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DERRAME PLEURAL
Diferenciação → Causas mais importantes de DP:
− ICC;
− Infecções não tuberculosas (DP → empiemas);
− Doenças malignas;
− Tuberculose;
− Síndrome nefrótica;
− TEP

Velamento de tórax esquerdo
Traqueia desviada para direita
Silhueta cardíaca “empurrada” para a direita
Visualização prejudicada da coluna
Estruturas empurradas para o lado contrário
do velamento → Derrame pleural
Velamento de tórax esquerdo
Traqueia desviada para esquerda
Não é possível ver a visualização da
silhueta, provavelmente para esquerda
Estruturas puxadas para o lado do
velamento → Obstrução/telangiectasia
Tipos de Fluido
→ Sangue → Hemotórax;
→ Pus → Piotórax;
→ Urina → Urinotórax;
→ Linfa → Quilotórax;

Cavidade Pleural

→ Poros ou estomas: presentes na pleural parietal (caixa torácica), através dele que são
removidos/absorvidos o líquido pleural;
→ Estomas: ligam-se as lacunas linfáticas situadas abaixo do mesotélio que drenam por
canais linfáticos do espaço intercostal até os linfonodos mediastinais;
→ Pleura visceral: recobre todo o pulmão e separa anatomicamente o pulmão em lobos,
não possui estomas, então a drenagem é feita diretamente pelas veias pulmonares;

A. Derrame pleural pequeno bilateral;

B. Sinal de parábola, indica derrame pleural livre no lado esquerdo, moderado;
C. Derrame pleural maior;
D. Derrame pleural loculado;

Conceitos DINÂMICA DO LÍQUIDO PLEURAL

→ Acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural; → Depende das pressões hidrostáticas e coloidosmóticas atuantes no espalho pleural nos
→ Fluxo de produção supera a capacidade de remoção do líquido; capilares de ambas as pleuras:
→ Geralmente é uma sequela de uma doença pulmonar primária; − Pressão hidrostática: formação do líquido pleural;
− Pressão coloidosmótica: remoção do líquido pleural;
Causas → A produção do líquido pleural ocorre pela pleura parietal, com mínima contribuição da
pleura visceral;
→ Comum: → Fluxo de líquido para o espaço pleural em individuais normais é de 0,01ml/kg/hora, e
− Transudatos: IC, insuficiência hepática, síndrome nefrotica; a capacidade de absorção, através dos estomas é de 0,20 ml/kg/hora, por conta disso
− Exudatos: neoplasia, pneumonia complicada, embolismo pulmonar, tuberculose, que geralmente o corpo consegue absorver o líquido antes da formação de um
pancreatite, quilotorax; derrame pleural;
→ Menos comuns:
− Transudatos: urinotorax, dialise peritoneal, atelectasias, mixedemas, embolismo Clínica
pulmonar;
→ Geralmente determinada pela patologia de base;
− Exudatos: perfuração esofágica, etc;

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→ Sintoma mais comum e precoce é a dor localizada;

→ Tosse: irritante e não produtiva;
→ Dispneia: associada ao volume do derrame;
→ Alteração no exame físico: relação direta com o volume do líquido existente na
cavidade pleural;
− FTV está diminuído, pois o derrame funciona como uma barreira na
transmissão do som;
− Percussão é maciça ou sub-maciça; → Na dependência dos achados do RX:
− Ausculta com diminuição do MV, com restrição ventilatória, diminuição dos − Tomografia ou USG, esse último usado para guiar punções, beira de leito e
volumes e capacidades pulmonares; baixa curva de aprendizado;
− Nas fases de pleurite (irritativo) pode ser auscultado o atrito pleural; − Visualização de tumor associado, septações, localização;
→ Piora do desempenho da musculatura respiratória pela dor com consequente − USG:
hipoxemia;
• Septações;
→ DP volumoso pode causar insuficiência respiratória e piorar o DC (retorno venoso);
• Espessamento da pleura;
− Toracocentese torna-se não somente um procedimento diagnostico, mas sim
• Grumos de fibrina;
terapêutico;
• Distinguir lesões sólidas de líquido;
EXAMES DE IMAGEM • Derrames pequenos e loculados/septados;

→ RX de tórax:
− Exame inicial na avaliação e pacientes com doença pleural;
− RX em PA:
• Pequenos volumes não são identificados no RX de tórax PA;
• Elevação e alteração da conformação do diafragma com retificação da
sua porção medial;
• Obliteração do seio costo frênico (175 a 500ml); − TC de tórax:
− Perfil: • Exame de maior especificidade/sensibilidade para DP;
• Obliteração do seio costo frênico posterior; • Ressonância magnética apresenta resultados semelhantes;
• Desaparecimento da cúpula diafragmática; • Diferenciação de DP e neoplasia pulmonar e/ou abscesso;
− Decúbito lateral com raios horizontais (incidência de Leurell): • Mensuração do volume de líquido pleural bem como avaliação de
• Derrame pleural; lesões pulmonares;
• Espessamento pleural;
− Outros achados:
• Líquido septado nas fissuras: pseudotumoral;
− DP bilateral + silhueta cardíaca aumentada: insuficiência cardíaca;
− DP bilateral + silhueta cardíaca normal: linfoma, LES, AR, síndrome nefrotica,
cirrose com asciete;
• DP bilteral está mais relacionado com transudato;

Diagnostico - Toracocentese

→ Toracocentese + clínica: diagnostico em aproximadamente 75% dos casos;

→ Não existe contraindicações absolutas para a realização de toracocentese;
− Pequeno volume de líquido → pneumotórax;
− Ventilação mecânica → pneumotórax hipertensivo;
− Discrasia sanguínea (uso de medicamentos) → sangramento;

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− Punção baixas → perfuração de estruturas abdominais; − Exsudato provém do aumento da permeabilidade da microcirculação, com
→ Diagnósticos estabelecidos por toracocentese – pedidos através da leitura da clínica do passagem de proteínas e aumento do LDH no líquido pleural;
paciente: • Incluem um grande número de patologias infecciosas e oncológicas
− Neoplasia, citologia; que resultam do escape de proteínas dos capilares para a cavidade
− Empiema: cor, odor, pH, DHI, glicose, cultura; pleural ou na diminuição da reabsorção proteica pelo prejuízo da
− Tuberculose pleural: BK, PCR, ADA; drenagem linfática;
− Fungo: KOH; − Glicose no líquido pleural:
− Pleurite lúpica: células LE; • Próxima a concentração do plasma;
− Quilotórax: triglicérides > 100mg%; • Considerada baixa quando abaixo de 60mg/dL ou glicose
− Urinotórax: creatinina pleural > sérica; pleural/sérica < 0,5;
− Hemotórax: hematórcrito pleural > ½ sérico; o Aumento no consumo de glicose por bactérias ou células
− Dialise: proteína < 1g% glicose 300-400mg%; neoplásicas;
− Ruptura esofágica: aumento da amilase, pH=6,0; • Urinotorax é o único transudado com glicose baixa, sendo o restante
− Pancreatite: auemnto da amilase, pH > 7,3; com glicose normal;
→ Chance de complicação em 3 a 5%, tendo uma relação direta com a experiencia do − pH do líquido pleural:
médico assistente e ao aspecto do derrame pleural; • Transudato: geralmente entre 7,4 e 7,6;
→ Tosse é um sintoma comum após a retirada de grande quantidade de líquido pleural, • Exsudato: geralmente entre 7,3 e 7,4;
recomenda-se retirada de volumes < 1500ml; • Quanto menor o pH do líquido pleural pior o prognostico,
− Retirada deve ser feita lentamente, a retirada rápida pode puxar o mediastino principalmente quando abaixo de 7,2;
para o lado que tinha o DP e causar complicações, como arritmias; • Valor mais baixo indica ruptura de esôfago (pH médio de 6);
→ A presença de reflexo vaso-vagal leva a interrupção do procedimento; • pH só é fidedigno quando, após a coleta, for transportado e
→ Procedimento: punção no rebordo costal superior da costela inferior, evitando o processado rapidamente;
contato com o feixe vasculho-nervoso;

→ Aspecto visual do líquido sugere:

− Amarelo citrino → transudato ou tuberculose pleural;
− Líquido purulento/turvo → empiema pleural;
− Líquido esbranquiçado/leitoso → quilotórax;
− Líquido hemorrágico → trauma, neoplasia, pancreatite etc.;
→ Exsudato X Transudato:
− Segundo passo (após exame visual), determinado pelas proteínas e pelo LDH;
− Critérios de Light:

PARÂMETROS TRANSUDATOS EXSUDATOS

Relação entre proteína do líquido pleural e sérica ≤ 0,5 >0,5
Relação do LDH do líquido pleural e sérica ≤ 0,6 >0,6
LDH no líquido pleural >2/3 do limite superior do soro Não Sim
− A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para
sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessário
para sua caracterização;
− Transudato geralmente presente aspecto amarelo citrino, não viscoso e Conduta
inodoro, resulta basicamente do aumento da pressão hidrostática ou
diminuição da pressão coloidosmótica; → IC:
− Transudato é mais encontrado, em 46% dos pacientes com ICC;

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− Maioria das vezes é simétrico, bilateral, podendo ser unilateral, principalmente • Fase de transição (fibrinopurulenta): líquido pleural mais turvo,
a direita; espesso (2 – 3 semanas);
− Punção é feita em pacientes que apresentam desconforto respiratório, febre e o LDH aumentado, glicose e pH declinam;
dor pleural; o Formação de septações ou loculações pleurais;
− Tratar inicialmente a ICC sempre; • Fase crônica (organização): 3 – 4 semanas quando não se adota
− Pleurodese pode ser uma conduta após várias toracocenteses de alívio; nenhuma terapêutica;
→ Síndrome nefrótica: o Falha no diagnostico precoce ou falência nos métodos
− Principal causa é a hipoproteinemia, que leva a queda da pressão terapêuticos iniciais;
coloidosmótica do plasma, levando ao DP; o Líquido pleural espesso, fracamente purulento;
− Ocorre em aproximadamente 16% dos pacientes com síndrome nefrotica, o Encarceramento pulmonar, substituição da fibrina por
geralmente unilateral e de volume moderado; fibroblastos;
− Resolução da doença estar diretamente relacionada com o tratamento da o Limita a infecção e protege-se de sua disseminação
patologia de base (dialise); hematogênica;
→ Colagenoses: o Atenuação dos sintomas;
− Principais: artrite reumatóide e lúpus (LES); → Texto
− Manifestação intratorácica mais comum da AR, ocorrendo em 5% dos casos,
principalmente no sexo masculino;
− Na maior parte das vezes a toracocentese mais biopsia pleural é suficiente
para o diagnóstico, sendo que a manipulação da cavidade pleural pode
aumentar o risco de infecção local;
→ Quilotorax:
− Aumenta os níveis de lipídeos;
− Altos níveis de triglicerídeos (>110md/dL);
− Não se infecta;
− Desnutrição;
− Tratamento: dieta pobre em gordura e ligadura do ducto torácico;
− Traumática: cirurgia/traumas;
− Não traumática: linfoma;
→ Derrame pleural tuberculoso:
− Tratamento: mesmo da TB pulmonar;
− Geralmente é derrame unilateral de pequeno a moderado volume;
− Diagnostico é feito com a toracocentese e biopsia pleural (cope ou
videotoracoscopia);
− Pulmão encarcerado (paquipleuris tuberculoso) pode necessitar de
decorticação;
→ Derrame pleural neoplásico:
− Aproximadamente 50% com neoplasia tem DP associado, onde câncer de ama
e pulmão soma 75% desse total;
− Toraconcentese (presença de citologia positiva em 60% dos casos) e biopsia
pleural sempre;
− Após o diagnostico deve ser feita avaliação da expansibilidade pulmonar e
programação de pleurodese;
• Utiliza talco;
• Objetivo: não recorrência do derrame pleural;
• Cateter pleural de longa permanência como opção;
→ Empiema pleural:
− 3 fases evolutivas:
• Fase aguda (exsudativa): resposta inflamatória da pleura ao agente
infeccioso (maior parte pulmonar);
o Febre alta, prostração e dor ventilatório-dependente;
o Geralmente 5 – 7 dias;