Emergência neurológica:

Primeira questão--> vai morrer nos proximos minutos?nas proximas horas?

Mensuração-->sinais vitais para isso, ou se não vai conseguir manter esses sinais vitais(Sato2, caso não
tenha via aérea para isso)

Primeira coisa-->checar obstrução de via aerea

Air way A-->

Rebaixamento de nivel de consciencia-->impede o envio do tonus para musculatura de via aerea--

>colabando-->diminuindo o o2, diminuindo a oxigenação, podendo ter hipoxemia-->PCR--AESP-->para
facil e voltar fácil(hipoxia). Diminuição da Sato2-->extende o mento do pct, anterioriza a mandibula dele,
para abrir o caminho da via aerea colabado.
Glasglow p/ avaliar nivel de consciencia (em até 1 min). (3-15)

3 elementos-->abertura ocular, resposta verbal/comunicação, resposta motora-->teremos esses 3

parametros avaliados.

Sempre começar pela observação, comunicação antes de tocar.

Inspeção--> Abertura ocular, movimentação espontanea, resposta verbal, comunicação

ecolalia-->repetição da ultima palavra falada-->pode ter lesao parietal

Pantomimia--> comando simples motor-->vai desde o simples até o mais complexo movimento --> se o
pct nao responde sobre comando espontaneo-->então partiremos para avaliação sobre dor.

Abertura ocular-->

4-->espontaneo (de imediato ou sustenta por mais que 30s a abertura ocular)
3--> comando verbal

2-->sobre dor (estimulo esternal--> mao fechada, estimula o esterno do pct-->pressionando o punho
sobre ele, ou estimulação do leito ungueal, fazer nos 4(mãos e pés)-->pois o pct pode ter hemianestesia,
um dedo de cada, rodando pelos 4 membros, ou percussão abaixo da glabela, também podemos
comprimir a ATM bilateralmente e na clavicula-->intersecção do deltoide)

1-->sem abertura ocular

Linguagem-->questionar

5-->orientado

4-->confuso

3-->palavras soltas

2-->sons

1-->0

Movimentação

6-->movimentação espontanea/com sentido

5--> Localização especifica(contra o estimulo doloroso)

4--> Retirada inespecifica à dor, vai para outro lugar que não a dor

3-->Decortificação-->rotação interna/flexao sentido do coração (pernas sempre extendidas)

2-->rotação em sentido externo

1-->0

Glasglow modificado(1-15).

Teams-->literaturas-->

Cefaleias
#secundária ou primária?80% das vezes é uma cefaleia primaria, ou seja, não é sintoma de uma doença--
>temos de ter certeza que não é secundaria a algo no PS, por isso tem de questionar se é primaria ou
secundária.

Algumas perguntas a questionar para o paciente-->como mudança de padrao, é uma dor intensa? ou
tem padrão diferente? (pulsa, lateja, aperta, em facada, quanto tempo dura, está melhorando ou não e o
tempo de instalação-->thunderclap-->dor de cabeça muito intensa, cujo pico acontece em 1minuto,
atinge um platô dentro de um minuto-->questionar isso ao pct-->atinge o pico dentro de um minuto e
não aumenta mais?

Cefaleia em Trovoada(thunderclap): A Dor de Cabeça Que Pode Ser Aneurisma. A cefaleia em trovoada
– do inglês, thunderclap headache – é uma dor de cabeça que já começa muito forte. Tem início
súbito, exatamente a exemplo de um ressoar de trovão. Instantâneo, muito forte, que te assusta e até
desequilibra

Até que se prove o contrario thunderclap é uma hemorragia subaracnoide(HSA), em outras palavras,
até que se prove o contrário ela é uma HSA aneurismatica(85%). Ex: pior dor de cabeça da vida, atingiu o
pico dentro de um minuto(suspeitar HSA). Primeiro passo é fazer tomografia simples sem contraste, para
ver se tem sangue ou não, se não tiver sangramento-->iremos pedir liquor, pois thunderclap até que se
prove o contrario é HSA. Tomo limpa-->faz liquor-->conta celularidade(teste dos 3 tubos-->ver se a qntd
de sangue persiste ao longo dos 3 tubos, se no ultimo liquor tem sangue, é sangue da propria cabeça do
individuo provavelmente, no espaço subaracnoide). Não achei na tomo o aneurisma. TC simples ou
liquor-->se positivo para HSA-->parte para angioTC e/ou arteriografia(é invasivo). Arteriografia é padrao
ouro para isso. TC negativa, liquor negativo, não é sangue-->entao trabalharemos com outras
possibilidades de thunderclap(TVC, enxaqueca).

A síndrome de vasoconstrição cerebral reversível (SVCR) é definida como uma cefaleia em trovoada
(thunderclap headache), de início súbito e com o estreitamento multifocal reversível das artérias
cerebrais. Pode durar de um a três meses, com ou sem sintomas neurológicos focais. O pico da dor da
cefaléia na sindrome da vasoconstrição reversível também se dá no primeiro minuto. É uma sd que tem
maior incidência em mulheres, jovens, tendo um disparador que podem ser desde medicamentos como
descongestionantes nasais, antidepressivos, ansioliticos, até mesmo drogas como maconha e cocaína. Os
triptanos são contraindicados na suspeita de SVCR, pois podem gerar isquemia.

Exames complementares : Angiotomografia e arteriografia a fim de visualizar a vasoconstrição na

imagem.

O tratamento para SVCR é a base de nimodipino 30mg de 8 em 8h durante 7 dias(Brcc), tem de tomar
cuidado com a hipotensão, sendo assim, é recomendado que se hidrate bastente.

Enxaqueca é uma cefaleia pulsatil, geralmente unilateral(em peso, da a sensação de inchaço). Sempre
questionar se o máximo dela de força chega em 1 minuto ou demora mais tempo? para diferenciar se é
uma thunderclap ou não.

Caso hipotético de enxaqueca:

Fotofobia, fonofobia, naúsea, aura visual(pontinhos-->aura é um processo que pode aparecer antes,
durante, depois ou até dissociado da cefaleia, dura de 5-60min, geralmente durando 15min, pode ser
aura visual, motora, afásica, podendo ter sintomas positivos como dicotomas sintilantes, raios de
espectro, discretamente colorido esses raios/pontinhos-, mas geralmente são brancos ou amarelados, já
pontos coloridos é epilepsia até que se prove o contrario, provavelmente de inicio focal, de etiologia no
lobo occipital). Fator de melhora-->escuridão--> demora 1 dia-1 dia e meio para melhorar.

Doença da pct, idade, são importantes, p ex: HIV-->pode ter toxoplasmose, cripto, podem ter cefaleia em
virtude disso. Febre?-->meningite?

Exame neurologico basal para pcts com cefaleia-->

Cefaleia-->palpação de temporal, ausculta do olho e das temporas para auscultar fistulas no olho e
palpação de arteria temporal-->arterite de celulas temporais/cels gigantes(A arterite de células gigantes
é uma inflamação crônica das artérias grandes e médias da cabeça, pescoço e parte superior do corpo.
Normalmente, são afetadas as artérias temporais, que percorrem as têmporas e irrigam de sangue uma
parte do couro cabeludo, os músculos mandibulares e os nervos ópticos)-->é uma doença
granulomatosa de aspecto inflamatorio--> geralmente ocorre em pcts > 60 anos, aumento de VHS, leva a
dor de cabeça persistente, hiperestesia de escalpe, dor a palpação arterial temporal, pode dar necrose
de frenulo de lingua.

Diagnostico definitivo-->biopsia. Tratamento-->corticoides, se não tratar, cegueira, AVC. Tem alteração

visual tambem nessa arterite de cels temporais. É com pulsoterapia. Em casos refratarios-->tociluzimab.

Exame fisico-->fundo de olho tambem para cefaleias-->edema de papila sugere hipertensão

intracraniana (nervo optico apertado em virtude da pressão, as proteinas que voltariam por fluxo
retrogrado do nervo não voltam, inchando) Edema de papila+ cefaleia= hipertensão intracraniana.
Nauseas, rebaixamento da consciencia, perda visual, papiledema e piora a cefaleia quando deita,
melhora quando se levanta, por conta da hipertensão craniana.

Cefaleia pos raquianestesia-->midazolam(bzp-->efeito amnesico anterogrado, pode dar sintomas de

frontalização, frontal--> por conta da inibição, quando fica frontalizado-->fala ou faz coisas
desapropriadas)-->midazolam(dormonid) gera desinibição do corte frontal), pode gerar hipotensão
liquorica em razao da raquianestesia-->suspeita-->2-3dias apos o procedimento-->ao ficar em pe, tem
cefaleia, mal estar, ao deitar melhora. TTO--> 48h a 0º graus, deitado, hidratação, 30-50mg cafeina 8-8h,
se não resolver-->bloodpatch(O Blood Patch Epidural é um procedimento no qual 10 a 20mL de sangue
do próprio paciente é injetado no espaço peridural para interromper o vazamento de líquor, selar o local
da punção e controlar a vasodilatação cerebral, fazendo a cefaleia desaparecer entre 48 horas a uma
semana)-->injeta o proprio sangue do pct, para funcionar como tampão e fechar, diminuindo a babação
de liquor.

Hipertensao intracranaina idiopatica-->mulher, jovem, sobrepeso/obesidade-->pseudotumorcerebral é

insidiosa, progressiva(cefaleia)--> ex: (está há 3 meses com dor de cabeça, cada dia vem piorando, com
um padrão de piorar progressiva), neoplasias e hipertensão intracraniana idiopaticas geram isso. Ela tem
tratamento-->topiramato por ex. Tetraciclinas-->aumentam pressao intracraniana quando usados por
longa data-->tendo as caracteristicas descritas acima, piora quando deita, melhora ao se levantar.
TVC-->trombose venosa central-->mulher, jovem, tabagismo, puerperio, reposição hormonal, ACO,
trombofilias, traumas, desidratação(trombose nos seios da cabeça)(são todos fatores de risco p/
trombose)-->angiotomografia venosa--> se estiver na duvida, se tiver obstrução-->anticoagula, alguns
TVC tem até hematoma-->anticoagula tambem, mesmo com sangue. Tem sempre que suspeitar de TVC.
CD-->anticoagulantes.

Lesoes neurologicas extensas podem levar a PCR.

Cefaleia em salvas, o tratamento é dar O2.

P4/10

Qual imagem?

QUal diagnostico

Fármacos

Estilo de vida

Livro da unifesp-->guanabara koogan e manoli

Mulher, jovem, privavemente com diagnostico de enxaqueca, é 9x mais comum em mulheres do que
homens (faixa etária de maior transposiçao hormonal, pois fica mais predisposta a engravidar, tendo dor
de cabeça hormonio dependente).

08.03.2022
Red flags-->chamam atenção-->para cefaleia.

Deca-->pode causar hipercalcemia-->que pode levar a vasoconstrição(sd de kall flaming)

Cefaleias secundárias-->exigem investigação

AVCi dificilmente darão cefaleia ( < 15% abrem com dor), apenas os de parte posterior(por
conta da densidade trigeminal, então os cortex posteriores sentem mais)

Capitulo de enxaquecas para manolli(neurologia -->Migranea)

Cefaleia(enxaqueca)
Primeira pergunta-->Questionar alergias

Mulheres-->questionar sobre gestação(se tem possibilidade)

Tem de deixar o pct em um ambiente confortável, com menos luz, por conta da fotofonofobia.

Então o primeiro item da prescrição-->local confortável

Se tem naúseas-->não dá medicamentos pela boca, portanto dá EV

Tem de dar hidratação-->independentemente do estado de hidratação (80-100ml/h enquanto o

pct estiver lá)--> S.F, EV, 100ml/h enquanto estiver no hospital. Com exceção para pcts que não
toleram volume como cardiopatas. A hidratação está relacionada com diminuição da dor.

Hidrata mesmo sem naúseas/vômitos.

Dramin 1 ampola-->beneficios. Se tem vertigem-->dramin(IM ou EV)

Metoclopramida-->(planet) diluição 2:18 EV, agora

Analgesia-->conforme o estado do pct-->ex: dipirona 2g 2:18, EV, agora. Outras opções-->AINEs--

>tanoxican 20mg EV, AGORA. Ou cetoprofeno 150mg EV, agora. diluido em soro glicosado de 5%, para
diminuir a chance de flebite(ao fundir medicamento sente dor).

Os opiaceos são contraindicados em pcts sabidamente enxaquecosos(piora do estado geral, piora

naúsea, vômitos, mal estar e está associado a recorrente da dor, rebote). Paracetamol(mas não tem EV
no brasil).

Antipsicóticos-->Haloperidol(haldol) 1mg IM, AGORA

Outras opções-->antiepiléticos-->como valproato de sódio EV, 250mg, AGORA.

Sulfato de magnésio--> 1 a 2g EV em 30min.

Clorpromazina(amplictil) 0,1mg/kg em 30min. (casos de refratariedade da dor)

Se continuar a sentir dor após a tomada das medicações, pode repetir tudo--> se não melhorar de novo--
>usa antipsicóticos. S.F para evitar hipotensão no amplictil, antes de infundir-->deixa correndo rapido
250-500ml S.F, corre o SF rapido sozinho.

Clorpromazina-->mantém monitor cardiaco(PA) além da infusão rápida, para evitar hipotensão.

Gastroparesia-->pode gerar nauseas(ex: muito conteudo no estomago), nervo vago fica com potencial
inibitório quando se tem enxaqueca-->então se tomar muito VO, o comprimido, mesmo assim não será
absorvido quando se tem enxaqueca, por isso o medicamento EV é recomendado, a menos que tenha
medicamento gastroesvaziador junto. Ou medicamentos VO em cápsula que serão mais rapidamente
absorvidos pois irão se dissolver, virando liquido, passando diretamente pelo esfincter.

Se não melhora de jeito nenhum-->neuralgia occipital-->quando sente dor dependendo ou não da

enxaqueca-->refratariedade-->neuralgia occipital. Nem toda enxaqueca tem neuralgia occipital, e ela
pode vir isoladamente-->enxaqueca de forte intensidade, que doi à palpação quando tem neuralgia
occipital junto da enxaqueca.

Se não melhorar-->pega uma agulha(para fazer infiltração)-->injeta lidocaina 5ml + betametasona 1ml e
infunde na região em 5 pontos em volta da projeção do nervo occipital maior.

Mulher, jovem, sobrepeso-->hipertensão craniana idiopatica

RM pede desde o inicio

Dores viscerais-->causam hipotensao(ex: colica renal)(inervação parassimpatica)

Dores somáticas-->aumentam a PA(inervação simpática)

Pede liquor-->principalmente se suspeitar de quadro secundário-->para aferir a pressão intracraniana. Se

estiver muito alta a PIC-->então drena, para melhorar a dor do pct. Punção do liquor--> tem de ver se
está relaxando ou tenso o paciente, pois pode alterar a PIC.

Interna então, se não melhorar--> para tentar melhorar a dor ao longo da internação.

Dexa-->tem ação glico e mineralo corticoide-->aumenta PA então.

Dexametasona-->não como analgésico --> 10mg, IV, AGORA--> Não é para diminuir dor, mas para
diminuir a recorrência da dor(evitando recorrência dentro de 72h)

Hemorragia retiniana-->que não seja de padrão crônico em HAS-->pode dizer que é lesão de órgão-alvo,
portanto Emergência hipertensiva.

Cefaleia em Salvas--> Nas paratrigeminalgias-->cefaleia primaria, de forte intensidade, em salvas de

canhão, com duração média de aproximadamente 15-30min-->TTO para ela é O2 ou triptano. Catéter de
O2--> 8L/min de 10-15min p/ ttar a cefaleia em salvas--> se é pct recorrente que não melhora--> dá o2
novamente--> Usa BRCC(verapamil) para prevenir ela, a cefaleia em salvas está muito associada a
cefaleia em salvas. Podemos também (sumatriptano 25mg, VO, AGORA ou Naratriptano 2,5mg
subcutâneo SC para o Nara)

Os triptanos são caros, podem causar taquicardia, sensação de mal estar, mas são boas opções para
cefaleias em salvas.

Semana que vem -->aula online(no neuropost)

22.03.2022
Emergências hipertensivas-->encefalopatia(acometimento cortical-->confusão mental, geralmente
rebaixado-->sonolento, comatoso, torporoso) hipertensiva

Diferenças entre sonolento(responde a estimulos menos intensos como auditivos), torporoso(tem de

manter o estimulo de maneira continuada para que o paciente interaja conosco) e comatoso(aquele que
mesmo sob estimulo vigoroso, intenso e continuado, o paciente não tem consciencia, portanto não tem
capacidade de resposta ao ambiente/examinador);

Estado comatoso vigil-->tem o minimo de interação, mas é uma interação sem proposito especifico, por
exemplo gemidos.

PRES(posterior reversible encephalopathy syndrome), não obrigatoriamente é sindrome, não

obrigatoriamente é posterior, pode não ter encefalopatia, pode ser não reversivel, portanto não obriga--
> ocorre em pessoas de 2 a 90 anos, com etiopatogenese incerta.

Vasoespasmo-->gera alteração na hemodinamica local--> no caso, cerebral, podendo ter processo

autoimune/inflamatorio na PRES, não é todo pct que terá PRES--> tem liberação de fator de crescimento
endotelial que atua sobre os atrocitos-->atuando sobre proteinas de adesao causando disfunção das
proteinas de adesao-->permitindo uma permeabilidade à BBB, disfunção irá causar edema cerebral--
>leucoencefalopatia posterior reversivel. Conforme aumenta a pressão-->teremos regulação do
diametro arteriolar-->podendo ter dinamica arterial, pcts Hipertensos são menos sensiveis a alterações
pressóricas. Crianças são mais suscetiveis a alteração de pressão;

Podendo surgir edema e hematoma(como consequencia da vasoconstrição-->levando a perda de BBB)--

>pois a arteriola se estiver fragil/com endotelio fragil/seletivo-->permitindo que ela se rompa (PRES 20%
ocorrem hematomas), principalmente em pcts com hipocolesterolemia ou coagulopatias, etc. É mais
posterior, pois as arteriolas posteriores tem mais densidade trigeminal e de sistema autonomico
simpatico, por este motivo os AVC's posteriores tem maior dor, por conta da maior densidade do
esquema trigeminal.

DIferenciação AVC hemorragico de pres(tem muito edema na PRES-->envolvimento bilateral geralmente,

tem apagamento de sulcos e fissuras com edema, PRES é mais posterior, se tem so um sangramento
unilateral, pode ter edema bilateral)
Condições sistemicas como uremia, sepse--> aumentam a chance de PRES, em virtude do aumento da
permeabilidade dos vasos
Existe encefalopatia de contrasteIodado)-->Quando faz mais que o habitual pode comprometer a BBB,
gerando edema cerebral.
Porfiria-->doença do grupamento heme-->tem complicações hematologicas e sistemicas como renais,
hepaticas -->alteração do metabolismo das protofirinas associadas ao metabolismo do grupo heme. Dor
abdominal recorrente, encefalopatias. Quando pega a urina desse pct e coloca no sol--> escurece a
urina.

Manifestações clinicas do PRES-->cefaleia, crises epileticas, alterações de consciencia, alterações

visuais--> exame de imagem-->RM para ver edema. Tomografia serve para descartar a presença de
trauma e sangue.

Nem todo pct com PRES tem aumento da PA, podendo ter PA normal e ter PRES(é a subida rapida, ele
pode ter tido hipotensao e depois subiu a PA)
Geralmente PA> 180x90/120
Se reverter os sintomas(geralmente 4-5 dias)--> É PRES

Pode ter isquemia/avc associado a PRES

Sangue e edema associado

Pode envolver até os nucleos da base

Tratamento--> não tem evidencia que o controle estrito de pressão diminui a injuria ou resulte em
regressão clinica das imagens, não é para fazer a melhora clinica, apenas para impedir a progressão dos
sintomas. Temos de reduzir a PA em 25%. Anticonvulsivantes-->quando tem crise epileptica-->vai
diminuindo a medida que os sintomas forem diminuindo. O magnesio é protetor, o paciente não pode
fazer hipomagnesemia( tem de manter em valores normais). DM preexistente e envolvimento do corpo
caloso são indicativos de mal prognóstico.