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Elsneret ai. Revista de NeuroEngenharia e Reabilitação (2018) 15: 106

https://doi.org/10.1186/s12984-018-0459-7

COMENTÁRIO Acesso livre

Estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC)

para reabilitação do membro superior após acidente
vascular cerebral: direções futuras.
Bernhard Elsner1.2, Joaquim Kugler1e Jan Mehrholz1,2 *

Abstrato
A Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) é uma ferramenta potencialmente útil para
melhorar os resultados da reabilitação do membro superior após o AVC, embora seus efeitos a esse
respeito tenham se mostrado limitados até o momento. Aumentos adicionais na eficácia da tDCS na
reabilitação do membro superior após acidente vascular cerebral podem, por exemplo, ser alcançados
por (1) aplicação de uma abordagem de estimulação mais focal, como tDCS de alta definição (HD-tDCS),
(2) envolvendo técnicas de imagem funcional durante a estimulação para identificar áreas-alvo mais
exatamente, (3) aplicando tDCS durante a Eletroencefalografia (EEG) (EEG-tDCS), (4) focando em uma
estratégia eficaz de reabilitação do membro superior como um tratamento base eficaz após acidente
vascular cerebral.
Palavras-chave:AVC, Braço, Reabilitação, Estimulação transcraniana por corrente contínua, Ressonância magnética,
Eletroencefalografia

Fundo o maior ensaio clínico multicêntrico randomizado com

A função do braço prejudicada após o AVC é frequente e um fardo
considerável para as pessoas com AVC e seus cuidadores. Uma
abordagem emergente para aumentar a plasticidade neural após
danos cerebrais agudos e crônicos, aumentando assim os resultados
de reabilitação na reabilitação do membro superior após acidente
vascular cerebral, é a estimulação cerebral não invasiva (NIBS), por
exemplo, fornecida por estimulação transcraniana por corrente
contínua (tDCS) [1]. A tDCS é uma ferramenta potencialmente útil para
facilitar a plasticidade neural, pois é relativamente barata, fácil de
administrar e segura.
Muitos pequenos ensaios sobre os efeitos da ETCC na função
motora do braço pós-AVC foram realizados no passado com
resultados parcialmente promissores, mas não conclusivos.2, 3].
Com base nesses ensaios, muito interesse de pesquisa aumentou
nos últimos 10 a 15 anos, o que ainda persiste. Este considerável
interesse de pesquisa é um pouco surpreendente em primeiro
lugar, dado o fato de que esse tipo de terapia não é usado de
forma generalizada na rotina clínica e, em segundo lugar, a
* Correspondência:jan.mehrholz@tu-dresden.de
1Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Dresden, Universidade Técnica de
Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden, Alemanha
2SRH University of Applied Health Sciences, Gera, Alemanha
metodologia apropriada incluindo 96 pacientes não encontrou
resultados claros a favor desse tipo de estimulação [4]. Uma
recente meta-análise de rede de ensaios controlados
randomizados sobre a eficácia da tDCS sugeriu apenas evidências
limitadas da eficácia da tDCS após acidente vascular cerebral para
reabilitação do braço.3]. O paradigma de estimulação ideal em
relação à polarização, localização do eletrodo, quantidade de
corrente contínua aplicada e duração da estimulação ainda precisa
ser estabelecido para maximizar a eficácia clínica da ETCC.5]. Além
disso, surgiram dúvidas de que o raciocínio subjacente, o modelo
de competição inter-hemisférica, pode ser simplificado demais ou
mesmo incorreto.6]. O modelo de competição inter-hemisférica
postula que um acidente vascular cerebral leva a uma inibição do
hemisfério cerebral ipsilateral e a uma (super) excitação do
hemisfério cerebral contralateral. Portanto, suas implicações
clínicas são inibir o hemisfério contralateral e excitar o hemisfério
ipsilateral. Além disso, o posicionamento do eletrodo e a direção
resultante dos campos elétricos, bem como a variação na
anatomia da cabeça, também modulam os efeitos da estimulação.
7,8]. Assim, outras abordagens podem ser justificadas além da
abordagem de neuronavegação antes da estimulação:

© O(s) autor(es). 2018Acesso livreEste artigo é distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional (
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Aumentos adicionais na eficácia do tDCS na reabilitação do
membro superior após acidente vascular cerebral podem, por
exemplo, ser alcançados por (1) aplicação de uma abordagem de
estimulação mais focal como tDCS de alta definição (HD-tDCS), (2)
envolvendo técnicas de imagem funcional durante a estimulação
para identificar áreas-alvo mais exatamente, (3) aplicando tDCS
durante o EEG (EEG-tDCS), (4) focando em uma estratégia eficaz de
reabilitação do membro superior como um tratamento base eficaz
após o acidente vascular cerebral. Talvez indo além da aplicação
da tDCS e aplicando técnicas alternativas de estimulação, como a
estimulação transcraniana por corrente alternada (tACS) [9] ou
Estimulação Transcraniana de Ruído Aleatório (tRNS) [10]
aumentará ainda mais a eficácia da reabilitação do membro
superior após o acidente vascular cerebral.
Direções futuras
Alta definição (HD) -tDCS
O problema da especificidade focal limitada do tDCS pode levar a
uma estimulação ineficaz e, por sua vez, pode ser reduzido pela
aplicação do HD-tDCS, que envolve até cinco pequenos eletrodos,
dispostos em um anel, em vez de dois grandes eletrodos de
esponja convencionais para fornecer corrente direta. O
posicionamento do HD-tDCS para melhorar a função motora do
braço após acidente vascular cerebral foi descrito em outros
lugares. [11] Por um lado, o aumento da focalização desta
configuração de eletrodos foi comprovado pela modelagem
matemática do fluxo de corrente elétrica com base em volumes de
tecido individuais adquiridos por MRI e sua condutividade elétrica
correspondente. [11] Por outro lado, o aumento da focalização da
estimulação pode ser mais sensível ao mau posicionamento do
eletrodo. Até onde sabemos, não existem ensaios controlados
randomizados sobre os efeitos da HD-tDCS na reabilitação do
braço após acidente vascular cerebral. Richardson et ai. realizaram
um estudo controlado randomizado de HD-tDCS no tratamento de
pessoas com afasia após acidente vascular cerebral sugeriu que
HD-tDCS é viável, provavelmente aceitável para ambos, pacientes
e médicos e não inferior ao tDCS convencional.12]. Assim, pode-se
argumentar que o uso de HD-tDCS poderia melhorar os resultados
da reabilitação do membro superior após o acidente vascular
cerebral, melhorando a focalização da estimulação.
TDCS durante a ressonância magnética funcional
(fMRI)
A TDCS durante a fMRI já foi aplicada com sucesso em tarefas de
produção de linguagem em pessoas saudáveis e em pessoas com
acidente vascular cerebral.13]. Meinzer e colegas usaram um
dispositivo tDCS compatível com MRI, com caixas de filtro
adicionais e cabos elétricos montados em resistores. Essa
configuração especial é necessária para evitar interferências entre
os campos magnéticos induzidos pela fMRI, por um lado, e o
estimulador tDCS, por outro. No entanto, o estimulador tDCS deve
ser operado de fora da sala de ressonância magnética. Os autores
enfatizaram a necessidade de atentar para as contraindicações
específicas da RMf e tDCS e realizar exames de imagem
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garantia de qualidade antes da digitalização, a fim de verificar artefatos
induzidos por tDCS [14]. Durante o tDCS ativo, eles realizaram primeiro
um fMRI em estado de repouso por cinco minutos, seguido por uma
tarefa de geração de palavras semânticas por 11 minutos, completada
por varreduras estruturais adicionais. Esta aplicação combinada de
tDCS com fMRI simultâneo cria a possibilidade de examinar os efeitos
neurofisiológicos subjacentes de tDCS com alta resolução espacial e,
portanto, estimar o local mais promissor para a colocação de eletrodos.
Também facilita o processo de identificação de respondentes e não
respondedores de tDCS. Um desafio considerável em explorar essa
abordagem para a pesquisa de reabilitação de membros superiores
após acidente vascular cerebral é a adaptação de estratégias ou
dispositivos de reabilitação de braço às restrições espaciais e de
segurança no scanner fMRI padrão. Uma possibilidade para superar as
restrições espaciais até certo ponto poderia ser o uso de um scanner
fMRI aberto. Portanto, a tDCS durante a fMRI para determinar áreas
cerebrais de interesse pode ser outra abordagem para aumentar a
eficácia da tDCS também na reabilitação do membro superior após
acidente vascular cerebral. Até onde sabemos, não há estudos
publicados examinando os efeitos da tDCS por fMRI para melhorar os
resultados na reabilitação do membro superior pós-AVC até o
momento.
EEG-tDCS
Com base nos dados do EEG, é possível medir a atividade cortical
após ou mesmo durante a tDCS com resolução temporal superior.
15]. Existem dispositivos que integram eletrodos de tDCS e EEG
em uma única tampa de cabeça que é então conectada a um
computador para controlar a estimulação e registrar e analisar os
sinais de EEG, simultaneamente. Miniussi e colegas concluíram
que a última abordagem de EEG e tDCS online poderia obter
informações particularmente valiosas sobre os efeitos da
estimulação cerebral na função da rede cortical generalizada. As
medidas de desfecho de interesse são alterações agudas e
persistentes na atividade neural espontânea nas bandas delta,
teta e alfa e eventos relacionados à dessincronização /
sincronização (ERD / ERS) nas bandas alfa e beta [16]. ERD/ERS são
biomarcadores na reabilitação motora. [17] Há também a
possibilidade de gravações invasivas com eletrodos de EEG
intracranianos (tiras subdurais intracranianas ou eletrodos de
profundidade intracraniana), que fornecem um sinal com menos
artefatos [18]. Até onde sabemos, não há estudos publicados
examinando os efeitos da ETCC para melhorar os resultados na
reabilitação do membro superior pós-AVC, conforme medido pelo
EEG até agora.
Tratamento de base eficaz (reabilitação do braço)
Uma vez que a tDCS aumenta a neuroplasticidade ao modular a
atividade cortical, a aplicação de uma terapia de base eficiente,
resultando em atividade cortical suficiente, ainda é crucial.
Portanto, deve-se ter em mente que o tDCS deve ser aplicado em
combinação com um treinamento de braço apropriado e
selecionado individualmente e eficaz: Por exemplo
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em pessoas com paresia grave do braço, faz sentido aplicar
treinamento de braço eletromecânico assistido, enquanto em
pessoas com apenas paresia de braço menor, um paradigma de
uso forçado parece ser promissor para melhorar a função do
braço e superar o não uso aprendido. Há uma base de evidências
considerável sobre tratamentos de base eficazes durante a ETCC
para melhorar os resultados da reabilitação do membro superior
pós-AVC.
Estimulações ou aplicações alternativas
Uma alternativa ao tDCS pode ser a aplicação de estimulação
transcraniana por corrente alternada (tACS) para aumentar a
excitabilidade [9]. A tACS visa estimular oscilações neuronais
entre 80 e 200 Hz. Existem diferentes protocolos, por exemplo,
um protocolo tACS de 140 Hz entregue a 1 mA por 10 min
pode produzir efeitos posteriores comparáveis em duração
aos induzidos por tDCS anodal [9].
Outra abordagem não invasiva recente para a estimulação
cerebral é a estimulação transcraniana de ruído aleatório (tRNS) [2
]. O tRNS fornece corrente elétrica no modo “ruído”, o que significa
que o fluxo de corrente varia de forma consistente e aleatória
entre - 1000 μA e 1000 μA com uma média de 0 μA. Ele usa
frequências que variam de 0,1 a 640 Hz e pode levar a um
aumento consistente na excitabilidade do córtex motor pela
potencialização repetida dos canais de sódio.10].
Conclusão
O modo de ação do tDCS ainda não é totalmente
compreendido, o que tem implicações para sua
aplicação clínica: por exemplo, o tDCS sofre com a
falta de foco de estimulação, e obtém dados
neurofisiológicos em resolução espacial e temporal
adequada para uma maior exploração de seu modo
de ação continua desafiadora. HD-tDCS pode ser
uma ferramenta para reduzir a variabilidade em
futuros ensaios de tDCS na reabilitação do membro
superior após acidente vascular cerebral,
aumentando a focalização da estimulação.
Juntamente com o tDCS durante a fMRI, que permite
uma resolução espacial superior, o EEG-tDCS online
que oferece resolução temporal superior pode
fornecer informações valiosas sobre os mecanismos
do tDCS. Esperançosamente, isso melhorará nossa
compreensão da ETCC na reabilitação do membro
superior em pessoas com acidente vascular cerebral
e corolário também sua aplicação clínica. No
entanto,
Particularmente do ponto de vista dos médicos, deve-se ter
em mente que, apesar do interesse de pesquisa atualmente
considerável na ETCC, ainda é provável que a ETCC revele
apenas pequenos ou mesmo nenhum benefício adicional para
a reabilitação do braço após o AVC.
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Agradecimentos
Reconhecemos o apoio dos Fundos de Publicação de Acesso Aberto do
SLUB / TU Dresden.
Financiamento
Não houve financiamento.
Disponibilidade de dados e materiais
Não aplicável
Contribuições dos autores
BE, JK e JM foram os principais colaboradores na redação e redação do
manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável
Consentimento para
publicação Não aplicável
Interesses competitivos
Os autores declaram não ter interesses conflitantes.
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais
em mapas publicados e afiliações institucionais.
Recebido: 3 de setembro de 2018 Aceito: 7 de novembro de 2018
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