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Pesquisa original

Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2021-105059 em 8 de junho de 2022. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 18 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Meniscectomia parcial artroscópica versus fisioterapia para
lesões traumáticas do menisco em uma população de estudo
jovem: um estudo controlado randomizado
1
Sabine JA van der Graaff ,1Susanne M Eijgenraam,1Duncan E Meuffels,
Eline M van Es,1Jan AN Verhaar,1Dirk Jan Hofstee,2Kiem Gie Auw Yang,3
Julia CA Noorduyn, 4Ewoud RA van Arkel,5Igor CJB van den Brand,6
Rob PA Janssen,7,8Wai Yan Liu,7,9Sita MA Bierma-Zeinstra,1,10Max Reijman1

► O material suplementar ABSTRATO

adicional é publicado apenas O QUE JÁ SE SABE SOBRE ESSE TÓPICO
ObjetivoComparar os resultados da meniscectomia
online. Para visualizar, acesse a
parcial artroscópica versus fisioterapia em pacientes ⇒ Pacientes jovens com lesões meniscais agudas em joelhos
revista online (http://dx.doi.org/
jovens com lesões traumáticas do menisco. previamente saudáveis geralmente recebem cirurgia
10.1136/bjsports-2021-105059).
MétodosRealizamos um estudo multicêntrico, aberto, controlado e artroscópica. Existe uma crença generalizada de que a

randomizado em pacientes com idade entre 18 e 45 anos, com início
Para afiliações numeradas, veja o
recente, lesão meniscal isolada, traumática, verificada por ressonância
final do artigo.
magnética, sem osteoartrite do joelho. Os pacientes foram
cirurgia é necessária, mas nenhum estudo de alto nível
investigou a meniscectomia parcial artroscópica em
comparação com o tratamento não cirúrgico.

randomizados para meniscectomia parcial artroscópica ou fisioterapia

Correspondência para
Max Reijman, Ortopedia e
Medicina Esportiva, Erasmus
Medical Center, Rotterdam,
Holanda;
m.reijman@erasmusmc.nl
SJAvdG e SME são os primeiros autores
conjuntos.
Aceito em 30 de abril de 2022
Publicado online primeiro
8 de junho de 2022
© Autor(es) (ou seu(s)
empregador(es)) 2022.
Reutilização permitida sob CC
BY. Publicado por BMJ.
Citar:van der Graaff SJA,
Eijgenraam SM, Meuffels DE,
et ai. Br J Sports Med 2022;56
:870–876.
padronizada com meniscectomia parcial artroscópica tardia opcional
após 3 meses de acompanhamento. O desfecho primário foi a
pontuação do International Knee Documentation Committee (IKDC)
(melhor 100, pior 0) em 24 meses, que mede a percepção dos
pacientes dos sintomas, função do joelho e capacidade de participar
de atividades esportivas.
ResultadosEntre 2014 e 2018, 100 pacientes foram incluídos
(idade média 35,1 (DP 8,1), 76% do sexo masculino, 34 atletas
competitivos ou de elite). Quarenta e nove foram randomizados
para meniscectomia parcial artroscópica e 51 para fisioterapia.
No grupo de fisioterapia, 21 pacientes (41%) receberam
meniscectomia parcial artroscópica tardia durante o período de
acompanhamento. Em ambos os grupos, a melhora nos escores
do IKDC foi clinicamente relevante durante o acompanhamento
em comparação com os escores basais. Aos 24 meses médios
(95% CI) os escores IKDC foram 78 (71 a 84) de 100 pontos no
grupo de meniscectomia parcial artroscópica e 78 (71 a 84) no
grupo de fisioterapia com uma diferença entre os grupos de 0,1
(95% IC -7,6 a 7,7) pontos em 100.
ConclusõesNeste estudo envolvendo pacientes jovens com
lesões meniscais traumáticas isoladas, a meniscectomia parcial
artroscópica precoce não foi superior a uma estratégia de
fisioterapia com meniscectomia parcial artroscópica tardia
opcional aos 24 meses de seguimento.
Registro de avaliaçãohttps://www.trialregister.nl/trials.
INTRODUÇÃO
A meniscectomia parcial artroscópica é a cirurgia ortopédica
mais realizada no mundo.1–3Cerca de 500.000
meniscectomias parciais são realizadas anualmente nos
EUA, das quais 40% em pacientes com menos de 45 anos.3 4
Em pacientes de meia-idade e idosos com lesões
degenerativas crônicas, vários estudos de alto nível
mostraram que a meniscectomia parcial não tem benefício
em comparação com o tratamento não cirúrgico.5–8
Esses estudos levaram a novas diretrizes de prática clínica
fazendo uma forte recomendação contra artroscopia
O QUE ESTE ESTUDO ADICIONA
⇒ Pacientes jovens (com idades entre 18 e 45 anos) com
lesões meniscais traumáticas que foram tratados com
meniscectomia parcial artroscópica, em comparação com
aqueles que fizeram fisioterapia mais meniscectomia
parcial artroscópica tardia opcional, tiveram percepções
semelhantes de sintomas, função do joelho e capacidade
de participar de esportes em Acompanhamento de 24
meses.
⇒ Cinquenta e nove por cento dos pacientes randomizados
para fisioterapia não foram submetidos à meniscectomia
parcial artroscópica tardia durante o período de
acompanhamento.
COMO ESTE ESTUDO PODE AFETAR A PESQUISA,
PRÁTICA E/OU POLÍTICA
⇒ Os resultados deste estudo sugerem que a
fisioterapia com meniscectomia parcial artroscópica
tardia opcional é uma alternativa razoável à
meniscectomia parcial artroscópica precoce em
pacientes com ruptura meniscal traumática.
tratamento e recomendar o tratamento inicial não operatório
para pacientes idosos com lesões degenerativas.9 10
Pacientes jovens com lesões meniscais agudas em joelhos
previamente saudáveis geralmente recebem cirurgia.11 12
Existe uma crença generalizada de que a cirurgia é
necessária para diminuir as queixas, como bloqueio e
dor na linha articular, mas nenhum estudo de alto nível
investigou a meniscectomia parcial artroscópica em
comparação com o tratamento não cirúrgico.12 13
Realizamos o primeiro (até onde sabemos) ensaio clínico
randomizado (ECR) em uma população jovem (18 a 45
anos) com lesões traumáticas do menisco em joelhos
saudáveis, comparando a eficácia da meniscectomia
parcial artroscópica com a fisioterapia. O objetivo do
nosso estudo foi investigar se a meniscectomia parcial
artroscópica foi superior à fisioterapia em

van der Graaff SJA,et ai. Br J Sports Med2022;56:870–876. doi:10.1136/bjsports-2021-105059 1 de 8

 Pesquisa original
pacientes jovens com lesões meniscais traumáticas para pontuação IKDC em 24 meses
de acompanhamento.
MÉTODOS
Design de estudo
O estudo Study of Traumatic meniscal tear: Artthroscopic Resection vs
Rehabilitation (STARR) foi um ECR paralelo, multicêntrico e aberto. O
julgamento foi concebido como um estudo de superioridade. Os
pacientes foram recrutados entre agosto de 2014 e novembro de
2018 em oito hospitais (um hospital universitário e sete hospitais não
universitários) na Holanda. O ensaio foi registrado no Registro de
Ensaios da Holanda antes da inclusão do primeiro sujeito. Os
relatórios seguem as diretrizes do Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT).14
Envolvimento do paciente
Nosso painel de pacientes consistiu em três pacientes com uma ruptura meniscal
traumática. A configuração do teste foi discutida com um painel de pessoas com
lesões agudas no joelho antes que o pedido de subsídio fosse enviado. Em
colaboração com esses pacientes, tornamos nosso protocolo de estudo o mais
semelhante possível aos nossos períodos habituais de acompanhamento clínico
e medições padrão. Desde 2010, expandimos nosso uso de painéis de
participação de pacientes regularmente. Planejamos divulgar os resultados do
estudo para os participantes do estudo.
Pacientes e inscrição
Os pacientes foram recrutados nos ambulatórios dos hospitais
participantes, após encaminhamento ao ambulatório pelo pronto-socorro
de acidentes ou pelo clínico geral. Pacientes com idade entre 18 e 45 anos
com trauma no joelho nos 6 meses anteriores (um incidente específico
após o qual as queixas no joelho começaram) e uma ruptura meniscal de
grau 3 na ressonância magnética foram elegíveis para participação no
estudo. Uma ruptura meniscal de grau 3 tem alterações de sinal na
ressonância magnética que atingem a superfície articular do menisco e,
portanto, é considerada uma ruptura completa.15Os critérios de exclusão
foram: um joelho travado (ou seja, quando o paciente não conseguiu
estender ou flexionar completamente o joelho lesionado, confirmado por
exame clínico), uma ruptura meniscal que fosse adequada para reparo de
sutura com base nos achados de ressonância magnética,16uma ruptura
concomitante do ligamento cruzado anterior ou posterior, sinais
radiográficos de osteoartrite no joelho índice (Kellgren Lawrence17grau 2
ou superior), comorbidade incapacitante ou domínio insuficiente do idioma
holandês ou inglês. Os pacientes podem ter pequenos danos na
cartilagem, que não eram visíveis nas radiografias. Os pacientes elegíveis
receberam informações orais e escritas padronizadas do estudo.
Randomizaçãoe ocultação de alocação
Após consentimento informado e medidas basais, os pacientes foram
randomizados em um dos dois grupos de tratamento em uma proporção
de 1:1. A randomização foi estratificada para o cirurgião ortopedista
participante. O pessoal de inscrição contatou um pesquisador (não
associado ao estudo) que alocou os braços de tratamento usando números
aleatórios gerados por computador (randomização central). O tipo de
randomização foi randomização em blocos balanceados estratificados. Os
braços de tratamento foram alocados em tamanhos de bloco variando de 2
a 6. Durante a análise interina e a análise final, o estatístico estava cego
para alocação do tratamento.
INTERVENÇÕES
Meniscectomia parcial artroscópica
A artroscopia foi agendada dentro de 6 semanas após a randomização.
Quando a ruptura meniscal foi considerada inadequada para reparo de
sutura na RM de linha de base, mas acabou sendo adequada para sutura
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Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2021-105059 em 8 de junho de 2022. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 18 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
reparo durante a artroscopia com base nos achados perioperatórios, o
cirurgião ortopedista foi autorizado a suturar o menisco rompido. Todos os
cirurgiões ortopédicos participantes normalmente realizavam pelo menos
50 artroscopias de joelho anualmente. Todos os custos da cirurgia foram
cobertos pelo seguro de saúde dos pacientes. No pós-operatório, os
pacientes foram tratados de acordo com a prática clínica de rotina e as
diretrizes nacionais holandesas, nem todos os pacientes foram ativamente
encaminhados para fisioterapia, mas tinham liberdade para fazê-lo.18
Fisioterapia
Os pacientes foram encaminhados a um fisioterapeuta para um
programa de fisioterapia individual padronizado com duração mínima
de 3 meses. Este programa de exercícios foi desenvolvido por um
painel de especialistas composto por cirurgiões ortopédicos
experientes, médicos do esporte e fisioterapeutas, com base na
prática clínica e nas evidências disponíveis.18 19O programa consistiu
em três fases: (I) redução do derrame no joelho; (II) otimizar a
amplitude de movimento (a) e restaurar a coordenação e a função
muscular (b); (III) estimular as atividades de vida diária e o retorno ao
esporte. Consulte o apêndice 1 suplementar online para obter uma
descrição detalhada do programa de exercícios. Os exercícios foram
adaptados ao indivíduo. A frequência das sessões de fisioterapia foi
determinada pelo fisioterapeuta, dependendo do nível funcional do
paciente e do estado do joelho do paciente. O progresso e a adesão
dos pacientes foram monitorados ativamente pelo investigador e pelo
terapeuta. Os pacientes também receberam um programa de
exercícios em casa (apêndice suplementar online 1). A dor foi tratada
com analgésicos regulares, iniciando-se com paracetamol,
complementado com anti-inflamatórios não esteroides, se necessário.
Todos os custos da fisioterapia foram cobertos; acordos financeiros
neste contexto foram estabelecidos com as seguradoras de saúde.
Após os 3 meses de fisioterapia, caso apresentassem queixas
persistentes no joelho, os pacientes podiam optar pela cirurgia, em
consulta com o cirurgião ortopedista.
Medidas de resultado
O desfecho primário foi o escore IKDC após 24 meses de
acompanhamento. O escore IKDC mede a percepção do paciente
sobre os sintomas, a função do joelho e a capacidade de participar de
atividades esportivas. A pontuação do IKDC varia de 0 a 100, onde 100
é a pontuação ideal. É uma medida de resultado relatada pelo
paciente amplamente utilizada e validada para avaliar a recuperação
de pacientes com lesões meniscais.20
Os desfechos secundários foram o Knee Injury and
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), dor no joelho em repouso
e durante a atividade (Numeric Rating Scale (NRS)), Lysholm,
Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET), nível de
atividade esportiva (Tegner score) e satisfação com função do
joelho. O KOOS é composto por cinco subescalas: dor, sintomas,
atividades de vida diária, esportes e qualidade de vida (QV) e varia
de 0 a 100, sendo 100 a pontuação ideal.21NRS-dor variou de 0 a
10, onde 0 representou nenhuma dor. Lysholm varia de 0 a 100,
sendo 100 a pontuação ideal.22WOMET varia de 0 a 100, onde 100
é a pontuação ideal.23WOMET é validado e confiável para avaliar a
qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com
patologia meniscal.24A pontuação de Tegner varia de 0 a 10,
sendo 10 a pontuação de atividade mais alta.22A satisfação variou
de 0 a 100, com 100 representando a satisfação ideal (escala
visual analógica). Outros desfechos secundários foram eventos
adversos graves (SAEs) (complicações e reintervenções), que
foram registrados durante as visitas dos pacientes ao
ambulatório e recuperados dos prontuários dos pacientes.25

Os pacientes foram atendidos no ambulatório do hospital
participante no início e 12 e 24 meses após a randomização. Os
pacientes preencheram todos os questionários digitalmente em 0, 3,
6, 9, 12 e 24 meses, exceto o questionário KOOS e Lysholm. O
questionário KOOS foi preenchido aos 0 e 24 meses, o questionário
Lysholm foi preenchido aos 0, 12 e 24 meses. Os dados do estudo
foram coletados e gerenciados usando as ferramentas eletrônicas de
captura de dados GemsTracker hospedadas no Erasmus MC.26
figura 1Fluxograma. (A) menos 2 questionários de linha de base, 1 por causa da retirada do estudo e 1 estava incompleto. (B) menos 1 desistência do estudo, que não tinha dados
disponíveis.
van der Graaff SJA,et ai. Br J Sports Med2022;56:870–876. doi:10.1136/bjsports-2021-105059
Pesquisa original
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2021-105059 em 8 de junho de 2022. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 18 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Quando calculamos o tamanho da amostra, não havia estudos
disponíveis sobre a diferença mínima clinicamente importante (MCID) para
o escore IKDC. Baseamos nosso cálculo de tamanho amostral inicial na
detecção de uma diferença com tamanho de efeito de 0,5 a favor do grupo
de meniscectomia parcial artroscópica em comparação com o grupo de
fisioterapia, com poder de 80% e erro tipo I bilateral de 5%. Para permitir
uma perda potencial de acompanhamento de 15% em 2 anos e para
compensar as conversões per-operatórias de
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Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2021-105059 em 8 de junho de 2022. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 18 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
inicialmente previsto. Relatamos a alteração no tamanho da amostra no
tabela 1Características base
registro do ensaio.
Artroscópico parcial
meniscectomia Fisioterapia
(n=48) (n=51) Análise estatística
Na análise primária, os pacientes foram analisados de acordo com
Idade na inclusão, anos 34,1 (8,6) 35,6 (7,5)
seu grupo de randomização. Para responder à nossa questão de
Sexo masculino, n (%) 37 (77) 38 (75)
pesquisa primária, usamos um modelo de regressão linear com
IMC (kg/m2) 25,5 (4,2) 26,1 (4,6)
pontuação IKDC após 2 anos como variável dependente, ajustado
Pré-lesão de Tegner* 6,5 (2,2) 6,4 (2,0)
para IKDC inicial, randomização e cirurgião. Verificamos os seguintes
Tempo entre o trauma e a inclusão, dias 88 (48–150) 91 (58–149)
pressupostos do modelo: linearidade, multicolinearidade,
(mediana (IQR))
homocedasticidade e normalidade e independência dos resíduos no
Pontuação IKDC† 46 (16) 47 (18)
modelo de regressão linear. Nenhum dos pressupostos foi violado.
Pontuação KOOS‡
Para estimar os escores do IKDC na linha de base, 3, 6, 9 e 12 meses,
Dor 54 (20) 60 (21)
usamos um modelo linear misto para avaliar a diferença entre os
Sintomas 56 (20) 63 (18) grupos no escore do IKDC, conforme indicado pela interação entre
AVD 61 (22) 69 (22) ponto de tempo e alocação aleatória. Os escores do IKDC na linha de
Esporte 30 (25) 35 (29) base, 3, 6, 9, 12 e 24 meses de acompanhamento foram usados
QV 34 (18) 36 (18) como variável dependente. Alocação aleatória, período de
NRS-repouso da dor§ 3,9 (2,5) 2,9 (2,8) acompanhamento e interação entre alocação aleatória e período de
NRS-atividade de dor§ 6,6 (2,4) 6,2 (2,4) acompanhamento (multiplicação de randomização e período de
Pontuação de Lysholm¶ 67 (18) 70 (18) acompanhamento como termo de interação) foram adicionados ao
Pontuação WOMET** 38 (18) 43 (19) modelo como fatores fixos. O cirurgião ortopédico, utilizado como
Menisco lesionado durante, n (%) estrato no procedimento de randomização, foi adicionado ao modelo
Esporte 27 (56) 27 (53) como fator aleatório. A estrutura de covariância foi modelada como
Atividades diárias 5 (10) 11 (22)
não estruturada. O modelo foi estimado usando a máxima
verossimilhança restrita. Verificamos os seguintes pressupostos do
Trabalhar 10 (21) 8 (16)
modelo: linearidade, homocedasticidade e normalidade dos resíduos.
Outro 5 (10) 5 (10)
Nenhum dos pressupostos do modelo foi violado. Na análise
RM basal da ruptura meniscal, n (%)
secundária, analisamos a diferença entre os grupos em 24 meses em
Menisco medial 31 (65) 35 (69)
KOOS, NRS-dor, Lysholm, WOMET, satisfação com a função do joelho e
Menisco lateral 16 (33) 14 (27)
Tegner, usando um modelo linear misto conforme relatado para a
Menisco medial + lateral 1 (2) 2 (4)
análise primária. Em todas as análises,
Os dados são apresentados como média com DP entre parênteses, salvo indicação em
contrário. Alguns valores do grupo de meniscectomia parcial artroscópica são conhecidos para
47 pacientes ao invés de 48. RESULTADOS

* As pontuações de Tegner variam de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando um nível de atividade
mais alto.
†A pontuação do IKDC varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando menos sintomas e
maior percepção do paciente sobre a função do joelho e a capacidade de participar de atividades
esportivas.
‡O Knee Osteoarthritis Outcome Score varia de 0 a 100, com pontuações mais altas
indicando menos dor e sintomas no joelho, menos problemas com AVD e esporte e
melhor QV.
§O NRS para dor varia de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando mais dor. ¶A pontuação de
Lysholm varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando menos sintomas no joelho e níveis
mais altos de funcionamento.
* * A pontuação normalizada do WOMET varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando uma
maior qualidade de vida relacionada à saúde.
AVD, atividades de vida diária; IKDC, Comitê Internacional de Documentação do Joelho; KOOS,
Lesão de Joelho e Escore de Resultado de Osteoartrite; NRS, Escala Numérica de Avaliação; QV,
qualidade de vida; WOMET, Ferramenta de Avaliação Meniscal do Oeste de Ontário.
meniscectomia para reparo meniscal (estimado em 5% no grupo
artroscopia), a amostra alvo foi definida para 158 pacientes (79
meniscectomia parcial artroscópica, 79 fisioterapia).
Durante um relatório provisório planejado para o fornecedor da subvenção,
tivemos uma taxa de perda de acompanhamento menor do que o previsto.
Enquanto isso, um MCID para a pontuação IKDC de 13,9 em pacientes com lesão
no joelho foi publicado.27Com base em um SD de 16,2 para essa pontuação na
linha de base em nossa população de estudo até agora e com base na
viabilidade de recrutamento em um período de tempo razoável, concordamos
com o fornecedor do subsídio em ajustar o tamanho da amostra para 100
pacientes (50 meniscectomia parcial artroscópica , 50 fisioterapia). Como mesmo
com um DP muito maior de 22, ainda conseguimos detectar uma diferença de
13,9 pontos com a mesma quantidade de perda de seguimento que
Pacientes
Durante o período do estudo, 100 pacientes foram incluídos dos 196
elegíveis. Quarenta e nove pacientes foram randomizados para
meniscectomia parcial artroscópica e 51 pacientes para fisioterapia (ver
figura 1etabela 1). O acompanhamento final foi concluído para 91% de
todos os pacientes incluídos. Nossa população de estudo incluiu 34 atletas
competitivos ou de elite com pontuação Tegner de 8 ou superior.
Seis pacientes (12%) do grupo de meniscectomia parcial
artroscópica não receberam tratamento cirúrgico; em quatro
pacientes as queixas foram resolvidas antes da cirurgia, um paciente
desistiu do estudo e um paciente não pôde ser contatado. Em quatro
pacientes (8%) do grupo cirúrgico, o cirurgião decidiu durante a
cirurgia realizar reparo meniscal em vez de meniscectomia parcial,
com base nos achados artroscópicos. Vinte pacientes do grupo de
cirurgia (42%) tiveram uma ou mais sessões de fisioterapia nos
primeiros 3 meses após a inclusão, mediana de 5,0 sessões, IQR 2,0–
8,0.
No grupo de fisioterapia, o número médio de sessões de
fisioterapia foi de 8,5 por paciente (IQR 4,0–12,0). Vinte e um
pacientes (41%) do grupo de fisioterapia foram submetidos à
meniscectomia parcial artroscópica tardia durante o período de
acompanhamento em consulta com o cirurgião ortopedista,
devido a queixas persistentes. O tempo entre a randomização e a
meniscectomia parcial artroscópica tardia variou de 3 a 21 meses,
com duração média de 5,5 meses.
Resultado primário
Nós não achamos que a meniscectomia parcial artroscópica é
superior à fisioterapia no escore IKDC no seguimento final de 24

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Figura 2Pontuação estimada do IKDCumapara análises aleatórias por período de medição. (A) 3, 6, 9 e 12 meses: ajustado para cirurgião, 24 meses: ajustado para
IKDC basal, randomização e cirurgião. As barras de erro representam 95% CI. Tabela: IC 95% entre parênteses. A pontuação do IKDC varia de 0 a 100, com
pontuações mais altas indicando menos sintomas e maior percepção do paciente sobre a função do joelho e a capacidade de participar de atividades esportivas.
IKDC, Comitê Internacional de Documentação do Joelho.

meses (diferença entre os grupos 0,1; IC 95% -7,6 a 7,7; valor de p 0,99).
Ambos os grupos melhoraram na pontuação IKDC durante o período de
acompanhamento de 24 meses (Figura 2). A mudança na pontuação do
IKDC durante o período de acompanhamento e as diferenças entre os
grupos durante os diferentes pontos de tempo são mostradas emFigura 2.
Resultados secundários
Nós não achamos que a meniscectomia parcial artroscópica foi
superior à fisioterapia em 24 meses em KOOS, NRS-dor, Lysholm,
WOMET, Tegner e satisfação com a função do joelho (vermesa 2).
Todos os dados para os resultados secundários em cada ponto de
tempo estão no apêndice 1 suplementar online.
Eventos adversos graves
O número de SAEs é apresentado emTabela 3. Em ambos os
grupos, um paciente foi submetido a intervenção artroscópica
para lesão meniscal no joelho contralateral. No grupo de
meniscectomia parcial artroscópica, um paciente foi submetido a
uma intervenção artroscópica adicional por falha do reparo
meniscal. Nos pacientes submetidos à meniscectomia parcial
artroscópica tardia, um paciente apresentou ruptura do
ligamento cruzado anterior, que foi descoberta durante a
artroscopia e não era visível na RM de base. Esta ruptura do
ligamento cruzado anterior foi reconstruída no seguimento de 13
meses.

van der Graaff SJA,et ai. Br J Sports Med2022;56:870–876. doi:10.1136/bjsports-2021-105059 5 de 8

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joelhos. Nós não achamos que a meniscectomia parcial artroscópica foi
mesa 2Resultados secundários* para análises randomizadas 24 meses de
superior à fisioterapia mais meniscectomia parcial artroscópica tardia
acompanhamento
opcional em 24 meses de acompanhamento. Ambos os grupos
Artroscópico apresentaram melhorias clinicamente relevantes durante o
parcial Fisica
acompanhamento de 24 meses, mas não atingiram pontuações máximas
meniscectomia terapia Entre grupo
do IKDC no acompanhamento final. Cinquenta e nove por cento dos
n=48 n=51 diferença
pacientes do grupo de fisioterapia não receberam uma meniscectomia
KOOS†
parcial artroscópica tardia.
Dor 86 (79 a 92) 84 (77 a 90) 1,9 (-5,7 a 9,6)
A cirurgia artroscópica para lesões meniscais tornou-se a
Sintomas 82 (75 a 88) 81 (75 a 88) 0,5 (-6,6 a 7,5) cirurgia ortopédica mais realizada no mundo.1–3
AVD 92 (87 a 98) 89 (84 a 94) 2,8 (-3,3 a 8,9) Esse crescimento foi baseado em uma série de suposições sobre a
Esporte 70 (61 a 80) 69 (60 a 79) 0,8 (-12,5 a 14,0) capacidade da cirurgia de alcançar resultados superiores em
QV 67 (59 a 75) 66 (58 a 74) 1,4 (-9,3 a 12,0) comparação com tratamentos não cirúrgicos. Ao longo do tempo,
NRS-dor em repouso‡ 1,2 (0,4 a 1,9) 1,2 (0,5 a 2,0) −0,1 (−0,8 a 0,7) estes foram questionados com base em estudos clínicos de alta
NRS-atividade de dor‡ 2,8 (1,9 a 3,7) 2,4 (1,5 a 3,3) 0,4 (-0,8 a 1,5) qualidade. Esses estudos de alta qualidade examinaram a eficácia em
Lysholm§ 89 (85 a 94) 88 (84 a 93) − 1,0 (−6,2 a 4,1) pacientes mais velhos com lesões meniscais degenerativas.6 7Isso
WOMET¶ 72 (64 a 80) 76 (68 a 84) − 3,8 (−13,8 a 6,2) levou a uma mudança nas diretrizes da prática clínica. Nas diretrizes
Tegner** 5,4 (4,7 a 6,1) 5,0 (4,4 a 5,7) 0,3 (-0,6 a 1,3) atuais, uma forte recomendação é feita contra a cirurgia e o
Satisfação com o joelho 72 (64 a 80) 70 (62 a 78) 1,5 (-9,3 a 12,3) tratamento não cirúrgico é recomendado.9 10Até recentemente, não
função†† havia diretrizes clínicas para lesão meniscal traumática. Em 2019, a
Os dados são apresentados como estimativa média ajustada com IC de 95% entre parênteses. Sociedade Europeia de Traumatologia Esportiva, Cirurgia do Joelho e
* Ajustado para o cirurgião. Artroscopia (ESSKA) publicou um consenso sobre o tratamento das
†O Knee Osteoarthritis Outcome Score varia de 0 a 100, com pontuações mais altas lesões traumáticas do menisco, afirmando que a preservação do
indicando menos dor e sintomas no joelho, menos problemas com AVD e esporte e
menisco deve ser a primeira escolha de tratamento.12Esse consenso
melhor QV.
foi baseado em evidências de baixa qualidade devido à falta de
‡O NRS para dor varia de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando mais dor. §A pontuação de
Lysholm varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando menos sintomas no joelho e
estudos randomizados. Ensaios clínicos com foco em pacientes com
níveis mais altos de funcionamento. lesões traumáticas do menisco são escassos, e faltam ECRs
¶A pontuação normalizada do WOMET varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando uma comparando a meniscectomia parcial artroscópica ao tratamento não
maior qualidade de vida relacionada à saúde. cirúrgico para esse grupo de pacientes específico. Estudamos uma
* * As pontuações de Tegner variam de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando um nível de atividade
população jovem e homogênea com joelhos não osteoartríticos
mais alto.
estáveis e uma lesão meniscal traumática recente e clara.
††A satisfação com a função do joelho é medida usando uma escala visual analógica que
Este estudo foi concebido como um estudo de superioridade, e não
varia de 0 a 100, com pontuações mais altas indicando maior satisfação dos pacientes com
a função do joelho. descobrimos que a meniscectomia parcial artroscópica foi superior à
AVD, atividades de vida diária; NRS, Escala Numérica de Avaliação; QV, qualidade de vida; fisioterapia mais meniscectomia parcial artroscópica tardia opcional no
WOMET, Ferramenta de Avaliação Meniscal do Oeste de Ontário . tratamento de lesões traumáticas do menisco. Aos 24 meses de
acompanhamento, encontramos uma diferença entre os grupos de 0,1 em
análise osthoc
100 pontos nos escores IKDC de ambos os grupos de tratamento, com IC
Os resultados das avaliações posthoc como tratadas do curso no
de 95% de -7,6 a 7,7. Até o momento, nenhum artigo foi publicado sobre o
escore IKDC são relatados no apêndice 1 suplementar online. Quatro
MCID do escore IKDC em lesões meniscais traumáticas, mas agora estão
grupos são relatados: cirurgia meniscal, fisioterapia, fisioterapia mais
disponíveis novos dados sobre o MCID do escore IKDC em rupturas do
meniscectomia parcial artroscópica tardia e sem terapia (pacientes
ligamento cruzado anterior (13,9) e em lesões meniscais degenerativas
randomizados para cirurgia que fizeram não fazer cirurgia).
(10,9).27 28Nosso IC de 95% não excedeu os dois MCIDs disponíveis, nem
excedeu um tamanho de efeito de 0,5, conforme usado no cálculo inicial do
DISCUSSÃO
tamanho da amostra. Portanto, nosso estudo também mostrou que é
Este é o primeiro estudo de nosso conhecimento comparando meniscectomia
improvável que a meniscectomia parcial artroscópica seja clinicamente
parcial artroscópica com fisioterapia para lesões traumáticas do menisco em
relevante superior à fisioterapia.
pacientes jovens com doença não osteoartrítica estável
Um ponto forte do nosso estudo é que ele é o primeiro ECR investigando o
tratamento de lesões traumáticas do menisco com acompanhamento de 24 meses em
uma população de estudo jovem. Tivemos menos perda de seguimento do que o
Tabela 3Eventos adversos graves
esperado.
Artroscópico parcial Fisica
Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, a preferência dos pacientes por
meniscectomia terapia
(n=48) (n=51) um tratamento pode ter induzido um viés de recrutamento e, portanto, nossos
resultados podem não se aplicar àqueles com forte preferência de tratamento.
Intervenção artroscópica para rotura meniscal 1 1
Em segundo lugar, a análise primária está sujeita a viés de seleção devido à falta
no joelho contralateral
de dados e à ausência de cegamento dos pacientes para a intervenção. Terceiro,
Ruptura do LCA com reconstrução do LCA 0 1
no sistema de saúde holandês, os pacientes com queixas no joelho são
Intervenção artroscópica para falha do 1 0
encaminhados principalmente para um cirurgião ortopédico alguns meses após
reparo meniscal
o trauma. Incluímos pacientes com uma ampla faixa de tempo desde o trauma
Cirurgia não relacionada ao joelho ou internação 4* 2†
até a inclusão, de 0 a 6 meses. Isso pode ter resultado em um subgrupo de
hospitalar
pacientes que já seguiam o tratamento não cirúrgico antes da inclusão, o que
* 1 cirurgia para síndrome do túnel do carpo, 1 laparoscopia para cisto abdominal, 1
neurocirurgia para tumor cerebral, 1 cirurgia para síndrome da apneia obstrutiva do sono †1 pode ter levado a uma melhor função do joelho no momento da inscrição no
cirurgia no departamento de otorrinolaringologia, 1 reação alérgica após contraste intravenoso estudo. Dadas as pontuações comparáveis do IKDC na linha de base, essas
para RM contrastada para lesão femoral influências foram divididas igualmente entre os dois grupos de tratamento. Em
LCA, ligamento cruzado anterior. ambos

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grupos, um número semelhante de pacientes relatou que já
havia recebido fisioterapia antes da inclusão.
Embora este seja o primeiro ECR nesse contexto, nossos resultados
sugerem que existe uma alternativa razoável à meniscectomia parcial
artroscópica precoce como tratamento de primeira linha em pacientes
com lesão meniscal traumática. O desafio é prever quais pacientes se
beneficiarão da meniscectomia parcial artroscópica e quais
melhorarão com o tratamento não cirúrgico. Novos estudos devem
investigar se já podemos prever em um estágio inicial quem precisará
de cirurgia e quem terá bom prognóstico com fisioterapia. Em nosso
estudo, 41% dos pacientes randomizados para fisioterapia ainda
foram submetidos à meniscectomia parcial artroscópica durante o
seguimento. Em estudos que investigaram as lesões degenerativas,
20% a 30% dos pacientes que iniciaram a fisioterapia passaram para a
meniscectomia parcial artroscópica.5 6 8 29 30Mudar o paradigma de
tratamento das lesões traumáticas do menisco para um tratamento
mais conservador também pode ter um grande impacto nos custos do
tratamento e resultar em grandes economias de saúde.
CONCLUSÃO
Nós não achamos que a meniscectomia parcial artroscópica foi superior à
fisioterapia mais meniscectomia parcial artroscópica tardia opcional em 24
meses de acompanhamento em pacientes jovens com lesões meniscais
traumáticas isoladas. Cinquenta e nove por cento dos pacientes
randomizados para fisioterapia não foram submetidos à meniscectomia
parcial artroscópica tardia durante o período de acompanhamento.
Afiliações de autores
1Ortopedia
e Medicina Esportiva, Centro Médico da Universidade
Erasmus MC, Roterdã, Holanda
2Ortopedia, Noordwest Hospital Group, Alkmaar, Holanda
3Ortopedia, Hospital Sint Antonius, Nieuwegein, Holanda
4Cirurgia Ortopédica, Pesquisa Conjunta, OLVG, Amsterdã, Holanda
5Ortopedia, Haaglanden Medical Centre, Den Haag, Holanda
6Ortopedia, Elisabeth-TweeSteden Hospital, Tilburg, Holanda
7Cirurgia Ortopédica, Maxima Medical Centre, Eindhoven, Holanda
8Departamento de Engenharia Biomecânica, Eindhoven University of Technology,
Eindhoven, Holanda
9CirurgiaOrtopédica, Hospital Catharina, Eindhoven, Holanda
10Departamento de Clínica Geral, Erasmus MC University Medical Center,
Rotterdam, Holanda
ReconhecimentosOs autores agradecem a todos os pesquisadores e pacientes dos
hospitais participantes: Catharina Hospital (Eindhoven), Elisabeth Tweesteden
Hospital (Tilburg), Erasmus MC University Medical Center (Rotterdam), Haaglanden
Medical Center (Den Haag), Máxima Medical Center (Eindhoven), Noordwest Hospital
Group (Alkmaar), OLVG (Amsterdam) e Hospital St. Antonius (Utrecht).
ContribuintesMR, SE e DEM conceberam e desenharam o estudo. Todos os autores
adquiriram, analisaram ou interpretaram os dados. SJAvdG e MR realizaram a análise
estatística. SJAvdG, SE, MR e DEM redigiram o manuscrito. Todos os autores revisaram
criticamente o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante. MR e DEM são os
fiadores.
FinanciamentoOs autores receberam uma bolsa para este estudo da ZonMw, uma
organização holandesa para pesquisa em saúde e inovação em cuidados.
Isenção de responsabilidadeO financiador do estudo não teve nenhum papel no desenho do estudo, coleta
de dados, análise de dados, interpretação de dados ou redação do relatório.
Interesses competitivosNenhum declarado.
Envolvimento do paciente e do públicoOs pacientes e/ou o público estiveram envolvidos na
concepção, condução, relato ou planos de divulgação desta pesquisa. Consulte a seção
Métodos para obter mais detalhes.
Consentimento do paciente para publicaçãoNão aplicável.
Aprovação éticaEste estudo envolve participantes humanos e foi aprovado pelo comitê de
ética do Erasmus MC University Medical Center (NL46822.078.13). Os participantes deram
consentimento informado para participar do estudo antes de participar.
Proveniência e revisão por paresNão comissionado; revisada externamente por pares.
van der Graaff SJA,et ai. Br J Sports Med2022;56:870–876. doi:10.1136/bjsports-2021-105059
Pesquisa original
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2021-105059 em 8 de junho de 2022. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 18 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
Declaração de disponibilidade de dadosOs dados estão disponíveis mediante solicitação razoável.
Dados individuais de participantes desidentificados que fundamentam os resultados relatados neste
artigo (texto, tabelas, figuras e apêndices) e o protocolo do estudo serão compartilhados, se solicitados.
Os dados estarão disponíveis a partir de 12 meses e terminando 5 anos após a publicação deste artigo.
Os dados estarão disponíveis para pesquisadores que apresentem uma proposta científica
metodologicamente sólida, que tenha sido aprovada por um comitê de ética. A prova deste último deve
ser fornecida. As análises devem atingir os objetivos relatados na proposta aprovada. As propostas de
dados devem ser enviadas para m.reijman@erasmusmc. nl.
Material suplementarEste conteúdo foi fornecido pelo(s) autor(es). Não foi aprovado pelo
BMJ Publishing Group Limited (BMJ) e pode não ter sido revisado por pares. Quaisquer
opiniões ou recomendações discutidas são exclusivamente do(s) autor(es) e não são
endossadas pelo BMJ. O BMJ se isenta de qualquer responsabilidade e responsabilidade
decorrentes de qualquer confiança depositada no conteúdo. Quando o conteúdo inclui
qualquer material traduzido, o BMJ não garante a precisão e confiabilidade das traduções
(incluindo, mas não limitado a regulamentos locais, diretrizes clínicas, terminologia, nomes
de medicamentos e dosagens de medicamentos), e não é responsável por qualquer erro e/ou
omissões decorrentes da tradução e adaptação ou não.
Acesso livreEste é um artigo de acesso aberto distribuído de acordo com a licença Creative
Commons Attribution 4.0 Unported (CC BY 4.0), que permite que outros copiem,
redistribuam, remixem, transformem e construam sobre este trabalho para qualquer
finalidade, desde que o trabalho original seja devidamente citado , um link para a licença é
fornecido e indica se as alterações foram feitas. Consulte: https://creativecommons.org/
licences/by/4.0/.
IDs ORCID
Sabine JA van der Graaffhttp://orcid.org/0000-0001-8007-9983
Duncan E Meuffelshttp://orcid.org/0000-0002-5372-6003 Julia CA
Noorduynhttp://orcid.org/0000-0002-6483-3541
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