líquido na
Toracentese 

cavidade pleural (derrame pleural);

 Agulha que se introduz através da parede do tórax, com o objetivo

de analisar esse líquido;

 Funções:
 alívio da falta de ar provocada pela compressão do pulmão;

 obtenção de uma amostra de líquido para estabelecer o diagnóstico.

Toracentese Toracentese
 Paciente senta-se comodamente e inclina-se para a frente,
apoiando os braços em suportes adequados;

 Faz assepsia e anestesia local- uma pequena zona da pele das

costas com um (anestésico local);

 O médico introduz uma agulha entre duas costelas e extrai o líquido

com a seringa;

 Por vezes, a ecografia serve de guia enquanto se introduz a agulha.

Toracentese Toracentese: agulha ou catéter

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Volume / coleta

 Sistema Coletor de  O volume recomendado para análise laboratorial completa

Drenagem Pleural ou é em torno de 50 a 60 mL;

Mediastinal com Conector  Deve ser distribuído em tubos apropriados (tubos de 5 a 10

Tubular Cônico: mL), de acordo com as análises a serem realizadas;

 possibilita a conexão com
drenos torácicos de diversos
diâmetros, de acordo com a
necessidade médica.
 Se, eventualmente, o material não puder ser enviado logo
após a coleta → sugere-se que o mesmo seja mantido em
geladeira comum (4 a 8 ºC), e não no congelador.

Possíveis complicações da
toracentese
 O risco de complicações é baixo durante e depois da
Diagnóstico Laboratorial
toracentese, porém:
 hemorragia dentro da cavidade pleural ou na parede do tórax;

 infecção, perfuração do baço ou do fígado;

 raras ocasiões - entrada acidental de bolhas de ar na corrente

sanguínea (êmbolo de ar).

Correlação do aspecto do Líquido

Aspectos físicos Pleural com doenças

 Líquido pleural Aspecto Doença

Claro, amarelo pálido Normal
 límpido, inodoro, amarelo pálido e não coagula; Turvo, branco Infecção bacteriana (tuberculose)
Glóbulos brancos
 Hemorrágico: Sanguinolento Hemotórax (lesão traumática)
Derrame hemorrágico, embolia pulmonar, tuberculose,
neoplasia
 nos processos traumáticos e malignos, e no infarto
Leitoso Material quiloso do ducto torácico
Material psedoquiloso de inflamação crônica
pulmonar.
Marrom Ruptura de abscesso hepático
Preto Aspergilose
Viscoso Mesotelioma maligno ( ácido hialurônico)
Susan King Strasinger. Urinálise e Fluidos Corporais, 2009.

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Diferença entre hemotórax e Derrame Pleural Quiloso e

exsudato Pseudoquiloso
 Hemotorax  Os derrames quilosos verdadeiros traduzem ruptura do ducto torácico e em

 O Hematócrito (Ht) do fluído é superior a 50% do Ht do sangue geral são causados por tumores (especialmente linfomas), traumatismo

total; (p.ex., estado após procedimentos cirúrgicos torácicos) ou anormalidades

 O derrame está ocorrendo pelo sangramento da lesão. congênita.

 Exsudato  Os derrames pleurais pseudoquilosos ou de colesterol têm aspecto leitoso

 O Hematócrito muito menor do Ht do sangue total;
 Doença crônica da membrana contém tanto sangue quanto
aumento do líquido pleural.
mas não são causados pela ruptura do ducto torácico e não contêm
quilomícrons.
 Embora qualquer derrame pleural crônico possa tornar-se pseudoquiloso, as

causas mais bem conhecidas de derrames pseudoquilosos são doença

reumatóide e tuberculose.

Diferenciação entre Derrame

Pleural Quiloso e Pseudoquiloso

Critérios Efusão Quilosa Efusão Pseudoquilosa

Causa Lesão de ducto torácico Inflamação crônica
Aspecto Leitosa/branca Leitosa/tonalidade verde
Leucócitos Predominantemente linfócitos Misto de células

Cristais de colesterol Ausente Presente

Triglicérides > 110 mg/dL < 50 mg/dL
Coloração com Sudan III Fortemente positiva Negativa/fracamente positiva

Susan King Strasinger. Urinálise e Fluidos Corporais, 2009.

Turbidez Elementos celulares

 Quando o fluído pleural é turvo, leitoso e/ou  Análise de elementos celulares:

sanguinolento → centrifugar a amostra a fim de se  Celularidade (Citologia e Citometria);

examinar o sobrenadante;  Citologia oncótica;

 Cultura e antibiograma;
 Caso a turbidez persista após a centrifugação, o diagnóstico

a ser considerado é quilotórax e/ou pseudoquilotórax.  Cultura para BAAR

◼ positiva em menos de 30 % dos pacientes e pode demorar 2 meses
ou mais.

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Elementos celulares Exame Citológico

 Hemácias:  A presença de células de aspecto morfológico suspeito

 aspecto hemorrágico no líquido determina a indicação de citopatologia para células

◼ são necessários apenas 1 a 2 mL de sangue em um litro de neoplásicas;
líquido pleural ou a presença de 5.000 a 10.000 eritrócitos/mm3.
 A presença de eosinofilia (>10%) pode resultar de
diferentes causas:
 Trauma, reações alérgicas e infecções parasitárias.

Células mesoteliais Células mesoteliais pleurais

 Existem três cavidades no corpo humano:  É uma célula bastante
 pleural, peritoneal e pericárdica. diferenciada não apenas por
 Estas cavidades são forradas por uma membrana chamada suas particularidades de
Mesotélio, composto por uma monocamada plana de células recuperação ou degeneração
mesoteliais, uma fina camada de tecido conjuntivo fibroso, que
neoplásica mas, também, pela
inclui vasos linfáticos e capilares
múltipla capacidade funcional,
que tanto pode envolver um
papel imunorregulador como Células mesoteliais em um líquido pleural.
fagocítico.

Célula mesotelial Células malignas

Célula mesotelial reativa em um líquido pleural de um paciente com pneumonia pneumocónica Células malignas (neoplasia de pulmão) em líquido pleural (aumentos 100 X)

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Células vistas no líquido pleural Exame Bioquímico

Célula Significado  Glicose

Neutrófilos
Linfócitos
Células mesoteliais
Células plasmáticas
Células neoplásicas
Susan King Strasinger. Urinálise e Fluidos Corporais, 2009.
Pneumonia
Pancreatite  A diminuição dos níveis de glicose < 60 mg/dL ou um índice
Infarto pulmonar
glicose líquido pleural/soro < 0,5 são mais frequentes e
Tuberculose
Infecção viral acentuadas em:
Doença autoimune
Neoplasia ◼ derrames pleurais da artrite reumatóide;
Formas normais e reativas não tem significado clínico
Redução de células mesoteliais é associada com tuberculose ◼ macroscopicamente purulentos (Empiemia);
Tuberculose ◼ neoplasias, tuberculose, lúpus eritematoso sistêmico e infecções
Adenocarcinoma primário e carcinoma de células pequenas
Carcinoma metastático bacterianas não purulentas, apresentam valores baixos em um
pequeno número de casos.

Exame Bioquímico Exame Bioquímico

 Amilase:  DHL (Desidrogenase lática)

 Os níveis de DHL são sempre analisados em relação aos valores séricos
 Níveis de amilase acima dos níveis séricos indicam a
(líquido pleural/soro), obtendo-se um índice que:
presença de pancreatite aguda, pseudocisto de pâncreas, ◼ Transudatos: < 0,6.
ruptura esofágica ou, em alguns casos, derrames de origem ◼ Exsudatos: > 0,6;

maligna.  A presença de níveis diminuídos de LDH durante a evolução dos processos

inflamatórios indica uma boa evolução e um bom prognóstico;

 Em contrapartida, níveis aumentados indicam uma evolução inadequada e

sugerem que se mude para uma conduta terapêutica mais agressiva.

Exame Bioquímico Exame Bioquímico

 Adenosina Deaminase (ADA)  Adenosina Deaminase (ADA)
 Enzima que existe em grande quantidade em linfócitos e monócitos
 A primeira descrição dessa enzima para uso em diagnóstico
ativados, sobretudo, linfócitos - T Helper.
foi em 1970 em pacientes com câncer de pulmão;
 a ADA é uma enzima que participa dos processos de metabolização
das purinas, catalisando a transformação da adenosina em inosina e  Mas só em 1978 que foi descrito o uso da adenosina
liberando amônia.
deaminase no diagnóstico de tuberculose;

 > 40 U/L: indicativos de tuberculose;

 Elevados em neoplasias.

Adenosina inosina

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Testes Bioquímicos no
Exame Bioquímico Líquido Pleural
 pH: alcalino Teste Significado
 O pH do líquido pleural, adicionado a outras informações Tuberculose
Glicose Diminuída em inflamação reumatóide
bioquímicas, auxilia a reforçar uma hipótese de causa do Diminuída em infecção purulenta
derrame; Lactato Elevado em infecções bacterianas
 > 7,0: necessidade de drenagem, além da administração de Triglicerídeos Elevado em efusões quilosas
antibióticos nos casos de pneumonia; Diminuído em pneumonias que não estão respondendo aos antibióticos
pH
Diminuída, acentuadamente, na ruptura de esôfago
 < 6,0: pode indicar ruptura esofágica.
ADA Elevado em tuberculose e neoplasia
 Casos de acidose:
Amilase Elevada em pancreatite, ruptura de esôfago e neoplasia
◼ pH do líquido pleural deve ser comparado com o pH sanguíneo
◼ Quando < 0,3 graus abaixo do sanguíneo é significante.
Susan King Strasinger. Urinálise e Fluidos Corporais, 2009.

Exame Microbiológico Testes sorológicos

 Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, anaeróbios e
Mycobacterium tuberculosis;
 GRAM, culturas (aeróbios e anaeróbios),
 BAAR e culturas para micobactérias.
 Utilizados para diferenciar as efusões de origem imunológicas
dos processos inflamatórios;
 Anticorpos antinucleares (ANA) e fator reumatóide (FR);
 Marcadores tumorais, antígeno carcino-embrionário...