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REABILITAÇÃO DESPORTIVA
ARTICULAR
DEFEITOS DA CARTILAGEM
NO JOELHO
REABILITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
– Escrito por Barbara Wondrasch, Áustria
Defeitos focais da cartilagem articular na articulação
do joelho são altamente prevalentes e são uma causa
comum de restrições funcionais e dor durante a vida
diária e atividades esportivas1,2,3. O tratamento
desses defeitos apresenta um desafio clínico para
médicos e fisioterapeutas por dois motivos.
Em primeiro lugar, esse tipo de defeito da cartilagem
articular geralmente afeta jovens ativos em seus vinte
e poucos anos a trinta e poucos anos, que têm alta
demanda na função do joelho. Esses indivíduos podem
ser praticantes de esportes ativos e/ou ter um trabalho
ativo ou extenuante4 . Em segundo lugar, a natureza
do tecido da cartilagem articular – sendo avascular e
aneural – previne a resposta inflamatória fisiológica à
lesão tecidual.
Isso resulta em um tecido de reparo que é qualitativa
e quantitativamente insuficiente e incapaz de atender
às demandas desses indivíduos ativos5
. ciência baseadas em evidências8
Para tratar lesões focais de cartilagem no joelho,
cirurgia reparadora e restauradora
358
técnicas de tratamento são preferidas.
Essas técnicas podem ser resumidas pelo termo
'reparo da cartilagem', pois essas técnicas enfatizam a
estimulação do processo de cicatrização no tecido de
reparo. As técnicas mais comuns incluem microfraturas,
enxertos osteocondrais e implante autólogo de
condrócitos (ACI)6,7.
Cirurgiões e fisioterapeutas geralmente concordam
que a reabilitação após o reparo da cartilagem no
joelho é extremamente importante, com potencial de
influenciar tanto o resultado do paciente quanto a
qualidade do tecido de reparo8,9. No entanto, faltam
pesquisas de boa qualidade para apoiar essas
suposições, com a maior parte da justificativa para a
reabilitação após o reparo da cartilagem com base na
opinião de especialistas, biomecânica aplicada e
ciência básica9-16. Idealmente, os fisioterapeutas
devem implementar um protocolo de reabilitação eficaz
e individualizado, mas seguro, baseado em pesquisa e
. Este artigo irá descrever o
princípios fundamentais da reabilitação pós-operatória
após o reparo da cartilagem e apresentará os
componentes mais importantes dos protocolos de
reabilitação após o reparo da cartilagem no joelho.
REABILITAÇÃO PRINCÍPIOS DO
FUNDAMENTAL
Existem vários fatores que influenciam a qualidade
do tecido de reparo e os resultados do paciente,
incluindo: cultura celular bem-sucedida em condições
de boas práticas, experiência e proficiência técnica dos
cirurgiões, adesão do paciente a um regime de
tratamento pré e pós-operatório e um tratamento
seguro, mas progressivo , programa de reabilitação
pós-operatória8,17.
A Organização Mundial da Saúde estabeleceu a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CIF), que classifica
a saúde e os domínios relacionados à saúde em vários
níveis, incluindo uma lista de funções do corpo,
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O Modelo da CIF: interação entre

componentes ICF

Condição de saúde
(distúrbio ou doença) estruturas corporais e uma lista de domínios de
atividade e participação18,19. Com base nessa
classificação, a reabilitação após o reparo da cartilagem
visa fornecer um ambiente mecânico para a adaptação
e remodelação local do tecido de reparo (funções e
Funções do corpo estruturas do corpo) e restaurar a amplitude de
Atividades Participação
e estruturas movimento articular (ADM) e o controle muscular
(funções do corpo). Além disso, deve-se garantir que
os pacientes possam retornar com segurança a um
nível ideal de função do joelho para realizar atividades
como caminhar e subir escadas (atividades) para
poder participar com segurança das atividades do dia
a dia, incluindo trabalho, social, recreativo e esportivo
Ambiental Pessoal
fatores fatores atividades (participação).

Um retorno 'seguro' à atividade requer uma

compreensão completa dos fatores biológicos e
bioquímicos que são inerentes

nas respectivas técnicas de reparo da cartilagem.

Definições Além disso, a biomecânica da articulação afetada
precisa ser considerada para avaliar as forças que
serão exercidas no defeito

área8,10. Geralmente, uma abordagem individual

No contexto da saúde:
deve ser enfatizada, abordando fatores como idade,
• Funcionamento é um termo abrangente para funções do corpo, estruturas do corpo, índice de massa corporal, número de cirurgias prévias,
atividades e participação. Denota os aspectos positivos da interação entre um duração dos sintomas e nível de atividade8,9.
indivíduo (com uma condição de saúde) e os fatores contextuais desse indivíduo
(fatores ambientais e pessoais).

• Deficiência é um termo abrangente para deficiências, limitações de atividades e CURA DOS TECIDOS E CONSEQUÊNCIAS PARA A
restrições de participação. Denota os aspectos negativos da interação entre um REABILITAÇÃO
indivíduo (com uma condição de saúde) e os fatores contextuais desse indivíduo
O processo de reabilitação após o reparo da
(fatores ambientais e pessoais).
cartilagem é guiado por três fases de cicatrização
• Funções do corpo - as funções fisiológicas dos sistemas do corpo (incluindo
biológica independentes das diferenças inerentes e
funções psicológicas).
específicas entre os procedimentos cirúrgicos de
• Estruturas do corpo - partes anatômicas do corpo, como órgãos, membros e reparo da cartilagem: 1. Proteção e ativação inicial 2.
seus componentes.
Carregamento e restauração funcional
• Deficiências - problemas na função e estrutura do corpo, como desvio ou perda
significativa. 3. Restauração da atividade 9 .
• Atividade - a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo. A primeira fase, proteção e ativação, é caracterizada
pela integração do enxerto e estimulação dos
• Participação - envolvimento em uma situação de vida.
condrócitos. Durante a segunda fase, carga e
• Limitações da atividade - dificuldades que um indivíduo pode ter na execução
Atividades. restauração funcional, a produção de matriz está no
auge, com organização das fibras colágenas. O foco
• Restrições de participação - problemas que um indivíduo pode experimentar ao se da terceira fase, restauração da atividade, é a
envolver em situações da vida.
maturação e adaptação do tecido de reparo
• Fatores ambientais - o ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e cicatricial9,20.
conduzem suas vidas. Estes são barreiras ou facilitadores do funcionamento da pessoa.

O mecanismo biológico na fase de proteção e

ativação difere

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REABILITAÇÃO DESPORTIVA

entre as técnicas cirúrgicas particulares.
Com a microfratura e o ACI as células contidas no
defeito começam a se diferenciar e produzem um
tecido de reparo inicial mole e desorganizado, que é
muito vulnerável à sobrecarga mecânica e requer
proteção. O enxerto osteocondral também precisa
de proteção para permitir uma adequada cicatrização
osso a osso dos enxertos implantados. Como a
cicatrização óssea é menos vulnerável a danos
mecânicos em comparação com o crescimento da
cartilagem, a progressão das atividades de
sustentação de peso (WB) e WB na fase de proteção
e ativação articular é geralmente mais rápida com
enxerto osteocondral em comparação com
microfratura e ACI. No entanto, altas forças de
cisalhamento e compressão na primeira fase de
reabilitação podem influenciar negativamente a taxa
metabólica dos condrócitos e o reparo e integração
tecidual de todos esses três procedimentos de
reparo. Em contraste, o baixo estímulo mecânico
pode apoiar o desenvolvimento do tecido
cartilaginoso, promovendo a formação da cartilagem,
nutrição e cicatrização osso-osso. Assim, o desafio
da fase de proteção e ativação articular é proporcionar da tíbia, combinado com um movimento de rotação
estimulação adequada do tecido cicatricial evitando
forças deletérias que possam comprometer o
processo cicatricial9,21,22 .
BIOMECÂNICA
Uma compreensão da biomecânica clínica
aplicada e uma apreciação das forças que serão
exercidas sobre o tecido em cicatrização são
essenciais no desenho de programas de reabilitação
após o reparo da cartilagem. A área de contato
(distribuição e magnitude), a carga de contato e a
pressão de contato durante a reabilitação devem ser
consideradas para minimizar o perigo de dano ao
tecido em cicatrização e apoiar o processo de
cicatrização, estimulando fisiologicamente o tecido10.
Portanto, a informação do cirurgião sobre a natureza
do defeito (tamanho e localização) é crucial.
Com essas informações, modalidades e exercícios
de reabilitação podem ser incorporados em faixas
seguras, evitando faixas que possam prejudicar o
tecido em cicatrização8
. flexão do joelho mais altos, particularmente nas
O movimento de flexão e extensão dentro da
articulação tibiofemoral é uma combinação de
rolamento e deslizamento da superfície do fêmur e
no final da flexão e extensão. Para garantir um
movimento de flexão e extensão com distribuição de
carga fisiológica nas superfícies da cartilagem,
restrição desses movimentos de rolamento,
deslizamento e rotação
Deveria ser evitado. Durante essa extensão e flexão
apenas partes da tíbia e do fêmur se articulam25,
portanto, a distribuição de carga na articulação
tibiofemoral deve ser considerada na progressão
dos exercícios. A articulação tibiofemoral é exposta
a altas cargas mecânicas durante as atividades
verticais do WB (por exemplo, durante a caminhada,
ficar em pé e subir escadas)26, o que deve, portanto,
ser evitado na fase inicial de proteção.
A articulação patelofemoral é uma articulação
selar composta pela patela e pela tróclea femoral
subjacente. Esta articulação é estabilizada por
estabilizadores ativos e passivos; o principal
estabilizador ativo é o músculo quadríceps, enquanto
a estabilização passiva é fornecida pelo côndilo
femoral, retináculo peripatelar e ligamentos
femoropatelar medial e lateral26,27. Em ângulos de
posições WB, a carga dentro da articulação
patelofemoral aumenta, implicando em aumento da
carga do tecido da cartilagem em cicatrização. No
entanto, próximo à extensão, a carga dentro da
articulação é baixa28,29. Assim, as atividades do
WB com o joelho em posição estendida são possíveis
sem prejudicar o tecido de reparo – uma órtese pode
ser usada para travar o joelho em uma posição
estendida.

Do ponto de vista biológico, o objetivo da fase de

carga e restauração funcional é aumentar a carga
mecânica para estimular o metabolismo dos
condrócitos – levando à produção de matriz tabela 1
extracelular (proteoglicanos, fibras de colágeno).

A carga mecânica deve ser aumentada gradualmente

Fatores Considerações/ consequências
para fortalecer o tecido em cicatrização à medida
que se torna mais resistente ao aumento
atividades de carregamento9,23. No entanto, o Progressão mais lenta com o aumento da idade devido ao reparo/
Era
aumento do estímulo mecânico e da carga deve ser regeneração mais lenta da cartilagem
realizado de forma controlada e progressiva para IMC IMC > 30: progressão mais lenta e gradual da reabilitação
evitar sobrecarga excessiva que pode prejudicar o
tecido cicatricial9 . Nível de
A fase de restauração da atividade é caracterizada atividade
Um alto nível de atividade precisa de controle neuromuscular adequado
por maior organização e maturação do tecido
A progressão mais rápida da reabilitação é possível com defeitos
cartilaginoso em cicatrização com aumento da Tamanho do defeito
menores
rigidez da matriz extracelular devido à maior
deposição de proteoglicanos, produção de colágeno TFJ: progressão lenta das atividades do WB
e organização celular7,24. Impacto gradualmente Localização do defeito
PFJ: progressão rápida das atividades do WB (com joelho em
aumentado e padrões de movimento específicos do extensão)
esporte preparam os pacientes para retornar ao Duração dos Recuperação mais longa se os sintomas persistirem por mais de
maior estresse mecânico associado às atividades sintomas 12 meses
esportivas9
. Tabela 1: Fatores que devem ser considerados durante a reabilitação do reparo da cartilagem20.
IMC=índice de massa corporal, TFJ=articulação tibiofemoral, PFJ=articulação patelofemoral, WB=carregamento de peso.

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mesa 2

Fases/ objetivos Modalidades de reabilitação

Fase 1/
proteção e ativação Crioterapia, elevação, compressão

Movimento passivo contínuo (CPM)

Terapia manual: mobilização patelar e técnicas de apoio ao rolamento e deslizamento na JTF

Tratamento de tecidos moles para apoiar a artrocinemática na JTF

Exercícios do WB (de acordo com as restrições do WB)

Retreinamento da marcha (de acordo com as restrições do WB)

Exercícios de ROM ativos e passivos em CKC (de acordo com as restrições de ROM)

Ergômetro (sem resistência)

Elevação da perna reta em várias posições

Ativação isométrica do quadríceps e isquiotibiais em vários ângulos de flexão do joelho (CAVE: localização do defeito)

Ativação concêntrica do quadríceps e isquiotibiais (CAVE: localização do defeito) em CCF (de acordo com
restrições WB)

Treinamento de força para os músculos do quadril em posições parciais de WB (de acordo com as restrições de WB)

Treinamento neuromuscular em posições WB parciais (de acordo com as restrições WB)

Fase 2/ carregamento
e restauração Crioterapia (se necessário)
funcional

Terapia manual: mobilização patelar e técnicas de apoio ao rolamento e deslizamento na JTF

Mudança do treinamento de força muscular concêntrico para excêntrico com consideração da localização do defeito em CKC e
OKC

Aumento de carga estática para dinâmica; implementação de padrão de movimento funcional com baixa carga

Treinamento de força para os músculos do quadril em posições WB completas

Treinamento neuromuscular em posições WB completas

Ergômetro

Fase 3/ restauração
da atividade Treinamento de força de alta carga específico para esportes (aumento de intensidade e duração)

Aumento do treinamento dinâmico com implementação do treinamento funcional de agilidade específico do esporte

Treinamento cardiovascular

Educação e preparação para o regresso ao desporto

Tabela 2: Exemplos de modalidades de reabilitação em cada fase. TFJ=articulação tibiofemoral, PFJ=articulação patelofemoral, WB=suporte de peso,
ROM=amplitude de movimento, CKC=cadeia cinética fechada, OKC=cadeia cinética aberta.

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REABILITAÇÃO DESPORTIVA
REABILITAÇÃO DE FATORES INFLUÊNCIA
ADICIONAIS
Apesar da ambição compreensível de um
programa de reabilitação padronizado, a
individualidade de cada paciente deve ser
considerada. Vários fatores foram identificados
que devem influenciar o programa de
reabilitação. Esses fatores incluem a natureza
do defeito (tamanho e localização), idade do
paciente, índice de massa corporal, número
de lesões anteriores, nível de atividade e a
demanda que o paciente costuma fazer sobre
o joelho8,9,30. A Tabela 1 apresenta esses
fatores e sua possível influência no processo
de reabilitação.
FASES DE REABILITAÇÃO MODALIDADES DE E forma confiável às instruções do WB34.
REABILITAÇÃO
A duração de cada fase e suas modalidades
de reabilitação podem variar entre as diferentes
técnicas de reparo da cartilagem devido a
diferenças biológicas e bioquímicas inerentes.
A progressão através das fases de reabilitação
deve ser baseada em critérios e não fixa
cronogramas, porém várias reabilitações
362
modalidades e a progressão dentro do
programa de reabilitação deve ser baseada na
biologia do tecido em cicatrização9 .
Dor e derrame, dois indicadores ótimos de
sobrecarga da articulação e do tecido em
cicatrização, devem orientar o processo de
reabilitação e não devem ser ignorados. As
fases, incluindo as possíveis modalidades de
reabilitação, são apresentadas na Tabela 2.
Fase 1: fase de proteção e ativação
O foco da primeira fase da reabilitação
deve ser a redução da efusão e da
restauração dador,
ADM,
recuperação do controle muscular e
neuromuscular, além do monitoramento das
restrições da CB9-11.
Um objetivo primário desta primeira fase pós-
operatória é reduzir a dor e o derrame. É bem
conhecido que a dor e o inchaço podem levar à
inibição do quadríceps com efeitos negativos
concomitantes na biomecânica articular, controle
neuromuscular e aumento das forças de reação
articular. Além disso, a atividade diminuída do
quadríceps pode resultar em ADM ativa reduzida,
particularmente em uma perda de atividade
extensão31,32. Além disso, o aumento da
temperatura da articulação intra-articular pode
ativar enzimas proteoglíticas, que demonstraram
ter um efeito prejudicial tanto no tecido
cartilaginoso saudável quanto em cicatrização5 .
A quantidade de WB inicial e a progressão
das atividades WB devem ser determinadas
com base na técnica de reparo da cartilagem
e fatores individuais (idade, índice de massa
corporal, controle neuromuscular, intervenções
cirúrgicas associadas). Os pacientes devem
ser orientados a usar muletas para reduzir o
WB, isso deve ser avaliado regularmente
usando balanças de banheiro padrão9,10,33.
A avaliação regular é importante, pois foi
demonstrado que os pacientes não aderem de
A microfratura e o TCA historicamente exigiram
períodos mais longos de restrição do WB com
progressão mais lenta em comparação com o
enxerto osteocondral9 . A Tabela 3 apresenta
as restrições comuns do BM.
Outro componente principal desta fase é a
restauração da ADM articular, pois uma ADM
normal é o primeiro passo para a normalização
da artrocinemática articular, o que é essencial
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Tabela 3

Articulação tibiofemoral Articulação patelofemoral

ACI, MF: WB toe-touch 20% BW

Semana 0-2 ACI, MF, OCT: WB toe-touch 20% BW
OUT: WB 20% BW de toque de dedo do pé

ACI, MF: WB parcial 50% BW

ACI, MF, OCT: aumentar para WB completo com uma
Semana 2-4
órtese bloqueada para extensão
OUT: PN parcial 50%-75% PN

ACI, MF: aumento semanal de 25% BW

Semana 4-6
OUT: aumentar para WB completo

Semana 6-8 ACI, MF: aumentar para WB completo

Tabela 3: Restrições de suporte de peso. ACI=implante autólogo de condrócitos, MF=microfraturas, OCT=transplante osteocondral, PC=peso corporal,
WB=carregamento de peso.

para fornecer carga fisiológica do tecido da cartilagem Fase 2: fase de carregamento e restauração funcional deve ser desenvolvido um programa que permita
articular. Movimentos dinâmicos cíclicos na ADM uma recuperação contínua e que responda às
disponível em posições não WB suportam a O foco principal desta segunda fase é um exigências biomecânicas e fisiológicas das respetivas
estimulação mecânica das células e aumentam o aumento controlado, mas progressivo, das atividades atividades desportivas. Além disso, quaisquer déficits
líquido sinovial e a nutrição do tecido cicatricial35,36 . do BM. Isso pode ser alcançado aumentando a ADM de força muscular remanescentes e deficiências
Exercícios ativos e passivos de ADM devem ser articular, restaurando o controle muscular e adicionais relacionadas à capacidade metabólica,
realizados em cadeias cinéticas fechadas (CCF) neuromuscular e o início de padrões de movimento padrões de movimento e sintomas específicos do
para evitar forças de cisalhamento sobre o local do mais complexos, que exigem estabilidade articular esporte devem ser abordados para proporcionar um
reparo8,37 , bem como dor e derrame. dinâmica adequada. A capacidade de gerar uma retorno seguro ao esporte9 .
quantidade suficiente de força em tempo hábil é
A ativação muscular é um fator chave para importante para manter a estabilidade dinâmica do
restaurar o controle da articulação muscular e a joelho e limitar o movimento articular excessivo que
artrocinemática normal. Além disso, o desenvolvimento pode afetar as estruturas estáticas, como ligamentos
da força e resistência muscular é importante para e cartilagens26,39. A força do núcleo também
distribuir as forças que atuam no joelho e proteger o demonstrou ter um impacto significativo na carga da
local de cicatrização. Os exercícios de fortalecimento extremidade inferior40-42. Nesta fase, o treinamento
muscular visam otimizar a carga articular, melhorando de força muscular concêntrica e excêntrica deve ser
o alinhamento e a capacidade dos músculos de enfatizado para proporcionar estabilidade dinâmica
absorver o choque durante a atividade. Em particular, do joelho. No entanto, isso deve ser feito em Referências
exercícios de fortalecimento de quadríceps e intervalos seguros para minimizar o perigo de Disponível em www.aspetar.com/ journal
isquiotibiais devem ser enfatizados para restaurar a comprometer o enxerto em cicatrização e garantir
força muscular das extremidades inferiores e que não ocorra aumento dos sintomas. Os exercícios
estabilizar ativamente a articulação do joelho. Além neuromusculares podem mudar de posições parciais
disso, os músculos do quadril (glúteos) desempenham de WB para WB completo e o uso de peso adicional
um papel importante no alinhamento funcional da é possível.
articulação, prevenindo o valgo dinâmico dos
membros inferiores8,10,38. Nesta primeira fase, Tanto a força muscular quanto o treinamento
exercícios isométricos e em CCF são recomendados neuromuscular devem ser integrados a exercícios
fora da zona do defeito, pois não produzem forças de padrões de movimento complexos e tarefas
de cisalhamento e podem ser evitados danos ao funcionais. Ainda é crucial ser cauteloso para que não
tecido cicatricial8,9 . aumento dos sintomas ocorre durante ou após os
exercícios. Barbara Wondrasch PT, Ph.D.
Além disso, os déficits proprioceptivos devem ser Docente e Investigador
abordados nessa fase com a implementação de Fase 3: fase de restauração da atividade
Universidade de Ciências Aplicadas de St. Poelten
exercícios neuromusculares que devem ser Esta fase visa preparar o paciente para retornar
realizados dentro das restrições de CB do paciente8,9. ao maior estresse mecânico associado à atividade St. Poelten, Áustria

esportiva. UMA Contato: Barbara.wondrasch@fhstp.ac.at

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