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ARTIGO ORIGINAL
Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle 2021; 12: 1789–1802
Publicado online em 23 de setembro de 2021 na Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/jcsm.12775

Exercício aeróbico domiciliar e treinamento de resistência

para doença renal crônica grave: um estudo
controlado randomizado

Kiyotaka Uchiyama1† , Keika Adachi1†, Kaori Muraoka2 , Takashin Nakayama1 , Takuma Oshida1, Marie Yasuda1,
Akihito Hishikawa1 , Hitoshi Minakuchi1 , Kazutoshi Miyashita1 , Hirobumi Tokuyama1 , Shu Wakino1* & Hiroshi Itoh1
1 2
Divisão de Endocrinologia, Metabolismo e Nefrologia, Departamento de Medicina Interna, Keio University School of Medicine, Tóquio, Japão; Departamento de Reabilitação
Medicina, Keio University School of Medicine, Tóquio, Japão

Abstrato

Contexto Os efeitos potenciais do treinamento aeróbico e resistido em pacientes com doença renal crônica (DRC) grave não estão
totalmente elucidados. Este estudo investigou os efeitos de um programa de exercícios domiciliares no funcionamento físico e na
qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes com DRC em estágio 4, equivalente à taxa de filtração glomerular
estimada de 15 a 30 mL/min/1,73 m2 Métodos .
Quarenta e seis pacientes com DRC em estágio 4 (idade mediana, 73 anos; 33 homens) foram aleatoriamente designados para os
grupos exercício (n = 23) e controle (n = 23). Os pacientes do grupo de exercícios realizaram exercícios aeróbicos a 40-60% da
frequência cardíaca máxima três vezes por semana e treinamento de resistência a 70% de uma repetição máxima duas vezes por
semana em casa por 6 meses. Os pacientes de controle não receberam nenhuma intervenção específica. Os desfechos primários
foram a distância no teste de caminhada incremental e a QVRS avaliada por meio do questionário de qualidade de vida da doença
renal - formulário curto. Os desfechos secundários incluíram a função renal avaliada com depuração combinada de ureia e creatinina,
biomarcadores urinários e parâmetros antropométricos e bioquímicos associados à DRC.
Resultados A melhora no teste de caminhada incremental foi significativamente maior no grupo de exercício em comparação com os
controles (39,4 ± 54,6 vs. 21,3 ± 46,1; P < 0,001). Entre os domínios da qualidade de vida da doença renal, diferenças médias
significativas foram observadas entre o grupo de exercícios e o grupo de controle no status de trabalho, qualidade da interação social
e resultados resumidos dos componentes da doença renal (12,76 ± 5,76, P = 0,03; 5,97 ± 2,59 , P = 0,03 e 4,81 ± 1,71, P = 0,007,
respectivamente). Houve maiores reduções na excreção urinária transformada em log natural (ln) da proteína de ligação de ácidos
graxos do tipo hepático, na proteína C reativa sérica e na proporção de acilcarnitina para carnitina livre no grupo de exercícios em
comparação com os controles, com diferença significativa entre diferenças de grupo de 0,579 ± 0,217 (P = 0,008),
1,13 ± 0,35 (P = 0,003) e 0,058 ± 0,024 (P = 0,01), respectivamente.
Conclusões Nosso programa de exercícios domiciliares de 6 meses melhorou a capacidade aeróbica e a QVRS em pacientes com
DRC em estágio 4, com possíveis efeitos benéficos na função renal e nos parâmetros relacionados à DRC.
Palavras -chave Exercício domiciliar; Doença renal crônica; Teste controlado e aleatório; Teste de caminhada de vaivém incremental; Qualidade de
vida

Recebido: 20 Outubro 2020 ; Revisado: 29 Junho 2021 ; Aceitaram: 22 Julho 2021

*Correspondência para: Shu Wakino, Division of Endocrinology, Metabolism and Nephrology, Department of Internal Medicine, Keio University School of Medicine, 35
Shinanomachi, Shinjuku-ku, Tóquio, 160 -8582
Japão. 81 -3 -5363 3796
Telefone: + E-mail: shuwakino@z - , Fax:†Estes
.keio.jp +81 -3 -3359 2745 ,
- contribuíram
autores 8 o
igualmente para
estudo.

© 2021 Os Autores. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle publicado por John Wiley & Sons Ltd em nome da Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting Disorders.
Este é um artigo de acesso aberto sob os termos da Licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs, que permite o uso e distribuição em qualquer meio, desde que o trabalho original seja
devidamente citado, o uso não seja comercial e nenhuma modificação ou adaptação seja feita .
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Introdução

A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde mundial, e o

número de pacientes aumenta com o aumento da população idosa e de
pacientes com hipertensão ou diabetes. É complicado com várias
condições de doença. A perda muscular é comum e progressiva em
pacientes com DRC, devido a etiologias multifatoriais associadas à DRC,
incluindo alterações hormonais como resistência à insulina/fator de
crescimento semelhante à insulina, inflamação sistêmica, acidose
metabólica, perda de energia protéica, inatividade física, superexpressão
de miostatina, e redução na função das células satélites.1,2 Além disso,
a disfunção mitocondrial do músculo esquelético pode ser importante na
patogênese da diminuição da resistência na uremia.3 Esses efeitos
progressivos e cumulativos da DRC nos músculos esqueléticos levam à
redução da massa muscular esquelética e ao exercício capacidade
implicam sarcopenia urêmica. Foi demonstrado que a diminuição da
capacidade de exercício afeta a qualidade de vida e está
independentemente associada à alta mortalidade nessa população.4 O
treinamento aeróbico e de resistência em pacientes com DRC tem
demonstrado ser
cada vez mais benéfico. Entre os pacientes com DRC pré-diálise, o
exercício pode melhorar o consumo máximo de oxigênio (Vo2pico)
medido usando um protocolo de exercício incremental realizado em
esteira ou cicloergômetro, aptidão aeróbica avaliada pela distância
percorrida usando um teste graduado máximo, como o teste incremental
de caminhada (ISWT) ou usando testes submáximos, como o teste de
caminhada de 6 minutos (6MWT) e força muscular com massa muscular.5–
11 Um programa de exercícios também foi sugerido para melhorar a
qualidade de vida, rigidez arterial avaliada com velocidade de onda de
pulso, indicadores do estado nutricional, incluindo colesterol total sérico,
albumina, pré-albumina, transferrina, inflamação e taxa de filtração
glomerular estimada (eGFR) avaliada por creatinina ou cistatina C.5–11
Esses achados encorajam os nefrologistas a recomendar exercícios para
pacientes sedentários com DRC. No entanto, esses ensaios foram
realizados em pacientes com moderada (Estágio 3)

DRC ou DRC moderada e grave combinada (estágio 3-4).

Portanto, o benefício do exercício exclusivamente em pacientes com
DRC grave não foi descrito.
Desenhamos um ensaio clínico randomizado (RCT) incluindo apenas
pacientes com DRC em estágio 4, equivalente a eGFR de 15–30 mL/min/
1,73 m2 , esclarecer os efeitos do programa de
Desenho do estudo e randomização
K. Uchiyama et ai.

e o estudo terminou em junho de 2020. Pacientes com DRC em estágio

4 (TFGe = 15–30 mL/min/1,73 m2 ), com idade entre 20 e 90 anos e com
capacidade de entender e fornecer consentimento informado foram
avaliados para elegibilidade para participar neste ensaio. Os critérios de
exclusão incluíram o seguinte: hipertensão não controlada (pressão
arterial >180/110 mmHg), anemia grave (nível de hemoglobina <7 mg/
dL), retinopatia diabética ativa e proliferativa, doença arterial coronariana
sintomática ou doença cerebrovascular dentro de 3 meses antes do
recrutamento do estudo , insuficiência cardíaca atual (classes III e IV da
New York Heart Association), arritmia sintomática ou fatal, doença
cardíaca valvular significativa, dificuldade para caminhar sem ajuda
devido a problemas ortopédicos e história de doença cerebrovascular
ou arterial periférica. Também foram excluídos pacientes com DRC
instáveis, incluindo aqueles cuja função renal estava agudamente
diminuída e considerada reversível, que precisariam de terapia renal
substitutiva em até 6 meses e que foram submetidos a procedimento de
acesso vascular ou inserção de cateter de diálise peritoneal.

Este RCT avaliou os efeitos de um programa de exercícios domiciliares

envolvendo exercícios aeróbicos (AE) e exercícios resistidos (ER) em
pacientes ambulatoriais com DRC no estágio 4.
Após a avaliação inicial, a randomização do bloco com um tamanho
de bloco de dois foi realizada por um indivíduo não associado ao estudo,
usando números aleatórios gerados por computador. Além disso, a
randomização foi estratificada por idade (65 anos ou mais x menos) e
sexo (masculino x feminino). Os participantes foram divididos em grupos
de controle e exercício.
O cegamento dos participantes e médicos de reabilitação para atribuição
de grupo era impossível; no entanto, os nefrologistas responsáveis pela
clínica de DRC e os avaliadores dos resultados eram cegos.
Os pacientes designados para o grupo de exercícios foram instruídos
pelo mesmo médico reabilitador a realizar EA e ER individualizados em
casa. Os pacientes alocados no grupo controle receberam cuidados
habituais de DRC e receberam orientações sobre como manter seus
estilos de vida.

exercícios domiciliares neste grupo. Medidas de resultado

As medidas de resultado foram avaliadas no início e 24 semanas,

Métodos
População do estudo
Pacientes ambulatoriais com DRC no departamento de nefrologia do Keio
University Hospital em Tóquio, Japão, foram avaliados para inclusão
neste RCT. O recrutamento começou em novembro de 2018,
independentemente da adesão ao programa. Os desfechos primários
foram alterações no ISWT e na qualidade de vida relacionada à saúde
(HRQOL), e os desfechos secundários incluem alterações nos desfechos
renais: dados bioquímicos e antropométricos relacionados à desnutrição,
inflamação e síndrome de aterosclerose, massa e força muscular e
mineral ósseo densidade (BMD) e perfil de carnitina. Além disso, antes
da intervenção, correlação entre ISWT e outros resultados, incluindo
HRQOL

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12 Exercício aeróbico em casa e treinamento de resistência

e resultados secundários, foi analisado usando parâmetros basais de

todos os pacientes disponíveis.

funcionamento físico

A capacidade aeróbica foi medida com o ISWT, no qual a frequência

cardíaca (FC) foi monitorada continuamente. Os pacientes foram
solicitados a caminhar entre dois cones separados por 10 m, com o
ritmo definido por um bipe. A velocidade do bipe aumentava
gradativamente até que o paciente não conseguia acompanhar o ritmo
ou até que parava por cansaço. A distância total (m) foi medida e
utilizada para análise, enquanto a FC pico e a taxa de percepção
subjetiva de esforço (RPE) no ISWT foram utilizadas para prescrever
EA. Além disso, a força de preensão manual e do quadríceps foram
avaliadas como parâmetros de força muscular conforme descrito
anteriormente.11 Resumidamente, a força de preensão manual foi
avaliada usando um dinamômetro na posição ortostática com ambos
os braços suspensos. A força do quadríceps foi avaliada usando um
dinamômetro isocinético (ÿTasF-1, Anima, Tóquio, Japão), com o
sujeito sentado em uma cadeira, articulações do quadril a 90°, joelhos
flexionados a 90° e tornozelos fixados na perna da cadeira pelo

Qualidade de vida relacionada com saúde

A qualidade de vida relacionada à saúde foi avaliada usando o Kidney

Disease Quality of Life—Short Form (KDQOL-SF) versão japonesa
1.3, incluindo subescalas de qualidade de vida específicas para
doença renal e diálise (KDQOL) e HRQOL geral [Medical Outcomes
Study 36 -Item Formulário Resumido de Pesquisa de Saúde (SF-36)].
Resumo do componente da doença renal (KDCS), resumo do
componente físico, resumo do componente mental e resumo do papel/
componente social (RCS) foram calculados a partir do KDQOL-SF,
conforme descrito anteriormente.11

dados antropométricos

Índice de massa corporal (IMC; kg/m2 ), circunferência da cintura (cm)

no umbigo e circunferência média de ambas as pernas (cm) no meio
da coxa foram calculados. Realizamos simultaneamente todas as
medições de composição corporal no texto seguinte usando análise
usado para análise. A água intracelular (ICW) e a água extracelular
(ECW) foram calculadas automaticamente pelo software MF-BIA, e a
relação ECW/ICW foi usada para análise como um indicador de

hemodiálise, em comparação com DXA.18 Além disso, o estudo

anterior usando o InBody indicou que o ICW diminuiu com a
desnutrição em pacientes com DRC, bem como em indivíduos
saudáveis, em vez de aumentar devido à sobrecarga de fluido
dinametro , e a contração isométrica máxima dos extensores do joelho medida.
secundária à DRC.12 A rigidez arterial foi avaliada com velocidade de
onda de pulso do tornozelo braquial (baPWV) usando um dispositivo
de triagem cardiovascular (BP-203RPEIII, Omron Healthcare, Kyoto,
Japão) conforme descrito anteriormente.11 A DMO (g/ cm2 ) foi
avaliada com DXA de corpo inteiro (QDR 4500/ A, Hologic, Waltham,
MA, EUA).

dados bioquímicos

Amostras de sangue e urina de 24 horas foram coletadas dos

participantes para análises bioquímicas. A depuração combinada de
ureia e creatina, uma das formas mais precisas de medir a TFG
independentemente de fatores como idade, sexo ou massa muscular,
1791

sobrecarga de volume associada à DRC ou diminuição da capacidade celular.

volume associado ao envelhecimento e atenuação muscular.13 O
InBody S-10 não exigiu nenhuma correção estatística para refletir as
características da população-alvo e pode medir a composição corporal
com a mesma precisão, independentemente das características dos
sujeitos (https://www. .inbody. com/global/intro/Technology.aspx).15,16
A pesquisa básica do desenvolvedor do InBody demonstrou a fórmula
para o princípio MF-BIA subjacente ao InBody, que pode derivar a
composição corporal com precisão sem ter que realizar qualquer
correção estatística.17 A precisão do ICW e ECW em pacientes com
DRC usando MF-BIA foi verificada através desta pesquisa usando o
método de diluição em água pesada, enquanto o método de análise
não era exatamente o mesmo que o InBody atual.17 Por outro lado, o
MF-BIA da InBody foi validado como uma ferramenta robusta para
medir e monitorar a composição corporal em pacientes em

foi corrigida para a área de superfície corporal e usada para avaliar a

função renal (mL/min/1,73 m2 ) . 19 Além disso, albumina urinária de
24 horas (mg/dia) e proteína de ligação de ácidos graxos do tipo
hepático (L-FABP) (ÿg/dia) foram obtidas como biomarcadores da
progressão da DRC.20,21 Albumina sérica (mg/dia ) dL) e marcadores
de inflamação, incluindo proteína C reativa (PCR) e interleucina-6
de impedância bioelétrica de multifrequência (MF-BIA) no instrumento (IL-6), foram obtidos a partir de amostras de soro. Além disso, a
(InBody S-10, InBody Japan Inc., Tóquio, Japão), de acordo com as hemoglobina A1c, a albumina glicada e a avaliação do modelo de
instruções do fabricante.12,13 A massa muscular foi avaliada e homeostase da resistência à insulina calculada a partir da glicemia de
analisada como índice de massa esquelética (IMC): massa esquelética jejum e dos níveis de insulina em jejum foram medidos como
apendicular dividida pela altura ao quadrado (kg/m2 ). parâmetros metabólicos. Os perfis séricos de carnitina (total, livre e
MF-BIA é um método clinicamente validado para avaliar SMI e para acilcarnitina) foram determinados usando um método de ciclagem
diagnosticar sarcopenia, bem como absorciometria de raios X de enzimática, e a diminuição do nível sérico de carnitina livre (ÿmol/L) e
dupla energia (DXA) de corpo inteiro.14 Além disso, considerando a o aumento da proporção de acilcarnitina para carnitina livre (AC/FC)
possível influência do edema de membros inferiores na massa foram usados para avaliar a deficiência de
muscular esquelética em pacientes com DRC, SMI da extremidade carnitina.22 Os nefrologistas poderiam ajustar anti-hipertensivos,
superior e SMI da extremidade inferior (LESMI) foram calculados separadamente e estimulantes da eritropoiese, fosfato
diuréticos,

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agentes redutores, drogas antidiabéticas e agentes antilipêmicos durante o

período do estudo em ambos os grupos. No entanto, a suplementação de
carnitina não foi usada no início do estudo e não foi iniciada durante o período
do estudo.

Intervenção de exercício

Os pacientes no grupo de exercícios foram instruídos a realizar AE

individualizado domiciliar não supervisionado três vezes por semana e RT
duas vezes por semana durante 6 meses, conforme descrito anteriormente.11
O objetivo do treinamento de AE era 40-60% da FC de pico, conforme

Embora tanto a FC pico quanto a PSE tenham sido utilizadas para prescrever
EA em indivíduos, considerando que o uso de betabloqueadores afeta sua
FC e a FC pico pode ser atenuada na DRC,23 priorizamos a PSE em
detrimento da FC pico na definição da prescrição de EA (a velocidade alvo
de caminhada). Os pacientes com resposta de FC apropriada durante o ISWT
também tiveram sua FC alvo definida. A meta de RE foi de 70% de uma
repetição máxima (1-RM), que foi definida como a carga que um indivíduo
poderia realizar de 10 a 15 vezes, porque a medição da força de 1-RM não
era recomendada em pacientes com DRC.23 Nós pediu aos pacientes que
realizassem uma sessão por dia para cada grupo muscular, incluindo
latíssimo, eretor da espinha, deltóide, bíceps, tríceps, quadríceps, isquiotibiais,
glúteo médio, adutor magno, gastrocnêmio e tibial anterior usando TheraBand
(Hygenic Corp., Akron, OH , EUA), com cada sessão envolvendo 10
repetições. Além disso, instruímos os pacientes a não diminuir suas atividades
diárias enquanto adicionavam exercícios em casa. A capacidade de exercício
dos participantes, incluindo distância no ISWT e força muscular, foi reavaliada
bimestralmente nas visitas clínicas de DRC, e a prescrição de exercícios foi
ajustada de acordo.

Apenas os pacientes do grupo de exercícios receberam dois cartões

postais a cada duas semanas para monitorar sua adesão tanto ao AE quanto
ao RE, e coletamos um cartão postal a cada semana (Informações de suporte,
Tabela S1 ) . Especificamente, se os pacientes realizaram AE e/ou ER ou
não, foi inserido nos cartões postais todos os dias. A adesão (%) foi calculada
como o número de semanas em que os pacientes realizaram o número alvo
de sessões (três vezes por semana para AE e duas vezes por semana para
ER) dividido pelo número total de semanas durante o período de intervenção.
As semanas em que os pacientes não devolveram os cartões postais foram
Análise estatística
K. Uchiyama et ai.

smartwatch, ou pedômetro, foi inserido nos cartões postais, embora esse

número não tenha sido usado para determinar a adesão ao programa de
exercícios, mas usado como um indicador de que a atividade física não foi
reduzida quando o programa de exercícios foi iniciado. Estes postais foram
recolhidos pelo correio. Caso o paciente não tivesse nenhum aparelho para
avaliar os passos, distribuímos ao paciente um pedômetro (FB-731-BK,
TANITA, Tóquio, Japão) e pedimos que medissem seus passos. Embora a
diferença nos dispositivos usados para monitorar o número de passos por
dia possa levar à variabilidade entre os participantes do estudo, na verdade
apenas alguns pacientes solicitaram o uso de seus próprios smartphones/
smartwatches, e os demais pacientes receberam o mesmo pedômetro .
Calculamos o número médio de passos por dia durante o período do estudo
para cada paciente. Os pacientes do grupo controle não foram monitorados
determinado no ISWT basal, com uma classificação de 11-13 na escala Borg RPE.
quanto ao desempenho físico, considerando que o próprio monitoramento
pode levar ao aumento da atividade física: o efeito Hawthorne. O mesmo
médico de reabilitação supervisionou essas tarefas.

O teste de Kolmogorov-Smirnov foi usado para testar a normalidade de dados

contínuos. Dados com distribuição normal e não normal foram apresentados
como média ± desvio padrão e mediana (faixa interquartil), respectivamente.
Os dados distorcidos foram transformados em log antes das análises. Dados
categóricos foram expressos como n (%).

A correlação de Pearson foi usada para avaliar a associação ser

entre ISWT e HRQOL na linha de base. A regressão linear foi realizada com
ISWT como variável dependente e cada resultado secundário, agrupado por
idade e sexo, como variáveis independentes. O teste t de Student não
pareado ou o teste Mann-Whitney U para variáveis contínuas e o teste ÿ2
para variáveis categóricas foram usados para comparar as características
basais entre os grupos e a mudança do ISWT (ÿISWT) durante o período de
estudo entre os grupos. A análise de covariância (ANCOVA), com valores
de linha de base como covariáveis e valores de 24 semanas como variáveis
dependentes, foi usada para testar diferenças significativas entre HRQOL e
resultados secundários dos grupos de pacientes.

Comparação da alteração ISWT entre variáveis binárias, como subgrupos

consideradas semanas em que os pacientes não realizaram o programa de
exercícios.
Enquanto isso, a intensidade do exercício, ou seja, FC e PSE em cada
sessão de AE e ER, não era monitorada e não era necessária para a entrada
dos pacientes. Isso ocorreu porque consideramos bastante difícil para os
pacientes monitorar sua FC com %pico de FC, relatar sua PSE usando a
escala de Borg e avaliar %1-RM durante todas as sessões de exercícios
domiciliares. Além disso, o número de passos por dia, medido pelo
smartphone do indivíduo,
especificados a priori [idade (ÿ65 vs. <65 anos), sexo (masculino vs. feminino),
diabetes (sim vs. não), história de doença cerebrovascular/cardiovascular
( sim vs. não) e tabagismo (fumante atual ou ex-fumante vs. não fumante)],
também foi realizado usando ANCOVA. Adicionalmente, como subanálises
entre os participantes do grupo exercício, a comparação da capacidade de
exercício entre os pacientes com alta adesão (HA) e baixa adesão (LA) a AE,
ER e AE + ER, ou com alto e baixo número de passos, dividido pela
mediana, foi realizado usando ANCOVA.
Como estão disponíveis poucos estudos de intervenção com exercícios
que avaliam ISWT entre pacientes com DRC, baseamos o tamanho da amostra

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12 Exercício aeróbico em casa e treinamento de resistência

cálculo de meta-análise anterior contendo ECRs de pacientes com

DRC não dependentes de diálise avaliando capacidade aeróbica
por VO2pico.
24
Com base no gráfico da floresta que demonstra
longo do tempo, calculamos que 23 pacientes por grupo de estudo foram
necessários para detectar uma melhora de 4,54 (mL/kg/min) no Vo2pico

Figura 1 Diagrama CONSORT do fluxo de pacientes nas várias fases do estudo.

1793

Considerando os efeitos da intervenção de exercício no Vo2pico (ÿVo2pico) ao

Tabela 1 Taxa de arrecadação de Postais; adesão ao exercício aeróbico, exercício de resistência e ambos; e o número de passos por dia em pacientes do grupo
de exercícios

Idade Sexo

Grupos Geral <65 anos (n = 5) ÿ65 anos (n = 17) P-valor Masculino (n = 16) Feminino (n = 6) Valor P

Taxa de cobrança (%) 100 (96–100) 100 (96–100) 100 (96–100) 0,96 100 (96–100) 94 (87–100) 0,23
Aderência (%)
AE 92 (40–99) 92 (73–96) 92 (29–100) 0,75 88 (84–96) 96 (85– 96 (79–100) 55 (19–90) 0,16 94 (87–100) 90 (29–
96 (85–100) 100) 0,35 84 (73–88) 92 (29–96) 0,66 4629 (3481– 99) 0,36 87 (67–97) 52 (4–88) 0,09 5059 (4001–
RE AE + 87 (34–96) 6445) 8936 (5732–12521 ) 4144 (3414–5092) 0,04 6851) 3268 (2493–3763) ) 0,02
RE O número de
passos por dia
AE, exercício aeróbico; RE, exercício resistido.

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com desvio padrão de 4,3 e 4,9 (mL/kg/min) nos grupos de exercício e

controle, respectivamente ( teste t de Student não pareado; ÿ = 0,20; ÿ =
0,05).6,25,26 Com uma taxa de desgaste estimada de 30% , uma amostra
geral de 60 é necessária.
Usamos um conjunto de análise completo para desfechos primários e
secundários, com aqueles não avaliados quanto às características basais
excluídos. Os valores de dados ausentes foram presumidos como dados
ausentes aleatoriamente e os cálculos foram concluídos usando imputação
múltipla por equações encadeadas (100 imputações). O software SPSS
para Mac (Ver. 25; IBM Corp., Armonk, NY, EUA) foi usado para realizar
todas as análises. P-valor <0,05 foi considerado estatisticamente
significativo.

Tabela 2 Dados demográficos, clínicos e bioquímicos dos grupos de estudo

Variáveis

Idade (anos)
65 anos ou mais (%)
Masculino feminino (%)
Diabetes (%)
DCCV (%)
Fumar (%)
Função renal eGFR
(mL/min/1,73 m2 )
CrCl renal (mL/min/1,73 m2 )
Uréia renal Cl (mL/min/1,73 m2 )
Média de Cr e uréia Cl (mL/
min/1,73 m2 )
Proteína na urina (g/dia)
Albumina na urina (mg/dia)
Urina L-FABP (ÿg/dia)
Excreção urinária de Na (mEq/dia)
IMC (kg/m2 )
GNRI
nPCR (g/kg/dia)
Pressão arterial sistólica (mmHg)
Pressão arterial diastólica (mmHg)
Pressão arterial média (mmHg)
Hemoglobina (g/dL)
Hemoglobina A1c (%)
Albumina Glicada (mmol/L)
Glicemia em jejum (mg/dL)
HOMA-IR
Albumina (g/dL)
Cálcio (mg/dL)
Fósforo (mg/dL)
PTH (pmol/L)
PCR (mg/dL)
Todos (n = 46)

73 (69–78)
36 (78%)
33/13 (72/28%) 14
(30%) 12
(26%) 21
(46%)

23,2 ± 4,7
32,6 ± 10,0
14,8 ± 4,7
23,7 ± 7,1

0,6 (0,2–2,3)
404,8 (77,9–1513,6) 16,9
(5,7–47,5) 143,8 ±
46,2 23,9 ± 4,5
100,7 ± 9,8
0,93 ± 0,20
140,5 ± 15,7
77,1 ± 13,3 98,2
± 1 2.8

12,0 ± 1,6
6,1 ± 0,7
15,4 ± 2,7
116,2 ± 21,6 3,0
(1,5–4,8) 3,7 ±
0,4 9,2 ±
0,3 3,6 ±
0,5 106,8 ±
65,2 0,05 (0,03–
0,16) 2,5 (1,8–4,5)
Resultados

Fluxo do paciente e adesão ao programa de exercícios

(30%) 5
(22%) 10
(44%)

23,8 ± 4,5
32,2 ± 8,1
14,7 ± 4,1
23,5 ± 5,8

0,6 (0,3–1,4)
404,8 (82,6–948,5) 16,8
(7,9–31,2) 130,8 ±
44,4 23,0 ± 4,3
99,3 ± 9,3
0,88 ± 0,17
140,8 ± 15,5
75,7 ± 12,2 97,4
± 12. 1 11,8 ±
1,2 6,1 ± 0,8
16,0 ± 2,9
115,1 ±
17,4 2,9 (1,6–
5,4) 3,7 ± 0,3
9,3 ± 0,3 3,6 ±
0,6 98,6 ±
57,3 0,12
(0,03–0,35)
2,6 (2,1–4,6)
194,6 ± 38,8 109,3
17/6 (74/26%) 7
(30%) 7
(30%) 11
(48%)

22,4 ± 5,1
34,8 ± 10,5
16,5 ± 5,3
25,7 ± 7,5

0,5 (0,2–3,4)
390,0 (84,7–2151,0) 17,1
(4,4–67,2) 156,8 ±
45,2 24,7 ± 4,6
102,2 ± 10,3

0,99 ± 0,21
140,2 ± 16,3
78,5 ± 14,4
99,0 ± 13,8
12,3 ± 1,9
6,0 ± 0,6
14,8 ± 2,4
17,3 ± 25,5
3,1 (1,6–4,6)
3,7 ± 0,6
9,2 ± 0,4
3,7 ± 0,5
115,1 ± 72,6
0,05 (0,03–0,11) 2,3
K. Uchiyama et ai.

Entre 242 pacientes ambulatoriais com DRC estágio 4, com idade entre
20 e 90 anos e com capacidade de compreensão do protocolo do estudo,
avaliados para elegibilidade do estudo, 176 preencheram os critérios para
participar e 51 consentiram em participar (Figura 1 ) . Destes, cinco
pacientes desistiram antes da randomização, deixando 46 pacientes
aleatoriamente designados para o grupo controle (n = 23) e o grupo
exercício (n = 23).
Esses 46 pacientes eram predominantemente do sexo masculino
(72%) com idade mediana de 73 (69–78) anos, não significativamente diferente

Controle (n = 23)

76 (69–78)
18 (78%)
16/7 (70/30%) 7
Exercício (n = 23)

72 (69–79)
18 (78%)
valor P

0,7

11
1 0,7 1

0,3
0,4
0,2
0,3

0,8
0,6
0,4
0,06
0,2
0,3
0,06
0,9
0,5
0,7
0,3
0,8
0,1
0,7
0,8
0,9
0,7
0,6
0,4
0,1
IL-6 (pg/mL) 197,2 ± 37 .1 ± 30,6 49,8 ± (1,5–4,2 ) 199,7 0,2
Colesterol total (mg/dL) 108,0 ± 28,9 16,5 1 36,4 ± ± 36,0 106,7 ± 0,2
Colesterol LDL (mg/dL) 51,2 47,5 (29,6– 27,6 51,9 ± 12,2 0,6
Colesterol HDL (mg/dL) 50,9 ± 14,4 64,2) 50,1 146,7 ± 55,1 0,8
Triglicerídeos (mg/dL) 141,5 ± 52,8 (27,1–64,7) 48,1 47,9 (23,5– 0,6
BNP (pg/mL) 47,7 (26,3–82,2) ± 10,9 16,1 ± 4,6 84,5) 47,0 (26,5– 0,5
hANP (pg/mL) 47,7 (27,0–68,9) 0,34 ± 0,11 68,5) 51,9 ± 10,6 0,6
Carnitina livre (ÿmol/L) 50,0 ± 10,8 18,4 ± 5,3 0,36 0,9
Acilcarnitina (ÿmol/L) 17,2 ± 5,1 ± 0,13 0,2
AC/FC 0,35 ± 0,12 0,1 0,6 0,6

AC/FC, proporção de acilcarnitina para carnitina livre; IMC, índice de massa corporal; BNP, peptídeo natriurético cerebral; CCVD, doença cerebrovascular/cardiovascular;
Cl, depuração; Cr, creatinina; CrCl, depuração de creatinina; PCR, proteína C reativa; eGFR, taxa de filtração glomerular estimada; GNRI, índice de risco nutricional
geriátrico; hANP, peptídeo natriurético atrial humano; HDL, lipoproteína de alta densidade; HOMA-IR, modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina; IL-6,
interleucina-6; LDL, lipoproteína de baixa densidade; L-FABP, proteína de ligação a ácidos graxos do tipo fígado; Na, sódio; nPCR, taxa de catabolismo proteico
normalizado; PTH, hormônio da paratireoide.

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6
12 Exercício aeróbico em casa e treinamento de resistência

de pacientes que não consentiram (n = 130), com predominância do

sexo masculino (63%) e idade mediana de 70 (63–78) anos (P = 0,2 e
0,4, respectivamente). Entre o grupo de exercícios, um paciente
interrompeu a intervenção por causa do tempo/compromisso familiar e
outro recusou algumas avaliações por medo do COVID-19. No primeiro
paciente, todos os dados, exceto medições MF-BIA, baPWV e BMD,
foram obtidos 24 semanas após a avaliação inicial. No segundo paciente,
todos os parâmetros, exceto função física, medidas MF-BIA e baPWV,
foram obtidos na avaliação final. Nenhum paciente foi perdido no
seguimento. Eventos adversos graves relacionados à intervenção não
foram observados.

Entre os 22 pacientes do grupo de exercícios que foram submetidos

à avaliação de sua capacidade de exercício, a taxa de coleta de cartões
postais foi alta [100% (96–100)] e a adesão mediana às sessões
prescritas de AE, ER e AE + ER foi de 92 % (40–99), 96% (85–100) e
87% (34–96), respectivamente, de acordo com os dados obtidos nos
cartões postais recebidos (Tabela 1). O número médio de passos por dia
foi de 4629 (3481-6445). A taxa de coleta de cartões postais e a adesão
às sessões de exercícios não foram significativamente diferentes entre
os gêneros, enquanto a adesão ao AE + ER tendeu a ser maior nos
homens do que nas mulheres. Além disso, o número diário de passos foi
significativamente maior em pacientes <65 anos do que naqueles ÿ65
anos e entre homens do que mulheres.

Características basais e associação de

parâmetros com capacidade aeróbica

As características clínicas dos pacientes do estudo no início do estudo

estão resumidas na Tabela 2. Os grupos controle e exercício não
mostraram diferenças significativas nas características demográficas,
clínicas e bioquímicas.
No início, uma relação positiva significativa foi observada entre ISWT
e várias subescalas KDQOL: sintomas/problemas, efeitos de doença
renal, status de trabalho e KDCS ( r = 0,38, P = 0,01; r = 0,38, P = 0,01;
r = 0,31, P = 0,04; e r = 0,33, P = 0,02, respectivamente), bem como
várias subescalas do SF-36, incluindo capacidade funcional, função
física, dor corporal, função emocional, resumo do componente físico e
RCS (r = 0,70, P < 0,001; r = 0,49, P < 0,001; r = 0,29, P < 0,05; r = 0,35,
P = 0,02; r = 0,69, P < 0,001; e r = 0,30, P = 0,04, respectivamente),
conforme mostrado na Tabela 3. Além disso, força de preensão manual
Variáveis

KDQOL
Sintomas/problemas
Efeitos da doença renal
Peso da doença renal
Status de trabalho

Função cognitiva
Qualidade da interação social
Dormir
Suporte social
Classificação geral de saúde
KDCS
SF-36
funcionamento físico
Funcionamento do papel físico
Dor corporal
Saúde geral
Vitalidade
Funcionamento social
Funcionamento do papel emocional
Saúde mental
PCS
MCS
RCS
r

0,38
0,38
0,01
0,31
0,21
0,13
0,07
0,13
0,092
0,33

0,70
0,49
0,29
0,02
0,19
0,13
0,35
0,17
0,69
0,21
0,30
ISWT (m)

ISWT, teste de caminhada incremental; KDCS, resumo do componente da doença

renal; KDQOL, Qualidade de Vida na Doença Renal; MCS, resumo do componente
1795

Tabela 3 Correlações dos escores de qualidade de vida relacionada à saúde com a capacidade
aeróbica

valor P

0,01
0,01
0,9
0,04
0,2
0,4
0,6
0,4
0,5
0,02

<0,001
<0,001
<0,05
0,9
0,2
0,4
0,02
0,3
<0,001
0,2
0,04

mental; PCS, resumo do componente físico; RCS, resumo do papel/componente social;

SF-36, Estudo de Resultados Médicos 36-Item Short-Form Health Survey.

94,60 a 22,43), P = 0,003; coeficiente ÿ = 9,84 (95% CI, 16,07 a 3,61),

P = 0,004; coeficiente ÿ = 3,43 (95% CI, 5,74 a 1,13), P = 0,006;
coeficiente ÿ = 31,67 (95% CI, 4,01), P = 0,03; e coeficiente ÿ = 1,14 ×
59,33
103 (95% CI, 1,98 × 103 a
a 2,92 × 102 ), P = 0,01, respectivamente],
conforme apresentado na Tabela 4.

Efeito do programa de exercícios domiciliares na

capacidade aeróbica

No início do estudo, não foram observadas diferenças significativas no

e quadríceps e albumina sérica foram positivamente correlacionados
com ISWT {coeficiente ÿ = 6,38 [intervalo de confiança (IC) de 95%, 1,10
a 11,65], P = 0,02; coeficiente ÿ = 5,28 [95% CI, 2,31 a 8,26], P < 0,001;
ÿ-coeficiente = 69,31 [IC de 95%, 2,56 a 136,05], P < 0,05,
respectivamente}, enquanto a PCR transformada de log (ln) natural, IL-6,
IMC, circunferência da cintura, LESMI e ECW/ICW foram correlacionados
negativamente com ISWT, após ajuste para sexo e idade [ÿ-coeficiente
= 23,22 (95% CI, 42,43 a 4,02), P = 0,02; coeficiente ÿ = 58,51 (95% CI,
ISWT entre os grupos controle e exercício (P = 0,9; 363,9 ± 131,6 e
371,3 ± 143,5 m, respectivamente). No entanto, a intervenção melhorou
o ISWT significativamente mais no grupo de exercício em comparação
com o grupo de controle (39,4 ± 54,6 vs.
21,3 ± 46,1 m, P < 0,001) (Tabela 5).
As análises de subgrupo revelaram uma diferença significativa entre
os grupos no ÿISWT de 78,8 ± 18,9 m para homens (P < 0,001) e 16,2 ±
16,3 m (P = 0,3) para mulheres, mas apenas uma diferença quase
significativa (P para interação = 0,07) entre gêneros (Tabela 4). As
diferenças entre grupos no ÿISWT em pacientes ÿ65 e <65 anos foram
67,5 ± 15,1 m (P < 0,001) e 36,0 ± 41,7 m (P = 0,4), respectivamente.
Embora não tenha havido interação estatística entre as faixas etárias (P
= 0,5), uma melhora maior do ISWT em pacientes ÿ65 anos sugeriu que
havia menos espaço para melhora em pacientes <65 anos

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6
12 1796

Tabela 4 Resultados das análises de regressão linear da capacidade aeróbica

Variáveis

Força muscular
Força de preensão manual (kg)
Força de quadríceps (kg)
Desfechos renais
Média de Cr e uréia Cl (mL/min/1,73 m2 )
Ln albumina urinária (mg/dia)
Ln urina L-FABP (ÿg/dia)
Albumina (g/L)
Ln PCR (mg/L)
Ln IL-6 (pg/mL)
Hemoglobina A1c (%)
Albumina glicada (%)
Ln FEVER-IR
dados antropométricos
IMC (kg/m2 )
Circunferência da cintura (cm)
Circunferência da perna (cm)
SMI (kg/m2 )
UESMI (kg/m2 )
FLORESTA (kg/m2 )
ECW/ICW
Ângulo de fase
Rigidez arterial/DMO
baPWV(m/s)
DMO (g/cm2 )
Resultados exploratórios
Carnitina livre (ÿmol/L)
AC/FC

estudo foi insuficiente para melhorar a capacidade de exercício em

pacientes <65 anos. As diferenças entre os grupos no ÿISWT para
pacientes com e sem diabetes foram 43,7 ± 32,7 m (P = 0,2) e 68,1
± 16,4 m (P < 0,001), respectivamente, sem interações significativas
(P = 0,5 e 0,4, respectivamente). Da mesma forma, a análise de
subgrupo por tabagismo e doença cerebrovascular/cardiovascular
mostrou interações não significativas (P = 0,7 e 0,9, respectivamente).

Em subanálises entre os participantes do grupo de exercícios, o

coeficiente ÿ

6,38
5,28

2,11
3,07
4,02
69,31
23,22
58,51
27,55
11,56
3,52

9,84
3,43
6,90
24,57
1,76
31,67
1,14 × 103
20,31

0,90
114,73

1,56
28,22
ISWT (m)a

CI de 95%

1,10 a 11,65 2,31

a 8,26

2,22 a 6,44
20,21 a 14,07 20,38
a 28,43
2,56 a 136,05
42,43 a 4,02 94,60
a 22,43 82,76 a 27,65
26,27 a 3,15 9,49
a 2,45

16.07 a 3.61
5,74 a 1,13
15,14 a 1,34
49,20 a 0,057
106,47 a 102,96 59,33
a 4,01 1,98 × 103
a 2,92 × 102 5,92 a 73,71

9,01 a 10,80
254,24 a 24,79

4,58 a 1,46
224,50 a 280,95

qualidade de vida relacionada à saúde

K. Uchiyama et ai.

No início do estudo, não foram observadas diferenças significativas

em nenhuma subescala de QVRS entre os grupos controle e exercício.
Conforme apresentado na Tabela 6, após a intervenção, entre os
domínios do KDQOL, status de trabalho, qualidade da interação social
e resultados do KDCS foram significativamente melhores (12,70 ±
5,76, P = 0,03; 5,97 ± 2,59, P = 0,03; e 4,81 ± 1,71, P = 0,007,
respectivamente), enquanto os sintomas/problemas e o sono só
tenderam a ser melhores (4,33 ± 2,50, P = 0,09 e 6,52 ± 3,40, P =
valor P

0,02
0,001

0,4
0,7
0,8
<0,05
0,02
0,003
0,3
0,1
0,2

0,004
0,006
0,2
0,06
0,9
0,03
0,01
0,1

0,9
0,1

0,3
0,8

AC/FC, proporção de acilcarnitina para carnitina livre; baPWV, velocidade da onda de pulso braquial-tornozelo; DMO, densidade mineral óssea; IMC, índice de massa corporal; IC,
intervalo de confiança; Cl, depuração; Cr, creatinina; PCR, proteína C reativa; ECW/ICW, proporção de água extracelular para água intracelular; HOMA-IR, modelo de avaliação
da homeostase da resistência à insulina; IL-6, interleucina-6; ISWT, teste de caminhada incremental; LESMI, índice de massa esquelética dos membros inferiores; L-FABP, proteína
de ligação a ácidos graxos do tipo fígado; Ln, log natural transformado; SMI, índice de massa esquelética; UESMI, índice de massa esquelética da extremidade superior.

a
ISWT (m): ajustado por sexo e idade.

com distância ISWT basal mais longa em comparação com a de

pacientes ÿ65 anos, e a intensidade da intervenção do exercício neste
Efeito do programa de exercícios domiciliares na

ISWT tendeu a melhorar nos pacientes com HA para AE em
comparação com aqueles com LA para AE (38,7 ± 20,7 m, P = 0,08)
(Tabela S2). Embora uma diferença estatística não tenha sido
encontrada na mudança de ISWT entre os pacientes com HA e LA
para RE (P = 0,9), o ISWT foi quase significativamente melhorado
nos participantes com HA para AE + RE do que aqueles com LA para
AE + RE ( 42,7 ± 20,6 m, P = 0,05) (Tabelas S3 e S5). Além disso, o
ISWT melhorou significativamente nos pacientes com maior número
de passos diários do que naqueles com menor número de passos
diários (66,6 ± 24,3 m, P = 0,01)
(Tabela S5).
0,06, respectivamente) no grupo de exercícios. Entre os domínios do
SF-36, não houve melhora significativa, mas saúde mental e RCS
tenderam a ser melhores no grupo exercício (6,67 ± 3,87, P = 0,09 e
4,37 ± 2,60, P = 0,1, respectivamente).
Efeito do programa de exercícios domiciliares nos
resultados secundários
No início, a circunferência da perna, SMI e LESMI foram
significativamente maiores no grupo de exercícios (P = 0,02, 0,03 e

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Exercício aeróbico em casa e treinamento de resistência 1797

0,5 0,07 0,4 0,9 0,7

0,03, respectivamente), mas não significativa. A Tabela 7

interaçãoc
para
P

mostra que entre os resultados renais, a redução da excreção

urinária de L-FABP foi significativamente maior no grupo de
P- exercício (0,579 ± 0,217, P = 0,008), mas não houve diferenças
0,001
0,06 0,002
0,01
valorb
<0,001
0,39
significativas entre os grupos na depuração combinada de
ureia e creatinina e na depuração urinária excreção de
albumina (1,38 ± 1,72, P = 0,4 e 0,24 ± 0,18, P = 0,2,
respectivamente). Além disso, a redução de ln CRP foi
grupo
significativamente maior no grupo de exercício em comparação
diferençasa
Entre <0,001
14,9
60,7
—
± 15,1
67,5
41,7
36,0
±
± <0,001
16,3
16,2
18,9
78,8
0,32
±± <0,001
16,4
68,1
32,7
43,7
0,18
±
± 17,4
60,3
31,5
59,7
±
± 20,9
64,6
21,7
54,5
±
±

com o grupo controle (1,13 ± 0,35, P = 0,003), enquanto a

diferença de grupo para ln IL-6 não alcançou significância
estatística (0,258 ± 0,177, P = 0,2). A força do quadríceps
também apresentou diferença insignificante entre os grupos
(2,97 ± 2,01, P = 0,1). Não houve diferenças significativas
meses
ÿ6

entre os grupos na força de preensão manual, parâmetros

54,6
39,4
± 50,2
48,7
62,7
6,0
±
± 35,6
23,3
59,8
45,0
± 43,2
46,9
76,1
22,3
±
± 49,7
37,5
68,7
43,7
±
± 56,1
33,8
55,0
45,5
±
±

metabólicos bioquímicos e dados antropométricos, incluindo

IMC, SMI, ECW/ICW, rigidez arterial e DMO. Entre os
desfechos exploratórios, a redução da CA/FC foi
Final
significativamente maior no grupo de exercício em comparação com o grupo c
Nas subanálises entre os participantes do grupo de exercícios,
Exercício

não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

na força de preensão palmar e quadríceps, entre pacientes com
AE e LA para sessões de AE, ER e AE + ER e entre pacientes
com maior número de passos por dia e aqueles com menor
Linha
base
de
(Tabelas S2–S5).
370,0
92,7
±

153,5
410,7
143,5
371,3
23
±
±
102,1
534,0
±
5 7 11

Discussão
Até onde sabemos, este estudo foi o primeiro RCT a descrever os

42,8
9,0
±
efeitos positivos do exercício especificamente em pacientes com
meses
ÿ6
N
46,1
21,3
± 141,0
374,8
119,4
326,1
102,1
540,0
40,0
18,9
68,9
30,0
±
±18
±±
± ±
6
±±
±124,1
401,2
191,0
22,9
310,0
7,14
172,5
286,7
126,0
48,6
446,2
33,8
17
±± ±
± 143,4
428,9
135,8
381,9
179,3
369,4
168,8
347,1
49,4
21,3
41,0
21,4
16
±±
± ±
±
7 162,2
435,6
139,6
398,1
123,0
353,7
±51,9
143,3
22,8
310,0
13,4
16,0
16
±
±± 188,6
406,3
182,7
372,5
112,6
415,5
47,9
30,8
12
±
±±
±
DRC em estágio 4. Os benefícios multifacetados dos programas de
exercícios para pacientes com DRC em estágio 3 (eGFR em torno
de 40–50 mL/min/1,73 m2 ) foram quase universais.5–8 No entanto,
o efeito do exercício exclusivamente em pacientes com DRC grave,

Final
especialmente com eGFR em torno de 20 mL/min/ , não foi
controle
Ao
1,73 m2 descritos, embora poucos estudos tenham recrutado
378,1
98,2
±
parcialmente pacientes com DRC grave (eGFR média < 30 mL/min/
1,73 m2 ), mostrando ISWT melhorado, força muscular e
desnutrição, inflamação e síndrome de aterosclerose.9, 10,27 O
presente estudo recrutou apenas pacientes com DRC em estágio 4
(eGFR média, 23,2 mL/min/1,73 m2 ) com idade média de 73 anos,
Linha
base
de

em comparação com a idade média de cerca de 50 anos em

estudos anteriores. Essas populações pareciam muito mais em risco de morte e induç
ysis do que aqueles com estágio 2-3 CKD. Em nossa população
114,9
342,6
131,6
363,9
23
±
± ±
±
5±112,4
333,9
116,3
352,8
131,6
374,0
187,4
404,0
18
± 105,7
411,9
115,1
261,4
123,9
254,3
±
±
716
± ±
7 118,5
345,6
137,3
366,9
114,9
335,7
127,5
357,1
±16
±± 110,9
364,4
130,9
387,2
102,1
264,0
105,4
280,0
±
±
518
±± 10
±±106,9
322,3
140,9
353,1
125,1
369,0
124,3
378,0
13
±±

de alto risco, observamos melhores resultados em capacidade

N aeróbica (ISWT), vários domínios de QVRS, PCR sérica, AC/FC
e níveis urinários de L-FABP no grupo de exercícios em relação
capacidade
subgrupo
exercícios
programa
aeróbica
análise
meses
Efeito
de
na
de
do
6e

ao grupo de controle.
O teste de caminhada incremental é mais objetivo do que o
anos
<65
ÿ65 Macho Fêmea Não Sim Não Sim Não Sim

Idade Sexo Diabetes CCVD Fumar

Tabela
5 Grupos Geral Subgrupos cerebrovascular/
cardiovascular;
comparação
incremental.
aDiferenças
caminhada
controle.
exercício
padrão.
valores
média
dados
ÿISWT
como
grupo
doença
grupo
ISWT,
de
de erro
com
são
teste
DCC,
Os
em
no
o± O
Pde
os
no
e a
Pb(interação).
subgrupos
significativa
diferença
exercício
controle.
diferença
tempo
grupos
longo
ÿISWT
entre
cValor
dois
para
indica
entre
valor
os
do
ao 6MWT e tem sido cada vez mais usado como resultado da
capacidade aeróbica em pacientes com DRC e diálise pré-
diálise.28–30 Além disso, uma forte correlação entre ISWT ,eoVO2pico

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6
12 1798

Tabela 6 Efeito do programa de exercícios de 6 meses na qualidade de vida relacionada à saúde

Variáveis

KDQOL
Sintomas/problemas
Efeitos da doença renal
Peso da doença renal
Status de trabalho

Função cognitiva
Qualidade da interação social
Dormir
Suporte social
Classificação geral de saúde
KDCS
SF-36
funcionamento físico
Funcionamento do papel físico
Dor corporal
Saúde geral
Vitalidade
Funcionamento social
Funcionamento do papel emocional
Saúde mental
PCS
MCS
RCS
Controle (n = 23)

Linha de base

84,8 ± 10,3
89,4 ± 10,3
64,9 ± 24,2
63,0 ± 27,0
84,6 ± 17,8
87,8 ± 11,7
63,6 ± 19,9
78,3 ± 22,2
60,9 ± 14,4
77,1 ± 10,9

77,8 ± 16,1
80,4 ± 25,2
74,7 ± 23,8
48,5 ± 15,4 60,3
± 18,3 84,8 ±
19,6 77,5 ±
23,4 73,7 ± 16,7
41,5 ± 8,4 51,1
± 9,6 49,0 ±
13,4

recentemente que a melhora no ISWT com o programa de reabilitação

renal foi associada a menor morbidade e mortalidade em pacientes
pré-diálise e diálise com DRC.32 Portanto, a melhora do ISWT em
nosso grupo de exercícios pode reduzir sua morbidade e mortalidade
no acompanhamento de longo prazo.

Além disso, houve melhores resultados em várias subescalas do

KDQOL-SF no grupo de exercícios, consistentes com os resultados
de intervenção anterior com exercícios em pacientes com DRC pré-
diálise, embora as combinações de subescalas melhoradas difiram
entre os ensaios.5,6,25 , 33 Sabe-se que a qualidade de vida diminui
mesmo nos estágios iniciais da DRC, e fortes correlações entre as
subescalas ISWT e HRQOL também foram observadas em nossa
Final

81,1 ± 13,0
86,2 ± 13,9
59,5 ± 26,2
50,0 ± 39,9
83,8 ± 18,6 82,9
± 14,5 60,3 ±
16,8 76,8 ±
23,4 56,3 ± 16,3
72,6 ± 11,8

77,4 ± 19,8
73,6 ± 20,6
73,9 ± 24,7
48,2 ± 16,6 61,1
± 18,1 76,8 ±
23,4 77,9 ± 22,8
70,4 ± 17,7
41,2 ± 11,8
51,3 ± 7,8 46,9
± 10,5
Exercício (n = 23)

Linha de base

82,7 ± 15,4 91,4

± 7,3 69,6 ±
15,0 71,7 ±
29,5 87,8 ± 10,4
91,0 ± 9,6 65,2
± 16,3 81,9 ±
24,1 60,7 ±
12,3 80,2 ± 8,4

81,5 ± 11,9
79,3 ± 19,7
70,3 ± 23,3
51,0 ± 12,7
62,8 ± 12,8
92,4 ± 10,5
83,0 ± 18,4 77,8
± 14,0 40,5 ±
8,9 52,2 ± 6,2
52,0 ± 8,2

exercícios em comparação com o grupo de controle. Os valores são dados como média ± padrão
erro.

padrão-ouro medido pelo teste de exercício cardiopulmonar geral em

pacientes com DRC pré-diálise.31 Green wood et al. relataram
Final

84,0 ± 11,8
91,2 ± 8,8
60,9 ± 19,3
71,7 ± 29,5
88,7 ± 10,3
91,3 ± 8,4
67,8 ± 14,8
85,5 ± 16,1
56,3 ± 16,3
80,1 ± 7,6

81,3 ± 15,0
80,7 ± 19,5
70,7 ± 24,9
51,2 ± 14,1
64,1 ± 15,8
85,5 ± 16,1
84,1 ± 18,8
79,3 ± 12,6
40,3 ± 11,7
52,7 ± 6,6
52,4 ± 8,5
gruposa

4,33 ± 2,50 3,19

± 2,50 1,86 ±
5,48 12,70 ±
5,76 2,35 ± 2,82
5,97 ± 2,59
6,52 ± 3,40
7,13 ± 5,23
4,71 ± 3,26
4,81 ± 1,71

0,20 ± 3,10
7,37 ± 5,68
0,74 ± 6,34 0,98
± 3,05 1,88 ±
4,60 5,76 ±
4,61 3,00 ±
5,11 6,67 ±
3,87 0,13 ±
2,33 0,83 ±
1,75 4,37 ± 2,60
K. Uchiyama et ai.

ANCOVAs de 6 meses

Diferenças entre

ANCOVA, análise de covariância; KDCS, resumo do componente da doença renal; KDQOL, Qualidade de Vida na Doença Renal; MCS, resumo do componente mental; PCS,

causada por diferentes populações de estudo, embora diferentes

prescrições de programas de exercícios, marcadores de função renal
ou medicamentos, incluindo agentes anti-hipertensivos, não possam
ser descartados.
Ao contrário, o programa de exercícios produziu resultados
significativamente melhores em relação ao L-FABP urinário e algum
impacto positivo, embora não significativo, na albumina urinária, o
que pode atenuar o declínio da função renal. O L-FABP tem 14 kDa
e é expresso nos túbulos proximais humanos. Sua excreção urinária
reflete vários estresses nos túbulos proximais e se correlaciona tanto
com a gravidade da lesão túbulo-intersticial quanto com as proteínas
urinárias.35 Na prática clínica, o L-FABP urinário reflete a gravidade
e a progressão prevista da DRC não diabética e diabética.21,36,37
Além disso, o L-FABP urinário foi útil na detecção precoce de lesão
renal aguda após cirurgia cardíaca.38 A melhora do L-FABP urinário
P para
interação

0,09
0,2
0,7
0,03
0,4
0,03
0,06
0,2
0,2
0,007

0,9
0,2
0,9
0,8
0,7
0,2
0,6
0,09
0,9
0,6
0,1

resumo do componente físico; RCS, resumo do papel/componente social; SF-36, Estudo de Resultados Médicos 36-Item Short Form Health Survey. a Diferenças das mudanças
seriadas no grupo de

população de estudo, enquanto outro estudo em pacientes pré-
diálise mostrou que o aumento da força de preensão palmar foi
significativamente associado com escores aumentados de QVRS.34
Especialmente em pacientes idosos com DRC semelhantes ao nosso
estudo, a QVRS deve ser considerada um desfecho importante
semelhante a outros desfechos, incluindo morte e indução de diálise.
Infelizmente, não pudemos demonstrar o efeito benéfico do
programa de exercícios na função renal, avaliada com depuração
combinada de ureia e creatinina, como mostrado anteriormente em
pacientes com DRC nos estágios 3–4 usando eGFR calculado a
partir da creatinina sérica e cistatina C.7 Essa discrepância pode ser
com exercício também foi observada em nossa análise post hoc de
RCT anterior de pacientes em diálise peritoneal, sugerindo que o L-
FABP pode ser um marcador mais sensível de reno-proteção após o
exercício.39
Tanto a PCR sérica quanto a IL-6 foram independentemente
associadas à diminuição do ISWT, sugerindo que a inflamação
sistêmica na DRC avançada está relacionada à capacidade reduzida
de realizar exercícios. No entanto, um efeito benéfico do exercício
foi observado na PCR e IL-6 séricas, embora a diferença de grupo
para IL-6 sérica não tenha atingido significância estatística,
provavelmente devido à grande variação de IL-6 sugerindo tamanho amostral maior

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12 Exercício aeróbico em casa e treinamento de resistência

Tabela 7 Efeito do programa de exercícios de 6 meses nos resultados secundários

Variáveis

Desfechos renais
Média Cr e ureia Cl (mL/min/
1,73 m2 )
Ln albumina urinária (mg/dia)
Ln urina L-FABP (ÿg/dia)
Albumina (g/L)
Ln PCR (mg/L)
Ln IL-6 (pg/mL)
Hemoglobina A1c (%)
Albumina glicada (%)
Ln HOMA-IR
Força muscular
Força de preensão palmar (kg)
Força de quadríceps (kg)
Dados antropométricos
IMC (kg/m2 )
Circunferência da cintura (cm)
Circunferência da perna (cm)
SMI (kg/m2 )
UESMI (kg/m2 )
FLORESTA (kg/m2 )
ECW/ICW
Ângulo de fase
Rigidez arterial/BMD
baPWV (m/s)
DMO (g/cm2 )
Resultados exploratórios
Carnitina livre (ÿmol/L)
AC/FC
Controle (n = 23)

Linha de base

23,5 ± 5,8

5,58 ± 1,74
2,62 ± 1,08
3,73 ± 0,26
0,18 ± 1,58
1,15 ± 0,71
6,1 ± 0,8
16,0 ± 2,9
1,15 ± 0,89

25,3 ± 7,7
25,2 ± 9,9

23,0 ± 4,3
89,9 ± 12,5
33,7 ± 3,6
7,70 ± 1,29
1,27 ± 0,28
6,43 ± 1,10

4,90 ± 0,71

17,9 ± 3,8
1,17 ± 0,19

48,1 ± 10,9
0,34 ± 0,11
Final

22,1 ± 5,8

5,76 ± 1,81
3,18 ± 1,24
3,71 ± 0,25
0,57 ± 1,47
1,31 ± 0,82
6,1 ± 0,8
15,8 ± 2,6
1,01 ± 1,08

26,2 ± 5,9
23,6 ± 8,7

23,4 ± 4,4
90,1 ± 12,4
34,6 ± 3,43
7,78 ± 1,53
1,26 ± 0,24
6,52 ± 1,44

4,91 ± 0,66

17,4 ± 3,0
1,17 ± 0,20

48,9 ± 8,4
0,39 ± 0,10
95,5 ± 11,2
36,6 ± 4,3
8,74 ± 1,77
1,43 ± 0,39
7,31 ± 1,52
0,662 ± 0,028 0,661 ± 0,034 0,672 ± 0,040 0,673 ± 0,049
4,89 ± 0,91
Exercício (n = 23)

Linha de base

25,7 ± 7,5

5,76 ± 2,10
2,95 ± 1,52
3,72 ± 0,56
0,62 ± 1,23
0,94 ± 0,80 6,0
± 0,6 14,8
± 2,4 1,07 ±
0,80

30,0 ± 8,6
29,3 ± 12,8

24,7 ± 4,6

16,8 ± 2,9
1,26 ± 0,29

51,9 ± 10,6
0,36 ± 0,13
Final

25,3 ± 9,5

5,70 ± 9,5
2,90 ± 1,56
3,73 ± 0,52
0,85 ± 0,96
0,92 ± 0,65 6,3
± 1,8 14,8
± 2,4 0,97 ±
0,87

29,3 ± 8,5
29,5 ± 12,1

24,7 ± 4,8
94,0 ± 11,2
36,8 ± 4,9
8,89 ± 1,84
1,42 ± 0,43
7,48 ± 1,58

4,85 ± 1,00

16,4 ± 2,8
1,26 ± 0,30

53,4 ± 11,0
0,33 ± 0,08
ANCOVAs de 6 meses

Diferenças entre
gruposa

1,38 ± 1,72

0,24 ± 0,18
0,579 ± 0,217
0,031 ± 0,081
1,13 ± 0,35
0,258 ± 0,177
0,27 ± 0,36
0,10 ± 0,40
0,014 ± 0,234

0,76 ± 0,77
2,97 ± 2,01

0,27 ± 0,32
0,56 ± 2,27
0,56 ± 0,55
0,122 ± 0,274
0,038 ± 0,066
0,119 ± 0,271
0,004 ± 0,010
0,052 ± 0,141

48,6 ± 68,1
0,009 ± 0,032

2,19 ± 2,23
0,058 ± 0,024

AC/FC, proporção de acilcarnitina para carnitina livre; ANCOVAs, análises de covariância; baPWV, velocidade da onda de pulso braquial-tornozelo; DMO, densidade
P

0,2
0,008
0,7
0,003
0,2
0,5
0,8
0,9

0,3
0,1

0,4
0,8
0,3
0,7
0,6
0,7
0,7
0,7

0,7
0,8

0,3
0,01
1799

para interação

0,4

mineral óssea; IMC, índice de massa corporal; IC, intervalo de confiança; Cl, depuração; Cr, creatinina; PCR, proteína C reativa; ECW/ICW, proporção de água extracelular
para água intracelular; HOMA-IR, modelo de avaliação da homeostase da resistência à insulina; IL-6, interleucina-6; LESMI, índice de massa esquelética dos membros
inferiores; L-FABP, proteína de ligação a ácidos graxos do tipo fígado; Ln, log natural transformado; SMI, índice de massa esquelética; UESMI, índice de massa esquelética
da extremidade superior. a Diferenças
das mudanças seriadas no grupo de exercícios em comparação com o grupo de controle. Os valores são dados como média ± padrão
erro.

necessárias para detectar diferenças estatisticamente significativas.

Esses achados foram consistentes com estudos anteriores em
pacientes com DRC avançada,10,40 sugerindo possível redução da
mortalidade cardiovascular e por todas as causas, já que tanto a
PCR sérica quanto a IL-6 são preditores bem estabelecidos desses
resultados
em pacientes com DRC.41 Como um achado novo, a redução
significativamente maior no grupo de exercício de AC/FC, um
marcador de deficiência de carnitina, indica melhora da ÿ-oxidação
mitocondrial, que diminui com a progressão da DRC.22,42 A
disfunção mitocondrial não é apenas uma causa importante de
sarcopenia urêmica3 mas também está associado a um declínio mais
acentuado da eGFR.43 Mais estudos são necessários para
esclarecer as associações entre a intervenção de exercícios e o perfil
de carnitina, a ÿ-oxidação mitocondrial na DRC e os resultados clínicos associados.
Este ensaio tem algumas limitações. Primeiro, o período de
acompanhamento de 6 meses impediu avaliar se o exercício pode
melhorar a mortalidade cardiovascular e por todas as causas ou
atrasar a introdução da terapia renal substitutiva. Por outro lado, a
maior capacidade de exercício, incluindo a distância no TC6 ou força
de preensão palmar, foi fortemente associada com menor
mortalidade em pacientes com DRC,44 assim como maior aptidão
cardiorrespiratória foi associada a melhora considerável na sobrevida
em várias populações.45 Além disso, a melhora no ISWT pela
reabilitação renal contribuiu significativamente para diminuir o risco
de morte ou eventos combinados, incluindo morte, cerebrovascular
acidente, infarto do miocárdio e hospitalização por insuficiência
cardíaca em pacientes com DRC.32 Portanto, a melhora no ISWT
pelo programa de exercícios domiciliares observado em nosso
estudo pode levar a melhores resultados clínicos, incluindo sobrevida.
Ao mesmo tempo, o nível de treinamento em que a diferença na
capacidade de exercício se tornou significativa era desconhecido,
devido à ausência de análise interina pré-especificada. Portanto,
estudos futuros com seguimento mais longo e amostras maiores com
análises intermediárias são necessários. Em segundo lugar, não
fomos capazes de recrutar pacientes adequados (tamanho estimado
da amostra, 60) para detectar uma diferença de grupo estatisticamente
significativa no ISWT. Isso ocorreu em parte devido à alta comorbidade
do paciente. Embora a taxa de recrutamento fosse comparável com
estudos anteriores, muitos pacientes foram excluídos com base nas
diretrizes do American College of Sports Medicine e da Japanese
Circulation Society.23,46 No entanto,

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12 1800

o número de pacientes analisados de 46 coincidiu com o tamanho

amostral mínimo necessário antes da inflação, considerando o atrito
estimado de 30% e, eventualmente, a diferença estatística no ISWT foi
demonstrada em nosso estudo. Em terceiro lugar, devido em parte à
natureza do programa de exercícios domiciliares neste estudo, a FC
não foi monitorada para todos os pacientes durante os exercícios
domiciliares, e sua PSE não foi relatada após cada sessão de exercícios
domiciliares por meio de cartões postais. Portanto, o cumprimento da
intensidade de exercício prescrita pode levar a diferenças nas mudanças
de ISWT e/ou força muscular. Por outro lado, foi considerado bastante
difícil para os pacientes monitorar e relatar sua FC com % pico de FC,
relatar sua PSE usando a escala de Borg e avaliar %1-RM durante
suas sessões de exercícios domiciliares. Pelo contrário, é um dos
pontos fortes mais significativos em nosso estudo que mostramos que
um programa de exercícios domiciliares tão simples e altamente viável
pode melhorar vários resultados em pacientes com DRC em estágio
4. Finalmente, como nossa intervenção incluiu AE e RE, foi difícil saber
qual intervenção, ou se ambas, contribuíram para os resultados. Novos
ensaios com comparação direta de AE e RE serão necessários para
responder a esta questão, enquanto o estudo em pacientes com
transplante renal examinou isso e concluiu que ambas as intervenções
AE e RE parecem ser viáveis e clinicamente benéficas nesta população
de pacientes ,47 e outro estudo em pacientes com DRC não dialítica
comparou a combinação de AE e ER apenas com AE e demonstrou
que a adição de ER a AE conferiu maiores benefícios na capacidade
de exercício do que AE isoladamente.27 A partir desses achados, e
também considerando Considerando os efeitos independentes de AE e
ER na aptidão cardiorrespiratória e na força muscular, supõe-se que a
realização de AE e ER foi a mais benéfica e razoável. Em nosso
estudo, também descobrimos que maior adesão a AE e ER e maior
número de passos diários foram relevantes para melhorar o ISWT a
partir de subanálises entre pacientes no grupo de exercícios, embora
seja necessário cautela para interpretar esses resultados devido a a
natureza das subanálises nas quais a randomização foi quebrada com
potencial para viés.

Em conclusão, este é o primeiro estudo a indicar os efeitos

benéficos de um programa de exercícios domiciliares de 6 meses
envolvendo EA e ER em pacientes com DRC em estágio 4. O programa
pode melhorar a capacidade aeróbica, várias subescalas de QVRS,
inflamação sistêmica, biomarcadores urinários e função mitocondrial,
H., HM, HT e SW na aquisição de dados; CU e K.

Reconhecimentos
K. Uchiyama et ai.

Miyashita na análise/interpretação de dados e análise estatística; e

SW e HI em supervisão ou orientação. Todos os autores aprovaram a
versão final do manuscrito e concordaram em ser responsáveis por
todos os aspectos do trabalho, garantindo que questões relacionadas
à precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam
adequadamente investigadas e resolvidas.

Os autores agradecem a todos os participantes pela dedicação a este

projeto de pesquisa. Os autores desejam agradecer ao Dr. Hideaki
Nakaya pela valiosa assistência técnica. Os autores deste manuscrito
certificam que cumprem as diretrizes éticas de autoria e publicação no
Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle.
48
O protocolo do estudo
(para obter detalhes, consulte os Dados S1) foi revisado e aprovado
pelo comitê de ética do Keio University Hospital (número de aprovação:
20180125) e aderiu aos princípios da Declaração de Helsinki.
consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.
O estudo foi registrado em um registro público de estudos (UMIN-CTR,
número: UMIN0000034855).

Material complementar on-line

Informações de suporte adicionais podem ser encontradas online na
seção Informações de suporte no final do artigo.

Tabela S1. O cartão postal (folha de verificação de exercícios) para

avaliar a adesão do paciente às sessões prescritas de exercícios
domiciliares e o número de passos por dia.
Tabela S2. Comparação da mudança na capacidade de exercício entre
pacientes com alta adesão e baixa adesão ao exercício aeróbico (AE)
domiciliar no grupo exercício.
Tabela S3. Comparação da alteração na capacidade de exercício entre
pacientes com alta adesão e baixa adesão ao exercício resistido (ER)
domiciliar no grupo de exercícios.
Tabela S4. Comparação da alteração na capacidade de exercício entre
pacientes com alta adesão e baixa adesão tanto ao exercício aeróbico

sem efeitos adversos. (AE) domiciliar quanto ao exercício resistido (ER) no grupo de exercícios.

Tabela S5. Comparação da mudança na capacidade de exercício entre

Financiamento pacientes com alto e baixo número de passos por dia no grupo de
exercício.
Não temos divulgação e apoio financeiro. Dados S1. O protocolo de ensaio clínico.

Contribuições do autor
Conflito de interesses
KU, KA, K. Muraoka e SW contribuíram com a ideia da pesquisa e o
desenho do estudo; KA, K. Muraoka, TN, TO, MY, A. Nenhum declarado.

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12 Exercício aeróbico em casa e treinamento de resistência

Referências

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implicações. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1655–
1665.
2. Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, Raj DS, Stenvinkel
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renal crônica. J Cachexia Sarcopenia Muscle
2011;2:9–25.
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para a resistência à insulina e sarcopenia. Nephrol
Dial Trans plant 2020, Epub antes da impressão;35:
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Lindholm B, Amparo FC, et al.
Sarcopenia na doença renal crônica em terapia
conservadora: prevalência e associação com
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