ABORDAGEM DO PACIENTE E

BASES FISIOPATOLÓGICAS E
TERAPÊUTICAS

DOENÇAS DO PERICÁRDIO
SINAIS, SINTOMAS E
MANUSEIO CLÍNICO
Prof. Glauco Lobo

Departamento de Cirurgia
Universidade Federal do Ceará
Nov / 2009
 DOENÇAS DO PERICÁRDIO

1. ANATOMIA DO PERICÁRDIO

2. IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO

3. FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS DOENÇAS

DO PERICÁRDIO, DIAGNÓSTICO E MANUSEIO CLÍNICO
3.1 Pericardite Aguda
3.2 Derrame Pericárdico
3.3 Tamponamento Cardíaco
3.4 Pericardite Efusivo-Constrictiva
3.5 Pericardite Constrictiva

Nov / 2009
 DOENÇAS DO PERICÁRDIO

4. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS

PERICARDIOPATIAS

Nov / 2009
1. ANATOMIA DO PERICÁRDIO

Nov / 2009
 ANATOMIA DO PERICÁRDIO

• Pericárdio é uma membrana

serosa com dois folhetos, o
visceral e o parietal, separados
entre si por uma lâmina de
líquido

Moore KL et al. Anatomia orientada para a clínica. 5ª ed. Guanabara Koogan, 2007 Nov / 2009
 ANATOMIA DO PERICÁRDIO

• Pericárdio Visceral ou Epicárdio é uma

membrana fina que recobre quase toda
superfície miocárdica e a porção
proximal dos vasos da base. Refleti-se
sobre si mesmo para se continuar com o
pericárdio parietal
• Pericárdio Parietal é em grande parte
acelular, constituído basicamente por
colágeno e fibras elásticas. É inervado
por fibras vagais oriundas do plexo
esofágico. Possui terminações nervosas
nociceptivas

Netter F H. Atlas de Anatomia Humana. 2.ed. Artmed, 2003 Nov / 2009

Moore KL et al. Anatomia orientada para a clínica. 5ª ed. Guanabara Koogan, 2007
2. IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO

Nov / 2009
 IMPORTÂNCIA DO PERICÁRDIO

1. Reduzir o atrito do coração com as estruturas adjacentes

2. Promover a interdependência das câmaras cardíacas

3. Funcionar como uma barreira física, sobretudo contra

infecções de estruturas vizinhas

4. Manter a posição do coração no mediastino

5. Prevenir distensão cardíaca súbita por sobrecarga de volume

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

Nov / 2009
Moore KL et al. Anatomia orientada para a clínica. 5ª ed. Guanabara Koogan, 2007
3. FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS
DOENÇAS DO PERICÁRDIO

Nov / 2009
FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA DAS
DOENÇAS DO PERICÁRDIO

• Pericardite Aguda

• Derrame Pericárdico

• Tamponamento Cardíaco

• Pericardite Efusivo-Constrictiva

• Pericardite Constrictiva

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3. 1 PERICARDITE AGUDA

Nov / 2009
 PERICARDITE AGUDA

• Epidemiologia: mais prevalente em crianças e adultos

jovens

• Etiologia: viral e idiopática mais freqüentes

Outras causas incluem bactérias, fungos, colagenoses,
uremia, neoplasias, pós-IAM, pós-pericardiotomia, pós-
radiação, pós-traumas torácicos
• Manifestações Clínicas: a dor torácica retroesternal
contínua que piora com manobras respiratórias é o sintoma
mais proeminente

• Exame físico: o atrito pericárdico é achado patognomônico

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 PERICARDITE AGUDA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• Eletrocardiograma

• Ecocardiograma

• Radiografia do Tórax

• Hemograma, PCR, VHS, Enzimas Cardíacas, Exames

Sorológicos são utilizados para auxiliar a pesquisa da
etiologia e o diagnóstico diferencial com outras causas de
dor torácica

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 PERICARDITE AGUDA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA
- Supradesnível de ST em todas
as derivações, exceto aVR e V1

- Com a evolução, o ST retorna a

linha de base, a onda T aplana e
posteriormente inverte

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 PERICARDITE AGUDA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ECOCARDIOGRAMA

- Presença de derrame

- Ausência de derrame não

exclui diagnóstico

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 PERICARDITE AGUDA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• RADIOGRAFIA DO TÓRAX

- Normal

- Cardiomegalia variável quando

derrame > 250 mL

- Pode auxiliar o diagnóstico

etiológico principalmente em
casos de TB
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 PERICARDITE AGUDA

CONDUTA TERAPÊUTICA
• Internar e investigar sinais de tamponamento

• Tratar a dor com AAS ou Indometacina

• Não utilizar anticoagulantes

• Vigiar complicações, como os grandes derrames,

tamponamento cardíaco, recorrência de pericardite
aguda, evolução para pericardite efusiva-constrictiva ou
para pericardite constrictiva

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Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
3.2 DERRAME PERICÁRDICO

Nov / 2009
 DERRAME PERICÁRDICO

• Pode ser encontrado em qualquer tipo de pericardite, em

complicações de procedimentos cardíacos percutâneos, em
dissecção aguda da aorta, em ICC e 40% das gestantes

• Se leve a moderado pode ser assintomático

• Se importante pode comprimir estruturas vizinhas

levando a tosse, rouquidão, disfagia, náuseas e desconforto
abdominal

• Pode evoluir para tamponamento cardíaco

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 DERRAME PERICÁRDICO

EXAME FÍSICO

• Hipofonese de bulhas

• Estertoração pulmonar basal por compressão de

parênquima pulmonar

• Macicez e sopro tubário no 1/3 inferior do hemitórax

esquerdo (Sinal de Ewart)

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 DERRAME PERICÁRDICO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA
• RADIOGRAFIA DO TÓRAX
• ECOCARDIOGRAMA
• TOMOGRAFIA DO TÓRAX
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 DERRAME PERICÁRDICO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA
- Baixa voltagem do QRS em
derrames maiores e em casos de
espessamento pericárdico

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 DERRAME PERICÁRDICO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ECOCARDIOGRAMA

- Separação entre pericárdio

visceral e parietal

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 DERRAME PERICÁRDICO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• RADIOGRAFIA DO TÓRAX

- Cardiomegalia com imagem de

“coração em moringa” se
derrame > 250 mL

- A radioscopia evidencia
incapacidade de reconhecer
batimentos cardíacos e a
silhueta cardíaca não se
modifica com os movimentos
respiratórios
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 DERRAME PERICÁRDICO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

TC DE TÓRAX RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

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 DERRAME PERICÁRDICO

CONDUTA
• Avaliar presença de tamponamento cardíaco ou sinais de
que ele está prestes a ocorrer
a) Se não há sinais de tamponamento:
- Se etiologia não é evidente, realizar investigação
- Se derrame é grande, medicar com AINEs ou
corticóides e observar
b) Se há sinais de tamponamento atual ou iminente
- Pericardiocentese fechada de urgência ou vigilância
estreita se esquema com AINEs ou corticóides for
adequado

Nov / 2009
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
3.3 TAMPONAMENTO CARDÍACO

Nov / 2009
 TAMPONAMENTO CARDÍACO

• A presença do tamponamento implica em risco potencial

à vida

• O tamponamento ocorre quando um derrame pericárdico

reduz o volume de enchimento do coração provocando
diminuição do débito cardíaco

• Os principais determinantes do quadro clínico são:

a) pressão elevada no saco pericárdico
b) incapacidade do coração de opor-se a esta pressão

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

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Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
 TAMPONAMENTO CARDÍACO

• A instalação rápida de pequenos volumes (100 a 200 ml)

pode elevar a pressão intrapericárdica e causar
tamponamento

• Instalação lenta de volumes maiores (1 a 2 litros) permite

uma compensação e retarda o tamponamento

• A resposta compensatória inclui aumento do estímulo

adrenérgico e diminuição do estímulo parassimpático com
elevação da frequência cardíaca e da contratilidade

• Nos estágios terminais do tamponamento surge um reflexo

depressor com aparecimento de bradicardia
Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008
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Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
 TAMPONAMENTO CARDÍACO

QUADRO CLÍNICO
• É caracterizado pela presença da tríade de Beck: hipotensão
arterial, abafamento de bulhas e elevação da pressão venosa
jugular

• Os sinais de redução do débito cardíaco incluem taquipnéia,

sudorese, extremidades frias, cianose periférica, agitação,
desorientação e até torpor

• O exame físico revela o desaparecimento do ictus cordis,

hipofonese das bulhas cardíacas e a presença de pulso
paradoxal

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 TAMPONAMENTO CARDÍACO

PULSO PARADOXAL
• Queda Inspiratória da PA sistólica > 15 mmHg
• Ocorre em 75% dos Pacientes

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 TAMPONAMENTO CARDÍACO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA
• ECOCARDIOGRAMA
• RADIOGRAFIA DO TÓRAX
• TOMOGRAFIA DO TÓRAX
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 TAMPONAMENTO CARDÍACO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA:
- Baixa voltagem do QRS, onda T achatada, alternância elétrica

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 TAMPONAMENTO CARDÍACO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ECOCARDIOGRAMA
- Presença de derrame pericárdico circunferencial
- Indentação da parede de VD e/ou da parede atrial

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 TAMPONAMENTO CARDÍACO

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• Radiografia do Tórax

• Tomografia Computadorizada

• Ressonância Magnética Cardíaca

- A radiografia do tórax mostra alterações semelhantes às

encontradas na pericardite com derrame
- A tomografia computadorizada e a ressonância magnética
cardíaca reforçam os achados ecocardiográficos

Little WC et al. Circulation 113:1622, 2006

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
3.4 PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA

Nov / 2009
 PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA

• Fase intermediária entre pericardite aguda e a

pericardite constritiva

• Há derrame associado a espessamento pericárdico

com constrição, podendo levar a tamponamento

Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
 PERICARDITE EFUSIVO - CONSTRITIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• Eletrocardiograma mostra baixa voltagem de QRS e

alterações inespecíficas de ST-T

• Radiografia do tórax mostra aumento variável da área

cardíaca

• Ecocardiograma, Tomografia Computadorizada e

Ressonância Magnética mostram derrame entre dois
folhetos espessados e fibrosos

Sagrista-Sauleda J et al. N Eng J Med 350: 469, 2004

Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008 Nov / 2009
3.5 PERICARDITE CONSTRICTIVA

Nov / 2009
 PERICARDITE CONSTRICTIVA

• É o estágio final do processo inflamatório no pericárdio,

com desenvolvimento de densa fibrose e freqüente
calcificação dos folhetos pericárdicos
• Ocorre de modo relativamente simétrico impedindo o
relaxamento e enchimento das câmaras cardíacas
• Qualquer tipo de pericardite pode evoluir para a forma
constrictiva
• As causas mais comuns nos países desenvolvidos são a
pericardite pós-cirúrgica e a pericardite actínica
• Nos países sub-desenvolvidos e em desenvolvimento a
tuberculose é a principal causa
Haley JH et al. J Am Coll Cardiol 43:271, 2004
Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

QUADRO CLÍNICO
• Síndrome Congestiva Sistêmica:
- Caracterizada por turgência jugular patológica,
hepatomegalia congestiva, ascite, edema da genitália e
edema de MMII
• Em fases avançadas podem ocorrer também manifestações
de congestão venosa pulmonar:
- Caracterizada por dispnéia, ortopnéia, com ou sem
sintomas de baixo débito cardíaco, como fadiga, vertigens
e indisposição física
Haley JH et al. J Am Coll Cardiol 43:271, 2004
Walkes J et al. Cardiac Surgery in the Adult .3.ed. CTSNet, 2008 Nov / 2009
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
 PERICARDITE CONSTRICTIVA

EXAME FÍSICO
• Turgência jugular com pulso venoso mostrando dois
descensos proeminentes

• Precórdio mostrando retração sistólica da ponta, hipofonese

discreta das bulhas e às vezes ausculta do “knock”
pericárdico

• Hepatomegalia com refluxo hepato-jugular associada às

vezes com sinais de insuficiência hepática, como eritema
palmar, icterícia, telangiectasias e atrofia testicular

• Ascite e edema de MMII

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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Insuficiência Cardíaca com predomínio de insuficiência

ventricular direita:

- Cardiomiopatias dilatadas

- Cardiomiopatias restritivas

- Patologias da valva tricúspide

- Hepatopatias crônicas com ascite

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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA

• ECOCARDIOGRAMA

• RADIOGRAFIA DO TÓRAX

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ELETROCARDIOGRAMA

- Baixa voltagem do QRS, onda T

achatada ou invertida e sinais
de sobrecarga de átrio
esquerdo

- Presença de bloqueio de ramo e

de ondas Q de necrose falam a
favor de cardiomiopatias

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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• ECOCARDIOGRAMA
- Identifica o derrame
- Mostra folhetos hiperecogênicos
- A restrição diastólica determina
movimento abrupto do septo
interventricular e alterações do
fluxo mitral e tricúspide ao
Doppler
- É importante para afastar
cardiomiopatias e valvopatias
tricuspídeas
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• RADIOGRAFIA DO TÓRAX

- Área cardíaca normal

- Calcificação pericárdica

- Aumento da silhueta da cava

superior

- Aumento do átrio esquerdo

- Derrame pleural
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 PERICARDITE CONSTRICTIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

- Espessamento circunferencial do
Pericárdio

- Calcificação

- Área cardíaca normal

- Derrame pleural

Nov / 2009
4. TRATAMENTO CIRÚRGICO

Nov / 2009
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

• DRENAGEM PERICÁRDICA

- Pericardiocentese

- Janela Pericárdica subxifóide

- Janela pericárdica ântero-lateral esquerda

- Pericardiotomia percutânea por balão

• PERICARDIECTOMIA PARCIAL OU COMPLETA

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Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
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 DERRAME
DERRAME PERICÁRDICO
PERICÁRDICO

• INDICAÇÕES DE DRENAGEM DO PERICÁRDIO:

- Derrame persistente após 7 a 10 dias de evolução com
tratamento clínico adquado
- Paciente com derrame sem diagnóstico etiológico firmado
- Casos com toxemia que sugerem acúmulo purulento
- Punção terapêutica no tamponamento

• ASPECTO DO LÍQUIDO:
- Amarelo-citrino: virais e tuberculose
- Purulento: bacterianas inespecíficas
- Hemorrágico: neoplasias
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
Nov / 2009
 EXAMES DO LÍQUIDO PERICÁRDICO

Exames Bacterioscópicos e de Cultura:

Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch
Exame Citológico:
Células neoplásicas e leucócitos
Neutrófilos ⇑ → viral e tuberculose (fase inicial)
Mononucleares ⇑ (fase mais tardia)
Piócitos → purulenta
Exame bioquímico:
Glicose ⇓ nas infecções
Adenosinadeaminase (ADA) ⇑ → tuberculose
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Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
Nov / 2009
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

INDICAÇÕES DA PERICARDIECTOMIA

• Pericardite Efusivo-Constrictiva

• Recidivas repetidas de derrame após terapia

adequada

• Pericardite Constrictiva

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Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008
Nov / 2009
TRATAMENTO CIRÚRGICO

MÁQUINA DE CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA

Nov / 2009
 THE DOCTOR - 1890
Nov / 2009
Sir Samuel Luke Fields (1844-1927)
 PERICARDITE CONSTRICTIVA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

• CATETERISMO CARDÍACO
- Diferença entre pressões diastólicas de VE e VD < 5 mmHg
- Pressão sistólica da artéria pulmonar < 50 mmHg
- Pressão diastólica final do VD > 1/3 da sistólica
3 critérios - diagnóstico de pericardite constrictiva
1 ou nenhum critério - diagnóstico de cardiomiopatia
2 critérios - diagnóstico duvidoso

Nov / 2009
Libby, Peter et al. Braunwald’s Heart Disease. 8.ed. Saunders Elsevier, 2008