OBJETIVOS

1. Compreender a embriologia cardíaca.

- Simulação 3D de embriologia.
2. Citar as cardiopatias fetais.
3. Entender quais fatores influenciam na formação cardíaca fetal.
4. Listar os exames de pré-natal.

REFERÊNCIAS

ABRAHÃO, A.R. et al. Fatores de riscos materno associados à cardiopatia

congênita, Journal of the Health Sciences Institute, v. 36, n. 1, p. 34-38, 2018.

CARLSON, B. M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

COSTA, M. A. T. da; OSELLA, O. F. S. Detecção pré-natal das cardiopatias

congênitas pela ecocardiografia fetal.D Revista Brasileira de Ecocardiografia,
Brasília, v.1, n.1, p. 14-21, jul. 2006.

MOORE, K. L.; et al. Anatomia orientada para a clínica. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2013.

ZIELINSK, P. Malformações cardíacas fetais. Diagnóstico e conduta. Arquivos

Brasileiros de Cardiologia, v. 69, n. 3, p. 209-218, set. 1997.
 EMBRIOLOGIA CARDÍACA - OBJETIVO PRIMEIRO

Se inicia no final da 3ª semana (com a especialização do mesoderma em lateral, paraxial e

intermediário) e vai até a 8ª.

- Epiblasto: Camada celular espessa e colunar, que desenvolve rapidamente à cavidade

amniótica.

- Hipoblasto: Camada celular delgada e cubóide, que forma o saco vitelino.

Concomitante a esses processos, aparece um pequeno espaço no embrioblasto, a cavidade

amniótica. O epiblasto forma o assoalho da cavidade amniótica e o hipoblasto o teto da
cavidade exocelômica. Células do hipoblasto migram para formar a membrana exocelômica
que reveste a superfície interna do citotrofoblasto. Logo se modifica para formar o saco
vitelino primitivo. As células do endoderma do saco vitelino formam o mesoderma
extra-embrionário, que circunda o âmnio e o saco vitelino. Assim, há formação do âmnio,
disco bilaminar e saco vitelino.

Com o desenvolvimento, surgem espaços celômicos isolados no interior do mesoderma

extra-embrionário. Posteriormente, fundem-se para formar o celoma extra-embrionário, que
envolve o âmnio e o saco vitelino.

Desenvolvimento do saco coriônico

O celoma extra-embrionário divide o mesoderma extra-embrionário em duas camadas:

- Mesoderma somático extra-embrionário, que reveste o trofoblasto e o âmnio, origina o

folheto parietal.

- Mesoderma esplâncnico extra-embrionário, que envolve o saco vitelino, origina o folheto

visceral da pleura, do pericárdio e do peritônio.

Córion: Formado pelo mesoderma somático extra-embrionário e as duas camadas de

trofoblasto.
O primórdio do coração é observado no 18º dia de desenvolvimento na área cardiogênica. O
acúmulo de células mesenquimais esplâncnicas ventrais ao celoma pericárdico leva à
formação dos cordões angioblásticos, que se canalizam e formam os dois tubos
endocárdicos. Com o dobramento lateral do embrião, esses tubos se fundem para formar
um único tubo cardíaco. Essa fusão começa na extremidade cranial e se estender
caudalmente, entre o 22º e 28º dia de desenvolvimento.
O coração em desenvolvimento é composto de um tubo endotelial separado de um tubo
muscular (miocárdio primitivo) por tecido conjuntivo gelatinoso (geléia cardíaca). O tubo
endotelial torna-se o endocárdio, e o miocárdio primitivo torna-se a parede muscular do
coração e o epicárdio é derivado de células mesoteliais que se originam da superfície
externa do seio venoso.

Com o dobramento cefálico o coração e a cavidade pericárdica passam a ficar ventralmente

ao intestino anterior e caudalmente a membrana bucofaríngea. Em consequência desse
dobramento o coração tubular se alonga e desenvolve dilatações e constrições alternadas:
tronco arterial, bulbo cardíaco, ventrículo primitivo, átrio primitivo e seio venoso.

O dobramento decorre do rápido crescimento do embrião, particularmente do encéfalo e da

medula espinal. O dobramento nas extremidades cefálica e caudal e o dobramento lateral do
embrião ocorrem simultaneamente. Ao mesmo tempo, a junção do embrião e do saco
vitelino sofre uma constrição relativa. Os dobramentos cefálico e caudal levam as regiões
cefálica e caudal a mover-se ventralmente enquanto o embrião se alonga.
Dessa maneira, podemos considerar que o desenvolvimento inicial do coração pode ser
dividido em três fases: plexiforme, tubular reta e em alça. A fase plexiforme caracteriza-se
por um plexo endotelial(que forma o endocárdio) envolvido pelo miocárdio. A outra etapa,
tubular reta, consiste em dois tubos endocárdicos dando origem a um ventrículo único e na
última fase ocorre a formação da alça cardíaca, em que o coração assume uma morfologia
semelhante a um S.

As extremidades arterial e venosa do coração são fixadas, respectivamente, pelos arcos

faríngeos e pelo septo transverso e está suspenso na parede dorsal pelo mesocárdio dorsal.
Durante o desenvolvimento o coração se invagina para a cavidade pericárdica e a parte
central do mesocárdio se degenera formando o seio pericárdico transverso, entre os lados
direito e esquerdo da cavidade pericárdica, separando os vasos de entrada e saída em
adultos. Às vezes, durante cirurgias, ligaduras são realizadas ao redor desses vasos para
controlar o fluxo sanguíneo. Assim, o coração fica somente preso pelas suas extremidades
cranial e caudal.

O crescimento mais rápido do bulbo cardíaco e do ventrículo primitivo leva a formação da

alça bulboventricular em forma de U.

O seio venoso recebe as veias vitelínicas, umbilicais e cardinais.

É importante notar que antes do dobramento cardíaco as estruturas do coração

encontravam-se em série, ou seja, conectadas desde a extremidade venosa até a
extremidade arterial por um tubo reto. O estabelecimento da alça ventricular é importante
para a transformação da disposição em séria para a em paralelo.

Dessa forma, o resultado final do dobramento cardíaco é colocar as quatro futuras câmaras
do coração nas suas relações espaciais exatas uma com a outra. Assim, quando o tubo
cardíaco se alonga em ambos os polos arterial e venoso, ele toma uma configuração em
forma de S: o bulbo cardíaco é deslocado caudalmente, ventralmente e para a direita; o
ventrículo primitivo é deslocado para a esquerda e o átrio primitivo é deslocado dorsalmente
e cranialmente.

O dobramento cardíaco envolve dois processo principais: estabelecer a direção do

dobramento e realizar as etapas biomecânicas que dirigem o dobramento. A curvatura inicial
do tubo cardíaco em forma de C é a primeira evidência morfológica de assimetria
embriológica. Vários estudos tentaram explicar os mecanismos que dirigem a curvatura
inicial e o dobramento contínuo do coração em um tubo em forma de S. Nos estudos mais
recentes, foi proposta a existência de assimetria na composição da matriz extracelular com
relação à presença da molécula Flectin. Acredita-se que a Flectin tenha um padrão
assimétrico de distribuição da esquerda para a direita dentro da geleia cardíaca, tendo uma
correlação positiva entre os níveis de Flectin e maiores taxas de proliferação celular. Dessa
forma, sugere que a proliferação celular e o crescimento miocárdico assimétrico poderiam
ajudar a dirigir a curvatura e o dobramento.

Circulação no Coração Primitivo

O coração primitivo é composto de seio venoso, válvula sinoatrial, átrio primitivo, ventrículo
primitivo, bulbo cardíaco e tronco arterial.
No final da 4ª semana de desenvolvimento as contrações coordenadas do coração levam a
um fluxo unidirecional do sangue. Antes, era do tipo fluxo-refluxo.

O caminho a ser percorrido pelo sangue é do seio venoso para o tronco arterial, e quando o
sangue chega neste compartimento vai para o saco aórtico, de onde é distribuído para os
arcos aórticos, passando então para a aorta dorsal.
Entre a metade da 4ª semana e no final da 5ª semana ocorre a septação do coração
primitivo. Isto é, septação do canal atrioventricular.

O início da septação se dá com a formação dos coxins endocárdicos nas paredes ventrais e
dorsais do canal atrioventricular. Eles se fusionam e dividem o canal AV em canais AV direito
e esquerdo. Separando o átrio do ventrículo, primordialmente.

Os coxins endocárdicos são originados a partir da matriz extracelular que é secretada entre
o endocárdio e o miocárdio. Quando o dobramento cardíaco está próximo do fim, algumas
das células endocárdicas nos coxins sofrem uma transformação epitélio-mesenquimal (EMT)
gerando o mesênquima que invade a matriz extracelular e se diferencia em tecido
conjuntivo. O desenvolvimento correto dos coxins é essencial para a septação completa –
que é a geração da porção membranosa (ou fibrosa) dos septos interventricular e atrial e a
separação da aorta e da artéria pulmonar.

Os neonatos de mães diabéticas têm um risco quase que três vezes maior de ter defeitos
cardíacos congênitos, isso porque a hiperglicemia parece agir como um teratógeno através
da inibição da EMT, necessária para a formação dos coxins.

A princípio, o canal atrioventricular que ficava predominantemente à esquerda parece passar

por uma mudança relativa para a direita. Assim, o átrio direito pode se comunicar
diretamente com o ventrículo direito. Além disso, com a circulação aórtica e pulmonar, o
ventrículo esquerdo pode se conectar com o tronco arterial através do forame
interventricular. Acredita-se que fatores hemodinâmicos sejam importantes para a
modelagem da anatomia do sistema circulatório.

No final da 4ª semana ocorre a septação do átrio primitivo, dividindo-o em átrio direito e átrio
esquerdo. Essa septação se inicia com a formação do septum primum, uma fina membrana
em forma de meia-lua começa a surgir a partir do teto do átrio em direção aos coxins
endocárdicos em fusão. Esse processo dá origem ao forâmen primum.

Antes da obliteração total do forâmen primum, perfurações no septum primum aparecem,

resultantes de apoptoses, representando o forâmen secundum. Inicia-se a formação do
septum secundum e a degeneração cranial do septum primum.

Como a formação do septum secundum é incompleta ocorre a formação do forame oval.

Assim, o septum secundum divide incompletamente o átrio e a parte distal do septum
primum funciona como uma válvula(válvula do forame oval). A fossa oval é um vestígio
(remanescente) do forame oval.
Mudanças do seio venoso

Inicialmente o seio venoso se abre no centro da parede dorsal do átrio primitivo. Devido à
formação da veia braquiocefálica esquerda e da degeneração da veia vitelínica esquerda,
ocorre desvio de sangue da esquerda para a direita. Assim, no final da 4ª semana de
desenvolvimento, o corno direito do seio venoso é maior que o esquerdo.

O corno esquerdo irá diminuir de tamanho e se tornará o seio coronário. Já o corno direito
se incorporará à parede do átrio direito.
Veia pulmonar primitiva e formação do átrio esquerdo

A veia pulmonar primária se desenvolve ao lado esquerdo do septum primum na parede

atrial dorsal. Ao longo do desenvolvimento são formadas 4 veias pulmonares.
Septação do ventrículo primitivo

A divisão do ventrículo primitivo inicia-se com a formação do septo interventricular(IV)

primário, no assoalho do ventrículo próximo do seu ápice. O septo IV é resultante
principalmente da dilatação dos ventrículos. Até a 7ª semana há o forame interventricular,
que permite a comunicação entre os ventrículos direito e esquerdo. O fechamento do forame
interventricular ocorre no final da 7ª semana e é resultado da fusão das cristas bulbar direita
e esquerda e do coxim endocárdico.
Após o fechamento do forame interventricular, o tronco pulmonar fica em comunicação com
o ventrículo direito e a aorta com o ventrículo esquerdo.

Septação do bulbo cardíaco e tronco arterial

Durante a 5ª semana de desenvolvimento a proliferação de células mesenquimais nas

paredes do bulbo cardíaco resulta na formação das cristas bulbares. No tronco arterial, de
forma semelhante, ocorre a formação das cristas do tronco. Esses dois conjuntos de cristas
sofrem espiralização de 180° resultando na formação do septo aorticopulmonar.
Esse septo divide o bulbo cardíaco e o tronco arterial em dois canais: a aorta e o tronco
pulmonar.

O bulbo cardíaco é incorporado às paredes dos ventrículos definitivos. No ventrículo direito é

representado pelo cone arterial (infundíbulo) e no ventrículo esquerdo ele forma as paredes
do vestíbulo aórtico, porção do ventrículo logo abaixo da válvula aórtica.
Desenvolvimento das válvulas cardíacas

As válvulas semilunares se desenvolvem no final da septação do tronco arterial através de

três tumefações de tecido subendocárdico. As válvulas atrioventriculares desenvolvem-se
igualmente, só que ao redor dos canais atrioventriculares.
 CARDIOPATIAS FETAIS - OBJETIVO SEGUNDO

Principais Cardiopatias Congênitas

As cardiopatias congênitas podem provocar ou não cianose (coloração azul-arroxeada da
pele, leitos ungueais ou das mucosas). Por isso, são classificadas em cianóticas e
acianóticas. Dessa classificação, compreende-se melhor as diversas manifestações clínicas.
Elas vão desde um sopro assintomático até quadros de insuficiência cardíaca biventricular
importante. Cabe salientar que a presença de sopro em crianças não significa cardiopatia
congênita. Existem vários tipos, chamados sopros inocentes, que não representam uma
anomalia no coração.

Cardiopatias Acianóticas
A característica mais evidente das cardiopatias acianóticas que cursam com fluxo
aumentado no pulmão é o cansaço fácil e episódios de pneumonia de repetição. Já a
coarctação da aorta tem como principal característica a hipertensão arterial.

As cardiopatias congênitas acianóticas são as mais frequentes. Entre elas, estão:

● Comunicação Interventricular (CIV)

● Comunicação Interatrial (CIA)
● Persistência do Canal Arterial (PCA)
● Coarctação de Aorta (CoAo)

Cardiopatias Cianóticas
A característica mais evidente das cardiopatias cianóticas é a tonalidade azulada dos lábios
e da pele. Trata-se de um sinal claro de que não há oxigênio suficiente no sangue. A forma
mais comum da doença é conhecida como tetralogia de Fallot.

Muitos casos são leves e podem ser tratados com cirurgia e medicamentos. Problemas mais
graves podem necessitar de um transplante de coração para evitar complicações fatais.

Nas cardiopatias não corrigidas, o aumento do volume sanguíneo e o consequente aumento

do retorno venoso, associados à diminuição da resistência vascular periférica, provocam um
aumento do shunt D-E, com o aumento também da cianose.

Entre elas, estão:

● Tetralogia de Fallot
● Transposição das Grandes Artérias
● Atresia Tricúspide
● Anomalia de Ebstein
● Defeitos do septo atrioventricular (DSAV)
 INTERCORRÊNCIAS NA FORMAÇÃO CARDÍACA - OBJETIVO TERCEIRO

As causas incluem diversos fatores, como:

Herança genética, cardiopatias em gestações anteriores ou em parentesco de primeiro grau;

Uso de antidepressivos, anticonvulsivantes e uso de drogas ilícitas;

Doenças maternas a exemplo da diabetes, lúpus, infecções como a rubéola também podem
impactar o momento da formação do coração fetal nas primeiras oito semanas de gravidez;

Gravidez gemelar e fertilização in vitro também são considerados importantes fatores de

risco;

Idade materna;

Exposições teratogênicas (chamamos de agente teratogênico tudo aquilo capaz de produzir

dano ao embrião ou feto durante a gravidez);

Portanto, evidencia-se a necessidade de um rastreamento pré-concepcional e pré-natal

especializado, visando à preparação do casal, correção de hábitos maternos, detecção das
diversas malformações e o encaminhamento dessas gestantes a centros terciários
especializados que ofereçam acompanhamento direcionado ao atendimento destas, bem
como orientações aos cuidados básicos a respeito do desenvolvimento do neonato.
 EXAMES PRÉ-NATAL - OBJETIVO QUARTO

A importância do diagnóstico fetal nos primeiros meses de gestação:

As cardiopatias congênitas podem ser detectadas ainda na vida fetal. Durante a gestação,
alguns exames facilitam a detecção da doença. Os exames de ultrassom morfológico,
realizados rotineiramente nos primeiro e segundo trimestres gestacionais, fazem o
rastreamento da má formação no coração da criança. Quando há suspeita de alguma
anormalidade é realizado um ecocardiograma do coração do feto, que permite avaliar e
detectar detalhadamente anormalidades estruturais e da função cardíaca.

Outros exames:

Urina
O exame de urina aponta, por exemplo, se há sangramento ou presença de bactérias, pus
(leucócitos), proteínas e hemácias. Tal quadro pode ser indício de infecções urinárias —
embora nem sempre elas apresentem sintomas. Além disso, o teste possibilita identificar
problemas de incontinência ou algum outro tipo de inflamação.

Vale destacar que esse exame é de extrema importância, pois evita complicações graves,
como o comprometimento dos rins e outros órgãos do corpo, levando ao parto prematuro,
além de prejudicar a saúde da mãe. Se o resultado der positivo, outros testes precisam ser
feitos para detectar os tipos de bactérias causadoras da alteração.

Quando fazer
Na primeira consulta pré-natal e mais duas vezes no decorrer do período gestacional ou
quando o médico solicitar.

Fezes
Por sua vez, o exame de fezes mostra a presença de parasitas no intestino ou, ainda, uma
possível anemia, quadro que é intensificado em algumas gestantes. A depender da
gravidade, a doença precisa ser tratada, mas o médico deve avaliar primeiro se a medicação
não comprometerá a gravidez.

Quando fazer
No começo do pré-natal e em qualquer outro momento da gestação, se necessário.

Hemograma completo
O hemograma é um exame que serve para avaliar todos os componentes presentes no
sangue, ou seja, a quantidade de plaquetas, glóbulos brancos e glóbulos vermelhos
(hemácias). Ele identifica se a grávida está com anemia — na fase gestacional, há aumento
de 50% do líquido, logo, o ferro dissolve, propiciando o quadro anêmico.

Esse tipo de exame pré-natal aponta também se a coagulação está dentro da normalidade e
o sistema imunológico encontra-se fortalecido ou existe algum sinal de infecção no
organismo. Nesse caso, é possível realizar o tratamento adequado antes que haja o
agravamento da situação, colocando em risco a saúde da mãe e a gestação.
Quando fazer
Na primeira consulta e, depois, a cada trimestre, se o obstetra considerar necessário.

Glicemia
Solicitado pelo ginecologista, o exame da glicemia mede a quantidade de glicose no sangue.
Assim, é possível saber se os níveis de açúcar estão sob controle. O teste requer jejum de
oito horas ou pode ser feito duas horas após o consumo de alimentos, isto é, no período
denominado curva glicêmica.

O resultado acima do normal indica um quadro de diabetes gestacional, o que exige

bastante atenção para não colocar a gravidez em risco. Da mesma maneira, a baixa taxa de
glicemia representa um perigo para a mãe e para o bebê. Portanto, medidas devem ser
tomadas para assegurar que a quantidade de glicose no organismo esteja adequada.

Quando fazer
Em geral, a glicemia em jejum é feita no começo da gravidez e na curva glicêmica, no quinto
mês de gestação.

Grupo sanguíneo (sistema ABO) e fator Rh

Enquanto o sistema ABO serve para descobrir o tipo de sangue da gestante, o fator Rh é
realizado para saber se ele é positivo ou negativo. O primeiro, auxilia em possíveis
transfusões, já o segundo, impede a formação de anticorpos anti-Rh no organismo da mãe,
os quais podem provocar a destruição das hemácias do bebê que tenham um Rh
incompatível.

Quando fazer
Apenas na primeira consulta pré-natal.

Sorologia para hepatites virais

A lista de exames de pré-natal inclui, ainda, a sorologia para hepatites virais B e C, mais
propensas a serem transmitidas por relação sexual. Tais enfermidades podem comprometer
o desenvolvimento do bebê, logo, se a gestante tiver contraído, será necessário realizar o
tratamento.

Quando fazer
No primeiro e terceiro trimestres da gestação ou em demais períodos, caso o médico
solicite.

Sorologia para HIV e VDRL

A sorologia para HIV e VDRL é necessária para identificar se a mãe tem o vírus da Aids e
sífilis, respectivamente. Ambas as doenças podem ser transmitidas e causar danos ao bebê,
caso não sejam tratadas. O HIV compromete o sistema de defesa e a sífilis afeta o coração,
o sistema nervoso central, além de outras partes do corpo.

Quando fazer
Periodicamente, a cada seis meses, e no início do pré-natal.

Sorologia para citomegalovírus (CMV)

O citomegalovírus (CMV) é uma enfermidade da família dos vírus do herpes simples, genital
e zóster e, ainda, da catapora. A doença também pode ser transmitida da mãe para o bebê,
prejudicando o desenvolvimento do feto e levando a malformações. Embora seja
considerada rara, o exame para identificá-la é recomendado no período gestacional.

Quando fazer
No primeiro e terceiro trimestres da gravidez e também em outros momentos, se o médico
assim aconselhar.

Reação à toxoplasmose e rubéola

Esse exame é capaz de identificar o nível de anticorpos contra os agentes dessas
enfermidades. Assim, o médico tem condições de saber se a infecção aconteceu durante a
gravidez ou antes. Se diagnosticadas, a toxoplasmose e a rubéola precisam ser tratadas
rapidamente para evitar malformações do feto ou problemas como cegueira e surdez.

Quando fazer
No começo do pré-natal e no terceiro trimestre.

Papanicolau
Durante as consultas com o ginecologista, as mulheres devem realizar o exame de
papanicolau. O mesmo precisa ser feito durante o período gestacional. Chamado também
de colpocitológico, ele é de fundamental importância para prevenir o câncer de colo de
útero.

Quando fazer
Na primeira consulta pré-natal e anualmente, ainda que a mulher não esteja grávida.

Ultrassonografias
Em todos os trimestres da gestação, é preciso realizar diferentes tipos de ultrassonografias,
como:

● Ultrassom transvaginal — serve para comprovar a idade gestacional, avaliar a

viabilidade da gravidez e descartar a possibilidade dela ocorrer fora do útero;
● Ultrassom morfológico — analisa a formação do feto, ou seja, o desenvolvimento do
sistema nervoso, dos membros e do coração. É possível verificar se há algum
problema de malformação;
● Ultrassom que mede os batimentos do coração — conforme o bebê se desenvolve, é
fundamental realizar nova ultrassonografia para observar se a saúde dele está
preservada, se ele se desenvolveu bem e se encontra na posição correta.

Quando fazer
Na primeira consulta e entre a 11ª e 14ª, 20ª e 24ª e 32ª semanas de gestação.

Pré-natal odontológico
Sem dúvida nenhuma, no período de gravidez as mulheres também devem ficar atentas à
saúde bucal e dos dentes. Afinal, vale lembrar que qualquer descuido pode abrir caminhos
para doenças, as quais comprometem até mesmo outras partes do corpo. Logo, a
recomendação é manter as consultas regulares com o dentista para proteger a si mesma e
ao bebê.