DOR TORÁCICA

SD CORONARIANA AGUDA .
FISIOPATOLOGIA
Aterosclerose
- Estresse de cissalhamento = com a pressão aumentada no vaso sanguíneo,
lesiona o endotélio e temos a exposição do conteúdo abaixo do endotélio —>
o que trmos em excesso no sangue? LDL, aí entra abaixo do endotélio e
chama macrófagos, que tentam fagocitá-los, formando uma célula
espumosa/gordurosa. Assim, também são chamadas outras citocinas,
aumentando o número de células gordurosas, formando as estrias
gordurosas (macrófagos cheios de colesterol). Esse endotélio lesado vai
expor também moléculas de adesão vascular, que vão ficar por fora, fazendo
que cole células musculares e fibroblastos (que liberam colágeno). Isso tudo
junto forma a plama de ateroma
- É um processo difuso
- Placas estáveis = fibroblastos, colágeno
- Placas instáveis = ricas em LDL e cél. inflamatórias, + fáceis de se romperem
- Quando se rompem as placas, se expõe novamente o endotélio (lesão
endotelial + estase sanguínea + hipercoaguabilidade = TRÍADE DE
VIRCHOW = forma coágulos)
- Trombo obstrui o vaso parcialmente = Sd coronariana sem supra
- Trombo obstrui o vaso completamente = Sd coronariana com supra
- Angina instável se difere do infarto sem supra pela elevação da troponina

DIAGNÓSTICO
Quadro clínico + ECG + Marcadores
- Dor em aperto, constrictiva, que piora com esforço e melhora com repouso
(se tiver 2 dessas 3 características, é dor atípica)
- Idoso, paciente psiquiatríco, demenciado, diabético (devido a
hiperglicemia crônica nos vasos, eles são adaptados com angiodisplasia-
macro e microcirculação- vasa nervosum), transplantado cardíaco, DRC,
mulher= valorizo a dor mesmo que não seja atípica
- ECG
- Supra ST que delimita parede = derivação contígua
- D1 e AVL parede lateral alta
- D2 D3 AVF parede inferior
- V1 V2 V3 parede antero-septal
- V1 a V6 parede anterior
- V5 e V6 parede lateral baixa
- Sem Supra ST = troponica para dx com angina instável
- CKMB = sobe começa a cair com 4h do início da dor, só começa
a cair 48h depois do início da dor
 - Troponina = começa a subir com 4h e começa a cair com 7 dias
- Troponina ultrassensível = alto valor preditivo negativo, serve
para excluir um infarto caso venha negativa. Começa a subir
com 30min e a cair com 2h
- TEM QUE FAZER CURVA! ASCENÇÃO DA TROPONINA = 20% DO
VALOR INICIAL (ex.: de 10 para 12) -> faz seriado de 3/3h (da
troponina normal, se for da ultrassensível, depende da marca)
TRATAMENTO
- Leito monitorizado -> risco de TV ou FV -> sim? desfibrilação
- AAS + CLOPIDOGREL = AAS inibe a COX (não transforma ácido aracdonico
em prostaglandina, não fazendo a ativação plaquetária), clopidogrel inibie
info da glicoproteína 2b3a (agregação plaquetária) = DUPLA
ANTI-AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

AAS 200 a 300 mg ataque / 100mg manutenção

Clopidogrel 300 (sem supra) a 600mg (com supra) ataque / 75mg manutenção
Ticagrelol 180 mg ataque / manutenção 90 mg 12/12h
Prazugrel 90mg ataque

SEM SUPRA E POSSIBILIDADE DE CAT EM MENOS DE 24H, PODE FAZER ATAQUE

APENAS DE AAS (AUMENTA O RISCO DE SANGRAMENTO). SE NÃO TEM ESSA
PERSPECTIVA, FAZ A DUPLA ANTIAGREGAÇÃO EM ATAQUE! COM SUPRA FAZ A
DUPLA SEMPRE!

Morfina
Oxigenio
Nitrato
Aas
Betabloq
Ieca
Clopidogrel / ticagrelol / prasugrel
Heparina
Atorvastatina

INFARTO DE VD = irrigada pelo nó sinusal = fica bradicardico/hipotenso

- Congestão sistêmica (turgência de jugular) com pulmões limpos
- ECG = supra D2 D3 AVF (coloca V3R e V4L) -> se suprar é +
V7 e V8 parede posterior (coronaria D)
- Não usar: BETABLOQ, NITRATO, MORFINA

TADALAFILA = não pode usar NITRATOS (já são vasodilatadores) -> hipotensão
refratária
COCAÍNA = droga adrenérgica + aumento da agregabilidade plaquetária +
vasoconstricção -> evitar BETABLOQ (como o sítio beta tá bloqueado, a cocaína vai
para o sítio alfa, que faz vasoconstricção)

ENOXAPARINA 1Mg/kg 12/12h (se >75 anos, usar 75% da dose / se TFG<30, usar
metade da dose / TFG< 15 usar HNF)
Obs: se usar HNF dosar TTPA de 6/6h para ele estar entre 1-1,5x o valor de
normalidade

SÓ VAI PARA CAT ALTO RISCO (SEM SUPRA) -> 24 a 48h

PACIENTES DE ALTO RISCO: dor torácica >20min, alterações dinâmicas do ECG,
curva de troponina +, DM, DRC, FE<40%, evento coronariano prévio OU ESCORE DE
RISCO (GRACE>140 E TIME>3)

COM SUPRA -> ABRIR A ARTÉRIA O + RÁPIDO -> se não abrir em até 12h, o músculo
vai morrer!!! -> ANGIOPLASTIA (STENT) OU TROMBÓLISE (FIBRINOLÍTICO)
- Infarta da região subendocárdica para a subepicárdica (dentro para fora,
até ser transmural)
- Tem hemodinamica? VAI PRO CAT EM ATE 90 MIN (tempo porta balão)
- NÃO tem hemodinamica? VAI PRO CAT EM ATÉ 120 MIN
- VAI DEMORAR + 120MIN? TROMBÓLISE!!!

CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA TROMBÓLISE

- Sangramento ativo
- Problemas na cabeça (AVC hemorrágico em qualquer época da vida /
AVC isquêmico < 3 meses / neurocirurgia < 2 meses / tumor cerebral/ má
formação arteriovenosa)
- Hemorragias digestivas < 14 dias

TROMBÓLISE NÃO PRECISA DE EXAME

TROMBÓLISE EM ATÉ 30MIN

plaquetas < 100.000 ?????

PRESCRIÇÃO PÓS DAC

- AAS (pro resto da vida)
- Betabloq (40-60bpm)
- Clopidogrel (por 1 ano)
- D (tratar o Diabetes - glicada<7% e evitar hipoglicemia)
- Estatina (LDL<50)
- IECA (<130x80)
DISSECÇÃO DE AORTA .
Dor torácica em facada, lancinante, que irradia para o dorso
Palpar pulsos carotídeos, radiais e pediosos -> assimétricos
PA assimétrica -> PAS 20 ou + PAD 10 ou +
RX de tórax -> alargamento do mediastino
D-dímero = se vier baixo, eu excluo o diagnóstico de DAA e TEP
TEP .
Dor torácica pleurítica(ventilatório dependente) + dispneia + hipóxia
- RX de tórax
- Sinal de Western Mack (área mais escura) - pulmão com área mais
bem ventilada e menos bem perfundida (líq. fica mais branco e ar
mais preto - oligoemia
- Sinal de Hampton = opacidade triangular periferica no pulmão
- Sinal de palha = ingurgitação dos vasos do hilo pulmonar
- D-dímero = se baixo, descarta diagnóstico (alto valor preditivo negativo)

TAMPONAMENTO CARDÍACA .
TRÍADA DE BECK = hipotensão + turgência jugular + abafamento de bulhas
Dor pleurítica (quando inspiro puxa o pericardio e gera dor)
Líquido no espaço pericardico = comprime as câmaras direitas do coração
(sobrecarga) -> vai pro AD -> veias cavas -> sistêmico -> turgencia de jugular
Cd salvadora: pericardiocentese - deixa o paciente em decúbito 0, vai no apendice
xifoide (jelco 14) em 30º vai em direção ao mamilo E e aspira

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO .
Dispneia + hipoxemia + dor pleurítica + ausculta abolida + desvio de estruturas +
timpanismo à percussão
Cd salvadora: toracocentese de alívio -> 5ºEI jelco 14
Cd definitivo: toracostomia - borda superior da costela inferior do 5º EIC passa o
dreno

ROTURA DO ESÔFAGO .
Vômitos de repetição -> Sd de Boehave
Dor torácica ventilatorio dependente + ruídos hidroaéreos no tórax
Rx de tórax: pneumomediastino (onde teria só líquido, tenho ar - entre o coração e o
diafragma)