Doença Do Refluxo Gastroesofágico

Doença do refluxo
gastroesofágico
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Apr 20, 2021

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificação 5
Caso clínico 6
Diagnóstico 7
Abordagem 7
História e exame físico 9
Fatores de risco 10
Investigações 11
Diagnósticos diferenciais 15
Critérios 17
Tratamento 19
Abordagem 19
Visão geral do algoritmo de tratamento 23
Algoritmo de tratamento 24
Novidades 33
Discussões com os pacientes 33
Acompanhamento 34
Monitoramento 34
Complicações 35
Prognóstico 37
Diretrizes 38
Diretrizes diagnósticas 38
Diretrizes de tratamento 40
Tabelas de evidência 43
Referências 48
Imagens 59
Aviso legal 62
Doença do refluxo gastroesofágico Visão geral
Resumo
O diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é clínico. A tentativa terapêutica de um inibidor
da bomba de prótons (IBP) pode servir para o diagnóstico e o tratamento inicial.
Visão geral
A endoscopia digestiva alta é indicada para avaliar as complicações, para sintomas atípicos, persistentes ou
recorrentes ou para elementos de alarme (por exemplo, perda de peso e anemia).
Alta taxa de recidiva após a interrupção do tratamento.
As complicações sérias incluem estenose, esôfago de Barrett ou carcinoma esofágico.
Definição
O American College of Gastroenterology define a doença do refluxo gastroesofágico como “os sintomas ou
as complicações resultantes do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago ou além, para a cavidade oral
(incluindo a laringe) ou os pulmões”.[1]
Os sintomas típicos são pirose e regurgitação ácida. Os sintomas extraesofágicos incluem tosse, laringite,
asma ou erosão dental. Os sintomas atípicos incluem dispepsia, dor epigástrica, náusea, distensão
abdominal e eructação.[1]
A DRGE pode ocorrer com ou sem inflamação esofágica (esofagite). Se houver erosões no exame
endoscópico, a condição é chamada de doença do refluxo erosiva (DRE); se não houver erosões, é
chamada de doença do refluxo não erosiva (DRNE).[1]
A definição da American Gastroenterological Association sobre a DRGE segue os consenso de Montreal.[2]

[3] O consenso de Montreal define a DRGE como uma "condição que se desenvolve quando o refluxo do
conteúdo do estômago causa sintomas incômodos e/ou complicações".
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3
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Doença do refluxo gastroesofágico Teoria
Epidemiologia
A DRGE é uma condição comum que afeta entre 10% e 30% das pessoas nos países desenvolvidos.[9]
Existe uma variação global, com prevalência inferior a 10% no Leste da Ásia.[9] [10] Todas as faixas etárias
Teoria
são afetadas.
Não existe evidência para fatores claramente preditivos. A obesidade é considerada um fator de risco para
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).[10] [11] [12] O risco pode estar relacionado ao aumento do
índice de massa corporal (IMC). Em uma metanálise, o risco relativo para os sintomas foi 1.43 para um IMC
de 25 a 30 kg/m² e 1.94 para um IMC >30 kg/m².[11] Estudos com gêmeos indicam que pode existir um
componente genético.[13]
O uso de álcool, o tabagismo e a ingestão de alimentos específicos (como café, balas, frutas cítricas ou
gorduras) podem predispor ou desencadear a DRGE, mas as associações, em geral, são modestas. Os
medicamentos que reduzem a pressão do esfíncter esofágico inferior (por exemplo, bloqueadores de canal
de cálcio) podem promover a DRGE.[14]
Etiologia
O esfíncter esofágico inferior regula a passagem de alimentos do esôfago para o estômago e contém
tanto o músculo liso intrínseco e quanto músculo esquelético. Os episódios de relaxamento transitório
do esfíncter esofágico inferior são um fenômeno normal, mas eles ocorrem com mais frequência na
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), provocando o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. O
relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior é mais comum depois das refeições e é estimulado
pela presença de gordura no duodeno.[3] Há maior probabilidade se existir um saco herniário contendo
ácido. Os pacientes com refluxo grave normalmente têm uma hérnia do hiato e menor pressão do esfíncter
esofágico inferior em repouso. No entanto, a pressão pode estar alta no esfíncter esofágico inferior em
alguns pacientes com refluxo leve a moderado.[15]
Fisiopatologia
A gravidade do dano à mucosa depende da duração do contato com o conteúdo gástrico, das
características do conteúdo gástrico (ácido, pepsina e sais biliares danificando a mucosa) e da resistência
do epitélio ao dano.
A duração do contato com o conteúdo gástrico depende do número de episódios de refluxo, da eficácia
do peristaltismo esofágico e da neutralização do ácido pela saliva.[3] As contrações esofágicas de baixa
amplitude podem ocorrer em refluxo grave, reduzindo a possibilidade de eliminar o ácido do esôfago.
Os sintomas laringofaríngeos podem ser causados por refluxo faríngeo intermitente. Isso ocorre
principalmente à noite, quando o estado de repouso do esfíncter esofágico superior é reduzido. A
estimulação vagal (causada pelo ácido na porção inferior do esôfago) pode causar tosse crônica e pigarro.
Não existe evidência definitiva para esses mecanismos.[16]
A asma induzida por refluxo pode ser causada pela aspiração crônica do conteúdo de refluxo e pela
broncoconstrição vasovagal, mas uma relação causal clara ainda não foi estabelecida. O refluxo
gastroesofágico assintomático é comum entre pacientes com asma não devidamente controlada, mas o
4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

tratamento com inibidores da bomba de prótons não mostrou melhorias no controle da asma.[17] A DRGE
sintomática deve ser tratada em pacientes com asma.[18]
Sintomas como pirose, regurgitação ou disfagia podem persistir apesar da terapia com inibidores da bomba
Teoria
de prótons e continuam sem explicação por endoscopia, manometria ou monitoramento de ácido. O motivo
não é claro. A hipersensibilidade e as síndromes funcionais foram implicadas.[3]
Classificação
Definição de Montreal[2]
Classifica as síndromes esofágicas.
1. Síndromes com sintomas e sem lesão:
• Síndrome do refluxo típica

• Síndrome da dor torácica por refluxo.
2. Síndromes com lesão esofágica:
• Esofagite de refluxo
• Estenose por refluxo
• esôfago de Barrett
• Adenocarcinoma esofágico.
Síndromes extraesofágicas
1. Associações estabelecidas:
• Síndrome da tosse por refluxo

• Síndrome da laringite por refluxo
• Síndrome da asma por refluxo
• Síndrome da erosão dental por refluxo.
2. Associações propostas:
• Faringite
• Sinusite
• Fibrose pulmonar idiopática
• Otite média recorrente.
Alguns pesquisadores sugerem que o conceito de DRGE como uma entidade composta baseada em
sintomas requer uma reavaliação.[4]

5
Caso clínico
Caso clínico #1
Teoria
Uma mulher de 42 anos sofre de pirose depois das refeições e fica com um sabor azedo na boca.
Nos últimos 4-6 meses, ela tem apresentado sintomas várias vezes por semana. Os sintomas pioram
quando ela se deita ou se curva. Os antiácidos aliviam um pouco. Ela não tem disfagia, vômitos, dor
abdominal, sintomas por esforço, melena ou perda de peso. A história médica pregressa e a história
familiar anteriores não contribuem para o diagnóstico. A paciente consome álcool ocasionalmente e
não fuma. No exame físico, a altura é 1.63 m, o peso é 77.1 kg, e a pressão arterial é 140/88 mmHg. O
restante do exame não apresenta nada digno de nota.
Outras apresentações
Os pacientes podem ter somente sintomas noturnos. Os sintomas de alarme tradicionais são anemia,
disfagia, hematêmese, melena, vômitos persistentes e perda de peso involuntária (>5% do peso
corporal), que levantam a possibilidade de esofagite, estenose péptica ou câncer.[5]
Os sintomas extraesofágicos são rouquidão (laringite ácida), tosse não produtiva persistente, pressão
profunda na garganta e pigarro. As manifestações extraesofágicas incluem asma, bronquite, dor torácica,
doença oral, sinusite e pneumonias recorrentes.[6] [7] Em pacientes com asma e doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE), pode haver uma história familiar negativa, início na idade adulta, sibilância
exacerbada pelo exercício, pelas refeições ou pela posição supina, sibilância ou tosse noturna ou
sintomas de refluxo precedendo sintomas de asma.[8]

Doença do refluxo gastroesofágico Diagnóstico
Abordagem
O diagnóstico é clínico, apoiado por exames quando necessário. A pirose e a regurgitação são os sintomas
mais comuns.[1] Eles costumam ocorrer depois das refeições, especialmente de refeições grandes ou
gordurosas. Os sintomas podem piorar quando o paciente se deita ou se curva. O alívio com antiácidos é
típico. Os sintomas atípicos incluem tosse, laringite, asma ou erosão dental.[1]
Os sintomas de alarme (anemia, disfagia, hematêmese, melena, vômitos persistentes ou perda de peso
involuntária) levantam a possibilidade de esofagite, estenose péptica ou câncer.[5]
O exame físico geralmente é normal.
Embora os pacientes típicos possam receber uma tentativa terapêutica de inibidores da bomba de prótons
(IBPs), aqueles com sintomas de longa duração ou de alarme precisam de investigação adicional. Os
pacientes que não respondem aos IBPs também devem ser avaliados quanto a complicações ou outras
condições.
A testagem de rotina para Helicobacter pylori não é recomendada pelas diretrizes.
Sintomas típicos
Um teste curto (8 semanas) com um IBP e terapia de estilo de vida (como perda de peso se necessário
e elevação da cabeceira da cama para características noturnas) deve ser iniciado em pacientes com
sintomas típicos, ou seja, pirose e regurgitação.[1]
O alívio dos sintomas é presumido como diagnóstico, mas a falha do tratamento com IBP não descarta a
DRGE.
Usando o potencial hidrogeniônico (pH) ambulatorial como padrão de referência, um teste curto sobre
IBP de alta dose tem uma sensibilidade de 78%, mas a especificidade é de apenas 54%.[1]
Endoscopia para sintomas antigos, sem resposta clínica ou

atípicos
Diagnóstico
A endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada em pacientes com sintomas atípicos, recorrentes ou
persistentes.[1] [27] A EDA pode identificar um diagnóstico alternativo (como neoplasia maligna
esofágica ou úlcera péptica) ou identificar complicações da DRGE (como esôfago de Barrett).
Se a endoscopia for realizada para diagnosticar a DRGE, a terapia com IBP deve ser suspensa para
avaliar se há exposição excessiva ao ácido esofágico na ausência de um IBP.[1]
O esôfago de Barrett pode ser encontrado após a cicatrização dos graus mais altos de esofagite erosiva.
Assim, se a endoscopia for realizada devido à preocupação com o esôfago de Barrett (por exemplo,
sintomas de longa duração), pode ser melhor realizar o procedimento após um ciclo de tratamento de 8
semanas com IBP.[27]
Sinais e sintomas de alarme

Os sinais e sintomas de alarme que sugerem doença complicada incluem perda de peso, disfagia,
odinofagia ou evidência de sangue nas fezes.[5] Esses pacientes devem fazer endoscopia. A endoscopia
também é indicada para características atípicas como laringite, globus (nó na garganta), erosão do
esmalte dos dentes ou halitose.

7
Esofagite moderada a grave com várias úlceras esofágicas lineares limpas

Do acervo do Dr. Douglas G. Adler; usado com permissão
Pacientes com sintomas persistentes sob terapia com IBP

Testes adicionais são necessários em pacientes com sintomas persistentes, apesar da terapia com IBP,
mas as diretrizes diferem quanto à sequência.
Diretrizes de 2013 do American College of Gastroenterology[1]

Diagnóstico
• Recomendam monitoramento ambulatorial do refluxo (pH ou pHmetria de impedância) como a

próxima etapa, com a manometria aconselhada somente em condições pré-operatórias.
Diretrizes da American Gastroenterological Association (2008)[3]
• Recomenda a manometria após endoscopia, para avaliar as contrações esofágicas e a função do

esfíncter esofágico inferior.
• Teste ambulatorial de pH ou pHmetria de impedância (realizado com interrupção da terapia com
IBP por 7 dias) se a manometria for normal.[3] [28]O monitoramento ambulatorial do pH identifica
os pacientes cujos sintomas estão correlacionados ao ácido esofágico; a impedâncio-pH-metria
pode ser usada para detectar eventos de refluxo tanto ácidos quanto não-ácidos. No entanto, são
necessários estudos conclusivos avaliando a utilidade da impedâncio-pH-metria na investigação
dos sintomas de refluxo refratários.[29] [30]
Outras modalidades de imagem

A endoscopia por cápsula esofágica é uma alternativa segura menos invasiva para a endoscopia
digestiva alta e como uma possível ferramenta de rastreamento e diagnóstico para avaliar a patologia

esofágica. Os estudos têm mostrado apenas sensibilidade e especificidade moderadas para o
diagnóstico de distúrbios esofágicos, e isso reflete função e aceitação limitadas no rastreamento
de doença da mucosa (esofagite erosiva e esôfago de Barrett).[31] [32] [33] Em determinadas
circunstâncias, a endoscopia por cápsula é usada para conforto do paciente. Ela é contraindicada na
presença de estenose suspeitada (por exemplo, presença de disfagia) ou confirmada ou aderências.
A esofagografia baritada pode ser útil em pacientes com disfagia, para quem a endoscopia é
contraindicada ou não está disponível, ou como um complemento para a endoscopia. [34]O exame
contrastado com bário, no entanto, raramente é usado na avaliação de DRGE, pois a endoscopia fornece
visualização direta e a oportunidade de biópsia.[1]
História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
presença de fatores de risco (comuns)
• Os fatores de risco fortes incluem história familiar de pirose ou doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE), obesidade, idade avançada ou hérnia de hiato.
pirose (comuns)
• Sensação de queimação no peito depois das refeições é típica.
• Pode piorar quando o paciente se deita ou se curva.
• Pode ocorrer à noite, mas geralmente não por esforço.
regurgitação ácida (comuns)

• Refluxo de ácido na boca, com sabor azedo ou amargo, principalmente depois das refeições.
Outros fatores diagnósticos

disfagia (incomuns)
Diagnóstico
• Devem ser excluídas as causas de disfagia como distúrbio de motilidade, estenose, anel ou
malignidade, especialmente se forem progressivas.[1]
distensão abdominal/saciedade precoce (incomuns)

• Devem ser descartadas as outras causas (por exemplo, câncer ou estenose).
laringite (incomuns)
• Está associada à DRGE de acordo com estudos de base populacional. No entanto, as síndromes
extraesofágicas têm uma origem inespecífica e geralmente são multifatoriais.[3]
• Pode ser necessário o encaminhamento para otorrinolaringologia; no entanto, só os achados
laringoscópicos positivos não estabelecem uma relação causal com DRGE.[1]
globus (incomuns)
• Os pacientes podem descrever um nódulo na garganta que permanece mesmo depois de engolir.[1]
erosão do esmalte (incomuns)

• O refluxo de ácido pode causar erosão do esmalte dos dentes.

9
halitose (incomuns)
• Concluiu-se que é mais comum em pessoas com DRGE.[35] O paciente pode não estar ciente.
dispepsia (incomuns)
• A dispepsia é significativamente mais comum em pacientes com sintomas de DRGE do que naqueles
sem eles. Além disso, sintomas de dispepsia e DRGE se sobrepõem em 25% dos pacientes.[36]
Fatores de risco
Fortes
história familiar de pirose ou DRGE
• História familiar imediata de pirose ou DRGE: aproximadamente 3 vezes mais probabilidade de ter
sintomas.[19]
• A DRGE é mais comum em gêmeos monozigóticos que dizigóticos.[13]
idade avançada
• O risco de DRGE aumenta com a idade.[10]
hérnia de hiato
• As alterações anatômicas associadas à hérnia de hiato podem facilitar o refluxo reduzindo a
competência da junção gastroesofágica e inibindo a remoção do ácido esofágico pós-refluxo.[20] [21]
obesidade
• Considerada um fator de risco para a DRGE.[11] [12] [10] Os riscos relativos para os sintomas de
DRGE foram 1.43 para um IMC de 25-30 kg/m² e 1.94 para IMC >30 kg/m² em uma metanálise.[11]
Fracos
Diagnóstico
medicamentos redutores de tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI)

• Os relaxantes do músculo liso e os anticolinérgicos reduzem o tônus do EEI por meio de mecanismos
neurais e de efeitos diretos sobre o músculo liso, facilitando o refluxo do conteúdo do estômago.
Esses medicamentos incluem nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, agonistas alfa e beta-
adrenérgicos, teofilina e anticolinérgicos.
estresse psicológico
• Um índice maior em uma checklist de sintomas psicossomáticos tem sido associado a um risco maior
de ter os sintomas.[19]
asma
• Os sintomas da DRGE são aproximadamente duas vezes mais comuns em pacientes com asma em
comparação com os controles.[22]
• Embora o refluxo gastroesofágico assintomático seja comum entre pacientes com asma não
devidamente controlada, o tratamento com inibidores da bomba de prótons não mostrou melhorias no
controle da asma.[17]

anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
• Podem contribuir para a esofagite e a estenose em pacientes com DRGE. Uma metanálise constatou
uma associação modesta entre o uso de AINE/aspirina e a prevalência de sintomas de DRGE (RC
1.44, IC de 95% 1.10 a 1.88).[10]
tabagismo
• A prevalência acumulada de sintomas de refluxo gastroesofágico foi maior nos fumantes atuais em
comparação aos não fumantes (19.6% vs. 15.9%, respectivamente; RC 1.26, IC de 95% 1.04 a 1.52)
em uma metanálise.[10]
consumo de bebidas alcoólicas

• As metanálises não demonstram consistentemente um aumento do risco de DRGE entre aqueles que
bebem álcool.[23]
miotomia endoscópica peroral (POEM)

• Em uma metanálise de pacientes em tratamento para acalasia, as taxas combinadas de sintomas de
DRGE após POEM ou miotomia de Heller laparoscópica foram de 19% e 9%, respectivamente.[24]
fatores alimentares
• Os candidatos incluem alimentos ou bebidas com cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate, frutas
cítricas e alimentos condimentados.[25]
• A evidência é limitada. Um estudo sueco não encontrou nenhuma associação com nenhum dos itens
acima ou com o tamanho da porção de alimento.[26]
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
Diagnóstico
teste do inibidor da bomba de prótons (IBP) melhora dos sintomas
• Novos exames são indicados se os sintomas não melhorarem com a
tentativa terapêutica de 8 semanas de um IBP ou se o paciente tiver
sintomas de alarme.[1]

11
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
endoscopia digestiva alta (EDA) pode mostrar esofagite
(erosão, ulcerações,
• É indicada na presença de sintomas de alarme ou que sugiram
estenoses) ou esôfago de
doença complicada (sintomas atípicos, persistentes ou
Barret t
recidivantes).[1] [27]
Esofagite moderada a grave com várias

úlceras esofágicas lineares limpas
• Os achados normais da endoscopia podem ocorrer com doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE; isto é, doença do refluxo não erosiva
[DRNE]).[1]
• As biópsias de rotina não são recomendadas se não houver
características clínicas e/ou endoscópicas sugestivas de esofagite
eosinofílica ou esôfago de Barrett.[1] [27] [37]
• As evidências são conflitantes sobre se a frequência e a gravidade
Diagnóstico
dos sintomas podem ou não predizer o esôfago de Barrett, a

gravidade da esofagite ou outras complicações. A cura de graus
mais elevados de esofagite erosiva pode estar associada ao achado
de esôfago de Barrett. Assim, se a endoscopia for realizada devido
à preocupação com o esôfago de Barrett (por exemplo, sintomas
de longa duração), pode ser melhor realizar o procedimento após
um ciclo de tratamento de 8 semanas com inibidor da bomba de
prótons.[27]
pH-metria (monitoramento do potencial hidrogeniônico [pH]) pH <4 mais de 4% do
ambulatorial tempo é anormal
• O monitoramento ambulatorial do pH pode demonstrar exposição
anormal ao ácido esofágico na ausência de esofagite.[38]
• Há dois tipos de monitoramento de pH: o cateter nasoesofágico
e o monitoramento com cápsula de radiotelemetria sem fio. A
radiotelemetria sem fio permite realizar o monitoramento por 48
horas sem um cateter nasoesofágico, o que resulta em menos
desconforto e menos interrupções das atividades diárias.
• Os pacientes com sintomas persistentes que seguem a terapia
com IBPs duas vezes ao dia e endoscopia não satisfatória são
submetidos a novos testes, mas as diretrizes diferem quanto à
sequência.

Exame Resultado
• As diretrizes recomendam testes ambulatoriais de pH ou pHmetria
com impedância subsequentes à endoscopia e manometria (se
normal).[1] [3]
• Existe controvérsia sobre a realização do monitoramento do pH
durante ou após interrupção da terapia com IBP. As diretrizes da
AGA recomendam o monitoramento ambulatorial do pH ou pHmetria
com impedância durante interrupção da terapia com IBP por 7
dias.[3] Recomenda-se o pH ambulatorial ou a pHmetria com
impedância para avaliar os pacientes com suspeita de síndrome
de DRGE esofágica que não responderam a um teste empírico da
terapia com IBP, que têm achados normais na endoscopia e não têm
nenhuma grande anormalidade motora na manometria.[3]
• Para medir o refluxo não ácido, as diretrizes do ACG recomendam
o monitoramento do pH por pHmetria com impedância durante a
terapia com IBP.[1]
• O Lyon Consensus recomenda o teste de pH durante interrupção da
terapia com IBP para pacientes sem esofagite (ou esofagite de baixo
grau) na endoscopia e sem testes prévios positivos de pH.[39]
manometria esofágica pode sugerir acalasia,
espasmo esofágico ou
• A manometria avalia as contrações esofágicas e a função do
outros distúrbios motores
esfíncter esofágico inferior. Ela pode detectar manifestações sutis
de distúrbios de motilidade esofágicos, como acalasia ou espasmo
esofágico difuso.
• Para pacientes com sintomas persistentes em terapia com IBPs
duas vezes ao dia e endoscopia não reveladora: as diretrizes
do American College of Gastroenterology (2013) recomendam o
monitoramento ambulatorial do pH, com a manometria aconselhada
somente em condições pré-operatórias;[1] As diretrizes da American
Gastroenterological Association (2008) recomendam a manometria
como a próxima etapa.[3]
• As diretrizes do Reino Unido recomendam que a manometria seja
realizada antes da cirurgia anti-refluxo.[40]
teste combinado de pHmetria com impedância pode detectar eventos de
Diagnóstico
refluxo ácido ou não-ácido
• O teste de impedância esofágica detecta o trânsito do bolo
anterógrado e retrógrado de líquido e gás. O monitoramento da
impedância não consegue detectar o conteúdo ácido nem o volume
do conteúdo intraluminal. Desse modo, uma sonda de pH geralmente
é incorporada no conjunto.
• O monitoramento combinado de impedância e pH pode, assim,
detectar refluxo ácido e não ácido, para avaliar a correlação com os
sintomas.[3] [28]
• Existe controvérsia sobre a realização do monitoramento do pH
durante ou após interrupção da terapia com IBP. As diretrizes
recomendam o monitoramento ambulatorial do pH ou pHmetria com
impedância durante interrupção da terapia com IBP por 7 dias.[3]
Recomenda-se o pH ambulatorial ou a pHmetria com impedância
para avaliar os pacientes com suspeita de síndrome de DRGE
esofágica que não responderam a um teste empírico da terapia com
IBP, que têm achados normais na endoscopia e não têm nenhuma
grande anormalidade motora na manometria.[3]
• Para medir o refluxo não ácido, as diretrizes recomendam o
monitoramento do pH por pHmetria com impedância durante a
terapia com IBP.[1]

13
Exame Resultado
• São necessários estudos conclusivos que avaliem a utilidade da
impedâncio-pH-metria na investigação dos sintomas de refluxo
refratários.[29] [30]
• Para os pacientes que sofrem de pirose ou regurgitação que
não responderam aos IBPs duas vezes ao dia, as diretrizes do
Reino Unido recomendam testes combinados de pHmetria com
impedância, durante uma interrupção da terapia de supressão
ácida.[40]
esofagografia baritada pode descartar outras
causas de disfagia
• A esofagografia baritada pode ser útil em pacientes com disfagia,
para quem a endoscopia é contraindicada ou não está disponível, ou
como um complemento para a endoscopia.[34]
• O exame contrastado com bário, no entanto, raramente é usado na
avaliação de DRGE, pois a endoscopia fornece visualização direta e
a oportunidade de biópsia.[1]
endoscopia por cápsula esofágica pode mostrar esofagite ou
esôfago de Barret t
• Envolve a ingestão de uma cápsula endoscópica para visualizar o
esôfago. A endoscopia por cápsula não requer sedação.
• Uma alternativa menos invasiva que a endoscopia digestiva alta e
como uma possível ferramenta de rastreamento e diagnóstico para
avaliar a patologia esofágica. Os estudos têm mostrado apenas
sensibilidade e especificidade moderadas para o diagnóstico de
distúrbios esofágicos, e isso reflete função e aceitação limitadas no
rastreamento de doença da mucosa (esofagite erosiva e esôfago de
Barrett).[31] [32] [33]
• Em determinadas circunstâncias, a endoscopia por cápsula é
usada para conforto do paciente. Ela é contraindicada na presença
de estenose suspeitada (por exemplo, presença de disfagia) ou
confirmada ou aderências.
Novos exames
Diagnóstico
Exame Resultado
sonda de imagem do lúmen funcional endoluminal
• A FDA aprovou a avaliação baseada em cateter que mede
simultaneamente a área transversal, a distensibilidade e a pressão
intraluminal do esôfago. Realizada durante a endoscopia digestiva
alta.
• Devido às evidências limitadas, a sonda de imagem do lúmen
funcional endoluminal não é atualmente recomendada no tratamento
de rotina da DRGE.[41]

Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Síndrome coronariana • A etiologia cardíaca deve • O eletrocardiograma (ECG)
aguda ser descartada antes de se pode mostrar alterações de
considerar um diagnóstico ST ou ondas Q.
de doença do refluxo • Os biomarcadores cardíacos
gastroesofágico (DRGE) em (por exemplo, troponina)
pessoas com dor torácica.[1] podem estar elevados.
• A dor torácica típica é
descrita como uma pressão
subesternal ou peso que
irradia para a mandíbula,
braço ou pescoço.
• Diaforese, dispneia e
síncope também podem
ocorrer.
Angina estável • A etiologia cardíaca deve • O eletrocardiograma (ECG)

ser descartada antes de se pode mostrar alterações de
considerar um diagnóstico ST ou ondas Q.
de doença do refluxo • O teste ergométrico
gastroesofágico (DRGE) em pode mostrar elevação e
pessoas com dor torácica.[1] depressão do segmento ST.
• A angina estável causa • A angiotomografia
dor torácica cardíaca que, computadorizada (ATC)
geralmente, é subesternal, cardíaca pode mostrar >50%
causada por esforço físico e de estreitamento luminal.
aliviada com repouso.
Distúrbio esofágico • Nenhum sinal ou sintoma • Por definição, pirose

funcional/pirose confiável de diferenciação. funcional significa pirose
funcional com endoscopia negativa.
Diagnóstico
Um estudo de potencial
hidrogeniônico (pH)
esofágico normal diferencia
DRGE não erosiva de pirose
funcional. Uma alternativa
é uma impedâncio-pH-
metria normal. Esses
estudos geralmente são
feitos em pacientes que
não respondem à terapia
com inibidor da bomba de
prótons (IBP).
Acalasia • A disfagia normalmente é • A manometria esofágica

proeminente. e/ou o esofagograma são
anormais e condizem com
acalasia.
Dispepsia funcional (não • Os sintomas de dispepsia • Não há exames de

úlcera) incluem dor na parte diferenciação definitivos.
superior do abdome, Os sintomas podem se
saciedade precoce, sobrepor.

15

eructação, distensão • Esofagite e úlcera péptica
abdominal e náusea. estão ausentes na
• Os sintomas foram endoscopia para DRGE
investigados com não erosiva e dispepsia
endoscopia e outros exames funcional.
relevantes, que descartaram
uma causa orgânica para os
sintomas.[42]
Úlcera péptica • Dor em queimação no • A endoscopia demonstra

epigástrio, que ocorre horas úlcera.
depois das refeições ou • O teste para infecção
quando se está com fome. por Helicobacter pylori
• A dor normalmente acomete normalmente é positivo,
o paciente à noite e é embora não seja
aliviada por alimentos e diagnóstico.
antiácidos.
Esofagite eosinofílica • As características de DRGE • A endoscopia pode mostrar

e esofagite eosinofílica se anéis esofágicos, sulcos
sobrepõem. No entanto, os lineares, placas brancas,
pacientes com esofagite exsudatos, ausência de
eosinofílica podem hérnia de hiato e esôfago
ser mais jovens ou ter com calibre estreito.[43]
sintomas de disfagia, • A contagem máxima de
impactações alimentares eosinófilos periféricos pode
ou alergias alimentares ser maior que o típico para
documentadas.[43] DRGE.[43]
• A contagem de eosinófilos
pode ser ≥15 por campo de
grande aumento no tecido
esofágico de amostra.
• Pode haver degranulação de
Diagnóstico
eosinófilos nos espécimes

de biópsia.[43]
Eosinofilia esofágica com • Os critérios de consenso • Resposta terapêutica a um

resposta ao inibidor da internacional concluem IBP.
bomba de prótons que, em muitos casos, • As doses de IBP devem ser
a eosinofilia esofágica pelo menos semelhantes
responsiva ao inibidor para tratar esofagite erosiva
da bomba de prótons é relacionada a DRGE com
indistinguível da esofagite uma duração de 8 semanas
eosinofílica e que os IBPs continuando até o momento
são mais bem classificados da endoscopia e biópsia de
como um tratamento para acompanhamento.
a eosinofilia esofágica que
pode ser devida a esofagite
eosinofílica do que como um
critério de diagnóstico.[44]
Neoplasia maligna • Suspeita em adultos mais • Os exames laboratoriais

velhos que apresentam podem mostrar anemia ou
sintomas de alarme: testes de função hepática
anemia, disfagia aguda ou anormais.
progressiva, hematêmese,


melena, vômitos persistentes • Neoplasia maligna esofágica
ou perda de peso ou gástrica pode ser
involuntária.[5] observada na endoscopia.
• A tomografia
computadorizada do
abdome pode detectar
carcinoma pancreático e
hepatobiliar.
• Biópsias de tecido
diagnósticas.
Refluxo laringofaríngeo • Condição inflamatória • O diagnóstico é

dos tecidos do trato principalmente clínico;
aerodigestivo superior nenhum teste único
relacionada aos efeitos confirma.
diretos e indiretos do • A laringoscopia é útil para
refluxo do conteúdo demonstrar graus variáveis
gastroduodenal.[45] de edema e eritema
• Sintomas laríngeos incluem laríngeos.
disfonia, tosse, sensação de • A sonda de pH de sensor
globus, pigarro persistente duplo é considerada
e/ou disfagia. Menos o padrão ouro para
comumente, pacientes diagnóstico de refluxo
podem exibir pólipos ou laringofaríngeo.
granuloma nas pregas • A resposta clínica à terapia
vocais, laringoespasmo ou empírica com inibidores
estenose na subglote. da bomba de prótons pode
• Menos de 50% dos ser usada como ferramenta
pacientes apresentam diagnóstica.[46] [45]
pirose; a esofagite está
presente em 25% dos
pacientes.[45]
Diagnóstico
Critérios
Definição de Montreal[2]
Classifica as síndromes esofágicas.
1. Síndromes com sintomas e sem lesão:
• Síndrome do refluxo típica

• Síndrome da dor torácica por refluxo.
2. Síndromes com lesão esofágica:
• Esofagite de refluxo
• Estenose por refluxo
• esôfago de Barrett
• Adenocarcinoma esofágico.
Síndromes extraesofágicas

17
1. Associações estabelecidas:
• Síndrome da tosse por refluxo

• Síndrome da laringite por refluxo
• Síndrome da asma por refluxo
• Síndrome da erosão dental por refluxo.
2. Associações propostas:
• Faringite
• Sinusite
• Fibrose pulmonar idiopática
• Otite média recorrente.
Alguns pesquisadores sugerem que o conceito de DRGE como uma entidade composta baseada em
sintomas requer uma reavaliação.[4]
Classificação de Los Angeles da esofagite[47] [48]

A classificação de Los Angeles da esofagite designa os pacientes aos graus A a D, dependendo dos
achados endoscópicos das interrupções da mucosa no esôfago distal indicativas de esofagite:
• Grau A: quebras ≤5 mm
• Grau B: quebras >5 mm
• Grau C: interrupções que se estendem entre os picos ≥2 dobras de mucosa, mas com <75% da
circunferência
• Grau D: interrupções circunferenciais (≥75%).
Diagnóstico

Doença do refluxo gastroesofágico Tratamento
Abordagem
As metas principais do tratamento são controlar os sintomas e evitar as complicações. A base do tratamento
é a supressão do ácido.[1]
A maior parte dos pacientes com DRGE precisa de farmacoterapia prolongada com supressores de ácido.
Inibidores da bomba de prótons (IBPs) são os medicamentos mais eficazes nessa categoria e são a terapia
de base para DRGE.
Vários estudos destacaram riscos associados ao uso em longo prazo de IBPs; portanto, sempre devem ser
realizadas tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle
sintomático.[49] [50] [Evidence C]
As medidas diagnósticas como a endoscopia ajudam a determinar o tratamento apropriado. Por outro lado,
o tratamento com IBPs normalmente também é diagnóstico.
Tratamento de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) leve e

típica
Pessoas com casos leves ou pouco frequentes de DRGE buscam ajuda após o autotratamento com
antiácido, antagonista H2, IBP sem receita médica (se disponível) ou mudanças de estilo de vida.
Mudanças de estilo de vida
Recomendadas para todos os pacientes, embora as evidências de eficácia sejam fracas.[1]As medidas
incluem: perda de peso para pessoas com sobrepeso; abandono do hábito de fumar para fumantes de
tabaco;[51]elevação da cabeceira do leito; e evitar comer muito tarde se houver sintomas noturnos.[1]
[51]
A eliminação de alimentos de rotina (por exemplo, chocolate, cafeína, álcool, alimentos ácidos e/ou
condimentados) não é necessária, a não ser que as mudanças seletivas forneçam benefício individual.
Tratamento inicial com IBP
Para pacientes <40 anos que apresentam pirose típica normal e nenhum sintoma de alarme, o
tratamento deve ser iniciado com IBPs em dose padrão por cerca de 8 semanas em combinação com
mudanças de estilo de vida.[1] [52]
Recomenda-se iniciar o tratamento com a menor dose eficaz de IBP.[53]
Resposta inadequada à terapia inicial

Se houver resposta ausente ou inadequada, o tratamento pode passar para IBP em alta dose e
endoscopia. [1]Se não for possível usar IBP em alta dose, alguns pacientes respondem à troca de IBP.
Se a endoscopia não mostrar esofagite erosiva ou esôfago de Barrett, outros testes diagnósticos
deverão ser considerados. Os pacientes com DRGE refratária devem ser encaminhados para um
Tratamento
gastroenterologista para testes diagnósticos.
Razões para a falta de resposta à terapia devem ser procuradas. Eles podem incluir:
• DRGE/hipersensibilidade funcional (o paciente não tem DRGE por definição padrão de pH)

19
• Não adesão ao tratamento
• Refluxo não ácido
• Controle de ácido inadequado ou
• Síndrome de Zollinger-Ellison ou indivíduos com polimorfismos no citocromo P450 2C19
(CYP2C19), resultando em metabolismo rápido de IBPs.[54]
O uso adjuvante de um antagonista H2 na hora de dormir pode ser considerado em pessoas com
sintomas noturnos ou com evidência de refluxo ´´ácido esofágico de ácido noturno à pH-metria, quando
os IBPs não são totalmente eficazes.[1] [52] No entanto, pode ocorrer taquifilaxia.
Tratamento de sintomas atípicos e complicados

Os pacientes que apresentam DRGE complicada ou atípica (por exemplo, disfagia ou evidência de
sangramento gastrointestinal) geralmente fazem endoscopia imediata.[1]
Os pacientes com sintomas há >5 anos ou que têm mais de 40 anos geralmente fazem endoscopia.
Pacientes com sintomas atípicos ou complicados são tratados com um IBP, mas não empiricamente.
Duração da terapia medicamentosa

Os pacientes que respondem à terapia normalmente precisarão de tratamento de manutenção em longo
prazo.
A terapia de manutenção com IBP é recomendada para aqueles:[1]
• Que apresentam sintomas após a descontinuação do IBP

• Que apresentam esofagite erosiva e esôfago de Barrett.
A maioria dos pacientes terá recidiva sem a terapia com IBP. No entanto, sempre devem ser realizadas
tentativas para interromper ou reduzir a dose até o mínimo necessário para manter o controle
sintomático.[49] [50] [Evidence C]
Algumas pessoas com doença do refluxo não erosiva (DRNE) podem usar a terapia com IBP sob
demanda ou intermitente.[1] Alguns especialistas recomendam um teste terapêutico gradual.[55] [56]
Cirurgia antirrefluxo
A cirurgia (por exemplo, fundoplicatura aberta, fundoplicatura laparoscópica, aumento do esfíncter
magnético) é reservada principalmente para pessoas que tiveram uma boa resposta aos IBPs, mas que
não aderiram à terapia ou não desejam fazer tratamento médico de longo prazo (por exemplo, devido
a efeitos adversos).[1] As pessoas que não respondem aos IBPs provavelmente não responderão à
cirurgia.[1]
Apenas uma pequena porcentagem da população de pacientes com DRGE é submetida a cirurgia
antirrefluxo a cada ano.[57] [58]Todos os pacientes devem ser envolvidos na decisão de iniciar a cirurgia
antirrefluxo. As complicações pós-cirúrgicas ocorrem em até 20% dos pacientes.[59]
Tratamento
As diretrizes dos EUA e da Europa sugerem que a escolha do procedimento cirúrgico antirrefluxo deve
ser informada por experiência cirúrgica e prática regional.[60] [61]
As diretrizes recomendam as seguintes avaliações pré-operatórias para estabelecer a indicação de

cirurgia e auxiliar na seleção do paciente:[1] [61]

• monitoramento ambulatorial do pH, se não houver evidência de esofagite erosiva

• manometry, to exclude achalasia or scleroderma-like oesophagus.
Cirurgia antirrefluxo em comparação com terapia medicamentosa
Metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados indicam que, em curto prazo, os desfechos
de qualidade de vida relacionados à DRGE podem ser superiores após a cirurgia do que o tratamento
médico.[62] [63]
A cirurgia laparoscópica pareceu ser mais eficaz do que os IBPs para melhorar a pirose e o refluxo
a curto (<1 ano) e médio (1-5 anos) prazo; as taxas de disfagia em curto e médio prazo foram
maiores entre as pessoas operadas.[62] Os estudos incluídos nessas metanálises tiveram limitações
metodológicas importantes.[62] [63]
Cirurgia antirrefluxo laparoscópica em comparação com cirurgia por via aberta
Em uma metanálise de 12 ensaios clínicos randomizados, a cirurgia antirrefluxo laparoscópica foi

associada a uma redução significativa no tempo de permanência hospitalar, retorno à atividade normal
e taxas de complicações, em comparação com a cirurgia antirrefluxo por via aberta.[64]O tempo de
operação foi maior e a necessidade de nova cirurgia maior no grupo laparoscópico. Os achados da
metanálise são limitados por dados de baixa qualidade, variação entre os ensaios e viés de publicação.
Uma metanálise subsequente relatou resultados semelhantes.[65]
Eficácia de longo prazo da cirurgia antirrefluxo
A eficácia da cirurgia a longo prazo não é clara;[66] [Evidence C] Os benefícios devem ser ponderados
em relação ao risco de mortalidade e outros efeitos adversos.[62]
Em um grande estudo de coorte retrospectivo, no qual 2,655 indivíduos foram acompanhados por uma
mediana de 5.6 anos após a cirurgia laparoscópica antirrefluxo, a recorrência de refluxo (definida como
necessidade de supressores de ácido por >6 meses ou repetição da cirurgia antirrefluxo) foi relatada em
17.7 % de indivíduos.[67]Os fatores de risco para recorrência de refluxo incluem: sexo feminino, idade
avançada e presença de comorbidades.[67]
A metanálise de rede de mais de 50 ensaios clínicos randomizados e controlados indica que a

fundoplicatura parcial posterior pode ser a abordagem cirúrgica preferencial para o tratamento da DRGE
em adultos.[68]Os achados foram consistentes em todos os pontos de tempo de acompanhamento
(incluindo médio [1–5 anos] e longo prazo [≥10 anos]).[68]
Obesidade e cirurgia antirrefluxo
A obesidade está associada a um aumento do risco de recorrência dos sintomas de DRGE em pacientes
submetidos à cirurgia laparoscópica antirrefluxo.[69] [70]Os tempos de operação médios são maiores
para pacientes obesos.[69] [71]
Pacientes obesos que consideram a cirurgia antirrefluxo podem ser candidatos à cirurgia bariátrica.[1]
Tratamento

21
Terapia endoscópica
A terapia endoscópica antirrefluxo pode ser considerada em pacientes selecionados com doença do
refluxo gastroesofágico (DRGE) não complicada após discussão cuidadosa com o paciente quanto a
possíveis efeitos adversos, benefícios e outras opções terapêuticas disponíveis.[27]
A fundoplicatura transoral sem incisão (TIF) é um procedimento totalmente endoscópico para reconstruir
a válvula gastroesofágica e ajudar a restaurar uma barreira anatômica de refluxo. Em uma revisão
sistemática e metanálise de rede, a probabilidade de aumento da qualidade de vida em curto prazo foi
maior após a TIF do que a fundoplicatura laparoscópica de Nissen (LNF).[72]No entanto, descobriu-se
que a LNF tem a maior capacidade de melhorar os parâmetros fisiológicos da DRGE. A eficácia de longo
prazo da TIF ainda precisa ser determinada.[73] [74]
Os candidatos ao TIF devem ser cuidadosamente selecionados. Em geral, uma hérnia de hiato >2 cm é
considerada uma contraindicação, a menos que a TIF seja realizada simultaneamente com a correção de
hérnia laparoscópica.
Cirurgia bariátrica
Os pacientes com DRGE que são obesos podem se beneficiar de um procedimento bariátrico em vez de
um procedimento antirrefluxo.[61]
Ainda não se estabeleceram indicações quanto ao IMC e o melhor procedimento a ser usado; o bypass
gástrico em Y de Roux parece resultar em melhor controle dos sintomas de refluxo (até 70%) em
comparação com procedimentos cirúrgicos bariátricos.[75] [76]
Alguns dados sugerem que a gastrectomia vertical pode agravar ou resultar em DRGE de novo.[77]
Riscos potenciais da terapia de longo pra zo com inibidor da

bomba de prótons (IBP)
As sequelas clínicas teóricas da inibição de ácido crônica não são consideradas uma barreira para
terapia de longo prazo.[3] [49] Não existe nenhuma função definida para o rastreamento de possíveis
efeitos adversos ou para evitar a supressão de ácido por causa de possíveis efeitos adversos.[3] [78]
Os IBPs devem ser prescritos apenas para as indicações apropriadas e devem ser limitados à duração
terapêutica da terapia garantida. Com base nos dados atuais, os benefícios gerais do tratamento com
IBPs superam os riscos potenciais na maioria dos pacientes.
Análises retrospectivas sugerem uma associação entre o uso de IBP e osteoporose, fratura óssea,
pneumonia, demência, hipomagnesemia, diarreia associada a Clostridium difficile, doença renal crônica
e AVC. [79] [80] [81] [82] [83] [84]Esses estudos são incapazes de estabelecer uma relação causal.
Achados do estudo prospectivo
Em um grande ensaio clínico randomizado e prospectivo para avaliar as preocupações com a segurança
do IBP em longo prazo em pacientes com doença cardiovascular estável (n = 17,958), nenhuma
Tratamento
diferença significativa nos efeitos adversos foi relatada entre pantoprazol e placebo em 3 anos, além de
uma possível aumento de infecções entéricas não relacionadas ao Clostridium difficile. [85]Os dados
deste estudo randomizado sugerem que as associações relatadas em estudos observacionais podem
estar relacionadas a confusão ou vieses residuais.

Ensaios clínicos randomizados e controlados menores de pacientes com DRGE indicam que o
tratamento de longo prazo com um IBP é seguro e eficaz.[86] [87] [88] [89]
Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda ( Resumo )
apresentação inicial
1a. inibidor da bomba de prótons em dose

padrão
associado a mudanças de estilo de vida
Contínua ( Resumo )
com resposta ao inibidor da bomba
de prótons

padrão continuada
2a. cirurgia
2a. fundoplicatura transoral sem incisão
resposta incompleta ao inibidor da

bomba de prótons
1a. inibidor da bomba de prótons de alta dose

+ testes adicionais
com componente noturno adjunta antagonista H2
Tratamento

23
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Tratamento

Aguda
apresentação inicial

padrão
Opções primárias
» omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao

dia
ou
» omeprazol/bicarbonato de sódio: 20/1100

mg a 40/1100 mg (cápsula) por via oral uma
vez ao dia ou 20/1680 mg a 40/1680 mg (pó)
por via oral uma vez ao dia
ou
» esomeprazol: 20-40 mg por via oral uma

vez ao dia
ou
» rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao

dia
ou
» pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao

dia
ou
» lansoprazol: 15-30 mg por via oral uma vez

ao dia
ou
» dexlansoprazol: 30-60 mg por via oral uma

vez ao dia
» Proporciona alívio rápido dos sintomas

e cicatrização na esofagite (> 80% dos
pacientes).[90]
» O ciclo inicial é de 8 semanas.[1] [52]
» Recomenda-se iniciar o tratamento com a

menor dose eficaz de IBP.[53] A maioria dos
Tratamento
pacientes precisará da terapia continuada.

associado a mudanças de estilo de vida
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado

25
Aguda
» Recomendadas para todos os pacientes,
embora as evidências de eficácia sejam
fracas.[1]As medidas incluem: perda de peso
para pessoas com sobrepeso; abandono do
hábito de fumar para fumantes de tabaco;
[51]elevação da cabeceira do leito; e evitar
comer muito tarde se houver sintomas
noturnos.[1] [51]
» A eliminação de alimentos de rotina (por

exemplo, chocolate, cafeína, álcool, alimentos
ácidos e/ou condimentados) não é necessária,
a não ser que as mudanças seletivas forneçam
benefício individual.
Tratamento

Contínua
com resposta ao inibidor da bomba
de prótons

padrão continuada
Opções primárias
» omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao

dia
ou
» omeprazol/bicarbonato de sódio: 20/1100

mg a 40/1100 mg (cápsula) por via oral uma
vez ao dia ou 20/1680 mg a 40/1680 mg (pó)
por via oral uma vez ao dia
ou
» esomeprazol: 20-40 mg por via oral uma

vez ao dia
ou
» rabeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao

dia
ou
» pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao

dia
ou
» lansoprazol: 15-30 mg por via oral uma vez

ao dia
ou
» dexlansoprazol: 30-60 mg por via oral uma

vez ao dia
» Os pacientes que respondem à terapia

normalmente precisarão de tratamento de
manutenção em longo prazo.
» A terapia de manutenção com IBP é

recomendada para pessoas que têm sintomas
quando o IBP é descontinuado, e para pessoas
Tratamento
com esofagite erosiva e esôfago de Barrett.[1]
» Algumas pessoas com doença do refluxo

não erosiva (DRNE) podem usar a terapia
com IBP sob demanda ou intermitente.[1]
Alguns especialistas recomendam uma tentativa

27
Contínua
da terapia gradual, embora isso não seja
rotineiro.[55] [56]
» As mudanças de estilo de vida podem

continuar, caso pareçam ser eficazes.
» Há riscos associados ao uso em longo prazo

de IBPs; portanto, sempre devem ser realizadas
tentativas para interromper ou reduzir a dose
até o mínimo necessário para manter o controle
sintomático.[49] [78]
» O uso simultâneo de clopidogrel e omeprazol

não é recomendado.
2a. cirurgia
» A cirurgia (por exemplo, fundoplicatura aberta,

fundoplicatura laparoscópica, aumento do
esfíncter magnético) é reservada principalmente
para pessoas que tiveram uma boa resposta
aos IBPs, mas que não aderiram à terapia
ou não desejam fazer tratamento médico de
longo prazo (por exemplo, devido a efeitos
adversos).[1] As pessoas que não respondem
aos IBPs provavelmente não responderão à
cirurgia.[1]
» Apenas uma pequena porcentagem da

população de pacientes com DRGE é submetida
a cirurgia antirrefluxo a cada ano.[57] [58]Todos
os pacientes devem ser envolvidos na decisão
de iniciar a cirurgia antirrefluxo. As complicações
pós-cirúrgicas ocorrem em até 20% dos
pacientes.[59]
» As diretrizes dos EUA e da Europa sugerem

que a escolha do procedimento cirúrgico
antirrefluxo deve ser informada por experiência
cirúrgica e prática regional.[60] [61]
» As diretrizes recomendam o monitoramento

ambulatorial pré-operatório do pH, quando
não existe evidência de esofagite erosiva, e
manometria pré-operatória.[1] [61]
» Metanálises de ensaios clínicos randomizados

e controlados indicam que, em curto prazo, os
desfechos de qualidade de vida relacionados à
DRGE podem ser superiores após a cirurgia do
que o tratamento médico.[62] [63]
» A cirurgia laparoscópica pareceu ser mais

Tratamento
eficaz do que os IBPs para melhorar a pirose

e o refluxo a curto (<1 ano) e médio (1-5
anos) prazo; as taxas de disfagia em curto e
médio prazo foram maiores entre as pessoas
operadas.[62] Os estudos incluídos nessas

Contínua
metanálises tiveram limitações metodológicas
importantes.[62] [63]
» Em uma metanálise de 12 ensaios

clínicos randomizados, a cirurgia antirrefluxo
laparoscópica foi associada a uma redução
significativa no tempo de permanência
hospitalar, retorno à atividade normal e taxas de
complicações, em comparação com a cirurgia
antirrefluxo por via aberta.[64]O tempo de
operação foi maior e a necessidade de nova
cirurgia maior no grupo laparoscópico. Os
achados da metanálise são limitados por dados
de baixa qualidade, variação entre os ensaios e
viés de publicação.
» Uma metanálise subsequente relatou

resultados semelhantes.[65]
» A eficácia da cirurgia a longo prazo não é

clara;[66] [Evidence C] os benefícios devem ser
ponderados em relação ao risco de mortalidade
e outros efeitos adversos.[62]
» Em um grande estudo de coorte retrospectivo,

no qual 2,655 indivíduos foram acompanhados
por uma mediana de 5.6 anos após a cirurgia
laparoscópica antirrefluxo, a recorrência
de refluxo (definida como necessidade de
supressores de ácido por >6 meses ou
repetição da cirurgia antirrefluxo) foi relatada
em 17.7 % de indivíduos.[67]Os fatores de
risco para recorrência de refluxo incluem:
sexo feminino, idade avançada e presença de
comorbidades.[67]
» A metanálise de rede de mais de 50 ensaios

clínicos randomizados e controlados indica
que a fundoplicatura parcial posterior pode
ser a abordagem cirúrgica preferencial para o
tratamento da DRGE em adultos.[68]
» Os achados foram consistentes em todos os

pontos de tempo de acompanhamento (incluindo
médio [1–5 anos] e longo prazo [≥10 anos]).[68]
» A obesidade está associada a um aumento do

risco de recorrência dos sintomas de DRGE em
pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica
antirrefluxo.[69] [70]Os tempos de operação
médios são maiores para pacientes obesos.[69]
[71]
Tratamento
» Pacientes obesos que consideram a cirurgia

antirrefluxo podem ser candidatos à cirurgia
bariátrica.[1]
2a. fundoplicatura transoral sem incisão

29
Contínua
» A fundoplicatura transoral sem incisão (TIF) é
um procedimento totalmente endoscópico para
reconstruir a válvula gastroesofágica e ajudar
a restaurar uma barreira anatômica de refluxo.
Em uma revisão sistemática e metanálise de
rede, a probabilidade de aumento da qualidade
de vida em curto prazo foi maior após a TIF
do que a fundoplicatura laparoscópica de
Nissen (LNF).[72] No entanto, descobriu-
se que a LNF tem a maior capacidade de
melhorar os parâmetros fisiológicos da DRGE. A
eficácia de longo prazo da TIF ainda precisa ser
determinada.[73] [74]
» Os candidatos ao TIF devem ser

cuidadosamente selecionados. Em geral,
uma hérnia de hiato >2 cm é considerada
uma contraindicação, a menos que a TIF seja
realizada simultaneamente com a correção de
hérnia laparoscópica.
resposta incompleta ao inibidor da
bomba de prótons
resposta incompleta ao inibidor 1a. inibidor da bomba de prótons de alta dose

da bomba de prótons + testes adicionais
Opções primárias
» omeprazol: 20 mg por via oral duas vezes

ao dia
ou
» esomeprazol: 40 mg por via oral duas

vezes ao dia
ou
» rabeprazol: 20 mg por via oral duas vezes

ao dia
ou
» pantoprazol: 40 mg por via oral duas vezes

ao dia
ou
» lansoprazol: 30 mg por via oral duas vezes

ao dia
Tratamento
ou
» dexlansoprazol: 60 mg por via oral uma vez

ao dia

Contínua
» Se houver resposta ausente ou inadequada, o
tratamento pode passar para IBP em alta dose e
endoscopia. [1]Se não for possível usar IBP em
alta dose, alguns pacientes respondem à troca
de IBP.
» Se a endoscopia não mostrar esofagite erosiva

ou esôfago de Barrett, outros testes diagnósticos
deverão ser considerados. Os pacientes com
DRGE refratária devem ser encaminhados para
um gastroenterologista para testes diagnósticos.
» Razões para a falta de resposta à terapia

devem ser procuradas. Estes podem incluir:
DRGE/hipersensibilidade funcional (o paciente
não tem DRGE por definição padrão de
pH); não adesão ao tratamento; refluxo
não ácido; controle inadequado de ácido;
síndrome de Zollinger-Ellison, ou indivíduos
com polimorfismos no citocromo P450 2C19
(CYP2C19), resultando em metabolismo rápido
de inibidores da bomba de prótons.[54]
» Os pacientes devem ser encaminhados

para um gastroenterologista para exames
diagnósticos.
» Há riscos associados ao uso em longo prazo

de IBPs; portanto, sempre devem ser realizadas
tentativas para interromper ou reduzir a dose
até o mínimo necessário para manter o controle
sintomático.[49] [50]
» O uso simultâneo de clopidogrel e omeprazol

não é recomendado.
com componente noturno adjunta antagonista H2
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» famotidina: consulte um especialista para

obter orientação quanto à dose
ou
» nizatidina: consulte um especialista para

ou
Tratamento
» cimetidina: consulte um especialista para

» Quando os inibidores da bomba de prótons

(IBPs) não são totalmente eficazes, o uso
adjuvante de um antagonista H2 ao deitar pode

31
Contínua
ser considerado em pessoas com sintomas
noturnos ou com evidência de refluxo ácido
noturno esofágico à pHmetria.[1] [52] No
entanto, pode ocorrer taquifilaxia e poucos
dados orientam a dose. A dosagem conforme
necessário pode ser possível.[1]
Tratamento

Novidades
Terapia endoscópica
A terapia endoscópica antirrefluxo pode ser considerada em pacientes selecionados com doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) não complicada após discussão cuidadosa com o paciente quanto a possíveis
efeitos adversos, benefícios e outras opções terapêuticas disponíveis.[27] No entanto, não há evidências
suficientes para recomendar duas técnicas específicas: ablação por radiofrequência endoscópica e
fundoplicatura transoral sem incisão (TIF).[91] [92] Alguns estudos, no entanto, relatam melhora sintomática
com TIF, sem complicações.[93] [94] [95]
Discussões com os pacientes

A maioria dos pacientes não responderá apenas a mudanças de estilo de vida. No entanto, uma tentativa
de modificação no estilo de vida é recomendada, especialmente para DRGE leve ou intermitente. A
redução de peso (para pacientes com sobrepeso) e a elevação da cabeceira do leito (para sintomas
noturnos) podem ser úteis.[1] A eliminação de alimentos específicos (por exemplo, chocolate, cafeína,
álcool, alimentos ácidos e/ou condimentados) normalmente não é necessária, a não ser que as pessoas
achem isso útil.[1]
Tratamento

33
Doença do refluxo gastroesofágico Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento
Endoscopia de rotina para avaliar a progressão da doença em indivíduos com DRGE erosiva ou não
erosiva não é recomendada.[1] [3]
A vigilância endoscópica é recomendada pela maioria das diretrizes para pacientes com esôfago de
Barrett. Isso se baseia em estudos longitudinais e na opinião de especialistas; no entanto, o benefício
não foi confirmado por ensaios clínicos randomizados e controlados.
Após, pelo menos, dois exames endoscópicos com 1 ano de intervalo, sem evidência de progressão da
doença, os intervalos de vigilância para pacientes com esôfago de Barrett sem displasia provavelmente
podem ser estendidos para 3 anos. Os exames de vigilância devem ser realizados enquanto os sintomas
de refluxo são controlados com terapia com inibidor da bomba de prótons (IBP) para cicatrizar a
esofagite e reduzir a probabilidade de interferência por inflamação na interpretação dos resultados.[3]
[96] [97] [98]

Complicações
Complicações Período de Probabilidade
Acompanhamento
ocorrência
úlcera, hemorragia ou perfuração esofágicas variável baixa
Pode ocorrer ulceração, hemorragia ou, raramente, perfuração em pessoas com doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE).[94]
estenose esofágica variável baixa
A cicatrização dos danos esofágicos na DRGE envolve o depósito de colágeno. Ocorre contração do
esôfago distal, causando formação de estenose.
Geralmente associada à disfagia para alimentos sólidos.[27]
Quando não há estenose, metaplasia de Barrett ou adenocarcinoma na mucosa cicatrizada à ocasião da

endoscopia inicial, o risco de desenvolvimento de estenose foi de aproximadamente 1.9% em 7 anos de
acompanhamento.[3]
esôfago de Barret t variável baixa
Os homens brancos com >50 anos estão em maior risco; o risco aumenta com história de tabagismo ou
hérnia de hiato.
Quando a estenose, a metaplasia de Barrett ou a adenocarcinoma estão ausentes na condição de uma

mucosa cicatrizada à endoscopia inicial, o risco de desenvolvimento de esôfago de Barrett é de 0% em 7
anos de acompanhamento.[3] No entanto, cerca de 6% das pessoas com cicatrização de esofagite C ou
D segundo Los Angeles desenvolvem esôfago de Barrett (ou manifestam a doença).
As evidências são conflitantes sobre se a frequência e a gravidade dos sintomas podem ou não prever o
esôfago de Barrett, a gravidade da esofagite ou outras complicações.

35

ocorrência
Acompanhamento
Segmento de Barrett envolto por epitélio gástrico sem metaplasia intestinal na forma de
células caliciformes (ampliação ×100). (A) Coloração de mucina usando Azul de Alcian –
Coloração ácido periódico de Schiff mostrando cor magenta neutra (mucina do tipo epitelial
gástrico); (B) A coloração H&E revela um segmento do esôfago de Barrett envolto por
epitélio gástrico sem metaplasia intestinal mas com características de displasia de alto grau
Lieberman ELB, Lao-Sirieix P, Saeed I, et al. The definition and management
of Barrett’s oesophagus: a case report, review of the literature and a suggestion
for the future. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0450
adenocarcinoma do esôfago variável baixa
Uma complicação rara, mas o prognóstico é desfavorável.
Quando não há estenose, metaplasia de Barrett ou adenocarcinoma na mucosa cicatrizada à ocasião

da endoscopia inicial, o risco de desenvolvimento de adenocarcinoma é de aproximadamente 0.1% em
7 anos de acompanhamento.[3] O risco de adenocarcinoma aumenta aproximadamente 0.5% ao ano no
contexto de esôfago de Barrett.


ocorrência
Acompanhamento
Endoscopia digestiva alta revelando uma fístula relacionada ao carcinoma esofágico (seta)
Wang S-C, Tseng J-C, Lee R-M, et al. Tracheo-oesophageal fistula in a patient with oesophageal
squamous cell carcinoma. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0865
Prognóstico
A maioria dos pacientes responde ao tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBPs). A terapia de
manutenção com IBP é recomendada para pessoas que têm sintomas quando o IBP é descontinuado, bem
como para pessoas com esofagite erosiva e esôfago de Barrett.[1]
A maioria dos pacientes apresenta recidiva se a terapia com IBP for interrompida. No entanto, deve-se
sempre tentar interromper ou reduzir a dose ao mínimo necessário para manter o controle sintomático.[49]
O adenocarcinoma esofágico pode ser uma complicação grave, porém rara da doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE). Quando não há estenose, metaplasia de Barrett ou adenocarcinoma na
mucosa cicatrizada à ocasião da endoscopia inicial, o risco de desenvolvimento de adenocarcinoma é de
aproximadamente 0.1% em 7 anos de acompanhamento.[3]

37
Doença do refluxo gastroesofágico Diretrizes
Diretrizes diagnósticas
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Publicado por: Gastroenterological Society of Australia Última publicação: 2011

Doença do refluxo gastroesofágico Tabelas de evidência
Tabelas de evidência
Quais são os riscos associados ao uso em longo pra zo de inibidores da bomba
de prótons (IBPs), comparado ao não uso dos IBPs, nos indivíduos com doença
do refluxo gastroesofágico (DRGE)?[49]
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão
sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
Ver a diretriz fonte completa (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/

S0016508517300914?via%3Dihub)
Evidência C * A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado e
há uma troca entre os prós e contras da intervenção.
População: Indivíduos com indicação de uso de IBP em longo prazo, incluindo DRGE, esôfago de Barrett e
profilaxia de sangramento por anti-inflamatório não esteroidal (AINE) ᵃ
Intervenção: Uso em longo prazo de IBPs (sem definição adicional) ᵇ
Comparação: Não uso de IBPs
Eficácia (classificação do
† ‡
Desfecho BMJ) Confiança na evidência (GRADE)
Doença renal crônica Ocorre mais comumente com os Muito baixa ᶜ

IBPs comparados ao não uso de
IBPs (favorece a comparação)
Demência Ocorre mais comumente com os Muito baixa ᶜ

Fratura óssea Ocorre mais comumente com os Baixa ou muito baixa ᵈ

Infarto do miocárdio Nenhuma diferença Muito baixo

estatisticamente significante ᵉ
Supercrescimento bacteriano Ocorre mais comumente com os Baixo

no intestino delgado IBPs comparados ao não uso de
Infecção por Campylobacter ou Ocorre mais comumente com os Avaliação GRADE não realizada para
Salmonella IBPs comparados ao não uso de este desfecho

43
† ‡
Peritonite bacteriana Ocorre mais comumente com os Muito baixa ᶜ

espontânea IBPs comparados ao não uso de
Infecção por Clostridium Nenhuma diferença Baixa ᶜ

difficile estatisticamente significativa
Pneumonia Nenhuma diferença Muito baixo

estatisticamente significante ᵉ
Deficiências de Ocorre mais comumente com os Baixa ou muito baixa ᵈ

micronutrientes IBPs comparados ao não uso de
Neoplasias malignas Nenhuma diferença Muito baixo

gastrointestinais estatisticamente significante ᵉ
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

• Os pacientes com DRGE não complicada que respondem aos IBPs em curto prazo devem, em
seguida, tentar suspendê-los ou reduzi-los.
• Os pacientes com esôfago de Barrett e DRGE sintomática devem tomar um IBP em longo prazo.
• A dose dos IBPs em longo prazo deve ser reavaliada periodicamente, de forma que a dose eficaz
mais baixa do IBP possa ser prescrita para tratar a condição.
Nota
• De maneira geral, o comitê de diretrizes concluiu que, quando os IBPs forem prescritos de maneira
adequada, seus benefícios provavelmente superarão os riscos. No entanto, a relação entre os riscos
e os benefícios deve ser levada em consideração, uma vez que riscos modestos se tornarão mais
importantes à medida que os benefícios aos pacientes individuais diminuam.
• O comitê de diretrizes observou que as diferenças iniciais entre usuários de IBP e não usuários
significam que há alguns desafios na interpretação dos riscos com base em dados de estudos
observacionais e retrospectivos.
ᵃ Não ficou claro nas informações das diretrizes publicadas qual proporção da população nas evidências
identificadas tinha DRGE. No entanto, os autores das diretrizes observaram que os riscos do IBP em longo
prazo provavelmente não dependem do diagnóstico subjacente.
ᵇ Os autores assumiram um efeito de classe para os IBPs devido à falta de evidências de alta qualidade
para ilustrar os resultados dos diferentes eventos adversos entre diferentes formulações de IBPs.
Baseada apenas em estudos observacionais.
ᵈ Os desfechos de fratura óssea e deficiência de micronutrientes foram classificados como "Baixa ou muito
baixa" pelo comitê de diretrizes; isso é possível graças à variação nas evidências de diferentes deficiências

(magnésio, cálcio, ferro e vitamina B12) e para fratura óssea versus densidade mineral óssea. No entanto,
isso não está claro nas diretrizes publicadas.
ᵉ Este desfecho está respaldado por evidências observacionais e de ECRCs que produziram diferentes
resultados, com os ECRCs não demonstrando diferenças estatisticamente significantes.

45
Em adultos com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), há evidências
de ensaios clínicos randomizados e controlados para dar suporte ao uso de

cirurgia de fundoplicatura laparoscópica em vez de tratamento clínico?
Esta tabela é um sumário da análise relatada em uma Resposta Clínica Cochrane que enfoca a
importante questão clínica acima.
Ver a Resposta Clínica Cochrane fonte completa (https://www.cochranelibrary.com/

cca/doi/10.1002/cca.1188/full)
Evidência C * A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado e
há uma troca entre os prós e contras da intervenção.
População: Adultos (>16 anos de idade) com DRGE considerados aptos ao tratamento cirúrgico ou clínico
(exceto pacientes com estenose esofágica sintomática em decorrência da DRGE ou aqueles com displasia
ou câncer esofágico).
Intervenção: Fundoplicatura laparoscópica
Comparação: Tratamento clínico (inibidor da bomba de prótons)
† ‡
Qualidade de vida relacionada Nenhuma diferença Muito baixo

à saúde (<1 ano e 1 a 5 anos) estatisticamente significativa
Qualidade de vida relacionada Intervenção favorável Baixo

à DRGE: <1 ano
Qualidade de vida relacionada Nenhuma diferença Muito baixo

à DRGE: 1 a 5 anos estatisticamente significativa
Pirose (em <1 ano, 1 a 5 anos Intervenção favorável Muito baixo

e ≥5 anos)
Refluxo (em <1 ano e 1 a 5 Intervenção favorável Muito baixo

anos)
Refluxo: ≥5 anos Nenhuma diferença Muito baixo

estatisticamente significativa
Disfagia (em <1 ano e 1 a 5 Comparação favorável Muito baixo

anos)
Disfagia: ≥5 anos Nenhuma diferença Muito baixo

Eventos adversos graves Ocorre mais comumente com Muito baixo

fundoplicatura laparoscópica, em

† ‡
comparação com o tratamento
clínico (favorece a comparação)
Eventos adversos Nenhuma diferença Muito baixo

Nota
A Resposta Clínica Cochrane (RCC) observa que, devido à predominância de homens em uma faixa etária
estreita (42-48 anos de idade), esses resultados podem não ser replicados em mulheres, adultos jovens
ou idosos; além disso, não há evidências suficientes para dar suporte ou refutar o uso da fundoplicatura
(laparoscópica e aberta) em relação ao tratamento com inibidores da bomba de prótons em adultos com
DRGE.
* Níveis de evidência
O nível de Evidência é uma classificação interna aplicada pelo BMJ Best Practice. Consulte a seção Kit de
ferramentas em MBE (https://bestpractice.bmj.com/info/evidence-tables/) para obter detalhes.
Confiança na evidência
A - Alta ou moderada a alta

B - Moderada ou baixa a moderada
C - Muito baixa ou baixa
† Eficácia (classificação do BMJ)

Baseada na significância estatística, a qual demonstra que os resultados têm pouca probabilidade de serem
devidos ao acaso, mas a qual não necessariamente se traduz em uma significância clínica.
‡ Classificações de certeza da GRADE
Alto Os autores estão muito confiantes de que o

efeito real seja similar ao efeito estimado.
Moderado Os autores estão moderadamente
confiantes de que o efeito real seja próximo
ao efeito estimado.
Baixo Os autores têm confiança limitada na
estimativa do efeito, e o efeito real pode ser
substancialmente diferente.
Muito baixo Os autores têm muito pouca confiança
na estimativa do efeito, e o efeito real
provavelmente é substancialmente
diferente.
Kit de Ferramentas em MBE do BMJ Best Practice: O que é o GRADE? (https://bestpractice.bmj.com/info/
toolkit/learn-ebm/what-is-grade/)

47
Doença do refluxo gastroesofágico Referências
Principais artigos
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97. Sharma P. Clinical practice. Barrett's esophagus. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2548-56.
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of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006 Apr;63(4):570-80. Resumo

Doença do refluxo gastroesofágico Imagens
Imagens
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Figura 1: Esofagite moderada a grave com várias úlceras esofágicas lineares limpas

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Imagens Doença do refluxo gastroesofágico Imagens
Figura 2: Segmento de Barrett envolto por epitélio gástrico sem metaplasia intestinal na forma de células
caliciformes (ampliação ×100). (A) Coloração de mucina usando Azul de Alcian – Coloração ácido periódico
de Schiff mostrando cor magenta neutra (mucina do tipo epitelial gástrico); (B) A coloração H&E revela
um segmento do esôfago de Barrett envolto por epitélio gástrico sem metaplasia intestinal mas com
características de displasia de alto grau
Lieberman ELB, Lao-Sirieix P, Saeed I, et al. The definition and management of Barrett’s oesophagus: a
case report, review of the literature and a suggestion for the future. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/
bcr.07.2008.0450

Doença do refluxo gastroesofágico Imagens
Imagens
Figura 3: Endoscopia digestiva alta revelando uma fístula relacionada ao carcinoma esofágico (seta)
Wang S-C, Tseng J-C, Lee R-M, et al. Tracheo-oesophageal fistula in a patient with oesophageal squamous
cell carcinoma. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0865

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Doença do refluxo gastroesofágico Aviso legal
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separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.

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padrão de separador numérico mencionado.
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Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice
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numerais de 4 dígitos: 1000
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Colaboradores:
// Autores:
Marc J. Zuckerman, MD
Professor of Medicine
Chief of Division of Gastroenterology, Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, TX
Declarações: MJZ has been a speaker for Salix Pharmaceuticals. Allergan Pharmaceuticals, Takeda
Pharmaceuticals, and is a consultant for Intercept Pharmaceuticals. He is an author of a reference cited in
this topic.
Andres F. Carrion, MD
Associate Professor of Clinical Medicine
Division of Gastroenterology and Hepatology, University of Miami, Miami, FL
Declarações: AFC declares that he has no competing interests.
// Agradecimentos:
Dr Marc J. Zuckerman and Dr Andres F. Carrion would like to gratefully acknowledge Dr. Sheila Feit and Dr.
Mohamed Othman, previous contributors to this topic.
Declarações: SF declares that she has no competing interests. MO has acted as a consultant for Olympus.
// Pares revisores:
Lars Aabakken, MD
Chief of GI Endoscopy, Rikshospitalet University Hospital, Oslo, Norway
Declarações: LA declares that he has no competing interests.
Lise Lot te Gluud, MD, DMSc

Consultant
Department of Internal Medicine, Copenhagen University Hospital, Hellerup, Denmark
Declarações: LLG declares that she has no competing interests.
Gary W. Falk, MD, MS

Department of Gastroenterology & Hepatology, Center for Swallowing & Esophageal Disorders, Cleveland
Clinic, Cleveland, OH
Declarações: GWF has received fees from: Astra Zeneca (consultant, speakers bureau, grant support);
Takeda (grant support); Pentax (speaker, travel); Wyeth (consultant); and C2 Therapeutics (consultant).

Doença Do Refluxo Gastroesofágico

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Doença do refluxo

Direto ao local de atendimento

Última atualização: Apr 20, 2021

Alta taxa de recidiva após a interrupção do tratamento.

As complicações sérias incluem estenose, esôfago de Barrett ou carcinoma esofágico.

A definição da American Gastroenterological Association sobre a DRGE segue os consenso de Montreal.[2]

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4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

1. Síndromes com sintomas e sem lesão:

• Síndrome do refluxo típica

• Síndrome da tosse por refluxo

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6 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

O exame físico geralmente é normal.

A testagem de rotina para Helicobacter pylori não é recomendada pelas diretrizes.

Endoscopia para sintomas antigos, sem resposta clínica ou

Sinais e sintomas de alarme

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Esofagite moderada a grave com várias úlceras esofágicas lineares limpas

Pacientes com sintomas persistentes sob terapia com IBP

Diretrizes de 2013 do American College of Gastroenterology[1]

• Recomendam monitoramento ambulatorial do refluxo (pH ou pHmetria de impedância) como a

• Recomenda a manometria após endoscopia, para avaliar as contrações esofágicas e a função do

Outras modalidades de imagem

8 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

História e exame físico

regurgitação ácida (comuns)

Outros fatores diagnósticos

distensão abdominal/saciedade precoce (incomuns)

erosão do esmalte (incomuns)

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medicamentos redutores de tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI)

10 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

consumo de bebidas alcoólicas

miotomia endoscópica peroral (POEM)

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Outros exames a serem considerados

Esofagite moderada a grave com várias

dos sintomas podem ou não predizer o esôfago de Barrett, a

12 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Angina estável • A etiologia cardíaca deve • O eletrocardiograma (ECG)

Distúrbio esofágico • Nenhum sinal ou sintoma • Por definição, pirose

Acalasia • A disfagia normalmente é • A manometria esofágica

Dispepsia funcional (não • Os sintomas de dispepsia • Não há exames de

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Condição Sinais/sintomas de Exames de

Úlcera péptica • Dor em queimação no • A endoscopia demonstra

Esofagite eosinofílica • As características de DRGE • A endoscopia pode mostrar

eosinófilos nos espécimes

Eosinofilia esofágica com • Os critérios de consenso • Resposta terapêutica a um

Neoplasia maligna • Suspeita em adultos mais • Os exames laboratoriais

16 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Condição Sinais/sintomas de Exames de

Refluxo laringofaríngeo • Condição inflamatória • O diagnóstico é

1. Síndromes com sintomas e sem lesão:

• Síndrome do refluxo típica

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

• Síndrome da tosse por refluxo

Classificação de Los Angeles da esofagite[47] [48]

18 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da