Doenças da pleura

Rodrigo Sardenberg
rodafs@uol.com.br
 Doenças da pleura

• Derrame pleural
• Pneumotórax
• Tumores da pleura
 Doenças da pleura

• Derrame pleural
 Derrame pleural
Conceito

"Presença de líquido entre as pleuras, ou dentro da cavidade pleural”

 Pleura visceral e parietal
Anatomia

• A pleura visceral recebe irrigação por parte de ramos da artéria brônquica, e, em sua porção mais profunda, por parte de
ramos das artérias pulmonares. Os ramos terminais destas artérias subdividem-se a tal ponto que vão constituir uma rede
de capilar dez vezes maior que dos capilares alveolares. Daí ter sido chamada de “rede capilar gigante” por Von Mayer.

• A irrigação da pleura parietal se faz em sua porção costal por ramos das artérias intercostais e nas porções mediastínica e
diafragmática pelos ramos pericardiofrênicos da AMI.

• A drenagem linfática se faz através de uma rede subpleural, gânglios situados ao longo das artérias intercostais e AMI, e,
mais escassamente, por gânglios ao longo da artéria pericardiofrênica.

• A pleura visceral tem apenas inervação autônoma, ao passo que a pleura parietal tem 3 tipos de inervação : nervo frênico,
nervos intercostais e nervos espinhais.
 Pleura parietal
Anatomia

• Histologia

• Camada de células mesoteliais

• Tecido conectivo frouxo

• Espessura 20-25 nm

• Inervação sensitiva
 Pleura visceral
Anatomia

•Recobre os pulmões

•Constituída por células mesoteliais

•Não tem inervação sensitiva

Pleura visceral e parietal
Anatomia
Pleura visceral e parietal
Anatomia
 Derrame pleural
Fisiologia dos derrames pleurais

• O líquido pleural é formado, principalmente pela pleura parietal, que produz 0,1ml/kg/h, sendo absorvido
na superfície da pleura visceral, mantendo-se o espaço pleural apenas com uma fina camada líquida.

• A pleura parietal também tem parte na absorção do líquido, o qual está presente na quantidade de 25ml,
que não é detectada ao Rx de tórax.
Derrame Pleural
Fisiopatologia
 Derrame pleural
Análise laboratorial
• pH;
• DHL;
• Proteínas;
• Amilase;
• ADA;
• Glicose;
• Citologia;
• Culturas.
 Derrame pleural
Análise laboratorial
 Derrame pleural
Tipos de derrames pleurais

• Transudato;
• Exsudato;
• Empiema;
• Quilotórax;
• Hemorrágico.
 Derrame pleural
Causas de exsudato

• Tuberculose pleural
• Pneumonias bacterianas
• Neoplasias
• Colagenoses
• Septicemia
• Embolia pulmonar
• Pancreatite
• Uremia
 Derrame pleural
Exsudato Complicado
 Derrame pleural
Causas de transudato
• ICC
• Cirrose com ascite
• Desnutrição
• Síndrome Nefrótica
• Diálise peritoneal
• Mixedema
• Atelectasia
• Pericardite constritiva
• Obstrução da veia cava superior
 Derrame pleural
Causas de empiema

• Pneumonia

• Sepsis

• Pós-operatório

• Tuberculose pleural

• Abscesso subfrênico
 Derrame pleural
Causas de DP hemorrágico

• Neoplásico;

• Trauma (hemotórax);

• Pós-operatório;

• Tuberculose pleural.
 Derrame pleural
Causas de DP maligno

• Sexo masculino: câncer de pulmão

• Sexo feminino: câncer de mama
 Derrame pleural
Causas de DP maligno

Roberts ME, et al- British Thoracic Society pleural disease 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): ii32–40
 Derrame pleural
Derrame pleural maligno
 Derrame pleural
Tuberculose pleural
 Derrame pleural
Quilotórax

•Presença de quilo na cavidade pleural

•Principais causas :
Tumores (linfoma)
Trauma 80% , iatrogênia 20% (PÓS-OP)
Toracocentese : Triglicérides >110
mg/dl
Derrame pleural
Quilotórax
Derrame pleural
Hemorrágico
 Derrame pleural
Incidência

• Infecciosos - 30%
• Neoplásicos - 30%
• Inflamatórios - 30%
• Idiopáticos - 10%
Derrame pleural
Investigação
 Derrame pleural
Morfologia dos derrames pleurais

• Livre
• Loculado
• Sub-pulmonar
 Derrame pleural
Livre

• ICC
• Neoplasia
• Tuberculose pleural
• Pneumonia
• Ascite
 Derrame pleural
Loculado

• Pneumonia
• Tuberculose pleural
• Pós-operatório
• Neoplásico
Derrame pleural
Empiema
 Derrames pleurais
Sub-pulmonar

• ICC
• Pós-operatório
• Hipoproteinemia
• Pneumonia
• Tuberculose pleural
 Derrames pleurais
Atelectasia + Derrame pleural
 Derrame pleural
Quadro Clínico

• Dor pleurítica;

• Dispnéia;

• Tosse;

• Febre;

• Achados no exame físico ( MV+ FTV);

• Alterações radiológicas.
 Derrame pleural
Diagnóstico

• Toracocentese: objetivo avaliar as características macroscópicas, bioquímicas e citológicas

do derrame. Caso não haja contraindicações (como infecções de pele no local da punção e
coagulopatias graves) e exista líquido suficiente, todos os pacientes com derrame pleural
devem ser submetidos a toracocentese. A exceção a essa regra são os pacientes onde o
diagnóstico de insuficiência cardíaca está bem estabelecido e não há sinais de outra causa.

• USG: derrames loculados + punção orientada.

• Videotoracoscopia (VATS): indicada principalmente nos derrames locados e/ou quando há

necessidade de biópsia de pleura e pleurodese.
Derrame pleural
Diagnóstico

sensibilidade (98%)
especificidade (83%)
 Derrame pleural
Diagnóstico

• Exsudato • Transudato
 Derrame pleural
Exames Diagnósticos

• Radiografia de tórax;

• Ultrassom (USG);

• Tomografia computadorizada (TC).

 Derrame pleural
Tratamento

• Toracocentese: punção da cavidade pleural, normalmente subescapular, é

diagnóstica e terapêutica.

• Drenagem de tórax: dreno tubular multiperfurado.

• Videotoracoscopia: drenagem do líquido + biópsia de pleura + pleurodese (DP

malignos).

• Toracotomia: derrame pleural crônico com encarceramento pulmonar.

Derrame pleural
Toracocentese
Derrame pleural
Toracocentese
 Derrame pleural
Toracocentese + drenagem pleural
Derrame pleural
Neoplásico
Derrame pleural
DP Loculado
 Derrame pleural
Neoplásico - pleurodese
 Derrame pleural
Empiema fase de organização
 Derrame pleural
Empiema fase de organização
Toracotomia
62 anos, Ca mama + dispnéia aos mínimos esforços.
Portadora de IC descompensada.
Qual é a melhor conduta neste caso?
78 anos, tratamento câncer de pulmão.
Evoluiu com dispnéia em repouso.
Qual é a próxima etapa?
 20 anos, dispnéia e tosse há 30 dias.
Qual é o provável diagnóstico etiológico?
 2. Toracocentese?
3. Drenagem torácica?
4. Cirurgia? Vídeo ou aberta?

2. Cirúrgico?
Todo
\
No derrame pleural loculado, qual é o melhor método para auxiliar na toracocentese?
A.Ultrassom
B.Tomografia computadorizada de tórax
C.Radiografia de tórax projeção perfil
D.Videotoracoscopia
E.NDA
 Doenças da pleura

• Pneumotórax
 Pneumotórax
Conceito
“Pneumotórax é a presença de ar entre as duas camadas da pleura, resultando em colapso parcial ou total
do pulmão”.
Pneumotórax
Fisiopatologia
Pneumotórax
Tipos
 Pneumotórax
Quadro clínico

Sintomas mais comuns: dor torácica + dispnéia!

 Pneumotórax
Diagnóstico
• História + exame físico
• Radiologia:
• Rx tórax: separação das linhas pleurais
• Achados que sugerem:
• Hipertransparência (ausência de trama vascular)
• Desvio do mediastino
• Tomografia de tórax: “gold standard”
 Pneumotórax
Exames radiológicos
Pneumotórax Espontâneo
Primário
Pneumotórax Espontâneo
Secundário
Enfisema bolhoso
Pneumotórax Espontâneo
Secundário

DPOC
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax Espontâneo
Pneumotórax Espontâneo
Secundário
Secundário
Neoplasia de pulmão
 Pneumotórax Espontâneo
Tipos

Primário Secundário
Primário
Pneumotórax Espontâneo
Secundário
 Pneumotórax
Trauma Torácico

• Pneumotórax simples;

• Pneumotórax hipertensivo;

• Pneumotórax aberto.
 Pneumotórax
Fatores na tomada de decisão
 Pneumotórax
Tratamento

• Primário x secundário;
• Traumático x não traumático;
• Sintomas;
• Achados radiológicos;
• Quadro clínico geral
 Pneumotórax
Tratamento

• Observação;
• Drenagem torácica;
• Cirurgia
 Pneumotórax
Tratamento
PIG-TAIL e Válvula de Heimlich
 Pneumotórax
Tratamento

Pulmão não expandido

 Pneumotórax
Fístula aérea de alto débito
Quem escreveu o poema pneumotórax?

1. Olavo Bilac

2. Machado de Assis

3. Manuel Bandeira

4. Carlos Drummond de Andrade

5. Paulo Coelho
 25 anos, dor torácica súbita e dispnéia. Oximetria 95%, Fc=80 bpm.
Sem outros antecedentes.

1. Pneumotórax espontâneo primário

2. Pneumotórax espontâneo secundário
3. Pneumotórax iatrogênico
4. Pneumotórax aberto

1. Observação
2. Toracocentese
3. Drenagem torácica
4. Cirurgia
65 anos, tabagista há 45 anos portador de DPOC. Deu entrada no PA com dor
torácica, hipotensão, dispnéia e tosse seca persistente. Qual é a conduta inicial
mais apropriada?

1- Toracocentese de alívio
2- Intubação oro-traqueal
3- Drenagem torácica
4-Observação
Paciente com COVID-19 , 57 anos em ventilação mecânica. Realizou punção
venosa central na veia subclávia D. Apresentou piora súbita dos parâmetros
ventilatórios. Qual a principal hipótese diagnóstica e qual exame solicitar?

A- Pneumotórax D + TC tórax

B- Pneumotórax E+ Rx tórax

C- Pneumotórax D + Rx tórax

D- Hemotórax D + TC tórax

E- Hemotórax D + Rx tórax
Paciente 65 anos com DMO por COVID-19 em ventilação mecânica.
Na radiografia de rotina foi diagnosticado pequeno pneumotórax sem
repercussão clinica . Qual é a conduta mais adequada?

A-Observação por 48 hs

B- Repetir Rx tórax em 2 horas

C- Toracocentese

D- Drenagem de tórax

E- TC tórax
•
Conclusões
Derrame pleural de pequeno volume, em paciente assintomático recomenda-se a observação;

• A toracocentese é metódo diagnóstico e (às vezes) terapêutica, quando indicada;

• A pleurodese com talco está indicada nos derrames pleurais malignos;

• Derrames pleurais volumosos quando esvaziados podem causar edema de reexpansão;

• A biópsia pleural pode estar indicada nos exsudatos;

• Todo pneumotórax sintomático, em traumatizados ou em pacientes sob ventilação mecânica, devem

ser drenados;

• O pneumotórax espontâneo primário em pacientes assintomáticos / oligosintomáticos podem ser

observados;

• Fístula prolongada e/ ou pulmão que não expande devem ser tratados com cirurgia.
dr.rodrigosardenberg