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SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
www.rbo.org.br

Artigo original

Avaliação do índice de massa corporal como

fator prognóstico na osteoartrose do joelho

Fabrício Bolpato Loures a,ÿ, Rogério Franco de Araújo Góes a, Pedro José Labronici a,
João Maurício Barretto b, Beni Olej c
a Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brazil
b Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Rio de Janeiro, RJ, Brazil
c Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brazil

artigoinfo abstrato

Historia do artigo: Objetivo: Avaliar a relação entre o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes e o grau de gravidade radiográfica da
Recebido em 27 de julho de 2015 osteoartrose do joelho.
Aceito em 31 de agosto de 2015 Método: 117 pacientes com gonartrose foram avaliados prospectivamente. O IMC dos pacientes foi calculado e a artrose
Disponível online em 26 de maio de 2016 do joelho foi classificada de acordo com o Ahlbäck modificado

critério. A análise de variância de Kruskal-Wallis (ANOVA) foi utilizada para avaliar a relação entre essas duas variáveis.

Palavras-chave:
osteoartrose Resultados: O grupo classificado como Ahlbäck grau V apresentou IMC significativamente maior que os demais.

Obesidade Conclusão: Existe relação direta entre o IMC e o grau de gravidade radiográfica da gonartrose. A obesidade parece estar
Joelho diretamente relacionada com a progressão da osteoartrose do joelho. © 2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Artroplastia
Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND
(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Avaliac¸ão do índice de massa corporal como fator prognóstico

na osteoartrose do joelho
resumo

Palavras-chave: Objetivo: Avaliar a relac¸ão do índice de massa corporal (IMC) do paciente com o grau de gravidade radiográfica da
Osteoartrose osteoartrose do joelho.
Obesidade Método: Foram avaliados, de forma prospectiva, 117 pacientes portadores de gonartrose.
Joelho Os pacientes tiveram seus índices de massa corporal calculados e a artrose do joelho foi classificada segundo os
Artroplastia critérios de Ahlbäck modificados. Usou-se a Anova de Kruskal–Wallis para avaliar a relac¸ão entre essas duas variáveis.

Trabalho realizado no Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. ÿ Autor

correspondente.
E-mail: fbolpato@gmail.com (F.B. Loures). http://
dx.doi.org/10.1016/j.rboe.2016.05.002 2255-4971/©
2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Resultados: O grupo classificado como grau V de Ahlbäck apresentou um IMC significativa

mente maior do que os demais.
Conclusão: Existe relac¸ão direta entre o IMC e o grau de gravidade radiográfico da gonartrose.
A obesidade parece estar diretamente relacionada à progressão da osteoartrose do joelho. ©
2016 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier
Editora Ltda. Este e´ um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

pela altura ao quadrado. Essa relação foi registrada em quilogramas por

Introdução
metro quadrado (kg/m2), conforme descrito por Adolphe Quelet.11
As radiografias do joelho foram realizadas com carga e apoio
A osteoartrose (OA), osteoartrite ou artrose é a principal causa de
monopodal na incidência anteroposterior (AP) e perfil com 30ÿ de flexão,
incapacidade musculoesquelética em todo o mundo1 e o principal fator com filme de 35 cm × 43 cm para AP e filme de 24 cm × 30 cm para
limitante físico na população idosa.2 Este grave problema de saúde
perfil, paciente a 110 cm de a lâmpada e o feixe centralizado no polo
pública global1 afeta 5,2% da população com mais de 19 anos de idade
inferior da patela. Foi utilizado equipamento de raios X Super 100®
(cerca de 10 Milhões de pessoas). Espera-se que esse número cresça
(Philips®, Brasil), calibrado para 50 kV e 31mA. Os estudos foram
para 12,4 milhões até 2015.3 Tradicionalmente, avaliados pelo investigador principal quanto à qualidade da imagem e
essa doença é considerada uma degeneração da cartilagem articular
repetidos se necessário.
causada por fatores mecânicos, genéticos, hormonais, ósseos e
metabólicos, que resultam em um desequilíbrio entre a degradação e a
O protocolo de avaliação pré-operatória foi preenchido para
síntese da cartilagem articular.4 A OA é atualmente reconhecida como
padronizar a coleta de dados. Os indivíduos foram categorizados pelo
uma doença que afeta todos os tecidos da articulação.5 A patologia
IMC, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde12
surge
(Tabela 1).
de uma combinação de fatores do hospedeiro e ambientais.6 A
A OA de joelho foi classificada pelo investigador principal utilizando
obesidade é um dos principais elementos diretamente ligados à
os critérios de Ahlbäck modificados por Keyes et al.10 (Tabela 2). Essa
patogênese da OA do joelho.7 Um aumento no corpo o índice de massa
classificação foi feita de forma cega em relação ao IMC do paciente.
(IMC) também está associado à progressão da doença, grau de
Posteriormente, os dados foram enviados ao estatístico, que fez o
incapacidade, evolução para artroplastia e má evolução clínica após a
agrupamento de acordo com o grau de artrose.
cirurgia.2 A obesidade atinge seu pico de
A análise de variância de Kruskal-Wallis (ANOVA) foi usada para
incidência na sexta década de vida,8 período que coincide com o
avaliar se os grupos diferiam em idade e IMC. A comparação múltipla
agravamento dos sintomas de doenças degenerativas. É uma doença
de Dunn (não paramétrica) foi aplicada a 5% para
epidêmica no Brasil. O país ocupa hoje o quinto lugar mundial em
número de indivíduos obesos.9

Este estudo teve como objetivo avaliar a relação do IMC do paciente Tabela 1 – Classificação do peso por índice de massa
com o grau de gravidade radiográfica da OA do joelho, segundo a corporal (IMC).
classificação de Ahlbäck modificada por Keyes et al.10 Classificação IMC (kg/m2)

Abaixo do peso <18,5

Peso normal 18,5–24,9

material e métodos Sobrepeso 25,0–29,9
Obeso classe I 30,0–34,9
Obeso classe II 35,0–39,9
Após a aprovação do protocolo do estudo pelo comitê de ética da
Obeso classe III ÿ40,0
instituição, foram selecionados por conveniência 117 indivíduos que
seriam submetidos à artroplastia total do joelho (ATJ) entre agosto de Fonte: OMS.12
2012 e setembro de 2013. Foram incluídos todos os pacientes que
concordaram em participar assinando o termo de consentimento livre e
esclarecido e que apresentavam diagnóstico clínico e radiográfico de Tabela 2 – Classificação de Ahlbäck, modificada por Keyes e
Goodfellow.
gonartrose. Foram excluídos pacientes com história de fratura ou cirurgia
prévia no joelho estudado, doenças inflamatórias, defeitos ósseos com Grau I Estreitamento do espaço articular

necessidade de enxerto ou deformidade em varo ou valgo maior que Grau II Obliteração do espaço articular
15ÿ . Grau III AP = atrito do planalto tibial <5mm
Perfil = parte posterior do planalto tibial intacto
Na consulta pré-operatória, os pacientes tiveram sua estatura e
Grau IV AP = atrito do platô tibial de 5 a 10 mm
massa corporal aferidas em balança antropométrica mecânica, marca
Perfil = atrito extenso na parte posterior do planalto tibial
Micheletti®, modelo MIC 2, classe de precisão III, com capacidade de
massa de 300 kg e estatura de 1,95m. Durante essa avaliação, os Grau V AP = Subluxação grave da tíbia
pacientes usaram apenas bata descartável e roupa íntima. O peso foi Perfil = subluxação tibial anterior >10mm

documentado em quilogramas e a altura em metros. O IMC foi calculado

Fonte: Keyes et al.10
dividindo-se o peso corporal
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identificar aquelas notas que diferiam significativamente entre si.

44
42
A idade dos grupos foi analisada calculando-se a
40
média, mediana, mínimo e máximo; Kruskall–Wallis
38
ANOVA foi utilizada para avaliar a homogeneidade dos grupos.
36
34

Resultados 32

gM
)/2
C km(I
30

As características antropométricas da amostra, como idade, 28

peso corporal, altura e IMC, foram descritos e são mostrados 26

na Tabela 3. 24

Após classificação de cada joelho de acordo com o modificado 22

Critérios de Ahlbäck, os pacientes foram divididos em grupos e seus 20

Os IMCs foram usados para calcular a média, mediana, desvio padrão,
II III 4 EM

mínimo e máximo de cada grupo. Kruskal-Wallis

grau de Ahlbäck
ANOVA mostrou diferença significativa no IMC entre os grupos
(p = 0,047). Esses valores são mostrados na Tabela 4. Figura 1 – Comparação entre grupos de Ahlbäck.
Para determinar quais grupos eram diferentes, o estudo de Dunn
foi utilizado o teste de comparações múltiplas ao nível de 5%,
Tabela 5 – Comparação das faixas etárias após divisão por
revelando que o grupo classificado como Ahlbäck grau V teve Classificação de Ahlbäck.
IMC significativamente maior que os graus III e IV (p = 0,047), pois
Número da série Média SD Mediana Mínimo Máximo p-Valuea
mostrado na Fig. 1. O grupo classificado como Ahlbäck grau II teve
II 10 65,0 7,0 64,5 55 74 0,20
um pequeno número de pacientes (n = 10), o que reduz a confiabilidade III 59 69,0 6.8 68,5 55 82
para inclusão na análise. Não foram observadas diferenças estatisticamente 4 30 68,8 6,0 68 58 79
EM 18 70,7 9.2 73 53 84
significativas ao nível de 5% entre os demais pares
de grupos. Fonte: Dados da instituição.
DP, desvio padrão; IMC, índice de massa corporal e Kruskal-
A idade dos grupos também foi comparada com Wallis ANOVA.
ANOVA de Kruskal-Wallis. Os valores médios, mediana, padrão
desvio, máximo e mínimo de cada grupo são mostrados
na Tabela 5. A análise estatística mostrou que a amostra foi tinha peso normal, segundo a Organização Mundial da Saúde
homogêneo em relação à idade, e as diferenças não foram padrões.

significativo (p = 0,20).
Entre os pacientes que tiveram artrose classificada como Ahlbäck Discussão
grau V, 61% (11) tinham IMC superior a 30 kg/m2 e estavam
classificada como obesa. Esse número foi menor nos grupos graus
O primeiro estudo epidemiológico que descreveu a relação
de artrose III e IV, 42% e 27% (25 e oito pacientes),
da obesidade com OA de joelho foi o estudo de Framinghan,7 que,
respectivamente. Dos 117 pacientes operados, apenas 20 (17,1%)
após 40 anos de acompanhamento, definiram a obesidade como condição
precedente à osteoartrose. Outros fatores de risco descritos no
estudo foram sexo feminino, envelhecimento e herança genética, mas
estes são imutáveis.
Tabela 3 – Características antropométricas.
A obesidade é uma doença contemporânea que é epidêmica no
Variável Média SD Mediana Mínimo Máximo
Estados Unidos: a maioria dos adultos naquele país tem excesso de peso

Anos de idade) 68,9 7.1 68,5 53 84 ou obesidade, segundo a Organização Mundial da Saúde
Peso 77.3 13.4 77 53 120 padrões. No Brasil, o número de indivíduos com excesso de peso tem
Altura (m) 1.6 0,1 1,62 1.4 1.9 triplicou nos últimos 30 anos: 62,5% de homens e 64,9% de mulheres
IMC (kg/m2) 29,3 4.5 28,7 20.3 43.4
estão com sobrepeso ou obesos.13 Isso coloca o país em quinto lugar

Fonte: Dados da instituição. o ranking mundial de obesidade.9

DP, desvio padrão; IMC, índice de massa corporal

O IMC tem uma excelente correlação com o percentual de
gordura corporal na maior parte da população14 e atua como um preditor
da obesidade, embora seja controverso em aspectos obviamente extremos
Tabela 4 – Comparação dos grupos de IMC após divisão por casos. É uma medida simples e confiável que pode ser
Classificação de Ahlbäck. usado para avaliação de risco de osteoartrose do joelho.15
Número da série Média SD Mediana Mínimo Máximo p-Valuea O peso corporal tem se mostrado um importante fator de risco na
II 10 29.3 5.3 29,5 21.8 36,0 0,047 gênese da osteoartrose,8 e os principais afetados
III 59 29,2 4,6 28,9 20,3 43.4
4 30 28,2 3,6 28,0 23,3 37.4
articulação é o joelho.16 Existem inúmeras teorias para explicar
EM 18 31.9 4.3 32,8 24,0 38.3 a relação causal entre obesidade e OA de joelho, variando
de fatores mecânicos a metabólicos.6 A incidência de OA
Fonte: Dados da instituição.
DP, desvio padrão; IMC, índice de massa corporal em indivíduos obesos é o dobro do encontrado naqueles com nem
uma ANOVA de Kruskal-Wallis.
peso ruim.2 Mokdad et al.17 demonstraram que o excesso de peso
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os pacientes têm um aumento de 38% na prevalência de OA. Indivíduos
obesos têm uma chance 200% maior, enquanto nos obesos mórbidos
grupo a prevalência é 400% maior.
Conhecer a história natural e os fatores que influenciam a evolução da
doença é crucial para o seu tratamento
e prognóstico.18 A associação entre IMC e progressão da osteoartrose do
joelho ainda não está clara. Poucos estudos têm
tentou diferenciar os fatores envolvidos na gênese da
a doença daquelas relacionadas à sua progressão; embora
prevenir a sua progressão pode ser mais eficaz como estratégia de saúde
pública do que tentar inibir a sua emergência.19
Cooper et al.,19 após acompanhamento de cinco anos de 354 pacientes
com média de 75,8 anos, observaram que a obesidade é um fator de risco
tanto para a incidência quanto para a progressão radiográfica da OA,
embora sua maior influência seja na gênese da doença. Sharma et al.20
estudaram 292 joelhos com OA 154 com varo
e 115 com alinhamento em valgo. Eles encontraram uma relação direta
entre o IMC e a gravidade radiográfica da doença em
pacientes com alinhamento em varo, mas não em pacientes com joelho
valgo, destacando que a obesidade deve estar associada a
outros fatores para determinar a evolução da doença. Depois
uma revisão sistemática da literatura, Belo et al.21 concluiu
que a associação entre IMC e progressão da OA é incerta.
O presente estudo mostrou uma relação direta entre
o IMC do paciente e a gravidade radiográfica da OA do joelho, que
está de acordo com os achados da literatura.18–20,22
idade média dos grupos pode ser um fator de confusão, já que a
doença é progressiva e os pacientes mais velhos tendem a ter maior
desgaste articular.22,23 Testes estatísticos revelaram que os grupos foram
homogêneo em relação à idade, mostrando que esse fator não
influenciar a associação observada.
Um bom sistema de classificação deve ser simples, reprodutível e
capaz de agrupar diferentes estágios de uma lesão em
subgrupos, permitindo comparações e indicando tratamento e prognóstico.
Ratings que avaliam a redução nas articulações
espaço são melhores para avaliar a progressão de uma doença
degenerativa do joelho.18,24 Os autores acreditam que o Ahlbäck
a classificação, modificada por Keyes et al.,10 atende a esses pré-
requisitos. Albuquerque et al.24 observaram um mau desempenho interobservador
correlação para a classificação de Ahlbäck modificada; no entanto,
Galli et al.25 relataram que médicos experientes em joelho
a cirurgia pode usar essa classificação com segurança. O investigador
principal é membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatology (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trauma tologia
[SBOT]), a member of the Brazilian Society of Knee
Surgery (Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho [SBCJ]) and
possui mestrado na área, considerado experiente em
cirurgia no joelho e, portanto, capaz de fazer as classificações.
Peterson et al.26 relataram boa correlação nesta classificação, tanto
interobservador quanto em relação ao Kellgren
e classificação de Lawrence.27 A prevalência de dor articular
está fortemente relacionado com a classificação radiográfica.19 A maioria
os pacientes do presente estudo foram classificados como grau de Ahlbäck
III, fase em que o tratamento clínico geralmente deixa de ser
eficaz e a cirurgia se torna uma opção.
Nos Estados Unidos, foram realizadas aproximadamente 450.000
artroplastias de joelho em 2005. As projeções indicam que,
de acordo com o envelhecimento da população e o crescimento da
obesidade, espera-se que esses números cheguem a 3,5 milhões de ATJs até
. 2 0 1 6;51(4):400–404 403
2030.28 Não existem estatísticas oficiais para o Brasil, mas estima-se que
sejam realizadas mais de 70 mil próteses totais de joelho
por ano.29 O país ocupa agora o quinto lugar no ranking mundial
de obesidade; projeções do Instituto Brasileiro de Geografia
and Statistics (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
[IBGE]) indicam que, até 2030, o país terá o sexto
maior população idosa do mundo.30 A combinação de
esses dois fatores permitem prever que haverá um
crescimento exponencial da osteoartrose no Brasil. Entendimento
O motivo pelo qual alguns pacientes desenvolvem necessidade de artroplastia,
enquanto outros permanecem com doença estável por longos períodos, pode ser a
solução para controlar este grave problema de saúde pública.
Além de ser um fator importante na gênese e gravidade da osteoartrite
de joelho,1,7 como mostrado no presente estudo,
Guia et al.16 demonstraram que indivíduos com sobrepeso têm 1,5
vezes mais provável e que indivíduos obesos são três vezes
mais propensos a se submeter à artroplastia quando comparados com seus
colegas de peso normal. A associação entre obesidade e
o resultado após a cirurgia é ambíguo. Baker et al.31 demonstraram que
o resultado após ATJ foi satisfatório em obesos
pacientes, mas a taxa de complicações da ferida cirúrgica foi
superior neste grupo. Samson et al.,32 após revisão da literatura,
mostraram que a taxa de complicações em pacientes com
obesidade foi 10-30% maior do que no grupo controle. Profundo
a infecção foi três a nove vezes mais frequente. Kremers
et al.,33 após estudar 8.129 pacientes submetidos à ATJ primária
(6475) ou revisão de ATJ (1654), demonstraram que os custos hospitalares
finais em pacientes com IMC acima de 30 kg/m2 eram de 250–300
dólares mais altos em artroplastias primárias e 600-650 dólares
maior na artroplastia de revisão.
O presente estudo teve algumas limitações. o modificado
A classificação de Ahlbäck é a mais popular entre os cirurgiões,
mas seu uso dificultou a comparação com outros estudos, que
usou principalmente a classificação de Kellgreen e Lawrence.27
o desenho vertical do estudo não permitiu o acompanhamento da evolução
temporal dos pacientes.
Conclusão
Existe uma relação direta entre o IMC do paciente
e a gravidade radiográfica da osteoartrose do joelho. Obesidade
parece estar associada com a progressão desta doença.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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