Aluna: Maria Rita de Sales (Relatora)

Mediadora: Ursula Galvão

Nova Síntese
SP 2.4 – Até quando?

• TERMOS DESCONHECIDOS:

1. Anamnese – O termo “Anamnese” vem do grego Aná = trazer de novo, Mnesis = memória.
Partindo da etimologia do termo, anamnese tem como um dos seus principais objetivos
rememorar fatos relacionados ao paciente e à doença, de modo a constituir, assim, a história
clínica com base na doença atual. A anamnese tradicional é composta por 8 itens:
1. Identificação;
2. Queixa Principal (QP);
3. História da Moléstia Atual (HMA);
4. Revisão de Sistemas;
5. História Patológica Pregressa;
6. História Familiar;
7. História Social/ Hábitos de vida;
8. História ginecológica e obstétrica (no caso da mulher);

2. Amenorreia – Ausência de menstruação. Pode ser primária ou secundária. Primária é a

ausência de menstruação aos 15 anos de idade, em pacientes com crescimento e
características sexuais secundárias normais ou ausência de qualquer desenvolvimento
mamário até os 13 anos. Amenorreia secundária consiste na ausência de menstruação por
mais de 6 meses ou por 3 ciclos após o estabelecimento dos ciclos menstruais regulares. No
entanto, pacientes com ciclos previamente regulares são avaliadas à procura de amenorreia
secundária se não houver menstruação por mais de 3 meses. Pacientes com ciclos
previamente irregulares são avaliadas à procura de amenorreia secundária se não houver
menstruação por mais de 6 meses.

3. Centralização de fluxo - A centralização de fluxo sanguíneo fetal ocorre como um

mecanismo de adaptação à hipoxemia crônica. Entretanto, em gestação normal, com mais de
34 semanas, o fluxo nas artérias cerebrais apresenta baixa resistência, e as relações cérebro-
placentárias podem ser maiores que um42.

4. Ducto arterioso – Estrutura derivada do sexto arco aórtico, ligando a aorta à artéria
pulmonar. Serve de comunicação entre a artéria aorta e a artéria pulmonar, para diminuir a
pressão sanguínea dos pulmões. Essa estrutura auxilia na circulação fetal, já que a falta de
expansão pulmonar oferece grande resistência para o fluxo sanguíneo.

• OBJETIVOS:

✔ Momento em que começa e termina a formação do coração:

O sistema cardiovascular é o primeiro importante sistema a funcionar no embrião. Ele aparece na
metade da terceira semana, quando o embrião não é mais capaz de satisfazer suas necessidades
nutricionais apenas por difusão. O coração se forma do 18º ao 56º dia de gestação. Ele inicia sua
formação como um tubo cardíaco, onde se encontra o bulbo aórtico, o bulbo cardíaco, o ventrículo
primitivo, o átrio primitivo e o seio venoso. Este tubo sofre várias torções e transformações internas,
como por exemplo, a formação da parede do átrio único, formando o átrio direito e o esquerdo, a
formação da parede do ventrículo único, formando o ventrículo direito e esquerdo e a parede do
tronco cone, que originará o início da artéria pulmonar e parte inicial da aorta. O início dos
batimentos cardíacos ocorre em torno de 28 dias de gestação, momento no qual o coração passa a
desempenhar sua principal função, que é propiciar a circulação sanguínea de forma pulsátil e
contínua. O coração fetal ficará com a seguinte conformação anatômica: átrios direito e esquerdo,
ventrículos direito e esquerdo, 4 valvas cardíacas (aórtica, pulmonar, mitral e tricúspide), 2 veias
cavas (superior e inferior) e 4 veias pulmonares, e sairão 2 artérias (aorta e pulmonar). Só voltará a
sofrer transformações significativas no momento do nascimento do bebê. O folheto que origina o
coração é o mesoderma.

✔ Formação do sistema cardiovascular:

O sistema cardiovascular é o primeiro sistema a funcionar no embrião, devido à necessidade de um
método eficiente de captação de oxigênio e nutrientes e para a eliminação de dióxido de carbono e
restos metabólicos, uma vez que, com o rápido crescimento do embrião, apenas a difusão é
ineficiente. O sistema cardiovascular deriva, principalmente, do mesoderma extraembrionário
esplâncnico, mesodermas intraembrionários paraxial e lateral, mesoderma faríngeo e de células da
crista neural. O primórdio do coração é observado no 18º dia de desenvolvimento, no mesoderma
cardiogênico, região anterior da membrana orofaríngea (derivada da placa precordal), com a
formação de dois cordões angioblásticos laterais. Esses cordões se canalizam formando os tubos
endocárdicos cardíacos, que se aproximam durante o dobramento lateral do embrião no plano
horizontal, se fusionando da extremidade cranial (cefálica) em direção a extremidade caudal,
resultando em um único tubo cardíaco, o coração primitivo (coração tubular). Neste estágio, o
coração primitivo é composto por um tubo endotelial delgado – que dará origem ao endocárdio
(revestimento endotelial interno do coração) por um tecido conjuntivo gelatinoso, conhecido como
geleia cardíaca, que formará a camada subendocardial, e separa o tubo endotelial do miocárdio
primitivo, este derivado do mesoderma extraembrionário esplâncnico, que circunda a cavidade
pericárdica, e dará origem à parede muscular do coração, o miocárdio. O pericárdio visceral ou
epicárdio é derivado das células mesoteliais, que surgem da superfície externa do seio venoso e se
espalham sobre o miocárdio. Conforme o coração se alonga e dobra, ele gradualmente invagina-se
para a cavidade pericárdica. Inicialmente, o coração está suspenso pelo mesocárdio dorsal, que logo
se degenera, formando uma comunicação entre o lado direito e esquerdo da cavidade pericárdica, o
seio pericárdico transverso, ficando o coração aderido apenas por suas extremidades cranial
(cefálica) e caudal. Simultaneamente, o coração tubular se alonga e desenvolve dilatações e
constrições alternadas, ficando dividido em 5 partes: tronco arterioso (extremidade cranial), bulbo
cardíaco, ventrículo, átrio primitivo e seio venoso (extremidade caudal). O tronco arterioso é
contínuo com o saco aórtico, do qual as artérias dos arcos faríngeos surgem. Já o seio venoso é
fixado pelo septo transverso. O coração tubular sofre um giro para a direita formando uma alça em
forma de U que resulta em um coração com o ápice voltado para a esquerda. À medida que o
coração se dobra, o átrio e o seio venoso se tornam dorsais ao tronco arterioso, bulbo cardíaco e
ventrículo. Inicialmente, a circulação é tipo fluxo e refluxo, entretanto, no final da quarta semana, o
fluxo torna-se unidirecional devido a contrações coordenadas do coração. O sangue chega pelo seio
venoso → passa pelo átrio primitivo → canal atrioventricular → ventrículo primitivo → bulbo
cardíaco → tronco arterioso → se abre no saco aórtico. O seio venoso é o polo venoso do coração
primitivo, recebendo o sangue drenado do embrião e se divide em corno direito e corno esquerdo.
Em cada corno do seio venoso chega 1 veia cardinal comum, 1 veia umbilical e 1 veia vitelínica.
Veias cardinais comuns esquerda e direita são formadas pelas veias cardinais anteriores e
posteriores, que retornam o sangue pobre em oxigênio da cabeça e do corpo do embrião,
respectivamente. Na oitava semana do desenvolvimento, forma-se uma anastomose entre as veias
cardinais anteriores esquerda e direita, resultando na formação da veia braquiocefálica esquerda,
desviando o fluxo sanguíneo do lado esquerdo para o lado direito, levando a degeneração da parte
caudal da veia cardinal anterior esquerda. A veia cardinal anterior direita e a veia cardinal comum
direita darão origem a veia cava superior (VCS). As veias cardinais posteriores se desenvolvem
primariamente como os vasos do mesonefro, que são rins temporários, e desaparecem amplamente
com estes rins transitórios, restando como derivados adultos a raiz da veia ázigo e as veias ilíacas
comuns. As veias umbilicais esquerda e direita levam o sangue rico em oxigênio da placenta para o
seio venoso. Durante a formação do fígado, a veia umbilical direita degenera, assim como a porção
da veia umbilical esquerda, entre o seio venoso e o fígado, restando apenas a porção proximal da
veia umbilical esquerda, que chega ao fígado. Com o aumento do aporte sanguíneo da placenta, há a
formação de uma comunicação entre a veia umbilical esquerda e a veia cava inferior, chamado de
ducto venoso, possibilitando a passagem direta do sangue oxigenado por dentro do fígado chegando
ao coração. As veias vitelínicas levam o sangue pobre em oxigênio da vesícula umbilical, pelo
ducto onfaloentérico (vitelínico), que liga a vesícula umbilical ao intestino médio, passando pelo
septo transverso, desaguando no seio venoso. A veia vitelínica esquerda regride, enquanto a veia
vitelínica direita forma a maior parte do sistema porta hepático e parte da veia cava inferior. O seio
venoso inicialmente se abre na parede dorsal do átrio primitivo e se divide em corno direito e corno
esquerdo, onde chegam as veias. A formação de duas anastomoses, uma a partir da transformação
das veias vitelinas e umbilicais, e outra com a formação da veia braquiocefálica, faz com que o
corno direito do seio venoso receba uma grande quantidade de sangue, resultando no aumento
significativo do seu tamanho, e fazendo com que o orifício sinoatrial se desloque para a direita se
abrindo na região do átrio primitivo que dará origem ao átrio direito adulto. O corno esquerdo
diminui de tamanho originando o seio coronário, que drenará o sangue através das veias coronárias.
Septação do canal atrioventricular:
Tem início com a formação dos coxins endocárdios, que consistem em massas de tecido da geleia
cardíaca, nas paredes ventral e dorsal do canal atrioventricular. Os coxins endocárdicos são
invadidos por células mesenquimais levando a um aumento de tamanho destes, resultando na sua
aproximação e consequente fusão, dividindo o canal atrioventricular em canais atrioventriculares
direito e esquerdo. Após sinais indutores do miocárdio do canal atrioventricular, um segmento de
células endocárdicas internas sofre transformação epitélio-mesenquimal e invade a matriz
extracelular. Os coxins endocárdicos AV transformados contribuem com a formação das valvas e
septo membranoso do coração.
Septação do átrio primitivo:
Resulta na formação dos átrios direito e esquerdo, tendo início com o surgimento do septo primário.
O septo primário se forma no teto do átrio primitivo e se desenvolve em direção aos coxins
endocárdicos, que estão se fusionando. Neste momento, o espaço entre o septo primário
descendente e o coxin endocárdico forma o forame primário, uma comunicação temporária entre os
dois átrios em formação. O septo primário vai crescendo e se fundindo com o coxin endocárdio,
fechando o forame primário e resultando no septo atrioventricular primitivo. No entanto, parte do
septo primário sofre apoptose, formando uma segunda comunicação entre os átrios direito e
esquerdo, o forame secundário. Ao lado do septo primário, se forma o septo secundário, uma
membrana muscular espessa, que recobre gradualmente o forame secundário, porém, sem o fechar.
Desta forma, o forame secundário dará origem ao forame oval e o septo primário, aderido aos
coxins endocárdicos, formará a valva do forame oval, impedindo o refluxo do sangue do átrio
esquerdo para o átrio direito. Após o nascimento, o forame oval se fecha funcionalmente, devido à
pressão do sangue ser mais alta no átrio esquerdo do que no átrio direito. Aos 3 meses de idade, a
valva do forame oval se fusiona com o septo secundário, formando a fossa oval.
Diferenciação adicional dos átrios:
Inicialmente, uma única veia pulmonar embrionária se desenvolve como uma protuberância da
parede atrial esquerda posterior, à esquerda do septo primário. Essa veia adquire conexão com as
veias dos brotos pulmonares em desenvolvimento. Com o decorrer do desenvolvimento, a veia
pulmonar e suas 4 ramificações são incorporadas ao átrio esquerdo, formando a grande parte da
parede lisa do átrio adulto.
Septação do ventrículo primitivo:
Vai do assoalho do ventrículo em direção ao coxin endocárdio, a partir de uma massa muscular
denominada septo interventricular. Inicialmente, esse septo cresce por adição de miócitos vindos
dos ventrículos esquerdo e direito em formação. Porém, mais tarde, haverá a proliferação ativa dos
mioblastos do septo. Até a sétima semana do desenvolvimento, entre a borda livre do septo e o
coxin endocárdico fusionado, haverá um espaço denominado de forame interventricular,
possibilitando a comunicação entre os dois ventrículos. O fechamento do forame interventricular e a
formação da parte membranácea do septo interventricular resultam da fusão de tecidos de três
origens: a crista bulbar direita, a crista bulbar esquerda e o coxim endocárdico. Após estes eventos,
o tronco pulmonar está em comunicação com o ventrículo direito e a aorta se comunica com o
ventrículo esquerdo.
A cavitação das paredes ventriculares forma uma trama esponjosa de feixes musculares – as
trabéculas cárneas. Alguns desses feixes formam os músculos papilares e as cordas tendíneas. As
válvulas atrioventriculares (valvas tricúspide e mitral) são desenvolvidas através da proliferação de
tecido em torno dos canais atrioventriculares.
As válvulas semilunares se desenvolvem a partir de três proliferações do tecido subendocárdico, em
torno dos orifícios da aorta e do tronco pulmonar, sendo remodeladas e cavitadas para formar três
cúspides de parede delgada.
Septação do Bulbo cardíaco e do Tronco arterioso:
Durante a quinta semana do desenvolvimento, a proliferação ativa de células mesenquimais nas
paredes do bulbo cardíaco resulta na formação de cristas bulbares. Estruturas semelhantes se
formam no tronco arterioso, as cristas troncais, que são contínuas com as cristas bulbares. A medida
que as células da crista neural migram através da faringe primitiva, para alcançarem as cristas, estas
sofrem uma rotação de 180° em espiral e, quando as cristas se fusionam, formam o septo aórtico-
pulmonar. Esse septo divide o bulbo cardíaco e o tronco arterioso em dois canais arteriais, a parte
ascendente da aorta e o tronco pulmonar. Devido à espiralização do septo aórtico-pulmonar, o
tronco pulmonar gira ao redor da parte ascendente da aorta.
O sistema cardiovascular está totalmente formado após o nascimento.

✔ Como é feito o pré-natal no SUS e qual a importância do pré-natal para a saúde do

bebê e da mãe?
Ao constatar um atraso da menstruação e suspeita de gravidez, a mulher deve pegar seus
documentos pessoais e o cartão SUS e procurar a UBS mais próxima. Na UBS, a paciente faz um
teste de gravidez. Em caso positivo, o processo é iniciado. A gestante é cadastrada para início de seu
pré-natal e novos exames são solicitados. São feitos os exames de sangue, para pesquisa de anemia,
diabetes, hepatite B e C, sífilis, HIV e outras doenças; a ultrassonografia obstétrica inicial e,
também, exame de urina. O pré-natal é o momento em que a gestante será avaliada e examinada por
profissionais de saúde, com o objetivo de diagnosticar precocemente qualquer alteração que possa
interferir na gravidez. Quando a gestante é considerada de baixo risco, o acompanhamento é
realizado, alternadamente, a cada mês, pelo médico e enfermeiro. A consulta é mensal até o 7º mês e
após este prazo as consultas se tornam mais próximas. Se for de alto risco, a grávida será
acompanhada, por um médico especializado. E esse cuidado vai da concepção até o parto do bebê.
 ✔ Qual o período ideal para o nascimento, quais são os sinônimos para “prematuro” e
existe um nome específico para o bebê que nasce após o tempo ideal?
Segundo a Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), o período
ideal para o nascimento é de 39 a 40 semanas e seis dias, embora, entre 37 e 42 semanas de
gestação também seja viável, a depender do caso.
Sinônimos para prematuro: Pré-termo, termo-precoce.
“Pós-termo” é o nome que se dá a um bebê que nasceu após as 42 semanas de gestação, ou seja,
após o tempo ideal para o nascimento.

✔ Fisiologia do fluxo de nutrientes entre mãe e feto.

O feto está ligado à placenta pelo cordão umbilical. A veia umbilical funciona como uma ponte de
chegada de oxigênio e de nutrientes para o bebê. Já as artérias umbilicais funcionam como uma
passagem de saída de sangue desoxigenado e das excretas do bebê, que voltam para a mãe. Para
facilitar o fluxo e manter os vasos abertos, o cordão umbilical também possui um elemento
chamado geleia de Wharton, fundamental para o funcionamento do cordão.
Podemos citar algumas funções do cordão umbilical:
1. A eliminação de resíduos, provindos da alimentação do feto para o sangue materno.
2. O transporte de oxigênio para o bebê.
3. O transporte de anticorpos da mãe para o bebê, fortalecendo o sistema imunológico da
criança até o final da gestação.
4. O transporte de nutrientes, provindos da placenta, fornecidos pela mãe ao bebê.
5. A presença de células-tronco, fundamentais para o desenvolvimento do organismo.

✔ Quem faz parte da equipe multidisciplinar da UBS?

O básico é um médico, um enfermeiro, um técnico de enfermagem e de quatro a seis agentes
comunitários de saúde.

✔ Qual a relação entre corticosteroides e o nascimento prematuro?

Os bebês prematuros (que nascem antes das 37 semanas de gravidez) podem ter dificuldades para
respirar se os seus pulmões não estiverem suficientemente desenvolvidos. As gestantes em risco de
ter um parto prematuro podem receber corticosteroides para evitar que seus bebês tenham
dificuldades respiratórias depois do parto. Os corticosteroides são medicamentos anti-inflamatórios
que ajudam os pulmões do bebê a amadurecer enquanto ele ainda está dentro do útero.
Normalmente, os corticosteroides são dados a gestantes em risco de entrar em trabalho de parto
prematuro. Esse mesmo tratamento pode ser dado a gestantes antes do parto prematuro planejado e,
em alguns casos, ele pode ser repetido. O corticosteroide serve, também, para evitar a síndrome da
angústia respiratória.

✔ Caracterizar o sofrimento fetal.

O sofrimento fetal é uma complicação pouco comum do trabalho de parto. Geralmente, ocorre
quando o feto não recebe oxigênio suficiente. Pode ocorrer quando a gravidez é muito longa ou
quando ocorre outras complicações na gravidez ou no parto. O médico identifica o sofrimento fetal
com base em um padrão de frequência cardíaca anormal do feto. Durante todo o trabalho de parto, a
frequência cardíaca do feto é eletronicamente monitorada. Alternativamente, um dispositivo de
ultrassom com Doppler portátil pode ser usado para verificar a frequência cardíaca a cada 15
minutos durante o início do trabalho de parto e após cada contração durante o trabalho de parto
avançado. Alterações no transporte de nutrientes, oxigenação, batimentos cardíacos

✔ Quais os critérios para encaminhar o bebê para UTI neonatal?

UTI Neonatal é um espaço reservado para tratamento de prematuros e de bebês que apresentam
algum tipo de problema ao nascer. O tratamento intensivo é, na maioria das vezes, indicado para
bebês nascidos antes de 9 meses de gestação ou de baixo peso, com menos de 2,5 Kg. Grande parte
dos casos é de bebês com dificuldade respiratória, problemas cardíacos, icterícia ou precisando de
cirurgias.

• REFERÊNCIAS:

Moore KL, Persaud TVN, Torchia, MG. Embriologia clínica. 9a ed. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier;
2012.
Sadler, TW. Langman – Embriologia Médica, 11ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
Celeno Porto, Celmo - Semiologia Médica. 7ª Ed. Guanabara Koogan. 2013.
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Volume: 45, Número: 1. 2023.

Carlos Antonio Barbosa Montenegro / Jorge de Rezende Filho. Rezende obstetrícia fundamental.
13º ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung
maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020,
Issue 12. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub4.

Julie S. Moldenhauer, MD, Children's Hospital of Philadelphia. Avaliação/revisão completa, jul

2021.

Site da Secretaria Municipal da Saúde, do Estado de São Paulo.

https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/noticias/?p=311919#:~:text=Em%20idade
%20f%C3%A9rtil%20e%20com,mais%20pr%C3%B3xima%20da%20sua%20resid%C3%AAncia.
11 de Abril de 2023.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Revitalize: Gynecology Data

Definitions. 11 de Abril de 2023.

The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine: Current evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 90 (5 Suppl):S219–S225, 2008. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.038

• DISCUSSÕES DA TURMA:
Começamos discutindo sobre os termos desconhecidos, cada um pegou um termo e falou
sobre o que entendeu, explicando cada termo, separadamente.
Começamos debatendo sobre a Anamnese, sobre os 8 itens. Depois falamos mais por cima
sobre os outros termos, caracterizando e dizendo os principais pontos.
Juntamos o 2º objetivo com o 3º, falando sobre a formação do coração e do sistema
cardiovascular. Cada um explicou, à sua maneira, sobre em qual semana o coração começa a
ser formado, em que semana termina, qual o folheto embrionário que forma, o que é
formado primeiro e quando o coração começa a desempenhar sua função.
Depois, foi discutido sobre como é feito o pré-natal no SUS e qual a importância desse
procedimento para a saúde da mãe e do bebê. Discutindo, também, sobre qual o período
ideal para o nascimento e os sinônimos para prematuro. Ficaram algumas pendências para a
próxima tutoria, as diferenças dos pré-termos e quais são os nomes que existem para pré-
termos.
Discutimos sobre o fluxo de nutrientes entre o bebê e a mãe, que é feito através do cordão
umbilical do bebê e a placenta.
Falamos sobre a equipe multidisciplinar do SUS, todos chegaram à conclusão de que uma
equipe assim não é composta apenas por médicos, que os médicos sozinhos não são capazes
de dar conta de tudo e que precisam de apoio e auxílio de toda a equipe.
Discutimos sobre os corticosteroides, sua relação com o nascimento prematuro e suas
características, bem como suas funções e como está diretamente ligado ao sistema
respiratório do bebê.
Foi falado sobre o sofrimento fetal e o que caracteriza esse processo.
E, por fim, discutimos sobre os critérios que levariam um bebê a ser encaminhado para uma
UTI neonatal.
Apesar da falta de planejamento do grupo, por ser nosso primeiro fechamento de caso
clínico, conseguimos convergir bem as ideias e chegar a uma conclusão para conseguir
fechar essa SP. Iremos aprender com os erros desse caso e tentar corrigir no próximo.