3-COMPREENDER OS TIPOS DE

HEMODIÁLISE E SUAS
INDICAÇÕES
DRC→ tende a crescer→ aumento da expectativa de vida + alta prevalência de
DM tipo II e HAS.

Tterapia por hemodiálise (HD)→ pobres resultados (1 em cada 6 morre por

ano) + altos custos.

HD→ indicada para a IR aguda ou crônica.

Aguda→ situações clínicas ou cirúrgicas com danos severos a rins

previamente saudáveis ou já portadores de alguma comorbidade prévia.
Porém, FAV madura não leva-rá menos de 30-60 dias→ necessário um
acesso temporário através de cateteres.

3 tipos de acesso vascular permanente para hemodiálise→ fístula arteriovenosa

(AV), enxerto AV e catéter de longa permanência.

Fístula AV→ ligação direta de uma artéria a uma veia para a hemodiálise.

Uma vez que é criada, torna-se parte natural do corpo.

Arterialização da veia→ facilita colocação de agulhas de grosso calibre

(15 G) para ter acesso à circulação.

Quando amadurece, oferece um acesso com um bom fluxo de sangue-

que pode durar décadas.

Fístula AV é preferida para hemodiálise de longo prazo→ menores

taxas de trombose e infecções; patentes por mais tempo que outros
acessos.

Local de primeira escolha para a confecção de FAVs→ o mais distal

possível (radiocefálica)→ tentar preservar os segmentos mais

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 1

 proximais para futuras FAVs→ espera até o transplante renal
geralmente seja maior do que o tempo estimado de uso.

Enxerto→ ligação de artéria a uma veia por meio de uma prótese sintética
(politetrafluoroetileno).

Após o enxerto cicatrizar→ HD realizada com uma agulha inserida no

lado arterial e uma no lado venoso.

Cetéter longa permanência.

Indicação: pacientes nos quais uma fístula ou enxerto não pode ser
obtida→ limitações anatômicas (malformação dos vasos); falta de
condições clínicas (pseudoaneurismas ou infecção); diálise peritoneal
ambulatorial e necessitam de cirurgia abdominal ou inguinal;
*pacientes que necessitam de HD com urgência (não da tempo de
esperar maturação para iniciar HD).

Fluxo relativamente alto, atualmente da ordem de 300 a 350 mL/min.

Possui 2 vias (aspirar + injetar sangue filtrado)+ “cuff” (ajudar a

prendê-lo no lugar).

Cateteres venosos centrais na subclávia→ podem inviabilizar a

utilização de todo o membro.

Migração mais proximal dos sítios de punção→ vv. jugulares

internas→ mais calibrosas e menos sujeitas a estenoses e outras
complicações.

Femorais também podem ser usadas.

1 tipo de acesso não permanente→ catéter de curta permanência.

Indicação→ necessidade de FAV com brevidade; se espera rápida

recuperação da falência renal; não se dispõe de um cateter tunelizável (só
usadosdos em ambiente hospitalar).

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 2

 Cateter é introduzido por uma grande veia no pescoço ou no peito do
paciente.

Possui 2 vias.

Taxa de fluxo sanguíneo do cateter para o dialisador pode não ser tão
rápida→ sangue pode não ser completamente filtrado e limpo quanto os
procedimentos arteriovenosos.

Maior tendência de contaminação→ dispositivo com contato externo ao

corpo.

Cateteres tunelizados sob a pele→ túnel reduz a translocação

bacteriana a partir da pele.

Restrições em relação ao contato com a água (natação ou banho); pode

sair (hora de vestir-se); pode ser danificado.

Objetivo→ criar estrutura vascular acessível com fluxo sanguíneo suficiente

que possa ser canulada repetidamente para permitir diálise adequada

Hemodiálise:

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 3

 Feita em unidade de diálise ambulatorial.

Pacientes tratados 3X/semana durante 3-4 h.

DRET→ 9-12 h de diálise/ semana→ divididas em três sessões iguais.

Adequação do tratamento→ depuração de ureia (marcador→ geração e

eliminação de escórias nitrogenadas de baixo peso molecular, < 500 dáltons).

Razão de redução da ureia→ queda percentual do nitrogênio ureico no

sangue a cada sessão de diálise.

Meta de ≥65% ou Kt/V ≥ 1,2/ semana.

Kt/V→ forma de medir a adequação da diálise (quão bem o seu sangue

está sendo limpo).

K= depuração - quantidade de ureia que dialisador pode remover

(L/min).

T= tempo - duração do tratamento (min).

V= volume - quantidade de fluido corporal (L).

Resultado⇒ nº sem unidade de medida.

HD→ 3 componentes essenciáis:

Dialisador→ câmara plástica por onde passa o sangue heparinizado (tubos

capilares) e o dialisato (externamente aos tubos)→ simultaneamente→
fluxo alto (sangue- 250-450 mL/min; dialisato- 500-800 mL/min-
contracorrente). Existem membranas semipermeáveis que separam
dialisato e sangue.

Máquina de HD→ bomba→ move o sangue do local de acesso, através

do dialisador e de volta ao paciente.

Dialisato→ Líquido sintético- solução hidroiônica→ proteína, glicose,

substância tampão – acetato ou bicarbonato, íons (K; Ca; Na) etc. que
entra em equilíbrio com o sangue→ correção da concentração sérica
desses solutos dentro dos limites normais.

Pressão hidrostática negativa no lado do dialisato→ pode ser

manipulada para atingir a remoção desejada de líquido ou
ultrafiltração.

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 4

 Grande volume de dialisato (36-48 ℓ/h durante diálise).

Sistema de distribuição do sangue→ circuito extracorpóreo + acesso à

diálise (FAV, enxerto, catéter).

Pacientes em estado crítico e hemodinamicamente instáveis→ alternativa→

hemofiltração venovenosa contínua.

Acesso venoso central (cateter de duplo lúmen) + fluxo sanguíneo 150-

300 mℓ/min.

Água do plasma→ sob pressão→ passa pela membrana altamente

permeável→ retiada água + solutos de até 60 kDa.

Diferente da hemodiálise→ ureia, creatinina e fosfato→ eliminados em

taxas semelhantes (depuração convectiva). Melhor eleiminação de soluto
de peso molecular maior (moléculas medianas).

Filtrado é descartado.

Líquido perdido é parcialmente substituído por uma solução contendo os

principais componentes cristaloides do plasma em níveis fisiológicos.

Indicações HD crônica: indicações para início da diálise são as mesmas para

pacientes que iniciam hemodiálise e diálise peritoneal.

TFG <5 mL/min/1,73 m2.

5-15 mL/min/1,73 m2→ refratários à terapia médica.

Indicações absolutas:

Pericardite urêmica.

Encefalopatia urêmica (alterações significativas na função cognitiva sem

outras causas).

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 5

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 6
 Complicações:

Problemas de acesso vascular.

Hipotensão→ excessiva de líquido. Se persistente→ sepse, isquemia

miocárdica, tamponamento pericárdico, arritmias,e sangramento ativo.

Náuseas.

Vômitos.

Cefaleia.

Dor torácica.

Diálise peritoneal:

Modo alternativo.

Realizada em casa pelo paciente ou por famíiliar.

Cateter de diálise peritoneal→ implantado através de túnel criado

cirurgicamente na parede abdominal e inserido na cavidade peritoneal.

Feitos de silicone; numerosos orifícios laterais na extremidade distal.

2 manguitos de Dacron→ cicatrização que ocorre ao redor dos manguitos

fixa o cateter e isolao de bactérias + evita o vazamento externo do líquido
proveniente da cavidade peritoneal. Colocados no plano pré-peritoneal→
~2 cm da superfície da pele.

Ponta do cateter na pelve→ aplicar solução de diálise (contém dextrose) na

cavidade peritoneal→ permanece por 2-4 h→ drenar a solução.

Usa a membrana peritoneal= peritônio visceral + tecidos intersticiais +

capilares mesentéricos→ filtro através do qual ocorre a difusão de solutos
e a convecção da água plasmática. Velocidade de difusão diminui com o
tempo e para quando atinge equilíbrio com o plasma.

Diferença entre dialisato e solução de diálise peritoneal: hipertonicidade da

solução de diálise peritoneal→ remoção de soluto e líquido.

Remoção de soluto na hemodiálise depende dos gradientes de

concentração e remoção de líquido requer pressão transmembrana.

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 7

 Formas:

Diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC)→ trocas de 1,5-3 ℓ de

solução de diálise peritoneal injetada no abdome→ cateter Tenckhoff 4
vezes/dia.

Diálise peritoneal automatizada → realizada com máquina de ciclagem à

noite, aplicando 1,5-3 ℓ de fluido de diálise peritoneal (para dentro e para
fora) do abdome 4 ou 5 vezes durante a noite.

Diálise peritoneal cíclica contínua→ híbrido de diálise peritoneal

ambulatorial contínua e diálise peritoneal automatizada→ usa ciclador à
noite + 1 ou 2 trocas manuais de dia.

Meta mínima de Kt/V ureia ≥ 1,7/semana.

Indicaçõe:

Função renal residual significativa→ depuração adicional fornecida pela

função renal residual.

Cirurgia abdominal mínima ou nenhuma→ aderências resultantes da cirurgia

diminuem a área de superfície efetiva da membrana peritoneal→ pode limitar a
diálise.

Complicações:

Peritonite→ falha na técnica estéril durante ≥1 dos procedimentos de troca.

Infecções associadas ao cateter (sem peritonite).

Ganho de peso→ absorção de dextrose.

Uremia residual (pacientes sem função renal residual).

Referências: Cecil- Cap. 122; ed. 26º.

Harrison- Cap. 306; ed. 20º.

UpToDate- Avaliação de pacientes para diálise peritoneal crônica e seleção da
modalidade.

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 8

 UpToDate- Indicações para início de diálise na doença renal crônica.

3-COMPREENDER OS TIPOS DE HEMODIÁLISE E SUAS INDICAÇÕES 9