- A maioria das dores torácicas que chegam na emergência não são nada!

- 3 causa de internação no SUS

● Coisas para descartar primeiro na emergência

- angina instável
- dissecção da aorta
- tromboembolismo pulmonar
- pneumotórax hipertensivo
- tamponamento cardíaco (pericardite)
- ruptura do esôfago

● ANAMNESE
- Características da dor -> aperto, facada, ardência, queimação, incômodo
- Intensidade da dor -> graduação em números, leve, moderada, grave
- Irradiação -> membro superior, pescoço, abdômen, costas
- Tempo de instalação -> aguda, crônica, aumentou ou diminuiu intensidade,
esporádica
- Sintomas associados -> N/V, tontura, síncope, palpitações, febre, tosse, sudorese
- Associação com esforço -> nível de esforço, movimentos específicos,
posições,manifestação em repouso (sinal de gravidade)
- Antecedentes -> HMP, cirurgias
- Fatores de risco

obs: suor é uma coisa que você nunca ignora, porque não se pode simular isso.

● EXAME FÍSICO
- Focado, mas detalhado
- Inspeção local e exposição do paciente
- Ausculta pulmonar e cardíaca
- Característica e simetria de pulsos: 1 distal e 2 centrais, ver pulsos assimétricos
- TEC, coloração das extremidades
- PA nos 4 membros pra investigar dissecções, shunts etc
- Testar dor à palpação 7% dos infartos pode doer o peito
- Pesquisa de sinais focais neurológicos

–> mento a cicatriz umbilical é dor torácica

ECG em todos os pacientes com dor torácica ou suspeita de equivalente anginoso

- Realizado em até 2 minutos de sua entrada no DE
- Visto por um médico e avaliado em até 10 minutos de sua entrada

ABORDAGEM ESPECIFICAS
 - angina instável ou infarto sem supra é porque está passando um pouco de sangue
ainda ali e não oclui totalmente a artéria
- se tem supra com ST infarto totalmente obstruído a coronária

- Dentre os diagnósticos graves de dor torácica, é o mais prevalente

Angina instável e IAM (sem e com supra de ST)
- Eletro sem supra, sem marcadores de necrose, passa nem que seja o mínimo de
sangue ainda pelo vaso -> angina instável
- Eletro sem supra, marcadores de necrose elevados -> IAM sem supra
- Não é necessário o resultado das enzimas para diagnosticar o infarto

Dor torácica anginosa típica: dor em aperto ou queimação, retroesternal ou precordial,

irradiada para ombro e face medial do braço esq., dura >20min

• Equivalentes anginosos: dispneia, náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão e síncope

- 47% dos pacientes com síndrome coronariana podem não apresentar dor torácica, e sim
os chamados sintomas equivalentes anginosos
- Idosos, mulheres, pacientes psiquiátricos, diabéticos e com doença renal crônica
• A presença de irradiação para um ou ambos os ombros, história de náuseas e vômitos e
sudorese, aumentam a probabilidade de SCA
• Exame físico: poucos achados

FATORES DE RISCO PARA CORONARIOPATIA CLÁSSICOS

• Hipertensão
• Diabetes
• Dislipidemia
• Tabagismo (maior tendência a vasoespasmo)
• História familiar de coronariopatia precoce de primeiro grau
• Homens acima de 55 anos e mulheres acima de 65 anos
infarto ou AVC

ECG

-Alteração do segmento ST e onda T

• ECG normal não exclui SCA
• A principal alteração que sugere infarto
oclusivo é o supradesnivelamento de segmento ST
• O segmento ST é o trecho do ECG entre o complexo QRS e a onda T
• O ponto J é a deflexão que encerra o complexo QRS e inicia o segmento ST
• O desvio de segmento ST é realizado no ponto J em relação à linha de base

• No infarto sem supra (não oclusivo) ou angina instável -> a isquemia leve pode se
manifestar como ondas T altas e apiculadas e é conhecida como isquemia subendocárdica
• A evolução da isquemia leva a ondas T negativas e simétricas, com o termo isquemia
subepicárdica
• O grau maior de isquemia leva a infradesnivelamento de segmento ST – lesão
subendocárdica

PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS ACELERADOS

- só cuida que uns é pra angina instável e outros estável

TRATAMENTO
• Antiagregação plaquetária dupla + (clopidogrel)
• Anticoagulação plena (exemplo: clexane,heparina) +
• Terapia anti isquêmica (exemplo: nitratos) +
• Hipolipemiantes (estatinas)

• Terapia de reperfusão coronariana medicamentosa (actilyse) ou mecânica (angioplastia

com stent) (SCACSST)
- actilyse é fibrinolítico o ALTEPLASE

• Estratificação invasiva ou não invasiva (SCASSST) -> define se paciente vai para
cintilografia miocárdica ou direto para cateterismo
- Não usa fibrinolítico (actilyse) nesses casos sem supra porque pode aumentar a
mortalidade
act
2- DISSECÇÃO DE AORTA

• Quando o revestimento da aorta se rompe, o sangue pode penetrar pela ruptura e separar
(dissecar) a camada média da parede da aorta da camada externa, ainda intacta. Como
resultado, uma nova luz se forma na parede da aorta

• Pode ocorrer em qualquer porção da aorta e quanto mais próximo do coração for, maior a
gravidade

mesmo sem romper é dissecção, até porque se rompeu morreu daí é com IML

• Dor torácica é o sintoma principal

- Pode irradiar para dorso e abdome
- Súbita, de forte intensidade, máxima desde o início (não tem caráter progressivo)
- Caráter lancinante ou pontada, descrita como “rasgante”

• Fatores de risco: sexo masculino

- Mais de 50 anos
- HAS mal controlada
- Valva aórtica bicúspide ou troca valvar aórtica previa (malformações valvares)
- Desordem do tecido conjuntivo (Marfan)
- Gestação (hormônios podem afetar o endotélio)
- Uso de cocaína ou anfetamina (aumento pressórico)

• Exame físico: PA elevada

- Assimetria de pulsos e de PA nos 4 membros (≠ > 20mmHg na PAS)
- Pode haver sintomas secundários como AVE, IAM, isquemia de membros
- pode estar diferente a pressão, mas não é obrigatório
EXAMES COMPLEMENTARES
• RX de tórax normal não exclui diagnóstico
• D dímero auxiliar fraco -> ajuda na exclusão
• ECG com alteração inespecífica
• Ecocardio TE
• Angiotomografia de Aorta -> padrão-ouro

ESCORE DE RISCO DE DETECÇÃO DE DISSECÇÃO DE AORTA (ADD –RS) EM ASSOCIAÇÃO

COM O D DÍMERO

• 0 –1 com D dímero negativo = descartar DAo

• > 2 indicar angiotc de aorta
se tiver acima de 2 é indicado fazer angiotomografia
se tiver 0-1 pede D dímero, se for negativo EXCLUI dissecção, mas positivo não confirma

TRATAMENTO
• Analgesia potente +
• Anti-hipertensivo EV + (nitroprussiato de sódio)
• Controle da FC +
• Avaliar necessidade de cirurgia

chegar a uma sistólica de 90mmhg

3- TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

SINTOMATOLOGIA
• Dor torácica súbita (pode piorar com inspiração, chamada pleurítica)
• Dispneia, hipoxemia, síncope ou choque
• Pode haver tosse associada ou hemoptise.
• Podem apresentar febre e edema ou dor nas pernas
• Exame físico: taquipneia, taquicardia e hipoxemia (não necessariamente)

FATORES DE RISCO

• Cirurgia recente -> principalmente cirurgias de joelho, quadril e neurológicas

- Repouso prolongado associado a cirurgia
• Trauma
• Imobilidade prolongada
• Câncer ativo
• Estrógenos de pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal
• Tabagismo
• Trombofilias ou história prévia de TEV

DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

• Escores de Geneva ou Wells para estratificação de risco

• D-dímero normal + escore baixo risco = descarta TEP
• ECG inespecífico – taquisinusal
• RX tórax pode estar normal
• Angiotomografia de tórax escolha

ou seja, o D-DÍMERO é critério de EXCLUSÃO

- IMPROVÁVEL E D DÍMERO NORMAL NÃO É TEP, EXCLUIR

- PROVÁVEL EM TESE NÃO PRECISA DE D DÍMERO, mas se vc estiver num lugar

que tiver fácil e tu pedir e der positivo manda pra angio
- agora to na pqp nao tem manda mesmo sem d dímero

- usada apenas
para casos de baixa
probabilidade pelo
escore de Wells

- alternativa
quando não tem opção
de pedir D-dímero para
descartar diagnóstico
TRATAMENTO
• Anticoagulação plena
• Avaliar necessidade de trombólise (pacientes instáveis)

4- PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO

• Dor torácica pleurítica de início súbito, aguda e com dispneia

• Aproximadamente 1 a 3% dos pacientes evoluem para pneumotórax hipertensivo
• Fatores de risco: tabagismo e doenças pulmonares crônicas (asma e DPOC)
- Cateter venoso central
- Indivíduos magros e longilíneos
• Exame físico: ausculta pode revelar sons respiratórios diminuídos
e hiper-ressonância à percussão no lado ipsilateral
- A taquicardia sinusal é o achado mais comum
- Enfisema subcutâneo pode estar presente
- Murmúrio vesicular diminuído, hipertimpanismo à percussão e
ausência de frêmito toracovocal são dependentes da extensão do
pneumotórax
• Diagnóstico: RX de tórax
- USG pulmonar
• Tratamento: toracocentese de alívio se PTX hipertensivo
- Drenagem de tórax em selo d’agua

5- PERICARDITE COM TAMPONAMENTO

• Dor torácica aguda, intensa e constante, com localização subesternal (ocorre em mais de
90% dos casos)
- Pode irradiar para o dorso, pescoço (muito comum para região do trapézio) ou ombros
- Piora deitado e por inspiração
- Alivia sentando-se e inclinando-se para a frente
• Os pacientes podem apresentar associadamente dispneia, febre ou taquicardia
desproporcional
à temperatura corporal
• Exame físico em pacientes com complicações pode ser normal, mas o atrito pericárdico
está presente frequentemente
- As bulhas cardíacas podem ser abafadas
• Não está associada a idade do paciente

• Em até 15% dos casos os pacientes podem apresentar complicações. Nesses casos, pode
ter:
– Pulso arterial paradoxal (diminuição > 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a
inspiração)
– Sinal de Kussmaul (distensão da veia do pescoço na inspiração)
• – Distensão venosa jugular
• Achados clássicos do ECG: elevação difusa (em todas as
derivações) do segmento ST com infradesnivelamento do
intervalo PR

é em todas
derivações

obs: lembre da posição que o paciente fica quando tem dor no epricardio, ele fica pronado

6- RUPTURA ESOFÁGICA
• Dor torácica subesternal de início súbito e acentuada após um forte vômito
• Muito comum em alcoolistas
• Os pacientes geralmente têm taquicardia, febre, dispneia ou diaforese
• Exame físico: crepitação no pescoço ou no tórax por enfisema subcutâneo
• RX de tórax: pode demonstrar um derrame pleural (mais comum à esquerda do que
direita),
pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitônio ou ar subcutâneo
- Radiografia normal não exclui a ruptura
• EDA
• Principal complicação: mediastinite
• Tratamento conservador ou cirúrgico

PRECISAM SER DESCARTADAS

1- SCA
2- Dissecção de aorta
3- TEP
4- PTX espontâneo
5- Pericardite (com ou sem tamponamento)
6- Ruptura esofágica
7- Pneumonia
8- Arritmias
9- Pancreatite aguda
10- Doenças de vias biliares
11- Espasmo esofagiano
12- Quadros dispépticos
13- Herpes Zoster
14- Dor músculo esquelética

15- Dor psicogênica -> diagnóstico de exclusão!!!!

- Somatização/ conversão
- Transtorno do pânico
é a mais prevalente na emergência

Pegar 4 membros, pegar pulso e ausculta pulmonar SEMPRE SEMPRE!!

saber todos os questionario la