1.

EMBRIOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

DESENVOLVIMENTO INICIAL DO CORAÇÃO E DOS VASOS

O sistema cardiovascular é o primeiro sistema a funcionar no embrião, surgindo por volta da 3ª

semana o coração primitivo e o sistema vascular.

É um sistema que surge pela necessidade de satisfazer as exigências nutricionais e de oxigênio do

embrião em rápido crescimento, não sendo apenas a difusão suficiente.
Assim, o sistema cardiovascular promove a aquisição eficiente de oxigênio e nutrientes do sangue
materno e eliminação de dióxido de carbono e produtos residuais.

Duas populações mesodérmicas distintas com células progenitoras cardíacas multipotentes são
responsáveis pela formação do coração, uma formando o campo cardíaco primário e o segundo
campo cardíaco.

O campo primário é formado por meio dos cordões pareados bilaterais formandos pela linhagem
primitiva de células mesodérmicas, enquanto o segundo campo cardíaco é constituído de células
progenitoras cardíacas do mesoderma faríngeo.

Células da crista neural também contribuem para a formação do coração, formação do trato de saída
e artérias do arco faríngeo. Por volta do 18º dia o mesoderma lateral, composto por somatopleura e
esplancnopleura, origina os componentes do coração.
As células endocárdicas iniciais se separam do mesoderma para criar tubos cardíacos pareados
(campo cardíaco primário).

Conforme vai ocorrendo o dobramento embrionário lateral, os tubos endocárdicos do coração se

aproximam e fundem-se para formar um único tubo cardíaco, se iniciando na extremidade cranial
do coração, seguindo caudalmente.
Já o mesoderma faríngeo, anterior ao tubo cardíaco primitivo, dá origem a maior parte do miocárdio
ventricular e a parede do trato do fluxo de saída (veias e artérias), além de promover o crescimento
e alongamento cardíaco (segundo campo cardíaco)

DESENVOLVIMENTO DE VEIAS ASSOCIADAS AO CORAÇÃO EMBRIONÁRIO

São três veias que drenam o sangue para o coração primitivo do embrião de 4 semanas, sendo elas
as veias vitelinas, umbilicais e cardinais comun

Veias vitelinas

A principal função dessa veia é que elas retornam o sangue pobre em oxigênio da vesícula
umbilical. As veias vitelinas acompanham o ducto onfaloentérico para dentro do embrião (que
conecta a vesícula umbilical com o intestino anterior). Após a passagem pelo septo transverso, as
veias vitelinas entram na extremidade vensa do coração, o seio venoso. Com o desenvolvimento, a
veia vitelina esquerda regride e a direita forma a maior parte do sistema porta hepático, assim como
uma porção da veia cava inferior (VCI).

Além disso, conforme o fígado primitivo cresce no septo transverso, os cordões hepáticos sofrem
anastomose ao redor dos espaços revestidos por endotélio, originando os sinusoides hepáticos, que
se conectaram às veias vitelinas
Veias Umbilicais

A principal função é o transporte de sangue bem oxigenado para o saco coriônico. As veias
umbilicais correm de cada lado do fígado, transportando o sangue bem oxigenado da placenta para
o seio venoso. A veia umbilical direita, durante a 7ª semana, desaparece, deixando a veia umbilical
esquerda como único vaso transportando sangue bem oxigenado da placenta para o embrião.

Conforme o fígado se desenvolve, as veias umbilicais perdem suas conexões com o coração e se
esvaziam no fígado. Dessa forma, a umbilical direita e parte cranial da esquerda (entre fígado e seio
venoso) se degeneram; já a parte caudal persiste e se a torna a veia umbilical (transporta sangue da
placenta para o embrião). Em seguida, um desvio venoso ocorre dentro do fígado, o ducto venoso,
conectando a veia umbilical à VCI, permitindo

que a maior parte do sangue vindo da placenta passe diretamente para o coração do embrião, sem
passar pela rede de capilares do fígado.

Veias Cardinais Comuns

A principal função é o retorno do sangue pobre em oxigênio do corpo do embrião para o coração.
As veias cardinais anterior e posterior (que drenam porções cranial e caudal do embrião) se unem as
veias cardinais comuns e entram no seio venoso.

Na 8ª semana, as cardinais anteriores são conectadas por anastomose, desviando o sangue da

esquerda para a direita, originando a veia braquiocefálica esquerda; a parte caudal da cardinal
anterior esquerda se degenera.
Já a cardinal anterior direita e a veia cardinal comum direita formam a veia cava superior (VCS). As
cardinais posteriores se desenvolvem, primariamente, como vasos dos mesonefros (rins
provisórios).

Os derivados adultos dessas veias são a raiz da veia ázigo e as veias ilíacas comuns. Por fim, as
veias subcardinais conectadas por meio de uma anastomose subcardinal vão formar o tronco da veia
renal esquerda, veias suprarrenais, gonadais e um segmento da VCI. Já a supracardinal esquerda,
caudal aos rins, se degenera, enquanto a direita se torna porção inferior da VCI

DESENVOLVIMENTO DA VEIA CAVA INFERIOR

A formação da VCI sofre diversas alterações durante o desenvolvimento do embrião devido ao

deslocamento do sangue do lado esquerdo para o lado direito, ao retornar da porção caudal do
embrião, como vimos acima. Dessa forma, a VCI é composta por 4 segmentos principais:

• Segmento hepático: derivado da veia hepática (porção proximal da veia vitelina direita) e
sinusoides hepáticos;
• Segmento pré-renal: derivado da subcardinal-supracardinal;
• Segmento renal: anastomose subcardinal-supracardinal;
• Segmento pós-renal: derivado da supracardinal direita

ARCOS FARINGEOS, ARTERIAS INTERSEGMENTARES E AORTA

Os arcos faríngeos se formam entre a 4ª e 5ª semanas, sendo abastecidos pelas artérias dos arcos
faríngeos (ramo do saco aórtico, terminando na aorta dorsal).
São as células da crista neural que se separam em camadas do tubo neural e contribuem para a
formação do trato de saída do coração e para as artérias do arco faríngeo.
As artérias dorsais pareadas, inicialmente, correm através de todo o comprimento do embrião,
sendo, posteriormente, fundida em sua região caudal, formando uma única aorta. A aorta dorsal a
direita regrida e a esquerda se torna a aorta primitiva

As artérias intersegmentares são os 30 ou mais ramos da aorta dorsal que promovem o transporte de
sangue para os somitos e seus derivados.
Em região do pescoço, essas artérias se unem formando uma artéria longitudinal de cada lado, as
artérias vertebrais, perdendo a maioria das suas conexões com a aorta dorsal. No tórax, as artérias
persistem como as artérias intercostais.

No abdome, se tornam as artérias lombares, sendo que o quinto par a dá origem às artérias ilíacas
comuns. Por fim, na região sacral, as artérias intersegmentares formam as artérias sacrais laterais.

DESENVOLVIMENTO FINAL DO CORAÇÃO

O miocárdio primitivo, correspondente a camada externa do tubo cardíaco embrionário, é formado

pelo mesoderma esplâncnico ao redor da cavidade pericárdica (precursor cardíaco do segundo
campo cardíaco).

Nesse estágio, o coração em desenvolvimento é composto por um tubo endotelial fino, separado de
um miocárdio espesso por uma matriz gelatinosa de tecido conjuntivo, a geleia cardíaca.

O tubo endotelial se torna o endocárdio, ou seja, o revestimento interno do coração e o miocárdio

primitivo o próprio miocárdio, ou seja, a parede muscular do coração.
O pericárdio, a camada de revestimento externo, é derivado de células mesoteliais que surgem da
superfície externa do seio venoso e se espalham pelo miocárdio. Conforme vai ocorrendo o
dobramento da cabeça, o coração e a cavidade pericárdica se tornam ventrais ao intestino anterior e
caudais à membrana bucofaríngea.

Ao mesmo tempo, transformações vão ocorrendo no coração tubular, se alongando e desenvolvendo

dilatações e constrições alternadas. Assim formam-se o bulbo cardíaco, composto do tronco
arterioso, cone arterioso e cone cardíaco; ventrículo; átrio; e seio venoso. O crescimento do tubo
cardíaco decorre da adição de células (cardiomiócitos), diferenciando-se do mesoderma da parede
dorsal do pericárdio

O tronco arterioso está contínuo cranialmente ao saco aórtico, de onde surgem as artérias dos arcos
faríngeos. As células progenitoras do segundo campo cardíaco contribuem para a formação das
extremidades arterial e venosa do coração, lembrando que o seio venoso, como mencionado
anteriormente, recebe as veias umbilical, vitelina e cardinal comum do cório.

A extremidade arterial está fixada pelos arcos faríngeos e a venosa pelo septo transverso.

Devido a expressão gênica do gene Pitx2c em campo cardíaco esquerdo, o coração tubular sofre um
giro destro em aproximadamente 23 a 28 dias, formando uma alça direita em forma de U (alça
bulboventricular), resultando em um coração com ápice voltado para esquerda

Conforme o coração se inclina, o átrio e o seio venoso ficam dorsal ao tronco arterioso, bulbo
cardíaco e ventrículo. Além disso, o seio venoso desenvolve expansões laterais, os cornos dos seios
direito e esquerdo
Por fim, enquanto o coração se alonga e inclina gradualmente, também vai se invaginando na
cavidade pericárdica.

Inicialmente, está suspenso na parede dorsal pelo mesentério (mesocárdio dorsal), entretanto, a
porção central do mesentério se degenera, formando uma comunicação, o seio pericárdio
transverso. Assim o coração fica aderido somente às suas extremidades cranial e caudal

CIRCULAÇÃO ATRAVES DO CORAÇÃO PRIMITIVO

Inicialmente, as contrações cardíacas são de origem miogênicas, ou seja, de origem no músculo.

Assim, ocorrem como ondas peristálticas, com origem no seio venoso e que segue continuamente
para átrio e ventrículos.

A circulação primitiva é do tipo fluxo e refluxo, se transformando ao final da 4ª semana em

contrações coordenadas e com fluxo unidirecional. Como vimos, três veias desencadeiam no seio
venoso: vitelinas (da vesícula umbilical), umbilicais (da placenta) e cardinais comuns (do embrião).

Esse sangue do seio venoso chega ao átrio primitivo, tendo seu fluxo controlado por válvulas
sinoatriais (SA). O sangue então passa através do canal atrioventricular (AV) para o ventrículo
primitivo. Ao contrair, o ventrículo bombeia o sangue através do bulbo cardíaco e do tronco
arterioso para o saco aórtico, sendo distribuídos para as artérias do arco faríngeo. O sangue, então,
passa para a aorta dorsal para distribuição ao embrião, placenta e vesícula umbilical.

SEPTAÇÃO DO CORAÇÃO PRIMITIVO

A septação em canal AV, átrio e ventrículo primitivos e trato de saída se inicia no meio da 4ª
semana, terminando por volta da 8ª semana.

Divisão do canal atrioventricular Os coxins endocárdicos são formados, ao final da 4ª semana, a

partir da geleia cardíaca e de células da crista neural.

Na 5ª semana, essas estruturas são invadidas por células mesenquimais, aproximando e fundindo os
coxins AV, com formação de canal atrioventricular esquerdo e direito.

Esses canais separam parcialmente o átrio primitivo do ventrículo primitivo, e os coxins

funcionando como valvas AV.

Após sinais indutores, as valvas septais se originam dos coxins endocárdicos superior e inferior
fundidos; e as valvas murais, camadas finas e chatas da parede, se originam da camada
mesenquimal. Os coxins endocárdios também originam o septo membranoso do coração.

SEPTAÇÃO DO ÁTRIO PRIMITIVO

O átrio primitivo é dividido em direito e esquerdo pela formação de dois septos (com posterior
fusão), os septum primum e septum secundum

O septum primum corresponde a uma fina membrana em forma crescente, que se desenvolve em
direção aos coxins endocárdicos que estão se fundindo no assoalho do átrio primitivo, dividindo-o
em esquerdo e direito.

O foramen primum corresponde a uma grande abertura, localizada entre as margens crescentes
livres e os coxins endocárdicos, funcionando como um desvio para o sangue oxigenado passar do
átrio direito para o esquerdo.

Esse forame vai se tornando menor conforme a dobra mesenquimal do septum primum se funde
com os coxins endocárdicos AV fusionados, até seu desaparecimento, com a formação do septo AV
primitivo.

Antes do foramen primum desaparecer, algumas perfurações produzidas por apoptose aparecem na
parte central do septum primum, assim surge uma segunda abertura no septum, o forame secundum.
A margem livre do septum primum se funde com o lado esquerdo dos coxins endocárdicos
fusionados, obstruindo o foramen primum. O foramen secundum garante o desvio do sangue
oxigenado para o átrio esquerdo.

O septum secundum, a segunda dobra muscular, cresce adjacente ao septum primum durante a 5ª ou
6ª semana. Conforme vai crescendo sobrepõe o foramen secundum no septo primum, formando
uma divisão incompleta entre o átrio, o forame oval. A porção cranial do septum primum aderido ao
átrio esquerdo vai desaparecendo gradualmente. A parte remanescente do septum, aderida aos
coxins endocárdicos fundidos forma a valva do forame oval

Ao falarmos da septação do átrio é importante também abordamos as alterações no seio venoso,

uma vez que se abre no centro da parede dorsal do átrio primitivo. Uma alteração que ocorre é o
aumento progressivo do corno direito resultante de dois desvios de sangue da esquerda para a
direita, sendo: O primeiro derivado da transformação das veias vitelinas e umbilicais; O segundo
pela anastomose das veias cardinais anteriores (a qual a esquerda se torna a veia braquiocefálica
esquerda e a direita e a cardinal comum se tornam a VCS).

Ao final da 4ª semana, o corno direito torna-se maior que o esquerdo e o orifício sinoatrial (SA) vai
se movendo para direita, se abrindo na porção do átrio primitivo que corresponderá ao átrio direito
no adulto. Conforme esse aumento gradual do corno direito do seio venoso, ele passa a receber todo
o sangue da cabeça e do pescoço através da VCS e da placenta e das regiões inferiores do corpo
através da VCI.

Enquanto o corno direito do seio venoso se incorpora ao átrio direito, o corno esquerdo torna-se o
seio coronário.

A incorporação do corno direito ao átrio origina uma porção lisa na parede do átrio direito, interna e
externamente, chamada de sinus venarum e a outra parte da superfície interna anterior possui uma
característica trabeculada e rugosa tanto a parede atrial, quanto a aurícula direita (bolsa muscular
cônica).

Essas duas regiões, lisa e rugosa, derivadas do átrio primitivo são demarcadas internamente pela
crista terminal (parte cranial da valva SA direita) e externamente pelo sulco terminal.

Conforme o átrio se expande, a veia pulmonar primitiva e seus ramos vão sendo incorporados ao
átrio esquerdo, formando os orifícios separados das quatro veias pulmonares ao final da 8ª semana
2. CONHECER A MORFOFUNCIONALIDADE DO SISTEMA
CARDIACO
ANATOMIA DO CORAÇÃO

O coração repousa sobre o diafragma, próximo da linha mediana da cavidade torácica.

O coração encontrase no mediastino, uma região anatômica que se estende do esterno à coluna
vertebral, da primeira costela ao diafragma, e entre os pulmões.

O ápice pontiagudo é formado pela ponta do ventrículo esquerdo (a câmara inferior do coração) e
está situado sobre o diafragma.

O ápice está direcionado para frente, para baixo e para a esquerda.

A base do coração está do lado oposto ao ápice e constitui sua face posterior.
É formada pelos átrios (câmaras superiores) do coração, principalmente o átrio esquerdo

PERICARDIO

O pericárdio é a membrana que envolve e protege o coração. Ele desempenha várias funções
importantes. O pericárdio consiste em duas partes principais: o pericárdio fibroso e o pericárdio
seroso.

Pericárdio fibroso

O pericárdio fibroso é uma camada externa composta por tecido conjuntivo resistente. É
semelhante a uma bolsa que repousa sobre o diafragma e está fixada a ele.
A extremidade aberta do pericárdio fibroso está conectada aos tecidos conjuntivos dos vasos
sanguíneos que entram e saem do coração.
Essa camada evita a hiperdistensão do coração, fornece proteção e ancora o coração no mediastino.
O pericárdio fibroso próximo ao ápice do coração está parcialmente fundido ao tendão central do
diafragma, o que facilita a circulação do sangue pelo coração durante o movimento do diafragma,
como na respiração profunda.

O pericárdio seroso é uma camada mais profunda e fina, que forma uma dupla camada ao redor do
coração.
A camada externa, chamada lâmina parietal do pericárdio seroso, está fundida ao pericárdio fibroso.
A camada interna, chamada lâmina visceral do pericárdio seroso ou epicárdio, é uma das camadas
da parede do coração e adere firmemente à sua superfície.
Entre as camadas parietal e visceral do pericárdio seroso, existe uma fina película de líquido seroso
lubrificante conhecida como líquido pericárdico.
Esse líquido reduz o atrito entre as camadas do pericárdio seroso à medida que o coração se move.
O espaço que contém esse líquido é chamado de cavidade do pericárdio e contém apenas alguns
mililitros de líquido pericárdico.

CAMADAS DA PAREDE DO CORAÇÃO

A parede do coração é composta por três camadas distintas: o epicárdio (camada externa), o
miocárdio (camada intermediária) e o endocárdio (camada interna).
Epicárdio

O epicárdio é formado por duas camadas de tecido.

A camada mais externa é chamada de lâmina visceral do pericárdio seroso. Essa camada fina e
transparente consiste em mesotélio. Abaixo do mesotélio, há uma camada variável de tecido
fibroelástico delicado e tecido adiposo.

O tecido adiposo é mais espesso nas faces ventriculares, onde abriga as principais artérias
coronárias e vasos cardíacos.

A quantidade de gordura varia de pessoa para pessoa, correspondendo à extensão geral de gordura
corporal e geralmente aumenta com a idade.

O epicárdio confere uma textura lisa e escorregadia à superfície externa do coração. Ele contém
vasos sanguíneos, vasos linfáticos e vasos que irrigam o miocárdio.

Miocárdio

A camada média, o miocárdio, é responsável pela ação de bombeamento do coração e é composta

por tecido muscular cardíaco.

O miocárdio constitui aproximadamente 95% da espessura da parede do coração.

As fibras musculares cardíacas são organizadas em feixes que circundam diagonalmente o coração,
gerando as poderosas contrações de bombeamento.

Essas fibras musculares são envolvidas e separadas por bainhas de tecido conjuntivo chamadas
endomísio e perimísio.

Embora o músculo cardíaco seja estriado como o músculo esquelético, é importante ressaltar que
ele é involuntário, assim como o músculo liso.

Endocárdio

O endocárdio, a camada mais interna, é uma fina camada de endotélio revestindo um tecido
conjuntivo fino.

Ele fornece um revestimento liso para as câmaras do coração e cobre as válvulas cardíacas. Esse
revestimento endotelial minimiza o atrito à medida que o sangue passa pelo coração.

O endocárdio está continuamente ligado ao revestimento endotelial dos grandes vasos sanguíneos
conectados ao coração.

CÂMARAS DO CORAÇÃO

O coração é composto por quatro câmaras.

As duas câmaras superiores são os átrios, responsáveis pela recepção de sangue dos vasos
sanguíneos que o retornam ao coração, conhecidos como veias.
As duas câmaras inferiores são os ventrículos, responsáveis por bombear o sangue para os vasos
sanguíneos chamados artérias.

Cada átrio possui uma estrutura enrugada em forma de saco na face anterior, chamada aurícula,
devido à sua semelhança com a orelha de um cão. A presença da aurícula aumenta discretamente a
capacidade do átrio, permitindo que ele contenha um maior volume de sangue.

A superfície do coração também apresenta sulcos que contêm vasos sanguíneos coronarianos e uma
quantidade variável de gordura. Cada sulco marca a fronteira externa entre duas câmaras do
coração.

O sulco coronário é profundo e circunda a maior parte do coração, demarcando a fronteira externa
entre os átrios acima e os ventrículos abaixo.

Na face esternocostal do coração, o sulco interventricular anterior é um sulco raso que marca a
fronteira externa entre os ventrículos direito e esquerdo.

Esse sulco continua ao redor da face posterior do coração como o sulco interventricular posterior,
que demarca a fronteira externa entre os ventrículos na face posterior do coração.

ÁTRIO DIREITO

O átrio direito é responsável por formar a margem direita do coração e recebe sangue de três veias:
a veia cava superior, a veia cava inferior e o seio coronário.

A espessura média do átrio direito é de cerca de 2 a 3 μm.

As paredes anterior e posterior do átrio direito apresentam características distintas.

A parede posterior é lisa, enquanto a parede anterior é áspera devido à presença de cristas
musculares chamadas de músculos pectíneos, que também se estendem até a aurícula.

Entre o átrio direito e o átrio esquerdo, há uma partição fina chamada septo interatrial.

Nesse septo, destaca-se uma depressão oval conhecida como fossa oval, que é o remanescente do
forame oval, uma abertura presente no septo interatrial do coração fetal e que normalmente se fecha
logo após o nascimento.

O sangue passa do átrio direito para o ventrículo direito por meio da valva atrioventricular direita,
também chamada de valva tricúspide, pois é composta por três válvulas.

As valvas cardíacas são constituídas por tecido conjuntivo denso revestido pelo endocárdio.

VENTRICULO DIREITO

O ventrículo direito é responsável por formar a maior parte da face esternocostal do coração e
possui uma espessura média de cerca de 4 a 5 μm.

O interior do ventrículo direito apresenta cristas formadas por feixes elevados de fibras musculares
cardíacas chamadas de trabéculas cárneas.
Algumas dessas trabéculas cárneas são responsáveis por transmitir parte do sistema de condução do
coração.

As válvulas da valva atrioventricular direita estão conectadas às cordas tendíneas, que, por sua vez,
estão ligadas a músculos papilares em forma de cone chamados músculos papilares. Internamente, o
ventrículo direito é separado do ventrículo esquerdo por uma partição chamada de septo
interventricular.

O sangue passa do ventrículo direito através da valva do tronco pulmonar para uma grande artéria
chamada de tronco pulmonar. O tronco pulmonar se divide em artérias pulmonares direita e
esquerda, responsáveis por transportar o sangue até os pulmões. Vale ressaltar que as artérias
sempre levam o sangue para longe do coração.

ÁTRIO ESQUERDO

O átrio esquerdo possui uma espessura aproximadamente igual à do átrio direito e forma a maior
parte da base do coração.

Ele recebe o sangue dos pulmões por meio das quatro veias pulmonares.

Assim como o átrio direito, o interior do átrio esquerdo possui uma parede posterior lisa.

No entanto, ao contrário do átrio direito, a parede anterior do átrio esquerdo também é lisa, pois os
músculos pectíneos estão restritos à aurícula do átrio esquerdo.

O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo por meio da valva atrioventricular
esquerda, anteriormente chamada de valva bicúspide ou mitral, que é composta por duas válvulas.

VENTRÍCULO ESQUERDO

O ventrículo esquerdo é a câmara mais espessa do coração, com uma média de 10 a 15 mm, e forma
o ápice do coração. Assim como o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo possui trabéculas
cárneas e cordas tendíneas que ancoram as válvulas da valva atrioventricular esquerda aos músculos
papilares.

O sangue passa do ventrículo esquerdo através da valva da aorta, localizada na parte ascendente da
aorta. Uma porção do sangue da aorta é direcionada para as artérias coronárias, que se ramificam da
parte ascendente da aorta e fornecem sangue para a parede do coração.
A parte restante do sangue segue para o arco da aorta e para a parte descendente da aorta, que
percorre a região torácica e abdominal. Ramos do arco da aorta e da parte descendente da aorta
distribuem o sangue por todo o corpo.

Durante a vida fetal, existe um vaso sanguíneo temporário chamado ducto ou canal arterial, que
desvia o sangue do tronco pulmonar para a aorta. Isso faz com que apenas uma pequena quantidade
de sangue entre nos pulmões fetais não funcionais. Após o nascimento, o ducto arterial
normalmente se fecha, deixando um remanescente conhecido como ligamento arterial, que conecta
o arco da aorta e o tronco pulmonar.
ESPESSURA E FUNÇÃO DO MIOCARDIO

A espessura do miocárdio varia nas quatro câmaras do coração de acordo com suas funções. Os
átrios possuem paredes finas, entregando o sangue aos ventrículos adjacentes com menos pressão.
Por outro lado, os ventrículos bombeiam o sangue a distâncias maiores e sob maior pressão, por isso
suas paredes são mais espessas.

Embora os ventrículos direito e esquerdo atuem como duas bombas separadas, ejetando volumes
iguais de sangue simultaneamente, o ventrículo direito tem uma carga de trabalho menor.

Ele bombeia o sangue a uma curta distância para os pulmões, a uma pressão inferior e com
resistência ao fluxo sanguíneo pequena. Em contraste, o ventrículo esquerdo bombeia o sangue por
grandes distâncias para todas as outras partes do corpo, com maior pressão e maior resistência ao
fluxo sanguíneo.

Portanto, o ventrículo esquerdo trabalha muito mais arduamente do que o ventrículo direito para
manter o mesmo fluxo sanguíneo.

A anatomia dos dois ventrículos confirma essa diferença funcional, já que a parede muscular do
ventrículo esquerdo é consideravelmente mais espessa do que a parede do ventrículo direito.
Além disso, o lúmen do ventrículo esquerdo tem um formato mais ou menos circular, em contraste
com o ventrículo direito, cujo formato é discretamente semilunar.

ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO

Além do tecido muscular cardíaco, a parede do coração possui tecido conjuntivo denso que forma o
esqueleto fibroso do coração.

Esse esqueleto é composto por quatro anéis de tecido conjuntivo denso que circundam as valvas
cardíacas, se unem entre si e se fundem ao septo interventricular.

Além de fornecer uma estrutura de suporte para as valvas cardíacas, o esqueleto fibroso evita o
estiramento excessivo das valvas durante o fluxo sanguíneo. Também serve como ponto de fixação
para os feixes de fibras musculares cardíacas e atua como um isolante elétrico entre os átrios e
ventrículos.

HISTOLOGIA DO MUSCULO CARDIACO

Em comparação às fibras musculares esqueléticas, as fibras musculares cardíacas são mais curtas,
menos circulares em um corte transversal e apresentam ramificações, dando-lhes uma aparência
escalonada.

As extremidades das fibras estão conectadas às fibras vizinhas por discos intercalares, que contêm
desmossomos e junções comunicantes.
Essas junções permitem a transmissão de potenciais de ação entre as fibras vizinhas, permitindo que
todo o miocárdio se contraia de forma coordenada.

As mitocôndrias são maiores e mais numerosas nas fibras musculares cardíacas em comparação
com as fibras musculares esqueléticas. Elas ocupam 25% do espaço do citosol nas fibras cardíacas,
enquanto apenas 2% nas fibras esqueléticas.

As fibras musculares cardíacas possuem o mesmo arranjo de actina e miosina, bem como as
mesmas bandas, zonas e discos Z que as fibras musculares esqueléticas.

Os túbulos transversos no músculo cardíaco são mais largos, mas menos abundantes em
comparação com o músculo esquelético, havendo um único túbulo transverso por sarcômero no
disco Z.
O retículo sarcoplasmático das fibras musculares cardíacas é um pouco menor do que nas fibras
musculares esqueléticas, resultando em uma menor reserva intracelular de Ca²⁺ no músculo
cardíaco.

3. CONHECER OS PRINCIPIOS DA BIOELETROGENESE

Bioeletrogênese é a capacidade celular de gerar potenciais elétricos pela membrana plasmática,
estrutura responsável por gerar esses potenciais através da entrada e saída de íons. Esses processos
que modificam a diferença de potencial elétrico da membrana, ou seja, a diferença da carga elétrica
entre os meios intra e extracelular, possibilitando a passagem dos sinais elétricos.

Os potenciais elétricos basicamente se dividem em potencial de repouso e potencial de ação.

O potencial de repouso é a diferença de potencial elétrico, em Volts (V) gerada a partir de um

gradiente eletroquímico através da membrana plasmática, que é semipermeável, em outras palavras,
o potencial de repouso se refere às diferenças de concentração de íons entre o meio intracelular e o
meio extracelular quando a célula não está despolarizada, ou seja, quando está em repouso.

O potencial de ação, por outro lado, refere-se às variações rápidas do potencial de repouso das
células excitáveis, que variam de voltagens negativas a positivas, retornando a valores negativos
após a despolarização, ou seja, ao potencial de repouso, que possui valor negativo. Todo esse
processo é importante para que as células transmitam sinais e realizem suas funções.

TRANSPORTE DE MEMBRANA

A passagem de moléculas grandes, hidrofílicas e de íons requer os canais e transportadores através

da membrana, que promovem o processo de difusão facilitada ou transporte ativo, o qual requer o
gasto de ATP.

Os canais iônicos são proteínas transportadoras que atravessam a membrana plasmática (proteínas
transmembrana), e eles são específicos, ou seja, pelo canal de sódio apenas atravessam íons Na+,
pelos canais de potássio apenas passam íons K+ e assim por diante e, além disso, a maioria desses
canais não ficam permanentemente abertos, sendo são controlados pela voltagem (canais
dependentes de voltagem), como os canais de sódio e os canais de potássio. Os canais dependentes
de voltagem possuem uma comporta de ativação e outra de inativação.

Ao receber o estímulo, a comporta de ativação (externa), previamente fechada, se abre, a partir de

uma mudança conformacional, permitindo o influxo iônico.
Com a mudança de voltagem, a comporta de inativação (interna) se fecha, impedindo a entrada
adicional de íons, ou seja, o canal está aberto, pois a comporta de ativação ainda fica aberta, porém
inativado, visto que a comporta de inativação se fecha.

O sódio e potássio também são transportados para fora e para dentro da célula por meio da bomba
de potássio, que coloca 3 íons Na+ para fora ao mesmo tempo que permite a entrada de 2 íons K+
na célula.
O transporte através de proteínas transportadoras e bombas iônicas gasta cerca 20% da energia basal
do organismo, apenas para a manutenção das concentrações iônicas dentro e fora da célula.

Assim, as proteínas transportadoras e bombas iônicas permitem a troca de íons entre os meios
interno e externos à célula, promovendo os potenciais de repouso e de ação.

POTENCIAL DE REPOUSO

Todas as células possuem potenciais elétricos através de suas membranas, porém algumas células
são chamadas de excitáveis, que são as células neurais (neurônios) e as células musculares (lisas e
esqueléticas), isso porque elas apresentam a capacidade de autogeração de impulsos eletroquímicos
em suas membranas.

Além das células excitáveis, as células glandulares, macrófagos e células ciliadas também realizam
suas funções a partir dos potenciais elétricos.

Todas as células, no entanto, apresentam uma diferença de potencial elétrico através de suas
membranas, o que se deve ao fato do meio intracelular acumular cargas negativas, principalmente
devido às proteínas intracelulares (ânions), e o meio extracelular acumular cargas positivas,
representadas pelos íons de carga positiva. Os principais íons que promovem essa diferença de
potencial são o sódio (Na+), potássio (K+) e cloreto (Cl-). Isso caracteriza o potencial de repouso.

Em uma condição hipotética, ao adicionarmos soluções de íons em uma solução sem barreiras
físicas, os íons, através de movimentos randômicos, tenderão ao equilíbrio, ou seja, as
concentrações dos íons serão iguais em toda a solução.

No corpo humano, as membranas plasmáticas constituem barreiras físicas, que regulam a passagem
desses íons.
Assim, o neurônio, por exemplo, graças à sua membrana, apresenta concentrações iônicas
intracelulares diferentes das concentrações iônicas de seu meio extracelular, o que estabelece uma
diferença de carga.

Tanto no meio intracelular quanto no meio extracelular há cargas positivas e negativas, porém o
potencial de repouso é naturalmente negativo devido à carga negativa exercida pelas cadeias laterais
das proteínas intracelulares, e com isso ocorre uma atração de cargas positivas para o interior da
célula.
Quando a célula está em repouso, a membrana é permeável aos íons K+, ou seja, os canais de
potássio se encontram abertos quando a carga da membrana é negativa (potencial de repouso),
permitindo a saída desses íons para o meio extracelular, que são movidos pelo seu gradiente de
concentração.

Nesse momento, os canais de sódio estão fechados, assim não ocorre influxo de íons Na+ na célula.
Com isso, há uma diferença entre os dois lados da membrana, chamada de força de difusão ou
gradiente de concentração.

A saída de íons K+ deixa o meio intracelular com cargas negativas acumuladas (proteínas), o que
por sua vez, atrai os íons K+ para o meio intracelular (força elétrica), seguindo seu gradiente
bioelétrico, e esses movimentos de saída e entrada do potássio se equilibram, com isso, não há um
movimento real dessas cargas (movimento absoluto nulo), pois as forças de difusão e elétrica ficam
equilibradas, ou seja, a saída de um íon de potássio através da força de difusão é compensada pela
entrada de outro íon potássio através da força elétrica exercida pela carga negativa das proteínas
intracelulares.

A diferença entre as concentrações dos diferentes íons entre os dois meios se dá principalmente
pelos canais abertos de íons potássio, que aumenta a permeabilidade da membrana aos íons K+, e
pela bomba de sódio e potássio, que promove a entrada de dois átomos de potássio e saída de três
átomos de sódio da célula.

Essa diferença de potencial pode ser vista através do osciloscópio. Ao inserir dois eletrodos no lado
externo da membrana, é possível verificar uma ausência de potencial elétrico, demonstrada pela
voltagem em torno de 0 V.

Porém, ao inserir o eletrodo de medida dentro da célula, observa-se uma redução do potencial para
o valor de -80 mV, que é a diferença de potencial entre os meios intra e extracelular, ou seja, o
potencial de repouso, estabelecido pelas diferentes concentrações iônicas nos dois meios.

Vale ressaltar, no entanto, que a diferença de potencial e o potencial de repouso se restringe à

membrana plasmática, com isso, a célula como um todo é eletricamente neutra, o que significa que
a soma das cargas intracelulares e extracelulares é igual a zero.

Isso ocorre, porque, como a membrana é permeável a pequenos íons inorgânicos, há grande
mobilidade desses íons, e com isso os fluidos intra e extracelular são eletricamente neutros, pois o
movimento que afeta a voltagem membranar se restringe a uma fina camada próxima às superfícies
da membrana não afeta a eletroneutralidade desses meios por ser relativamente pequeno.

O equilíbrio entre os íons que podem atravessar a membrana e os que não podem é chamado de
equilíbrio de Gibbs-Donnan, definido pelo equilíbrio que ocorrem entre as cargas das soluções.
Aqui é importante pontuar que partículas grandes carregadas negativamente, como as proteínas, que
não podem atravessar a membrana plasmática, atraem os íons de cargas positivas e repelem os íons
de carga negativa, estabelecendo um gradiente elétrico de concentração de íons.

O potencial de repouso, então, é a voltagem elétrica da membrana quando não há influências

externas sobre a célula, pode ser calculado a partir das concentrações dos compostos dos líquidos
intra e extracelulares. Os principais íons que influenciam neste cálculo são os íons Na+, K+, cálcio
(Ca2+) e Cl.

4. COMPREENDER AS FASES DO POTENCIAL DE AÇÃO DOS 2

TIPOS DE CELS CARDIACAS

FIBRAS AUTORRITMICAS

A rede de fibras musculares especializadas chamadas fibras autorritmicas sao responsaveis pela
atividade eletrica inerente e ritmica das contrações cardiacas, pois são autoexcitáveis.

As fibras aurorritmicas produzem repetidamente potenciais de ação que desencadeiam contrações

cardiacas.

Elas continuam estimulando o coração a contrair, mesmo após terem sido removidas do corpo -
como por exemplo quando o coração é retirado para ser transplantado para outra pessoa - e todos os
seus nervos foram seccionados

As fibras musculares cardíacas se conectam às fibras vizinhas por discos intercalares, que contem
desmossosmos e junções comunicantes.

Durante o desenvolvimento embrionário, apenas 1% das fibras musculares cardiacas tornam-se

fibras autorritmicas; estas fibras raras tem duas funções importantes:

1. Agem como marca-passo, definindo o ritmo da exitação elétrica que provoca a contração do
coração.

2. Formam o sistema de condução do coração, uma rede de fibras musculares cardiacas

especializadas que oferecem uma via para que cada ciclo de excitação cardiaca se propague pelo
coração. O sistema de condução garante que as camaras do coracao sejam estimuladas de modo a se
contrair coordenadamente. Problemas com fibras autorritmicas podem resultar em arritmias.

Os potenciais de ação cardiacos se propagam ao longo do sistema de condução na seguinte

sequência

1.

Excitação cardiaca normalmente começa no nó sinoatrial (SA). As cels do SA nao tem potencial de
repouso estável.
Em vez disso, elas despolarizam repetida e espontaneamente ate um limiar.

A despolarizacao espontanea é um potencial marca-passo.

Quando o potencial marca-passo alcança o limiar ele dispara um potencial de ação.

Cada potencial de ação do no SA sae propaga ao longo de ambos os atrios via juncoes comunicantes
nos discos intercalares das fibras musculares atriais.

Apos o potencial de ação, os dois atrios se contraem ao mesmo tempo.

2.

Ao ser conduzido ao longo das fibras musculares atriais, o potencial de ação alcança o nó
atrioventricular (AV), local onde o potencial de ação se desacelera consideravelmente, como
resultado de varias diferenças na estrutura celular do nó AV.

Este atraso fornece tempo para os atrios drenarem seu sangue para os ventriculos
3.

A partir do nó AV, o potencial de ação entra no fascículo atrioventricular (AV) (feixe de His).

Este fascículo é o unico local em que os potenciais de ação podem ser conduzidos dos atrios para os
ventriculos. (Em outros lugares o esqueleto fibroso do coração isola eletricamente os atrios dos
ventriculos

4.

Depois da propagacao pelo fasciculo AV o potencial de ação entra nos ramos direito e esquerdo. Os
ramos se estendem ao longo do septo interventricular em direção ao apice do coração

5.

Por fim, os ramos subendocardicos calibrosos (Fibras de Purkinje) conduzem rapidamente o

potencial de ação, começando no apice do coração e subindo em direção ao restante do miocardio
ventricular.

Em seguida os ventriculos se contraem, deslocando o sangue para cima em direção às valvilas

semilunares.

FIBRAS CONTRÁTEIS

O potencial de ação iniciado pelo nó SA propaga-se pelos sitema de condução e se espalha para
excitar as fibras musculares atriais e ventriculares atuantes, chamadas de fibras contráteis.

Um potencial de ação ocorre em uma fibra contrátil do seguinte modo:

1. Despolarização:

As fibras contráteis tem um potencial de repouso estável, que é de cerca de 90mV.

Quando uma fibra contratil alcança seu limiar por um potencial de ação de fibras vizinhas, seus
canais de Na+ acionados por voltagem se abrem.

Estes canais de íons sódio são chamados de “rápidos” porque se abrem muito rapidamente em
resposta a despolarização no nível do limiar.

A abertura destes canais possibilita a entrada de Na + , porque o citosol das fibras contráteis é
eletricamente mais negativo do que o líquido intersticial e a concentração de Na + é mais elevada
no líquido intersticial.

O influxo de Na + abaixo do gradiente eletroquímico produz despolarização rápida. Em alguns

milissegundos, os rápidos canais de Na + se inativam automaticamente e o influxo de Na + diminui.

2. Platô: um período de despolarização mantida.

É em parte decorrente da abertura dos lentos canais de Ca 2+ acionados por voltagem do sarcolema.
Quando estes canais se abrem, os íons cálcio se movem do líquido intersticial (que tem uma maior
concentração de Ca 2+ ) para o citosol.
Este influxo de Ca 2+ faz com que ainda mais Ca 2+ saia do retículo sarcoplasmático para o citosol
por canais adicionais de Ca 2+ da membrana do retículo sarcoplasmático.

O aumento da concentração de Ca 2+ no citosol por fim provoca a contração. Vários tipos

diferentes de canais de K + acionados por voltagem também são encontrados no sarcolema de uma
fibra contrátil.

Pouco antes da fase de platô começar, alguns desses canais de K + se abrem, possibilitando que os
íons potássio saiam da fibra contrátil.

Por isso, a despolarização é sustentada durante a fase de platô porque o influxo de Ca 2+ equilibra a
saída de K + .

A fase de platô dura cerca de 0,25 s, e o potencial de membrana da fibra contrátil está próximo de 0
mV. Para comparação, a despolarização em um neurônio ou de fibra muscular esquelética é muito
mais breve, de cerca de 1 ms (0,001 s), porque falta uma fase de platô.

3. Repolarização:

A recuperação do potencial de repouso durante a fase de repolarização de um potencial de ação

cardíaco lembra o de outras células excitáveis.

Após um atraso (que é particularmente prolongado no músculo cardíaco), canais de K + acionados

por voltagem adicionais se abrem.

O influxo de K + restaura o potencial de repouso negativo (–90 mV).

Ao mesmo tempo, os canais de cálcio do sarcolema e do retículo sarcoplasmático estão se fechando,
o que também contribui para a repolarização.

Substancias que alteram o fluxo de Ca2+ atraves dos lentos canais de Ca2+ influenciam a força das
contrações cardiacas.

A epinefrina por exemplo aumenta a força de contração melhorando o fluxo de Ca2+ para o citosol
------------------------------------------------------------------------

No musculo, o periodo refratario é o intervalo de tempo durante o qual uma segunda contração nao
pode ser acionada.
O periodo refratario de uma fibra muscular cardiaca dura mais tempo do que a contração
propriamente.

Como resultado, outra contração nao pode começar ate que o relaxamento esteja bem encaminhado.
Por isso a tetania (contração mantida) nao pode ocorrer no musculo cardiaco como no musc
esqueletico, pois se não o fluxo sanguineo cessaria no coração.

5. COMPREENDER A GERAÇÃO E TRANSMISSAO DO

IMPULSO ELETRICO NO CORAÇÃO - MARCAPASSOS E
FEIXES

No nodo sinusal são gerados os impulsos ritmicos normais

As vias internodais que conduzem os impulsos do nodo sinusal ao nodo atrioventricular (A-V)
O nodo A-V, no qual os impulsos vindo dos atrios sao retardados antes de passar para os ventriculos

o feixe A-V que conduz os impulsos dos atrios para os ventriculos e os ramos direito e esquerdo do
feixe de fibras de Purkinje, que conduzem os impulsos cardiacos para todas as partes dos
ventriculos

NODO SINUSAL (SINOATRIAL)

As fibras desse nodo quase nao tem filamentos musculares contrateis.

Entretanto, as fibras do nodo sinusal se conectam diretamente as fibras musculares atriais, de modo
que qualquer potencial de ação que se inicie no nodo sinusal se difunde de imediato apra a parede
do musculo atrial.

Ritmicidade Elétrica Automática das Fibras Sinusais

A capacidade de autoexcitação é de modo especial valida para as fibras do sistema condutor

especializado cardiaco, incluindo as fibras do nodo sinusal.
Por essa razão, o nodo sinusal controla normalmente a frequencia dos batimentos de todo o coração.

Mecanismos da Ritmicidade do Nodo Sinusal

A fibra sinusal tem negatividade de aproximadamente -55 a -60 mV comparada com -85 a -90 mV
da fibra muscular ventricular.
A explicação para esas menor negatividade é que as membranas celulares das fibras sinusais sao
mais permeaveis ao calcio e ao sodio, e as cargas positivas desses ions, que cruzam a membrana,
neutralizam boa parte da negatividade celular

Autoexcitação das Fibras do Nodo Sinusal.

Em virtude da alta concentração de íons sódio no líquido extracelular por fora da fibra nodal, além
do número razoável de canais de sódio já abertos, os íons positivos de sódio tendem a vazar para o
interior dessas células.

É por isso que, entre os batimentos cardíacos, o influxo de sódio positivamente carregado provoca
lento aumento do potencial de membrana de repouso em direção aos valores positivos.

O potencial “de repouso” gradualmente aumenta e fica menos negativo entre dois batimentos
cardíacos. Quando o potencial atinge o limiar de voltagem de cerca de −40 milivolts, os canais de
cálcio do tipo L são “ativados”, originando o potencial de ação.

Portanto, basicamente é o vazamento inerente das fibras do nodo sinusal que causa a autoexcitação.

Por que esse vazamento de íons sódio e cálcio não faz com que essas fibras permaneçam
continuamente despolarizadas? Dois eventos que acontecem durante o potencial de ação evitam este
estado de despolarização constante.

Primeiro, os canais de cálcio do tipo L se inativamem 100 a 150 milissegundos após sua abertura, e
segundo nesse mesmo tempo grande número de canais de potássio se abre.
Assim, o influxo de íons positivos (cálcio e sódio) cessa, enquanto ao mesmo tempo, grandes
quantidades de íons positivos de potássio se difundem para o exterior da fibra.
Esses dois efeitos negativam o potencial de membrana que volta a seu valor de repouso e, portanto,
põem fim ao potencial de ação. Na sequência, os canais de potássio permanecem abertos por mais
alguns décimos de segundo, permitindo, temporariamente, a saída de cargas positivas do interior da
célula, resultando em excesso de negatividade dentro da fibra; esse fenômeno se chama
hiperpolarização.

O estado de hiperpolarização leva de início os valores do potencial de membrana “de repouso” até
cerca de −55 a −60 milivolts, quando termina o potencial de ação.

Por que esse estado de hiperpolarização não se mantém permanentemente? A explicação é que pelos
próximos décimos de segundo, após o fim do potencial de ação, cada vez mais canais de potássio
vão progressivamente se fechando.

O vazamento das cargas de sódio e cálcio para o interior da célula mais uma vez desequilibra e
ultrapassa o efluxo de cargas de potássio, fazendo com que o potencial “de repouso” se eleve mais
uma vez para, por fim, atingir o limiar de descarga do potencial, em torno de −40 milivolts.

E então todo o processo se reinicia: a autoexcitação causa o potencial de ação, a recuperação do

potencial de ação, a elevação do potencial “de repouso” até o disparo e finalmente a reexcitação que
deflagra mais um ciclo.

Esse processo continua indefinidamente durante a vida de cada pessoa.

AS VIAS INTERNODAL E INTERATRIAL TRANSMITEM IMPULSOS CARDIACOS

PELOS ATRIOS

As extremidades das fibras do nodo sinusal conectam-se diretamente ao tecido musuclar atrial
circundante. Assim, potenciais de ação originados no nodo sinusal se propagam para diante por
essas fibras musculares atriais.

Desse modo, o potencial de ação se espalha por toda a massa muscular atrial e, por fim, ate o nodo
A-V.

A causa da maior evlocidade de conducao nas vias internodais anterior, media e posterior sao as
fibras condutoras especializadas, semelhantes as fibras de purkinje ventriculares.

O NODO ATRIOVENTRICULAR RETARDA A CONDUÇÃO DO IMPULSO DOS ATRIOS

PARA OS VENTRICULOS

O sistema condutor atrial é organizado de tal modo que o impulso cardiaco nao se propague dos
atrios aos ventriculos muito rapidamente.

Tal retardo permite que os atrios se contraiam e esvaziem seu conteudo nos ventriculos antes que
comece a contração ventricular.
Os responsáveis por esse retardo da transmissao para os ventriculos sao principalmente o nodo A-V
e suas fibras condutoras adjacentes.

O retardo total no nodo A-V e no sistema do feixe A-V é de aprox 0,13s.

Esse retardo, somado ao retardo de 0,03 seguundo, desde o nodo sinusal ate o nodo A-V resulta em
0,16s de retardo antes que o impulso excitatorio chegue finalmente ao tecido contratil ventricular.

Causa da condução lenta nas fibras transicionais, nodais e do feixe penetrante A-V

Explicada pelo reduzido numero de junções comunicantes entre as sucessivas celulas das vias de
conducao, de modo que existe grande resistencia para a passagem de ions excitatorios de uma fibra
condutora para a proxima.

TRANSMISSAO RÁPIDA NO SISTEMA DE PURNKINJE VENTRICULAR

A condução do nodo A-V pelo feixe AV para os ventriculos é feita pelas fibras de Purkinje
especializadas. Exceto em sua porcao inicial, onde atravessam a barreira fibrosa AV, elas tem
caracteristicas funcionais que sao praticamente opostas as das fibras do noso AV.

Sao fibras muito calibrosas, mesmo maiores que as fibras musculares normais do ventriculo, e
conduzem potenciais de ação com velocidade seis vezes maior que a do musculo ventricular comum
e 150 vezes maior que a velocidade de algumas fibras do nodo A-V.

Essa velocidade permite a transmissão quase instantanea do impulso cardiaco por todo o restante do
musculo ventricular.

A transmissão rapida dos potenciais de acao delas é creditada à permeabilidade muito alta das
juncoes comunicantes nos discos intercalados, entre as sucessivas cels que constituem as fibras de
purkinje.

Essas fibras tambem contem poucas miofibrilas, o que significa que elas pouco ou nada se contraem
durante a transmissão do impulso

Transmissão Unidirecional pelo Feixe A-V

Uma caract especial do feixe AV é a incapacidade, exceto em estados anormais, dos potenciais de
acao de serem conduzidos retrpgradamente para os atrios a partir dos ventriculos.

Esse fato impede a reentrada de impulsos cardiacos por essa via, dos ventriculos para os atrios,
permitindo apenas conducao anterograda dos atrios para os ventriculos.

Deve ser lembrado que, exceto pelas fibras do feixe A-V os atrios e os ventriculos sao
completamente separados por barreira fibroas continua.
Essa barreira normalmente funciona como isolante para evitar a passagem do impulso dos atrios
para os ventriculos por qualquer via que nao a anterograda pelo proprio feixe A-V

TRANSMISSÃO DO IMPULSO CARDIACO PELO MUSCULO VENTRICULAR

Uma vez tendo atingida toda a extremidade final das fibras de Purkinje o impulso é transmitido para
toda a mssa muscular ventricular pelas proprias fibras musculares.

O NODO SINUSAL É O MARCA-PASSO NORMAL DO CORAÇÃO

O impulso normalmente se origina do nodo SA, porém em certas condições isso não acontece.
O nodo sinusal controla a ritmicidade cardiaca pois a descarga é consideravelmente mais rapida que
a autoexcitação natural do nodo A-V e das fibras de Purnkinje.

A cada descarga sinusal seu impulso é conduzido para o nodo AV e para as fibras de Purkinje
causando assim, a descarga de suas membranas excitaveis.
Entretanto, o nodo sinusal pode de novo atingir seu limiar antes que o nodo AV ou as fibras de P
atinjam seus proprios limiares de autoexcitação.

Portanto, o novo estimulo sinusal descarrega o nodo AV e as fibras de Purk antes que suas
autoexcitações ocorram.

6. COMPREENDER O PROCESSO DE ACOPLATAMENTO

EXCITAÇÃO-CONTRAÇÃO NO MUSCULO CARDIACO
No músculo esquelético, a acetilcolina do neurônio motor somático estimula um potencial de ação e
dá início ao acoplamento excitação-contração.

No músculo cardíaco, um potencial de ação também inicia o acoplamento EC, contudo, o potencial
de ação origina-se espontaneamente nas células marca-passo do coração e se propaga para as
células contráteis através das junções comunicantes.

Outros aspectos do acoplamento EC cardíaco são similares aos processos encontra?dos na contração
dos músculos esquelético e liso.

(1)
Um potencial de ação que entra em uma célula contrátil se move pelo sarcolema e entra nos túbulos
T

(2)onde abre os canais de Ca2 dependentes de voltagem tipo L na membrana das células

(3) . O Ca2 entra nas células através desses canais, movendo-se a favor do seu gradiente
eletroquímico. A entrada de cálcio abre os canais liberadores de cálcio do tipo rianodínico (RyR) no
retículo sarcoplasmático

(4) . Esse processo do acoplamento EC no músculo cardíaco é também chamado de liberação de

Ca2-induzida pelo Ca2 (LCIC). Quando os canais RyR se abrem, o cálcio estocado flui para fora do
retículo sarcoplasmático e entra no citosol, criando uma fagulha que pode ser vista utilizando-se
métodos bioquímicos especiais.

(5)A abertura múltipla de diferentes canais RyR se somam para criar o sinal de Ca2

(6) . A liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático fornece, aproximadamente, 90% do Ca2

necessário à contração muscular, sendo que os 10% restantes entram na célula a partir do líquido
extracelular. O cálcio difunde-se pelo citosol para os elementos contráteis, onde se liga à troponina
e inicia o ciclo de formação de pontes cruzadas e o movimento

A contração ocorre pelo mesmo tipo de movimento de deslizamento de filamentos que ocorre no
músculo esquelético

O relaxamento do musculo cardiaco geralmente é similar ao do musculo esqueletico.

(7).Com a diminuição das concentrações citoplasmaticas de Ca2+, ele desliga da troponina,

liberando a actina da miosina, e os filamentos contrateis deslizam de volta para sua posicao relaxada

(8) Como no musculo esqueletico o Ca2+ é transportado de volta para o reticulo sarcoplasmatico
com a ajuda da Ca2+-ATPase.

(9) Entretanto no musculo cardiaco o Ca2+ tambem é removido de dentro da cel pelo trocador Na+-
Ca2+ (NCX)

(10) O sódio que entra na celula durante essa troca é removido pela Na+-K+-ATPase.

7. COMPREENDER A AÇÃO DO SNA NO CONTROLE DA

ATIVIDADE DO CORAÇÃO (ADRENALINA E ACETILCOLINA)

O coração recebe inervação pelos nervos simpaticos e pelos parassimpaticos.

Os nervos parassimpaticos (vagos) distribuem-se majoritariamente para os nodos S-A e A-V, pouco
menos para a musculatura atrial e muito pouco para o musculo ventricular.

Os nervos simpaticos por outro lado distribuem-se por todas as porções do coração com forte
representação no musculo ventricular, bem como em outras áreas.

A Estimulação Parassimpática (Vagal) Desacelera o Ritmo e a Condução Cardíaca

A estimulacao da inervação parassimpatica do coracao provoca libercao do hormonio acetilcolina

pelas terminacoes vagais.
Esse hormonio tem dois efeitos principais sobre o coração:

1. Diminui o ritmo do nodo sinusal

2. Reduz a excitabilidade das fibras juncionais AV entre a musculatura atrial e o nodo AV
A estimulação vagal leve a moderada reduz a frequencia cardiaca frequentemente ate cerca da
metade do valor normal.

Além disso, a estimulação intensa dos vagos pode interromper por completo a excitacao ritmica do
nodo sinusal ou pode bloquear a transmissao do impulso cadiaco dos atrios para os ventriculos pelo
nodo AV

Mecanismo dos Efeitos Vagais

A liberação de acetilcolina pelas terminacoes vagais aumenta muito a permeabilidade da membrana

aos ions pottasio, permitindo rapido vazamento desse ion para fora das fibras condutoras.

Esse processo provoca aumento da negatividade no interior das celulas, efeito esse conhecido como
hiperpolarização, que torna esses tecidos excitaveis muito menos excitaveis.

A Estimulação Simpática Aumenta o Ritmo Cardíaco e a Condução

A estimulação simpatica aumenta a frequencia de descargas do nodo sinusal, aumenta a velocidade

da conducao, bem como a escitabilidade em todas as porções do coração.

Alem disso, aumenta também a força de contração de toda a musculatura cardiaca, tanto atrial
quanto ventricular.
A estimulação maxima pode tripliacr a FC e duplicar a força de contração.

Mecanismo de Efeito Simpático:

A estimulação simpatica leva a liberação do horm norepinefrina pelas terminações nervosas.

A norepinefrina por sua vez estimula os receptores adrenergicos beta 1 mediadores do efeito sobre a
FC.

O mecanismo pelo qual a estimulacao adrenergica beta 1 atua sobre as fibras musc do coracao ainda
nao esta totalmente esclarecido, mas acredita-se que aumente a permeabilidade das fibras aos ions
sodio e calcio, que torna o potencial de repouso mais positivo.

Resultando tambem aumento da inclinacao da elevacao do potencial de membrana durante a

diastole dm direcao ao nivel limiar de autoexcitacao, acelerando esse processo e portanto
aumentando a FC

O aumento da permeabilidad aos ions calcio é no minimo paricalmente resposnavel pelo aumento
da força de contração do miocardio, sob a influencia de estimulo simpatico, ja que o Ca
desempenha potente papel na excitação e nos processos contrateis das miofibrilas

8. COMPREENDER O CICLO CARDIACO SUAS ETAPAS E SEUS

COMPONENTES ( DEBITO CARDIACO, RETORNO VENOSO,
PRÉ E POS CARGA, VOLUME SISTOLICO, DE EJEÇÃO E
DIASTOLICO)
Um unico ciclo cardiaco inclui todos os eventos associados a um batimento cardiaco.
Assim, um ciclo cardiaco consiste em uma sistole e uma diastole dos atrios mais uma sistole e uma
diastole dos ventrículos.

Em cada ciclo cardiaco, os atrios e ventriculos se contraem e relaxam alternadamente, forçando o

sangue das areas de alta pressao às areas de baixa pressao.

Enquanto uma camara do coração se contrai, a pressao arterial dentro dela aumenta.

SISTOLE ATRIAL

Durante a sistole atrial, que dura cerca de 0,1s, os atrios estao se contraindo. Ao mesmo tempo os
ventriculos estao relaxados:

1. A despolarizacao do no SA provoca a despolarização atrial, marcada pela onda P no ECG

2. A despolarização atrial causa a sistole atrial. Conforme o atrio se contrai, ele exerce pressao sobre
o sangue dentro dele, o que o força a passar atraves das valvas AV abertas para os ventriculos.

3. A sistole arial contribui com os ultimos 25mL de sangue ao volume ja existente em cada
ventriculo. O fim da sistole atrial é tambem o fim da diastole ventricular (relaxamento). Assim caad
ventriculo contem cerca de 130mL no final do seu periodo de relaxamento (diastole). Este volume
de sangue é chamado de volume diastólico final (VDF)
4. O complexo QRS no ECG marca o inicio da despolarização ventricular.

SISTOLE VENTRICULAR

Durante a sistole ventricular, que dura cerca de 0,3s, os ventriulos se contraem. Ao mesmo tempo,
os atrios estao relaxados na diastole atrial.

5. A despolarização ventricular provoca a sístole ventricular. Conforme a sístole ventricular começa,

a pressão intraventricular se eleva e “empurra” o sangue contra as valvas atrioventriculares (AV),
forçando seu fechamento. Por cerca de 0,05 s, as valvas atrioventriculares, do tronco pulmonar e da
aorta estão fechadas. Este é o período de contração isovolumétrica. Durante este intervalo, as fibras
musculares cardíacas estão se contraindo e exercendo força, mas ainda não estão se encurtando.
Assim, a contração muscular é isométrica (mesmo comprimento). Além disso, como as quatro
valvas estão fechadas, o volume ventricular permanece o mesmo (isovolumétrica).

6. A contração continuada dos ventrículos faz com que a pressão no interior das câmaras aumente
acentuadamente. Quando a pressão ventricular esquerda ultrapassa a pressão aórtica em cerca de 80
milímetros de mercúrio (mmHg) e a pressão ventricular direita sobe acima da pressão no tronco
pulmonar (cerca de 20 mmHg), as valvas do tronco pulmonar e da aorta se abrem. Neste momento,
começa a ejeção de sangue do coração. O período durante o qual as valvas do tronco pulmonar e da
aorta estão abertas é a ejeção ventricular, que tem a duração de cerca de 0,25 s.

A pressão no ventrículo esquerdo continua subindo até cerca de 120 mmHg, e a pressão no
ventrículo direito sobe para cerca de 25 a 30 mmHg.

7. O ventrículo esquerdo ejeta cerca de 70 mℓ de sangue para a aorta, e o ventrículo direito ejeta o
mesmo volume de sangue para o tronco pulmonar. O volume remanescente em cada ventrículo no
final da sístole, cerca de 60 mℓ, é o volume sistólico final (VSF). O volume sistólico, o volume
ejetado a cada batimento por cada ventrículo, é igual ao volume diastólico final menos o volume
sistólico final: VS = VDF – VSF. Em repouso, o volume sistólico é de aproximadamente 130 mℓ –
60 mℓ = 70 mℓ.

8. A onda T do ECG marca o início da repolarização ventricular.

PERIODO DE RELAXAMENTO

Durante o período de relaxamento, que dura cerca de 0,4 s, os átrios e os ventrículos estão
relaxados. Conforme aumenta a frequência cardíaca, o período de relaxamento tornase cada vez
mais curto, enquanto a duração da sístole atrial e da sístole ventricular se encurta apenas
discretamente.

9. A repolarização ventricular provoca a diástole ventricular. Conforme os ventrículos relaxam, a

pressão no interior das câmaras cai, e o sangue da aorta e do tronco pulmonar começa a refluir para
as regiões de baixa pressão nos ventrículos. O fluxo retrógrado de sangue atinge as válvulas das
valvas e fecha as valvas do tronco pulmonar e da aorta. A valva da aorta se fecha a uma pressão de
cerca de 100 mmHg. O refluxo de sangue sobre as válvulas fechadas da valva da aorta produz a
onda dicrótica na curva de pressão aórtica. Depois do fechamento das valvas do tronco pulmonar e
da aorta, existe um breve intervalo em que o volume de sangue do ventrículo não se modifica
porque as quatro valvas estão fechadas. Este é o período de relaxamento isovolumétrico.

10. Conforme os ventrículos continuam relaxando, a pressão cai rapidamente. Quando a pressão
ventricular cai abaixo da pressão atrial, as valvas do tronco pulmonar e da aorta se abrem e começa
o enchimento ventricular. A maior parte do enchimento ventricular ocorre logo após a abertura das
valvas do tronco pulmonar e da aorta. O sangue que fluiu para os átrios e ali se acumulou durante a
sístole ventricular então se desloca rapidamente para os ventrículos. No final do período de
relaxamento, os ventrículos estão cerca de 75% cheios. A onda P aparece no ECG, sinalizando o
início de outro ciclo cardíaco.

DEBITO CARDIACO

O DC é o volume de sangue ejetado pelo ventriculo esquerdo (ou VD) na aorta (ou tronco
pulmonar) a cada minuto.

O DC é igual ao volume sistolico (VS), o volume de sangue ejetado pelo ventriculo a cada
contração, multiplicado pela frequencia cardiaca FC.

DC = VS x FC

Em um homem adulto tipico em repouso, o VS é de 70ml/batimento em media e a FC é de cerca de

75bpm, assim o DC medio é de 5,25l/min

Este volume é proximo do volume total de sangue, que é de cerca de 5l em um homem adulto
tipico.

Assim, todo o volume de sangue flui pelas circulacoes pulmonar e sistemica a cada minuto.
Fatores que aumentam o volume sistolico ou fc normalmente elevam o DC.

Durante o exercicio leve, o volume sistolico pode aumentar para 100ml/batimento, e a fc para 100
bpm. O debito cardiaco entao seria de 10 l/min

Durante o exercicio intenso, mas ainda nao maximo, o dc pode chegar a 19,5l/min

A reserva cardiaca é a diferença entre o DC maximo de uma pessoa e o DC em repouso.

A pessoa media tem uma reserva cardiaca de 4 a 5 vezes o valor de repouso.
Os atletas de endurance de elite tem uma reserva cardiaca 7 ou 8 vezes o seu DC de repouso.

As pessoas com cardiopatia grave podem ter pouca ou nenhuma reserva cardiaca, o que limita a sua
capaciadde de realizar ate mesmo as tarefas simples da vida diária.

REGULAÇÃO DO VOLUME SISTOLICO

Um coração saudável bombeia o sangue que entrou em suas câmaras durante a diástole anterior. Em
outras palavras, se mais sangue retornou ao coração durante a diástole, então mais sangue será
ejetado na próxima sístole.

Em repouso, o volume sistólico é de 50 a 60% do volume diastólico final, porque 40 a 50% do

sangue permanece nos ventrículos depois de cada contração (volume sistólico final).

Três fatores regulam o volume sistólico e garantem que os ventrículos esquerdo e direito bombeiem
volumes iguais de sangue:

(1) précarga, o grau de estiramento no coração antes de ele se contrair;

(2) contratilidade, o vigor da contração das fibras musculares ventriculares individuais;

(3) póscarga, a pressão que tem de ser sobrepujada antes que possa ocorrer ejeção do sangue a partir
dos ventrículos.

PRE-CARGA

A maior précarga (estiramento) nas fibras musculares cardíacas antes da contração aumenta a sua
força de contração.

A précarga pode ser comparada ao estiramento de uma faixa de borracha. Quanto mais esticada está
a faixa de borracha, com mais força ela retornará quando liberada.

Dentro de certos limites, quanto mais o coração se enche de sangue durante a diástole, maior será a
força de contração durante a sístole. Esta relação é conhecida como a Lei de FrankStarling do
coração.

A précarga é proporcional ao volume diastólico final (VDF) (o volume de sangue que enche os
ventrículos no final da diástole).
Normalmente, quanto maior é o VDF, mais forte é a contração seguinte.

Dois fatoreschave determinam o VDF:

(1) a duração da diástole ventricular e

(2) o retorno venoso, o volume de sangue que retorna ao ventrículo direito.

Quando a frequência cardíaca aumenta, a duração da diástole é menor. Menos tempo de enchimento
significa um VDF menor, e os ventrículos podem se contrair antes que sejam devidamente
preenchidos.

Por outro lado, quando o retorno venoso aumenta, um maior volume de sangue flui para os
ventrículos, e o VDF é aumentado. Quando a frequência cardíaca ultrapassa cerca de 160 bpm, o
volume sistólico geralmente declina em decorrência do tempo de enchimento curto.
Nestas frequências cardíacas rápidas, o VDF é menor, e a précarga é menor.

As pessoas que têm frequências cardíacas de repouso mais lentas geralmente têm grandes volumes
sistólicos de repouso, porque o tempo de enchimento é prolongado e a précarga é maior.

A lei de FrankStarling do coração equaliza o volume ejetado pelos ventrículos direito e esquerdo e
mantém o mesmo volume de sangue que flui para as circulações sistêmica e pulmonar. Se o lado
esquerdo do coração bombeia um pouco mais de sangue do que o lado direito, o volume de sangue
que retorna para o ventrículo direito (retorno venoso) aumenta.

O aumento do VDF faz com que o ventrículo direito se contraia com mais força no próximo
batimento, trazendo os dois lados de volta ao equilíbrio.

PÓS-CARGA

A ejeção de sangue do coração começa quando a pressão no ventrículo direito excede a pressão no
tronco pulmonar (cerca de 20 mmHg), e quando a pressão no ventrículo esquerdo excede a pressão
na aorta (cerca de 80 mmHg).

Nesse momento, a pressão mais elevada no sangue faz com que os ventrículos pressionem as
válvulas semilunares a abrir. A pressão que precisa ser superada antes de que uma válvula semilunar
possa abrir é denominada póscarga.

Um aumento da póscarga faz com que o volume sistólico diminua, de modo que mais sangue
permanece nos ventrículos no final da sístole. As condições que podem aumentar a póscarga
incluem a hipertensão (pressão arterial elevada) e o estreitamento das artérias pela aterosclerose

9. CONHECER O ECOCARDIOGRAMA, SEUS PARAMETROS DE

AVALIAÇÃO E INDICAÇÕES

O ecocardiograma é geralmente considerado o primeiro teste de escolha para avaliar a estrutura e

função cardíacas, na maioria das situações.
Pode ser realizado rapidamente, fornecendo informações relevantes a um custo relativamente baixo.

Fornece informações da estrutura cardíaca, como tamanho e forma das câmaras cardíacas, assim
como a morfologia e função das valvas.

Além disso, pela possibilidade de avaliação em tempo real, permite a análise das funções sistólica e
diastóli-
ca.

A maior parte dos serviços realiza o ecocardiograma transtorácico (ETT), que é mais disponível e
não necessita de sedação do paciente. Porém, pode ser complementado pela ecocardiografia
transesofágica (ETE), que oferece uma resolução melhorada pela maior proximidade do transdutor
com as estruturas cardíacas.

Cada câmara e valva podem ser avaliadas qualitativamente e quantitativamente para definir
qualquer alterações no tamanho e forma do coração.
Para isso, são levados em consideração valores normais estabelecidos para várias estruturas
cardíacas.

ASPECTOS TÉCNICOS

O ecocardiograma pode ser realizado por diversos modos, como o modo M e o modo
bidimensional. O modo M é o modo unidimensional utilizado para medir distâncias e avaliar
movimentação das válvulas.

O efeito Doppler é utilizado para avaliar a movimentação dos fluidos, ou seja, o fluxo sanguíneo.
Dessa forma, pode-se avaliar a velocidade, a direção e o padrão do fluxo sanguíneo, principalmente
nas valvas cardíacas. O doppler pode ser pulsátil (abaixo) ou colorido, no qual há distinção do
sentido do sangue através das cores azul e vermelha.

As janelas ecocardiográficas são: supraesternal (fúrcula esternal), paraesternal; apical (ápice do

coração); e subcostal (abaixo do processo xifoide).

A janela paraesternal é a principal, na qual se pode ter o eixo longo (longitudinal), no qual é
possível a observação das 4 câmaras cardíacas; e o eixo curto (transversal), em que pode-se
observar o VD, o VE e o septo interventricular. A janela subcostal é importante para avaliação do
pericárdio, podendo identificar um derrame pericárdico; a janela apical, por sua vez, consegue
identificar a presença de aneurismas apicais.

AVALIAÇÃO ESTRUTURAL

A avaliação estrutural da presença ou não de hipertrofia é feita pelo cálculo do índice de massa
(g/m²), com base na espessura da parede e o tamanho da câmara.

Se o índice de massa é normal, não há hipertrofia da câmara.

Se o índice de massa está normal e a espessura da parede é normal, não há alterações; porém,
alterações em algum desses aspectos resultam nos seguintes achados:

• Remodelamento concêntrico: aumento da espessura da parede, com índice de massa normal.

• Hipertrofia concêntrica: aumento da espessura e do índice de massa;
• Hipertrofia excêntrica: não há aumento da espessura da parede, porém há aumento do índice de
massa.

A medida da fração de ejeção do VE (FEVE) é a diferença entre o volume no fim da diástole e o

volume no fim da sístole dividido pelo volume no fim da diástole.
Consiste numa medição mais comumente usada para avaliar a função sistólica, sendo útil no
diagnóstico e estratificação de risco de diversas doenças cardiovasculares.
O valor normal da FEVE é de pelo menos 50%.

SE LIGA! Nos casos de insuficiência mitral, geralmente a FEVE está superestimada, porque nem
todo sangue que sai do VE vai para a aorta: uma parte desloca para o átrio esquerdo.

A função sistólica pode ser determinada por 2 métodos: Teichholz e Simpsons.

O método de Teichholz não é uma medida muito precisa, já que avalia apenas um corte, e um
pequeno erro de medida pelo examinador pode gerar um resultado bem discrepante; esse método
não deve ser usado em situações de alteração segmentar.

O método de Simpson leva em consideração 2 cortes, o que o torna mais preciso. A função
diastólica está relacionada com a IC diastólica, que pode ser dividida em disfunção diastólica grau 1
até grau 3 (padrão restritivo), através da observação das ondas E e A.

9. CONHECER OS FUNDAMENTOS DO
ELETROCARDIOGRAMA, SUA REPRESENTAÇÃO GRÁFICA
NORMAL, E SUA RELAÇÃO COM AS FASES DO CICLO
CARDIACO

Conforme os potenciais de ação se propagam ao longo do coração, eles produzem correntes

elétricas que podem ser detectadas na superfície do corpo. O eletrocardiograma (ECG) é um
registro desses sinais elétricos.

O ECG é composto pelo registro do potencial de ação produzido por todas as fibras musculares do
coração durante cada batimento cardíaco. O instrumento utilizado para registrar as alterações é um
eletrocardiógrafo.
Na prática clínica, posicionamse eletrodos nos braços e pernas (derivações dos membros) e em seis
posições do tórax (derivações torácicas) para registrar o ECG.

O eletrocardiógrafo amplifica os sinais elétricos do coração e produz 12 traçados diferentes a partir

das distintas combinações de derivações de membros e tórax. Cada eletrodo no membro e tórax
registra uma atividade elétrica discretamente diferente, por causa da diferença em sua posição em
relação ao coração.

Ao comparar estes registros entre si e com registros normais, é possível determinar

(1) se a via condutora está anormal

(2) se o coração está dilatado
(3) se determinadas regiões do coração estão danificadas
(4) a causa da dor torácica.

Em um registro típico, três ondas claramente reconhecíveis aparecem a cada batimento cardíaco.

A primeira, chamada onda P, é um pequeno desvio para cima no ECG. A onda P representa a
despolarização atrial, que se propaga do nó SA ao longo das fibras contráteis em ambos os átrios.

A segunda onda, denominada complexo QRS, começa com uma deflexão para baixo, continua
como uma grande onda vertical triangular, e termina como uma onda descendente. O complexo
QRS representa a despolarização ventricular rápida, conforme o potencial de ação se propaga ao
longo das fibras contráteis ventriculares.

A terceira onda é um desvio para cima em forma de cúpula chamada de onda T. Indica a
repolarização ventricular e ocorre apenas quando os ventrículos começam a relaxar. A onda T é
menor e mais larga do que o complexo QRS, porque a repolarização ocorre mais lentamente do que
a despolarização.

Durante o período de platô da despolarização constante, o traçado do ECG é reto

Na leitura de um ECG, o tamanho das ondas pode fornecer indícios de anomalias.

Ondas P maiores indicam aumento das dimensões de um átrio;

uma onda Q alargada pode indicar um infarto agudo do miocárdio e uma onda R alargada
geralmente indica ventrículos aumentados.

A onda T é mais plana do que o normal quando o músculo cardíaco não está recebendo oxigênio
suficiente – como por exemplo na doença da artéria coronária. A onda T pode estar elevada na
hiperpotassemia (nível de K + elevado no sangue).

A análise de um ECG também envolve medir os intervalos de tempo entre ondas, que são chamados
intervalos ou segmentos. Por exemplo, o intervalo PQ é o tempo desde o início da onda P até o
início do complexo QRS. Representa o tempo de condução do início da excitação atrial até o início
da excitação ventricular.

Dito de outro modo, o intervalo PQ é o tempo necessário para que o potencial de ação avance pelos
átrios, nó atrioventricular e fibras restantes do sistema de condução.

Quando o potencial de ação é forçado a desviar de um tecido cicatricial causado por distúrbios
como uma doença da artéria coronária e febre reumática, o intervalo PQ se alonga. O segmento ST,
que começa no fim da onda → e termina no início da onda T, representa o momento em que as
fibras contráteis ventriculares são despolarizadas durante a fase de platô do potencial de ação.

O segmento ST está elevado (acima da linha de base) no IAM e deprimido (abaixo da linha de base)
quando o músculo cardíaco não recebe oxigênio suficiente.
O intervalo QT se estende do início do complexo QRS até ao final da onda T. É o tempo a partir do
início da despolarização ventricular até o fim da repolarização ventricular.

O intervalo QT pode ser prolongado por dano miocárdico, isquemia miocárdica (diminuição do
fluxo sanguíneo) ou anormalidades de condução. Às vezes, é útil avaliar a resposta do coração ao
estresse do exercício físico (provas de esforço) (ver Distúrbios | Desequilíbrios homeostáticos no
final deste capítulo).

Embora artérias coronárias estreitadas consigam transportar sangue oxigenado suficiente enquanto a
pessoa está em repouso, elas não serão capazes de atender a um aumento da demanda miocárdica de
oxigênio durante o exercício extenuante. Esta situação cria alterações que podem ser vistas em um
eletrocardiograma.

Batimentos cardíacos anormais e um fluxo sanguíneo inadequado para o coração podem ocorrer
momentaneamente ou de modo imprevisível. Para detectar esses problemas, utilizase a
eletrocardiografia ambulatorial contínua.

Neste procedimento, a pessoa usa um monitor portátil (monitor Holter), que registra um ECG
continuamente por 24 h.
Eletrodos conectados ao tórax são conectados ao monitor, e as informações sobre a atividade do
coração são armazenadas no monitor e recuperadas mais tarde pela equipe médica

CORRELAÇÃO DAS ONDAS DO ECG COM SISTOLES ATRIAIS E VENTRICULARES

Os átrios e ventrículos se despolarizam e então se contraem em momentos diferentes porque o

sistema de condução conduz os potenciais de ação cardíacos ao longo de uma via específica.

O termo sístole referese à fase de contração; a fase de relaxamento é a diástole. As ondas do ECG
predizem o momento da sístole e diástole atrial e ventricular. Em uma frequência de 75 bpm, a
sincronização é a seguinte

1. Um potencial de ação cardíaco surge no nó SA. Ele se propaga ao longo do músculo atrial e para
baixo em direção ao nó AV em cerca de 0,03 s. Enquanto as fibras contráteis atriais se
despolarizam, a onda P aparece no ECG.

2. Depois do início da onda P, os átrios se contraem (sístole atrial). A condução do potencial de ação
se desacelera no nó AV, porque as fibras têm diâmetros muito menores e menos junções
comunicantes. (O trânsito diminui de modo semelhante quando uma rodovia com quatro pistas se
estreita para uma só pista em uma área de reforma!) O 0,1 s de atraso resultante possibilita tempo
para os átrios se contraírem, aumentando assim o volume de sangue nos ventrículos antes de a
sístole ventricular começar

3. O potencial de ação se propaga rapidamente de novo depois de entrar no fascículo AV. Cerca de
0,2 s após o início da onda P, ele se propagou ao longo dos ramos, ramos subendocárdios e todo o
miocárdio ventricular. A despolarização progride para baixo pelo septo, para cima a partir do ápice,
e para fora da superfície do endocárdio, produzindo o complexo QRS. Ao mesmo tempo, ocorre a
repolarização atrial, mas esta normalmente não é evidente em um ECG, porque os complexos QRS
maiores a mascaram.
4. A contração das fibras contráteis ventriculares (sístole ventricular) começa pouco depois do
complexo QRS aparecer e continua durante o segmento ST. Conforme a contração prossegue do
ápice à base do coração, o sangue é espremido para cima em direção às válvulas semilunares.

5. A repolarização das fibras contráteis ventriculares começa no ápice e se espalha por todo o
miocárdio ventricular. Isso produz a onda T do ECG em cerca de 0,4 s depois do início da onda P.

6. Logo após a onda T começar, os ventrículos começam a relaxar (diástole ventricular). Em 0,6 s, a
repolarização ventricular está completa e as fibras contráteis ventriculares estão relaxadas.

Durante o próximo 0,2 s, as fibras contráteis dos átrios e ventrículos estão relaxadas. Em 0,8 s, a
onda P aparece novamente no ECG, os átrios começam a se contrair, e o ciclo se repete.

10. CONHECER OS PRINCIPAIS TIPOS DE ARRITMIAS

CARDIACAS E SUAS BASES FISIOPATOLOGICAS
O ritmo normal dos batimentos cardíacos, estabelecido pelo nó SA, é chamado ritmo sinusal
normal. O termo arritmia referese a um ritmo anormal, resultante de um defeito no sistema de
condução do coração. O coração pode bater de modo irregular, muito rápido ou muito devagar.

Os sintomas incluem dor torácica, dispneia, tontura, vertigem e desmaios.

As arritmias podem ser causadas por fatores que estimulam o coração, como estrese, cafeína, álcool,
nicotina, cocaína e determinados fármacos que contêm cafeína ou outros estimulantes.
As arritmias também podem ser causadas por um defeito congênito, Doença da artéria coronária,
infarto agudo do miocárdio, hipertensão arterial, valvas cardíacas defeituosas, doença reumática do
coração, hipertireoidismo e deficiência de potássio.

As arritmias são categorizadas de acordo com sua velocidade, ritmo e origem do problema.

A bradicardia refere-se a uma frequência cardíaca lenta (abaixo de 50 bpm);

a taquicardia referese a um aumento da frequência cardíaca (mais de 100 bpm);

e a fibrilação referese a batimentos cardíacos rápidos, descoordenados.

As arritmias que começam nos átrios são chamadas arritmias supraventriculares ou atriais; aquelas
que se originam nos ventrículos são chamadas arritmias ventriculares.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)

Consiste em uma frequência cardíaca rápida, mas regular (160 a 200 bpm), que se origina nos
átrios.
Os episódios começam e terminam repentinamente e podem durar de alguns minutos a várias horas.
A TSV às vezes pode ser interrompida por manobras que estimulam o nervo vago (X) e diminuem a
frequência cardíaca.

Estes incluem fazer força como se tentasse evacuar, esfregar a área sobre a artéria carótida no
pescoço para estimular o seio carótico (não recomendado para pessoas com mais de 50 anos, uma
vez que pode causar um acidente vascular encefálico), e mergulhar o rosto em uma bacia com água
gelada.
O tratamento também pode envolver antiarrítmicos e destruição da via anormal por ablação por
radiofrequência

BLOQUEIO CARDÍACO

É uma arritmia do coração que ocorre quando as vias elétricas entre os átrios e os ventrículos estão
bloqueadas, retardando a transmissão de impulsos nervosos.

O local mais comum de bloqueio é o nó atrioventricular, uma condição chamada bloqueio

atrioventricular (AV).
No bloqueio AV de primeiro grau, o intervalo PQ é prolongado, geralmente porque a condução por
meio do nó AV é mais lenta do que o normal.

No bloqueio AV de segundo grau, alguns dos potenciais de ação a partir do nó SA não são
conduzidos ao longo do nó AV. O resultado são batimentos “perdidos” por causa da excitação que
nem sempre alcança os ventrículos.

Consequentemente, há menos complexos QRS do que ondas P no ECG. No bloqueio AV de terceiro

grau (completo), nenhum potencial de ação do nó SA passa pelo nó AV. Fibras autorrítmicas nos
átrios e ventrículos estimulam as câmaras superiores e inferiores separadamente.

No bloqueio AV completo, a frequência de contração ventricular é inferior a 40 bpm

CONTRAÇÃO ATRIAL PREMATURA (CAP)

é um batimento cardíaco que ocorre mais cedo do que o esperado e interrompe brevemente o ritmo
cardíaco normal. Muitas vezes, provoca uma sensação de um batimento cardíaco perdido seguido
por um batimento cardíaco mais forte. As CAPs se originam do miocárdio atrial e são comuns em
indivíduos saudáveis

O flutter atrial consiste em contrações atriais rápidas e regulares (240 a 360 bpm), acompanhadas de
um bloqueio atrioventricular (AV) em que alguns dos impulsos nervosos do nó SA não são
conduzidos pelo nó AV

FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)

É uma arritmia comum que afeta a maior parte das pessoas idosas em que a contração das fibras
atriais é assíncrona (e não em uníssono), de modo que o bombeamento atrial cessa completamente.

Os átrios podem bater a 300 a 600 bpm. Os ventrículos também podem acelerar, resultando em um
batimento cardíaco rápido (até 160 bpm). O ECG de um indivíduo com fibrilação atrial
normalmente não tem ondas P claramente definidas e complexos QRS (e intervalos RR)
irregularmente espaçados.

Como os átrios e ventrículos não batem no ritmo, o batimento cardíaco é irregular no tempo e força.
Em um coração de outro modo forte, a fibrilação atrial reduz a eficácia do bombeamento do coração
em 20 a 30%.

A complicação mais perigosa da fibrilação atrial é o AVE, porque o sangue pode estagnar nos átrios
e formar coágulos sanguíneos.
Um AVE ocorre quando parte de um coágulo sanguíneo obstrui uma artéria que irriga o encéfalo

CONTRAÇÃO VENTRICULAR PREMATURA

Outra modalidade de arritmia, surge quando um foco ectópico, uma região do coração que não faz
parte do sistema de condução, tornase mais excitável do que o normal e causa a ocorrência de um
potencial de ação anormal ocasional.

Conforme a onda de despolarização se espalha a partir do foco ectópico, provoca uma contração
ventricular prematura (batimento).

A contração ocorre no início da diástole antes do momento normalmente programado para o nó SA

disparar o seu potencial de ação.

As contrações ventriculares prematuras podem ser relativamente benignas e podem ser causadas por
estresse emocional, ingestão excessiva de estimulantes, como cafeína, álcool ou nicotina, e a falta
de sono. Em outros casos, os batimentos prematuros podem refletir uma doença subjacente

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

É uma arritmia que se origina nos ventrículos e é caracterizada por quatro ou mais contrações
ventriculares prematuras. Isso faz com que os ventrículos batam muito rápido (pelo menos 120
bpm) .

A TV está quase sempre associada à cardiopatia ou a um infarto agudo do miocárdio e pode evoluir
para uma arritmia muito grave chamada fibrilação ventricular.

A TV sustentada é perigosa, porque os ventrículos não conseguem se encher corretamente e,

portanto, não bombeiam sangue suficiente. O resultado pode ser uma baixa pressão arterial e
insuficiencia cardiaca

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR (FV)

É a arritmia mais mortal, em que as contrações das fibras ventriculares são completamente
assíncronas, de modo que os ventrículos palpitam em vez de se contraírem de modo coordenado.

Como resultado, o bombeamento ventricular para, a ejeção de sangue cessa, e a insuficiência

circulatória e morte ocorrem a menos que haja intervenção médica imediata.

Durante a fibrilação ventricular, o ECG não tem ondas P, complexos QRS nem ondas T claramente
definidos.

A causa mais comum da fibrilação ventricular é o fluxo inadequado de sangue ao coração em razão
de uma doença da artéria coronária, como ocorre durante um infarto agudo do miocárdio. Outras
causas são o choque cardiovascular, o choque elétrico, o afogamento, e níveis muito baixos de
potássio.

A fibrilação ventricular causa inconsciência em segundos e, se não tratada, ocorrem convulsões e

podem ocorrer lesões cerebrais irreversíveis depois de 5 min. A morte ocorre logo em seguida. O
tratamento envolve a reanimação cardiopulmonar (RCP) e a desfibrilação.
Na desfibrilação, também chamada de cardioversão, entregase uma corrente elétrica forte e breve ao
coração, que muitas vezes pode interromper a fibrilação ventricular.

O choque elétrico é produzido por um aparelho chamado de desfibrilador e aplicado por meio de
dois grandes eletrodos em forma de pá pressionados contra a pele do tórax.

Os pacientes que têm um alto risco de morrer de perturbações do ritmo cardíaco agora podem
receber um desfibrilador cardioversor automático (AICD), um dispositivo implantado que monitora
o ritmo cardíaco e entrega um pequeno choque diretamente ao coração em caso de ocorrência de
uma perturbação de ritmo potencialmente fatal.

Milhares de pacientes em todo o mundo têm AICD.

Também estão disponíveis desfibriladores automáticos externos (DAE), que funcionam como
AICD, exceto que são dispositivos externos.

Do tamanho de um computador portátil, os DAE são utilizados por equipes de emergências e são
encontrados em frequência cada vez maior em locais públicos, como estádios, cassinos, aeroportos,
hotéis e shopping centers.

A desfibrilação também pode ser utilizada como um tratamento de emergência para a parada
cardíaca.

11. CONHECER AS PRINCIPAIS CLASSES DE FARMACOS ANTI-

ARRITMICOS
Os antiarrítmicos podem modificar a geração e a condução de impulsos, para prevenir que ocorram
arritmias ou para reduzir os sintomas associados com elas. Embora possuam limitações, efeitos
colaterais e contraindicações, são muito utilizados por conta de sua praticidade.

Os antiarrítmicos podem ser divididos de acordo com a classificação chamada Vaughan-Williams.

Segundo essa classificação, distinguem-se quatro classes de antiarrítmicos, com base no mecanismo
de ação.

Antiarrítmicos de classe I são bloqueadores dos canais de Na+;

antiarrítmicos de classe II consistem em betabloqueadores;
antiarrítmicos de classe III são bloqueadores dos canais de K+;
antiarrítmicos de classe IV consistem em bloqueadores dos canais de Ca2+.

Entretanto, é importante reconhecer que muitos agentes antiarrítmicos não são bloqueadores
totalmente seletivos dos canais de Na+, K+ ou Ca2+; na verdade, muitos desses fármacos
bloqueiam mais de um tipo de canal.

Para memorizar as classes, lembre-se do mnemônico So B K Cal.

So - Bloqueadores de sódio
B - Beta bloqueadores
K - Bloqueadores de canal de potássio
Ca - Bloqueadores de canal de cálcio

CLASSE I: BLOQUEADORES DE CANAL DE SÓDIO

Os canais de sódio participam da fase de despolarização rápida (fase 0) das células ventriculares.

Assim, os bloqueadores de canal de sódio, bloqueiam esse processo de despolarização ventricular.

Essa classe é subdivida em IA, IB e IC de acordo com a intensidade do bloqueio em leve, moderado
e intenso, respectivamente.

Todas as subdivisões da classe I serão utilizados para tratamento de taquiarritmias ventriculares

(TV). A classe IC será utilizada ainda nas taquiarritmias supraventriculares (TSV).

Bloqueadores dos canais de Na+ diminuem a automaticidade nas céaslas do nó SA ao:

(1) deslocar o limiar para potenciais mais positivos;
(2) diminuir a inclinação da despolarização da fase 4.

O bloqueio dos canais de Na+ deixa menos canais disponíveis para abrir em resposta à
despolarização da membrana, elevando, assim, o limiar para o disparo do potencial de ação e
lentificando a taxa de despolarização.
Ambos os efeitos estendem a duração da fase 4 e, por conseguinte, diminuem a frequência cardíaca.

Os fármacos da classe I ligam-se mais rapidamente aos canais de sódio abertos ou inativados do que
aos completamente repolarizados após a recuperação do ciclo de despolarização prévio.

Por isso, esses fármacos mostram maior grau de bloqueio em tecidos que são despolarizados
frequentemente. Essa propriedade é denominada dependência de uso (ou dependência de estado), e
possibilita a esses fármacos bloquearem células que estão disparando em uma frequência
anormalmente alta, sem interferir na frequência normal baixa de batimentos cardíacos.

Os fármacos da classe I são subdivididos em três grupos de acordo com seus efeitos na duração do
potencial de ação ventricular.

Classe IB: lidocaína, fenitoína e mexiletina Os antiarrítmicos da classe IB incluem a lidocaína, a

mexiletina e a fenitoína, sendo a lidocaína o protótipo dos agentes dessa classe.

Mecanismo de Ação: Em comparação com os agentes antiarrítmicos da classe IA, que se ligam
preferencialmente aos canais de Na+ abertos, os fármacos da classe IB ligam-se aos canais de Na+
tanto abertos quanto inativados.

Por conseguinte, quanto maior o tempo durante o qual os canais de Na+ permanecem no estado
aberto ou inativado, maior o bloqueio passível de ser exercido pelos antiarrítmicos da classe IB.
Esses antiarrítmicos exercem relativamente pouco efeito sobre o tecido cardíaco normal.

Classe IC: flecainida e propafenona Os antiarrítmicos da classe IC incluem a flecainida e a

propafenona.

Mecanismo de Ação

Os antiarrítmicos da classe IC são os mais potentes bloqueadores dos canais de Na+ e promovem
redução da condução elétrica tanto em células de potenciais rápidos como lentos, sem alterar a
repolarização.

Ao diminuírem acentuadamente a frequência de ascensão da fase 0 das células ventriculares, esses

fármacos suprimem as contrações ventriculares prematuras. Os agentes antiarrítmicos da classe IC
também impedem a taquicardia supraventricular paroxística e a fibrilação atrial.

CLASSE II: BETABLOQUEADORES

São várias as gerações de antagonistas β, cada qual com propriedades farmacológicas ligeiramente
diferentes.

Antagonistas β de primeira geração, como propranolol, são antagonistas β-adrenérgicos não

seletivos que antagonizam receptores β1e β2-adrenérgicos.

Agentes incluindo atenolol, metoprolol, acebutolol e bisoprolol, são antagonistas de β1-

adrenérgicos relativamente seletivos quando administrados em baixas doses.

Antagonistas β de terceira geração não seletivos incluem o labetalol e carvedilol.

Já os antagonistas β de terceira geração seletivos incluem o nebivolol.

Mecanismo de Ação

Os agentes antiarrítmicos da classe II são antagonistas β-adrenérgicos (também denominados β-

bloqueadores).
Esses agentes atuam por intermédio da inibição do influxo simpático para as regiões de regulação
do ritmo do coração.

Embora o coração seja capaz de bater por si próprio sem a inervação do sistema nervoso autônomo,
tanto as fibras simpáticas como as parassimpáticas inervam os nós SA e AV, e alteram, portanto, a
frequência de automaticidade.

A estimulação simpática libera norepinefrina, que se liga aos receptores β1-adrenérgicos nos tecidos
nodais. (Os receptores β1-adrenérgicos constituem o subtipo adrenérgico preferencialmente
expresso no tecido cardíaco).

Os antagonistas β1 bloqueiam a estimulação simpática dos receptores β1-adrenérgicos nos nós SA e

AV.
O nó AV é mais sensível que o nó SA aos efeitos dos antagonistas β1.

Os antagonistas β1 afetam os potenciais de ação dos nós SA e AV por meio das seguintes ações:

(1) diminuem a frequência de despolarização da fase 4;

(2) prolongam a repolarização

CLASSE III: BLOQUEADORES DE CANAL DE POTASSIO

Os protótipos dos bloqueadores de canal de potássio incluem a amiodarona e o sotalol.

Mecanismo de Ação

A abertura de canais de potássio está associada a efluxo de potássio, produzindo uma fase de platô
mais longa e prolongamento da repolarização. A capacidade dos bloqueadores dos canais de K+ de
aumentar a duração do platô é responsável tanto por seus usos farmacológicos quanto por seus
efeitos adversos.

Quanto ao benefício, o prolongamento da duração do platô aumenta o período refratário efetivo, o

que, por sua vez, diminui a incidência de reentrada. Amiodarona é principalmente um agente
antiarrítmico de classe III, mas também atua como antiarrítmico das classes I, II e IV.

A capacidade da amiodarona de exercer essa diversidade de efeitos pode ser explicada por seu
mecanismo de ação: alteração da membrana lipídica na qual se localizam canais iônicos e
receptores.

Em todos os tecidos cardíacos, amiodarona aumenta o período refratário efetivo por meio do
bloqueio dos canais de K+ responsáveis pela repolarização; esse prolongamento da duração do
potencial de ação diminui a reentrada.

Como potente agente de classe I, amiodarona bloqueia os canais de Na+ e, por conseguinte, diminui
a frequência de disparo nas células marca-passo; exibe bloqueio dos canais de Na+ dependente do
uso por sua ligação preferencial aos canais que estão na conformação inativada.

Amiodarona exerce atividade antiarrítmica de classe II pelo antagonismo não competitivo de

receptores α e de β-adrenérgicos.
Por fim, como bloqueador dos canais de Ca2+ (classe IV), amiodarona pode causar bloqueio
significativo do nó AV e bradicardia, embora, possa causar torsades de pointes. Sotalol é
antiarrítmico misto das classes II e III.

Esse fármaco antagoniza não seletivamente os receptores β-adrenérgicos (ação de classe II) e
aumenta a duração do potencial de ação ao bloquear os canais de K+ (ação da classe III).

CLASSE IV: BLOQUEADORES DE CANAL DE CÁLCIO

Os fármacos da classe IV são os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridinas verapamil
e diltiazem.

Mecanismo de Ação

Os fármacos que bloqueiam os canais de Ca2+ cardíacos atuam preferencialmente nos tecidos
nodais SA e AV, uma vez que esses tecidos marca-passo dependem das correntes de Ca2+ para a
fase de despolarização do potencial de ação.

Em contrapartida, os bloqueadores dos canais de Ca2+ exercem pouco efeito sobre os tecidos
dependentes dos canais de Na+ rápidos, como fibras de Purkinje e músculos atrial e ventricular.

A principal ação terapêutica dos antiarrítmicos de classe IV consiste em tornar mais lenta a ascensão
do potencial de ação nas células do nó AV, resultando em diminuição da velocidade de condução
através do nó AV.

12. CONHECER A MORFOFUNCIONALIDADE DO SISTEMA

VASCULAR
ESTRUTURA E FUNÇÃO DOS VASOS SANGUÍNEOS

Os cinco tipos principais de vasos sanguíneos são as:

Artérias
Arteríolas
Capilares
Vênulas
Veias

As artérias transportam o sangue do coração para outros órgãos.

Artérias grandes e elásticas deixam o coração e se ramificam em artérias musculares, de médio

porte, que emitem ramos a várias regiões do corpo.

As artérias de médio porte então se dividem em pequenas artérias, as quais por sua vez se dividem
em artérias ainda menores chamadas arteríolas.
Conforme as arteríolas entram em um tecido, se ramificam em diversos vasos minúsculos chamados
capilares.

As paredes finas dos capilares possibilitam a troca de substâncias entre o sangue e os tecidos do
corpo.

Grupos de capilares no tecido se unem para formar pequenas veias chamados vênulas.

Estas, por sua vez, se fundem para formar vasos sanguíneos progressivamente maiores chamados
veias.

As veias são os vasos sanguíneos que conduzem o sangue dos tecidos de volta para o coração.

ESTRUTURA BÁSICA DE UM VASO SANGUÍNEO

A parede de um vaso sanguíneo é composta por três camadas, ou túnicas, de tecidos diferentes:

um revestimento epitelial interno

uma túnica média formada por músculo liso e tecido conjuntivo elástico
revestimento externo de tecido conjuntivo.

As três camadas estruturais de um vaso sanguíneo qualquer, da mais interna para a mais periférica,
são a túnica íntima, a túnica média e a túnica externa.

Modificações nessa estrutura básica respondem pelos cinco tipos de vasos sanguíneos e pelas
diferenças estruturais e funcionais entre os vários tipos de vasos.

TUNICA ÍNTIMA

A túnica íntima forma o revestimento interno de um vaso sanguíneo e está em contato direto com o
sangue que flui pelo lúmen, ou luz, do vaso.

Embora a túnica tenha várias partes, seus componentes teciduais contribuem minimamente para a
espessura da parede do vaso. Sua camada mais interna é chamada endotélio, que é contínuo com o
endocárdio.
O endotélio é uma lâmina fina de células planas que revestem a face interna de todo o sistema
circulatório (coração e vasos sanguíneos).

Até recentemente, as células endoteliais eram consideradas como pouco mais do que uma barreira
passiva entre o sangue e o restante da parede do vaso. Sabese agora que as células endoteliais são
participantes ativas em inúmeras atividades relacionadas com vasos, incluindo influências físicas
sobre o fluxo sanguíneo, secreção de mediadores químicos de ação local que influenciam o estado
contrátil do músculo liso sobrejacente ao vaso e assistência com a permeabilidade capilar.

Além disso, a sua face luminal lisa facilita o fluxo sanguíneo eficiente, reduzindo o atrito
superficial. O segundo componente da túnica íntima é uma membrana basal profunda ao endotélio.
Ela fornece uma base de apoio físico para a camada epitelial. Sua estrutura de fibras colágenas
confere à membrana basal substancial resistência à tração, além de resiliência ao estiramento e
distensão.

A membrana basal do endotélio se ancora ao tecido conjuntivo subjacente, regulando também o

movimento molecular. Parece ter uma participação importante na orientação dos movimentos
celulares durante o reparo de tecidos das paredes dos vasos sanguíneos.

A parte mais externa da túnica íntima, que forma a fronteira entre a túnica íntima e a túnica média, é
a lâmina elástica interna.
A lâmina elástica interna é uma lâmina fina de fibras elásticas com número variável de aberturas
semelhantes a janelas (fenestrações) que lhe conferem o aspecto de um queijo suíço. Estas
fenestrações facilitam a difusão de materiais através da túnica íntima para a túnica média mais
espessa.

TUNICA MÉDIA

A túnica média é uma camada de tecidos muscular e conjuntivo que apresenta a maior variação
entre os diferentes tipos de vasos.

Na maioria dos vasos, é uma camada relativamente espessa que compreende células de músculo
liso e, principalmente, quantidades substanciais de fibras elásticas.

A principal função das células musculares lisas, que se estendem circularmente em torno do lúmen
como um anel circunda o dedo, é regular o diâmetro do lúmen.

O aumento da estimulação simpática estimula tipicamente o músculo liso a se contrair, apertando a

parede do vaso e estreitando o lúmen.

Essa diminuição do diâmetro do lúmen de um vaso sanguíneo é chamada vasoconstrição. Em

contrapartida, quando a estimulação simpática diminui, ou na presença de determinados compostos
químicos (como o óxido nítrico, H + e ácido láctico) ou em resposta à pressão arterial, as fibras
musculares lisas relaxam. O consequente aumento do diâmetro do lúmen é chamado vasodilatação.

A taxa de fluxo sanguíneo nas diferentes partes do corpo é regulada pela magnitude da contração do
músculo liso nas paredes de vasos específicos. Além disso, a magnitude da contração do músculo
liso em tipos específicos de vasos é crucial na regulação da pressão arterial.
TÚNICA EXTERNA

O revestimento externo de um vaso sanguíneo, a túnica externa, é composto por fibras elásticas e
colágenas. A túnica externa contém diversos nervos e, especialmente nos grandes vasos, minúsculos
vasos sanguíneos que irrigam o tecido da parede do vaso.

Esses pequenos vasos que fornecem sangue para os tecidos do vaso são chamados vasos dos vasos,
ou vasa vasorum. Eles são facilmente vistos em grandes vasos, como a aorta. Além da importante
função de fornecer nervos e vasa vasorum à parede do vaso, a túnica externa ajuda a ancorar os
vasos aos tecidos circundantes.

ARTÉRIAS

A parede de uma artéria tem as três túnicas de um vaso sanguíneo normal, mas tem uma espessa
túnica média muscular a elástica.

Em decorrência da abundância de fibras elásticas, as artérias normalmente têm alta complacência, o

que significa que suas paredes se esticam ou expandem facilmente sem se romper em resposta a um
pequeno aumento da pressão.

ARTERIAS ELÁSTICAS

As artérias elásticas são as maiores artérias do corpo.

Elas têm o maior diâmetro entre as artérias, mas suas paredes (cerca de 1/10 do diâmetro total do
vaso) são relativamente finas em comparação ao tamanho total do vaso.

Estes vasos são caracterizados por lâminas elásticas interna e externa bem definidas, juntamente
com uma túnica média espessa que é dominada por fibras elásticas, chamadas lamelas elásticas.

As artérias elásticas incluem os dois troncos principais que saem do coração (a aorta e o tronco
pulmonar), juntamente com os principais ramos iniciais da aorta, como o tronco braquiocefálico, a
artéria subclávia, a artéria carótida comum e a artéria ilíaca comum.

As artérias elásticas desempenham uma função importante: ajudam a impulsionar o sangue no

sentido anterógrado enquanto os ventrículos estão relaxados.

Conforme o sangue é ejetado do coração para as artérias elásticas, suas paredes se distendem,
acomodando facilmente o pulso de sangue. Quando elas se esticam, as fibras elásticas
momentaneamente armazenam energia mecânica, funcionando como um reservatório de pressão .

Em seguida, as fibras elásticas recuam e convertem a energia armazenada (potencial) no vaso em

energia cinética do sangue.
Assim, o sangue continua se movendo ao longo das artérias, mesmo quando os ventrículos estão
relaxados .

Como conduzem sangue do coração para as artérias médias, mais musculosas, as artérias elásticas
são também chamadas artérias condutoras.

ARTERIAS MUSCULARES

As artérias de médio porte são chamadas artérias musculares, porque sua túnica média contém mais
músculo liso e menos fibras elásticas do que as artérias elásticas.

A abundância de músculo liso, aproximadamente 75% da massa total, torna as paredes das artérias
musculares relativamente espessas.
Assim, as artérias musculares conseguem se dilatar e contrair mais para se ajustar à velocidade do
fluxo sanguíneo. As artérias musculares têm uma lâmina elástica interna bem definida, mas uma
lâmina elástica externa fina.

Estas duas lâminas elásticas formam os limites interno e externo da túnica média muscular.
Nas grandes artérias, a espessura da túnica média pode alcançar até 40 camadas de células
musculares lisas dispostas circunferencialmente, enquanto nas artérias menores, existem poucas
camadas (até mesmo 3).

Em comparação com as artérias elásticas, a parede do vaso das artérias musculares representa uma
porcentagem maior (25%) do diâmetro total do vaso.
Uma vez que as artérias musculares continuam ramificandose e, por fim, distribuem sangue para
todos os órgãos, elas são chamadas artérias distributivas.

A túnica externa muitas vezes é mais espessa do que a túnica média nas artérias musculares. Esta
camada externa contém fibroblastos, fibras colágenas e fibras elásticas, todos orientados
longitudinalmente.

A estrutura frouxa desta camada possibilita que ocorram alterações no diâmetro do vaso, mas
também impede o encurtamento ou a retração do vaso quando ele é seccionado.

Por causa da diminuição do tecido elástico nas paredes das artérias musculares, estes vasos não
conseguem dilatar e ajudar a impulsionar o sangue como as artérias elásticas.
Em vez disso, a espessa túnica média muscular é a principal responsável pelas funções das artérias
musculares.

A capacidade do músculo de se contrair e manter um estado de contração parcial é chamado tônus

vascular.
O tônus vascular enrijece a parede do vaso e é importante para manter a pressão do vaso e o fluxo
sanguíneo eficiente.

ANASTOMOSES

A maioria dos tecidos do corpo recebe sangue de mais de uma artéria. A união dos ramos de duas ou
mais artérias que irrigam uma mesma região do corpo é chamada anastomose .

As anastomoses entre as artérias constituem vias alternativas para o sangue chegar a um tecido ou
órgão. Se o fluxo sanguíneo for interrompido por um curto período de tempo quando movimentos
normais comprimem um vaso, ou se o vaso for bloqueado por uma doença, lesão ou cirurgia, então
a circulação para essa parte do corpo não é necessariamente interrompida.

A via alternativa de fluxo sanguíneo para uma parte do corpo por meio de uma anastomose é
conhecida como circulação colateral.
As anastomoses também podem ocorrer entre veias e entre arteríolas e vênulas.

As artérias que não se anastomosam são conhecidas como artérias terminais. A obstrução de uma
artéria terminal interrompe a irrigação sanguínea a todo um segmento de órgão, provocando necrose
(morte) desse segmento.
Vias alternativas de sangue também podem ser fornecidas por vasos sem anastomose que irrigam
uma mesma região do corpo.

ARTERÍOLAS

Significando literalmente pequenas artérias, as arteríolas são abundantes vasos microscópicos que
regulam o fluxo sanguíneo para as redes capilares dos tecidos do corpo.

A espessura da parede das arteríolas corresponde à metade do diâmetro total do vaso.

As arteríolas têm uma túnica íntima fina com uma lâmina elástica interna fina, fenestrada, que
desaparece na extremidade terminal.

A túnica média é constituída por uma a duas camadas de células musculares lisas que têm uma
orientação circular na parede do vaso.
A extremidade terminal da arteríola, a região chamada metarteríola, se afunila em direção à junção
capilar.

Na junção metarteríolacapilar, a célula muscular mais distal forma o esfíncter précapilar, que
monitora o fluxo sanguíneo para o capilar; as outras células musculares da arteríola regulam a
resistência (oposição) ao fluxo sanguíneo

A túnica externa da arteríola é constituída por tecido conjuntivo areolar contendo numerosos nervos
simpáticos amielínicos.
Esta inervação simpática, juntamente com as ações dos mediadores químicos locais, pode alterar o
diâmetro das arteríolas e, portanto, variar a velocidade do fluxo sanguíneo e a resistência ao longo
destes vasos.

As arteríolas têm uma participação essencial na regulação do fluxo sanguíneo das artérias para os
vasos capilares, regulando a resistência, a oposição ao fluxo sanguíneo decorrente do atrito entre o
sangue e as paredes dos vasos sanguíneos. Por isso, são conhecidas como vasos de resistência.

Em um vaso sanguíneo, a resistência é decorrente principalmente do atrito entre o sangue e as

paredes internas dos vasos sanguíneos.

Quando o diâmetro do vaso sanguíneo é menor, o atrito é maior, de modo que há mais resistência.

A contração do músculo liso de uma arteríola provoca vasoconstrição, o que aumenta ainda mais a
resistência e diminui o fluxo sanguíneo para os vasos capilares irrigados por essa arteríola.

Em contrapartida, o relaxamento do músculo liso das arteríolas provoca vasodilatação, que diminui
a resistência e aumenta o fluxo sanguíneo para os vasos capilares.
A mudança do diâmetro da arteríola pode afetar também a pressão arterial: a constrição das
arteríolas aumenta a pressão arterial, e a dilatação das arteríolas diminui a pressão arterial

CAPILARES
O capilar, o menor dos vasos sanguíneos forma as curvas em U que conectam o efluxo arterial ao
retorno venoso.

Como os eritrócitos têm um diâmetro de 8 μm, frequentemente precisam se dobrar sobre si mesmos
a fim de passar em fila indiana pelos lumens desses vasos.

Os capilares formam uma rede extensa, , ramificados e interconectados, que passam entre cada
grupo de células do corpo. Esta rede constitui uma enorme área de superfície que entra em contato
com as células do corpo.

O fluxo do sangue de uma metarteríola para os capilares e para uma vênula póscapilar (vênula que
recebe sangue de um capilar) é chamada microcirculação do corpo.

A função primária dos capilares é a troca de substâncias entre o sangue e o líquido intersticial. Por
causa disto, estes vasos de paredes finas são chamados vasos de troca.

Capilares são encontrados perto de quase todas as células do corpo, mas seu número varia de acordo
com a atividade metabólica do tecido irrigado.

Os tecidos corporais com necessidades metabólicas elevadas, como os músculos, o encéfalo, o

fígado, os rins e o sistema nervoso, usam mais O2 e nutrientes e, portanto, têm redes capilares
extensas.
Os tecidos com necessidades metabólicas mais baixas, como os tendões e os ligamentos, contêm
menos capilares.

Não há capilares em alguns tecidos, como todos os revestimentos e epitélios de revestimento, a

córnea e a lente do olho, e a cartilagem. A estrutura dos capilares é bem adequada à sua função de
vaso de troca e eles não têm túnica média nem túnica externa.

Como as paredes dos capilares são compostas por apenas uma única camada de células endoteliais
e uma membrana basal, uma substância do sangue precisa atravessar apenas uma camada de células
para alcançar o líquido intersticial e as células teciduais.

A troca de materiais ocorre apenas pelas paredes dos capilares e o início de vênulas; as paredes das
artérias, das arteríolas, da maioria das vênulas e das veias constituem uma barreira muito espessa.

Os capilares formam redes de ramificação extensas que aumentam a área de superfície disponível
para a troca rápida de materiais.

Na maioria dos tecidos, o sangue flui por apenas uma pequena parte da rede capilar quando as
necessidades metabólicas são baixas.
No entanto, quando um tecido está ativo, como um músculo em contração, toda a rede capilar se
enche com sangue.

Em todo o corpo, os capilares atuam como parte do leito capilar, uma rede de 10 a 100 capilares que
emerge de uma única metarteríola.
Em quase todo o corpo, o sangue flui por uma rede capilar de uma arteríola para uma vênula, como
se segue:

Capilares

Nesta via, o sangue flui de uma arteríola para os capilares e, em seguida, para as vênulas (vênulas
póscapilares).

Como observado anteriormente, nas junções entre a metarteríola e os capilares estão anéis de fibras
musculares lisas chamadas esfíncteres précapilares, que controlam o fluxo sanguíneo nos capilares
.
Quando os esfíncteres précapilares estão relaxados (abertos), o sangue flui para os capilares ;
quando os esfíncteres précapilares se contraem (se fecham parcial ou totalmente), o fluxo sanguíneo
nos capilares cessa ou diminui.

Tipicamente, o sangue flui de modo intermitente pelos capilares por causa da contração e do
relaxamento alternados da musculatura lisa das metarteríolas e dos esfíncteres précapilares.

Esta contração e esse relaxamento intermitentes, que pode ocorrer de 5 a 10 vezes por minuto, é
chamado vasomoção.

Em parte, a vasomoção é decorrente de substâncias químicas liberadas pelas células endoteliais; o

óxido nítrico é um exemplo. Em um dado momento, o sangue flui por aproximadamente apenas
25% dos capilares.

Canal preferencial:

A extremidade proximal de uma metarteríola está rodeada por fibras musculares lisas dispersas,
cuja contração e relaxamento ajudam a regular o fluxo sanguíneo.

A extremidade distal do vaso não tem músculo liso; assemelhase a um capilar e é chamado canal
preferencial. Este canal oferece uma rota direta para o sangue de uma arteríola para uma vênula,
sem passar pelos capilares.

O corpo contém três tipos diferentes de capilares: capilares contínuos, capilares fenestrados e vasos
sinusoides.

A maioria dos capilares é de capilares contínuos, em que as membranas plasmáticas das células
endoteliais formam um tubo contínuo, que é interrompido apenas por fendas intercelulares, lacunas
entre células endoteliais vizinhas.

Os capilares contínuos são encontrados na parte central do sistema nervoso, nos pulmões, no tecido
muscular e na pele.

Outro tipo de capilar do corpo são os capilares fenestrados. As membranas plasmáticas das células
endoteliais nesses capilares têm muitas fenestrações, pequenos poros com 70 a 100 nm de diâmetro.

Os capilares fenestrados são encontradas nos rins, nas vilosidades do intestino delgado, nos plexos
corióideos dos ventrículos no encéfalo, nos processos ciliares dos olhos e na maioria das glândulas
endócrinas.

Os vasos sinusoides são mais largos e mais sinuosos do que os outros capilares. Suas células
endoteliais têm fenestrações excepcionalmente grandes.

Além de ter uma membrana basal incompleta ou ausente , os vasos sinusoides têm fendas
intercelulares muito grandes, que possibilitam que as proteínas e, em alguns casos, até mesmo as
células do sangue passem de um tecido para a corrente sanguínea.
Por exemplo, as células do sangue recémformadas entram na corrente sanguínea por meio dos vasos
sinusoides da medula óssea.

Além disso, os vasos sinusoides contêm células de revestimento especializadas que são adaptadas à
função do tecido.

Os vasos sinusoides do fígado, por exemplo, contêm células fagocíticas que removem bactérias e
outros detritos do sangue. O baço, a adenohipófise e as glândulas paratireoides e suprarrenais
também têm vasos sinusoides.

VÊNULAS

Ao contrário de suas correspondentes arteriais de paredes espessas, as vênulas e veias têm paredes
finas que não mantêm facilmente a sua forma. As vênulas drenam o sangue capilar e iniciam o fluxo
de retorno do sangue de volta ao coração.

Como observado anteriormente, as vênulas que primeiro recebem sangue dos capilares são
chamadas vênulas póscapilares. Estas são as menores vênulas.

Elas têm junções intercelulares pouco organizadas (os contatos endoteliais mais fracos são
encontrados ao longo de toda a árvore vascular) e, portanto, são muito porosas. Atuam em
importantes locais de troca de nutrientes e escórias metabólicas e emigração de leucócitos.

Por esta razão, formam parte da unidade de troca microcirculatória, juntamente com os capilares.
Conforme as vênulas póscapilares se afastam dos capilares, adquirem uma ou duas camadas de
células musculares lisas dispostas circularmente.

Estas vênulas musculares têm paredes mais espessas, através das quais a troca com o líquido
intersticial não pode mais ocorrer.
As paredes finas das vênulas póscapilares e musculares são os elementos mais distensíveis do
sistema vascular; isso lhes possibilita expandir e servir como excelentes reservatórios de grandes
volumes de sangue. Foram mensurados aumentos de 360% no volume de sangue nas vênulas pós-
capilares e musculares.

VEIAS

Enquanto as veias mostram alterações estruturais conforme aumentam de tamanho de pequeno para
médio para grande, essas alterações não são tão evidentes como nas artérias.

As veias, em geral, têm paredes muito finas em relação ao seu diâmetro total (a espessura média é
menor do que 1/10 do diâmetro do vaso).

Embora as veias sejam compostas por, essencialmente, as mesmas três túnicas que as artérias, as
espessuras relativas dessas túnicas são diferentes. A túnica íntima das veias é mais fina do que a das
artérias; a túnica média das veias é muito mais fina do que a das artérias, com relativamente pouco
músculo liso e fibras elásticas. A túnica externa das veias é a mais espessa e é composta por
colágeno e fibras elásticas.

As veias não têm a lâmina elástica interna ou externa encontrada nas artérias .
São distensíveis o suficiente para se adaptar às variações de pressão e ao volume de sangue que
passa por elas, mas não são concebidas para suportar altas pressões.
O lúmen de uma veia é maior do que o de uma artéria comparável, e as veias frequentemente
parecem colabadas (achatadas) quando seccionadas. A ação de bombeamento do coração é um fator
importante no deslocamento do sangue venoso de volta ao coração.

A contração dos músculos esqueléticos dos membros inferiores também ajuda a impulsionar o
retorno venoso para o coração . A pressão sanguínea média nas veias é consideravelmente mais
baixa do que nas artérias.

A diferença de pressão pode ser observada quando o sangue flui de um vaso seccionado. O sangue
sai de uma veia seccionada em um fluxo lento e contínuo, mas jorra rapidamente de uma artéria
seccionada. A maioria das diferenças estruturais entre as artérias e as veias reflete esta diferença de
pressão.

Por exemplo, as paredes das veias não são tão fortes quanto as das artérias.
Muitas veias, especialmente as dos membros, também contêm válvulas, pregas finas de túnica
íntima que formam válvulas semelhantes a abas.

As válvulas da válvula se projetam para o lúmen, apontando para o coração . A baixa pressão
arterial nas veias possibilita que o sangue que retorna ao coração desacelere ou até mesmo retorne;
as válvulas auxiliam no retorno venoso impedindo o refluxo do sangue.
O seio venoso é uma veia com uma parede endotelial fina que não tem músculo liso para alterar seu
diâmetro. Em um seio venoso, o tecido conjuntivo denso circundante substitui as túnicas média e
externa no fornecimento de suporte.

Por exemplo, os seios venosos durais, que são apoiados pela duramáter, levam o sangue
desoxigenado do encéfalo para o coração.Outro exemplo de um seio vascular é o seio coronário do
coração.

Enquanto as veias seguem vias semelhantes às de suas artérias homólogas, elas diferem das artérias
em diversas maneiras, além das estruturas de suas paredes.

Em primeiro lugar, as veias são mais numerosas do que as artérias por vários motivos. Algumas
veias formam pares e acompanham artérias musculares de médio a pequeno porte. Estes conjuntos
duplos de veias escoltam as artérias e se conectam por canais venosos chamados veia anastomótica.

As veias anastomóticas cruzam a artéria acompanhante formando “degraus” entre o par de veias . A
maior quantidade de pares de veia ocorre no interior dos membros. A camada subcutânea profunda à
pele é outra fonte de veias. Estas veias, chamadas veias superficiais, atravessam a tela subcutânea
desacompanhadas de artérias paralelas.

Ao longo de seu curso, as veias superficiais formam pequenas conexões (anastomoses) com as veias
profundas que estão entre os músculos esqueléticos. Estas conexões possibilitam a comunicação
entre os fluxos sanguíneos profundo e superficial.

O fluxo sanguíneo pelas veias superficiais varia de um local para outro no interior do corpo. No
membro superior, as veias superficiais são muito mais espessas do que as veias profundas; atuam
como as principais vias dos capilares do membro superior de volta ao coração.

No membro inferior, o oposto é verdadeiro; as veias profundas atuam como as principais vias de
retorno.
Na verdade, as válvulas unidirecionais dos pequenos vasos anastomóticos possibilitam que o sangue
passe das veias superficiais para as veias profundas, mas evitam que o sangue passe no sentido
inverso.

13. CONHECER OS PRINCIPIOS BIOFISICOS DA

HEMODINAMICA
PRESSÃO ARTERIAL

A contração dos ventrículos produz a pressão arterial (PA), a pressão hidrostática exercida pelo
sangue nas paredes de um vaso sanguíneo.

A PA é determinada pelo débito cardíaco , volume de sangue e resistência vascular.

A PA é mais alta na aorta e nas grandes artérias sistêmicas; em um adulto jovem em repouso, a PA
sobe para cerca de 110 mmHg durante a sístole (contração ventricular) e cai para cerca de 70 mmHg
durante a diástole (relaxamento ventricular).

A pressão arterial sistólica (PAS) é a maior pressão alcançada nas artérias durante a sístole e a
pressão arterial diastólica (PAD) é a pressão arterial mais baixa durante a diástole (Figura 21.8).
Conforme o sangue sai da aorta e flui ao longo da circulação sistêmica, sua pressão cai
progressivamente à medida que a distância do ventrículo esquerdo aumenta.

A pressão arterial diminui para cerca de 35 mmHg conforme o sangue passa das artérias sistêmicas
para as arteríolas sistêmicas e para os capilares, onde as flutuações de pressão desaparecem. Na
extremidade venosa dos capilares, a pressão sanguínea caiu para cerca de 16 mmHg.

A pressão sanguínea continua caindo conforme o sangue entra nas vênulas sistêmicas e então nas
veias, porque esses vasos estão mais distantes do ventrículo esquerdo.

Por fim, a pressão sanguínea alcança 0 mmHg quando o sangue flui para o ventrículo direito

O valor da pressão arterial média (PAM), a pressão sanguínea média nas artérias, pode ser estimado
como se segue:

PAM = PA diastólica + 1/3 (PA sistólica – PA diastólica)

Já vimos que o débito cardíaco é igual à frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico.

Outro modo de calcular o débito cardíaco é dividir a pressão arterial média (PAM) pela resistência
(R):

DC = PAM/R.
Reorganizando os termos desta equação, você pode ver que PAM = DC × R.

Se o débito cardíaco aumenta em decorrência de aumento no volume sistólico ou frequência

cardíaca, então a PAM aumenta desde que a resistência permaneça constante.
 Do mesmo modo, uma diminuição no débito cardíaco provoca redução da PAM, se a resistência
não mudar. A pressão arterial também depende do volume total de sangue no sistema circulatório.

O volume sanguíneo normal em um adulto é de cerca de 5 ℓ. Qualquer diminuição neste volume,

como por hemorragia, diminui o volume de sangue que circula pelas artérias a cada minuto.

Uma modesta diminuição pode ser compensada por mecanismos homeostáticos que ajudam a
manter a pressão sanguínea , mas se a diminuição no volume de sangue for maior do que 10% do
total, a pressão arterial diminui.

Por outro lado, tudo o que aumenta o volume de sangue, como a retenção de água no organismo,
tende a aumentar a pressão sanguínea.

RESISTENCIA VASCULAR

A resistência vascular é a oposição ao fluxo sanguíneo em decorrência do atrito entre o sangue e as

paredes dos vasos sanguíneos.
A resistência vascular depende (1) do tamanho do lúmen do vaso sanguíneo (2), da viscosidade do
sangue e (3) do comprimento total dos vasos sanguíneos.

Tamanho do lúmen.

Quanto menor o lúmen de um vaso sanguíneo, maior é a sua resistência ao fluxo sanguíneo. A
resistência é inversamente proporcional diâmetro (d) do lúmen do vaso sanguíneo elevado à quarta
potência.

Quanto menor o diâmetro do vaso sanguíneo, maior a resistência que ele oferece ao fluxo
sanguíneo.
Por exemplo, se o diâmetro de um vaso sanguíneo diminui pela metade, a sua resistência ao fluxo
sanguíneo aumenta 16 vezes.

A vasoconstrição estreita o lúmen, e a vasodilatação o amplia. Normalmente, as flutuações

instantâneas no fluxo sanguíneo em um dado tecido são decorrentes da vasoconstrição e
vasodilatação das arteríolas do tecido.

Conforme as arteríolas se dilatam, a resistência diminui, e a pressão arterial cai. Conforme as

arteríolas se contraem, a resistência aumenta, e a pressão arterial sobe.

Viscosidade do sangue.

A viscosidade do sangue depende principalmente da proporção de eritrócitos em relação ao volume

de plasma (líquido) e, em menor grau, da concentração de proteínas no plasma.

Quanto maior a viscosidade do sangue, maior a resistência.

Qualquer condição que aumente a viscosidade do sangue, como desidratação ou policitemia

(contagem anormalmente elevada de eritrócitos), portanto, aumenta a pressão sanguínea.

A depleção de proteínas plasmáticas e eritrócitos em decorrência da anemia ou hemorragia diminui

a viscosidade e, assim, reduz a pressão sanguínea.
Comprimento total dos vasos sanguíneos.

A resistência ao fluxo sanguíneo em um vaso é diretamente proporcional ao comprimento deste

vaso. Quanto mais longo o vaso, maior a resistência.

As pessoas obesas frequentemente têm hipertensão arterial (pressão arterial elevada) porque os
vasos sanguíneos adicionais em seu tecido adiposo aumentam o comprimento total de seus vasos
sanguíneos.

Estimase que se desenvolvam 650 km de vasos sanguíneos adicionais por cada quilograma
adicional de gordura.

A resistência vascular sistêmica (RVS), também conhecida como resistência periférica total (RPT),
referese a todas as resistências vasculares oferecidas pelos vasos sanguíneos sistêmicos.

Os diâmetros das artérias e veias são grandes, de modo que sua resistência é muito pequena, porque
a maior parte do sangue não entra em contato físico com as paredes do vaso sanguíneo. Os vasos
menores – arteríolas, capilares e vênulas – contribuem com a maior parte da resistência.

Uma função principal das arteríolas é controlar a RVS – e, por conseguinte, a pressão sanguínea e o
fluxo sanguíneo para tecidos específicos – alterando seus diâmetros. As arteríolas precisam
vasodilatar ou vasocontrair apenas um pouco para ter um grande efeito sobre a RVS.

O principal centro de regulação da RVS é o centro vasomotor no tronco encefálico

14. CONHECER OS MECANISMOS DE REGULACAO DA

PRESSAO (CURTO PRAZO, LOCAL E HUMORAL)

Vários sistemas de feedback negativo interligados controlam a pressão arterial por meio do ajuste
do ritmo cardíaco, do volume sistólico, da resistência vascular sistêmica e do volume de sangue.

Alguns sistemas possibilitam ajustes rápidos para lidar com mudanças bruscas, como a queda da
pressão sanguínea no encéfalo que ocorre quando a pessoa levanta da cama; outros agem mais
lentamente para fornecer a regulação a longo prazo da pressão sanguínea.

O corpo também pode exigir ajustes na distribuição do fluxo sanguíneo.

Durante o exercício, por exemplo, maior porcentagem do fluxo sanguíneo total é desviada para os
músculos esqueléticos.

PAPEL DO CENTRO CARDIOVASCULAR

O centro CV também controla sistemas de feedback negativo neurais, hormonais e locais que
regulam a pressão e fluxo sanguíneo a tecidos específicos.

Grupos de neurônios espalhados no centro CV regulam a frequência cardíaca, a contratilidade

(força de contração) dos ventrículos e o diâmetro dos vasos sanguíneos.

Alguns neurônios estimulam o coração (centro cardioestimulatório); outros inibem o coração

(centro cardioinibitório). Outros, ainda, controlam o diâmetro dos vasos sanguíneos, causando
constrição (centro vasoconstritor) ou dilatação (centro vasodilatador); esses neurônios são
chamados coletivamente de centro vasomotor.

Como os neurônios do centro CV se comunicam um com o outro, atuam em conjunto, e não estão
claramente separados anatomicamente, discutiremos eles aqui como um grupo.
O centro cardiovascular recebe informações das regiões superiores do encéfalo e dos receptores
sensitivos. Os impulsos nervosos descem do córtex cerebral, sistema límbico e hipotálamo para
afetar o centro cardiovascular. Por exemplo, mesmo antes de começar uma corrida, sua frequência
cardíaca pode aumentar em decorrência dos impulsos nervosos transmitidos do sistema límbico ao
centro CV.

Se a sua temperatura corporal aumentar durante uma corrida, o hipotálamo envia impulsos nervosos
para o centro CV. A resultante dilatação dos vasos sanguíneos da pele possibilita que o calor se
dissipe mais rapidamente pela superfície da pele.

Os três tipos principais de receptores sensitivos que fornecem informações ao centro cardiovascular
são os proprioceptores, os barorreceptores e os quimiorreceptores.

Os proprioceptores monitoram os movimentos das articulações e músculos e fornecem informações

ao centro cardiovascular durante a atividade física. Sua atividade é responsável pelo rápido aumento
da frequência cardíaca no início do exercício.

Os barorreceptores monitoram as alterações na pressão e distendem as paredes dos vasos

sanguíneos

Quimiorreceptores monitoram a concentração de vários produtos químicos no sangue.

Os estímulos do centro cardiovascular deslocamse ao longo dos neurônios simpáticos e

parassimpáticos do SNA. Os impulsos simpáticos chegam ao coração pelos nervos aceleradores
cardíacos.
Um aumento na estimulação simpática eleva a frequência cardíaca e a contratilidade, enquanto a
diminuição da estimulação simpática reduz a frequência e a contratilidade cardíacas.

Estímulos parassimpáticos, transmitidos pelos nervos vagos (X), diminuem a frequência cardíaca.
Assim, influências simpáticas (estimuladoras) e parassimpáticas (inibidoras) opostas controlam o
coração.

O centro cardiovascular também envia continuamente impulsos para o músculo liso nas paredes dos
vasos sanguíneos por meio dos nervos vasomotores.

Estes neurônios simpáticos emergem da medula espinal em todos os nervos espinais torácicos e nos
primeiros um ou dois nervos espinais lombares e, em seguida, passam para os gânglios do tronco
simpático.
De lá, os impulsos se propagam ao longo dos neurônios simpáticos que inervam os vasos
sanguíneos das vísceras e áreas periféricas.

A região vasomotora do centro cardiovascular envia continuamente impulsos por estas vias às
arteríolas de todo o corpo, mas especialmente àquelas da pele e das vísceras abdominais.

O resultado é um estado moderado de contração tônica ou vasoconstrição, chamado tônus

vasomotor, que define o nível de repouso da resistência vascular sistêmica.
A estimulação simpática da maior parte das veias provoca vasoconstrição, que move o sangue para
fora dos reservatórios de sangue venoso e aumenta a pressão arterial.

REGULAÇÃO NEURAL DA PRESSÃO SANGUINEA

O sistema nervoso regula a pressão sanguínea por meio de alças de feedback negativo que ocorrem
como dois tipos de reflexos: barorreceptores e quimiorreceptores.

Reflexos barorreceptores

Os barorreceptores, receptores sensitivos sensíveis à pressão, estão localizados na aorta, nas artérias
carótidas internas (artérias do pescoço que fornecem sangue ao encéfalo) e outras grandes artérias
do pescoço e do tórax. Eles enviam impulsos para o centro cardiovascular para ajudar a regular a
pressão sanguínea.

Os dois reflexos barorreceptores mais importantes são o reflexo do seio carótico e o reflexo da
aorta. Os barorreceptores da parede dos seios caróticos iniciam o reflexo do seio carótico, que ajuda
a regular a pressão sanguínea no encéfalo.

Os seios caróticos são pequenas ampliações das artérias carótidas internas direita e esquerda, um
pouco acima do ponto em que elas se ramificam da artéria carótida comum. A pressão arterial
distende a parede do seio carótico, o que estimula os barorreceptores. Os impulsos nervosos se
propagam dos barorreceptores do seio carótico para os axônios sensitivos nos nervos
glossofaríngeos (IX) para o centro cardiovascular no bulbo.

Os barorreceptores da parede da parte ascendente da aorta e arco da aorta iniciam o reflexo da aorta,
que regula a pressão arterial sistêmica.
Os impulsos nervosos dos barorreceptores aórticos chegam ao centro cardiovascular via axônios
sensitivos do nervo vago (X).

Quando a pressão arterial cai, os barorreceptores são menos distendidos e enviam impulsos
nervosos em uma frequência mais lenta ao centro cardiovascular. Em resposta, o centro CV diminui
a estimulação parassimpática do coração por meio dos axônios motores dos nervos vago e aumenta
a estimulação simpática do coração via nervos aceleradores cardíacos.

Outra consequência do aumento na estimulação simpática é o aumento na secreção de epinefrina e

norepinefrina pela medula da glândula suprarrenal.
Conforme o coração bate mais rápido e com mais força, e a resistência vascular sistêmica aumenta,
o débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica aumentam, e a pressão arterial aumenta até o
nível normal

Inversamente, quando é detectado um aumento na pressão, os barorreceptores enviam impulsos em

uma frequência mais rápida.

O centro CV responde aumentando a estimulação parassimpática e diminuindo a estimulação

simpática. As reduções resultantes da frequência cardíaca e força de contração diminuem o débito
cardíaco.
O centro cardiovascular também diminui a frequência com que envia impulsos simpáticos aos
neurônios vasomotores que normalmente causam vasoconstrição.

A vasodilatação resultante diminui a resistência vascular sistêmica. A diminuição do débito cardíaco

e a redução da resistência vascular sistêmica reduzem a pressão arterial sistêmica ao nível normal.
Passar do decúbito ventral para a posição ortostática diminui a pressão arterial e o fluxo sanguíneo
na cabeça e parte superior do corpo.

Os reflexos barorreceptores, no entanto, neutralizam rapidamente a queda de pressão. Às vezes,

esses reflexos operam mais lentamente do que o normal, especialmente em idosos, caso em que
uma pessoa pode desmaiar em razão da redução do fluxo sanguíneo cerebral após levantarse muito
rapidamente.

Reflexos quimiorreceptores

Os quimiorreceptores, receptores sensitivos que monitoram a composição química do sangue, estão

localizados perto dos barorreceptores do seio carótico e do arco da aorta em pequenas estruturas
chamadas glomos caróticos e glomos para aórticos, respectivamente.

Estes quimiorreceptores detectam mudanças nos níveis sanguíneos de O2 , CO2 e H + . Hipoxia

(baixa disponibilidade de O2), acidose (aumento na concentração de H + ) ou hipercapnia (excesso
de CO2) estimulam os quimiorreceptores a enviar impulsos ao centro cardiovascular.

Em resposta, o centro CV aumenta a estimulação simpática de arteríolas e veias, provocando

vasoconstrição e aumento da pressão sanguínea.
Estes quimiorreceptores também fornecem informações ao centro respiratório no tronco encefálico
para ajustar a frequência respiratória.

REGULAÇÃO HORMONAL DA PRESSÃO SANGUINEA

vários hormônios ajudam a regular a pressão arterial e o fluxo sanguíneo por meio da alteração no
débito cardíaco, alteração da resistência vascular sistêmica ou ajuste do volume total de sangue:

Epinefrina e norepinefrina.

Em resposta à estimulação simpática, a medula da glândula suprarrenal libera epinefrina e

norepinefrina. Esses hormônios aumentam o débito cardíaco ao elevarem a velocidade e força das
contrações cardíacas. Também causam constrição das arteríolas e veias na pele e órgãos abdominais
e dilatação das arteríolas no músculo cardíaco e esquelético, o que ajuda a aumentar o fluxo
sanguíneo para o músculo durante o exercício.

Hormônio antidiurético (HAD).

O hormônio antidiurético (HAD) é produzido pelo hipotálamo e liberado pela neuro?hipófise em

resposta à desidratação ou à diminuição no volume sanguíneo. Entre outras ações, o HAD causa
vasoconstrição, o que aumenta a pressão arterial. Por isso, o HAD é também chamado vasopressina.
(Ver Figura 18.9.) O HAD também promove o deslocamento de água do lúmen dos túbulos renais
para a corrente sanguínea. Isso resulta em aumento no volume sanguíneo e diminuição na produção
de urina.

Peptídio natriurético atrial (PNA)

Liberado pelas células do átrio do coração, o PNA reduz a pressão arterial ao causar vasodilatação e
promover a perda de sal e água na urina, o que reduz o volume sanguíneo. A Tabela 21.2 resume a
regulação da pressão arterial pelos hormônios.

AUTORREGULAÇÃO DO FLUXO SANGUINEO

Em cada leito capilar, alterações locais podem regular a vasomotricidade. Quando vasodilatadores
produzem dilatação local das arteríolas e relaxamento dos esfíncteres précapilares, o fluxo
sanguíneo nas redes capilares aumenta, o que eleva o nível de O2 . Os vasoconstritores têm o efeito
oposto.

A capacidade de um tecido de ajustar automaticamente o fluxo sanguíneo para atender às suas

demandas metabólicas é chamada autorregulação.

Em tecidos como o coração e o músculo esquelético, em que a demanda por O2 e nutrientes e pela
remoção de escórias metabólicas pode aumentar em até dez vezes durante a atividade física, a
autorregulação é um contribuinte importante para o aumento no fluxo sanguíneo no tecido.

A autorregulação também controla o fluxo sanguíneo regional no encéfalo; a distribuição de sangue

para várias partes do encéfalo muda drasticamente durante diferentes atividades físicas e mentais.

Durante uma conversa, por exemplo, o fluxo sanguíneo aumenta nas áreas motoras da fala quando
você está falando e aumenta nas áreas auditivas quando você está ouvindo.

Alterações físicas.

O aquecimento provoca vasodilatação e o resfriamento causa vasoconstrição.

Além disso, o músculo liso das paredes das arteríolas exibe uma resposta miogênica – se contrai
com mais força quando é distendido e relaxa quando a distensão diminui.

Se, por exemplo, o fluxo sanguíneo por uma arteríola diminui, a distensão das paredes da arteríola é
reduzida. Como resultado, o músculo liso relaxa e produz vasodilatação, o que aumenta o fluxo
sanguíneo.

Produtos químicos vasodilatadores e vasoconstritores.

Vários tipos de células – incluindo leucócitos, plaquetas, fibras de músculo liso, macrófagos e
células endoteliais – liberam uma grande variedade de substâncias químicas que alteram o diâmetro
do vaso sanguíneo.

As substâncias químicas vasodilatadoras liberadas pelas células teciduais metabolicamente ativas

incluem o K + , H + , ácido láctico (lactato) e adenosina (do ATP).

Outro importante vasodilatador liberado pelas células endoteliais é o óxido nítrico (NO). O trauma
tecidual ou inflamação provoca a liberação de cininas vasodilatadoras e histamina.

Os vasoconstritores incluem o tromboxano A2, os radicais superóxidos, a serotonina (das plaquetas)

e as endotelinas (das células endoteliais).

15. CONHECER OS FARMACOS QUE ATUAM NA REGULAÇÃO

DA PRESSAO (ATIVADORES DE CANAIS DE K+, DOADORES DE
NO E BLOQUQEADORES DE CANAIS DE CA2+)
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO
Os canais de Ca2+ sensíveis à voltagem (canais de tipo L ou lentos) medeiam a entrada de Ca2+
extracelular nos miócitos musculares lisos e cardíacos e nas células do nó sinoatrial (SA) e do nó
atrioventricular (AV) em resposta à despolarização elétrica.

Nos miócitos tanto do músculo liso quanto cardíacos, o Ca2+ deflagra o processo de contração,
embora por mecanismos diferentes. Os bloqueadores dos canais de cálcio inibem a função dos
canais de Ca2+.

Nos músculo liso vascular, essa ação resulta em relaxamento, principalmente, nos leitos arteriais.
Esses fármacos também podem produzir efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos no coração.

CLASSES DE BCCs

Os BCCs são divididos em três classes químicas, cada uma com propriedades farmacocinéticas e
indicações clínicas diferentes.

Difenilalquilaminas

O verapamil é o representante dessa classe. Ele é o menos seletivo dos BCCs e apresenta efeitos
significativos nas células cardíacas e no músculo liso vascular.

É usada, além da hipertensão, no tratamento de angina e das taquiarritmias supraventriculares, bem

como para prevenir a enxaqueca e a cefaleia em salvas.

Benzodiazepínico

O diltiazem é o representante dessa classe. Como o verapamil, o diltiazem afeta tanto as células
cardíacas quanto as do músculo liso vascular, mas apresenta efeito inotrópico cardíaco negativo
menos pronunciado quando comparado ao verapamil.

Di-Hidropiridinas

Esta classe de BCCs inclui o nifedipino, o anlodipino, o felodipino, o isradipino, o nicardipino e o

nisoldipino.

Todas as di-hidropiridinas apresentam uma afinidade pelos canais de cálcio vasculares maior do que
pelos canais de cálcio do coração.

Por isso, esses fármacos são, particularmente, benéficos no tratamento da hipertensão.

As di-hidropiridinas têm a vantagem de interagir pouco com outros fármacos cardiovasculares,
como a digoxina ou varfarina, que são frequentemente usados em conjunto com os BCCs.

Ações

A concentração intracelular de cálcio atua na manutenção do tônus da musculatura lisa e na

contração do miocárdio. O cálcio entra nas células musculares através dos canais voltagem-
sensíveis.

Isso dispara a liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático e da mitocôndria, aumentando

adicionalmente o nível de cálcio citosólico, Os BCCs bloqueiam a entrada de cálcio por se ligarem
aos canais de cálcio do tipo L no coração e nos músculos lisos dos vasos coronarianos e arteriolares
periféricos.

O resultado disso é o relaxamento do músculo liso vascular, dilatando, principalmente as arteríolas.

Usos terapêuticos

• No tratamento da hipertensão, os BCCs podem ser usado como tratamento inicial ou adicional.

• Os BCCs são úteis no tratamento de pacientes hipertensos que também possuem asma, diabetes ou
doença vascular periférica, pois não apresentam o potencial de afetar adversamente essas condições.

• Todos os BCCs são úteis no tratamento da angina.

• O diltiazem e o verapamil são usados no tratamento da fibrilação atrial.

ATIVADORES DOS CANAIS DE K+

Minoxidil e hidralazina são vasodilatadores arteriais disponíveis por via oral utilizados
ocasionalmente no tratamento a longo prazo da hipertensão.

Minoxidil é ativador do canal de K+ metabotrópico, que hiperpolariza as células musculares lisas

vasculares, atenuando, assim, a resposta celular a estímulos despolarizantes.

Hidralazina é vasodilatador menos poderoso, cujo mecanismo de ação permanece incerto. Ambos
podem causar retenção compensatória de Na + e H2O, bem como taquicardia reflexa; esses efeitos
adversos são mais frequentes e mais graves com minoxidil do que com hidralazina.

O uso concomitante de antagonista β e diurético pode atenuar esses efeitos adversos.

A administração de hidralazina é limitada pela ocorrência frequente de tolerância e taquifilaxia ao

fármaco. Além disso, aumentos em sua dose diária total podem associar-se a síndrome de lúpus
induzida por fármaco.
Em virtude do perfil de segurança mais favorável dos bloqueadores dos canais de Ca 2+ , o uso do
minoxidil é, hoje em dia, em grande parte restrito a pacientes com hipertensão grave refratária a
outros tratamentos farmacológicos.

É interessante assinalar que a hidralazina (associada a dinitrato de isossorbida) surgiu atualmente

como terapia adjuvante (i. e., em pacientes já recebendo inibidor da ECA e antagonista β) para
insuficiência cardíaca sistólica em afro-americanos.

NITROPRUSSETO DE SÓDIO

É um poderoso vasodilatador administrado por via parenteral, utilizado no tratamento de

emergências hipertensivas, bem como na insuficiência cardíaca grave.
O nitroprusseto dilata os vasos tanto arteriais quanto venosos, com consequente redução da
resistência vascular periférica.

A ação ocorre em consequência da ativação da enzima guanililciclase, por meio da liberação de

óxido nítrico, ou por estimulação direta da enzima. O nitroprusseto é rapidamente metabolizado
pela captação dos eritrócitos, com liberação de cianeto. Ele reduz de forma rápida a pressão arterial,
porém seus efeitos desaparecem em 1 a 10 minutos.

Além de redução excessiva da PA, o efeito adverso mais grave observado está associado ao
acúmulo de cianeto. Já foi constatada a ocorrência de acidose metabólica, hipotensão excessiva e
morte.

16. CONHECER A ORGANIZAÇÃO MORFOFUNCIONAL

DA VASCULARIZACAO DO CORAÇÃO
Os vasos sanguíneos do coração compreendem as artérias coronárias e as veias cardíacas, que
conduzem o sangue que entra e sai da maior parte do miocárdio.

O endocárdio e parte do tecido subendocárdico imediatamente externo ao endocárdio recebem

oxigênio e nutrientes por difusão ou por microvascularização diretamente das câmaras do coração.

Os vasos sanguíneos do coração, normalmente integrados ao tecido adiposo, atravessam a superfície

do coração logo abaixo do epicárdio. Às vezes, partes dos vasos estão entranhadas no miocárdio.

Os vasos sanguíneos do coração possuem inervação simpática e parassimpática.

IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO CORAÇÃO.

As artérias coronárias, os primeiros ramos da aorta, irrigam o miocárdio e o epicárdio.

As artérias coronárias direita e esquerda originam-se dos seios da aorta correspondentes na região
proximal da parte ascendente da aorta, imediatamente superior à valva da aorta, e seguem por lados
opostos do tronco pulmonar.

As artérias coronárias suprem os átrios e os ventrículos; entretanto, os ramos atriais costumam ser
pequenos e não são facilmente observados no coração de um cadáver. A distribuição ventricular de
cada artéria coronária não é bem delimitada.

A artéria coronária direita (ACD) origina-se do seio direito da aorta em sua parte ascendente e passa
para o lado direito do tronco pulmonar, seguindo no sulco coronário. Próximo de sua origem, a
ACD geralmente emite um ramo do nó sinoatrial, ascendente, que irriga o nó SA. A ACD então
desce no sulco coronário e emite o ramo marginal direito, que irriga a margem direita do coração
enquanto segue em direção ao ápice do coração, porém sem alcançá-lo. Após emitir esse ramo, a
ACD vira para a esquerda e continua no sulco coronário até a face posterior do coração.

Na face posterior do coração, na cruz do coração – a junção dos septos interatrial e interventricular
entre as quatro câmaras cardíacas – a ACD dá origem ao ramo do nó atrioventricular, que irriga o nó
AV. Os nós SA e AV são parte do complexo estimulante do coração

O domínio do sistema arterial coronário é definido pela artéria que dá origem ao ramo
interventricular (IV) posterior (artéria descendente posterior em linguagem clínica).

O domínio da ACD é mais comum (aproximadamente 67%) ; a ACD dá origem ao grande ramo
interventricular posterior, que desce no sulco IV posterior em direção ao ápice do coração.

Esse ramo irriga áreas adjacentes de ambos os ventrículos e envia ramos interventriculares septais
perfurantes para o septo IV. O ramo terminal (ventricular esquerdo) da ACD continua por uma curta
distância no sulco coronário. Assim, no padrão mais comum de distribuição, a ACD supre a face
diafragmática do coração.

Geralmente, a ACD supre

 O átrio direito

 A maior parte do ventrículo direito

 Parte do ventrículo esquerdo (a face diafragmática)

 Parte do septo IV, geralmente o terço posterior

 O nó SA (em cerca de 60% das pessoas)

 O nó AV (em cerca de 80% das pessoas).

A artéria coronária esquerda (ACE) origina-se do seio esquerdo da aorta em sua parte ascendente ,
passa entre a aurícula esquerda e o lado esquerdo do tronco pulmonar e segue no sulco coronário.

Em cerca de 40% das pessoas, o ramo do nó SA origina-se do ramo circunflexo da ACE e ascende
na face posterior do átrio esquerdo até o nó SA.

Quando entra no sulco coronário, na extremidade superior do sulco IV anterior, a ACE divide-se em
dois ramos, o ramo IV anterior (os médicos continuam a chamá-la de DA, a abreviação de seu
antigo nome – artéria “descendente anterior”) e o ramo circunflexo.

O ramo IV anterior segue ao longo do sulco IV até o ápice do coração.

A seguir, faz a volta ao redor da margem inferior do coração e costuma fazer anastomose com o
ramo IV posterior da artéria coronária direita .

O ramo IV anterior supre partes adjacentes de ambos os ventrículos e, através de ramos IV septais,
os dois terços anteriores do SIV.

Em muitas pessoas, o ramo IV anterior dá origem ao ramo lateral (artéria diagonal), que desce sobre
a face anterior do coração.

O ramo circunflexo da ACE, menor, acompanha o sulco coronário ao redor da margem esquerda do
coração até a face posterior do coração.

O ramo marginal esquerdo do ramo circunflexo acompanha a margem esquerda do coração e supre
o ventrículo esquerdo. Na maioria das vezes, o ramo circunflexo da ACE termina no sulco
coronário na face posterior do coração antes de chegar à “cruz do coração” , mas em
aproximadamente um terço das pessoas, ele continua como um ramo que segue dentro do sulco IV
posterior ou adjacente a ele.

Geralmente, a ACE supre:

 O átrio esquerdo
 A maior parte do ventrículo esquerdo
 Parte do ventrículo direito A maior parte do SIV (geralmente seus dois terços anteriores),
 inclusive o feixe AV do complexo estimulante do coração, através de seus ramos IV septais
perfurantes
 O nó SA (em cerca de 40% das pessoas

Variações das artérias coronárias. As variações nos padrões de ramificação e distribuição das
artérias coronárias são comuns.

No padrão dominante direito, mais comum, presente em cerca de 67% das pessoas, a ACD e a ACE
compartilham quase igualmente o suprimento sanguíneo do coração.

Em cerca de 15% dos corações, a ACE é dominante porque o ramo IV posterior é um ramo da
artéria circunflexa.

Há codominância em cerca de 18% das pessoas, nas quais os ramos das artérias coronárias direita e
esquerda chegam à cruz do coração e dão origem a ramos que seguem no sulco IV posterior ou
próximo dele. Algumas pessoas têm apenas uma artéria coronária.

Em outras pessoas, o ramo circunflexo origina-se do seio direito da aorta.

Cerca de 4% das pessoas têm uma artéria coronária acessória.

Circulação colateral coronariana.

Os ramos das artérias coronárias geralmente são considerados artérias terminais funcionais (artérias
que irrigam regiões do miocárdio que não têm anastomoses suficientes com outros grandes ramos
para manter a viabilidade do tecido em caso de oclusão).

Entretanto, há anastomoses entre ramos das artérias coronárias, subepicárdicos ou miocárdicos e

entre essas artérias e os vasos extracardíacos como os vasos torácicos.

Existem anastomoses entre as terminações das artérias coronárias direita e esquerda no sulco
coronário e entre os ramos IV ao redor do ápice do coração em cerca de 10% dos corações
aparentemente normais. O potencial de desenvolvimento dessa circulação colateral é provável na
maioria dos corações, se não em todos.

DRENAGEM VENOSA DO CORAÇÃO

O coração é drenado principalmente por veias que se abrem no seio coronário e em parte por
pequenas veias que drenam para o átrio direito.

O seio coronário, a principal veia do coração, é um canal venoso largo que segue da esquerda para a
direita na parte posterior do sulco coronário.

O seio coronário recebe a veia cardíaca magna em sua extremidade esquerda e a veia
interventricular posterior e veia cardíaca parva em sua extremidade direita.

A veia ventricular esquerda posterior e a veia marginal esquerda também se abrem no seio
coronário.

A veia cardíaca magna é a principal tributária do seio coronário.

Sua primeira parte, a veia interventricular anterior, começa perto do ápice do coração e ascende com
o ramo IV anterior da ACE.
No sulco coronário, vira-se para a esquerda, e sua segunda parte segue ao redor do lado esquerdo do
coração com o ramo circunflexo da ACE para chegar ao seio coronário. (Aqui ocorre uma situação
incomum: o sangue está fluindo no mesmo sentido em um par formado por artéria e veia!)

A veia cardíaca magna drena as áreas do coração supridas pela ACE.

A veia IV posterior acompanha o ramo interventricular posterior (geralmente originado da ACD).

Uma veia cardíaca parva acompanha o ramo marginal direito da ACD. Assim, essas duas veias
drenam a maioria das áreas comumente supridas pela ACD.

A veia oblíqua do átrio esquerdo (de Marshall) é um vaso pequeno, relativamente sem importância
após o nascimento, que desce sobre a parede posterior do átrio esquerdo e funde-se à veia cardíaca
magna para formar o seio coronário (definindo o início do seio).
A veia oblíqua é o remanescente da VCS esquerda embrionária, que geralmente sofre atrofia
durante o período fetal, mas às vezes persiste em adultos, substituindo ou aumentando a VCS direita

Algumas veias cardíacas não drenam para o seio coronário.

Algumas pequenas veias anteriores do ventrículo direito começam sobre a face anterior do
ventrículo direito, cruzam sobre o sulco coronário e, em geral, terminam diretamente no átrio
direito; às vezes elas entram na veia cardíaca parva.

As veias cardíacas mínimas são pequenos vasos que começam nos leitos capilares do miocárdio e se
abrem diretamente nas câmaras do coração, principalmente os átrios. Embora sejam denominadas
veias, são comunicações avalvulares com os leitos capilares do miocárdio e podem conduzir sangue
das câmaras cardíacas para o miocárdio

17. REVISAR A RELAÇÃO DOS TROMBOS E EMBOLOS

NO PROCESSO DA ATEROSCLEROSE
A aterosclerose é responsável pela maior parte dos casos de infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral isquêmico e doença arterial periférica.

Ela é também uma das principais causas da insuficiência cardíaca crônica e demência vascular.
A aterosclerose, que é uma resposta inflamatória crônica para o acúmulo de lipídios na parede
arterial, no início é tipicamente caracterizada por placas íntimas clinicamente silenciosas nas
artérias durante anos e até mesmo décadas.

A fissura ou erosão das placas ateroscleróticas desencadeia a formação de um trombo que se

acumula de segundos a minutos para produzir isquemia aguda do órgão acometido.

Esta isquemia, por sua vez, resulta em manifestações clínicas dramáticas.

Estima-se que aproximadamente 90% dos casos de infarto do miocárdio , 60% de AVE, a maioria
dos casos de insuficiência cardíaca e até um terço de todos os casos de demência ocorrem devido à
aterosclerose.

FORMAÇÃO DA LESAO ATEROSCLEROTICA

O processo da aterosclerose inicia quando as lipoproteínas contendo apolipoproteína B (apoB 100 ),

predominantemente LDL, acumulam-se na íntima vascular, a camada mais interna da artéria.
Pequenas partículas de LDL densas são particularmente propensas a acumular-se na íntima, onde se
associam com proteoglicanos da matriz extracelular.

A Iipoproteína lípase produzida localmente na artéria pode levar o LDL à matriz extracelular, e a
fosfolipase e ações da esfingomielinase podem contribuir para o aprisionamento de LDL. Uma vez
presas na parede da artéria, as partículas de LDL podem ser atacadas por enzimas como
mieloperoxidase e NADPH oxidases: elas podem também ser modif?cadas por oxidação não
enzimática.

Durante a modificação oxidativa de LDL, determinadas espécies de fosfolipídios oxidadas,

biologicamente ativas, são libertadas e ativam as células endoteliais e os macrófagos. Essa ativação
leva à produção de quimiocinas e expressão de moléculas de adesão de leucócitos que, juntas,
instigam recrutamento de monócitos e células T para a íntima.

Os fatores de crescimento locais induzem os monócitos recrutados a desenvolverem-se em

macrófagos. Na íntima, os macrófagos captam o LDL oxidado por meio de seus receptores
varredores, começam a acumular colesterol e são gradualmente transformados em células
espumosas carregadas de colesterol.

Alguns macrófagos na íntima produzem mediadores pró-inflamatórios, incluindo o fator de necrose

tumoral (TNF), interleucina-1 (IL-1), eicosanoides pró-inflamatórios, espécies de radicais de
oxigênio e nitrogênio, e fatores pró-trombóticos.

As células T que são estimuladas a entrar na íntima podem reconhecer os antígenos apresentados
por macrófagos. Estes antígenos incluem os componentes de LDL, outras proteínas endógenas e
antígenos possivelmente microbianos. As células T intimais ativadas produzem citocinas T Hl, tais
como o interferon-'Y, TNF e linfotoxína, sendo todos fortemente pró-aterogênicos.

Com a entrada e ativação das células T e dos macrófagos, o acúmulo de lipídios na íntima conduz
ao processo da doença inflamatória crônica da aterosclerose.

Embora se acredite que a imunidade adaptativa exerça um efeito pró-aterogênico, as respostas

imunes antiaterogênicas contra LDL envolvem a ativação das células T reguladoras, a secreção das
citocinas anti-inflamatórias IL-1 O e transformam o fator-B de crescimento e a produção de
anticorpos anti-LDL.

Além das células Te dos macrófagos, a formação de ateroma também é estimulada por células
dendríticas que captam e apresentam os antígenos, e pelos mastócitos que secretam enzimas e
mediadores bioativos.

As partículas de lipoproteínas remanescentes ricas em triglicerídeos, que têm efeitos adversos sobre
a função endotelial, penetram no espaço subendotelial da íntima normal e das placas
ateroscleróticas, onde são retidas. A partícula de lipoproteína Lp(a) exerce as ações tanto pró -
aterogênicas quanto pró-trombóticas. Inversamente, as partículas de HDL antiaterogênicas
contrariam a formação de lesões ateroscleróticas.

Estas partículas medeiam o efluxo de colesterol das células, agindo como receptores de colesterol
entregues a partir de proteínas de transporte específicas denominadas proteínas ABC (tem cassete
de ligação ao ATP) Al e G 1.

Além disso, as partículas de HDL transportam as proteínas anti-inflamatórias e antioxidantes.

CRESCIMENTO, MORTE E PROGRESSAO DA DOENÇA

As lesões ateroscleróticas crescem pela acumulação de colesterol, infiltração das células

inflamatórias, ativação, proliferação e morte dessas células e desenvolvimento gradual de um
núcleo que contém detritos celulares e lipídios.

Como uma resposta tecidual para este processo, as células musculares lisas formam uma estrutura
de capa subendotelial domínada por fibras de colágeno, que são produzidos por estas células.

A capa de colágeno estabiliza mecanicamente a placa e cria uma barreira entre os componentes
hemostáticos do sangue e do material trombogênico da placa.
Enquanto a placa não está muito avançada, a dilatação compensatória (da parede arterial
(remodelamento) impede que ela fique significativamente saliente no lúmen arterial. No entanto,
após o crescimento da placa a um tamanho suficiente, a artéria a remodela para dentro, muitas vezes
acompanhada por vasoconstrição exagerada ou paradoxal.

ATIVAÇÃO DA PLACA, TROMBOSE E INFARTO

O processo aterosclerótico normalmente fica em silêncio por meses, anos e até mesmo décadas,
podendo nunca resultar em manifestações clínicas.

No entanto, se e quando a superfície da placa for danificada, a oclusão trombótica da artéria pode
ocorrer.

A continuidade da superfície pode ser danificada por fissuras (a chamada ruptura de placa,
observada em 60 a 80% dos casos de síndrome coronariana aguda) ou erosão da superfície (presente
em 20 a 40% dos casos com trombose coronariana, especialmente mulheres e jovens vítimas morte
de súbita coronariana).

As fissuras e erosões estimulam a aterotrombose expondo o material trombogênico dentro da placa,

como os fosfolípidios, o fator tecidual e as moléculas da matriz, para as plaquetas e fatores de
coagulação.
Os agregados plaquetários formados nas superfícies expostas são estabilizados por uma rede de
fibrina.

O fator tecidual, expresso nas células musculares lisas vasculares e nos macrófagos da placa
aterosclerótica, é o iniciador celular primário da cascata de coagulação do sangue que leva à
formação de fibrina.

Os aterotrombos expandem-se rapidamente e podem preencher o lúmen em poucos minutos,

levando à isquemia e infarto. A causa da ruptura da placa ainda não está clara.

Os estudos clínicos têm associado eventos aterotrombóticos isquêmicos, como o infarto do

miocárdio e o acidente vascular cerebral, com infecções e eventos estressantes.

A análise hístopatológica mostra aumento da inflamação com infiltração de macrófagos, células T

ativadas, células dendríticas e mastócitos, bem como espessura reduzida da capa fibrosa e
neovascularização aumentada nos locais de ruptura de placa e trombose.

As placas com ruptura também tendem a ter um grande núcleo lipídico necrótico.

Por outro lado, as placas com erosões não têm um núcleo lipídico grande e mostram menos
inflamação em comparação com as placas com ruptura. Diversos membros da metaloproteinase de
matriz e famílias de proteinases de cisteína são encontrados em locais de ruptura de placa e têm sido
implicados neste fenômeno, mas seus efeitos sobre a composição e tamanho das lesões são
complexos.

A apoptose de células inflamatórias e células musculares lisas, que estão contidas na placa e podem
contribuir para a sua ruptura, pode ser iniciada por ativação do grupo receptor de morte da
superfamília de receptores de TNF.

Os macrófagos apoptóticos liberam o fator tecidual, e um número reduzido de células musculares

lisas leva a depleção de matriz e desestabilização da placa.

Além disso, as células T ativadas inibem a síntese de matriz por produção de interferon-y, uma
citocina que inibe a formação de fibra de colágeno, bem como a proliferação das células musculares
lisas.

Embora uma série de fatores contribua para a aterotrombose, a sequência precisa de eventos ainda
não é conhecida. Do mesmo modo, o papel preciso da ativação das vias de coagulação e plaquetas
combinadas com a inibição da fibrinólise precisa ser definido.

A ruptura da placa ocorre frequentemente sem manifestações clínicas, refletindo possivelmente na

variação da resposta trombótica dependendo da trornbogenicidade de constituintes de placa
expostas, hemorreologia local, ativação de plaquetas induzida pelo estresse de cisalhamento,
atividade de coagulação sistêmica, função fibrinolítica e sensibilidade do órgão atingido para
isquemia.

18. REVISAR O EFEITO DAS ESTATINAS NO

ORGANISMO
Os inibidores da HMG-CoA redutase, comumente conhecidos como estatinas, inibem
competitivamente a atividade dessa enzima, que limita a velocidade na síntese de colesterol.

A inibição dessa enzima resulta em diminuição modesta e transitória da concentração celular de

colesterol.

A diminuição da concentração de colesterol ativa uma cascata de sinalização celular, que culmina
na ativação da proteína de ligação dos elementos reguladores de esteróis 2 (SREBP2), um fator de
transcrição que suprarregula a expressão do gene que codifica o receptor de LDL.

A expressão aumentada do receptor de LDL provoca aumento na captação de LDL do plasma e,

consequentemente, diminui a concentração plasmática de colesterol LDL.
Cerca de 70% dos receptores de LDL são expressos pelos hepatócitos, e o restante, por uma
variedade de tipos de células no organismo.

Em numerosos ensaios clínicos, foi constatado que as estatinas reduzem significativamente a

mortalidade após a ocorrência de infarto do miocárdio. Essa ação é referida como prevenção
secundária.

Estudos recentes também concluíram que a redução das LDL com o uso de estatinas pode diminuir
a mortalidade, mesmo na ausência de doença cardiovascular franca, constituindo a denominada
prevenção primária.
Apesar dessas reduções convincentes na porcentagem de risco em estudos clínicos de prevenção
tanto secundária quanto primária, é preciso assinalar que o uso de estatinas está associado a uma
redução maior de risco absoluto na prevenção secundária; o motivo pode ser o fato de os pacientes
nesse grupo de tratamento apresentarem maior risco absoluto de morte e obterem, portanto, um
benefício maior das estatinas.

É também importante assinalar que as estatinas demonstraram ser efetivas na redução do risco de
doença cardiovascular em pacientes de alto risco (p. ex., pacientes diabéticos) com níveis de
colesterol LDLmédios ou até mesmo abaixo da média.

A magnitude da redução do colesterol LDL depende da eficácia e da dose da estatina administrada.

Em geral, as estatinas reduzem as concentrações de colesterol LDL em cerca de 60%. As estatinas

aumentam as concentrações de colesterol HDL em 10%, em média, e reduzem as concentrações de
triglicerídios em até 40%, dependendo da dose de estatina e do grau de hipertrigliceridemia.

O efeito das estatinas sobre os níveis de triglicerídios é mediado pela produção diminuída de VLDL
e depuração aumentada de lipoproteínas remanescentes pelo fígado.

A relação dose-resposta das estatinas não é linear: o maior efeito é observado com a dose inicial.
Cada duplicação subsequente da dose produz, em média, uma redução adicional de 6% nos níveis
de LDL, às vezes, referida como “regra dos 6”.

Além de reduzir as concentrações de colesterol LDL, as estatinas apresentam várias outras

consequências farmacológicas, designadas, em seu conjunto, como efeitos pleiotrópicos, que
consistem em: diminuição da inflamação, reversão da disfunção endotelial, diminuição da trombose
e melhor estabilidade das placas ateroscleróticas.

As evidências de redução da inflamação durante o tratamento com estatinas consistem na

diminuição dos reagentes de fase aguda, as proteínas plasmáticas que sofrem aumento durante os
estados inflamatórios e podem desempenhar um papel na desestabilização das placas
ateroscleróticas.

O reagente de fase aguda mais bem caracterizado é a proteína C reativa (PCR). Em recente ensaio
clínico randomizado de grande porte, realizado em pacientes com risco moderado de desenvolver
doença cardiovascular e com níveis basais elevados de PCR, o emprego de uma estatina reduziu a
morbidade e a mortalidade cardiovasculares, mesmo quando esses pacientes não apresentavam
concentrações elevadas de colesterol LDL.

RESUMO DO MECANISMO

Mecanismo de redução das LDL por estatinas: As estatinas inibem competitivamente a HMG-CoA
redutase, a enzima que catalisa a etapa que limita a velocidade de biossíntese do colesterol.

As estatinas inibem competitivamente a HMG-CoA redutase, a enzima que catalisa a etapa que
limita a velocidade debiossíntese do colesterol.

A diminuição das concentrações celulares de colesterol leva à ativação da protease e à clivagem da

proteína de ligação dos elementos reguladores de esteróis (SREBP), que é um fator de transcrição
normalmente encontrado no citoplasma. A SREBP clivada difunde-se para o núcleo, no qual se liga
a elementos de resposta de esteróis (ERE), resultando em suprarregulação da transcrição do gene do
receptor de LDL.

Isso produz um aumento na expressão celular dos receptores de LDL, promovendo a captação de
partículas de LDL e culminando na diminuição das concentrações de colesterol LDL no plasma

CONTINUANDO..

Como evidência de reversão da disfunção endotelial durante a terapia com estatinas, observa-se
melhora na resposta vasodilatadora do endotélio ao NO.

A melhora da vasodilatação pode ajudar a evitar a isquemia. As evidências de redução da trombose

durante o tratamento com estatinas incluem diminuição na ativação da trombina e na produção do
fator tecidual.

Como a trombose está na raiz da maioria das síndromes coronarianas agudas, sua redução pode
contribuir para o beneficio das estatinas no que diz respeito a sobrevida.

Por fim, a estabilidade da placa aumenta durante a terapia com estatinas, na medida em que o
revestimento fibroso da placa rica em lipídios torna-se mais espesso.
Esse efeito pode ser atribuível a uma diminuição da infiltração de macrófagos e inibição da
proliferação do músculo liso vascular.

Os dados clínicos indicam que a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares em

decorrência do uso de estatinas pode ser principalmente atribuída à diminuição nas concentrações
plasmáticas de colesterol LDL.

Na atualidade, sete estatinas – lovastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina,

atorvastatina , rosuvastatina e pitavastatina – estão aprovadas para uso em hipercolesterolemia e
dislipidemia mista.

Esses fármacos são considerados terapia de primeira linha para níveis aumentados de LDL, e seu
uso é respaldado por vários ensaios clínicos demonstrando que as estatinas diminuem tanto a
mortalidade cardiovascular quanto a taxa de mortalidade total.
O AVE também é reduzido.

Acredita-se que todas as estatinas atuem pelo mesmo mecanismo.

As principais diferenças são atribuíveis à potência e aos parâmetros farmacocinéticos.

Entre as estatinas, a fluvastatina é a menos potente, ao passo que a atorvastatina e a rosuvastatina

são as mais potentes. Além de sua capacidade de reduzir as concentrações de colesterol LDL, a
importância clínica dessas diferenças de potência ainda não foi estabelecida. As diferenças
farmacocinéticas entre as estatinas resultam do metabolismo diferencial do citocromo P450.

Em geral, as estatinas são bem toleradas; a incidência de efeitos adversos é mais baixa com as
estatinas que com qualquer uma das outras classes de fármacos hipolipemiantes.

O principal efeito adverso consiste em miopatia e/ou miosite com rabdomiólise, consistindo esta
última em complicação muito rara, que ocorre principalmente com altas doses das estatinas mais
potentes.

Por fim, em pacientes que necessitam de redução dos níveis de LDL e que estão fazendo uso de
fármacos que são metabolizados pelo citocromo P450 – como determinados antibióticos,
bloqueadores dos canais de cálcio, varfarina e inibidores da protease, é preferível administrar uma
estatina que não seja metabolizada por enzimas do citocromo P450.

19. CONHECER O CATETERISMO CARDIACO

INICIALMENTE

O cateterismo cardíaco é um procedimento invasivo no qual um cateter é inserido em uma artéria ou

veia através de uma pequena incisão, geralmente na virilha ou no punho, e é avançado até o
coração.

O objetivo principal do cateterismo cardíaco é avaliar o funcionamento do coração, suas câmaras,

válvulas e vasos sanguíneos.

Durante o procedimento, é possível medir a pressão arterial em diferentes partes do coração, bem
como obter informações sobre o débito cardíaco (a quantidade de sangue bombeada pelo coração) e
a resistência vascular.
O cateterismo cardíaco também pode ser usado para realizar biópsias do músculo cardíaco, inserir
dispositivos como marcapassos ou realizar intervenções terapêuticas, como angioplastia.

A angiografia coronariana, por outro lado, é um tipo específico de cateterismo cardíaco que se
concentra na avaliação das artérias coronárias, que são responsáveis pelo suprimento de sangue ao
músculo cardíaco.

Durante a angiografia coronariana, um contraste iodado é injetado nas artérias coronárias através de
um cateter especial, permitindo que elas sejam visualizadas em raios-X.

Isso permite ao médico identificar obstruções, estreitamentos ou bloqueios nas artérias coronárias
que possam interferir no fluxo sanguíneo para o coração.

Se uma obstrução significativa for encontrada, o médico pode optar por realizar uma angioplastia
coronariana, que é uma intervenção terapêutica para abrir as artérias obstruídas e restaurar o fluxo
sanguíneo adequado.

Em resumo, o cateterismo cardíaco é um procedimento geral para avaliar a função cardíaca e os

vasos sanguíneos, enquanto a angiografia coronariana é um tipo específico de cateterismo cardíaco
usado para avaliar as artérias coronárias em busca de obstruções.

CONTINUAÇÃO SANAR

O cateterismo cardíaco (também chamado de angiografia coronariana) consiste na inserção e

passagem de pequenos tubos de plástico (cateteres) em artérias e veias em direção ao coração.

Tem o objetivo de obter imagens radiográficas das artérias coronárias e das câmaras cardíacas
(angiografia e ventriculografia) e medir as pressões cardíacas (hemodinâmica).

A angiografia coronariana define o local, a gravidade e a morfologia das lesões ateroscleróticas,

além de identificar o suprimento sanguíneo colateral, além dos segmentos do vaso ocluído.
O cateterismo cardíaco não é usado apenas para diagnosticar a doença arterial coronariana,
valvulopatia e as doenças do miocárdio, mas também para realizar procedimentos terapêuticos
(intervencionistas).

Dentre eles, tem-se a diminuição da estenose arterial (lesões obstrutivas); abertura as válvulas
estreitas ou fechamento dos defeitos intracardíacos (através das técnicas percutâneas minimamente
invasivas).

As indicações para realizar o cateterismo cardíaco incluem a necessidade de diagnosticar e tratar a

doença arterial coronária aterosclerótica, as anormalidades da função do músculo cardíaco, as
anormalidades valvulares e doença cardíaca congênita; realizar biópsia endomiocárdica; e avaliação
hemodinâmica.

As contraindicações são apenas relativas e dependem da urgência do procedimento e das condições

do paciente: alergia grave ao contraste iodado; insuficiência renal; coagulopatia; sangramento ativo;
incapacidade de deitar (EAP); e gestação.

SE LIGA! Importante atentar-se para o risco de nefropatia induzida por contraste, cujo maior risco
está nos pacientes com história de IRA/IRC, diabéticos, idosos e portadores de ICC. Esses pacientes
devem ser submetidos a um processo de prevenção, com escolha de um contraste hipo ou iso-
osmolar, menor volume e hidratação pré e pós-procedimento.

ASPECTOS TÉCNICOS

O paciente é colocado sobre a mesa de cateterismo cardíaco e centrado sob o braço em formato da
letra C do aparelho de radioscopia. Após a preparação, o anestésico local é administrado no local de
acesso vascular

O acesso vascular mais utilizado atualmente é o braquial, pela menor taxa de sangramento, porém
pode ser realizado também o femoral.

O acesso é feito utilizando a técnica de Seldinger, na qual a artéria é perfurada e um introdutor

(bainha) vascular é inserido, através do qual o cateter angiográfico é avançado sobre um guia.

Os cateteres especialmente moldados estão assentados e conectados a diversos outros para medir a
pressão e injetar meios de contraste radiográficos.

A arteriografia coronariana ou coronariografia registra as imagens de múltiplos ângulos pela rotação

do braço C do aparelho de radioscopia. As imagens são exibidas e preservadas em sistemas de
imagem digital. A coronariografia permite a avaliação de cada coronária e seus ramos, identificando
importância, tortuosidade, angulações, calcificações, fístulas, lesões obstrutivas, oclusão e
circulação colateraI.

As lesões obstrutivas são classificadas quanto ao seu comprimento, morfologia, excentricidade,

gravidade e presença de trombos.

Lesões obstrutivas maiores que 70% do diâmetro são consideradas hemodinamicamente

significativas (impedem o recebimento adequado de fluxo sanguíneo em todo momento ou ao
menos durante o esforço).

A determinação precisa da gravidade de uma lesão permanece um desafio nas lesões intermediárias.
Pode-se lançar mão da correlação com a clínica, com outros exames que demonstram isquemia ou
então de métodos adicionais durante o próprio cateterismo.

As artérias coronárias podem ser vistas de diversos ângulos, com a movimentação do aparelho.
Durante o cateterismo, podem ser visualizadas as chamadas pontes miocárdicas, nas quais uma
pequena parte da artéria se encontra dentro do miocárdio (e não no epicárdio, sua localização
habitual).

Devido a isso, a imagem pode parecer como uma pequena obstrução do fluxo ao exame e pode
gerar angina no paciente, mas geralmente não leva à infarto.

Depois da coronariografia, realiza-se a ventriculografia, na qual o cateter é trocado e inserido dentro

do ventrículo esquerdo.
Após a pressão ventricular esquerda (VE) ser medida, os meios de contraste radiográficos
(aproximadamente 35 a 45 mL) são injetados sob alta pressão (1.000 psi) para avaliar o movimento
da parede do VE, o tamanho das câmaras, a presença de insuficiência da válvula mitral e a forma da
raiz aórtica.

A fração de ejeção do VE (a normal é de 50 a 70%), uma medida da função cardíaca, é calculada

como a porcentagem do volume diastólico ejetado.
Depois de os angiogramas diagnósticos serem completados, a necessidade de revascularização
coronária é avaliada. Se as obstruções arteriais coronárias sintomáticas estiverem presentes, uma
intervenção coronariana percutânea (ICP) pode ser realizada ao mesmo tempo, se discutida e
consentida com antecedência.

Em contraposição, o paciente pode ser encaminhado também para a cirurgia com enxer?to do
bypass arterial coronário (EBAC). A angioplastia (revascularização) tem algumas indicações, como:
SCA de alto risco (angina recorrente, instabilidade hemodinâmica, troponina elevada e presença de
arritmias); DAC estável se FEVE 70% em geral seguem para angioplastia; lesões

COMPLICAÇÕES

No cateterismo cardíaco diagnóstico, os riscos são menos de 0,2% de morte, menos de 0,5% para
infarto do miocárdio, 0,07% para acidente vascular cerebral, menos de 0,5% para arritmia grave, e
menos de 1% para as principais complicações vasculares, como a trombose e hemorragia.

20. CONHECER O PROCESSO DE HEMOSTASIA: AS

FASES DA HEMOSTASIA, SISTEMA PLAQUETARIO
CASCATA DE COAGULAÇÃO COMPLETA (VIA
INTRINSECA E EXTRINSECA) E RETRAÇÃO DO
COAGULO E FIBRINÓLISE
Hemostasia, que não deve ser confundida com o termo muito parecido homeostasia, é uma
sequência de respostas que interrompe o sangramento.

Quando os vasos sanguíneos são danificados ou sofrem ruptura, a resposta hemostática precisa ser
rápida, localizada na região do dano e cuidadosamente controlada para que seja efetiva.

Três mecanismos reduzem a perda de sangue:

(1) espasmo vascular
(2) formação de tampão plaquetário
(3) coagulação sanguínea.

Quando bemsucedida, a hemostasia evita hemorragia, que consiste na perda de grande volume de
sangue dos vasos. Os mecanismos hemostáticos conseguem evitar a hemorragia de vasos
sanguíneos pequenos, porém as hemorragias substanciais de vasos maiores demandam intervenção
médica.

ESPASMO VASCULAR

Quando artérias ou arteríolas são danificadas, o músculo liso arranjado de forma circular em suas
paredes contraise de imediato, uma reação chamada de espasmo vascular.

O espasmo vascular reduz a perda de sangue por vários minutos a algumas horas, tempo durante o
qual os outros mecanismos hemostáticos entram em ação. O espasmo é provavelmente causado pelo
dano ao músculo liso, por substâncias liberadas de plaquetas ativadas e por reflexos iniciados pelos
receptores de dor.

FORMAÇÃO DE TAMPÃO PLAQUETÁRIO

Considerando seu tamanho pequeno, as plaquetas armazenam uma impressionante variedade de

substâncias químicas.

Dentro de muitas vesículas são encontrados fatores de coagulação, ADP, ATP, Ca 2+ e serotonina.

Também estão presentes enzimas que produzem tromboxano A2, uma prostaglandina; fator
estabilizador da fibrina, que ajuda a fortalecer o coágulo sanguíneo; lisossomos; algumas
mitocôndrias; sistemas de membrana que captam e armazenam cálcio e fornecem canais para
liberação dos conteúdos dos grânulos; e glicogênio.

Também dentro das plaquetas é encontrado o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF),
um hormônio que promove a proliferação de células endoteliais vasculares, fibras de músculo liso
vascular e fibroblastos com objetivo de ajudar o reparo das paredes danificadas dos vasos
sanguíneos.

A formação do tampão plaquetário ocorre da seguinte maneira :

1. Inicialmente, as plaquetas entram em contato e se fixam a partes do vaso sanguíneo danificado,

como fibras de colágeno do tecido conjuntivo subjacente às células endoteliais danificadas. Esse
processo é chamado de adesão plaquetária

2. Essa adesão ativa as plaquetas e suas características mudam de maneira drástica. As plaquetas
estendem muitas projeções que possibilitam entrar em contato e interagir umas com as outras; as
plaquetas começam a liberar os conteúdos das suas vesículas. Essa fase é chamada de reação de
liberação das plaquetas. O ADP liberado e o tromboxano A2 desempenham um papel essencial na
ativação das plaquetas vizinhas. A serotonina e o tromboxano A2 atuam como vasoconstritores,
promovendo e sustentando a contração do músculo vascular liso, o que diminui o fluxo de sangue
pelo vaso lesado.

3. A liberação de ADP torna as outras plaquetas da área visguentas, e essa condição das plaquetas
recémrecrutadas e ativadas promove sua adesão às plaquetas originalmente ativadas. Essa
aglomeração de plaquetas é chamada de agregação plaquetária. Por fim, o acúmulo e a fixação de
numerosas plaquetas formam uma massa chamada de tampão plaquetário.

O tampão plaquetário é muito eficaz na prevenção da perda de sangue no vaso pequeno.

Embora inicialmente o tampão plaquetário seja frouxo, ele passa a ser bastante firme quando é
reforçado por filamentos de fibrina formados durante a coagulação.

O tampão plaquetário pode cessar a perda de sangue por completo se o orifício no vaso sanguíneo
não for muito grande.

COAGULAÇÃO DO SANGUE

Normalmente, o sangue permanece em seu estado líquido enquanto se encontra no interior dos
vasos sanguíneos. Se for coletado do corpo, no entanto, tornase espesso e forma um gel.

Por fim, o gel se separa do líquido.

O líquido de cor palha, chamado soro, é simplesmente plasma sanguíneo sem as proteínas de
coagulação.
O gel é chamado de coágulo sanguíneo, que consiste em uma rede de fibras proteicas insolúveis
chamadas de fibrina, na qual os elementos figurados do sangue são aprisionados

O processo de formação do gel, chamado de coagulação, consiste em uma série de reações químicas
que culmina na formação de filamentos de fibrina.

Se o sangue coagula com muita facilidade, uma das consequências pode ser trombose – coagulação
em um vaso sanguíneo não danificado. Se o sangue demora muito tempo para coagular, pode
ocorrer hemorragia.

A coagulação envolve inúmeras substâncias conhecidas como fatores de coagulação.

Esses fatores incluem os íons cálcio (Ca 2+ ), várias enzimas inativas sintetizadas por hepatócitos e
liberadas na corrente sanguínea e diversas moléculas associadas às plaquetas ou liberadas pelos
tecidos danificados.

A maioria dos fatores de coagulação é identificada por numerais romanos que indicam a ordem da
sua descoberta (não necessariamente a ordem da sua participação no processo de coagulação).

A coagulação consiste em uma cascata complexa de reações enzimáticas na qual cada fator de
coagulação ativa várias moléculas do fator seguinte em uma sequência fixa. Por fim, formase a
proteína insolúvel fibrina. A coagulação pode ser dividida em três estágios

1. Duas vias, chamadas de via extrínseca e intrínseca, que serão descritas brevemente, levam à
formação de protrombinase. Uma vez formada a protrombinase, as etapas envolvidas nas duas fases
seguintes da coagulação são as mesmas tanto na via intrínseca quanto na extrínseca e, juntas, essas
duas fases são chamadas de via comum.

2. A protrombinase converte a protrombina (uma proteína plasmática formada pelo fígado) na

enzima trombina.

3. A trombina converte fibrinogênio solúvel (outra proteína plasmática formada pelo fígado) em
fibrina insolúvel. A fibrina forma os filamentos do coágulo.

VIA EXTRÍNSECA

A via extrínseca da coagulação sanguínea apresenta menos etapas que a via intrínseca e ocorre
rapidamente – em uma questão de segundos se o traumatismo for importante.

É assim chamada porque uma proteína tecidual chamada de fator tecidual (FT), também conhecida
como tromboplastina, passa para o sangue a partir de células do lado de fora dos vasos sanguíneos
(extrínsecas aos) e inicia a formação da protrombinase. O FT é uma mistura complexa de
lipoproteínas e fosfolipídios liberada das superfícies de células danificadas.

Na presença de Ca 2+ , o FT começa uma sequência de reações que, por fim, ativa o fator de
coagulação X.

Uma vez ativado, o fator X se combina com o fator V na presença de Ca 2+ para formar a enzima
ativa protrombinase, completando a via extrínseca.

VIA INTRÍNSECA

A via intrínseca da coagulação sanguínea é mais complexa que a via extrínseca e ocorre mais
lentamente, em geral em alguns minutos.

A via intrínseca é assim chamada porque seus ativadores ou estão em contato direto com o sangue
ou estão contidos no sangue (intrínsecos ao): não há necessidade de dano tecidual externo.

Se as células endoteliais se tornam rugosas ou são danificadas, o sangue pode entrar em contato
com as fibras de colágeno no tecido conjuntivo ao redor do endotélio do vaso sanguíneo.

Além disso, o trauma às células endoteliais causa danos às plaquetas, resultando na liberação
plaquetária de fosfolipídios. O contato com as fibras de colágeno (ou com as paredes de vidro do
tubo de coleta de sangue) ativa o fator de coagulação XII , que começa uma sequência de reações
que, por fim, ativa o fator de coagulação X. Fosfolipídios plaquetários e Ca 2+ também podem
participar da ativação do fator X.

Uma vez ativado, o fator X se combina com o fator V para formar a enzima ativa protrombinase
(assim como acontece na via extrínseca), completando a via intrínseca

VIA COMUM

A formação de protrombinase marca o começo da via comum.

No segundo estágio da coagulação do sangue , a protrombinase e o Ca 2+ catalisam a conversão da

protrombina em trombina.

No terceiro estágio, a trombina, na presença de Ca 2+ , converte fibrinogênio, que é solúvel, em

filamentos de fibrina frouxos, que são insolúveis.
A trombina também ativa o fator XIII (fator estabilizador da fibrina), que fortalece e estabiliza os
filamentos de fibrina em um coágulo forte. O plasma contém um pouco de fator XIII, que também é
liberado pelas plaquetas presas no coágulo.

A trombina exerce dois efeitos de feedback positivo.

Na primeira alça de feedback positivo, que envolve o fator V, acelera a formação de protrombinase.

A protrombinase, por sua vez, acelera a produção de mais trombina e assim por diante.

Na segunda alça de feedback positivo, a trombina ativa plaquetas, que reforçam sua agregação e a
liberação dos fosfolipídios plaquetários.

RETRAÇÃO DO COÁGULO

Uma vez formado, o coágulo tampa a área rompida do vaso sanguíneo e, dessa forma, interrompe a
perda de sangue.

A retração do coágulo consiste na consolidação ou fortalecimento do coágulo de fibrina. Os

filamentos de fibrina fixados às superfícies danificadas do vaso sanguíneo vão gradativamente se
contraindo conforme são recobertos pelas plaquetas.

Com a retração do coágulo, as margens do vaso danificado são aproximadas, diminuindo o risco de
mais dano.

Durante a retração, um pouco de soro pode escapar por entre os filamentos de fibrina, sem perder
elementos figurados do sangue. A retração normal depende da concentração adequada de plaquetas
no coágulo, que liberam fator XIII e outros fatores, fortalecendo e estabilizando o coágulo.

Assim, pode ocorrer o reparo permanente do vaso sanguíneo.

Por fim, os fibroblastos formam tecido conjuntivo na área rompida e novas células endoteliais
reparam o revestimento do vaso.

FUNÇÃO DA VITAMINA K NA COAGULAÇÃO

A coagulação normal depende de níveis adequados de vitamina K no corpo.

Embora a vitamina K não esteja envolvida na formação do coágulo propriamente dito, ela é
necessária para a síntese de quatro fatores de coagulação.

Normalmente produzida por bactérias que habitam o intestino grosso, a vitamina K é lipossolúvel e
pode ser absorvida pelo revestimento do intestino passando para o sangue se a absorção de lipídios
for normal.

Com frequência, as pessoas que sofrem de distúrbios que retardam a absorção de lipídios (p. ex.,
liberação inadequada de bile no intestino delgado) apresentam sangramento descontrolado em
consequência da deficiência de vitamina K.

MECANISMOS DE CONTROLE HEMOSTÁTICO

Muitas vezes ao longo do dia, pequenos coágulos começam a se formar, quase sempre em um local
de pequena rugosidade ou em uma placa aterosclerótica em desenvolvimento dentro de um vaso
sanguíneo.

Uma vez que a coagulação do sangue envolve amplificação e ciclos de feedback positivo, o coágulo
tende a crescer, criando um potencial para comprometer o fluxo sanguíneo através de vasos não
danificados.

O sistema fibrinolítico dissolve pequenos coágulos inapropriados; além disso, desfaz coágulos em
um local danificado desde que o dano esteja reparado.

A dissolução de um coágulo é chamada de fibrinólise.

Quando um coágulo é formado, uma enzima plasmática inativa chamada plasminogênio é

incorporada ao coágulo.
Tanto os tecidos do corpo quanto o sangue contêm substâncias que podem ativar o plasminogênio,
que passa a se chamar plasmina ou fibrinolisina, uma enzima plasmática ativa.

Entre essas substâncias estão a trombina, o fator XII ativado e o ativador do plasminogênio tecidual
(tPA), que é sintetizado nas células endoteliais da maioria dos tecidos e liberado no sangue.

Uma vez formada, a plasmina consegue dissolver um coágulo por meio da digestão dos filamentos
de fibrina e inativação de substâncias como fibrinogênio, protrombina e fatores V e XII

Mesmo que a trombina exerça efeito de feedback positivo na coagulação do sangue, a formação do
coágulo normalmente permanece restrita ao local do dano.

Um coágulo não se estende além do local lesado na circulação geral, em parte porque a fibrina
absorve trombina no coágulo. Outro motivo para a formação localizada de coágulo é a dispersão de
parte dos fatores de coagulação pelo sangue, cujas concentrações não são altas o suficiente para
promover a coagulação disseminada.

Vários outros mecanismos também controlam a coagulação do sangue.

Por exemplo, as células endoteliais e os leucócitos produzem uma prostaglandina chamada

prostaciclina que se opõe às ações do tromboxano A2.

A prostaciclina é um poderoso inibidor da adesão e da liberação plaquetárias. Além disso, o sangue

apresenta substâncias que retardam, suprimem ou evitam a coagulação sanguínea, chamadas
anticoagulantes.

Entre essas substâncias, incluímos a antitrombina, que bloqueia a ação de vários fatores, inclusive
XII, X e II (protrombina); a heparina, um anticoagulante produzido pelos mastócitos e basófilos,
que se combina à antitrombina e aumenta sua efetividade no bloqueio da trombina; e a proteína C
ativada (PCA), que inativa os dois principais fatores de coagulação não bloqueados pela
antitrombina e intensifica a atividade dos ativadores de plasminogênio.
Lactentes que não possuem a capacidade de produzir PCA devido a mutação genética em geral
morrem por conta de coágulos sanguíneos durante o primeiro ano de vida.

COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR

Apesar dos mecanismos fibrinolíticos e anticoagulantes, não raro, coágulos sanguíneos se formam
dentro do sistema circulatório. Tais coágulos podem ser iniciados por superfícies endoteliais rugosas
de um vaso sanguíneo resultantes de aterosclerose, traumatismo ou infecção. Essas condições
induzem à adesão de plaquetas.

Coágulos intravasculares também podem se formar quando o sangue flui muito lentamente (estase),
possibilitando que fatores de coagulação se acumulem no local em concentrações altas o suficiente
para iniciar a coagulação.

A coagulação em um vaso sanguíneo não rompido (normalmente uma veia) é chamada de trombose.

O coágulo, chamado trombo, pode se dissolver por si só, espontaneamente. Se permanecer intacto,
no entanto, o trombo pode se deslocar e ser levado pelo sangue.

Coágulos sanguíneos, bolhas de ar, gordura de ossos quebrados ou fragmentos transportados na

corrente sanguínea são chamados de êmbolo.
Um êmbolo que se desprende de uma parede arterial pode se alojar em uma artéria de diâmetro
menor e bloquear o fluxo de sangue para um órgão vital.

Quando o êmbolo se aloja nos pulmões, a condição é chamada de embolia pulmonar.

21. CONHECER OS PARAMETROS UTILIZADOS NA

AVALIAÇÃO CLINICA DA HEMOSTASIA
A hemostasia primária envolve a interação das plaquetas com componentes do endotélio vascular e
com proteínas plasmáticas como o fator de von Willebrand.

Os testes relacionados à hemostasia primária são:

 Tempo de sangramento
 Contagem de plaquetas
 Avaliação da função plaquetária

HEMOSTASIA PRIMÁRIA
CONTAGEM DE PLAQUETAS

É geralmente feita em sangue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores automáticos de
células.
Esses aparelhos são capazes ainda de avaliar a distribuição do volume plaquetário, observando a
presença de plaquetas grandes, regenerativas.

A enumeração das plaquetas pode ser feita também em lâmina, pelo método de Fonio, cuja precisão
é menor, mas permite a análise da morfologia plaquetária.
A observação da lâmina também permite descartar a falsa trombocitopenia, uma aglutinação
plaquetária que ocorre in vitro e que é induzida pela presença do EDTA, com a participação de
proteínas plasmáticas.

TEMPO DE SANGRAMENTO

O tempo de sangramento é a medida da função plaquetária in vivo.

Consiste na realização de uma perfuração com cerca de 1 mm de profundidade, de modo a lesar

apenas pequenos vasos, onde atuam os processos envolvidos na hemostasia primária.
O tempo de sangramento de Duke é realizado preferencialmente no lóbulo da orelha, pois a polpa
digital é mais sujeita a variações determinadas pelo tônus vascular.

É um teste pouco sensível, sendo prolongado em alterações importantes da função plaquetária ou

em trombocitopenias graves.
Para melhorar a sensibilidade do tempo de sangramento, desenvolveu-se a técnica de Ivy, que é
feita no antebraço, com o manguito de esfi gmomanômetro insufl ado a 40 mm de mercúrio,
realizando um corte padronizado com lâmina especial.

O objetivo é tornar o método mais sensível e útil nos estudos de altera?ção da função plaquetária
como trombopatias e doença de von Willebrand.

O tempo de sangramento estará prolongado em casos de trombocitopenia. Habitualmente esse

prolongamento é proporcional à redução do número de plaquetas.
Entretanto, em pacientes com trombocitopenia autoimune, o tempo de sangramento é
desproporcionalmente curto, refl etindo a função exacerbada das plaquetas jovens em circulação.

O tempo de sangramento é um teste usado no screening pré-operatório em muitos centros.

É importante lembrar que a sensibilidade da técnica de Duke é baixa, podendo deixar de detectar
alterações da hemostasia primária capazes de provocar sangramento intraoperatório.

Em caso de pacientes com história de sangramento anormal, é imperativo a realização do tempo de

sangramento de Ivy, caso o de Duke seja normal.

Atualmente estão disponíveis equipamentos capazes de reproduzir as condições avaliadas pelo

tempo de sangramento, com maior reprodutibilidade e sensibilidade, substituindo-o com vantagem.
Eles utilizam pequeno volume de sangue total citratado, o que facilita a automação. Esses
analisadores de função plaquetária estão disponíveis em um número ainda pequeno de laboratórios.

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

O estudo da agregação plaquetária é útil na avaliação da função das plaquetas, através da

exploração de diferentes vias de ativação plaquetária in vitro.

O método é baseado na medida da formação de agregados de plaquetas após sua exposição a um

agente agregante.
Essa medida é realizada em um agregômetro, que é um aparelho espectrofotométrico capaz de
medir a variação da transmissão de luz através de uma suspensão de plaquetas, quando estas se
agregam na presença de agonistas.

Há vários agonistas usados na prática: o colágeno, o ADP, a adrenalina, o ácido araquidônico e a

trombina. O resultado do teste é habitualmente expresso em porcentagem de agregação, que traduz
a quantidade de transmissão de luz e, portanto, da formação de agregados.

A ristocetina não é agente agregante plaquetário, pois produz apenas aglutinação das plaquetas na
presença de fator de von Willebrand e da glicoproteína Ib da membrana plaquetária, sendo útil na
investigação da doença de von Willebrand e na púrpura de Bernard-Soulier.

A utilidade do teste de agregação plaquetária é identifi car o local do defeito da hemostasia

primária, já detectado através de história clínica e prolongamento do tempo de sangramento.
Embora muito pesquisado, o papel da hiperagregação plaquetária no diagnóstico de doenças
trombóticas é precário.

CITOMETRIA DE FLUXO

O aparecimento da citometria de fluxo permitiu aprofundar o estudo das plaquetas, usando-se

anticorpos contra glicoproteínas que são expostas apenas na plaqueta ativada, como a P-selectina,
além de permitir o diagnóstico das trombopatias por deficiência de determinadas glicoproteínas da
membrana plaquetária, como a IIbIIa na púrpura de Glanzmann e o complexo IbIX na púrpura de
Bernard- Soulier.
A citometria de fl uxo permite ainda a numeração de plaquetas recém-lançadas na circulação, as plaquetas reticuladas,
usando corante específi co, o que possibilita estimar o ritmo de produção das plaquetas.

METODOS COAGULOMÉTRICOS
Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação do coágulo de fi brina, que pode ser
visualizado no tubo, nas técnicas manuais, ou detectado fotometricamente, através dos aparelhos
denominados coagulômetros.

Os métodos coagulométricos são:

 Tempo de Protrombina (TP)

 tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)
 Tempo de Trombina (TT)
 Pesquisa de anticoagulante circulante
 Dosagem de fibrinogênio e dosagem de fatores

TEMPO DE PROTROMBINA

O tempo de protrombina, ou TP, consiste na determinação do tempo de formação do coágulo de

fibrina após a adição de tromboplastina tecidual (fator III) e de cálcio.
Esse processo promove a ativação do fator VII, seguida da ativação do fator X, iniciando a via
comum da coagulação.

Dessa forma, o TP mede os fatores envolvidos na via extrínseca e na via comum, sendo
independente da via intrínseca.

O TP depende do nível dos fatores vitamina K dependentes (II, VII e X) e é usado no controle de
pacientes em uso de anticoagulantes orais.

O TP pode ser expresso pela Relação (R) do tempo obtido com o plasma do paciente e o tempo de
um pool de plasmas de indivíduos normais. Ele também pode ser expresso em Atividade de
Protrombina (AP).

Em pacientes recebendo drogas antivitamina K, a medição do nível de anticoagulação é feita de

forma diversa por diferentes reagentes.

Portanto, foi necessário padronizar os resultados para estabelecer uma zona terapêutica comum e
utilizável em todo o mundo. Essa padronização é feita por meio da determinação do Índice de
Sensibilidade Internacional (ISI) de cada tromboplastina.

Com base nesse ISI, pode-se calcular o chamado RNI (Razão Normatizada Internacional), que
corresponde à relação do TP do paciente com o TP normal, considerando o uso da tromboplastina
de referência.

Dessa forma, independentemente da sensibilidade do reagente utilizado, o nível de anticoagulação

avaliado pelo RNI é sempre o mesmo.

TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO (TTPA)

O Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) consiste na determinação do tempo de

coagulação do plasma após adição de um ativador da fase de contato da coagulação e de cefalina,
que substitui o fosfolipídeo da membrana plaquetária. O TTPA é sensível ao nível dos fatores da via
intrínseca e da via comum.

Ele é bastante sensível à presença de heparina, sendo o teste de escolha para a sua monitorização. O
resultado deve ser expresso pela relação entre o tempo obtido para o doente e o tempo do normal do
dia.

Os valores em segundos variam com o ativador e a cefalina utilizados, de modo que a expressão dos
resultados em segundos não é recomendada

TEMPO DE TROMBINA

O tempo de trombina é obtido após adição de trombina em baixa concentração ao plasma puro, de
maneira que o tempo de coagulação é infl uenciado pela concentração de fibrinogênio e pela
presença de inibidores da formação de fibrina, tais como a heparina

ANTICOAGULANTE LUPICO

O anticoagulante lúpico é um anticorpo dirigido contra proteínas que se ligam a fosfolipídeos e

interfere com o reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina, prolongando o TTPA, embora
não haja inibição da coagulação in vivo.

Existem algumas técnicas que visam aumentar a sensibilidade do teste para a pesquisa de
anticoagulante lúpico, usando-se fosfolipídeos especialmente desenhados para melhorar o
reconhecimento pelo anticorpo.

Assim, alguns reagentes para TTPA são mais sensíveis à sua presença. O TTPA com o veneno da
víbora Russel diluído contém um ativador de fator X, sendo bastante sensível à presença de
anticoagulante lúpico, mas não detecta inibidores de fatores VIII e IX

FIBRINOGENIO

O fi brinogênio pode ser medido por teste baseado no tempo de coagulação do plasma por alta
concentração de trombina, ou método de Clauss, e por avaliação da densi?dade óptica do coágulo.
Os valores da medida pelo método coagulométrico são em geral menores que aqueles obtidos pela
avaliação da densidade óptica, mas ambos os métodos correlacionam-se bem.

DOSAGEM DE FATORES

A dosagem de fatores pode ser feita individualmente, utilizando-se um plasma deficiente apenas no
fator que se quer determinar.

Esse plasma tem um tempo de coagulação (TP ou TTPA) bastante prolongado por causa da ausência
de um único fator, mas ele contém níveis normais dos demais fatores, de modo que a adição de um
plasma normal vai encurtar o tempo proporcionalmente à concentração do fator presente no plasma
normal.

O plasma deficiente no fator em questão pode ser obtido de indivíduo congenitamente deficiente ou
artifi cialmente, pela imunoadsorção.

Os plasmas defi cientes disponíveis no mercado, em sua maioria, são obtidos pela depleção artifi
cial do fator a ser dosado.
A identificação do estado de ativação in vivo da coagulação permite identifi car indivíduos expostos
a maior risco de trombose e melhor aplicar medidas profi láticas.

Desse modo, foi necessário desenvolver métodos altamente específi cos e sensíveis para detecção
de peptídeos que são liberados durante o processo de ativação dos zimogênios.

Assim foram desenvolvidos métodos imunológicos para a quantifi cação de: fragmento 1+2 da
protrombina (F1+2), resultante da ação do fator Xa sobre a molécula de protrombina; fi
brinopeptídeo A, resultante da ação da trombina sobre a molécula do fibrinogênio.

Em condições como coagulação intravascular disseminada e trombose, grandes quantidades desses

“marcadores” são formadas e seus níveis estão substancialmente elevados.

SISTEMAS REGULADORES DA COAGULAÇÃO

ANTITROMBINA

A determinação de antitrombina no plasma pode ser feita por método funcional, usando substrato
cromogênico, ou por método imunológico, geralmente por nefelometria.

O método funcional deve ser preferido na investigação de trombofi lia, pois o método imunológico
não detecta defi - ciência funcional da proteína.
O nível de antitrombina está reduzido em pacientes em uso de heparina, de modo que o diagnóstico
de deficiência congênita não pode ser fi rmado nessa situação.

PROTEINA C

A dosagem de proteína C pode ser feita por método imunológico ou por métodos funcionais, que se
baseiam na ativação da proteína C pelo veneno de víbora Agkidostrom contorcilium. A ação da
proteína C ativada é medida sobre um substrato cromogênico específi co ou sobre a coagulação do
plasma, uma vez que ela prolonga o TTPA por inativar os fatores Va e VIIIa

PROTEINA S

A proteína S circula no plasma livre ou formando um complexo com a proteína carregadora da

fração C4 do sistema complemento (C4bp), e é a forma livre que funciona como cofator da proteína
C ativada.

Os primeiros ensaios imunológicos usavam anticorpos que reconheciam ambas as frações da

proteína S e era necessário precipitar a proteína ligada à C4bp com polietilenoglicol antes de se
determinar a proteína S livre.

Atualmente está disponível um enzimo-imuno-ensaio que emprega um anticorpo monoclonal que só

reconhece a proteína S livre, sendo este o método de escolha para identifi cação da defi ciência de
proteína S.

Há também métodos funcionais, em que a atividade de cofator da proteína S presente na amostra de

plasma é testada na presença de proteína C ativada e fator V bovino purifi cados, em um sistema de
coagulação. Entretanto, sua reprodutibilidade é muito baixa.

22. CONHECER AS INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES

E MECANISMOS DE AÇÃO DOS ANTICOAGULANTES E
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

ANTIPLAQUETÁRIOS

ACIDO ACETILSALICÍLICO

A estimulação das plaquetas por trombina, colágeno e ADP resulta na ativação das fosfolipases de
membrana das plaquetas que liberam ácido araquidônico dos fosfolipídeos da membrana.
O ácido araquidônico é convertido inicialmente em prostaglandina H2 pela COX-1.

A prostaglandina H2 é metabolizada a tromboxano A2, que é liberado no plasma.

O tromboxano A2 promove o processo de aglutinação, que é essencial para a rápida formação do
tampão hemostático.

O ácido acetilsalicílico (AAS) inibe a síntese do tromboxano A2 por acetilação do resíduo serina no
centro ativo da COX-1, inativando irreversivelmente a enzima. Isso desloca o equilíbrio dos
mediadores químicos em favor dos efeitos antiaglutinantes da prostaciclina, prevenindo a
aglutinação plaquetária. O efeito inibitório é rápido, e a supressão da tromboxano A2 e a
consequente supressão da aglutinação das plaquetas induzida pelo AAS persistem por toda a vida da
plaqueta, que é 7 a 10 dias aproximadamente. A administração repeti?da do AAS tem efeito
acumulativo na função das plaquetas.

SE LIGA! O AAS é o único fármaco antiplaquetário que inibe irreversivelmente a função das
plaquetas.

Por via oral, o AAS é absorvido por difusão passiva e rapidamente hidrolisado a ácido salicílico no
fígado. O ácido salicílico é biotransformado no fígado, e parte é excretada inalterada com a urina.

A meia-vida do AAS varia de 15 a 20 minutos, e a do ácido salicílico é de 3 a 12 horas.

O AAS é usado no tratamento profilático da isquemia cerebral transitória, para reduzir a incidência
de infarto agudo do miocárdio (IAM) recorrente e para diminuir a mortalidade nas situações de
prevenção do IAM primário e secundário.
Ocorre inativação completa das plaquetas com 75 mg diários de AAS. A dose de AAS recomendada
vai de 50 a 325 mg/dia

Dosagens mais altas de AAS aumentam sua toxicidade, bem como a probabilidade de inibir também
a produção de prostaciclina. O tempo de sangramento é alongado com o tratamento com AAS,
causando complicações que incluem aumento da incidência de acidente cerebral hemorrágico
(AVCh) e sangramento gastrintestinal (GI), especialmente com dosagens mais elevadas.

Anti-inflamatórios não esteroides, como o ibuprofeno, inibem a COX-1 por competição transitória
no centro catalítico.
Por isso, AAS de liberação imediata deve ser tomado no mínimo 60 minutos antes ou pelo menos 8
horas depois do ibuprofeno.

Embora o celecoxibe (um inibidor seletivo da COX-2) não interfira na ativida?e antiaglutinante do
AAS, há alguma evidência de que ele pode contribuir para os eventos cardiovasculares, deslocando
o equilíbrio dos mediadores químicos em favor do tromboxano A2

INIBIDORES DO RECEPTOR P2Y12

Representantes: Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

Os inibidores do receptor P2Y12 ADP, o que também bloqueia a aglutinação das plaquetas. Esses
fármacos inibem a ligação do ADP aos seus receptores nas plaquetas e, assim, inibem a ativação dos
receptores de GP IIb/IIIa necessários para que as plaquetas se liguem ao fibrinogênio e umas às
outras.

O ticagrelor se liga reversivelmente ao receptor P2Y12 ADP. Os demais ligam-se irreversivelmente.

A inibição máxima da aglutinação das plaquetas é obtida em 1 e 3 horas com ticagrelor, 2 e 4 horas
com prasugrel, 3 e 4 dias com ticlopidina e 3 e 5 dias com clopidogrel.

Quando o tratamento é suspenso, o sistema plaquetário necessita de tempo para recuperação

O clopidogrel é aprovado para a prevenção de eventos ateroscleróticos em pacientes com IAM ou

AVE recentes e naqueles com doença arterial periférica estabelecida. Ele também está aprovado
para a profilaxia de eventos trombóticos na síndrome coronária aguda (angina instável ou IAM sem
elevação do segmento ST).

Além disso, é usado para prevenir eventos trombóticos associados com intervenção coronária
percutânea (ICP) com ou sem stent coronário. A ticlopidina é indicada para a prevenção de ataques
isquêmicos transitórios (AITs) e AVEs em pacientes com evento trombótico cerebral prévio.

Contudo, devido a reações adversas hematológicas ameaçadoras à vida, a ticlopidina em geral é

reservada para pacientes intolerantes a outros tratamentos.

O prasugrel é aprovado para diminuir os eventos trombóticos cardiovasculares em pacientes com

síndromes coronárias agudas (angina instável, IAM sem elevação ST e IAM com elevação ST
tratado com ICP).

O ticagrelor é aprovado para a prevenção do tromboembolismo arterial em pacientes com angina

instável e IAM, incluindo aqueles submetidos a ICP

SE LIGA! A ticlopidina foi a primeira a ser introduzida, porém causa neutropenia e

trombocitopenia. Na atualidade, os principais agentes são o clopidogrel, o prasugrel e o ticagrelor,
cada um dos quais é combinado com aspirina de baixa dose em pacientes com doença coronária
instável, geralmente por mais de 1 ano

Estes fármacos requerem doses de carga para efeito antiplaquetário mais rápido. Alimentos
interferem com a absorção da ticlopidina, mas não com os demais.

Após ingestão oral, os fármacos são extensamente ligados às proteínas plasmáticas.

Eles sofrem biotransformação hepática pelo sistema CYP450 a metabólitos ativos.

A eliminação dos fármacos e seus metabólitos ocorrem por via renal e fecal. O clopidogrel é um
pró-fármaco, e sua eficácia terapêutica depende totalmente do metabólito ativo produzido via
biotransformação pela CYP2C19.

Os inibidores do receptor P2Y12 ADP podem prolongar o tempo de sangramento, para o que não
existe antídoto.

A ticlopidina é associada com graves reações hematológicas que limitam seu uso, como
granulocitose, agranulocitose, púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e anemia aplástica.

O clopidogrel causa menos efeitos adversos, e a incidência de neutropenia é menor.

Contudo, foi relatada PTT como efeito adverso para clopidogrel e prasugrel (mas não para
ticagrelor).

O prasugrel é contraindicado em pacientes com histórico de AIT ou AVE.

BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA

Representantes:

Abciximabe: anticorpo monoclonal quimérico

Eptifibatida heptapeptídeo
Tirofibana: molécula não peptídica

O receptor GP IIb/IIIa desempenha papel fundamental na estimulação da aglutinação das plaquetas.

O anticorpo monoclonal quimérico abciximabe inibe o complexo receptor GP IIb/IIIa. Ligando-se

ao GP IIb/IIIa, o abciximabe bloqueia a ligação do fibrinogênio e do fator de von Willebrand e,
consequentemente, não acontece a aglutinação. Eptifibatida e tirofibana atuam de modo similar ao
abciximabe bloqueando o receptor GP IIb/ IIIa.

O eptifibatida é um peptídeo cíclico que se liga ao GP IIb/IIIa no local que interage com a
sequência arginina-glicina-ácido aspártico do fibrinogênio.

O tirofibana não é um peptídeo, mas bloqueia o mesmo local que a eptifibatida

O abciximabe é administrado em bólus intravenoso (IV), seguido de infusão IV, alcançando o pico
de inibição das plaquetas em 30 minutos.
Após interromper a infusão, a função plaquetária gradualmente retorna ao normal, com o efeito
antiplaquetário persistindo entre 24 e 48 horas.

Quando a infusão IV de eptifibatida ou tirofibana é interrompida, ambos são rapidamente depurados

do plasma.
A eptifibatida e seus metabólitos são excretados pelos rins.

A tirofibanaé excretada, principalmente inalterada, pelos rins e nas fezes.

Esses fármacos são administrados por via IV, junto com heparina e AAS, como um auxiliar da ICP
para a prevenção de complicações cardíacas isquêmicas.

O abciximabe também está aprovado para pacientes com angina instável que não respondem ao
tratamento médico convencional quando a ICP é planejada para as próximas 24 horas.

O principal efeito adverso destes fármacos é o sangramento, especialmente se forem usados com
anticoagulantes

OUTRAS CLASSES

Dipiridamol

O dipiridamol, um vasodilatador coronário, aumenta os níveis intracelulares de AMPc inibindo o

nucleotídeo cíclico fosfodiesterase, resultando, assim, em diminuição da síntese de tromboxano A2.

Ele pode potencializar o efeito da prostaciclina no antagonismo da adesividade das plaquetas e,

assim, diminuir sua aderência às superfícies trombogênicas.

O dipiridamol tem biodisponibilidade variável por administração oral e liga- -se extensamente às
proteínas. Sofre biotransformação hepática, por glicuronidação, e é excretado principalmente com
as fezes.

O dipiridamol é usado para prevenção de acidentes vasculares encefálicos (AVEs) e geralmente é

administrado com AAS. Pacientes com angina instável não usam dipiridamol devido à sua
propriedade vasodilatadora, o que pode agravar a isquemia (fenômeno do roubo coronário).

O dipiridamol comumente causa cefaleia e pode causar hipotensão ortostática (especialmente na

administração IV).

Epoprostenol

O epoprostenol (PGI2), um agonista dos receptores prostanoides IP, causa vasodilatação bem como
inibe a agregação plaquetária.
É adicionado ao sangue que ingressa no circuito de diálise para prevenir trombose durante a
hemodiálise, especialmente em pacientes com contraindicação ao uso de heparina.

Ele também é utilizado na hipertensão pulmonar grave e no choque circulatório associado a sepse
meningocócica. Ele é instável em condições fisiológicas e tem meia- -vida de 3 minutos, razão pela
qual deve ser administrado por via intravenosa. Os efeitos adversos relacionados à sua ação
vasodilatadora incluem rubores, cefaleia e hipotensão.

Cilostazol

O cilostazol é um antiplaquetário de uso oral que tem também atividade vasodilatadora.

O cilostazol e seus metabólitos ativos inibem a fosfodiesterase tipo III que previne a degradação do
AMPc, aumentando, assim, os seus níveis nas plaquetas e nos tecidos vasculares.

O aumento nos níveis de AMPc nas plaquetas e nos vasos previne a aglutinação das plaquetas e
promove a vasodilatação, respectivamente.

O cilostazol altera de modo favorável o perfil lipídico, causando diminuição nos triglicerídeos
plasmáticos e aumentando a lipoproteína de alta densidade colesterol (HDL).
Está aprovado para a diminuição dos sintomas da claudicação intermitente.

O cilostazol é extensamente biotransformado no fígado pelas isoenzimas CYP3A4, CYP2C19 e

CYP1A2.

Como tal, esse fármaco tem várias interações farmacológicas que exigem modificação da dosagem.

A via primária de eliminação é renal.

Os efeitos adversos mais comuns são cefaleia e sintomas GI (diarreia, fezes anormais, dispepsia e
dor abdominal).

Os inibidores da fosfodiesterase tipo III aumentam a mortalidade em pacientes com insuficiência

cardíaca avançada. Por isso, o cilostazol é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca.

ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULAÇÃO VIA PARENTERAL

HEPARINAS (HEPARINA NÃO FRACIONADA E HEPARINA DE BAIXO PESO

MOLECULAR)
As heparinas são anticoagulantes injetáveis de rápida ação, sendo usadas com frequência para
interferir na formação de trombos.

As mais usadas são a heparina não fracionada (HNF) e a de baixo peso molecular (HBPM).

Ambas possuem mesma função (aceleram a inativação dos fatores de coagulação pela
antitrombina), mesmo uso terapêutico e mesmos efeitos adversos, apenas divergindo quanto ao
mecanismo de ação e farmacocinética.

As HNF consistem numa mistura de glicosaminoglicanos aniônicos de cadeias retas, com ampla
faixa de massas moleculares.

• Mecanismo de ação: O efeito anticoagulante da HNF ocorre por meio de sua interação com
antitrombina III (ATIII), resultando numa rápida inativação da coagulação. Essa alfa-globulina que
atua inibindo os fatores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa e XIIa. A HNF apenas acelera essa inibição.
Após a ligação com a ATIII, há uma alteração conformacional na HNF que ajuda na catálise de
inúmeras outras ATIII;

• Farmacocinética: Não são bem absorvidas pelo trato gastrointestinal, sendo administradas por via
subcutânea ou intravenosa contínua (sempre titulando sua dose visando um tempo de
tromboplastina parcial ativado – TTPa – igual a 1,5 e 2,5 vezes o valor de referência). Sua ativação
em minutos, por via IV, e em 1-2 horas, por via SC. Pode se ligar com diversas proteínas
plasmáticas, o que reduz sua meia-vida para 1,5 h aproximadamente. Possuem como antídoto o
sulfato de protamina, ajudando na reversibilidade de ação

Já as HBPM são moléculas derivadas das HNF submetidas a processo de despo?limerização,

reduzindo 2/3 do seu peso molecular original

• Mecanismo de ação: Ao se ligarem com a ATIII, inativam, predominantemente, o fator Xa, se

ligando menos à trombina. Após a ligação com a ATIII, há uma altera?ção conformacional na
HBPM que ajuda na catálise de inúmeras outras ATIII;

• Farmacocinética: São administradas via SC, tendo ativação máxima após 4 h da injeção. Por conta
da previsibilidade do efeito anticoagulante, a monitoriza?ção dos valores de coagulação não é
necessária, sendo o teste preconizado à dosagem dos níveis de anti-Xa. Por conta da redução na sua
conformação, quando comparada com a HNF, há uma redução na ligação dela a proteínas
plasmáticas, tendo uma meia-vida de 3 a 12 horas. Diferente da HNF, ela não possui antídoto para
reversão rápida de sua ação

Seus principais efeitos adversos são: sangramento (pode ser controlado interrompendo o tratamento
ou usando sulfato de protamina, o infundindo lentamente), trombocitopenia (deve ser interrompido
se for acentuada) e osteoporose (tratamento prolongado).

Vale lembrar que esses efeitos são mais potentes em pacientes com HNF que HBPM.

Heparinas são contraindicadas em pacientes com: hipersensibilidade à heparina; lactantes; distúrbio

de coagulação; alcoolismo; neurocirurgias recentes no cérebro ou medula; procedimentos cirúrgicos
oftálmicos

ARGATROBANA
Esse anticoagulante é um inibidor direto de trombina, sendo usado na prevenção de trombose em
pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (TIH) e em pacientes que serão submetidos à
intervenção coronária percutânea (ICP). Ao ser optado esse tratamento, devemos monitorar o TTPa,
hemoglobina e hematócrito do paciente.

Esse fármaco, de meia-vida de aproximadamente 39 a 51 minutos, será biotransformado no fígado,

logo, para pacientes com insuficiência hepática, esse medica?mento deve ser prescrito com cautela.

Contudo, pode ser administrado em pacientes com doença renal já que seus subprodutos e
metabólitos não são nefrotóxicos.
Como todo anticoagulante, seu efeito adverso principal é o sangramento

BIVALIDURINA E DESIRUDINA

Esses dois fármacos atuam como a hirudina.

Derivados da saliva de sanguessugas, grosso modo, eles são inibidores da trombina. Em outras
palavras, são inibidores diretos seletivos das trombinas e possuem ação reversível.

Ademais, eles atuarão tanto nos sítios enzimáticos associados à coágulos como nos centros
catalíticos de enzimas (trombinas) livres. Como é de esperar, por serem fármacos que inibem
trombina, pacientes que estão fazendo o seu uso podem apresentar aumentos do TTPa e devem,
portanto, ser monitorizados regularmente.

Por fim, na prática clínica, os dois medicamentos são administrados em via intravenosa.

A bivalirudina, especificamente, é utilizada como uma substituta da heparina para pacientes em

contextos que seu uso seja desaconselhado.
Um exemplo desses contextos são pacientes que realizaram angioplastia e já tiveram episódios de
angina instável. Por ser excretada na urina, pelos rins e tendo em vista sua meia-vida de 25 minutos,
em pacientes nefropatas sua dose necessitará de ajustes e monitorização.

Por outro, a desirudina é, comumente, utilizada para tromboprofilaxia de indivíduos acamados e que
tenham sido submetidos a grandes cirurgias como uma substituição de bacia.

Como fora discutido anteriormente, o efeito adverso primordial desses medicamentos é o

desenvolvimento de sangramentos

FONDAPARINUX

Esse anticoagulante é um inibidor seletivo do fator Xa. Ao se ligar a ATIII, o fondaparinux

potencializa a inibição natural do fator Xa pela ATIII.

É usado como tratamento de TVP e TEP, além de servir como profilaxia de trombose venosa em pa?
cientes acamados após cirurgias ortopédicas e abdominais.

É administrado por via SC e tem farmacocinética previsível e, por isso, não necessita de
monitorização de mesma magnitude que a HNF.

Possui meia-vida de 17-21 horas e é eliminada, praticamente inalterado, por via urinária.

Seus efeitos adversos são: sangramento e trombocitopenia (menos acentuada que a causada pela
heparina).

Não existe antídoto para fondaparinux.

É contraindicado em pacientes submetidos a punção lombar ou cirurgia de medula espinhal.

Anticoagulação via oral

DABIGRATANA

Esse anticoagulante consiste num inibidor direto de trombina de ação lenta, aumentando a
velocidade na ação inibitória da ATIII na trombina livre e na ligada ao coágulo.

Seu uso terapêutico é recomendado na profilaxia de AVE e tromboembolismo nos pacientes com
fibrilação atrial não valvar. É uma alternativa à enoxaparina na profilaxia de trombose em cirurgia
ortopédicas por possuir farmacocinética previsível, não precisando de monitorização.

É administrado por via oral e então, dentro de duas horas, dá início a sua atividade.

Por ser intensamente hidrolisado, é necessário ser ingerido com cápsulas para garantir sua potência.
É, em seguida, plenamente absorvido pelo trato GI e em pH ácido tal que o uso de inibidor de
bomba de próton pode reduzir sua absorção.

Ainda, é na sua forma pró-fármaco (etexilato de dabigatrana) que ocorre a absorção, não havendo
interação com alimentos.

Por fim, apresenta meia-vida na corrente sanguínea de 12 a 17 horas, com eliminação,

predominantemente, pelo rim.

Seus efeitos adversos consistem em: hemorragia; dispepsia; dor abdominal; esofagite.

Deve-se evitar interrupção abrupta de sua terapia.

Já suas contraindicações são mais relevantes: pacientes com válvulas cardíacas prostéticas
mecânicas (C.I. absoluta) ou bioprostéticas (C.I. relativa).
Deve-se ter cautela com seu uso, principalmente em pacientes com insuficiência renal, pois há,
neles, um maior risco de sangramento

Rivaroxabana e Apixabana

Ambos anticoagulantes são inibidores do fator Xa, se ligando ao centro ativo des?sa enzima e
impedindo a conversão de protrombina em trombina.

Da mesma forma que dabigatrana, para eles não há exigência de uso de monitoramento. O
rivaroxabano é recomendado para a profilaxia tromboembólica (TEP, TVP e AVE) em pacientes
com fibrilação atrial não valvar.

É bem absorvido pelo trato GI, principalmente quando há ingestão de alimento, se ligando
facilmente à proteína plasmática, sendo biotransformado por via hepática, formando metabólitos
inativos que serão eliminados pela urina e fezes.

Cerca de 1/3 do medicamento original é ex?cretado via urinária. O apixabano é indicado como
profilaxia de AVE na fibrilação atrial não valvar. Também é bem absorvido pela mucosa
gastrointestinal, sendo metabolizado no fíga?do. 27% do fármaco original é excretado por via renal.

O efeito adverso principal desses inibidores direto de trombina é o sangramento.

Assim, se o paciente possuir disfunção renal, pode haver prolongamento da hemorra?gia (menor
eliminação renal do fármaco).
Não há antídotos para ambos.

Por fim, sua contraindicação consiste em pacientes com disfunção renal grave, apresentando
clearence de creatina

VARFARINA

A varfarina consiste no antagonista de vitamina K mais difundido, clinicamente, quando comparado

com outros anticoagulantes cumarínicos.

Deve ser administrada juntamente com monitoramento das funções hemostáticas, tendo o INR
como padrão, por conta de seu índice terapêutico estreito.

Sendo assim, o objetivo de seu tratamento é manter, para a maioria dos pacientes, um INR entre 2 e
3.

Com exceção dos pacientes que possuam válvulas mecânicas, em que seu INR deve estar entre 2,5 e
3,5.

Ela é indicada: na prevenção e no tratamento de TVP e TEP; na prevenção de AVE em paciente

com/sem FA e/ou válvulas cardíacas prostéticas; na deficiência de proteína C e S; na síndrome
antifosfolipídica; na profilaxia de TVP após procedimentos cirúrgicos ortopédicos ou ginecológicos.

O mecanismo de ação desse antagonista consiste na inibição da enzima que reduz a vitamina K em
cofator necessário para produção dos fatores de coagulação. Essa enzima é conhecida como
vitamina K-epóxido-redutase.

Sendo assim, após essa vitamina sofrer a oxidação durante a produção do resíduo de γ-
carboxiglutamila, a varfarina inibe a redução, produzindo menos vitamina K reduzida para
formação de mais fatores de coagulação.

A varfarina possui rápida absorção pelo trato GI, tendo biodisponibilidade de 100% e se ligando
bem à albumina (evitando sua difusão para líquor, urina e leite materno).

Seu pico de ativação ocorre em 90 minutos, tendo meia-vida de 36 a 42 horas.

São biotransformados no fígado e seus metabólicos são eliminados na urina e fezes. Seu efeito
farmacológico é: potencializado por intoxicação aguda de álcool, amio?darona, fl uconazol,
metronidazol e sulfametoxazol com trimetoptima; atenuado por consumo crônico de álcool,
barbitúricos, dicloxacilina e rifampicina.

Como efeitos adversos, a varfarina apresenta: hemorragia; dermatite; necrose da mama, da parede
abdominal, pênis e pele nas extremidades inferiores; irritação gastrointestinal, urticária; elevação
das transaminases.

Seu antídoto consiste na administração de vitamina K por via oral ou IV, e depende da gravidade,
tendo reversão dos sintomas após 24 horas.

Como contraindicação absoluta temos a gestação, devido a sua alta potência teratogênica.
Assim, em gravidades, o recomendado é heparina.

23. CONHECER A HEMOFILIA: TIPOS,

FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E CITAR
TRATAMENTO
HEMOFILIA HEREDITARIA

Definição

As hemofilias incluem a hemofilia A e na hemofilia B, causada por deficiências ou defeitos no fator

de coagulação VIII (fator anti-hemofílico) e fator IX (fator anti-hemofílico B, ou fator Christmas),
respectivamente.

Uma deficiência de qualquer uma dessas proteínas da via intrínseca da coagulação resulta em
formação inadequada de trombina em locais de lesão vascular.

Epidemiologia

A incidência significativamente aumentada de hemofilia A pode ser decorrente de uma maior

quantidade de DNA "em risco" para mutação no gene do fator VIII (186.000 pares de bases)
comparado com o gene do fator IX (34.000 pares de bases).

De modo geral, as hemofilias são muito mais comuns do que os distúrbios de coagulação
autossômicos recessivos 1 que tipicamente envolvem a progênie de relacionamentos consanguíneos
e exigem a herança de dois alelos defeituosos para que a doença se manifeste.

Fisiopatologia

Fatores geneticos:

Assim como ocorre com outras doenças recessivas ligadas ao sexo, os genes para os fatores VIII e
IX estão localizados no braço longo do cromossomo X.

Homens com alelo defeituoso em seu único cromossomo X transmitem esses genes a todas as suas
filhas, que são portadoras obrigatórias, mas a nenhum de seus filhos.

A prole masculina de mulheres portadoras que herdar um cromossomo X afetado desenvolve o

distúrbio de coagulação, metade de seus filhos, enquanto metade de suas filhas é portadora
obrigatória.

As mulheres portadoras podem manifestar sintomas similares à hemofilia quando os alelos no

cromossomo X são inativados de modo desigual (Iionização): o alelo hemofílico defeituoso é
expresso de preferência ao alelo normal, os níveis de fator VIII do plasma estão abaixo dos 50% e
um fenótipo hemofílico é produzido.
A hemofilia feminina pode surgir como resultado da combinação entre um homem hemofílico e
uma mulher portadora (homozigoto para o gene defeituoso do fator VIII ou fator IX) ou em
mulheres portadoras que têm o cariótipo 45 XO (síndrome de Turner) e são hemizigotos para o gene
defeituoso da hemofilia.

Nenhuma mutação única é responsável pelas hemofilias.

Muitas mutações pontuais missense e nonsense, deleções e inversões foram descritas.

Defeitos moleculares graves predominam, com 40% a 50% dos casos de hemofilia A grave
evoluindo de uma única inversão no intron 22 (o maior dos introns do fator VIII).
Essa inversão resulta da recombinação e da translocação do DNA dentro do intron 22 do gene do
fator VIII, com áreas de DNA "não funcional" extragênico, mas homólogo, localizadas a distância
do intron 22.

Outros defeitos moleculares graves encontrados menos comumente incluem grandes deleções no
gene ( 5% a 10%) e mutações nonsense (10% a 15%). As proteínas codificadas resultantes dessas
mutações são defeituosas e não expressam qualquer atividade do fator Vlll. As hemofilias

A leve ou moderada comumente estão associadas a mutações pontuais e deleções. Ao contrário,

mutações do fator IX são mais diversas, e a hemofilia B grave é causada mais provavelmente por
grandes deleções.

Os genes do fator de coagulação que sofreram mutações responsáveis pelas hemofilias podem
também codificar a produção de proteínas não funcionais defeituosas que circulam no plasma e são
detectados com níveis quantitativos normais por imunoensaios, mas não por ensaios funcionais

Manifestações Clínicas

As hemofilias A e B são clinicamente indistinguíveis entre si, com sua gravidade clínica
correspondendo inversamente aos níveis séricos circulantes de atividade coagulante dos fatores VIII
ou IX.

Diversos estudos descobriram uma alta frequência de sangramento, fator mais importante de uso e
hospitalizações mais frequentes em hemofilia A, sugerindo uma gravidade clínica maior do que na
hemofilia B.

Os indivíduos com menos de 1% da atividade normal do fator VlII ou IX têm doença grave
caracterizada por eventos hemorrágicos espontâneos frequentes nas articulações (hemartrose) e
tecidos moles e por hemorragia profusa com traumatismo ou cirurgia.

Embora o sangramento espontâneo seja incomum em deficiências leves (>5% da atividade normal),
o excesso de sangrarnento tipicamente ocorre com trauma ou cirurgia.

Um curso clínico de gravidade moderada está associado a níveis de fator VlII ou IX entre 1% e 5%.

Aproximadamente 60% de todos os casos de hemofilia A são clinicamente graves, enquanto apenas
20% a 45% dos casos de hemofilia B são graves.

Tipicamente, a hemofilia grave é suspeitada e diagnosticada durante a infância na ausência de um

histórico familiar. Entre recém-nascidos, hemorragia intracraniana é a principal causa de morbidade
e mortalidade, com uma incidência cumulativa de 3,8%, de acordo com dados coletados pelo
Centro para Controle e Prevenção de Doenças.
A hemorragia intracraniana não parece estar relacionada com o modo de parto, embora metade de
tais hemorragias ocorra no período neonatal; o benefício da realização de triagem com tomografia
computadorizada prospectiva no nascimento permanece desconhecido.

A extração a vácuo pode aumentar o risco de formação de céfalo-hematoma e é desencorajada. A

circuncisão dias depois do nascimento é acompanhada de sangramento excessivo em menos da
metade dos meninos gravemente afetados.

A primeira hernartrose espontânea em geral ocorre em hemofílicos graves entre os 9 e 18 meses de

idade, quando começa a deambulação. Em indivíduos moderadamente afetados, isso geralmente não
ocorre até 2 a 5 anos de idade.

Os joelhos são os locais mais proeminentes de sangramentos espontâneos, seguidos dos cotovelos,
tornozelos, ombros e quadris; os punhos são menos comumente envolvidos.

As hemartroses agudas originam-se do plexo venoso subsinovial subjacente à cápsula articular e

produzem uma sensação de formigamento ou queimação, seguida pelo início de dor intensa e
edema.

Ao exame físico, a articulação está edemaciada, quente e dolorosa à palpação, com eritema da pele
sobrejacente. A mobilidade articular é comprometida pela dor e rigidez, e a articulação geralmente é
mantida em uma posição flexionada. A reposição imediata ou precoce de fatores de coagulação
deficientes aos níveis hemostáticos normais rapidamente reverte a dor.

O retardo do tratamento resulta em excesso de dor, morbidade e dano articular

O tratamento ideal inclui repouso, gelo, concentrado do fator deficiente e elevação do membro
(RICE). O edema e a imobilidade da articulação melhoram à medida que o hematoma intra-articular
regride.
A aspiração com agulha intra-articular do local de sangramento não é recomendada devido ao risco
de infecção.

Períodos curtos de corticosteroides orais podem ser úteis para reduzir os sintomas articulares
agudos em crianças, mas raramente são usados em adultos.

Os sangramentos recorrentes ou não tratados resultam em hipertrofia sinovial crônica e acabam

danificando a cartilagem subjacente, com formação subsequente de cistos ósseos subcondrais,
erosão óssea e contraturas de flexão.

Forças mecânicas anormais pela sustentação de carga podem produzir subluxação, mau
alinhamento, perda da mobilidade e deformidades permanentes nos membros inferiores
.
Essas alterações são acompanhadas de dor crônica, edema, artrite e incapacidade. O exame
radiográfico eclínico das hemartroses crônicas frequentemente subestima a extensão do dano ósseo
e articular; ressonância magnética seriada é superior à radiografia ou tomografia computadorizada e
é o método mais sensível e específico para diagnóstico e monitoramento precoces e de progressão
da doença.

Os hematomas intramusculares são responsáveis por cerca de 30% dos eventos hemorrágicos em
indivíduos com hemofilia e raramente impõem risco de vida ao paciente. Geralmente eles são
precipitados por traumatismo físico ou iatrogênico (p. ex., após injeção intramuscular) e podem
comprometer a função sensitiva e/ou motora e a circulação arterial quando aprisionam e
comprimem estruturas vitais em compartimentos fasciais fechados.

A última ocorrência, denominada síndrome compartimentai, apresenta-se com o início rápido de

inchaço e dor importante em uma extremidade, não aliviada pelo fator infusão padrão e analgésicos.
Isso é considerada uma emergência médica e pode exigir fasciotomia para preservar otecido e
fornecer alívio da dor.

Os hematomas retroperitoneais podem ser confundidos clinicamente com apendicite ou hemorragias

no quadril, e deve ser suspeitado em um paciente que apresenta-se ao exame físico arqueado sendo
incapaz de ficar ereto devido à dor da extensão muscular na presença de hematoma.

A menos que esses episódios hemorrágicos sejam tratados imediata e agressivamente, as

deformidades anatômicas permanentes, como contraturas de flexão, danos nos nervos ou formação
de pseudotumores (hematomas expansivos que erodem e destroem estruturas esqueléticas
adjacentes) podem ocorrer.

Os sangramentos de membranas mucosas são muito comuns e podem ser excessivos pela
degradação dos coágulos de fibrina pelas enzimas fibrinolíticas contidas nas secreções.

A hemorragia envolvendo a língua ou o espaço retrofaríngeo pode produzir rapidamente um

comprometimento das vias aéreas com risco de vida.

A hemorragia gastrointestinal nos hemofílicos tipicamente origina-se de lesões anatômicas

proximais ao ligamento de Treitz e pode ser exacerbada por varizes esofágicas secundárias à cirrose
e hipertensão porta e pelo uso

Tratamento

O tratamento e a prevenção de eventos hemorrágicos agudos nas hemofilias A e Bsão baseadas na

reposição de proteína dos fatores de coagulação que estejam ausentes ou sejam deficientes, de modo
a restaurar a hemostasia adequada.

Dados indicam que a morbidade, a mortalidade e o custo global dos cuidados para indivíduos com
hemofilia são reduzidos significativamente se os pacientes forem atendidos pelos HTCsabrangentes
que tem experiência multidisciplinar e capacidade laboratorial para coordenar e monitorar as
necessidades específicas desses pacientes.

A meta de terapia de reposição pretende atingir níveis plasmáticos de atividade dos fatores VIII e
IX de 25% a 30% para sangramentos espontâneos ou traumáticos menores (p. ex, hemartroses,
hematúria persistente), pelo menos uma atividade de 50% dos fatores de coagulação para o
tratamento ou prevenção de hemorragias graves (p. ex., cirurgia odontológica importante, terapia de
reposição de manutenção após traumatismo importante ou trauma), e 80% a 100% da atividade para
qualquer evento hemorrágico com risco de vida ou risco de perda de membros (p. ex., cirurgia de
grande porte, traumatismo).

Após o traumatismo importante ou se houver suspeita de hemorragia visceral ou intracraniana, a

terapia de reposição adequada para alcançar uma atividade do fator de coagulação de 100% deve ser
administrada antes de se iniciarem os procedimentos diagnósticos.
Para calcular a dosagem inicial, aatividade plasmática do fator VIII aumenta em cerca de 2% (0,02
IU/ml) e para cada unidade do fator VIIIadministrada por quilograma de peso corporal, a atividade
do fator IXaumenta em cerca de 1o/o (0,01 IU/ml) para unidade de fator IX administrador por
quilograma de peso corporal.

Portanto, um indivíduo de 70 kg com hemofilia A ou B grave (atividade do fator VIII ou IXtambém

é determinada pela rapidez do alívio da dor, recuperação da função articular e regressão da
hemorragia ativa.

A reposição em geral é mantida por 10 a 14 dias após cirurgia de grande porte para permitir a
cicatrização apropriada da ferida.

A administração em bolustipicamente resulta em grandes flutuações nos níveis de atividade dos

fatores de coagulação e exige um monitoramento laboratorial frequente para evitar níveis
subótimos.

Os esquemas de infusão contínua, consistindo em 1 a 2 IUde concentrado do fator VIIIou IXpor

quilograma por hora após uma dose em bolus, mantêm um nível de platô sem a necessidade de
exames laboratoriais frequentes.

A infusão contínua também reduz o consumo total de concentrados em 30% a 75% em

circunstâncias cirúrgicas. Os fatores VIIIe IX recombinantes de ação prolongada ligados ao domínio
Fc da imunoglobulina G (lgG) ou aos lipossomas estão atualmente em estudos clínicos.

Se essas preparações prolongarem a circulação dos fatores VIIIe IX com eficácia e segurança
semelhantes ao padrão de produtos recombinantes, eles podem permitir esquemas posológicos mais
simples e menos fatores de infusões intravenosas.

Devido à trombogenicidade potencial associada à administração repetida de concentrados de

complexo protrombínico para reposição da deficiência do fator IX, os concentrados de fator IX
geneticamente projetado, sem os fatores de coagulação dependente de vitamina K ativada são
preferíveis na hemofilia B

HEMOFILIAS ADQUIRIDAS

Epidemiologia e Fisiopatologia

Os inibidores autoanticorpos podem ocorrer espontaneamente em indivíduos com hemostasia

previamente normal (não hemofílicos).

Em contraste com inibidores de aloanticorpos em homens hemofílicos, que são direcionados contra
o fator de coagulação infundido estranho, inibidores de autoanticorpos são direcionados contra um
fator autólogo de coagulação, mais comumente o fator VIII.

Esses autoanticorpos geralmente se originam em indivíduos sem histórico de sangramento passado;

assim, o diagnóstico pode ser difícil até que os testes de TTPa e TTPa com mistura sejam obtidos

Embora metade dos pacientes com inibidores de autoanticorpos não apresentem uma causa básica
óbvia, as doenças autoimunes, os distúrbios linfoproliferativos, as reações medicamentosas
idíossincrásicas, a gravidez e a idade avançada estão associadas à outra metade
Manifestações Clinicas e Diagnóstico

Os eventos hemorrágicos maciços, mesmo mais graves do que em pa?cientes hemofílicos com
aloanticorpos, podem ocorrer em aqueles com autoanticorpos em razão de um retardo no
diagnóstico e tratamento.

A expressão laboratorial de autoanticorpos é similar à dos aloanticorpos, exceto que a atividade do

fator de coagulação não é completamente neutralizada. As atividades residuais dos fatores de
coagulação entre 3% e 20% do normal frequentemente são observadas em pacientes com
autoanticorpos defeituosa na DVW, é uma grande glicoproteína multimérica codificada pelo gene
do VWF, localizado no cromossomo 12.

Os mesmos princípios da terapia de reposição para aloanticorpos também se aplicam a esses

inibidores.

Existem 2 objetivos do tratamento: interromper sangramento e garantir hemostasia além de

erradicar o inibidor.

Para hemostasia, a atividade bypass do fator VIiaou do fator VIII recombinante é comumente
utilizada em doses semelhantes às usadas para atingir a hemostasia com aloanticorpo.

O concentrado de fator VIII porcino é também útil na hemofilia Aadquirida em razão de a

reatividade cruzada geralmente ocorrer, mesmo com títulos extremamente altos de anticorpos de
fator VIIIanti-humano; no entanto, a disponibilidade é limitada.

Os estudos clínicosestão em andamento para avaliar a utilidade de Vilade ação longa bem como
formas geneticamente preparadas da proteína de fator VIIIsuíno.

Para erradicação do inibidor,terapia imunes?supressora é geralmente mais eficazem pacientes com

aloanticorpos; isso inclui corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/dia VO),agentes citotóxicos (p. ex.,
ciclofosfamida 150 mg/dia VOou 500 a 750 mg/m21Vem bolus a cada 3 a 4 semanas), ou uma
combinação, com titulação da dosagem baseada nos níveisde inibidor.

O anticorpo anti-CD20(rituximab)375 mg/ m2 intravenosamente toda semana por 4 semanas

também é eficaz. Estes agentes são utilizados até que o inibidor de autoanticorpo tenha desa?
parecido; depois eles são reduzidos e descontinuados.

Se esses agentes também são eficazes para erradicação de longa duração de inibidores
autoanticorpos não é conhecida; a questão não foi estudada em ensaios clínicos,controlados e
randomizados. Altas doses intravenosas de gamaglobulina podem ser úteis como terapia adjuvante.

Indução de regime de imunotolerância que combina agentes alquilantes, administração diária de

concentrados de fatores de coagulação e altas doses de corticosteroides têm tido sucesso na
erradicação de inibidores aloanticorpos.

Raramente, em casos de hemorragia relacionada ao inibidor refratária aos agentes "bypassing", a

plasmaferese extracorpórea em coluna de proteína

A estafilocócica pode ser utilizada na tentativa de remover uma quantidade suficiente de

aloanticorpos lgGou autoanticorpos para facilitar a hemostasia após a terapia de reposição.
24. COMPREENDER A HIPERTENSAO: TIPOS,
FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES
CLINICAS (DIFERENÇAS E ETIOLOGIA)
EPIDEMIOLOGIA

A hipertensão arterial é a principal causa de morte no mundo e a causa mais comum de uma
consulta ambulatorial a um médico; ela é o fator tratável mais facilmente reconhecido de AVC ,
infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca , doença vascular periférica, dissecção aórtica,
fibrilação atrial e doença renal em estágio terminal.

Por causa do aumento das taxas de obesidade e envelhecimento da população, a hipertensão é

projetado para afetar 11,5 bilhão de pessoas, um terço da população do mundo, até o ano de 2025.

Atualmente, cerca de 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% das doenças isquêmicas do
coração no mundo são atribuíveis à pressão arterial elevada.

Metade dessa carga da doença é em pessoas que se enquadram na definição de hipertensão, e o

restante está nas pessoas com menor grau de pressão arterial elevada (pré-hipertensão).

A natureza assintomática da maioria dos casos de hipertensão e da variabilidade inerente na pressão

arterial pode retardar o diagnóstico e tratamento.

A maioria dos casos de hipertensão são multifatoriais.

O controle da pressão arterial geralmente requer tratamento empírico com várias classes de
medicação por prescrição. A carga de comprimidos, os custos de medicamentos de prescrição, os
efeitos colaterais dos medicamentos e o tempo insuficiente para a orientação do paciente
contribuem para a não adesão à medicação.

Os médicos podem ser demasiado lentos para iniciar e intensificar a medicação da pressão arterial.
A modificação do estilo de vida (particularmente dieta e exercício) pode abaixar um pouco a
pressão arterial, mas a redução raramente é suficiente para elimi?nar a necessidade de medicação.

Por todas estas razões, a pressão arterial é controlada para um valor abaixo de 140/90 mm Hg em
menos de um terço dos indivíduos afetados, mesmo em países de renda mais elevada com os mais
avançados sistemas de cuidados de saúde .
O tratamento eficaz exige a continuidade dos cuidados por um médico experiente e envolvimento
ativo continuado de um paciente orientado.

Envelhecimento e Pressão de Pulso

Os pacientes frequentemente perguntam: o que é mais importante, a pressão arterial sistólica ou

diastólica?Ambas são.

Nas sociedades industrializadas, a pressão sistólica se eleva progressivamente com a idade; se os

indivíduos viverem tempo suficiente, quase todos (> 90%) desenvolvem hipertensão.

Esta elevação na pressão arterial depen?dente da idade não constitui uma parte essencial da biologia
humana. Em sociedades menos industrializadas nas quais o consumo de calorias e sal é baixo, as
pressões arteriais permanecem baixas e não sobem com a idade.
Nas sociedades industrializadas, a pressão diastólica sobe até a idade de 50 anos e diminui daí em
diante, produzindo uma elevação progressiva na pressão de pulso (pressão sistólica menos pressão
diastólica).

Diferentes problemas hemodinâmicos são responsáveis pela hipertensão em indivíduos mais jovens
e idosos.
Os pacientes que desenvolvem hipertensão antes de 50 anos de idade tipicamente têm hipertensão
sistólica e diastôltca combinadas: pressão sistólica acima de 140 mm Hg e pres?são diastólica acima
de 90 mm Hg.

O principal problema hemodinâmico é vasoconstrição no nível das arteríolas de resistência.

Por outro lado, a maioria dos pacientes que desenvolvem hipertensão após os 50 anos têm
hipertensão sistólica isolada: pressão sistólica acima de 140 mm Hg, porém pressão diastólica
abaixo de 90 mm Hg (geralmente abaixo de 80 mm Hg).

Na hipertensão sistólica isolada, o problema hemodinâmico principal é a distensibilidade reduzida

das grandes artérias condutoras. O colágeno substitui a elastina na lâmina elástica da aorta, um
processo que é acelerado pelo envelhecimento e pela hipertensão.

Quando a velocidade da onda de pulso aumenta suficientemente, o retorno rápido do pulso arterial
desde a periferia aumenta a pressão sistólica (em vez da diastólica) central.
A carga sistólica aumentada sobre o ventriculo esquerdo aumenta as demandas de oxigênio do
miocárdio, enquanto o escoamento diastólico rápido compromete a perfusão miocárdica.

Enquanto a população envelhece, a hipertensão descontrolada ocorre mais em pacientes idosos com
hipertensão sistólica isolada

Gênero e Etnia

Antes dos 50 anos, a hipertensão é menos comum em mulheres do que homens, sugerindo um efeito
protetor do estrógeno. Após a menopausa, a hipertensão é mais comum em mulheres do que em
homens.

FISIOPATOLOGIA

Em 90% a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível da pressão arterial elevada
não pode ser identificada, daí o termo hipertensão primária.

Entretanto, na maioria dos pacientes com hipertensão primária, comportamentos facilmente

identificáveis - habitualmente consumo excessivo de calorias, sal ou álcool - contribuem para a
pressão arterial elevada.

Nos 5% a 10% restantes, um mecanismo mais individualizado pode ser identificado, e a condição é
chamada hipertensão secundária ou identificável.

No nível do sistema de órgãos, a hipertensão é consequente a um ganho de função das vias que
promovem vasoconstrição e retenção de sódio pelo rim, ou uma perda de função das vias que
promovem vasodilatação e excreção renal de sódio.

Mecanismos neurais, hormonais e vasculares estão envolvidos.

Há evidência crescente de que aativação neuro-hormonal contribui para a patogênese inicial, ao
comprometer a função vascular (p. ex., vasodilatação dependente do endotélio) e a estrutura
vascular (p. ex., remodelação para dentro) que precedem a hipertensão

Determinantes Comportamentais da Variação da Pressão Arterial Humana

Os determinantes comportamentais mais importantes da pressão arterial são relacionados com o

consumo dietético de calorias e sal. Através das populações, a prevalência de hipertensão aumenta
linearmente com o índice de massa corporal médio.

Com a inexorável epidemia de obesidade nas sociedades desenvolvidas e em desenvolvimento,

atenção cada vez maior está sendo dedicada à síndrome metabólica que frequentemente acompanha
a hipertensão.

A síndrome metabólica refe?re-se à frequente agregação de pressão arterial elevada com

adiposidade abdominal ("padrão masculino"), resistência à insulina com intolerância à glicose, e um
padrão dislipidêmico consistindo tipicamente em níveis plasmáticos elevados de triglicerídeos e
baixos de HDL-colesteroL No Framingham Heart Study, estimou-se que a obesidade é responsável
por até 60% dos novos casos de hipertensão.

Os mecanismos subjacentes pelos quais o ganho de peso promove hipertensão não foram
completamente compreendidos, mas o acúmulo de evidências indica volume plasmático expandido
mais hiperatividade simpática.

Acredita-se que a hiperatividade simpática seja uma tentativa compensadora de queimar gordura,
mas à custa de vasoconstrição periférica, retenção de sal e água e hipertensão.

Em alguns indivíduos obesos, a apneia do sono é uma causa importante de hipertensão. A redução
da saturação arterial de oxigênio de forma repetida sensibiliza os quimiorreceptores do corpo
carotídeo, causando hiperatividade simpática sustentada mesmo durante as horas de vigília.

A ingestão diária de sal é outro determinante comportamental importante da hipertensão humana.

No estudo INTERSALT de 52 localiza?ções em torno do mundo, o risco de desenvolvimento de
hipertensão durante três décadas da vida adulta foi linear e fortemente relacionado com a ingestão
diária de sódio.

Entretanto, a variabilidade interindividual nas respostas da pressão arterial à carga diária de sódio e
à sua restrição indica um importante suporte genético

Determinantes Genéticos da Variação da Pressão Arterial Humana

A concordância das pressões arteriais é maior nas famílias do que em indivíduos não parentes,
maior entre gêmeos monozigóticos do que entre gêmeos dizigóticos, e maior entre irmãos
biológicos do que entre irmãos adotivos vivendo no mesmo domicílio. Tanto quanto 70% da
agregação familiar da pressão arterial é atribuída a genes compartilhados, em vez de a ambiente
compartilhado.

O regulação complexa da pressão arterial tem impedido a análise genética da hipertensão humana
primária, com os primeiros estudos genômicos de associação positivos sugerindo múltiplos alelos,
cada um com efeitos muito pequenos.
As mutações em 20 genes de manipulação de sal provocam síndromes ultrarraras de hipotensão de
início precoce grave (síndromes perdedoras de sal) ou hipertensão (todos herdeiros de traços
mendelianos).

A relevância clínica destas mutações para hipertensão primária comum tem sido limitada, embora
os dados recentes indiquem que as mutações heterozígótícas em genes subjacentes às síndromes
pediátricas perdedora de sal (de Bartter e Gitelman) estão presentes em 1 a 2% da população adulta,
e conferem resistência contra a hipertensão primária.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A hipertensão foi denominada de assassina silenciosa, uma doença crônica assintomática que
silenciosamente lesiona os vasos sanguíneos, coração, cérebro e rins se não for detectada e tratada.

Embora cefaleias sejam comuns nos pacientes com hipertensão branda a moderada, os episódios de
cefaleia não se correlacionam com as flutuações na pressão arterial ambulatorial.

Em vez disso, eles se correlacionam com o conhecimento do indivíduo sobre seu diagnóstico.

25. COMPREENDER O SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA E SUA RELAÇÃO COM A PA
Além da capacidade dos rins de controlar a pressão arterial por meio de alterações do volume do
líquido extracelular, os rins têm também outro potente mecanismo de controle da pressão: o
chamado sistema renina-angiotensina.

A renina é enzima proteica liberada pelos rins quando a pressão arterial cai para níveis muito
baixos. Sua resposta consiste em elevar a pressão arterial de diversos modos, contribuindo para a
correção da queda inicial da pressão

COMPONENTES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

A renina é sintetizada e armazenada em forma inativa chamada pró-renina nas células

justaglomerulares (células JG) dos rins.
As células JG são células musculares lisas modificadas, situadas principalmente nas paredes das
arteríolas aferentes imediatamente proximais aos glomérulos.

Quando a pressão arterial cai, reações intrínsecas dos rins fazem com que muitas das moléculas de
pró-renina nas células JG sejam clivadas, liberando renina. A maior parte da renina é liberada no
sangue que perfunde os rins para circular pelo corpo inteiro.

Entretanto, pequenas quantidades de renina permanecem nos líquidos locais dos rins onde exercem
diversas funções intrarrenais.

A renina é enzima, e não substância vasoativa. Ela age enzimaticamente sobre outra proteína
plasmática, a globulina referida como substrato de renina (ou angiotensinogênio), liberando
peptídeo com 10 aminoácidos, a angiotensina I.
A angiotensina I tem ligeiras propriedades vasoconstritoras, mas não suficientes para causar
alterações significativas na função circulatória.

A renina persiste no sangue por 30 minutos a 1 hora e continua a causar a formação de angiotensina
durante todo esse tempo

Alguns segundos após a formação de angiotensina I, dois aminoácidos adicionais são removidos da
angiotensina I, formando o peptídeo de oito aminoácidos angiotensina II. Essa conversão ocorre, em
grande parte, nos pulmões, enquanto o sangue flui por seus pequenos vasos catalisados pela enzima
conversora de angiotensina presente no endotélio dos vasos pulmonares.

Outros tecidos, tais como rins e vasos sanguíneos, também contêm enzimas conversoras e, portanto,
formam localmente angiotensina II.

A angiotensina II é vasoconstritor extremamente potente, e ela afeta a função circulatória por outros
modos. Entretanto, ela persiste no sangue por apenas 1 ou 2 minutos por ser rapidamente inativada
por múltiplas enzimas sanguíneas e teciduais, coletivamente chamadas de angiotensinases.

A angiotensina II exerce dois efeitos principais capazes de aumentar a pressão arterial. O primeiro,
a vasoconstrição em muitas áreas do corpo, ocorre com muita rapidez. A vasoconstrição se dá, de
modo muito intenso, nas arteríolas e com intensidade muito menor nas veias. A constrição das
arteríolas aumenta a resistência periférica total, elevando, dessa forma, a pressão arterial.

Além disso, a leve constrição das veias promove o aumento do retorno venoso do sangue para o
coração, contribuindo para o maior bombeamento cardíaco contra a pressão elevada.

O segundo meio principal, pelo qual a angiotensina II eleva a pressão arterial, é a diminuição da
excreção de sal e de água pelos rins.

Essa ação eleva lentamente o volume do líquido extracelular, o que aumenta a pressão arterial
durante as horas e dias subsequentes. Esse efeito a longo prazo, agindo pelo mecanismo de controle
do volume do líquido extracelular, é ainda mais potente que a vasoconstrição aguda na elevação
eventual da pressão arterial.

RAPIDEZ E INTENSIDADE DA RESPOSTA PRESSÓRICA VASOCONSTRITORA AO

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

O sistema renina-angiotensina é suficientemente potente para elevar a pressão arterial, no mínimo,

até a metade do normal alguns minutos após hemorragia intensa.

Portanto, em alguns casos, esse pode ser o mecanismo salvador da vida para o corpo, em especial
no choque circulatório.

Note também que o sistema vasoconstritor renina-angiotensina precisa de cerca de 20 minutos para
ser ativado.

Desse modo, seu controle da pressão arterial é mais lento que os reflexos nervosos e o sistema
simpático norepinefrina-epinefrina

A ANGIOTENSINA II CAUSA RETENÇÃO RENAL DE SAL E ÁGUA: UM MEIO

IMPORTANTE PARA O CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL A LONGO PRAZO
A angiotensina II faz com que os rins retenham sal e água por dois meios principais:

1. Atuando diretamente sobre os rins para provocar retenção de sal e de água.

2. Fazendo com que as glândulas adrenais secretem aldosterona que, por sua vez, aumenta a
reabsorção de sal e de água pelos túbulos renais. Assim, quando quantidades excessivas de
angiotensina II circulam no sangue, todo o mecanismo renal a longo prazo para o controle dos
líquidos corporais é automaticamente ajustado para manter a pressão arterial acima da normal

MECANISMOS DOS EFEITOS RENAIS DIRETOS DA ANGIOTENSINA II

CAUSADORES DA RETENÇÃO RENAL DE SAL E DE ÁGUA.

A angiotensina exerce diversos efeitos diretos, que fazem com que os rins retenham sal e água. Um
deles é a constrição das arteríolas renais, o que diminui o fluxo sanguíneo pelos rins.

O lento fluxo sanguíneo reduz a pressão nos capilares peritubulares, provocando a rápida
reabsorção de líquido pelos túbulos.

A angiotensina II tem também importantes ações diretas sobre as células tubulares para aumentar a
reabsorção de sal e de água.
Os efeitos combinados da angiotensina II podem reduzir por vezes o débito urinário para menos que
um quinto do normal

A Angiotensina II Aumenta a Retenção de Sal e Água pelos Rins ao Estimular a Aldosterona.

A angiotensina II é também um dos mais potentes estimuladores da secreção de aldosterona pelas

glândulas adrenais.

Assim, quando o sistema renina-angiotensina é ativado, a intensidade da secreção de aldosterona,

em geral, também aumenta; uma importante função subsequente da aldosterona é a de causar
elevação acentuada da reabsorção de sódio pelos túbulos renais, elevando sua concentração no
líquido extracelular.

Essa elevação causa a retenção de água, como explicado antes, aumentando o volume do líquido
extracelular e provocando, de forma secundária, maior elevação da pressão arterial a longo prazo.
Desse modo, tanto o efeito direto da angiotensina sobre os rins quanto seu efeito por meio da
aldosterona são importantes no controle da pressão arterial a longo prazo. Entretanto, uma pesquisa
em nosso laboratório sugeriu que o efeito direto da angiotensina sobre os rins seja talvez três ou
mais vezes mais potente que o efeito indireto por meio da aldosterona — embora este seja o mais
conhecido.

O PAPEL DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA NA MANUTENÇÃO DA PRESSÃO

ARTERIAL NORMAL A DESPEITO DE GRANDES VARIAÇÕES NA INGESTÃO DE SAL

Uma das mais importantes funções do sistema renina-angiotensina é a de permitir que a pessoa
ingira quantidades muito pequenas ou muito grandes de sal, sem apresentar grandes variações do
volume do líquido extracelular ou da pressão arterial.

Então, a pressão arterial elevada aumenta o fluxo sanguíneo pelos rins, além de outros efeitos, reduz
a secreção de renina para nível muito mais baixo e provoca, sequencialmente, a redução da retenção
renal de sal e água, a quase normalização do volume do líquido extracelular e, por fim, a quase
normalização da pressão arterial.

Assim, o sistema renina-angiotensina é mecanismo de feedback automático, que contribui para a

manutenção da pressão arterial em níveis próximos aos normais, mesmo quando a ingestão de sal é
aumentada.

Ao contrário, quando a ingestão de sal diminui para abaixo da normal ocorrem efeitos opostos.

Para enfatizar a eficácia do sistema renina-angiotensina no controle da pressão arterial quando o

sistema funciona normalmente, a pressão se eleva por não mais do que 4 a 6 mmHg em resposta ao
aumento de 100 vezes na ingestão de sal.

Ao contrário, quando o sistema renina?angiotensina é bloqueado e impede-se a supressão habitual

da formação de angiotensina, o mesmo aumento da ingestão de sal provoca, às vezes, elevação de
até 10 vezes maior da pressão, até 50 a 60 mmHg.

Quando se reduz a ingestão de sal até apenas 1/10 parte do normal, a pressão arterial quase não se
altera enquanto o sistema renina-angiotensina funciona normalmente.

Entretanto, se a formação de angiotensina II é bloqueada com um inibidor da enzima conversora da

angiotensina, a pressão arterial reduz-se de forma importante ao diminuir a ingestão de sal.

Assim, o sistema renina-angiotensina é talvez o sistema mais potente do organismo para acomodar
amplas variações na ingestão de sal, com alterações mínimas na pressão arterial.

26. CONHECER O CONTROLE DO SNA SOB A FUNÇÃO RENAL

Embora mecanismos locais dentro do rim tentem manter constante a TFG, a importância dos rins na
homeostasia da pressão arterial sistêmica significa que centros integradores externos ao rim podem
superar os controles locais.

Os hormônios e o sistema nervoso autônomo alteram a TFG de duas maneiras: mudando a

resistência das arteríolas e alterando o coeficiente de filtração. O controle neural da TFG é mediado
pelos neurônios simpáticos que inervam as arteríolas aferente e eferente.

A inervação simpática via receptores no músculo liso vascular causa vasoconstrição (p. 490).

Se a atividade simpática é moderada, há um pequeno efeito na TFG. Entretanto, se a pressão arterial

sistêmica cai abruptamente, como ocorre em uma hemorragia ou em uma desidratação grave, a
vasoconstrição das arteríolas in?duzida pelo sistema nervoso simpático diminui a TFG e o fluxo
sanguíneo renal.

Essa é uma resposta adaptativa que visa conservar o volume de líquido corporal.
Vários hormônios também influenciam a resistência arteriolar. Entre os mais importantes estão a
angiotensina II, um potente vasoconstritor, e as prostaglandinas, que atuam como vasodilatadoras.

Esses mesmos hormônios podem afetar o coeficiente de filtração devido à sua atuação sobre os
podócitos ou sobre as células mesangiais. Os podócitos alteram o tamanho das fendas de filtração
glomerular. Se as fendas se alargam, ocorre um aumento na área de superfície disponível para a
filtração, e a TFG aumenta.

A contração das células mesangiais evidentemente altera a área de superfície do capilar glomerular
disponível para a filtração. Temos ainda muito que aprender sobre esses processos, os quais estão
sendo ativamente investigados por fisiologistas.

CGTP

O sistema nervoso autônomo desempenha um papel fundamental no controle das funções renais,
permitindo a regulação e o equilíbrio dos processos internos do sistema urinário. O sistema nervoso
autônomo é composto por duas subdivisões principais: o sistema nervoso simpático e o sistema
nervoso parassimpático. Ambas as divisões trabalham em conjunto para garantir o funcionamento
adequado dos rins.

O sistema nervoso simpático é responsável por regular a resposta de "luta ou fuga" do organismo e
exerce influência sobre o sistema renal por meio de fibras nervosas que se originam na medula
espinhal. Quando ativado, o sistema simpático causa a constrição dos vasos sanguíneos que suprem
os rins, diminuindo o fluxo sanguíneo renal. Isso ocorre como parte de uma resposta adaptativa do
corpo para preservar a pressão arterial em situações de estresse ou perigo. Além disso, o sistema
simpático estimula a liberação de renina, uma enzima produzida pelas células especializadas do rim
chamadas células justaglomerulares. A renina é essencial para a regulação da pressão arterial e para
o controle da reabsorção de água e sal nos túbulos renais.

Por outro lado, o sistema nervoso parassimpático trabalha em conjunto com o simpático para
garantir um equilíbrio homeostático no sistema urinário. O parassimpático atua principalmente
durante os períodos de repouso e digestão, promovendo a vasodilatação dos vasos sanguíneos
renais, aumentando assim o fluxo sanguíneo para os rins. Esse aumento do fluxo sanguíneo renal é
importante para a filtração adequada do sangue nos glomérulos renais, onde ocorre a formação da
urina. Além disso, o parassimpático inibe a liberação de renina e favorece a reabsorção de água nos
túbulos renais, ajudando a regular o volume de urina produzido.

Em resumo, o sistema nervoso autônomo exerce controle sobre as funções renais por meio das suas
divisões simpática e parassimpática. Enquanto o sistema simpático atua para ajustar o fluxo
sanguíneo renal e regular a pressão arterial, o sistema parassimpático promove a vasodilatação renal
e a reabsorção de água nos túbulos renais. A interação dessas duas divisões é essencial para manter
o equilíbrio hidroeletrolítico e a homeostase no sistema urinário.

27. CONHECER OS FARMACOS UTILIZADOS PARA A

REGULAÇÃO DA PA (DIURETICOS DE ALÇA, TIAZIDICOS,
ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA, INIBIDORES DA ECA,
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA,
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CA2+
DIURÉTICOS DE ALÇA

Furosemida ,torsemida ,bumetanida e acido etacinico têm ação no ramo ascendente da alça de
henle, apresentam maior eficacia de mobilizar Na Cl,a bumetanida e torsemida é muito mais potente
do que a furesimida, atuam bloqueando a reabsorção de Na+ e cloreto ,mesmo naqueles que tenham
má função renal ou naqueles que não respondem ao tiazidicos.
Os diurético de alça causam diminuição da resistência vascular renal do fluxo sanguíneo

Podem dar hipopotassemia

Mas aumentam o conteúdo de Ca+na urina ao passo que os tiazidicos diminuem .

Raramente são usados isoladamente , mas são comuns usados nos sintomas de insuficiência
cardíaca e edema

Mecanismos de ação:

inibem o contratransporte de Na/K/2Cl na membrana luminal ,no ramo acendente da alça de

henle ,diminuindo a reabsorção desses ions .Tem o o maior efeito diurético entre todos pois o ramo
ascendente é responsável pela reabsorção de 25 a 30% do NaCl filtrado, e os locais a jusante não
conseguem compensar o aumento da carga de Na+.

Ações:
Atuam rapidamente em pacientes em que outros diuréticos não funcionem ,ao contrario dos
tiazidicos aumentam o conteúdo na urina , não causa hipopotasemia porque no túbulo contorcido
distal o Ca a é absorvido

Aumentam o fluxo de sangue no rim pelo aumento das plostaglandinas

Usos terapêuticos:

Primeira escolha em edema pulmonar agudo e dema periferico,causado pela ICC ou insuficiencia
renal,são uteis no tratamento da hipercalemia pois causam deplessão de Ca e da hiperpotassemia

Farmacocinética:

ADM por via oral ou parenteral ,duração curta de (2-4 hrs) ,secretados na urina

Efeitos adversos:

Toxicidade:pode ocorrer perda auditiva permanente ou reversível

Hiperuricemia: a furosemida e o acido etacrinico competem com o ácido úrico ,bloqueando assim
sua excreção, ataques de gota

Hipovolemia aguda: Causam redução rápida e grave do volume ,com possibilidade de choque
hipotenção e arritimias

Depleção de potássio: a levação de Na no túbulo coletor resulta no aumento da troca de Na por K

com indução de hipopotassemia ,a perda de K das clls na troca por H leva à alcalose com
hipopotassemia

Hipomagnesemia

TIAZIDICOS
São derivados das sulfonamidas. Todos os tiazidicos afetam o túbulo contorcido distal.

A hidroclorotiazida é mais potente , assim a dose necessária é menor do que a da clortiazida.Em

todos os demais aspectos a hidroclorotiazida assemelha-se à clorotiazida

Os tiazidicos são algumas vezes denominados diuréticos de teto baixo ,pois o aumento da
dosagem ,não promove resposta diurética adicional

Diminuem a PA por aumentar a excreção de Na e água ,resultando na diminuição do débito cardíaco

Com o tratamento prolongado ,o volume do plasma volta ao normal , mas persiste o efeito
hipotensor , relacionado com a diminuição da resistência periférica .

Com excessão.da metolazona ,os tiazidicos não são eficazes em pacientes com função renal
inadequada .Nessas pacientes podem ser necessário diureticos de alça .

Os tiazidicos podem causar hipopotassemia, hiperuricemia, hiperglicemia em alguns pacientes

Mecanismo de ação

Atuam na região cortical da alça ascendente de henle e no túbulo contorcido distal,diminuindo a

reabsorção de Na ,pela inibição de um contransportador de Na/Cl na membrana luminal dos túbulos
.

Aumentam a concentração de Na e Cl no líquido tubular.A eficácia pode diminuir com o uso de

AINEs ,que inibe a produção de prostaglandinas renais ,reduzindo, assim,o fluxo de sangue renal.

Ações :

Aumento da excreção de Na e Cl: Causam diurese com aumento da excreção de Na e Cl resulta na

excreção de urina hiperesmolar (concentrada).

Perda de K: Como os tiazidicos aumentam o Na no filtrado ,que chega ao túbulo distal ,ai o K é
trocado por Na,com o uso prolongado pode dar perda contínua de K,por isso deve ser medidos.

Perda de Mg: O uso crônico pode percorrer deficiência de magnésio

Diminuição da excreção urinaria de cálcio: Diminuem o conteúdo de Ca na urina ,promovendo

reabsorção no túbulo contorcido distal, onde o hormônio paratireoide regula a reabsorção .

Contrasta com os diureitcos de alça ,que aumentam a concentração de Ca na urina .

Usos terapêuticos

-hipertensão

insuficiência cardíaca :Os diuréticos de alça são de escolha para reduzir o volume extracelular

hipercalciúria: Pois inibem a excreção de Ca -benéfico para pacientes com cálculos de oxalato de
cálcio no trato urinário.
diabetes insípido:Produzem urina hiperosmolar .O volume urinário pode cair de 11L/dia para
aproximadamente 3L/dia .

Farmacocinética

São eficazes por via oral ,leva de 1 a 3 semanas para reduzir a PA e tem meia vida -prolongada
Todos são secretados de ácido orgânico.

Efeitos adversos:

depleção de potassio:hipopotassemia é comum nos tratamentos com digoxina a arritmia

ventricular .Pode ser revertido por aumento na ingestão de frutas citricas ,bananas e ameixas .Os
tiazidicos diminuem o volume intravascular e ativam o sistema renina angiotensina aldosterona .O
aumento da aldosterona contribui para as perdas de K urinarias

hiponatremia :elevação HAD ,resultante da hipovolemia ,bem como na capacidade diluidora do rim
e ao aumento da sede. Limitar a ingestão de água e reduzir a dose do diurético pode evitar a
hiponatremia

hiperuricemia:os tiazidicos aumentam o acido urico serico ,diminuindo a qntidaade de acido

excretado,sendo inssoluvel o acido urico pode se depositar nas articulações e causar gota

Redução da resistencia vascular periférica :diminuição da PA em resposta a diminuição do volume

sanguineo e com isso diminuição do débito cardíaco .Com o tto continuo recupera-se o
volume .Resulta tbm na diminuição da resistência vascular periférica ,causada pelo relaxamento do
músculo liso arteriolar

Diminuição do volume :Pode causar hipotensão ortostatica ou tonturas leves.

Hipercalcemia:inibem a secrção de Ca ,levando a hipercalcemia (elevação de Ca no sangue)

Hiperglicemia:o tto pode causar intolerância à glicose

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

A capacidade de reduzir os níveis de Angiotensina II com inibidores da Enzima Conversora de

Angiotensina (ECA) eficazes por via oral representa um importante avanço no tratamento da
hipertensão. O captopril foi o primeiro fármaco desse tipo a ser desenvolvido.

Desde então, enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, bezenapril, moexpril, fosinopril, trandolapril e
perinopril foram disponibilizados.

Ações

Os IECAs diminuem a pressão arterial reduzindo a resistência vascular periférica sem aumentar
reflexamente o débito cardíaco, a frequência cardíaca ou a contratili?dade cardíaca. Esses fármacos
bloqueiam a ECA que hidrolisa a angiotensina I para formar o potente vasoconstritor angiotensina
II.
A ECA também degrada a bradicinina, um peptídeo que aumenta a produção de óxido nítrico e
prostaciclinas nos vasos sanguíneos. Esses últimos são vasodilatadores. Os IECAs diminuem os
níveis de an?giotensina II e aumentam os níveis de bradicinina.

Portanto, ocorre a vasodilatação de arteríolas e veias. Reduzindo os níveis de angiotensina II

circulante, os IECAs também diminuem a secreção de aldosterona, resultando em menor retenção
de sódio e água. Os efeitos desses fármacos ainda atuam diminuindo pré-carga e pós-carga cardíaca,
reduzindo, dessa forma, o trabalho cardíaco.

Usos terapêuticos

• Os IECAs são fortemente indicados para o uso em pacientes com nefropatia diabética, pois
retardam a progressão dessa entidade nosológica e diminuem a albuminúria. Os efeitos benéficos na
função renal resultam da diminuição da pressão intraglomerular devido à vasodilatação da arteríola
eferente.

• Os IECAs são usados no cuidado de paciente após infarto do miocárdio e são fármacos de
primeira escolha no tratamento de pacientes com disfunções sistólicas.

• Após infarto do miocárdio, os IECAs atuam na regressão da hipertrofia ventricu?lar esquerda e na

prevenção do remodelamento ventricular.

• Os IECAs são os fármacos de primeira escolha para tratar insuficiência cardíaca, os pacientes
hipertensos com DRC e os pacientes com risco elevado de doença arterial coronariana.

• Todos os IECAs são igualmente eficazes no tratamento da hipertensão em doses equivalentes.

Farmacocinética

Os IECAs são biodisponíveis como fármaco ou pró-fármaco por via oral.

Todos são convertidos no metabólito ativo no fígado, exceto o captopril e o lisinopril, que, dessa
forma, podem ser preferidos para o tratamento de hipertensão em pacientes com grave insuficiência
hepática.

Os IECAs são eliminados primariamente pelos rins e necessitam, por essa razão, terem suas doses
ajustadas em pacientes com insuficiência renal. As únicas exceções a essa regra são o fosinopril e o
moexpril. O enalapril é o único IECA disponível para o uso intravenoso.

Efeitos Adversos

Os efeitos adversos mais comuns são tosse seca, erupções cutâneas, febre, alteração do paladar,
hipotensão e hipercalemia. A tosse seca ocorre em aproximadamente em 10% dos pacientes, sendo
decorrente provavelmente do aumento dos níveis de bradicinina e substância P na árvore
traqueobrônquica.

O aumento dos níveis de bradicinina também pode ocasionar angioedema, um evento raro.
Os IECAs ainda podem induzir malformações fetais e, por isso, são contraindicados na gravidez.

BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II (BRA)

São representantes dessa classe a losartana, candesartan, eprosartan, ibersatan, telmisartan e
valsartana. Ao antagonizar os efeitos da angiontensina II, esses agen?tes não peptídicos relaxam o
músculo liso, provocam vasodilatação, aumentam da excreção renal de sal, reduzem o volume
plasmático e diminuem a hipertrofia celular. Existem dois subtipos distintos de receptores de
angiotensina II: AT1 e AT2. O subtipo AT1 localiza-se predominantemente no tecido vascular e
miocárdico, bem como no cérebro, no rim e nas células da zona glomerulosa das glândulas
suprarrenais, que secretam aldosterona. O subtipo AT2 é encontrado na medula su?prarrenal, no rim
e no SNC e pode desempenhar um papel no desenvolvimento vas?cular. Geralmente, desencadeiam
respostas anticrescimento e antiproliferativas.

Ações Os BRAs bloqueiam os receptores AT1, diminuindo a sua ativação pela angioten?sina. Seus
efeitos farmacológicos são simulares aos do IECAs por produzirem dila?tação arteriolar e venosa e
bloqueio da secreção de aldosterona, reduzindo, assim, a pressão arterial e diminuindo a retenção de
sal e água. Os BRAs se ligam ao receptor AT1 com alta afinidade, tendo uma seletividade 10.000
vezes maior para o recep?tor AT1 do que para o AT2

A inibição das respostas biológicas à angiotensina II é máxima e não pode ser restaurada na
presença de BRA, independentemente da concentração de angioten?sina II. Esses fármacos inibem
de maneira potente e de modo seletivo a maioria dos efeitos biológicos da angiotensina II, incluindo
a contração do músculo liso vascular, as respostas pressóricas rápidas, as respostas pressóricas
lentas, a sede, a libera?ção de vasopressina, a secreção de aldosterona, a liberação de catecolaminas
pelas suprarrenais, o aumento da neurotransmissão noradrenérgica, o aumento do tônus simpático,
as alterações da função renal e a hiperplasia e hipertrofia celulares.

Efeitos Adversos

Em geral, os BRAs são bem tolerados. Quando ocorrem, os efeitos colaterais as?semelham-se
àqueles descritos sobre os IECA. A incidência de angioedema e tosse é muito menor do que aquela
observada com IECAs. Assim como esses, os BRAs também têm potencial teratogênico e devem
ser interrompidos durante a gravidez. Em pacientes cuja pressão sanguínea ou função renal
dependem muito do Sistema Renina-Angiotensina (SRA) (estenose da artéria renal, por exemplo)
os BRAs podem provocar hipotensão, oligúria, azotemia progressiva ou insuficiência renal aguda.
Paciente com doença renal ou em uso de suplementos de potássio ou ainda diuréticos poupadores de
potássio estão sujeitos a hipercalemia quando BRAs se fazem presentes.