SimuladoHIITR1 RESPOSTAS Julho23

SIMULADO HIIT | R1 | JULHO | 2023 1
SIMULADO HIIT
R1
CADERNO DE RESPOSTAS
JULHO | 2023
2 SIMULADO HIIT | R1 | JULHO | 2023
GABARITO
QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA
1 D 26 C 51 D 76 B
2 D 27 C 52 C 77 A
3 D 28 A 53 D 78 C
4 C 29 B 54 B 79 C
5 B 30 B 55 A 80 C
6 C 31 A 56 B 81 B
7 D 32 D 57 D 82 D
8 A 33 D 58 D 83 D
9 B 34 C 59 A 84 D
10 C 35 D 60 A 85 A
11 D 36 C 61 D 86 A
12 D 37 C 62 E 87 B
13 B 38 A 63 A 88 B
14 B 39 D 64 D 89 B
15 A 40 B 65 A 90 B
16 C 41 C 66 D 91 A
17 A 42 D 67 C 92 B
18 B 43 D 68 C 93 C
19 B 44 A 69 A 94 A
20 E 45 A 70 C 95 D
21 A 46 C 71 D 96 B
22 A 47 D 72 D 97 A
23 B 48 B 73 C 98 D
24 D 49 C 74 D 99 D
25 C 50 C 75 A 100 C
QUESTÃO 1: D) Cultura do lavado brônquico com Pseudo-

monas aeruginosa.
Criança do sexo masculino, 2 anos e 4 meses,
Comentário da alternativa:
apresenta quadros de sibilância persistente
desde os 6 meses de idade, com várias idas ao O paciente da questão apresenta sinais clí-
pronto-socorro com necessidade de corticoi- nicos de sibilância recorrente, baixo ganho
de sistêmico. Atualmente em uso de corticoide ponderal, desnutrição, hipoxemia crônica e
e beta2-agonista de longa duração inalatórios. quadros diarreicos crônicos. Ou seja, é man-
Mãe refere episódios frequentes de evacuações datório pensarmos em Fibrose Cística nesse
amolecidas a líquidas desde o nascimento e, há 3 caso. Sabemos que a maior parte dos pacien-
meses, notou queda de cabelo e aumento do vo- tes com FC são colonizados por P.aeruginosa,
lume abdominal. Ao exame físico, criança apre- sendo assim, nesse caso, seria esperado que
senta-se em regular estado geral, emagrecida, a cultura de lavado brônquico viesse positiva.
descorada, com pele ressecada e cabelos finos e
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
quebradiços. O abdômen é globoso com fígado
palpável a 2 cm do rebordo costal direito. Aus-
culta pulmonar, com sibilos difusos e expiração
prolongada. FR: 30 ipm e presença de baquetea- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
mento digital. Asculta cardiaca normal e restante
do exame físico normal. Dentre os achados abai-
xo, o mais provavelmente encontrado neste pa-
ciente é:
ALTERNATIVAS:
A) Teste da di-hidrorodamina positivo. A fibrose cística (FC) é uma doença monogêni-
Comentário da alternativa: ca autossômica recessiva, decorrente da ausên-
cia e/ou do defeito qualitativo e/ou quantitativo
O quadro clínico não é compatível com doen-
da proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane
ça granulomatosa crônica.
regulator), que funciona na regulação da per-
B) Pesquisa de BAAR positiva em escarro indu- meabilidade do íon cloreto e de bicarbonato em
zido. células epiteliais. A proteína CFTR é expressa
pelo gene com mesmo nome (CFTR), presente
na região 7q3.11.1.
O quadro clínico não é compatível com tuber-
culose. **Epidemiologia:**
C) Sorologia positiva para Aspergillus sp.
A incidência da FC varia de acordo com a etnia e
Comentário da alternativa: o país estudado. É aproximadamente de 1/2.000
a 1/5.000 em caucasianos nascidos vivos na Eu-
O quadro clínico não é compatível com asper-
ropa, nos Estados Unidos da América e no Cana-
gilose.
dá. No Brasil, a incidência estimada é de 1/9.000
a 9.500 nascidos vivos.
**Fisiopatologia:** pacientes após a colonização é variável: alguns

apresentam pequeno declínio da função pulmo-
**Existem mais de 2 mil variantes do gene CFTR, nar (FP); em outros, a FP piora rapidamente. Ou-
divididas em 6 classes. As variantes no gene CFTR tros fatores que deterioram a FP são desnutrição,
conferem variações nas células epiteliais pulmo- infecção por B. cepacia, diabetes mellitus, exa-
nares quanto à expressão da proteína CFTR:** cerbações pulmonares (EP), insuficiência pan-
creática (IP) e variantes das classes I, II e/ou III.
* \- Variante de classe I: ausência total de síntese;
A colonização ou infecção crônica das vias res-
* \- Variante de classe II: bloqueio no processa-
piratórias por P. aeruginosa está associada ao
mento da CFTR\ , causando degradação da pro-
maior número de EP e à duração das hospitali-
teína e não ancoragem no epitélio;
zações. Portanto, intervenção precoce e preven-
ção da doença pulmonar melhoram a qualidade
* \- Variante de classe III: bloqueio na regulação
e a expectativa de vida dos pacientes. Além dos
da proteína que está presente na superfície ce-
pulmões, os defeitos na proteína CFTR causam
lular;
disfunções em outros órgãos, de modo primário
* \- Variante de classe IV: condutância alterada ou secundário: intestino, pâncreas, ossos, fígado,
por variantes que modificam a translocação do órgãos sexuais e glândulas, com muitas expres-
cloro pelo poro da proteína; sões fenotípicas ao longo da vida.
* \- Variante de classe V: síntese da CFTR redu- Variantes (mutações) nos genes CFTR → Proteína
zida; CFTR ausente ou defeituosa ou deficiente → Anor-
malidades no líquido de superfície das vias aé-
* \- Variante de classe VI: degradação precoce da reas → Obstrução das vias aeríferas → Inflamação →
proteína por instabilidade na superfície celular\ . Infecção → Bronquiectasias
As classes de variantes I, II e III são associadas **Manifestações clínicas:**

às manifestações graves da FC (doença clássi-
ca), enquanto as classes IV, V e VI resultam em As manifestações clínicas da FC variam com ida-
fenótipos de menor gravidade. Nos pulmões, a de, gravidade e genótipo. No Brasil, antes da
falta ou o defeito da CFTR causa alterações no Triagem Neonatal, aproximadamente 80% dos
líquido da superfície das vias aeríferas, com per- pacientes apresentavam sintomas sugestivos no
da de sódio e água para o interstício do epité- primeiro ano de vida e 50% tinham diagnóstico
lio e desidratação das camadas gel e sol das vias realizado após 3 anos de idade.
aeríferas. A reologia do muco das vias aeríferas
Deve-se suspeitar de FC nas crianças com his-
é alterada pela diminuição do batimento ciliar e
tória clínica compatível ou antecedente familiar
pela impactação das secreções que favorecem
sugestivo e/ou óbitos por doença respiratória
a inflamação e, posteriormente, a colonização/
crônica, íleo meconial (IM), doença pulmonar
infecção por: Haemophilus influenzae e parain-
crônica (uma vez excluídas as mais prevalentes,
fluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
como asma), esteatorreia, desnutrição, déficit de
aeruginosa não mucoide, P. aeruginosa mucoi-
crescimento, distúrbios hidroeletrolíticos (hipo-
de, complexo Burkholderia cepacia e Achromo-
natremia/alcalose metabólica) e isolamento de
bacter xylosoxidans, fungos. A colonização por
P. aeruginosa em secreções respiratórias. Entre
P. aeruginosa ocorre frequentemente entre 5-6
as manifestações respiratórias, a mais comum
anos de idade nos países desenvolvidos. No Bra-
é a tosse persistente, às vezes coqueluchoide,
sil, a colonização é mais precoce. A evolução dos
que pode aparecer nas primeiras semanas de
vida. Também são frequentes: bronquiolite gra- contribuem para a má digestão intestinal está a
ve, sibilância sem resposta aos broncodilatado- deficiência de enzimas pancreáticas, inicialmen-
res, bronquite crônica e bronquiectasias. Alguns te secundária à obstrução dos dutos por secre-
pacientes são oligossintomáticos por anos, o que ção espessa, causada pela ausência ou disfunção
não impede a progressão silenciosa da doença da proteína CFTR e, posteriormente, pela des-
pulmonar. Na evolução, os pacientes podem truição progressiva do parênquima pancreático.
apresentar expectoração purulenta, principal- Há alterações funcionais da motilidade intesti-
mente matinal, frequência respiratória aumenta- nal, consequente a alterações anatômicas de-
da, dificuldade expiratória, cianose periungueal, correntes de ressecções, por IM ou equivalente
baqueteamento digital acentuado e alterações meconial, estruturais pelo muco entérico espes-
da caixa torácica. Nessa fase, queixam-se de falso e abundante, e por eventual inflamação crôni-
ta de ar durante exercícios e fisioterapia e, pos- ca da mucosa entérica. Má digestão e má absor-
teriormente, em repouso. As complicações são: ção intestinal devem ser consideradas em casos
hemoptises recorrentes, impactações mucoides de distensão abdominal, aumento da frequência
brônquicas, atelectasias, enfisema progressivo, das evacuações com perda de gordura nas fezes,
pneumotórax e evolução para cor pulmonale. baixo ganho ou perda de peso e apetite voraz.
As vias aeríferas superiores são comprometidas
em todos os pacientes, na forma de pansinusite **Diagnóstico laboratorial:**
crônica, anosmia e rouquidão transitória. A poli-
**1\ . Teste do suor:** O TS tem elevadas sensibili-
pose nasal ocorre em aproximadamente 20% dos
dade e especificidade (> 95%), baixo custo e não
pacientes e pode ser a primeira manifestação da
é invasivo. A obtenção de amostra de íon cloreto
doença. Como várias manifestações clínicas ci-
para realizar o procedimento deve ser realizada
tadas estão presentes em doenças de elevada
pelo método de iontoforese com pilocarpina.
prevalência, é indispensável que o pediatra es-
Após a obtenção da amostra pode-se realizar a
teja atento para a possibilidade de FC diante do
condutividade (ainda considerada como método
encontro dos sinais e sintomas crônicos.
de triagem). A dosagem quantitativa do íon clo-
As manifestações digestivas costumam surgir reto no suor é o procedimento de escolha que
precocemente, podendo ocorrer mesmo na vida pode ser realizado por titulação ou por coulome-
intrauterina (obstrução ileal, perfuração intestinal tria. O diagnóstico de FC é confirmado quando
e peritonite meconial), em sua maioria decorren- a concentração de íons cloretos ≥ 60 mEq/L e
te da IP, que acomete cerca de 60% das crianças dosagens entre 30-59 mEq/L devem ser con-
até 1 mês de vida, 80% aos 6 meses, 90% aos 12 sideradas duvidosas; nesses casos, o paciente
meses e até 95% na vida adulta. Nos recém-nas- deve ter seguimento e o TS deve ser repetido
cidos, o íleo meconial é a manifestação inicial da principalmente na presença de sinais e sintomas
IP e pode acometer 15-20% dos pacientes, sendo sugestivos de FC. O diagnóstico de FC deve ser
indicativo de gravidade e presença de variantes confirmado com dois testes positivos, realizados
no gene CFTR de classe I, II e/ou III. Entre os pa- em momentos diferentes. Concentrações de íon
cientes com IM, aproximadamente, 90% têm FC, cloreto maiores que 160 mEq/L são fisiologica-
portanto, após diagnóstico de IM, deve-se inves- mente impossíveis e sugerem erro na coleta ou
tigar o diagnóstico de FC. Manifestações raras, dosagem.
porém, precoces e sugestivas, de FC são edema
**2\ . Análise de variantes:** identificação de
hipoproteinêmico, anemia e distúrbios metabó-
duas variantes patogênicas no gene CFTR con-
licos. A principal manifestação digestiva na FC
firma o diagnóstico de FC, sendo decisivo no pa-
é a má digestão intestinal causando má absor-
ciente com quadro clínico compatível e TS não
ção de nutrientes. Entre múltiplos fatores que
conclusivo. Além disso, o conhecimento das va- tórax, hemograma com leucocitose e diminui-
riantes tem implicação terapêutica quanto ao ção da saturação de oxigênio. A aquisição inicial
uso dos moduladores da proteína CFTR. ou recidiva do achado de P. aeruginosa nas vias
aeríferas deve ser tratada com antimicrobianos
**3\ . Triagem Neonatal:** Acredita-se que o au- anti Pseudomonas e aumento de fisioterapia, in-
mento do IRT sérico seja secundário ao refluxo dependentemente da presença ou ausência de
de secreção pancreática, provocado pela obstru- sintomas. Portanto, existem três situações que
ção dos ductos no pâncreas. O teste é realiza- exigem manejo medicamentoso:
do com amostra de sangue coletado em papel
de filtro na mesma amostra para TN. A dosagem 1\ . Tratamento para erradicação da P\ . aerugino-
do IRT é um indicador indireto da doença, pois sa na primeira documentação nas vias aeríferas\ ,
avalia a integridade da função pancreática, e, se ou por aumento no título de anticorpos anti P\ .
ela estiver normal por ocasião do nascimento, aeruginosa\ , ou pela presença em culturas de-
o teste poderá ser negativo. Quando o teste for correntes da coleta de secreções das vias aerí-
positivo com valores acima do padrão adotado, feras por escarro\ , swab ou lavado broncoalveo-
geralmente 70 ng/mL (O Estado de São Paulo lar\ .
adota o valor de 80 ng/mL), deve ser repetido
em até 30 dias de vida, e, caso persista positivo, 2\ . Manejo da infecção crônica das vias aerífe-
o paciente deve ser submetido ao TS para confir- ras\ .
mar ou afastar FC.
3\ . Tratamento das EP\ .
**Tratamento:**
Pacientes infectados cronicamente ou com EP
Uma vez diagnosticada a FC, é necessário o se- devem receber antimicrobianos de forma am-
guimento por toda a vida. A pesquisa de micror- bulatorial ou internados. Entre os medicamen-
ganismos na orofaringe, no aspirado traqueal ou tos para melhorar o clearance pulmonar, o mais
no escarro induzido deve ser realizada rotineira- estudado é a DNase-humana recombinante, que
mente, se possível em todas as consultas. Os pa- cliva o DNA do muco, reduzindo a viscosidade
cientes devem realizar espirometria 2 vezes/ano, do escarro. Inalações com soluções de NaCl a
medida da saturação transcutânea de oxigênio 7%, administradas 4 vezes/dia, por períodos cur-
da hemoglobina em cada consulta e radiogra- tos ou longos, aumentam o volume do líquido de
fia simples de tórax a cada 2 ou 3 anos, após 5-6 superfície das vias aeríferas e o clearance muco-
anos de idade, ou antes, se as condições clínicas ciliar e melhoram a FP e a qualidade de vida dos
exigirem. A tomografia computadorizada de tó- pacientes. Deve ser preconizada a administração
rax é mais sensível e específica em detectar alte- de beta-2 de ação curta por aerossol dosimetra-
rações iniciais que a radiografia e a espirometria, do pressurizado (spray oral) 30-60 minutos antes
mas expõe o paciente a doses maiores de radia- da inalação com salina hipertônica. Seguramen-
ção. A presença de retrações intercostais, uso da te, devem-se utilizar broncodilatadores e corti-
musculatura acessória, aparecimento de ruídos costeroides inalatórios nos pacientes com FC e
adventícios ou asma alérgica concomitante e para os que apre-
sentarem hiper-responsividade brônquica.
piora da ausculta pulmonar, perda de peso e au-
mento dos sinais de aprisionamento de ar são A terapia de reposição enzimática deve ser ins-
fortemente sugestivos de exacerbação pulmo- tituída tão logo seja feito o diagnóstico de FC e
nar. Alterações laboratoriais: diminuição do vo- Insuficiência pancreática, independentemen-
lume expiratório forçado no primeiro segundo te da idade, mesmo em recém nascidos. Suge-
(VEF1) (10% ou mais), alterações na radiografia de re-se que, diante da evidência de IP, a TRE seja
instituída mesmo antes dessa confirmação, uma conhecidos o lumacaftor (VX-809), o tezacaftor
vez que ela não interfere no diagnóstico da FC, (VX-661) e o elexacaftor (VX-659).
evitando, assim, a instalação ou o agravamen-
to da desnutrição. Não há uma regra absoluta **• Potenciadores:** aumentam a função dos ca-
para sua prescrição, e muitos fatores interferem nais CFTR, sendo mais conhecido o ivacaftor (VX-
na quantidade necessária de enzimas a cada 770).
refeição. Pode variar de paciente para pacien-
**Existem 4 medicamentos moduladores da
te, dependendo da dieta e do grau da IP. Para
CFTR (3 corretores e 1 potencializador) aprova-
crianças com alimentação exclusivamente lác-
dos e disponíveis para os pacientes com FC:**
tea, oferecer, em média, 500-1.000 unidades de
lipase/grama de gordura ingerida por refeição.
I. Terapia única: ivacaftor (Kalydeco®), indicado
Por exemplo, lactente de 4 meses, recebendo
para pacientes com variantes tipo gating (classe
200 mL de fórmula láctea com 3 g % de gordura
III) e variantes com função residual.
a cada 4 horas, deve receber 3.000-6.000 uni-
dades de lipase/refeição. Recomenda-se iniciar II. Terapias combinadas (potencializador e corre-
com a menor dose e ajustá-la conforme as ne- tor de primeira geração), sendo:
cessidades. Outra maneira de orientar a dose de
enzimas é prescrever, em média, 500-1.000 uni- A. Ivacaftor + lumacaftor (Orkambi®): indicado
dades de lipase/kg/refeição. Uma criança de 1 para pacientes homozigotos para a variante p.
ano com 9 kg, que faz 6 refeições ao dia, deve re- Phe508del.
ceber 4.500-9.000 unidades de lipase/refeição.
Deve-se considerar a variabilidade da densidade B. Ivacaftor + tezacaftor (Syndeko®): indicado
calórica de cada refeição, para orientar as doses para pacientes homozigotos p.Phe508del, ou
de enzimas para cada refeição. Quando a dose que apresentem uma variante p.Phe508del as-
necessária para um bom controle da IP ultrapas- sociada a outra variante com função residual.
sar 10 mil unidades de lipase/kg/dia, deve-se
atentar para a existência de fatores que interfi- C. Ivacaftor + tezacaftor + elexacaftor (Trikafta®):
ram na ação das enzimas e nos riscos de com- indicado para homozigotos e heterozigotos para
plicações resultantes do uso de altas doses de p.Phe508del.
enzima por dia. Para melhor aproveitamento das
enzimas, é recomendado que as refeições sejam
feitas em “blocos”, evitando-se “beliscar” alimen- TAKE HOME MESSAGE:
tos, e que sejam oferecidas enzimas no início das
refeições, lembrando-se que a ação delas dura * A fibrose cística (FC) é uma doença monogêni-
aproximadamente de 45-60 minutos. ca autossômica recessiva, decorrente da ausên-
cia e/ou do defeito qualitativo e/ou quantitativo
Nos últimos 10 anos, a indústria farmacêutica da proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane
tem propiciado novos medicamentos para mo- regulator), que funciona na regulação da per-
dificar a terapia da FC de modo substancial. Es- meabilidade do íon cloreto e de bicarbonato em
ses medicamentos são capazes de corrigir (cor- células epiteliais;
retores) ou potenciar (potenciadores) a proteína
CFTR, dependendo do defeito genético, consti- * Tais pacientes são cronicamente colonizados
tuindo medicina personalizada. por P.aeruginosa.
**• Corretores:** aumentam os níveis de CFTR

presentes na superfície celular; sendo os mais
###### **Referências:** C) Parvovírus humano B19.

1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira
dePediatria (SBP), 5ª edição, 2022, Volume 2, Se- O parvovírus B19 é o agente causador do eri-
ção 29, Capítulo 1. tema infeccioso. No eritema infeccioso, após
pródromo de febre baixa, o exantema ocorre
em 3 fases: 1. flush facial (face esbofetada) 2.
QUESTÃO 2: exantema macular difuso em tronco e extre-
midades 3. clareamento central das lesões,
Lactente de 8 meses, previamente hígido, apre- deixando um aspecto rendilhado. Em ques-
senta história de febre diária de 38,5° a 39 °C tões, costuma aparecer na fase de “face es-
há 5 dias e irritabilidade. Há um dia apresenta bofeteada”.
manchas rosadas em tronco que se espalharam D) Herpes vírus 6.
para os membros. Não apresentou tosse, coriza
ou diarreia. Está se alimentando normalmente e
afebril desde ontem. Ao exame físico apresenta Esta é a opção CORRETA . O quadro é de
bom estado geral, otoscopia com leve hiperemia exantema súbito, causado principalmente
bilateral, orofaringe sem alteração e exantema pelo herpes vírus 6.
maculopapular, não coalescente e sem desca-
mação, localizado em tronco, raiz dos membros A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
e discreto em face. Restante do exame físico sem
alteração. Dentre os agentes etiológicos abaixo,
o mais provável neste caso é: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
ALTERNATIVAS:
A) Coxsackie vírus.
O coxsackie é um agente causador da síndro-
me mão-pé-boca, que causa lesões maculo-
Questão traz um paciente lactente com exan-
papulares, vesiculares ou pustulares nas mãos
tema. As doenças exantemáticas são muito co-
e pés, e nádegas e virilha. Não é o quadro des-
muns na infância, e por isso são temas recor-
ta criança.
rentes em questões. Neste caso, o que chama
B) Epstein-Barr vírus. atenção no quadro clínico e que ajuda a apontar
Comentário da alternativa: para um agente etiológico é o fato de o exan-
tema ter iniciado após o final do período febril.
O EBV é causador da mononucleose, a qual Nesta situação, o diagnóstico mais provável é o
pode cursar com pode ter rash maculopapular exantema súbito, ou roseola.
em 15% dos pacientes. Porém, o quadro clínico
é diferente, com amigdalite, linfadenopatia, e O exantema súbito é uma infecção aguda e auto-
principalmente em outra faixa etária - a dos limitada. A maioria dos casos é causado por her-
adolescentes. pes vírus humano 6B, mas também pode ser 6A
e 7. A infecção primária é adquirida rapidamen-
te, virtualmente por todas as crianças, quando
há perda de anticorpos maternos. A transmissão QUESTÃO 3:

ocorre pela saliva ou gotículas respiratórias de
assintomáticos. Recém-nascido de termo apresenta salivação
abundante e impossibilidade de passagem da
Cursa com início abrupto de febre alta, que pode sonda orogástrica na sala de parto. A ausculta
ser acompanhada de irritabilidade. Em geral a cardiopulmonar é normal e não se notam outras
febre resolve em 72h, mas pode reduzir gradual- alterações ao exame físico. Qual é o exame indi-
mente, coincidindo com o aparecimento de um cado neste momento?
exantema rosado, não pruriginoso e morbilifor-
me no tronco.
ALTERNATIVAS:
O exantema dura 1-3 dias, mas pode durar ape-
A) Broncoscopia.
nas algumas horas. Espalha do tronco para a face
e extremidades. Como sintomas associados, Comentário da alternativa:
pode ter eritema em orofaringe, hiperemia con- Broncoscopia pode ser realizada no intraope-
juntival ou de membrana timpânica, e linfonodos ratório para pesquisa de fístula proximal, mas
suboccipitais aumentados. Pode ter rinorreia e sua existência é tão rara que este exame não
congestao nasal ou queixas gastrointestinais le- é obrigatório.
ves.
B) Tomografia de tórax e abdome com contras-
O diagnóstico é de exclusão de outras doenças te oral.
mais sérias que causem febre e exantema. Febre Comentário da alternativa:
por 3 dias em criança não toxemiada com exan-
Tomografia é um exame muito invasivo para
tema maculopapular no tronco após a deferves-
um recém nascido. Uma radiografia já resolve
cência sugere roseola. Para direfenciar de rubeo-
nosso problema com menos radiação e sem
la e sarampo, precisamos observar o pródromo
necessidade de sedação.
e os sintomas associados. Pode ser confundida
com enteroviroses, ou com hipersensibilidade a C) Ultrassonografia de tórax e abdome.
drogas.
O tratamento é de suporte. Manter hidratação Uma ultrassonografia de abdome deve até
e dar antitérmicos. Convulsão é a complicação ser realizada para procurar anomalias renais,
mais comum, pode acontecer em até ⅓ dos pa- no entanto, o melhor exame inicial para estes
cientes. O prognóstico é ótimo, com doença au- pacientes é a radiografia simples do abdome.
tolimitada e recuperação completa.
D) Radiografia de abdome.
TAKE HOME MESSAGE: Vide comentário.

* No exantema súbito, temos uma criança em
bom estado geral, com pródromo de febre por
cerca de 3 dias sem outros sintomas, seguida de
exantema morbiliforme em tronco após a defer-
vescência da febre.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: é muito frequente nestes pacientes e inclusive,

em conjunto com o peso, é o fator mais deter-
minante para o prognóstico destes bebês. Além
disso, quando existe uma anormalidade de posi-
ção do arco aórtico, é possível mudar seu plano
cirúrgico. Usualmente a toracotomia da atresia
de esôfago é feita abaixo da escápula do lado
direito, se o arco aórtico for pra direita, esta in-
cisão vai te criar alguma dificuldade, pois você
Salivação aerada, cianose às mamadas e impos-
vai dar de cara com o arco aórtico neste acesso.
sibilidade de passar sonda gástrica são as pala-
Alguns cirurgiões preferem realizar toracotomia
vras chaves para o examinador te dizer que es-
esquerda se a criança tem arco aórtico a direi-
tamos falando das atresias de esôfago. Lembram
ta. É bom lembrar também que além do cardio-
quais são os tipos de defeito? A classificação de
grama é prudente a realização de USG de rins e
Gross ajuda a gente: A- Atresia de esôfago sem
vias urinariás e um exame físico detalhado, para
fístula B- Atresia de esôfago com fístula proximal
excluir o restante dos componente da síndrome
C- Atresia de esôfago com fístula distal D- Atre-
VACTERL.
sia com fístula distal e proximal e E- Fístula sem
atresia. Lembrem-se que o tipo C é responsável
por mais de 80% dos casos (C DE COMUM!).Gra-
ças a Deus, inclusive, pois sem uma fístula distal, TAKE HOME MESSAGE:
o defeito costuma ser mais difícil de corrigir, por
conta da distância que existe entre os cotos eso- * Salivação aerada + Impossibilidade de Passar
fágicos ( Atresias de esôfago Long GAP). SNG;
E qual a conduta quando nasce um recém nas- * Atresia de esôfago -> Rx toracoabdominal para
cido que tem salivação aerada e não consegue pesquisar fístula distal.
passar sonda? Bom, primeiramente é estabilizar
a criança. Deixar a sonda em aspiração, avaliar
necessidade de intubação e fazer um rx de tórax QUESTÃO 4:
e abdome. Neste raio X, se houver gás no abdo-
me, quer dizer que passa ar pra porção distal do PJS, sexo masculino, três anos, apresentou qua-
esôfago, uma vez que o esôfago está atrésico, se dro sugestivo de pneumonia, tratado com amo-
isto acontece, só pode ser uma fístula distal na xicilina há uma semana. Três dias após o término
traqueia! Em atresias com fístula distal está indi- da antibioticoterapia, evoluiu com letargia e oli-
cada toracotomia para tentativa de correção do gúria. Exame físico: desidratado, presença de he-
defeito em um único tempo, já que quando exis- patoesplenomegalia, ictérica ++/4. Os exames de
te fístula distal a distância entre os cotos esofá- entrada são descritos a seguir: O exame ultras-
gicos costuma ser mais curta. Quando não existe sonográfico abdominal evidenciou morfologia
gás no abdome, é o grande problema, a conduta renal normal, ecogenicidade difusa aumentada
nas atresias de esôfago LONG GAP é controversa bilateral do parênquima renal e perda da dife-
e vamos deixar isso pra discutir em outra opor- renciação córtico-medular, sinais sugestivos de
tunidade. nefropatia parenquimatosa. O doppler da artéria
renal estava normal. Dentre as opções, abaixo, o
Antes de levar o paciente pro centro cirúrgico
principal agente etiológico para este quadro clí-
é prudente realizar um ecocardiograma antes.
nico é:
Isto porque a presença de anomalias cardíacas
D) Escherichia coli (STEC).

Apesar da E.coli produtora de toxina shiga ser a
mais responsável pelos casos de SHU, no caso
em questão não temos a presença de diarreia e
dos sintomas gastrointestinais prévios, que são
típicos na infecção por essa bactéria.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma mi-

croangiopatia trombótica (MAT) definida pela
ocorrência simultânea de anemia hemolítica mi-
ALTERNATIVAS: croangiopática, trombocitopenia e lesão renal
A) Campylobacter jejuni. aguda (LRA). A causa mais comum de SHU na
infância é a infecção por Escherichia coli produ-
tora de toxina Shiga (STEC-SHU), sendo esta uma
Temos um quadro de SHU, e a bactéria Cam- das causas mais importantes de LRA em crianças
pylobacter jejuni não está implicada na pato- menores de 3 anos. Outra bactéria importante
gênese de tal doença. na patogênese da SHU é o Streptococco pneu-
moniae. MAT é uma definição patológica que
B) Staphylococcus aureus.
descreve a formação de trombos que obstruem
Comentário da alternativa: a microcirculação. Os achados patológicos in-
Temos um quadro de SHU, e a bactéria S.au- cluem espessamento da parede dos vasos com
reus não está implicada na patogênese de tal edema da célula endotelial, destacamento da
doença. membrana basal, acúmulo de debris no espaço
subendotelial, aumento da expressão do fator de
C) Streptococcus pneumoniae.
Von Willebrand (FVW), aglutinação de plaquetas,
Comentário da alternativa: formação de microtrombos, oclusão parcial ou
completa da luz dos vasos na microcirculação e,
O paciente em questão apresenta um quadro
consequentemente, fragmentação de hemácias
típico de SHU (caracterizado por anemia he-
por cisalhamento. As manifestações clínicas são
molítica, trombocitopenia e lesão renal agu-
resultantes da trombocitopenia por consumo,
da). Além disso, possui história prévia de qua-
anemia hemolítica não autoimune microangio-
dro de pneumonia, o que corrobora a hipótese
pática e isquemia em diferentes órgãos, princi-
de que o patógeno causador é o S.pneumo-
palmente rins e cérebro, mas também trato gas-
niae.
trointestinal, pâncreas, fígado e coração devido à
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. presença de trombos na microcirculação.
Reconhecendo a presença de microangiopatia \- Síndrome hemolíticourêmica por shigatoxina \

trombótica: (SHU típica\ , STEC\-SHU ou SHU\-ST\);
\- Anemia hemolítica microangiopática\ , pla- \- Síndrome hemolíticourêmica atípica ou me-

quetopenia\ , lesão de pelo menos um órgão\ . diada por complemento \(SHUa\);
\- Exames que definem a presença da MAT: \- Defeitos da coagulação;
1\ . Hemograma completo: anemia e plaquetope- \- Defeito da cobalamina;

nia \(ou queda \> 25% do número de plaquetas
em relação ao basal\); \- SHU por pneumococo;
2\ . Esfregaço de sangue: presença de esquizóci- \- Doenças autoimunes;

tos \(hemácias fragmentadas\);
\- Drogas;
3\ . Reticulócitos: podem estar aumentados\ ,
\- Transplante de células hematopoiéticas;
mas frequentemente é tardio;
\- Neoplasia\ .
4\ . Teste de Coombs direto: negativo;
SHU por Pneumococo:

5\ . Bilirrubinas: pode haver aumento tanto da
fração direta quanto da indireta;
Um diagnóstico diferencial importante de MAT,
principalmente em crianças e no contexto da te-
6\ . Desidrogenase láctica: elevação \> 2 vezes o
rapia intensiva, é a SHU por pneumococo. Den-
limite superior do método;
tro das causas de SHU na pediatria, 5% são as por
7\ . Haptoglobina: abaixo do limite inferior; pneumococo, 85-90% STEC-SHU (shigatoxina) e
5-10% SHU atípica. A apresentação clínica ocorre
8\ . Função renal: elevação de ureia e creatinina \ por meio da tríade clássica da MAT e geralmente
(vide critérios do KDIGO\); após o início de uma infecção pelo pneumococo,
em alguns casos, cerca de 1 semana após. O tes-
9\ . Urinálise: hematúria\ , leucocitúria\ , proteinú- te de Coombs direto, diferentemente de todas
ria e presença de cilindros confirmam lesão renal; as outras causas de MAT, é positivo em 90% dos
casos. Isso ocorre porque o pneumococo libera
10\ . Enzimas hepáticas\ , amilase\ , lipase: definir
uma enzima chamada neuraminidase – que cli-
envolvimento de outros órgãos viscerais;
va a parte proximal do antígeno de Thomsen-
-Friedenreich –, induzindo a poliaglutinação das
11\ . Provas de coagulação: normais ou discreta-
hemácias e, consequentemente, a lesão endo-
mente alteradas\ .
telial, à formação de trombos na microcircula-
Causas de Microangiopatia Trombótica: ção e suas consequências. A SHU por pneumo-
coco é uma das mais letais causas de MAT, com
\- Púrpura trombocitopênica trombótica \(PTT\); mortalidade entre 11-13%, muito dependente da
resposta ao tratamento antibiótico. Geralmente
o óbito ocorre na fase aguda da doença e está
mais relacionado à gravidade da infecção do que
a suas complicações, como a LRA. Cerca de 60%
dos pacientes apresentam empiema e 30% estão
associados com casos de meningite.
Critérios diagnósticos para SHU por pneumococo: início rápido de antibióticos diminuem a morta-
lidade. Como o anticorpo contra o antígeno de
• Casos definidos Thomsen-Friedenreich está presente no plasma,
sua infusão pode aumentar a poliaglutinação e
\- Evidência de microangiopatia trombótica;
agravar o fenômeno da MAT. Por esse motivo,
não é indicada a infusão de plasma fresco nos
\- Evidência de infecção invasiva por S\ . pneu-
casos de SHU or pneumococo; caso haja neces-
moniae \(sangue ou outro fluido biológico esté-
sidade de transfusões de plaquetas ou concen-
ril\) ou cultura de escarro positiva na vigência de
trado de hemácias, estes devem ser lavados. A
pneumonia;
retirada da neuroaminidase e alguns fatores pela
\- Sem evidências de coagulação intravascular plasmaférese seria uma hipótese para indicar
disseminada \(CIVD\)\ . essa terapia, porém é controverso e ainda exis-
tem poucos estudos.
• Casos prováveis
Vamos abordar a SHU causada por E.coli tam-
* Evidência de microangiopatia trombótica; bém:
* Evidência de infecção invasiva por S. pneumo- Os casos são mais frequentes nos meses de verão
niae (sangue ou outro fluido biológico estéril) ou e nas zonas rurais, e geralmente são esporádicos,
cultura de escarro positiva na vigência de pneu- podendo ocorrer surtos decorrentes da ingestão
monia; de alimento ou água contaminada. Crianças com
STEC-SHU apresentam pródromo característico
* Com evidências de CIVD; de dor abdominal e diarreia, geralmente sangui-
nolenta. Esse quadro precede o desenvolvimen-
* Evidência da ativação do antígeno T median- to da SHU em cerca de 2-13 dias. O quadro intes-
te teste de Coombs direto ou teste da lectina de tinal associado pode ser mais grave e mimetizar
amendoim positivos. abdome agudo, colite ulcerativa, intussuscep-
ção intestinal e apendicite. Cerca de 6-20% das
• Casos possíveis
infecções por STEC são complicadas por SHU.
* Evidência de microangiopatia trombótica; Caracteristicamente, SHU tem início com o apa-
recimento súbito da tríade anemia hemolítica
* Paciente toxemiado com pneumonia, meningi- microangiopática, trombocitopenia e LRA. Em
te ou outra evidência de infecção invasiva sem geral, a hemoglobina (Hb) é menor que 8 g/dL,
identificação de um microrganismo específico; o teste de Coombs é negativo e o esfregaço de
sangue periférico é caracterizado por mostrar
* Evidência da ativação do antígeno T median- grande número de esquizócitos (mais de 10% das
te teste de Coombs direto ou teste da lectina de hemácias). Outros achados de hemólise incluem
amendoim positivos com ou sem evidência de elevação discreta da bilirrubina indireta, redução
CIVD OU; da haptoglobina e elevação da lactato desidro-
genase (LDH). A trombocitopenia geralmente é
* Sem evidência de CIVD. abaixo de 140.000/mm³. A lesão renal é variável,
podendo se manifestar desde hematúria micros-
Tratamento:
cópica e proteinúria leve a moderada até LRA
O tratamento baseia-se em antibioticoterapia, grave em 50% dos casos. Hematúria macroscópi-
tratamento de suporte e tratamento dialítico ca pode ocorrer. A hipertensão arterial sistêmica
sempre que necessário. A detecção precoce e o é comum. Componente 3 do complemento (C3)
pode estar diminuído e, mais raramente, ocorre ###### Referências:

diminuição de C4. A SHU-STEC com frequência
apresenta manifestações de outros sistemas or- 1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de
gânicos: Pediatria (SBP), 5ª edição, 2022, Volume 2, Seção
22, Capítulo 3.
* Sistema nervoso central: convulsões, acidente
vascular cerebral, coma, hemiparesias e amau-
rose, ocorrem em até 20% dos casos. O envolvi- QUESTÃO 5:
mento grave do SNC se associa com aumento da
mortalidade; Um interno atende um paciente no pronto so-
corro, escrevendo o seguinte atendimento na fi-
* Trato gastrointestinal: as apresentações graves
cha do PS:
são colite hemorrágica severa, necrose e perfu-
ração intestinal, peritonite e intussuscepção; Sr. José, 45 anos. Queixa: dor abdominal há 5 dias
progressiva, difusa no abdome. Refere parada de
* Elevação de enzimas pancreáticas; e intolerân-
evacuação há 4 dias e de flatos há 1 dia. Nega uso
cia à glicose na fase aguda ocorre em até 10% dos
de medicamentos ou problemas de saúde. Refe-
pacientes. Diabete melito transitório pode ocor-
re apendicectomia prévia há 25 anos, por técnica
rer e, raramente, diabete melito permanente nos
aberta, sem outras cirurgias conhecidas. Sem an-
anos subsequentes;
tecedentes familiares importante. Sem perda de
* Hepatomegalia e/ou aumento das transamina- peso associada ou alterações prévias do hábito
ses são frequentes; intestinal. Ao exame físico: exame cardiopulmo-
nar sem particularidades.
* Disfunção cardíaca também, pode ser observa-
da devido à isquemia cardíaca, com sobrecarga Bom estado geral, corado, desidratado em al-
cardiopulmonar e elevação de troponina. gum grau, Sat O2 95%, PA 120x80 mmHg. Exa-
me abdominal: abdome distendido, timpânico à
percussão, com ruídos metálicos, doloroso difu-
samente, descompressão brusca negativa. Sem
TAKE HOME MESSAGE: linfonodomegalias. Toque retal sem com paredes
íntegras, sem lesões ou sangue aparente. Região
* A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma inguinal sem abaulamentos. O Raio X solicitado
microangiopatia trombótica (MAT) definida pela apresenta o seguinte resultado:
ocorrência simultânea de anemia hemolítica mi-
croangiopática, trombocitopenia e lesão renal
aguda (LRA);
* A causa mais comum de SHU na infância é a

infecção por Escherichia coli produtora de toxi-
na Shiga (STEC-SHU), sendo esta uma das causas
mais importantes de LRA em crianças menores
de 3 anos. Outra bactéria importante na patogê-
nese da SHU é o Streptococco pneumoniae.
B) Tomografia de abdome.
Para a maioria dos pacientes que apresenta-
rem condições clínicas, será o exame de esco-
lha para a caracterização etiológica do abdo-
me agudo obstrutivo.
C) Ultrassom abdominal.
O estudo com ultrassom apresenta limitações
pela interposição gasosa, e provavelmente
não traria informações adicionais no caso aci-
ma.
D) Ressonância magnética.
A ressonância é um exame de alto custo e
baixa disponibilidade. Apesar de ser um bom
exame, utilizaremos este método de imagem
em pacientes selecionados, como aqueles
Qual o exame mais indicado para complementa-
com doença inflamatória intestinal com ne-
ção diagnóstica neste caso?
cessidade recorrente de aquisição de ima-
gens, com a finalidade de evitar a exposição
ALTERNATIVAS: excessiva à radiação.
A) Nenhum exame adicional é necessário.

Comentário da alternativa: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
Em um contexto de paciente instável, a com-

plementação diagnóstica não seria necessá-
ria, pois estaríamos em frente de um paciente
com abdome agudo obstrutivo com indica-
ção cirúrgica imediata, e a realização de to-
mografia poderia atrasar as condutas neces-
sárias. Felizmente, nosso paciente apresenta
estabilidade, com condições de realizar um A confirmação diagnóstica no abdome agudo
estudo dirigido com investigação etiológica (e obstrutivo pode ser realizada com o Raio X sim-
não apenas sindrômica), com auxílio também ples de abdome e a tomografia de abdome, sen-
numa possível intervenção cirúrgica. do os exames mais indicados nesta suspeita.
O raio-X é sempre obtido nestes pacientes, uma

vez que é um exame rápido, barato, amplamente
disponível, e que consegue realizar o diagnóstico
de abdome agudo obstrutivo, em muitas situa- clínica, a tomografia seja o primeiro exame de
ções sendo o único exame necessário para rea- escolha. No entanto, a maioria das escolas bra-
lizar a intervenção (volvo de sigmóide, pneumo- sileiras obtém o estudo de raio-X simples ( e co-
peritônio, volvo cecal ou de intestino médio). As bram este exame como exame inicial em suas
principais séries de raio-X que devemos solici- bancas, portanto).
tar na investigação são a ortostase, o decúbito
dorsal horizontal (posição supina) e o raio-X de A TC consegue ainda avaliar sinais indiretos de
cúpulas diafragmáticas. E quais achados podem obstrução intestinal, tais como espessamento de
configurar obstrução intestinal ? Existem diver- alças intestinais, edemas do mesentério, sinais
sos sinais, vamos listar aqui os principais: de intussuscepção intestinal, sinais de rotação
do mesentério, entre outros. A identificação de
**Alças intestinais com níveis líquidos:** na posi- um ponto específico de transição da obstrução
ção ortostática, a interface ar-líquido é paralela à (o ponto que determina a obstrução) não é ne-
placa do Raio-X, portanto esta interface será visí- cessário para o diagnóstico, porém com as re-
vel ao raio-X em situações de obstrução e níveis construções tomográficas é por vezes passível
líquidos exuberantes. de identificação, contribuindo para o diagnóstico
etiológico e programação cirúrgica.
**Sinal de empilhamento de moedas:** padrão
de Raio X caracterizado pela disfunção difusa das Outros estudos que também podem ser utiliza-
alças intestinais, com observação das válvulas dos:
coniventes do intestino delgado de modo claro.
Ultrassom de abdome: pode ser útil no diag-
**Sinal do Cólon “emoldurado” -** aumento do nóstico de obstrução, sendo curiosamente mais
calibre do cólon, que se torna uma verdadeira sensível e específico do que os raios-x simples de
moldura de ar ao redor das alças de intestino abdome. No entanto, apresenta limitações em
delgado, podendo sugerir obstrução intestinal função da interposição gasosa, ser examinador
baixa. dependente e dificilmente determinar ponto de
obstrução, sendo inferior à CT de abdome. Seu
Apesar de ser capaz de diagnosticar obstruções, uso se restringe a situações específicas, como
o ponto exato da obstrução dificilmente é eviden- gestantes e doentes críticos com necessidade de
ciado no estudo de Raio-X simples. Além disso, o realização de exame à beira-leito.
estudo de raio-x é mais acurado nos diagnósti-
cos de obstruções altas (de intestino delgado) do Ressonância Magnética enterográfica: seu uso
que nas obstruções baixas (de cólon). está se difundindo em países desenvolvidos, es-
pecialmente na população jovem com obstru-
A tomografia de abdome (TC) é extremamente ções crônicas (por exemplo em pacientes com
útil para caracterização da severidade, nature- doença de crohn), com o objetivo de diminuição
za e estabelecimento de etiologias no abdome das doses de radiação nestes pacientes, que fre-
agudo obstrutivo. A TC pode identificar massas quentemente precisam de exames de imagem
intra abdominais, identificar hérnias, característi- avançados.
cas inflamatórias e complicações decorrentes da
obstrução, como isquemia, necrose e perfura-
ções intestinais. O raio-X, apesar de ser um bom
exame inicial nestes pacientes, pode apresentar-
-se normal em até 20% dos pacientes com obs-
trução intestinal. Por esta razão, alguns autores
advogam que em pacientes com alta suspeição
TAKE HOME MESSAGE: Após avaliação e tratamento adequados da via

aérea e do tórax, o paciente apresenta SpO2 de
* **Qual exame devo solicitar na suspeita de ab- 97%, FC 130 bpm, pulso fino e rápido, pele fria e
dome agudo obstrutivo ?** pegajosa, PA 80/60 mmHg. Considerando essas
informações, assinale a alternativa correta:
* Raio-X de abdome em posição supina, ortostá-
tica e cúpulas. ( a maioria das bancas espera esta
resposta como exame inicial). ALTERNATIVAS:
A) Trata-se de um choque classe II. Esse pa-
* **Qual exame apresenta maior sensibilidade no
ciente necessita de reposição volêmica com
abdome agudo obstrutivo?**
1000 mL de cristaloide aquecido.
* Tomografia de abdome. Comentário da alternativa:
Esse paciente enquadra-se como choque grau
* **Qual exame dá o diagnóstico etiológico e for-
III e precisa de protocolo de transfusão ma-
nece o ponto exato de obstrução?**
ciça, administração de cristalóides não pode
* Tomografia de abdome. atrasar essa terapia.
B) Trata-se de um choque classe III. Esse pa-
* **Qual a sensibilidade e a especificidade do
ciente necessitará de reposição volêmica
Raio-X, e da Tomografia de abdome nos princi-
com cristaloide aquecido e concentrados de
pais estudos?**
hemácias, conforme resultado do hemogra-
ma de entrada.
* Raio X: 50% e 75%
* Tomografia de abdome: 93% e próximo a 100%.
Esse paciente enquadra-se como choque
grau III e precisa de protocolo de transfusão
maciça seguindo os critérios (ABC score ≥ 2
QUESTÃO 6: +/- Shock index > 1,3), não deve aguardar o
hemograma.
Homem de 23 anos, motociclista, sofreu colisão
frontal contra a lateral de um automóvel. Estava C) Trata-se de um choque classe III. Esse pa-
trafegando a 60 km/h e usando capacete. Foi lan- ciente necessita de reposição volêmica com
çado a cerca de 15 metros do ponto de colisão. Foi cristaloide aquecido e, muito provavelmen-
atendido pelo serviço pré-hospitalar, colocado em te, concentrados de hemácias, plasma e pla-
prancha rígida com colar cervical e head blocks, quetas.
e levado para o pronto-socorro com máscara de Comentário da alternativa:
oxigênio. Esse hospital não possui suporte cirúrgi-
Perfeita, esse paciente enquadra-se como
co. Exame físico: trauma de face com instabilida-
choque grau III e precisa de protocolo de
de da mandíbula, sangramento nasal e oral pro-
transfusão maciça seguindo os critérios (ABC
fusos, com roncos de via aérea alta; abaulamento
score ≥ 2 +/- Shock index > 1,3), sendo que
do hemitórax direito, com movimento respirató-
o cristalóide pode ser medida ponte até che-
rio diminuído, múrmurio vesicular (MV) desse lado
gada dos hemoderivados.
está abolido e há hipertimpanismo ipsilateral à
percussão; SpO2 78% com máscara de O2 a 12 L/ A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
minuto. O paciente pronuncia palavras, está com
os olhos abertos e movimenta os membros.
D) Independentemente da classe do choque, de O2 a 12 L/minuto = Pneumotórax hipertensi-

sempre se deve realizar a reposição inicial vo. Não podemos deixar escapar esse diagnósti-
com cristaloide aquecido e observar a res- co na avaliação incial, sendo que seu tratamento
posta do paciente para decidir sobre a trans- é imediato e diagnóstico é clínico. Deve ser tra-
fusão de hemocomponentes. tado com descompressão com gelco calibroso
em 5 EIC á direita entre linha axilar média e ante-
rior ou diretamente com toracostomia digital em
Esse paciente enquadra-se como choque 5 EIC e drenagem de toráx com selo d’água em
grau III e precisa de protocolo de transfusão ambos os casos.
maciça seguindo os critérios (ABC score ≥ 2
+/- Shock index > 1,3), administração de * C: Temos poucos dados, mas o fato de paciente
cristalóides não pode atrasar essa terapia. O pronunciar palavra indica perfusão cerebral den-
paciente já perdeu 30% da volemia. tro do aceitável.
* D: O paciente pronuncia palavras (Verbal pode

COMENTÁRIO DA QUESTÃO: ser 3-5 pois não especificou se as palavras são
apropriadas ou fazem sentido), está com os
olhos abertos (Ocular 4) e movimenta os mem-
bros (motor 6). GCS: 13-15.
É importante a informação que nos foi passada,

um hospital que não tem centro cirúrgico pode
não estar capacitado para fazer procedimentos
como toracotomia, laparotomia, tamponamento
Estamos frente a um paciente vítima de trauma pélvico, tratamento não operatório…
de alta energia (no caso a velocidade > 50 km/hr
já classifica como alta energia). No atendimento Na reavaliação nosso paciente após medidas ini-
pré-hospitalar já foi realizado imobilização cervi- ciais apresenta melhora da saturação. Porém se
cal e da coluna e recebeu suporte com O2. mantém taquicárdico 130 bpm, com pulsos finos
e rápidos, pelo fria e pegajosa, hipotenso. Com
* A: O paciente possui trauma de face (!) com essas informações já podemos pensar:
instabilidade da mandíbula, e não bastasse isso
ainda tem sangramentos profusos que podem Choque no trauma até que se prove o contrário
comprometer a perviedade das vias aéreas, es- é hemorrágico.
sas condições mesmo isoladas podem ser indi-
cação de via aérea definitiva. Outras indicações Achar a causa: Exame do tórax, exame da pelve,
de via aérea definitiva incluem: Obstrução de via FAST, exame das extremidades. TC não se aplica
aérea, trauma maxilofacial (este caso), queima- pois paciente está instável.
dura de face, sangramento de via aérea, tubo di-
gestivo incoercível, lesões inalatórias. Apneia e Medidas de suporte: Paciente com shock index
insuficiência respiratória. Hipoperfusão causan- de 1,62 e ABC score de 2 (FC > 120 e PAS< 90)
do rebaixamento ou agitação. Inconsciente ou se beneficia de protocolo de transfusão maciça
GCS < 8. mesmo sem ter recebido cristalóides. Indicação
de ácido tranexâmico por FC > 110 e/ou PAS < 90
* B: Abaulamento + movimento respiratório dimi- (porém não sabemos se chegou na janela de 3h).
nuído + múrmurio vesicular abolido + hipertim- Hipotensão permissiva com PAS 80-90 (paciente
panismo + insuficiência respiratória a despeito não tem indícios de TCE).
Tratar a causa: Identificar foco de sangramento e controlar o quanto antes.
As classes de choque seguem conforme a tabela:
Paciente com FC 130, pulsos diminuídos, hipotenso pode se enquadrar como choque grau III.
TAKE HOME MESSAGE: extravasamento de pequena quantidade de fe-

zes na cavidade peritoneal. Ao entrar no campo
* Shock index = FC dividido pela PAS; operatório, o anestesista informa que a pacien-
te está estável, sob todos os aspectos. A lesão
* O ABC score é utilizado para indicar o protocolo ocorreu na borda contramesenterial do sigmoi-
de transfusão maciça (>= 2 – PAS <= 90mmHg, de, numa extensão de um centímetro. Melhor
FC >= 120 bpm, FAST + e vítima de trauma pene- conduta:
trante);
* A administração de cristaólides não pode atra- ALTERNATIVAS:

sar o PTM.
A) Sigmoidostomia em alça, exteriorizando a
área lesada.
QUESTÃO 7:
É um tratamento possível, mas note que o
O cirurgião é chamado por ginecologista para paciente está estável hemodinamicamente,
avaliar uma paciente de 28 anos, no intraope- a lesão ocorreu neste mesmo momento, não
ratório. Durante ressecção de endometrioma, temos porque submeter o paciente à morbi-
ocorreu lesão inadvertida do sigmoide, com dade de uma colostomia.
B) Sutura da lesão, com colostomia de COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

proteção em ângulo hepático do cólon
(transversostomia).
Também é possível, mas não há neces-
sidade de uma colostomia de proteção.
O paciente está estável hemodinamica-
mente, a lesão ocorreu em um ambiente
Questão que aborda a lesão iatrogênica de cólon du-
controlado, sem contaminação grosseira
rante uma cirurgia ginecológica. Vamos aproveitar e
da cavidade. O paciente apresenta altas
estudar os traumas de cólon como um todo.
chances de sucesso com rafia primária.
C) Ressecção da área lesada do sigmoide, O cólon é um órgão frequentemente lesado nos trau-
com sepultamento do reto e sigmoidos- mas abdominais penetrantes ou secundariamente à
tomia terminal (operação de Hartmann). manipulação cirúrgica. Seu envolvimento no trauma
abdominal contuso é raro. Pode ser classificado de
acordo com a AAST da seguinte forma:
Seria uma opção nos casos de perda teci-
dual ou desvascularização do segmento
afetado, em paciente instável hemodina-
micamente. Nada disso se aplica ao nosso
paciente, portanto, alternativa INCORRETA.
D) Reparo primário da lesão.
Paciente estável, com lesão pequena,
sem perda tecidual ou desvascularização
###### (Tabela 1 - Classificação das lesões colôni-
do segmento afetado, lesão recente <
cas traumáticas)
6h, o paciente preenche absolutamente
todos os critérios para uma rafia primária O trauma colônico promove o extravasamento de
bem sucedida e é esse o tratamento de conteúdo fecal para a cavidade peritoneal, promo-
escolha. vendo intensa peritonite e friabilidade dos tecidos
envolvidos. Dessa forma, o tempo entre a lesão e o
tratamento é fundamental para o sucesso do mes-
mo.
E) Ressecção parcial do sigmoide, envol-
vendo o segmento lesado, e anastomose
O tratamento do trauma de cólon envolve uma gama
primária, terminoterminal, em 2 planos.
de alternativas cirúrgicas que incluem:
* Rafia primária (sem dúvidas é o que mais é cobrado
Seria uma opção interessante em um pa-
em prova);
ciente com perda tecidual ou segmento
desvascularizado que mantém a estabili- * Ressecção segmentar + anastomose primária;
dade hemodinâmica. Porém, a lesão aqui
foi bem mais simples, não precisa disso * Colostomia.
tudo.
A rafia primária é o procedimento mais simples QUESTÃO 8:

e fica reservado para os casos de pacientes es-
táveis hemodinamicamente, sem necessidade PSD, sexo masculino, 6 anos, veio acompanhado
transfusional significativa, com lesões < 50% da de sua mãe à emergência com quadro de dor em
circunferência colônica, sem perda tecidual ou joelho esquerdo e febre há 48 horas. Mãe refe-
segmentos desvitalizados, ou seja, lesões I ou II. re que o seu filho não consegue apoiar a perna
Além disso, é necessário que a lesão seja preco- esquerda no chão. Exame físico: febril (Tax: 39,5
ce, ou seja, < 6h de duração. °C), edema, eritema, calor e dor à palpação em
metáfise distal do fêmur esquerdo, sem derra-
Nos casos de lesões > 50%, porém precoces (<6h) me articular. Radiografia do joelho esquerdo de-
em pacientes que mantém a estabilidade hemo- monstrou edema de partes moles. Considerando
dinâmica, está autorizada a ressecção colônica o diagnóstico mais provável, o agente etiológico
com anastomose primária. mais frequente é:
Em casos tardios (>6h), com peritonite fecal

grosseira, em pacientes instáveis hemodinami- ALTERNATIVAS:
camente, está indicada a confecção de uma co-
A) Staphylococcus aureus.
lostomia. Em pacientes muito instáveis, é possí-
vel optar pela estratégia de controle de danos, Comentário da alternativa:
com ressecção do segmento acometido e se- O S.aureus é o patógeno mais prevalente nos
pultamento dos cotos proximal e distal e perito- quadros de artrite séptica.
neostomia. Portanto, no caso do nosso paciente
que está estável hemodinamicamente, com uma A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
lesão imediata, pequena, na borda antimesenté-
rica (ou seja, que não envolveu a vascularização B) Haemophyllus influenzae.
do segmento colônico), o examinador está te pe- Comentário da alternativa:
dindo descaradamente para marcar rafia primá-
ria da lesão, que é o gabarito da questão. O S.aureus é o patógeno mais prevalente nos
quadros de artrite séptica.
C) Salmonella sp.
TAKE HOME MESSAGE: Comentário da alternativa:
O S.aureus é o patógeno mais prevalente nos
* São opções de tratamento das lesões colônicas:
quadros de artrite séptica.
* Colostomia: Instabilidade hemodinâmica ou > D) Streptococcus do grupo B.
6h de lesão ou contaminação grosseira da cavi-
dade;
O S.aureus é o patógeno mais prevalente nos
* Ressecção + anastomoses primárias: Lesões > quadros de artrite séptica.
50% (ou com perda tecidual ou desvasculariza-
ção) em pacientes estáveis; hemodinamicamen-
te e com duração < 6h;
* Rafia primária: Lesões < 50% sem desvascula-

rização em pacientes estáveis hemodinamica-
mente e com duração < 6h.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: Endocardite, pericardite, meningite, tenossino-

vite, adenomegalias e lesões mucocutâneas na
artrite sifilítica, necrose e gangrena em anaeró-
bios e dermatite em membros e tronco na gono-
cócica são os sinais e sintomas extra-articulares
que podem ocorrer.
Diagnóstico:
Artrite bacteriana (séptica): Exames complementares: hemograma, VHS,

PCR, no início dos sintomas e para avaliar a res-
É o processo inflamatório com a presença de um
posta da terapêutica durante o tratamento.
agente bacteriano no espaço articular, que ocor-
Hemocultura: apresenta positividade em 30%.
re por diferentes mecanismos entre eles:
Punção articular: deverá ser realizada antes da
introdução de antibioticoterapia com análise do
\- Via hematogênica\ , que é a mais comum\ ,
líquido sinovial (citologia total e diferencial, bio-
decorrente da presença de um foco infeccioso a
química, bacterioscopia pelo Gram e cultura). Os
distância como pneumonia\ , otite e piodermite\ .
achados de etiologia bacteriana são: aspecto pu-
\- Por inoculação direta em casos de fratura ex- rulento e turvo, diminuição de glicose e aumento
posta\ , corpo estranho\ , punção ou infiltração de proteínas, leucócitos acima de 50.000/mm3,
articular\ . com predomínio de polimorfonucleares e cultura
positiva em 60-80% dos casos. Em suspeita de
\- Por contiguidade de alguma infecção adja- artrite gonocócica solicitar cultura em meio ágar
cente como celulite\ , abscesso de partes moles chocolate do líquido sinovial e de líquidos de su-
e osteomielite\ . perfícies faríngeas, cervicais, retais e uretrais. A
biópsia sinovial deverá ser indicada nos casos
A incidência na população pediátrica é de 4 a crônicos e mal definidos. Os exames de imagem,
10/100.000, sendo mais frequente no sexo mas- como a radiografia simples demonstram edema
culino e principalmente em menores de 2 anos, de partes moles, auxiliam na exclusão de fratu-
incluindo neonatos. ras, epifisiolistese, Legg-Calvé-Perthes e presen-
ça de corpo estranho. Ultrassonografia articular
Quadro clínico: auxilia na diferenciação de artrite séptica de in-
fecção de partes moles, além de guiar a punção
Sinais e sintomas sistêmicos: febre, mal-estar,
articular. Ressonância nuclear magnética desti-
astenia, irritabilidade, vômitos, cefaleia. No re-
na-se à avaliação de articulações mais profundas
cém-nascido pode ser oligossintomático. Arti-
(quadril, sacroilíacas e coluna); tomografia com-
cular: dor intensa, calor, hiperemia, edema, li-
putadorizada na avaliação de osso cortical e cin-
mitação de movimento e posição antálgica. O
tilografia, que é sensível para detecção precoce
comprometimento é monoarticular em 90% dos
de processo inflamatório.
casos, de grandes articulações (joelhos, quadris
e tornozelos), mas também pode acometer os Patógenos mais comuns:
ombros, cotovelos e punhos. No recém-nasci-
do, o quadril é o mais acometido. Nas infecções Os patógenos mais comuns causadores de artri-
por N. gonorrhoeae, N. meningitidis, S. aureus te séptica e osteomielite são: em menores de 12
e Salmonella spp. em associação a doenças au- meses de idade o Estafilococo áureo, Estrepto-
toimunes ou imunossupressoras, podem apre- coco do grupo B e bacilos Gram negativos; en-
sentar-se com comprometimento poliarticular. tre um e cinco anos de idade Estafilococo áureo,
Estreptococo do Grupo A, Haemophilus influen- tratamento e presença de doença articular pré-

zae, enterobactérias (osteomielite); dos cinco via são fatores de pior prognóstico.
aos 12 anos Estafilococcus aureus e Estreptococo
do Grupo A; dos 12 aos 18 anos Estafilococo áureo
e Neisseria gonorrhoea.
TAKE HOME MESSAGE:
Tratamento:
* Os patógenos mais comuns causadores de ar-
1\ . Medidas Gerais: trite séptica e osteomielite são: em menores de
12 meses de idade o Estafilococo áureo, Estrep-
\- Internação e repouso no leito; tococo do grupo B e bacilos Gram negativos; en-
tre um e cinco anos de idade Estafilococo áureo,
\- Punção e drenagem articular; Estreptococo do Grupo A, Haemophilus influen-
zae, enterobactérias (osteomielite); dos cinco
\- Analgésico e anti\-inflamatórios não hormo-
aos 12 anos Estafilococcus aureus e Estreptococo
nais para alívio da dor;
do Grupo A; dos 12 aos 18 anos Estafilococo áureo
e Neisseria gonorrhoea.
\- Fisioterapia motora para reabilitação precoce
e manutenção da função articular
###### Referências:
2\ . Específico:
1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP), 5ªedição, 2022, Volume 2, Seção
Como tratamento antimicrobiano empírico, reco-
30, Capítulo 8
menda-se cobertura para Stafilococcus aureus,
avaliando-se a possibilidade de uso de antimi-
crobianos específicos para Stafilococcus aureus
multirresistentes. O ortopedista pode considerar QUESTÃO 9:
a irrigação, drenagem ou desbridamento, ou a
realização de biópsia óssea na suspeita de osteo- Um lactente, sexo feminino, 3 meses de idade,
mielite concomitante. A antibioticoterapia pa- previamente hígido, é levado ao hospital devido
renteral é indicada por pelo menos três semanas a dificuldade para mamar, congestão nasal im-
e a via oral durante mais três semanas, pois não portante, cansaço, “batedeira”, “chiado no pei-
há evidências comparando diferentes regimes to” e tosse com piora há 4 dias. Mãe refere piora
de antimicrobianos. Há necessidade de repouso importante hoje e início da febre há 1 dia de até
da articulação acometida, analgésicos e anti-in- 38,5 °C. Ao exame físico, está em REG, descora-
flamatórios até a melhora clínica, com alívio da do+/4+, taquidispneico moderado (FR: 65 ipm)
dor e do desconforto. com leve tiragem intercostal, febril (38,3 °C), aus-
culta pulmonar com estertores grossos, roncos
Prognóstico: expiratórios difusos e poucos sibilos.
Osteomielite crônica, lesão da placa de cresci- FC: 122 bpm. Saturação de 93% em ar ambien-
mento com encurtamento de membros e perda te. Restante do exame normal. RT-PCR de swab
da função articular são algumas das complica- nasal Covid-19 negativo. Entre as seguintes pro-
ções. Envolvimento do quadril e ombro, etiolo- postas terapêuticas, a melhor conduta para este
gia estafilocócica, recém-nascido e menores de caso é:
ano, curso poliarticular, atraso no diagnóstico e
ALTERNATIVAS: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

A) Três inalações com broncodilatador e reava-
liação para ver necessidade de corticoide.
Em pacientes tão novos, há baixa probabilida-
de de haver resposta a broncodilatador, pois a
musculatura brônquica é pouco desenvolvida.
Mesmo nos pacientes mais velhos, é polêmica A bronquiolite viral aguda consiste em uma in-
a realização de teste terapêutico com beta-2 flamação extensa das vias aéreas, com edema,
agonista. aumento na produção de muco, necrose do epi-
B) Inalação com soro fisiológico, lavagem na- télio e destruição dos cílios. Formam-se plugs
sal, antitérmico e reavaliação em até uma compostos de debris celulares e muco, levando
hora. à obstrução de bronquiolos, com aprisionamen-
to aéreo e atelectasias.
Esta é a alternativa CORRETA . Devemos ten- O quadro clínico começa com sintomas de via
tar remover a secreção acumulada com a la- aérea superior (coriza, espirros), e progride para
vagem nasal e a inalação com soro fisiológico, via aérea inferior ao longo dos dias, passando a
e medicar a febre, para então reavaliar o pa- apresentar taquipneia e desconforto respirató-
ciente e saber se há condições de alta. rio. Na ausculta, surgem crepitações e sibilos.
Uma característica marcante é a variação muito
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. frequente dos achados, porque o muco muda de
lugar com a tosse. Obstrução nasal pode dificul-
C) Oxigenioterapia, lavagem nasal, inalação tar a avaliação; proceder lavagem nasal e reava-
com soro fisiológico, antitérmico e penicili- liar.
na cristalina.
O diagnóstico é clínico. Para crianças com qua-
dro típico, não precisa nem de imagem nem de
Na bronquiolite viral aguda, não há indicação exames laboratoriais.
de antibioticoterapia.
O vírus sincicial respiratório é o mais associado,
D) Alta com lavagem nasal, inalação com soro
mas outros vírus também podem causar o qua-
fisiológico, amoxicilina e antitérmico.
dro (rinovírus, metapneumovírus, coronavírus,
Comentário da alternativa: humanbocavírus, influenza, adenovirus, parain-
Novamente, não há indicação de antibiotico- fluenza), inclusive o covid-19.
terapia nestes casos. Além disso, o paciente
O tratamento da bronquiolite é de suporte. Ga-
apresenta sinais de desconforto respiratório
rantir a hidratação adequada, pois o paciente
e não tem condições de alta neste momento.
pode não conseguir mamar devido ao descon-
forto respiratório. Aspiração de vias aéreas e fi-
sioterapia respiratória podem aliviar os sintomas
momentaneamente, mas não mudam o curso
da doença. O cateter nasal de alto fluxo reduz a
necessidade de intubação e UTI nos casos mais
graves.
TAKE HOME MESSAGE: D) Aos resquícios do ducto de Gartner

Na bronquiolite viral aguda, o tratamento é de
suporte. Intervenções como corticoterapia sistê- Os cistos de Gartner ocorrem a partir de res-
mica e uso de b2-agonistas inalatórios não tra- quícios dos ductos de Wolff. Quando há rema-
zem benefícios. nescentes dos ductos de Muller, temos os cis-
tos vaginais. Na maioria dos casos esses cistos
são assintomáticos, mas dependendo de sua
extensão pode ser necessária a ressecção.
QUESTÃO 10:
O septo vaginal transverso deve-se: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
ALTERNATIVAS:
A) Ao defeito na fusão dos ductos de Wolff
Nas mulheres, ocorre a regressão do sistema
paramesonéfrico.
O septo vaginal transverso origina-se a partir do
B) À exposição intra-uterina ao dietiletilbestrol defeito de fusão dos ductos mullerianos com o
Comentário da alternativa: seio urogenital, ou, ainda, defeito da canalização
da placa vaginal. Pode se desenvolver em qual-
Na década de 1950, o dietiletilbestrol, um
quer nível dentro da vagina. Na maioria dos ca-
estrogênio sintético, foi utilizado para o tra-
sos, há uma pequena perfuração no septo, não
tamento de algumas patologias, como abor-
havendo obstrução total ao fluxo menstrual. Ao
tamento de repetição e pré-eclâmpsia. Além
exame físico, podemos encontrar uma vagina en-
de não ter sua eficácia comprovada para tais
curtada, com a porção superior/colo uterino não
patologias, a exposição fetal intrauterina a
visualizados. Muitas vezes, o diagnóstico definiti-
essa substância relacionou-se com algumas
vo só é firmado após exame de ressonância mag-
malformações genitourinárias, como útero
nética da pelve, para diferenciação com a agene-
em forma de T (segmento uterino superior en-
sia de colo uterino e hímen imperfurado.
curtado, cavidade uterina menor e irregular), e
com aumento na incidência de adenocarcino-
ma de vagina e de colo.
TAKE HOME MESSAGE:
C) Ao defeito na fusão dos ductos de Muller
com o seio urogenital
* Entender a possibilidade de diversas malforma-
Comentário da alternativa: ções mullerianas que atuam com obstrução ao
Vide comentário. fluxo menstrual (relembrar questão anterior: hí-
men imperfurado, agenesia de colo uterino, sep-
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. to vaginal longitudinal).
QUESTÃO 11: B) Internação hospitalar e ceftriaxona, 50 mg/

kg/dia, de 12/12 horas por 5 dias.
Uma criança de 4 anos foi à UPA com quadro de
tosse há 7 dias, falta de ar esporádica e rinorreia
aquosa com piora progressiva. Hoje apresen- Mesmo se o antibiótico for escolhido apenas
tou piora do cansaço e falta de ar. Nega outros para cobrir pneumococo, ceftriaxona não é
sintomas ou quaisquer outras comorbidades. necessária para uma pneumonia adquirida na
Ao exame físico, apresenta-se em regular esta- comunidade.
do geral, taquidispneico (frequência respiratória C) Tratamento ambulatorial com amoxicilina,
de 30 ipm) e saturação em ar ambiente de 92%. 50 mg/kg/dia, de 8/8 horas, por 7 dias.
Restante do exame normal. Radiografia de tórax
apresentada abaixo: Dentre as seguintes propos-
tas de terapia antimicrobiana, a melhor para esta Esta seria uma boa opção, mas deixa de fora a
criança é: possibilidade de pneumonia por atípicos.
D) Tratamento ambulatorial com azitromicina,
10 mg/kg/dia, dose única ao dia, por 5 dias.
Apesar de não ser a primeira escolha para
pneumococo, como estamos pensando em
atípicos é uma boa opção.
Paciente de 4 anos com 7 dias de tosse e ta-

ALTERNATIVAS: quidispneia, sem febre. Está taquipneico e com
A) Internação hospitalar e penicilina cristalina, saturação de 92%. Seu RX mostra um infiltrado
150.000 UI/kg/dia, de 6/6 horas por 7 dias. difuso bilateral. Trata-se de um quadro de pneu-
monia, mas tem algumas particularidades. Va-
Comentário da alternativa: mos revisar este assunto.
Neste caso, estamos deixando de cobrir os
atípicos, que são uma forte possibilidade para A pneumonia é a principal causa de mortalida-
esta paciente. de em <5 anos em países em desenvolvimento.
Pode ser bacteriana, viral ou não infecciosa (ex:
aspirativa). A principal etiologia é viral, mas pen- causada por atípicos (Mycoplasma pneumoniae
sando em etiologias bacterianas o pneumococo e Chlamydia pneumoniae). Na suspeita de pneu-
é o agente de destaque. monia por germes atípicos, a terapia de escolha
é macrolídeo (azitromicina ou claritromicina). Um
Os sinais e sintomas são dependentes da idade ponto um pouco fora desta hipótese é a idade do
da criança, da extensão do acometimento e da paciente, < 5 anos. A saturação de 92% também
gravidade do quadro. Taquipneia é o sintoma assusta, mas não é critério formal de internação.
mais consistente, mas pode haver tosse, febre, Desta vez, temos que escolher a alternativa “me-
desconforto respiratório, crepitações, dor toráci- nos pior”.
ca, hipoxemia, sintomas sistêmicos.
O diagnóstico é clínico, feito em criança com

história de febre ou alteração no exame físico TAKE HOME MESSAGE:
sugestiva (taquipneia, desconforto respiratório,
hipoxemia). * Na pneumonia por atípicos (Mycoplasma pneu-
moniae e Chlamydia pneumoniae), a terapia de
Radiografia não é necessária se o paciente está escolha é feita com macrolídeos (azitromicina ou
bem para ser tratado ambulatorialmente. Só é claritromicina).
indicado RX se houver maior gravidade, dúvida
diagnóstica, história de pneumonia de repetição ###### Referências:
ou necessidade de avaliar complicações. Exames
1. Pneumonia adquirida na Comunidade na In-
laboratoriais também não são necessários em
fância - Sociedade Brasileira de Pediatria - Ju-
casos mais leves e sem complicações.
lho/2018.
O tratamento inicial geralmente é empírico.
2. Barson, William. “Community-acquired pneu-
Amoxicilina é a primeira opção no tratamento
monia in children: Clinical features and diagno-
ambulatorial em crianças de 2m a 5 anos, com
sis”, UpToDate. Disponível em Community-acqui-
50mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h. Em >5 anos, tam-
red pneumonia in children: Clinical features and
bém pode-se usar amoxicilina como droga de
diagnosis - UpToDate, acesso em 06/10/2022.
escolha, mas é possível optar com cobrir atípicos
com claritromicina ou azitromicina.
3. Barson, William J. “Community-acquired
pneumonia in children: Outpatient treatment”,
Indicações de internação para tratamento da
UpToDate. Disponível em Community-acquired
pneumonia são: hipoxemia <90%, incapacidade
pneumonia in children: Outpatient treatment -
de manter hidratação via oral, desconforto res-
UpToDate, acesso em 06/10/2022.
piratório moderado (FR>70ipm para <12meses e
FR>50ipm para mais velhos; retrações; apneias),
toxemia, doenças de base descompensadas,
complicações (derrame pleural, abscesso), ou fa- QUESTÃO 12:
lha da terapia domiciliar em 48-72h.
Mulher, 26 anos, G0, comparece à Unidade Bási-
Neste paciente, no entanto, temos algumas par- ca de Saúde com desejo de uso de DIU de cobre.
ticularidades que ajudam a acertar a resposta. Última menstruação há 8 dias. Refere que tem
Em primeiro lugar, o paciente está afebril. Em neoplasia intraepitelial cervical 1 (NIC1) diagnos-
segundo lugar, a característica do RX é de in- ticada há 6 meses e faz seguimento clínico. Nega
filtrado intersticial. Estes dados não são patog- outras doenças. Não tem vícios. Não está usan-
nomônicos, mas levam a pensar em pneumonia do nenhum método contraceptivo. Ao exame:
PA: 110 x 70 mmHg, IMC: 23 Kg/m², exame físico COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

geral e segmentar normal. Exame ginecológico
apresentando candidíase vulvovaginal (primei-
ro episódio), sem outras anormalidades. Além
de prescrever o tratamento de candidíase nesta
consulta, quais condutas devem ser tomadas em
relação ao caso clínico considerando os critérios
de elegibilidade da Organização Mundial de Saú-
de (2015)?
Apesar da escolha do método contraceptivo ser
da paciente, existem vários critérios a serem
ALTERNATIVAS: considerados antes de disponibilizarmos as op-
ções para cada caso, os chamados “Critérios de
A) Orientar outro contraceptivo até normalizar
Elegibilidade”.
a citologia pois a presença de NIC 1 contrain-
dica a inserção do DIU. **CATEGORIA 1** – O método pode ser utilizado
Comentário da alternativa: sem qualquer restrição.
Presença de NIC I é considerada Categoria 1, **CATEGORIA 2** – O uso do método em apreço

tanto para inserção quanto para continuação pode apresentar algum risco, habitualmente me-
do método. nor do que os benefícios decorrentes de seu uso.
B) Inserir o DIU nesta consulta e orientar usar Em outras palavras, o método pode ser usado
método contraceptivo adicional por 7 dias. com cautela e mais precauções, especialmente
com acompanhamento clínico mais rigoroso.
Não é necessário método adicional após a in- **CATEGORIA 3** – O uso do método pode es-
serção do DIU. tar associado a um risco, habitualmente consi-
derado superior aos benefícios decorrentes de
C) Orientar preservativo e marcar para inserir o
seu uso. O método não é o mais apropriado para
DIU no próximo ciclo menstrual quando es-
aquela pessoa, podendo, contudo, ser usado, no
tiver menstruada.
caso de não haver outra opção disponível.
**CATEGORIA 4** – O uso do método em apreço
A inserção pode ser realizada nesta consulta,
determina um risco à saúde, inaceitável. O méto-
afinal a ultima menstruação foi há 8 dias se-
do está contraindicado.
gundo o enunciado.
D) Inserir o DIU nesta consulta sem a necessi- Em relação ao uso do DIU de cobre, a presença
dade de orientação de método contracepti- de NIC I é considerada Categoria 1, ou seja, não
vo adicional. é contraindicação a inserção ou continuação do
uso do método.
Presença de NIC I é considerada Categoria 1; a **Em relação ao momento de inserção:**
pacientepode inerir o método nesta consulta,
Em pacientes eumenorreicas, pode ser inseri-
e não há necessidade de métodos adicionais.
do dentro de 12 dias a partir do início da mens-
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. truação, ou seja, em dia conveniente para a mu-
lher e não apenas durante o período menstrual.
Deve-se ter certeza de que não há gestação. Não * Exemplos Categoria 4: DM com vasculopatia,
é necessária proteção contraceptiva adicional. enxaqueca com aura;
Em pacientes amenorreicas (exceto puerpério), a Método Intrauterino: DIU de cobre ou hormonal.

inserção pode ser realizada a qualquer momen-
to, desde que se possa determinar que não há * Exemplos Categoria 4: Malformação uterina ou
gravidez. Também não é necessária proteção deformidade importante da cavidade uterina.
contraceptiva adicional.
Outra forma de memorizar seria guardar as prin-
Em puérperas (em amamentação ou não, in- cipais situações especiais, mais frequente nas
cluindo parto cesáreo), pode ser inserido em até provas: HAS, DM, Dislipidemia, HIV, enxaqueca,
48 horas do parto, inclusive imediatamente após epilepsia, aleitamento materno e pós parto e
a dequitação placentária. Durante o parto cesá- puerpério.
reo, pode-se colocar o dispositivo antes da sutu-
Exemplo:
ra uterina. Entre 48 horas e quatro semanas após
o parto, o uso de DIU de cobre não é usualmente
HAS
recomendado, a não ser que outro método não
esteja disponível. * CI: ACO combinado, adesivo transdermico, anel
vaginal, injetável mensal;
Pode ser inserido imediatamente após aborto.
* HAS controlada / não consegue avaliar a pres-
são: todos os progestágenos e os métodos não
TAKE HOME MESSAGE: hormonais;
* Descontrolada: métodos de progestágenos

Para responder questões como essa, sugiro que
(exceto: injetável - AMP reduz HDL, e aumenta
guarde os métodos de contraceptivo e as prin-
RCV) e não hormonais.
cipais situações consideradas categoria 4 para
cada um. É inviável decorar todo a tabela, e des-
DM
necessário. Foque também em entender o moti-
vo do método ser considerado categoria 4, dessa * Sem loa (lesão de órgão alvo) / <20 anos de
forma torna muito mais simples presumir quais doença: pode usar qualquer um com loa / >20
outras situações também serão. anos de doença: métodos de progestágenos (ex-
ceto: AMP) e não hormonais.
Métodos de barreira: Condom feminina ou mas-
culina; diafragma. Dislipidemia
Hormonais (progestágeno): Minipílula, injetável * Sem fator de risco para doença cardiovascular
trimestral (AMP), implante subcutâneo. (DM, tabagismo, idade, obesidade, HAS): todos
com fator de risco para doença cardiovascular:
* Exemplos Categoria 4: tumor hepático, Câncer
métodos de progestágenos (exceto: injetável) e
de mama atual.
não hormonais.
Hormonais (estrógeno + progesterona): anticon-
Enxaqueca
cepcionais orais combinados, anel vaginal, ade-
sivo transdérmico, injetável mensal. * Com aura: Não usar combinado, por nenhuma
via;
* Sem aura,< 35anos: Pode usar todos; se piora da C) Deficiência de zinco.

cefaleia, não usar combinado;
* Sem aura, > 35 anos: Não usar combinado. A deficiência de zinco pode levar a quadro de
acrodermatite enteropática, ou Gianotti-Cros-
###### Referência: ti. A presença da tríade: lesões nas extremida-
des e periorificiais (vesicobolhosas, pustulosas
1. FEBRASGO, Ginecologia e Obstetrícia para o
e eczematosas) + diarreia + alopecia é muito
médico residente, 2 ed., 2021;
característica da doença. Neste paciente, não
temos nada no enunciado mencionando estas
2. WHO, Medical Eligibility Criteria for Contra-
características.
ceptive Use.
D) Dermatite de contato.
QUESTÃO 13:
A “assadura” é uma dermatite de contato por
irritante primário. Porém, neste caso como
Menino de 45 dias de vida, desmamado comple-
temos as lesões satélite devemos pensar na
tamente aos cinco dias de vida, apresenta eri-
candidíase associada.
tema intenso em bolsa escrotal bilateralmente,
pregas cutâneas, nádegas e lesões vesiculosas
satélites, há 5 dias. As lesões não melhoraram COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
com a orientação de limpeza e trocas de fralda
frequentes. Entre as seguintes hipóteses diag-
nósticas, a melhor para este paciente é:
ALTERNATIVAS:
A) Infecção bacteriana.
Comentário da alternativa: Temos um lactente jovem com eritema em re-
No caso de infecção bacteriana, ao exame físi- gião de fralda. Aqui os principais diagnósticos
co teríamos crostas melicéricas ou pus. Além são a dermatite de fraldas irritativa e a sua com-
disso, na dermatite de fralda a coinfecção por plicação - dermatite por cândida. A chave para
cândida é muito mais comum que a bacteria- considerar a candidíase associada são as lesões
na. satélites. Vamos revisar este tema.
B) Candidíase perineal. A dermatite da área das fraldas é uma reação

Comentário da alternativa: cutânea inflamatória aguda nas áreas cobertas
pela fralda. É na verdade um conjunto de derma-
Dermatite de fralda associada a lesões satélite
toses inflamatórias que atingem a área do corpo
= candidíase associada.
coberta pela fralda, e a principal é a dermatite da
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. área da fralda irritativa primária (assadura).
O quadro da dermatite irritativa é de eritema

e descamação, e em geral poupa as dobras. A
infecção por cândida representa um proces-
so secundário. Na candidíase, surgem pápulas
avermelhadas com pústulas de 1-2mm e pápulas ALTERNATIVAS:

satélite. Envolve as áreas côncavas e convexas, e
A) Endometriose / etinilestadiol.
causa desconforto intenso pela inflamação.
O tratamento envolve trocar as fraldas com fre-
O que leva ao bloqueio da função ovariana é o
quência, manter a pele seca, protegida e livre de
progestagênio, caso haja prescrição de etini-
infecção. Outras medidas são a utilização de cre-
lestradiol isoladamente, haverá estímulo aos
me de barreira e exposição ao ar livre e sol.
focos de endometriose, piorando a dor.
Já se houver infecção por cândida associada, B) Endometriose / dienogeste.
além das medidas gerais devemos associadar
uso de antifúngico tópico (exemplos: nistatina,
clotrimazol, miconazol). Os achados clínicos e nos exames de imagem
são compatíveis com endometriose e o die-
nogeste é uma progesterona que pode ser
utilizada no tratamento.
TAKE HOME MESSAGE:
* A infecção por candida representa um processo
secundário que ocorre após a dermatite de fral- C) Vaginismo / amitriptilina.
da. Cursa com pápulas avermelhadas, pústulas
de 1-2mm e pápulas satélite (fora da área prima-
riamente acometida). O tratamento é feito com O vaginismo é um distúrbio de caráter psicos-
medidas gerais, como manter a região limpa e somático onde há principalmente dispareunia
seca, e a utilização de antifúngico tópico. de penetração e não acarreta alterações ana-
tômicas na paciente.
D) Vaginismo / ulipristal.
QUESTÃO 14: Comentário da alternativa:
Mulher de 34 anos com dismenorreia leve e dis- Como já dito, não se configura um quadro de
pareunia profunda, sem desejo de gravidez, vaginismo e o ulipristal é um método de con-
realizou ressonância nuclear magnética da pel- tracepção de emergência que nada tem a ver
ve, que evidenciou ovários desviados postero- com o quadro da paciente.
medialmente, com focos hemorrágicos junto às
suas superfícies mediais e espessamento dos li-
gamentos uterossacros. Nesse caso, o diagnósti-
co e o tratamento inicial que devem ser propos-
tos respectivamente, são:
Endometriose é uma doença ginecológica crô-

nica, benigna, estrogênio-dependente e de na-
tureza multifatorial que acomete principalmente
mulheres em idade reprodutiva, sendo caracteri- (desogestrel, dienogeste etc). Com o uso dessas
zada pela presença de tecido/glândulas estroma medicações, há bloqueio ao estímulo endome-
endometrial fora da cavidade uterina, estando trial, dessa forma, há quiescência dos focos endo-
predominantemente na pelve, mas não restrita metrióticos ectópicos que não estimularão fibras
a ela. nervosas que conduzem o estímulo doloroso.
Os principais sintomas associados são disme-

norreia, dor pélvica crônica ou dor acíclica, dis-
TAKE HOME MESSAGE:
pareunia de profundidade, alterações intestinais
cíclicas (distensão abdominal, sangramento nas
* Suspeitar de endometriose;
fezes, constipação, disquezia e dor anal no perío-
do menstrual), alterações urinárias cíclicas (disú-
* Dismenorreia, dor pélvica crônica, dispareunia
ria, hematúria, polaciúria e urgência miccional no
e infertilidade;
período menstrual) e infertilidade.
* Alterações anatômicas pélvicas (ovários desvia-
Os principais exames de imagem que auxiliam
dos e fixos), espessamento de ligamentos pélvi-
no diagnóstico e estadiamento da endometrio-
cos, endometrioma.
se são as ultrassonografias pélvica e transvaginal
com preparo intestinal e a ressonância magné- Tratamento endometriose:
tica. Os locais que mais merecem atenção, por
serem os mais comumente acometidos são: o * AINE+Analgésicos;
útero, a região retro e a paracervical, os ligamen-
tos redondos e os uterossacros, o fórnice vaginal * Bloqueio da função ovariana: estrogênio+pro-
posterior, o septo retovaginal, o retossigmoide, gesterona ou progesterona isolada;
o apêndice, o ceco, o íleo terminal, a bexiga, os
ureteres, os ovários, as tubas e as paredes pélvi- * Cirurgia em casos refratários ou avançados;
cas.
Em relação ao **tratamento,** algumas estraté- QUESTÃO 15:

gias podem ser tomadas:
A respeito do tratamento de líquen escleroso
* Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e
vulvar, deve-se considerar o uso tópicode:
analgésicos para dor;
* Fármacos para inibir a função ovariana; ALTERNATIVAS:
* Cirurgia conservadora de ressecção ou ablação A) Corticoide de alta potência.

do tecido endometriótico, com ou sem fárma- Comentário da alternativa:
cos;
A principal medicação utilizada no tratamento
* Histerectomia total abdominal com ou sem sal- de líquen escleroso é o corticoide de alta po-
pingo-ooforectomia bilateral se a doença é gra- tência, preferencialmente em pomada.
ve e a paciente já tiver prole constituída.
Os fármacos para inibição da função ovariana são
B) Estrogênio.
os anticoncepcionais combinados (estrogênio
+ progestagênio) ou com progesterona isolada
O estrogênio tópico é utilizado principalmen-
te nos casos de atrofia genital.
C) Progestero.
A progesterona é bastante utilizada em con-
dições de fertilização e obstétricas, como no
colo curto e antecedente de prematuridade.
D) Testosterona.
A testosterona pode ser aplicada em gel em
casos bastante particulares, mas não é utili-
zada no tratamento de dermatoses vulvares.
Os corticoides de alta potência como propio-

COMENTÁRIO DA QUESTÃO: nato de clobetasol e valerato de betametasona
são os corticoides tópicos mais utilizados para o
tratamento do líquen escleroso, com posologia
variável. Após alívio dos sintomas, a diminuição
da dose deve ser gradativa, passando para dias
alternados e duas vezes por semana, até a inter-
rupção.
O líquen escleroso vulvar é uma dermatose infla-

matória crônica idiopática, que acomete prefe- TAKE HOME MESSAGE:
rencialmente a região anogenital, embora possa
apresentar lesões extragenitais em até 20% dos * O corticoide de alta potência é o principal trata-
pacientes. Na mulher, são observados dois picos mento do líquen escleroso vulvar.
de incidência: pré-menarca e pós-menopausa
(quinta ou sexta década de vida).
As lesões típicas são pequenas pápulas bran-

cas que coalescem em placas com aspecto
apergaminhado. As lesões da vulva, períneo e
área perianal podem formar um desenho em “8
branco” ou uma “ampulheta”. Com o passar do
tempo, pode ocorrer atrofia com redução dos
lábios, formação de cicatrizes e desapareci-
mento do clitóris.
QUESTÃO 16: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
O quadro clínico mais sugestivo de presença de

imunodeficiência primária é criança de
ALTERNATIVAS:
A) 4 anos de idade com 2 estomatites e linfade-
nomegalia cervical bilateral.
Imunodeficiências primárias são defeitos congê-
Comentário da alternativa: nitos do sistema imune e não adquiridos como o
HIV. A fisiopatogenia dos defeitos imunes atinge
Consideramos sinal de alarme para IDP a pre-
a função primordial do sistema imune, que é a
sença de estomatites de repetição ou mo-
capacidade de reconhecer aquilo que é próprio
nilíase por mais de 2 meses. 2 episódios de
a cada ser humano daquilo que não lhe é pró-
estomatites não se configuram como risco
prio. Por conseqüência, as crianças com imu-
para IDP.
nodeficiências primárias podem ter dificuldade
B) 1 mês de vida com úlcera de 0,5 cm em local em se defender de microrganismos (seja por
da vacina BCG. infecção natural, seja por inoculação vacinal),
Comentário da alternativa: podem apresentar quadros de auto-imunidade
(por exemplo: plaquetopenia imune) e proble-
Úlcera de 0,5 cm no local da vacina da BCG
mas para rejeição de tecidos estranhos, como
é um evento esperado. Consideramos efeito
a doença enxerto versus hospedeiro após uma
adverso uma úlcera maior de 1,0 cm.
transfusão de sangue.
C) 6 anos de idade com 2 sinusites e 2 pneumo-
nias no ano. A maioria das IDPs provém de uma mutação
genética e, por este motivo, casos semelhan-
tes podem ser identificados na família; algumas
A presença de 2 sinusites e 2 pneumonias em derivam de uma mutação mais complexa e po-
um ano configura-se como sinal de alarme dem fazer parte de uma síndrome genética (por
para imunodeficiência primária. exemplo: síndrome de DiGeorge). O quadro clíni-
co mais frequente e mais importante de IDP é a
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. maior suscetibilidade às infecções. Esta se ma-
nifesta por infecções de repetição (por exemplo:
D) 2 anos de idade com 2 resfriados no último pneumonias e otites de repetição), por infecções
ano. graves (por exemplo: sepse ou meningite bac-
Comentário da alternativa: teriana), por infecções que evoluem com com-
plicações (por exemplo: bronquiectasias após
Sabemos que as crianças de 1 a 3 anos que
pneumonias) ou infecções por germes de baixa
frequentam creche podem ter até 12 afecções
virulência (por exemplo: infecção pulmonar por
respiratórias no ano (com coriza e tosse e sem
P. carinii). Numa iniciativa global para chamar a
febre). 2 episódios de resfriado não configu-
atenção do diagnóstico precoce de IDP, a Fun-
ram fator de risco para IDP.
dação Jeffrey Modell divulgou dez sinais de aler-
ta, os quais, em 1998, foram adaptados ao nosso
meio a partir da manifestação clínica inicial de
crianças que foram diagnosticadas com IDP.
Ainda assim, o diagnóstico de mais de uma

pneumonia nos últimos 12 meses deve ser va-
lorizado, principalmente se houver o achado de
bronquiectasias, derrame pleural, pneumatocele
ou abscesso pulmonar. Cerca de 10% das crian-
ças com duas ou mais pneumonias nos últimos
12 meses ou mais de duas pneumonias na vida
apresentam IDP. Infecções bacterianas de re-
petição (otites, sinusites e pneumonias) são as
manifestações clínicas iniciais mais frequentes
de IDP humorais e, dentre elas, a deficiência de
produção de anticorpos, agamaglobulinemia,
imunodeficiência comum variável e hipogama-
As infecções de repetição são o principal motivo globulinemia transitória da infância. Essas imu-
de investigação de IDP e estas geralmente afe- nodeficiências são investigadas por meio da
tam o sistema respiratório. A ocorrência isolada determinação de imunoglobulinas séricas e da
de rinites ou faringoamidalites de repetição rara- presença de anticorpos para antígenos vacinais
mente resulta no diagnóstico de imunodeficiên- (pneumococo, Haemophilus influenzae tipo b,
cia primária, mas passa a ter valor se associada rubéola e antígeno de superfície do vírus de he-
a abscesso periamigdaliano, otites, sinusites ou patite B).
pneumonias de repetição. No Brasil, crianças
de um a três anos que frequentam berçários ou A persistência de monilíase oral por mais de
creches podem ter quase 12 episódios de afec- dois meses num lactente indica a investigação
ções respiratórias ao ano, como coriza ou tosse de uma imunodeficiência combinada ou celu-
nem sempre acompanhadas de febre. Convém lar por meio de um simples hemograma para
lembrar que o diagnóstico retrospectivo de oti- contagem absoluta de linfócitos. Esses resulta-
tes bacterianas ou que necessitaram de antimi- dos devem ser comparados com os valores es-
crobianos para resolverem o problema pode ser perados para a faixa etária. Linfopenia (menor
supervalorizado se os pais buscam serviços de que 2200 linfócitos/mm3 ) pode estar relacio-
emergência nessas ocasiões, sem acompanha- nado com imunodeficiência combinada grave
mento ambulatorial. Otites em número superior (SCID), o que indica pronto encaminhamento
a três em seis meses ou mais de quatro episódios para o especialista para confirmação diagnósti-
em um ano, sem unilateralidade ou cronicidade ca e eventual transplante de medula óssea. As
ou que evoluam com supuração aguda ou mas- deficiências de fagócitos podem se manifestar
toidite devem ser investigadas para IDP. O diag- por infecções cutâneo-mucosas de repetição,
nóstico de imunodeficiência primária aparece como as mucosites em neutropenias, absces-
em cerca de 1/4 das crianças com otites de repe- sos, dermatites e micobacterioses em defeitos
tição encaminhadas pelo otorrinolaringologista e de função de fagócitos; micobacteriose atípica
em cerca de 8% das crianças advindas do pron- e salmonelose podem sugerir defeitos do eixo
to-atendimento. Para pneumonias de repetição interferon gama - interleucina 12.
o ideal é analisar os dados clínicos e exames de
Dada a universalidade da aplicação da vacina
imagem para cada episódio de infecção pulmo-
BCG ID em nosso meio, alguns casos de SCID
nar referida na história; a concomitância de crise
ou defeitos de fagócitos foram diagnosticados
asmática nesses episódios é frequente, até com
pela ocorrência de complicações desta vacina,
alteração radiológica, como atelectasias que se
até mesmo com BCGites disseminados graves.
confundem com condensações pulmonares.
Frente a este dado e à falta de uma triagem neo- ###### Referências:

natal para SCID, convém questionar a ocorrência
de algum caso de IDP ou complicação de BCG-ID 1. Imunodeficiência primária: os dez sinais de
na família antes da liberação dessa vacina para o alerta, Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP),
lactente. Os efeitos adversos da vacina da BCG disponível em: https://www.sbp.com.br/filead-
são: a) úlcera com diâmetro maior que 1cm; b) min/user\ _uploa d/ im g/docum entos/doc\ _
abscesso subcutâneo frio; c) abscesso subcutâ- imunodeficiencia\ _primaria.pdf
neo quente; d) linfadenopatia regional supurada;
e) cicatriz quelóide; f) reação lupóide.
QUESTÃO 17:
Em nosso meio, a exposição a protozoários in-
testinais (amebíase e giardíase) é quase univer- (TEGO – 2006 - modificada) Gestante de 34 se-
sal, mas pode servir como marcador naquelas manas, portadora de síndrome antifosfolípides,
crianças com diarreia crônica que, apesar de tra- evolui com restrição do crescimento fetal. Rea-
tadas, ainda persistem infectadas, o que pode liza dopplervelocimetria umbilical, cujo sonogra-
sugerir imunodeficiência em nível de mucosas ma é representado na figura. É correto afirmar
(por exemplo: deficiência de IgA) ou a presença que o exame sugere:
de criptococo nos quadros diarreicos em SCID.
A deficiência de IgA também pode se apresen-
tar por alergia respiratória, alimentar ou mesmo
por autoimunidade como, por exemplo: doenças
do colágeno, tireoidite autoimune. Defeitos de
proteínas do complemento ou de suas proteínas
reguladoras também podem se manifestar por
doenças autoimunes como, por exemplo: lúpus
eritematoso sistêmico. Em resumo, os dez sinais
clínicos de alerta servem como um guia prático
para auxiliar o pediatra a pensar em imunodefi-
ciências primárias, procurando orientação junto
aos especialistas para a investigação e adequado
tratamento para seu paciente.
TAKE HOME MESSAGE: ALTERNATIVAS:

A) Falência placentária muito grave.
* O quadro clínico mais frequente e mais im-
portante de IDP é a maior suscetibilidade às in- Comentário da alternativa:
fecções. Esta se manifesta por infecções de re-
O sonograma indica diástole reversa de arté-
petição (por exemplo: pneumonias e otites de
ria umbilical, que corresponde a comprometi-
repetição), por infecções graves (por exemplo:
mento importante da placenta, com pelo me-
sepse ou meningite bacteriana), por infecções
nos 70% da sua área acometida. Diante deste
que evoluem com complicações (por exemplo:
quadro, e considerando-se que trata-se de
bronquiectasias após pneumonias) ou infecções
gestante já na viabilidade, a conduta é resolu-
por germes de baixa virulência (por exemplo: in-
ção da gestação.
fecção pulmonar por P. carinii).
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. No caso dos vasos que destinam seus fluxos à
placenta, como é o caso das artérias uterinas e
B) Presença de movimentos respiratórios do umbilicais, a dopplervelocimetria é utilizada para
feto. avaliar a função desse órgão e sua indicação fica
Comentário da alternativa: reservada às gestações que têm risco de cursar
com insuficiência placentária (pacientes com pa-
A dopplervelocimetria não avalia os movi-
tologias que levam a vasculopatias, como hiper-
mentos respiratórios fetais, o sim o fluxo san-
tensão, diabetes tipo 1 e 2, trombofilias e colage-
guíneo nas artérias umbilicais.
noses, mas também patologias que podem levar
C) Prosseguimento da gestação até 37 semanas. a um déficit de oxigenação fetal, como cardiopa-
tias e pneumopatias restritivas graves).
Diante da presença de diástole reversa em As artérias uterinas devem ser avaliadas entre 20
gestação de termo o parto está indicado ime- e 26 semanas de gestação, quando já ocorreu a
diatamente. segunda onda de invasão trofoblástica. Se esta
for inadequada, isso determina a manutenção da
D) Centralização hemodinâmica do feto.
alta resistência vascular e está associado a maior
Comentário da alternativa: frequência de restrição do crescimento fetal e
A centralização hemodinâmica fetal é vista pré-eclâmpsia. As alterações observadas no so-
pela dopplervelocimetria da artéria cerebral nograma, nesse caso, são índice de pulsatilidade
média com vasodilatação em associação a re- acima do percentil 95 da curva de normalidade
sistência de fluxo da artéria umbilical. para a idade gestacional e incisura protodiastó-
lica em ambas as artérias que persiste após 26
semanas. Esta última é representada na figura
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: abaixo:
A dopplervelocimetria é o estudo ultrassonográ-

fico dos vasos sanguíneos e faz parte do exame
de avaliação da vitalidade fetal. As artérias co- Em relação às artérias umbilicais, sua dopplerve-
mumente avaliadas nesses exames são as arté- locimetria reflete a resistência placentária, que
rias uterinas, umbilicais e cerebral média. O duc- pode estar aumentada por placentação inade-
to venoso é um vaso presente na circulação fetal quada, infartos e/ou trombose do leito placentá-
e que também pode ser avaliado durante o exa- rio. Essas alterações são medidas pelo índice de
me. Cada vaso sanguíneo possui uma indicação pulsatilidade e pela relação sístole/diástole, mas
específica para sua avaliação. em análise qualitativa do sonograma pode-se
identificar fluxo ausente ou reverso nas artérias
umbilicais. O aumento na relação sístole/diásto-
le começa a ser observado quando cerca de 30%
da área placentária encontra-se comprometida.
Quando pelo menos 70% da placenta apresenta
lesões vasculares observa-se fluxo ausente (diás- TAKE HOME MESSAGE:

tole zero) ou reverso (diástole reversa).
#### Take home message
Nos casos de diástole reversa o parto está indi-
cado imediatamente se o feto for viável devido * A dopplervelocimetria das artérias umbilicais
ao risco aumentado de óbito fetal. Nos casos de reflete a resistência oferecida ao fluxo sanguí-
diástole zero, a conduta varia conforme o proto- neo para a placenta e começa a se alterar quan-
colo do serviço, podendo ser realizado o seguido 30% da área placentária está comprometida.
mento com a avaliação do ducto venoso caso a Quando mais de 70% da área placentária apre-
idade gestacional esteja abaixo de 34 semanas senta lesões observamos a diástole zero seguida
(protocolo adotado pela Clínica Obstétrica do de diástole reversa.
HC-FMUSP). As figuras abaixo representam so-
nogramas com diástole zero e reversa de artérias
umbilicais: QUESTÃO 18:
Mulher de 33 anos, secundigesta, com atraso

menstrual de 15 dias, sexualmente ativa, sem
uso de preservativo, procura a UBS relatando
corrimento vaginal amarelado, com “mau chei-
ro”, ardência vaginal e dispareunia há sete dias.
Ao exame especular observa-se eritema vagi-
nal, colo uterino com pontilhado avermelhados
de aspecto semelhante a “framboesa”, secreção
amarelada bolhosa e com odor forte. A conduta
MAIS ADEQUADA é:
ALTERNATIVAS:
A) Prescrever azitromicina 1 g via oral em dose
única.
O tratamento de tricomoníase é feito com
metronizadol.
B) Prescrever metronidazol, 2 g, via oral, em
dose única.
Além disso, é necessário tratar o parceiro,
orientar o uso de preservativos e oferecer so-
rologias a paciente; a presença de uma ISTs é
fator de risco para existência de outras.

C) Solicitar dosagem sérica de beta-hCG antes Diagnóstico é feito pelos critérios de Amsel (pre-
de iniciar tratamento. sença de 3 dos 4):
1. Corrimento branco acinzentado, fino, homogê-
Paciente deve ser tratada independente de neo;
gestação ou não, portanto, não é necessário
dosar beta hcg antes de iniciar o tratamento. 2. pH > 4,5;
D) Solicitar sorologias para Infecção Sexual- 3. Teste das aminas (whiff test) positivo, ou seja,
mente Transmissível (IST) antes de iniciar o desprendimento de odor fétido após a adição de
tratamento. KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal;
4. Presença de “células-chave” (“clue cells”) na
É necessário oferecer coleta de sorologias microscopia.
para paciente; entretanto, não necessário
para inicio do tratamento. Tratamento: Metronidazol (via oral ou creme).
Não é necessário tratar parceiro, afinal, não é
uma IST e sim um desequilíbrio da flora vaginal.
**CANDIDÍASE**
O agente etiológico: *Candida albicans*; um fun-

go que, passa do estado saprófita para o patogê-
nico, causando infecção.
Quadro clínico: Prurido, de intensidade variá-

vel, acompanhado por corrimento geralmente
Questão sobre diagnóstico diferencial de vul- esbranquiçado (fluido ou com aspecto de “leite
vovaginites. Frequente nas provas e muito fre- talhado”) e dependendo da intensidade do pro-
quente na vida; tem que ser ponto garantido das cesso inflamatório, pode haver queixa de des-
suas provas, bora lá gabaritar! conforto, dor, disúria e dispareunia.
**VAGINOSE BACTERIANA** Ao exame ginecológico: Hiperemia vulvar, ede-

ma e fissuras. O exame especular mostra hipe-
Desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela
remia da mucosa vaginal e conteúdo vaginal
substituição da flora microbiana saudável (domi-
esbranquiçado, de aspecto espesso ou flocular,
nada por Lactobacillus) por microbiota variável.
aderido às paredes vaginais. O pH vaginal, abai-
xo de 4,5. O teste das aminas (whiff test) é ne-
Agente etiológico: *Gardnerella vaginalis.*
gativo na candidíase e há presença de hifas no
Quadro clínico caracterizado: Corrimento de in- exame a fresco.
tensidade variável, acompanhado de odor vagi-
Tratamento: Com antifúngicos como fluconazol
nal fétido (caracterizado frequentemente como
VO ou miconazol creme vaginal.
“odor de peixe” ou amoniacal), que piora com o
intercurso sexual desprotegido e\\ou durante a
**TRICOMONÍASE**
menstruação. Ao exame ginecológico, corrimen-
to esbranquiçado, branco-acinzentado ou ama- Agente etiológico: *Trichomonas vaginalis* e
relado, em quantidade variável. essa é uma infecção sexualmente transmissível.
Os sintomas são: Corrimento amarelado ou ama- * Pacientes com DM, podem apresentar candi-
relo-esverdeado, frequentemente acompanha- díase de repetição por desequilíbrio da micro-
do de ardor genital, sensação de queimação, biota vaginal.
prurido, disúria e dispareunia. Os sintomas acen-
tuam-se no período pós-menstrual devido à ele- ###### Referência:
vação do pH vaginal.
1. FEBRASGO, Tratado de Ginecologia, 1ª Ed, 2018
Ao exame ginecológico: Hiperemia da genitália,
conteúdo vaginal, de coloração amarelada ou
amarelo-esverdeada, bolhoso. As paredes vagi- QUESTÃO 19:
nais e a ectocérvice apresentam-se hiperemia-
das, observando-se ocasionalmente o “colo ute- Uma paciente de 45 anos de idade queixa-se de
rino com aspecto de morango ou em framboesa” “bola na vagina”, associada à sensação de peso.
(colpite). O pH vaginal maior que 4,5 e testes das Ao exame físico, segundo a classificação para
aminas pode ser positivo. Bacterioscopia com a quantificação de prolapso de órgãos pélvicos
protozoário flagelado. (POP-Q), foram observados os achados a seguir.
Com base nessa situação hipotética, assinale
Tratamento: Metronidazol, tratar parceiro e ofe- a alternativa que apresenta o tratamento mais
recer sorologias (lembre-se, sempre ao diagnós- adequado para a principal queixa da paciente:
tico de uma IST, devemos pesquisar a presença
de outras).
Exatamente o quadro clinico apresentado pela

paciente da questão! Veja que o enunciado ainda
deu a dica, de uma paciente que não faz uso de
preservativos, ou seja, risco maior de ISTs.
TAKE HOME MESSAGE:
* Tricomoníase é uma IST. O quadro pode ser

descrito como inflamatório devido a colpite cau-
sada em colo uterino;
* A presença de Vaginose Bacteriana pode ser

um fator de risco para parto prematuro;
ALTERNATIVAS:
* Tal infecção deve ser tratada nestas pacientes
A) Cirurgia de Burch.
mesmo que assintomática;
* A presença de vulvovagintes ou outras infec-
Na cirurgia de Burch, fixa-se a fáscia paravagi-
ções genitais aumenta o risco de infecções se-
nal ao ligamento ileopectíneo, sendo indicada
xualmente transmissíveis;
para quadros de incontinência urinária de es-
forço. A paciente em tela queixa-se, principal-
mente, de “bola na vagina”, ou seja, prolapso
genital.
B) Colporrafia anterior. ou a cúpula vaginal (histerectomizadas). Quando

o ponto D não existe, o C representa cúpula.
Pelo POP-Q evidenciado a paciente apresen- Os pontos Aa e Ap são fixos, na pessoa sem pro-
ta prolapso de parede anterior (Aa +3 e Ba +6) lapso eles sempre estão em -3, portanto, o máxi-
estadio IV o qual se corrige com colporrafia mo que podem chegar é +3, quando há prolapso
anterior. total dessa região.
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. Estadiamento do POP-Q
C) Colporrafia posterior. * Estádio 0: Sem prolapso: pontos Aa, Ap, Ba e Bp

coincidem e estão situados a -3cm e os pontos
C e D estão entre o comprimento vaginal total
A paciente não apresenta prolapso de parede (CVT) e o CVT - 2cm.
posterior..
* Estádio 1: Prolapso está > 1cm acima do hímen,
D) Colpossacrofixação videolaparoscópica.
ou seja, seu valor é < -1cm;
* Estádio 2: Prolapso está entre -1 e +1cm;
Essa cirurgia está indicada quando há prolap-
so uterino e na questão observamos prolapso
* Estádio 3: Prolapso é > que + 1cm e < compri-
de parede anterior (bexiga – cistocele).
mento vaginal total (CVT) - 2cm;
E) Fixação sacroespinhal, via vaginal.
* Estádio 4: Prolapso total, ou seja, ≥ CVT– 2cm.
Assim como a letra D, essa é uma técnica para (ponto 0 é carúncula himenal)
casos de prolapso uterino.
O sistema de Quantificação de Prolapso de Ór-

gão Pélvico (POP-Q) permite definição objetiva
dos graus de prolapso. Seis pontos são localiza-
dos em referência ao plano do hímen: parede va-
ginal anterior (Aa e Ba), ápice vaginal (pontos C
e D) e parede vaginal posterior (pontos Ap e Bp). O tratamento cirúrgico dos prolapsos genitais
Hiato genital (Gh), corpo perineal (Pb) e compri- depende de qual estrutura está prolapsada, mas
mento total da vagina (CVT) também são medi- em geral pode ser feito por via vaginal. No de cú-
dos. O ponto C pode representar o colo uterino pula, esta é fixada no promontório ou no sacro
ou, ainda, colpocleise para idosas sem atividade
sexual. O de parede vaginal anterior pode-se ALTERNATIVAS:

usar a colporrafia para correção da fáscia pubo-
A) Reoperar a paciente pela técnica totalmente
vesicocervical (cirurgia de Kelly Kennedy). O de
extraperitoneal (TEP), que se associa a me-
parede posterior, faz-se a colporrafia corrigindo
nos dor no pós-operatório.
a fáscia retovaginal. No caso de prolapso uterino
pode-se fazer histerectomia com reconstrução Comentário da alternativa:
do assoalho ou, ainda, histeropexia com fixação Tanto a técnica TAP quanto TEPP são técnicas
no ligamento sacroespinhal. por via posterior. Como se trata da recidiva de
uma técnica laparoscópica, idealmente não
A escolha pela histeropexia ou histerectomia
devemos corrigir por outra técnica laparoscó-
vai depender da idade, perfil de comorbidades,
pica, mas sim por via anterior.
desejo reprodutivo e experiência da equipe. A
histeropexia está relacionada a maior taxa de re- B) Reoperar a paciente por técnica sem uso de
cidiva e dor retal no pós operatório, entretanto tela, pelo risco de infecção.
apresenta tempo cirúrgico menor e retorno às Comentário da alternativa:
atividades habituais mais precocemente, quan-
Operar uma recidiva de hérnia inguinal sem
do comparada à histerectomia vaginal.
tela é um crime.
C) Retirar a tela da operação anterior e cor-
rigir a hérnia recidivada pela técnica de
TAKE HOME MESSAGE:
Lichtenstein.
Tratamento prolapsos de órgãos pélvicos: Comentário da alternativa:
A ideia de operar por uma via diferente é justa-
* Parede anterior 🡪 colporrafia anterior (cirurgia
mente não manipular o sítio previamente ope-
de Kelly Kennedy);
rado. Não faz sentido tentar remover a tela.
* Parede posterior 🡪 colporrafia posterior; D) Reajustar a posição da tela que a paciente já
tem, utilizando a mesma técnica da opera-
* Útero 🡪 histerectomia ou histeropexia.
ção anterior (TAPP).
\*\*Colpocleise (fechamento da vagina): pode Comentário da alternativa:

ser utilizada em pacientes muito idosas e sem
Quem já entrou numa reoperação de hérnia
atividade sexual para correção de prolapso uteri-
inguinal sabe que se forma uma reação infla-
no ou de cúpula.
matória fibrótica significativa, reposicionar a
tela é impossível.
E) Corrigir a recidiva por via anterior, pela téc-
QUESTÃO 20:
nica de Lichtenstein.
Uma paciente de 38 anos foi submetida a corre- Comentário da alternativa:

ção de hérnia inguinal esquerda por laparosco- Se o paciente foi operado por via laparoscó-
pia, pela técnica transabdominal pré-peritoneal pica, ou seja, por via posterior, o acesso para
(TAPP). Apresentou recidiva da hérnia após 1 ano. a correção da recidiva deve ser por uma área
Melhor conduta: virgem, ou seja, via anterior, das quais a técni-
ca mais utilizada é a de Lichtenstein.

Questão que aborda a recidiva após correção de

hérnias inguinais.
As hérnias consistem na insinuação de um ór-

gão ou tecido através da parede que o contém,
usualmente decorrentes de uma área de fragili-
dade nesta parede.
As hérnias inguinocrurais ocorrem através de

uma região anatômica conhecida como Orifício
Miopectíneo de Fruchaud, região de maior fra-
queza da parede abdominal, de componente ###### (Figura 1 - Triângulo de Hasselbach, de-
não muscular (apenas fáscia transversalis e pe- limitado pelo ligamento inguinal, borda lateral
ritôneo). do músculo reto abdominal e pelos vasos epi-
gástricos inferiores).
As hérnias inguinais são aquelas que ocorrem
acima do ligamento inguinal. Podem ser dividi- As hérnias inguinais indiretas ocorrem através
das em hérnias inguinais diretas ou indiretas. As do anel inguinal interno, ou seja, lateralmente
hérnias diretas são aquelas que ocorrem por uma aos vasos epigástricos inferiores. São o tipo de
fraqueza da parede abdominal e são mediais aos hérnia mais comum, independente do sexo ou
vasos epigástricos inferiores, se insinuando atra- idade, apesar de apresentarem frequência maior
vés do triângulo de Hasselbach, limitado medial- em crianças.
mente pelo músculo reto abdominal, inferior-
mente pelo ligamento inguinal e lateralmente Por último, as hérnias femorais ocorrem abaixo
pelos vasos epigástricos inferiores. do ligamento inguinal, através do canal femoral.
As hérnias inguinocrurais são classificadas ana-

tomicamente pela Classificação de Nyhus.
1\ . Hérnia indireta com anel inguinal interno nor-

mal\ .
2\ . Hérnia indireta com anel inguinal interno alar-

gado\ , porém com parede posterior preservada\ .
3\ . Defeito na parede posterior:
a. Hérnia direta;
b. Hérnia indireta com alargamento importante Em relação às recidivas, preconiza-se o trata-

do anel interno e destruição da parede posterior; mento por via diferente da abordagem inicial.
Sendo assim, se a primeira abordagem foi rea-
c. Hérnia femoral. lizada por via anterior, o tratamento da recidi-
va deve ser feito por via posterior e vice-versa,
4\ . Hérnia recidivada
evitando a dissecção de uma área previamente
abordada, reduzindo os riscos de lesões inad-
a. Direta;
vertidas.
b. Indireta;
c. Femoral;
TAKE HOME MESSAGE:
d. Mista.
* O principal sítio de recidiva após herniorrafia
O tratamento preconizado para as hérnias ingui- inguinal por técnica de Lichtenstein é adjacen-
nais envolve a correção do defeito herniário com te ao púbis medialmente. O segundo sítio mais
a colocação de tela (isto é, técnicas livres de ten- comum é na abertura da tela para passagem do
são), objetivando a redução das taxas de recidiva. cordão espermático;
A técnica mais utilizada é a de Liechtenstein, que
* Quando há recidiva, o tratamento deve ser por
consiste na herniorrafia com o posicionamento de
via diferente da primeira cirurgia. Ou seja, se a
tela pré-aponeurótica, isto é, por via anterior. Esta
primeira cirurgia foi por via anterior, o tratamen-
técnica é rápida, de baixo custo, facilmente repro-
to da recidiva deve ser por via posterior, e vice-
dutível e com baixas taxas de recidiva, sendo con-
-versa.
siderada por muitos a técnica padrão-ouro. Pode
ser realizada bilateralmente nos casos de hérnias
inguinais bilaterais. Quando ocorre recidiva após
essa técnica, o sítio mais comum é adjacente QUESTÃO 21:
à sínfise púbica (por isso a tela deve sobrepor a
sínfise púbica). As técnicas videolaparoscópicas Em relação ao câncer de pulmão, assinale a al-
e robóticas também apresentam resultados se- ternativa correta:
melhantes quanto a recidiva, porém com menor
dor pós-operatória e retorno rápido às atividades
ALTERNATIVAS:
habituais, apesar de um número maior de com-
plicações intraoperatórias. Consistem no posicio- A) O tratamento curativo mais adequado para
namento da tela em região pré-peritoneal (isto um doente de cinquenta anos de idade, em
é, por via posterior), seja através de uma abor- boas condições clínicas, portador de carci-
dagem transabdominal (TAPP - transabdominal noma espinocelular pulmonar de 22 mm de
pré-peritoneal) ou extraperitoneal (TEP - totally diâmetro, no estágio IA2 (T1b N0 M0), é a lo-
extraperitoneal). Pela visualização excelente dos bectomia pulmonar.
dois lados, o tratamento videolaparoscópico vem Comentário da alternativa:
se tornando uma excelente opção nos casos de
hérnias inguinais bilaterais. Outras técnicas pos- Considerando que o paciente tenha feito es-
síveis para a correção bilateral incluem a técnica tadiamento adequado, seja um T1bN0M0 e
de Stoppa, que consiste na colocação de uma tela tenha condições clínicas para cirurgia, o tra-
grande, em posição pré-peritoneal, através de tamento indicado é a lobectomia neste caso.
uma incisão anterior.
B) O tratamento cirúrgico para o câncer de pul- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

mão de pequenas células é recomendado
na maioria dos casos.
Tratamento cirúrgico no câncer de pulmão
pequenas células é a exceção, visto que a
maioria na apresentação já possui doença
avançada.
Questão que exige alguns conhecimentos mais
C) As metástases ósseas ocorrem em 5 a 8% específicos de câncer de pulmão. De forma geral,
dos pacientes em alguma fase da doença. o paciente com câncer de pulmão não-pequenas
São características a dor localizada e a limi- células (CPNPC ou NSCLC em inglês) é candidato
tação de movimentos. Os ossos mais atin- ao tratamento cirúrgico curativo caso se encon-
gidos são os arcos costais, os corpos verte- tre em estádios iniciais e tenha condições clíni-
brais e os ossos longos proximais, sendo que cas para realização da cirurgia.
as fraturas patológicas ocorrem em 50% dos
doentes. As principais manifestações clínicas do câncer de
pulmão em ordem decrescente de prevalência
são tosse, dispneia e dor torácica. A hemoptise
As metástases ósseas chegam a acometer até apesar de estar presente em aproximadamente
40% dos pacientes no decorrer da doença. 20% dos casos, mas não é o sintoma inicial mais
D) 10% dos doentes só procuram o médico comum. As metástases ósseas por sua vez, po-
quando apresentam dor ou hemoptise, sin- dem estar presentes em até 20% dos pacientes
tomas que são iniciais em apenas 16% dos no momento do diagnóstico e geralmente se
doentes. O sintoma mais precoce é a he- encontram localizadas nos corpos vertebrais se-
moptise. guido pelos arcos costais em segundo lugar. Du-
rante o curso da doença, até 40% terão acometi-
mento secundário dos ossos.
Apesar da hemoptise acometer até cerca de
20-35% dos pacientes com câncer de pulmão, As manifestações clínicas e imagem radiológi-
ela não é o sintoma mais comum. ca sugerem o diagnóstico de câncer de pulmão,
mas o diagnóstico DEFINITIVO somente é firma-
E) O diagnóstico definitivo é firmado pelo exa-
do através de biópsia a qual somente é obtida
me de imagem, por meio de tomografia
principalmente através de broncoscopia (utili-
computadorizada e exame de PET-CT.
zada especialmente lesões centrais) ou biopsia
Comentário da alternativa: transtorácica guiada por TC (preferível para le-
sões mais periféricas). A biópsia cirúrgica geral-
O diagnóstico definitivo do câncer de pulmão
mente é reservada para casos em que não é pos-
é feito apenas através de biópsia.
sível acessar as lesões pelos métodos anteriores,
ou quando estes não forneceram o diagnóstico e
se mantem a suspeita de câncer.
Nos estádios I e II do CPNC (ver figura 1 abaixo)

o principal tratamento é a cirurgia upfront que
garante sobrevida em cinco anos de 60-80% e
30-50%, respectivamente. A ressecção deve
ser realizada seguindo princípios superior esquerda, serão removidos 5 dos 10 segmentos des-
oncológicos e deve ser feita avalia- te lado (cada pulmão tem 10 segmentos) e logo desconta-se
ção dos linfonodos mediastinais por 25% do valor do VEF1 e DLCO obtidos na prova de função pul-
amostragem linfonodal sistemática monar. Este valor ‘’final’’ representa o ppoVEF1 e ppoDLCO.
por exemplo. O tipo de ressecção De maneira geral, se o ppoVEF1 e ppoDLCO forem maiores
mais consagrado para estes casos é que 60% o doente está apto para a cirurgia. Caso contrário,
a lobectomia, entretanto, para ca- geralmente, é necessário prosseguir a investigação com uma
sos em que a lesão possui até 2cm ergoespirometria.
(T1a-bN0M0) pode ser realizada a
segmentectomia ANATÔMICA, so- Já o tratamento cirúrgico do câncer de pulmão pequenas cé-
bretudo se o paciente apresentar lulas é infrequente devido, sobretudo, ao fato de que menos
função pulmonar limítrofe. A cirur- de 5% dos doentes com esta neoplasia se apresentam em
gia videoassistida (VATS) é a via de estágio inicial passível de tratamento cirúrgico na apresen-
acesso mais utilizada hoje por trazer tação. A quimioterapia e/ou radioterapia são as modalidades
benefícios como menor tempo de mais utilizadas de tratamento.
hospitalização e dor pós-operatória
por exemplo. Para pacientes com
indicação cirúrgica, mas que não TAKE HOME MESSAGE:
tenham reserva para tal, a radiote-
rapia estereotáxica corpórea é uma * Paciente com câncer de pulmão pequenas em estádio inicial
alternativa de tratamento. (sobretudo lesões pequenas e sem acometimento linfono-
dal) possui a lobectomia como principal forma de tratamen-
Em relação as condições clínicas para
to curativo caso apresente condições clínicas, especialmente
a realização da ressecção pulmonar,
cardiológicas e reserva pulmonar, para tal.
o paciente deve inicialmente passar
por avaliação de risco cardiológico FIGURA 1
para o procedimento (ver figura 2).
Se ele obtiver pontuação no Thoracic
revised Cardiac Risk Index (ThRCRI)
< 2, nenhuma condição cardíaca que
exija medicação, nenhuma suspeita
de doença cardíaca nova e consiga
subir dois lances de escada, ele está
apto para prosseguir para a segun-
da etapa da avaliação pré-opera-
tória. Nesta segunda fase (figura 3)
utilizam-se a espirometria e o teste
de difusão de monóxido de carno-
no (DLCO) para a avaliação da reser-
va pulmonar esperada para o pós-
-operatório (sigla ppo). Por exemplo,
se a cirurgia será uma lobectomia
FIGURA 2
FIGURA 3
QUESTÃO 22: ALTERNATIVAS:

A) Ensinar a ordenha manual da aréola à mãe
Recém-nascido a termo, parto vaginal, 54 horas
para corrigir a pega e tornar o aleitamento
de vida em alojamento conjunto. A mãe conta
mais efetivo.
que o bebê chora muito, larga o peito frequen-
temente e que ela não sente as mamas esva- Comentário da alternativa:
ziarem após a mamada. A perda ponderal é de Nesta situação, devemos adequar a posição
11% desde o nascimento. O recém-nascido en- de pega da mama para obter uma sucção
contra-se vigoroso, mas durante as mamadas mais eficaz. O leite ordenhado pode ser ofere-
não deglute adequadamente. Entre as opções cido ao bebê para aumentar o aporte nutricio-
seguintes, a melhor conduta neste momento, nal durante este período de ajustes na pega.
para este caso, é
B) Prescrever fórmula por translactação e so- A respeito do posicionamento e pega do bebê, a

licitar à mãe que aumente o intervalo entre mãe pode estar sentada, recostada ou deitada; a
as mamadas. mama é apoiada com a mão, com o polegar bem
acima da aréola e os outros dedos e toda a palma
da mão debaixo da mama; o polegar e o indica-
A prescrição de fórmula é reservada para si- dor formam a letra C, de modo que o lactente
tuações onde realmente não há outra possi- possa abocanhar o mamilo e boa parte da aréo-
bilidade. Neste caso, a mãe tem produção de la. Não é recomendado pinçar o mamilo entre
leite, então é possível oferecer o próprio leite o dedo médio e o indicador. O bebê deve estar
materno ordenhado por translactação. bem apoiado, com a cabeça e o corpo alinhados;
C) Orientar a mãe que o tempo mínimo da ma- o corpo, bem próximo e voltado para o da mãe
mada em cada peito deve ser de 30 minutos (barriga com barriga), queixo tocar o peito e boca
para oferecer o leite posterior. bem aberta, de frente para o mamilo. Mais aréola
acima da boca do bebê, com lábio inferior volta-
do para fora e queixo tocando a mama. Quanto à
Não há tempo mínimo de mamada. Devemos sucção, o bebê deve fazer sugadas lentas e pro-
observar parâmetros como ganho de peso e fundas, com pausas. A bochecha deve ficar re-
saciedade do bebê, e qualidade da sucção du- donda durante a mamada.
rante a mamada. O conceito de leite poste-
rior já não é mais utilizado, pois sabemos que Neste caso, temos um bebê com perda de 11%
o leite é dinâmico e muda de acordo com a do peso no 2º-3º dia de vida. Perda de peso aci-
mamada, o horário, a alimentação materna. O ma de 8%-10% pode ser um indicativo de baixa
teor de água e gordura muda, mas não tem a ingestão ou baixa produção de leite materno.
ver com ser anterior ou posterior. Neste caso, notamos que o bebê não deglute
adequadamente durante a mamada. Devemos
D) Encaminhar o binômio para o Banco de leite
avaliar posicionamento e pega para melhorar a
e prescrever uma mamada de fórmula.
mamada. Não é obrigatório suplementar, esta
Comentário da alternativa: avaliação deve ser criteriosa.
Aqui novamente, não devemos prescrever

Sempre que houver necessidade de suplemen-
fórmula se há a opção de ordenhar o leite ma-
tar, a primeira opção sempre é o leite materno
terno.
ordenhado. Se não for possível, pode ser utili-
zado leite humano de banco de leite. Somente
se estas duas opções não estiverem disponíveis
devemos utilizar fórmula láctea de forma parcial.
Este leite pode ser oferecido por sonda fixada
à mama (procedimento denominado translac-
tação). Também pode ser oferecido por copo,
seringa, colher, ou sonda acoplada ao dedo. A
última opção é utilizar mamadeiras e bicos arti-
ficiais, pois pode acontecer a confusão de bicos
que leva ao desmame precoce.
Questão aborda o aleitamento materno e suas
dificuldades no início da vida. Vamos revisar os
principais aspectos da amamentação do recém
nascido.

A) Administração de atropina IV.
* No bebê com dificuldade na amamentação, de-
vemos revisar a técnica (posicionamento, pega e Comentário da alternativa:
sucção). Quando houver necessidade de suple- O fato de o escape ventricular sem com mor-
mentar, a primeira opção sempre é o leite ma- fologia de QRS largo sugere bloqueio com es-
terno ordenhado, e a oferta deve ser feita sem cape infra-hissiano, isto é, abaixo do feixe de
bicos artificiais. Hiss. A atropina é um antagonista muscaríni-
co, age principalmente no nó atrioventricular,
mas a paciente tem bloqueio abaixo do nó
QUESTÃO 23: atrioventricular, de forma que é pouco prová-
vel que responda à medicação.
Mulher de 85 anos apresentou perda súbita da B) Implante de marcapasso transvenoso.
consciência enquanto almoçava e conversava
com a filha. Recobrou totalmente a consciência Comentário da alternativa:
após 1 minuto. Nega sintomas que precedessem Bradicardia instável com síncope tem indica-
ou sucedessem o evento. É portadora de HAS e ção de marca-passo, que deve ser passado
faz uso de hidroclorotiazida. Foi levada ao pron- em urgência e, posteriormente, programado
to-atendimento, onde não apresentava queixas marca-passo definitivo.
no momento. Ao exame físico, PA 120/80mmHg,
FC 38bpm, FR 16ipm, SpO2 98% (em ar ambien- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
te). Sem outras anormalidades. O eletrocardio-
grama pode ser visto abaixo:assinale a alterna- C) Administração de dobutamina IV.
tiva que apresenta a conduta MAIS ADEQUADA Comentário da alternativa:
para essa paciente:
A dobutamina é uma medicação inotrópica
e cronotrópica positiva, nos casos de bradi-
cardias instáveis pode ser usada como ponte
para passagem de marca-passo transvenoso.
Apesar da síncope, no momento a paciente
tem frequência de escape de 42bpm e está
assintomática. Não há necessidade de medi-
cação ponte para o procedimento.
D) Utilização de marcapasso transcutâneo.
O marca-passo transcutâneo pode ser usado
em cenário de instabilidade em que não há
resposta às medicações ponte (dobutamina,
adrenalina, dopamina) para passagem de MP
transvenoso. É um procedimento de urgência
em que pás são coladas ao tórax do paciente.
Pode ser bastante desconfortável pela des-
carga elétrica. Se indicado, deve-se iniciar se-
dação leve. Quando usado, é ponte para mar-
ca-passo transvenoso.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: 1\ . tentativa com atropina\ .
2\ . terapia ponte para marca\-passo transvenoso:
* marca-passo transcutâneo;
* dobutamina;
* adrenalina;
Síncope sem pródromo em paciente idoso, exa-
* dopamina.
me físico com bradicardia. Realizado eletrocar-
diograma que mostra: ritmo regular, QRS largo
3\ . marca\-passo transvenoso\ .
com morfologia de BRE, frequência cardíaca de
42bpm e dissociação átrioventricular, logo, te- **Bradicardia estável:**
mos um bloqueio atrioventricular total (BAVT).
* BAV 2o grau Mobitz 2 ou BAVT: marca-passo
Note na derivação longa D2 que há atividade elé- transvenoso;
trica supraventricular e onda P regular, contudo,
não há relação entre a onda P e os complexos * bradicardia sinusal, ritmo juncional, BAV 1o
QRS, isto é a dissociação A-V. grau, BAV 2o grau Mobitz I: investigar causa.
A paciente é hipertensa em uso de hidroclorotia-

zida, não é medicação cronotrópica negativa que
QUESTÃO 24:
justifique a arritmia. Ainda, o BAVT foi sintomá-
tico, com síncope. Logo, temos uma bradicardia
Gestante de 43 anos de idade, casada, está em
instável.
consulta pré-natal após submeter-se a repro-
No momento,a paciente está assintomática e dução assistida. É primigesta e tem 33 semanas
com frequência de escape ventricular > 30, deve- de gestação. Na avaliação clínica, está em bom
mos deixá-la em repouso absoluto e programar estado geral, corada, PA 120 x 75mmHg, FC 78
a passagem de marca-passo transvenoso, como bpm, IMC 21,4 kg/m2 . A altura uterina é de 31
ponte para um provável marca-passo definitivo cm. O BCF está presente e é rítmico. Tônus nor-
durante a internação. mal. Traz ultrassonografia obstétrica mostrando
feto único, cefálico, com dorso à esquerda e pla-
centa posterior. Índice de líquido amniótico 9 cm
e peso estimado 1685g (percentil 5). Na mesma
TAKE HOME MESSAGE: consulta foi realizada a seguinte avaliação de vi-
talidade fetal:
* Na sala de emergência, o paciente bradicárdico
deve ser avaliado quanto à estabilidade clínica,
que vai guiar terapia de urgência.
* Instabilidade é definida por: dor torácica, disp-

neia, síncope, hipotensão, rebaixamento do nível
de consciência.
**Bradicardia instável:**
A orientação a ser dada à paciente quanto à re- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

solução da gravidez é:
ALTERNATIVAS:
A) Indicar parto com 34 semanas de gestação.
Temos uma restrição de crescimento fetal
A restrição de crescimento fetal (RCF) é uma en-
sem alteração de doppler e em paciente sem
tidade bastante relevante e de etiologia multifa-
comorbidade (apesar de ter sido submetida
torial na obstetrícia. Vamos utilizar o que consta
a reprodução assistida). Nestes casos, não há
no Manual do Ministério da Saúde de 2022, ok?
necessidade de interrupção da gestação an-
tes do termo.
A RCF é definida como peso fetal menor que
B) Programar parto no termo precoce. percentil 3 para a idade gestacional, segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS), ou menor
que percentil 10 pelo American College of Obs-
Novamente, paciente sem comorbidade com tetrics and Gynecology (ACOG). Cabe lembrar
RCF no percentil acima de 3 e sem alteração que a circunferência abdominal (CA) é menor na
de doppler; a idade gestacional de resolução presença de RCF, em virtude da diminuição do
é de 40 semanas, podendo ser feita indução tamanho do fígado, da diminuição do glicogênio
de parto. acumulado e da depleção do tecido adiposo da
C) Aguardar termo tardio. região abdominal. A RCF pode ser classificada
como precoce (antes de 32 semanas) ou tardia (a
partir das 32a semana).
Paciente sem comorbidade com RCF no per-
centil acima de 3 e sem alteração de doppler; A dopplervelocimetria é um exame fundamen-
a idade gestacional de resolução é de 40 se- tal nos casos de RCF e acaba auxiliando inclusive
manas, podendo ser feita indução de parto. na diferenciação entre os fetos com restrição de
crescimento fetal por insuficiência placentária
D) Aguardar até 40 semanas de gestação.
(doppler alterado) daqueles pequenos constitu-
Comentário da alternativa: cionais (doppler normal). O estudo dopplervelo-
cimétrico é capaz de avaliar a circulação materna
A idade gestacional de meta para esta pacien-
(artérias uterinas), fetoplacentária (artérias um-
te é 40 semanas, podendo ser feita indução
bilicais) e fetal (artéria cerebral média, aorta ab-
de parto.
dominal, ducto venoso e seio venoso transverso).
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. Como não há tratamento para reverter ou inter-
romper a progressão da insuficiência placentária,
a avaliação da vitalidade fetal e a decisão do mo-
mento do parto são as principais estratégias no
manejo dessas gestações.
Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde

mais atualizado (2022), preconiza-se:
* Fetos pequenos para idade gestacional (PIG):

fetos com peso estimado entre o percentil 3 e 10, monitorar a vitalidade fetal 2 a 3 vezes por sema-
sem alterações do Doppler materno fetal. A ava- na, podendo o parto ser com 34 ou 37 semanas,
liação da vitalidade e do crescimento fetal pode com indução sendo alternativa aceitável.
ser realizada quinzenalmente, com possibilidade
de indução de parto com 40 semanas. * Estágio 3: RCF com Doppler da artéria umbilical
com diástole zero. A monitorização fetal a cada
* Estágio 1: RCF com Doppler fetal normal (insu- dois dias é aceitável, com internação a partir da
ficiência placentária leve). Aqui estão inclusos viabilidade e vitalidade fetal diária. Aqui, o par-
peso < percentil 3 sem alterações do Doppler ou to é recomendado com 34 semanas por cesárea
peso fetal estimado entre o percentil 3 e 10 com eletiva.
Doppler de artérias uterinas alterado. A avaliação
do crescimento fetal e da vitalidade (Doppler e * Estágio 4: RCF com Doppler da artéria umbilical
perfil biofísico fetal) pode ser realizada quinze- com diástole reversa ou ducto venoso com IP >
nalmente até 34 semanas; e, a partir disso, sema- percentil 95. Deve-se internar e prosseguir com
nalmente, com parto com 38 semanas, podendo vitalidade fetal diária. O parto pode ser a partir
ser induzido com cautela. Se o percentil de peso das 30 semanas, porém cabe também cesárea
estimado for <1, considerar o parto com 37 se- eletiva a partir da viabilidade da UTI neonatal (26
manas. semanas ou peso fetal estimado ≥500 g). O perfil
biofísico fetal <6/10 indica parto na viabilidade,
* Estágio 2: RCF com alterações do Doppler fetal. devido à sua alta associação com acidemia, nos
casos com menos de 30 semanas.
Inclui as seguintes: IP das artérias umbilicais >
percentil 95, IP da artéria cerebral média < per- * Estágio 5: RCF com Doppler do ducto venoso
centil 5, ou RCP (relação cerebro-placentária) com onda A reversa, cardiotocografia computa-
<1. A avaliação da vitalidade fetal (Doppler e dorizada <3 ms ou desacelerações da frequência
perfil biofísico fetal) realizada semanalmente é cardíaca fetal. Aqui, está indicado parto cesáreo
aceitável. Serviços com disponibilidade podem eletivo no momento do diagnóstico, a depender
da viabilidade da UTI Neonatal.
PFE peso fetal estimado / IP índice de pulsatilidade / AU artéria umbilical / ACM artéria cerebral mé-
dia / RCP relação cérebro placentária / DZ diástole zero / DR diástole reversa / DV ducto venoso /
CTB cardiotocografia.
Cabe aqui relembrar o conceito de viabilidade: C) Ocitocina intramuscular após saída do om-
quando temos 50% dos recém nascidos sobre- bro anterior.
vivendo na vida extra-uterina. A depender do
local, estamos falando de 24, 25 ou 26 semanas,
ou até mais. Esse é um parâmetro que varia em A ocitocina deve ser realizada para todas as
cada UTI neonatal. parturientes no 3º período do trabalho de par-
to com intuito de prevenção à hemorragia pós
parto.
TAKE HOME MESSAGE: A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
* Pacientes com restrição de crescimento fetal D) Obtenção de acesso venoso para possível
sem alteração de dopplervelocimetria e sem co- administração de medicação.
morbidade podem atingir 40 semanas de gesta-
ção, sendo a via de parto obstétrica.
A venóclise de rotina durante o trabalho de
parto não apresenta benefícios, pois limita a
ajuste de posicionamento e deambulação da
QUESTÃO 25:
paciente e tais liberdades são muito impor-
tantes para “desenrolar” do trabalho de parto.
O trabalho de parto e o parto são fenômenos fi-
siológicos, mas passíveis da ocorrência de even-
tos complicadores e consequentes desfechos COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
adversos, sendo um dos pilares da boa prática
obstétrica a adequada assistência ao parto. Des-
sa forma, em uma paciente de risco habitual, é
recomendada pela OMS a realização rotineira de:
ALTERNATIVAS:
A) Clampeamento precoce do cordão umbili-
cal. A anemia infantil, sendo a deficiência de ferro a
principal causa, aumenta a mortalidade infantil e
Comentário da alternativa: causa problemas de desenvolvimento cognitivo,
A recomendação é que seja realizado o clam- motor e comportamental. Com intuito de mini-
peamento tardio (1 a 3min pós parto) do cor- mizar tal deficiência, a recomendação da Organi-
dão umbilical a fim de diminuir risco para ane- zação Mundial de Saúde é de que haja um atraso
mia neonatal e infantil. ao clampeamento logo após o nascimento e isso
se baseia na compreensão de que este atraso
B) Episiotomia médio-lateral direita no 2º pe-
permite a passagem continuada do sangue da
ríodo.
placenta para o bebê durante mais 1 a 3 minutos
Comentário da alternativa: após o nascimento. Esse breve atraso é conheci-
A episiotomia, independente da técnica utili- do por aumentar as reservas de ferro do bebê em
zada, não deve ser realizada de rotina, pois tal até 50% aos 6 meses de idade nos bebês nasci-
prática mostrou-se prejudicial às pacientes, dos a termo.
devendo ser realizada apenas em casos sele-
cionados.
A episiotomia é um procedimento cirúrgico que * A ocitocina no 3º período do parto é a medida

objetiva aumentar a abertura vaginal por uma in- mais importante para prevenção de hemorragia
cisão no períneo, no final do período expulsivo, pós parto (podendo ser feita logo após o des-
no momento do desprendimento fetal. Tal pro- prendimento do ombro anterior do feto);
cedimento tem por objetivo a proteção perineal
contra lacerações desordenadas do canal de par- * Medidas comprovadamente não benéficas na
to (especialmente as de 3º e 4º graus), além de assistência ao trabalho de parto, quando reali-
abreviar o tempo de desprendimento fetal nos zadas de rotina: venóclise, tricotomia e posição
casos de sofrimento fetal ou exaustão materna. litotômica durante o período expulsivo.
Não há evidências científicas robustas que defi-

nam quais as indicações para a episiotomia, ape- QUESTÃO 26:
nas que o uso seletivo continua a ser a melhor
prática a ser adotada, uma vez que a realização Paciente do sexo masculino, 8 anos de idade,
de episiotomia, de forma rotineira e indiscrimi- com choque séptico de foco pulmonar, responsi-
nada, em toda e qualquer parturiente não é be- vo a catecolaminas, está sedado e intubado, em
néfica. No entanto, a falha na indicação do pro- ventilação mecânica, aguardando transferência
cedimento, quando houver situação clínica em para UTI Pediátrica. Nesse momento, apresenta
que é evidente a sua necessidade, é igualmente cianose, com queda de saturação ao oxímetro de
prejudicial. pulso de 98% para 65%, evoluindo com redução
da frequência cardíaca e hipotensão. A percus-
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como
são torácica demonstra som claro pulmonar à
perda sanguínea acima de 500 ml após parto va-
esquerda e timpânica à direita. Ausculta pulmo-
ginal ou acima de 1000 ml após parto cesariana
nar evidencia estertores finos à esquerda e mur-
nas primeiras 24 horas ou qualquer perda de san-
múrio vesicular ausente à direita. A conduta mais
gue pelo trato genital capaz de causar instabili-
adequada nesse momento é:
dade hemodinâmica. A HPP é a principal causa
de morte materna no mundo inteiro, conside-
rando isso, a recomendação é que todas as par- ALTERNATIVAS:
turientes devam receber uterotônicos durante a
A) Tracionar o tubo traqueal que está provavel-
terceira fase do parto para a prevenção da HPP,
mente seletivo.
sendo a ocitocina (IM/IV, 10 UI) recomendada
como o fármaco uterotônico preferencial. Comentário da alternativa:
Uma das causas de descompensação agu-
da no paciente intubado é deslocamento do
TAKE HOME MESSAGE: tubo com intubação seletiva, mas neste caso
não teríamos o achado de hipertimpanismo
* Deve-se proceder clampeamento tardio (opor- na percussão.
tuno) do cordão umbilical: após 1 a 3 min após o B) Aumentar pressão expiratória final no ven-
nascimento; tilador.
* A episiotomia não deve ser realizada de rotina Comentário da alternativa:

em nenhum grupo de pacientes; Aumentando a pressão expiratória no ventila-
dor acabaríamos agravando o quadro do pa-
ciente, com maior extravasamento de ar.
C) Punção torácica anterior no 2º espaço inter- TAKE HOME MESSAGE:

costal direito.
* No pneumotórax hipertensivo, caracterizado
por ausência de murmúrios vesiculares, hiper-
Devemos fazer a punção torácica para des- timpanismo, deslocamento de traqueia para
comprimir o tórax. O local pode ser no segun- contralateral e instabilidade hemodinâmica, de-
do espaço intercostal na linha medioclavicular vemos proceder com a punção com agulha ime-
ou no quinto espaço intercostal na linha axilar diatamente. A descompressão com agulha pode
média. ser feita no quinto espaço intercostal na linha
axilar média, ou no segundo espaço intercostal
na linha medioclavicular.
D) Deslocamento do tubo (intubação seletiva
ou esofágica, extubação);
QUESTÃO 27:
O: Obstrução (rolha de muco, dobras);
P: Pneumotórax; Lactente de 2 meses de vida é levado à Unidade

Básica de Saúde porque, há 2 dias, a mãe notou
E) Equipamento (falhas no monitor, O2 não co- uma lesão eritematosa, indolor, que tem aumen-
nectado). tado de tamanho, em braço direito. Ao exame, a
criança apresenta um abscesso frio, de 2 cm de
Neste caso, pelo exame físico identificamos o
diâmetro, com um ponto de flutuação, na região
pneumotórax: timpanismo e ausência de mur-
ao redor do local de aplicação da vacina BCG id.
múrios vesiculares. O pneumotórax hipertensivo
Neste caso a melhor conduta, dentre as seguin-
é uma emergência com risco de morte onde há
tes opções, é:
aumento da pressão intratorácica devido ao ex-
travasamento de ar do pulmão para a cavidade
pleural. Isto causa um deslocamento das estru- ALTERNATIVAS:
turas do mediastino para contralateral, e compri-
A) Tranquilizar os pais e observar a resolução
me os vasos cardíacos.
espontânea da lesão.
No pneumotórax hipertensivo, temos desconfor- Comentário da alternativa:
to respiratório, deslocamento da traqueia para o
Trata-se de um dos eventos adversos vacinais,
lado do pulmão normal, hiperexpansão do tórax
e não devemos optar por conduta expectante.
no lado do pneumotórax, e redução dos murmú-
Há recomendação de tratamento com isonia-
rios vesiculares com hipertimpanismo à percus-
zida.
são daquele lado.
B) Antibiótico para bactérias Gram-positivas
A primeira intervenção a ser feita é a descom- por 21 dias.
pressão do tórax com agulha, seguida da dre-
nagem do tórax. A descompressão com agulha
pode ser feita no quinto espaço intercostal na li- O abscesso associado a contaminação bacte-
nha axilar média, ou no segundo espaço intercos- riana por germes de pele é quente e precoce.
tal na linha medioclavicular. Assim, convertemos Não é o caso do nosso paciente.
um pneumotórax hipertensivo em um pneumo-
tórax simples, que deve ser drenado mas tira o
paciente do risco imediato.
C) Isoniazida até a completa resolução da lesão. 1ª-2ª semana: mácula avermelhada com endura-
ção de 5-15mm;
Para este efeito adverso vacinal (abscesso 3ª-4ª semana: pústula no centro da lesão, segui-
frio), é recomendado tratamento com isonia- da de crosta;
zida até resolução completa da lesão.
4ª-5ª semana: úlcera com 4 mm a 10 mm de diâ-
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. metro;
D) Rifampicina por 6 meses. 6ª-12ª semana: cicatriz com 4 mm a 7 mm de diâ-

metro.
A rifampicina não é o tratamento de escolha
para a reação adversa à BCG, e sim a isonia-
zida. A confusão pode acontecer porque a ri-
fampicina é a droga de escolha para o trata-
mento da tuberculose latente.
Questão traz um paciente de 2 meses com abs- Não se recomenda a revacinação de crianças
cesso frio ao redor da BCG. Vamos revisar as rea- que não apresentam cicatriz no local da aplica-
ções adversas a esta vacina, pois este é um im- ção após 6 meses. A OMS aponta que a ausência
portante assunto nas provas de pediatria. de cicatriz de BCG após a vacinação não é indi-
cativo de ausência de proteção. Estudos mostra-
A BCG é a vacina contra tuberculose produzida ram não haver benefício adicional da repetição
com bacilo Calmette e Guérin (bacilo de Myco- da vacina BCG.
bacterium bovis vivo e atenuado). Sua proteção é
maior para formas graves da doença (meningite Vamos relembrar as principais reações adversas
tuberculosa, tuberculose miliar e formas disse- locais desta vacina.
minadas), e a proteção é maior quando a vacina-
ção é mais precoce. Úlcera com diâmetro maior que 1 cm. Se não ci-
catrizar após 12 semanas, tratar com isoniazida
É intradérmica, aplicada na região deltoide do até a regressão completa da lesão.
braço direito. Dar uma dose na criança a partir
do nascimento, o mais precocemente possível. Abscesso subcutâneo frio: são frios, indolores e
tardios (até 3 meses da aplicação). Em torno do
Na evolução normal da lesão vacinal, temos: local da aplicação da vacina pode aparecer uma
área de flutuação, e pode fistulizar. Tratar com
isoniazida até a regressão completa da lesão.
Abscesso subcutâneo quente: em torno do local ALTERNATIVAS:

da aplicação podem aparecer sinais de flutuação
A) São classificadas em estágios: 1, 2, 3, 4, não
e fistulização, precocemente. Neste caso, houve
classificável e tissular profunda.
contaminação por germes piogênicos, e o trata-
mento é com antibioticoterapia para germes de Comentário da alternativa:
pele. Essa é a classificação mais atual das lesões
por pressão.
Granuloma: lesões de aspecto verrucoso que
aparecem nos primeiros três meses. Se não cica- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
trizar, tratar com isoniazida até a regressão com-
pleta da lesão. B) A escala de Braden estadia a gravidade das
lesões.
Linfadenopatia regional não supurada maior que
3 cm: orientar retorno, pois pode ocorrer supura-
ção. Não puncionar e não administrar isoniazida. A escala de Braden prediz o risco do paciente
apresentar lesão por pressão.
Linfadenopatia regional supurada: linfonodos hi-
C) Isquemia, infecção e sepse são fatores ex-
pertrofiados inicialmente endurecidos tornam-
trínsecos que aumentam seu risco.
-se amolecidos com a formação de abscesso.
Pode sofrer drenagem espontânea. Esses gân- Comentário da alternativa:
glios não devem ser incisados nem removidos.
Isquemia e infecção são fatores intrínsecos.
Prescrever isoniazida até o desaparecimento da
supuração e diminuição significativa do tamanho D) O fechamento cirúrgico é a primeira medida
do gânglio. na maioria dos casos.
Não, o fechamento cirúrgico será indicado
TAKE HOME MESSAGE: quando o doente tiver fatores de risco contro-
lados, bom status clínico e nutricional e lesão
* A BCG pode causar reações adversas locais im- bem desbridada e sem infecção.
portantes. A maioria delas (úlcera com diâmetro
maior que 1 cm, abscesso subcutâneo frio, gra-
nuloma e linfadenopatia regional supurada) são COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
tratadas com isoniazida até resolução da lesão.
O abscesso subcutâneo quente é tratado com
antibioticoterapia para germes de pele. A linfa-
denopatia regional não supurada maior que 3 cm
pode ser observada.
QUESTÃO 28: Questão ampla sobre lesões por pressão, vamos

entender um pouco mais sobre seus fatores fi-
Em relação às lesões por pressão, é correto afir- siopatológicos, classificação e tratamento.
mar que:
Úlceras de pressão aumentam muito a morbida-
de da internação e os custos dela, logo, medidas
de prevenção são essenciais, sendo a que possui
maior impacto na redução da incidência a troca A reconstrução deve ser indicada em paciente
de decúbito a cada 2h. Também deve-se fazer com fatores de risco controlados e estado nutri-
uso de colchões especiais que melhoram a dis- cional adequado que apresentem úlcera profun-
tribuição da pressão (pressões maiores de que da adequadamente desbridada e não infectada.
32mmHg levam a redução de perfusão tecidual, Preferencialmente as lesões são cobertas com
pressões maiores do que 70mmHg por duas ho- retalhos locais ou à distância, pois permitem le-
ras causam danos irreversíveis aos tecidos), além var tecidos bem vascularizados e com espessu-
de manter o paciente limpo e seco e evitar for- ra adequada para cobrir áreas que em geral são
ças de cisalhamento. É importante salientar que pontos de apoio aos decúbitos.
cada um dos tecidos possui susceptibilidade di-
ferente à pressão, sendo aqueles com maior me- No pós-operatório os cuidados com decúbito
tabolismo os mais afetados, como por exemplo o devem continuar, deve-se evitar pressões sobre
músculo. Veremos que pode haver lesão muscu- o retalho pelo alto risco de isquemia e má cicatri-
lar sem que a pele esteja lesada. zação. O paciente deve realizar fisioterapia pre-
cocemente, ainda é discutível na literatura, mas
São importantes fatores de risco a imobilidade, mesmo os pacientes com úlceras sacrais podem
desnutrição, má perfusão tecidual e perda de ser liberados para sentar-se por períodos curtos
sensibilidade (o paciente vítima de trauma raqui- após 10 a 14 dias.
medular possui diversos desses fatores). A escala
de Braden reúne fatores como: nível de ativida-
de, umidade, fricção, status nutricional, mobili-
TAKE HOME MESSAGE:
dade e percepção sensorial para predizer o risco
do doente apresentar lesões por pressão, muito
* Devemos decorar a classificação das úlceras de
utilizada pela enfermagem, mas também de in-
pressão para nossa prova:
teresse do cirurgião plástico.
* ***NPUAP I*** \- Consiste em hiperemia que
Uma vez instalada a lesão, utilizamos a classi-
não desaparece após 1h da retirada da pressão\ ,
ficação de NPUAP (sim, mais uma classificação
os tecidos estão íntegros;
para decorar, porém podemos fazer uma ana-
logia com a classificação em graus das queima- * ***II*** – Bolha ou lesão de espessura parcial da
duras para facilitar). ***NPUAP I*** \- consiste derme;
em hiperemia que não desaparece após 1h da
retirada da pressão\ , os tecidos estão íntegros; * ***III*** – lesão de espessura total da derme,
***II*** – bolha ou lesão de espessura parcial da tecido subcutâneo pode estar exposto, mas não
derme; ***III*** – lesão de espessura total da der- estruturas mais profundas;
me, tecido subcutâneo pode estar exposto, mas
não estruturas mais profundas; ***IV***\- exposi- * ***IV***\- Exposição de osso\ , músculo\ , ten-
ção de osso\ , músculo\ , tendão ou articulação; dão ou articulação;
***Não classificável*** – lesão de espessura total,
porém recoberta por tecido necrótico; ***Lesão * ***Não classificável*** – Lesão de espessura to-
tecidual profunda*** – área arroxeada ou marrom tal, porém recoberta por tecido necrótico;
recoberta por pele intacta, ou bolha repleta de
* ***Lesão tecidual profunda*** – área arroxeada
sangue (esse é o exemplo de lesão de muscular
ou marrom recoberta por pele intacta, ou bolha
sem lesão da pele). Obs: a presença de infecção
repleta de sangue.
não altera o grau da lesão.
* Tratamento cirúrgico: fatores de risco controla- C) Antagonistas dopaminérgicos.

dos, bom status clínico e nutricional e lesão bem
desbridada e sem infecção.
Antagonistas dopaminérgicos não agirão nas
células tumorais em si, mas impedirão a ação
da dopamina, que é a molécula que inibe o
QUESTÃO 29:
crescimento tumoral.
Paciente feminina, 30 anos, parou o uso de con- D) Análogos de ação prolongada da somatos-
traceptivo oral há 8 meses com desejo de engra- tatina.
vidar. Porém, desde então, refere menstruações Comentário da alternativa:
irregulares e galactorréia a espressão mamaria.
Nega uso de qualquer medicamento. Traz os Ao contrário de adenomas produtores de
exames solicitados pelo ginecologista: beta HCG: ACTH (cushing) e GH (acromegalia), prolacti-
negativo, TSH 1,9 mUI/L (VR 0,5 a 4,5); T4 livre 1,2 nomas não são bons respondedores a análo-
ng/dl (VR 0,8 a 1,7), prolactina 118 ng/ml (VR 3 a gos de somatostatina.
24) e Ressonância Nuclear Magnética de hipófise
com imagem sugestiva de adenoma de 0,5 cm.
Sobre este caso, o tratamento inicial mais ade-
quado é:
ALTERNATIVAS:
A) Cirurgia transesfenoidal.
A cirurgia transesfenoidal é conduta de exce- Uma paciente em idade de menacme que ces-
ção para pacientes com prolactinoma, ao conse o uso de contraceptivos orais, como neste
trário de pacientes com doença de cushing ou caso, é esperado que retorne ao ciclo menstrual
acromegalia. Isso porque mesmo macropro- habitual dentro de poucos meses. 97% retorna
lactinomas invasivos (incomuns) respondem à menstruação dentro de 3 meses. Assim, nesta
bem à terapia medicamentosa. Indicações paciente levanta-se a suspeita de alguma causa
cirúrgicas envolveriam principalmente au- secundária para a irregularidade menstrual. Ain-
mento do tamanho do tumor, a despeito do da, a galactorréia associada à hiperprolactinemia
tratamento medicamentoso adequado, apo- chamam a atenção para um possível diagnóstico
plexia hipofisária e compressão persistente de prolactinoma.
do quiasma óptico.
A hiperprolactinemia, definida como aumento
B) Agonistas dopaminérgicos.
do nível sérico de prolactina acima do limite su-
Comentário da alternativa: perior da normalidade, é uma causa frequente
Os lactotrofos tumorais habitualmente pos- de hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido.
suem receptores dopaminérgicos, princi- Trata-se do distúrbio hormonal mais frequente
palmente D2, que, quando estimulados por do eixo hipotalâmico- hipofisário. De fato, está
agonistas, leva à inibição da divisão celular e presente em 10-25% das mulheres com amenor-
apoptose. réia secundária ou oligomenorreia, como neste
caso, e em aproximadamente 30% das pacien-
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. tes com galactorreia ou infertilidade e em 75%
daquelas com amenorréia e galactorréia. Lem- Hiperprolactinemia leve a moderada pode tam-
brando a fisiologia da liberação de prolactina, é bém ser encontrada em pacientes com tumores
um hormônio produzido e secretado pela ade- que apresentam grandes áreas císticas. Nessa si-
no-hipófise (anterior) mas que possui inibição tuação, apesar do grande volume do adenoma,
tônica da dopamina produzida pelo hipotálamo, há reduzido número de células lactotróficas pro-
que chega à hipófise pela haste. Em casos de dutoras de PRL. Portanto, excluída a possibilida-
desconexão de haste ou drogas que diminuam de de efeito gancho e tumores císticos, um valor
a ação de dopamina, como antipsicóticos e al- de PRL < 100 ng/mℓ em um paciente portador de
guns anti-depressivos, a produção de prolactina um macroadenoma hipofisário praticamente ex-
será aumentada. Do mesmo modo, drogas que clui um macroprolactinoma e é altamente suges-
aumentem a secreção dopaminérgica diminuem tivo de um Adenoma Clinicamente Não Funcio-
os níveis de prolactina. nante que gerou alguma compressão da haste e,
portanto, diminui a inibição tônica da dopamina
Assim, quando se identifica uma hiperprolacti- e levou a uma hiperprolactinemia leve.
nemia deve-se primeiro descartar macroprolac-
tinemia (prolactina biologicamente inativa que O efeito gancho, que pode ocorrer em outros
fica ligada a uma auto-anticorpo) por meio de exames, basicamente é um falso valor normal,
precipitação com polietilenoglicol (PEG), des- diminuído ou pouco aumentado em situações
cartar causas secundárias como hipotireoidismo, em que o alvo dosado (no caso, prolactina) está
insuficiência hepática, insuficiência renal, lesões tão elevado que, em um imunoensaio com utili-
mamárias (até mesmo piercing) e drogas que zação de anticorpos “em sanduiche”, inibe a liga-
levam à hiperprolactinemia. Descartadas estas ção dos anticorpos ao alvo dosado e à placa de
causas e frente, portanto, a uma hiperprolacti- ligação, falseando os valores para baixo. Pode ser
nemia verdadeira, prosseguimos aos exames de contornado com diluição da amostra.
imagem de hipófise, destacando-se a Ressonân-
cia Magnética de Hipófise ou Sela Túrsica. Quanto aos prolactinomas em si, em sua maioria
são tumores benignos, não invasivos e que res-
A magnitude da elevação da PRL pode ser útil pondem bem ao tratamento medicamentoso.
para determinar a etiologia da hiperprolactine- Raros são os casos que necessitam de cirurgia. O
mia, pois valores mais altos são observados em tratamento de primeira linha envolve os agonis-
pacientes com prolactinomas. De fato, níveis de tas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina)
PRL > 500 ng/mℓ quase sempre indicam a pre- que atuam sobre receptores dopaminérgicos
sença de prolactinoma. Por outro lado, a maioria nos lactotrofos tumorais inibindo sua replicação
dos pacientes com elevação dos níveis de PRL e até mesmo induzindo sua apoptose. É comum
por compressão da haste hipofisária, hiperpro- ver redução de volume tumoral com o tratamen-
lactinemia induzida por fármacos ou doenças to e eventualmente desaparecimento da doen-
sistêmicas apresenta níveis de PRL < 100 ng/mℓ. ça.
No entanto, exceções a essas regras não são ra-
ras. Fora isso, o tamanho do prolactinoma geral-
mente se correlaciona também com os níveis de
TAKE HOME MESSAGE:
hiperprolactinemia. Microprolactinomas (<1cm
no maior eixo) habitualmente cursam com níveis
* Hiperprolactinemia pode levar à disfunção
de prolactina entre 100 e 200 ng/mℓ enquanto
menstrual e infertilidade;
que níveis mais altos estão associados a macro-
prolactinomas (>1cm). * Antes de pedir RM de hipófise, deve-se des-
cartar causas secundárias de hiperprolactinemia
como hipotireoidismo, insuficiência renal hepá- B) Grande parte das necessidades volêmicas é
tica e uso de drogas; causada pelo aumento da permeabilidade
capilar, que permite a passagem de grandes
* Os prolactinomas são tumores habitualmente moléculas para o espaço intersticial, aumen-
benignos que respondem bem ao tratamento tando a pressão coloide osmótica extravas-
clínico com agonistas dopaminérgicos. cular.
QUESTÃO 30: Grande parte das necessidades volêmicas é

causada pelo aumento da permeabilidade
Um paciente de 72 anos e peso corpóreo de 80 capilar, que permite a passagem de grandes
kg sofre queimadura de segundo grau, superfi- moléculas para o espaço intersticial, aumen-
cial e profunda, que acomete 40% da superfície tando a pressão coloide osmótica extravascu-
corpórea. O acidente ocorreu em casa, com água lar. Afirmativa CORRETA referente a fisiopato-
fervente, há mais ou menos 5 horas. Muitas fór- logia do grande queimado.
mulas foram desenvolvidas para determinar a
quantidade adequada de fluidos a ser adminis-
trada a um paciente queimado, todas provenien- C) O débito cardíaco é alto no primeiro dia mes-
tes de estudos experimentais da fisiopatologia mo após reanimação volêmica adequada,
do choque secundário à queimadura. Relaciona- mas, subsequente- mente, diminui para ní-
do a esse tema, pode-se afirmar que: veis abaixo do normal enquanto a fase flow
do hipermetabolismo é estabelecida.
ALTERNATIVAS: Comentário da alternativa:
A) Soluções salinas hipertônicas reduzem os O débito cardíaco inicialmente no grande
volumes de fluidos a serem administrados, queimado é baixo devido a perda de líquido
diminuem o edema e aumentam o fluxo lin- para o terceiro espaço devido ao aumento da
fático, provavelmente pela transferência de permeabilidade vascular.
volume do interstício para o espaço intrace-
D) O volume intravascular segue o gradiente
lular.
para os tecidos, na zona queimada, preser-
Comentário da alternativa: vando os tecidos sadios.
O uso de soluções salinas hipertônicas vão Comentário da alternativa:
piorar o edema pois o grande problema no
O volume intravascular é reduzido devido a
paciente queimado é o aumento da permea-
perda para o terceiro espaço, além da perda
bilidade vascular, isso fará com que o liquido
h[idrica há perda de proteínas que tornam o
injetado no meio intravascular ao extravasar,
gradiente intravascular menos osmóstico.
acarrete em um meio mais hiperosmolar no
extracelular, aumentando o edema.
E) Aproximadamente 20% das necessidades Resposta local : Temperaturas excessivamente

de reposição volêmica são sequestradas em altas produzem lesão tecidual gradual irradiando
tecidos sadios nos pacientes com 50% de a partir do ponto de contato e tornam-se pro-
ASCT queimada. gressivamente menos graves em direção à peri-
feria . O aumento da temperatura mata as células
na área mais próxima à fonte de calor e coagula
Questão cuja semântica ficou confusa, porém, e desnatura as proteínas circundantes da matriz
podemos dizer que todo o líquido infundido extracelular (zona de coagulação). A circulação
na hidratação volêmica do grande queimado para nesta área e cessa imediatamente. A área
tem como objetivo tentar melhorar a perfu- que circunda a lesão é caraterizada pela diminui-
são dos tecidos saudáveis que podem sofrer ção da perfusão tecidual (zona de estase). O te-
devido ao aumento da resistência vascular cido nesta zona é potencialmente aproveitável.
periférica. A zona de estase é circundada por uma zona de
hiperemia . Nesta zona mais externa, a perfusão
de tecido é aumentada. O tecido desse local re-
cupera-se invariavelmente, a menos que haja
sepse grave ou hipoperfusão prolongada.
A perda primária de tecido em queimaduras

ocorre como resultado da desnaturação de pro-
teínas, que acaba ativando mediadores infla-
matórios toxicas na região periférica que ainda
é perfundida. Os oxidantes a as proteases dani-
Questão sobre a fisiopatologia das queimaduras. ficam ainda mais a pele e as células endoteliais
potencializando a necrose tecidual isquêmica.
A pele é o maior órgão do corpo e apesar de não A ruptura das ligações cruzadas do colágeno in-
ser metabolicamente muito ativa, serve a múl- terfere na integridade dos gradientes de pressão
tiplas funções essenciais para a nossa sobrevi- osmótica e hidrostática resultando em edema
vência, funções que são comprometidas quando local e deslocamento de fluidos em maior escala.
há a queimadura. Essas funções incluem: regula- Além disso, a lesão às membranas celulares re-
ção térmica e prevenção de perda de líquido por sulta em uma dinâmica cascata de mediadores
evaporação, barreira hermática contra infeção e inflamatórios que exacerbam a permeabilidade
receptores sensoriais que fornecem informações já anormal entre as células e agrave a regulação
sobre o meio ambiente. de liquido e da resposta inflamatória sistêmica.
Há também aumento da atividade da histamina
As lesões por queimadura da pele resultam em que provoca o aumento local e progressivo na
destruição do tecido local e também em respos- permeabilidade vascular. Um componente im-
tas sistémicas. A perda da função normal de bar- portante do choque por queimadura é o aumen-
reira da pele provoca as complicações mais co- to da permeabilidade capilar total do corpo. A
muns das queimaduras. Estas incluem infecção, maior parte das mudanças locais ocorre entre 8 a
perda de calor do corpo, aumento da perda de 24h e a profundidade final da lesão normalmente
água por evaporação e mudança em funções in- se torna mais clara após 48h a 72h após.
terativas-chave, como toque e aparência.
Além do mecanismo de choque por queimadura,

as queimaduras produzem uma verdadeira ava-
lanche de mediadores locais e circulatórios que
exercem um papel complexo na patogênese do
edema e das alterações cardiovasculares decor-
rentes da queimadura. A proteólise osteomus-
cular, a lipólise, a gluconeogênse, o aumento da
taxa metabólica e um uma resposta inflamatória
sistêmica intensa são induzidas por infecções lo-
Resposta sistêmica: A A lesão térmica cutânea cais ou procedimentos cirúrgicos. O aumento da
superior a um terço de SCQ invariavelmente re- permeabilidade vascular pós queimadura é me-
sulta em perturbações graves e únicas da função diado por histamina e substâncias como bradi-
cardiovascular, fenômeno denominado choque cinina,
por queimadura. O choque é um estado fisioló-
prostaglandinas, leucotrienos, fator de agrega-
gico anormal, no qual a perfusão tecidual é insu-
ção plaquetária entre outros. O hipermetabolis-
ficiente para manter a oferta adequada de oxi-
mo é mediado por hormônios como catecolami-
gênio e de nutrientes e a remoção dos resíduos
nas, glucagon e cortisol.
celulares. Despeito de haver pré-carga adequada
e suporte volêmico, ocorrem aumentos na resis-
tência vascular pulmonar e sistêmica e depres-
são do miocárdio. Tais disfunçõe s cardiovascu- TAKE HOME MESSAGE:
lare s podem agravar ainda mais toda a resposta
inflamatória do corpo em um ciclo vicioso de * O principal fator da fisiopatologia do grande
aceleração da disfunção orgânica. queimado é o aumento da permeabilidade vas-
cular que acarreta em perda de liquido intravas-
A lesão de queimadura produz extravasamen- cular para o terceiro espaço resultando em um
to do plasma para a ferida da queimadura e os choque hipovolêmico mesmo sem a perda de
tecidos circundantes. As lesões extensas são hi- volume de fato;
povolêmicas em sua natureza e caracterizam-se
por alterações hemodinâmicas semelhantes às * A ação de diversas citocinas inflamatórias nas
que ocorrem após hemorragia, incluindo a redu- áreas queimadas exacerbam a vasodialatacao
ção do volume plasmático, do débito cardíaco e dos vasos e a perda ainda maiorde fluido para o
da produção de urina e o aumento da resistên- terceiro espaço.
cia vascular sistêmica,com consequente redu-
ção do fluxo sanguíneo periférico. No entan-to,
ao contrário de uma queda do hematócrito com QUESTÃO 31:
hipovolemia hemorrágica, devido ao preenchi-
mento transcapilar, observa-se frequentemente Menino de 9 meses de idade é trazido pelos fa-
um aumento no hematócrito e na concentração- miliares ao pronto-socorro devido a choro inten-
de hemoglobina, mesmo com reposição volêmi- so e irritabilidade. Mãe refere dor a manipulação
ca adequada. Em queimaduras extensas(> 25% do saco escrotal ao trocar a fralda. Ao exame clí-
SCQ), a reposição volêmica é complicada não nico revela edema escrotal e eritema. À inspeção
apenas pelo grave edema da ferida de queima- e palpação, pode-se perceber horizontalização
dura, como também por causa do sequestro de testicular e elevação testicular dentro da bolsa
líquidos e de proteína extravasados nos tecidos escrotal. Ocorre piora da dor à elevação manual
moles não queimados.
da bolsa pelo examinador e notou-se ausência Há sobreposição na apresentação clínica de di-

de reflexo cremastérico. Entre as condutas tera- ferentes causas de dor escrotal aguda. Os pa-
pêuticas abaixo, a melhor para este paciente é: cientes com escroto agudo devem ser avaliados
por história clínica, exame físico e urinálise, de
acordo com o padrão de atendimento pela equi-
ALTERNATIVAS:
pe médica. A critério do cirurgião, uma ultrasso-
A) Tratamento cirúrgico. nografia com Doppler ou cirurgia de emergência
podem ser realizados em caráter imediato. A de-
mora na conduta frente ao escroto agudo dimi-
A exploração cirúrgica é o tratamento indica- nui a probabilidade de o testículo ser preservado
do em casos de torção testicular aguda. nos casos de torção pelo sofrimento isquêmico.
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. Etiologias:
B) Analgésicos e observação clínica. 1\ . Isquêmica → Torção de testículo\ , torção de

Comentário da alternativa: apêndices testiculares\ , hematoma testicular\ ,
varicocele trombosada\ , hérnia inguinoescrotal
O tratamento preconizado é a exploração ci- encarcerada/estrangulada\)\ , infarto testicular
rúrgica. decorrente de outras causas/eventos vascula-
C) Terapia antimicrobiana. res\ .
Comentário da alternativa: 2\ . Traumática → Ruptura testicular\ , hematoma

O tratamento preconizado é a exploração ci- intratesticular\ , contusão testicular\ , hematoce-
rúrgica. le testicular\ .
D) Suspensório escrotal. 3\ . Infecciosa → Epididimite\ , orquiepididimite\ ,

Comentário da alternativa: picadas de insetos\ , abscessos\ , síndrome de
Fournier\ .
O tratamento preconizado é a exploração ci-
rúrgica. 4\ . Inflamatória → Púrpura de Henoch\-Schönlein
levando à vasculite da parede escrotal\ , necrose
gordurosa da parede escrotal\ .
5\ . Dor neuropática/referida → Cálculo uretral\ ,
hérnias inguinais \(encarceradas/estrangula-
das\)\ , aneurisma de artéria aórtica/ilíaca co-
mum\ , compressão nervosa\ , neuropatia diabé-
tica\ , abuso sexual\ .
Quadro clínico:
A síndrome do escroto agudo (SEA) represen-
O escroto agudo na população pediátrica é defi-
ta uma das situações que exige maior agilidade
nido pelo quadro que se inicia com dor na região
no atendimento e no cuidado para condução do
inguinoescrotal, hiperemia e edema local, com
caso. A SEA tem como possíveis causas mais fre-
início abrupto ou em caráter insidioso. O quadro
quentes a torção testicular, a torção dos apên-
pode estar acompanhado de náuseas, febre, ede-
dices testiculares, as orquiepididimites, os trau-
ma local, inquietação e sudorese. A dor escrotal
mas testiculares e as hérnias inguinoescrotais.
aguda é típica da doença, e a torção de testículo e com perda do reflexo cremastérico é descrito
deve ser a primeira hipótese a ser considerada como a forma clássica de torção testicular. Tam-
em pediatria, dado o risco de lesão isquêmica bém deve-se pesquisar o sinal de Prehn; o alívio
com perda da gônada causada por retardo no da dor com a elevação do testículo afetado su-
tratamento ou erro diagnóstico. A dor na torção gere orquiepididimite, caso contrário, corrobora
de testículo é caracteristicamente escrotal, mas o diagnóstico de torção testicular.
pode ter irradiação lombar, inguinal ou abdomi-
nal. Náuseas e vômitos reflexos são frequentes A ultrassonografia com Doppler demonstra ima-
e ajudam no diagnóstico diferencial com torção gens anatômicas simultâneas em tempo real do
de apêndice testicular e orquiepididimite. Sinto- testículo e fornece informações valiosas sobre a
mas urinários são incaracterísticos. É importante perfusão vascular do testículo. O Power Doppler
inquirir quanto à presença de vida sexual ativa e e o Doppler pulsado devem ser otimizados para
infecções sexualmente transmissíveis (IST) para exibir o fluxo sanguíneo nos testículos e estru-
o diagnóstico diferencial em adolescentes. turas adjacentes. Os achados na ultrassonografia
sugestivos de torção testicular incluem testículo
Diagnóstico: aumentado, homogêneo e hipoecoico, com flu-
xo de cor ausente ou formas de onda Doppler es-
A história clínica e o exame físico são essenciais pectrais sugerindo aumento do índice de resis-
na avaliação do escroto agudo. O paciente ou tência vascular. As causas infecciosas de escroto
seus responsáveis, devem ser questionados so- agudo acarretam aumento no fluxo sanguíneo
bre o início e a duração dos sintomas contínuos para o testículo ou epidídimo. Abscessos tam-
ou intermitentes. História de esforço físico ou bém podem ser identificados, bem como a pre-
trauma direto, bem como quaisquer sinais ex- sença de gás subcutâneo na parede escrotal. As
ternos, são relevantes. Os sintomas associados, informações sobre o papel da RM no diagnóstico
como febre, disúria, frequência e/ou urgência de torção são limitadas. Embora apresente sen-
miccional, dor abdominal, dor nas costas ou per- sibilidade de 93% e especificidade de 100% para
da de peso, devem ser questionados. Também é o diagnóstico, sua disponibilidade e o tempo ne-
importante questionar sobre comorbidades rele- cessário para a conclusão podem limitar sua uti-
vantes, incluindo diabetes, insuficiência cardíaca lização.
congestiva ou qualquer estado de imunossupres-
são. O exame físico deve incluir inspeção visual Tratamento:
do abdome totalmente exposto, virilha, pênis e
escroto. Observar erupções cutâneas, úlceras, 1\ . Torção Testicular → Cirúrgico\ . O ponto de cor-
assimetria escrotal ou posição horizontal do teste “clássico” para o resgate da torção testicular é
tículo. O escroto, o períneo e as coxas devem ser a exploração cirúrgica e a destorção dentro de 6
palpados para sentir a presença de crepitação ou horas do início dos sintomas\ .
enfisema subcutâneo. O conteúdo escrotal deve
2\ . Torção dos apêndices testiculares → A condu-
ser palpado para comparar o tamanho relativo
ta clínica ou cirúrgica depende dos sintomas\ , e
dos testículos, detectar qualquer massa testicu-
a intervenção cirúrgica pode ser indicada para
lar ou outro conteúdo escrotal, como hérnias. A
excluir uma torção de testículo\ . Nos pacientes
uretra deve ser inspecionada quanto à secreção.
com sinais clínicos inequívocos e com quadro clí-
Finalmente, deve-se investigar bilateralmente
nico brando\ , o tratamento conservador é apro-
quanto à presença de reflexo cremastérico. O
priado\ .
testículo aumentado de tamanho, de consistên-
cia endurecida, doloroso, elevado (sinal de Brun-
3\ . Epididimite/orquiepididimite → tratamen-
zel, testis redux), horizontalizado (sinal de Angell)
to empírico pensando em cobertura para C\ .
trachomatis \(fluoroquinolonas – levofloxaci- FC = 120 bpm, útero no nível da cicatriz umbili-

no\)\ . Se houver confirmação da infecção\ , de- cal, amolecido e doloroso à palpação. Cicatriz de
ve\-se complementar o tratamento com do- cesariana seca e limpa. Mamas lactantes, com si-
xiciclina \(200 mg/dia\) por mais 14 dias\ . Se o nais de ingurgitamento mamário e fissura mami-
indivíduo não tiver vida sexual ativa\ , deve\-se lar à esquerda, mas sem evidência de mastite ou
tratar a condição com medicações usuais para abscesso mamário. Ultrassonografia não eviden-
infecções do trato urinário\ . ciou sinais ecográficos de conteúdo anormal na
cavidade uterina ou na cavidade abdominal. He-
4\ . Trauma testicular → O encaminhamento ci- mograma com leucocitose e desvio à esquerda.
rúrgico pode ser necessário em razão da ruptu-
ra testicular\ , o que requer drenagem e reparo A conduta indicada para esse caso é
imediatos\ .
5\ . Hérnia inguinal estrangulada → emergência ci- ALTERNATIVAS:

rúrgica\ . A) Suspender amamentação e iniciar antibioti-
coterapia com clindamicina por via oral, em
Analisando o caso em questão, notamos que se
nível ambulatorial.
trata de um caso de torção testicular aguda - pa-
ciente apresenta sinal de Brunzel positivo (tes- Comentário da alternativa:
tículo elevado), sinal de Angell positivo (testícu- Não precisamos suspender a amamentação
lo horizontalizado), sinal de Prehn negativo (dor nesses casos; o tratamento deve ser feito en-
não melhora com elevação do testículo) e ausên- dovenoso, ao menos no início.
cia de reflexo cremastérico. Nesses casos indica-
B) Manter amamentação e iniciar antibiotico-
-se tratamento cirúrgico.
terapia com clindamicina por via oral, em ní-
vel ambulatorial.
TAKE HOME MESSAGE:
Novamente, tratamento deve ser iniciado em
* A síndrome do escroto agudo (SEA) represen- regime hospitalar e via endovenosa.
ta uma das situações que exige maior agilidade
C) Suspender a amamentação e internar a pa-
no atendimento e no cuidado para condução do
ciente para curetagem uterina de urgência
caso. A SEA tem como possíveis causas mais fre-
e antibioticoterapia intravenosa com clinda-
quentes a torção testicular, a torção dos apêndi-
micina e gentamicina.
ces testiculares, as orquiepididimites, os traumas
testiculares e as hérnias inguinoescrotais. Comentário da alternativa:
Só indicamos curetagem diante de endo-
metrite quando há sinais de restos ovulares
QUESTÃO 32: intraútero, o que não é o caso nesta ques-
tão já que a ultrassonografia não descreve
Paciente teve parto cesárea há 8 dias e retor- tal achado.
na à maternidade com queixa de febre alta há
2 dias, acompanhada de calafrios nas últimas
horas. Refere ainda dor intensa em andar infe-
rior do abdome. A loquiação está escassa, mas
apresenta odor fétido. Ao exame: regular estado
geral, temperatura 39 oC, PA = 100 x 60 mmHg,
D) Manter a amamentação e iniciar antibioti- * Dor pélvica;

coterapia intravenosa com clindamicina e
gentamicina. * Secreção vaginal anormal;
Comentário da alternativa: * Odor anormal da loquiação;

Mantemos a amamentação e iniciamos an-
* Atraso na redução do tamanho do útero / hipo-
tibioticoterapia em regime hospitalar, e de
involução uterina.
amplo espectro; clindamicina + gentamicina é
uma das possíveis escolhas.
Caso não seja realizado tratamento adequado,
podemos nos deparar com sua evolução aco-
metendo o miométrio e o paramétrio, caracte-
rizando endomiometrite e parametrite, respec-
tivamente. Habitualmente damos preferência ao
tratamento em regime hospitalar e via endove-
nosa; utilizamos regime antimicrobiano de am-
plo espectro:
* gentamicina + clindamicina;
* ampicilina + gentamicina;
* ampicilina + gentamicina + metronidazol ou

A infecção puerperal é uma das 3 principais cau-
clindamicina.
sas de mortalidade materna, atrás apenas de
síndromes hipertensivas e hemorragia. Vamos Mantemos a internação e esquema endovenoso
denominar morbidade febril puerperal os qua- até remissão da febre por 48 horas nos quadros
dros em que há temperatura de pelo menos 38 não complicados / sem sepse.
ºC durante dois dias consecutivos, entre o 1° e o
10° dias pós-parto (excluímos as primeiras 24 ho-
ras imediatamente após o parto) - lembrar que
TAKE HOME MESSAGE:
a aferição deve ser oral, pois a apojadura muitas
vezes acompanha hipertermia nas mamas, o que
* A endometrite pós-parto é um quadro clínico
pode ser fator confundidor.
composto por febre + dor pélvica, secreção va-
Os principais sítios de infecção nestes casos são: ginal anormal, odor anormal da loquiação e/ou
atraso na redução do tamanho do útero;
* Mamas (mastite);
* Diante de endometrite pós-parto a curetagem
* Trato urinário; não é mandatória, sendo utilizada nos casos em
que há restos placentários intrauterino;
* Pulmonar;
* O tratamento da endometrite pós-parto con-
* Endometrial. siste em antibioticoterapia endovenosa de am-
plo espectro.
A endometrite pós-parto é a infecção da decídua
(endométrio gestacional). Para o seu diagnóstico
teremos, além da febre:
QUESTÃO 33: D) Deposição de imunocomplexos.

Menino de sete anos de idade é levado pela fa-
mília ao pronto-socorro com quadro de edema Independente do mecanismo exato da for-
bipalpebral, bilateral progressivo, tendo se ini- mação de imunocomplexo e sua deposição,
ciado há dois dias. Os familiares referem redução existe uma via comum levando à resposta in-
da diurese e a urina está com cor de chá escu- flamatória no glomérulo, resultando em sinais
ro. Ao exame físico criança está consciente, bom e sintomas da síndrome nefrítica.
contato, apresenta sinais de desconforto respira-
tório e PA: 140 × 100 mmHg. Edema bipalpebral:
MV+ com estertores em ambas as bases. Restan-
te do exame físico normal. Dentre as seguintes
descrições de fisiopatologias, a que melhor ex- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
plica este caso é:
ALTERNATIVAS:
A) Ativação da cascata de complemento.
Há ativação da cascata de complemento, mas
Paciente escolar com quadro de edema palpe-
não é esta a base da fisiopatologia da doença.
bral, hematúria, redução da diurese e hiperten-
A deposição de imunocomplexos é que leva à
são. É um quadro muito típico de síndrome ne-
ativação do complemento.
frítica.
B) Tubulopatia proximal.
A síndrome nefrítica aguda cursa com hematú-
ria, proteinúria e sobrecarga de volume (edema
A tubulopatia proximal não cursa com síndro- e hipertensão). A maioria dos casos na criança é
me nefrítica, é na verdade uma das causas pós-estreptocócica. O estreptococo pyogenes
de acidose tubular renal. Pode ter sintomas (grupo A) tem alguns subtipos que causam ne-
como poliúria, desidratação por perda de só- frite, sendo chamados de cepas nefritogênicas.
dio, anorexia, vômitos, constipação e hipoto- Tipicamente os sintomas surgem após um pe-
nia. Não se enquadra com o caso do paciente. ríodo da infecção estreptocócica (3 semanas de
faringite, 6 de infecção de pele).
C) Disfunção podocitária.
Comentário da alternativa: A lesão glomerular é causada por imunocomple-
xos. Existem 3 teorias sobre o mecanismo de le-
A disfunção podocitária é a fisiopatologia da
são glomerular pelo imunocomplexo. A primeira
síndrome nefrótica por lesões mínimas, cuja
é a formação de complexos antígeno-anticorpo
principal característica é a proteinúria maciça
na circulação, e eles seriam aprisionados no glo-
e anasarca. Não cursa classicamente com hi-
mérulo. A segunda é a deposição dos antígenos
pertensão e hematúria.
no glomérulo, com ligação do anticorpo in situ,
formando o imunocomplexo. A terceira é que al-
guns antígenos do pyogenes seriam semelhantes
à membrana basal glomerular (mimetismo anti- QUESTÃO 34:

gênico), levando a uma reação cruzada e forma-
ção dos complexos no glomérulo. Mãe traz filha de 2 anos à consulta referindo ter
observado crescimento de ambas as mamas há 3
O diagnóstico é sugerido pela clínica. Idealmen- meses. Nega desenvolvimento de pelos ou odor
te, confirmar a infecção estreptocócica (cultura axilar. Antecedentes pessoais: nasceu de parto
da época da infecção, ou ASLO). A dosagem de normal a termo e peso adequado. Nega ante-
C3 tem muito valor no diagnóstico, porque está cedentes de doenças. Antecedentes familiares:
reduzido em 90% dos casos. irmãs de 4 e 7 anos com ausência de desenvolvi-
mento puberal. Exame físico: Tanner M2 P1, geni-
Biópsia geralmente não é necessária. Só deve
tália externa feminina e pré-púbere. Desenvolvi-
ser indicada se tiver componentes não típicos da
mento pondero estatural no gráfico abaixo. Qual
doença, como complemento normal, proteinúria
a melhor conduta para esta paciente?
nefrótica, hematúria macroscópica >4 semanas,
piora progressiva de função renal, oligoanúria
por 48-72h, hipocomplementemia por >8 sema-
nas, sinais de doença sistêmica ou HF de doença
renal. Se houver rápida progressão da doença,
precisa biopsiar imediatamente.
O manejo do edema e da hipertensão inclui res-

trição hídrica (400ml/m2/dia + acréscimo da diu-
rese) e de sódio (1-2g/dia), com dieta normopro-
teica. Tiazídicos podem ser eficazes, e considerar
furosemida se tiver muito edema ou disfunção
renal. Se precisar de controle da PA, pode usar
bloqueador de canal de cálcio ou beta bloquea-
dor, em conjunto com diuréticos.
Também devemos prescrever antibioticoterapia

com penicilina benzatina para evitar a propaga-
ção de cepas nefritogênicas na comunidade.
O prognóstico é bom. A sobrecarga volêmica me-

lhora rapidamente, em torno de 10 dias, e a crea-
tinina volta ao normal em um mês. Proteinúria
resolve logo depois disso, mas a hematúria mi-
croscópica pode se prolongar por muitos meses.
ALTERNATIVAS:
TAKE HOME MESSAGE:
A) Solicitar ultrassonografia das mamas.
* Na síndrome nefrítica, temos hematúria, pro- Comentário da alternativa:
teinúria, edema e hipertensão. Em crianças, a
Não está indicada investigação de quadros
principal causa é a glomerulonefrite pós-estrep-
compatíveis com mini puberdade fisiológica.
tocócica, causada pelo pyogenes.
B) Bloquear o eixo hipotálamo-hipofísário com telarca (mamas) e a pubarca (pelos pubianos).

agonista do GnRH. Após cerca de 2 a 2,5 anos da telarca, apresenta
então a menarca (primeira menstruação). Esses
três eventos costumam aparecer na sequência
Não devemos tratar mini puberdade fisiológi- descrita.
ca, pois como o próprio nome diz, ela é fisio-
lógica, além de autolimitada. E como fazemos para avaliar o grau de desen-
volvimento dos caracteres sexuais secundários?
C) Reavaliar estatura e desenvolvimento pube-
Com base nos critérios de Marshall e Tanner, que
ral em 3 meses.
consistem em cinco estágios (1 = pré puberal):
Caso compatível com mini puberdade fisio-
lógica, não havendo necessidade de investi-
gação no momento. Sugere-se acompanhar
o caso para garantir que de fato se trata de
quadro fisiológico e autolimitado.
D) Bloquear a produção de estradiol com inibi-

dor da aromatase.
Não devemos tratar mini puberdade fisiológi-
ca, pois como o próprio nome diz, ela é fisio-
* M1: Ausência de desenvolvimento mamário, es-
lógica, além de autolimitada.
tágio infantil;
* M2: Aparecimento do broto mamário;

* M3: Crescimento de mama e aréola, sem sepa-

ração de contornos;
* M4: Projeção da papila e aréola acima do con-

torno da mama;
* M5: Projeção apenas da papila e retorno da

aréola ao contorno da mama;
Vamos aproveitar para revisar alguns aspectos
da puberdade fisiológica?
* P1: Ausência de pelos pubianos;
A puberdade é o período de transição da infân-
* P2: Pelos finos e lisos na borda dos grandes lá-
cia à idade adulta. Nesta fase, ocorre o estirão
bios;
de crescimento e as meninas passam a ter ca-
pacidade de reprodução. A ativação do eixo hi- * P3: Aumento na quantidade de pelos nos gran-
potálamo-hipófise-ovariano (HHO) com a pro- des lábios e na sínfise púbica, pelos mais escuros
dução hormonal ovariana leva ao aparecimento e crespos;
dos caracteres sexuais secundários. São eles: a
* P4: Pelos escuros, crespos e grossos nos gran-

des lábios, na sínfise púbica e no períneo;
* P5: Pelos terminais abundantes na sínfise, no

períneo e na raiz das coxas.
Por definição, puberdade precoce em meninas é

o início da puberdade antes dos 8 anos de ida-
de. Além das questões psicossociais, a matu-
ração puberal mais precoce está relacionada à
estatura final um pouco menor devido ao estí-
mulo constante do E2, que leva ao fechamento
da cartilagem de crescimento. Assim, a menarca
coincide com a fase descendente do estirão de
crescimento, sendo que o ritmo de crescimento
diminui significantemente até parar.
Classificamos a puberdade precoce como

Puberdade normal, precoce e tardia, Protocolos
1. PPC - Central (ou verdadeira), gonadotrofina- FEBRASGO, No 20 2018
-dependente. Ou seja, acontece amadurecimen-
to precoce do eixo HHO Os exames laboratoriais servem essencialmente
para diferenciar os casos de PPC e da PPP, bem
2. PPP - Periférica, gonadotrofina-independen- como definir a etiologia para melhor abordagem
te, causada por excesso de secreção hormonal terapêutica. São necessárias dosagens hormo-
pelos ovários ou adrenais ou ainda pela adminis- nais (LH, FSH, estradiol, testosterona total e li-
tração exógena hormonal. Neste caso a evolução vre, androstenediona e S-DHEA, 17 OH-pregne-
pode não seguir a ordem habitual de desenvolvi- nolona, 17 OH-progesterona e 11 desoxicortisol),
mento puberal. radiografia de mãos para idade óssea, ultrasso-
nografia pélvica e tomografia ou ressonância de
3. Variações benignas: telarca precoce isolada; abdome e ressonância de crânio, conforme es-
pubarca precoce isolada. Não demanda trata- quematizado a seguir:
mento inicialmente, porém deve ser acompa-
nhada.

FEBRASGO, No 20 2018
O principal objetivo do tratamento é permitir 30 semanas de gestação. Ao nascimento, porém,

que a paciente atinja a altura mais próxima do há a ruptura entre placenta e feto: ou seja, esse
seu potencial de estatura geneticamente deter- feedback negativo deixa de existir. Nesta fase, há
minado, bem como evitar as consequências psi- aumento de FSH e LH, podendo perdurar até os
cológicas da PP. Aquelas com puberdade preco- dois anos de idade dessa criança. Como conse-
ce muito jovens são as que mais se beneficiam quência, pode ocorrer sangramento genital fisio-
da terapia, sendo que as meninas que iniciam o lógico (“crise genital da infância”) e este é mais
tratamento antes dos 6 anos de idade ganham comum nos primeiros dias após o nascimento.
uma média de 9 a 10 cm na estatura final. Além disso, por volta de 18 meses de vida há pico
desses hormônios, essa criança pode passar por
Nos casos de PPC idiopática, é realizada aplica- um processo que denominamos **mini puberda-
ção de análogo de GnRH. Esta substância leva de fisiológica**. E como isso funciona? O **FSH
à estimulação contínua das células hipofisárias endógeno** **estimula o ovário da criança a pro-
responsáveis pela secreção de gonadotrofinas. duzir estrogênio** e esse estrogênio pode gerar
Então, ao contrário da secreção pulsátil fisiológi- **desenvolvimento mamário, com telarca iso-
ca do GnRH hipotalâmico, essa estimulação con- lada, sendo fisiológica até os 2 anos e não está
tínua promove inibição de secreção do FSH e LH, associada com o avanço da idade óssea. Este
com o bloqueio do eixo HHO. processo não demanda investigação.** Após
o segundo ano de vida, há uma inibição neste
A PPP por sua vez não responde ao tratamento
processo cuja fisiologia ainda não conhecemos
com análogo de GnRH. Assim, é preciso tratar a
em detalhe; neste caso, deve-se prosseguir com
alteração específica que a gerou.
investigação de acordo com o fluxograma apre-
sentado anteriormente.
TAKE HOME MESSAGE:
* Pode haver sangramento genital fisiológico

(“crise genital da infância”) e este é mais comum
nos primeiros dias do nascimento;
* Não devemos investigar nem tratar telarca iso-

lada que vem desacompanhada de aceleração
do crescimento / avanço da idade óssea em pa-
cientes até 2 anos.
FEBRASGO, No 20 2018
Existe um porém em toda essa discussão: na

vida intra embrionária, o feto produz progres- QUESTÃO 35:
sivamente mais FSH e LH. Ao mesmo tempo, a
placenta também está cada vez maior e cada vez Criança de 8 anos de idade teve início de febre
produz mais estrogênio e progesterona. Em dado baixa há oito dias, acompanhada de cefaleia
momento, essa produção hormonal placentária leve, coriza, tosse inicialmente seca. No terceiro
gera feedback negativo no eixo fetal, provocan- dia de doença a febre cedeu e paciente passou
do decréscimo de FSH e LH (fetal) por volta das a apresentar secreção nasal mais espessa. No
quinto dia a febre retornou, baixa, e a secreção
nasal continuou da mesma forma. A melhor con- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

duta para este paciente, entre as seguintes, é:
ALTERNATIVAS:
A) Realizar hemograma e PCR.
Estamos diante de um quadro provável de ri-
Rinossinusite é a inflamação da mucosa nasal e
nossinusite bacteriana, sendo indicada a ins-
dos seios paranasais. A rinossinusite aguda (RSA)
tituição de tratamento antibiótico empírico, e
comumente é consequência de uma infecção
não a realização de exames.
viral de vias aéreas superiores. Já a rinossinusi-
B) Radiografia de tórax. te crônica geralmente tem etiologia complexa e
Comentário da alternativa: multifatorial. Na faixa etária pediátrica a rinossi-
nusite é definida de acordo com os
Estamos diante de um quadro provável de ri-
nossinusite bacteriana, sendo indicada a ins- seguintes critérios diagnósticos: Presença de
tituição de tratamento antibiótico empírico, e dois ou mais sintomas: obstrução/congestão
não a realização de exames. nasal, rinorreia (anterior ou posterior), dor ou
C) Tomografia dos seios da face. pressão na face ou tosse, sendo que um dos sin-
tomas, obrigatoriamente, deve ser obstrução/
congestão nasal ou rinorreia (anterior/posterior).
A tomografia computadorizada dos seios pa-
ranasais deve ser solicitada apenas em casos Rinossinusite aguda:
de suspeita de complicações da RSA ou ne-
A RSA é definida clinicamente com o início
cessidade de diagnóstico diferencial.
abrupto de dois ou mais dos seguintes sinto-
D) Iniciar antibioticoterapia empírica. mas: obstrução/congestão nasal, secreção nasal
Comentário da alternativa: incolor e tosse (diurna e noturna). Os sintomas
devem durar menos de 12 semanas. A RSA pode
Nosso paciente apresenta quadro compatível
também ser dividida entre viral, pós-viral e bac-
com rinossinusite aguda. Além disso, apre-
teriana. Para o diagnóstico clínico da rinossinusi-
senta o sinal da “dupla piora” (quando o pa-
te aguda viral ou resfriado comum, deve-se levar
ciente que já estava em processo de melhora
em conta a duração dos sintomas por menos de
dos sintomas apresenta nova exacerbação a
10 dias. A RSA pós-viral caracteriza-se por piora
partir do quinto dia de evolução), nos fazendo
dos sintomas após o quinto dia de evolução da
pensar em possível rinossinusite aguda bac-
doença ou persistência dos sintomas por mais
teriana. Sendo assim, indica-se a utilização de
de 10 dias. A rinossinusite bacteriana é definida
antibióticos empiricamente.
quando o paciente apresenta pelo menos 3 dos
seguintes sinais e sintomas: secreção nasal es-
pessa/purulenta, dor local intensa, febre maior
que 38 ºC, aumento da velocidade de hemosse-
dimentação (VHS) ou proteína C-reativa (PCR),
“dupla piora” dos sintomas.
A dupla piora ocorre quando o paciente que já \- Rinossinusite aguda pós\-viral:

estava em processo de melhora dos sintomas
apresenta nova exacerbação a partir do quinto Irrigação nasal com soro fisiológico e corticoste-
dia de evolução. A rinossinusite viral ou resfriado roide tópico nasal são recomendáveis nos casos
comum é muito frequente na faixa etária pediá- de RSA pós-viral. Antibióticos e anti-histamí-
trica, sendo que trabalhos recentes sugerem que nicos não são indicados, devido a estudos de-
a criança brasileira apresenta em média 11 res- monstrarem que não há diferença em relação ao
friados por ano. Já a RSA bacteriana ocorre como tempo de cura e melhora dos sintomas com sua
complicação dos resfriados comuns em aproxi- utilização.
madamente 0,5-2% dos casos. A maioria dos sin-
\- Rinossinusite aguda bacteriana:
tomas do resfriado comum melhora até o quinto
dia da doença, sendo nesses primeiros dias mui-
A diretriz americana orienta a prescrição do an-
to difícil diferenciar um resfriado comum de uma
tibiótico para uso imediato ou a observação da
RSA bacteriana. A tosse, porém, pode persistir
evolução, para iniciar o uso do antibiótico se não
por mais tempo até quatro dias após a resolução
houver melhora dos sintomas em 7 dias ou se
dos outros sintomas.
houver agravamento do quadro a qualquer mo-
mento. Segundo o padrão de resistência bac-
Quadro clínico:
teriana da população brasileira, no tratamento
Além dos sintomas que definem a rinossinusi- inicial utilizam-se antibióticos de primeira linha:
te (obstrução nasal, rinorreia, dor facial, tosse), amoxicilina (45-90 mg/kg/dia), ou amoxicilina-
pacientes também podem apresentar diminui- -clavulanato de potássio (45-90 mg/kg/dia de
ção do olfato, principalmente em adolescentes amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato
e pré-adolescentes. Além disso, a inflamação da de potássio). O tratamento alternativo, nos casos
mucosa e respiração oral devido a obstrução na- de reação alérgica à penicilina não tipo 1, deve
sal podem ocasionar dor de garganta, irritação ser feito com cefuroxima (30 mg/kg/dia), ou cla-
laríngea e traqueal e disfonia. Sintomas sistêmi- ritromicina (15 mg/kg peso/dia), sulfametoxa-
cos como cansaço, sonolência e febre também zol-trimetoprim (em reação alérgica à penicilina
podem estar presentes. Dor facial ou dentária, tipo i) ou ceftriaxona (50 mg/kg/dia IM ou IV por
principalmente quando unilateral, pode ser um 3 dias).
importante preditor de rinossinusite aguda ma-
Nos casos de falha após 48-72 horas de trata-
xilar.
mento inicial, deve-se utilizar amoxicilina-cla-
Tratamento: vulanato de potássio (45-90 mg/kg/dia de amo-
xicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato) ou
\- Rinossinusite aguda viral \(resfriado comum\): ceftriaxona (50 mg/kg/dia IM ou IV por 3 dias).
No caso de falha com tratamento alternativo é
Não é indicada a utilização de antibióticos na recomendado ceftriaxona 3 dias, ou clindamicina
RSA viral, assim como o corticosteroide tópico. (30-40 mg/kg/dia) com ou sem cefalosporina de
Associações de anti-histamínicos (em crianças segunda ou terceira geração ou vancomicina IV.
alérgicas), descongestionantes e analgésicos po- Nesse caso também é importante a avaliação do
dem ser benéficos no controle dos sintomas em especialista para verificar possibilidade de com-
crianças maiores. É recomendada a lavagem na- plicações, diagnóstico diferencial ou necessida-
sal com soro fisiológico. Exercício físico modera- de de coleta de cultura.
do regular pode ajudar na prevenção do resfria-
do comum.
Complicações: QUESTÃO 36:
A RSA bacteriana pode cursar com complicações Paciente de 35 anos comparece ao pronto socor-
que, apesar de raras, podem ser graves. As com- ro com quadro agudo de dor forte em segundo
plicações podem ser divididas em: orbitárias (ce- dedo do pé esquerdo. Durante a anamnese pa-
lulite pré e pós-septal, abscesso subperiosteal ciente relata que sente dor em perna esquerda
e orbital), intracranianas (meningite, empiema, há um ano. Associado ao quadro, refere que nos
trombose do seio cavernoso) e ósseas (osteo- últimos meses evoluiu com sintomas de pareste-
mielite). Os seguintes sinais e sintomas devem sias e alteração perfusional em dedos das mãos
ser sinais de alarme para complicações da RSA: (dedos descorados, alternando para cianose e
edema/hiperemia periorbital, distopia do globo hiperemia em seguida). Paciente tabagista um
ocular, diplopia, oftalmoplegia, diminuição da maço por dia há 20 anos. Nega comorbidades.
acuidade visual, cefaleia intensa, edema frontal, Exame físico sem alterações. Em pouco tempo
sepse, sinais de meningite e alterações neuroló- apresentou melhora do sintoma e você libera
gicas. A tomografia computadorizada dos seios alta com orientações de retorno se necessário.
paranasais deve ser solicitada apenas em casos Dois dias depois o paciente retorna referindo
de suspeita de complicações da RSA ou necessi- piora acentuado do sintoma, agora com o necro-
dade de diagnóstico diferencial. se e parestesia do mesmo dedo. Frente a esse
quadro, qual diagnóstico mais provável?
TAKE HOME MESSAGE:

ALTERNATIVAS:
* A rinossinusite bacteriana é definida quando o A) Doenças arterial oclusiva crônica agudizada.

paciente apresenta pelo menos 3 dos seguintes Comentário da alternativa:
sinais e sintomas: secreção nasal espessa/puru-
A doença arterial oclusiva periférica (DAOP)
lenta, dor local intensa, febre maior que 38 ºC,
dificilmente ocorre em pacientes jovens an-
aumento da velocidade de hemossedimentação
tes dos 50 anos de idade, o principal sintoma
(VHS) ou proteína C-reativa (PCR), “dupla piora”
inicial é a claudicação intermitente e não a
dos sintomas. A dupla piora ocorre quando o pa-
isquemia de dígitos como na tromboangeíte
ciente que já estava em processo de melhora dos
obliterante, embora a dor assimétrica em al-
sintomas apresenta nova exacerbação a partir do
gum membro possa estar presente.
quinto dia de evolução.
B) Embolia arterial aguda.
1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Embolia arterial aguda entra como diagnósti-
Pediatria (SBP), 5ª edição, 2022, Volume 2, Seção co diferencial de isquemia aguda de membro,
28, Capítulo 7. entretanto, no paciente exposto, caso esse
fosse o diagnóstico, a história traria alguma
fonte emboligênica como fibrilação atrial, al-
terações morfológicas cardíacas, aneurismas
em algum segmento arterial ou alguma fonte
séptica, como vegetações cardíacas.
C) Tromboangeíte obliterante. de Raynaud. Essas duas informações, associado

a um quadro isquêmico agudo nos faz pensar na
**Tromboangeíte Obliterante ou doença de Buer-
Paciente jovem, tabagista pesado, apresen- ger.**
tando fenômeno de Raynaud, com sinais de
isquemia aguda no dedo, até que se prove o A doença de buerger é uma doença inflamatória,
contrário é sofre de tromboangeíte obliteran- não aterosclerótica, de pequenos e médios vasos
te. Caso apresentasse histórico de trombofle- (tanta artérias quanto veias) que afeta predomi-
bites migratórias o diagnóstico estaria prati- nantemente homens jovens de até 45 anos, com
camente confirmado. maior incidência por volta dos 30 anos de idades
expostos a **alta carga tabágica, superior a 30
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. anos-maço**. As lesões oclusivas são tipicamente
vistas nas porções distais das extremidades in-
D) Doença arterial oclusiva com isquemia crí-
feriores e superiores distais a joelho e cotovelos,
tica.
manifestando-se com dor de repouso, podendo
Comentário da alternativa: ocorrer claudicação com dor no pé ou panturrilha
distal, ulceração e gangrena digital. Esse padrão
O paciente não apresenta DAOP e a isquemia
distal para proximal da lesão muitas vezes é im-
crítica dor de repouso e lesão trófica) ocorre
peditivo de tratamento cirúrgico com Bypass ar-
em 1% a 2% desses pacientes, geralmente em
terial distal, diferente do que acontece na doença
uma fase avançada da doença e precedidos
arterial periférica (DAP) por aterosclerose.
por sintomas típicos como a claudicação in-
termitente.
A isquemia de dígitos da extremidade é a mani-
festação mais comum da doença embora outras
alterações possam estar presentes como dor de
repouso, parestesia e sensação de cansaço no
membro afetado.
Fique atento a essas duas alterações caracterís-

ticas podem estar presentes antes das manifes-
tações clássicas da doença.
**O** **fenômeno de Raynaud**, em torno de

40% dos casos, dependendo da população estu-
dada.
Paciente jovem sem comorbidades prévias apre-
sentando dor, alteração da sensibilidade e altera-
**A tromboflebite migratória**, o paciente pode
ção trófica do segundo dedo do pé direito, sem
relatar episódios prévios de tromboflebite em
dúvida estamos diante de um evento vascular
momentos distintos nas extremidades distais.
agudo, mas qual?
O único tratamento que promove a regressão
Um dado da história é especialmente relevante
da doença é o **abandono total do tabagismo**,
para a elucidação diagnóstica: o tabagismo de
muito embora não se tenha certeza de como ta-
35 anos maço em um paciente de 35 anos, evi-
baco promove a doença. Não existe tratamento
denciando uma alta carga tabágica, outra infor-
farmacológico eficaz. Em casos de lesão isquêmi-
mação importante mencionado foi a perda de
ca irreversível do dígito, a amputação é o trata-
cor nos dedos da mão, sugestivo de fenômeno
mento de escolha.
TAKE HOME MESSAGE:
* No tocante à tromboangeíte obliterante, lem-

bre-se que as questões trarão um paciente jovem
com alta carga tabágica. Fique atento as duas ca-
racterísticas a seguir:
* **O** **fenômeno de Raynaud**, em torno de

40% dos casos, dependendo da população estu-
dada;
* **A tromboflebite migratória**, o paciente pode

relatar episódios prévios de tromboflebite em
momentos distintos nas extremidades distais;
* O único tratamento que promove a regressão

da doença é o **abandono total do tabagismo.**
QUESTÃO 37:
Selecione a alternativa com a conduta correta
Mulher, 60 anos, no pós-operatório imediato nesse momento:
de tireoidectomia total por bócio mergulhante,
apresenta desconforto respiratório importan-
te, estridor e rouquidão iniciados há cerca de 10 ALTERNATIVAS:
min. À sua chegada ao leito, identifica a seguinte A) Encaminhar o paciente imediatamente ao
situação: frequência cardíaca de 40 bpm, satu- centro cirúrgico.
ração oxigênio: 60%, agitação psicomotora do
paciente. Região cervical ilustrada em imagem
abaixo: Eventualmente, caso o diagnóstico de he-
matoma seja feito muito precocemente, até
mesmo dentro do centro cirúrgico, aí sim a
abordagem poderá ser feita lá (o que seria o
ideal). Porém, esse paciente encontra-se em
um estado emergencial e a descompressão
do pescoço deve ser feita imediatamente (não
dá tempo de levar para o CC, ela morre antes).
B) Chamar o time de resposta rápida para intu-
bação do paciente.
Mais importante que a intubação (que, mui-
tas vezes, não é nem factível nessa situação
devido ao edema mucoso da faringe/laringe
por diminuição do retorno venoso dos vasos
cervicais), é a evacuação do hematoma.
C) Abrir, à beira leito, a incisão, retirar o hema- O hematoma cervical é uma complicação não
toma e permeabilizar a via aérea. tão infrequente, mas que possui morbidade e/
ou mortalidade elevada quando não abordado.
O quadro clínico de um paciente com hematoma
A abertura da ferida operatória deve ser feita geralmente inclui abaulamento cervical, descon-
de imediato onde o paciente estiver. forto/insuficiência respiratória, estridor e agita-
ção. Nesse momento, o médico que estiver pró-
ximo deve prontamente realizar a evacuação do
sangue acumulado (se não der tempo de ser no
D) Administrar dormonid para diminuir a agita-
centro cirúrgico, a beira leito mesmo!) para dimi-
ção psicomotora do paciente.
nuir a pressão do compartimento central e impe-
Comentário da alternativa: dir a progressão do quadro. Em seguida, tirada a
A agitação psicomotora do paciente é decor- situação emergencial, explorar (aí sim, idealmen-
rente de uma insuficiência respiratória! Se não te, no centro cirúrgico) novamente o pescoço em
evacuar o hematoma não precisa nem se dar busca de algum sangramento ativo.
ao trabalho de fazer o midazolam porque logo
O caso da questão ilustra exatamente essa situa-
logo o paciente dorme - só que não acordará
ção. Não apenas o paciente está com um hema-
mais.
toma cervical gerando repercussões respiratórias
quanto está numa situação extrema! Repare que
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: a insuficiência respiratória está causando dessa-
turação e bradicardia (ou seja, mais um pouco
esse paciente terá uma parada cardiorrespirató-
ria por hipóxia se nada for feito). Dessa forma, o
mais emergencial a ser feito é abrir a ferida ope-
ratória e evacuar o conteúdo ali represado para
permeabilizar a via aérea desse paciente.
Questão bastante direta e honesta para uma pro-

va de cirurgia. Aqui a banca cobra do candidato, TAKE HOME MESSAGE:
além do conhecimento sobre as possíveis com-
plicações de abordagens cervicais, o que fazer. E * Questão bastante clássica de prova cobrar as
a situação apresentada é potencialmente grave, eventuais complicações da tireoidectomia e seu
sendo seu pronto diagnóstico e tratamento im- manejo. Falou em pós-operatório recente, abau-
portantíssimo para que não haja uma repercus- lamento cervical, insuficiência respiratória e agi-
são catastrófica ao doente. tação psicomotora devemos sempre levantar a
suspeita de hematoma cervical. E, quando te-
As complicações cirúrgicas da tireoidectomia mos um hematoma cervical, a conduta imediata
(em particular) já são bem estudadas e conheci- é a abertura da ferida operatória para evacua-
das. As mais importantes incluem: lesão de ner- ção dos coágulos. Essa premissa nunca deve ser
vo laríngeo inferior, hipoparatireoidismo e hema- esquecida tanto para a prova quanto para a sua
toma cervical. vida profissional.
QUESTÃO 38: B) Artéria ilíaca comum esquerda, veia ilíaca

comum esquerda, Síndrome de Klippel Tre-
Paciente de 35 anos, sexo feminino, deu entrada naunay
via pronto-socorro com queixa de dor em região
inguinal esquerda, edema e hiperemia de mem-
bro inferior esquerdo, há 2 dias. Paciente nega A síndrome de Klippel-Trenaunay é caracte-
comorbidades, encontra-se no 6º pós-operatório rizada por uma tríade composta de mancha
de ninfoplastia. vinho do porto, veias varicosas com ou sem
malformações venosas e hipertrofia óssea e
Refere que já apresentava, há aproximadamente dos tecidos moles.
5 anos, edema de MIE que piorava ao final do dia,
C) Veia ilíaca comum direita, artéria ilíaca co-
associado a dor desencadeada por deambulação
mum esquerda, Síndrome de Cockett
ou ortostase prolongada, sendo aconselhada a
utilizar meias elásticas. Comentário da alternativa:
Trata-se de compressão da artéria sobre a
Realizada Angiotomografia de abdome e pelve,
veia.
com a imagem a seguir:
D) Artéria ilíaca comum direita, veia ilíaca co-
mum esquerda, Síndrome do “quebra-no-
zes”
A síndrome do “quebra-nozes” é a compres-
são da veia renal esquerda entre a aorta e a ar-
téria mesentérica superior, impedindo a dre-
nagem do seu fluxo para a veia cava inferior,
levando a congestão e/ou trombose venosa.
Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico

por Imagem - *Vol. 49 nº 4 - Jul. / Ago. of 2016*
A seta branca, a seta preta e a síndrome relacio-

nada este quadro são:
Trata-se da Síndrome de Cockett, ou Síndrome
ALTERNATIVAS: de May-Thurner, que consiste na compressão da
artéria ilíaca comum direita (seta branca) sobre a
A) Artéria ilíaca comum direita, veia ilíaca co- veia ilíaca comum esquerda (seta preta). O qua-
mum esquerda, Síndrome de Cockett dro clínico deve-se à compressão da veia entre a
Comentário da alternativa: artéria e o corpo vertebral, e/ou ao espessamen-
to da camada íntima da veia, com formação de
Vide comentário.
traves fibrosas, devido ao contato crônico com a
artéria. Os sintomas podem ser agudos, devido a D) Os agentes etiológicos mais comuns da va-
trombose venosa, ou crônicos, secundários a con- ginite aeróbica são Escherichia coli, Staphy-
gestão venosa. lococcus aureus, Streptococcus agalactiae e
Enterococcus faecalis.
TAKE HOME MESSAGE:
A vaginite aeróbica ocorre pela ação de bac-
térias entéricas no canal vaginal e as expostas
* Identificar e entender a fisiopatologia dos even-
na alternativa são as mais prevalentes.
tos trombóticos na Sd de Cockett.
QUESTÃO 39: E) A vaginite aeróbica é diagnosticada pela co-

loração de Gram e dosagem de interleucina
Em relação às vulvovaginites: B diminuída.
ALTERNATIVAS: Apesar de a coloração de Gram poder ser útil

no diagnóstico, não se dosa interleucina para
A) A vaginite atrófica ocorre com frequência
esse diagnóstico, além disso, a interleucina B
em mulheres que fazem antibioticoprofila-
é pró-inflamatória, ou seja, esperaríamos títu-
xia para infecção urinária.
los mais altos da mesma, caso fosse dosada.
O quadro é típico de mulheres com hipoestro-
genismo, especialmente as do climatério.
B) O tratamento da vaginose bacteriana é reali-
zado com ampicilina via oral e corticoide via
vaginal por 7 dias.
O tratamento é feito principalmente com me-
tronidazol via oral ou tópico.
A vaginose bacteriana é um estado de desequi-
C) A vaginite atrófica acomete puérperas e líbrio da flora vaginal normal, onde há substitui-
usuárias de contraceptivos hormonais e é ção dos Lactobacilos por bactérias anaeróbias e
tratada com progesterona natural por pelo facultativas, com destaque para: *Gardnerella,
menos 30 dias. Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotri-
Comentário da alternativa: chia, Sneatia, Bifidobacterium, Dialister, Clostri-
dium e Mycoplasmas.*
O tratamento principal visa repor o hormônio
deficiente, ou seja, estrogênio via vaginal. O Tratamento da vaginose bacteriana visa o ree-
quilíbrio da flora, com redução dos anaeróbios.
As principais medicações são:
* Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas ve-

zes ao dia durante sete dias;
*  Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) in- secura, ardência e dispareunia. O tratamento
travaginal ao deitar durante cinco dias; pode ser realizado com reposição estrogênica
tópica, hidratantes vaginais, uso de lubrificantes
*  Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador) in- durante relação sexual e, mais recentemente, la-
travaginal ao deitar durante sete dias. ser vaginal.
Vaginite aeróbica é um estado de alteração do

meio vaginal caracterizado por microflora con-
tendo bactérias aeróbicas entéricas (sendo as TAKE HOME MESSAGE:
mais frequentes Enterococcus faecalis, Escheri-
chia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus * Vaginite atrófica > hipoestrogenismo > trata-
epidermidis, Streptococcus do grupo B), redução mento visa reposição hormonal local;
ou ausência de Lactobacillus e processo inflama-
* Vaginite aeróbica > bactérias gram + entéricas
tório de diferentes intensidades. Quanto à fisio-
no canal vaginal;
patologia, há uma resposta local à presença da
população bacteriana entérica no canal vaginal,
* Vaginose bacteriana é tratada com metronida-
a partir da produção de citocinas inflamatórias.
zol (tópico ou oral).
O quadro clínico clássico é representado pelo
corrimento vaginal, eventualmente com aspecto
purulento e odor desagradável; podendo apre- QUESTÃO 40:
sentar disúria e polaciúria, a depender do grau de
inflamação. O exame físico evidencia hiperemia (Santa Casa – 2015 - modificada) Primigesta, ida-
vaginal e corrimento em graus variados. O diag- de gestacional de 34 semanas e 3 dias, chega ao
nóstico se dá pela combinação do quadro clínico pronto-socorro trazida por familiares desacor-
associado à bacterioscopia e cultura de secreção dada, com história de ter apresentado crise con-
vaginal. Dessa forma será possível avaliar a flora vulsiva previamente. Ao exame nota-se pressão
bacteriana e leucócitos. O teste de Whiff é tipi- arterial de 160x110mmHg, altura uterina de 30
camente negativo. cm, dinâmica uterina ausente e colo impérvio.
Os familiares negam história de epilepsia e na
A vaginite atrófica (VA) é uma condição infla- carteira de pré-natal consta aumento de níveis
matória que se associada ao estado de hipoes- pressóricos a partir de 28 semanas de gravidez,
trogenismo, típico de mulheres perimenopausa, quando foi indicado uso de metildopa. A cardio-
porém, também, pode ser visto em puérperas e tocografia mostra vitalidade fetal preservada.
lactantes. Engloba a síndrome genitourinária do Além da administração de hidralazina, a conduta
climatério, trazendo alterações vulvovaginais e mais correta será:
vesicais.
Essas pacientes tendem a apresentar resseca- ALTERNATIVAS:

mento vulvar, diminuição da lubrificação vaginal, A) Cesariana imediatamente.
com epitélio mais fino. Estas alterações levam a
uma redução na produção de lactobacilos e um Comentário da alternativa:
aumento do pH, favorecendo o crescimento de A resolução da gestação deve ser apenas após
coliformes, levando assim a produção do corri- estabilização do quadro clínico materno e ad-
mento vaginal. ministração de sulfato de magnésio.
Também são típicos prurido, irritação vaginal,

B) Administração de sulfato de magnésio e re- (DHEG). Esta, por sua vez, é definida como aumen-
solução da gestação após estabilização do to dos níveis pressóricos acima de 140x90mmHg
quadro. associado a proteinúria maior ou igual a 300 mg
em urina de 24h e/ou edema generalizado (mãos e
face), a partir das 20 semanas de gestação. O con-
A paciente apresenta pressão arterial elevada trole pressórico durante a gestação em pacientes
e história de aumentos pressóricos a partir do com DHEG é extremamente importante justa-
3º trimestre da gestação. Dessa forma, pode-se mente para evitar a eclâmpsia. Toda convulsão
inferir que ela apresenta DHEG. O quadro con- tônico-clônica generalizada em paciente que não
vulsivo, portanto, constitui eclâmpsia. Nesse apresenta antecedente de epilepsia deve ser tra-
caso, deve-se administrar sulfato de magnésio tada como eclâmpsia até que se prove o contrário,
e aguardar estabilização do quadro (2-3h) para para evitar a reincidência das convulsões e piora
resolução da gestação. do quadro materno e fetal. Diante do diagnósti-
co de eclâmpsia é necessário iniciar o tratamento
medicamentoso juntamente com a estabilização
materna. Este consiste em sulfato de magnésio,
C) Administração de sulfato de magnésio, be-
que pode ser administrado de diferentes formas,
tametasona e acompanhamento da vitalida-
de acordo com o esquema preconizado no ser-
de fetal até 37 semanas.
viço. Nos casos de eclâmpsia e com viabilidade
Comentário da alternativa: fetal, a resolução da gestação está indicada após
A corticoterapia não está indicada, pois a par- estabilização clínica materna. Para isso, geralmen-
tir de 34 semanas já existe maturidade pul- te aguarda-se de 2 a 3h após a dose de ataque
monar fetal. Além disso, diante de quadro da medicação. O sulfato de magnésio deverá ser
de eclâmpsia com feto viável, a resolução da mantido por 24h após o parto.
gestação está indicada.
D) Indução do parto e administração de sulfato
de magnésio no puerpério imediato. TAKE HOME MESSAGE:
* Diante de gestante com convulsões tônico-clô-
A administração do sulfato de magnésio deve nicas generalizadas e antecedente de DHEG de-
ser desde o início do quadro e mantida até 24h ve-se sempre instituir tratamento para eclâmpsia
após o parto. com sulfato de magnésio e programar resolução
da gestação após estabilização do quadro clínico
materno.
QUESTÃO 41:
No quinto pós-operatório de uma cirurgia de

prótese aortofemoral, o paciente evoluiu com
abdome agudo e sepse. À laparotomia explora-
dora foi encontrado o achado da Figura abaixo:
A eclâmpsia consiste em convulsões tônico-clôni-
cas generalizadas em pacientes que apresentam
diagnóstico de doença hipertensiva da gestação
C) Mesentérica inferior.
A artéria mesentérica inferior é ligada de
maneira sistemática na correção aberta dos
aneurismas, e pode ser reimplantada a depen-
der dos achados intraoperatórios, mas isso
também não é regra. Nas revascularizações
aorto ilíacas acontece o mesmo, e na maior
parte dos pacientes isso não tem repercussão
clínica pela compensação da circulação cola-
teral. Quando há repercussão, geralmente é a
isquemia do território irrigado pela AMI, sig-
móide e reto.
D) Ilíaca interna esquerda.

A ilíaca interna de fato provavelmente está
excluída da revascularização neste caso, uma
vez que a anastomose do paciente foi reali-
zada, de acordo com o enunciado, na femo-
ral. Existe a possibilidade de ela estar sendo
reenchida por refluxo, se as anastomoses rea-
lizadas foram término laterais. Ainda assim, a
ALTERNATIVAS: isquemia do uma das ilíacas internas, ainda
que exista, não costuma ter repercussão clí-
A) Mesentérica superior.
nica descrita - em geral a ligadura da ilíaca in-
Comentário da alternativa: terna causa claudicação ou isquemia glútea,
A ligadura da artéria mesentérica superior perineal e da face interna da coxa.
NUNCA acontece de forma sistemática nas
correções de aneurisma ou na revasculariza-
ção aorto ilíaca - todas as redes de colaterais
se baseiam na AMS e ainda que ela tivesse
sido ligada de forma iatrogênica, o paciente
teria isquemia de todo o intestino.
B) Cólica média.
A ligadura da cólica média, que é ramo da
AMS, causaria isquemia principalmente do Falamos muito sobre isso na live pré prova e nas
território irrigado por ela, cólon transverso, aulas ao longo do ano. Nas cirurgias abertas de
principalmente sua porção mais proximal. aorta, seja na correção aberta do aneurisma, seja
nas revascularizações por oclusão aorto ilíaca,
alguns passos importantes do procedimento são

realizados sistematicamente e a banca da UNI-
CAMP adora esse tema.
Faz parte da técnica de correção aberta dos

aneurismas a abertura do saco aneurismático e
a ligadura das artérias lombares e da artéria me-
sentérica inferior.
A mesma coisa acontece nas cirurgias para tra-

tamento de oclusão aorto ilíaca, quando é reali-
zada, habitualmente, uma anastomose término
lateral do dacron com a parede anterior da aorta.
Esse passo se baseia no fato de que a artéria

mesentérica inferior é dispensável pela exis-
tência de uma rede de colaterais - a arcada de
Riolan. Essa rede consiste e uma comunicação
entre a artéria mesentérica superior e a inferior.
Na maior parte dos pacientes essa arcada é su-
ficiente para manter a irrigação do território da
AMI - retossigmóide. Porém, em alguns pacien-
tes, com aterosclerose intensa, ou pacientes que
evoluíram com choque no intraoperatório, essa
rede de colaterais pode ser deficitária e o pa-
ciente pode evoluir com isquemia mesentérica,
principalmente do território irrigado por essa ar-
téria, o retossigmóide.
TAKE HOME MESSAGE:
Além da AMI, o plexo hipogástrico contribui na
irrigação desse segmento, e no caso das cirurgia * A isquemia mesentérica é uma complicação
descrita, com a anastomose realizada na artéria rara da correção aberta dos aneurismas de aor-
femoral, as ilíacas também ficam excluídas da ta abdominal e das revascularizações de oclusão
circulação anterógrada, reenchendo por refluxo, aorto ilíaca, e quando acontece, geralmente está
como na figura abaixo. associada a isquemia do território previamente
irrigado pela artéria mesentérica inferior (que é
sistematicamente ligada na cirurgia aberta) pela
insuficiência da circulação colateral (arcada de
Riolan).
QUESTÃO 42: C) Ciclofosfamida EV.

Homem, 40 anos, usuário de cocaína, procura
atendimento com relato de dor intensa, edema Apesar de poder ser considerada em casos
e cianose intermitente em pododáctilos. Após graves, como o do paciente, não é a terapia
2 semanas, a cianose tornou-se fixa. Ao exa- que deve ser iniciada imediatamente.
me: estado geral regular, afebril, eupneico, PA: D) Pulso de metilprednisolona.
150x90mmHg, cianose em 2º, 3º e 4º pododácti-
los direitos e em 3º e 5º pododáctilos esquerdos.
Exames evidenciaram Hb: 10g/dl, Leucócitos: Por se tratar de uma vasculite ANCA associa-
3.700mm³, plaquetas: 180.000 mm³, VHS: 35mm da com ameaça a órgão e a vida (presença
1h, PCR: 5mg/dl, pANCA 1:80, FAN negativo, su- de glomerulonefrite e cianose fixa), deve-se
mário de urina com hemácias dismórficas, pro- iniciar a pulsoterapia com metilprednisolona
teinúria de 24h: 1,2g, Ur: 89mg/dl, Cr: 2,3mg/dl, para controle rápido de atividade de doença
C3: 56mg/dl. Considerando a principal hipótese até que outras medicações comecem a fazer
diagnóstica, qual a conduta imediata além da o seu efeito.
suspensão da cocaína:
ALTERNATIVAS:
A) Rituximabe. COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
Apesar de ser um excelente tratamento para
as vasculites ANCA associadas, a terapia ime-
diata é a pulsoterapia com corticoide, que tem
um efeito de início mais rápido. O rituximabe
demora mais a iniciar seu efeito imunossu-
pressor, de forma que o corticoide é neces-
sário para controle de doença antes que ela A questão mostra um homem de meia-idade
gere maior dano ao paciente. Outro fator inte- usuário de cocaína que inicia quadro de ciano-
ressante é que, após suspensão da droga que se, dor e edema de pododáctilos, anemia, posi-
ocasionou, a chance de recorrência é muito tividade de ANCAp, hematúria dismórfica, pro-
mais e, muitas vezes, não é necessária terapia teinúria subnefrótica e perda de função renal.
de manutenção (mas deve ser avaliado indivi- Para responder essa questão, além da avaliação
dualmente). do quadro clínico, que sugere um comprometi-
mento vascular, o candidato deve ter um concei-
B) Imunoglobulina. to importante, que é a associação da vasculite
Comentário da alternativa: ANCA associada, especialmente a granuloma-
tose com poliangiíte, com o uso de cocaína. Isto
Não é uma terapia de primeira linha para tra-
deve-se à frequente contaminação da cocaína
tamento de vasculite ANCA associada.
com uma substância chamada levamisol, que
pode levar a manifestações típicas de vasculites
ANCA associadas. Dessa forma, sabendo desta
associação, a presença de sintomas vasculares,
alterações renais e positividade do ANCA deve
fazer com que a hipótese de vasculite ANCA as- de dias, ocorrendo principalmente em pacientes
sociada induzida por droga seja uma das mais com MPA.
prováveis. Apesar de todas as opções conterem
medicamentos utilizados para o tratamento de Manifestações otorrinolaringológicas são muito
vasculite ANCA associada (VAA), a questão so- mais comuns em pacientes com GPA e incluem
licita a conduta imediata. Em um paciente com crostas nasais, sinusite, otite média, otalgia,
perda de função renal por glomerulonefrite, a otorreia, rinorreia persistente, secreção nasal
pulsoterapia com corticoide deve ser a primei- purulenta/sanguinolenta, úlceras orais e/ou na-
ra medida, devido a um efeito mais rápido para sais, entre outras. Pode haver ainda surdez neu-
controle de atividade de doença. Posteriormen- rossensorial. Pacientes com GPA ou MPA podem
te, o rituximabe é a medicação de escolha para apresentar comprometimento das vias aéreas ou
indução e manutenção de remissão, segundo os parênquima pulmonar causando rouquidão, tos-
guidelines mais atuais. se, dispnéia, estridor, sibilância, hemoptise ou
dor pleurítica. O envolvimento renal também é
As VAA são um grupo de distúrbios que incluem comum em ambas condições. A apresentação tí-
granulomatose com poliangiite (GPA), polian- pica do envolvimento renal é a de uma glomeru-
giite microscópica (MPA), vasculite limitada ao lonefrite rapidamente progressiva.
rim e granulomatose eosinofílica com poliangii-
te (EGPA). Caracteristicamente, afetam vasos de O teste para autoanticorpo citoplasmático an-
pequeno calibre e tem características semelhan- tineutrófilo (ANCA) deve ser realizado em qual-
tes na histologia renal. GPA e MPA ocorrem mais quer paciente adulto que apresente sintomas
comumente em adultos mais velhos, embora es- sugestivos de vasculite. O valor preditivo do tes-
sas doenças tenham sido relatadas em todas as te ANCA depende muito da apresentação clíni-
idades. Não há predileção por sexo. ca do paciente no qual o teste é realizado. Lem-
brando que um ensaio ANCA negativo não exclui
Os pequenos vasos sanguíneos de quase qual- o diagnóstico. Sempre que possível, o diagnósti-
quer órgão podem estar envolvidos na GPA e co de GPA ou MPA (ou vasculite limitada ao rim)
MPA, mas os tratos respiratórios superior e in- deve ser confirmado por biópsia de um local de
ferior e os rins são mais comumente afetados. suspeita de doença ativa.
Estes pacientes geralmente apresentam sinto-
mas inespecíficos, incluindo febre, mal-estar, O tratamento, de forma geral, vai depender da
anorexia, perda de peso, mialgias e artralgias. Os gravidade da doença, ou seja, se há ou não amea-
sintomas prodrômicos podem durar de sema- ça a órgãos ou a vida. Isso vai definir a dose ini-
nas a meses sem evidência de envolvimento de cial de corticoide e a medicação de escolha. Em
órgãos específicos. Quando as lesões envolvem pacientes com doenças ameaçadoras a órgãos
ouvido, nariz e garganta (ENT), outros sintomas ou a vida, deve-se iniciar com pulsoterapia com
podem incluir rinossinusite, tosse, dispneia e he- metilprednisolona, seguido por rituximabe (pre-
moptise. Outros achados típicos podem incluir ferencialmente) ou ciclofosfamida. Em doenças
anormalidades urinárias (hematúria, proteinúria, não ameaçadora, a pulsoterapia é prescindível e
sedimento urinário ativo) com ou sem compro- doses mais baixas de corticoide devem ser uti-
metimento da função renal, lesões purpúricas na lizadas. A medicação de indução e manutenção
pele ou evidência de disfunção neurológica (par- vai depender de vários aspectos, mas pode-se
ticularmente pé ou punho caído). Ocasionalmen- considerar o uso de metotrexato ou rituximabe
te, os pacientes podem se apresentar de forma como terapia de primeira linha.
mais aguda, com evolução durante um período
TAKE HOME MESSAGE: QUESTÃO 43:
* VAA: granulomatose com poliangiite (GPA), po- São passíveis de tratamento por ligadura elástica
liangiite microscópica (MPA), vasculite limitada quais hemorroidas?
ao rim e granulomatose eosinofílica com polian-
giite (EGPA);
ALTERNATIVAS:
* Afetam vasos de pequeno calibre; A) Hemorroidas externas e internas, indepen-
dentemente do grau.
* Epidemiologia GPA e MPA: adultos mais velhos,
não há predileção por sexo; Comentário da alternativa:
Ligadura elástica é contraindicada nas hemor-
* Quadro clínico: sintomas inespecíficos, incluin-
roidas externas.
do febre, mal-estar, anorexia, perda de peso,
mialgias e artralgias; lesões envolvendo ouvido, B) Hemorroidas internas, graus III e IV.
nariz e garganta (ENT); anormalidades urinárias Comentário da alternativa:
(hematúria, proteinúria, sedimento urinário ati-
Hemorroidas grau IV – tratamento cirúrgico.
vo) com ou sem comprometimento da função
renal; lesões purpúricas na pele; disfunção neu- C) Hemorroidas internas trombosadas.
rológica (particularmente pé ou punho caído);
* ANCA deve ser realizado em qualquer pacien- Ligadura elástica é contraindicada nas hemor-
te adulto que apresente sintomas sugestivos de roidas trombosadas.
vasculite. ANCA negativo não exclui o diagnós-
D) Hemorroidas internas, graus II e III.
tico;
* Sempre que possível, o diagnóstico de GPA ou
Melhor opção para o uso da ligadura elástica.
MPA (ou vasculite limitada ao rim) deve ser con-
firmado por biópsia de um local de suspeita de A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
doença ativa;
* Tratamento vai depender da gravidade da doen-

ça: Corticoide + Terapia de indução (depende de COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
gravidade de doença - Rituximabe em doenças
mais graves / Metotrexato ou rituximabe em
doenças mais leves).
1. Falk RJ, Merkel PA, King TE.

Granulomatosis
with polyangiitis and microscopic polyangiitis:
Doença hemorroidária, uma dilatação do plexo
Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
hemorroidário retal.
Abril, 2023.
Existem algumas teorias para a sua fisiopatolo-
gia:
mas complicam com sangramento. Elas drenam

para as veias retais superiores, parte do sistema
porta.
Os 04 graus de hemorroidas internas:
* Grau I: Visualizadas na anuscopia, podem até

protuir para a luz, mas não prolapsam;
* Grau II: Prolapso com as evacuações com redu-

ção espontânea;
* Grau III: Prolapso com necessidade de redução

manual;
* A teoria da veia varicosa = causada pela posi-
ção ortostática e aumento da PIA e/ou infecções * Grau IV: Irredutíveis.
anais crônicas;
O quadro clínico pode variar desde hematoque-
* A teoria da hiperplasia vascular = é isso mesmo, zia, sensação de massa retal, incômodo ou visua-
hiperplasia e metaplasia dos corpos cavernosos lização da hemorroida até as complicações como
retais; sangramento e trombose.
* A teoria mecânica = degeneração dos tecidos O diagnóstico é através do exame físico: Inspe-
de sustentação; ção, toque retal e anuscopia.
* A teoria hemodinâmica = comunicações arte- Em pacientes com história de hematoquezia ou

riovenosas na submucosa; enterorragia, com mais de 40 anos, vamos tam-
bém solicitar uma colonoscopia, apenas por indi-
* A teoria da disfunção do EIA = hiperatividade cações de rastreio.
do esfíncter interno do ânus.
O tratamento é clínico inicial, com controle dos
Todas estas teorias tentam explicar a formação sintomas:
das hemorroidas.
* Dieta rica em fibras;
Os fatores de risco conhecidos são: Idade, cons-
tipação crônica, obesidade, e todos os demais * Ingesta >2L de água/dia;
citados pelas teorias fazem parte também.
* Evitar álcool, pimenta e condimentos - efeito
As hemorroidas podem ser classificadas em ex- irritativo da mucosa;
ternas ou internas.
* Evitar alimentos constipantes;
As externas são hemorroidas abaixo da linha
* Dieta laxativa;
pectínea, são dolorosas, por terem inervação e
drenam para as veias retais inferiores que fazem
* Minimizar o uso do papel higiênico;
parte do sistema cava
* Laxativos que aumentem o bolo fecal, quando
As internas são hemorroidas acima da linha pec-
necessário;
tínea e são classificadas em grau. São indolores,
* Pomadas anestésicas podem ser utilizadas; Para responder, precisamos então saber quando
está indicado a ligadura elástica das hemorroi-
* Banho de assento (mais para as externas); das.
* Analgesia (para as externas).
Em casos de não melhora, ou de hemorroidas re- TAKE HOME MESSAGE:

levantes, vamos indicar algum tipo de tratamen-
to definitivo: * A ligadura elástica;
A ligadura elástica. * Indicada nos pacientes com hemorroidas grau

I, II, III;
Indicada nos pacientes com hemorroidas grau I,
II, III. * Pode ser feita no ambulatório, sem anestesia.
As hemorroidas internas não doem;
Pode ser feita no ambulatório, sem anestesia. As
hemorroidas internas não doem. * Ela é contraindicada nas hemorroidas externas,
pois causa muita dor;
Ela é contraindicada nas hemorroidas externas,
pois causa muita dor. * Em pacientes com muitas comorbidades e uso
de anticoagulantes, vamos evitar. Tem um risco
Em pacientes com muitas comorbidades e uso de sangramento e infecção tardio. Nestes casos,
de anticoagulantes, vamos evitar. Tem um risco podemos optar por escleroterapia.
de sangramento e infecção tardio. Nestes casos,
podemos optar por escleroterapia.
E o tratamento cirúrgico? QUESTÃO 44:
Indicado para hemorroidas grau III ou IV, com Uma mulher com 20 anos de idade é atendida
complicações recorrentes. no Pronto−Socorro de um hospital. Seu acompa-
nhante relata que, há cerca de 20 minutos, ela
Existem várias opções de tratamento cirúrgico bateu a cabeça após tropeçar em um degrau e
para as hemorroidas. sofrer uma queda. Houve perda da consciência
e um episódio de vômito. Ao exame físico, a pa-
O mais conhecido é a cirurgia de Milligan-mor- ciente apresenta abertura ocular espontânea,
gan, a hemorroidectomia aberta. Mas podemos responde de forma confusa e obedece às ordens
também realizar hemorroidectomias abertas, o solicitadas, movimentando corretamente os
PPH (grampeador circular), entre outros. membros superiores e inferiores; as pupilas en-
contram−se isocóricas e fotorreagentes. Consi-
E as externas?
derando a história clínica da paciente e os dados
do exame físico, assinale a opção que apresenta,
Estas, raramente precisam de tratamento cirúr-
respectivamente, a principal hipótese diagnósti-
gico, sendo resolvidas com medidas clínicas.
ca e a conduta adequada ao caso:
Em casos de trombose de hemorroida externa,
aguda, podemos fazer a incisão local e ressec-
ção. Casos com duração > 48h vão ser resolvidos
com tratamento clínico.

A) Traumatismo leve; solicitar tomografia de
crânio e avaliação clínica seriada.
O glasgow de nossa paciente 20 min após o
acidente é (Ocular 4 Verbal 4 Motor 6) = 14,
dessa forma deve ser classificada como TCE
leve. Seria possível solicitar TC de crânio pela O trauma cranioencefálico (TCE) pode ser classi-
perda de consciência, mas falta especificação ficado em três tipos de acordo com a escala de
do tempo que a paciente perdeu consciência, coma de glasgow:
pode ser considerada CORRETA mas temos
esse problema na formulação da alternativa. * Leve: 13 a 15;
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. * Moderado: 9 a 12;
B) Traumatismo moderado; solicitar tomogra- * Grave: ≤ 8.

fia de crânio e avaliação clínica seriada.
O TCE pode ter diversas repercussões no pacien-
te, podendo ser assintomático, sofrer de con-
O glasgow de nossa paciente 20 min após o cussão com déficit neurológico transitório até
acidente é (Ocular 4 Verbal 4 Motor 6) = 14, sangramentos graves levando a hipertensão in-
dessa forma deve ser classificada como TCE tracraniana e morte. Qualquer estrutura da caixa
leve, moderado seria de 8-12. craniana pode ser lesada, abaixo um esquema
com as principais estruturas.
C) Traumatismo leve; solicitar avaliação clínica
seriada e tomografia de crânio se a pontua-
ção na escala de Glasgow for menor que 15
após 2 horas.
leve. Essa alternativa no gabarito é considera-
da INCORRETA, porém é de fato uma indica-
ção de TC de crânio nessa paciente.
O manejo de pacientes com TCE segue o proto-
D) Traumatismo moderado; solicitar avaliação colo ATLS ABCDE. O principal objetivo aqui é a
clínica seriada e tomografia de crânio se a prevenção de lesão secundária por hipóxia, hipo-
pontuação na escala de Glasgow for menor tensão e choque. A melhor forma de evitar esse
que 15 após 2 horas. tipo de lesão é otimizando os parâmetros hemo-
Comentário da alternativa: dinâmicos e hidroeletrolíticos dos pacientes com
o famoso SOFT pack.
leve, moderado seria de 8-12.
* 10% com alterações da TC indicativas de trauma;
* 0,5% precisarão de intervenção neurocirúrgica.
Podemos perceber que pacientes de baixo ris-

co e sem fatores de risco para necessidade de
intervenção neurocirúrgica podem não precisar
de TC. Vamos ver as principais indicações desse
exame:
Pacientes que não tenham nenhuma indicação

de TC, estejam assintomáticos, alertas e acorda-
dos, sem déficits neurológicos podem ser obser-
vados e reexaminados, se mantiveram mesmo
quadro estável (e sem outras lesões) podem re-
ceber alta desde que acompanhados e observa-
Além disso, precisamos determinar a necessida- dos pelo acompanhante por 24h.
de de investigação com neuroimagem na avalia-
ção secundária. O risco de lesões mais severas e Vamos iniciar classificando o TCE, o glasgow de
sangramento é proporcional ao grau do TCE, da nossa paciente 20 min após o acidente é (Ocular
seguinte forma: 4 Verbal 4 Motor 6) = 14, dessa forma deve ser
classificada como TCE leve.
Dos pacientes com ECG de 13 teremos:
A paciente de nosso caso tem um trauma cuja
* 25% com alterações da TC indicativas de trauma; energia não justifica uma TC, mas há perda de
consciência sem especificação do tempo, mas
* 1,3% precisarão de intervenção neurocirúrgica.
episódios de tipo > 5 minutos ou pelo menos 2
Dos pacientes com ECG de 15 teremos: vômitos indicariam TC de crânio. Por fim o glas-
gow de nossa paciente 20 min após o acidente é
(Ocular 4 Verbal 4 Motor 6) = 14, se esse se man- ALTERNATIVAS:

tiver < 15 após 2h do trauma está indicada TC de
A) Drenagem por retirada parcial de pontos.
crânio.
A retirada de pontos para drenagem é sufi-
TAKE HOME MESSAGE: ciente.
B) Ultrassonografia de partes moles.

A USG não muda nossa hipótese ou conduta,
uma coleção local com sinais flogísticos deve-
rá ser drenada.
C) Punção com agulha fina.
Não há necessidade de drenagem por pun-
ção.
D) Antibioticoterapia oral.
Não é necessária em infecções superficiais.
QUESTÃO 45: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
Paciente de 40 anos de idade, sexo feminino,

procura unidade pública de pronto atendimen-
to com queixa de dor em ferida operatória de
ressecção de “nódulo” de 5 cm de diâmetro, na
região escapular direita, há 2 dias. Ao exame, fe-
rida cirúrgica com edema, eritema, calor e dor à
palpação, associada a flutuação e exsudação em Questão nos descreve uma complicação de fe-
bordos da sutura. rida operatória, associada a sinais flogísticos lo-
cais. Tudo nos leva a pensar em uma infecção de
Com base nas informações, qual a conduta pro- ferida operatória. Nesse caso temos uma infec-
pedêutico- terapêutica para essa paciente? ção superficial, que envolve tecidos superficiais
como pele e subcutâneo, apresentando drena-
gem purulenta ou coleção purulenta não drena-
da, sem demais sintomas sistêmicos que possam
indicar acometimento mais profundo como fe-
bre, dor abdominal e dor intensa.
Nessas situações a conduta é simples e direta: B) Paciente com indicação de cirurgia, mas de-
drenagem da coleção. A retirada de pontos par- vemos esperar o parto pelo risco aumentado
cial permite a drenagem adequada e podemos de parto prematuro nessa idade gestacional.
considerar o foco abordado, sem necessidade de
antibioticoterapia.
Essa conduta poderia ser tomada se a pacien-
Infecções mais profundas necessitam de antite apresenta -se sintomas leves, controlados
biótico e por vezes necessitam de abordagem com dieta e sintomáticos o que não é o caso
cirúrgica ou de drenagem. da nossa paciente que foi ao PS 3x no último
mês.
C) Indicada cirurgia eletiva para o caso, prefe-
TAKE HOME MESSAGE: rencialmente pela técnica laparoscópica.
* Infecção de ferida operatória **superficial =
drenagem.** A paciente não apresenta uma indicação cirúr-
gica de urgência : colecistite aguda, gangre-
na ou perfuração da vesícula, mas apresenta
indicação cirúrgica que pode ser programa-
QUESTÃO 46:
da, ainda durante a gestação. Como vimos o
acesso cirúrgico deve ser o padrão ouro, ou
Uma gestante de 28 anos, com 22 semanas de
seja videolaparoscópico.
gestação, apresenta desde o 1º trimestre de ges-
tação apresenta vômitos e dores na barriga. No A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
início, achava ser natural gravidez, mas como o
sintoma não melhorava e no último mês e foi D) Manejo é clínico, já que a paciente não se
3x ao pronto socorro com dor epigástrica, falou encontra com a forma aguda da doença.
com seu obstetra na última consulta sobre o pro-
blema. Solicitado ultrassonografia de abdome
total, a qual demonstrou achados sugestivos de Paciente com indicação cirúrgica de trata-
colecistopatia calculosa crônica. Considerando a mento: colecistopatia sintomática.
principal hipótese diagnóstica, escolha a condu-
ta correta:
ALTERNATIVAS:
A) Paciente com indicação cirúrgica, sendo a
cirurgia videolaparoscópica contraindicada
nesta idade gestacional.
Paciente com indicação cirúrgica, mas como Vamos direto ao ponto e abordar o tema gesta-
vimos no texto não há contra indicação a via ção e gravidez...
laparoscópica apenas pelo estado gravídico.
Na verdade essa é a via de escolha atualmen- **Gestação é fator de risco para formação de cál-
te em qualquer idade gestacional, com prefe- culos na vesícula biliar?**
rência para o 2 e 3° trimestres.
Sim! Durante a gravidez, ocorre maior produção
de estrogênio e progesterona. O estrogênio age **Os Diagnósticos diferenciais são so mesmos?**

na vesícula biliar aumentando a concentração de
colesterol. Já a progesterona causa redução na A gestantes possui os mesmos diagnósticos dife-
secreção de ácido biliar, ou seja, a vesícula fica renciais que não gestantes, porém com algumas
saturada de colesterol. Vamos nos lembrar que outras doenças que devem ser pensadas:
o colesterol é o principal componente dos cál-
**1)Pré eclâmpsia e Síndrome HELLP:** a dor ca-
culos biliares. Ainda sob efeito da progesterona,
racterística no epigastro pode ser fator de con-
a vesícula torna -se mais relaxada, pela diminui-
fundimento entre essas doenças e a colecisto-
ção de tônus da musculatura lisa. O esvaziamen-
patia calculosa. Lembrar que a cólica biliar não
to vesicular é retardado, causando estase biliar.
gera hipertensão arterial e trombocitopenia, e
Todas essa mudanças, ocorrendo ao mesmo
os sintomas ocorrem em qualquer momento da
tempo, favorecem a formação de cálculos de
gravidez, já a síndrome HELLP ocorre após 20 se-
colesterol. Em geral, esse efeito hormonal desa-
manas de gestação
parece 2 meses após o parto e em parte dessa
pacientes ocorre a regressão dos cálculos e lama
**2)Esteatose hepática aguda da gravidez:**
biliar. O problema se agrava quando a gestante
ocorre em geral no terceiro trimestre, apresenta
é obesa ou ganha muito peso durante a gravi-
elevação acentuada de transaminases hepáticas
dez e também quando possui histórico familiar
e principalmente leva à hipoglicemia, que a dis-
para a doença - dois fatores independentes para
tingue da cólica biliar.
o doença.
**3)Descolamento prematuro de placenta:** qua-
**Os Sintomas apresentam alguma característica
dro mais agudo em que, embora possam estar
diferente em gestantes?**
presentes dor epigástrica e no quadrante supe-
rior direito, as alterações hemodinâmicas da mãe
Não! Em geral os sintomas são semelhantes ao
e do feto a distinguem da cólica biliar clássica.
período não gravídico.
**4)Infecção intra-amniótica:** geralmente pre-

De forma didática, vamos categorizar a doença
cedida de ruptura das membranas ovulares e a
na gestante em 2 categorias
dor e localiza-se tipicamente no útero.
1\ . Gestante assintomática \- em geral a doença
O diagnóstico está baseado nos sintomas típicos
é descoberta em exame ultrassonográfico de ro-
já descritos, associado à confirmação por algum
tina\ .
exame de imagem, geralmente ultrassonografia
2\ . Gestante sintomática \- os sintomas são de de abdome. Na suspeita de cálculos na via biliar
cólica biliar: dor em hipocôndrio direito que ir- principal (colédocolitíase), deve -se optar pela
radia para epigastro ou dorso\ , associado a náu- ultrassonografia endoscópica ou colangiorresso-
seas e vômitos\ , que surgem 1 a 3 horas após a nância.
alimentação gordurosa\ , aumentando de inten-
Tomografia computadorizada não é recomen-
sidade por 1 hora\ , com melhora lenta ao longo
dado por ser menos efetiva no diagnóstico em
de algumas horas\ . Deve\-se ficar atento para a
comparação com RNM e USG, além de utilizar
intensificação dos sintomas\ , com duração su-
radiação ionizante.
perior a 6 horas\ , associado\ , a febre\ , anorexia\ ,
sinal de Murphy positivo e leucocitose\ , que su-
Algumas perguntas que nos ajudam a pensar
gerem uma complicação clássica da doença a
neste caso, então, são as seguintes:
colecistite aguda\ .
**Gestantes podem ser submetidas a colecistec- E a colangiografia? Pode ser realizada se a ana-
tomia durante a gravidez?** tomia biliar não estiver clara ou na suspeita de
cálculo na via biliar principal. O feto pode ser pro-
Sim! Estando indicado, este procedimento pode tegido com avental de chumbo, com exposição
ser idealmente realizado no segundo ou terceiro insignificante a radiação ionizante.
trimestre de gestação, sendo preferível sua reali-
zação no segundo trimestre, pelo menor risco de
trabalho de parto prematuro.
TAKE HOME MESSAGE:
**Qual as indicações de colecistectomia em ges-
tante com doença biliar calculosa?** * Modificações gravídicas que aumentam risco
de doença calculosa biliar: elevação de estrogê-
Caso as cólicas biliares se tornem repetidas e não nio e progesterona: maior concentração de co-
respondam a medidas dietéticas e analgésicas, lesterol e menor motilidade da vesícula biliar;
a cirurgia pode ser a cirurgia pode ser indicada.
* Tratamento para doença sintomática: cirurgia
**Quando é melhor o manejo clínico da doen- videolaparoscópica (padrão ouro);
ça?**
* Caso haja complicações graves da doença bi-
Quando não preenchem nenhum dos critérios liar calculosa como colecistite aguda, gangrena
acima: os sintomas são curtos e controlados com ou perfuração da vesícula, as condutas cirúrgicas
dieta e medicação. Nesse caso deve -se esperar são as mesma da não grávida:
6 semanas para realizar a colecistectomia
* Colecistite aguda = cirurgia na mesma inter-
**Mas qual Método de escolha atualmente?** nação;
Colecistectomia videolaparoscópica. Os estudos * Perfuração ou gangrena da vesícula = cirurgia

comparando a colecistectomia aberta e laparos- de emergência.
cópica não mostram diferença quanto riscos ma-
terno ou fetais. Portanto, as vantagem da técnica
laparoscópica são as mesma que para pacientes QUESTÃO 47:
não grávidas: redução da dor e da necessidade
de opiáceos no pós operatório, incisão menores C.F.N, 17 anos, G2P1A0, parto prematuro vagi-
com menor risco de infecção da ferida operató- nal em gestação anterior com 30 semanas, sem
ria e hérnias. Além disso, temos vantagens espe- ocorrência de RAMO (Rotura Anteparto das
cíficas para o estado gravídico: melhor exposição Membranas Ovulares). Comparece pela primeira
cirúrgica, menor necessidade de manipulação do vez ao ambulatório de pré-natal para acompa-
útero. nhamento, com idade gestacional de 10 sema-
nas. Indique a melhor orientação a ser dada.
Em relação à técnica operatória, é importante
atentar-se para inclinar ligeiramente a paciente
em decúbito lateral esquerdo para descomprimir
a veia cava; elevar a cabeceira. O acesso cirúr-
gico inicial deve ser preferencialmente aberto
(Hasson). Caso o tamanho do útero dificultar o
procedimento, pode-se optar pelo acesso sub-
costal.
ALTERNATIVAS: D) Está indicada a medição do colo por via

transvaginal entre 16 e 24 semanas de ges-
A) Está indicada a cerclagem uterina no fim do
tação e o uso de progesterona natural mi-
primeiro trimestre (12-14s) e o uso de nifedi-
cronizada, de 100 a 200 mg intravaginal,
pina 20 mg, oral, a cada 8h, diariamente, da
diariamente, da 16ª a 36ª semana de gravi-
16ª a 36ª semana de gravidez, uma vez que
dez, uma vez que existe como fator de risco
existe como fator de risco história de traba-
história de trabalho de parto prematuro em
lho de parto prematuro em gestação ante-
gestação anterior.
rior.
Paciente com história suspeita de prematuri-
Essa paciente não apresenta história clínica
dade, deve iniciar rastreamento de colo curto
de certeza de IIC e, portanto, não tem indica-
antes de 20 semanas; a progesterona também
ção de cerclagem eletiva.
está preconizada para toda paciente com an-
B) Está indicada a medição do colo por via tecedente pessoal de trabalho de parto pre-
transvaginal entre 16 e 24 semanas e o uso maturo, entre 16 e 36 semanas de gravidez.
de nifedipina 20 mg, oral, a cada 8h, diaria-
mente, da 16ª a 36ª semana de gravidez, uma A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
vez que existe como fator de risco história
de trabalho de parto prematuro em gesta-
ção anterior. COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
A paciente tem indicação de medicação do
colo via transvaginal a partir de 16 semanas;
porém, não existe essa indicação da nifedipi-
na - ela pode ser utilizada como tocolítico em
casos de trabalho de parto prematuro atual
com indicação de tocólise.
A insuficiência istmocervical (IIC) é a dilatação
C) Está indicada a cerclagem uterina no fim do
indolor e recorrente do colo uterino, levando a
primeiro trimestre (12-14s) e o uso de pro-
abortos tardios e/ou partos prematuros extre-
gesterona natural micronizada, de 100 a 200
mos (ou seja, entre 12 e 28 semanas). Ela pode ser
mg intravaginal, diariamente, da 16ª a 36ª se-
idiopática, decorrente da fraqueza estrutural do
mana de gravidez, uma vez que existe como
colo, ou secundária a procedimentos cirúrgicos
fator de risco história de trabalho de parto
como dilatação, curetagem ou conização.
prematuro em gestação anterior.
Comentário da alternativa: A história clássica compreende pelo menos 2
perdas no segundo trimestre, sendo abortos tar-
Essa paciente não apresenta história clínica
dios ou prematuros extremos, geralmente antes
de certeza de IIC e, portanto, não tem indica-
da 24ª semana de gravidez. Aqui estamos falan-
ção de cerclagem eletiva.
do da dilatação indolor, ou seja, não precedida
por contrações uterinas. As pacientes com his-
tória clássica devem ser submetidas à cerclagem
eletiva entre 12 e 16 semanas de gravidez.
As pacientes com esses antecedentes ou com

uma perda anterior e que, por tanto, não fecham
critério diagnóstico para IIC (perdas recorrentes),
devem ter seu colo do útero avaliado de modo
rotineiro ANTES do morfológico de segundo
trimestre. Ou seja, essas pacientes começam a
avaliação entre 14 e 16 semanas; caso haja en-
curtamento do colo até 24-26 semanas, deve-se
prosseguir com a cerclagem profilática.
Cerclagem pela técnica de McDonalds modifica-

da por Pontes
São fatores de risco para IIC:
• Trauma cervical: dilatação intempestiva do colo Existe ainda uma terceira situação, aquela em
uterino, aplicação de fórceps na ausência de cer- que há cervicodilatação ou protrusão de mem-
vicodilatação completa e tratamento para neo- branas na ausência de contrações e trabalho de
plasia do colo uterino; parto nesta gestação. Neste caso, vamos avaliar
a possibilidade de realização de cerclagem de
• Malformações uterinas congênitas; emergência, até no máximo 24 a 26 semanas de
gravidez.
• Defeitos do colágeno, como síndrome de Mar-
fan e síndrome de Ehlers-Danlos; A cerclagem geralmente é realizada pela via va-
ginal. Nos casos de cerclagem eletiva, não há
• Antecedente de encurtamento cervical ante- necessidade de utilizar progesterona via vaginal
rior: apesar de grande parte das pacientes com - porém nas cerclegens profilática e de emer-
encurtamento do colo uterino não evoluírem gência, pode haver benefício no uso da proges-
com parto pré-termo, o antecedente de encur- terona via vaginal.
tamento do colo deve ser visto com cautela.
TAKE HOME MESSAGE: B) Seguimento clínico-laboratorial.

A progesterona é preconizada para toda pacien-
te com antecedente pessoal de trabalho de par- Para esta paciente, que é previamente hígida
to prematuro, entre 16 e 36 semanas de gravidez. e não apresenta sangramentos graves, deve-
mos fazer seguimento ambulatorial.
Quanto à cerclagem vaginal, em resumo:
* Paciente tem história típica (pelo menos 2 per-
das anteriores): Cerclagem ELETIVA (12 a 16s); C) Prednisona 1 mg/kg/dia.
* Paciente tem história suspeita (1 aborto tardio
ou parto prematuro) ou paciente tem risco de IIC Corticoide oral seria indicado se fosse neces-
(pós CAF, malformação uterina) → USG TV seriado sário aumentar o valor das plaquetas rapi-
nos dois casos: Cerclagem TERAPÊUTICA se en- damente, por exemplo após TCE ou em pré-
curtar o colo (16 a 24s ou 26s); -operatório. Não é o caso.
D) Mielograma.
* Paciente está agora com cervicodilatação pre-
coce: Cerclagem EMERGÊNCIA (até 24s ou 26s). Comentário da alternativa:
Neste caso, não há alteração de série verme-
lha ou branca, nem hepatoesplenomegalia ou
QUESTÃO 48: sintomas constitucionais que apontem para
doença hematológica. Não há indicação de
Paula Regina, 5 anos, é trazida pelos familiares coleta de mielograma.
por apresentar “manchas vermelhas” pelo corpo
há uma semana. Acompanhante relata que a me-
nina teve um resfriado há 15 dias, com febre bai- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
xa (37,8 °C), tosse e coriza. Ao exame físico crian-
ça está em bom estado geral, com petéquias em
face, tronco e membro e algumas equimoses,
sem hepatoesplenomegalia ou sangramamentos
de mucosas. Urina I sem alterações. TP e TTPA
normais. Hemograma com 27.000 plaquetas/
mm3 sem outras alterações. A melhor conduta
para este paciente, entre as seguintes, é: Paciente de 5 anos apresentando petéquias e
equimoses em tronco e MMII, sem nenhum ou-
tro sintoma. Tem antecedente recente de res-
ALTERNATIVAS:
friado. No hemograma, não há anemia nem al-
A) Imunoglobulina humana. terações nos leucócitos, apenas plaquetopenia.
Comentário da alternativa: Além disso, o enunciado traz um coagulograma
normal. Nesta situação, devemos pensar na púr-
Esta paciente apresenta apenas petéquias pura trombocitopênica idiopática. Vamos revisar
e equimoses, e não apresenta sangramento esta condição para responder à pergunta sobre
ameaçador à vida. Não é necessário prescre- o tratamento.
ver imunoglobulina.
A púrpura trombocitopênica imune, anterior- A decisão de tratar pacientes sem sangramen-

mente chamada de idiopática, é a causa mais to grave é individualizada, levando em conside-
comum de início agudo de plaquetopenia em ração a necessidade de procedimentos, uso de
crianças saudáveis, com pico entre 3 e 5 anos de medicações como antiagregantes e anticoagu-
idade. Após 1 a 4 semanas de exposição a infec- lantes, estilo de vida. Se houver baixo risco de
ção viral comum, são gerados autoanticorpos sangramento, sugere-se observar sem intervir.
anti superfície plaquetária. Após ligar o anticorpo
antígeno de superfície plaquetário (GpIIb-IIIa),
elas são reconhecidas pelos macrófagos esplêni-
TAKE HOME MESSAGE:
cos, que as ingerem e destroem.
* A púrpura trombocitopênica imune se caracte-

O quadro clínico é de uma criança previamente
riza por apresentar apenas plaquetopenia e pe-
hígida com início abrupto de petéquias e púrpu-
téquias/equimoses/sangramento mucoso. Não
ras, podendo ter epistaxe em 25%, e hematúria
tem outras alterações no hemograma nem no
mais raramente. Sangramentos graves com ne-
exame físico. A maioria dos casos pode ser ma-
cessidade de transfusão são raros, e hemorragia
nejado com conduta expectante, mas casos gra-
intracraniana acomete apenas 1% dos pacientes.
ves podem precisar de imunoglobulina ou corti-
O exame físico é normal, só encontra petéquias e
coterapia.
púrpura; não há hepatoesplenomegalia nem lin-
fonodomegalia.
###### **Referências:**
O diagnóstico é de exclusão, com história e exa-
1. Bussel, James. “Immune thrombocytopenia
me físico, e hemograma. Há apenas plaqueto-
(ITP) in children: Initial management”, UpToDa-
penia (<100.000/microL), com tamanho normal
te. Disponível em Immune thrombocytopenia
ou aumentado (refletindo turnover aumentado).
(ITP) in children: Initial management - UpToDate,
A hemoglobina e a contagem de leucócitos com
acesso em 25/11/2022;
diferencial são normais, não há evidência de he-
mólise ou blastos. 2. Bussel, James. “Immune thrombocytopenia
(ITP) in children: Clinical features and diagnosis”,
Em 80% dos casos ocorre resolução espontânea
UpToDate. Disponível em Immune thrombocyto-
em 6 meses, e quanto mais nova a criança, mais
penia (ITP) in children: Clinical features and diag-
provável que resolva. O tratamento não muda o
nosis - UpToDate, acesso em 25/11/2022.
curso natural da doença, e na maioria dos casos
não há necessidade de intervenção.
Só há consenso sobre a necessidade de trata- QUESTÃO 49:

mento de pacientes com sangramento signifi-
cativo. Em sangramento intracraniano, ou gas- Neonato de 35 semanas e 2/7 de idade gestacio-
trointestinal com instabilidade hemodinâmica, nal, parto cesáreo por indicação materna. Apgar
ou hemorragia pulmonar, é recomendado trans- de 4 e 7 no primeiro e quinto minutos respecti-
fundir plaquetas e terapia farmacológica com vamente. Evolui com desconforto respiratório e
metilprednisolona associada a imunoglobulina. no décimo minuto de vida encontra-se gemen-
Se houver sangramento grave mas sem risco de te, com tiragem intercostal e retração diafrag-
vida, pode ser usado um dos agentes farmacoló- mática. À monitorização apresenta saturação de
gicos apenas, e sem transfusão de plaquetas. Se oxigênio pré-ductal de 88%, FC: 117 bpm e FR: 76
houver risco moderado de sangramento, sugere- irpm. Entre as seguintes opções, a melhor con-
-se terapia farmacológica. duta para este paciente é:
ALTERNATIVAS: momento está com desconforto respiratório im-

portante, gemência e saturação de 88% no dé-
A) VPP com balão e máscara na FR: 40-60 irpm.
cimo minuto. Vamos revisar o que fazer em um
Comentário da alternativa: caso assim?
A VPP está indicada dentro da reanimação
Após o nascimento do bebê com idade gestacio-
neonatal, ou seja, para bebês que apresentam
nal acima de 34 semanas, avaliar se ele:
FC<100bpm ou respiração irregular ou gas-
ping. Não é o caso do nosso paciente
* Respira ou chora;
B) Funil de oxigênio com 5 L/min.
* Tem tônus em flexão.
A saturação deste bebê não é o principal pro- Se sim para as duas perguntas, indicar o clam-
blema, pois está dentro do alvo para 10 minu- peamento tardio do cordão (mínimo de 60 se-
tos de vida (85-95%). O principal problema é o gundos), independente do aspecto do líquido
desconforto respiratório, que não será resolvi- amniótico (claro ou meconial). O neonato pode
do com a oferta de oxigênio. ser posicionado no abdome ou tórax materno
durante esse período.
C) Suporte respiratório com pressão contínua
nas vias aéreas. Seguindo a diretriz de reanimação neonatal atua-
Comentário da alternativa: lizada em 2022, se o RN não inicia a respiração ou
não mostra tônus muscular em flexão, recomen-
O CPAP pode ser utilizado para casos com
da-se o realizar estímulo tátil delicado no dorso
FC≥100bpm e respiração espontânea, mas
(no máximo duas vezes) para iniciar a respiração
com desconforto respiratório ou saturação
antes do clampeamento imediato. Após o clam-
baixa. É o caso do nosso paciente.
peamento, o bebê deve ser conduzido ao berço
aquecido para avaliação.
Os passos iniciais da estabilização são feitos na
D) IOT e ventilação mecânica.
sequência ASPA, em 30 segundos:
* Aquecer;
O bebê não precisa ser submetido à intubação
e ventilação mecânica neste momento, pois
* Secar;
há uma opção menos invasiva: o CPAP.
* Posicionar a cabeça em leve extensão;
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: * Aspirar boca e narinas (se necessário).
Então avaliamos a respiração (expansão toráci-

ca ou choro) e a frequência cardíaca (auscultar
por seis segundos e multiplicar o valor por 10). A
respiração está adequada se os movimentos são
regulares, e a FC >100 bpm. O bebê deve ser mo-
nitorado para FC e saturação.
Nesta questão, temos um RN prematuro de 35
Se a FC for <100 bpm ou o RN não apresentar
semanas e 2 dias que apresentou apgar 4/7 e no
movimentos respiratórios regulares, iniciar a rea-
nimação neonatal.
A oximetria de pulso ajuda a tomar decisões so- QUESTÃO 50:

bre o manejo ventilatório. Devemos lembrar das
faixas de saturação alvo no RN: 70-80% até o Criança de 7 anos é trazida ao PS com história
5ºminuto, 80-90% entre 5 e 10 minutos, 85-95% de perda da consciência há 15 minutos. Levada
acima de 10 minutos. à sala de emergência apresenta-se sem pulso,
sendo iniciada a reanimação cardiopulmonar
Nosso paciente apresenta FC acima de 100bpm, (RCP). Após o monitoramento, o ritmo cardíaco
e apesar de ter desconforto respiratório, tem registrado é:
respiração regular e suficiente para manter
FC>100bpm. Assim, não é necessário iniciar a
reanimação neonatal, mas sim prover suporte
ventilatório.
O uso de CPAP para bebês ≥34 semanas deve ser

considerado se houver FC≥100bpm e respiração
espontânea, mas com desconforto respiratório
ou saturação baixa. O bebê deve estar monito-
rizado, e o CPAP deve ser iniciado com fluxo de
10L/min e PEEP de 5cmH2O. A oferta de oxigê-
nio deve ser ajustada de acordo com a saturação
Entre as condutas abaixo, a melhor para este pa-
alvo.
ciente é:

A) Amiodarona 5 mg/kg.
* Para bebês ≥ 34 semanas que apresentam
FC≥100bpm e respiração espontânea, mas com
desconforto respiratório ou saturação baixa, po- Os antiarrítmicos, como a amiodarona e a li-
demos utilizar o CPAP em sala de parto. docaína, são administrados mais tardiamen-
te na reanimação da PCR em ritmo chocável,
###### **Referências:** caso não haja reversão do ritmo após a desfi-
brilação e a adrenalina.
1. Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Es-
taduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho B) Epinefrina 0,01 mg/kg.
Científico Departamento Neonatologia SBP. Rea- Comentário da alternativa:
nimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala
Nos ritmos chocáveis, a prioridade é a desfi-
de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira
brilação, e não a administração de adrenalina.
de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira
de Pediatria; 2022. https://doi.org/10.25060/PR- C) Desfibrilação com carga de 2 J/kg.
N-SBP-2022-2 Comentário da alternativa:
No ritmo chocável, a desfibrilação deve ser
feita o quanto antes, e a carga da primeira
desfibrilação é de 2J/kg.

D) Adenosina 0,1 mg/kg. e a atividade elétrica sem pulso (AESP).

Se o ritmo for chocável, realizar assim que pos-
Adenosina é utilizada no cenário de taquiarrit- sível a desfibrilação com 2J/kg (no segundo
mias com QRS estreito e ritmo regular. Nosso choque, 4J/kg, e em choques subsequentes,
paciente não se enquadra neste diagnóstico. máximo de 10J/kg ou 200J). Após a desfibrila-
ção, retornar as compressões. Após novo ciclo
de 2 minutos, reavaliar o ritmo (só é necessário
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: checar pulso se o ritmo for passível de pulso, ou
seja, taquicardia ventricular). Se mantiver ritmo
chocável, fazer nova desfibrilação e administrar
adrenalina na dose de 0,01mg/kg. Retornar no-
vamente as compressões, e após novo ciclo se
o ritmo ainda for chocável, realizar novamente
desfibrilação, e então administrar droga antiar-
rítmica (amiodarona ou lidocaína).
Paciente de 7 anos trazida ao PS em parada car-
Se o ritmo não for chocável, administrar adrena-
diorespiratória. Ao verificar o ritmo, vemos um
lina 0,01mg/kg e voltar a reanimação. Após um
ritmo compatível com taquicardia ventricular:
ciclo, verificar novamente o ritmo. Se mantiver
QRS alargado e regular, sem pulso. Para respon-
ritmo não chocável, checar ausência de pulso
der qual a melhor conduta, vamos aproveitar e
(se AESP), administrar novamente adrenalina
revisar as recomendações do PALS.
e retornar às compressões. Garantir a via aérea
Após checar que a criança não respira e não tem do paciente com intubação ou máscara laríngea
pulso durante 10 segundos, deve ser iniciada rea- (quando intubado, administrar massagem contí-
nimação. Iniciar compressões que afundem mais nua e ventilar uma vez a cada 2 a 3 segundos).
de ⅓ do diâmetro torácico, no ritmo de 100 a 120
Lembrar que na assistolia, devemos verificar CA-
compressões por minuto, e permitir o retorno do
bos, GAnho e Derivação (protocolo “cagada”).
tórax à posição original entre as compressões.
Fazer ventilações com o dispositivo bolsa-valva- **Verificar também as causas reversíveis de
-máscara na proporção de 15 compressões para PCR:**
duas ventilações, com O2 a 100%.
* Hs: hipovolemia, hipóxia, acidose (H+), hipogli-
No cenário extra-hospitalar, se houver um so- cemia, hipo ou hipercalemia, hipotermia;
corrista iniciar RCP com 30 compressões para 2
respirações, e após 2 minutos, chamar serviço de * Ts: pneumotórax hipertensivo, tamponamento
emergência. Usar o DEA assim que disponível. cardíaco, toxinas, tromboses (coronária, TEP).
Exceção para colapso presenciado, indicando ar-
ritmia. Neste caso, priorizar buscar ajuda com o
DEA.
TAKE HOME MESSAGE:
Assim que possível, verificar o ritmo da parada,
para determinar se é um ritmo chocável ou não. * Devemos saber diferenciar os ritmos chocá-
Os ritmos chocáveis são a fibrilação ventricular, a veis (FV e TV) de não chocáveis (AESP e assisto-
taquicardia ventricular sem pulso e Torsades de lia). Nos ritmos chocáveis, a desfibrilação deve
pointes. Os ritmos não chocáveis são a assistolia ser feita o quanto antes, e a carga da primeira
desfibrilação é de 2J/kg. C) Introduzir Amoxicilina + Clavulanato VO e

acompanhar ambulatorialmente.
1. Fleeger, Eric. “Pediatric advanced life support Antibioticoterapia via oral não é suficiente
(PALS)”, UpToDate. Disponível em Pediatric ad- para quadros de celulite orbital.
vanced life support (PALS) - UpToDate, acesso
D) Internar a criança e introduzir Oxacilina +
em 26/11/2022.
Ceftriaxone EV 12/12h.
2. Ralston, Mark. “Pediatric basic life support Comentário da alternativa:
(BLS) for health care providers”, UpToDate. Dis-
Devemos utilizar ceftriaxona e oxacilina pa-
ponivel em Pediatric basic life support (BLS) for
renterais em regime de internação hospitalar
health care providers - UpToDate, acesso em
até o paciente apresentar melhora dos sinto-
26/11/2022.
mas e permanecer afebril.

QUESTÃO 51:
Ana Clara, 4 anos de idade, é levada ao pronto- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

-socorro com quadro de dor, edema e hiperemia
palpebral esquerda. Paciente não consegue abrir
o olho direito dificultando o exame. Entretanto,
nota-se dor e diminuição da movimentação ocu-
lar. Entre as opções abaixo, a melhor conduta a
ser tomada é:
ALTERNATIVAS: Paciente de 4 anos com quadro dor, edema e eri-

A) Aguardar tomografia de órbitas para decidir tema palpebral, indicando um quadro de celulite
a conduta. periorbital. Para diferenciar entre pré e pós sep-
tal, devemos buscar sinais de alarme como prop-
Comentário da alternativa: tose, limitação do movimento ocular e redução
A paciente tem quadro clínico muito sugesti- da acuidade visual, indicando acometimento da
vo de celulite pós septal. Devemos solicitar a órbita. Neste caso, a paciente tem dor e diminui-
tomografia para detectar complicações, mas ção da movimentação ocular, chamando aten-
a conduta já está definida pela clínica. ção para celulite periorbital pós-septal.
B) Introduzir Ceftriaxone IM uma vez ao dia e A celulite periorbital pré septal consiste em infla-
acompanhar ambulatorialmente. mação das pálpebras e do tecido periorbital sem
Comentário da alternativa: sinais de envolvimento da órbita, e é uma forma
de celulite facial. É comum em crianças, geral-
Não é suficiente utilizar somente ceftriaxona
mente menores de 5 anos, e pode ser causada
para este caso, pois também devemos ter co-
diretamente por bacteremia (geralmente nos <3
bertura para Stpahylococcus aureus com oxa-
anos), sinusite, trauma ou outras feridas ao redor
cilina. Além disso, o paciente deve ser tratado
da região, ou um abscesso da pálpebra (hordeo-
em internação hospitalar até constar melhora
lo, conjuntivite, dacriocistite, mordida de inseto).
do quadro.
Já a celulite pós-septal acomete o interior da ór- TAKE HOME MESSAGE:

bita. É mais rara que a pré-septal, mas é muito
mais grave: pode levar a perda visual e até óbito. * A celulite periorbital pós septal consiste em in-
Os principais agentes são hemófilos, pneumoco- flamação das pálpebras e do tecido periorbital
co, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus com sinais de envolvimento da órbita ( proptose,
aureus. limitação do movimento ocular ou redução da
acuidade visual). O tratamento é parenteral com
A disseminação a partir de sinusite ocorre por- ceftriaxona + oxacilina.
que o osso que separa o seio nasal da órbita é
mais fino, tem mais porosidades, linhas de sutura ###### **Referências:**
abertas e grandes forames vasculares. Também
há comunicação entre a parte venosa e linfática 1. Gappy, Christopher. “Orbital cellulitis”, UpTo-
das estruturas adjacentes, e permite fluxo bidire- Date. Disponível em Orbital cellulitis - UpToDate,
cional, facilitando tromboflebite retrógrada. acesso em 26/11/22.
O quadro clínico envolve edema, eritema e hi- 2. Gappy, Christopher. “Preseptal cellulitis”, Up-
peremia peri-orbitária, com proptose, dor a ToDate. Disponível em Preseptal cellulitis - Up-
movimentacao ocular, diplopia, ou baixa de vi- ToDate , acesso em 26/11/22.
são. Pode ter sintomas sistêmicos, como febre
e toxemia. A tomografia contrastada confirma
o diagnóstico evidenciado o acometimento dos QUESTÃO 52:
tecidos orbitários, e também pode ajudar a iden-
tificar complicações (abcessos orbitários e sub- Um menino de 13 anos de idade, previamen-
periosteais, trombose de seio cavernoso, abces- te hígido e sem queixas, apresenta afinamento
so cerebral). e hipervascularização da bolsa escrotal, volume
testicular correspondente a 4 ml bilateralmente.
O tratamento é parenteral sempre, com asso- Não apresenta aumento do volume peniano ou
ciação de oxacilina e ceftriaxona. Manter trata- pelos pubianos. Sua altura atual é de 1,40 m (en-
mento parenteral até 48h afebril, com melhora tre z-escores −2 e −3) e, há 6 meses, media 1,36
do estado geral e do aspecto da lesão. Pode ter- m. Realizada IO que foi sugestiva de 13 anos.
minar o tratamento por via oral, com total de 14
a 21 dias. Este menino apresenta
**Abaixo uma tabela para ajudar a diferenciar ce-

lulite pré-septal de pós-septal.** ALTERNATIVAS:
A) Hipogonadismo hipogonodotrófico.
O paciente não apresenta atraso puberal para
pensarmos em hipogonadismo. Lembrando
que o menino pode entrar em puberdade até
completar 14 anos de idade.
B) Hipogonadismo hipogonodotrófico funcio- aumento da vascularização da bolsa escrotal.

nal. Sua estatura atualmente é caracterizada como
baixa (Z-score < -2), mas vemos uma velocidade
de crescimento de 8cm/ano (4cm desde a última
Novamente, o paciente não apresenta atraso consulta há 6 meses), que é adequada para o pe-
puberal. O hipogonadismo hipogonadotrófico ríodo pré-púbere (5-7cm/ano). Faltam outras in-
funcional ocorre quando a criança apresenta formações no enunciado para poder caracterizar
alguma condição patológica importante fora melhora a baixa estatura, como o alvo familiar
do eixo gonadal comprometendo a ativação por exemplo. Mas tudo dá a entender que a altu-
deste eixo. Há plenas condições hormonais de ra está baixa porque o paciente ainda não entrou
puberdade, com hipófise e gônadas íntegras, em puberdade e ainda não fez seu estirão.
mas o eixo não engata por outro motivo (ex:
desnutrição, doença crônica descompensada, Vamos revisar como ocorre a puberdade fisioló-
etc). gica e sua relação com o crescimento do pacien-
te.
C) Baixa estatura com velocidade do cresci-
mento normal.
Nas meninas, a telarca (M2) é o primeiro sinal da
Comentário da alternativa: puberdade, e acontece entre 8 e 13 anos. A me-
narca ocorre cerca de 2 anos após a telarca. O
O paciente apresenta baixa estatura para ida-
pico da velocidade de crescimento ocorre no M3
de e sexo, pois o Z-score está abaixo de -2.
(mama ao redor da aréola), e precede a menarca
Porém apresenta velocidade de crescimento
(que ocorre em M4, quando a mama tem o si-
de 8cm/ano, o que é adequado para seu esta-
nal do duplo contorno). Em geral, a sequência de
diamento puberal.
eventos é: telarca → pubarca → estirão → mecarca.
Nos meninos, o crescimento do testículo é o
D) Retardo puberal com velocidade do cresci- primeiro sinal da puberdade, atingindo 4ml ou
mento diminuída. 2,5cm (G2) entre 9 e 14 anos. É seguido pela pig-
mentação do escroto e crescimento do pênis
(G3) e pubarca (P2). Os pelos axilares aparecem
Não há retardo puberal neste paciente, e sua no meio da puberdade. A aceleração do cresci-
velocidade de crescimento está normal. mento ocorre mais tardiamente, com velocidade
máxima em G4 (pênis com crescimento em es-
pessura e destaque da glande). O estirão é 2 anos
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: mais tardio que o das meninas, e o crescimento
continua até 18 anos. Os pelos faciais ocorrem
entre G4 e G5, e mudanças na voz ocorrem em
G5.
**Este é o estadiamento de Tanner:**
Temos um paciente de 13 anos com sinais de

início de puberdade: volume testicular de 4cm³,
ALTERNATIVAS:
A) Ceftriaxone intramuscular.
Esta paciente não parece ter nenhum sinal de
complicação que justifique tratamento paren-
teral.
B) Observação clínica.
Temos uma paciente menor de 2 anos com
otite bilateral ao exame físico. Esta é uma das
indicações de antibioticoterapia nesta faixa
etária.
C) Amoxicilina + clavulanato.
TAKE HOME MESSAGE:
* O atraso puberal é diagnosticado com meninas Neste caso, não há suspeita de hemófilos,
sem telarca até os 13 anos, e meninos sem gona- portanto não é recomendado o uso de clavu-
darca aos 14 anos. lanato.
###### **Referências:** D) Amoxicilina.

1. Roberts, Iwan. “Nelson’s textbook of pediatri-
cs (21th edn.), by R. Kliegman, B. Stanton, J. St. A amoxicilina é o tratamento de escolha para
Geme, N. Schor (eds).” (2019) as otites. Vale ressaltar que para esta criança,
por ser menor de 2 anos, podemos utilizar a
2. Alves, Crésio de Aragão D. Endocrinologia pe- dose dobrada e prolongar o tratamento para
diátrica. Manole, 2019. VitalBook file. 10 dias.
QUESTÃO 53:
Pré-escolar de 14 meses de idade, sexo feminino,
apresenta otalgia moderada há 24 horas e tem-
peratura de 38,5 °C. Otoscopia revelou opacida-
de, hiperemia e abaulamento leve de membrana
timpânica bilateralmente. A história revela que
a criança não recebeu antibióticos nos últimos
30 dias, nem apresentou conjuntivite purulenta.
Não há antecedentes de alergia a medicamen-
tos. Entre as opções abaixo, a melhor conduta Paciente de 1 ano e 2 meses com febre de 38,5ºC
inicial, segundo a Academia Americana de Pe- e otalgia moderada há 1 dia. Ao exame físico,
diatria, é analgésicos e: apresenta otite média aguda bilateral. A questão
aborda o tratamento desta condição tão comum
na pediatria.
A otite média aguda é a inflamação da mucosa da do mesmo lado da otite). Casos complicados de-
membrana timpânica e efusão em orelha média. vem receber cefalosporinas de terceira geração
Tem maior incidência em lactentes e pré-escola- (EV ou IM). Macrolídeos são reservados para alér-
res, e 90-95% dos casos são precedidos de IVAS. gicos às primeiras escolhas.
A fisiopatologia envolve o acúmulo de secreção
em orelha média e redução da ação mucociliar, **A tabela abaixo resume a indicação de antibio-
com crescimento de bactérias na secreção. ticoterapia.**
**Os principais agentes etiológicos são:**
* Vírus: VSR, Rhinovirus, Adenovirus e Influenza
* Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemo-

philus influenzae não tipável, Moraxella catarrha-
lis
Os principais fatores de risco são IVAS de repeti-

ção, idade mais nova, frequentar creche, falta de
aleitamento materno, uso de chupetas entre 6 e
12 meses e exposição a tabaco e poluição.
A criança pode apresentar febre, otalgia, redu-

ção da audição, irritabilidade, cefaleia, anorexia,
otorreia, entre outros. O diagnóstico é clínico,
evidenciando ao exame físico a presença de
efusão e sinais de inflamação em orelha média
(abaulamento da membrana timpânica ou per-
furação da membrana timpânica com otorreia
purulenta).
TAKE HOME MESSAGE:
O tratamento da OMA nem sempre envolve an-
tibióticos. Podemos observar quadros unilate- * A otite média aguda deve ser tratada com an-
rais e sem sintomas severos em crianças entre 6 tibiótico em todas as crianças menores de 6 me-
meses e 2 anos, e quadros sem sintomas severos ses. Entre 6 meses e 2 anos, tratamos se houver
em crianças >2 anos (pode ser uni ou bilateral). otorreia, otite bilateral ou sintomas severos. Em
Lembrando que são considerados sintomas se- maiores de 2 anos, tratamos se houver otorreia
veros: toxemia, otalgia >48h, temperatura >39ºC, ou sintomas severos. O tratamento de escolha é
incerteza sobre reavaliação. amoxicilina, e a duração do tratamento é de 10
dias para menores de 2 anos e 7 dias para maio-
O tratamento de primeira escolha é amoxicilina. res de 2 anos.
Em algumas situações, podemos ter indicações
especiais de outros tratamentos. Se a criança ###### **Referências:**
teve uso de antibiótico no último mês, frequenta
1. Lieberthal, Allan S., et al. “The diagnosis and
creche, ou é menor de 2 anos, pode ser usada
management of acute otitis media.” Pediatrics
dose dobrada e prolongar tratamento para 10
131.3 (2013): e964-e999.
dias. Podemos utilizar amoxicilina+clavulanato se
houver suspeita de H. influenzae (ex: conjuntivite
2. Wald, Ellen. “Acute otitis media in children: Cli- B) Macroovalócitos.

nical manifestations and diagnosis”, UpToDate.
Disponível em Acute otitis media in children: Cli-
nical manifestations and diagnosis - UpToDate, A questão traz uma paciente idosa, com ane-
acesso em 25/11/22. mia macrocítica hipoproliferativa, além de
leucopenia e plaquetopenia, ou seja pancito-
3. Pelton, Stephen. “Acute otitis media in chil- penia! Em associação, aumento de bilirrubina
dren: Epidemiology, microbiology, and compli- e DHL na presença de reticulócitos normais,
cations”, UpToDate. Disponível em Acute otitis ou seja, estamos diante de um quadro de eri-
media in children: Epidemiology, microbiolo- tropoese ineficaz por anemia megaloblástica.
gy, and complications - UpToDate, acesso em Os pacientes que apresentam anemia mega-
25/11/22. bloblástica apresentam alteração na síntese
de DNA e tornam-se células grandes! Sendo
4. Pelton, Stephen. “Acute otitis media in chil- assim, os macroovalócitos são células carac-
dren: Treatment - UpToDate”, UpToDate. Dispo- terísticas desta condição.
nível em Acute otitis media in children: Treat-
ment - UpToDate, acesso em 25/11/22. A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
C) Drepanócitos.

Os drepanócitos (ou hemácias em foice) são
Mulher, 60 anos, apresenta cansaço progressi- característicos de anemia falciforme.
vo há 4 meses. Exames laboratoriais iniciais: Ht
= 22%; Hb = 7g/dL; volume corpuscular médio D) Dacriócitos.
(VCM) = 115fL; leucócitos = 2.500/mm3; plaque- Comentário da alternativa:
tas = 65.000/mm3; reticulócitos normais; bilir-
Os dacriócitos (ou hemácias em lágrima) são
rubina = 1,5mg/dL com predomínio de indireta;
característicos de mielofibrose e de mielofit-
e LDH elevada. Pode-se afirmar que, provavel-
se.
mente, o esfregaço periférico revelará:
A) Esferócitos.
Os esferócitos são células características de
esferocitose hereditária e anemia hemolítica.
Vamos revisar alguns conceitos importantes so-

bre anemias nesta questão.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define

como anemia o valor de Hb < 12g/dL em mu-
lheres e < 13g/dL em homens. A questão traz
uma paciente do sexo feminino, com anemia
sintomática, macrocítica e hipoproliferativa (reti- Com a redução do fator intrínseco disponível,

culócitos baixos), com neutrófilos hipersegmen- tem-se uma redução na absorção desta vitami-
tados, aumento de bilirrubina indireta e do DHL na. Outras causas para a ocorrência de deficiên-
cia de vitamina B12 são gastrectomias (levam a
A anemia megaloblástica (AM) compõe um gru- redução da produção de fator intrínseco) e res-
po heterogêneo de anemias macrocíticas carac- secção ileal ou ileíte (pela absorção prejudicada
terizadas por precursores de células eritróides da vitamina).
megaloblastóides na medula óssea. Isso ocorre
devido a **síntese inadequada de DNA**, que ini- **Pacientes com anemia macrocítica (VCM >
be a divisão celular normal e leva a assincronia 100fl) e/ou neutrófilos hipersegmentados, ma-
na maturação entre o núcleo e o citoplasma dos croovalócitos na hematoscopia e reticulocitope-
eritroblastos, deixando-os maiores. nia devem levar a suspeição de anemia mega-
loblástica.** Após a confirmação de deficiência
A AM frequentemente ocorre devido a deficiên- de vitamina B12, orienta-se a realização da pes-
cia de vitamina B12 (cobalamina) e/ou B9 (fola- quisa do autoanticorpo contra o fator intrínseco
to), que são fundamentais para a síntese de DNA, e contra as células parietais gástricas. Pode-se
além de poder ocorrer devido a medicamentos também lançar mão da dosagem de ácido me-
(hidroxiureia, quimioterápicos, anticonvulsivan- tilmalônico (mais específico de deficiência de
tes e antiretrovirais), devido a alteração na sín- vitamina B12 – normal na deficiência de folato)
tese do DNA, as células ficam **grandes**, sen- e de homocisteína (mais sensível – elevado em
do os macroovalócitos células características de ambas).
anemia megaloblástica.
Casos de AM também cursam com aumento
O ácido fólico está presente em vegetais ver- de provas de hemólise, quadro que chamamos
des, frutas e carnes. A necessidade diária de um de ERITROPOESE INEFICAZ. Porém, um grande
adulto é de 50-100 mcg. Ele é absorvido no je- ponto que diferencia a eritropoese ineficaz da
juno, seu estoque corporal gira em torno de 5 anemia hemolítica convencional é a contagem
mg e fica armazenado no fígado (capaz de durar de reticulócitos.
cerca de 3 – 4 meses). Sua deficiência é mais co-
mum em alcóolatras, desnutridos, situações de
alta demanda (como em gestantes e hemólise),
hemodiálise e em casos de disabsorção (doença
celíaca, ressecção jejunal e doença de Crohn).
Já a vitamina B12 está presente em carnes ver-

melhas, peixe e ovos (dietas veganas são consi-
deradas pobres em cobalamina). No seu proces-
so de absorção, ela se liga ao fator intrínseco (FI)
produzido nas células parietais do estômago e
é posteriormente absorvida no íleo terminal. O
corpo é capaz de armazenar cerca de 2-3 mg no
fígado, reserva suficiente para cerca de 2-4 anos.
A causa mais frequente de deficiência de vitami-
na B12 é a anemia perniciosa, causada pela pro-
dução de autoanticorpos contra o fator intrínse-
co e contra as células parietais, levando a gastrite Figura 1. Características laboratoriais típicas de
atrófica autoimune. deficiência de vitamina B12.
TAKE HOME MESSAGE: = 250mg/dL; tempo de tromboplastina parcial

ativado (PTTa) = 33s/32s; tempo de atividade da
* A gastrite atrófica é uma doença autoimune em protrombina (TAP) = 14s/15s. Hematoscopia: ani-
que ocorre a produção de autoanticorpos dire- sopoiquilocitose; muitos esquizócitos; trombo-
cionados ao fator intrínseco e às células parietais citopenia.
gástricas;
Pode-se afirmar que a hipótese diagnóstica mais
* O fator intrínseco é necessário para a absorção provável e a melhor conduta inicial, respectiva-
da vitamina B12 no íleo terminal; mente, são:
* Uma das manifestações da deficiência de vita-

mina B12 é a anemia macrocítica hipoproliferati- ALTERNATIVAS:
va – anemia megaloblástica. A) Púrpura trombocitopênica trombótica asso-
ciada ao clopidogrel / suspender o clopido-
grel e iniciar plasmaférese.
1. Megaloblastic Anemia. UpToDate 2023. Comentário da alternativa:
A questão traz uma paciente com quadro
agudo de febre e rebaixamento do nível de
QUESTÃO 55: consciência. Nos exames complementares,
evidenciada anemia com presença de esqui-
Mulher, 70 anos, com hipertensão arterial sistê- zócitos, plaquetopenia e sinais de hemóli-
mica (HAS) e dislipidemia, é admitida no Setor se – sinais que devem nos levar a pensar em
de Emergência com história de ter sido encon- Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
trada, em casa, desorientada, sonolenta e “suja imediatamente! Além disso, há descrição de
de urina”. História Patológica Pregressa: um epi- séries de casos na literatura de PTT associa-
sódio de ataque isquêmico transitório. Em uso da ao clopidogrel, podendo ter relação com o
regular de: ácido acetilsalicílico 100mg; clopido- quadro atual.
grel 75mg; atenolol 100mg e atorvastatina 20mg.
Exame físico: FC = 97bpm; frequência respira- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
tória (FR) = 24irpm; PAS = 160x95mmHg; Tax =
38,5oC; SpO2 = 95% em ar ambiente; sonolenta; B) Púrpura trombocitopênica imunológica as-
responde quando chamada, mas é pouco coope- sociada ao clopidogrel / suspender o clopi-
rativa; hipocorada (2+/4); ictérica (1+/4); hipohi- dogrel e iniciar corticosteroide.
dratada (2+/4+); movimenta os 4 membros sem Comentário da alternativa:
perda de força; avaliação dos reflexos profundos
A púrpura trombocitopênica imunológica
normais. Exames laboratoriais: hemoglobina (Hb)
(PTI) se apresenta com plaquetopenia ISO-
= 9,0g/dL; hematócrito (Ht) = 29%; leucócitos
LADA. Não pode estar associada com outras
= 14.000/mm3 (predomínio de segmentados);
citopenias e nem com outros sintomas clíni-
plaquetas=35.000/mm3; sódio = 145meq/L; po-
cos (como febre e alteração neurológica). Não
tássio = 3,8meq/L; bicarbonato = 20meq/L; gli-
sendo compatível com o quadro trazido pela
cose = 100mg/dL; ureia = 70mg/dL; creatinina
questão.
= 3,2mg/dL; bilirrubina total = 2,4mg/dL; lacta-
to desidrogenase (LDH) = 460U/L; fibrinogênio
C) Sepse bacteriana / iniciar corticosteroide e de autoanticorpos) em cerca de 95% dos casos.

antibioticoterapia empiricamente. Somente em 5% dos casos a deficiência ocorre
de forma congênita, numa síndrome conhecida
como Upshaw-Schulman.
Quadros de sepse grave podem evoluir com
CIVD e cursar com anemia microangiopática É uma condição extremamente grave, com taxas
(anemia com esquizócitos) e plaquetopenia, de mortalidade chegando a 90%, se não instituí-
porém, não é um quadro compatível com a do o tratamento adequado de forma rápida.
questão.
A pêntade classicamente descrita (anemia hemo-
D) Coagulação intravascular disseminada / hi-
lítica microangiopática + plaquetopenia + febre +
dratação generosa e iniciar antibioticotera-
insuficiência renal aguda + sintomas neurológi-
pia.
cos) acontece numa minoria dos casos (cerca de
Comentário da alternativa: 5%) e, portanto, não devemos esperar todos eles
se manifestarem para pensar no diagnóstico.
A coagulação intravascular disseminada
costuma se apresentar com sangramento /
A simples presença de anemia hemolítica mi-
trombose e alteração de coagulograma, pro-
croangiopática + plaquetopenia deve sempre le-
longamento do TP e do TTPa e redução do
vantar a suspeita, principalmente se epidemiolo-
fibrinogênio, quadro que não é compatível
gia positiva (mais comum em mulheres, na 3ª/4ª
com o da paciente.
década de vida) e se já houver alguma disfunção
orgânica.
A dosagem da atividade da enzima ADAMTS13 é
o teste padrão ouro para o diagnóstico e quando
reduzida (<10%) **confirma o diagnóstico**.
A plasmaférese foi a principal medida que mo-

dificou a sobrevida da doença – ela promove a
remoção dos ULFVW (ultra-large Fator de Von
Willebrand), remove os auto-anticorpos e repõe
A questão traz uma paciente com quadro agu- o ADAMTS13 do plasma normal.
do de febre e rebaixamento do nível de cons-
O uso de corticoide com ou sem rituximab visa
ciência. Nos exames complementares, eviden-
suprimir a resposta imune inapropriada e parece
ciada anemia com presença de esquizócitos,
contribuir para controle da doença. De qualquer
plaquetopenia e sinais de hemólise – sinais que
forma, **a principal medida terapêutica a ser ins-
devem nos levar a pensar em **Púrpura Trom-
tituída sempre será a plasmaférese.**
bocitopênica Trombótica (PTT)** imediatamen-
te! Além disso, há descrição de séries de casos
O Caplacizumab é um anticorpo anti-fator de
na literatura de PTT associada ao clopidogrel,
von Willebrand, inibindo sua interação com a
podendo ter relação com o quadro atual. A Púr-
plaqueta. Seu estudo fase 3 (HERCULES) foi pu-
pura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma
blicado no NEJM em 2019. Seus principais efei-
microangiopatia trombótica (MAT) caracteriza-
tos demonstrados foram prevenção de trombo-
da pela deficiência grave de ADAMTS13 (meta-
se microvascular, recuperação plaquetária mais
loprotease responsável por clivar os Fatores de
rápida e menos exacerbações. Principal efeito
von Willebrand de alto peso molecular em baixo
colateral: sangramento.
peso molecular), sendo adquirida (pela formação
Figura 1. Características clínicas da PTT. .

TAKE HOME MESSAGE: B) Geralmente o curso do tratamento do abs-

cesso pulmonar não precisa ser maior que 2
* A PTT é uma microangiopatia trombótica grave semanas; a maioria dos pacientes necessita
e com alta mortalidade se não reconhecida e tra- apenas de 7 a 10 dias de antibioticoterapia.
tada rapidamente;
* Ela ocorre devido a redução da atividade da O tratamento é baseado em antibioticotera-
ADAMTS13, geralmente de forma adquirida por pia o mais breve possível, iniciado empirica-
auto-anticorpos; mente antes do resultado das culturas. Após
os resultados, ajustar a escolha caso neces-
* A pêntade clássica é constituída por: MAT + pla- sário. O tempo de tratamento é longo, e pode
quetopenia + febre + alterações neurológicas + variar de 21 a 48 dias. Vale lembrar que apenas
injúria renal. A pêntade completa está presente em pacientes com falha de tratamento, sem
em menos de 10% dos casos; melhora com 7-10 dias de antibióticos guia-
dos por culturas, é indicado a drenagem do
* A principal medida no tratamento é a PLASMA-
abscesso. Pode ser feita transtorácica com
FÉRESE, associada a corticoides e quando dispo-
agulha, ou transbrônquica. Caso mantenha
nível rituximab pode aumentar a taxa de respos-
falha de tratamento ou surjam complicações,
ta ao tratamento.
pode ser necessária intervenção cirúrgica e
retirada.
1. A. Diagnosis of immune TTP. UpToDate. 2023.
Acesso em 21/02/2023;
C) A primeira escolha no tratamento do abs-
cesso pulmonar é uma combinação de be-
2. A. Immune TTP: Initial treatment. UpToDate.
talactâmico/inibidor da betalactamase (p.
2023. Acessoem 21/02/2023.
ex., ampicilina/sulbactam 1 a 2 g IV a cada 6
horas).

A escolha empírica do antibiótico deve cobrir
Em relação ao abscesso pulmonar, é INCORRE- anaeróbios e estreptococco. A primeira esco-
TO afirmar que: lha é beta-lactâmico associado a inibidor da
betalactamase ou carbapenêmico. Caso aler-
gia à penicilina, opções: clindamicina; moxi-
ALTERNATIVAS:
cfloxacino; ou levofloxacino associado a me-
A) Os abscessos de causa aspirativa localizam- tronidazol.
-se no lobo superior ou segmentos apicais
dos lobos inferiores.
Quando causados por aspiração (causa mais
comum), estão geralmente nos segmentos
posteriores dos lobos superiores e segmentos
superiores de lobos inferiores.
D) Um sintoma típico do abscesso pulmonar é nesses casos ser monomicrobiano ou causado

a vômica, eliminação de grande quantidade por patógenos oportunistas, micobactérias ou
de material purulento, geralmente de odor fungos.
pútrido.
**Quadro clínico**
Sinais e sintomas incluem febre, calafrios, tos- **Sinais e sintomas** incluem febre, calafrios,
se produtiva (expectoração pode ser purulenta tosse produtiva (expectoração pode ser purulen-
e de odor forte, o que chamamos de vômica), ta e de odor forte, o que chamamos de **vômi-
dispneia, dor torácica, hemoptise. Como o abs- ca**), dispneia, dor torácica, hemoptise. Como o
cesso pulmonar é um quadro crônico, os sinto- abscesso pulmonar é um **quadro crônico**, os
mas podem ter de semanas a meses. Sintomas sintomas podem ter de semanas a meses. Sin-
sistêmicos podem existir, como sudorese no- tomas sistêmicos podem existir, como sudorese
turna, perda ponderal, anorexia, fadiga. noturna, perda ponderal, anorexia, fadiga.
E) O tratamento clínico com antibioticoterapia, Geralmente são visíveis na radiografia de tórax,

suporte nutricional e fisioterapia, em geral, como uma área com nível aéreo, próximo a uma
resolve 85% dos casos de abscesso pulmonar. área de consolidação. Em alguns casos, são visí-
Comentário da alternativa: veis apenas na tomografia de tórax. Geralmente
são unilaterais. Quando causados por aspiração
O tratamento de escolha é o clínico, com an-
(mais comum), estão geralmente nos segmen-
tibioticoterapia prolongada, que vai resolver
tos posteriores dos lobos superiores e segmen-
a grande maioria dos casos. Apenas caso haja
tos superiores de lobos inferiores. Quando por
falha de tratamento é indicada a drenagem do
disseminação hematogênica, podem estar em
abscesso.
qualquer região, geralmente em lobos inferiores.
Questão direta, cobrando alguns conceitos sobre

abscesso pulmonar.
**Abscesso pulmonar**
É uma área de infecção com secreção purulenta

ou necrose loculada. A maioria surge como uma
complicação de broncoaspiração, e são normal-
mente polimicrobianos e de evolução indolen-
te. Podem também surgir como complicação Fonte: adaptado de Uptodate: Lung abscess
de embolização séptica, obstrução brônquica, e in adults. Imagem 1: Necrotizing right lower
infecções pulmonares pré-existentes, podendo lobe pneumonia due to anaerobes (acesso em
23/02/2023). Legenda: Radiografias de tórax **Diagnósticos diferenciais** para ter em men-

postero-anterior (A) e perfil (B) mostram áreas de te são neoplasia (principalmente em cavidades
consolidação e nível hidroaéreo no lobo inferior >15mm de diâmetro e com parede espessa, sem
direito. A tomografia (C) confirma os achados da consolidações associadas), doenças granuloma-
radiografia e demonstra nódulos centrolobulares tosas (sarcoidose, artrite reumatóide, etc), tuber-
(imagem na seta)***.*** culose, aspergilose, entre outras.
**Avaliação** **Tratamento**
Devemos suspeitar de abscesso pulmonar em **Antibioticoterapia** o mais breve possível, ini-

pacientes com quadro de **infecção pulmonar ciado empiricamente antes do resultado das cul-
indolente, com expectoração purulenta, e uma turas. Após os resultados, ajustar a escolha caso
escavação ou massa com conteúdo fluido no necessário. O tempo de tratamento é longo, e
exame de imagem.** Sempre tentar identificar pode variar de 21 a 48 dias. A escolha empírica
o provável patógeno, excluir neoplasia, e iniciar deve cobrir anaeróbios e estreptococco.
antibioticoterapia o mais rápido possível. Lem-
brar que para pacientes imunossuprimidos, pre- * Beta-lactâmico associado a inibidor da betalac-
cisamos pensar também em patógenos oportu- tamase ou carbapenêmico;
nistas.
* Caso alergia à penicilina, opções: clindamici-
**Culturas:** todos os pacientes devem colher na; moxicfloxacino; ou levofloxacino associado a
2 amostras de hemocultura para aeróbios e metronidazol.
anaeróbios, e cultura de escarro. Em pacientes
Em pacientes com falha de tratamento, sem
sem expectoração, considerar coleta de material
melhora com 7-10 dias de antibióticos guiados
por broncoscopia ou biópsia por agulha. Iniciar
por culturas, é indicado a drenagem do absces-
antibiótico empírico antes do resultado. Como
so. Pode ser feita transtorácica com agulha, ou
o abscesso pode ser uma complicação bacteria-
transbrônquica. Caso mantenha falha de trata-
na de infecção por micobactérias, colher cultura
mento ou surjam complicações, pode ser neces-
para esses patógenos.
sária intervenção cirúrgica e retirada.
**Tomografia de tórax:** sempre realizar. É mais
precisa, identifica outros abscessos e leões asso-
ciadas (ex: neoplasias, linfadenopatia). Os acha- TAKE HOME MESSAGE:
dos incluem área de cavitação com consolidação
de permeio, conteúdo com nível hidroaéreo. * Abscesso pulmonar é uma área de infecção
com secreção purulenta ou necrose loculada. A
**Broncoscopia:** indicar em pacientes sem
maioria surge como uma complicação de bron-
identificação de agente etiológico com culturas
coaspiração. O quadro clínico é arrastado, o
de escarro e com apresentações atípicas, diag-
diagnóstico é feito com clínica e radiologia, e o
nóstico incerto, ou imunossuprimidos.
tratamento de escolha é a antibioticoterapia por
tempo prolongado.
**Diagnóstico**
**O diagnóstico é clínico**, baseado na radiolo-
gia, quadro clínico e culturas, com resposta à an-
1. Uptodate: Lung abscess in adults (feverei-
tibioticoterapia. Devemos lembrar que em quase
ro/2023).
metade dos casos, não é isolado o patógeno.
QUESTÃO 57: C) Repetir tomografia de tórax em 6 meses.

Mulher, 76a, refere dispneia aos médios esfor-
ços, sem outras queixas. Antecedentes pessoais: Paciente com idade avançada, história de ta-
doença pulmonar obstrutiva crônica leve, neo- bagismo, neoplasia prévia, e nódulo pulmonar
plasia maligna de mama tratada há 15 anos em sólido novo em crescimento (não existia em
remissão. Ex-tabagista (30 anos-maço). Exame exame de 5 anos atrás). Além disso, hiperme-
físico: Ausculta pulmonar com murmúrio vesi- tabólico ao PET-CT. Logo, é um nódulo sus-
cular reduzido globalmente e tempo expiratório peito para neoplasia. Tendo mais de 8mm,
prolongado. Exame das mamas normal. Radio- devemos prosseguir a investigação com bióp-
grama de tórax de cinco anos atrás sem sinais sia. Não é adequado apenas o seguimento ra-
de recorrência de doença. Tomografia de tórax diológico.
mostrou nódulo periférico de 10 mm em lobo D) Ressecção cirúrgica do nódulo.
superior esquerdo e enfisema. Ausência de ade-
nomegalias hilar ou mediastinal. PET-CT mostra
que o nódulo é hiper metabólico, sem captação Idade avançada, história de tabagismo, neo-
em outros órgãos. A CONDUTA É: plasia prévia, e nódulo pulmonar sólido novo
em crescimento (não existia em exame de
5 anos atrás). Além disso, hipermetabólico
ALTERNATIVAS:
ao PET-CT. Logo, é um nódulo suspeito para
A) Biópsia por broncoscopia. neoplasia. Lembrando que quando temos
alta propabilidade de malignidade em nó-
dulos sólidos >8mm, devemos prosseguir
Paciente com nódulo sólido, suspeito para com a biópsia ou retirada cirúrgica do nódu-
neoplasia, de mais de 10mm. Há indicação de lo. A biópsia pode ser transtorácia com agulha
prosseguir investigação com biópsia. Podería- ou por broncoscopia, mas o padrão ouro é a
mos indicar a biópsia por broncoscopia, como biópsia cirúrgica. A vantagem é a melhor ob-
sugere a alternativa. É uma modalidade indi- tenção de fragmentos, podemos retirar toda
cada principalmente para para nódulos maio- a lesão caso possível, e também fazer análise
res, mais centrais, e em pacientes com risco patológica no intra-operatório, e caso haja o
intermediário para neoplasia, considerando diagnóstico de neoplasia, podemos converter
que pode não ter um diagnóstico definitivo. a cirurgia para lobectomia no mesmo tempo
Assim, no caso, a biópsia cirúrgica com a reti- cirúrgico, e retirar toda a lesão. Assim, pode
rada no nódulo seria uma opção melhor, o que ser um procedimento também curativo. A
torna esta alternativa INCORRETA. melhor alternativa.
B) Repetir tomografia de tórax em 3 meses.
Paciente com idade avançada, história de ta-
bagismo, neoplasia prévia, e nódulo pulmonar
sólido novo em crescimento (não existia em
exame de 5 anos atrás). Além disso, hipermeta-
bólico ao PET-CT. Logo, é um nódulo suspeito
para neoplasia. Tendo mais de 8mm, devemos
prosseguir a investigação com biópsia. Não é
adequado apenas o seguimento radiológico.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: Vale lembrar que a osteopatia hipertrófica é a

presença do baqueteamento digital pela prolife-
ração óssea na região. É associada com neopla-
sia pulmonar outras patologias. Aqui é simétrica,
e pode ser dolorosa. Lembrando: baqueteamen-
to digital não é típico da DPOC, sugere outra
comorbidade concomitante. Nesses pacientes,
sempre lembrar do câncer de pulmão.
Caso de uma paciente com DPOC, ex-tabagis-

**Investigação**
ta, e história de neoplasia de mama prévia, há 15
anos. Tem radiografia de tórax normal há 5 anos, **Avaliação clínica** com anamnese e exame físi-
mas em tomografia atual, tem um nódulo pul- co cuidadosos, e atenção para sinais de doença
monar de 10mm, que é hipermetabólico ao PE- metastática (sintomas constitucionais, de outros
T-CT. Com o tamanho do nódulo, dados da pa- sistemas etc.).
ciente, e resultado do PET-CT, devemos definir
nossa suspeição para malignidade, e então defi- Na **radiologia** comparar exame de imagem
nir a melhor conduta. com anteriores se possível (determinar o tem-
po de progressão da lesão). Características que
**Neoplasia de pulmão** levantam **suspeita de neoplasia:** lesões no-
vas maiores que 3cm, em crescimento, nódulos
É uma das neoplasias mais comuns na população.
pleurais, hilo pulmonar aumentado e nódulos pa-
O principal fator de risco é o tabagismo. Outros
ratraqueais assimétricos, lesão endobrônquica,
fatores de risco: exposição a asbesto, queima de
“pneumonia” com consolidação que não resolve
biomassa, DPOC, fatores genéticos, etc. Pode
com tratamento. Também pensar em neopla-
ser subdivido nos tipos histológicos: pequenas
sia se: lesão espiculada ou irregular, escavações
células e não pequenas células (adenocarcino-
com borda espessada, nódulos mistos com com-
ma, carcinoma escamoso, grandes células). A
ponentes sólidos e não sólidos, lesão em vidro
suspeita pode surgir tanto por sintomas suges-
fosco persistente, nódulos múltiplos.
tivos quanto por achado em exame de imagem.
Sempre que houver suspeita de neoplasia, soli-
**Quadro clínico**
citar **tomografia de tórax**, e ter em mente os
sítios **mais comuns de metástases:** fígado,
Sinais e sintomas mais comuns são tosse, disp-
adrenais, óssea e cerebral.
neia, dor torácia e perda ponderal. Outros sinto-
mas e sinais incluem rouquidão, derrame pleural,
O **diagnóstico** é feito pela **biópsia** da le-
síndrome da veia cava superior, anorexia, fadiga.
são.
Tosse nova em paciente com história de tabagis-
mo deve sempre levantar a suspeita de neoplasia **Nódulo pulmonar incidental**
pulmonar.
Achado de exame de imagem que foi realizado
**Síndromes paraneoplásicas** que podem ocor- sem a suspeita de neoplasia pulmonar, por outro
rer incluem hipercalcemia, SIADH, síndromes motivo. Diagnósticos diferenciais: neoplásico,
neirológicas, anemia, leucocitose, distúrbios de infeccioso, tumor benigno, vascular etc. Lem-
coagulação, dermato e polimiosite, síndrome de brando a definição: Nódulo\<ou= 30mm; Massa>
Cushing, e osteopatia hipertrófica. 30mm.
**Avaliar o risco de malignidade** lembrar que inflamação e infecção ativa também

positivam no PET. Em nódulos suspeitos para
Julgamento clínico e de calculadoras de risco. malignidade, podemos usar o PET para avaliar
Levar em consideração idade, sexo, história fa- metástases e o local mais seguro de biópsia.
miliar, presença de enfisema, tamanho e carac-
terísticas do nódulo. **Manejo**
Têm maior probabilidade de malignidade: Dependendo da suspeita clínica e possibilidade

de malignidade.
Paciente com idade avançada, história de taba-
gismo, história familiar, e com outros fatores de **Nódulo <6mm** não necessita de seguimento.
risco.
**Nódulo <ou=8mm:**
No exame de imagem, tamanho maior do nódu-
lo, parcialmente sólidos, velocidade de cresci- Seguimento com tomografia durante 1-2 anos,
mento (dobrar de tamanho entre 20-400 dias), dependendo do risco para neoplasia do pacien-
borda de contorno espiculado ou irregular. te.
**Exame de imagem** **Nódulo >8mm:**
Com a radiologia podemos avaliar o tamanho, Baixa probabilidade de malignidade: seguimento

características, crescimento e atividade metabó- com tomografia por pelo menos 24 meses. Caso
lica do nódulo. haja crescimento, avaliar biópsia.
Caso o nódulo seja verificado na **radiografia de Probabilidade intermediária: biópsia ou PET-CT.

tórax**, o ideal é que seja solicitado exame de Caso o nódulo seja hipermetabólico ao PET-CT,
imagem mais sensível para sua avaliação (como a indicar a biópsia.
tomografia). A radiografia é pouco sensível espe-
Alta probabilidade de malignidade: biópsia ou
cialmente para nódulos pequenos, e dificilmente
retirada cirúrgica.
nódulos menores que 1 cm serão visualizados.
**Nódulos subsólidos**
A **tomografia de tórax** é o método mais utili-
zado, e permite avaliar crescimento, tamanho, e
São aqueles que são puramente em vidro fosco,
localização do nódulo, além de sua atenuação e
ou que são em parte sólidos e em parte em vi-
aspecto. O ideal é que seja feita de cortes finos
dro fosco. São geralmente menos passíveis de
(1 mm).
biópsia. O risco de malignidade depende de seu
tamanho e presença de componente sólido. O
O **PET-CT** (tomografia por emissão de pósi-
risco é baixo em nódulos pequenos (<ou= 10mm)
trons) combina imagens como a da tomografia
que são puramente vidro fosco.
com avaliação do metabolismo das células. Pode
ser usado para avaliar nódulos que foram desco-
**Nódulo <6mm** não necessita de seguimento.
bertos em outros exames, que tenham compo-
nente sólido maior que 8mm. É útil para diferen- **Nódulo >ou= 6mm:**
ciar malignidade e benignidade (nódulos sólidos
maiores que 8mm que não são positivos no meio Seguimento com tomografia em 6-12 meses.
de contraste do PET são provavelmente benig-
nos). É um exame específico e sensível, mas vale Caso estável, tomografias de seguimento a cada
2-5 anos.
Caso crescimento ou componente sólido novo, 1. Uptodate: Clinical manifestations of lung can-
prosseguir com biópsia. cer (janeiro/2023);
**Modalidades de biópsia** 2. Uptodate: Overview of the initial evaluation,

diagnosis, and staging of patients with suspec-
Pode ser não cirúrgica, por broncoscopia ou pun- ted lung cancer (janeiro/2023);
ção transtorácica por agulha, principalmente em
pacientes de risco intermediário para neoplasia, 3. Uptodate: Diagnostic evaluation of the inci-
ou que tenham alto risco cirúrgico. A biópsia dental pulmonary nodule (janeiro/2023).
por broncoscopia é mais indicada para nódulos
maiores, mais centrais; e a transtorácica com
agulha para nódulos menores e mais periféricos. QUESTÃO 58:
A biópsia cirúrgica é o padrão ouro para o diag-

Homem de 45 anos encontra-se internado em
nóstico, e pode ser curativa, caso retire toda a
tratamento de infecção de corrente sanguínea
lesão. Também é possível fazer análise patológi-
por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina
ca no intra-operatório, e caso haja o diagnóstico
e sensível a vancomicina, daptomicina e linezoli-
de neoplasia, podemos converter a cirurgia para
da. Está em uso de vancomicina IV. É portador de
lobectomia no mesmo tempo cirúrgico. Assim,
doença renal crônica e faz hemodiálise através
pode ser um procedimento também curativo.
de fístula arteriovenosa (FAV). O ecocardiograma
**Avaliação e estadiamento na suspeita de cân- transtorácico com boa janela acústica e qualida-
cer de pulmão** de técnica não revelou sinais sugestivos de en-
docardite infecciosa. As hemoculturas coletadas
A tomografia de tórax com contraste pode nos no sexto dia do tratamento identificaram o mes-
dar informações sobre o tamanho do tumor, mo S. aureus. Assinale a alternativa que apresen-
acometimento linfonodal, e metástases locorre- ta uma conduta INADEQUADA nesse caso:
gionais. Para avaliar metástases à distância, te-
mos 2 opções: associar à tomografia de tórax um
ALTERNATIVAS:
PET-CT de corpo inteiro e ressonância magnéti-
ca de crânio; ou associar exame de imagem para A) Ajustar a dose da vancomicina pelo nível sé-
crânio (ressonância ou tomografia), tomografia rico (alvo de 15 a 20mcg/mL).
de abdome e cintilografia óssea. Comentário da alternativa:
Adequado. considerando paciente dialítico e
que a vancomicina é filtrada na diálise, deve-
TAKE HOME MESSAGE: mos analisar e ajustar seu nível sérico para ga-
rantir efetividade do tratamento.
* Diante de um nódulo pulmonar, sempre avaliar
a probabilidade de neoplasia e o tamanho para B) Realizar ecocardiograma transesofágico.
guiar as condutas. Nódulos sólidos, maiores que Comentário da alternativa:
8mm, e suspeitos, devem ser biopsiados. A bióp-
Adequado. Apesar de ECOTT normal, o ECOTE
sia cirúrgica é o padrão ouro.
tem melhor sensibilidade para diagnóstico de
###### **Referências:** endocardite, assim, faz parte da investigação
de falha terapêutica a sua realização.
C) Realizar doppler da FAV. **História clínica** − Os pacientes devem ser

questionados sobre potenciais portais de entra-
da, presença de dispositivos protéticos internos
Adequado. Pesquisa de foco infeccioso fe- e sintomas que possam refletir infecção metas-
chado deve ser realizada no contexto de falha tática. Estes incluem dor óssea ou articular (par-
de tratamento. ticularmente dor nas costas, sugerindo osteo-
D) Substituir vancomicina por daptomicina. mielite vertebral, discite e/ou abscesso epidural)
e febre prolongada e/ou suores (sugestivos de
endocardite).
Não há benefício na troca de vancomicina por
daptomicina antes de investigação de outros **Exame físico** \- O exame físico deve incluir
motivos para falha terapêutica. Apenas depois exame cardíaco para sinais de novos sopros ou
da investigação e de revisão do antibiograma, insuficiência cardíaca\ . Uma pesquisa deve ser
podemos cogitar a troca. realizada para estigmas clínicos de endocardi-
te\ , incluindo evidências de pequenos e grandes
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. êmbolos\ . Exames seriados à beira do leito são
críticos para a detecção de complicações que
podem se desenvolver após a avaliação inicial e
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: durante o curso do tratamento\ .
**Consulta de doenças infecciosas** − Reco-

mendamos a consulta de doenças infecciosas
à beira do leito para tratamento de pacientes
com bacteremia por S. aureus (Grau 1B); este é
um componente crítico do manejo de pacientes
com bacteremia por S. aureus e está associado
a melhores resultados, incluindo menos mortes,
Paciente em tratamento de infecção de corrente menos recaídas e menores taxas de readmissão.
sanguínea por S. aureus, no 6º dia de tratamen-
to ainda mantém cultura positiva. Neste caso, **Avaliação diagnóstica** − Em geral, as hemo-
devemos: checar níveis séricos do antibiótico; culturas positivas para S. aureus devem ser res-
pesquisar focos metastáticos (ECOTE) e avaliar peitadas como um achado clinicamente signi-
foco de infecção fechado (FAV). A troca dos an- ficativo que deve levar à avaliação clínica e ao
tibióticos não trará nenhum benefício a mais ao início da terapia empírica. Todos os pacientes
paciente. com bacteremia por S. aureus devem ser subme-
tidos a ecocardiografia para avaliar a presença de
**INFECÇÃO POR S. AUREUS:** endocardite. O diagnóstico por imagem adicio-
nal deve ser adaptado aos achados da história e
**Abordagem clínica** − A abordagem clínica da do exame físico.
bacteremia por Staphylococcus aureus consiste
em história e exame físico cuidadosos, consulta **Dados de suscetibilidade a antibióticos** − Os
a doenças infecciosas e avaliação diagnóstica, dados relativos ao impacto da suscetibilidade a
incluindo ecocardiografia e exames de imagem antibióticos na resposta clínica ao tratamento
adicionais, conforme necessário. são conflitantes e outros fatores (além da con-
centração inibitória mínima) podem influenciar
o resultado clínico. Por essas razões, os fatores Para pacientes sem fonte clara de bacteremia
clínicos (incluindo melhora sintomática e tempo e risco aumentado de desfecho ruim (incluindo
para eliminação da bacteremia) são os indicado- doença crítica, idade > 65 anos, doença renal,
res mais importantes da resposta à terapia anti- infecção da coluna vertebral, uso de drogas in-
microbiana. jetáveis e/ou terapia anterior com vancomicina),
sugerimos mudar para terapia combinada com
**Tratamento inicial** − O tratamento inicial da daptomicina mais ceftarolina (Grau 2C), se su-
bacteremia por Staphylococcus aureus resisten- portado por dados de suscetibilidade. Continua-
te à meticilina (MRSA) consiste em monoterapia mos a terapia combinada até que a bacteremia
com vancomicina. desapareça com resolução da febre e melhora
clínica, então concluímos o tratamento com mo-
**Tratamento personalizado** − Após o início do
noterapia com daptomicina.
tratamento com antibióticos para bacteremia
por MRSA, as hemoculturas devem ser repetidas Para pacientes com uma fonte clara de bactere-
para documentar a eliminação da bacteremia. A mia (como infecção de pele/tecidos moles) na
falha na eliminação da bacteremia dentro de 48 a ausência dos fatores de risco acima, sugerimos
72 horas após o início da terapia deve levar a uma mudar de vancomicina para monoterapia com
avaliação adicional. daptomicina (Grau 2C). No entanto, a daptomici-
na não deve ser usada em pacientes com bacte-
* Resposta inicial favorável - Para pacientes com
remia atribuível a uma fonte de pneumonia, visto
resposta clínica favorável ao tratamento inicial
que o surfactante pulmonar inativa a daptomici-
(eliminação da bacteremia em 48 a 72 horas),
na.
continuamos o tratamento com monoterapia
com vancomicina.
* Resposta inicial desfavorável - Pacientes com TAKE HOME MESSAGE:

resposta clínica desfavorável ao tratamento ini-
cial (bacteremia persistente além de 48 a 72 ho- * Tratamento inicial − O tratamento inicial da
ras, febre persistente e falta de melhora clínica) bacteremia por Staphylococcus aureus resisten-
requerem avaliação adicional - Os pacientes dete à meticilina (MRSA) consiste em monoterapia
vem ser avaliados quanto a foco oculto de infec- com vancomicina.
ção que pode requerer drenagem. A abordagem
da imagem deve ser adaptada aos achados da * Após o início do tratamento com antibióticos
história e do exame físico. Focos persistentes de para bacteremia por MRSA, as hemoculturas de-
infecção (como infecção óssea profunda, abs- vem ser repetidas para documentar a eliminação
cesso, dispositivo protético retido ou fonte de da bacteremia. A falha na eliminação da bacte-
infecção endovascular) devem ser eliminados, remia dentro de 48 a 72 horas após o início da
se possível. Além disso, os resultados de susce- terapia deve levar a uma avaliação adicional.
tibilidade a antibióticos (no isolado original, bem
* Resposta inicial favorável - Para pacientes com
como no isolado inovador) devem ser revisados
resposta clínica favorável ao tratamento inicial
cuidadosamente quanto à suscetibilidade à van-
(eliminação da bacteremia em 48 a 72 horas),
comicina, bem como a agentes alternativos.
continuamos o tratamento com monoterapia
Para pacientes com bacteremia persistente com vancomicina.
(além de 48 a 72 horas) na ausência de um foco
* Resposta inicial desfavorável - Pacientes com
removível de infecção, modificamos o esquema
resposta clínica desfavorável ao tratamento
antibiótico:
inicial (bacteremia persistente além de 48 a 72 ALTERNATIVAS:

horas, febre persistente e falta de melhora clíni-
A) Prescrever salbutamol e iniciar ventilação
ca) requerem avaliação adicional - Os pacientes
não invasiva.
devem ser avaliados quanto a foco oculto de in-
fecção que pode requerer drenagem. A aborda- Comentário da alternativa:
gem da imagem deve ser adaptada aos achados A alternativa sugere tratamento para bron-
da história e do exame físico. Focos persistentes coespasmo em DPOC exacerbado. Essa hipó-
de infecção (como infecção óssea profunda, abs- tese é condizente com POCUS pulmonar com
cesso, dispositivo protético retido ou fonte de linhas A e com lung sliding presente.
infecção endovascular) devem ser eliminados,
se possível. Além disso, os resultados de susce- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
tibilidade a antibióticos (no isolado original, bem
como no isolado inovador) devem ser revisados B) Iniciar oxigenoterapia e fazer punção de der-
cuidadosamente quanto à suscetibilidade à van- rame pleural.
comicina, bem como a agentes alternativos. Comentário da alternativa:
###### Referências: Imagens não compatíveis com derrame pleu-

ral (Um derrame é sugerido por uma área ane-
1. UpToDate - Methicillin-resistant Staphylococ- cóica cercada por limites anatômicos típicos).
cus aureus (MRSA) in adults: Treatment of bac-
C) Iniciar a oxigenoterapia e fazer drenagem de
teremia.
tórax.
QUESTÃO 59: Imagens não compatíveis com pneumotórax

(sugerido pela ausência de deslizamento pul-
Homem, 58a, queixa-se de dispneia há três ho- monar e ou pulso pulmonar, e verificado pela
ras. Antecedentes pessoais: hipertensão arte- presença de um ponto pulmonar).
rial, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva D) Prescrever furosemida e iniciar ventilação
crônica e tabagismo (25 anos-maço). Exame não invasiva.
físico: PA=196x112mmHg, FC=106bpm, tempe-
ratura=36,8oC, FR=32irpm, saturação de oxigê- Comentário da alternativa:
nio=89% em ar ambiente. Ausculta pulmonar Imagens não compatíveis com edema pulmo-
com sibilos difusos e murmúrio vesicular dimi- nar (presença de linhas B indica uma anorma-
nuído em base esquerda. Ultrassonografia pul- lidade alveolar ou intersticial. Linhas B bilate-
monar realizada na sala de emergência, em am- rais profusas com morfologia pleural lisa são
bos os hemitóraces. características de edema pulmonar cardio-
gênico; enquanto as linhas B focais com mor-
fologia pleural irregular são características
de um processo de lesão pulmonar primária,
como síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) ou pneumonia).
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: * Otimizar a oxigenação arterial;
* Determinar a necessidade de manejo emergen-

cial das vias aéreas e suporte ventilatório;
* Estabelecer as causas mais prováveis de disp-

neia, iniciar o tratamento e estabilizar se estiver
gravemente doente.
Questão que vem se tornando comum nas pro- Avaliação rápida inicial – O clínico deve realizar
vas - avaliação da etiologia da dispneia no pronto um exame físico de triagem procurando sinais
socorro com suporte de POCUS. de parada respiratória iminente ou dificuldade
respiratória significativa em todos os pacientes
Neste caso vemos imagens compatíveis com a com queixa de dispneia aguda. Sinais de perigo
presença de linhas A e lung sliding presente (si- clínico – Sinais que indicam parada respiratória
nal da praia no modo M), achados que são in- iminente incluem:
compatíveis com derrame pleural, pneumotórax
ou edema pulmonar. * Estado mental deprimido;
Ficamos assim com alternativa A, quadro de obs- * Incapacidade de manter o esforço respiratório;
trução de VA/Broncoespasmo, que não apresen-
ta alterações no ultrassom quando comparados * Cianose.
a pulmão normal.
Sinais sugestivos de desconforto respiratório
**DISPNEIA NO PRONTO SOCORRO:** grave incluem:
Contexto – A dispneia é a percepção de uma * Retrações e o uso de músculos acessórios;

incapacidade de respirar confortavelmente e é
* Taquipnéia significativa;
uma queixa principal comum entre os pacientes
do departamento de emergência (DE). A dispneia
* Estridor audível ou sibilância;
pode ser causada por anormalidades que afetam
as vias aéreas superiores, pulmões, coração, pa- * Discurso curto e fragmentado;
rede torácica, diafragma e sistema nervoso.
* Incapacidade de deitar em decúbito dorsal;
Epidemiologia – Os diagnósticos mais comuns
entre pacientes idosos que se apresentam a um * Diaforese profunda; pele escura;
pronto-socorro com queixa de falta de ar aguda e
manifestando sinais de desconforto respiratório * Agitação ou outro estado mental alterado.
(por exemplo, frequência respiratória > 25 respi-
rações por minuto, saturação de oxigênio [SpO2] Estabilização de emergência e medidas gerais
<93%) são descompensados insuficiência cardía- – Após o exame de triagem, em um paciente
ca, pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crô- com qualquer anormalidade dos sinais vitais ou
nica (DPOC), embolia pulmonar (EP) e asma. sinais de perigo, realizar uma avaliação da per-
meabilidade das vias aéreas e da necessidade
Visão geral do tratamento – Os principais obje- de suporte ventilatório, estabelecer as seguin-
tivos para o clínico de emergência diante de um tes medidas gerais e procurar causas rapida-
paciente com dispneia aguda são os seguintes: mente reversíveis (pneumotórax hipertensivo ,
tamponamento pericárdico, corpo estranho nas **Diagnóstico**

vias aéreas superiores).
Na maioria dos pacientes com dispneia aguda,
* Forneça oxigênio suplementar; obtenha uma radiografia simples de tórax (RX),
um eletrocardiograma (ECG) e hemograma com-
* Estabelecer acesso intravenoso (IV) e obter pleto e bioquímica sérica.
sangue para medições laboratoriais;
Depois que uma história e exame geram suspei-
* Coloque em monitoramento cardíaco contínuo ta clínica para vários diagnósticos, obtenha estu-
e oximetria de pulso; dos direcionados para diagnosticar ou descartar
doenças específicas.
* Manter medidas apropriadas de controle de in-
fecção. **ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA**
Em um paciente com desconforto respiratório: A ultrassonografia torácica (TUS; pulmonar e

pleural) é um componente essencial da ultras-
* Montar e verificar o equipamento de gerencia-
sonografia de cuidados intensivos e, para os fins
mento de vias aéreas;
deste tópico, não inclui a ultrassonografia car-
díaca. Em pacientes críticos, o UST pode ser usa-
* Solicitar fisioterapeuta à beira do leito;
do para avaliar pacientes com dispneia devido à
* Realizar ultrassonografia à beira do leito para insuficiência respiratória cardiopulmonar aguda,
avaliar a etiologia e causas reversíveis. derrame pleural e pneumotórax.
Opções para oxigenação e suporte ventilatório: Uma abordagem algorítmica para avaliação da
insuficiência respiratória aguda que recomenda
* Cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) – Fornece o exame de três pontos bem definidos no tórax
uma fração relativamente alta de oxigênio ins- (anterior, lateral e póstero-lateral) bilateralmen-
pirado (FiO2) para pacientes com insuficiência te (o protocolo BLUE). Com base nos achados
respiratória hipoxêmica não hipercápnica grave ultrassonográficos derivados desses pontos de
e é frequentemente usada em pacientes com exame, a etiologia da insuficiência respiratória
COVID-19. pode ser identificada em uma alta proporção de
casos. Este algoritmo distingue-se pela sua sim-
* Ventilação não invasiva (NIV) – Fornece pressão plicidade e facilidade de utilização, mas existem
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pres- outros protocolos sem nenhum estudo que de-
são positiva em dois níveis nas vias aéreas (BiPAP) monstre a superioridade de um sobre o outro.
por meio de uma máscara e é melhor para pacien-
tes com insuficiência cardíaca descompensada Técnicas adicionais usadas para obter imagens
aguda (ADHF) ou exacerbação de DPOC. de ultrassonografia pulmonar e pleural, as van-
tagens e desvantagens do UST em comparação
* Ventilação mecânica – A intubação endotra- com a imagem radiográfica tradicional do pul-
queal e a ventilação mecânica controlada devem mão (radiografia de tórax e tomografia compu-
ser realizadas agressivamente quando o suporte tadorizada [TC]) e o valor da ultrassonografia de
ventilatório é necessário e não se espera que a emergência em adultos com trauma torácico,
VNI melhore os resultados, como para exacerba- sondas usados para geração de imagens são dis-
ções agudas de asma e doenças que não respon- cutidos separadamente.
dem rapidamente à terapia médica (p. síndrome
do desconforto respiratório [SDRA]).
Avaliação da etiologia da insuficiência cardiopul- Derrame pleural – Um derrame é sugerido por

monar — Dados de estudos observacionais suge- uma área anecóica cercada por limites anatômi-
rem que o UST em pacientes críticos pode iden- cos típicos.
tificar anormalidades associadas à insuficiência
cardiopulmonar aguda:
Presença ou ausência de pneumotórax – O pneu-

motórax é sugerido pela ausência de desliza-
mento pulmonar e ou pulso pulmonar, e verifica-
do pela presença de um ponto pulmonar.
Padrão de aeração normal versus anormalidade

alveolar/intersticial – Um padrão de linha A com
deslizamento pulmonar indica um padrão de ae-
ração normal. A presença de linhas B indica uma
anormalidade alveolar ou intersticial. Linhas B bi-
laterais profusas com morfologia pleural lisa são **Fonte:** Acervo MedCof
características de edema pulmonar cardiogêni-
co; enquanto as linhas B focais com morfologia
pleural irregular são características de um pro-
cesso de lesão pulmonar primária, como síndro-
me do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou
pneumonia. Em uma revisão sistemática de três
estudos de pacientes com suspeita de pneumo-
nia associada à ventilação (PAV), embora a ultras-
sonografia pulmonar tenha sido mais útil para
descartar pneumonia, sinais úteis de PAV incluí-
**Fonte:** Acervo MedCof
ram consolidações subpleurais e broncogramas
aéreos dinâmicos. Em outra revisão sistemática
de 25 estudos, a ultrassonografia pulmonar apre-
sentou sensibilidade de 0,82 e especificidade de TAKE HOME MESSAGE:
0,94 para consolidação, 0,90 e 0,93 para insufi-
ciência cardíaca e 0,78 e 0,94 para exacerbações * A dispneia pode ser causada por anormalidades
agudas de pneumonia. Em pacientes com SDRA, que afetam as vias aéreas superiores, pulmões,
a ultrassonografia pulmonar comparou-se favo- coração, parede torácica, diafragma e sistema
ravelmente com a TC de tórax (a sensibilidade nervoso;
diagnóstica variou de 82 a 92 por cento) e teve
melhor desempenho quando achados anormais * Os principais objetivos para o clínico de emer-
atingiram a superfície pleural [16]. Em outro estu- gência diante de um paciente com dispneia agu-
do com 67 pacientes, um protocolo de ultrasso- da são os seguintes
nografia de nove pontos à beira do leito superou
* Otimizar a oxigenação arterial;
a radiografia de tórax de rotina na avaliação de
pacientes intubados com insuficiência respirató-
* Determinar a necessidade de manejo emergen-
ria aguda.
cial das vias aéreas e suporte ventilatório;
* Estabelecer as causas mais prováveis de disp- cardiotocográfico, foram observadas desacele-

neia, iniciar o tratamento e estabilizar se estiver rações intraparto (DIP) do tipo II ou tardios. Esta
gravemente doente; alteração está relacionada a:
* Em pacientes críticos, o UST pode ser usado

para avaliar pacientes com dispneia devido à in- ALTERNATIVAS:
suficiência respiratória cardiopulmonar aguda, A) Insuficiência placentária e hipóxia fetal.
derrame pleural e pneumotórax;
* Presença ou ausência de pneumotórax – O O aparecimento de DIP II no traçado cardio-
pneumotórax é sugerido pela ausência de desli- tocográfico está correlacionado à hipóxia em
zamento pulmonar e ou pulso pulmonar, e verifi- fetos com baixa reserva de oxigênio e devido
cado pela presença de um ponto pulmonar; a insuficiência placentária.
* Padrão de aeração normal versus anormalidade A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

alveolar/intersticial – Um padrão de linha A com
deslizamento pulmonar indica um padrão de ae- B) Desacelerações decorrentes de compressão
ração normal; funicular.
* A presença de linhas B indica uma anormali-
dade alveolar ou intersticial. Linhas B bilaterais Neste caso temos a causa da DIP III ou DIP
profusas com morfologia pleural lisa são carac- umbilical ou DI variável, precipitado habitual-
terísticas de edema pulmonar cardiogênico; en- mente por compressão do cordão umbilical
quanto as linhas B focais com morfologia pleu- durante a contração uterina ou movimenta-
ral irregular são características de um processo ção fetal.
de lesão pulmonar primária, como síndrome do
C) Compressão do polo cefálico durante as con-
desconforto respiratório agudo (SDRA) ou pneu-
trações uterinas.
monia;
* Derrame pleural – Um derrame é sugerido por
Compressão do pólo cefálico durante as con-
uma área anecóica cercada por limites anatômi-
trações uterinas é a causa da famosa DIP I ou
cos típicos;
DIP precoce. Vale lembrar que essa desacele-
ração não está associada à acidemia e ao so-
* Deterioração aguda de pacientes intubados
frimento fetal.
(DOPE): Deslocamento, Obstrução, Pneumotó-
rax, falha do Equipamento. D) Desacelerações variáveis devido à diminui-
ção do líquido amniótico.
1. UpToDate - Approach to the adult with dysp- Desacelerações variáveis devido à diminuição
nea in the emergency department. do líquido amniótico também está relacio-
nada a DIP III ou DIP umbilical ou DI variável.
Com a diminuição do líquido amniótico há o
QUESTÃO 60: aumento da compressão do cordão umbilical
levando a esse tipo de desaceleração.
Durante a condução de um trabalho de parto em
uma gestante hipertensa, ao ser realizado exame
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: of Child Health (NICH) Workshop, um consenso

realizado nos Estados Unidos em 1997 (Electro-
nic, 1997):
A cardiotocografia (CTG) representa um dos

exames propedêuticos de avaliação da vitalida-
de fetal mais utilizados mundialmente e de im-
portância única no seguimento de gestações de
alto risco. Os parâmetros da frequência cardíaca
fetal (FCF) dependem da integração do SNC, do
sistema nervoso autônomo e do sistema cardio-
vascular; portanto, um resultado normal reflete
suprimento adequado de oxigenação fetal. As-
sim como outros métodos que acessam o bem-
-estar do concepto, o principal objetivo da CTG
é identificar o sofrimento fetal em tempo hábil
para realizar medidas preventivas, a fim de evitar
tanto as sequelas neurológicas devidas à exposi-
ção prolongada à hipóxia e à acidemia quanto o Em relação às desacelerações, elas são quedas
óbito neonatal. temporárias da FCF e podem ser classificadas
em periódicas ou não periódicas (associadas à
O exame é realizado por meio de um equipa-
contração uterina ou não, respectivamente). A
mento apropriado, o cardiotocógrafo, o qual
identificação correta desses eventos no traçado
possui dois transdutores que registram a FCF e a
cardiotocográfico é etapa fundamental no diag-
atividade uterina, e de um dispositivo que marca,
nóstico correto de sofrimento fetal.
quando presente, a movimentação corpórea do
feto. Possui técnica simples, de fácil execução e * Desaceleração precoce ou DIP I: É a queda gra-
é um método inócuo, que não traz nenhum risco dual (o intervalo entre o início e o nadir da queda
à gestante ou ao produto conceptual. Além dis- é igual ou superior a 30 segundos) da FCF e ocor-
so, um traçado cardiotocográfico normal indica re simultaneamente com a contração uterina, ou
quase invariavelmente higidez fetal, sendo raros seja, o valor mínimo atingido pela FCF coincide
os falsos-negativos. com o pico da contração. O DIP I acontece habi-
tualmente no trabalho de parto, especialmente
A possibilidade de ampla variação na interpreta-
no período expulsivo e após a rotura das mem-
ção visual dos traçados cardiotocográficos im-
branas ovulares, e não está associado à acidemia
põe a necessidade de haver o estabelecimento
e ao sofrimento fetal;
de parâmetros bem definidos do comportamen-
to da FCF e, dessa forma, padronizar a classifi- * Desaceleração tardia ou DIP II: Tem como par-
cação de normalidade do exame. Dessa manei- ticularidade a queda gradual (o intervalo entre
ra, há menor chance de haver inconsistências o início e o nadir da queda é igual ou superior
no diagnóstico correto do traçado. Os parâme- a 30 segundos) da FCF, que tem início após 20
tros foram determinados pelo National Institute
segundos ou mais após o início da contração QUESTÃO 61:

uterina. O nadir da desaceleração tardia aconte-
ce após o pico da contração. O aparecimento de Jovem, de 30 anos de idade, esteve em viagem na
DIP II no traçado cardiotocográfico está correla- Índia há 2 meses. Refere aparecimento de 2 úlce-
cionado à hipóxia em fetos com baixa reserva de ras na região inguinal direita há 4 semanas. Tais úl-
oxigênio. O grau de prejuízo da oxigenação fetal ceras não são acompanhadas de dor local. Relata
é proporcional à frequência e à duração das de- que, antes das úlceras, apresentou no mesmo lo-
sacelerações, assim como depende também da cal nodulações. Não apresenta comorbidades nem
condição fetal e placentária basal; possui outras queixas. Ao exame físico, visualizada
a presença de 2 ulcerações em espelho, de borda
* Desaceleração umbilical ou variável: É a queda plana, bem delimitadas e com fundo granuloso
súbita (o intervalo entre o início e o nadir da de- vermelho vivo e sangramento fácil. Diante do qua-
saceleração menor que 30 segundos) da FCF de dro, indique a principal hipótese diagnóstica:
pelo menos 15 bpm e duração maior ou igual a 15
segundos e inferior a 2 minutos. O DIP umbilical
é precipitado habitualmente por compressão do ALTERNATIVAS:
cordão umbilical durante a contração uterina ou A) Cancro mole.
movimentação fetal.
A úlcera característica do Cancro Mole é do-
lorosa e associada a adenopatia inguinal (ab-
TAKE HOME MESSAGE:
cesso).
* Desaceleração precoce ou DIP I: é a queda gra- B) Sífilis.
dual da FCF e ocorre simultaneamente com a
contração uterina, ou seja, o valor mínimo atin-
gido pela FCF coincide com o pico da contra- A úlcera que caracteriza o quadro de sífilis pri-
ção. O DIP I acontece habitualmente no trabalho mária é indolor, única, sem características in-
de parto, especialmente no período expulsivo flamatórias; na maioria das vezes, imperceptí-
e após a rotura das membranas ovulares, e não vel pelo paciente e pode ser acompanhada de
está associado à acidemia e ao sofrimento fetal; linfadenopatia inguinal.
C) Lesão herpética.
* Desaceleração tardia ou DIP II: é a queda gra-
dual da FCF, que tem início após 20 segundos ou Comentário da alternativa:
mais após o início da contração uterina. O nadir A úlcera herpética é precedida por vesículas
da desaceleração tardia acontece após o pico da de conteúdo citrino; é dolorosa, na maioria
contração. O aparecimento de DIP II no traçado das vezes múltiplas e pode ser precedida por
cardiotocográfico está correlacionado à hipóxia sintomas locais como prurido e queimação.
em fetos com baixa reserva de oxigênio;
D) Donovanose.
* Desaceleração umbilical ou variável: é a queda Comentário da alternativa:
súbita da FCF de pelo menos 15 bpm e duração
A Donovanose é uma IST caracterizada por
maior ou igual a 15 segundos e inferior a 2 minu-
úlceras indolores, múltiplas, sangrantes e friá-
tos. O DIP umbilical é precipitado habitualmente
veis, podendo ser em espelho e precedidas
por compressão do cordão umbilical durante a
por nodulação.
contração uterina ou movimentação fetal.

COMENTÁRIO DA QUESTÃO: adenomegalia, que podem anteceder a erupção

cutânea. Hiperemia aparece alguns dias após e
depois evoluem para vesículas agrupadas, que,
depois, se rompem formando úlcera dolorosa
seguida de cicatrização. O vírus migra pela raiz
nervosa até alojar- se num gânglio neural, onde
permanece quiescente até a recidiva seguinte.
**Sifilis**
Questão sobre úlceras genitais! A seguir, resu-
midamente, as principais infecções que podem O agente etiológico é o *Treponema pallidum*.
cursar com úlcera (bastante comum nas provas Na sífilis recente, observa-se a presença de lesão
de residência). única, com bordas endurecidas pelo processo
inflamatório linfoplasmocitário (cancro duro ou
**Donovanose**
cancro de inoculação). É mais comum ser visível
no homem, no sulco bálano prepucial, que na
É uma IST (infecção sexualmente transmissível)
mulher. O cancro duro, se não for tratado, pode
crônica, ulcerativa também conhecida como
persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontanea-
granuloma venéreo, granuloma tropical ou úlce-
mente. Além dele, adenopatia satélite ocorre e
ra venérea crônica. Agente etiológica: Klebsiella
é bilateral (inguinal), indolor e não inflamatória.
granulomatis (bactéria Gram-negativa).
Ambos são conhecidos como sífilis primária.
Após um período de incubação de oito dias a seis
**Cancro Mole**
meses, aparece lesão nodular em número variá-
vel, que evolui para úlcera e úlceras em espelho.
O cancro mole é uma doença infecciosa aguda
A lesão é não dolorosa e altamente vasculariza-
de transmissão sexual e ulcerativa, localizada nos
da, sangrando facilmente com o contato. Outras
genitais, pouco frequente em nosso meio. Pode
apresentações: lesões vegetantes e ulcerosas,
estar associado à adenopatia inguinal uni ou bila-
elefantiásicas e, eventualmente, pode haver ma-
teral. Agente etiológico: *Haemophilus ducreyi.*
nifestações sistêmicas. Exames histopatológicos
e citopatológicos podem identificar os corpús- O período de incubação é de três a sete dias. Pe-
culos de Donovan (corpos de inclusão citoplas- quenas pápulas dolorosas rapidamente se rom-
máticos de coloração bipolar, localizados dentro pem para formar úlceras rasas, com bordas irre-
de macrófagos ou células monucleares), confir- gulares. Logo depois, ocorre erosão fagedênica,
mando o diagnóstico. que ocasionalmente leva à destruição tecidual
acentuada. Os linfonodos inguinais se tornam
**Herpes Genital**
dolorosos, aumentados e aderidos entre si e po-
dem formar um abscesso com flutuação (bubão)
IST que se manifesta-se por pequenas vesículas
na virilha.
que se agrupam nos genitais masculinos e fe-
mininos. Às vezes, elas estão presentes dentro
**Linfogranuloma Venereo**
do meato uretral ou, por contiguidade, podem
atingir a região anal e perianal, de onde se disse- Agente etiológico: *Chlamydia trachomatis*. Ca-
minam se não houver bom controle por meio do racteriza-se pelo aparecimento de lesão genital
sistema imunológico de cada indivíduo. Agen- (lesão primária) de curta duração e que se apre-
te etiológico: *Herpes Virus*. Caracterizam-se senta como ulceração (ferida) ou pápula. Apre-
por apresentar ardor, prurido, formigamento e senta um período de incubação que varia de 3
a 32 dias, após o que surge a papulove- QUESTÃO 62:

sícula ou pequena erosão, que em geral
passa despercebida, pois cicatriza em As intervenções em saúde mental devem promover no-
poucos dias. A localização preferencial é vas possibilidades de modificar e de qualificar as condi-
na genitália externa. ções e os modos de vida, orientando-se pela produção
de vida e de saúde e não se restringindo à cura de doen-
ças. Acerca da Política Nacional de Saúde Mental, assina-
le a alternativa correta:
TAKE HOME MESSAGE:
* Presença de úlceras genitais pode ser ALTERNATIVAS:

indício de infecção sexualmente trans-
A) Para o cuidado integral em saúde mental, a aborda-
missíveis; o diagnóstico diferencial des-
gem é centrada no indivíduo, comprometida com a
sas patologias inclui, as ulceras genitais
lógica do isolamento e da exclusão, desestimulando
indolores: Linfogranuloma Venéreo, Sifi-
a participação do sistema familiar.
lis e Donovanose; e as dolorosas: Herpes
Genital e Cancro Mole/Candroide. Dife- Comentário da alternativa:
renciar as úlceras entre indolores ou não,
Conforme o caderno de atenção básica de saúde men-
pode faciliar na exclusão de alternativas
tal, para um cuidado integral em saúde mental, a abor-
durante a prova de residência;
dagem familiar é fundamental. Ela deve estar compro-
metida com o rompimento, com a lógica do isolamento
* As úlceras por donovanose se caracteri-
e da exclusão, fortalecimento da cidadania, protagonis-
zam como: ulceração de borda plana ou
mo e corresponsabilidade. Mas, estruturar uma aborda-
hipertrófica, bem delimitada, com fundo
gem a partir da família exige dos profissionais de Saúde
granuloso, de aspecto vermelho vivo e
abertura e visão ampliada, isto é, uma visão que aco-
de sangramento fácil. A ulceração evolui
lha as diferentes constituições familiares e os diferen-
lenta e progressivamente, podendo tor-
tes sentimentos que os cuidados no campo da Saúde
nar-se vegetante ou úlcero- vegetante.
Mental mobilizam. Quando o foco é a família, torna-se
As lesões costumam ser múltiplas, sendo
fundamental a abordagem que vai além das dificulda-
frequente a configuração em “espelho”;
des e de soluções previamente estabelecidas. Assim,
* Algumas úlceras genitais podem não por exemplo, uma ação de fortalecimento dos cuida-
ter associação com ISTS. Entretanto, dos familiares à pessoa com sofrimento psíquico e/ou
Considerando a importância para a saú- usuária de álcool e outras drogas não deve estar apoiada
de pública, em caso de dúvida sobre a naquilo que falta; pelo contrário, a ação deve nascer do
hipótese diagnóstica e na ausência de la- que existe de recursos e fortalezas em cada família. Esse
boratório, o tratamento da úlcera genital modo de ver e cuidar pode representar um importan-
como IST deve ser privilegiado. te princípio orientador que estimula a participação da
família no processo de enfrentamento de dificuldades,
###### Referências: quaisquer que elas sejam. O fortalecimento das equipes
de Saúde da Família é de suma importância para a saú-
1. BRASIL. Ministério da Sáude. de mental. A educação permanente pode impulsionar
mudanças das práticas em saúde, estimulando a cons-
2. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêu- trução de ações mais inclusivas das populações vulnerá-
ticas para Atenção Integral às Pessoas veis, como é o caso das famílias com pessoas com sofri-
com Infecções Sexualmente Transmissí- mento psíquico e/ou usuárias de álcool e outras drogas.
veis (IST). Brasília-DF, 2022. Portanto, a abordagem deve envolver a participação do
sistema familiar e outros grupos sociais.
B) No campo da saúde mental, poucas são as C) A medicina tradicional chinesa, que com-
possibilidades oferecidas pelas plantas me- preende o equilíbrio do Yin-Yang e dos cin-
dicinais e pela fitoterapia no processo de co elementos no indivíduo não foi aprova-
cuidado aos sujeitos que procuram as redes da como prática integrativa complementar
de Atenção à Saúde para obter alívio de seu para o cuidado da saúde mental.
sofrimento mental e (ou) de um convívio
com álcool e com drogas.
O Ministério da Saúde, com o objetivo de am-
pliar o acesso da população, aprovou a Polí-
A Fitoterapia é a “terapêutica caracterizada tica Nacional de Práticas Integrativas e Com-
pelo uso de plantas medicinais em suas di- plementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS/GM
ferentes apresentações e formas farmacêu- nº 971, de 3 de maio de 2006), que traz dire-
ticas, sem a utilização de substâncias ativas trizes para inserção de ações, serviços e pro-
isoladas, ainda que de origem vegetal”. O seu dutos da Medicina Tradicional Chinesa, /Acu-
uso criterioso, como prática complementar na puntura, Homeopatia, Plantas Medicinais e
Atenção Básica à saúde, proporciona benefí- Fitoterapia, assim como para os observatórios
cios como o fortalecimento do vínculo com o de saúde de Termalismo Social/Crenoterapia
usuário em seu tratamento, estimulando sua e Medicina Antroposófica. Em se tratando do
autonomia e corresponsabilização em uma cuidado à saúde mental, para a Medicina Tra-
dimensão mais ampla do cuidado à saúde. No dicional Chinesa, as duas teorias (polaridade
campo da Saúde Mental diversas são as possi- yin e yang e a teoria dos Cinco Movimentos)
bilidades que as plantas medicinais e a Fitote- ajudam a ampliar o olhar sobre o usuário e so-
rapia podem oferecer no processo de cuidado bre as desarmonias que levam ao sofrimento
aos sujeitos que procuram as redes de Aten- mental, reconhecendo a diversidade de in-
ção à Saúde para obter alívio de seu sofrimen- fluências sobre os processos humanos e sua
to mental e/ou de um convívio com álcool e relação com o ambiente. Portanto, essa é uma
drogas. Quanto a exemplos de transtornos prática aprovada como complementar ao cui-
mentais que podem se beneficiar de medi- dado da saúde mental.
camentos fitoterápicos como coadjuvantes,
D) Os serviços de homeopatia da rede de aten-
há indicações terapêuticas para “estados de-
ção à saúde não são tidos como opção te-
pressivos leves, ansiedade leve e distúrbios do
rapêutica entre as pessoas com quadros de
sono associados à ansiedade, além de casos
ansiedade, de depressão, de insônia e de ou-
de astenia em geral”, só para citar algumas
tros transtornos mentais.
indicações terapêuticas estabelecidas para
uso de vários fitoterápicos. Portanto, existem Comentário da alternativa:
possibilidades oferecidas pelas plantas medi- Conforme discutido na alternativa acima, a
cinais e fitoterapia nesse cenário. homeopatia foi incorporada através da Polí-
tica Nacional de Práticas Integrativas e Com-
plementares (PNPIC) no SUS (Portaria MS/GM
nº 971, de 3 de maio de 2006).
E) O fortalecimento das equipes de Saúde da TAKE HOME MESSAGE:

Família (eSF) é de suma importância para a
saúde mental. A educação permanente pode * As práticas em saúde mental na Atenção Básica
impulsionar mudanças das práticas em saú- podem e devem ser realizadas por todos os pro-
de, estimulando a construção de ações mais fissionais de Saúde integrando cuidados que en-
inclusivas das populações vulneráveis. globem os familiares e diferentes grupos sociais
e com espaço para Medicina Tradicional Chinesa,
/Acupuntura, Homeopatia, Plantas Medicinais e
A responsabilização compartilhada entre a Fitoterapia, assim como para os observatórios
equipe do Nasf e as equipes de Saúde da Fa- de saúde de Termalismo Social/Crenoterapia e
mília busca contribuir para a integralidade do Medicina Antroposófica. O que unifica o objetivo
cuidado aos usuários do SUS principalmente dos profissionais para o cuidado em saúde men-
por intermédio da ampliação da clínica, auxi- tal devem ser o entendimento do território e a
liando no aumento da capacidade de análise e relação de vínculo da equipe de Saúde com os
de intervenção sobre problemas e necessida- usuários.
des de saúde, tanto em termos clínicos quan-
to sanitários. São exemplos de ações de apoio ###### Referências:
desenvolvidas pelos profissionais dos Nasfs:
discussão de casos, atendimento conjunto ou 1. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
não, interconsulta, construção conjunta de c a d e rn o s\ _a te n c a o\ _ b a s i c a\ _ 3 4\ _ s a u d e\ _
projetos terapêuticos, EDUCAÇÃO PERMA- mental.pdf- Acessado em 15/03/2023.
NENTE, intervenções no território e na saúde
de grupos populacionais e da coletividade,
ações intersetoriais, ações de prevenção e QUESTÃO 63:
promoção da Saúde, discussão do processo
de trabalho das equipes etc. As atividades po- Com base na Lei no 10.216/2001, que dispõe acer-
dem ser desenvolvidas nas unidades básicas ca da proteção e dos direitos das pessoas porta-
de Saúde, nas academias da Saúde ou em ou- doras de transtornos mentais e que redireciona o
tros pontos do território. modelo assistencial em saúde mental, assinale a
alternativa correta:
ALTERNATIVAS:
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: A) A internação psiquiátrica somente será rea-
lizada mediante laudo médico circunstan-
ciado que caracterize os seus motivos.
Qualquer tipo de internação psiquiátrica só
poderá ser concretizada mediante laudo mé-
dico que justifiquem motivo da internação.
Questão que aborda a Política Nacional de Saú- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

de Mental. Mesmo sem conhecer detalhes dessa
Política, era possível acertar a questão, conhe-
cendo princípios do SUS e da atenção básica.
Vamos discutir as questões e aprender com elas.
B) A internação voluntária se dá sem o consen- Com base nessa lei, primeiramente, ela garante
timento do usuário. que a internação psiquiátrica só será indicada se
os recursos extra-hospitalares se mostrarem in-
suficientes. E ainda estabelece que o tratamen-
A internação voluntária ocorre quando o pa- to visará, como finalidade permanente, a rein-
ciente solicita ou consente voluntariamente serção social do paciente em seu meio, ficando
com a internação. vedada a internação de pacientes portadores de
C) A internação involuntária é determinada transtornos mentais em instituições com carac-
pela Justiça. terísticas asilares.
Comentário da alternativa: Fica determinado que qualquer tipo de interna-

A internação involuntária é determinada atra- ção psiquiátrica somente será realizada median-
vés do pedido de terceiro, sem consentimen- te laudo médico que caracterize os motivos da
to do paciente. internação.
D) A internação na modalidade compulsória só O texto ainda dispõe das considerações sobre os

será indicada quando os recursos extra-hos- tipos de internação psiquiátrica:
pitalares se mostrarem insuficientes.
**1\ . Internação Voluntária: a internação ocorre
após o consentimento do usuário\ . O paciente
Toda internação só será indicada quando os solicita ou consente voluntariamente sua inter-
recursos extra-hospitalares se mostrarem in- nação\ , devendo assinar\ , no momento da ad-
suficientes. missão\ , uma declaração de que optou por esse
E) A internação compulsória é realizada a pedi- regime de tratamento\ .**
do de terceiros.
O fim da internação voluntária ocorrerá por meio
Comentário da alternativa: da solicitação, por escrito, do paciente ou por
A internação compulsória é realizada por de- determinação do médico assistente.
terminação da Justiça.
**2\ . Internação Involuntária: o paciente é inter-
nado sem seu consentimento e ocorre a pedido
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: de terceiro\ . Esse modelo de internação deve ser
notificada\ , em até 72h\ , ao Ministério Público
Estadual pelo responsável do estabelecimento
no qual tenha ocorrido a internação\ .**
A internação involuntária será encerrada pela so-

licitação escrita de um familiar, ou responsável
legal, ou quando estabelecido pelo especialista
responsável pelo tratamento.
A Lei no 10.216/2001 citada na questão é a lei que
dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas **3\ . Internação Compulsória: a internação psi-
portadoras de transtornos mentais e redirecio- quiátrica compulsória é determinada pela Jus-
na o modelo assistencial em saúde mental, co- tiça\ . Essa decisão será dada por um juiz com-
nhecida como Reforma Psiquiátrica. É nela que petente\ , que levará em conta as condições de
ocorre a proposta de extinção dos manicômios segurança do estabelecimento\ , quanto à sal-
no Brasil. vaguarda do paciente\ , dos demais internados e
funcionários\ .**

A) Aplicar uma dose de reforço da vacina anti-
* Toda internação psiquiátrica, independente da
tetânica.
modalidade, deve ser indicada quando esgo-
tados os recursos extra-hospitalares e deverá Comentário da alternativa:
obrigatoriamente ser determinada por um laudo Estaria indicada a aplicação de uma dose de
médico; reforço caso a última dose do paciente tivesse
sido realizada entre 5 e 10 anos.
* Internação voluntária é quando o paciente con-
sente com sua internação; B) Não aplicar nem a vacina e nem o soro anti-
tetânico.
* Internação involuntária quando é solicitada por
um terceiro;
Não estaria indicada profilaxia caso a última
* Internação compulsório é determinada pela dose do paciente tivesse sido realizada há
Justiça. menos de 5 anos.
C) Reiniciar o esquema de três doses da vacina
antitetânica.
1. LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001. Comentário da alternativa:
O reinício do esquema estaria indicado para
ferimentos superficiais em pacientes com
QUESTÃO 64: menos de 3 doses.
Paciente, sexo masculino, 25 anos de idade, foi D) Aplicar uma dose da vacina antitetânica e
levado ao Pronto-Socorro após sofrer trauma no aplicar o soro antitetânico.
braço direito e apresentar ferimento corto-con- Comentário da alternativa:
tuso de cerca de 5cm. Nega outros traumas. Ao
Em um paciente com ferimento profundo e
exame físico, bom estado geral, FC: 72bpm, PA:
histórico vacinal incerto, está indicada tanto a
120x74mmHg, FR: 18imp; presença de ferimen-
vacinação quanto a aplicação do soro antite-
to medindo 5cm com exposição da musculatura
tânico.
em região anterior do braço direito. Foi realiza-
da lavagem com SF0,9%, desbridamento e sín- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
tese do ferimento com anestesia local utilizan-
do lidocaína. Indique a conduta mais adequada
em relação à profilaxia antitetânica para esse
paciente, caso ele não porte o Cartão de Vaci-
nação e não se lembre quando tomou a última
dose da vacina:
Questão muito frequente tanto nas provas de Imunização passiva: com soro antitetânico, na
acesso direto quanto de R+ de Cirurgia: a profila- dose de 5.000 unidades pela via intramuscular,
xia de tétano em pacientes vítimas de ferimento. ou preferentemente com imunoglobulina huma-
na antitetânica, na dose de 250 unidades, pela
Todo paciente vítima de ferimento, assim como via intramuscular. Utilizar local diferente daquele
os pacientes vítimas de queimadura devem ser no qual foi aplicada a vacina. As doses de soro
considerados como de potencial para contami- e imunoglobulina são as mesmas independente-
nação por tétano. mente de idade ou peso.
Todo ferimento deve ser limpo com água e sabão Dessa forma, no caso do paciente na questão,
e todo tecido desvitalizado deve ser amplamen- que apresenta um ferimento profundo com his-
te debridado. A partir daí, o determinante para tória vacinal desconhecida, está indicada aplicar
a profilaxia de tétano será o tipo de ferimento a vacina e o soro antitetânico.
(superficial ou profundo) e histórico vacinal do
paciente, de acordo com a tabela abaixo do mi-
nistério da Saúde.
TAKE HOME MESSAGE:
* Em ferimentos profundos, está indicada a apli-

cação do soro antitetânico em caso de esquema
vacinal incompleto ou incerto;
* O soro antitetânico não está indicado nos casos

de ferimentos superficiais e limpos.
(**Tabela 1** \- Esquema de profilaxia para té-
1. Guia de Vigilância em Saúde - Ministério da
tano\ . Adaptada de https://portal\ .saude\ .sp\ .
Saúde. 5a edição. 2021.
gov\ .br/resources/cve\- centro\- de\-vigilan-
cia\-epidemiologica/areas\-de\-vigilancia/imu-
nizacao/doc/imuni08\ _prof\ _tetano\ .pdf \)
QUESTÃO 65:
São considerados ferimentos superficiais aque-
les que de fato são superficiais, limpos, sem te- Pode-se afirmar que a paciente com melhor in-
cidos desvitalizados ou contaminação grosseira. dicação para receber adequação de cálcio e vi-
Ferimentos profundos, grosseiramente contami- tamina D, além de tratamento medicamentoso
nados, com corpos estranhos ou tecidos desvita- para perda óssea, é uma senhora de:
lizados, mordeduras, queimaduras e ferimentos
por arma de fogo são considerados de alto risco.
Vacina: para crianças abaixo de sete anos, tríplice

(DPT) ou dupla tipo infantil (DT) se o componen-
te pertussis for contra-indicado; a partir dos sete
anos, dupla tipo adulto (dT).

A) 57 anos, com história prévia de fratura de
fêmur por queda da própria altura e T-score
-1,3 desvios-padrão.
Na presença de fratura de baixo impacto,
seja ela vertebral ou periférica (rádio, úmero,
quadril), está estabelecido o diagnóstico de Questão sobre osteoporose , que cobra do can-
osteoporose e indicado tratamento, indepen- didato saber diagnóstico e consequentemente
dentemente dos valores de massa óssea mos- as indicações de tratamento. Vamos aproveitar a
trados na densitometria. oportunidade para revisar alguns aspectos sobre
esse tema tão importante e cada vez mais preva-
lente nas provas.
B) 71 anos, T-score -2,2 desvios-padrão e escore
A osteoporose é uma doença sistêmica caracte-
FRAX de baixo risco.
rizada por baixa massa óssea e deterioração de
Comentário da alternativa: sua microarquitetura, com consequente fragili-
dade e maior predisposição a fraturas.
Temos aqui uma densidade mineral óssea na
faixa de osteopenia, com FRAX (escore de ris-
É uma condição de curso silencioso e os sinto-
co de fratura) de baixo risco. Nesses casos, não
mas geralmente surgem quando há alguma fra-
indica-se o tratamento farmacológico, apenas
tura. Os sítios mais comumente acometidos são
se esse risco calculado fosse considerado alto.
rádio distal, vértebras, fêmur e úmero.
C) 48 anos, Z-score -2, 6 desvios-padrão.
**DIAGNÓSTICO**
O Z-score é utilizado para mulheres pré-me- Pode ser estabelecido nas seguintes condições:
nopausa ou homens abaixo de 50 anos. Quan-
* Densitometria óssea (DXA) revela densidade
do menor que -2.0 desvios padrões, indica
mineral óssea igual ou menor a -2.5 desvios pa-
“baixa massa óssea para idade”. Nesses casos,
drão em relação à massa óssea do jovem-adulto
o indicado é realizar pesquisa minuciosa de
(T-score). Os sítios normalmente avaliados pela
possíveis fatores causais para a perda de mas-
densitometria são a coluna lombar e o fêmur.
sa óssea e tratar os mesmos.
D) 82 anos, T-score -1,6 desvios-padrão e corpos * Na presença de uma fratura considerada de
vertebrais com alturas preservadas às radio- baixo impacto, seja vertebral ou periférica. Esta
grafias de colunas torácica e lombar. pode ser clínica ou, o que é mais comum, detec-
tada em pacientes assintomáticos por métodos
de imagens.
Trata-se também de um caso de osteopenia
sem fratura, o que não indica tratamento far- **Vejam na tabela abaixo a classificação densito-
macológico adicional. métrica de acordo com o T-score:**
obtido via dieta em quantidade mínima de 1000-

1200 mg ao dia e, quando não possível, recorrer à
suplementação. Avaliar os níveis de vitamina D e,
em populações de alto risco para osteoporose, é
recomendada, quando necessário, suplementa-
ção para manter níveis entre 30-60ng/mL.
Importante: em mulheres na pré-menopausa e **Farmacológico:**

homens abaixo de 50 anos, utiliza-se o Z-score,
que compara a densidade óssea à curva de mes- O princípio básico dessas medicações é atuar em
ma idade e sexo. Nesta população , quando o va- vias que, ou vão reduzir a reabsorção , ou promo-
lor do Z-score é menos que -2.0 desvios padrões, ver a formação e ganho de massa óssea. Os três
o diagnóstico é de “baixa massa óssea para a ida- principais representantes são:
de”, e não “osteoporose”.
* **Bisfosfonatos**: medicações que promovem
O risco de fratura está relacionado não somente a apoptose de osteoclastos e com isso reduz o
à densidade mineral óssea, mas também aumen- processo de reabsorção óssea mediado por essa
ta na presença de fatores de risco, tais como uso célula. É a classe de escolha na maioria dos casos
de glicocorticóides, história de pais com fratura e seu principal representante é o alendronato.
de quadril, etc. Nesse sentido, foi criada em 2008
a ferramenta FRAX, um score que estima o ris- * **Denosumabe**: é um anticorpo monoclonal
co absoluto de fraturas maiores e de quadril nos que, em última instância, reduz a atividade e so-
próximos 10 anos. Especialmente útil principal- brevida do osteoclasto. Devido a isso, também é
mente para locais onde o acesso à densitometria uma medicação antirreabsortiva , assim como os
é mais difícil, já que um FRAX de alto risco indica bisfosfonatos. É uma opção terapêutica utilizada
tratamento mesmo na ausência desse exame. em pacientes ou que apresentam perfil de gra-
vidade significativo já como primeira droga, ou
As fraturas periféricas costumam ser sintomáti- naqueles que falharam aos bisfosfonatos.
cas, ao passo que as de coluna vertebral podem
passar despercebidas pelo paciente e serem de- * **Teriparatida**: medicação análoga ao PTH
tectadas apenas através de métodos de imagem. com propriedade de estimular atividade dos os-
teoblastos, promovendo a formação de massa
Para avaliação de fratura em coluna, utiliza-se o óssea. Considerada, portanto, uma medicação
método semiquantitativo de Genant, que analisa anabólica. Sua principal limitação é o custo, por
a alteração na forma da vértebra para determinar isso fica reservada para pacientes de alto risco ou
o grau de acometimento. refratários às demais medicações.
**TRATAMENTO** Ora, após essa breve revisão fica claro o porquê

da alternativa A ser a correta. Temos aqui uma
Não farmacológico: paciente já com fratura de baixo impacto previa-
mente, já que não é esperado para uma pessoa
Para todo paciente, deve ser objetivado a redu-
com a arquitetura óssea saudável fratura de fê-
ção dos fatores de risco. Sempre orientar, por-
mur com queda da própria altura. Nesse caso,
tanto, mudanças de estilo de vida, cessar taba-
independentemente dos valores mostrados na
gismo, limitar ingestão de álcool e programa de
densitometria, o tratamento farmacológico está
exercícios físicos regularmente. Fundamental
indicado. Para discussão das demais situações,
orientar medidas para prevenção de quedas no
veja as alternativas abaixo.
paciente idodo. O cálcio idealmente deve ser
TAKE HOME MESSAGE: C) Desidratação.

* O diagnóstico de osteoporose é estabelecido
através de achado densitométrico de baixa den- O paciente não está desidratado na SIADH, na
sidade mineral óssea (T-score menor ou igual -2.5 verdade tem um excesso de água.
desvios padrões) ou nos pacientes que apresen- D) Ácido úrico sérico diminuído.
tam fratura vertebral ou periférica secundárias a
trauma de baixo impacto;
O ácido úrico pode estar reduzido na SIADH.
* Lembrando que, nos homens com menos de
50 anos e mulheres pré-menopausa, utiliza-se o A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
Z-score, que quando menor que -2.0 desvios pa-
drões, indica “baixa massa óssea para idade”. O
recomendado aqui é investigar e tratar possíveis COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
causas secundárias.
1. Livro Da Sociedade Brasileira De Reumatologia

- 2ª Edição. Samuel Katsuyuki Shinjo,Caio Morei-
ra. Manole, 2020
Nessa questão, vemos uma mulher de 62 anos

QUESTÃO 66: com hiponatremia assintomática. Nas questões
de nefrologia, o tema mais recorrente nas pro-
Mulher, 62a, assintomática, em consulta de ro- vas, sem dúvidas é a hiponatremia. Sendo assim,
tina traz dosagem de sódio de 129mEq/L. O devemos revisar exaustivamente, pois certa-
exame físico é normal. Exames: osmolaridade mente isso será cobrado.
sérica=278mOsm/Kg e osmolaridade urinária=-
**Definições**
512mOsm/Kg. É ESPERADO ENCONTRAR:
A hiponatremia é definida como sódio abaixo de
ALTERNATIVAS: 135 mEq/L e trata-se de um distúrbio da água. A
hiponatremia verdadeira é hipotônica, para isso
A) Hipercalemia. vamos lembrar da fórmula da osmolaridade.
OSM mOSm/Kg = 2 x Na + glicose/18 + ureia/6
O potássio é normal na SIADH. (280-295).
B) Ureia sérica aumentada.
A tonicidade ou osmolaridade efetiva, é determi-
Comentário da alternativa: nada pelo sódio e glicose.
A ureia frequentemente está reduzida na
SIADH. **CONCEITOS**
O controle da osmolaridade é feito através

do centro da sede, localizada no hipotálamo,
e do hormônio antidiurético, secretado pelos
hormônios hipotalâmicos. O ADH age da seguin- * Hipervolemia: Pacientes com IC, cirrose hepáti-
te forma ca, síndrome nefrótica.
* Induz a implantação de aquaporinas - canais * Hipovolemia:reflete perda de fluidos renais ou

permeáveis a água no túbulo coletor; extrarrenais. Nesse caso o sódio urinário contri-
bui. Baixo teor de sódio urinário (abaixo de 25
* Promove absorção de água e vasoconstrição mEq/L) indica perdas gastrointestinais, já sódio
por meio de receptores V2 nos vasos sanguíneos. urinário acima de 40 mEq/L pode indicar uso de
diuréticos, ou síndrome perdedora de sal.
**ABORDAGEM**
* Euvolemia: a maioria dos pacientes apresentam
Diante de um paciente com hiponatremia a prin-
síndrome da secreção inapropriada do hormônio
cipal questão é tentar determinar a etiologia do
antidiurético (SIADH). Mas também pode ocorrer
distúrbio, devemos realizar uma anamnese mi-
em hipotireoidismo ou insuficiência adrenal.
nuciosa, questionar sobre:
**Classificação da hiponatremia**
* Uso de medicamentos principalmente: diuréti-
cos, antidepressivos, antipsicóticos, anticonvul- Quanto aos sintomas:
sivantes;
* Leve: assintomática;
* Histórico de neoplasias;
* Moderada: presença de náusea, vômitos, con-
* Cirurgias urológicas ou ginecológicas com irri- fusão mental, cefaleia;
gação;
* Severa: convulsões, rebaixamento do nível de
* Sinais ou sintomas de insuficiência adrenal ou consciência.
hipotireoidismo;
Quanto à velocidade de instalação:
* histórico de hiponatremia prévia.
* Aguda: menos de 48 horas;
Devemos descartar pseudonatremia, um erro la-
boratorial que pode ocorrer em situações de hi- * Crônica: mais de 48 horas.
percolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiper-
proteinemia. Descartar hiponatremia hipertônica Quanto à intensidade:
em casos de hiperglicemia severa ( nesse caso
* Leve: até 130 mEq/L;
devemos utilizar o sódio corrigido pela glicemia),
ou hiponatremia isotônica que ocorre na infusão
* Moderada: 125-129 mEq/L;
de soluções isotônicas como manitol, sorbitol
em procedimentos. * Profunda: menos de 125 mEq/L.
Devemos avaliar a osmolaridade urinária, se esti- **TRATAMENTO**

ver abaixo de 100 mOsm/L pode indicar ingesta
hídrica maior do que a ingesta de sal, ou polidip- **Hiponatremia aguda**
sia primária. Já se a osmolaridade urinária estiver
aumentada, indica ação do ADH elevada. * Pacientes assintomáticos com Na menor do
que 130 mEq/L - Bolus de 50 ml de salina hiper-
O exame físico nesse caso é fundamental, princi- tônica 3%.
palmente para determinar a volemia:
* Sintomáticos - Bolus de 100 ml de salina hiper- * Procedimentos cirúrgicos;

tônica 3%, podendo ser repetido 2 vezes.
* Doenças pulmonares.
**Hiponatremia crônica**
Os seguintes achados são critérios definidores
* Sintomas graves - bolus de 100 ml de salina hi- de SIADH:
pertônica 3%, podendo ser repetido 2 vezes.
* Sódio urinário maior do que 40 mEq/L;
* Sintomas leves a moderados com Na 120-129
mEq/L - identificar a causa, descontinuá-la, res- * Osmolaridade urinária maior do que 100 mOsm/
trição hídrica. Kg;
* Na menor do que 120 mEq/L - Pode ser realiza- * Osmolaridade plasmática menor do 275 mOsm/
da solução salina hipertônica a 15- 30 ml/h. kg;
* A solução salina deve ser descontinuada assim * Exclusão de outras etiologias;

que a meta for atingida, aumento de sódio de 4
* critérios adicionais: Piora da hiponatremia com
a 6 mEq.
infusão de cristalóide, ácido úrico menor do que
SIADH 4 mg/dL e ureia menor do que 30 mg/dL.
A SIADH é uma síndrome causada pela incapa- O manejo dos pacientes com SIADH consiste em
cidade de suprimir a secreção de ADH. Deve-se restrição hídrica de 800 a 1000 ml/ dia e aumen-
suspeitar de SIADH em pacientes que apresen- to da carga osmótica dietética. É possível consi-
tem hiponatremia euvolêmica, com osmolarida- derar salina hipertônica se pacientes sintomáti-
de sérica baixa, osmolaridade urinária acima de cos ou com hiponatremia grave.
100 mOsm/kg, o sódio urinário geralmente está
Pessoal aqui temos um paciente com provável
acima de 40 mEq/L, a concentração sérica de
SIADH. Embora vejamos uma osmolaridade sé-
potássio é normal, não há distúrbio ácido-básico
rica de 275 mOsm/kg, algumas referências con-
e geralmente a concentração de ácido úrico séri-
sideram hiposmolaridade abaixo de 285 mOsm/
ca está reduzida.
kg.
O ADH é responsável por maior absorção de
água, deixando a urina mais concentrada. Isso
leva a uma retenção de água, aumentando a TAKE HOME MESSAGE:
água corporal total, reduzindo o sódio por di-
luição. * A hiponatremia é definida como sódio abaixo
de 135 mEq/L e trata-se de um distúrbio da água;
As principais etiologias da SIADH são:
* Diante de um paciente com hiponatremia a
* Distúrbios do SNC como neoplasia, trauma e
principal questão é tentar determinar a etiologia
infecção;
do distúrbio;
* Produção ectópica de ADH por neoplasia - car-
* Devemos descartar pseudonatremia, um erro
cinoma de pequenas células do pulmão;
laboratorial que pode ocorrer em situações de hi-
percolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiper-
* Medicamentos como carbamazepina, ciclofos-
proteinemia. Descartar hiponatremia hipertônica
famida, haloperidol, vincristina, amiodarona;
em casos de hiperglicemia severa ( nesse caso QUESTÃO 67:

devemos utilizar o sódio corrigido pela glicemia),
ou hiponatremia isotônica que ocorre na infusão Uma paciente de 79 anos de idade, dislipidêmi-
de soluções isotônicas como manitol, sorbitol ca, diabética, hipertensa, vai à primeira consul-
em procedimentos; ta no ambulatório de clínica médica após alta
hospitalar há 10 dias devido a um acidente vas-
* Devemos avaliar a osmolaridade urinária, se es- cular cerebral isquêmico (AVCI). Na ocasião, a
tiver abaixo de 100 mOsm/L pode indicar ingesta equipe de neurologia estabeleceu, como etio-
hídrica maior do que a ingesta de sal, ou polidip- logia, a presença de aterosclerose carotídea
sia primária. Já se a osmolaridade urinária estiver significativa. Ela apresenta NIHSS de entrada 3,
aumentada, indica ação do ADH elevada; sem melhora do déficit. A paciente está usan-
do rosuvastatina, clopidogrel, AAS, metformina
* Quanto ao tratamento, devemos tratar com so-
e enalapril. Para esse caso hipotético, entre as
lução hipertônica casos de hiponatremia aguda.
alternativas a seguir, assinale aquela que apre-
Já na hiponatremia crônica devemos tratar sin-
senta a melhor conduta acerca da dupla antia-
tomáticos graves e quando o sódio estiver abai-
gregação plaquetária.
xo de 120 mEq/L. Devemos sempre buscar a cau-
sa e revertê-la;
ALTERNATIVAS:
* A SIADH é uma síndrome causada pela incapa-
A) Manter DAPT pelo resto da vida.
cidade de suprimir a secreção de ADH. Deve-se
suspeitar de SIADH em pacientes que apresen- Comentário da alternativa:
tem hiponatremia euvolêmica, com osmolarida-
Dupla antiagregação em AVC minor ou AIT
de sérica baixa, osmolaridade urinária acima de
tem duração de 21 dias.
100 mOsm/kg, o sódio urinário geralmente está
acima de 40 mEq/L, a concentração sérica de B) Suspender clopidogrel e manter AAS até
potássio é normal, não há distúrbio ácido-básico completar 21 dias.
e geralmente a concentração de ácido úrico séri- Comentário da alternativa:
ca está reduzida;
Dupla antiagregação em AVC minor ou AIT
* Dentre as principais causas de SIADH estão as tem duração de 21 dias.
afecções neurológicas, pulmonares, medica- C) Manter DAPT até completar 21 dias e, poste-
mentos, procedimentos cirúrgicos; riormente, manter apenas um antiagregan-
te.
* O manejo dos pacientes com SIADH consiste
em restrição hídrica de 800 a 1000 ml/ dia e au- Comentário da alternativa:
mento da carga osmótica dietética. É possível AVC minor deve-se manter dupla antiagrega-
considerar salina hipertônica se pacientes sinto- ção (AAS+clopidogrel) por 21 dias.
máticos ou com hiponatremia grave.
D) Suspender ambos antiagregantes após 21
1. Uptodate 2023; dias do evento, mantendo apenas tratamen-
to para os fatores de risco.
2. Daniel Ossamu Goldschmidt Kiminami [et al]
- Guia Prático de Emergências Clínicas - Rio de Comentário da alternativa:
Janeiro: editora Atheneu , 2021 Deve-se manter profilaxia secundária.
E) Após o término de DAPT, iniciar anticoagula- de placa. Esse processo pode levar a eventos is-
ção profilática. quêmicos ou transitórios devido a embolização,
trombose e redução da perfusão.
Paciente sem critérios para anticoagulação. Localização e severidade da estenose - determi-
na qual o melhor tratamento.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: * Localização: maioria dos casos ocorre na origem

da ACI ou distal a bifurcação da artéria carótida
comum e geralmente envolve bulbo carotídeo.
* Gravidade:leve (<50%), moderada (50-69%),se-

vera (70-99%) e oclusão. Esta graduação foi atra-
vés do estudo NASCET (North American Sympto-
matic Carotid Endarterectomy Trial) e European
Carotid Surgery Trial (ECST). Abaixo figura es-
* Paciente com grandes fatores de risco cerebro- quematica sobre a obtenção deste índice.
vascular após AVC (acidente Vascular Cerebral)
isquêmico de etiologia grandes vasos (doença
carotídea) e NIHSS <4, sendo caracterizado AVC
minor. Neste caso e em caso de Ataque Isquêmi-
co transitório deve-se utilizar dupla antiagrega-
ção por 21 dias e seguir com AAS, além de esta-
tina de alta potência e rever os fatores de risco.
Deve-se ainda avaliar a possibilidade de aborda-
gem da carótida ipsilateral.
**Doença carotídea e AVC**
Doença aterosclerótica na carótida interna,em

sua bifurcação, representa 10-12% dos Acidentes
Vasculares Cerebrais isquêmicos.
Doença sintomática - Aterosclerose carotídea

extracraniana: Sintomas neurológicos de início
abrupto com correspondência para artéria ca-
rótida interna (ACI) ipsilateral, inclui pelo menos **Fonte da imagem:**
um AVC ou Ataque isquêmico transitório (AIT). UPTODATE https://www.uptodate.com/con-
Os sintomas devem ocorrer nos últimos 6 meses. tents/management-of-symptomatic-carotid-
Se ocorrer acima deste tempo não é considerada -atherosclerotic-disease?search=estenose%20
doença carotídea sintomática. car%C3%B3tida%20avc&source=search\ _resul-
t&selectedTitle=1\~150&usage\ _type=default&-
**OBS:** vertigem e síncope não são geralmente
display\ _rank=1 (acessado em 07/02/2023)
causados por estenose carotídea unilateral.
Métodos de imagem: angiografia com subtração
Mecanismo de AVC: progressão da placa de ate-
digital (invasiva), Ultrassonografia, Angiotomo-
romatose na bifurcação carotídea resulta em es-
grafia arterial e Angioressonância.
treitamento luminal e frequentemente ulceração
**Tratamento intensivo:** ###### **Referências:**
Terapia antiplaquetária, estatina de alta potên- 1. UPTODATE: https://www.uptodate.com/con-

cia e modificação dos fatores de risco (contro- tents/management-of-symptomatic-carotid-
le pressórico, controle de glicemia, controle de -atherosclerotic-disease?search=estenose%20
peso, não fumar, praticar exercício físico, dieta car%C3%B3tida%20avc&source=search\ _resul-
balanceada). t&selectedTitle=1\~150&usage\ _type=default&-
display\ _rank=1 (acessado em 07/02/2023).
**Tratamento Cirúrgico**
* Paciente com provável benefício: obstrução

severa (70-99%) ou moderada (50-69%) com ACI QUESTÃO 68:
sintomática. O benefício se encontra até 2 sema-
nas apresentação dos sintomas; A maior parte dos antidepressivos disponíveis
têm em seu mecanismo de ação o bloqueio de
* Estenose de 70-99%: para paciente com ACI sin- recaptura de monoaminas (serotonina, noradre-
tomática que tenha expectativa de vida de pelo nalina e dopamina) ou ação em um ou mais dos
menos 2 anos, é recomendado revascularização receptores desses mesmos neurotransmissores.
dentro das duas semanas inicias de sintomas; Recentemente, foi aprovada pelas agências re-
gulatórias FDA e ANVISA uma medicação para o
* Estenose de 50-69%: para pacientes com ACI uso em quadros de depressão refratária que não
sintomática que tenham expectativa de vida de tem esses mesmos mecanismos de ação e tam-
pelo menos três anos, é recomendado revascula- bém mostrou ter efeito rápido (dentro de horas)
rização associado a terapia farmacológica, den- ao contrário dos antidepressivos tradicionais. As-
tro das duas semanas iniciais dos sintomas. sinale a alternativa que apresenta, corretamente,
essa medicação:
As recomendações acima estão em guidelines
da American Heart Association/American Stroke
Association (AHA/ASA) ALTERNATIVAS:
A) Agomelatina.
* Paciente com improvável benefício: Esteno-
se inferior a 50%, comorbidade grave associada, Comentário da alternativa:
AVC associado a déficit neurológico grave/per- A agomelatina é um agonista melatonérgico e
sistente. antagonista dos receptores 5HT2c e tem efei-
tos antidepressivos por modular efeitos cir-
**OBS:** oclusão total - revascularização não
cadianos da depressão e a neurotransmissão
está indicada.
das monoaminas no núcleo supraquiasmático.
Seus efeitos acontecem em dias a semanas.
B) Brexpiprazol.
TAKE HOME MESSAGE:
* Compreender indicação de abordagem de ca- O brexpiprazol é uma medicação antipsicótica
rótida sintomática; agonista parcial 5H1A/D2. Pode ser utilizado
como potencializador de outro medicamento
* AVC minor (NIHSS < 4) e AIT deverá ser manti-
no tratamento da depressão resistente. Seu
do por 21 dias dupla antiagregação e seguir com
efeito potencializador tem início, contudo, em
somente com AAS 100mg/dia como profilaxia
dias a semanas.
secundária.
C) Escetamina. meio do antagonismo dos receptores NDMA.

Ao se ligar nesses receptores, há interrupção da
neurotransmissão GABAérgica (inibitória) sobre
A escetamina, conforme explicado, é um neurônios glutamatérgicos (excitatórios). A par-
enantiômetro da cetamina, de formulação tir desse antagonismo, não há inibição da libe-
intranasal, e tem efeitos antidepressivos em ração de glutamatérgica, que fica disponível à
minutos horas devido aos seus diferentes me- jusante na neurotransmissão dos circuitos afe-
canismos de ação. tados pela depressão
D) Mirtazapina.
A mirtazapina é um importante antagonista
central dos receptores alfa2. Tem importante
efeito sedativo e no aumento do apetite, além
dos efeitos antidepressivos que, contudo,
aparecem com cerca de 2 semanas de início.
E) Vortioxetina.
A vortioxetina é um antidepressivo com im-
portante ação nos receptores 5 HT 7, com
efeitos pró-cognitivos. Seu mecanismo de
ação, contudo, é a longo prazo e seu efeito
antidepressivo tem início em dias a semanas.
Fonte: Stahl, 5ª edição, Rio de Janeiro : Guanaba-

ra Koogan, 2022
Essa explosão de glutamato na fenda sináptica

leva à ativação de outro receptor importante, o
AMDA. Tal ligação leva a transdução importante
de sinais que, por consequência, levam ao au-
Questão específica sobre abordagens terapêu- mento de espinhas dendríticas dos neurônios
ticas em casos de depressão resistente ao tra- e, por consequência, da sinaptogênese. Esse
tamento. A escetamina é um enatiómero da aumento ocorre em minutos. O que justifica-
cetamina, de formulação intranasal, e tem efei- ria a ação antidepressiva imediata. Em resumo,
tos antidepressivos em horas devido aos seus a hipótese é de que a cetamina e a escetamina
diferentes mecanismos de ação. Tanto a ceta- revertem a atrofia causada pela progressão da
mina (na formulação intravenosa ou subcutâ- depressão em minutos, levando aos efeitos anti-
nea) quanto a escetamina intranasal tem ação depressivos imediatos.
baseada na transmissão glutamatérgica por
A cetamina já é utilizada em anestesiologia como QUESTÃO 69:

importante sedativo durante o processo de indu-
ção anestésica. Porém, para o tratamento da de- O Código de Ética Médica, no 2.217 de 2018, no
pressão são utilizadas doses menores, de modo seu capítulo de responsabilidade profissional,
a evitar os efeitos sedativos e outros efeitos co- afirma que é vedado ao médico, exceto:
laterais como dissociação, sintomas psicóticos,
aumento da pressão arterial,da frequência car-
ALTERNATIVAS:
díaca e diminuição do limiar convulsivo. Todo
o processo de aplicação deve ser realizado em A) Assumir a responsabilidade de qualquer ato
centro especializado e sob supervisão médica, profissional que tenha praticado ou indica-
com monitoramento dos sinais vitais e acompa- do, quando solicitado ou consentido pelo
nhamento do psiquiatra. paciente ou por seu representante legal.
Tanto a cetamina quanto a escetamina intranasal
foram recentemente aprovadas pelas agências O examinador pede EXCETO. Todas as outras
reguladoras e são indicadas para o tratamento assertivas são descritas no capítulo 3 do códi-
dos casos de depressão resistente ao tratamento go de ética. Nem precisa saber o código para
com os antidepressivos convencionais. responder, pois a conduta descrita é total-
mente ADEQUADA.

TAKE HOME MESSAGE:
B) Delegar a outros profissionais atos ou atri-
* A escetamina é um enantiômetro da cetamina, buições exclusivos da profissão médica.
de formulação intrasanal, com efeito antidepres-
sivo em questão de horas devido suas ações;
Segundo o artigo numero 2 do capítulo 3 (res-
* É indicada para casos de depressão resisten- ponsabilidade profissional) do código de ética
te ao tratamento e deve ser realizada em cen- médica, essa conduta é VEDADA.
tros especializados, monitoramento contínuo e
C) Deixar de assumir responsabilidade sobre
acompanhamento psiquiátrico especializado.
procedimento médico que indicou ou do
###### **Referências:** qual participou, mesmo quando vários mé-
dicos tenham assistido o paciente.
1. Stahl psicofarmacologia : bases neurocientífi-
cas e aplicações práticas / Stephen M. Stahl ;ilus-
tração Nancy Muntner ; tradução Patricia Lydie Segundo o artigo numero 3 do capítulo 3 (res-
Voeux ; revisão técnica Luiz Henrique Junqueira ponsabilidade profissional) do código de ética
Dieckmann, Michel Haddad ; editorial assistant: médica, essa conduta é VEDADA.
Meghan M. Grady. - 5. ed. - Rio de Janeiro : Gua- D) Assumir responsabilidade por ato médico
nabara Koogan, 2022. que não praticou ou do qual não participou.
Segundo o artigo numero 5 do capítulo 3 (res-
ponsabilidade profissional) do código de ética
médica, essa conduta é VEDADA.
E) Causar dano ao paciente por ação ou omis- * Art. 5o Assumir responsabilidade por ato mé-
são, caracterizável como imperícia, impru- dico que não praticou ou do qual não participou.
dência ou negligência.
* Art. 6o Atribuir seus insucessos a terceiros e a
circunstâncias ocasionais, exceto nos casos em
Segundo o artigo numero 1 do capítulo 3 (res- que isso possa ser devidamente comprovado.
ponsabilidade profissional) do código de ética
médica, essa conduta é VEDADA. * Art. 7o Deixar de atender em setores de urgên-
cia e emergência, quando for de sua obrigação
fazê-lo, expondo a risco a vida de pacientes,
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: mesmo respaldado por decisão majoritária da
categoria.
* Art. 8o Afastar-se de suas atividades profissio-

nais, mesmo temporariamente, sem deixar outro
médico encarregado do atendimento de seus
pacientes internados ou em estado grave.
* Art. 9o Deixar de comparecer a plantão em

Questão que cobra diretamente conceitos abor- horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a
dados pelo Código de Ética Médica do Conselho presença de substituto, salvo por justo impedi-
Federal de Medicina (CFM). mento. Parágrafo único. Na ausência de médico
plantonista substituto, a direção técnica do esta-
O capítulo 3 do código de ética médica é o que belecimento de saúde deve providenciar a subs-
aborda atos vedados na questão da responsabi- tituição.
lidade profissional. Confira na íntegra o que diz o
capítulo 3: * Art. 10. Acumpliciar-se com os que exercem
ilegalmente a Medicina ou com profissionais ou
* Art. 1o Causar dano ao paciente, por ação ou instituições médicas nas quais se pratiquem atos
omissão, caracterizável como imperícia, impru- ilícitos.
dência ou negligência. Parágrafo único. A res-
ponsabilidade médica é sempre pessoal e não * Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de for-
pode ser presumida. ma secreta ou ilegível, sem a devida identificação
de seu número de registro no Conselho Regional
* Art. 2o Delegar a outros profissionais atos ou de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar
atribuições exclusivos da profissão médica. em branco folhas de receituários, atestados, lau-
dos ou quaisquer outros documentos médicos.
* Art. 3o Deixar de assumir responsabilidade so-
bre procedimento médico que indicou ou do * Art. 12. Deixar de esclarecer o trabalhador so-
qual participou, mesmo quando vários médicos bre as condições de trabalho que ponham em
tenham assistido o paciente. risco sua saúde, devendo comunicar o fato aos
empregadores responsáveis. Parágrafo único. Se
* Art. 4o Deixar de assumir a responsabilidade
o fato persistir, é dever do médico comunicar o
de qualquer ato profissional que tenha praticado
ocorrido às autoridades competentes e ao Con-
ou indicado, ainda que solicitado ou consentido
selho Regional de Medicina.
pelo paciente ou por seu representante legal.
* Art. 13. Deixar de esclarecer o paciente sobre as TAKE HOME MESSAGE:

determinantes sociais, ambientais ou profissio-
nais de sua doença. O artigo 1 é o mais importante do capítulo e você
deve saber: Art. 1o Causar dano ao paciente, por
* Art. 14. Praticar ou indicar atos médicos desne- ação ou omissão, caracterizável como imperícia,
cessários ou proibidos pela legislação vigente no imprudência ou negligência.
País.
* Art. 15. Descumprir legislação específica nos

casos de transplantes de órgãos ou de tecidos,
esterilização, fecundação artificial, abortamento,
manipulação ou terapia genética.
* Art. 16. Intervir sobre o genoma humano com

vista à sua modificação, exceto na terapia gêni-
ca, excluindo-se qualquer ação em células ger-
minativas que resulte na modificação genética
da descendência.
https://portal.cf m.org.br/images/stories/biblio-
* Art. 17. Deixar de cumprir, salvo por motivo jus-
teca/codigo%20de%20etica%20medica.pdf.
to, as normas emanadas dos Conselhos Federal
e Regionais de Medicina e de atender às suas
requisições administrativas, intimações ou noti-
ficações no prazo determinado. QUESTÃO 70:
* Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resolu- Paciente do sexo feminino, 58 anos, apresen-
ções dos Conselhos Federal e Regionais de Me- tando sangramento retal. A colonoscopia evi-
dicina ou desrespeitá-los. denciou lesão ulcerada, infiltrativa e friável a
12cm da margem anal, com 4cm de extensão.
* Art. 19. Deixar de assegurar, quando investido A biópsia confirmou o diagnóstico de adeno-
em cargo ou função de direção, os direitos dos carcinoma moderadamente diferenciado. As
médicos e as demais condições adequadas para tomografias de tórax e abdome não eviden-
o desempenho ético-profissional da Medicina. ciam metástases. A lesão não é alcançável ao
toque retal. Na ressonância magnética da pel-
* Art. 20. Permitir que interesses pecuniários, po-
ve visualiza-se lesão do reto superior, acima da
líticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens,
deflexão peritoneal, infiltrando a camada mus-
do seu empregador ou superior hierárquico ou
cular do reto medindo 3,8cm a 13cm do canal
do financiador público ou privado da assistên-
anal. Qual a melhor conduta?
cia à saúde, interfiram na escolha dos melhores
meios de prevenção, diagnóstico ou tratamen-
to disponíveis e cientificamente reconhecidos no
interesse da saúde do paciente ou da sociedade.
* Art. 21. Deixar de colaborar com as autoridades

sanitárias ou infringir a legislação pertinente.

A) Esse paciente deve ser referenciado para
neoadjuvância com radioterapia de curso
longo e quimioterapia com 5FU (Fluoroura-
cil), seguido de retossigmoidectomia com
excisão total do mesorreto.
Em reto alto não indicamos a realização de te- Questão clássica aqui, pessoal! Nosso foco é a
rapia neoadjuvante com radioterapia. neoplasia colorretal, com foco no tratamento
B) Por se tratar de lesão avançada, acometen- dos tumores de reto. Vamos relembrar os princi-
do a camada muscular, deve-se iniciar o tra- pais conceitos desse tema.
tamento com neoadjuvância de curso curto,
O câncer colorretal é a terceira neoplasia malig-
seguido de quimioterapia de consolidação.
na mais frequente no mundo e vem assumindo
Após avaliação da resposta, a retossigmoi-
grande proporção em países desenvolvidos e em
dectomia deve ser indicada.
desenvolvimento. Mesmo com o avanço tecno-
Comentário da alternativa: lógico na área de rastreamento e tratamento, o
A terapia neoadjuvante não está indicada, de- aumento da incidência da doença é motivo de
vendo o paciente ser submetido à abordagem preocupação mundial.
cirúrgica o mais precocemente possível.
Essa condição representa uma doença dos paí-
C) A neoadjuvância com radioterapia está con- ses ocidentais e industrializados onde o consu-
traindicada neste caso, por se tratar de um mo de carnes, gorduras e carboidratos é signi-
tumor intraperitoneal. Após a retossigmoi- ficativo, tendo em vista que esta característica
dectomia com linfadenectomia retroperito- figura entre os principais fatores de risco para o
neal, avaliar adjuvância. seu desenvolvimento. Além disso, podem ocor-
Comentário da alternativa: rer de forma hereditária ou esporádica, sendo
que cerca de 75% dos casos de câncer colorretal
Paciente com neoplasia de reto alto deve ser
são classificados como esporádicos.
submetido a retossigmoidectomia com linfa-
denectomia, com a possibilidade de adjuvân- A grande maioria os casos é identificada em pes-
cia. soas com mais de 60 anos de idade associados a
uma dieta rica em gorduras, produtos industria-
lizados ou em conservas, e pobres em fibras. A
elevada ingestão de gordura promove aumento
D) Indicar ressecção anterior do reto com linfa-
na produção de ácidos biliares que são mutagê-
denectomia retroperitoneal, associada a lin-
nicos ecitotóxicos. O mesmo acontece com pei-
fadenectomia pélvica pelo grande potencial
xes desidratados ou conservados com sal; estes
de disseminação nodal.
aumentam o risco de câncer de 1,3 a 2,8%.
Em relação à sua fisiopatologia, diversos estudos
A abordagem aqui seria retossigmoidectomia
apontam que a junção de vários eventos mole-
e não apenas ressecção anterior do reto.
culares está implicada na gênese do carcinoma
colorretal, destacando a famosa sequência ade-
noma-carcinoma, a qual corresponde a 80% dos
casos esporádicos. Para entendermos essa via, Uma vez feito o diagnóstico, o próximo passo
é necessário relembrarmos de um gene supres- deve ser o estadiamento, com a solicitação de
sor tumoral, o Polipose adenomatosa coli (APC), tomografia de torax e abdome, bem como res-
um regulador negativo da proteína b-catenina. sonância magnética de pelve para a pesquisa de
Para o desenvolvimento de um adenoma, é ne- metástases a distância e definição de conduta
cessário que nossas duas cópias desse gene so- terapêutica.
fram mutação e percam sua função, levando ao
acúmulo de b-catenina. Esse componente da via O tratamento, como dito acima, varia de acordo
de sinalização em grande quantidade se trans- com o estadiamento, porém a ressecção cirúr-
loca para o núcleo celular e ativa a transcrição gica com linfadenectomia associado ou não a
de genes, como os que codificam Myc e Cicli- quimioterapia é a abordagem mais realizada nos
na, responsáveis pela proliferação celular. Esse casos ressecáveis. Em certos casos selecionados,
processo pode ser acompanhado por mutações a abordagem de metástases também pode ser
adicionais, como mutações de ativação do gene feita, com metastasectomias hepáticas ou pul-
KRAS, que também promovem o crescimento monares.
celular e evita a sua apoptose. Isso tudo permite
Nos casos de tumores de reto, o manejo é um
a proliferação celular desordenada, com conse-
pouco diferente. Para avaliação da profundidade
quente formação de adenomas com displasias.
da lesão tumoral e identificação de sua penetra-
Dentre os principais sintomas associado ao seu ção nas camadas da parede retal, o método de
desenvolvimento, destaca-se a alteração de há- maior sensibilidade é o ultrassom endoscópico
bito intestinal, perda ponderal, fezes afiladas e nas fases iniciais, sendo a ressonância magnética
até hematoquezia. Em fases avançadas, o pa- um método mais eficaz para os casos de inva-
ciente pode desenvolver abdome agudo obstru- são mais avançada. Uma vez determinado o es-
tivo, com parada na eliminação de fezes e flatus tadiamento, definimos a possibilidade ou não de
e intensa distensão abdominal. neoadjuvância. Nos casos de tumores com inva-
são além da camada muscular própria em reto
De forma didática, podemos ainda dividir o qua- MÉDIO ou DISTAL, a quimio e radioterapia pré
dro clínico de acordo com a localização do tu- operatória está indicada. A quimioterapia tam-
mor. Dessa forma, tumores de cólon ascendente bém pode ser indicada nos casos de tumores
tendem a evoluir mais com sangramento oculto menos invasivos, porém com linfonodos suspei-
e anemia, enquanto que tumores de cólon des- tos em exame de imagem. O tratamento cirúrgi-
cedente e reto, cursam mais comumente com co pode ser feito com retossigmoidectomia ab-
alteração de hábito intestinal e da forma das dominal anterior para tumores que se encontram
fezes, podendo levar à obstrução intestinal pro- no reto superior (11-15 cm do canal anal) e no reto
priamente dita. Destaca-se, claro, que tais carac- médio (7- 11 cm do canal anal). Nos casos de reto
terísticas não são exclusivas de cada localização, baixo e canal anal, indica-se a ressecção abdo-
podendo ocorrer simultaneamente. minoperineal. Por fim, em relação à adjuvância, a
quimioterapia está indicada principalmente para
O diagnóstico definitivo é feito com análise aná- os pacientes com acometimento linfonodal do-
tomo-patológica, cuja amostra pode ser obtida cumentado.
através de colonoscopia, a qual pode ser de ras-
treio ou diagnóstica, na presença de sintomas,
por exemplo, ou diretamente de peça cirúrgica,
nos casos de abordagem de urgência.
TAKE HOME MESSAGE: D) Realizar PSA e exame digital retal da prós-

tata, independentemente do resultado do
* Tumor de sigmoide e reto alto: retossigmoidec- PSA.
tomia + linfadenectomia + avaliar adjuvância;
* Tumor de reto médio e baixo: neoadjuvância Como o doente tem histórico familiar de cân-
+ avaliar possibilidade de retossigmoidectomia cer de próstata, está indicado começar o ras-
com anastomose ou necessidade de ressecção treio com PSA e toque retal.
abdominoperineal. Avaliar adjuvância.
QUESTÃO 71:
Homem de 47 anos comparece ao consultório
médico para conversar sobre rastreio e diag-
nóstico precoce de câncer de próstata. AP: HAS
controlada. AF: pai e o tio paterno com câncer de
próstata. Sobre o rastreio de câncer de próstata,
neste caso, é recomendado:
Questão sobre um dos temas polêmicos da uro-

ALTERNATIVAS:
logia, o rastreio do câncer de próstata. Vamos re-
A) Realizar PSA e, se menor que 1,0 ng/mL, o visar o tema e comentar as alternativas:
exame digital retal da próstata é dispensá-
vel até completar 50 anos. O conceito de rastreamento é a tentativa de
diagnosticar uma determinada doença em uma
população totalmente assintomática. Ou seja,
O rastreio é feito com toque retal e PSA. e O são exames que usamos para diagnosticar o cân-
valor de corte para PSA e de 2,5. cer em indivíduos sem nenhum sintoma prostá-
B) Realizar PSA e ressonância magnética da tico e urinário.
próstata por ser mais sensível que o exame
E quais são os exames que indicamos para ras-
digital retal da próstata para detectar lesões
trear o câncer de próstata? A dosagem de PSA
suspeitas de malignidade.
sanguíneo e o toque retal. O PSA é o antígeno
Comentário da alternativa: prostático específico. Ele não é câncer específi-
O rastreio é feito com PSA e toque retal com- co. Situações como HPB, prostatite, sondagem
binados. vesical, toque retal, todas podem alterar o valor
do PSA.
C) Tranquilizar o paciente e orientá-lo a retor-
nar após completar 50 anos para início do
rastreio de câncer de próstata.
Como o doente tem história familiar da doen-
ça, já está indicado começar o rastreio caso
ele queira.
TAKE HOME MESSAGE:
* O rastreamento do câncer de próstata é a ten-

tativa de diagnosticar a doença em indivíduos
totalmente assintomáticos;
* Os exames utilizados para rastrear o câncer de

próstata são a dosagem de PSA sanguíneo e o
toque retal;
* Existe controvérsia sobre quando realizar o ras-

treamento e em quais pacientes ele seria bené-
fico, devido aos altos índices de overtreatment e
E o toque retal é importante por haver uma par- complicações como impotência sexual e inconti-
cela de tumores que não produzem PSA, e que nência urinária;
inclusive podem ser mais agressivos.
* A recomendação da Sociedade Europeia de
A grande controvérsia é quando realizar o ras- Urologia é realizar o rastreamento em todos aci-
treamento, e em quais pacientes ele seria real- ma de 50 anos com expectativa de vida acima de
mente benéfico. O consenso que temos hoje é 15 anos, parando aos 65. Em caso de negros ou
que os benefícios aparecem somente 10 a 15 anos pessoas com histórico familiar, a recomendação
após o diagnóstico do tumor ( e não do início de é começar o rastreamento aos 45 anos.
rastreio), e existe um índice maior de overtreat-
ment e índices maiores de complicações como
impotência sexual e incontinência urinária. QUESTÃO 72:
A fim de prova, podemos guardar as recomen-

Parturiente de 32 anos, G3P2A0CO, está sob as-
dações da sociedade europeia de urologia, que
sistência ao trabalho de parto e com evolução
recomenda rastreio em todos acima de 50 anos
apresentada no partograma a seguir. O diagnós-
com expectativa de vida acima de 15 anos, pa-
tico identificado na evolução do ela trabalho de
rando aos 65. Em caso de negros ou pessoas com
parto e a conduta são:
historico familiar, a recomendacao e que se co-
mece o rastreio aos 45 anos.
O rastreio deve ser feito com toque retal e PSA , e

o diagnóstico caso o exame venha alterado e fei-
to começando com uma ressonância de próstata
multiparamétrica, seguido de biópsia por USG.
C) Parada secundária da dilatação; fórcipe de

Kelland.
O partograma não indica o uso de Fórceps.
D) Parada secundária da dilatação; cesárea.
Parada da dilatação após dois toques suces-
sivos, mesmo com contrações efetivas e bol-
sa rota; FCF fetal em queda, mostrando so-
frimento fetal, o que indica resolução por via
alta.
O partograma é uma representação gráfica do

ALTERNATIVAS:
trabalho de parto que permite acompanhar sua
A) Parada secundária da dilatação e descida, evolução, documentar e diagnosticar alterações
cesárea. e indicar a necessidade de condutas apropriadas
para a correção de desvios da normalidade, aju-
dando ainda a evitar intervenções desnecessá-
O diagnóstico de parada da descida só pode rias. Ele é iniciado durante fase ativa do trabalho
acontecer após paciente apresentar dilatação de parto.
total. Não há possibilidade de descida progre-
dir se a dilatação não progredir. Nas provas, geralmente é colocada a imagem de
um partograma e questionado qual o diagnósti-
B) Parada secundária da dilatação e descida;
co e/ou conduta.
fórcipe de Kjelland.
Comentário da alternativa: As possíveis distócias de partograma são:
O mesmo explicado na alternativa anterior.
**Fase ativa prolongada:** Essa distócia é diag-
Além disso, esse partograma não permite
nosticada quando a dilatação cervical é pro-
e nem indica o uso de fórceps. É preciso ter
gressiva, em toques sucessivos, porém se dá em
dilatação total, apresentação fetal insinuada
velocidade inferior a 1 cm por hora; a curva de
(em +2 por exemplo), bolsa rota.
dilatação cervical cruza a linha de alerta. Ou seja,
dilatação lenta.
**Conduta:** verticalização, deambulação e se O partograma da questão traz uma dilatação que

necessário, amniotomia ou ocitocina. estagnou após dois toques sucessivos, mesmo
com contrações adequadas, indicando parada
**Parada Secundária na dilatação:** ausência de secundária da dilatação. Além disso, o feto apre-
progressão da dilatação em dois toques sucessi- sentou queda importante da FCF, ficando bra-
vos, com intervalo maior de 2 horas, na presença dicardico. Isso mostra presença de sofrimento
de contrações uterinas adequadas. Ou seja, dila- fetal agudo e por isso deve-se indicar resolução
tou e parou. Principal causa é a desproporção ce- por via alta.
falopélvica, que na maioria dos casos é relativa e
secundária a apresentações fetais defletidas ou
em variedades de posição transversas.
TAKE HOME MESSAGE:
**Conduta:** verticalização, alivio da dor (incluin-
do analgesia) e amniotomia se necessário. * Só iniciamos partograma com paciente em fase
ativa do trabalho de parto;
**Parto Taquitócito:** é o parto rápido! O período
entre início da fase ativa da dilatação e a expul- * A parada secundária da descida é diagnostica-
são do feto é de 4 horas ou menos. Geralmente da quando existe dilatação total, atenção a todos
o diagnóstico é retrospectivo. As principais com- os detalhes do partograma;
plicações incluem: maior risco de hemorragia
* A parada secundária da dilatação só pode ser
puerperal,lacerações de trajeto, e sofrimento fe-
diagnosticada quando existem contrações efica-
tal agudo.
zes;
**Período expulsivo prolongado (ou período pél-
* Para indicação do uso de fórceps é necessário
vico prolongado):** a descida da apresentação
dilatação total, insinuação do polo cefálico, bolsa
é progressiva, porém ocorre em velocidade in-
rota no mínimo; além de conhecer a variedade
ferior à esperada. A expulsão fetal não se dá no
de posição fetal, trajeto estar livre, bexiga ma-
tempo máximo de período expulsivo estabeleci-
terna vazia.
do, ou seja, em 2 horas para nulíparas e em 1 hora
para multípara (uma hora a mais caso paciente
analgesiada). Geralmente associada a contra-
ções insuficientes. 1. FEBRASGO, Tratado de Obstetricia, 1a Ed, 2018.
**Conduta:** verticalização, ocitocina, amnioto-

mia.
QUESTÃO 73:
**Parada secundária da descida:** ausência de
progressão da descida em dois exames de toque Jovem, 15 anos de idade, é acompanhado na UBS
sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais ( e com história de diarreia intermitente há 8 meses.
paciente com dilatação total ). Como principal Tem episódios de até 6 dejeções dia, com muco
causa é a desproporção cefalopélvica, sua corre- e sangue, durando, no máximo, 2 dias, ficando
ção deve ser por meio de intervenções que pro- até 15 dias sem diarreia. Nega correlação com
movam o mecanismo de parto, especialmente as consumo de determinados alimentos. Morador
rotações. de zona rural, costuma tomar banho no pequeno
açude próximo da sua casa. Consome água fer-
**Conduta:** posicionamento, verticalização, vida e usa fossa seca para as dejeções. Apresen-
amniotomia. ta ao exame físico discreta hepatomegalia sem
outras alterações. Fez tratamento empírico com D) Estrongiloidiase.

albendazol, sem melhora. Realizou parasitológi-
co de fezes que evidenciou ovos de Schistosoma
Mansoni. A estrongiloidíase é uma infecção intestinal
causada pelo parasita Strongyloides stercora-
Considerando a descrição do caso, indique, entre lis, que pode causar diarreia, dor abdominal,
as outras parasitoses, a que poderia ser respon- náusea, vômito, perda de peso e anemia. Em-
sável pelo quadro: bora a estrongiloidíase possa causar sintomas
gastrointestinais semelhantes aos da amebía-
se, a presença de hepatomegalia fala a favor
ALTERNATIVAS:
de uma amebíase extra-intestinal.
A) Giardíase.
A giardíase é uma infecção intestinal causada
pelo parasita Giardia lamblia, que pode causar
diarreia aquosa, dor abdominal, náuseas, vô-
mitos e perda de peso. Contudo, a alteração
hepática associado ao quadro clínico sugere o
quadro de amebíase extra-instetinal com abs-
cesso amebiano.
B) Tricuríase. Questão de parasitoses intestinais são comuns
nas provas de residência e podem ser cobradas
tanto na pediatria como na preventiva.
A tricuríase é uma infecção intestinal causa-
da pelo parasita Trichuris trichiura, que pode Estamos diante de um caso que trás a presen-
causar diarreia, dor abdominal, tenesmo e ça de ovos de Schistosoma mansoni no exame
sangramento retal. Contudo, a alteração he- parasitológico de fezes o qual justificaria um
pática associado ao quadro clínico sugere o diagnóstico de esquistossomose intestinal nesse
quadro de amebíase extra-instetinal com abs- paciente. Contudo, como ele apresenta sintomas
cesso amebiano. de diarreia intermitente com muco e sangue, e
não houve melhora com o tratamento empírico
C) Amebíase.
com albendazol, é necessário investigar a possi-
Comentário da alternativa: bilidade de amebíase extraintestinal.
O diagnóstico mais provável seria uma ame-
A amebíase extraintestinal é geralmente cau-
bíase extra-intestinal com abscesso amebia-
sada pelo protozoário Entamoeba histolytica. A
no justificando a hepatomegalia do paciente,
maioria das infecções são assintomáticas, mas
mas é importante destacar que a esquistos-
podem apresentar manifestações clínicas como
somose é a causa mais provável dos sintomas
disenteria amébica e doença extraintestinal. As
descritos na questão, uma vez que os ovos de
manifestações extraintestinais incluem abscesso
S. mansoni foram identificados no exame de
hepático amebálico e outras manifestações mais
fezes do paciente.
raras, como envolvimento pulmonar, cardíaco e
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. cerebral
O abscesso hepático amebbico é a manifesta-

ção extraintestinal mais comum da amebíase. As
amebas estabelecem infecção hepática subindo
o sistema venoso portal. Quase todos os casos
são causados por E. histolytica, mas abscesso
hepático devido a Entamoeba dispar foi relatado.
Para justificar o diagnóstico de amebíase extrain-

testinal, seria necessário realizar exames comple-
mentares, como o ultrassom abdominal (ultras-
sonografia geralmente demonstra uma cavidade
intra-hepática cística) para avaliar a presença de
lesões hepáticas sugestivas de abscesso ame-
biano, e o exame de sorologia para amebíase,
que pode detectar anticorpos contra o parasita.
A avaliação clínica do paciente, incluindo a pre-
sença de hepatomegalia, também pode ser um
sinal sugestivo de amebíase extraintestinal.
Os abscessos hepáticos amebários são mais co-

mumente encontrados na parte posterior do
lobo direito; 70 a 80% são lesões subcapsulares
solitárias, embora várias lesões possam estar
presentes. A localização no lobo esquerdo pre-
dispõe à extensão no saco pericárdico
(A) O ultrassom mostra uma massa redonda que

consiste em uma faixa de parte sólida periférica
(setas) e parte liquefeita central mostrando ecos
internos de baixo nível.
(B) A tomografia computadorizada com contras-

te mostra uma parte sólida periférica e uma par-
te liquefeita central. Na cirurgia, a porção central
foi liquefeita e continha “pasta de âncora”.
A maioria dos testes sorológicos comerciais é ba-

seada no ensaio imunoenzimático de imunoglo-
bulina (Ig)G (ELISA). Aproximadamente 99% dos
pacientes com abscesso hepático ameboso de-
senvolvem anticorpos detectáveis, mas os testes
sorológicos podem ser negativos nos primeiros
sete dias. Os anticorpos séricos são detectá-
veis em 92 a 97% dos pacientes no momento da
apresentação. Contudo, em áreas endêmicas,
até 35% dos indivíduos não infectados têm anti- * Tratamento da amebíase extraintestinal é feito
corpos anti-ambices devido à infecção anterior com agente tecidual e luminal, com metronida-
com E. histolytica. Portanto, a sorologia negativa zol ou tinidazol sendo indicados para pacientes
é útil para a exclusão da doença, mas a sorologia com abscesso hepático amebiano;
positiva não pode distinguir entre infecção agu-
da e prévia. * Aspiração por agulha de abscesso hepático
amebiano é justificada em casos específicos,
Em geral, o tratamento da doença amebiana ex- como risco de ruptura ou falta de resposta à te-
traintestinal é administrado com um agente terapia empírica.
cidual e um agente luminal (para eliminar cistos
intraluminais). Para pacientes com abscesso he- ###### Referências:
pático amebiano, metronidazol ou tinidazol em
1. UpToDate: extraintestinal-entamoeba-histoly-
vez de outros agentes. Para esses pacientes,
tica-amebiasis.
também sugerimos tratamento subsequente
com paromomicina, a fim de eliminar cistos in-
traluminais. O metronidazol deve ser utilizado na
dose de 750 mg por via oral três vezes ao dia du- QUESTÃO 74:
rante 5 a 10 dias). A taxa de cura com esta terapia
é >90%. Quanto às patologias esofágicas, assinale a alter-
nativa correta:
Já a aspiração por agulha de abscesso hepático
amebivo não é rotineiramente necessária, mas
pode ser justificada se o cisto parecer estar em ALTERNATIVAS:
risco iminente de ruptura (particularmente para A) Na doença do refluxo gastroesofágico, ali-
lesões no lobo esquerdo), se houver deterioração mentos gordurosos ocasionam aumento da
clínica ou falta de resposta à terapia empírica ou pressão do esfíncter inferior do esôfago.
se for necessária a exclusão de diagnósticos al-
ternativos.
Alimentos gordurosos reduzem o tempo de
esvaziamento gástrico e promovem relaxa-
mento do esfíncter esofágico inferior.
TAKE HOME MESSAGE:
B) Não é possível avaliar o risco de sangramen-
* Presença de ovos de Schistosoma mansoni to por varizes de esôfago pelo exame endos-
justificaria diagnóstico de esquistossomose in- cópico.
testinal, mas diarreia intermitente com muco e Comentário da alternativa:
sangue associado a hepatomegalia indica neces-
sidade de investigação de amebíase extraintesti- O exame endoscópico consegue estimar o ris-
nal pensando em abscesso amebiano; co de sangramento com base no calibre dos
cordões varicosos.
* A amebíase extraintestinal pode causar absces- C) Odinofagia é o principal sintoma do câncer
so hepático amebiano, manifestação clínica mais precoce do esôfago.
comum da doença;
* Exames complementares, como ultrassom ab- O sintoma inicial do câncer de esôfago é a
dominal e exame de sorologia, são necessários perda de peso e o sintomas mais comum con-
para diagnóstico de amebíase extraintestinal; forme a evolução do quadro é a disfagia.
D) O adenocarcinoma do terço distal do esôfa- o sinal da maçã mordida. O diagnóstico defini-

go associa-se ao epitélio colunar especiali- tivo é realizado com biópsia endoscópica, pros-
zado de padrão intestinal. seguindo-se com estadiamento: tomografia de
abdome e tórax, USG endoscópico. Avaliar in-
vestigação com PAAF de linfonodos suspeitos
A transformação colunar do epitélio escamo- e broncoscopia se suspeita de invasão de vias
so é conhecida com metaplasia intestinal ou aéreas.
esôfago de Barret.
A neoplasia esôfago é uma neoplasia tipicamen-

te agressiva e de evolução rápida, devido ao ór-
gão não apresentar serosa, entre outros fatores.
Histologicamente, pode ser uma neoplasia esca-
mosa, que geralmente acomete os terços supe-
rior e médio ou adenocarcinoma, que acomete o
terço inferior. Cada tipo histológico tem diferen-
tes fatores de risco associados:
* Escamos: Tabagismo, etilismo, acalásia, este-

nose cáustica;
* Adenocarcinoma: Doença do refluxo gastroe-

sofágico (Barret, obesidade), tabagismo, etilis-
mo.
Clinicamente, o câncer tipicamente se manifes-

ta com disfagia progressiva e perda de peso, ge-
ralmente com rápida evolução. Outros sintomas Fonte: SES PE 2022 R1 - esofagograma baritado
podem estar associados à progressão local da com afilamento da luz do esôfago
neoplasia, como hematoquezia, disfonia (envol-
vimento do laringeo recorrente), dispneia, he- e contrastação das vias aéreas sugerindo fístula
moptise, entre outros. traqueoesofágica
O exame inicial geralmente consiste em um eso- De forma geral, o tratamento consiste de qui-
fagograma baritado, em que podemos observar mioterapia e radioterapia neoadjuvante (em T3 /
T4 /N +), seguido de esofagectomia + linfadenec- B) Pacientes com problemas de saúde mental

tomia. Em casos de exceção, com neoplasia res- serem submetidos a atividades de matricia-
trita à mucosa (T1a), não-ulcerado, diferenciado, mento entre a equipe da unidade e a equipe
< 2cm e ausência de acometimento linfovascular, de saúde mental.
pode ser realizado tratamento endoscópico. De-
vido ao caráter agressivo da neoplasia, não rara-
mente nos deparamos com casos irressecáveis, Essa é uma alternativa possível de seguimen-
podendo ser feita terapia paliativa, como passa- to, mas não existe um protocolo para pacien-
gem de prótese endoscópica. Os critérios de ir- tes com problemas de saúde mental, cada si-
ressecabilidade são: tuação deve ser avaliada de forma singular.
C) Pacientes portadores de hipertensão arte-
* Metástases à distância;
rial sistêmica serem submetidos a teste er-
gométrico anualmente.
* Invasão de aorta, traqueia ou corpo vertebral.
O teste ergométrico não é considerado um
TAKE HOME MESSAGE: exame complementar de rotina para pacien-
tes portadores de HAS.
* Espinocelular → terço superior e médio → tabagis-
D) Pacientes que iniciaram a vida sexual serem
mo, etilismo, acalásia, estenose cáustica;
agendadas para realização de citologia on-
cótica do colo uterino.
* Adenocarcinoma → terço inferior → doença do re-
fluxo gastroesofágico (Barret, obesidade), taba- Comentário da alternativa:
gismo, etilismo.
O exame de citologia oncótica deve ser rea-
lizado a partir dos 25 anos em mulheres que
iniciaram atividade sexual. O início da vida se-
QUESTÃO 75: xual, isoladamente, não é indicação para reali-
zação do rastreamento antes dos 25 anos.
O profissional médico generalista precisa desen-
volver competências para atuar diante da diver-
sidade dos problemas frequentes na atenção pri- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
mária à saúde e estabelecer rotinas de cuidado
continuado aos seus pacientes na comunidade.
Faz parte dessas rotinas:
ALTERNATIVAS:
A) Pacientes portadores de diabetes melitus
realizarem anualmente a fundoscopia e o Questão que exige a identificação das rotinas de
exame clínico do pé. cuidado de pacientes com diferentes problemas
Comentário da alternativa: ou situações: Diabetes mellitus, saúde mental, hi-
pertensão e rastreio de câncer de colo de útero.
Esses exames fazem parte da avaliação de
complicações vasculares para pessoas com Vamos revisar um pouco essas diferentes rotinas:
DM e devem ser realizados anualmente.
| Diabetes Mellitus | |
| -- | | | Ficar atento a respostas vagas ou evasivas: faça

perguntas mais abertas do que fechadas e es-
| Em todos os encontros: | Dieta, atividade física, pecíficas; preste atenção à linguagem corporal
tabagismoDificuldades no autocuidadoPressão e tom de voz; permita a livre expressão; garanta
Arterial (em hipertensos)Peso IMC, CA (em pes- confidencialidade; evite preconceitos; quando
soas com sobrepeso) | não souber o que dizer, aguarde em silêncio es-
cutando ativamente; pergunte mais do que dê
| De 2 a 4 vezes por ano: | Avaliação do controle
respostas ou explicações; não imponha suas in-
glicêmico:Glicemia de JejumHbA1c |
terpretações. |
| Anual | Perfil lipídico (+frequente se houver

| Fazer lista de problemas contendo sinais e sin-
dislipidemia)Avaliação de complicações micro/
tomas presentes no momento e no passado, por
macrovasculares:Função renal (Creatinina e mi-
exemplo:<ol>Rejeição da mãe biológica.Enurese.
croalbuminúria)Fundoscopia ou retinografia di-
Isolacionismo.Dificuldades escolaresSintomas
gitalExame dos pés: monofilamento, diapasão,
psicossomáticos</ol> |
feridas, pulsos, onicomicose (+ frequente se hou-
ver alterações). | | Avaliação diagnóstica inicial (pode ser sindrô-
mica) |
| Imunização | Vírus Influenza: anualDT: a cada 10
anosPneumococos: dose única se> 65 anos, re- | Opções para o médico de família após a ava-
petir se < 65 anos ou comorbidades. | liação diagnóstica:Manejar o caso sozinhoAten-
dimento continuado com auxílio e apoio de um
Em relação a atenção a problemas de saúde
profissional de saúde mentalReferência a um
mental, é importante ressaltar que não existe
psiquiatra ou serviço psiquiátrico para consulta-
uma rotina ou fórmula de atendimento, nesse
Referência a um psiquiatra ou serviço para se-
caso a avaliação é sempre um processo dinâ-
guimento ambulatorial ou hospitalar |
mico, envolvendo diversas variáveis, tanto da
parte do médico como da pessoa. Para realizar Em relação ao atendimento a pessoas hiperten-
esse tipo de atendimento é necessário ter cosas, a frequência de atendimento e exames labo-
nhecimentos básicos de psiquiatria e de temas ratoriais, segundo Caderno de Atenção Básica do
de saúde mental, além de motivação, com ati- Ministério da Saúde, é realizada de acordo com o
tude empática e compreensiva ao escutar. Mas, risco cardiovascular apresentado:
vamos revisar alguns tópicos em relação a esse
tipo de atendimento: | Acompanhamento HAS: | |
| Atendimento em Saúde Mental | |-||
|| | Baixo risco cardiovascular (< 10% em 10 anos): |

consulta anual com médico e enfermeiro. |
| Iniciar com coleta minuciosa de dados rele-
vantes: motivo da busca de tratamento: perda, | Risco moderado (10-20% em 10 anos): | consul-
ameaça etc. | tas semestrais com médico e enfermeiro. |
| Investigação do fator desencadeante da cri- | Alto risco (> 20% em 10 anos): | consulta a cada
se:início, contexto, evolução, significado para a 4 meses |
pessoa |
| Rotina mínima de exames complementares: | 1. Brasil. Estratégias para o cuidado da pessoa

EletrocardiogramaGlicemia de jejumLipidogra- com doença crônica: hipertensão arterial sistê-
maCreatininaUrina tipo 1PotássioFundoscopia | mica. Brasília, MS; 2014;
Em relação ao exame citológico do colo do útero 2. GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de Medicina
(exame Papanicolau) para rastreamento do cân- de Família e Comunidade: Princípios, formação
cer de colo uterino, as recomendações do Minis- e prática. Artmed, Porto Alegre, 2019, 2ª edição;
tério da Saúde são:
3. Instituto Nacional do Câncer. Diretrizes brasi-
| Rastreio de CA de colo de útero | leiras para o rastreamento do câncer do colo do
útero. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.
|-|
| O intervalo entre os exames deve ser de três

anos, após dois exames negativos, com intervalo QUESTÃO 76:
anual.O início da coleta deve ser aos 25 anos de
idade para as mulheres que já tiveram atividade A educação popular é um instrumento que pos-
sexualOs exames devem seguir até os 64 anos e sibilita a abordagem integral na assistência à
serem interrompidos quando, após essa idade, saúde. Ela parte da concepção de que todas as
as mulheres tiverem pelo menos dois exames pessoas têm saberes e experiências acumuladas.
negativos consecutivos nos últimos cinco anos. Por isso, as ações educativas fundamentais nes-
Para mulheres com mais de 64 anos e que nun- se pressuposto devem:
ca realizaram o exame citopatológico, deve-se
realizar dois exames com intervalo de um a três ALTERNATIVAS:
anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres
podem ser dispensadas de exames adicionais. | A) Valorizar o conhecimento científico e tradi-
cional, reforçando a importância de ações
Essas recomendações não se aplicam a mulhe- individuais.
res com história prévia de lesões precursoras do Comentário da alternativa:
câncer do colo uterino, contempladas nos capí-
tulos seguintes, ou nas situações especiais, a se- As ações educativas, na perspectiva da Edu-
guir descritas. cação Popular em Saúde, enfatizam, primor-
dialmente, a importância das ações coletivas
na transformação das realidades sociais, des-
tacando seu caráter social, emancipatório e
TAKE HOME MESSAGE: democrático.
* Em relação a atenção a problemas de saúde B) Construir um saber dialogado e participati-

mental, é importante ressaltar que não existe vo, fortalecendo o protagonismo social das
uma rotina ou fórmula de atendimento, nesse pessoas envolvidas.
caso a avaliação é sempre um processo dinâmi- Comentário da alternativa:
co, envolvendo diversas variáveis, tanto da parte
A construção de conhecimento deve ser hori-
do médico como da pessoa.
zontal, realizada por meio de estratégias dia-
###### Referências: logadas que promovam participação, autono-
mia, emancipação e protagonismo social.

C) Repassar o saber biomédico para a popula- do diálogo entre a diversidade de saberes, valo-
ção, identificando, de forma objetiva, as pa- rizando os saberes populares, a ancestralidade,
tologias individuais. o incentivo à produção individual e coletiva de
conhecimentos e a inserção destes no SUS.
As estratégias de Educação Popular em Saúde Para tanto, a Educação Popular Popular em Saú-
não se organizam pela lógica de “repasse de de assume caráter de política nacional, instituída
saber”, mas sim na construção coletiva do co- pela portaria 2761, de 19 de novembro de 2013,
nhecimento. Ademais, não deve haver hierar- sendo orientada por seis princípios:
quia entre o saber biomédico e os saberes po-
pulares. Eles devem ser complementados. Por I - Diálogo: encontro de conhecimentos cons-
fim, também não tem como objetivo identifi- truídos histórica e culturalmente por sujeitos, ou
car as patologias individuais. A Educação Po- seja, o encontro desses sujeitos na intersubjetivi-
pular em Saúde possibilita identificar micro e dade, que acontece quando cada um, de forma
macro processos sociais da determinação so- respeitosa, coloca o que sabe à disposição para
cial da saúde, considerando a dimensão indi- ampliar o conhecimento crítico de ambos acerca
vidual e coletiva do processo saúde-doença. da realidade, contribuindo com os processos de
transformação e de humanização.
D) Reforçar o conhecimento dos profissionais
de saúde, valorizando o papel professoral da II - Amorosidade: ampliação do diálogo nas re-
equipe. lações de cuidado e na ação educativa pela in-
Comentário da alternativa: corporação das trocas emocionais e da sensibi-
lidade, propiciando ir além do diálogo baseado
A Educação Popular em Saúde tem como
apenas em conhecimentos e argumentações lo-
principal arranjo a construção de conheci-
gicamente organizadas.
mento compartilhado entre diferentes ato-
res sociais, não somente o conhecimento dos III - Problematização: implica a existência de re-
profissionais de saúde. lações dialógicas e propõe a construção de prá-
ticas em saúde alicerçadas na leitura e na análise
crítica da realidade.
IV - construção compartilhada do conhecimen-
to: consiste em processos comunicacionais e
pedagógicos entre pessoas e grupos de saberes,
culturas e inserções sociais diferentes, na pers-
pectiva de compreender e transformar de modo
coletivo as ações de saúde desde suas dimen-
sões teóricas, políticas e práticas.
A Educação Popular em Saúde é um importan-
V - emancipação: processo coletivo e compar-
te instrumento de democratização do Sistema
tilhado no qual pessoas e grupos conquistam a
Único de Saúde (SUS) que pretende reafirmar o
superação e a libertação de todas as formas de
compromisso com a universalidade, a equidade,
opressão, exploração, discriminação e violência
a integralidade e a efetiva participação popular
ainda vigentes na sociedade e que produzem
no SUS, e propor uma prática político-pedagógi-
a desumanização e a determinação social do
ca que perpassa as ações voltadas para a promo-
adoecimento.
ção, proteção e recuperação da saúde, a partir
VI - compromisso com a construção do projeto Tendo realizado esses destaques do texto da Polí-
democrático e popular: reafirmação do com- tica Nacional de Educação Popular em Saúde, po-
promisso com a construção de uma sociedade demos sintetizar que sua incorporação tem como
justa, solidária, democrática, igualitária, sobe- principais características a construção de relações
rana e culturalmente diversa que somente será horizontais entre o conhecimento tecnocientífico
construída por meio da contribuição das lutas e os saberes populares, de maneira individual e
sociais e da garantia do direito universal à saúde coletiva. Como efeito, há uma maior produção de
no Brasil, tendo como protagonistas os sujeitos diálogo e participação nas instâncias do SUS, des-
populares, seus grupos e movimentos, que his- de a dimensão da produção de cuidado nos terri-
toricamente foram silenciados e marginalizados. tórios até a participação nos Conselhos de Saúde
e na construção da própria política pública.
Além disso, possui quatro eixos estratégicos:
I - participação, controle social e gestão parti-

cipativa: tem por objeto fomentar, fortalecer e TAKE HOME MESSAGE:
ampliar o protagonismo popular, por meio do
desenvolvimento de ações que envolvam a mo- * O principal objetivo da Política Nacional de
bilização pelo direito à saúde e a qualificação da Educação Popular em Saúde é implementar a
participação nos processos de formulação, im- Educação Popular no âmbito do SUS, contribuin-
plementação, gestão e controle social das polí- do com a participação popular, com a gestão
ticas públicas. participativa, com o controle social, o cuidado, a
formação e as práticas educativas em saúde.
II - formação, comunicação e produção de co-
nhecimento: compreende a ressignificação e a ###### Referências:
criação de práticas que oportunizem a forma-
1. PEDROSA, José Ivo dos Santos. A Política Na-
ção de trabalhadores e atores sociais em saúde
cional de Educação Popular em Saúde em deba-
na perspectiva da educação popular, a produção
te:(re) conhecendo saberes e lutas para a produ-
de novos conhecimentos e a sistematização de
ção da Saúde Coletiva. Interface-Comunicação,
saberes com diferentes perspectivas teóricas e
Saúde, Educação, v. 25, p. e200190, 2021.
metodológicas, produzindo ações comunicati-
vas, conhecimentos e estratégias para o enfren-
tamento dos desafios ainda presentes no SUS.
QUESTÃO 77:
III - cuidado em saúde: fortalecer as práticas po-
pulares de cuidado, o que implica apoiar sua sus- Um paciente de 30 anos de idade, previamente
tentabilidade, sistematização, visibilidade e co- hígido, etilista social, deu entrada no ambulató-
municação, no intuito de socializar tecnologias e rio com queixa de icterícia, colúria e acolia fecal
perspectivas integrativas, bem como de aprimo- há duas semanas, mal-estar e prurido cutâneo
rar sua articulação com o SUS. generalizado, sem dor abdominal nem febre.
Nos antecedentes, refere quadro gripal há três
IV - intersetorialidade e diálogos multiculturais: semanas, quando foi medicado com amoxacilina
promover o encontro e a visibilidade dos diferen- por sete dias, em razão de amigdalite bacteria-
tes setores e atores em sua diversidade, visando na. Nega hepatites prévias ou quadros prévios
o fortalecimento de políticas e ações integrais e de icterícia. Com base nesse caso clínico, assina-
integralizadoras. le a alternativa que indica diagnóstico provável e
exame a ser solicitado:
ALTERNATIVAS: D) Cirrose biliar primária e dosagem de anticor-

po antimitocôndria.
A) Hepatite aguda medicamentosa e bioquími-
ca hepática (TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas). Comentário da alternativa:
Comentário da alternativa: A cirrose biliar primária é uma condição pre-
dominantemente prevalente em mulheres
Temos um paciente de meia idade que fez
(90-95% dos casos) e tem como sintomato-
uso de antibiótico para amigdalite bacteriana,
logia fadiga e prurido, quando presentes. Um
evoluindo para síndrome colestática (icterícia,
padrão que foge um pouco do nosso caso em
colúria e acolia fecal) pouco tempo após ex-
tela.
posição à droga. Como fator temporal possi-
velmente associado, temos o uso da amoxici- E) Síndrome de Dubin-Johnson (DJS) e colecis-
lina, uma das principais drogas implicadas no tograma oral.
desenvolvimento de hepatite medicamento-
sa. Frente a essa suspeita, é prudente solicitar
exames para avaliar o padrão de lesão hepa- A síndrome de Dubin-Johnson é uma con-
tobiliar. dição rara marcada por hiperbilirrubinemia
conjugada de forma crônica, exacerbada por
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. alguns fatores tais como gravidez, doenças
agudas, mas que ao exame físico apresenta
B) Hepatite por vírus B e sorologias virais. apenas icterícia leve, sem prurido.
Embora na prática a solicitação de sorologias COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
frente a um paciente com icterícia aguda seja
de bom senso, é importante saber que em
mais de 70% dos casos o paciente infectado
com o vírus B cursa com hepatite subclínica.
Além disso, a hepatite B aguda com lesão de
padrão de colestase é muito raro, o que torna
essa opção menos provável.
C) Colecistite aguda calculosa e ultrassonogra- Pessoal, temos aqui uma questão muito interes-
fia de abdome. sante. É prudente esquematizarmos nosso racio-
Comentário da alternativa: cínio numa “linha do tempo” de forma a chegar
na principal hipótese diagnóstica e o seu porquê.
Embora tenhamos uma síndrome colestática,
Temos um homem de meia idade que cursa com
não temos aqui os achados de dor no qua-
amigdalite bacteriana, sendo medicado com
drante abdominal superior direito nem febre,
amoxicilina. Cerca de uma semana após o início
o que faz com que essa não seja nossa princi-
da droga, cursa com síndrome colestática , mar-
pal hipótese.
cada por colúria, icterícia e acolia fecal (quadro
clássico). Nesses casos, somos obrigados a pen-
sar em uma lesão hepática induzida por droga,
conhecida como DILI (do inglês, drug induced
liver injury). Vamos revisar alguns pontos chave
dessa condição logo abaixo.
**INTRODUÇÃO** Para dizer que um paciente possui DILI clinica-

mente significativa, deve haver pelo menos um
A DILI consiste em condição prevalente, haja vis- dos seguintes achados: AST ou ALT > 5 vezes o
to que, embora a probabilidade de uma droga limite superior da normalidade ou fosfatase al-
causar lesão hepática varie em torno de 1 para calina > 2 vezes o limite superior da normalida-
10.000 a 1 para 100.000, temos uma enorme de; bilirrubina sérica > 2.5 mg/dL com elevação
quantidade de medicamentos existentes e de de transaminases ou fosfatase alcalina; INR >
prescrição frequente. Nos Estados Unidos, o pa- 1.5 com elevação de transaminases ou fosfata-
racetamol é a droga mais implicada em casos de se alcalina.
hepatite aguda medicamentosa, ao passo que
no mundo a amoxicilina-clavulanato parece ser Além dos sintomas relacionados diretamente à
uma das principais causas. Em linhas gerais, an- agressão hepática, pode haver ainda sinais e sin-
tibióticos e anticonvulsivantes respondem pela tomas de reação de hipersensibilidade, como
maioria dos casos. febre e erupção cutânea, síndrome de Stevens-
-Johnson ou síndrome DRESS.
**CLASSIFICAÇÃO E APRESENTAÇÃO CLÍNICA**
**TRATAMENTO**
Podemos dividir a DILI de acordo com o padrão
de lesão hepática com a qual ela se apresenta: O pilar, sem sombra de dúvidas, consiste na re-
tirada da droga agressora, quando identificado,
* Lesão hepatocelular: há elevação despropor- além de medidas de suporte. O papel do glico-
cional das transaminases hepáticas (AST/TGO e corticóide é questionável nesses casos, sendo
ALT/TGP) em comparação com a fosfatase alca- indicado por alguns especialistas principalmente
lina. Pode haver elevação de bilirrubinas séricas quando o paciente apresenta reações de hiper-
em algum grau e alterações na função de sínte- sensibilidade. Outras medicações que podem
se hepática (queda da albumina e alteração nas ser utilizadas são os anti-histamínicos e em ca-
provas de coagulação). A razão ALT / fosfatase sos selecionados o ácido ursodesoxicólico para
alcalina é ≥ 5. tratamento do prurido.
* Lesão colestática: aqui, a fosfatase alcalina está Após essa breve revisão, vemos que a melhor
desproporcionalmente elevada em comparação resposta está contemplada na letra A.
com as aminotransferases séricas. Pode haver
elevação significativa da bilirrubina sérica e tam-
bém alterações na função de síntese hepática
TAKE HOME MESSAGE:
em alguns casos. Clinicamente, assim como no
caso em tela, o paciente pode cursar com uma
* Hepatite aguda induzida por drogas é condição
síndrome colestática, marcada por icterícia, co-
frequente de lesão hepática, sendo os antibióti-
lúria e acolia fecal. A razão ALT / fosfatase alca-
cos e anticonvulsivantes as drogas mais implica-
lina é ≤ 2. Nesses casos, a realização de exame
das;
de imagem pode ser necessário para diagnóstico
diferencial com obstrução mecânica de vias bi-
* Clinicamente, os pacientes podem ser assinto-
liares.
máticos, apresentar-se com hepatite ictérica ou
franca síndrome colestática (colúria, acolia fecal
* Mista: quando não há predomínio de lesão co-
e prurido).
lestática ou hepatocelular claramente distinguí-
vel pelos exames laboratoriais. A razão ALT / fos-
fatase alcalina fica entre 2 e 5.
###### **Referências:** C) O estadiamento realizado nos diversos tu-

mores tem como objetivo definir prognós-
1. Chang CY, Schiano TD. Review article: tico por meio de agrupamentos de pacien-
drug hepatotoxicity. Aliment Pharmacol tes com desfechos clínicos semelhantes e
Ther. 2007 May 15;25(10):1135-51. doi: 10.1111/j. orientar estratégias de tratamento.
1365-2036.2007.03307.x. PMID: 17451560.
2. UpToDate- Drug Induced Liver disease - Aces- Estadiar um caso de câncer significa avaliar
so em maio/2023. seu grau de disseminação e estimar a sua res-
posta à terapêutica proposta. O estadiamento
é o processo para determinar a localização e a
QUESTÃO 78: extensão do câncer. É a forma como determi-
namos o avanço da doença no organismo de
Quanto aos cuidados clínicos na oncologia, assi- um paciente.
nale a alternativa correta:
ALTERNATIVAS: D) Para paciente grande tabagista, com acha-

do de tomografia computadorizada de tórax
A) A idade de início para realização de colonos-
com lesão suspeita de 49 mm em periferia
copia como programa de prevenção de cân-
do lobo superior do pulmão direito, a melhor
cer colorretal na população sem histórico
estratégia de investigação é a biópsia da
familiar é de 60 anos.
lesão guiada por tomografia de tórax. Esse
Comentário da alternativa: tipo de biópsia é denominada biópsia exci-
A idade recomendada pelo Ministério da Saú- sional.
de para início do rastreamento do câncer co- Comentário da alternativa:
lorretal é de 50 anos, em pacientes sem histó-
Quando fazemos biópsia guiada por tomogra-
rico familiar.
fia, estamos visando uma biópsia incisional
B) Biópsia incisional envolve a retirada comple- pois ela não será capaz de retirar toda a lesão,
ta da lesão suspeita. é classificada como uma biópsia por agulha.
Comentário da alternativa: E) Os tumores elegíveis no Brasil para progra-
A biópsia excisional envolve a retirada com- mas de detecção precoce são estômago, ti-
pleta da lesão, enquanto que a incisional retira reoide e cérebro.
apenas uma porção para análise. Comentário da alternativa:
Os tumores elegíveis para diagnóstico preco-
ce no Brasil não compreendem tireoide e cé-
rebro.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: oculto nas fezes, colonoscopia ou sigmoidosco-

pia, em adultos entre 50 e 75 anos.
O exame deve ser feito a cada 10 anos, pois esse

câncer geralmente evolui de formas benignas
(pólipos adenomatosos) que possuem um perío-
do lento de crescimento (cerca de 10 a 15 anos
para serem visíveis), existindo, então, um alto
período pré-clínico detectável. Ou antes se hou-
Questão legal para revisarmos os programas de
verem lesões pré-malignas.
rastreamento. Vamos lá!
Câncer de colo de útero – Papanicolau:
* Mulheres com vida sexual ativa, faixa etária de

25 a 59 anos e que tenham colo uterino;
* A rotina preconizada no rastreamento brasi-

leiro, assim como nos países desenvolvidos, é a
repetição do exame de Papanicolau a cada três
anos, após dois exames normais consecutivos no
intervalo de um ano.
Figura 1. Recomendações para detecção preco-
Câncer de mama - Mamografia: ce dos cânceres mais prevalentes de acordo com
o Ministério da Saúde do Brasil. \<Caderno de
* Mulheres com faixa etária entre 50-69 anos, a Atenção Básia, 2010>.
cada dois anos;
Rastreamento de câncer
* Mulheres com 35 anos ou mais se alto risco.
| Tipo de rastreamento | Observação | Grau de re-
Câncer de Próstata: comendação |
Em consonância com as evidências científicas | -- | - | -- |

disponíveis e as recomendações da OMS, a orga-
nização de ações de rastreamento para o câncer | Colo de útero | Mulheres sexualmente ativas | A |
da próstata não é recomendada.
| Mama | Entre 50 e 74 anos, bianual | B |
Em relação a homens com idade superior a 75
| Câncer de colo e reto | Pesquisa de sangue ocul-
anos e assintomáticos a recomendação é da não
to nas fezes entre 50 e 75 anos | A |
adoção do rastreamento de câncer da próstata,
pois existe nível adequado de evidência mos-
Figura 2. Recomendações de rastreamento para
trando que essa estratégia não é eficaz e que os
neoplasias conforme orientação do Ministério da
danos podem superar os benefícios
Saúde. \<Caderno de Atenção Básica, 2010>.
Câncer de cólon e reto:
Recomenda-se o rastreamento para o câncer de

cólon e reto usando pesquisa de sangue
TAKE HOME MESSAGE: B) 0,37.

Conforme recomendação do Ministério da Saú-
de, as neoplasias com necessidade de rastrea- A afirmativa traz um valor que não faz senti-
mento populacional são: do com os dados e comando apresentados no
enunciado.
* Mama;
C) 0,73.
* Colo uterino; Comentário da alternativa:
Considerando que a sensibilidade é a proba-
* Colorretal.
bilidade de um resultado ser positivo em uma
###### Referências: pessoa realmente adoecida. A probabilidade
de um resultado positivo ser falso é o valor
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de probabilístico em si. Nesse caso, 73% = 0,73.
Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Bá-
sica . CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA. Brasília: A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
Ed. Ministério da Saúde, 2009. 112p.
D) 0,99.
QUESTÃO 79: A afirmativa traz um valor que não faz senti-
do com os dados e comando apresentados no
Um estudo foi realizado para avaliar o desempe- enunciado.
nho diagnóstico dos critérios NEXUS (National
Emergency X-Radiography Utilization Study),
para constatar o risco de lesão na coluna cervical COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
em crianças após traumatismo craniano. A sensi-
bilidade do NEXUS foi de 73% e a especificidade
de 96%. A prevalência de lesão na coluna cervi-
cal em crianças, após traumatismo craniano, em
uma população a ser rastreada é estimada em
2%. Qual é a probabilidade de que uma criança
com teste NEXUS positivo, após traumatismo
craniano, não tenha lesão na coluna cervical? Os objetivos dos testes incluem a triagem de pa-
cientes, o diagnóstico de doenças e o acompa-
ALTERNATIVAS: nhamento ou prognóstico referente a evolução
do paciente.
A) 0,27.
A afirmativa traz um resultado da diferença
entre o valor da sensibilidade e o total. 73% -
100% = 27% ou 0,27.
3. Balancear a quantidade de falsos positivos

contra falsos negativos.
A combinação de testes é útil para aumentarmos

a qualidade dos mesmos, aumentar sensibilida-
de ou especificidade. Muitas vezes, para o diag-
nóstico de certa doença, dispomos apenas de
testes com VPP e VPN baixo. Se existe um bom
teste, este pode ser muito caro ou oferece gran-
de risco ao paciente. Nestas circunstâncias, uma
opção frequentemente utilizada é o uso de uma
combinação de testes.
Quando dois testes são usados é preciso encon-

trar as medidas de qualidade do teste múltiplo.
As maneiras mais simples de se formar um tes-
Os objetivos mais comuns são: triagem (preva- te múltiplo, a partir de resultados de dois testes,
lência baixa) ou diagnóstico (prevalência alta). são os esquemas em paralelo (simultâneo) e em
série (sequencial). O resultado do teste será con-
1. **Teste de Triagem:** Prevalência é (muito) bai-
siderado positivo se pelo menos um dos testes
xa e baixo custo. Objetivo Principal: é não perder
apresentar resultado positivo.
doentes. Ou seja, devemos minimizar falsos ne-
gativos ou maximizar VPN. VPN é alto mas de- \*\*É de maior utilidade em casos de urgência
vemos te-lo o mais alto possível. Usar um teste
com alta sensibilidade. VPP é muito baixo, ge- Pode-se calcular a especificidade de um teste
rando muitos falsos positivos. Ou seja, gerando em paralelo admitindo-se que os resultados dos
custo alto (re-teste), ansiedade, etc. VPP é mais dois testes são independentes.
influenciado pela especificidade.
Os testes são aplicados consecutivamente, sen-
2. **Teste Diagnóstico:** Prevalência alta, alto do o segundo será aplicado apenas se o primeiro
custo e, usualmente, invasivo. Objetivo Principal: apresentar resultado positivo. Esse procedimen-
é minimizar falsos positivos ou maximizar VPP. to é indicado em situações onde não há necessi-
Usar um teste com alta especificidade. VPN é in- dade de rápido atendimento e quando o pacien-
fluenciado mais pela sensibilidade. te poder ser acompanhado ao longo do tempo.
Para escolher o melhor teste recomenda-se se- Finalizando, há pelo menos duas situações em
guir a seguinte lógica: que a necessidade de combinação de testes sur-
ge naturalmente
1. Teste de Triagem: o risco de perder um caso
(doente) é alto (doença fatal e existe tratamen- **Triagem:** É um tipo de procedimento que
to, ou a doença é contaminante): Minimize falsos visa classificar pessoas assintomáticas quan-
negativos; use teste de alta sensibilidade. to à probabilidade de terem ou não a doença. É
aplicado em grande número de pessoas de uma
2. Se o teste diagnóstico (confirmatório) é caro população. A triagem não faz um diagnóstico,
ou invasivo: Minimize falso-positivos; use teste mas aponta as pessoas com maior probabilida-
de alta especificidade. de de estarem doentes. Essas são submetidas
a um teste diagnóstico para comprovar ou não
a presença da doença. É indicada em caso de QUESTÃO 80:

doença séria, se o tratamento na fase assintomá-
tica é mais benéfico do que na fase sintomática Um paciente de 27 anos refere ser portador de
e em casos de alta prevalência. O teste de tria- espondilite anquilosante. Qual dos achados
gem é considerado o primeiro dos testes de uma abaixo provavelmente não será observado nesse
combinação em série. caso?
ALTERNATIVAS:
TAKE HOME MESSAGE:
A) HLA B27 positivo.
* PRÉ-TESTES: Comentário da alternativa:
Embora não seja patognomônico, está pre-
* Sensibilidade: é a probabilidade de um indiví-
sente em cerca de 90% dos portadores de es-
duo doente ter seu teste positivo;
pondilite anquilosante.
* Especificidade: é a probabilidade de um indiví- B) Dor à palpação do tendão de Aquiles.
duo normal ter o teste negativo;
* Prevalência: é a fração de indivíduos doentes na Entesite, que é o processo inflamatório loca-
população total. lizado na inserção do tendão no osso, é uma
das manifestações extra-articulares mais co-
* PÓS-TESTES:
muns nas espondiloartrites e pode ser flagra-
da ao exame físico como dor à palpação da
* VPP: é a proporção de verdadeiros positivos en-
inserção tendínea.
tre todos os indivíduos com o teste positivo. Ou
seja, é a probabilidade de um indivíduo com tes- C) Dor lombar baixa que melhora com o repou-
te positivo estar doente. so.
* Probabilidade de falso positivo: 1 – VPP;
Importante: a dor lombar na espondilite an-
* Probabilidade de falso negativo: 1 – VPN; quilosante é dita de ritmo inflamatório, ou
seja, piora com o repouso, geralmente é mais
* VPN: é a proporção de verdadeiros negativos acentuada pela manhã e pode ser acompa-
entre todos os indivíduos com teste negativo. nhada de rigidez matinal.
###### **Referências:** A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
1. SOARES, José Francisco; SIQUEIRA, Armin- D) Uveíte anterior.

da Lucia. Introdução a Estatística Médica. 2ª Ed.
Belo Horizonte. COOPMED. 2022. V.3. Comentário da alternativa:
Uveíte anterior aguda é descrita em até 30 a
40% dos portadores de espondilite anquilo-
sante.
E) Dactilite. da expansibilidade torácica , uma alteração que,

embora sutil, tende a ocorrer de forma precoce.
A dactilite consiste em edema de partes mo- Os pacientes também podem apresentar artri-
les geralmente restrito ao dedo da mão ou pé, te de articulações periféricas, mais comumente
outro achado possível nos portadores de es- uma oligoartrite de grandes articulações predo-
pondilite anquilosante. minante em membros inferiores.
**MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES**
As mais comumente relacionadas à essa doença
são:
* Dactilite: conhecido como “dedo em salsicha”,

consiste no edema de partes moles geralmente
localizado em um dedo da mão ou pé, também
secundário ao processo inflamatório causado
pela doença;
Pessoal, questão com enunciado bem objetivo e
questiona sobre as manifestações esperadas em * Entesite: é a inflamação da inserção do tendão
um paciente portador de espondilite anquilosan- no osso. Os locais mais comumente afetados são
te. Vamos revisar alguns dos principais aspectos a inserção da fáscia plantar e o tendão do calcâ-
dessa doença para chegarmos à resposta. neo;
I**NTRODUÇÃO E QUADRO CLÍNICO** * Uveíte: normalmente na forma de uveíte ante-

rior aguda, é descrita em até 30 a 40% dos porta-
Trata-se de uma doença autoimune com infla- dores de espondilite anquilosante.
mação significativa do esqueleto axial, com início
mais prevalente em homens abaixo de 40 anos. **DIAGNÓSTICO**
O quadro clínico típico é de dor lombar de início Não há um anticorpo específico relacionado à
insidioso e característica inflamatória, ou seja, espondilite anquilosante. O diagnóstico, por-
piora à noite e pela manhã, durante períodos tanto, é clínico e feito pelo conjunto de epide-
de repouso, pode ser acompanhada de rigidez miologia + manifestações clínicas + achados de
matinal (normalmente acima de 30 minutos) e imagem. Pode ser feita dosagem do HLA-B27,
melhora com a movimentação. No início, pode exame positivo em mais de 90% dos portadores
manifestar-se apenas como dor unilateral alter- de espondilite anquilosante. Porém, está presen-
nante em região glútea, intermitente, mas que te também em parcela da população saudável e
tende a tornar-se cada vez mais frequente com o estima-se que, dentre todos os portadores de
avançar da doença. HLA-B27 positivo, apenas 5% irão desenvolver
espondilite anquilosante ao longo da vida.
O achado mais característico ao exame físico é
a redução da mobilidade da coluna para flexão e Após essa breve revisão vemos que a melhor
extensão, porém pode ser visto já tardiamente no resposta está contemplada na alternativa C,
curso da doença. Outros sinais que devem cha- uma vez que a dor da espondilite anquilosante
mar atenção são a perda da lordose lombar fisio- é de ritmo inflamatório e tende a piorar com o
lógica , atrofia da musculatura glútea e redução repouso.
TAKE HOME MESSAGE: B) São vítimas de acidente de trabalho o que

assegura os direitos trabalhistas.
* A dor lombar na espondilite anquilosante é ha-
bitualmente de ritmo inflamatório, com as se-
guintes características: piora à noite, pela manhã A infecção ocorreu no refeitório do ambiente
e durante longos períodos de repouso. Pode ser de trabalho. A oferta dos EPIs e o seu bom uso
acompanhada de rigidez matinal (normalmente devem ser entendidos como responsabilida-
acima de 30 minutos) e melhora com a movi- des do empregador.
mentação;
* Manifestações extra-articulares como uveí-
C) São vítimas de acidente de trabalho, mas
te, dactilite e entesite são características dessa
sem os direitos pois já há infecção comuni-
doença.
tária.
###### Referências: Comentário da alternativa:
1. Livro Da Sociedade Brasileira De Reumatologia A infecção ocorreu no ambiente de trabalho

- 2ª Edição. Samuel Katsuyuki Shinjo,Caio Morei- e em atividade que não estivesse ligada a ele.
ra. Ano: 2020 D) Não são vítimas de acidente de trabalho,
mas têm direito à assistência à saúde.
2. HOCHBERG, M. C. et. al.; Reumatologia; 6.ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Comentário da alternativa:
Assim como na alternativa A, podemos des-
tacar que períodos de refeição ou descanso,
QUESTÃO 81: ou por ocasião da satisfação de outras neces-
sidades fisiológicas, no local do trabalho ou
Um grupo de técnicos de enfermagem de um durante ele, o empregado é considerado no
hospital adquiriu infecção por Sars- CoV-2. Se- exercício do trabalho.
gundo a CCIH a exposição deve ter ocorrido no
refeitório do hospital, já que a maioria dos in-
fectados não estava cuidando de pacientes com COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
COVID-19. O hospital mencionado dispõe de EPIs
para os trabalhadores. Considerando o conceito
de nexo causal, é correto afirmar que os traba-
lhadores que se infectaram:
ALTERNATIVAS:
A) Não são vitimas de acidente de trabalho pois Essa é uma questão que exige conhecimento
a exposição não foi durante a função. acerca da caracterização do que pode ser com-
Comentário da alternativa: preendido como acidente de trabalho e doença
relacionada ao trabalho.
Períodos de refeição ou descanso, ou por oca-
sião da satisfação de outras necessidades fi- Para tanto, é importante salientar que o trabalho
siológicas, no local do trabalho ou durante ele, é considerado um determinante social da saúde
o empregado é considerado no exercício do e da doença reconhecido internacionalmente e
trabalho.
por documentos nacionais de extrema impor- * Doença endêmica quando contraída por expo-
tância como a Constituição Federal e normativas sição ou contato direto, determinado pela natu-
do Sistema Único de Saúde (SUS). reza do trabalho realizado. (BRASIL, 2001).
Por conta disso, a saúde do trabalhador foi ins- Acrescido disso, o Artigo 21 da Lei 8.213/19 define
tituída como questão alvo de estratégias trans- que equiparam-se também ao acidente do tra-
versais que envolvem o Ministério da Saúde, o balho, para efeitos da Lei:
Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), o Mi-
nistério da Previdência Social (MPS) e Ministério I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não
do Meio Ambiente (MMA). tenha sido a causa única, haja contribuído direta-
mente para a morte do segurado, para redução
No âmbito do SUS, a saúde do trabalhador no ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou
SUS está definida como um “conjunto de ativida- produzido lesão que exija atenção médica para a
des que se destina, através das ações de vigilân- sua recuperação;
cia epidemiológica e vigilância sanitária, à pro-
moção, proteção, recuperação e reabilitação da II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no
saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos horário do trabalho, em conseqüência de:
e agravos advindos das condições de trabalho”,
a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo pra-
como disposto na Lei n. 8080/1990 art. 6º §3º.
ticado por terceiro ou companheiro de trabalho;
No Sistema Nacional de Vigilância em Saúde
b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro,
(SNVS), a Vigilância em Saúde do Trabalhador
por motivo de disputa relacionada ao trabalho;
(VISAT), exerce papel na perspectiva preventiva
dos agravos, além da promoção da saúde do tra-
c) ato de imprudência, de negligência ou de im-
balhador. Assim a análise de riscos ambientais,
perícia de terceiro ou de companheiro de traba-
dos processos e da própria atividade prescrita e
lho;
substantiva do trabalho deve ser objeto de aná-
lise da VISAT. Ademais, qualquer acidente ou d) ato de pessoa privada do uso da razão;
doença relacionada ao trabalho deve ser notifi-
cada. Para tanto, compreende-se como: e) desabamento, inundação, incêndio e outros
casos fortuitos ou decorrentes de força maior;
Acidente de trabalho: Todo acidente que ocorre
no exercício da atividade laboral ou no percurso III - a doença proveniente de contaminação aci-
de casa para o trabalho e vice-versa, podendo o dental do empregado no exercício de sua ativi-
trabalhador estar inserido no mercado formal ou dade;
informal.
IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que
Doença relacionada ao trabalho: fora do local e horário de trabalho:
* Dano ou agravo que incide na saúde do traba- a) na execução de ordem ou na realização de ser-
lhador causado, desencadeado ou agravado por viço sob a autoridade da empresa;
fatores de risco presentes nos locais de trabalho;
b) na prestação espontânea de qualquer serviço
* Doença proveniente de contaminação aciden- à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcio-
tal no exercício do trabalho; nar proveito;
c) em viagem a serviço da empresa, inclusive I – a história clínica e ocupacional, decisiva em

para estudo quando financiada por esta dentro qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
de seus planos para melhor capacitação da mão- causal;
-de-obra, independentemente do meio de loco-
moção utilizado, inclusive veículo de proprieda- II – o estudo do local de trabalho; III – o estudo
de do segurado; da organização do trabalho; IV – os dados epi-
demiológicos; V – a literatura atualizada; VI – a
d) no percurso da residência para o local de tra- ocorrência de quadro clínico ou subclínico em
balho ou deste para aquela, qualquer que seja o trabalhador exposto a condições agressivas;
meio de locomoção, inclusive veículo de proprie-
dade do segurado. VII – a identificação de riscos físicos, químicos,
biológicos, mecânicos, estressantes e outros;
§ 1º Nos períodos destinados a refeição ou des-
canso, ou por ocasião da satisfação de outras VIII – o depoimento e a experiência dos traba-
necessidades fisiológicas, no local do trabalho lhadores; IX – os conhecimentos e as práticas de
ou durante este, o empregado é considerado no outras disciplinas e de seus profissionais, sejam
exercício do trabalho. ou não da área da saúde.
§ 2º Não é considerada agravação ou complica-

ção de acidente do trabalho a lesão que, resul-
TAKE HOME MESSAGE:
tante de acidente de outra origem, se associe ou
se superponha às conseqüências do anterior.
* Lembrem-se que a CAT deve ser aberta pela
empresa em casos de acidente ou doença re-
Correspondendo a tais critérios, uma Comuni-
lacionada ao trabalho, bem como cada uma de
cação de Acidente do Trabalho (CAT) deve ser
suas definições. Geralmente, atividades de des-
aberto, servindo como instrumento de notifica-
canso geram dúvidas quanto à tal tipificação à
ção. A CAT deve ser emitida pela empresa à Pre-
nível de direitos trabalhistas e de vigilância em
vidência Social.
saúde do trabalhador;
Em caso de morte, a comunicação deve ser feita
* Porém, como vimos, descanso, refeição e qual-
imediatamente.
quer necessidade fisiológica durante o trabalho
Em caso de doença, considera-se o dia do diag- entram nos critérios de notificação da Vigilância
nóstico como sendo o dia inicial do evento. e da CAT.
Em situação de negação de emissão da CAT por ###### Referências:

parte do empregador, o empregado poderá rea-
1. LEI Nº 8.213, DE 24 DE JULHO DE 1991;
liza-la, assim como seus dependentes, a entida-
de sindical competente, o médico assistente ou
2. GUIMARÃES, Raphael Mendonça et al. Vigilân-
qualquer autoridade pública.
cia em saúde do trabalhador. 2017;
Para estabelecer o nexo causal, o profissional
3. ROUQUAYROL, Maria Zélia; GURGEL, Marcelo.
médico deve levar em consideração os seguintes
Rouquayrol: epidemiologia e saúde. Medbook,
elementos:
2021.
QUESTÃO 82: D) Gastrite atrófica, câncer gástrico em parente

de primeiro grau e forte desejo do paciente.
A descoberta do Helicobacter pylori (Hp) foi
uma das maiores conquistas da história moder-
na da gastroenterologia. O Hp acomete 50% da Todas as indicações estão corretas . Como
população mundial, com maior prevalência em mencionado acima, o desejo do paciente
regiões de menor nível socioeconômico e baixo deve ser levado em consideração na decisão
saneamento. A maioria das pessoas infectadas médica, principalmente quando houver preo-
permanece assintomática, mas uma parte de- cupação importante relacionada à história fa-
senvolverá a doença. É necessário testar e, se miliar ou sintomas persistentes.
comprovado, tratar a infecção por Hp quando há
presença de:

A) Metaplasia intestinal, tumor estromal gas-
trointestinal (GIST) e úlcera duodenal.
O GIST é um tipo de tumor que se origina nas
células do tecido conjuntivo do trato gastroin-
testinal. É causado por mutações genéticas
específicas nas células do tecido conjuntivo e
Questão sobre tema extremamente prevalen-
geralmente não está relacionado à presença
te na prova e na vida: infecção por H. pylori! A
de H. pylori.
Helicobacter pylori (H. pylori) é responsável pela
B) Doença ulcerosa péptica, uso prolongado de infecção bacteriana crônica mais prevalente do
AAS e anti-inflamatórios, e doença do reflu- mundo e está associada a diversas patologias,
xo gastroesofágico. dentre elas doença ulcerosa péptica, gastri-
te crônica, adenocarcinoma gástrico e linfoma
do tecido linfóide associado à mucosa gástrica
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) (MALT).
em si não é uma indicação direta para o teste
de H. pylori. **FATORES DE RISCO**
C) Linfoma MALT gástrico, dispepsia funcional
Os principais fatores de risco para adquirir a in-
e vários pólipos hiperplásicos.
fecção por HP são condições de vida inadequa-
Comentário da alternativa: das e status sócio-econômico baixo.
Os dados são insuficientes para apoiar testes
**QUANDO TESTAR?**
de rotina para H. pylori em caso de pólipos
gástricos hiperplásicos. Os testes para H. pylori devem ser realizados
apenas se houver planejamento de tratamento
caso o resultado venha positivo (estratégia “tes-
te e trate”). As indicações mais bem embasadas
para testagem incluem:
* Linfoma do tecido linfoide associado à mucosa paciente e o médico discutam e compartilhem

gástrica (MALT); informações sobre os riscos, benefícios e opções
de tratamento disponíveis.
* Doença ulcerosa péptica ativa ou história pré-
via de úlcera péptica se a cura da infecção por H. **TRATAMENTO DA H. PYLORI**
pylori não tiver sido documentada;
Existem diversos esquemas de tratamento para
* Câncer gástrico precoce ou câncer gástrico em H. pylori. No entanto, poucos regimes alcança-
parente de primeiro grau; ram consistentemente taxas de erradicação ele-
vadas. Existem também dados limitados sobre
* Gastrite atrófica. as taxas de resistência aos antibióticos da H. py-
lori para orientar a terapêutica.
**Outras recomendações mais controversas mas
ainda assim recomendadas incluem:** Na maior parte dos casos, caso paciente não
apresente fatores de risco para resistência a ma-
* Dispepsia sem sinais de alarme em pacientes
crolídeos, utilizamos o seguinte esquema por
com < 60 anos;
pelo menos 14 dias
* Antes do tratamento crônico com anti-inflama-

1. Claritromicina 500mg 12/12h;
tórios não esteroides (AINEs) ou AAS em baixa
dose pelo risco de desenvolvimento ou sangra- 2. Amoxicilina 1g 12/12h.
mento de úlceras;
Inibidor de bomba de prótons (IBP) dose inicial
* Ferropenia inexplicada; ou dobrada.
* Adultos com púrpura trombocitopênica idio- **Controle de tratamento**

pática (PTI) - Algumas evidências sugerem que a
erradicação da infecção por H. pylori melhora os Como relatado acima a erradicação da infecção
níveis de plaquetas. deve ser confirmada quatro ou mais semanas
após a conclusão da terapêutica, podendo ser
**Particularidades:** realizada da seguinte forma:
Os dados são insuficientes para apoiar testes de 1. Teste respiratório da ureia;

rotina para H. pylori em pacientes com gastrite
linfocítica e pólipos gástricos hiperplásicos. 2. Teste do antígeno fecal;
Um dado muito importante e que confunde mui- 3. Endoscopia digestiva alta.

tos alunos é: Não há evidência de uma associa-
ção entre infecção por HP e doença do refluxo A terapêutica com IBP deve ser suspensa duran-
gastroesofágico (DRGE). te uma a duas semanas antes da realização do
teste
No que concerne ao desejo do paciente, este
pode ser considerado como um fator relevante A endoscopia com biópsia para cultura e sensibi-
na decisão de realizar a testagem para H. pylori, lidade deve ser realizada em doentes com infec-
especialmente quando se trata de sintomas per- ção persistente por H. pylori após dois cursos de
sistentes, preocupações específicas ou histórico tratamento com antibióticos.
familiar de câncer gástrico. É importante que o
* O H. Pylori é uma infecção bacteriana que pre- Paciente procura a emergência com dor lombar
dispõe a diversas complicações como gastrite de forte intensidade à esquerda. Realizou uma
atrófica, doença ulcerosa péptica e neoplasias tomografia abdominal que evidenciou cálculo ao
(Linfoma MALT e adenocarcinoma); nível de ureter distal em nível de Sacral de 9 mm.
Temperatura, 36,5 °C, pulso 80 bpm e Giordano
* A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) negativo. Creatinina era de 0,8 mg/dL. Diante do
não é indicação de testagem para H. Pylori, ape- quadro, qual é conduta mais adequada dentre as
sar de que a infecção por esta bactéria tipica- opções abaixo?
mente causa sintomas dispépticos;
* O desejo do paciente deve ser levado em conta ALTERNATIVAS:

na decisão compartilhada de pesquisa de H. py-
A) Hidratação vigorosa, AINES e diurético.
lori, ainda que não seja indicação formal / clássi-
ca de pesquisa desta bactéria; Comentário da alternativa:
Não há indicação de administração de diuréti-
* Principal esquema de tratamento para H. pylori:
cos nesse caso.
amoxicilina + claritromicina + IBP por 14 dias.
B) Hidratação venosa, opioides e ureterrenos-
###### Referências: copia.
1. [Lamont et al]. [Indications and diagnos-
tic tests for Helicobacter pylori infection in Como o cálculo tem menos de 10 mm está in-
adults]. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: dicada terapia expulsiva.
UpToDate Inc. http:/www.uptodate.com(ht-
C) Hidratação venosa, AINES, litotripsia extra-
t p s : //n a m 0 4 . s a fe l i n ks . p ro te c t i o n .o u t l o o k .
corpórea.
co m / ? u rl = h tt p% 3 A % 2 F % 2 F www.u p to d a te .
com%2F&data=05%7C01%7CAlisa.Sherman%- Comentário da alternativa:
40wolterskluwer.com%7Ce6515fe6af5a461da11b- Como o cálculo tem menos de 10 mm está in-
08dabe6ab1a9%7C8ac76c91e7f141ffa89c3553b2 dicada terapia expulsiva.
da2c17%7C0%7C0%7C638031662707284840%7C
D) Hidratação venosa, AINES, bloqueador alfa-
Unknown%7CTWFpbGZsb3d8eyJWIjoiMC4wL-
drenérgico.
jAwMDAiLCJQIjoiV2luMzIiLCJBTiI6Ik1haWwiLC-
JXVCI6Mn0%3D%7C3000%7C%7C%7C&sdata=D- Comentário da alternativa:
mG9sN0KN%2FCD0%2F03TFAK8kTn6v%2FILt6t-
Em cálculos de até 10 mm é indicada terapia
JFqPbyuYqt0%3D&reserved=0). Acesso em Maio
expulsiva.
de 2023;
2. Manual do Residente de Clínica Médica (USP -
2ª Edição).
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: * cálculos renais sintomáticos refratários sem ou-

tra etiologia para dor;
* ITU recorrente associada a cálculos;
* obstrução renal persistente associada a cálcu-

los.
**Escolha do tratamento cirúrgico**

Questão tranquila, muito recorrente na prática
clínica em serviços de emergência, o que se re- Em pacientes que necessitam de desobstrução
flete nas provas. Temos um paciente com qua- urgente devido à infecção pode ser realizada
dro de cólica nefrética apresentando cálculo de 9 passagem de duplo J ou nefrostomia e remoção
mm em tomografia. Vamos revisar as indicações do cálculo posteriormente em momento oportu-
de abordagem cirúrgica e o adequado manejo de no.
um paciente com nefrolitíase.
Já para os pacientes com indicação de cirurgia
**Manejo do quadro agudo** eletiva, a escolha do procedimento deve ser feita
com base no tamanho do cálculo e em sua loca-
* Hidratação venosa quando indicada; lização.
* Sintomáticos; | **Proximais ou médios em ureter** | maiores do

que 10 mm | Litotripsia por ondas de choque ou
* Controle da dor - uso de AINES; ureteroscopia |
* Terapia expulsiva ( cálculos menores do que 5 | -- | -- | |

mm passam espontaneamente, entre 5-10 po-
dem ser expulsos porém com dificuldade pro- | Proximais ou médios em ureter | menores do
gressiva) - uso de Tansulosina (bloqueador alfa); que 10 mm | ureteroscopia |
* Tratamento de ITU quando presente. | Ureter distal | independente do tamanho | ure-

teroscopia |
**Indicação de abordagem cirúrgica**
**Seguimento do paciente**
**Indicações de cirurgia de emergência**
A nefrolitíase já estabelecida, deve ter um mane-
* cálculos obstrutivos com infecção; jo específico, principalmente quando se trata de
recorrência. Todo paciente deve ser submetido a
* obstrução bilateral ou injúria renal aguda;
uma história minuciosa incluindo fatores de ris-
co para formação de cálculos, história familiar e
* obstrução unilateral em paciente com rim único
hábitos.
normofuncionante.
**Hábitos que favorecem o surgimento de nefro-
**Indicações de cirurgia eletiva**
litíase:**
* cálculos maiores do que 10 mm;
* Baixo consumo de água ou perdas elevadas
* cálculos menores ou iguais a 10 mm que não fo- (sudorese, trato gastrointestinal). Consideran-
ram expelidos após 4 a 6 semanas de observação; do um menor volume de urina, haverá maior
possibilidade de precipitação de fatores litogê- * Coleta de exames laboratoriais de bioquímica

nicos; sérica;
* Dieta rica em proteína animal, o que pode levar * monitoramento de cálculos novos com exame
a maior excreção de ácido úrico e cálcio e menor de imagem anual ou a cada 2 anos;
excreção de citrato;
* Coleta de 2 amostras de urina de 24 horas, na
* Dieta com alto teor de sódio; rotina normal do indivíduo. Fora do período agu-
do, ao menos 1 ou 2 meses após;
* Aumento da ingesta de alimentos ricos em oxa-
lato - como espinafre, batata, feijão; * Devem ser incluídos: ph urinário, volume de uri-
na, excreção de cálcio, citrato, oxalato, creatini-
* Menor ingestão de cálcio, por atuar no aumen- na (avaliação da integridade da coleta), sódio e
to da absorção de oxalato; magnésio.
* ingestão excessiva de açúcar; | Exame | Referência |
* suplementação excessiva de vitamina C ou D. | -- | - |
O paciente deve ser submetido a um exame de | cálcio urinário | menos de 200 mg em mulheres
imagem, na procura de cálculos residuais. O me- e 250 mg em homens. |
lhor exame para isso é a tomografia computado-
rizada sem contraste. Outro exame que deve ser | ácido úrico | menos de 750 mg em mulheres e
realizado quando possível é a análise do cálculo, 800 mg em homens |
determinar a composição pode ser muito impor-
tante para o tratamento e prevenção de recor- | oxalato | menos de 40 mg |
rência.
| citrato | maior ou igual a 450 mg |
* Oxalato de cálcio: é o mais frequente - cerca de
**Prevenção de recorrência**
70 a 80% dos casos;
A abordagem preventiva consiste em mudança

* Fosfato de cálcio: encontrado em cerca de 15%
de estilo de vida e algumas medidas específicas
dos casos. Pode estar associado a cálculos de
para cada tipo de cálculo.
oxalato de cálcio e estruvita. É tipicamente es-
curo e amorfo;
* Aumento da ingestão de líquidos: deve ser ava-
liada conforme a quantidade de diurese;
* Urato: é o cálculo cristalino mais comum, está
presente em cerca de 8% dos casos e pode estar
* Limitar ingestão de sódio: 100 mEq (2300 mg/
associado a oxalato de cálcio;
dia). Essa medida é eficiente por aumentar a
reabsorção de sódio proximal e consequente-
* Estruvita: cálculo formado na presença de bac-
mente de cálcio;
térias produtoras de urease como Proteus mira-
bilis e Klebisiella pneumoniae;
* Aumento da ingestão de frutas e verduras: con-
sequência do aumento da excreção de citrato;
* Cistina: raro cristal associado a doença cistinú-
ria.
* Perda de peso: a obesidade é fator de risco para
a formação de cálculos.
**Investigação:**
**Medidas específicas para cada tipo de cálculo** * medicamentos como d-penicilamina e tiopro-
nin.
* Oxalato de cálcio;
* Ingesta adequada de produtos de cálcio - leite

e derivados. (800 a 1000 mg/dia); TAKE HOME MESSAGE:
* Evitar suplementos de cálcio, pois não parecem * O manejo da nefrolitíase em crise é analgesia,
ser eficazes; hidratação conforme necessidade e caso o pa-
ciente apresente cálculo menor do que 10 mm
* redução da ingestão de proteína animal não pode ser indicada terapia expulsiva com Tansu-
láctea; losina ou Nifedipina;
* redução da ingestão de oxalato ( espinafre, ba- * Cálculos associados à infecção do trato urinário
tata, castanhas, nozes); devem receber antibioticoterapia;
* Limite a ingestão de sacarose e frutose; * A indicação de abordagem cirúrgica envolve o

tamanho do cálculo e a localização;
* Medicamentos conforme as alterações meta-
bólicas encontradas: Diurético tiazídico para re- * Cálculos maiores do que 10 mm em ureter pro-
duzir o cálcio urinário. Citrato de potássio ou bi- ximal ou médio devem ser tratados com litotrip-
carbonato se houver baixa concentração urinária sia por ondas de choque ou ureteroscopia;
de citrato;
* Cálculos menores do que 10 mm devem ser tra-
* Fosfato de cálcio; tados com ureteroscopia;
* Mesmos fatores de risco dos cálculos de oxala- * Cálculos em ureter distal, independentemente
to de cálcio; do tamanho, devem ser tratados com ureteros-
copia.
* Terapia de administração de citrato e bicarbo-
nato com cautela, visto que pode aumentar o ph | **Cálculo** | **Característica** | **pH** | **Trata-
e favorecer a formação desse tipo de cálculo; mento** |
* Ácido úrico; | - | -- | | - |
* Incluem todas as medidas listadas acima, além | Oxalato de Cálcio | Mais frequenteForma de hal-
de alcalinização da urina com citrato de potássio tere/ envelope | independente | Tiazídicoaumen-
ou bicarbonato, o que aumenta a solubilidade do to da ingestão de cálcioredução da ingestão de
ácido úrico; oxalatocitrato quando deficiente |
* Estruvita; | Fosfato de cálcio | Geralmente associado a oxa-

lato ou estruvita. Escuro e amorfo.Hiperparati-
* remoção completa do cálculo;
reoidismo primário, acidose tubular distal. | urina
alcalina | Tiazídicoaumento da ingestão de cál-
* terapia antimicrobiana;
ciose citrato deficiente, reposição com cautela. |
* Cistina;
* alcalinização da urina;
| Urato | placas rômbicas ou rosetas | urina ácida | ALTERNATIVAS:

alcalinização urinária com citrato ou bicarbonato
A) Somente as afirmativas I e II são corretas.
|
| Estruvita | Bactérias produtoras de urease. | uri-
A principal suspeita diagnóstica para um pa-
na alcalina | remoção completa do cálculotrata-
ciente idoso, hipertenso, com dor torácica que
mento antimicrobiano |
irradia para o dorso e com sopro diastólico em
foco aórtico deve ser dissecção aguda de aor-
| Cistina | hexagonais | urina ácida | alcalinização-
ta. Nesses casos, a pressão deve ser contro-
d-penicilamina |
lada com drogas endovenosas, inicialmente
###### Referências: com controle da frequência cardíaca e depois
vasodilatação se necessário. As principais
1. uptodate 2023. drogas são esmolol e nitroprussiato, portanto
afirmativa I CORRETA. O D-dímero é o único
marcador sérico validado para esse contexto,
QUESTÃO 84: com elevado valor preditivo negativo. Mas,
de fato, pode estar presente em outras con-
Paciente de 65 anos\ , hipertenso e tabagista\ , dições como TEP, então afirmativa II também
evoluiu com dor torácica retroesternal que irra- CORRETA. Mas vamos olhar as outras alterna-
dia para as costas\ , de início súbito\ . Paciente tivas, tem mais uma que é adequada.
chega após 3 horas do início da dor\ , ainda sinto- B) Somente as afirmativas I e IV são corretas.
mático\ . Apresentava\-se hipertenso\ , pressão
190x110 mmHg e dispneico\ , com sopro diastóli-
co em foco ártico 3\+\|6\ . Na investigação etio- Como explicado anteriormente, afirmativa I é
lógica\ , o médico solicita o dímero D\ , tendo CORRETA. No entanto, a afirmativa IV é erra-
como resultado o valor elevado\ . Quanto à con- da. Quando há suspeita de dissecção aguda
duta nesse caso\ , considere as afirmativas a sede aorta em pacientes hemodinamicamente
guir\ . I\ . A pressão deve ser reduzida com drogas estáveis, como nosso paciente, o exame com-
EV\ . Muitas vezes\ , um vasodilatador associado plementar de escolha é a angiotomografia de
a esmolol é a terapia de escolha\ . II\ . O dímero tórax. O BNP não tem papel nesse fluxogra-
D não é específico para TEP\ , mas pode ser de ma e o ecocardiograma pode ser realizado em
grande ajuda para diagnósticos com apresenta- pacientes instáveis, mas o adequado seria o
ções clínicas atípicas\ . III\ . Uma angiotomografia TRANSESOFÁGICO dentro da sala de emer-
de tórax deverá ser solicitada\ , independente- gência.
mente do dímero D\ . IV\ . Nesse caso\ , solicitar C) Somente as afirmativas III e IV são corretas.
um Pro\-Bnp e um ecocardiograma transtoráci-
co ajudaria mais que a angio TC\ . Assinale a al- Comentário da alternativa:
ternativa correta: Com vimos, a afirmativa IV é INCORRETA. E a
afirmativa III é adequada, pois temos um pa-
ciente estável, com elevada suspeita de dis-
secção aguda de aorta e, portanto, o exame
de escolha para confirmação do diagnóstico
é a angiotomografia de tórax, que permite o
diagnóstico e avaliação anatômica para pla-
nejamento cirúrgico.
D) Somente as afirmativas I, II e III são corretas. O objetivo inicial do atendimento é excluir as

causas que tem risco iminente de morte. São
importantes medidas dos sinais vitais como fre-
As três afirmativas dessa alternativa estão quência cardíaca, oximetria, avaliar presença de
corretas, conforme explicado acima. instabilidade hemodinâmica e insuficiência res-
piratória. Também é importante checar os fato-
res de risco para doença arterial coronariana e
avaliar o tipo de dor.
E) Somente as afirmativas II, III e IV são corre-
tas.
A seguir solicitam-se os exames complementa-
Comentário da alternativa: res, iniciando sempre com ECG e radiografia de
tórax. Seguidos por outros exames a depender
A afirmativa IV é INCORRETA.
da principal ou principais suspeitas clínicas.
| Doença | Duração | Qualidade e Local | Aspectos

importantes |
| | - | -- | - |
| Angina estável | 2 a 10 minutos, em crescendo

| Queimação ou aperto em região retroesternal
ou precordial, podendo irradiar-se para pescoço,
ombros ou braços | Desencadeada pelo exercí-
A dor torácica aguda é um sintoma muito fre- cio físico, estresse emocional, exposição a frio e
quente na emergência e é um desafio diagnóstico após grandes refeições. Pode estar acompanha-
devido a ampla lista de diagnóstico diferenciais. da de náuseas, vômitos, diaforese e dispneia. |
É importante um atendimento sistematizado por
| Angina instável | < 20 minutos, em crescendo |
meio de fluxogramas e algoritmos a fim de se
Semelhante à angina estável, porém mais inten-
obter uma alta acurácia diagnóstica. Uma anam-
sa | Desencadeada pelo exercício físico, estresse
nese detalhada é o instrumento básico e mais re-
emocional, exposição a frio e após grandes refei-
levante na formulação de uma causa da dor to-
ções. Pode estar acompanhada de náuseas, vô-
rácica que, ao ser combinada com exame físico
mitos, diaforese e dispneia. |
e fatores de risco permitirá a elaboração de uma
hipótese diagnóstica, definindo os exames com- | Infarto agudo do miocárdio | \> 30 minutos\ , em
plementares mais pertinentes. crescendo, início súbido | Semelhante à angina
estável, porém mais intensa | Frequentemente
Os cinco principais grupos de etiologias de dor
inicia-se em repouso sem fatores desencadean-
torácica por ordem decrescente de prevalência
tes, com piora com pequenos esforços. Pode es-
são as causas musculoesqueléticas, gastroin-
tar acompanhada de náuseas, vômitos, diaforese
testinais, cardíacas, psiquiátricas e pulmonares.
e dispneia. Pode haver sinais de insuficiência car-
Além da síndrome coronariana aguda, também
díaca e arritmias. |
se destacam a dissecção aguda de aorta, o trom-
boembolismo pulmonar, o pneumotórax hiper- | Estenose aórtica | 2 a 10 minutos, em crescen-
tensivo, o tamponamento cardíaco, a ruptura e do | Semelhante à angina estável | Desencadeada
perfuração esofageana, pelo caráter potencial-
mente fatal.
pelo exercício físico. Ausculta cardíaca mostra | Pneumotórax | Geralmente horas, início súbi-
sopro sistólico em foco aórtico com irradiação to | Dor pleurítica na região ipsilateral do tórax,
para carótidas. | acompanhada de dispneia | Ausculta pulmonar
com murmúrio reduzido no hemitórax acometi-
| Pericardite | Geralmente horas a dias | Dor agudo. |
da e pleurítica em região retroesternal ou pre-
cordial, podendo irradiar-se para pescoço, om- | Dor por refluxo gastresofágico | 10 a 60 minutos
bro ou baço esquerdo. | Piora com inspiração | Queimação retroesternal ascendente, podendo
profunda, tosse e decúbito dorsal, melhora na estar acompanhada de regurgitação. | Piora após
posição sentada e com inclinação para frente. grandes refeições e com decúbito dorsal. Melho-
Atrito pericárdico no exame físico. | ra com antiácidos. |
| Miocardite | Geralmente horas a dias | Seme- | Espasmo esofágico | 2 a 30 minutos | Aperto ou

lhante à pericardite, mas também pode lembrar queimação retroesternal, podendo irradiar-se
SCA. | Atrito pericárdico, insuficiência cardíaca e para pescoço, costas ou braços. Pode ser seme-
arritmias ventriculares podem estar presentes. | lhante à angina. | Frequentemente inicia-se em
repouso, pode ser desencadeada pela degluti-
| Dissecção aguda de aorta | Geralmente horas, ção, exercício físico, estresse emocional, melho-
início súbito | Dor de forte intensidade, dilace- ra com nitratos. Presença de disfagia pode au-
rante, geralmente na região anterior do tórax mentar suspeita. |
com irradiação para dorso. | A dor pode ser mi-
gratória. Pode estar associada a sopro de insufi- | Ruptura esofágica e mediastinite | Geralmente
ciência aórtica, tamponamento cardíaco, AVC e horas; início súbito | Dor retroesternal intensa. |
assimetria de pulsos periféricos. | Piora com deglutição e inspiração profunda; As-
sociada com sinais e sintomas de mediastinite
| Embolia pulmonar | Geralmente horas a dias, como dispneia, febre, taquicardia a hipotensão. |
início súbito | Dor pleurítica na região ipsilateral
do tórax, acompanhada de dispneia | Dispneia Fonte: Elaborada pelo comentarista – adaptada
com ausculta pulmonar normal. Pode haver si- da Revista da SOCESP.
nais de hipertensão pulmonar e insuficiência car-
díaca direita. | Na nossa questão temos um paciente de 65 anos,
admitido com dor torácica retroesternal com ir-
| Hipertensão pulmonar | Geralmente 2 a 10 mi- radiação para DORSO. Chega HIPERTENSO e
nutos | Aperto retroesternal desencadeado pelo com SOPRODIASTÓLICO em foco aórtico. Qual
esforço | Pode estar acompanhado de dispneia, deve ser nossa primeira hipótese diagnóstica?
fadiga e sinais de hipertensão pulmonar. |
Dissecção aguda de aorta! Vamos revisar.
| Pneumonia | Geralmente horas a dias | Dor pleu-
rítica na região ipsilateral do tórax. | Associada a A dissecção aguda de aorta é a causa mais grave
febre c tosse com expectoração. Ausculta pul- de doenças que afetam a aorta na emergência,
monar com estertores subcreptantes e sopro é mais comum em pacientes > 65 anos, princi-
brônquico. | palmente em homens. Os fatores de risco mais
comuns são hipertensão e aterosclerose. Além
| Pleurite | Geralmente horas a dias | Dor pleuríti- disso, cerca de 5% dos pacientes tem Síndrome
ca na região ipsilateral do tórax. | Pode estar as- de Marfan.
sociada à febre. Ausculta com atrito pleural. |
É uma emergência médica, na qual o diagnósti- O manejo clínico é baseado no controle da dor,
co rápido é fundamental para a sobrevida do pa- da frequência cardíaca e da pressão arterial, vis-
ciente. Os sintomas e sinais clínicos dependem to que tais medidas diminuem a velocidade da
da extensão da dissecção e das estruturas aco- contração ventricular e o estresse na parede
metidas. Em geral, se apresenta como dor torá- da aorta, minimizando a propagação da dissec-
cica anterior de início súbito, intensidade severa, ção. O controle da dor deverá ser realizado com
tipo facada e pode ter irradiação para dorso. A opioides, a redução da pressão arterial deverá
maioria dos pacientes apresentam-se hiperten- ser iniciada com beta-bloqueador intravenoso,
sos, mas pode haver hipotensão com instabilida- seguida de vasodilatadores intravenosos se ne-
de hemodinâmica se insuficiência aórtica aguda, cessário. A pressão deve ser reduzida até o me-
tamponamento cardíaco, hemorragia, isquemia nor nível tolerado, geralmente com PAS 100-120
miocárdica ou compressão da luz verdadeira do mmHg e a frequência cardíaca deve ficar em tor-
vaso. no de 60 batimentos por minuto. A medicação
inicial de escolha é o esmolol, devido a meia vida
A insuficiência valvar aórtica aguda é a princi- curta. O vasodilatador de escolha é o nitroprus-
pal complicação, que se manifesta como sopro siato, que pode ser adicionado após o controle
diastólico novo ao exame físico, podendo evoluir da frequência cardíaca caso o paciente perma-
para choque cardiogênico. neça hipertenso.
O diagnóstico deve ser suspeitado através da Por fim, o tratamento cirúrgico é a abordagem
identificação de sinais e sintomas clínicos de de escolha para as dissecções da aorta ascen-
alto risco, o que direcionará para a escolha dos dente, em função da elevada mortalidade.
exames de imagem que são obrigatórios para
confirmação. Com relação à utilização de mar-
cadores séricos para a detecção da dissecção de
TAKE HOME MESSAGE:
aorta, apenas o D-dímero parece ter utilidade
nesse cenário.
* A dissecção aguda de aorta é a causa mais gra-
Valores abaixo de 500 ng/mL possuem alto valor ve de doenças que afetam a aorta na emergên-
preditivo para exclusão do diagnóstico. No en- cia, é mais comum em pacientes > 65 anos, prin-
tanto, é um marcador inespecífico e que pode cipalmente em homens. Os fatores de risco mais
estar elevado em outras causas de dor torácica comuns são hipertensão e aterosclerose.
como SCA e TEP.
* O D-dímero é o único marcador validado para
A radiografia de tórax pode se apresentar como esse cenário. Valores abaixo de 500 ng/mL pos-
a primeira pista, com alargamento do mediastino suem alto valor preditivo para exclusão do diag-
e alteração do contorno aórtico, presentes em nóstico. No entanto, é um marcador inespecífico
até 80% dos casos. A angiotomografia de tórax é e que pode estar elevado em outras causas de
o exame de escolha para pacientes hemodinami- dor torácica como SCA e TEP.
camente estáveis. Além do diagnóstico, permite
* A angiotomografia de tórax é o exame de es-
avaliação anatômica completa, o que é funda-
colha para pacientes hemodinamicamente es-
mental para o planejamento do tratamento. Para
táveis. Além do diagnóstico, permite avaliação
pacientes instáveis, o exame mais recomendado
anatômica completa, o que é fundamental para
é o ecocardiograma transesofágico, que pode ser
o planejamento do tratamento.
realizado a beira leito no setor de emergência.
* Para pacientes instáveis, o exame mais reco-

mendado é o ecocardiograma transesofágico,
que pode ser realizado a beira leito no setor de
emergência.
* O controle da dor deverá ser realizado com opioi-

des, a redução da pressão arterial deverá ser ini-
ciada com beta-bloqueador intravenoso, seguida
ALTERNATIVAS:
de vasodilatadores intravenosos se necessário. A
pressão deve ser reduzida até o menor nível tole- A) Reduzir o volume corrente.
rado, geralmente com PAS 100-120 mmHg e a fre-
quência cardíaca deve ficar em torno de 60 bati-
mentos por minuto. A medicação inicial de escolha O paciente não está diante de SDRA, logo um
é o esmolol, devido a meia vida curta. O vasodila- volume corrente entre 6-8mL/kg é algo plau-
tador de escolha é o nitroprussiato, que pode ser sível. Diminuir o volume corrente pode possi-
adicionado após o controle da frequência cardíaca bilitar diminuir um pouco a pressão nas vias
caso o paciente permaneça hipertenso. aéreas e permitir uma exalação desse ar que
está retido no pulmão, o que pode ser uma al-
###### **Referências:** ternativa para diminuir a auto-PEEP.
1. Dor torácica na sala de emergência: quem fica A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

e quem pode ser liberado?; Revista. Sociedade
de Cardiologia do Estado de São Paulo, 2018. B) Reduzir o fluxo inspiratório.
2. Dissecção da aorta: manejo clínico e cirúrgico.
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado Reduzir o fluxo inspiratório não é adequado,
de São Paulo, 2018. visto que o tempo inspiratório é calculado
através de VC/Fluxo inspiratório. Reduzir o
fluxo aumentaria o tempo inspiratório e redu-
ziria o tempo expiratório, o que não é adequa-
QUESTÃO 85:
do em situações de Auto-PEEP.
Você está avaliando um paciente com asma gra- C) Reduzir a pressão expiratória final.
ve, de 60 anos, peso ideal 55kg, que está sob Comentário da alternativa:
ventilação mecânica controlada a volume com
volume corrente (VC) de 380ml, frequência res- Reduzir a PEEP pode ser algo adequado tam-
piratória de 10 irpm, Fluxo inspiratório de 60L/ bém, incluindo em alguns pacientes pode ser
min, terapia broncodilatadora e anti-inflamatória utilizado o ZEEP. Ainda assim, talvez o pacien-
otimizadas e que apresenta sibilos expiratórios te persistiria com os alvéolos abertos e pode-
prolongados e hipertransparência bilateral na ria ser uma terapêutica útil nessa situação.
radiografia de tórax. O gráfico da curva de pres- D) Reduzir a pressão de pico inspiratório.
são versus tempo do ventilador durante uma
pausa expiratória é mostrado na figura abaixo.
Considerando a hipótese mais provável para a Reduzir a pressão de pico inspiratório não é
intercorrência atual do paciente, o ajuste mais adequado, visto que isso só terá melhora me-
adequado para reduzir o risco de dano ao parên- diante resolução de quadro de asma.
quima pulmonar seria:
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: É importante monitorar as pressões das vias aé-

reas do paciente, incluindo PEEP e Auto-PEEP,
durante a ventilação mecânica e ajustar as con-
figurações do ventilador conforme necessário
para otimizar a função respiratória do paciente.
Logo, a questão visa nos perguntar sobre o que

poderia ser feito para diminuir isso.
Estamos diante de um paciente asmático, 60 Vejamos, alguns conceitos a respeito de via aé-
anos, que está intubado devido a crise de asma rea:
grave. Durante a ventilação mecânica, nos é in-
formado que o paciente está com 380mL de * Complacência: é a medida da elasticidade dos
volume corrente (maior que 6mL/kg), com fre- pulmões e da caixa torácica. A complacência é
quência respiratória de 10irpm e fluxo de 60L/ importante na ventilação mecânica, pois uma di-
min. Então nos é mostrado uma curva PV/Tem- minuição na complacência dos pulmões pode le-
po no qual é visto que o paciente apresenta du- var a uma maior pressão para ventilá-los. A com-
rante a manobra de pausa expiratória, uma PVA placência pode ser afetada por condições como
(aqui leia-se auto-PEEP) de cerca de 10-11cmH20, doenças pulmonares, lesões no tórax e obesida-
o que é elevada. de.
Auto-PEEP, também conhecida como pressão * Resistência: é a medida do atrito que o ar en-
positiva expiratória intrínseca (PEEP), é uma con- contra ao passar pelas vias respiratórias. A re-
dição que ocorre quando há pressão positiva nas sistência pode ser afetada por condições como
vias aéreas e pulmões no final da expiração, antes asma, bronquite e obstruções das vias respira-
do início da próxima inspiração durante a venti- tórias. A resistência pode dificultar a ventilação
lação mecânica. Isso acontece quando o tempo mecânica, aumentando a pressão necessária
expiratório do paciente não é longo o suficiente para ventilar os pulmões.
para permitir uma completa expiração do ar dos
pulmões, levando a uma eliminação incompleta * Volume corrente: é a quantidade de ar que en-
do ar antes da próxima inspiração ser entregue. tra e sai dos pulmões em uma respiração normal.
Em ventilação mecânica, o volume corrente é
Auto-PEEP não é uma condição normal e pode ajustado para garantir uma ventilação adequada
ter efeitos negativos na função respiratória do dos pulmões.
paciente, como diminuição do fluxo sanguíneo
de volta ao coração, redução na entrega de oxi- * Fluxo inspiratório: é a velocidade com que o ar
gênio aos tecidos e aumento do trabalho respi- é empurrado para os pulmões durante a inspira-
ratório. ção. O fluxo inspiratório pode ser ajustado para
garantir uma distribuição adequada do ar nos
Não há um valor específico para Auto-PEEP nor- pulmões.
mal, já que o nível de pressão pode variar depen-
dendo da condição subjacente do paciente, do * PEEP: pressão positiva ao final da expiração é
modo e configurações de ventilação mecânica e uma pressão residual que é mantida nos pulmões
de outros fatores. Em geral, o Auto-PEEP deve durante a fase expiratória da ventilação mecâni-
ser mantido o mais baixo possível para evitar os ca. O PEEP é usado para manter as vias aéreas e
efeitos negativos mencionados acima. os alvéolos abertos, melhorando a troca de ga-
ses e reduzindo o risco de colapso pulmonar. O
PEEP pode ser ajustado para ajudar a melhorar * Em pacientes com asma grave, pressão de pico
a oxigenação em pacientes com dificuldade res- será elevado, mas o mais importante é a pressão
piratória. alveolar.
Agora vejamos, reduzir o volume corrente, que ###### **Referências:**

foi dada como a resposta pela banca, é algo du-
vidoso. O paciente não está diante de SDRA, logo 1. Uptodate 2023.
um volume corrente entre 6-8mL/kg é algo plau-
sível. Diminuir o volume corrente pode possibili-
tar diminuir um pouco a pressão nas vias aéreas QUESTÃO 86:
e permitir uma exalação desse ar que está retido
no pulmão. Homem de 75 anos de idade, tabagista 1 maço/
dia desde os 20 anos de idade, apresenta queixa
Reduzir o fluxo inspiratório não é adequado, vis- de polaciúria, disúria e hematúria macroscópica.
to que o tempo inspiratório é calculado através Relata diversos episódios de infecção do trato uri-
de VC/Fluxo inspiratório. Reduzir o fluxo aumen- nário no passado e hiperplasia prostática benigna
taria o tempo inspiratório e reduziria o tempo ex- tratada por ressecção transuretral, com melhora
piratório, o que não é adequado em situações de significativa dos sintomas obstrutivos urinários.
Auto-PEEP. No toque retal, percebe-se próstata de tama-
nho aumentado, com superfície regular. Exame
Reduzir a PEEP pode ser algo adequado também,
de urina tipo I (EAS) evidencia hematúria maciça,
incluindo em alguns pacientes pode ser utilizado
com mais de 80% de hemácias isomórficas. Nesse
o ZEEP. Logo, essa poderia ser uma terapêutica
caso, a melhor conduta diagnóstica e o diagnósti-
plausível também.
co mais provável são, respectivamente:
Por fim, reduzir a pressão de pico inspiratório
não é adequado, visto que isso só terá melhora ALTERNATIVAS:
mediante resolução de quadro de asma.
A) Uretrocistoscopia; carcinoma invasor de be-
Enfim, questão que trás algumas dúvidas, que a xiga.
banca dá como alternativa correta a letra A. al- Comentário da alternativa:
ternativa C poderia ser plausível também.
Todo paciente com mais de 40 anos e hema-
túria macroscópica persistente deve ser in-
vestigado com tomografia computadorizada
TAKE HOME MESSAGE: e cistoscopia.
* Saiba identificar auto-PEEP nas curvas de pres- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

são x tempo;
B) Urografia excretora; carcinoma de células
* Auto-PEEP não é normal. Sempre devemos renais.
prestar atenção nas medidas para resolução des-
se quadro;
É necessária avaliação direta da mucosa da
bexiga em busca de lesões.
C) Ressonância magnética de abdome; cálculo * Cálculo vesical;

coraliforme.
* Irradiação pélvica - Aumenta 60x;
O cálculo coraliforme em geral provocar dor * Ciclofosfamida;
lombar, infecções de repetição e sintomas
* Exposição industrial a aminas aromáticas, tintas
urinária, podendo ser avaliado por tomografia
artificiais;
computadorizada.
D) Ultrassom transretal com biópsia de prósta- * Dieta rica em carnes e gorduras;
ta; adenocarcinoma de próstata.
* Infestação por Schistosoma haematobium;
O adenocarcinoma de próstata cursa com * Abuso de cafeína e adoçantes à base de sacari-
textura endurecida ou nodular da próstata e na ou ciclamato.
antes da indicação de biópsia, deve-se quan-
tificar o PSA. Quanto à fisiopatologia, 95% são Carcinomas
de Células Transicionais, 3% carcinomas epider-
moides, 2% adenocarcinomas e <1% tumores do
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: tipo pequenas células. A maioria dos cânceres
de bexiga (75%) se apresenta como tumores su-
perficiais, cerca de 20% são músculo-invasivos e
apenas 5% já têm doença metastática na apre-
sentação.
O quadro clínico consiste em hematúria indo-

lor, estando presente em 90% das vezes e é a
principal causa de hematúria indolor no adulto.
Vamos lá, pessoal! Questão sobre câncer de be- Em cerca de 20% dos casos, pode apresentar
xiga. sintomas irritativos, como cistite, disúria, po-
laciúria e urgência. Deve-se pensar em tumor
O principal tumor das vias urinárias é o Carci-
vesical quando são encontradas massa sólida
noma de Células Transicionais, sendo que 90%
ou falha de enchimento em exames de imagem
se origina da bexiga, 8% da pelve renal e 2% no
como a USG ou urografia excretora. O diagnós-
ureter e uretra proximal. Os fatores de risco para
tico deve sempre ser confirmado por cistosco-
carcinoma de bexiga são:
pia com biópsia.
* Idade Avançada;
Sempre que estivermos diante de um paciente
com mais de 40 anos e hematúria macroscópica
* Sexo masculino;
persistente, devemos investigar com tomografia
* Raça branca; computadorizada e cistoscopia. A citologia uri-
nária deve ser feita de rotina, e sua positividade
* Tabagismo (responsável por até 50% dos casos na ausência de massa visível à cistoscopia indica
homem e 40% mulher); tumor de pelve renal ou ureter. O estadiamento
envolve biópsia por cistoscopia, RNM ou TC de
* Abuso de analgésicos derivados da fenacetina; abdome e pelve, TC ou Rx tórax e cintilografia, se
houver sintomas ósseos.
* Cistites crônicas;
De forma geral, o tratamento apresenta alta ###### **Referências:**

chance de cura. O tratamento depende do esta-
diamento da lesão. 1. Clinical presentation, diagnosis, and staging of
bladder cancer - Uptodate Março/2022.
* Tumores superficiais (Ta - limitado à mucosa,
Tis - “in situ” tumor plano, T1 - não invade a mus-
cular própria): QUESTÃO 87:
* Não invade a muscular própria;

Uma paciente com 10 semanas de idade gesta-
* Ressecção transuretral via cistoscopia + tera- cional comparece a consulta para avaliação de
pia intravesical, se elevado risco de recidiva ou resultados dos exames solicitados na rotina do
invasão); pré-natal. Apresenta exame de glicemia de je-
jum 91 mg/dL. O teste oral de tolerância à glicose
* BCG em tumores Ta múltiplos ou recorrentes, (TOTG) com avaliação da glicemia de jejum, após
T1 e Tis; uma hora e após duas horas, tem os limites para
o DMG de 92 mg/dL (jejum), de 180 mg/dL (após
* Tumores localmente invasivos (T2 e T3): uma hora) e de 153 mg/dL (após duas horas).
* Invasão da muscular própria ou gordura peri- Nesse caso, a conduta recomendada para o ras-
vesical; treamento e para a definição da presença ou não
de diabetes gestacional é realizar o TOTG com:
* Quimioterapia neodajuvante + cistectomia ra-
dical + quimioterapia neoadjuvante;
ALTERNATIVAS:
* Tumor metastático (T4, N1-3, M1):
A) 100 g, entre 32 e 36 semanas gestacional, já
* Poliquimioterapia. que o diagnóstico é feito com pelo menos
um valor alterado.
TAKE HOME MESSAGE: O Ministério da Saúde recomenda a utilização
de 75g e entre 24 e 28 semanas.
* Todo paciente com mais de 40 anos e hematúria
B) 75 g, entre 24 e 28 semanas de gestação, vis-
macroscópica persistente deve ser investigado
to que o diagnóstico é feito com pelo menos
com tomografia computadorizada e cistoscopia.
um valor alterado.
**Tratamento:** Comentário da alternativa:
Basta um valor alterado para que se dê diag-
* Não invade muscular própria → ressecção cistos-
nóstico de diabetes mellitus gestacional, afi-
cópica e terapia intravesical;
nal a gestação representa um período curto
* Invade a muscular própria → Qt neo + cistecto- e temporário na vida da paciente e a doença
mia radical + Qt; para que se postergue o diagnóstico e trata-
mento.
* Metástase → poliQt.
C) 75 g, entre 22 e 28 semanas de gestação, placentário pela própria placenta. Este hormônio

pois o diagnóstico é feito com pelo menos aumenta a resistência insulínica da paciente de
dois valores alterados. modo a favorecer a passagem de glicose para o
feto. Nas pacientes que já têm alguma resistência
à ação da insulina, o lactogênio placentário eleva
A idade gestacional CORRETA é entre 24 e ainda mais esta resistência o que pode precipitar
28 semanas e o diagnóstico é feito a partir de diabetes na gestação. Dessa forma, o rastreio de
uma medida alterada. diabetes na gestação é universal nas pacientes
D) 100 g, entre 34 e 36 semanas de gestação, que não possuem este diagnóstico previamente.
uma vez que o diagnóstico é feito com pelo
**Diagnóstico**
menos dois valores alterados.
Comentário da alternativa: * Glicemia de jejum:
O segundo trimestre foi validado para o diag-
* <92 ⇒ normal e deverá realizar TOTG entre 24 e
nóstico, pois é preciso tempo para que o tra-
28 semanas;
tamento proporcione efeito. Caso a paciente
só fosse diagnosticada ao fim do terceiro tri- * 92 - 125 ⇒ diabetes mellitus gestacional (DMG) e
mestre haveria pouco tempo hábil para um iniciar o tratamento;
tratamento eficaz.
* \>125 ⇒ diabetes prévio e iniciar/ajustar o trata-
mento\ .
Entre 24 e 28 semanas está indicado o Teste Oral
de Tolerância à Glicose (TOTG), onde se avalia a
glicemia de jejum, após isso, a paciente ingere
75g de glicose e é submetida a nova aferição da
glicemia em 1 hora e 2 horas. (contraindicação
do exame: pacientes bariátricas e as que já tem
diagnóstico de DM).
Há diversos protocolos mundo afora para diag-
* Glicemia de jejum:
nóstico e manejo do diabetes mellitus nacional
e precisamos dominar aquele que é preconizado * <92 ⇒ normal;
no Brasil.
* 92 - 125 ⇒ DMG;
Um dos exames obrigatórios no pré-natal é a do-
sagem de glicemia de jejum, idealmente, ainda * \>125 ⇒ diabetes prévio \(overt diabetes\);
no primeiro trimestre. Este exame é muito im-
portante para diagnóstico de diabetes mellitus * 1h após:
gestacional, bem como avaliação clínica de pa-
* <180 ⇒ normal;
cientes diabéticas prévias. Para esse grupo po-
pulacional, diferentemente do que ocorre com
* ≥ 180 ⇒ DMG;
adulto não gestante, basta um valor alterado
para que se firme o diagnóstico. * 2h após:
A diabetes mellitus gestacional está correla- * <153 ⇒ normal;

cionada à produção do hormônio lactogênio
* ≥ 153 a 199 ⇒ DMG; 1. LEARY, Joyce; PETTITT, David J.; JOVANOVIČ,

Lois. Gestational diabetes guidelines in a HAPO
* ≥ 200 ⇒ diabetes prévio. world. Best practice & research Clinical endocri-
nology & metabolism, v. 24, n. 4, p. 673-685, 2010
Como a gestação representa um período curto e
temporário na vida da paciente, estabeleceu-se 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten-
a não obrigatoriedade da repetição de exames ção Primária à Saúde. Departamento de Ações
para definição do diagnóstico, pois isso repre- Programáticas. Manual de gestação de alto risco
sentaria potencial risco de atraso ao tratamento. [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secre-
Atraso este que pode ser prejudicial, especial- taria de Atenção Primária à Saúde. Departamen-
mente, para o feto. to de Ações Programáticas. – Brasília : Ministério
da Saúde, 2022.
TAKE HOME MESSAGE:

QUESTÃO 88:
* Basta um valor alterado de glicemia para diag-
nóstico de Diabetes na Gestação (seja ele DMG Considerando-se o genograma precedente, é
ou DM prévio). correto afirmar que:
* TOTG 75g de glicose deve ser feito entre 24 e 28

semanas:
* Glicemia de jejum:
* <92 ⇒ normal;
* 92 - 125 ⇒ DMG;
* \>125 ⇒ diabetes prévio \(overt diabetes\)\ .
* 1h após:
* <180 ⇒ normal;
* ≥ 180 ⇒ DMG.
* 2h após:
* <153 ⇒ normal;
ALTERNATIVAS:
* ≥ 153 a 199 ⇒ DMG; A) L.B.S. e sua filha mais velha moram no mes-
mo domicílio.
* ≥ 200 ⇒ diabetes prévio.
###### Referências: As pessoas que moram no mesmo domicílio
que L.B.S estão circunscritas pelo pontilhado,
e a sua filha mais velha está de fora.
B) A relação de L.B.S. com S.B.P. era conflituosa quando surgem dificuldades em organizar os fa-
e distante. tos, ou ainda quando existe a necessidade de um
instrumento para ajudar na realização de inter-
venções em saúde.
A relação de L.B.S com seu pai (S.B.P) está re-
presentada graficamente com os símbolos de Para a sua elaboração não é obrigatória a pre-
distanciamento e relação conflituosa. sença de todos os componentes familiares, mas
como instrumento de informação sobre a famí-
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. lia e a sua dinâmica de relacionamento, a cons-
trução do genograma deve ser composta por,
C) Existem três relações matrimoniais atual-
no mínimo, três gerações. O desenho provê um
mente rompídas na família de L.B.S.
resumo de uma grande quantidade de informa-
Comentário da alternativa: ções, que pode ser explorado na busca de confli-
tos e de recursos familiares.
Não foram representados símbolos de divór-
cio. Mas, sim, três situações de rompimento
A representação gráfica pode expressar tanto a
das relações: de L.B.S. com a mãe de sua pri-
composição estrutural da família (arquitetura e
meira filha, de L.B.S. com a sua primeira filha,
anatomia familiar, membros, idades, enfermi-
e de C.H.B com R.F.P.
dades, fatores de risco, situação laboral, vivos,
D) Os netos de L.B.S. não tem bisavós vivos. falecidos, etc) como também seu componen-
te funcional, que indica as interações entre os
membros da família. Este instrumento pode ser
Apenas a bisavó A.R.S. está viva. desenhado e atualizado em qualquer momen-
to da história familiar, mostrando as idades e as
situações ocorridas no momento em que está
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: sendo realizado o desenho, como uma fotografia
que pode ser tirada em várias etapas.
O desenho inicia-se a partir da geração da “pes-

soa-índice”, que é grifada com dupla linha ao re-
dor de sua representação gráfica. Os homens são
representados por um quadrado e as mulheres
por um círculo. No casal, o homem é disposto
Questão que cobra conhecimentos sobre a leitu- à esquerda de quem está registrando e as mu-
ra do genograma. Vamos relembrar? lheres ao lado direito. As pessoas que moram na
mesma casa são circuladas por um tracejado.
O genograma é reconhecido como um instru-
mento para mapear e ampliar o conhecimento Vamos ver quais são os principais símbolos do
sobre uma família, oferece uma forma prática de genograma na imagem abaixo:
envolver todos em uma abordagem sistêmica ao
tratamento, permitindo o acesso rápido ao com-
plexo familiar emocionalmente carregado.
Não existe uma regra em relação ao momento

da entrevista em que o genograma deva ser rea-
lizado: pode ser no início da primeira consulta;
Para resolver esse tipo de questão é mais fácil analisar primeiro as afirmativas, e em seguida buscar e
confirmar as informações no genograma. Assim, fazemos uma leitura mais direcionada do mapa para
a resolução da questão.

A) A estratégia de rastreamento para a neo-
**GENOGRAMA:**
plasia de pulmão é mais eficaz em reduzir
a mortalidade, pela maior redução do risco
* Para a prova é preciso memorizar os símbo-
relativo.
los padrões do genograma. Tenha em mente
as principais representações, mas lembre-se da Comentário da alternativa:
possibilidade de ocorrência de pequenas varia-
O risco relativo é uma relação de pro-
ções nos desenhos.
babilidade de um evento ocorrer, por exemplo,
em um grupo exposto versus um não exposto.
Desta maneira, não é verdadeira a afirmativa .
1. GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. Tratado de Medicina B) A cada dez pessoas rastreadas para neopla-
de Família e Comunidade: Princípios, formação sia colorretal, uma é salva.
e prática. Artmed, Porto Alegre, 2019, 2ª edição.
Considerando a diferença entre a mortalida-
QUESTÃO 89: de controle pela mortalidade com tratamen-
to temos 10%, ou seja, 1/10, lemos: 1 a cada 10
Dada a ampla disponibilidade de tomografia pessoas.
computadorizada de alta resolução, um grupo
de serviços de radiodiagnóstico apresentou um
estudo para implementar uma estratégia de ras- C) A cada cem pessoas rastreadas para neopla-
treamento para neoplasia pulmonar em deter- sia de pulmão, cinco são salvas.
minado município. Em contrapartida, um grupo
de técnicos já estava com estudos adiantados Comentário da alternativa:
para uso de colonoscopia para rastreamento Ao calcularmos a diferença entre a
de neoplasia colorretal. Os dados apresentados mortalidade controle em relação a mortalida-
adiante foram levantados por cada uma dessas de tratamento temos 20%, ou seja, 20 pessoas
equipes profissionais. doença: neoplasia de pul- a cada 100 são salvas .
mão; mortalidade controle (%): 80; mortalidade
D) A relevância das citadas condições clínicas,
tratamento (%)60; doença: neoplasia colorretal;
considerando-se os conceitos de magnitu-
mortalidade controle (%): 40; mortalidade tra-
de, transcendência e vulnerabilidade, sobre-
tamento (%) 30. Considerando essas estratégias
põe-se ao custo do rastreamento e do tra-
hipotéticas para rastreamento de neoplasia de
tamento, sendo este um critério menor na
pulmão e de neoplasia colorretal, bem como os
análise para a efetiva implantação dos pro-
dados apresentados, assinale a opção correta:
gramas de rastreamento mencionados.
A magnitude considera a intensidade,
a transcendência remete a algo superior ao
compreendido, e a vulnerabilidade ao risco.
Tais argumentos são subjetivos e não são so-
brepostos ao custo do rastreamento e do tra-
tamento, logo, diferente do que traz a afirma-
tiva, são estes custos que servem de critérios .
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: A taxa de prevalência é frequentemente expres-

sa como casos por 100 (%) ou por mil (‰) pes-
soas, onde “P” tem de ser multiplicado por 10 ele-
vado a enésima potência.
Se o dado for coletado para um ponto específico

de tempo, “P” é a “taxa de prevalência pontual”.
Algumas vezes é mais conveniente utilizar a
“taxa de prevalência no período”, calculada como
A interpretação de medidas de ocorrência e efei-
o número total de pessoas que tiveram a doença
to é fundamental para análise de estudos epide-
em um determinado período, dividido pela po-
miológicos.
pulação em risco de ter a doença no meio desse
período.
➤ MEDIDAS DE FREQUÊNCIA
A maior parte das questões que os clínicos res-

pondem enquanto cuidam dos usuários são
probabilidades. As probabilidades de doença,
melhora, deterioração, cura, morte e efeitos ad-
versos ou colaterais são a base para responder
a maioria das questões clínicas. Na medicina,
dificilmente temos certezas, mas sim, chances
(Fletcher et. al., 2014).
As frequências obtidas nas pesquisas clínicas são

a base para estimar as chances no tratamento do
paciente. Para obtê-las, existem expressões bá-
A prevalência pode ser determinada por muitos
sicas e formas de reconhecermos sua validade.
fatores não relacionados à causa da doença, es-
Neste sentido, temos duas medidas de frequên- tudos de prevalência, em geral, não proporcio-
cia básicas: incidência e prevalência, que envol- nam fortes evidências de causalidade.
ve, basicamente, a contagem de casos em uma
Medidas de prevalência são úteis na avaliação
população em risco. As medidas clinicamente
de necessidades em saúde (curativas ou pre-
relevantes são expressas em proporções, onde o
ventivas) e no planejamento dos serviços de
numerador é o número de pacientes que sofrem
saúde. A taxa de prevalência é uma medida útil
os eventos – casos - e o denominador que é o nú-
para condições cujo início é insidioso, gradual,
mero de pessoas em quem o desfecho poderia
como o diabetes ou artrite reumatoide (BONITA
ter acontecido – população.
et. al., 2010).
Prevalência:
Incidência:
Figura 1 (BONITA et. al., 2010)

A incidência refere-se à velocidade com que no- Existem outras taxas que são comumente usa-
vos eventos ocorrem em uma determinada po- das:
pulação. A incidência leva em conta o período
em que os indivíduos estão livres da doença, ou
seja, em risco de desenvolvê-la.
O numerador refere-se estritamente à primeira

manifestação da doença. A unidade da densi-
dade de incidência deverá incluir sempre uma
dimensão de tempo (dia, mês, ano, etc.). Para
cada indivíduo na população, o tempo em risco é
aquele durante o qual a pessoa permaneceu livre
da doença. ➤ MEDIDAS DE EFEITO
\*\*Para o cálculo da densidade de incidência, o O desejo de entender se determinadas carac-

denominador é constituído pela soma de todos terísticas estão associadas com certa doença é
os períodos livres de doença para todos os parti- comum em estudos epidemiológicos. Para fa-
cipantes do estudo. larmos sobre isso, é necessário relembrar alguns
termos.
A densidade de incidência leva em conta o perío-
do durante o qual cada indivíduo esteve livre da 1. Desfecho: é o nome usado para designar o
doença e, portanto, em risco de desenvolvê-la. evento de interesse em uma pesquisa, pode ser
o surgimento de uma doença, de um determi-
Uma vez que, em geral, não é possível medir es-
nado sintoma, o óbito ou outro evento qualquer
ses períodos de maneira precisa, o denominador
que acontece no processo de saúde-doença.
é obtido de maneira aproximada, multiplicando-
-se a população média ao longo do estudo pelo 2. Fator de Risco: é a denominação usada em
tempo de acompanhamento. Epidemiologia para designar uma variável que se
supõe possa estar associada ao desfecho. Muitas
\*\*Se a população em estudo for grande e está-
vezes, os indivíduos que apresentam o suposto
vel e a doença de baixa incidência, esse método
fator de risco são ditos “expostos”.
é razoavelmente acurado.
3. Risco: é a probabilidade de um indivíduo apre-
Quando relacionamos e prevalência e a incidên-
sentar o desfecho em um determinado período.
cia temos que a prevalência depende da incidên-
cia e da duração da doença. Medidas de associação indicam que um grupo é
mais suscetível a um desfecho, enquanto as de
Se a prevalência é baixa e não varia de forma sig-
impacto indicam quantos casos seriam evitados
nificativa com o tempo, pode ser calculada da
se retiramos uma determinada exposição em
seguinte forma:
uma intervenção e quantos casos seriam evita-
P = Incidência X duração média da doença dos se determinada intervenção for aplicada
Ou 1. Risco Relativo (RR): é definido como sendo a

razão entre a incidência do desfecho nos expos-
Duração = Prevalência / incidência tos e a incidência do desfecho nos não-expostos.
Ou seja, o risco relativo estima a magnitude da
associação entre a exposição ao fator de risco e o
desfecho, indicando quantas vezes a ocorrência fórmula utilizada para calcular o RR em um estu-
do desfecho nos expostos é maior do que aquela do de coorte deve ser adaptada para ser aplica-
entre os não-expostos. da em um estudo de caso-controle. Este cálculo
é possível porque se o desfecho for suficiente-
mente raro na população, o RR pode ser estima-
do em estudos de caso-controle através da razão
de chances de exposição entre casos e controles.
Um risco relativo de 1,0 indica que não há dife-

rença entre os grupos de comparação. Para des-
fechos indesejáveis, um RR menor que 1,0 indica
que a intervenção foi efetiva em reduzir o risco
daquele desfecho. Para desfechos desejáveis,
um RR maior que um indica benefício da inter-
venção em estudo.
1. Razão de Prevalência (RP): considerando es-
Logo, nem sempre um valor maior do que 1 indica tudos onde se mede prevalência ao invés de in-
algo ruim, indesejado. Tudo depende do modo cidência (estudos transversais), pode-se usar a
como as variáveis estão sendo mensuradas razão de prevalências (RP) como medida de as-
sociação. A RP possui fórmula semelhante ao RR
1. Razão de Chances (Odds Ratio): Em estudos e seus intervalos de confiança são calculados do
de caso-controle os pacientes são incluídos de mesmo modo.
acordo com a presença ou não do desfecho. Ge-
ralmente são definidos um grupo de casos (com 2. Risco Atribuível (RA): mede o excesso da ocor-
o desfecho) e outro de controles (sem o desfe- rência de desfecho entre os expostos em com-
cho) e avalia-se a exposição (no passado) a po- paração com os não-expostos. Adicionalmente,
tenciais fatores de risco nestes grupos. o risco atribuível na população e a fração atribuí-
vel na população são utilizados para avaliar o im-
Considerando que a montagem deste tipo de es- pacto de fatores de risco na ocorrência do des-
tudo é baseada no próprio desfecho, não é pos- fecho em populações. É uma medida de impacto
sível estimar diretamente a incidência do desfe- absoluta!
cho de acordo com a presença ou ausência da
exposição. Isso acontece porque a proporção 3. Redução de Risco Relativo (RRR): determi-
casos/controles ou desfecho/não-desfecho é na, em termos percentuais, que redução o tra-
determinada pelo próprio investigador. Assim, a tamento provoca na ocorrência do desfecho no
ocorrência de desfechos no grupo total estuda- grupo tratado quando comparado com o grupo
do não é regida pela história natural da doença e controle.
depende de quantos casos e controles o pesqui-
sador selecionou. 4. Número Necessário para Tratar (NNT): é defi-
nido como NNT=1/ (CONTROLES - TRATADOS),
Bom, apesar de não se poder estimar direta- e informa quantos indivíduos devem ser trata-
mente as incidências da doença (desfecho) entre dos para que se possa evitar a ocorrência de um
expostos e não-expostos em estudos de caso- evento. Assim, quanto melhor o tratamento, me-
-controle, é possível, entretanto, estimar a ra- nor o NNT!
zão destas incidências, ou seja, o RR. Para isto, a

A) As mudanças demográficas e o aumento
* Medidas de frequência básicas: incidência e
da incidência de fatores de risco para dia-
prevalência, que envolve, basicamente, a conta-
betes melito tipo 2, como obesidade, se-
gem de casos em uma população em risco. As
dentarismo e processos de urbanização da
medidas clinicamente relevantes são expressas
população não são fatores relevantes para o
em proporções, onde o numerador é o número
aumento de prevalência e incidência de tal
de pacientes que sofrem os eventos – casos - e
patologia no Brasil, no século XXI.
o denominador que é o número de pessoas em
quem o desfecho poderia ter acontecido – po- Comentário da alternativa:
pulação. Os fatores citados são relevantes quanto aos
aumento da incidência da doença.
B) O indicador DALY (Disability Adjusted Life
1. FLETCHER, Robert H e FLETCHER, Suzanne W. Years-Anos de Vida Perdidos Ajustados por
Epidemiologia Clínica – Elementos essenciais. 5ª Incapacidade) é adequado para medir o ím-
ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. pacto da carga global de doença devida e
atribuível á diabetes melito tipo 2, por consi-
2. MEDRONHO R; Bloch KV; Luiz RR; Werneck GL derar, simultaneamente, o efeito da mortali-
(eds.). Epidemiologia. Atheneu, São Paulo, 2009, dade e dos problemas de saúde que afetam
2ª Edição. a qualidade de vida dos indivíduos.
3. SOARES, José Francisco; SIQUEIRA, Armin- Comentário da alternativa:

da Lucia. Introdução a Estatística Médica. 2ª Ed. Esse é um indicador que avalia o impacto da
Belo Horizonte. COOPMED. 2022. V.3. diabetes e de outras patologias, associando
com risco de óbito e qualidade de vida a ser
4. BONITA R, BEAGLEHOLE R, KJELLSTROM T.
perdida.
Epidemiologia Básica. 2ª ed. São Paulo: Grupo
Editorial Nacional; 2010. A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
C) A diabetes melito tipo 2, dentre as doenças

QUESTÃO 90: crônicas não transmissíveis, é o principal
responsável pelo número de anos de vida
Atualmente considera-se a diabetes melito tipo vividos com incapacidade (YLD- Years Lived
2 uma epidemia global, dada sua crescente in- with Disability) na população brasileira, no
cidência e relevância para a organização de sis- século XXI.
temas de saúde adequados às necessidades da Comentário da alternativa:
população. Considerando esse fenômeno no
Apesar de impactante, doenças cardiovascu-
cenário sanitário brasileiro, assim como os con-
lares são mais implicadas a esses indicadores.
ceitos de carga global de doenças, assinale a
opção correta:
D) As complicações crônicas do tipo microan- morro aos quarenta anos, perdi trinta anos e os
giopáticas da diabetes melito tipo 2 são res- Anos vividos com incapacidade (YLD - Years Li-
ponsáveis pela maior parte dos anos de vida ved with Disability ) ou anos vividos com incapa-
perdidos por morte prematura (YLL-Years of cidade. Em resumo, O DALY é derivado da soma
Life Lost) entre as mulheres brasileiras, no do valor de outros dois indicadores: o YLL (‘Anos
século XXI. de Vida Perdidos por Morte Prematura’) e o YDL
(‘Anos Perdidos Devido à Incapacidade). O con-
junto dessas informações configuram a Carga
Outras doenças são mais impactantes. Global de Doenças , que é uma medição com-
plementar das estatísticas tradicionais de saú-
de (mortalidade e caracterização da produção
hospitalar) que não traduzem o impacto de des-
fechos não fatais da doença ou lesão ao longo
da vida. O interesse pela medição da qualidade
de vida relacionada com a saúde. O objetivo do
projeto Garga Global de Doenças é obter medi-
das comparáveis e abrangentes de saúde da po-
pulação entre os países (diagnóstico e monitori-
zação de tendências) e contribuir para decisões
Questão interessante que aborda um importante estratégicas a nível mundial (OMS, ONU), regio-
indicador de saúde (DALY). nal e nacional. Um dos objetivos específicos foi
usar uma métrica que pudesse ser utilizada para
Esse indicador é utilizado no estudo da carga de avaliar o custo efetividade das intervenções, em
doença é o DALY, e a ideia central é que, embora termos do custo por unidade da carga de doen-
muitas das pesquisas na área de saúde os indi- ça evitada
cadores sejam baseados na mortalidade, as in-
formações de mortalidade são insuficientes para
dar um panorama da qualidade de vida. Então o
TAKE HOME MESSAGE:
DALY procura combinar dois indicadores: mor-
talidade e morbidade. O indicador, na verdade,
**DALY: Calculado para 113 doenças, sendo dividi-
procura medir simultaneamente tanto o efeito
das em 3 grupos:**
da mortalidade quanto da morbidade e sobre
esse indicador é importante frisar que:
* Grande Grupo I - Infecciosas e parasitárias, con-
dições maternas, condições perinatais e de-
* DALY ( Disability Adjusted Life Years - Anos de
ficiências nutricionais;
vida perdidos ajustados por incapacidade);
* Grande Grupo II - Não-transmissíveis;
* Mede-se, simultaneamente, o efeito da morta-
lidade e dos problemas de saúde que afetam a
* Grande Grupo III : Causas Externas.
qualidade de vida dos indivíduos.
Associado ao DALY, temos também a mortali-

dade medida pelos YLL ( Years of Life Lost ) ou QUESTÃO 91:
anos de vida perdidos por morte prematura. Por
exemplo, se eu tenho uma expectativa de vida Muitos provérbios podem ser usados para tradu-
aos quarenta anos de viver mais trinta anos e zir crenças quanto à saúde, ao adoecimento, ao
cuidado e à prevenção. Se os ditados populares
traduzem crenças em saúde, eles podem ser C) O ditado que afirma “nem sempre prevenir
usados para entender e problematizar expecta- é melhor do que remediar” relaciona-se, em
tivas quanto ao cuidado e ajudar a evidenciar os parte, à diferença entre diagnóstico precoce
limites da medicina. Encontrando seus limites, a e viés de publicação, na medida em que não
medicina se humaniza; no flerte com o popular, basta que uma intervenção faça sentido do
ela vira arte. No que tange a rastreamento, vieses ponto de vista fisiológico; é necessário com-
e sua relação com os ditados populares, assinale provar sua eficiência por meio de ensaios
a opção correta: clínicos com o mínimo de víeses possível e
estudar desfechos relevantes como qualida-
de de vida e mortalidade.
ALTERNATIVAS:
A) A forma de medicalização chamada de di-
sease mongering, ou promoção da doença, Essa alternativa causa um pouco de confu-
encontra-se nos casos em que a indústria são, o que está incorreto aqui provavelmente
farmacêutica, aliada a médicos e grupos é a correlação de ‘diagnóstico precoce’ com
de pacientes, utiliza-se da mídia para criar o ‘viés de publicação’. No viés de publicação,
doenças e doentes. os autores e revisores de revistas científicas
preferencialmente publicam artigos que de-
tectam associações, em oposição aos estudos
O disease mongering diz respeito a amplia- que não encontram associações (não sendo
ção do conceito de doença para situações de estes necessariamente os metodologicamen-
não-doença, a fim de aumentar a venda de te mais corretos ).
medicações. A indústria farmacêutica pode
D) No rastreamento, exames ou testes são apli-
aliar-se a médicos, governos, grupos científi-
cados em pessoas doentes, o que ímplica a
cos ou grupos de pacientes, que se engajam
garantia de benefícios relevantes frente aos
na disseminação de informações em relação a
riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da
determinada condição ou “tratamento”.
intervenção.
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. Comentário da alternativa:

O rastreamento é aplicado normalmente em
B) Relacionada ao ditado “é melhor pecar pelo
pessoas não doentes, que pertencem a “gru-
acesso do que pela falta”, a preferência pela
pos de risco” para desenvolvimento de deter-
publicação de estudos cujos resultados se-
minadas condições. Por exemplo, exames de
jam positivos e favoreçam o uso de medica-
mamografia para detecção precoce do câncer
mentos e procedimentos em detrimento da-
de mama são recomendados para mulheres
queles que indiquem resultados negativos,
saudáveis a partir dos 50 anos (Ministério da
nulos ou efeitos colaterais consiste no cha-
Saúde), caso a mulher tenha risco superior de
mado viés de antecipação, o que pode in-
desenvolver a doença, devido ao histórico fa-
fluenciar a seleção de pesquisas para com-
miliar, por exemplo, o rastreamento começa
por meta-análises.
precocemente. A delimitação de uma popu-
Comentário da alternativa: lação alvo, ou “grupo de risco” para realização
A descrição desse efeito corresponde ao viés do rastreamento busca evitar intervenções
de publicação e não ao de antecipação de desnecessárias em que os riscos e possíveis
diagnóstico. danos causados pelos procedimentos são
maiores que os seus possíveis benefícios.
COMENTÁRIO DA QUESTÃO: publicidade como tendo sido os criadores e os

principais utilizadores das técnicas publicitárias.
Os vendedores do nostrum foram os pioneiros
com a publicidade impressa, uso de marcas re-
gistradas, embalagens distintas, estratégias de
estímulo à demanda e até o desenho e a criação
de almanaques médicos que funcionavam como
veículos de promoção para a divulgação de
doenças. O irmão e psicólogo de Henry James,
Vocês estudam e estudam e, de repente, apa-
William James, estava tão amargurado com a sua
rece uma questão dessas, aquela questão que a
“abominação a este tipo de publicidade médica”
gente pode passar um tempão lendo e relendo e
que em 1894 ele declarou que “os autores destas
continuando sem entender nada, não é mesmo?
propagandas deveriam ser tratados como inimi-
Mas calma, vamos tentar destrinchar os assuntos
gos públicos e não deveriam receber nenhuma
das alternativas. Começando pela letra “A”:
misericórdia”.
* Na década de 90 se inicia um debate nos paí-
Basicamente este fenômeno consiste na fomen-
ses de língua inglesa sobre uma nova forma de
tação de uma preocupação generalizada, in-
relação entre a indústria e a doença. O novo
discriminada e inadequada entre as pessoas da
fenômeno em questão foi batizado de “disea-
população geral, não doentes, sobre o eventual
se mongering” (mercantilização da doença), no
surgimento de uma doença que coloque em ris-
qual a estratégia básica da indústria é a amplia-
co suas vidas ou sua qualidade de vida, elevando
ção dos limites da doença para o aumento de
a necessidade de atitudes para reduzir esse risco.
seu mercado consumidor. O debate deste fenô-
meno se estende com publicações pela década
Estimulada por entidades com fins lucrativos,
de 2000 discutindo como a indústria faz alian-
ocorre a intensa propaganda de indução desse
ças com o governo, médicos e meios científicos
receio, atingindo também os médicos por meio
que fortalecem o estabelecimento de concep-
de estratégias envolvendo opiniões de outros
ções de doença que favorecem a venda de seus
profissionais de saúde, chamados de opinion li-
tratamentos.
ders ou formadores de opinião, que estreitam
os limites do normal e alargam o que passa a
O “disease mongering” tem uma tradução portu-
ser considerado patológico, incentivando a me-
guesa para “comercializar a doença”, mas tam-
dicalização.
bém podemos encontrar na literatura termos
como “promoção da doença” e “mercantilização
Este estreitamento de limites também pode ser
da doença”. Outro termo relacionado é “nostrum
chamado de “selling sickness” (venda da doença
monger”, utilizado desde o século XVIII. O antro-
e do adoecimento) e consiste no processo que
pólogo médico Applbaum (2006), faz referência
envolve o apontamento de alterações previsíveis
sobre os “nostrum mongers” em um artigo:
de uma população, e supervalorização dessas
variações como lesões patológicas e com neces-
* Embora se acredite que semelhantes práticas
sidade de atuação para seu controle ou reversão.
da mercantilização farmacêutica contemporâ-
nea sejam um fenômeno moderno, elas, na ver-
Finalmente, também temos o “doctor shopping”
dade, são uma continuação direta da publicida-
que constitui um circuito de procura de múltiplas
de de medicamentos patenteados do século XIX.
consultas médicas. Tradicionalmente, o doctor
“Nostrum-mongers”, como o escritor Henry Ja-
shopping era exercido por pacientes que procu-
mes os denominou, são famosos na história da
ravam as prescrições extra de alguns fármacos
(nomeadamente opiáceos), omitindo aos seus associações.Viés de antecipação de diagnósti-

médicos as consultas e os percursos anteriores. co: Os indivíduos submetidos a rastreio podem
Porém tendo a saúde se tornado um bem de aparentar uma sobrevida maior, devido ao maior
consumo, esse conceito tem sido ampliado ao tempo de sobrevivência conhecendo o diagnós-
cenário em que as pessoas são induzidas a pen- tico. Observe a imagem:
sar que possuem problemas de saúde ou, se já
os têm, a pensar que tais problemas são mais sé-
rios e que elas próprias são mais vulneráveis do
que de fato são, promovendo a procura por inú-
meras consultas, buscando uma tranquilização,
com prescrições ou exames complementares
que, por sua vez, sinalizam alterações inespecífi-
cas ou falsos positivos. Esse processo resulta em
outra sequência de de consultas específicas de
outras áreas e outros meios complementares.
Agora, vamos “mudar” de assunto. O fenômeno
que descreve a preferência pela publicação de 1. Catalogue of Bias Collaboration. Oke J, Fansha-
estudos em saúde com resultados positivos e we T, Nunan D. Lead time bias. In Catalogue of
favoráveis ao uso de medicamentos e procedi- Bias. 2021.[ https://catalogofbias.org/biases/
mentos, em detrimento daqueles com resulta- lead-time-bias(https: //catalogofbias.org/bia-
dos negativos, é chamado de viés de publicação ses/lead-time-bias/)
ou viés de publicação seletiva. Esse viés ocorre
quando há uma tendência de os pesquisadores 2. Cunha, MFC. A racionalidade da mercantiliza-
e as revistas científicas preferirem publicar es- ção da doença. [dissertação de mestrado]. São
tudos que apresentem resultados significativos, Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2008.
positivos ou estatisticamente favoráveis, en-
3. Santos JA. A “cadeia alimentar” no mercado
quanto os estudos com resultados não significa-
da saúde: do disease mongering ao doctor sho-
tivos ou negativos têm menor probabilidade de
pping. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014.
serem publicados ou têm menos destaque.
Já o viés de antecipação de diagnóstico ocorre

sobretudo em situações de rastreio em que se QUESTÃO 92:
aplica um teste que detecta uma doença onco-
lógica em fase pré-clínica. Os indivíduos subme- As Redes de Atenção à Saúde:
tidos a rastreio podem aparentar uma sobrevida
maior, apenas pelo fato da doença ter sido de-
ALTERNATIVAS:
tectada numa fase mais precoce da sua história
natural, sem tal constituir qualquer benefício. A) Devem estar compreendidas obrigatoria-
mente no âmbito de uma Região de Saúde.
TAKE HOME MESSAGE:
As redes de atenção à saúde podem contar
com a colaboração de mais de uma Região de
Viés de publicação: preferência pela publicação
Saúde, conforme as necessidades regionais e
apenas de artigos que detectam associações,
à pactuação feita pela Comissão Intergestora.
em oposição aos estudos que não encontram
B) Devem estar em consonância com diretrizes COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

pactuadas nas Comissões Intergestores.
A organização e o funcionamento das redes
de atenção à saúde devem ser acordados nas
comissões intergestoras.

Existem no Brasil mais de cinco mil municípios,
C) Devem ser instituídas de acordo com o cro- em sua maioria (cerca de 90%) de pequeno ou
nograma estabelecido pelo Ministério da médio porte, e com limitadas condições para as-
Saúde. sumir todas as responsabilidades sobre as polí-
ticas públicas que lhes são atribuídas. Por outro
lado, 55% da população brasileira reside em mu-
Durante o processo de regionalização do sis- nicípios com mais de cem mil habitantes. Tam-
tema único de saúde, buscou-se fortalecer o bém são marcantes as assimetrias políticas e
papel dos estados e municípios com a inten- econômicas entre os governos estaduais.
ção de respeitar a diversidade dos elementos
que caracterizam e distinguem cada território Uma rede regionalizada de atenção à saúde
brasileiro, considerando a existência de iden- constitui-se por um conjunto de unidades (ou
tidades culturais, econômicas e sociais, assim pontos de atenção), de diferentes funções,
como de redes nas áreas de comunicação, in- complexidades e perfis de atendimento, que
fraestrutura, transportes e saúde. Portanto, o operam de forma ordenada e articulada no ter-
processo de instituição das redes de atenção ritório, de modo a atender às necessidades de
à saúde é de responsabilidade de gestores uma população.
municipais e estaduais, conforme as pactua-
ções feitas nas comissões intergestoras. Ao final de 2010, como fruto de um grande acor-
do tripartite envolvendo Ministério da Saúde,
D) Têm a finalidade principal de garantir a uni-
Conass e Conasems, foi publicada a Portaria nº
versalidade da atenção à saúde do SUS.
4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabe-
Comentário da alternativa: lece diretrizes para organização das Redes de
Atenção à Saúde (RAS). Posteriormente defi-
A principal finalidade das redes de atenção à
nida pelo decreto presidencial n. 7.508/2011, a
saúde é garantir a integralidade do cuidado.
Rede de Atenção à Saúde constitui-se em um
Ou seja, oferecer todos os tipos de cuidado
conjunto de ações e serviços de saúde articula-
que o usuário necessite, dos mais básicos aos
dos em níveis de complexidade crescente, com
mais complexos.
a finalidade de garantir a integralidade da assis-
E) São acessadas por meio dos serviços de am- tência à saúde.
bulatórios de especialidades.
O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011 tam-
bém estabelece que “As Redes de Atenção à
A porta de entrada para a rede de atenção à Saúde estarão compreendidas no âmbito de
saúde é a Atenção Básica. uma Região de Saúde, ou de várias delas, em
consonância com diretrizes pactuadas nas co-
missões intergestores”; no art. 30 que “As comis-
sões intergestores pactuarão a organização e o
funcionamento das ações e serviços de saúde | Regiões de Saúde: recortes territoriais inseridos
integrados em redes de Atenção à Saúde”. em espaços geográficos contínuos, nessas re-
giões, as ações e serviços devem ser organiza-
As principais características das RAS são: a for- dos com o objetivo de atender às demandas das
mação de relações horizontais entre os pontos populações dos municípios a elas vinculados, ga-
de atenção, tendo a Atenção Básica como centro rantindo o acesso, a equidade e a integralidade
de comunicação; a centralidade nas necessida- do cuidado com a saúde local. |
des de saúde da população; a responsabilização
por atenção contínua e integral; o cuidado multi- | -- |
profissional; o compartilhamento de objetivos e
o compromisso com resultados sanitários e eco- | Redes de Atenção à Saúde: São arranjos orga-
nômicos. nizativos de ações e serviços de saúde, de dife-
rentes densidades tecnológicas, que integradas
Nessa rede, o acesso universal e igualitário às por meio de sistemas de apoio técnico, logístico
ações e aos serviços de saúde deve ser orde- e de gestão, buscam garantir a integralidade do
nado pela atenção primária, portanto, o acesso cuidado. |
aos serviços especializados e hospitalares está
condicionado à referência, isto é, ao encaminha- ###### Referências:
mento formal, pela atenção básica, conforme a
1. Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha
necessidade.
JC , Carvalho AI - Políticas e sistema de saúde no
Alguns trabalhos também enfatizam a importân- Brasil. Rio De Janeiro. 2ª Ed - revisada e amplia-
cia da modelagem de redes temáticas de atenda. Ed. Fiocruz, 2012.
ção à saúde, partindo da premissa de que não é
2. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Aten-
mais possível o desenho de uma única rede que
ção à Saúde. Implantação das Redes de Atenção
dê conta de todos os problemas de saúde. As re-
à Saúde e outras estratégias da SAS. Brasília : Mi-
des temáticas podem incluir áreas diversas. No
nistério da Saúde, 2014.
Brasil alguns exemplos de redes temáticas são:
Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil -
Rede Cegonha, Rede de Atenção às Urgências e
Emergências (RUE), Rede de Cuidados à Pessoa QUESTÃO 93:
com Deficiência, Rede de Atenção Psicossocial.
De acordo com dados obtidos por meio da Pes-
quisa Nacional de Saúde, o Ministério da Saú-
de informa que 24,6% dos idosos têm diabetes;
TAKE HOME MESSAGE:
56,7% têm hipertensão; 18,3% são obesos e 66,8%
têm excesso de peso. As doenças do aparelho
* Por mais que os conceitos de “Regiões de Saú-
circulatório são a principal causa de internação
de” e “Redes de Atenção à Saúde” pareçam se-
entre idosos. Em 2018, foram 641 mil internações
melhantes, é importante distinguirmos. A região
registradas no SUS de pacientes acima de 60
de Saúde é uma definição geográfica, um recorte
anos. Em relação às informações citadas, assina-
territorial que é definido na tentativa de fornecer
le a alternativa correta:
uma Rede de Atenção à Saúde completa. Entre-
tanto, como vimos, para garantir a integralidade,
pode ser necessário que a Rede integre mais de
uma região, a depender dos recursos disponíveis
em cada território.
ALTERNATIVAS: C) A promoção da saúde pelo acesso e incen-

tivo à alimentação saudável e à prática de
A) Os ambulatórios de especialidades em car-
atividade física são fundamentais na pre-
diologia e doenças metabólicas devem ser
venção da obesidade e dos adoecimentos
priorizados, assim como o aumento de leitos
dos idosos.
hospitalares do SUS.
A alimentação saudável e a prática de ativi-
Para evitar o aumento do número de casos de
dades físicas são dois dos quatro principais
doenças crônicas não transmissíveis e as in-
fatores de risco para as doenças crônicas não
ternações decorrentes desses agravos, o nível
transmissíveis. Somado a elas, há o tabaco e o
de atenção primária e o nível de prevenção
uso prejudicial do álcool. Portanto, para evitar
primária devem ser priorizados, pois eles pos-
a ocorrência de obesidade e de adoecimen-
suem maior poder de atuação no período pré-
tos relacionados a ela e aos fatores de risco
-patogênico da História Natural da Doença.
citados anteriormente, a promoção de saúde
Já o nível secundário, representado, na alter-
com a alimentação saudável e com a prática
nativa, pelos ambulatórios de especialidades;
de atividade física são, de fato, fundamentais
ou o nível terciário, representado pelos leitos
para a efetividade do cuidado.
hospitalares, incidem sobre o período patogê-
nico, tratando os casos existentes, ao invés de
evitar o surgimento de novos casos.
B) A priorização de medicamentos para hiper- D) O SUS deve incentivar a realização de dieta
tensão arterial, para diabetes e moderador hipocalórica para prevenir a obesidade, a hi-
de apetite é necessidade de saúde pública. pertensão arterial e o diabetes.
Comentário da alternativa: Comentário da alternativa:
A oferta de medicamentos para doenças e A prescrição dietética deve seguir critérios

agravos crônicos é fundamental para a pro- que levem em conta a dimensão psicossocial
dução da integralidade no âmbito do Sistema dos sujeitos, para além da dimensão biológica,
Único de Saúde (SUS). Todavia, a abordagem seguindo planos singularizados de cuidado.
pautada na priorização medicamentosa não Estratégias de educação alimentar singulares
é capaz de eliminar as “raízes” do problema, associadas com a prática de atividade física
incidindo somente sobre os seus efeitos. Isso e controle do uso abusivo de tabaco, álcool e
incorre no mesmo desafio comentado na al- outras substâncias correspondem às estraté-
ternativa “A”. gias mais efetivas de prevenção de obesida-
de, hipertensão arterial e diabetes.
E) A adesão à alimentação não processada e exposição de produtos que possam representar

à prática esportiva deve ocorrer até os 50 riscos à saúde.
anos de idade para que tenha efeito sobre
a saúde. Importante salientar que as Doenças Crôni-
cas Não Transmissíveis, somadas, representam,
aproximadamente, 70% das causas de morte em
Não há restrição etária para as recomendações perspectiva global. Tal percentual equivale, de
de alimentação não processada e de práticas modo estimado, a 38 milhões de mortes. Des-
esportivas com efeitos benéficos na saúde da ses óbitos, 16 milhões ocorrem antes dos setenta
população. O que há são planos de atividades anos de idade, o que configura mortalidade pre-
e/ou exercícios singularizados conforme per- coce. Além disso, 73,7% desses óbitos ocorreram
fil da pessoa, considerando, entre as variáveis, em países de baixa e média renda, demonstran-
a faixa etária dos indivíduos envolvidos. do que as desigualdades são estruturantes do
padrão de distribuição de doenças à nível inter-
nacional.
No Brasil, As Doenças e Agravos Não Transmissí-
veis (Dant) são responsáveis por mais da metade
do total de mortes no Brasil. De acordo com o
Ministério da Saúde, em 2019 ocorreram mais de
730 mil óbitos por DCNT, sendo 41,8% deles cate-
gorizados como mortes prematuras. As regiões
Norte e Nordeste apresentaram os piores indica-
dores, refletindo as desigualdades regionais em
Essa questão exige conhecimentos acerca do
saúde.
enfrentamento das doenças crônicas não trans-
missíveis (DCNT), representadas pelas doenças Por conta disso, foi elaborado um Plano de Ações
cardiovasculares, doenças respiratórias crôni- Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças
cas, diabetes e cânceres. Tais doenças são ca- Crônicas e Agravos não Transmissíveis no Brasil
racterizadas por possuírem longos períodos de com vigência de 2021 até 2030, com o objetivo
latência e curso prolongado e por terem origem de promover o desenvolvimento e a implemen-
não infecciosa. tação de políticas públicas efetivas, integradas,
sustentáveis e baseadas em evidências para a
Os principais fatores de risco para o desenvolvi-
prevenção e o controle das DCNT e seus fatores
mento de DCNT são o tabagismo, o consumo de
de risco, além de fortalecer os serviços de saúde
álcool, a alimentação não saudável e a inatividade
voltados às doenças crônicas.
física. Além disso, determinantes sociais como as
desigualdades sociais, as desigualdades no aces- Para tanto, o plano conta com:
so aos bens e serviços, a baixa escolaridade, o
acesso à informação é extremamente relevante **Cinco indicadores e metas para as DCNT.**
na incidência de casos e em seu agravamento.
Portanto, são evitáveis, tanto a nível de reedu- 1. “reduzir em 1/3 a taxa padronizada de mortali-
cação de hábitos e estilos de vida, quanto à nível dade prematura (30 a 69 anos) por DCNT”;
macrossocial, envolvendo dimensões econômi-
cas, ambientais e políticas, capazes de reduzir, 2. “reduzir em 1/3 a probabilidade incondicional
por exemplo, a comercialização, o consumo e a de morte prematura (30 a 69 anos) por DCNT”;
3. “reduzir a mortalidade prematura (30 a 69 2. “reduzir em 50% a taxa de mortalidade de ocu-

anos) por câncer de mama em 10%”; pantes de motocicletas/triciclos”;
4. “reduzir a mortalidade prematura (30 a 69 3. “reduzir em 1/3 a taxa de mortalidade por ho-
anos) por câncer de colo do útero em 20%” e; micídios”;
5. “reduzir a mortalidade prematura (30 a 69 4. “reduzir em 1/3 a taxa de mortalidade de mu-

anos) por câncer do aparelho digestivo em 10%”, lheres por homicídios”;
no Brasil, até 2030.
5. “reduzir em 1/3 a taxa de mortalidade de jo-
**Dez indicadores e metas para os fatores de ris- vens (15 a 29 anos) por homicídios”;
co para as DCNT.**
6. “deter o crescimento da mortalidade por sui-
1. “reduzir a prevalência de obesidade em crian- cídios”;
ças e adolescentes em 2%”;
7. “deter o crescimento da mortalidade de idosos
2. “deter o crescimento da obesidade em adul- por quedas acidentais” e;
tos”;
8. “aumentar em 40% o percentual de municípios
3. “aumentar a prevalência da prática de ativida- notificantes no Viva/Sinan”, no Brasil, até 2030.
de física no tempo livre em 30%”;
Elas se articulam em quatro grandes eixos: 1) Pro-
4. “aumentar o consumo recomendado de frutas moção da Saúde, 2) Atenção Integral à Saúde, 3)
e de hortaliças em 30%”; Vigilância em Saúde e 4) Prevenção de Doenças
e Agravos à Saúde.
5. “reduzir o consumo de alimentos ultraproces-
sados”;
6. “reduzir em 30% o consumo regular de bebidas TAKE HOME MESSAGE:

adoçadas”;
* As DCNT possuem como principais fatores de
7. “reduzir o consumo abusivo de bebidas alcoó- risco o tabagismo, o consumo de álcool, a ina-
licas em 10%”; tividade física e a má alimentação. Elas são res-
ponsáveis por mais de 50% das mortes no Brasil
8. “reduzir a prevalência de tabagismo em 40%”; e por mais de 70% das mortes em nível global. A
ocorrência das DCNT é evitável, desde que haja
9. “reduzir a mortalidade por DCNT atribuída à
um trabalho efetivo em todos os níveis de pre-
poluição atmosférica” e;
venção, com ênfase na prevenção primária, com
ações específicas de prevenção de uso de subs-
10. “atingir 90% de cobertura vacinal contra o
tâncias e promoção da saúde com alimentação
HPV”, no Brasil, até 2030.
saudável e atividade física, somado a instituições
Oito indicadores e metas para agravos (acidentes de políticas públicas que reduzam as desigualda-
e violências). des sociais.
1. “reduzir em 50% a taxa de mortalidade por le- ###### Referências:

sões de trânsito”;
1. MALTA, Deborah Carvalho et al. Doenças crôni-
cas não transmissíveis e a utilização de serviços
de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde D) Tem alto custo relativo e é de alta complexi-
no Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 51, 2017. dade analítica.
2. Plano de Ações Estratégicas para o Enfren-
tamento das Doenças Crônicas e Agravos não Os custos são relativamente baixos e ele tem
Transmissíveis no Brasil 2021-2030 [recurso ele- um alto potencial analítico, e não alta comple-
trônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vi- xidade analítica.
gilância em Saúde, Departamento de Análise em
E) Fornece estimativa de risco relativo, mas
Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissí-
tem baixo potencial analítico.
veis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2021.
Não fornece estimativa de risco relativo, e
QUESTÃO 94: possui alto potencial analítico.
A relação entre a rubéola em gestantes e a ca-

tarata congênita foi estabelecida a partir de um COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
estudo de caso- -controle. Assinale a alternativa
que apresenta características desse tipo de es-
tudo:
ALTERNATIVAS:
A) Tem baixo custo relativo e tem alto potencial
analítico. Conhecer a classificação dos estudos epidemio-
Comentário da alternativa: lógicos, reconhecer sua estrutura e suas aplica-
ções é uma habilidade importante para a prática
É uma forma de pesquisa simples e eficiente, baseada em evidências.
tem alto potencial analítico e o tempo gasto e
os custos são relativamente pequenos. **ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS**
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. **Classificação:**
B) É apropriado para estudo de doenças raras e **Do ponto de vista do pesquisador, podem ser
fornece estimativa de risco. classificados como:**
1. **Estudos Observacionais:** São feitos com da-
São bons e adequados para o estudo de doen- dos produzidos pela história clínica do paciente
ças raras, mas não fornecem estimativa de ris-
co. 2. **Estudos Experimentais:** O pesquisador in-
terage na alocação do tratamento
C) Tem alto custo relativo, mas fornece estima-
tiva de risco.
Do ponto de vista da observação, os estudos po-
Comentário da alternativa: dem ser:
O tempo gasto e os custos são relativamente

* **Estudos Descritivos:** Descrevem dada situa-
pequenos além disso não faz estimativas de
ção apresentando de maneira organizada infor-
risco.
mações sobre os pacientes; ou organizam sob
uma ótica médica os dados produzidos por insti- 2. **Retrospectivos:** quando partem do presen-
tuições de coleta de dados; não tem comparação. te para o passado
**Os Estudos Descritivos podem ser classificados 3. P**rospectivos:** quando partem do presente
em:** para o futuro
1. **Estudo de Caso:** Descrição do diagnóstico Seccionais ou Transversais ou de Prevalência:

e evolução da doença de um pequeno grupo de Analisa em um único momento. Como se fosse
pacientes; uma fotografia.
2. **Estudo de uma série de casos:** Se baseia em **Em relação ao tipo de desenho, os estudos são
um conjunto de casos em que há conformidade classificados em:**
do tratamento e que todos os casos são incluí-
dos quando satisfazem o critério objetivo; não * **ESTUDOS SECCIONAIS, TRANVERSAIS OU DE
fornecem dados confiáveis para comparação en- PREVALÊNCIA:** em estudos transversais a uni-
tre tratamentos e não podem ser base para opi- dade de estudo é o indivíduo em um ponto espe-
niões; são importantes para investigar patologias cífico no tempo, neste caso a exposição e o des-
raras. fecho são avaliados simultaneamente. Por essa
razão, principal medida de frequência de um
3. **Estudo baseado em casos institucionais:** evento em estudos desse tipo é a prevalência, e
São agrupados os estudos que apresentam, com é por isso que são chamados também de estu-
uma ótica clínica, dados coletados por institui- dos de prevalência. Essa característica também
ções estatais; é o que gera uma limitação ao avaliar as asso-
ciações encontradas nesses estudos, a questão-
4. **Estudos Analíticos:** são aqueles delineados -chave nesse tipo de delineamento é saber se a
para examinar a existência de associação entre exposição precede ou é consequência do efeito.
uma exposição e uma doença ou condição rela- Se os dados coletados representam a exposição
cionada à saúde. antes da ocorrência de qualquer efeito, a análise
pode ser feita. Além disso, são úteis na investiga-
**Do ponto de vista da unidade de observação,
ção das exposições que são características indi-
os estudos podem ser:**
viduais fixas (grupo sanguíneo por exemplo) e na
investigação de surtos epidêmicos.
1. Dados Agregados: Os dados são avaliados de
forma unificada
* **Vantagens:** são mais baratos, mais rápidos e
mais fáceis; fornece hipóteses.
2. Dados Individuados: Os participantes são ava-
liados individualmente
* **Desvantagens:** não é possível identificar re-
lações de causa e efeito; não é possível testas hi-
**Do ponto de vista temporal, os estudos podem
póteses.
ser:**
causalidade reversa: não é possível identificar o
1. **Longitudinais:** Faz um acompanhamento
que veio antes.
ao longo do tempo. Como se fosse um filme. Os
estudo longitudinais podem ser classificados do
* **ESTUDO** **ECOLÓGICO**: é um tipo de estu-
ponto de vista temporal em:
do transversal observacional com a utilização de
dados agregados que são de origem secundária
da população.
* **Vantagens**: mais baratas, mais rápidas, e em questão em maior ou menor proporção do

mais fáceis; bons para medidas de tendência que em grupos de pessoas comparáveis, mas
central e permite a formulação de várias hipó- não expostos ao fator de risco.
teses.
Observacional, longitudinal com unidade de aná-
* **Desvantagens**: os dados não podem ser lise individuado prospectivo ou retrospectivo.
transferidos para a população individualizando-
-a; baixo poder analítico; gera uma hipótese, mas A ênfase é no fator de risco; avança com o tem-
não confirma. po.
**Falácia ecológica:** são interpretações estatís- * **Vantagem**: é um bom estudo para avaliar in-
ticas de dados em que inferências sobre a natu- cidência; inclui a possibilidade de usar critérios
reza individual são deduzidas a partir de um gru- uniformes, tanto na identificação quanto no fa-
po ao qual o indivíduo pertence. tor de risco no início do estudo, quanto na veri-
ficação da ocorrência da doença nos vários exa-
**CASO**-**CONTROLE**: faz comparações en- mes de acompanhamento; ou seja, é bom para
tre dois grupos de pacientes; busca verificar se avaliar causa e efeito; testa hipóteses; permite
indivíduos adoecidos se diferem significativa- avaliar mais de um desfecho; e é bom para fato-
mente, em relação a exposição a um fator de ris- res de risco raros.
co, de um grupo de indivíduos comparáveis (s/ a
doença). Os estudos do tipo caso controle se ini- * **Desvantagens**: podem ser ineficientes se o
ciam com o levantamento da história clínica de desfecho é raro ou a doença tem um longo pe-
todos os pacientes selecionados. Á partir destas ríodo de latência; caro, longo e acontecem mui-
informações (momento), procura-se saber se o tas perdas dos participantes; além disso são mui-
fator de risco está presente mais frequentemen- to susceptíveis ao viés de seleção.
te ou em nível mais elevado entre os casos ou
**ENSAIO** **CLÍNICO** **RANDOMIZADO**: é a
controles. Se a evidência for suficiente, o pesqui-
forma mais conclusiva de pesquisa clínica; nele
sador concluirá que existe uma associação entre
a comparabilidade dos grupos é garantida pela
o fator e o risco da doença;
alocação aleatória dos pacientes tratados;
Observacional, longitudinal com unidade de aná-
* Experimental, unidades de análise individua-
lise individuado retrospectivo.
das, longitudinal e prospectivo.
* **Vantagens**: é uma forma de pesquisa sim-
* Vantagens: melhor alternativa para avaliar rela-
ples e eficiente. O tempo gasto e os custos são
ção de causa e efeito, além de permitir ao pes-
relativamente pequenos; são bons e adequados
quisador controlar os fatores.
para o estudo de doenças raras porque o pesqui-
sador parte de um grupo que comprovadamente
* Desvantagens: caro, demorado, e difícil de ser
tema a doença.
executado; é preciso ser avaliado em relação a
preceitos éticos e legais.
* **Desvantagens**: a limitação principal é a sus-
ceptibilidade aos vícios de informação e seleção.
**COORTE**: faz comparações entre um grupo

exposto ao fator de risco e outro não; visa verifi-
car se indivíduos, selecionados porque foram ex-
postos ao fator de risco, desenvolvem a doença
* CASO-CONTROLE: são estudos que fazem Mulher de 78 anos apresenta-se em consulta de

comparações entre dois grupos de pacientes; rotina acompanhada pela filha. Esta refere que
buscando verificar se indivíduos adoecidos se a mãe há seis meses quer vestir sempre a mes-
diferem significativamente, em relação a expo- ma roupa e comer sempre no mesmo horário,
sição a um fator de risco, de um grupo de indiví- com uma preocupação exagerada com as ho-
duos comparáveis (s/ a doença). Observacional, ras do dia. Há três meses, ficou mais impulsiva
longitudinal com unidade de análise individuado e agressiva e passou a perambular a noite quase
retrospectivo. toda. Há dois meses apresenta episódios de hi-
perssexualidade. Está em uso de clonazepan há
* Vantagens: é uma forma de pesquisa simples e dois meses sem apresentar melhora do quadro.
eficiente. O tempo gasto e os custos são relati- A principal hipótese diagnóstica é:
vamente pequenos; são bons e adequados para
o estudo de doenças raras porque o pesquisador
parte de um grupo que comprovadamente tema ALTERNATIVAS:
a doença. A) Demência por corpos de Lewy.
* Desvantagens: a limitação principal é a suscep- Comentário da alternativa:

tibilidade aos vícios de informação e seleção. A questão não apresenta as principais carac-
terísticas das demência por corpos de Lewy,
como alucinações visuais, parkinsonismo,
atenção e cognição flutuantes ou alteração
1. FLETCHER, Robert H e FLETCHER, Suzanne W.
comportamental do sono REM.
Epidemiologia Clínica – Elementos essenciais. 5ª
ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. B) Esquizofrenia de início tardio.
2. MEDRONHO R; Bloch KV; Luiz RR; Werneck GL
(eds.). Epidemiologia. Atheneu, São Paulo, 2009, Não há presença de alucinações ou delírios,
2ª Edição. além de não apresentarem sintomas negati-
vos, bem demarcados na esquizofrenia.
3. SOARES, José Francisco; SIQUEIRA, Armin-
C) Demência da Doença de Alzheimer.
Belo Horizonte. COOPMED. 2022. V.3. Comentário da alternativa:
A demência da Doença de Alzheimer seria me-
4. BONITA R, BEAGLEHOLE R, KJELLSTROM T.
lhor caracterizada com alteração de memória
mais demarcada, de instalação progressiva e
Editorial Nacional; 2010.
insidiosa.
D) Demência frontal-temporal.
Apresenta desinibição, obsessões, rituais, es-
tereotipias e alterações do padrão alimentar
comuns na demência frontal-temporal va-
riante comportamental.

COMENTÁRIO DA QUESTÃO: fatores de risco, rever as medicações em uso e

afastar outras causas de distúrbio cognitivo. A
maioria dos pacientes com demência não apre-
senta auto-reclamação de perda de memória;
muitas vezes é outro informante que chama a
atenção para o problema.
Dificuldade de memória é a queixa principal mais

comum; além disso, os pacientes com demência
A questão aborda sobre transtorno neurocogni-
também têm dificuldade com um ou mais dos
tivo e nos questiona, por meio de características
seguintes:
específicas expostas, qual diagnóstico etiológico
da síndrome demencial. * Reter novas informações (por exemplo, proble-
mas para lembrar eventos);
Vamos relembrar o diagnóstico de transtorno
neurocognitivo e depois lembrar as diferenças * Lidar com tarefas complexas (por exemplo, ve-
mais marcantes entre as etiologias para melhor rificar um talão de cheques);
responder a questão.
* Raciocínio (por exemplo, incapaz de lidar com
O transtorno neurocognitivo maior, ou demência, eventos inesperados);
é um processo neurodegenerativo progressivo,
apresentado por declínio substancial de uma ou * Habilidade espacial e orientação (por exemplo,
mais áreas cognitivas. Os déficits devem repre- perder-se em lugares familiares);
sentar um declínio em relação ao nível anterior de
função grave o suficiente para interferir na função * Linguagem (por exemplo, busca de palavras);
diária e na independência do indivíduo.
* Comportamento.
As diferentes etiologias do transtorno neurocog-
Perguntas guiadas pelo diagnóstico diferencial
nitivo terão início, evolução clínica e marcadores
também são úteis, incluindo perda de visão ou
biológicos distintos, embora possam compar-
função motora, tremor, falta de equilíbrio, que-
tilhar entre si algumas características clínicas e,
das, dificuldade para caminhar, incontinência
até mesmo, coexistir no mesmo indivíduo. A for-
urinária, alterações proeminentes de personali-
ma mais comum de demência em adultos mais
dade, distúrbios comportamentais, alucinações
velhos é a doença de Alzheimer (AD), represen-
visuais, sono anormal e uso excessivo de álcool.
tando 60 a 80 por cento dos casos.
| @cols=2:Considerações importantes para o
Para o diagnóstico etiológico mais preciso das
diagnóstico de demência. |
demências, a história clínica e o exame físico são
fundamentais. Além disso, a partir das informa-
|||
ções de familiares e cuidadores, da avaliação
neuropsicológica e dos exames complementa- | Delirium | Instalação aguda, implica déficit acen-
res, as etiologias mais prováveis podem ser iden- tuado de atenção e cognição, curso flutuante;
tificadas. frequente em pacientes com demência, mas não
é exclusivo dessa condição; deve ser afastado |
Pela história clínica, podemos caracterizar o pa-
drão de acometimento neuropsicológico e a ve- | Escolaridade | Indivíduos com demência ini-
locidade de instalação dos sintomas, identificar cial e alta escolaridade tenderão a ter melhor
desempenho nos testes cognitivos e habilida- base em uma pontuação baixa em uma dessas
des funcionais, enquanto indivíduos normais avaliações. A concordância entre a história e o
com baixa escolaridade tenderão a um pior de- exame do estado mental é fortemente sugestiva
sempenho | do diagnóstico de demência.
| Déficits sensoriais | Um ou mais déficits senso- **EXAMES COMPLEMENTARES**

riais pode acarretar dificuldades na correlação de
causalidade entre perdas funcionais e possível Os exames recomendados para investigação
comprometimento cognitivo | etiológica de um quadro demencial incluem he-
mograma completo, eletrólitos, glicose, cálcio,
| Depressão | Pode cursar com alterações cog- uréia, creatinina, provas de função hepática, vi-
nitivas em idosos; é frequente nas demências e tamina B12, ácido fólico, hormônios tireoidianos,
pode acentuar perdas funcionais e superestimar sorologia para sífilis e anti-HIV para indivíduos
o comprometimento cognitivo (pseudodemên- com história de risco. A punção lombar é indica-
cia) | da para casos de demência em indivíduos com
menos de 55 anos, ou quando se suspeita de
| Abuso de substâncias | Pode afetar atenção, condições infecciosas, inflamatórias, autoimu-
memória, aprendizado e capacidade executiva, nes ou desmielinizantes.
além de superestimar o grau de comprometi-
mento cognitivo existente | A neuroimagem estrutural por meio de ressonân-
cia magnética (RM) ou tomografia computadori-
| Medicamentos | Podem alterar a cognição e a zada (TC) é uma etapa necessária na investiga-
capacidade funcional (p. ex., benzodiazepínicos, ção dos quadros demenciais. Um dos principais
anticolinérgicos, anticonvulsivantes, opióides) | objetivos da solicitação desses exames é descar-
tar lesões intracerebrais que causem demência
| Doenças psiquiátricas | Histórico de doença psi-
e possam ser potencialmente tratáveis, como
quiátrica de longa data, em especial se em uso
hematoma subdural e hidrocefalia de pressão
prolongado de medicamentos neurotóxicos |
normal. Além disso, permitem o diagnóstico de
infartos corticais, subcorticais e alterações da
Adaptado de Kerry e Hildreth., 2015.
substância branca que possam justificar uma
**TESTES COGNITIVOS** etiologia vascular, e podem evidenciar padrões
de atrofia característicos de determinadas de-
Pacientes com queixas cognitivas devem ser mências. A escolha de um dos métodos (TC ou
submetidos a um exame cuidadoso do estado RM) dependerá da disponibilidade local, das
mental. Eles podem ser divididos em três níveis considerações de custo e das contraindicações;
de rigor: ferramentas de triagem, como o Mini porém, a ressonância é um método mais sensível
Exame do Estado Mental ou Montreal Cognitive e, por esse motivo, é considerada como primeira
Assessment (MoCA), um exame estendido do es- opção em muitos serviços.
tado mental e testes neuropsicológicos formais.
**CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS**
Testes de estado mental mais detalhados geral-
mente são necessários, por exemplo, quando os Evidências da história e da avaliação clínica que
resultados de uma avaliação de triagem apare- indicam comprometimento cognitivo significati-
cem em desacordo com a história e quando os vo em pelo menos um dos seguintes domínios
déficits observados são incertos.O diagnósti- cognitivos:
co de demência não pode ser feito apenas com
* Aprendizagem e memória; * É reconhecida como uma causa de demência

pré-senil (< 65 anos);
* Linguagem;
* É um termo amplo para descrição de um grupo
* Função executiva; heterogêneo de distúrbios que se manifestam
por meio de três síndromes clínicas distintas:
* Atenção complexa;
* Demência frontotemporal variante comporta-
* Função perceptivo-motora;
mental (DFTv);
* Cognição social.
* Demência semântica (DS);
* A deficiência deve ser adquirida e representar

* Afasia não fluente progressiva (ANFP);
um declínio significativo de um nível anterior de
funcionamento; * DFTv melhor distingue da DA com característi-
cas: declínio progressivo nas relações interpes-
* Os déficits cognitivos devem interferir na inde-
soais, disfunção executiva, indiferença afetiva, e
pendência nas atividades cotidianas;
uma ampla variedade de comportamentos anor-
mais - desinibição, adinamia, obsessões, rituais,
* Os distúrbios não estão ocorrendo exclusiva-
estereotipias e alterações do padrão alimentar;
mente durante o curso do delirium;
* DS : perda progressiva da memória semân-
* Os distúrbios não são mais bem explicados por
tica,afeta o conhecimento das palavras - fala
outro transtorno mental (por exemplo, transtor-
fluente, embora vazia de significado, com perda
no depressivo maior, esquizofrenia).
de vocabulário e disgrafia;
**CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS DIFEREN-
* ANFP: perda progressiva da fluência.Discurso
TES ETIOLOGIAS**
não fluente, contendo erros articulatórios (dis-
**Doença de Alzheimer** curso apráxico) e agramatismo;
* Início insidioso e deterioração progressiva; **Demência Vascular**
* Manifestação clínica mais precoce e essencial * Aparecimento de demência no prazo de 3 me-

comprometimento da memória episódica - ini- ses após um acidente vascular cerebral e dete-
cialmente para eventos recentes; rioração da cognição em degraus são altamente
sugestivas;
* Disfunção executiva e o comprometimento vi-
suoespacial geralmente estão presentes em fa- * Doença de pequenos vasos causa isquemia da
ses iniciais substância branca periventricular e infartos lacu-
nares - demência vascular isquêmica subcortical
* Alterações da linguagem (afasia), apraxia e dis- (DVIS) - subtipo mais comum;
túrbios comportamentais geralmente se mani-
festam mais tardiamente no curso da doença; * Alterações frontais, disfunção executiva, com-
prometimento leve da memória, prejuízo da
* Exame neurológico normal nas fases iniciais. atenção, depressão, alentecimento motor, sinto-
mas parkinsonianos;
**Degeneração lobar frontotemporal**
* Demências de padrão cortical (doença de gran- Degeneração corticobasal: síndrome clínica he-
des vasos), as características cognitivas depen- terogênea que causa parkinsonismo assimétrico,
derão das áreas cerebrais afetadas. distonia e sinais como apraxia, perda sensorial
cortical ou membro alienígena.
**Demência com corpos de Lewy**
| Dominios | Memória | Atenção | Linguagem |
* Segundo tipo mais comum de demência dege- Função executiva | Visuoespacial | Comporta-
nerativa; mento |
* Declínio cognitivo progressivo, com sintomas | -- | - | - | | - | - | - |

característicos:
| DA | A | A | A | A | A | A |
* alucinações visuais complexas;
| TNLa | A | N | N | N | N | N |
* atenção e cognição flutuantes;
| DFT | V | A | A | A | N | A |
* parkinsonismo de início precoce;
| Semântica | N | N | A | N | N | N |
* Características que apoiam a doença:
| ANFP | N | N | A | N | N | N |
* hipersensibilidade aos neurolépticos;
| Parlinson | V | A | N | A | A | A |
* distúrbios comportamentais do sono REM;
| DCL | V | V | V | A | A | A |
* Atenção, habilidades visuoespaciais e funções
executivas são os domínios mais afetados. | Depressão | V | V | V | V | N | A |
Outras síndromes Parkinsonianas Fonte: Tratado de Geriatria e Gerontologia- Quar-

ta Edição.
* Doenças neurodegenerativas com característi-
cas proeminentes extrapiramidais: bradicinesia, Discorrendo um pouco mais sobre a demência
rigidez, instabilidade da marcha; fronto-temporal variante comportamental, que
é o provável diagnóstico da paciente exposta
* Com frequência essas síndromes estão tam- na questão, podemos observar que os sintomas
bém associadas a comprometimento cognitivo característicos são principalmente de natureza
significativo; comportamental, incluindo desinibição, apatia,
perda de empatia (capacidade de se colocar no
* Doença de Parkinson: comprometimento cog-
lugar de outra pessoa), comportamentos perse-
nitivo tende a surgir pelo menos 1 ano após o iní-
verativos/compulsivos e hiperoralidade, além de
cio dos sintomas motores;
disfunção executiva.
* Paralisia supranuclear progressiva: oftalmople-

A desinibição e o comportamento antissocial
gia supranuclear, instabilidade postural compli-
são resultantes de comprometimento orbito-
cada por quedas e rigidez axial;
frontal e ocorrem, em muitos casos, como sin-
tomas iniciais. Comportamentos estereotipa-
* Atrofia de múltiplos sistemas: associação de
dos e ritualizados (p. ex., insistência em comer
parkinsonismo com disautonomia, disfunção ce-
o mesmo alimento na mesma hora diariamente,
rebelar ou corticoespinal.
bater palmas, estereotipias motoras e verbais,
fanatismo religioso) e mudança de hábitos ali- alteradas são alteração função executiva, aten-
mentares, com preferência por alimentos do- ção e pode ocorrer alteração de linguagem e
ces, são muito comuns. comportamentos como desinibição, adinamia,
estereotipias e alteração padrão alimentar;
Apatia também é frequente e relaciona-se com a
gravidade do acometimento do córtex pré-fron- * Demência de Lewy : apresentam como caracte-
tal medial. A apatia e a falta de empatia são ca- rísticas mais marcantes alucinações visuais com-
racterísticas que incomodam muito os familiares plexas, atenção e cognição flutuantes, parkinso-
e cuidadores dos pacientes. Perda da capacida- nismo de início precoce, hipersensibilidade aos
de de planejamento, organização e outros as- neurolépticos e distúrbios comportamentais do
pectos das funções executivas pioram à medida sono REM;
que a doença avança e refletem a disseminação
do processo neuropatológico para o córtex fron- * Degeneração corticobasal: clínica heterogênea
tal dorsolateral. e suas principais características são parkinsonis-
mo assimétrico, distonia e sinais como apraxia,
**Adendo:** perda sensorial cortical ou membro alienígena.
A esquizofrenia em adultos é uma síndrome ca- ###### Referências:

racterizada por sintomas positivos, sintomas ne-
gativos, comprometimento cognitivo e sintomas 1. Tratado de Geriatria e Gerontologia- Quarta
de humor e ansiedade. Edição;
Os sintomas positivos incluem sintomas de dis- 2. Evaluation of cognitive impairment and de-
torção da realidade de alucinações e delírios, mentia - Uptodate;
bem como pensamentos e comportamentos de-
3. Schizophrenia in adults: Clinical manifesta-
sorganizados.
tions, course, assessment, and diagnosis - Upto-
Já os sintomas negativos são conceituados como date;
uma ausência ou diminuição dos processos nor-
mais e agrupam-se em dois componentes prin-
cipais: um componente de expressão diminuída, QUESTÃO 96:
que inclui afeto embotado e alogia, e um com-
ponente de avolição-apatia, que inclui anedonia, O período pós-parto, denominado puerpério,
avolição e associalidade. inspira muitos cuidados. Algumas complicações
se iniciam ainda na gravidez e outras são mais
específicas desse período. Sobre essas compli-
TAKE HOME MESSAGE: cações, é correto afirmar:
Fixando as características das principais etiolo- ALTERNATIVAS:

gias:
A) A incidência de endometrite pós-cesariana
* Doença Alzheimer: Insidiosa, manifestação é ligeiramente superior à do parto normal
mais marcante é alteração memória episódica e quando é realizada antibioticoprofilaxia.
exame neurológico normal; Comentário da alternativa:
* Demência Frontotemporal geralmente tem Parto cesáreo é o principal fator de ris-

diagnóstico pré senil, características iniciais mais co para infecção puerperal, especialmente
endometrite. A utilização de antibioticoprofi- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

laxia reduz esse risco, porém não chega a se
equiparar ao do parto normal.
B) Na maioria das pacientes, os picos febris
nas primeiras 24 horas após o parto vaginal
não estão associados à infecção puerperal;
entretanto devemos ficar atentos à possibi-
lidade da infecção pélvica grave por estrep-
tococos do grupo A. Em geral o puerpério é bem negligenciado em
provas de residência e isso, naturalmente, mi-
nimiza o estudo sobre ele. Vamos aproveitar e
O parto propicia uma tempestade de rever alguns tópicos importantes dessa fase da
citocinas inflamatórias que podem levar a fe- vida.
bre materna. Entretanto, quando há recorrên-
cia do quadro febril com alteração do estado **Puerpério Fisiológico e seus Desvios**
geral materno, deve-se considerar a possibi-
lidade de infecção puerperal. A endometrite Puerpério corresponde ao período que vai desde
puerperal é tipicamente uma infecção polimi- a dequitação até à volta completa do organismo
crobiana, sendo o Streptococcus do grupo A materno às condições pré-gravídicas. O tempo
um dos germes aeróbicos mais comuns. total dessa fase da vida varia entre os autores,
mas a maioria concorda que dura cerca de 6 a 8
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. semanas.
C) As mastites ocorrem com mais frequência 1. **Classificação (Rezende)**

nos primeiros dias do puerpério, com apre-
sentação bilateral e maiorincidência de ger- * Imediato: 1ºao 10º dia após o parto;
mes da pele da mãe.
* Tardio: 11º ao 45º dia após o parto;
As mastites costumam ocorrer mais tardia- * Remoto: após o 45º dia após o parto.
mente no período puerperal. Estão associadas
2. **Aleitamento Materno**
à má pega durante a amamentação, são tipi-
camente unilaterais e secundárias à infecção O aleitamento materno é o único alimento que
de germes da pele materna. garante nutrição ao bebê através da oferta de
D) Durante o processo infeccioso da mama é concentrações adequadas de todos os nutrien-
contraindicada a amamentação. tes necessários (açúcares, proteínas, gorduras,
sais minerais etc), sendo superior a qualquer
outra forma de alimentação da criança nos pri-
Vamos lembrar que são poucos os motivos meiros meses de vida. A recomendação da Or-
para suspensão da amamentação. No caso ganização Mundial da Saúde (OMS) e de diver-
das mastites, indica-se a suspensão do aleita- sas outras Sociedades nacional e internacionais
mento caso haja abscesso mamário que drene sugere que este seja exclusivo até os 6 meses e
pus pelo mamilo, caso contrário, reforça-se a depois complementar, até os 2 anos ou mais, se
continuidade. houver vontade materna.
**2.1 Contraindicações Absolutas/Permanentes à endometrite é de até 2%, após a cesárea pode

amamentação:** chegar a quase 20%. Outros fatores, também,
estão associados a ocorrência de infecção puer-
* Infecção pelo HIV, ainda que com carga viral in- peral, tais como: ruptura prematura de membra-
detectável; nas ovulares, trabalho de parto prolongado, co-
rioamnionite, parto vaginal operatório, extração
* Infecção pelo HTLV;
manual da placenta, cerclagem cervical, coloni-
zação por Streptococcus do grupo A ou B, baixos
* Doença mental materna grave: distúrbio de
níveis socioeconômicos etc.
comportamento ou de consciência grave (psico-
se puerperal);
A endometrite puerperal é tipicamente uma in-
fecção polimicrobiana, envolvendo aeróbios e
* Galactosemia;
anaeróbios do trato genital. Entre os aeróbios, os
* Câncer de mama: alguns quimioterápicos e ra- mais frequentes são Streptococcus dos grupos A
diofármacos podem passar pelo leite. e B, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Entero-
bacter, Enterococcus e Escherichia coli.
**2.2 Contraindicações Relativas/Temporárias à
amamentação**
TAKE HOME MESSAGE:
* Infecção herpética na mama: mantém-se ama-
mentação na mama sadia;
* Principal fator de risco para infecção puerperal
* Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele é parto cesáreo;
cinco dias antes do parto ou até dois dias após
* Febre isolada no puerpério imediato não signi-
o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até
fica infecção puerperal:
que as lesões adquiram a forma de crosta. O re-
cém nascido deve receber a r Imunoglobulina
* Aleitamento materno pode levar aumento de
Humana Antivaricela Zoster;
temperatura axilar.
* Doença de chagas: apenas na fase aguda;
* A endometrite puerperal é tipicamente uma in-
fecção polimicrobiana;
* Tuberculose: mães não tratadas ou bacilíferas
devem amamentar de máscara em locais areja-
* As mastites costumam ocorrer mais tardiamen-
dos;
te no período puerperal. Estão associadas à má
pega durante a amamentação, são tipicamente
* Hepatites: cuidado com as fissuras mamárias;
unilaterais e secundárias à infecção de germes
* Álcool e drogas. da pele materna:
3. **Infecção Puerperal** * Indica-se a suspensão do aleitamento ape-

nas em casos de abscesso mamário que drene
Infecção puerperal corresponde ao quadro de in- pus pelo mamilo (mantém aleitamento na outra
fecção do trato genital, que ocorre entre a rup- mama).
tura das membranas ou o trabalho de parto até
o fim do puerpério. Dentre os fatores de risco,
destaca-se o parto cesáreo como o mais signifi-
cativo. Enquanto no pós parto vaginal o risco de
###### Referências: D) Clínica ampliada.

1. Federação Brasileira das Associações de Gine-
cologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Aleitamento Não foi citado esse modelo de abordagem. A
materno. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo Clínica Ampliada deve ser usada em todos os
FEBRASGO-Obstetrícia, n. 13/Comissão Nacional atendimentos e não somente para os casos
Especializada em Aleitamento Materno). mais complexos. A descrição citada no enun-
ciado se refere ao PTS.
QUESTÃO 97:
“Um conjunto de condutas / ações / medidas,

de caráter clínico ou não, propostas para dialo-
gar com as necessidades de saúde de um sujeito
individual ou coletivo, geralmente em situações
mais complexas, construídas a partir da discus-
são de uma equipe multidisciplinar” é a definição
de:
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é uma estra-
tégia utilizada em serviços de saúde para plane-
ALTERNATIVAS: jar e conduzir o tratamento de forma individuali-
A) Projeto terapêutico singular. zada e centrada no paciente. O PTS é construído
em colaboração entre o paciente, seus familiares
e os profissionais de saúde envolvidos no atendi-
O PTS realmente tem o propósito que foi des- mento, visando atender às necessidades especí-
crito no enunciado. Visa a resolução de casos ficas de cada paciente.
mais complexos a partir de uma ampla discus-
são que é feita dentro da própria equipe de O PTS parte da premissa de que cada paciente é
referência. único e possui demandas específicas que devem
ser consideradas no seu tratamento. Para isso,
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. é necessário avaliar o contexto social, cultural,
familiar e histórico de cada pessoa, bem como
B) Apoio matricial. suas condições clínicas e de saúde mental. Com
Comentário da alternativa: base nessas informações, é possível elaborar um
plano terapêutico que atenda às necessidades e
O apoio matricial envolve mais de uma equipe.
expectativas do paciente e de sua rede de apoio.
A equipe de referência e a equipe de apoio,
que geralmente é o NASF. O PTS pode incluir diversas estratégias terapêu-
C) Equipes de referência. ticas, como psicoterapia, terapia ocupacional,
reabilitação psicossocial, uso de medicamentos
e outras abordagens. O objetivo é desenvolver
A equipe de referência é a própria equipe da um plano de tratamento que considere as parti-
Atenção Primária à Saúde. Ela deve atender cularidades do paciente e promova sua recupe-
todos os pacientes que a buscam e não so- ração e bem-estar de forma integral.
mente casos complexos.
É importante ressaltar que o PTS é uma abor- A equipe de referência de um indivíduo dentro
dagem que valoriza a participação ativa do pa- da Rede de Atenção à Saúde deve ser a própria
ciente em seu próprio processo de tratamento, equipe da Atenção Primária à Saúde (APS). O ob-
promovendo a autonomia e a responsabilização jetivo dessa equipe é resolver a falta de defini-
pelo cuidado com a própria saúde. ção de responsabilidades, de vínculo terapêutico
e integralidade na atenção de todo usuário. Não
O PTS tem caráter prático e resulta em um con- foi planejada somente para casos mais comple-
junto de propostas de condutas terapêuticas de- xos.
finidas após discussão de uma equipe multipro-
fissional e interdisciplinar. Essas propostas visam Essa equipe é responsável por acompanhar
a resolução de saúde de indivíduos, famílias ou os pacientes em todas as fases do tratamento,
grupos quando a equipe de saude se depara com desde o diagnóstico até a alta ou o controle da
casos complexos. doença.
O matriciamento é diferente. Nesse caso, duas A equipe de referência pode ser composta por
ou mais equipes criam, de forma conjunta e diferentes profissionais de saúde, como médi-
compartilhada, uma proposta pedagógico-tera- cos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais,
pêutica. entre outros, dependendo das necessidades e
particularidades do grupo de pacientes atendi-
Uma equipe solicita ajuda de outra equipe (ou de dos. Esses profissionais trabalham em conjunto
mais equipes) para ter um suporte a mais, con- para garantir uma abordagem multidisciplinar e
tendo apoio de especialistas para discussão de integrada ao cuidado da saúde.
casos e de intervenções necessárias. O matri-
ciamento envolve, portanto, equipe especializa- A equipe de referência em saúde é responsá-
da em determinado tema ou área de saúde que vel por realizar avaliações e planejar o cuidado
atua como consultor ou orientador para outros de acordo com as necessidades dos pacientes,
profissionais que estão em contato direto com além de coordenar o atendimento e encaminhá-
os pacientes. Esses profissionais podem ser de -los para outros profissionais e serviços de saúde
diferentes áreas da saúde, como médicos, en- quando necessário. Também é responsável por
fermeiros, psicólogos, assistentes sociais, entre garantir o acesso aos tratamentos e medica-
outros. mentos indicados, além de prestar informações
e orientações para os pacientes e seus familiares.
O objetivo é promover a melhoria da qualidade
do atendimento e a resolução de problemas de A Clínica Ampliada é um modelo de abordagem
saúde de forma mais eficiente e eficaz. A ideia é ao paciente de modo a combinar os enfoques
que a equipe de matriciamento compartilhe seus médicos, sociais e psicológicos. Nesse mode-
conhecimentos e experiências com os demais lo, os profissionais de saúde usam a escuta para
profissionais, orientando-os sobre como abordar compreender como o paciente se sente e discu-
determinados casos ou situações clínicas, bem tem possibilidades de diagnósticos e tratamento
como ajudando-os a identificar e solucionar pro- de maneira conjunta com ele e entre si. O obje-
blemas de saúde. Essa troca de saberes favorece tivo é dar autonomia para o paciente, convidan-
a qualificação do atendimento e o aprimoramen- do-o a participar também do seu processo de
to das práticas de saúde. atendimento.
A equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da Família A Clínica Ampliada busca ampliar o olhar dos pro-
e Atenção Básica (NASF-AB) é a principal estra- fissionais de saúde sobre o paciente e sua situa-
tégia desenvolvida para apoio matricial. ção, considerando além dos aspectos biológicos,
também os sociais, culturais e subjetivos. A ideia

é que o atendimento não se restrinja apenas à
doença ou ao tratamento, mas inclua as diversas
dimensões da vida do paciente, suas relações so-
ciais e as condições em que vive.
A Clínica Ampliada é uma forma de promover um

cuidado mais integral e humanizado, que consi-
dere as necessidades e expectativas do paciente.
Para isso, é fundamental que os profissionais de
saúde estabeleçam uma relação de diálogo e es-
cuta ativa com o paciente, valorizando suas ex-
periências e vivências.
Além disso, a Clínica Ampliada também envolve

a articulação entre diferentes profissionais e ser-
viços de saúde, buscando uma abordagem mais
integrada e interdisciplinar. A ideia é que os pro-
fissionais de saúde atuem em conjunto, compar-
tilhando saberes e experiências, para oferecer
um cuidado mais completo e efetivo ao paciente.
A Clínica Ampliada é uma forma de superar a * As quatro etapas de um Projeto Terapêutico

fragmentação do cuidado em saúde, que mui- Singular (PTS) são:
tas vezes se restringe a uma única especialidade
ou a um determinado aspecto da doença. Essa * Definição de hipóteses: Nessa etapa, são rea-
abordagem busca uma visão mais ampla e inte- lizadas avaliações clínicas e sociais do paciente,
grada do paciente e de sua situação, valorizando levando em consideração não só os aspectos fí-
a singularidade e a complexidade de cada caso. sicos da doença, mas também as condições em
que o paciente vive, suas relações sociais e a
subjetividade. O objetivo é compreender o pa-
ciente em sua totalidade e identificar as neces-
TAKE HOME MESSAGE: sidades e potencialidades para a elaboração do
projeto terapêutico.
* **Vamos citar a organização prática do PTS**
* Definição de metas: Nessa etapa, a equipe de
saúde em conjunto com o paciente e seus fami-
liares definem os objetivos a serem alcançados
com o projeto terapêutico. Esses objetivos de-
vem ser realistas e considerar as necessidades
e desejos do paciente, visando sua melhoria de
saúde e qualidade de vida.
* Divisão de tarefas e referências: Nessa etapa,

são definidas as estratégias e intervenções ne-
cessárias para alcançar os objetivos terapêuti-
cos definidos anteriormente. Essas intervenções
podem envolver diferentes profissionais e abor- C) II e III, apenas.

dagens de saúde, incluindo medicamentos, tra-
tamentos, terapias, apoio psicológico, orienta-
ções e educação em saúde, entre outras. A afirmativa I também está CORRETA.
D) I, II e III.
* Acompanhamento e reavaliação contínua: Nes-
sa etapa, o projeto terapêutico é colocado em Comentário da alternativa:
prática e a equipe de saúde realiza o acompa- Conforme mostrado anteriormente, esta é a
nhamento e avaliação contínua do paciente. Esse resposta CORRETA .
acompanhamento deve considerar não só a evo-
lução do quadro clínico, mas também as condi- A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.
ções sociais, emocionais e subjetivas do paciente,
buscando sempre uma abordagem integral e hu-
manizada. Caso necessário, o projeto terapêutico COMENTÁRIO DA QUESTÃO:
pode ser reavaliado e ajustado para garantir sua
efetividade e aprimoramento contínuo.
QUESTÃO 98:
No diagnóstico situacional do território e comu-

nidade adscrita pela Equipe de Saúde da Família
Como se trata de uma tema específico dentro da
(ESF), foi identificada uma grande prevalência de
Vigilância em Saúde do Trabalhador, vamos pre-
asma em crianças que estudavam na escola do
cisar fazer uma breve exposição sobre cimento.
bairro, que ficava próxima a uma fábrica de ci-
mento. Com base nisso, analise as seguintes afir- O Cimento é um dos materiais mais usados na
mativas: I. A ESF deve articular-se com os setores construção civil, de modo que, o aumento da
da Vigilância em Saúde (Saúde Ambiental, Sani- demanda por este material está associado ao
tária, Epidemiológica, Saúde do Trabalhador). II. crescimento econômico da região em que este
A ESF deve realizar ações de educação em saúde é usado.
e informar a comunidade sobre os potenciais ris-
cos e danos à saúde decorrentes dessa ativida- É um produto químico em forma de poeira, sen-
de produtiva. III. O principal tipo de risco laboral do que a exposição a este material pode causar
envolvido na produção de cimento é o químico. inúmeras doenças no ser humano como derma-
Estão CORRETAS as afirmativas: toses e alterações patológicas no aparelho res-
piratório.
ALTERNATIVAS: O pó de cimento é muito irritante a pele princi-

A) I e II, apenas. palmente quando molhado. As lesões mais co-
muns são dermatite de contato por irritante pri-
mário e dermatite de contato alérgicas, além de
A afirmativa III também está CORRETA. queimaduras, úlceras e necrose.
B) I e III, apenas.
Calosidades (hiperceratoses): também, podem
Comentário da alternativa: ocorrer, em geral, na planta dos pés (hipercera-
tose plantar) e ao nível das unhas das mãos e dos
A afirmativa II também está CORRETA.
pés (hiperceratose subungueal).O componente principalmente quando molhado. A terceira afir-

interno mais irritante costuma ser o cromo. mativa também está correta.
Resumindo, as três afirmativas estão corretas.
TAKE HOME MESSAGE:
* O Tema Saúde do Trabalhador cai com certa

frequência em prova, sendo um dos assuntos
derivados mais cobrados, as pneumoconioses
como a silicose e a asbestose.
* Exposição aguda ou crônica ao cimento caí com

menor frequência, mas pode ser um diferencial.
**Vamos revisar os principais pontos!**

Por ser uma substância alcalina, a exposição à
poeira do cimento pode causar lesões irritativas
* Cimento é uma poeira química caracterizada
na mucosa respiratória de toda árvore traqueo-
como irritante agudo para a pele e para as mu-
brônquica.
cosas, principalmente quando molhado;
Também é comum a presença de sílica em seu
* Cronicamente, por conter substâncias inter-
interior, o que pose causar pneumoconiose nos
nas como a sílica, pode causar pneumoconioses
trabalhadores cronicamente expostos.
como a silicose.
Desse modo, o cimento pode ser considerado
um contaminante ambiental.
QUESTÃO 99:
A estratégia da saúde da família deve comunicar
aos setores de Vigilância em Saúde sempre que A respeito da medicina baseada em evidências,
identificar qualquer situação de risco à saude da considere as afirmativas a seguir:
população. Desse modo, a primeira afirmativa
está correta. I. DOE (Disease Oriented Evidence): Abordam
desfechos intermediários; são importantes prin-
A Estratégia da Saúde da Família (ESF) também cipalmente dentro do contexto da pesquisa e
deve desenvolver ações de promoção, preven- não deveriam influenciar a mudança na prática
ção a atenção à saude da sua população adstrita. diária no sentido da tomada de decisões e ado-
ção de novas tecnologias ou medicamentos.
Nessa questão, podemos concluir que a ESF de-
veria realizar atividades de educação para infor- II. POEM (Patient Oriented Evidence that Mat-
mar à comunidade sobre potenciais riscos à sau- ters): Medem o impacto da intervenção em ter-
de decorrentes da exposição ao cimento. Assim, mos de redução de mortalidade, de custos para
a segunda afirmativa também está correta. o paciente, de tempo de internação e de ganho
em qualidade de vida. É o tipo de evidência rele-
Concluímos também que a exposição aguda ao vante na prática diária.
cimento pode ser nociva. Ele possui caracte-
rísticas químicas que são alcalinas e irritativas,
III. Quando possível, os profissionais da saúde I. CORRETA. Em tradução livre entende-se

devem utilizar informações provenientes de es- como “evidência orientada à doença”, estes
tudos sistemáticos, reprodutíveis e sem tenden- estudos abordam desfechos intermediários
ciosidade, de forma a aumentar a confiança no e têm importância no contexto de pesquisa.
prognóstico, na eficácia da terapia e na utilidade Contudo, não devem influenciar mudanças na
dos testes diagnósticos. prática diária no sentido da tomada de deci-
sões e adoção de novas tecnologias.II. POEM
Estão corretas as afirmativas: (Patient Oriented Evidence that Matters): Me-
dem o impacto da intervenção em termos de
redução de mortalidade, de custos para o pa-
ALTERNATIVAS:
ciente, de tempo de internação e de ganho em
A) I e II, apenas. qualidade de vida. É o tipo de evidência rele-
Comentário da alternativa: vante na prática diária. CORRETA. Em tradu-
ção livre entende-se como “evidência impor-
Em tradução livre entende-se como “evidên- tante orientada ao paciente”, e são estudos de
cia orientada à doença”, estes estudos abor- onde vão surgir as evidências mais relevantes
dam desfechos intermediários e têm impor- para a prática diária. III. CORRETA. Ao
tância no contexto de pesquisa. Contudo, não unirmos as evidências científicas com a rea-
devem influenciar mudanças na prática diária lidade, temos o cenário ideal para aplicar as
no sentido da tomada de decisões e adoção melhores condutas a favor do paciente. Ou
de novas tecnologias.II. POEM (Patient Orien- seja, usa os dois conceitos
ted Evidence that Matters): Medem o impac-
to da intervenção em termos de redução de C) I e III, apenas.
mortalidade, de custos para o paciente, de Comentário da alternativa:
tempo de internação e de ganho em quali-
I. CORRETA. Em tradução livre entende-se
dade de vida. É o tipo de evidência relevan-
como “evidência orientada à doença”, estes
te na prática diária. CORRETA . Em tradução
estudos abordam desfechos intermediários
livre entende-se como “evidência importante
e têm importância no contexto de pesquisa.
orientada ao paciente”, e são estudos de onde
Contudo, não devem influenciar mudanças
vão surgir as evidências mais relevantes para
na prática diária no sentido da tomada de
a prática diária. III. CORRETA . Ao unir-
decisões e adoção de novas tecnologias.II.
mos as evidências científicas com a realidade,
POEM (Patient Oriented Evidence that Mat-
temos o cenário ideal para aplicar as melhores
ters): Medem o impacto da intervenção em
condutas a favor do paciente. Ou seja, usa os
termos de redução de mortalidade, de cus-
dois conceitos
tos para o paciente, de tempo de internação
B) II e III, apenas. e de ganho em qualidade de vida. É o tipo de
Comentário da alternativa: evidência relevante na prática diária. CORRE-
TA. Em tradução livre entende-se como “evi-
dência importante orientada ao paciente”, e
são estudos de onde vão surgir as evidências
mais relevantes para a prática diária. III.
CORRETA. Ao unirmos as evidências cientí-
ficas com a realidade, temos o cenário ideal
para aplicar as melhores condutas a favor do
paciente. Ou seja, usa os dois conceitos acima
referidos.
D) I, II e III. princípios que dão suporte a decisão médica de

modo a conseguir o melhor resultado com o me-
nor prejuízo.
I. CORRETA . Em tradução livre entende-se
como “evidência orientada à doença”, estes **CONTEXTO DA MEDICINA BASEADA EM EVI-
estudos abordam desfechos intermediários DÊNCIAS (MBE)**
e têm importância no contexto de pesquisa.
Contudo, não devem influenciar mudanças A medicina baseada em evidências é um movi-
na prática diária no sentido da tomada de mento iniciado na década de 1960 que propõe
decisões e adoção de novas tecnologias.II. um conjunto de regras, princípios e informações,
POEM (Patient Oriented Evidence that Mat- tendo como objetivo minimizar as contradições
ters): Medem o impacto da intervenção em e conflitos entre os atendimentos clínicos e as
termos de redução de mortalidade, de cus- descobertas científicas. Neste sentido, era, e ain-
tos para o paciente, de tempo de internação da é, uma forma de estimular a educação médica
e de ganho em qualidade de vida. É o tipo de com base em evidências científicas sem fragili-
evidência relevante na prática diária. CORRE- zar a relação entre médico e paciente.
TA . Em tradução livre entende-se como “evi-
A MBE surgiu a partir de inquietações e neces-
dência importante orientada ao paciente”, e
sidades vivenciadas na experiência pessoal de
são estudos de onde vão surgir as evidências
profissionais de saúde (principalmente médicos).
mais relevantes para a prática diária. III.
Os principais médicos envolvidos neste movi-
CORRETA . Ao unirmos as evidências cientí-
mento foram o inglês-escocês Archibald Leman
ficas com a realidade, temos o cenário ideal
Cochrane (Sim, ele criou a biblioteca Cochrane!)
para aplicar as melhores condutas a favor do
que revolucionou a medicina ao defender o uso
paciente. Ou seja, usa os dois conceitos acima
do método científico para investigar a eficiência
referidos.
e eficácia de tratamentos e doenças e o cana-
A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA. dense David Sackett, que é considerado o pai
da BEM e fundou o primeiro departamento de
epidemiologia clínica no Canadá na Mac Master
University e o Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine.
Além disso, os movimentos políticos de orga-

nização de sistemas de saúde com cobertura
universal tiveram papel fundamental na criação
da MBE, muito em função da demanda genera-
lizada por mudanças na formação profissional.
O intuito era aumentar a eficiência e qualidade
Considerando as diversas opções de diagnós- dos serviços de saúde prestados à população e
ticos, tratamentos, e medidas de prevenção, diminuir os custos dos processos de prevenção,
cada vez mais é exigido que médicos e clientes tratamento e reabilitação.
estejam atentos para escolher criteriosamen-
te a respeitos do cuidado e com o objetivo de Para Faria, Oliveira-Lima e Almeida-Filho (2018):
ter o maior benefício com o menor risco. Neste “(...) Cochrane e Sackett exerceram profunda
contexto, a medicina baseada em evidência se influência na formação de quadros científicos,
apresenta como um conjunto de informações e gestores e políticos preocupados com a qualida-
de das intervenções médicas em todo o mundo,
estabelecendo a importância das evidências que ela possa ser considerada como uma reco-
científicas na tomada de decisão sobre o cui- mendação que orientará a decisão clínica para o
dado a pacientes para avaliação da efetividade melhor desfecho, por esta razão é preciso avaliar
dos tratamentos, acrescida da experiência do a evidencia, interpretar seus resultados – valida-
médico (construída de forma científica e estru- de dos testes, poder preditivo, eficiência, efetivi-
turada) e das preferências do paciente. Como lí- dade, dentre outros – e integrar isso tudo a con-
deres intelectuais, ambos colocaram o paciente dição clínica e de tratamento do paciente.
no centro da discussão a respeito de diagnóstico,
tratamento e efeitos da aplicação tecnológica na Portanto, A MBE surge da utilização conjunta da
clínica, enfatizando a importância da história de epidemiologia clínica, da bioestatística e infor-
vida e dos achados clínicos na tomada de deci- mática médica para dar suporte à decisão, usan-
sões na atenção em saúde.” do o pensamento crítico, vivência profissional e
conhecimentos prévios como aliados para ava-
**MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (MBE)** liar a evidência e decidir com base nela.
Na prática, as condutas médicas eram (ou ain-

da são) baseadas na tradição ou em ideias sobre
intervenções que carregam alguma lógica por
trás. É o que chamamos também de “decisão
embasada na formação” ou “decisão baseada na
experiência”. Independentemente da origem da
conduta, fato é que uma decisão pode ser crucial
para a evolução clínica do paciente. É por isso
que a MBE traz a decisão clínica como um pro-
cesso importante que deve implicar na análise
pautada em critérios, e sempre que possível, de
modo imparcial se baseando nas pesquisas cien-
tíficas (fidedignas).
A educação médica é ainda um ponto de aten-
Ou seja, o médico (ou qualquer outro profissional ção para o movimento da MBE, segundo Faria,
de saúde), deve ser capaz de tomar decisões que Oliveira-Lima e Almeira-Filho (2021): “(...) o en-
usem o conhecimento cientifico e sua aplicabili- frentamento dos problemas de saúde que atin-
dade na tratamento ou orientação a um paciente gem populações, tanto de países ricos como de
ou população. Desse modo, as intervenções se- países pobres, requer a formação de profissio-
rão orientadas para resultados mais assertivos, nais socialmente responsáveis, politicamente
eficientes e eficazes no cenário clínico. conscientes e aptos a se engajar num processo
permanente de formação/educação.” A edu-
Outro ponto importante diz respeito ao papel do cação continuada não diz respeito somente do
paciente, que, sempre que possível, deverá falar aprimoramento técnico e teórico, tem a ver, ain-
suas preferências e escolhas. Para isso, é funda- da, com o desenvolvimento de competências in-
mental que a condição clínica, as circunstâncias, terpessoais (valores éticos, consciência social e
recursos e dúvidas estejam devidamente escla- de humanidade).
recidas para que se possa fornecer a ele mais be-
nefícios com mínimo risco. Portanto, o movimento da MBE é, por um lado,
um modo de cuidado orientado pelo conheci-
Mas o que significa avaliar? Critérios e tudo mais? mento científico na prática clínica. Por outro, um
Bom, a qualidade da evidência é importante para modelo de formação profissional caracterizado.
**GRAUS DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA E ESTRATÉ- 4. Caso-controle: faz comparações entre dois

GIA PICO** grupos de pacientes; busca verificar se indiví-
duos adoecidos se diferem significativamente,
A pesquisa clínica ou básica pode ser feita le- em relação a exposição a um fator de risco, de
vando em conta diferentes tipos de desenhos de um grupo de indivíduos comparáveis (s/ a doen-
estudo que vão ser melhor ou não a depender ça). Os estudos do tipo caso controle se iniciam
do objetivo do pesquisador. Todavia, a robustez com o levantamento da história clínica de todos
do método e tipo de inferências contribuem para os pacientes selecionados. Á partir destas infor-
que as pesquisas possuem diferentes graus de mações (momento), procura-se saber se o fator
evidência cientifica. A saber: de risco está presente mais frequentemente ou
em nível mais elevado entre os casos ou contro-
1. Estudos in vitro: estudos realizados fora de um
les. Se a evidência for suficiente, o pesquisador
organismo vivo, normalmente em animais; em
concluirá que existe uma associação entre o fa-
ambiente controlado (laboratório).
tor e o risco da doença.
2. Estudos tranversais: em estudos transversais

5. Coorte: faz comparações entre um grupo ex-
a unidade de estudo é o indivíduo em um ponto
posto ao fator de risco e outro não; visa verificar
específico no tempo, neste caso a exposição e
se indivíduos, selecionados porque foram expos-
o desfecho são avaliados simultaneamente. Por
tos ao fator de risco, desenvolvem a doença em
essa razão, principal medida de frequência de um
questão em maior ou menor proporção do que
evento em estudos desse tipo é a prevalência, e
em grupos de pessoas comparáveis, mas não ex-
é por isso que são chamados também de estu-
postos ao fator de risco.
dos de prevalência. Essa característica também
é o que gera uma limitação ao avaliar as asso- 6. Ensaio clínico randomizado: é a forma mais
ciações encontradas nesses estudos, a questão- conclusiva de pesquisa clínica; nele a compara-
-chave nesse tipo de delineamento é saber se a bilidade dos grupos é garantida pela alocação
exposição precede ou é consequência do efeito. aleatória dos pacientes tratados;
Se os dados coletados representam a exposição
antes da ocorrência de qualquer efeito, a análise 7. Revisão sistemática com metanálise: a revisão
pode ser feita. Além disso, são úteis na investiga- sistemática é um delineamento de estudo con-
ção das exposições que são características indi- duzido com abordagem sistemática e descrição
viduais fixas (grupo sanguíneo por exemplo) e na objetiva da evidência sumarizada, e a metanálise
investigação de surtos epidêmicos. é um método estatístico de análise de evidência
(que foi reunida).
3. Estudo ecológico: é um tipo de estudo trans-
versal observacional com a utilização de dados O quadro a seguir é um resumo a respeito das
agregados que são de origem secundária da po- vantagens e desvantagens dos diferentes tipos
pulação. de pesquisa e qual o grau de avidência.
Falácia ecológica: são interpretações estatísticas

de dados em que inferências sobre a natureza in-
dividual são deduzidas a partir de um grupo ao
qual o indivíduo pertence.
A “PICO” representa um acrônimo para Paciente, * Na ausência de evidências com a qualidade de-
Intervenção, Comparação e “Outcomes” (desfe- sejada (bons ensaios clínicos, por exemplo), tor-
cho), que é uma estratégia que pode ser utiliza- na-se por base o consenso de especialistas no
da para construir questões de diferentes tipos de assunto. De forma que informações relevantes,
pesquisa, sejam da clínica, do gerenciamento de adequadas para cada situação, são cotadas em
recursos humanos e materiais, da busca de ins- relação ao custo-benefício (eficiência) e passam
trumentos para avaliação de sintomas etc. a ser o elo final entre a ciência de boa qualidade
e a boa prática médica.
TAKE HOME MESSAGE:
1. FARIA, Lina; OLIVEIRA-LIMA, José Antonio
* A MBE surge da utilização conjunta da epide- de; ALMEIDA-FILHO, Naomar. Medicina basea-
miologia clínica, da bioestatística e informática da em evidências: breve aporte histórico sobre
médica para dar suporte à decisão, usando o marcos conceituais e objetivos práticos do cui-
pensamento crítico, vivência profissional e co- dado. História, Ciências, Saúde-Manguinhos,
nhecimentos prévios como aliados para avaliar a [S.L.], v. 28, n. 1, p. 59-78, mar. 2021. FapUNI-
evidência e decidir com base nela. FESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s0104-
59702021000100004.
* Os Ensaios clínicos são a forma mais conclusiva
de pesquisa clínica e a revisão sistemática é um 2. TEIXEIRA-BUSTAMANTE, Maria Tereza. Disci-
delineamento de estudo conduzido com aborda- plina de Epidemiologia. Universidade Federal de
gem sistemática e descrição objetiva da evidên- Juiz de Fora, 2022. Acesso Restrito.
cia sumarizada, sendo que associada a metanáli-
se é o mais alto grau de evidência científica. 3. FLETCHER, Robert H e FLETCHER, Suzanne W.
Epidemiologia Clínica – Elementos essenciais. 5ª
ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
4. MEDRONHO R; Bloch KV; Luiz RR; Werneck GL retornar para avaliação médica no mesmo dia à
(eds.). Epidemiologia. Atheneu, São Paulo, 2009, tarde, acompanhado de seus últimos exames de
2ª Edição. controle de HAS e DM, pois a depender da avalia-
ção do Dr Fábio, a cantoplastia poderia ser reali-
5. SOARES, José Francisco; SIQUEIRA, Armin- zada naquele mesmo dia.
Belo Horizonte. COOPMED. 2022. V.3. Considerando os atributos da Atenção Primária à
Saúde e os modelos de acesso ao cuidado, para
6. BONITA R, BEAGLEHOLE R, KJELLSTROM T. o caso acima, o acesso
Editorial Nacional; 2010.
ALTERNATIVAS:
7. SANTOS, Cristina Mamédio da Costa; PIMEN-
A) Foi respeitado por meio da facilidade do
TA, Cibele Andrucioli de Mattos; NOBRE, Moacyr
agendamento da consulta para o mesmo
Roberto Cuce. The PICO strategy for the resear-
dia, mas a integralidade ficou comprometi-
ch question construction and evidence sear-
da, uma vez que o enfermeiro não conside-
ch. Revista Latino-Americana de Enfermagem,
rou o agendamento do paciente para o HI-
[S.L.], v. 15, n. 3, p. 508-511, jun. 2007. FapUNIFESP
PERDIA.
(SciELO). [(http://dx.doi.org/10.1590/s0104-
11692007000300023). Comentário da alternativa:
A integralidade não foi comprometida, tendo
8. SACKETT, D.L. et al. Medicina Baseada em Evi-
em vista que foi garantido o retorno com exa-
dências: prática e ensino. 2.ed. Porto Alegre: Art-
mes para possível realização de procedimen-
med, 2003, 270 p.
to no mesmo dia.
9. ATALLAH, alvaro nagib. Medicina baseada B) Foi comprometido, pois o paciente ainda
em evidências: o elo entre a boa ciência. e a boa teve de se submeter a “pegar ficha” para ser
prática clínica-. 11. disponível em: (http://www. atendido, mas a integralidade foi respeitada,
centrocochranedobrasil.org.br/apl/artigos/arti- uma vez que foram oportunizadas consultas
go\ _516.pdf) Acesso em 21 fev 2023. de enfermagem e médica no mesmo dia.
O paciente não precisou aguardar as fichas, e
QUESTÃO 100:
teve seu atendimento garantido.
José, 50 anos, portador de hipertensão arterial C) Bem como a integralidade foram adequa-
sistêmica (HSD) e diabetes melitus (DM), pouco dos, visto que o paciente teve sua demanda
frequenta a UBS. Mas, nos últimos dias, sua unha acolhida da melhor forma possível naque-
encravada do dedão do pé direito voltou a inco- le momento e outras possíveis demandas,
modar, e ele não teve escolha: faltou ao trabalho como o controle das doenças crônicas, tam-
para “pegar ficha” logo cedo. Ao encontrar o en- bém foram consideradas.
fermeiro Leo na recepção da UBS, foi surpreendi- Comentário da alternativa:
do com a informação de que não precisava “pegar
ficha”, apenas aguardaria cerca de vinte minutos A demanda do paciente foi acolhida e atendi-
para ser atendido. Em seguida, dirigiram-se ao da, levando em consideração as suas comor-
consultório, onde recebeu uma prescrição de bidades.
analgésico comum e um encaminhamento para
D) Bem como a integralidade ficaram com- COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

prometidos, visto que o paciente não con-
seguiu ser agendado para um acompanha-
mento no dia de consultas para HIPERDIA,
sendo atendido em uma consulta de curta
duração.
Não havia necessidade de aguardar a resolu-
Medcofer, Os atributos essenciais da Atenção
ção dessa demanda para adiá-la para o hiper-
Primária em Saúde propostos por Starfield são
dia. O acesso e integralidade foram garantidos
descritos como:
com o acolhimento de sua queixa no mesmo
dia.
Tratado de medicina de família e comunidade : princípios, formação e prática [recurso eletrônico] /

Organizadores, Gustavo Gusso, José Mauro Ceratti Lopes, Lêda Chaves Dias; [coordenação editorial:
Lêda Chaves Dias]. – 2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2019.
TAKE HOME MESSAGE:
* Atenção, MEDCOFER! É importante lembrar

que além dos atributos essenciais da APS, há
também os atributos derivados, que são: a orien-
tação familiar, a orientação comunitária, e a
competência cultural;
* Em outras palavras, significa que é necessário

conhecer as particularidades dos arranjos fami-
liares, da comunidade e seus aspectos territo-
riais, além da cultura, como forma de intensifi-
car a relação e o cuidado. Gusso e colaboradores
(2019) discorrem “Muitos são os motivos para se
aprimorar a qualidade dos contatos intercultu-
rais nos serviços de saúde: melhorar a relação e
a comunicação para a melhor adequação a di-
ferentes subgrupos populacionais; melhorar a
adesão às recomendações e ao diálogo com as
discordâncias.”
1. Tratado de medicina de família e comunidade

: princípios, formação e prática [recurso eletrôni-
co] / Organizadores, Gustavo Gusso, José Mauro
Ceratti Lopes, Lêda Chaves Dias; [coordenação
editorial: Lêda Chaves Dias]. – 2. ed. – Porto Ale-
gre: Artmed, 2019.

SimuladoHIITR1 RESPOSTAS Julho23

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SIMULADO HIIT | R1 | JULHO | 2023 1

QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA QUESTÃO RESPOSTA

QUESTÃO 1: D) Cultura do lavado brônquico com Pseudo-

**Fisiopatologia:** pacientes após a colonização é variável: alguns

As classes de variantes I, II e III são associadas **Manifestações clínicas:**

**• Corretores:** aumentam os níveis de CFTR

###### **Referências:** C) Parvovírus humano B19.

há perda de anticorpos maternos. A transmissão QUESTÃO 3:

TAKE HOME MESSAGE: Vide comentário.

A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

COMENTÁRIO DA QUESTÃO: é muito frequente nestes pacientes e inclusive,

D) Escherichia coli (STEC).

A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é uma mi-

Reconhecendo a presença de microangiopatia \- Síndrome hemolíticourêmica por shigatoxina \

\- Anemia hemolítica microangiopática\ , pla- \- Síndrome hemolíticourêmica atípica ou me-

\- Exames que definem a presença da MAT: \- Defeitos da coagulação;

1\ . Hemograma completo: anemia e plaquetope- \- Defeito da cobalamina;

2\ . Esfregaço de sangue: presença de esquizóci- \- Doenças autoimunes;

SHU por Pneumococo:

pode estar diminuído e, mais raramente, ocorre ###### Referências:

* A causa mais comum de SHU na infância é a

A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

A) Nenhum exame adicional é necessário.

Em um contexto de paciente instável, a com-

O raio-X é sempre obtido nestes pacientes, uma

TAKE HOME MESSAGE: Após avaliação e tratamento adequados da via

D) Independentemente da classe do choque, de O2 a 12 L/minuto = Pneumotórax hipertensi-

* D: O paciente pronuncia palavras (Verbal pode

É importante a informação que nos foi passada,

Tratar a causa: Identificar foco de sangramento e controlar o quanto antes.

As classes de choque seguem conforme a tabela:

TAKE HOME MESSAGE: extravasamento de pequena quantidade de fe-

* A administração de cristaólides não pode atra- ALTERNATIVAS:

B) Sutura da lesão, com colostomia de COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

A rafia primária é o procedimento mais simples QUESTÃO 8:

Em casos tardios (>6h), com peritonite fecal

* Rafia primária: Lesões < 50% sem desvascula-

COMENTÁRIO DA QUESTÃO: Endocardite, pericardite, meningite, tenossino-

Artrite bacteriana (séptica): Exames complementares: hemograma, VHS,

Estreptococo do Grupo A, Haemophilus influen- tratamento e presença de doença articular pré-

ALTERNATIVAS: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

TAKE HOME MESSAGE: D) Aos resquícios do ducto de Gartner

O septo vaginal transverso deve-se: COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

QUESTÃO 11: B) Internação hospitalar e ceftriaxona, 50 mg/

A ALTERNATIVA ACIMA É A CORRETA.

Paciente de 4 anos com 7 dias de tosse e ta-

O diagnóstico é clínico, feito em criança com

PA: 110 x 70 mmHg, IMC: 23 Kg/m², exame físico COMENTÁRIO DA QUESTÃO:

Presença de NIC I é considerada Categoria 1, **CATEGORIA 2** – O uso do método em apreço

Em pacientes amenorreicas (exceto puerpério), a Método Intrauterino: DIU de cobre ou hormonal.

* Descontrolada: métodos de progestágenos

* Sem aura,< 35anos: Pode usar todos; se piora da C) Deficiência de zinco.

B) Candidíase perineal. A dermatite da área das fraldas é uma reação

O quadro da dermatite irritativa é de eritema

avermelhadas com pústulas de 1-2mm e pápulas ALTERNATIVAS:

Endometriose é uma doença ginecológica crô-

Os principais sintomas associados são disme-

Em relação ao **tratamento,** algumas estraté- QUESTÃO 15:

* Fármacos para inibir a função ovariana; ALTERNATIVAS:

* Cirurgia conservadora de ressecção ou ablação A) Corticoide de alta potência.

Os corticoides de alta potência como propio-

O líquen escleroso vulvar é uma dermatose infla-

As lesões típicas são pequenas pápulas bran-

Fisiopatologia: pacientes após a colonização é variável: alguns

As classes de variantes I, II e III são associadas Manifestações clínicas:

• Corretores: aumentam os níveis de CFTR

###### Referências: C) Parvovírus humano B19.

Presença de NIC I é considerada Categoria 1, CATEGORIA 2 – O uso do método em apreço

Em relação ao tratamento, algumas estraté- QUESTÃO 15:

O agente etiológico: Candida albicans; um fun-

VAGINOSE BACTERIANA Ao exame ginecológico: Hiperemia vulvar, ede-

\\Colpocleise (fechamento da vagina): pode Comentário da alternativa: