Sintese de Hab. Cirurgicas - FSV (PDF - Io)

SÍNTESE PARA A PROVA PRÁTICA DE HAB.
CIRÚRGICAS- SÉTIMO
TERMO- FERNANDA SILVEIRA VIEIRA
O QUE É UM CENTRO CIRURGÍCO

É um ambiente hospitalar de setor restrito, composto por diversas áreas que
buscam promover condições adequadas para a realização de procedimentos
anestésicos e cirúrgicos. Esse ambiente é dividido em zonas: a zona de
proteção, a zona limpa e a zona estéril. E cada zona específica exige que o
profissional esteja portando uma determinada vestimenta.
PREPARAÇÃO
Divide-se em:
1) Divisão do centro cirúrgico.
2) Lavagem cirúrgicas das mãos.
3) Paramentação
4) Arrumação da mesa cirúrgica.
5) Arrumação dos campos e disposição da equipe.
DIVISÃO DAS ZONAS
Zona de proteção (irrestrita): vestiário, área de transferência, expurgo e
corredor periférico. Nesse ambiente, o profissional terá acesso aos materiais
necessários para a circulação na zona seguinte, a zona limpa, a qual requer
paramentação especial.
Zona limpa (semi-irrestrita): conforto médico, secretaria, sala de recepção do
paciente, sala de recuperação pós-anestésica, almoxarifado, sala de
acondicionamento de material esterilizado, serviços auxiliares e lavabos.
Requer que o profissional esteja paramentado com pijama cirúrgico, propés e
touca.
Zona estéril (restrita): salas cirúrgicas. Requer, a utilização da máscara
cirúrgica, e os itens anteriores.
SÍNTESE PARA A PROVA PRÁTICA DE HAB. CIRÚRGICAS- SÉTIMO
Mas nesse âmbito, o mais importante é sabermos a diferença de assepsia e

antissepsia para circular nas zonas de maneira que você não se contamine e
nem contamine as zonas na qual esteja.
OBS I: Ao trafegar pelas zonas, troque suas vestimentas habituais por: pijama
cirúrgico, propés, gorro e touca.
OBS II: Ao observar algum procedimento cirúrgico e circular pela zona estéril,
coloque além do que já estava paramentado e a máscara cirúrgica.
LAVAGEM CIRÚRGICA DAS MÃOS

ANTISSEPSIA: Conjunto de medidas utilizadas para inibir a colonização por

microrganismos patogênicos, por um determinado período de tempo, podendo
ou não os destruir. Diminuição da caga microbiana em tecidos do paciente.
Higienização preventiva.
ASSEPSIA: Conjunto de medidas utilizadas para impedir a penetração de
agentes infecciosos em locais que não os contém (ambiente asséptico).
Diminuição da carga microbiana em superfícies inanimadas. Desinfecção de
um local ou objeto.
ANTISSEPSIA CIRÚRGICA
– Remover todos os acessórios antes da desinquinação.
– Ensaboar as mãos e antebraços com a parte esponjosa do sabão.
– Com as cerdas da escova alterne a mão em cada passo da lavagem,
seguindo a seguinte ordem: unhas, palmas, dorso da mão, interdigitais e, por
fim, o antebraço.
– Enxaguar as mãos e antebraços sem tocar na pia ou torneira, removendo a
espuma por completo.
PROCEDIMENTO DE DEGERMAÇÃO CIRÚRGICA:
1°) Abrir a torneira, observar se o mecanismo para acionar a saída e a parada
de água é a própria alavanca da torneira, células fotoelétricas ou acionamento
pelo chão; Obs.: se a torneira for comum, de
cabo, deverá ser fechada com o cotovelo.
2°) Lavar as mãos e antebraços com degermante contendo PVPI a 1% ou
clorohexidina e água corrente para retirada de sujidades.
Obs: As pessoas alérgicas ao iodo deverão usar a solução determante de
clorohexidina a 4%.
3°) Enxaguar as mãos e elevá-las para o antisséptico escorrer em direção aos
cotovelos indo da parte mais limpa para a menos limpa.
4°)Retirar a escova de degermação esterilizada do invólucro pela metade
inferior com a mão esquerda e embebê-la com o degermante. Só usar escova
de cerdas macias e, caso as disponíveis não atendam a essa especificação
dispensar a escovação e realizar a antissepsia fazendo a fricção com as mãos
conforme figura abaixo.
5°) Molhar as cerdas e colocar PVPI (se a escova já não contiver antisséptico
com detergente).
6°) Escovar as unhas (ponta dos dedos) da mão direita com a escova na mão
esquerda enquanto conta mentalmente até cinquenta (50x).
7°) Continuar a escovação por etapas (sentido: ponta dos dedos – cotovelo)
escovando cada seguimento 25 vezes cada (25x).
SEQUÊNCIA DA ESCOVAÇÃO: ponta dos dedos (50x) – dorso dos dedos
(25x) – palma dos dedos (25x) – interdigitais (25x) – dorso da mão (25x) –
palma da mão (25x) – região dorsal e ventral do antebraço (25x).
Use sempre bastante espuma para emulsificar a gordura e evitar desconforto
da pele com a escovação.
Ao passar de uma mão para outra conserve a escova em posição vertical e
enxague-a; transfira para a mão esquerda pela metade não tocada
anteriormente, siga então, o mesmo procedimento.
8°) Passar a escova para a outra mão e lavá-la deixando a água escorrer;
9°) Passar o antisséptico degermante na escova e proceder à escovação da
outra mão.
10°) Ao final, desprezar a escova na pia e enxaguar cada uma das mãos,
unindo as extremidades dos dedos e colocando os antebraços na vertical de
maneira que a água escorra em direção aos cotovelos.
FIGURA: Higienização das mãos – Anvisa.

PARAMENTAÇÃO
Na sala cirúrgica, a equipe te fornecerá o LAP cirúrgico: pacote com suas
vestimentas, os campos estéreis e a compressa para enxugar as mãos.
TÉCNICA PARA CALÇAR LUVAS CIRÚRGICAS (ESTÉREIS):

1°) Abrir o pacote de luvas de modo a deixar os punhos voltados para a pessoa
que irá calçá- las. Ter o cuidado de afastar a aba interna do pacote sem tocar
as luvas com as mãos desnudas;
2°) Retirar a luva esquerda do envelope, segurando-a pelo punho com a mão
direita;
3°) Calçar a luva esquerda com o auxílio da mão direita tocando-a apenas pelo
lado de dentro e mantendo a dobra do punho;
4°) Retirar a luva direita do envelope, colocando a mão esquerda na abertura
do mesmo e introduzindo os quatro dedos sob a dobra do punho;
5°) Calçar essa luva com o auxílio da mão esquerda mantendo os dedos desta
mão introduzidos na dobra e puxando até cobrir o punho da manga do capote;
6°) Manter as mãos enluvadas para o alto (acima da cintura) e, quando não
ocupadas, protegê- las com compressa estéril ou campo estéril. Existem alguns
capotes com local apropriado para o descanso e proteção das mãos
enluvadas.
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES AO CALÇAR LUVAS ESTÉREIS:
A mão nua só deve tocar a parte interna da luva, enquanto a mão enluvada só
pode tocar a parte externa;
Se, ao calçar as luvas, os dedos entrarem trocados, só tentar corrigir após ter
as duas luvas calçadas;
Com as mãos enluvadas, evitar tocar a gola, as costas e o terço inferir do
capote cirúrgico por serem áreas consideradas “zonas perigosas” em termos
de contaminação;
Para descalçar as luvas deve-se, primeiramente, dobrar o punho da luva
esquerda. Com os dedos da mão esquerda ainda enluvados, retirar a luva
direita sem que esta toque a pele. Com a mão esquerda enluvada segurar a
luva direita; depois com a mão direita desnuda remover a luva esquerda,
puxando-a pela dobra do punho por sobre a luva direita. Tocar apenas a parte
interna da luva esquerda.
Preparo pré-operatório do paciente que será realizado pelo auxiliar que

esteja circulando pela zona estéril.
Banho: deverá ser tomado de véspera, visto que, quando tomado no mesmo
dia do procedimento, há predisposição à descamação da pele e difusão de
germes, aumentado assim o risco de contaminação.
Vestimentas: o paciente deverá estar vestido com uma camisola, roupa íntima
descartável, touca/gorro e propés.
Tricotomia: a tricotomia não reduz o risco de infecção, no entanto, ela é
utilizada com o principal objetivo de prevenir a entrada de pelos dentro da
ferida.
Degermação: a degermação é geralmente realizada pelo auxiliar. O profissional
deverá estar vestindo pijamas, touca/gorro, propés e máscara. Então se você
for apenas observar o procedimento e tem estes conceitos em mente, poderá
degermar o local e ajudar no processo.
ARRUMAÇÃO DA MESA CIRÚRGICA
FIGURA: Disposição dos materiais sobre a mesa cirúrgica.

MESA INSTRUMENTAL
A mesa de instrumentos cirúrgicos deve ser organizada em local estéril,
através da colocação de campos cirúrgicos. A montagem da mesa é em
formato de “U”, sendo que o “U”é sempre voltado para o paciente. Os
instrumentos, de forma geral, ficam dispostos de acordo com o tipo de cirurgia
e os tempos cirúrgicos: 1º: Diérese, 2º Preensão, 3º: Hemostasia, 4º:
Exposição, 5º: Especiais, 6º: Síntese.
O primeiro tempo cirúrgico (diérese) fica sempre próximo à mesa cirúrgica e

perto do instrumentador. Se a mesa instrumental ficar à esquerda da mesa
cirúrgica: iniciar arrumação do instrumental da direita para a esquerda; e se
mesa instrumental ficar à direita da mesa cirúrgica: iniciar arrumação da
esquerda para a direita.
SE LIGA: A disposição dos materiais na mesa obedece a seguinte ordem:
tipo, curvatura e tamanho. Ex. Metzembaum (curva – reta – tamanho
[menor- maior]) depois Mayo. Lembrar que a curvatura é para baixo e a
parte funcional voltada para o instrumentador.
INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS
Para facilitar o entendimento, vamos dividir os instrumentos de acordo com sua
utilização nos tempos cirúrgicos. Montagem: segurar lâmina com porta agulha
ou pinça hemostática, próximo a porção pontiaguda, com o bisturi apontado
para o chão. Empunhadura: arco de violino (para incisões longas) e lápis (para
incisões pequenas e delicadas).
A entrada do bisturi é a 90°, inclina com 45° e termina a 90° graus. Arrumação
na mesa: se bisturi montado lâmina voltada para o instrumentador com a parte
cortante voltada para fora da mesa, se bisturi desmontado o cabo deve ficar
voltado para o instrumentador.
Entrega do bisturi: entregar o bisturi com o cabo dirigido ao cirurgião e com o
corte da lâmina voltado para baixo Solicitação do bisturi: dedos polegar e
indicador unidos, movimentando-os para baixo e para cima.
• Tesouras Função: seccionar, dissecar, divulsionar e desbridar tecidos. Cortar
fios e gaze. Tipos de pontas das tesouras: retas (utilizadas em superfície e
corte de fios); curvas (para profundidade – maior visibilidade – preferência dos
cirurgiões); agudas (cortes precisos e delicados – NÃO USAR EM
CAVIDADES); e rombas (uso em cavidades).
Figura 4: Cabos e lâminas de bisturi. Fonte: Google Imagens.

1º QUADRANTE Diérese:
Bisturis e tesouras • Bisturi Função: realizar a incisão cirúrgica Características:
Formado por cabo e lâmina. Tamanho do cabo: A. Nº 3, lâmina de 9 a 17 B. Nº
4, lâmina de 18 a 50.
Empunhadura: dedos polegar e anular (1º e 4º quirodáctilos) nos dois anéis
realizando movimentos de abertura e fechamento. O 2º quirodáctilo usado para
estabilizar a articulação da tesoura.
Tesoura empalmada: é uma manobra utilizada pelos cirurgiões quando se
quer manipular outro instrumento ou quando precisam utilizar os dedos. Tal
manobra é realizada fazendo uma rotação de 180 graus da tesoura de maneira
que a ponta aponte para o antebraço. Diferenças entre tesouras de dissecção
Mayo e Metzembaum: ambas para divulsão, secção e deslocamento.
• Mayo: mais grosseiras e mais fortes. Porção funcional cerca da metade da
tesoura. Retas e curvas.
• Metzembaum: mais delicadas. Porção funcional equivale 1/3 do comprimento

da tesoura. Maior proporção entre cabo e lâmina. Retas e curvas
(Metzembaum curva = tesoura do cirurgião).
• Não utilizá-las para corte de fios a fim de não danificar o material. Usa-se a
SPENCER, em geral com a função de retirada de pontos.
Solicitação manual da tesoura: dedos indicador e médio realizando

movimentos de abertura e fechamento e demais dedos fletidos. Dedos
retificados para tesoura reta e dedos encurvados para tesoura curva.
Arrumação na mesa: obedece a seguinte ordem, já mencionada: Tipo,
Curvatura e Tamanho. Ex. Metzembaum (curva – reta – tamanho (menor-
maior) depois Mayo. Lembrar que a curvatura é para baixo e a parte funcional
voltada para o instrumentador.
Entrega da tesoura: segura a tesoura pela parte funcional, com os anéis para
fora da mão. Mão do instrumentador em pronação; curvatura da tesoura
voltada para palma da mão.
Empunhadura: feita com a mão não dominante como se fosse um lápis.
Utilizam-se três dedos: o dedo polegar e o dedo médio servem de apoio, e o
dedo indicador faz a abertura e fechamento da pinça.
Arrumação na mesa: “uma dentro da outra” – dente de rato e depois
anatômica. Pode-se também arrumar uma pinça do lado da outra, colocando
primeiramente as dente de rato (traumáticas) por ordem de tamanho (menor
para maior) e posteriormente as anatômicas (atraumáticas) por ordem de
tamanho (menor para maior). As pontas das pinças apontam para o
instrumentador.
Entrega das pinças de dissecção: Ambas são passadas para o cirurgião

fechadas. O cabo da pinça na passagem fica voltado para o cirurgião e as
hastes para o instrumentador. Solicitação das pinças de dissecção:
• Anatômica: dedos polegar e indicador repetem movimentos de aproximação
e separação. Demais dedos ficam semifletidos. • Dente de rato: Polegar e
indicador fletidos formando um círculo.
Figura 6: Pinças de dissecção. Fonte: Google Imagens.

2º QUADRANTE Preensão: Pinças de dissecção
Função: Preensão - consiste em agarrar e manipular tecidos.
Tipos de pinças de dissecção: • Pinça de dissecção do tipo anatômico ou
sem dente. Chamada de pinça atraumática. Possui estrias transversais na
parte interna das pontas (face preensora). Pontas lisas. Usada para preensão
de tecidos delicados, vasos, paredes de vasos, etc. • Pinça de dissecção do
tipo dente de rato. Chamada de pinça traumática. Possui dente em sua ponta.
Usada para manipulação de tecidos mais resistentes (pele e aponeurose).
3º QUADRANTE Hemostasia: Pinças hemostáticas
Pinças hemostáticas: são pinças de preensão contínua, usadas para coibir ou
prevenir sangramento, temporariamente. Possuem cremalheiras que as
mantêm presas entre duas garras estriadas. Podem ser retas, curvas, com ou
sem dentes, com estrias longitudinais ou transversais, totais ou parciais.
Bisturi elétrico para controle de hemostasia.
Nós hemostásicos para controle de hemorragias.
Hemostasia temporária: clipar o vaso.
Organização das Principais Pinças Hemostáticas: são organizadas em
ordem crescente de tamanho, com as curvas antes das retas e a ponta voltada
para o instrumentador, com curvatura voltada para a mesa.
Disposição das pinças hemostáticas: são dispostas na seguinte ordem:
Halsted, Kelly, Crile, Kocher (pode estar neste quadrante ou no de especiais),
Rochester.
• Halsted (pinças “mosquito”): São as menores, delicadas, com estrias

transversais em toda sua face de preensão. Usadas em pequenos vasos, em
estruturas orgânicas nobres e pinçam fios finos para sutura. (estrias
transversais) preencherem apenas os dois terços distais da parte funcional (na
face de preensão). Não possuem dentes.
Figura 7: Pinça Halsted reta e curva. Fonte: Google Imagens.

• Kelly: São muito utilizadas, possuem ponta fina e se diferenciam pelo fato
das ranhuras internas (estrias transversais) preencherem apenas os dois terços
distais da parte funcional (na face de preensão). Não possuem dentes.
Figura 8: Pinça Kelly. Fonte: Google Imagens.

• Crile: São parecidas com a Kelly, porém as ranhuras ocupam toda a parte
funcional. É uma pinça longa.
Figura 9: Pinça Crile. Fonte: Google Imagens.

• Kocher: Apresenta estrias transversais em toda sua face preensora e dentes
na ponta. São pinças longas usadas aos pares, para pinçamento do estômago
e alças intestinais e apresentando as bordas para sutura. Usada mais como
instrumento de preensão.
Rochester: São pinças robustas, longas, com estrias transversais em toda a

sua face de preensão. Empunhadura e Passagem das pinças hemostáticas:
Sua arrumação, empunhadura e passagem seguem as mesmas regras das
tesouras.
• O fechamento da cremalheira se dá por aproximação das argolas entre si.
Para abertura da cremalheira, deve-se desengrenar os dentes com um leve
movimento de aproximação das argolas entre si, liberando os dentes, seguido
de movimento de afastamento entre as duas cremalheiras, conseguindo-se
assim abrir a pinça. Solicitação pinça hemostática: cruza-se o 2º e 3º

quirodáctilo da mão direita em supinação. A entrega é feita com a curvatura
voltada para a região palmar. OBS.: a compressa estéril também é utilizada
como hemostasia e a entrega é feita de maneira estendida, como entrega-se
os fios. Compressas são solicitadas com a mão espalmada e fios com a mão
em supinação e sem os dedos fletidos.
4º QUADRANTE Exposição/ separação: Afastadores Os afastadores são os
instrumentos que conferem ao cirurgião uma melhor visão do campo
operatório, expondo-o, afastando as bordas de incisão e estruturas vizinhas.
Quando bem manipulados facilitam muito o ato operatório. Os afastadores
possuem formas e tamanhos variados e sua escolha depende da necessidade
cirúrgica (espessura do tecido a ser operado, local, profundidade).
Eles são divididos em dois tipos principais:
1. Afastadores dinâmicos ou manuais: são aqueles que exigem um
manuseio (tração) contínuo. Permitem mudança de posição a todo o
momento.
• Farabeuf: é o afastador dinâmico mais usado, em geral aos pares. Possui
lâminas na extremidade em forma de C e difere no tamanho, largura e
curvatura das lâminas de acordo com a necessidade cirúrgica. É usado em
diversas cirurgias, principalmente na pele, subcutâneo e músculos.
Figura 11: Afastador Farabeuf. Fonte: Google Imagens.

• Válvula Supra-púbica: possui em uma das suas extremidades curvatura em
forma de C, e na outra um cabo. É usada em cirurgias gineco-obstétricas.
Figura 12: Válvula Supra-púbica. Fonte: Google Imagens.
Figura 13: Afastador Doyen. Fonte: Google Imagens.

• Doyen: usado em cavidade abdominal. Possui um cabo para empunhadura e
uma superfície maior para afastamento.
Figura 14: Afastador Langenbeck. Fonte: Google Imagens.

• Langenbeck: utilizado em diversas cirurgias, tem o cabo mais longo que a
extremidade de afastamento, mas ainda assim é capaz de atingir planos mais
profundos que o Farabeuf.
• Volkmann: são afastadores de dedo com garras em sua extremidade com

dois, três, quatro ou seis pequenos ramos com pontas rombas ou pontiagudas.
Usado para separação de fibras musculares, principalmente.
 Harrington ou “coração”: uma das extremidades tem o formato de

coração. Usado em cirurgias cardíacas.
• Espátulas maleáveis: são afastadores flexíveis que possibilitam qualquer
tipo de curvatura. Usados tanto em cavidade pleural como abdominal.
Figura 16. Afastador Harrington. Fonte: Google Imagens.

• Deaver: apresenta as duas extremidades em formato curvado, porém uma
menos que a outra, sendo a menor para empunhadura e a maior para uso
exclusivo de cavidades abdominais.
Figura 17: Afastador Deaver. Fonte: Google Imagens. Figura 19: Afastador
Gosset. Fonte: Google Imagens.
Figura 18: Espátulas maleáveis. Fonte: Google Imagens.

2. Afastadores auto-estáticos: são aqueles compostos de peças
acopladas, que uma vez colocados e abertos permanecem na mesma
posição.
• Afastador Gosset: é utilizado na cavidade abdominal.
• Afastador Weitlaner: possui forma de pinça invertida e é usado em cirurgias

de tireóide, perianais, hernioplastias, pequenos procedimentos.
 Afastador de Finochietto: É utilizado em cirurgia de tórax para abertura

dos espaços intercostais ou medioesternal.
Balfour: Composto pela junção da válvula supra-púbica e Gosset. Sua

finalidade é ampliar a exposição cirúrgica do afastador Gosset.
Empunhadura: é variável. Devem ser empunhados de acordo com o tipo de

cabo, de maneira mais cômoda de modo que não atrapalhe o cirurgião.
Arrumação na mesa: os afastadores devem ser posicionados de maneira que
sua parte funcional fique voltada para o instrumentador. O Farabeuf pode ser
posto um dentro do outro, ocupando assim menos espaço na mesa.
5º QUADRANTE Especiais Os instrumentos que compõem esse quadrante

dependem da especialidade cirúrgica: gastrointestinal, neurológica, torácica,
urogenital, oftálmica, ortopédica, cardiovascular, ginecológico-obstétrica,
neurológica e otorrinolaringológica. Sua arrumação, empunhadura e passagem
ao cirurgião seguem as mesmas regras que as vistas para as tesouras.
Cirurgia gastrintestinal:
• Kocher: apresenta estrias transversais em toda sua face preensora e dentes
na ponta. Pinça intestinal usada em estômago e alças intestinais para
hemostasia, apresentação de bordas e evitar saída de conteúdo intestinal.
Collin: pinça de preensão atraumática para tecidos ou vísceras ocas ou da

língua pelo anestesiologista. Superfície com ranhaduras e ponta com aspecto
arredondado.
• Allis: Pinça pouco traumática com maior poder de preensão por denteamento
fino na superfície de contato. Pouco usada para antissepsia com gaze
montada, normalmente se usa, Pean ou Foerster. Quando montada com gaze,
seu uso se torna mais frequente para hemostasia.
• Foerster: A longa e reta é utilizada para preensão de gaze para antissepsia

(denominada “pincel” ou “fraldinha” quando estiver com a gaze montada) em
todos os procedimentos cirúrgicos. A curva é utilizada na preensão, tração e
apresentação do infundíbulo da vesícula, sendo muito utilizada, portanto, em
colecistectomia.
 Allis: Pinça pouco traumática com maior poder de preensão por

denteamento fino na superfície de contato. Pouco usada para antissepsia
com gaze montada, normalmente se usa, Pean ou Foerster. Quando
montada com gaze, seu uso se torna mais frequente para hemostasia
• Backhaus: Pinça de campo usada para prender os campos à pele, os

campos entre si ou fixar objetos nos campos
• Duval: extremidade triangular com serrilhas – segurar e suspender lobos

pulmonares e vísceras ocas.
 Clamps intestinais: são mais longas, usadas aos pares para pinçamento
de alças intestinais e estômago, além de hemostasia e apresentação para
síntese. Cirurgia torácica e cardiovascular:
• Clamps vasculares para hemostasia temporária Cirurgia ginecológico-
obstétrica:
• Cureta: Instrumento utilizado em curetagem útero-vaginal e em cirurgias

ortopédicas.
• Mixter: pinça reta com pontas anguladas e serrilhadas – preensão. Uso em

pedículos como hepático, pulmonar e renal.
Espéculo vaginal: duas lâminas

com um sulco para abertura do canal vaginal
• Fórceps: tem ramos articulados, com aros grandes nas pontas para
aplicação na cabeça do feto durante o parto complicado.
Saca-fibroma: parte funcional em formato de rosca.

Figura 34: Saca-fibroma. Fonte: Google Imagens.

• Pinça de Museux e de Pozzi: utilizadas na preensão traumática e tração do
colo uterino. São usadas via transvaginal.
• Pinça Faure ou pinça da artéria uterina: Usada para a ligadura da artéria
uterina.
6º QUADRANTE
Síntese: Porta-agullhas, fios, e agulhas A síntese é a etapa final do ato
cirúrgico, na qual ocorre a união das bordas com a finalidade de recompor os
tecidos.
• Porta-agulhas: possui na sua ponta um sulco, que as diferenciadas pinças
de Hemostasia, e estrias transversais.
Pode ser de modelos principais:
A. Porta-agulhas de Hegar: possui duas argolas na extremidade das hastes o
que permite que sua empunhadura seja igual à de uma pinça hemostática
(polegar em uma argola anular em outra argola, indicador estabilizando). É o
porta-agulha que possuímos na monitoria.
B. Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes livres, sem argolas. Ideal para
suturas na superfície. Geralmente utilizado por cirurgiões-dentista.
Figura 35: Porta-agulhas. Fonte: Google Imagens.

Empunhadura e passagem: sua empunhadura e passagem são iguais à de
uma pinça hemostática. Contudo, seu manuseio obedece aos movimentos de
pronação e supinação. Explicar aos alunos estes movimentos, que serão
enfatizados posteriormente nas aulas de suturas.
=
ARRUMAÇÃO/FIXAÇÃO DOS CAMPOS ESTÉREIS E DISPOSIÇÃO DA

EQUIPE CIRÚRGICA
APÓS TODA PREPARAÇÃO, REALIZA-SE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
COM O DEVIDO POSICIONAMENTO DA EQUIPE:
CIRURGIA SUPRAMESOCÓLICA: o cirurgião fica à direita do paciente, para
utilizar a sua mão dominante para explorar estruturas localizadas no andar
superior do abdome
2. CIRURGIA INFRAMESOCÓLICA: o cirurgião fica à esquerda do paciente,

para utilizar a sua mão dominante para explorar estruturas localizadas no andar
inferior do abdome.
COMO DAR O INSTRUMENTO CIRURGICO AO CIRURGIÃO:
DAR UMA LEVE BATIDA DO MATERIAL NA MÃO DO MÉDICO
TRAQUEOSTOMIA
DRENO DE TÓRAX
COLECISTECTOMIA
INDICAÇÕES
A colecistectomia está indicada para pacientes com doenças comprovadas da
vesícula biliar que produzam sintomas. O achado incidental de cálculos biliares
no exame de imagem ou a obtenção de uma história de indigestão vaga não
são suficientes para uma cirurgia em si e não justificam o risco envolvido,
particularmente no idoso. Hoje em dia, os pacientes são em sua maioria
submetidos à retirada laparoscópica da vesícula biliar. A técnica descrita aqui é
denominada “aberta” e é mais frequentemente realizada durante a conversão
para a cirurgia aberta, quando o acesso laparoscópico inicial se depara com
problemas técnicos complexos (edema, vesícula biliar gangrenosa, anatomia

confusa ou colangiografia anormal etc.) ou complicações graves (lesão de
ductos, de vasos sanguíneos ou do intestino), que são mais bem tratados com
procedimento aberto. Embora a colecistectomia aberta não seja mais a cirurgia
primária de escolha, o domínio de sua técnica é fundamental para os cirurgiões
que realizam a colecistectomia laparoscópica. Um cirurgião experiente sabe
quando é adequado converter a colecistectomia laparoscópica em cirurgia
aberta em vez de arriscar a segurança do paciente para completar o
procedimento laparoscópico a todo custo.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Após a obtenção de uma anamnese e exame físico, o diagnóstico de doença
biliar é tipicamente documentado por meio de ultrassonografia do quadrante
superior direito. O restante do sistema digestório pode exigir exames
adicionais. Podem-se realizar uma radiografia de tórax e eletrocardiograma,
quando indicado. Os exames laboratoriais de sangue de rotina são obtidos e
devem incluir provas de função hepática. Deve-se solicitar um coagulograma
se houver alguma preocupação quanto a insuficiência hepática ou outras
causas de coagulopatia. Os riscos da colecistectomia incluem sangramento,
infecção, lesões viscerais e lesão do ducto colédoco.
ANESTESIA
Recomenda-se a anestesia geral com intubação endotraqueal. Deve-se evitar
uma anestesia profunda pelo uso de um relaxante muscular adequado. Nos
pacientes que sofrem de lesão hepática extensa, deve-se evitar o uso de
barbitúricos, bem como de outros agentes anestésicos com suspeita de
hepatotoxicidade. Nos pacientes idosos ou debilitados, a anestesia infiltrativa
local é satisfatória, embora algum tipo de analgesia habitualmente seja
necessário como suplemento em determinadas fases do procedimento.
POSIÇÃO
A posição adequada do paciente na mesa de cirurgia é fundamental para
garantir uma exposição suficiente (FIGURA 1). Devem-se tomar as
providências para uma colangiografia operatória, se houver necessidade. Um
arco “C” fluoroscópico necessita de espaço suficiente para estar localizado sob
o paciente, de modo a assegurar a cobertura do fígado, duodeno e cabeça do
pâncreas. A exposição pode ser ampliada pela inclinação da mesa até que a
totalidade do corpo esteja em posição semiortostática. O peso do fígado tende
então a levar a vesícula biliar para baixo do arco costal. O afastamento também
é auxiliado nessa posição, visto que os intestinos têm tendência a se afastar do
sítio da cirurgia.
PREPARO OPERATÓRIO
A pele é preparada de modo habitual. São administrados antibióticos
profiláticos adequados antes do momento da incisão. O uso de antibióticos
profiláticos parece ser mais eficaz em pacientes submetidos a colecistectomia

aberta, em comparação com a cirurgia laparoscópica, particularmente para
pacientes de baixo risco.
INCISÃO E EXPOSIÇÃO
Em geral, são utilizadas duas incisões: a vertical mediana alta e a oblíqua
subcostal (FIGURA 2). Utiliza-se uma incisão mediana se outra patologia, como
hérnia de hiato ou úlcera duodenal, exigir consideração cirúrgica. Os benefícios
da incisão subcostal incluem boa exposição, desconforto mínimo da ferida no
pós-operatório imediato e risco diminuído de hérnia incisional. A escolha da
incisão baseia-se na preferência e na experiência do cirurgião. Realizada a
incisão, os detalhes da técnica são idênticos, independentemente do tipo de
incisão realizada.
DETALHES DA TÉCNICA
Uma vez aberta a cavidade peritoneal, utiliza-se uma das mãos enluvada e
umedecida com soro fisiológico aquecido para explorar a cavidade abdominal,
a não ser que haja alguma infecção supurativa aguda acometendo a vesícula
biliar. O estômago e o duodeno são inspecionados e palpados. Realiza-se uma
exploração geral do abdome. Em seguida, o cirurgião passa a mão direita
sobre a cúpula do fígado, possibilitando a entrada de ar entre o diafragma e o
fígado para ajudar a deslocar o fígado para baixo (FIGURA 3).
Pode-se utilizar com vantagem um afastador de autorretenção em anel externo
com lâminas ajustáveis (como do tipo Bookwalter). Aplica-se uma pinça de
tamanho médio ao ligamento falciforme, e utiliza-se outra no fundo da vesícula
biliar (FIGURA 4).
A maioria dos cirurgiões prefere seccionar o ligamento falciforme entre pinças
de tamanho médio, com ligadura de ambas as extremidades; caso contrário,
ocorrerá sangramento arterial ativo. A tração para baixo é mantida pelas pinças
no fundo da vesícula biliar e no ligamento redondo. Essa tração é aumentada a
cada inspiração, quando o fígado é projetado para baixo (FIGURA 4).
Após a tração do fígado para baixo até onde permitir uma tração fácil, as
pinças de tamanho médio são tracionadas em direção ao arco costal para
expor as superfícies inferiores do fígado e da vesícula biliar (FIGURA 5). Em
seguida, um auxiliar segura essas pinças, enquanto o cirurgião prepara o
isolamento do campo.
Se houver inflamação aguda e distensão da vesícula biliar, é conveniente
aspirar parte de seu conteúdo através de um trocarte, antes de aplicar a pinça
no fundo; caso contrário, pequenos cálculos podem ser forçados para dentro
dos ductos cístico e colédoco. Com frequência, são encontradas aderências
entre a superfície inferior da vesícula biliar e as estruturas adjacentes, trazendo
o duodeno ou o cólon transverso até a região da ampola. Uma exposição
adequada é mantida pelo auxiliar, que exerce tração para baixo com uma
compressa úmida e morna. As aderências são seccionadas com tesoura curva

ou eletrocautério até criar um plano de clivagem avascular adjacente à parede
da vesícula biliar (FIGURA 6).
Após a realização da incisão inicial, é habitualmente possível afastar essas
aderências com compressas mantidas com pinça digital (FIGURA 7). Uma vez
liberada de suas aderências, a vesícula biliar pode ser suspensa para
proporcionar melhor exposição. Para que as estruturas adjacentes possam ser
afastadas com compressas úmidas, o cirurgião introduz a mão esquerda na
ferida, com a palma para baixo, para direcionar as compressas inferiormente.
As compressas são introduzidas com pinças longas e sem dentes. O estômago
e o cólon transverso são afastados, e coloca-se uma compressa final na região
do forame omental (forame de Winslow) (FIGURA 8).
As compressas são mantidas na posição com um afastador ou pela mão
esquerda do primeiro auxiliar que, com os dedos em ligeira flexão e abertos,
mantém uma pressão moderada para baixo e ligeiramente para fora, definindo
melhor a região do ligamento gastro-hepático.
Após isolamento adequado do campo, o cirurgião introduz o dedo indicador

esquerdo no forame de Winslow e, com o dedo e o polegar, palpa
minuciosamente a região à procura de sinais de cálculos no ducto colédoco,
bem como à procura de qualquer espessamento da cabeça do pâncreas.
Utiliza-se uma pinça de tamanho médio, com a concavidade voltada para cima,
para pinçar a superfície inferior da vesícula biliar a fim de obter uma tração em
direção ao cirurgião (FIGURA 9).
A aplicação precoce de pinças na região do colo da vesícula biliar constitui
uma das causas frequentes de lesão acidental do ducto colédoco. Isso é
particularmente verdade quando a vesícula biliar está agudamente distendida,
visto que o colo pode acompanhar paralelamente o ducto colédoco por uma
distância considerável. Se a pinça for aplicada às cegas onde o colo da
vesícula biliar passa para o ducto cístico, parte do ducto colédoco ou todo ele
pode ser acidentalmente incluído (FIGURA 10).
Por esse motivo, é sempre aconselhável aplicar a pinça de tamanho médio

bem acima da superfície inferior da vesícula biliar, antes de qualquer tentativa
de visualizar a região do colo da vesícula. A enucleação da vesícula biliar
começa pela secção do peritônio na face inferior, estendendo-se inferiormente
até a região do colo. Em geral, o peritônio é seccionado com eletrocautério ou
tesoura longa de dissecção de Metzenbaum. A incisão é cuidadosamente
ampliada para baixo, em direção ao ligamento hepatoduodenal (FIGURAS 11 e
12). Por meio de dissecção romba com gaze, a região do colo é liberada até a
região do ducto cístico (FIGURA 13).
Uma vez definido claramente o colo da vesícula biliar, a pinça na superfície
inferior da vesícula é reposicionada mais baixo na região do infundíbulo ou
colo. Com a tração mantida no infundíbulo, o ducto cístico é definido por meio
de dissecção romba (FIGURA 13). Em seguida, uma pinça longa em ângulo
reto é passada por trás do ducto cístico. As mandíbulas da pinça são
separadas cuidadosamente, à medida que se exerce uma contrapressão no
lado superior da extremidade inferior da vesícula biliar com o dedo indicador do
cirurgião. Lentamente e com muito cuidado, o ducto cístico é isolado do ducto
colédoco (FIGURA 14).
De modo semelhante, a artéria cística é isolada com uma pinça longa em
ângulo reto. Se a tração superior sobre a vesícula biliar for acentuada, e o
ducto colédoco for muito flexível, não é raro que ele fique acentuadamente
angulado para cima, conferindo a aparência de um ducto cístico prolongado.
Nessas circunstâncias, podem ocorrer lesão do ducto colédoco ou até mesmo
a sua secção quando se aplica a pinça em ângulo reto ao que se acredita seja
o ducto cístico (FIGURA 15 e detalhe).
Esse tipo de problema pode ocorrer quando a exposição parece ser muito fácil
em um paciente magro, devido à frouxidão extrema do ducto colédoco. Após o
seu isolamento, o ducto cístico é minuciosamente palpado para assegurar que
nenhum cálculo tenha sido forçado para dentro dele ou no ducto colédoco com
a aplicação das pinças, e que nenhum cálculo irá passar despercebido no coto
do ducto cístico. O tamanho do ducto cístico é cuidadosamente observado
antes de utilizar a pinça em ângulo reto.
A colangiografia intraoperatória pode ser realizada de modo rotineiro ou
seletivamente e é realizada através do ducto cístico após ter sido seccionado.
Como é mais difícil seccionar o ducto cístico entre duas pinças em ângulo reto
aplicadas muito próximo uma da outra, coloca-se uma pinça curva de tamanho
médio adjacente à pinça em ângulo reto inicial. Em virtude de sua curvatura, a
pinça de tamanho médio é idealmente adequada para guiar a tesoura
inferiormente durante a secção do ducto cístico (FIGURA 16). Sempre que
possível, a não ser que haja oclusão por inflamação grave, o ducto cístico e a
artéria cística são isolados separadamente para permitir uma ligadura
individual. Em nenhuma circunstância deve-se utilizar uma pinça em ângulo
reto na suposta região do ducto cístico, na esperança de que tanto a artéria
quanto o ducto císticos sejam incluídos em uma ligadura em massa. É

surpreendente como é possível desenvolver frequentemente um ducto cístico
mais longo ao manter tração à medida que se realiza a dissecção romba com
gaze. Após a realização da colangiografia, o ducto cístico é ligado com sutura
de transfixação (FIGURA 17) ou ligadura, assegurando que o ducto colédoco
não seja incluído. Em geral, o segmento livre além do nó deve aproximar-se do
diâmetro do ducto ou do vaso. Pode ser útil reforçar as ligaduras de sutura com
hemoclipes metálicos.
Se a artéria cística não tiver sido seccionada antes do ducto cístico, ela agora é
cuidadosamente isolada com uma pinça em ângulo reto, semelhante àquela
utilizada para isolar o ducto cístico (FIGURA 18). A artéria cística deve ser
isolada o mais distante possível da região do ducto hepático. Nunca se deve
aplicar uma pinça às cegas nessa região, visto que a artéria hepática pode ter
uma localização anômala e ser pinçada e seccionada (FIGURA 19).
As anomalias do suprimento sanguíneo nessa região são tão comuns que é
preciso considerar essa possibilidade em todos os casos. A artéria cística é
seccionada entre pinças semelhantes àquelas usadas na secção do ducto
cístico (FIGURA 20). A artéria cística deve ser ligada assim que for seccionada,
a fim de evitar possíveis dificuldades enquanto a vesícula biliar está sendo
retirada (FIGURA 21). Mais uma vez, o uso de hemoclipes metálicos de reforço
pode ser útil. Se o cirurgião desejar, a ligadura do ducto cístico pode ser adiada
até depois da ligadura da artéria cística. Alguns preferem ligar rotineiramente a
artéria cística e deixar o ducto cístico intacto até que a vesícula biliar esteja
totalmente liberada do leito hepático. Essa técnica minimiza a possível lesão do
sistema ductal, visto que se obtém uma exposição completa antes de seccionar
o ducto cístico. Se a pinça ou a ligadura na artéria cística deslizarem,
resultando em sangramento vigoroso, a artéria hepática pode ser comprimida
no ligamento gastro-hepático (manobra de Pringle) pelo polegar e dedo
indicador da mão esquerda, controlando temporariamente o sangramento
(FIGURA 22).
O auxiliar pode secar o campo com aspiração, e, à medida que o cirurgião
libera a compressão da artéria hepática, pode-se aplicar uma pinça
hemostática com segurança e exatamente no ponto de sangramento. Os cotos
da artéria cística e do ducto cístico são inspecionados minuciosamente, e,
antes de a operação prosseguir, o ducto colédoco é mais uma vez visualizado
para certificar-se de que não esteja angulado ou alterado de outro modo. O
pinçamento às cegas em um campo sangrante é, com muita frequência,
responsável pela lesão dos ductos, resultando na complicação da estenose. As
relações anatômicas clássicas nessa região nunca devem ser consideradas
como garantia, visto que as variações normais são mais comuns nessa região
crítica do que em qualquer outra parte do corpo. Após a ligadura do ducto
cístico e da artéria cística, inicia-se a retirada da vesícula biliar. A incisão,
realizada inicialmente na superfície inferior da vesícula, a uma distância de
cerca de 1 cm da borda da fígado, é ampliada superiormente em torno do
fundo (FIGURA 23).
Com a mão esquerda, o cirurgião mantém as pinças que foram aplicadas na
vesícula biliar e, utilizando o eletrocautério, secciona o tecido areolar frouxo
entre a vesícula biliar e o fígado. Isso possibilita a dissecção da vesícula biliar
de seu leito, sem seccionar nenhum vaso de calibre. Pode-se realizar uma
colangiografia operatória (FIGURA 24) para identificar cálculos no colédoco ou
confirmar a anatomia biliar. Seringas de meio de contraste diluído em soro
fisiológico devem ser conectadas a um adaptador de três vias em um sistema
fechado, de modo a evitar a introdução de ar nos ductos. O cateter de
colangiografia é preenchido com soro fisiológico e introduzido a uma curta
distância no ducto cístico. O tubo é fixado no ducto cístico por um nó ou clipe.
Todas as compressas, pinças e afastadores são retirados, à medida que o

anestesiologista coloca a mesa em sua posição nivelada.
Injetam-se 5 mℓ de meio de contraste hidrossolúvel diluído sob visualização
fluoroscópica. Quantidades limitadas de solução diluída evitam a obliteração de
quaisquer cálculos pequenos dentro dos ductos. Aplica-se uma segunda
injeção de 15 a 20 mℓ para delimitar por completo o sistema ductal e assegurar
a permeabilidade da ampola de Vater. O cateter deve ser deslocado
lateralmente, e o duodeno afastado delicadamente para a direita, de modo a
assegurar uma imagem nítida, sem interferência do sistema esquelético ou do
tubo preenchido com meio de contraste. Se não houver necessidade de
exames adicionais, o tubo é retirado, e o ducto cístico ligado. Se não for
possível utilizar o ducto cístico para a colangiografia, pode-se inserir no ducto
colédoco uma agulha fina, tipo escalpe (FIGURA 25).
A agulha metálica pode ser curvada anteriormente, conforme ilustrado no
detalhe em corte transversal, a fim de facilitar a sua colocação. O local de
punção no ducto colédoco é suturado com fio absorvível 4-0, e alguns
cirurgiões colocam um dreno de Silastic® de aspiração fechada (Jackson-Pratt)
no recesso hepatorrenal (bolsa de Morison). Deve-se realizar uma exploração
do ducto colédoco em todos os pacientes nos quais se verifica coledocolitíase
na colangiografia intraoperatória por ocasião da colecistectomia aberta. A
região dos vasos portais e o leito da vesícula biliar são inspecionados quanto à
hemostasia. Obtém-se uma cultura da bile da vesícula nos casos em que há
suspeita de infecção.
FECHAMENTO
No caso de incisão subcostal direita, a fáscia é fechada em dois planos,
utilizando uma sutura contínua com fio monofilamentar lentamente absorvível.
A pele é suturada. A maioria dos cirurgiões não utiliza drenos quando o campo
está seco e não há sinais de extravasamento de ductos acessórios.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Um tubo nasogástrico pode ser benéfico por 1 ou 2 dias em caso de infecção,
íleo paralítico ou debilidade significativos. Os antibióticos perioperatórios
devem ser interrompidos dentro de 24 horas, a não ser que o paciente tenha
uma infecção que exija tratamento. A tosse e a deambulação são incentivadas
imediatamente. A dieta é gradualmente liberada, de acordo com a tolerância do
paciente, e a fluidoterapia é mantida até o paciente tolerar a ingestão
adequada.
TIPOS DE SUTURAS
TIPOS DE NÓS
FONTES: ZOLLINGER- ATLAS DE CIRURGIA

ATLS- 9º EDIÇÃO

Sintese de Hab. Cirurgicas - FSV (PDF - Io)

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SÍNTESE PARA A PROVA PRÁTICA DE HAB.

O QUE É UM CENTRO CIRURGÍCO

Mas nesse âmbito, o mais importante é sabermos a diferença de assepsia e

LAVAGEM CIRÚRGICA DAS MÃOS

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FIGURA: Higienização das mãos – Anvisa.

TÉCNICA PARA CALÇAR LUVAS CIRÚRGICAS (ESTÉREIS):

Preparo pré-operatório do paciente que será realizado pelo auxiliar que

ARRUMAÇÃO DA MESA CIRÚRGICA

FIGURA: Disposição dos materiais sobre a mesa cirúrgica.

O primeiro tempo cirúrgico (diérese) fica sempre próximo à mesa cirúrgica e

Figura 4: Cabos e lâminas de bisturi. Fonte: Google Imagens.

• Metzembaum: mais delicadas. Porção funcional equivale 1/3 do comprimento

Solicitação manual da tesoura: dedos indicador e médio realizando

Entrega das pinças de dissecção: Ambas são passadas para o cirurgião

Figura 6: Pinças de dissecção. Fonte: Google Imagens.

• Halsted (pinças “mosquito”): São as menores, delicadas, com estrias

Figura 7: Pinça Halsted reta e curva. Fonte: Google Imagens.

Figura 8: Pinça Kelly. Fonte: Google Imagens.

Figura 9: Pinça Crile. Fonte: Google Imagens.

Rochester: São pinças robustas, longas, com estrias transversais em toda a

assim abrir a pinça. Solicitação pinça hemostática: cruza-se o 2º e 3º

Figura 11: Afastador Farabeuf. Fonte: Google Imagens.

Figura 13: Afastador Doyen. Fonte: Google Imagens.

Figura 14: Afastador Langenbeck. Fonte: Google Imagens.

• Volkmann: são afastadores de dedo com garras em sua extremidade com

 Harrington ou “coração”: uma das extremidades tem o formato de

Figura 16. Afastador Harrington. Fonte: Google Imagens.

Figura 18: Espátulas maleáveis. Fonte: Google Imagens.

• Afastador Weitlaner: possui forma de pinça invertida e é usado em cirurgias

 Afastador de Finochietto: É utilizado em cirurgia de tórax para abertura

Balfour: Composto pela junção da válvula supra-púbica e Gosset. Sua

Empunhadura: é variável. Devem ser empunhados de acordo com o tipo de

5º QUADRANTE Especiais Os instrumentos que compõem esse quadrante

Collin: pinça de preensão atraumática para tecidos ou vísceras ocas ou da

• Foerster: A longa e reta é utilizada para preensão de gaze para antissepsia

 Allis: Pinça pouco traumática com maior poder de preensão por

• Backhaus: Pinça de campo usada para prender os campos à pele, os

• Duval: extremidade triangular com serrilhas – segurar e suspender lobos

• Cureta: Instrumento utilizado em curetagem útero-vaginal e em cirurgias

• Mixter: pinça reta com pontas anguladas e serrilhadas – preensão. Uso em

Espéculo vaginal: duas lâminas

Saca-fibroma: parte funcional em formato de rosca.

Figura 34: Saca-fibroma. Fonte: Google Imagens.

Figura 35: Porta-agulhas. Fonte: Google Imagens.

ARRUMAÇÃO/FIXAÇÃO DOS CAMPOS ESTÉREIS E DISPOSIÇÃO DA

2. CIRURGIA INFRAMESOCÓLICA: o cirurgião fica à esquerda do paciente,

COMO DAR O INSTRUMENTO CIRURGICO AO CIRURGIÃO:

DAR UMA LEVE BATIDA DO MATERIAL NA MÃO DO MÉDICO

problemas técnicos complexos (edema, vesícula biliar gangrenosa, anatomia

profiláticos parece ser mais eficaz em pacientes submetidos a colecistectomia

compressa úmida e morna. As aderências são seccionadas com tesoura curva

Após isolamento adequado do campo, o cirurgião introduz o dedo indicador

Por esse motivo, é sempre aconselhável aplicar a pinça de tamanho médio

quanto o ducto císticos sejam incluídos em uma ligadura em massa. É

Todas as compressas, pinças e afastadores são retirados, à medida que o

FONTES: ZOLLINGER- ATLAS DE CIRURGIA

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