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Cirurgia de cotovelo de ombro J (2016) 25, 521–535

www.elsevier.com/locate/ymse

DECLARAÇÃO DE CONSENSO

Declaração de consenso da Sociedade Americana de

Terapeutas de Ombro e Cotovelo sobre reabilitação após
reparo artroscópico do manguito rotador

Charles A. Thigpen, PT, PhD, ATCa,b,*, Michael A. Shaffer, MSPT, OCS, ATCc, Bryce W.
Gaunt, PT, SCSd, Brian G. Leggin, PT, MS, OCSe, Gerald R. Williams, médicof, Reg B.
Wilcox III, PT, DPT, MS, OCSg

a Fisioterapia ATI, Greenville, SC, EUA

b Centro de Eficácia em Pesquisa Ortopédica, Universidade da Carolina do Sul, Greenville, SC, EUA
c Departamento de Terapias de Reabilitação, Hospitais e Clínicas da Universidade de Iowa, Iowa City, IA, EUA
d Centros de Reabilitação de Desempenho Humano no St Francis Rehabilitation Center, Columbus, GA, EUA
e Good Shepherd Penn Partners, Penn Therapy and Fitness, Filadélfia, PA, EUA
fInstituto Rothman, Jefferson Medical College, Filadélfia, PA, EUA
g Departamento de Serviços de Reabilitação, Brigham & Women's Hospital, Boston, MA, EUA

Esta é uma declaração de consenso sobre reabilitação desenvolvida pela Sociedade Americana de Terapeutas de Ombro e
Cotovelo. O objetivo desta declaração é auxiliar na tomada de decisão clínica durante a reabilitação de pacientes após
reparo artroscópico do manguito rotador. A filosofia abrangente da reabilitação está centrada no princípio da aplicação
gradual de tensões controladas para a cicatrização do reparo do manguito rotador, levando em consideração o tamanho da
ruptura do manguito rotador, a qualidade do tecido e as variáveis do paciente. Esta declaração descreve uma estrutura de
reabilitação que inclui um período de 2 semanas de imobilização estrita e uma introdução gradual de amplitude de
movimento passiva e protegida durante as semanas 2 a 6 do pós-operatório, seguida pela restauração da amplitude de
movimento ativa e, em seguida, fortalecimento progressivo começando no pós-operatório semana 12. Quando apropriado,
a reabilitação continua com uma progressão funcional para retorno às atividades atléticas ou laborais exigentes. Este
documento representa a primeira declaração consensual de reabilitação desenvolvida por uma sociedade multidisciplinar
de profissionais de reabilitação internacionais, especificamente para o cuidado pós-operatório de pacientes após reparo
artroscópico do manguito rotador.
Nível de evidência:Nível V; Opinião de um 'expert
© 2016 Conselho de Curadores do Journal of Shoulder and Elbow Surgery.

Palavras-chave:Manguito rotador; lágrimas; reabilitação pós-operatória; fisioterapia; exercício terapêutico; rigidez

O dilema após o reparo do manguito rotador:

equilíbrio entre mobilidade e cura anatômica

* Solicitações de reimpressão: Charles A. Thigpen, PT, PhD, ATC, ATI Physical

Terapia, 200 Patewood Dr, Ste 150 C, Greenville, SC 29615, EUA. As rupturas do manguito rotador afetam aproximadamente 30% da
Endereço de email:Charles.thigpen@atipt.com (CA Thigpen). população com mais de 60 anos, e a taxa dobra para quase

1058-2746/$ - ver capa © 2016 Journal of Shoulder and Elbow Surgery Board of Trustees. http://
dx.doi.org/10.1016/j.jse.2015.12.018
522
60% da população aos 80 anos115. A patologia do manguito rotador
resulta em aproximadamente 450.000 operações por ano, com os custos
médicos diretos nos Estados Unidos excedendo US$ 7 bilhões por ano
12,70,81,90,111,116. Embora estudos recentes apoiem o manejo conservador
para rupturas sintomáticas de espessura total do manguito rotador63, o
reparo artroscópico do manguito rotador (RCR) para rupturas de
espessura total tornou-se, na verdade, mais prevalente, com a taxa de
RCR artroscópica aumentando em 600% nos últimos 10 anos18. O reparo
artroscópico substituiu a cirurgia aberta e agora compreende mais de
95% de todos os RCRs nos Estados Unidos17.
Apesar dos resultados clínicos positivos, os relatos de falha estrutural
após RCR artroscópica podem variar de 16% a 94%17,23,34,44,77. Estudos
recentes demonstraram que, dos pacientes cuja reparação não cicatriza,
mais de 98% apresentam falha na cicatrização nos primeiros 6 meses
após a reparação.50,82. Para rasgos maiores (>4 cm), a falha ocorre ainda
mais cedo, com até 78% das falhas ocorrendo nos primeiros 3 meses
após o reparo50. Estes resultados sugerem que a cicatrização do
manguito rotador é prolongada e que é vital proteger o reparo contra
carga excessiva, particularmente no início do processo de reabilitação. O
uso criterioso de exercícios de amplitude de movimento (ADM) é apoiado
por uma metanálise recente que concluiu que em pacientes com
rupturas >2 cm, a ADM precoce produziu um risco 1,4-1,9 vezes maior de
falha14. No entanto, ainda não está claro se a cicatrização incompleta do
reparo resulta em piores resultados a longo prazo após RCR artroscópica
117 . rigorosa é preferível. Compreendemos a atração desta abordagem, mas,
Recentemente, houve uma série de ensaios clínicos
randomizados que tentaram esclarecer o papel da mobilização
precoce e protegida em comparação com a mobilização
desprotegida em relação à integridade estrutural e aos resultados
dos pacientes.2,31,53,58,59,65,88(Tabela I). Os estudos até o momento
compararam uma mistura de imobilização estrita (6-8 semanas),
amplitude de movimento passiva protegida (PROM) e/ou PROM
precoce e desprotegida após uma RCR artroscópica. A falta de
prazos consistentes para imobilização, restrições de ROM e tipo de
RCR impede uma recomendação clara e uniforme. No entanto, em
geral, um período de imobilização rigorosa com reabilitação gradual
mostra melhores taxas de cicatrização anatômica sem rigidez
associada quando comparado com uma abordagem de ADM
precoce e desprotegida.19,25,53,61,88. Tomados como um todo, os
ensaios clínicos que compararam a ADM imediata versus o início
tardio e a ADM precoce protegida até 6 semanas de pós-operatório
mostraram ADM do ombro, níveis de dor e resultados
autorrelatados pelos pacientes que são equívocos em períodos de
acompanhamento de 1 ano ou mais2,31,53,58,59,65,88. Embora o início
precoce e irrestrito do exercício produza aumento da ADM, com
ganhos de 7°-15° de elevação anterior (FE) e 5°-10° de rotação
externa (ER) aos 3 e 6 meses de pós-operatório, respectivamente,
estes valores relativamente pequenos diferenças na ADM não
parecem melhorar a função do paciente, mesmo durante esses
períodos iniciais14. Além disso, qualquer rigidez decorrente da ADM
protegida e da imobilização tende a moderar-se 1 ano após uma
RCR artroscópica88. Embora a rigidez pós-operatória recalcitrante
não seja comum após RCR, existem vários fatores associados a
déficits persistentes de ADM: tendinite calcificada; Capsulite adesiva;
RCR parcial do tipo avulsão do tendão da superfície articular; reparo
labral concomitante; ou manguito agudo de tendão único
CA Thigpen et al.
reparar25,49,62,86. No entanto, um estudo recente sugeriu que mesmo para
pacientes com esses fatores de risco, a rigidez pode ser minimizada com
a adição de um programa de RE precoce e protegido, mas o programa FE
ROM não ponderado, sem restrição, é eficaz para evitar rigidez
prejudicial (> 15°perda em 1 ano)62. A intervenção, que mitigou com
sucesso a perda de ADM pós-operatória, foi simplesmente a adição de
um slide de tabela não ponderado na FE. A mesa deslizante é uma
excelente escolha para mobilização precoce porque é fácil de ser
realizada pelos pacientes, mas produz apenas baixos níveis de atividade
do supraespinhal36.110. Neste documento, iremos sugerir intervenções
terapêuticas específicas que acreditamos, com base nas melhores
evidências disponíveis, serem seguras e eficazes para pacientes após
RCR artroscópica. Para atividades precoces e protegidas de
automobilização, como o deslizamento da mesa ou o que chamamos de
“reverência para frente”, acreditamos que o limite crucial é≤15% de
atividade eletromiográfica (EMG) do supraespinhal69.
Neste documento, sugerimos um período de 2 semanas de
imobilização estrita e uma introdução escalonada de PROM protegido
começando em 2 semanas de pós-operatório, seguido pela restauração
da amplitude de movimento ativa (AROM) começando em 6 semanas,
com uma progressão de fortalecimento gradual começando na 12ª
semana pós-operatória. Reconhecemos que alguns cirurgiões e
cientistas acreditam que um período de 6 semanas de imobilização
em nossa opinião, não há evidências humanas claras que apoiem a
imobilização estrita versus ADM precoce e protegida com limites de <90°
de FE e <30°de ER nas primeiras 6 semanas. Na nossa opinião, uma
recomendação geral de 6 semanas de imobilização rigorosa para todos
os tamanhos e tipos de RCR é desnecessária e pode levar a uma falsa
sensação de segurança. Até esse ponto, 17,3% dos pacientes deixaram
de aderir às restrições de reabilitação entre 6 e 12 semanas de pós-
operatório, quando foram limitados à imobilização com tipoia e apenas a
1 exercício de ADM nas primeiras 6 semanas de pós-operatório.1.
Quando entrevistamos membros da Sociedade Americana de Terapeutas
de Ombro e Cotovelo (ASSET) para ajudar a definir padrões de prática,
96% dos entrevistados começaram a ROM passiva e limitada nas
primeiras 3-4 semanas após o RCR. Cada um dos ensaios clínicos
randomizados que revisamos emTabela Irepresenta evidência de nível I,
que constitui a base da nossa recomendação de que a PROM precoce e
protegida nas primeiras 6 semanas após a RCR permite a cicatrização
adequada do manguito rotador reparado, reduz as chances de rigidez
pós-operatória e comunica aos pacientes que eles são participantes
ativos em sua própria recuperação. Em nossa opinião, a decisão de
iniciar a ROM em 2-3 semanas versus 6 semanas de pós-operatório deve
ser ponderada entre o paciente, o cirurgião e o terapeuta, à medida que
selecionam uma abordagem que esteja de acordo com a situação e os
objetivos de um determinado paciente. Recomendamos a abordagem
mais conservadora, um período de 6 semanas de imobilização rigorosa
com início retardado das atividades PROM, se houver preocupações
quanto à cicatrização do tecido. Acredita-se que ganhar PROM muito
rapidamente, especialmente em reparos com baixa qualidade de tecido,
estressa indevidamente a interface sutura-tendão. Os riscos de falha
após RCR artroscópica estão bem documentados e incluem rasgos
maiores19,82, tecido pobre
 Guia de reabilitação pós-operatória do manguito rotador ASSET
Tabela I Resumo dos resultados primários de ensaios clínicos randomizados comparando o início da ROM após RCR artroscópico

Autor Pacientes Grupo 1 Grupo 2 Resultados Conclusão

Koh e outros61, JBJS,
2014
Keener et al.53, JBJS,
2014
Kim e outros58, AJSM,
2012
Manguito e Pupello20,
JSES, 2012
Lee e outros65,
Artroscopia, 2012
Arndt e outros2,
Ortopedia e
Traumatologia, 2012
Incluído: pequeno a médio porte
lágrimas de espessura total
Excluído: maciço e concomitante
rigidez ou lesões labrais Inclui:
tamanho pequeno a médio
lágrimas de espessura total
Excluído: maciço e concomitante
rigidez ou lesões labrais Inclui:
tamanho pequeno a médio
lágrimas de espessura total
Excluído: maciço e concomitante
rigidez ou lesões labrais Inclui:
crescente de espessura total
ruptura em forma de supraespinhal
reparada com ponte de sutura
transóssea equivalente com SAD
Excluído: labral concomitante ou
procedimento de bíceps; espessura
parcial, rasgos em forma de L; rasgos
reversos em forma de L estendendo-se
em SubS ou IS; glenoumeral
artrite; Capsulite adesiva;
revisão, reparos RTC;
compensação trabalhista
Incluído: tamanho médio (1-3 cm) ou
rasgos grandes (3-5 cm) reparados
sem tensão indevida com reparo de
fileira única
Excluídos: parciais, pequenos e massivos
lágrimas; TAPA; Artrite AC; RDC;
artrite glenoumeral; compensação
trabalhista; tenotomia ou tenodese
Incluído: isolado, não retraído
ruptura do supraespinhal, ombro
móvel; estágio 2 ou infiltração
gordurosa inferior; preservado
distância acromioumeral Excluída:
extensão da ruptura além
supraespinhal
Imobilização por 4 semanas; Imobilização por 8 semanas; As taxas de cura do RC foram semelhantes A imobilização por mais 1 mês fez
então ROM gradual então ROM gradual entre grupos. A rigidez foi mais não melhorou a cura, mas foi
retornar retornar prevalente no grupo de 8 semanas associado a uma “rigidez” mais
(38% vs. 18%). prevalente.
Imediato, terapeuta- Imobilização por 6 semanas; ROM, medidas de dor e frequência PROM antecipado e imobilização para 6
PROM guiado então guiado pelo terapeuta dos reparos curados foram iguais. semanas são igualmente seguros e eficazes
BAILE DE FORMATURA após o RCR.
PROM imediato por 4 semanas Imobilização por 4 semanas ROM, medidas de dor e frequência PROM antecipado e imobilização para 4
(até 120° FE) dos reparos curados foram iguais. semanas são igualmente seguros e eficazes
após o RCR.
PROM imediato (até Imobilização com Resultados dos pacientes e medidas de ROM Restrição de exercícios pós-operatórios
120° FE) Pêndulos Codman eram iguais em 1 ano. A cura ocorreu apenas aos pêndulos não afetou
apenas por 6 semanas (até em 91% dos pacientes no grupo adversamente a ADM e foi
90° FE) somente com pêndulo vs. 85% no grupo associado a uma maior
PROM imediato. porcentagem de pacientes com
reparos cicatrizados.
ROM imediata (ER e Imobilização e 6 semanas Melhoria semelhante da dor com Movimento precoce agressivo pode
FE) sem limites de FE ROM protegida a níveis pré-operatórios foram relatados. O aumentar a falha anatômica no manguito
relatados 90° Grupo 2 apresentou recuperação mais reparado; um protocolo suave com ADM
lenta que o grupo 1 em relação à ADM de limitada seria melhor para a cicatrização
RE e IR e força muscular até 6 meses, mas do tendão.
não houve diferença significativa em 1
ano. A taxa de reincidência foi maior no
grupo 1 do que no grupo 2 (23,3% vs.
8,8%).
6 semanas de pré-operatório 6 semanas de imobilização Recuperação de flexão e RE no grupo 1 O protocolo de reabilitação que
terapia + imediata que parecia estar “estabilizando ao resultados em melhor cicatrização do
PROM (até 120°) longo do tempo” foi relatado. A tendão não foram identificados; os
pontuação média de Constant foi resultados sugerem que a movimentação
significativamente maior no grupo 1. No passiva deve ser permitida porque os
entanto, o grupo 2 teve uma taxa maior de resultados funcionais foram melhores.
cicatrização completa, embora isso não tenha
sido estatisticamente significativo.

AC, acromioclavicular;AJSM, Jornal Americano de Medicina Esportiva;pronto-socorro, rotação externa;FE, elevação para frente;RI, rotação interna;JBJS, Diário de cirurgia de osso e junta;JSES, Revista de Cirurgia de Ombro e Cotovelo;BAILE DE FORMATURA, amplitude de movimento
passiva;RC, manguito rotador;RCR, reparo do manguito rotador;ROM, amplitude de movimento;TRISTE, descompressão subacromial;TAPA, lábio superior ântero-posterior; SubS, subescapular.

523
524
qualidade6.114, idade do paciente mais velho42,84, infiltração
gordurosa e atrofia24,38,40,97,105, fumando72, hipercolesterolemia4,5e
diabetes15. Esses fatores devem ser considerados ao modificar as
metas de ROM escalonadas propostas (Tabela II) em consulta com o
cirurgião responsável.
Incluímos nossa diretriz de reabilitação sugerida (Apêndice S1)
como ponto de partida para a comunicação entre o cirurgião, o
fisioterapeuta e o paciente, e isso deve estar alinhado com a
abordagem do cirurgião, as preocupações que ele possa ter sobre a
adesão do paciente e quaisquer limitações específicas exigidas pela
qualidade do tecido e pelo potencial de cura . Nosso documento
não pretende substituir a comunicação entre terapeuta e cirurgião.
Pelo contrário, oferecemos este documento como um glossário
para a comunicação entre terapeuta e cirurgião, à medida que
tentamos esclarecer a necessidade e a segurança das intervenções
terapêuticas comumente utilizadas.
Métodos de desenvolvimento
Esta diretriz evoluiu depois que representantes da American
Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) abordaram a ASSET sobre a
necessidade de esclarecimento dos princípios orientadores para a
reabilitação pós-operatória após RCR artroscópica. Em resposta, a
ASSET identificou um painel de membros com vasta experiência no
tratamento de pacientes após RCR artroscópica para revisar a
literatura e começar a desenvolver uma declaração de reabilitação.
Este painel incluiu membros com certificações de especialidades
clínicas e diplomas de pesquisa terminal de diferentes regiões
geográficas.
No desenvolvimento desta diretriz, nosso objetivo foi citar as
melhores evidências disponíveis, contando com ensaios clínicos
randomizados, quando disponíveis. O painel pesquisou ensaios
clínicos em inglês e evidências científicas básicas em diversas bases
de dados (Cochrane, PubMed, CINAHL [Cumulative Index to Nursing
and Allied Health Literature] e SportDiscus). Pesquisamos os
seguintes termos-chave: reparo artroscópico do manguito rotador,
reabilitação, exercício, ombro, escápula, pós-operatório e
fisioterapia. Pesquisas em bases de dados resultaram em 4.714
artigos; em seguida, os resumos foram revisados para merecer
inclusão como evidência de apoio relacionada à reabilitação após
RCR. Após análise das evidências, os artigos foram divididos em dois
grupos; o primeiro grupo compreende 14 ensaios clínicos
randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises comparando
os resultados dos pacientes após RCR. O segundo grupo de artigos
(103) foi composto principalmente por estudos científicos básicos e
mecanicistas, que foram incluídos para orientar intervenções
específicas (modalidades, seleção de exercícios e progressão). Dado
o cronograma para revisão, assimilação e consenso, as referências
foram atualizadas até junho de 2015 usando o mesmo processo de
busca.
Depois que o subpainel desenvolveu os principais princípios e prazos
que orientam a reabilitação, as recomendações foram enviadas a todos
os membros do ASSET para revisão, fornecimento de feedback e
desenvolvimento de consenso. Além disso, os aspectos mais
controversos da declaração (prazos de imobilização, quando
CA Thigpen et al.
para iniciar a AROM, tempo para restaurar a ROM normal e assim por
diante) foram debatidos abertamente nas reuniões anuais subsequentes
do ASSET até que o consenso fosse alcançado. Os membros do ASSET
também responderam a uma breve pesquisa sobre padrões de prática
relativos à dosagem de exercícios, frequência de visitas e manejo de
complicações. Os resultados da pesquisa foram incorporados às
recomendações para fornecer uma justificativa para decisões de
reabilitação não comumente estudadas na literatura. Finalmente, um
membro da ASES com vasta experiência na realização de RCR
artroscópica revisou a declaração para fornecer a perspectiva do
cirurgião. O protocolo final (Apêndice S1) representa uma declaração de
consenso internacional sobre reabilitação desenvolvida por uma
sociedade multidisciplinar de profissionais de reabilitação
(fisioterapeutas, treinadores esportivos e terapeutas ocupacionais) que
são membros da ASSET. Esta declaração fornece recomendações
importantes que representam a melhor evidência e justificativa para as
principais decisões clínicas ao longo da progressão da reabilitação. Esta
declaração tem como objetivo promover expectativas correspondentes
entre paciente, cirurgião e terapeuta para fornecer uma estratégia de
reabilitação centrada no paciente. Até onde sabemos, esta é a primeira
declaração de consenso desenvolvida para a reabilitação de pacientes
após RCR artroscópica.
Principais recomendações
As principais recomendações são as seguintes:
• A PROM protegida deve ser considerada durante as primeiras 6
semanas após a RCR artroscópica de lesões pequenas a
médias (<4 cm) para promover a melhor oportunidade para a
restauração precoce da ADM sem comprometer a cura ou os
resultados a longo prazo (categoria de evidência [Força da
Taxonomia de Recomendação (ORGANIZAR)],
A2,13,14,20,53,58,61,65,94,98).
• A falha anatômica (não cicatrização ou nova ruptura) após RCR
artroscópica não é incomum (25%-60%), mas não está
consistentemente associada a piores resultados funcionais. A
falha anatômica está associada ao aumento da idade, má
qualidade dos tecidos, infiltração gordurosa, atrofia,
tabagismo, hipercolesterolemia e diabetes. Tende a ocorrer
nos primeiros 3-6 meses após a cirurgia. Portanto, com cada
decisão, o clínico de reabilitação deve pesar as tensões que
cada intervenção coloca no manguito rotador em relação ao
seu valor potencial, equilibrado contra as implicações para a
cura (categoria de evidência [SORT],
B1,43,64,70,71,84,85,97,106,114).
• A reabilitação supervisionada deve monitorar ER em
abdução neutra e FE ROM como indicadores de progresso
(categoria de evidência [SORT], A2,20,53,58,61,65).
• Rigidez após RCR artroscópica em 1 ano não é comum
(3%-10%), mas indivíduos com diabetes, distúrbios da tireoide,
rupturas agudas do manguito rotador, rupturas de espessura
parcial e capsulite adesiva podem se beneficiar de foco
adicional em sua PROM durante o primeiras 6 semanas
(categoria de evidência [SORT], B16,25,49,62).
 Guia de reabilitação pós-operatória do manguito rotador ASSET
Tabela II Exercícios sugeridos para ombros categorizados por tempo de início e fase de reabilitação pós-operatória do manguito rotador

Pós-operatório Semanas pós-operatórias 6-12 Semanas pós-operatórias 8-16 Semanas pós-operatórias 12-20 Semana pós-operatória 20 e posteriores
semanas 1-6

Fase de iniciação Fase 1 Fase 2 Fase 2-3 Fase 3-4 Fase 4

Nível de atividade EMG ≤15% ≤15% 16%-29% 30%-49% ≥50%
Objetivo de exercício BAILE DE FORMATURA AAROM ou AROM AROM ou resistido Resistência Reforço
Exercícios* Pêndulo30,69,74 Corrediça de toalha ou horizontal Polia FE30,36,74 Escapulário alto, médio e baixo FE vertical 3-4 lb, 10 repetições
tirar o pó36.113 Pó inclinado115 linhas47,84 máx.93,94,108

Arco para frente113 Toalha supina AAROM Rolar bola na parede36 Haltere em pé ER a 0° abd, Haltere deitado de lado ER a 0°,
pressione113 Corrediça de parede vertical36.74.115 Máximo de 10 repetições93 Máximo de 10 repetições93

Assistido por terapeuta Flexão supina AROM113 FE com elevação vertical Haltere em pé ER em Abd horizontal em decúbito, 10 repetições
FE30,74 AAROM com barra em T36,74 plano escapular, máximo de 10 repetições93 máx.93,94
CPM em FE30 Deitado de lado com suporte ativo Barra em T vertical AAROM FE, ativa Ombro de resistência elástica Prono ER a 90° abd, 10 repetições
elevação36 abaixando36 flexão84 máx.93
Autoassistido Pressão de cunha reclinada AROM113 FE ativo vertical sem Arremesso de resistência elástica Imprensa militar sentada11
supino FE30.74.113 peso36.113 acelerar84
ER/IR autoassistido Faixa elástica supina FE36 FE ativo vertical 1 lb113 IR elástico a 90°84 Resistência elástica ER a 90°84
com bastão30,74 Velocidade lenta do FE aquático55 Velocidade rápida FE aquática55 Arremesso de resistência elástica
Haltere deitado de lado ER a 0°, desacelerar84
resistência de 25% CIVM3
Haltere ER deitado a 0°, Haltere em pé ER a 90°
resistência de 25% CIVM3 abdominal, máximo de 10 repetições93

Resistência elástica ER, IR e soco direto21,47,84†

AAROM, amplitude de movimento ativa-assistida;abd, rapto;AROM, amplitude de movimento ativa;CPM, movimento passivo contínuo;EMG, eletromiográfico;pronto-socorro, rotação externa;FE, elevação para frente;RI, rotação interna;máx., máximo;MVIC
, contração voluntária máxima;BAILE DE FORMATURA, amplitude de movimento passiva;representante, repetição.
* Os exercícios foram agrupados com base na atividade EMG do supraespinhal publicada.
†Os níveis médios de atividade EMG para esses exercícios variam de <15% a> 50%, com o estudo de Hintermeister et al48sendo o único estudo apresentando valores médios <15%. No entanto, o nível máximo de atividade EMG no
seu estudo variou entre 25% e 48%; assim, esses exercícios são melhor categorizados em 16% através≥Categorias de 50% dependendo do nível de resistência.

525
526
• As estratégias de desempenho muscular devem começar com exercícios
AROM com a extremidade superior em uma posição de alavanca curta
ou de gravidade minimizada com um≤Nível de atividade EMG do
supraespinhal de 15%, seguido de tensões progressivas com alavanca
mais longa ou cargas mais altas (categoria de evidência [SORT],
C36,56,69,99,108,110).
• A educação do paciente é importante para o sucesso após a
RCR artroscópica e deve incluir modificações de atividades de
curto prazo, adesão aos exercícios caseiros e resolução da
rigidez do ombro equilibrada com a cicatrização do manguito
rotador em longo prazo (categoria de evidência [SORT], B1).
Diretriz de reabilitação pós-operatória de RCR da
ASSET: promoção da cura do RCR por meio da
progressão do paciente baseada em marcos
Apêndice S1contém as diretrizes detalhadas de reabilitação.
As informações a seguir servem como base e justificativa
para cada fase da reabilitação.
Normalmente, os protocolos de reabilitação pós-operatória
descrevem o exercício específico ou a progressão da atividade com base
nos prazos de cura após a cirurgia. No entanto, além da passagem do
tempo desde a cirurgia, existem muitas outras variáveis importantes
que precisam ser consideradas para avançar adequadamente na
reabilitação de um paciente. Um protocolo que ofereça flexibilidade de
progressão com base em quando os pacientes atingem objetivos ou
critérios clínicos específicos pode ser mais apropriado. A maioria das
rupturas do manguito rotador não surge de uma lesão aguda, mas de
uma degeneração gradual do tendão. Dado o fato de que o tecido do
manguito rotador é degenerativo, cada programa de reabilitação após
RCR deve ser abordado com cautela. Os terapeutas precisam entender
que, do ponto de vista biomecânico, o tendão reparado não se aproxima
dos níveis normais de elasticidade ou força até pelo menos 6 meses de
pós-operatório10,37. Além disso, deve ser dada a devida consideração às
variáveis que demonstraram afectar a cura, tais como a idade e o nível
de actividade do indivíduo, a duração dos sintomas6,46, extensão do
rasgo52, localização da lágrima52, número de tendões envolvidos52,
qualidade do tecido do manguito rotador, atrofia dos músculos
24,38,40,43,52,97,104, patologia associada do ombro e método de reparo
cirúrgico10,11,35,37,57,106. Portanto, para planejar um programa de
reabilitação adequado, a comunicação próxima com o cirurgião é de vital
importância para discutir a patologia associada, a qualidade do tecido, a
técnica cirúrgica e a integridade do reparo.
A maioria dos pacientes após RCR artroscópica só precisa
completar as 3 primeiras fases de reabilitação (Apêndice S1). Essas
fases compreendem a fase 1, na qual os exercícios são geralmente
considerados exercícios passivos que minimizam as cargas durante
o reparo; fase 2, em que os exercícios de flexibilidade expandida,
bem como a transição dos exercícios ativos-assistivos para
exercícios ativos para exercícios resistidos muito leves, iniciam-se de
forma que aumenta gradativamente, mas mantém as cargas
controladas até o reparo; e fase 3, na qual a ênfase no exercício
resistido aumenta para focar na hipertrofia muscular e atingir o
CA Thigpen et al.
produção de força absoluta para realizar tarefas funcionais básicas.
No entanto, um paciente que é trabalhador ou atleta ativo,
recreativo ou competitivo, necessitará da fase 4 para restaurar a
força e a potência máximas, bem como a resistência necessária
para participar de atividades de nível superior.
Embora o objetivo final da cirurgia e da reabilitação seja o
retorno à melhoria funcional ideal,12.111deficiências avaliadas pelo
médico, como dor, ADM, força e qualidade do movimento, ajudam a
definir o alcance dos marcos clínicos e são usadas para orientar a
progressão da reabilitação. As deficiências devem ser quantificadas
na medida do possível com o uso de um inclinômetro ou
goniômetro para medir a AROM e um dinamômetro portátil para
avaliar o desempenho muscular. Avaliar a ativação muscular após
RCR é necessário para determinar a extensão da recuperação,
especialmente nas fases posteriores da reabilitação. Não existem
estudos que declarem quando é seguro gerar esforço máximo após
RCR. No entanto, numerosos autores avaliaram o desempenho
muscular utilizando um dinamômetro portátil a partir dos 4 meses,
sem relatos de lesões32,45,65,89,96. Assim, é razoável começar a avaliar
o desempenho muscular submáximo a partir dos 4 meses, com o
teste muscular máximo adiado até 9-12 meses de pós-operatório. A
dor deve ser avaliada com uma escala numérica de avaliação da dor
(NPRS) avaliada pelo paciente.80. A função da musculatura
periescapular pode ser avaliada com observação visual de elevação
ativa ou exercícios de reabilitação76.102.109. Testes isolados dos
músculos periescapulares podem ser usados para ajudar a
entender uma anormalidade detectada com observação visual.
Além de monitorar os marcos baseados na deficiência, é
importante coletar medidas de resultados avaliadas pelo paciente
para avaliar de forma abrangente a resposta ao tratamento.
Pontuações específicas da região, como o formulário ASES60ou o
Penn Shoulder Score mais robusto66estabeleceram propriedades de
medição e são recomendados para avaliação após RCR. O índice do
manguito rotador do oeste de Ontário específico da doença pro-
fornece a ferramenta mais responsiva após RCR, mas é difícil de
usar clinicamente48,60,66,79,112.
Espera-se que as deficiências avaliadas pelo médico melhorem a
cada 1-2 semanas e ajudarão a determinar a taxa de progressão através
desta diretriz de reabilitação. As medidas de resultados avaliadas pelo
paciente devem ser avaliadas a cada 2-4 semanas para garantir que os
sintomas e a função do paciente acompanhem as medidas clínicas.
Fase 1: 0-6 semanas
Educação paciente
Talvez nenhum componente do manejo pós-operatório seja mais
importante do que a educação do paciente. O primeiro passo neste
processo é a comunicação aberta entre o profissional de reabilitação e o
paciente, família e cirurgião. A educação completa e oportuna do
paciente é importante para ajudar a capacitar os pacientes para que
possam compartilhar a responsabilidade pelas decisões de reabilitação.
Pacientes que apresentam baixa adesão às restrições pós-operatórias
nas primeiras 6 semanas apresentam um risco relativo de nova ruptura
ou não cicatrização que é 152 vezes maior do que o de conformidade.
Guia de reabilitação pós-operatória do manguito rotador ASSET
pacientes formigas1. Pontos importantes de ênfase na educação
incluem a compreensão da patologia e do procedimento, o prazo de
recuperação e as precauções associadas durante cada fase. O
clínico de reabilitação deve comunicar claramente as expectativas
quanto ao cumprimento das restrições pelo paciente, a
identificação dos objetivos do paciente, a importância de um
programa de exercícios em casa e o prognóstico de curto e longo
prazo para o paciente com base na sua patologia e situação. Os
componentes educacionais específicos para este período estão
detalhados emApêndice S1.
Modalidades
Embora não tenha sido demonstrado que as modalidades passivas
alterem o resultado a longo prazo após a cirurgia do ombro, a
crioterapia e a estimulação elétrica neuromuscular transcutânea
demonstraram diminuir o uso de opioides nas primeiras 72 horas e
ajudar a controlar a dor pós-operatória26,27,68. Foi demonstrado que
a crioterapia diminui a dor nas primeiras 24 horas de pós-
operatório, com melhor potencial para dormir e redução da
necessidade de analgésicos87. Além disso, os pacientes que
receberam crioterapia nos primeiros 10 dias de pós-operatório
relataram diminuição da dor e do inchaço no ombro, menos dor
durante a terapia e uma reabilitação mais tolerável.87. Foi
demonstrado que a estimulação elétrica neuromuscular melhora a
função do manguito posterior após RCR91. Portanto, a estimulação
elétrica neuromuscular transcutânea ou a estimulação elétrica
neuromuscular pode ser considerada com base nas necessidades e
recursos individuais do paciente; no entanto, o impacto destas
modalidades nos resultados a longo prazo não é claro.
Amplitude de movimento passiva
Foi sugerido que PROM é benéfico após RCR14,58,59,112
e foi incluído como um componente inicial do nosso programa de
reabilitação. Nossa análise de ensaios clínicos randomizados
recentes nos leva a concluir que, se realizados corretamente, os
exercícios PROM podem ser usados para minimizar qualquer
chance de perda de ADM pós-operatória e, ao mesmo tempo,
proteger o reparo (Tabela I). Para atingir esses dois objetivos
concorrentes, recomendamos limitar a quantidade de ROM aos
objetivos preparados. Elevação do braço no plano escapular e ER
com o braço em 20°-30° de abdução são os únicos planos de
movimento glenoumeral que recomendamos para este período.
Mesmo dentro das faixas e planos que consideramos “seguros” para
o reparo, cargas cíclicas repetidas podem ter efeitos potencialmente
prejudiciais na interface sutura-tendão. Portanto, recomendamos
realizar todos os exercícios com apenas quantas repetições forem
necessárias para atingir os objetivos de ROM encenado. Nesta
primeira fase de reabilitação, os exercícios escolhidos para PROM
deverão ter níveis de atividade muscular EMG≤15% (Tabela II) e
devem ser realizados apenas de maneira suave e confortável, como
exercícios detalhados que atendam, mas não excedam, as metas de
ROM escalonadas emTabela IIIeApêndice S1.
Embora a tensão no reparo só possa ser estimada, o nível de
atividade muscular, o plano de movimento, o grau absoluto de
ADM, a carga cíclica e o peso e comprimento da extremidade
superior de um indivíduo provavelmente afetarão a
527
Tabela III Início imediato do TP (dia pós-operatório 1) estagiado
Metas de ROM e metas aproximadas
PFE POR em POR em AFE
20° de abd 90° de abd
Prisioneiro de guerra 2 60°-90° 0°-20° N/D N/D
Prisioneiro de guerra 6 90°-120° 20°-30° N/D N/D
Prisioneiro de guerra 9 130°-155° 30°-45° 45°-60° 80°-120°
Prisioneiro de guerra 12 140°-WNL 30°-WNL 75°-WNL 120°-WNL
Os dados apresentados são metas e não devem ser ultrapassados. Eles podem variar
com base nos achados intraoperatórios de qualidade do tecido feitos pelo cirurgião.
Quando o início do TP é atrasado, toda a progressão é atrasada no mesmo período. As
intervenções e a amplitude de movimento (ADM) não devem ser fortes ou dolorosas. O
valor maior da ROM é a ROM máxima recomendada em um determinado período de
tempo e representa a meta naquele determinado período de tempo.
abd, rapto;AFE, elevação frontal ativa;POR, rotação externa passiva; PFE,
elevação passiva anterior;PANCADA, semana pós-operatória;PT,
fisioterapia;WNL, dentro dos limites normais.
tensão no reparo. Embora todos esses fatores sejam importantes, a
prescrição de exercícios (passivos e ativos) para o paciente com RCR deve
basear-se principalmente em níveis de atividade muscular conhecidos,
quando possível, porque estes são os melhores disponíveis.
estimativa capaz do estresse colocado no tendão do manguito
rotador7,22,30,41,47,51,78,92,93,108. No entanto, a correlação entre EMG
atividade e tensão nas estruturas musculotendinosas só foram
estabelecidas durante contrações isométricas, com extrapolação desses
dados para outros tipos de movimentos30.74.110. Como mesmo os
exercícios passivos mostram ativação muscular mínima, o médico
responsável pelo tratamento precisa reconhecer que o estresse ocorre
em uma escala móvel, e não em níveis discretos, à medida que os
exercícios progridem de PROM para amplitude de movimento ativa-
assistida (AAROM), AROM e exercícios resistidos. No entanto, como o
estresse transmitido pelos exercícios de reabilitação não pode ser
medido clinicamente, a evidência EMG oferece pelo menos alguma
capacidade de corresponder ao provável estresse da progressão dos
exercícios terapêuticos no manguito rotador reparado.
Os exercícios sugeridos são divididos em categorias com base nas
recomendações anteriores28,69e então subdividido e modificado para
corresponder aos marcos e fases sugeridas de reabilitação (Tabela III)39.
Os exercícios são classificados utilizando o nível de atividade EMG do
supraespinhal para antecipar o estresse projetado no RCR. Esses
exercícios podem ser usados para selecionar e progredir de maneira
consistente com as fases sugeridas de reabilitação.Tabela IIInão
pretende ser uma lista exaustiva de exercícios apoiados por EMG; inclui
apenas os exercícios de reabilitação mais comumente usados, que
possuem dados EMG documentados. As porcentagens EMG específicas
não são listadas para cada exercício porque diferenças no desenho do
estudo, na instrumentação e na técnica experimental, incluindo se os
valores EMG médios ou máximos foram relatados, tornam inadequadas
as comparações de porcentagens específicas entre os estudos.
Esperamos que o agrupamento de exercícios em amplas categorias de
atividade EMG forneça aos médicos um caminho para titular o nível de
intensidade do exercício para corresponder ao estresse RCR desejado.
528
Fase 2: 6-12 semanas
Durante o período pós-operatório de 6 a 12 semanas, estudos em
animais demonstraram que as fibras de Sharpey, que ligam o
tendão em cicatrização ao osso, não estão presentes em número
considerável. Portanto, a resistência do reparo é provavelmente
apenas 19%-30% do normal em 6 semanas e 29%-50% do normal
em 12 semanas39. Embora a cicatrização tendão-óssea seja
considerada suficiente para suportar baixos níveis de atividade
muscular ou tensão passiva, cargas moderadas a grandes ou
atividades repetitivas não são recomendadas. À medida que o
paciente completa esta fase (aproximadamente 12 semanas), ele
normalmente apresenta PROM quase completo sem dor; elevação
ativa do braço em pelo menos 120° sem compensação; e a
capacidade de realizar atividades leves e não repetitivas da vida
diária ou tarefas de trabalho abaixo do nível dos ombros, sem
dificuldade ou dor. Os objetivos primários de reabilitação para a
fase 2 incluem PROM expandido e alongamento, introdução de
exercícios AAROM ou AROM e educação continuada do paciente,
enfatizando a conformidade com as restrições pós-operatórias.
Na fase 2, os exercícios PROM e de alongamento progridem em
relação ao nível de atividade EMG e aos planos de movimento. Com
base na cura progressiva da interface tendão-osso, as intervenções
de alongamento podem avançar para o nível de 16% a 29% de
atividade muscular. Portanto, exercícios como polia e exercícios
assistidos por bengala podem ser incluídos nesta fase se o paciente
puder realizá-los confortavelmente sem encolher os ombros de
outras compensações escapulares. Se forem identificadas restrições
de ADM, os exercícios de ADM podem se expandir para planos de
movimento como ER em ângulos crescentes de abdução, rotação
interna em abdução, adução horizontal e rotação interna funcional
(atrás das costas). Como se acredita que esses movimentos e
posições colocam tensão diretamente no reparo, esses
alongamentos são normalmente incluídos apenas na segunda
metade da fase 2 (após a semana 9), devem ser prescritos
criteriosamente e devem ser realizados apenas ao nível de um leve
sensação de “alongamento”.
Os exercícios de desempenho muscular (ou seja, “fortalecimento”
leve) não devem começar até que o nível de dor do paciente esteja bem
controlado (<2 de 10 na NPRS) e a mobilidade passiva suficiente seja
alcançada, conforme evidenciado pelo alcance das metas PROM
escalonadas. Semelhante ao continuum dos exercícios PROM, os
exercícios de fortalecimento provavelmente aplicam um continuum
progressivo de tensões passivas e ativas no reparo com base na carga
aplicada. Assim, recomendamos que os exercícios de desempenho
muscular sejam inicialmente direcionados aos exercícios AAROM e
depois aos exercícios AROM. Recomendamos começar com exercícios
com níveis de atividade EMG documentados≤15% (Tabela III),
consistente com os exercícios PROM descritos na fase 1. Em geral, os
exercícios AROM e AAROM dentro desta categoria (≤15% de nível de
atividade muscular) usam movimentos de baixa velocidade em um
ambiente aquático55, posições minimizadas pela gravidade, como supino
ou deitado de lado, e/ou braços de alavanca curtos para promover o
equilíbrio do manguito rotador e do deltóide21,22,67.
Uma vez que o paciente tolere a introdução da carga ativa, a
elevação pode ser progredida para exercícios que mostrem efeito EMG.
CA Thigpen et al.
níveis de atividade entre 16% e 29% (Tabela II). Na parte inicial desta
progressão, o paciente geralmente fica na posição vertical,
movendo o membro superior com assistência e depois avançando
para uma elevação independente e sem suporte, mais tarde nesta
fase de reabilitação. Como o reparo ainda não está
biomecanicamente maduro, sugerimos evitar carga excessiva no
tendão em cicatrização, conforme indicado por fadiga, dor ou
padrões alterados de movimento.
O exercício wall slide ou wall walk é o único exercício AAROM que
apresenta evidências conflitantes em relação à sua categoria EMG (Tabela II).
Colocamos o deslizamento na parede e a caminhada na parede na categoria
de nível de atividade EMG de 16% a 29% porque 2 de 3 estudos
documentaram atividade muscular nesse nível36.74.113. Clinicamente,
acreditamos que o wall slide ou wall walk não é apropriado para uso nos
estágios iniciais da fase 2, mas, em vez disso, é mais apropriadamente usado
no final desta fase, uma vez que o paciente pode elevar ativamente o braço a
pelo menos 130° sem dor. Em outras palavras, a caminhada na parede ou o
deslizamento na parede têm alguma utilidade nesta fase, mas esta utilidade é
mais para aumentar a resistência para a elevação ativa do que como uma
ajuda para melhorar a ADM de elevação.
À medida que a elevação ativa melhora, a ativação muscular leve e
direcionada pode começar abaixo do nível do tórax para o deltóide, o
manguito rotador e o músculo escapular. Em nossa opinião, 4 exercícios
principais são ER (infraespinhal e redondo menor), rotação interna
(subescapular), remada (músculos deltoide posterior e periescapular) e
FE de alavanca curta ou alcance para frente (deltoide anterior e
supraespinhal). Embora recomendemos exercícios isotônicos, de
resistência elástica ou de cadeia fechada sem dor na faixa de atividade
EMG de 16% a 29% para atividades de fortalecimento da fase 2, é preciso
ter cuidado porque a ativação muscular pode chegar a 50% com base no
nível de resistência e técnica de exercício que são usados (Tabela III).
Por exemplo, a elevação ativa contra a gravidade produz 16%-29% de
atividade supraespinhal se for usada 0-1 lb de resistência, mas≥50% de
atividade do supraespinhal se 3-4 libras de resistência forem adicionadas
ao braço3,36,73,107,110. Da mesma forma, o nível de ativação do
supraespinhal pode ser bastante variável para os movimentos de ER,
rotação interna e soco para frente quando realizados contra resistência
elástica22,47,83. O nível de dificuldade desses exercícios baseia-se
principalmente em como a resistência elástica é aplicada (elasticidade da
faixa, quantidade de pré-tensão e porcentagem de alongamento da faixa
durante o exercício). Portanto, recomendamos cautela ao prescrever
esses exercícios durante a fase 2 da reabilitação. Para manter a atividade
do supraespinhal dentro do nível de 16% a 29%, as faixas elásticas não
devem fornecer mais do que 2-3 libras de resistência e devem ser usadas
apenas com uma pequena ADM.
Na verdade, as progressões isotônicas começam apenas com a
gravidade para resistência e progridem para não mais do que 1-2 lb de
resistência nesta fase de reabilitação para manter a atividade do
supraespinhal no≤Categoria 16% -29%. Defendemos o uso da posição
“lata cheia” com o polegar para cima para exercícios de elevação
assistida, ativa e resistida, porque proporciona melhor folga subacromial
33, melhor mecânica escapular103e ativação igual do manguito rotador7
em comparação com a posição “lata vazia” com o polegar para baixo.
Exercícios de cadeia fechada no nível de atividade EMG de 16% a 29%,
incluindo posições estáticas de quadrúpede e tripé
Guia de reabilitação pós-operatória do manguito rotador ASSET
pode ser útil nesta fase para facilitar a cocontração do
manguito rotador e a ativação do músculo escapular108.
Independentemente do tipo de exercícios de desempenho muscular
escolhidos, o foco dessas atividades é tentar transmitir um estímulo para
a cura dos tendões, concentrando-se na qualidade do movimento e na
resistência enquanto se trabalha contra cargas relativamente baixas.
Infelizmente, não existem medidas objetivas do efeito biomecânico do
exercício no tendão do manguito rotador. Os médicos são lembrados de
que uma carga excessivamente agressiva pode resultar em uma nova
ruptura, que - durante esse período - é mais frequentemente atribuída à
interface sutura-manguito rotador, em oposição à falha completa do
tendão29,54.
Logicamente, pareceria que exercícios isométricos poderiam ser
considerados para restaurar a função muscular porque não há movimento
que de outra forma sobrecarregaria o reparo. No entanto, é fundamental que
os pacientes e os médicos entendam que os exercícios isométricos máximos
resultam em forças maiores no reparo do que AROM ou contrações
concêntricas. Assim, recomendamos muita cautela na prescrição de exercícios
isométricos do manguito rotador e somente sugerimos seu uso se o paciente
compreender o conceito de ativação submáxima. Por outro lado, os exercícios
isométricos para os músculos periescapulares, deltóide e trapézio são
considerados seguros, dados os baixos níveis de atividade do manguito
rotador.99. O terapeuta também precisa estar alerta para problemas como
discinesia escapular, baixa estabilidade central ou hipomobilidade espinhal.
Intervenções específicas devem ser acrescentadas conforme necessário para
abordar estes problemas como parte de um programa abrangente de
reabilitação.
Fase 3: 12-20 semanas
Em estudos com animais, o reparo apresentou entre 29% e 50% da
força normal em 12 semanas e, em 15 semanas, a cicatrização osso-
totendão estava quase madura39.101. No entanto, é importante
lembrar que esta informação pode não ser diretamente aplicável
aos seres humanos e, mesmo assim, descreve um “melhor cenário”.
Fatores do paciente, como pior qualidade do tecido, bem como a
presença de comorbidades, retardam o processo de cicatrização,
mas em geral, a cicatrização tendão-osso é considerada suficiente
para permitir o fortalecimento neste período de 12 a 20 semanas,
desde que a adição de resistência é gradual e proporcional apenas
às habilidades do paciente, nível de conforto e objetivos de longo
prazo75. Pacientes que ainda não atingiram os marcos da ADM ou
que ainda apresentam dor não devem progredir. Os estudos EMG
citados nesta diretriz representam níveis de atividade muscular em
pacientes “normais” que apresentam ADM completa. Embora não
existam estudos sobre o tema, tentar elevar ativamente um ombro
na presença de restrições de mobilidade passiva provavelmente
produz níveis de ativação muscular bem acima dos níveis
documentados em pacientes normais. Até esse ponto, pela nossa
experiência, tentar “fortalecer” um ombro “rígido” apenas aumenta
a dor e, na verdade, resulta em ADM mais restrita. Portanto,
embora o fortalecimento seja a actividade principal desta fase, a
ênfase contínua na manutenção do PROM é crucial. Diferenciar um
ombro com restrições PROM (isto é, “rígido”) de um ombro doloroso
com
529
a proteção muscular é difícil. Além disso, situações “rígidas”
versus “dolorosas” requerem diferentes intervenções
terapêuticas. Por se tratar de uma situação comum, mas difícil,
este cenário é abordado com mais detalhes na seção
“Gerenciamento de complicações”, bem comoApêndice S2.
As evidências sugerem que os exercícios de fortalecimento na fase 3
podem progredir com segurança para o nível de atividade EMG de 30% a
49% para a maioria dos pacientes (Tabela II)39.100. Portanto, a resistência
pode aumentar conforme apropriado para os exercícios de
fortalecimento iniciados na fase 2, exercícios de fortalecimento abaixo
do nível do tórax e fortalecimento total. Para manter o nível de atividade
do supraespinhal <50%, os níveis de resistência para extensão do
cotovelo ou elevação da alavanca longa devem ser limitados a 0-2 lb.
Este nível de resistência é geralmente complementar às demandas
funcionais de muitos pacientes, portanto, níveis mais elevados de
resistência são frequentemente desnecessário. Semelhante à nossa
recomendação de que a elevação passiva suficiente é o indicador de
marco para o início dos exercícios de desempenho muscular,
recomendamos que apenas aqueles pacientes que apresentam
tolerância adequada à elevação resistida no plano escapular (“lata cheia”)
devem tentar o fortalecimento acima da cabeça. Para a maioria dos
pacientes, a fase 3 conclui a reabilitação após RCR artroscópica.
Fase 4: 20-26 semanas
A Fase 4 compreende exercícios avançados de fortalecimento e é
apropriada apenas para pacientes cujas demandas de trabalho ou
recreação exigem cargas ou posições não alcançadas durante o
fortalecimento da Fase 3 (por exemplo, pacientes que realizam trabalho
manual pesado ou participam rotineiramente de atividades atléticas
acima da cabeça). O clínico de reabilitação deve ser lembrado de que
muito poucos pacientes em recuperação de RCR artroscópica se
enquadram nesta categoria. Para ajudar os pacientes a estabelecer
expectativas realistas, é fortemente recomendado que os prazos e as
recomendações finais para o retorno às atividades exigentes sejam
claramente discutidos no início do período pós-operatório e reforçados
ao longo do processo de reabilitação.
Acredita-se geralmente que exercícios de fortalecimento que
mostram≥Níveis de atividade EMG de 50% podem ser iniciados com
segurança nesta fase (Tabela II). Isto inclui a progressão de exercícios
iniciados anteriormente, mas também inclui novos exercícios destinados
a replicar as posições ou forças que os pacientes encontrarão quando
retornarem ao seu trabalho ou esporte. Lembra-se ao clínico de
reabilitação que ainda se deve ter cautela durante esta fase da
reabilitação. Para rupturas de 2 a 4 cm, se ocorrer uma nova ruptura, a
nova ruptura ocorrerá com mais frequência durante os primeiros 6
meses de pós-operatório50,82. Detalhes sobre progressões funcionais são
fornecidos emApêndices S1 e S2.
Frequência e formato da reabilitação
supervisionada
A forma e a frequência ideais de reabilitação após RCR ainda são motivo de
debate. Buker e outros9mostraram que a educação do paciente e um
programa de exercícios em casa resultaram em resultados semelhantes
530
resultados em 1 ano quando comparados com visitas regulares e
supervisionadas de fisioterapia após RCR. No entanto, este programa
incluiu um programa de educação sistemático para os pacientes do
estudo, além de uma simples revisão de uma folha de exercícios. Além
disso, a literatura sugere que exercícios gravados em vídeo, que o
paciente pode revisar conforme necessário, podem ser um método
eficaz de instrução para a maioria dos pacientes e podem ser um modelo
apropriado de reabilitação, considerando as pressões contínuas sobre o
sistema de saúde.95. Contudo, em nossa opinião, dada a complexidade
da reabilitação após RCR, é aconselhável um curso formal de fisioterapia.
Como método para combater a falta de adesão que um grupo de
autores observou em pacientes após RCR, sugeriram “reforço,
aconselhamento e monitoramento constantes durante o período de
reabilitação. . . particularmente durante as segundas 6 semanas.”1
Finalmente, ao revisar os recentes ensaios clínicos randomizados que
examinaram os resultados do RCR, descobrimos que todos esses
estudos incluíam reabilitação regular e supervisionada como parte da
prática padrão.
A frequência das consultas de acompanhamento fisioterapêutico
variará com base em muitos fatores, incluindo o estado de saúde do
paciente, especificidades da cirurgia, recursos, objetivos do paciente e
preferências do médico. Até onde sabemos, não há pesquisas diretas
que liguem o número de consultas de reabilitação aos resultados dos
pacientes. No entanto, relatórios publicados sugerem que o total de
consultas de fisioterapia varia de 12 a 28 consultas após RCR8,19,31,88. Com
base num inquérito sobre as práticas habituais entre os membros da
ASSET, uma frequência de visita de 1 vez por semana durante a fase 1
(0-6 semanas) foi a mais comum. Os membros do ASSET então
aumentam ou diminuem a frequência das visitas de acompanhamento
com base no progresso do paciente, equilibrado com fatores como dor,
deficiências em outras regiões ou fatores de risco relacionados à cura ou
rigidez. No geral, 90% dos membros do ASSET que responderam à
pesquisa prática relataram tratar pacientes após RCRs não complicados
por <25 visitas no total, com a grande maioria (70%) dos entrevistados
do ASSET agendando 1-2 visitas por semana na fase 1 e depois 2 visitas
por semana para as fases 2-4, conforme necessário.
Manejo de complicações
A progressão fase a fase através de nossas diretrizes de reabilitação
é baseada no cumprimento de marcos. Se os marcos baseados em
imparidade e critérios não forem alcançados, avançar para a
próxima fase provavelmente não será apropriado. Se os marcos não
estiverem sendo alcançados, deverá ocorrer a colaboração com o
cirurgião responsável para ajustar o programa de reabilitação e as
metas de acordo. Sinais e sintomas que sugerem que o paciente
não está pronto para avançar para a próxima fase incluem queixas
excessivas de dor (≥3 de 10 para a fase 1 e≥2 de 10 para as fases
2-4), falta de cumprimento da faixa inferior das metas de ROM
estadiadas, não cumprimento do programa de exercícios em casa e
falha em aderir às precauções de cura.
As complicações relacionadas à dor e rigidez pós-operatória não
são inesperadas após a RCR artroscópica, especialmente nos
primeiros 3 meses. Enfrentar este desafio é um papel crítico para o
profissional de reabilitação. Um paciente que apresenta
CA Thigpen et al.
A ADM que não atende ao limite inferior das metas estabelecidas deve
ser avaliada em termos de sua compreensão do programa de
reabilitação, níveis de dor e restrições passivas da ADM para fornecer
uma adaptação personalizada das diretrizes à apresentação do paciente.
Apêndice S2fornece um modelo de tomada de decisão clínica para o
manejo do paciente que apresenta déficits na ADM. A decisão clínica
primária é determinar se os déficits de ADM são devidos à dor excessiva
ou à verdadeira perda de movimento. Essa avaliação começa na primeira
consulta pós-operatória e é continuamente reavaliada ao longo do
processo de reabilitação. Não é incomum experimentar uma ligeira
diminuição na ADM nas fases finais da reabilitação devido ao aumento
dos níveis de atividade, um novo foco nas atividades de fortalecimento e
menos tempo dedicado aos exercícios de ADM. Por exemplo, se às 12
semanas de pós-operatório um paciente apresentar dor maior do que o
esperado (4 de 10 em uma NPRS) com menos ADM do que o previsto
(110° de FE e 30° de ER), o foco deve permanecer nas atividades básicas
de PROM até que os marcos esperados de dor e ROM sejam alcançados.
Quando questionados e confrontados com uma situação como esta, os
membros da ASSET classificaram “aumentar a agressividade do
alongamento” em último lugar quando apresentados com estratégias
para abordar esta situação clínica. Em vez disso, a resposta selecionada
mais comumente pelos membros da ASSET foi “aumentar a frequência
dos exercícios em casa”, com a justificativa de que um paciente com
níveis de dor mais elevados do que o esperado só terá níveis de dor
ainda maiores se for utilizado alongamento agressivo. Por outro lado, o
alongamento com mais frequência, mas de forma menos agressiva, deve
simultaneamente reduzir a dor e melhorar a ADM. Se surgir uma
situação em que um paciente esteja se desviando das metas de ROM
esperadas, é importante comunicar-se continuamente com o paciente e
o cirurgião solicitante e trabalhar em conjunto para ajustar o plano de
tratamento, as metas e os prazos para a progressão.
Outra complicação comum durante a reabilitação após RCR
artroscópica é a presença de um atraso na elevação ativa em relação aos
valores PROM para FE. Na melhor das hipóteses, isso é simplesmente
uma questão de tempo, já que as restrições passivas são direcionadas
antes que se espere que o paciente desenvolva desempenho muscular.
No entanto, a falta de força na elevação também pode significar má
coordenação muscular ou, mais ameaçadoramente, uma nova ruptura
do manguito rotador. Talvez uma das maneiras mais fáceis de
diferenciar essas duas situações seja avaliar a capacidade do paciente de
manter ativamente a elevação da amplitude final quando colocado
passivamente pelo terapeuta. Se o paciente conseguir manter esta
posição, então o atraso do movimento ativo provavelmente está
relacionado à má coordenação e o terapeuta deve se concentrar em
estratégias neuromusculares, como exercícios de facilitação manual ou o
uso de posições minimizadas pela gravidade para atingir a força
posicional na elevação final. . Por outro lado, a incapacidade do paciente
de manter a elevação final após ser colocado passivamente ali pode
significar uma nova ruptura do manguito rotador. Neste cenário, o
cirurgião responsável deverá ser contatado, especialmente se um atraso
ativo também estiver presente para ER.
Finalmente, os pacientes que têm grandes expectativas quanto ao retorno
à atividade tendem a acelerar a progressão da reabilitação e podem necessitar
de períodos mais longos de reabilitação supervisionada. O Al-
Guia de reabilitação pós-operatória do manguito rotador ASSET
algoritmo emApêndice S2tenta agilizar as atividades de
fortalecimento avançado de acordo com as necessidades do
paciente específico. Promover seletivamente certas tarefas e
desencorajar outras muitas vezes confunde o paciente e exige
comunicação repetida entre terapeuta e paciente para garantir que
os objetivos, marcos e precauções sejam compreendidos mesmo
nos estágios finais da reabilitação.
Conclusão
A reabilitação do manguito rotador reparado cirurgicamente é
um desafio comum para o paciente, cirurgião e profissional de
reabilitação. Ensaios clínicos randomizados recentes lançaram
luz sobre a natureza transitória da rigidez e o potencial de não
cicatrização ou nova ruptura do reparo com mobilização precoce
e mais agressiva. No entanto, a maioria dos membros do ASSET
ainda trabalha com cirurgiões que usam ROM passiva e limitada
nas primeiras 6 semanas após a cirurgia. Além disso, não há
evidência de nível I para outras decisões que os médicos de
reabilitação devam tomar após RCR artroscópica. Para tanto,
tentamos resumir as evidências científicas disponíveis e
apresentamos uma declaração de consenso para a reabilitação
pós-operatória após RCR artroscópica dos membros da ASSET.
Os objetivos da reabilitação pós-operatória do ombro são
restabelecer o movimento passivo e ativo completo e simétrico;
equilibrar os pares de forças glenoumeral e escapulotorácica; e
para restaurar a função sem dor do ombro. Existem muitos
fatores que influenciam a tomada de decisão cirúrgica e pós-
operatória que potencialmente influenciam a integridade do
reparo e o resultado final. Portanto, a comunicação e a
coordenação dos cuidados entre o cirurgião e o profissional de
reabilitação são essenciais para otimizar os resultados. Além
disso, a reabilitação deve ser individualizada, mesmo além
dessas diretrizes, de acordo com fatores do paciente (idade,
expectativas e estado de saúde) e ruptura do manguito rotador
(tamanho, cronicidade e qualidade do tecido).
Dentro do escopo do clínico de reabilitação, a abordagem que
apresentamos aqui concentra-se em acréscimos de carga
controlados e protegidos para promover a cura e remodelação do
reparo. O principal conflito da reabilitação é promover a mobilização
do ombro evitando estresse excessivo no reparo. Nesse sentido,
favorecemos a ADM passiva e limitada começando nas primeiras 6
semanas de pós-operatório. Uma vez estabelecida a mobilidade
passiva e o reparo começa a cicatrizar suficientemente, os
movimentos ativos podem começar. As cargas de reabilitação no RCR
progridem de movimentos concêntricos com alavancas curtas e
posições minimizadas pela gravidade para alavancas mais longas
executadas contra a resistência da gravidade. Quando o reparo é
suficientemente forte (aproximadamente 12 a 16 semanas), o
treinamento de resistência progressivo é o foco principal da
reabilitação. No entanto, como a maioria das novas roturas ocorre
nos primeiros 6 meses de pós-operatório, o clínico de reabilitação
deve ser lembrado de que a cicatrização da reparação é fundamental
531
e as cargas que surgem do posicionamento do ombro e das
contrações musculares ativas precisam ser cuidadosamente
consideradas. Cerca de 4-5 meses de pós-operatório, as atividades de
reabilitação específicas do trabalho e do esporte podem começar se
estiverem de acordo com os objetivos e a situação do paciente. A
diretriz fornece um protocolo progressivo e somativo em Apêndice
S1.Apêndice S2inclui um algoritmo para auxiliar na tomada de
decisão clínica para tratar complicações pós-operatórias ou
progressões funcionais avançadas.
Reconhecimento
Este manuscrito contém a declaração de consenso sobre
reabilitação após reparo artroscópico do manguito rotador.
Esta declaração foi criada pelos membros da Sociedade
Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo (ASSET). Os
autores agradecem aos membros da ASSET (www.asset-
usa.org) pela sua experiência no desenvolvimento desta
declaração de consenso internacional.
Isenção de responsabilidade
Os autores, seus familiares imediatos e quaisquer fundações de
pesquisa às quais estejam afiliados não receberam quaisquer
pagamentos financeiros ou outros benefícios de qualquer
entidade comercial relacionada ao assunto deste artigo.
Apêndice
Material suplementar
Dados complementares a este artigo podem ser encontrados online em
doi:10.1016/j.jse.2015.12.018.
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