Giovana Minae Ueda, NUSP 9819920, Curso de Ciências Moleculares

A systematic review of fMRI and DTI modalities used in presurgical planning of brain
tumour resection

Novas tecnologias, como fMRI e DTI, permitem mapeamento funcional do cérebro por
técnicas menos invasivas do que as tradicionais e mais específicas para cada indivíduo.
Usadas em conjunto, é possível obter informações importantes pré cirúrgicas para
planejamento operatório, podendo ser usadas como ferramenta para decidir se há necessidade
de mudança na abordagem cirúrgica, considerando possíveis déficits funcionais posteriores, ou
até mesmo se o procedimento deve realmente ser feito. Também podem melhorar decisões
intra cirúrgicas e prever possíveis cenários após a operação.
Pela integração dos dados de imageamento funcional (fMRI) com a tractografia da
matéria branca (DTI) com sistemas de neuronavegação, resulta-se em um mapa de localização
espacial com informações tanto funcionais quanto espaciais para o neurocirurgião. Pode-se
localizar regiões cerebrais que podem estar em risco durante o procedimento permitindo, por
exemplo, o mapeamento de regiões corticais eloquentes e saber a posição de tratos funcionais
de matéria branca que podem estar nos limites de certos tipos de tumores, prevenindo danos
funcionais significantes subsequentes a uma ressecção de tumor mal calculada a partir de um
procedimento mais seguro e individual.
MRI é uma técnica de imageamento que permite a representação de órgãos internos do
corpo baseada nas propriedades físicas de núcleos atômicos não pareados e tipicamente tem
uma resolução espacial de 1 a 3 mm. Já o fMRI é um método observacional que revela
indiretamente, via alteração na razão entre desoxihemoglobina e oxihemoglobina, o aumento
de atividade elétrica nas regiões como resultado de uma tarefa ou função. A
desoxihemoglobina é paramagnética, permitindo que ela influencie no sinal (BOLD) registrado
pelo MRI, mas esse tem baixa resolução temporal, por causa da latência de vários segundos
dado o atraso na resposta hemodinâmica. Além disso, pela medida ser indireta, existe a
hipótese de que as idiossincrasias observadas na localização funcional podem ser resultado de
diferenças fisiológicas no sinal BOLD ao invés de diferenças na própria atividade neuronal. O
BOLD pode ser influenciado por agentes farmacológicos, como a cafeína, que aumenta a
resposta BOLD em uma tarefa, e anti histamínicos, que a reduzem. O fMRI mostra o
envolvimento de várias partes do cérebro em uma função específica porém, sem demonstrar
nem necessidade e nem suficiência.
Há grande concordância entre dados obtidos com fMRI e outras técnicas de localização,
mas mesmo em indivíduos saudáveis, existe considerável variabilidade em termos de função e
anatomia, podendo ser uma variabilidade entre sujeitos ou pelos efeitos de tumores cerebrais e
seus efeitos em massa associados, que podem distorcer pontos de referência anatômicos em
comum, reduzindo o sinal na sua periferia de acordo com sua gradação. Neoplasmas têm a
habilidade de influenciar na auto regulação do cérebro quanto a fluxo sanguíneo em áreas que
ainda estão funcionando, implicando que uma área afetada não faria a correspondência entre
aumento de atividade neuronal e aumento de fluxo sanguíneo cerebral local. Isso é chamado
de desacoplamento neurovascular. Porém, a sessão pode ser realizada antes da operação, é
reprodutível, é totalmente não invasiva e tem resultados que concordam com os de métodos
invasivos como o DES.
As funções mais comumente mapeadas por fMRI são as motoras, auditivas,
somatosensoriais, de percepção visual e de linguagem. Uma variedade de estímulos pode ser
utilizada, dependendo da área de interesse e do estado do paciente.
A DTI (diffusion tensor imaging) é a única técnica capaz de elucidar estruturas de
matéria branca in vivo atualmente. Imageamento por difusão estima a direção local de matéria
branca a partir de medidas de difusão de água. A tractografia infere conectividade entre regiões
distantes do cérebro ao juntar informações de voxel em voxel. Em nervos e tratos de matéria
branca, as membranas celulares e as bainhas de mielina se apresentam como um obstáculo
para a difusão, que acaba acontecendo paralelamente à fibra principal. Essa difusão é
anisotrópica, o que é a base para essa técnica por permitir a comparação e tratos fibrosos para
estimar o trato principal em cada voxel do cérebro, tanto por magnitude quando por direção em
3D. Como o DTI usa gradientes em seis ou mais direções, foi possível criar um modelo
matemático conhecido como tensor de difusão, a partir do qual é possível calcular a máxima
difusividade, que coincide com a orientação da fibra principal na matéria branca do cérebro. A
anisotropia fracionada (FA) é um dos principais parâmetros que pode ser derivada do DTI,
fornecendo informações quantitativas quanto ao grau de direcionalidade da difusão da água.
O uso de fMRI e de DTI se mostrou mais acurado na seleção de regiões de interesse do
que o método anterior que era apenas por atlas anatômicos, mas pode apresentar erros
quando se trata de lesões. Unir mapas anatômicos a esses métodos é válido e facilita uma
ressecção segura, permitindo ressecções extensas com maior chance de sucesso. Porém,
deformação de tecido e deslocamento do cérebro durante a cirurgia resulta na perda de
congruência espacial entre estruturas cerebrais e imagens pré operatórias. Não há modelo
matemático hoje em dia que compense esse deslocamento pois isso não ocorre uniformemente
em diferentes regiões do cérebro. O cirurgião pode resolver esse problema mas existe a ideia
de que, dada sua natureza não uniforme, é impossível obter dados úteis a partir de imagens
pré operatórias da posição de tratos de matéria branca depois de a dura ter sido aberta. Para
resolver esse problema, alguns falam de uma "regra de ouro" que determina uma distância
segura de ressecção entre o tumor e a estrutura eloquente.
As duas principais abordagens utilizadas em DTI são a determinística e a probabilística.
Na primeira, a principal direção do tensor de difusão é monitorada de voxel a voxel começando
de uma semente ou região de interesse até que o FA fique abaixo de um limite previamente
estabelecido. Na segunda, direções consecutivas são amostradas de forma aleatória a partir de
uma função de densidade de probabilidade Gaussiana cuja matriz de covariância é definida
pelo tensor em cada voxel. Com isso, a conectividade pode ser testada a partir da
probabilidade das vias que conectam as regiões de interesse.
A sequência de MRI usada em DTI é mais sensível a inomogeneidades do campo
magnético e a movimentos de cabeça do que a usada em fMRI, precisando ser corrigida por
meio de algoritmos matemáticos durante o processamento das imagens. Além disso, o DTI faz
uma média do que são dezenas de milhares de axônios, sendo, por definição, incorreto e
podendo falhar. Há também a falta de um paradigma padronizado consistente. É importante
ressaltar que é necessário treinamento para se trabalhar com fMRI por causa da complexidade
do processo como um todo e por existirem muitas fontes de erro.