Infectologia Clínica por Thayla Schweig
HIV/AIDS
O HIV é um retrovírus (RNA) que infecta
diversas células do sistema imune,
principalmente os linfócitos TCD4 +,
causando imunodeficiência humoral e
celular. É extremamente variável devido a
presença da enzima transcriptase reversa,
podendo haver infecção por uma cepa
diferente em uma pessoa já infectada pelo
HIV (coinfecção), o que dificulta a
produção de uma vacina para essa
síndrome.
Estrutura do vírus
Glicoproteínas
É recoberto pelas glicoproteínas GP120 e
GP41 de superfície, que controlam a
entrada do vírus nas células.
Proteínas
Para a replicação do vírus são
importantes as proteínas P17 e P24. São
usadas no diagnóstico do HIV.
Enzimas
As principais são a transcriptase reversa,
protease p10 e integrase p32. São
enzimas que fazem parte das estratégias
de tratamento do HIV.
Sistema imune e o HIV
Para a entrada do HIV nas células,
existem correceptores que são essenciais,
são esses: CXCR4 e CCR5. Assim que
consegue entrar, o vírus destrói células
CD8, macrófagos e NK, tanto em
quantidade quanto em qualidade de
resposta. Além disso, é um vírus com
característica de latência, ou seja, não é
eliminado do organismo, já que possui
estratégias de evasão do sistema imune,
como reservatórios nas genitais e no
GALT.
Populações em vulnerabilidade
- Homens que têm relações sexuais
com outros homens (HSH)
- Pessoas trans
- Usuários de drogas injetáveis
- Profissionais do sexo
Há o aumento expressivo de casos em
mulheres, gestantes e em HSH jovens.
Transmissão
A transmissão primária é por via sexual,
sendo que fatores como CV elevada,
exposição de risco (sem preservativo) e
uso inadequado de PrEP/PEP, influenciam
o perigo da contaminação. As outras vias
são a vertical e a parenteral.
Transmissão sexual
Pacientes com CV indetectável a mais de
6 meses, não transmitem HIV por
relações sexuais.
Transmissão vertical
Gestantes que não realizam o tratamento
e acompanhamento adequado (CV deve
ser indetectável), podem transmitir o vírus
ao bebê.
- Pré-natal: por via intrauterina
transplacentária
- Intraparto: é crítico; exposição ao
sangue materno e secreções
vaginais
- Pós-parto: pelo aleitamento
Acidentes com material biológico
- Risco baixo
- O vírus com maior risco de
transmissão é o HBV, seguido do
HCV e então o HIV
- Há profilaxia pós exposição: PEP
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Prevenção combinada
Dentro das estratégias de prevenção do
HIV, manter os infectados tratados e
indetectáveis é a prioridade. No Brasil
criou-se a mandala de prevenção
combinada, pois as medidas de
precaução devem ser feitas por vários
métodos para que deem certo. Assim,
essas estratégias são:
- Uso de preservativos
- Testagem regular para HIV
- Diagnóstico e tratamento das IST
- Testagem no pré-natal
- Adesão ao tratamento
antirretroviral
- Profilaxia pós-exposição (PEP):
em até 72h
- Profilaxia pré-exposição (PrEP)
Profilaxia pré-exposição (PrEP)
A PrEP, consiste no uso de antirretrovirais
ou outras modalidades de medicação
para reduzir o risco de adquirir a infecção
pelo HIV. É uma estratégia eficaz e
segura em pessoas com risco aumentado
de adquirir a infecção.
No Brasil e no mundo, usa-se a
combinação de dois medicamentos:
- Tenofovir (TDF) e Entricitabina
(FTC)
- Formulação comercial: Truvada
- Uso contínuo: 1 cp/dia
A PrEP deve ser recomendada para
grupos em vulnerabilidade:
- Práticas sexuais sem preservativo
- Histórico de IST
- Quantidade e diversidade de
parcerias sexuais
- Busca repetida por profilaxia
pós-exposição
- Contexto de troca de sexo por
dinheiro, drogas, moradia
Profilaxia pós-exposição (PEP)
Em até 72 horas após relação sem
preservativo ou em situações de risco,
são administrados os medicamentos
pós-exposição:
- Tenofovir + Lamivudina +
Dolutegravir
- Tratamento de 28 dias
Deve ser feito o seguimento do paciente
por sorologia para HIV no primeiro dia, no
primeiro mês e três meses após PEP.
Diagnóstico e tratamento do
HIV/AIDS
Os testes mais modernos (ELISA,
Imunoblot e imunocromatográfico) para
detecção do vírus, são baseados em
fragmentos do vírus e em anticorpos.
Assim, o intervalo de tempo decorrido
entre a infecção pelo HIV até a primeira
detecção de anticorpos anti-HIV
produzidos pelo sistema de defesa do
organismo (janela imunológica) estão
cada vez menores.
Sequência temporal de marcadores
O primeiro marcador viral que pode ser
detectado é o RNA do vírus, depois, em
ordem, pode-se detectar o P24 e os
anticorpos IgM/IgG. Os testes para
detecção do HIV são baseados nessa
temporalidade.
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Carga viral
É um teste de detecção precoce (menor
janela imunológica), já que detecta o RNA
viral.
ELISA 4º geração
Detecta anticorpos e proteínas (P24).
Western blot
Detecta proteínas do vírus (P24).
Teste rápido
É um imunoensaio simples, o qual oferece
resultado em até 30 minutos.
Pode ser feito por diversos métodos -
punção digital e saliva oral (auto-teste).
São sensíveis e específicos.
Também são usados em situações de
emergência: acidente com material
biológico e gestante que não fez
pré-natal.
Diagnóstico de HIV
São feitos dois testes rápidos: TR1 + TR2.
Se os dois estiverem positivos, a amostra
é reagente, portanto, já pode ser iniciado
o tratamento com TARV.
Classes dos medicamentos
Inibidores da transcriptase reversa
- Tenofovir (TDF)
- Lamivudina (3TC)
- Abacavir
- Efavirenz (EFV)
Inibidores da protease
- Darunavir/ritonavir
- Atazanavir/ritonavir
Inibidores da integrase
- Raltegravir
- Dolutegravir (DTG)
Tratamento medicamentoso
O objetivo do tratamento é tornar a carga
viral indetectável em até 6 meses, ou seja,
fazer a doença ser intransmissível.
No tratamento são associadas três drogas
de duas classes diferentes, pensando na
menor toxicidade para o paciente. Os
esquemas devem ser individualizados,
principalmente em pacientes com
comorbidades.
Primeira linha
TDF/3TC + DTG.
Segunda linha
TDF/3TC/EFV (único comprimido).
Em recém-nascidos
A prescrição do xarope de zidovudina é
preconizada em todos os recém-nascidos
de mãe HIV positivo nas primeiras 4 horas
após o parto e mantido até a quarta
semana de vida.
Efeitos adversos da TARV
- Tenofovir: disfunção renal e perda
de massa óssea
- Efavirenz: insônia e pesadelos
- Inibidores da protease: diarreia
- Dolutegravir: ganho de peso
- Zidovudina (AZT): granulocitopenia
e anemia
- Abacavir: hipersensibilidade
Falha virológica
Após 6 meses de uso da TARV, espera-se
que a carga viral esteja
indetectável/intransmissível. Entretanto,
se o paciente não aderir corretamente ao
tratamento e a CV ainda for detectável,
ele é considerado falho. Se constatada a
falha, pede-se exame de genotipagem
para constatar mutações virais e para
mudar o esquema de tratamento.
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Infecções oportunistas em
HIV/AIDS
O primeiro contato do vírus com o
organismo é a infecção aguda, fase em
que os níveis de TCD4 caem
abruptamente devido à alta replicação
viral. Após algumas semanas, inicia-se a
fase de latência clínica, na qual não
ocorrem tantos sintomas, mas o nível de
TCD4 continua caindo e a carga viral
aumenta paulatinamente. Assim, a partir
do momento que o TCD4 fica abaixo de
200 cel/mm3 ou o paciente manifesta uma
doença oportunista, ele está com AIDS.
Infecção aguda
Os sintomas, se ocorrerem, surgem após
4 a 8 semanas de contato
sexual/parenteral. Nessa fase, a
transmissibilidade é alta, devido a elevada
viremia, e o diagnóstico é feito pela
detecção da carga viral.
A clínica do paciente se assemelha à
síndrome da mononucleose-like, ou seja,
adenomegalia generalizada, febre e
faringite. A etiologia da mononucleose-like
relaciona-se com infecções recentes de
agentes como: Citomegalovírus, Epstein
barr, Toxoplasma gondii, o Trypanosoma
cruzi, espécies de Bartonella e o vírus da
imunodeficiência humana.
Infecções oportunistas
Pacientes que não tratam e abandonam o
tratamento ou pacientes com CD4 < 200,
tem mais chances de adquirirem
infecções oportunistas.
De acordo com a curva de decrescimento
de CD4, algumas doenças são comuns:
1. Fase inicial (500 cél/mm³):
- Doenças inflamatórias,
Guillain-barré, plaquetopenia e
doenças reumatológicas
2. Fase intermediária (500-200 cél/mm³):
- Tuberculose, infecção bacteriana
de repetição, herpes zóster,
candidíase orofaríngea
3. Fase avançada (200 cél/mm³):
- Criptosporidiose, toxoplasmose,
sarcoma de kaposi
Doenças definidoras da AIDS
Neurotoxoplasmose, neurocriptococose,
histoplasmose disseminada,
pneumocistose, linfoma, tuberculose
extrapulmonar, sarcoma de Kaposi ou
candidíase esofageana.
No aparelho respiratório
Pneumocistose
Causada pelo fungo Pneumocystis
jiroveci.
Em pessoas com a imunidade normal,
esse fungo pode estar colonizando o
pulmão, mas não causa infecção. Já, em
pessoas com HIV, ele pode se replicar e
causar disbiose pulmonar (pneumonia).
A clínica é de dispneia progressiva
subaguda e hipoxemia aos esforços; o
diagnóstico é feito por imagem: raio-x com
infiltrado intersticial bilateral; e o
tratamento é com
sulfametoxazol/trimetoprima + corticóide
(em casos graves).
Tuberculose
É a principal doença oportunista em
pessoas com HIV. Pode aparecer em
qualquer faixa de CD4.
O diagnóstico pode ser feito por biópsia
(granuloma), exame de escarro e exames
de imagem; primeiro é feito o tratamento
para a TB com Rifabutina, e depois é
iniciado a TARV (TDF/3TC/DTG ou EFV).
No sistema nervoso central
Quando o paciente apresenta quadro
suspeito, deve-se fazer o exame
neurológico e solicitar LCR e TC com
contraste. É importante lembrar que as
doenças que acometem o SNC,
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geralmente estão associadas com

manifestações em outras topografias
(pele, pulmão e abdômen), portanto, essa
análise também deve ser feita nos
exames.
Neurotoxoplasmose
É a infecção oportunista de SNC mais
comum, sendo causada pelo protozoário
Toxoplasma gondii.
Em pacientes com sorologia negativa para Leucoencefalopatia multifocal
HIV, podem existir cistos no tecido progressiva (LEMP)
cerebral, mas eles não estão ativos. Já, É causada pelo poliomavírus (JC),
em pacientes imunocomprometidos, os afetando a substância branca em vários
cistos reativam, inflamam e crescem focos (multifocal).
(lesão com efeito de massa).

No trato gastrointestinal
Candidíase oroesofágica
Linfoma primário
Manifesta-se com odinofagia e placas
É a neoplasia mais frequente em pessoas
esbranquiçadas em orofaringe.
vivendo com HIV. Está altamente
associada ao vírus Epstein barr (EBV).
O tratamento é por radioterapia e TARV.
A lesão é periventricular com efeito de
massa.

Herpes simples
Lesões bolhosas na boca.

Criptococose cerebral
Pode causar meningite ou
meningoencefalite, portanto a pesquisa de
líquor deve ser feita.
Os sintomas são cefaléia progressiva,
febre, vômitos e hipertensão
intracraniana, que é a principal
complicação. A lesão é paraventricular.
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Sarcoma de Kaposi
Lesão violácea/acastanhada que pode
acometer qualquer parte do TGI
(boca-ânus).
Diarreia
Pode ser causada por agentes
oportunistas bacterianos e parasitários
(Microsporidium sp, Cryptosporidium sp).
Sífilis
É a IST mais importante em saúde
pública. Sua transmissão ocorre por via
sexual e também pode ser transmitida
verticalmente, da mãe para o feto, por
transfusão de sangue ou por contato
direto com sangue contaminado.
Abordagem de ISTs
Investigação
- Perguntar se houve contato sexual
desprotegido
- Avaliar o estágio da sífilis
(primária = contágio maior)
- Considerar reinfecção
Notificação
A notificação é compulsória, inclusive em
casos de transmissão vertical.
Avaliação
- Testar a sífilis
- Testar anti-HIV, HBV, HCV e HAV
- Testar parceiros sexuais
- Orientação e vacinação para
hepatite
Quadro clínico
A sífilis é uma doença sistêmica causada
por Treponema pallidum, caracterizada
por três fases clínicas sequenciais* e
sintomáticas, separadas por períodos de
infecção latente assintomática.
Sífilis primária
Após um período de incubação de 2 a 6
semanas, uma lesão primária se
desenvolve no local de inoculação (boca,
ânus, vagina). Essa lesão é em forma de
pápula hiperemiada (cancro duro), sendo
uma úlcera única e indolor, que, quando
inflamada, escoa um soro claro contendo
numerosas espiroquetas.
Sífilis secundária
As manifestações da sífilis secundária
surgem de 4 a 8 semanas após o
desaparecimento do cancro duro. A
espiroqueta é disseminada pela corrente
sanguínea produzindo, principalmente,
lesões mucocutâneas generalizadas
(roséolas sifilíticas), além de edema dos
linfonodos e, menos comumente,
sintomas em outros órgãos.
Além desses sintomas clássicos, pode
haver alopecia em placas no couro
cabeludo, madarose, febre, perda de
apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e
fadiga.
De acordo com o aparecimento desses
sintomas, a sífilis secundária pode ser
classificada como:
- Precoce: menos de 1 ano após
exposição sexual
- Tardia: mais de 1 ano após
exposição sexual
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OBS: toda erupção cutânea sem causa
determinada deve ser investigada com
testes para sífilis.
Sífilis terciária
Aproximadamente um terço das pessoas
sem tratamento desenvolve sífilis tardia.
Nessa doença, as lesões podem ser
classificadas clinicamente como:
- Sífilis cardiovascular
- Neurossífilis
- Sífilis gomatosa terciária benigna
Além disso, pode-se subclassificar a
neurossífilis em:
- Assintomática: pode causar
meningite leve
- Meningovascular: resulta de
inflamação das artérias do cérebro
ou da medula espinal
- Parenquimatosa: resulta de
meningoencefalite crônica que
provoca destruição do parênquima
cortical
- Tabes dorsalis: envolve
degeneração lenta e progressiva
do corno posterior e das raízes
nervosas
Diagnóstico
Existem exames diretos, feitos por
microscopia de campo escuro ou biópsia
de lesão; e testes imunológicos, divididos
em treponêmicos e não-treponêmicos.
Atualmente, os testes treponêmicos são
feitos primeiro, e os resultados positivos
são confirmados por um teste
não-treponêmico.
Testes não-treponêmicos
Os testes não-treponêmicos são
inespecíficos, podendo reagir a outras
causas, como: lúpus, hepatite crônica,
vacinação e gestação.
O teste VDRL e os testes rápidos com
reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma
reagin) são testes reagentes sensíveis,
simples e baratos, utilizados para triagem,
mas não completamente específicos para
sífilis. Os resultados podem ser
apresentados de forma quantitativa com
títulos (positivo para a diluição de 1:16).
Testes treponêmicos
Detectam anticorpos anti-treponema de
modo qualitativo e são específicos para a
sífilis. Os mais importantes são:
- Teste de absorção de anticorpo
treponêmico fluorescente
(FTA-ABS)
- Ensaio de hemaglutinação para T.
pallidum (TPHA)
Se os testes treponêmicos não
confirmarem a infecção por treponema,
após um teste não-treponêmico positivo, o
resultado é considerado biologicamente
falso-positivo.
Testes não-treponêmicos e treponêmicos
não se tornam positivos até 3 a 6
semanas após a infecção inicial. Assim,
um resultado negativo não exclui sífilis até
depois de 6 semanas. Os títulos
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não-treponêmicos diminuem pelo menos 4
vezes após tratamento eficaz, geralmente
permanecendo negativos durante 1 ano
na sífilis primária e durante 2 anos na
sífilis secundária; contudo, títulos baixos
(≤ 1:8) podem persistir. Os testes
treponêmicos geralmente permanecem
positivos por muitas décadas (cicatriz
sorológica), apesar de tratamento eficaz
e, portanto, não podem ser utilizados para
avaliar a eficácia.
Resultados
Pacientes tiveram sífilis
Um teste não-treponêmico é feito. Um
aumento de 4 vezes no título sugere nova
infecção ou tratamento falho.
Pacientes não tiveram sífilis
Testes treponêmicos e não-treponêmicos
são feitos. Os resultados dos testes
determinam os próximos passos:
- Resultados positivos em ambos os
testes: esses resultados sugerem
nova infecção
- Resultado positivo no teste
treponêmico, mas resultado
negativo no teste
não-treponêmico: um segundo
teste treponêmico é feito para
confirmar o teste positivo. Se os
resultados dos testes
não-treponêmicos são
repetidamente negativos, o
tratamento não é indicado
- Resultado positivo em teste
treponêmico, resultado negativo no
teste não-treponêmico, mas a
história sugere exposição recente:
um teste não-treponêmico é
repetido 2 a 4 semanas após a
exposição para certificar-se de que
qualquer nova infecção é
detectada
Tratamento
É feito com três doses de penicilina
benzatina para a maioria das infecções.
Além do tratamento do paciente, deve-se
avaliar todos os parceiros sexuais da
pessoa diagnosticada com sífilis.
Infecções associadas a
assistência em saúde
São infecções que se iniciam após 48 a
72 horas de internação hospitalar.
Pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV)
É definida como episódio de pneumonia
que acomete pacientes após, no mínimo,
48h de internação. Esse tempo é o
estimado para que a microbiota do
internado mude de acordo com os germes
do hospital.
Fisiopatologia
O principal mecanismo de contaminação é
pela microaspiração de gotículas da
orofaringe. Essa infecção ocorre tanto no
paciente intubado, quanto em pacientes
em ventilação espontânea.
Microbiologia
Os germes mais comuns são:
- Bacilos gram-negativos (BGN)
entéricos
- Pseudomonas
- MRSA e MSSA
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- Acinetobacter
Fatores de risco
- Ventilação mecânica
- Biofilme formado no tubo
- Aspiração de conteúdo gástrico
- Tempo de internação longo
- Tempo de uso de ATB prolongado
Tratamento
Até o resultado dos exames, é necessário
fazer o tratamento da suspeita de
infecção com antibióticos de início
imediato, que devem ser usados de
acordo com fatores de risco para germes
multirresistentes, sendo esses:
- ATB nos últimos 90 dias
- Choque séptico
- Síndrome do desconforto
respiratório agudo
- Mais de 5 dias de hospitalização
- Injúria renal aguda
Infecção sanguínea associada a
cateter (ICSAC)
Como o sangue é um líquido estéril, se
houver crescimento bacteriano nesse
tecido, trata-se de colonização/infecção
por germes. No caso de infecção
sanguínea em pacientes com dispositivos
intravasculares, se não existir um foco
infeccioso óbvio, ela pode ser atribuída ao
catéter.
Fatores de risco
- Tempo longo usando o cateter
- Condições não estéreis de
inserção
- Cuidados com o cateter
- Sítio de inserção: artéria femoral
infecta mais
- Trombose em cateter
Microbiologia
Os germes mais comuns são os
presentes na pele:
- Bacilos gram-positivos
- Staphylococcus aureus
- Enterococo
- Candida sp
Diagnóstico
Depende de duas hemoculturas
periféricas positivas + hemocultura da
ponta do cateter.
Se a hemocultura do cateter crescer
2 horas antes da hemocultura periférica, a
infecção associada ao cateter é positiva.
Tratamento
Baseado em dois pilares: retirar o cateter
+ uso de antibióticos por 10 a 14 dias.
Febre
É definida como a elevação da
temperatura axilar acima de 37.8ºC, em
resposta a alguma injúria ou anomalia.
Classificação
1. Febre discreta:
- De 37.8ºC a 38.4ºC
2. Febre moderada:
- De 38.5ºC a 39ºC
3. Febre extrema (hipertermia):
- A partir de 40.5ºC
Febre X Hipertermia
Febre
Ocorre pela elevação da temperatura
corporal acima da faixa de normalidade
associada ao aumento no ponto de ajuste
hipotalâmico. A febre ocorre pela ação de
fatores pirogênicos sobre o centro
termorregulador do hipotálamo, elevando
o limiar térmico e desencadeado
respostas metabólicas de produção e
conservação de calor (tremores,
vasoconstrição periférica, aumento do
metabolismo basal).
Hipertermia
Ocorre quando a variação de temperatura
corporal, não é acompanhada do ajuste
hipotalâmico, causando o aumento
descontrolado da temperatura e redução
da capacidade de perda de calor (suor).
Essa condição não responde ao uso de
antitérmicos.
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Anamnese da febre Situações especiais

É completa e direcionada: Idosos, crianças e imunodeprimidos
- Início da febre, periodicidade, podem não apresentar febre, e sim
duração e evolução sintomas atípicos, como:
- Antecedentes pessoais: cirurgias, 1. Idosos:
hábitos de vida - Confusão mental
- Procedência do paciente: viajou 2. Crianças menores de 3 anos:
para local endêmico - Convulsão febril
- Medicações em uso 3. Imunodeprimidos:
- Alergias - Neutropenia febril
- Patologias prévias 4. Febre refratária:
- Uso do banho frio, hidratação e
Raciocínio clínico repouso
Febre associada a:
1. Tosse produtiva e dispneia:
- Pneumonia
2. Tosse > 3 semanas: Febre de origem obscura
- Tuberculose
3. Queixa urinária:
(FOO)
- ITU
4. Queixa articular:
- Lúpus e artrite reumatóide
5. Síndrome consumptiva:
- Leucemia ou linfoma
6. Dor local:
- Inflamação
7. Sinais flogísticos:
- Infecção

Tratamento
É direcionado a causa da febre:
1. Inflamação ou infecção:
- Anti-inflamatórios
- Antibióticos
- Antifúngicos
2. Sem causa evidente: trata-se os
sintomas do paciente
- Paracetamol
- Dipirona
- Antieméticos