Traduzido do Africâner para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Ensaio Clínico
publicado: 30 de outubro de 2017
doi: 10.3389 / fneur.2017.00568

melhora do déficit de extremidade

superior após terapia de movimento
induzida por restrição combinada com e
sem estimulação de pré-condicionamento
usando corrente direta transcraniana de
hemisfério duplo
Estimulação e estimulação
neuromuscular periférica em pacientes
com AVC crônico: um estudo piloto
Editado por:
Guanglin Li,
Institutos Avançados de Shenzhen
Tecnologia (CAS), China randomizado controlado
Revisados pela:
Vicente Thijs,
Takashi Takebayashi1.2*, Kayoko Takahashi3, Misa Moriwaki4, Tomosaburo Sakamoto5
Instituto Florey de Neurociência e
Saúde Mental, Austrália
e Kazuhisa Domen6
Cliff Klein,
1Curso de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japão,2Departamento de Terapia
Lesão de trabalho na província de Guangdong
Ocupacional, Escola de Ciências da Saúde e Bem-Estar Social, Kibi International University, Takahashi, Japão,3Departamento de
Hospital de Reabilitação, China
Reabilitação, Escola de Ciências da Saúde Aliadas, Universidade Kitasato, Sagamihara-shi, Japão,4Departamento de Medicina de
* Correspondência: Reabilitação, Hospital Midorigaoka, Takatsuki, Japão,5Departamento de Reabilitação, Hospital de Reabilitação Kansai, Toyonaka,
Takashi Takebayashi Japão,6Departamento de Medicina de Reabilitação, Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japão
takshi77@kiui.ac.jp

Neste estudo, investigamos os efeitos da estimulação transcraniana de corrente contínua de

Seção de especialidades:

Este artigo foi submetido a Stroke, hemisfério duplo (dual-tDCS) do córtex motor primário afetado (tDCS anódica) e não afetado (tDCS
uma seção da revista catódica), combinado com estimulação elétrica neuromuscular periférica (PNMES) , sobre a eficácia
Frontiers in Neurology
da terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) como uma intervenção de
Recebido:31 de maio de 2017
Aceitaram:11 de outubro de 2017
neurorreabilitação no acidente vascular cerebral crônico. Realizamos um estudo controlado
Publicados:30 de outubro de 2017 randomizado de viabilidade, com um único avaliador cego, com pacientes recrutados em três
Citação: ambulatórios. Vinte pacientes com AVC crônico foram aleatoriamente designados para o grupo
Takebayashi T, Takahashi K,
controle, recebendo CIMT convencional, ou o grupo de intervenção recebendo dupla tDCS
Moriwaki M, Sakamoto T e
Domen K (2017) Melhoria de combinada com PNMES antes da CIMT. Os pacientes do grupo de tratamento passaram primeiro
Déficit de Extremidade Superior por um período de 20 minutos de tDCS duplo, seguido imediatamente por PNMES, e posterior CIMT
após Terapia de Movimento Induzido
por 2 h. Os pacientes do grupo controle receberam apenas CIMT (sem estimulação pré-tratamento).
por Restrição Combinada com e sem
Estimulação de pré-condicionamento usando Todos os pacientes foram submetidos a duas sessões de EMIC, uma pela manhã e outra à tarde,
transcraniano direto de hemisfério duplo
com duração de 2 horas cada, totalizando 4 horas de EMIC por dia. A função da extremidade
Estimulação Atual e Estimulação
Neuromuscular Periférica em Doenças Crônicas superior foi avaliada usando a Avaliação de Fugl-Meyer (resultado primário), bem como a
Pacientes com AVC: um piloto randomizado quantidade de uso (AOU) e os escores de qualidade do movimento (QOM), obtidosatravés dao
Julgamento Controlado.
Motor Activity Log (resultado secundário). Dezenove pacientes completaram o estudo, com um
Frente. Neurol. 8: 568.
doi: 10.3389 / fneur.2017.00568 paciente desistindo após a alocação. Comparado ao grupo controle, a melhora do tratamento em

Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org 1 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568

Takebayashi et ai. Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES

função da extremidade superior e AOU foi significativamente maior no tratamento do que no grupo
controle (mudança na pontuação da extremidade superior, 9,20±4,64 versus 4,56±2,60,
respectivamente, P<0,01, η2= 0,43; mudança na pontuação AOU, 1,10±0,65 versus 0,62±0,85,
respectivamente, P=0,02, η2= 0,52). Não houve efeito significativo da intervenção na QOM entre os
grupos de intervenção e controle (mudança na pontuação QOM, 1,00±0,62 versus 0,71±0,72,
respectivamente,P=0,07, η2= 0,43; tratamento versus controle). Nossos achados sugerem que uma
nova estratégia de estimulação pré-tratamento baseada em dual-tDCS e PNMES pode aumentar o
benefício terapêutico da CIMT.

Palavras-chave: terapia de movimento induzido por restrição, extremidade superior, estimulação transcraniana por corrente contínua, estimulação
neuromuscular, acidente vascular cerebral, reabilitação

introdução modulação da excitabilidade cortical do córtex motor afetado e

Aproximadamente 15 a 30% dos sobreviventes de AVC apresentam hemiparesia
de extremidades superiores de longa duração.1), com déficits motores pós-AVC
da extremidade superior sendo uma séria preocupação clínica. Portanto, os
tratamentos para déficits motores dos membros superiores são um
componente crítico da reabilitação do AVC. Na década de 1980, Taub et al.
desenvolveram a terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) como um
tratamento intensivo para o déficit motor da extremidade superior em
pacientes com acidente vascular cerebral crônico.2). A CIMT consiste em
treinamento orientado a tarefas para a extremidade superior afetada e um
“pacote de transferência” que representa um método comportamental para
aumentar a adesão ao tratamento. Muitos estudos anteriores confirmaram a
eficácia da CIMT para melhorar a função da extremidade superior em pacientes
com AVC crônico.2-4). A CIMT tem sido recomendada por várias diretrizes para a
melhora da função da extremidade superior afetada em pacientes com AVC
crônico.5,6). Além disso, vários pesquisadores sugeriram que a CIMT promove
alterações plásticas no córtex, tanto contralateral quanto ipsilateral à lesão do
AVC, em modelos animais de AVC e pacientes humanos com AVC.7-9). A
plasticidade do córtex motor primário é particularmente importante para a
melhora da função motora do membro superior.
Por outro lado, a estimulação cerebral não invasiva demonstrou
recentemente promover mudanças plásticas quando combinada com
terapia física ou ocupacional padrão. Particularmente, a estimulação
transcraniana por corrente contínua (tDCS) tem sido usada para estimular
a excitabilidade cortical durante o treinamento motor e comportamental.
Os mecanismos terapêuticos subjacentes à melhora com tDCS envolvem
efeitos sobre a atividade do Na+/ CA++canal e UMA-receptor de metil-d-
aspartato (10,11), e promovendo a plasticidade do córtex motor, de forma
dose-dependente,através daefeitos de ativação no fator neurotrófico
derivado do cérebro e receptor de tropomiosina quinase B (12).
Estimulação do córtexatravés daO tDCS é obtido usando corrente
contínua fina de dois eletrodos colocados no couro cabeludo, o que
aumenta a modulação de longa duração da excitabilidade cortical através
da despolarização ou hiperpolarização das células.13).
Duas estratégias diferentes de tDCS são usadas, ou seja, estimulação
anódica e catódica, que aumentam ou diminuem o nível de excitabilidade
das células, respectivamente. Em um modelo animal, a ETCC anódica do
hemisfério afetado aumenta a excitabilidade do córtex motor afetado por
algumas horas após a estimulação.14). Em humanos saudáveis e em
pacientes com acidente vascular cerebral, a ETCC anódica do hemisfério
afetado, combinada com o tratamento de reabilitação, induziu uma
promoveu melhora da função motora do lado afetado.15,16). Pelo
contrário, a ETCC catódica do hemisfério não afetado combinado com
o tratamento de reabilitação diminuiu a excitabilidade do córtex
motor não afetado, regulando negativamente a inibição inter-
hemisférica do hemisfério não afetado para o afetado e melhorando
a função motora no lado afetado em pacientes com acidente vascular
cerebral.17). Recentemente, vários pesquisadores recomendaram
que tanto a ETCC anódica quanto a catódica podem ser aplicadas ao
mesmo tempo para atuar sobre o córtex motor afetado e não
afetado, respectivamente.18-20). Essa estratégia de tDCS,
denominada tDCS de hemisfério duplo (tDCS duplo), pode diminuir
ainda mais a inibição inter-hemisférica do hemisfério afetado para o
não afetado. Além disso, o dual-tDCS foi encontrado para modular o
processamento intracortical e/ou inter-hemisférico de estímulos do
córtex motor primário.21). De fato, Bolognini et al. (22) sugeriram
que, em comparação com a CIMT padrão, a dupla tDCS combinada
com a CIMT produziu maior melhora na função motora da
extremidade superior afetada em pacientes com AVC crônico.
Embora a literatura atual forneça evidências de que a ETCC pode
promover melhora induzida pela reabilitação na função motora da
extremidade superior afetada em pacientes com AVC crônico, várias
fraquezas da ETCC foram descritas. Uy e Ridding (23) sugeriram que,
enquanto a ETCC anódica pode aumentar a excitabilidade do córtex,
os efeitos duram <15 min. No entanto, esses pesquisadores também
propuseram que a estimulação nervosa periférica (PNS) era uma boa
estratégia para prolongar o efeito da tDCS. O mecanismo subjacente
à melhora da função motora com SNP provavelmente é influenciado
pela atividade doUMA-receptores de metild-aspartato (24-26) e
interneurônios GABAérgicos no córtex sensório-motor. De fato,
vários pesquisadores demonstraram a eficácia terapêutica adicional
da combinação de tDCS, PNS ou estimulação elétrica neuromuscular
periférica (PNMES), com reabilitação.27-29). No entanto, existem
poucos artigos que demonstraram a eficácia da tDCS ou tDCS dupla
combinada com PNS ou PNMES. Portanto, não foram estabelecidas
evidências claras da eficácia desta estimulação combinada. Além
disso, no estudo da CIMT, a segurança e a eficácia dessa terapia
combinada (tDCS duplo combinado com PNMES antes da CIMT) em
comparação com a CIMT sozinha ainda precisam ser examinadas.
Portanto, mais pesquisas baseadas no conhecimento e experiência obtidos em
estudos anteriores são necessárias para desenvolver uma estratégia de tratamento
mais eficiente em pacientes com acidente vascular cerebral com deficiência motora.

Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org 2 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568

Takebayashi et ai.
déficit por hemiparesia. No presente estudo, primeiro exploramos a
hipótese de que a combinação de dual-tDCS e PNMES, com ajuste do
nível de potencial de ação muscular evocado, promoveria o efeito da
terapia comportamental e motora em comparação com a CIMT
convencional isolada em pacientes com AVC crônico com um
membro superior parético. Além disso, também avaliamos a
segurança do tratamento de pré-condicionamento antes da CIMT em
comparação com a CIMT convencional sozinha.
MATERIAIS E MÉTODOS
Design de estudo
Este estudo piloto, multicêntrico, randomizado e controlado foi
realizado de acordo com as recomendações das “Diretrizes éticas
para pesquisa médica e em saúde envolvendo seres humanos,
Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia no
Japão”, com informações por escrito consentimento de todos os
sujeitos. Todos os protocolos do estudo foram aprovados pelos
conselhos de revisão institucional de cada unidade participante. O
estudo foi registrado no University Hospital Medical Information
Network Clinical Trial Registry (UMIN000020927), que é um registro
público de ensaios.
assuntos
Os pacientes foram recrutados em ambulatórios de AVC afiliados a três
instalações participantes. Os critérios de inclusão foram os seguintes:
idade, 20–90 anos; e com um primeiro acidente vascular cerebral em fase
crônica (>180 dias do início do AVC). Os critérios de exclusão foram os
seguintes: infarto ou hemorragia bilateral ou de tronco encefálico;
extensão voluntária das articulações metacarpofalangianas e
interfalangianas de três ou mais dedos≤10° ou extensão voluntária do
punho≤20°; comprometimento grave do equilíbrio ou da marcha, indicado
pela necessidade de auxílio para ficar em pé, caminhar ou usar o
banheiro; uso substancial do membro superior afetado antes da
intervenção, indicado por uma pontuação > 2,5 pontos na escala de
quantidade de uso (AOU) do Motor Activity Log (MAL); sinais claros de
demência ou transtorno cognitivo, indicados por pontuação <24 pontos
no Mini-Exame do Estado Mental; afasia ou apraxia grave, impedindo o
paciente de participar das atividades envolvidas na intervenção do estudo;
presença de outra condição médica não controlada ou doença grave em
estágio terminal; e contração severa na área do ombro, cotovelo, punho
ou dedos.
Cálculo do Tamanho da Amostra
Antes de iniciar o estudo, calculamos que dez pacientes com acidente vascular
cerebral crônico deveriam ser inscritos em cada grupo. Um estudo anterior
Figura 1|Protocolo diário de reabilitação no grupo de tratamento. Estimulação de corrente contínua transcraniana de duplo hemisfério, tDCS; PNMES, estimulação elétrica
neuromuscular periférica; CIMT, terapia de movimento induzida por restrição.
Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org
Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES
sugeriu que o tamanho da amostra do estudo piloto deveria ser 10% do
tamanho da amostra do estudo do projeto (30). O maior estudo CIMT
realizado até hoje foi o estudo EXCITE (3), que recrutou cerca de 100
pacientes em cada grupo. Além disso, Hwetzog (31) recomendaram que os
estudos piloto incluíssem de 10 a 40 pacientes por grupo para fornecer
uma estimativa precisa do resultado do tratamento. Portanto, estimamos
que 10 pacientes em cada grupo seriam suficientes.
randomização e cegamento
Os participantes foram randomizados no grupo controle (CIMT
convencional) ou no grupo de tratamento (tDCS duplo e PNMES mais
CIMT) por um pesquisador cego para a alocação do grupo e que não
estava diretamente envolvido neste estudo. A randomização foi realizada
de acordo com o método de Zelen, combinado com algoritmo de
minimização para controlar os seguintes fatores: idade (em anos), tempo
desde o início do AVC (em dias) e pontuação inicial da extremidade
superior com base na Avaliação de Fugl-Meyer (FMA) (32).
Protocolo para este estudo
Os pacientes do grupo de tratamento receberam primeiro tDCS duplo por
20 min, seguido imediatamente por PNMES e depois CIMT por 2 h. A
estimulação pré-tratamento (dual-tDCS e PNMES) foi aplicada antes da
sessão de CIMT da manhã e antes da sessão de CIMT da tarde (figura 1).
Dual-tDCS foi realizado usando um DC-STIMULATOR PLUS (neuroConn
GmbH, Ilmenau, Alemanha). Para dual-tDCS, o ânodo foi colocado sobre o
córtex motor primário afetado (ponto C3 ou C4 de acordo com o sistema
10-20), enquanto o cátodo foi colocado sobre o córtex motor primário não
afetado (ponto C4 ou C3 de acordo com o sistema 10-20). 20 sistema). O
seguinte protocolo de estimulação foi usado para tDCS: corrente
constante de intensidade de 1 mA (15), aplicado por 20 min (33), seguido
de PNMES realizado com o sistema de estimulação TORIO (Ito Co. Ltd.,
Tóquio, Japão), com dois eletrodos autoadesivos colocados no músculo
extensor dos dedos. Trens de estimulação elétrica (20 Hz, ciclo de trabalho
ligado / desligado 150 / 150μs; duração do pulso, 300 µs) foram aplicados
a 1 Hz por 10 min. A intensidade da estimulação foi definida em um nível
em que cada paciente relatou parestesia leve, mas sem dor, e contrações
musculares visíveis mínimas foram evocadas.23). Os pacientes do grupo
controle não receberam nenhuma estimulação. A estimulação simulada
não foi utilizada porque o aparelho PNMES utilizado neste estudo não
tinha uma configuração que permitisse a estimulação simulada.
Todos os pacientes receberam 4 h de CIMT (2 h pela manhã e 2 h à
tarde) de segunda a sexta-feira por 2 semanas (10 dias da semana
consecutivos). A CIMT foi fornecida por terapeutas ocupacionais treinados,
de acordo com um protocolo de CIMT descrito em detalhes em outro
lugar (34). A CIMT é baseada em três princípios principais, a saber:
3 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568
Takebayashi et ai.
treinamento repetitivo orientado a tarefas (modelagem e prática de
tarefas); treinamento para facilitar a transferência dos ganhos funcionais
obtidos no ambiente clínico para as atividades da vida diária na vida real
(treinamento “transfer-package”); e contenção do membro superior
menos afetado usando uma luva.
Avaliação funcional
Avaliamos a função motora do membro superior afetado e seu uso em
comportamentos do mundo real, antes e imediatamente após a EMIC,
usando o FMA para o membro superior, desfecho primário (32) e MAL
[AOU e qualidade do movimento (QOM)], como desfecho secundário,
respectivamente (35). O FMA para o membro superior é composto por 33
itens, cada um pontuado em uma escala ordinal de 3 pontos: 0 ponto, não
consegue realizar a ação; 1 ponto, pode realizar a ação apenas
parcialmente; e 2 pontos, pode realizar a ação completamente. Assim, o
escore máximo possível do membro superior foi de 66 pontos. Os escores
AOU e QOM, componentes do MAL, indicam quanto e quão bem,
respectivamente, a extremidade superior afetada é usada durante 14
atividades da vida diária. Para cada atividade da vida diária, o paciente
avalia a extensão da atividade realizada e quão bem ela pode ser realizada
usando a extremidade superior afetada. A pontuação MAL usa uma escala
Likert de 6 pontos, variando de 0 (nunca usado) a 5 (usado como antes do
AVC). A pontuação média do AOU reflete a frequência da atividade,
enquanto a pontuação média do QOM reflete o quão bem a atividade foi
realizada.
Figura 2|Fluxograma de inscrição de pacientes no estudo. Estimulação de corrente contínua transcraniana de duplo hemisfério, tDCS; PNMES, estimulação elétrica neuromuscular
periférica; CIMT, terapia de movimento induzida por restrição.
Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org
Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES
O valor máximo para as pontuações AOU e QOM é de 5 pontos. As
avaliações FMA e MAL foram realizadas por terapeutas ocupacionais
cegos e treinados que não estavam diretamente envolvidos no
tratamento ou alocação de pacientes para grupos de intervenção.
Análise estatística
Todos os dados foram analisados usando JMP versão 13.0 (SAS Institute,
Cary, NC, EUA). As diferenças entre os grupos nas características basais
foram avaliadas usando o teste exato de Fisher (dados categóricos) ou
teste t não pareado (dados ordinais). Eficácia do tratamento entre o grupo
de tratamento e controle, que foi avaliada pela análise de covariância
(ANCOVA), que foi usada para controlar a pontuação FMA inicial e a
pontuação AOU e QOM de MAL, respectivamente. Finalmente, as
diferenças na função motora da extremidade superior, entre a linha de
base e pós-intervenção, foram avaliadas dentro de cada grupo usandot
-teste. Em todas as comparações estatísticas, um P<0,05 foi considerado
estatisticamente significativo. O índice de tamanho de efeito η2(ANCOVA) e
Δ (pareadot-teste) também foram calculados. Os dados foram
apresentados como média (DP).
resultados
Um total de 28 candidatos foram selecionados entre novembro de 2014 e
março de 2017, dos quais 20 pacientes foram randomizados no grupo de
tratamento ou no grupo controle (Figura 2). Um paciente
4 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568
Takebayashi et ai. Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES

tabela 1|Características basais dos pacientes incluídos no estudo.

Característica Grupo de tratamento (uma=10) Grupo de controle (uma=10) Diferença

P-valor

Anos de idade) 58,90 (8,28) 59,7 (15,82) 0,89

Gênero Masculino Feminino 02/08 04/06 0,33
Tempo desde o início do AVC (dias) 922,30 (693,95) 1.195,7 (1.546,48) 0,62
Lado afetado, direito/esquerdo 5/5 5/5 1,00
Dominância da mão direita/esquerda 10/0 01/09 0,30
Tipo de AVC, hemorragia/infarto Local 4/6 2/8 0,33
da lesão Putâmen 3 3
Córtex pré-frontal 2 3
Corona radiata 1 1
tálamo 3 2
Cápsula interna 1 1
Pontuação do membro superioratravés da 43,00 (9,82) 44,00 (8,01) 0,81
Pontuação FMA AOUatravés daPontuação MAL 1,51 (0,78) 1,42 (0,79) 0,80
QOMatravés daLOUCO 1,55 (0,77) 1,36 (0,71) 0,57

Dados apresentados como média (DP) ou número de observações.

AOU, quantidade de uso; FMA, Avaliação Fugl-Meyer; MAL, Registro de Atividade Motora; QOM, qualidade do movimento.

alocado para o grupo controle retirou-se do estudo após a alocação. Mesa 2|Resultados da avaliação do desempenho motor na linha de base e
pós-intervenção.
Nenhum evento adverso foi identificado no grupo de tratamento ou
controle. Os dois grupos não diferiram significativamente em termos Medida de resultado Grupo de tratamento Grupo de controle Diferença
de características basais (tabela 1). (uma=10) (uma=9)
P-valoruma
A ANCOVA identificou uma melhora maior no tratamento do que
(η2valor)b
no grupo controle no escore da extremidade superior da FMA [9,20
(4,64) versus 4,56 (2,60) para o tratamento versus controle, Pontuação do membro superioratravés daFMa

43,00 (9,82) 45,44 (6,98)

respectivamente;P<0,01; η2= 0,43] e pontuação MAL AOU [1,10 (0,65) Linha de base

Pós-intervenção 52,20 (8,28) 50,00 (8,82)

versus 0,62 (0,85), respectivamente;P=0,02; η2= 0,52]. No entanto,
Melhoria 9,20 (4,64) 4,56 (2,60) <0,01 (0,43)
nenhuma diferença significativa entre os grupos na melhora foi
pontuação aOUatravés daLouco
observada para a escala QOM de MAL [1,00 (0,62) versus 0,71 (0,72) Linha de base 1,51 (0,78) 1,40 (0,83)
para o tratamento versus controle, respectivamente;P=0,07; η2= 0,43] Pós-intervenção 2,61 (0,66) 2,02 (0,70)
(mesa 2). Melhoria 1,10 (0,65) 0,61 (0,85) 0,02 (0,52)
Dentro do grupo de tratamento, todos os indicadores de desempenho Pontuação QOMatravés daLouco

motor mostraram melhora significativa desde a linha de base: pontuação Linha de base 1,55 (0,77) 1,33 (0,74)
FMA de extremidade superior, 43,00 (9,82) versus 52,20 (8,28),P<0,01, Δ = Pós-intervenção 2,55 (0,65) 2,04 (0,68)
Melhoria 1,10 (0,65) 0,71 (0,72) 0,07 (0,43)
0,94, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 5,89–13,22; Pontuação AOU
de MAL, 1,51 (0,78) versus 2,61 (0,66),P<0,01, Δ = 1,41, IC 95% = 0,62–1,66; AOU, quantidade de uso; FMA, Avaliação Fugl-Meyer; MAL, Registro de Atividade Motora; QOM
qualidade de movimento.
Pontuação QOM de MAL, 1,55 (0,77) versus 2,55 (0,65),P<0,01, Δ = 1,30,
uma As comparações entre os grupos envolveram análise de covariância.
95% CI = 0,52-1,53 (todos os valores representam linha de base versus bO tamanho do efeito foi avaliado usando oη2valor.
pós-tratamento, respectivamente).
Da mesma forma, dentro do grupo de controle, todos os indicadores pacientes que receberam apenas CIMT convencional. Além disso,
de desempenho motor melhoraram significativamente desde a linha de confirmamos que esse tratamento combinado era tão seguro quanto a
base, a saber: pontuação de extremidade superior FMA, 45,44 (6,98) CIMT convencional sozinha.
versus 50,00 (8,82),P<0,01, Δ =0,65, IC 95% = 2,91–6,49; Pontuação AOU de
MAL, 1,40 (0,84) versus 2,02 (0,70),P=0,04, Δ = 0,74, IC 95% = 0,05–1,20;
Pontuação QOM de MAL, 1,33 (0,74) versus 2,04 (0,68),P<0,01, Δ =0,96, Eficácia do Dual-tDCS Combinado com
95% CI = 0,23-1,21 (todos os valores representam linha de base versus PnMES
pós-tratamento, respectivamente). Vários pesquisadores definiram a diferença mínima clinicamente
importante em relação à recuperação motora do membro superior

Discussão
Nossos achados indicam que, em comparação com pacientes que
fazem apenas tratamento comportamental e motor, aqueles que
passam por tratamento comportamental e motor após receberem
dual-tDCSe PNMES recuperaram a função motora (FMA extremidade
superior) e o mundo real (AOU em MAL) em maior extensão do que
parético em pacientes com AVC crônico como uma melhora acima de 4,25
pontos no escore FMA do membro superior e acima de 0,5 pontos no
escore AOU.36,37). Em nosso estudo, ambos os grupos obtiveram
melhorias superiores a esses limiares de diferença clinicamente
importante na FMA e AOU. Além disso, na escala de membros superiores
FMA, a melhora foi 4,64 pontos maior no tratamento do que no grupo
controle, e essa diferença entre os grupos

Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org 5 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568

Takebayashi et ai.
também estava acima do limiar para uma mudança clinicamente
significativa. Esses achados sugerem que o tratamento motor
comportamental, combinado com ETCC e PNMES, pode proporcionar
melhora significativa na função do membro superior em pacientes com
AVC crônico. Por outro lado, não encontramos diferença significativa entre
os grupos em relação ao escore QOM do MAL. No entanto, η2do tamanho
do efeito da diferença entre os grupos foi de 0,43. De acordo com Cohen,
o tamanho do efeito avaliado em termos de η2é considerado pequeno
efeito para η2<0,01, efeito médio para 0,01 <η2<0,06, e grande efeito para
η2> 0,14 (38). Portanto, embora aP-valor (P=0,07) não indicou diferença
significativa entre os grupos quanto ao escore QOM de MAL, o η2O valor
indicou que esta diferença era indicativa de um efeito substancial do
tratamento combinado. Essa discrepância pode ser explicada por erros
estatísticos (erro tipo II ou falsos negativos), provavelmente relacionados
ao pequeno tamanho da amostra e, portanto, poder insuficiente na
análise estatística. Além disso, Lang et al. (39) relataram que a diferença
mínima clinicamente importante em relação à melhora no escore QOM do
MAL em pacientes com AVC equivale a um aumento de 1,00–1,10 pontos.
Em nosso estudo, a diferença mínima clinicamente importante na
pontuação QOM de MAL foi observada no grupo de tratamento, mas não
no grupo controle, o que sustenta a conclusão de que há uma melhora
consistentemente maior no grupo de tratamento, embora a diferença
entre os grupos na QOM melhora da pontuação não foi estatisticamente
significativa.
Possibilidade do PnMES na
neurorreabilitação usando o tDCS
A novidade do presente estudo está em que usamos uma
combinação de dual-tDCS e PNMES, em vez de apenas dual-tDCS ou
PNMES, para prolongar a duração do efeito de modulação neural.
Encontramos uma melhora clinicamente significativa na função
motora do membro afetado, refletida na melhora de 9,2 pontos no
escore FMA da extremidade superior [de 43,00 (9,82) para 52,20
(8,28)]. Um estudo anterior relatou que a tDCS dupla seguida pela
CIMT alcançou apenas uma melhora de 6,3 pontos no escore da
extremidade superior da FMA (de 25,4 para 31,7 pontos) (22). Este
estudo anterior utilizou um protocolo de tratamento de CIMT
semelhante ao aplicado no presente estudo (4 h por dia durante 10
dias da semana consecutivos). Em comparação com essas
observações anteriores, nossos achados indicaram maior melhora na
função motora no lado afetado, embora deva-se notar que o grau de
gravidade do déficit na linha de base diferiu substancialmente entre
os dois estudos (os pacientes do presente estudo eram membros
superiores menos afetados funcional em comparação com os
pacientes do estudo anterior). Portanto, nosso resultado mostrou
que a estratégia de estimulação de combinação de novidade (dual-
tDCS combinada com a PNMES) promete melhorar a função motora
afetada, em vez da estratégia de estimulação dual-tDCS sozinha. No
entanto, neste estudo, não pudemos fazer uma afirmação forte sobre
a eficácia de nossa estratégia de estimulação de novidades,
limitações e Escopo para Estudo Adicional
As limitações do nosso estudo devem ser observadas. Primeiro, o tamanho da
amostra do presente estudo foi muito pequeno, com 10 pacientes em
Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org
Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES
o grupo de tratamento e 9 pacientes no grupo controle. Estamos
planejando realizar testes futuros após realizar cálculos de poder
para estimar o tamanho mínimo da amostra necessário para verificar
a eficácia do tratamento combinado. Os resultados obtidos neste
estudo piloto servirão para calcular o tamanho do efeito esperado.
Em segundo lugar, não incluímos um grupo simulado porque o
dispositivo para PNMES não tinha uma configuração para
estimulação simulada. Nosso resultado pode incluir o efeito placebo
em que os pacientes do grupo de tratamento receberam alguns
efeitos psicológicos positivos porque entenderam que a PNMES pode
proporcionar um efeito positivo no tratamento. Portanto, o efeito
placebo agindo sobre os dados referentes aos pacientes do grupo de
tratamento não pode ser excluído. Terceiro, neste estudo,
estabelecemos o grupo que recebeu apenas CIMT como grupo
controle. No entanto, para investigar os efeitos do dual-tDCS
combinado com PNMES, devemos estabelecer um grupo que recebeu
CIMT combinado com o dual-tDCS. Pretendemos abordar esta
questão em um estudo mais aprofundado.
Conclusão e implicações clínicas
Apesar das limitações acima, o presente estudo sugeriu claramente que,
em comparação com a reabilitação comportamental e motora isolada, a
estimulação não invasiva com tDCS dual e PNMES seguida de tratamento
comportamental e motor fornece maior eficácia para melhorar a
recuperação da função motora e do mundo real. uso do membro superior
afetado em pacientes com acidente vascular cerebral crônico. Portanto,
em pacientes com AVC crônico, o novo pré-tratamento baseado em tDCS
duplo e PNMES pode aumentar o benefício terapêutico da CIMT.
DECLARAÇÕES DE ÉTICA
Este estudo foi realizado de acordo com as recomendações de
“Diretrizes éticas para pesquisa médica e de saúde envolvendo seres
humanos, Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e
Tecnologia no Japão”, com consentimento informado por escrito de
todos os sujeitos. Todos os protocolos do estudo foram aprovados
pelos conselhos de revisão institucional de cada unidade participante
(Hyogo College of Medicine, Kansai Rehabilitation Hospital e
Midorigaoka Hospital).
Contribuições do autor
TT contribuiu igualmente na concepção do estudo, coleta de
dados, análise de dados e redação e revisão do manuscrito. KT,
MM, TS e KD contribuíram com a redação e revisão do
manuscrito.
AGRADECIMENTOS
Os autores expressam sua profunda gratidão a todos os
terapeutas do Hyogo College of Medicine, Kansai Rehabilitation
Hospital e Midorigaoka Hospital por sua diligência e
compromisso com a excelência durante este estudo.
6 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568
Takebayashi et ai.
REFERÊNCIAS
1. RosamondW, FlegalK, FurieK, GoA, GreenlundK, HaaseN, et al.Heart disease
andstrokestatistics – 2008update: um relatório do American Heart Association
Statistics Committee e Stroke Statistics Subcommittee.Circulação(2008) 117:
e25-146. doi: 10.1161 / CIRCULAÇÃOAHA.107.187998
2. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW III, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al. Técnica para
melhorar o déficit motor crônico após acidente vascular cerebral.Arch Phys Med
Reabilitação(1993) 74: 347-54.
3. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Efeito da terapia de
movimento induzido por restrição na função da extremidade superior 3 a 9 meses após o
acidente vascular cerebral: o ensaio clínico randomizado EXCITE.JAMA(2006) 296:
2095-104. doi: 10.1001 / jama.296.17.2095
4. Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D, Cargo JE, ChatterJee A. Um estudo controlado por
placebo de terapia de movimento induzido por restrição para extremidade superior após
acidente vascular cerebral.Acidente vascular encefálico(2006) 37: 1045-9. doi: 10.1161/01.
STR.0000206463.66461.97
5. Miller EL, Murray L, Richards L, Zorowitz RD, Bakas T, Clark P, et al. Visão abrangente dos
cuidados de enfermagem e reabilitação interdisciplinar do paciente com acidente
vascular cerebral: uma declaração científica da American Heart Association.Acidente
vascular encefálico(2010) 41: 2402-48. doi: 10.1161 / STR.0b013e3181e7512b
6. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Diretrizes para
reabilitação e recuperação de AVC em adultos: uma diretriz para profissionais de saúde
da American Heart Association / American Stroke Association. Acidente vascular
encefálico(2016) 47: e98–169. doi: 10.1161 / STR.0000000000000098
7. Nudo RJ, Wise BM, SiFuentes F, Milliken GW. Substratos neurais para os efeitos do
treinamento de reabilitação na recuperação motora após infarto isquêmico.Ciência
(1996) 272: 1791-4. doi: 10.1126 / science.272.5269.1791
8. Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, Weiller C. Reorganização cortical induzida por
tratamento após acidente vascular cerebral em humanos.Acidente vascular encefálico (2000) 31:
1210-6. doi: 10.1161 / 01.STR.31.6.1210
9. Pascual-Leone A, Amedi A, Fregni F, Merabet LB. O córtex cerebral humano
de plástico.Annu Rev Neurosci(2005) 28: 377-401. doi: 10.1146 / annurev.
neuro.27.070203.144216
10. Liebetanz D, Nitsche MA, Tergau F, Paulus W. Abordagem farmacológica dos mecanismos
de efeitos posteriores induzidos pela estimulação transcraniana de DC da excitabilidade
do córtex motor humano.Cérebro(2002) 125: 2238–47. doi: 10.1093 / cérebro / awf238
11. Nitsche MA, Fricke K, Henschke U, Schlitterlau A, Liebetanz D, Lang M, et al. Modulação
farmacológica de mudanças de excitabilidade cortical induzidas por estimulação
transcraniana por corrente contínua em humanos.J Fisiol(2003) 553: 293-301. doi:
10.1113 / jphysiol.2003.049916
12. Fritsch B, Reis J, Martinowich K, Schambra HM, Ji Y, Cohen LG, et al. A estimulação por
corrente contínua promove plasticidade sináptica dependente de BDNF: implicações
potenciais para a aprendizagem motora.Neurônio(2010) 66: 198–204. doi: 10.1016/j.
neurônio. 2010.03.035
13. Dimyan MA, Cohen LG. Contribuição da estimulação magnética transcraniana para
a compreensão dos mecanismos de recuperação funcional após acidente vascular
cerebral.Reparação Neural Neurorreabilitação(2010) 24: 125–35. doi: 10.1177 /
1545968309345270
14. Bindman LJ, Lippold OC, Redfearn JWT. A ação de correntes polarizadoras
breves no córtex cerebral do rato (1) durante o fluxo de corrente e (2)
na produção de efeitos posteriores de longa duração.J Fisiol(1964) 172: 369-82.
doi: 10.1113 / jphysiol.1964.sp007425
15. Nitsche MA, Paulus W. Alterações de excitabilidade induzidas no córtex motor
humano por estimulação transcraniana de corrente contínua fraca.J Fisiol(2000)
527: 633-9. doi: 10.1111 / j.1469-7793.2000.t01-1-00633.x
16. Kim DY, Lim JY, Kang EK, You DS, Oh BK, Oh BS, et al. Efeito da estimulação transcraniana
por corrente contínua na recuperação motora em pacientes com acidente vascular
cerebral subagudo.Am J Phys Med Reabilitação(2010) 89: 879-86. doi: 10.1097 /
PHM.0b013e3181f70aa7
17. Nair DG, Renga V, Lindenberg R, Zhu L, Schlaug G. Otimizando o potencial de
recuperação por meio de terapia ocupacional simultânea e estimulação cerebral
não invasiva usando tDCS.Restaurar Neurol Neurosci(2011) 29: 411–20. doi:
10.3233 / RNN-2011-0612
18. Fregni F, Pascual-Leone A. Insight de tecnologia: estimulação cerebral não invasiva
em perspectivas de neurologia sobre o potencial terapêutico de rTMS e tDCS.
Nat Clin Pract Neurol(2007) 3: 383-93. doi: 10.1038 / ncpneuro0530
Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org
Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES
19. Nowak DA, Grefkes C, Ameli M, Fink GR. Competição inter-hemisférica após acidente
vascular cerebral: estimulação cerebral para melhorar a recuperação da função da mão
afetada.Reparação Neural Neurorreabilitação(2009) 23: 641-56. doi:
10.1177/1545968309336661
20. Lindenberg R, Renga V, Zhu LL, Nair D, Schlaug G. A estimulação cerebral
bihemisférica facilita a recuperação motora em pacientes com AVC crônico.
Neurologia (2010) 75: 2176-84. doi: 10.1212 / WNL.0b013e318202013a
21. Sehm B, Kipping J, Schäfer A, Villringer A, Ragert P. Uma comparação entre
os efeitos da ETCC uni e bilateral na conectividade funcional do córtex
motor humano.Front Hum Neurosci(2013) 7: 183. doi: 10.3389/fnhum.
2013.00183
22. Bolognini N, Vallar F, Casati C, Latif LA, El-Nazer R, Williams J, et al. Efeitos
neurofisiológicos e comportamentais da ETCC combinada com terapia de
movimento induzida por restrição em pacientes pós-AVC.Reparação Neural
Neurorreabilitação(2011) 25: 819–29. doi: 10.1177/1545968311411056
23. Uy J, Ridding MC. Excitabilidade cortical aumentada induzida por DC transcraniana e
estimulação de nervos periféricos.J Métodos de Neurociência(2003) 127: 193-7. doi:
10.1016 / S0165-0270 (03) 00142-0
24. Kaelin-Lang A, Luft AR, Sawaki L, Burstein AH, Sohn YH, Cohen LG. Modulação da
excitabilidade corticomotora humana por entrada somatossensorial.
J Fisiol(2002) 540: 623-33. doi: 10.1113 / jphysiol.2001.012801
25. Celnik P, Hummel F, Harris-Love M, Wolk R, Cohen LG. A estimulação somatossensorial
aumenta os efeitos do treinamento de tarefas funcionais da mão em pacientes com
acidente vascular cerebral crônico.Arch Phys Med Reabilitação(2007) 88: 1369-76. doi:
10.1016/j. apmr.2007.08.001
26. Ridding MC, Pearce SL, Flavel SC. Modulação da excitabilidade intracortical
em áreas motoras da mão humana. O efeito da estimulação cutânea e seu
arranjo topográfico.Exp Brain Res(2005) 163: 335-43. doi: 10.1007 /
s00221-004-2176-7
27. Satow T, Kawase T, Kitamura A, Kajitani Y, Yamaguchi T, Tanabe N, et al. A combinação de
estimulação transcraniana por corrente contínua e estimulação elétrica neuromuscular melhora a
capacidade de marcha em um paciente em estágio crônico de acidente vascular cerebral.Neurol
de Representante de Caso(2016) 8: 39–46. doi: 10.1159/000444167
28. Celnik P, Pail NJ, Vandermeeren Y, Dimyan M, Cohen LG. Efeitos da estimulação nervosa
periférica combinada e polarização cerebral no desempenho de uma tarefa de sequência
motora após acidente vascular cerebral crônico.Acidente vascular encefálico(2009) 40:
1764-71. doi: 10.1161 / STROKEAHA.108.540500
29. Sattler V, Acket B, Raposp N, Albucher JF, Thalamas C, Loubinoux I, et al. A ETCC anódica
combinada com a estimulação do nervo radial promove a recuperação motora da mão
na fase aguda após acidente vascular cerebral isquêmico.Reparação Neural
Neurorreabilitação (2015) 29: 743-54. doi: 10.1177/1545968314565465
30. Connelly LM. Estudos piloto.Enfermeiros Medsurg(2008) 17: 411–2.
31. Hwetzog MA. Considerações na determinação do tamanho da amostra para estudos piloto.Res
Enfermeira Saúde(2008) 31: 180–91. doi: 10.1002 / nr.20247
32. Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. O paciente
hemiplégico pós-AVC. 1. Um método para avaliação do desempenho físico.
Scand J Rehab Med(1975) 7: 13-31.
33. Giacobbe V, Krebs HI, Volpe BT, Pascual-Leone A, Rykman A, Zeiarati G, et al. Estimulação
transcraniana por corrente contínua (tDCS) e prática robótica no acidente vascular
cerebral crônico: a dimensão do tempo.Neurorreabilitação(2013) 33: 49–56. doi: 10.3233 /
NRE-130927
34. Takebayashi T, Amano S, Hanada K, Umeji A, Takahashi K, Marumoto K, et al. Um ano de acompanhamento após
terapia de movimento induzida por restrição modificada para pacientes com acidente vascular cerebral
crônico com braço parético: um estudo prospectivo de série de casos.
Reabilitação de curso superior(2015) 22: 18–25. doi: 10.1179 / 1074935714Z.0000000028
35. van der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, de Vet HC, Bouter LM. Propriedades
clinimétricas do log de atividade motora para avaliação do uso do braço em
pacientes hemiparéticos.Acidente vascular encefálico(2004) 35: 1410–4. doi:
10.1161/01. STR.0000126900.24964.7e
36. Página SJ, Fulk GD, Boyne P. Diferenças clinicamente importantes para a escala de Fugl-Meyer da
extremidade superior em pessoas com comprometimento mínimo a moderado devido a acidente
vascular cerebral crônico.Fisioterapia(2012) 92: 791–8. doi: 10.2522 / ptj.20110009
37. van der Lee JH, Wangenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Devillé WL, Bouter LM. Uso
forçado da extremidade superior em pacientes com acidente vascular cerebral crônico:
resultados de um ensaio clínico randomizado simples-cego.Acidente vascular encefálico(
1999) 30: 2369-75. doi: 10.1161 / 01.STR.30.11.2369
38. Cohen J.Análise Estatística do Poder para a Ciência Comportamental. 2ª edição. Nova York,
NY: Routledge Academic (2005). pág. 51-5.
7 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568
Takebayashi et ai.
39. Lang CE, Edwards DF, Birkenmeier RL, Dromerick AW. Estimando diferenças clinicamente
importantes mínimas de medidas da extremidade superior logo após o acidente vascular
cerebral. Arch Phys Med Reabilitação(2008) 89: 1693-700. doi: 10.1016 / j.apmr.2008.02.022
Declaração de conflito de interesse:Os autores declaram que a pesquisa foi realizada
na ausência de qualquer relação comercial ou financeira que pudesse ser interpretada
como um potencial conflito de interesses.
Fronteiras em Neurologia | www.frontiersin.org
Efeito de Dual-tDCS Combinado com PNMES
Copyright © 2017 Takebayashi, Takahashi, Moriwaki, Sakamoto e Domen. Este é um
artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution
License (CC BY). A utilização, distribuição ou reprodução em outros fóruns é permitida,
desde que o(s) autor(es) ou licenciante original sejam creditados e que a publicação
original nesta revista seja citada, de acordo com a prática acadêmica aceita. Não é
permitido nenhum uso, distribuição ou reprodução que não esteja em conformidade
com estes termos.
8 Outubro 2017 | Volume 8 | Artigo 568