URINÁRIO

EMBRIOLOGIA DOS RIM E URETER

Clara Herédia de Sá - XXIX

● Três conjuntos de rins sucessivos desenvolvem-se nos embriões:

PRONEFROS

● São estruturas transitórias bilaterais e rudimentares que aparecem

inicialmente na 4ª semana.
● São representados por algumas coleções de células e estruturas tubulares na
região do pescoço em desenvolvimento.
● Os ductos pronéfricos percorrem caudalmente e se abrem dentro da cloaca.
● Os pronefros logo se degeneram.

MESONEFROS

● São órgãos excretores grandes, alongados, que aparecem ao final da 4ª

semana, caudais aos pronefros.
● Eles funcionam como rins temporários durante aproximadamente 4
semanas, até que os rins permanentes se desenvolvam e funcionem.
● Consistem em glomérulos (10-50) por rim e túbulos mesonéfricos.
● Os túbulos se abrem para dentro de ductos mesonéfricos bilaterais, os quais
eram originalmente os ductos pronéfricos. Esses ductos mesonéfricos se
abrem dentro da cloaca.
● Os mesonéfricos se degeneram no final da 12ª semana.
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METANEFROS

● São os primórdios dos rins permanentes, começam a se desenvolver na 5ª

semana e se tornam funcionais aproximadamente 4 semanas mais tarde.
● A formação de urina continua durante toda a vida fetal; a urina é excretada
para dentro da cavidade amniótica e forma um dos componentes do
líquido amniótico.

DESENVOLVIMENTO DOS RINS E URETERES

● Os rins se desenvolvem a partir de duas fontes:

➢ Broto uretérico (divertículo metanéfrico).
➢ Blastema metanefrogênico (massa metanéfrica de mesênquima).
● O broto uretérico é um divertículo do ducto mesonéfrico próximo da sua
entrada na cloaca.
● O blastema metanefrogênico é derivado da parte caudal do cordão
nefrogênico. À medida que o broto uretérico se alonga, ele penetra no
blastema, uma massa de mesênquima metanéfrica.
● O pedículo do broto uretérico se torna o ureter. A parte cranial do broto
sofre ramificação repetitiva, resultando na diferenciação do broto nos
túbulos coletores.
● As quatro primeiras gerações de túbulos aumentam e se tornam confluentes
para formar os cálices maiores. As segundas quatro gerações coalescem
para formar os cálices menores.
● A extremidade de cada túbulo coletor arqueado induz uma coleção de
células mesenquimais no blastema metanefrogênico a formarem pequenas
vesículas metanéfricas. Essas vesículas se alongam e se tornam túbulos
metanéfricos.
● As extremidades proximais dos túbulos são invaginadas pelos glomérulos.
● Um túbulo urinífero consiste em duas partes embriologicamente diferentes:
➢ Um néfron, derivado do blastema metanefrogênico;
➢ Um túbulo coletor, derivado do broto uretérico.
● Entre a 10ª e a 18ª semanas, o número de glomérulos aumenta
gradualmente e a seguir aumenta rapidamente até a 36ª semana, quando
atinge um limite superior.
● A formação de néfrons está completa ao nascimento (exceto em
prematuros), com cada rim contendo até 2 milhões de néfrons que devem
durar para sempre (não são formados novos néfrons após essa época).
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● O aumento no tamanho no rim após o nascimento resulta principalmente

do alongamento dos túbulos contorcidos proximais, bem como um
aumento do tecido intersticial.
● Embora a filtração glomerular comece na 9ª semana fetal, a maturação
funcional dos rins e taxas aumentadas de filtração ocorrem após o
nascimento.

MUDANÇA DE POSIÇÕES DOS RINS

● Inicialmente, os rins primordiais situam-se próximos um do outro na pelve,

ventrais ao sacro.
● À medida que o abdome e a pelve crescem, os rins gradualmente se
posicionam no abdome e se afastam.
● A ascensão dos rins resulta principalmente do crescimento do corpo do
embrião caudal aos rins. A parte caudal do embrião cresce afastando-se dos
rins, de modo que eles, progressivamente, ocupam sua posição normal em
cada lado da coluna vertebral.
● Inicialmente, o hilo de cada rim situa-se ventralmente, contudo, à medida
que os rins mudam de posição, o hilo rota medialmente quase 90º. Pela 9ª
semana, os rins estão direcionados anteromedialmente.
● Finalmente, os rins se tornam estruturas retroperitoneais.

MUDANÇA NO SUPRIMENTO SANGUÍNEO DOS RINS

● Durante as alterações nas posições dos rins, estes recebem seu suprimento
sanguíneo de vasos que estão próximos a eles. Inicialmente, as artérias
renais são ramos das artérias ilíacas comuns.
● Mais tarde, os rins recebem seu suprimento sanguíneo da extremidade
distal da aorta abdominal.
● Quando os rins são localizados em um nível mais alto, eles recebem novos
ramos da aorta. Quando suas posições se tornam fixas (9ª semana), os rins
recebem seus ramos arteriais mais craniais da aorta abdominal. Esses ramos
se tornam as artérias renais permamentes.
● Artérias renais acessórias: aproximadamente 25% dos rins adultos têm 2 a 4
artérias renais. As artérias renais acessórias usualmente se originam da aorta
e podem entrar nos rins diretamente, pelo polo superior ou inferior. Uma
artéria acessória para o polo inferior pode cruzar anteriormente ao ureter e
obstruí-lo, causando hidronefrose.
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ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS RINS

● AGENESIA (AUSÊNCIA) RENAL UNILATERAL: ocorre em um a cada 1000

nascidos, e geralmente o rim esquerdo é o ausente. Muitas vezes não causa
sintomas e não é descoberta durante a infância, porque o outro rim sofre
hipertrofia compensatória e executa a função do rim que está faltando.
Deve-se suspeitar de agenesia renal unilateral em bebês com uma única
artéria umbilical.
● AGENESIA RENAL BILATERAL: está associada ao oligoidrâmnio, uma
condição que se desenvolve porque pouca ou nenhuma urina é excretada
para a cavidade amniótica. Ocorre em um a cada 3000 nascimentos, sendo
incompatível com a vida.
● RIM MAL ROTADO: se um rim deixar de rotar, o hilo fica posicionado
anteriormente, mantendo sua posição embrionária. Está muitas vezes
associada a rins ectópicos.
● RINS ECTÓPICOS: um ou ambos os rins podem estar em posição anormal. A
maioria dos rins ectópicos estão localizados na pelve, mas alguns ficam na
parte inferior do abdome. Eles resultam da falha dos rins em ascender. Eles
recebem seu suprimento sanguíneo de vasos perto deles (artérias ilíacas,
aorta abdominal, etc), sendo frequentemente supridos por vários vasos. Às
vezes, um rim cruza para o outro lado, resultando em ectopia renal cruzada.
● RIM EM FERRADURA: em 0,2% da população, os polos dos rins são fundidos.
Usualmente, são os polos inferiores que se fundem, formando um grande
rim em forma de U que geralmente se localiza na região púbica. A ascensão
normal dos rins fundidos é impedida porque eles ficam presos pela raiz da
artéria mesentérica inferior. Usualmente não produzem sintomas, porque
o seu sistema coletor se desenvolve normalmente e os ureteres entram na
bexiga.
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ANOMALIAS CONGÊNITAS DOS URETERES

● DUPLICAÇÃO DA PARTE ABDOMINAL DO URETER: esses defeitos resultam

da divisão anormal do broto uretérico, resultando em um rim dividido com
um ureter bífido. A divisão completa resulta em um rim duplo com um
ureter bífido ou ureteres separados.
● URETER ECTÓPICO: não se abre na bexiga urinária. Em homens, o ureter
se abrirá no colo da bexiga ou na parte prostática da uretra. Em mulheres, o
ureter ectópico pode também se abrir no colo da bexiga ou na uretra, vagina
ou vestíbulo da vagina. A incontinência urinária é a queixa comum
resultante de um ureter ectópico, porque o fluxo de urina pelo orifício do
ureter não entra na bexiga, em vez disso ela está continuamente gotejando
da uretra.

ANATOMIA DOS RINS

VISÃO GERAL

● Os rins produzem urina, que é conduzida pelos ureteres até a bexiga na

pelve. A face superomedial de cada rim normalmente está em contato com
a glândula suprarrenal.
● Um delgado septo fascial separa as glândulas dos rins. Assim, eles não estão
realmente fixados um ao outro. As suprarrenais atuam como parte do
sistema endócrino, com função completamente separada dos rins.
● Os órgãos da parte superior do sistema urinário (rins e ureteres), seus vasos e
glândulas suprarrenais são estruturas retroperitoneais primárias (formados
como vísceras abdominais e permaneceram assim).
● Cápsula adiposa: circunda os rins e seus vasos, estendendo-se até suas
cavidades centrais, os seios renais.
● Fáscia renal: camada membranácea e condensada que circunda os rins,
suprarrenais e a gordura que os circunda (exceto inferiormente).
➢ Fáscia periureteral: inferomedialmente, uma extensão delicada da
fáscia renal prolonga-se ao longo do ureter.
● Corpo adiposo pararrenal: gordura extraperitoneal da região lombar que
está externamente à fáscia renal.
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● Os feixes de colágeno, a fáscia renal, a cápsula adiposa e o corpo adiposo

pararrenal, juntamente com o aprisionamento proporcionado pelos vasos
renais e ureter, mantêm os rins em posição relativamente fixa.

RINS

● Têm formato oval, retiram o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo

proteico do sangue e devolvem nutrientes e substâncias químicas.
● São retroperitoneais, estando sobre a parede posterior do abdome, um de
cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T12 a L3.
● Hilo renal: está na margem medial côncava do rim. As estruturas que
servem aos rins (vasos, nervos e estruturas que drenam urina) entram e
saem do seio renal através do hilo renal.
● Posteriormente, as partes superiores dos rins situam-se profundamente às
costelas 11 e 12.
● Os níveis dos rins modificam-se durante a respiração e com mudanças
posturais. Cada rim move-se 2 a 3 cm em direção vertical durante o
movimento do diafragma na respiração profunda.
● O rim direito é mais baixo que o esquerdo, e seu polo inferior está
aproximadamente um dedo superior à crista ilíaca direita.
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RELAÇÕES ANATÔMICAS

● Superiormente: diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 12º par

de costelas, além das suprarrenais.
● Inferiormente: músculo psoas maior e quadrado lombar.
● Posteriormente: nervos e vasos subcostais e nervos ílio-hipogástrico e
ilioinguinal.
● Anteriormente: fígado, duodeno e cólon ascendente (rim direito), estômago,
baço, pâncreas, jejuno e cólon descendente (rim esquerdo).
➢ Recesso hepatorrenal: espaço que separa o fígado do rim direito.

HILO RENAL

● No hilo, a veia renal situa-se anteriormente à artéria renal, que é anterior à

pelve renal.
● No rim, o seio renal é ocupado pela pelve renal, pelos cálices, por vasos,
nervos e uma quantidade variável de gordura.
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● Devido à protrusão da coluna vertebral lombar para a cavidade abdominal,

os rins estão posicionados obliquamente, formando um ângulo entre eles.
● Pelve renal: é uma expansão afunilada e achatada da extremidade superior
do ureter. O ápice da pelve renal é contínuo com o ureter.
● A pelve renal recebe 2 ou 3 cálices maiores, e cada um deles é formado por 2
ou 3 cálices menores. Cada cálice menor é entalhado por uma papila renal, o
ápice da pirâmide renal, de onde a urina é excretada.

IRRIGAÇÃO ARTERIAL

● Artérias renais: originam-se no nível do disco IV, entre as vértebras L1 e L2.

➢ A artéria renal direita, que é mais longa, passa posteriormente à VCI.
● Normalmente, cada artéria divide-se perto do hilo renal em 5 artérias
segmentares, que são artérias terminais (não fazem anastomoses
significativas com outras artérias). As artérias segmentares são distribuídas
para os segmentos renais do seguinte modo:
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DRENAGEM VENOSA

● Diversas veias renais drenam cada rim e se unem para formar as veias
renais direita e esquerda. Estas situam-se anteriormente às artérias renais
direita e esquerda.
● A veia renal esquerda, mais longa, recebe as veias suprarrenal e gonadal
(testicular ou ovárica) esquerdas e depois atravessa o ângulo agudo entre a
AMS anteriormente e aorta posteriormente.
● Todas as veias renais drenam para a veia cava inferior.

INERVAÇÃO

● Os nervos para os rins originam-se do plexo nervoso renal e são formados

por fibras simpáticas e parassimpáticas.
● O plexo nervoso renal é suprido por fibras dos nervos esplâncnicos
abdominopélvicos.

URETERES

● São ductos musculares (com 25 a 30 cm de comprimento) com lumens

estreitos que conduzem a urina dos rins para a bexiga.
● Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais,
passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas
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comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve menor e

entram na bexiga urinária.
● As partes abdominais dos ureteres aderem intimamente ao peritônio
parietal e têm trajeto retroperitoneal.
● As partes pélvicas dos ureteres seguem nas paredes laterais da pelve,
paralelas à margem anterior da incisura isquiática maior, entre o peritônio
parietal da pelve e as artérias ilíacas internas.
● Próximo à espinha isquiática, eles se curvam anteromedialmente, acima do
músculo levantador do ânus, e entram na bexiga urinária.
● Os ureteres passam obliquamente através da parede muscular da bexiga
urinária em direção inferomedial, entrando na face externa da bexiga
distantes um do outro cerca de 5 cm, mas suas aberturas internas no lúmen
da bexiga urinária vazia são separadas por apenas metade dessa distância.
● Essa passagem oblíqua através da parede da bexiga urinária forma uma
“válvula” unidirecional, e a pressão interna ocasionada pelo enchimento da
bexiga urinária provoca o colapso da passagem intramural. Além disso, as
contrações da musculatura vesical atuam como esfíncter, impedindo o
refluxo de urina para os ureteres quando a bexiga urinária se contrai, o que
aumenta a pressão durante a micção.

● A urina percorre os ureteres por meio de contrações peristálticas, sendo

levadas algumas gotas a intervalos de 12 a 20 segundos.
● Homens: a única estrutura que passa entre o ureter e o peritônio é o ducto
deferente. O ureter situa-se posterolateralmente ao ducto deferente e entra
no ângulo posterossuperior da bexiga, logo acima da glândula seminal.
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● Mulheres: o ureter passa medialmente à origem da artéria uterina e

continua até o nível da espinha isquiática. Em seguida, passa próximo da
parte lateral do fórnice da vagina e entra no ângulo posterossuperior da
bexiga urinária.

Nas radiografias contrastadas, os ureteres

normalmente apresentam constrições relativas
em 3 locais:

1) Junção ureteropélvica: na junção

dos ureteres e pelves renais;
2) Onde os ureteres cruzam a
margem da abertura superior da pelve, no
cruzamento da artéria ilíaca externa.
3) Durante sua passagem através da
parede da bexiga urinária.
● Essas áreas de constrição são possíveis
locais de obstrução por cálculos renais.

IRRIGAÇÃO ARTERIAL

● Os ramos arteriais para a parte abdominal do ureter originam-se

regularmente das artérias renais, com ramos menos constantes
originando-se das artérias gonadais, da parte abdominal da aorta, e das
artérias ilíacas comuns.
● Os ramos aproximam-se dos ureteres
medialmente e dividem-se em ramos ascendente e
descendente, formando uma anastomose
longitudinal na parede do ureter. Entretanto, os
ramos uretéricos são pequenos e delicados, e a
ruptura pode causar isquemia apesar do canal
anastomótico.
● A irrigação arterial das partes pélvicas dos
ureteres é variável, proporcionada por ramos
ureteréticos originados das artérias ilíacas
comuns, ilíacas internas e ováricas.
● As artérias mais constantes que irrigam as
partes terminais do ureter são as artérias uterinas.
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As origens de ramos semelhantes nos homens são as artérias vesicais

inferiores.

DRENAGEM VENOSA

● Veias que drenam a parte abdominal dos ureteres drenam para as veias
renais e gonadais.
● A drenagem da parte pélvica geralmente é paralela à irrigação arterial,
drenando para veias de nomes correspondentes.

INERVAÇÃO

● Os nervos da parte abdominal dos ureteres provêm dos plexos renal, aórtico
abdominal e hipogástrico superior.
● As fibras aferentes viscerais que conduzem a sensação de dor (ex: obstrução
e distensão) acompanham as fibras simpáticas retrógradas até os gânglios
sensitivos espinais e segmentos medulares T11-L2.
● A dor ureteral geralmente é referida no quadrante inferior ipsilateral da
parede anterior do abdome e principalmente na região inguinal.

HISTOLOGIA DOS RINS

● O rim é constituído pela cápsula, de tecido conjuntivo denso, a zona cortical
e a zona medular.
● Zona medular: formada por 10 a 18 pirâmides medulares, cujos vértices
provocam saliência nos cálices renais. Essas saliências são as papilas, sendo
cada uma delas perfurada por 10 a 25 orifícios. Da base de cada pirâmide
partem os raios medulares, que penetram a cortical.
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● Lobo renal: formado por uma pirâmide e pelo tecido cortical que recobre
sua base e seus lados. É delimitado pelas artérias interlobulares.

Túbulo urinífero: composto por duas

porções funcionais e embriologicamente
distintas, o néfron e o túbulo coletor.

Néfron: há cerca de 600 a 800 mil em

cada rim, sendo formado por uma parte
dilatada, o corpúsculo renal (de
Malpighi), pelo túbulo contorcido
proximal, pelas partes delgada e espessa
da alça de Henle e pelo túbulo
contorcido distal.

● Túbulo coletor: conecta o túbulo

contorcido distal aos segmentos corticais
ou medulares dos ductos coletores.

CORPÚSCULOS RENAIS E A FILTRAÇÃO DO SANGUE

● O corpúsculo é formado por um tufo de capilares, o glomérulo, que é

envolvido pela cápsula de Bowman.
● Cápsula de Bowman: contém dois folhetos, um interno (visceral), junto aos
capilares glomerulares, e outro externo (parietal), que forma os limites do
corpúsculo renal.
➢ Folheto externo: constituído por epitélio simples pavimentoso, que se
apoia na lâmina basal e em uma fina camada de fibras reticulares.
➢ Espaço capsular: fica entre os folhetos da cápsula e recebe o líquido
filtrado através da parede dos capilares e do folheto visceral da
cápsula.
➢ Folheto interno: enquanto o folheto externo mantém sua morfologia
epitelial, as células do folheto interno modificam-se durante o
desenvolvimento embrionário, adquirindo características próprias.
Essas células são chamadas de podócitos.
● Cada corpúsculo tem um polo vascular, pelo qual penetra a arteríola
aferente e sai a arteríola eferente e um polo urinário, no qual tem início o
túbulo contorcido proximal.
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● Ao penetrar o corpúsculo renal, a arteríola aferente divide-se em vários

capilares, que constituem alças. Além disso, há conexões diretas entre o
vaso aferente e o eferente, pelas quais o sangue pode circular, mesmo sem
passar pelas alças do glomérulo.

BARREIRA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

● Endotélio capilar: é perfurado por milhares de pequenos orifícios, chamados

fenestrações, que permitem a passagem de moléculas menores que 50 a
100 nm de diâmetro, como água, eletrólitos, alguns nutrientes, etc. Células
não passam. Embora as fenestrações sejam relativamente grandes, as
proteínas endoteliais são ricamente dotadas de cargas fixas negativas que
impedem a passagem das proteínas plasmáticas.
● Membrana basal glomerular: há uma membrana basal entre as células
endoteliais e os podócitos. Essa espessa membrana basal (formada pela
fusão das membranas basais do endotélio e dos podócitos) é a única
camada contínua e, portanto, determina as propriedades de
permeabilidade do glomérulo. A membrana é constituída por 3 camadas:
➢ Lâmina rara interna: está em íntimo contato com o sangue, por meio
das fenestrações do endotélio.
➢ Lâmina densa: mais elétron-densa. É constituída de colágeno tipo IV,
laminina e contém proteoglicanos eletricamente negativos, que
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impedem a passagem de outras moléculas carregadas

negativamente. O colágeno e a laminina constituem um filtro de
macromoléculas, que atua como barreira física.
➢ Lâmina rara externa: localizada mais externamente ao lúmen do
capilar e, portanto, em contato com os podócitos.
● As cargas negativas dos proteoglicanos são importantes porque as proteínas
no plasma também possuem cargas negativas, e cargas iguais se repelem.
Assim, os proteoglicanos funcionam como uma barreira para compostos de
carga negativa e facilitam a filtração de compostos de cargas positivas.
● Células epiteliais (podócitos): camada de células epiteliais que formam o
folheto interno da cápsula de Bowman e não são contínuas, mas tem longos
processos semelhantes a pés (podócitos) que revestem a superfície externa
dos capilares. Os podócitos são separados por lacunas, chamadas fendas de
filtração.
➢ Fendas de filtração: espaços entre os prolongamentos secundários
dos podócitos, fechados por uma membrana muito fina constituída
pela proteína nefrina, que se liga transmembrana com os filamentos
citoplasmáticos de actina dos podócitos. Essa proteína só permite a
passagem de moléculas menores que 7-9 nm de diâmetro.

● Células mesangiais: há pontos em que a lâmina basal não envolve toda a

circunferência de um só capilar, constituindo uma membrana comum a
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duas ou mais alças capilares. É nesse espaço entre os capilares que se

encontram as células mesangiais. Elas são contráteis e têm receptores de:
➢ Angiotensina II: a ativação desses receptores reduz o fluxo sanguíneo
glomerular.
➢ Hormônio natriurético (produzido pelas células musculares do átrio
do coração): como esse hormônio é vasodilatador, quando ativados
seus receptores há relaxamento das células mesangiais, aumentando
o volume de sangue nos capilares e área disponível para filtração.
➢ Outras funções dessas células são: suporte estrutural ao glomérulo,
sintetizar matriz extracelular, fagocitar e digerir substâncias
patológicas retidas pela barreira de filtração, produzir moléculas
como prostaglandinas e endotelinas (vasoconstrição).

APARELHO JUSTAGLOMERULAR

● Unidade vasotubular formada pela porção inicial do túbulo distal que fica
em contato com o glomérulo e suas respectivas arteríolas aferente e
eferente.
● Células justaglomerulares: a camada média da arteríola aferente no
aparelho justaglomerular se modifica e contém, em vez de músculo liso,
células epiteliais cúbicas, denominadas células granulares ou
justaglomerulares. Elas apresentam citoplasma rico em grânulos que
contém renina.
● Células da mácula densa: a parede do túbulo distal convoluto do aparelho
justaglomerular tem células colunares altas, conhecidas por células da
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mácula densa. Estas células estão em íntimo contato com as células

justaglomerulares da parede da arteríola aferente.
➢ A mácula densa é sensível a mudanças na concentração de Na+ e Cl-,
e afeta a liberação de renina pelas células justaglomerulares. A renina
é secretada quando a concentração de NaCl no filtrado diminui.

FILTRAÇÃO GLOMERULAR
COMPOSIÇÃO DO FILTRADO GLOMERULAR

● O filtrado glomerular tem concentrações de cloreto, glicose, ureia e fosfato

semelhantes à do plasma sanguíneo, porém quase não tem proteínas ou
substâncias que se encontram ligadas a elas, pois as macromoléculas não
atravessam a barreira de filtração glomerular.
● As moléculas maiores que conseguem atravessar a barreira de filtração têm
peso molecular em torno de 70 kDa. A albumina plasmática tem,
aproximadamente, esse peso molecular e aparece em quantidade mínima
no filtrado.
● Moléculas livremente filtradas: glicose, aminoácidos, alguns lipídeos, ureia,
creatinina, diferentes eletrólitos (Na+, HCO3-, K+, etc).
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● Inulina: um polissacarídeo da frutose que apresenta concentrações iguais no

plasma e no filtrado glomerular (FG/P = 1), mostrando que essa substância é
ultrafiltrada livremente, não sendo secretada nem reabsorvida ao longo dos
túbulos renais.

PRESSÃO E COEFICIENTE DE ULTRAFILTRAÇÃO GLOMERULAR

● Taxa de filtração glomerular (TFG): volume de plasma filtrado em um

período de tempo em um glomérulo.
➢ Normalmente é de 125 mL/min.
➢ É determinada pela pressão de filtração e coeficiente de filtração:

TFG = RFG x Kf

● O ritmo de filtração glomerular (RFG) é governado pelo balanço entre as

pressões hidrostática e oncótica transcapilares (forças de Starling).
● Essa reação pode ser expressa como:

● Em virtude de a concentração de proteínas no ultrafiltrado glomerular ser

extremamente baixa, o valor de πt é desprezível. Portanto, a pressão efetiva
de filtração (Pef) é dada pela seguinte relação:

Pef = PCG - (Pt + πCG)

● A pressão hidrostática do sangue no interior dos capilares glomerulares é a

força responsável pela ultrafiltração glomerular. A força que impulsiona esse
processo é fornecida pelo trabalho cardíaco.
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● Coeficiente de filtração (Kf): é determinada pela área da superfície para

filtração e permeabilidade do glomérulo.

Kf = k × s

➢ Área de superfície disponível para a filtração (s): quanto maior a

área, maior a filtração.
➢ Permeabilidade da parede capilar (k): quanto maior o número de
poros na membrana em uma área, maior a permeabilidade, assim
como a filtração.

COMO OCORRE A FILTRAÇÃO GLOMERULAR:

● É um processo que inicia a formação da urina.

● Nesse evento, 20% do plasma que entra no rim e alcança os capilares
glomerulares são filtrados, atingindo o espaço de Bowman. Os outros 80%
de plasma que não foram filtrados circulam ao longo dos capilares
glomerulares, atingindo a arteríola eferente, daí se dirigindo para a
circulação sistêmica.
● Ritmo de filtração glomerular (RFG): pode ser calculado conhecendo a
quantidade de uma dada substância filtrada no glomérulo, em determinada
unidade de tempo, e a sua concentração no filtrado glomerular.
➢ Se a substância for totalmente filtrada no glomérulo e não for
reabsorvida nem secretada nos túbulos, sua quantidade filtrada será
igual à sua quantidade excretada na urina. Ou seja, sua carga filtrada
(RFG × Px) é igual à sua carga excretada (Ux × V).
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● Esta relação corresponde ao clearance renal da substância (depuração

plasmática da substância). O clearance de uma substância é o volume
virtual de plasma que fica livre da substância (em mL/min). No caso de uma
substância que não é reabsorvida nem secretada pelos túbulos, o volume de
plasma que fica livre dessa substância é o volume de plasma filtrado.
➢ Não importa que uma parte do volume de plasma filtrado seja
posteriormente reabsorvida pelos túbulos e volte à circulação
sistêmica, pois esse volume retornará ao plasma sem a substância.
● O RFG é medido por meio da determinação do clearance de uma substância
perfeitamente ultrafiltrada no glomérulo, mas não reabsorvida nem
secretada pelos túbulos renais.
● A substância mais adequada para a medida do RFG é a inulina, um
polissacarídeo polímero da frutose extraído das raízes da dália. Em clínica, no
entretanto, a substância mais usada para a medida do RFG é a creatinina,
por ser endógena (existente no organismo).

REGULAÇÃO DO RFG E O FLUXO SANGUÍNEO RENAL

● A circulação renal apresenta dois leitos capilares em série: o glomerular e o

peritubular. Esse fato, combinado com a possibilidade de as resistências nas
arteríolas aferente e eferente poderem variar independentemente uma da
outra, possibilita que o fluxo sanguíneo renal (FSR) e o RGF variem paralela
ou divergentemente.
● O FSR é diretamente proporcional ao gradiente de pressão entre a artéria e a
veia renal, e é inversamente proporcional à resistência da circulação renal.
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● Assumindo que não haja variação da pressão hidrostática na artéria renal,

quando a resistência da arteríola aferente decresce, a pressão
hidrostática dentro do capilar glomerular (PCG) aumenta, pois uma maior
fração da pressão arterial renal é transmitida ao capilar glomerular.
● Um aumento da PCG eleva o RFG. Assim, a queda da resistência na arteríola
aferente aumenta tanto o FSR como o RFG.
➢ A PCG e RFG são sempre proporcionais!!!
● Quando a resistência é alterada predominantemente ou apenas na arteríola
eferente, ocorrem variações divergentes no FSR e RFG. Uma queda na
resistência da arteríola eferente causa aumento no FSR; porém, agora,
devido à queda simultânea da PCG, o RFG será reduzido. Quando a
resistência na arteríola eferente é elevada, o FSR cai, enquanto o RFG
aumenta devido à elevação da PCF.

● Quando a resistência de ambas as arteríolas (aferente e eferente) é

simultaneamente aumentada, há queda no FSR. Se o aumento da
resistência na arteríola aferente for maior, o RFG sofrerá uma queda. No
entanto, se acontecer o oposto, o RFG aumentará.
● O RFG não é determinado somente pela PCG, mas também pelo fluxo
plasmático renal, o qual influencia o RFG por meio de outra importante força
de Starling, a pressão oncótica plasmática.
● RESUMINDO:
➢ ⬆ resistência arteríola aferente ➔ ⬇ FSR, ⬇ PCG, ⬇RFG
➢ ⬇ resistência arteríola aferente ➔ ⬆ FSR, ⬆ PCG, ⬆RFG
➢ ⬆ resistência arteríola eferente ➔ ⬇ FSR, ⬆ PCG, ⬆RFG
➢ ⬇ resistência arteríola eferente ➔ ⬆ FSR, ⬇ PCG, ⬇RFG
 Clara Herédia de Sá - XXIX

● A relação entre o ritmo de filtração glomerular (RFG) e o fluxo plasmático

renal (FPR) é denominada pela fração de filtração (FF).

● Normalmente, a FF corresponde a 20% (RFG = 120 mL/min e FPR = 600

mL/min). Ou seja, somente 20% do plasma que chega aos rins são filtrados
nos glomérulos.

DISTRIBUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO RENAL

● Os rins são órgãos altamente vascularizados e, normalmente, oferecem baixa

resistência ao fluxo sanguíneo intrarrenal. Consequentemente, os rins
recebem um volume de sangue que equivale a 25% do débito cardíaco.
● O FSR apresenta dois componentes:
➢ Fluxo sanguíneo cortical: se distribui pelo córtex renal, é mais rápido e
corresponde a 90% do FSR total.
➢ Fluxo sanguíneo medular: distribui-se através da zona medular do rim,
é mais lento e equivale a 10% do fluxo total.
● A perfusão sanguínea renal cortical é mais elevada (400 mL/min) do que na
medula externa (125 mL/min) e papila renal (25 mL/min).

AUTORREGULAÇÃO DO RITMO DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR E

FLUXO SANGUÍNEO RENAL

● O fenômeno da autorregulação renal

indica que alterações da pressão de perfusão
da artéria renal, entre 80 e 200 mmHg, não
modificam o FSR nem o RFG.
● Isto significa que modificações da
pressão de perfusão são acompanhadas por
equivalentes alterações da resistência vascular,
determinando que o FSR fique quase
inalterado (lembrando que FSR = ΔP/R).
 Clara Herédia de Sá - XXIX

➢ A modificação da resistência ocorre predominantemente na arteríola

aferente.
● Essa autorregulação é um fenômeno renal intrínseco que se manifesta
quando a pressão de perfusão renal é alterada, e persiste mesmo após
completa desnervação renal.
● O mecanismo responsável pela autorregulação renal ainda não está
completamente identificado. Acredita-se que envolva o mecanismo
miogênico e balanço tubuloglomerular.

FEEDBACK TUBULOGLOMERULAR

● O balanço tubuloglomerular (BTG) envolve um sistema de feedback.

● Quando o ritmo de filtração glomerular aumenta em um néfron e
consequentemente aumenta o fluxo de líquido pelo túbulo distal inicial na
região da mácula densa, o RFG nesse mesmo néfron é reduzido. O oposto
também acontece, mas em menor grau: quando cai o fluxo de líquido pela
mácula densa, aumenta o RFG.
● O mecanismo responsável pelo balanço tubuloglomerular é o seguinte:
1. O aumento do RFG eleva a carga de Na+, Cl- e líquido no túbulo proximal e
consequentemente na mácula densa. Esta região não é sensível ao fluxo de
líquido, mas sim ao aumento de Na+ e Cl- resultante da elevação do fluxo.
2. Devido à alta atividade do cotransportador 1Na +:1 K +:2Cl-, existentes na
membrana apical das células da mácula densa, o aumento luminal de Na+ e
Cl- eleva o influxo celular desses íons.
3. A elevação da concentração intracelular de Cl-, em associação com os canais
de Cl- da membrana celular basolateral, provoca uma despolarização celular
que ativa os canais de cátions, não seletivos, que promovem a entrada de
Ca++ nas células da mácula densa.
4. O resultante aumento da concentração intracelular de Ca++ faz com que
essas células liberem agentes parácrinos que provocam a contração das
células musculares lisas da parede da arteríola aferente.
➢ Obs: no aparelho justaglomerular, as células da mácula densa estão
em íntimo contato com as células justaglomerulares da parede da
arteríola aferente.
5. O efeito resultante é um aumento da resistência da arteríola aferente, com
consequente queda do RFG.
● Obs: a furosemida bloqueia a atividade do cotransportador 1Na +:1 K +:2Cl-.
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AUTORREGULAÇÃO MIOGÊNICA DO FSR

● O mecanismo miogênico envolve uma propriedade intrínseca do músculo

liso arterial, por meio da qual ele se contrai ou relaxa em resposta a um
respectivo aumento ou queda da tensão da parede vascular.
● Existe uma resposta imediata e transitória (de apenas poucos segundos)
durante a qual uma elevação da pressão de perfusão é seguida por um
aumento do raio vascular, determinando que o fluxo sanguíneo se eleve.
Porém, quase imediatamente após, o resultante estiramento da parede do
vaso rapidamente provoca contração vascular, e o fluxo volta ao valor
controle. Uma cadeia de eventos oposta ocorre quando a pressão cai.
● A explicação para o mecanismo miogênico se baseia na lei de Laplace, que
estabelece a relação entre a tensão na parede do vaso (T), o raio vascular (R) e
a pressão transmural (ΔP), sendo T = R × ΔP.
● Quando a pressão arterial se eleva, há elevação da pressão transmural e,
consequentemente, da tensão. O aumento da tensão desencadeia contração
da musculatura lisa arteriolar, com proporcional redução do raio.
➢ A queda da pressão arterial produziria um efeito contrário, com
aumento do raio das arteríolas.
● Logo, o aumento da pressão arterial renal estira a parede das arteríolas
aferentes, que respondem contraindo-se. Essa contração aumenta a
resistência das arteríolas aferentes, que, então, equilibra o aumento da
pressão arterial, mantendo o FSR.
● O mecanismo de contração das arteríolas induzido pelo estiramento da
parede vascular envolve a abertura de canais de cátions sensíveis ao
estiramento. O influxo celular de cátions despolariza a membrana das
células, disparando um processo contrátil.

GLOMERULONEFRITES (GN)
MECANISMOS DE LESÃO DA DOENÇA GLOMERULAR

● Primárias: lesões em que o rim é o único órgão ou o órgão

predominantemente envolvido.
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● Secundárias: glomérulos são lesados por diversos mecanismos durante a

evolução de uma série de doenças sistêmicas.
● Os mecanismos imunológicos estão subjacentes à maioria dos tipos de
doenças glomerulares primárias e secundárias. A glomerulonefrite pode ser
induzida por anticorpos, depósitos glomerulares de imunoglobulinas,
componentes do sistema complemento, etc.
● Mecanismos de deposição de anticorpos no glomérulo:
1) Deposição de complexos antígeno-anticorpo circulantes na parede capilar
glomerular ou mesângio;
2) Anticorpos que reagem in situ no glomérulo, com antígenos glomerulares
intrínsecos ou moléculas extrínsecas implantadas no glomérulo.

● Glomerulonefrite por imunocomplexos circulantes: a deposição de

imunocomplexos circulantes no glomérulo inicia a ativação leucocitária
mediada pelo complemento, resultando em lesão glomerular. Os
imunocomplexos podem ser formados por antígenos endógenos ou
exógenos (como os bacterianos). Se a deposição de imunocomplexos for
contínua, há GN crônica.
● Glomerulonefrite por anticorpos antimembrana basal glomerular: resulta
da deposição de autoanticorpos direcionados contra componentes proteicos
da membrana basal, também conhecida como doença de Goodpasture.
● Lesão dos podócitos: podem ser induzidas por anticorpos contra antígenos
dos podócitos, toxinas, citocinas ou outras. A lesão dos podócitos causa
destruição dos pedicelos, vacuolização, retração e desprendimento de
células da membrana basal glomerular, resultando em proteinúria. As
 Clara Herédia de Sá - XXIX

alterações relacionadas à perda do diafragma da fenda são as mais

intimamente associadas à proteinúria.
● Perda de néfrons: a lesão renal com perda significativa de néfrons pode
levar à cicatrização extensa dos glomérulos, chamada glomerulosclerose.
Os glomérulos intactos sofrem hipertrofia para manter a função renal, uma
alteração associada a alterações hemodinâmicas (como aumento da TFG
nesses néfrons e hipertensão capilar). Essas alterações desencadeiam mais
lesões endoteliais e de podócitos, aumentando a permeabilidade
glomerular, seguida de deposição de matriz mesangial, dano aos néfrons,
etc. Isso forma um círculo vicioso de glomerulosclerose progressiva.

SÍNDROME NEFRÓTICA

● Principais causas: glomerulopatia por lesões mínimas, glomeruloesclerose

segmentar e focal, glomerulopatia membranosa, nefropatia diabética, nefrite
lúpica, etc.
● Características: proteinúria (com perda diária de 3,5 g/24h ou mais),
hipoalbuminemia (níveis plasmáticos inferiores a 3 g/dL), edema
generalizado (anasarca), hiperlipidemia, lipidúria, hipertensão e hematúria.
➢ Tríade clássica: anasarca (edema generalizado), hipoalbuminemia
grave e dislipidemia.
● A síndrome nefrótica possui diversas causas que partilham a mesma
fisiopatologia: desarranjo nas paredes capilares dos glomérulos que resulta
em maior permeabilidade às proteínas plasmáticas.
● Com a proteinúria intensa ou de longa duração, a albumina sérica é
reduzida, dando origem à hipoalbuminemia e redução da pressão
coloidosmótica plasmática e extravasamento de fluido.
● A diminuição no volume intravascular e no fluxo sanguíneo renal
desencadeia aumento na liberação de renina pelas células justaglomerulares
renais. A renina estimula o eixo angiotensina-aldosterona, promovendo a
retenção de água e sal pelo rim.
● A proteinúria contínua, retenção de sal e água agravam ainda mais o edema,
podendo levar ao edema generalizado (anasarca).
➢ O edema acomete principalmente a face (fácies renal).
➢ A urina se apresenta espumosa pelo excesso de proteínas.
● A hipoalbuminemia desencadeia o aumento da síntese de lipoproteínas no
fígado, ou a proteinúria maciça causa a perda do inibidor de sua síntese.
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Assim, o transporte anormal de partículas lipídicas circulantes, bem como o

comprometimento da degradação periférica de lipoproteínas levam a
hiperlipidemia e lipidúria.

SÍNDROME NEFRÍTICA

● Principais causas: glomerulonefrite pós-estreptocócica, glomerulonefrite

rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranoproliferativa, nefrite
lúpica, nefropatia por IgA.
● Características: hematúria (dismórfica), proteinúria (geralmente não
ultrapassa 3g), azotemia (aumento das concentrações séricas de ureia,
creatinina e outros compostos nitrogenados), hipertensão, edema, oligúria.
➢ Tríade: edema (menos acentuado), hipertensão e hematúria.
● A síndrome nefrítica geralmente apresenta um início agudo e é causada por
lesões inflamatórias dos glomérulos. As lesões que causam essa síndrome
apresentam em comum a proliferação de células dentro dos glomérulos,
muitas vezes acompanhada por um infiltrado leucocitário.
● A reação inflamatória lesiona as paredes capilares, permitindo que o
sangue passe para a urina. Ao passar pelos capilares fenestrados, as
hemácias são “rasgadas” e sofrem deformações, adquirindo um aspecto
dismórfico. Hemácias dismórficas na urina indicam que a hematúria
provavelmente é de origem glomerular.
● A hipertensão é resultado da retenção de fluidos e da liberação aumentada
de renina pelos rins isquêmicos.

GLOMERULONEFRITE POR LESÃO MÍNIMA (GLM)

● É uma disfunção relativamente benigna, sendo a causa mais frequente da

síndrome nefrótica em crianças. É caracterizada por glomérulos que
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apresentam aparência normal na microscopia óptica, mas na microscopia

eletrônica pode-se observar perda difusa dos processos podocitários.

PATOGENIA

● Algumas moléculas circulantes lesam os podócitos e causam proteinúria

com “apagamento difuso” dos pedicelos.

EPIDEMIOLOGIA

● É a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças (80 a 95%).

● Ocorre principalmente na faixa etária entre 1 e 6 anos, mas pode acometer
todas as idades.
● 70% das crianças acometidas são do sexo masculino.

QUADRO CLÍNICO

● A apresentação clínica clássica corresponde à síndrome nefrótica, sem

hipertensão arterial ou hematúria, com função renal conservada, podendo
ser precedida por infecção inespecífica de vias respiratórias.
● O edema tem instalação rápida, levando à anasarca. O edema tem
localização preferencial em região de face, pálpebras, sacral na posição de
decúbito e, quando em posição ortostática, em membros inferiores.
● Podem acompanhar o quadro ascite e derrame pleural.

ACHADOS LABORATORIAIS

● Proteinúria: é nefrótica, maior que 3,5 g/24h, sendo constituída em sua

grande maioria por albumina.
● Albumina plasmática: reduzida a valores inferiores a 2,5 g/dL.
● Hiperlipidemia: acompanha o quadro de síndrome nefrótica, mas pode
persistir por longos períodos.
● Sedimento urinário: geralmente normal.
● Hematúria: microscópica, pode ocorrer em cerca de 20% dos casos. A
hematúria macroscópica praticamente exclui o diagnóstico de lesões
mínimas.
● Níveis séricos dos componentes do complemento (C3 e C4): normais.

COMPLICAÇÕES

● O prognóstico para crianças com esse distúrbio é bom, e mais de 90% delas
respondem rapidamente à corticoterapia. No entanto, a proteinúria pode
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recorrer em mais de ⅔ dos pacientes inicialmente tratados, e alguns podem

ser tornar dependentes de corticoides, com proteinúria recorrente quando
os esteroides são retirados.
● Menos de 5% desenvolvem doença renal crônica após os 25 anos, e é
provável que a maioria das pessoas desse subgrupo apresente síndrome
nefrótica causada por glomerulosclerose focal e segmentar.

DIAGNÓSTICO

● À microscopia óptica, observa-se que os glomérulos são praticamente

normais, podendo, no entanto, apresentar discreta hipercelularidade
mesangial e hipertrofia dos podócitos.
● Gotículas de lipídeos e grânulos hialinos nas células dos túbulos proximais
representam achados frequentes, sendo decorrentes da reabsorção de
proteínas e lipoproteínas filtradas pelos glomérulos.
● Na microscopia eletrônica observa-se apenas retração dos prolongamentos
dos podócitos.
● A única anormalidade glomerular óbvia é o apagamento uniforme e difuso
dos pedicelos.