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neurofisiologista neurofisiologia clínica (2013)43, 251—260

Disponível online sobre

www.sciencedirect.com

REVISÃO/MISE AU POINT

Efeitos da estimulação magnética periférica repetitiva no

controle motor normal ou prejudicado. Uma revisão
Influencia os estímulos magnéticos periféricos repetitivos sobre o
controle do motor normal ou deficiente. Revue de littérature

LD Beaulieu, C. Schneider∗

Laboratório de Neurociência Clínica e Neuroestimulação, Centre de Recherche du CHU de Québec, Université Laval, Faculdade de
Medicina, Departamento de Reabilitação, 2705, Boulevard Laurier, RC-9800, G1V 4G2 Quebec, Canadá

Recebido em 6 de maio de 2012; aceito em 16 de maio de 2013

Disponível online em 10 de junho de 2013

PALAVRAS-CHAVE Resumo
periférico repetitivo Introdução. —A estimulação magnética repetitiva na periferia (rPMS), ou seja, sobre raízes espinhais,
estimulação magnética; nervos ou músculos, representa uma nova abordagem indolor e não invasiva que pode contribuir
Deficiência motora; para a recuperação motora. Esse método parte do pressuposto de que, sob rPMS, as redes neurais
Análise; envolvidas no controle motor seriam reguladas pelo grande recrutamento de aferentes
Reabilitação; proprioceptivos, com pouca ativação de receptores cutâneos.
Plasticidade; Objetivo do estudo. —Esta revisão da literatura que lida com os efeitos posteriores do rPMS no
aferentes sensoriais controle motor visa entender melhor as medidas de resultado e discutir alguns possíveis mecanismos
envolvidos.
Resultados. —Nossa busca na literatura resultou em 13 estudos que usaram diferentes tipos de resultados
(neurofisiológicos, biomecânicos, clínicos) para testar a influência do rPMS sobre as raízes ou músculos da
coluna vertebral em indivíduos saudáveis e em pessoas com acidente vascular cerebral ou distúrbios da
coluna vertebral. Mudanças dinâmicas foram relatadas pós-rPMS, como redução da espasticidade e melhora
da dinâmica do movimento. Estudos também trouxeram alguns insights interessantes sobre a plasticidade
cortical associada aos efeitos do rPMS, como a ativação de alças frontoparietais que podem explicar a
melhora pós-rPMS do planejamento motor.
Conclusões. —Devido à literatura heterogênea e escassa sobre o tema, nenhuma conclusão pode ser
tirada até o momento. No entanto, os resultados encorajam o teste simultâneo de resultados clínicos,
neurofisiológicos e biomecânicos para investigar com mais precisão a relevância do rPMS na
reabilitação neurológica.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos os direitos reservados.

∗Autorcorrespondente.
Endereço de email:cyril.schneider@rea.ulaval.ca (C. Schneider).

0987-7053/$ – ver matéria inicial © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos os direitos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucli.2013.05.003
252 LD Beaulieu, C. Schneider

Retomar
Introdução. —A estimulação magnética repetitiva périphérique (rPMS) (aplicada diretamente
MOTS CLÉS sobre as raízes nervosas, nerfs ou músculos), representa um método indolor e não invasivo que
Estimulação pode contribuir para a recuperação motora. O princípio à base deste método é que o rPMS
magnética permite o recrutamento de aferências proprioceptivas, com a possibilidade de ativação de
périphérique receptores cutâneos, que é obtido a partir da base de uma regulação de redes neuronais do
repetitivo ; controle do motor.
Désordres moteurs ; Mas de l'article. —Melhore a compreensão da maneira de medir as alterações induzidas pelo
Revista ; rPMS e discuta os mecanismos sob jacentes em ceux-ci.
Readaptação ; Resultados. —Nós apresentamos os resultados de 13 estudos que utilizaram diferentes tipos de
Plasticidade ; medidas (neurofisiológicas, biomédicas, clínicas) para testar a influência da rPMS aplicada sobre
Aferências os nervos ou músculos das pessoas neurologicamente normais ou apresentar um acidente
sensoriais vascular cerebral ou des pathologies médullaires. Esses estudos são fonte de mudanças
dinâmicas após o rPMS, como uma diminuição da espasticidade ou melhora de certas
composições dinâmicas do movimento. Les études ont aussi propôs certas pistas de reflexão
interessantes sobre a plasticidade cortical associada a efeitos rPMS, diga que a ativação de
circuitos fronto-pariétaux qui pourrait explicar les améliorations de planification motrice.

Conclusões. —Vu l'hétérogénéité et la quantitée d'études sur le sujet, nenhuma conclusão pode
ser cansativa à l'heure atual. Os resultados constituintes dependem de um incentivo ao uso
conjunto de ferramentas clínicas, neurofisiológicas e biomédicas para investigar mais
precisamente a pertinência do rPMS na adaptação neurológica.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introdução Métodos

A estimulação magnética repetitiva na periferia (rPMS), ou seja,
sobre raízes espinhais, nervos ou músculos está ganhando
popularidade na pesquisa neurológica clínica como uma nova
abordagem indolor e não invasiva para ativar aferentes
proprioceptivos com pouca ativação de receptores cutâneos
[24,45]. A rPMS tem sido utilizada há quase duas décadas em
humanos para entender as alterações da função motora sob
estimulação periférica e questionar os mecanismos de ação
subjacentes que podem contribuir para a melhora do controle
motor na fisiopatologia. É proposto principalmente que o
recrutamento periférico de aferentes sensoriais gera reativação
somestésica cortical que pode melhorar a integração sensório-
motora em pessoas com acidente vascular cerebral[42,44], ou
regular negativamente a excitabilidade espinhal hiperativa em
pessoas com distúrbios da medula espinhal[19,33]. No entanto,
o impacto funcional do rPMS continua difícil de avaliar porque
as evidências de boa qualidade permanecem escassas, cada
estudo do rPMS se concentrou em uma população neurológica
diferente e testou diferentes resultados sob diferentes
parâmetros de estimulação. Assim, há uma lacuna entre a
compreensão insuficiente da influência do rPMS no controle
motor (por exemplo, quais componentes do movimento são
melhorados) e a extrema necessidade de pesquisa clínica de
protocolos testando o rPMS em amostras maiores. Portanto, o
objetivo do presente trabalho foi revisar todos os estudos que
tratam da influência do rPMS no controle motor e documentar
as diferentes medidas de resultado testadas em humanos
saudáveis e pessoas com comprometimento motor causado
por lesão ou doença do sistema nervoso central (SNC).
Nossa pesquisa de literatura em artigos de rPMS usou os termos
(estimulação magnética periférica repetitiva) OR (estimulação magnética
espinhal repetitiva) sem restrição de tempo imposta e o site EBSCOhost
hospedou a seleção dos bancos de dados MED-LINE, CINAHL e
SPORTDiscus e removeu duplicatas automaticamente. Outros estudos
relevantes também foram pesquisados manualmente na lista de
referências dos artigos selecionados para a revisão. Os critérios de
inclusão foram artigos originais de texto completo escritos em inglês e
sobre estimulação magnética repetitiva aplicada a nervos, músculos ou
raízes espinhais, tanto em indivíduos saudáveis quanto em pessoas
com deficiências motoras causadas por lesão ou doença do SNC. Os
critérios de exclusão foram qualquer estudo com outros dispositivos que
não estimuladores magnéticos focais (por exemplo, campos magnéticos
pulsados), com estimulação magnética periférica única (ou seja, não é
um padrão repetitivo), estimulação magnética repetitiva no couro
cabeludo e estudos que não enfocaram o controle motor. Os critérios de
inclusão e exclusão foram aplicados usando título e resumo e, se
necessário, texto completo.
A busca na literatura foi finalizada em setembro de 2012 e
resultou em 244 artigos. Duzentos e trinta e três artigos foram
excluídos para métodos diferentes de rPMS (n=202), não
documentos originais de texto completo escritos em inglês (n=
17) e não artigos com foco no controle motor (n=14). Um artigo
que aplicou rPMS a pessoas com síndrome de dor crônica[20]
não foi excluído pelos dados relevantes obtidos em um grupo
de participantes saudáveis. Os 11 artigos restantes foram
incluídos na revisão e dois artigos complementares foram
encontrados na lista de referências. Treze artigos de rPMS
foram assim revisados para o presente trabalho.
RPMS no controle do motor 253

tabela 1 Estudos que aplicaram rPMS sobre raízes espinhais.

Autores Localização do rPMS participantes Tamanho da amostra Medidas de resultado

Design experimental
Nielsen e outros, 1996[34] Linha média, parte caudal da EM 38 AS, EMG, MVC, AVD
bobina em T8

Design quase experimental

Nielsen e outros, 1995[32] Linha média, parte caudal da EM 12 AS, EMG, MVC, AVD
bobina em T8

Nielsen e Sinkjaer, 1997[33] Linha média, parte caudal da EM 11 H-reflex, TMS

espiral em T8 e L3 HS 9
Krause e outros, 2004[19] 2 cm paravertebrais entre VSD 15 MAS, PT
L3 e L4 HS 16
Krause e outros, 2005[20] Paravertebral, sobre raízes HS 10 TMS
nervosas cervicaisa

Krause e Straube, 2008[22] Paravertebral, sobre C7 e HS 15 TMS

C8
Projeto de estudo de caso
Krause e Straube, 2005[21] Paravertebral, sobre raízes SCI 1 MAS, PT
nervosas lombaresa

rPMS: estimulação magnética periférica repetitiva; T8: oitava vértebra torácica; EM: esclerose múltipla; AS/MAS: escala de Ashworth/escala de
Ashworth modificada; EMG: eletromiografia; CVM: contração voluntária máxima; AVD: atividades de vida diária; L3/L4: terceira e quarta vértebras
lombares; HS: indivíduo saudável; EMT: estimulação magnética transcraniana; VSP: várias doenças da coluna vertebral; PTS: Teste do pêndulo de
Wartenberg para espasticidade; C7/C8: sétima e oitava raízes cervicais; LM: lesão medular.
aNenhum outro detalhe.

Resultados: estudos selecionados alterações da excitabilidade do reflexo espinhal (n=9

RPMS foi aplicado sobre raízes espinhais em sete estudos (tabela 1) ou
sobre uma barriga muscular em seis estudos (mesa 2).Tabela 3
apresenta os parâmetros rPMS selecionados em cada estudo. Os efeitos
posteriores do rPMS são apresentados abaixo para a estimulação das
raízes espinhais e para a estimulação do músculo abdominal em
indivíduos saudáveis (controle motor normal) e em pessoas com
acidente vascular cerebral ou distúrbios da coluna vertebral (controle
motor prejudicado). O desenho de cada estudo informado sobre a
validade interna e a força da evidência[38]: dois estudos foram
considerados experimentais (ou randomizados) com participantes
distribuídos aleatoriamente em pelo menos dois grupos de comparação;
oito estudos sem designação aleatória ou grupo de comparação foram
considerados quase-experimentais e três eram estudos de caso (design
de sujeito único).
RPMS no controle normal do motor
Sobre raízes espinhais
Quatro estudos usaram protocolos quase-experimentais para testar
os efeitos do rPMS aplicado sobre as raízes da coluna vertebral.
Krause et ai.[19]utilizou a escala modificada de Ashworth (MAS) e o
teste do pêndulo de Wartenberg (Tabela 4) para avaliar as
alterações da resistência muscular ao alongamento após rPMS na
coluna lombar (n=16 voluntários saudáveis). Os autores não
observaram nenhuma mudança no MAS durante as medições de
duas horas pós-rPMS, mas detectaram um leve aumento da
velocidade do primeiro balanço (teste do pêndulo) em ambas as
pernas. Nielsen e Sinkjaer[33]testei o
participantes) e as alterações da excitabilidade corticospinal (n=
3 participantes) antes e depois da rPMS aplicada sobre as raízes
nervosas torácicas. A excitabilidade espinhal foi avaliada por
meio do reflexo sóleo de Hoffmann (reflexo H,Tabela 4) e os
autores detectaram uma redução significativa das amplitudes
do reflexo H que pareciam ser máximas em 500 ms após rPMS
e duravam até 5 s[33]. A excitabilidade corticospinal foi testada
por meio de estimulação magnética transcraniana (TMS, Tabela
4) e os autores mostraram que as amplitudes dos potenciais
evocados motores do sóleo (MEP) foram significativamente
aumentadas em 10-500 ms após rPMS em um sujeito, mas
inalteradas nos outros dois. Krause et ai.[20]usou o TMS para
investigar os efeitos do rPMS no período de silêncio cortical
(cSP), que informa sobre a inibição motora cortical (Tabela 4). O
RPMS aplicado sobre as raízes cervicais alongou
significativamente o cSP nos extensores do antebraço. Krause e
Straube[22]aplicou rPMS sobre as raízes cervicais direitas e
usou TMS para testar a influência na excitabilidade corticospinal
em ambos os lados para um músculo intrínseco da mão. Eles
mostraram que os efeitos posteriores eram específicos para o
lado estimulado com alterações da excitabilidade M1 apenas
para a mão direita (TMS do hemisfério esquerdo contralateral):
as amplitudes de MEP foram aumentadas (regulação positiva
da excitabilidade corticospinal) e os cSP foram alongados
(aumento de GABABatividade inibitória em M1, replicação de
resultados anteriores[20]); o uso do paradigma duplo TMS
também ajudou a detectar que a inibição intracortical de curto
intervalo foi aumentada (GABAAinibição de origem cortical pura
[23]).
254 LD Beaulieu, C. Schneider

mesa 2 Estudos que aplicaram rPMS diretamente sobre os músculos.

Autores Localização do rPMS participantes Tamanho da amostra Medidas de resultado

Design experimental
Behrens e outros, 2011[5] Sóleo HS 24 H-reflex
Design quase experimental
Struppler e outros, 2003[42] Índices extensores próprios SK 52 MAS, EMG, ROM, velocidade
angular

Struppler e outros, 2004[41] tríceps/bíceps braquial HS 13 EMG, RAS

Struppler e outros, 2007[43] Extensores de dedos/mãos SK 8 EMG, ROM, velocidade angular,

PET scan com rCBF

Projeto de estudo de caso

Havel e Struppler, 2001[15] Índices extensores próprios SK 1 EMG, ROM, velocidade angular

Bernhardt e outros, 2006[6] Flexores/extensores de SK 1 ROM, velocidade angular,

antebraço/braço superior torque de movimento

rPMS: estimulação magnética periférica repetitiva; HS: indivíduo saudável; SK: acidente vascular cerebral; MAS: escala de Ashworth modificada; EMG: eletromiografia; ADM:
amplitude de movimento; RAS: resistência ao alongamento; PET scan: tomografia por emissão de pósitrons; rCBF: fluxo sanguíneo cerebral regional.

Tabela 3 Parâmetros RPMS.

Autores Tipo de bobina LIGADO/DESLIGADO(s) Duração (min) Frequência (Hz) Intensidade (T) Número de
sessões

Design experimental
Nielsen e outros, 1996[34] RC 22/08 25 25 1,05—1,26 14a
Behrens e outros, 2011[5] RC 6.6/2 2.52 15 NM 1
Design quase experimental
Nielsen e outros, 1995[32] RC 22/08 30 12 0,95—1,2 1
Nielsen e Sinkjaer, 1997[33] RC NA, MS único NM N/D 1.26 1
RC NA, 16 MS NM 25 1.26 1
RC 5/5 5 25 1.26 1
Struppler e outros, 2003[42] Fof8 1,5/4 15 20 NM 1
Struppler e outros, 2004[41] Fof8 1,5/3 12.5 20 1.2 1
Krause e outros, 2004[19] RC 10/40 ∼8.5 20 NM 1
Krause e outros, 2005[20] RC 10/60 10 20 NM 1
Struppler e outros, 2007[43] Fof8 1,5/4 ∼15,5 20 1.2 2
Krause e Straube, 2008[22] RC 10/NMb NM 20 NM 1
Projeto de estudo de caso
Havel e Struppler, 2001[15] Fof8 1,5/NMc NM 20 NM NM
Krause e Straube, 2005[21] NM 10/60 10 20 NM 12d
NM 10/60 15 15 NM
NM 10/60 20 10 NM
Bernhardt e outros, 2006[6] RC 1,5/3 15 20 NM 1
rPMS: estimulação magnética periférica repetitiva; ON/OFF: fases alternadas de estimulação/sem estimulação; RC: Bobina redonda; MN: não
mencionado; NA: não aplicável; EM: estimulação magnética; Fof8: figura de oito.
aDuas sessões por dia durante sete dias consecutivos.
bDez séries de 10 s cada, tempo OFF não mencionado.
cAproximação de 70 ciclos de 1,5 s cada.
dUma sessão por semana durante 12 semanas; nove sessões de rPMS e três sessões simuladas em ordem aleatória.
RPMS no controle do motor
Tabela 4 Breve descrição de algumas ferramentas/resultados que testam os efeitos posteriores do rPMS.
Ferramentas
Escala de Ashworth (AS), Escala de Ashworth Modificada (MAS)
Teste do pêndulo de Wartenberg
Registros eletromiográficos (EMG)
Reflexo de Hoffmann (reflexo H do sóleo)
Estimulação magnética transcraniana (EMT)
Sobre os músculos
Behrens et ai.[5]propuseram o único estudo até o momento com um
projeto randomizado, duplo-cego e controlado por simulação para testar
os efeitos posteriores do rPMS no controle motor normal. Vinte e quatro
indivíduos saudáveis foram alocados para o grupo rPMS ou sham e a
estimulação foi aplicada sobre o ventre do músculo sóleo. A
excitabilidade espinhal foi testada por meio do reflexo H do sóleo
diretamente antes e 2 min após rPMS ou sham. Nenhum efeito foi
relatado para amplitudes de reflexo H, mas uma diminuição das
respostas M máximas (recrutamento direto de axônios de
motoneurônios, Tabela 4) foi significativa no grupo rPMS (P=0,027) e
marginal em falso (P=0,061). Os autores não comentaram
255
Descrição
AS e MAS consistem na interpretação subjetiva do clínico da resistência
muscular espástica contra o alongamento passivo rápido por meio de uma
escala ordinal de 4 níveis (AS) ou 5 níveis (MAS).[7]
O participante está relaxado, sentado ou em decúbito dorsal, com os joelhos
na borda da mesa; o avaliador levanta o segmento joelho-tornozelo até a
extensão completa do joelho, depois solta contra a gravidade, e os balanços
livres são registrados por um eletrogoniômetro até a imobilização[3]
Os dados de EMG por meio de eletrodos de superfície em uma configuração monopolar
ou bipolar são frequentemente usados como referência padrão-ouro para a validação
de outras ferramentas na avaliação da espasticidade[7]: Atividade EMG durante tarefas
ativas ou registros EMG de respostas musculares espásticas ao alongamento lento
passivo (conduzido por plataforma automatizada ou por experimentadores)
Análogo elétrico do reflexo de estiramento: o loop do reflexo
miotático é ativado, mas a estimulação anódica do nervo tibial na
fossa poplítea contorna os fusos musculares e ativa diretamente as
fibras sensoriais e motoras[16]
Duas respostas reprodutíveis podem ser provocadas no músculo sóleo em
intensidades suficientes para atingir o limiar de despolarização das fibras
sensoriais e dos motoneurônios alfa, respectivamente
Aos 8-10 ms após a estimulação anódica, a resposta motora direta (M-
response) resulta do recrutamento direto dos axônios dos motoneurônios
e sua amplitude é proporcional à porção do nervo tibial ativada,
testemunhando assim a eficácia do estímulo[39]
Em 30-33 ms, o reflexo H resulta do recrutamento de fibras
sensoriais e sua amplitude depende do número de fibras Ia
recrutadas, da sinapse entre fibras Ia e
motoneurônios alfa e na própria excitabilidade dos motoneurônios
alfa, refletindo assim a excitabilidade geral do circuito espinhal do
sóleo[16]
TMS é um campo magnético transiente variável no tempo que passa pelo couro
cabeludo com pouca atenuação e sem dor, de modo que as áreas corticais podem
ser facilmente estimuladas[18]. Especialmente, a ativação das células
corticospinais de M1 provoca potenciais evocados motores (MEP) em músculos
contralaterais que são registrados por EMG
O tamanho do MEP informa sobre a excitabilidade combinada de células M1
e motoneurônios conectados na medula espinhal[4]
O período de silêncio cortical (cSP) é o silêncio EMG (ms) que
segue um MEP sobreposto à atividade tônica de um músculo pré-
ativado[9]. CSP depende da atividade dos interneurônios
inibitórios M1 trabalhando com GABABreceptores[13,36]
resultados simulados e concluíram que o rPMS sobre os músculos não
influenciou a excitabilidade espinhal, mas sim alterou a propagação
neuromuscular.
Struppler et ai.[41]usaram um protocolo projetado quase
experimental para avaliar se o rPMS dos músculos esqueléticos
poderia influenciar o próprio tônus muscular. Treze participantes
foram alocados aleatoriamente em três grupos para rPMS aplicada
sobre o bíceps braquial (grupo A,n=9), o tríceps braquial (grupo B, n
=7), ou sem rPMS (grupo C,n=7). Foi demonstrado que a resistência
e as respostas EMG dos flexores e extensores do cotovelo ao
alongamento passivo muito lento (antebraços amarrados em uma
plataforma automatizada) aumentaram significativamente
256
após rPMS para o grupo A, enquanto diminuiu para o grupo B. A
falta de efeito para o grupo C impediu que medidas repetidas
explicassem os efeitos.
RPMS no controle motor prejudicado
Sobre raízes espinhais
Nielsen e outros.[34]propuseram o único estudo até o momento
com um projeto randomizado, duplo-cego e controlado por
simulação para testar a influência do rPMS no controle motor
prejudicado. Trinta e oito pessoas com esclerose múltipla foram
alocadas aleatoriamente para rPMS aplicada sobre raízes nervosas
torácicas médias (n=21 participantes) ou para simular (n=17
participantes, um tubo de plástico de 15 cm foi inserido entre o
estimulador e a pele). O protocolo consistiu em 14 sessões de rPMS
ou sham durante 7 dias consecutivos. No dia 1 após o término da
estimulação, a escala de Ashworth (AS,Tabela 4) mostrou uma
diminuição máxima da resistência dos flexores e extensores do
quadril, joelho e tornozelo em ambos os lados no grupo rPMS, e
com um retorno à linha de base nos dias 8 e 16. As respostas EMG
do sóleo ao alongamento em diferentes velocidades (7,5-120◦/seg,
pé amarrado em um pedal motorizado) também foram avaliados e
a velocidade limiar induzindo um reflexo de estiramento foi
aumentada nos dias 1 e 8 pós-rPMS e retornou à linha de base no
dia 16. A amplitude do reflexo de estiramento não foi influenciada,
nem foi a contração voluntária máxima (CVM) dos flexores plantares
e dorsais de ambos os tornozelos (pé amarrado em um pedal
equipado com extensômetro). Sham não influenciou.
Três artigos usaram um projeto quase-experimental. Nielsen e
outros.[32]aplicou rPMS sobre as raízes torácicas médias em 12 pessoas
com esclerose múltipla. Eles relataram uma redução global da
pontuação AS para os músculos dos membros inferiores, uma
diminuição significativa da amplitude do reflexo de estiramento do sóleo
medido por EMG (velocidade de estiramento definida em 90◦/s) e um
aumento de sua velocidade limiar, suportando assim uma diminuição
geral da espasticidade. Além disso, a MVC dos flexores plantares e
dorsais do tornozelo aumentou significativamente (29% e 27%,
respectivamente), mas isso não foi reproduzido no estudo randomizado
dos autores[34]. O mesmo grupo usou os métodos do reflexo H do sóleo
em participantes que sofriam de esclerose múltipla e mostrou que o
rPMS aplicado diretamente na linha média vertebral torácica (para
despolarizar as raízes espinhais bilateralmente) poderia reduzir a
hiperexcitabilidade do reflexo espinhal dos músculos espásticos[33]. A
redução das amplitudes do reflexo-H ocorreu alguns minutos após a
aplicação do rPMS e durou 28 min. Os autores excluíram um viés
metodológico porque a amplitude constante das respostas M foi
monitorada, evitando assim a variação da eficácia do estímulo (Tabela 4).
Krause et ai.[19]testaram 15 pessoas que viviam com espasticidade após
uma doença da coluna vertebral. Eles aplicaram rPMS sobre as raízes da
coluna lombar no lado mais afetado (membro inferior mais espástico) e
relataram que em ambos os lados o escore MAS foi imediatamente
reduzido e a velocidade do primeiro balanço aumentou (teste do
pêndulo de Wartenberg). Essas mudanças refletindo a diminuição da
espasticidade tornaram-se significativas em quatro e 24 horas após a
estimulação com um retorno à linha de base em 11 participantes
retestados 48 horas depois.
Krause e Straube[21]conduziram um estudo de caso em uma pessoa
com lesão medular de 55 anos com aumento do tônus espástico em
ambas as pernas (12ª vértebra torácica lesionada 4 anos antes da
inscrição). A estimulação foi aplicada paravertebralmente sobre as raízes
nervosas lombares uma vez por semana durante
LD Beaulieu, C. Schneider
12 semanas. rPMS reais foram administrados por nove sessões (três
frequências diferentes testadas, uma a cada três sessões) e sham por
três sessões (rPMS em intensidade muito baixa) usando uma ordem
aleatória (Tabela 3). Os autores relataram que os escores MAS foram
significativamente reduzidos em ambas as pernas após cada sessão de
rPMS (diminuição da espasticidade sem relação com a frequência usada,
sem efeito de sham) e o teste do pêndulo de Wartenberg apresentou um
aumento da taxa de decaimento do swing (ou seja, melhora de '' índice
de relaxamento''[3]).
Sobre os músculos
O grupo de Struppler conduziu dois estudos com um desenho
quase experimental. Struppler et ai.[44]aplicou rPMS sobre os
índices extensores paréticos do músculo próprio em 52 pessoas que
sofreram um acidente vascular cerebral duas semanas a 10 anos
antes da inscrição. Eles mostraram uma diminuição dos escores
MAS (redução da espasticidade) para os músculos da mão de mais
de 1,5 pontos em 36 pessoas e menos de um ponto em 11. Os
escores permaneceram inalterados em três pessoas e pioraram
(aumentaram) em dois. Essas diferenças entre os participantes não
foram correlacionadas com a localização da lesão (cortical versus
subcortical), o tempo desde a lesão ou a idade. Além disso, a
amplitude e a velocidade do movimento do dedo indicador durante
uma tarefa de extensão (registros eletrogonimétricos) foram
aumentadas e a atividade EMG dos flexores e extensores dos dedos
foi reduzida. Os autores sugeriram que o rPMS reduziu a
espasticidade nos músculos flexores dos dedos e facilitou a
extensão do dedo indicador, exigindo assim menos ativação do
índice próprio. Esses efeitos posteriores persistiram 24 horas após a
estimulação com um pico máximo após 2 a 4 horas. Struppler et ai.
[43]testaram se o rPMS influenciava os padrões de ativação
cerebral no AVC crônico (n=8 pessoas). RPMS foram aplicados
sobre o músculo extensor parético índices proprius em duas
sessões diferentes separadas por um período de washout.
Descobertas anteriores[44]foram replicadas na primeira sessão.
Na segunda sessão, os autores usaram o fluxo sanguíneo
cerebral regional (rCBF) registrado por meio de tomografia por
emissão de pósitrons (PET) do cérebro. Antes do rPMS, a tarefa
de extensão do dedo (em comparação com o repouso) foi
anormalmente associada ao aumento bilateral simétrico da
atividade do rCBF nas áreas sensório-motoras primárias, área
pré-motora (PM), área motora suplementar (SMA), neoestriado,
cerebelo e no parietal contralateral áreas (PA). Após rPMS no
lado parético, o aumento do rCBF (em comparação com o
repouso) foi maior no hemisfério lesionado (contralateral) para
PM, PA e cíngulo motor. Isso foi acompanhado por um
aumento da amplitude e velocidade do movimento durante a
tarefa de extensão do dedo indicador.
Os dois últimos trabalhos foram estudos de caso. Havel e Struppler
[15]testou em uma pessoa com acidente vascular cerebral crônico a
técnica "rPMS funcional de circuito fechado", na qual a estimulação foi
acionada em um nível específico de fundo EMG (ou posição da
articulação), por exemplo, durante uma tarefa de extensão do dedo
indicador. Os resultados mostraram que o rPMS aplicado sobre a zona
de inervação do músculo index proprius reduziu a atividade EMG dos
flexores e extensores dos dedos e aumentou a amplitude e a velocidade
do movimento. Infelizmente, os detalhes dos procedimentos
experimentais não foram mencionados e os autores referiram-se a
artigos anteriores escritos em língua alemã. Bernhardt et ai.[6]recrutou
uma pessoa com AVC crônico para testar um algoritmo matemático
usado para quantificar a espasticidade
RPMS no controle do motor 257

mudanças com base no torque de movimento, amplitude de movimento e terapia induzida por restrição que força o uso do membro parético
velocidade. Os resultados mostraram que o rPMS aumentou ligeiramente os [37]ou o treinamento específico para tarefas[2]que ambos
componentes dinâmicos da tarefa de extensão do dedo indicador com uma produzem fluxos sensoriais maciços da mobilização do lado
diminuição dos componentes de flexão. Os autores concluíram que o rPMS parético já demonstraram melhorias significativas do controle
diminuiu a espasticidade dos músculos flexores e facilitou a extensão do dedo motor mesmo anos após a lesão do SNC. Estudos em indivíduos
indicador. saudáveis e com ressonância magnética funcional (fMRI) já
demonstraram que movimentos passivos repetitivos dos membros
aumentaram a ativação das estruturas contralaterais envolvidas no
Discussão
controle motor, como M1, SMA, cíngulo, área de Brodmann 40 e o
cerebelo ipsilateral[8]. Também foi relatado em outro estudo rCBF
O objetivo deste trabalho foi revisar os efeitos posteriores do
que os movimentos repetitivos do punho aumentaram a ativação
rPMS no controle motor em indivíduos saudáveis e em
do M1 contralateral e melhoraram o controle motor, especialmente
pessoas com comprometimento motor causado por lesão ou
se os movimentos foram realizados voluntariamente pelos
doença do sistema nervoso central. A discussão a seguir aborda
participantes[26]. Em pessoas com AVC, foi demonstrado que um
a relevância clínica do rPMS no campo da pesquisa neurológica
treinamento de 4 semanas de movimentos passivos do braço
clínica e os mecanismos de ação potenciais.
parético (30 min diários) melhorou o desempenho de tarefas de
destreza e preensão e isso foi acompanhado por uma regulação
Relevância clínica do rPMS positiva da atividade pré-motora, SMA , cerebelo, sulco intraparietal
e córtices sensoriais primários, conforme testado por fMRI[25].
A alteração da espasticidade após rPMS em pessoas com lesão ou
doença do SNC foi o desfecho principal em todos os estudos Juntos, esses estudos sugerem que o recrutamento induzido por
selecionados pela presente revisão. De fato, é comumente reconhecido treinamento de aferentes proprioceptivos regula positivamente a
que a espasticidade limita a amplitude de movimento, contribuindo excitabilidade das áreas sensório-motoras ipsilesionais e, portanto,
substancialmente para a persistência do comprometimento motor. tem o potencial de promover a função. Isso está de acordo com a
[31]. No entanto, esse fenômeno complexo é definido de forma influência hipotética do rPMS na plasticidade e função cerebral.
inconsistente e mal medido[27]. Além disso, diferentes
componentes da espasticidade (periférica versus central) foram
testados na literatura e nenhuma relação clara foi proposta entre os
Possíveis mecanismos de ação
diferentes resultados medidos, desafiando assim a compreensão de
um impacto clínico da rPMS. No entanto, a diminuição da
planejamento motor
espasticidade foi consistentemente relatada após rPMS sobre raízes
Struppler et ai.[41,43]propuseram que o rPMS induziu fluxos
espinhais (4 estudos) e músculos (1 estudo) por meio da redução
proprioceptivos que influenciaram os mecanismos de planejamento
dos escores ordinais AS e MAS em pessoas com controle motor
motor no nível cortical. Eles também sugeriram que a ativação do tríceps
prejudicado. Um dos resultados mais interessantes foi que a
braquial por rPMS[41]mimetizou o recrutamento cortical dos extensores
redução da espasticidade foi acompanhada por uma diminuição da
do antebraço geralmente envolvidos em movimentos direcionados a um
ativação dos grupos musculares espásticos e paréticos para uma
objetivo, ou seja, durante tarefas que exigiam menos estabilização do
dada amplitude e velocidade de movimento. Isso suporta que o
cotovelo (diminuição do tônus dos músculos antagonistas). Por outro
rPMS que diminui a resistência muscular ao alongamento pode
lado, a ativação do bíceps braquial por rPMS[41]pode ter mimetizado o
contribuir para a melhoria da dinâmica do movimento. No entanto,
recrutamento dos flexores do antebraço geralmente envolvidos em
tais efeitos não duraram 24 horas[44].
tarefas funcionais como preensão e manipulação, ou seja, tarefas que
Mas é prematuro concluir que o rPMS aplicado sobre raízes espinhais
requerem maior estabilização do cotovelo (aumento do tônus dos
ou músculos teve efeitos antiespásticos significativos que podem, por
músculos antagonistas). A integração da informação proprioceptiva no
sua vez, melhorar o controle motor prejudicado. A força das evidências é
impulso motor também pode contribuir para o controle sinérgico dos
limitada devido ao desenho pobre dos estudos e à não padronização das
músculos que atuam em diferentes articulações em humanos. Por
ferramentas clínicas utilizadas para avaliar a espasticidade,
exemplo, a representação M1 dos abdutores do dedo indicador foi
especialmente AS e MAS cujas propriedades psicométricas permanecem
inibida durante a extensão do punho (para abertura da mão durante o
controversas[1,11]. Mais estudos devem ser randomizados e devem
movimento orientado para a frente), enquanto liberada da inibição
combinar registros EMG de músculos espásticos (Tabela 4). O poder
(desinibida) durante a flexão do punho (para pegada de precisão) [12,13]
estatístico e a confiabilidade dos dados permanecem fracos e não
. Assim, foi sugerido que o planejamento motor retransmite informações
podem levar a um consenso porque a literatura sobre o tema é muito
proprioceptivas para o controle proximal a distal da articulação do
escassa até o momento, os tamanhos das amostras são muito pequenos
punho e dos dedos[12,13]. Trabalhos futuros devem questionar se o
e os protocolos muito diferentes entre os estudos.
rPMS sobre um músculo proximal pode influenciar o planejamento
A relevância clínica da rPMS é, no entanto, suportada pelo
motor do músculo mais distal para promover o controle da sinergia
elegante estudo rCBF conduzido por Struppler et al.[43] (ver
muscular interarticular.
Resultados). Os autores mostraram que o rPMS normalizou os
padrões de ativação das redes fronto-parietais do planejamento
motor e induziu alguma melhora funcional no AVC. A relação Efeitos espinhais versus efeitos corticais
das redes frontoparietais com a recuperação funcional já foi Nielsen e Sinkjaer[33]não observaram nenhuma alteração
sugerida em outros regimes de tratamento[17,28—30,40]e as significativa da excitabilidade corticospinal após a administração de
terapias baseadas na ativação induzida por movimento de rPMS (n=3 participantes saudáveis). Dado que o H-reflex foi
aferentes proprioceptivos podem apoiar ainda mais a sistematicamente deprimido após rPMS (n=9 participantes
relevância clínica da rPMS. Por exemplo, saudáveis), os autores primeiro propuseram que rPMS
258
induziu inibição pré-motoneuronal nas redes espinhais, em vez de
no nível cortical. Eles discutiram ainda que a facilitação corticospinal
observada em um sujeito (aumento de MEP) poderia ter sido
mascarada nos outros pela inibição induzida por rPMS em torno dos
motoneurônios espinhais. Além disso, eles notificaram que a
interpretação dos dados em seu tamanho de amostra muito
pequeno era limitada porque MEP e Hreflex podem não ter
recrutado os mesmos circuitos na medula espinhal[33]. A inibição
do reflexo H após rPMS não foi replicada em um estudo
randomizado recente[5]. No entanto, a comparação entre os
estudos parece irrelevante devido aos diferentes locais de aplicação
do rPMS (raízes da coluna[33]versus músculo[5]) e a diferentes
tempos de medição (depressão H máxima em 500 ms e até 5 s pós-
rPMS[33]versus Hreflex testado em 2 min pós-rPMS[5]). A
informação mais interessante sobre os mecanismos potenciais da
ação do rPMS no nível cortical veio dos resultados do TMS de Krause
et al. em participantes saudáveis. Eles apresentaram que o rPMS
aplicado sobre as raízes cervicais alongou o cSP[20,22]e aumentou
as amplitudes de MEP e a inibição intracortical de curto intervalo
(SICI)[22]. Essas mudanças provavelmente refletiram fenômenos
plásticos dinâmicos de origem cortical pura, uma vez que cSP e SICI
retransmitem a atividade de interneurônios inibitórios M1
trabalhando com GABABe GABAAreceptores, respectivamente
[10,13,23,36]. Esses achados sugerem que a rPMS pode ter
influenciado mecanismos de diferentes naturezas no hemisfério
contralateral ao lado estimulado, como o GABAA/GABABinibição e
facilitação glutamatérgica, todos conhecidos por equilibrar a
homeostase M1[10,36]. Tais mudanças como potenciação de longo
prazo (LTP) e depressão (LTD) nas sinapses corticais são essenciais
para os processos de aprendizagem no cérebro e podem contribuir
para entender como o rPMS pode melhorar a função em pessoas
com distúrbios neurológicos centrais, incluindo a diminuição da
espasticidade por meio de uma influência nas redes espinhais.
Estudos futuros devem abordar melhor esses mecanismos
subjacentes à ação do rPMS nas redes espinhais e corticais, a fim de
entender melhor os efeitos no controle motor.
Homeostase e equilíbrio hemisférico
Os sinais proprioceptivos maciços desencadeados por rPMS podem
ter aumentado o influxo sensorial dos níveis subcorticais e gerado
atividade semelhante ao movimento nas áreas somestésicas e
motoras corticais contralaterais. Esta hipótese é apoiada pelos
dados de TMS dos estudos de Krause et al. em participantes
saudáveis[20,22]e pelos dados rCBF de Struppler et al. em golpe[43]
. Em linha, pode-se dizer que a excitabilidade de M1 foi influenciada
pelas redes tálamo-corticais e cortico-corticais. Esta modificação
dependente da atividade das sinapses corticais para sofrer LTP
(aumento da ativação) ou LTD (diminuição) é referida como
metaplasticidade que mantém a homeostase da excitabilidade
cortical em humanos saudáveis[14]. Qualquer interferência, como
os efeitos posteriores do rPMS, pode desencadear a
metaplasticidade para equilibrar a homeostase cerebral,
modulando assim a excitabilidade das células M1 (incluindo
neurônios GABAérgicos e glutamatérgicos) e influenciando a função
M1 e o controle motor. É importante considerar a discrepância
contra-intuitiva entre os efeitos posteriores específicos do lado
estimulado (somente no hemisfério contralateral) e as melhorias
bilaterais quando apenas um lado foi estimulado. A falta de
alteração em M1 ipsilateral ao lado
LD Beaulieu, C. Schneider
estimulado[22]pode testemunhar que as rotas transcalosal ou
subcalosal não foram envolvidas após rPMS. Isso sugere que a
melhora motora observada no lado não estimulado (em casos
de melhora bilateral) é explicada apenas pela influência do
rPMS nas redes ipsilaterais da medula espinhal? De fato, os
poucos experimentos de EMT que relataram alterações apenas
no hemisfério contralateral foram conduzidos em pessoas
saudáveis[20,22]. A atividade hemisférica éa priori equilibrado
em condições normais e conexões inter-hemisféricas podem
compensar rapidamente qualquer interferência de rPMS
(retorno à linha de base), desafiando assim a detecção de
efeitos no hemisfério ipsilateral ao lado da administração de
rPMS. O quadro pode ser diferente em pessoas com lesão
cerebral com atividade desequilibrada entre os hemisférios ipsi
e contralesional e com reorganização mal-adaptativa do
cérebro lesionado[35]. Portanto, estudos clínicos futuros devem
explorar a influência do rPMS no equilíbrio hemisférico e testar
se tal mecanismo favorece a melhora motora na fisiopatologia.
Conclusões
Esta revisão examinou o trabalho e a prática atualmente publicados
sobre o uso de rPMS em pessoas com deficiências motoras e sobre
os potenciais mecanismos de ação subjacentes aos efeitos. Apesar
da falta de conclusões claras, todos os estudos relataram redução
da espasticidade levando ou não à melhora dos componentes
biomecânicos do controle motor. Também foi fortemente sugerido
que os aferentes periféricos recrutados por rPMS tinham o
potencial de influenciar os padrões de ativação cerebral e o controle
motor. A revisão, portanto, encoraja futuros estudos randomizados
controlados por simulação e duplo-cegos para testar ainda mais a
influência do rPMS no controle motor prejudicado. A pesquisa
futura deve combinar ferramentas neurofisiológicas e clínicas para
testar alterações agudas, tardias e duradouras, nos níveis cortical e
espinhal, rPMS sobre as raízes, nervos e músculos, e, finalmente,
avaliar se os resultados-alvo são sensíveis o suficiente para detectar
e acompanhar a melhora funcional em pessoas que vivem com
espasticidade muscular e paresia. Isso aumentará nosso
conhecimento sobre a plasticidade do SNC e determinará se o rPMS
é de interesse relevante na neurorreabilitação.
Divulgação de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse
referentes a este artigo.
Agradecimentos
Os autores agradecem as bolsas do Fonds de la Recherche
du Québec — Santé e do Canadian Institutes for Health
Research (LDB).
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