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Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918

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Neurofisiologia Clínica

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Os efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua na função do

membro superior pós-AVC: uma meta-análise de estudos de múltiplas sessões

Sybren Van Hoornwederuma, Laurens Vanderzandeuma, Eva Bloemersuma, Stefanie Verstraelenuma, Soul Depesteleuma, Koen
Cuypersuma,b, Kim van Dunuma, Caroline Strouwenuma, Raf Meesenuma,b,⇑
umaREVAL Research Institute, Hasselt University, Diepenbeek, Bélgica
bGrupo de Pesquisa em Controle de Movimento e Neuroplasticidade, Departamento de Ciências do Movimento, Grupo de Ciências Biomédicas, KU Leuven, Heverlee, Bélgica

informações do artigo Destaques

Historia do artigo:
- Pacientes com AVC crônico, em comparação com pacientes (sub)agudos, se beneficiaram mais com ETCC adjuvante.
Aceito em 10 de maio de 2021 Disponível
- A aplicação de ETCC anódica, catódica ou bi-hemisférica durante a terapia convencional levou a maiores
online em 11 de junho de 2021
melhorias do que a aplicação antes da terapia convencional.
- Maior densidade de carga, densidade de corrente e duração da estimulação levaram a maiores melhorias,
Palavras-chave:

Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua enquanto o aumento do número de sessões não.
AVC
Membro superior

Recuperação do motor abstrato

Análise
Meta-análise Objetivo:Revisar sistematicamente como as características do paciente e/ou parâmetros de estimulação transcraniana por
corrente contínua (tDCS) influenciam a eficácia da tDCS em relação à função do membro superior pós-AVC. Métodos:Três
bancos de dados eletrônicos foram pesquisados para ensaios randomizados controlados por simulação usando a avaliação
de Fugl-Meyer para extremidade superior como medida de resultado. Uma meta-análise e nove análises de subgrupos foram
realizadas para identificar quais parâmetros de ETCC produziram o maior impacto na recuperação da função do membro
superior em pacientes com AVC.
Resultados:Dezoito estudos de alta qualidade (507 pacientes) foram incluídos. O tDCS aplicado em um estágio crônico produz
resultados maiores do que o tDCS aplicado em um estágio (sub) agudo. Além disso, pacientes com deficiências de membros
superiores de linha de base baixa parecem se beneficiar mais da ETCC do que aqueles com deficiências de linha de base altas.
Em relação à configuração da tDCS, todos os tipos de estimulação levaram a uma melhora significativa, mas apenas a tDCS
aplicada durante a terapia, e não antes da terapia, produziu resultados significativos. Uma relação dose-resposta positiva foi
identificada para densidade de corrente/carga e duração da estimulação, mas não para número de sessões.

Conclusão:Nossos resultados demonstram que a ETCC melhora a função do membro superior pós-AVC. No entanto,
sua eficácia depende de vários fatores. Especialmente os pacientes com AVC crônico melhoraram, o que é
promissor, pois normalmente são menos passíveis de recuperação.
Significado:O trabalho atual destaca a importância de vários fatores relacionados ao paciente e relacionados ao
protocolo em relação à eficácia da ETCC.
- 2021 Federação Internacional de Neurofisiologia Clínica. Publicado por Elsevier BV Todos os direitos reservados
reservado.

1. Introdução e outros, 2020). À medida que mais e mais pessoas sobrevivem a um

Acidente vascular cerebral ou doença cerebrovascular é uma das principais causas
de mortalidade e incapacidade em todo o mundo.Johnson et al., 2019, Virani
⇑Autor correspondente em: REVAL Neurologic Rehabilitation Research Group, Faculty
of Rehabilitation Sciences, Hasselt University, Agoralaan Building A, 3590 Diepenbeek,
Bélgica.
Endereço de e-mail:raf.meesen@uhasselt.be (R. Meesen).
derrame (Feigin et al., 2014), a importância da reabilitação é cada vez maior.
Embora uma enorme variedade de deficiências possa estar presente após o
AVC, as deficiências motoras são as mais comuns.Adamson et al., 2004,
Lawrence et al., 2001). Principalmente o membro superior (MS) é acometido
com uma prevalência de aproximadamente 77% (Lawrence et al., 2001).
Além disso, treze horas após o AVC, paresia leve a grave do braço e da mão
estão presentes em aproximadamente 70% dos pacientes.Nakayama et al.,
1994), e apenas 5 a 20% atingem o motor completo

https://doi.org/10.1016/j.clinph.2021.05.015
1388-2457 / - 2021 Federação Internacional de Neurofisiologia Clínica. Publicado por Elsevier BV Todos os direitos reservados.
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
recuperação do comprometimento inicial do UL (Hendricks et al., 2002,
Jørgensen et al., 1995, Kwakkel e Kollen, 2013). Embora as terapias
convencionais (p.Eng, 2004) e terapia de movimento induzida por
restrição (Taub e Uswatte, 2000; Wolf et al., 2006)) proporcionam boa
recuperação, sua eficácia é limitada, pois a restauração completa da
função do MS parece inatingível (Byblow et al., 2015, Hendricks et al.,
2002, Kwakkel e Kollen, 2013, Verheyden et al., 2008). De fato, mesmo
em pacientes com AVC de alto funcionamento, déficits na cinemática
do UL permanecem presentes.Thrane et al., 2018).
A estimulação cerebral não invasiva (NIBS) parece ser um candidato
válido para melhorar ainda mais a recuperação, adjuvante à terapia
convencional. Através de seu efeito nos processos de
neuroplasticidade, o NIBS tem sido sugerido para melhorar
potencialmente a neurorecuperação pós-AVC.Liew et al., 2014). Do
ponto de vista da pesquisa terapêutica, a estimulação transcraniana
por corrente contínua (ETCC) parece ser uma forma interessante de
NIBS. Em primeiro lugar, o tDCS pode ser facilmente aplicado
simultaneamente com outras terapias (Alisar et al., 2020, Bolognini et
al., 2011, Chew et al., 2020, Liao et al., 2020), o que é crucial, pois uma
abordagem combinada de terapia NIBS geralmente leva a melhores
resultados (Barros Galvão et al., 2014, Marquez et al., 2015, O'Brien et
al., 2018, Rubi-Fessen et al., 2015). Em segundo lugar, o tDCS é barato e
seguro de aplicar e bem tolerado (Aparicio et al., 2016, Bikson et al.,
2016, Brunoni et al., 2011, Poreisz et al., 2007, Stagg e Nitsche, 2011).
Em terceiro lugar, a tDCS permite estudos duplo-cegos controlados por
placebo. Vários estudos mostraram que os indivíduos não podem
discriminar de forma confiável entre ETCC e ETCC simulada (StDCS) (
Gandiga et al., 2006, Ghasemian-Shirvan et al., 2020, Ney et al., 2021,
Saldanha et al., 2020). Além disso, o tDCS tem sido amplamente
utilizado em uma infinidade de aplicações (clínicas), principalmente no
domínio de distúrbios neurológicos.Bai et al., 2019, Byeon, 2020, da
Silva et al., 2020, Mishra e Thrasher, 2020, Pilloni et al., 2020, Viana et
al., 2014). tDCS pode induzir (a longo prazo) efeitos neuroplásticos (
Fritsch et al., 2010, Hattori et al., 1990, Islam et al., 1995, Liew et al.,
2014, Monte-Silva et al., 2013, Nitsche et al., 2008, Nitsche et al., 2003),
promover a aprendizagem motora (Cuypers et al., 2013, Firouzi et al.,
2020, Fritsch et al., 2010, Márquez-Ruiz et al., 2012, Masoudian et al.,
2020, Takeuchi e Izumi, 2012), e influenciam o fluxo sanguíneo cerebral
regional (Peruzzotti-Jametti et al., 2013, Wachter et al., 2011, Workman
et al., 2020, Zheng et al., 2011). Em um paradigma padrão, uma baixa
corrente contínua de 1 mA - 2 mA é fornecida a partir de dois 20-35 cm2
eletrodos de superfície de área: um ânodo e um cátodo (Arul-Anandam
et al., 2009, Liew et al., 2014, Nitsche et al., 2008). Isso resulta na
modulação das regiões cerebrais subjacentes (Liew et al., 2014, Nitsche
e Paulus, 2000, 2001). Em geral, o ânodo tem sido sugerido para
aumentar a excitabilidade cortical, enquanto o cátodo tem sido
sugerido para diminuir a excitabilidade cortical.Nitsche e Paulus, 2000,
2001). Essa hipótese, no entanto, parece ser uma simplificação
excessiva, pois fatores como intensidade de estimulação e duração da
estimulação podem diminuir ou até reverter os efeitos da ETCC anódica
e catódica.Agboada et al., 2019, Batsikadze et al., 2013, Hassanzahraee
et al., 2020, Jamil et al., 2017, Mosayebi Samani et al., 2019, Vignaud et
al., 2018).
Em pacientes com AVC, a tDCS é geralmente aplicada no contexto
do modelo de competição inter-hemisférica. Este modelo afirma que
pós-AVC, o hemisfério não afetado hiperativo produz uma influência
inibitória sobre o hemisfério afetado hipoativo (Bütefisch et al., 2008, Di
Pino et al., 2014, Hummel e Cohen, 2006, Murase et al., 2004, Nowak et
al., 2009, Rehme et al., 2012, Schjetnan et al., 2013, Schlaug e Renga,
2008). Isso faz com que o hemisfério ipsilesional seja desativado não
apenas devido ao dano tecidual induzido pelo acidente vascular
cerebral, mas também devido à inibição inter-hemisférica excessiva.
Bütefisch et al., 2008, Di Pino et al., 2014, Murase et al., 2004). Com
base nisso, a ETCC pode servir como um meio para aumentar a
excitabilidade cortical ipsilesional por meio
1898
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
estimulação, para diminuir a excitabilidade cortical contralesional
através da estimulação catódica, ou para fazer ambos através de uma
montagem de eletrodos bi-hemisféricos.Bai et al., 2019, Hummel e
Cohen, 2006, Schjetnan et al., 2013, Schlaug e Renga, 2008). No
entanto, o modelo de competição inter-hemisférica caiu em disputa,
pois as evidências sugerem que tanto a excitabilidade M1 no
hemisfério não afetado quanto a inibição inter-hemisférica foram
semelhantes em controles saudáveis e pacientes com AVC agudo e
crônico.McDonnell e Stinear, 2017, Stinear et al., 2015). O modelo mais
recente de recuperação do saldo bimodal (Em Pino et al., 2014) postula
que a aplicabilidade do modelo de competição inter-hemisférica
depende da quantidade de reserva estrutural que o paciente possui;
mais especificamente, a integridade do trato corticoespinhal no
hemisfério afetado (Harris-Love e Harrington, 2017). Esse modelo
afirma que, em pacientes gravemente afetados, a recuperação
funcional é alcançada por meio da substituição do hemisfério afetado
pelo não afetado.Di Pino et al., 2014, Duyckaerts e Litvan, 2008, Harris-
Love e Harrington, 2017, Sankarasubramanian et al., 2017, Slavin et al.,
1988).
Como o tDCS despertou o interesse de muitos pesquisadores ao
longo dos anos, não deve ser surpresa que vários pesquisadores
tenham avaliado sua eficácia em relação à reabilitação do UL pós-AVC.
Da mesma forma, existem inúmeras revisões e meta-análises do tópico
(Bai et al., 2019, Butler et al., 2013, Chhatbar et al., 2016, Elsner et al.,
2017, Lefebvre e Liew, 2017, Lüdemann-Podubecká et al., 2014, Nowak
et al., 2010, Triccas et al., 2016). Enquanto alguns concluem que a ETCC
como terapia adjuvante na reabilitação do UL é promissora (Butler et
al., 2013, Chhatbar et al., 2016, Lüdemann-Podubecká et al., 2014,
Nowak et al., 2010), outros relatam um efeito não significativo (Elsner et
al., 2017, Triccas et al., 2016). A mais recente meta-análise disponível foi
realizada porBai et ai. (2019)e estudos resumidos publicados até 2018.
Desde então, surgiram vários novos estudos (Alisar et al., 2020,
Beaulieu et al., 2019, Bornheim et al., 2020, Chew et al., 2020, Edwards
et al., 2019, Iodice et al., 2020, Jin et al., 2019, Liao et al., 2020,
Mazzoleni et al., 2019, Yao et al., 2020). Além disso, o trabalho deBai et
ai. (2019)não avaliou o efeito de fatores como sequência de
estimulação, densidade de carga e comprometimento da linha de base.
No entanto, esses fatores são conhecidos por influenciar a eficácia da
tDCS.Chhatbar et al., 2016, Jin et al., 2019, Lefebvre e Liew, 2017,
Marquez et al., 2015, Sriraman et al., 2014). A revisão deLefebvre e Liew
(2017)fornece uma visão geral convincente de vários parâmetros [ou
seja, características do paciente (fatores biológicos, tempo após o
acidente vascular cerebral, localização e natureza da lesão e
comprometimento da linha de base); conteúdo terapêutico; colocação
de eletrodos; montagem tDCS] que pode influenciar o efeito do tDCS.
O presente trabalho visa identificar se o tDCS melhora a função do
MS pós-AVC. Além disso, pretende desvendar se e como a eficácia do
tDCS se relaciona com as características do paciente (estágio do AVC e
comprometimento da linha de base), configuração do tDCS (tipo de
estimulação, sequência de estimulação e região alvo) e/ou parâmetros
relacionados à dose (densidade de corrente, carga densidade, duração
da estimulação e número de sessões). Embora haja evidências de que
todos esses fatores influenciam a eficácia da ETCC, falta consenso.Bai
et al., 2019, Chhatbar et al., 2016, Lefebvre e Liew, 2017, Marquez et al.,
2015). Apenas ensaios randomizados controlados por simulação de alta
qualidade serão incluídos na análise atual para maximizar o valor e a
interpretabilidade dos resultados.Fugl-Meyer et al., 1975) como medida
de resultado será analisada. Não só a FMA-UE é a medida de resultado
pós-AVC mais utilizada e considerada o padrão-ouro para medir a
função UL pós-AVC, a inclusão de apenas uma medida de resultado
beneficiará a interpretabilidade do trabalho atual (Baker et al., 2011,
Chhatbar et al., 2016, Kwakkel et al., 2017, Santisteban et al., 2016).
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
2. Métodos
2.1. Métodos de pesquisa
Esta meta-análise foi conduzida de acordo com a Declaração Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes (PRISMA) (Moher
et al., 2009). Três bases de dados eletrônicas (Embase, PubMed e Web of
Science) foram consultadas para responder a seguinte questão: ''A ETCC
melhora a função do MS pós-AVC, medida pela FMA-UE, em comparação
com o tratamento simulado'. Os termos de pesquisa foram modificados
para cada banco de dados e são exibidos emtabela 1. A última busca foi
realizada em 30 de outubro de 2020. Todos os estudos duplicados foram
removidos. Três pesquisadores (EB, LV e SVH) realizaram a busca na
literatura de forma independente. Todos os estudos foram selecionados
com base no título e resumo. Posteriormente, os textos completos dos
artigos restantes foram recuperados e selecionados para elegibilidade (cf.,
2.2. Critérios de elegibilidade). As discordâncias entre os pesquisadores
foram resolvidas por meio de uma discussão baseada em consenso.
2.2. Critérios de elegibilidade
Os estudos incluídos nesta revisão sistemática deveriam atender
aos seguintes critérios de inclusão: (i) o estudo era um ensaio clínico
randomizado, no qual o grupo controle recebeu terapia simulada; (ii) a
intervenção aplicada consistiu apenas em tDCS ou tDCS em
combinação com uma intervenção adicional (por exemplo, terapia de
movimento induzida por restrição, treinamento de força); (iii) a
população incluída sofreu acidente vascular cerebral e apresentou
comprometimento do MS; (iv) a FMA-UE foi relatada como medida de
desfecho; (v) os estudos foram escritos em inglês. Os estudos foram
excluídos se: (i) outras formas de NIBS foram aplicadas em combinação
com tDCS; (ii) o estudo foi um estudo cruzado; (iii) texto completo ou
informações essenciais, como valores de p, pontuação FMA-UE inicial e
pós-intervenção e desvio padrão (SD),
2.3. Extração de dados
Os dados foram extraídos por três pesquisadores (EB, LV e SVH), usando
um formulário padronizado de extração de dados (Nancy, 2010).
Informações sobre o desenho do estudo, número de participantes,
características do paciente (estágio do AVC e comprometimento da linha de
base), configuração do tDCS (tipo de estimulação, sequência de estimulação
e região alvo), parâmetros relacionados à dose (densidade de corrente,
densidade de carga, duração da estimulação e número de sessões) , e os
resultados (resultado FMA-UE e significância) foram documentados. Para
posterior análise estatística da pontuação FMA-UE, a diferença média (MD) e
SD entre pré e pós-intervenção para cada grupo (ou seja, tDCS e StDCS)
foram extraídas de cada estudo. Quando o MD e o SD não foram
informados, os dados disponíveis foram usados para calculá-los.
tabela 1
Palavras-chave em Embase, PubMed e Web of Science.
Motor de busca Palavras-chave
Embase #1 tDCS [Título ou Resumo] OU Estimulação transcraniana por corrente contínua [Título ou Resumo] E 'Ensaio controlado
#2 randomizado' AVC [Título ou resumo] OU acidente vascular cerebral [Título ou resumo] E 'Ensaio controlado randomizado'
#3 #1 E #2
PubMed #1 tDCS [MeSH] OU Estimulação transcraniana por corrente contínua [MeSH]
#2 AVC [MeSH]
#3 #1 E #2
#4 # 3 E Ensaio Controlado Randomizado [Filtro]
Web da ciência #1 tDCS [Tópico] OU Estimulação transcraniana por corrente contínua
#2 [Tópico] AVC [Tópico]
#3 #1 E #2
1899
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
2.4. Avaliação de qualidade
A qualidade metodológica de cada estudo incluído foi avaliada por
três pesquisadores independentes (EB, LV e SVH), usando dois
instrumentos de avaliação diferentes. (i) A escala PEDro (Blobaum, 2006
) avaliou a validade interna dos estudos (Maher et al., 2003). Composta
por 11 itens, esta escala atribui um ponto quando um critério é
cumprido. Como o primeiro item não está incluído no resultado total,
um estudo pode pontuar no máximo 10/10, o que indica alta qualidade
metodológica. Os estudos foram excluídos ao pontuar - 6/10. (ii) A
ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliar o risco de viés
avaliou o risco de viés nos estudos incluídos na revisão (Higgins et al.,
2011). A ferramenta é composta por sete itens, cada um avaliando um
subtipo de viés. O risco total de viés por item pode ser 'Baixo', 'Incerto'
ou 'Alto'. Os estudos foram excluídos se 'Alto' foi pontuado em 2 itens.
2.5. Análise de dados
A eficácia de tDCS vs StDCS foi avaliada usando o MD e SD de cada grupo
por estudo (cf., 2.3. Extração de dados). Os dados foram analisados com R
4.0.2. (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) e RStudio
(RStudio Team, PBC, Boston), usando odmetar (versão 0.0.9000) (Harrer et
al., 2019a) emeta(versão 4.15–1) (Balduzzi et al., 2019) pacotes. Um modelo
de efeitos aleatórios foi aplicado para permitir a generalização dos
resultados para além dos estudos incluídos (Borenstein et al., 2011, Cuijpers,
2016, Harrer et al., 2019b, Hedges e Vevea, 1998). O tamanho do efeito foi
expresso como o MD padronizado (SMD), calculado no formato g de Hedges
(Coberturas, 1981). Esse formato foi escolhido porque controla o viés em
pequenos estudos e é comumente usado em metanálises (Borenstein et al.,
2011, Chhatbar et al., 2016, Harrer et al., 2019b). Os valores de g de hedge
de respectivamente <0,2–0,5, 0,5–0,8 e> 0,8, foram considerados efeitos
leves, moderados e fortes (Chhatbar et al., 2016). Foi calculado um intervalo
de confiança (IC) de 95%. Os intervalos de previsão também foram
calculados usando a fórmula 12 deHiggins et ai. (2009). Isso foi feito porque
os ICs não incorporam uma medida da extensão da heterogeneidade,
embora isso seja importante para estimar corretamente os efeitos em
futuros pacientes.Higgins et al., 2009, IntHout et al., 2016). Nove fatores,
agrupados em três grupos (FIGO. 1), foram analisados usando uma análise
de subgrupo do Modelo de Efeitos Mistos (Borenstein et al., 2011, Cuijpers,
2016, Harrer et al., 2019b, Hedges e Vevea, 1998). O primeiro cluster,
características do paciente, consistiu em dois fatores; estágio do AVC e
comprometimento da linha de base. Os fatores neste cluster foram divididos
em subgrupos com base na literatura anterior (Bernhardt et al., 2017,
Woytowicz et al., 2017). O segundo cluster, configuração tDCS, consistiu em
três fatores; tipo de estimulação, sequência de estimulação e região alvo. Os
fatores neste cluster foram divididos em subgrupos com base em diferenças
claras e demarcadas. O terceiro cluster, parâmetros relacionados à dose,
consistiu em quatro fatores; densidade de corrente, densidade de carga
Exitos
1759
26.796
342
2810
137.261
212
82
7288
359.650
1034
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 1.Os três clusters investigados na atual meta-análise. Cada cluster consistia em vários grupos. Cada grupo consistia em vários subgrupos. FMA-UE = Avaliação de Fugl-Meyer para
extremidade superior, tDCS = estimulação transcraniana por corrente contínua.
sidade, duração da estimulação e número de sessões. Como era impossível
dividir os fatores do terceiro cluster em subgrupos com base na literatura
anterior ou em diferenças claras e demarcadas, foram utilizados intervalos
arbitrários.
A heterogeneidade entre os estudos foi estimada usando Q e I2 de
Cochran (Harrer et al., 2019b, Higgins e Thompson, 2002). eu2valores de
respectivamente ~ 0,25, ~ 0,50 e ~ 0,75 foram considerados para indicar
heterogeneidade baixa, moderada e substancial (Higgins et al., 2003). No
modelo geral de efeitos aleatórios, os estudos que induzem um grande grau
de heterogeneidade foram identificados usando três procedimentos
estatísticos; (i) detecção de valores discrepantes (ou seja, estudos em que o
limite de CI de 95% foi inferior/superior ao limite superior/inferior de CI de
95% agrupado) (Harrer et al., 2019b); (ii) um gráfico de Baujat (ou seja,
gráfico exibindo a contribuição de cada estudo individual para a
heterogeneidade geral plotada em relação à sua contribuição para o
resultado geral agrupado) (Baujat et al., 2002) e (iii) uma exibição gráfica da
heterogeneidade do estudo (GOSH) (ou seja, gráfico de dispersão exibindo
estimativas resumidas do SMD e I2para um milhão de meta-análises
selecionadas aleatoriamente (subconjuntos), permitindo a investigação da
heterogeneidade e a identificação de estudos influentes) (Olkin et al., 2012).
Os estudos identificados foram marcados como outliers e foram removidos.
O modelo geral de efeitos aleatórios foi refeito para avaliar a robustez das
descobertas atuais (Higgins, 2008). Em relação às análises de subgrupo, os
estudos atípicos foram mantidos, pois não havia uma maneira clara de
avaliar se esses tamanhos de efeito eram atribuíveis à coincidência ou não e
sua remoção poderia resultar em manipulação de dados (Higgins, 2008). O
viés de publicação foi avaliado por meio de um gráfico de funil aprimorado
por contorno (Peters et al., 2008). Neste gráfico, o tamanho do efeito de
cada estudo é plotado em relação ao erro padrão do estudo (com estudos
maiores tendo um erro padrão menor) (Harrer et al., 2019b). Se nenhum viés
de publicação estiver presente, o gráfico se assemelha a uma forma de funil
simétrica (J. Light et al., 1984). As cores do gráfico de funil auxiliam na
interpretação, pois significam em qual nível de significância os tamanhos de
efeito de cada estudo se enquadram (Peters et al., 2008). O teste de Egger
foi realizado como uma avaliação quantitativa da simetria do gráfico de funil
(a) (Egger et al., 1997). Para todas as análises,ɑfoi ajustado para 0,05.
Resultados
3.1. Seleção e qualidade de estudos
O procedimento completo de seleção do estudo é exibido emFIGO. 2. Nas três
bases de dados eletrônicas, 632 resultados foram recuperados. Um total de 243
estudos duplicados foram removidos, resultando em 389 estudos que foram
selecionados para inclusão com base no título e resumo. Fora
1900
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
desses estudos, 327 estudos foram excluídos. Os 62 estudos restantes foram
avaliados quanto à elegibilidade com base no texto completo e na qualidade
do estudo, conforme avaliado pela escala PEDro e pela ferramenta da
Colaboração Cochrane para avaliar o risco de viés. Finalmente, 18 estudos
de alta qualidade, randomizados e controlados por simulação foram
incluídos nesta meta-análise, envolvendo 507 pacientes com AVC.mesa 2
exibe as características de todos os estudos incluídos. Quatro estudos foram
divididos em subestudos. Esses estudos consistiram em dois grupos
experimentais (com os grupos diferindo em relação às características do
paciente ou protocolos tDCS) e relataram a pontuação FMA-UE para cada
subgrupo separadamente (Jin et al., 2019, Kim et al., 2010, Rocha et al., 2016,
Triccas et al., 2015). Cada subestudo foi incluído separadamente na meta-
análise (mesa 2). Em média, os estudos pontuaram 8,56 ± 0,76 (média ± SD)
na escala PEDro, indicando alta validade interna (Tabela 3). Em relação à
ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliar o risco de viés (FIGO. 3), o
risco de viés foi baixo ou incerto, mas nunca alto.
3.2. Desistências
No total, 480 dos 507 indivíduos completaram a intervenção
relatada nos estudos incluídos. Vinte e sete desistências (ou seja,
5,33%) foram identificadas: 18 no grupo tDCS e 9 no grupo StDCS. No
grupo ETCC, os motivos de abandono foram: morte não relacionada ao
tratamento (1), recusa em continuar (1), doença não relacionada (4),
cefaleia (1), tontura (1), reação cutânea e dor (1) , motivos pessoais (1)
ou não especificados (8). Os motivos de desistência no grupo simulado
foram: recusa em continuar (2), doença não relacionada (2),
transferência para outro hospital (2), falha técnica (1) ou não
especificado (2).
3.3. Eficácia geral do tDCS
Os resultados da meta-análise Random-Effects mostram que aOs
protocolos tDCS nos diferentes estudos produziram, em média, um
efeito moderado na função UL (SMD = 0,64; IC 95% = 0,29–0,99;
p<0,001;FIGO. 4). A heterogeneidade entre os estudos foi moderada a
substancial (Q de Cochran = 66,08 (p<0,01); I2 = 68,2% [50,6% 79,6%]). O
intervalo de previsão variou de
0,79para 2.07. Em relação ao gráfico de funil aprimorado por contorno (
FIGO. 5A), alguns estudos saíram do formato do funil, com o estudo deKoh
et ai. (2017)desviando mais. No entanto, os estudos foram distribuídos de
forma aproximadamente uniforme ao longo da linha central, conforme
avaliado pelo teste de Eggers (p = 0,142), indicando que não houve viés de
publicação. A detecção de valores discrepantes identificou dois estudos
como o limite inferior de seu 95-CI excedeu o limite superior de
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 2.Fluxograma exibindo o processo de seleção de estudos. A exclusão do estudo devido à população, intervenção, resultado ou desenho foi feita de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão (ver 2.2. Critérios de elegibilidade). Se informações essenciais do estudo estivessem faltando, o autor correspondente foi contatado por e-mail. Caso o autor
correspondente não fornecesse as informações essenciais, o estudo era excluído. Um estudo (Chew et al., 2020) foi excluído porque usou o mesmo conjunto de dados de outro estudo
(incluído) (Ang et al., 2015).
os 95% -CI agrupados;Bornheim et ai. (2020) e Koh et al. (2017). A trama
de Baujat (FIGO. 5B) mostrou que esses dois estudos (Bornheim et al.,
2020, Koh et al., 2017) contribuiu em grande parte para o grau de
heterogeneidade geral, embora não influenciando em grande medida
o efeito global combinado. Além disso, o estudo deEdwards et ai. (2019)
revelou-se um estudo influente; embora tenha contribuído para a
heterogeneidade geral, também foi influente no que diz respeito ao
efeito geral combinado (Baujat et al., 2002). parcelas GOSH (FIGO. 5C -
D) confirmou ainda que os estudos deBornheim et ai. (2020) e Koh et al.
(2017)eram atípicos. Portanto, a meta-análise Random-Effects foi
refeita sem esses estudos (FIGO. 5E). A melhora na FMA-UE
permaneceu significativa em favor do grupo tDCS (SMD = 0,57; IC 95% =
0,29-0,86; p <0,001). O intervalo de previsão variou de 0,34 a 1,49.
Como esperado, a heterogeneidade entre os estudos diminuiu (Q de
Cochran = 36,04 (p = 0,01); I2 = 47,3% [11,2% 68,7%]).
3.4. Grupo 1: Características do paciente
3.4.1. Estágio de AVC
Três subgrupos foram criados com base no estágio do AVC (Bernhardt et
al., 2017); (1) aguda (0-7 dias), (2) subaguda (7 dias - 6 meses)
1901
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
e (3) acidente vascular cerebral crônico (> 6 meses) (FIGO. 6). Três
estudos (Alisar et al., 2020, Straudi et al., 2016, Yao et al., 2020) não
foram incluídos nesta análise de subgrupo, pois incluíam pacientes
com AVC subagudo e crônico e não relataram medidas de desfecho
separadas para cada subgrupo.
AVC agudo
Dois estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 1,19; IC 95% =
-7,01-9,40; p = 0,065). Além disso, houve heterogeneidade substancial
entre os estudos (Q de Cochran = 5,01 (p = 0,03); I2 = 80% [14% 95%]).
AVC subagudo
Quatro estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve
diferença significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,14; IC 95%
= -0,36–0,63; p = 0,444). A heterogeneidade entre os estudos foi baixa
(Q de Cochran = 2,57 (p = 0,63); I2 = 0% [0% 68%]).
AVC crônico
Dez estudos foram incluídos neste subgrupo. tDCS levou a uma
melhora moderada e significativa na FMA-UE em comparação com
StDCS (SMD = 0,68; IC 95% = 0,10-1,25; p = 0,009). A heterogeneidade
entre os estudos foi moderada a substancial (Q de Cochran = 37,34 (p
<0,01); I2 = 71% [47% 84%]).
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai. Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918

mesa 2
Características dos estudos incluídos.

Autor UMA Características do paciente configuração tDCS Parâmetros relacionados à dose

Anos de idade) Etapa Linha de base Tipo Estimulação Alvo Atual Densidade de carga Duração Sessões
(média ± SD) FMA-UE sequência Adicional densidade (mA / (C/cm2) (alguns) (subgrupo)
pontuação terapia cm2) (subgrupo) (subgrupo)
Subgrupo
Subgrupo

Alisar et ai. 32 E: 31,6 B Concorrente M1 0,091 (2 mA/ 0,164 (3,6C/ 30 15

(2020) 63,56 ± 10,19 II & Moderado PT e/ou OT 22 cm2) 22 cm2) Pulmão Moderado
S: III Alto Alto
63,50 ± 12,60
Ang et ai. 19 E: 52,1 ± 11,7 III 34,3 B Consecutivo M1 0,029 (1 mA/ 0,034 (1,2C/ 20Moderado 10
(2015) S: 56,3 ± 9,5 Moderado MI + BCI 35 cm2) 35 cm2) Baixo
Baixo Baixo
Beaulieu 14 E: 71 ± 12,5 III 59,5 B Concorrente M1 0,057 (2 mA/ 0,069 (2,4C/ 20Moderado 12
et ai. S: 66,7 ± 7,1 Suave Treinamento de resistência 35 cm2) 35 cm2) Baixo
(2019b) Moderado Moderado
Bornheim 50 E: 62,5 ± 11,9 eu 36,8 UMA Consecutivo M1 0,040 (1 mA/ 0,048 (1,2C/ 20Moderado 20
et ai. S: 63,5 ± 12,9 Moderado PT e/ou OT 25 cm2) 25 cm2) Moderado
(2020) Moderado Baixo
Cunningham 12 E: 63,7 ± 7,6 III 44,5 UMA Concorrente PMd 0,029 (1 mA/ 0,051 (1,8C/ 30 15
et ai. S: 58,8 ± 9,6 Suave CIMT & 35 cm2) 35 cm2) Pulmão Moderado
(2015) SMA Baixo Moderado
Eduardo 82 67,8 III 24.1 UMA Consecutivo M1 0,057 (2 mA/ 0,069 (2,4C/ 20Moderado 36
et ai. Forte ENGRENAGEM 35 cm2) 35 cm2) Alto
(2019) Moderado Moderado
Fusco et ai. 14 E: 56,4 ± 15,4 II 25,8 C Consecutivo M1 0,043 0,026 (0,9C/ 10 10
(2014) S: 60 ± 11,9 Forte PT e/ou OT (1,5 mA/ 35 cm2) Curto Baixo
35 cm2) Baixo
Moderado
Jin et ai. 20 E: III 51 B Consecutivo M1 0,029 (1 mA/ 0,051 (1,8C/ 30 10
(2019)uma 59,00 ± 9,80 Suave Terapia do espelho 35 cm2) 35 cm2) Pulmão Baixo
S: Baixo Moderado
57,50 ± 7,08
Jin et ai. 20 E: III 47,6 B Concorrente M1 0,029 (1 mA/ 0,051 (1,8C/ 30 10
(2019)b 58,70 ± 7,92 Suave Terapia do espelho 35 cm2) 35 cm2) Pulmão Baixo
S: Baixo Moderado
57,50 ± 7,08
Kim et ai. 14 E: 55,3 ± 16,4 II 37,2 UMA Concorrente M1 0,080 (2 mA/ 0,096 (2,4C/ 20Moderado 10
(2010)uma S: 62,9 ± 9,2 Moderado PT e/ou OT 25 cm2) 25 cm2)Moderado Baixo
Alto
Kim et ai. 13 E: 53,6 ± 14,9 II 42,7 C Concorrente M1 0,080 (2 mA/ 0,096 (2,4C/ 20Moderado 10
(2010)b S: 62,9 ± 9,2 Suave PT e/ou OT 25 cm2) 25 cm2) Baixo
Alto Moderado
Koh et ai. 25 E: 55,3 ± 11,4 III 23,7 B Concorrente M1 0,060 0,108 (2,7C/ 30 24
(2017) S: 56,9 ± 13,5 Forte Modulação sensorial (1,5 mA/ 25 cm2) Pulmão Moderado
25 cm2) Alto
Moderado
Lindenberg 20 E: 61,7 ± 14,7 III 39 B Concorrente M1 0,092 0,166 (2,7C/ 30 5
et ai. S: 55,8 ± 12,9 Moderado PT e/ou OT (1,5 mA/ 16 m2) Pulmão Baixo
(2010) 16 cm2) Alto
Alto
Mazzoleni 40 E: 67,5 ± 16,3 II 37,6 UMA Concorrente M1 0,057 (2 mA/ 0,069 (2,4C/ 20Moderado 30
et ai. S: 68,7 ± 15,8 Moderado ENGRENAGEM 35 cm2) 35 cm2) Alto
(2019) Moderado Moderado
Oveisgharan 20 E: 52,1 ± 12,8 eu 49,3 UMA Nenhuma outra terapia DLPFC 0,125 (2 mA/ 0,225 (3,6C/ 30 10
et ai. S: 65,3 ± 16,5 Suave 16 cm2) 16 cm2) Pulmão Baixo
(2018) Alto Alto
Rocha et ai. 14 E: 58,3 III 47,8 UMA Consecutivo M1 0,029 (1 mA/ 0,022 (0,8C/ 13 12
(2016)uma S: 58,5 Suave CIMT modificado 35 cm2) 35 cm2) Curto Baixo
Baixo Baixo
Rocha et ai. 14 E: 58,5 III 51,3 C Consecutivo M1 0,029 (1 mA/ 0,015 (0,5C/ 9 12
(2016)b S: 58,5 Suave CIMT modificado 35 cm2) 35 cm2) Curto Baixo
Baixo Baixo
Straudi et ai. 23 E: 52,7 ± 16,0 II & 23 B Concorrente M1 0,029 (1 mA/ 0,051 (1,8C/ 30 10
(2016) S: 64,3 ± 9,7 III Forte ENGRENAGEM 35 cm2) 35 cm2) Pulmão Baixo
Baixo Moderado
Tricas et ai. 17 E: 64,3 ± 10,4 II 36,7 UMA Concorrente M1 0,029 (1 mA/ 0,034 (1,2C/ 20Moderado 18
(2015)uma S: 62,5 ± 13,6 Moderado ENGRENAGEM 35 cm2) 35 cm2) Moderado
Baixo Baixo
Tricas et ai. 17 E: 64,2 ± 8,6 III 27,4 UMA Concorrente M1 0,029 (1 mA/ 0,034 (1,2C/ 20Moderado 18
(2015)b S: 62,5 ± 13,6 Forte ENGRENAGEM 35 cm2) 35 cm2) Moderado
Baixo Baixo
Viana et ai. 20 E: 56,0 ± 10,2 III 40,3 UMA Consecutivo M1 0,057 (2 mA/ 0,045 (1,6C/ 13 15
(2014) S: 55,0 ± 12,2 Moderado terapia de RV 35 cm2) 35 cm2) horrendo Moderado
Moderado Baixo

1902
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai. Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918

Mesa 2 (contínuo)

Autor UMA Características do paciente configuração tDCS Parâmetros relacionados à dose

Anos de idade) Etapa Linha de base Tipo Estimulação Alvo Atual Densidade de carga Duração Sessões
(média ± SD) FMA-UE sequência Adicional densidade (mA / (C/cm2) (alguns) (subgrupo)
pontuação terapia cm2) (subgrupo) (subgrupo)
Subgrupo
Subgrupo

Yao et ai. 42 E: 63,0 ± 7,5 II & 25.2 C Concorrente M1 0,057 (2 mA/ 0,069 (2,4C/ 20Moderado 10
(2020) S: 66,2 ± 6,2 III Forte terapia de RV 35 cm2) 35 cm2) Baixo
Moderado Moderado

I = acidente vascular cerebral agudo, II = acidente vascular cerebral subagudo, III = acidente vascular cerebral crônico, A = ETCC anódica, B = ETCC bi-hemisférica, BCI = interface cérebro-computador, C =
ETCC catódica, CIMT = terapia de movimento induzido por restrição, DLPFC = córtex pré-frontal dorsolateral, E = grupo experimental, FMA-UE = Avaliação de Fugl-Meyer para extremidade superior, M1 =
córtex motor primário, MI = imagética motora, NA = não disponível, OT = terapia ocupacional, PMd = córtex pré-motor dorsal, PT = fisioterapia, RAT = robô -terapia assistida, S = sham / grupo controle,
SD = desvio padrão, SMA = córtex motor suplementar, tDCS = estimulação transcraniana por corrente contínua, VR = realidade virtual.

Tabela 3
Características do PEDro de cada estudo incluído.

U =realizada, = não cumprido, 1 = critérios de elegibilidade especificados, 2 = randomização, 3 = alocação oculta, 4 = características da linha de base, 5 = sujeitos cegos, 6 = cego
terapeutas, 7 = Pesquisadores cegos, 8 => 85% Acompanhamento, 9 = Análise de intenção de tratar, 10 = Comparações entre grupos, 11 = Medidas pontuais e medidas de variabilidade.

1903
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 3.A ferramenta da Cochrane Collaboration para avaliar o risco de viés, são exibidos gráficos de semáforos (acima) e gráficos de resumo (abaixo). + indica um risco baixo, - indica um risco pouco
claro. D1-7 = domínio 1 a 7.
3.4.2. Prejuízo da linha de base
Três subgrupos foram criados com base na deficiência inicial (
Woytowicz et al., 2017) (mesa 2); (1) leve (pontuação FMA-UE: 43-66), (2)
moderado (pontuação FMA-UE: 29-42) e (3) grave (pontuação FMA-UE:
0-28) comprometimento inicial (FIGO. 7). A pontuação FMA-UE média
da linha de base foi calculada para cada estudo usando a média
ponderada dos valores basais dos grupos tDCS e StDCS.
Comprometimento de linha de base leve (média FMA-UEscore ± SD: 49,20 ± 4,78)
1904
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
Seis estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi observado um
efeito moderado e significativo a favor do grupo tDCS (SMD = 0,60; IC
95% = 0,31-0,90; p <0,001), e a heterogeneidade foi baixa (Q de Cochran
= 3,13 (p = 0,87); I2 = 0% [0% 27%]).
Comprometimento de linha de base moderado (pontuação média FMA-UE ± SD: 36,
68 ± 2,53)
Oito estudos foram incluídos neste subgrupo. Um efeito moderado
e significativo a favor do grupo tDCS foi encontrado
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 4.Forest plot exibindo o efeito geral do tDCS, com valores discrepantes incluídos. Alguns estudos aparecem duas vezes na parcela da floresta, conforme indicado por 'nome do autor (ano) a' e
'nome do autor (ano) b', quando têm dois grupos experimentais independentes (ver 3.1. Seleção e qualidade dos estudos). 95% CI = intervalo de confiança de 95%, I2 = I2 quadrado heterogeneidade
estatística, SD = desvio padrão, IV = diferença média ponderada,v2 grau de liberdade=
(SMD = 0,69; IC 95% = -0,09-1,46; p = 0,036), e a heterogeneidade foi
moderada a substancial (Q de Cochran = 33,29 (p <0,01); I2 = 79% [59%
89%]).
Comprometimento de linha de base grave (pontuação média FMA-UE ± SD: 24,8 3 ±
1,46)
Seis estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,62; IC 95% =
0,53-1,77; p = 0,167), e a heterogeneidade foi substancial (Q de Cochran
= 27,19 (p <0,01); I2 = 82% [61 % 91%]).
3.5. Cluster 2: configuração do tDCS
3.5.1. Tipo de estimulação
Três subgrupos foram identificados (mesa 2); (1) colocar o ânodo
sobre o hemisfério ipsilesional e o cátodo (ou seja, o eletrodo de
referência) sobre/acima da região (supra) orbital (estimulação anódica),
(2) colocar o cátodo sobre o hemisfério contralesional e o ânodo (ou
seja, o eletrodo de referência) acima/acima da região do ombro (Fusco
et al., 2014) ou a região (supra) orbital (Kim et al., 2010, Rocha et al.,
2016, Yao et al., 2020) (estimulação catódica) e (3) colocar o ânodo
sobre o hemisfério ipsilesional e o cátodo sobre o hemisfério
contralesional (estimulação bi-hemisférica) (FIGO. 8). O estudo de
Oveisgharan et al. (2018)foi excluído desta análise, pois combinou
estimulação bi-hemisférica e anódica (ou seja, o grupo tDCS recebeu
estimulação bi-hemisférica seguida de estimulação anódica, o grupo
StDCS recebeu estimulação bi-hemisférica seguida de estimulação
simulada (cf., 3.5.3. Região alvo)).
Estimulação anódica
Oitoestudos foram incluídos neste subgrupo.Um efeito moderado e
significativo naFavordo grupo tDCS foi encontrado (SMD = 0,52; IC 95%
= -0,04–1,07; p = 0,033), e a heterogeneidade foi moderada a
substancial (Q de Cochran = 28,33 (p <0,01); I2 = 72% [44% 86%]).
Estimulação catódica
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
estatística qui-quadrado.
Quatro estudos foram incluídos neste subgrupo. Um efeito
moderado e significativo a favor do grupo tDCS estava presente (SMD =
0,64; 95% = 0,05-1,33; p = 0,003), e a heterogeneidade foi baixa (Q de
Cochran = 2,45 (p = 0,48); I2 = 0% [ 0% 81%]).
Estimulação bi-hemisférica
Sete estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi encontrado um
efeito forte e significativo a favor do grupo tDCS (SMD = 0,84; IC 95% =
-0,06-1,74; p = 0,027), e a heterogeneidade entre os estudos foi
substancial (Q de Cochran = 31,69 (p <0,01); I2 = 78% [56% 89%]).
3.5.2. Sequência de estimulação
Dois subgrupos foram identificados com base na sequência de
estimulação (mesa 2); (1) aplicar tDCS durante a terapia (ou seja, tDCS
concomitante) e (2) aplicar tDCS antes da terapia (ou seja, tDCS consecutivo)
(FIGO. 9). Várias modalidades de terapia foram combinadas com tDCS (mesa
2). O estudo deOveisgharan et al. (2018)foi excluído desta análise, pois não
combinou tDCS com terapia adicional.
tDCS simultâneo
Onze estudos foram incluídos neste subgrupo. No geral, foi
encontrado um efeito moderado e significativo a favor do grupo tDCS
em relação ao grupo StDCS (SMD = 0,79; IC 95% = 0,31-1,28; p <0,001).
A heterogeneidade entre os estudos foi moderada a substancial (Q de
Cochran = 33,13 (p <0,01); I2 = 64% [34% 80%]).
tDCS consecutivo
Sete estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,42; IC 95% = -0,26–
1,09; p = 0,142). A heterogeneidade entre os estudos foi substancial (Q
de Cochran = 28,76 (p <0,01); I2 = 76% [51% 88%]).
3.5.3. Região de destino
Três subgrupos foram identificados com base na região alvo (mesa
2); (1) tDCS visando DLPFC, (2) tDCS visando M1 e (3) tDCS visando o
córtex pré-motor dorsal (PMd) e córtex motor suplementar (SMA) (
FIGO. 10).
Dlpfc
1905
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai. Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918

FIGO. 5.Gráfico de funil com contorno aprimorado (painel A), análises de outliers (painéis BD) e um gráfico de floresta com outliers excluídos (painel E). Os estudos foram numerados em ordem alfabética.
A)Gráfico de funil aprimorado por contorno exibindo o erro padrão (eixo y) em relação ao tamanho do efeito (eixo x) para cada estudo incluído inicialmente.B)Gráfico de Baujat exibindo a influência de
cada estudo no tamanho do efeito agrupado (eixo y, expresso como a diferença entre o tamanho do efeito agrupado com o estudo incluído vs. excluído) em relação à contribuição desse estudo para a
heterogeneidade geral (eixo x, expressa como a contribuição do estudo para o teste Q de Cochran). O tamanho de cada círculo indica o peso do respectivo estudo. Círculos laranja exibem valores
discrepantes, círculos verdes exibem estudos influentes.CD)Exibição gráfica de gráficos de heterogeneidade de estudo (GOSH) para estudos atípicos, I2valores (eixo y) plotados em relação aos tamanhos
de efeito de resumo (eixo x). Os pontos azuis indicam subconjuntos, incluindo possíveis valores discrepantes.E)Forest plot exibindo o efeito geral da tDCS, sem outliers (estudo 4 e 12). IC de 95% =
intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SD = desvio padrão, SMD = diferença média padronizada, IV = diferença média ponderada,
v2grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
1906
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 6.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo do estágio do AVC. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = média padronizada
diferença,v2 grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
Umestudo foi incluído neste subgrupo.Oveisgharan et al. (2018)
estimulação bi-hemisférica aplicada sobre M1 esquerdo e direitomão
tanto no grupo tDCS quanto no StDCS. Em seguida, a estimulação
anódica foi aplicada sobre o DLPFC esquerdo no grupo tDCS e a
estimulação simulada foi aplicada sobre o DLPFC esquerdo no grupo
StDCS (Oveisgharan et al., 2018). Não houve diferença significativa
entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,51; IC 95% = -0,38-1,41; p = 0,262).
M1
Dezesseis estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi encontrado
um efeito moderado e significativo a favor do grupo tDCS (SMD = 0,65;
IC 95% = 0,26-1,03; p <0,001). A heterogeneidade entre os estudos foi
moderada a substancial (Q de Cochran = 66,02 (p <0,01); I2 = 71% [55%
82%]).
PM & Sma
Um estudo foi incluído neste subgrupo.Cunningham et ai. (2015)
sondaram a eficácia do tDCS anodal ipsilesional sobre PMd e SMA. Não
houve diferença significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,67;
IC 95% = -0,51-1,85; p = 0,263).
3.6. Cluster 3: Parâmetros relacionados à dose
3.6.1. Densidade atual
Três subgrupos foram criados com base na densidade de corrente (
mesa 2); (1) baixo (0,029 mA/cm2), (2) moderado (0,030– 0,060 mA / cm2
) e (3) alta (> 0,060 mA/cm2) densidade atual
1907
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
(FIGO. 11). A corrente e o tamanho do eletrodo usados em cada estudo são
exibidos emmesa 2.
Baixa densidade de corrente
Seis estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,31; IC 95% =
-0,11-0,73; p = 0,086). A heterogeneidade entre os estudos foi baixa (Q
de Cochran = 8,84 (p = 0,36); I2 = 9% [0% 68%]).
Densidade de corrente moderada (densidade de corrente média ± SD:
0,054 mA / cm2± 0,007)
Oito estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi encontrado um
efeito moderado e significativo a favor do grupo tDCS em relação ao
grupo StDCS (SMD = 0,75; IC 95% = -0,11–1,61; p = 0,040). A
heterogeneidade substancial entre os estudos estava presente (Q de
Cochran = 44,6 (p <0,01); I2 = 84% [71% 92%]).
Alta densidade de corrente (densidade de corrente média ± SD: 0,094 mA / cm
2± 0,017)
Quatro estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi encontrado um
efeito forte e significativo a favor do grupo tDCS (SMD = 1,02; IC 95% =
0,29-1,76; p <0,001). Baixa heterogeneidade entre os estudos estava
presente (Q de Cochran = 5,36 (p = 0,25); I2 = 25% [0% 70%]).
3.6.2. Densidade de carga
Para determinar o efeito da densidade de carga, três subgrupos
foram criados (mesa 2); (1) baixo (<0,05C/cm2), (2) moderado (0,05–
0,1C / cm2) e (3) alta (> 0,1C/cm2) densidade de carga (FIGO. 12). A carga
elétrica e o tamanho do eletrodo usado em cada estudo são exibidos
em mesa 2.
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 7.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo da pontuação FMA-UE inicial. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = padronizado
diferença média,v2 grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
Densidade de carga baixa (densidade de carga média ± SD: 0,032C/
cm2± 0,010)
Seis estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,52; IC 95% = -0,15–
1,19; p = 0,065). A heterogeneidade entre os estudos foi moderada a
substancial (Q de Cochran = 21,36 (p <0,01); I2 = 67% [31% 84%]).
Densidade de carga moderada (densidade de carga média ± SD: 0,067C/
cm2± 0,016)
Oito estudos foram incluídos neste subgrupo. Um efeito leve, mas
significativo em favor da tDCS foi encontrado (SMD = 0,33; IC 95% = -0,
02–0,67; p = 0,033). A heterogeneidade entre os estudos foi baixa a
moderada (Q de Cochran = 14,14 (p = 0,12); I2 = 36% [0% 70%]).
Alta densidade de carga (densidade de carga média ± SD: 0,166C/cm
2± 0,041)
Quatro estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi encontrado um
efeito forte e significativo a favor do grupo tDCS (SMD = 1,58; IC 95% =
0,10-3,07; p <0,001). A heterogeneidade entre os estudos foi moderada a
substancial (Q de Cochran = 9,93 (p = 0,02); I2 = 70% [13% 90%]).
3.6.3. Duração da estimulação
Três subgrupos foram criados com base na duração da estimulação
por sessão (mesa 2): (1) curta (~ 10 minutos), (2) moderada (20 minutos)
e (3) longa (30 minutos) duração da estimulação (FIGO. 13).
1908
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
Duração de estimulação curta (duração média de estimulação ± SD:
11,25 minutos ± 1,79)
Três estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,52; IC 95% = -0,38–
1,42; p = 0,064). A heterogeneidade entre os estudos foi baixa (Q de
Cochran = 3,01 (p = 0,39); I2 = 0% [0%
85%]).
Duração moderada da estimulação
Oito estudos foram incluídos neste subgrupo. Não houve diferença
significativa entre o grupo tDCS e StDCS (SMD = 0,44; IC 95% = -0,08–
0,96; p = 0,058). A heterogeneidade entre os estudos foi moderada a
substancial (Q de Cochran = 33,03 (p <0,01); I2 = 73% [49% 86%]).
Longa duração da estimulação
Sete estudos foram incluídos neste subgrupo. Foi encontrado um
efeito forte e significativo a favor da tDCS (SMD = 0,96; IC 95% =
0,17-1,74; p <0,001). A heterogeneidade entre os estudos foi moderada
a substancial (Q de Cochran = 24,19 (p <0,01); I2 = 71% [40% 86%]).
3.6.4. Número de sessões
Para avaliar o efeito da quantidade de sessões, foram criados três
subgrupos (mesa 2): (1) baixa (5 a 12 sessões), (2) moderada (15 a 24
sessões) e (3) alta (30 a 36 sessões) quantidade de sessões (FIGO. 14).
Quantidade baixa da sessão
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 8.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo do tipo de estimulação. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = média padronizada
diferença,v2 grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
Dez estudos foram incluídos neste subgrupo. Um efeito moderado e
significativo a favor do grupo tDCS em relação ao grupo StDCS estava
presente (SMD = 0,56; IC 95% = 0,18-0,94; p = 0,001). A heterogeneidade
entre os estudos foi baixa a moderada (Q de Cochran = 19,14 (p = 0,09);
I2 = 37% [0% 68%]).
Quantidade de sessão moderada
Seis estudos foram incluídos neste subgrupo. tDCS produziu um
efeito forte e significativo na pontuação FMA-UE em comparação com
StDCS (SMD = 1,07; IC 95% = 0,17-1,97; p = 0,004). A heterogeneidade
entre os estudos foi moderada a substancial (Q de Cochran = 20,95 (p
<0,01); I2 = 71% [38% 87%]).
Alta quantidade de sessão
Dois estudos foram incluídos neste subgrupo. Um efeito leve e
significativo a favor do grupo StDCS estava presente (SMD = -0,16; IC
95% = -0,26-0,06; p <0,001). Além disso, a variabilidade entre os estudos
foi baixa (Q de Cochran = 0 (p = 0,97); I2 = 0%).
4. Discussão
No geral, os resultados da meta-análise atual indicam que os protocolos
tDCS aplicados, em média, produziram um efeito positivo na função UL.
Todos os estudos consistiram em várias sessões, pois parece improvável que
uma sessão de tDCS leve a melhorias significativas na pontuação FMA-UE (
Chhatbar et al., 2016). Após a remoção de dois outliers positivos, esse efeito
significativo a favor do tDCS permaneceu
1909
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
presente, o que ressalta a robustez dos achados atuais. Além disso, um
baixo risco de viés de publicação (avaliado pelo gráfico de funil
aprimorado por contorno e teste de Egger), alta qualidade do estudo
(avaliado pela escala PEDro e a ferramenta da Colaboração Cochrane
para avaliar o risco de viés) e o uso do FMA-UE em todos os estudos
incluídos maximizam a interpretabilidade dos resultados atuais. O
intervalo de predição ressaltou a importância das análises de
subgrupo: estudos futuros devem considerar as características do
paciente, a configuração da ETCC e os parâmetros relacionados à dose
ao prever a probabilidade de sucesso.
4.1. Grupo 1: Características do paciente
A meta-análise atual indica que a ETCC não produz benefícios
significativos em pacientes com AVC agudo e subagudo. No entanto, como
apenas dois estudos foram incluídos no subgrupo agudo, esses resultados
devem ser interpretados com cautela. Em contraste, a função do UL em
pacientes com AVC crônico melhorou significativamente como resultado da
ETCC, o que está de acordo com a literatura anterior.Bai et al., 2019,
Lüdemann-Podubecká et al., 2014, Marquez et al., 2015). Entre
pesquisadores e terapeutas, prevalece o dogma de que a eficácia da terapia
é máxima na fase (sub) aguda e diminui na fase crônica.Ballester et al., 2019,
Kitago e Chapter, 2013, Verheyden et al., 2008). Esse ponto de vista pode
precisar ser reajustado, pois os resultados atuais indicam que por meio da
administração
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 9.Análise de subgrupo do efeito de tDCS dependendo da sequência de estimulação. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = média padronizada
diferença,v2 grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
stração de tDCS na fase crônica, a eficácia da terapia pode ser
aumentada. Embora tenha sido argumentado que as diferenças
dependentes do estágio na eficácia da tDCS podem ser atribuídas a
diferenças na excitabilidade corticoespinhal.Bai et al., 2019, Buma et al.,
2010, Jaillard et al., 2005, Rehme et al., 2012, Rehme et al., 2011), a
natureza exata dessas diferenças e, mais importante, como isso se
relaciona com a ETCC permanece pouco compreendida. Possivelmente,
os achados atuais podem ser explicados pela ausência de recuperação
biológica espontânea na fase crônica, uma vez que regride seis meses
após o AVC (Byblow et al., 2015, Cramer, 2008, Grefkes e Fink, 2014,
Langhorne et al., 2011, Li e Carmichael, 2006). A recuperação
espontânea é conhecida por envolver certos mecanismos bioquímicos
e celulares que também são influenciados pela tDCS, como
potencialização de longo prazo e modulação da excitabilidade cortical.
Byblow et al., 2015, Cramer, 2008, Fritsch et al., 2010, Grefkes e Fink,
2014, Langhorne et al., 2011, Liew et al., 2014, Monte-Silva et al., 2013,
Nitsche e Paulus , 2000, 2001, Schjetnan et al., 2013). Como a influência
precisa da tDCS sobre esses mecanismos ainda precisa ser elucidada, a
possibilidade de tDCS interferir ou mesmo interromper a recuperação
espontânea no estágio (sub)agudo não pode ser descartada.Elsner et
al., 2018, Schjetnan et al., 2013). Uma abordagem cautelosa ao NIBS em
pacientes no estágio (sub) agudo parece justificada. Além disso,
especula-se que o aumento da excitabilidade cortical através do NIBS
em áreas cerebrais perilesional pode levar a uma expansão da lesão
induzida por acidente vascular cerebral devido a maiores demandas de
oxigênio e glicose na penumbra do acidente vascular cerebral.Picconi
et al., 2006, Takeuchi e Izumi, 2012).
1910
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
Em linha com os resultados deMarquez et ai. (2015), a análise de
subgrupo revelou que a ETCC leva a melhorias significativas em pacientes
com comprometimento leve e moderado, mas não em pacientes com
comprometimento grave. Independentemente do comprometimento da
linha de base, todos os estudos incluídos aplicaram a ETCC dentro da
estrutura teórica do modelo de competição inter-hemisférica (ou seja,
facilitação do hemisfério ipsilesional e inibição do hemisfério contralesional)
(Em Pino et al., 2014). De acordo com o modelo de recuperação do equilíbrio
bimodal, no entanto, pacientes gravemente prejudicados se beneficiam mais
da substituição do hemisfério afetado pelo não afetado (ou seja, facilitação
do hemisfério contralesional) (Em Pino et al., 2014). Embora o modelo de
recuperação do equilíbrio bimodal permaneça pouco implementado na
prática (por exemplo, nenhum dos estudos atualmente incluídos aplicou a
ETCC dentro desse arcabouço teórico), há evidências que demonstram seu
potencial. Sankarasubramanian et al. (2017)investigaram o efeito da
estimulação magnética transcraniana repetitiva inibitória e facilitadora
sobre o hemisfério contralesional em pacientes com comprometimento leve
e grave. A estimulação inibitória produziu os melhores resultados em
pacientes levemente afetados, enquanto os pacientes gravemente afetados
se beneficiaram mais da estimulação facilitadora.Sankarasubramanian et al.,
2017). Em uma nota diferente, todos os estudos no subgrupo de pacientes
gravemente afetados visaram M1, enquanto as evidências indicaram que
pacientes mais comprometidos geralmente têm maior atividade relacionada
a tarefas em áreas motoras secundárias (por exemplo, PMd) (Ward, 2011,
Ward et al., 2003). Portanto, neste subgrupo, pode ser mais benéfico focar
nessas áreas (Cunningham et al., 2015, Sankarasubramanian et al., 2017).
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 10.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo da região alvo. IC de 95% = intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = média padronizada
diferença,v2 grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
4.2. Cluster 2: configuração do tDCS
A ETCC anódica sobre o hemisfério afetado, a ETCC catódica sobre o
hemisfério não afetado e a ETCC bi-hemisférica (com estimulação
anodal / - catódica sobre o hemisfério afetado / não afetado,
respectivamente) levam a uma melhora significativa na função do UL.
Um mecanismo que pode explicar a eficácia da ETCC catódica é a
restauração do equilíbrio inter-hemisférico, que está de acordo com o
modelo de competição inter-hemisférica.Bai et al., 2019, Elsner et al.,
2017, Lüdemann-Podubecká et al., 2014). No entanto, deve-se notar
que a lógica subjacente do modelo de competição inter-hemisférica foi
parcialmente desmascarada (cf., 1. Introdução, modelo de competição
inter-hemisférica) (McDonnell e Stinear, 2017, Stinear et al., 2015). Isso
sugere que a melhora motora induzida pela ETCC catódica não reflete
per se um equilíbrio inter-hemisférico restaurado, mas pode ser
causada por outros efeitos induzidos pela ETCC catódica (por exemplo,
influência na neuroplasticidade, promoção da aprendizagem motora) (
Cuypers et al., 2013, Firouzi et al., 2020, Fritsch et al., 2010, Hattori et
al., 1990, Islam et al., 1995, Liew et al., 2014, Márquez-Ruiz et al., 2012 ,
Masoudian et al., 2020, Monte-Silva et al., 2013, Nitsche et al., 2008,
Nitsche et al., 2003, Takeuchi e Izumi, 2012).
Todos os estudos incluídos na meta-análise atual, exceto um (
Oveisgharan et al., 2019) aplicou a ETCC em combinação com outras
modalidades de terapia. Isso era esperado, pois sabe-se que a tDCS ocorre
idealmente em conjunto com outras terapias para maximizar os efeitos a
longo prazo.Hummel et al., 2008, Marquez et al., 2015, Schlaug
1911
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
e Renga, 2008). Em termos de sequência de estimulação, as descobertas
atuais indicam que a tDCS simultânea leva a resultados significativos,
enquanto a tDCS consecutiva (ou seja, tDCS antes da terapia) não. Um
estudo incluído, conduzido porJin et ai. (2019), compararam diretamente a
ETCC bi-hemisférica concomitante versus consecutiva durante a terapia do
espelho e também concluíram que a ETCC concorrente produz os melhores
resultados. Além disso, outros estudos relataram achados semelhantes, pois
a aplicação de ETCC anódica em pessoas saudáveis durante o treinamento
levou a uma maior aquisição de habilidades do que a ETCC anódica aplicada
antes da terapia.Reis et al., 2009, Sriraman et al., 2014, Stagg et al., 2011).
Aplicado concomitantemente, a ETCC anódica ipsilesional e/ou a ETCC
contralesional catódica têm a hipótese de servir a uma função de priming
através de 'gating', ou seja, desinibição transitória de circuitos inibitórios
intracorticais que aumenta a aprendizagem motora.Jin et al., 2019, Ziemann
e Siebner, 2008). No entanto, evidências recentes sugerem que é equivocado
desconsiderar completamente os resultados consecutivos (Buchwald et al.,
2019, Liao et al., 2020). Ao diminuir a atividade neuronal no córtex motor
antes da terapia, o tDCS consecutivo pode diminuir o limiar para indução da
plasticidade sináptica.Ziemann e Siebner, 2008). Além disso, deve-se notar
que a heterogeneidade para o subgrupo consecutivo foi alta, o que pode ter
mascarado sua potencial eficácia. Além disso, os protocolos usados nos
estudos deste subgrupo diferiram substancialmente (cf.,mesa 2e seção 4.4.
Limitações e direções futuras). Portanto, um possível efeito positivo da tDCS
em protocolos consecutivos não deve ser descartado.
Em relação à região alvo, o tDCS direcionado a M1 ipsi e/ou contralesional
melhorou significativamente a função do UL, enquanto ambos
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 11.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo da densidade de corrente. Dentro dos subgrupos 2 e 3, os estudos são organizados da menor para a maior densidade de corrente. 95% IC = 95%
intervalo de confiança, eu2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = diferença média padronizada,v2
tDCS sobre DLPFC e tDCS sobre PMd e SMA não produziram resultados
significativos. Como os estudos deOveisgharan et al. (2018) e
Cunningham et al. (2015)foram os únicos estudos em seus respectivos
subgrupos (respectivamente DLPFC e PMd & SMA), parece provável que
o pequeno tamanho dos subgrupos tenha sido a razão para essa falta
de resultados significativos (Burke et al., 2015, Wittes, 2009). Com
efeito, tantoOveisgharan et al. (2018) e Cunningham et al. (2015)
notaram resultados significativos em seus próprios estudos.
Oveisgharan et al. (2018)aplicaram tDCS bi-hemisférico em ambos os
grupos tDCS e StDCS antes de aplicar tDCS anodal/sham sobre DLPFC
esquerdo no grupo tDCS/sham, respectivamente. Eles notaram um
efeito significativo no grupo tDCS e especularam que isso pode ser
causado por mudanças cognitivas e comportamentais.Oveisgharan et
al., 2018). Cunningham et ai. (2015)visaram PMd e SMA e também
encontraram resultados significativos a favor do grupo tDCS. No
entanto, mais evidências são necessárias para determinar se a
estimulação de outras regiões além de M1 pós-AVC é de fato benéfica.
4.3. Cluster 3: Parâmetros relacionados à dose
Uma relação dose-resposta positiva estava presente para densidade de
corrente, densidade de carga e duração da sessão. Densidade de corrente
mais alta (> 0,060 mA / cm2), densidade de carga mais alta (> 0,1C / cm2), e
1912
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
a duração da sessão mais longa (30 minutos) levou a maiores melhorias na
funcionalidade do UL. A quantidade substancial de heterogeneidade entre
os estudos em> 0,1C / cm2subgrupo parece ser atribuível ao estudo de
Oveisgharan et al. (2018), que usou um protocolo muito diferente em
comparação com os outros estudos neste subgrupo (cf., 4.2. Cluster 2:
configuração tDCS). A observação de uma relação dose-resposta positiva
está de acordo com revisões anteriores sobre este tópico e estudos com
controles saudáveis em extensão (Bai et al., 2019, Chhatbar et al., 2016,
Cuypers et al., 2013, Nitsche e Paulus, 2000). Por exemplo,Chhatbar et ai.
(2016)avaliaram a relação dose-resposta do tDCS após o acidente vascular
cerebral e descobriram que tanto a densidade de corrente quanto a
densidade de carga estavam positivamente relacionadas com melhorias nos
membros superiores. No entanto, retratar a relação entre dose e resposta
como linear pode ser problemático. Não apenas doses mais altas
representam maiores preocupações de segurança (o que não é problema se
os protocolos aderirem às diretrizes de segurança (Antal et al., 2017, Bikson
et al., 2016)), as evidências também indicam que nem sempre levam a um
aumento terapêutico (Goldsworthy e Hordacre, 2017,Hassanzahraee et al.,
2020, Jamil et al., 2017). Por exemplo,Hassanzahraee et ai. (2020) revelou
que a ETCC anódica em indivíduos saudáveis aumentou a excitabilidade
corticoespinhal quando aplicada por 22 ou 24 minutos, mas diminuiu a
excitabilidade corticoespinhal quando aplicada por 26, 28 ou 30 minutos.
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 12.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo da densidade de carga. Dentro dos subgrupos, os estudos são organizados da menor para a maior densidade de carga. 95% CI = 95% de confiança
intervalo, eu2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = diferença média padronizada,v2
minutos.Jamil et ai. (2017)relataram que tanto a estimulação anódica quanto
a catódica em intensidades mais altas (ou seja, 1,5 e 2 mA) não produzem
efeitos posteriores maiores do que a estimulação em intensidades mais
baixas (ou seja, 0,5 e 1 mA). No entanto, como esses estudos incluíram
adultos jovens saudáveis, ainda não está claro até que ponto suas
conclusões podem ser extrapoladas para uma população de AVC.
Hassanzahraee et al., 2020, Jamil et al., 2017). Em relação ao número de
sessões, não houve relação dose-resposta. Enquanto os protocolos tDCS
consistindo de 5 a 24 sessões melhoraram a função do UL, os protocolos
consistindo de 30 a 36 sessões não melhoraram. Como apenas dois estudos
estavam presentes no subgrupo de 30 a 36 sessões, a ausência de uma
relação dose-resposta positiva para este parâmetro deve ser interpretada
com cautela. No entanto, esse achado corrobora a análise de metaregressão
deChhatbar et ai. (2016)exibindo uma relação negativa entre o número de
sessões e a eficácia do tDCS (conforme medido pela mudança FMA-UE).
4.4. Limitações e direções futuras
A meta-análise atual está sujeita a algumas limitações. Primeiro, alguns
subgrupos consistiam em apenas um ou dois estudos (por exemplo, estágio
de AVC agudo). Aumentar a homogeneidade por subgrupo vem à custa do
tamanho do subgrupo. Consequentemente, são necessários ensaios clínicos
para validar a robustez dos presentes resultados, elaborados
1913
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
desses pequenos subgrupos. Em segundo lugar, a influência do local
da lesão na eficácia do tDCS permaneceu não investigada, apesar das
evidências indicando sua importância em relação ao NIBS.Ameli et al.,
2009, Emara et al., 2009, Khaleel et al., 2010). Terceiro e mais
importante, os protocolos dos estudos incluídos mostraram diferenças
marcantes. Embora as análises de subgrupo realizadas tenham
melhorado a homogeneidade e a comparabilidade dentro dos
subgrupos, alguns subgrupos ainda eram bastante heterogêneos e,
portanto, precisam ser interpretados com cautela. O subgrupo
consecutivo de tDCS, por exemplo, incluiu um estudo aplicando tDCS
por 9 minutos e um estudo aplicando tDCS por 30 minutos (Jin et al.,
2019, Rocha et al., 2016). Comparar estudos com base em um fator,
sem abordar as discrepâncias em outros fatores, é uma simplificação
excessiva da realidade. Idealmente, seria possível investigar o efeito de
cada fator mantendo todos os outros fatores idênticos. No geral, a
ênfase de estudos futuros deve mudar para identificar quais
parâmetros tDCS produzem os melhores resultados por meio de
comparações diretas. Um exemplo disso seria um estudo investigando
o efeito da ETCC anódica versus catódica versus bi-hemisférica em
pacientes semelhantes (ou seja, estágio semelhante de acidente
vascular cerebral, comprometimento da linha de base e localização da
lesão). Outra direção interessante para trabalhos futuros é analisar a
eficácia do tDCS em desenhos de estudo de sessão única vs. Para isso,
diferentes medidas de resultados devem ser incluídas,
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 13.Análise de subgrupo do efeito tDCS dependendo da duração da sessão. Dentro do subgrupo 1, os estudos são organizados da duração de estimulação mais curta para a mais longa. 95%
IC = intervalo de confiança de 95%, I2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = diferença média padronizada,v2
(Chhatbar et al., 2016). Além disso, a inclusão de medidas de resultados
adicionais (por exemplo, amplitude de movimento, controle de força) pode
fornecer uma visão mais ampla do efeito da tDCS na função do MS. Essas
diferentes medidas de resultado devem ser analisadas separadamente, pois
a normalização de diferentes medidas de resultado pode introduzir viés (
Chhatbar et al., 2016). Finalmente, nenhum dos estudos incluídos
atualmente usou uma configuração de tDCS de alta definição (HD-tDCS) (
Datta et al., 2009, Minhas et al., 2010, Villamar et al., 2013). No entanto, essa
configuração, que usa configurações de eletrodos centrais <12 mm de
diâmetro, parece promissora para uso pós-curso, pois permite modulação
focalizada específica de uma região de interesse (por exemplo, M1) (Datta et
al., 2009, Minhas et al., 2010, Villamar et al., 2013).
5. Conclusão
Nossa revisão fornece evidências convincentes de que a combinação de
modalidades de terapia convencional com tDCS melhora a função do UL. No
entanto, a eficácia da tDCS parece depender de vários fatores. Mais
especificamente, a tDCS produziu resultados significativos em pacientes com
AVC crônico e, portanto, parece ser uma ferramenta promissora para
aumentar a eficácia da terapia nesse subgrupo. Além disso, pacientes com
deficiências basais leves e moderadas se beneficiaram da ETCC, enquanto os
pacientes gravemente afetados não. protocolos tDCS
1914
Neurofisiologia Clínica 132 (2021) 1897-1918
grau de liberdade= estatística qui-quadrado.
a aplicação de estimulação anódica sobre o hemisfério afetado, estimulação
catódica sobre o hemisfério não afetado ou estimulação bi-hemisférica levou
a melhorias na função UL. O tempo de tDCS parecia ser importante, uma vez
que tDCS simultânea produziu resultados significativos, enquanto tDCS
consecutivas não. Em relação à região alvo, a maioria dos estudos teve como
alvo o M1 contra e/ou ipsilesional e no geral, o direcionamento para essa
região resultou em melhora significativa da função do MS. Finalmente, uma
relação dose-resposta positiva estava presente para densidade de corrente,
densidade de carga e duração da estimulação, mas não para o número de
sessões. Estudos futuros devem se concentrar na comparação direta de
certos fatores, mantendo todos os outros fatores idênticos para identificar
quais combinações de parâmetros produzem os melhores resultados em
cada subgrupo de pacientes.
Declaração de Interesse Concorrente
Os autores declaram que não têm interesses financeiros
concorrentes ou relações pessoais que possam ter influenciado o
trabalho relatado neste artigo.
Agradecimentos
Este estudo foi financiado pelo Special Research Fund (BOF) da
Hasselt University (BOF20KP18) e pela Research Foundation
S. Van Hoornweder, L. Vanderzande, E. Bloemers et ai.
FIGO. 14.Análise de subgrupo do efeito tDCS em função do número de sessões. Dentro dos subgrupos, os estudos são organizados do menor para o maior número de sessões. 95% IC = 95%
intervalo de confiança, eu2= eu2estatística de heterogeneidade quadrada, SMD = diferença média padronizada,v2
Concessão da Flandres (G039821N). Os autores declaram não haver interesses
financeiros concorrentes. Os financiadores não tiveram nenhum papel no
desenho do estudo, coleta e análise de dados, decisão de publicação ou
preparação do manuscrito.
Referências
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