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Editorial
Diagnosticar a tendinopatia de Aquiles é como
um delicioso espaguete à carbonara: trata-se de
ingredientes-chave, mas nem todos os chefs
usam a mesma receita
Robert-Jan de Vos ,1Arco C van der Vlist
Florus van der Giesen,3Adam Weir1
Tendinopatia de Aquiles é o termo usado para
descrever a entidade clínica de dor localizada no
tendão de Aquiles que está associada a
atividades de suporte de carga. A tendinopatia de
Aquiles como termo foi acordada na declaração
do International Scientific Tendinopathy
Symposium Consensus (ICON) de 2018 - que se
seguiu a uma reunião de especialistas em
Groningen (Holanda).1Ter uma terminologia
uniforme é importante por muitas razões. Mas
um termo clínico não é o mesmo que um
diagnóstico com critérios diagnósticos claros.
Critérios de diagnóstico claros ajudam os
pacientes a entender seu problema, orientar o
tratamento e determinar o prognóstico. Nomear
uma condição médica pode ser comparado a
nomear uma receita, mas os ingredientes exatos
usados podem diferir entre os chefs. Neste
editorial, discutimos os desafios do diagnóstico,
onde 'top chefs' discordam
1Departamento de Ortopedia e Medicina Esportiva,
Erasmus Medical Center, Rotterdam, Zuid-Holland,
Holanda
2Unidade de Pesquisa para Clínica Geral em Aalborg,
Departamento de Medicina Clínica, Aalborg Universitet Det
Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aalborg, Dinamarca
3Departamento de Reumatologia, Leiden University
Medical Center, Leiden, Zuid-Holland, Holanda
Correspondência paraDr. Robert-Jan de Vos,
Departamento de Ortopedia e Medicina Esportiva,
Centro Médico Erasmus, Rotterdam 3000 CA, Zuid-
Holland, Holanda; r.devos@erasmusmc.nl
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,1Marinus Winters,
quais ingredientes estão presentes na
tendinopatia de Aquiles da porção média.
A MUDANÇA DE PARADIGMA NO DIAGNÓSTICO
DE LESÕES NA MEDICINA DO ESPORTE
Muitos testes de diagnóstico médico são
frequentemente validados comparando-os com um
padrão-ouro (por exemplo, achados de imagem,
cirúrgicos ou histológicos). A maioria das lesões
esportivas e condições de dor musculoesquelética de
longa data têm patogênese incerta e carecem de
padrões-ouro claros (considere a dor patelofemoral).
Quando a imagem foi adicionada aos critérios
diagnósticos clínicos em pacientes com dor
patelofemoral, não acrescentou valor.2
O paradigma clássico de diagnóstico baseado em
tecidos tem sido cada vez mais abandonado.
Ocorreu uma mudança de paradigma para o uso
da história e do exame clínico como pilares no
processo diagnóstico. Isso poderia funcionar na
tendinopatia de Aquiles?
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO: QUE
INGREDIENTES SÃO NECESSÁRIOS PARA A
TENDINOPATIA DE AQUILES?
O histórico do paciente é indiscutivelmente um
ingrediente essencial para diagnosticar a
tendinopatia de Aquiles - os pacientes devem ter dor
no tendão de Aquiles, que piora com a carga.1
Além disso, os pacientes podem apontar se
sua dor está localizada no tendão de Aquiles.
No exame, os médicos podem avaliar
Lundberg JO,et ai. Br J Sports MedMarço de 2021 Vol. 55 Nº 5
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2020-102863 em 14 de outubro de 2020. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 8 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
espessamento localizado do tendão com
sensibilidade (dor à palpação). Esses três
achados clínicos são simples e podem ser
avaliados de forma confiável3— mas os três
são ingredientes essenciais para diagnosticar
a tendinopatia de Aquiles?
O QUE DIZEM OS TOP CHEFS?
Vamos examinar quais critérios de diagnóstico os
pesquisadores especialistas usam. Todos os seus
livros de receitas de tendinopatia de Aquiles usam os
mesmos ingredientes? Nossa revisão recente com
meta-análise de rede sobre tratamentos para
tendinopatia de Aquiles da porção média4
extraíram critérios diagnósticos de 25 ensaios
clínicos randomizados. Sensibilidade
localizada de Aquiles, espessamento
localizado do tendão e dor associada a
atividades de suporte de carga foram os
ingredientes mais comumente usados.figura
1). Quando todos os três elementos de
diagnóstico clínico estão presentes, o
diagnóstico clínico parece direto - como se
fosse apresentado a um carbonara
tradicional. Mas há casos clínicos menos
diretos, como quando o tendão está dolorido,
mas não há espessamento. É aqui que se
torna um desafio definir o ponto em que a
condição é considerada presente. Há
espaguete, ovo e bacon, mas sem parmesão –
ainda é carbonara? Pode ser que haja
variações dentro da receita (ou seja,
subclassificações), mas seria ótimo se os chefs
pudessem concordar com isso.
A IMAGEM DEVE FAZER PARTE DA
RECEITA?
A imagem pode ser útil, especialmente em casos
desafiadores em que nem todos os critérios
diagnósticos clínicos estão presentes. Pode
representar alterações características da
tendinopatia: aumento da espessura do tendão,
estrutura anormal do tendão e aumento da
vascularização. Uma grande desvantagem da
imagem é que os achados "anormais" (também
chamados de "alterações morfológicas") estão
presentes em 25% dos Aquiles assintomáticos

figura 1 Critérios extraídos usados para o
diagnóstico nos estudos randomizados para
tendinopatia de Aquiles da porção média (n=25). Os
sinais e sintomas exibidos estão localizados na
porção média do tendão de Aquiles ou são
resultado de dor nessa área. VISA-A; Instituto
vitoriano de avaliação do esporte - Aquiles. VAS;
Escala Visual Analógica.
tendões.5Um problema semelhante está presente em
outros distúrbios musculoesqueléticos, como a
osteoartrite.6
Como os chefs especialistas se sentem em
relação à imagem? A maioria (74%) dos
participantes do ICON sentiu que a imagem não
era um ingrediente essencial para diagnosticar a
tendinopatia de Aquiles.1No entanto, mais da
metade (55%) dos estudos randomizados que
revisamos4imagem utilizada no processo de
diagnóstico. É claro que nem todos os melhores
chefs concordam com a necessidade de imagens!
UM TENDÃO PATOlÓGICO É UM
INGREDIENTE VITAL PARA DIAGNOSTICAR A
TENDINOPATIA DE AQUILES?
Uma receita em que o paciente tem sensibilidade
localizada em Aquiles e uma aparência de
imagem normal é outro caso desafiador. Isso é
tendinopatia de Aquiles? O modelo contínuo de
patologia proposto por Cook e Purdam propõe
uma sequência potencial de mudanças.7O
aumento da proliferação de células tendíneas e
glicosaminoglicanos com fibras tendíneas bem
dispostas são as características da tendinopatia
reativa precoce. Esses achados não podem ser
detectados usando ultra-som convencional ou
ressonância magnética. Enquanto a presença
Lundberg JO,et ai. Br J Sports MedMarço de 2021 Vol. 55 Nº 5
de alterações patológicas nessa situação não
podem ser confirmadas com o método atual,
esse fenômeno (sensibilidade localizada com
imagem 'normal') pode ser uma subcategoria
da tendinopatia de Aquiles (tendinopatia em
estágio inicial - pré-imagem). Isso abre a
discussão se devemos considerar a
tendinopatia como uma entidade clínica
(como a dor femoropatelar) ou como um
continuum com patologia progressiva
específica (como a osteoartrite, que utiliza a
escala de Kellgren e Lawrence para classificar
a gravidade radiológica da doença). Devemos
distinguir diferentes subclassificações de
tendinopatia de Aquiles?
PODEMOS CONCORDAR COM A(S)
RECEITA(S) EXATA(S) PARA ACHILLES
TENDINOPATia?
É difícil definir os ingredientes exatos necessários
para diagnosticar a tendinopatia de Aquiles. Como
podemos melhorar nossa(s) receita(s) de
diagnóstico? As reuniões do ICON, onde muitos chefs
de primeira linha participam, podem ser uma
plataforma apropriada para iniciar um novo acordo
amplamente apoiado sobre critérios diagnósticos
para tendinopatia de Aquiles. Receitas de diagnóstico
uniformes sobre quando diagnosticar a tendinopatia
de Aquiles seriam um ótimo começo.8A identificação
de possíveis subclassificações, com base em certos
ingredientes diagnósticos, tem várias vantagens
possíveis: melhorar tratamentos individuais
personalizados ou informar melhor o prognóstico de
um paciente.9
TwitterRobert-Jan de Vos @rj_devos, Arco C van der Vlist
@ArcoVlist e Marinus Winters @marinuswinters
ReconhecimentosGostaríamos de estender nossa gratidão a WM
Bramer, bibliotecário de pesquisa do Erasmus MC, por sua ajuda
no desenvolvimento de uma estratégia de pesquisa sensível.
ContribuintesR-JdV fez o primeiro rascunho do
manuscrito. MW, FvdG, AW e ACvdV revisaram o
manuscrito.
FinanciamentoOs autores não declararam uma bolsa específica
para esta pesquisa de nenhuma agência de financiamento nos
setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Interesses competitivosNenhum declarado. Consentimento
do paciente para publicaçãoNão requerido.
Proveniência e revisão por paresNão comissionado; revisada
externamente por pares.
Acesso livreEste é um artigo de acesso aberto
distribuído de acordo com a licença Creative Commons
Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0),
Editorial
Br J Sports Med: publicado pela primeira vez como 10.1136/bjsports-2020-102863 em 14 de outubro de 2020. Transferido dehttp://bjsm.bmj.com/em 8 de setembro de 2022 por convidado. Protegido por direitos autorais.
que permite que outros distribuam, remixem, adaptem,
desenvolvam este trabalho de forma não comercial e licenciem seus
trabalhos derivados em termos diferentes, desde que o trabalho
original seja devidamente citado, o crédito apropriado seja dado,
quaisquer alterações feitas indicadas e o uso não seja -comercial.
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© Autor(es) (ou seu(s) empregador(es)) 2021. Reutilização
permitida sob CC BY-NC. Sem reutilização comercial. Consulte
direitos e permissões. Publicado por BMJ.
Citarde Vos RJ, van der Vlist AC, Winters M,et ai. Br
J Sports Med2021;55:243–248.
Aceito em 30 de setembro de 2020 Publicado on-line
primeiro em 14 de outubro de 2020
Br J Sports Med2021;55:243–248.
doi:10.1136/bjsports-2020-102863
IDs ORCID
Robert-Jan de Voshttp://orcid.org/
0000-0003-0372-0188
Arco C van der Vlisthttp://orcid.org/
0000-0003-4238-3540
Marinus Wintershttp://orcid.org/
0000-0001-5742-7441
Referências
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