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Regras de decisão simples podem reduzir o risco de nova lesão

Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2016-096031 em 9 de maio de 2016. Baixado dehttp://bjsm.bmj.com/em 1º de abril de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
em 84% após a reconstrução do LCA: o estudo de coorte do LCA
em Delaware-Oslo
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Hege Grindem,1Lynn Snyder-Mackler,2Havard Moksnes,3Lars Engebretsen,3,4

conteúdo gratuito

Maio Arna Risberg1,4

1Departamento de Medicina Esportiva,
Centro Norueguês de Pesquisa para
Reabilitação Ativa (NAR), Escola
Norueguesa de Ciências do Esporte,
Oslo, Noruega
2Departamento de Fisioterapia,
Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade de Delaware,
Newark, Delaware, EUA
3Centro de Pesquisa de Trauma Esportivo
de Oslo, Escola Norueguesa de Ciências
do Esporte, Oslo, Noruega
4Departamento de Ortopedia,
Hospital Universitário de Oslo, Oslo,
Noruega
Correspondência para
Dr. Hege Grindem, Nimi/NAR,
Pb. 3848 Ullevaal Stadion,
0805 Oslo, Noruega; hehe.
grindem@nih.no
Aceito em 18 de abril de 2016
Publicado on-line primeiro
9 de maio de 2016
Citar:Grindem H, Snyder-
Mackler L, Moksnes H,e
outros. Br J Sports Med
2016;50:804–808.
ABSTRATO
FundoA nova lesão do joelho após a reconstrução do LCA é
comum e aumenta o risco de osteoartrite. Há poucas evidências
para orientar as decisões de retorno ao esporte (RTS) nesta
população.
ObjetivosAvaliar a relação entre nova lesão no joelho após
reconstrução do LCA e (1) retorno aos esportes de nível I,
(2) momento do RTS e (3) função do joelho antes do
retorno.
Métodos106 pacientes que participaram de esportes pivotantes
participaram deste estudo de coorte prospectivo de 2 anos. A
participação esportiva e novas lesões no joelho foram registradas
mensalmente. A função do joelho foi avaliada com o Knee Outcome
Survey – Activitys of Daily Living Scale, escala de avaliação global da
função e força do quadríceps e simetria do hop test. Os critérios de
aprovação RTS foram definidos como pontuações >90 em todos os
testes e reprovação como reprovação em algum.
ResultadosOs pacientes que retornaram ao esporte nível I tiveram
uma taxa de reinjúria 4,32 (p=0,048) vezes maior do que aqueles que
não o fizeram. A taxa de novas lesões foi significativamente reduzida
em 51% para cada mês em que o RTS foi adiado até 9 meses após a
cirurgia, após o qual nenhuma redução adicional do risco foi
observada. 38,2% daqueles que falharam nos critérios RTS sofreram
novas lesões versus 5,6% daqueles que passaram (HR 0,16, p=0,075).
Uma força mais simétrica do quadríceps antes do retorno reduziu
significativamente a taxa de novas lesões no joelho.
ConclusõesO retorno aos esportes de nível I após a reconstrução do
LCA leva a um aumento de mais de 4 vezes nas taxas de reinjúrias
em 2 anos. O RTS 9 meses ou mais tarde após a cirurgia e uma força
mais simétrica do quadríceps antes do retorno reduzem
substancialmente a taxa de novas lesões.
INTRODUÇÃO
No total, estima-se que 250.000 lesões do LCA ocorram
anualmente nos EUA.1As consequências a curto e longo
prazo incluem fraqueza muscular, défices funcionais,
menor participação desportiva, aumento do risco de
nova lesão no joelho e osteoartrite (OA) do joelho.2–5Até
30% dos pacientes jovens ativos submetidos à
reconstrução sofrem uma segunda ruptura do LCA nos
primeiros anos após a cirurgia,3 6
levando a pior qualidade de vida relacionada à saúde.7
O resultado mais devastador, no entanto, é o aumento
significativo da taxa de OA do joelho nos indivíduos com
lesão do LCA que também sofrem uma lesão no menisco.
Dentro de 5 anos, 50% dos pacientes poderão ser
submetidos à cirurgia do menisco,8aumentando o
prognóstico de OA pós-traumática do joelho de 0–13% para
21–48%.4Podemos reduzir esta alta taxa de OA de joelho
através da prevenção de lesões secundárias do menisco. Só
nos EUA, reduzir para metade a taxa de OA após ACL
lesão poderia levar a US$ 1,1 bilhão em economia de custos
anualmente.9
Intenção de retornar aos esportes de nível I (salto,
giro e corte duro)10–12é a principal razão pela qual um
paciente com ruptura do LCA é submetido à
reconstrução do LCA.5A idade mais jovem e a
participação em esportes pivotantes também são,
infelizmente, preditores consistentes de outra ruptura
do LCA após a reconstrução do LCA.13–17Restrições de
atividades baseadas no tempo pós-cirúrgico (um
substituto para a cura biológica) e no estado funcional
(avaliado com baterias de testes) têm sido defendidas
para permitir o retorno ao esporte (RTS) mais seguro
possível.18 19Atualmente não há evidências claras que
orientem se a participação em esportes de nível I deve
ser adiada ou que nível de função o paciente deve
atingir antes de retornar aos esportes de nível I.20
Os objetivos deste estudo foram, portanto, avaliar se o risco
de uma nova lesão no joelho em 2 anos após a reconstrução do
LCA estava associado a (1) retorno aos esportes de nível I, (2)
momento de retorno aos esportes de nível I e (3) função do
joelho. antes de retornar ao esporte de nível I.
MATERIAL E MÉTODOS
Participantes
Esta coorte consiste em pacientes com lesão do LCA no
braço norueguês (n=150) do estudo de coorte ACL de
Delaware-Oslo (n=300) que foram submetidos à
reconstrução do LCA (n=106).5Os pacientes foram
consecutivamente selecionados para inclusão na Clínica
Norueguesa de Medicina Esportiva entre 2007 e 2011.
Incluímos pacientes que sofreram ruptura unilateral do
LCA dentro de 3 meses após a inscrição (verificada por
ressonância magnética e≥Diferença lateral de 3 mm na
frouxidão anterior medida pelo KT-100021). Outros
critérios de inclusão foram idade entre 13 e 60 anos e
participação antes da lesão em esportes de nível I ou II10
pelo menos duas vezes por semana. Os pacientes foram
excluídos se tivessem lesão atual ou anterior no joelho
contralateral, lesão prévia no joelho índice ou lesão
ligamentar do joelho grau III concomitante, fratura ou
defeitos de espessura total da cartilagem. Pacientes
com lesões meniscais foram excluídos apenas se
apresentassem dor ou derrame durante atividades
pliométricas que não tivessem resolvido 3 meses após a
lesão. A aprovação do Comitê Regional de Ética em
Pesquisa Médica foi obtida e o consentimento
informado por escrito foi adquirido antes da inclusão.
Algoritmo de tratamento
Todos os pacientes foram submetidos ao nosso programa de
reabilitação pré-operatória publicado anteriormente.22
Tratamento adicional (cirurgia ou reabilitação continuada) foi

Grindem H,e outros. Br J Sports Med2016;50:804–808. doi:10.1136/bjsports-2016-096031 1 de 6

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decidido após este programa de 5 semanas. A reconstrução do LCA foi
realizada em um dos sete hospitais diferentes, utilizando tendão osso-
ossopatelar (BPTB) ou autoenxerto de isquiotibiais. A reabilitação pós-
operatória foi adaptada individualmente com base na cirurgia
concomitante, escolha do enxerto e função. A reabilitação consistiu em três
fases: a fase aguda onde os objetivos eram eliminar o derrame e os déficits
de amplitude de movimento (ADM) e minimizar a atrofia muscular. A fase
de reabilitação onde os objetivos eram recuperar o controle
neuromuscular da extensão terminal do joelho em posições de
sustentação de peso e recuperar≥80% de força muscular e desempenho de
salto. A última fase, a fase RTS, visava recuperar≥90% de força muscular e
desempenho de salto, durante a transição para o esporte por meio de
exercícios específicos do esporte e participação gradual. Os pacientes
foram aconselhados a não participar plenamente em esportes de nível I se
não tivessem recuperado
> 90% de força do quadríceps e isquiotibiais e desempenho de salto
em comparação com a perna não lesionada.
Coleção de dados
A partir do primeiro mês após a reconstrução do LCA, os dados de participação
desportiva foram recolhidos mensalmente através de um inquérito de atividade
online.11Os pacientes relataram quais esportes praticavam marcando uma caixa
correspondente ao respectivo esporte. A cada mês, um lembrete foi enviado
automaticamente aos pacientes que não responderam após 1 semana. A
pesquisa de atividade online tem excelente confiabilidade teste-reteste (κ=0,92
para participação esportiva de nível I).11
As reinjúrias do joelho com início agudo foram registradas por meio
de pesquisa on-line e no acompanhamento clínico aos 6 meses, 1 ano
e 2 anos após a reconstrução. As lesões foram diagnosticadas de
acordo com a prática padrão em nossa clínica. Dos 24 pacientes
reincidentes, 2 foram diagnosticados após exame clínico, 10 após
exame clínico e ressonância magnética, 5 após exame clínico e
cirurgia artroscópica e 7 após exame clínico, ressonância magnética e
cirurgia artroscópica.
A abrangente bateria de testes RTS19 23 24investigados neste estudo
consistiram em testes de força isocinética do quadríceps, quatro
testes de salto unipodal e dois resultados de autorrelato.23 24
Esses dados foram coletados no início do estudo (média 2,1±0,6
meses após a lesão) e aos 6 e 12 meses após a cirurgia. A força
isocinética concêntrica do quadríceps foi medida a 60°/s com um
dinamômetro eletromecânico (Biodex6000, Biodex Medical Systems,
Shirley, Nova York, EUA). Quatro tentativas de prática submáxima
foram seguidas por 1 minuto de descanso antes de cinco repetições
de esforço máximo serem registradas. Após o teste de força, quatro
testes de salto foram realizados na seguinte ordem: salto único para
distância, salto cruzado para distância, salto triplo para distância e
salto cronometrado de 6 m.25 26Todos os pacientes realizaram um
salto de teste prático e depois dois saltos foram registrados. A perna
não envolvida sempre foi testada primeiro. Após o teste de salto, os
pacientes preencheram a Knee Outcome Survey – Activitys of Daily
Living Scale (KOS-ADLS)27e uma escala de classificação global (GRS) da
função percebida.23O KOS-ADLS é uma avaliação autorrelatada de 14
itens sobre sintomas e função nas atividades da vida diária, pontuada
de 0 (pior) a 100 (melhor). O GRS pede ao paciente que avalie a função
atual do joelho em uma escala de 0 (incapacidade de realizar qualquer
atividade) a 100 (nível de função antes da lesão no joelho).
Gerenciamento de dados e análise estatística
O esporte de retorno ao nível I foi definido como qualquer participação
relatada em handebol, futebol, basquete ou floorball, independentemente
da participação em treinos/jogos ou nível de competição. A primeira
participação registrada em esportes de nível I foi relatada meses após a
cirurgia.
2 de 6
Extraímos dados sobre a função do joelho do acompanhamento de 6
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2016-096031 em 9 de maio de 2016. Baixado dehttp://bjsm.bmj.com/em 1º de abril de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
meses para aqueles que retornaram aos esportes de nível I 5–11 meses
após a cirurgia (n=49) e do acompanhamento de 12 meses para aqueles
que retornaram 12–23 meses após a cirurgia (n=20). Os índices de simetria
dos membros (LSIs) do pico de torque do quadríceps (maior valor
alcançado) e distância/tempo do hop test foram calculados por envolvido/
não envolvido×100, exceto para o hop test cronometrado de 6 m que foi
calculado por não envolvido/envolvido×100. Os pacientes foram
classificados como tendo passado nos critérios RTS se pontuassem >90 em
todas as sete variáveis. Os pacientes que retornaram ao esporte nível I <5
meses após a cirurgia (n=4) foram classificados a priori como não tendo
passado nos critérios RTS.23 24
Um modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox com meses após a
cirurgia como variável de tempo foi utilizado para avaliar a taxa de novas lesões
em pacientes que participaram de esportes de nível I após a cirurgia versus
aqueles que não o fizeram. Modelos de regressão de Cox também foram
utilizados para avaliar a associação entre nova lesão no joelho e tempo de
retorno, e função do joelho antes do retorno aos esportes de nível I. O tempo 0
foi definido como o primeiro mês de participação esportiva de nível I para limitar
o viés de maior exposição esportiva em pacientes que retornaram precocemente
aos esportes de nível I. As variáveis independentes foram meses desde a
cirurgia até o RTS, aprovação/reprovação nos critérios do RTS e LSIs contínuos
das variáveis individuais do RTS. Resultados separados foram relatados para
aqueles que retornaram antes e após 9 meses de pós-operatório, pois o
pressuposto da proporcionalidade foi violado na análise do tempo de retorno.
Todas as análises foram ajustadas para idade. Valores p bilaterais≤0,05 foram
considerados estatisticamente significativos.
RESULTADOS
Dos 106 pacientes originais submetidos à reconstrução do LCA, 100
(94,3%) tinham dados sobre participação esportiva e novas lesões no
joelho (1 desistiu do estudo, 5 não responderam à pesquisa de
atividade on-line). Os dados mensais sobre participação esportiva e
novas lesões foram 92,9% completos para os 100 pacientes (2.230
relatórios no total). As características descritivas da coorte podem ser
vistas emtabela 1.
No total, 74 dos 83 pacientes que anteriormente participavam de
esportes de nível I retornaram aos esportes de nível I dentro de 2
anos após a reconstrução do LCA. Nenhum dos 17 que não
praticavam esporte de nível I antes da lesão participou de esporte de
nível I após a cirurgia. A média de meses de participação em esportes
de nível I foi de 8,1±5,7 nos dois anos de pós-operatório. O tempo de
retorno ao esporte nível I variou de 3 a 23 meses após a cirurgia, com
mediana de 8 meses após a cirurgia.
No total, 69 dos 74 (93,2%) pacientes que participaram de esportes de
nível I foram submetidos a testes funcionais antes do RTS. Um paciente
não compareceu a nenhum dos acompanhamentos. Quatro pacientes
retornaram ao esporte menos de 5 meses após a cirurgia. Todos os quatro
pacientes sofreram uma nova lesão no joelho 2 meses após o retorno. O
tempo médio desde o teste funcional até o retorno ao esporte nível I foi de
2,3±2,4 meses. Dos 49 pacientes que retornaram aos esportes de nível I 5 a
11 meses após a cirurgia, 7 (14,3%) passaram nos critérios RTS no teste de
acompanhamento de 6 meses. Onze dos 20 pacientes (55,0%) que
retornaram ao esporte nível I 12 a 23 meses após a cirurgia passaram nos
critérios RTS no acompanhamento de 12 meses. No total, 18 dos 74
pacientes (24,3%) foram classificados como tendo passado nos critérios
funcionais do RTS antes do RTS.
Vinte e quatro (24,0%) pacientes sofreram 28 novas lesões no
joelho, incluindo 8 rupturas de enxerto do LCA e 8 lesões do menisco
medial (mesa 2). As reinjúrias ocorreram do 3º ao 22º mês de pós-
operatório, com mediana de 13 meses de pós-operatório. O tempo
entre o retorno aos esportes de nível I e a ocorrência de uma nova
lesão no joelho variou de <1 mês a 16 meses, com 45,5% das
reinjúrias sofridas dentro de 2 meses após a RTS. No dia 26
Grindem H,e outros. Br J Sports Med2016;50:804–808. doi:10.1136/bjsports-2016-096031
 Artigo original

tabela 1Características dos pacientes reconstruídos do LCA (n=100) mesa 2 Novas lesões do joelho ao longo de 2 anos em pacientes reconstruídos do LCA

Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2016-096031 em 9 de maio de 2016. Baixado dehttp://bjsm.bmj.com/em 1º de abril de 2024 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Sexo, homens/mulheres (% 46/54 (46,0) Joelho indicador n (%)
homens) Idade, média±DP 24,3±7,3 Ruptura do enxerto do LCA 8 (8,0)
Participação pré-lesão em esportes de nível I, n (%) 83 (83,0) Lesão do menisco medial 8 (8,0)
Handebol* 30 (30,0) Lesão do menisco lateral Lesão da 2 (2,0)
Futebol* 53 (53,0) cartilagem medial Lesão da cartilagem 1 (1,0)
Basquetebol* 6 (6,0) lateral Lesão da cartilagem 1 (1,0)
Andebol* 11 (11,0) femoropatelar Lesão do ligamento 2 (2,0)
Meses desde a lesão até a cirurgia, mediana (mínimo-máximo) do enxerto 4,8 (1,6–25,4) colateral medial Subluxação da patela 1 (1,0)
do LCA, n (%) 1 (1,0)
BPTB 33 (33,0) Joelho contralateral
Isquiotibiais 67 (67,0) Ruptura do LCA 2 (2,0)
Lesões concomitantes basais, n (%) Lesão do menisco lateral Lesão do 1 (1,0)
Lesão do menisco medial 26 (26,0) ligamento colateral medial 1 (1,0)
Lesão do menisco lateral 20 (20,0) n (%).
Lesão da cartilagem medial 3 (3,0) Quatro pacientes tiveram duas reinjúrias (mesmo trauma).

Lesão da cartilagem lateral 9 (9,0)

Lesão do LCM grau I-II 30 (30,0)
Lesão do LCL grau I-II Lesão 1 (1,0) nos 24 pacientes que apresentavam LSI do quadríceps >90% antes do
do poplíteo 2 (2,0) retorno.
Função basal do joelho, média±DP
Força do quadríceps, LSI Salto 89,2±10,2 DISCUSSÃO
único para distância, LSI Salto 91,2±10,4 Este estudo prospectivo de 2 anos mostrou que a taxa de reinjúria do
triplo cruzado, LSI Salto triplo, 92,9±9,3 joelho foi quatro vezes maior em pacientes reconstruídos do LCA que
LSI 91,3±8,3 retornaram aos esportes de nível I após a cirurgia. Além disso, o retorno ao
Salto cronometrado de 6 m, 94,6±8,3 esporte mais cedo após a cirurgia e a força assimétrica do quadríceps
LSI KOS-ADLS 82,4±9,6 antes do retorno aumentaram o risco de nova lesão no joelho.
Escala de classificação global 79,3±12,8 Nosso estudo é o primeiro a avaliar o risco de todas as reinjúrias agudas
Linha de base: No momento da inscrição no estudo e antes da reconstrução do LCA, média de 2,1 do joelho naqueles que retornam aos esportes de pivotamento de alto
(DP 0,6) meses após a lesão.
nível. A lesão meniscal foi a reinjúria mais frequente no joelho, um fator
Lesões concomitantes foram diagnosticadas por ressonância magnética.

* Alguns participaram de vários esportes de nível I.

significativo para o desenvolvimento de OA.28Reduzir o risco de lesões
BPTB, osso-tendão patelar-osso; KOS-ADLS, Knee Outcome Survey – Escala de Atividades da secundárias é, portanto, de extrema importância. A distribuição por idade
Vida Diária; LCL, ligamento colateral lateral; LSI, índice de simetria dos membros; LCM,
e sexo da nossa amostra de pacientes é semelhante à dos pacientes nos
ligamento colateral medial.
registros escandinavos de LCA,29e a taxa de reinjúria do LCA parece ser
geralmente consistente com estudos anteriores em adultos jovens e ativos,
dos pacientes que não retornaram à prática esportiva de nível I, dois 30 31ainda inferior ao dos atletas do ensino médio.3
relataram nova lesão no joelho (7,7%). O risco de nova lesão em 2 anos em Estudos anteriores sobre o tempo para o retorno dos esportes e o risco
pacientes que retornaram aos esportes de nível I após a cirurgia foi de de ruptura do LCA contralateral ou ruptura do enxerto do LCA mostraram
29,7% (22 de 74). Após ajuste para idade, os pacientes que participaram de evidências conflitantes.3 16 31Diferentes esportes colocam diferentes
esportes de nível I após a reconstrução do LCA tiveram uma taxa de
reinjúria 4,32 (IC 95% 1,01 a 18,40, p = 0,048) vezes maior do que aqueles
que participaram de esportes de nível inferior (figura 1).
Durante os primeiros 9 meses após a cirurgia, um RTS tardio foi
significativamente associado a uma menor taxa de novas lesões. Para cada
atraso de 1 mês no RTS, a taxa de reincidência foi reduzida em 51% (Tabela
3). Nos pacientes que retornaram entre 9 e 23 meses após a cirurgia, o
tempo de retorno não foi significativamente associado à nova lesão no
joelho. Os pacientes que participaram de esportes de nível I antes de 9
meses após a cirurgia sofreram 39,5% de reinjústias (15 de 38), em
comparação com 19,4% de reinjúrias no joelho (7 de 36) naqueles que
retornaram aos esportes de nível I depois de 9 meses após a cirurgia.
Dos 55 pacientes que falharam nos critérios RTS, 21 (38,2%)
sofreram novas lesões no joelho (Figura 2). Apenas 1 dos 18 pacientes
(5,6%) que passaram nos critérios RTS sofreu nova lesão no joelho. Os
pacientes que passaram nos critérios RTS apresentaram uma taxa de
reinjúria 84% menor, não estatisticamente significativa (HR 0,16 (IC
95% 0,02 a 1,20, p = 0,075)). Dos componentes individuais na bateria
de testes RTS, o déficit de força do quadríceps antes do retorno ao
esporte de nível I foi um preditor significativo de uma nova lesão no
joelho, com uma taxa de reinjúria reduzida em 3% para cada aumento
de um ponto percentual na simetria de força.Tabela 3). Quinze dos 45
pacientes (33,3%) que retornaram ao esporte nível I com LSI do figura 1Novas lesões no joelho após reconstrução do LCA em quem
quadríceps <90% sofreram reinjúrias, versus três (12,5%) reinjúrias praticava esportes de nível I e em quem não praticava.

Grindem H,e outros. Br J Sports Med2016;50:804–808. doi:10.1136/bjsports-2016-096031 3 de 6

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Tabela 3Fatores associados à reinjúria do joelho em pacientes que retornaram ao esporte nível I após reconstrução do LCA (n=74)

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n Sem nova lesão n Nova lesão HR ajustada (IC 95%), valor de p

Todos os pacientes

Retorno aos esportes de nível I, meses após a cirurgia 52 10,7±4,3 22 7,2±2,7

Aprovado nos critérios RTS, n (%) 51 17 (33,3) 22 1 (4,5) 0,16 (0,02 a 1,20), 0,08
Força do quadríceps, LSI Salto 51 84,4±15,2 18 75,0±16,7 0,97 (0,94 a 0,99), 0,03
único para distância, LSI Salto 48 89,4±13,0 17 91,0±11,7 1,01 (0,96 a 1,05), 0,77
triplo cruzado, LSI Salto triplo, 47 90,7±11,8 16 93,8±8,5 1,04 (0,98 a 1,10), 0,22
LSI 47 91,2±10,0 15 93,5±10,8 1,03 (0,96 a 1,10), 0,44
Salto cronometrado de 6 m, 47 96,1±9,9 16 92,4±6,2 0,97 (0,93 a 1,02), 0,20
LSI KOS-ADLS 51 89,2±9,6 18 86,9±10,7 0,98 (0,94 a 1,03), 0,43
Escala de classificação global 51 86,4±13,9 18 77,7±16,1 0,98 (0,95 a 1,01), 0,12
Pacientes que retornaram antes dos 9 meses

Retorno aos esportes de nível I, meses após a cirurgia 23 7,3±0,9 15 5,7±1,7 0,49 (0,34 a 0,70), <0,001
Pacientes que retornaram 9 meses ou mais

Retorno aos esportes de nível I, meses após a cirurgia 29 13,4±4,0 7 10,4±1,0 0,75 (0,49 a 1,14), 0,18

Os valores são médios±DP, salvo indicação em contrário. Todas as análises são ajustadas por idade. LSI (%). HR abaixo de 1 indica menor taxa de lesões com valores mais elevados da respectiva variável. Todos os HR refletem a
mudança relativa na taxa de reincidência para um aumento de 1 unidade na respectiva variável. Os critérios RTS aprovados foram codificados 1 = sim, 0 = não.
KOS-ADLS, Knee Outcome Survey – Escala de Atividades da Vida Diária; LSI, índice de simetria dos membros; RTS, retorno ao esporte.

demandas no joelho, e nossa descoberta de um risco aumentado com o retorno
esportivo mais precoce pode ser específica para atletas que retornam aos
esportes de nível I. O risco aumentado pode ser devido à cicatrização biológica
insuficiente (por exemplo, incorporação e remodelação do enxerto), reabilitação
incompleta ou ambos. Nossos resultados sugerem que o tempo para retorno
está associado a nova lesão, e o efeito é maior nos primeiros meses após a
cirurgia. É digno de nota que todos os pacientes que retornaram ao esporte
antes dos 5 meses sofreram uma nova lesão no joelho. Após 9 meses após a
cirurgia, não encontramos redução estatisticamente significativa no risco de
nova lesão no joelho. Ainda assim, 19,4% desses pacientes também sofreram
reinjúrias no joelho. Portanto, o tempo por si só não é suficiente para determinar
a preparação para a participação desportiva de nível I.
Nossas descobertas apoiam o uso de critérios RTS baseados em tempo e
funcionais. Houve uma taxa estimada de reinjúria do joelho 84% menor em
pacientes que passaram nos critérios RTS, uma magnitude
Figura 2Novas lesões no joelho após o retorno aos esportes de nível I naqueles que
falharam e naqueles que passaram nos critérios de retorno ao esporte (RTS) antes do
retorno.
de alta relevância clínica. Este achado não foi estatisticamente significativo
(p=0,075), provavelmente devido ao baixo poder estatístico, pois apenas
um dos 18 pacientes que passaram nos critérios e retornaram ao esporte
sofreu nova lesão no joelho. A baixa proporção de pacientes que passaram
nos critérios RTS não é surpreendente, uma vez que a bateria RTS
investigada não foi usada para determinar quando os pacientes foram
liberados para RTS em nosso estudo. Além disso, os pacientes foram
testados 2,3±2,4 meses antes do retorno, e um número maior de pacientes
poderia ter passado se tivessem sido submetidos ao teste imediatamente
antes do RTS. Anteriormente, relatamos taxas semelhantes de aprovação
nos critérios RTS em 6 meses para toda a coorte ACL de Delaware-Oslo.23A
taxa de aprovação nos critérios RTS foi de 52,5% 1 ano após a cirurgia,23e
apenas 66% tinham simetria de força do quadríceps≥90% 2 anos após a
cirurgia.5Esses resultados existem em uma coorte que mostrou resultados
superiores relatados pelos pacientes em comparação com a população
geral de LCA reconstruída,32
sugerindo que déficits funcionais ainda maiores podem persistir após os
cuidados habituais.
Embora ainda não saibamos o conteúdo ideal de uma bateria de
testes RTS,19nossos resultados mostram que o teste de força do
quadríceps deve ser incluído. A força assimétrica do quadríceps no
momento do RTS está associada à biomecânica assimétrica do joelho
durante o salto,33que por sua vez revelou prever uma segunda lesão
do LCA.34A fraqueza do quadríceps também é um fator de risco para
OA do joelho,35destacando ainda mais a importância da reabilitação
completa e avaliação da força do quadríceps. Descobriu-se também
que déficits de controle postural e controle neuromuscular alterado
do quadril e joelho predispõem um atleta a uma segunda lesão do
LCA.34Até agora, os fatores de risco modificáveis para nova lesão
após a reconstrução do LCA só foram identificados utilizando
equipamentos de teste sofisticados (dinamometria isocinética e
análise de movimento tridimensional), e um foco futuro deve ser a
validação de testes clinicamente mais acessíveis.
O principal ponto forte deste estudo é o acompanhamento frequente e a alta
taxa de acompanhamento de pacientes reconstruídos do LCA que foram
consecutivamente selecionados para inclusão em uma clínica de medicina
esportiva. Uma limitação principal é a falta de tempo exato de exposição do
atleta. O RTS foi definido como a sua primeira participação num desporto de
nível I, e não necessariamente a participação plena, incluindo jogos por buracos.
Não foi possível controlar o tempo exato gasto em esportes, a participação total
ou limitada e a exposição aos treinos/jogos.

4 de 6 Grindem H,e outros. Br J Sports Med2016;50:804–808. doi:10.1136/bjsports-2016-096031


CONCLUSÃO
Atletas submetidos à reconstrução do LCA devem ser informados de que a
participação pós-operatória em esportes de nível I aumenta a taxa de
reinjúria do joelho em 2 anos em mais de quatro vezes. Um retorno
posterior aos esportes de nível I e uma força mais simétrica do quadríceps
antes do retorno diminui significativamente essa taxa. Uma combinação de
critérios RTS funcionais e baseados no tempo tem, portanto, um grande
potencial para melhorar a função a longo prazo, diminuir substancialmente
a prevalência de OA pós-traumática do joelho nestes pacientes e reduzir os
custos de saúde a jusante.
Quais são as descobertas?
▸ Nos primeiros 2 anos após a reconstrução do LCA, 30% das pessoas que
regressaram aos desportos de nível I sofreram uma nova lesão, em comparação com
8% daqueles que participaram em desportos de nível inferior.
▸ Para cada mês de atraso no retorno ao esporte, até 9 meses após
a reconstrução do LCA, a taxa de nova lesão no joelho foi
reduzida em 51%.
▸ Uma força mais simétrica do quadríceps antes do retorno ao esporte
reduziu significativamente a taxa de novas lesões no joelho.
Como isso pode impactar na prática clínica no futuro?
▸ Os médicos devem informar os pacientes sobre o risco aumentado de
nova lesão no joelho caso decidam retornar ao esporte de nível I.
▸ Devem ser implementados critérios rigorosos de regresso ao desporto,
baseados no tempo e funcionais.
▸ O retorno ao esporte de nível I deve ser adiado até que pelo menos 9
meses tenham se passado desde a cirurgia e o paciente tenha
recuperado a força do quadríceps comparável ao lado não lesionado.
TwitterSiga Håvard Moksnes em @HMoksnes
ReconhecimentosOs autores agradecem a Ingrid Eitzen, Annika Storevold, Ida Svege, Espen
Selboskar, Karin Rydevik e Marte Lund pela assistência na coleta de dados para este estudo.
Eles reconhecem a Clínica Norueguesa de Medicina Esportiva, NIMI (http://www.nimi.no), por
apoiar o Centro Norueguês de Pesquisa para Reabilitação Ativa (NAR; http://www.active-
rehab.no) com instalações de reabilitação e pesquisa funcionários.
ColaboradoresTodos os autores contribuíram para a concepção e delineamento do
estudo. HG e HM foram responsáveis pela coleta de dados. HG realizou a análise dos
dados e todos os autores contribuíram para a interpretação. HG redigiu o manuscrito e
todos os autores o revisaram criticamente e aprovaram a versão final.
FinanciamentoInstitutos Nacionais de Saúde (R37 HD037985).
Interesses competitivosNenhum declarado.
Aprovação de éticaComitê Regional do Sudeste da Noruega para Ética em Pesquisa
Médica.
Proveniência e revisão por paresNão comissionado; revisado externamente por pares.
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Artigo original
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