PALS – SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM PEDIATRIA

ABORDAGEM SISTEMÁTICA DA CRIANÇA GRAVE

Triângulo de avaliação pediátrica:

• É realizado na entrada, antes de se aproximar da criança

• Aparência:
➢ Reflete adequação da oxigenação, ventilação, perfusão, homeostase e SNC
➢ Avaliar = tônus, interatividade, consolação (se sente confortada pelo cuidador), olhar (vago ou acompanha),
fala e choro
• Respiração:
➢ Reflete adequação de via érea, oxigenação e ventilação
➢ Avaliar = posição do corpo, movimento visível do tórax e abdome, trabalho respiratório, sons audíveis em via
aérea
▪ Sons da via aérea:
• Gasping → respirações rápidas e difíceis
• Gemido → som curto ouvido no fim da expiração, ocorre por expirar contra a glote fechada, é um
mecanismo compensatório para manter a permeabilidade das pequenas vias e prevenir atelectasia
• Gorgolejo / ronco de transmissão → som anormal associado a material líquido ou semisolido nas
vias superiores
• Ronco → respiração ruidosa pela boca e nariz durante sono, é causada pela via superior estreitada
• Estridor → agudo e áspero na inspiração, associado a obstrução em vias superiores
• Sibilo → assobio agudo, associado a vias aéreas estreitadas
• Circulação:
➢ Reflete adequação do débito cardíaco e perfusão de órgãos vitais
➢ Avaliar = pele
▪ Rubor, petéquias, púrpuras (não some na digitopressão), mácula (some na digitopressão)
▪ Cor pálida, moteada (teias), cianótica

Como e quando intervir?

• Posicionamento para a via aérea aberta

• Ativação da resposta de emergência
• RCP → carrinho de ressuscitação e monitor → monitor cardíaco e oxímetro
• O2 e ventilação
• Iniciar medicações e fluidos

ABORDAGEM DA CRIANÇA POLITRAUMATIZADA

A – AIRWAY:

• Estabilização da coluna cervical

• Estabelecimento de via aérea pérvea → na criança o plano de face deve estar paralelo a prancha de imobilização
e ter um acolchoamento sob o tronco
• Ventilação:
➢ Cânula orofaríngea = em pacientes inconscientes sem reflexo da tosse e engasgo
➢ Cânula nasofaríngea = pacientes conscientes ou semiconscientes com reflexo da tosse e engasgo abolidos
• IOT em pediatria:
➢ Indicações → sinais de insuficiência respiratória, obstrução de vias aéreas, necessidade de suporte
ventilatório prolongado, choque descompensado
▪ Sinais de IR = FR alterada, esforço, queda do nível de consciência, baixa saturação até com máscara
 ➢ Sequência rápida de intubação (drogas):
▪ Pré oxigenação + atropina (menores de 1 ano, 0,1-0,5mg)
▪ Sedação → midazolam (o,1mg/kg) ou etomidato (hipovolêmico = 0,1mg/kg, normovolêmico = 0,3mg/kg)
▪ Paralisia → succinilcolina (<10kg = 2mg/kg, >10kg = 1mg/kg), vecurônio (0,1mg/kg) ou rocurônio
(0,6mg/kg)
➢ Intubou e não melhorou? DOPE

B – BREATHING:

• Monitorizar saturação por oximetria de pulso → O2 suplementar se < 94%, se < 90% usar máscara não
reinalante
• FR:
➢ 1-12 meses = 30-60 / 1-3 anos = 24-40 / 4-5 anos = 22-34 / 6-12 anos = 18-30 / 13-18 anos = 12-16
• Exame completo do tórax:
➢ Pneumotórax hipertensivo = toracocentese de alívio
➢ Hemotórax maciço = drenagem torácica
• Sons patológico:
➢ Via superior = estridor, ronco e gargarejos
➢ Inferior = crepitações, sibilos, estertores e gemidos

C – CIRCULATION:

• Pulsos, coloração da pele, PA, FC TEC

• Na criança → PA boa não assegura que o paciente não esteja em choque
➢ Extremidades frias, diminuição do pulso periférico e enchimento capilar lento com pressão mantida =
choque compensado
➢ PAS mínima de acordo com a idade:
▪ 0-28 dias = 60 / 1-12 meses = 70 / 1-10 anos incompletos = 70 + 2xidade / > 10 anos = 90
• FC:
➢ Baixa = bradicardia → maior causa é hipóxia, causa eventos sucessivos até PCR
➢ Alta = taquicardia → se for associada a comprometimento circulatório (hipotensão, TEC lento, alteração de
estado mental) vai chocar e precisa intervir
➢ FC normal de acordo com idade:
▪ 1-12 meses = 100-160 / 1-3 anos = 90-150 / 4-5 anos = 80-140 / 6-12 anos = 70-120 / 13-18 anos = 60-
100
• TEC: até 2 segundos
• 2 acessos em veias periféricas de grosso calibre (fossa antecubital ou veia safena) → não deu = intraósseo (tíbia
anteromedial, fêmur distal)
• Reposição volêmica:
➢ Início = solução cristalóide - bolus 20 ml/kg
➢ Depois = concentrado de hemácias (10-20ml/kg) e plasma fresco e plaquetas (10-20ml/kg)
• Débito urinário: crianças novas (1,5-2 ml/kg/hr), mais velhas (1ml/kg/hr)

LEVE (<30%) MODERADA (30-45%) GRAVE (>45%)

CARDIOVACSULAR PA normal / FC PA normal / FC + Hipotensão / taquicardia
aumentada / pulso aumentada / sem pulso seguida de bradicardia /
periférico reduzido periférico pulso central fraco ou
ausente
SNC Ansioso e irritado Letargia e resposta lenta a Comatoso
estímulo de for
PELE TEC lento Cianose, TEC lento Pálida e fria
DÉBITO URINÁRIO Baixo Mínimo Ausente
D – DISABILITY:

• Glasgow modificado e pupilas

• Descartar glicemia em estado neurológico
alterado

E – EXPOSITION:

• Retiradas das roupas e manutenção da

normotermia

Avaliação secundária:

• Exame físico detalhado da cabeça aos pés

• Checar todos os orifícios do corpo
• SAMPLA → sintomas, alergias, medicações, passado médido, alimentação, acontecimento
• RX coluna cervical, tórax e pelve
• Sondagem vesicouretral (diurese)

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

• Na criança a PCR não é um evento súbito, ela resulta de um episódio de asfixia (secundária a insuficiência
respiratória, choque ou ambos)
• Etiologias:
➢ < 1 ano = malformações congênitas, complicações de prematuridade e síndrome da morte súbita do lactente
➢ > 1 ano = trauma
• Diagnóstico: irresponsividade → sem respiração e pulso (avaliar em até 10s)
➢ Avaliar pulso central = braquial e femoral em < 1 ano, carotídeo e femoral em mais velhos
• Conduta:
➢ Compressões → 100-120/min e com profundidade de 1/3 do tórax (4 cm em menores e 5 cm até 10 anos)
➢ Sem respiração, com pulso = 1 ventilação a cada 3-5 segundos
▪ Ativar emergência após 2 minutos e verificar o pulso a cada 2 minutos ou 5 ciclos
➢ Sem respiração, com pulso = 1 socorrista (30:2), 2 socorristas (15:2)
▪ DEA = avaliar ritmo a cada 2 minutos, se chocável precisar chocar e voltar RCP imediatamente
• Em crianças maiores posiciona igual adulto, em menores, vai um no tórax e outra nas costas
• Em < 8 anos usar atenuador de carga (50-75J)

OVACE – obstrução de vias aéreas por corpos estranho:

• Predomina em menores de 5 anos, predominantemente < 1 ano

• Ocorre por conta de líquidos ou pequenos objetos
➢ Suspeitar → aparecimento abrupto de estridor, tosse, cansaço e broncoespasmo na ausência de febre e
outros sintomas
▪ História de recreação com objetos ou alimentação
• Reconhecimento:
➢ Tosse imediata para expulsar
➢ Não chora nem fala = obstrução completa
➢ Criança tende a colocar a mão no pescoço
• Conduta:
➢ 1. Paciente consciente + tosse efetiva = encorajar tosse
 ➢ 2. Paciente consciente + tosse inefetiva:
▪ < 1 ano = apoiar a criança sentada nos braços, 5 golpes nas costas e 5 compressões torácicas até que
ocorra desobstrução
▪ > 1 ano = manobra de heinlich entre umbigo e apêndice xifoide
➢ 3. Paciente inconsciente e sem pulso = RCP

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA - PCR

• PCR na pediatria não é primariamente cardíaca → resulta de insuficiência respiratória ou choque

• Causas (Hs e Ts):
➢ H:
▪ Hipóxia → bronquite, asma, infecção, anafilaxia
▪ Hidrogênio (acidose) → purpura infecciosa, sepse (acidemia), diarreia aguda grave (bebês, antes da
vacina do rotavírus)
▪ Hipocalemia, hipoglicemia, hipovolemia
▪ Hipercalemia
➢ T:
▪ Tromboembolismo → acamados, AC, câncer, obesos
▪ Tóxicos → cocaína, benzodiazepínicos, opioides
▪ Tensão no tórax (pneumotórax)
▪ Tamponamento cardíaco → infecções virais, lúpus

Condutas imediatas:

• Paciente irresponsivo = desfibrilador = pulso ausente = compressões

• Ventilação (100% O2) → 15:2 crianças, 3:1 recém-nascido em nível hospitalar 3
➢ Ventilação com bolsa-máscara
➢ Evitar excesso = aumenta pressão intratorácica e impede retorno venoso (reduz DC); aumenta insuflação
gástrica, regurgitação e aspiração
➢ Se paciente intubado → 1 ventilação a cada 2-3 segundos (20-30x/min) sem interromper as compressões
(100-120/min)
• Chegada do desfibrilador → para RCP e análise ritmo com as pás

Ritmos de parada:

• Ritmos → assistolia, AESP, bradicardia instável sem resposta a 2 ventilações (bradicardia + má perfusão + pulso
baixo + hipotensão, se não melhorou com 2 ventilações considera como assistolia ou AESP), fibrilação
ventricular, taquicardia ventricular sem pulso
• Acompanhamento:
➢ Monitorização (avaliar ritmo)
➢ ECO (ver tamponamento)
➢ Cateter intra-arterial (ve efetividade das compressões)
➢ Acesso vascular:
▪ 1º = veia periférica, 2 tentativas de 30s
▪ 2º - via intraóssea (rápido, seguro e efetivo) = usa agulha Hook na tíbia anterior no lactante ou crista
ilíaca, em adolescentes vai na pistola intraóssea, 2 tentativas em cada local (dura 24H)
▪ 3ª via endotraqueal (menos efetiva) = drogas lipossolúveis usadas (lidocaína, epinefrina, atropina,
naloxone), após flush de 20ml de solução salina
Ritmos não chocáveis:

• Assistolia, AESP, bradicardia instável sem resposta após 2 ventilações

• Conduta:
➢ Após avaliar como ritmo não chocável = voltar compressões
➢ 1º ciclo:
▪ Retomar compressão:ventilação por 2 minutos
▪ Pedir → monitorização, acesso venoso, considerar IOT
▪ Epinefrina 0,01 mg/kg IV (solução 1:10mil) → repetir ciclo sim, ciclo não
▪ Ao fim = checar ritmo e pulso
➢ 2º ciclo:
▪ Se continuar sem ritmo e pulso, retomar as compressões por 2 minutos
▪ Buscar causa e tratar
▪ Ao fim = checar ritmo e pulso, caso ainda não reverteu continuar com compressões e epinefrina ciclo sim
ciclo não

Ritmos chocáveis:

• FV, TV sem pulso

• Conduta:
➢ Após avaliar como ritmo chocável, afastar todos e chocar
➢ 1º choque: 2J/kg
▪ Retomar ciclo compressão:ventilação por 2 minutos
▪ Pedir → monitorização e acesso venoso
▪ Ao fim = checar ritmo e pulso, se chocável dar o 2º choque
➢ 2º choque: 4J/kg
▪ Retomar ciclo compressão:ventilação por 2 minutos
▪ Epinefrina
▪ Considerar IOT e procurar causas da PCR
▪ Ao fim = checar ritmo e pulso, se chocável dar o 3º choque
➢ 3º choque: 6J/kg (máximo 10)
▪ Retomar ciclo compressão:ventilação por 2 minutos
▪ Antiarrítmico → amiodarona (bolus 5 mg/kg, máximo 150mg) ou lidocaína (bolus 1 mg/kg)
➢ Se ainda não voltar = continuar alternando ciclos entre epinefrina e antiarrítmicos
• Observações:
➢ Sempre que administrar epinefrina ou lidocaína fazer flush de 5ml de SF
➢ Torsades de pointes = fazer sulfato de magnésio dose uníca 25-50mg/kg IV
➢ Amiodarona pode repetir 3x a mesma dose

Medicações:

• Epinefrina:
➢ Dose alfa-adrenérgica → 0,01mg/kg (1 ampola de 1 ml = 1 mg de epinefrina)
▪ Diluir ampola com 9ml de água destilada ou SF0,9% = em 10ml de diluição tem 1 ml de epinefrina (fazer
a conta de quanto dar a partir da diluição pronta)
➢ Anafilaxia → 0,01mg/kg IM no vasto lateral da coxa, pode repetir 1-2x se não resolver precisa continua EV
• Adrenalina:
➢ 0,01 mg/kg EV/10 (0,1ml/kg 1:10mil), máximo =1mg EV/10 ou 2,5mg EV
➢ Observações → pode repetir a cada 3-5 minutos, não administrar junto a bicarbonato, adrenalina 1:10mil
(precisa diluir 1ml de adrenalina 1:mil para 10ml de água destilada)
• Amiodarona:
➢ 5 mg/kg EV/10, máximo = 300mg por dose
➢ Observações → pode repetir até 2 vezes (até 15mg/kg), utilizado em FV e TV sem pulso
• Gluconato de cálcio:
➢ 0,6-1ml/kg solução 10% + flush 3-5ml SF 0,9%
• Glicose (soro glicosado):
➢ Crianças = 2-4ml/kg 25% (25g em 100ml), 0,5-1 g/kg EV/10
➢ RN = 2-4 ml/kg 25% de glicose a 10% + flush 3 ml SF0,9%
• Lidocaína:
➢ Bolus: 1 mg/kg EV/10 infusão 20-50 mcg/kg/minuto
➢ Observações → antiarrítmico útil na FV e TV sem pulso, fazer em bolus e depois infusão
• Bicarbonato de sódio:
➢ 8,4% bolus de 1ml/kg diluído 1:1 com água destilada, 1mEq/kg por dose EV/10
➢ Observações → usar quando acidose metabólica for a causa
• Sulfato de magnésio 10% (1ml = 100mg):
➢ Bolus de 25-50 mg/kg = 0,25-0,5ml/kg + flush 3-5ml SF0,9%, máximo = 2g
➢ Observações → útil na torsades de pointes (TV polimórfica com QT longo)

Cuidados pós parada:

• A/B → oximetria
➢ Oxigenação entre 94-99% → se baixa, avaliar intubação (DOPE)
➢ Capnografia entre 35-40
➢ RX
➢ Gasometria arterial
• C → medir PA
➢ Avaliar necessidade de volume = 20 ml/kg SF 5-20 minutos, criança cardiopata 5-10 ml/kg por 20 minutos
➢ Fazer até 3 vezes, se não obter melhora = drogas vasoativas
➢ Solicitar: Ph, eletrólitos, hemograma, função renal, função hepática, coagulograma
• D → ver glicemia
➢ Hipoglicemia caso = < 45 (1 mês) e < 60 (até 2 anos)
• E → checar temperatura

TAQUICARDIAS

• Avaliar estabilidade → nível de consciência, dispneia por congestão pulmonar e hipotensão

• Monitorização (avaliar ritmo), O2 caso necessário e acesso venoso

Estável:

• Taquicardia supraventricular:
➢ 1º → manobras vagais
▪ Mais velhas = valsava ou massagem do seio carotídeo
▪ Mais novas = estímulo frio na face ou estímulo de engasgo (tocar orofaringe com palito)
➢ 2º → persistência do ritmo = adenosina IV
▪ 1ª dose: 0,1 mg/kg IV + flush 5ml SF0,9%
▪ 2ª dose: 0,2 mg/kg IV + flush 5ml SF0,9% (aplicar caso ausência de resposta após 1-2 minutos)
• Taquicardia ventricular:
➢ Consultar cardiologista pediátrico
➢ Ritmo monomórfico = adenosina IV (seguir doses acima)
 ▪ TV polimórfica (torsades de pointes) → devido a condições congênitas, toxicidade de drogas e distúrbios
eletrolíticos, está associada a QT longo e pode-se deteriorar em FV
• O tratamento é igual a monomórfica, se ausência de pulso = RCP + usar sulfato de magnésio

Instável:

• Taquicardia supraventricular:
➢ 1º → adenosina
▪ 1ª dose: 0,1 mg/kg IV + flush 5ml SF0,9%
▪ 2ª dose: 0,2 mg/kg IV + flush 5ml SF0,9%
➢ 2º → não respondeu = sedação + cardioversão
▪ 1º choque: 0,5-1J/kg
▪ 2º choque: 2 J/kg
➢ 3º → persistiu após 2º choque = considerar amiodarona antes do 3º (5mg/kg IV)
• Taquicardia ventricular:
➢ Sedação
➢ Cardioversão sincronizada → 1º choque 0,5-1 J/kg, 2º choque 2 J/kg

BRADICARDIAS

• Causas → condição cardíaca congênita ou adquirida, secundária a hipoxemia, seguida de acidose, hipotensão,
hipotermia e efeito de drogas

Estável: monitorizar, O2 caso necessário, observação e buscar causas

Instável:

• Monitorizar, O2 caso necessário e acesso venoso

• FC < 60 bpm (apesar da ventilação e oxigenação)
➢ 1º → RCP, avaliar após 2 minutos, se persistir a bradicardia e instabilidade = medicamentos + RCP
➢ 2º → retomar RCP + medicamentos
▪ Epinefrina 0,01 mg/kg IV (0,1 ml/kg da diluição), considerar atropina 0,02 mg/kg IV
▪ Checar ritmo novamente, se não melhorou = se não tiver pulso continua PCR, se tiver pulso continua
protocolo de bradicardia
➢ 3º → marcapasso transcutâneo
• FC > 60 bpm
➢ Inicia medicamentos, mas sem compressões torácicas