ESCOLA TÉCNICA UNIFACEX

CURSO TÉCNICO EM RADIOLOGIA

PROJETO INTEGRADOR I

ALLAN MARCEL DANTAS CÂMARA

ANDERSON YTALO DA SILVA COSTA
EDVÂNIA MAIARA FERNANDES
RAFAELA INGRED DA SILVA
JOELMO PEDRO DOS SANTOS

PROJETO INTERDISCIPLINAR
4º PERIODO

Natal/RN
Março/2014
DETECÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Trabalho apresentado para a

avaliação interdisciplinar de
conclusão do curso Técnico em
Radiologia.
Orientador: Prof° Robson Rates.

Natal/RN
Março/2014
Resumo
O estudo dirigido a detecção da Doença de Alzheimer pela
ressonância magnética tem como objetivo mostrar que essa é uma doença
que se classifica como um tipo de demência. Segundo as diretrizes
clinicas na saúde complementar da ANS e AMB, a doença de Alzheimer é
“uma síndrome com comprometimento da memória associada a pelo
menos um prejuízo em pelo menos uma das funções cognitivas”. A
ressonância magnética é um método de imagem não invasivo que utiliza
um campo magnético e ondas de radiofrequência para se obter imagens.
Os meios de contrastes podem ser definidos como substâncias ou
fármacos usados na radiologia com finalidade de permitir a suficiente
diferenciação entre estruturas circunvizinhas que possuem densidades
similares. Até 2011, eram utilizados os critérios clínicos NINCDS-ADRDA e
o DSM-IV-TR), esses critérios são recomendações utilizadas pelos
médicos e aplicados na forma de testes cognitivos para avaliar as
faculdades do paciente sobre suspeita de Alzheimer. A partir de 2011
foram estabelecidos novos critérios para a avaliação de pacientes com
suspeita de Alzheimer, os critérios NIA-AA levam em consideração novas
práticas de anamnese, exames de imagem e análise do fluido
cerebrospinal.
SUMÁRIO
1 Introdução.................................................................................................................03
2 Patologia da doença de Alzheimer..........................................................................05
3 Ressonancia magnética e meios de contraste........................................................05
3.1 Escalas visuais de avaliação das atrofia em exames de RM.............................08
4 Critérios clínicos de diagnóstico...............................................................................10
4.1 Multimodalidade no estudo patologico da DA....................................................11
5 Prevenção e tratamento...........................................................................................12
6 Conclusão.................................................................................................................14
7 Referências..............................................................................................................15
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1 Introdução
Segundo as diretrizes clinicas na saúde complementar da ANS e AMB, a
Doença de Alzheimer (DA) é “uma síndrome com comprometimento da memória
associada a pelo menos um prejuízo em pelo menos uma das funções cognitivas e
que interfere no desempenho social e/ou profissional do indivíduo e representa um
declínio em relação ao nível de funcionamento anterior”. O início dos sintomas
geralmente é lento e insidioso e diferente do que se pensa, a doença também
acomete pessoas mais jovens, com casos relatados a partir dos 40 anos. Com o
envelhecimento global da população e com as novas pesquisas que indicam que o
Alzheimer pode aparecer bem mais cedo do que se imagina, faz-se necessário
métodos mais eficientes para detecção de patologias, principalmente as que
diminuem gradativamente a qualidade de vida dos idosos ou dos que dela sofrem.
A Ressonância Magnética (RM) é um método de imagem não invasivo que
utiliza um campo magnético e ondas de radiofrequência para se obter imagens dos
seres vivos. O termo “vivos” remete a qualquer ser ou objeto que possua em sua
composição grande quantidade de água. Em síntese, a RM funciona alinhando os
átomos de hidrogênio através de um campo magnético e os excitando com uma
onda de Radiofrequência (RF), provocando uma instabilidade nos átomos de
hidrogênio gerando assim, uma frequência de retorno, que é captada pela bobina
utilizada na área de estudo.
Por ser capaz de identificar diferentes tipos de densidade, além de possuir
uma grande resolução espacial (detalhamento da imagem) é o método preferido
para o estudo de demências, salvo quando o paciente possui algum tipo de implante
metálico, onde o mesmo será encaminhado para outro tipo de exame de imagem.
Por esse motivo, a RM tem sido utilizada para um melhor estudo das patologias que
acometem a região encefálica.
Os exames de ressonância magnética são realizados em sala regida pelas
normas técnicas da ANVISA, essa sala possuiu blindagens para bloquear
interferência externa da radiofrequência gerada pelo aparelho e para manter o
campo magnético gerado pelo aparelho contido na sala. A sala também possuiu
acessórios utilizados nos exames, como as bobinas, que são usadas de acordo com
a região estudada ou os fones de ouvido que o paciente pode utilizar durante o
processo. Poderá haver também na sala a bomba infusora, que permite a realização
de exames contrastados.
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Em algumas rotinas, pode ser necessário o uso de contrastes para a melhor

visualização das partes moles.
Os meios de contrastes podem ser definidos como substâncias ou fármacos
usados na radiologia com finalidade de permitir uma melhor diferenciação entre
estruturas circunvizinhas que possuem densidades similares. Existem dois tipos de
agentes de contraste: aqueles que produzem contraste positivo e aqueles que
resultam em contraste negativo.
Nesse estudo, falaremos sobre a avaliação ou consequente diagnóstico da
DA com o auxílio da RM, métodos recentes de detecção, além dos critérios clínicos
aplicados a tal patologia.
 5

2 Patologia da doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer é transmitida de forma autossômica dominante, ou
seja, só precisa que um dos genitores transmita um gene defeituoso para que a
patologia se desenvolva e as características de idade dê início e evolução
identificam subtipos diferentes com correlatos genéticos. Por ser autossômica
dominante, a penetração é completa, e no entanto, a manifestação observada na
prole não é de 50%, mas de aproximadamente 25%. A redução da manifestação
sugere que outros fatores devem fazer parte do processo da doença, caracterizando
sua manifestação. A exploração de possíveis fatores de risco, apesar de extensa,
ainda mostra resultados desapontadores. Idade, demência em um familiar próximo,
mutação dos genes ApoE (alelo E4), APP, PSEN1 E PSEN2 são os únicos fatores
de risco confirmados para a doença.
Não se sabe ao certo porque ocorre atrofia cerebral (morte dos neurônios),
porém o tecido encefálico de pacientes com Alzheimer apresenta três características
distintas, degeneração granulovacuolar, emaranhados neurofibrilares e placas de
amiloide. A degeneração granulovacuolar é definida pelo acúmulo de vacúolos no
interior dos neurônios, supõe-se que esses vacúolos sejam o resultado da
degeneração parcial da proteína tau pelos lisossomos. Os emaranhados
neurofibrilares são o acumulo da proteína tau que sofreu hiperfosforilação (processo
em que o segmento não mais produz ATP), como essa proteína atua na formação
dos microtúbulos (estruturas encarregadas de transportar nutrientes e outras
funções do neurônio) eles perdem sua forma ordenada e se enroscam, cessando
sua função e gerando os emaranhados. As placas de amiloide são “compostas por
um núcleo central, contendo o peptídeo beta-amiloide circundada por astrócitos,
micróglia e neuritos distróficos geralmente contendo filamentos helicoidais
pareados”, elas se acumulam em depósitos nos espaços entre os neurônios. Essas
características estão ligadas a mutação dos genes, mas não se pode afirmar que
estejam relacionadas somente a eles.

3 Ressonância magnética e meios de contraste

A ressonância magnética vem sendo mais recomendada pelos médicos para
o estudo da região encefálica, primeiramente por não utilizar radiação ionizante e
segundo, demonstrar um melhor detalhamento das partes moles, isso é possível
porque o exame de RM tem uma sensibilidade maior a líquidos que a TC, dessa
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forma, tornando possível um melhor laudo a respeito do tipo de patologia que

acomete o paciente. Os exames de ressonância magnética são realizados em sala
(Figuras 1 e 2) regida pelas normas técnicas da ANVISA, essa sala possuiu
blindagens para bloquear interferência externa na radiofrequência gerada pelo
aparelho e para manter o campo magnético gerado pelo aparelho contido na sala.
Um sistema de RM possui um magneto principal, um gerador de radiofrequência, um
sistema de processamento de dados de imagens, um sistema de computação e
roteador de dados, um sistema de arquivamento e impressão de imagens, além
disso, também existem os sistemas de refrigeração isolados do aparelho e o do
ambiente da sala.
Nos exames de RM estão associados vários tipos de bobinas com utilizações
em exames específicos, essas bobinas são a bobina corporal, que é utilizada
principalmente nos exames de tórax e abdômen, bobinas para a cabeça, que são
utilizadas principalmente em exames da face, cabeça e em angioressonancia
cerebral, bobinas de superfície, que são planas e posicionadas em contato com a
região anatômica de interesse e as bobinas de arranjo de fase que são bobinas
transmissoras e receptadoras de sinais, também chamadas de bobinas de
multicanal.

Figura 1
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Figura 2

Dependendo da suspeita, o exame pode ser realizado com o auxílio de meios

de contraste, sendo mais utilizado na RM contrastes a base de gadolínio. O
gadolínio possui nº atômico 64 e é uma substancia paramagnética que tem um
momento magnético relativamente grande. Quando é introduzido no corpo, sua
presença provoca aumento das flutuações nos campos magnéticos dos prótons de
água, de modo que eles se movam próximo a frequência de Larmor (O átomo de
hidrogênio irá girar em volta do próprio eixo). O gadolínio é um metal pesado e se
liga a determinados elementos no corpo, como as membranas e a matriz óssea.
Assim, esse meio de contraste não pode ser excretado, a menos que esteja ligado a
um quelato. Esse quelato circunda o íon gadolínio e permite sua excreção,
principalmente pelos rins. O quelato mais utilizado é o ácido dietileno
triaminopentacético (DTPA), que se liga a oito dos noves locais de ligação no íon
gadolínio e deixa o último livre para facilitar a abordagem das moléculas de água.
Outros exemplos de quelato utilizados com o gadolínio são o dimeglumina de
gadopentetato, o HP – DO3A, O DTPA – BMA e o DOTA.
Outra opção de contraste em RM são os meios de contrastes negativos. Os
agentes supermagnéticos, como os óxidos de ferro e o manganês são denominados
agentes de realce em T2. Essa denominação se deve ao fato de que a presença
deles provoca encurtamento nos tempos de decaimento de T2 e redução da
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intensidade do sinal. Esses agentes são captados pelo sistema reticuloendotelial

(SRE) e transportados para as células de Kupffer do parênquima hepático. Como o
gadolínio, os agentes supermagnéticos são perigosos em suas formas puras.
Todavia, ao contrário do gadolínio, não são utilizados barreiras químicas. As
partículas de óxido de ferro são revestidos com um polímero hidrofílico ou com
arabinagalactino, que constituem uma barreira física.

3.1 Escalas visuais de avaliação das atrofia em exames de RM

Os casos clínicos examinados pela RM com suspeita da doença de Alzheimer
podem apresentar atrofia medial temporal e parietal, com ênfase nos estágios inicias
para atrofia do hipocampo e em estágios avançado ela poderá aparecer como uma
atrofia global do encéfalo. As atrofias são estudadas utilizando-se escalas visuais, as
mais utilizadas são a ATM, que estuda a atrofia da parte medial do lobo temporal,
principalmente a região hipocampal, utilizando cortes coronais (figura 1), a ACG que
estuda a atrofia cortical global utilizando cortes axiais (figura 2), a escala AP, que
estuda a atrofia parietal utilizando cortes dos 3 planos (figura 3) e a escala fazekas,
que estuda lesões na matéria branca do encéfalo (figura 4). Suspeita-se que essas
lesões possam ser pequenos derrames onde o fluxo sanguíneo foi diminuído, essa
diminuição no fluxo pode estar ligada ao estilo de vida (alcoolismo, tabagismo...)
como também a patologias (diabetes, obesidade...). De modo geral, a atrofia
presente em DA tem uma prevalência maior nas regiões centrais do cérebro.

Figura 3
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Figura 4

Figura 5

Figura 6
 10

4 Critérios clínicos de diagnostico

Somente o exame de RM não lauda o paciente com DA, sendo primariamente
utilizado para excluir outras patologias e em um segundo momento para se
acompanhar o avanço da doença. Até 2011, eram utilizados os critérios clínicos
NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders
and Stroke; Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association Work Group) e o
DSM-IV-TR (Manual Diagnostico e Estatistico de Transtornos Mentais - 4ªEd - Texto
Revisado), esses critérios são recomendações utilizadas pelos médicos e aplicados
na forma de testes cognitivos para avaliar as faculdades do paciente sobre suspeita
de Alzheimer. A partir de 2011 foram estabelecidos novos critérios para a avaliação
de pacientes com suspeita de Alzheimer, os critérios NIA-AA (National institute on
Aging – Alzheimer’s Association) levam em consideração novas práticas de
anamnese, exames de imagem (PET, MRI e fMRI) e análise do fluido cerebrospinal.
Vale lembrar que mesmo com os novos critérios, ainda não é possível de se obter
um diagnóstico definitivo de DA sem a realização de uma biópsia ou necropsia.
As técnicas de anamnese utilizadas na suspeita da DA usam testes cognitvos
padronizados em escalas que orientam os médicos em sua conduta clínica, como,
por exemplo, a escala Pfeffer (Figura 5) para avaliação de atividades de vida diárias.

Figura 7
 11

As análises biológicas e técnicas de obtenção de imagem utilizados nos

novos critérios são chamados de biomarcadores ou marcadores biológicos, eles são
referências que podem ser medidas e indicam de forma confiável a presença ou
ausência de uma determinada função, seja ela normal ou patológica em um
organismo.

4.1 Multimodalidade no estudo patológico da DA

 12

De acordo com o artigo “generative FDG-PET and MRI model of aging and
disease progression in Alzheimer’s desease” o grande problema dos estudos atuais,
é que os mesmos não conseguem encontrar uma explicação para os achados
controversos no padrão de mudanças patofisiológicas da DA, sendo o foco nos
últimos anos o de encontrar maneiras de integrar os diferentes tipos de estudo sobre
DA, em especial os de neuroimagem, visualizando a doença de diversos ângulos.
A multimodalidade, ou seja, a correlação entre os diferentes tipos de formas
de estudo se faz presente, principalmente na união do PET (FDG-PET) com a RM
(figura 6), tal união comtempla o que há de melhor na neuroimagem ao suprir o que
falta na outra modalidade, enquanto o PET consegue captar o metabolismo das
células, identificando, portanto, zonas em que a atividade metabólica é maior ou
menor, o mesmo não possui uma boa resolução espacial, já a RM dispõe de alta
resolução espacial e a capacidade de distinguir diferentes densidades de tecidos
moles, permitindo a correlação entre as imagens de regiões com danos estruturais e
as com baixo metabolismo. Enquanto a PET oferece imagens sobre o metabolismo,
a ressonância magnética funcional demonstra as áreas em uso no momento do
exame sem o uso de contraste, além de demonstrar o encéfalo sobre diversos tipos
de estímulos, isso pode ser útil na detecção dos estágios pré-Alzheimer, onde a
patologia se encontra de forma assintomática. A neuroimagem molecular com PET
estuda a atividade cerebral utilizando radio fármacos que são substâncias
introduzidas na corrente sanguínea e apresentam marcadores com afinidade á
células especificas, sendo utilizadas no seu metabolismo e emitindo radiação que é
capturada pelo cintilador do aparelho de PET. Outra modalidade é a análise do fluido
cerebrospinal que busca marcadores biológicos específicos relacionados aos
aspectos patológicos da doença de Alzheimer, como os níveis das proteínas Tau e
beta-amiloide, ligadas diretamente aos emaranhados neurofibrilares e as placas de
 13

amiloide, entretanto esse método ainda está pouco disponível ao público.

Figura 8

5 Prevenção e tratamento
Até a presente data do estudo, não existe um método preventivo ou
tratamento comprovado para combater a DA, o que existe são estudos que mostram
resultados promissores tanto na prevenção como no tratamento, partindo do
princípio farmacológico e também da intervenção cirúrgica.
Segundo as diretrizes clinicas na saúde complementar, existe uma análise de
algumas medidas preventivas para a DA, podendo citar estratégias que se associam
com melhora da qualidade e um estilo de vida saudável. Conforme esse artigo, a
hipertensão arterial torna-se um fator de risco para a DA, suas consequências
podem desencadear outras doenças, como por exemplo, o acidente vascular
encefálico, que contribui não só para a DA, mais também para as outras demências,
pode se evitar a hipertensão arterial com a prática de atividades físicas regularmente
e uma dieta adequada. A Diabetes Mellitus está associada de forma indireta e
globalmente por aumentar a resistência insulínica nos tecidos e esta pode estar
envolvida na patogenia da DA, por aumentar os níveis de beta amiloide e agentes
inflamatórios no sistema nervoso central. Como prevenção da Diabetes Mellitus
pode se reduzir o peso, além da prática de atividade física. Existe ainda a
possibilidade de atividades que estimulem a cognição, como leitura de jornais e
livros, palavras cruzadas e tocar algum instrumento musical.
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O tratamento farmacológico ainda é a única forma comprovada por estudos

para o tratamento da doença, nos primeiros e médios estágios, são prescritos os
inibidores de colinasterase (fármacos utilizados no tratamento), eles inibem a quebra
da acetilcolina, atrasando o aparecimento dos sintomas de 6 a 12 meses, cerca de
metade das pessoas que os tomam, atualmente são utilizados o donepezil,
rivastigmina e galantamina. Para estágios mais avançados pode ser adicionado a
memantina, que atua impedindo a toxicicidade do glutamato, que é um
neurotransmissor atuante nas respostas rápidas do cérebro. Existem estudos em
curso sobre formas de se tratar a doença que não possuam efeitos colaterais ou que
tenha um efeito mais duradouro na contenção ou reversão da doença. O uso de óleo
de coco supostamente age de forma a substituir a glicose pelo ketone (substância
produzida pela quebra da gordura em energia) como fonte de energia para o
metabolismo das células encefálicas, esse estudo se baseia em imagens PET-FDG
que demonstram um metabolismo encefálico reduzido em pacientes com DA, na
teoria, a queima pelo corpo do óleo de coco produzira ketones que serão utilizados
pelo encéfalo como fonte de energia. Outro estudo Demonstra o uso de estimulação
cerebral profunda, que usa eletrodos para distribuir pequenos pulsos de eletricidade
a fim de estimular a região a produzir novas terminações neurais. Outro estuda a
ação da serina Cdk5 e propõe que ela seja em parte a responsável pelo
desencadeamento da DA, utilizando o peptidio TFP5, que é derivado do p35, para
prevenir os fenótipos da DA nos ratos de laboratório, esse estudo usa uma forma de
administração intreperitonial, podendo se tornar um tipo de vacina futuramente. Em
um estudo mais recente, pesquisadores utilizaram ondas de ultrassom no cérebro de
ratos para remover as placas de beta-amiloide, obtendo sucesso em 75% dos
testes.
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6 Conclusão
Foi observado com esse estudo que diante dos mais variados tipos de
pesquisa sobre o assunto, as pesquisas com RM e outros métodos de imagem
foram as que mais se mantiveram fora de contradições, sendo um dos campos mais
bem recomendados e utilizados no estudo de doenças neurodegenerativas.
Com os critérios adotados a partir de 2011, a união dos métodos de imagem
com exames laboratoriais e novos tipos de anamnese, se tornaram ferramenta
primordial na pesquisa e no diagnóstico da doença de Alzheimer; além das técnicas
de ressonância magnética desempenharem um importante papel no diagnóstico
precoce da doença de Alzheimer e o monitoramento da eficácia de novos
tratamentos em ensaios clínicos. A etiologia da doença de Alzheimer ainda é
desconhecida, porém a sintomatologia pode ser detectada utilizando-se exames
laboratoriais e de imagens, mostrando a constante necessidade em avanços que
possam auxiliar no diagnóstico da patologia.
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7 Referencias
Figura 1. Foto por Joelmo Santos. Sala de ressonância magnética. Mar 2015.
Figura 2. Foto por Joelmo Santos. Sala de ressonância magnética. Mar 2015.
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Figura 4. Disponível em:<http://img.medscape.com/article/781/562/781562-
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Figura 5. Disponível em:<http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?
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