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Efeitos do treinamento aeróbico intervalado de alta intensidade baseado em grupo em

Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica

Birgitta Blakstad Nilsson, PT, MSca,*, Arne Westheim, MD, PhDa, e May Arna Risberg, PT, PhDb

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de um novo treinamento intervalado aeróbico baseado
em grupo de alta intensidade na capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes com
insuficiência cardíaca crônica (ICC) e examinar a relação entre alterações na capacidade funcional e
qualidade de vida vida. Oitenta pacientes com ICC estável (63 homens, 17 mulheres; média de idade
70,1 7,9 [SD] anos; fração de ejeção ventricular esquerda 30 8,5%) em tratamento médico ideal foram
designados aleatoriamente para um intervalo aeróbico de alta intensidade baseado em grupo de 16
semanas modelo de treinamento duas vezes por semana por 65 a 80 minutos/dia (n 40) ou um grupo
controle (n 40) que recebeu cuidados padrão. A capacidade funcional foi medida por meio do teste de
caminhada de 6 minutos e do cicloergômetro. A qualidade de vida foi medida usando o Minnesota
Living with Heart Failure Questionnaire. Após 16 semanas, a capacidade funcional melhorou
significativamente no grupo de exercício em comparação com o grupo de controle medido usando o
teste de caminhada de 6 minutos (58 vs 15 metros; p <0,001) e para carga de trabalho e tempo medido
usando o teste de bicicleta ergométrica (10 vs 1 W; p < 0,001; 57 vs 8 segundos; p <0,001). A qualidade
de vida melhorou significativamente no grupo de exercícios em comparação com o grupo controle (p
0,03), e uma correlação inversa significativa foi encontrada entre qualidade de vida e capacidade
funcional (r 0,49, p <0,05). Em conclusão, nosso modelo de exercício melhorou significativamente a
capacidade funcional e a qualidade de vida em comparação com o grupo controle em pacientes com
ICC. As melhorias na qualidade de vida foram significativamente relacionadas com a capacidade
funcional. © 2008 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
(Am J Cardiol 2008;102:1361–1365)

O objetivo deste estudo foi primeiro avaliar se um novo modelo de
treinamento intervalado aeróbico de alta intensidade baseado em
grupo, também conhecido como modelo Ullevaal norueguês,1 era
viável e melhoraria a capacidade funcional em pacientes com
insuficiência cardíaca crônica (ICC) em comparação com um grupo
de controle que recebeu cuidados padrão. Em segundo lugar, o
objetivo foi examinar as diferenças na qualidade de vida em pacientes
com ICC que receberam o modelo norueguês Ullevaal em
comparação com aqueles que receberam tratamento padrão.
Finalmente, examinamos a relação entre alterações na capacidade
funcional e qualidade de vida.
Métodos
A população do estudo foi obtida pela triagem de todos os pacientes
com ICC encaminhados aos ambulatórios de insuficiência cardíaca
do Ullevaal University Hospital e Lovisenberg Hospital, Oslo,
Noruega, durante um período de 2,5 anos. Noventa e cinco pacientes
foram candidatos à inclusão no estudo, mas 15 pacientes retiraram
o consentimento por vários motivos (Figura 1).
a b
Departamento de Cardiologia e Centro Norueguês de Pesquisa para
Reabilitação Ativa, Centro Ortopédico, Hospital Universitário Ullevaal, Oslo,
Noruega. Manuscrito recebido em 26 de junho de 2008; manuscrito revisado
recebido e aceito em 13 de julho de 2008.
Este trabalho foi apoiado por doações do Eastern Norwegian Health Authory,
Hamar, Noruega, e da Fundação Norueguesa para Saúde e Reabilitação, e do
Centro de Pesquisa Clínica, Ullevaal University Hospital, Oslo, Noruega.
*Autor para correspondência: Tel: 47-2211-9198; Fax: 47-2211-7510.
Endereço de e-mail: bbnilsson@medisin.uio.no (BB Nilsson).
Inscrevemos 80 pacientes consecutivos (média de idade 70 8
anos) com ICC estável, classes II a IIIB da New York Heart
Association, que estavam em tratamento otimizado incluindo
bloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina
(Tabela 1 ) . Setenta e oito por cento dos pacientes tinham 65 anos.
Os critérios de inclusão foram ICC estável e fração de ejeção do
ventrículo esquerdo 40% ou 40% com sintomas clínicos de
insuficiência cardíaca. Causas de ICC foram cardio isquêmica
miopatia (69%), cardiomiopatia dilatada idiopática (18%) e
insuficiência cardíaca hipertensiva (13%). Os critérios de exclusão
foram infarto agudo do miocárdio (dentro de 4 semanas), angina
pectoris instável, fibrilação atrial descontrolada, doença vascular
periférica sintomática, doença pulmonar obstrutiva com capacidade
vital expiratória forçada 50% do previsto, teste de caminhada de 6
minutos (6MWT) distância 550 m, e carga de trabalho no teste de
ciclo ergômetro 110 W. Os pacientes também foram excluídos se
tivessem uma comorbidade significativa conhecida que impediria a
entrada no estudo por causa de doença terminal ou incapacidade de
se exercitar (por exemplo, distúrbio musculoesquelético grave ou
doença valvular avançada) ou estavam em um estabelecimento de
cuidados prolongados. O estudo foi aprovado pelo Comitê Regional
de Ética em Pesquisa Médica e pela Inspeção de Dados Norueguesa.
O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os
pacientes.
O estudo foi um estudo prospectivo randomizado controlado.
Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos. A
randomização simples (em blocos de 4) foi usada no Center for
Clinical Research, Ullevaal University Hospital, usando uma tabela
de números aleatórios gerada por computador. Envelopes ocultos
com números subseqüentes foram mantidos em um

0002-9149/08/$ – ver matéria inicial © 2008 Elsevier Inc. Todos os direitos www.AJConline.org
reservados. doi:10.1016/j.amjcard.2008.07.016
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1362 The American Journal of Cardiology (www.AJConline.org)
Figura 1. Diagrama de fluxo. ITT intenção de tratar.
gaveta na clínica de insuficiência cardíaca e foram retirados
consecutivamente pelo autor principal (BBN) após os testes iniciais.
O tratamento padrão em nosso ambulatório de insuficiência cardíaca
era que todos os pacientes fossem submetidos a monitoramento do
estado clínico e aumento da medicação por uma enfermeira de ICC
supervisionada por um cardiologista. As condições dos pacientes foram
estabilizadas com medicação por 4 semanas antes da inclusão e dos testes basais.
O grupo de controle (n 40) foi encaminhado para atendimento de
acompanhamento por seu médico de cuidados primários e não foi
desencorajado a praticar atividade física regular, mas os pacientes não
receberam exercícios supervisionados. Além do tratamento padrão (grupo
de controle), o grupo de exercício (n 40) foi submetido a treinamento
intervalado de alta intensidade baseado em grupo (o modelo norueguês
Ullevaal1 ).
O modelo Norwegian Ullevaal1 consistia em um treinamento aeróbico
intervalado de 16 semanas de alta intensidade (2 dias/semana), com
cada sessão durando 50 minutos (incluindo aquecimento e relaxamento),
seguido de 15 a 30 minutos de aconselhamento sobre como lidar com a
ICC sob supervisão de um fisioterapeuta (Figura 2). Foram oferecidas
32 sessões de exercícios. Em casos de falta de sessões por causa de
feriados ou doença, o número de semanas de exercícios foi estendido
para 24 semanas. O treinamento de exercícios consistia em movimentos
de dança aeróbica simples em grupo (com música) e envolvia o uso das
extremidades superiores e inferiores, incluindo exercícios de resistência,
força e alongamento. O treinamento físico foi projetado para seguir a
curva de intensidade de
descrito na Figura 2. A escala de Borg2 e as batidas por minuto da
música foram utilizadas para ajustar a intensidade do exercício. Além
disso, a frequência cardíaca foi registrada usando um monitor de
frequência cardíaca portátil (S410, Polar Electro Oy, Kempele, Finlândia)
para medir a intensidade do exercício designado. O treinamento físico
incluiu 3 intervalos de alta intensidade (15 a 18 na escala de Borg) e 2
intervalos de intensidade moderada (11 a 13 na escala de Borg). Cada
intervalo durou de 5 a 10 minutos com incentivo para atingir gradualmente
a intensidade correta do exercício.
Os pacientes designados aleatoriamente para o grupo de exercícios
foram incluídos consecutivamente, e o grupo de exercícios consistia de
8 a 12 pacientes. Todos os pacientes foram orientados a se exercitar em
seu nível individual com base em testes de linha de base e sua saúde no
dia. Uma descrição detalhada do modelo Ullevaal norueguês foi relatada
anteriormente por nosso grupo (com um apêndice de exemplos de
exercícios).1 Além disso, os pacientes receberam até 4 sessões de
aconselhamento individual com uma enfermeira de ICC, incluindo
informações e discussões sobre medicação , comportamento alimentar
e monitoramento e interpretação dos sintomas.
Os pacientes foram avaliados no início (T1) e após 32 sessões de
reabilitação (dentro de 24 semanas) (T2). A medição do desfecho
primário da capacidade funcional foi o TC6.3 O TC6 foi realizado em um
corredor hospitalar demarcado de 125 m de comprimento, e os pacientes
foram instruídos a caminhar de ponta a ponta em seu próprio ritmo,
tentando cobrir
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Insuficiência Cardíaca/ Efeitos da Reabilitação em Grupo 1363

tabela 1 teste usando um eletrocardiógrafo computadorizado. A pressão arterial

Características base sistólica foi registrada a cada 2 minutos, assim como os sintomas
Característica Exercício Ao controle p subjetivos. Os pacientes também foram solicitados a cada minuto para
Grupo Grupo Valor classificar seu esforço percebido na escala de Borg de 6 a 20.2 Testes
(n 40) (n 40) de linha de base foram realizados antes da randomização por um
fisioterapeuta (BBN) e um cardiologista (AW). Os investigadores que
Idade média (anos) 69 8 72 8 0,12
homens/mulheres 31/9 32/8 1,0
desconheciam os dados clínicos e a atribuição de grupos de pacientes
Classe II/III da New York Heart 21/19 26/16 0,65 realizaram todos os testes de acompanhamento. Os pacientes foram
Association orientados a não revelar em qual grupo estavam.
Fração de ejeção (%) 30 8 66 31 9 0,67 71 15 0,16 A qualidade de vida, uma medida de resultado secundário, foi
Frequência cardíaca (batidas/min) 10 123 19 129 32 0,33 74 14 avaliada usando a versão norueguesa do Minnesota Living with Heart
Pressão arterial sistólica (mm Hg) 79 11 22 4 0,11 22 4 0,34 455 83 Failure Questionnaire (MLHFQ) desenvolvido originalmente por Rector
Pressão arterial diastólica (mm Hg) 457 77 0,91 337 96 0,6 0,54 et al.5 O MLHFQ consiste em 21 itens que registram as percepções
Semanas de T1 a T2 347 112 0,007
do paciente sobre como a ICC afeta sua vida física, psicológica e
distância 6MWT (m) 75 18 33 18
socioeconômica. A escala geral varia de 0 a 105 (pontuações mais
Tempo(s) de exercício
baixas indicam melhor qualidade de vida).
Carga de trabalho máxima (W) 73 16 22
Pontuação MLHFQ 17
O cálculo do tamanho da amostra foi baseado na mudança na
causa primária
Doença isquêmica do coração 27 (68%) 5 28 (70%) 0,81 5 (12,5%) medição do desfecho primário, o TC6, obtido de amostras piloto.
Hipertensão (12,5%) 8 1,0 7 (17,5%) 0,77 Calculou-se que seriam necessários no mínimo 37 pacientes (em cada
cardiomiopatia (20%) grupo) para detectar uma variação média de 50 m, um DP de 90 m,
Drogas com poder de 80% e nível de significância de 5%. Para contabilizar
Enzima conversora de angiotensina/ 38 (95%) 40 (100%) 0,32 possíveis desistências, 80 pacientes foram incluídos. Testes t de
bloqueador do receptor II da amostras independentes foram realizados para avaliar as diferenças
angiotensina
entre os grupos no início do estudo.
Bloqueadores 38 (95%) 36 (90%) 0,38
Parâmetros categóricos foram comparados usando o teste qui-
Diuréticos de alça 38 (95%) 9 37 (93%) 0,63
0,29
quadrado de Pearson. As diferenças entre os grupos nas pontuações
Glicosídeos cardíacos (23%) 12 (30%)
foram calculadas usando análise de variância de 2 vias. Devido à
Dados apresentados como DP médio ou número de pacientes (porcentagem). diferença significativa entre os grupos na qualidade de vida (MLHFQ)
no início do estudo, a diferença entre os grupos na pontuação foi
comparada usando análise de covariância de 2 vias com a medição
do MLHFQ no início como uma covariável. As análises de intenção
de tratar foram realizadas usando o princípio da última observação
realizada. Além disso, os tamanhos de efeito para todas as medidas
de resultado foram calculados subtraindo a pontuação média de
alteração para o grupo de controle da pontuação média de alteração
para o grupo de exercícios, dividida pelo DP do grupo de controle na
linha de base.6 O coeficiente de correlação de Pearson foi usado
para avaliar a relação entre mudança na qualidade de vida (escore
MLHF) e mudança na distância do TC6 de T1 a T2. Statistical Package
for Social Science (SPSS Inc., Chicago, Illinois), versão 15.0, foi
utilizado para análise estatística. Os dados foram expressos como DP
médio.

Resultados

Figura 2. Ilustração esquemática do programa de treinamento intervalado aeróbico baseado O modelo de exercício foi bem tolerado e não houve complicações de
em grupo. A duração foi de 50 minutos de exercício mais 15 a 30 minutos de aconselhamento. nenhum tipo durante as sessões de exercícios. As características da
A intensidade foi ajustada com a escala de Borg e batidas por minuto (BPM) do ritmo da linha de base da população do estudo estão listadas na Tabela 1. O
música. Exercícios de coordenação foram incluídos ao longo do programa. Flex exercícios tratamento médico não mudou durante o período de exercício, exceto
de flexibilidade; VO2 consumo de oxigênio. para ajuste do diurético de alça. Após a randomização, 4 pacientes
abandonaram o estudo: 1 paciente faleceu (grupo controle); 1 desistiu
a maior distância possível em 6 minutos. A distância percorrida foi por insatisfação com a alocação do grupo (grupo de controle); 1
expressa em metros. desistiu por causa de um acidente vascular cerebral pouco tempo
A capacidade funcional também foi examinada durante um teste após a randomização, mas antes do início do exercício (grupo
de exercício limitado por sintomas em um cicloergômetro com frenagem exercício); e 1 não deu motivo para abandono (grupo exercício).
elétrica (Ergometrics 800, Ergoline, Bitz, Alemanha; carga máxima de Setenta e seis indivíduos foram deixados para o grupo de exercício (n
trabalho e tempo em segundos) começando em 30 W. A carga de 38) e grupo controle (n 38). Além disso, 1 paciente não conseguiu
trabalho aumentou gradualmente em 10 W a cada minuto4 até os completar todas as sessões de exercícios por causa de dor lombar
pacientes atingiram a escala 18 de Borg ou apresentaram sintomas. aguda (durante o tempo de lazer) e não conseguiu completar o
Um eletrocardiograma de 12 derivações foi continuamente monitorado durante o
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1364 The American Journal of Cardiology (www.AJConline.org)
mesa 2
Capacidade funcional e qualidade de vida
Variável Grupo de controle
Linha de base (T1) Acompanhamento (T2)
6MWT (m) 455 83 337 440 100 328
Tempo(s) de exercício 96 73 16 22 119 72 20 23
Carga de Trabalho (W) 17* 20
Pontuação MLHFQ
Valores expressos como DP médio.
*
p 0,005 entre os grupos na linha de base.
teste de cicloergômetro em T2 e 1 paciente do grupo controle não
conseguiu completar o teste de cicloergômetro (T2) devido ao
diagnóstico de câncer grave. Um paciente do grupo exercício não
completou o teste em cicloergômetro (T1 e T2) devido à falta de
resposta em frequência de seu marcapasso cardíaco.
A conformidade média com o modelo de exercício (sessões de
treinamento realmente realizadas divididas por sessões possíveis) no
grupo de exercícios foi de 95%. A adesão média às 4 palestras
individuais de aconselhamento com a enfermeira do CHF foi de 82%.
Todos os 38 pacientes (100%) que receberam aconselhamento
individual por uma enfermeira do CHF tiveram um mínimo de 2 sessões
de aconselhamento.
A distância do TC6 melhorou significativamente no grupo exercício
em comparação com o grupo controle em T2 (Tabela 2).
Trinta e seis dos 38 pacientes do grupo de exercícios (95%) que
completaram o 6MWT melhoraram a distância do 6MWT em
comparação com 15 dos 38 pacientes do grupo controle (39%). O
tamanho do efeito para o 6MWT foi de 0,87. Os resultados do teste de
cicloergômetro para carga de trabalho (watts) e tempo de exercício
(segundos) melhoraram significativamente para o grupo de exercícios
em comparação com o grupo de controle em T2 ( Tabela 2).
O grupo de exercícios melhorou significativamente sua qualidade
de vida de T1 para T2 em comparação com o grupo controle (Tabela
2). O tamanho do efeito para o MLHFQ foi de 0,70. Uma correlação
inversa significativa foi encontrada entre as alterações na pontuação do
MLHFQ e as alterações na distância do TC6 (r 0,49, p 0,001).
Discussão
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo controlado randomizado
de treinamento intervalado aeróbico de alta intensidade baseado em
grupo em pacientes com ICC. O principal achado do presente estudo
foi a capacidade funcional e a qualidade de vida significativamente
melhoradas em pacientes que participaram do modelo de treinamento
físico em comparação com o grupo controle que recebeu tratamento
padrão.
Ao contrário de muitos outros estudos de intervenção de treinamento
físico para pacientes com ICC, escolhemos um modelo de exercício
supervisionado baseado em grupo em vez de um modelo estruturado
individualmente. Além disso, queríamos um projeto de intervenção que
pudesse ser implementado facilmente em hospitais com conhecimento
sobre treinamento de exercícios em grupo. As vantagens do treinamento
de exercícios em um modelo baseado em grupo são que 1 fisioterapeuta
pode atender mais de 1 paciente por vez e obter resultados semelhantes
ao tratamento convencional de 1 para 1. O modelo baseado em grupo
aliviou o isolamento social e
Grupo de exercícios valor p
Linha de base (T1) Acompanhamento (T2)
457 77 349 515 93 406 0,001
113 75 18 156 85 26 22 0,001
33* 18 12 0,001
0,033
pode reduzir a ansiedade e a depressão através da melhoria da auto-
eficácia e da auto-estima. Como o modelo norueguês Ullevaal foi
baseado em treinamento de exercícios, aconselhamento e apoio
mútuo, esse modelo pode ser econômico em comparação com o
tratamento 1 para 1. No entanto, isso ainda precisa ser estudado.
Este estudo mostrou que o grupo de exercício teve uma melhora de
13% na distância percorrida (6MWT) e uma melhora de 16% no tempo
e na carga de trabalho usando o teste de cicloergômetro em comparação
com o grupo controle, que recebeu apenas cuidados padrão. Esses
achados foram consistentes com os resultados de estudos anteriores
usando modelos de exercícios em grupo.7,8 Austin et al7 avaliaram um
modelo de reabilitação abrangente (coordenado por uma enfermeira
em combinação com exercícios ambulatoriais semanais e em casa).
Austin et al7 relataram uma melhora de 16% na distância do TC6, mas
também relataram uma taxa de abandono de 10,5%, que não foi incluída
nas análises estatísticas. Outro modelo de exercício (treinamento de
resistência em ciclo e circuito) de Jonsdottir et al8 relatou uma melhora
significativa nos resultados do TC6 (melhoria de 7,6% e pontuação de
tamanho de efeito de 0,48) e melhora significativa na carga de trabalho
no teste de cicloergômetro, mas nenhuma melhora significativa em
qualidade de vida. A intensidade do exercício foi descrita como 50%
da carga de trabalho máxima do teste cardiopulmonar de exercício,
com um aumento gradual para cada indivíduo à medida que sua
resistência melhorava durante o exercício.
O 6MWT3 é uma medida objetiva da capacidade funcional e
estudos anteriores o relataram como um teste confiável e válido para
pacientes com ICC.3,9 –13 O 6MWT tem uma semelhança fisiológica
com a atividade diária, é simples de executar e é um teste de baixo
custo.13 Em nosso estudo, a diferença entre o grupo de exercício e o
grupo de controle no TC6 foi de 73 m. Uma pontuação de tamanho de
efeito de 0,87, de acordo com o índice de tamanho de efeito de
Cohen,14 é uma grande mudança (0,80).
Pessoas mais jovens tendem a ter maior adaptação para capacidade
funcional em comparação com pessoas mais velhas,15 mas os
resultados do presente estudo destacaram que mesmo pacientes mais
velhos com ICC se beneficiaram significativamente desse modelo de
exercício, tanto em relação à capacidade funcional quanto à qualidade de vida.
A média de idade dos pacientes no presente estudo foi maior (70 anos)
do que em estudos anteriores de intervenções de exercícios para
pacientes com ICC.15–18
Ainda há debate sobre o nível de intensidade e o tipo de treinamento
de exercícios que podem fornecer efeitos ideais para pacientes com
ICC.19 Com base em estudos com animais,20 pacientes com doença
arterial coronariana,21 pacientes com ICC22 e em nossa própria
experiência, incentivamos nossos pacientes a atingir 90% a 95% da
frequência cardíaca medida mais alta (15 a 18 em
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Insuficiência Cardíaca/ Efeitos da Reabilitação em Grupo
escala de Borg) durante os intervalos de exercícios de alta intensidade.
Durante os intervalos de intensidade moderada do programa,
incentivamos nossos pacientes a atingir 11 a 13 na escala de Borg.
Modelos de exercício baseados em treinamento intervalado de alta
intensidade podem produzir resultados mais favoráveis do que aqueles
com intensidade de exercício baixa a moderada. A intensidade no
modelo Ullevaal norueguês foi semelhante ao modelo de caminhada
em esteira de alta intensidade relatado em um estudo recente publicado
por Wisloff et al . consumo em comparação com o grupo que se
exercitou em intensidade moderada (70% da frequência cardíaca
máxima). A adesão em nosso estudo foi excelente e pode ter sido
facilitada pelo modelo baseado em grupo, pela colegialidade que se
desenvolveu entre os pacientes e pelo encorajamento e apoio que eles
forneceram uns aos outros. Um modelo de exercício baseado em grupo
pode ajudar a promover a adesão ao exercício ao longo da vida, em
oposição a modelos mais individuais. O aconselhamento individual
com a enfermeira do CHF também pode ter contribuído para a alta
adesão, mas isso ainda precisa ser examinado.
A pontuação do MLHFQ apresentou melhora significativa, com uma
diferença média de 11 pontos, o que é considerado uma diferença
clinicamente significativa.23 O tamanho do efeito para a melhora da
qualidade de vida foi de 0,70, o que de acordo com o índice de tamanho
do efeito de Cohen14 é uma alteração moderada (0,50 para 0,79).
Assim, a mudança moderada no grupo de exercício sem mudança
encontrada no grupo de controle indicou uma mudança significativa na
qualidade de vida de pacientes com ICC submetidos a treinamento
intervalado aeróbico de alta intensidade baseado em grupo.
Foi encontrada uma correlação inversa significativa entre as
mudanças no escore do MLHFQ e as mudanças na distância do TC6,
com r2 0,24, indicando que 24% das mudanças na qualidade de vida
podem ser explicadas com a melhora da capacidade funcional.
A principal limitação deste estudo pode ser a utilização do TC6
como desfecho primário para capacidade funcional. A utilização de
testes de carga máxima com análise de gases respiratórios (demanda
máxima de oxigênio), medida que melhor se relaciona com a
capacidade funcional, potencializaria os achados, embora em nosso
estudo a capacidade funcional também tenha sido realizada por meio
de testes em cicloergômetro. Além disso, nem todos os pacientes com
CHF são adequados para tal modelo de exercício. Portanto, os
resultados não podem ser generalizados para todos os pacientes com
ICC, mas devem ser restritos aos pacientes das classes II a III da New
York Heart Association sem distúrbios musculoesqueléticos graves,
doença valvular avançada ou não em um estabelecimento de cuidados de longa permanência.
Agradecimentos: Agradecemos a ajuda dos médicos Svein Solheim,
Haakon Kiil Grøgard e Torstein Jensen, Departamento de Cardiologia,
e técnicos do Laboratório de Exercício do Departamento de Cardiologia,
Ullevaal University Hospital, com relação aos testes em cicloergômetro.
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