Gabriella La Salvia Caropreso T26
Tecnicas cirurgicas
Aula 1 - Unidade de centro cirúrgico
“Conjunto de ambientes devidamente localizados,
dimensionados e dotados de instalações e
equipamentos, com pessoal qualificado e treinado
para a realização de procedimentos cirúrgicos, de
forma a oferecer o máximo de segurança aos
pacientes e às melhores condições de trabalho em
equipe”. Deveria ser um espaço de absoluto
respeito, o que nem sempre é garantido pelos
trabalhadores dessa localidade, inclusive por parte
dos médico. Ele pode ser dividido em três áreas:
Ø Zona de proteção – área representada
pelos vestiários e transferência de macas.
Ø Zona limpa – não é estéril, mas deve ser
limpa. É constituída pelos corredores, pela
sala de recepção dos pacientes, pela sala
de recuperação, sala de equipamentos,
depósito de materiais e secretaria-
administração.
Ø Zona asséptica ou estéril – incluem os
lavabos, a sala de sub-esterilização e a sala
de cirurgia.
Vestiários
É preciso que haja vestiários masculinos e
femininos, mas nem todos hospitais respeitam
isso. Dentro destes vestiários, existem armários
individuais com chaves, sanitários completos e
chuveiros. Os cirurgiões, enfermeiros e auxiliares
devem trocar-se nesses vestiários, colocando
uniformes apropriados (diferentes cores), gorros,
máscaras e propés.
Área de transferência das macas
Local onde as macas provenientes das unidades de
internação devem ser trocadas por macas próprias
do centro cirúrgico. Muitas vezes essa área não
existe, sendo a maca que saiu da sala de
internação a mesma que entra no centro cirúrgico.
Sala de recepção dos pacientes
Sala para qual o paciente vai antes de ir para a
cirurgia, para que haja alguma revisão de seu
estado ou algum exame que antes não fora feito.
Muitas vezes localiza-se junto da sala de
recuperação.
Sala de recuperação
Sala para qual o paciente é encaminhado após a
cirurgia, para que haja uma recuperação do
procedimento. Muitas vezes localiza-se junto com
a sala de recepção.
Corredores
O corredor do centro cirúrgico é extremamente
importante, por representar a chegada dos
médicos, dos pacientes, dos auxiliares e dos
enfermeiros. O ideal é que possua uma largura
mínima de 2,5 metros, um corredor interno (por
onde o paciente entra) e um corredor externo (por
onde o paciente sai), para evitar o cruzamento
entre pacientes recém-chegados e pacientes já
operados. Por receber todas as pessoas que
adentram no centro cirúrgico, representam o local
mais crítico de infecção.
Lavabos
Local onde a equipe médica faz a assepsia. À rigor,
deveria estar em uma sala fechada ao lado e em
contato com a sala de cirurgia, mas isso nunca
ocorre, sendo encontrado nos corredores.
Sala de cirurgia
Deve possuir uma medida adequada, sendo:
Ø Para pequenas cirurgias – 20 metros
quadrados.
Ø Para médias cirurgias – 25 metros
quadrados
Ø Para grandes cirurgias – 30 a 35 metros
quadrados.
Para cada 15 leitos cirúrgicos, é necessário que
haja uma sala adequada de cirurgia. O piso deve
ser liso e não poroso. Dentro dessa sala, deve-se
encontrar:
Ø Mesa cirúrgica
Ø Mesa instrumental
Ø Mesa de anestesia
Ø Mesa auxiliares
Ø Focos cirúrgicos – uma boa iluminação é
essencial
Ø Aparelho anestésico
Ø Monitor cardiovascular com desfibrilador
Ø Armários, cestas de lixo e hampers
Ø Bisturi elétrico
Ø Frasco para aspiração
Ø Redes de O2, ar comprimido e N2O
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Ø Aparelhos específicos para cada cirurgia
PS: salas de cirurgia por vídeo apresentam mais
televisões e são mais complexas do que as de
cirurgia normal.
PS2: a mesa cirúrgica é dividida em 4 quadrantes,
sendo o inferior a esquerda o de diérese (bisturi), o
inferior a direita o de hemostasia, o superior
direito o de afastadores e o superior esquerdo o de
síntese.
Planta física do centro cirúrgico comum
Esses corredores não apresentam corredor
externo, e a entrada se dá pelos vestiários,
localizados no centro à direita da imagem. As salas
de cirurgia localizam-se mais distantes das demais,
sendo vistas na parte superior da imagem.
Planta física do centro cirúrgico incomum
Esses corredores apresentam corredor externo e a
entrada se dá pelos vestiários, localizados no
canto inferior esquerdo da imagem. Nota-se que
do lado de cada sala de operações há um lavabo.
Escovação
No lavabo, existem materiais disponíveis
compostos por uma escova e por uma espuma. A
princípio, é necessário molhar as mãos e, com a
espuma, limpar as mãos e os antebraços. Em
seguida, deve-se dar início à escovação, que pode
ser feita de algumas maneiras. É possível escovar
as unhas, os dedos (um a um), seguido da palma e
do dorso da mão. Em seguida, deve-se escovar os
punhos e os antebraços, não deixando os braços
para baixo a fim de evitar que a espuma escorra
para as mãos. Por fim, devem-se lavar novamente
os braços, a fim de retirar a espuma. Mesmo após
o final da lavagem, é importante que as mãos
continuem para cima.
Paramentação
Após a lavagem das mãos, deve-se secá-las, pegar
o avental pela parte do pescoço e abri-lo. Após
inserir os dois braços no avental, o enfermeiro
deve auxiliar no fechamento do mesmo, que é
feito na pare de trás. Em seguida, o auxiliar
oferece as luvas ao cirurgião, que deve identifica-
las como direita e esquerda. Para colocar a
primeira luva é preciso segura-la por sua parte
interna, evitando que a mesma fique
contaminada. A segunda luva, do contrário, deve
ser segurada por sua parte externa, já que uma das
mãos já está de luva.
Aula 2 - Instrumentação cirúrgica
Cirurgia é uma palavra grega que significa trabalho
manual, sendo o conjunto de gestões ou
instrumentos que o cirurgião exercita na intenção
da realização do ato cruento, com finalidade
terapêutica, diagnóstica ou estética. Dentro de
todas cirurgias, os cirurgiões devem realizar as
operações fundamentais, que consistem em
hemostasia, diérese e síntese. A terapêutica
cirúrgica é dividida em:
Ø Técnica cirúrgica – pode ser geral ou
específica. A geral é aquela que todos
cirurgiões devem conhecer,
compreendendo métodos consagrados
que evoluem conforme o tempo,
paramentação, escovação cirúrgica,
antissepsia, colocação de campos,
posicionamento da equipe, vestuário,
anestesia, operações fundamentais, etc.
Já a específica é aquela que varia
conforme a especialidade, sendo feita de
maneira específica, sobre determinada
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região anatômica e dividida por Ø Hemostasia – toda manobra destinada a

especialidades. evitar ou estancar uma hemorragia.
Ø Tática cirúrgica – para cada tipo de Existem alguns tipos de hemostasia:
paciente avalia-se o que é melhor o Preventiva - feita antes do vaso
(agressividade, por exemplo). Assim, sangrar.
estuda vantagens e desvantagens da o Corretiva - feita após o
aplicação de um dos métodos, entre sangramento
vários existentes de acordo com a o Temporária - gera uma isquemia de
situação, os aspectos clínicos e algum tecido (fazendo pressão
anestésicos do paciente, as alterações antes desse tecido, por exemplo),
anatômicas locais e a opção do cirurgião. devendo essa ser controlada (para
Um iniciante em cirurgia deve começar a treinar evitar necrose). Pode ser feita com:
em um laboratório de técnica operatória (em § Pinçamento
cadáveres ou modelos virtuais) e de cirurgia § Compressão digital
experimental, antes de praticar em anima nobile. § Balão insuflado – é
O cirurgião carrega sobre si toda responsabilidade colocado no esôfago, para
do ato cirúrgico, incluindo pré-operatório, intra- interromper sangramento
operatório e pós-operatório, escolha de auxiliares, esofágico por comprimir as
anestesistas e equipamentos, sua própria varizes. Não deve ser
consciência, o doente, os familiares e a sociedade. deixado por muito tempo.
Instrumentos em grandes quantidades são § Garroteamento – uso de
colocados um em cima do outro, ou separados por manguitos de pressão para
um pano. cirurgias de mão, membro,
etc.
Operações fundamentais: § Drogas – vasoconstritor.
Ø Diérese – toda manobra destinada a criar § Hipotermia
descontinuidade de tecidos. Quando § Oclusão endovascular com
implica na retirada de tecido ou órgão, balão.
chama-se exérese. Existem 5 tipos de o Definitiva - interrompe
diérese: completamente o fluxo sanguíneo
o Incisão – ato de separar os tecidos de um vaso. Pode ser feita de
com corte inciso. Utiliza-se bisturi algumas formas:
o Secção – ato de cortar com tesoura. § Ligadura
É mais traumático do que incisão. § Cauterização
o Divulsão – ato de separar os tecidos § Foto coagulação
sem corte, com tesoura (parte não § Sutura
cortante), mixter ou pinças. § Obturação – substâncias
o Serração – ato de serrar estruturas exógenas para obstruir a
duras. luz do vaso. Ex: ceras em
o Punção – instrumento perfurante, ossos, esponjas, etc.
diversas finalidades. Pode ser para § Tamponamento –
injetar remédios. compressão da área
o Dilatação – aumento do diâmetro sangrante com compressa
de canais ou orifícios diversos. É ou gazes. É uma medida
feito com dilatadores. excepcional.
Sempre que uma diérese for ser feita, é Ela é feita para evitar perda excessiva de
necessário seguir as linhas de força da sangue, propiciar melhores condições
pele (linhas de Langer ou Kraissl), que são técnicas para cirurgia, favorecer a
perpendiculares às linhas de forças cicatrização da ferida operatória, prevenir
musculares, para “esconder” o corte nos a infecção e deiscências e evitar
sulcos da pele. reoperação para drenagem de
hematomas.
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Ø Síntese – é a aproximação adequada dos

tecidos visando apressar a cicatrização.
Deve resistir às trações e tensões dos
diversos locais até que a cicatrização
esteja com resistência suficiente para unir
os tecidos.
ii. Como arco de violino – incisões
Instrumental cirúrgico longas retilíneas ou curvas suaves.
A mesa de instrumentação cirúrgica é dividida em
4 quadrantes, envolvendo instrumentos de
diérese, hemostasia, síntese e especiais. O
instrumentador deve-se estar do lado contrário da
mesa do cirurgião, com a mesa a sua frente e mais
próximo dos 2º e 3º quadrantes. O quadrante da
diérese (1º) localiza-se do lado do paciente, o de
hemostasia (2º) do lado do de diérese, o de síntese
(3º) acima do de diérese e o de especiais (4º)
acima do de hemostasia. Os instrumentos são Para utilizar esse instrumento, deve-se
colocados do amis delicado para o menos entrar em 90º, puxar em 45º e voltar para
delicado. As pontas são sempre viradas para baixo, 90º. Ao puxar em 45º, com a outra mão, é
para que o instrumentador pegue e coloque o necessário tracionar um pouco a pele,
cabo na mão do cirurgião. Em geral, a ordem dos principalmente em idosos. É importante
quadrantes é 1º, 2º, 4º e, por fim, 3º. que esse movimento seja feito de uma fez
só, para evitar marcações na pele.
1. Diérese: b. Tesoura de Metzembaum – é a tesoura
a. Bisturi – realiza a incisão. Existe bisturi de do cirurgião, sendo menos traumática,
cabo 3 ou de cabo 4, sendo que o cabo 3 é com extremidades finas e delicadas, usada
menor e possui lâminas que começam para diérese de tecidos orgânicos e fios na
com o número 1. Já o cabo 4 é maior, e cavidade. É mais longa (1/3 para 2/3),
possui lâminas que começam com o existindo a reta e a curva.
número 2.

O bisturi com lâmina 2 é usado para retirar

pontos, pois apresenta sua ponta côncava.
As lâminas mais usadas são a 21 e a 22.
Existem duas formas de segurar o bisturi:
i. Como lápis – gera maior delicadeza e
precisão, em incisões pequenas ou
curvas.
c. Tesoura de Mayo – extremidade mais
traumática, para secção de fios na
superfície outros materiais cirúrgicos. É
mais curta (1/2 par 1/2), existindo a reta
(para o uso do próprio instrumentado) e a
curva (para o cirurgião).
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i. Costótomo - para cortar costela

ii. Ruginas - para raspar o periósteo do

osso antes de cortá-lo.

d. Tesoura de Potts-Smith – utilizada em

cirurgias vasculares.

iii. Serra langenbeck

e. Bisturi elétrico – possui um botão azul que

coagula e um botão amarelo que corta os
tecidos. Não deve ser utilizado para abrir
a pele, pois causa queimaduras. Assim, é
utilizado somente do subcutâneo para
baixo. Existe o monopolar e o bipolar.
Caso o paciente possua um marca-passo, iv. Serra de gigli - possui espículas e é
é necessário desliga-lo para evitar que o usada para ossos extensos.
mesmo seja queimado.
f. Bisturi a laser – utiliza um feixe de luz para
cortar o tecido. Também gera calor. É
usado para emangiomas de pele.
g. Bisturi ultrassônico – não produz calor.
Utiliza uma frequência de 55 mil vibrações
por segundo, desnaturando a célula e
causando rompimento. Também corta e
coagula.
h. Bisturi de argônio – também corta e j. Dilatador uretral
coagula através de um gás ionizado. É
bastante superficial, mas pega áreas
extensas.
i. Serras:
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k. Velas de Hegar – dilatação do colo
uterino.
2. Hemostasia (2º quadrante):
a. Kelly – pinça traumática. Possui a curva,
que é mais usada para pinçamento de
vasos e a reta, que é mais usada para
reparo de fios. Possui ranhuras parciais. É
de tamanho médio.
b. Crile – pinça com ranhuras totais. Possui a
curva, que é mais usada para pinçamento
de vasos e a reta, que é mais usada para
reparo de fios. É de tamanho médio.
c. Halstead – também chamado de
mosquitinho. É bastante pequeno e
delicado, possuindo ranhuras totais. É
usado em cirurgias pediátricas.
d. Rochester – grande, mais grossa e firme e
com ranhuras totais. É usada em cirurgias
bariátricas.
e. Kocher – é semelhante ao Kelly e o Crile,
mas possui um dente na ponta. Não é
considerada uma pinça hemostática, pois
é usada para segurar os tecidos
(preensão), mas como é igual às outras
pinças, fica localizada no 2º quadrante.
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3. Síntese (3º quadrante)
a. Porta agulha de cabo dourado – são
pinças mais especializadas, para cirurgias
de maior precisão. Possuem uma liga de
metal na ponta, que permite que a agulha
fique mais firme.
b. Hegar – também é porta agulha. É o mais
usado.
c. Mathieu – também é porta agulha.
d. Pinça anatômica – possui ranhuras. É
delicada, sendo usada para tecidos moles
por não segurar muito bem.
e. Pinça dente de rato – possui um dente na
ponta, sendo usada para segurar tecidos
mais grossos. Traumatiza mais do que a
anatômica.
f. Debakey – possui dentes mais curtos por
toda a extensão da pinça. É vascular,
sendo mais delicada, mas prensando bem.
g. Adson – é mais larga e usada para pegar
pele. Pode ou não ter dentes.
a. Agulhas – é dividida em fundo, ponta e
corpo e sofre variações nessas regiões. A
ponta é classificada em cilíndrica ou
triangular, sendo que a primeira é
sinalizada por um círculo e só perfura a
pele (só a ponta corta) e a segunda é
sinalizada por um triângulo e é cortante
(passa por tecidos mais duros, como a
pele). O corpo pode ser curvo, semi-
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curvos ou retos. Já o fundo caracteriza a a. Satinsky – pinça hemostática

agulha como traumática ou atraumática. atraumática. É grande, pegando vasos
calibrosos (até mesmo aorta). É um clamp
vascular.

b. Afastadores manuais – ficam no canto da

mesa cirúrgica.
i. Farabeuf – usado para afastamento
de pele, subcutâneo e músculos em
plano superficial. Assim, logo após
abertura da pele já é introduzido.
Único afastador que fica entre o 1º e
o 3º quadrante, pois é usado tanto
4. Especiais (4º quadrante): na diérese, quanto na síntese.
Possuem finalidades variáveis. Nesse quadrante,
existem instrumentos de apreensão,
hemostáticos, de especialidades variadas e
afastadores de campo cirúrgico.
a. Mixter – pinça hemostática mais longa e
curva, com ranhuras em toda pinça. Muito
usada em divulsão, por apresentar uma
curvatura próxima de 90º. É usado para ii. Langenbeck – comprido e fino.
hemostasias mais profundas. Usado logo após Farabeuf, para
afastar paredes mais profundas.

iii. Richardson – curto e largo. Usado

b. Crawfoord – pinça hemostática longa e
logo após Farabeuf, para afastar
com discreta curvatura. É usado para
paredes abdominais e torácicas.
hemostasias mais profundas.

iv. Volkmann – possui garras na parte

curva, dando mais aderência aos
tecidos. É usado em retiradas mais
superficiais e cervicais.
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iii. Balfour – robusto, com 3º lâmina

curva. Usado em cavidade pélvica.

v. Doyen – grandes estruturas

abdominais (fígado) e músculos.

iv. Weitlaner – afastador menor,

usado para cavidades menores.

vi. Sapata – empurra a alça intestinal.

d. Pinça collin – pinça de preensão. Pode ter

a ponta arredondada ou oval, sendo esta
também conhecida como pinça Collin
coração.
c. Afastadores autostáticos – são
afastadores de cavidade.
i. Gosset – cavidade abdominal

ii. Finochietto – usado para cavidade

torácica. Possui uma manivela que
permite controlar o quanto abrir, a e. Pinça duval – pinça de preensão. E
fim de não gerar quebras na semelhante à Collin, mas com a ponta
costela. É mais quadrado. triangular.
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f. Pinça babcock – pinça de preensão. É
atraumática, sendo usada para segurar a
alça intestinal.
g. Pinça allis – pinça de preensão de
estômago. Possui um dente na ponta,
gerando trauma.
h. Pinça de campo backaus – pinça diversa
que prende itens do campo cirúrgico.
i. Pinça cheron – possui curvatura especial.
Usada para assepsia do campo cirúrgico.
Após usada, é pendurada no campo fora
da mesa ou dado para a técnica guardar.
Junto dela, o cirurgião recebe um pote
com antisséptico e gases.
j. Clamp intestinal/Doyen – colocado antes
da aspiração para não contaminar o redor,
minimizando que o líquido escorra para a
cavidade. Existe o curvo e o reto.
Sinais
Muitas vezes o cirurgião não fica falando qual
instrumento ele deseja, e sim, fica realizando
sinais que indiquem isso. Alguns deles são:
Ø Movimento de cortar – bisturi
Ø Movimento de pinça com a mão – pinça.
Esse é inclusive o jeito de pegar o
instrumento.
Ø Movimento de tesoura – tesoura
Ø Dois dedos em pé e dois deitados – Kelly
Ø Movimento de costurar – porta-agulha.
Ø Movimento de abrir e fechar com duas
mãos – Gosset
Ø Mão para baixo – Doyen
Ø Indicador semidobrado e os demais
dedos dobrados – Farabeuf
Ø Palma da mão para cima e dedos
semifletidos – fio em carretel
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Ø Palma da mão para baixo e dedos
semifletidos – fio solto
Ø Palma da mão para cima dedos esticados
- compressa
Aula 3 - Nós cirúrgicos
a. Nó do cirurgião clássico (Pauchet; nó da
corujinha) - composto por 3 nós, sendo
que o primeiro aproxima as bordas, o
segundo fixa o nó e o terceiro é de
segurança. Esses nós precisam ser
cruzados, para que não desmanchem
sozinhos (1º e 3º são iguais e o 2º é
contrário). Para que o primeiro não corra,
ele deve ser duplo, enquanto os demais
são simples. É importante evitar que ele
solte, ajustar as bordas corretamente,
considerar o tipo do fio (existem fios
absorvíveis e não absorvíveis, fios finos =
quanto mais zeros, fios resistentes, etc).
Em situações com pouco atrito, é possível
realizar múltiplos nós simples, sem que o
primeiro seja duplo. Para realiza-lo, deve-
se cruzar os fios e segurá-los como a rédea
de um cavalo (com o indicador e o
polegar). O fio que passou por debaixo do
outro será o que dará a primeira laçada,
devendo ficar espalmado sobre a mão
dominante (direita no destro, esquerda no
canhoto). Em seguida, deve-se passar o
outro fio (que está por cima) por cima dos
dedos médio, anelar e mínimo, de forma
que esses dedos se mantenham dentro da
laçada. Prosseguindo, é necessário buscar,
com o dedo médio, o fio que estava
espalmado na palma da mão, passando-o
pelo meio da laçada. Para prosseguir com
o nó duplo, deve-se inserir o dedo
indicador da mão contralateral à que o fio
ficou espalmado (no caso do destro, a mão
esquerda e no caso do canhoto, a direita)
na laçada, buscando o outro fio (o que se
apoiou sobre os dedos médio, anelar e
mínimo). Feito isso, o primeiro nó duplo
está pronto. Os demais nós simples são
realizados da mesma forma, mas de
maneira alternada, ou seja, o fio que dará
a 2º laçada ficará espalmado na mão não
dominante e o fio da 3º laçada ficará
espalmado na mão dominante. Em todos
os momentos é necessário aproximar o nó
com o dedo até o local da sutura,
deixando-o entre os dedos e puxando-o
sempre com o indicador e de forma
correta. (da mesma forma com ambas as
mãos, sem invertê-las e sem puxar para
cima).
https://www.youtube.com/watch?v=PPn
Cx0kzZhw
b. Nó do sapateiro – deve-se cruzar os fios,
de forma que a mão dominante segure o
fio que passou por cima com os dedos
médio, anelar e mínimo (dedos indicador
e polegar ficam “soltos”). Com o polegar
livre, deve-se buscar o outro fio e, com o
indicador, passa-lo por dentro da laçada.
Por fim, deve-se empurrar o nó até o local
da sutura, com o indicador. Para deixa-lo
duplo, basta cruzar novamente os fios, de
forma que a mão dominante segure o fio
que passou por baixo, da mesma forma
que anteriormente. Em seguida, ao invés
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do polegar buscar o outro fio, ele deve
empurrar o fio que está segurando e, com
o indicador, que passa por dentro da
laçada, buscar o outro fio, trazendo-o para
dentro da laçada. Da mesma forma, deve-
se empurrar o nó até o local da sutura com
o indicador.
https://www.youtube.com/watch?v=4z8
_UPQSBQI
c. Nó com porta-agulha – é o nó mais feito
no pronto socorro, a fim de gastar menos
fios, já que com o porta agulha é possível
realizar inúmeros nós com o mesmo fio.
Os nós devem sempre ser feitos do mesmo lado,
sendo que a largura do fio e a distância dos pontos
deve ser semelhante. No cotidiano, os nós
geralmente ficam escondidos no centro (nó
invertido é bastante utilizado em crianças).
a. Ponto U horizontal – apresenta um
formato de U que segue horizontalmente.
Gera uma pior cicatriz, mas segura as
bordas.

Suturas
Ato de unir as bordas de uma ferida ou incisão,
com agulha e fio especial, grampos ou cola, para
promover uma melhor e mais rápida cicatrização.
É importante sempre que possível acompanhar as
linhas de tensão da pele (linhas de Kraissl), para
melhorar a cicatrização final.

b. Pontos de Donatti – é também um ponto

U, mas vertical. É muito bom para couro
cabeludo, pois é bastante hemostático.
Fica uma sutura bastante grosseira.

c. Ponto X horizontal – dois pontos são

dados com um nó só, no formato de um X

Os princípios básicos das suturas incluem:

Ø Restauração da anatomia e da função da
área operada
Ø Aproximação boa das bordas da ferida
sem tração excessiva
Ø Evitar espaço morto – considera-se espaço
morto todo aquele espaço criado durante
a separação dos tecidos durante a diérese. d. Chuleios – são suturas contínuas, nas
É um espaço no qual há acúmulo de quais só são feitos dois nós, um no
líquidos em função do trauma tecidual, começo e um no final. A vantagem é que é
apresentando maior susceptibilidade a mais rápido e a desvantagem é que pode
infecções. romper facilmente com alguns esforços
simples, como a tosse.
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i. Chuleio simples
ii. Chuleio ancorado – é mais
hemostático, não sendo muito
usado na pele, mas bastante em
reconstruções gastrointestinais.
iii. Chuleio em barra grega – o fio
passa por dentro da pele e cruza
na vertical por fora da pele.
iv. Chuleio intradérmico – todos os
pontos, com exceção dos da
ponta, são escondidos. É utilizado
o nó em roseta.
e. Situações específicas:
i. Grampeadores – fazem
anastomoses mecânicas do tubo
digestivo. Fazem a diérese, a
hemostasia e a síntese. Pode ser
circular ou linear.
j. Colas – podem ser utilizadas em
cirurgias plásticas, por exemplo.
São descartáveis.
Retirada dos pontos
Quando se tem uma cicatriz seca, sem edemas e
com menor processo inflamatório perto da lesão
do que perto do nó, é possível retirar os pontos.
Aula 4 - Acesso venosos centrais:
Os mais utilizados são os acessos pela veia jugular
interna, pela subclávia (subclávia – tronco
braquiocefálico – veia cava superior) ou pela
femoral, sendo esses realizados por punção. É
possível realizar o acesso pelas veias cefálica ou
safena, mas nessas é feito por dissecção.
Ø Jugular – deve-se localizar o músculo
esternocleidomastóideo e o triângulo de
sidellot. A punção deve ser realizada nesse
triângulo, em direção ao mamilo direito,
com o paciente deitado e com a cabeça
virada para o lado esquerdo. Essa punção
é a predominante e sua grande vantagem
é o uso do ultrassom, que permite uma
melhor visão dos vasos (a veia e mais
elíptica do que a artéria).
Ø Subclávia – o ponto básico é a clavícula,
que deve ser dividida em 3 porções. A
punção deve ser realizada entre a porção
média da clavícula e a porção medial (mais
perto do esterno), em direção à fúrcula
esternal. A agulha deve ser introduzida de
forma perpendicular e, caso uma artéria
seja puncionada, deve-se retirar a agulha
e estampar o sangramento. O paciente
deve estar deitado, com a cabeça virada
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para o lado esquerdo. A clavícula
atrapalha a visão venosa do ultrassom.
Ø Femoral – caso não seja possível pela
jugular, pela subclávia ou pela cefálica.
Ø Cefálica – faz-se uma incisão no sulco
delto-peitoral, disseca-se a veia cefálica e
introduz-se um cateter que segue para a
subclávia e, por fim, para a cava superior.
São indicados par infusão de fluidos,
administração de drogas, nutrição parenteral
(hiperosmolar – rica em proteína e gordura),
infusão de quimioterápicos (Portcath – na ponta
do cateter tem uma ponta saliente, com uma
tampa de silicone que pode ser puncionada para
que haja a inserção do quimioterápico),
hemodiálise (cateter com dois lúmens, um mais
curto por onde o sangue é aspirado e um mais
distal, por onde o sangue é injetado),
monitorização hemodinâmica e estimulação
elétrica. Como o cateter é longo, não é muito
utilizado para dar sangue para o paciente.
Técnica de Seldinger
Não existe somente para a punção de vaso. Sua
sequência é:
1. Punção
2. Fio guia – é bastante fino, sendo colocado
no local de punção até o alvo. É o último
que é retirado, por orientar a passagem.
Assim, só é retirado após inserção do
cateter.
3. Dilatador – dilata o orifício para permitir a
passagem do cateter.
4. Cateter – possuem diferentes lúmens.
Kit para acesso venoso
Agulha menor para anestesia local, agulha maior
para introdução, fio guia, dilatador (cateter mais
grosso) e cateter.
Tipos de cateter
Ø Lúmen simples
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Ø Lúmen duplo – possui dois círculos, um
maior que o outro, sendo que o menor se
localiza dentro do maior.
Ø Lúmen triplo – possui três círculos, um
maior e dois menores.
Ø Cateter de Swan-Ganz – possui um cateter
de pressões cavitárias, que passa pelo átrio
direito (tem orifício para medir a PA direita
- baixa), pelo ventrículo direito (tem
orifício de pressão - alta) e pela artéria
pulmonar, onde possui um orifício para
pressão (média) e um balão que pode ser
insuflado. É possível que ele seja inserido
mais distalmente, sendo possível aferir
uma outra pressão, que é igual à do átrio
esquerdo (quando elevada, pode significar
insuficiência esquerda). Nesse cateter, é
possível colocar um marca-passo, medir o
débito cardíaco e realizar monitorização
hemodinâmica. No choque cardiogênico, a
pressão capilar wedge está elevada (do VE
está elevada), o DC diminuído e a
resistência circulatória aumentada. Diante
disso, pode-se orientar uso de droga
inotrópica (dopamina ou dobutamina),
diurético e balão intra-aórtico (aumenta
perfusão coronariana, diminui resistência
periférica)
Complicações:
Ø Pneumotórax – cateter passa perto da
costela, podendo perfurar a pleura.
Aula 5 - Videolaparoscopia:
Procedimento endoscópico, minimamente
invasivo, para realização de cirurgias ou
procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, em
diversas cavidades do organismo. Todas cirurgias
podem ser realizadas por scopia (visão), mas
algumas não apresentam grandes vantagens por
serem muito grandes. Assim, é um método
moderno, pouco traumático e excelente para
algumas cirurgias, como:
Ø Abdominais – colecistectomia, hérnias,
bariátrica, colectomias, apendictomia
Ø Ginecológicas – mioma, endometriose.
Ø Urológicas – litíase renal, próstata
Ø Torácicas
Ø Cirurgia pediátrica
Ø Oncológica – impacta a vida do paciente,
sendo necessário analisar se a via
minimamente invasiva é segura. A
maioria dos tumores pode ser retirado
por essa via, mas alguns não, como o de
colo uterino. Deve-se tomar cuidado para
não partir o tumor ao meio, utilizando-se
de endobags (saquinho).
Ø Urgências – gravidez ectópica,
apendicite, lise de bridas, cisto ovário
hemorrágico.
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Era muito utilizada por ginecologistas, para avaliar
presença de endometriose. A primeira vez
utilizada em, de fato, uma cirurgia, foi uma
apendicectomia realizada por um ginecologista.
Esse procedimento, portanto, apresenta como
vantagens:
Ø Menos dor e perda de sangue – não há
corte de músculos
Ø Redução do tempo de internação – menos
dor e menos trauma cirúrgico.
Ø Retorno precoce ao trabalho
Ø Menor índice de infecção da ferida
cirúrgica
Ø Estética – devido a incisões menores
Como desvantagens, tem-se:
Ø Posicionamento dos equipamentos e
cabos – é um processo mais demorado e
que necessita ser apropriado. A imagem
gerada pela câmera deve ser bastante
nítida e de alta qualidade.
Ø Realização de pneumoperitônio – injeta-
se um gás no abdômen do paciente.
Ø Colocação de portais – deve-se saber da
técnica.
Ø Relacionadas ao paciente
Ø Impossibilidade de técnica
Ø Instabilidade hemodinâmica
Para realiza-la, introduz-se um gás (CO2 – é inerte,
apresenta baixa absorção peritoneal e não causa
dor referida), que não o oxigênio (não é inerte),
para abrir espaço no abdômen e, em seguida, por
pequenas incisões ou punções, uma microcâmera,
uma luz e pinças através de portais (trocarteres),
que variam de 3mm a 12mm, mas habitualmente
possuem 5 ou 10mm. Normalmente tem-se um
portal para a microcâmera e dois portais para as
mãos direita e esquerda do cirurgião
(apendicectomia). Além desses, é possível existir
um 4º portal para o auxiliar (colecistectomia), um
5º portal para alguma outra apresentação
(colectomia), etc.
https://institutocrispi.com.br/consulta/videolapa
roscopia/
1. Técnica
O posicionamento da equipe é diferente do das
cirurgias convencionais, pois todos devem estar
voltados para o monitor. Assim, o cirurgião e o 1º
auxiliar devem ficar do mesmo lado, de frente para
o monitor, e o instrumentador pode colocar-se
mais para o lado (não precisa estar de frente para
o monitor). Após a montagem adequada de todos
os equipamentos, deve-se acessar a cavidade
abdominal através agulha, insuflar o gás e inserir
os trocarteres necessários. Pode ser realizada de
duas formas:
Ø Fechada – realizada com agulha de Veress,
que deve atravessar o subcutâneo, a
aponeurose e a musculatura, até que se
alcance o espaço abdominal, evitando o
contato com as alças intestinais ou com
vasos de maiores calibres para não as
perfurar. É a mais rápida e a mais
utilizada, mas apresenta maior risco
devido à entrada às cegas. Geralmente
utiliza-se a linha média e punciona-se a
incisura umbilical (puxa o umbigo para
cima), mas pode utilizar-se do hipocôndrio
esquerdo, entrando um pouco abaixo do
rebordo costal (necessário tomar cuidado
com o baço). Após a introdução, deve-se
realizar algumas manobras para se ter
certeza do local alcançado.
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Ø Aberta – cirurgião abre, por meio de uma

pequena incisão umbilical, todos os
planos abdominais (pele, subcutâneo,
aponeurose, peritônio) até que se alcance
a cavidade peritoneal. É mais complicada
em indivíduos obesos, que possuem uma
camada gordurosa maior. É mais segura,
gerando uma visão direta da cavidade e
prevenindo lesões iatrogênicas, mas é
mais demorada. É bastante utilizada em
pacientes que possuam cirurgias prévias.
Após acessar a cavidade e realizar os testes para
ter certeza de que está nela, deve-se insuflar o gás,
dando início ao pneumoperitônio. Nesse
momento, algumas alterações no organismo
ocorrem, sendo elas:
Ø Primeiros 5 minutos (Golden 5 minutes) – A mesa cirúrgica possui inúmeras pinças
alterações hemodinâmicas mais intensas. diferentes, sendo metade da mesa preenchida por
Ø Aumento da pressão abdominal instrumentos laparoscópicos, ou seja, com
Ø Aumento da frequência cardíaca trocarteres e portais. Quanto a esses
Ø Maior absorção de CO2 instrumentos, têm-se:
Ø Diminuição do retorno venoso Ø Fibra óptica – se cair no chão quebra,
Ø Diminuição do DC impossibilitando a cirurgia. É um
Ø Aumento da resistência vascular periférica instrumento bastante caro.
Ø Aumento da pressão venosa central
Ø Estase em membros inferiores
Ø Hipóxia e/ou hipercarbia – em
pneumopatas, principalmente. Isso
devido à elevação do diafragma e,
consequentemente, aumento da pressão
na cavidade pulmonar.
Ø Alterações cerebrais – bastante incomuns.
Ø Gestantes – o melhor momento para se
fazer é no 2º trimestre. No 1º trimestre, há
maior risco de teratogênese e aborto. No
Ø Insuflador – pode ser regulado para
3º trimestre, há maior risco de parto
prematuro. É sempre, independente do pediátrico, bariátrico, etc.
trimestre, realizar a monitorização intra-
operatória.

2. Sala cirúrgica
Há uma torre de equipamentos, com monitor de
TV, fonte de luz, câmera, insuflador de ar e bisturi
elétrico. O cabo de luz pode ou não vir esterilizado,
sendo necessário protegê-lo com um plástico
quando não esterilizado.

Ø Pinças – simulam as pinças de cirurgias

normais, existindo as de hemostasia, de
corte, etc. Possuem uma parte isolante,
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que impossibilita a passagem de corrente
elétrica. Dependendo do que simulam,
podem ser chamadas de forma diferente:
o Endotesoura
o Endodissector – possui a ponta
mais curvada.
o Endograsp – pinça de apreensão
que pode possuir mais ou menos
ranhuras.
o Gancho – corta e coagula
Ø Bisturi elétrico
Ø Agulha de Veress – responsável por
insuflar o CO2.
Ø Trocarteres - possuem uma parte cortante
e uma parte semelhante a um canal, que
permite a entrada das agulhas. Assim, ao
introduzi-lo no paciente, deve-se utilizar a
parte cortante e, para realização do
procedimento, pode-se retirar essa parte.
As agulhas passam por dentro desse
instrumento e ele fica conectado ao
insuflador.
Ø Redutor – reduz o calibre de trocarteres
maiores, como de 10mm, para o de
trocarteres menores, como de 5mm.
Ø Cabos de cirurgia laparoscópica - podem
ou não possuir a cremalheira, que é a
trava da pinça.
Ø Endobags
Ø Manipulador uterino
Ø Grampeadores
Ø Clipe – instrumento de titânio, utilizado
para fechar os vasos, portanto, sendo
considerado de hemóstase. É bastante
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caro, e em cada caixa vem PS2: as principais causas de obstrução intestinal

aproximadamente 6 clipes.
Ø Aspirador – para frente ele injeta o soro e,
para trás, aspira.
No robô laparoscópico, o cirurgião opera
sozinho e sentado. É muito utilizado em cirurgias
urológicas.
em idosos são as bridas (deve ter tido cirurgia
prévia antes) e os cânceres.
3. Complicações
Ø Introdução de instrumentais – na primeira
punção, podem existir complicações
vasculares, de perfuração de vísceras.
Ø Pneumoperitônio – bem tolerável em
indivíduos sadios, mas pode representar
grande problema para obesos, cardiopatas
e pneumopatas. Há aumento da pressão
abdominal, podendo diminuir
complacência pulmonar, atelectasia,
alteração do retorno venoso e refluxo
gastresofágico.
Ø Procedimentos – por dentro a cirurgia é
igual a qualquer outras, podendo dar
problemas.
4. Modalidades
Inclui a videolaparoscopia e a robótica. Na
videolaparoscopia, o cirurgião fica perto do
paciente, manipulando as pinças com as próprias
mãos. Já na robótica, que é mais cara e necessita
de mais treinamento, o cirurgião controla as
pinças por meio de uma máquina, sendo que o
robô o responsável por segurara-las. A vantagem
da robótica baseia-se na praticidade, na maior
delicadeza de manipulação, na curva de
aprendizado e na complexidade dos movimentos.

Aula 6 - Drenos:
Dreno é um tubo para remover pus, sangue ou
fluídos de uma cavidade cirúrgica qualquer. É
PS: Diagnóstico diferencial de apendicite
indicado para:
Ø Adenite mesentérica
Ø Tratar infecções - abcesso, por exemplo
Ø Diverticulite de Meckel
Ø Tratar certas condições clínicas
Ø Doença de Crohn
Ø Eliminar espaço morto
Ø Cálculo uroteral
Ø Drenar pus, sangue, exsudato e bile
Ø Hematoma da bainha do reto abdominal
Ø Prevenir o acúmulo de líquido ou gás –
Ø Doença inflamatória pélvica
evita formação de seromas, por exemplo.
Ø Gravidez ectópica
Ø Vigiar fístulas (comunicação entre duas
Ø Torção ovariana
superfícies epiteliais) urinárias, intestinais
Ø Infecção urinária
e linfáticas
Ø Cisto ovariano
Ø Vigiar o pós-operatório – as deiscências
Caso clínico – sexo masculino, 70 anos, há 5 dias ocorrem do 5º até o 12º dia quando a
sem evacuações ou flatos. Ao exame físico, exame anastomose é feita de forma correta. Em
distendido, com timpanismo. Deve-se pedir raio-x falhas técnicas, a deiscência ocorre no 1º
de abdômen agudo, no qual nota-se distensão e dia.
níveis hidroaéreos – sub-oclusão intestinal. Ø Terapeuticamente - drenagens de fístulas,
que podem ser quilosa (lesões dos vasos
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linfáticos – aspecto leitoso), (abaixo do leito do paciente, por exemplo).

pneumotórax, hemotórax, etc. O melhor exemplo é o dreno de tórax,
Os drenos podem indicar procedimentos, como no como o selo d’água.
caso de:
Ø Hemotórax maciços de 1500ml ou
>200/300 ml/hora – indica que há alguma
lesão significativa de um vaso. Tem
indicação de toracotomia.
Ø Deiscência de anastomose – após operar
um paciente e realizar a drenagem, nota-
se fezes. Isso indica alguma lesão
intestinal.
A incisão do dreno não é feita pela mesma incisão
da cirurgia e, sim, por contra incisão. É bastante
importante fixa-lo bem, para evitar que alguém o
retire ou que o corpo o expulse.
1. Tipos de drenos
Esses instrumentos são conhecidos de acordo com
o seu material, com sua forma de ação e com a sua
atividade. Quando ao material, existem:
Ø Borracha – é o mais simples. Apresenta
como vantagem o fato de ser macio e
maleável e, como desvantagem, pelo fato
de ser muito poroso e irregular, apresenta De acordo com a atividade, pode ser:
maior risco de colonização por bactérias. Ø Drenagem passiva – funcionam de acordo
Não aparece no raio-x. com a diferença de pressão entre o meio
Ø Silicone – é inerte, radiopaco (aparece no interno e externo. A cavidade abdominal,
raio-x, permitindo saber se está colocado diferentemente da cavidade torácica,
corretamente) e gera uma resposta possui uma pressão positiva, expulsando
tecidual menor. No entanto, é menos os líquidos e órgãos. Um exemplo é o
rígido, gerando um maior incômodo. É, penrose.
atualmente, o mais usado. Ø Drenagem ativa – causam uma pressão
Quanto à forma de ação, existem: negativa na cavidade, realizando a sucção
Ø Capilaridade – ocorre a saída de secreção do líquido. São drenos à vácuo. Incluindo:
pelas superfícies do dreno até uma bolsa o Dreno de Blake – formado por uma
coletora, como se fosse um capilar. O estrutura semelhante a uma pera
melhor exemplo é o dreno penrose. que, ao apertada, cria um vácuo no
organismo do paciente.

Ø Gravitação – são de grosso calibre e

sistema fechado. Por serem de gravidade, o Dreno Portovac - formado por uma
devem estar abaixo da cavidade drenada estrutura semelhante a uma
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sanfona que, ao apertada, cria um
vácuo no organismo do paciente.
PS: Dreno de Kher – possui um formato de T,
utilizado em drenagens de vias viliares.
PS2: drenos de curativo à vácuo – são pouco
usados, mas funcionam bem quando existem
partes moles muito extensas, escaras, etc.
PS3: os drenos torácico (pigtail) ou em selo d’água
são os mais utilizados para drenagem torácica. O
pigtail é rígido para entrar na cavidade torácica,
mas após isso, assume outra forma (parecida com
rabo do porco). Ele é bastante usado em indivíduos
com acesso venoso central ou pneumotórax
isolado (incomoda menos). Hemotórax e empiema
são tratados mais com selo d´água. A inserção dos
drenos torácicos é feita entre o 4º-5º espaço
intercostal, na linha axilar média.
2. Quando utilizar?
Os drenos deixam os pacientes presos na cama,
diminuindo a mobilidade pós-operatória. Por esse
motivo, ele não deve ser utilizado rotineiramente
e em qualquer cirurgia.
3. Caso clínico
a. Paciente, 54 anos, com adenocarcinoma
de retosigmoide a 20 cm da borda anal.
Por essa distância não ser tão perto do
sigmoide, é possível realizar uma
anastomose (menos de 2cm não é
possível). Assim, a paciente realizou uma
retosigmoidectomia com anastomose. Até
o 4º dia pós-operatório, os resultados
estavam adequados, mas a partir do 5º
passou-se a notar uma drenagem mais
escurecida, indicando perfuração
intestinal com drenagem de fezes. Diante
disso, deve-se realizar uma laparotomia
exploradora com ressecção
b. Sexo masculino, 30 anos. Encaminhado ao
pronto-socorro trazido pelo SAMU após
acidente de moto. Apresenta-se com
palidez cutânea-mucosa, PA 70/50mmHg
e FC 120bpm. Abdômen não doloroso,
mas murmúrio vesicular ausente e
macicez em hemitórax direito. Faz-se a
drenagem do tórax, sendo retirado
2500ml de sangue. Diante disso, deve-se
realizar uma toracotomia.
Aula 7 - Incisões abdominais
Representam as vias de acesso para as cirurgias,
ou seja, são locais preparados para dar início a
uma cirurgia. Foram idealizadas em uma época
com técnicas mais precárias, objetivando incisões
exatamente nos locais onde ocorreria a operação
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(caminho mais curto – apendicite aguda = incisão
em cima do apêndice).
1. Técnicas
Além da paramentação cirúrgica, é preciso realizar
a antissepsia, colocar campos operatórios que
restrinjam a área de contato com a pele e realizar
a incisão.
2. A parede abdominal
A parede abdominal possui a linha arqueada de
Douglas (arco de Douglas – na altura da cicatriz
umbilical).
Acima dessa linha, há formação da bainha anterior
do músculo reto-abdominal por meio da
aponeurose do músculo oblíquo externo (fibras de
cima para baixo) e por metade da aponeurose do
músculo oblíquo interno (fibras de baixo para
cima). Abaixo dessa linha, a bainha anterior do
músculo reto-abdominal, por sua vez, é formada
pela musculatura da parede anterolateral, ou seja,
pelas aponeuroses dos músculos obliquo externo,
interno e transverso (mantém o formato da
cavidade abdominal), não existindo bainha
posterior.
A inervação dessa parede se faz da porção lateral
para a medial, o que justifica o motivo de todas
lesões laterais lesarem as raízes nervosas. Caso
haja lesão de 2 raízes, não existem grandes
problemas. No entanto, acima de 3 lesões, há
possibilidade de atrofia muscular. Por esse motivo,
a incisão mediana é a melhor escolha, uma vez que
ela representa o local de decussação de fibras
musculares. Entretanto, incisões nesse local
trazem preocupação em relação à possibilidade de
afastamento da linha alba ao realizar mínima força
(tosse – utiliza musculatura acessória da
respiração, músculos laterais forçam para lateral).
PS: a incisão universal do trauma é a mediana,
desde o processo xifoide até a púbis (linha
branca/alba). Como a cicatriz umbilical está entre
esses locais, é possível realizar uma incisão
transumbilical ou, como é mais feito, contorna-la
pela esquerda, para evitar que haja uma
recanalização (síndrome e/ou uma lesão da veia
porta.
3. Histórico laparotomias
A anestesia iniciou-se em 1946, Em seguida surgiu
a lancepsia (conceitos de Pasteur – diminuiu
infecções) e, na metade da década passada, as
penicilinas foram descobertas. Na década de 70,
cirurgiões perceberem que seria possível realizar
incisões menores, desde que essas não
comprometessem o paciente. Assim, nessa
década, forma realizadas cirurgia tubária. Na
década de 90, a colecistectomia passou a ser
realizada com incisões menores (atualmente é
feita endoscopicamente, com trocarteres). Em
1999, os primeiros robôs surgiram.
4. Incisões longitudinais
São mais usadas, mas apresentam maior risco de
deiscência e mais dor. Ao descrever a cirurgia, é
necessário indicar o tipo de incisão, o local onde
ela foi feita – supraumbilical, infraumbilical ou
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supra e infraumbilical – e o tamanho que ela
possui. Incluem:
Ø Mediana/janela do abdome – universal.
Entretanto, utiliza-se mais incisões longitudinais.
Incluem:
Ø Pfannenstiel – incisão pélvica muito usada
na obstetrícia. É transversa e realizada em
cima do púbis.

Ø Paramediana – incisão que corta a bainha

do músculo reto-abdominal. Antigamente,
separava lateralmente esse músculo, e Ø Cherney – incisão pélvica na qual é
realizava a incisão na bainha posterior. Era necessário desinserir o músculo reto-
um processo mais seguro, mas que deixava abdominal para se ter acesso à cavidade.
o paciente com duas linhas de sutura. O Ø Babcock – incisão baixa, delicada. Pode ser
fator limitante é infecção. Atualmente não feita na apendicite.
é muito utilizada.
6. Incisões oblíquas
Podem ser realizadas nos flancos, região subcostal
direita, esquerda ou bilateral. Incluem:
Ø Kocher – em geral, atualmente é feita
quando não é possível realizar
colecistectomia por vídeo. É uma incisão
subcostal direita específica para esse
procedimento.
Ø McBurney – incisão clássica para
apendicectomia, feita na junção entre o 2º
e o 3º terço de uma linha imaginária
traçada da espinha ilíaca até a cicatriz
umbilical do lado direito.
Ø Lombotomia – operações urológicas

o Pararretais externas (Jalaguier) –

dificuldade relaciona-se com as
inervações, já que há mais lesão.
Não são muito utilizadas.
o Pararretais internas (Lennander)
Ø Transretal

5. Incisões transversais
Fisiologicamente, incisões transversas são
melhores, devido ao afastamento da linha alba
diante de esforços (tensão é muito menor do que
a tensão das incisões longitudinais). São mais
difíceis tecnicamente, mas apresentam menor
chance de eviscerações e hérnias intersticiais.
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7. Outras incisões
Ø Cirurgia endoscópica por orifícios naturais
Ø Single-port – em geral, na
videolaparoscopia, as pinças necessitam
triangular (não é possível trabalhar com
elas paralelas). No single-port, as pinças
entram por apenas um orifício e, dentro do
organismo, conseguem triangular. A
cicatrização é menos delicada, pela
necessidade de inserção de inúmeros
trocarteres por apenas uma incisão.
8. Incisões combinadas
São indicadas em toracolaparotomias, toraco-
frenolaparotomias (corta diafragma), toracotomia
e laparotomia. Se possível realizar duas incisões
separadas é melhor, pois gera menor lesão para o
doente.
Ø Mercedes – incisão subcostal com
prolongamento mediano (oblíqua e
longitudinal). Gera acesso aos vasos
hepáticos, cárdia. É usada no trauma, para
transplantes hepáticos.
PS: cirurgia vídeo-assistida é aquela cirurgia
convencional que se utiliza de auxílio da
videolaparoscopia.
PS2: a dor torácica após cirurgia afeta a
respiração, podendo causar uma restrição
ventilatória.
PS: Hoje, utiliza-se bastante incisões transversas
supraumbilicais para inserir o trocarter maior
(10mm) com a ótica e depois os trocarteres
menores (5mm) para utilizar o material de
trabalho.
9. Criança
Na criança, o diâmetro latero-lateral é maior do
que o anteroposterior, sendo a incisura clássica a
transversa.
10. Evisceração
Saída de vísceras para fora devido à ruptura da
aponeurose e da pele.
11. Eventração
Ruptura da aponeurose sem que haja ruptura da
pele, o que não permite que as vísceras saiam para
fora. Eventualmente, desenvolve-se uma hérnia
incisional.
Aula 8 – Apendicite aguda
Doença de diagnóstico e tratamento
relativamente simples. A primeira apendicectomia
foi descrita por McBurney C., em 1889, que
realizou essa cirurgia sem anestesia. A apendicite
aguda é uma causa importante de abdômen agudo
(diagnóstico sindrômico), apresentando incidência
de 11:10000, principalmente em indivíduos de 20
a 29 anos. Quando acomete lactentes ou idosos, o
diagnóstico torna-se mais complicado. O apêndice
e o ceco surgem na 6º semana de vida, a partir do
intestino médio, e migram para a fossa ilíaca
direita.
1. Fisiopatologia
A inflamação ocorre, provavelmente, por uma
obstrução da luz do órgão por fecalito ou por
hiperplasia linfoide que vai gerando um aumento
da pressão intraluminal. Nas primeiras 12 horas
desse evento, o paciente, passa a apresentar uma
perda de apetite, com náuseas e dor na boca do
estômago. Após 24h, o aumento da pressão foi tão
intenso, que gera uma congestão venosa (impede
que o sangue saia), o que faz com que a dor migre
para a fossa ilíaca direita. Com o tempo, o sangue
não consegue nem entrar mais no apêndice,
causando isquemia. Após 48h, pode haver invasão
bacteriana, gerando febre. Se não tratado, todo
esse quadro pode levar à necrose e à perfuração
do intestino, causando extravasamento de fezes
na cavidade abdominal, consequentemente,
abdômen agudo.
2. Diagnóstico
Em geral é feito rapidamente, mas existem
inúmeros diagnósticos diferenciais, uma vez que
qualquer dor abdominal pode simular uma
apendicite, como:
Ø Pielonefrite
Ø Colecistite
Ø Torção de ovário
Ø Cisto de ovário
Ø Diverticulite
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Ø Litíase renal
Ø Pancreatite
Ø Gravidez ectópica
O diagnóstico é feito por meio de uma anamnese
detalhada, com combinação de sintomas e análise
do tempo de progressão e um exame físico
cuidadoso, com realização de:
Ø Sinais de Blumberg
Ø Sinal de Psoas – rotação lateral da coxa
causa dor em fossa ilíaca direita.
Ø Sinal do obturador - rotação medial da
coxa gera dor nos apêndices pélvicos.
Ø Sinal de Rovsing - compressão na fossa
ilíaca esquerda, em ordenha e em direção
à fossa ilíaca direita causa distensão do
apêndice e dor contralateral
Pode-se apresentar-se atipicamente em extremos
de idade, gravidez e pacientes imunossuprimidos,
o que complica o diagnóstico. Em geral, o apêndice
localiza-se na fossa ilíaca direita, mas, como esse
órgão migra no abdômen, ele pode possuir
inúmeras outras posições. De acordo com essa
posição, é possível que a dor abdominal seja em
outro local, dificultando o diagnóstico. Quanto ao
diagnóstico diferencial, existem alguns exames
laboratoriais que, se alteradas, indicam infecção e
problemas tardios. São eles:
Ø Hemograma
Ø PCR - aumentado na perfuração
somente
Ø Hematúria
Ø Urina I
Ø Beta-HCG
Ø Amilase
Ø Raio-x simples –
o Alça sentinela
o Fecalito em FID
o Apagamento do psoas
Ø Ultrassom – é mais difícil, pois
necessita de um operador. Apresenta
sensibilidade 85% e especificidade de
92%, mas é dificultado em pacientes
obesos.
Ø Tomografia de abdômen – deve ser
usada somente nos casos atípicos.
Pode mostrar espessamento do
apêndice, etc.
3. Tratamento
É cirúrgico, sendo a incisão realizada no ponto de
McBurney em 50% dos casos. Na apendicectomia
não complicada, faz-se antibioticoterapia
profilática para prevenir infecções no sítio
cirúrgico com cefalosporina de 2º geração
(geralmente). Normalmente esses pacientes não
possuem abcesso intra-abdominal, mas caso
possuam, é preciso realizar uma antibioticoterapia
com cefalosporina de 3º geração e beta-lactâmico
(para cobrir anaeróbio e gram-negativo). Na
apendicectomia complicada, por sua vez, o
tratamento é feito com cefalosporina de 3º
geração e beta-lactâmico.
Além disso, o procedimento pode ser:
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Ø Aberto – faz-se ou uma incisão de 4 cm
no ponto de McBurney ou uma incisão
mediana. Na criança, pode-se realizar
uma incisão transversal. Ao finalizar,
faz-se uma sutura em bolsa, com fio
não absorvível.
Ø Vídeo - utiliza-se um clipe ou um
grampeador, que corta e grampeia
com 4 linhas de grampo. É bastante
relevante em dúvidas diagnósticas e é
mais vantajosa nos obesos e nas
gestantes.
Aula 9 – Fios de Sutura
São materiais flexíveis, de secção circular, com
diâmetro muito reduzido em relação ao
comprimento, utilizados para aproximar tecidos
incisados cirurgicamente, lacerados em
traumatismos ou para ligar vasos sanguíneos (fio
de algodão, geralmente). As suturas favorecem a
cicatrização e, quando feitas, diz-se existir uma
cicatriz de primeira intenção, que diminui o espaço
morto e diminui o tempo de melhor. Tem como
objetivo manter a aproximação das bordas de
tecidos seccionados com materiais que resistam as
tensões e trações da ferida, até pelo menos a
segunda fase de cicatrização. Quanto mais tempo
a sutura manter os tecidos aproximados, menor a
chance de abertura. Assim, os fios necessitam:
Ø Alta resistência
Ø Flexibilidade
Ø Facilidade de manuseio
Ø Boa segurança do nó – fio de algodão trava
bem, mas os fios monofilamentares não,
sendo necessária uma quantidade maior
nós.
Ø Baixa reação tecidual
Ø Não provocar reações alérgicas
Ø Boa visualização, mesmo quando
molhados de sangue
Ø Baixo custo
Para decidir qual fio usar, é importante considerar
o manuseio, a reação tecidual ao fio, o potencial
de contaminação do sítio operatório (locais de
muita infecção devem ser feitos com fios
monofilamentares e não multifilamentares) e a
resistência tênsil do fio em relação ao tempo de
cicatrização do tecido (conforme o local, a
cicatrização demora mais, como nos músculos e
nos tendões – muito movimento; a medida que o
fio perde tensão, a cicatriz deve ganhar). Assim, o
que importa é:
Ø Tipo de tecido
Ø Localização do tecido
Ø Espessura do tecido
Ø Tamanho da incisão
Ø Tempo necessário para cicatrização
Ø Se há tensão sobre o tecido
Ø Características do paciente – pacientes
idosos, imunossuprimidos, desnutridos
possuem uma cicatrização mais
prolongada
Ø Preferência do cirurgião
1. Classificação
Os fios podem ser classificados quanto a origem, a
estrutura e a absorção. Quanto à origem, podem
ser:
Ø Biológicos – tem origem animal e
vegetal
Ø Metálico – tem origem mineral
Ø Sintético
Quanto à estrutura, podem ser:
Ø Monofilamentar – cada fio é composto por
único filamento compacto.
Ø Multifilamentar – conjunto de fios
trançados entre si. Possui maior
resistência, mas apresentam desvantagens
em tecidos infectados, pois a bactéria pode
se agrupar a ele.
Quanto à absorção:
Ø Absorvíveis – podem ser de origem animal
ou sintética. São reabsorvidos por
fagocitose ou hidrólise.
o Origem animal – catgut simples e
cromado
o Origem sintética – ácido
poliglicólico (dexon), poliglactina
(Vicryl), poligliconato (maxon),
poliglecaprona (monocryl) e
polidiaxanona (PDS).
Gabriella La Salvia Caropreso T26
Ø Não absorvíveis – não se modificam com o
tempo. Podem ser:
o Animal – seda
o Vegetal – algodão
o Mineral – mais usados em cirurgias
ortopédicas. Podem ser de prata,
cobre, ouro, aço, ligas metálicas,
etc.
o Sintética – poliamida (Nylon),
poliéster (Mersilene e Ethibond) e
polipropileno (prolene).
Os fios apresentam um diâmetro que é
determinado em milímetros e é expresso em
zeros. Quanto menor o calibre, maior o número de
zeros. Em tecidos mais finos são usados em
tecidos mais delicados e sem tensão, enquanto os
mais grossos são usados em tecidos mais
grosseiros e com mais tensão. Em geral, os mais
utilizados são os de 4-0 a 1-0 e o de 6-0 é da
espessura de um fio de cabelo.
2. Características
Existem inúmeras formas de caracterizar os fios,
sendo:
Ø Força tênsil – quanto tempo o fio
consegue manter os tecidos aproximados,
sendo determinada pela divisão da força
necessária para romper o fio pelo
diâmetro do fio. É uma característica
muito importante, que é perdida muita
antes do fio ser absorvível. Essa força é
afetada pela composição do fio, diâmetro
e técnica do nó. Em fios de mesmo
material, quanto maior o calibre, maior a
resistência, mas em fios de mesmo
calibre, mas diferentes materiais, a força
tênsil varia.
Ø Capilaridade – determinada pela
capacidade do fio de absorver fluídos, o
que não é muito bom por aumentar risco
de infecções do sítio cirúrgico. Os fios
multifilamentares, como a seda,
favorecem migração de microrganismos
através de sua trama, sendo mais
propensos a infecção. Os
monofilamentares, por sua vez, tem
pouca capacidade de absorver fluidos.
Ø Elasticidade – capacidade do fio retornar a
sua forma e tamanho após tração. Fios
finos possuem maior elasticidade do que
os grossos.
Ø Memória – capacidade do fio de manter-
se sob nova forma após tracionado.
Quanto maior a memória, maior a
dificuldade de manuseio e torção de nós.
Os monofilamentares costumam possuir
mais memória do que os
multifilamentares.
Ø Coeficiente de atrito – fios com alto
coeficiente de atrito não deslizam bem no
tecido, lesando mais, mas geram nós mais
difíceis de desatar. Os fios
monofilamentares, em geral, possuem
coeficiente baixo, apresentando maior
facilidade de desatar, mas gerando menos
trauma.
Ø Reação tecidual – grau de reatividade
causada pelo fio. Varia conforme material
e calibre do fio. Fios inabsorvíveis dão
menor reação tecidual e essa, quando
excessiva, favorece infecção. Em geral, os
fios naturais, de origem animal e
multifilamentares apresentam maior
reação tecidual, enquanto os sintéticos,
minerais e monofilamentares apresentem
menor. Os vegetais são intermediários.
PS: as suturas não são feitas (cicatrização de
segunda intenção) em casos de perda tecidual
muito grande que impossibilite aproximação de
bordas ou casos de infecções, para evitar que estas
fiquem contidas dentro do organismo da pessoa.
3. Agulha de sutura
Existem inúmeros tipos, sendo elas classificadas
quanto a ponta, o formato e o fundo. Quanto à
ponta, podem ser:
Ø Cilíndrica – somente a ponta é cortante.
Gabriella La Salvia Caropreso T26
Ø Triangular – além da ponta ser afiada,
possui corte na ponta.
Em relação ao formato da agulha, tem-se:
Ø Reta
Ø Semicurva
Ø Curva – mais utilizada. A mais comum é a
de meio círculo, mas existem duas
bastante usadas, que são as de 2/8 de
círculo e 5/8 de círculo.
Quanto ao fundo, pode ser:
Ø Traumática – é necessário colocar o fio
dentro desta, o que faz com que o seu
fundo seja mais largo. Os fios de algodão e
de seda, em geral, possuem agulhas
traumáticas.
Ø Atraumática – agulha já vem com fio preso.
Assim, o fio segue sempre o mesmo
diâmetro. Todos os fios mais modernos
vêm com essa agulha.
4. Os fios
Possuem um código de cores, que em geral não
tem relação com a cor do fio.
Ø Catgut simples – amarelo. Feito a partir de
fitas de colágeno da submucosa do
intestino delgado de carneiro, sendo
biológico, absorvível e multifilamentar.
Possui força tênsil de 7 dias e absorção de
10-14 dias. Desencadeiam reação
inflamatória intensa ao seu redor, de corpo
estranho.
Ø Catgut cromado – cor de cobre. Feito a
partir de fitas de colágeno da submucosa
do intestino delgado de carneiro, sendo
biológico, absorvível e multifilamentar.
Possui força tênsil de 10 dias e absorção
em 90 dias. Desencadeiam reação
inflamatória ao seu redor, de corpo
estranho. É quebradiço e pouco usado.
Ø Poliglactina – cor violeta, sendo o fio ou
violeta ou branco (usado no superficial da
pele em pacientes com pele muito clara).
Nome comercial mais comum é o Vicryl. É
obtido pela polimerização do ácido
glicólico, sendo sintético, absorvível e
multifilamentar. Possui resistência tênsil
de 21 dias e absorção de 60-90 dias. Usado
em cirurgias gastrointestinais, urológicas,
ginecológicas, oftalmológicas, músculos,
fáscias e tecido celular subcutâneo.
Apresenta pouca ou média reação
tecidual.
Ø Ácido poliglicólico – embalagem dourada.
O nome comercial é dexon. Obtido pela
polimerização do ácido glicólico, sendo
Gabriella La Salvia Caropreso T26

sintético, absorvível e multifilamentar. Era para pele e suturas de tecidos delicados.

para possuir resistência maior do que a Possui resistência tênsil de 14 dias e
poligalactina, mas isso não foi absorção de 90 a 120 dias. Possui pouca
possibilitando, possuindo resistência de 21 reação tecidual.
dias. Usado em cirurgias gastrointestinais,
urológicas, ginecológicas, oftalmológicas,
músculos, fáscias e tecido celular
subcutâneo. Apresenta pouca ou média
reação tecidual.

Ø Poligliconato - embalagem prata. Nome

comercial pode ser maxon ou maxsorb. É
sintético, absorvível e monofilamentar.
Possui uma absorção lenta, com
manutenção de resistência tênsil por 28
dias. Indicado em suturas de tendões,
Ø Seda – embalagem azul. Provém do casulo
músculos, fáscias e fechamento de parede
do bicho da seda (animal), sendo biológico,
abdominal, principalmente em indivíduos
inabsorvível e multifilamentar. A
com cicatrização mais lenta. Gera pouca
resistência tênsil é longa e gera nós firmes.
reação tecidual.
Pode ser usado em cirurgias oftálmicas e
microcirurgias, mas gera reação de corpo
estranho.

Ø Algodão – embalagem rosa. É biológico,

vegetal, inabsorvível e multifilamentar.
Sua resistência tênsil é de 50% em 6 meses
Ø Poliamida – embalagem verde e nome
e 70% em 2 anos. Usado em ligadura de
comercial é nylon. É derivado das
vasos e praticamente em qualquer tecido.
poliamidas, sendo sintético, inabsorvível e
Gera um pouco de reação de corpo
monofilamentar. Possui grande resistência
estranho, não devendo ser usado em pele.
tênsil, produzindo nó duro e pouco firme.
É de fácil manuseio e gera nós seguros.
É elástico, resistente a água e muito usado
em suturas de pele. Gera pouca reação
tecidual.

Ø Poliglecaprone 25 – embalagem salmão.

Nome comercial pode ser monocryl,
caprofyl e medsorb. É sintético, absorvível
e monofilamentar, sendo o fio de escolha
Gabriella La Salvia Caropreso T26
Ø Poliéster – embalagem é laranja e nome
comercial pode ser ethibond e mersilene. É
derivado do poliéster, sendo sintético,
inabsorvível e monofilamentar. Possui
grande resistência tênsil, mas não gera nós
muito seguros. É usado em suturas de
aponeuroses, tendões, vasos, cirurgias
ortopédicas e cardiovasculares. Os fios
podem ser brancos, verdes ou azuis e
geram pouca reação tecidual.
Ø Poliproprileno – embalagem azul escuro,
fio azul ou incolor e nome comercial é
prolene. É sintético, inabsorvível e
monofilamentar. Mantém sua resistência
tênsil por vários anos. Usado em suturas
vasculares e aponeuroses, além de suturas
intradérmicas (nó deve ser deixado para
fora para retirar após 30 dias), cirurgias
gastrointestinais, urológicas, ginecológicas
e oftalmológicas, músculos, fáscias e
tecido celular subcutâneo. Gera pouca
reação tecidual.
Ø Aço – embalagem marrom e nome
comercial aciflex. É biológico, inabsorvível
e monofilamentar. Apresenta a maior
resistência tecidual se comparado com os
demais fios, sendo permanente. Tem
tendência de cortar tecidos, manuseio
difícil e possibilidade de quebra. Devido ao
trauma das pontas, pode causar necrose
tecidual. São usados em cirurgias
ortopédicas, de cicatrização lenta. Não
gera reação tecidual.
5. Período de cicatrização
Ø Mucosas – 5 dias, podendo-se usar os
catgut
Ø Pele – 10 dias, podendo-se usar os
catgut
Ø Subcutâneo – 13 dias, utilizando-se
poligalactina, ácido poliglicólico ou
poliglecaprone.
Ø Peritônio – 12 dias, utilizando-se
poligalactina, ácido poliglicólico ou
poliglecaprone.
Ø Fáscia e aponeuroses – 15 a 30 dias,
utilizando-se PDS, polidioxanona ou
fios inabsorvíveis.
6. Fenômenos tardios
Pode ocorrer formação de abcesso local,
cavidades com eliminação espontânea dos fios por
descarga de material seroso ou purulento, e
granuloma de corpo estranho.
Aula 9 – Hemorragia digestiva alta
A hemorragia digestiva é classificada como um
sangramento intraluminal originário do trato
gastrointestinal (boca até anus). É dividida em alta
ou baixa, dependendo da região em que ocorre –
acima ou abaixo do ângulo de Treitz (flexura
duodenojejunal). Assim, tem-se:
Ø Hemorragia digestiva alta – acima do
ângulo de Treitz. O principal sintoma é a
hematêmese.
Ø Hemorragia digestiva baixa - sangramento
abaixo desse ângulo é considerado
hemorragia digestiva baixa (sangramento
catártico = irrita o tubo digestivo; laxante
catártico, como complexo 46 é um
medicamento que irrita o tubo digestivo),
cujo principal sintoma é melena (pode
ocorrer enterorragia, hematoquezia =
sangue misturado com as fezes).
1. Epidemiologia
A hemorragia digestiva alta é uma condição
comum, que acomete mais homens, idosos e
indivíduos com baixa condição socioeconômica.
2. Etiologia
A causa principal de HDA nos adultos é a doença
ulcerosa péptica (úlceras gastroduodenais – mais
comuns no antro gástrico). Úlceras são lesões nas
quais há perda da continuidade da mucosa e da
submucosa. O estômago é um órgão que secreta
ácido, mas não sofre com essa secreção por
Gabriella La Salvia Caropreso T26
possuir uma camada mucoide. Assim, as úlceras
pépticas surgem em pacientes que apresentam
aumento da secreção de ácido ou diminuição da
camada mucoide. Dessa forma, pode ser causada
por:
Ø Hipercloridia sem o devido tratamento –
aumento as secreção de ácido.
Ø Exposição a AINES – os AINES (diclofenaco)
diminuem a camada mucoide, além de
atuarem negativamente nos rins.
Ø Stress
Ø Infecção por H. pylori
Além disso, pode ser causada por:
Ø Síndrome de Mallory-Weiss – laceração da
mucosa na junção gastresofágica associada
ao grande esforço para vomitar e por
repetidas vezes, ocorrendo sangramento
quando envolve o plexo venoso ou arterial
esofágico. Ocorre mais em grávidas e
etilistas.
Ø Gastrite
Ø Esofagite
Ø Neoplasias
Ø Fístula aortoentérica
Ø Lesão de Dieulafoy – erosão de vaso
arterial submucoso aberrante gástrico que
está relacionada com várias EDAs normais.
É uma lesão do fundo gástrico, sendo difícil
de diagnosticar.
Ø Hipertensão portal – 20% dos pacientes
podem tem HDA por essa patologia, que
surge devido à doença hepática (cirrose –
varizes esofagianas, do plexo
hemorroidário e da região periumbilical).
Na cirrose, há uma destruição do
parênquima hepático, que leva à
obstrução da comunicação entre a porta e
a cava, levando à dilatação do sistema
ázigo-portal (comunicação entre a porta e
a ázigo).
o Ruptura das varizes
esofagogástricas – 95% dos casos
3. Sinais e sintomas
Diante de uma HDA, o paciente apresenta
hematêmese, melena ou até mesmo enterorragia
(sangue catártico e muito rápido, não sendo
digerido), podendo muitas vezes chegar em
choque hipovolêmico. Assim, é importante
sempre investigar fatores de risco, seja com o
próprio paciente ou com um acompanhante,
indagando:
Ø Uso de medicamentos – AINES e
anticoagulantes
Ø Uso de drogas – cocaína, principalmente.
Essa droga é vasoconstritora, levando a
uma grande isquemia, além de acabar com
a proteção mucoide e aumentar a secreção
ácida do estômago.
Ø Etilismo
Ø Dispepsia
Ø Neoplasia
É importante descobrir o local de sangramento e
cessá-lo, a fim de evitar a morte do paciente.
4. Exame físico
Deve-se realizar o exame físico geral e os
específicos, preocupando-se com o nível de
consciência do paciente, sinais hemodinâmicos
(PA, FC, pulsos distais) e extremidades. Além disso,
é importante realizar o toque retal para pesquisar
a presença de melena ou enterorragia, e aspiração
com sonda nasogástrica.
5. Exames complementares
Ø Endoscopia digestiva alta – visualiza é a
1º/2º porção do duodeno. É o primeiro
exame que deve ser realizado e, caso
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negativa, não descarta a HDA (pode ser
sangramento do complexo bilio-
pancreático).
Ø Colonoscopia – visualiza o intestino
grosso, sendo realizada pelo reto. Pode
ser feita diante do diagnóstico de
hemorragia digestiva baixa. Deve ser
feito um preparo intestinal
Ø Cintilografia – hemácia marcada com
pepnésio para visualizar sangramentos
não percebidos nem pela endoscopia
digestiva alta, nem pela colonoscopia.
Só é feita em hospitais grandes que
possuam essa técnica e em pacientes
que estejam sangrando.
Ø Arteriografia – hemorragias mais
volumosas. O cirurgião vascular faz a
punção da artéria femoral, passa um
cateter e vai cateterizando as artérias
até encontrar o sangramento. É
possível obstruir o local de
sangramento.
6. Objetivos
A terapêutica visa corrigir a volemia, parar o
sangramento e impedir o ressangramento. O
diagnóstico sindrômico do paciente com HDA é o
choque hipovolêmico. Assim, a prioridade é a
estabilização do paciente. Para isso, deve-se
saber:
Ø Gravidade do choque – quanto de
volume foi perdido, sendo:
o 15% de volume – não causa
alteração hipodinâmica
(hipotensão, taquicardia).
Pacientes em uso
betabloqueador, grávidas e idosos
tendem a aparecer nesse quadro.
o 15-30% de volume – paciente pode
apresentar taquicardia de repouso,
hipotensão postural. Nesse
paciente é necessário realizar
reposição volêmica (cristaloides até
2L) e, às vezes, até sangue.
o Mais de 40% de volume – confusão,
letargia, PA sistólica abaixo de 90,
sem pulsos distais, extremidades
frias. É necessário realizar
transfusão sanguínea e, às vezes,
até entubar o paciente, já que a
perda excessiva de volume, pode
levar a uma broncoaspiração
durante a passagem da
endoscopia.
A terapêutica visa corrigir a volemia, parar o
sangramento e impedir o ressangramento.
Ø Classificação da HDA – classifica a HDA
quanto leve, moderada, grave ou
maciça, de acordo com a PA, o pulso e
o volume de perda (hemograma
mostra isso – cada vez que cai um
ponto de Ht, deve-se administrar
400ml de sangue = cada bolsa de
sangue possui 400ml).
Ø Estratificação de risco de
ressangramento – The Rockall Risk
Scoring System, que utiliza as variáveis
idade, estado de volemia, doenças
associadas, diagnóstico e estado
endoscópico. A partir dessas, soma-se
um valor que caracteriza o risco de
ressangramento. Um paciente com
score menor do que dois apresenta
menor risco de ressangramento,
enquanto um paciente com score
maior ou igual a 2 tem 37% de
ressangrar e, portanto, 37% de maior
mortalidade.
de
Se o paciente possuir perda de plaquetas e INL <
1,5, é preciso corrigir. Se estável, faz-se
endoscopia e transfusão.
7. Mensuração da perda sanguínea
Diante de úlceras gástricas, é possível realizar a
classificação de Forrest, que possui 3 valores,
sendo:
Ø I – Sangramento ativo
o A – Em jato
o B – Em porejamento ou babação
Ø II – Sem sangramento
o A – Vaso visível
o B – Coágulo grudado na úlcera
o C – Hematina na base da úlcera
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Ø III – Visualiza apenas a úlcera
8. Tratamento endoscópico
É possível tratar as úlceras pépticas durante a
própria endoscopia digestiva alta, com:
Ø Injeção de substâncias durante a EDG
o Adrenalina – não é muito usada pelo
risco de isquemia
o Álcool
o Cola de fibrina
Ø Métodos térmicos
o Coagulação – método térmico. A
queimadura pode ser excessiva,
perfurando o estômago
o Plasma de argônio – é um método
térmico mais seguro, sendo o
melhor, mas é caro.
Ø Métodos mecânicos
o Clipe – método mecânico. Pode ser
combinado com alguma substância,
como epinefrina ou álcool.
Ø Medicamentos que diminuam a acidez
gástrica – omeprazol EV em doses
dobradas (80mg)
Esse tratamento, no entanto, apresenta como
limitações úlceras grandes, focos inacessíveis e
hemorragias difusas.
9. Tratamento cirúrgico
Em pacientes com úlcera gástrica que não
respondem a outros métodos, que estejam em
choque hipovolêmico e que necessitem de > 6U de
concentrado de hemácias o tratamento cirúrgico é
indicado, podendo realizar:
Ø Billroth I – antrectomia (retirada de células
parietais do antro) com gastro-duodeno
anastomose (anastomose do estômago no
duodeno).
Ø Billroth II – antrectomia com gastro-jejuno
anastomose (anastomose do estômago no
jejuno, com fechamento do duodeno). Não
é realizada.
Ø Gastrectomia subtotal com reconstrução a
U de Roux – gastrojejuno anastomose e
jejuno-jejuno anastomose. É a mais
realizada.
10. Gastrites hemorrágicas
O tratamento é apenas pelo uso de medicamentos
(bloqueador) e, não cirúrgico. Isso ocorre, pois
normalmente só há sangramento em
porejamento.
11. Síndrome de Mallory-Weiss
Além do sangramento existem os vômitos, mas em
90% dos casos regride espontaneamente. Em
alguns casos é necessário colocação de clipes ou
outros itens para parar o sangramento durante a
endoscopia.
12. Doença varicosa
É caracterizada por um sangramento mais
volumoso, associado à doença hepática. Assim, o
tratamento visa a prevenção da peritonite
bacteriana com quinolona, norfloxacina ou
ciprofloxacina, diminuição do sangramento
esplênico por meio de somatostatina e a
realização da terapia endoscópica por alcoolização
ou ligadura elástica. Em pacientes graves,
instáveis, com sinais de hipertensão portal (ascite,
circulação colateral, ginecomastia, spiders), nos
quais a realização de endoscopia não é
possibilitada, é possível realizar o tamponamento
por balão. Esta, possui um balão gástrico
(insuflado com ar) e um balão esofágico (insuflado
com pressão). Para passa-lo, é necessário intubar
o paciente para evitar que haja broncoaspiração,
etc.
Gabriella La Salvia Caropreso T26
Pode-se ainda adotar o TIPS, que é um shunt que
comunica a veia porta à veia cava. Esse
procedimento é realizado, geralmente, em
pacientes que se encontram na fila do transplante.
Esse instrumento diminui a pressão do sistema
ázigo-portal e para o sangramento por varizes. No
entanto, o fígado deixa de exercer suas funções,
fazendo com que o paciente evolua para uma
hepatite fulminante.
Aula 10 – Colecistite aguda
A colelitíase é a formação de cálculos no interior
da vesícula biliar. Esses cálculos são formados pelo
aumento de gordura, dificultando a manutenção
do equilíbrio pelos sais biliares e, com isso,
levando à sedimentação e formação de cálculos. A
vesícula biliar, toda vez que nos alimentamos,
contrai. Assim, há grande possibilidade desses
cálculos migrarem para os túbulos
(coledocolitíase) ou inflamarem a vesícula,
causando a colecistite aguda. Na maioria das
vezes, um cálculo impacta-se no infundíbulo da
vesícula, gerando uma dor em hipocôndrio direito
(cólica biliar). Caso isso não seja tratado, há
inflamação da vesícula e febre.
1. Quadro clínico
Paciente inicia quadro de dor do tipo cólica em
hipocôndrio direito, que evolui para vômitos e
febre. A dor piora após ingestão de alimentos
gordurosos e pode irradiar-se para região dorsal.
2. Fatores de risco
Incluem os quatro Fs associados à suspeita de
afecção biliar, sendo:
Ø Female – mulheres
Ø Fertility – alta fertilidade
Ø Forty - Idade acima dos 40 anos
Ø Fat - obesidade
3. Exame físico
Deve-se realizar o exame físico geral e os
específicos, percebendo um abdome doloroso,
uma defesa muscular em andar superior do
abdome e o sinal de Murphy, que é uma dor
intensa à compressão do hipocôndrio direito que
interrompe a inspiração. Esse sinal de Murphy
pode, inclusive, ser buscado durante o ultrassom.
4. Diagnóstico
É feito pela história clínica, pelo exame físico e
pelo ultrassom, que demonstra uma parede
espessada e os cálculos (sombra acústica). Caso
não tratado, uma colecistite crônica é
Gabriella La Salvia Caropreso T26
desenvolvida. Além disso, pode-se realizar exames
laboratoriais, observando:
Ø Leucocitose leve
Ø Transaminases TGP e TGO – só aparecem
se ocorrer lesão do hepatócito.
Ø Fosfatase alcalina – aumenta diante de
colestases. Pelo inchaço da vesícula, há
compressão da via biliar, dificultando a
liberação da bile.
Ø Elevação discreta de bilirrubina
5. Risco de pancreatite biliar
Caso o cálculo migre para o colédoco, gerando
uma coledocolitíase e uma colangite (além da
dificuldade de drenagem da via biliar, que está
subobstruída, há também infecção ascendente
bacteriana devido à comunicação com a papila
duodenal) com desenvolvimento de:
Ø Tríade de Charcot – paciente com icterícia,
dor em hipocôndrio direito e febre com
calafrios.
Ø Pêntade de Reynolds – tríade de Charcot
associada a hipotensão arterial e alteração
do estado mental. É sinal de gravidade.
Nesses casos, é necessário desobstruir a via biliar
e operar a vesícula. A desobstrução pode ser feita
por meio de:
Ø Colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica – aparelho de endoscopia que
cateteriza a via biliar, reconhece os
cálculos, secciona a papila duodenal e, com
uma pinça especial, retira os cálculos.
Ø Papilotomia endoscópica
6. Tratamento operatório
A colecistectomia é a retirada da vesícula biliar.
Seu grande problema reside na anatomia da via
biliar, já que essa, se lesada, gera problemas para
o resto da vida. O ducto hepático comum sai do
fígado, junta-se do cístico, que sai da vesícula (é o
único que pode ser ligado), e forma o colédoco. Da
artéria hepática comum sai a artéria cística, que é
retirada na cirurgia. Deve-se fechar o ducto cístico,
para evitar que haja extravasamento da bile e
consequente quadro peritônico pós-operatório. É
importante atentar-se à veia porta, que passa por
trás das estruturas que serão operadas e com as
variações anatômicas.
A cirurgia deve ser realizada no triângulo de calot,
o qual é delimitado pela artéria cística, ducto
cístico e ducto hepático comum. A incisão clássica
é a de Kocher, a qual é oblíqua, grande, subcostal,
com necessidade de secção do reto abdominal e
que leva diretamente para a vesícula. É uma
cirurgia que pode ser feita por videolaparoscopia.
Nesta, o cirurgião coloca-se a esquerda do
paciente, junto do 2º operador. O instrumentador,
por sua vez, coloca-se do outro lado da mesa,
junto do aparelho de vídeo.
7. Complicações
Ø Empiema de vesícula – acúmulo de pus
na vesícula.
Ø Colecistite enfisematosa – sinal de
infecção por bactéria anaeróbica.
8. Colecistite aguda alitiásica
Paciente possui a colecistite, sem que haja
formação de cálculos. Acomete mais indivíduos
em terapia intensiva, com uso de drogas
vasoativas. Apesar de ser pouco comum, é
bastante grave.
PS: os cálculos de colesterol puro são mais escuros.
Aula 11 – Abdômen agudo
Condição clínica abdominal cujo principal sintoma
é uma dor abdominal de início súbito ou
rapidamente progressiva, que necessita de
avaliação e tratamentos rápidos, mas não
necessariamente cirúrgicos. Qualquer órgão
retroperitoneal ou intrabdominal pode ser a causa
de um abdômen agudo, podendo ser uma doença
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em víscera previamente normal ou não. Qualquer sintomas associados (se a dor foi ou não o
dor abdominal pode ser considerada um abdômen primeiro sintoma), etc.
agudo, principalmente quando se prolonga por
PS2: uma úlcera gástrica maciça pode se
mais de 6 horas. O diagnóstico precoce é essencial
manifestar como enterorragia, pois a digestão
para diminuir a morbimortalidade e uma
completa não é possibilitada.
anamnese e um exame físico minuciosos são
extremamente importantes. A primeira avaliação PS2: dor visceral é o começo do quadro de dor,
clínica é a mais importante, pois a administração sendo mau localizada na linha média (onde
de analgésicos pode prejudicar a segunda. Além encontra-se o plexo mesentérico e o celíaco) e
disso, as avaliações seriadas pelo mesmo médico causada pelo acometimento apenas da víscera
são a melhor forma de avaliar a progressão e/ou a abdominal, ou seja, pela distensão, inflamação e
evolução da doença. isquemia. À medida que o quadro inflamatório
evolui, a dor localiza-se no local do órgão, passando
1. Classificação:
a ser chamada de dor parietal (irrita o peritônio da
Pode ser classificado por localização, sendo em
parede abdominal próxima ao órgão), que é mais
quadrante superior direito, superior esquerdo
intensa. A dor referida, por sua vez, é uma dor que
(diverticulite aguda), inferior direito, inferior
se manifesta em área distante do local real, por
esquerdo ou difusa. Existem 5 tipos de abdomens
compartilhar do mesmo mecanismo central (dor no
agudos, sendo o vascular, o inflamatório, o
ombro direito causada por inflamação da vesícula
obstrutivo, perfurativo e o hemorrágico.
ou pro inflamação do diafragma).
2. Conduta
4. Causas
Deve ser sistematizada, seguindo uma sequência
Ø Cólica de vesícula – crise de dor forte
lógica, uma vez que existem inúmeras causas para
em hipocôndrio direito. Pode causar
o abdômen agudo. O início se da por meio da
abdômen agudo inflamatório.
anamnese minuciosa, seguida do exame físico e,
Ø Úlcera duodenal perfurada
por fim, exame de imagem, que geralmente inicia-
Ø Divertículo de Meckel – divertículo do
se por um raio-x de abdômen (é simples, apesar de
intestino delgado, mais comumente no
não ser o que mais gera diagnósticos).
íleo. Causa Pode causar abdômen
3. Sintomatologia agudo inflamatório.
O sintoma mais comum e característico é a dor Ø Obstrução intestinal aguda – dobra do
abdominal, que pode iniciar-se de forma intestino.
imprecisa, mas além desta, o paciente pode Ø Diverticulite aguda – dor na fossa ilíaca
apresentar inúmeros outros sintomas, como direita.
febre, sintomas associados que levam a entender Ø Torção de ovário – vascular.
o órgão comprometido, sendo: Ø Salpingite aguda
Ø Fígado – icterícia, colúria e acolia fecal
5. Tratamento
Ø TGI alto – hematêmese e melena
O tratamento adequado para um paciente com
Ø TGI baixo – hematoquezia (misturado com
dor abdominal aguda necessita de uma decisão
as fezes) e enterorragia (independente das
em tempo hábil, avaliando a necessidade ou não
fezes, vermelho vivo).
de cirurgia, o que varia muito conforme a
Ø Sintomas urinários – disúria, hematúria
etiologia. Muitas vezes pode ser iniciado somente
Ø Sintomas ginecológicos
com o diagnóstico sindrômico, antes mesmo do
É sempre bom atentar-se às características da dor,
diagnóstico etiológico (brida, etc). O tratamento
como tipo (em cólica e em “surtos” é sugestivo de
definitivo, por sua vez, deve ser em prol da
abdômen obstrutivo), local (começa imprecisa e
etiologia. Em geral, tem-se:
localiza depois), irradiação, intensidade, evolução
Ø Apendicite aguda – cirurgia
(quando muito rápida, é sugestivo do
Ø Colecistite – antibioticoterapia ou cirurgia
inflamatório), aparecimento (quando súbito, em
Ø Pancreatite – jejum, hidratação e
facada, é sugestivo de abdômen agudo
sintomático
perfurativo), duração, fatores de melhora e piora,
Ø Úlcera perfurativa – cirurgia
Ø Trombose mesentérica – anticoagulação
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Ø Sangramento digestivo – embolização
Ø Torção de ovário – cirurgia
Ø Salpingite aguda – antibioticoterapia ou
cirurgia
Ø Tumor de cólon obstrutivo – cirurgia
Ø Aderências intestinais – sondagem
nasogástrica
Ø Perfuração de corpo estranho – cirurgia.
PS: o trauma abdominal, apesar de também ser
uma dor abdominal aguda, não é considerado um
abdômen agudo por possuir mecanismos
diferentes.
6. Laboratório
Deve-se pedir hemograma, dosagem de ureia e
creatinina, eletrólitos, gasometria arterial,
bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina,
gama GT, amilase, lipase, coagulograma
(importante, pois os pacientes geralmente vão
para cirurgia) e exame de urina. Além desses, é
preciso pedir um raio-x de abdômen, um
ultrassom, uma tomografia e, caso o diagnóstico
não seja feito, pode-se solicitar cintilografia,
arteriografia, endoscopia digestiva alta,
colonoscopia, paracentese abdominal e
laparoscopia.
Abdome agudo inflamatório
É uma dor que se inicia de forma insidiosa, sendo
caracterizada como visceral. Conforme a patologia
de base progride, essa dor aumenta de
intensidade e vai tornando-se parietal. Com a
evolução total, pode causar uma peritonite local
ou difusa, com choque séptico (após 2/3 dias).
Causa dor insidiosa e visceral, que piora com a
progressão da doença e torna-se parietal. Além
dessa dor, é comum que o paciente apresente
febre, por se tratar de uma inflamação, alteração
do estado geral, vômito, taquicardia,
desidratação, palidez cutâneo-mucosa (conforme
evolução). No exame físico, há dor a palpação
profunda e superficial (com evolução da doença),
resistência abdominal, dor a descompressão
brusca, diminuição dos ruídos aéreos e massa
inflamatório palpável, dolorida e amolecida. No
laboratório, observa-se uma leucocitose com
desvio a esquerda. O raio-x não é muito boa para
diagnóstico (pode mostrar alça sentinela), mas
ultrassom sim. Nos casos em que esse não gera o
diagnóstico, pode-se realizar uma tomografia com
contraste (sem contraste dificulta diagnóstico). Na
tomografia, é importante buscar diverticulite e/ou
pancreatite aguda.
Abdome agudo perfurativo
Com a perfuração, os líquidos contaminados caem
na cavidade abdominal, gerando uma dor súbita,
intensa e constante (líquido contaminado
dissemina-se pelo abdômen) que rapidamente
evolui para peritonite, com choque séptico. Como
há contaminação da cavidade, há também
distensão abdominal, parada de evacuação,
comprometimento do estado geral, fácies
toxêmicas, desidratação, taquicardia, hipotensão,
febre com sudorese fria. No exame físico, nota-se
dor a palpação superficial e profunda, difusa,
resistência abdominal, abdômen em tábua
(quando a obstrução é por suco gástrico), sinal de
Jobert (desaparecimento da macicez hepática,
que se torna hipertimpânica). A grande maioria
desses necessitam de cirurgia. O raio-x é o exame
mais importante, devendo ser feito em pé ou
deitado, e demonstra o ar na cúpula diafragmática
(fora da cavidade abdominal). O ultrassom pode
demonstrar o líquido e, caso o raio-x não
demonstre ar fora da cúpula diafragmática, a
ressonância mostra.
Abdome agudo obstrutivo
A dor é em cólica e costuma aparecer em surtos,
ou seja, aumenta até seu ápice e desaparece
repetidamente. Isso ocorre pois o organismo tenta
vencer a obstrução, aumentando os movimentos
peristálticos e, quando vê que não consegue, entra
em atonia. Ocorre na cólica nefrética, brida, hérnia
estrangulada, neoplasias, etc. Associada a essa
dor, é bastante comum o paciente apresentar
distensão abdominal (principalmente quando a
obstrução é baixa), parada de eliminação de gases
e fezes, vômitos, alteração do estado geral,
desidratação (sequestro de líquido dentro das
alças do intestino), complicações respiratórias
(broncoaspiração do vômito). No exame físico,
nota-se dor em cólica e em salvas, peristaltismo
intenso (é possível ver a movimentação),
distensão abdominal, aumento dos ruídos
hidroaéreos, que estão metálicos. O raio-x é o
melhor exame de imagem (mostra empilhamento
de moeda), sendo que o USG não ajuda muito e a
ressonância pode ser uma secunda opção caso o
diagnóstico não seja possibilitado.
PS: dilatação de cólon – haustrações, dilatação de
delgado – empilhamento de moedas.
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Abdome agudo vascular/isquêmico
É mais comum em idosos, possuindo uma
sintomatologia mais diferenciada. Pode gerar uma
dor leve, moderada ou forte, mau estado geral,
hipotensão, pulso fino e rápido, arritmia cardíaca,
cianose de extremidades, febre baixa, vômito
escuro ou evacuação em geleia de morango
(sangue parcialmente digerido, descamação da
mucosa, necrose de alça intestinal, etc),
claudicação intestinal (angina mesentérica; dor ao
comer). No exame físico, nota-se dor à palpação
superficial e profunda, descompressão brusca
dolorosa (a depender do grau da lesão), ruídos
hidroaéreos diminuídos, toque retal com saída de
líquido necrótico hemorrágico, paracentese com
necrose, etc. É comum que seja do tipo cólica e,
muitas vezes não corresponde ao exame físico. A
tomografia é o melhor exame de imagem para o
diagnóstico, e a angiotomografia as vezes é
necessária, por analisar os vasos.
Abdome agudo hemorrágico
O sangramento ocorre dentro da cavidade
abdominal, como no caso de um aneurisma de
aorta, ruptura de baço, etc. É uma dor súbita (mais
leve do que a do perfurativo), causando sinais de
choque hipovolêmico no paciente, sensação de
morte iminente, distensão abdominal com parada
de eliminação de fezes, palidez cutâneo-mucosa,
pulso fino, taquicardia, hipotensão arterial,
sudorese fria, rebaixamento do nível de
consciência (até coma), etc. No exame físico, nota-
se dor difusa à palpação, de intensidade variada,
ruídos hidroaéreos diminuídos, paracentese
abdominal com sangue, etc. O USG é o exame mais
importante, por observar o sangue fora da
cavidade abdominal. Em casos em que o
diagnóstico não seja possibilitado, pode-se
realizar uma ultrassonografia.
PS: em geral, o sangue irrita menos do que o líquido
fecal e, este, irrita menos do que o ácido gástrico
(abdômen fica em tábua – obstrução em
estômago/duodeno).
PS2: o raio-x é feito em todos os abdomens agudos,
mesmo naqueles que o diagnóstico não é
possibilitado. Isso ocorre, pois esse exame é fácil e
barato e pode ajudar a descartar outras patologias.
PS3: o abdômen agudo obstrutivo, em geral, inicia-
se com sondagem nasogástrica. Na maioria dos
casos há melhora do quadro, mas caso isso não
ocorra (tumores, por exemplo), deve-se realizar
cirurgia.
Aula 12 - Diverticulite aguda
Divertículos são saculações do intestino grosso,
principalmente no cólon sigmoide. A diverticulite
é a inflamação desses divertículos, podendo
denominar-se doença diverticular dos cólons ou
diverticulose quando o paciente se apresenta
assintomático ou diverticulite complicada ou não
complicada quando o paciente se apresenta
sintomático. A inflamação surge nos pontos de
fragilidade (onde passam os vasos) devido a um
aumento da pressão dentro do cólon, o que pode
fazer com que o órgão rompa e gere complicações.
1. Incidência
Em geral, a doença surge após os 50 anos de idade,
alcançando mais de 65% em pacientes de mais de
85 anos. Hoje em dia, como as pessoas então
ficando mais longevas, essa doença está mais
presente. É mais frequente nas mulheres (comem
menos fibras), em idosos, em pacientes com
constipação e em países ocidentais, pois está
muito relacionada à alimentação. Caso ocorra em
jovens, a morbidade é maior, há mais risco de
quadros recidivantes e os homens são os mais
acometidos.
2. Fisiopatologia
Há um aumento da pressão dentro do cólon, que
pode ocorrer pela falta de ingestão de fibras e
água, diminuindo a velocidade e aumentando a
força dos movimentos de propulsão do bolo fecal.
Com o excesso de inflamação, é possível que o
cólon perca a complacência e torne-se um tubo
rígido e estenótico. Diante desse quadro, o
paciente apresente muita cólica diária. É mais
frequente em mulheres devido à baixa ingestão de
fibras e devido ao frequente costume de segurar
as fezes (bolo fecal volta para sigmoide e forma
fecaloma) e mais frequente em idosos devido ao
aumento das reticulações com a idade (cólon se
torna mais rígido, perdendo complacência para
acomodar maiores pressões).
3. Fatores de risco
Ø Dietas com baixo teor de fibra
Ø Dieta com alto teor de gordura e carne
vermelha
Ø Inatividade física e obesidade
Ø Tabagismo
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Ø Medicamentos – AINES, corticoides e
opiáceos
Ø Obstrução do divertículo
Ø Estase
Ø Alteração da flora bacteriana
Ø Isquemia local
4. Complicações
A doença diverticular pode complicar com a
diverticulite (inflamação aguda), com perfuração,
com obstrução, com hemorragia ou com
peritonite. Acredita-se que a perfuração ocorra
pelo processo inflamatório somado às altas
pressões intraluminais sobre a parede fragilidade
do divertículo.
5. Sintomatologia
Pode ser assintomática (doença diverticular) ou
sintomática, apresentando dor, distensão,
alteração do hábito intestinal. Na diverticulite em
si, o paciente apresenta dor em quadrante inferior
esquerdo, febre, náuseas, massa abdominal,
constipação (se tiver componente de estenose) ou
diarreia, disúria (pode ter fístula colovesical,
cólon-ureteral, colocutâneo, coloentérico).
6. Diagnóstico
Pode ser feito pela colonoscopia (insufla ar para
passar o aparelho), pelo enema opaco ou pela
tomografia. A colonoscopia mostra os óstios
diverticulares, mas não pode ser feita quando há
inflamação, pois, se há inflamação pode haver
obstrução. A tomografia, por sua vez, é o exame
de escolha para a inflamação aguda. Ela mostra se
há inflamação, abscessos, tumores, fístulas,
presença de ar ou alterações vesicais, etc.
Diverticulite pancolônica
– exame enema opaco
PS: O ultrassom não é bom pois esse exame não
gera boa análise de vísceras ocas. Ele poderia
ajudar a puncionar abcessos, por exemplo.
7. Evolução
Em geral, o tratamento clínico é suficiente para
tratar a diverticulite, mas cerca de 10%-25% dos
pacientes sofrem perfuração livre e necessitam de
cirurgia. Essa é a complicação mais comum e mais
grave da diverticulite e, muitas vezes pode ser a
primeira manifestação da doença. Após o quadro
inicial, o paciente pode apresentar crises
recorrentes em 1 ano. Como essas crises
aumentam o risco de complicações, a cirurgia
pode ser considerada.
8. Classificação Hinchey
Classifica a diverticulite em 4 etapas, sendo que
quanto maior a classificação, pior o prognóstico:
Ø Hinchey 1 – possui abcesso pericólico,
mas doença não complicada.
Ø Hinchey 2 – peritonite localizada
Ø Hinchey 3 – peritonite purulenta e
generalizada
Ø Hinchey 4 – peritonite fecal (perfuração
livre). É muito grave, tendo mortalidade
de até 40%.
9. Obstrução e perfuração
Sinal do cálice invertido – obstrução total do cólon
sigmoide
Sinal de Jobert
10. Fístulas internas
Podem ser cólovesival, coloentérica, colovaginal,
colouterina, colocólica (fistuliza o cólon
ascendente; menos frequente, por sigmoide deve
ser muito grande para encontrar no cólon
ascendente).
11. Tratamento
Se for a doença diverticular assintomática, deve-se
aumentar o volume fecal com aumento de
ingestão de fibras (pão integral, trigo, aveia,
cereais, frutas, vegetais e legumes). Se o paciente
tiver diverticulite, não se pode dar dieta rica em
fibras, pois há grande chance do paciente possui
obstrução. Assim, deve-se internar o paciente,
mantê-lo em jejum e hidratação, administrar
antibiótico para anaeróbio (metronidazol ou
clindamicina) e para gram negativo (cefalosporina
de 3º geração – ceftriaxona) e antiespasmódicos
(buscopan, novalgina, etc, para relaxar a
musculatura lisa do cólon). Se o paciente melhorar
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em 72h, pode-se liberar a dieta e dar alta. Caso ele
piore, deve-se realizar um esquema com
antibioticoterapia (cefalosporina + metronidazol).
A cirurgia é indicada para pacientes que não
respondam ao tratamento clínico, que
apresentem 2 episódios após 50 anos ou 1
episódio antes dos 50 anos, que sejam
imunodeprimidos. A cirurgia realizada é a M-
colectomia do cólon doente, que geralmente é à
esquerda (retira-se desde o cólon sigmoide até o
cólon descendente) e, após ela, faz-se uma
anastomose coloretal. Em cirurgias de urgência,
pode-se fazer a ressecção primária e a anastomose
em casos muito selecionados (sem pus em
cavidade), a resseção e derivação em casos com
pus, a lavagem colônica intra-operatória ou a
derivação intestinal pata proteger a anastomose.
Pode-se fazer a cirurgia em 3 tempos, o que
aumenta o risco cirúrgico e o tempo de
tratamento:
Ø Colostomia
Ø Anastomose
Ø Ligação intestinal
Pode-se fazer a cirurgia em 2 tempos, que é o mais
utilizado:
Ø Ressecção + colostomia
Ø Reconstrução da colostomia
Pode-se fazer a cirurgia em 1 tempo. A
anastomose não pode ser realizada onde há
inflamação e nem onde há divertículos. Antes de
realizar a ressecção é importante atentar-se ao
ureter, para evitar que uma anastomose seja
realizada. Deve-se evitar dissecção do mesentério
friável, observar a vascularização, preservar
nervos pré-sacrais, mobilizar a flexura esplênica e
realizar anastomose manual ou mecânica. A
videolaparoscopia pode ser usada e possibilita,
inclusive, a drenagem de abscessos. Ao ser
comparada com a cirurgia aberta, a laparoscopia
gera menor tempo de hospitalizações, melhora as
complicações e gera recuperação mais rápida. No
entanto, ela é limitada em casos de cirurgias
prévias, obesidade, processo inflamatório, sepses
abdominais e limitações técnicas. É indicada em
casos de doenças não complicadas (Hinchey 1 e 2),
pós drenagem percutânea, em Hinchey 3 pode ser
indicada em alguns casos e em Hinchey 4 e 5 é
contraindicada. Além da videolaparoscopia, pode-
se fazer a cirurgia hand-assisted surgery, na qual
introduz-se um portal maior que possibilita que o
cirurgião insira sua mão no paciente. A vantagem
dessa técnica é que o cirurgião consegue ajudar na
dissecção abdominal e no estancamento de
sangramentos.
Aula 13 - Pancreatite aguda
O pâncreas é um órgão retroperitoneal situado no
andar superior do abdômen, anteriormente a T12
e L2 (pode ser acometido em traumas fechados). É
uma glândula mista por produzir hormônios
endócrinos e exócrinos e que faz parte do sistema
digestivo e endócrino. Grosso modo, divide-se em
cabeça, corpo e cauda e possui íntima relação com
o duodeno. O ducto pancreático principal (ducto
de Wirsung) une-se ao ducto biliar comum por
meio da papila de Vater (pode-se existir um ducto
acessório denominado ducto Santorino). Seu
suprimento arterial se dá pelo tronco celíaco,
principalmente por ramos da artéria mesentérica
superior e a sua drenagem venosa se dá pelo
sistema porta, que segue para o fígado. A porção
exócrina é formada por glândulas mistas que
secretam amilases e lipases, que são enzimas
digestivas e encontram-se aumentadas na
pancreatite. A porção endócrina, por sua vez, é
formada pelas ilhotas de langerhans e secreta
insulina, glucagon e somatostatina. A pancreatite
é uma condição inflamatória aguda, na qual há
acometimento do pâncreas e das estruturas
adjacentes, como duodeno, estômago, plexo
celíaco, cólon transverso, etc. Devido à
inflamação, pode ocorrer uma obstrução do ducto
pancreático, causando o acúmulo das enzimas
digestivas e, consequentemente, digestão
pancreática. Assim, na pancreatite tem-se lesão
enzimática, dano à microcirculação, translocação
bacteriana e infecção e inflamação tecido peri-
pancreático. Felizmente, a maioria das
pancreatites é leve e com baixa mortalidade, mas
existem as graves, que podem levar a uma
inflamação sistêmica (síndrome da resposta
inflamatória sistêmica) e possuem uma
mortalidade de 30%.
1. Etiologia
As principais causas de pancreatite são a litíase
biliar (colelitíase, coledocolitíase, colangite =
nessa, há necessidade de elevação de bilirrubina)
e o álcool. O cálculo mais propenso a causar
pancreatite é o pequeno, pois possui maior
facilidade de cair no ducto. A pancreatite alcóolica
é relacionada à pancreatite crônica. Como outras
causas, tem-se hipertrigliceridemia,
hipercalcemia, pós-operatório, fármacos,
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traumas, viroses, fibrose cística, bactérias,
vasculite, idiopática (normalmente microlitíase).
etc.
2. Quadro clínico
Dor “em barra” ou em “aperto de cinto”
abdominal aguda em andar superior do abdome e
vômitos. A litíase biliar gera uma dor de 6/8h,
enquanto a da pancreatite é persistente. O
paciente pode apresentar febre, desidratação,
inquietação, etc.
3. Sinais
São raros e não são patognomônicos. Surgem
devido a hemorragias através dos tecidos
subcutâneos.
Ø Cullen – equimose periumbilical
Ø Grey-turner – equimoses em flancos.
4. Pancreatite aguda grave
Paciente entra em choque, hipovolemia e
insuficiência renal. É bem mais grave do que a
pancreatite aguda leve.
5. Diagnóstico diferencial
Incluem outras causas de abdômen agudo, como:
Ø Úlcera perfurada
Ø Isquemia mesentérica
Ø Colelitíase
Ø Obstrução
Ø Infarto agudo do miocárdio
6. Diagnóstico
Deve-se solicitar amilase, lipase e uma tomografia
de abdômen superior. A ressonância pode ser
feita, mas é muito mais difícil de ser vista.
7. Critérios de gravidade
Utiliza-se os critérios de Ranson, que incluem 11
critérios, sendo que 5 são feitos ao diagnóstico e 6
são feitos ao longo de 48h. Dentre os 5 realizados
ao diagnóstico, tem-se:
Ø Idade – maior do que 55 anos
Ø Leucócitos – leucocitose > 16.000
Ø Glicemia – maior do que 200
Ø TGO/TGP – maior do que 250
Ø DHL – maior do que 350
Dentre os 6 realizados ao longo das 48h, tem-se:
Ø pPO2
Ø excesso de bases (PE)
Ø Sequestro de líquidos (Ht reduzido)
Ø Hematócritro
Ø Cálcio
Ø Ureia
Pode-se utilizar também os critérios APACHE e
BIZAGI.
8. Tratamento
Na forma leve, com menos de 3 critérios de
Ranson, deve-se realizar jejum (controverso),
analgesia e hidratação. Na forma grave, com mais
de 3 critérios de Ranson, é preciso:
Ø Analgesia
Ø Hidratação
Ø Suporte nutricional – nutrição parenteral
pode ser necessária
Ø Drogas vasoativas
Ø Antibióticos profiláticos
A cirurgia é feita raramente, somente quando há
gás no tecido peripancreático (sinal de abscesso).
Se o paciente apresenta necrose, pode-se operar,
mais não há nenhum benefício. Pode-se realizar
também a punção guiada. Se o paciente possuir
colecistite e pancreatite, a cirurgia é
contraindicado num primeiro momento. Deve-se
analisar a evolução em 2/3 dias do paciente e,
após isso, realizar a colecistectomia. Há também a
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
(CPRE), uma endoscopia que alcança o duodeno,
abre a ampola de Vater e retira a pedra. É uma
excelente opção de tratamento em indivíduos
com pancreatite e litíase biliar.
9. Escore de Baltazar
Gera pontos de acordo com os achados e de
acordo com a tomografia (não é critério clínico e,
sim, de radiologia), tendo-se:
Ø A – Pâncreas normal
Ø B – Pâncreas alargado
Ø C – Pâncreas inflamado
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Ø D – Coleção peripancreática (líquidos)

Ø E – Coleção retroperitoneal (presença de
ar = abscesso). Necessita de cirurgia.

10. Complicações tardias

Ø Pseudocistos do pâncreas – pode gerar
fístulas. O tratamento é feito por meio
de drenagem ou cistojejunostomia
(anastomose do jejuno com cisto; o
líquido que sai entra no jejuno). A
derivação interna deve ser realizada
quando o pseudocisto é grande e não
regride após 3 meses.

CASOS:

Resposta – alternativa E

Resposta – alternativa A

Resposta – alternativa D

Aula 14 - Trauma abdominal

O trauma pode ser intencional ou não intencional,
sendo que em todos os casos é preciso colher a
história da situação (biomecânica do trauma).
Dentro dessa, é importante entender
características da vítima (estava ou não de cinto),
do objeto (carro tinha airbag?) e do próprio
trauma (contuso ou penetrante?). Assim, em
qualquer trauma existe uma transferência de
energia, que varia conforme o número de
Resposta – alternativa A
partículas de tecido atingidas. Diante de um
paciente com algum trauma, é muito importante
realizar uma anamnese e um exame físico rápidos,
com reanimação tampão (se paciente perder
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sangue, dar reposição volêmica), e um exame de
imagem, como a tomografia, que, em ferimentos
contusos, permite o tratamento conservador.
Caso a cirurgia seja necessária, faz-se a incisão
mediana xifopúbica.
1. Classificação
Hoje em dia, o trauma é considerado uma doença.
Assim, estuda-se epidemiologia, medidas de
prevenção, etc. Apresenta uma morbidade e
mortalidade significativas, além de uma
prevalência de 13% dos atendimentos de
emergência nos EUA. Com o trauma, inúmeras
lesões surgem. Assim, é importante sempre
avaliar lesões extra-abdominais associadas.
2. Epidemiologia
Grande parte das mortes violentas no mundo
(75%) se dá por meio de algum veículo automotor
(lesões de desaceleração). Cada tipo de colisão
gera uma suspeita de lesão. As contusões e as
quedas são as segundas causas mais atendidas em
serviços de emergência. No trauma abdominal
contuso, os órgãos sólidos (baço e fígado),
costumam ser os mais afetados. Além disso, deve-
se sempre buscar lesões no espaço
retroperitoneal, que contém pâncreas (difícil do
ponto de vista cirúrgico, por sua região
anatômica), rins, parte do cólon, duodeno
(funciona como alça fechada – contusão muito
grande pode lesá-lo) e grandes vasos (aorta e
ramos, veia cava). A pelve renal é muito
vascularizada e, quando fraturada, pode levar à
morte precoce por hemorragia. Assim, em
traumas abdominais, é sempre importante avaliar
essa região (a compressão do anel pélvico ajuda
muita no hemostasia).
PS: Síndrome do tanque – lesão abdominal de alta
mortalidade ocasionada pela colisão de um tanque
no abdômen de uma criança.
PS2: diante de uma lesão de pelve, deve-se realizar
a compressão e realizar reposição sanguínea no
paciente.
PS3: as imobilizações podem ser feitas,
temporariamente, com lençóis.
PS4: fraturas do anel pélvico podem ter
sangramento para o espaço peritoneal, gerando
uma hemorragia de difícil diagnóstico.
3. Lesões por desaceleração
A raiz do mesentério é fixa. Caso haja uma
desaceleração brusca, como ocorre em acidentes
de carro, essa raiz perde sua fixação, podendo
ocasionar uma isquemia mesentérica. É
importante deixar o cinto na crista ilíaca, para
evitar equimoses pelo cinto.
PS: a ruptura de bexiga ocorre mais quando esse
órgão está cheio.
4. Rotina para atendimento
Há a avaliação primária, que consiste no exame
físico. Essa avaliação é feita após o bombeiro
contar a biomecânica do paciente. Para que uma
avaliação rápida seja feita, basta perguntar ao
paciente seu nome, por exemplo. Ao fazer isso,
você já consegue entender o ABCDE do trauma,
que consiste em:
Ø A – Vias aéreas. Deve-se observar se elas
estão livres.
Ø B – Respiração. Deve-se observar se está
havendo trocas gasosas.
Ø C – Circulação. Deve-se avaliar PA e FC. Se
estável, pode-se manda-lo para
tomografia. Se estiver instável, é preciso
mantê-lo na sala.
Ø D – Neurológico
Ø E – Exposição. A sala deve estar com ar
desligado (para evitar hipotermia no
paciente – dar ringer-lactato e sangue;
pode ter a tríade letal), é preciso descartar
lesões da coluna, etc.
Os exames laboratoriais na fase aguda são pouco
relevantes, mas é importante realizar beta-HCG
em mulheres em idade fértil. Na grávida, no 1º
trimestre, o útero sai da pelve, no 2º ele chega no
umbigo e, no 3º, ele chega perto do rebordo
costal. A placenta é uma grande reserva sanguínea
e, caso a grávida possua uma grande hemorragia,
ela se utiliza do sangue placentário, fazendo com
que o bebê fique sem volemia. Assim, a parada
cardíaca na grávida por hipovolemia, indica
grande gravidade ao bebê. Além disso, o bebê se
apoia sobre a cava, sendo preciso deixar a prancha
na qual a grávida se deita, levemente virada para
a esquerda.
5. Avaliação da estabilidade pélvica
Existem três grandes fraturas da pelve, sendo:
Ø Livro aberto – há uma compressão
anteroposterior, na qual ocorre abertura
da sínfise púbica.
Ø Compressão lateral – lesão lateral
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Ø Cisalhamento vertical – ocorre bastante ao
cair de alturas.
É necessário pregar fixadores e fechar o anel
pélvico.
6. FAST
Ultrassom feito na sala de emergência para
verificar presença de líquido na cavidade. Avalia-
se o pericárdio (para ver tamponamento
cardíaco), espaço hepato-renal, espaço espleno-
renal e porção inferior do abdômen (envolta da
bexiga). Pode ser feito em pacientes instáveis, mas
sua sensibilidade é menor, por depender do
observador, obesidade, interposição gasosa e
pode gerar falsos negativos em casos de
sangramentos retroperitoniais e de vísceras ocas.
7. E-FAST
Observa, além dos já observados pelo FAST, o
hemitórax direito e esquerdo e as regiões
paraesternais.
8. Rolamento
Quando o paciente for posto na maca, a prancha é
retirada e o exame físico da região posterior e da
uretra são realizados (toque retal).
9. Radiografia
É feita na sala de emergência, logo após o
rolamento (paciente se deita na placa). Deve
conter uma radiografia de tórax AP e uma
radiografia de bacia.
10. Tratamento conservador
Em algumas lesões pode ser adotado, desde que o
hospital possua cirurgião de plantão, UTI (paciente
pode instabilizar a qualquer momento),
disponibilidade de centro cirúrgico, anestesista,
tomografia.
11. ATLS
Treinamento do médico que não seja cirurgião,
desde que ele esteja trabalhando em um local com
cirurgiões. Assim, o médico deve saber levar o
paciente para a porta do centro cirúrgico,
comprimindo hemorragias, estabilizando coluna,
abrindo vias aéreas, etc.
PS: a tomografia não deve ser feita caso o paciente
necessite ser transferido.
12. Trauma hepático
Pode-se comprimir temporariamente (15
minutos) as estruturas do hilo hepático com uma
pinça hemostática (debakey ou Potts) por meio da
manobra de Pringle. O trauma hepático pode
evoluir com abscessos, fístulas biliares, homobilia
(dor, icterícia), etc.
13. Lesões pancreáticas
O grande medo é a lesão do ducto pancreático,
que possui o suco pancreático, que é
extremamente agressivo.
14. Lesões do duodeno
Ocorre por lesões de bicicleta e de tanque. É de
alta mortalidade.
15. Lesões do cólon
O cólon é mais lesado por projétil. Deve-se realizar
a colostomia, muitas vezes.
16. Lesões do trato urinário
A hematúria é o sinal mais frequente. As lesões
renais são menores, necessitando desbridamento,
rafia e drenagem. Podem ocorrer por lesões de
desaceleração (pedículo é solto) ou perfurantes
(pode gerar urinoma – sangue misturado na
urina). As lesões de uretra levam à estenose.
17. Diagnóstico
Ø Radiografia – pneumoperitônio,
conteúdo abdominal no tórax (ruptura
do diafragma), fratura arcos costais.
Ø Exames contrastados – hematúria,
pielografia venosa
Ø Tomografia – deve estar estável
hemodinamicamente.
Ø Radiografia pelve
18. Tratamento
Ø Laparoscopia diagnóstica e terapêutica
– muito boa em ferimentos
toracoabdominais, mas o paciente
precisa estar estável.
Ø Angiografia
19. Ferimentos penetrantes
Os ferimentos de arma branca acometem mais
fígado, e os de arma de fogo podem acometer o
cólon.
Aula 15 - Cirurgia bariátrica
Obesidade é um desequilíbrio na composição
corporal pelo aumento da ingesta e diminuição do
gasto. Os graus de obesidade são obtidos por meio
do IMC, que divide o peso pela altura ao quadrado,
tendo-se:
Ø Obesidade grau I – obesidade leve (IMC de
30-34,9)
Gabriella La Salvia Caropreso T26
Ø Obesidade grau II – obesidade moderada
(IMC de 35-39,9)
Ø Obesidade grau III – obesidade grave (IMC
40-49,9)
Ø Superobesidade - IMC > 50
Essa síndrome vem acompanhada de inúmeras
comorbidades metabólicas, como:
Ø HAS
Ø DM 2
Ø Dislipidemia
Ø Doença hepática gordurosa e não alcoólica
(MASH).
Ø Hipercolesterolemia
Ø Cardiopatias
Ø IC
Ø Cor pulmonale
Ø Dispneia aos esforços
Ø Apneia noturna
Ø Artropatias
Ø Insuficiência venosa periférica
Ø Incontinência ao esforço
Ø Refluxo
Ø Hérnias da parede abdominal
Existem ainda comorbidades que pioram a
condição da obesidade, como:
Ø Amputação de membro inferior
Ø Sequela de paralisia infantil
Existem distúrbios psiquiátricos que levam à
obesidade, como:
Ø Transtorno da compulsão alimentar
periódica (TCAP)
Ø Depressão
Ø Medicamentos que aumentam ingesta
calórica
Ø Quadros sindrômicos que cursam com
aumento da ingesta (Síndrome de Prader
Willi).
1. Indicação cirúrgica
É indicada para pacientes com IMC acima de 40,
independente de comorbidades. Nos pacientes
com IMC de 35-40, é preciso que haja alguma
comorbidades para que a cirurgia seja adotada.
Pacientes de IMC entre 30-35 necessitam de uma
comorbidade grave (ICC descompensada, HAS
refratária, DM descompensada) e obesidade
intratável clinicamente de acordo com
endocrinologista. Indivíduos com menos de 16
anos não realizam a cirurgia bariátrica devido à
falta de estudos. No entanto, em casos de crianças
com Prader-Willi ou síndromes genéticas
similares, a bariátrica pode ser pensada. Entre 18-
65 anos não existem restrições e, acima de 65 anos
é preciso avaliar individualmente os pacientes,
considerado risco cirúrgico, presença de
comorbidades, expectativa de vida, etc. As
contraindicações incluem:
Ø Risco anestésico classificado como ASA IV
– paciente muito grave, com doença
descompensada, uso de droga vasoativa,
entubado, etc.
Ø Hipertensão portal e varizes
esofagogástricas
Ø Limitação intelectual ou falta de suporte
familiar
Ø Transtorno psiquiátrico atual não
controlado, incluindo álcool e drogas
ilícitas
Quanto aos tipos de cirurgias, tem-se:
Ø Restritivas
Ø Predominantemente restritivas
Ø Predominantemente mal absortiva
O método é escolhido não somente pelo cirurgião,
mas por toda equipe multidisciplinar.
Restritivas
Pode ser feita por meio do balão intragástrico,
sendo que esse também pode ser usado pré
cirurgia. É um balão inflável de silicone que é
colocado dentro do estômago por via
endoscópica. Logo após inserido, ele é insuflado e
permanece no órgão por cerca de 5-6 meses. É
usado em pacientes superobesos (pré-cirurgia) ou
que não tenham indicação de cirurgia. Não é
muito usado devido ao alto custo. Outra forma de
realizar a cirurgia restritiva é por meio da banda
gástrica, que consiste na colocação de uma
prótese de silicone em forma de anel em volta da
parte proximal (de cima) do estômago, de modo a
causar um estreitamento no estômago e criar um
reservatório de pequena capacidade, cerca de 30
ml. Como desvantagens, apresenta:
Ø Necessidade de cooperação do paciente –
se ele comer carne, a banda pode entupir.
Ø Perda de peso insuficiente em longo prazo
Ø Inadequada para alguns pacientes – quem
come doce, tem esofagite de refluxo e
hérnia hiatal volumosa
Ø Duração de 10-15 anos
Outra forma é a gastroplastia vertical com
bandagem, na qual faz-se uma anastomose em Y
de Roux (gastrojejunal lateroterminal) e uma
anastomose enterro-entero lateroterminal, mas
sem retirar o estômago. O paciente pode
Gabriella La Salvia Caropreso T26
apresentar complicações como infecção, fístula,
hérnia, carência de macro e micronutrientes (pode
causar queda de cabelo, alteração de pele).
Predominantemente Restritivas
Pode-se adotar a sleeve gastrectomia ou
gastrectomia vertical, na qual faz-se uma retirada
do estômago deixando-o semelhante a uma
manga. De vantagens, apresenta:
Ø Não exclusão de duodeno
Ø Não interfere nos nutrientes
Ø Pode ser transformada em caso de
insucesso
Ø Permite acesso às vias biliares e
pancreáticas por métodos endoscópicos
Ø Não necessita de anastomose
Como desvantagens, apresenta:
Ø Irreversibilidade
Ø Fístulas – se forem formadas, geralmente
surgem no ângulo de Hiss e levam à morte
Ø Resultados inferiores aos procedimentos
derivativos como o Bypass
Ø Seu resultados a longo prazo não são muito
conhecidos.
Predominantemente mal absortiva
Existe ainda a gastrectomia com derivação
biliopancreática, na qual faz-se uma gastrectomia
horizontal ou vertical, com ou sem preservação
gástrica distal. A área de absorção do paciente
diminui muito, pois a anastomose é feita cerca de
30-40cm da válvula ileocecal (sobra pouco
intestino) O indivíduo pode apresentar uma
diarreia bem significante.
Aula 16 – Princípios da cirurgia
oncológica
A cirurgia oncológica é o mais antigo dos pilares do
tratamento de cânceres (os outros dois são a
radioterapia e a quimioterapia), sendo que cerca
de 80% dos pacientes necessitam dela. A primeira
cirurgia oncológica registrada foi uma ovariotomia
realizada por Ephraim Mc Dowell. O grande pai da
cirurgia oncológica moderna é o William Stewart
Halsted, que realizava mastectomia radical.
1. Princípios gerais
A cirurgia oncológica difere das demais devido ao
planejamento pré-operatório e o princípio da
cura. Se bem-feita, ela pode melhorar muito a
qualidade de vida do paicente.
2. Tipos de cânceres
Existem dois, sendo eles:
Ø Carcinoma – inicia-se no tecido epitelial,
como pele, mucosas ou glândulas. É o mais
comum, representando cerca de 99% dos
cânceres. Possui disseminação linfática e
hematogênica.
Ø Sarcomas – começam em tecidos
derivados de células mesenquimais, como
ossos, músculos e cartilagem. Recebe o
nome de acordo com o tipo de tecido que
ele veio, sendo miossarcoma (músculo),
leiomiossarcoma (músculo liso) e
rabdomiossacroma (músculo esquelético).
Possui disseminação hematogênica, sendo
muito raramente linfática.
As disseminações podem ser por via linfática,
hematogênica (tumor cresce muito, invade capilar
e vai para outros órgãos – muito comum acometer
pulmão e fígado devido a alta vascularização
desses órgãos), por continuidade (tumor continua
no mesmo sistema – tumor de esôfago que
continua para o estômago) ou contiguidade
(tumor invade tecido próximo ao acometido
incialmente – tumor de reto que acomete outro
tecido vizinho).
3. Estadiamento
Avalia a extensão do câncer. É importante por
permitir o planejamento do tratamento do
paciente e entender o prognóstico do paciente. O
mas comum é o TNM, que refere-se,
respectivamente, ao tumor, aos linfonodos e às
metástases.
4. Cirurgia
Pode ser aberta ou minimamente invasiva. O
tempo cirúrgico e o tempo de anestesia variam
muito de acordo com o cirurgião, o tumor, etc. A
avaliação pré-operatória consiste em exames de
imagem, como tomografia, PET-CT. É importante
saber onde procurar a doença, entendendo a
evolução e o local de inserção de cateteres. É
sempre importante deixar margens livres, ou seja,
retirar o tumor e um pouco do tecido saudável ao
redor. A incisão cirúrgica é importantíssima, não
devendo romper o tumor. Se a cirurgia for feita
por vídeo, é preciso colocar o tumor dentro de um
saco, a fim de evitar disseminação. Na hora da
síntese, é importante trocar o material utilizado, já
que o mesmo pode estar contaminado pelo
tumor. É possível realizar, marcação com clipes e
biópsia por congelação para saber se o que foi
retirado é câncer ou não.
Gabriella La Salvia Caropreso T26
5. Entrega do material
É responsabilidade do cirurgião, que deve
informar tudo sobre o tecido retirado (de onde é,
de onde saíram os linfonodos, etc) e delimitar as
margens. Tudo o que for retirado deve ser descrito
e enviado para biópsia.
6. Descrição cirúrgica
É extremamente importante, além de representar
um documento legal. É por meio da descrição que
diferentes médicos conseguem entender o caso
de um paciente. No caso dos cânceres, é
importante informar onde existiam implantes e se
todo o tumor foi retirado ou não.
7. Finalidades da cirurgia
É preventiva, diagnóstica, curativa e paliativa (não
tem intenção de cura, mas sim, de aliviar
sintomas).
Ø Preventiva/profilática – tenta evitar
ocorrência de câncer. Alguns tumores
possuem lesões precursoras (pré-
cancerígenas). São propostas e realizadas
sempre que a alteração pré-maligna
confira um risco de câncer muito elevado
ou quando o risco é um pouco menor, mas
a cirurgia é de pouca morbidade. Muito
comum em mastectomias.
Ø Diagnóstica – finalidade é determinar se a
lesão é maligna ou não. Podem ser
grandes, mas em geral são pequenas.
Pode-se utilizar PAAF, biópsia guiada,
biópsias incisionais (tira-se um fragmento
do tumor) ou excisionais (retira-se toda a
lesão)
Ø Curativa – finalidade é remover
completamente a lesão e avaliar sua
extensão.
Ø Paliativa – finalidade é melhorar a
qualidade de vida. Nunca é curativa,
visando apenas o conforto. Não alteram
sobrevida. Só deve ser feita quando o
benefício superar o malefício.
PS: Síndrome de Meigs – tumor benigno no qual há
endometriose, derrame pleural e Mary Joseph.
8. Tratamento sistêmico
Refere-se ao uso de medicamentos que podem ser
utilizados por via oral ou intravenosa, visando
atingir células cancerígenas em qualquer parte do
corpo (muito usada em metástases).
Quimioterapia
É o primeiro tratamento sistêmico utilizado para o
câncer, com objetivo de matar ou paralisar células
tumorais. Como age em células que se multiplicam
rapidamente, pode causar alopecia.
Terapia alvo
Atua em alguma alteração genética da célula. É
uma terapia personalizada através da produção de
anticorpos, que agem diretamente nos processos
que controlam o crescimento e a disseminação
das células cancerosas, levando-as à apoptose.
Ø Câncer de mama – receptor do fator de
crescimento epidérmico HER2
Ø Câncer de pulmão – medicamentos que
bloqueiam a proteína EGFR
Ø Melanoma – mutação do gene BRAF em
50% dos tumores.
Imunoterapia
O objetivo é melhorar o sistema imune do
paciente, fazendo com que a mesma reconheça o
tumor como corpo estranho.
Aula 17 - Cicatrização
O processo de cicatrização tem como objetivo
limitar o dano tecidual e permitir a reintegridade
dos tecidos. Na maioria das partes do organismo
ocorre a cicatrização do tipo reparação, na qual o
tecido lesão é substituído por tecido conjuntivo
vascularizado. No entanto, existe ainda a
cicatrização do tipo regeneração nos tecidos
hematopoiético, ósseo e hepático, no qual o
tecido morto é substituído por outro morfo-
funcionalmente idêntico. Em geral, a cicatrização
é feita em 3 fases:
Ø Inflamatória – ocorre limpeza do
ferimento.
Ø Proliferativa – há produção de colágeno,
que é o principal componente do tecido de
granulação, que preenche o espaço vazio.
Ø Maturação ou remodelação – gera
resistência à cicatriz devido ao
remodelamento.
1. Fase inflamatória
Em geral, dura cerca de 1-4 dias a depender do
tamanho da ferida. Nos primeiros minutos ocorre
a hemostasia, ou seja, o controle do sangramento
por meio da vasoconstrição imediata. Assim, nessa
fase, ocorre a hemostasia, a agregação plaquetária
e a ativação da coagulação. Em seguida, há uma
resposta inflamatória, na qual há liberação de
Gabriella La Salvia Caropreso T26
histamina, serotonina e bradicinina pelos tecidos
lesados. Essa liberação é intimamente relacionada
ao tamanho da lesão, sendo maior em feridas
maiores e menor em feridas menores.
Associadamente a isso, há uma vasodilatação dos
vasos, aumentando o fluxo sanguíneo e gerando
rubor e calor, além de edema devido ao aumento
da permeabilidade capilar, com extravasamento
de líquidos e formação de edema. Esse aumento
de fluxo faz com que cheguem células
inflamatórias no local da lesão, como neutrófilos
(é o primeiro que chega) e macrófagos (é o
principal – estimula angiogênese, migração e
proliferação de fibroblastos), com o intuito de
limpar a ferida. Por fim, há uma epitelização. Por
fim, a fase de epitelização se inicia.
2. Fase proliferativa
Dura por cerca de 3-15 e visa o fechamento da
lesão e a formação do tecido de granulação.
Assim, nessa fase ocorre a angiogênese, que
permite o fluxo de nutrientes e células. Os
fibroblastos, associados a vasos neoformados,
substância amorfa e colágeno tipo III (sintetizado
extracelularmente, em qualquer sentido e
rapidamente) são os componentes principais
dessa fase, sendo estes os responsáveis por
montar o tecido de granulação. A epitelização
continua progredindo, sendo terminada quando o
contato entre células epiteliais da ferida ocorre. A
angiogênese é estimulada por meio da hipóxia que
ocorre no tecido e decorre da proliferação das
células endoteliais das bordas da feridas. Ao final
dessa fase, alguns dos fibroblastos são
transformados em miofibroblastos, células que
possuem radical de actina e miosina e, portanto,
possuem potencial de contração.
3. Fase maturação
Se na segunda fase um novo trauma ocorra, a
cicatriz formada facilmente se rompe devido à sua
pouca força tênsil. Essa fase se inicia por volta do
7º dia e permanece por meses. Nela, há
remodelação e contração da ferida, além de ganho
de força tênsil. A cicatriz torna-se mais clara e
plana, ocorre uma diminuição progressiva de
vascularização, fibroblastos e neutrófilos e o
fibroblasto do tipo III é substituído pelo colágeno
tipo I, que é mais rígido e orientado de acordo com
as forças de tensão que agem no tecido (essas
duas características que aumentam a força tênsil
da ferida).
Tipos de cicatrização
Existem três tipos de cicatrização, sendo eles de
primeira, segunda e terceira intenção. Todas elas
possuem tecido de granulação, sendo que esse é
fundamental. Ele é muito resistente à infecção,
permite a migração do epitélio sobre sua
superfície, gera fibroblastos que produzem
colágeno e possibilita o processo de contração da
ferida (centrípeto). Sua quantidade é variável, mas
o ideal é que não se tenha nem muito pouco, nem
muito, como na cicatrização de primeira intenção.
1. Primeira intenção
É a cicatriz ideal, na qual as boras são apostas ou
aproximadas, havendo perda mínima de tecido,
ausência de infecção e edema mínimo. O tecido de
granulação é não visível. É a cicatrização gerada
por suturas.
2. Segunda intenção
É a pior cicatrização por representar uma ferida
aberta, na qual ocorre perda excessiva de tecido
e/ou presença de infecção. É um processo mais
demorado, com tecido de granulação exuberante,
sendo que esse cresce de baixo para cima e de
uma borda para a outra.
3. Terceira intenção
Ferida não suturada inicialmente. Após melhora
da infecção ou das condições da ferida, tem suas
bordas aproximadas (não é borda a borda), no
intuito de diminuir o tecido de granulação. Assim,
possui uma quantidade intermediária de tecido de
granulação.
PS: no pronto socorro nunca se faz chuleio. Faz-se
pontos simples, pois, se a ferida infeccionar, é
possível retirar alguns pontos.
PS2: o fio mais usado para sutura é o nylon.
Fatores que afetam a cicatrização
Ø Fatores locais – corpo estranho, sujidades,
infecção, temperatura, material de sutura,
coleção de líquidos, espaço morto, tecido
necrosado (deve-se resseca-lo antes de
suturar), material da incisão (bisturi é
menos traumático do que tesoura),
bandagens, uso de bisturi elétrico (não é
bom devido à queimadura), áreas de
tensão ou movimento, tempo transcorrido
entre trauma e tratamento (quanto maior,
pior devido à maior chance de
contaminação).
Gabriella La Salvia Caropreso T26
Ø Fatores sistêmicos – idosos, diabetes
descompensada, uso de corticoides, fumo,
hipoproteinemia (colágeno é proteína),
uso de anti-inflamatórios (são usados pós-
operatório, mas em doses baixas),
hepatopatia (deficiência de fatores de
coagulação), oxigênio hiperbárico e
fototerapia (estimulam cicatrização).
Transtornos da pigmentação
São as patologias das cicatrizações, as quais são
favorecidas por drogas (corticoides,
quimioterápicos), desnutrição, hipóxia, idade,
radiação, etc. Incluem a hiperpigmentação,
hipopigmentação, fenômeno de Koebner,
malignização, e cicatrizações excessivas (cicatriz
hipertrófica e queloide). O tratamento pode ser
cirúrgico (funciona mais para cicatriz hipertrófica
do que para queloide), corticoides, silicone,
radioterapia (efeito anticicatrizante), pressão
local, etc.
1. Hiperpigmentação
Cicatriz mais escura do que o normal. É comum
quando o indivíduo toma muito sol logo após a
lesão.
2. Hipopigmentação
Cicatriza mais clara do que a pele normal.
Geralmente ocorre quando são feitos vários
ferimentos no mesmo local em diferentes
momentos.
3. Fenômeno de Koebner
Trauma em uma área sã que, ao cicatrizar, gera o
aparecimento de uma lesão que o paciente já
possui em algum outro local do corpo. Ex: paciente
com vitiligo, após lesão, passa a apresentar vitiligo
no local da lesão. Ocorre no vitiligo, na psoríase
4. Malignização
Ocorre quando a cicatrização evolui para um
tumor por algum motivo. Geralmente ocorre em
úlceras crônicas, cicatrizações de longa duração,
etc. Há uma alteração da inibição por contato,
gerando, mais frequentemente, o carcinoma de
pequenas células.
5. Cicatriz hipertrófica
É uma cicatriz um pouco maior, elevada,
avermelhada e que causa prurido. Não ultrapassa
limites do trauma, pode regredir
espontaneamente ou responder bem ao
tratamento. É mais favorecida nas raças negras e
amarelas, nos jovens (células são mais ativas), nas
regiões torácica anterior e posterior e deltoidea.
São raras nas pálpebras, palma das mãos, região
genital e planta dos pés.
6. Queloide
É uma cicatrização excessiva, elevada,
avermelhada e muito pruriginosa. Diferentemente
da cicatriz hipertrófica, o queloide ultrapassa os
limites do trauma, invadindo o tecido normal
adjacente de forma irregular. Não regride
espontaneamente e possui pobre resposta ao
tratamento. É mais favorecida nas raças negras e
amarelas, nos jovens (células são mais ativas), nas
regiões torácica anterior e posterior e deltoidea.
São raras nas pálpebras, palma das mãos, região
genital e planta dos pés.
Aula 18 – Complicações de cirurgia
Nem sempre uma técnica adequada e um
procedimento realizado de maneira correta
possibilitam uma cirurgia sem complicações.
Assim, é sempre importante tentar minimizar que
as mesmas ocorram por meio de uma avaliação
pré-operatória, do uso antibióticos profiláticos
(reduz infecção), de dissecções cautelosas e de
avaliação no pós-operatório constante. Algumas
complicações incluem:
Ø Febre – ocorre em 15-20% dos pacientes.
Pode significar situações de baixo risco,
como atelectasia (principal causa de febre
nas primeiras 24h do pós-operatório), ou
alto risco, como sepse. É sempre
importante levar em consideração o
quadro completo do paciente, uma vez
que inúmeras são as causas de febre, como
abscessos (gera febre por volta do 4º dia),
infecção do sítio cirúrgico, cateter central
(demora mais tempo), infecção urinária,
sinusite, colite, endocardite, etc. A origem
da febre tem relação com o momento em
que ela ocorre, sendo:
o Intra-operatório – muito grave
o 24h – atelectasia. Ocorre em
frequência em cirurgias do
abdômen superior,
videolaparoscopia e anestesia geral
o 24-72h – algo deve ter dado errado
na técnica. Pode gerar atelectasias,
flebites venosas superficiais,
perfurações de vísceras ocas
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inadvertidas ou falhas técnicas de
anastomoses.
o Mais de 72h – complicações de
anastomoses, infecções urinárias,
infecções de feridas
Ø Seroma – acúmulo de linfa no subcutâneo
(líquido bem claro).
Ø Hematoma – ocorre quando a hemostasia
não foi adequada. É importante ficar
atento ao local da incisão. Pode ocorrer em
tireoidectomias, ocasionando compressão
das vias aéreas. O tratamento depende do
momento e volume, mas na maioria das
vezes é feito por meio da drenagem e
compressão.
Ø Deiscência da aponeurose – é a abertura
dos folhetos músculo-aponeuróticos com
possível evisceração, que nada mais é do
que a saída das vísceras. É grave, devendo
ser reparada imediatamente. Ocorre por
volta do 4º ao 14º dia de pós-operatório.
Pode ocorrer devido à técnica inadequada,
infecção, hematoma, idade, obesidade,
uso de corticoides (dificulta cicatrização)
ou quimioterápicos, desnutrição (pouca
albumina), diabetes, DPOC (paciente tosse
muito, aumenta esforço intra-abdominal).
O diagnóstico é clinico e o tratamento é
cirúrgico.
Ø Infecção – uma das complicações mais
comuns. Pode ocorrer na incisão ou nos
tecidos manipulados, a curto ou a longo
prazo. Os fatores de risco incluem doenças
pré-existentes, como diabetes,
imunossupressão, colonização da ferida,
radioterapia prévia, quebra das regras de
antissepsia. A profilaxia auxilia muito,
sendo a tricotomia considerada
controversa (caso essa seja feita, deve
ocorrer na sala cirúrgica). Os pacientes
apresentam eritema, dor local e edema na
ferida. O tratamento é feito por meio da
drenagem da secreção, antibióticos e,
eventualmente, desbridamento e limpeza
no centro cirúrgico.
Ø Deiscências e fístulas – fístula é
comunicação entre duas superfícies
epiteliais. O paciente sente, após cerca de
4/5 dias da cirurgia (pode ser após 24h se
o cirurgião deixar alguma coisa aberta), dor
abdominal (primeira coisa que o paciente
reclama), febre, desidratação e
taquicardia. Ademais, nota-se mudanças
no aspecto do dreno e pneumoperitônio.
Na suspeita, se estiver alteração no dreno,
deve-se voltar rapidamente ao centro
cirúrgico (não há necessidade de exame).
Caso o dreno esteja inalterado, pode-se
realizar exame para confirmar. Em casos
muito raros, a relaparotomia não é
necessária.
Ø Obstruções – segmento de alça muito
distendido e outro muito fino. O paciente
relata náuseas, vômitos
Ø Íleo adinâmico – muito associado ao uso de
corticoides. Nele, diferentemente das
obstruções, tudo se torna distendido.
Ø Complicações pulmonares – são uma das
mias significativas. Incluem pneumonia,
atelectasia, covid-19.
Ø Complicações cardiovasculares – infarto e
AVC, TVP (MMII, principalmente
panturrilha) e TEP (condição
potencialmente fatal). Como fatores de
risco para TVP, existem obesidade, cirurgia
prolongada, cirurgias pélvicas (mexe nos
vasos que vão para os MMII), ortopédicas,
ginecológicas (é pélvica), traumas,
cânceres (pacientes tem tendência de
estar pró-coagulado), videolaparoscopia
(aumenta pressão da cavidade abdominal,
comprimindo vasos e diminuindo RV e
aumentando a estase) e trombofilias
hereditárias, como fator V de Leiden,
síndrome anticorpo antifosfolipídeo, etc.
Os sinais de TVP incluem dor na
panturrilha, edema unilateral de MMII e
início agudo. Os sinais da TEP são variados,
dependendo da extensão da trombose, do
TEP e da condição clínica do paciente. O
diagnóstico de TEP padrão ouro e a
angiotomografia de tórax (o D-dímero
ajuda a suspeitar). Como prevenção, tem-
se compressor pneumático, meias elásticas
de compressão.
Aula 19 – Hérnias abdominais
A hérnia pode ser uma palavra latina que significa
ruptura, ou uma palavra grega que significa
brotamento. Em geral, costuma formar um
brotamento devido a uma fraqueza muscular,
ocasionando a saída de um órgão ou estrutura por
abertura congênita ou adquirida, na parede que
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limita a cavidade na qual ela se encontra. As
principais hérnias abominais incluem:
Ø Inguinal – gera brotamento na região da
virilha.
Ø Femoral – gera brotamento na região da
virilha, mas é mais baixa na raiz da coxa do
que a inguinal. É, junta da obturatória,
mais comum em mulher.
Ø Umbilical – ocorre dentro da cicatriz
umbilical. Na criança, pode fechar até os 2
anos.
Ø Epigástrica – ocorre entre a cicatriz
umbilical e o processo xifoide.
Ø Incisional – ocorre em regiões de cirurgias
prévias. Ocorre quando o paciente não faz
o repouso, vomita muito, fez atividade
física precocemente, etc.
Ø Spigelian – ocorre na arcada de Douglas
(transição das aponeuroses do reto
abdominal).
Dentre essas hérnias, 75% são inguinais, 20% são
bilaterais, 10% são incisionais por infecção ou má
adoção de práticas pós-cirúrgicas, 8% são
umbilicais. O diagnóstico das hérnias é feito por
meio da anamnese, do exame físico e do USG. Em
geral, o paciente relata aparecimento de um
abaulamento ao realizar exercícios, que some ao
repousar. No exame físico, deve-se examinar o
paciente em pé (pressão da gravidade faz a hérnia
aparecer) e colocar a mão no tubérculo púbico,
solicitando que o paciente realize a manobra de
valsava, que aumenta a pressão abdominal e faz
com que a hérnia saia. O USG confirma o
diagnóstico e classifica a hérnia.
PS: as hérnias inguinais correspondem a única
cirurgia cuja preferência não é da
videolaparoscopia.
1. Parede abdominal
A parede abdominal é formada por alguns
músculos:
Ø Obliquo externo – é o mais superficial e
caminha no sentindo medial e inferior. Na
região inguinal, esse músculo é totalmente
aponeurótico. É formado nas laterais,
prolonga-se para o meio e gera uma
aponeurose que passa pela frente do reto
abdominal, une-se, na linha alba, ao outro
lado da aponeurose e possui um
espessamento que constitui o ligamento
inguinal (da crista ilíaca anterossuperior
até o tubérculo púbico). Logo acima desse
ligamento encontra-se o canal inguinal e,
portanto, forma-se a hérnia inguinal. Ainda
nessa aponeurose, existe o forame inguinal
externo, por onde o testículo sai para
chegar na bolsa testicular.
Ø Oblíquo interno – é formado nas laterais,
prolonga-se para o meio e gera uma
aponeurose que pode passar ou por trás,
ou pela frente do reto abdominal. Localiza-
se logo abaixo do oblíquo externo e
caminha no sentido medial e superior.
Diferentemente do oblíquo externo, é
muscular na região inguinal, possuindo
aponeurose somente na região mais
central. Ademais, esse músculo não chega
a encostar no ligamento inguinal, gerando
uma área de fraqueza logo acima desse
ligamento. É justamente nessa região de
fraqueza que a hérnia inguinal surge.
Dentro dessa área de fraqueza existem as
veias e artérias epigástricas inferiores.
Ø Transverso do abdômen – é o mais interno
da cavidade abdominal. É, assim como o
oblíquo interno, muscular na região
inguinal, possuindo aponeurose somente
na região mais central.
Ø Retos abdominais
Abaixo do ligamento inguinal, existem algumas
estruturas, como:
Ø Ângulo femoral/crural
Ø Ligamento lacular – quanto mais atrofiado,
mais favorece o aparecimento da hérnia.
As fossetas inguinais externa, interna e média são
definidas por três estruturas:
Ø Uro-obliterário – forma a prega umbilical
mediana, gerando a fosseta inguinal
externa. É nessa fosseta externa que entra
a hérnia indireta.
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Ø Artéria umbilical obliterada – forma a
prega umbilical medial, gerando a fosseta
inguinal média. É nessa fosseta que entra a
hérnia direta.
Ø Vasos epigástricos inferiores – são os
únicos que continuam tendo sangue ao
nascimento. Forma a prega umbilical
lateral, gerando a fosseta inguinal interna.
é nessa fosseta que entra a hérnia oblíqua
interna, que só possui importância
anatômica por não aparecer na vida devido
ao fechamento dessa fosseta pelo músculo
reto abdominal, que é muito forte.
Hérnia inguinal
Possui dois picos de incidência – ao nascimento na
criança e com o aumento da idade nos adultos –
sendo que em ambos é mais prevalente no sexo
masculino. No prematuro, a principal causa é a
persistência do conduto peritônio vaginal (dentro
do canal inguinal), que nada mais é do que o local
por onde o testículo migra do polo inferior do rim
até a região da bolsa testicular (esse conduto
fecha ao nascimento – bebês prematuros podem
ser inférteis pela migração incompleta). Assim, no
homem, dentro desse canal, existe o folículo
espermático e os vasos que vão para o testículo,
enquanto na mulher há somente o ligamento
redondo do útero. No entanto, pode ocorrer por
outros motivos, como:
Ø Forame aumentado – o canal inguinal
possui dois forames, o interno profundo e
o externo superficial. Se o forame interno,
que é justamente por onde passa o
conduto peritônio vaginal, for alargado, a
gravidade gera maior pressão nas
estruturas abdominais, alargando o canal
inguinal e formando uma hérnia.
Ø Perda da elasticidade/força de tecidos
Ø Traumatismo abdominal – não é muito
comum, mas pode favorecer.
Ø Tosse crônica – gera aumento de pressão
crônica no abdômen.
Ø Hiperplasia prostática – toda vez que vai ao
banheiro, que são muitas, deve fazer muita
força.
Ø Gestação
Ø Ascite/tumores abdominais
Ø Obesidade – além de ter maior pressão
abdominal, é sedentário, tendo
musculatura mais frágil.
Existem dois tipos de hérnia inguinal:
Ø Indireta/oblíqua externa – entra através do
ângulo inguinal interno (é fechado), dentro
do canal inguinal e da fosseta inguinal
externa e, portanto, lateralmente às veias
e artérias epigástricas inferiores. Se crescer
muito, pode se tornar íleo-escrotal, ou
seja, pode alcançar o testículo.
Ø Direta – surge exatamente na área de
fraqueza, exteriorizando-se no triângulo
de Hesselbach (área de fraqueza
delimitada pelo reto abdominal, ligamento
inguinal e vasos epigástricos). Portanto,
localiza-se medialmente às veias e artérias
epigástricas inferiores. Ademais, ela surge
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na fosseta inguinal média e aumenta de
incidência com a idade.
Ø Oblíqua direta
Além dessa classificação (direta x indireta), é
possível caracterizar as hérnias como:
Ø Redutível
Ø Irredutível – evolui em meses e anos,
ganhando aderências em seu interior e
perdendo a capacidade de redução.
Existem dois tipos dessa hérnia:
o Encarcerada – precisa de operação
rápida. Há preensão do órgão que
herniou.
o Estrangulada – precisa de operação
na hora. Há preensão e parada de
fluxo do órgão que herniou,
ocasionando necrose.
Existe ainda a classificação de Lewis, que divide as
hérnias em 4 tipos:
Ø Tipo I – hérnia pediátrica e indireta. Há
persistência do conduto peritônio vaginal,
mas não há alargamento do canal inguinal.
Ø Tipo II – hérnia indireta na qual já existe um
alargamento do canal inguinal, mas os
vasos não estão deslocados.
Ø Tipo III -
o A – Hérnia direta
o B – Hérnia indireta com canal
inguinal alargado e destruição da
parede posterior desse canal.
o C – Hérnia femoral
Ø Tipo IV – hérnia recidivada.
Em geral, as hérnias inguinais são mais comuns do
lado direito. Nas crianças, as indiretas, o risco de
encarceramento e estrangulamento são mais
frequentes. Ademais, nessa população, a hérnia é
geralmente bilateral.
PS: na criança, a hérnia mais comum é a indireta.
PS: as hérnias recidivadas, quando voltam,
geralmente são diretas.
Hérnia femoral/crural
Entra pelo forame crural, possui base estreita, é
mais comum em mulheres, localiza-se abaixo do
ligamento inguinal e encarcera mais do que a
hérnia inguinal (ângulo crural é mais baixo,
sofrendo mais a ação da gravidade, e é mais
estreito). Como diagnósticos diferenciais, têm-se:
Ø Hidrocele
Ø Adenomegalias
Ø Neoplasias locais
Ø Lipoma de cordão
Ø Testículo ectópico
Ø Torção testicular
Ø Hematomas e seromas
O tratamento tanto da hérnia inguinal, quanto da
hérnia femoral é o mesmo, baseando-se na
utilização de telas. É preciso ligar o saco herniado
ao peritônio e reforçar o canal inguinal por meio
de uma tela de polipropileno. De técnicas abertas,
existem:
Ø Bassini e Shouldice – eram técnicas que
não se utilizavam de telas. Diante de
qualquer pressão maior, o canal inguinal
rompia. Por essa razão, não são mais
usadas.
Ø Mcvay – é a técnica usada para hérnia
femoral. Coloca-se uma tela.
Ø Lichtenstein – é uma técnica sem tensão,
que se utiliza de uma tela que é costurada
no ligamento inguinal, fechando a área do
triângulo de Hesselbach e do ângulo
interno. É a mais usada para hérnia
inguinal. É rápida e fácil de ser feita. A tela
fica por cima dos músculos, sendo que, se
o paciente fizer força, ela é empurrada
para fora.
Ø Gilbert e Rukow – ao invés de utilizar telas,
coloca um plug. No entanto, esse plug
pode migrar e, por isso, não são mais
utilizadas.
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Dentre as laparoscópicas, que não são muito
feitas, existem:
Ø TAPP – transabdominal pré-peritoneal
prosthetic. Entra-se na cavidade
abdominal, abre o peritônio e coloca uma
tela. É a mais usada.
Ø TEP – entra pelo espaço pré-peritoneal e
coloca a tela.
Nessas técnicas, a tela fica mais profundamente,
fazendo com que, se o paciente fizer força, ela
empurra os músculos, não saindo do lugar. É
indicada em hérnias recidivantes, pacientes que
necessitem voltar rapidamente e quando uma
outra cirurgia laparoscópica deve ser feita. É
contraindicada para hérnias bilaterais e grandes.
PS: para diferenciar a inguinal da femoral, pode-se
palpar o púbis. Se acima dele, é inguinal. Se abaixo,
é femoral.
PS2: a tela não pode ser mantida em contato com
a alça intestinal, sendo necessário fechar o
peritônio.
Hérnia umbilical
É mais comum em mulheres e crianças, sendo
possível esperar para operar (até 2 anos). Nos
adultos, em geral, relaciona-se com gestação e
ascite.
Hérnia epigástrica
Ocorre na linha alba, entre a cicatriz umbilical e o
processo xifoide. É mais comum nos homens e
cerca de 20% são múltiplas (sempre importante
palpar toda a linha média, a fim de achar outras).
Diferentemente das hérnias inguinais e femorais,
que sempre necessitam de tela, as hérnias
epigástrica e umbilical só necessitam de tela
quando maiores do que 4cm.
Hérnia incisional
É a hérnia que surge após uma cirurgia, sobre a
incisão, ou seja, em qualquer local do abdômen.
Pode surgir pelo não colamento da aponeurose,
infecção, etc. Pode ser precoce (relaciona-se
muito com infecção, atividade física precoce) ou
tardia. A correção é sempre com uso de tela. É
importante sempre verificar toda a incisão, para se
certificar de que só existe uma hérnia.
Hérnia Spigelian
Ocorre abaixo do umbigo, na borda lateral do reto
abdominal, onde há mudança das aponeuroses
(todas passam a ser por cima do reto abdominal).
São raras.
Hérnia lombar
São muito raras. Ocorrem nas costas, nos
triângulos lombares (Petyt – menor e inferior; e
grynfelt – maior e superior), mais comumente nos
homens de 50-70 anos. Raramente estrangulam.
Hérnia obturadora
Ocorre no forame obturatório. É mais comum em
mulheres de 60-70 anos. O paciente pode
apresentar o sinal Howship-romberg, que nada
mais é do que uma dor ou parestesia na face
medial da coxa.
Hérnia isquiática
Surge um abaulamento na nádega, no meio da
musculatura.
Hérnia perineal
Mais comum em mulheres multíparas, devido ao
desabamento do forame interno.
Hérnias inguinais e femorais diferenciadas
Ø Hérnia de Littré – divertículo de Meckel
dentro da hérnia inguinal.
Ø Hérnia amyand – apêndice cecal dentro da
hérnia inguinal.
Ø Hérnia garengeot – apêndice cecal dentro
da hérnia femoral
Ø Richer – buraco de hérnia muito pequeno,
fazendo com que uma pequena parte do
intestino entre.
2. Complicações
Ø Seromas
Ø Hematomas
Ø Deiscências
Ø Dor
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Ø Recidiva
Ø Hipo/hiperarestesia
Ø Missing hérnia – opera uma hérnia
inguinal, mas era uma femoral.

PS: a principal complicação da apendicectomia é a

infecção.