Campbell Procedimentos Essenciais em Ortopedia 2018

Campbell.
Procedimentos Essenciais em
Ortopedia
S. Terry Canale, MD
Harold B. Boyd Professor and Chairman, Department of Orthopaedic Surgery
University of Tennessee – Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
James H. Beaty, MD
Professor, Department of Orthopaedic Surgery
Memphis, Tennessee
Frederick M. Azar, MD
Professor, Department of Orthopaedic Surgery
Chief of Staff, Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
Sumário
Capa
Rosto
Créditos
Tradução e revisão científica
Colaboradores do campbell cirurgia ortopédica, 12ª edição
Prefácio
Parte I: Geral
Técnica 1: Coleta de enxerto ósseo: tíbia, fíbula, crista ilíaca

Remoção de um enxerto tibial
Remoção de enxertos fibulares
Remoção de um enxerto ósseo ilíaco
Parte II: Artroplastia do quadril
Técnica 2: Artroplastia total do quadril: abordagem posterolateral padrão

Exposição e remoção da cabeça femoral
Técnica 3: Abordagem anterior direta para a artroplastia total de quadril

Cuidados pós-operatórios
Técnica 4: Osteotomia trocantérica

Técnica 5: Recapeamento do quadril

Parte III: Tratamento do impacto femoroacetabular (IFA)

e osteonecrose da cabeça femoral
Técnica 6: Luxação cirúrgica do quadril

Técnica 7: Artroscopia de quadril e osteocondroplastia aberta limitada

Técnica 8: Artroscopia de quadril no impacto femoroacetabular

Tratamento artroscópico do impacto tipo pincer
Tratamento artroscópico do impacto tipo cam
Técnica 9: Descompressão na osteonecrose da cabeça femoral — técnica

percutânea
Parte IV: Artroplastia do joelho
Técnica 10: Artroplastia total do joelho – abordagem padrão na linha média e

preparação do osso
Abordagem cirúrgica
Preparação do osso para a atj primária
Técnica 11: Balanceamento ligamentar: joelho varo

Artroplastia
Técnica 12: Balanceamento ligamentar: joelho valgo

Correção de deformidade em valgo
Técnica 13: Balanceamento ligamentar: técnica de pie crust
Técnica 14: Balanço ligamentar: balanço do LCP
Técnica 15: Implantação dos componentes na artroplastia total do joelho

Técnica 16: Artroplastia unicondilar do joelho
Técnica 17: Osteotomia lateral com cunha de fechamento

Parte V: Artroplastia/artrodese do tornozelo
Técnica 18: Artroplastia total do tornozelo

Técnica 19: Artrodese do tornozelo: técnica da mini-incisão

Técnica 20: Artrodese tibiotalocalcaneana
Parte VI: Artroplastia do ombro
Técnica 21: Artroplastia total do ombro

Preparação do úmero
Preparação da glenoide
Técnica 22: Artroplastia total reversa do ombro

Parte VII: Artroplastia do cotovelo
Técnica 23: Artroplastia total do cotovelo

Parte VIII: Coluna
Técnica 24: Fusão posterior C1-2

Fixação de parafuso de transarticular
Fixação de parafuso de translaminar
Técnica 25: Discectomia cervical anterior e fusão com placa de fixação

Técnica 26: Fusão cervical anterior de Smith-Robinson

Técnica 27: Fusão intersomática anterior da coluna lombar

Técnica 28: Fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva

(MITLIF)
Técnica 29: Fusão lombar posterolateral

Técnica 30: Discectomia lombar microscópica

Abordagem para uso de um afastador mcculloch
Abordagem para utilização de afastador tubular
Técnica 31: Injeções interlaminares/tranforaminais epidurais: cervical, torácica,

lombar, lombossacral, caudal
Injeção epidural cervical interlaminar
Injeção epidural torácica interlaminar
Injeção epidural lombar interlaminar
Injeção epidural sacral e lombar transforaminal
Injeção epidural sacral caudal
Técnica 32: Injeções de bloqueio facetário: articulações cervical, lombar e

sacroilíaca
Injeção de bloqueio do ramo medial cervical
Injeção lombar intra-articular
Injeção de bloqueio do ramo lombar medial
Injeção na articulação sacroilíaca
Parte IX: Medicina esportiva
Técnica 33: Artroscopia do tornozelo

Técnica 34: Tratamento artroscópico de lesões osteocondrais do côndilo femoral

Perfuração de uma lesão intacta
Transferência de autoenxerto osteocondral
A: Instabilidade patelofemoral
Técnica 35: Reconstrução do ligamento patelofemoral medial para instabilidade

patelofemoral
Técnica 36: Realinhamento distal de pacientes com instabilidade patelofemoral

Cirurgia de elmslie-trillat modificada
Osteotomia de fulkerson
B: Reconstrução artrocópica do ligamento cruzaqdo

anterior
Técnica 37: Reconstrução do ligamento cruzado anterior: reconstrução

artroscópica anatômica de feixe único usando enxerto osso (tendão patelar)
osso
Técnica 38: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: artroscopia com

enxerto quádruplo de isquiotibiais
Coleta do enxerto
Técnica 39: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: duplo feixe anatômico
Técnica 40: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: transepifisária com

preservação da fise
Reinserção transepifisária do ligamento cruzado anterior com enxertos quádruplos de tendões dos
músculos isquiotibiais
Reconstrução do ligamento cruzado anterior com preservação fisária
C: Reconstrução do ligamento cruzado posterior
Técnica 41: Reconstrução aberta do ligamento cruzado posterior com enxerto do

tendão patelar
Técnica de clancy
Técnica de sallay e mccarroll
Técnica 42: Reconstrução do ligamento cruzado posterior assistida por

artroscopia – túnel simples e duplo
Reconstrução do ligamento cruzado posterior com túnel simples
Reconstrução do ligamento cruzado posterior com túnel duplo
D: Ruptura do tendão calcâneo
Técnica 43: Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo

Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo – Krackow et al.
Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo – Lindholm
Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo – Lynn
Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo – Teuffer
Técnica 44: Reparo minimamente invasivo de ruptura do tendão calcâneo

E: Instabilidade do ombro
Técnica 45: Tratamento da instabilidade do ombro — Reparo de Bankart, Aberto

e Artroscópico
Reparo de Bankart Aberto
Cuidados pós–operatórios
Reparo Artroscópico de Bankart
Técnica 46: Tratamento da instabilidade do ombro — retensionamento capsular,

retensionamento capsular posterior, retensionamento capsular artroscópico
Retensionamento capsular
Retensionamento capsular inferior através de abordagem posterior
Retensionamento capsular artroscópico
Técnica 47: Reparo aberto de rupturas do manguito rotador

Reparo aberto de rupturas do manguito rotador
Técnica 48: Reparo artroscópico de rupturas do manguito rotador

Reparo artroscópico de rupturas do manguito rotador
Técnica 49: Fixação artroscópica de lesões SLAP tipo II

F: Reparo dos tendões dos bíceps
Técnica 50: Reparo do bíceps – abordagens abertas

Tenodese subpeitoral do bíceps
Técnica de incisão dupla para o reparo da porção distal do tendão do bíceps
Técnica de incisão simples para o reparo da porção distal do tendão do bíceps
Técnica 51: Reparo do bíceps – abordagens artroscópicas

Tenodese artroscópica do bíceps com tendão percutâneo intra-articular
Tenodese do bíceps: técnica artroscópia ou mini-open
Posição de decúbito lateral
G: Cotovelo
Técnica 52: Exame artroscópico do cotovelo
Portal anterior
Portal lateral direto
Portal posterolateral
Técnica 53: Liberação de epicondilite lateral e medial — técnicas abertas e

artroscópicas
Epicondilite lateral
Epicondilite medial
Liberação artroscópica de cotovelo de tenista
Cudados pós-operatórios
Técnica 54: Reconstrução do ligamento colateral ulnar

Técnica de Altchek et al.
Reconstrução de ligamento colateral lateral ulnar para instabilidade rotatória posterolateral
Parte X: Trauma
A: Fraturas
Técnica 55: Fixação do maléolo lateral e medial

Fixação do maléolo lateral
Fixação do maléolo medial
Técnica 56: Uso de haste intramedular bloqueada nas fraturas da diáfise da tíbia
Técnica 57: Redução aberta e fixação de fraturas do platô da tíbia

Técnica 58: Fixação por fio em banda de tensão das fraturas patelares
Técnica 59: Uso de haste intramedular nas fraturas da diáfise femoral –

anterógrada e retrógrada
Haste femoral anterógrada
Haste femoral retrógrada
Técnica 60: Fixação das fraturas transtrocantéricas por parafuso de compressão

do quadril
Técnica 61: Fixação intramedular de fraturas subtrocantéricas

Técnica 62: Fixação intramedular de fraturas da clavícula

Técnica 63: Fixação intramedular de fraturas umerais proximais
Técnica 64: Fixação intramedular anterógrada de fraturas da diáfise umeral
Técnica 65: Redução aberta e fixação interna do úmero distal com osteotomia do
olécrano
Técnica 66: Redução aberta e fixação interna das fraturas dos ossos do
antebraço
B: Síndrome compartimental
Técnica 67: Fasciotomia para síndrome compartimental aguda da perna —

incisões única e dupla
Fasciotomia de incisão única
Fasciotomia com incisão dupla
Técnica 68: Fasciotomia e exploração arterial do antebraço
C: Fraturas em crianças
Técnica 69: Hastes intramedulares em fraturas dos ossos do antebraço

Técnica 70: Redução fechada e fixação percutânea de fraturas supracondilianas

Pinos mediais e laterais cruzados
Dois pinos laterais
Técnica 71: Hastes intramedulares para fixação de fraturas femorais

Técnica 72: Redução aberta e fixação interna das fraturas das espinhas tibiais
Técnica 73: Redução artroscópica das fraturas das espinhas tibiais e fixação
interna com pinos reabsorvíveis
Técnica 74: Redução aberta e fixação interna de fratura proximal de tíbia

Técnica 75: Fixação in situ percutânea para epifisiólise femoral proximal

Parte XI: Mão e punho
Técnica 76: Reparo de tendão flexor

Zona I
Zona II
Zona III
Zona IV
Zona V
Técnica 77: Fasciotomia subcutânea e fasciectomia parcial para contratura de
dupuytren
Fasciotomia subcutânea
Fasciectomia parcial
Técnica 78: Redução fechada e pinagem percutânea das fraturas do rádio distal
Técnica 79: Fixação das fraturas do rádio distal com placa volar
Técnica 80: Fraturas do escafoide – redução aberta e fixação interna e

percutânea
Rafi – abordagem volar
Fixação percutânea das fraturas do escafoide
Técnica 81: Redução das fraturas-luxações da articulação interfalangiana

proximal com imobilizador dinÂmico externo
Técnica 82: Liberação mini-open palmar e do túnel do carpo aberta

Liberação mini-open palmar do túnel do carpo
Liberação aberta do túnel do carpo
Técnica 83: Tratamento endoscópico do túnel do carpo através de um ou dois

portais
Liberação endoscópica do túnel do carpo através de um portal
Liberação endoscópica do túnel do carpo através de dois portais
Técnica 84: Liberação de dedo em gatilho aberta e percutânea

Liberação aberta do dedo em gatilho
Liberação percutânea do dedo em gatilho
Técnica 85: Artrodese metacarpofalangiana do polegar

Artrodese da articulação metacarpofalangiana do polegar utilizando banda de tensão
Artrodese da articulação metacarpofalangiana do polegar por meio de fixação com parafuso

intramedular
Artrodese metacarpofalangiana do polegar
Técnica 86: Amputação da polpa digital: retalho tênar, retalho neurovascular em

ilha e retalho pediculado em ilha
Retalho tênar
Retalho neurovascular em ilha
Retalho pediculado em ilha
Parte XII: Pé e tornozelo
A: Anestesia local
Técnica 87: Bloqueio do antepé
Técnica 88: Bloqueio do tornozelo

Nervo fibular superficial
Nervo fibular profundo
Nervo safeno
Nervo sural
Nervo tibial
B: Hálux valgo
Técnica 89: Buniectomia modificada de McBride

Incisão cutânea e capsular
Incisão capsular em forma de l

Remoção da eminência medial
Tendão adutor e liberação capsular lateral
Sesamoidectomia fibular (lateral): abordagem dorsal
Sesamoidectomia fibular: abordagem plantar
Imbricação capsular medial e fechamento da ferida
Fechamento da capsulotomia em l invertido
Técnica 90: Artroplastia de keller para hálux valgo

Remoção do sesamoide fibular
Deslocamento lateral do primeiro metatarso
Técnica 91: Osteotomia metatársica em chevron distal para hálux valgo

Osteotomia distal do metatarso em chevron modificada
Osteotomia em chevron modificada por johnson
Técnica 92: Osteotomias proximais do primeiro metatarso — crescente e

Chevron
Osteotomia proximal em crescente com procedimento de partes moles distal
Osteotomia em Chevron proximal do primeiro metatarso
Técnica 93: Liberação endoscópica da fáscia plantar — portal duplo e portal

simples
Liberação endoscópica da fáscia plantar por portal duplo
Liberação endoscópica da fáscia plantar por portal simples
Técnica 94: Transferência do flexor longo do hálux para tendinose não

insercional crônica do aquiles
Técnica 95: Fratura do calcâneo — redução aberta e fixação interna, fixação
percutânea
Redução aberta de fratura do calcâneo
Redução percutânea e fixação de fratura do calcâneo
Técnica 96: Fixação por parafuso das fraturas do quinto metatarso

Técnica 97: Reparo lateral da instabilidade crônica: técnica de Broström

modificada
Técnica 98: Enxerto osteocondral autógeno/transplante de aloenxerto para

lesões osteocondrais do tálus
Técnica 99: Desbridamento anterior e posterior para síndromes de impacto

Desbridamento anterior
Desbridamento posterior
Técnica 100: Alongamento do tendão de aquiles: zetaplastia e técnicas

percutâneas
Alongamento do tendão de aquiles por zetaplastia
Alongamento percutâneo do tendão de aquiles
Índice
Créditos
© 2018
Elsevier Editora Ltda.
ISBN: 978-85-352-7520-9
ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8531-4
CAMPBELL’S CORE ORTHOPAEDIC PROCEDURES

Copyright © 2016 by Elsevier, Inc.
Esta tradução de Campbell’s Core Orthopaedic Procedures, by S. Terry Canale,

James H. Beaty, Frederick M. Azar foi produzida por Elsevier Editora Ltda e
publicada em conjunto com Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-35763-0
Capa
Luciana Mello e Monika Mayer
Editoração Eletrônica
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Canale, S. Terry
Campbell procedimentos essenciais em ortopedia / S. Terry Canale, James H.
Beaty, Frederick M. Azar . - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018.
il. ; 28 cm.
Tradução de: Campbell’s core orthoapaedic procedures

Inclui índice
ISBN 978-85-352-7520-9
1. Cirurgia ortopédica - Manuais, guias, etc. 2. Cirurgia ortopédica - Estudo

de casos. 3. Técnicas operatórias. I. Beaty, James H. II. Azar, Frederick M.
17-42750 CDD: 617.47

CDU: 616-089.23
Nota
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento,
pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas
profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores
devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para
avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou
experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou
método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a
segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham
responsabilidade profissional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado,
aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a
respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto
a ser administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a
fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É
responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no
conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor
tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções
de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem
tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer
responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas
ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos,
ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos,
instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor
Tradução e revisão científica
Coordenação da revisão científica

Allan Hiroshi de Araújo Ono
Médico Ortopedista do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (IOT-HC/FMUSP).
Revisores
Adriano F. Mendes Jr
Médico Ortopedista, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia (SBOT), da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e
Cotovelo (SBCOC), da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do
Esporte (SBRATE), da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS),
International Society of Arthroscopy Knee Surgery and Orthopedic Sports
Medicine (ISAKOS) e do Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
Trauma (AOTRAUMA)
Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU/UFJF) e do Grupo de Cirurgiões
de Ombro e Cotovelo de Juiz de Fora (GCOC)
Alceu José Fornari Gomes Chueire

Médico Ortopedista e Especialista em Ortopedia Pediátrica
Membro do Departamento de Ortopedia Pediátrica da Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto (FAMERP)
Alex Oliveira de Araújo

Ortopedista e Traumatologista - Cirurgião de Coluna
Médico Assistente do Hospital Sarah Kubitshchek - Brasília
André Donato
Médico Ortopedista do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Instituto de
Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP
Bruno Alves Rudelli

Ortopedista Especialista em Quadril pelo IOT-HCFMUSP
Preceptor da Graduação na FMUSP
Bruno Akio Rodrigues Matsumura

Ortopedista e Traumatologista pelo IOT-HC/FMUSP
Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo pelo IOT-HC-FMUSP
Preceptor dos Residentes do IOT-HC-FMUSP
Preceptor da Graduação da FMUSP
Camilo Partezani Helito

Médico Assistente do Grupo de Joelho do (IOT-HC/FMUSP)
Carlos Górios
Professor Titular de Ortopedia pela Faculdade de Medicina São Camilo
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela USP
Denis Kiyoshi Fukumothi

Especialista em Trauma Ortopédico pelo IOT-HC/FMUSP
Ortopedista do Hospital Vera Cruz e do Hospital Maternidade Celso Pierro
(Pontifícia Universidade Católica [PUC] de Campinas)
Fabio Stuchi Devito

Mestre e Doutor em Medicina
Assistente do Grupo de Quadril da Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto
Coordenador do Curso de Ortopedia e Residência Médica da Faculdade de
Medicina de Catanduva
Fernando Flores de Araújo

Médico Ortopedista e Traumatologista
Membro Titular da SBOT
Especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral pelo IOT-HC/FMUSP
Assistente Voluntário do Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral do IOT-
HC/FMUSP
Flávio Gerardo B. Zelada

Médico Ortopedista e Traumatologista do Hospital Sírio Libanês
Graduação e Residência Médica em Ortopedia e Traumagologia pela Faculdade
Medicina da Universidade de São Paulo
Frederico Lafraia Lobo

Membro da SBOT
Membro da SBCOC
Guilherme Boni
Pós-graduando da Disciplina de Traumatologia do DOT-UNIFESP
Preceptor da Residência Médica do Hospital IFOR/DOR
Médico Assistente do Grupo de Traumatologia do DOT-UNIFESP
Guilherme Honda Saito

Ortopedista e Traumatologista Especialista em Pé e Tornozelo Membro Titular
da Associação Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé (ABTPé)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Guilherme Sevá Gomes

Médico Ortopedista do Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do HCFMUSP
Gustavo Bersani Silva
Médico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT-HC/FMUSP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão (SBCM) e da SBOT
Helencar Ignácio
Doutor em Ortopedia e Traumatologia e Membro Titular da Associação
Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé (ABTPé)
João Damasceno Lopes Filho

Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FAMERP e
da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto
(FUNFARME)
João Paulo Cortez de Sant’Anna

Ortopedista Especialista em Cirurgia do Joelho pela Ortocity — São Paulo
Especialização em Traumatologia do Esporte pelo Instituto de Ortopedia
e Traumatologia do Hospital das Clínicas IOT-HC/FMUSP
Leonardo Dai Mino

Ortopedista e Traumatologista pela Faculdade de Medicina de São Jose do Rio
Preto - FAMERP
Especialista em Ombro e Cotovelo pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia
IOT-HC/FMUSP
Lucas Castrillon Machado

Medico Graduado - Faculdade de Medicina da USP
Ortopedia - IOT - HCFMUSP
Especialista Cirurgia Coluna - IOT - HCFMUSP
Luis Eduardo dos Santos Ribeiro

Ortopedista e Traumatologista pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Especialistas em Cirurgia da Coluna Vertebral pelo Instituto de Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP
Luiz Renato Agrizzi de Angeli

Médico Especializado em Ortopedia Pediátrica pelo IOT-HC/FMUSP
Preceptor do Programa de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do
IOT-HC/FMUSP
Marcelo Batista Bonadio

Médico Ortopedista Doutorando do IOT-HC/FMUSP
Marcio Issamu
Médico Ortopedista Especialista em Cirurgia da Mão e Microcirurgia do
Hospital São Camilo
Oreste Lemos Carrazzone

Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
FAMERP/FUNFARME
Especialista em Cirurgia do Ombro e Cotovelo
Pedro Nogueira Giglio
Especialista em Ortopedia e Traumatologia
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho
Médico Preceptor em Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP
Pedro Henrique Perez da Costa

Médico Ortopedista e Traumatologista pela Faculdade de Medicina de Marília
(FAMEMA)
Especialista em Medicina do Esporte pela FMUSP
Médico da Seleção Brasileira de Futebol Feminino
Rafael Trevisan Ortiz

Médico Ortopedista do Grupo do Pé e Tornozelo
Chefe da Preceptoria do HC/FMUSP
Diretor da ABTPé e da SBOT
Raphael Martus Marcon

Professor livre-docente pela FMUSP
Chefe do Grupo de Deformidade e Coluna Lombar do IOT-HC/FMUSP
Riccardo Gomes Gobbi

Doutor em Ortopedia e Traumatologia
Membro do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo
Ricardo Moutte de Freitas

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Santo Amaro
Residência em Ortopedia e Estágio em Cirurgia do Joelho e Traumatologia
Esportiva pela Faculdade de Medicina do ABC
Rodrigo de Araújo Roberto

Ortopedista pela ISCMSP - Pavilhão Fernandinho SimonsenEspecialista em
Trauma Ortopédica pelo IOT-HC FMUSP
So Yeon Kim
Médica Ortopedista e Cirurgiã de Mão pelo IOT-HC/FMUSP
Thiago Folgosi Fróes

Membro da SBOT, especialista em Cirugia do Trauma e Fixador Externo pela
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Preceptor do Trauma e Fixador Externo do Instituto Jundiaiense de Ortopedia e
Traumatologia (IJOT)
Vinicius Ferreira Bueno

Membro da Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ)
Membro da Sociedade Internacional de Artroscopia de Quadril (ISHA)
Membro da Associação Norte-Americana de Artroscopia (AANA)
Wilisson Ribeiro Filho

Chefe do Departamento de Ortopedia Pediátrica da PUC-Campinas
Supervisor da Residência Médica em Ortopedia da PUC-Campinas
Tradutores
Alcir Costa Fernades Filho
Tradutor pela Universidade Estácio de Sá – (UNESA)
Certificado de Proficiência em Inglês pela University of Michigan
Ana Helena Pagotto

Doutorado na Área de Biologia Molecular e Oncologia
André Gusmão Cunha

Professor de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia (FMB/UFBA)
Coordenador de Ensino e Pesquisa do Hospital do Subúrbio – Bahia
Beatriz Perez Floriano

Doutora em Ciência Animal
Professora e Anestesiologista Veterinária
Douglas Arthur Omena Futuro

Médico no Rio de Janeiro
Edianez V. D. Chimello
Tradutora – São Paulo/SP
Flor de Letras Editorial

Empresa Especializada em Tradução e Revisão Técnicas
Luiz Euclydes Trindade Frazão Filho

Tradutor/Intérprete pela Universidade Estácio de Sá e Brasillis Idiomas
Certificate of Proficiency in English, University of Michigan, Ann Arbor,
Michigan
Marcella de Melo Silva

Graduada em Psicologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Especializada em Tradução pelo Curso de Tradutores Daniel Brilhante de Brito
Mariangela Pinheiro de Magalhães Oliveira

Graduada em Nutrição pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo (USP)
Especialista em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição
(ASBRAN)
Mirela Lienly Ong Hosomi

Médica Veterinária pela Universidade Anhembi Morumbi - (UAM)
Especialista em Ultrassonografia de Pequenos Animais pelo Instituto
Veterinário de Imagem
Renata Jurema Medeiros

Chefe do Laboratório de Fisiologia do Departamento de Farmacologia e
Toxicologia do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde da
Fundação Oswaldo Cruz (INCQS/FIOCRUZ)
Á
Mestra em Medicina Veterinária, Área de Concentração Higiene Veterinária e
Processamento Tecnológico de POA, pela Universidade Federal Fluminense
(UFF)
Doutora em Vigilância Sanitária, Área de Concentração Toxicologia, pelo
INCQS/FIOCRUZ
Ronan Matheus Virgílio da Silva

Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Hospital Federal
de Bonsucesso/RJ
Fellow em Cirurgia Maxilofacial pelo Kaiser Permanente Medical Center/UCLA
— Los Angeles/EUA
Professor de Anatomia, Cirurgia Oral e Cirurgia Bucomaxilofacial -
UNIAN/Niterói
Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia Oral na Associação
Brasileira de Odontologia de Niterói (ABO/Niterói)
Colaboradores do campbell cirurgia
ortopédica, 12ª edição
William E. Albers MD, Assistant Professor
University of Tennessee–Campbell Clinic
Department of Orthopaedic Surgery and Biomedical Engineering
Memphis, Tennessee
Frederick M. Azar MD, Professor
Director, Sports Medicine Fellowship
Chief-of-Staff, Campbell Clinic
Memphis, Tennessee
James H. Beaty MD, Professor
Memphis, Tennessee
James H. Calandruccio MD, Associate Professor
Director, Hand Fellowship
Memphis, Tennessee
Francis X. Camillo MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
S. Terry Canale MD, Harold H. Boyd Professor and Chair
Memphis, Tennessee
David L. Cannon MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Kevin B. Cleveland MD, Instructor
Memphis, Tennessee
Andrew H. Crenshaw, Jr. MD, Professor
Memphis, Tennessee
John R. Crockarell, Jr. MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Gregory D. Dabov MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
Raymond J. Gardocki MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
James L. Guyton MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
James W. Harkess MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Robert K. Heck, Jr. MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Susan N. Ishikawa MD, Assistant Professor
Co-Director, Foot and Ankle Fellowship
Memphis, Tennessee
Mark T. Jobe MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Derek M. Kelly MD, Associate Professor
Assistant Director, Residency Program
Memphis, Tennessee
David G. Lavelle MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Santos F. Martinez MD, Instructor
Memphis, Tennessee
Anthony A. Mascioli MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
Marc J. Mihalko MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
William W. Mihalko MD, Professor, H.R. Hyde Chair of Excellence in
Rehabilitation Engineering
Director, Biomedical Engineering
Memphis, Tennessee
Robert H. Miller, III MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
G. Andrew Murphy MD, Associate Professor
Co-Director, Foot and Ankle Fellowship
Memphis, Tennessee
Ashley L. Park MD, Clinical Assistant Professor
Memphis, Tennessee
Edward A. Perez MD, Associate Professor
Director, Trauma Fellowship
Memphis, Tennessee
Barry B. Phillips MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
David R. Richardson MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
E. Greer Richardson MD, Professor Emeritus
Memphis, Tennessee
Matthew I. Rudloff MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
Jeffrey R. Sawyer MD, Associate Professor
Director, Pediatric Orthopaedic Fellowship
Memphis, Tennessee
Thomas W. Throckmorton MD, Associate Professor
Director, Residency Program
Memphis, Tennessee
Patrick C. Toy MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
William C. Warner, Jr. MD, Professor
Memphis, Tennessee
John C. Weinlein MD, Assistant Professor
Memphis, Tennessee
A. Paige Whittle MD, Associate Professor
Memphis, Tennessee
Keith D. Williams MD, Associate Professor
Director, Spine Fellowship
Memphis, Tennessee
Dexter H. Witte MD, Clinical Assistant Professor of Radiology
Memphis, Tennessee
George W. Wood, II MD, Professor
Memphis, Tennessee
Prefácio
O objetivo deste livro, como o título sugere, é descrever os procedimentos de
“núcleo” de Campbell Procedimentos Essenciais em Ortopedia, que incluem
alguns dos procedimentos mais utilizados em nossa clínica e por cirurgiões
ortopédicos em todo o mundo. Escolhemos o que consideramos os 100
principais procedimentos sem levar em conta a especialização ou a
complexidade. Esses procedimentos não são descritos em ordem determinada,
mas geralmente seguem o contorno de Campbell Cirurgia Ortopédica, 12ª Edição.
O texto, destinado a residentes de ortopedia, bolsistas, generalistas e
especialistas ortopédicos, foi criado para ser uma fonte facilmente acessível na
mídia impressa, on-line ou via download de aplicativos para que o usuário possa
encontrar informações sobre um procedimento específico no momento da
necessidade. Por esse motivo, apenas a informação detalhada sobre a técnica
cirúrgica em si está incluída; indicações, contraindicações, resultados,
complicações e tratamentos alternativos não são encontrados aqui.
Temos recebido muitos pedidos ao longo dos anos por um volume de fácil
transporte, prático e de fácil acesso aos procedimentos mais populares usados
na Clínica Campbell – assim, aqui está. Esperamos que gostem e seja útil.
Agradecimentos
Nossos agradecimentos a Kay Daugherty e Linda Jones, editores médicos da
Fundação Campbell, e a Taylor Ball, Gerente de Desenvolvimento de Conteúdo; a
John Casey, Gerente de Projetos Sênior, e a Dolores Meloni, estrategista de
conteúdo executivo da Elsevier.
PA R T E I
Geral
Técnica 1: coleta de enxerto ósseo: tíbia, fíbula, crista ilíaca
TÉCNICA 1
Coleta de enxerto ósseo: tíbia, fíbula,

crista ilíaca
Andrew H. Crenshaw, Jr
G. Andrew Murphy
Remoção de um enxerto tibial

▪ Para evitar perda excessiva de sangue, usar um garrote (preferencialmente
pneumático) quando o enxerto tibial for removido. Após a remoção do
enxerto, o garrote pode ser removido sem acometer os campos estéreis.
▪ Faça uma incisão longitudinal ligeiramente curva sobre a superfície
anteromedial da tíbia, colocando-a de modo a evitar uma cicatriz dolorosa
sobre a crista.
▪ Sem afastar a pele, incise o periósteo até o osso.
▪ Com um elevador de periósteo, descole o periósteo medial e lateralmente,
expondo a superfície da tíbia entre a crista e a sua margem medial. Para
melhor exposição em cada extremidade da incisão, incise o periósteo
transversalmente. A incisão através do periósteo deve ter a forma de I.
▪ Em virtude do formato da tíbia, geralmente o enxerto é mais largo na
extremidade proximal do que na extremidade distal. Isto equaliza a
resistência do enxerto porque a cortical é mais fina proximalmente do que
distalmente. Antes de cortar o enxerto, perfurar um buraco em cada canto da
área escolhida (Fig. 1-1).
FIGURA 1-1
▪ Com uma serra de lâmina única, remova o enxerto cortando através da

cortical em um ângulo oblíquo, preservando as margens anterior e medial da
tíbia. Não ultrapasse o limite dos buracos, especialmente ao cortar através
das extremidades, pois o corte em excesso pode enfraquecer o osso doador,
condição que pode resultar em uma futura fratura. Isto é comum na
extremidade distal do enxerto.
▪ À medida que o enxerto for destacado do seu leito, peça para um assistente
segurá-lo firmemente para evitar que ele caia no chão.
▪ Antes de fechar a ferida, remova osso esponjoso adicional da extremidade
proximal da tíbia com uma cureta. Tome cuidado para preservar a superfície
articular da tíbia ou, no caso de uma criança, a fise.
▪ O periósteo sobre a tíbia é relativamente espesso em crianças e pode
geralmente ser suturado como uma camada separada. Em adultos, em geral
ele é fino e o fechamento pode ser insatisfatório. Recomenda-se suturar o
periósteo e a parte profunda dos tecidos subcutâneos como uma camada
única.
▪ Se o enxerto tiver sido adequadamente cortado, pouca modelagem será
necessária. Nossa prática é remover o lado endosteal do enxerto porque (1) a
parte endosteal fina fornece um enxerto que pode ser colocado sobre o
enxerto cortical; e (2) a superfície endosteal, por ser rugosa e irregular, deve
ser removida para assegurar bom contato do enxerto com o osso hospedeiro.
Remoção de enxertos fibulares

Três pontos devem ser considerados durante a remoção de um enxerto fibular:
(1) o nervo fibular não deve ser danificado; (2) o quarto distal do osso precisa
ser preservado para manter um tornozelo estável; e (3) os músculos fibulares
não devem ser cortados (Fig. 1-2).
▪ Para a maioria dos procedimentos de enxerto, resseque o terço médio ou a
metade média da fíbula usando uma via de acesso de Henry (Fig. 1-3).
FIGURA 1-2
FIGURA 1-3
▪ Disseque ao longo da superfície anterior do septo entre os músculos fibular

longo e sóleo. Identifique o nervo fibular comum na cabeça da fíbula.
▪ Reflita os músculos fibulares anteriormente depois da dissecção
subperiosteal (Fig. 1-4).
FIGURA 1-4
▪ Comece a descolar distalmente e prossiga proximalmente de tal modo que a

origem oblíqua das fibras musculares do osso tenda a pressionar o elevador
de periósteo na direção da fíbula.
▪ Faça pequenos furos através da fíbula nas extremidades proximal e distal do
enxerto.
▪ Conecte os furos por múltiplas pequenas mordidas com a pinça óssea saca-
bocado para osteotomizar o osso, porque, de outra forma, o osso pode ser
esmagado. Uma serra de Gigli, uma serra a motor oscilante ou uma broca
cortante fina a motor pneumático podem ser usadas. Um osteótomo pode
dividir ou fraturar o enxerto. A artéria nutrícia entra no osso próximo ao
meio da superfície posterior e pode, ocasionalmente, necessitar de ligadura.
▪ Se o transplante for para substituir a extremidade distal do rádio ou da
fíbula, resseque o terço proximal da fíbula através do extremo proximal da
via de acesso de Henry e tome cuidado para não lesar o nervo fibular.
▪ Exponha o nervo primeiro no aspecto posteromedial da extremidade distal
do tendão do bíceps femoral e siga-o distalmente até onde ele contorna o colo
da fíbula. Nesta localização o nervo é coberto pela origem do músculo fibular
longo. Com o dorso da lâmina do bisturi na direção do nervo, divida a fina
tira de músculo fibular longo que passa sobre ele. Desvie o nervo do seu leito
normal para uma posição anterior.
▪ À medida que a dissecção continua, proteja os vasos tibiais anteriores que
passam entre o colo da fíbula e a tíbia através de uma dissecção
subperiosteal.
▪ Depois que a ressecção estiver completa, suture o tendão bíceps e o
ligamento colateral fibular aos tecidos moles adjacentes.
Remoção de um enxerto ósseo ilíaco

Coletar enxerto autólogo ósseo do ílio não é um procedimento isento de
complicações. Hérnias foram descritas desenvolvendo-se em pacientes dos quais
foram retirados enxertos ósseos ilíacos massivos de espessura total. Os enxertos
musculopediculados para artrodese do quadril também resultaram em uma
hérnia quando ambas as corticais foram removidas. Nesse enxerto, os músculos
abdutores e a camada de periósteo lateralmente são removidos com o enxerto.
O reparo cuidadoso das estruturas de suporte remanescentes após remoção de
um enxerto ilíaco é importante e representa provavelmente o melhor método
de prevenção de hérnias. Janelas de espessura total feitas abaixo da crista ilíaca
apresentam menor risco de formação de hérnia. Além da formação de hérnia,
outros problemas possíveis de ocorrer com a coleta do osso ilíaco são: lesão
nervosa, lesão arterial e deformidade estética. Os nervos cutâneo femoral lateral
e ilioinguinal estão em risco durante a coleta de osso do ílio anterior. Os nervos
cluneais superiores estarão em risco se a dissecção se estender por mais de 8 cm
laterais à espinha ilíaca posterossuperior (Fig. 1-5).
FIGURA 1-5
Os vasos glúteos superiores podem ser danificados por afastamento contra o

teto da incisura isquiática. Remoção de enxertos grandes de espessura total do
ílio anterior pode alterar o contorno da crista anterior, produzindo deformidade
estética importante. Fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, lesão ureteral,
avulsão da espinha ilíaca anterossuperior e instabilidade pélvica foram
descritas como complicações importantes da coleta de enxerto da crista ilíaca.
▪ Fazça uma incisão ao longo da margem subcutânea da crista ilíaca no ponto
de contato do periósteo com as origens dos músculos glúteos e do tronco.
Leve a incisão até o osso.
▪ Quando a crista do ílio não for necessária como parte do enxerto, divida e
separar o lado lateral ou ambos os lados da crista em continuidade com o
periósteo e os músculos inseridos. Para evitar hemorragia, disseque
subperiostealmente.
▪ Se for desejado um enxerto esponjoso unicortical, devemos elevar apenas os
músculos da tábua interna ou da tábua externa do ílio. A tábua cortical
interna com osso esponjoso subjacente pode ser preferível devido ao hábito
corporal.
▪ Para enxertos de espessura total, descole também o músculo ilíaco da tábua
interna do ílio (Fig. 1-6).
FIGURA 1-6
▪ Quando enxertos em lascas ou fatias forem necessários, remova-os com um

osteótomo ou goiva da superfície externa da asa do ílio, coletando somente
uma cortical.
▪ Depois da remoção da crista, considerável quantidade de osso esponjoso
pode ser obtida inserindo-se uma cureta dentro do espaço esponjoso entre as
duas corticais intactas.
▪ Ao remover um enxerto cortical da tábua externa, primeiro delineie a área
com um osteótomo ou serra motorizada. A seguir, descasque o enxerto com
ligeiros movimentos de alavancagem usando um osteótomo largo. Enxertos
em cunha ou enxerto de espessura total podem ser removidos mais
facilmente com uma serra motorizada, procedimento menos traumático se
comparado à retirada com o uso de um osteótomo e martelo. Para esta
finalidade devemos preferir uma serra oscilante ou uma broca cortante
pneumática. Para evitar lesão térmica devemos irrigar o local com soro
fisiológico à temperatura ambiente.
▪ Evite remover demasiado da crista anteriormente, o que pode resultar em
uma deformidade estética. A Figura 1-7 mostra um defeito no ílio após um
grande enxerto ser removido. A margem anterior do ílio que incluía a
espinha ilíaca anterossuperior foi preservada, mas, como o defeito era de
grande proporção, a deformidade era perceptível mesmo quando sob a
roupa. A deformidade foi amenizada removendo-se, posteriormente, mais
osso da crista.
FIGURA 1-7
▪ Após a remoção dos enxertos, faça uma perfeita aposição das estruturas e
suturar o periósteo e as origens musculares com suturas fortes e não
contínuas.
▪ Sangramento do ílio é às vezes profuso; evite o uso de Gelfoam e cera de
osso, que são corpos estranhos, e confiar, em vez disso, em um bom
tamponamento da ferida. Está descrito na literatura que a cera de osso
retarda a consolidação óssea, e o Gelfoam em grandes quantidades está
associado a drenagem serosa estéril das feridas. Colágeno microcristalino foi
relatado como mais eficiente em reduzir a perda sanguínea pelo osso
esponjoso do que trombina em pó ou espuma de gelatina embebida em
trombina. Delicada aspiração da ferida durante 24 a 48 horas combinada
com obliteração meticulosa do espaço morto é satisfatória para o tratamento
destas feridas.
▪ Ao se coletar osso do ílio posterior, é recomendada uma incisão paralela aos
nervos cluneais superiores e perpendicular à crista ilíaca posterior.
PA R T E I I
Artroplastia do quadril
Técnica 2: Artroplastia total do quadril: abordagem posterolateral padrão
Técnica 3: Abordagem anterior direta para a artroplastia total de quadril
Técnica 4: Osteotomia trocantérica
Técnica 5: Recapeamento do quadril
TÉCNICA 2
Artroplastia total do quadril:

abordagem posterolateral padrão
James W. Harkess
John R. Crockarell Jr.
A abordagem posterolateral é uma modificação das abordagens posteriores

descritas por Gibson e Moore. A abordagem pode ser estendida distalmente para
permitir um acesso posterolateral a toda a diáfise femoral. Utilizamos a
abordagem posterolateral para a artroplastia total de quadril primária e de
revisão.
Exposição e remoção da cabeça femoral

▪ Com o paciente firmemente posicionado em decúbito lateral, faça uma
incisão ligeiramente curva centralizada sobre o trocanter maior. Comece a
incisão na pele proximalmente em um ponto nivelado com a espina ilíaca
anterossuperior ao longo de uma linha paralela ao bordo posterior do
trocanter maior. Estenda a incisão distalmente até o centro do trocanter
maior e ao longo do curso da diáfise femoral até um ponto 10 cm distal ao
trocanter maior. Uma extensão adequada da porção superior da incisão é
necessária para a fresagem do canal femoral a partir de uma direção
superior, e a extensão distal da exposição é necessária para a preparação e
inserção do componente acetabular a partir de uma direção anteroinferior
(Fig. 2-1).
FIGURA 2-1
▪ Divida os tecidos subcutâneos ao longo da incisão na pele em um plano

único até a fáscia lata e a fáscia fina que cobre superiormente o glúteo
máximo.
▪ Disseque os tecidos subcutâneos do plano fascial por aproximadamente
1 cm anterior e posteriormente para tornar esta identificação mais fácil no
momento do fechamento.
▪ Divida a fáscia em linha com a ferida da pele sobre o centro do trocanter
maior.
▪ Divida de modo anatômico o glúteo máximo proximalmente na direção de
suas fibras e coagule os vasos dentro da substância do músculo.
▪ Estenda distalmente a incisão fascial suficientemente para expor a inserção
tendinosa do glúteo máximo no fêmur posterior.
▪ Faça a dissecção anatômica dos bordos anterior e posterior da fáscia a partir
das fibras subjacentes do glúteo médio que se inserem na superfície inferior
desta fáscia. Prenda compressas úmidas nos bordos fasciais anterior e
posteriormente para excluir a pele, prevenir o ressecamento dos tecidos
subcutâneos e coletar detritos de cimento e osso gerados durante a cirurgia.
▪ Insira um afastador autobloqueante de Charnley ou similar abaixo da fáscia
lata no nível do trocanter. Tome cuidado para não encarcerar o nervo ciático
no afastador, posteriormente.
▪ Divida a bursa trocantérica e desvie-a posteriormente para expor os
rotadores externos curtos e o bordo posterior do glúteo médio. O bordo
posterior do glúteo médio se posiciona quase em linha com a diáfise femoral
e o bordo anterior se abre anteriormente.
▪ Mantenha o quadril em extensão durante a dissecção posterior. Flexione o
joelho e rode internamente o quadril estendido para colocar os rotadores
externos curtos sob tensão.
▪ Palpe o nervo ciático durante sua passagem superficialmente ao obturador
interno e aos gêmeos. A exposição completa é desnecessária, a menos que a
anatomia da articulação do quadril esteja distorcida.
▪ Palpe as inserções tendinosas do piriforme e do obturador interno e coloque
fios de marcação nos tendões para identificação ao final do procedimento.
▪ Divida os rotadores externos curtos, incluindo pelo menos a metade
proximal do quadrado femoral, o mais próximo possível da inserção no
fêmur. A manutenção do comprimento dos rotadores curtos facilita o reparo
ao final do procedimento. Coagule os vasos localizados ao longo do tendão do
piriforme e ramos terminais da artéria circunflexa medial localizados dentro
da substância do quadrado femoral. Rebata os rotadores externos curtos
posteriormente ao mesmo tempo em que protege o nervo ciático.
▪ Faça a dissecção anatômica do intervalo entre o glúteo mínimo e a cápsula
superior. Insira afastadores cobra de ponta romba ou afastadores Hohmann
superior e inferiormente para obter a exposição das porções superior,
posterior e inferior da cápsula.
▪ Divida toda a porção exposta da cápsula imediatamente adjacente à sua
fixação femoral. Retraia a cápsula e preserve-a para reparo ao final do
procedimento (Fig. 2-2).
FIGURA 2-2
▪ Para determinar o comprimento do membro inferior, insira um pino de

Steinmann através do ilíaco superior na direção do acetábulo e faça uma
marca em um ponto fixo no trocanter maior. Mensure e registre a distância
entre estes dois pontos para determinar o comprimento correto do membro
após a inserção dos componentes de teste. Faça todas as mensurações
subsequentes com o membro em uma posição idêntica. Pequenas mudanças
na abdução do quadril podem produzir alterações aparentes nas
mensurações do comprimento do membro inferior.
▪ Atualmente utilizamos um instrumento que permite a mensuração do
comprimento e do offset do membro inferior. Um pino pontiagudo é colocado
na pelve acima do acetábulo ou crista ilíaca e as mensurações são feitas em
um ponto fixo no trocanter maior. Um instrumento ajustável é calibrado para
a mensuração do comprimento do membro inferior e offset femoral (Fig. 2-3).
FIGURA 2-3
▪ Luxe o quadril posteriormente com flexão, adução e suave rotação interna

do quadril.
▪ Coloque um gancho ósseo abaixo do colo femoral, no nível do trocanter
menor, para elevar a cabeça suavemente para fora do acetábulo. O ligamento
redondo geralmente é avulsionado da cabeça femoral durante a luxação.
Entretanto, em pacientes mais jovens, pode haver a necessidade de divisão
deste ligamento antes que a cabeça femoral possa ser luxada na direção da
ferida.
▪ Se o quadril não pode ser luxado com facilidade, não rode o fêmur
internamente de modo forçado o fêmur porque isto pode causar uma fratura
da diáfise. Em vez disto, assegure que as porções superior e inferior da
cápsula foram liberadas o máximo possível anteriormente. Remova
quaisquer osteófitos ao longo do bordo posterior do acetábulo que possam
estar encarcerando a cabeça femoral. Se o quadril mesmo assim ainda não
pode ser luxado sem uso de força excessiva (geralmente encontrado com
uma deformidade da cabeça femoral em protrusão), corte o colo femoral com
uma serra oscilante no nível apropriado e subsequentemente remova o
segmento da cabeça femoral com um “saca-rolhas” ou divida-a em vários
pedaços.
▪ Após a luxação do quadril, libere o fêmur proximal através da ferida
utilizando um afastador plano e largo.
▪ Faça a excisão dos tecidos moles residuais ao longo da linha
intertrocantérica e exponha o bordo superior do trocanter menor.
▪ Marque o nível e o ângulo da osteotomia proposta do colo femoral com um
eletrocautério ou com um corte raso utilizando um osteótomo (Fig. 2-4).
Muitos sistemas possuem um instrumento específico para este fim. Caso
contrário, planeje a osteotomia utilizando uma prótese de teste. Use o
tamanho de haste e o comprimento de colo de teste determinados pelo
templating pré-operatório.
FIGURA 2-4
▪ Alinhe a haste de teste com o centro da diáfise femoral e combine o centro

da cabeça femoral de teste com a cabeça do paciente. O nível do corte do colo
deve ter a mesma distância a partir do topo do trocanter menor, conforme
determinado pelo templating pré-operatório.
▪ Faça a osteotomia com uma serra motorizada oscilante ou de movimento
alternado. Se este corte passar abaixo da junção da face lateral do colo e
trocanter maior, um corte longitudinal separado será necessário. Evite criar
um sulco no trocanter maior na junção destes cortes porque isto pode
predispô-lo à fratura.
▪ Remova a cabeça femoral pela ferida dividindo quaisquer fixações de
tecidos moles restantes. Mantenha a cabeça sobre o campo estéril, pois ela
pode ser necessária como fonte de enxerto ósseo.
Exposição e Preparação do Acetábulo

▪ Isole a cápsula anterior passando uma pinça curva dentro da bainha do
tendão do psoas.
▪ Rebata anteriormente o fêmur com um gancho ósseo para colocar a cápsula
sob tensão.
▪ Divida cuidadosamente a cápsula anterior ao longo do curso da bainha do
tendão psoas entre as mandíbulas das pinças.
FIGURA 2-5
▪ Coloque um afastador cobra curvo ou Hohmann no intervalo entre o lábio

anterior do acetábulo e o tendão do psoas. O fêmur deve ser bem afastado
anteriormente para permitir um acesso sem obstruções ao acetábulo. O
posicionamento errôneo deste afastador sobre o músculo psoas pode causar
lesão do nervo femoral ou vasos adjacentes. Coloque um outro afastador
abaixo do ligamento acetabular transverso para gerar exposição inferior
(Fig. 2-6).
FIGURA 2-6
▪ Rabata os tecidos moles posteriores com um afastador em ângulo reto

colocado sobre uma compressa cirúrgica para evitar compressão ou tração
excessiva do nervo ciático. Como alternativa, coloque pinos de Steinmann ou
afastadores com cravos na coluna posterior. Evite empalar o nervo ciático ou
colocar pinos dentro do acetábulo, onde podem interferir na preparação
acetabular.
▪ Rebata o fêmur anterior e medialmente, rodando-o levemente para
determinar qual posição fornece a melhor exposição acetabular. Se após a
capsulotomia o fêmur não puder ser totalmente afastado anteriormente,
divida a inserção tendinosa do glúteo máximo deixando um manguito de
1 cm do tendão no fêmur para reinserção subsequente.
▪ Complete a excisão do lábio. Direcione os tecidos moles para o acetábulo e
divida-os imediatamente adjacente ao bordo acetabular. Mantenha a lâmina
do bisturi dentro dos confins do acetábulo a todo o momento para evitar a
lesão de estruturas importantes anteriores e posteriores.
▪ Exponha as margens ósseas do bordo do acetábulo ao redor de toda sua
circunferência para facilitar um posicionamento adequado do componente
acetabular.
▪ Use um osteótomo para remover osteófitos que estejam protrusos além dos
limites ósseos do acetábulo verdadeiro.
▪ Comece a preparação óssea do acetábulo. Os procedimentos de remoção da
cartilagem e fresagem do acetábulo são similares para componentes
acetabulares cimentados e não cimentados.
▪ Excise o ligamento redondo e curete quaisquer tecidos moles restantes da
região do pulvinar. Um sangramento vivo dos ramos da artéria obturadora
pode ser encontrado durante esta manobra e necessitará de cauterização.
▪ Palpe o assoalho do acetábulo dentro da incisura cotiloide. Ocasionalmente,
osteófitos hipertróficos cobrem completamente a incisura e impedem a
localização da parede medial. Remova os osteófitos com osteótomo e cureta
para localizar a parede medial. Caso contrário, o componente acetabular
pode ser colocado em uma posição excessivamente lateralizada.
▪ Prepare o acetábulo com fresas motorizadas. Comece com uma fresa menor
do que a prevista no tamanho final e direcione-a medialmente, mas sem
violar a parede medial. Faça checagens frequentes da profundidade da
fresagem para assegurar que a parede medial não seja violada. Isto permite
alguns milímetros de aprofundamento do acetábulo com melhor cobertura
lateral do componente (Fig. 2-7).
FIGURA 2-7
▪ Ocasionalmente, o ligamento acetabular transverso se mostra hipertrófico

com a necessidade de excisão para permitir que fresas maiores sejam
inseridas no acetábulo. Disseque cuidadosamente o ligamento em relação a
suas fixações ósseas anteriores e posteriores. Mantenha a lâmina do bisturi
superficial porque ramos dos vasos obturadores passam abaixo desta
estrutura e o sangramento nesta área pode ser de difícil controle.
▪ Direcione todas as fresas subsequentes para o mesmo plano da face de
abertura do acetábulo.
▪ Rebata o fêmur anteriormente para que as fresas possam ser inseridas a
partir de uma direção anteroinferior sem impacto. Se o fêmur for afastado
inadequadamente em direção anterior, ele pode forçar as fresas
posteriormente e levar a uma fresagem da coluna posterior. Use fresas
progressivamente maiores em incrementos 1 ou 2 mm.
▪ Irrigue com frequência o acetábulo para avaliar a adequação de fresagem e
para ajustar a direção da perfuração, assegurando que ocorra uma fresagem
circunferencial. A fresagem estará completa quando toda a cartilagem for
removida, as fresas cortarem o excesso de osso na periferia e uma forma
hemisférica for produzida.
▪ Exponha um leito sangrante de osso subcondral, mas mantenha o máximo
possível da placa óssea subcondral.
▪ Curete quaisquer tecidos moles remanescentes do assoalho do acetábulo e
excise tecidos moles pendentes ao redor da periferia do acetábulo. Busque
por cistos subcondrais dentro do acetábulo e remova seus conteúdos com
pequenas curetas curvas.
▪ Preencha as cavidades com osso esponjoso picado obtido da cabeça femoral
ou fresagem do acetábulo do paciente, impactando este enxerto.
▪ Antes da inserção do componente acetabular, assegure que o paciente
continua na posição de decúbito lateral verdadeiro. Se a pelve foi rodada
anteriormente pela retração anterior forçada do fêmur, o componente
acetabular pode facilmente ser colocado em uma posição retrovertida que
pode predispor à luxação pós-operatória. A maioria dos sistemas tem
componentes de teste para o acetábulo que podem ser inseridos antes da
escolha final do implante para determinar a adequação do encaixe, a
presença de contato ósseo circunferencial e a adequação da cobertura óssea
do componente. A utilização de componentes de teste também permite que o
cirurgião faça uma anotação mental do posicionamento do componente
antes da implantação final.
▪ Prossiga com a implantação dos componentes acetabular e femoral
cimentados ou não cimentados.
Créditos
Figuras 2-1, 2-2 e 2-6 redesenhadas de Capello WN: Uncemented hip
replacement, Tech Orthop 1:11, 1986; cortesia também de Indiana University
School of Medicine.
TÉCNICA 3
Abordagem anterior direta para a

artroplastia total de quadril
Patrick Troy
Esta técnica não inclui o uso de mesa especial de tração (i.e., mesa de Hanna).
▪ Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa de cirurgia de modo que a
inclinação da mesa fique no nível da sínfise pubiana. Isto permitirá a
extensão da articulação do quadril e a elevação do fêmur proximal durante a
preparação do fêmur. Coloque um apoio de braço distalmente no lado
contralateral do membro operado, em paralelo à mesa, de modo que o
quadril não operado possa ser abduzido para permitir a adução do quadril
operado.
▪ Faça uma incisão oblíqua começando 2 a 3 cm laterais e 2 a 3 cm inferioes à
espina ilíaca anterossuperior em linha com o músculo tensor da fáscia lata
(TFL) (Fig. 3-1).
FIGURA 3-1
▪ Leve a disseção distal e lateralmente sobre o TFL através dos tecidos

subcutâneos até o nível da fáscia do TFL. A fáscia neste local é relativamente
translúcida e o músculo rosado pode ser facilmente observado. Se você
estiver muito medial ou lateralmente, a fáscia não estará translúcida e terá
coloração esbranquiçada.
▪ Divida a fáscia longitudinalmente em linha com as fibras musculares e leve
a dissecção medialmente para revelar o intervalo entre os músculos sartório
e o TFL. Como esta dissecção ocorre dentro da bainha tensora, o músculo
sartório pode não estar visível (Fig. 3-2).
FIGURA 3-2
▪ Leve a dissecção mais profundamente neste intervalo entre o glúteo médio e

o reto femoral e coloque afastadores de tecidos moles para rebater
medialmente o reto femoral medialmente e o glúteo médio lateralmente.
▪ Vários grandes vasos se localizam entre estes dois músculos (divisões do
ramo ascendente da artéria circunflexa femoral lateral); ligue
cuidadosamente ou cauterize estes vasos. É importante ligar ou cauterizar
estes vasos in situ antes de dividi-los porque eles podem se retrair para os
tecidos moles e causar sangramento excessivo (Fig. 3-3).
FIGURA 3-3
▪ Disseque o músculo reto femoral (em sua face profunda) anteriormente à

cápsula do quadril e leve-o medialmente. Coloque um afastador
autobloqueante para afastar lateralmente o TFL e o reto femoral
medialmente.
▪ Coloque um afastador cobra extracapsularmente ao longo do colo femoral
inferior e outro afastador na região da “sela” (junção entre o trocanter maior
e o colo femoral superior).
▪ Utilize uma rugina para remover parte do tecido adiposo sobre a cápsula do
quadril para expor a cápsula.
▪ Faça uma capsulectomia ou capsulotomia para permitir o acesso ao colo
femoral (Fig. 3-4).
FIGURA 3-4
▪ Coloque afastadores dentro da cápsula e leve a capsulectomia ou

capsulotomia inferiormente de modo que o trocanter menor seja palpado
com um dedo; leve a dissecção superiormente de modo que os tecidos moles
dentro da região em sela sejam livremente dissecados.
▪ Mova os afastadores superior e inferior do colo femoral de modo que se
posicionem intracapsularmente e faça o corte da osteotomia no colo femoral.
▪ Faça dois cortes paralelos no colo femoral para permitir a remoção de uma
lasca de osso de 1 cm (osteotomia em “anel de guardanapo”) para a facilitar a
remoção da cabeça femoral. Alternativamente, uma osteotomia simples pode
ser utilizada, mas isto pode dificultar a remoção da cabeça femoral por não
gerar tanto espaço quanto a técnica do guardanapo (Fig. 3-5).
FIGURA 3-5
▪ Utilize uma ferramenta tipo saca-rolhas para remover a cabeça femoral,

coloque afastadores na face anterior do acetábulo e faça uma excisão do
lábio utilizando instrumento cortante (Fig. 3-6).
FIGURA 3-6
▪ Excise o pulvinar dentro da fossa cotiloide para expor a parede medial do

acetábulo e comece a fresagem. Continue a fresagem com medialização sob
orientação fluoroscópica ou através da fresagem apoiada na parede medial.
Se houver preocupação quanto à profundidade da fresagem, utilize a
fluoroscopia para confirmar a profundidade da fresa, bem como seu
tamanho. Uma subfresagem correspondente ao tamanho de um copo
permite um bom encaixe sob pressão.
▪ Assim que a medialização se complete, frese em abdução e anteversão
apropriadas. Tome cuidado para não colocar a cúpula em anteversão e
abdução excessivas (Fig. 3-7).
FIGURA 3-7
▪ Encaixe a cúpul sob pressão e remova os osteófitos em excesso. Encaixe o

revestimento de polietileno e use um impactor de cabeça para assegurar que
o polietileno está totalmente acomodado.
▪ Assim que a cúpula estiver firmemente posicionada, volte sua atenção para
o fêmur proximal. A elevação do fêmur é necessária para a fresagem e é a
etapa mais difícil na abordagem anterior.
▪ Mova o quadril operado para adução e rotação externa (abduza o quadril
não operado).
▪ Palpe o trocanter maior e utilize o eletrocautério para incisionar a cápsula
sobre ele. Libere o tendão conjunto e o obturador interno. Se necessário,
libere também o piriforme. É importante não liberar o tendão do obturador
externo, que se encontra em posição mais inferior do que os rotadores
externos encurtados (Fig. 3-8).
FIGURA 3-8
▪ Coloque um afastador liso abaixo do trocanter maior para ajudar a manter

sua posição na ferida. Um gancho ósseo pode ser utilizado para elevar o
fêmur e o afastador pode ser utilizado para manter a posição. Para
minimizar o risco de fratura, não utilize o afastador como alavanca (Fig. 3-9).
FIGURA 3-9
▪ Insira um instrumento para a localização do canal através do bordo medial e

avance-o distalmente para abrir o canal femoral. A seguir, utilize um formão
tipo caixa para remover o osso esponjoso proximal.
▪ Na abordagem anterior, utilize uma fresa tipo haste em vez de outras
técnicas de fresagem. Insira a menor fresa e mude sequencialmente até que
o tamanho apropriado seja obtido; confirme testando a estabilidade com
rotações interna e externa, bem como o uso do intensificador de imagens.
▪ Coloque os componentes de teste e determine o comprimento e o offset
corretos do colo. A estabilidade e o comprimento do membro são avaliados
neste tempo cirúrgico.
▪ Assim que o tamanho de haste apropriado for escolhido, remova a fresa,
irrigue o fêmur proximal e encaixe o implante sob pressão na sua posição
(Fig. 3-10).
FIGURA 3-10
▪ Escolha o comprimento do colo e o material para a cabeça femoral: cerâmica

ou metal. Insira a cabeça após a limpeza e secagem, reduza o quadril.
▪ Se uma capsulotomia for realizada, repare com fio absorvível número 0.
Irrigue a ferida e obtenha a hemostasia.
▪ Feche a fáscia com fio absorvível padrão número 0 e feche os tecidos
subcutâneos e pele do modo rotineiro. Aplique um curativo estéril.
Os pacientes geralmente recebem alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia, mas
podem permanecer internados durante uma noite. A administração de
narcóticos intravenosos é incomum, mas a transição para medicamentos
analgésicos orais geralmente é possível em aproximadamente 2 a 3 horas após a
cirurgia. A mobilização com fisioterapia é iniciada 3 a 4 horas após a cirurgia se
o paciente estiver clinicamente estável e não apresentar náuseas ou hipotensão.
Quando o paciente conseguir deambular curtas distâncias, subir e descer um
lance de escadas, primeiro com e depois sem equipamentos de assistência,
poderá receber alta. Após a alta, inicia-se um regime multimodal de controle da
dor. A profilaxia contra a trombose venosa profunda é iniciada no primeiro dia
após a cirurgia. Os pacientes são encorajados a colocar carga e a descontinuar o
uso de equipamentos de assistência assim que possível (a critério do
fisioterapeuta). As precauções com o quadril não são necessárias e os pacientes
são encorajados a retornar a atividades recreacionais como golfe ou ciclismo
assim que possível. Dirigir automóveis geralmente é permitido após a primeira
visita pós-operatória se o uso de narcóticos foi suspenso. A fisioterapia é
continuada até que o paciente atinja os objetivos estabelecidos antes da cirurgia.
TÉCNICA 4
Osteotomia trocantérica
James W. Harkess
John R. Crockarell, Jr.
Três tipos básicos de osteotomia estão em uso atualmente na artroplastia do

quadril: (1) o convencional ou usual, (2) o deslizamento trocantérico e (3) a
osteotomia trocantérica estendida (Fig. 4-1). Várias modificações foram descritas
para cada tipo. Os diferentes tipos são adequados a propósitos específicos e
devem ser moldados para o procedimento contemplado. Finalmente, o método
de fixação deve ser adaptado ao tipo de osteotomia.
FIGURA 4-1
Osteotomia Trocantérica Convencional

▪ Após a exposição do quadril, desinsira o vasto lateral subperiostalmente a
partir da face lateral do fêmur distal ao tubérculo do vasto.
▪ Com uma serra motorizada ou osteótomo (Fig. 4-2, A), comece a osteotomia
em uma região imediatamente distal ao tubérculo do vasto e direcione-a
proximalmente (B). Se uma serra de Gigli for utilizada, antes da osteotomia
palpe e certifique-se de que a serra esteja em uma posição suficientemente
anterior e que o nervo ciático não fique entre a serra e o osso (C).
FIGURA 4-2
▪ Assim que o trocanter for osteotomizado, retraia-o proximalmente e libere

os rotadores externos curtos do fragmento trocantérico. Alternativamente, se
for utilizada uma abordagem posterior ao quadril, desinsira os rotadores
externos antes da osteotomia.
Deslizamento Trocantérico
▪ Faça uma incisão de pele paralela ao bordo posterior do trocanter maior.
▪ Incise a fáscia em linha com a incisão na pele.
▪ Isole os músculos glúteo médio e mínimo anterior e posteriormente.
▪ Eleve subperiostalmente o vasto lateral a partir da diáfise femoral e retraia-
o anteriormente. Preserve sua origem no tubérculo do vasto.
▪ Comece a osteotomia medialmente às inserções tendinosas dos glúteos
médio e mínimo no trocanter maior. A osteotomia deve ser distal à crista do
vasto, de modo que a origem do vasto lateral seja preservada em
continuidade com o fragmento do trocanter osteotomizado (Fig. 4-3).
FIGURA 4-3
▪ Divida os rotadores externos próximo às suas inserções, preservando-as

para a reinserção. Alternativamente, se for utilizada uma abordagem
posterior ao quadril, desinsira os rotadores externos antes de realizar a
osteotomia.
▪ Rebata anteriormente o trocanter osteotomizado com sua camada muscular
e prenda-o com um afastador autobloqueante.
Osteotomia Trocantérica Estendida

▪ Por meio de uma abordagem posterior padrão, libere os rotadores externos
do trocanter maior e libere parcialmente a inserção do glúteo máximo.
▪ Eleve subperiostalmente o vasto lateral do fêmur e retraia-o anteriormente,
mantendo sua origem na crista do vasto.
▪ Começando na base do trocanter maior no plano sagital e estendendo
distalmente, delineie a osteotomia com vários orifícios realizados com uma
broca estreita de alta velocidade ou serra oscilante, permanecendo anterior à
linha áspera (Fig. 4-4).
FIGURA 4-4
▪ Continue distalmente a osteotomia até o ponto determinado pelo templating

pré-operatório; a seguir, leve a osteotomia em direção anterolateral para
uma distância de um terço da circunferência femoral.
▪ Conecte os orifícios perfurados com uma broca de alta velocidade ou serra
oscilante, penetrando o córtex proximal e a manta de cimento, se presente
(Fig. 4-5).
FIGURA 4-5
▪ Perfure a córtex anterolateral do fêmur com vários orifícios, começando

pela parte posterior da osteotomia e saindo anterolateralmente.
▪ Crie amplas osteotomias da região posterior para a anterior e utilize uma
alavanca para abrir o córtex anterolateral previamente perfurado, fazendo a
dobradiça nos tecidos moles (Fig. 4-6).
FIGURA 4-6
▪ Rebata o trocanter e o segmento da osteotomia lateral femoral, com os

músculos glúteo médio e mínimo inseridos e o vasto lateral, anteriormente
como uma unidade única para gerar acesso ao canal femoral (Fig. 4-7).
FIGURA 4-7
Fixação da Osteotomia
▪ Foram descritas várias técnicas de fixação utilizando dois, três ou quatro fios
(Fig. 4-8).
FIGURA 4-8
▪ Fios de calibres 16, 18 ou 20 podem ser utilizados e, como um fio de
cerclagem é mais maleável, ele é mais fácil de tensionar e amarrar. Um
tensionador de fio ou dois suportes esternais de fios são utilizados para
tensionar o fio. Aço inoxidável, liga de cromo-cobalto ou liga de titânio
podem ser utilizados, dependendo do metal do componente femoral. Além
disso, fios de múltiplos filamentos ou cabos estão disponíveis; as
extremidades são passadas através de placa de apoio trocantérica curta, que
segura o trocanter depois que o fio é tensionado.
FIGURA 4-9
▪ Cuidado especial deve ser tomado para não dobrar ou entalhar o fio. Na
maioria dos casos, preferimos uma fixação extramedular (Fig. 40-9).
▪ Vários instrumentos com ganchos proximais e uma extensão em placa
também estão disponíveis (Fig. 4-10).
FIGURA 4-10
A liberação da carga total do quadril deve ser adiada por 4 a 6 semanas se a
fixação não estiver rígida. Quando a fixação é menos estável (i.e., quando o
fragmento osteotomizado é pequeno, osteoporótico ou está retraído
proximalmente, ou se o leito ósseo para reinserção do fragmento trocantérico
for deficiente), o quadril pode ser mantido na posição de abdução em uma
espica gessada ou órtese durante 6 semanas.
Créditos
Figura 4-3 redesenhada de Glassman AH, Engh CA, Bobyn JD: A technique of
extensile exposure for total hip arthroplasty, J Arthroplasty 2:11, 1987.
Figura 4-8 redesenhada de Markolf KL, Hirschowitz DL, Amstutz HC:
Mechanical stability of the greater trochanter following osteotomy and
reattachment by wiring, Clin Orthop Relat Res 141:111, 1979; and from
Harris WH: Revision surgery for failed, nonseptic total hip arthroplasty: the
femoral side, Clin Orthop Relat Res 1709:8, 1982.
Figura 4-9 redesenhada de from Dall DM, Miles AW: Reattachment of the
greater trochanter: the use of the trochanter cable-grip system, J Bone Joint
Surg 65B:55, 1983.
Figura 4-10 cortesia de Smith & Nephew, Memphis, TN.
TÉCNICA 5
Recapeamento do quadril
David G. Lavelle
O recapeamento ou resurfacing do quadril é uma opção atraente para pacientes

mais jovens com doença grave do quadril. As vantagens do procedimento
incluem revisão mais fácil, diminuição do risco de luxação do quadril, padrão
de marcha mais próximo do normal, maior amplitude de movimentos do
quadril e retorno mais precoce às atividades. As desvantagens incluem risco de
fratura do colo do fêmur e íons do metal; o recapeamento também é um
procedimento mais difícil do que a artroplastia total do quadril. Os melhores
candidatos para o recapeamento do quadril são homens mais jovens (<55 a 60
anos) com boa qualidade óssea.
▪ Posicione o paciente em decúbito lateral com o quadril afetado para cima.
Estabilize a pelve com uma pinça pélvica, com a pelve em orientação reta
nos sentidos superior e inferior. Se a pelve estiver inclinada para frente, o
componente acetabular poderá ser colocado em retroversão; e se estiver
inclinada para trás, o componente acetabular poderá ser colocado em
anteversão excessiva.
Abordagem e Exposição
▪ Para o recapeamento do quadril, é necessária uma ampla exposição para
permitir que o acetábulo fique visível durante o procedimento e também
para manter a cabeça femoral visível, assim como toda sua superfície.
Portanto, devem ser tomadas medidas para se obter uma exposição não
comumente utilizada na cirurgia de artroplastia total de quadril.
Obviamente, a cabeça do fêmur é removida durante uma artroplastia total
do quadril, o que ajuda muito na exposição.
▪ Faça uma incisão curva na pele sobre o trocanter maior, angulando
posteriormente a porção proximal, apontando na direção da espinha ilíaca
posterossuperior. Leve a incisão sobre o centro do trocanter maior e depois
distalmente sobre a diáfise do fêmur, terminando sobre a inserção do glúteo
máximo na linha áspera (Fig. 5-1).
FIGURA 5-1
▪ Divida o tecido subcutâneo em um plano único sobre a fáscia do glúteo

máximo proximalmente e a fáscia da banda iliotibial distalmente. Faça uma
incisão longitudinal sobre o terço médio posteriormente à fáscia, sobre o
trocanter maior, e estenda-a distalmente sobre a diáfise femoral. Estenda a
extremidade proximal da incisão através da fina fáscia sobre o glúteo
máximo na mesma direção da incisão na pele. Divida anatomicamente as
fibras do músculo glúteo máximo, tomando cuidado de encontrar e
cauterizar qualquer sangramento.
▪ Libere a fixação tendinosa do glúteo máximo na linha áspera para rodar
internamente ao máximo o fêmur de modo a gerar uma exposição
satisfatória do fêmur proximal e da cabeça femoral. Se o glúteo máximo não
for liberado, o nervo ciático pode estar em risco de compressão no momento
da preparação da cabeça femoral. Coloque uma pinça hemostática sob o
tendão do glúteo máximo durante a divisão deste tendão para evitar a lesão
dos ramos da artéria circunflexa femoral medial e primeira artéria
perfurante. Deixe um centímetro de tendão preso à linha áspera e diáfise
femoral para reparo ao final do procedimento.
▪ Afaste amplamente o plano fascial recémdividido utilizando um afastador
de Charnley ou afastador autobloqueante. O trocanter maior posteriormente
e o glúteo médio devem ser vistos com facilidade. Remova a bursa
trocantérica.
▪ Rebata o músculo e o tendão do glúteo médio anteriormente. Um
instrumento em forma de gancho, como um afastador Hibbs, é útil. Sob o
glúteo médio está o piriforme, que é exposto. Marque o tendão do piriforme
com um fio de sutura e depois libere-o do fêmur. Abaixo e anteriormente ao
tendão do piriforme estão as fibras musculares do glúteo mínimo. Com um
elevador, afaste completamente o glúteo médio da cápsula do quadril. Toda a
cápsula do quadril deve ser exposta superiormente. O uso de um afastador
cobra estreito é útil para a visualização desta área quando ele é colocado sob
os músculos glúteos mínimo e médio.
▪ Exponha o plano distalmente entre a cápsula e os músculos rotadores
externos curtos. Libere os músculos rotadores externos curtos em relação ao
fêmur, incluindo o quadrado femoral distalmente. Coagule os vasos nesta
área.
▪ A cápsula do quadril é agora completamente exposta posterior, superior e
inferiormente. O trocanter menor também fica visível. Com o quadril em
rotação interna, faça uma incisão circunferencial na cápsula, deixando pelo
menos um centímetro de cápsula ainda preso ao colo femoral. Este
centímetro de cápsula é utilizado posteriormente para reparar a cápsula de
volta, bem como para proteger os vasos intraósseos necessários para manter
a vascularização do colo femoral.
▪ Faça duas incisões radiais na cápsula posterior para criar um retalho
capsular posterior. Esta manobra é útil para retração e reparo ao final do
procedimento (Fig. 5-2).
FIGURA 5-2
▪ Luxe a cabeça femoral e faça uma capsulotomia anterior completa com

tesouras cortantes. A porção inferior da cápsula é vista através da extensão e
rotação interna do fêmur. O tendão do psoas é exposto no trocanter menor e
a cápsula é isolada na frente do tendão do psoas.
▪ Mantendo as tesouras posteriormente ao tendão do psoas, incisione a
cápsula da região inferior para a superior. Mantenha o fêmur em rotação
interna e aplique tração anterior com um gancho ósseo sobre o trocanter
menor (Fig. 5-3).
FIGURA 5-3
▪ Faça a capsulotomia proximal flexionando o fêmur a 90 graus e mantendo

um afastador cobra estreito sob os músculos glúteos. Incisione a cápsula com
tesouras cortantes rodando internamente o fêmur além dos 100 graus. Se
uma capsulotomia não for realizada, a exposição do fêmur ficará
comprometida.
▪ Meça o colo femoral da região superior para a inferior, sua maior dimensão.
O quadril de Birmingham apresenta incrementos de cabeças de 2 mm. A
ferramenta de mensuração deve se encaixar frouxamente sobre o colo
femoral para evitar um subdimensionamento do componente femoral, o que
pode causar sulcagem do colo femoral. Os sulcos do colo femoral podem
enfraquecer o colo e predispô-lo à fratura pós-operatória precoce. Em caso de
dúvidas, escolha o próximo tamanho maior de componente de cabeça
femoral (Fig. 5-4).
FIGURA 5-4
▪ Assim que o componente femoral é determinado, o tamanho do componente

acetabular também é determinado porque o componente acetabular se
combina com componentes 6 ou 8 mm maiores do que o componente
femoral. Desta forma, no caso de uma cabeça femoral que mede 52 mm, por
exemplo, o componente acetabular precisará ter 58 ou 60 mm. Isto significa
que o acetábulo precisará ser fresado a até 57 ou 59 mm, respectivamente.
▪ A chave para a exposição do acetábulo é luxar a cabeça femoral anterior e
superiormente. Crie um recesso anterossuperior suficientemente grande
para a cabeça femoral sob os músculos glúteos e acima do ilíaco. Isto é feito
pela dissecação não anatômica dos tecidos moles do osso do ilíaco, incluindo
a cápsula e os tendões do reto femoral do lábio acetabular superior e da
espina ilíaca anteroinferior.
▪ Assim que este recesso for criado, luxe a cabeça femoral na direção do
recesso sob os músculos glúteos, retraindo-a com um afastador pontiagudo e
estreito de Hohmann direcionado ao ilíaco superior ao acetábulo, apoiando-o
sobre o colo femoral. Pinos adicionais podem ser direcionados para o ilíaco e
o ísquio para ajudar com a exposição acetabular. Um afastador também é
colocado inferiormente para expor o ligamento acetabular transverso. Excise
o lábio com instrumento (Fig. 5-5).
FIGURA 5-5
▪ Faça a fresagem do acetábulo medialmente através da incisura cotiloide do

acetábulo na direção da parede medial. Tome cuidado para não fresar
através da parede medial. Quando medializadas, as fresas são utilizadas para
aumentar o acetábulo ósseo até o tamanho desejado. O acetábulo geralmente
é subfresado em 1 mm para o tamanho de componente desejado.
▪ Utilize um componente de teste acetabular para avaliar a estabilidade
potencial do componente. Os componentes de teste do Birmingham Hip
Resurfacing System têm 1 mm a menos do que o tamanho informado, de
modo a gerar uma acomodação mais justa do componente real (Fig. 5-6).
FIGURA 5-6
▪ Faça a impacção do componente de teste no acetábulo com uso de um

martelo e excise os osteófitos para uma inserção sem obstruções da cúpula.
Se este tamanho de componente de teste estiver justo, o implante acetabular
de mesmo tamanho deve ser selecionado. Se o componente de teste estiver
frouxo, o acetábulo pode ser fresado 1 ou 2 mm a mais até o próximo
tamanho do componente acetabular que se adapte ao tamanho apropriado
de cabeça femoral. Existem dois tamanhos acetabulares para cada tamanho
de cabeça femoral disponível. O componente de teste deve ser utilizado para
o maior tamanho de cúpula; se estiver justo, esta cúpula deve ser utilizada.
Marque o bordo do componente de teste com um eletrocautério inserido no
acetábulo para prever a profundidade do implante durante sua inserção
(Fig. 5-7).
FIGURA 5-7
▪ É importante para o sucesso de longo prazo do quadril que a orientação do

componente acetabular seja feita de modo correto. Coloque o componente
acetabular com 10 a 20 graus de anteversão e 35 a 45 graus de abdução. Se
mais de 50 graus de abdução forem aceitos ou se forem observados mais de
25 graus de anteversão, o componente metálico da cabeça femoral pode estar
sujeito ao desgaste associado à produção acelerada de detritos metálicos e
íons (Fig. 5-8).
FIGURA 5-8
▪ Para inserir adequadamente a cúpula acetabular, empurre a ferramenta de

inserção de encontro à porção inferior da ferida. A marca feita na face
interna da parede acetabular durante a colocação da cúpula de teste é
utilizada para julgar se o componente acetabular está totalmente acomodado
(não existem orifícios na cúpula). Remova os osteófitos periarticulares dos
bordos da cúpula (Fig. 5-9).
FIGURA 5-9
Cúpula para Displasia

▪ A cúpula para displasia é utilizada quando se observa uma displasia
acetabular significativa ou erosão lateral ou superior do bordo do acetábulo.
O Birmingham Hip Resurfacing System inclui uma cúpula para displasia, que
é somente 3 mm maior do que o componente femoral e possui dois orifícios
para parafusos externos ao bordo da cúpula para fixação com parafusos
superior e posterior (Fig. 5-10).
FIGURA 5-10
▪ A preparação e o posicionamento da cúpula são os mesmos. Perfure os

orifícios para os parafusos utilizando um guia de broca através dos orifícios
rosqueados no bordo da cúpula. Os parafusos devem ser rosqueados nos
orifícios da cúpula e depois no osso ilíaco acima ou posterior ao acetábulo
(Fig. 5-11).
FIGURA 5-11
▪ Agora a atenção é voltada para o fêmur. Coloque uma compressa limpa no

acetábulo para protegê-lo. O template criado com base nas radiografias antes
da cirurgia demonstra uma linha traçada sobre a diáfise lateral do fêmur
proximal que, quando continuada até o colo femoral, corresponde à
orientação correta em valgo do componente femoral no poste que será
inserido pela linha média do colo femoral. Esta linha, onde faz interseção
com a diáfise lateral do fêmur, geralmente se nivela medialmente a um ponto
no trocanter menor. A mensuração da ponta do trocanter maior até o local
em que a linha faz interseção com a diáfise lateral do fêmur corresponde à
mensuração feita durante a cirurgia.
▪ No momento da cirurgia, use uma agulha espinal para encontrar a ponta do
trocanter menor e depois meça distalmente até um ponto no córtex lateral do
fêmur, marcando-o com um cautério. Este ponto será uma referência que
ajudará a orientar o componente femoral até um alinhamento em valgo
adequado (Fig. 5-12).
FIGURA 5-12
Recapeamento da Cabeça Femoral

▪ Para recapear a cabeça femoral, rode internamente o fêmur muito mais do
que o necessário para realizar uma artroplastia total do quadril. Com a
liberação dos tecidos moles, que já foi discutida, isto pode ser feito com
segurança, mesmo que a posição possa parecer extrema e que seja
necessária uma força superior à geralmente utilizada. Entretanto, o receio de
fratura do fêmur não deve ser grande porque os recapeamentos do quadril
somente devem ser feitos em pacientes com osso denso.
▪ Flexione o fêmur até 80 a 90 graus e depois rode-o internamente entre 120 e
150 graus para expor a cabeça e o colo femoral de modo circunferencial. A
porção anterior da cabeça é a mais difícil de se expor. Um afastador entre a
cúpula acetabular e o fêmur proximal pode ser útil para elevar o fêmur para
fora da ferida.
▪ Com a cabeça e o colo do fêmur expostos, remova os osteófitos
periarticulares, tomando cuidado para não violar o osso do colo do fêmur.
Uma pinça Kerrison pode ser útil anteriormente. Tome cuidado para não
descolar os tecidos moles do colo femoral que contêm os vasos que suprem a
cabeça femoral.
▪ Passe um fio-guia até o centro da cabeça femoral. Existem dois gabaritos
projetados para ajudar com a colocação do pino. O gabarito com o qual
temos mais experiência tem um design de pinça que possui dois membros
que pinçam ao redor do colo femoral superior e inferiormente. Coloque um
guia longo posteriormente sobre o colo femoral e oriente o gabarito em uma
posição em valgo. A ponta lateral desta haste-guia deve estar alinhada com o
ponto marcado no córtex lateral do fêmur, e sua marca para tecidos moles
deve ser feita após a mensuração a partir do trocanter maior. Isto assegura a
colocação do pino através do centro do colo femoral em alinhamento em
valgo adequado (Fig. 5-13).
FIGURA 5-13
▪ Visualize o pino-guia a partir da face medial do colo para assegurar que ele
não seja inserido em retroversão. A posição do pino-guia deve ser
completamente avaliada por sua orientação em relação ao colo femoral, e
não à cabeça femoral. O pino geralmente é colocado superiormente à fóvea,
mas, com o desgaste, a cabeça pode se tornar deformada (Fig. 5-14).
FIGURA 5-14
▪ Quando o pino-guia for inserido pelo meio do colo femoral nos planos
anteroposterior e lateral, use uma fresa canulada para fresar sobre o pino.
Remova o pino e coloque uma haste-guia de fresagem grande no orifício da
cabeça e no colo. Faça mensurações circunferenciais com o calibrador feeler
para assegurar que o tamanho escolhido para a cabeça femoral não criará
um sulco no colo femoral, especialmente nas regiões lateral e superior
(Fig. 5-15).
FIGURA 5-15
▪ Após esta confirmação, frese circunferencialmente a cabeça femoral
utilizando a fresa de tamanho correto. Proteja o colo femoral com a
ferramenta de mensuração (Fig. 5-16).
FIGURA 5-16
▪ Faça uma mensuração para verificar o grau necessário de ressecção acima

da linha de junção cabeça-colo e frese a cabeça até esta linha (Fig. 5-17).
FIGURA 5-17
▪ Uma fresa com chanfro de tamanho correto é utilizada para finalizar o

formato da cabeça femoral de modo a se encaixar à geometria da região
inferior do componente da cabeça femoral. Remova a haste de fresagem
(Fig. 5-18).
FIGURA 5-18
▪ Perfure orifícios de cimentação de tamanhos pequeno e médio na cabeça
femoral ao redor do chanfro e ponta da cabeça (Fig. 5-19).
FIGURA 5-19
▪ Frese o orifício na cabeça e no colo femoral até um tamanho maior com

fresas apropriadas para cabeça e colo (Fig. 5-20).
FIGURA 5-20
▪ Perfure um orifício no trocanter menor e coloque nele um tubo de

ventilação metálico para ventilar o fêmur proximal durante a cimentação do
componente femoral. Este tubo é preso a um aspirador. Um cimento viscoso é
misturado a vácuo e depois injetado no componente femoral (Fig. 5-21).
FIGURA 5-21
▪ Com o cimento ainda em estado líquido, o componente é inserido na cabeça

femoral. Tome o cuidado de não fraturar o colo femoral durante a impacção
do componente sobre a cabeça. Remova o excesso de cimento e o tubo de
ventilação. Reduza cuidadosamente o quadril para evitar arranhões da
cabeça metálica de encontro ao bordo do componente acetabular (Fig. 5-22).
FIGURA 5-22
▪ Feche a cápsula com um fio absorvível. Repare os glúteos máximo e o
piriforme. Drenos geralmente são utilizados e a fáscia é fechada do modo
rotineiro.
A mobilização precoce é encorajada. A maioria dos pacientes é liberada para
deambular durante a tarde ou manhã seguintes à cirurgia. Não é utilizado um
posicionador em abdução porque a cabeça femoral é tão grande, que o risco de
luxação é pequeno. Os fisioterapeutas são informados de que o paciente foi
submetido a um recapeamento do quadril e que não necessita de precauções.
PA R T E I I I
Tratamento do impacto
femoroacetabular (IFA) e
osteonecrose da cabeça femoral
Técnica 6: Luxação cirúrgica do quadril
Técnica 7: Artroscopia de quadril e osteocondroplastia aberta limitada
Técnica 8: Artroscopia de quadril no impacto femoroacetabular
Técnica 9: Descompressão na osteonecrose da cabeça femoral — técnica
percutânea
TÉCNICA 6
Luxação cirúrgica do quadril

James L. Guyton
A luxação cirúrgica do quadril foi descrita por Ganz et al. há mais de uma
década para o tratamento do impacto femoroacetabular (IFA) (ver também
Técnica 8). Essa cirurgia permite acesso completo ao acetábulo e à junção colo-
cabeça femoral, preservando o suprimento sanguíneo à cabeça femoral. A via de
acesso protege o ramo profundo da artéria circunflexa medial, visto que ele
supre os vasos retinaculares posterolaterais que nutrem a cabeça femoral. A
principal vantagem da via de acesso é sua natureza ampla e prolongável com
acesso completo à borda acetabular, ao labrum e à junção colo-cabeça femoral
sem as limitações apresentadas pela artroscopia e vias de acesso anteriores
convencionais. A luxação cirúrgica do quadril também tem sido usada para
tratamento aberto do deslizamento epifisário do fêmur proximal e fraturas da
cabeça femoral. A desvantagem da via de acesso também se relaciona com sua
natureza ampla e prolongável, que exige osteotomia trocantérica e,
consequentemente, uma recuperação mais prolongada em comparação com
vias de acesso mais limitadas.
▪ Com o paciente em decúbito lateral, faça uma incisão de Kocher–
Langenbeck e separe a fáscia lata de acordo com a incisão (Fig. 6-1).
Alternativamente, pode-se realizar a via de acesso descrita por Gibson,
afastando-se o glúteo máximo posteriormente.
FIGURA 6-1
▪ Rode internamente o quadril e identifique a margem posterior do glúteo

médio. Não mobilize o glúteo médio ou tente expor o tendão do piriforme.
▪ Faça uma incisão desde a margem posterossuperior do trocanter maior,
estendendo-se distalmente para a margem posterior da crista do vasto
lateral.
▪ Use uma serra oscilante para fazer uma osteotomia trocantérica com uma
espessura máxima de 1,5 cm ao longo desta linha. No seu limite proximal, a
osteotomia deve ser realizada imediatamente anterior à inserção mais
posterior do glúteo médio. Isto preserva e protege o ramo profundo da
artéria circunflexa femoral medial (Fig. 6-2).
FIGURA 6-2
▪ Libere o fragmento originado da osteotomia do trocanter maior ao longo da

sua margem posterior até cerca da metade do tendão do glúteo máximo e
mobilize-o anteriormente em conjunto com o vasto lateral nele inserido.
▪ Libere as fibras mais posteriores do glúteo médio da base trocantérica
restante. A osteotomia está correta quando apenas parte das fibras do tendão
do piriforme tem que ser liberada do fragmento trocantérico para
mobilização adicional.
▪ Com o quadril do paciente flexionado e ligeiramente rodado externamente,
libere o vasto lateral e o vasto intermediário dos aspectos lateral e anterior
do fêmur proximal.
▪ Cuidadosamente, afaste a margem posterior do glúteo médio
anterossuperiormente para exposição do tendão piriforme.
▪ Separe a margem inferior do músculo glúteo mínimo do músculo piriforme
(que deve estar relaxado nesta posição) e da cápsula articular subjacente.
Tome cuidado para evitar lesão do nervo ciático, que passa inferiormente ao
músculo piriforme em direção à pelve.
▪ Eleve o retalho como um todo, incluindo o glúteo mínimo, anterior e
superiormente para expor a porção superior da cápsula articular. Adicional
flexão e rotação externa do quadril tornam este passo mais fácil (Fig. 6-3).
FIGURA 6-3
▪ Incise a cápsula anterolateralmente ao longo do eixo longo do colo femoral;

isto evita lesão do ramo profundo da artéria circunflexa femoral medial
(Fig. 6-4).
FIGURA 6-4
▪ Faça uma incisão capsular anteroinferior, tomando cuidado para manter a

capsulotomia anterior ao trocanter menor para evitar dano ao ramo
principal da artéria circunflexa femoral medial. Esta artéria se encontra
imediatamente superior e posterior ao trocanter menor.
▪ Eleva o retalho capsular anteroinferior para expor o labrum.
▪ Estenda a primeira incisão capsular na direção da margem acetabular e, a
seguir, direcione-a agudamente para posterior de maneira a ficar paralela ao
labrum, alcançando o tendão do músculo piriforme. Tome cuidado para não
danificar o labrum nesta manobra.
▪ Mova o quadril flexionando e rotando externamente a perna, trazendo-a
sobre a frente da mesa cirúrgica e colocando-a em uma bolsa estéril. A maior
parte do acetábulo pode agora ser inspecionada (Fig. 6-5).
FIGURA 6-5
▪ A manipulação da perna permite acesso de 360° ao acetábulo e de quase

360° à cabeça femoral.
▪ Após exposição do acetábulo, desinsera o labrum da porção acetabular que
exibe excesso de cobertura (Fig. 6-6, A) e resseque o excesso de osso com um
osteótomo ou broca adequada (B). Se possível, reinsira o labrum na margem
acetabular com âncoras, recriando o efeito de vedação articular criado pelo
labrum(C).
FIGURA 6-6
▪ Para a osteocondroplastia, delineie a junção colo-cabeça com um marcador

cirúrgico e, então, corte a cartilagem articular na margem proximal da
ressecção com um bisturi de lâmina fria para evitar extensão inadvertida
para a cabeça femoral normal.
▪ Cuidadosamente, efetue a ressecção com osteótomos delicados, usando uma
broca adequada para a execução do acabamento do novo contorno da junção
colo-cabeça. Estudos em cadáveres mostraram que até 30% do diâmetro do
colo femoral podem ser removidos do quadrante anterolateral da junção
colo-cabeça sem alterar substancialmente a resistência do colo femoral à
carga axial. Uma ressecção típica, no entanto, é muito menor que 30% e é
adaptada à anatomia específica encontrada (Fig. 6-7).
FIGURA 6-7
▪ Cheque o contorno da cabeça femoral com um template plástico ou

esferômetro para delimitar a extensão proximal da osteocondroplastia onde
a cabeça femoral se torna não esférica (Fig. 6-8).
FIGURA 6-8
▪ Revista o osso esponjoso exposto com cera de osso. Reduza o quadril e

reproduza a posição de impacto, avaliando a amplitude de movimento
diretamente e com o auxílio da fluoroscopia.
▪ Repare a cápsula anatomicamente com fios de sutura inabsorvíveis.
▪ Fixe o trocanter maior com dois parafusos corticais de 4,5 mm,
direcionando-os medial e distalmente à região do trocanter menor.
No pós-operatorio, o paciente é liberado para deambular com carga de toque ao
solo durante 6 semanas, evitando realizar abdução ativa e movimentos
extremos de flexão ou rotação do quadril. Depois de 3 semanas, dá-se início a
exercícios na piscina, e com 6 semanas são permitidos carga total e
fortalecimento progressivo da musculatura abdutora. Heparina de baixo peso
molecular é usada para profilaxia de trombose venosa profunda durante 2
semanas, seguida por aspirina diariamente durante outras 4 semanas.
TÉCNICA 7
Artroscopia de quadril e
osteocondroplastia aberta limitada
James L. Guyton
Esta via de acesso descrita por Clohisy et al., Laude et al. e outros tem sido
utilizada em pacientes com impacto do tipo CAM. Após artroscopia de quadril
para desbridamento ou reparo de lesão labral acetabular do compartimento
central ou intra-articular, a região anterior do quadril é acessada através de
uma via de acesso de Smith-Petersen limitada ou uma via de acesso de Hueter
(pela bainha do tensor da fáscia lata). A osteocondroplastia da transição cabeça-
colo femoral é executada sob visão direta. Com tração, a margem anterior do
acetábulo pode ser ressecada com destacamento e sutura do labrum através de
refixação com âncoras, embora a extensão da exposição e a ressecção da
margem sejam limitadas. A vantagem desta via de acesso é principalmente
evitar a morbidade da luxação cirúrgica com uma exposição maior, incluindo a
osteotomia trocantérica. Esta via de acesso possibilita visão direta da
deformidade do impacto tipo CAM na transição cabeça-colo femoral, a qual
pode ser difícil de visualizar e ressecar mediante artroscopia. O fator limitante
desta via de acesso é que apenas a região anterior da cabeça e colo femorais e
da margem acetabular pode ser acessada. O nervo cutâneo femoral lateral pode
ser lesado nesta via de acesso também. Realizar a incisão a alguns centímetros
lateralmente à espinha ilíaca anterossuperior e acessar a região anterior do
quadril através da bainha fascial do tensor da fáscia lata são procedimentos que
podem diminuir o risco de lesão do nervo.
▪ Com o paciente na posição supina, realize um exame artroscópico padrão do
quadril para inspeção da cartilagem articular da cabeça femoral, acetábulo e
labrum acetabular. Desbride quaisquer lesões instáveis do labrum acetabular
e lesões da cartilagem articular associadas.
▪ Depois de completado o desbridamento artroscópico, irrigue a articulação,
remova os instrumentos artroscópicos e solte a tração.
▪ Obtenha as incidências cross-table lateral e frog-leg lateral através da
fluoroscopia para assegurar excelente visualização do fêmur proximal,
especificamente da transição cabeça–colo femoral (Fig. 7-1).
FIGURA 7-1
▪ Faça uma incisão de 6 a 10 cm, começando imediatamente inferior à espinha

ilíaca anterossuperior e incorporando a incisão do portal anterior da
artroscopia (Fig. 7-2).
FIGURA 7-2
▪ Leve a dissecção através do tecido subcutâneo lateral e diretamente para

cima da fáscia do músculo tensor da fáscia lata.
▪ Incise a fáscia e afaste o ventre muscular lateralmente e a fáscia
medialmente. Proteja o nervo cutâneo femoral colocando a incisão da fáscia
lateral no intervalo tensor-sartório.
▪ Divulsione o intervalo entre o tensor e o sartório, identifique a origem do
reto e libere as cabeças direta e reflexa.
▪ Afaste o reto distalmente e disseque o tecido adiposo e as fibras do músculo
iliocapsular tirando-as da cápsula anterior do quadril (Fig. 7-3).
FIGURA 7-3
▪ Faça uma capsulotomia em forma de I para obter uma exposição adequada

da transição cabeça-colo femoral anterolateral.
▪ Usando o offset cabeça–colo femoral normal anteromedialmente como ponto
de referência para ressecção da lesão osteocondral anormal ao longo da
transição cabeça-colo anterolateral, use um osteótomo curvo de 1,25 cm para
efetuar uma osteoplastia da transição cabeça–colo.
▪ Dirija o osteótomo distal e posteriormente para fazer uma ressecção
biselada para prevenir delaminação da cartilagem articular da cabeça
femoral.
▪ Depois que o offset cabeça-colo anterolateral foi estabelecido, confirme a
precisão da ressecção com fluoroscopia usando incidências frog-leg lateral e
cross-table lateral em posição neutra e em graus variados de rotação interna
(Fig. 7-4).
FIGURA 7-4
▪ Examine o quadril quanto ao impacto em flexão e quanto à flexão e à

rotação interna combinadas, enquanto vai palpando o quadril anterior para
testar o impacto residual.
▪ Se a margem acetabular anterior tiver excesso de crescimento ósseo
secundário a calcificação labial ou formação de osteófito, desbride
cuidadosamente até que seja obtido espaço adequado.
▪ O movimento do quadril deve melhorar pelo menos 5 a 15 graus em flexão e
5 a 20 graus em rotação interna.
▪ O objetivo da osteoplastia é remover todo tecido osteocondral anterolateral
proeminente que contribui para uma forma não esférica da cabeça femoral.
Se esfericidade não tiver sido obtida, realize ressecção adicional da transição
cabeça-colo femoral (Fig. 7-5).
FIGURA 7-5
▪ Controle sangramento com cera de osso, irrigue a articulação e feche os

ramos longitudinal e transverso superior da artrotomia com sutura
inabsorvível. Fechar o restante da ferida de maneira padrão
.
Os pacientes são mantidos durante a noite no hospital para observação.
Fisioterapia é instituída para carga parcial, tocando com os dedos do pé e com
muletas para minimizar o risco de fratura por estresse do colo femoral. Um
travesseiro é usado embaixo da coxa para proteger o reparo do reto, e flexão
ativa é evitada durante 6 semanas. Fortalecimento dos abdutores é iniciado
imediatamente e continuado com um programa de exercício em casa. O uso de
muletas é interrompido após 6 semanas e as atividades são retomadas
gradualmente, conforme tolerado. Atividades de impacto, como corrida, não são
aconselhadas durante pelo menos 6 meses. Aspirina, 325 mg, é ministrada como
profilaxia tromboembólica, e indometacina, 75 mg, é indicada para profilaxia de
ossificação heterotópica; a terapia com ambas é de uso contínuo por 6 semanas.
TÉCNICA 8
Artroscopia de quadril no impacto

femoroacetabular
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
Impacto femoroacetabular (IFA) ocorre quando uma variação anatômica do

quadril causa conflito entre a junção da cabeça femoral e a borda acetabular
durante amplitude de movimento funcional. Impacto do tipo CAM ocorre
quando uma transição cabeça-colo proeminente faz contato com a margem
acetabular durante a flexão do quadril (Fig. 8-1). Impacto tipo pincer ocorre
quando o acetábulo tem excesso de cobertura localizada ou global levando ao
contato da margem com a transição cabeça-colo durante movimento normal do
quadril (Fig. 8-2).
FIGURA 8-1
FIGURA 8-2
Tratamento artroscópico do impacto tipo pincer
▪ Estabeleça portais artroscópicos padrão e examine o quadril para confirmar

o impacto tipo pincer (Fig. 8-3).
FIGURA 8-3
▪ Um portal medioanterior (MAP) pode ajudar na colocação da âncora (Fig. 8-

4; AL, anterolateral; AP, anterior; MAP, portal medioanterior; PMAP, portal
medioanterior proximal; PALA, portal lateral acessório proximal; PSP, portal
posterossuperior).
FIGURA 8-4
▪ Se a lesão do pincer puder ser visibilizada, deixe intacta a junção

condrolabial e use uma broca para ressecar a proeminência óssea (Fig. 8-5).
FIGURA 8-5
▪ Se for necessária a exposição da margem acetabular para acessar a lesão do

pincer, coloque uma lâmina de portal anterior e retire o lábio na junção
condrolabial na área da lesão.
▪ Coloque uma broca no portal medioanterior e a posicione sobre a parede
anterior ao nível do excesso de cobertura acetabular. Confirme por meio de
fluoroscopia que a broca está imediatamente distal ao sinal do cruzamento,
resseque a margem ao nível apropriado e confirme a ressecção do
cruzamento mediante fluoroscopia. A câmera pode ser mudada para o portal
anterior e a broca, para o portal anterolateral para completar a ressecção da
margem mais superior.
▪ Refixe o lábio à margem com âncoras e suturas. Coloque a primeira âncora
superiormente através do portal anterolateral usando fluoroscopia e
observação direta para assegurar que a articulação não seja penetrada. Passe
um fio da sutura para dentro da articulação entre o lábio e a margem (Fig. 8-
6).
FIGURA 8-6
▪ Passe um bird beak ou outro agarrador penetrante através do lábio,

recupere o fio da sutura e amarre-o. Alternativamente, fazer uma alça da
sutura em torno do lábio em vez de perfurar o tecido (Fig. 8-7).
FIGURA 8-7
▪ Com a câmera no portal anterolateral, coloque as âncoras restantes através

do portal medioanterior de uma maneira semelhante.
▪ Desfaça a tração da perna e mova o quadril através de uma amplitude de
movimento para assegurar que não existe impacto residual.
Tratamento artroscópico do impacto tipo cam

▪ Após a colocação de portais artroscópicos padrão e o exame, complete
quaisquer procedimentos necessários no compartimento central.
▪ Remova a perna da tração e flexione o quadril a aproximadamente 45 graus.
▪ Com a câmera no portal medioanterior, introduza uma lâmina artroscópica
através de um portal anterolateral acessório distal e faça uma capsulotomia
em forma de T para permitir inspeção da lesão tipo CAM. Flexão e rotação
externa ajudarão a expor lesões mediais inferiores, e extensão e rotação
internas ajudarão a expor lesões superolaterais. Tome cuidado para evitar os
vasos retinaculares no colo superolateral.
▪ Introduza uma broca e resseque a lesão do CAM para recriar uma cabeça
femoral esférica. Use fluoroscopia para ajudar e confirmar a ressecção
(Fig. 8-8).
FIGURA 8-8
▪ Proceda à avaliação dinâmica do quadril. O quadril é flexionado e rodado

interna e externamente para garantir que não haja algum impacto residual.
▪ Repare o ramo da capsulotomia que se estende para baixo pelo colo femoral
de modo laterolateral.
Os pacientes são limitados a sustentação de peso e de tocar no chão durante 2
semanas. Excessos de movimento são evitados por várias semanas. Fisioterapia
e amplitude de movimento são iniciadas nas primeiras 24 a 48 horas. Uma
bicicleta estacionária pode ser usada imediatamente. Atividades de impacto não
são recomendadas durante 2 a 3 meses. O retorno à prática de esportes pode
levar 4 a 6 meses.
Créditos
Figura 8-4 de Robertson WJ, Kelly BT: The safe zone for hip arthroscopy: a
cadaveric assessment of central, peripheral, and lateral compartment portal
placement, Arthroscopy 24:1019, 2008.
TÉCNICA 9
Descompressão na osteonecrose da
cabeça femoral — técnica percutânea
James L. Guyton
A descompressão da cabeça femoral é baseada na crença de que o procedimento

alivia a pressão intraóssea causada pela congestão venosa, permitindo melhor
vascularização e possivelmente retardando a progressão da doença. Embora
não tenham sido confirmados por investigações mais recentes, foi observado
que os resultados promissores iniciais da descompressão são superiores aos do
tratamento não operatório. A literatura atual apoia o uso da descompressão
para o tratamento de lesões nos estádios I e IIA de Ficat que sejam pequenas e
centrais em pacientes jovens não obesos que não estiverem tomando esteroides.
Os resultados da descompressão são muito menos previsíveis nos estádios IIB e
III de Ficat.
Uma técnica percutânea foi descrita para descompressão mediante o uso de
múltiplas pequenas perfurações com um fio de Steinmann de 3,2 mm. A técnica
tem uma taxa menor de colapso da cabeça femoral do que a descompressão
tradicional, com baixa morbidade e poucas complicações cirúrgicas, ou mesmo
nenhuma.
▪ Com o paciente na posição supina sobre uma mesa ortopédica, marque a
posição da cabeça femoral. Prepare e coloque os campos no quadril da
maneira usual.
▪ Insira um fio de Steinmann de 3,2 mm lateral e percutaneamente sob
orientação fluoroscópica (Fig. 9-1).
FIGURA 9-1
▪ Avance o fio até alcançar o córtex lateral na região metafisária oposta à

porção superior do trocanter menor.
▪ Penetre o fêmur e avance o fio através do colo femoral para dentro da
cabeça femoral e do local da lesão (conforme determinado por radiografias
pré-operatórias ou imagens de ressonância magnética). Use as incidências
fluoroscópicas anteroposterior e perfil enquanto estiver avançando o fio
para assegurar o trajeto correto através do colo femoral.
▪ Usando o mesmo ponto de entrada na pele, faça duas penetrações com o fio
através das lesões pequenas e três através das lesões grandes. Tente evitar
penetrar a cartilagem da cabeça femoral quando estiver avançando o fio.
▪ Remove o fio de Steinmann e feche a ferida com um curativo simples ou
uma sutura única com fio de náilon.
Fisioterapia, incluindo recondicionamento da marcha com uma bengala ou
muletas, é incentivada. Sustentação protegida do peso (aproximadamente 50%)
é mantida durante 5 a 6 semanas e então evolui para sustentação completa do
peso conforme tolerado. Cargas de alto impacto como corrida ou salto não são
permitidas por 12 meses. Se não houver evidência radiográfica de colapso e o
paciente estiver assintomático após 12 meses da cirurgia, é permitido o retorno
às atividades usuais, incluindo aquelas de alto impacto, como a corrida.
PA R T E I V
Artroplastia do joelho
Técnica 10: Artroplastia total do joelho – abordagem padrão na linha média e
Técnica 11: Balanceamento ligamentar: joelho varo
Técnica 12: Balanceamento ligamentar: joelho valgo
Técnica 13: Balanceamento ligamentar: técnica de pie crust
Técnica 14: Balanço ligamentar: balanço do LCP
Técnica 15: Implantação dos componentes na artroplastia total do joelho
Técnica 16: Artroplastia unicondilar do joelho
Técnica 17: Osteotomia lateral com cunha de fechamento
TÉCNICA 10
Artroplastia total do joelho –

abordagem padrão na linha média e
William M. Mihalko
Abordagem cirúrgica
A incisão cutânea mais usada para a artroplastia total do joelho (ATJ) primária é
a incisão na linha média anterior. Variações podem ser consideradas, mas em
geral a maioria das incisões comprometerá o ramo infrapatelar do nervo safeno
e resultará em uma área de parestesia no aspecto externo do joelho. Essa
questão deverá ser discutida com o paciente antes da cirurgia. Há muitas
variações sobre a abordagem profunda ao subcutâneo do joelho.
▪ Faça uma incisão retinacular parapatelar medial com o joelho em flexão
para permitir que o tecido subcutâneo fique medial e lateral, o que melhora
a exposição (Fig. 10-1).
FIGURA 10-1
▪ Se uma cicatriz anterior preexistente no joelho estiver em posição

aproveitável, incorpore essa cicatriz na incisão da pele. Na presença de
incisões anteriores múltiplas, escolha a mais lateral aproveitável, pois o
suprimento sanguíneo à pele da região anterior do joelho tende a vir
predominantemente do lado medial. Incisões anteriores diretas mediais e
laterais e incisões transversas podem em geral ser ignoradas.
▪ Faça a incisão cutânea suficientemente extensa para evitar excesso de
tensão sobre a pele durante o afastamento, o que pode levar a áreas de
necrose cutânea.
▪ Mantenha o retalho medial de pele o mais espesso possível, mantendo a
dissecção imediatamente superficial ao mecanismo extensor.
▪ Estenda a incisão retinacular proximal ao tendão do quadríceps, deixando
um manguito de tendão de 3 a 4 mm no vasto medial para fechamento
futuro.
▪ Continue a incisão ao redor do lado medial da patela, estendendo-se 3 a 4 cm
sobre a superfície anteromedial da tíbia, ao longo da borda medial do tendão
patelar.
▪ Exponha o lado medial do joelho elevando a cápsula anteromedial no plano
subperiosteal e o ligamento colateral medial profundo da tíbia até o canto
posteromedial do joelho (Fig. 10-2).
FIGURA 10-2
▪ Estenda o joelho e everta a patela para permitir a liberação de rotina das

plicas patelofemorais laterais. Em pacientes obesos, se a eversão da patela
for difícil, desenvolva um pouco mais o retalho subcutâneo lateral para que a
patela possa ser evertida por baixo desse tecido. Como alternativa, a patela
pode ser subluxada lateralmente sem eversão, se essa manobra fornecer a
exposição adequada (Fig. 10-3).
FIGURA 10-3
▪ Flexione o joelho e remova o ligamento cruzado anterior e os cornos
anteriores dos meniscos medial e lateral, junto com quaisquer osteófitos que
possam levar ao mal posicionamento do componente ou ao desequilíbrio das
partes moles. Os cornos posteriores dos meniscos podem ser excisados após a
execução dos cortes femoral e tibial. Caso seja usada uma prótese de
substituição do ligamento cruzado posterior (LCP), o ligamento pode ser
ressecado nesse momento ou removido posteriormente durante o
procedimento, junto com o corte da caixa do LCP feito no fêmur distal para o
componente femoral de substituição do LCP.
▪ Com a substituição do LCP e retenção do mesmo, subluxe e gire
externamente a tíbia. A rotação externa relaxa o mecanismo extensor, reduz
o risco de avulsão do tendão patelar e melhora a exposição.
▪ Exponha o platô tibial lateral com uma excisão parcial do coxim de gordura
infrapatelar e afastamento do mecanismo extensor evertido com um retrator
do tipo alavanca colocado adjacente ao platô tibial lateral.
▪ Durante todas as manobras que colocam tensão no mecanismo extensor,
especialmente na flexão do joelho e na retração da patela, atenção especial
deve ser dedicada à inserção do tendão patelar ao tubérculo tibial. A avulsão
do tendão patelar é difícil de reparar e pode representar uma complicação
devastadora.
Preparação do osso para a atj primária

A preparação da superfície do osso se baseia nos seguintes princípios: medição
apropriada do tamanho dos componentes individuais; alinhamento dos
componentes para restaurar o eixo mecânico; recriação do balanço equilibrado
de partes moles em flexão e extensão e trilhamento patelar adequado.
▪ Faça o corte femoral distal em um ângulo valgo (geralmente de 5 a 7 graus)
perpendicular ao eixo mecânico predeterminado do fêmur. A quantidade de
osso removido é geralmente a mesma que aquela a ser reposta pelo
componente femoral. Na presença de uma contratura de flexão significativa
antes da cirurgia, pode-se executar uma ressecção complementar para
ajudar na correção dessa contratura. Se for usada uma prótese de
substituição do ligamento cruzado posterior, pode-se executar a ressecção
femoral distal complementar de 2 mm para igualar o aumento no intervalo
de flexão que ocorre quando o LCP é sacrificado.
▪ Os cortes femorais anterior e posterior determinam a rotação do
componente femoral e a forma do intervalo de flexão. A rotação externa
excessiva amplia o intervalo de flexão medial e pode resultar em
instabilidade em flexão. A rotação interna do componente femoral pode
causar inclinação lateral da patela ou instabilidade patelofemoral.
▪ A rotação do componente femoral pode ser determinada por um de vários
métodos. O eixo transepicondilar, o eixo anteroposterior, os côndilos
femorais posteriores e a superfície de corte da tíbia proximal podem servir
como referência.
▪ Se o eixo transepicondilar for usado, faça o corte femoral posterior paralelo
a uma linha desenhada entre os epicôndilos femorais medial e lateral.
Determine o eixo anteroposterior desenhando uma linha entre o fundo do
sulco da tróclea do fêmur e o topo da incisura intercondilar e faça o corte
femoral posterior perpendicular a esse eixo (Fig. 10-4).
FIGURA 10-4
▪ Usando os côndilos posteriores como referência, faça o corte com 3 graus de

rotação externa em relação à linha entre eles. O joelho valgo com um côndilo
femoral lateral hipoplástico pode levar à rotação interna de um componente
femoral se somente os côndilos posteriores forem usados como referência
(Fig. 10-5).
FIGURA 10-5
▪ Usando a superfície de corte da tíbia proximal ou a técnica “do intervalo”

(gap balancing), faça o corte femoral posterior paralelo ao corte tibial
proximal depois que as partes moles forem equilibradas em extensão. Essa
técnica é usada com frequência para uma ATJ de plataforma rotatória
porque o equilíbrio do intervalo em flexão é necessário para assegurar que o
spinout do componente de polietileno não ocorra (Fig. 10-6).
FIGURA 10-6
▪ Todo cuidado deverá ser tomado ao se aplicar a técnica do intervalo, pois

confiar em ligamentos de comprimento não anatômico pode resultar na má
rotação do componente femoral. É importante que o cirurgião esteja
familiarizado com cada um desses pontos de referência, pois confiar em uma
só referência poderá resultar em má rotação do componente femoral.
▪ Seja qual for o método usado para o alinhamento rotacional, a espessura do
osso removido da parte posterior dos côndilos femorais deverá ser igual à
espessura dos côndilos posteriores do componente femoral. Isso é
determinado diretamente pela medição da espessura da ressecção condilar
posterior com a instrumentação de “referência posterior”. Os instrumentos
de “referência anterior” medem a dimensão anteroposterior dos côndilos
femorais desde um corte anterior baseado na cortical femoral anterior até a
superfície articular dos côndilos femorais posteriores. O componente femoral
escolhido deverá ser igual ou ligeiramente menor que a dimensão
anteroposterior medida para evitar tensão em flexão.
▪ Os instrumentos de referência posterior são teoricamente mais precisos na
recriação das dimensões originais do fêmur distal; entretanto os
instrumentos de referência anterior apresentam menos risco de incisura da
cortical femoral anterior e colocam a flange anterior do componente femoral
mais confiavelmente apoiada na superfície anterior do fêmur distal.
▪ Complete a preparação do fêmur distal para uma prótese de retenção do LCP
efetuando os cortes dos chanfros anteriores e posteriores para o implante
(Fig. 10-7, A). Se o desenho de substituição do LCP for escolhido, remova a
caixa intercondilar que acomoda o mecanismo de estabilização posterior e
rolagem (B).
FIGURA 10-7
▪ Corte a tíbia perpendicularmente a seu eixo mecânico com o bloco de corte

orientado por um guia de corte intra ou extramedular. O grau de inclinação
posterior depende do sistema de implante individual que está sendo usado.
Muitos sistemas incorporam 3 graus de inclinação posterior no próprio
polietileno, o que permite que a inclinação seja mais precisa usando-se o
implante em vez do bloco de corte. A espessura de ressecção tibial depende
do lado da articulação (com ou sem defeito) usado como referência. Quando
medida no lado não afetado da articulação, a espessura da ressecção deverá
ter uma medida próxima à do tamanho do implante usado, tipicamente entre
8 e 10 mm. Se o lado mais afetado da articulação for usado para referência, a
espessura de ressecção será de 2 mm ou menos. O tendão patelar e os
ligamentos colaterais devem ser protegidos durante essa parte do
procedimento.
▪ Como alternativa, a tíbia proximal poderá ser cortada antes de se
completarem os cortes femorais distais.
Técnica do Intervalo (Gap Balancing)

▪ Se a ressecção femoral distal não foi completada, devem-se equilibrar os
intervalos de flexão e extensão nesse momento colocando-se espaçadores ou
um tensionador nos intervalos com o joelho em flexão e extensão. O
equilíbrio varo-valgo pode ser aprimorado com mais liberações mediais ou
laterais (Técnicas 11 a 14 para equilíbrio de ligamentos).
▪Antes da liberação de qualquer parte mole, remova quaisquer osteófitos
mediais ou laterais em volta da tíbia e do fêmur. Remova os osteófitos do
côndilo posterior, pois eles podem bloquear a flexão e manter as estruturas
de partes moles posteriores em tensão na extensão, causando uma
contratura de flexão.
▪Os intervalos de flexão e de extensão devem ser aproximadamente iguais. Se
o intervalo de extensão for pequeno ou apertado demais, a extensão será
limitada. Da mesma forma, se o intervalo de flexão for muito apertado, a
flexão será limitada. A lassidão de qualquer um dos intervalos pode resultar
em instabilidade.
▪Se o intervalo de extensão for menor que o de flexão, deve-se remover mais
osso da superfície de corte femoral distal ou liberar a cápsula posterior do
fêmur distal depois de se certificar de que todos os osteófitos dos côndilos
posteriores tenham sido removidos antes de elevar a linha da articulação.
▪Se o intervalo de flexão for menor que o de extensão, deve-se remover mais
osso dos côndilos femorais posteriores efetuando os cortes apropriados para
o próximo componente femoral menor disponível. Devemos nos certificar de
que isso seja executado com referenciamento anterior, de modo que os
côndilos posteriores sejam encurtados e a cortical anterior não experimente
qualquer incisura.
▪Se os intervalos de flexão e extensão forem iguais, mas não houver espaço
suficiente para a prótese desejada, deve-se remover mais osso da tíbia
proximal, pois o osso removido da tíbia afeta igualmente os intervalos de
flexão e extensão.
▪Quando os intervalos de flexão e extensão forem iguais, embora frouxos, um
espaçador maior e um implante tibial mais espesso de polietileno serão
necessários para se obter a estabilidade.
TÉCNICA 11
Balanceamento ligamentar: joelho

varo
William M. Mihalko
Artroplastia
▪ Faça a exposição inicial usando a abordagem cirúrgica de sua preferência
(parapatelar medial, intermédia, midvasto, subvasto), incluindo a liberação
do ligamento colateral medial profundo da tíbia na linha da articulação até o
canto posteromedial do joelho.
▪ Faça os cortes no osso usando a técnica de sua preferência (guia
intramedular ou extramedular, navegação por computador, blocos de corte
customizados).
▪ Remova todos os osteófitos do fêmur e da tíbia, porque eles podem tensionar
o manguito de partes moles medial e efetivamente encurtar o ligamento
colateral medial (LCM). Certifique-se de checar a região condilar posterior do
fêmur e o aspecto posteromedial da tíbia, já que estes osteófitos podem
contribuir significativamente para manter o intervalo em extensão tenso
(Fig. 11-1).
FIGURA 11-1
▪ Certifique-se de que o ligamento cruzado posterior (LCP) foi ressecado antes

do balanceamento. Como o LCP é um estabilizador medial secundário, tome
cuidado para não liberar todo o manguito de partes moles da tíbia, pois pode
resultar em instabilidade medial (Fig. 11-2). Em geral, é necessária menor
liberação de partes moles para balancear um joelho varo, uma vez que o LCP
foi ressecado. Com uma técnica de preservação do ligamento cruzado, o LCP
é deixado intacto.
FIGURA 11-2
▪ Avalie os intervalos de flexão e extensão da maneira de sua preferência

(tensionadores, espaçadores, componentes de teste e estresse varo/valgo). Se
os intervalos mediais estão tensos tanto em flexão quanto em extensão,
libere o ligamento colateral medial superficial subperiostealmente da tíbia
proximal, mas não o libere completamente da tíbia distalmente. Reavalie os
intervalos em flexão e extensão. Numa artroplastia total do joelho (ATJ) com
preservação do cruzado com LCP intacto, pode ser necessário que a liberação
siga até 6 cm distais à linha da articulação para efetivamente balancear o
intervalo (Fig. 11-3).
FIGURA 11-3
▪ Se apenas o intervalo de extensão está tenso medialmente, o ligamento

oblíquo posterior (LOP) pode ser subperiostealmente liberado neste
momento ou mais tarde no processo de balanceamento de partes moles
(Fig. 11-4).
FIGURA 11-4
▪ Se o intervalo de extensão permanecer tenso medialmente, o

semimembranoso e a cápsula posteromedial podem ser liberados da tíbia
proximal (Fig. 11-5).
FIGURA 11-5
▪ Se o intervalo de flexão está tenso, a porção anterior do ligamento colateral

medial superficial e o pé anserino podem ser liberados.
▪ Se todo o manguito de partes moles for liberado e o intervalo medial
permanecer tenso (como é geralmente o caso com deformidade em varo
grave), considere avançar o ligamento colateral lateral (LCL).
▪ Numa ATJ com preservação do LCP, se todo o manguito de partes moles for
liberado e o intervalo medial permanecer tenso, considere balancear o LCL
(ver Técnica 14, Balanço Ligamentar: Balanço do LCP). Se o teste da gaveta
posterior indicar que o LCP não está funcionando, considere a conversão
para um polietileno de maior congruência e concavidade com maior altura
anterior, se disponível no sistema de implante sendo usado, ou considere a
conversão para um implante estabilizado posterior.
▪ Se após a liberação completa do manguito de partes moles medial o LCP
ainda não balanceia o intervalo medial tenso, considere avançar o LCL (isso
geralmente é necessário para deformidade em varo grave).
TÉCNICA 12
Balanceamento ligamentar: joelho

valgo
William M. Mihalko
Correção de deformidade em valgo

▪ Durante a exposição de um joelho com deformidade em valgo, cuidado para
não comprometer o arcabouço de tecidos moles mediais, que já pode estar
atenuado.
▪ Faça os cortes no osso usando a técnica de sua preferência (guia
intramedular ou extramedular, navegação por computador, blocos de corte
convencionais).
▪ Remova os osteófitos ao nível das margens articulares nativas para evitar
pressão dos tecidos moles.
▪ Durante a exposição, libere a cápsula lateral da tíbia.
▪ A ordem de liberação do tecido mole do lado lateral do joelho varia
conforme a extensão da contratura fixa e a deformidade associada.
▪ A estrutura liberada primeiro depende de se os espaços de extensão e flexão
estão tensos no lado lateral. Se os dois estiverem tensos, libere o ligamento
colateral lateral do epicôndilo lateral, tomando cuidado para deixar a
inserção do tendão poplíteo intacta.
▪ O ligamento cruzado posterior (LCP) é uma estrutura mais medial e pode
estar envolvida em deformidade no plano coronal em um joelho varo; é
menos provável que ele aja como um restritor central na deformidade em
valgo devido à sua localização mais medial. Se estiver envolvido em
deformidades em valgo mais graves, ele pode pode ser necessário liberá-lo
(Fig. 12-1).
FIGURA 12-1
▪ Se em algum momento durante o balanceamento do joelho valgo apenas o

espaço em extensão estiver tenso, libere a banda iliotibial por alongamento
em Z ou pela técnica de pie-crust 2 cm acima da linha da articulação (Técnica
13). Certifique-se de que todas as fibras estão liberadas e avalie a aponeurose
do bíceps para garantir que não está envolvida na contratura.
▪ A liberação do canto posterolateral aumentou efetivamente o espaço de
extensão, mais do que aumenta o espaço de flexão, e deve ser considerada
antes da liberação do ligamento colateral lateral se apenas uma pequena
quantidade de correção for necessária.
▪ A liberação do tendão poplíteo aumentará o espaço de flexão lateralmente,
mais do que aumenta o espaço de extensão.
▪ Se o joelho ainda não estiver balanceado em extensão completa após a
liberação dessas estruturas, libere a cápsula posterior do côndilo femoral
lateral e em seguida libere a cabeça lateral do gastrocnêmio se mais correção
for necessária.
▪ Por ser uma estrutura medial, o LCP geralmente se alonga em um joelho
com deformidade em valgo. Se a liberação completa não balancear os
espaços, inspecione o LCP para determinar se ele está envolvido na
deformidade.
▪ Se a liberação completa de todas as estruturas acima não balancearem os
espaços de flexão e extensão no lado lateral, considere avançar o ligamento
colateral medial (Fig. 12-2).
FIGURA 12-2
▪ Se o espaço de flexão se abrir mais que o espaço de extensão, certifique-se de

que a “altura de salto” de um pino estabilizado posterior não está excedida;
se esta for uma possibilidade, considere usar um tipo de implante condilar
constrito.
TÉCNICA 13
Balanceamento ligamentar: técnica

de pie crust
William M. Mihalko
A técnica usada para o balanceamento de tecidos moles em joelhos com

deformidade em valgo é a do pie crust no arcabouço de tecidos moles laterais.
Esta técnica permite que o cirurgião direcione o alongamento das estruturas de
suporte das partes moles de acordo com as áreas que são esticadas sob tensão
do espaço articular no centro cirúrgico.
▪ Múltiplos cortes são feitos com a lâmina do bisturi paralela à linha da
articulação para alongar efetivamente as áreas do arcabouço de tecidos
moles que estão sob tensão indevida. Diversos estudos relataram bons
resultados com esta técnica para as deformidades em valgo e varo (Fig. 13-1).
FIGURA 13-1
▪ A vantagem da técnica de pie crust, especialmente no arcabouço lateral de

tecidos moles, é que ela deixa um restritor de suporte que não permite a
abertura de um espaço maior no lado lateral do joelho em flexão. Estudos em
cadáveres têm mostrado que liberações maiores não são possíveis com esta
técnica até que o ligamento colateral lateral esteja ressecado. É necessário
cuidado quando a técnica do pie crust é feita no canto posterolateral, pois o
nervo fibular está 1,5 cm distante. Como o nervo fica mais afastado quando o
joelho está flexionado, a flexão do joelho pode ajudar a proteger o nervo
durante a realização da técnica do pie crust no canto posterolateral.
▪Após preparar o fêmur distal mediante a utilização dos eixos
anteroposterior e epicondilar como guias rotacionais, corte a tíbia proximal
perpendicularmente ao eixo mecânico e remova os osteófitos.
▪Flexione o joelho a 90 graus e posicione tensores medial e lateralmente entre
os côndilos femorais posteriores e superfícies tibiais proximais cortadas. O
posicionamento cuidadoso dos tensores é fundamental para evitar quebrar
um osso osteoporótico.
▪Remova qualquer alavanca que esteja causando tensão no lado afetado e
substitua-a por afastadores.
▪Palpe os tecidos moles no lado afetado e libere-os pela técnica de pie crust
até que seja alcançado um espaço de flexão retangular.
▪Coloque os componentes de teste e mova o joelho para extensão completa.
▪Se o joelho estiver tenso medial ou lateralmente em extensão, remova os
componentes de teste e reinsira os dispositivos causadores de tensão com o
joelho em extensão.
▪Repita a técnica de pie crust com o joelho em extensão até que seja
alcançado um espaço de extensão retangular.
▪Reposicione os componentes de teste e confirme a estabilidade no plano
coronal em flexão e extensão.
▪Corrija qualquer discrepância residual nos espaços de flexão e extensão com
a técnica de pie crust ou, se necessário, com as técnicas de balanceamento de
espaço padrão.
TÉCNICA 14
Balanço ligamentar: balanço do LCP

William M. Mihalko
Com a preservação do ligamento cruzado posterior (LCP), o rolamento posterior

femoral ocorre pelo tensionamento do LCP durante a flexão do joelho. Um LCP
que está muito tenso em flexão pode causar dificuldade de flexão do joelho no
pós-operatório ou um rolamento femoral posterior excessivo, um fator de risco
para o desgaste acelerado do polietileno. Por outro lado, se o LCP não
desenvolve tensão adequada durante a flexão, o rolamento posterior femoral
não ocorre. A adequada tensão do LCP é necessária para o bom funcionamento
e para a longevidade da prótese que preserva o LCP.
▪ A tensão excessiva do LCP é corrigida pela l sua iberação parcial ou recessão
o que é conseguido de forma gradual com seguidas reavaliações da tensão
deste ligamento.
▪ Libere o LCP da superfície superior do bloco ósseo na tíbia (Fig. 14-1).
FIGURA 14-1
▪ Libere-o subperiostealmente em intervalos de 1 a 2 mm ao longo da

superfície posterior da tíbia. O bloco ósseo do LCP pode ser removido parcial
ou completamente. O LCP possui uma inserção larga de aproximadamente
2 cm na superfície posterior da tíbia proximal.
▪ Se a liberação parcial for malsucedida no balanço do LCP, assegure-se de que
foi obtida uma inclinação sargital adequada do componente tibial.
▪ Mais comumente, um componente femoral menor, com referência anterior,
pode ser usado para ampliar o espaço de flexão em relação ao espaço de
extensão.
▪ Alternativamente, se encontrar dificuldade em fazer o balanço do LCP ou
por incompetência do LCP devido a liberação excessiva, sacrifique-o
completamente e converta para uma artroplastia de substituição do LCP ou
use um componente de polietileno tibial high-wall ou deep-dish, se o sistema
de implante oferecer essa opção, para evitar a translação anterior dos
côndilos femorais durante a flexão do joelho.
TÉCNICA 15
Implantação dos componentes na

artroplastia total do joelho
William M. Mihalko
▪ Após tratadas as deficiências ósseas, com equilíbrio ligamentar satisfatório

(Técnica 10) e o mecanismo extensor bem alinhado, os componentes de
prova devem ser removidos. Nesse momento, não se deve estender
exageradamente o joelho porque a articulação está instável com a remoção
dos componentes de prova e as estruturas neurovasculares posteriores
podem ser lesionadas.
▪ Se um guia intramedular foi usado na tíbia, deve-se ocluir o canal tibial
intramedular com um plugue ósseo posicionado distalmente à ponta da haste
do componente tibial. Oclua também o canal femoral da mesma maneira.
▪ Na presença de superfícies ósseas escleróticas, deve-se usar uma broca
pequena para realizar múltiplas perfurações na região para permitir a
penetração do cimento.
▪ Limpe as superfícies ósseas cortadas com um irrigador de lavagem pulsátil
usando soro fisiológico com antibiótico, como, por exemplo, cefazolina.
▪ Seque as superfícies com compressas limpas.
▪ Em geral, o componente tibial é implantado primeiro. Deve-se aplicar
cimento pastoso à superfície de corte da tíbia, evitando que sangue e gordura
se misturem com o cimento e preservando a interface cimento-prótese. O
cimento aplicado ao implante também deverá cobrir toda a superfície
inferior do implante.
▪ Aplique o cimento quando ele não mais aderir à luva ou um pouco antes se
estiver usando um aplicador de cimento em seringa.
▪ A impactação do componente tibial resulta, geralmente, em intrusão de
cimento a uma profundidade de 2 a 5 mm no osso esponjoso. Isso é suficiente
para a fixação duradoura, como demonstrado por Insall et al.
▪ Remova o excesso de cimento da periferia do componente.
▪ Cimente os componentes femoral e patelar da mesma maneira. Em geral,
todos os componentes podem ser cimentados simultaneamente, embora isso
exija uma equipe cirúrgica eficiente e com experiência.
▪ Cimentar a tíbia e o fêmur também é possível mediante o preparo de dois
lotes de cimento com intervalo de 6 a 9 minutos.
▪ Se o estoque ósseo for osteoporótico, cimente separadamente os
componentes tibial e femoral e mantenha-os cuidadosamente no lugar até
que o cimento tenha endurecido completamente.
▪ A patela pode ser cimentada com o fêmur ou a tíbia, e para isso o cimento
deve ser usado na fase pastosa inicial para permitir a intrusão adequada do
cimento.
▪ O acesso aos recessos femorais posteriores fica limitado após a implantação
dos componentes tibial e femoral. Para minimizar a quantidade de cimento
que precise ser removida desses recessos, deve-se aplicar uma pequena
quantidade de cimento à superfície do osso femoral posterior e aos côndilos
posteriores do implante femoral.
▪ Após assentado o componente femoral, deve-se estender cuidadosamente o
joelho com um inserte de prova no local para assegurar o assentamento
completo do componente femoral.
▪ Assegurar-se de que o inserte tenha a espessura adequada para fornecer
estabilidade em varo e valgo em extensão total. Se for feita a substituição por
um inserte de prova mais fino, isso poderá resultar em extensão exagerada
do joelho e na elevação posterior do componente tibial.
▪ Busque cuidadosamente por quaisquer resíduos ósseos ou de cimento antes
da implantação do inserte de polietileno final.
TÉCNICA 16
Artroplastia unicondilar do joelho

William M. Mihalko
Se as indicações rigorosas delineadas em 1989 por Kozinn e Scott fossem

seguidas na prática, poucos pacientes seriam candidatos à artroplastia
unicondilar do joelho (AUJ). Na maioria dos relatos até o presente, a sobrevida
das próteses em longo prazo nas AUJs tem sido menor do que nas artroplastias
totais do joelho (ATJs), porém algumas próteses atuais para AUJ têm tido um
desempenho melhor do que suas antecessoras, com sobrevida aos 10 anos
variando de 82% a 98%. Critérios de seleção importantes incluem ligamento
cruzado anterior intacto, artrite unicompartimental, deformidade passivamente
corrigível e um peso corporal razoável. Várias técnicas para AUJ agora existem
com apoio fixo (com design inset ou onlay), plataforma móvel e métodos
assistidos por computador ou roboticamente (MAKOplasty, Mako Surgical Corp.,
Ft. Lauderdale, FL) (Fig. 16-1).
FIGURA 16-1
Assim como na ATJ primária, as diferenças entre as técnicas de plataforma

fixa e móvel envolvem aderência estrita à equalização dos espaços de flexão e
extensão para evitar a luxação do polietileno. A técnica MAKOplasty usa estudos
de tomografia computadorizada (TC) pré-operatória para registrar referências
anatômicas no centro cirúrgico. O sistema assistido por computador auxilia na
preparação do osso no fêmur e na tíbia para o posicionamento adequado do
implante para coincidir com o plano pré-operatório.
▪ Faça uma incisão longitudinal na pele ao longo do aspecto medial ou lateral
do tendão patelar, de acordo com o compartimento que está sendo
substituído (Fig. 16-2). Uma abordagem medial pode ser utilizada para uma
substituição unicondilar lateral, porém a exposição neste caso deve ser mais
extensa para permitir eversão ou subluxação patelar adequada; uma técnica
minimamente invasiva requer uma abordagem lateral.
FIGURA 16-2
▪ Certifique-se de que a incisão capsular não vá acima do vasto medial ou

lateral. Um retrator tipo Hohmann pode ser usado para alavancar a patela
medial ou lateralmente com o joelho em flexão para expor todo o côndilo
femoral.
▪ Para expor o compartimento medial, incise o ligamento coronário, remova o
corno anterior do menisco medial e levante as partes moles da face
anteromedial da tíbia em um plano periosteal.
▪ Para expor o compartimento lateral, levante as partes moles anterolaterais
em um plano periosteal até a parte medial do tubérculo de Gerdy.
▪ Inspecione cuidadosamente os dois compartimentos, preservando-se para se
certificar de que o paciente é um candidato para AUJ.
▪ Remova todos os osteófitos periféricos antes de os cortes no osso serem
feitos para permitir melhor exposição, especialmente quando é usada uma
abordagem minimamente invasiva (Fig. 16-3).
FIGURA 16-3
▪ A remoção dos osteófitos periféricos tibiais deve ser suficiente para

balancear adequadamente o compartimento artrítico. Certifique-se de que os
osteófitos intercondilares também sejam removidos, pois eles podem causar
pinçamento nos ligamentos cruzados e danificá-los (Fig. 16-4).
FIGURA 16-4
▪ A necessidade de balanceamento de partes moles mais extensas pode

indicar ressecção óssea inadequada ou uma deformidade em varo que é
muito grave para AUJ.
▪ Como a maioria dos sistemas de plataforma fixa, a ressecção combinada
começa com a ressecção da tíbia. Use um guia extramedular para alinhar o
corte na tibial proximal com o centro do tornozelo distalmente e recrie o
slope tibial posterior com uma ressecção com 2 mm de profundidade ou
como for indicado pelo sistema de implante. Para implantes tibiais onlay, use
uma serra de reciprocante para completar o corte no osso tibial, medial à
eminência tibial medial.
▪ Com o joelho flexionado, use um bloco espaçador para garantir que o espaço
seja grande o suficiente para a menor ressecção tibial (isso varia de acordo
com o sistema de implante usado, mas geralmente é de aproximadamente
8 mm).
▪ Mova o joelho para extensão total e use outro bloco espaçador para
determinar a ressecção femoral distal necessária para balancear os espaços
de flexão e extensão. Use o guia de corte específico do implante para fazer o
corte femoral distal.
▪ Uma vez feito o corte femoral distal, insira o guia de medição femoral e
determine o tamanho apropriado do bloco de corte. Faça a ressecção
condilar óssea posterior e chanfros como indicado. Imagens pré-operatórias
de ressonância magnética ou de tomografia computadorizada podem ser
usadas para produzir um bloco de corte sob medida para o fêmur distal
(Fig. 16-5).
FIGURA 16-5
▪ Tome cuidado ao ressecar o menisco medial e remover quaisquer corpos

livres do recesso posterior do joelho.
▪ Insira o componente tibial de teste e realize uma redução de teste para
garantir que a articulação esteja estável em extensão e flexão e que uma
amplitude de movimento completa seja possível sem tensão ou frouxidão
excessiva.
▪ Complete a preparação óssea específica para o design do implante e a
cimentação dos implantes como descrito na Técnica 14. Tome cuidado para
garantir que não haja cimento ósseo solto ou em excesso na região posterior
da tíbia ou no côndilo femoral posterior.
▪ Feche a ferida.
Créditos
Figura 16-1 cortesia de Stryker Mako.
TÉCNICA 17
Osteotomia lateral com cunha de

fechamento
Andrew H. Crenshaw Jr.
▪ Com o paciente em posição supina, coloque um coxim sob o quadril

envolvido para permitir acesso mais fácil à região lateral do joelho. O coxim
preso à mesa cirúrgica ajuda a manter 90 graus de flexão do joelho durante a
cirurgia. Esta posição é importante porque carrega os vasos poplíteos e o
nervo fibular posteriormente e relaxa a banda iliotibial.
▪ Cubra e prepare o membro desde a espinha ilíaca anterossuperior até o
tornozelo e então aplique e infle um torniquete na coxa.
▪ Faça uma incisão em L invertido para uma abordagem lateral à tíbia
proximal. A parte transversa da incisão está na linha articular lateral e se
estende posteriormente até a cabeça da fíbula. A parte vertical está na linha
média da tíbia e se estende 10 cm distalmente (Fig. 17-1).
FIGURA 17-1
▪ Cuidadosamente, divida a cápsula tibiofibular proximal com um osteótomo

curvo afiado de 2 cm. Use um retrator Hohmann sem ponta para proteger as
estruturas neurovasculares ao longo do procedimento.
▪ Use fios de Kirschner pequenos para identificar a linha articular e insira o
guia da osteotomia transversa com a porção superior tocando os fios (Fig. 17-
2).
FIGURA 17-2
▪ Estabilize o guia perfurando até a terceira marcação (7,5 cm) com a broca de
3,2 mm e preencha o furo com um pino liso.
▪ Flexione e estenda o guia de osteotomia para coincidir com o slope posterior
do paciente e para determinar a posição correta da placa. Isso pode ser
confirmado pelo posicionando da placa sobre o pino liso no modelo (Fig. 17-
3).
FIGURA 17-3
▪ Quando o posicionamento for determinado, faça um segundo furo e coloque

um pino liso.
▪ Através do furo central do guia de osteotomia transversal, adjacente à
abertura de osteotomia, perfure completamente através da tíbia e use um
medidor de profundidade para medir a largura da tíbia.
▪ Insira a serra calibrada e faça a parte transversal da osteotomia, mantendo
uma ponte de 10 mm do córtex medial intacta.
▪ Substitua o guia de corte de osteotomia transversal com o guia oblíquo com
fenda; este guia tem aberturas em incrementos de 2 mm para permitir o grau
desejado de correção (6 graus a 20 graus).
▪ Faça a parte oblíqua da osteotomia e remova o guia de corte oblíquo
deixando os pinos no lugar (Fig. 17-4).
FIGURA 17-4
▪ Remova a cunha de osso e cuidadosamente inspecione o local da osteotomia

para assegurar que não foi deixado osso residual.
▪ Aplique uma placa de suporte sobre os dois pinos lisos. Remova um pino e
substitua-o por um parafuso esponjoso de 6,5 mm usando o segundo pino
como um marcador de alinhamento paralelo. Remova o segundo pino e
substitua-o por outro parafuso esponjoso. Parafusos de 60 a 70 mm de
comprimento são geralmente usados em homens e os de 50 a 60 mm de
comprimento são geralmente usados em mulheres. Parafusos menores
(50 mm) podem ser usados em pacientes muito jovens para facilitar a
remoção dos implantes quando a consolidação estiver completa. Não aperte
totalmente estes parafusos até que os parafusos corticais distais tenham sido
inseridos (Fig. 17-5).
FIGURA 17-5
▪ Usando os dois furos distais na placa em L como referência, use o guia de

alinhamento de broca para colocar um furo unicortical de 3,2 mm alinhado e
distal à placa. Uma leve oscilação na broca torna a aplicação do clamp de
compressão mais fácil (Fig. 17-6).
FIGURA 17-6
▪ Insira o pino curvo no final do clamp de compressão dentro deste furo

enquanto coloca o pino reto no final do clamp dentro do furo mais distal da
placa em L e aplique compressão lenta (Fig. 17-7).
FIGURA 17-7
▪ A compressão geralmente leva 5 minutos, permitindo que a deformação

plástica ocorra através do local da osteotomia incompleta. Se a compressão
estiver difícil, verifique se a articulação tibiofibular proximal está
completamente solta e que qualquer cunha óssea residual tenha sido
removida.
▪ Quando a osteotomia estiver fechada, avalie o alinhamento do membro com
uma haste de alinhamento longa ou um cabo de eletrocautério.
▪ Quando alinhados do centro do quadril ao centro do tornozelo, a linha deve
passar através do compartimento lateral do joelho.
▪ Confirme o alinhamento e a colocação da placa com radiografias
anteroposterior e lateral ou com fluoroscopia.
▪ Através do furo redondo no centro da placa, faça um furo com a broca de
3,2 mm e insira um parafuso automacheante cortical (Fig. 17-8).
FIGURA 17-8
▪ Remova o dispositivo de compressão e insira um parafuso cortical no furo

mais distal da placa. Aperte os parafusos esponjosos proximais. Não aplique
muito torque ao apertar qualquer um dos parafusos, especialmente os
corticais. A parafusadora elétrica não é recomendada para o ajuste final.
▪ Solte o torniquete e obtenha hemostasia com um eletrocautério. Irrigue a
ferida, insira um pequeno dreno de sucção e aproxime frouxamente a fáscia
do compartimento anterior e a banda iliotibial com pontos não contínuos.
Feche o tecido subcutâneo com pontos absorvíveis não contínuos e feche a
pele com grampos e steri strips. Aplique um enfaixamento de Jones grande
compressivo.
Um aparelho de movimentação passiva contínua (COM) é usado imediatamente
após a cirurgia na sala de recuperação, geralmente de 0 grau a 30 graus de
flexão e progredindo 10 graus a cada dia. A deambulação é iniciada no segundo
dia após a cirurgia e são permitidos 50% carga para as primeiras 6 semanas com
o uso de muletas. Fortalecimento muscular e exercícios ativos de amplitude de
movimentos também são iniciados no segundo dia de pós-operatório. Carga
total é permitida após 6 semanas.
PA R T E V
Artroplastia/artrodese do tornozelo
Técnica 18: Artroplastia total do tornozelo
Técnica 19: Artrodese do tornozelo: técnica da mini-incisão
Técnica 20: Artrodese tibiotalocalcaneana
TÉCNICA 18
Artroplastia total do tornozelo

G. Andrew Murphy
Posicionamento do Paciente
▪ Posicione o paciente em posição supina na mesa de operação com o pé perto
do final da mesa. Coloque uma pequena almofada ou eleve o quadril
ipsilateral para ajudar a posicionar o tornozelo reto e evitar a tendência da
perna de rotacionar externamente.
▪ Após a indução da anestesia geral, aplique e infle um garrote na coxa para
controlar o sangramento e melhorar a visualização.
Abordagem
▪ Qualquer deformidade significativa abaixo ou acima da articulação do
tornozelo deve ser corrigida antes da colocação dos implantes da prótese de
tornozelo. A colocação de uma prótese total de tornozelo em uma articulação
com desalinhamento da tíbia ou retropé representa riscos de afrouxamento
precoce e insucesso.
▪ A maioria dos sistemas requer uma abordagem anterior ao tornozelo. Faça
uma incisão sobre o tendão flexor longo do hálux, lateral ao tendão tibial
anterior e aproximadamente 10 cm proximal à articulação do tornozelo. Esta
incisão é medial ao principal ramo mais medial do nervo fibular superficial,
o nervo cutâneo medial dorsal. Muitas vezes, um pequeno ramo medial do
nervo cruza a incisão imediatamente distal à articulação do tornozelo e deve
ser incisado para a exposição. O paciente deve ser avisado antes da cirurgia
de que uma pequena área de dormência pode estar presente medialmente à
incisão (Fig. 18-1).
FIGURA 18-1
▪ Abra a bainha do flexor longo do hálux e rebata o tendão medialmente.

Rebata lateralmente o feixe neurovascular contendo a artéria e veia tibial
anterior e o nervo fibular profundo com os tendões extensores longos dos
dedos.
▪ Faça uma incisão alinhada à incisão na pele na cápsula do tornozelo e
rebata a cápsula medialmente, até que a goteira da fossa medial do tornozelo
esteja exposta, e lateralmente, até que a goteira lateral esteja exposta.
▪ Exponha a articulação talonavicular dorsal e remova quaisquer osteófitos
anterior, medial ou lateral. Se for necessária melhor exposição da linha da
articulação, use um osteótomo para fazer uma remoção mais agressiva dos
osteófitos anteriores (Fig. 18-2).
FIGURA 18-2
▪ Prepare o osso para a inserção do implante de acordo com a orientação

técnica específica para o implante selecionado, tendo o cuidado de colocar o
implante em alinhamento adequado em todos os planos, ter uma cobertura
suficiente de osso na prótese, tensionamento correto dos tecidos moles e
sustentação ligamentar após o implante final. Deve haver um equilíbrio
entre a escolha de um polietileno mais espesso (melhor para fins de desgaste)
e excessiva ressecção óssea e mobilidade articular e estabilidade (Fig. 18-3).
FIGURA 18-3
▪ Feche a cápsula sobre a prótese e insira um dreno de sucção; feche o

retináculo extensor superior sobre a bainha do flexor longo do hálux e feche
a pele em camadas.
▪ Um bloqueio poplíteo é rotineiramente usado para analgesia pós-operatória.
Em nossa instituição, os pacientes são normalmente mantidos durante a noite
no hospital e são vistos por um fisioterapeuta no dia seguinte para instruir
treinamento de marcha com suporte parcial de peso. O protocolo pós-operatório
normal consiste em antibioticoprofilaxia, oxigênio nasal e profilaxia para
trombose venosa profunda com heparina de baixo peso molecular, apesar de
esta não ser tipicamente continuada após a alta, a não ser que o paciente tenha
fatores de risco para trombose venosa profunda. Diferentes implantes têm
diferentes recomendações para cuidados pós-operatórios, mas o apoio total do
peso corporal é geralmente retardado por 4 a 6 semanas; o movimento ativo do
tornozelo começa uma vez que a incisão tenha cicatrizado, geralmente duas
semanas após a cirurgia. Progressão de carga, fortalecimento da panturrilha,
treinamento proprioceptivo e exercícios de amplitude de movimento são
iniciados em 4 a 6 semanas com o tornozelo protegido em uma bota pré-
fabricada. Uma tornozeleira removível é colocada em 8 a 10 semanas e a
retomada completa das atividades é permitida aos três meses ou quando os
músculos da panturrilha estiverem totalmente reabilitados. Não existem
restrições quanto às atividades dos pacientes ou a programas desportivos, mas
eles são encorajados a evitar exercícios de impacto para o condicionamento.
TÉCNICA 19
Artrodese do tornozelo: técnica da

mini-incisão
G. Andrew Murphy
Esta é a nossa técnica preferida quando a deformidade do plano coronal é

mínima (< 10 graus de varo ou valgo) e a qualidade óssea é satisfatória. Os
portais artroscópicos são ligeiramente ampliados, a articulação é observada e
preparada frontalmente e a fixação é introduzida. Os mesmos benefícios da
técnica artroscópica são obtidos com um tempo operatório mais curto. Miller et
al. reportaram uma taxa de fusão de 98% em dois grupos de pacientes usando
este procedimento.
▪ Posicione o paciente em posição supina na mesa de operação com uma
elevação sob o quadril ipsilateral para que a perna não rotacione
externamente, mas o pé fique orientado perpendicularmente ao chão. O pé
deve estar perto do fim da mesa e a própria mesa deve ser
radiotransparente.
▪ Pode ser usada anestesia geral ou poplítea, ou bloqueio do tornozelo.
▪ Use um garrote para melhorar a visualização, um foco de luz de cabeça e
uma lupa de aumento, se disponíveis. Os instrumentos especializados
incluem afastadores laminares, curetas, osteótomos e broca elétrica.
▪ Faça duas incisões de 1,5 cm: uma medial ao tendão tibial e uma lateral ao
tendão fibular terceiro, tendo o cuidado de identificar o trajeto do nervo
cutâneo dorsal intermediário na proximidade da incisão lateral. Ele
geralmente pode ser visto invertendo o pé e fazendo flexão plantar no quarto
dedo (Fig. 19-1).
FIGURA 19-1
▪ Incise a cápsula articular em alinhamento com a pele e eleve-a pela frente

da articulação do tornozelo com um descolador.
▪ Inspecione a articulação e remova qualquer osteófito periarticular com uma
pinça ou osteótomo para permitir a colocação do tornozelo em neutro e
permitir a inspeção da articulação.
▪ Coloque um descolador de periósteo em uma incisão para alavancar e abrir
ligeiramente a articulação e ponha um afastador laminar na outra incisão,
abrindo-a para permitir a remoção da cartilagem e do osso subcondral
restantes através da primeira incisão. Use primeiro uma cureta e, em
seguida, uma broca de alta velocidade, irrigando através da incisão oposta,
conforme necessário, para evitar acumulação excessiva de calor no osso.
▪ Prepare a goteira medial de forma similar, trocando de instrumentos entre
as incisões para completar a preparação.
▪ Use um pequeno osteótomo para “descascar” o osso e uma broca de 2 mm
para penetrar áreas que ainda precisam ser preparadas. Não há um
consenso sobre preparar ou não a goteira lateral para consolidação. O
movimento residuall da fíbula pode levar à não união dolorosa desta
articulação, mas, mesmo sem preparar esta articulação, há, ocasionalmente,
dor nesta área após a fusão tibiotalar bem-sucedida. Em geral nós não
preparamos formalmente esta articulação e raramente temos problemas
significativos com ela mais tarde.
▪ Para fixação, insira parafusos grandes, parcialmente rosqueados e
canulados (tipicamente 6,5-8 mm) sobre fios-guia. O ideal é usar três
parafusos apesar de, às vezes, serem necessários apenas dois. A posição mais
desejável é o chamado parafuso home-run colocado na tíbia posterolateral
em direção à região da cabeça/pescoço do tálus distalmente. Um parafuso
proximal medial direcionado para dentro do corpo posterior do tálus é
normalmente inserido logo após, seguido por um parafuso proximal lateral
para distal medial ou um parafuso distal lateral no processo lateral do tálus
em direção proximal, posterior e medial (Fig. 19-2). Enxerto ósseo é
tipicamente usado. Os remanescentes ósseos, originados quando o osso
subcondral é ressecado com uma ferramenta de corte em alta velocidade,
podem ser usados para enxerto ósseo local.
FIGURA 19-2
▪ Feche a cápsula articular e a pele de forma rotineira e aplique uma tala

curta bem acolchoada com o pé em posição neutra.
Os curativos e as suturas são removidos após duas semanas e um gesso curto é
então aplicado. O paciente é instruído a voltar para trocar o gesso se o mesmo
parecer frouxo e estiver aplicando estresse ao local da artrodese. O paciente não
pode apoiar o peso na perna até que a consolidação esteja cicatrizada,
tipicamente em, no mínimo, 6 semanas. O uso de um andador com rodas, em
que o paciente descansa o joelho e impulsiona a si mesmo com o membro
oposto melhora drasticamente a qualidade de vida e aumenta a adesão ao
estado de restrição de carga no pós-operatório. Radiografias simples são em
geral suficientes para avaliar a cicatrização, porém ocasionalmente a tomografia
computadorizada é necessária. Uma bota até o joelho é aplicada quando a fusão
está sólida e o paciente pode gradualmente passar da bota para o sapato. Para
alguns pacientes, um sapato modificado com solado firme e em mata-borrão é
benéfico para a melhora do padrão de marcha.
TÉCNICA 20
Artrodese tibiotalocalcaneana
G. Andrew Murphy
Em certas circunstâncias, a artrodese concomitante do tornozelo e da

articulação subtalar é necessária ou vantajosa. Pode ser usada uma abordagem
lateral, como descrita anteriormente, com ou sem o reposicionamento da fíbula
como enxerto, porém uma abordagem posterior pode ser apropriada em
algumas situações. Numerosos desenhos e construções de hastes intramedulares
podem ser empregados e a familiaridade com a técnica associada com o
dispositivo é essencial para um bom resultado.
▪ Após a indução da anestesia geral, posicione o paciente em posição supina
na mesa de operação com uma pequena elevação sob o quadril ipsilateral
para permitir acesso mais fácil à fíbula. Uma pequena elevação sob a perna
distal torna mais fácil obter o posicionamento correto do tornozelo para a
fusão.
▪ Administre o bloqueio poplíteo e aplique um garrote na coxa.
▪ Faça uma abordagem estendida ao tornozelo lateral (Fig. 20-1), tomando
cuidado para proteger o nervo fibular superficial. Eleve o periósteo até a
metade anterior da fíbula e entre na cápsula articular do tornozelo,
estendendo a abordagem distal vários centímetros em forma de J em direção
ao cuboide. Eleve o periósteo e a cápsula até o aspecto anterior do pilão
tibial.
FIGURA 20-1
▪ Remova quaisquer osteófitos marginais anteriores da tíbia e do tálus.

▪ Use uma serra sagital para transeccionar a fíbula proximal até o pilão do
tornozelo e remova aproximadamente 1 cm com um segundo corte paralelo
(Fig. 20-2).
FIGURA 20-2
▪ Faça uma osteotomia no plano sagital para remover os dois terços mediais
da fíbula, preservando o terço lateral com seu anexo periosteal.
▪ Use um afastador laminar para permitir a remoção de conteúdos articulares
residuais (Fig. 20-3).
FIGURA 20-3
▪ Se for necessária a correção de deformidade em valgo, faça uma abordagem

longitudinal medial separada para remover o maléolo medial (Fig. 20-4);
tome cuidado para proteger o tendão tibial posterior e o feixe neurovascular.
FIGURA 20-4
▪ A preparação da articulação talotibial para a artrodese varia de artrodese in

situ, em que a topografia da superfície articular normal é mantida por
deformação mínima, a cortes planos das superfícies tibiais e talar opostas
para deformidade mais grave. Configure a região da artrodese até obter
extensão neutra, leve rotação externa do pé relativa ao tubérculo tibial e
retropé disposto em neutro a leve valgo, dependendo da sua posição e
flexibilidade. Se forem feitos cortes planos, o tálus deve estar sutilmente
transladado posteriormente sob a tíbia. Obtenha um osso esponjoso
sangrante em todas as superfícies de fusão.
▪ A articulação subtalar é geralmente preparada in situ. Tome cuidado para
não “dissecar demais” para dentro do seio do tarso para evitar a interrupção
do suprimento sanguíneo para o tálus.
▪ Prepare a tíbia lateral e o tálus lateral de forma similar e manualmente
aponha a fíbula lateral para esta área. Ocasionalmente pode ser usado um
saca-bocado para modelar suavemente o contorno da fíbula e permitir uma
melhor aposição.
▪ Depois que o local da artrodese estiver preparado, determine a posição
segurando a patela para cima e colocando o pé na posição plantígrada de
flexoextensão neutra, 8 graus a 10 graus de valgo no retropé e deslocamento
posterior leve do calcâneo sob a tíbia. Segure o pé na tíbia na posição
adequada (geralmente com coxins dobrados em toda a superfície plantar da
parte central do pé).
▪ Coloque o fio-guia através do calcanhar, com o coxim calcâneo alinhado com
o centro da tíbia. Este pino sai do calcâneo imediatamente anterior à faceta
posterior. Conduza o pino no centro do canal medular da tíbia sob
intensificador de imagem.
▪ Um método simples e reprodutível de determinação do local correto de
entrada é desenhar uma linha desde o segundo dedo até o centro do
calcanhar no plano sagital; no plano coronal, desenhe uma linha na junção
dos terços anterior e médio do coxim do calcanhar. A interseção dessas
linhas indica o portal de entrada correto para a haste (Fig. 20-5).
FIGURA 20-5
▪ Cheque a posição do pino guia com intensificador de imagem no plano

anteroposterior.
▪ Perfure o calcâneo usando um protetor de partes moles que é empurrado
até a superfície óssea do calcâneo.
▪ Coloque o fio-guia no centro do canal medular da tíbia, nos planos
anteroposterior e lateral, e insira a fresa de 8 a 9 mm sobre o pino-guia
(Fig. 20-6).
FIGURA 20-6
▪ Frese o calcâneo e a tíbia em incrementos de 1 mm, geralmente 1 mm mais

larga que a haste (13 mm) (Fig. 20-7).
FIGURA 20-7
▪ Depois de terminado o passo anterior, coloque, com o guia, a haste TRIGEN

Hindfoot Fusion Nail (Smith & Nephew, Memphis, TN), que é uma haste
intramedular reta de artrodese do tornozelo. Esta haste está disponível em
diâmetros de 10 e 11,5 mm e 16, 20 e 25 cm de comprimento (Fig. 20-8).
FIGURA 20-8
▪ Coloque as camisas do guia de perfuração através da guia da broca em uma

mesa auxiliar para garantir que eles estão alinhados corretamente com os
orifícios na haste. É essencial que a broca passe concentricamente através do
guia da broca e da haste sem colidir nas bordas do prego (Fig. 20-9).
FIGURA 20-9
▪ Segure o tornozelo na posição correta e coloque a haste sobre o guia

condutor com o guia acoplado externamente sobre a superfície lateral da
perna.
▪ Parafusos de travamento geralmente devem ser colocados sequencialmente
a partir do calcâneo até a tíbia para permitir a impactação em cada nível da
articulação.
▪ Prenda o guia de perfuração apropriado e insira o conjunto da camisa por
meio de uma incisão para que ele repouse sobre o lado lateral da
tuberosidade do calcâneo. Se necessário, rotacione o conjunto para manter
os parafusos na superfície posterior. Deixe a broca piloto no furo do cuboide
como fixação provisória durante a inserção do parafuso talar (Fig. 20-10).
FIGURA 20-10
▪ Com as camisas das brocas e as brocas apropriadas, insira o parafuso talar

de posteroinferior e lateral no calcâneo para anteromedial na cúpula talar,
aproximadamente perpendicular à articulação subtalar. Dependendo da
altura talar, este parafuso pode envolver o teto anterior tibial (Fig. 20-11).
FIGURA 20-11
▪ Insira o parafuso do cuboide orientado posteromedial no calcâneo para

anterolateral no cuboide.
▪ Uma vez que os parafusos do tálus e cuboide estiverem no lugar, insira um
terceiro parafuso de travamento transverso (Fig. 20-12).
FIGURA 20-12
▪ Para prender a haste proximalmente, insira um parafuso proximal de

medial para lateral usando o guia da broca ou uma técnica à mão livre
(Fig. 20-13).
FIGURA 20-13
▪ Antes do assentamento final da haste coloque enxerto ósseo dos maléolos

picados na artrodese e na área do seio do tarso do calcâneo.
▪ Impacte a haste após o enxerto ósseo ter sido aplicado e antes do bloqueio
proximal. A ponta da haste deve repousar em qualquer lugar desde
levemente dentro do córtex do calcâneo até aproximadamente 1 cm fora da
superfície plantar do calcâneo. Não permita que a haste se protrua mais na
direção plantar, de modo que impila a deambulação (Fig. 20-14).
FIGURA 20-14
PA R T E V I
Artroplastia do ombro
Técnica 21: Artroplastia total do ombro
Técnica 22: Artroplastia total reversa do ombro
TÉCNICA 21
Artroplastia total do ombro

Thomas W. Throckmorton
A artroplastia total do ombro é um procedimento consolidado, com excelente

histórico de longo prazo de alívio da dor e melhorias funcionais. A principal
indicação para a artroplastia total do ombro é a degeneração avançada da
articulação glenoumeral, com um manguito rotador intacto.
Preparação do úmero
▪ Coloque o paciente na posição de cadeira de praia usando um encosto para
cabeça McConnell® (McConnell Orthopaedic Equipment Company
Greenville, TX) para permitir o posicionamento do paciente na parte
superior e na extremidade da mesa. Faça o acolchoamento de todas as
proeminências ósseas. A borda medial da escápula deve ficar livre e para
fora da mesa, permitindo adução completa para se conseguir acesso ao canal
intramedular.
▪ Fixe a cabeça do paciente no encosto de cabeça, mantendo-a em uma
posição que evite hiperextensão ou inclinação do pescoço, o que pode causar
compressão das raízes cervicais.
▪ O braço deve ser preparado com os campos cobrindo-o amplamente.
Recomendamos o uso de curativos oclusivos para cobrir todo o campo
cirúrgico devido ao risco de contaminação pela axila.
▪ Faça uma incisão anteriormente, aproximadamente a meio caminho entre o
coracoide e a região lateral do acrômio (Fig. 21-1). Continue a dissecção até o
deltoide e eleve retalhos mediais e laterais para mobilizar o deltoide.
FIGURA 21-1
▪ Abra o sulco deltopeitoral e afaste a veia cefálica medialmente.

▪ Execute a liberação subdeltóidea, subcoracóidea e subacromial para expor o
úmero proximal. No espaço subcoracóideo, localizar o nervo axilar correndo
a superfície volar do dedo indicador ao longo da superfície anterior do
músculo subescapular (Fig. 21-2). Se cicatrizes e aderências dificultarem a
identificação do nervo, passe um elevador ao longo da superfície anterior do
músculo subescapular para criar um intervalo entre o músculo e o nervo.
Sempre identifique o nervo axilar e, com cuidado, retraia-o e mantenha-o
fora da via de acesso, especialmente durante as etapas cruciais de liberação e
ressecção da cápsula anteroinferior.
FIGURA 21-2
▪ Faça uma incisão no subescapular, 1 cm medial à tuberosidade menor.

Coloque duas suturas de retenção no subescapular para serem utilizadas
como suturas de tração quando liberar o restante do tendão da cápsula
subjacente e do tecido cicatricial. No fechamento, use as suturas para reparar
o tendão.
▪ Alguns autores preferem realizar uma osteotomia da tuberosidade menor
ou liberar o subescapular diretamente do osso. Se a rotação externa for
acentuadamente limitada, o subescapular também pode ser reinserido ao
úmero proximal em uma posição mais medial para permitir maior rotação
externa. Como alternativa, o tendão pode ser alongado com uma técnica de
zeplastia coronal (Fig. 21-3).
FIGURA 21-3
▪ Faça uma incisão no intervalo rotador, conduzindo o corte medialmente em

direção à glenoide. Normalmente, uma grande quantidade de líquido
sinovial escapa à medida que se entra na articulação.
▪ Libere a cápsula anteroinferior do úmero e gire externamente o braço para
trazer o aspecto inferior da cápsula do ombro à vista. Caso osteófitos estejam
presentes inferiormente na cabeça do úmero, remova-os para expor a
cápsula de modo mais completo. Tome cuidado para permanecer
diretamente no osso, de modo a não lesionar o nervo axilar durante a
liberação capsular. Nunca é demais salientar que a importância da liberação
da cápsula inferior não pode ser subestimada; ela deve ser realizada de
forma minuciosa até a posição de 6 horas, pelo menos, para deslocar a
cabeça do úmero e obter acesso à glenoide.
▪ Uma vez que a cápsula esteja liberada de forma adequada, coloque um
afastador Darrach grande na articulação e, de modo suave, gire
externamente, aduza e estenda o braço para expor a cabeça do úmero para
cima e para fora da fossa glenoide (Fig. 21-4). Se a cabeça do úmero não
puder ser visualizada desta forma, deve-se liberar ainda mais a cápsula
inferior.
FIGURA 21-4
▪ Prepare o canal do úmero usando o eixo do úmero como referência para a

osteotomia. Inicialmente, abra o canal com uma broca de alta velocidade na
base do footprint do manguito rotador e alargue-o até chegar a um tamanho
em que seja possível sentir uma “vibração” apropriada no eixo. Não utilize o
equipamento motorizado para fresagem e tenha cuidado para não abrir
demais o canal, o que poderia criar fadiga ou causar uma fratura.
▪Nós preferimos usar um guia de corte que emprega uma referência
extramedular, usando o eixo do antebraço como ponto de referência. Com o
guia de corte fixado na posição a 30 graus de retroversão, verifique
novamente o ângulo de corte e confirme que a altura seja tal que a serra não
violará o manguito rotador ou o tendão do bíceps.
▪Complete a osteotomia com uma serra oscilante. Se algum osteófito inferior
na cabeça do úmero permanecer, remova-o com uma pinça saca-bocado.
▪ Após o corte da cabeça, frese o canal do úmero até que atinja o mesmo
tamanho do canal fresado. É essencial confirmar a posição adequada das
fresas em 30 graus de retroversão durante este passo para evitar o
posicionamento errado do componente.
Preparação da glenoide
▪ Aproxime-se da articulação glenoumeral. Uma vez que a fresa de prova
tenha sido colocada na posição correta, remova os afastadores do úmero.
▪ Exponha a glenoide colocando um afastador Fukuda na face posterior da
glenoide e subluxando o úmero posteriormente.
▪ Desbride a cavidade glenoide de todo o tecido labral e a cartilagem articular
restante.
▪ Caso seja necessário para a exposição, libere a cápsula anterior e coloque
um afastador Darrach plano no colo da glenoide anterior para auxiliar na
exposição.
▪ A glenoide não estará adequadamente exposta até que os aspectos anterior,
posterior, superior e inferior da glenoide possam ser vistos. Uma vez que isso
esteja feito, inspecione a glenoide em busca de defeitos ósseos e de desgaste.
▪ Se houver erosão posterior da glenoide, abaixe a borda anterior da glenoide
para restabelecer a versão correta. Isso pode ser feito com uma fresa
excêntrica ou uma broca de alta velocidade. Uma tomografia
computadorizada pré-operatória pode auxiliar no sentido de se compreender
a orientação e a morfologia da glenoide (Fig. 21-5).
FIGURA 21-5
▪ Se o componente glenoidal for inserido sem a correção da inclinação, o

dispositivo de ancoragem ultrapassará o canal medular; inclinação
inadequada e perda de altura também tornam o implante instável (Fig. 21-6).
FIGURA 21-6
▪ A erosão grave é corrigida por enxerto ósseo. Uma parte da cabeça do úmero
é fixada à escápula com um parafuso esponjoso AO de 4 mm. Uma erosão
menos grave pode ser compensada aumentando-se o lado mais baixo com
cimento acrílico ou abaixando-se o lado mais alto. Levantar o lado mais
baixo com cimento não é recomendado por causa do possível afrouxamento
do cimento. Abaixar o lado mais alto muitas vezes exige o encurtamento do
dispositivo de retenção do componente glenoidal e cria frouxidão entre os
componentes, o que pode deixar o implante temporariamente instável,
exigindo cuidados pós-operatórios especiais. Um componente glenoidal com
um lado mais espesso está disponível para erosão desigual moderada
(Fig. 21-7).
FIGURA 21-7
▪ Uma vez que a cavidade glenoidal esteja desbridada, faça um furo de

centralização com um guia. É importante confirmar a profundidade e o
posicionamento adequados do furo de início com uma pequena cureta.
Quando o furo de início estiver feito, prossiga com a fresagem da glenoide
até que o osso esclerótico da glenoide artrítica seja removido e a placa
subcondral seja vista. Com o padrão de desgaste posterior comum da
osteoartrite, a fresagem costuma ser feita de forma excêntrica, de modo que
o lábio anterior da glenoide seja aplainado. Se o desgaste da borda posterior
for significativo e a borda anterior não tiver sido rebaixada, o componente
fica excessivamente retrovertido e é provável que ocorra perfuração do colo
glenoidal anterior. Tome cuidado para não alargar de forma muito agressiva
medialmente e, dessa forma, comprometer o estoque ósseo da glenoide.
▪Assim que a fresagem estiver concluída, prepare a glenoide para o implante
com quilha ou com pino. Os sistemas variam na sua instrumentação, mas
todos envolvem a colocação precisa da quilha ou do pino de ancoragem. Para
promover uma fixação firme e reduzir o risco de afrouxamento, a prova da
glenoide deve ser colocada firmemente contra o osso subcondral da glenoide,
sem qualquer instabilidade depois que a glenoide estiver preparada. Não se
pode utilizar cimento para ajustar o assentamento inadequado do
componente glenoide.
▪Com um componente de quilha ou de pino, prepare a cavidade glenoide
para a cimentação com uma lavagem pulsada para remover fragmentos e
sangue. Seque minuciosamente os orifícios dos pinos ou das quilhas antes da
cimentação.
▪Seringas de tuberculina são úteis para pressurizar o cimento. Introduza o
cimento na seringa e depois injete-o nos orifícios dos pinos ou na quilha.
▪Insira o componente glenoidal e mantenha a pressão com o polegar até que
o cimento tenha endurecido. A maioria dos sistemas para ombro também
vem com um instrumento para manter o componente glenoidal no lugar
correto enquanto o cimento endurece. Este método permite uma excelente
pressurização e interdigitação do cimento no osso esponjoso da cavidade
glenoide, e as linhas radiolucentes pós-operatórias observadas com outras
técnicas de cimentação são minimizadas. Alguns sistemas utilizam um pilar
de crescimento de polietileno ou de metal trabeculado para fornecer uma
fixação press-fit do componente glenoide. Esse procedimento proporciona
estabilidade imediata para que o componente não dependa exclusivamente
de pressão digital enquanto o cimento estiver polimerizado (Fig. 21-8).
FIGURA 21-8
▪ Depois que o cimento tiver endurecido, verifique a fresa para garantir que
ainda está firme dentro do canal do úmero. Em caso positivo, insira a fresa
de teste e a prótese umeral conforme descrito na Técnica 21. A altura da
cabeça, a amplitude de movimento e o balanceamento do tecido mole são
essenciais para um resultado ideal. A maioria dos sistemas atuais usa
cabeças modulares com uma variedade de diâmetros e espessuras.
▪ Uma vez que a cabeça adequada seja selecionada, seque o módulo
metafisário e coloque a cabeça na posição correta com uma leve batida.
Reduza a articulação glenoumeral e feche a ferida.
Os pacientes são instruídos a realizar um programa de exercícios leves em casa,
com elevação passiva anterior até 90 graus e rotação externa passiva neutra. Os
pacientes recebem alta hospitalar dentro de 1 ou 2 dias após a cirurgia e são
incentivados a usar um travesseiro atrás do cotovelo junto com a tipoia
enquanto reclinados para dar apoio à extremidade. A imobilização em tempo
integral com tipoia deve continuar por 6 semanas, seguida por 6 semanas de uso
da tipoia apenas em ambientes desprotegidos. A terapia progride para uma
amplitude total de movimento passivo por 6 a 12 semanas e para o
fortalecimento isométrico a partir da 10ª semana.
TÉCNICA 22
Artroplastia total reversa do ombro

A principal indicação para a artroplastia total reversa do ombro é um manguito

rotador não funcional. A prótese reversa funciona por meio da mudança da
direção da tração do músculo deltoide. Com as próteses convencionais, a
ausência do manguito rotador possibilita a subluxação da cabeça do úmero na
direção superior durante a contração do músculo deltoide. A prótese reversa
corrige isso ao mover o centro de rotação do braço em uma direção lateral e ao
restabelecer um fulcro em torno do qual o deltoide pode se prender para
restaurar a flexão (Fig. 22-1).
▪ Aborde o úmero proximal e prepare-o para implantação da haste, conforme
descrito na Técnica 20. Alguns autores recomendam uma abordagem
superior, mas nós preferimos a abordagem deltopeitoral devido a sua
versatilidade e natureza extensiva, caso a exposição seja limitada. No
entanto, existem algumas diferenças importantes na preparação do úmero
em uma artroplastia total do ombro e em uma hemiartroplastia. Em
primeiro lugar, por causa da deformidade de subluxação superior comum
dos ombros com deficiência do manguito rotador, é necessário um corte
maior na cabeça do úmero. Em segundo lugar, alguns autores defendem a
colocação da haste em versão neutra para evitar a instabilidade na abdução
e rotação externa. Acreditamos, contudo, que a colocação da haste em 30
graus de retroversão não só é aceitável, como também preferível para evitar
a instabilidade na adução e na extensão, que é mais comumente vista com a
prótese reversa. Não há um estudo até o momento que tenha avaliado esse
modo de instabilidade com esta prótese em relação à versão com a haste.
FIGURA 22-1
▪ Uma vez que a cavidade glenoide esteja adequadamente desbridada e todas

as quatro margens estejam visíveis, identifique o ponto de centralização.
Mova o ponto de início 1 a 2 mm inferiormente para permitir a colocação
inferior da placa base, para evitar notching escapular.
▪ Coloque um pino-guia através deste furo de centralização utilizando um
guia. Tenha cuidado para colocar o pino-guia em 10 a 15 graus de inclinação
inferior, novamente para evitar notching escapular.
▪ Perfure a glenoide até que se consiga uma aparência de “cara sorridente”
(smiley face) com o osso esponjoso inferiormente e com o osso esclerótico
denso superiormente. Isso confirma a inclinação inferior adequada da placa
base (Fig. 22-2).
FIGURA 22-2
▪ Impacte a placa base e prenda-a com parafusos. Seque o componente

glenoidal e impacte a glenosfera na posição correta.
▪ Coloque a haste do úmero usando componentes de prova para testar a
estabilidade e o movimento. A redução e a luxação da articulação
glenoumeral costumam ser mais difíceis do que com a artroplastia de ombro
padrão. A redução envolve uma combinação de tração longitudinal e flexão
do braço. A tensão do deltoide deve ser ligeiramente maior do que antes do
reposicionamento da articulação, mas tome cuidado para não tensionar
demais o deltoide, o que pode resultar em deiscência. O tendão conjunto
também pode ser palpado para confirmar uma tensão ligeiramente
aumentada. Não deve haver mais do que 2 a 3 mm de distância na
articulação glenoumeral depois que a articulação for reduzida.
▪ Para luxar a articulação glenoumeral, coloque o instrumento de
deslocamento entre a superfície de apoio e a glenosfera para separar a
articulação. Puxe o úmero anteriormente (extensão do ombro) para soltar a
superfície de apoio.
▪ Uma vez que a superfície de apoio adequada tenha sido escolhida, seque o
componente metafisário umeral e impacte-o em sua posição. Reduza a
articulação glenoumeral pela última vez. Feche a ferida. O reparo do
subescapular é especialmente importante nestes pacientes, que muitas vezes
têm pouco tecido em torno do ombro para o reparo. Descobriu-se que o
fechamento do subescapular está correlacionado com a melhoria da
estabilidade.
Os pacientes são instruídos a realizar um programa de exercícios leves em casa,
com a flexão passiva até 90 graus e rotação externa passiva neutra. Os pacientes
costumam receber alta hospitalar dentro de 1 ou 2 dias após a cirurgia e são
incentivados a usar um travesseiro atrás do cotovelo junto com a tipoia,
enquanto reclinados, para dar apoio à extremidade. A imobilização em tempo
integral com tipoia deve continuar por 6 semanas, seguida por 6 semanas de uso
da tipoia apenas em ambientes desprotegidos. A terapia progride para uma
amplitude total de movimento passivo por 6 a 12 semanas e para o
fortalecimento isométrico a partir da 10ª semana.
PA R T E V I I
Artroplastia do cotovelo
Técnica 23: Artroplastia total do cotovelo
TÉCNICA 23
Artroplastia total do cotovelo

A prótese de Coonrad-Morrey é uma prótese articulada semiconstrita, com uma

bucha de polietileno de elevado peso molecular e componentes umeral e ulnar
de titânio. Ela foi projetada com 7 graus de rotação e frouxidão lado a lado. As
hastes umeral e ulnar acompanham as formas dos canais medulares. A haste
umeral triangular é achatada perto da base, na porção inferior mais achatada e
mais larga do canal medular do úmero. A haste medular grande intensifica a
fixação rígida. Sua haste longa, seu contorno e sua flange anterior distal
aumentam a resistência ao torque. A remoção cuidadosa do osso na área
intercondilar do úmero é necessária para permitir um encaixe firme da prótese
umeral. A prótese geralmente é inserida com o cotovelo totalmente flexionado.
Se necessário, ela pode ser desarticulada por remoção do pino do eixo. Os
componentes também podem ser inseridos separadamente e depois unidos.
Estão disponíveis próteses direita e esquerda, bem como componentes de prova.
O eixo de rotação desta prótese está perto do centro anatômico quando o
dispositivo é implantado corretamente. Ele é relativamente grande, o que é uma
possível desvantagem em pacientes menores e, ocasionalmente, requer a
fabricação de componentes personalizados.
▪ Coloque o paciente em decúbito dorsal, com o braço afetado na frente do
peito e com um saco de areia abaixo do ombro ipsilateral. Ao preparar e
cobrir o braço com campo cirúrgico, deixe toda a área do cotovelo e o
antebraço expostos de modo que a prótese possa ser adequadamente
inserida. Use um torniquete estéril e exsanguine o membro, elevando-o por
vários minutos antes de inflar o torniquete (Fig. 23-1).
FIGURA 23-1
▪ Faça uma incisão posteromedial reta.

▪ Identifique o nervo ulnar, mobilize-o suavemente e proteja-o, transpondo-o
anteriormente após a operação.
▪ Eleve cuidadosamente o mecanismo do tríceps em continuidade com o
periósteo sobre a ulna proximal e o olecrânio para evitar a transecção ou
separação do mecanismo do tríceps (Fig. 23-2).
FIGURA 23-2
▪ Rebata o mecanismo do tríceps para o lado radial do olécrano para expor a

ulna proximal. A substituição de um mecanismo extensor intacto é facilitada,
minimizando o risco de ruptura do tríceps e de função deficiente do mesmo
após a cirurgia.
▪ Solte os ligamentos colaterais de cada lado do cotovelo.
▪ Gire o antebraço lateralmente para luxar o cotovelo e permitir a exposição
do úmero distal.
▪ Remova a porção central da tróclea com uma serra oscilante para permitir o
acesso ao canal medular de úmero. Identifique o canal com uma broca
aplicada ao teto da fossa do olécrano (Fig. 23-3).
FIGURA 23-3
▪ Retire o córtex da fossa do olécrano e abra o canal medular até atingir um

tamanho suficiente para permitir uma fresa espiral (Fig. 23-4).
FIGURA 23-4
▪ Preserve as porções medial e lateral das colunas supracondilares durante a

preparação do úmero distal. Use as colunas supracondilares medial e lateral
como referência durante a preparação do osso para garantir orientação e
alinhamento satisfatórios.
▪ Coloque a haste de alinhamento pelo canal medular com um introdutor em
T (Fig. 23-5).
FIGURA 23-5
▪ Remova o introdutor e aplique o bloco de corte com a colocação apropriada

à direita ou à esquerda do braço lateral do bloco de corte. Deixe o braço
lateral ficar apoiado sobre o capítulo para proporcionar uma profundidade
apropriada do corte (Fig. 23-6).
FIGURA 23-6
▪ Use uma serra oscilante para remover o osso troclear e capitular para que
corresponda ao tamanho do bloco de corte adequado. Se o osso for
osteoporótico, marque o córtex com eletrocautério, usando o bloco de corte
como guia.
▪ Remova qualquer osso remanescente após o corte com uma pinça saca-
bocado. Evite lesões às colunas supracondilares medial e lateral para
prevenir fratura. Remova cuidadosamente o osso, pequenas quantidades de
cada vez, inserindo, repetidamente, a prótese de prova até que as suas
margens estejam exatamente niveladas com as margens da superfície
articular epicondilar nos lados capitular e troclear.
▪Esvazie as regiões planas do úmero distal para permitir um encaixe preciso
dos ombros da haste umeral por meio de curetagem do osso esponjoso das
porções alargadas epicondilar e distal do úmero. Isso deve permitir a fixação
satisfatória do cimento (Fig. 23-7).
FIGURA 23-7
▪ Retire a ponta do olécrano.

▪ Use uma broca de alta velocidade e remova o osso subcondral para permitir
a identificação do canal medular ulnar.
▪ Remova qualquer osso adicional da ponta do olécrano para formar um
entalhe para a colocação dos alargadores seriados pelo canal medular da
ulna. Use as raspas ulnares esquerda ou direita, conforme necessário
(Fig. 23-8).
FIGURA 23-8
▪ Selecione a raspa de tamanho apropriado e use uma broca para remover o

osso subcondral suavemente ao redor do processo coronoide (Fig. 23-9).
FIGURA 23-9
▪ Depois que a ulna proximal e o úmero distal estiverem preparados, insira

uma prótese de prova e avalie o cotovelo para flexão e extensão completas.
▪ Se houver uma limitação na extensão máxima, libere a cápsula anterior e
avalie os componentes de teste novamente até que o cotovelo possa ser
estendido.
▪ Antes de colocar a prótese final com polimetilmetacrilato, utilize a prótese
de prova para determinar se a cabeça do rádio colide com a prótese. Caso
isso aconteça, faça a ressecção da cabeça do rádio.
▪ Modele um enxerto ósseo da tróclea previamente cortada para ser colocado
atrás do flange anterior do úmero durante a implantação do componente. O
enxerto geralmente tem de 2 a 3 mm de espessura, 1,5 cm de comprimento e
1 cm de largura. Eleve o músculo braquial do úmero para proporcionar um
leito para a colocação do enxerto ósseo.
▪ Limpe os canais medulares do úmero e da ulna com um sistema de lavagem
pulsátil e os seque.
▪ Coloque restritores de cimento nos canais umeral e ulnar.
▪ Use uma pistola de cimento com tubos flexíveis para inserir o cimento nos
canais. Injete o cimento no início do processo de polimerização. Injete o
cimento na ulna, deixando 1 a 2 cm de canal medular sem preenchimento
para permitir o fluxo reverso do cimento (Fig. 23-10).
FIGURA 23-10
▪ Insira o componente ulnar primeiro, distalmente, na altura do processo

coronoide. Alinhe o centro do componente ulnar com o centro da incisura
sigmoide maior. Remova o excesso de cimento do entorno do componente
ulnar (Fig. 23-11).
FIGURA 23-11
▪ Insira o cimento no canal do úmero, deixando cerca de 1 cm de canal sem

preencher para permitir o fluxo reverso do cimento (Fig. 23-12).
FIGURA 23-12
▪ Enquanto o cimento ainda está mole, coloque o componente umeral em um

ponto que permita a articulação do dispositivo e a colocação do pino do eixo.
Coloque o enxerto de osso contra o úmero distal, abaixo do tecido mole.
Neste ponto, o enxerto ósseo está parcialmente coberto pelo flange anterior
do componente umeral (Fig. 23-13).
FIGURA 23-13
▪ Articule o dispositivo umeral, colocando o pino de eixo através do úmero e

da ulna. Fixe-o com um anel de bloqueio. Haverá um clique de confirmação
quando o dispositivo de bloqueio travar (Fig. 23-14).
FIGURA 23-14
▪ Impacte o componente umeral no úmero de modo que o eixo de rotação da

prótese esteja no nível do eixo anatômico de rotação normal. Isso geralmente
é conseguido quando a base do flange anterior está no mesmo nível do osso
anterior da fossa do olécrano (Fig. 23-15).
FIGURA 23-15
▪ Verifique o enxerto ósseo para garantir que ele ainda está atrás do flange
umeral anterior e firme entre ele e o úmero.
▪ Coloque o braço em extensão máxima enquanto o cimento endurece e,
simultaneamente, remova cuidadosamente o excesso de cimento.
▪ Desinfle o torniquete e obtenha a hemostase. Coloque um dreno
profundamente na ferida.
▪ Faça furos dispostos em X através do olécrano para receber as suturas que
vão reparar o mecanismo do tríceps com uma sutura contínua ancorada.
Além disso, coloque uma sutura transversal através do olécrano e amarre-a
sobre a parte superior do tríceps para fornecer mais fixação. Feche o restante
do tríceps com uma sutura absorvível (Fig. 23-16).
FIGURA 23-16
▪ Aplique um curativo compressivo com o cotovelo em extensão total e uma

tala anterior longa para minimizar a pressão na incisão posterior. Caso uma
imobilização do cotovelo a 90 graus de flexão seja preferida, aplique uma
tala longa bem acolchoada, com revestimento extra sobre as superfícies
posteriores para evitar pressão na incisão.
A extremidade é elevada durante a noite, com o cotovelo acima do ombro. Os
drenos e o curativo compressivo são removidos no dia seguinte à cirurgia. Um
curativo leve é então aplicado e permitem-se extensão e flexão passivas do
cotovelo até o ponto tolerado. Uma tipoia tipo americana é usada e um
terapeuta ocupacional fornece instruções para as atividades da vida cotidiana.
Deve-se evitar a extensão ativa do cotovelo por 3 meses até que o tríceps
cicatrize. Os exercícios de fortalecimento são evitados e o paciente é orientado a
evitar levantar mais de 2,5 kg com o braço comprometido durante os 3
primeiros meses após a cirurgia. Depois disso, o levantamento é restrito a 4,5 kg.
PA R T E V I I I
Coluna
Técnica 24: Fusão posterior C1-2
Técnica 25: Discectomia cervical anterior e fusão com placa de fixação
Técnica 26: Fusão cervical anterior de smith-robinson
Técnica 27: Fusão intersomática anterior da coluna lombar
Técnica 28: Fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva
(MITLIF)
Técnica 29: Fusão lombar posterolateral
Técnica 30: Discectomia lombar microscópica
Técnica 31: Injeções interlaminares/tranforaminais epidurais: cervical, torácica,
lombar, lombossacral, caudal
Técnica 32: Injeções de bloqueio facetário: articulações cervical, lombar e
sacroilíaca
TÉCNICA 24
Fusão posterior C1-2

Keith D. Williams
A fixação posterior da coluna cervical utilizando uma das várias técnicas

geralmente oferece vantagens biomecânicas sobre fixação anterior, entretanto
não permite a conservação do movimento na articulação C1-C2, o que
representa uma morbidade significativa.
Fixação de parafuso de transarticular

▪ Um cuidadoso planejamento pré-operatório é necessário para avaliar a
segurança da colocação do parafuso.
▪ Raspe a cabeça do paciente ao nível do ínio (protuberância occipital
posterior).
▪ Prepare e isole a região posterior da cabeça e o pescoço, bem como a crista
ilíaca posterior do sítio doador.
▪ Marque a pele nitidamente do forame magno até C3 e injete solução de
epinefrina diluída (1 mg em 500 mL de solução salina normal) através da
marcação de incisão na derme e na musculatura paravertebral.
▪ Use intensificador de imagem na vista lateral para verificar a redução do
complexo C1-C2.
▪ Exponha a linha média cervical posterior de forma rotineira de C2 a C3. A
exposição deve ser para a margem lateral da massa lateral C2.
▪ Exponha a parede medial do istmo até a articulação C1-C2. Se possível,
curete ou desbaste a articulação. A área ao redor do nervo occipital maior é
altamente vascularizada.
▪ Coloque o enxerto ósseo intra-articular.
▪ Identifique os pontos de referência para o portal de entrada do parafuso
transarticular na margem medial mais baixa do processo articular inferior
de C2. Determine a trajetória adequada do parafuso e faça uma incisão na
pele, se necessário, para alcançar a trajetória correta, o que pode ser em C7
(Fig. 24-1).
FIGURA 24-1
▪ Usando uma broca adicional de 2 mm, perfure através do istmo, próximo à

sua superfície posteromedial, saindo da superfície articular de C2 na região
posterior da superfície articular superior e entrando na massa lateral do
atlas. Se o istmo for orientado muito medialmente, a broca, ao sair, vai
perder a massa lateral C1 ou vai sair do istmo lateralmente e haverá risco de
uma lesão da artéria vertebral. A broca deve perfurar apenas o córtex
anterior da massa lateral de C1 (Fig. 24-2).
FIGURA 24-2
▪ Determine o comprimento apropriado do parafuso. Use uma trefina cortical

de 3,5 mm para fazer as roscas no furo e introduza um parafuso cortical de
3,5 mm atravessando C1-C2. Tipicamente os parafusos têm 34 a 43 mm de
comprimento. Tome cuidado para não estender mais que 1 mm anterior à
massa lateral de C1. Parafusos canulados podem ser usados (Fig. 24-3).
FIGURA 24-3
▪ Depois de colocar os parafusos transarticulares C1-2, faça uma fusão C1-2

posterior tradicional usando a técnica de Gallie ou de Brooks se o enxerto
intra-articular não foi possível (Fig. 24-4).
FIGURA 24-4
▪ Feche a ferida em camadas sobre um dreno, tendo o cuidado de reanexar a

fáscia ao osso no nível C2. Utilize fechamentos cutâneo e subcutâneo.
Como esta técnica proporciona excelente estabilidade rotacional, a imobilização
pós-operatória com um colete halo é geralmente desnecessária. Um colar
cervical pode ser usado durante 8 a 12 semanas. O dreno é removido no
primeiro dia pós-operatório.
Fixação de parafuso de translaminar

Esta técnica foi descrita como uma alternativa com menos risco de lesão da
artéria vertebral, embora existam outros riscos, como lesões da medula espinal
ou da dura-máter. Quando o procedimento é feito corretamente, estes riscos são
pequenos. Dois parafusos são inseridos pela base do processo espinhoso C2 e
contidos dentro da lâmina no lado contralateral. Um dos parafusos deve ser
colocado um pouco mais caudal de um lado e dirigido cefalicamente a um
ângulo mais inclinado do que o outro parafuso. Os parafusos translaminares são
então conectados aos parafusos de massa lateral de C1. Se a construção se
estender abaixo de C2, o contorno da haste pode ser problemático, porque os
parafusos translaminares não estão alinhados com os parafusos de massa
laterais. Em geral, este método é utilizado quando as limitações anatômicas
impossibilitam a colocação de parafuso ístmico C2, como, por exemplo, lesões da
artéria vertebral diagnosticadas no pré-operatório.
▪ A preparação do paciente é como a descrita para a fixação de parafuso
transarticular.
▪ Use intensificador de imagem na vista lateral para verificar a redução do
complexo C1-2.
▪ Exponha a linha média posterior da coluna cervical do occipício até C2.
▪ Usando uma furadeira manual posicionada caudalmente ao anel de C1 e 3 a
4 mm laterais à margem medial da massa lateral, avance a broca em um
ângulo de 10 graus mediais e ligeiramente cefálicos a um ponto posterior à
margem anterior dos dentes em uma vista lateral intensificadora de imagem.
Isto permite a colocação do parafuso unicortical e reduz o risco de lesão da
artéria carótida interna e do nervo hipoglosso anterior à massa lateral de C1.
▪ Coloque um parafuso poliaxial com uma haste flexível de 10 mm de
extensão na profundidade perfurada.
▪ Coloque um elevador Penfield no 4 para permitir uma visão do córtex medial
do istmo e determine a linha de pontos de entrada na faceta inferior de C2, o
que irá permitir a perfuração dirigida medialmente ao entrar no istmo.
Usando vista lateral do intensificador de imagem, selecione o ponto desta
linha que servirá de orientação para o furo no centro do istmo. Uma broca
alta velocidade é utilizada para penetrar apenas o córtex nesse ponto.
Normalmente, a broca será direcionada 25 graus mediais e 20 a 30 graus
cefálicos, mas a anatomia varia consideravelmente, sendo necessária revisão
cuidadosa da tomografia computadorizada. Direcione a furadeira manual até
o istmo sob controle fluoroscópico até um ponto na margem posterior do
forame transverso de C2, conforme observado na vista lateral do
intensificador de imagem.
▪ Coloque os parafusos poliaxiais de comprimento apropriado para parar
posteriormente ao forame transverso. Em nossa experiência, isso dá uma
excelente fixação sem colocar a artéria vertebral em risco ao cruzar o forame
transverso no corpo de C2.
▪ Se desejar, corte e contorne a haste. Coloque a haste e aperte os parafusos
bloqueadores de forma segura.
▪ Exponha totalmente a margem caudal da lâmina de C2 na linha média,
estendendo-a lateralmente.
▪ Utilize uma cureta angular para separar o ligamento amarelo a partir da
superfície ventral e a margem cefálica e caudal de C2, de modo que um
dissector Penfield no 4 ou outro instrumento rombo possa ser utilizado para
apalpar a lâmina anterior de C2 durante a colocação do parafuso.
▪ Com um dissector Penfield no 4 ou um gancho sem corte ventral à lâmina,
use a broca para penetrar o córtex, na base do processo espinhoso C2, no
local determinado no pré-operatório, para permitir espaço para ambos os
parafusos. Usando o Penfield no 4 como guia, mantenha a parte posterior da
broca no canal e avance lateralmente na massa articular inferior de C2. A
broca, quando avançada, não deve penetrar o córtex anterior ou posterior.
Geralmente o parafuso mede 25 a 35 mm de comprimento.
▪ Coloque o parafuso contralateral da mesma forma.
▪ Contorne a haste para envolver os parafusos de massa lateral de C1 e proteja
as conexões.
▪ Faça uma fusão posterior C1-2 tradicional usando a técnica de Gallie ou de
Brooks. Alternativamente, enxerto ósseo morselizado pode ser utilizado.
▪ Feche a ferida em camadas sobre um dreno, tendo o cuidado de reanexar a
fáscia ao osso no nível C2. Utilize fechamentos cutâneo e subcutâneo.
Imobilização pós-operatória com um colete halo é geralmente desnecessária.
Um colar cervical pode ser usado durante 8 a 12 semanas. O dreno é removido
no primeiro dia pós-operatório.
TÉCNICA 25
Discectomia cervical anterior e fusão

com placa de fixação
Keith D. Williams
As principais vantagens da cirurgia cervical anterior da coluna vertebral

incluem a descompressão dos elementos neurais e a restauração da função de
suporte para cargas axiais com um enxerto de suporte e revestimento anterior,
em particular sobre um ou dois segmentos de movimento.
▪ Se o paciente já estiver na tração, mantenha a tração e o alinhamento.
Coordene-se com o anestesiologista para uma entubação acordada ou
mantenha manualmente a posição da cabeça utilizando um GlideScope
(Veriathon Inc., Bothell, WA). Se o paciente tiver uma lesão da medula
espinhal, mantenha a pressão arterial média em 85 a 90 mmHg durante o
procedimento.
▪ Exponha a coluna por um plano transversal ou uma incisão longitudinal,
dependendo da preferência do cirurgião. Geralmente preferimos uma
incisão transversal do lado esquerdo devido à anatomia mais constante do
nervo laríngeo recorrente e ao menor risco de lesão inadvertida (Fig. 25-1).
FIGURA 25-1
▪ Faça uma incisão de 3 cm ao nível da cartilagem cricoide do disco C5 ou

ajuste conforme a necessidade. Uma incisão transversal pode ser usada
mesmo para uma exposição extensível. Posicione a incisão na pele com o
ponto médio na margem lateral da traqueia no lado da abordagem.
▪ Incise a pele e disseque através da camada subcutânea do platisma.
Disseque cuidadosamente a gordura fora da fáscia do platisma pelo menos
10 mm em todas as direções a partir da incisão.
▪ Faça uma incisão no músculo platisma verticalmente, em linha com as suas
fibras.
▪ Na porção lateral da ferida, identifique a margem medial do músculo
esternocleidomastóideo e por meio de dissecção romba desenvolva o plano
para a bainha carotídea. No nível do disco C5 ela será coberta pelo músculo
omo-hióideo.
▪ Faça um movimento de varredura superior ou inferiormente no omo-
hióideo (no nível do disco C5), conforme necessário, e efetue uma pequena
incisão na fáscia pré-traqueal ao longo da margem medial da bainha
carotídea.
▪ Com dissecção romba com um dedo desenvolva o plano do espaço pré-
vertebral. Use um dissector Kitner para melhor definir a coluna anterior que
é visível entre os músculos longos do pescoço.
▪ Identifique radiograficamente o nível lesado com um marcador metálico
dentro do disco ou osso lesionado e armazene permanentemente essa
imagem.
▪ Com afastadores rombos, mobilize a traqueia e o esôfago apenas o suficiente
para elevar com segurança os músculos longos do pescoço bilateralmente a
partir do meio do corpo da vértebra final superior ao meio do corpo da
vértebra final inferior, evitando a exposição desnecessária, a qual pode levar
à degeneração do segmento adjacente.
▪ Coloque um afastador de autofixação com a lâmina profundamente na
margem medial do músculo longo do pescoço de cada lado da coluna
vertebral, no nível afetado (Fig. 25-2).
FIGURA 25-2
▪ Faça uma ampla incisão bilateral no disco lesionado, ao nível do processo

uncinado. Use curetas para remover a maior parte do disco e visualizar
claramente o processo uncinado bilateralmente.
▪ Com o microscópio cirúrgico, utilize uma broca de alta velocidade para
remover a porção mais anterior do corpo inferior da vértebra cefálica
(Fig. 25-3). Esta remoção óssea deve ser feita apenas ao nível do ponto mais
alto da concavidade da extremidade inferior. Isto permite que a extremidade
seja plana e forme um ângulo reto com as paredes anterior e posterior do
corpo, preservando o osso subcondral. Remova qualquer osteófito anterior.
Com esta ressecção óssea anterior, a visibilidade é aumentada e o material de
disco posterior, o ligamento longitudinal posterior e os osteófitos posteriores
podem ser removidos conforme necessário. Se os forames estiverem
apertados, faça foraminotomias. Contorne a extremidade superior da
vértebra inferior com uma broca, preservando o osso subcondral e criando
uma superfície plana com intervalo igual entre as extremidades adjacentes
da esquerda para a direita e de frente para trás.
FIGURA 25-3
▪ Meça cuidadosamente a altura do espaço discal tanto com quanto sem
tração aplicada. Não ajuste o enxerto para manter o intervalo de tração se
houver diferença de mais de 1 mm entre as medições. O tamanho do enxerto
deve permitir um encaixe estável sem ficar excessivamente apertado.
▪ Colete cada enxerto do ilíaco tricortical ou selecione um aloenxerto
corticoesponjoso composto. O enxerto tem normalmente 12 a 13 mm na
dimensão anteroposterior para que possa ser escareado 2 mm e não penetrar
no canal. Pressione o enxerto no local e confirme radiograficamente ou por
visão direta que o enxerto posterior não entra no canal. Com tração, o
enxerto removido deve ser suficientemente estável para resistir a ser puxado
facilmente do espaço discal.
▪ Selecione a menor placa de bloqueio para evitar dano por impactação dos
discos adjacentes. As extremidades preparadas devem ser visíveis apenas
através dos orifícios dos parafusos da placa quando estão bem posicionadas
(Fig. 25-4).
FIGURA 25-4
▪ Perfure e coloque parafusos unicorticais, os quais geralmente têm 14 mm de

comprimento. Verifique se os parafusos estão colocados no ângulo correto
para otimizar o bloqueio das placas e parafusos. Acione o mecanismo
antirrecuo da placa após colocar os quatro parafusos.
▪ Faça uma meticulosa hemostasia e feche o platisma sobre o dreno de Blake.
Feche as demais camadas.
Uma órtese rígida é usada por 4 a 6 semanas até que haja evidência radiográfica
de consolidação nas interfaces de enxerto. Radiografias em flexão e extensão
são obtidas para verificar a estabilidade e determinar se a órtese pode ser
descontinuada.
TÉCNICA 26
Fusão cervical anterior de Smith-

Robinson
George W. Wood II
A discectomia anterior e a artrodese têm ampla aplicação, produzindo

excelentes resultados em praticamente todas as formas de doença do disco
cervical e espondilose, independentemente de sinais neurológicos objetivos. A
técnica de Smith-Robinson usa um autoenxerto tricortical da crista ilíaca
(Fig. 26-1).
▪ Coloque o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com um pequeno
rolo na área interescapular.
FIGURA 26-1
▪ Aplique uma tração craniana se for utilizar placa de fixação anterior. Se

desejar, aplique 2 a 4 kg de tração. Caso contrário, a tração costuma não ser
necessária porque os pinos de distração e o conjunto de retração podem ser
utilizados para abrir o espaço do disco e permitir a exposição.
▪ Gire a cabeça do paciente ligeiramente para o lado oposto ao da abordagem
planejada.
▪ Marque a pele cervical anterior, de preferência usando uma prega cutânea
curva existente antes de colocar o adesivo no campo cirúrgico dobrado. O
hioide (C3), a cartilagem tireóidea (C4-5) e a cartilagem cricóidea (C6) são
pontos de referência úteis. A incisão de pele do tipo transversal pode ser
usada até para corpectomias de três níveis se for bem realizada; caso
contrário, uma incisão ao longo da margem esternocleidomastóidea é útil.
Durante a exposição, meticulosa hemostasia deve ser mantida para permitir
uma melhor identificação de planos de dissecção e estruturas anatômicas
importantes.
▪ Após incisar precisamente a pele, disseque a camada subcutânea da fáscia
anterior do platisma para permitir a mobilidade da ferida ao nível desejado.
▪ Divida o platisma verticalmente próximo à linha média, levantando-o entre
dois pares de fórcipe e dividindo-o cuidadosamente nas direções cefálica e
caudal. Isto permite a exposição da margem do esternocleidomastóideo.
▪ Faça um intervalo apenas medial ao esternocleidomastóideo para permitir a
palpação e a exposição da bainha carotídea e do músculo omo-hióideo
sobrejacente.
▪ Mobilize o omo-hióideo e o retraia caudalmente para acesso cefálico a C5 ou
mobilize cranialmente para acesso a C5 ou níveis caudais.
▪ Incise cuidadosamente a fáscia pré-traqueal medial à bainha carotídea.
Tome cuidado para evitar qualquer dissecção lateral à bainha carotídea, o
que colocaria a cadeia simpática em risco.
▪ Uma vez incisada a fáscia pré-traqueal, desenvolva de forma adequada o
espaço pré-vertebral usando dissecação romba dirigida medial e
posteriormente.
▪ Coloque os afastadores manuais rombos medialmente para visualizar os
músculos longos do pescoço emparelhados. Para evitar danos às estruturas
da linha média, use cautério bipolar e pequenos elevadores do tipo chave
para elevar subperiostealmente o músculo longo do pescoço para que
afastadores autoestáticos possam ser colocados profundamente nas margens
mediais desses músculos.
▪ Obtenha uma radiografia para localização usando uma agulha espinhal
curva para marcar o espaço do disco antes de prosseguir com a excisão do
disco ou corpectomia.
▪ Se os vasos tireoidianos superiores ou inferiores limitarem a exposição,
ligue-os e divida-os.
▪ Quando elevar os músculos longos do pescoço, não os estenda lateralmente
para os processos transversos a fim de evitar a cadeia simpática e a artéria
vertebral. Esta dissecção, no entanto, deve estender-se lateralmente o
suficiente para expor a face anterior das articulações uncovertebrais
bilateralmente.
▪ Coloque as pás do afastador autoestático profunda e bilateralmente no
músculo longo do pescoço e prenda o afastador.
▪ Para discectomia simples podem ser introduzidos pinos de distração. Para
procedimentos de vários níveis, ou se a fixação com parafusos estiver
prevista, os pinos de distração devem ser evitados devido a potencial
microfratura que comprometerá a pega dos parafusos.
▪ Uma vez que todos os níveis estejam expostos de forma adequada, use um
bisturi lâmina n° 11 para remover o anel anterior em cada nívele corte em
direção à linha média de cada articulação uncovertebral.
▪ Remova o anel com uma pinça pituitária e curetas para permitir a exposição
de cada processo unciforme, que aparece como uma ligeira curva para cima
da placa terminal do segmento caudal. Isto marca o ponto seguro de
dissecção lateral, evitando a artéria vertebral. Remova a metade anterior a
dois terços do disco em cada nível desta maneira.
▪ Use um microscópio cirúrgico para a remoção segura do disco e dos
osteófitos posteriores ou do ligamento longitudinal posterior, conforme
necessário.
▪ Com uma broca de alta velocidade remova a margem anterior da vértebra
cefálica para um nível correspondente ao osso subcondral em nível
intermediário. Isso forma uma superfície completamente plana e aumenta a
visibilidade para a remoção do material discal restante e das placas
terminais cartilaginosas ao nível do ligamento longitudinal posterior (Fig. 26-
2).
FIGURA 26-2
▪ Se a imagem pré-operatória demonstra um fragmento discal macio e este é

encontrado sem a necessidade de violação do ligamento longitudinal
posterior, uma exploração do canal medular não se justifica.
▪ Se necessário, realize uma foraminotomia para retirar o tecido
uncovertebral com uma pequena pinça Kerrison. Se encontrar um defeito
através do ligamento longitudinal posterior, amplie-o e explore o canal para
outros fragmentos.
▪ Se o plano cirúrgico requerer a remoção completa do ligamento longitudinal
posterior, complete todas as corpectomias primeiro.
▪ Para executar a corpectomia, use uma broca de alta velocidade para criar
uma canaleta lateral ao nível do processo uncinado bilateral que se estende a
partir de um espaço discal para o próximo.
▪ Remova o osso da linha média para a mesma profundidade que as canaletas
e continue posteriormente até o sangramento súbito do osso esponjoso dar
lugar ao osso cortical. Geralmente haverá sangramento significativo do ponto
posterior do corpo, o que pode ser facilmente controlado com eletrocautério
bipolar se o osso cortical tiver sido perfurado. Não utilize eletrocautério
unipolar muito próximo ao tecido neural.
▪Afine o osso cortical com a broca de alta velocidade e remova com curetas
angulares ou cuidadosamente com a broca. Se necessário, remova o
ligamento longitudinal posterior, levantando-o anteriormente com um
pequeno gancho rombo, e abra o espaço peridural com pinça Kerrison 1 mm.
Isso deve ser feito sob excelente visualização e com cuidado para evitar lesão
dural.
▪Após penetrar o espaço epidural remova totalmente o ligamento
longitudinal posterior, se necessário. Se o canal estiver significativamente
comprometido, com cuidado separe-o da dura-máter subjacente com
dissecção romba.
▪Neste momento, faça as foraminotomias e remova os osteófitos, se
necessário. Uma pequena sonda romba deve passar com facilidade
anterolateralmente após a foraminotomia. Sempre que possível, preserve o
ligamento longitudinal posterior para melhorar a estabilidade da construção.
▪Prepare cuidadosamente as placas terminais adjacentes, de modo que toda a
cartilagem seja removida, o osso subcondral seja preservado, toda a
descompressão abranja a largura da placa entre os processos uncinados e as
placas estejam paralelas entre si.
▪Meça cuidadosamente, de anterior para posterior, a dimensão em cada
placa. A profundidade do enxerto deve ter 3 a 4 mm a menos que o menor
dos dois para permitir que o enxerto seja encaixado 2 mm anteriormente e
não comprometa o canal vertebral posteriormente. Cuidadosamente meça o
comprimento necessário do enxerto na extensão cefalocaudal. Não se
esqueça de medir o espaço com e sem tração, soltando os pesos para que o
enxerto permaneça sob compressão adequada. Certifique-se, neste ponto, de
que as placas terminais estão paralelas uma à outra.
▪Remova o disco lateralmente para permitir a visualização do processo
uncinado bilateralmente, que aparece como uma ligeira curva para cima da
placa terminal, e determine o ponto seguro de descompressão lateral.
▪Obtenha um enxerto ilíaco tricortical usando uma pequena serra oscilante
(Fig. 26-3).
FIGURA 26-3
▪ Durante a preparação da placa terminal, tome cuidado para preservar o

córtex anterior das vértebras cefálica e caudal.
▪ Faça o enxerto ósseo até a profundidade apropriada. Posicione o enxerto
com a superfície cônica dirigida posteriormente e chanfre ligeiramente as
margens cefalocaudais posteriores para facilitar a impactação. Aplicando
tração, impacte o enxerto no lugar de modo que a porção cortical seja
encaixada 1 a 2 mm posteriores ao córtex anterior dos corpos vertebrais. O
espaço livre entre a margem posterior do enxerto e o canal espinal deve
medir 2 mm. O enxerto deve caber perfeitamente mesmo quando a tração é
aplicada.
▪ Solte a tração e verifique se o enxerto está ajustado usando uma pinça
Kocher para segurá-lo. Repita esse procedimento para cada espaço discal
adicional.
▪ Utilize instrumentação com placa cervical anterior, se necessário, e coloque
a placa com a tração totalmente solta, sem pesos. Vários sistemas estão
disponíveis e devem ser usados de acordo com as recomendações do
fabricante.
▪ Obtenha radiografias intraoperatórias para verificar as posições do enxerto
e da instrumentação.
▪ Feche a camada do platisma sobre um dreno de sucção macio e feche a pele
e as camadas subcutâneas. Aplique um curativo fino. Coloque o paciente em
uma órtese cervical antes da extubação.
O paciente pode se levantar da cama no mesmo dia da cirurgia ou na manhã
seguinte. O dreno é removido no primeiro dia pós-operatório. A órtese cervical
permanece por 4 a 6 semanas para os pacientes de discectomia e de 8 a 12
semanas para aqueles submetidos a corpectomias, dependendo da adesão do
paciente e da aparência radiográfica do enxerto. Ocasionalmente um colar
macio é útil durante 1 a 2 semanas adicionais. Radiografias da coluna cervical
em flexão e extensão laterais devem revelar ausência de movimento no local da
fusão e a presença de trabeculação antes da descontinuação da órtese cervical
rígida.
TÉCNICA 27
Fusão intersomática anterior da

coluna lombar
George W. Wood II
As indicações para a excisão do disco anterior e fusão intersomática da coluna

lombar incluem (1) instabilidade causando dores nas costas e ciática, (2)
espondilolistese de todos os tipos, (3) dor após várias explorações posteriores e
(4) falha de fusões posteriores.
▪ Aplique anestesia geral e coloque o paciente na posição de Trendelenburg.
▪ Proceda à abordagem retroperitoneal dos corpos vertebrais e identifique o
músculo psoas, a artéria e veia ilíacas e o ureter esquerdo. Se mais de três
interespaços estiverem se fundindo, retraia o ureter para a esquerda.
▪ Identifique o promontório sacral por palpação.
▪ Injete solução salina sob a fáscia pré-vertebral e sobre a vértebra lombar e
levante a cadeia simpática para facilitar a dissecção.
▪ Exponha o espaço lombossacral do disco retraindo a artéria e a veia ilíacas
esquerdas para a esquerda.
▪ Ao expor o quarto espaço intercostal lombar, desloque a artéria e veia
esquerdas e o ureter para o lado direito.
▪ Eleve o ligamento longitudinal anterior como flip com a base para a
esquerda.
▪ Marque o retalho com suturas e o retraia para fornecer proteção adicional
aos vasos.
▪ Separe o disco intervertebral e o anel das placas terminais cartilaginosas das
vértebras com um osteótomo fino e os remova com pinça pituitária e grandes
curetas.
▪ Cuidadosamente limpe o espaço ao redor do ligamento longitudinal
posterior sem remover osso, mantendo, assim, um sangramento mínimo até
que o local esteja pronto para a enxertia.
▪ Remova as placas terminais cartilaginosas dos corpos vertebrais com um
osteótomo até encontrar um sangramento ósseo.
▪ Faça incisões superficiais nas superfícies opostas das vértebras e meça
cuidadosamente as dimensões dessas incisões com uma pinça.
▪ Corte enxertos da asa do ilíaco, tornando-os maiores que as incisões para
posterior impactação firme (Fig. 27-1).
FIGURA 27-1
▪ Hiperestenda a coluna, insira vários enxertos e alivie a hiperextensão.

▪ Eletrocautério bipolar é útil na obtenção de hemostasia, mas tome cuidado
para não coagular as fibras simpáticas sobre o aspecto anterior da
articulação lombossacral.
▪ Depois de completada a fusão, feche todas as camadas com suturas
absorvíveis.
▪ Estime a quantidade de sangue perdido e o substitua.
Aspiração nasogástrica pode ser necessária para a descompressão gástrica
durante cerca de 36 horas. Atenção deve ser dada à mobilização dos membros
inferiores para evitar a dependência e o acúmulo de sangue. Meias de
compressão 7/8, botas de compressão intermitente e heparina de baixo peso
molecular são utilizadas para profilaxia da trombose venosa profunda. Os
exercícios de elevação da perna reta são iniciados no primeiro dia pós-
operatório e mantidos indefinidamente. O paciente tem permissão para sentar-
se e andar com um colete lombar utilizado para imobilização pós-operatória,
conforme tolerado. Radiografias pós-operatórias são realizadas antes da alta
hospitalar, servindo como base para avaliar a aparência do enxerto. Três meses
depois são feitas radiografias de flexão lateral e flexão e extensão na posição em
pé para fornecer informações sobre o sucesso de artrodese. As radiografias são
então repetidas aos 6 e 12 meses pós-cirurgia, com a fusão sólida não
confirmada até um ano depois da cirurgia. Tomografias podem ser úteis na
avaliação de suspeita de pseudoartrose.
TÉCNICA 28
Fusão intersomática lombar

transforaminal minimamente
invasiva (MITLIF)
Raymond J. Gardocki
Descompressão e fusão lombares são procedimentos essenciais para o

tratamento de condições degenerativas lombares, como a espondilolistese
degenerativa. Os objetivos da descompressão e da fusão são (1) descomprimir
adequadamente os elementos neurais e (2) estabilizar o segmento da coluna
vertebral, fazendo-o sem causar danos aos elementos neurais ou estruturas
adjacentes.
O uso do microscópio e dos retratores tubulares permite fusões
intersomáticas lombares transforaminais minimamente invasivas (MITLIFs)
para atingir a descompressão e a estabilização enquanto se realiza o
procedimento com segurança e menos danos colaterais para as estruturas
vizinhas e os estabilizadores dinâmicos posteriores da coluna do que com os
processos abertos.
Por ser mínimo o corredor cirúrgico necessário, a utilização de afastadores
tubulares elimina a necessidade de técnicas de extração musculares tradicionais
e preserva a forma e a função da musculatura paravertebral, o que permite
função fisiológica mais normal da coluna vertebral e manutenção dos
estabilizadores dinâmicos posteriores. Outras vantagens incluem redução da
perda de sangue, menos dor nas costas no pós-operatório, menos tempo até a
deambulação, menor tempo de internação e de uso de narcóticos no pós-
operatório em comparação com abordagens abertas. As técnicas minimamente
invasivas têm resultado em significativas reduções dos custos hospitalares totais
em comparação com as técnicas de padrão aberto, e há evidências de que a
degeneração precoce do segmento adjacente pode ser reduzida em comparação
com a cirurgia aberta.
▪ Após a indução da anestesia geral endotraqueal, posicione o paciente em
decúbito ventral em uma mesa radiolucente. Colocar o microscópio cirúrgico
principal do lado do paciente e o braço C no lado oposto da mesa pode ser
benéfico. Isto permite uma rápida imagem lateral, quando necessário,
durante o procedimento cirúrgico sem que haja necessidade mover a base do
microscópio, o que aumentaria significativamente a duração do
procedimento.
▪ Obtenha imagens fluoroscópicas laterais e anteroposteriores do braço C para
garantir que os pedículos possam ser adequadamente examinados. Isso é útil
para observar os três ângulos necessários para as vistas ortogonais dos
pedículos cefálicos, do espaço discal e dos pedículos caudais para imagens
posteriores do caso.
▪ Insira a agulha de raquianestesia para a musculatura paravertebral com
uma trajetória que atravessa o espaço intervertebral de interesse. O local de
inserção é tipicamente 40 a 60 mm lateralmente à linha média, dependendo
da profundidade do paciente (quanto maior o paciente, mais lateral o ponto
de partida), e vai seguir uma trajetória que permite o acesso a todo o espaço
discal. A posição correta permitirá discectomia adequada e colocação dos
parafusos pediculares através da mesma incisão na pele. Isso deve ser
confirmado com fluoroscopia lateral.
▪ A trajetória deve se aproximar dos terços médio e anterior do espaço discal.
Infiltre o campo cirúrgico (músculo paravertebral, tecido subcutâneo e pele)
com 10 mL de bupivacaína a 0,25% com epinefrina para analgesia de
preventiva, bem como hemostasia. Retire a agulha e faça uma incisão
vertical de 25 mm no local da punção.
▪ Insira a extremidade romba de um fio-guia na incisão e oriente-a em direção
à região anatômica apropriada sob controle fluoroscópico. Avance o fio-guia
somente através da fáscia dorsolombar. Não há necessidade de usar a ponta
afiada do fio-guia ou avançá-la para baixo do osso, pois inadvertidamente
pode-se penetrar o ligamento amarelo e puncionar a dura-máter (Fig. 28-1).
FIGURA 28-1
▪ Uma vez que o fio-guia atravessar a fáscia, avance o primeiro dilatador em

forma de lápis pela fáscia sobre o fio-guia condutor e use-o para explorar
suavemente a borda da lâmina cefálica, que deve ser sentida como uma
saliência na extremidade do dilatador. O fio-guia pode ser removido assim
que a fáscia dorsolombar for perfurada com o primeiro dilatador. Em
seguida, use progressivamente dilatadores maiores para criar um corredor
cirúrgico poupador de músculo adequado para o espaço interlaminar,
permanecendo ortogonal ao disco (Fig. 28-2).
FIGURA 28-2
▪ Cada dilatador pode ser usado como uma cureta para remover tecidos moles
anexos a partir do espaço interlaminar. O retrator tubular final é então
montado em um braço imobilizado anexo à mesa. Uma imagem
fluoroscópica final confirma a localização do afastador ortogonal com o
espaço ocupado pelo disco alvo antes de colocar no microscópio e ajustar o
campo de visão. Nós preferimos afastadores tubulares com diâmetro de
18 mm, dependendo do tamanho do paciente e do nível cirúrgico.
Afastadores tubulares com diâmetros de 20 a 24 mm podem ser utilizados
quando se estiver familiarizado com esta abordagem. Se o implante
intersomático necessário tiver mais de 12 mm, um tubo com 20 mm de
diâmetro mínimo é necessário para a sua passagem. Encaixe o afastador
tubular de 18 ou 20 mm de comprimento apropriado no complexo articular
facetário e no espaço interlaminar e o anexe ao braço afastador montado na
mesa (Fig. 28-3).
FIGURA 28-3
▪ Com um microscópio cirúrgico, faça uma facetectomia total com uma broca
de alta velocidade (preferida) ou osteótomo. A osteotomia em forma de L
deve ligar o espaço interlaminar na base do processo espinhoso à pars
interarticularis acima do espaço discal, mas abaixo do pedículo. A posição
horizontal da perna na osteotomia em L é sempre confirmada por imagem
fluoroscópica lateral antes de a osteotomia ser completada para garantir a
exposição adequada do espaço discal e evitar a perfuração do pedículo
cefálico. Concluída a facetectomia, um retrator tubular ligeiramente maior
pode ser utilizado para melhor visualização, uma vez que ele pode ser
avançado profundamente no envelope de tecidos moles ao redor da
facetectomia (Fig. 28-4).
FIGURA 28-4
▪ Se uma descompressão contralateral for necessária, realize uma

laminoplastia reduzida neste ponto, deixando o ligamento amarelo
ipsilateral intacto para proteger a dura-máter.
▪ Exponha todos os ossos removidos dos tecidos moles e os morcelize para uso
posterior como material de enxerto intersomático.
▪ Uma vez removido o processo articular inferior das vértebras cefálicas e
completada a descompressão contralateral, utilize, conforme necessário,
uma cureta para libertar o ligamento amarelo ipsilateral das lâminas cefálica
e caudal.
▪ Depois de o ligamento amarelo ter sido separado da extremidade caudal da
lâmina superior e da margem cefálica da lâmina inferior, utilize um dissector
rombo para levantar a extremidade do ligamento amarelo, de modo que ele
possa ser retirado com uma pinça de Kerrison. Tome cuidado para
direcionar, tanto quanto possível, a tesoura Kerrison paralelamente à raiz
nervosa. O objetivo da ressecção do ligamento amarelo deve ser a remoção
em uma única peça, o que impede sua divisão ao se tentar pinçar um das
pontas com uma pinça de Kerrison. A remoção em bloco é facilitada pela
utilização da pinça de Kerrison para retirar alguns ossos juntamente com a
margem lateral do ligamento amarelo de caudal para cefálico a partir do
ângulo crítico, movendo até a margem medial do processo articular superior
onde o ligamento atribui.
▪ Remova o processo articular superior, acima do nível do pedículo
correspondente com uma broca (preferida) ou osteótomo, o qual completa a
descompressão do forame ipsilateral e o recesso lateral. Uma imagem
fluoroscópica lateral neste ponto é útil para prevenir a violação do pedículo
caudal ipsilateral.
▪ Faça uma discectomia subtotal por meio de uma incisão, anulotomia em
forma de caixa com um bisturi n° 15 (uma faca baioneta permite a
visualização direta do tubo durante a anulotomia) ou tesoura pituitária
lateral ao saco dural e retraia a raiz nervosa transeunte. Não há necessidade
de retrair a raiz emergente; a retração pode causar uma radiculite pós-
operatória e disestesia na distribuição do gânglio da raiz dorsal retraída
(Fig. 28-5).
FIGURA 28-5
▪ Com uma combinação de instrumentos retos e angulares, remova toda a

cartilagem do espaço discal e comprima as extremidades do osso esponjoso
até o anel externo.
▪ Retire o material discal da extremidade cartilaginosa cobrindo-o com
raspadores e curetas. Raspe medialmente sob a linha média e mova gradual
e lateralmente, num movimento de varredura, até que as extremidades
caudal e cefálica estejam limpas de cartilagem, expondo as extremidades
esponjosas comprimidas de ambas as vértebras.
▪Uma vez expostas as extremidades, afaste sequencialmente o espaço discal
até que seja obtida a altura suficiente do espaço discal e a abertura foraminal
normal seja restaurada. Isso pode ser feito com os raspadores, provas ou
afastadores mecânicos, dependendo do sistema que está sendo usado. Um
simples afastamento pode reduzir a listese quando o anel externo é
tensionado por igual, análogo ao tecido mole equilibrando em uma
artroplastia total de joelho.
▪Neste ponto, coloque um funil no espaço discal, o que facilitará a colocação
de enxerto ósseo ou equivalente sem vazamento no espaço peridural. Nós
sempre colocamos osso autógeno facetário anteriormente no espaço discal
para permitir a fácil visualização de um sinal sentinela nas radiografias pós-
operatórias. O osso autógeno facetário não fornece o volume de enxerto
adequado para um espaço intersomático e deve ser complementado com
aloenxerto, autoenxerto ou o enxerto ósseo substituto de escolha do
cirurgião.
▪Depois de acondicionados os aloenxertos ósseos no espaço discal, martele
uma prova de um a dois tamanhos menor do que o implante intersomático
final no espaço ocupado pelo disco enxertado para criar um percurso para o
final do implante.
▪Insira um enxerto intersomático estrutural/implante de tamanho adequado
com base nos afastadores ou nas provas. O material de implante estrutural
pode ser osso, polímero ou metal, mas preferimos usar aloenxerto estrutural
quando se utilizam fragmentos de enxerto ósseo. Não coloque um enxerto
demasiado longo, uma vez que isso pode aumentar o risco de deslocamento
posterior tardio. Um implante mais curto permite que o ápice anterior seja
colocado no ponto médio do espaço discal, o que ajuda a restaurar a lordose
lombar.
▪Rebaixe o enxerto até que esteja 3 a 5 mm abaixo da margem posterior do
espaço discal e o ápice, anterior ao ponto médio do espaço discal. Sua posição
deve ser confirmada na fluoroscopia lateral.
▪Observe o espaço extradural e o forame para garantir descompressão
adequada dos elementos neurais e remover quaisquer estruturas que
interfiram. Não há motivo para se preocupar com ressecção excessiva de
elementos posteriores, pois uma fusão está sendo realizada.
▪Uma vez colocado o enxerto, confirme seu posicionamento com imagens
fluoroscópicas nas incidências anteroposterior e lateral. Se posicionado
apropriadamente com restauração adequada da altura do disco e da lordose,
coloque parafusos pediculares percutâneos bilaterais para fornecer um
ambiente estável para a fusão através do espaço discal.
▪Utilize imagens nas incidências anteroposterior e lateral do pedículo para
canulação com uma agulha Jamshidi de tamanho adequado usando a técnica
“lápis na xícara” (Fig. 28-6). Nós preferimos usar uma agulha Jamshidi de
diâmetro maior (Kyphon, Memphis TN) para canulação do pedículo e
colocação de fio-guia, o que permite colocar parafusos pediculares canulados
sem a necessidade de tocar o osso. O furo ligeiramente maior feito pela
agulha de maior diâmetro permite que os primeiros fios dos parafusos
pediculares autoenroscantes agarrem e avancem sobre o parafuso.
Eliminando-se a necessidade de tocar o osso, economiza-se tempo cirúrgico e
extingue-se uma fonte potencial de complicação quando se lida com fios-
guia. A técnica restante varia de acordo com o fabricante do material.
FIGURA 28-6
▪ Quando todas as peças estiverem devidamente colocadas, palpe

manualmente a instrumentação posterior e a fáscia dorsolombar para
confirmar que não há fáscia ou musculatura paravertebral presa sob a
instrumentação, o que poderia causar uma síndrome compartimental
paravertebral. Feche as incisões por via subcutânea com Vicryl 2-0 e use cola
cirúrgica para fechamento definitivo da pele. Curativos adicionais não são
necessários com a cola cirúrgica, e os pacientes podem tomar banho no dia
da cirurgia. Quando um tubo de 22 mm ou menor é usado, não há
necessidade de fechamento fascial.
Os pacientes são encorajados a andar o máximo possível imediatamente após a
cirurgia. Elevação, flexão e rotação são limitadas durante 3 meses. Todas as
restrições de atividade são suspensas em 3 meses se radiografias mostrarem
progressão apropriada da fusão.
TÉCNICA 29
Fusão lombar posterolateral

George W. Wood II
Nesta técnica, as facetas, a pars interarticularis (istmo vertebral) e as bases dos

processos transversos são fundidas com fragmentos de enxerto e um grande
enxerto posterior é colocado sobre os processos transversos. Ela permite a
exposição da fusão posterolateral sem muita necessidade de retração do tecido
mole.
▪ Faça uma incisão cutânea longitudinal ao longo da borda lateral dos
músculos paravertebrais, curvando-os medialmente na extremidade distal,
transversalmente à crista ilíaca posterior (Fig. 29-1). Alternativamente, uma
única incisão na linha média da pele pode ser utilizada com incisões fasciais
bilaterais.
FIGURA 29-1
▪ Divida a fáscia dorsolombar e estabeleça o plano de clivagem entre a

margem dos músculos paravertebrais e a fáscia que recobre o músculo
transverso abdominal (Fig. 29-2). As extremidades dos processos transversos
agora podem ser palpadas na profundidade da ferida.
FIGURA 29-2
▪ Libere o anexo ilíaco dos músculos com um osteótomo, pegando uma fina
camada do ílio. Prossiga com a exposição da crista ilíaca posterior por
dissecção subperiosteal e remova a crista quase nivelada com a articulação
sacroilíaca, pegando osso suficiente para produzir um ou dois enxertos. A
remoção da crista ilíaca aumenta a exposição da coluna vertebral.
▪ Retraia o músculo sacroespinal em direção à linha média e exponha os
processos transversos do músculo dorsal e anexos ligamentares; exponha as
facetas articulares por excisão da cápsula articular.
▪ Retire a cartilagem das facetas com um osteótomo e nivele a área para baixo
para permitir que o enxerto caiba confortavelmente em relação às facetas,
aos istmos vertebrais e à base do processo transverso em cada nível.
▪ Fragmente as facetas com um pequeno cinzel ou osteótomo e transforme os
fragmentos ósseos acima e abaixo das áreas facetária e sacral superior e dos
processos transversos.
▪ Divida a crista ilíaca ressecada longitudinalmente em dois enxertos. Molde
um para caber na cama preparada e o golpeie firmemente no lugar com sua
superfície de corte contra a coluna vertebral. Preserve o enxerto restante
para uso no lado oposto, com ou sem osso adicional da outra crista ilíaca
(Fig. 29-3).
FIGURA 29-3
▪ Acomode as tiras e os fragmentos de osso esponjoso adicionais do ílio sobre

o enxerto.
▪ Permita que os músculos paravertebrais caiam sobre a área de fusão e feche
a ferida.
Utilizamos rotineiramente a sucção da ferida fechada por 12 a 36 horas, com a
retirada obrigatória do dispositivo de sucção por 48 horas. Dependendo do nível
da artrodese, da idade do paciente e da presença ou ausência de fixação interna,
é permitido deambular em 24 a 48 horas quando a dor permitir. Em pacientes
obesos, todos os tipos de fixação externa ou apoio provavelmente serão
insuficientes, e a limitação da atividade pode ser a única alternativa razoável. A
adequação da órtese permanece controversa. Geralmente, para fusões com
marcada instabilidade pré-operatória (p. ex., fraturas tipo explosão), a órtese
rígida é mantida durante 12 semanas. Para fusões sem marcada instabilidade (p.
ex., espondilolistese degenerativa), o suporte, se utilizado, geralmente é menos
rígido e tem menor duração.
TÉCNICA 30
Discectomia lombar microscópica

Raymond J. Gardocki
A discectomia lombar microscópica (DLM) tem substituído a laminectomia

aberta padrão como o procedimento de escolha para hérnia discal lombar
apesar de não haver grande diferença demonstrável no resultado em longo
prazo. A DML permite melhor iluminação, ampliação e ângulo de visualização,
com exposição muito menor e que causa menos danos colaterais aos tecidos
moles. A DML tornou-se o padrão ouro devido à limitada dissecção exigida, que
produz menos dor pós-operatória e menor tempo de hospitalização, podendo
ser realizada de forma confiável em nível ambulatorial.
▪ A DML requer um microscópio cirúrgico binocular, uma variedade de pinças
Kerrison pouco anguladas de comprimento adequado, uma broca de alta
velocidade e microinstrumentos incluindo curetas, pinças pituitárias,
dissectores e, preferencialmente, uma combinação afastador de sucção/raiz
nervosa.
▪ O procedimento é realizado com o paciente em decúbito ventral. Uma cama
especial, como uma mesa de Andrews, pode ser usada. Apesar do incômodo
que causa durante o posicionamento, há vantagens em usar esta cama: (1)
ela permite que a barriga fique livre onde sangue venoso se acumulará, o
que resulta em uma diminuição do sangramento peridural venoso no
intraoperatório; (2) a posição joelho-peito maximiza a cifose lombar,
colocando o ligamento amarelo em ligeira tensão, facilitando a remoção fácil,
e também abre o espaço interlaminar, o que pode proporcionar maior acesso
ao canal com menos remoção óssea; (3) o pequeno tamanho da cama permite
que o microscópio operatório seja colocada na sua base, o que não só torna o
acesso à lente ocular mais fácil tanto para o cirurgião quanto para o
assistente, que se encontram em lados opostos da mesa, como também
permite que o fluoroscópio seja movido para o campo cirúrgico, gerando
imagens sem necessidade de deslocamento da base do microscópio (Fig. 30-
1).
FIGURA 30-1
▪ Alternativamente, o paciente pode ser posicionado sobre um suporte de

Wilson ou mesmo sobre rolos torácicos usando uma mesa cirúrgica reta ou
padrão de centro cirúrgico. O microscópio pode ser usado a partir da incisão
na pele ao fechamento ou ser trazido após a dissecção inicial, que pode ser
feita sob visão direta. A radiografia lateral é realizada para confirmar o nível,
mas a fluoroscopia é muito mais rápida quando utilizada para localização. A
fluoroscopia é essencial para a localização quando se usam os afastadores
tubulares, pois o campo de visão é menor, tornando menor a margem
disponível para erro na colocação da incisão cutânea.
Abordagem para uso de um afastador

mcculloch
▪ Infiltre o campo cirúrgico (músculo paravertebral, tecido subcutâneo e pele)
com 10 mL de bupivacaína a 0,25% com adrenalina para analgesia
preventiva, bem como hemostasia.
▪ Faça a incisão do processo médio espinhoso da vértebra superior à margem
superior do processo espinhoso da vértebra inferior ao nível envolvido. Isto
normalmente resulta em uma incisão de pele de 1 polegada (de 25 a 30 mm).
Esta incisão pode precisar ser movida ligeiramente para cima para níveis
lombares mais elevados (Fig. 30-2).
FIGURA 30-2
▪ Mantenha meticulosa homeostase com eletrocautério conforme a fáscia é

dissecada.
▪ Faça uma incisão na fáscia, na linha média, utilizando o eletrocautério.
Insira um elevador periosteal na linha média da incisão. Usando movimentos
laterais suaves, eleve a fáscia profunda e o músculo subperiostealmente a
partir dos processos espinhosos e da lâmina apenas no lado envolvido.
▪ Obtenha uma radiografia lateral com um clamp de metal anexado ao
processo espinhoso para verificar o nível.
▪ Com um elevador Cobb remova suavemente os anexos musculares restantes
para fora lateralmente para expor o espaço interlaminar e as bordas de cada
lâmina. Um Cobb afiado torna esta tarefa mais fácil. Cauterize
meticulosamente todos os pontos de sangramento.
▪ Insira um afastador McCullough de comprimento apropriado com o menor
ponto medial e a lâmina plana lateral dentro da ferida e ajuste o
microscópio. Bascular as lâminas planas do McCullough para produzir um
afastador mais estreito pode ajudar a minimizar o tamanho da incisão e
danos colaterais nos tecidos moles.
Abordagem para utilização de afastador tubular
▪ Alternativamente, a abordagem pode ser realizada usando-se um afastador

tubular, o que minimiza ainda mais os danos para os músculos
paravertebrais e impede o desprendimento de fáscia dorsolombar do
ligamento supraespinhoso. Uma broca curva é necessária para facilitar a
visualização enquanto se perfura o osso através do afastador tubular devido
ao corredor cirúrgico mais estreito.
▪ Com orientação fluoroscópica, coloque uma agulha de calibre 18 através da
pele e nos músculos paravertebrais com trajetória para o espaço discal alvo,
aproximadamente o raio do diâmetro final do afastador de distância a partir
da margem da apófise espinhosa (p. ex., 9 mm para fora da margem do
processo espinhoso se o diâmetro do afastador tubular final for 18 mm) para
evitar conflito entre o processo espinhoso e o afastador tubular. É essencial
que a agulha seja perpendicular ao espaço ocupado pelo disco alvo, uma vez
que será utilizada para definir o centro da abordagem tubular. Geralmente, é
melhor colocar a agulha alinhada à placa terminal superior do corpo da
vértebra caudal, mas isso vai depender do tipo de hérnia e de sua
localização.
▪ Infiltrar o campo operatório (músculo paravertebral, tecido subcutâneo e
pele) com 10 mL de bupivacaína a 0,25% com adrenalina, para analgesia
preventiva, bem como a hemostasia.
▪ Faça uma incisão de 20 mm de comprimento centrada na picada da agulha e
coloque a extremidade romba do fio-guia através da fáscia dorsolombar.
Quanto mais jovem e saudável o paciente, mais força será necessária para
retirar a extremidade romba do fio-guia através da fáscia. Não há
necessidade de se utilizar a ponta afiada do fio--guia ou avançá-lo para baixo
dos ossos, uma vez que é muito fácil perfurar o espaço interlaminar e o saco
dural com o fio-guia.
▪ Uma vez que o fio-guia atravesse a fáscia, avance o dilatador em forma de
lápis primeiro através da fáscia sobre o fio-guia e utilize-o para sondar
suavemente a margem da lâmina cefálica, o que deve parecer com uma
saliência na extremidade do dilatador. O fio-guia pode ser removido assim
que a fáscia dorsolombar for perfurada com o primeiro dilatador.
▪ Sequencialmente, dilate abaixo do osso com ampliação dos afastadores
tubulares para expor o espaço interlaminar. Cada dilatador pode ser usado
como uma cureta para remover tecidos moles anexos do espaço
interlaminar.
▪ Monte o afastador tubular final em um braço fixo anexado à mesa e obtenha
uma imagem fluoroscópica final para confirmar a localização do afastador
ortogonal com o espaço ocupado pelo disco alvo antes de colocar no
microscópio e ajustar o campo de visão. Nós preferimos afastadores
tubulares de 14 a 16 mm de diâmetro para esta abordagem, dependendo do
tamanho do paciente e do nível de experiência cirúrgica com esta técnica. Os
afastadores tubulares de 18 a 24 mm de diâmetro podem ser usados quando
se estiver familiarizado com esta abordagem.
Deste ponto em diante, a técnica cirúrgica é essencialmente a mesma para
ambas as abordagens.
▪ Identifique o ligamento amarelo e a lâmina. Use uma cureta para elevar a
lâmina superficial do ligamento amarelo da borda principal da lâmina
caudal.
▪ Utilize uma pinça Kerrison para ressecar a lâmina superficial do ligamento
amarelo para permitir a identificação do ângulo principal, que é a junção da
margem da lâmina caudal e a margem medial do processo articular superior.
A identificação do ângulo principal é essencial na DLM primária devido à
relação constante com o pedículo correspondente, atravessando a raiz do
nervo e o disco alvo. O pedículo sempre é lateral ao ângulo principal; o nervo
transversal sempre é medial ao pedículo; e o disco do interesse é sempre
cefálico ao ângulo principal e ao pedículo. Às vezes, é necessário perfurar o
aspecto medial do processo articular inferior para permitir a visualização
adequada do ângulo principal.
▪ Utilize uma broca de alta velocidade para remover a margem da lâmina
cefálica à inserção do ligamento amarelo para facilitar a remoção completa
do ligamento, lembrando que o ligamento se anexa à lâmina mais
inferiormente à medida que se move medialmente. Isso faz que,
inicialmente, o ligamento se desprenda da superfície inferior da lâmina
cefálica com uma cureta angular muito mais facilmente em direção à linha
média.
▪ Depois de a porção lateral do ligamento amarelo ter sido separada a partir
da extremidade caudal da lâmina superior e a borda cefálica da lâmina
inferior com uma cureta, use um dissector rombo para levantar a
extremidade do ligamento amarelo, de modo que ele possa ser excisado com
uma pinça Kerrison. Tome cuidado para direcionar, tanto quanto possível, a
pinça Kerrison paralelamente à raiz nervosa. O objetivo da ressecção do
ligamento amarelo deve ser a retirada em uma única peça, o que impede a
sua divisão durante a tentativa de pegar por uma das pontas com a pinça
Kerrison. A remoção em bloco é facilitada pela utilização da pinça para
remover algum osso, juntamente com o bordo lateral do ligamento amarelo
de caudal para cefálico, começando com o ângulo principal e distribuindo-se
pela borda média do processo articular superior, onde o ligamento se anexa
(Fig. 30-3).
FIGURA 30-3
▪ Uma vez que o ligamento amarelo tenha sido removido, a parede medial do
pedículo correspondente deve ser palpada com um gancho de nervo ou
dissector angular. Caso contrário, mais osso pode ter que ser removido
lateralmente ao ângulo principal. Quando a parede medial do pedículo
correspondente tiver sido identificada, o nervo transverso poderá ser
encontrado medialmente e o disco alvo, cefalicamente a ele.
▪ Quando identificada a raiz nervosa, cuidadosamente mobilize a raiz medial.
Delicadamente disseque o nervo livre a partir do fragmento discal para
evitar tração excessiva na raiz. Cautério bipolar para hemostasia é muito útil.
Quando mobilizada, retraia a raiz medial. Se for difícil mobilizar a raiz,
considere a presença de uma raiz conjugada.
▪ Faça uma exploração extradural suave abaixo do nervo usando um gancho
rombo de 90 graus, tomando cuidado para não rasgar a dura. A pequena
abertura e a ampliação podem fazer a borda do saco dural parecer ser a raiz
de nervo.
▪ Quando utilizar cautério bipolar, assegure-se de que apenas um lado está em
contato com a raiz nervosa para evitar lesão térmica ao nervo. A gordura
epidural não é removida neste procedimento.
▪ Insira o afastador de sucção/raiz nervosa com a ponta virada medialmente
sob a raiz do nervo e segure o coletor entre os dedos polegar e indicador.
Com a raiz do nervo retraída, o disco agora é visível como uma estrutura
fibrosa, branca e avascular. Pequenas incisões podem ser visíveis no anel sob
ampliação.
▪ Aumente a incisão anular com um dissector Penfield nº 4 e retire o material
do disco com pinça pituitária de tamanho adequado. Para minimizar o risco
de perfuração anterior e lesão vascular, não insira o instrumento no espaço
discal além do ângulo das maxilas, normalmente cerca de 15 mm. Pressão
para baixo sobre o anel adjacente intacto por vezes pode ajudar a indicar o
fragmento discal solto do espaço subanular (Fig. 30-4).
FIGURA 30-4
▪ Retire o material de disco exposto. Remova fragmentos adicionais de disco

ou de cartilagem soltos. Inspecione a raiz e a dura adjacente para fragmentos
discais. Irrigue vigorosamente o espaço discal, utilizando uma seringa Luer-
Lok nº 8 e uma ponta de aspiração não utilizada inserida no espaço discal.
Mantenha meticulosa hemostasia.
▪ A discectomia estará completa quando (1) o recesso lateral for
adequadamente descomprimido; (2) o dissector de 90 graus puder ser
sondado para a parte posterior do corpo vertebral cefálico, o espaço discal e
a parte de trás do corpo vertebral caudal fora da linha média sem quaisquer
protrusões para dentro do canal; (3) o dissector de 90 graus puder ser girado
(manobra de helicóptero) abaixo da raiz do nervo transverso, sem quaisquer
restrições; e (4) a raiz do nervo transverso estiver livremente retrátil tanto
medial e lateralmente. É reconfortante ver a dura pulsando com os
batimentos cardíacos e se expandindo e contraindo com a respiração, mas
esses resultados, por si sós, não indicam discectomia e descompressão
adequadas.
▪ Se o processo patológico esperado não for encontrado, avalie os exames de
imagem pré-operatórios para o nível e lado corretos. Também obtenha uma
radiografia de repetição ou imagem fluoroscópica com um marcador
metálico ao nível do disco para verificar o nível. Esteja ciente de anomalias
ósseas que podem alterar a numeração das vértebras em exames de imagem.
▪ Feche a fáscia e a pele da forma usual usando suturas absorvíveis se estiver
usando o afastador McCullough. Quando usar um afastador tubular, ele pode
simplesmente ser removido e a pele fechada por via subcutânea, porque a
fáscia dorsolombar se vedará como uma malha chinesa quando os músculos
paravertebrais se contraírem, uma vez que a fáscia dorsolombar só foi
dilatada entre as suas fibras, e não incisada.
Os cuidados pós-operatórios são semelhantes aos dos pós-cirurgia discal padrão
aberta. Normalmente, este procedimento é feito em regime ambulatorial
(hospital-dia). Injetar bupivacaína a 0,25% com adrenalina no lado envolvido
dos músculos paravertebrais no início do procedimento e bupivacaína adicional
na conclusão auxilia a mobilização do paciente no pós-operatório imediato. Nós
preferimos usar uma cola de pele para fechamento cutâneo sem o uso de um
curativo e permitir que o paciente tome banho no dia da cirurgia. Atividade
poderá ser permitida, conforme tolerada, quando a incisão cutânea estiver
cicatrizada (normalmente em duas semanas).
TÉCNICA 31
Injeções
interlaminares/tranforaminais
epidurais: cervical, torácica, lombar,
lombossacral, caudal
Raymond J. Gardocki
Ashley L. Park
A informação obtida a partir de injeções epidurais na coluna cervical, torácica e

lombossacral pode ser útil na confirmação de geradores de dor responsáveis
pelo desconforto do paciente; além disso, também pode ajudar a controlar a dor
e aliviar ou diminuir a necessidade de analgésicos orais. Fazemos injeções
epidurais em um conjunto fluoroscópico provido de equipamento de
monitoramento e reanimação. Orientação fluoroscópica é essencial para evitar
o extravio da agulha.
Injeção epidural cervical interlaminar

▪ Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimentos.
Usamos uma mesa de fibra de carbono que permite uma imagem melhor e a
visualização desobstruída do braço C. Para posicionamento e conforto ideais,
posicione a face do paciente em decúbito ventral em um coxim cervical
apropriado, deixando os olhos livres.
▪ Injeções epidurais cervicais utilizando uma abordagem paramediana devem
ser feitas rotineiramente no interespaço C7-T1, a menos que uma cirurgia
prévia da coluna cervical posterior tenha sido feita nesse nível, caso em que
C6-7 ou T1-2 devem ser infiltrados. Faça a assepsia da área cutânea com
álcool isopropílico e iodopovidona por vários segmentos acima e abaixo do
espaço interlaminar a ser infiltrado. Se o paciente for alérgico a
iodopovidona, use gluconato de clorexidina (Hibiclens).
▪ Cubra a área de modo estéril.
▪ Usando imagem fluoroscópica anteroposterior, identifique o interespaço
laminar alvo. Com o uso de uma agulha calibre 27, de ¼ polegada, anestesie a
pele de modo que uma pápula de pele se forme ao longo do espaço
intermédio alvo do lado da dor do paciente com 1 a 2 mL de lidocaína a 1%
livre de conservantes e sem vasoconstritor. Para diminuir o desconforto do
anestésico, misture 3 mL de bicarbonato de sódio a 8,4% em uma seringa
com 30 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e sem vasoconstritor. Corte a
pele com uma agulha hipodérmica de calibre 18. Sob controle fluoroscópico,
insira e avance com uma agulha de raquianestesia de calibre 22, 3,5
polegadas, verticalmente, até que seja feito contato com a borda superior da
lâmina T1, em 1 a 2 mm laterais à linha média.
▪ Anestesie a lâmina TI com 1 a 2 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e
sem vasoconstritor. Anestesie os tecidos moles com 2 mL de lidocaína a 1%
sem conservantes e sem epinefrina conforme a agulha é retirada da coluna
vertebral.
▪ Insira uma agulha epidural Tuohy de calibre 18, 3,5 polegadas, e avance-a
verticalmente dentro da faixa anestesiada de tecido mole até que seja feito
contato com a lâmina T1 por meio de fluoroscopia.
▪ Progrida a lâmina com a agulha Tuohy em direção ao ligamento amarelo do
interespaço laminar suavemente, sentindo um degrau na transição entre a
lâmina e o ligamento amarelo. Remova o mandril da agulha Tuohy e conecte
uma seringa de 10 mL preenchida até a metade com ar e solução salina
estéril. Avance a agulha Tuohy no espaço epidural, utilizando a técnica de
perda de resistência. Quando não mais existir resistência, aspire para
verificar se há sangue ou líquido cerebrorraquidiano (LCR). Se nem sangue
nem LCR forem evidentes, remova a seringa da agulha Tuohy e conecte uma
seringa de 5 mL contendo 1,5 mL de meio de contraste não iônico.
▪ Confirme o posicionamento epidural realizando uma epidurografia com
agente de contraste não iônico. Além disso, para confirmar a posição correta,
ajuste o braço em C para visualizar a área de uma perspectiva lateral. Uma
radiografia local pode ser feita para se certificar do posicionamento (Fig. 31-
1).
FIGURA 31-1
▪ Injete uma dose teste de 1 a 2 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e sem

epinefrina e espere 3 minutos. Se o paciente não se queixar de calor, ardor ou
parestesias significativas nem mostrar sinais de apneia, coloque 10 mL da
seringa na agulha Tuohy e injete lentamente 2 mL de lidocaína a 1% sem
conservantes e sem epinefrina e 2 mL de Celestone Soluspan de 6 mg/mL
lentamente no espaço epidural. Caso o Celestone Soluspan não esteja
disponível, pode ser substituído por 40 mg/mL de triancinolona.
Injeção epidural torácica interlaminar
▪ Uma abordagem paramediana é preferível a uma abordagem pela linha
média devido à angulação dos processos espinhosos.
▪ Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimentos. A
preparação do paciente e dos equipamentos é idêntica àquela utilizada para
injeções epidurais cervicais interlaminares. Faça a assepsia da pele vários
segmentos acima e abaixo do espaço intervertebral a ser infiltrado. Cubra a
área da maneira estéril.
▪ Identifique o interespaço laminar alvo utilizando orientação fluoroscópica
anteroposterior.
▪ Anestesie a pele sobre o espaço intermédio alvo do lado da dor do paciente.
Sob controle fluoroscópico, insira e avance uma agulha espinal de calibre 22,
3,5 polegadas, na borda superior da lâmina alvo. Anestesie o espaço laminar
e os tecidos moles à medida que a agulha é retirada da coluna vertebral.
▪ Marque a pele com uma agulha hipodérmica de calibre 18 e insira uma
agulha epidural Tuohy de calibre 18, 3,5 polegadas, avançando-a em um
ângulo de 50 a 60 graus em relação ao eixo da coluna vertebral e 15 a 30
graus no ângulo da linha média até que seja feito contato com a lâmina. Para
visualizar melhor o interespaço torácico, posicione o braço C de modo que o
feixe fluoroscópico esteja no mesmo plano que a agulha epidural Tuohy.
▪ Progrida suavemente a lâmina com a agulha Tuohy em direção ao ligamento
amarelo do interespaço laminar, sentindo um degrau na transição entre a
lâmina e o ligamento amarelo. Remova o mandril da agulha Tuohy e,
utilizando a técnica de perda de resistência, avance para dentro do espaço
epidural. Quando a perda de resistência for alcançada, aspire para verificar
se há sangue ou LCR. Se nem sangue nem LCR forem evidentes, injete 1,5 mL
de meio de contraste não iônico para confirmar a posição epidural.
▪ Ainda para confirmar a colocação correta, ajuste o braço em C para
visualizar a área de uma projeção lateral. Uma radiografia local ou uma
epidurografia podem ser realizadas. Injete 1 mL de lidocaína a 2% sem
conservantes e sem epinefrina e 2 mL de Celestone Soluspan de 6 mg/mL
lentamente no espaço epidural (Fig. 31-2).
FIGURA 31-2
Injeção epidural lombar interlaminar
▪ Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimentos. Faça a
assepsia da pele com álcool isopropílico e iodopovidona vários segmentos
acima e abaixo do espaço intervertebral laminar a ser infiltrado. Cubra a
▪ Sob orientação fluoroscópica anteroposterior identifique o espaço
intervertebral laminar alvo. Usando agulha de calibre 27, ¼ polegada,
anestesie a pele sobre o espaço intervertebral alvo do lado da dor do
paciente com 1 a 2 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e sem epinefrina.
▪ Sob orientação fluoroscópica, insira verticalmente uma agulha espinhal de
calibre 22, e 3,5 polegadas, até que seja feito contato com a borda superior da
lâmina inferior no espaço intervertebral alvo, 1 a 2 cm lateralmente à
extremidade caudal do processo espinhoso inferior. Anestesie a lâmina com
2 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e sem epinefrina. Anestesie o
tecido mole com 2 mL de lidocaína a 1% à medida que a agulha é retirada da
coluna vertebral.
▪ Faça uma incisão na pele com uma agulha hipodérmica de calibre 18 e
insira agulha epidural Tuohy calibre 17 e 3,5 polegadas, avançando
verticalmente dentro da faixa anestesiada de tecido mole até que o contato
com a lâmina tenha sido feito sob orintação fluoroscópica.
▪ “Progrida suavemente a lâmina com a agulha Tuohy em direção ao
ligamento amarelo do interespaço laminar, sentindo um degrau na transição
entre a lâmina e o ligamento amarelo. Remova o mandril da agulha Tuohy e
conecte uma seringa de 10 mL preenchida até a metade com ar e solução
salina estéril. Avance a agulha Tuohy no espaço epidural, utilizando a técnica
de perda de resistência. Evite a colocação lateral da agulha para reduzir a
probabilidade de encontrar uma veia epidural ou raiz nervosa adjacente.
Remova o mandril quando a perda de resistência for alcançada. Aspire para
verificar se há sangue ou LCR. Se nem sangue nem LCR estiverem presentes,
retire a seringa da agulha Tuohy e conecte uma seringa de 5 mL contendo
2 mL de meio de contraste não iônico.
▪ Confirme o posicionamento epidural realizando uma epidurografia com
agente de contraste não iônico. Uma radiografia local pode ser feita para se
certificar do posicionamento (Fig. 31-3).
FIGURA 31-3
▪ Retire a seringa de 5 mL e conecte à agulha Tuohy uma seringa de 10 mL

contendo 2 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e 2 mL de Celestone
Soluspan de 6 mg/mL. Injete a preparação de corticosteroide lentamente no
espaço epidural.
Injeção epidural sacral e lombar transforaminal

assepsia da pele com álcool isopropílico e iodopovidona vários segmentos
acima e abaixo do espaço intervertebral laminar a ser infiltrado. Cubra a
▪ Sob orientação fluoroscópica anteroposterior, identifique o espaço
intervertebral alvo. Anestesie os tecidos moles ao longo da borda lateral e no
meio do caminho entre os dois processos transversos adjacentes ao
interespaço alvo.
▪ Insira uma agulha espinhal de calibre 22, 4 ¼ polegadas, e avance para
dentro da faixa de tecido mole anestesiado sob orientação fluoroscópica até
que seja feito contato com a margem inferior do processo transverso
superior, próximo à sua junção com o processo articular superior.
▪ Recolha a agulha espinhal 2 a 3 mm e a redirecione para a base do pedículo.
Sob orientação fluoroscópica, avance lentamente para a posição de 6 horas
no pedículo. Ajuste o braço em C para uma projeção lateral a fim de
confirmar a posição e, em seguida, retorne-o para a vista anteroposterior.
▪ Remova o mandril. Injete lentamente 1 mL de agente de contraste não iônico
para realizar um contraste da bainha perineural da raiz nervosa. Depois que
uma coloração padrão adequada for observada, injete lentamente um
volume de 2 mL contendo 1 mL de bupivacaína a 0,75% sem conservante e
1 mL de Celestone Soluspan de 6 mg/mL (Fig. 31-4).
FIGURA 31-4
▪ A raiz do nervo S1 também pode ser infiltrada utilizando-se a abordagem

transforaminal.
▪ Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimento.
▪ Depois de apropriada assepsia, direcione o braço C de modo que o feixe de
fluoroscopia esteja em direção cefalocaudal e lateral a medial e de maneira
que os forames anterior e posterior de S1 estejam alinhados.
▪ Anestesie os tecidos moles e o aspecto dorsal do sacro com 2 a 3 mL de
lidocaína a 1% sem conservantes e sem epinefrina. Insira uma agulha
espinhal de calibre 22, de 3,5 polegadas, e avance para dentro da faixa de
tecido mole anestesiada sob orientação fluoroscópica até que o contato seja
feito com o osso sacral posterior ligeiramente lateral e inferior ao pedículo
de S1. “Ande” com a agulha espinhal desde o sacro no forame posterior de S1
até a borda medial do pedículo.
▪ Ajuste o braço em C para uma projeção lateral, a fim de confirmar a posição,
e volte a colocá-lo em posição anteroposterior.
▪ Remova o mandril. Injete lentamente 1 mL de contraste não iônico para
realizar um contraste da bainha perineural da raiz nervosa. Depois que uma
coloração padrão adequada da raiz nervosa de S1 for obtida, insira um
volume de 2 mL contendo 1 mL de bupivacaína a 0,75% sem conservantes e
1 mL de Celestone Soluspan de 6 mg/mL (Fig. 31-5).
FIGURA 31-5
Injeção epidural sacral caudal

assepsia da área de pele a partir da junção lombossacral até o cóccix com
álcool isopropílico e iodopovidona. Cubra a área de maneira estéril.
▪ Tente identificar por palpação o hiato sacral, que está localizado entre as
duas extremidades dos cornos sacrais. O hiato sacral pode ser mais bem
observado direcionando-se lateralmente o feixe fluoroscópico.
▪ Anestesie os tecidos moles e o aspecto dorsal do sacro com 2 a 3 mL de
lidocaína a 1% sem conservantes e sem epinefrina. Mantenha o braço C
posicionado de modo que o feixe fluoroscópico permaneça lateral.
▪ Insira uma agulha espinhal de calibre 22, de 3,5 polegadas, entre os cornos
sacrais, a cerca de 45 graus, com o bisel da agulha espinhal opondo
ventralmente até que seja feito contato com o sacro. Usando orientação
fluoroscópica, redirecione a agulha espinhal mais cefálica, horizontal e
paralelamente à mesa, avançando para dentro do canal através do ligamento
sacrococcígeo e no espaço epidural (Fig. 31-6).
FIGURA 31-6
▪ Remova o mandril. Aspire para verificar se há sangue ou LCR. Se nem

sangue nem LCR forem evidentes, injete 2 mL de meio de contraste não
iônico para confirmar a posição. Mova o braço em C para a posição
anteroposterior e procure pela característica “árvore de Natal” padrão da
anestesia peridural caudal. Caso um padrão vascular seja observado,
reposicione a agulha espinhal e confirme o posicionamento peridural com
contraste não iônico.
▪ Quando o padrão de contraste correto for obtido, injete lentamente um
volume de 10 mL contendo 3 mL de lidocaína a 1% sem conservantes e sem
epinefrina, 3 mL de Celestone Soluspan de 6 mg/mL e 4 mL de solução salina
normal estéril.
TÉCNICA 32
Injeções de bloqueio facetário:

articulações cervical, lombar e
sacroilíaca
Raymond J. Gardocki
Ashley L. Park
Injeções na articulação facetária guiadas por fluoroscopia são comumente

consideradas o padrão ouro para isolar ou excluir a articulação facetária como
uma fonte de dor na coluna ou nas extremidades. Elas também podem ajudar a
concentrar o tratamento sobre determinado segmento da coluna vertebral e
proporcionar adequado alívio da dor para permitir progressão do tratamento.
Injeção de bloqueio do ramo medial cervical

▪ Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimento. Gire o
pescoço do paciente de modo que o lado sintomático fique virado para baixo.
Isto permite que a artéria vertebral seja posicionada mais abaixo do pilar
articular, criando maior acentuação das cinturas cervicais e impedindo que a
mandíbula se sobreponha. Faça a assepsia e cubra o lado a ser infiltrado.
▪ Identifique o sítio alvo usando fluoroscopia dirigida anteroposteriormente.
Cada articulação facetária cervical de C3-4 a C7-T1 é suprida a partir do ramo
do nervo medial acima e abaixo da articulação que se curva
consistentemente em torno da “cintura” do pilar articular das mesmas
vértebras numeradas. Para bloquear o fornecimento do nervo da articulação
facetária C6 anestesie os ramos mediais C6 e C7.
▪ Correto posicionamento da agulha para uma abordagem posterior para
bloqueio do ramo medial C4 e C6 (Fig. 32-1). Segundo gânglio cervical (g),
terceiro nervo occipital (ton), ramo ventral C2 (C2vr) e articulação
atlantoaxial lateral (laaj) são notados. a, faceta articular; mb, ramo medial.
FIGURA 32-1
▪ Insera uma agulha espinhal de calibre 22 ou 25, 3,5 polegadas,

perpendicularmente à mesa de procedimento e avance-a sob controle
fluoroscópico ventral e medialmente até que seja feito contato com o
periósteo. Direcione a agulha espinhal lateralmente até que sua ponta atinja
a margem lateral da cintura do pilar articular e, em seguida, direcione a
agulha, sob orientação fluoroscópica, até que repouse no ponto mais
profundo da concavidade do pilar articular.
▪ Remova o mandril. Se houver um aspirado negativo, injete 0,5 mL de
bupivacaína a 0,75% sem conservante.
Injeção lombar intra-articular

▪ Posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimento. Faça a
assepsia e cubra o paciente.
▪ Sob orientação fluoroscópica identifique o segmento alvo a ser infiltrado. As
articulações facetárias lombares superiores são orientadas no plano sagital
(vertical) e muitas vezes podem ser visualizadas na incidência
anteroposterior direta, enquanto as menores articulações lombares,
especialmente em L5-S1, são obliquamente orientadas e requerem uma
rotação oblíqua ipsilateral do braço em C para serem visualizadas.
▪ Sob fluoroscopia, posicione o braço C até que a primeira silhueta da
articulação apareça. Insira e avance uma agulha espinhal de calibre 22 ou 25,
3,5 polegadas, em direção à articulação alvo ao longo do eixo do feixe de
fluoroscopia até que seja feito contato com os processos articulares da junta.
Entre na cavidade da articulação pela cápsula mais macia e avance a agulha
apenas alguns milímetros. A penetração capsular é percebida como uma
alteração sutil de resistência. Se a entrada da agulha no ponto médio for
difícil, redirecione a agulha espinhal para os recessos articulares superiores
ou inferiores.
▪ Sob orientação fluoroscópica, confirme a posição com menos de 0,1 mL de
meio de contraste não iônico com seringa de 3 mL para minimizar a pressão
da injeção. Quando a posição intra-articular foi verificada, injete um volume
total de 1 mL de anestésico local com ou sem corticosteroide dentro da
articulação.
Injeção de bloqueio do ramo lombar medial

assepsia e cubra a área a ser infiltrada.
▪ Devido ao fato de haver dupla inervação de cada articulação facetária
lombar, dois bloqueios de ramo medial são necessários. Os ramos mediais
atravessam os processos transversos abaixo de sua origem. A articulação
facetária L4-5 é anestesiada por bloqueio do ramo medial L3 no processo
transverso de L4 e o ramo medial L4, no processo transverso de L5. No caso
da articulação facetária L5-S1, anestesie o ramo medial L4 conforme ele
passa por cima do processo transverso de L5, e o ramo medial L5 à medida
que ele passa pela asa sacral.
▪ Vista posterior da coluna lombar (Fig. 32-2) mostra a localização dos ramos
mediais (mb) dos ramos dorsais, os quais inervam as articulações lombares
(a). Posição da agulha para bloqueio do ramo medial L3 e L4 mostrada na
metade esquerda do diagrama que seria utilizada para anestesiar a
articulação facetária L4-5. A metade direita do diagrama mostra as posições
de injeção nas articulações facetárias intra-articulares L3-4, L4-5 e L5-S1.
FIGURA 32-2
▪ Usando imagem fluoroscópica anteroposterior, identifique o processo

transverso alvo. Para bloqueio dos ramos mediais de L1 a L4, penetre a pele
usando uma agulha espinhal de calibre 22 ou 25, 3,5 polegadas, superior e
lateral à localização alvo.
▪ Sob orientação fluoroscópica, avance a agulha espinhal até que seja feito
contato com os aspectos dorsais superior e medial da base do processo
transverso de modo que a agulha repouse contra o periósteo. Para garantir a
melhor posição da agulha espinhal, posicione o braço C de forma que o feixe
fluoroscópico seja oblíquo ipsilateral e o sinal do Scotty dog seja visto.
Posicione a agulha espinhal no meio do “olho” do Scotty dog. Injete
lentamente (mais de 30 segundos) 0,5 mL de bupivacaína a 0,75%.
▪ Para infiltrar o ramo medial L5 (mais corretamente, o ramo dorsal L5),
posicione o paciente em decúbito ventral na mesa de procedimento com o
feixe de fluoroscopia na projeção anteroposterior.
▪ Identifique a asa sacral. Gire o braço C obliquamente 15 a 20 graus
ipsilaterais para maximizar a exposição entre a junção da asa do sacro e o
processo superior de S1. Insira uma agulha espinhal de calibre 22 ou 25, 3,5
polegadas, diretamente nos marcos ósseos, aproximadamente 5 mm abaixo
da junção superior da asa do sacro com o processo articular superior do
sacro sob orientação fluoroscópica. Repouse a agulha espinhal no periósteo e
posicione o bisel da agulha espinhal medial e longe do forame para
minimizar o fluxo através do forame L5 ou S1. Injete lentamente 0,5 mL de
bupivacaína a 75%.
Injeção na articulação sacroilíaca

assepsia e cubra o lado a ser infiltrado. Gire o braço em C até que a linha da
articulação medial (posterior) seja vista.
▪ Utilize uma agulha de calibre 27, ¼ polegada, para anestesiar a pele das
nádegas 1 a 3 cm inferiores ao menor aspecto da articulação. Sob orientação
fluoroscópica, insira uma agulha espinhal de calibre 22, 3,5 polegadas, até
que a agulha fique 1 cm acima do aspecto posteroinferior da articulação
(Fig. 32-3). Uma agulha espinhal maior pode ser necessária para pacientes
obesos. Avance a agulha espinhal na articulação sacroilíaca até que ocorra a
penetração capsular.
FIGURA 32-3
▪ Injeção sacroilíaca mostrando os planos articulares (silhuetas) medial (A) e

lateral (B) (Fig. 32-3).
▪ Confirme a colocação intra-articular guiada por fluoroscopia com 0,5 mL de
meio de contraste não iônico. Uma radiografia local pode ser feita para
comprovar a colocação. Injete um volume de 2 mL contendo 1 mL de
bupivacaína a 0,75% sem conservante e 1 mL de Celestone Soluspan de
6 mg/mL na articulação (Fig. 32-4).
FIGURA 32-4
PA R T E I X
Medicina esportiva
Técnica 33: Artroscopia do tornozelo
Técnica 34: Tratamento artroscópico de lesões osteocondrais do côndilo
femoral
A. Instabilidade patelofemoral
B. Reconstrução artrocópica do ligamento cruzaqdo anterior
C. Reconstrução do ligamento cruzado posterior
D. Ruptura do tendão calcâneo
E. Instabilidade do ombro
F. Reparo dos tendões dos bíceps
G. Cotovelo
TÉCNICA 33
Artroscopia do tornozelo
Susan N. Ishikawa
Atualmente as indicações mais comuns para a artroscopia de tornozelo incluem

impacto de tecidos moles ou ósseo e tratamento das lesões osteocondrais do
tálus; também têm sido utilizadas para tratar instabilidade do tornozelo, artrite
séptica, artrofibrose e retirada de corpos livres.
▪ Para artroscopia do tornozelo de rotina, posicione o paciente em decúbito
dorsal com a extremidade operatória em um suporte para a perna, de forma
que o quadril e o joelho estejam flexionados com o pé livremente pendurado,
resultando em distração assistida por gravidade. Isto também permite a livre
movimentação do tornozelo, o que pode ajudar no acesso às suas diferentes
partes (Fig. 33-1).
FIGURA 33-1
▪ Identifique a posição do portal lateral depois de estabelecer o trajeto do

nervo fibular superficial, o qual pode ser visto subcutaneamente depois de se
realizarem a flexão plantar e a inversão do pé (Fig. 33-2).
FIGURA 33-2
▪ Marque os portais anterolateral e anteromedial ao nível da linha articular,

que podem ser palpados após a identificação e evitando-se o nervo fibular
(Fig. 33-3).
FIGURA 33-3
▪ Depois do esvaziamento sanguíneo da extremidade com faixa de Esmarch e

da insuflação do torniquete na coxa, estabeleça o portal anteromedial por
meio da inserção de uma agulha espinhal calibre 18 no local marcado e
insuflando a articulação com solução salina para assegurar a localização
intra-articular e proporcionar maior espaço para a introdução do trocarte
rombo. A insuflação bem-sucedida acontece quando há uma resistência
mínima à introdução da solução salina e ocorre a dorsiflexão do pé à medida
que a cápsula articular se distende e quando houver refluxo da solução
salina na seringa após a articulação ser maximamente distendida. O portal
anteromedial é estabelecido primeiro porque há menos estruturas em risco
do que no portal anterolateral (Fig. 33-4).
FIGURA 33-4
▪ Depois da localização do portal anteromedial com a agulha espinhal, faça

uma incisão na pele de tamanho apenas o suficiente para inserir a cânula.
Uma incisão grande permite maior extravasamento de líquido para os
tecidos moles circundantes e pode tornar o processo mais difícil.
▪ Posteriormente, penetre a articulação com uma pinça hemostática reta
romba para evitar danos ao nervo safeno, que potencialmente encontra-se
em risco nesta área.
▪ Introduza um artroscópio de 2,7 mm e 30 graus de inclinação no portal
anteromedial e identifique o portal anterolateral por visualização direta de
uma agulha espinhal introduzida no local do posicionamento previamente
marcado do portal e lateral.
▪ Quando o posicionamento adequado da agulha for observado, faça a incisão
cutânea no portal anterolateral e penetre a articulação com um instrumento
rombo. Em seguida, introduza a lâmina de shaver artroscópica neste portal
(Fig. 33-5).
FIGURA 33-5
▪ Inspecione o aspecto lateral da articulação utilizando a lâmina de shaver no

portal anterolateral, se necessário, para limpeza articular (Fig. 33-6).
FIGURA 33-6
▪ Ligue os portais fazendo a triangulação (artroscópio no portal anterolateral

e instrumentos no portal anteromedial) para a abordagem do lado medial da
articulação (Fig. 33-7).
FIGURA 33-7
▪ Distração não invasiva pode ser usada, caso necessário, para acessar os
aspectos mais profundos da articulação. Ocasionalmente um portal
posterolateral é necessário para tratar os processos patológicos no aspecto
posterior do tornozelo que não podem ser abordados mesmo depois de
aplicada a distração (Fig. 33-8).
FIGURA 33-8
▪ Depois de concluído o procedimento, feche os portais com sutura simples da

pele para evitar o desenvolvimento de uma fístula, que é uma complicação
relatada na artroscopia do tornozelo.
Os pacientes utilizam uma bota imobilizadora (Walker boot) e podem
descarregar peso conforme tolerado, mas devem ser advertidos quanto à
atividade física excessiva, porque isso pode fazer que ocorra um processo
inflamatório na articulação do tornozelo. A fisioterapia deve ser iniciada tão
logo as feridas estejam cicatrizadas e a dor pós--operatória for mínima.
TÉCNICA 34
Tratamento artroscópico de lesões

osteocondrais do côndilo femoral
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
Perfuração de uma lesão intacta

As lesões osteocondrais intactas com apenas uma pequena irregularidade da
superfície articular e sem qualquer descontinuidade da superfície podem ser
tratadas com a abertura de múltiplos furos no fragmento subcondral e no osso
vascularizado subjacente através da superfície articular.
▪ Faça uma artroscopia diagnóstica completa e sistemática com um
artroscópio com ótica de 30 graus no portal anterolateral.
▪ Inspecione cuidadosamente a superfície articular do côndilo medial do
fêmur variando a flexão do joelho entre 20 e 90 graus para visualizar a
extensão posterior da lesão. As superfícies articulares se apresentam lisas,
exceto por uma irregularidade ligeiramente saltada nas bordas da lesão.
▪ Insira uma sonda (probe) através do portal anteromedial e examine
cuidadosamente essa linha irregular para se certificar de que a superfície
articular não apresenta alguma descontinuidade sobre a lesão óssea
subcondral.
▪ Se a lesão estiver intacta, faça múltiplos furos com um fio de Kirschner de
0,11 cm (0,045 polegada) (Fig. 34-1). Posicione o fio de Kirschner
perpendicularmente à superfície articular, protegendo os tecidos moles com
uma manga ou cânula colocada sobre o fio. O acesso para a perfuração das
lesões inferocentrais do côndilo medial do fêmur normalmente se dá através
do portal anterolateral; podem-se abordar melhor as lesões laterocentrais
passando o fio de Kirschner pelo portal anterolateral, mantendo a
visualização através do portal anteromedial. Caso o paciente não apresente
plena maturidade esquelética e a fise esteja aberta, é preciso ter cuidado
para não penetrar fundo demais e lesionar a fise. Pode-se utilizar uma
imagem radiográfica para passar um fio de Kirschner de 0,11 cm (0,045
polegada) da posição distal à placa de crescimento até a posição proximal à
sutura articular, preservando, desse modo, a cartilagem. A passagem de um
fio através da cartilagem para sair lateralmente pode servir de guia para a
passagem dos fios a partir da posição proximal à lesão.
FIGURA 34-1
▪ Proceda a lavagem e sucção completas da articulação e remova os

instrumentos.
O manejo pós-operatório consiste na imobilização através de um brace para
restrição de movimentos com o arco de movimento controlado para evitar o
contato da superfície articular da tíbia com a lesão. Incentiva-se o uso de
muletas com apoio parcial de peso até que os primeiros sinais de cicatrização
sejam observados por via radiográfica. Um período de imobilização de 4 a 6
semanas é comum para pacientes jovens, enquanto pacientes mais velhos com
lesões maiores devem continuar a manter a imobilização e evitar o apoio do
peso até que se observem evidências radiográficas definitivas de cicatrização. Os
exercícios de amplitude de movimento devem ser realizados durante 15 a 20
minutos de duas a três vezes por dia.
Transferência de autoenxerto osteocondral

A transferência de autoenxerto osteocondral é indicada para pacientes com
menos de 45 anos que apresentem defeito acentuadamente definido com a
presença de cartilagem hialina aparentemente normal em torno das bordas do
defeito. As lesões devem ser unipolares e, em geral, não ter mais de 2 a 2,5 cm. O
alinhamento mecânico normal e a estabilidade do joelho são necessários à
obtenção dos melhores resultados em longo prazo.
▪ Inspecione o defeito osteocondral por via artroscópica e meça o tamanho da
lesão. Use um conjunto de medidores/gabaritos do sistema de transferência
osteoarticular (osteoarticular transfer system (OATS)) com cabeçotes de 5 a
10 mm para determinar precisamente o diâmetro do defeito. Os gabaritos
codificados por cores correspondem, em tamanho, ao diâmetro dos tubos
extratores (Fig. 34-2).
FIGURA 34-2
▪ Monte o direcionador/extrator do tubo de corte.

▪ Insira o tubo de corte doador com o pino de fixação na base do direcionador
e aperte o mandril. Atarraxe uma tampa protetora de cartilagem na parte
posterior do direcionador. Depois de assentado o pino de fixação, projetam-se
alguns milímetros além da ponta cortante e afiada do tubo de corte para
proteger as superfícies articulares (Fig. 34-3).
FIGURA 34-3
▪ Depois de obter uma posição aceitável, utilize o martelo para inserir o tubo
de corte doador no osso subcondral ou até uma profundidade de
aproximadamente 15 mm. Evite girar o tubo de corte durante a impactação.
▪ Retire o tubo de corte e o núcleo ósseo inserindo axialmente o tubo de corte
e girando o direcionador 90 graus em sentido horário e depois 90 graus em
sentido anti-horário (Fig. 34-4).
FIGURA 34-4
▪ Insira totalmente o tubo de corte no direcionador e as tampas protetoras da

mesma forma. Durante a criação da cavidade, mantenha um ângulo de 90
graus em relação à superfície articular, finalizando com uma transferência
totalmente nivelada. Gire o tubo de corte de modo que as marcações de
profundidade fiquem visíveis. Mantenha um ângulo constante de flexão do
joelho durante a extração (Fig. 34-5).
FIGURA 34-5
▪ Depois de usar o martelo para inserir o tubo de corte no osso subcontral a

uma profundidade de aproximadamente 13 mm (2 mm menos que o
comprimento do núcleo doador), extraia o núcleo ósseo receptor da mesma
maneira que o núcleo ósseo doador e meça e registre a profundidade do
núcleo (Fig. 34-6).
FIGURA 34-6
▪ Use a haste de alinhamento OATS com o diâmetro adequado para medir a

profundidade da cavidade receptora e alinhar corretamente o seu ângulo em
relação à posição do portal de inserção quando estiver utilizando a
abordagem artroscópica (Fig. 34-7).
FIGURA 34-7
▪ Reintroduza o tubo de corte doador, o pino de fixação e o núcleo de

autoenxerto no direcionador. Desatarraxe a tampa e remova a seção central
com cabo em T. Esse procedimento expõe a extremidade do pino de fixação
utilizado para avançar o osso no interior da cavidade receptora.
▪ Introduza o calibrador de pinos no pino-guia, pressionando-o para dentro da
parte posterior aberta do driver (Fig. 34-8, A). Insira o bordo chanfrado do
tubo de corte doador totalmente na cavidade receptora. Estabilize o tubo de
corte durante a impactação do autoenxerto. Use o martelo para dar uma leve
pancada na extremidade do pino de fixação e direcionar o núcleo ósseo para
dentro da cavidade receptora (B).
FIGURA 34-8
▪ Mantenha um ângulo estável de flexão do joelho e posicione o tubo de corte

nessa etapa. Avance cuidadosamente o pino de fixação até que a sua
extremidade esteja rente ao calibrador de pinos localizado na parte posterior
do direcionador/extrator. Isso permite o controle mecânico exato que garante
a profundidade adequada de inserção do núcleo ósseo. O comprimento
predeterminado do pino de fixação permite avançar o núcleo ósseo de modo
que 1 mm do enxerto seja exposto a partir da cavidade receptora quando o
pino é nivelado rente à extremidade do calibrador de pinos. Pode-se
acompanhar o processo de inserção do núcleo ocorrendo ao se observar o
avanço do núcleo e do pino de fixação através das aberturas existentes na
lateral do tubo de corte.
▪ Uma alternativa à extrusora do núcleo é usar o martelo para inserir o núcleo
ósseo na cavidade receptora. Insira o tubo de corte doador no mandril do
direcionador/extrator do tubo de corte totalmente montado. Conforme
descrito anteriormente, insira o bordo chanfrado do tubo de corte doador na
cavidade receptora. Avance a extrusora do núcleo girando-a em sentido
horário, de modo a forçar o núcleo ósseo para dentro da cavidade receptora
a partir do tubo de corte doador. Após o assentamento da extrusora do
núcleo, o núcleo ósseo deve permanecer ligeiramente saliente.
▪ Remova o tubo de corte doador e, com o auxílio de um gabarito medidor,
meça pelo menos 1 mm de diâmetro a mais do que o diâmetro do núcleo
ósseo. Obtém-se o assentamento final do núcleo ósseo rente à cartilagem
circundante dando-se uma leve pancada no gabarito com o martelo (Fig. 34-
9).
FIGURA 34-9
▪ Quando vários núcleos de diversos diâmetros são selecionados para

extração e transferidos para os quadrantes específicos do defeito, cada
transferência deve ser realizada antes de se criar a cavidade receptora,
evitando fraturas à parede do túnel receptor e permitindo que os núcleos
subsequentes sejam colocados imediatamente adjacentes aos núcleos ósseos
anteriormente inseridos (Fig. 34-10).
FIGURA 34-10
A
Instabilidade patelofemoral
Técnica 35: Reconstrução do ligamento patelofemoral medial para
instabilidade patelofemoral
Técnica 36: Realinhamento distal de pacientes com instabilidade
patelofemoral
TÉCNICA 35
Reconstrução do ligamento
patelofemoral medial para
instabilidade patelofemoral
Barry B. Phillips
A maioria das técnicas de reconstrução do ligamento patelofemoral medial

(LPFM) descritas utiliza enxertos autógenos duplos de tendões do músculo
semitendinoso colocados em uma posição original confirmada pela palpação de
pontos de referência e por exames de imagem e testados para verificação da
isometria. Essa técnica apresenta baixas taxas de recidiva e baixo risco de levar
a artrose patelofemoral ou perda de movimento decorrente de tensão excessiva.
▪ Com o paciente em decúbito dorsal, coloque um torniquete na parte
superior da coxa. Utilize um suporte lateral na mesa de cirurgia para auxiliar
na cirurgia artroscópica.
▪ Após a assepsia e colocação de campos estéreis, a cirurgia artroscópica é
realizada através de portais padrão — medial e lateral — para avaliar a
trilha patelar e lesões intra-articulares e condrais na patela. Essa avaliação é
essencial para que se determine o tratamento adequado.
▪ Faça uma incisão de 3 cm mediais à porção inferior da tuberosidade da
patela e retire o tendão semitendinoso pelo método padrão. Prepare o
enxerto de modo que o túnel possa ser adequadamente realizado
posteriormente.
▪ Dependendo do tamanho do paciente e da patologia presente, faça uma
incisão longitudinal de 4 cm centralizada ente a patela e o epicôndilo medial
do fêmur ou duas incisões menores – uma próxima à porção superior da
patela e outra começando no tubérculo adutor e estendendo-se distalmente
ao epicôndilo medial do fêmur – para expor o ligamento patelofemoral.
▪ Faça a dissecção subcutânea para expor a extremidade proximal do
retináculo medial em seu ponto de inserção na porção proximal da patela.
Faça uma incisão de 1,5 cm no retináculo.
▪ Faça uma dissecção romba entre as camadas 2 e 3 (entre o LPFM e a camada
capsular), mantendo uma posição extrassinovial e desenvolvendo o plano
com uma pinça Kelly curva direcionada para o epicôndilo medial e que se
abra entre as camadas de modo a criar um túnel entre as partes moles.
▪ Se forem utilizadas duas incisões, faça a segunda incisão de 3 cm na área da
extremidade da pinça Kelly, localizada na região em sela entre o tubérculo
adutor e o epicôndilo medial.
▪ Utilize uma rugina para fazer uma depressão superficial na porção proximal
da face medial da patela. Centralize a depressão entre o córtex e a superfície
articular (Fig. 35-1).
FIGURA 35-1
▪ Coloque duas âncoras de sutura na depressão com o joelho flexionado a 45

graus para ajudar a estabilizar a patela durante a inserção. Coloque uma
âncora em posição proximal à porção média da patela e a outra em posição
distal à extremidade superior da patela, certificando-se de que ambas estão
anguladas para que penetrem fortemente no osso esponjoso.
▪ Selecione o local para o túnel femoral a aproximadamente 1 cm distal e
5 mm posteriores ao tubérculo adutor, ligeiramente proximais ao epicôndilo.
Confirme a posição correta através de imagem (Fig. 35-2).
FIGURA 35-2
▪ Schöttle et al. determinaram o ponto de referência para a colocação do túnel

femoral na reconstrução do ligamento patelofemoral medial. Desenham-se
duas linhas perpendiculares à linha 1 em interseção com o ponto de contato
do côndilo medial e do córtex posterior (ponto 1, linha 2) e com o extremo
posterior da linha de Blumensaat (ponto 2, linha 3). Para determinar a
posição vertical, a distância entre a linha 2 e o ponto de referência é medida
do mesmo modo que a distância entre as linhas 2 e 3 (Fig. 35-3).
FIGURA 35-3
▪ Coloque um fio-guia de aço no local escolhido e passe duas pontas de sutura

da âncora até a área do fio, atravessando o tecido mole. Marque as suturas de
modo que se possa identificar o seu deslocamento com a amplitude de
movimento do joelho.
▪ Mova o joelho com uma amplitude de movimento e observe as suturas, que
devem apresentar um movimento mínimo de 0 a 70 graus de flexão e uma
ligeira frouxidão acima de 70 graus. Se a tensão aumentar com a flexão, é
porque o local do túnel femoral se encontra em um ponto excessivamente
proximal (mais comum) ou anterior. Se as suturas ficarem tensas demais com
a extensão, é porque o túnel está em uma posição demasiadamente distal ou
posterior. Se necessário, corrija a posição do fio-guia e repita a avaliação.
▪ Meça pelo menos 16 cm do tendão do músculo semitendinoso retirado e
remova qualquer excesso de comprimento; coloque um ponto de chicote em
cada ponta do enxerto (Fig. 35-4).
FIGURA 35-4
▪ Com o enxerto dobrado posicionado na depressão da patela, fixe-o à patela

com um dos pares de sutura de cada uma das âncoras na parte superior da
patela. Deixe o segundo par de suturas para o reparo posterior do retináculo
sobre o enxerto.
▪ No local selecionado para o túnel femoral, abra um túnel de 22 mm de
comprimento do diâmetro do tendão dobrado.
▪ Passe as pontas do enxerto pelo túnel de tecido mole no nível do túnel
femoral. Retese o enxerto e tensione a patela de modo a deixar de um a dois
quadrantes de deslizamento lateral passivo. Depois de determinar o nível
fisiológico de tensão sobre o enxerto, faça uma marca no enxerto, a qual
deverá corresponder à abertura do túnel femoral (Fig. 35-5).
FIGURA 35-5
▪ Corte o enxerto 20 mm distal a essa marca de modo a permitir que 17-

20 mm do enxerto sejam inseridos no túnel.
▪ Coloque a ponta do enxerto suturado e puxe-as lateralmente para fora com
um fio de aço.
▪ Antes da fixação com o parafuso de interferência bioabsorvível, mova o
joelho com uma determinada amplitude de movimento, certificando-se
novamente de que os tendões não ficam tensionados na flexão e de que o
comprimento dos tendões é adequado para permitir um a dois quadrantes de
deslizamento passivo a 30 graus de flexão, de modo a não limitar demais a
patela.
▪ Mantenha o enxerto nesse comprimento, fixando-o com um parafuso de
interferência bioabsorvível 1 mm menor do que o tamanho do túnel
escolhido. Mova novamente o joelho com uma determinada amplitude de
movimento para se certificar de que não há limitação de movimento.
▪ Repare o retináculo do ligamento patelofemoral reconstruído com um
segundo par de suturas a partir de cada âncora. Feche os tecidos subcutâneos
com Vicryl 2-0 e a pele com Monocryl. Faça um curativo pós-operatório e
coloque uma joelheira (Fig. 35-6).
FIGURA 35-6
O joelho é imobilizado em extensão com um brace por 3 dias após a cirurgia.
Iniciam-se os exercícios de amplitude de movimento e marcha com apoio do
peso com duas muletas, progredindo gradativamente. O apoio do peso é
permitido conforme tolerado imediatamente após a cirurgia. Caminhada com
apoio total do peso é possível 2 a 3 semanas após a cirurgia. A extensão durante
a marcha é mantida com o auxílio de um brace por 6 semanas. O joelho deve ser
capaz de alcançar uma flexão de, pelo menos, 90 graus até o final da terceira
semana após a cirurgia. Correr é permitido depois de três meses, e a
participação em atividade esportiva, seis meses após a cirurgia, dependendo do
paciente.
TÉCNICA 36
Realinhamento distal de pacientes

com instabilidade patelofemoral
Barry B. Phillips
As indicações de realinhamento patelar distal incluem condições como

instabilidade patelar decorrente de mau alinhamento indicado por um ângulo Q
de mais de 20 graus e distância entre a tuberosidade anterior da tíbia e o sulco
troclear (TA-GT) maior do que 25 mm, além de instabilidade patelar com
condromalacia inferior e lateral.
Cirurgia de elmslie-trillat modificada

▪ Faça uma incisão parapatelar lateral de 6 cm a cerca de 1 cm do tendão
patelar.
▪ Faça uma liberação lateral a partir do tubérculo tibial até o nível da inserção
do tendão do músculo vasto lateral na porção proximal da patela. A liberação
é considerada adequada quando se pode girar a superfície articular da patela
90 graus lateralmente.
▪ Aproxime-se do tubérculo tibial através da mesma incisão parapatelar e
identifique a inserção do tendão patelar. Com um osteótomo plano de 2,5 cm,
crie um retalho osteoperióstico de 6 cm de comprimento e 7 mm de
espessura, afunilado em sua porção anterior e articulado distalmente em
forma de dobradiça com o periósteo. Não viole os tecidos moles.
▪ Gire o retalho ósseo em sentido medial, rompendo distalmente o córtex, e
fixe-o com um fio de Kirschner, movendo, ao mesmo tempo, o joelho com
uma amplitude de movimento passiva total para avaliar a excursão da
patela.
▪ Se a excursão da patela for aceitável e o tubérculo transferido se encaixar
perfeitamente na tíbia subjacente, fixe-o com um ou dois parafusos
interfragmentários esponjosos AO de 4 mm. Utilize uma broca de 2,7 mm
para furar o tubérculo e a tíbia. Angule a furadeira em direção à articulação,
avançando-a até sentir o córtex posterior. Angular a furadeira
proximalmente, permite a fixação do osso com parafuso esponjoso próximo
à tíbia proximal. Não se usa a fixação bicortical, e o parafuso deve ter
comprimento suficiente (normalmente de 40 a 50 mm) para se aproximar –
mas sem penetrar – na cortical posterior.
O apoio do peso é permitido, quando tolerável, com o uso de um brace durante
seis semanas pós-cirurgia. Uma semana após a cirurgia, tem início o
fortalecimento em cadeia cinética fechada com o objetivo de alcançar 70% do
fortalecimento em até seis semanas. Em 8 a 12 semanas pós-cirurgia, um
programa funcional é aplicado progressivamente para permitir que o paciente
retorne ao esporte sem restrição.
Osteotomia de fulkerson
A osteotomia de Fulkerson é uma osteotomia ligeiramente oblíqua de
transferência da tuberosidade anterior e medialmente. O procedimento é
indicado na presença de condromalacia de grau 3 ou 4 associada a luxações
recidivantes da patela. Em geral, não é indicada para atletas, devendo ser
reservado a pacientes com alterações patelofemorais degenerativas severas.
▪ Faça uma incisão parapatelar lateral de 9 cm, estendendo distalmente a
partir do polo inferior da patela. A exposição é semelhante à do
procedimento de Elmslie-Trillat – a diferença está na osteotomia oblíqua da
tuberosidade.
▪ Estenda o corte distalmente cerca de 6 cm, com a ponta medial do corte,
iniciando mais superficialmente.
▪ Faça furos distalmente no córtex de modo a permitir a articulação em
dobradiça do fragmento.
▪ Com o auxílio de um osteótomo, complete a osteotomia na profundidade
desejada em sentido proximal à inserção do tendão patelar e alavanque a
tuberosidade medialmente para que o ângulo Q seja corrigido para 10 a 15
graus. Esse procedimento normalmente requer um deslocamento de 8 a
10 mm da tuberosidade anterior.
▪ Fixe a tuberosidade transferida no lugar perfurando com uma broca
proximalmente através da tuberosidade anterior e da tíbia com o joelho
flexionado 90 graus, a fim de reduzir o risco das estruturas neurovasculares.
▪ Movimente o joelho com uma determinada amplitude de movimento e
avalie a excursão da patela.
▪ Se a excursão for satisfatória, fixe a tuberosidade com dois parafusos
esponjosos de pequenos fragmentos (Fig. 36-1, A, radiografia lateral pré-
operatória. B, Radiografia lateral pós-operatória. C, Radiografia
anteroposterior).
FIGURA 36-1
▪ Feche o retináculo medial com sutura em forma de jaquetão, pregueando

(plicatura) o lado medial. Não feche o retináculo lateral.
O apoio do peso é permitido conforme tolerado após a cirurgia. A imobilização
permanece por 4 a 6 semanas e exercícios de fortalecimento são instituídos. O
retorno às atividades esportivas normalmente é permitido 6 a 9 meses após
cirurgia. A nossa opinião é de que existe algum risco de fratura, em longo prazo,
após esse procedimento.
B
Reconstrução artrocópica do
ligamento cruzaqdo anterior
Técnica 37: Reconstrução do ligamento cruzado anterior: reconstrução
artroscópica anatômica de feixe único usando enxerto osso (tendão patelar)
osso
Técnica 38: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: artroscopia com
enxerto quádruplo de isquiotibiais
Técnica 39: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: duplo feixe
anatômico
Técnica 40: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: transepifisária com
TÉCNICA 37
Reconstrução do ligamento cruzado

anterior: reconstrução artroscópica
anatômica de feixe único usando
enxerto osso (tendão patelar) osso
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
A maioria das reconstruções do LCA atualmente são feitas artroscopicamente

em virtude das vantagens de menores incisões da pele e capsulares, menos
trauma do mecanismo extensor, visão melhorada da incisura intercondilar para
colocação do túnel e dos locais de fixação, menos dor pós-operatória, menos
aderências, movimento mais precoce e reabilitação mais fácil.
▪ Coloque o paciente em posição supina sobre a mesa de operações.
▪ Depois de ter sido realizada anestesia geral endotraqueal, examine o joelho
não lesado para obter um exame de referência quanto à frouxidão
ligamentar. Examine o joelho lesado e avalie a instabilidade a partir do teste
de Lachman e pivot-shift.
▪ Coloque um torniquete na região proximal da coxa e use um poste lateral
bem acolchoado. Fixe uma bolsa de soro fisiológico de 5 L à mesa para atuar
como um apoio para manter o joelho em 90° de flexão (Fig. 37-1).
FIGURA 37-1
▪ Prepare e cubra a extremidade com campos cirúrgicos padrão para

artroscopia e use uma faixa de Esmarch para exsanguinação. Infle o
torniquete a 100 mmHg acima da pressão sistólica do paciente.
▪ Se o exame pré-operatório mostrar frouxidão significativa, prossiga com
coleta do tendão patelar.
▪ Portais articulares artroscópicos podem ser feitos através da incisão inicial
da pele. Se a condição do ligamento cruzado anterior for duvidosa, ou se
mais de 90 minutos de tempo de torniquete forem previstos para realizar
todo o procedimento, os portais artroscópicos devem ser feitos para
avaliação articular e desbridamento da incisura antes de inflar o torniquete
e realizar a incisão na pele para coleta do tendão patelar.
▪ Injete os portais com lidocaína e epinefrina para ajudar a controlar o
sangramento e manter a anestesia hipotensiva. Uma bomba de artroscopia
pode ser usada para manter distensão adequada da articulação e reduzir o
sangramento ósseo.
▪ A não ser que seja contraindicado, administre antibióticos e cetorolaco
(Toradol) antes do enchimento do torniquete (30 mg IV em pacientes com
menos de 65 anos; 15 mg em pacientes com mais de 65 anos ou naqueles
pesando menos de 50 kg). Duas doses adicionais podem ser dadas no pós-
operatório, não excedendo 120 mg ou 60 mg, respectivamente.
Coleta do Enxerto
▪ Com o joelho mantido em 90° de flexão, faça uma incisão parapatelar medial
de 4 a 6 cm começando inferior à patela e estendendo-se distalmente medial
à tuberosidade da tíbia. O comprimento desta incisão depende do tamanho
do paciente.
▪ Exponha a patela e o tendão por dissecção subcutânea.
▪ Faça uma incisão mediana reta através do peritendão e disseque o
peritendão do tendão patelar, separando os retalhos medial e lateral.
▪ Com o joelho flexionado para manter alguma tensão sobre o tendão patelar,
meça a largura do tendão.
▪ Colete um enxerto de 10 mm de largura ou um terço do tendão, o que for
menor, da parte central do tendão estendendo-se distalmente a partir da
extremidade inferior palpável da patela. Mantenha incisões retas com as
fibras em plano único enquanto fizer a coleta do tendão. O tamanho do
enxerto é individualizado. Para um atleta grande de futebol americano um
enxerto de 11 mm ou de duplo feixe pode ser indicado. Em um paciente
pequeno, um enxerto de 9 mm ou até 8 mm de enxerto e túneis podem ser
indicados.
▪ Use uma serra oscilante com uma lâmina de 1 cm de largura para fazer os
cortes ósseos. Corte com a lâmina da serra 15° oblíquos a uma linha
perpendicular à cortical anterior da patela, mantendo 2 mm da lâmina da
serra visíveis e fazendo um corte de 8 mm de profundidade. Este corte deve
ter cerca de 10 mm de largura × 20 mm de comprimento medidos desde a
extremidade óssea da patela.
▪ Faça cortes de 25 mm de comprimento distalmente e libere o enxerto tibial
com um osteótomo curvo.
▪ Vire o plugue e coloque-o de volta no local de coleta. Perfure um buraco de
2 mm a partir de 3 mm da extremidade distal do plugue e passe uma sutura
Tevdek® n° 5 (Deknatel OSP, Fall River, MA). Um assistente deve segurá-lo o
tempo todo para assegurar que o enxerto não seja contaminado.
▪ Complete o corte patelar com a serra ou um osteótomo colocado no polo
inferior da patela em 7 a 8 mm de profundidade e paralelo ao córtex
anterior.
Preparação do Enxerto
▪ Prenda o enxerto ao campo de uma mesa previamente preparada que
contenha os testes de plugues ósseos com tamanhos apropriados, saca-
bocados, uma broca de 2 mm, um bloco de adesivo selante (Silastic®), um
marcador de pele, suturas Tevdek® n° 5 em agulhas tipo Keith (agulhas de
sutura reta) e um fio de aço calibre 18.
▪ Pranchas para preparação de enxerto disponíveis no mercado tornam muito
mais fácil o tensionamento e a preparação do enxerto.
▪ Modele o enxerto com os saca-bocados de tal modo que ele encaixe através
do teste de 10 mm, assegurando que o enxerto completo passaria através do
teste.
▪ Faça um furo único no plugue patelar a cerca de 3 mm da extremidade.
▪ Arredonde as bordas do plugue ósseo para tornar mais fácil a passagem.
▪ Perfure o plugue ósseo tibial. Este plugue deve ter 20 mm.
▪ Coloque uma sutura inabsorvível n° 5 através do plugue ósseo escolhido
para ser posto no túnel femoral e um fio de aço calibre 18 através do outro
plugue, o qual é colocado dentro do túnel tibial. O uso de um fio de aço evita
o corte do fio antes que a fixação adequada seja obtida.
▪ Marque a junção osso-tendão no lado esponjoso do enxerto em ambas as
extremidades com um lápis de azul de metileno e meça o comprimento total
do enxerto. Envolva-o em uma compressa embebida em soro fisiológico
estéril e o coloque em um local seguro em aguardo.
▪ Use eletrocautério para fazer um retalho em forma de L invertido através do
periósteo tibial, começando cerca de 2,5 cm distais à linha articular e
estendendo-se distalmente 1 cm medial à tuberosidade tibial.
▪ Afaste o retalho medialmente com um elevador de periósteo, expondo a
tíbia proximal para colocação do túnel tibial posteriormente.
▪ Faça os portais artroscópicos anteromedial e anterolateral, tomando cuidado
para não danificar a o restante do tendão patelar. Se uma cânula de infusão
separada estiver sendo usada para a bomba de artroscopia, faça um portal
ligeiramente medial ao polo inferior da patela de modo que a cânula possa
ser colocada imediatamente superior à incisura condilar e o fluxo não seja
obstruído.
▪ Examine sistematicamente o joelho, avalie e trate qualquer condição
patológica intra-articular associada.
▪ Passe as suturas meniscais antes de fixar o enxerto do ligamento cruzado
anterior.
▪ Amarre as suturas meniscais após completar a reconstrução do ligamento
cruzado anterior.
▪ Com o artroscópio no portal anterolateral e uma ponteira de shaver de raio
completo (full-radius resector) de 5,5 mm no portal anteromedial, libere o
ligamentum mucosum e resseque parcialmente o coxim adiposo para
permitir exposição completa da articulação durante o procedimento.
▪ Resseque o tecido mole da incisura intercondilar e do coto tibial deslizando
o shaver entre o coto remanescente do ligamento cruzado anterior e o
ligamento cruzado posterior. A abertura da lâmina deve sempre ser
apontada superior ou lateralmente para evitar dano ao ligamento cruzado
posterior.
▪ Deixe intacto o contorno das áreas de inserção do LCA (footprint) tibial e
femoral como guia de referência (Fig. 37-2, A, área do LCA vista através do
portal parapatelar lateral; B, através do portal parapatelar medial). Visualize
a crista intercondilar lateral, a crista bifurcada lateral e a extensão da área
de inserção que cobre o terço inferior da parede da incisura. Use um
perfurador para fazer um furo ligeiramente posterior ao centro da área de
inserção do LCA, de tal modo que o túnel tenha uma parede posterior de
3 mm e fique cerca de 3 mm superior à cartilagem articular (C). Depois de
marcar apropriadamente a área enquanto visualiza pelo portal
anteromedial, o artroscópio pode ser mudado para o portal anterolateral e
uma pequena incisuroplastia interna pode ser realizada para ajudar na
colocação do enxerto.
FIGURA 37-2
▪ Com o joelho em 30° de flexão para expor a abertura da incisura, avalie o

espaço disponível entre o ligamento cruzado posterior e parede lateral e a
arquitetura do teto. Use uma broca de 5,5 mm para aumentar a incisura
conforme indicado. A incisura deve ser aberta para parecer um U invertido.
Não alongue a incisuroplastia demasiadamente para medial ou superior, o
que interferiria na articulação patelofemoral. Muitas vezes a abertura
necessita ser aumentada só 2 a 3 mm superior e lateralmente. A broca pode
ser colocada em reverso para remover a borda articular e regularizar a
incisuroplastia inicial.
À
▪ À medida que a incisuroplastia prossegue posteriormente, flexione o joelho
de 45 a 60°; quando a incisuroplastia estiver completa, o joelho deve ser
colocado em 90° de flexão. Faça movimentos controlados com a broca de
posterior a anterior. Posteriormente, abra a incisura o suficiente para
acomodar o perfurador artroscópico de 10 mm. Alise as margens do túnel
colocando a broca no reverso ou usando uma grosa artroscópica.
Preparação e Determinação do Comprimento Apropriado do

Túnel Tibial
▪ Se for planejada uma perfuração transóssea do túnel femoral, o túnel tibial
deverá ser colocado em um ângulo sagital de 45°, começando imediatamente
lateral ao ligamento colateral medial. Ângulos mais agudos tendem a cortar
inferiormente a sutura articular tibial e resultar em uma abertura oblíqua
não anatômica. Isto permite um túnel tibial mais longo e a área femoral
anatômica pode ser perfurada com sucesso em cerca de 60% das vezes
através do túnel tibial. Um portal medial mais baixo pode ser preferível para
perfurar o fêmur isoladamente, de forma que o túnel tibial possa ser
colocado vertical, conforme descrito adiante.
▪ Ao colocar a guia tibial intra-articular, certifique-se do comprimento e da
direção pretendidos do túnel, de tal modo que o enxerto possa ser fixado em
uma posição anatômica livre de impacto. Comprimento e direção adequados
do túnel exigem um ponto de início aproximadamente 1 cm proximal ao pes
anserinus e cerca de 1,5 cm medial à tuberosidade tibial para formar um
ângulo de 30 a 40° com a diáfise da tíbia. Deve-se ver este fio sendo
direcionado ao encontro do local pretendido para o túnel femoral (Fig. 37-3).
FIGURA 37-3
▪ Ao avaliar a colocação do pino em uma imagem bidimensional no plano

anteroposterior, assegure que o fio-guia saia imediatamente anterior a uma
linha de referência prolongada medialmente a partir da margem interna do
menisco lateral. Este ponto deve ser aproximadamente 7 mm anterior ao
ligamento cruzado posterior e 2 a 3 mm anterior ao pico da espinha medial,
imediatamente anterior ao centro da área do ligamento cruzado anterior. No
plano mediolateral, certifique-se de que o fio entra na base da espinha
medial ou apenas ligeiramente medial ao centro da área do ligamento
cruzado anterior (Fig. 37-4).
FIGURA 37-4
▪ O teto da incisura intercondilar inalterado normalmente forma um ângulo

de 35 a 40° com o eixo longo do fêmur. Para evitar impacto, uma
incisuroplastia interna, conforme descrita previamente, pode ser necessária,
assim como a colocação adequada do túnel. Use os marcos anatômicos tibiais
e femorais descritos anteriormente e coloque o guia em 55 a 60° com a
superfície do platô tibial para obter comprimento suficiente do túnel e uma
angulação que permita ao ângulo do enxerto aproximar-se do original. Meça
o comprimento do túnel diretamente por fora pela calibração do guia e
estime o comprimento da parte tendinosa do enxerto. O comprimento do
túnel deve ser suficiente para permitir pelo menos que 20 mm de osso sejam
mantidos no túnel tibial para fixação estável (Fig. 37-5).
FIGURA 37-5
▪ Se a parte tendinosa do enxerto tiver 50 mm de comprimento ou menos,

aumente a angulação do guia para produzir um túnel tibial mais longo. O
túnel pode facilmente ser aumentado para 45 a 50 mm de comprimento para
acomodar um enxerto mais longo. A colocação do enxerto para dentro do
túnel femoral pode gerar mais espaço. Coloque o enxerto, conforme
necessário, para dentro do túnel femoral e fixe o enxerto e a abertura do
túnel com um parafuso suficientemente longo para encaixar o plugue ósseo.
▪ Usando o guia, avançe o fio aproximadamente 10 mm para dentro do joelho
enquanto observa através do artroscópio.
▪ Coloque uma pinça sobre a extremidade intra-articular do fio de Kirschner
para evitar seu avanço. Perfure ao redor do fio com uma broca 2 mm menor
que o túnel final pretendido.
▪ Deixe a extremidade da broca protrusa no túnel e examine o túnel quanto à
posição apropriada, livre de impacto, enquanto joelho é movido através da
amplitude de movimento completa.
▪ Faça ajustes necessários com a broca de 8 mm.
▪ Evite o estrangulamento do enxerto de ligamento cruzado anterior sobre o
ligamento cruzado posterior deixando uma parede posterior de 2 mm entre
o túnel tibial e o ligamento cruzado posterior. Direcionando o túnel
ligeiramente lateral ao ligamento cruzado posterior, o enxerto passará sem
fazer estrangulamento em torno do ligamento.
▪ Perfure o túnel com uma broca do tamanho do enxerto e use a ponteira de
shaver de raio completo para moldar as margens do túnel e ressecar
qualquer tecido mole remanescente que possa bloquear a extensão.
▪ Coloque uma grosa através do túnel para completar a modelagem e assegure
que a parte externa do túnel esteja livre de tecido mole.
Preparação do Túnel Femoral

▪ Use uma agulha espinhal para identificar a melhor posição para um portal
medial inferior a cerca de 2,5 cm mediais ao tendão patelar e imediatamente
acima do menisco. Um guia é colocado para assegurar que o túnel esteja
imediatamente anterior ao feixe anteromedial, isto é, deixando uma parede
posterior de 3 mm e a cerca de 3 mm da superfície articular medial. Flexione
o joelho a 120° e use uma broca hemisférica para evitar dano articular.
Avançe a broca 1 mm e reveja a localização do túnel. Se ele estiver na
localização desejada, perfure um túnel de 30 mm, se possível (Fig. 37-6).
FIGURA 37-6
▪ Cuidadosamente retraia o perfurador e o remova da articulação, sendo

cuidadoso em não alargar túnel nem perfurar a parede posterior do fêmur.
▪ Alise as bordas do túnel femoral com uma ponteira de shaver de raio
completo.
▪ Use o entalhador de túnel (cinzel) para fazer uma fenda de 25 mm de
comprimento seguindo o fio-guia.
Passagem do Enxerto
▪ Use o fio-guia com orifícios para passar uma alça de sutura com caudas
através do túnel femoral e para fora da coxa lateralmente. Recupere a alça
através do túnel femoral. Use esta alça para passar o enxerto para cima
através do túnel tibial e em seguida direcione-o para dentro do túnel femoral
usando um probe. A superfície esponjosa do plugue de osso femoral é
posicionada para ficar anterior.
▪ Quando o enxerto estiver no túnel femoral, passe o fio-guia de parafuso
flexível através do portal medial e, com o fio paralelo ao enxerto, avance
ambos para dentro do túnel. Assegure que pelo menos 2 cm de plugue ósseo
permaneçam no túnel tibial para fixação posterior; se necessário, avance o
enxerto para dentro do túnel femoral e escolha um parafuso de interferência
mais longo para fixar o enxerto na abertura femoral.
Fixação do Enxerto
▪ Fixe o enxerto com um parafuso de interferência usando uma proteção
passada através do portal medial mais inferior, formando uma linha reta
com o túnel. O parafuso deve se encaixar firmemente no osso e ficar rente à
abertura femoral. A visualização é auxiliada colocando-se o artroscópio no
topo da incisura e olhando-se para baixo, em direção ao túnel (Fig. 37-7).
FIGURA 37-7
▪ Mova o joelho em uma amplitude de movimento enquanto mantém a tensão

distalmente sobre o enxerto para assegurar que não haja colisão ou
pistonagem do enxerto. Se o enxerto apertar mais de 2 mm com a flexão do
joelho, remova o enxerto e mova o túnel femoral ou ambos os túneis
ligeiramente posterior usando uma grosa artroscópica convexa. Uma leve
tensão durante extensão do joelho é normal.
▪ Rotacione o plugue ósseo tibial em sentido anti-horário (joelho direito) de
modo que o lado esponjoso do plugue fique para lateral, reproduzindo a
orientação das fibras do ligamento cruzado anterior.
▪ Se nenhum efeito de pistão do enxerto ou impacto for evidente, mantenha a
tensão sobre o enxerto durante aproximadamente 3 minutos, enquanto
realiza movimentos ciclícos com o joelho para permitir relaxamento do
estresse sobre as fibras colágenas. Se o enxerto tender a impactar em uma
direção, use o parafuso para empurrar o enxerto ósseo na direção oposta.
▪ Tensione o enxerto com 3,6 a 4,5 kg de tração. Hipertensionamento do
enxerto pode causar falha, levando a bloqueio articular ou necrose.
▪ Fixe o enxerto com um parafuso de tamanho igual ao comprimento mais
5 mm.
▪ Se o tendão for tão longo que o plugue ósseo fique completamente fora do
túnel tibial, como pode acontecer quando há erro da medida do aloenxerto,
um parafuso biocomposite ou não cortante com tamanho 1 mm menor que o
túnel pode ser usado para fixação do tecido mole do conjunto tendão patelar-
osso.
▪ Mobilize o joelho através do seu arco de movimento completo e assegure
que não há sinais de bloqueio articular. Observe e teste o enxerto
artroscopicamente com um probe para garantir que esteja tenso. O enxerto
deve estar ligeiramente mais tenso que um ligamento cruzado anterior
normal. Assegure também que não haja impacto e que nenhum osso ou
parafuso esteja saliente para dentro da articulação a partir do túnel tibial ou
femoral.
▪ Cheque a estabilidade do joelho pelas manobras de Lachman e pivot shift. O
joelho deve ficar ligeiramente mais apertado que o joelho não lesado.
▪ Se a fixação estiver segura, remova o fio calibre 18 e as suturas de tensão.
Fechamento
▪ Aproxime o tendão patelar com ligeira folga usando suturas absorvíveis
simples e descontínuas através da porção anterior das fibras do tendão.
▪ Coloque o osso guardado após a modelagem dos plugues ósseos dentro do
defeito patelar e feche o peritendão.
▪ Remova as suturas da coxa proximalmente (plugue ósseo femoral) e do
plugue ósseo tibial distalmente.
▪ Remova qualquer osso protruso, deixando uma superfície lisa distalmente.
▪ Feche o retalho periosteal sobre o túnel.
▪ Feche os tecidos subcutâneos com sutura Vicryl 2-0 e aproxime a pele com
uma sutura subdérmica contínua de Monocryl 4-0.
▪ Aplique fitas adesivas ligeiramente frouxas sobre o fechamento e um
curativo estéril, uma joelheira de esfriamento e uma bandagem elástica.
Quadro 37-1 Programa de Reabilitação de
Ligamento Cruzado Anterior
Estágio I: 0 a 2 Semanas
▪ Mobilizações da patela (enfatizar deslizamentos superior/inferior)
▪ OMC 0 a 90°
▪ Exercícios para quadríceps/EPR em todos os planos (enfatizar EPR sem
déficit da extensão)
▪ Flexão dos isquiotibiais em pronação/em pé
▪ Extensão passiva (enfatizar extensão completa)
▪ Pronação com pernas pendentes (prone hangs)
▪ Almofada embaixo do calcanhar
▪ ADM de flexão de joelho passiva, ativa e ativa assistida
▪ Deslizamentos na parede
▪ Deslizamentos sentados
▪ Puxadas com toalha em pronação (prone towel pulls)
▪ Controle de edema — bomba de compressão
▪ Estimulação elétrica para reeducação muscular se pouca EQ
▪ SCP 50% a 75% com muletas ou SCCT sem muletas se OMC travado em
extensão completa
▪ Dormir com órtese travada em extensão
Objetivos
▪ ADM e extensão completa de joelho
▪ ADM de flexão de joelho a 90°
▪ Boa EQ
▪ Enfatizar padrão normal de marcha
Estágio II: 2 a 4 Semanas
▪ OMC com ADM completa
▪ Progredir ADM para 120° na semana 4
▪ Progredir EPR e flexão dos isquiotibiais em pronação/em pé com pesos
▪ Bicicleta para ADM, começar com exercício de baixa resistência quando
ADM adequada
▪ Stool scoots (andar sentado em cadeira comum com rodas usando os pés)
▪ SCT com muletas; descontinuar muletas quando estiver deambulando sem
claudicação
▪ Começar BAPS com duas pernas, progredir para uma só perna
▪ Começar duplo leg-press com peso leve/altas repetições
▪ Agachamentos na parede em ângulo de 45° com tíbia vertical, progredir o
tempo
▪ Step-ups (subir degraus) laterais (10 cm) quando capaz de efetuar um
quarto de agachamento com uma só perna
▪ Exercícios em máquina para quadril e isquiotibiais quando capaz de
efetuar EPR com 4,5 kg
▪ Esteira (para frente e para trás) com ênfase em marcha normal
▪ Extensão de joelho 90 a 60° (submáxima) com resistência manual pelo
fisioterapeuta
Objetivos
▪ ADM 0 a 120°
▪ SCT sem muletas, sem claudicação
▪ Progredir para ADM completa pelas 6 semanas
▪ Iniciar exercícios com o Kin-Com com progressão isocinética dos
isquitibiais (isotônica/isocinética)
▪ Iniciar trabalho para quadríceps com dinamômetro Kin-Com em
exercícios isotônicos em 90 a 40° com almofada de proteção
▪ StairMaster (para frente e para trás)
▪ Progredir exercícios de cadeia fechada
▪ Com 6 semanas, começar trabalho de quadríceps com dinamômetro Kin-
Com em exercícios isocinéticos em 90 a 40° (iniciar com alta velocidade e
trabalhar a resistência)
▪ Exercícios aquáticos

▪ Progredir exercícios listados acima
▪ Corrida lenta com sport cord (para frente e para trás)
▪ Trabalho isocinético de quadríceps em diferentes velocidades (60, 90, 120°
por segundo)
▪ Começar agachamentos a fundo (lunges)
▪ Às 10 semanas, iniciar exercícios com Fitter, prancha deslizante
Estágio III: 12 a 16 Semanas
▪ Exercícios isotônicos com amplitude completa no dinamômetro Kin-Com
(começar movendo almofada de proteção para baixo)
▪ Máquina de extensão para joelho com baixo peso/altas repetições
▪ Exercícios de sport cord laterais (lentos, controlados)
▪ Teste dos isquiotibiais com o dinamômetro Kin-Com, descontinuar
exercícios isocinéticos para isquiotibiais se resultado de 90%
▪ Progredir exercícios isocinéticos para quadríceps com extensão completa
em torno de 16 semanas
Estágio IV: 16 a 18 Semanas

▪ Teste no dinamômetro Kin-Com para quadríceps; retestar isquitibiais, se
necessário
▪ Começar programa pliométrico com shuttle, minitrampolim, pular corda
se força do quadríceps for 65%, ausência de derrame, ADM completa,
joelho estável
▪ Começar programa de trote se força do quadríceps for 65%
Estágio V: 5 a 6 Meses
▪ Treinamento de agilidade
▪ Habilidades específicas do esporte (p. ex., carioca, cutting 45, corrida em
figura oito)
▪ Retestar quadríceps, se necessário
Estágio VI: 6 Meses
▪ Retorno ao esporte se:
▪ Amplitude de movimento > 130°
▪ Isquiotibiais > 90%
▪ Quadríceps > 85%
▪ Treinamento de agilidade específico do esporte completo
▪ Exercícios de manutenção duas a três vezes por semana
BAPS, Biomechanical Ankle Platform System; SCT, sustentação de carga total; OMC, órtese
com movimento controlado; SCP, sustentação de carga parcial; EQ, estímulo do
quadríceps; ADM, amplitude de movimento; EPR, elevações de perna reta; SCCT,
sustentação de carga conforme a tolerância.
TÉCNICA 38
Reconstrução de ligamento cruzado

anterior: artroscopia com enxerto
quádruplo de isquiotibiais
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
A seleção do enxerto para reconstrução de ligamento cruzado anterior (LCA)

depende da preferência do cirurgião e dos tecidos disponíveis. Atualmente, os
enxertos autógenos mais frequentemente usados são do terço central do tendão
patelar, isquiotibiais quádruplo, e, menos comumente, enxerto do tendão do
quadríceps. Alguns estudos mostraram que o enxerto de tendão patelar é
ligeiramente mais estável que enxertos dos isquiotibiais; dor ao ajoelhar é mais
frequente com enxertos do tendão patelar.
Coleta do enxerto
▪ Faça uma incisão de 4 cm anteromedialmente na tíbia, começando
aproximadamente 4 cm distais à linha articular e 3 cm mediais à
tuberosidade tibial (Fig. 38-1).
FIGURA 38-1
▪ Exponha a inserção do pé anserino com dissecção subcutânea.

▪ Palpe as margens superior e inferior do tendão sartório e identifique os
tendões grácil e semitendíneo palpáveis em 3 a 4 cm mediais à inserção
tendinosa (Fig. 38-2).
FIGURA 38-2
▪ Faça uma incisão curta no sentido da margem superior do tendão grácil e

continue a incisão através da primeira camada, tomando cuidado para não
lesionar o ligamento colateral medial subjacente.
▪ Com uma tesoura de Metzenbaum continue a dissecção proximalmente na
coxa. Permaneça no mesmo plano e mantenha a exposição adequada usando
afastadores apropriadamente colocados. Observação cuidadosa das
estruturas é necessária para evitar lesionar a veia ou o nervo safeno caso
seja perdido o plano de dissecção.
▪ Com uma hemostática curva, disseque os tendões grácil e semitendíneo dos
tecidos moles circundantes cerca de 3 cm medialmente à sua inserção na
tíbia.
▪ Depois de identificar cuidadosamente cada tendão, use um clampe vascular
de ângulo reto para passar um dreno de Penrose em torno do tendão grácil e
liberar suas extensões fibrosas aos músculos gastrocnêmio e semimebranoso
(Fig. 38-3, A). Estas extensões fibrosas saem dos tendões isquiotibiais aos 6 a
7 cm proximais à sua inserção distal. Disseque subperiosticamente os
tendões, medialmente à inserção, e os libere com um corte. Não danifique ou
libere o tendão sartório. Coloque um ponto de Krackow inabsorvível nas
extremidades dos tendões usando suturas de cores diferentes para
diferenciar os dois tendões (B). Use um medidor tubular de tendão para
medir precisamente o tamanho resultante do tendão quádruplo.
FIGURA 38-3
▪ Palpe todos os lados do tendão para assegurar que não há extensões fibrosas
antes de liberá-lo com um extrator de tendão (stripper) aberto. Se for sentida
uma forte resistência, disseque novamente em torno dos tendões com um
elevador de periósteo e tesoura de Metzenbaum. Libere o tendão
proximalmente com tensão controlada no tendão enquanto avança o
extrator proximalmente. O músculo deve deslizar para fora do tendão à
medida que o extrator é avançado proximalmente.
▪ Use o mesmo procedimento para liberar o tendão semitendíneo.
▪ Em uma mesa separada, desprenda o músculo do tendão com uma lâmina
n° 10.
▪ Coloque um ponto de sutura tipo Krackow em ambas as extremidades de
cada tendão com suturas inabsorvíveis n° 2. Dobre ambos os tendões ao meio
para formar quatro feixes de tendão.
▪ Efetue uma incisuroplastia limitada e a perfuração do túnel conforme
descrito para a técnica artroscópica de enxerto osso-tendão-osso.
▪ Perfure o túnel tibial a 50° com a superfície articular tibial. O túnel é
alargado 2 mm menor que o tamanho do enxerto e dilatado de forma seriada
para produzir um formato bem ajustado. Cain, Phillips e Azar mostraram
que de dilatar o túnel tibial aumenta significativamente a resistência ao
arrancamento. O comprimento do túnel deve ser 30 a 35 mm para permitir
fixação perto da superfície articular.
▪ Um portal anteromedial inferior é usado para perfurar o túnel femoral. Use
um EndoButton ou material semelhante para manter 20 a 25 mm de tendão
inseridos no túnel femoral. Depois de tensionar o enxerto por 3 minutos
enquanto faz movimentos cíclicos do joelho, use um parafuso biocompatível
1 mm menor que o túnel para fixação tibial e realize sutura secundária e
fixação em poste. O revestimento de parafuso, aparelho de fixação de tecido
mole, também pode ser usado para fixar a extremidade tibial do enxerto.
Ver a Técnica 37 para reabilitação pós-operatória do ligamento cruzado anterior.
Nós geralmente prosseguimos mais lentamente com a reabilitação quando é
usado um enxerto dos isquiotibiais. O paciente geralmente tem permissão para
retornar à atividade completa por volta de 9 meses.
TÉCNICA 39

anterior: duplo feixe anatômico
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
A reconstrução do ligamento cruzado anterior com duplo feixe anatômico

coloca o enxerto femoral na inserção femoral do ligamento cruzado anterior, em
sua posição anatômica. Tal técnica mostrou que resulta em cinemática articular
do joelho mais próxima da nativa se comparada com a posição isométrica. A
abordagem com três portais acrescenta um portal medial para criar o túnel
femoral.
▪ O acesso com três portais — anterolateral, medial central — e um portal
anteromedial acessório permite uma visão completa do ligamento cruzado
anterior e de seus locais de inserção femoral e tibial.
▪ Após a criação de um portal anterolateral padrão, use uma agulha para
raquianestesia (Jelco) para criar o portal central com visualização direta
através do portal anterolateral. A agulha deve ficar no centro da articulação
de proximal a distal.
▪ Crie o portal anteromedial acessório superior à interlinha articular e
medialmente, aproximadamente 2 cm mediais à borda medial do tendão
patelar. Os túneis femorais podem ser perfurados através do portal medial
acessório.
▪ Identifique os locais ideais de inserção do ligamento cruzado anterior para
confecção anatômica dos túneis. Restos do ligamento cruzado anterior
podem ser usados para determinar este local. No lado femoral, os
parâmetros anatômicos ósseos, como a margem intercondilar lateral e a
margem bifurcada lateral, podem ser usados, assim como a borda posterior
da cartilagem. Com o joelho fletido a 90°, o local da inserção femoral abrange
os 30% a 35% inferiores do intercôndilo (Fig. 39-1).
FIGURA 39-1
▪ Marque os locais da inserção tibial e femoral do ligamento cruzado anterior

e tome as medidas para determinar a localização e o tamanho do túnel. Se o
local da inserção for inferior a 14 mm de diâmetro, uma reconstrução com
duplo feixe pode se tornar difícil. A largura do intercôndilo e sua forma
determinarão se pode ser usada uma técnica de duplo feixe, mas geralmente
uma largura do intercôndilo maior que 12 mm é o requisito mínimo de
tamanho.
▪ Crie primeiramente o túnel posterolateral femoral, através do portal
anteromedial acessório, seguido pelos túneis tibiais anteromedial e
posterolateral. Coloque os túneis anteromedial e posterolateral no centro dos
locais de inserção tibial e femoral anteromedial e posterolateral anatômicos.
▪ Perfure o túnel anteromedial femoral através do portal medial acessório ou
do túnel anteromedial ou posterolateral tibial, se isto permitir que o local da
inserção femoral anatômica seja alcançado.
▪ Ao determinar o tamanho dos túneis, tente posicionar o mais próximo
possível do local da inserção anatômica, mantendo aproximadamente 2 mm
de margem óssea entre as bandas.
▪ Depois que os túneis forem perfurados, prepare os enxertos. O tamanho do
enxerto deve ser igual ao diâmetro do túnel. Tensione os enxertos
anteromedial e posterolateral separadamente, tensionando o enxerto
anteromedial com o joelho a aproximadamente 45° de flexão e o enxerto
posterolateral com o joelho em extensão completa.
▪ Para fixar a porção femoral deve-se usar fixação suspensória para evitar
destruição do local da inserção, o que pode ocorrer com fixação por parafuso
de interferência. Fixe com parafuso de interferência na porção tibial.
TÉCNICA 40

anterior: transepifisária com
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
Reinserção transepifisária do ligamento

cruzado anterior com enxertos quádruplos de
tendões dos músculos isquiotibiais
A reconstrução transepifisária do ligamento cruzado anterior utilizando o
procedimento de enxertos quádruplos de tendões dos músculos isquiotibiais
descrito por Anderson é indicado para pacientes que se encontram na fase I, II
ou III do desenvolvimento pela escala de Tanner. O procedimento é
contraindicado para pacientes na fase IV de Tanner, nos quais se pode utilizar a
reconstrução convencional do ligamento cruzado anterior. A colocação
inadequada do enxerto, o diâmetro incorreto das perfurações transepifisárias, a
falha de fixação e o deslocamento do enxerto com a fixação pós-sutura são
algumas das armadilhas desse procedimento.
Quadro 40-1 Como Evitar as Armadilhas da

Reconstrução Transepifisária do Ligamento
Cruzado Anterior em Pacientes
Esqueleticamente Imaturos
Colocação Insatisfatória do Enxerto
▪ Evite fazer o furo na face anterior do fêmur ou da tíbia; é fundamental
corrigir o posicionamento do furo para evitar invasão do enxerto.
▪ A cirurgia não deve prosseguir sem que se visualizem claramente as fises
nos planos anteroposterior e lateral utilizando o arco da radioscopia.
▪ Os fios-guia devem ser inseridos sob visualização em tempo real com o
radioscópio.
▪ Confirme por visão artroscópica a entrada dos fios-guia na articulação no
centro da inserção do ligamento cruzado anterior no fêmur e na porção
posterior da inserção do ligamento cruzado anterior na tíbia.
Diâmetro Incorreto das Perfurações Transepifisárias
▪ Para fazer as perfurações transepifisárias, deve-se utilizar uma broca
correspondente ao menor tamanho através do qual o tendão passaria com
facilidade.
▪ Uma broca de pequeno diâmetro tem menos probabilidade de danificar as
fises, e um encaixe justo promove a cicatrização e a integração do enxerto
com o osso.
▪ Pode-se facilitar a passagem do enxerto chanfrando o furo femoral e
empurrando o enxerto para dentro do furo com um instrumento rombo
através de um portal anteromedial, puxando, ao mesmo tempo uma sutura
com fio Fiberwire no 5 amarrado a um EndoButton.
Falha de Fixação
▪ A carga de falha nessa técnica excede as cargas de tração normais sobre o
ligamento cruzado anterior.
▪ Na fase inicial de cicatrização, a falha na colocação pode resultar em
instabilidade.
▪ Verifique a fixação do lado femoral com o braço C para confirmar se a
arruela de fixação do EndoButton está rente ao côndilo femoral lateral.
Deslocamento do Enxerto Associado à Sutura Pós-

fixação
▪ Minimize o deslocamento com a colocação meticulosa de pontos chicote
nas extremidades dos tendões e de alças justas bem próximas.
▪ Imite o enxerto utilizando Graftmaster (Smith & Nephew Endoscopy,
Andover, MA).
▪ Caso o enxerto de tendão se estenda e atravesse a perfuração tibial,
reforce a fixação tibial suturando os tendões por dentro do periósteo.
Dados extraídos de Anderson AF: Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate ligament using
quadruple hamstring grafts in skeletally immature patients, J Bone Joint Surg 86A:201, 2004.
▪ Coloque o membro inferior lesionado em um suporte de perna para

artroscopia com o quadril flexionado a 20 graus para facilitar a visualização
por radioscopia do joelho no plano lateral com o arco do aparelho.
▪ Posicione o arco da radioscopia do lado oposto da mesa em relação ao joelho
lesionado, coloque o monitor na cabeceira da mesa. Visualize as fises tibial e
femoral nos planos anteroposterior e lateral antes que o membro seja
preparado e coberto com o campo cirúrgico. Ao visualizar a parte distal do
fêmur, ajuste o arco de modo que os côndilos femorais medial e lateral
fiquem perfeitamente alinhados com o plano lateral. Gire o arco para
vizualizar toda a extensão da fise tibial para dentro da crista tibial na face
lateral da tíbia.
▪ Faça uma incisão de 4 cm sobre os tendões dos músculos semitendinoso e
grácil. Disseque esses tendões, retirando-os na junção musculotendinosa com
o uso de um extrator específico (stripper), e remova-os em sentido distal.
▪ Dobre os tendões e suture com fio FiberWire no 5 (Arthrex, Naples, FL) nas
extremidades dos tendões com uma sutura laçada ancorada.
▪ Com o dispositivo Graftmaster (Acufex-Smith Nephew, Andover, MA),
coloque os tendões duplicados sob 4,5 kg (10 lb) de tensão, na mesa auxiliar.
▪ Insira o artroscópio no portal anterolateral e um probe pelo portal
anteromedial.
▪ Faça o exame intra-articular da maneira habitual padrão.
▪ Remova os debris do sulco intercondilar e faça uma intercondiloplastia para
ver a inserção femoral anatômica do ligamento cruzado anterior.
▪ Repare lesões substanciais de menisco eventualmente encontradas.
▪ Com o arco da radioescopia na posição lateral, posicione o membro de modo
a permitir uma visão lateral perfeita.
▪ Coloque a ponta do fio-guia sobre o côndilo femoral lateral, de modo que
corresponda à localização da inserção do ligamento cruzado anterior no
fêmur. Esse ponto equivale a aproximadamente um quarto da distância
posteroanterior ao longo da linha de Blumensaat e um quarto da distância
em sentido descendente a partir da linha de Blumensaat. Faça uma incisão
lateral de 2 cm nesse ponto (Fig. 40-1).
FIGURA 40-1
▪ Faça uma incisão longitudinal no trato iliotibial e resseque uma pequena

área de periósteo do côndilo femoral lateral.
▪ Use o arco da radioscopia para visualizar o ponto de entrada do fio-guia nos
planos anteroposterior e lateral. Com o arco no plano lateral e o uso de uma
técnica à mão livre, introduza a ponta do fio-guia de 2 a 3 mm na epífise
femoral. Não angule o pino em sentido anterior ou posterior; mantenha-o
perpendicular ao fêmur no plano coronal. Gire o arco no plano
anteroposterior para garantir que não haja angulação do fio-guia em sentido
superior ou inferior.
▪ Direcione o fio-guia pela epífise femoral, em sentido perpendicular ao fêmur
e em sentido distal à fise. Através do artroscópio, visualize a entrada do fio-
guia no intercôndilo. O fio-guia deve entrar na articulação a 1 mm
posterossuperior ao centro da inserção anatômica femoral do ligamento
cruzado anterior.
▪ Mantenha o fio-guia femoral posicionado e, com o auxílio do guia da broca
tibial, insira um segundo fio-guia na face anteromedial da tíbia através da
epífise. A partir da posição lateral que permite visualização direta, gire o
arco 30 graus para fora, de modo a mostrar claramente a extensão da fise
para o interior da crista tibial. Perfure a epífise tibial com o fio-guia sob
controle radioscópico em tempo real. Deve-se elevar o cabo do guia da broca
para afastar o fio da parte anterior da fise tibial. O fio deve entrar na
articulação no nível da borda livre do menisco lateral e na inserção posterior
do ligamento cruzado anterior na tíbia (Fig. 40-2).
FIGURA 40-2
▪ Nesse ponto, confirme por artroscopia a posição adequada de ambos os fios-

guia.
▪ Utilize os medidores de tendão para medir o diâmetro do enxerto quádruplo
de tendão (que normalmente tem de 6 a 8 mm). É importante que o enxerto
fique bem justo; consequentemente, utilize a menor broca adequada para
fresar ambos os fios-guia.
▪ Chanfre intra-articularmente a margem do túnel femoral e meça a largura
do côndilo femoral lateral. Escolha o EndoButton adequado para fixação de
maneira continua (Acufex-Smith, Nephew, Memphis, TN) (2 a 3 cm), de modo
que cerca de 2 cm do enxerto quádruplo de tendões dos músculos isquitibiais
permaneçam no interior do côndilo femoral lateral.
▪ Passe a alça contínua no EndoButton em volta do centro dos tendões
duplicados, dando uma laçada em sua parte interna para fixar
proximalmente os tendões (Fig. 40-3). Alternativamente, é possível passar os
tendões por dentro da alça antes de unir e suturar as suas extremidades.
Para isso, no entanto, é preciso perfurar e medir o comprimento do túnel
femoral antes da preparação do enxerto. Do contrário, é difícil determinar o
comprimento adequado da alça no EndoButton necessário para deixar 2 cm
do enxerto de tendão no interior do côndilo femoral lateral.
FIGURA 40-3
▪ Realize uma sutura com fio FiberWire n o

5 na extremidade do EndoButton e
passe o enxerto de anterior para posterior através do túnel tibial, saindo pelo
côndilo femoral lateral (Fig. 40-4).
FIGURA 40-4
▪ Coloque uma arruela de fixação – de 3 a 4 cm maior do que o tunel femoral –

no EndoButton (Smith & Nephew, Memphis, TN). Aplique tensão sobre os
tendões em sentido distal, puxando o EndoButton e a arruela para a
superfície do côndilo femoral lateral. A arruela é necessária para ancorar
proximalmente o enxerto, uma vez que o furo do côndilo femoral é maior do
que o EndoButton (Fig. 40-5).
FIGURA 40-5
▪ Tensione o enxerto e estenda o joelho para determinar artroscopicamente se

há invasão do enxerto no sulco intercondicular.
▪ Normalmente, não há necessidade de fazer uma intercondiloplastia anterior
quando se utiliza essa técnica; entretanto, caso a saída anterior da fossa
intercondilar toque ou invada o enxerto na extensão terminal, remova uma
pequena porção da saída anterior.
▪ Com o joelho flexionado a 10 graus, fixe distalmente o enxerto quádruplo de
tendões dos músculos isquitibiais amarrando suturas com fio FiberWire no 5
sobre um parafuso tibial colocado medialmente à apófise do tubérculo tibial
e distalmente à fise tibial proximal (Fig. 40-6).
FIGURA 40-6
▪ Caso o enxerto de tendão adentre o furo feito na tíbia, fixe-o ao periósteo da

porção anterior da tíbia com suturas múltiplas com fio Ethibond no 1
utilizando pontos em 8. Feche o tecido subcutâneo e a pele de maneira
rotineira e coloque um imobilizador (brace) articulado.
Reconstrução do ligamento cruzado anterior

com preservação fisária
O procedimento de Kocher, Garg e Micheli consiste na reconstrução combinada
intra-articular e extra-articular, assistida por artroscopia e com preservação
fisária do ligamento cruzado anterior, com o uso de enxerto autógeno
proveniente da banda iliotibial. Trata-se de uma modificação da reconstrução
intra-articular e extra-articular combinada descrita por MacIntosh e Darby
(Fig. 40-7). A aplicação em pacientes esqueleticamente imaturos, a assistência
artroscópica, a fixação de enxerto e a reabilitação acelerada são algumas das
modificações. A reabilitação deve se desenvolver de acordo com a idade do
jovem paciente.
▪ O procedimento é realizado com o paciente sob anestesia geral e ele passa a
noite em observação no hospital após o procedimento.
FIGURA 40-7
▪ Deixe a criança na posição supina na mesa cirúrgica com um garrote
pneumático posicionado ao redor da parte proximal da coxa.
▪ Com o paciente sob anestesia, confirme, através do exame físico,
insuficiência do ligamento cruzado anterior.
▪ Faça uma incisão de aproximadamente 6 cm no sentido oblíquo da linha
articular lateral até a borda superior da banda iliotibial. Disseque e separe a
banda iliotibial proximalmente do tecido subcutâneo com o auxílio de um
elevador periosteal sob a pele da parte lateral da coxa.
▪ Faça uma incisão nas bordas anterior e posterior da banda iliotibial,
conduzindo as incisões proximalmente sob a pele com o auxílio de um
meniscótomo curvo.
▪ Solte a banda iliotibial proximalmente sob a pele com o auxílio de um
meniscótomo curvo ou de um extrator específico (stripper) de tendões.
▪ Deixe a banda iliotibial inserida distalmente no tubérculo de Gerdy.
▪ Disseque distalmente para separar a banda iliotibial da cápsula articular e
do retináculo lateral da patela.
▪ Utilizando um fio de sutura Ethibond no 5 (Ethicon, Johnson & Johnson,
Somerville, NJ), junte a extremidade proximal livre da banda iliotibial com
um ponto de chicote.
▪ Examine o joelho com o artroscópio através dos portais padronizados
anterolateral e anteromedial, trate quaisquer lesões meniscais ou condrais e
extraia o restante do ligamento cruzado anterior.
▪ Identifique a posição over-the-top no fêmur e a posição over-the-front sob o
ligamento intermeniscal.
▪ Faça uma intercondiloplastia mínima para evitar lesão iatrogênica ao anel
pericondrial da fise femoral distal, localizado muito próximo à posição over-
the-top.
▪ Passe a extremidade livre do enxerto da banda iliotibial por dentro da
posição over-the-top com o auxílio de um grampo longo (full-length) ou de
dupla incisão; recoloque o guia saindo pelo portal anteromedial.
▪ Faça uma segunda incisão de aproximadamente 4,5 cm acima da face
medial da extremidade proximal da tíbia na região do pé anserino (ou pata
de ganso). Conduza a dissecção pelo tecido subcutâneo até o periósteo.
▪ Coloque um grampo curvo a partir dessa incisão, adentrando a articulação
sob o ligamento intermeniscal.
▪ Com o auxílio de uma serra “rabo de rato”, faça um pequeno sulco na face
anteromedial da epífise proximal da tíbia sob o ligamento intermeniscal para
colocar o enxerto tibial em uma posição mais posterior.
▪ Passe a extremidade livre do enxerto por dentro da articulação, passando
por baixo do ligamento intermeniscal no sulco epifisário anteromedial, até
sair pela incisão medial da tíbia.
▪ Flexione o joelho 90 graus com 15 graus de rotação lateral. Para a
reconstrução extra-articular, fixe o enxerto do lado femoral através da
incisão lateral, utilizando suturas tipo chuleio no côndilo femoral lateral no
ponto de inserção do septo intermuscular lateral.
▪ Fixe o lado tibial através da incisão medial com o joelho flexionado a 20
graus, aplicando tensão ao enxerto.
▪ Faça uma incisão no periósteo, distal à fise tibial proximal, conforme
confirmação radioscópica.
▪ Crie uma depressão no córtex metafisário da região proximal medial da
tíbia e suture o enxerto ao periósteo nas margens irregulares com suturas
tipo chuleio.
No período pós-operatório, o paciente permanece com carga parcial durante
seis semanas. A mobilização imediata de 0 a 90 graus é permitida durantes as
primeiras duas semanas, progredindo para a amplitude de movimento plena.
Utilizam-se movimentos passivos contínuos de 0 a 90 graus nas primeiras duas
semanas após a cirurgia para dar início aos movimentos e superar a ansiedade
associada à movimentação pós-operatória em crianças. Utiliza-se um
imobilizador (brace) articulado do joelho para proteção por seis semanas após a
cirurgia com limites de movimento de 0 a 90 graus durante as primeiras duas
semanas. A reabilitação progressiva consiste em exercícios de amplitude de
movimento, mobilização patelar, estimulação elétrica, hidroterapia (se houver),
exercícios de propriocepção e exercícios de fortalecimento em cadeia fechada
durante os primeiros três meses após a cirurgia, seguidos por corrida em linha
reta, exercícios pliométricos, exercícios de corda e exercícios esportivos
específicos. O retorno às atividades normais, inclusive esportes que envolvem
dribles, normalmente é permitido seis meses após a cirurgia. Durante a prática
de atividades que envolvem dribles e giros sobre o próprio eixo, utiliza-se
rotineiramente uma joelheira customizada nos primeiros dois anos após o
retorno aos esportes.
C

posterior
Técnica 41: Reconstrução aberta do ligamento cruzado posterior com enxerto
do tendão patelar
Técnica 42: Reconstrução do ligamento cruzado posterior assistida por
artroscopia – túnel simples e duplo
TÉCNICA 41
Reconstrução aberta do ligamento

cruzado posterior com enxerto do
tendão patelar
Robert H. Miller III
Frederick M. Azar
Técnica de clancy
Qualquer um dos guias ou sistemas de perfuração disponíveis no mercado
poderá ser usado para determinar as localizações dos túneis. A fixação de
parafusos de interferência dos plugues ósseos nos túneis femoral e tibial é a
preferida pela maioria dos cirurgiões, embora essa técnica possa ser mais difícil
que as reconstruções do ligamento cruzado anterior. Em particular, a extensão
do túnel tibial para a reconstrução do ligamento cruzado posterior é maior que
aquela para a reconstrução do ligamento cruzado anterior; portanto o plugue do
osso distal pode ser mais difícil de visualizar no túnel para a fixação de
parafusos de interferência. Recomenda-se um plugue ósseo mais longo da
tuberosidade tibial, entretanto um fragmento ósseo longo na extremidade
proximal do enxerto pode dificultar sua entrada no túnel femoral. Um ponto de
início de túnel tibial anterolateral em vez de anteromedial tem sido
recomendado para evitar a curvatura aguda (killer turn) do enxerto à medida
que ele emerge da tíbia. Foi descoberto que essa posição está associada a
resultados objetivos melhorados, mas os resultados clínicos não foram
significativamente correlacionados com uma posição específica do enxerto.
Se não houver coto femoral como referência para o ponto mais isométrico, a
região mais isométrica será aquela localizada em direção ao teto da incisura
intercondilar em média 11 mm a partir da junção da incisura e do sulco da
tróclea. Essa área de fixação isométrica se estende cerca de 1 cm a partir do teto
em direção posterior e levemente distal. Uma sutura ou fio forte deverá ser
passada pelos orifícios perfurados nos côndilos tibial e femoral selecionados e
ligada a um dispositivo de isometria. A alteração de 2 mm ou menos na extensão
é aceitável; se maior, o sítio femoral deverá ser ajustado. Se a extensão
aumentar com a flexão durante a verificação isométrica, o sítio selecionado
estará distal à região mais isométrica; o oposto é verdadeiro se a extensão
diminuir com a flexão.
▪ Prepare o campo cirúrgico, isole a perna da maneira padrão e infle o
torniquete.
▪ Efetue uma incisão parapatelar medial padrão curvada para trás no aspecto
superior, alinhada com o epicôndilo femoral medial, a cerca de dois dedos
proximais. Incise o tecido subcutâneo de modo similar.
▪ Efetue uma artrotomia medial próxima ao aspecto medial do tendão patelar.
Inspecione a articulação do joelho e extirpe e repare quaisquer lacerações de
menisco ou extirpe o menisco, se necessário. Se a laceração do ligamento
cruzado posterior for aguda, coloque suturas por todo o remanescente maior.
▪ Em uma lesão isolada do ligamento cruzado posterior, o ligamento
meniscofemoral anterior (de Humphrey) geralmente está intacto e pode ser
confundido com um ligamento cruzado posterior intacto, entretanto a
dissecção cuidadosa mostra que suas fibras mais anteriores seguem um
curso lateral ao corno posterior do menisco lateral.
▪ O ligamento meniscofemoral posterior (de Wrisberg) também pode estar
presente; ele é composto de fibras que se ligam ao ligamento cruzado
posterior e também corre em direção lateral para o corno posterior do
menisco lateral.
▪ Se qualquer um desses ligamentos estiver intacto, a tíbia se movimentará só
levemente para trás quando for mantida em rotação interna acentuada e o
teste de gaveta posterior for executado. Esses ligamentos reduzem a rotação
interna excessiva e a translação posterior da tíbia esperadas e podem levar a
um diagnóstico incorreto de pura instabilidade rotatória posterolateral. Se
nenhum dos ligamentos estiver intacto, a tíbia terá excursões de rotação
posterior e interna significativas no fêmur.
▪ Agora, volte a atenção para o aspecto posteromedial do joelho.
▪ Com o joelho em flexão de 90 graus, disseque agudamente o tecido
subcutâneo e a pele de cobertura para expor o aspecto anteromedial dos
tendões mediais gastrocnêmico e semimembranoso.
▪ Efetue uma incisão posterior na cápsula, logo antes do tendão gastrocnêmico
medial. Faça a incisão pela sinóvia e cápsula posterior, mantendo-a
posteromedial a partir do menisco medial, de modo a preservar o menisco,
se ele estiver intacto.
▪ Se necessário para a exposição, libere o terço medial do tendão
gastrocnêmico medial bem distal à sua inserção no fêmur.
▪ Com o joelho flexionado a 90 graus, use um retrator curvado para retrair a
cápsula posterior e a sinóvia, expondo a inserção antiga do ligamento
cruzado posterior na tíbia.
▪ Insira um guia de perfuração ou o dedo enluvado em orientação
posterolateral ao centro anatômico da inserção do ligamento cruzado
posterior na tíbia (Fig. 41-1).
FIGURA 41-1
▪ Posicione a parte anterior do guia de perfuração ou um fio de Kirschner

distal e medial à inserção tibial do tendão patelar (Fig. 41-2).
FIGURA 41-2
▪ Perfure um túnel em sentido distal-proximal pela tíbia num ângulo de

aproximadamente 45 graus (Fig. 41-3).
FIGURA 41-3
▪ Coloque o fio de Kirschner, com ou sem o guia de perfuração, no sítio

anterior, de modo que ele sairá em sentido posterolateral ao centro
anatômico da inserção do ligamento cruzado posterior. A seguir, perfure de
ponta a ponta o fio de Kirschner com uma broca de 10 mm.
▪ Use o guia de perfuração para inserir o fio de Kirschner pelo côndilo femoral
medial, de modo que ele saia em sentido anterossuperior ao centro
anatômico da inserção original do ligamento cruzado posterior, geralmente
na borda da junção osteocondral (Fig. 41-4).
FIGURA 41-4
▪ Perfure para penetrar em sentido posterossuperior ao epicôndilo femoral e

então perfure inteiramente o fio com um alargador de 10 mm.
▪ Mine o vasto medial inferiormente e o retraia para expor o túnel de saída.
▪ Agora, colha o enxerto. Libere o terço medial do tendão patelar (deixando
uma borda intacta de 5 mm) a partir do tendão patelar remanescente.
▪ Use instrumentos elétricos para remover um bloco de osso patelar com
10 mm de largura, 4 mm de profundidade e 25 mm de extensão; não traga
tendão algum do quadríceps com esse bloco ósseo.
▪ Perfure três orifícios no bloco com fio de Kirschner de 0,062 polegada e
coloque uma sutura não absorvível n° 5 em cada orifício.
▪ Remova um bloco ósseo do mesmo tamanho do bloco de osso patelar da
inserção da tuberosidade tibial do tendão patelar (Fig. 41-5).
FIGURA 41-5
▪ Perfure três orifícios nesse bloco e coloque uma sutura não absorvível n° 5
em cada orifício (Fig. 41-6).
FIGURA 41-6
▪ Coloque o bloco de osso patelar no túnel femoral de modo a ficar

inteiramente dentro do côndilo femoral medial (Fig. 41-7).
FIGURA 41-7
▪ Una as suturas femorais frouxas sobre um botão colocado na saída do túnel

femoral (Fig. 41-8).
FIGURA 41-8
▪ Passe um passador de sutura pela incisão capsular posteromedial e, depois,

pela incisura intercondilar.
▪ Coloque as suturas no enxerto tibial e as retraia para fora pela incisão
capsular posteromedial, puxando gentilmente o enxerto tibial pela incisura
intercondilar.
▪ Passe o passador de sutura pelo túnel tibial em sentido anterior e curve-o
através da incisão capsular posteromedial.
▪ Passe as suturas do enxerto tibial pelo passador de sutura e traga-as para
fora em sentido anterior. Incline o enxerto de osso tibial de modo que sua
ponta inferior fique angulada para frente para permitir a passagem fácil
para dentro do túnel tibial em orientação para trás.
▪ Se houver dificuldade na colocação do enxerto no túnel, pode estar
ocorrendo obstrução da entrada do túnel por partes moles, o enxerto tibial
pode ser muito extenso para ser angulado o suficiente para entrar no túnel
ou o túnel pode ser curto demais. Se o problema for túnel curto, ele deve ser
aumentado alargando-o por meio de pressão suave em sentido
anterossuperior com o alargador.
▪ Insira um parafuso maleolar AO e uma arruela de 5 mm mais extensa que
aquela medida pelo calibre de profundidade na borda inferior do túnel
tibial.
▪ Em todo o túnel femoral, una as suturas do osso patelar em um botão.
▪ A seguir, com o joelho em 90 graus de flexão, empurre para frente sobre a
tíbia e una as suturas do osso tibial sobre o parafuso AO e a arruela.
▪ Aperte uma sutura com o joelho em 90 graus de flexão; traga o joelho para
30 graus de flexão e reaperte a sutura enquanto mantém a gaveta anterior.
▪ Fixe as amarras remanescentes e aperte o parafuso.
▪ Realize um novo teste de gaveta posterior e examine o joelho para a subida
normal dos côndilos femorais medial e lateral. Coloque o joelho em
amplitude de movimento total e realize o teste de gaveta posterior.
▪ Feche as artrotomias capsulares da maneira padrão e coloque um dreno no
lado medial.
▪ Feche o tecido subcutâneo e a pele da maneira padrão.
Se o tendão patelar autógeno do terço central for escolhido como fonte para o
enxerto, pode-se fazer uma limitada incisão realizada anteriormente sobre o
tendão patelar para a colheita do enxerto. A porção intra-articular do
procedimento pode ser efetuada por artroscopia ou pela exposição dos meniscos
e da incisura intercondilar através do defeito no tendão patelar após a colheita
do enxerto.
Técnica de sallay e mccarroll

▪ Identifiquecuidadosamente o plano entre o ligamento cruzado posterior
escarificado e o ligamento cruzado anterior para prevenir dano a este último
durante a extirpação dos resíduos do ligamento cruzado posterior. Preserve
uma quantidade mínima de tecido no sítio da inserção femoral para
identificar a pegada anatômica.
▪ Execute uma segunda incisão para identificar a inserção tibial do ligamento
cruzado posterior para perfurar com segurança o túnel tibial e facilitar a
passagem do enxerto. Muitos cirurgiões decidem efetuar uma incisão em
orientação posteromedial pequena, idêntica à da exposição para um reparo
medial do menisco, independente da técnica básica escolhida para a
reconstrução do ligamento cruzado posterior (incluindo a artroscópica), para
proteger as estruturas neurovasculares e facilitar a passagem do enxerto.
Sallay e McCarroll basearam o sítio de sua incisão na necessidade de tratar
lesão medial ou lateral associada. Na ausência de incisão do lado lateral, a
abordagem padrão tem sido uma incisão posteromedial de 4 cm.
▪ Inicie a porção proximal da incisão inferior e posterior ao epicôndilo
femoral medial, estendendo-a em sentido descendente e vertical, paralela às
linhas da clivagem da pele (Fig. 41-9).
FIGURA 41-9
▪ Incise a fáscia de cobertura (camada I) alinhada à incisão cutânea superior à

borda principal do músculo sartório. Proteja o ramo infrapatelar do nervo
safeno no aspecto inferior da ferida operatória.
▪ Retraia os tendões do pé anserino para posterior, expondo o ligamento
colateral medial e o ligamento oblíquo posterior.
▪ Execute uma artrotomia vertical entre o ligamento oblíquo posterior e a
cabeça medial do tendão gastrocnêmico.
▪ Disseque cuidadosamente a cápsula da sua inserção tibial, deixando intacto
o ligamento meniscotibial. Em lacerações crônicas, esse plano pode estar
obscurecido pela cicatrização da cápsula posterior com o ligamento cruzado
posterior. Para evitar lesão do conteúdo poplíteo, mobilize cuidadosamente o
tecido cicatrizado através de uma dissecção romba, podendo refletir a
cápsula, liberando-a da inserção tibial do ligamento cruzado posterior.
▪ Agora, o sulco tibial posterior deverá ser identificado por apalpação e
observação.
▪ Se houver lesão associada do canto posterolateral, será preferível a
abordagem lateral. Deve-se efetuar uma incisão curta e oblíqua, com 6 cm de
extensão, bem posterior ao ligamento colateral lateral (Fig. 41-10).
FIGURA 41-10
▪ Incise a faixa iliotibial (camada I) em alinhamento com suas fibras.

▪ O ligamento colateral lateral repousa por baixo da lâmina superficial
(camada II). Divida essa camada em sentido posterior para o ligamento
colateral lateral, expondo a lâmina capsular profunda (camada III).
▪ Divida a cápsula em linha com o aspecto posterior do ligamento colateral
lateral expondo o espaço da articulação posterolateral. Proteja o tendão
poplíteo no aspecto inferior da ferida operatória.
▪ Libere a cápsula e suas inserções do poplíteo e do ligamento meniscotibial,
como descrito para a abordagem medial. Em pacientes com lesão aguda do
ligamento cruzado posterior e canto posterolateral, grande parte da
exposição e da dissecção foi feita pelo rompimento.
▪ Para criar o túnel tibial, faça um retalho periosteal em forma de “L” 1 cm
medial à porção distal do tubérculo tibial, bem proximal à inserção do grupo
de tendões do pé anserino.
▪ Com o uso de um guia de perfuração, avance um fio-guia a partir desse sítio
nos sentidos posterolateral e proximal, saindo no quadrante inferior e lateral
do sulco tibial posterior.
▪ Confirme e documente a posição correta do fio-guia com radiografia
intraoperatória.
▪ Guias ósseos permitem o cálculo da distância do túnel tibial e o fio-guia pode
ser “preso para baixo” na extensão apropriada para prevenir a penetração
exagerada; a colocação de um dedo pela incisão posteromedial para apalpar
a fóvea da tíbia também protege as estruturas neurovasculares da
penetração exagerada. Alguns cirurgiões preferem realizar esse passo
mediante orientação por imagens para garantir a colocação apropriada do
fio-guia.
▪Perfure com uma broca canulada de 10 mm, usando novamente um dedo
para proteger as estruturas neurovasculares. Alguns cirurgiões removem a
fonte elétrica e completam a última parte do alargamento manualmente,
pois algumas brocas empurram o fio-guia à medida que avançam. Paulos et
al. usaram uma broca oscilante e um limitador de profundidade para
prevenir complicações vasculares. Sallay e McCarroll usaram uma broca com
perfil cônico, pois as brocas padronizadas de perfil quadrado demonstraram
cortar o córtex tibial posterior em até 2 cm para baixo do sítio de saída
planejado.
▪Deve-se cuidar para não aplicar contrapressão ao nível da fossa poplítea,
pois isso poderá comprimir as estruturas poplíteas contra a tíbia posterior
durante o processo da perfuração.
▪Usando uma cureta angulada ou através de uma dissecção cortante com a
ponta da broca enquanto ela ainda está no túnel, elimine as partes moles
residuais da borda do túnel para evitar aprisionamento do plugue ósseo
durante a passagem do enxerto mais tarde.
▪Chanfre as bordas do túnel com uma lima.
▪O túnel femoral pode ser preparado por um de dois métodos. O método
padrão começa com a exposição do córtex femoral anteromedial, usando a
porção superior da incisão medial.
▪Eleve o músculo vasto medial em orientação proximal para permitir acesso
ao aspecto anteromedial do fêmur distal.
▪Use um guia de perfuração para avançar um fio-guia a partir de um ponto
bem proximal ao epicôndilo femoral medial para a incisura intercondilar. A
entrada do fio deverá ser na junção dos terços anterior e médio da incisura
intercondilar (grosseiramente 10 mm proximais à superfície articular) e na
posição de 2 horas para o joelho direito (posição de 10 horas para o joelho
esquerdo), correspondendo ao centro da inserção anatômica das fibras
anterolaterais.
▪Perfure ao redor do fio-guia com uma broca de 10 mm e chanfre as bordas
do túnel com uma lima.
▪A segunda técnica para preparação do túnel femoral não exige dissecção do
córtex femoral medial.
▪Avance um fio de Beath longo através da cápsula lateral para o tendão
patelar para obter a trajetória de túnel apropriada. O ponto de entrada
deverá corresponder à inserção anatômica das fibras anteriores.
▪Avance o fio através do músculo vasto medial e da pele.
▪Perfure sobre o fio-guia a partir do lado intercondilar com uma broca de
10 mm, parando perto do córtex femoral medial (Fig. 41-11).
FIGURA 41-11
▪ Retire a broca, deixando o fio de Beath no lugar. Isso cria um túnel de final
cego de dentro para fora.
▪ O enxerto pode ser passado de duas maneiras, dependendo da preferência
do cirurgião.
▪ A primeira técnica começa passando o plugue ósseo menor em formato de
projétil através do túnel tibial da frente para trás.
▪ Use um passador de sutura para recuperar as suturas de tração para dentro
da ferida posteromedial (lateral).
▪ Com a tensão constante aplicada em paralelo à direção do túnel tibial,
coloque o plugue ósseo no recesso posterior. Evite empurrar em ângulo
oblíquo ao túnel, pois isso causa a inclinação do plugue ósseo na abertura
posterior do túnel (Fig. 41-12).
FIGURA 41-12
▪ Use o passador de sutura para recuperar o plugue ósseo na incisura

intercondilar.
▪ Direcione o enxerto para dentro do túnel femoral com a sutura de tração.
▪ A segunda técnica usa o fio de Beath para ajudar a passagem do plugue
ósseo femoral.
▪ Enfileire as suturas de tração do plugue ósseo através do orifício no final do
fio-guia.
▪ Retire o fio do aspecto medial do joelho, deixando as suturas de tração no
túnel de saída das partes moles mediais.
▪ Avance o plugue ósseo dentro do túnel com a porção do tendão de frente
para a superfície articular até que a porção final do plugue ósseo esteja
nivelada com a parede da incisura intercondilar. A abrasão do enxerto fica
minimizada, pois o tendão não repousa contra a borda do túnel femoral.
▪ Enfileire as suturas do outro plugue ósseo através de um passador de
enxerto. Avance a extremidade livre do passador de enxerto pelo defeito do
tendão patelar e a incisura no recesso posterior. Aplique tensão suave às
suturas para assentar a extremidade do plugue ósseo firmemente no suporte
do passador de enxerto.
▪ Enfileire a extremidade livre do passador de enxerto através do túnel tibial
de trás para frente, usando um grampo artroscópico.
▪ Coloque um grampo pesado na extremidade do passador de enxerto
evitando o movimento relativo entre o passador e o enxerto. Aplique tensão
firme ao passador para colocar o enxerto através da incisura e para dentro
do túnel tibial. Manter uma força de gaveta anterior na tíbia também ajuda a
passagem do enxerto para o túnel.
▪ A fixação pode ser obtida amarrando-se as suturas nos botões do ligamento,
nos parafusos de interferência ou em ambos.
▪ Fixe primeiro o plugue de osso femoral.
▪ Mova o joelho por meio de uma amplitude de movimento completa para
avaliar o movimento relativo do plugue de osso tibial em relação ao túnel
tibial. O enxerto colocado de maneira apropriada não deverá ter mais de
2 mm de movimento relativo.
▪ Fixe o lado tibial com o joelho em flexão de 90 graus com força de gaveta
anterior aplicada para recriar a relação femorotibial normal. Fixe o plugue
ósseo com um parafuso canulado de interferência de 9 × 20 mm. Se for difícil
visualizar a extremidade do enxerto, coloque o artroscópio no túnel tibial
para permitir a fixação mais precisa do parafuso. Como alternativa, amarre
as suturas a um botão de ligamento.
▪ Execute um teste de gaveta posterior para assegurar a estabilidade
adequada. A frouxidão residual deverá estar no grau I ou menor.
▪ Feche de modo rotineiro e coloque um dreno.
A restauração do movimento e a redução do inchaço são as prioridades na
primeira semana. Os pacientes são incentivados a executar exercícios de
amplitude de movimento ativa, treinamento do quadríceps e suporte total de
peso em uma órtese de extensão no período imediato após a cirurgia. A
imobilização em extensão permanece por 3 semanas naqueles em que houve
reparo nas estruturas capsuloligamentosas medial ou lateral. Fortalecimento e
atividades funcionais são introduzidos em um programa gradual.
TÉCNICA 42

posterior assistida por artroscopia –
túnel simples e duplo
Barry B. Phillips
Marc J. Mihalko
Para a maioria das lesões de joelho de alto impacto, executamos um reparo ou

reconstrução do canto posterolateral usando uma técnica de reconstrução de
tendão em figura de oito. O túnel femoral pode ser simples ou duplo; a técnica
de túnel duplo fornece, prática e biomecanicamente, melhor estabilidade. A
técnica de túnel simples é usada principalmente na reconstrução de múltiplos
ligamentos em luxações do joelho; a técnica do túnel duplo é usada
principalmente para a reconstrução isolada do ligamento cruzado posterior
(LCP).
Reconstrução do ligamento cruzado posterior

com túnel simples
▪ Coloque o paciente em posição supina e aplique um torniquete alto ao redor
da coxa. Use um poste lateral acolchoado para ajudar no estresse do valgo.
Una com fita uma bolsa de soro fisiológico de 3 L antes do isolamento do
campo cirúrgico para usar como coxim para o pé a fim de ajudar a manter os
80 a 90 graus de flexão do joelho durante o procedimento.
▪ Realize um exame artroscópico e sistemático de rotina do joelho e repare
quaisquer anormalidades intra-articulares associadas, conforme necessário.
Se um reparo de menisco for realizado, as suturas deverão ser amarradas
depois que a reconstrução do ligamento estiver concluída.
▪ Usando os portais padronizados anterolateral e anteromedial, desbride as
partes moles e o ligamento cruzado remanescente da incisura intercondilar.
▪ Execute uma raspagem da incisura óssea interna, se necessário.
▪ A projeção do local da inserção tibial do ligamento cruzado posterior é
melhorada usando-se um artroscópio de projeção de 70 graus no portal
anterolateral ou colocando-se um artroscópio de projeção de 30 graus
através do portal posteromedial.
▪ Usando um ressecador de raio total, remova o coto remanescente do
ligamento cruzado posterior. Facas, curetas e limas de corte reverso
especialmente projetadas também estão disponíveis para ajudar na remoção
desses resíduos.
▪ Eleve a cápsula posterior da sua inserção ao ponto uniforme posterior na
tíbia com uma cureta curva ou elevador periosteal passado pela incisura
intercondilar ou portal posteromedial.
▪ Contorne um aloenxerto do tendão do calcâneo (de Aquiles) para fazer um
tampão ósseo de 11 mm de largura x 20 mm de comprimento.
▪ Coloque a parte tendinosa do enxerto sob tensão e role o enxerto com uma
sutura corrida de Vicryl. Coloque uma sutura de tensão n° 5 nos 5 cm distais
do enxerto usando uma sutura corrida de bloqueio. Coloque o enxerto em
um quadro de tensão de enxerto mantido com 10 libras de tensão
(aproximadamente 4,5 kg) durante 15 minutos.
▪ Se um tendão patelar autógeno for escolhido como enxerto, efetue uma
incisão de 7 cm na linha média começando na patela inferior e estendendo-
se em sentido distal sobre a tuberosidade da tíbia.
▪ Colha o terço central do tendão patelar – 10 a 11 mm de largura e 25 mm de
comprimento – com tampões ósseos de 8 mm de espessura.
▪ Contorne o enxerto para passar por um ensaio de 10 ou 11 mm. O tampão
ósseo a ser fixado no túnel femoral deverá ser encurtado até cerca de 20 mm
para facilitar a passagem intra-articular.
▪ Para formar o túnel tibial, os autores preferem usar o sistema de guia de
perfuração Arthrex. Com o artroscópio de 70 graus no portal anterolateral,
insira o guia através do portal anteromedial e o passe pela incisura.
▪ Coloque a ponta do guia 10 a 12 mm inferiores à linha de junção na faceta
do ligamento cruzado posterior.
▪ Oriente o guia de perfuração em aproximadamente 60 graus em relação à
superfície articular da tíbia, começando logo inferior e medial à
tuberosidade tibial. Um ângulo mais perpendicular criará um ângulo agudo
demais na tíbia posterior que poderá esfolar o enxerto. Um túnel tibial
começando muito distal poderá alargar para fora a prateleira tibial posterior.
O uso simultâneo de intensificação de imagem e artroscopia ajuda no
posicionamento apropriado do guia antes e durante a perfuração. As
calibrações no guia tibial medem com precisão a distância desde o córtex
tibial anterior até a ponta do guia (Fig. 42-1).
FIGURA 42-1
▪ Ajuste o fio-guia de modo que ele se projete da ponta do perfurador 1 cm

menos que a distância medida no sistema do guia para ajudar a prevenir a
perfuração em excesso. Esse fio deverá sair em sentido posterior na área de
cicatriz fisária.
▪ Bata de leve no 1 cm final do fio-guia para evitar a penetração.
Simultaneamente, coloque uma cureta através do portal posteromedial para
proteger as estruturas neurovasculares da penetração do fio durante o
avanço e a perfuração. Se o desbridamento das partes moles foi adequado,
poder-se-á observar na artroscopia o fio-guia em sua saída da tíbia. Um
ampliador de imagem é usado para confirmar o posicionamento apropriado
do fio-guia.
▪ O ponto fisiométrico femoral fica 8 mm proximais à cartilagem articular na
posição de 1 hora no joelho direito e na posição de 11 horas no joelho
esquerdo. Coloque a ponta do guia do ligamento cruzado posterior pelo
portal anteromedial enquanto observa com o artroscópio no portal
anteromedial (Fig. 42-2).
FIGURA 42-2
▪ Exponha o córtex femoral através da incisão longitudinal de 3 cm e levante o

músculo vasto medial oblíquo para cima.
▪ Insira o fio-guia a meio caminho entre a margem articular do côndilo
femoral medial e o epicôndilo medial.
▪ Use o perfurador de tamanho apropriado para o enxerto disponível,
deixando 1 a 2 mm de osso distal na margem articular.
▪ Passe um alisador de Gore pelo túnel tibial para dentro da articulação e
empurre-o através do portal central do coxim de gordura. O alisador é usado
para alisar e remover os resíduos de partes moles posteriores. Não dilate
excessivamente o túnel tibial (Fig. 42-3).
FIGURA 42-3
▪ Quando o alisador passar sem resistência indevida, una o enxerto ao final do

alisador e puxe as suas suturas e o tampão ósseo para dentro da articulação.
▪ Às vezes, a flexão extrema do joelho ajuda a passagem do tampão de osso
patelar da abertura tibial posterior até a articulação. A colocação de um
bastão de comutação através do portal posteromedial ajuda o
redirecionamento das suturas do guia sobre esse bastão para auxiliar a
passagem do enxerto.
▪ Coloque um agarrador pelo túnel femoral para agarrar as suturas. Use uma
sonda ou grampo de Allis para ajudar o enxerto no túnel femoral.
▪ Coloque a porção esponjosa do tampão ósseo em sentido posterior para
reduzir a abrasão do enxerto.
▪ Antes da fixação tibial, assegure-se de que o tampão de osso femoral será
adequadamente compatível com a abertura do túnel femoral.
▪ Coloque o joelho em uma amplitude de movimento e garanta que não há
mais de 3 mm de pistonamento do enxerto através da amplitude de
movimento de 0 a 100 graus. Se o pistonamento for excessivo, desbaste a
parede proximal do túnel femoral.
▪ Fixe o tampão de osso femoral com um parafuso de interferência de metal.
▪ Mantenha a tensão do enxerto e coloque o joelho em amplitude de
movimento de 20 ciclos para permitir o relaxamento do enxerto quanto ao
estresse.
▪ Fixe o enxerto com um parafuso de interferência. Se o enxerto for de partes
moles, recomenda-se fazer a fixação de fundo sobre um poste.
A reabilitação depende do material de enxerto selecionado, do tamanho do
paciente e de qualquer outra cirurgia executada. Após a reconstrução isolada do
ligamento cruzado posterior, o joelho poderá ser imobilizado em extensão em
um imobilizador removível de joelho durante quatro semanas. Exercícios
precoces de amplitude de movimento e de quadríceps são incentivados, mas a
flexão é limitada a 90 graus nas primeiras quatro semanas. A resistência dos
tendões começa aos três meses. Durante a terapia de movimento e resistência,
todo cuidado deve ser dedicado para evitar o estresse tibial posterior. O retorno
às atividades esportivas é permitido após nove meses.
Reconstrução do ligamento cruzado posterior

com túnel duplo
▪ Colha um tampão de osso do tendão patelar com 10 mm de largura × 10 a
20 mm de comprimento do tendão da patela e tubérculo tibial ou do tendão
do quadríceps por meio de uma pequena incisão acima da patela (8 mm de
largura × 10 a 20 mm de comprimento).
▪ Coloque três suturas Ethibond n° 5 em cada extremidade do enxerto para
fixação posterior.
▪ Como alternativa, o tendão semitendinoso pode ser colhido por meio de
incisão inferior e dobrado sobre si mesmo para formar um enxerto de
resistência dupla.
▪ Após o desbridamento do remanescente do ligamento cruzado posterior do
fêmur e do lado da sua inserção tibial, crie o túnel tibial.
▪ Uma vez totalmente identificado o sítio de inserção do ligamento cruzado
posterior, oriente o fio-guia a partir da tíbia anterior (12 a 15 mm distais ao
sítio de colheita do enxerto do tubérculo tibial) para o centro da inserção
desse ligamento. O ponto de entrada do fio-guia dentro da tíbia é importante
porque cria um túnel vertical (o que facilita a passagem do enxerto para a
tíbia e também a aplicação de tensão ao enxerto) e evita a criação de um
orifício oblíquo no sítio de saída do túnel na fóvea. A perfuração de um
orifício que penetra em sentido medial ou lateral ao tubérculo tibial cria um
orifício de saída oblíquo na fóvea tibial e pode resultar em posicionamento
excessivamente medial ou lateral do enxerto.
▪Oriente um alargador de 10 mm sobre o fio-guia e, depois, um alargador de
12 mm. Deixe o artroscópio no portal posteromedial para assegurar que nem
o fio-guia nem os alargadores penetrem na articulação do joelho durante o
alargamento.
▪Uma vez realizado o túnel tibial, deve-se desbridar o sítio da fóvea de
qualquer tecido remanescente.
▪Passe uma sutura Ethibond n° 5 pelo orifício de perfuração tibial e para fora
do portal de coxim de gordura central. Essa sutura é usada durante a
passagem do enxerto para dentro do túnel tibial.
▪Para criar túneis femorais, use as fibras remanescentes do ligamento
cruzado posterior no côndilo femoral como guia.
▪Perfure um túnel proximal anterior de 10 mm e um túnel distal posterior de
8 mm, mantendo-os separados por uma ponte óssea de 3 a 4 mm.
▪Com uma cureta pequena faça marcas no côndilo femoral medial nos sítios
desejados do túnel. O fio-guia do túnel proximal anterior deverá penetrar na
incisura intracondilar na posição de 10h30m no joelho esquerdo (1h30m no
joelho direito), cerca de 6 mm posteriores à superfície articular do côndilo
femoral medial (Fig. 42-4).
FIGURA 42-4
▪ Coloque o túnel distal posterior cerca de 5 mm posteriores e 5 mm distais ao

túnel proximal anterior, certificando-se de que os sítios dos túneis
permanecem dentro do sítio anatômico de origem do ligamento cruzado
posterior e de que ambos os túneis estejam totalmente na frente da crista no
côndilo femoral medial. Noyes sugeriu as posições de 1 h e 3 h e 6 mm e
8 mm fora da superfície articular. Esse especialista usa um enxerto de
quadríceps de dois membros.
▪ Efetue uma incisão sobre o músculo vasto medial ao nível do tubérculo
adutor e levante as fibras desse músculo para frente.
▪ Use um guia de vetor para colocar um fio desde a região do tubérculo adutor
até a posição desejada do túnel proximal anterior e oriente um alargador de
10 mm sobre esse guia.
▪ Oriente um segundo fio-guia a partir de um sítio separado no côndilo
femoral medial para o sítio desejado do túnel distal posterior e oriente um
alargador de 8 mm sobre esse segundo fio. Assegure-se de que uma crista
óssea adequada separa esses dois túneis.
▪ Passe duas suturas Ethibond n° 5, as quais serão usadas mais tarde para a
passagem do enxerto, através desses túneis saindo pelo portal de coxim
gorduroso central.
▪ Se a técnica endoscópica for usada, um guia especialmente projetado, fios-
guia flexíveis e alargadores serão aplicados para alargar os dois túneis a
partir da área interna da incisura.
▪ Cada túnel é alargado até a profundidade de 25 a 30 mm com o alargador de
tamanho apropriado e uma broca é usada para perfurar o córtex femoral
medial.
▪ Os enxertos são fixados por meio de um dispositivo EndoButton que permite
a reconstrução totalmente endoscópica.
▪ Passe os enxertos pelos túneis femorais usando as suturas previamente
colocadas pelo portal de coxim gorduroso central e túneis femorais.
▪ Coloque primeiro o enxerto semitendinoso ou do quadríceps e o fixe no
côndilo femoral medial usando um botão simples (técnica aberta) ou um
EndoButton (técnica endoscópica).
▪ Após a fixação femoral desse enxerto, passe o tendão patelar para dentro do
fêmur e o fixe da mesma maneira.
▪ Uma vez fixados ambos os enxertos no côndilo femoral medial, passe-os
através do portal de coxim gorduroso central para a tíbia usando a sutura
previamente colocada pelo túnel tibial. Esse passo pode ser facilitado com o
uso de um passador de enxerto especializado que inclui os enxertos e
fornece uma superfície uniforme de deslizamento pelo túnel tibial. A
aplicação de uma manobra de gaveta anterior à época da passagem do
enxerto para a tíbia ajuda o enxerto a dobrar o canto na porção proximal do
túnel tibial.
▪ O passo final no procedimento é a fixação dos enxertos à tíbia.
▪ Fixe primeiro o enxerto do tendão patelar e aplique tensão a 90 graus de
flexão com a manobra da gaveta anterior.
▪ Amarre as suturas a partir do tampão de osso patelar em um parafuso e
arruela e aperte ao final do procedimento.
▪ Aperte o enxerto do quadríceps em 30 graus de flexão e amarre essas
suturas no mesmo parafuso daqueles do enxerto de tendão patelar. Irrigue os
ferimentos e feche de modo rotineiro.
O protocolo de reabilitação deverá começar no primeiro dia após a cirurgia. Na
fase imediatamente pós-operatória, o paciente é incentivado a suportar 50% do
peso que ele tolerava usando duas muletas para fazer exercícios com o
tornozelo e o quadril e executar extensões do joelho de 60 a 0 grau.
O suporte total de peso é permitido 2 a 6 semanas após a cirurgia. São
executados exercícios isométricos e de multiângulos do quadríceps a 60, 40 e 20
graus. Exercícios de pressão e agachamento de 0 a 60 graus são introduzidos e
executados exercícios de bicicleta. Por volta da quarta semana, a amplitude de
movimento deverá ser de 90 graus e o ciclismo incentivado para amplitude de
movimento e resistência. Exercícios na piscina são iniciados na quinta semana.
Natação, reabilitação por cadeia cinética fechada e programa de alongamento
começam entre a sexta e a décima segunda semana para aumentar a resistência
do quadríceps. Por volta de 12 semanas, o paciente poderá iniciar exercícios
step-up (passo acima), ciclismo para resistência (30 minutos), espirais de
hamstring (tendão) de 0 a 60 graus com peso leve e programa de deambulação.
Esses exercícios deverão ser mantidos até 16 semanas. Por volta de 5 a 6 meses
após a cirurgia, o paciente deverá estar executando exercícios pliométricos e
testes de agilidade e equilíbrio. O paciente poderá voltar às atividades
esportivas quando KT-2000 e verificação isométrica e funcional apresentarem
resultados satisfatórios.
D
Ruptura do tendão calcâneo

Técnica 43: Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo
Técnica 44: Reparo minimamente invasivo de ruptura do tendão calcâneo
TÉCNICA 43
Reparo aberto de ruptura do tendão

calcâneo
Frederick M. Azar
O reparo aberto de rupturas do tendão calcâneo continua sendo o padrão ouro

no tratamento operatório, especialmente para esportistas, devido à baixa taxa
de reocorrência de roturas, à alta taxa de retorno às atividades esportivas e à
menor incidência de complicações com as técnicas mais novas. Aqueles que
defendem o reparo aberto argumentam que as lesões do tendão calcâneo
geralmente resultam em rupturas oblíquas complexas que não podem ser
adequadamente apostas e reparadas com técnicas percutâneas ou
minimamente invasivas.
Reparo aberto de ruptura do tendão calcâneo –

Krackow et al.
▪ Com o paciente em decúbito ventral, faça uma incisão posteromedial de
aproximadamente 10 cm de comprimento, cerca de 1 cm medial ao tendão,
terminando proximalmente ao ponto de encontro entre o contraforte do
calçado e o calcanhar.
▪ Disseque precisamente a pele, o tecido subcutâneo e a bainha do tendão.
Rebata a bainha do tendão com o tecido subcutâneo para minimizar a
dissecção subcutânea.
▪ Aproxime as extremidades rompidas do tendão com um fio não absorvível
2-0 (Fig. 43-1).
FIGURA 43-1
▪ Verifique a estabilidade do reparo depois de amarrar as suturas.

▪ Feche o peritendão e os tecidos subcutâneos com fios absorvíveis 4-0.
▪ Feche a pele e aplique um curativo estéril e uma tala posterior ou bota
gessada com o pé em equino fisiológico.

Lindholm
▪ Com o paciente em decúbito ventral, faça uma incisão curvilínea posterior
que se estenda do terço médio da perna ao calcâneo.
▪ Incise a fáscia profunda na linha mediana e exponha a ruptura do tendão.
▪ Desbride as extremidades irregulares do tendão, apondo-as com uma sutura
tipo colchoeiro, com fio de sutura resistente e não absorvível; utilize também
pontos delicados não contínuos (Fig. 43-2).
FIGURA 43-2
▪ Crie dois retalhos a partir do tendão proximal e da aponeurose do

gastrocnêmio, cada um com aproximadamente 1 cm de largura e 7 a 8 cm de
comprimento. Deixe esses retalhos fixados em um ponto a uma distância de
3 cm proximais ao local da ruptura.
▪ Gire cada retalho 180 graus sobre o seu próprio eixo para que a superfície
externa lisa fique próxima ao tecido subcutâneo quando o retalho for girado
distalmente sobre a ruptura.
▪ Suture cada retalho ao coto distal do tendão e um ao outro, de modo a cobrir
totalmente o local da ruptura.
▪ Feche a ferida, com o cuidado de aproximar a bainha do tendão sobre o local
do reparo.

Lynn
Lynn descreveu um método de reparo de rupturas do tendão calcâneo no qual o
tendão plantar delgado é aberto de modo a formar uma membrana de 2,5 cm ou
mais de largura para reforçar o reparo. O método é útil para lesões ocorridas há
menos de 10 dias. Após esse período, o tendão plantar delgado se incorpora ao
tecido cicatricial e não pode mais ser identificado com facilidade.
▪ Faça uma incisão de 12,5 a 17,5 cm de comprimento paralela à borda medial
do tendão calcâneo.
▪ Abra a bainha do tendão na linha mediana e, com o pé firmado a 20 graus de
flexão plantar e sem remover as bordas irregulares, suture as extremidades
do tendão calcâneo com suturas absorvíveis 2-0.
▪ Se o tendão plantar delgado estiver intacto, divida a sua inserção no
calcâneo e, com o auxílio de um fórcipe, abra o tendão a partir da
extremidade distal, de modo a formar uma membrana (Fig. 43-3).
FIGURA 43-3
▪ Coloque essa membrana sobre o reparo do tendão calcâneo, fixando-a com

suturas não contínuas. Quando possível, cubra 2,5 cm proximalmente e
distalmente ao reparo (Fig. 43-4).
FIGURA 43-4
▪ Caso o tendão plantar delgado também esteja rompido, disseque-o de modo

a separá-lo do tendão calcâneo por vários centímetros e divida-o
proximalmente com o auxílio de um extrator de tendão.
▪ Em seguida, puxe o tendão distalmente pela incisão, abra-o como um
enxerto livre e cubra o reparo conforme anteriormente descrito.
▪ Feche a bainha do tendão calcâneo o mais distalmente possível sem tensão e
feche a ferida.

Teuffer
▪ Exponha o tendão calcâneo e a tuberosidade do calcâneo através de uma
incisão longitudinal posterolateral.
▪ Identifique e retraia o nervo sural na parte proximal da ferida.
▪ Desinsira o tendão fibular curto através de uma pequena incisão na base do
quinto metatarso.
▪ Excise o septo aponeurótico, separando os compartimentos lateral e
posterior, e transponha o tendão fibular curto na primeira incisão.
▪ Disseque a tuberosidade do calcâneo e faça um furo de tamanho suficiente
para permitir a passagem do tendão pelo diâmetro transverso do osso.
▪ Passe o tendão fibular curto por esse furo, retorne em sentido proximal pela
borda do tendão calcâneo, reforçando o local da ruptura, e suture-o ao
próprio tendão fibular curto, produzindo uma alça dinâmica (Fig. 43-5).
FIGURA 43-5
▪ Turco e Spinella descreveram uma modificação em que se passa o tendão

fibular curto por uma fenda médio-coronal no coto distal do tendão calcâneo.
O enxerto é suturado medial e lateralmente ao coto e proximalmente ao
tendão com várias suturas não contínuas, a fim de evitar a separação do coto
distal do tendão. Essa modificação pode ser benéfica na presença de um coto
distal longo (Fig. 43-6).
FIGURA 43-6
Retira-se o gesso depois de 2 semanas, inspeciona-se a ferida e removem-se os
grampos ou suturas, a menos que tenham sido utilizadas suturas subcuticulares
para fechar a ferida. Eventualmente, é necessária mais uma semana para a
cicatrização adequada da ferida antes de se removerem as suturas. Deve-se usar
uma bota gessada com o pé em equino fisiológico por mais 2 semanas. Com 4
semanas, o gesso é trocado novamente e o pé é gradativamente trazido para a
posição plantígrada no decorrer das 2 semanas seguintes. A capacidade de
deambulação se restabelece gradualmente com o apoio parcial do peso sobre
muletas por um período de 2 semanas. Entre as semanas 6 e 8, aplica-se uma
bota gessada com o pé na posição plantígrada, permitindo-se o apoio total do
peso. Alternativamente, com 4 a 6 semanas após a cirurgia, pode-se utilizar uma
órtese removível que permita apenas a flexão plantar. Iniciam-se os exercícios
leves de amplitude de movimento ativa, executados por 20 minutos duas vezes
ao dia. Podem ser instituídos exercícios isométricos do tornozelo com um
programa de fortalecimento do joelho e do quadril. Os exercícios de elevação na
ponta dos dedos, exercícios de resistência progressivos e exercícios de
propriocepção, combinados com um programa de fortalecimento geral,
constituem a terceira fase da reabilitação. Em pacientes confiáveis, bem
supervisionados e com um bom reparo tecidual, esse programa pode ser
acelerado com o uso precoce de órteses de limitação da dorsiflexão e exercícios
de amplitude de movimento ativa. O retorno às atividades plenas e irrestritas
normalmente requer pelo menos 6 meses, e frequentemente mais.
TÉCNICA 44
Reparo minimamente invasivo de

ruptura do tendão calcâneo
Frederick M. Azar
Várias técnicas já foram desenvolvidas para permitir o reparo através de

incisões menores com o intuito de agilizar a recuperação e minimizar as
complicações, especialmente infecções e lesões do nervo sural. Devido ao risco
de lesões do nervo sural com a sutura sem visualização direta do tendão,
algumas dessas técnicas utilizam múltiplas incisões (p. ex., técnica das três
incisões) endoscópicas ou dispositivos especialmente projetados.
As comparações entre os reparos abertos e as técnicas minimamente
invasivas ou percutâneas demonstraram resultados funcionais comparáveis
àqueles obtidos com o reparo aberto, com menos complicações, sem maior risco
aparente de ruptura e com melhores resultados estéticos. Entre as desvantagens
citadas das técnicas minimamente invasivas estão o risco de lesão do nervo
sural, a falha na aposição das extremidades do tendão ou o mau alinhamento
das extremidades do tendão, além da menor resistência do reparo. Em um
estudo com 211 pacientes submetidos a reparos minimamente invasivos,
ocorreram lesões do nervo sural em 41 (19%) e novas rupturas (ou rupturas
recidivantes) em 17 (8%).
▪ Na sala de cirurgia, com o paciente sob anestesia local, regional ou geral, e
com o membro preparado como para a cirurgia aberta, palpe o defeito do
tendão e faça pequenos cortes de cada lado do tendão calcâneo 2,5 cm
proximais ao foco da ruptura.
▪ Utilize um pequeno hemostático para liberar a bainha do tendão subjacente
do tecido subcutâneo; com uma agulha reta, passe uma sutura não
absorvível no 0 ou 1 do corte lateral até sair no corte medial, atravessando o
corpo do tendão (Fig. 44-1).
FIGURA 44-1
▪ Com uma agulha reta em cada extremidade da sutura inserida, cruze as

agulhas no interior do corpo do tendão e perfure a pele logo distalmente ao
local da ruptura do tendão. Amplie os pontos de punção da agulha com um
bisturi e puxe a sutura totalmente pelos cortes. Aperte a sutura da porção
proximal do tendão rompido (Fig. 44-2).
FIGURA 44-2
▪ Com a sutura lateral agora colocada em uma agulha curva de ponta

cortante, passe a sutura de volta pelo último corte até sair aproximadamente
no ponto médio do coto distal do tendão rompido – no lado lateral. Amplie o
furo com um bisturi antes de puxar a sutura (Fig. 44-3).
FIGURA 44-3
▪ Utilize um hemostático para liberar o tecido subcutâneo da bainha

subjacente do tendão (Fig. 44-4).
FIGURA 44-4
▪ Com uma agulha reta, passe a sutura lateral pelo corpo do coto distal do
tendão. Amplie o ponto de punção da pele como antes (Fig. 44-5).
FIGURA 44-5
▪ Com uma agulha curva de ponta cortante, passe a sutura a partir desse corte
distal do lado medial, saindo no corte do meio do lado medial do tendão
rompido (Fig. 44-6).
FIGURA 44-6
▪ Com o tornozelo em posição equina, aplique tensão à sutura de forma

cruzada, de modo a unir as extremidades do tendão. Amarre a sutura nessa
posição e, com um pequeno hemostático, enterre o nó no fundo da ferida
(Fig. 44-7).
FIGURA 44-7
▪ Não há necessidade de suturar a pele. Aplique um curativo estéril nos cortes

e utilize uma bota gessada em equino fisiológico.
A bota gessada é mantida sem carga durante 4 semanas, quando se passa a
utilizar uma bota gessada em equino com pequeno salto, permitindo-se carga.
Com 8 semanas, retira-se o gesso e inicia-se um programa terapêutico de
exercícios de elevação na ponta dos pés e exercícios do complexo gastrocnêmio-
sóleo. O paciente gradativamente recupera a posição neutra do pé no decorrer
de um período de 4 semanas e depois inicia os exercícios de alongamento da
cadeia posterior por mais 4 semanas.
E
Instabilidade do ombro
Técnica 45: Tratamento da instabilidade do ombro — reparo de bankart,
aberto e artroscópico
Técnica 46: Tratamento da instabilidade do ombro — retensionamento
capsular, retensionamento capsular posterior, retensionamento capsular
artroscópico
Técnica 47: Reparo aberto de rupturas do manguito rotador
Técnica 48: Reparo artroscópico de rupturas do manguito rotador
Técnica 49: Fixação artroscópica de lesões SLAP tipo II
TÉCNICA 45
Tratamento da instabilidade do
ombro — Reparo de Bankart, Aberto
e Artroscópico
Barry B. Phillips
O procedimento de Bankart é indicado quando o lábio glenoidal e a cápsula

articular estão separados do rebordo da glenoide ou quando a cápsula é fina;
isso, no entanto, é tecnicamente difícil. Os pontos-chave para o sucesso deste
procedimento são (1) a potencialização da cicatrização pela abrasão do rebordo
da glenoide, (2) a restauração da concavidade glenoidal, (3) assegurar a fixação
anatômica da cápsula na margem articular da glenoide e (4) a recriação de um
tendão capsular fisiológico por tensionamento e imbricação capsular superior e
inferior; a reabilitação supervisionada orientada para o objetivo também é
essencial.

▪ Faça uma incisão ao longo das linhas de Langer começando 2 cm distais e
laterais ao processo coracoide e se dirigindo inferiormente para a prega
axilar anterior.
▪ Abra o intervalo deltopeitoral afastando o deltoide e a veia cefálica
lateralmente e o músculo peitoral maior medialmente. Deixe o tendão
conjunto intacto e afaste-o medialmente.
▪ Incise o tendão subescapular transversalmente, na direção de suas fibras, na
junção dos dois terços superiores com o terço inferior do tendão e o disseque
cuidadosamente da subjacente cápsula anterior. Mantenha o intervalo do
tendão subescapular com um afastador autoestático e coloque um afastador
de três pontas medialmente no colo glenoidal.
▪ Faça a capsulotomia anterior horizontalmente à linha da incisão do tendão
subescapular a partir lateralmente da inserção umeral até medialmente o
colo glenoidal anterior. Passe suturas de reparo nas bordas capsulares
superior e inferior, na altura da margem glenoidal (Fig. 45-1).
FIGURA 45-1
▪ Insira um afastador estreito de cabeça do úmero e afaste a cabeça

lateralmente. Descole a cápsula do colo anterior subperiostealmente. Deixe o
lábio intacto se ele ainda estiver aderido. Realize a decorticação do colo
anterior para gerar sangramento ósseo com uma rugina.
▪ Faça furos perto da borda glenoidal nas posições, aproximadamente, de 3, 4
e 5:30 horas, mantendo a broca paralela à superfície glenoidal (Fig. 45-2).
FIGURA 45-2
▪ Coloque âncoras de sutura em cada orifício e verifique a estabilidade delas.

Durante esta parte do processo, mantenha o ombro em abdução de
aproximadamente 90 graus e 60 graus de rotação externa para atletas
arremessadores. Mantenha o ombro em 60 graus de abdução e 30 a 45 graus
de rotação externa em atletas não arremessadores e outros pacientes
(Fig. 45-3).
FIGURA 45-3
▪ Suture o retalho inferior por baixo na forma de jaquetão, tracionando a

cápsula superiormente, mas não medialmente (Fig. 45-4, A). As suturas
ancoradas ajudam a prevenir a medialização da cápsula. Tracione
inferiormente o retalho superior, sobrepondo e reforçando o retalho inferior
(B).
FIGURA 45-4
▪ Feche sem tensão a abertura remanescente da cápsula. A reconstrução tem

duas camadas de cápsula reforçada por fora da articulação (Fig. 45-5).
FIGURA 45-5
A reabilitação pós-operatória é realizada como descrito no Quadro 45-1.
Quadro 45-1 Programa de Reabilitação após o

Período Pós-operatório (0 a 3 Semanas)
▪ Almofada de abdução
▪ ADM passiva/ativa: abdução (90 graus), flexão (90 graus) e rotação externa
(45 graus), nenhuma extensão
▪ Abdução isométrica, abdução horizontal e rotação externa
▪ ADM do cotovelo
▪ Apertar bola
▪ Gelo
Fase I (3 a 6 Semanas)
▪ Descontinuar tipoia/almofada
▪ Mobilidade conforme necessário
▪ ADM progressiva passiva e ativa, protegendo a cápsula anterior
▪ Rotação interna ativa (completa) e rotação externa (neutra) utilizando
pesos livres e máquina
▪ Extensão prona (não posterior ao tronco)
▪ Adução e abdução ativa
▪ Fortalecimento do supraespinhoso
▪ Gelo
Fase II (6 Semanas a 3 Meses)
▪ Continuar ADM, aumentando gradualmente a rotação externa (a meta é
ADM completa por volta de 2 meses)
▪ Continuar exercícios de fortalecimento com ênfase na musculatura
paraescapular e do manguito rotador
▪ Acrescentar exercícios de flexão do ombro e de abdução horizontal
▪ Mobilização articular
▪ Começar ergométrico para resistência da parte superior do corpo com
baixa resistência
▪ Gelo
Fase III (3 a 6 Meses)
▪ Continuar com o alongamento e fortalecimento capsular e ergométrico
▪ Pode incluir exercícios isocinéticos de fortalecimento e resistência para
rotação interna e externa
▪ Acrescentar flexões (começar com flexão na parede com o corpo sempre
posterior aos cotovelos)
▪ Iniciar exercícios com barra fixa (queixo para cima) aos 4 a 5 meses
▪ Condicionamento corporal total
▪ Avançar para um programa de arremesso ou treinamento de habilidade
específica, se tolerado
▪ Gelo
ADM, amplitude de movimento.
De Montgomery WH, Jobe FW: Functional outcomes in athletes after modified anterior capsulolabral
reconstruction, Am J Sports Med 22:352, 1994.
Reparo Artroscópico de Bankart

▪ Coloque o paciente na mesa cirúrgica em decúbito lateral com um coxim de
suporte na região dos rins. Proteja cuidadosamente todas as proeminências
ósseas, bem como a área axilar. Cubra com um cobertor de aquecimento e
dispositivos de compressão em série em torno das extremidades inferiores.
Prepare e posicione o paciente, de modo que exista uma ampla exposição das
porções anterior, posterior e superior do ombro. Coloque o braço em
abdução de 45 graus e 20 graus de flexão para a frente utilizando 4,5 a 5,5 kg
de tração.
▪ Desenhe os pontos ósseos e marque os potenciais portais na pele.
▪ Coloque o portal posterior 2 cm inferiores à margem posterolateral do
acrômio.
▪ Antes de fazer portais adicionais, examine cuidadosamente o ombro através
do portal posterior para identificar os locais mais apropriados para a
colocação do portal anterior e quaisquer outros portais posteriores
adicionais que possam ser necessários. Visualize cuidadosamente todo o
lábio, 360 graus da articulação do ombro, e a inserção do ligamento
glenoumeral no úmero de anterior para posterior. Avalie completamente a
articulação glenoumeral quanto à perda óssea da glenoide ou da cabeça do
úmero. Defeitos da cabeça do úmero com mais de 6 mm de profundidade
podem ter que ser estabilizados com um procedimento do tipo remplissage. A
perda óssea glenoidal maior que 6 mm deve ser restaurada com o
procedimento de Latarjet aberto.
▪ Depois de identificar o quadrante ou os quadrantes da lesão, crie os portais
utilizando para localização uma agulha de jelco para planejamento da
abordagem do quadrante (Seroyer et al.; Fig. 45-6). A, No quadrante superior,
as lesões SLAP entre os portais 2 e 10 horas são acessíveis através do portal
anterior (PA), anterossuperior lateral (ASL) e portal de Wilmington (PW). B,
No quadrante anterior, lesões labiais anteroinferiores são acessíveis através
do portal anterior (PA) e do portal 5 horas. C, No quadrante anteroinferior,
lesões capsulolabiais anteroinferiores são acessíveis através dos portais 5 e 7
horas. D, No quadrante posteroinferior, as lesões labiais posteriores podem
ser acessadas através do portal 7 horas.
FIGURA 45-6
▪ Faça um portal anterossuperior com a cânula entrando no ombro

imediatamente posterior ao tendão do bíceps e anterior à margem do tendão
supraespinhal (Fig. 45-7). É o melhor portal para visualizar toda a extensão
do dano capsuloligamentar e para identificar melhor a lesão particular de
tecidos moles (A) ou óssea (B).
FIGURA 45-7
▪ Faça um portal anterior para colocar uma cânula transparente de 8,25 mm

logo acima da margem superior do tendão subescapular em um ângulo de
aproximadamente 45 graus em relação à superfície articular glenoidal. Este é
utilizado para a colocação de âncoras e para a instrumentação com
passadores de sutura.
▪ Se a lesão se estender posteriormente, faça um portal 7 horas
posteriormente utilizando uma agulha de jelco para a localização. Entre na
articulação em um ângulo adequado para a colocação de uma âncora de
sutura na parte inferior da glenoide, se necessário, ou para a colocação de
um passador de sutura para o reparo do complexo capsuloligamentar.
▪ Enquanto visualizar pelo portal anterossuperior, utilize um descolador para
liberar a cápsula articular do músculo subescapular, que deve estar visível.
Raspe o colo glenoidal para estimular a cicatrização (Fig. 45-8).
FIGURA 45-8
▪ Ao visualizar a partir do portal anterossuperior, se necessário, realize um

procedimento de plicatura capsular posteriormente, estendendo-se ao longo
da inserção da banda posterior do ligamento glenoumeral inferior. Usando
uma raspa, reavive o tecido mole e a zona destinada à plicatura para
estimular inflamação sem danificar o tecido.
▪ Use um passador de sutura para passar fios de polipropileno a partir da
posição 6 horas e fazendo uma prega de cerca de 1 cm de cápsula na sutura.
Certifique-se de que a agulha saia através da cápsula e passe sob o lábio na
sua posição apropriada. Os fios de sutura podem ser amarrados no momento
em que são passados, mas pode ser mais fácil passar vários fios primeiro,
deixar suas extremidades para fora da cânula e amarrá–los mais tarde.
Geralmente três suturas são passadas, sendo a superior na altura da fixação
da banda posterior do ligamento glenoumeral inferior.
▪ Agora realize a parte anterior do procedimento de Bankart. Desgaste o colo
anterior e descole a cápsula e o complexo labial de modo que possa ser
tracionado superiormente. Planeje a posição das âncoras de sutura tentando
obter a colocação de três ou quatro âncoras abaixo da posição 3 horas
(Fig. 45-9).
FIGURA 45-9
▪ A âncora mais inferior frequentemente é mais bem colocada utilizando-se

um portal percutâneo na posição 5 horas feito com a ajuda de uma agulha de
jelco para a localização. Coloque a agulha de jelco em um ângulo de 45 graus
em relação à superfície articular. O guia da broca pode ser colocado na
posição 5:30 horas no colo e 1 a 2 mm sobre a superfície articular para a
perfuração e a colocação da âncora de sutura. Para se obter a melhor área de
osso para perfuração dos níveis mais inferiores, podem-se utilizar um guia
angulado e uma âncora maleável, como o JuggerKnot® (Biomet). Isto
proporciona excelente fixação nesta posição (Fig. 45-10).
FIGURA 45-10
▪ A segunda e a terceira âncoras podem ser carregadas com um ou dois fios e

geralmente são âncoras duplamente carregadas de biocomposto. Com esta
técnica, pegue o fio de sutura mais inferior para fora da cânula
posteroinferior utilizando uma pinça. Com uma pinça de sutura obtenha
uma boa preensão da cápsula e do lábio imediatamente distal ao local
pretendido da ancoragem. Tire este fio de polipropileno da pinça de sutura
para fora da cânula posteroinferior, amarre-o em torno do fio de sutura
inferior da âncora e, em seguida, recupere-o para fora da cânula anterior.
Passe os dois fios de sutura não envolvidos no primeiro nó para a cânula
posterior, reserve-os para amarrar mais tarde. O nó artroscópico é, então,
amarrado (Fig. 45-11).
FIGURA 45-11
▪ Amarre firmemente o primeiro fio de sutura que foi passado através do

lábio e da cápsula com o fio que sai da âncora pela margem da glenoide,
criando uma protuberância anterior. Passe os dois fios de sutura que foram
passados para fora da cânula posterior de volta através da cânula anterior.
Repita o mesmo procedimento com o segundo fio de sutura da âncora,
amarrando-o com firmeza à cápsula e ao lábio, obtendo boa e segura fixação
da cápsula (Fig. 45-12).
FIGURA 45-12
▪ Coloque uma terceira âncora de carga simples ou dupla utilizando a mesma

técnica. Por vezes algumas das suturas mais baixas podem ser utilizadas em
um único reparo simples ou como uma sutura do tipo jaquetão, dependendo
do tipo de lesão e do tecido envolvido. Isto é determinado no momento da
cirurgia. Três ou quatro âncoras são colocadas, cada uma separada por 5 a
7 mm. Amarre os nós de forma segura, recriando um tecido mole. Neste
momento, se as suturas da plicatura não foram amarradas, elas devem sê-lo
posteriormente a partir da cânula posterior e fixadas. Na nossa prática,
geralmente amarramos as suturas da plicatura no início do processo, quando
são colocadas, mas alguns autores preferem amarrá-las mais tarde (Fig. 45-
13).
FIGURA 45-13
▪ Se o paciente tiver uma frouxidão excessiva e sulco significativo associados

à lesão de Bankart, realize um fechamento do intervalo do rotador neste
momento com a retirada da cânula anterior para fora da cápsula. Passe uma
pinça de sutura através dos ligamentos glenoumerais inferiores vários
milímetros para dentro do ligamento e para fora na articulação. Mantenha
um fio fora da cápsula, enquanto o outro fio na articulação é recuperado
utilizando-se uma pinça de fio através da cânula anterior. Segure o fio de
sutura intra-articular ao nível do ligamento glenoumeral superior e
recupere-o para fora da cânula para a amarração extracapsular utilizando
um nó do tipo SMC (Samsung Medical Center). Geralmente, duas suturas são
passadas para fixar o intervalo do rotador considerando-se que a ligeira
perda de rotação externa está compensada pela maior estabilidade destas
suturas adicionais (Fig. 45-14).
FIGURA 45-14
▪ Após a conclusão, feche os portais com poliglecaprone subcuticular 25

(Monocryl®). Coloque um curativo esterilizado e uma tipoia Velpeau.
Após a cirurgia é colocada uma tipoia imobilizadora de Velpeau que deve ser
utilizada durante 4 a 6 semanas. A fisioterapia é iniciada 2 a 3 semanas após a
cirurgia. Exercícios de amplitude de movimento ativo assistido são realizados a
partir das semanas 2 a 8 e o fortalecimento isométrico é feito a partir das
semanas 8 a 12. O atleta tem permissão para voltar para programas de
condicionamento anteriores à lesão e treinamento de peso em 12 semanas, e em
6 meses está autorizado a participar de esportes de contato com base nas
diretrizes de amplitude de movimento e força ditadas pelo ombro contralateral
(Tabela 45-1).
Tabela 45–1
Protocolo de Reabilitação após o Reparo de Bankart Artroscópico*
METAS PRÉ-OPERATÓRIAS
1. Independente com programa de exercícios pós-operatórios
2. Independente com fortalecimento pré-operatório com exercícios isométricos e isotônicos
na faixa estável livre de dor
FASE I
Semanas 1 e 2 do Pós-operatório Nenhuma FT Formal se o Paciente
1. Exercícios de pêndulo Tiver Alcançado as Metas Pré-
2. AMA de punho, antebraço, cotovelo operatórias
3. Exercícios isotônicos de punho e preensão
palmar
4. Tipoia em todos os momentos
Semanas 3 e 4 do Pós-operatório (FT 4x/sem– Metas (ao Final de 4 Semanas)
3x/sem) 1. Independente com PEC 2x/dia
1. Iniciar FT com aproximadamente 15 dias de 2. AMP 150 graus FL máxima
pós-operatório 3. AMP 150 graus escapulação máxima
2. AMP com as seguintes restrições: 4. AMP 40 graus RE máxima
FL <160 graus 5. AMP 60 graus RI máxima em
Escapulação a <150 graus escapulação de 45 graus
RE neutra a 30 graus em 3 semanas e 40 6. AMA de cotovelo, punho completa
graus em 4 semanas Precauções
RI em escapulação de 45 graus <60 graus 1. Tipoia o tempo todo, exceto na FT
3. AMAA suave com bastão 2. Nenhuma AMP com ABD
FL <160 graus verdadeira
RE neutra conforme anterior 3. Nenhuma RE com braço abduzido
4. FL em plano inclinado do corpo
5. Exercícios para mobilidade escapular
Protração/retração
Elevação/depressão
Semanas 5 e 6 no Pós-operatório (FT 4x/sem– Metas (ao Final de 6 Semanas)
3x/sem) 1. Independente com PEC 2x/dia
1. AMP com as seguintes restrições: 2. AMP 170 graus FL máxima
FL <170 graus 3. AMP 160 graus escapulação máxima
Escapulação <160 graus 4. AMP 60 graus RE máxima em
RE 45 graus, escapulação <60 graus escapulação de 45 graus
RI 45 graus, escapulação até 60 graus 5. AMP 60 graus RI máxima em
AD em casa DLN escapulação de 45 graus
2. AMAA — bastão, roldana, caminhada na 6. AD em casa DLN
parede Precauções
3. Exercícios isométricos submáximos (25%) 1. Uso de tipoia durante o sono e em
para o lado para RI e RE e ABD aglomerações
4. Protração/rotação escapular com resistência 2. Nenhuma AMP com ABD
manual submáxima e elevação/depressão verdadeira
5. AMA – EXT prona e remos, protração supina 3. Nenhuma RE com braço ABD do
e Codman reverso corpo >45 graus
FASE II — AMA ESCALONADA E FORTALECIMENTO

Semanas 7 e 8 no Pós-operatório (FT 2x/Sem) Metas (ao Final de 8 Semanas)
1. AMP com as seguintes restrições: 1. Independente com PEC 4x/dia
FL até o LDN 2. Descontinuar tipoia em todos os
Escapulação até o LDN momentos sem aumento de dor
RE 70 graus; escapulação a 70 graus ao final 3. AMP FL DLN
da semana 7 4. AMP escapulação DLN
RE 90 graus; escapulação a 70 graus ao final 5. AMP 70 graus RE máxima a 90 graus
da semana 8 de escapulação
RI até o LDN 6. AMP RI para DNL
2. Atividades de AMAA continuadas, se 7. AMP RI e escapulação pelo menos a
necessário 90 graus com adequada mecânica
3. AMA FL e escapulação a 90 graus escapular
4. Exercícios isotônicos, quando capaz 8. Capaz de levantar 1 kg até um
FL e escapulação com 0,5 a 1 kg armário ao nível dos olhos
RE e RI com 0,5 a 1 kg (deitado de lado) ou 9. Capaz de realizar todas as
com Theraband® (de pé) atividades do treinamento e vestir-
EXT prona, remos e ABD horizontal <90 se independentemente e com
graus mecânica normal
Bíceps curls; tríceps EXT 10. Capaz de alcançar a carteira do
5. ESC para resistência bolso traseiro
6. Treinamento proprioceptivo (drible de bola 11. Capaz de abrir/fechar a porta do
contra a parede, Codman reverso com peso, carro
FNP com resistência manual submáxima) Precauções
1. Evitar RE/ABD terminal
2. Isotônicos com peso leve/alta
repetição
Semanas 9 e 10 do Pós-operatório Metas (ao Final de 10 Semanas)
1. AMP com RE 90 graus, escapulação para DLF 1. AMP DLF em todas as direções
2. Progredir toda AMA para DLF 2. AMA DLF em todas as direções
3. Progredir fortalecimento isotônico — 3. TMM 4/5 FL
programa do manguito rotador de Jobe 4. TMM 4/5 escapulação
4. Iniciar isotônicos — puxadas laterais para 5. TMM 4/5 RE
baixo para o peitoral, flexões na parede com 6. TMM 4 + /5 RI
cotovelos apertados do lado, dar socos 7. TMM 5/5 EXT
5. Avançar treinamento proprioceptivo para 8. Capaz de colocar galão de leite no
incluir exercícios com peso progressivos em refrigerador
superfície instável 9. Capaz de levantar 2,5 kg até um
6. Avançar treinamento de resistência para armário ao nível dos olhos
extremidade superior e corpo inteiro 10. Capaz de levantar 1 kg até um
armário acima da cabeça
Precauções
1. Avaliar quanto a retesamento
capsular posterior; se necessário,
esticar
Semanas 11 a 14 do Pós-operatório Metas (ao Final de 14 Semanas)
1. Progredir isotônicos — aumentar resistência 1. Independente com PEC isotônico
2. Progredir isotônicos em RE e RI em direção 2. TMM 5/5 FL
a ABD de 90 graus (Theraband®, pesos) 3. TMM escapulação 5/5
3. Exercícios com a bola pliométrica, se 4. TMM RE 5/5
apropriado 5. TMM RI 5/5
Passe peitoral 6. Capaz de levantar 5 kg até um
Arremesso lateral armário ao nível dos olhos
Arremesso sobre a cabeça 7. Capaz de levantar 2,5 kg até um
4. Fortalecimento isocinético, se necessário armário acima da cabeça
8. Retorno total ao trabalho
extenuante
Precaução
1. Sem supino ou crucifixo até 6
meses de pós-operatório
AMAA, amplitude de movimento ativo-assistido; ABD, abdução; AD, adução; AMA, amplitude de
movimento ativo; 2x/dia, duas vezes por dia; 2x/sem, duas vezes por semana; 2x/mês, duas vezes por
mês; RE, rotação externa; EXT, extensão; FL, flexão; PEC, programa de exercícios em casa; RI,
rotação interna; TMM, teste muscular manual; FNP, facilitação neuromuscular proprioceptiva; FT,
fisioterapia; 4x/dia, quatro vezes por dia; 4x/sem, quatro vezes por semana; 3x/sem, três vezes por
semana; ESP, exercício para a parte superior do corpo; DLF, dentro de limites funcionais; DLN, dentro
dos limites normais.
*
O reparo de Bankart destina-se a estabilizar a parte anterior da cápsula do ombro que perdeu a
integridade devido a insulto repetitivo ou traumático. É fundamental proteger o tecido de cicatrização
da cápsula anterior durante as primeiras fases da reabilitação. A prevenção de RE/ABD extremas é
crucial durante este período. Este protocolo é uma diretriz e pode ser ajustado de acordo com a
apresentação clínica e orientação do médico.
TÉCNICA 46
Tratamento da instabilidade do
ombro — retensionamento capsular,
retensionamento capsular posterior,
retensionamento capsular
artroscópico
Barry B. Phillips
Os procedimentos de retensionamento capsular são utilizados para

instabilidade multidirecional do ombro. O princípio do tratamento consiste em
separar a cápsula do colo do úmero e transferi-la para o lado oposto do calcar
(porção inferior do colo do úmero), não só para fechar o recesso inferior e a
redundância capsular no lado da abordagem cirúrgica, mas também para
reduzir a frouxidão do lado oposto. A abordagem pode ser anterior ou posterior,
dependendo da direção da maior instabilidade.
Retensionamento capsular
▪ O paciente é cuidadosamente examinado e questionado no pré-operatório
para determinar a direção provável da maior instabilidade. Após a
administração de uma anestesia geral, a instabilidade do ombro é avaliada
novamente. A instabilidade anterior é testada com o braço em rotação
externa e extensão em vários graus de abdução. A instabilidade inferior é
testada com o braço em 0 grau e 45 graus de abdução. A instabilidade
posterior é testada com o braço em rotação interna em vários graus de
elevação para frente. Se este exame e a avaliação pré-operatória estiverem
correlacionados com a instabilidade anteroinferior, utilize uma abordagem
anterior.
▪ Coloque o paciente em uma posição inclinada com a parte frontal e a parte
de trás do ombro exposta. Prepare o braço deixando-o livre. Utilize um apoio
lateral de braço na mesa.
▪ Faça uma incisão de 9 cm na pregas cutâneas da borda anterior da axila ao
processo coracoide.
▪ Disseque o intervalo deltopeitoral medial à veia cefálica e afaste o deltoide
lateralmente. Divida a fáscia clavipeitoral e afaste medialmente os músculos
ligados ao processo coracoide.
▪ Com o braço em rotação externa, divida a metade superficial da espessura
do tendão subescapular transversalmente 1 cm medial ao sulco do bíceps.
Deixe a metade profunda do tendão subescapular inserida para reforçar a
face anterior da cápsula e repare a metade superficial do tendão com fios de
É
sutura e afaste-o medialmente. É importante que esta porção superficial do
tendão subescapular esteja livre para que a ação do músculo subescapular
não seja restringida (Fig. 46-1).
FIGURA 46-1
▪ Feche o intervalo entre os ligamentos glenoumerais médio e superior com

fios não absorvíveis.
▪ Faça uma abertura em forma de T com uma incisão entre os ligamentos
glenoumerais médio e superior (Fig. 46-2).
FIGURA 46-2
▪ Com um afastador plano para proteger o nervo axilar e com o braço em

rotação externa, faça um retalho capsular destacando a parte reforçada da
cápsula contendo o ligamento glenoumeral inferior da face inferior do colo
do úmero em torno da face posterior do colo do úmero (Fig. 46-3).
FIGURA 46-3
▪ Inspecione o interior da articulação e remova quaisquer corpos

osteocondrais ou retalhos de lábio.
▪ Teste a instabilidade posterior com e sem tração para a frente da aba
capsular inferior para determinar o novo local para o retalho.
▪ Usando curetas e um pequeno formão, faça uma calha superficial no osso,
nos sulcos anterior e inferior do colo do úmero, tal como mostrado
anteriormente. Suture o retalho capsular ao coto do tendão subescapular e à
parte da cápsula que permanece no úmero de modo que o retalho da cápsula
seja mantido contra a calha do osso original. Âncoras de sutura podem ser
utilizadas para fixar a cápsula e, geralmente, são preferidas.
▪ A tensão sobre o retalho da cápsula deve eliminar o recesso inferior e
reduzir a redundância da cápsula posterior. Suture o retalho inferior
primeiro, puxe o retalho superior sobre ele e suture-o de modo a fazer que o
ligamento glenoumeral médio reforce a cápsula anteriormente e funcione
como uma tipoia contra a subluxação inferior (Fig. 46-4).
FIGURA 46-4
▪ Segure o braço em ligeira flexão e cerca de 10 graus de rotação externa

sobre o apoio para braço enquanto a parte anterior da cápsula é suturada
com fios não absorvíveis. Bigliani et al. recomendam reparar a cápsula com o
braço mantido em aproximadamente 25 graus de rotação externa e 20 graus
de abdução. Para atiradores, eles recomendaram relativamente mais
abdução e rotação externa para garantir a amplitude completa de
movimento.
▪ Reinsira o tendão subescapular sobre a porção anterior da cápsula
reconstruída em sua posição normal.
▪ Após o fechamento do intervalo deltopeitoral com fios absorvíveis e a sutura
da pele, mantenha o braço na lateral em flexão–extensão neutra e em cerca
de 20 graus de rotação interna por órtese de plástico leve.
No pós–operatório, o membro é colocado em um imobilizador de ombro
comercial com 30 a 40 graus de abdução e ligeira rotação externa. Exercícios de
amplitude de movimento para cotovelo, punho e mão são iniciados
imediatamente com exercícios de Codman do ombro sendo acrescentados no
terceiro dia pós-operatório. A rotação externa a 10 graus, a elevação para a
frente a 90 graus e exercícios isométricos são iniciados após 10 dias. Por 2 a 4
semanas, o fortalecimento isométrico é continuado e a rotação externa é
aumentada para 30 graus e a elevação para a frente para 140 graus. Com 4 a 6
semanas, exercícios resistidos são iniciados e a rotação externa é aumentada
para 40 graus e a elevação para a frente para 160 graus. Em 6 semanas, a
rotação externa é aumentada para 50 graus e a elevação para a frente para 180
graus. Aos 3 meses, a rotação externa pode progredir. No ombro dominante de
atiradores, a rotação externa deve progredir mais rapidamente, no entanto a
progressão muito rápida pode levar à recorrência da instabilidade,
especialmente em pacientes na fase final da adolescência.
Os rotadores internos e externos restringem o deslocamento anterior e
posterior; o supraespinhal e a parte medial do deltoide restringem o
deslocamento inferior. A recuperação completa dos músculos é provavelmente
necessária para proteger o reparo porque a cápsula e os ligamentos
normalmente funcionam apenas como rédeas de contenção. O levantamento de
mais de 9 kg e a participação em esportes são proibidos por 9 meses e até que a
força muscular esteja normal em testes manuais em comparação com o lado
contralateral. A cicatrização do ligamento estará mais amadurecida em 1 ano e
os pacientes são aconselhados a não nadar de costas ou no estilo borboleta,
devido ao forte uso do braço acima da cabeça, e a não praticar esportes de
contato durante o primeiro ano após a cirurgia.
Retensionamento capsular inferior através de

abordagem posterior
Neer e Foster descreveram um procedimento de retensionamento capsular
inferior realizado através de abordagem posterior. Nesse procedimento, a
cápsula posterior é dividida longitudinalmente e a fixação capsular ao longo do
colo do úmero é liberada o máximo possível, tanto inferior quanto
anteriormente. A cápsula superior é tracionada inferiormente e a cápsula
inferior é tracionada superiormente. O infraespinhal é tenotomizado de modo
que seja sobreposto e encurtado, adicionando mais apoio à cápsula posterior.
Este procedimento elimina o recesso axilar e a redundância capsular. Este e
outros procedimentos de retensionamento capsular são indicados para
síndromes de subluxação posterior que não sejam verdadeiras luxações
posteriores recorrentes traumáticas.
▪ Para a abordagem posterior, coloque o paciente na mesa cirúrgica na
posição de decúbito lateral com o ombro afetado para cima. O paciente é
mantido na posição com a ajuda de um coxim e apoio na região dos rins.
▪ Faça uma incisão de 10 cm verticalmente sobre a face posterior do acrômio
e da espinha da escápula (Fig. 46-5).
FIGURA 46-5
▪ Disseque o tecido subcutâneo para expor o músculo deltoide. Divida o

músculo deltoide em uma área sobre a espinha da escápula, começando 2 a
3 cm mediais, até o canto posterolateral do acrômio, e estendendo-se 5 a 6 cm
distalmente. Para proteger o nervo axilar, o músculo deltoide não deve ser
dividido distalmente além do redondo menor. Individualmente, o músculo
deltoide pode ser desinserido da espinha da escápula ou do acrômio (Fig. 46-
6).
FIGURA 46-6
▪ Exponha os músculos redondo menor e infraespinhal e disseque o intervalo

entre eles (Fig. 46-7).
FIGURA 46-7
▪ Desinsira o infraespinhal obliquamente, de modo que a porção superficial

do tendão possa ser utilizada mais tarde para reforçar a parte posterior da
cápsula (Fig. 46-8).
FIGURA 46-8
▪ Faça uma abertura em forma de T no recesso posterior, na parte posterior da

cápsula (Fig. 46-9).
FIGURA 46-9
▪ Faça um retalho capsular superior destacando 1,5 cm da cápsula acima da

incisão capsular longitudinal inicial.
▪ Utilize um afastador para proteger o nervo axilar e, com o braço em rotação
interna progressiva, faça o retalho capsular inferior desinserindo a cápsula
do colo do úmero em torno da parte anterior do calcar.
▪ Disseque o redondo menor a partir da cápsula e deixe-o intacto.
▪ Abra a articulação (com uso de relaxantes musculares, conforme necessário)
para que o lábio glenoidal possa ser inspecionado anteriormente. Se a porção
anterior do lábio glenoidal estiver lesionada, faça uma segunda abordagem
anterior através da qual o lábio será suturado ao osso da glenoide (reparo de
Bankart). Se a parte anterior do lábio estiver intacta, tracione a parte
posterior da cápsula para eliminar o recesso inferior e reduzir a frouxidão
capsular anterior (Fig. 46-10).
FIGURA 46-10
▪ Com curetas e um pequeno formão faça uma calha superficial no sulco do

colo do úmero para que o retalho capsular seja aproximado do osso íntegro.
Segure o braço em ligeira extensão e moderada rotação externa à medida
que a cápsula é reinserida.
▪ Durante o tensionamento dos retalhos, Bigliani sugeriu a manutenção da
extremidade com 5 a 10 graus de rotação externa, com 10 a 15 graus de
abdução e flexão e extensão neutras. Reinsira primeiro o retalho superior
enquanto o tensiona para baixo para eliminar o recesso posterior. Em
seguida, puxe o retalho mais inferior por cima e dobre a parte excedente da
cápsula para reforço posterior. Utilize a porção superficial do infraespinhal
para reforçar ainda mais a parte posterior da cápsula (Fig. 46-11).
FIGURA 46-11
▪ Reinsira a parte profunda do supraespinhal superficialmente para preservar
a rotação externa ativa e reinsira cuidadosamente o deltoide se ele tiver sido
desinserido.
▪ Suture a incisão e imobilize o braço lateralmente em flexão-extensão neutra
e 10 graus de rotação externa por meio de uma tala gessada leve que se
estende do punho até a parte mediana do braço e em torno da cintura com o
cotovelo dobrado a 90 graus. É necessária a imobilização externa rígida para
garantir a manutenção de 10 graus de rotação externa.
O ombro é imobilizado com o braço ao longo e ligeira abdução e rotação neutra
durante 6 semanas após a cirurgia. Uma órtese plástica mantém esta posição,
suportando o peso do braço e impedindo o estresse inferior sobre o reparo.
Exercícios de amplitude de movimento com elevação no plano escapular e
exercícios de rotação externa e isométricos são iniciados 6 semanas após a
cirurgia quando a órtese é removida. Estes exercícios progridem ao longo dos 3
meses seguintes para um programa de fortalecimento completo. A elevação de
mais de 150 graus e exercícios de rotação interna que poderiam estressar o
reparo são evitados por 3 meses. Atividades esportivas como natação e
arremesso não são permitidas durante 9 meses a 1 ano após a cirurgia.
Retensionamento capsular artroscópico

▪ Os resultados da redução artroscópica do volume capsular são comparáveis
aos obtidos com técnicas abertas, porém com menor morbidade.
▪ Depois de examinar o paciente anestesiado e determinar a quantidade de
hiperfrouxidão presente, coloque o paciente em decúbito lateral e mantenha
a posição com um coxim e um apoio na região dos rins. Proteja as
proeminências ósseas cuidadosamente com coxins. Aplique uma manta de
aquecimento e dispositivos de compressão seriais às extremidades
inferiores. Coloque o braço em 45 graus de abdução e 20 graus de flexão com
5 kg de tração. Durante o procedimento, é importante ter um assistente para
posicionar o ombro a fim de obter a visão mais vantajosa e colocar pressão
suave anterior ou posteriormente quando uma leve tração for necessária.
▪ Desenhe as proeminências ósseas e locais potenciais de portais sobre a pele.
Um portal posterior é feito cerca de 3 cm distais e ligeiramente mediais à
margem acromial posterolateral para avaliar o ombro. Os portais anteriores
são o portal lateral anterossuperior e o portal central anterior, que
normalmente fica cerca de 1 cm lateral ao coracoide. Coloque cânulas de
trabalho de 8,25 mm mais adiante no procedimento, nos portais posterior e
central anterior. O portal anterossuperior é utilizado para visualização.
▪ Utilize uma pequena raspa artroscópica para desbridar a cápsula e o lábio
em torno da área a ser plicada. Isto geralmente se estende ao longo do
comprimento de fixação do ligamento glenoumeral, começando
posteriormente na posição 9 horas e se estendendo anteriormente através da
posição 3 horas. Restaure o tecido mole.
▪ Começando no lado do ombro onde a maior instabilidade está presente,
plique a cápsula com preensões de 1 cm, dependendo do tamanho do
paciente e da extensão da frouxidão capsular. As plicaturas são iniciadas
inferiormente e com cada plicatura a dobra é avançada superiormente e
passada através do lábio com o dispositivo passador de fio. Um passador de
sutura de 45 graus pode ser utilizado para passar fios de sutura de
polipropileno no 1 e amarrá-los com um nó corrediço certificando-se de que
os nós sejam amarrados para fora da margem da superfície articular.
▪ Se fios não absorvíveis tiverem de ser passados, um passador de sutura é
utilizado com um método de pinçar e preguear. Pegue cerca de 1 cm de
cápsula trazendo a agulha para cima através da cápsula e saindo
lateralmente ao lábio. Passe a agulha para cima e sob o lábio ao colocar
tensão ascendente sobre a cápsula, avançando a cápsula superiormente.
Leve o passador de sutura para fora da cânula posterior e transporte um fio
não absorvível para fora através da cânula anterior.
▪ Se uma sutura de jaquetão for realizada, utilize a mesma técnica com o
passador de fio para beliscar a cápsula através do lábio e transportar o fio
para fora. Recupere a segunda extremidade do fio pela cânula posterior e
leve-a para fora, para a cânula anterior. Amarre os fios em jaquetão. Uma
sutura em oito também pode ser utilizada. Passe a mesma porção do fio de
sutura da cápsula anterior para a posterior através da cápsula e do lábio
duas vezes e, em seguida, recupere-a de volta para anterior para amarrar.
▪ Leve a plicatura capsular inferiormente, tomando cuidado para não ficar
muito profunda ou muito longe do lábio, a fim de pegar o nervo axilar.
Estenda a plicatura para cima até a posição aproximada de 9 horas.
▪ Feche o intervalo rotador. Para instabilidade multidirecional significativa,
isso é feito utilizando-se um passador de suturas depois de se ter retirado a
cânula anterior para uma posição imediatamente anterior à cápsula. Passe
um fio de polipropileno através da parte superior do ligamento glenoumeral
médio e depois recupere-o com uma pinça imediatamente superior ao
ligamento glenoumeral superior. Feche o intervalo com duas suturas
anteriores. Concluindo, feche a cápsula posterior de forma semelhante por
meio de um fio de sutura de cada lado da fenda e depois feche-a com a
cânula do lado de fora da cápsula. Estas técnicas podem ser executadas mais
facilmente com a visualização do fechamento do intervalo anterior a partir
do portal posterior e, em seguida, movendo a câmera para o portal
anterossuperior para visualizar o fechamento capsular posterior.
▪ Feche os portais artroscópicos com suturas Monocryl® subcutâneas e
coloque curativos estéreis.
Uma tipoia Velpeau é colocada com o braço em rotação neutra. No pós-
operatório, o braço é mantido na tipoia durante 6 semanas.
TÉCNICA 47
Reparo aberto de rupturas do

manguito rotador
Frederick M. Azar
O objetivo primário do reparo do manguito rotador é o alívio da dor, que pode

ser alcançado através de técnicas abertas ou artroscópicas. A melhora funcional
depende da idade do paciente, do tamanho da lesão e do programa de
reabilitação pós-operatória. A cirurgia é indicada para lesões agudas do
manguito rotador a pacientes vítimas de uma lesão traumática bem definida
que subitamente perdem a capacidade de realizar a rotação externa
contrarresistida. A cirurgia é contraindicada a pacientes com rupturas do
manguito rotador associadas a rigidez, a qual deve ser tratada antes do reparo.
Reparo aberto de rupturas do manguito rotador
▪ Posicione o paciente em decúbito dorsal elevado de 30 a 35 graus (posição de

cadeira de praia). Coloque um coxim (toalha ou bolsa de solução
intravenosa) medial à escápula para estabilizá-la. Este grau de elevação da
cabeça normalmente posiciona a porção superior do acrômio perpendicular
ao solo, permitindo que a osteotomia acromial possa ser realizada
perpendicularmente ao solo. Deixe o braço pendente para permitir a rotação
do ombro de forma livre.
▪ Desenhe o contorno ósseo do ombro, incluindo a borda lateral do acrômio, o
processo coracoide e a articulação acromioclavicular.
▪ Desenhe a incisão cutânea pretendida, de 4 a 6 cm ao longo da linha de
Langer, e realize infiltração no desenho da incisão com 10 mL de epinefrina a
1:500.000 para minimizar o sangramento.
▪ Realize a incisão de posterior para anterior, partindo da porção lateral do
acrômio em direção ao processo coracoide e logo lateral a este (Fig. 47-1).
FIGURA 47-1
▪ Após a mobilização do tecido subcutâneo, identifique a rafe entre o deltoide

anterior e o medial e divida-a a partir de um ponto que esteja no máximo a
5 cm da borda do acrômio (para evitar lesão ao nervo axilar) (Fig. 47-2).
FIGURA 47-2
▪ O deltoide pode permanecer inserido ou ser desinserido a partir da borda do

acrômio, de acordo com a preferência do cirurgião. Preferimos manter o
deltoide inicialmente inserido, desinserindo-o posteriormente caso haja
justificativa para o procedimento.
▪ Para a utilização desta abordagem, deve-se elevar um retalho do deltoide
juntamente com sua inserção periosteal e a inserção periosteal do trapézio
até aproximadamente 2 cm sobre a superfície acromial superior (Fig. 47-3).
FIGURA 47-3
▪ Estenda medialmente até o nível da articulação acromioclavicular (a cápsula

anterior, que geralmente é incluída no retalho) e 1 cm ao longo do acrômio
lateral. Ocasionalmente, estas inserções periosteais tornam-se tênues após a
elevação e o deltoide precisa ser desinserido, sendo mais tarde reinserido no
acrômio através de perfurações. Percebemos que a elevação realizada com
eletrocautério e agulha de Bovie garante retalhos de espessura maior.
▪ Nunca é demais lembrar a importância da correta desinserção do deltoide.
Uma tira de tecido deve ser mantida presa para ser utilizada no fechamento
de um defeito ou reinserção ao acrômio. Sem uma inserção segura do
deltoide, os resultados da acromioplastia serão comprometidos pela ausência
da função do músculo.
▪ Após completar a porção anterior da elevação, resseque o ligamento
coracoacromial. Nós também utilizamos o eletrocautério, pois o ramo
acromial da artéria toracoacromial se encontra no interior do ligamento e
também porque o eletrocautério permite a exposição de todo o espaço
subacromial.
▪ Com o espaço subacromial exposto, realize a ressecção da bursa, juntamente
com todas as adesões e cobertura de tecidos moles da superfície subacromial.
A bursa pode ser bastante espessa e, assim, facilmente confundida com o
tendão do manguito rotador. Ela pode ser identificada pela sua continuidade
com a superfície subacromial e por seu aspecto unilaminar, em contraste
com a aparência multilaminar do manguito rotador.
▪ Após a ressecção da bursa, utilize um osteótomo ou serra oscilatória para
remover a porção do acrômio que se projeta anteriormente à porção
anterior da clavícula. Esse procedimento remove uma parte do gancho
acromial e nivela a superfície, facilitando o acabamento da acromioplastia
com a serra oscilatória ou osteótomo. Nesta parte do procedimento,
preferimos utilizar uma serra oscilatória, que permite maior controle em
relação a um osteótomo, já que este pode propagar uma linha de fratura na
porção posterior do acrômio (Fig. 47-4).
FIGURA 47-4
▪ Inicie a osteotomia na borda anterossuperior do acrômio, continuando até a

junção dos terços médio e anterior, incluindo todo o acrômio anterior, medial
e lateralmente.
▪ Utilize um afastador maleável ou Hohmann com ponta romba para deprimir
a cabeça do úmero e proteger o manguito durante esta etapa do
procedimento.
▪ Com uma grosa, suavize quaisquer superfícies ásperas.
▪ Palpe a face articular da articulação acromioclavicular e remova qualquer
esporão ósseo.
▪ Se existirem alterações degenerativas graves, resseque 1 a 1,5 cm distal da
clavícula lateral. Radiografias e sintomas pré-operatórios devem indicar a
necessidade deste procedimento, que não deve ser realizado de forma
rotineira.
▪ Caso seja realizada e ressecção da clavícula, deixe a cápsula
acromioclavicular superior intacta para que o reparo do deltoide seja feito
com maior facilidade. Não estenda a ressecção da clavícula além de 1,5 cm,
de modo a evitar lesão dos ligamentos coracoclaviculares, o que causaria a
instabilidade da clavícula distal.
▪ Após a acromioplastia padrão, avalie cuidadosamente a ruptura do
manguito rotador.
▪ As rupturas geralmente se iniciam na inserção do supraespinhal e a parte
final se retrai para o interior de sua fossa, abaixo da articulação
acromioclavicular. A maioria das rupturas não é somente transversa, mas
também apresenta um componente longitudinal, tornando-as ovais ou
triangulares. Com exceção das rupturas menores, todas necessitam ser
tracionadas não só lateralmente, mas também anteriormente, para a
restauração da posição anatômica e do comprimento correto da unidade
musculotendínea. Em rupturas maiores que 2 ou 3 cm verifica-se também o
envolvimento do tendão do infraespinhal.
▪ Após o defeito ser identificado e seu tamanho estimado, deve-se voltar a
atenção para o reparo em si. Geralmente é necessário algum grau de
mobilização.
▪ Inicie a mobilização posteriormente com o infraespinhal, utilizando uma
sonda de ponta romba ou o dedo para soltar adesões dentro e fora da
articulação. Não disseque abaixo do nível do redondo menor para não
lesionar o nervo axilar no espaço quadrangular, ou o nervo supraescapular
na área da incisura glenoidal, próximo à borda inferior da fossa
supraespinhal. Os músculos supraespinhal e subescapular possuem ligações
fasciais à base do processo coracoide através do ligamento coracoumeral. A
movimentação lateral do manguito retraído é facilitada pela liberação destas
ligações (Fig. 47-5).
FIGURA 47-5
▪ Continue a mobilização anterior ao supraespinhal. Se necessário, é possível

obter uma exposição maior dissecando-se 1 a 1,5 cm distal da clavícula, na
articulação acromioclavicular, no entanto isto não deve ser realizado, exceto
se houver uma artrose acromioclavicular concomitante. A liberação do
ligamento coracoumeral nesta área permite a mobilização lateral do
supraespinhal.
▪ Caso a retração dos tendões do supraespinhal e infraespinhal seja grande a
ponto de não ser possível atingir o comprimento adequado através da
mobilização, faça uma incisão na cápsula, no local de sua inserção, no labro
glenoide. Se necessário, continue a incisão a partir da posição de 8 horas
posterior até a posição de 4 horas posterior (Fig. 47-6).
FIGURA 47-6
▪ Já foi descrita a utilização de uma segunda incisão superior sobre a espinha

da escápula para aumentar a mobilização, mas não temos experiência com
esta técnica.
▪ Desbride o final do tendão mobilizado para obter uma superfície cruenta,
cuidando para não confundir o tendão com a bursa em sobreposição. Os
objetivos da mobilização são obter tecido que possua resistência adequada,
posicioná-lo anatomicamente para realizar o reparo sem lesionar as
inervações e sem o comprometimento da função do deltoide, além da
descompressão do espaço subacromial, visando prevenir o impacto
mecânico sobre o tecido do manguito reparado. Quando estes objetivos são
atingidos, o reparo em si pode então ser realizado. Acreditamos que os
melhores resultados são obtidos através da técnica de fileira dupla,
suturando o tendão a uma canaleta de osso esponjoso, em combinação com a
fixação por âncoras de sutura. Isto diminui a tensão no reparo primário da
canaleta e aumenta a área de superfície para a cicatrização tendão-osso.
▪ Com um fio de sutura n° 2 não absorvível, utilize a técnica de dupla alça, do
sentido superior para o inferior e do inferior para o superior, em estilo ponto
em “U” horizontal. Isto ajuda a posicionar o tendão para dentro da canaleta.
▪ Utilize uma rugina ou uma broca cebolinha para criar uma canaleta rasa,
percorrendo o comprimento do osso exposto da tuberosidade maior, de
maneira a acomodar a espessura dos tendões do supraespinhal e
infraespinhal. Chanfre a borda proximal utilizando a broca cebolinha ou
uma grosa (Fig. 47-7).
FIGURA 47-7
▪ Insira duas a três âncoras de sutura, medialmente em relação à canaleta, em

um ângulo de 45 graus. Passe o fio de sutura através do tendão do manguito
rotador, 3 a 5 cm mediais às suturas, na extremidade livre do tendão (Fig. 47-
8).
FIGURA 47-8
▪ Realize perfurações para suturas de 2 a 3 cm distais em relação à canaleta e

as conecte à canaletaa com a utilização de uma agulha Mayo n° 5, uma pinça
de campo ou instrumento especializado (Concept, Largo, FL). Cuidado para
não fraturar o fino osso cortical desta área, que pode estar osteoporótico.
Deixe um espaço de ao menos 5 mm (mas preferencialmente 1 cm) entre os
furos na superfície cortical do úmero, de modo que os nós sejam atados
sobre uma área adequada (Fig. 47-9).
FIGURA 47-9
▪ Amarre os fios da âncora de sutura na parte superior do tendão com quatro

ou cinco nós para prevenir o impacto no material de sutura. A utilização de
fios de sutura resistentes, em vez de pinças Kocher ou hemostáticas, para
tracionar o tendão enquanto o reparo é realizado evita a lesão do tendão por
esmagamento. Ocasionalmente, realizamos incisões longitudinais ao longo
dos extremos da borda livre do tendão, de modo a permitir o posicionamento
do tendão na canaleta. Estas incisões podem ser suturadas antes do
fechamento.
▪ Em seguida, amarre os pontos das âncoras de sutura sobre o tendão,
completando o reparo em fileira dupla.
▪ Caso a cortical lateral do úmero seja fraturada ao se amarrarem os nós ou na
construção do túnel de sutura, as âncoras podem ser utilizadas como um
procedimento de salvamento. As âncoras apresentam um poder de
sustentação adequado no osso esponjoso, sendo alternativas razoáveis em
situações problemáticas. Utilize estas âncoras para obter uma alavancagem
adicional ao realizar a sutura na canaleta, amarrando-as sobre o tendão com
quatro nós para evitar o atrito do material de sutura.
▪ Suture o periósteo do deltoide de um lado a outro ou, se necessário, através
de perfurações no acrômio, com fios não absorvíveis, assegurando-se de que
a reinserção esteja firme. Feche a incisão cutânea em planos, de forma
rotineira.
Após o reparo padrão, é utilizada uma tipoia tradicional ou com coxim por um
período de 6 semanas, sendo feita a remoção para a realização de exercícios
assistidos de flexão e rotação, de modo a evitar aderências, atrofia por desuso e
ruptura dos reparos. O reparo encontra-se mais fraco após 3 semanas e a força
do tendão é menor em relação à época da cirurgia, o que persiste por 3 meses.
De modo empírico, avançamos para exercícios isométricos de rotação externa
após 6 semanas pós-cirurgia, permitindo a movimentação ativa em 12 semanas.
TÉCNICA 48
Reparo artroscópico de rupturas do

manguito rotador
Barry B. Phillips
Reparo artroscópico de rupturas do manguito

rotador
▪ Antes de encaminhar o paciente à sala de cirurgia, é realizado um bloqueio
interescalênico. Posicione o paciente em decúbito lateral, mantendo-o nesta
posição com o auxílio de coxins, cuidando para aliviar a pressão na axila e
em todas as proeminências ósseas. Mantenha o braço a 30 graus de abdução
e 10 graus de flexão anterior, utilizando uma tração balanceada estéril.
Utilize aparelhos de compressão seriada nas extremidades inferiores para
prevenir a ocorrência de trombose venosa profunda. Controle o
sangramento com uma anestesia hipotensiva, com pressão sistólica em cerca
de 100 mmHg e pressão de infusão artroscópica em 30 mmHg da pressão
arterial diastólica.
▪ É necessário um campo cirúrgico amplo para que este não atrapalhe o
procedimento. A distância entre a cabeça e o ombro do paciente também é
um fator crítico: mantenha a cabeça alinhada com o corpo, mas certificando-
se de que ela não interfira no local da operação. O carro de anestesia é
posicionado em um ângulo de 90 graus em relação ao tórax, também com o
intuito de manter o local cirúrgico livre.
▪ Com cuidado, desenhe sobre a pele os pontos de referência ósseos e
potenciais portais. Em indivíduos maiores ou musculosos, assim como em
lesões grandes, pode ser necessário um portal posterolateral acessório, o que
não é realizado rotineiramente para rupturas menores ou em indivíduos de
porte menor. O portal anterior geralmente é percutâneo, usado para
recuperar e separar fios de sutura. As âncoras de sutura serão posicionadas
ao lado da borda lateral do acrômio, com a utilização de uma agulha
espinhal para a localização e inserção percutâneas (Fig. 48-1).
FIGURA 48-1
▪ Para a avaliação completa das estruturas intra-articulares, utiliza-se um

portal posterior, 2 cm distais à borda posterolateral do acrômio. Posicione a
cânula de visualização no espaço subacromial. Identifique o local e a
configuração da lesão. Crie o portal lateral diretamente sobre o centro da
ruptura, geralmente 3 cm laterais à borda do acrômio. A distração lateral
aplicada por um assistente pode aumentar o espaço de forma intermitente
para a visualização e recuperação dos fios de sutura (Fig. 48-2).
FIGURA 48-2
▪ Faça uma bursectomia completa para permitir uma boa visualização e

recuperação dos fios, bem como para realizar a descompressão subacromial,
quando indicado. Com cuidado, defina a profundidade e determine o tipo de
ruptura (crescente, em forma de U ou de L). Examine o grau de retração e
mobilidade do tendão e avalie se este pode ser reinserido no footprint ou,
caso negativo, como ele pode ser reparado de maneira a obter a melhor
fixação com o mínimo de tensão sobre o reparo.
▪ Prepare o footprint, realizando a abrasão do local, sem que haja ressecção
excessiva do osso. A abrasão pode aumentar o sangramento e, quando as
âncoras de sutura são colocadas, liberam-se elementos da medula óssea,
contribuindo para a cicatrização.
▪ Defina a localização potencial das ancoragens, deixando um espaço de 1,2 a
1,5 cm entre os pontos de inserção para evitar a fratura da tuberosidade.
Determine onde as âncoras de fio duplo ou triplo deverão ser utilizadas para
se obter um número adequado de suturas através do tendão e prepare-se
para um reparo em fileira dupla, simples ou transósseo equivalente. Reparos
em fileira dupla com âncoras de sutura podem provocar a aglomeração
destas. A reparação transóssea equivalente, na qual a fileira lateral é
posicionada abaixo da tuberosidade, não produz tanta aglomeração.
▪ Para rupturas com menos de 1,5 cm, geralmente se utiliza um âncora com
fio duplo ou triplo. Para rupturas maiores que 1,5 cm devem-se planejar duas
ancoragens, deixando um espaço de 1,2 a 1,5 cm entre os pontos de partida.
Caso a ruptura tenha 3 cm ou mais, geralmente se utiliza uma reparação
transóssea equivalente, com as âncoras mediais iniciando-se a 5 mm para
fora da sutura articular e a fileira lateral em cerca de 5 mm laterais à
tuberosidade. Assim, as fileiras ficam com 1,2 a 1,5 cm de separação entre
elas.
▪ Após visualizar o local onde as âncoras serão colocadas na fileira lateral,
resseque os tecidos moles com um eletrocautério, de modo a expor o local
para inserção da âncora de fixação lateral (tipo swivel lock) do reparo
equivalente transósseo numa segunda etapa.
▪ Deve-se ponderar a utilização da técnica de convergência das margens e
liberações para reduzir a tensão sobre os reparos. Particularmente em
rupturas em forma de U, a convergência das margens é sempre realizada
para reduzir o tamanho da ruptura e facilitar seu reparo de volta à
tuberosidade (Fig. 48-3).
FIGURA 48-3
▪ Para realizar a convergência de margens em uma ruptura em forma de U,

ou a extensão medial de uma ruptura em forma de L, utilize uma pinça de
sutura curva de tamanho grande através das duas margens e passe um fio
não absorvível n° 2, deixando para amarrá-los depois.
▪ Inicie a convergência no ápice da lesão, trabalhando de medial para lateral,
cuidando para alinhar visualmente a lesão à sua posição anatômica normal
(Fig. 48-4).
FIGURA 48-4
▪ Para rupturas maiores, mas que possam ser reinseridas no footprint

anatômico sem nenhuma tensão indevida, deve-se utilizar um reparo
transósseo equivalente. Disponha as âncoras de modo gradual, posicionando
primeiro a âncora anterior, seguida da posterior, através de pequenas
incisões percutâneas na borda do acrômio, de modo a atingir um ângulo de
90 graus em relação ao eixo. Enterre as âncoras para garantir que as
extremidades estejam totalmente encaixadas no osso. A âncora anterior é
colocada no local de inserção do arco rotador (Fig. 48-5).
FIGURA 48-5
▪ Passe os pontos em “U” através do tendão utilizando um passador do tipo

scorpion a cerca de 4 mm laterais à junção musculotendínea, com 7 mm de
separação entre elas (aproximadamente a largura do passador). Capture os
fios de sutura e conduza-os através da incisão anterior. As suturas anteriores
devem ser passadas antes das posteriores (Fig. 48-6).
FIGURA 48-6
▪ Finalmente, depois que todos os fios são passados por um portal em

separado ou pelos portais previamente utilizados para a passagem das
âncoras, amarre-os, iniciando pela parte posterior e então passando à sutura
anterior, que geralmente é amarrada por último para manter a borda
anterior do manguito em sua posição anatômica. Conforme cada nó é atado,
os fios podem ser mantidos no interior da cânula ou ser puxados de volta
através dos pequenos portais.
▪ Após todas as fileiras mediais serem amarradas, realize um reparo
transósseo equivalente. Posicione o aparelho de fixação da fileira lateral a
1,5 cm lateral em relação à fileira medial e a 6 mm mediais ao footprint.
Utilize a âncora de fixação lateral (tipo swivel lock) para segurar a borda do
manguito no footprint, cuidando para não causar tensão excessiva, que
poderia remover a âncora ou aplicar uma compressão excessiva sobre o
manguito, comprometendo o seu aporte vascular (Fig. 48-7).
FIGURA 48-7
▪ Para concluir, deve-se realizar uma série de movimentos com o braço para
certificar-se de que não haja alguma falha no reparo anterior nem impacto
do manguito no acrômio.
O período pós-operatório é crítico para a obtenção de melhores resultados. Na
maioria dos reparos, recomenda-se a utilização de tipoia durante 6 semanas. De
forma geral, não são realizados exercícios de alongamento por até 10 semanas
após a cirurgia, evitando assim o esforço excessivo do manguito durante a fase
inicial de cicatrização.
TÉCNICA 49
Fixação artroscópica de lesões SLAP

tipo II
Barry B. Phillips
As lesões SLAP tipo II (lesão laboral superior anterior e posterior) envolvem

destacamentos patológicos do labro e da âncora do bíceps em relação à parte
superior da glenoide. Tais lesões devem ser reparadas para evitar futura
desestabilização do ombro. Pacientes com idade superior a 50 anos apresentam
menor potencial de cura e maior propensão a rigidez e dor, a eles sendo mais
benéfica uma tenodese bicipital.
▪ Coloque o paciente em decúbito lateral, posicionando o braço com 30 a 45
graus de abdução e 20 graus de flexão frontal, com 2 a 4 kg de tração.
Administre anestesia geral e mantenha o paciente devidamente coberto para
prevenir a ocorrência de hipotermia. Utilize uma bomba de infusão para
manter a pressão articular em 60 mmHg. Utilize aparelhos de compressão
intermitente nas extremidades inferiores.
FIGURA 49-1
▪ Estabeleça o portal posterior 2 cm abaixo da porção posterolateral do
acrômio, assim como um portal de instrumentação anterior para artroscopia
diagnóstica de rotina. Achados como um sulco superior com mais de 5 mm
de profundidade, bíceps com a inserção deslocável, sinal de drive-throughe
peel-back positivos são indicativos de lesão SLAP.
▪ Utilize probe para testar a estabilidade do complexo bíceps-labral superior. É
possível visualizar um foramen sublabral superior normal, coberto por
cartilagem articular, a 5 mm medialmente ao labro. Caso o forame sublabral
apresente profundidade maior que 5 mm ou a inserção labral no limite
medial do sulco esteja afilada, pode haver uma lesão SLAP.
▪ Utilizando o probe, avalie se o tendão do bíceps pode ser deslocado com
facilidade. Quando instáveis, o tendão do bíceps e o labro superior podem ser
facilmente deslocados medialmente no colo da glenoide. Ocasionalmente, o
tendão do bíceps apresenta instabilidade, ainda que tênues ligações labrais
superiores estejam presentes. Tais casos representam a separação intersticial
das ligações localizadas medialmente e requerem que seja completada a
lesão, seguida do preparo do leito ósseo e do reparo.
▪ Com o artroscópio, realize uma varredura entre a glenoide e a cabeça do
úmero, da parte superior à inferior, avaliando se o artroscópio pode ser
conduzido com facilidade através da articulação. Embora o sinal de drive-
through positivo seja indicativo de instabilidade, a causa desta também pode
ser o “pseudoafrouxamento” associado às lesões SLAP.
▪ O sinal de peel-back positivo é diagnóstico para lesão SLAP posterior. No
entanto, lesões SLAP anteriores isoladas apresentam o sinal de peel-back
negativo, embora outros sinais artroscópicos, como os apresentados
anteriormente, sejam geralmente positivos. Para a realização do teste de
peel-back, deve-se remover a tração do braço e observar artroscopicamente o
labro superior conforme o auxiliar traz o braço para 90 graus de abdução e
90 graus de rotação externa. A realização desta manobra dinâmica de peel-
back em um ombro com lesão SLAP posterior fará que todo o complexo
bíceps-labral superior se desloque medialmente sobre a borda da glenoide
(Fig. 49-2).
FIGURA 49-2
▪ Deve-se reparar a lesão SLAP assim que ela for diagnosticada, uma vez que
pode ocorrer edema local, suprimindo o recesso sublabral e atrapalhando a
exposição. Para o reparo da lesão SLAP, devem-se abrir três portais: um
portal de visualização padrão posterior, um portal anterior localizado logo
acima da borda lateral do tendão subescapular e um portal anterossuperior.
Este último fica tipicamente localizado a 1 cm do canto anterolateral do
acrômio (Fig. 49-3). A localização precisa deste portal pode ser realizada com
uma agulha espinhal, de modo que ele forneça um ângulo de aproximação
de 45 graus para o canto anterossuperior da glenoide, para que haja a
colocação adequada da âncora de sutura.
FIGURA 49-3
▪ Através do portal anterior, prepare o leito ósseo no colo superior da

glenoide, abaixo do labro descolado, utilizando para isso uma lâmina de
shaver. Desbride cuidadosamente os tecidos moles até a obtenção de uma
base óssea cruenta, mas sem remover o osso cortical em demasia (Fig. 49-4).
FIGURA 49-4
▪ Para a fixação das lesões SLAP, utilize âncoras de diâmetro pequeno e

suturas translabrais de laçada simples (Fig. 49-5, A). O elemento mais crítico
para resistir às forças de peel-back de uma maneira mecanicamente efetiva é
a colocação de um ponto firme imediatamente posterior à raiz do bíceps,
com a âncora de sutura localizada abaixo da raiz do bíceps (B).
FIGURA 49-5
▪ Em alguns casos, para evitar o atrito do fio ou do nó, pode ser útil a
colocação de uma sutura vertical através do labro, ou horizontal, atrás do
bíceps. Estudos mostram que a resistência destas configurações de sutura é
similar. Âncoras de sutura sem nó também podem ser utilizadas para evitar o
atrito (Fig. 49-6).
FIGURA 49-6
▪ Para lesões labrais superiores que se estendem posteriormente, coloque

uma segunda âncora para recobrir o quadrante posterossuperior através do
portal posterolateral, localizado a 1 cm lateral e 1 cm anterior ao ângulo
acromial posterior (Fig. 49-7).
FIGURA 49-7
▪ Utilizando este portal, passe o guia da ancora através do manguito rotador,

próximo à junção musculotendínea do infraespinhal. O diâmetro do guia é
de apenas 3,5 mm, em comparação com os 7 mm de uma cânula artroscópica
padrão. Por esta razão, é preferível a utilização do guia para colocação da
âncora de sutura através do portal posterolateral. Visando minimizar o dano
ao manguito rotador pela utilização do portal, introduza apenas o guia de
3,5 mm. Este portal é utilizado exclusivamente para a colocação da âncora. A
passagem da âncora superior e o reparo são realizados pelo portal
anterossuperior.
▪ Utilize os passadores Birdbeak (Arthrex, Naples, FL) para a sutura através do
labro. O Birdbeak de 45 graus é ideal para passar as suturas posteriores ao
bíceps através da cânula anterossuperior, enquanto o Birdbeak de 22 graus é
melhor para passar suturas anteriores ao bíceps através da cânula anterior
(Fig. 49-8, A). Penetre o labro com o Birdbeak no sentido superior para o
inferior e agarre o fio de sutura. Retroceda o Birdbeak para puxar o fio pela
cânula anterossuperior. Caso a lesão SLAP se estenda anteriormente além da
posição de 1 hora, coloque uma âncora de sutura nesta posição para a
fixação desta porção do labro. Também se pode utilizar um passador de
sutura, o qual permite uma colocação mais precisa e com menos dano aos
tecidos moles (B).
FIGURA 49-8
▪ Amarre firmemente os nós artroscópicos. As suturas criam voltas simples ao

redor do labro e devem estar bem apertadas para neutralizar as forças de
peel-back. Utilize nó não deslizante amarrado com um empurrador de nó. De
forma alternativa, utilize nós deslizantes com o apoio de três meias voltas
para fornecer a segurança adequada ao nó.
▪ Reparo completo da lesão SLAP (Fig. 49-9).
FIGURA 49-9
▪ Após o reparo, realize novamente os testes de peel-back e drive-through para

confirmar que estejam negativos, indicando que o processo patológico foi
corrigido. Caso o sinal de drive-through seja positivo, deve-se considerar a
tomada de medidas adjuvantes para tensionar a cápsula.
O braço operado deve ser posicionado em uma tipoia com coxim de abdução. A
rotação externa passiva do ombro com o braço evitando a abdução, assim como
a flexão e extensão do cotovelo, é iniciada imediatamente. Pacientes que
requerem a capsulotomia inferior iniciam os alongamentos capsulares
posteroinferiores (sleeper stretches) no primeiro dia de pós-operatório. A tipoia
é descontinuada após três semanas e então se inicia a elevação passiva. Da
semana 3 à 6, permite-se a movimentação passiva progressiva de acordo com a
tolerância do paciente, iniciando-se o sleeper stretches naqueles pacientes que
não foram submetidos à capsulotomia posteroinferior. Da semana 6 à 16,
continuar com os exercícios de alongamento e flexibilidade. Continua-se com o
alongamento capsular posteroanterior passivo, assim como o alongamento com
rotação externa em abdução. Exercícios de fortalecimento para o manguito
rotador, estabilizadores escapulares e deltoides são iniciados na sexta semana. O
fortalecimento do bíceps pode ser iniciado a partir da oitava semana do pós-
operatório.
Em quatro meses, os atletas iniciam um programa de lançamento
intermitente em superfície plana. Eles continuam com um programa de
alongamento e força, com ênfase no alongamento capsular posteroinferior. Em
seis meses, arremessadores de beisebol podem começar a realizar lançamentos
em velocidade máxima. Em sete meses, podem arremessar na velocidade
máxima sobre o montinho. Todos os arremessadores são instruídos a continuar
praticando o alongamento capsular posteroinferior. Uma cápsula
posteroinferior muito apertada pode provavelmente iniciar a cascata patológica
que leva à lesão SLAP. Em um atleta arremessador, é esperado que a recorrência
desta tensão possa colocar o reparo em risco (Tabela 49-1).
Tabela 49-1
Protocolo de Reparo para Lesão do Labro Superior Anteroposterior (SLAP) *
FASE I − PÓS-CIRÚRGICO IMEDIATO

Semanas 0-2 do Pós-operatório (Tipos II e IV) Objetivos (ao Término de 2
1. MP/AA com as seguintes restrições: Semanas)
• FL < 120 graus 1. Independente com PEC
• RE/RI < 30 graus 2. AMP máximo de 120 graus
2. Deslizamento sobre mesa em FL/pêndulo FL/elevação no plano escapular
3. Exercícios de mobilidade escapular • AMP máximo de 30 graus
4. FL passiva do cotovelo RE/RI
5. EM ativa da mão, punho e exercícios de preensão • AMA de mão e punho livre
6. Isometria indolor submáxima • EXT ativa de cotovelo até 30
RI/RE graus, FL passiva completa de
ABD/AD cotovelo
Retração/Depressão escapular Precauções
• Manter a tipoia
• Não realizar contração ativa
do bíceps
• EXT ativa completa do
cotovelo
FASE II − EAM/FORTALECIMENTO ESTRATIFICADO

Semanas 3-6 do Pós-operatório Objetivos (ao Término de 6
• Mobilizações da articulação glenoumeral Semanas)
(categorias I e II) 1. Independente com PEC
• AMA progressiva até tolerância 2. Restaurar AMP gradualmente
• Avançar com AA/AMA 3. Descontinuar o uso de tipoia
• Avançar com os exercícios de mobilidade conforme a dor diminui e a
escapular (deitado de lado) estabilidade proximal aumenta
−
• FL de cotovelo sem resistência (semana 3-4)
• EPS com baixa resistência 4. Restaurar a mecânica
• Iniciar exercícios isométricos com Theraband em escapular correta (ritmo
posição neutra escapuloumeral)
• Progressão da estabilização do ritmo 5. Completa FL ativa do ombro
• FNP diagonais com resistência manual leve a (sem dor)
moderada 6. EXT completa em 4-6 semanas,
a critério do médico assistente
7. Aptidão para pentear os
cabelos (em caso de braço
dominante)
8. Sono ininterrupto
Precauções
1. Não realizar levantamentos
de peso
2. RE com ABD > 90 graus
−
1. Continuar a AMP progressiva mobilizações mais Semanas)
agressivas, se necessário (avançar com 1. Independente com PEC
mobilizações da articulação graus III e IV, 2. AMA DLN
conforme necessidade) 3. Aptidão para alcançar o bolso
2. FL do cotovelo com pesos leves (0,5 a 2,5 kg) traseiro da calça
−
3. EPS aumentar a intensidade 4. Aptidão para levantar prato até
4. Avançar com os exercícios isotônicos conforme um armário ao nível dos olhos
aptidão (Theraband/pesos leves) Precaução
5. Avançar a estabilização rítmica/FNP diagonais
• Avançar com exercícios de corrente fechada Não realizar levantamentos de peso
(especialmente flexões de braço na parede) de mais de 2,5 kg
1. Avançar os exercícios acima, conforme tolerância Semanas)
2. RE/RI com Theraband de 45 a 90 graus, 1. TMM FL de cotovelo 4/5
aumentando a velocidade/intensidade (deve ser 2. TMM FL de ombro 4/5
sem dor e demonstrar a mecânica correta) 3. TMM ABD de ombro 4/5
3. Exercícios de corrente fechada para estabilidade 4. TMM ER de ombro 4/5
escapular (em quatro apoios, três apoios e deitado 5. TMM RI de ombro 4/5
de lado) 6. Aptidão para levantar 1,3 kg
4. Avançar o treino proprioceptivo de modo a para um armário acima da
incluir exercícios de levantamento de peso em altura da cabeça
superfícies instáveis 7. Manter o ritmo
escapuloumeral com atividades
funcionais e de fortalecimento
8. Aptidão para arrumar a camisa
para dentro da calça e para
prender o sutiã
Precaução
Não realizar levantamentos de peso
de mais de 2,5 kg acima da altura
da cabeça
−
FASE III FORTALECIMENTO AVANÇADO PARA RETORNO
AO ESPORTE
1. Avançar exercícios isotônicos, aumentando a Semanas)
resistência/repetições (exercícios, arremessos, 1. TMM da musculatura do
socos) ombro 5/5
2. Exercícios com bola pliométrica, caso apropriado • Aptidão para colocar um peso
Passe de peito maior ou igual a 4,5 kg sobre
Lançamento acima da cabeça um armário acima da altura
Lançamento de lado da cabeça
Bola na parede com uma mão
3. Avançar o fortalecimento do ombro (flexões de
braço laterais, remadas)
4. Fortalecimento isocinético, conforme necessário
Semanas 16 – 24 do Pós-operatório Objetivos (ao Término de 6
1. Iniciar programa de arremesso intervalado (a Meses)
critério do médico assistente) 1. Retornar ao esporte/atividade
2. Iniciar treinos funcionais/esporte específicos física de escolha
3. Teste isocinético, se requerido 2. Independente com progressão
dos exercícios
ABD, abdução; AD, adução; DLN, dentro dos limites normais; AMA, arco de movimento ativo; AM, arco
de movimento; AMP arco de movimento passivo; EPS, exercícios para parte superior do corpo; EXT,
extensão; FL, flexão; FNP, facilitação neuromuscular proprioceptiva; MP/AA, movimentação passiva ou
ativa assistida; PEC, programas de exercício em casa; RE, rotação externa; RI, rotação interna; TMM,
teste muscular manual.
* O protocolo foi desenvolvido para pacientes que passaram pelo reparo de leão SLAP. A cirurgia e a
reabilitação podem diferir dependendo do tipo de lesão. Os tipos I e III são geralmente tratados com
desbridamento. O tendão do bíceps está estável, de forma que a reabilitação pós-operatória
geralmente progride conforme a tolerância. Os tipos II e IV indicam que o tendão do bíceps está
instável e requer o reparo. Este protocolo aborda limitações da faixa de movimentação e do trabalho
ativo do bíceps, necessários para os reparos do tipo II/IV. Trata-se de um guia, podendo sofrer ajustes
de acordo com a apresentação clínica e a orientação do fisioterapeuta.
F
Reparo dos tendões dos bíceps

Técnica 50: Reparo do bíceps – abordagens abertas
Técnica 51: Reparo do bíceps – abordagens artroscópicas
TÉCNICA 50
Reparo do bíceps – abordagens

abertas
Frederick M. Azar
As rupturas proximais do tendão do bíceps são mais comuns em pessoas na

faixa de 40 a 60 anos e geralmente resultam de choque ou microtrauma crônico
do tendão. Essas lesões podem ocorrer também em pessoas mais jovens durante
a prática de exercícios de levantamento de peso ou outras atividades esportivas
(p. ex., futebol, rúgbi, snowboard) ou em decorrência de queda traumática. As
técnicas de tenodese variam da abordagem aberta às abordagens minimamente
invasiva e totalmente artroscópicas. A fixação pode ser feita com âncoras de
sutura, parafusos de interferência ou túneis ósseos.
Tenodese subpeitoral do bíceps

▪ Com o paciente na posição de cadeira de praia, inicie o procedimento com
uma artroscopia diagnóstica.
▪ Identifique o intervalo dos rotadores entre os tendões supraespinal e
subescapular e abra um portal anterior padrão de dentro para fora ou de
fora para dentro.
▪ Com um probe no portal anterior, puxe o tendão do bíceps para a articulação
glenoumeral a fim de avaliar a sua mobilidade e quaisquer lesões
estruturais. Como os processos patológicos do tendão do bíceps geralmente
ocorrem na porção do sulco intertubercular, é fundamental que essa parte
seja puxada para a articulação.
▪ Examine o ligamento coracoumeral e os tendões supraespinal e
subescapular para avaliar a existência de qualquer processo patológico.
▪ Com um instrumento de corte artroscópico ou de ablação térmica inserido
através do portal anterior, tenotomize o tendão do bíceps na sua base. Pode-
se utilizar uma cureta para desbridar a porção proximal visando a obtenção
de uma base estável.
▪ Com o braço abduzido e rodado internamente, palpe a borda inferior do
tendão do músculo peitoral maior. Na face medial do braço, faça uma incisão
1 cm acima dessa borda inferior, prosseguindo até 3 cm abaixo da borda
inferior (Fig. 50-1).
FIGURA 50-1
▪ Injete no local da incisão um anestésico local mais epinefrina para fins de

hemostasia subcutânea e analgesia perioperatória.
▪ Realize a dissecção do tecido subcutâneo, utilizando a eletrocauterização
para controlar o sangramento, e remova o tecido adiposo subjacente até que
seja possível identificar a fáscia que recobre os músculos peitoral maior,
coracobraquial e bíceps. Caso esses pontos de referência anatômica não
sejam visualizados, a dissecção pode ser demasiadamente lateral. Se a veia
cefálica for observada no sulco deltopeitoral, a dissecção deverá ser
excessivamente proximal e lateral.
▪ Após a identificacão da borda inferior do músculo peitoral maior, faça uma
incisão na fáscia sobre o músculo coracobraquial e o bíceps, em uma direção
É
de proximal para distal. É importante visualizar as fibras horizontais do
músculo peitoral e fazer a dissecção abaixo desse nível.
▪ Utilize a dissecção digital romba sob a borda inferior do músculo peitoral,
palpando a face anteromedial do úmero, a fim de identificar a estrutura
longitudinal fusiforme do tendão do bíceps.
▪ Coloque um afastador de Hohmann com ponta no tendão do músculo
peitoral maior e na porção proximal do úmero para retrair o músculo para
proximal e lateral (Fig. 50-2).
FIGURA 50-2
▪ Posicione um afastador de Chandler rombo na face medial do úmero,

retraindo cuidadosamente o músculo coracobraquial e a cabeça curta do
tendão do bíceps. Evite a retração medial vigorosa para prevenir lesões do
nervo musculocutâneo.
▪ Após identificar o tendão do bíceps, insira fundo um grampo em ângulo reto
e puxe o tendão para dentro da ferida (Fig. 50-3).
FIGURA 50-3
▪ A 1 cm em sentido proximal ao tendão do músculo peitoral maior provoque

um reflexo ao periósteo em um retângulo de aproximadamente 2 × 1 cm.
▪ Para garantir o tensionamento do tendão do bíceps, resseque a porção
proximal de modo a deixar 20 a 25 mm de tendão na posição proximal à
porção musculotendinosa do bíceps.
▪Com um ponto do tipo Krackow, faça uma sutura com fio inabsorvível no 2
nos 15 mm proximais do tendão. Fixe uma porção suficiente do tendão para
garantir a fixação adequada no osso e posicione a porção musculotendinosa
do bíceps sob a borda inferior do tendão do músculo peitoral maior. Esse
procedimento é fundamental para o tensionamento adequado da unidade
músculo-tendão, bem como para fins estéticos (Fig. 50-4).
FIGURA 50-4
▪ Utilize um fio-guia no perfurador de 8 mm para abrir um túnel de 15 mm no

osso na junção dos terços médio e distal do sulco intertubercular entre as
tuberosidades maior e menor (Fig. 50-5).
FIGURA 50-5
▪ Limpe todos os resíduos do local com irrigação.

▪ Introduza uma perna do fio de sutura em uma chave de fenda e um
parafuso de biotenodese (8 × 12 mm) e empurre a extremidade da sutura
para dentro da cabeça do parafuso.
▪ Insira a chave de fenda da tenodese no túnel ósseo e avance o parafuso
sobre o tendão. Quando o parafuso estiver rente ao túnel ósseo, remova a
chave.
▪ Amarre a ponta do fio de sutura próxima ao tendão e aparafuse à perna do
fio que passa por dentro do parafuso para ajustar a interferência e
estabilizar a âncora de sutura (Fig. 50-6).
FIGURA 50-6
▪ Quando a fixação estiver concluída, a junção musculotendinosa deve estar

exatamente na sua posição anatômica sob a borda inferior do tendão do
músculo peitoral maior.
▪ Conclua o procedimento com o fechamento padrão da ferida operatória.
Deve-se usar uma tipoia para dormir durante as primeiras 4 semanas, a qual
deve ser usada quando o paciente estiver acordado somente se ele estiver tendo
dificuldade para manter a flexão passiva do cotovelo ou for transitar em áreas
públicas. O uso da tipoia deve ser totalmente abandonado depois de 4 semanas.
O nível de atividade normalmente é ditado pelos procedimentos realizados
juntamente com a tenodese do bíceps. Se for feita apenas a tenodese do bíceps,
as atividades de fortalecimento devem ser restritas até 6 semanas após a
cirurgia. Muitos pacientes conseguem retomar suas atividades, conforme
tolerado, depois de 2 semanas, mas devem ser informados dos riscos.
As rupturas distais do tendão do bíceps normalmente acometem homens de
meia-idade durante levantamento de peso com o cotovelo flexionado a 90 graus,
ou quando o bíceps se contrai sob a ação de resistência inesperada. É possível
reparar as rupturas distais do tendão do bíceps através de uma técnica de
incisão simples ou dupla (Boyd e Anderson). A técnica de incisão dupla restaura
a força de supinação e evita os perigos da dissecção profunda da fossa
antecubital.
Técnica de incisão dupla para o reparo da

porção distal do tendão do bíceps
▪ Faça uma incisão transversal anterior de 2 cm e uma incisão posterolateral
maior, de 6 a 8 cm, na face radial da borda ulnar (Fig. 50-7).
FIGURA 50-7
▪ Abra a fáscia profunda e identifique o tendão do bíceps através de palpação.

▪ Localize o túnel original por entre a membrana interóssea.
▪ Realize pontos do tipo Krackow na extremidade do tendão. É importante
manter os pontos bem próximos uns dos outros para evitar que o tendão se
emaranhe, formando em sua extremidade um amontoado de fibras que
impeça o seu assentamento no sulco ou “alçapão” criado na tuberosidade
radial.
▪ Com uma pinça hemostática longa e curva, libere o tendão no sentido da
incisão anterior para a incisão posterolateral. Evite passar muitas vezes pela
membrana para minimizar o risco de ossificação heterotópica e subsequente
sinostose.
▪ Aprofunde a incisão posterolateral, identifique o ancôneo e disseque-o
precisamente, removendo-o do osso. Prone o braço para proteger o nervo
interósseo posterior.
▪ Utilize um osteótomo curvo pequeno de ¼ de polegada para criar uma
depressão ou um “alçapão” na tuberosidade.
▪ Faça dois furos na face dorsal da depressão, deixando uma ponte óssea de
10 mm entre eles (Fig. 50-8).
FIGURA 50-8
▪ Passe as suturas amarradas ao tendão – e com elas o tendão – através da

membrana interóssea.
▪ Utilize um passador de suturas para, atravessando a depressão, passar a
primeira sutura pelo furo.
▪ Com o auxílio do passador de suturas e atravessando igualmente a
depressão, passe a segunda sutura pelo furo.
▪ Puxando cuidadosamente as suturas amarradas ao tendão, insira-o na
depressão criada no osso.
▪ Amarre as suturas firmemente sobre o osso e corte as pontas das mesmas.
▪ Feche a incisão anterior com o cotovelo flexionado a cerca de 60 graus.
▪ Libere o torniquete e feche a incisão posterolateral.
Com o cotovelo flexionado a 110 graus e o antebraço em supinação moderada,
aplica-se uma tala gessada posterior. Depois de 2 semanas, a tala e as suturas são
retiradas. Coloca-se um suporte articulado que deve ser utilizado por 4 semanas.
É permitida a flexão passiva, assim como a extensão ativa, progredindo de 15 a
20 graus por semana. Depois de 4 a 6 semanas, iniciam-se os exercícios de
amplitude de movimento de supinação/pronação. Entre 6 e 8 semanas, a
amplitude de movimento total deve ser possível, mas o retorno às atividades
normais deve ser adiado por 12 a 16 semanas.
Entre as vantagens relatadas da técnica de incisão simples estão a exposição
limitada da tuberosidade radial, o melhor resultado estético e o menor risco de
ossificação heterotópica. As desvantagens, por outro lado, incluem o custo mais
elevado (equipamento caro), a possibilidade de uma fixação menos segura e a
ausência de depressão óssea para revascularização do tendão.
Técnica de incisão simples para o reparo da
porção distal do tendão do bíceps
▪ Faça uma incisão longitudinal anterior de 3 a 4 cm. Pode ser necessário ligar
as veias antecubitais superficiais. Identifique e preserve o nervo cutâneo
antebraquial lateral.
▪ Identifique a porção proximal rompida do tendão do bíceps e coloque-a em
uma esponja úmida.
▪ Ligue os vasos radiais recorrentes.
▪ Os afastadores profundos de joelho permitem uma excelente exposição da
tuberosidade radial. Desbride o restante da tuberosidade, liberando-a do
restante do tendão, e eleve o periósteo acima do osso com uma cureta.
▪ Fixe o tendão à tuberosidade radial com suturas passadas pelos túneis
ósseos, âncoras de sutura, botões ou parafusos de tenodese ou de
interferência.
▪ Depois de aproximar o tendão, mova o antebraço com uma determinada
amplitude de movimento de pronação e supinação, a fim de garantir o trajeto
normal do tendão.
O cotovelo permanece imobilizado a 90 graus durante 2 semanas, quando as
suturas são removidas. Aplica-se um brace articulado com extensão travada em
80 graus. É permitida a flexão total passiva com movimentos passivos de
pronação e supinação a 90 graus. Após 6 semanas, permite-se a extensão
progressiva com o brace na proporção de 20 graus por semana. Com 8 semanas,
inicia-se a flexão ativa, e com 12, os exercícios de fortalecimento. Os
movimentos totalmente irrestritos são permitidos depois de 16 semanas.
TÉCNICA 51
Reparo do bíceps – abordagens

artroscópicas
Barry B. Phillips
Tenodese artroscópica do bíceps com tendão

percutâneo intra-articular
Sekiya et al. descreveram uma técnica de reparo de rupturas de bíceps que deve
ser utilizada em pacientes de meia-idade que não praticam esportes de alto
nível ou levantamento de peso. As indicações são as mesmas que aquelas para
outros problemas de tendão do bíceps com tendinite bicipital crônica associada
a ruptura, subluxação medial ou dor bicipital com lesão do lábio superior de
anterior para posterior (SLAP).
▪ Coloque o paciente em posição de “cadeira de praia” ou decúbito lateral.
▪ Pela face anterior do ombro, introduza uma agulha no sulco bicipital,
atravessando o ligamento transverso do úmero e a face lateral da cápsula
interna.
▪ Sob visão direta, penetre o tendão do bíceps com a agulha. Introduza-a com
um fio de sutura PDS no 1 (Ethicon, Cornelia, GA), puxando-o pelo portal
anterior com um grasper.
▪ Introduza uma segunda agulha pelo ligamento transverso do úmero a partir
da face anterior do ombro, penetrando o tendão do bíceps próximo à
primeira sutura. Introduza a agulha com um segundo fio de sutura PDS no 1,
puxando-o pelo portal anterior.
▪ Essas duas suturas são utilizadas para tracionar uma sutura trançada no 2 de
poliéster não absorvível (SURGIDAC; U.S. Surgical, Norwalk, CT) pelo tendão
do bíceps. Amarre a sutura SURGIDAC no 2 a um filamento do PDS e, a partir
da ferida da punção feita na face anterior do ombro, puxe-a através do
tendão do bíceps até sair pela extremidade anterior da cânula. Amarre a
ponta da sutura SURGIDAC que foi puxada através da cânula anterior ao
outro PDS e puxe-a de volta pela extremidade anterior da cânula,
atravessando o tendão do bíceps até sair pela ferida da punção na face
anterior do ombro. Desse modo, cria-se uma sutura de colchoeiro que fixa o
tendão do bíceps ao ligamento transverso do úmero no sulco bicipital.
▪ Repita esses passos para criar uma segunda sutura de colchoeiro para fixar o
tendão do bíceps. Podem ser utilizados fios de cores diferentes para
simplificar a condução do procedimento de sutura.
▪ Depois que o tendão do bíceps estiver devidamente fixado, utilize uma
tesoura artroscópica ou um grampeador para transectá-lo em sentido
proximal à sutura.
▪ Desbride o coto da âncora do bíceps, transformando-o em uma borda lisa e
estável no lábio superior.
▪ Nesse momento, direcione o artroscópio para o espaço subacromial. Crie um
portal lateral e execute quaisquer procedimentos concomitantes, como uma
descompressão subacromial ou um reparo do manguito rotador. Evite a
transecção das suturas passadas anteriormente. Preferimos fazer uma
bursectomia subacromial antes de passar as suturas da tenodese.
▪ Localize as suturas de fixação do tendão do bíceps ao ligamento transverso
do úmero no sulco bicipital no espaço subacromial e puxe-as pelo portal
lateral.
▪ Na sequência, amarre as suturas utilizando as técnicas padrão de fixação de
nós de sutura artroscópica.
▪ Remova todo o líquido e os resíduos e feche os portais pelo método padrão.
Faça um curativo na ferida e mantenha o ombro em uma tipoia.
Caso tenha sido feita uma tenodese artroscópica isolada do bíceps, o paciente
deve iniciar imediatamente os exercícios pendulares passivamente e de
amplitude de movimento ativa do punho e da mão. Uma semana após a
cirurgia, iniciam-se os exercícios leves de amplitude de movimento passiva do
cotovelo e do ombro em todos os planos sob a orientação de um fisioterapeuta.
Mantém-se o uso da tipoia por 4 semanas. Os movimentos ativos e os exercícios
suaves de fortalecimento do ombro e do cotovelo podem começar com 8
semanas após a cirurgia. Entre 12 e 16 semanas após a cirurgia, a fisioterapia
assistida é abandonada, iniciando-se um programa de exercícios domicilares.
Não existe restrição do membro após 4 a 6 meses da cirurgia.
Tenodese do bíceps: técnica artroscópia ou

mini-open
Pode-se fazer a tenodese com um parafuso de biotenodese bioabsorvível ou com
duas âncoras de sutura de 5 mm. A resistência à carga cíclica é comparável em
ambas as técnicas, enquanto a resistência máxima à extração do parafuso de
biotenodese é maior do que a das âncoras de sutura. Seja por via artroscópica
ou mini-open, com uma pequena incisão anterior ou subpeitoral, os resultados
de longo prazo são comparáveis e a técnica deve ser escolhida com base nas
habilidades e na experiência do cirurgião.
▪ Posicione o paciente na posição de “cadeira de praia” com o braço
flexionado 30 a 60 graus para a frente, a 30 graus de abdução e 20 graus de
rotação medial, apoiado sobre um suporte Mayo acolchoado.
▪ Introduza uma agulha de calibre 18 no canto anterolateral do acrômio até o
tendão do bíceps, atravessando o manguito rotador.
▪ Introduza um fio de sutura monofilamentar no 1 pela agulha, capture-o com
um grasper, a partir do portal anterior, e o puxe.
▪ Após marcar o tendão com uma sutura, utilize uma pinça artroscópica tipo
basket para liberar o tendão de sua origem, lateral ao lábio superior. Esse
procedimento conclui a preparação para a tenodese do bíceps durante a
artroscopia da articulação glenoumeral.
▪Crie um portal anterolateral 2 a 3 cm abaixo da borda palpável da porção
anterior do acrômio, no centro do terço anterior do acrômio. Embora a
visualização se mantenha através do portal lateral, o portal anterior é o de
trabalho.
▪Introduza o shaver no portal anterior e remova todo o tecido adventício. Os
pontos de referência anatômicos e a sutura monofilamentar são utilizados
para localizar o tendão no sulco. O ligamento falciforme do tendão do
músculo peitoral é um ponto de referência reproduzível. O tendão do bíceps
está localizado imediatamente abaixo dessa estrutura.
▪Com uma pinça artroscópica tipo basket, identifique a bainha e a disseque.
Utilize a eletrocauterização para limpar os tecidos circundantes e, com um
probe, libere o tendão. Estenda a dissecção na direção proximal até a face
lateral do intervalo rotador. Evite avançar demais na direção medial, uma
vez que a dissecção destinada a expor o tendão do bíceps a partir da sua
bainha pode levar a um deslocamento parcial da conexão superficial do
tendão do músculo subescapular.
▪Recupere o tendão por um dos seguintes métodos. Capture as suturas
monofilamentares com uma agulha de crochê pelo portal anterior e extraia o
tendão por esse portal ou localize o sulco bicipital com uma agulha no
quadrante anterolateral do ombro. Depois de obter o ângulo e a posição
satisfatórios, faça uma incisão no portal e recupere o tendão com uma pinça
hemostática. A excursão do tendão do bíceps é relativamente pequena, mas
pode melhorar com a flexão do braço a mais de 90 graus. A distensão
excessiva dos tecidos moles pela presença de líquido também pode dificultar
a extração do tendão do bíceps pela ferida cirúrgica. Se isso ocorrer, transfira
o artroscópio para o portal anterior e utilize o portal lateral modificado para
extrair o tendão.
▪Depois que o tendão for extraído pelo portal anterolateral, coloque uma
pinça hemostática sobre o tendão no nível cutâneo para evitar que ele se
retraia por baixo da pele.
▪A localização e a tensão da tenodese são importantes para o reparo
anatômico. Para aproximar a distância intra-articular, remova 20 mm do
tendão e dê um “ponto-chicote” em 15 mm do tendão. Isso permite que o
insersor de parafusos de tenodese “enterre” o tendão com toda a sutura,
garantindo a colocação correta no túnel ósseo.
▪Faça uma sutura trançada na extremidade do tendão utilizando uma técnica
de sutura de tendão, conforme descrito por Krakow, ou um fio de sutura
Fiberwire no 2 (Arthrex, Naples, Fl) com 36 polegadas de comprimento total.
▪Faça um nó quadrado na ponta da sutura para manter a tensão do ponto
durante a inserção e orientar a colocação com a chave de parafusos de
tenodese.
▪Deixe que as suturas retornem ao espaço subacromial.
▪Insira cânulas nos portais anterior e anterolateral e transfira as suturas para
o portal anterior, de modo que elas não interfiram na preparação do túnel
ósseo.
▪Utilize um portal lateral para a exposição e identificação do sulco bicipital.
▪Desbride cuidadosamente o tecido mole de modo a permitir a fácil
visualização do sulco bicipital. Deve-se evitar a borda do sulco bicipital
porque o ramo ascendente do vaso circunflexo anterior atravessa esse local.
O desbridamento da bainha e dos tecidos circundantes evita a interposição
do tecido mole com a colocação do drill, a inserção do tendão no túnel ósseo
e a colocação do parafuso de interferência. O sulco deve ser facilmente
visualizado antes do início do procedimento realizado no túnel ósseo.
▪Como instrumentação, utilize uma cânula transparente de 8,25 mm no
portal anterior para aumentar a exposição e minimizar a distensão do tecido
mole. Pelo portal anterolateral, insira um fio-guia de fresa canulada (2,4 mm)
no centro do sulco bicipital 10 a 15 mm abaixo da inserção do músculo
supraespinal, lateralmente à inserção do músculo subescapular, no nível do
ligamento transverso do úmero. A profundidade da inserção é de 30 mm.
Não há necessidade de perfurar além do córtex posterior do úmero, o que
pode aumentar o risco de complicações durante esse procedimento
operatório. Para a maioria dos pacientes, uma fresa canulada de 8 mm é
suficiente para permitir a colocação do tendão no túnel ósseo e garantir a
fixação com um parafuso de interferência bioabsorvível de 8 mm.
▪Meça o diâmetro do tendão com o gabarito de furos do thumb pad do
insersor de parafusos de biotenodese. Avance a fresa calibrada sobre o pino-
guia até a marca de 30 mm. O comprimento padrão do parafuso proximal de
biotenodese do bíceps é de 23 mm.
▪Depois de criada a cavidade óssea, a fresa e o pino-guia são removidos.
▪Monte a chave de parafusos de biotenodese e coloque o parafuso
bioabsorvível na extremidade distal da mesma. Normalmente, utiliza-se um
parafuso de 8 mm para um túnel ósseo de 8 mm.
▪Recupere as suturas através do portal anterolateral. Com um passador de
sutura em laço, puxe uma ponta da sutura através da chave e o cabo da
chave de fenda. Segure a outra ponta sem tensionar. Puxe a ponta passada
pela chave, tensionando-a até que a extremidade do tendão esteja
devidamente posicionada contra a ponta da chave. É importante manter o
thumb pad apoiado contra o cabo da chave para que ele não afete a inserção
do parafuso de interferência (Fig. 51-1).
FIGURA 51-1
▪ Utilize o portal lateral para visualizar e passar a chave de parafusos de
tenodese pela cânula anterolateral. Observe a ponta da chave e o tendão ao
saírem da cânula.
▪ Coloque a ponta da chave na face superior da cavidade óssea, inserindo-a
manualmente até que o tendão alcance a base do túnel. No interior da chave
de parafusos canulada, segure firmemente a ponta livre da sutura contra a
chave com o auxílio de uma pinça hemostática. Depois de assentar a chave e
o tendão no fundo da cavidade óssea, use o thumb pad para fixar o tendão e a
sutura contra a base do túnel ósseo. A inserção adequada do tendão é
confirmada quando se vê a sutura desaparecer no interior da cavidade óssea.
▪ Insira o parafuso de interferência bioabsorvível diretamente sobre a
superfície superior do tendão até que a cabeça do parafuso fique abaixo do
nível da protuberância das cristas intertuberculares medial e lateral. A
cabeça do parafuso pode ser inserida até ficar rente à base do sulco do
bíceps.
▪ Depois que o parafuso estiver corretamente assentado, retire a chave do
portal anterolateral.
▪ Utilize uma agulha de crochê para remover ambas as pontas da sutura; uma
passa pelo centro do parafuso de interferência e a outra fica presa entre o
parafuso e o túnel ósseo.
▪ Utilizando as técnicas de fixação de nós de sutura artroscópica, amarre o nó
composto por vários nós simples sobre a parte superior do parafuso de
interferência (Fig. 51-2).
FIGURA 51-2
▪ Irrigue o espaço subacromial, removendo totalmente qualquer tecido mole

ou resíduo remanescente.
▪ Gire o braço de lado a lado para se certificar de que não há qualquer
saliência oriunda da cabeça do parafuso de interferência e de que não
ocorreram quaisquer complicações relacionadas ao procedimento.
Posição de decúbito lateral

▪ Pode-se utilizar a posição de decúbito lateral também para cirurgias
subacromiais, inclusive para tenodese artroscópica do bíceps.
▪ Posicione o braço em 30 a 45 graus de abdução com tração longitudinal. A
vantagem dessa posição é que a anatomia do ombro permanece
relativamente fixa durante o procedimento cirúrgico. A desvantagem é que
não é fácil remover a tração. O cotovelo não é flexionado durante o
procedimento operatório, o que resulta em maior extensão do tendão do
bíceps no espaço subacromial. Portanto, na posição de decúbito lateral, o
comprimento do tendão do bíceps é inadequado para uma extração de rotina
pelo portal anterior.
▪ Romeo et al. recomendaram uma modificação da técnica a partir daquela
utilizada com a posição de “cadeira de praia” anteriormente descrita, a qual
permite que o tendão do bíceps permaneça sempre no espaço subacromial.
▪ Depois de identificar o tendão do bíceps, mediante palpação ou visualização
abaixo do ligamento transverso do úmero, remova o tendão do sulco. Com
um punch tipo Viper (Arthrex, Naples, Fl), aplique um único fio de sutura
Fiberwire no 2 no tendão, 2 cm cefalicamente ao furo pretendido da
tenodese.
▪ Puxe ambas as pontas da sutura para fora pelo portal anterior e dê um nó
corrediço de arremate sobre o tendão.
▪ Crie a cavidade óssea e libere o tendão utilizando os mesmos métodos
descritos para a posição de “cadeira de praia”.
▪ Apare o excesso de tendão ao concluir a fixação.
O manejo pós-operatório depende, em grande parte, dos tipos de procedimentos
realizados juntamente com a tenodese do bíceps. Se tiver sido feita apenas a
tenodese do bíceps, o procedimento pós-operatório é o mesmo que para a
acromioplastia artroscópica. As atividades de fortalecimento relacionadas à
flexão do cotovelo ou à elevação do braço para a frente com o cotovelo
estendido devem ser restritas a até 6 semanas após a tenodese do bíceps.
G
Cotovelo
Técnica 52: Exame artroscópico do cotovelo
Técnica 53: Liberação de epicondilite lateral e medial — técnicas abertas e
artroscópicas
Técnica 54: Reconstrução do ligamento colateral ulnar
TÉCNICA 52
Exame artroscópico do cotovelo

Barry B. Phillips
Portal anterior
▪ Comece distendendo a articulação do cotovelo. Insira uma agulha espinal
calibre 18 diretamente no portal lateral e mire-a para o centro da
articulação. A agulha passa entre o olécrano, a cabeça do rádio e o úmero
distal. Evite estender demais para a face anterior e entrar nos tecidos moles
da fossa antecubital. Edema extra-articular por infiltração de líquido de
irrigação dentro dos tecidos moles anteriores pode colapsar o espaço
articular anterior. Usando uma seringa de 61 mL e tubulação de conexão,
distenda o cotovelo com líquido. Livre refluxo de líquido confirma
localização intra-articular correta da agulha. Distenda maximamente a
articulação com 20 mL de líquido para afastar as estruturas neurovasculares
anteriormente na fossa antecubital e para aumentar o espaço disponível no
aspecto anterior da articulação (Fig. 52-1).
FIGURA 52-1
▪ Deixando a primeira agulha no lugar e mantendo a distensão, insira uma
segunda agulha espinal calibre 18 pela porta medioanterolateral. Mire esta
agulha na direção do centro da articulação. Livre refluxo da solução
confirma um localização intra-articular (Fig. 52-2).
FIGURA 52-2
▪ Remova a agulha e incise a pele com a lâmina nº 11 empurrando a pele

contra o fio cortante. Use uma pinça hemostática mosquito para dissecar
rombamente até a fáscia a fim de minimizar a probabilidade de lesão dos
nervos cutâneo ou radial (Fig. 52-3).
FIGURA 52-3
▪ Passe a cânula de artroscopia com um trocarte rombo ao longo do mesmo

trajeto que a agulha, imediatamente proximal e anterior à articulação
radiocapitular. Use o trocarte para palpar a cápsula da articulação
lateralmente. Aumente o ângulo de inserção para aproximadamente 70°
horizontalmente, movendo na direção do centro da articulação. É importante
evitar que o trocarte deslize medialmente antes de penetrar a cápsula
articular. Se isto ocorrer, a visão e a instrumentação pelo portal anterolateral
serão comprometidas.
▪ Insere o artroscópio nesta cânula com influxo através do artroscópio. Este
portal permite a visualização do processo coronoide da ulna e da crista
troclear (Fig. 52-4).
FIGURA 52-4
▪ Examine a cápsula medial à articulação. Sinovite ou dano capsular nesta

área podem indicar instabilidade medial. Confirme a instabilidade soltando a
tração, supinando o antebraço e aplicando estresse em valgo ao cotovelo em
graus variados de flexão de 30º a 90°. Abertura da articulação medialmente
de mais de 1 mm indica frouxidão medial. Flexionar e estender o cotovelo
também permite a visualização da tróclea. Retrair o artroscópio traz para a
visão a cabeça radial, e a articulação radioulnar é vista à medida que o
antebraço é pronado e supinado.
▪ Vire o artroscópio para observar a cápsula e sua inserção no úmero distal.
Observe a adequação da fossa coronóidea. Corpos livres, osteófitos e
aderências podem impactar com a coronoide quando o cotovelo é
completamente flexionado.
▪ O portal anteromedial pode ser estabelecido com a técnica do bastão de
Wissinger ou sob visão artroscópica direta através do portal anterolateral.
Alguns autores acreditam que o portal anteromedial ou o portal medial
proximal devem ser estabelecidos primeiro da maneira descrita para o
portal anterolateral (Fig. 52-5).
FIGURA 52-5
▪ Com a técnica do bastão de Wissinger, empurre o artroscópio em direção à

cápsula medial na localização desejada para o portal medial, remova o
artroscópio e mantenha a cânula rente contra a cápsula. Insira o bastão de
Wissinger e o avance até ele levantar a pele em tenda medialmente, incisar a
pele e empurrar o bastão através dela. Coloque o introdutor da cânula sobre
o bastão e o avance para dentro da articulação. Remova o bastão e o portal
estará estabelecido.
▪ Alternativamente, uma agulha espinal calibre 18 pode ser inserida no local
previsto para o portal anteromedial, para dentro da articulação, enquanto se
confirma uma posição satisfatória artroscopicamente. Depois que a pele for
incisada e a fáscia alcançada com uma pinça hemostática, insira um trocarte
rombo seguindo o mesmo trajeto que a agulha, mirando na direção do centro
da articulação. Empurre o trocarte rombo contra a cápsula onde a exatidão
do ponto de entrada pode ser confirmada proximal e anterior à articulação,
permitindo manobrabilidade. Retire o artroscópio do caminho, pois pode ser
nocivo antes de empurrar a cânula enquanto oscila para trás e para frente
para penetrar a cápsula articular. Este método evita que a cânula deslize
anteriormente sobre a cápsula articular e danifique estruturas
neurovasculares.
▪ Deixando a cânula no portal anterolateral, o artroscópio pode ser trocado
para o portal anteromedial para se visualizarem as articulações radioulnar e
radiocapitular e o ligamento anular (Fig. 52-6, A). Extensão do cotovelo
revela mais do capítulo, e pronação e supinação do antebraço expõem mais
da cabeça radial. Condromalacia da articulação radiocapitular pode se
desenvolver como resultado de trauma repetitivo por esportes de arremesso
ou de raquete. Osteófitos e corpos livres podem se formar similarmente.
Colocando estresse em varo na articulação, a superfície articular do capítulo
pode ser vista melhor à medida que o cotovelo é estendido (B). O ligamento
anular pode ser examinado usando-se a extremidade do shaver ou a cânula
romba para levantar a cápsula anterior e distalmente sobre a cabeça radial.
A cápsula anterolateral e a goteira devem ser examinadas quanto a sinovite.
Uma plica sinovial na goteira lateral pode ser um achado normal. Com
trauma repetitivo esta banda pode se tornar espessada e fibrótica e precisar
ser excisada. Retrair lentamente o artroscópio e virar a lente para a ulna
revela o processo coronoide.
FIGURA 52-6
Portal lateral direto

▪ Este portal é realizado proximal e posterior à articulação radiocapitular,
imediatamente posterior ao portal anterolateral previamente estabelecido.
Use um trocarte rombo para entrar na articulação cuidadosamente e evitar
atrito com a cartilagem articular. Fique orientado anatomicamente
encontrando as duas articulações e o aspecto posterior das articulações
radiocapitular e radioulnar (Fig. 52-7).
FIGURA 52-7
▪ Examine a concavidade da cabeça radial articulando-se sobre o capítulo

convexo. Vire a lente para olhar anteriormente mova o cotovelo
delicadamente pela flexão e extensão para examinar a superfície do capítulo.
Examine quanto a condromalacia e quaisquer defeitos condrais produzindo
instabilidade e incongruência. Explore lesões de osteocondrite dissecante
mediante um portal acessório e avalie a estabilidade da cartilagem articular.
Mova o artroscópio posteriormente para a área das duas articulações.
▪ Examine a articulação entre o olécrano e a tróclea. Pequenos corpos livres
podem se ocultar nesta área. Uma área nua normal existe na articulação do
olécrano no local da cicatriz fisária. Acompanhe a articulação
proximalmente para visualizar a extremidade posteromedial do olécrano.
Condromalacia da extremidade do olécrano pode progredir para a formação
de osteófito, o que é indicador de impacto posteromedial do cotovelo. Este
espectro de lesões é um continuum de uma resposta patológica relacionada
com a frouxidão de cotovelo medial por arremesso repetitivo (Fig. 52-8).
FIGURA 52-8
▪ Mova o artroscópio proximalmente e virar a lente para observar o local

previsto de estabelecimento do portal posterolateral.
Portal posterolateral
▪ O portal posterolateral pode ser estabelecido sob direcionamento
artroscópico com o artroscópio no portal lateral direto e a lente dirigida
posteriormente. Primeiro insira uma agulha calibre 18, mirando na direção
da fossa do olécrano, e confirme posição satisfatória. Se o portal lateral direto
for para ser um portal de trabalho, como para tratar uma lesão de
osteocondrite dissecante, o portal posterolateral deve ser feito na
extremidade do olécrano ou imediatamente proximal a ela, em linha com o
recesso radial. Um artroscópio de 70° é inserido e dirigido para a articulação
radiocapitular para visualização. Isto permite a separação do artroscópio do
portal de trabalho para facilitar a triangulação (Fig. 52-9).
FIGURA 52-9
▪ Incise a pele e use uma pinça hemostática pequena para separar até a
cápsula. Use um trocarte rombo para entrar na articulação. A vista
artroscópica inclui a fossa do olécrano, a extremidade do olécrano, a tróclea
posterior (Fig. 52-10, A) e uma parte da banda posterior no ligamento
colateral ulnar (B). Com o paciente em pronação, procedimentos
artroscópicos no compartimento posterior são tecnicamente mais fáceis e a
orientação é melhorada. Corpos livres frequentemente gravitam para o
compartimento posterior e osteófitos se formam na extremidade
posteromedial do olécrano. Palpação ao longo do nervo ulnar localiza-o
imediatamente superficial a este osteófito posteromedial, separado apenas
pela cápsula articular. a proximidade deste nervo deve ser considerada
quando se estiverem usando instrumentos motorizados ou osteótomos
posteriormente.
FIGURA 52-10
▪ Se um segundo portal operatório for necessário, estabeleça o portal

posterior direto sob orientação artroscópica conforme descrito.
A reabilitação começa imediatamente. O paciente é encorajado a mover o
cotovelo dentro do curativo pós-operatório tão logo a dor e o edema o permitam.
Exercícios de flexibilidade e fortalecimento são iniciados quando a dor e o
edema estiverem suficientemente diminuídos.
TÉCNICA 53
Liberação de epicondilite lateral e

medial — técnicas abertas e
artroscópicas
Frederick M. Azar
Barry M. Phillips
Epicondilite lateral
Epicondilite lateral (cotovelo de tenista) ocorre mais frequentemente em não
atletas do que atletas, com pico de incidência no início da quinta década. A
maioria dos pacientes com cotovelo de tenista pode ser tratada não
cirurgicamente; naqueles que não melhoram com tratamento não cirúrgico,
ressecção do tendão doente e reparo do tendão normal ao osso podem fornecer
alívio da dor e melhorar a função. Nós atualmente preferimos expor a origem
do extensor radial curto do carpo, ressecar o tecido degenerativo e reparar o
tendão ao osso.
▪ Faça uma incisão ligeiramente curva de 5 cm de comprimento centrada
sobre o epicôndilo lateral (Fig. 53-1).
FIGURA 53-1
▪ Incise a fáscia profunda em linha com a incisão e a afaste. Identifique o

extensor radial longo do carpo e a origem do extensor comum dos dedos, os
quais escondem parcialmente a origem do extensor radial curto do carpo
mais profundamente (Fig. 53-2).
FIGURA 53-2
▪ Eleve a porção curta do tendão conjunto na parte central do epicôndilo

lateral em direção à articulação do cotovelo.
▪ Uma vez que as fibras de Sharpey de aparência normal estejam elevadas,
excise o tendão de aparência anormal. O tecido doente pode se mostrar
fibrilado e descorado, além de conter depósitos de cálcio.
▪ Ocasionalmente o processo de doença terá se alastrado à origem do extensor
comum dos dedos e uma parte deste pode ser excisada. Não vemos razão
para entrar na articulação, a menos que a avaliação pré-operatória indique
processos intra-articulares como um corpo livre, artropatia degenerativa,
derrame ou espessamento sinovial.
▪ Descorticar uma pequena área do epicôndilo lateral com um saca-bocado ou
osteótomo, tomando cuidado para não entrar na articulação e danificar a
cartilagem articular (Fig. 53-3).
FIGURA 53-3
▪ Suture o tendão normal restante a fáscia ou periósteo, ou fixe-o com suturas

inabsorvíveis por meio de perfurações com broca no epicôndilo. O uso de
âncoras de sutura para fixar o tendão foi descrito com sucesso, mas nós não
acreditamos que seja necessário.
▪ Feche o intervalo entre o extensor radial longo do carpo e o extensor comum
dos dedos com suturas absorvíveis (as quais cobrem os nós feitos para o
reparo do extensor radial curto do carpo ao osso se âncoras forem usadas).
▪ Feche a incisão da pele com suturas absorvíveis 4-0 e tiras de esparadrapo.
A tala é removida dentro da primeira semana de cirurgia e exercícios de
amplitude de movimento (ADM) são iniciados. Depois que a ferida cicatrizar (10
a 14 dias), a terapia é continuada, incluindo controle de edema e exercícios de
ADM seguidos por exercícios de fortalecimento. Atividade vigorosa pode ser
reassumida dentro dos limites da dor em 8 a 10 semanas, e força completa deve
retornar em aproximadamente 3 meses. O protocolo de reabilitação não é
dependente do tempo, mas, em vez disso, dependente dos objetivos, com os
pacientes passando de uma fase para a seguinte depois que determinados
objetivos forem alcançados.
Epicondilite medial
A epicondilite medial é semelhante à epicondilite lateral, mas é muito menos
comum e mais difícil de tratar. Se o tratamento não operatório falhar, excisão da
origem do tendão doente e reinserção usualmente alcançam sucesso. Se
estiverem presentes sintomas do nervo ulnar, este ulnar deve ser
descomprimido e transposto.
▪ Faça uma incisão de 5 cm ligeiramente curva, começando aproximadamente
1 cm proximal e imediatamente posterior ao epicôndilo medial. A realização
da incisão posteriormente evita ramos sensitivos do nervo cutâneo medial do
antebraço anteriores e distais ao epicôndilo (Fig. 53-4).
FIGURA 53-4
▪ Afaste o tecido subcutâneo e a pele sobre o epicôndilo medial para expor a

origem do flexor comum.
▪ Faça uma incisão longitudinal na origem dos tendões, iniciando na
extremidade do epicôndilo medial e prolongando distalmente por 3 a 4 cm
para expor o tecido patológico (Fig. 53-5).
FIGURA 53-5
▪ Excise o tecido patológico elipticamente, incluindo a cápsula articular, se

necessário, deixando o tecido normal da inserção no epicôndilo medial
intacto (Fig. 53-6).
FIGURA 53-6
▪ Feche o defeito elíptico com suturas absorvíveis (Fig. 53-7).

FIGURA 53-7
▪ Transponha o nervo ulnar em pacientes com sintomas ou quando

encontrada alteração anatômica patológica no momento da cirurgia.
▪ Feche o tecido subcutâneo com sutura absorvível e a pele com uma sutura
subcutânea contínua.
▪ Aplique um curativo e uma tala posterior com o cotovelo em 90° de flexão.
A tala é removida 1 semana após cirurgia e exercícios de ADM do cotovelo são
iniciados. Exercícios de fortalecimento são iniciados quando for atingida
amplitude completa de movimento, tipicamente 3 semanas após a cirurgia.
Atividade vigorosa pode ser retomada quando o paciente alcançar força normal
sem dor, normalmente 3 meses após a cirurgia. Um período mais longo de
imobilização e progressão mais lenta da reabilitação são indicados a pacientes
que foram submetidos a transposição do nervo ulnar.
Liberação artroscópica de cotovelo de tenista

▪ Depois da entubação, coloque o paciente em decúbito ventral sobre a mesa
de operações. Ponha dois coxins longitudinalmente sob o tórax do paciente.
Acolchoe bem todas as proeminências ósseas. Posicione a extremidade
afetada com o ombro ipsilateral abduzido a 90° e apoie o braço com um
suporte de espuma pré-moldado (Fig. 53-8).
FIGURA 53-8
▪ Depois de marcar os pontos anatômicos e os portais, distenda a articulação

com 20 a 30 mL de soro fisiológico por meio de uma agulha calibre 18
introduzida diretamente pelo portal lateral.
▪ Estabeleça os portais medial proximal ou superomedial, que são localizados
aproximadamente 2 cm proximais ao epicôndilo medial e 1 cm anterior ao
septo intermuscular. Introduza o trocarte anteriormente ao septo
intermuscular, mantendo contato com o aspecto anterior do úmero o tempo
todo à medida que o trocarte é dirigido para a cabeça do rádio. Insira um
artroscópio de 2,7 mm com angulação de 30° na articulação e realize a parte
diagnóstica do procedimento.
▪ Depois que o tecido patológico estiver identificado, estabeleça o portal
superolateral com uma agulha calibre 18 através da lesão. Usando um
lâmina de shaver, excise a cápsula para identificar a superfície profunda do
tendão extensor radial curto do carpo. Visualize a origem do extensor radial
curto do carpo (Fig. 53-9).
FIGURA 53-9
▪ Usando uma cureta e lâmina de shaver, desbride a cápsula e a fixação

tendinosa patológica do extensor radial curto do carpo e descortique o
epicôndilo lateral. A descorticação do epicôndilo lateral e da crista
epicondilar lateral pode ser feita com uma lâmina de shaver tipo burr,
instrumentos de mão ou eletrocautério. Embora um artroscópio de 30° seja
adequado para ver em torno do canto durante a maior parte do
procedimento, um artroscópio de 70° pode ser necessário em alguns casos.
▪ Após a liberação do tendão extensor radial curto do carpo e a descorticação
do epicôndilo lateral, visualize o ventre muscular sobrejacente da
musculatura extensora. Proteja o ligamento colateral lateral ulnar limitando
a quantidade de ressecção posterior (Fig. 53-10).
FIGURA 53-10
Cudados pós-operatórios
No pós-operatório o braço é colocado em uma tipoia com o cotovelo em 90° de
flexão. Exercícios de ADM ativa e passiva delicados são encorajados. O paciente
progride para exercícios de fortalecimento de extensão do punho e exercícios de
reabilitação global da extremidade superior.
Créditos
Figuras 53-4 a 53-7 redesenhadas de Dlabach JAA, Baker CL. Lateral and
medial epicondylitis in the overhead athlete. Oper Tech Orthop 11:46, 2001.
Figuras 53-9, 53-10 de Morrey BF, Sanchez-Sotelo J. Advanced Techniques.
Arthroscopic Management of Lateral Epicondylitis. Em Morrey BF, Sanchez-
Sotelo, eds Elbow and Its Disorders, 4th ed, Philadelphia, Elsevier, 2009, Fig. 41-
9.
TÉCNICA 54
Reconstrução do ligamento colateral

ulnar
Barry B. Phillips
O objetivo deste procedimento é reconstruir o feixe anterior do ligamento

colateral ulnar. Pré-operatoriamente, a presença ou ausência do tendão palmar
longo deve ser documentada. Fontes alternativas de enxerto de tendão incluem
o tendão palmar longo contralateral, o tendão do músculo grácil, o tendão
plantar ou o tendão extensor do quarto dedo do pé.
▪ Coloque campos no braço de tal modo que o antebraço volar inteiro até a
palma fique exposto. Ponha um garrote no braço para hemostasia. Se uma
ruptura medial aguda do cotovelo não estiver presente, efetue um exame
artroscópico limitado através do portal anterolateral para avaliar estruturas
intra-articulares e estabilidade em valgo.
▪ Após a avaliação artroscópica faça uma incisão centrada sobre o epicôndilo
medial e prolongue-a aproximadamente 3 cm proximal e distalmente.
▪ Identifique o nervo cutâneo medial do antebraço, um ramo grande, único,
com um trajeto variável e possivelmente com outros ramos. Proteja o nervo
durante todo o procedimento.
▪ Eleve os retalhos de pele para expor a fáscia profunda que cobre os
músculos flexores e pronadores e identifique o nervo ulnar.
▪ Incise o túnel cubital para mobilizar o nervo. Continue a mobilização
proximalmente para incluir a arcada de Struthers e excisar uma parte do
septo intermuscular para prevenir compressão do nervo quando ele for
transposto anteriormente. Incise o flexor ulnar do carpo distalmente ao
longo do trajeto do nervo. Sacrifique os pequenos ramos do nervo que
suprem a articulação do cotovelo, se necessário, mas proteja os ramos para
os músculos flexopronadores.
▪ Transponha o nervo ulnar anteriormente e prossiga a abertura no flexor
ulnar do carpo até a inserção da banda anterior do ligamento colateral ulnar
no tubérculo sublime da ulna.
▪ Desenvolva o intervalo entre o ligamento colateral ulnar e a massa dos
músculos flexores, começando na inserção na ulna onde existe um bom
plano tecidual e trabalhando proximalmente até o epicôndilo medial.
▪ Use afastadores de Hohmann pequenos para afastar os músculos flexores
anteriormente e obter exposição completa do ligamento. Esta exposição usa a
divisão no flexor ulnar do carpo, que é necessária para mobilizar o nervo
ulnar e evita destacar a inserção flexopronadora no epicôndilo medial.
▪ Depois de completa a exposição, avalie o ligamento. Se ele parecer normal,
faça uma incisão longitudinal em linha com as fibras do feixe anterior para
avaliar a degeneração interna ou desinserção da superfície articular do
ligamento compatível com uma ruptura parcial. Preserve os restos do
ligamento e o reforce com enxerto de tendão.
▪Faça uma incisão transversa de 2 cm no sulco de flexão distal no punho para
colher o tendão palmar (ou fonte alternativa de tendão).
▪Identifique o nervo mediano e isole o tendão com uma pinça hemostática.
▪Faça incisões transversas seriadas proximalmente com intervalos de 7 a
9 cm até o nível da junção musculotendínea. Usualmente são necessárias três
incisões.
▪Libere o tendão distalmente. Apresente-o através de cada incisão
proximalmente e divida imediatamente proximal à junção
musculotendinosa para obter um comprimento de 15 a 20 cm.
▪Extirpe o músculo e apare o enxerto de tendão.
▪Coloque uma sutura inabsorvível 1-0 em ambas as extremidades do enxerto
com um ponto ancorado para ajudar na passagem do enxerto.
▪Se osteófitos no olécrano posterior estiverem presentes, remova-os antes de
colocar o enxerto.
▪Faça uma artrotomia vertical posteriormente para expor a extremidade do
olécrano. Use um osteótomo pequeno e saca-bocado para remover a
extremidade do olécrano, tirando aproximadamente 5 mm a 1 cm de osso e
cartilagem.
▪Feche a artrotomia.
▪Usando uma broca de 5/64 pol (3,2 mm para enxerto de palmar ou 3,5 mm
para enxerto de tendões flexores de joelho), faça dois furos distalmente ao
nível da inserção do feixe anterior na crista sublime da ulnar. Coloque os
furos imediatamente anteriores e posteriores à crista sublime em ângulo reto
um com o outro, permanecendo aproximadamente 5 mm distais à superfície
articular. Conecte os furos de furadeira com curetas e uma pinça de campo.
Proximalmente, fure dois túneis convergentes de 5/64 pol (3,2 mm ou
3,5 mm) para se encontrarem na inserção do ligamento no epicôndilo medial
(Fig. 54-1).
FIGURA 54-1
▪ Usando um passador de sutura de Hewson, passe o enxerto através da ulna

em um padrão de figura em oito cruzando a articulação. Traga cada
extremidade através dos dois túneis no úmero e, se o enxerto for
suficientemente longo, passe uma extremidade uma segunda vez (Fig. 54-2).
FIGURA 54-2
▪ Coloque o braço em 30° de flexão com um esforço em varo aplicado no

cotovelo para permitir tensionamento ótimo do enxerto.
▪ Fixe o enxerto com sutura 2-0 inabsorvível sobre o epicôndilo medial e
suture o ligamento restante ao enxerto para estabilidade adicional. Não
coloque mais suturas que o necessário porque elas podem se tornar
sintomáticas sobre o epicôndilo medial.
▪ Feche frouxamente a abertura no flexor ulnar do carpo evitando constrição
do nervo ulnar.
▪ Transponha o nervo ulnar para anterior ao epicôndilo fazendo um retalho
na fáscia flexopronadora, deixando fixações proximalmente no epicôndilo
medial. O retalho tem aproximadamente 3 cm de comprimento por 1 cm de
largura. Retire tecido muscular para deixar um retalho fascial fino.
▪ Feche o defeito na fáscia para prevenir herniação e transferir o nervo
anteriormente e para o subcutâneo, mantendo-o embaixo do retalho fascial.
▪ Fixe frouxamente o retalho distalmente sobre o nervo ulnar com suturas 3-0
inabsorvíveis formando uma alça e mantendo o nervo em posição sem o
comprimir.
▪ Coloque um dreno subcutaneamente e feche a pele com suturas subcutâneas
3-0 absorvíveis.
▪ Aplique uma tala posterior com o cotovelo em 90° de flexão.
A tala é usada durante 1 semana. Quando ela é removida, é aplicada uma órtese
funcional ajustada em 30 a 100°. Exercícios de punho são iniciados durante a
primeira semana e exercícios isométricos de flexão e extensão de cotovelo,
durante a segunda semana. A órtese é avançada de 15 a 110° na terceira
semana. Exercícios isotônicos leves são iniciados na quarta semana e
movimento completo deve ser reobtido em 6 a 8 semanas. Em 9 a 13 semanas,
são iniciados exercícios avançados de fortalecimento com exercícios excêntricos
de cotovelo e exercícios isométricos e isotônicos. Um programa de arremesso
intervalado é iniciado durante a 14o semana e o retorno a lançamento
competitivo é permitido em 22 a 26 semanas.
Técnica de Altchek et al.

A técnica descrita por Altchek et al. usa um acesso por entre o músculo e um
túnel umeral único.
▪ Coloque o paciente em posição supina na mesa, prepare e coloque campos
estéreis no braço. Para ajudar no exame artroscópico, use um suporte de
braço de McConnell para manter o antebraço sobre o tórax.
▪ Examine o cotovelo artroscopicamente para avaliar a frouxidão do
ligamento colateral ulnar aplicando força em valgo com o cotovelo em 90° de
flexão. Remova corpos livres e osteófitos posteromediais quando necessário.
▪ Depois da artroscopia realizada, libere o braço do suporte e o coloque sobre
a mesa de mão.
▪ Se for planejada uma reconstrução, retire o enxerto neste momento.
Usualmente o palmar longo ipsilateral é colhido através de uma incisão de
5 mm a 1 cm na prega distal do punho. Em vez de fazer múltiplas incisões,
usamos um extrator fabricado especialmente para esta finalidade.
▪ Em uma extremidade do tendão, realize uma sutura inabsorvível ancorada
tipo Krackow usando Ethibond Excel OS-2 no. 1 (Ethicon, Inc, Johnson &
Johnson, Westwood, MA). Depois da retirada, coloque o tendão sobre uma
compressa úmida em cima a mesa de instrumentais.
▪ Para expor o ligamento colateral medial, use um garrote para exsanguinar o
braço.
▪ Faça uma incisão desde o terço distal do septo intermuscular, cruzando o
epicôndilo medial até um ponto 2 cm além do tubérculo sublime da ulna.
Enquanto estiver expondo a fáscia flexopronadora, identifique e preserve o
ramo cutâneo antebraquial do nervo mediano, que frequentemente cruza o
campo operatório.
▪ Incise a fáscia do flexor ulnar do carpo longitudinalmente e divida o
ligamento subjacente (Fig. 54-3).
FIGURA 54-3
▪ Coloque um afastador autostático rombo e profundo para manter a

exposição. Incise o feixe anterior do ligamento colateral medial
longitudinalmente, expondo a articulação. A esta altura a frouxidão do
ligamento colateral medial pode ser confirmada observando-se 2 mm ou
mais de abertura das superfícies articulares com esforço em valgo (Fig. 54-4).
FIGURA 54-4
▪ Exponha as posições dos túneis ósseos na ulna. Para o túnel posterior,

disseque o tempo todo por sob o perióstio da ulna posterior e proteja
meticulosamente o nervo ulnar. Se o nervo subluxar anteriormente de modo
a não poder ser protegido, realize a transposição.
▪ Usando uma broca nº 3, crie túneis anterior e posterior ao tubérculo
sublime, de modo que exista uma ponte de 2 cm entre eles. Conecte os túneis
usando uma cureta curva pequena. Não viole a ponte óssea. Passe uma
sutura em alça com Ethibond Excel OS-2 no. 1.
▪ A posição do túnel umeral é localizada na metade anterior do epicôndilo
medial em posição anterior ao ligamento colateral medial existente. Usando
uma broca n° 4, crie um túnel longitudinal pelo eixo do epicôndilo até uma
profundidade de 15 mm. Exponha a margem superior do epicôndilo
imediatamente anterior ao septo intermuscular. Crie dois túneis pequenos
separados por 5 mm a 1 cm utilizando uma broca pequena. Isto possibilita a
passagem da sutura do túnel umeral primário. Use um passador de sutura a
partir de cada um dos dois túneis umerais superiores e, assim, passe uma
sutura em alça que auxiliará na passagem do enxerto posteriormente
(Fig. 54-5).
FIGURA 54-5
▪ Com o cotovelo reduzido, repare a incisão longitudinal no ligamento

colateral medial com uma sutura absorvível 2-0.
▪ Passe o enxerto através do túnel ulnar de anterior para posterior. Passe a
ponta do enxerto que tem suturas dentro do túnel umeral, saindo em um dos
pequenos túneis umerais superiores (Fig. 54-6).
FIGURA 54-6
▪ Com a primeira ponta do enxerto seguramente localizada no úmero, reduza

o cotovelo com supinação do antebraço e delicada força em varo. Mantenha
tensão sobre o enxerto e realiza flexão e extensão do cotovelo para evitar
potencial creptação no enxerto.
▪ Meça o comprimento final do enxerto colocando a sua ponta livre adjacente
ao túnel umeral e estimando visualmente o comprimento do enxerto que
pode ser tensionado dentro do túnel umeral. Marque este ponto com corante
e coloque uma sutura com fio inabsorvível n° 1 ancorado tipo Krackow.
Ancore esta extremidade do enxerto seguramente no túnel umeral, com as
suturas saindo pelo pequeno túnel umeral superior. O enxerto pode ser
quadruplicado e fixado com uma sutura inabsorvível ancorada tipo Krackow
no extremo em alça, bem como em ambas as caudas. Estas são então
dobradas por cima e fixadas na posição de encaixe conforme descrito por
Paletta et al. (Fig. 54-7).
FIGURA 54-7
▪ Execute o tensionamento final do enxerto movendo o cotovelo através de

uma amplitude de movimento completa com esforço em varo sobre ele.
▪ Quando satisfeito com a tensão do enxerto, amarre os dois conjuntos de
suturas do enxerto sobre a ponte óssea no côndilo umeral.
▪ Esvazie o garrote e irrigue copiosamente a ferida.
▪ Aproxime a fáscia do flexor ulnar do carpo e efetue fechamento subcutâneo
e intradérmico.
▪ Coloque o cotovelo em uma tala de gesso em 60° de flexão.
Depois da primeira semana de cirurgia as suturas são removidas e o cotovelo é
colocado em uma órtese articulada. Movimento é permitido entre 45° de
extensão e 90° de flexão. Durante as 3 semanas seguintes o movimento é
gradualmente avançado até o arco completo. Um programa formal de
fisioterapia é iniciado com 6 semanas, assim como fortalecimento gradual do
antebraço e ombro. Evitar uma carga em valgo pelo cotovelo durante esta fase
de reabilitação. Ao fim de 12 semanas, o programa de fortalecimento é mais
vigoroso e supino com pesos leves a moderados é permitido. Com 4 meses é
iniciado um programa de arremesso para atletas de lançamento.
Reconstrução de ligamento colateral lateral

ulnar para instabilidade rotatória posterolateral
Nestor, O’Driscoll e Morry descreveram o uso de uma incisão lateral de Kocher
para reparo ou reconstrução do lado lateral do cotovelo na instabilidade
rotatória posterolateral que persiste devida a ruptura do ligamento colateral
lateral ulnar e incompetência das estruturas capsulares laterais.
▪ Realize o acesso ao cotovelo mediante uma incisão de Kocher modificada.
▪ Disseque cuidadosamente a origem do extensor comum, incluindo uma
parte do extensor radial do carpo, para revelar a origem do complexo do
ligamento colateral radial no epicôndilo lateral.
▪ Distalmente, afaste o músculo ancôneo posteriormente e o extensor ulnar do
carpo anteriormente. Afaste a extensão da origem do ancôneo para o aspecto
lateral da fáscia do tríceps suficientemente para expor o ligamento
adequadamente. Identifique a crista do supinador na ulna.
▪ Tipicamente uma banda ulnar frouxa do ligamento colateral radial é
observada e a parte anormal do ligamento é proximal ao ligamento anular. A
manobra de pivot-shift revela frouxidão da parte anterior da cápsula sobre a
cabeça radial e da parte posterior da cápsula no aspecto posterior da
articulação radioumeral. A subluxação da articulação mostra claramente a
parte ulnar alongada do ligamento colateral.
▪ Entre na articulação e inspecione quanto a corpos livres e abrasão das
superfícies articulares.
▪ Retensione os aspectos anterior e posterior da cápsula com suturas de
plicatura, mas não amarrar estas suturas (Fig. 54-8, esquerda). Se o complexo
do ligamento colateral radial parecer intacto, mas estirado ou destacado da
sua origem, imbrique e o avance com uma técnica de sutura de Bunnell.
Suture e pregueie as partes ulnar e radial do complexo do ligamento
colateral radial. Avance a sutura através de furos feitos no osso na origem
anatômica umeral do ligamento (Fig. 54-8, direita).
FIGURA 54-8
▪ Se o tecido do ligamento colateral for de má qualidade, como usualmente é o

caso, reconstrua a parte ulnar do ligamento colateral radial com um enxerto
autógeno do tendão palmar longo.
▪ Passe o tendão através de um túnel ósseo criado por uma broca pequena
imediatamente posterior ao tubérculo da crista do supinador. Faça os furos
de entrada separados cerca de 7 mm para diminuir a probabilidade de
quebra da ponte óssea do túnel. Passe o tendão através de um túnel umeral
que emerge na origem dos ligamentos. Determine a localização do túnel no
úmero colocando uma sutura temporária no túnel ulnar e segurando as
extremidades da sutura contra o úmero enquanto o cotovelo é movido.
Reflita o enxerto de tendão para trás sobre si mesmo, cruzando a articulação
novamente, e fixe-o na sua origem com suturas inabsorvíveis 1-0 (Fig. 54-9).
FIGURA 54-9
▪ Se o enxerto de tendão parecer inadequado para o tamanho do braço ou

para a atividade ou o esforço previstos, use um tendão isquiotibial autógeno
ou aloenxerto para reforçar a reconstrução com os mesmos locais de fixação
no osso e cruzando a articulação duas vezes.
▪ Amarre todas as suturas com o cotovelo flexionado em 30° e com o
antebraço completamente pronado.
▪ Depois de completar a reconstrução, teste o cotovelo quanto à instabilidade
rotatória anterolateral. Deixe que os músculos ancôneo e tríceps assumam
suas posições normais e feche o intervalo entre o ancôneo e o extensor ulnar
do carpo com suturas absorvíveis.
▪ Aplique uma tala com o antebraço fletido a 90° e pronado.
Nós preferimos usar um túnel de extremidade fechada e técnica de
ancoragem no úmero comparável à usada com o ligamento colateral ulnar.
Quando o palmar é deficiente, usamos uma parte mm do tendão do musculo
grácil com espessura 3,2. Um isquiotibial pode ser dividido para reconstruções
medial e lateral no caso de instabilidade global após luxação. O túnel umeral é
perfurado no ponto no epicôndilo onde a linha traçada ao longo da cotical
umeral anterior intercepta uma linha através do centro do eixo radiocapitular
entre as posições h e 4:30 h no epicôndilo (Fig. 54-10). Estabilidade e isometria
são menos afetadas pela localização dos túneis ulnares. Realização de
perfurações com broca 4 mm posteriores à cabeça radial na crista do supinador
e no aspecto proximal da incisura sigmóidea menor fornece marcos anatômicos
reprodutíveis.
FIGURA 54-10
Com o antebraço em pronação completa, o cotovelo é colocado em 70 a 80° de
flexão e mantido nesta posição por 10 a 14 dias. Movimento protegido é
permitido em uma órtese articulada 2 a 6 semanas após a cirurgia. Depois de 6
semanas a órtese articulada pode ser removida para atividade leve. A órtese é
descontinuada completamente ao término de mais 6 semanas adicionais, mas os
pacientes são incentivados a proteger o cotovelo de atividade pesada. Atividade
plena é permitida aos 6 meses, e participação em esportes de contato, com 1
ano. O paciente é aconselhado a proteger o cotovelo de esforços durante
atividades diárias como levantar pesos. Recomendamos que os pacientes só
levantem pesos no plano de flexão e extensão do cotovelo, mantendo o ombro
aduzido e o cotovelo junto ao corpo.
PA R T E X
Trauma
A. Fraturas
B. Síndrome compartimental
C. Fraturas em crianças
A
Fraturas
Técnica 55: Fixação do maléolo lateral e medial
Técnica 56: Uso de haste intramedular bloqueada nas fraturas da diáfise da
tíbia
Técnica 57: Redução aberta e fixação de fraturas do platô da tíbia
Técnica 58: Fixação por fio em banda de tensão das fraturas patelares
Técnica 59: Uso de haste intramedular nas fraturas da diáfise femoral –
Técnica 60: Fixação das fraturas transtrocantéricas por parafuso de
compressão do quadril
Técnica 61: Fixação intramedular de fraturas subtrocantéricas
Técnica 62: Fixação intramedular de fraturas da clavícula
Técnica 63: Fixação intramedular de fraturas umerais proximais
Técnica 64: Fixação intramedular anterógrada de fraturas da diáfise umeral
Técnica 65: Redução aberta e fixação interna do úmero distal com osteotomia
do olécrano
Técnica 66: Redução aberta e fixação interna das fraturas dos ossos do
antebraço
TÉCNICA 55
Fixação do maléolo lateral e medial

Matthew I. Rudloff
Fraturas bimaleolares no tornozelo lesam as estruturas mediais e laterais que

estabilizam a articulação do tornozelo. O tratamento cirúrgico tem mostrado
resultados melhores do que tratamentos não cirúrgicos nesses tipos de fratura.
Para a maior parte das fraturas bimaleolares com desvio, recomendamos RAFI
de ambos os maléolos.
Fixação do maléolo lateral

▪ Se o traço de fratura da fíbula faz parte do padrão de fratura bimaleolar,
costumamos reduzir e fixar internamente a fratura do maléolo lateral ou da
fíbula antes de fixar o componente medial do tornozelo. A exceção a isso é
um maléolo lateral com fratura cominutiva como parte de um padrão
bimaleolar ou trimaleolar. Ocasionalmente, se a fragmentação for grave,
pode ocorrer redução excessiva do maléolo lateral no plano coronal, o que
dificulta a redução anatômica do componente medial do tornozelo, o maléolo
medial. Nesta circunstância pode ser recomendado proceder inicialmente à
fixação do maléolo medial.
▪ Exponha o maléolo lateral e a diáfise distal da fíbula através de incisão
longitudinal lateral. Proteja o nervo fibular superficial. Como alternativa,
pode-se utilizar uma incisão posterolateral e a placa pode ser inserida
posteriormente como uma técnica de redução anticisalhante.
▪ Caso o padrão de fratura seja uma oblíqua longa, o estoque de osso seja bom
e não haja fragmentação, fixe a fratura com dois parafusos compressivos
inseridos de forma anterior para posterior para estabelecer compressão
interfragmentar. Coloque os parafusos com uma distância aproximada de
1 cm entre eles. O comprimento dos parafusos é importante, uma vez que
eles precisam atingir o córtex posterior para uma fixação segura, mas não
devem protruir muito longe posteriormente para não atingir as bainhas
tendíneas fibulares (Fig. 55-1).
FIGURA 55-1
▪ No caso de uma fratura transversa, podemos utilizar um implante

intramedular. Exponha a ponta do maléolo lateral, separando
longitudinalmente as fibras do ligamento calcaneofibular.
▪ Insira uma haste de Rush, uma haste bloqueada fibular ou outro implante
intramedular pela linha de fratura no canal medular do fragmento proximal.
Se for utilizado um implante intramedular, não incline o maléolo lateral em
direção ao talo. O ponto de inserção para fixação intramedular tende a ser a
superfície lateral da ponta do maléolo. Devido ao fato de o implante
intramedular ser reto, o maléolo lateral pode ser inadvertidamente inclinado
em direção ao talo, o que resulta em impacto do tornozelo e redução da
mobilidade. Este erro pode ser evitado moldando-se de forma anatômica o
pino intramedular.
▪ Se a fratura estiver abaixo do nível da superfície articular da porção distal
da tíbia, se o fragmento distal for pequeno e se o paciente tiver bom estoque
de osso, utilize um parafuso maleolar intramedular de 3,5 mm para a
fixação. Em pacientes grandes pode-se utilizar um parafuso compressivo de
4,5 mm. Como alternativa, oriente o parafuso maleolar de forma
discretamente oblíqua para atingir o córtex medial da fíbula proximal à
fratura.
▪ Em pacientes com qualidade óssea ruim, coloque fios de Kirschner de forma
oblíqua de lateral para medial através dos fragmentos distal e proximal da
fíbula e os prenda ainda mais com fios em banda de tensão.
▪ São necessárias redução anatômica e manutenção do comprimento da
fíbula.
▪ Caso a fratura esteja acima do nível da sindesmose, utilize um implante
pequeno e placa terço-tubular para fixação após a obtenção da redução
anatômica. Uma placa de compressão dinâmica de 3,5 mm pode ser utilizada
em indivíduos maiores ou em fraturas mais proximais. As placas podem ser
utilizadas para suplementar a fixação com parafuso compressivo ou para
abranger um segmento fragmentado. De forma geral, coloque três parafusos
corticais na diáfise da fíbula, acima da fratura e dois ou três distais à fratura.
Parafusos esponjosos unicorticais são colocados abaixo do nível da superfície
articular da porção distal da tíbia. Se a placa é colocada de forma
posterolateral ela age como uma placa anticisalhante. Diversas placas
bloqueadas fibulares distais pré-moldadas com angulação fixa estão
disponíveis comercialmente e provêm alternativas de fixação distal, no
entanto esse tipo de implante aumenta o custo da cirurgia.
▪ Para fraturas em pacientes com osteoporose ou aqueles com pouca
cobertura de tecidos moles, reduza e estabilize a fratura com fios de
Kirschner colocados de forma oblíqua através do fragmento distal da fibula,
na tíbia.
Fixação do maléolo medial

▪ Para a fixação do maléolo medial devemos realizar uma incisão
anteromedial que se inicie aproximadamente 2 cm proximais à linha da
fratura, amplie de forma distal e discretamente posterior, com término
aproximadamente 2 cm distais à ponta do maléolo medial. Preferimos essa
incisão por duas razões: (1) há menor probabilidade de lesionar o tendão
tibial posterior e sua bainha e (2) o cirurgião pode visualizar as superfícies
articulares, especialmente o aspecto anteromedial da articulação, o que
permite precisa redução da fratura. No entanto, esta incisão não pode ser
estendida distalmente caso seja necessário o tratamento de lesões associadas
do pé.
▪ Manipule a pele com cuidado, rebatendo o retalho intacto com o tecido
subcutâneo subjacente. O suprimento sanguíneo da pele nessa área é pobre,
sendo necessária manipulação cuidadosa para prevenir lesões de partes
moles. Proteja a veia safena magna e o nervo que a acompanha.
▪ Frequentemente o fragmento distal do maléolo medial está desviado de
forma distal e anterior e uma pequena parte do periósteo comumente está
interposta entre as superfícies da fratura. Remova esse periósteo do local da
fratura com uma cureta ou elevador periosteal, expondo as pequenas bordas
serrilhadas da fratura.
▪ Pequenos debris, fragmentos ósseos ou condrais soltos e fragmentos
osteocondrais grandes devem ser preservados e sustentados com enxerto
ósseo.
▪ Com pinça própria para segurar osso (bone-holding) ou pinça de redução,
coloque o maléolo desviado em sua posição normal e, enquanto segura nessa
posição, fixe-o internamente com dois fios Kirschner lisos de 2 mm,
perfurando no local da fratura como forma de aparelho de fixação
temporário (Fig. 55-2).
FIGURA 55-2
▪ Verifique a redução da fratura com radiografias anteroposterior e lateral. Se

a redução for satisfatória, remova um dos fios de Kirschner e insira um
parafuso compressivo de 4 mm, remova e substitua o outro fio de Kirschner.
Como alternativa, pode-se utilizar uma broca de 2,5 mm e 5,5 mm para criar
um caminho para os parafusos; uma broca pélvica longa será necessária caso
seja escolhida a fixação bicortical com parafuso compressivo (Fig. 55-3).
FIGURA 55-3
▪ Inspecione cuidadosamente o interior da articulação, particularmente no

canto superomedial, para certificar-se de que o parafuso não atravessou a
superfície articular.
▪ Utilize radiografias para verificar a posição do parafuso e da fratura.
▪ Se o fragmento do maléolo medial for muito pequeno ou estiver muito
fragmentado, pode ser impossível a fixação com parafuso. nesses casos
utilize diversos fios Kirschner ou fios em banda de tensão para a fixação.
Fraturas verticais extensas do maléolo medial que envolvem múltiplos
fragmentos em localização proximal frequentemente requerem placa de
apoio para prevenir perda da redução, e uma placa terço-tubular pequena
costuma ser suficiente. Para evitar complicações com a ferida deve-se tomar
extremo cuidado com o perfil dos implantes ortopédicos, pois nessa área de
pobre cobertura cutânea.
O tornozelo é imobilizado com tala gessada em posição neutra e elevado. Se a
qualidade do osso for boa e a fixação segura, a tala pode ser removida na
primeira consulta do pós-operatório e substituída por tala removível ou bota.
Iniciam-se exercícios para amplitude de movimento. Apoio do peso é restrito
por 6 semanas; após isso carga parcial pode ser iniciada se a fratura estiver
consolidando bem e progredindo conforme o esperado.
Se as condições de partes moles e a qualidade óssea ou outros fatores
impedirem fixação segura, a fratura deve ser protegida por mais tempo. É
colocado no paciente gesso de perna curto ou longo sem apoio de peso,
dependendo da estabilidade da fixação. Se um gesso de perna longo for
utilizado, ele pode ser convertido em curto em 4 a 6 semanas. O paciente não
tem permissão para apoiar o peso no tornozelo até que a cicatrização da fratura
esteja progredimento bem (8 a 12 semanas). Um gesso de perna curto para
caminhada é utilizado e ocorre progressão no apoio do peso. O gesso é removido
quando o osso se consolidar.
TÉCNICA 56
Uso de haste intramedular bloqueada

nas fraturas da diáfise da tíbia
Matthew I. Rudloff
O uso de haste intramedular bloqueada atualmente é considerado o tratamento

de eleição para a maior parte das fraturas da diáfise da tíbia, sendo
especialmente útil para fraturas tibiais segmentares e bilaterais.
Mesa de Fratura
▪ Se uma mesa de fratura for utilizada, coloque um pino de tração no calcâneo
antes do posicionamento. Posicione o paciente em decúbito dorsal com o
quadril flexionado a 45 graus e o joelho a 90 graus (Fig. 56-1).
FIGURA 56-1
▪ Coloque um coxim bem acolchoado proximal à fossa poplítea para dar

suporte à coxa na posição flexionada. O acolchoamento adequado deve
reduzir o risco de neuropatia compressiva.
▪ Encaixe o pino calcâneo ao aparato de tração na mesa de fratura, aplique
tração e reduza a fratura com auxílio da fluoroscopia.
▪ Para reduzir o risco de lesão por tração das estruturas neurológicas alivie a
tração após a confirmação da capacidade de reduzir a fratura.
▪ Prepare e cubra o membro, permitindo exposição total do joelho acima da
patela e acesso adequado à tíbia distal para colocação do parafuso
bloqueado. Reaplique tração após realização do local de entrada.
Mesa de Operação Padrão

▪ Se for utilizada uma mesa de operação padrão, coloque o paciente em
decúbito dorsal com a coxa apoiada em posição fletida acima de uma
almofada acolchoada.
▪ É necessário um assistente habilidoso para auxiliar a redução da fratura e
ajudar a dar apoio ao membro durante ao procedimento.
▪ Um distrator femoral ou fixador externo com dois pinos pode ser utilizado
para ajudar a manter a redução. Coloque um pino de Schanz distal a 1 cm da
articulação do joelho e coloque o segundo pino 1 cm proximal à articulação
do tornozelo. O pino proximal deve ser colocado na porção posterior do
côndilo da tíbia para evitar o trajeto da haste.
Mensuração da Rotação
▪ Antes da colocação da haste meça a rotação utilizando o método descrito por
Clementz. Avalie a torção da tíbia na extremidade não afetada com o joelho
totalmente estendido e com o intensificador de imagem com arco em C
colocado na posição lateral com o feixe paralelo ao chão.
▪ Rotacione a perna até que se obtenha uma vista lateral perfeita do fêmur
distal com os côndilos perfeitamente sobrepostos. Segure o joelho e o pé
nesta posição enquanto o arco em C é colocado na posição anteroposterior
com o feixe perpendicular ao chão para visualizar o tornozelo.
▪ Rotacione o arco em C até que seja visualizada uma imagem tangencial da
superfície interna do maléolo medial. Utilize essa linha como referência no
tornozelo.
▪ Incline o feixe cranialmente 5 graus para obter uma imagem melhor do
tornozelo. Centralize as estruturas a serem visualizadas no campo
radiográfico.
▪ A quantidade de torção da tíbia é igual à diferença entre a linha de
referência do tornozelo e uma linha perpendicular ao chão. Por exemplo, se
for obtida a vista tangencial do maléolo medial com o arco em C rotacionado
lateralmente em 10 graus da perpendicular, a torção da tíbia é de 10 graus.
▪ Como alternativa, obtenha alinhamento rotacional mantendo alinhados a
crista ilíaca, a patela e o segundo raio do pé.
▪ Atenção cuidadosa às técnicas de operação pode diminuir significativamente
o risco de complicações após colocação de haste na tíbia.
Coloque a haste
▪ Inicie o ponto de entrada realizando uma incisão de 3 cm pela borda medial
do tendão patelar, estendendo-se do tubérculo da tíbia em direção proximal.
Pode ser necessário estender mais a incisão proximal na pele e no tecido
subcutâneo apenas para proteger os tecidos moles ao redor do joelho
durante fresagem e inserção da haste.
▪ Insira um fio-guia de ponta rosqueada pela metáfise de anterior para
posterior para obter acesso ao canal medular. Com um protetor de tecidos
moles apropriado, avance o fio-guia no local de início correto, conforme
observado na imagem multiplanar. Este se localiza tipicamente pela
inclinação medial da eminência lateral da tíbia na vista anteroposterior e
exatamente anterior à margem articular na imagem lateral (Fig. 56-2).
FIGURA 56-2
▪ Confirme o posicionamento correto nas vistas fluoroscópicas

anteroposterior e lateral antes da inserção do fio- -guia. Obtenha uma vista
verdadeiramente anteroposterior da tíbia na avaliação da colocação do fio-
guia. Se o membro estiver com rotação externa, a entrada pode ser feita
muito medial e violar o platô da tíbia, lesionando o ligamento intermeniscal.
Um ponto de entrada localizado muito distal pode danificar a inserção do
tendão patelar ou fazer que a haste entre na tíbia em ângulo muito fechado,
acarretando uma fenda na tíbia ou que a haste penetre no córtex posterior
conforme a inclinação da entrada. Confira o processo de inserção nas vistas
fluoroscópicas laterais. A zona segura para colocação da haste na tíbia é
medial a espinha lateral da tíbia na vista anteroposterior e imediatamente
adjacente e anterior à superfície articular na vista lateral.
▪ Direcione o fio-guia praticamente perpendicular à diáfise quando ele
penetra inicialmente no córtex, mas vá gradualmente levando para distal em
uma posição mais paralela à diáfise conforme é inserido mais
profundamente para prevenir violação do córtex posterior. Uma vez que a
trajetória provisória com o fio-guia tenha sido obtida, o local de entrada é
criado usando-se uma fresa de entrada canulada com luva de proteção de
tecidos moles correspondente. Como alternativa, o portal inicial pode ser
feito com um perfurador curvado canulado.
▪ Insira um fio-guia de ponta esférica pelo portal de entrada no canal da tíbia
e passe-o pelo local da fratura na tíbia com ajuda fluoroscópica. O fio-guia
deve ser centralizado no fragmento distal nas vistas anteroposterior e lateral
e avançar em 0,5 a 1 cm da articulação do tornozelo (Fig. 56-3).
FIGURA 56-3
▪ Se uma técnica fresada for escolhida, realize a fresagem do canal em

incrementos de 0,5 mm, começando com uma fresa menor do que o diâmetro
mensurado do canal tibial. Realize a fresagem com o joelho flexionado para
evitar fresagem excessiva do córtex anterior. Mantenha a fratura reduzida
durante a fresagem para diminuir o risco de fragmentação iatrogênica. Evite
que o guia da haste seja parcialmente removido durante a fresagem. Nós
preferimos fresagem “mínima” com não mais do que 2 mm de fresagem após
o inicio do contato cortical (chatter) (Fig. 56-4).
FIGURA 56-4
▪ Escolha um diâmetro de haste que seja 1 a 1,5 mm menor do que a última

fresa utilizada. Realize a fresagem do local da entrada de forma que fique
largo o suficiente para aceitar o diâmetro proximal da haste escolhida. É
importante nunca realizar a fresagem com o garrote inflado, pois pode levar
a necrose térmica do osso e tecidos moles, em especial em indivíduos com
diâmetro pequeno de canal medular.
▪ Caso seja escolhida uma técnica sem fresagem, faça a fresagem apenas do
osso esponjoso do local de entrada para acomodar a porção proximal da
haste. O diâmetro do canal pode ser determinado em fraturas abertas após
desbridamento passando-se sondas de diferentes tamanhos pelo local da
fratura e através do istmo.
▪ Como alternativa, fresas flexíveis ou sondas flexíveis podem ser empurradas
manualmente sem força pelo local de entrada e através do istmo. A maior
sonda ou fresa que pode ser inserida sem força excessiva corresponde ao
diâmetro correto da haste.
▪ O diâmetro do canal também pode ser mensurado através de radiografia,
mas este método é menos preciso. Nunca insira uma haste com diâmetro
maior do que o do canal. Também é importante não colocar uma haste muito
pequena, uma vez que uma haste com encaixe frouxo seria menos estável e
os implantes menores não são tão resistentes e podem ser mais propensos a
falha do implante. Em geral, deve-se utilizar o maior implante apropriado
para determinado paciente.
▪ Quando a fresagem for finalizada, determine o comprimento da haste
usando sonda específica de profundidade para determinar de forma acurada
o comprimento necessário do implante. Como alternativa, coloque a ponta
do fio-guia do mesmo comprimento na extremidade mais distal do local de
entrada. Subtraia o comprimento das porções sobrepostas da haste-guia do
tamanho total da haste-guia para determinar o comprimento da haste,
certificando-se de que a fratura esteja segurada para fora durante essa
mensuração. Fraturas cominutivas podem necessitar de mensuração
radiográfica pré-operatória da tíbia contralateral para avaliar
adequadamente o comprimento.
▪Acople o aparelho de inserção e a guia do parafuso bloqueado proximal à
haste. Direcione posteriormente o ápice da dobra proximal na haste. Alguns
sistemas de haste utilizam parafusos de bloqueio proximais oblíquos que são
direcionados de forma anteromedial para posterolateral e anterolateral para
posteromedial. Insira a haste com o joelho flexionado (exceto em algumas
fraturas do terço proximal) para evitar impacto na patela. Avalie o
alinhamento rotacional alinhando a crista ilíaca, patela e segundo raio do pé.
Não deve ser necessária uma força muito grande para inserir a haste.
Pressão manual moderada com movimentos de vaivém de torção gentis
costumam ser suficientes para inserção da haste. Se for utilizado um martelo,
a haste deve avançar com cada golpe. Se a haste não avançar, retire-a e
realize novamente fresagem ou insira uma haste de diâmetro menor. É
importante manter a fratura bem alinhada durante a inserção da haste para
prevenir fragmentação iatrogênica e mau alinhamento.
▪Se a haste passou bem no fragmento distal, remova o fio-guia para evitar
encarceramento e, durante o assentamento final da haste, libere a tração
para permitir a compressão da fratura. Não encurte excessivamente fraturas
com fragmentação segmentar. Quando a haste foi inteiramente inserida, a
porção proximal deve ficar 0,5 a 1 cm abaixo da abertura cortical do local de
entrada. Esta posição é mais bem visualizada em vista fluoroscópica lateral.
Se a haste protruir muito de forma proximal, pode resultar em dor no joelho
e dificuldade em ajoelhar-se. Escareamento excessivo também deve ser
evitado, pois dificulta a remoção da haste. A extremidade distal da haste
deve ficar entre 0,5 e 2 cm do osso subcondral da articulação do tornozelo.
Fraturas distais requerem inserção da haste mais próxima à porção distal
desta variação.
▪Insira parafusos de bloqueio proximais utilizando guia acoplado ao
aparelho de inserção da haste. Posicione a luva de perfuração através de
uma pequena incisão no osso. Mensure o comprimento do parafuso por
calibrações na broca. O número de parafusos bloqueados depende das
características da fratura. Aperte todas as conexões entre o aparelho de
inserção, o guia da broca e a haste antes da inserção do parafuso.
▪Realize bloqueio distal usando a técnica de mãos livres após a obtenção de
“círculos perfeitos” pela fluoroscopia. Na posição lateral, ajuste o feixe do
fluoroscópio até que esteja dirigido diretamente pelos orifícios do parafuso
distal e os orifícios apareçam perfeitamente redondos.
▪Coloque uma broca através de uma pequena incisão sobrejacente ao orifício
e centralize a ponta no orifício. Tomando cuidado para não movimentar a
localização da ponta, traga a broca alinhada com o feixe do fluoroscópio e
perfure através do córtex próximo (medial). Destaque a broca da ponta do
perfurador e confira a posição da broca com o fluoroscópio para garantir que
esteja passando através do orifício do parafuso. Quando for confirmada a
posição adequada, dirija a broca através do córtex mais distante (lateral).
▪Meça o comprimento do parafuso utilizando um protetor de perfuração e
pontas calibradas ou confira a vista anteroposterior na tela do fluoroscópio
utilizando o diâmetro conhecido da haste como referência para o
comprimento.
▪Após a inserção do parafuso, obtenha uma imagem lateral para certificar-se
de que os parafusos foram inseridos através dos orifícios dos parafusos. Dois
parafusos bloqueados são utilizados na maioria das fraturas.
▪ Alguns sistemas de haste possuem opções de colocação de parafuso
bloqueado anteroposterior distal. “Círculos perfeitos” são obtidos na vista
fluoroscópica anteroposterior. Não danifique o tendão tibial anterior, o
extensor longo do hálux ou as estruturas neurovasculares adjacentes.
Atenção meticulosa à técnica pode minimizar complicações do bloqueio
anteroposterior distal. Proteção cuidadosa dos tecidos moles e retração
durante o uso da broca e inserção do parafuso são essenciais para prevenir
lesão ou aderência dos tecidos moles conforme a cabeça do parafuso se
encaixa no córtex tibial anterior. Um protetor de partes moles pode ser
valioso para proteção dos tecidos moles associados durante esta parte do
procedimento.
▪ Antes do bloqueio, inspecione o local da fratura para possível distração. Se
os fragmento proximal estiver afastado do fragmento distal, coloque
primeiro os parafusos bloqueados distais. Alguns implantes intramedulares
atualmente têm a capacidade de prover compressão axial, para
determinados padrões de fratura, durante o processo de bloqueio.
▪ Após o término do bloqueio distal impacte a fratura levando
cuidadosamente a haste para trás enquanto observa o local da fratura pelo
fluoroscópio. Mantenha o joelho flexionado até que os instrumentos de
inserção da haste sejam removidos para evitar dano aos tecidos moles ao
redor da patela.
▪ A maior parte das hastes é bloqueada estaticamente. Fraturas transversas da
diáfise minimamente cominutivas podem ser bloqueadas dinamicamente, no
entanto fraturas cominutivas ou metafisárias devem ser bloqueadas
estaticamente. Se houver dúvida em relação à estabilidade realize bloqueio
estático. Devido ao fato de que a haste pode não prevenir mau alinhamento
de fraturas instáveis antes de seu bloqueio, é crucial manter redução
acurada até que os bloqueios proximal e distal sejam concluídos.
▪ Modificações na técnica têm diminuído a incidência de mau alinhamento
em fraturas do terço proximal. A redução pode ser manipulada mais
livremente se a colocação da haste não for feita em uma mesa de fratura.
▪ Para prevenir desvio em valgo, inicie o local de entrada alinhado com a
eminência intercondilar lateral e centralize no canal medular na imagem
fluoroscópica anteroposterior. Pode ser utilizada uma incisão lateral ao
tendão da patela.
▪ Para prevenir angulação e deslocamento anterior movimente o local de
entrada para mais proximal e posterior e o direcione mais verticalmente, em
uma linha mais paralela ao córtex tibial anterior. Haste bloqueada
proximalmente com o joelho estendido relaxa a tração do tendão patelar e
previne angulação anterior. Muitos sistemas de haste necessitam, no entanto,
de remoção do guia de inserção para estender o joelho e evitar impacto nos
tecidos moles.
▪ Tornetta et al. recomendaram uso de haste em fraturas tibiais do terço
proximal em uma posição semiestendida (15 graus de flexão) utilizando-se
dois terços de uma artrotomia parapatelar medial para retrair lateralmente a
patela. Esta técnica evita que a patela cause angulação do local de entrada de
medial para lateral e permite a realização do bloqueio proximal com o joelho
estendido. Utilizar uma haste com dobra localizada mais proximal diminui o
risco de deslocamento anterior do fragmento proximal. Uma haste com
parafusos bloqueados proximais orientados obliquamente em 90 graus em
relação um ao outro provê maior resistência à angulação varo-valgo do que
parafusos em um plano medial para lateral.
▪ Em contraste com as fraturas diafisárias, a haste não reduz
“automaticamente” a fratura, pois é inserida através da metáfise tibial
ampla. Redução acurada da fratura antes da inserção da haste ajuda a
diminuir o risco de mau alinhamento. A redução pode ser obtida utilizando-
se um distrator AO medialmente ou por redução aberta limitada e aplicação
de placa unicortical conforme descrito por Benirschke et al. Está técnica pode
ser particularmente útil em fraturas abertas.
▪ Avalie a estabilidade da fratura após a cirurgia. Se a fratura for tão proximal
que só permita a colocação de um parafuso bloqueado, considere métodos
alternativos de fixação.
▪ Se instabilidade estiver presente, utilize um fixador externo de dois pinos
para aumentar a estabilidade durante as fases iniciais da cicatrização.
▪ Mau alinhamento também pode ser evitado utilizando-se parafusos
bloqueados. Hipercorrija a deformidade e insira parafusos bloqueados de
anterior para posterior no lado côncavo da deformidade. Os parafusos
reduzem de forma eficaz o diâmetro da metáfise e bloqueiam fisicamente a
haste, prevenindo angulação. Utilize parafusos bloqueados para evitar mau
alinhamento em fraturas metafisárias distais (Fig. 56-5).
FIGURA 56-5
Uma tala removível é colocada inicialmente no paciente e são iniciados
exercícios de amplitude de movimento. Em pacientes que não colaboram ou
naqueles com fixação de fraturas instáveis é colocado suporte patelar com apoio
do tendão ou órtese até que ocorra cicatrização suficiente para permitir
estabilidade. Padrões estáveis axiais (p. ex., diafisária transversal) podem
permitir apoio de peso sem restrições. Apoio de peso é restringido até que
ocorra início de calo (4 a 6 semanas) e depois progride conforme o tolerado em
fraturas sem estabilidade axial e naquelas na junção metafisária-diafisária
proximal ou distal. Remoção da haste não é rotineiramente necessária, mas
pode ser essencial para aliviar a dor em pacientes com implantes ortopédicos
proeminentes. A remoção da haste costuma ser adiada até pelo menos 12 a 18
meses após a lesão, quando todas as linhas de fratura estão obliteradas e há
remodelamento cortical completo.
TÉCNICA 57
Redução aberta e fixação de fraturas

do platô da tíbia
Matthew I. Rudloff
Os padrões de fratura-deslocamento classificados por Hohl e Moore (Fig. 57-1)

frequentemente ocorrem associados a lesões em ligamentos, menisco e
estruturas neurovasculares. Os objetivos do tratamento incluem restauração da
congruência articular, alinhamento axial, estabilidade da articulação e função
motora. A melhor forma de tratar fraturas instáveis de todo o côndilo é
mediante a redução fechada ou aberta e fixação interna. Segmentos articulares
deprimidos requerem elevação através de uma janela cortical, enxerto ósseo e
fixação com parafusos esponjosos de grandes fragmentos ou placa de apoio
(Fig. 57-2).
▪ Aplique um torniquete, exceto em pacientes com dano grave aos tecidos
moles.
FIGURA 57-1
FIGURA 57-2
▪ Para fraturas do côndilo lateral, faça uma incisão anterolateral reta ou

discretamente curvilínea com início 3 a 5 cm acima da linha da articulação
de forma proximal e que se estenda distalmente abaixo da margem inferior
do local da fratura, anterior ao epicôndilo femoral lateral até o tubérculo de
Gerdy. Esta incisão provê boa exposição, como também evita complicações
cutâneas. Como alternativa, pode ser utilizada uma incisão em L.
▪ Faça a incisão fascial alinhada com a incisão cutânea. Não disseque retalhos
de tecidos moles mais do que o necessário, porém, se for indispensável para
a exposição, rebata uma porção ou toda a banda iliotibial de sua inserção no
tubérculo de Gerdy. Ganhe exposição intra-articular por meio de uma incisão
no ligamento coronário ou inframeniscotibial e retraia o menisco de forma
superior após a colocação de reparos não absorvíveis meniscocapsulares.
▪ Inspecione e desbride ou repare qualquer ruptura meniscal para preservar
ao máximo o menisco.
▪ Para expor a fratura longitudinal do côndilo lateral, eleve a origem dos
músculos extensores do aspecto anterolateral do côndilo de uma forma
extraperiosteal. Rebata a origem muscular lateralmente até que a linha da
fratura esteja exposta.
▪ Retraia o fragmento lateral para ganhar acesso à parte central do côndilo
tibial. Este fragmento lateral frequentemente se articula como uma
dobradiça, expondo a superfície articular deprimida e o osso esponjoso da
depressão central.
▪ Como alternativa, faça uma janela cortical abaixo da área de depressão para
permitir a redução deste fragmento. Esta abordagem costuma exigir menos
dissecção de tecidos moles do que abrir em dobradiça o fragmento condilar
lateral.
▪ Insira um elevador periosteal bem embaixo dos fragmentos articulares
deprimidos e, com pressão meticulosa e lenta, eleve os fragmentos
articulares e o osso esponjoso comprimido como uma grande massa. Isso
produz uma cavidade grande na metáfise, que deve ser preenchida com
enxerto ósseo ou substituto. A menos que isso seja feito, novo deslocamento e
assentamento podem ocorrer. Vários tipos de enxerto têm sido propostos,
desde suporte cortical transverso a enxertos ilíacos de espessura total.
Preferimos substitutos de osso injetáveis, como cimentos ósseos de sulfato ou
fosfato de cálcio, para manejo de defeitos metafisários subcondrais após
elevação de segmentos articulares deprimidos (Fig. 57-3).
FIGURA 57-3
▪ A abordagem lateral padrão fornece apenas uma visão limitada do platô

posterolateral e não provê acesso à parede posterior do platô lateral da tíbia.
Certas fraturas localizadas no platô posterolateral requerem uma abordagem
mais extensa. Nessa situação, a incisão fascial segue a inserção dos músculos
extensores e continua sobre a fíbula subcapital. Toda a camada é removida
distalmente, conforme o necessário. Exponha o nervo fibular e seccione o
colo fibular com uma serra oscilatória. Isto permite retração do segmento
superior para trás ou rotação da cabeça da fíbula para cima, expondo o platô
posterolateral e o alargamento lateral e posterior da tíbia proximal.
▪Se o deslocamento da margem periférica é leve e a depressão central do
côndilo é a principal deformidade, remova uma janela cortical anterior com
sua extremidade proximal distal à superfície articular.
▪Insira um osteótomo estreito pequeno, descolador de periósteo ou impactor
de enxerto curvo pela janela cortical ou linha de fratura no osso esponjoso
subcondral e eleve os fragmentos deprimidos da superfície articular ao nível
normal. Conforme os fragmentos são elevados e reduzidos, fixe-os
temporariamente com diversos fios de Kirschner finos. Estabilize com
fixação por parafuso de suporte subcondral.
▪Coloque uma placa de apoio na tíbia anterolateral proximal (Fig. 57-4).
Placas pré-moldadas periarticulares feitas para fraturas do platô da tíbia
estão disponíveis tipicamente em dimensões de 3,5 ou 4,5 mm. Dependendo
do encaixe do implante, pode-se escolher colocar parafusos de suporte
separadamente antes de fixar a placa para garantir apoio subcondral dos
segmentos articulares recém-elevados (Fig. 57-5). Tipicamente, implantes não
bloqueados de 3,5 mm são suficientes para fraturas condilares laterais
simples isoladas (Shatzker I e II).
FIGURA 57-4
FIGURA 57-5
▪ Preencha o defeito com osso esponjoso ou substituto de enxerto ósseo.

▪ Se o menisco foi descolado perifericamente, suture-o com cuidado de volta
em sua conexão com o ligamento coronário. Se a banda iliotibial foi refletida
de sua inserção no tubérculo de Gerdy, ligue-a novamente.
O joelho é colocado em um imobilizador removível para joelho. Depois de 1 a 2
dias do pós-operatório a fisioterapia é iniciada com exercícios para o
quadríceps, além de exercícios delicados ativo-assistidos, ou pode ser utilizada
uma máquina de movimentação passiva. A caminhada com muletas é indicada,
mas não é permitido apoio de peso por 12 semanas. Se foi necessária sutura
excessiva da periferia do menisco, será necessária imobilização por
aproximadamente 3 semanas antes da permissão de exercícios de
movimentação.
TÉCNICA 58
Fixação por fio em banda de tensão

das fraturas patelares
Mattew I. Rudloff
Técnicas com fio são mais utilizadas para fraturas transversas, mas também
podem ser empregadas em fraturas cominutivas se os fragmentos forem
grandes o suficiente para utilizar parafusos, convertendo-as em fraturas
transversas. Muitas técnicas com fio têm sido descritas, incluindo fio de
cerclagem sozinho ou em combinação; fio em banda de tensão, sozinho ou
modificado com fios de Kirschner longitudinais ou parafusos; fio de Magnusson
e fio de banda longitudinal anterior de Lotke (Fig. 58-1). Com a colocação
adequada dos fios, as forças de distração ou cisalhamento que tendem a separar
os fragmentos são convertidas em forças compressivas pelo local da fratura,
resultando em união mais precoce e permitindo exercícios e movimento
imediatos do joelho. Geralmente, dois conjuntos de fios são utilizados. Um é
passado transversalmente pela inserção do tendão do quadríceps
imediatamente adjacente ao osso da borda superior e, então, passado de forma
anterior sobre a superfície anterior da patela e de modo semelhante pela
inserção do tendão patelar. Esse fio é apertado até que a fratura seja
discretamente hipercorrigida ou aberta na superfície articular. O segundo fio
passa por orifícios transversos feitos nas bordas superior e inferior da
superfície patelar anterior e, então, é apertado.
FIGURA 58-1
Rupturas da cápsula são reparadas de forma usual. O joelho é imobilizado em

flexão, e a flexão ativa precoce produz forças compressivas para manter as
bordas da superfície articular da patela comprimidas. Exercícios precoces de
flexão ativa são essenciais para que o princípio de banda de tensão funcione.
Schauwecker descreveu uma técnica semelhante na qual o fio é cruzado em
formato de oito sobre a superfície anterior da patela (Fig. 58-2). Parafusos
compressivos suplementares ou fios de Kirschner podem ser utilizados para
aumentar a fixação em fraturas cominutivas.
▪ Aborde a fratura da patela através de incisão na linha média longitudinal ou
parapatelar lateral.
FIGURA 58-2
▪ Limpe cuidadosamente as superfícies da fratura de coágulos de sangue e

pequenos fragmentos.
▪ Explore a extensão das rupturas retinaculares e verifique danos ao sulco
troclear do fêmur.
▪ Lave meticulosamente a articulação.
▪ Se os fragmentos maiores proximal e distal forem grandes, reduza-os com
acurácia, com atenção especial para restaurar uma superfície articular lisa
(Fig. 58-3).
FIGURA 58-3
▪ Com a fratura reduzida e segurada com firmeza mediante o uso de pinça,

coloque dois fios de Kirschner de 2 mm da parte inferior para a superior em
cada fragmento. Coloque estes fios cerca de 5 mm profundamente à
superfície anterior da patela pelas linhas, dividindo a patela em terço medial,
central e lateral. Insira os fios o mais paralelo possível. Em alguns casos, é
mais fácil inserir os fios pelo local da fratura no fragmento proximal de
maneira retrógrada antes da redução, o que é facilitado por inclinação
anterior da fratura em 90 graus.
▪ Retire os fios até que estejam nivelados com o local da fratura, reduza
acuradamente a fratura e, segurando com pinças, leve os fios pelo fragmento
distal. Deixe as pontas dos fios longas, protruindo além da patela e
ligamentos do tendão do quadríceps aos fragmentos inferior e superior.
▪ Passe um feixe de fio calibre 18 transversalmente pela inserção do tendão do
quadríceps, o mais próximo possível do osso, profundo aos fios de Kirschner
protruídos e de volta pela superfície patelar anterior; aperte na extremidade
superior. Como alternativa, coloque os fios em forma de oito.
▪ Confira a redução através de palpação da superfície interna da patela com o
joelho estendido. Se necessário, faça uma pequena incisão longitudinal no
retináculo para permitir a inserção do dedo.
▪ Dobre as extremidades superiores dos dois fios de Kirschner de forma
anterior aguda e os seccione curtos.
▪ Quando cortados, rotacione os fios de Kirschner em 180 graus, com um
impactador encaixe a terminação da dobra na margem superior da patela
posterior nas voltas do fio. Corte curtas de forma inferior, as terminações
protruídas dos fios de Kirschner (Fig. 58-4).
FIGURA 58-4
▪ Repare as rupturas retinaculares com múltiplas suturas não contínuas.

▪ Como alternativa, parafusos canulados parcialmente rosqueados de 4 mm
podem ser utilizados em vez de fios de Kirschner. Parafusos compressivos de
minifragmentos também podem ser colocados horizontalmente para unir os
fragmentos da fratura cominutiva, convertendo-a em padrão transverso de
fratura. Uma técnica de banda de tensão anterior modificada pode ser
utilizada. Se o córtex anterior estiver separado da superfície articular no
plano coronal, o fragmento pode ser segurado com fios em banda de tensão
anterior. Se isto não for bem-sucedido, o fragmento pode ser excisado
(Fig. 58-5).
FIGURA 58-5
O membro é colocado em extensão com tala gessada posterior ou suporte
removível de joelho. O paciente tem permissão para deambular enquanto apoia
o peso conforme tolerado no primeiro dia de pós-operatório. Exercícios
isométricos e de perna rígida são encorajados com início no primeiro dia pós-
operatório. O grau de movimentação ativa permitido no período pós-operatório
imediato é determinado durante a cirurgia com base na estabilidade do reparo
da fratura. Exercícios ativos de amplitude de movimento podem ser realizados,
após a ferida cicatrizar, por 2 a 3 semanas. Exercícios de progressão de
resistência podem ser iniciados e o suporte descontinuado em 6 a 8 semanas se
a cicatrização for evidente na radiografia. Atividade sem restrição pode ser
retomada quando a força total do quadríceps retornar, em 18 a 24 semanas. Em
pacientes com fixação menos estável ou rupturas retinaculares extensas, a
movimentação ativa deve ser adiada até que a cicatrização da fratura tenha
ocorrido. É desejável iniciar exercícios de amplitude de movimento na sexta
semana após a cirurgia, mas nem sempre isso é possível. Um suporte de joelho
de movimentação controlada pode ser utilizado, permitindo extensão e flexão
totais até o grau permitido pela fixação, conforme determinado durante a
cirurgia.
TÉCNICA 59
Uso de haste intramedular nas

fraturas da diáfise femoral –
Mattew I. Rudloff
O uso de haste intramedular é uma técnica trabalhosa. Deve estar disponível um

conjunto completo de hastes, fresas, extratores e equipamentos relacionados e
intensificador de imagem. Além disso, é pré-requisito uma mesa cirúrgica
ortopédica radioluscente ou uma mesa de fratura radioluscente adequada que
permita rotação livre do intensificador de imagem para a visualização da
fratura. Podem ser utilizadas radiografias pré-operatórias do fêmur não
lesionado para estimar o diâmetro adequado da haste, a quantidade de
fresagem e o comprimento final da haste para fraturas cominutivas graves.
Moldes radiográficos estão disponíveis para o planejamento pré-operatório. O
comprimento adequado deve ser obtido com tração antes da colocação da haste
intramedular. O comprimento da haste deve permitir que a extremidade
proximal esteja nivelada com a ponta do trocanter maior e a extremidade distal
fique entre o polo proximal da patela e a cicatriz epifisária distal do fêmur.
Haste femoral anterógrada

Posicionamento e Preparo do Paciente
▪ Com base no molde pré-operatório e no planejamento cirúrgico, decida em
relação à mesa cirúrgica ortopédica radioluscente ou à mesa de fratura e ao
posicionamento do paciente. Nós preferimos o uso da mesa de fratura.
▪ Já utilizamos extensamente os decúbitos lateral e dorsal, e cada um tem suas
indicações relativas (Fig. 59-1). O decúbito dorsal é mais universal, pois provê
acesso mais fácil para o anestesista, especialmente em pacientes gravemente
lesionados, assim como para as enfermeiras de paramentação e circulação e
os técnicos radiográficos. É mais útil para fraturas femorais bilaterais,
fraturas do terço distal do fêmur e fraturas femorais com fraturas
acetabulares contralaterais. Conseguir acessar o portal de entrada correto do
fêmur proximal costuma ser um pouco mais difícil com o paciente em
decúbito dorsal, principalmente em pacientes obesos.
FIGURA 59-1
▪ Se o paciente estiver em decúbito dorsal, faça a adução do tronco e da

extremidade afetada. Flexione o quadril afetado em 15 a 30 graus.
▪ Aplique tração através de pino esquelético ou ao pé com uma bota de tração
bem acolchoada. Um poste perineal bem acolchoado é posicionado e a
extremidade não lesionada é colocada em uma bota de tração bem
acolchoada. As pernas são posicionadas em configuração de tesoura.
▪ Estime o alinhamento rotacional correto em relação à anteversão normal do
quadril, conforme determinado com o intensificador de imagem. Isto pode
ser feito com obtenção de imagens fluoroscópicas do joelho e quadril não
afetados na mesma rotação do intensificador de imagem, guardando-as para
referência posterior. Imagens fluoroscópicas anteroposteriores comparáveis
do membro afetado, ambos os joelhos e os quadris podem permitir correção
rotacional baseada no contorno do trocanter menor. De forma semelhante, a
diferença do ângulo entre a radiografia lateral verdadeira do joelho e o
quadril irá representar a anteversão do quadril.
▪ Rotacione o pé e o fragmento distal do fêmur para alinhá-lo com o
fragmento proximal, observando a imagem do arco em C. Com imagens
sucessivas do arco em C é possível obter uma imagem lateral do fêmur
proximal na qual o colo femoral e a diáfise estão paralelos, mas deslocados
em cerca de 1 cm. O ângulo necessário do arco em C para se obter um “perfil
verdadeiro” normalmente pode ser lido diretamente do arco em C. Levando-
se em consideração a anteversão normal do fêmur de 15 a 20 graus, é
possível determinar com precisão o ângulo para posicionar o pé. Por
exemplo, se o colo femoral e a diáfise estavam sobrepostos quando o arco em
C estava angulado em 40 graus na horizontal, assumindo uma anteversão
femoral de 20 graus, será necessário rodar externamente o pé em 20 graus
para alinhar os fragmentos proximal e distal.
▪ Se o paciente estiver em decúbito lateral com o poste perineal, certifique-se
de que a maior parte do peso do tronco esteja no apoio trocantérico do
quadril não afetado.
▪ Coloque o lado fraturado com flexão do quadril de 15 a 30 graus. O lado
normal está em extensão leve ou neutra do quadril. Utilize o intensificador
de imagem para visualizar todo o fêmur nas projeções anteroposterior e
lateral do joelho para o quadril.
▪ Prepare o paciente de forma convencional. Coloque os panos de campo nas
nádegas e coxa lateral até o sulco poplíteo. Cubra o braço do intensificador
de imagem com cobertura isolante estéril.
Preparação do Fêmur
▪ Faça uma pequena incisão cutânea oblíqua com início 2 a 3 cm da ponta
proximal do trocanter maior e continue de forma proximal e medial. Uma
incisão maior pode ser necessária em pacientes obesos.
▪ Faça uma incisão na fáscia do glúteo máximo alinhada com suas fibras.
▪ Identifique o plano subfascial do glúteo máximo e palpe a fossa piriforme ou
o portal trocantérico.
▪ Avance o fio-guia de ponta rosqueada até o nível aproximado da fossa
piriforme. Se for utilizada uma técnica trocantérica anterógrada, o ponto de
entrada será pela inclinação medial do trocanter maior (Fig. 59-2).
FIGURA 59-2
▪ Faça uma imagem da região trocantérica para ajustar a posição do fio-guia

de forma que a trajetória permita a colocação no centro do canal medular
distalmente.
▪ Confirme a posição do pino com imagens anteroposterior e lateral. Se o pino
não estiver centralizado no canal femoral, mas apropriado em um plano de
imagem, pode ser utilizado então o guia de tecidos moles com inserção de
múltiplos pinos em “favo de mel”. Este dispositivo permite ajuste delicado do
fio-guia inicial para a posição adequada com a adição de um segundo pino.
▪ Quando o pino estiver adequadamente posicionado, avance-o até abaixo do
trocanter menor.
Preparação do Local de Entrada Proximal

▪ Remova o guia em “favo de mel”, deixando o fio guia e a ferramenta de
entrada no portal na ferida. Se não foi necessário inserir, coloque o protetor
de tecidos moles antes de criar o portal de entrada para proteger a inserção
muscular do abdutor.
▪ Coloque o conjunto da fresa de entrada, que consiste em um canal de fresa
de 14 mm, um conector de fresa de entrada e uma fresa de entrada, pela
ferramenta de entrada de portal e sobre o fio-guia (Fig. 59-3).
FIGURA 59-3
▪ Frese o conjunto no fêmur até que atinja a ferramenta do ponto de entrada.

▪ Confira a posição da fresa durante a inserção com imagens anteroposterior e
lateral.
▪ Remova a fresa de entrada e o fio-guia deixando o tubo do local de entrada e
o canal da fresa no lugar.
▪ Como alternativa, a fresa de entrada canulada pode ser posicionada sobre o
fio-guia inicial. Para fraturas diafisárias simples, o canal da fresa não
costuma ser necessário. As vantagens do dispositivo se tornam claras com
fraturas mais proximais como forma de controlar externamente a
deformidade característica comumente vista em padrões de fraturas
subtrocantéricas.
Redução e Inserção do Fio-guia

▪ Coloque a ferramenta de redução, que consiste no redutor e cabo em T, no
canal da fresa e no conector no fêmur (Fig. 59-4).
FIGURA 59-4
▪ Avance a ferramenta de redução no local da fratura. Utilize a ferramenta

para manipular o fragmento proximal e encaixar o fragmento distal com a
ponta da ferramenta. Como alternativa, se a ferramenta de redução
intramedular não for utilizada, joysticks de redução percutânea unicortical
podem facilitar a redução ou, ainda, aparelhos de redução externa também
estão disponíveis (Fig. 59-5).
FIGURA 59-5
▪ Quando o fragmento distal for alcançado e encaixado, avance o fio-guia de

ponta esférica de 3 mm pela fratura. Utilize a pinça de pressão para avançar
o fio-guia (Fig. 59-6).
FIGURA 59-6
▪ Confirme a redução e a posição do fio-guia com imagens anteroposterior e

lateral em diversos níveis. O objetivo deve ser a colocação central
concêntrica distal do fio ao nível da cicatriz epifisária (Fig. 59-7).
FIGURA 59-7
▪ Remova a ferramenta de redução com o cabo T, se utilizada.

Preparação do Canal
▪ Remova o redutor e frese o canal de forma sequencial em intervalos de
0,5 mm até que haja uma “vibração” moderada ou até que a fresagem exceda
o diâmetro da haste escolhida em 1 a 1,5 mm. O canal da fresa deve ser
removido para fresas maiores do que 12,5 mm. Um plugue é utilizado para
prevenir remoção inadvertida do fio de ponta esférica da posição adequada
no segmento distal do fêmur. Isso deve ser feito durante a retirada da fresa
em cada passada. Se o fio for retirado, reposicione e confirme a localização
no fluoroscópio antes de proceder à fresagem (Fig. 59-8).
FIGURA 59-8
▪ Confirme o comprimento adequado da haste posicionando o fio-guia no local

distal desejado, normalmente entre o polo superior da patela e o nível da
cicatriz epifisária femoral distal na imagem anteroposterior.
▪ O comprimento adequado da haste pode ser determinado de duas maneiras.
▪ Utilizando o método do fio-guia, com a extremidade distal da haste entre o
polo proximal da patela e a cicatriz epifisária femoral distal, sobreponha
uma segunda haste-guia na porção da haste-guia de redução, estendendo-se
de forma proximal ao local de entrada do fêmur. A diferença no
comprimento dos dois fios-guia é o comprimento desejado da haste.
▪ Como alternativa, a maior parte dos sistemas de haste atualmente fornece
sondas de profundidade canuladas desenhadas para serem colocadas sobre o
fio de 3 mm, permitindo a determinação do comprimento. Este é o método
preferido. Insira a régua sobre o fio-guia e a coloque no nível da inserção
femoral. Confira com a imagem anteroposterior. Leia a medida no aparelho
de mensuração.
Inserção da Haste
▪ Prenda o conjunto do guia de broca à haste selecionada.
▪ Remova o tubo e o canal da fresa do local de entrada, deixando o fio-guia no
local.
▪ Posicione a haste no fêmur e avance manualmente. A haste pode requerer
impactação gentil para se acomodar plenamente.
▪ Caso haja resistência significativa, remova a haste e frese o canal em mais
0,5 mm.
▪ Acomode a haste completamente de acordo com o confirmado no
intensificador de imagem multiplanar.
Bloqueio da Haste
▪ Para o bloqueio proximal e distal utilize parafusos bloqueados de 5 mm.
Dependendo da configuração do implante escolhido, as opções de bloqueio
proximal e distal podem variar. O bloqueio estático padrão com este
implante é o do trocanter maior direcionado obliquamente ao trocanter
menor.
▪ Coloque o guia de broca dourado no guia proximal e faça um orifício na
pele.
▪ Faça uma incisão perfurante neste local e divulsione o tecido até o osso.
▪ Insira o guia de broca interno prateado e utilize a broca inicial longa para
atingir a cortical interna, mas sem ultrapassá-la.
▪ Mensure o comprimento na broca milimetrada no topo do guia prateado e
então penetre na cortical interna. Remova a broca e o guia prateado.
▪ Insira o parafuso de comprimento apropriado e avance manualmente até
que esteja acomodado.
▪ Confira a posição com imagem anteroposterior.
▪ Avalie se o comprimento satisfatório e o alinhamento rotacional foram
restaurados antes de proceder ao bloqueio distal.
Técnica à Mão Livre para Bloqueio Distal

▪ Coloque o intensificador de imagem na posição lateral e visualize a metáfise
femoral distal. Deve-se buscar uma imagem de perfil verdadeiro. Isso é
confirmado com a visualização dos orifícios dos parafusos bloqueados distais
aparecendo como círculos perfeitos, distintos. Se os orifícios parecem
alongados ou possuem densidade dupla, a imagem adequada não foi obtida.
Note que isso representa uma imagem de perfil verdadeiro da haste, e não
necessariamente do fêmur distal
▪ Quando os orifícios forem completamente circulares, centralize uma pinça
ou a ponta de um bisturi sobre o orifício de bloqueio escolhido no lado
lateral da perna. Faça uma incisão perfurante longitudinal sobre a pele, o
tecido subcutâneo e a banda iliotibial centralizada sobre o orifício bloqueado
na haste.
▪ Coloque uma ponta de broca no trocarte sobre o orifício do parafuso
angulada em aproximadamente 45 graus para permitir visualização sob
orientação fluoroscópica. Faça os ajustes apropriados até que a ponta esteja
centralizada sobre o orifício desejado; cada ajuste deve ser acompanhado de
imagem fluoroscópica até que a posição adequada seja obtida (Fig. 59-9).
FIGURA 59-9
▪ Coloque a broca paralela e alinhada ao feixe fluoroscópico. Tenha o cuidado

de manter pressão constante para evitar movimentação da ponta da broca.
▪ Penetre a cortical lateral. Remova o perfurador da broca e confirme, na
imagem lateral, que a ponta está localizada no orifício bloqueado. Caso não
esteja, faça os ajustes necessários para o alinhamento. Reacople a broca e
penetre na cortical medial.
▪ Pontas de broca milimetradas são utilizadas nesta parte do procedimento e
aumentam consideravelmente a facilidade para determinação do
comprimento do parafuso. Como alternativa, um medidor de profundidade
padrão pode ser utilizado. Coloque manualmente o parafuso bloqueado de
comprimento apropriado, confirmando a colocação satisfatória.
▪ Repita caso deseje parafusos bloqueados distais adicionais.
▪ Imagens anteroposterior e lateral devem confirmar a posição e o
comprimento adequados do parafuso.
▪ Lave e feche as incisões por camadas de forma padrão.
Avaliação Final
▪ Antes de deixar o local da cirurgia, diversos elementos-chave devem ser
avaliados.
▪ Primeiramente, se a haste foi bloqueada de forma padrão, avalie o colo
femoral com imagem fluoroscópica multiplanar para certificar-se de que não
há alguma fratura oculta do colo.
▪ Em seguida, confirme o comprimento e a redução rotacional e compare com
o membro não lesado para garantir simetria.
▪ Avalie os compartimentos da coxa e, se existirem preocupações clínicas,
obtenha mensurações compartimentais objetivas.
▪ Examine os ligamentos do joelho ipsilateral.
▪ Radiografia pós-operatória anteroposterior da pelve de ambos os quadris
rodados internamente provê o contorno ideal da imagem do colo femoral
como checagem adicional de fraturas ocultas do colo femoral, devendo ser
obtidas e revisadas antes da descontinuidade da anestesia.
O apoio de peso depende da estabilidade da fixação da fratura. Apoio de peso de
acordo com o tolerado é permitido imediatamente, independente do tamanho
da haste e de se foi obtido contato cortical satisfatório. No raro caso em que uma
haste de adolescente foi utilizada em um adulto, apoio de peso protegido deve
ser mantido até que se note consolidação radiográfica. Apoio de peso parcial ou
contato dos dedos ou do pé com o chão sem apoio de peso (touch-down) é
permitido em lesões cominutivas. Exercícios de amplitude de movimento do
quadril e joelho são encorajados. Exercícios de reabilitação do quadríceps e
levantamento ereto da perna são iniciados antes da alta hospitalar. Exercícios de
abdução do quadril são iniciados após a cicatrização da ferida. O apoio de peso
progride conforme ocorre a formação de calo. Auxílio ambulatorial, como
muletas ou andadores, são utilizados nas primeiras 6 semanas. Durante esse
período recomendam-se exercícios de amplitude de movimento de quadril e
joelho e de fortalecimento. Deambulação não assistida é permitida conforme
recuperação da força e progresso da consolidação radiográfica.
Haste femoral retrógrada pode ser benéfica nas seguintes situações clínicas:
(1) pacientes obesos, nos quais é difícil se obter um local de entrada
anterógrado; (2) pacientes com fraturas do colo femoral ipsilateral e diáfise,
para permitir o uso de aparelhos de fixação separados para as fraturas do colo e
da diáfise; (3) pacientes com lesões de joelho flutuantes, para permitir fixação
das fraturas femorais e tibiais pela mesma incisão longitudinal anterior; (4)
pacientes politraumatizados, para diminuir o tempo de cirurgia não utilizando
uma mesa de fratura, o que permite o tratamento de múltiplas lesões mediante
o preparo e a colocação dos campos cirúrgicos simultâneos; e (5) pacientes
grávidas, para que a fluoroscopia ao redor da pelve durante a cirurgia seja
minimizada. Haste retrógrada é mais confiável no controle de fraturas
diafisárias distais, enquanto a anterógrada provê melhor controle de fraturas
diafisárias proximais.
Haste femoral retrógrada

▪ Coloque o paciente em mesa cirúrgica ortopédica radioluscente. Um coxim
pequeno pode ser posicionado embaixo do quadril ipsilateral para prevenir
rotação externa do fêmur proximal. O preparo e a colocação dos campos
cirúrgicos deve incluir a cintura pélvica e o flanco inferior.
▪ Posicione a perna sobre um coxim estéril ou triângulo. Tração tibial pode ser
utilizada e fixada ao arco de suporte de tração. Como alternativa, o pino de
tração tibial e o arco de suporte de tração podem ser utilizados como “alça”
para melhor controle do segmento distal quando a tração manual é utilizada.
▪ Faça uma incisão pelo tendão parapatelar lateral, medial ou transpatelar de
acordo com a preferência do cirurgião. A gordura retropatelar deve ser
incisada e uma artrotomia realizada. Insira um fio-guia de 3,2 mm na fossa
intercondilar (Fig. 59-10, A). Posicione o pino direcionado centralmente no
canal medular na imagem anteroposterior. Confirme sua posição e trajetória
na imagem lateral; a colocação do pino deve estar alinhada com o canal
medular na extensão anterior da linha de Blumensaat (B).
FIGURA 59-10
▪ Avance o fio-guia na metáfise femoral distal. Coloque o guia de proteção de

tecidos moles sobre o fio-guia para proteção das superfícies articulares e do
tendão patelar.
▪ De forma semelhante à técnica anterógrada, um guia de inserção “em favo
de mel” de múltiplos pinos pode auxiliar na colocação do pino-guia. Caso isso
seja utilizado, remova o guia de inserção em “favo de mel” e coloque a fresa
de entrada canulada no fio-guia inicial.
▪ Avance no fêmur até que a fresa esteja dentro do canal do fêmur distal,
tomando cuidado especial para manter o guia de proteção de tecidos moles
no local a fim de evitar lesões intra-articulares iatrogênicas. (Não use o
conector de fresa de entrada e canal neste procedimento.)
▪ Tome cuidado para garantir trajetória adequada do pino no segmento distal,
particularmente nas fraturas envolvendo a metáfise femoral distal. Caso
contrário, mau alinhamento nos planos coronal e sagital pode ocorrer
secundário ao desencontro do pino e do canal. Parafusos bloqueados podem
ser necessários para manter o alinhamento.
▪ Remova a fresa e o fio-guia e insira um fio-guia de ponta) esférica de 3 mm
no fragmento distal.
▪ Reduza a fratura e avance o fio-guia no segmento proximal ao nível do
trocanter menor. Uma ferramenta de redução canulada ou aparelhos
externos, como um distrator grande, podem ser utilizados para manobras de
redução em combinação com tração axial. Pequenos coxins ou almofada
podem ser colocados na superfície posterior da coxa, conforme determinado
por fluoroscopia, para auxiliar na redução no plano sagital.
▪ Prepare o canal medular introduzindo fresas canuladas sobre o fio-guia até
um diâmetro 1 a 1,5 mm mais largo do que a haste a ser utilizada.
▪ Confira novamente a posição do fio-guia para confirmar sua posição no
trocanter menor.
▪ Aplique tração à perna para garantir comprimento adequado. Mensure o
comprimento adequado da haste com régua colocada sobre o fio-guia.
Confira para garantir que a régua está rebaixada. Isto é feito com mais
facilidade na imagem do plano lateral.
▪ Remova a ferramenta do local de entrada e insira a haste acoplada ao fio-
guia, acomodando ao nível do trocanter menor (Fig. 59-11).
FIGURA 59-11
▪ Mantenha a tração na perna para evitar encurtamento.

▪ Confira a imagem lateral para garantir que a haste está inserida
adequadamente.
▪ Quando a haste estiver no nível adequado, remova o fio-guia.
▪ Proceda ao bloqueio distal da haste utilizando o guia.
▪ Insira o guia de broca e o trocarte pelo guia alvo e faça um orifício na pele.
▪ Faça uma incisão no local e alargue o orifício com dissecção romba até o
osso.
▪ Insira novamente o guia da broca no osso. Avance a broca até que encontre
a cortical distal e realize a medição na broca por aproximação do
comprimento. Complete a penetração da cortical.
▪ Insira manualmente o parafuso até que esteja completamente assentado.
▪ Confira o comprimento e a posição dos parafusos com imagens
anteroposterior e lateral.
▪ Repita o procedimento até que o número desejado de parafusos bloqueados
esteja posicionado.
▪ Confira novamente o alinhamento e o comprimento do fêmur utilizando um
cabo de Bovie da crista ilíaca anterossuperior, centro da cabeça femoral,
centro do joelho e centro da superfície articular da porção distal da tíbia.
Confira a redução lateral.
▪ Quando a redução e o comprimento finais estiverem aceitáveis, faça o
bloqueio do orifício proximal, o qual deve ser colocado no plano
anteroposterior, ao nível do trocanter menor, para evitar lesão nervosa e
vascular. Identifique o orifício pela técnica de círculos perfeitos.
▪ Utilizando intensificador de imagem, localize os orifícios de bloqueio
proximal, pois isto irá auxiliar a localização da incisão. Faça uma incisão
cutânea longitudinal, dividindo bem o tecido subcutâneo e a fáscia profunda,
e disseque de forma romba até osso. Evite danos aos ramos do nervo
femoral.
▪ Perfure o fêmur quando a posição for aceitável pela técnica de círculos
perfeitos.
▪ Use a mesma técnica para determinar o comprimento do parafuso conforme
descrito anteriormente.
▪ Coloque o parafuso de bloqueio utilizando uma chave que o capture.
▪ Confira novamente o alinhamento e a redução com diversas imagens
anteroposteriores e laterais.
▪ Faça imagens do quadril com fluoroscopia no modo dinâmico, com rotações
interna e externa, e puxe e empurre para procurar uma fratura oculta no
colo do fêmur.
▪ Feche as incisões por camadas de forma padrão e coloque um curativo.
▪ Realize a mesma sequência de checagem como descrito na haste
anterógrada.
A reabilitação pós-operatória depende da estabilidade da fixação e do padrão da
fratura, devendo ser individualizada para cada paciente. Em todos os pacientes
é inicialmente colocado um imobilizador de joelho. Pacientes com fixação
estável podem iniciar um programa de movimentação passiva contínua nas
primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia. Fraturas com fixação menos segura
podem requerer suporte articulado. Apoio de peso inicial depende da
estabilidade da fratura após a fixação. Pacientes com fraturas intercondilares ou
supracondilares necessitam de apoio de peso protegido até que a progressão
radiográfica permita avanço (normalmente entre 10 e 12 semanas).
TÉCNICA 60
Fixação das fraturas

transtrocantéricas por parafuso de
compressão do quadril
John C. Weinlein
Fixação interna é indicada para a maior parte das fraturas femorais

transtrocantéricas. A fixação ideal é baseada na estabilidade da fratura. O
principal tratamento de fraturas intertrocantéricas é a fixação com placa lateral
e parafuso de compressão ou dispositivo intramedular.
Posicionamento do Paciente
▪ Coloque o paciente em uma mesa de tração com poste perineal.
▪ Coloque o pé do membro inferior contralateral em uma bota e a perna em
conformação de tesoura (quadril não afetado estendido em relação ao lado
da lesão) ou utilize um suporte para o membro (Fig. 60-1).
FIGURA 60-1
▪ Coloque o membro inferior afetado em uma bota após a realização da

manobra de redução (maiores detalhes a seguir). Nós tipicamente colocamos
a extremidade afetada em 20 a 30 graus de flexão do quadril.
▪ Posicione o intensificador de imagens no lado contralateral ou entre os
membros inferiores do paciente, dependendo da posição do membro não
afetado. Deve ser obtida imagem de fluoroscopia adequada antes de se dar
continuidade ao procedimento.
Redução
▪ A redução da extremidade afetada normalmente é feita com tração e rotação
interna. A deformidade típica no plano sagital, com desvio posterior, pode
requerer correção com aplicação de força na direção anterior, no fragmento
distal posterior, antes de completar a redução com tração e rotação interna.
▪ Uma vez que a fratura tenha sido temporariamente reduzida, coloque a
perna afetada na bota e obtenha imagens fluoroscópica nos planos sagital e
coronal. Realize quaisquer ajustes necessários aumentando ou diminuindo a
tração ou alterando abdução/adução e rotação interna/externa. Escrutine
cuidadosamente as imagens fluoroscópicas para evitar os desvios mais
comuns: deformidade em varo, desvio posterior e rotação interna excessiva.
▪ O mecanismo da fratura (baixa e alta energia) já deve ter sido observado,
pois manobras padrão de redução tendem a não ser bem-sucedidas em
fraturas femorais transtrocantéricas de alta energia, e a redução aberta
através da via de acesso de Watson-Jones provavelmente será necessária
(Fig. 60-2).
FIGURA 60-2
Exposição
▪ Inicie a incisão na crista do vasto lateral e continue distalmente. Prossiga a
dissecção pela banda iliotibial e divida a fáscia do vasto lateral
longitudinalmente.
▪ Eleve o vasto lateral anteriormente ao septo intermuscular lateral enquanto
cauteriza ramos da artéria femoral profunda conforme os encontrar.
▪ Complete a exposição fazendo uma incisão precisa na origem do vasto
lateral para permitir retração e subsequente colocação da placa.
Estabilização
▪ Insira um fio-guia pelo guia angulado na posição centro-central na cabeça
femoral. Um fio-guia pode ser colocado anteriormente ao longo do colo do
fêmur para aproximar a anteversão. Insira o fio-guia até cerca de 5 mm da
superfície articular e mensure (Fig. 60-3).
FIGURA 60-3
▪ Coloque uma fresa tripla 5 mm a menos do que a medida anterior e realize a

fresagem. Certifique-se de não avançar o fio-guia na pelve durante a
fresagem. Um macheador pode ser necessário em pacientes com boa
qualidade óssea (Fig. 60-4).
FIGURA 60-4
▪ Selecione um parafuso de compressão que seja do mesmo comprimento da

medida feita pela fresa tripla. Caso encurtamento significativo seja esperado
ou desejado, escolha um parafuso compressivo 5 mm menor do que a
medida obtida pela fresa tripla. Certifique-se de que o parafuso compressivo
fique adequado, não colocando um parafuso compressivo menor do que
5 mm a medida da fresa tripla.
▪ Utilizando a chave de inserção, insira o parafuso de compressão, com a
placa montada, até a profundidade adequada. Rotação de 90 graus do
parafuso de compressão resulta em avanço de 0,75 mm do mesmo. Quando o
avanço estiver concluído, o cabo da chave de inserção deve estar
perpendicular ao eixo do fêmur, e não ao eixo do chão (Fig. 60-5).
FIGURA 60-5
▪ Avance a placa sobre o aspecto lateral do fêmur, encaixando o tubo da placa

no parafuso já introduzido. Utilize um instrumento para acomodar
plenamente a placa no parafuso de compressão. Desparafuse a haste de
retenção do parafuso de compressão, remova a chave de inserção e, então, o
fio-guia (Fig. 60-6).
FIGURA 60-6
▪ Fixe a placa ao osso com um parafuso ou pinça de redução de placa. Coloque

dois a três parafusos bicorticais na diáfise, tipicamente através de uma placa
de dois a quatro furos. Se um parafuso for utilizado para reduzir a placa ao
osso, o parafuso inicial normalmente deve ser trocado, uma vez que ficará
muito longo (Fig. 60-7).
FIGURA 60-7
▪ Solte a tração e insira um parafuso compressivo, caso deseje. Como

alternativa, aplique compressão manual. Obtenha imagens fluoroscópicas
para avaliar a redução e a posição adequada do implante ortopédico (Fig. 60-
8).
FIGURA 60-8
Pacientes com fraturas femorais transtrocantéricas tratados com placa e
parafuso de compressão de quadril podem manter carga parcial conforme
tolerado na maioria dos casos, pois esta técnica é utilizada em padrões mais
estáveis de fratura.
TÉCNICA 61
Fixação intramedular de fraturas

subtrocantéricas
John C. Weinlein
A base do tratamento das fraturas femorais subtrocantéricas é a fixação

intramedular. Há evidência de que implantes intramedulares são superiores a
implantes extramedulares no tratamento da maioria das fraturas nesta difícil
região. Certamente, há circunstâncias nas quais placas-lâminas e placas
bloqueadas para fêmur proximal são úteis, e nós utilizamos ambos os implantes.
▪ Coloque o paciente em decúbito dorsal (ou lateral) sobre uma mesa de
tração com a extremidade fraturada tracionada através de uma bota ou pino
de tração esquelética e o quadril fletido 30 a 40 graus (Fig. 61-1).
FIGURA 61-1
▪ Utilize imagens fluoroscópicas em anteroposterior e perfil para calcular o

grau de rotação do fragmento proximal. Este cálculo é baseado na imagem
do perfil verdadeiro do colo femoral, na qual o grau do arco em C da
fluoroscopia em relação à horizontal é identificado, e 15 graus (anteversão
média) são subtraídos. Alternativamente e mais precisamente, determine a
anteversão do lado contralateral obtendo uma imagem do perfil verdadeiro
do quadril e do joelho do lado não fraturado. Este valor mais preciso de
anteversão é então subtraído do grau em que o braço em C da escopia está da
horizontal no perfil verdadeiro do lado fraturado.
▪ Rotacione externamente o fragmento distal através do pino ou bota de
tração para combinar com a rotação calculada do fragmento proximal,
tipicamente 5 a 15 graus.
▪ Após fazer a incisão, posicione o pino-guia no fêmur proximal em uma
posição para prosseguir por um ponto de entrada modificado medial ao
trocanter maior (ou ponto de entrada da fossa piriforme) e insira o pino-guia.
Se a localização do pino-guia for dificultada devido a abdução, flexão e
rotação externa do fragmento proximal, amplie a incisão lateral inicial para
colocação dos parafusos de reconstrução e introduza uma pinça grande de
segurar osso para corrigir a deformidade do segmento proximal e facilitar o
posicionamento do pino-guia (Fig. 61-2).
FIGURA 61-2
▪ Se for utilizada uma haste com entrada pela fossa piriforme, o pino-guia
precisa ser posicionado aproximadamente 5 mm anteriores na imagem em
perfil para permitir colocação dos dois parafusos cefalomedulares.
▪ Corrija as deformidades típicas do fragmento proximal e as mantenha
corrigidas antes de fresar o segmento proximal. Corrija qualquer abdução e
flexão residuais com uma combinação de empurrador de ponta olivada e
alavanca (Fig. 61-3).
FIGURA 61-3
▪ Alternativamente, coloque um gancho de osso através da mesma incisão

utilizada para a inserção dos parafusos cefalomedulares. Se a instabilidade
persistir após a remoção do gancho de osso, um fio de cerclagem pode ser
utilizado para manter as deformidades corrigidas (Fig. 61-4).
FIGURA 61-4
▪ Utilize a combinação de fresa inicial/fresa de canal para fresar o fêmur

proximal, evitando fresagem excêntrica (Fig. 61-5).
FIGURA 61-5
▪ Utilize a ferramenta de redução para ajudar na redução da fratura (Fig. 61-

6).
FIGURA 61-6
▪ Avance a haste-guia com ponta olivada através da fratura (Fig. 61-7).

FIGURA 61-7
▪ Avalie o comprimento da haste intramedular (Fig. 61-8).
FIGURA 61-8
▪ Realize a fresagem da diáfise femoral sequencialmente através da fresa de

canal (Fig. 61-9).
FIGURA 61-9
▪ Coloque a haste intramedular apropriada e realize o bloqueio proximal no

modo de reconstrução (Fig. 61-10).
FIGURA 61-10
▪ Perfure inicialmente o trajeto para o mais distal dos parafusos

cefalomedulares, imediatamente acima do cálcar. Deixe a broca no lugar
enquanto perfura o trajeto para o segundo parafuso, mantendo a broca no
lugar. Coloque o parafuso distal primeiro e a seguir o parafuso mais
proximal, colocando ambos os parafusos no centro da cabeça femoral no
perfil.
▪ Realize o bloqueio distal da haste com técnica à mão livre.
▪ Confira a rotação quanto aos desalinhamentos rotacionais externos ou
internos. Mobilize o quadril através de uma amplitude de movimento de 90
graus de flexão e compare esta amplitude de movimento com o lado
contralateral. Uma diferença importante de um lado para outro pode ser
corrigida removendo-se os parafusos de bloqueio distais, corrigindo-se a
rotação e, a seguir, bloqueando novamente a haste.
Pacientes com fraturas femorais subtrocantéricas tratados com um implante
intramedular tipicamente têm permissão para sustentação de peso e tocar no
solo durante as primeiras 6 semanas e progridem com base na consolidação
conforme observada nas radiografias de acompanhamento.
TÉCNICA 62
Fixação intramedular de fraturas da

clavícula
Edward A. Perez
As vantagens sugeridas da fixação intramedular das fraturas da clavícula

incluem pequena incisão na pele, menos avulsão de periósteo e relativa
estabilidade para permitir a formação de calo. As desvantagens incluem
complicações frequentes como migração intratorácica, quebra de pino e lesão
de estruturas subjacentes.
▪ Coloque o paciente em posição semissentada sobre uma mesa
radiotransparente com um intensificador de imagem no lado ipsilateral. Pela
rotação da imagem caudal e cefálica a 45°, podem ser obtidas vistas
ortogonais.
▪ Faça uma incisão de 2 a 3 cm sobre o canto posterolateral da clavícula 2 a
3 cm mediais à articulação acromioclavicular. Pouca gordura subcutânea
existe nesta região, portanto tome cuidado para evitar lesão do músculo
platisma subjacente.
▪ Use tesoura para liberar o músculo platisma da pele sobrejacente e separe
suas fibras em linha com o músculo. Tome cuidado para evitar lesão do ramo
médio do nervo supraclavicular, o qual usualmente é encontrado
diretamente embaixo do músculo platisma, perto do meio da clavícula.
Identifique e afaste o nervo.
▪ Use uma pinça de campo para elevar a extremidade proximal da clavícula
medial através da incisão (Fig. 62-1).
FIGURA 62-1
▪ Tomando cuidado para não penetrar o córtex anterior, fixe a broca de

tamanho apropriado à catraca do cabo em T e perfure o canal medular
(Fig. 62-2).
FIGURA 62-2
▪ Remova a broca do fragmento medial, fixe o macho (tap) de tamanho

apropriado ao cabo em T e abra o canal medular para o córtex anterior.
Abrir manualmente é recomendado especialmente a pacientes pequenos e
pinos de clavícula de menor diâmetro (Fig. 62-3).
FIGURA 62-3
▪ Eleve o fragmento lateral através da incisão; rotacionar externamente o

braço e ombro ajuda a melhorar a exposição.
▪ Fixe a broca de mesmo tamanho usada no fragmento medial ao cabo em T
da catraca e perfure o canal medular (Fig. 62-4).
FIGURA 62-4
▪ Sob direcionamento com o braço em C, passe a broca para fora através do

córtex posterolateral da clavícula. A posição da broca deve ser posterior e
medial à articulação acromioclavicular em torno do nível do coracoide.
Deixe a broca sair não mais alto que o equador da clavícula posterolateral
(Fig. 62-5).
FIGURA 62-5
▪ Remova a broca do fragmento lateral, fixe o macho de tamanho apropriado

ao cabo em T e abra o canal medular de tal modo que os fios grandes sejam
avançados completamente para dentro do canal. Se a abertura estiver
apertada, considere reperfurar com o tamanho seguinte de broca. Outra vez,
é recomendado furar manualmente (Fig. 62-6).
FIGURA 62-6
▪ Enquanto segurando o fragmento distal com um pinça de osso, remova as

porcas da montagem do pino e passe a extremidade trocarte do pino para
dentro do canal medular do fragmento distal. O pino deve sair através do
buraco previamente perfurado no córtex posterolateral.
▪ Uma vez que o pino saia da clavícula, sua extremidade pode ser sentida
subcutaneamente. Faça uma pequena incisão sobre a extremidade palpável e
espalhe o tecido subcutâneo com uma pinça hemostática. Coloque a
extremidade da pinça hemostática embaixo da extremidade do pino da
clavícula para facilitar sua passagem através da incisão. Então perfure o pino
para fora lateralmente até que os fios mediais grandes comecem a pegar o
córtex (Fig. 62-7).
FIGURA 62-7
▪ Fixe o mandril e o cabo em T na extremidade do pino salientando-se

lateralmente (tome cuidado para não colocar o mandril sobre os fios
rosqueados, lateral e medialmente) e cuidadosamente retraia o pino para
dentro do fragmento lateral. Assegure que o pino seja inserido corretamente
(Fig. 62-8).
FIGURA 62-8
▪ Reduza a fratura e passe o pino para dentro do fragmento medial. Avançar o

pino até que todas as roscas mediais estejam através do local da fratura. Uma
vez que o peso do braço usualmente puxa o braço para baixo, elevar o ombro
facilitará a passagem do pino para dentro do fragmento medial.
▪ Coloque a porca medial no pino seguida pela porca lateral menor. Solde a
frio as duas porcas juntas segurando a porca medial com um porta-agulha ou
alicate nariz de agulha e aperte a porca lateral contra a porca medial com a
chave de porca lateral. Use o cabo em T e a chave na porca lateral para
avançar medialmente o pino para dentro do fragmento medial até que ele
faça contato com o córtex anterior. Confirme a posição com fluoroscopia.
▪ Quebre a solda fria entre as porcas segurando a porca medial com um porta-
agulha ou alicate e virando rapidamente a porca lateral em sentido anti-
horário com a chave de inserção. Avance a porca medial até ela ficar contra o
córtex lateral da clavícula. Aperte a porca lateral até ela pegar na porca
medial (Fig. 62-9).
FIGURA 62-9
▪ Use a chave medial para retroceder o pino 1 cm ou mais para expor as

porcas do tecido mole. Assegure que as estrias da clavícula ainda estejam
encaixadas no osso cortical do fragmento medial.
▪ Use um cortador de pino de corte lateral para cortar o pino tão perto da
porca lateral quanto possível. Reavance o pino da clavícula usando a chave
de porca lateral.
O braço é colocado em uma tipoia padrão para conforto e exercícios de pêndulo
delicados são permitidos. Aos 10 a 14 dias as suturas são removidas e, se
consolidação for vista nas radiografias, o uso de tipoia é descontinuado; podem
ser realizados exercícios de amplitude de movimento sem restrição, mas não
exercícios de fortalecimento, resistidos, ou atividade de esportes. Se radiografias
às 6 semanas mostrarem união, são começadas atividades resistidas e de
fortalecimento. Esportes de contato (futebol, hóquei etc.) devem ser evitados por
12 semanas após a cirurgia. Se a fratura estiver consolidada às 12 semanas, o
pino pode ser removido.
TÉCNICA 63
Fixação intramedular de fraturas

umerais proximais
Edward A. Perez
As indicações para tratamento operatório de fraturas umerais proximais

incluem fraturas do colo cirúrgico com duas partes com desvio, fraturas do
tubérculo maior com desvio (> 5 mm), fraturas com três partes com desvio e
fraturas com quatro partes com desvio em pacientes jovens. O tipo de fixação —
sutura transóssea, pino percutâneo, haste intramedular ou placa — depende da
idade do paciente, do nível de atividade, da qualidade óssea, do tipo de fratura,
das fraturas associadas e da capacidade técnica do cirurgião. Fixação
intramedular fornece fixação mais estável que fixação percutânea, embora
menos que fixação com placa travada. A inserção de um haste intramedular no
úmero proximal viola o manguito rotador, o que pode levar a dor pós-operatória
no ombro. As vantagens da técnica incluem a preservação dos tecidos moles e as
propriedades biomecânicas teóricas das hastes intramedulares. Uma
cominuição da cortical lateral ou fraturas comprometendo os tubérculos podem
ser uma contraindicação à fixação intramedular.
▪ Posicione o paciente sobre uma mesa radiotransparente com o tórax
“projetado” 30° a 40°. Coloque a unidade intensificadora de imagem no lado
da mesa oposto ao cirurgião; rolar a unidade para trás permite uma vista
anteroposterior adequada, e rolá-la para frente permite uma vista lateral
adequada do ombro e do úmero (Fig. 63-1).
FIGURA 63-1
▪ Faça uma incisão diagonalmente a partir do canto anterolateral do acrômio,

separando o deltoide em linha com suas fibras na rafe entre os terços
anterior e médio do deltoide. Para proteger o nervo axilar, evite separar o
deltoide mais de 5 cm distais ao acrômio (Fig. 63-2).
FIGURA 63-2
▪ Sob observação direta, incise o manguito rotador em linha com suas fibras.
Use suturas em espessura total para proteger o manguito de dano durante o
alargamento do canal umeral.
▪ Use um pino rosqueado como joystick na cabeça umeral posterior para
desrotacionar a cabeça para uma posição reduzida (Fig. 63-3).
FIGURA 63-3
▪ Coloque o fio-guia inicial posterior ao tendão bíceps e o avance sob

direcionamento fluoroscópico para a posição apropriada, conforme
mostrado nas vistas anteroposterior e lateral (Fig. 63-4).
FIGURA 63-4
▪ Cuidadosamente avance o alargador proximal, protegendo o manguito

rotador.
▪ Use o aparelho de redução para reduzir a fratura e passe o fio-guia com
ponta bola.
▪ Com alargadores sequencialmente maiores, alargue o úmero para o
diâmetro predeterminado, usualmente 1 a 1,5 mm maior que o diâmetro do
prego.
▪ Quando o alargamento estiver completo, passe a haste para baixo pelo canal
umeral, evitando diástase no foco de fratura a fratura; assegure que o prego
esteja abaixo da superfície articular da cabeça umeral (Fig. 63-5).
FIGURA 63-5
▪ Usando o guia, insira os parafusos de travamento proximais.

Cuidadosamente separe os tecidos moles para evitar lesão ao nervo axilar
(Fig. 63-6).
FIGURA 63-6
▪ Repare o manguito rotador com suturas de espessura total sob observação
direta (Fig. 63-7).
FIGURA 63-7
▪ Confirme a redução, a colocação e o comprimento dos parafusos em imagens

de fluoroscopia anterior e lateral.
▪ Comece um programa precoce de reabilitação com exercícios ativos
assistidos de amplitude de movimento.
TÉCNICA 64
Fixação intramedular anterógrada de

fraturas da diáfise umeral
Edward A. Perez
Nossa indicação mais comum para tratamento operatório de fraturas da diáfise

umeral em adultos é a mobilização precoce de pacientes com politrauma. As
decisões de tratamento devem levar em consideração o tipo de fratura,
ajustando o tratamento às necessidades específicas do paciente. Atualmente,
preferimos hastes rígidas travadas inseridas através de um acesso anterógrado
quando fixação com haste intramedular está indicada, tal como para fraturas
segmentares, fraturas da junção do terço proximal ao médio, fraturas
patológicas, fraturas com má cobertura de tecido mole, fraturas em pacientes
obesos e fraturas em certos pacientes com politrauma.
▪ Avalie cuidadosamente as radiografias pré-operatórias para assegurar que o
diâmetro diafisário é adequado para acomodar o parafuso intramedular. Se o
diâmetro for demasiado pequeno, está indicada fixação com placa (Fig. 64-1).
FIGURA 64-1
▪ Posicione o paciente sobre uma mesa radiotransparente com o tórax

“saliente” 30° a 40°. Coloque a unidade do intensificador de imagem no lado
da mesa oposto ao cirurgião; rolar a unidade para trás permite uma vista
anteroposterior adequada, e rolá-la para frente possibilita uma vista lateral
adequada do ombro e do úmero.
▪ Faça uma incisão diagonal a partir do canto anterolateral do acrômio,
separando o deltoide em linha com suas fibras na rafe entre os terços
anterior e médio do deltoide. Para proteger o nervo axilar, evite dividir o
deltoide a mais de 5 cm distais ao acrômio (Fig. 64-2).
FIGURA 64-2
▪ Sob observação direta, incise o manguito rotador em linha com suas fibras.
Use suturas de espessura total para proteger o manguito de lesão durante o
alargamento do canal umeral.
▪ Coloque o fio-guia inicial posteriormente ao tendão bíceps e o avance sob
direcionamento fluoroscópico para a posição apropriada, conforme
mostrado nas vistas anteroposterior e lateral.
▪ Cuidadosamente avance a fresa proximal, protegendo o manguito rotador.
▪ Use o aparelho de redução para reduzir a fratura e passar o fio-guia com
ponta bola (Fig. 64-3, A e B). Com fresas sequencialmente maiores, alargue o
canal úmeral ao diâmetro predeterminado, usualmente 1 a 1,5 mm maior
que o diâmetro da haste (C). Nos casos de fraturas do terço médio da diáfise,
uma pequena incisão pode ser feita no local da fratura para garantir
manualmente que o nervo radial não seja apreendido na fratura antes da
redução e do fresamanto.
FIGURA 64-3
▪ Quando o comprimento estiver completo, passe a haste pelo canal umeral,

evitando diástase no foco da fratura. Assegure que a haste esteja abaixo da
superfície articular da cabeça umeral.
▪ Usando o guia proximal, insira os parafusos de bloqueios proximais.
Cuidadosamente separe os tecidos moles para evitar lesão ao nervo axilar
(Fig. 64-4).
FIGURA 64-4
▪ Coloque os parafusos de bloqueio distais em uma direção de anterior a

posterior para evitar o nervo radial. Faça uma incisão de 4 a 5 cm
anteriormente para expor a musculatura bíceps; separe rombamente o
músculo para evitar dano iatrogênico à artéria braquial.
▪ Repare o manguito rotador com suturas em espessura total.
▪ Confirme a redução e o comprimento dos parafusos em imagens de
fluoroscopia anteroposterior e lateral (Fig. 64-5).
FIGURA 64-5
▪ Comece um programa de reabilitação precoce com exercícios de amplitude

de movimento ativos assistidos.
TÉCNICA 65
Redução aberta e fixação interna do

úmero distal com osteotomia do
olécrano
Edward A. Perez
A maioria das fraturas do úmero distal em adultos deve ser tratada

operatoriamente, em contraste com as fraturas do úmero proximal ou da diáfise
umeral. Existe uma grande variedade de condutas descritas para redução e
fixação de fraturas umerais distais. Uma das vias mais comumente utilizadas é a
via de acesso posterior com associação da osteotomia do olecrano.
▪ O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral. Alternativamente,
podemos colocá-lo na posição prona ou supina. Uma vantagem da posição
supina é a melhor exposição anterior da articulação, o que é útil nos casos de
fraturas muito distais e daquelas com cominuição anterior. A redução e a
fixação da fratura com extensão para a diáfise podem ser difíceis de realizar
com o paciente em decúbito supino. Quando é escolhida a posição supina,
usamos um suporte de braço (Elsbow LOC, Symmetry Medical Indc., Warsaw,
IN) para ajudar no posicionamento. (Fig. 65-1).
FIGURA 65-1
▪ Os campos estéreis devem ser colocados anteriormente, de modo a permitir

a colocação de um torniquete estéril na região proximal do braço .Realize
uma incisão mediana, levemente curvilínea, sobre a ponta do olécrano,
aprofundando a incisão através da pele e do tecido celular subcutâneo.
▪ Disseque cuidadosamente o nervo ulnar através da margem medial do
tríceps e do epicôndilo medial. Preserve as estruturas vasculares que suprem
o nervo ulnar (Fig. 65-2).
FIGURA 65-2
▪ Lateralmente, disseque o tríceps do septo intermuscular lateral. Incise o

intervalo entre os músculos tríceps e ancôneo para expor a articulação.
Alternativamente, preserve a inervação do ancôneo usando o intervalo entre
o ancôneo e o extensor radial curto do carpo e elevando o ancôneo com o
tríceps.
▪ Assegure que as superfícies articulares do olécrano medial e lateral possam
ser vistas.
▪ Realize a perfuração previamente para fixação do olécrano antes de fazer a
sua osteotomia. Nós usamos rotineiramente fixação com placa.
▪ Faça uma osteotomia em chevron orientada distalmente com uma serra
oscilante dirigida para o sulco da superfície articular do olécrano. Use um
osteótomo para completar a osteotomia cuidadosamente. Se a osteotomia for
realizada de maneira abrupta com o osteótomo, um grande retalho
cartilaginoso pode ser criado inadvertidamente (Fig. 65-3).
FIGURA 65-3
▪ Levante o tríceps com o olécrano proximal e dirija a musculatura do tríceps
para fora do úmero, preservando o periósteo (Fig. 65-4).
FIGURA 65-4
▪ Desbride as margens da fratura para obter superfícies limpas.

▪ Use fios de Kirschner rosqueados como joysticks para manipular os côndilos
medial e lateral do úmero.
▪ Se a fratura articular for simples, reduza-a com os joysticks e uma pinça de
Weber e insera fios de Kirschner para fixação provisória (Fig. 65-5).
FIGURA 65-5
▪ Reduza a coluna com uma chave para redução, associando o

posicionamento da placa e, a seguir, a coluna oposta (Fig. 65-6).
FIGURA 65-6
▪ Se a fratura articular for complexa e o côndilo medial ou o lateral tiverem

um bom encaixe para a redução com a diáfise, a melhor opção será reduzir
inicialmente o côndilo à diáfise. Um parafuso compressivo de
minifragmentos escariado (2 mm ou 2,4 mm) pode ser utilizado para fixação
provisória, pois o seu baixo perfil não interfere no posicionamento de placa.
Alternativamente, a placa pode ser colocada ao longo da coluna com
parafusos unicorticais provisórios distalmente.
▪ Reconstrua a superfície articular, fixe provisoriamente os fragmentos
reconstruídos, reduza o côndilo restante à diáfise e fixe com placa (Fig. 65-7).
FIGURA 65-7
▪ Use parafusos sem cabeça, parafusos de minifragmentos ou parafusos

absorvíveis para fixação da cominuição articular.
▪ As placas podem ser posicionadas em planos ortogonais ou paralelas (uma
placa medial e uma lateral). Avalie cada parafuso para garantir que eles não
cruzem a superfície articular.
▪ Repare a osteotomia do olécrano, considere transposição do nervo ulnar e
feche a incisão em camadas, podendo ser utilizado dreno sob aspiração
fechada.
O cotovelo pode ficar provisoriamente imobilizado com uma tala em extensão.
O dreno deverá ser removido 2 dias após a cirurgia, e a movimentação é
iniciada 3 dias depois. Não é recomendado o uso de órteses.
TÉCNICA 66
Redução aberta e fixação interna das

fraturas dos ossos do antebraço
Edward A. Perez
O tratamento operatório é indicado para quase todas as fraturas dos ossos do

antebraço em adultos. O objetivo é restabelecer a relação anatômica entre o
rádio e a ulna com fixação rígida. Nós rotineiramente usamos fixação com
placas nas fraturas dos ossos do antebraço em adultos.
▪ Após a avaliação das radiografias, devemos planejar a sequência de fixação.
Se a redução anatômica for possível em ambos os ossos, comece com fixação
do rádio.
Se ambas as fraturas forem extensamente cominutivas, comece a fixação
também pelo rádio.
Se o rádio estiver cominuído e a fratura ulnar for de traço simples, comece a
fixação pela ulna.
▪ Para a maioria das fraturas do rádio, podemos realizar a via de acesso volar
de Henry. Se uma fratura exigir fixação proximal à tuberosidade bicipital,
realize a via de acesso dorsal de Thompson (Fig. 66-1).
FIGURA 66-1
▪ Preserve o periósteo ao longo dos segmentos proximal e distal (Fig. 66-2).

FIGURA 66-2
▪ Desbride as margens da fratura de hematoma e detritos.

▪ Avalie a necessidade de alongamento; as opções para obter comprimento
incluem paralisia química, distração usando um parafuso na diáfise radial e
um afastador de lâmina e liberações de tecidos moles se a fratura esteve em
uma posição encurtada durante um período prolongado.
▪ Para fraturas transversas, aplique uma placa de compressão axial de
3,5 mm. Se houver um fragmento borboleta, estabilize-o com parafuso
compressivo de 2 ou 2,4 mm antes da aplicação da placa (Fig. 66-3).
FIGURA 66-3
▪ Para fraturas oblíquas, rreduza-as e estabilize-as com um parafuso

compressivo de 2, 2,4 ou 2,7 mm, seguido por uma placa de neutralização de
3,5 mm.
▪ Para fraturas extensamente cominutivas, use uma placa-ponte do
comprimento apropriado. Se a abrangência da placa for superior a 6 ou 7
furos, adicionar um contorno lateral à placa ajudará a combinar com o arco
radial.
▪ Depois da fixação da fratura radial, acesse a ulna através do intervalo entre
o flexor e o extensor ulnar do carpo. As estratégias para a escolha das placas
e do método de fixação utilizadas para o rádio são aplicáveis às fraturas
ulnares.
(Fig. 66-4).
FIGURA 66-4
▪ A face volar ou dorsal da ulna é escolhida para dissecção com base em qual
aspecto da ulna tem dissecção menos traumática. Sempre devemos ter o
cuidado de preservar o periósteo.
▪ Após a fixação do rádio e da ulna, confirme redução e fixação adequadas
com fluoroscopia (Fig. 66-5).
FIGURA 66-5
▪ Feche as feridas de maneira padrão.
Tipicamente, só um curativo é necessário. As imobilizações são usadas se a
articulação do cotovelo ou punho estiverem comprometidas ou se a fixação for
questionável. Exercícios de amplitude de movimento são iniciados 3 a 7 dias
após a cirurgia; elevação de peso em excesso é evitada até a consolidação da
fratura se tornar evidente.
B
Síndrome compartimental
Técnica 67: Fasciotomia para síndrome compartimental aguda da perna —
Técnica 68: Fasciotomia e exploração arterial do antebraço
TÉCNICA 67
Fasciotomia para síndrome

compartimental aguda da perna —
Frederick M. Azar
Duas técnicas para a liberação dos compartimentos da parte inferior da perna

são comumente usadas: a fasciotomia perifibular de incisão única e a
fasciotomia com dupla incisão. A técnica de incisão única pode ser útil se o
tecido mole do membro não estiver amplamente acometido. Como isto
raramente ocorre, a técnica de dupla incisão é mais segura e eficaz e,
geralmente, deve ser utilizada.
Fasciotomia de incisão única

▪ Faça uma incisão única, longitudinal, lateral, em linha com a fíbula,
estendendo-se desde imediatamente distal à cabeça da fíbula até 3-4 cm
proximais ao maléolo lateral (Fig. 67-1).
FIGURA 67-1
▪ Disseque a pele anteriormente, a fim de evitar a lesão do nervo fibular

superficial.
▪ Realize uma fasciotomia longitudinal dos compartimentos anterior e lateral
(Fig. 67-2).
FIGURA 67-2
▪ Disseque a pele posteriormente e realize uma fasciotomia do compartimento

posterior superficial (Fig. 67-3).
FIGURA 67-3
▪ Identifique o intervalo entre os compartimentos posterior superficial e

lateral distalmente e amplie este intervalo proximalmente destacando o
sóleo da fíbula.
▪ Subperiostealmente, disseque o flexor longo do hálux da fíbula.
▪ Retraia o músculo e os vasos fibulares posteriormente.
▪ Identifique a fáscia do músculo tibial posterior à fíbula e incise esta fáscia
longitudinalmente (Fig. 67-4).
FIGURA 67-4
▪ Feche somente a pele sobre um dreno de sucção ou um dispositivo de

pressão negativa da ferida.
Fasciotomia com incisão dupla

▪ Faça uma incisão de 20 a 25 cm no compartimento anterior, centrado a meio
caminho entre a diáfise da fíbula e a crista da tíbia. Use dissecção subcutânea
para ampla exposição dos compartimentos fasciais (Fig. 67-5).
FIGURA 67-5
▪ Faça uma incisão transversal para expor o septo intermuscular lateral e

identifique o nervo fibular superficial imediatamente posterior ao septo.
▪ Com uma tesoura de Metzenbaum, libere o compartimento anterior
proximal e distalmente, em linha com o músculo tibial anterior.
▪ Realize uma fasciotomia do compartimento lateral proximal e distalmente
em linha com a diáfise da fíbula.
▪ Faça uma segunda incisão longitudinal 2 cm posteriores à margem posterior
da tíbia. Use ampla dissecção subcutânea para permitir a identificação dos
planos fasciais (Fig. 67-6).
FIGURA 67-6
▪ Afaste o nervo e a veia safena anteriormente.

▪ Faça uma incisão transversal para identificar o septo entre os
compartimentos posteriores profundo e superficial. Libere a fáscia sobre o
complexo gastrocnêmio-sóleo pela extensão do compartimento.
▪ Faça outra incisão fascial sobre o músculo flexor longo dos dedos e libere
toda o compartimento posterior profundo. Enquanto a dissecção é realizada
proximalmente, se o trajeto do sóleo se estender por mais da metade distal
da tíbia, libere essa extensão da origem.
▪ Após liberar o compartimento posterior, identifique o compartimento do
músculo posterior profundo. Se o aumento de tensão é evidente neste
compartimento, libere-o sobre a extensão do ventre muscular (Fig. 67-7).
FIGURA 67-7
▪ Mantenha um curativo com a ferida aberta e aplique uma tala de gesso

posterior com o pé plantígrado.
▪ Os cuidados das feridas de fasciotomias incluem tentativa de fechamento
primário, cicatrização por segunda intenção ou enxerto de pele de espessura
parcial para cobrir os defeitos, o que é necessário em aproximadamente 50%
dos pacientes.
▪ Uma alternativa é o fechamento primário retardado, que pode ser
conseguido utilizando-se a técnica de laço de sapato com cadarço vascular ou
dispositivos de fechamento comerciais. Fechamento de feridas com curativo
a vácuo pode ser usado para reduzir o edema pós-operatório, o que pode
melhorar o fechamento da ferida, com ou sem terapia de pressão negativa
(Fig. 67-8).
FIGURA 67-8
Após 48 a 72 horas, o paciente retorna ao centro cirúrgico para desbridamento
de qualquer material necrosado. Fluoresceína intravenosa e uma lâmpada de
Wood podem ser úteis na avaliação de viabilidade muscular. Se não houver
evidência de necrose muscular, a pele será fechada frouxamente. Se o
fechamento não for realizado, o desbridamento é repetido após outro intervalo
de 48 a 72 horas, após o qual o fechamento da pele ou enxertia de pele podem
ser feitos.
TÉCNICA 68
Fasciotomia e exploração arterial do

antebraço
Mark T. Jobe
A fasciotomia do antebraço deve ser feita em (1) pacientes normotensos com

achados clínicos positivos e pressões compartimentais maiores que 30 mmHg e
quando a duração do aumento da pressão é desconhecida ou estimada em mais
de 8 horas, (2) pacientes não cooperativos ou inconscientes com pressão
compartimental maior que 30 mmHg e (3) pacientes com hipotensão arterial e
pressão compartimental maior que 20 mmHg. Como regra geral, em caso de
dúvida, o compartimento deve ser liberado.
▪ Para a fasciotomia volar, faça uma incisão curvilínea, semelhante à
exposição combinada de McConnell, dos feixes neurovasculares dos nervos
mediano e ulnar, como descrito por Henry. Faça uma incisão curvilínea
anteromedial ao tendão do bíceps, cruzando a prega de flexão do cotovelo de
maneira angular. Prolongue a incisão distalmente até a palma da mão para
permitir uma liberação do túnel do carpo, mas evite cruzar a prega de flexão
do punho em um ângulo reto (Fig. 68-1).
FIGURA 68-1
▪ Divida o lacertos fibroso (aponeurose bicipital) proximalmente e retire

qualquer hematoma.
▪ Em pacientes com suspeita de lesão da artéria braquial, exponha a artéria
braquial e determine se há um fluxo sanguíneo. Se o fluxo for insatisfatório,
retire a adventícia para expor qualquer coágulo subjacente, espasmo ou
ruptura da íntima. Resseque a adventícia, se necessário, e anastomose ou
faça um enxerto arterial.
▪ Libere o compartimento volar superficial ao longo do seu comprimento com
a tesoura aberta, liberando a fáscia sobre os músculos superficiais do
compartimento.
▪ Identifique o flexor ulnar do carpo, afaste-o com seu feixe neurovascular
ulnar subjacente medialmente e afaste o músculo flexor superficial dos
dedos e o nervo mediano lateralmente para expor o músculo flexor profundo
dos dedos em seu compartimento profundo. Verifique se sua fáscia
sobrejacente ou epimísio estão tensos, e incise-os longitudinalmente.
▪ Se o músculo estiver cinzento ou escuro, o prognóstico para a recuperação
pode ser ruim; no entanto, o músculo pode ainda ser viável e deve-se
permitir a perfusão.
▪ Continue a dissecção distalmente, incisando o ligamento transverso do carpo
ao longo da borda ulnar do tendão palmar longo e do nervo mediano.
▪ Em casos de paralisia ou parestesia do nervo mediano, observe-o ao longo
de toda zona de lesão para garantir que não esteja seccionado, contundido ou
aprisionado entre as cabeças ulnar e umeral do pronador redondo. Se
estiver, uma tenotomia parcial do pronador será necessária.
▪ Em um paciente com fratura supracondiliana, reduza a fratura, fixe-a com
fios de Kirschner e controle o sangramento.
▪ Não feche a pele neste momento; programe o fechamento secundário
posteriormente.
▪ Se o nervo mediano for exposto distalmente no antebraço, suture o retalho
distal do antebraço, da margem radial, frouxamente sobre o nervo.
▪ Confira os compartimentos dorsais clinicamente ou repita as medições de
pressão. Normalmente, a fasciotomia volar descomprime a musculatura
dorsal suficientemente, mas se o envolvimento dos compartimentos dorsais
for ainda suspeito, libere-os também.
▪ Faça a incisão distal ao epicôndilo lateral entre o extensor comum dos dedos
e o extensor radial curto do carpo, estendendo-se cerca de 10 cm distalmente.
Gentilmente disseque o tecido subcutâneo e solte a fáscia que cobre o coxim
móvel de Henry e o retináculo dos extensores.
▪ Aplique um curativo úmido estéril e uma tala axilopalmar. O cotovelo não
deve ser flexionado além de 90 graus.
▪ Alternativamente, o fechamento das feridas de fasciotomia pode ser
realizado gradualmente com tensão progressiva utilizando a técnica de laço
de sapato com cadarço vascular. Os laços são apertados progressivamente no
pós-operatório durante as trocas de curativos. O fechamento da ferida por
este método pode ser geralmente realizada em 2 semanas (Fig. 68-2). Um
sistema de fechamento de ferida a vácuo pode ser usado para ajudar no
tratamento de feridas.
FIGURA 68-2
O braço deverá ficar elevado por 24 a 48 horas após a cirurgia. Se o fechamento
não for possível dentro de 5 dias, um enxerto parcial de pele poderá ser
utilizado. A tala é usada até que as suturas sejam retiradas ou conforme
determinado pelos cuidados da fratura.
C
Fraturas em crianças
Técnica 69: Hastes intramedulares em fraturas dos ossos do antebraço
Técnica 70: Redução fechada e fixação percutânea de fraturas
supracondilianas
Técnica 71: Hastes intramedulares para fixação de fraturas femorais
Técnica 72: Redução aberta e fixação interna das fraturas das espinhas tibiais
Técnica 73: Redução artroscópica das fraturas das espinhas tibiais e fixação
interna com pinos reabsorvíveis
Técnica 74: Redução aberta e fixação interna de fratura proximal de tíbia
Técnica 75: Fixação in situ percutânea para epifisiólise femoral proximal
TÉCNICA 69
Hastes intramedulares em fraturas

dos ossos do antebraço
S. Terry Canale
James H. Beaty
O tratamento cirúrgico das fraturas dos ossos do antebraço é indicado para (1)
fratura exposta, (2) fratura em criança mais velha, (3) pseudoartrose, (4) fratura
irredutível por interposição de partes moles, (5) fratura instável com problemas
de alinhamento ou comprimento e (6) múltiplas refraturas. As vantagens da
haste intramedular incluem menor tempo cirúrgico, dissecção mínima de partes
moles, facilidade de remoção de material de síntese, movimentação precoce
após remoção da haste e excelentes resultados cosméticos.
▪ Coloque a criança em decúbito dorsal com o braço afetado em uma mesa
lateral e aplique um garrote pneumático se for necessária a redução aberta,
mas não se deve inflá-lo.
▪ Faça uma incisão longitudinal de 1 cm no lado lateral da metáfise distal do
osso menos deslocado.
▪ Com um perfurador, faça um furo no osso 1 cm proximal à metáfise
primeiro perpendicular e, em seguida, obliquamente para o cotovelo.
▪ Dependendo do diâmetro do osso, escolha uma haste de titânio ou de aço
inoxidável que seja de tamanho apropriado. As hastes podem variar de 2 a
4,5 mm e as extremidades proximais são dobradas 30 graus. Introduza a
haste na lateral do osso, dobrada primeiro, e a empurre com um martelo, se
necessário, até o local da fratura (Fig. 69-1).
FIGURA 69-1
▪ Reduza a fratura de forma incruenta e fixa o pino na metáfise proximal.

Repita o procedimento para o outro osso. Curve as pontas exteriores dos
pinos e corte-os 5 a 10 mm a partir do osso.
▪ Se necessário, realize a redução aberta da fratura do rádio ou da ulna.
▪ Feche todas as feridas e aplique uma imobilização ao longo do braço.
Após a fixação intramedular das hastes, a imobilização pode ser removida em
até 6 semanas. Os pinos são extraídos com 6 meses ou mais. A participação em
esportes deve ser evitada por pelo menos 2 meses.
TÉCNICA 70
Redução fechada e fixação

percutânea de fraturas
supracondilianas
S. Terry Canale
James H. Beaty
A redução fechada e pinagem percutânea (RFPP) tornou-se o tratamento de

escolha para a maioria das fraturas supracondilianas pediátricas. As técnicas
mais utilizadas incluem dois pinos cruzados, dois pinos laterais (três pinos
laterais podem ser utilizadas se a fratura é instável com dois pinos), dois pinos
laterais divergentes e dois pinos laterais e um medial (Fig. 70-1). A RFPP fornece
excelente estabilidade da fratura em qualquer posição do cotovelo; no entanto o
resultado final é dependente da qualidade da redução inicial.
FIGURA 70-1
Pinos mediais e laterais cruzados

▪ Coloque o paciente pronado ou supinado sobre uma mesa ortopédica e
prepare e posicione o cotovelo. O braço da escopia pode ser usado para
apoiar o cotovelo. Alinhe o triângulo posterior da articulação do cotovelo, os
epicôndilos medial e lateral,e o olécrano.
▪ Reduza a fratura por aplicação de tração longitudinal. Estenda a fratura e
manipule com os polegares para corrigir inclinação lateral, impactação
medial ou deslocamento posterior. Flexione o cotovelo entre 90 e 100 graus.
Verifique a redução na incidência anteroposterior e no perfil com o auxílio
de um intensificador de imagem.
▪ Insira um pino lateral ao longo do local da fratura e o fixe na cortical medial.
Para que se possa alcançar uma estabilidade adicional é necessário inserir
um segundo ou terceiro pino lateral.
▪ Para fraturas com extrema instabilidade, um pino medial pode ser útil. Após
os dois pinos laterais serem inseridos, estenda o cotovelo a 45 graus de
flexão. Faça uma incisão medial para identificar o nervo ulnar e o epicôndilo
medial. Insira um pino medial em todo o local da fratura até a cortical
lateral.
▪ Corte os pinos de fora da pele e dobre ou cobra as extremidades dos pinos.
Dois pinos laterais

▪ Posicione o paciente em decúbito dorsal e use um intensificador de imagem
para determinar a direção do deslocamento e do estado das partes moles da
extremidade lesionada.
▪ Supine e prone o antebraço para tensionar os compartimentos lateral e
medial. Flexione e estenda o cotovelo para tensionar os compartimentos
posteriores e anteriores.
▪ Para a rara fratura de flexão supracondilar com desvio anterior do
fragmento distal, estenda o cotovelo para obter a redução fechada
satisfatória.
▪ Para a maioria das fraturas supracondilianas, com contratração no úmero,
deve-se aplicar tração ao antebraço e examinar a fratura com intensificador
de imagem. Pronar ou supinar o antebraço pode girar o fragmento distal em
alinhamento correto de rotação com o fragmento proximal. Deve-se, então,
reposicionar o fragmento distal de uma maneira semelhante para corrigir o
deslocamento medial ou lateral. Embora mantendo a tração e rotação do
antebraço adequados, flexione suavemente o cotovelo. Coloque uma leve
pressão sobre o olécrano e flexione-o para corrigir o deslocamento posterior
do fragmento distal. Flexione o cotovelo sobre o antebraço para bloquear as
articulações distais e os tecidos moles mediais.
▪ Confirme a redução na incidência anteroposterior com intensificador de
imagem apontando o feixe através do antebraço e do úmero em rotação de
medial para lateral. Confirme a redução lateral pela rotação externa do
ombro para obter uma visão lateral do cotovelo.
▪ Mantenha a redução durante a execução da pinagem percutânea fechada
com intensificação de imagem para verificar se os dois pinos laterais
abrangeram ambos os fragmentos da fratura (Fig. 70-2).
FIGURA 70-2
▪ Depois de os pinos serem inseridos estenda o cotovelo, tanto quanto

possível, sem dobrar os pinos. Com o auxílio de intensificação de imagem
verifique a estabilidade da redução de rotação e evidencie a necessidade de
um terceiro pino (lateral ou medial). Compare o ângulo de carregamento
com o da extremidade normal e lance mão das tomadas radiográficas
anteroposterior de ambos os antebraços para julgar a qualidade de redução.
Posicione cuidadosamente o braço com os epicôndilos medial e lateral
paralelos ao cassete. Direcione o feixe de raios X para obter uma visão
anteroposterior verdadeira do úmero distal. Use o ângulo de Baumann para
avaliar a qualidade da redução posteriormente.
A tala posterior ou gesso bivalvado devem ser mantidos por pelo menos 3
semanas. A função dos nervos ulnar, radial e mediano, assim como o estado
vascular, deve ser verificada depois da anestesia. Os pinos são removidos em 3 a
4 semanas e outra tala posterior é aplicada. Em 4 semanas a tala é removida e os
exercícios intermitentes de amplitude de movimento são iniciados em casa.
Estes podem ser ensinados pelo fisioterapeuta para a criança e os pais,
explicando que a criança deverá conduzir seu próprio programa de arco de
movimento ativo. Movimento passivo e manipulação do movimento forçada
devem ser evitados em crianças.
TÉCNICA 71
Hastes intramedulares para fixação

de fraturas femorais
S. Terry Canale
James H. Beaty
A maioria das fraturas da diáfise do fêmur em crianças pode ser estabilizada

utilizando-se a fixação retrógrada. Três pontos de fixação são estabelecidos em
torno da fratura ou do canal medular. Tais pontos devem ser “entupidos” com
várias hastes na fratura para evitar angulação. Normalmente os pontos de
inserção mediais e laterais são usados, mas um único local de inserção, ou
medial ou lateral, pode ser utilizado na metáfise femoral distal. A aplicação de
duas hastes divergentes ou uma haste reta (curvada pelo cirurgião em um ponto
aproximadamente 5 cm distais ao orifício) são rotineiras; duas hastes retas
também podem ser utilizadas (Fig. 71-1). Hastes adicionais podem ser
adicionadas, se necessário. Expertise especial é necessária para estabilizar
fraturas subtrocantéricas e fraturas do terço distal do fêmur. A inserção
anterógrada é geralmente mais utilizada para o último.
▪ Coloque o paciente na mesa ortopédica e reduza a fratura parcialmente por
tração guiada por fluoroscopia (Fig. 71-2).
FIGURA 71-1
FIGURA 71-2
▪ Use hastes de aço de extremidades lisas, de qualidade (prensada em 140

graus) ou titânio. As unhas devem ser de 45 cm de comprimento, com
diâmetros de 3, 3,5, ou 4 mm, dependendo do peso e da idade da criança.
▪ Prepare as garras no pré-operatório dobrando-as em 45 graus cerca de 2 cm
de uma ponta para facilitar a entrada no canal medular e dobre-as em uma
curva igual em todo seu comprimento.
▪ Com a ajuda de uma alavanca em T e por movimentos de rotação do pulso,
deve-se introduzir as hastes por meio de um orifício de perfuração
longitudinal, 4 a 5 mm de diâmetro, feito na metáfise femoral distal. Use duas
hastes, uma lateral e uma medial, para estabilizar a fratura. Empurre
cuidadosamente, tanto para cima do canal medular quanto para o local da
fratura já reduzida. Depois de tocar o córtex interno oposto as hastes
dobram-se na direção do eixo longo do osso. As hastes devem se cruzar
distais ao local da fratura (normalmente 4-6 cm distais) (Fig. 71-3).
FIGURA 71-3
▪ Gire a alavanca em T ou manipule o membro para dirigir os pinos no

fragmento oposto. Se o primeiro for impedido, deve-se tentar com o segundo
pino com o auxílio de um intensificador de imagem. Certifique-se de ambas
as hastes estão no canal cruzando o local da fratura. Quando elas passam o
nível da fratura, liberam tração e empurram as hastes mais longe, fixando
suas aderências no tecido esponjoso da metáfise. Pequenas distrações podem
ser corrigidas por tração dos pinos (Fig. 71-4).
FIGURA 71-4
▪ Evite angulação residual, garantindo que as hastes sejam introduzidas ao

mesmo nível, para que tenham curvaturas idênticas (Fig. 71-5).
FIGURA 71-5
▪ Deixe a porção distal das hastes ligeiramente salientes para facilitar a

remoção (Fig. 71-6).
FIGURA 71-6
▪ Se a técnica for realizada corretamente, a fratura será finalmente

estabilizada por duas hastes, cada uma com três pontos de fixação. A fixação
é elástica, mas suficientemente estável para permitir pequenas correções de
posição por movimentos limitados durante a carga do membro.
No pós-operatório, o membro deve ser repousado sobre um travesseiro. Um
imobilizador de joelho pode dar mais conforto. A mobilização usando muletas
sem suporte de peso é permitida assim que a fratura não cause mais dor. Uma
imobilização gessada pode ser usada se a rotação ou angulação for evidente
após o procedimento. No início da terceira semana, carga parcial é permitida.
Após o aparecimento de calo ósseo a carga total é permitida. As hastes são
removidas quando o cirurgião se encontrar seguro de que a cura tenha
ocorrido. Os antibióticos não são necessários depois da cirurgia, a menos que
infecção ou inflamação estejam presentes.
TÉCNICA 72
Redução aberta e fixação interna das

fraturas das espinhas tibiais
S. Terry Canale
James H. Beaty
Exponha o joelho através da porção distal de uma incisão parapatelar

anteromedial. Abra a cápsula medialmente para expor os fragmentos e o foco da
fratura na tíbia proximal.
▪ Examine o menisco medial e, com o auxílio de um afastador, avalie o corno
anterior do menisco lateral para assegurar que os meniscos não estejam
impedindo a redução. Coloque o joelho em extensão e reduza o fragmento
após a remoção de coágulos e fragmentos de osso esponjoso do foco de
fratura.
▪ Faça dois furos de distal para proximal através da epífise tibial. Tome
cuidado quando for perfurar os orifícios proximais à fise. Os furos devem
entrar na articulação (1) imediatamente mediais e laterais aos fragmentos da
fratura; ou (2) no foco de fratura e no próprio fragmento, se for
suficientemente grande.
▪ Passe um fio de calibre 19 ou 18, ou um fio de sutura 1-0 não absorvível
através da porção mais distal do ligamento cruzado anterior imediatamente
proximal ao fragmento de fratura. Passe as pontas dos fios pelos furos
realizados com passadores de suturas e amarre-as umas nas outras após
obter uma redução satisfatória (Fig. 72-1).
FIGURA 72-1
▪ Flexione e estenda o joelho para garantir que a redução esteja estável. Lave
e feche a ferida.
Um gesso é feito com o joelho em extensão completa. Depois de 4 a 6 semanas o
gesso é removido e os exercícios para ganho de amplitude de movimento são
iniciados.
TÉCNICA 73
Redução artroscópica das fraturas

das espinhas tibiais e fixação interna
com pinos reabsorvíveis
S. Terry Canale
James H. Beaty
Técnicas de artroscopia podem ser usadas para a redução e fixação das fraturas
das espinhas tibiais. Um guia de ligamento cruzado anterior pode ser usado
para garantir a redução, fazer furos e realizar suturas. Parafusos anterógrados e
parafusos bioabsorvíveis “inteligentes” têm sido utilizados para a fixação óssea.
▪ Com um torniquete aplicado na coxa e insuflado, realize a avaliação
artroscópica padrão do joelho através dos portais anteromedial e
anterolateral.
▪ Remova o ligamento mucoso e parte da gordura infrapatelar para expor
melhor a área lesada.
▪ Remova coágulos de fibrina e fragmentos pequenos da fratura que estejam
embaixo do fragmento da espinha tibial anterior e do foco de fratura
(“cratera tibial”).
▪ Se o ligamento intermeniscal estiver preso na fratura, interferindo na
redução, libere-o com um probe.
▪ Com o joelho fletido a 45 graus, reduza o fragmento com um probe e,
provisoriamente, fixe-o com um fio AO de 1,6 mm introduzido próximo à
margem medial da patela, em seu ponto médio (Fig. 73-1).
FIGURA 73-1
▪ Estando o mais próximo possível à patela e ligeiramente proximal ao fio AO,

insira o guia de perfuração na articulação e fixe o fragmento com
“SmartNails” bioabsorvíveis de 1,5 mm (ConMed LINVATEC, Largo, FL). Os
polímeros de polilactida “SmartNails” são feitos com uma cabeça na região
proximal e com farpas na região distal para fornecer compressão durante a
consolidação da fratura.
▪ Insira dois ou três pinos por esta entrada. Se necessário, reforce a fixação
com mais um ou dois pinos inseridos a partir da face lateral correspondente
da patela. Um total de três ou quatro pinos de 20 ou 25 mm de comprimento
pode ser utilizado.
▪ Feche os portais de forma padrão e confeccione um gesso com o joelho em
leve flexão.
O gesso é usado durante 5 semanas, sendo permitido ao paciente deambular
com muletas dando carga total no membro operado. Após a retirada do gesso, os
pacientes devem completar um programa de fisioterapia de 2 meses. O
seguimento é mantido até que o arco de movimento satisfatório do joelho seja
recuperado.
TÉCNICA 74
Redução aberta e fixação interna

de fratura proximal de tíbia
S. Terry Canale
James H. Beaty
A fratura da epífise tíbial proximal é rara e geralmente ocorre em adolescentes,

especialmente naqueles envolvidos no atletismo. Com frequência as radiografias
mostram pouca evidência de lesão, mas a tomografia computadorizada pode
revelar algum desvio significativo. As radiografias podem dar uma falsa
sensação de segurança em uma lesão que pode produzir deformidade e
incapacidade.
▪ Prepare o paciente e posicione o joelho na forma usual. Infle o torniquete.
▪ Realize uma longa incisão parapatelar medial ou lateral, dependendo do
local da fratura. Faça a dissecção dos tecidos moles até a fratura e exponha
amplamente a fratura.
▪ As lesões de Salter-Harris tipo III ou IV são frequentemente fraturas do tipo
“em língua” com posicionamento anterior, em que toda a tuberosidade tibial
é elevada e articulada posteriormente. Disseque medial e lateralmente a
articulação até que a fratura na região de epífise seja vista. Ela pode estar
localizadna na porção média do conjunto ou posteriormente a ele (Fig. 74-1).
FIGURA 74-1
▪ Eleve todo o fragmento epifisário. Lave todos os detritos e remova todos os

tecidos moles, como periósteo da fratura, para que a redução não seja
impedida.
▪ Reduza a fratura anatomicamente. A articulação deve ser semelhante ao
fecho de uma dobradiça, e se nem todo o tecido mole for retirado, a
dobradiça não se fechará completamente quando o joelho for estendido.
Após a redução, observe a congruência articular e a redução da fratura nas
suas margens periféricas.
▪ Em uma fratura vertical, insira os pinos transversais para fixação. Pinos
rosqueados, parafusos ou parafusos de osso esponjoso podem ser usados,
uma vez que o paciente geralmente é uma criança mais velha. Em crianças
mais novas, deve-se prioritariamente usar pinos lisos transversal ou
horizontalmente (Fig. 74-2).
FIGURA 74-2
▪ Lave a ferida copiosamente com solução salina e feche-a da maneira usual.

Aplique uma imobilização que se estenda pelo joelho-tornozelo.
A imobilização deve permanecer por 4 a 6 semanas. Em 2 semanas, a
imobilização é bivalvada para remoção de suturas. A mobilização suave do
joelho deve ser iniciada entre 4 e 6 semanas, dependendo da idade da criança.
TÉCNICA 75
Fixação in situ percutânea para

epifisiólise femoral proximal
S. Terry Canale
James H. Beaty
Atualmente, fixação in situ percutânea é o tratamento mais frequentemente

utilizado para a epifisiólise com deslocamentos leve, moderado e alguns graves
da epífise femoral. Um parafuso geralmente é suficiente para deslocamentos
estáveis, enquanto para os casos instáveis podem exigir dois parafusos para
fixação estável.
▪ Coloque o paciente em decúbito dorsal para que as visualizações por
fluoroscopia anteroposterior e lateral possam ser obtidas sem se
reposicionar o paciente ou a extremidade. Uma mesa de fratura pode ser
usada. Toda a epífise proximal do fêmur e o espaço articular do quadril
devem ser claramente visíveis em ambos os planos (Fig. 75-1).
FIGURA 75-1
▪ Prepare a extremidade para permitir o acesso livre à superfície anterior da

coxa inteira, tanto medialmente como o púbis na área inguinal (Fig. 75-2).
Uma escopia é usada para uma imagem anteroposterior e lateral mais
precisa. Na vista lateral, o colo do fêmur deve ser paralelo ao eixo femoral.
FIGURA 75-2
▪ Coloque um fio-guia no aspecto anterior da coxa (Fig. 75-3, A), de modo que
a imagem anteroposterior possa mostrá-la na posição desejada de varo-valgo
(B) e marcar a posição do fio-guia na superfície anterior da coxa com uma
caneta de marcação.
FIGURA 75-3
▪ Coloque o fio-guia ao longo do aspecto lateral da coxa de modo que esteja na

posição anteroposterior correta na imagem fluoroscópica e marque a posição
do fio sobre a pele (Fig. 75-4). Nos casos de epifisiólise, a epífise é deslocada
posteriormente em relação ao colo femoral. Deve-se observar com atenção os
ângulos laterais do fio-guia, de anterior para posterior que são evidenciados
pela fluoroscopia para entrar no colo do fêmur anterior. As duas linhas de
pele devem se cruzar sobre o aspecto anterolateral da coxa. Quanto maior
for o grau de deslizamento (mais posterior à epífise), maior será a interseção
anterior.
FIGURA 75-4
▪ Como alternativa, pode-se inserir um fio Kirschner percutaneamente através

da área anterolateral da coxa até o colo do fêmur, ajustando o fio-guia na
projeção anteroposterior para determinar o eixo do colo do fêmur. Obtenha
uma vista lateral para determinar a inclinação posterior necessária (Fig. 75-
5).
FIGURA 75-5
▪ Coloque um fio-guia, broca ou pino através de uma pequena incisão na

interseção das duas linhas da pele. Monitore o alinhamento correto, a
posição e a profundidade de inserção na epífise proximal do fêmur em
imagens anteroposterior e da fluoroscopia lateral. Tome cuidado para não
dobrar, torcer ou cortar o fio-guia para evitar a quebra do fio intraósseo.
▪ Quando o ponto de entrada no colo do fêmur e a inclinação posterior forem
estimados, insira o conjunto de guia através de uma pequena incisão. Avance
o conjunto de guia para a epífise confirme a colocação no ponto central da
cabeça femoral pela fluoroscopia. Da posição correta, avance o conjunto de
guia ao longo da fise (se o posicionamento for incorreto, insira um segundo
conjunto de guia usando o primeiro para determinar que a correção no
ponto de entrada ou angulação é necessária). Quando a profundidade
adequada for atingida (de pelo menos 0,5 cm de osso subcondral), remova a
cânula e deixe o fio-guia no osso.
▪ Determine o comprimento correto do parafuso por meio de um fio-guia de
comprimento idêntico ao do osso. Então, avance o parafuso de comprimento
sobre o fio-guia e remova o pino (Fig. 75-6).
FIGURA 75-6
▪ Retire o membro da mesa de tração e mova-o em múltiplas direções usando

vistas anteroposterior e lateral para confirmar que o parafuso não penetrou
na articulação. Se dois parafusos forem necessários para um deslizamento
agudo, o primeiro parafuso deverá ser no centro da epífise femoral e o
segundo abaixo, evitando o quadrante superolateral. Esse segundo parafuso
deve ficar a pelo menos 8 mm do osso subcondral.
▪ Feche a incisão com sutura simples.
Os exercícios de amplitude de movimento devem começar a partir do primeiro
dia pós-operatório. A maioria dos pacientes pode deambular com muletas e
carga parcial no primeiro dia pós-operatório. Muletas são usadas até que todos
os sinais de sinovite tenham sumido e o movimento seja livre e indolor
(geralmente 2 a 3 semanas). Para deslocamentos instáveis, o suporte de peso
parcial é mantido com muletas por 6 a 8 semanas. Atividades esportivas e outras
atividades intensas são limitadas até que as fises se fechem radiograficamente.
A remoção dos parafusos não é necessária, mas eles podem ser removidos após
a epifisiodese. O método mais fácil de remoção é passar um fio-guia na cânula
do parafuso sob controle de imagem para permitir que a chave seja guiada para
a cabeça do parafuso sobre o fio-guia. Devido a complicações cirúrgicas os
parafusos não são rotineiramente removidos.
PA R T E X I
Mão e punho
Técnica 76: Reparo de tendão flexor
Técnica 77: Fasciotomia subcutânea e fasciectomia parcial para contratura de
dupuytren
Técnica 78: Redução fechada e pinagem percutânea das fraturas do rádio
distal
Técnica 79: Fixação das fraturas do rádio distal com placa volar
Técnica 80: Fraturas do escafoide – redução aberta e fixação interna e
percutânea
Técnica 81: Redução das fraturas-luxações da articulação interfalangiana
proximal com imobilizador dinÂmico externo
Técnica 82: Liberação mini-open palmar e do túnel do carpo aberta
Técnica 83: Tratamento endoscópico do túnel do carpo através de um ou dois
portais
Técnica 84: Liberação de dedo em gatilho aberta e percutânea
Técnica 85: Artrodese metacarpofalangiana do polegar
Técnica 86: Amputação da polpa digital: retalho tênar, retalho neurovascular
em ilha e retalho pediculado em ilha
TÉCNICA 76
Reparo de tendão flexor

David L. Cannon
As preparações e técnicas para o reparo dos tendões flexores variam de zona

para zona (Fig. 76-1). Na maioria das vezes, os tendões flexores devem ser
reparados em qualquer nível em que forem lesados.
▪ Exposições para sutura primária dos tendões. As linhas sólidas indicam
exemplos de lacerações na pele e as linhas tracejadas demonstram a direção
na qual elas podem ser estendidas para obter maior exposição (Fig. 76-2).
FIGURA 76-1
FIGURA 76-2
Zona I
▪ Quando o tendão flexor profundo for lesionado na zona I ou próximo a sua
inserção, aborde a extremidade distal do dedo estendendo o ferimento com
uma incisão oblíqua na direção da porção central da polpa digital ou através
de uma incisão mediorradial ou medioulnar.
▪ Evite a lesão dos ramos terminais do nervo digital, como também a
desvascularização dos retalhos de pele levantados. Geralmente, a inserção do
flexor profundo é vista com facilidade. Às vezes, o coto proximal do tendão
estará um pouco retraído.
▪ Estenda proximalmente a incisão utilizando uma incisão volar em zigue-
zague (Bruner), mediorradial, medioulnar ou oblíqua na linha média. Evite
lesar os feixes neurovasculares (Fig. 76-3).
FIGURA 76-3
▪ Levante o retalho de pele via dorsal ou volar ao feixe neurovascular.

▪ Exponha a bainha flexora fibro-óssea. Se a extremidade proximal do tendão
puder ser visualizada, tente levá-la para a ferida, segurando-a com uma
pinça pequena, como uma pinça Adson, ou uma pinça de partes moles
delicada. Se o tendão retraiu mais proximalmente, estenda a incisão
conforme a necessidade através de abordagens mediorradial ou medioulnar
ou estendendo a incisão na pele em formato de zigue-zague ou oblíqua na
linha média, evitando a lesão do feixe neurovascular (Fig. 76-4).
FIGURA 76-4
▪ Abra a fina porção cruciforme da bainha para auxiliar na aproximação do

tendão. Abra a bainha através de uma incisão em L ou levante um retalho
através de incisões em zetaplastia para facilitar o fechamento, se necessário.
▪ Se o tendão estiver retraído, passe a sutura em sua extremidade utilizando
uma das técnicas previamente descritas. Durante a abertura da bainha
flexora sobre a falange média é importante preservar a polia A4. Se o tendão
flexor não puder ser mantido numa posição em que possa ser reparado com
facilidade, insira uma agulha hipodérmica de pequeno calibre (25 ou 26),
agulha de Keith ou agulha de Bunnell através da pele e do tendão e saindo
pela pele do lado oposto do dedo para a fixação temporária do tendão. Estas
agulhas são removidas ao término do reparo do tendão.
▪Apesar de um fio de pull-out do tipo Bunnell poder ser utilizado nestes casos,
nem sempre é necessário, especialmente se uma técnica de passagem
anterógrada for utilizada em vez da técnica retrógrada de Bunnell.
▪Utilizando agulhas retas, passe o fio de sutura através da polpa distal do
dedo, em geral saindo logo palmar ao hiponíquo.
▪Como alternativa, a extremidade proximal do tendão pode ser reinserida
distalmente com o uso da técnica da passagem na qual um túnel é feito no
osso e as agulhas são passadas através do túnel e para fora através do leito
ungueal ou ao redor da falange distal. Geralmente se utiliza um fio 4-0.
▪Após assegurar uma rotação satisfatória e a reinserção do tendão, feche a
ferida com fios de náilon 4-0 ou 5-0.
FIGURA 76-5
Zona II
▪ Na zona II a ferida geralmente deve ser estendida com incisões proximais e
distais. Independente da via utilizada, rebata cuidadosamente os retalhos de
pele e evite a lesão das estruturas neurovasculares durante a dissecção.
▪ Se os nervos digitais foram transeccionados, faça uma dissecção suave e
mantenha o reparo até que os tendões estejam reparados para evitar a
ruptura destes nervos.
▪ Exponha a bainha flexora na área da lesão suficientemente proximal e distal
para permitir a localização das extremidades do tendão. Conforme indicado
previamente, a extremidade distal do tendão geralmente pode ser
identificada com a flexão passiva da articulação interfalangiana distal. Evite
a lesão da bainha, particularmente as polias A2 e A4 (Fig. 76-6).
FIGURA 76-6
▪ Quando a abertura da bainha tendínea flexora é necessária, esta abertura é

mais facilmente realizada nas áreas filamentosas cruzadas da bainha.
Pequenas aberturas na bainha podem ser feitas na inserção distal do tendão,
polias C2 e C3, e polia C1, onde a bainha é filamentar. Estas aberturas podem
ser feitas de várias formas. Uma abertura em formato de L permite um
fechamento mais fácil e facilita a passagem do tendão através da bainha
(Lister). Se vários dias se passaram e as bainhas tendíneas estão se
contraindo, a abertura da bainha com configuração de alongamento em Z
contribui para um fechamento parcial da bainha em situações difíceis.
▪ Leve o tendão flexor até o dedo através de movimentos de ordenha do
antebraço, mão e punho e fletindo o punho e o dedo para permitir que a
extremidade proximal seja aproximada, se possível. Se esta extremidade do
tendão não for aproximada com facilidade, uma incisão transversal na prega
palmar distal pode ser necessária para localizar o tendão na região palmar.
▪ Quando a extremidade proximal do tendão for identificada, passe uma
sutura central (core suture) utilizando o fio definitivo de modo ancorado para
que ele possa ser utilizado para tração durante a sua passagem pela da
bainha (Fig. 76-7).
FIGURA 76-7
▪ Em uma lesão aguda e recente, a passagem do tendão geralmente não é

difícil. Após vários dias o edema do tendão e a contratura da bainha tendínea
podem necessitar de técnicas adicionais. A extremidade proximal do tendão
pode ser facilmente passada através da bainha tendínea e entre as fitas do
flexor superficial com o uso de uma sonda nasogástrica pediátrica ou tubo de
conexão intravenoso, conforme recomendado por Lister.
▪ Passe a sonda pela bainha tendínea flexora entre as fitas do flexor
superficial.
▪ Passe o fio pela sonda. Clampeie a sonda com a sutura dentro dele e “passe”
o tendão flexor pela bainha após a sonda plástica e a sutura.
▪ Como um método alternativo, molde um fio de aço de calibre 20 ou 22 no
formato de um laço para utilizar como um passador de fios, que é passado
através da bainha seguido pelo tendão. O tendão também pode ser suturado
nas sondas de vários tipos e levado depois da passagem dos tubos pela
bainha.
▪ Quando a extremidade proximal do tendão for levada para a área de reparo,
prenda-a com uso de uma agulha hipodérmica calibre 25 ou 26 para fixação
temporária com pouco ou nenhum dano em longo prazo. A agulha é utilizada
como um instrumento de estabilização temporária.
▪ Estabilize a extremidade distal do tendão de forma similar.
▪ Introduza a sutura central (core suture) utilizando o método das quatro
passadas para oito passadas. Deve-se tomar cuidado neste ponto para
assegurar que o tendão flexor profundo não esteja rodado. É útil usar como
referência as inserções das vínculas e a relação com o tendão superficial.
▪ Amarre os nós e complete o reparo do tendão com sutura epitendínea
circunferencial com náilon 5-0 ou 6-0 na forma de sutura invertida ou pontos
cruzados (cross-stich) para minimizar a exposição da superfície de corte do
tendão (Fig. 76-8).
FIGURA 76-8
▪ Se o tendão flexor superficial foi transeccionado proximalmente à

articulação interfalangiana proximal, tome cuidado em relação à disposição
de suas fitas e também à chamada “espiral” do flexor superficial. O flexor
superficial dos dedos se abraça no tendão profundo após sua divisão na
articulação metacarpofalangiana. Ele se insere na superfície volar da falange
média após sua decussação. Isto permite que a porção superficial do tendão
superficial fique profunda no quiasma de Camper. Uma laceração nesta área
permite que as extremidades proximais e distais do tendão superficial rodem
90 graus em direções opostas. O tendão fica em uma posição aparentemente
satisfatória; entretanto, se for suturado nesta posição, causa um
estrangulamento do tendão flexor profundo.
▪ Um problema técnico adicional pode ser encontrado se o tendão do flexor
superficial foi lesado mais distalmente, próximo à articulação
interfalangiana proximal ou sua inserção. Aqui, o tendão é bastante fino e é
difícil a colocação de suturas centrais. Tente passar duas suturas centrais
ancoradas no tendão porque um reparo simples com náilon 5-0 ou 6-0 seria
insuficiente para prevenir ruptura. Utilize pequenas âncoras de sutura para
reparar o superficial se o osso e o espaço de trabalho permitirem uma
inserção firme.
▪ Às vezes pode ser extremamente difícil, sob o ponto de vista técnico, o
reparo do flexor superficial. Apesar de a maioria dos cirurgiões não
recomendar a excisão do superficial, se o cirurgião considerar que tal reparo
não pode ser realizado de modo satisfatório ou se o reparo comprometer a
função do profundo, excise o tendão superficial na área.
▪ Geralmente, o tendão superficial é reparado antes do tendão profundo.
Amarre os nós, utilize a sutura epitendínea circunferencial com náilon 6-0
conforme a necessidade e repare a bainha tendínea, caso as condições
permitam, com náilon 5-0 ou 6-0.
▪ Feche a ferida com pontos separados utilizando náilon 5-0 e remova a
agulha de estabilização temporária.
▪ Evite a hiperextensão do dedo e imobilize a mão em um curativo acolchoado
com os dedos e o polegar imobilizados com uma tala dorsal.
▪ Imobilize o punho em 45 a 50 graus de flexão; imobilize os dedos em flexão
nas articulações metacarpofalangianas em 50 a 60 graus com as articulações
interfalangianas proximais e distais estendidas.
▪ Se uma ou mais polias estiverem danificadas e não puderem ser reparadas,
elas devem ser reconstruídas no momento do reparo primário do tendão
para evitar formação de arco de corda e restrição do movimento.
▪ A reconstrução da bainha/polia flexora pode ser protegida com órteses
termoplásticas em anéis durante a reabilitação pós-operatória do tendão
flexor enquanto o paciente recupera o movimento.
Zona III
▪ Na zona III, a área entre a borda distal do ligamento carpal transverso e a
porção proximal da polia A1, faça o reparo do tendão flexor de modo similar
ao reparo na zona II. Podem ser necessárias incisões que se estendam
proximal e distalmente à ferida. Evite cruzar pregas palmares em ângulos
retos. Também evite lesar as estruturas neurovasculares e desvascularizar os
retalhos de pele.
▪ Obtenha uma orientação adequada do tendão antes do reparo. Algumas
vezes, se os tendões rseetraem para o túnel do carpo ou mais proximalmente,
a liberação parcial do ligamento carpal transverso pode ser necessária para
liberá-los distalmente até a região palmar.
▪ Apesar de a bainha flexora não estar envolvida na região palmar, tome
cuidado durante a passagem dos fios de sutura. Provavelmente é melhor
utilizar uma sutura central (core suture) intratendínea nesta região para
evitar a exposição do material de sutura para as estruturas adjacentes.
Cicatrização e resultados funcionais satisfatórios podem ser esperados após o
reparo dos tendões na região palmar.
▪ Aplique um volumoso curativo compressivo e imobilize o polegar, os dedos e
o punho. Imobilize o punho em aproximadamente 45 graus de flexão com os
dedos em aproximadamente 50 a 60 graus de flexão e as articulações
interfalangianas estendidas.
Zona IV
▪ Na zona IV, a área do túnel do carpo, uma lesão diretamente na base da
palma da mão, geralmente também envolve o nervo mediano. Se uma lesão
ocorre em uma região imediatamente proximal à prega flexora do punho,
especialmente com os dedos flexionados, uma lesão do tendão flexor na zona
IV deve ser suspeitada.
▪ Estenda distalmente a incisão na direção da região palmar e proximalmente
para o antebraço, tomando o cuidado de cruzar obliquamente as pregas
flexoras. Se a lesão ocorrer abaixo do ligamento carpal transverso, a
liberação parcial ou completa desse ligamento poderá ser necessária.
▪ Preserve, se possível, uma porção do ligamento carpal transverso para
evitar formação de arco de corda após a cirurgia.
▪ Se não puder ser preservado, libere-o em uma configuração de alongamento
em Z, de modo que possa ser reparado, e ajude a minimizar o risco de
formação de arco de corda após a cirurgia.
▪ Repare os tendões do flexor profundo e superficial no túnel do carpo;
provavelmente, a melhor configuração de sutura é a intratendíneas com uma
sutura central ancorada (core suture) para manter os tendões unidos com
mínima exposição da superfície de corte e do material de sutura.
▪ No túnel do carpo, assegure orientação e localização apropriadas dos
tendões individuais. Nesta situação, é útil lembrar a disposição usual dos
tendões do flexor superficial no túnel do carpo, com os tendões dos dedos
médio e anelar superficiais aos tendões dos dedos indicador e mínimo. A
tenossinovectomia parcial pode ser necessária para diminuir o tecido
volumoso e edemaciado que pode surgir após o reparo.
▪ Feche a pele com náilon 4-0 e aplique o curativo e a tala dorsal para manter
o punho em aproximadamente 45 graus de flexão.
▪ Se o ligamento carpal transverso foi completamente liberado e o reparo for
impossível, coloque o punho em posição quase neutra e flexione os dedos
mais fortemente para diminuir a pressão sobre a pele volar e minimizar o
fenômeno do arco de corda.
▪ Se o ligamento carpal transverso estiver parcialmente intacto, imobilize o
punho em aproximadamente 45 graus de flexão com os dedos em 50 a 60
graus de flexão nas articulações metacarpofalangianas e interfalangianas em
extensão completa.
Zona V
▪ Na zona V, a região volar do antebraço proximal ao ligamento carpal
transverso, vários tendões, nervos e vasos frequentemente são lesados por
grandes lacerações, geralmente causadas por vidros quebrados ou agressões
com facas. Nesta área é importante identificar precisamente os tendões.
▪ Devido à origem muscular comum, quando os tendões superficial e
profundo são lesados, particularmente no punho, eles podem ser levados até
a ferida como um grupo, encontrando e puxando distalmente um dos
tendões.
▪ Pareie apropriadamente as extremidades dos tendões tomando cuidado com
a localização e o nível na ferida, a relação com as estruturas vizinhas, seus
diâmetros e formato do corte transversal dos tendões, além dos ângulos de
cortes através de cada tendão. Apesar de não ser vergonhoso abrir um livro
de anatomia na sala de cirurgia para assegurar as relações anatômicas, é
imperdoável suturar o nervo mediano ao flexor longo do polegar, ao palmar
longo ou a algum outro tendão.
▪ As extremidades proximal e distal do nervo mediano geralmente podem ser
identificadas com facilidade em suas localizações anatômicas apropriadas e
também pela coloração amarelada e pela presença de um vaso volar na linha
média e dos fascículos nervosos, que geralmente podem ser identificados nas
extremidades seccionadas do nervo mediano.
▪ Apesar de fios 4-0 geralmente serem utilizados na região palmar e mais
distalmente, um fio 3-0 pode ser suficiente para a sutura dos tendões no
antebraço distal. Os reparos feitos no antebraço distal não necessitam
absolutamente de um reparo intratendinoso. Uma sutura dupla em ângulos
retos ou sutura em colchoeiro (sutura em U) pode ser satisfatória no
antebraço.
▪ Repare os nervos e vasos, se necessário, após os reparos dos tendões no
antebraço, progredindo do reparo das estruturas profundas para as
estruturas mais superficiais.
▪ Feche as feridas com náilon 4-0 e imobilize o membro com o punho em
flexão de aproximadamente 45 graus e as articulações metacarpofalangianas
em flexão de 50 a 60 graus com as articulações interfalangianas em extensão
completa.
Excelentes resultados podem ser obtidos com o uso de uma das duas técnicas de
mobilização pós-operatória. Na técnica de Kleinert, a extensão ativa do dedo é
utilizada com flexão passiva obtida com o uso de uma banda elástica presa na
unha e no punho (Fig. 76-9). Esta é subsequentemente trocada por um rolo na
palma para alterar a linha de força da banda elástica.
FIGURA 76-9
A segunda técnica, de Duran, envolve uma mobilização passiva controlada

com o bloqueio dorsal dos dedos (Fig. 76-10). A margem de segurança para a
reabilitação utilizando mobilização passiva precoce é maior se os reparos
tendíneos foram feitos com o uso de técnicas mais resistentes com várias
passadas (quatro ou mais). Os reparos com várias passadas são utilizados
quando se considera um programa de mobilização ativa precoce. Não se pode
esperar que crianças com menos de aproximadamente 10 anos de idade e
pacientes não cooperativos compreendam e sigam os detalhes de quaisquer das
duas técnicas, portanto uma abordagem pós-operatória mais conservadora deve
ser selecionada, a critério do cirurgião e do terapeuta.
FIGURA 76-10
TÉCNICA 77
Fasciotomia subcutânea e
fasciectomia parcial para contratura
de dupuytren
James H. Calandruccio
Os procedimentos cirúrgicos comumente utilizados no tratamento da contratura

de Dupuytren são (1) fasciotomia subcutânea, (2) fasciectomia parcial (seletiva),
(3) fasciectomia total, (4) fasciectomia com enxertia de pele, (5) amputação e (6)
ressecção articular e artrodese. O procedimento apropriado depende do grau de
contratura, do estado nutricional da pele palmar, da presença ou ausência de
deformidades ósseas e da idade, ocupação e saúde geral do paciente. O
procedimento menos extenso, a fasciotomia subcutânea, comumente é utilizado
naqueles pacientes idosos que não estão preocupados com a aparência da
doença ou em pacientes com saúde precária. Os resultados deste procedimento
são melhores na fase residual, quando se encontram cordas densas e maduras,
do que quando as lesões são mais imaturas e difusas. A fasciectomia parcial
(seletiva) geralmente é indicada quando somente um ou dois dedos ulnares
estão envolvidos.
Fasciotomia subcutânea
▪ Utilizando um bisturi pontiagudo, faça incisões puntiformes na pele da face
ulnar da fáscia palmar acometida nos seguintes níveis: (1) imediatamente
distal ao ápice da fáscia palmar entre as eminências tênar e hipotênar, (2) no
nível da prega palmar proximal e (3) no nível da prega palmar distal. Os
nervos digitais apresentam maior probabilidade de serem cortados na região
distal da palma, onde se tornam mais superficiais e podem estar
entrelaçados com o tecido acometido (Fig. 77-1).
FIGURA 77-1
▪ Insira um bisturi de tenotomia pequeno ou fasciótomo (Luck) que se

assemelha a um miringótomo, com sua lâmina paralela à palma, através de
cada uma das feridas puntiformes. Uma lâmina de bisturi tamanho 15 ou 11
trabalha satisfatoriamente para este propósito. Passe o instrumento de corte
através da palma, por baixo da pele, mas superficialmente à fáscia (Fig. 77-2).
FIGURA 77-2
▪ Gire dorsalmente a borda da lâmina em direção à fáscia palmar e estenda os
dedos para tensionar o tecido envolvido. Divida cuidadosamente as cordas
pressionando a lâmina sobre as cordas tensas com pressão suave sobre a
lâmina ou, no máximo, com um suave movimento de balanço; nunca utilize
um movimento de vai e vem. Sempre que uma corda é dividida, a resistência
desaparece, indicando que a lâmina passou completamente através da fáscia
acometida (Fig. 77-3; A, fáscia palmar; B, feixe neurovascular; C, tendões
flexores; D, metacarpo).
FIGURA 77-3
▪ Utilizando o fasciótomo ou lâmina de bisturi em um plano paralelo à pele,

libere o último da fáscia subjacente. A pele enrugada, apesar de algumas
vezes ser muito fina, pode ser seguramente liberada conforme a necessidade
com baixo risco de necrose (Fig. 77-4).
FIGURA 77-4
▪ Nos dedos, a fasciotomia subcutânea somente é segura para uma corda

localizada na linha média. Insira a lâmina através de uma ferida puntiforme
adjacente à corda e divida-a no sentido oblíquo.
▪ Para uma corda mais lateral, use uma pequena incisão longitudinal e excise
ou divida o segmento acometido sob visão direta. Também faça a enucleação
de nódulos maiores tanto nos dedos como na região palmar sob visão direta.
Um curativo compressivo é utilizado durante 24 horas; depois um curativo
menor é aplicado e exercícios de amplitude de movimento ativa da mão e dos
dedos são encorajados. Uma órtese noturna na posição de correção da
contratura é utilizado por 3 meses e uma órtese em extensão progressiva e um
programa de fisioterapia geralmente melhoram o resultado final.
Fasciectomia parcial
▪ Desenhe a incisão proposta com uma caneta dermográfica antes de insuflar
o garrote pneumático. Leve em consideração as depressões e outras áreas da
pele com vascularização reduzida, fazendo a incisão sobre ou próximo a
essas áreas, evitando sua presença na base de um retalho. Às vezes, essas
áreas podem ser excisadas no momento da rotação da pele no fechamento
(Fig. 77-5).
FIGURA 77-5
▪ Faça uma incisão vertical ou em zigue-zague sobre a estrutura patológica

deformante. Incisões em zigue-zague tendem a se retificar, criando linhas de
tensão nas pregas; entretanto os retalhos criados pelas incisões em zigue-
zague podem cicatrizar de modo mais seguro. Crie os retalhos em zetaplastia
de modo que um segmento transverso esteja dentro ou próximo a uma prega
articular.
▪ Continue a incisão proximalmente na região palmar, evitando cruzar as
pregas palmares em ângulos retos.
▪ Levante a pele e o tecido subcutâneo normal adjacente à fáscia patológica de
proximal para distal (Fig. 77-6).
FIGURA 77-6
▪ Faça os retalhos em zetaplastia quando a ferida estiver pronta para ser

fechada (Fig. 77-7).
FIGURA 77-7
▪ Excise a fáscia patológica da região proximal para a distal, tomando muito

cuidado para isolar e proteger os feixes neurovasculares para cada dedo.
Cauterize cuidadosamente pequenos pontos de sangramento. A excisão das
fibras da fáscia palmar transversa superficial pode ser desnecessária. Evite
entrar nas bainhas dos tendões, se possível, porque o sangramento para as
bainhas dos tendões flexores pode causar aderência.
▪ Excise cuidadosamente a fáscia patológica com dissecação instrumental.
Evite cortar nervos digitais desviados localizando cada nervo no tecido
adiposo no nível da articulação metacarpofalangiana e acompanhando-o
distalmente.
▪ Excise o ligamento natatório se ele estiver contraído.
▪ Acompanhe todas as cordas contraídas até suas inserções distais. As
inserções podem ser em bainhas tendíneas, osso e pele; ocasionalmente elas
são dorsolaterais à articulação interfalangiana proximal.
▪ Quando a excisão do tecido acometido termina, todas as articulações devem
estender passivamente de modo completo, a menos que existam contraturas
capsulares.
▪ Molde os retalhos de pele. Na presença de pele excedente, as áreas de
depressão ou afilamento podem ser excisadas (Fig. 77-8).
FIGURA 77-8
▪ Antes do fechamento, eleve a mão, comprima a ferida, libere o garrote

pneumático, espere 10 minutos e cheque e controle sangramentos.
▪ Utilizando ganchos de pele e mínima manipulação dos retalhos, suture-os
com náilon 4-0 ou 5-0. Coloque poucas suturas na região palmar para
permitir a drenagem necessária ao redor de um dreno.
▪ Alternativamente, um sistema de drenagem fechada pode ser montado com
o uso de cateteres borboleta (butterfly) e sondas Vacutainer®. Um cateter
para cada dedo operado fornece drenagem eficiente e adequada. A
probabilidade de uma reação inflamatória ocorrendo 4 a 6 semanas após a
cirurgia pode ser reduzida pela infusão de 15 a 20 mg de betametasona nos
cateteres antes de conectar as sondas Vacutainer®. Este procedimento
também parece diminuir o grau de desconforto pós-operatório, reduzindo a
necessidade de medicamentos opioides em muitos pacientes, mesmo após
fasciectomias complexas (Fig. 77-9).
FIGURA 77-9
▪ Aplique uma camada de gaze não aderente (vaselinada) e um curativo

úmido comprimindo suavemente a ferida para se ajustar aos contornos da
região palmar e dos dedos. Aplique um curativo compressivo sobre este e
utilize uma tala gessada volar para manter os dedos no grau de extensão
obtido na cirurgia.
Os drenos geralmente são removidos em 24 a 48 horas após a cirurgia. A mão é
mantida elevada no mínimo por 48 horas. A mobilização interfalangiana
proximal é recomendada. O ombro é movido ativamente em intervalos durante
este período para evitar câimbras. Na presença de dor na mão ou febre após 48
horas, a ferida deve ser inspecionada. Na presença de hematoma levantando a
pele, ele deve ser retirado e a área envolvida da ferida deve ser deixada aberta.
Caso contrário, a primeira troca de curativo é feita 3 a 5 dias após a cirurgia e os
exercícios para a amplitude de movimentos são iniciados. Uma órtese de
repouso é utilizado com os dedos em extensão máxima para utilização noturna.
Após 2 semanas, as suturas são removidas e todos os curativos são retirados. O
paciente é orientado não colocar a mão em posição de repouso e não colocar a
mão em água quente. O exercício ativo em água morna é permissível, mas não é
aconselhável o alongamento passivo. O uso moderado da mão é permitido após
3 semanas; entretanto podem ser necessários vários meses de reabilitação. A
órtese é utilizada por 3 meses após a cirurgia. Uma massa de silicone pode ser
um componente valioso para o programa de exercícios.
As contraturas crônicas da articulação interfalangiana proximal de mais de 60
graus podem apresentar afinamento da banda central. Se o teste da tenodese for
positivo (falha na extensão total da articulação interfalangiana proximal com
uma flexão passiva total do punho e da articulação metacarpofalangiana),
ortetização da articulação interfalangiana proximal por 3 semanas após a
cirurgia pode estar indicada. Durante estas 3 semanas, exercícios para a
articulação interfalangiana distal são realizados para mobilizar dorsalmente as
bandas laterais.
TÉCNICA 78
Redução fechada e pinagem

percutânea das fraturas do rádio
distal
Edward A. Perez
A fixação com fios de forma percutânea após redução fechada é útil para as
fraturas do rádio distal com instabilidade metafisária ou nos desvios intra-
articulares mais simples. Uma redução anatômica deve ser obtida primeiro e,
depois, a estabilidade final é fornecida por fios de Kirschner. Geralmente os
primeiros fios são colocados a partir da estiloide radial, cruzando medial
através da metáfise e diáfise radial. Geralmente utilizamos pelo menos dois
pinos e confirmamos uma redução adequada em imagens anteroposterior e
lateral. A faceta do semilunar pode ser pinada, se necessário.
▪ Após a preparação estéril e colocação dos campos operatórios, coloque o
polegar e o indicador em aparelhos para tração longitudinal (tipicamente 4,5
quilos). Manipule e reduza a fratura (Fig. 78-1).
FIGURA 78-1
▪ Avalie fluoroscopicamente a redução; se estiver adequada, prossiga com a

fixação com fios de forma percutânea. Se a redução não estiver anatômica ou
na presença de cominução severa, técnicas alternativas como redução aberta
e fixação interna (RAFI) podem estar indicadas.
▪ Faça uma incisão longitudinal de 1,5 cm começando na estiloide radial e
prosseguindo distalmente (Fig. 78-2).
FIGURA 78-2
▪ Identifique os ramos do nervo radial superficial, mobilize-os com dissecação

romba e retraia-os.
▪ Identifique o primeiro compartimento extensor e insira dois fios de
Kirschner de 1,6 mm (0.062 polegada) na ponta do estiloide radial e atravesse
o sítio da fratura até atingir o córtex ulnar do rádio proximal à fratura.
Direcione estes fios em direção dorsal ou volar ao primeiro compartimento
extensor, dependendo do padrão da fratura e das variações anatômicas.
▪ Insira um fio de Kirschner de 1,6 mm por via percutânea a 90 graus
ortogonalmente a estes fios, introduzindo no bordo dorsal do rádio distal ao
tubérculo de Lister. Confirme o ponto de entrada com fluoroscopia e
direcione o fio em direção proximal e volar através do sítio da fratura para
capturar a córtex volar do rádio proximal à fratura (Fig. 78-3).
FIGURA 78-3
▪ Na presença de cominução dorsal acentuada, um segundo pino dorsal pode

ser passado pelo bordo dorsal do rádio distal ou utilizado como um pino
intrafocal. Na presença de cominução radial acentuada e uma translação
radial pré-redução, um pino em contraforte adicional pode ser passado pela
face radial da fratura e direcionado para o córtex ulnar proximal do rádio.
Uma configuração de pinos cruzados, na qual os pinos são instalados a partir
do córtex radial ulnar distal e passados para capturar o córtex radial intacto,
também pode ser útil (Fig. 78-4).
FIGURA 78-4
▪ Passe fios adicionais, se necessário, para fixar fragmentos adicionais da
fratura.
▪ Curve e corte os fios deixando-os superficiais à pele. Feche a incisão da
estiloide radial com suturas interrompidas utilizando fios absorvíveis.
Aplique uma tala gessada envolvendo o cotovelo até a região palmar e
novamente outra tala do cotovelo até axila.
Essa imobilização final é utilizada durante 2 semanas para controle da rotação e
minimizar a irritação nos sítios dos pinos e depois trocada por uma
imobilização macia antebraquiopalmar A tala e os pinos são removidos entre 5
e 6 semanas, dependendo do padrão de fratura, da idade e qualidade óssea do
paciente e da extensão da consolidação observada nas radiografias. Quando a
consolidação é confirmada pela ausência de sensibilidade sobre a fratura e
evidência radiológica de calo ósseo unindo os fragmentos da fratura, uma
terapia ocupacional supervisionada é iniciada, incluindo cuidados da ferida e 1
a 2 semanas de imobilização. Conforme o edema e a dor diminuem, protocolos
para os tecidos moles e mobilização articular são instituídos e exercícios ativos e
ativos assistidos para o arco de movimentos são iniciados. O uso funcional e
atividades são fortemente encorajados entre 8 e 10 semanas após a cirurgia.
TÉCNICA 79
Fixação das fraturas do rádio distal

com placa volar
Edward A. Perez
Vários estudos clínicos relataram melhores resultados funcionais para a fixação

com placa volar do que para a fixação com placa dorsal, fixação externa e
pinagem percutânea; entretanto um índice de complicação de
aproximadamente 15% também foi registrado com a placa volar, primariamente
problemas relacionados a rupturas tendinosas e tenossinovite pelos parafusos
proeminentes. A colocação precisa da placa volar na área metafisária do rádio
distal pode diminuir os problemas de irritação do tendão flexor e eventual
ruptura.
▪ Faça uma incisão de 8 cm sobre o antebraço, entre a artéria radial e o flexor
radial do carpo. A extensão da incisão distalmente na prega do punho em
formato de V pode gerar uma exposição mais ampla da fratura e ajudar a
prevenir contra uma contratura cicatricial. A incisão distal não precisa
cruzar na direção da região palmar (Fig. 79-1).
FIGURA 79-1
▪ Realize a incisão até a bainha do flexor radial do carpo. Abra a bainha e

incisione a fáscia profunda do antebraço para expor o flexor longo do
polegar (Fig. 79-2).
FIGURA 79-2
▪ Coloque o dedo indicador na ferida e suavemente mova o flexor longo do

polegar em direção ulnar. Desinsira parcialmente o ventre do músculo flexor
longo do polegar do rádio para obter exposição total do pronador quadrado
(Fig. 79-3).
FIGURA 79-3
▪ Faça uma incisão em formato de L sobre a estiloide radial ao longo do bordo
radial do rádio para expor o pronador quadrado e utilize um elevador de
Freer para elevá-lo do rádio. Toda a linha da fratura através do rádio distal
agora está totalmente exposta (Fig. 79-4).
FIGURA 79-4
▪ Insira um elevador de Freer ou osteótomo pequeno na linha de fratura para

servir como alavanca para reduzir a fratura. Insira o elevador ou osteótomo
através da linha da fratura até o córtex dorsal para permitir a desimpacção e
redução do fragmento distal. Aplique pressão digital ao córtex dorsal para
reduzir os fragmentos dorsais.
▪ Com uma fratura desviada da estiloide radial, o braquiorradial pode impedir
a redução por tracionar a estiloide radial. Para aliviar a força deformante, o
braquiorradial pode ser transeccionado ou desinserido do rádio distal.
▪ Se necessário, utilize um fio de Kirschner para fixar temporariamente o
fragmento distal ao fragmento proximal. Isto geralmente não é necessário
porque a tração distal deve manter a redução durante a colocação da placa
volar.
▪ Faça a desimpacção e a redução da fratura através da capsuloligamentotaxia
obtida por um assistente através de tração pelos dedos. Após uma redução
bem-da fratura, posicione a placa volar sob orientação fluoroscópica e insira
um parafuso no orifício ovalado ou de deslizamento primeiro, para permitir
o ajuste proximal-distal. Use uma broca de 2,5 mm para perfurar no centro
do orifício oblongo e insira um parafuso autorrosqueante de 3,5 mm (Fig. 79-
5).
FIGURA 79-5
▪ Confirme o posicionamento apropriado da placa volar com fluoroscopia. Se

necessário, desvie a placa proximal ou distalmente para fornecer um melhor
posicionamento para os parafusos distais.
▪ Use uma broca de 2 mm para perfurar os orifícios distais. Mensure os
orifícios para o comprimento do parafuso e insira parafusos bloqueados.
Utilize um parafuso que seja 2 mm mais curto do que o comprimento
mensurado para evitar que um parafuso distal proeminente perfure o córtex
dorsal; tipicamente parafusos de 20 a 22 mm são ideais, exceto os
direcionados para a estiloide radial, que são significativamente menores.
Parafusos rosqueados podem chegar melhor a um osso dorsalmente; pinos
podem ser suficientes quando a qualidade óssea é ruim.
▪ Assim que o primeiro parafuso for inserido, a tração distal sobre os dedos
pode ser interrompida porque a fratura geralmente está adequadamente
reduzida e fixada (Fig. 79-6).
FIGURA 79-6
▪ Devido ao design em ângulo fixo, os parafusos podem perfurar a articulação

radiocarpal se a placa for colocada muito distalmente. Obtenha vista
fluoroscópicas tangenciais ao osso subcondral nos planos coronal e sagital
para avaliar a penetração intra-articular. Ajuste a placa ou parafusos, ou
ambos, conforme a necessidade.
▪ Após a colocação dos parafusos distais, coloque os parafusos proximais
restantes (Fig. 79-7).
FIGURA 79-7
▪ Reinisira o pronador quadrado com fios absorvíveis trançados. Observe que

o pronador não cobrirá toda a placa; a porção distal deve ser coberta, se
possível, para reduzir o contato entre o tendão flexor e a placa. Para melhor
resultado, o pronador quadrado pode ser suturado ao bordo do
braquiorradial (Fig. 79-8).
FIGURA 79-8
▪ Se a estiloide ulnar estiver fraturada e desviada, tornando a articulação
radioulnar instável, fixe a estiloide com um ou dois fios de Kirschner
percutâneos. Uma incisão volar pode ser útil para se obter a redução da
estiloide ulnar. Fragmentos se mantiver semantiver instável após a fixação
da fratura do rádio, os fragmentos do estiloide podem ser excisados e o bordo
periférico do complexo da fibrocartilagem triangular ancorado à base da
estiloide ulnar com fio não absorvível trançado através de orifícios
perfurados no osso ou uma âncora óssea.
▪ Feche a ferida em camadas e aplique um imobilizador.
Após 1 semana, as suturas são removidas e o movimento ativo do punho é
iniciado quando há confiança na estabilidade da fratura. Um imobilizador
removível é utilizado por seis semanas. A maioria dos pacientes é orientada
para um programa de fisioterapia domiciliar, mas pacientes idosos podem
necessitar de uma terapia supervisionada duas vezes por semana.
TÉCNICA 80
Fraturas do escafoide – redução

aberta e fixação interna e percutânea
David L. Cannon
O tratamento das fraturas do escafoide é determinado pelo desvio e estabilidade

da fratura. O tratamento cirúrgico geralmente é necessário para as fraturas
desviadas e instáveis nas quais os fragmentos apresentam um desvio maior que
1 mm na incidência anteroposterior ou oblíqua, angulação lunocapitato
superior a 15 graus ou angulação escafolunar de mais de 45 graus na incidência
lateral (variação de 30 a 60 graus). A redução pode ser tentada inicialmente por
tração longitudinal e leve compressão radial sobre o carpo. Se a tentativa de
redução for bem-sucedida, a fixação percutânea com um parafuso canulado ou
fios e a aplicação de um aparelho axilopalmar que inclua o polegar pode ser
suficiente. Caso contrário, a redução aberta com fixação interna pode ser
necessária.
Rafi – abordagem volar

▪ Com o paciente em decúbito dorsal e sob anestesia adequada, prepare a mão
e o punho, além de uma das cristas ilíacas; insufle o torniquete pneumático.
▪ A abordagem volar geralmente fornece a melhor exposição para as fraturas
do escafoide no nível da cintura do osso e distais a ela. Faça uma incisão
longitudinal na pele sobre a superfície palmar do punho começando 3 a 4 cm
proximais à prega de flexão do punho sobre o flexor radial do carpo (Fig. 80-
1).
FIGURA 80-1
▪ Estenda a incisão distalmente à prega de flexão do punho e curvando

radialmente na direção das articulações escafotrapézio e trapeziometacarpal.
▪ Proteja os ramos terminais do ramo cutâneo palmar do nervo mediano e os
nervos radiais superficiais.
▪ Rebata os retalhos de pele no nível da fáscia do antebraço.
▪ Abra a bainha do flexor radial do carpo, retraia radialmente o tendão e abra
a superfície profunda de sua bainha (Fig. 80-2).
FIGURA 80-2
▪ Exponha a cápsula palmar da articulação sobre a articulação radioescafoide.

▪ Estenda o punho em desvio ulnar, abra a cápsula no eixo longitudinal do
osso escafoide e estenda obliquamente a incisão na direção da articulação
escafotrapézio.
▪ Com dissecação utilizando instrumento cortante, incise os ligamentos
radiolunar longo e radioescafocapitato, preservando cada folheto destas
estruturas capsuloligamentares para reparo ao final do procedimento.
Inspecione a fratura para determinar a necessidade de enxerto ósseo.
▪ Na presença de pequena cominução ou ausência de cominução, redução e
fixação são suficientes. Se a cominução for extensa, especialmente na
superfície palmar com a tendência de flexão do escafoide na linha da fratura,
obtenha enxerto de crista ilíaca.
▪ Os fios de Kirschner são passados pelos polos distal e proximal e utilizados
como alavancas (joysticks) para ajudar a manipular os fragmentos.
▪ Reduza a fratura e fixe-a utilizando fios de Kirschner ou parafusos (p. ex.,
parafusos canulados), evitando rotação ou angulação. Se um parafuso
canulado for utilizado, assegure-se de que o fio-guia está centralizado. O uso
de itensificador de imagem é útil nesta etapa.
▪ Para as fraturas na região da cintura e do polo distal, insira o material de
fixação através de um portal distal. Crie o portal distal abrindo a articulação
escafotrapézio com uma incisão capsular longitudinal.
▪ Remova uma porção do trapézio com uma rugina para permitir a passagem
do fio-guia da região distal para a proximal.
▪ Insira o parafuso até que sua cabeça esteja no nível do osso subcontral,
sepultada abaixo da cartilagem articular.
▪ A passagem dos fios de Kirschner pelo eixo longo do escafoide é facilitada
por um suave desvio radial do punho, alinhando verticalmente o escafoide.
Com o punho nesta posição introduza os fios no escafoide, orientando-os
dorsalmente.
▪ Após obtenção de redução e fixação estável, confirme a redução da fratura e
a posição da fixação interna com intensificação de imagens ou radiografias.
▪ Desinsufle o torniquete e faça a hemostasia.
▪ Insira um dreno, se necessário, e feche a cápsula do punho com fios não
absorvíveis ou fios absorvíveis de longa duração.
▪ Feche a pele e realize um curativo que inclua uma tala gessada com o
polegar em extensão ou um aparelho gessado tipo axilopalmar que
incorpore o polegar.
▪ Para as fraturas não cominutivas no polo proximal do escafoide, exponha o
foco da fratura e insira a fixação interna através de uma abordagem dorsal
(Fig. 80-3).
FIGURA 80-3
▪ Faça uma incisão dorsal transversa 5 a 10 mm distais à articulação

radiocarpal. Proteja os ramos sensitivos dos nervos radial e ulnar. Preserve,
cauterize ou ligue as veias dorsais.
▪ Estenda a incisão na pele do processo estiloide do rádio até o processo
estiloide da ulna.
▪ Faça incisões paralelas no retináculo extensor em cada lado dos tendões do
extensor comum dos dedos. Proteja os tendões extensores, especialmente o
tendão do extensor longo do polegar em sua saída pelo terceiro
compartimento retinacular dorsal. Conecte as incisões paralelas
proximalmente para criar um retalho de modo a permitir o acesso à cápsula
dorsal do punho.
▪ Passe um dreno de Penrose ao redor dos tendões extensores e afaste-os
medialmente.
▪ o Abra a cápsula dorsal criando um retalho de base radial, incisionando ao
longo do ligamento intercarpal dorsal e ligamento radiopiramidal dorsal.
▪ Retraia o retalho capsular radialmente e exponha a fratura.
▪ Insira um fio de Kirschner no fragmento proximal em paralelo ao eixo
central do escafoide. Utilize este fio como alavanca (joystick) para manipular
o fragmento proximal até uma posição reduzida.
▪ Quando a fratura é reduzida, passe o primeiro fio através da fratura para
fixação interfragmentar temporária. Insira um fio de Kirschner adicional, ou
fixação com parafuso, conforme a configuração da fratura.
▪ Se um parafuso canulado for utilizado, centralize o fio-guia nos polos
proximal e distal, monitorando seu posicionamento com fluoroscopia.
▪ Determine o comprimento aproximado do parafuso a ser utilizado. Perfure
o osso de acordo com o parafuso utilizado e insira o parafuso de
comprimento apropriado. Assegure-se de que o fio-guia e o parafuso de
fixação sejam posicionados no centro do eixo longo dos polos proximal e
distal do escafoide com uso da fluoroscopia. Os fios de Kirschner iniciais
podem ser deixados como fixação suplementar ou removidos caso se tenha
optado pelo uso da fixação com parafuso.
▪ Feche o retalho capsular e repare o retalho retinacular.
▪ Feche a pele e aplique uma tala gessada ou aparelho gessado tipo
axilopalmar que inclua o polegar.
As suturas são removidas e o aparelho gessado ou tala é trocado após 2
semanas. Alguns autores defendem uma transição diretamente para um
imobilizador removível logo após a retirada das suturas, enquanto outros
recomendam mais 2 a 4 semanas de uso de um aparelho gessado tipo luva
incluindo o polegar. Conforme a consolidação progride de acordo com os
exames radiológicos, um imobilizador tipo luva incluindo o polegar é utilizado
até que a consolidação esteja assegurada. Se a consolidação não puder ser
determinada com precisão, imagens de TC ou RM podem ser úteis na avaliação
das trabéculas da consolidação óssea. A mobilização dos dedos, polegar e do
ombro é encorajada durante o período de convalescosia e, após a retirada do
aparelho gessado, os movimentos do punho e do cotovelo são aumentados
gradualmente, seguidos por exercícios de fortalecimento.
Fixação percutânea das fraturas do escafoide

▪ O seguinte equipamento é necessário para esta técnica: (1) parafusos
canulados de compressão sem cabeça (parafuso Acutrak padrão), (2) unidade
de minifluoroscopia, (3) fios de Kirschner e (4) equipamento para artroscopia
de pequenas articulações.
▪Se uma artroscopia for utilizada para checar a redução da fratura e
colocação da fixação interna, deixe a sala cirúrgica preparada para uma
artroscopia de punho.
▪Posicione o paciente em decúbito dorsal com a extremidade superior
estendida.
▪Após a indução de anestesia apropriada e dos procedimentos de preparação
estéril e colocação dos campos operatórios, flexione o cotovelo em 90 graus.
▪Utilize uma unidade de fluoroscopia para avaliar a posição e o alinhamento
da fratura e para determinar a presença de outras lesões ósseas ou
ligamentares.
▪Utilize uma caneta dermográfica para indicar a melhor localização para
uma incisão dorsal na pele e o ponto de entrada para o fio-guia, as brocas e o
parafuso.
▪Visualize o escafoide, localizando o seu eixo central na incidência
posteroanterior com o escafoide reduzido (Fig. 80-4).
FIGURA 80-4
▪ Prone e flexione suavemente o punho até que os polos proximal e distal do

escafoide estejam alinhados e este alinhamento confirmado pela
fluoroscopia. Quando os polos estão alinhados, o escafoide apresenta uma
aparência em “anel” no monitor fluoroscópico. O centro do “anel” é o eixo
central do escafoide, que é a melhor localização para a passagem do parafuso
(Fig. 80-5).
FIGURA 80-5
▪ Para facilitar a inserção, faça uma incisão de pele na localização

previamente marcada para permitir a dissecação anatômica até a cápsula da
articulação do punho.
▪ Com um fio de Kirschner de 0,045 polegada (1,14 mm) e um perfurador
elétrico insira o fio a partir do polo proximal do escafoide sob controle
fluoroscópico.
▪ Se houver alguma dúvida sobre o posicionamento do fio, faça a incisão
previamente mencionada distal e medial (ulnar) ao tubérculo de Lister,
abrindo a cápsula lateral dorsal do punho (radial) para o intervalo
escafolunar e exponha o polo proximal do escafoide.
▪ Passe o fio-guia a partir de um ponto dorsal até o eixo central do escafoide e
depois saindo através do trapézio. Utilize um angiocateter calibre 12 para
auxiliar no posicionamento do fio-guia. Mantenha o punho flexionado para
evitar um arqueamento do fio-guia (Fig. 80-6).
FIGURA 80-6
▪ Avance o fio através do polo distal até sair pela superfície palmar. Cheque a
posição do fio com o fluoroscópio.
▪ Utilizando o perfurador elétrico na posição reversa, puxe o fio distalmente o
suficiente para permitir que a sua extremidade fique fora da articulação
radiocarpal dorsalmente e para que haja uma completa extensão do punho.
▪ Com a fluoroscopia do braço em C, alinhamento confiável da fratura do
escafoide e o correto posicionamento do fio-guia (Fig. 80-7).
FIGURA 80-7
▪ Se um curso correto não puder ser criado com o fio de 0,045 polegada, utilize
um fio de 0,062 polegada (1,57 mm) para criar o caminho correto. Troque o
fio mais calibroso pelo fio de 0,045 polegada antes de perfurar o escafoide.
▪ Cheque a posição do fio e o alinhamento da fratura com o fluoroscópio. Se a
redução da fratura for insatisfatória e para as fraturas com desvio, passe um
fio de Kirschner de 0,062 polegada por cada um dos fragmentos da fratura
perpendicularmente ao eixo do escafoide para atuar como alavancas
(joysticks) de modo a manipular os fragmentos da fratura. Se necessário,
passe o fio proximal no semilunar (Fig. 80-8).
FIGURA 80-8
▪ Com o perfurador elétrico na extremidade distal do fio-guia, retire o fio

distalmente através do foco da fratura, deixando-no eixo central do
fragmento distal.
▪ Alinhe os fragmentos da fratura com os joysticks.
▪ Passe o fio-guia de uma posição distal para proximal através do foco da
fratura para manter a redução.
▪ Se necessário para estabilidade e controle rotacional, insira outro fio de
0,045 polegada, entrando pelo polo proximal do escafoide, da região dorsal
para palmar, em paralelo com o primeiro fio-guia para controlar a rotação.
Mantenha os fios de alavancagem e o fio antirrotacional posicionado durante
a inserção do parafuso.
▪ Confirme a redução e a passagem do fio com fluoroscopia.
▪ Nos casos de dificuldade de reduzir percutaneamente a fratura, insira uma
pequena pinça hemostática para auxiliar na redução.
▪ Se a fratura não puder ser reduzida ou se os fios-guias não puderem ser
posicionados adequadamente, abandone a técnica percutânea e reduza a
fratura de forma aberta utilizando uma abordagem volar ou dorsal.
▪ Determine o comprimento do escafoide utilizando dois fios. Para determinar
o comprimento do escafoide, ajuste a posição do fio-guia de modo que a
extremidade distal esteja de encontro com a cortical distal do escafoide.
Passe um segundo fio, com o mesmo comprimento, paralelo ao fio-guia, de
modo que a ponta deste fio fique de encontro à cortical do polo proximal do
escafoide. A diferença de comprimento é o comprimento do escafoide
(Fig. 80-9).
FIGURA 80-9
▪ Para permitir o sepultamento completo do parafuso dentro do escafoide,

selecione um comprimento de parafuso que seja 4 mm mais curto do que o
comprimento do escafoide.
▪ Determine a inserção dorsal ou palmar do parafuso, dependendo da
localização da fratura. Para as fraturas do polo proximal, insira o parafuso
dorsalmente. Para as fraturas da cintura, insira o parafuso pela face dorsal
ou volar. Para as fraturas do polo distal, insira o parafuso a partir da face
volar.
▪ Perfure o trajeto do parafuso até 2 mm do córtex oposto do escafoide
utilizando uma broca canulada. Sempre evite o contato com o córtex oposto
(Fig. 80-10).
FIGURA 80-10
▪ Confirme a posição e a profundidade da broca com a fluoroscopia.

▪ Utilize um parafuso Acutrak padrão 4 mm mais curto do que o comprimento
do escafoide. Avance o parafuso, monitorando com fluoroscopia, até que ele
esteja posicionado a 1 ou 2 mm da cortical oposta (Fig. 80-11).
FIGURA 80-11
▪ Verifique a redução da fratura e o posicionamento do parafuso com imagens

fluoroscópicas finais (Fig. 80-12).
FIGURA 80-12
▪ Na suspeita de lesão ligamentar ou de outras lesões carpais, acrescente o

exame artroscópico ao tratamento da fratura.
▪ Aplique tração longitudinal através dos dedos.
▪ Localize os portais mediocarpal e radiocarpal com a fluoroscopia.
▪ Insira o artroscópio pelo portal mediocarpal radial para inspecionar a
redução da fratura.
▪ Remova coágulos e sinóvia com uma lâmina de shaver (full radius).
▪ Examine os ligamentos escafolunar e lunopiramidal.
▪ Inspecione o polo proximal através do portal 3-4 para confirmar o
sepultamento do parafuso no polo proximal.
▪ Na presença de rupturas ligamentares, trate-as com desbridamento,
pinagem intercarpal ou reparo aberto do ligamento por acesso dorsal.
Um imobilizador pós-operatório é aplicado dependendo da extensão da lesão
dos tecidos moles. Na ausência de lesão ligamentar, uma tala gessada incluindo
o polegar é aplicada. Na presença de lesão ligamentar, uma tala incluindo o
polegar é associada a um imobilizador do tipo Munster, estendendo a
imobilização acima do cotovelo. As suturas são removidas após 2 semanas e o
imobilizador trocado por uma tala tipo luva que inclua o polegar. Os pinos são
removidos após 6 a 8 semanas. Gesso ou órtese removível que inclui o polegar é
utilizado até que se observe a consolidação radiológica, com trocas mensais do
gesso. A TC e a RM podem ajudar a determinar a presença da consolidação. Após
consolidação, um programa de fisioterapia supervisionada é iniciado.
TÉCNICA 81
Redução das fraturas-luxações da

articulação interfalangiana proximal
com imobilizador dinÂmico externo
Vários métodos diferentes são comumente utilizados para a redução das

fraturas-luxações da articulação interfalangiana proximal (IFP). Estas técnicas
se baseiam na conjugação de tração e aplicação de forças direcionadas
volarmente sobre a articulação. Comum à maioria destes instrumentos
utilizados é a obtenção de força de tração por meio de pinos passados pelos
eixos de rotação das articulações interfalangianas proximal e distal. O método
pelo qual as forças direcionadas volarmente são geradas difere de acordo com a
técnica escolhida.
▪ Reduza manualmente a fratura-luxação da articulação IFP. Identifique a
linha articular com uma agulha e insira fios de Kirschner distal e
proximalmente à articulação (Fig. 81-1).
FIGURA 81-1
▪ Insira um fio de Kirschner rosqueado na cortical dorsal, em direção à

cortical palmar na falange média, e dobre o fio de Kirschner distal 90 graus
em cada lado (Fig. 81-2).
FIGURA 81-2
▪ Faça uma nova dobra de 90 graus no fio distal e um gancho na extremidade

de cada fio. Dobre o fio proximal em 90 graus na direção palmar em cada
lado (Fig. 81-3).
FIGURA 81-3
▪ Após a inserção e moldagem dos fios de Kirschner em uma estrutura

mecânica, coloque um elástico pequeno com tensão adequada para manter a
redução; evite tensão excessiva (Fig. 81-4).
FIGURA 81-4
▪ Quando a redução fechada for possível, aplique o imobilizador de

conjugação de forças de modo percutâneo, preferivelmente com o paciente
sob anestesia de bloqueio digital, permitindo que o paciente demonstre um
arco de movimento ativo.
▪ Determine a qualidade da redução articular com radiografias
anteroposterior e lateral da articulação em posição de flexão.
▪ Examine as radiografias laterais em flexão e extensão para assegurar que
uma base dorsal intacta da falange média está reduzida de modo
concêntrico, evidenciada por seu movimento de deslizamento paralelo em
relação à cabeça da falange proximal.
▪ Um movimento de balanço da falange média em relação à falange proximal
deve ser evitado porque predispõe a altas pressões na superfície articular,
artrite traumática secundária e subluxação recorrente da articulação. O
imobilizador mantém a redução articular durante a consolidação óssea e
cicatrização dos tecidos moles, teoricamente minimizando a rigidez articular
e permitindo exercícios ativos na articulação. Aplique um curativo durante o
primeiro e segundo dias, depois remova qualquer curativo restritivo e
aplique pomadas com antibiótiocos diariamente no local dos pinos.
▪ Ajuste os fios de Kirschner do imobilizador conforme a necessidade para
mantê-los centralizados no dedo, evitando a pressão sobre a pele. Esta
estrutura é mantida durante pelo menos 5 semanas, mas os graus avançados
de cominução e instabilidade necessitam de 6 a 8 semanas. Obtenha
radiografias periódicas até que a consolidação óssea e a cicatrização das
feridas sejam consideradas adequadas. O efeito da conjugação de forças é
removido pela soltura do elástico. Obtenha radiografias laterais em flexão-
extensão para confirmar a estabilidade articular antes de remover o
imobilizador.
▪ Nas lesões crônicas, faça a redução aberta através de uma incisão
mediolateral com o paciente sob anestesia de bloqueio axilar: divida o
ligamento retinacular lateral juntamente com a parte dorsal do ligamento
colateral e cápsula articular adjacente.
▪ Frequentemente, a face dorsal do ligamento colateral oposto deve ser
dividida por meio de uma incisão mediolateral separada.
▪ Libere a face palmar da articulação e com um osteótomo pequeno mobilize
o fragmento avulsionado da base palmar da falange média.
▪ Se porções dos ligamentos colaterais necessárias para estabilidade adequada
não puderem ser mantidas, o imobilizador não pode ser utilizado porque
converteria uma luxação dorsal em luxação palmar.
▪ Com a redução adequada da base dorsal da falange média em relação aos
côndilos da falange proximal, aplique o imobilizador de conjugação de
forças, permitindo que os fios de Kirschner lisos transversos saiam através
da incisão cirúrgica.
▪ Se possível, repare os tecidos moles; após a hemostasia, repare a pele
apropriadamente.
▪ Obtenha radiografias em incidências anteroposterior, lateral em extensão e
lateral em flexão para avaliar a adequada redução articular.
▪ Aplique um curativo sobre o dedo durante vários dias.
São permitidos exercícios ativos para o arco de movimento, não sendo
utilizados curativos; em vez disso é aplicada pomada com antibiótico.
TÉCNICA 82
Liberação mini-open palmar e do

túnel do carpo aberta
O tratamento cirúrgico para a síndrome do túnel do carpo está entre as mais

frequentes cirurgias de mão. Os resultados são bons em 70 a 90% dos pacientes,
e os benefícios são duradouros na maioria dos casos. Uma melhora significativa
é observada durante os 6 primeiros meses após a liberação do túnel carpal. A
técnica de “mini-open palmar” necessita de uma incisão de somente 2,5 cm, mas
que permite uma visualização direta da área (ao contrário da endoscopia, onde
a área é vista através de um monitor). O tempo de recuperação com a
abordagem mini-open pode ser menor do que com a abordagem aberta, e os
resultados geralmente são os mesmos.
Liberação mini-open palmar do túnel do carpo

▪ Marque a incisão cirúrgica planejada com uma caneta dermográfica de
modo que a incisão longitudinal comece imediatamente distal à prega de
flexão do punho e levemente ulnar à linha média do punho (ponto central de
referência) e estenda distalmente por 3 cm em linha com o terceiro espaço
interdigital (Fig. 82-1). (Nota: raramente é necessário estender a incisão para
o antebraço distal.)
FIGURA 82-1
▪ Exponha o ligamento transverso do carpo (LTC) e retraia as fibras paralelas

da fáscia palmar e o tecido adiposo hipotenar (Fig. 82-2).
FIGURA 82-2
▪ Divida o LTC e depois os 2 cm distais da fáscia antebraquial com tesouras de

Metzenbaum (Fig. 82-3).
FIGURA 82-3
▪ Se o nervo mediano estiver aderido ao folheto dividido do LTC, uma

neurólise externa pode ser necessária (Fig. 82-4).
FIGURA 82-4
▪ Suture a incisão do modo rotineiro e aplique um curativo compressivo

(Fig. 82-5).
FIGURA 82-5
Liberação aberta do túnel do carpo

▪ A prega tênar tem um curso variável e as incisões palmares devem se
posicionar ulnarmente a esta estrutura, de modo a evitar o ramo cutâneo
palmar do nervo mediano. Uma incisão curva ulnar e paralela à prega tênar
não é aconselhável porque o ramo cutâneo palmar do nervo mediano
proximalmente pode ser lesionado. Preferimos utilizar a incisão descrita
para a técnica mini-open palmar.
▪ Estenda proximalmente a incisão até a prega flexora do punho, onde pode
ser continuada proximalmente, se necessário. Angule a incisão na direção da
face ulnar do punho para evitar o cruzamento das pregas flexoras em
ângulos retos, mas especialmente para evitar o corte do ramo sensitivo
cutâneo palmar, que se localiza no intervalo entre os tendões do palmar
longo e o flexor radial do carpo. Mantenha uma orientação longitudinal, de
modo que a incisão geralmente se posicione na direção da face ulnar do eixo
do dedo médio ou bordo radial do eixo do dedo anelar. Quando seccionado, o
ramo sensitivo palmar pode causar um neuroma doloroso que deverá ser
excisado em um segundo tempo cirúrgico. Caso haja a necessidade de secção
deste nervo, não tente repará-lo, mas sim seccione-o em sua origem.
FIGURA 82-6
▪ Incisione e rebata a pele e o tecido subcutâneo.

▪ Identifique a fáscia palmar distalmente a partir da prega de flexão do punho
e a fáscia distal do antebraço proximalmente através de dissecação
anatômica subcutânea. Divida a fáscia palmar e exponha o ligamento
transverso carpal subjacente, evitando o nervo mediano abaixo dele.
▪ Identifique o ligamento transverso do carpo e divida-o cuidadosamente,
evitando o dano ao nervo mediano e seu ramo recorrente, que pode perfurar
o ligamento e deixar o nervo mediano na face volar. Fibras do ligamento
transverso do carpo podem se estender distalmente mais do que o esperado
(Fig. 82-7).
FIGURA 82-7
▪ O retináculo flexor inclui a fáscia distal profunda do antebraço

proximalmente, o ligamento transverso do carpo e a aponeurose entre os
músculos tênares e hipotênares. Uma liberação bem-sucedida do túnel do
carpo geralmente requer a divisão de todos estes componentes.
▪ Esteja atento para anomalias em potencial: conexões entre os tendões do
flexor longo do polegar e do flexor profundo dos dedos; anomalias do flexor
superficial dos dedos, palmar longo, ventres dos músculos hipotênares e
lumbricais e ramos dos nervos mediano e ulnar e suas interconexões.
▪ Evite a lesão do arco arterial palmar superficial, que se localiza 5 a 8 mm
distais à margem distal do ligamento transverso do carpo.
▪ Inspecione a tenossinóvia flexora. Uma tenossinovectomia ocasionalmente
pode estar indicada, especialmente em pacientes com artrite reumatoide.
▪ Suture somente a pele e drene a ferida conforme a necessidade.
Um curativo compressivo leve e uma tala volar podem ser aplicados. A mão é
utilizada ativamente assim que possível após a cirurgia, mas deve ser evitada
uma posição dependente da mão. Geralmente, o curativo pode ser removido
pelo paciente em sua casa 2 a 3 dias após a cirurgia, sendo permitida a lavagem
suave da mão e banhos. O retorno gradual do uso da mão é encorajado. As
suturas são removidas após 10 a 14 dias. O imobilizador pode ser mantido para
conforto, conforme a necessidade, durante 14 a 21 dias.
TÉCNICA 83
Tratamento endoscópico do túnel do

carpo através de um ou dois portais
Os adeptos do tratamento endoscópico do túnel do carpo referem menor

incidência de cicatrizes palmares e dor no “pilar” ulnar, além de recuperação
mais rápida e completa da força e o retorno ao trabalho e às atividades pelo
menos 2 semanas mais cedo do que com a abordagem aberta. As vantagens da
técnica endoscópica sobre a força de preensão e o alívio da dor são percebidas
dentro das primeiras 12 semanas e parecem beneficiar aqueles pacientes que
não são envolvidos em lesões compensáveis. Relatos informais de lesões em
tendão flexor, nos nervos mediano, ulnar e digitais e no arco arterial palmar
superficial enfatizam a necessidade de se realizar a liberação endoscópica com
bastante atenção e cautela. Há dois métodos básicos de se executar a liberação
do túnel do carpo por endoscopia: um portal (método de Agee) e dois portais
(método de Chow).
Liberação endoscópica do túnel do carpo

através de um portal
▪ Certifique-se de que o preparo do centro cirúrgico está adequado e de que a
visão da mão do paciente e do monitor televisivo estão livres de obstáculos.
▪ Utilize anestesia geral ou regional. Ainda que o procedimento possa ser
realizado de forma segura com anestesia local, o aumento dos líquidos
tissulares pode comprometer a visualização endoscópica.
▪ Faça a exsanguinação do membro com um torniquete elástico e, sobre um
acolchoamento, aplique um torniquete pneumático inflado. Deixe o braço
exposto abaixo do torniquete.
▪ Em pacientes com duas ou mais pregas palmares, realize uma incisão na
prega mais proximal entre os tendões flexores do carpo radial e ulnar
(Fig. 83-1).
FIGURA 83-1
▪ Utilize dissecção longitudinal romba para proteger os nervos subcutâneos e

expor a fáscia do antebraço.
▪ Incise e eleve um retalho de base distal em formato de “U” na fáscia do
antebraço e o retraia em direção palmar para facilitar a dissecção da sinóvia
da superfície profunda do ligamento, criando uma abertura similar a uma
boca na extremidade proximal do túnel do carpo (Fig. 83-2).
FIGURA 83-2
▪ Quando utilizar os instrumentos de divulsão e o endoscópio com sistema de

lâmina, mantenha-os alinhados ao dedo anular, abrace o gancho do hamato e
deixe os instrumentos intimamente apostos à superfície profunda do
ligamento transverso do carpo, mantendo um caminho para os mesmos
entre os nervos mediano e ulnar.
▪ Utilize o descolador de sinóvia para separá-la da superfície profunda do
ligamento transverso do carpo. Estenda o punho levemente; insira o sistema
de lâmina no túnel do carpo pressionando intimamente a janela de
visualização contra a superfície profunda do ligamento transverso do carpo.
Conforme avançar o sistema de lâmina distalmente, mantenha o
alinhamento com o dedo anular e abrace o gancho do hamato, mantendo-se
do lado ulnar. Realize várias passagens da porção proximal à distal para
separar o bordo distal do ligamento transverso do carpo do tecido adiposo
adjacente (Fig. 83-3).
FIGURA 83-3
▪ Defina o bordo distal do ligamento transverso do carpo por meio da

visualização da imagem em vídeo, balotamento e luz transiluminada através
da pele. Posicione o sistema de lâmina corretamente e toque o bordo distal
do ligamento com a lâmina parcialmente elevada a fim de julgar o ponto de
entrada para a divisão do ligamento. Eleve a lâmina e retire o dispositivo,
incisando o ligamento.
▪ Libere completamente metade a dois terços da porção distal do ligamento
transverso do carpo antes de realizar uma última passagem para liberar o
restante do ligamento. Isso impede a queda do tecido adiposo localizado
superficialmente à porção proximal do ligamento para dentro da ferida, o
que comprometeria a visualização endoscópica da extensão da divisão do
ligamento por parte do cirurgião (Fig. 83-4).
FIGURA 83-4
▪ Complete a divisão distal do ligamento com boa visualização utilizando o

caminho desobstruído para inserção do instrumental. Complete a divisão
proximal com uma última passagem proximal da lâmina elevada.
▪ Avalie a completude da divisão do ligamento utilizando as observações
endoscópicas que se seguem.
▪ Através do endoscópio, note que o ligamento parcialmente dividido é
separado na superfície profunda, criando um defeito com formato de “V”
(Fig. 83-5).
FIGURA 83-5
▪ Realize incisões subsequentes visualizando o defeito trapezoide criado por

meio da divisão completa à medida que as duas metades do ligamento se
separam. Através desse defeito, observe as fibras da fáscia longitudinal
palmar entremeadas a tecidos adiposo e muscular. Force essas estruturas a se
protraírem exercendo pressão sobre a pele palmar.
▪ Confirme a divisão completa conduzindo a lâmina nas direções radial e
ulnar, observando os bordos do ligamento serem rebatidos subitamente para
a janela e obstruírem a visualização.
▪ Palpe a pele palmar sobre a janela do sistema de lâmina observando o
movimento entre o ligamento transverso do carpo dividido e a fáscia palmar,
tecido adiposo e músculo mais superficiais.
▪ Certifique-se de que a descompressão do nervo mediano tenha sido
completa por meio da liberação da fáscia do antebraço com tesoura de
tenotomia (Fig. 83-6).
FIGURA 83-6
▪ Utilize afastadores de ângulo reto pequenos para visualizar a fáscia,

evitando diretamente lesões em nervo ou tendão.
▪ Suture a incisão com pontos subcuticulares ou simples.
▪ Aplique um curativo não aderente e uma tala adequadamente acolchoada
ou, em pacientes específicos, deixe o punho sem tala.
A tala e suturas devem ser removidas logo ou dentro de 10 a 14 dias. O
movimento ativo do dedo é permitido no início do período pós-operatório. Deve-
se evitar a tração excessiva com o punho flexionado por 4 a 6 semanas para
permitir a maturação da cicatrização de tecidos moles. Atividades leves
rotineiras são permitidas progressivamente após 2 a 3 semanas e atividades
mais vigorosas são adicionadas gradualmente nas próximas 4 a 6 semanas.
Liberação endoscópica do túnel do carpo

através de dois portais
▪ Realize o procedimento com a anestesia mais apropriada a cada paciente,
cirurgião e anestesista. A infiltração anestésica local acrescida de sedação
intravenosa é comumente utilizada, ainda que os bloqueios regionais ou
mesmo a anestesia geral possam ser mais apropriados em algumas situações.
▪ Com o paciente em posição supina, posicione a mão e o punho em uma mesa
de mão. O cirurgião geralmente se senta no lado axilar e um auxiliar deve
estar do lado cefálico da extremidade superior. Contudo, a dissecção
endoscópica é realizada proximal a distal e, portanto, o cirurgião pode
escolher posicionar-se do lado cefálico dependendo de sua dominância
manual.
▪ Aplique um torniquete pneumático adequadamente acolchoado, caso
necessário.
▪ Pelo menos um monitor televisivo deve ser posicionado ao lado da
extremidade e oposto ao cirurgião (em direção à ponta da mesa) ou, como
preconizado por Chow, dois monitores devem ser utilizados, um para o
cirurgião e um para o assistente.
▪ Defina os portais de entrada e saída com uma caneta cirúrgica. Inicie no
pisiforme proximalmente e, dependendo do tamanho da mão, desenhe uma
linha que se estenda 1 ou 1,5 cm na direção radial. Do final desta, estenda
uma segunda linha 0,5 cm proximalmente. Do final da segunda linha,
desenhe uma terceira estendida aproximadamente 1 cm em direção radial. A
terceira linha é o portal de entrada. Abduza passivamente o polegar ao
máximo. Desenhe uma linha ao longo do bordo distal do polegar abduzido
através da palma em direção ao bordo ulnar da mão. Desenhe outra linha
que se estenda proximalmente da prega interdigital entre os dedos médio e
anular e faça uma interseção na linha desenhada desde o polegar.
Aproximadamente 1 cm proximal à interseção dessas linhas, desenhe uma
terceira de cerca de 0,5 cm de comprimento transversa ao eixo longitudinal
da mão (Fig. 83-7).
FIGURA 83-7
▪ Realize uma incisão no portal de entrada previamente marcado através

somente da pele e faça a dissecção romba até fibras transversas da fáscia do
antebraço. Se o tendão palmar estiver presente, deve permanecer na porção
radial do campo de dissecção. Eleve gentilmente a fáscia do antebraço e faça
uma incisão longitudinal somente através dela. Apenas os 2 cm mais distais
dessa fáscia normalmente precisam ser liberados. Libere a fáscia distal do
antebraço distalmente ao bordo proximal do ligamento transverso do carpo.
▪ Eleve gentilmente o bordo distal da incisão do portal de entrada com um
afastador de ângulo reto pequeno, revelando o pequeno espaço existente
entre o ligamento transverso do carpo e a bursa ulnar. Realize a dissecção
romba e aumente esse espaço.
▪ Utilize o obturador com dissector curvo ou o sistema de cânula fenestrada
com a face pontiaguda voltada para o ligamento transverso do carpo para
adentrar o espaço e liberar o tecido da bursa da superfície profunda do
ligamento.
▪ Utilize o dissector curvo para sentir o formado curvo da superfície profunda
do ligamento transverso do carpo. Mova o dissector para frente e para trás
para sentir o efeito da fricção das fibras transversas do ligamento.
▪ Aplique força elevando o dissector para testar a rigidez do ligamento e para
assegurar-se de que o dissector está aprofundado no ligamento, e não em
tecidos superficiais ao mesmo. Certifique-se de que o dissector e trocarte
estão orientados para o eixo longitudinal do antebraço.
▪ Toque o gancho do hamato com a extremidade do sistema; levante a mão do
paciente acima da mesa, estendendo o punho e os dedos sobre suporte de
mão. Avance a cânula fenestrada gentilmente em sentido distal e direcione-a
ao portal de saída. Palpe a extremidade do sistema na palma.
▪ Faça uma segunda incisão como demarcada para o portal de saída na palma.
Passe o sistema através do portal de saída e mantenha a mão segura no
suporte.
▪ Insira o endoscópio na abertura proximal do tubo (Fig. 83-8).
FIGURA 83-8
▪ Examine o comprimento inteiro do canal feito pela cânula fenestrada para

certificar-se de que não há outro tecido entre a cânula e o ligamento
transverso do carpo. Se houver alguma dúvida, remova o tubo e reavalie
para a inserção correta do instrumental (Fig. 83-9).
FIGURA 83-9
▪ Com o endoscópio dentro do canal após ser inserido na direção proximal,

introduza um probe distalmente e identifique o bordo distal do ligamento
transverso do carpo (Fig. 83-10).
FIGURA 83-10
▪ Utilize o bisturi explorador para incisar distal a proximal e liberar o bordo

distal do ligamento (Fig. 83-11).
FIGURA 83-11
▪ Introduza o bisturi triangular para incisar através da porção mediana do

ligamento transverso do carpo (Fig. 83-12).
FIGURA 83-12
▪ Introduza o bisturi retrógrado e posicione-o na segunda incisão. Retroceda-o

distalmente para alcançar a primeira incisão, liberando completamente a
segunda metade do ligamento (Fig. 83-13).
FIGURA 83-13
▪ Remova o endoscópio da abertura proximal do canal aberto e introduza-o

na abertura distal.
▪ Insira os instrumentos que estavam na abertura proximal.
▪ Identifique a porção proximal não incisada do ligamento e utilize o bisturi
explorador para liberar o bordo proximal. Retroceda o bisturi retrógrado
proximalmente para completar a secção do ligamento (Fig. 83-14).
FIGURA 83-14
▪ Escolha a lâmina adequada para fazer incisões adicionais e completar a

transecção do ligamento, caso necessário.
▪ Reintroduza o trocarte e remova a cânula fenestrada da mão.
▪ Se um torniquete houver sido utilizado, desinfle-o, verifique a hemostasia e
assegure-se de que não há hemorragia pulsátil ou excessiva.
▪ Suture as incisões e aplique um curativo macio.
O movimento ativo pode ser iniciado imediatamente após a cirurgia. O curativo
é normalmente removido pelo paciente em sua casa 2 a 3 dias após o
procedimento e os pontos são retirados em 10 a 14 dias no primeiro retorno pós-
operatório. pressão direta na área palmar e levantamento de pesos devem ser
evitados por 2 a 3 semanas até que o desconforto esteja ausente.
TÉCNICA 84
Liberação de dedo em gatilho aberta

e percutânea
A liberação cirúrgica é eficiente para o tratamento cirúrgico do dedo em gatilho

(tenossinovite estenosante dos flexores) para a maior parte dos pacientes:
aproximadamente 97% deles obtêm resolução completa após o tratamento
cirúrgico. A persistência do problema é mais frequente do que sua recorrência.
A liberação do dedo em gatilho deve ser realizada com bloqueio local para o
problema possa ser avaliado. A tenossinovite estenosante de um dedo adjacente
pode tornar-se evidente apenas após um determinado dedo ser liberado; e
ambos podem ser liberados no mesmo procedimento cirúrgico. A segurança e a
eficácia da liberação percutânea do dedo em gatilho já foram relatadas
utilizando-se agulha ou bisturi. Algumas preocupações que permanecem com
essa técnica são a liberação incompleta da polia e lesões aos tendões flexores e
nervos digitais, especialmente no dedo indicador e no polegar.
Liberação aberta do dedo em gatilho

▪ A infiltração de anestésico local próxima ao sítio de incisão é a mais
indicada. O emprego de um torniquete pneumático no braço pode ser útil,
contudo uma faixa de Esmarch na região proximal do antebraço
normalmente é suficiente (Fig. 84-1).
FIGURA 84-1
▪ Faça uma incisão transversa de cerca de 2 cm alguns milímetros distalmente

à prega palmar distal para a liberação dos dedos médio, anular e mínimo e
alguns milímetros distalmente da prega palmar proximal para a liberação do
indicador. O polegar em gatilho pode ser liberado por meio de incisões
localizadas distal ou proximalmente à prega da flexão da articulação
metacarpofalangiana. Incisões alternativas nos dedos podem ser realizadas
de forma oblíqua ou longitudinal entre as pregas metacarpofalangiana e
palmar distal, e no polegar por meio de incisão oblíqua na prega da
articulação metacarpofalangiana (Fig. 84-2).
FIGURA 84-2
▪ Evite os nervos digitais, que, no polegar, são mais palmares e próximos à
bainha do tendão flexor do que se poderia prever. O nervo digital radial do
polegar é especialmente vulnerável.
▪ Identifique com uma sonda pequena o bordo proximal da primeira polia
anular da bainha do tendão flexor.
▪ Posicione uma lâmina de bisturi pequena ou uma das lâminas de uma
tesoura romba ligeiramente aberta imediatamente abaixo do bordo da
bainha e deslize gentilmente em direção distal, incisando a primeira polia
anular. Evite incisar muito distalmente para não romper a polia oblíqua.
Incise a bainha no sentido proximal-distal em aproximadamente 1 cm e
reavalie a persistência do gatilho. Se o dedo engatilha quando o paciente
flexiona ou estende ativamente, isso indica que a polia A1 ou a palmar não
estão completamente liberadas, ou que há um local alternativo de bloqueio
tendíneo. A distinção entre as polias A1 e A2 pode não ser aparente, contudo,
quando o bordo distal da polia A1 é liberado, os folhetos divididos da polia
são paralelos, e não em formato de “V” (Fig. 84-3).
FIGURA 84-3
▪ Avalie a extremidade distal da fáscia palmar e o tecido sinovial que envolve

os tendões flexores para liberar todas as estruturas proximais que podem se
aderir ao tendão. Certifique-se de que todas as estruturas neurovasculares
estão afastadas do caminho e de que todas as que serão incisadas estão
visíveis.
▪ Quando a bainha do tendão for liberada, peça ao paciente que flexione e
estenda ativamente o dígito para certificar-se de que a liberação está
completa.
▪ Suture a pele e aplique um curativo de compressão pequeno e seco.
O curativo compressivo é removido após 48 horas. Os pontos de sutura são
removidos em 10 a 14 dias. A atividade normal do dedo deve ser retomada após
a cicatrização da ferida.
Liberação percutânea do dedo em gatilho
▪ Antes de se iniciar a liberação percutânea é útil que o paciente compreenda
que o procedimento pode falhar e que a liberação aberta subsequente pode
ser necessária.
▪ Injete anestésico local na pele palmar e mais profundamente na região
proximal ao local de liberação (entre as pregas palmares proximal e distal
para os dedos médio, anular e mínimo e proximal à prega proximal para o
indicador). Mantenha a orientação ao longo da bainha do tendão flexor na
linha média do dedo que está sendo liberado.
▪ Utilize agulha calibre 18 ou 19 para a liberação.
▪ Vire a palma para cima, repousando a mão em uma compressa dobrada
para permitir leve hiperextensão da articulação metacarpofalangiana
(Fig. 84-4).
FIGURA 84-4
▪ Insira a agulha na polia A1 e oriente seu bisel para que fique alinhado
longitudinalmente e paralelo ao tendão flexor.
▪ Mova a agulha proximal e distalmente na polia A1, pressionando
firmemente nos sentidos proximal e distal. Sinta o atrito ou uma sensação de
raspagem conforme a bainha é incisada (Fig. 84-5).
FIGURA 84-5
▪ Quando não houver mais raspagem, remova a agulha e verifique se há

engatilhamento conforme o paciente flexiona e estende o dedo. Passagens
adicionais da agulha podem ser necessárias.
▪ A injeção de corticosteroides é opcional.
O ponto de introdução da agulha é coberto com uma bandagem adesiva ou um
curativo pequeno não restritivo e a movimentação ativa da mão e do dedo é
orientada associada a exercícios de alongamento.
TÉCNICA 85
Artrodese metacarpofalangiana do
polegar
A artrodese pode ser recomendada para deformidades na articulação do

polegar causadas por artrite reumatoide ou processos osteoartríticos. Essa
técnica é mais frequentemente indicada para a articulação
metacarpofalangiana, levando ao alívio da dor e à melhora da força por meio da
estabilização rígida. Se há osso em condições adequadas, a fixação pode ser
obtida com combinação de fios de Kirschner, placas e parafusos ou fio para
cerclagem, formando bandas de tensão. Quanto mais estável e rígida a fixação,
menor o tempo necessário à imobilização. A posição preferida para a artrodese
da articulação do polegar é a posição de “mão fechada”: articulação
interfalangiana flexionada em 20 graus, articulação metacarpofalangiana
flexionada em 25 graus e articulação carpometacarpal em abdução palmar de
cerca de 40 graus com o polegar em oposição.
Artrodese da articulação metacarpofalangiana

do polegar utilizando banda de tensão
▪ Faça uma incisão curva dorsal para permitir a dissecção segura dos nervos
sensitivos que estão próximos ao aparelho extensor (Fig. 85-1).
FIGURA 85-1
▪ Incise o tendão extensor curto do polegar e as fibras da aponeurose radial

para expor a cápsula dorsal (Fig. 85-2).
FIGURA 85-2
▪ Divida a cápsula longitudinalmente para expor a cabeça do metacarpo e a

base da falange proximal e excise os osteófitos, ligamentos colaterais e o
tecido sinovial (Fig. 85-3).
FIGURA 85-3
▪ Utilizando a rugina, uma serra oscilatória ou escareador congruente,

prepare o osso subcondral de forma que seja obtido um ângulo de flexão de
20 graus, com contato total entre a superfície de osso esponjoso do
metacarpo e da falange proximal (Fig. 85-4).
FIGURA 85-4
▪ Perfure transversalmente o terço distal do colo da falange proximal com um
fio de Kirschner de 1 mm para permitir a passagem de um fio de cerclagem
calibre 22 por dentro dessa abertura (Fig. 85-5).
FIGURA 85-5
▪ Segure a articulação metacarpofalangiana na posição desejada e passe dois

fios de Kirschner de 1 mm longitudinalmente através do local da artrodese e
dentro do canal medular da falange proximal. Verifique a posição dos fios em
um fluoroscópio antes de finalizar o preparo da banda de tensão.
▪ Cruze o fio de cerclagem calibre 22 e ancore abaixo dos fios de Kirschner
que se projetam do colo do metacarpo.
▪ Deixe o fio de cerclagem devidamente tenso e sem folga antes de dobrar e
sepultar sua extremidade no local da artrodese (Fig. 85-6).
FIGURA 85-6
▪ Segure os fios de Kirschner e dobre as extremidades em forma de ganchos,

que serão alojados no colo do metacarpo (Fig. 85-7).
FIGURA 85-7
▪ Suture o tendão extensor curto do polegar com fio 4-0 não absorvível,
contínuo, após fechar a cápsula sobre o local da artrodese (Fig. 85-8).
FIGURA 85-8
Artrodese da articulação metacarpofalangiana

do polegar por meio de fixação com parafuso
intramedular
▪ Realize as exposições da pele e da cápsula como descrito anteriormente.
▪ Utilizando a rugina, uma serra oscilatória ou escareador congruente,
prepare o osso subcondral de forma que seja obtido um ângulo de flexão de
20 graus, com contato total entre a superfície de osso esponjoso do
metacarpo e da falange proximal (Fig. 85-4).
▪ Posicione a articulação metacarpofalangiana no ângulo desejado com as
superfícies esponjosas em máximo contato. Verifique a posição do fio-guia
mediante o uso de fluoroscópio.
▪ Perfure de acordo com o diâmetro do parafuso.
▪ Posicione o parafuso imediatamente abaixo do córtex do colo do metacarpo
e avalie a estabilidade do sistema (Fig. 85-9).
FIGURA 85-9
▪ Obtenha imagens fluoroscópicas para verificar o posicionamento da

artrodese antes de realizar o fechamento da ferida.
Artrodese metacarpofalangiana do polegar

▪ Com um osteótomo ou uma serra oscilatória, corte através da superfície
articular da falange proximal em uma linha reta a 90 graus de seu eixo
longitudinal. As superfícies articulares podem também ser removidas em
uma configuração similar a dois tubos sobrepostos.
▪ Após ressecção da superfície articular, posicione a falange em uma flexão de
15 graus em relação ao metacarpo. Há uma tendência de se realizar
osteotomia do metacarpo distal também em 90 graus; não obstante, realize a
osteotomia de forma a flexionar a articulação metacarpofalangiana em 15
graus. Isso exige maior remoção óssea no sentido do aspecto da região
palmar. As duas superfícies devem se encaixar perfeitamente.
▪ Remova quaisquer bordos protuberantes de osso para deixar o local da
artrodese liso.
▪ Fixe a artrodese com três fios de Kirschner inseridos longitudinalmente.
Insira-os primeiro através do metacarpo e avance-os através da falange.
Certifique-se de que os fios não estejam perfurando o tendão flexor ou a
articulação distal. Corte-os abaixo da pele e aproxime os tendões com fio
absorvível.
▪ Feche a ferida e posicione a mão em uma tala pequena que será substituída
por um gesso posteriormente, caso haja indicação.
▪ Quando essa articulação estiver subluxada, o encurtamento ósseo pode ser
necessário.
▪ Faça uma incisão longitudinal dorsal sobre a articulação e afaste o tendão
extensor longo do polegar para o lado ulnar.
▪ Na extremidade proximal da falange proximal, crie uma forma de lingueta
na superfície óssea; na extremidade distal do primeiro metacarpo, crie um
vale em formato de “V” (V-shaped notch). As duas partes devem se encaixar
corretamente. Grandes superfícies de osso estarão postas em contato, o
ângulo de fusão pode ser facilmente ajustado.
▪ Fixe a articulação na posição adequada com dois fios de Kirschner cortados
rentes ao osso.
▪ Acomode pedaços pequenos de osso nas falhas ao redor dos bordos da
articulação.
▪ Feche a ferida e aplique uma tala gessada volar que inclua o polegar, mas
nenhum outro dígito.
▪ Em ambas as técnicas descritas aqui, certifique-se de que o polegar está em
pronação adequada para que a polpa digital possa ser posicionada contra os
demais dígitos. Se o primeiro metacarpo está aduzido, parte dessa adução
pode ser reduzida por meio da fixação da articulação em leve abdução. Isso
coloca o polegar em correta posição sem liberar os tecidos moles da região
palmar.
Para todas as articulações do polegar, a tala e os pontos de sutura são removidos
em 10 a 14 dias. O polegar é protegido em uma tala gessada por mais 4 semanas.
Os fios de Kirschner são removidos após cerca de 6 semanas e a tala é utilizada
por 3 a 4 semanas adicionais. O uso ativo do polegar pode ser retomado
gradualmente mesmo que a fusão ainda não esteja evidente no exame
radiográfico.
TÉCNICA 86
Amputação da polpa digital: retalho

tênar, retalho neurovascular em ilha
e retalho pediculado em ilha
James H. Caladruccio
Amputações da polpa digital variam dependendo da quantidade e da

configuração da pele perdida, assim como da profundidade do defeito. Caso os
tecidos profundos e a pele necessitem de substituição após a amputação da
polpa, diversos retalhos podem ser utilizados.
Retalho tênar
A cobertura dos dedos médio e anular pode ser obtida por meio do retalho
tênar. Essa técnica requer um procedimento em duas fases, contudo possui a
vantagem de envolver somente um dedo. Sensibilidade no local doador e
contratura em flexão da articulação interfalangiana proximal podem ocorrer, e
os retalhos devem ser separados em um período de até 3 semanas.
Fase 1
▪ Com o polegar mantido em abdução, flexione o dedo lesionado de forma que
sua ponta toque o centro da eminência tênar. Delineie na eminência tênar
um retalho que, quando elevado, seja grande o suficiente para cobrir o
defeito e que esteja adequadamente posicionado. A pressão do coto
hemorrágico do dedo lesionado sobre a pele da região tênar delineia com
sangue o tamanho do defeito a ser recoberto (Fig. 86-1).
FIGURA 86-1
▪ Com sua base proximal, eleve o retalho tênar para incluir a maior parte do
tecido adiposo hipodérmico. Manuseie o retalho com ganchos de pele para
evitar que seja traumatizado por manipulação com pinças. Faça o retalho
suficientemente largo de forma que não seja tensionado quando suturado à
ponta convexa do dedo. Deixe seu comprimento com não mais que o dobro
de sua largura. Por meio de uma delicada divulsão das bordas do local
doador, o defeito pode ser fechado primariamente sem se recorrer a um
enxerto.
▪ Suture a extremidade distal do retalho à borda aparada da unha com pontos
realizados através da unha. As bordas laterais do retalho devem se ajustar às
margens do defeito. A fim de se evitar prejuízos na circulação do retalho,
suture somente a porção mais distal do retalho ao dedo. Evite que o retalho
se dobre sobre si mesmo, o que prejudica sua circulação (Fig. 86-2).
FIGURA 86-2
▪ Controle todo o sangramento, verifique a posição do retalho e do dedo e

aplique, com suave compressão, algodão umedecido ao longo do contorno do
retalho e da polpa digital.
▪ Mantenha o dedo em posição adequada utilizando gaze e fita adesiva e
imobilize o punho com tala.
Fase 2
Após 4 dias é realizada a troca do curativo do retalho, procedimento a ser
repetido a cada 1 ou 2 dias, mantendo a ferida o mais seca possível, podendo-se
posteriormente manter o retalho parcialmente exposto. Após 2 semanas, a base
do retalho é seccionada e as bordas livres de pele são suturadas no local. Os
contornos da polpa digital e da eminência tênar melhorarão com o tempo.
Retalho neurovascular em ilha

Um retalho neurovascular anterógrado em ilha pode promover preenchimento
satisfatório e sensibilidade normal à superfície funcional mais importante do
polegar.
▪ Faça uma incisão mediolateral em cada lado do polegar, iniciada distalmente
ao defeito e que se estenda proximalmente até o nível das articulações
interfalangiana ou metacarpofalangiana do polegar (conforme o tamanho do
defeito).
▪ De cada lado e iniciando na região proximal, disseque cuidadosamente o
feixe neurovascular distalmente até o nível tencionado para compor a
margem proximal do retalho (Fig. 86-3).
FIGURA 86-3
▪ Nesse local, realize uma incisão volar e transversal através da pele e tecidos
subcutâneos, mas poupe cuidadosamente os feixes neurovasculares (Fig. 86-
4).
FIGURA 86-4
▪ Caso necessário, libere a margem do defeito distalmente, criando uma ilha

retangular de pele e gordura subjacente, à qual estão conectados ambos os
feixes neurovasculares.
▪ Deslize distalmente o retalho de forma cautelosa e posicione-o sobre o
defeito. Evite aplicar tensão excessiva aos feixes. Se a tensão comprometer a
circulação do retalho, disseque os feixes mais proximalmente ou flexione a
articulação interfalangiana, ou ambos (Fig. 86-5).
FIGURA 86-5
▪ Suture o retalho no local com pontos simples delicados utilizando fio não
absorvível.
▪ Recubra a área doadora proximal na superfície volar do dedo com um
enxerto livre de pele de espessura total.
▪ Cuidadosamente aplique curativo estéril sobre o contorno do retalho e
enxerto, tal como bolas de algodão embebidas em glicerina, a fim de reduzir
a possibilidade de pressão excessiva sobre os feixes neurovasculares.
▪ Faça um curativo com leve compressão até a retirada dos pontos em 10 a 14
dias.
Inicie a fisioterapia digital tão logo a ferida cirúrgica a possibilite.
Retalho pediculado em ilha

Retalhos pediculados em ilha de padrão axial podem ser empregados para
proporcionar sensibilidade ou cobertura a dedos adjacentes e ao polegar. As
dimensões do retalho de pele podem variar para se adequarem ao defeito.
▪ Este procedimento é realizado como cirurgia ambulatorial e a anestesia
geral é preferível.
▪ Posicione um torniquete insuflado no braço após planejar claramente o
formato preliminar do retalho com o emprego de uma caneta cirúrgica.
▪ Mensure o tamanho do defeito após adequado desbridamento e delineie um
retalho ligeiramente maior no dígito doador.
▪ Faça uma incisão mediolateral ou em zigue-zague volar para expor o feixe
neurovascular da área do defeito até o arco palmar superficial, que é
geralmente o ponto de rotação do retalho.
▪ Se há a intenção de se empregar um retalho neurovascular em ilha para
promover sensibilidade a uma determinada área, é imperativo que a borda
ulnar do dedo mínimo e a borda radial do dedo indicador não sejam
utilizadas como doadoras, uma vez que a manutenção de sensibilidade
nessas áreas é desejável. Idealmente, o retalho de pele é centralizado sobre o
feixe neurovascular.
▪ Utilizando torniquete, localize o feixe neurovascular proximalmente e
cuidadosamente disseque-o até sua origem no arco superficial. Preserve uma
bainha de tecido mole ao redor do feixe neurovascular porque veias
diminutas não são visíveis macroscopicamente, porém estão presentes nos
tecidos periarteriais. Disseque o feixe profundamente e utilize cautério
bipolar bem distante da artéria digital própria para controlar o sangramento
de vasos perfurantes adentrando a bainha do tendão flexor.
▪ Eleve o retalho de pele com cautela, verificando se o feixe vascular está
centralizado sob o retalho, e ligue a artéria distalmente.
▪ Utilize fio de náilon 5-0 para suturar o feixe vascular distal à borda distal do
retalho de pele.
▪ Posicione o retalho sobre o local receptor a fim de determinar o melhor
trajeto para o pedículo, pois este não deve sofrer compressão. A pele no
ponto de rotação pode ser divulsionada e alargada utilizando-se uma pinça
hemostática para liberar gentil e generosamente o trajeto do pedículo. O
túnel deve permitir a fácil passagem do retalho. Frequentemente, uma ponte
de pele de 2 a 3 cm pode ser deixada entre as incisões proximais no dedo
doador e no receptor. Se, todavia, restar alguma dúvida acerca da tensão ou
compressão do pedículo, estas incisões devem ser conectadas.
▪ Desinsufle o torniquete e realize hemostasia.
▪ Passe o fio de náilon 5-0 gentilmente através da ponte de pele, com cuidado
de não ocasionar cisalhamento entre o pedículo e o retalho.
▪ Suture o retalho frouxamente no local e feche as feridas remanescentes.
Verifique se o retalho continua adequadamente perfundido antes de aplicar
um curativo leve e tala protetora.
▪ Quando esse procedimento for realizado como um retalho pediculado
vascularizado em ilha, o nervo digital próprio deve ser cuidadosamente
protegido para prevenir possíveis neuromas. Disestesias transitórias que
comumente ocorrem com essa técnica normalmente se resolvem dentro de 6
a 8 semanas.
O paciente deve ser reavaliado em 5 a 7 dias e inicia-se fisioterapia tão logo a
ferida o permita. Isso ocorre usualmente 2 a 3 semanas após a cirurgia.
PA R T E X I I
Pé e tornozelo
A. Anestesia local
B. Hálux valgo
A
Anestesia local
Técnica 87: Bloqueio do antepé
Técnica 88: Bloqueio do tornozelo
TÉCNICA 87
Bloqueio do antepé
E. Greer Richardson
O bloqueio do antepé é útil para procedimentos distais do antepé, incluindo

osteotomia distal do primeiro metatarso, sesamoidectomia ou procedimentos
para um ou dois dedos em martelo.
▪ Palpe a artéria dorsal do pé, no plano do primeiro espaço intermetatarsal. O
nervo fibular profundo para o primeiro espaço interdigital acompanha esta
artéria (Fig. 87-1).
FIGURA 87-1
▪ Utilizando uma agulha de calibre 25 e evitando a artéria, injete

subcutaneamente 2 a 3 mL de uma mistura de agentes anestésicos locais de
curta e longa duração.
▪ Se um procedimento para o segundo ou terceiro dedo em martelo for
planejado, direcione a agulha lateralmente logo abaixo das veias dorsais a
partir do mesmo ponto de entrada e bloqueie os ramos digitais comuns do
nervo fibular superficial para o segundo (e, se necessário, o terceiro) espaço
intermetatarsal. A injeção de mais 2 a 3 mL deve ser suficiente (Fig. 87-2).
FIGURA 87-2
▪ Retorne ao mesmo ponto de entrada, mas direcione a agulha medialmente.

Permaneça imediatamente abaixo das veias dorsais e superficialmente ao
tendão extensor longo do hálux para bloquear o ramo do hálux medial do
nervo fibular superficial dorsomedial. Este nervo é comumente encontrado
dorsal e medial ao “joanete” durante a cirurgia para hálux valgo.
▪ Conclua o bloqueio sensitivo dorsal da porção dorsomedial do antepé
aproximadamente 1 cm distal à primeira articulação cuneiforme-
metatarsiana. A esta altura, de 6 a 8 mL de agente anestésico devem ser
administrados (Fig. 87-3).
FIGURA 87-3
▪ Entrando na área anestesiada da porção dorsomedial do antepé, avance em
sentido plantar no plano subcutâneo, superficialmente ao músculo abdutor
do hálux, até que a superfície plantar do lado medial do pé seja alcançada.
Aplicar uma pequena quantidade de anestésico enquanto a agulha avança
em sentido plantar diminui o desconforto (Fig. 87-4).
FIGURA 87-4
▪ O ramo plantar próprio para o lado medial do hálux é superficial nesse

nível, tendo penetrado a fáscia profunda sobre o abdutor e o flexor curto do
hálux aproximadamente no plano da primeira articulação metatarso-
cuneiforme.
▪ Palpe a ponta da agulha subcutaneamente e retroceda de 2 a 3 mm. Injete 2
a 3 mL de agente anestésico.
▪ Complete o bloqueio anestesiando o ramo digital comum do nervo plantar
medial para o primeiro espaço interdigital como se segue:
• Volte à superfície dorsal da base do primeiro espaço intermetatarsiano
(Fig. 87-5).
FIGURA 87-5
• A artéria dorsal do pé se bifurca neste ponto, dando origem à primeira

artéria intermetatarsal dorsal e ao ramo perfurante plantar, que se curva
imediatamente em direção plantar, quase em ângulo reto com a sua
origem, para se comunicar com o arco plantar profundo. Isto é semelhante
ao que ocorre com o ramo dorsal da artéria radial na mão. Para evitar esta
bifurcação arterial, mova o ponto de entrada distalmente de 1 a 1,5 cm
angulando obliquamente de 10 a 20 graus em relação à pele, avance a
agulha de 2,54 cm, calibre 25 em direção plantar entre o primeiro e
segundo metatarsos até que a sua ponta possa ser sentida no subcutâneo
da superfície plantar. Injetar uma pequena quantidade do agente
anestésico enquanto a agulha é avançada lentamente em sentido plantar
diminui o desconforto. Recue a ponta da agulha 2 a 3 mm e injete 4 a 5 mL
de solução (Fig. 87-6).
FIGURA 87-6
• Se um procedimento para dedo em martelo for planejado, repita a mesma

técnica entre o segundo e terceiro metatarsos. Isso deve prover anestesia
adequada para o terceiro dedo, se necessário. Complementar o bloqueio
com 1 mL de agente anestésico na base do terceiro dedo, próximo ao
terceiro espaço interdigital, pode ser necessário.
▪A dose total máxima de agentes anestésicos recomendada deve ser calculada
para cada paciente. O paciente não deve ter histórico de alergia a agentes
anestésicos locais.
TÉCNICA 88
Bloqueio do tornozelo
E. Greer Richardson
Inúmeros procedimentos para o retropé podem ser realizados com bloqueio

anestésico do tornozelo, utilizando uma mistura de agentes anestésicos de curta
e de longa duração. Alguns dos procedimentos que realizamos com o uso de
bloqueio anestésico da região do tornozelo e um torniquete de borracha são a
redução aberta e fixação interna de lesões tarsometatársicas, mediotársicas e
lesões talocalcaneanas; osteotomias e artrodeses distais aos maléolos;
descompressão do túnel do tarso; e remoção de calcificações dentro da inserção
do tendão de Aquiles.
Nervo fibular superficial

▪ Palpe a ponta do maléolo lateral e siga proximalmente 8 a 10 cm, anterior à
borda subcutânea da diáfise da fíbula (Fig. 88-1).
FIGURA 88-1
▪ Neste ponto, injete 5 a 7 mL de agente anestésico local no subcutâneo. Na
maioria dos pacientes, o nervo fibular superficial terá penetrado a fáscia
profunda e encontra-se no subcutâneo, neste nível. O nervo pode ter se
dividido em ramos medial e lateral, mas a proximidade entre eles garante
que ambos sejam atingidos com esse volume de anestésico.
Nervo fibular profundo

▪ A artéria tibial anterior geralmente pode ser palpada sob o retináculo
extensor superior 4 a 5 cm proximal à superfície articular distal da tíbia. Esta
artéria e o nervo fibular profundo que a acompanha situam-se entre os
tendões do músculo tibial anterior e do extensor longo dos dedos,
imediatamente lateral ao extensor longo do hálux, o qual é localizado mais
profundamente. O nervo, em geral, encontra-se imediatamente lateral à
artéria.
▪ Se a artéria não for palpável, o tendão tibial anterior, que é largo e se
encontra adjacente à borda subcutânea da tíbia, pode servir como ponto de
referência. Penetre a pele imediatamente lateral a este tendão; o nervo está
localizado de 1 a 1,5 cm profundamente à pele (Fig. 88-2).
FIGURA 88-2
▪ O agente anestésico deve fluir livremente. Caso isso não ocorra, reposicione
a agulha ligeiramente e insira de 3 a 5 mL de agente, tendo o cuidado de
aspirar antes da injeção.
Nervo safeno
▪ Palpe a ponta do maléolo medial, e de 3 a 5 cm proximal a este ponto entre
no espaço subcutâneo, orientando a agulha anteriormente. O nervo safeno
está imediatamente medial ou posterior à veia safena e em um plano um
pouco mais profundo (Fig. 88-3).
FIGURA 88-3
▪ Aspire e injete 2 mL do agente anestésico.
Nervo sural
▪ Palpe a ponta do maléolo lateral, e a 5 cm proximais a este ponto palpe o
tendão fibular longo na borda subcutânea posterior da fíbula.
Aproximadamente na metade da distância entre este tendão e a borda lateral
do tendão de Aquiles passa o nervo sural, imediatamente anterolateral à veia
safena parva. Estas duas estruturas normalmente se cruzam por trás do
maléolo lateral com o nervo em posição posterior à veia (Fig. 88-4).
FIGURA 88-4
▪ Injete 2 a 3 mL de solução por via subcutânea neste ponto.
Nervo tibial
▪ O nervo tibial, embora seja o de mais difícil manuseio, é o mais importante
nervo a ser bloqueado para garantir anestesia cirúrgica adequada.
▪ Palpe a borda posteromedial da tíbia aproximadamente 5 cm proximais à
ponta do maléolo medial. Deslize os dedos indicador e médio sobre o flexor
longo dos dedos e posterior e profundamente ao tibial posterior. Na borda
posterior desses tendões, marque um ponto com caneta como referência.
▪ Palpe a borda medial do tendão de Aquiles. Na metade da distância entre
estes dois pontos situa-se a artéria tibial, que é palpável a este nível e serve
como referência útil.
▪ Aponte a agulha inferiormente num ângulo aproximado de 60 graus em
relação à pele, penetrando 1 a 1,5 cm (Fig. 88-5).
FIGURA 88-5
▪ Aspire para garantir que a artéria ou veias tibiais posteriores não foram
penetradas e, em seguida, aplique 8 a 10 mL do agente anestésico.
B
Hálux valgo
Técnica 89: Buniectomia modificada de McBride
Técnica 90: Artroplastia de keller para hálux valgo
Técnica 91: Osteotomia metatársica em chevron distal para hálux valgo
Técnica 92: Osteotomias proximais do primeiro metatarso — crescente e
chevron
Técnica 93: Liberação endoscópica da fáscia plantar — portal duplo e portal
simples
Técnica 94: Transferência do flexor longo do hálux para tendinose não
insercional crônica do aquiles
Técnica 95: Fratura do calcâneo — redução aberta e fixação interna, fixação
percutânea
Técnica 96: Fixação por parafuso das fraturas do quinto metatarso
Técnica 97: Reparo lateral da instabilidade crônica: técnica de broström
modificada
Técnica 98: Enxerto osteocondral autógeno/transplante de aloenxerto para
lesões osteocondrais do tálus
Técnica 99: Desbridamento anterior e posterior para síndromes de impacto
Técnica 100: Alongamento do tendão de aquiles: zetaplastia e técnicas
percutâneas
TÉCNICA 89
Buniectomia modificada de McBride

E. Greer Richardson
O paciente habitual para a correção do hálux valgo por técnica de partes moles
é a mulher de 30 a 50 anos de idade com sintomas clínicos e um ângulo de
valgismo na articulação metatarsofalangiana de 15 a 25 graus, um ângulo
intermetatársico inferior a 13 graus, valgismo da articulação interfalangiana
inferior a 15 graus, sem alterações degenerativas na articulação
metatarsofalangiana e um histórico de falha de tratamento conservador. O
procedimento de McBride modificado é eficaz em pacientes adequadamente
selecionados.
Incisão cutânea e capsular

▪ Com o paciente em posição supina e um torniquete no membro, faça uma
incisão medial reta na linha média desde o meio da falange proximal até
2 cm proximais à junção da eminência medial com o eixo do metatarso.
Geralmente, essa incisão ocorre no plano internervos entre os ramos mais
mediais do nervo fibular superficial dorsalmente e o ramo digital medial
próprio do nervo plantar medial plantarmente (Fig. 89-1) (McBride
recomendou uma incisão única iniciada no primeiro espaço interdigital e
estendendo-se proximal e medialmente através do metatarso, terminando no
lado medial do primeiro metatarso proximal à exostose).
FIGURA 89-1
▪ Mobilize a pele 2 a 3 mm dorsalmente e em direção plantar para assegurar
que o nervo sensitivo não seja lesionado pela incisão capsular.
▪ Coagule as veias superficiais à medida que forem encontradas para
minimizar o sangramento pós-operatório.
▪ Utilize pequenos afastadores de dois dentes e fórcipe de 1,5 mm nessa
dissecção inicial para evitar traumatismo cutâneo desnecessário.
▪ Faça uma incisão capsular longitudinal (a incisão capsular original de
McBride era transversal) 3 a 4 mm plantarmente à linha da incisão cutânea
(Fig. 89-2).
FIGURA 89-2
▪ Por dissecção cortante, eleve o periósteo e a cápsula dorsalmente e em

direção plantar desde a base da falange proximal até a borda proximal da
eminência medial. Na extremidade proximal da eminência medial, evite a
liberação das inserções ósseas proximais da cápsula medial no colo do
metatarso (especialmente em direção dorsal) na tentativa de expor a
eminência medial. Para assegurar a exposição adequada sem ruptura dessa
inserção proximal, é sugerida uma incisão capsular longitudinal (Fig. 89-3).
FIGURA 89-3
▪ Eleve a cápsula por meio de dissecção cruenta em direção dorsal e plantar

para expor a face dorsal da cabeça do metatarso, toda a eminência medial e a
placa plantar. Não é recomendado um elevador periosteal para evitar que as
inserções proximais da cápsula sejam liberadas.
Incisão capsular em forma de l

▪ Alternativamente, faça a incisão capsular na forma de um L invertido
(Fig. 89-4).
FIGURA 89-4
▪ Eleve o retalho dorsal profundamente ao nervo e às veias até que a parte

acessória do tendão extensor longo do hálux seja observada na porção
proximal da incisão, onde ela é mais facilmente identificada. O tendão quase
sempre pode ser localizado com uma busca cuidadosa. Entretanto, caso ele
não seja observado na face dorsomedial do primeiro metatarso, inicie o
ramo longitudinal da incisão acompanhando a inclinação do metatarso da
posição dorsal para a medial.
▪ Inicie a incisão proximalmente no lado dorsomedial do eixo do primeiro
metatarso e 2 a 3 mm medialmente à parte acessória do tendão extensor
longo do hálux. Aprofunde a incisão até o osso no plano da articulação do
primeiro metatarso, estendendo proximalmente 4 a 6 cm.
▪ Faça o ramo transversal da incisão capsular no plano da articulação,
parando 2 a 3 mm do osso sesamoide tibial; esse ramo atravessa a inserção
capsular do músculo abdutor do hálux (Fig. 89-5).
FIGURA 89-5
▪ Iniciando na face plantar da incisão, remova a cápsula da eminência medial

de dentro para fora. Evite perfurar a cápsula na junção entre a eminência
medial e o metatarso direcionando o bisturi de lâmina pequena junto ao osso
na inclinação da eminência.
▪ Libere a cápsula subperiostealmente sobre sua superfície dorsomedial e
retraia-a proximalmente e em direção plantar (Fig. 89-6).
FIGURA 89-6
▪ Insira um pequeno afastador de Hohmann sobre a superfície dorsolateral da

cabeça do metatarso e outro abaixo da cabeça, na junção da cabeça e do colo,
enquanto são realizados o desvio e o flexionamento plantar do hálux para
expor a superfície articular da cabeça do metatarso para avaliação de sua
condição e orientação. Reduza o hálux congruentemente sobre a cabeça do
metatarso.
▪ É necessária uma osteotomia distal do metatarso, caso o hálux esteja em um
ângulo superior 15 graus em valgo após a redução.
Remoção da eminência medial

▪ Após inspecionar a articulação metatarsofalangiana quanto a alterações
degenerativas, corpos livres articulares ou anormalidades sinoviais, remova
a eminência medial executando inicialmente uma secção com um osteótomo
em sua borda proximal, onde a eminência encontra o eixo. Sempre consulte
as radiografias pré-operatórias para determinar o quanto deve ser removido
da eminência medial.
▪ Utilizando o mesmo osteótomo ou uma serra elétrica, inicie a exostectomia
distalmente no sulco parassagital e direcione-a medialmente para a área
seccionada no eixo do metatarso. Caso uma serra elétrica seja utilizada, é
preferível uma lâmina de 9 mm em vez de uma lâmina de 4 a 5 mm. A
direção medial da osteotomia evita a divisão da diáfise do metatarso,
principalmente se a borda proximal da osteotomia tiver sido cortada
conforme recomendado (Fig. 89-7).
FIGURA 89-7
▪ Após a eminência medial ter sido removida, utilize uma pequena rugina
para arredondar as bordas dorsal e plantar da face medial da cabeça do
metatarso. A raspagem do osso bruto conclui o estágio inicial do
procedimento. Utilize cera óssea nas superfícies cruentas do osso da cabeça
do metatarso.
Tendão adutor e liberação capsular lateral

▪ Inicie o segundo estágio com uma incisão dorsal longitudinal, começando a
uma distância 2 a 3 mm proximais à face dorsal do primeiro espaço
interdigital para evitar uma contratura pós-operatória; estenda-a
proximalmente entre a cabeça do primeiro e do segundo metatarso por 3 a
4 cm. Isso permite a exposição adequada da inserção do adutor na base da
falange proximal, da cabeça lateral do músculo flexor curto do hálux
convergindo sobre o sesamoide fibular e de toda a cápsula lateral desde o
músculo extensor longo do hálux até a placa plantar (Fig. 89-8).
FIGURA 89-8
▪ Uma leve retração da pele expõe os ramos dorsais digitais das veias, que
devem ser cauterizados caso dificultem a dissecção mais profunda. Os ramos
terminais da primeira artéria intermetatársica dorsal podem ser
encontrados em um local adjacente aos ramos digitais próprios do nervo
fibular profundo para o primeiro espaço interdigital.
▪ A porção principal do tendão adutor se insere na base da falange proximal
em posição plantar ao eixo longitudinal da falange. Também apresenta uma
inserção menor, juntamente com a cabeça lateral do músculo flexor curto do
hálux, no sesamoide fibular. A técnica mais simples para identificar a
inserção do tendão adutor do hálux consiste na colocação de uma pequena
pinça hemostática com ponta curva na base dorsolateral da falange
proximal, deslizando firmemente na direção plantar e erguendo a pinça
dorsal e lateralmente; geralmente, a ponta do instrumento se apoia na axila
da inserção do tendão adutor. Isso é comparável a prender o tendão do
iliopsoas para tenotomia no trocanter menor (Fig. 89-9).
FIGURA 89-9
▪ Quando a inserção primária for liberada, prenda o tendão com um fórcipe

ou pinça hemostática e, com tração, desloque-o dorsal e lateralmente em
direção ao segundo metatarso, de modo que qualquer dissecção adicional
seja realizada no lado medial do adutor, ou empurre o complexo dos
sesamoides lateralmente através da incisão medial previamente realizada
para auxiliar a exposição.
▪ Enquanto afasta as cabeças do primeiro e do segundo metatarso com um
pequeno afastador Inge, afastadores resistentes de dois dentes ou um
afastador de Weitlaner, mantenha o tendão adutor sob tensão, o que facilita a
exposição. A cabeça lateral do músculo flexor curto do hálux, a margem
lateral do sesamoide fibular e o deslizamento do tendão adutor (confluente
com a cabeça lateral do músculo flexor curto do hálux) tornam-se visíveis na
porção profunda da via.
▪ Todos os ligamentos do adutor em sua inserção conjunta com a cabeça
lateral do músculo flexor curto do hálux no sesamoide fibular devem ser
seccionados; com a tração no adutor, ele se move livre e independentemente
sem mobilizar o sesamoide fibular (Fig. 89-10).
FIGURA 89-10
▪ O ligamento intermetatársico transverso profundo, que se apoia em posição

plantar no adutor, pode ser liberado pela incisão ao longo da borda lateral do
sesamoide. Caso contrário, libere esse ligamento, cuidadosamente
preservando o feixe neurovascular imediatamente abaixo e faça a incisão da
cápsula lateral. Mann enfatizou que a liberação do ligamento transverso
profundo do metatarso expõe o ramo neurovascular do primeiro espaço
interdigital, que se posiciona imediatamente abaixo deste ligamento. O
deslizamento de um pequeno elevador Freer entre esse ligamento e o feixe
neurovascular protegeria as estruturas mencionadas.
Sesamoidectomia fibular (lateral): abordagem
dorsal
▪ Se após a liberação completa do adutor do hálux e, preferivelmente, após a
liberação da cápsula lateral for necessária uma sesamoidectomia fibular
para corrigir por completo a deformidade em valgo do hálux, ela deverá ser
realizada nesse instante.
▪ Separe adequadamente as cabeças do primeiro e do segundo metatarso para
exposição.
▪ Faça a flexão plantar da articulação metatarsofalangiana em 10 a 20 graus, o
que reduz a tensão nos sesamoides.
▪ Prenda o sesamoide fibular com uma pequena pinça Kocher ou fórcipe para
tecido resistente e tracione-o lateralmente para o espaço intermetatársico
(Fig. 89-11).
FIGURA 89-11
▪ Libere o ligamento intersesamoide. Quando esse ligamento for incisado,

traga o sesamoide fibular para o espaço intermetatársico, onde sua remoção
é direta. Ao se realizar a incisão do ligamento intersesamoide deve-se tomar
cuidado para evitar o corte do tendão flexor longo do hálux em posição
imediatamente plantar a ele. Caso o tendão seja rompido, ele provavelmente
não deverá ser reparado nesse nível; a perda do tendão causa pouca ou
nenhuma deficiência funcional e o reparo pode acarretar uma contratura em
flexão fixa da articulação interfalangiana.
Sesamoidectomia fibular: abordagem plantar

▪ Caso a abordagem plantar seja escolhida para a sesamoidectomia fibular,
um assistente precisa segurar o tornozelo em dorsiflexão e utilizar uma luz
direcionada para observar a profundidade da ferida. Evite o tendão flexor
longo do hálux e o feixe neurovascular do primeiro espaço interdigital
(Fig. 89-12).
FIGURA 89-12
▪ Flexione e estenda o hálux e inspecione a radiografia para localizar o

sesamoide. Iniciando 1 a 1,5 cm distalmente à articulação
metatarsofalangiana, faça uma incisão longitudinal na superfície plantar do
pé, estendendo a incisão proximalmente 3,5 a 4 cm entre o primeiro e o
segundo metatarso.
▪ Caso seja necessária a excisão do sesamoide fibular, ele está geralmente
subluxado.
▪ Quando os septos cutâneo e fascial no interior da almofada do antepé
tiverem sido separados, introduza um pequeno afastador autostático.
▪ Utilizando tesouras dissectoras pequenas de ponta romba, identifique o
feixe neurovascular do primeiro espaço interdigital e retraia-o lateral ou
medialmente, dependendo da posição do sesamoide (Fig. 89-13).
FIGURA 89-13
▪ Palpe os sesamoides e flexione e estenda o hálux para localizar o tendão

flexor longo do hálux.
▪ Abra a polia sobre o tendão flexor longo do hálux e retraia o tendão
medialmente. Essa manobra é realizada mais facilmente com o assistente
mantendo o pé em dorsiflexão pelo arco plantar com uma das mãos e
flexionando a articulação metatarsofalangiana para relaxar o tendão flexor
longo do hálux com a outra mão.
▪ Nesse ponto, o ligamento intersesamoide deve ser visualizado; divida-o por
completo. Isso pode exigir que o bisturi seja movido 1 ou 2 mm lateral ou
medialmente para encontrar o sulco entre os sesamoides (Fig. 89-14).
FIGURA 89-14
▪ Faça a incisão do plano de clivagem entre os dois sesamoides enquanto o

tendão do músculo flexor longo do hálux é retraído medialmente e o feixe
neurovascular, lateralmente.
▪ Prenda o sesamoide fibular com uma pinça de forte apreensão ou uma pinça
de Kocher pequena e remova a inserção da cabeça lateral do músculo flexor
curto do hálux na extremidade proximal do sesamoide sob visão direta (a
ampliação por lupa facilita, mas não é necessária).
▪ Quando as restrições medial e proximal do sesamoide tiverem sido
liberadas, corte a inserção do músculo adutor do hálux junto à borda lateral
distal do osso com um bisturi ou tesoura.
▪ Seccione a última inserção distal do sesamoide na placa plantar, a partir de
onde esta continua até sua inserção distal na falange proximal (Fig. 89-15).
FIGURA 89-15
▪ Quando o sesamoide tiver sido removido, inspecione a ferida

cuidadosamente quanto à existência de qualquer sangramento. Pressionar as
bordas da ferida ajuda a identificar qualquer possível sangramento vascular,
que deve ser cauterizado.
▪ A excisão do sesamoide não libera a inserção do adutor na base da falange
proximal. Ela pode ser liberada por meio de uma incisão plantar. Continuar a
retrair o feixe neurovascular lateralmente e o músculo flexor longo do hálux
medialmente e fazer a adução do hálux enquanto o dedo indicador oposto
palpa o adutor ajuda a identificar a estrutura (Fig. 89-16).
FIGURA 89-16
▪ Usando afastadores de ângulo reto, exponha o adutor, faça a excisão de uma

pequena porção do tendão e mova o hálux medialmente.
▪ Na conclusão desse procedimento, o cirurgião deve ser incapaz de palpar
qualquer estrutura de restrição no lado fibular da articulação
metatarsofalangiana. As fibras natatórias transversas na face dorsal do
espaço interdigital devem ser liberadas manualmente. Todas as restrições
que puxam o hálux lateralmente (exceto os tendões extrínsecos) devem ser
removidas.
▪ Inspecione o feixe neurovascular e o tendão flexor longo do hálux.
Imbricação capsular medial e fechamento da
ferida
▪ Com um assistente mantendo a articulação metatarsofalangiana em uma
posição congruente reduzida no plano varo-valgo e de flexão-extensão, faça a
imbricação da cápsula medial da maneira a seguir (Fig. 89-17).
FIGURA 89-17
▪ Utilizando suturas absorvíveis 3-0 ou interrompidas, coloque a sutura inicial

através do retalho plantar da cápsula em um ponto 4 a 5 mm medial à borda
proximal medial do sesamoide medial (tibial) e em uma direção de fora para
dentro.
▪ Gire a agulha sobre si mesma e passe-a através do retalho dorsal no mesmo
nível, na direção de fora para dentro. Imediatamente passe a sutura de volta
através do retalho dorsal de dentro para fora e, finalmente, através do
retalho plantar de dentro para fora (uma agulha curva seria suficiente, mas é
recomendada uma agulha cortante curta).
▪ Com o hálux mantido na posição desejada, prenda essa sutura, trazendo o
retalho plantar sobre o retalho dorsal e puxando o abdutor deslocado
plantarmente na direção da linha média do eixo longitudinal da falange
proximal e do primeiro metatarso.
▪ Avalie a posição de repouso do dedo sem qualquer apoio externo e julgue a
tensão no reparo capsular.
▪ Caso o sesamoide fibular tenha sido removido, não faça a imbricação da
cápsula medial para evitar que o sesamoide tibial seja tracionado
medialmente à cabeça do metatarso, o que pode acarretar uma deformidade
de hálux varo. Caso uma grande eminência medial tenha existido por muitos
anos com uma grande reação e redundância capsular, pode ser necessário
remover uma porção do retalho dorsal antes do fechamento (Fig. 89-18).
FIGURA 89-18
▪ É imperativo evitar que o lado medial do sesamoide tibial seja tracionado

medialmente para fora da superfície articular da cabeça do primeiro
metatarso; não descubra o sesamoide tibial, pois isso pode causar a luxação
do sesamoide (Fig. 89-19).
FIGURA 89-19
▪ Caso a posição de repouso do hálux seja aceitável, feche a porção

remanescente da cápsula com suturas interrompidas absorvíveis 2-0 ou 3-0.
Fechamento da capsulotomia em l invertido

▪ Inicie o fechamento proximalmente usando suturas 3-0 com uma pequena
agulha curva; inclinar a agulha para aumentar a curva facilita a passagem
em uma incisão pequena (Fig. 89-20).
FIGURA 89-20
▪ Enquanto um assistente aplica tensão distalmente no canto livre da cápsula,

coloque a sutura mais proximal no ramo longitudinal da incisão capsular;
faça duas ou três suturas em intervalos de 5 mm. Não faça a sutura do canto.
▪ Inicie o fechamento do ramo transversal da incisão no canto plantar medial.
▪ Mantenha o hálux reduzido sobre a cabeça do metatarso enquanto amarra
todas as suturas.
▪ A menos que a cápsula seja redundante, não faça a imbricação da cápsula
medial sobre a área de remoção da eminência. Feche essa porção do ramo
transversal com suturas lado a lado e coloque a sutura de imbricamento no
canto dorsomedial da capsulotomia.
▪ Inicie essa sutura final distalmente sobre o ramo transversal do L invertido,
passando a agulha de fora para dentro.
▪ Inverta a agulha e entre no retalho capsular de fora para dentro no ramo
transversal.
▪ Inverta a agulha e entre novamente no retalho capsular de dentro para fora
no ramo longitudinal do retalho.
▪ Faça a passagem final da agulha de dentro para fora no lado dorsal do ramo
longitudinal da incisão. Mantendo a articulação em sua posição reduzida,
amarre a sutura.
▪ Deve ser considerada a osteotomia do metatarso, caso a redução articular
seja congruente, mas o hálux ainda esteja em uma posição em valgo
inaceitável.
▪ Caso o ramo transversal do reparo capsular esteja muito frouxo, permitindo
que o hálux deslize para a posição de valgo, remova a sutura medial da linha
média no ramo transversal. Enquanto mantém o hálux na posição adequada,
faça a sutura 2 a 3 mm mais distante da incisão ou faça a excisão de uma
parte maior da cápsula a partir da porção proximal. Tome cuidado na
remoção de qualquer parte adicional da cápsula, pois a retirada de até
mesmo uma pequena porção resulta em uma correção significativa da
frouxidão capsular e pode causar hálux varo.
▪ Na conclusão do procedimento, o hálux deverá se apoiar na cabeça do
metatarso com cerca de 5 graus de valgo e 10 graus de extensão.
▪ Caso uma bandagem elástica tenha sido utilizada como torniquete, remova-a
e faça o paciente fazer a flexão e extensão do hálux (caso tenha sido usado
um anestésico local) para avaliar o funcionamento e a congruência do hálux
reposicionado.
▪ Lave a ferida, assegure a hemostasia e feche a pele com suturas de
colchoeiro interrompidas ou simples. Caso sejam utilizadas suturas simples,
assegure que as bordas não estejam invertidas ou sobrepostas. Caso sejam
utilizadas suturas de colchoeiro evertidas, não everta as bordas de forma que
elas não se aproximem uniformemente.
Um curativo compressivo volumoso é aplicado no antepé e o pé é colocado em
posição de elevação máxima por 48 a 72 horas. Somente é permitido deambular
para usar o banheiro e o paciente deve usar um calçado de solado de madeira. O
aumento da deambulação após 72 horas é permitido conforme tolerado pelo
paciente. A necessidade de muletas ou de um andador é variável, mas a
deambulação assistida não é incentivada, a menos que o paciente esteja
inseguro.
Na terceira semana, caso as feridas estejam cicatrizadas, as suturas são
removidas e são aplicadas faixas adesivas, se necessário; deixar as suturas por
mais tempo não apresenta efeitos adversos. Algum tipo de imobilização ou
espaçador é utilizado para manter o artelho no alinhamento adequado. O
calçado com solado de madeira é usado por 3 a 4 semanas; após esse período, é
recomendado um calçado de caixa profunda com uma acomodação larga para o
artelho; um calçado de corrida é suficiente; também é permitido um calçado
ortopédico bem profundo com uma acomodação macia para o artelho. O
espaçador é utilizado por 6 semanas. Entre a 12ª e a 14ª semana, um calçado
razoavelmente atraente já pode ser utilizado. O período de edema pós-
operatório vari, entretanto ele pode permanecer por 4 a 6 meses antes que esse
tipo de calçado seja tolerado. Isso deve ser explicado ao paciente antes da
cirurgia.
TÉCNICA 90
Artroplastia de keller para hálux

valgo
E. Greer Richardson
O procedimento de Keller combina a hemiartroplastia de ressecção da primeira

articulação metatarsofalangiana com a remoção da eminência medial do
primeiro metatarso (Fig. 90-1). Embora a remoção da base da falange proximal
descomprima a articulação e mobilize o hálux, permitindo a correção acentuada
do valgismo, o varismo do primeiro metatarso não é corrigido.
Consequentemente, manter a correção do valgismo do hálux é difícil. Outras
complicações do procedimento de Keller têm sido enfatizadas na literatura até o
ponto (sem a incidência ou a gravidade de tais complicações claramente
documentadas) em que as indicações para este procedimento têm sido
intensamente limitadas. Em nossa experiência, entretanto, complicações são
incomuns, caso os pacientes sejam cuidadosamente selecionados. As
modificações na técnica original também permitiram a expansão das indicações
para a bunionectomia de Keller.
FIGURA 90-1
Os candidatos ao procedimento de Keller são pacientes com mais de 50 anos

de idade com hálux valgo moderado a grave (30 a 45 graus); ângulos
intermetatársicos de 13 graus ou menos, indicando varismo do primeiro
metatarso leve a moderado; e dor sobre a eminência medial com o uso de
qualquer calçado, de forma que a variedade de calçados que o paciente pode
usar é muito limitada. Uma primeira articulação metatarsofalangiana
incongruente causada pela subluxação lateral da falange na cabeça do
metatarso, um intenso deslocamento lateral dos sesamoides e qualquer
evidência de degeneração da cartilagem são indicações radiográficas para o
procedimento de Keller.
Duas modificações na técnica podem expandir essas indicações para incluir
pacientes com deformidades mais graves (mas sem incluir pacientes jovens):
sesamoidectomia fibular e deslocamento lateral do primeiro metatarso.
Pacientes com 50 graus ou mais de valgismo do hálux (18 a 20 graus em varo do
primeiro metatarso), deslocamento lateral completo dos sesamoides, alterações
degenerativas acentuadas e pronação grave do hálux podem se beneficiar
funcional e cosmeticamente das alterações da técnica padrão.
▪ Caso os pulsos dos tornozelos estejam normais, utilize um torniquete de
Esmarch.
▪ Use lidocaína a 1% (Xilocaína®) e bupivacaína a 0,5% (Marcaína®) em
porções equivalentes dentro do limite padrão de dose para o bloqueio do
antepé.
▪ Faça uma incisão reta medial na linha média de 1 cm proximal à articulação
interfalangiana do hálux e estenda-a proximalmente à junção dos terços
medial e distal do primeiro metatarso. Essa longa incisão é feita para evitar
uma tensão de tração excessiva sobre a pele.
▪ Por meio de uma dissecção romba, localize o ramo mais medial do nervo
fibular superficial na borda proximal-dorsal da eminência medial e afaste-o
para proteção.
▪ Continue a dissecção para o primeiro metatarso na linha média, iniciando
medialmente no limite proximal da ferida e estendendo-se distalmente
através da linha média da eminência medial e ao longo da falange proximal
até a extensão distal da ferida.
▪ Eleve o retalho profundo de tecido por meio de uma dissecção cruenta
dorsalmente, começando na junção entre a eminência medial e a diáfise do
primeiro metatarso.
▪ Eleve o periósteo e a cápsula dorsalmente até um terço ou até a metade da
largura do metatarso.
▪ Na articulação, continue a elevação capsular ao longo da inserção do
extensor curto do hálux até que o terço proximal da falange proximal seja
exposto o mais lateralmente possível sob visão direta. Para facilitar a
exposição, peça que um assistente coloque o hálux em posição pronada à
medida que a dissecção prossegue lateralmente. A dissecção subperiosteal
deve expor apenas a porção da falange proximal que será removida.
▪ Faça uma dissecção plantar o suficiente para expor a face plantar da
eminência medial proximalmente, o sesamoide tibial no centro da ferida e o
canto plantar-medial da falange proximal.
▪ Execute a supinação da falange proximal para expor o canto plantar e o
terço proximal da diáfise para a dissecção cruenta. A falange proximal é
arredondada em três lados, mas sua superfície plantar é plana e até mesmo
côncava na linha média, por onde passa o tendão flexor longo do hálux. Essa
alteração no contorno deve ser levada em consideração no momento da
dissecção para evitar lesão do tendão flexor longo do hálux.
▪ Por meio de dissecção romba, identifique o tendão flexor longo do hálux e
retraia-o em direção plantar com um pequeno afastador de ângulo reto para
protegê-lo por completo em toda a dissecção da falange proximal.
▪ Faça a ressecção da eminência medial no sulco sagital iniciando
dorsalmente na sua borda distal e direcionando uma lâmina oscilatória de
9 mm (ou osteótomo) em direção plantar e levemente medial (5 a 10 graus).
▪ Remova a base da falange proximal na junção metafisária-diafisária, que
geralmente constitui o terço proximal da falange. Para evitar danos ao flexor
longo do hálux e feixes neurovasculares, coloque um afastador sobre o osso
dorsalmente e em direção plantar e gire a falange até que ela fique visível.
Além disso, não permita que a lâmina da serra saia do osso mais do que 1 a
2 mm (Fig. 90-2).
FIGURA 90-2
▪ Quando a osteotomia for concluída, segure o fragmento basilar com uma

pequena pinça Kocher ou uma pinça Backaus e gire o fragmento, enquanto
ele é empurrado medialmente, para retirá-lo. Eleve-o das suas inserções
laterais, que são principalmente os ligamentos colaterais laterais e a inserção
tendinosa do músculo adutor (Fig. 90-3).
FIGURA 90-3
▪ Com o tornozelo a 90 graus, traga o hálux para a posição correta, enquanto

manualmente empurra o primeiro metatarso o mais lateralmente possível.
Avalie o alinhamento, mantendo o metatarso e o hálux retos.
▪ Segure o hálux em uma das mãos e desloque o remanescente proximal
medialmente de modo que, sob visão direta, dois fios longitudinais de
Kirschner de 1,5 mm possam ser inseridos.
▪ Mantenha a articulação interfalangiana reta enquanto passa os fios da
porção proximal para a distal, emergindo a alguns milímetros da lâmina
ungueal em posição plantar.
▪ Retorne o pé para a posição corrigida e passe os fios pela cabeça do
metatarso.
▪ Enquanto o metatarso é mantido o mais lateralmente possível, atravesse a
articulação e dirija os fios para fora do córtex plantar em posição proximal à
cabeça, enquanto o hálux é mantido com 10 a 15 graus de extensão, abdução,
adução e rotação neutras e sem translação dorsal ou em direção plantar na
cabeça do metatarso. Os fios devem penetrar apenas 2 a 3 mm depois do
córtex para evitar a sensibilidade ao longo dos fios ao ser suportado o peso
do corpo.
▪ Caso os fios de Kirschner tendam a deslizar na superfície articular
arredondada da cabeça do metatarso, utilize uma pinça hemostática,
apertando-a contra o fio, enquanto ele está sendo passado para permitir a
colocação adequada. A colocação adequada dos fios e a posição desejada do
hálux no metatarso podem exigir várias tentativas. A face medial da falange
proximal não deve se apoiar medialmente na face medial da cabeça do
metatarso.
▪ Coloque o hálux no plano mediolateral neutro e a 10 graus de extensão.
▪ Antes de o segundo fio ser direcionado à cabeça do primeiro metatarso,
coloque o hálux na rotação adequada utilizando o plano ungueal como guia.
O comprimento inicial do hálux é mantido pelos fios. Posteriormente, ocorre
o colapso quando os fios são removidos, mas a melhora do encapsulamento
da hemiartroplastia, pela manutenção do comprimento durante as primeiras
semanas, pode ajudar a manter uma posição mais desejável em longo prazo.
▪ Corte os fios 2 a 3 mm distalmente à borda da pele.
▪ Remova o torniquete e garanta a hemostasia.
▪ Feche a cápsula com suturas interrompidas absorvíveis 2-0 ou 3-0. É
obrigatório o fechamento capsular completo e definitivo. Recomenda-se uma
sutura ancorada. É útil aumentar a curvatura da agulha manualmente.
▪ Iniciando em posição proximal e em direção plantar, passe a sutura através
da cápsula de fora para dentro.
▪ A segunda passagem da sutura é de dentro para fora através de um tecido
mole substancial sobre a face plantar medial da base da falange.
▪ Torne a entrar no tecido mole da base da falange proximal remanescente
dorsomedialmente para a terceira passagem. Mova a sutura para trás e para
a frente para garantir um percurso desembaraçado.
▪ Faça a quarta passagem de dentro para fora através da cápsula dorsal
alinhada com a sutura capsular plantar inicial. Peça a um assistente para
segurar firmemente as extremidades da cápsula, puxando-as em conjunto,
enquanto a fixação é concluída. Isso é basicamente uma sutura ancorada,
que pode deixar uma pequena área no meio da cápsula que não pode ser
aproximada, mas isso não traz qualquer consequência.
▪ Entremeie suturas interrompidas conforme necessário para concluir um
fechamento seguro.
▪ Libere o torniquete e feche a pele com suturas 4-0 não absorvíveis.
▪ Aplique um curativo compressivo no antepé estendendo-se distalmente para
a tuberosidade tarsonavicular de modo que apenas as unhas dos artelhos
fiquem expostas e nenhuma borda de gaze frouxa fique elevada sobre o
curativo. Um curativo em camadas bem ajustado e levemente compressivo
no contorno do antepé é vital para a redução do edema.
▪ Cubra as extremidades dos fios com bandagens circulares adesivas ou
protetores emborrachados comercialmente disponíveis.
Diversas modificações da técnica de Keller podem expandir as indicações de
uso em deformidades mais graves.
Remoção do sesamoide fibular
▪ Quando a eminência medial e a base da falange tiverem sido extirpadas,
remova o sesamoide fibular.
▪ Coloque um afastador resistente de dois dentes sob a cabeça do metatarso e
peça a um assistente para elevá-lo dorsalmente. Utilizando um elevador de
Freer ou um pequeno osteótomo, mobilize o sesamoide fibular. Isso pode ser
difícil em pacientes idosos com deformidade e aderência significativas do
sesamoide na cabeça do metatarso. Quando a mobilização do sesamoide
fibular estiver completa, todo o sesamoide estará visível para excisão
(Fig. 90-4).
FIGURA 90-4
▪ Com a excisão do sesamoide fibular, o momento valgo do tendão associado

do flexor curto do hálux e do adutor do hálux não puxará mais o tendão
flexor longo do hálux lateralmente (levando o hálux com ele) através da
placa plantar capsulossesamoide e do sistema de polia (Fig. 90-5).
FIGURA 90-5
▪ Eleve o metatarso dorsalmente para exposição (Fig. 90-6).
FIGURA 90-6
▪ Quando o sesamoide estiver móvel, identifique o tendão flexor longo do
hálux por meio de tração no hálux e de flexão e extensão da articulação
interfalangiana do hálux. O tendão está visível distalmente e em
alinhamento com os sesamoides, que se estendem sobre ele.
▪ Identifique e exponha o feixe neurovascular na lateral do tendão por meio
de uma dissecção romba.
▪ Puxe medialmente a cápsula plantar-medial. Essa ação requer que a cápsula
seja firmemente segura. A tração medial melhora a visualização do
“ligamento” intersesamoide.
▪ Faça a incisão do ligamento intersesamoide longitudinalmente com uma
lâmina Beaver 67 ou Bard-Parker 15. Caso sejam utilizadas tesouras de
tenotomia, coloque um braço da tesoura sob o ligamento (esse braço se apoia
no lado dorsal do flexor longo do hálux) e o outro braço em posição dorsal ao
ligamento.
▪ Quando o ligamento intersesamoide for seccionado, segure firmemente o
sesamoide com fórcipe ou uma pinça de Kocher pequena, flexione o artelho
nas articulações interfalangiana e metatarsofalangiana para relaxar o flexor
longo do hálux e puxe o sesamoide fibular distal e medialmente.
▪ Com a liberação do ligamento intersesamoide, a superfície medial do
sesamoide fibular está livre de tecido mole. Distalmente, o sesamoide está
livre em decorrência da ressecção da base da falange proximal. Isso deixa
dois lados do sesamoide, distal e medial, livres do tecido mole.
▪ Enquanto o sesamoide é puxado distal e medialmente, utilize uma pequena
lâmina para fazer uma incisão ao longo da margem lateral do sesamoide sob
visão direta. Continue puxando a cabeça do metatarso dorsalmente e
mantenha o hálux em flexão. Isso auxilia bastante a identificação das
margens do sesamoide fibular, particularmente lateral e proximalmente.
▪ A parte mais difícil da sesamoidectomia e que deve ser realizada por último
é a liberação do canto lateral proximal do sesamoide, onde a cabeça lateral
do flexor curto do hálux se insere. Durante a incisão das inserções capsulares
laterais no sesamoide não oculte a lâmina do bisturi, pois o feixe
neurovascular lateral do hálux é imediatamente lateral à cápsula.
▪ Agora, todas as inserções para o sesamoide fibular foram removidas, com
exceção da cabeça lateral do flexor curto do hálux, que se insere na margem
lateral proximal do sesamoide. Essa é uma porção difícil de ser removida;
entretanto, essa porção pode ser liberada sob visão direta puxando-se o
sesamoide distal e medialmente e erguendo-se a cabeça do metatarso
dorsalmente com um afastador potente de dois dentes.
▪ Quando o sesamoide tiver sido removido, insira dois fios Kirschner de
1,5 mm de forma retrógrada da extremidade do artelho, 2 a 3 mm em direção
plantar ao leito ungueal, deixando cerca de 5 a 7 mm dos pinos expostos na
base da falange remanescente para ajudar no alinhamento da falange com o
metatarso antes da passagem anterógrada dos pinos para o interior do
metatarso (Fig. 90-7).
FIGURA 90-7
Deslocamento lateral do primeiro metatarso

▪ Empurre o metatarso lateralmente diversas vezes. Ocasionalmente, essa
ação não move o metatarso, mas algum grau de mobilidade lateral
geralmente está presente.
▪ De pé ao lado do paciente e olhando distalmente para o dorso do pé,
dorsiflexione o tornozelo para a posição neutra.
▪ Olhando para o pé da perspectiva do paciente, segure o primeiro metatarso
firmemente e mova sua extremidade distal lateralmente. Mantenha essa
posição com uma das mãos e use a outra para colocar o hálux na cabeça do
metatarso e ao longo do comprimento.
▪ Enquanto o primeiro raio é mantido reto com o pé na vertical, um assistente
insere os arames da posição distal à proximal. Frequentemente, esses fios,
que passam através do primeiro metatarso e do hálux, mantêm o primeiro
raio reto e a maior parte da correção é mantida depois da remoção dos fios
(Fig. 90-8).
FIGURA 90-8
▪ Feche a cápsula com uma sutura em bolsa (Fig. 90-9).
FIGURA 90-9
Presumivelmente, o sesamoide fibular deslocado lateralmente, quando

puxado proximalmente pela cabeça lateral do flexor curto do hálux relaxado,
puxa o flexor longo do hálux lateralmente através do sesamoide, que o envolve
e contribui para o hálux valgo recorrente. Além disso, durante a reoperação,
após falha no procedimento de Keller, observamos uma inserção forte, linear e
fibrosa do sesamoide fibular no remanescente da falange proximal (Fig. 90-10),
que puxou o hálux para a posição em valgo quando foi aplicada tensão a ele. Por
esses motivos, quando a deformidade é grave, o hálux e o primeiro metatarso
mantêm um melhor alinhamento se forem adicionados ao procedimento a
excisão do sesamoide fibular e o deslocamento lateral do metatarso.
FIGURA 90-10
A deambulação imediata com um calçado pós-operatório de solado firme e
carga conforme tolerada são permitidas, com ou sem a ajuda de muletas ou de
um andador. Recomenda-se a deambulação apenas para utilização do banheiro
nas primeiras 72 horas. Deve-se manter o pé elevado, exceto durante as
refeições e idas ao banheiro. Após esse período, o paciente pode ficar de pé e se
movimentar à medida que os sintomas o permitirem. Não é recomendada a
utilização de analgésicos para possibilitar o aumento precoce das atividades.
Por 7 a 10 dias após a cirurgia, o pé deve ser mantido em posição elevada
quando o paciente estiver sentado.
O curativo é trocado depois de 19 a 23 dias e os fios permanecem no local por
21 a 28 dias. Caso o hálux migre proximalmente sobre os fios e os fios
sobressaiam muito antes da época de sua remoção, as extremidades devem ser
cortadas 1 a 2 mm distalmente à borda cutânea. Os fios de Kirschner são
removidos no consultório através da colocação de um porta-agulhas de tamanho
grande ou médio longitudinalmente na extremidade do fio, girando-o para
frente e para trás cuidadosamente e puxando-o com uma leve tração. Para
evitar um sangramento excessivo, o pé é elevado por 5 minutos após a remoção
dos fios. Um bom método de elevação é a colocação do paciente em posição
supina com o joelho não operado flexionado a 90 graus, o pé em posição plana
na mesa e o tornozelo do pé operado sobre o joelho flexionado. Uma pequena
bandagem plástica é colocada sobre os orifícios quando o sangramento tiver
cessado.
Um espaçador digital de tamanho pequeno ou médio (disponível
comercialmente) é utilizado no primeiro espaço interdigital por 4 a 6 semanas
adicionais; esse espaçador deve ser removido apenas no banho. Um calçado leve
e largo é permitido após a remoção dos pinos. Calçados sociais são permitidos
apenas depois da regressão do edema, o que pode demorar 3 a 4 meses. Os
resultados esperados são um hálux satisfatoriamente alinhado com 40 a 50
graus de movimento na articulação metatarsofalangiana, alívio da dor e algum
aumento na variedade de calçados que podem ser usados.
TÉCNICA 91
Osteotomia metatársica em chevron

distal para hálux valgo
E. Greer Richardson
Osteotomia distal do metatarso em chevron

modificada
A osteotomia em Chevron modificada é simplesmente um posicionamento mais
proximal do ápice da osteotomia na cabeça do metatarso. Os problemas
potenciais dessa modificação da osteotomia em Chevron são a instabilidade da
osteotomia e o contato ósseo metafisário insuficiente. O posicionamento
adequado dos cortes da osteotomia é obrigatório. A osteotomia do metatarso
deve ser fixada internamente. Entretanto, com algumas modificações, a
osteotomia em Chevron pode ser usada para deformidades mais graves (mais de
35 graus de hálux valgo e até 15 graus de desvio entre o primeiro e o segundo
rmetatarso). Como alternativa, a aparência de valgo do hálux pode ser corrigida
em alguns graus com a adição de uma osteotomia da falange proximal. Essa
osteotomia falangiana reforça a correção cosmética apenas se a articulação
metatarsofalangiana tiver se tornado congruente na posição corrigida. Além
disso, uma osteotomia basal da falange proximal adjacente à osteotomia
metatársica distal pode causar maior limitação ao movimento da primeira
articulação metatarsofalangiana do que uma osteotomia simples. O paciente
deve ser informado dessa possibilidade.
▪ Faça uma incisão medial na linha média, protegendo as veias dorsais e os
nervos sensitivos dorsais e plantares para o lado medial do hálux (Fig. 91-1).
FIGURA 91-1
▪ Quando a cápsula estiver exposta, faça uma incisão longitudinal ao longo da

face dorsomedial do primeiro metatarso.
▪ Inicie o segundo ramo da capsulotomia a uma distância de 1 a 2 mm
proximais à base da falange proximal em um plano coronal e em ângulos
retos em relação ao primeiro ramo da capsulotomia (Fig. 91-2).
FIGURA 91-2
▪ Estenda a incisão coronal em direção plantar a uma distância de 1 a 2 mm

proximais à junção com o sesamoide tibial (Fig. 91-3).
FIGURA 91-3
▪ Eleve a cápsula, começando medialmente e em direção plantar por meio de

dissecção cruenta de dentro para fora e distante da parte mais proeminente
da eminência medial até que sua face dorsal seja alcançada (Fig. 91-4).
FIGURA 91-4
▪ Mantenha a incisão próxima ao osso, curvando-a sobre a eminência medial

à medida que o contorno exija e pegue um pedaço com espessura total da
cápsula da eminência medial e proximalmente ao longo da diáfise metatarsal
por 3 a 4 cm. Isso deve deixar a inserção fascial do abdutor do hálux em
continuidade com o periósteo e cobrindo a fáscia da diáfise do primeiro
metatarso.
▪ Assegure-se de que a face plantar da cabeça do metatarso onde ela se
encontra com a diáfise esteja adequadamente exposta, de modo que o corte
da osteotomia plantar possa ser feito sob visão direta. Remova a eminência
medial.
▪ Usando um fio Kirschner de 1,5 mm e iniciando 1 a 1,3 cm em posição
proximal ao osso subcondral e no centro da cabeça do primeiro metatarso,
faça um orifício da posição medial para a lateral, marcando o ápice da
osteotomia planejada (Fig. 91-5).
FIGURA 91-5
▪ Marque os ramos da osteotomia com um osteótomo de ponta afiada ou uma

caneta de marcação e inicie a osteotomia com um corte dorsal. Evite
empurrar a lâmina da serra para dentro e para fora do osso; deslize
lentamente a lâmina através do fragmento da cabeça-colo com movimentos
cuidadosos para a frente e para trás em vez de para dentro e para fora.
▪ Quando não houver mais resistência da lâmina lateralmente, retire-a e
retorne para o orifício de centralização Certifique-se de que as faces dorsal e
lateral do osso cortical tenham sido seccionadas.
▪ Comece o ramo plantar da osteotomia em um ponto a aproximadamente 30
graus da linha média ou a 60 graus da osteotomia dorsal original. Faça esse
corte lenta e deliberadamente em ângulos retos com o osso, saindo na
direção plantar em uma distância proximal de 2 a 3 mm para onde a
superfície articular da cabeça do metatarso encontra a diáfise. Um pequeno
afastador de ângulo reto puxando a cápsula em direção plantar aumenta a
exposição (Fig. 91-6).
FIGURA 91-6
▪ Caso os cortes da osteotomia tenham sido realizados adequadamente, o

fragmento principal geralmente se desloca lateralmente com pressão lateral
mínima. Caso isso não ocorra, os cortes da osteotomia não estão paralelos, ou
o córtex plantar, o córtex dorsal ou ambos não foram penetrados
lateralmente.
▪ Caso uma leve pressão sobre o fragmento da cabeça não o desloque
lateralmente enquanto o fragmento diafisário é mantido estável, reposicione
a lâmina da serra, tendo o cuidado de não acioná-la até que a lâmina esteja
nas profundezas do corte da osteotomia.
▪ Quando o fragmento capital estiver liberado do fragmento proximal,
desloque-o lateralmente 4 a 5 mm (Fig. 91-7).
FIGURA 91-7
▪ Comprima o fragmento da cabeça sobre a diáfise depois da aplicação de uma

discreta pressão sobre o hálux.
▪ Enquanto o fragmento capital é mantido reto sobre o eixo do metatarso, fixe
a osteotomia internamente. Insira um ou dois fios de Kirschner de 1,5 mm
obliquamente através do local da osteotomia (Fig. 91-8).
FIGURA 91-8
▪ Comece a inserir o primeiro fio dorsomedialmente e o mais proximalmente

possível na diáfise para deixar o osso cortical entre o pino e a porção
esponjosa da diáfise distal-medial. Nesse momento a crista proeminente do
osso diafisário deve ser nivelada com o fragmento capital. Direcione o fio de
modo que ele alcance a face lateral do fragmento principal.
▪ Insira o segundo fio na cabeça do metatarso em um ponto a uma distância
plantar de 3 a 4 mm e em paralelo ao primeiro.
▪ Teste a estabilidade da osteotomia e abra cuidadosamente a articulação
metatarsofalangiana, empurrando o artelho lateralmente.
▪ Examine toda a superfície da cabeça do metatarso com um pequeno
elevador Freer para checar e localizar possível penetração articular pelos
fios de Kirschner. Caso a articulação tenha sido penetrada, retraia o fio
ligeiramente de modo que ele se apoie no osso subcondral. Como a entrada
do fio no osso subcondral e sua saída através da cartilagem da cabeça
geralmente podem ser sentidas durante a perfuração, a retirada do fio por
cerca de 2 mm geralmente o coloca na posição adequada.
▪ Deslize o hálux sobre cabeça do primeiro metatarso; caso ocorra algum
obstáculo, reinspecione a articulação quanto aos pontos dos fios. Se houver
dúvidas, faça radiografias.
▪ Resseque o segmento saliente no lado medial do fragmento proximal e, com
uma lima, nivele-o com o fragmento principal (Fig. 91-9).
FIGURA 91-9
▪ Coloque o hálux sobre a cabeça do metatarso em uma posição congruente,

que pode ser determinada por flexão, extensão, abdução, adução e rotação
do hálux sobre a cabeça do primeiro metatarso e observando o pé de cima
(Fig. 91-10).
FIGURA 91-10
▪ Enquanto um assistente mantém o artelho em redução, feche a incisão

capsular, primeiramente fechando sua parte proximal com duas ou três
suturas absorvíveis 2-0 ou 3-0 interrompidas.
▪ Passe a agulha dorsalmente através do periósteo e da fáscia profunda, sobre
a diáfise do metatarso e através do tendão acessório do extensor longo do
hálux.
▪ Em direção plantar, o tecido resistente é a fáscia profunda que reveste o
abdutor do hálux e a borda tendinosa deste músculo; é importante fixar o
retalho capsular proximalmente antes do início do reparo distal. Feche o
canto plantar-medial da cápsula com um ou dois pontos de sutura
interrompidos.
▪ As suturas mais importantes, que mantêm o hálux congruentemente na
cabeça do metatarso, formam um fechamento em jaquetão, como mostrado a
seguir. Introduza o ramo transversal da incisão capsular em posição plantar
2 a 3 mm do ápice da incisão de fora para dentro; gire a agulha em 180 graus
e torne a inserir o canto da cápsula de fora para dentro. Inverta a agulha em
180 graus e torne a introduzi-la de dentro para fora, ainda na parte proximal
da cápsula. Faça a passagem final da sutura através da cápsula distal no lado
dorsal do ápice da incisão. Puxe a cápsula para o ângulo em jaquetão e faça a
sutura. Durante o fechamento da cápsula, observe a face dorsal do pé
enquanto um assistente gira ligeiramente o pé para fora para avaliar o
alinhamento adequado do hálux.
▪ Para obter uma melhor correção da deformidade em valgo, cuidadosamente
sobreponha o ramo transversal ou coronal da capsulotomia. Não tente
corrigir o hálux valgo interfalangiano puxando o hálux para uma posição
mais em varo na articulação metatarsofalangiana com suturas sobrepostas
durante o reparo capsular, pois pode ocorrer varismo caso a sobreposição
seja muito tensa. Na maioria dos casos, feche o ramo transversal
aproximando as bordas, a menos que a cápsula seja tão redundante que
necessite de excisão parcial. Conclua fechando a cápsula em quaisquer
pontos fracos.
▪ O hálux deve estar em posição neutra a 5 graus em valgo para conclusão da
capsulorrafia. Corrija qualquer varismo por meio da remoção de suturas
capsulares, uma de cada vez, e observe a posição do hálux. Comece pela
remoção de uma ou mais suturas de ramos transversais. Caso necessário,
remova todo o reparo capsular distal e comece novamente.
▪ Assegure a hemostasia e feche a ferida em camadas. Aplique um curativo no
antepé com o hálux mantido na posição adequada (Fig. 91-11).
FIGURA 91-11
O curativo e as suturas são removidos entre o 19° e o 23° dia e um espaçador é
usado para manter o hálux na posição adequada Deve ser usado um sapato de
solado de madeira por 4 semanas e, a seguir, durante as próximas 6 a 8 semanas,
um calçado largo e profundo para caminhadas, com um espaçador de artelhos.
Geralmente até o terceiro ou quarto mês já é possível o uso de um calçado
razoavelmente atraente, mas isso pode variar. O uso de uma bota de gesso para
caminhar durante as 4 semanas após a cirurgia é uma alternativa, mas isso não
é rotineiramente recomendado, exceto para adolescentes. Os fios de Kirschner
podem ser removidos em 3 meses ou antes, caso causem sintomas, ou podem
permanecer, se o paciente estiver assintomático.
Osteotomia em chevron modificada por

johnson
Johnson, que popularizou a osteotomia em Chevron, também a modificou
alterando o comprimento e a posição dos ramos da osteotomia na cabeça do
metatarso, o que estendeu as indicações de osteotomia para deformidades
graves com ângulos intermetatársicos de 15 ou 16 graus. Um parafuso de
2,7 mm é usado para fixação interna. Johnson não recomenda essa osteotomia a
pacientes acima de 60 anos ou àqueles que tenham sido submetidos a cirurgia
do hálux valgo prévia ou com mobilidade articular diminuída com crepitação.
▪ Faça uma incisão capsular medial longitudinal na linha média e exponha a
eminência medial.
▪ Exponha a cabeça do metatarso dorsalmente e em direção plantar apenas o
suficiente para observar os ramos dorsal e plantar da osteotomia,
lateralmente o suficiente para introduzir um parafuso de 2,7 mm. Evite o
descolamento excessivo da cápsula.
▪ Usando uma serra elétrica com uma lâmina de 9 mm, remova a eminência
medial em um ângulo que seja paralelo à borda medial do pé em oposição à
borda medial da cortical diafisária ou do metatarso.
▪ Comece o ramo inferior ou plantar da osteotomia em posição proximal a 5
ou 6 mm da superfície articular medial do primeiro metatarso e na metade
da distância entre as bordas superior e inferior da cabeça do metatarso em
sua porção central. Essa extensão plantar da osteotomia termina na região
extracapsular, na face inferior da cabeça do metatarso, em sua junção com o
colo ou imediatamente proximal a ela.
▪ A porção lateral do corte dessa osteotomia pode ser difícil, portanto
assegure-se de que ela seja realizada totalmente através do osso antes de
tentar deslocar lateralmente a cabeça do metatarso.
▪ Faça o segundo ramo da osteotomia a partir do ápice ou da extensão distal
da primeira osteotomia e direcione-a dorsalmente em um ângulo
aproximado de 70 graus em relação ao primeiro ramo da osteotomia. Saia
desse ramo da osteotomia dorsalmente em posição proximal à borda dorsal
da superfície articular da cabeça do metatarso.
▪ Estabilize o eixo do metatarso proximalmente com uma preensão manual ou
pinça de Backaus enquanto o fragmento principal é deslocado lateralmente 4
a 6 mm sem qualquer inclinação ou abertura do local da osteotomia
medialmente, lateralmente, superiormente ou inferiormente.
▪ Comprima o hálux longitudinalmente sobre a cabeça em relação ao
metatarso para pressionar o local da osteotomia.
▪ Para a inserção de um parafuso de 2,7 mm, use uma broca de 2 mm para
fazer um orifício na superfície dorsal da diáfise distal do metatarso, proximal
ao ramo dorsal da osteotomia. Deixe uma borda de osso de
aproximadamente 3 mm entre o orifício perfurado e o braço superior da
osteotomia.
▪ Direcione a broca da posição proximal para a distal em um ângulo
aproximado de 10 graus e em 10 a 15 graus lateralmente para colocar o
parafuso na substância do fragmento principal transposto.
▪ Passe a broca de 2 mm através da cortical dorsal da diáfise distal do
metatarso e, a seguir, através do osso esponjoso do fragmento principal, na
direção do osso subcondral do fragmento.
▪ Escareie a face proximal do orifício com uma broca de 2,7 mm para criar um
efeito de compressão na osteotomia e, a seguir, meça o comprimento do
parafuso (geralmente 16 a 18 mm) com um medidor de profundidade.
▪ Macheie o orifício com um macho de 2,7 mm. Insira o parafuso de 2,7 mm e
aperte-o para fechar a osteotomia. Não deixe o parafuso sair através da
superfície articular da cabeça do metatarso, pois isso pode prejudicar a
mobilidade do sesamoide.
▪ Use uma serra elétrica para contornar a sobreposição da face medial do
metatarso distal resultante do deslocamento lateral do fragmento capital
com a face medial da diáfise do primeiro metatarso. Não desbaste
lateralmente na direção do centro da diáfise do metatarso. Use uma pequena
rugina para aplainar a face dorsomedial da cabeça do metatarso.
▪ Sobreponha a cápsula enquanto o hálux é mantido em flexão e extensão
neutra e em cerca de 10 graus em varo e faça a excisão de qualquer excesso
da cápsula (geralmente 3 a 5 mm). Feche a cápsula com várias suturas 2-0 ou
3-0 não absorvíveis.
▪ Após a conclusão do fechamento capsular, o hálux deverá se apoiar em uma
posição reta com a face medial da falange proximal repousando contra a face
medial do fragmento principal deslocado.
▪ Aplique o curativo de forma a manter o hálux na posição adequada e retirar
alguma pressão do reparo capsular medial (Fig. 91-10).
O paciente tem permissão de suportar parcialmente o peso com muletas pelos
primeiros 3 a 4 dias; em seguida, o curativo é trocado e uma bota de gesso é
aplicada. O gesso, que deve se estender distalmente ao hálux para um leve
suporte, serve principalmente para conforto e mobilidade do paciente,
possibilitando a deambulação sem muletas ou andador. A bota é removida em
aproximadamente uma semana e são iniciados exercícios leves com o hálux.
Uma tala noturna para o hálux valgo é colocada para proteger o reparo da
cápsula medial e um calçado pós-operatório de solado rígido é usado por
aproximadamente 3 semanas; após esse período, um calçado profundo, largo e
macio pode ser usado.
TÉCNICA 92
Osteotomias proximais do primeiro

metatarso — crescente e Chevron
E. Greer Richardson
Osteotomia proximal em crescente com

procedimento de partes moles distal
A maioria das deformidades do hálux valgo que necessitam de um
procedimento de partes moles distal também precisa de uma osteotomia
proximal. Este procedimento não é recomendado caso a postura em valgo
excessiva (>15 graus) do ângulo da articulação do metatarso distal esteja
presente na radiografia em posição ortostática ou em pacientes com alterações
artríticas degenerativas moderadas a graves da articulação
metatarsofalangiana. A decisão de se realizar uma osteotomia deve ser tomada
no momento da cirurgia através da redução passiva do ângulo intermetatársico.
Caso o primeiro metatarso não se mova lateralmente ou caso ele retorne
rapidamente à posição de varo após a liberação da pressão lateralmente
direcionada, deve ser feita uma osteotomia basilar.
▪ Este procedimento é realizado por meio de três incisões. A primeira incisão
é feita dorsalmente no espaço intermetatársico para liberar o adutor do
hálux, o ligamento intermetatársico profundo transverso e a cápsula lateral
da articulação metatarsofalangiana. A segunda incisão é feita na linha
medial, no meio da eminência medial para removê-la e fazer uma
capsulorrafia. A terceira incisão é feita dorsalmente sobre a extremidade
proximal do primeiro metatarso e se estende alguns milímetros sobre o
cuneiforme medial.
▪ Faça a primeira incisão no primeiro espaço intermetatársico iniciando na
extremidade proximal do espaço interdigital e estendendo-se proximalmente
3 a 4 cm.
▪ Faça a dissecção do tecido mole com uma tesoura para identificar os ramos
do nervo fibular profundo e certifique-se de protegê-los.
▪ Coloque um afastador Weitlaner no primeiro espaço intermetatársico e
alargue este espaço para expor o adutor do hálux.
▪ Use uma esponja para liberar o tecido mole no primeiro espaço interdigital.
▪ O adutor do hálux aproxima-se da base da falange proximal em direção
oblíqua. Quando ele tiver sido identificado, libere-o completamente desde a
base da falange proximal e da borda lateral do sesamoide fibular (Fig. 92-1).
FIGURA 92-1
▪ Libere o ligamento intermetatársico transverso profundo que se encontra

em posição plantar a este tendão. Como o ramo neurovascular do primeiro
espaço interdigital está em posição imediatamente plantar ao ligamento
intermetatársico transverso, use apenas a ponta da lâmina para liberá-lo.
Colocar um pequeno elevador Freer sobre a superfície plantar deste
ligamento ajuda a evitar o ramo neurovascular à medida que a incisão é feita
(Fig. 92-2).
FIGURA 92-2
▪ Faça vários cortes pequenos na cápsula lateral.

▪ Complete a liberação capsular manualmente forçando o hálux para 25 a 30
graus em varo e pressionando o primeiro metatarso lateralmente.
▪ Quando a liberação lateral tiver sido concluída, libere o ligamento
intermetatársico transverso profundo que se conecta ao sesamoide fibular. A
liberação do ligamento intermetatársico transverso profundo evita que sua
força de deformação sobre o sesamoide fibular puxe o conjunto dos
sesamoides lateralmente da parte inferior da cabeça do metatarso.
▪ Empurre a cabeça do primeiro metatarso lateralmente. Caso ele tenda a se
apoiar nessa posição, a osteotomia não é necessária; entretanto, caso ele
retorne à posição em varo, o procedimento deve ser realizado (Fig. 92-3).
FIGURA 92-3
▪ Retorne ao adutor do hálux, que está completamente liberado, e eleve-o em

direção à ferida desde a base do pé.
▪ Passe inicialmente três suturas absorvíveis 2-0 através da cápsula lateral da
cabeça do primeiro metatarso em posição proximal à liberação da cápsula
lateral. Faça a segunda laçada da sutura através do tendão adutor do hálux e
a terceira laçada pelo tecido tendinoso intrínseco capsuloligamentar no lado
medial da cabeça do segundo metatarso. Essas suturas não devem ser
amarradas, mas mantidas com pinças hemostáticas, permitindo que elas
caiam no primeiro espaço interdigital.
▪ Faça uma segunda incisão na linha média, evitando o ramo sensitivo dorsal
do nervo fibular superficial dorsalmente e o ramo próprio do nervo plantar
medial para o lado medial do hálux plantarmente. Continue a aprofundar a
incisão em direção à cápsula e eleve o retalho dorsal profundamente até o
nervo sensitivo dorsal (Fig. 92-4).
FIGURA 92-4
▪ Eleve o retalho plantar da cápsula até a face plantar do músculo abdutor do

hálux ser alcançada, a poucos milímetros do sesamoide tibial. Isso é mais
bem executado com o hálux flexionado a 30 graus, o que relaxa o nervo
digital em posição plantar à dissecção.
▪ Faça uma incisão vertical na cápsula em posição 2 a 3 mm proximais à base
da falange proximal, estendendo-se de alguns milímetros medialmente ao
tendão extensor longo do hálux em direção plantar através da cápsula
medial e da porção espessada da cápsula em direção plantar, que na verdade
é a junção capsular do tendão abdutor do hálux. Esse ramo vertical termina
2 mm medialmente ao sesamoide tibial. A porção mais inferior desse ramo
vertical é mais bem executada da região plantar para a dorsal para evitar o
nervo digital.
▪ Dependendo do aumento da eminência medial e das subsequentes
redundância e elasticidade da cápsula medial, remova uma cunha elíptica da
cápsula medindo 4 a 8 mm de largura em seu corte mais amplo. Em direção
dorsal e plantar, estreite essa incisão em forma de V e faça a excisão da
cunha elíptica da cápsula.
▪ Estenda a incisão capsular proximalmente, iniciando na borda dorsal do
ramo vertical. Esse ramo da incisão (um L invertido) deve terminar em uma
posição 2 a 3 mm proximais à junção da eminência medial com a diáfise do
metatarso.
▪ Eleve esse retalho capsular desde a região dorsal distal até a plantar
proximal para expor por inteiro a eminência medial.
▪ Remova a eminência medial. Faça isso em um plano paralelo à diáfise do
primeiro metatarso e comece em posição medial ao sulco sagital (Fig. 92-5).
FIGURA 92-5
▪ Comece uma terceira incisão sobre a face dorsal do terço proximal do

metatarso. Estenda essa incisão proximalmente sobre a superfície dorsal do
cuneiforme medial. Evite o ramo sensitivo do nervo fibular superficial do
hálux. Retraia ou ligue o arco venoso dorsal.
▪ Identifique a articulação metatarso-cuneiforme e faça a incisão do periósteo
do primeiro metatarso e do cuneiforme medial longitudinalmente medial ao
tendão extensor longo do hálux.
▪ Faça uma incisão transversal na face dorsal do metatarso em níveis a 1 e
2 cm distalmente à articulação metatarso-cuneiforme. A primeira marca da
incisão representa o local da osteotomia e a segunda, a área de colocação do
parafuso para a fixação interna da osteotomia (Fig. 92-6).
FIGURA 92-6
▪ Libere as partes moles dorsalmente, medialmente e lateralmente com

cuidado para evitar o ramo penetrante da artéria dorsal do pé na parte
proximal do primeiro espaço intermetatársico.
▪ Caso seja usado um parafuso para fixação, faça um orifício deslizante. Isso é
muito mais fácil de fazer neste instante do que quando o metatarso se torna
menos estável após a osteotomia.
▪ Faça um orifício de 3,5 mm a 1 cm distal do local da osteotomia no centro da
diáfise do metatarso e direcione-o proximalmente em 45 graus para a diáfise
do metatarso, penetrando apenas no córtex dorsal.
▪ Use um escareador para aumentar a entrada do orifício. É importante
aumentar o orifício em sua extensão mais distal e não na borda proximal,
pois isso fornece um local de apoio à cabeça do parafuso, não permitindo que
ela se eleve dorsalmente, o que pode causar uma rachadura na ponte cortical
em direção ao local da osteotomia à medida que o parafuso for apertado.
▪ Caso um pino liso de Steinmann de 7 mm deva ser colocado em uma direção
oblíqua da posição medial distal para a lateral proximal, faça o orifício na
face medial do metatarso antes da osteotomia.
▪ Usando uma broca de 1,5 mm, faça um orifício na face medial do metatarso
na direção oblíqua, cruzando o local da osteotomia.
▪ Usando uma serra oscilatória com uma lâmina em formato de crescente
colocada distalmente de forma convexa, inicie a osteotomia na marca mais
proximal do corte (Fig. 92-7).
FIGURA 92-7
▪ O corte inicial deve ser uma incisão mais profunda. Coloque a lâmina da
serra cuidadosamente na base do primeiro metatarso sem oscilação ou giro
manual da lâmina.
▪ Quando esse corte superficial tiver sido realizado com a lâmina em formato
de crescente, avalie cuidadosamente o ângulo da osteotomia. Ele não deve
ser perpendicular à diáfise do primeiro metatarso e à sola do pé, mas deve
dividir esse ângulo.
▪ Abaixe o cabo da serra 10 a 15 graus proximalmente para direcionar a
osteotomia corretamente.
▪ Quando o córtex dorsal tiver sido cortado, conclua a osteotomia balançando
cuidadosamente a lâmina medial e lateralmente. Mann enfatizou que a face
lateral da lâmina deve sair pelo lado da diáfise do metatarso. Não é tão
importante que a lâmina saia pelo lado medial, pois um pequeno osteótomo
pode ser usado para concluir essa parte da osteotomia.
▪ Quando a osteotomia estiver concluída, use um elevador Freer para garantir
que não existam inserções periosteais medial ou lateralmente que evitariam
o deslocamento da osteotomia (Fig. 92-8).
FIGURA 92-8
As seguintes etapas são cruciais:

▪ Desloque o fragmento proximal medialmente e segure-o com um elevador
Freer ou outro instrumento.
▪ Enquanto o fragmento proximal é mantido medialmente deslocado, gire o
fragmento distal em torno do local da osteotomia (geralmente 2 a 4 mm de
deslocamento ou rotação do fragmento distal).
▪ Não deixe o fragmento distal deslizar dorsalmente ou em direção plantar.
▪ Um assistente deverá concluir a abertura, o rosqueamento e a colocação do
parafuso enquanto o cirurgião mantém a osteotomia na posição corrigida.
▪ Com a manutenção da redução da osteotomia, introduza um dispositivo
centralizador no orifício inicial, às vezes denominado “pino de golfe” ou
“cogumelo”, que direciona a broca de 2 ou 2,5 mm para o interior do
fragmento basilar.
▪ Use um macho de 4 mm e introduza um parafuso esponjoso de rosca total de
4 mm (geralmente de 26 mm de comprimento).
▪ Tenha cuidado nas últimas voltas para que a cabeça do parafuso não se
eleve dorsalmente no córtex, pois isso causaria uma fratura da ponte cortical
interposta. Se isso aparentemente estiver ocorrendo, remova o parafuso e
escareie mais profundamente de modo que uma parte da cabeça do parafuso
se situe em posição plantar ao córtex (Fig. 92-9).
FIGURA 92-9
▪ De acordo com Mann, fazer a osteotomia com convexidade distal deve evitar
a correção excessiva do ângulo intermetatársico.
▪ Uma dica técnica útil é usar o escareador no orifício antes de colocar o
parafuso. Essa ação remove o osso da parte distal do orifício, permitindo que
o parafuso se apoie firmemente no metatarso (Fig. 92-10, A). Caso isso não
seja feito, quando o parafuso for apertado, a cabeça encostará no osso
distalmente e o parafuso será deslocado dorsalmente. Isso fará que a aba
dorsal do osso entre o orifício e a osteotomia quebre e perca a capacidade de
obter uma fixação estável com o parafuso. Como o parafuso é colocado
inclinado em relação ao córtex, não é feito um escareamento verdadeiro,
mas é criado um caminho para o percurso da cabeça do parafuso (B); uma
pequena broca pode ser usada para isso.
FIGURA 92-10
▪ Depois de concluir a fixação do parafuso ou pino da osteotomia, retorne à

ferida dorsal no primeiro espaço intermetatársico e prenda as três suturas
para unir o adutor do hálux e as cabeças do primeiro e do segundo
metatarsos. O primeiro raio deve estar apoiado em uma posição corrigida.
▪ Feche a cápsula medial para fixá-la no lugar. Retire apenas a sobreposição
capsular. Mann enfatizou a importância de passar as suturas através do
tendão abdutor do hálux e da cápsula na direção da face plantar do ramo
vertical da capsulotomia. Coloque o hálux com varismo aproximado de 5
graus enquanto as suturas são presas. É desnecessário fechar o ramo
proximal dorsal da capsulotomia em L invertido.
▪ Aplique um curativo volumoso compressivo e remova o torniquete.
As principais complicações deste procedimento são hálux varo, consolidação
da osteotomia em dorsiflexão, causando metatarsalgia de transferência e
limitação do movimento da primeira articulação metatarsofalangiana;
entretanto essas complicações são pouco frequentes, e a maioria dos pacientes
fica satisfeita com os resultados.
Osteotomia em Chevron proximal do primeiro

metatarso
A osteotomia proximal em Chevron do metatarso tem sido descrita para a
correção de deformidades moderadas a graves. O principal benefício dessa
configuração é a maior estabilidade no local da osteotomia, embora ela deva ser
fixada internamente por um pino ou parafuso (Fig. 92-11).
▪ Depois da preparação padrão do campo cirúrgico, faça uma incisão
curvilínea de 6 cm começando na falange proximal medialmente, com uma
curva em direção plantar sob o joanete logo acima da sola do pé e
continuando proximalmente ao longo do eixo medial do primeiro metatarso
até um ponto situado distalmente a 1 cm da articulação metatarso-
cuneiforme. Divida os tecidos profundos alinhados com a incisão cutânea.
FIGURA 92-11
▪ Eleve a cápsula metatarsofalangiana exatamente a partir do côndilo medial

do primeiro metatarso e seccione a redundância do retalho dorsal.
▪ Remova a exostose a uma distância de 1 mm distal ao sulco sobre a
superfície articular distal do metatarso em linha com o córtex medial da
diáfise do metatarso, usando uma microsserra oscilatória.
▪ Libere a inserção capsular plantar proximal no colo do metatarso para
mobilizar os sesamoides.
▪ Aplique tração longitudinal ao hálux, enquanto o mesmo é ligeiramente
flexionado em direção plantar.
▪ Eleve o colo do primeiro metatarso com um pequeno gancho ósseo e
exponha o sesamoide fibular.
▪ Trabalhando sob a cabeça e o colo do metatarso, retraia a borda lateral do
sesamoide fibular puxando-o medialmente com um gancho cutâneo.
▪ Usando dissecção cruenta, separe cuidadosamente o ligamento fibular
sesamoide-metatarso e o tendão conjunto do músculo adutor do hálux da
face lateral do sesamoide. Corte as fibras do tendão conjunto à medida que
elas se tornem visíveis sob visão direta (Fig. 92-12).
FIGURA 92-12
▪ A tração medial do sesamoide puxa a cápsula e o tendão para longe do feixe
neurovascular do primeiro espaço interdigital.
▪ Libere longitudinalmente as fibras do tendão conjunto do ligamento fibular
sesamoide-falange e de sua inserção na falange proximal.
▪ Não seccione o ligamento transversal do metatarso.
▪ Estenda a incisão dorsalmente para liberar a cápsula lateral.
▪ Manipule o hálux para assegurar que todas as estruturas laterais
comprimidas tenham sido liberadas.
▪ Com uma agulha cortante, passe percutaneamente uma grande sutura de
poliéster trançado de Dacron em torno do colo do segundo metatarso. A
agulha emerge na ferida medial por baixo do primeiro metatarso (Fig. 92-13).
FIGURA 92-13
▪ Passe uma pinça hemostática curva acima dos colos do primeiro e do

segundo metatarso e por baixo dos tendões extensores do hálux para sair
através do local da punção da agulha. Segure a extremidade livre da sutura
com a pinça e puxe-a por baixo da pele e dos tendões para emergir acima do
primeiro metatarso através da sutura, medialmente.
▪ Usando um passador de suturas, passe a extremidade profunda da sutura
através de um orifício transversal de 2 mm feito na metade dorsal da junção
entre o colo e a cabeça do primeiro metatarso.
▪ Faça uma osteotomia transversal em Chevron com ângulo de 45 graus e com
o ápice voltado distalmente para a junção entre a diáfise e a metáfise do
primeiro metatarso. O ramo proximal da osteotomia deve terminar a 1,5 cm
da articulação metatarso-cuneiforme (Fig. 92-14).
FIGURA 92-14
▪ Depois de girar o fragmento distal da osteotomia lateralmente para corrigir

o varismo do primeiro metatarso, mantenha a osteotomia na posição
corrigida com um pino-guia e verifique a posição por meio de radiografias.
▪ Insira um parafuso de 4 mm (geralmente com comprimento de 34 mm). O
parafuso não deve atravessar a articulação tarsometatársica. Use um
escareador para assegurar que o córtex não se parta quando o parafuso for
inserido. Insira o parafuso a partir da face plantar do fragmento distal e
direcione-o lateral e dorsalmente através da osteotomia para o fragmento
proximal.
▪ Antes do aperto final do parafuso, prenda a grande sutura de Dacron.
▪ Use o intensificador de imagem para confirmar o posicionamento correto do
parafuso. Nesse ponto, o alinhamento dos sesamoides está parcialmente
corrigido.
▪ Para corrigir o hálux valgo e reduzir os sesamoides, feche a cápsula medial
com suturas 2-0 interrompidas e absorvíveis colocadas da direção distal
dorsal para proximal plantar. O fechamento da cápsula mantém os
sesamoides por baixo da cabeça do primeiro metatarso e corrige o hálux
valgo.
▪ Feche a incisão da pele com um sutura sucutânea absorvível 4-0. Aplique um
curativo compressivo e forneça ao paciente um tamanco de madeira pós-
operatório.
O curativo volumoso compressivo que mantém o hálux na posição correta é
trocado no dia seguinte e em intervalos semanais durante 6 a 8 semanas,
mantendo o hálux na posição correta. Permitida a sustentação do peso o quanto
for tolerado no dia da cirurgia. O paciente geralmente prefere caminhar sobre
as bordas laterais dos pés ou usar muletas por alguns dias.
TÉCNICA 93
Liberação endoscópica da fáscia

plantar — portal duplo e portal
simples
G. Andrew Murphy
O uso do endoscópio para liberação da fáscia plantar se baseia na liberação

limitada do cordão central da fáscia. Embora relatos anteriores na literatura
ortopédica tenham enfatizado complicações deste procedimento, estudos mais
recentes informaram que a fasciotomia plantar endoscópica é um procedimento
eficaz com resultados reproduzíveis, baixos índices de complicação e baixo risco
de lesão iatrogênica do nervo. As dissecções anatômicas têm demonstrado que,
se adequadamente realizada, a liberação endoscópica da fáscia plantar parece
ser um procedimento razoavelmente seguro.
Liberação endoscópica da fáscia plantar por

portal duplo
▪ Depois da administração de um sedativo intravenoso e anestesia local,
prepare o paciente e o campo operatório da maneira usual. Exsanguine o pé
e infle um garrote pneumático no tornozelo.
▪ Faça um ponto de referência para a incisão imediatamente anterior e
inferior à face inferior da tuberosidade medial do calcâneo, conforme
visualizado em uma projeção lateral sem carga.
▪ Faça uma incisão vertical de 5 mm com o bisturi e uma dissecção romba no
nível da fáscia plantar. Como a observação direta por meio dessa pequena
incisão é impossível, a palpação é necessária (Fig. 93-1).
FIGURA 93-1
▪ O Endotrac (Instratek, Houston, TX) consiste em um elevador da fáscia, um

probe em gancho e em um sistema obturador-cânula fenestrado e dois cabos
para ganchos e lâminas triangulares descartáveis.
▪ Faça a palpação do revestimento medial da fáscia plantar com o elevador.
▪ Crie um canal imediatamente inferior à fáscia plantar com o elevador.
Introduza o sistema obturador-cânula e avance-o através da superfície
inferior da fáscia plantar até a face lateral do pé (Fig. 93-2).
FIGURA 93-2
▪ Palpe o obturador e faça uma incisão vertical de 5 mm sobre sua ponta,

permitindo que o conjunto obturador-cânula seja passado através da pele.
▪ Remova o obturador da cânula fenestrada, deixando a cânula no lugar.
▪ Introduza o endoscópio medialmente e o probe fascial lateralmente.
▪ Usando o endoscópio, visualize no monitor toda a superfície inferior da
fáscia plantar. Marcas duplas na parede interna da cânula indicam o local
aproximado do revestimento medial da fáscia plantar. Continuando
lateralmente, uma marca única determina o local aproximado do septo
intermuscular medial. As primeiras duas marcas se situam a 9 e 11 mm da
derme medial, respectivamente, ao passo que a terceira marca está a
13,5 mm do ponto médio das primeiras duas marcas. Essas marcas
correspondem às larguras aproximadas da derme e da banda medial obtidas
a partir de dissecções de cadáveres e devem ser usadas somente como guias.
▪ Enquanto visualiza o revestimento medial da fáscia plantar através do
endoscópio, use o probe para palpar suas fibras. Introduza a lâmina
retrógrada nesse ponto de referência anatômico e seccione a banda medial
da fáscia plantar (Fig. 93-3).
FIGURA 93-3
▪ Insira o endoscópio lateralmente e o probe fascial medialmente para

possibilitar uma perspectiva de 180 graus. Se for palpada alguma fibra da
fáscia plantar remanescente, introduza a lâmina triangular medialmente
para liberá-la. É importante observar a espessura completa da fáscia plantar
no monitor de vídeo para assegurar uma liberação adequada (Fig. 93-4).
FIGURA 93-4
▪ Depois da fasciotomia, irrigue a área com solução salina estéril e remova a

cânula fenestrada.
▪ Aproxime as duas incisões com duas suturas Prolene 5-0 e infiltre a área
com uma solução de bupivacaína a 0,5% e 1 mL de dexametasona para
diminuir o desconforto pós-operatório. Aplique um curativo compressivo de
gaze estéril e desinfle o torniquete.
Os pacientes são autorizados a apoiar o peso no pé logo após a cirurgia, mas
devem evitar a deambulação excessiva. Os curativos são removidos no terceiro
dia depois da cirurgia e são aplicadas bandagens adesivas estéreis. O paciente
pode voltar a usar calçados normais equipados com palmilhas sob molde assim
que for tolerado.
Liberação endoscópica da fáscia plantar por

portal simples
▪ Faça uma incisão na face medial do pé em posição 1 cm distal à
tuberosidade medial do calcâneo logo acima da junção da pele plantar. Faça
a dorsiflexão do hálux para identificar a porção medial da fáscia plantar e
efetue a incisão no interior das linhas de pele ligeiramente oblíquas que
seguem o curso dorsal-proximal a plantar-distal.
▪ Use uma pinça para fazer uma dissecção romba descendo até a fáscia
plantar.
▪ Use um elevador fascial para separar a camada subcutânea da fáscia plantar
na parte inferior do calcanhar e introduza uma cânula com obturador da
posição medial para a lateral no caminho criado pelo elevador fascial.
▪ Remova o obturador e coloque um endoscópio de 4 mm de 30 graus no
interior da cânula para visualizar a fáscia plantar superiormente.
▪ Remova o endoscópio e aplique o medidor de profundidade canulado com
um dispositivo de trava. Reintroduza o endoscópio com o medidor de
profundidade da posição medial para a lateral.
▪ Identifique a metade medial da banda plantar central girando a cânula 180
graus e visualize este local externamente por transiluminação da parte
inferior do calcanhar.
▪ Observe a medida correspondente ao plano adequado de transecção,
geralmente 7 a 8 no medidor de profundidade.
▪ Retire o endoscópio, remova o medidor de profundidade e conecte uma
lâmina canulada descartável com o dispositivo de trava no número
adequado para permitir a transecção da metade medial da banda plantar
central. Reintroduza o endoscópio e use a lâmina para seccionar a fáscia. A
dorsiflexão dos artelhos pode ajudar a transecção.
▪ Depois da transecção, examine as extremidades cortadas da fáscia plantar,
além da primeira camada de músculo plantar. Quando a fasciotomia
adequada for confirmada, remova todos os instrumentos e irrigue o local da
cirurgia.
▪ Use uma pequena tesoura para seccionar qualquer fibra tensa da banda
medial sob visão direta.
▪ Feche a incisão com uma ou duas suturas de colchoeiro.
É usada uma bota de gesso curta abaixo do joelho por 4 semanas, sendo as
suturas removidas em cerca de 2 semanas. Os pacientes são mantidos em
muletas sem apoiar o peso corporal pelas primeiras 2 semanas e são
aconselhados a usar uma órtese ao começar a apoiar o peso corporal. A
fisioterapia, que consiste em alongamento, massagem, ultrassom e
fortalecimento gradual, é iniciada em 4 semanas. A corrida é retomada quando
o paciente for capaz de tolerar 30 a 40 minutos de caminhada contínua e não
apresentar sintomas diários.
Créditos
Figuras 93-1 até a 93-4 redesenhadas por Ferkel RD, Hommen JP: Arthroscopy
of the ankle and foot. De Coughlin MJ, Manna RA, Saltzman CL, eds: Surgery of
the Foot and Ankle, ed. 8, Filadélfia, 2007, Elsevier.
TÉCNICA 94
Transferência do flexor longo do

hálux para tendinose não insercional
crônica do aquiles
G. Andrew Murphy
A tendinose crônica degenerativa do aquiles pode produzir calcificação, visível

nas radiografias em posição ortostática lateral. Pacientes com doença extensa
detectada no exame clínico ou na RM ou para quem o tratamento cirúrgico
falhou podem ser candidatos à transferência do tendão flexor longo do hálux. É
o nosso procedimento de escolha para esse grupo de pacientes, em vez da
desinserção completa do tendão e seu reparo.
▪ Coloque o paciente em posição prona na mesa de cirurgia depois da
administração de anestesia geral adequada.
▪ Faça uma incisão medial ao tendão de aquiles com comprimento total de
cerca de 10 cm centralizada sobre a porção afetada do tendão (Fig. 94-1).
FIGURA 94-1
▪ Cuidadosamente, faça uma incisão no tecido paratendinoso e remova toda a

peritendinite inflamatória com uma rugina.
▪ Retraia a borda medial do tendão posteriormente com um gancho de pele de
ponta dupla para acessar a porção profunda afetada do tendão (Fig. 94-2).
FIGURA 94-2
▪ Faça o desbridamento da área degenerada até que o aspecto do tendão

esteja normal. Caso menos de 50% do tendão estejam afetados, feche a ferida
com sutura interrompida trançada 2-0 não absorvível. Não desbaste em
excesso o suprimento vascular do mesotendão na superfície profunda do
tendão de aquiles. Se muito mais de 50% do tendão estiverem
comprometidos, pode ser indicada a transferência do flexor longo do hálux.
▪ Faça um incisão longitudinal profunda no tendão de aquiles. As numerosas
pequenas veias presentes na região devem ser cauterizadas.
▪ Disseque o intervalo entre o tendão flexor longo do hálux e os tendões
fibulares. Tenha o cuidado de evitar que as estruturas neurovasculares
permaneçam sobre o tendão flexor longo do hálux ou lateral a este.
▪ Depois de identificar o tendão flexor longo do hálux, faça uma incisão
longitudinal acima da face medial do arco dorsal do músculo abdutor do
hálux. Aprofunde a incisão com retração plantar do músculo abdutor do
hálux.
▪ Identifique o nó mestre de Henry proximalmente. Evite o nervo e a artéria
plantar medial, que geralmente correm profunda e lateralmente ao tendão
flexor longo do hálux.
▪ Faça a dissecção distalmente para permitir a retirada suficiente de tendão
dependendo do quanto será necessário para reforçar o reparo. Caso toda a
inserção do tendão de aquiles seja removida, será necessário um enxerto
tendinoso mais longo.
▪ Com os artelhos flexionados, suture o tendão flexor longo dos dedos junto ao
tendão flexor longo do hálux com sutura de Vicryl 2-0 interrompida (Fig. 94-
3).
FIGURA 94-3
▪ Retire o tendão flexor longo do hálux. Solte todas as conexões entre o tendão
flexor longo do hálux e o tendão flexor longo dos artelhos e recupere o flexor
longo do hálux pela incisão posterior da panturrilha (Fig. 94-4).
FIGURA 94-4
▪ Para desbridamentos da tendinose não insercional do aquiles, suture o

ventre e o tendão do músculo flexor longo do hálux na deformidade criada
pela desbridamento.
▪ Use brocas sucessivamente maiores para criar um túnel da posição medial à
lateral na tuberosidade do calcâneo. Geralmente, um túnel de 9,5 mm é
satisfatório para permitir a passagem do tendão com facilidade.
▪ Para a tendinose insercional do aquiles, após o desbridamento completo da
inserção do tendão de aquiles, entrelace (Pulvertaft) o tendão flexor longo do
hálux através do tendão de aquiles e, a seguir, passe-o através do túnel ósseo
e suture-o sobre si mesmo com suturas Ethibond n° 2 ou com suturas não
absorvíveis interrompidas (Fig. 94-5).
FIGURA 94-5
▪ Caso o desbridamento completo do tendão de aquiles tenha sido realizado,

tensione o enxerto com o tornozelo em equino moderado, desde que ele
possa ser trazido à posição neutra depois da sutura final do enxerto. Isso
ajuda a promover força de desprendimento na marcha suficiente no período
pós-operatório.
▪ Como alternativa, um parafuso de interferência absorvível pode ser usado
no túnel ósseo para fixar o tendão flexor longo do hálux no calcâneo.
▪ Feche o tecido paratendinoso com suturas absorvíveis 2-0 ou 3-0
interrompidas e feche a pele da maneira usual.
Um gesso em ligeira posição de equino sem carga é usado por 4 semanas. Depois
de 4 semanas, é aplicada uma órtese pré-fabricada para a marcha, com
múltiplos calços de elevação com aproximadamente 6 a 7,5 cm de altura total.
Um calço de elevação é removido a cada semana à medida que o paciente
começa a sustentar o peso no pé. O tornozelo é mantido em posição neutra na
bota de caminhada pré-fabricada até aproximadamente 8 semanas. Nesse
ponto, os exercícios gerais de alongamento da panturrilha e de amplitude de
movimento são iniciados. O retorno às atividades é liberado gradualmente em
até três meses e meio.
TÉCNICA 95
Fratura do calcâneo — redução

aberta e fixação interna, fixação
percutânea
Susan N. Ishikawa
Para técnicas de redução aberta, os pacientes são operados nas primeiras 12 a

24 horas ou, mais comumente, a cirurgia é retardada por 10 a 14 dias para
permitir a resolução do edema de tecido mole o suficiente para possibilitar o
enrugamento da pele. Após 3 semanas, a redução aberta se torna mais difícil,
mas ela é possível até a 4ª ou 5ª semana. As vantagens de uma exposição lateral
incluem uma ampla exposição da articulação subtalar, permitindo a redução
mais precisa dos fragmentos da faceta, a capacidade para descomprimir a
parede lateral, a exposição da articulação calcaneocuboide e área lateral
suficiente para fixação da placa. As desvantagens incluem a incapacidade de se
avaliar diretamente a redução da parede medial e de restaurar com precisão a
altura e o comprimento do calcâneo; em virtude da extensa dissecção de partes
moles, podem ocorrer problemas na ferida e necrose cutânea com essa
exposição.
Redução aberta de fratura do calcâneo

▪ Administre antibióticos no período pré-operatório e aplique um torniquete.
▪ Coloque o paciente em uma posição lateral e use a abordagem lateral.
▪ Faça a incisão diretamente da superfície da pele até o plano periosteal da
parede lateral sem dissecção romba do tecido mole na porção média da
ferida. O nervo sural pode cruzar a incisão em suas extremidades proximal e
distal; portanto a dissecção dos tecidos moles deve ser realizada nessas áreas
para evitar o corte do nervo (Fig. 95-1).
FIGURA 95-1
▪ Cuidadosamente, faça a retração do retalho enquanto a dissecção

subperiosteal é realizada ao longo da parede lateral. É essencial seguir a
dissecção junto ao contorno da parede lateral afetada e não invadir as partes
moles para evitar danos aos tendões fibulares. Esses tendões devem estar
contidos no retalho. Eleve o retalho por inteiro de forma única e mantenha-o
afastado com fios de Kirschner colocados longitudinalmente na fíbula, um da
posição lateral para a medial no tálus e outro no cuboide. Dobre esses fios de
volta para retrair o retalho, que não necessitará mais ser manipulado
durante o restante do procedimento (Fig. 95-2).
FIGURA 95-2
▪ Exponha toda a parede lateral do calcâneo distalmente à articulação

calcaneocuboide.
▪ Caso necessário, faça a dissecção acima e abaixo dos tendões fibulares no
plano da articulação calcaneocuboide. Essa abordagem lateral extensível
expõe a parede lateral da articulação calcaneocuboide e a faceta posterior. A
redução do fragmento tuberossustentacular é realizada indiretamente.
▪ Quando a exposição estiver concluída, remova a parede lateral e coloque-a
em um local seguro para recolocação posterior, pois esse fragmento bloqueia
a observação direta da faceta posterior. Não reduza a faceta posterior
imediatamente, pois primeiramente deve ser criado espaço para o
fragmento.
▪ Quando uma linha de fratura separar o processo anterior do fragmento
sustentacular, reduza primeiramente essa porção para permitir uma melhor
exposição da relação entre a parte medial que contém o fragmento
sustentacular e a parte lateral com a faceta posterior e a tuberosidade
(Fig. 95-3).
FIGURA 95-3
▪ Reduza a tuberosidade para o fragmento sustentacular com manipulação

por meio de um grande pino rosqueado de Steinmann colocado no
fragmento da tuberosidade da direção lateral para a medial ou direcionado
posteriormente para corrigir o varismo e a perda de altura e comprimento;
faça uma fixação provisória utilizando fios de Kirschner direcionados
axialmente introduzidos desde o calcanhar até o fragmento sustentacular
(Fig. 95-4).
FIGURA 95-4
▪ Com o osso exposto por meio dessas duas manobras de redução, volte a
atenção para a depressão da faceta posterior, reduzindo-a em relação à
porção medial intacta e fixando-a provisoriamente (Fig. 95-5).
FIGURA 95-5
▪ Obtenha radiografias intraoperatórias para avaliar a redução global.

▪ Muitas vezes permanece um grande defeito na substância do calcâneo
abaixo da faceta posterior reduzida. Se for obtida uma boa estabilidade da
fratura, além de uma fixação interna segura, esse defeito poderá ser aceito,
caso contrário poderá ser usado um enxerto ósseo ou cimento ósseo para
preencher o espaço vazio.
▪ Reduza a parede lateral ao longo da borda externa da faceta posterior e faça
a fixação, que deverá se beneficiar do conhecimento anatômico. O osso
espesso da porção talâmica, que sustenta a faceta posterior, proporciona a
fixação mais confiável na maioria dos casos.
▪ Insira pequenos parafusos corticais de compressão (3,5 mm) no fragmento
sustentacular para manter a redução da faceta posterior. Aplique uma placa
lateral que se estenda do processo anterior do calcâneo até a face mais
posterior da tuberosidade. A placa ajuda a manter um alinhamento neutro
do calcâneo. Ao modelar a placa, tome cuidado para não fixar o calcanhar
em varo. Obtenha uma vista axial intraoperatória para confirmar o
alinhamento neutro antes da aplicação da placa (Fig. 95-6).
FIGURA 95-6
▪ Quando possível, direcione parafusos da placa para o fragmento

sustentacular para proporcionar fixação máxima. Coloque o parafuso mais
anterior no osso subcondral que sustenta a superfície da articulação
calcaneocuboide. Posicione o parafuso mais posterior no osso espesso na face
posterior do calcâneo. Contorne a placa em um formato de “sobrancelhas
franzidas” (côncava plantarmente) e preencha os orifícios remanescentes
(Fig. 95-7).
FIGURA 95-7
▪ Feche o retalho sobre um dreno profundo. Aplique gesso curto, abaixo do

joelho.
Drenagem a vácuo é mantida por 24 a 48 horas. Um protocolo rigoroso de gelo e
elevação deve ser mantido para minimizar edema e dor. Na segunda semana
após a cirurgia, são instituídos exercícios ativos de amplitude de movimento do
tornozelo e da articulação subtalar, caso o retalho apresente cicatrização sem
complicações e a ferida esteja fechada. Os pacientes aprendem a desenhar o
alfabeto com o hálux do pé lesionado ou a fazer círculos progressivamente
maiores com os pés. Não é permitida a sustentação do peso por 12 semanas. A
proteção é fornecida por meio de uma tala posterior removível. A sustentação
do peso corporal é instituída entre a 10ª e a 12ª semana, sendo iniciado um
extenso programa de fisioterapia, e o material de síntese pode ser removido
caso a lesão esteja sintomática depois de um ano.
Para minimizar complicações relacionadas à ferida, a redução fechada com
fixação percutânea de fraturas do calcâneo tornou-se popular. A desvantagem
dessa abordagem é uma redução imprecisa da faceta posterior; ela deve,
portanto, ser tentada somente por aqueles que tiverem experiência suficiente e
um conhecimento completo da anatomia para obter a redução e fixação
adequadas. Essa técnica pode não ser apropriada para pacientes com fraturas
mais graves. É importante realizar a cirurgia logo após a lesão, antes que a
fratura comece a se consolidar, tornando a redução mais difícil. O paciente deve
ser avisado quanto à possível necessidade da conversão para um procedimento
aberto, caso a fratura não possa ser reduzida por meios indiretos.
Redução percutânea e fixação de fratura do

calcâneo
▪ Coloque o paciente em decúbito lateral com um torniquete apertado no
local.
▪ Introduza um grande pino de Steinmann rosqueado no fragmento da
tuberosidade para tração e manipulação do fragmento.
▪ Caso necessário, use um fixador externo para tração.
▪ Reduza a faceta posterior com um elevador posicionado por meio de uma
pequena incisão, sob orientação fluoroscópica. Uma artroscopia pode ser útil
para avaliar a redução, principalmente em fraturas tipos IIA e IIB pela
classificação de Sanders (Fig. 95-8).
FIGURA 95-8
▪ Depois de obtida a redução da fratura, insira fios de Kirschner para fixação

provisória (Fig. 95-9).
FIGURA 95-9
▪ Use parafusos percutâneos para fixação de acordo com a necessidade,

dependendo do padrão da fratura. Essa fixação geralmente é feita por
parafusos corticais de 3,5 mm colocados da posição lateral para a medial,
unindo a faceta posterior ao fragmento sustentacular. Adicionalmente, utilize
parafusos de rosca total em paralelo ao pino de Steinmann para manter a
posição da tuberosidade (Fig. 95-10).
FIGURA 95-10
Créditos
Figuras 95-6 e 95-7 de DeOrio M, Easley ME: Intra-articular calcaneus
fractures. In Pfeffer G, Easley M, Frey C, et al., editores: Operative techniques:
foot and ankle surgery, Filadélfia, 2009, Saunders.
Figura 95-8 de Lawrence SJ: Open calcaneal fractures: assessment and
management, Foot Ankle Clin North Am 10:491, 2005.
TÉCNICA 96
Fixação por parafuso das fraturas do

quinto metatarso
Susan N. Ishikawa
Muita atenção tem sido direcionada ao tratamento de fraturas da porção

proximal do quinto metatarso em virtude da potencial má cicatrização desse
osso, secundária a uma área limítrofe de suprimento sanguíneo. Foram
descritas três zonas de fratura (Fig. 96-1). Deve-se cogitar cirurgia para fraturas
das zonas II e III que não se consolidem clinicamente em 8 a 12 semanas e para
fraturas agudas em atletas de competição e outros cujas exigências ocupacionais
não permitam imobilização prolongada sem descarga de peso.
▪ Exponha a base do quinto metatarso em sua superfície dorsolateral. O nervo
sural, principalmente o ramo dorsolateral, situa-se muito próximo ao ponto
de inserção do parafuso. Deve-se obter exposição suficiente para identificar e
proteger esse ramo cutâneo do nervo.
FIGURA 96-1
▪ Faça a incisão somente da pele e observe e proteja os dois ramos do nervo

sural — um dorsal e outro reto na parte lateral — que são vulneráveis. Caso o
tendão fibular curto obstrua o portal para a realização do orifício, eleve uma
porção do osso.
▪ Use um fio-guia para encontrar o canal medular. Isso pode ser difícil e a
broca deve se apoiar quase paralela ao retropé. Também é útil começar em
posição ligeiramente dorsal e medial ao que pareça ser o centro do osso.
▪ Coloque uma broca no canal medular e confirme sua localização por meio
de radiografias anteroposteriores e laterais (Fig. 96-2).
FIGURA 96-2
▪ Faça a estimativa do comprimento do parafuso com ajuda das radiografias

intraoperatórias e introduza o parafuso sobre o fio-guia, certificando-se de
que sua cabeça fique sepultada (Fig. 96-3).
FIGURA 96-3
▪ Avalie a colocação do parafuso por meio de radiografias e feche a ferida

(Fig. 96-4).
FIGURA 96-4
▪ Expor uma pseudoartrose e aplicar um pequeno enxerto de osso esponjoso

pode ou não melhorar a consolidação óssea; contudo, se houver
espessamento cortical e esclerose, geralmente executamos tal procedimento.
É aplicado gesso curto acolchoado estendendo-se aos dedos, sem carga. A
descarga de peso no gesso poderá ser iniciada 2 semanas após a cirurgia. O
retorno aos esportes de competição é desencorajado até que a fratura tenha se
consolidado clínica e radiograficamente, o que demora cerca de 10 a 12
semanas.
TÉCNICA 97
Reparo lateral da instabilidade

crônica: técnica de Broström
modificada
David R. Richardson
A instabilidade crônica do tornozelo decorrente de uma ruptura ligamentar

prévia deve, inicialmente, receber tratamento conservador. Na persistência de
dor e instabilidade incapacitantes, deve-se considerar a reconstrução do
ligamento lateral. Temos obtido bons resultados com o procedimento de
Broström modificado em pacientes com instabilidade moderada ou grave; essa
técnica realmente produz bons resultados com poucas complicações.
▪ Após a administração de anestesia geral ou raquianestesia, coloque o
paciente em decúbito lateral, aplique um torniquete à coxa e exsanguine o
membro.
▪ Faça uma incisão curva ao longo da borda inferior do maléolo lateral,
terminando ao encontrar os tendões fibulares (Fig. 97-1).
FIGURA 97-1
▪ Disseque e ligue a veia safena parva, que geralmente cruza o campo. Evite o
nervo cutâneo dorsal intermediário (ramo lateral do nervo fibular
superficial), que geralmente se apoia próximo à extremidade talar do
ligamento talofibular anterior, e o nervo sural, situado acima dos tendões
fibulares. Identifique a porção lateral do retináculo dos extensores e
mobilize-a para inserção junto à fíbula distal no final do procedimento
(Fig. 97-2).
FIGURA 97-2
▪ Faça uma incisão capsular ao longo da borda anterior da fíbula, deixando

uma pequena bainha (3 a 4 mm) para reinserção (Fig. 97-3).
FIGURA 97-3
▪ Identifique o ligamento talofibular anterior atenuado, que geralmente é um

espessamento na cápsula anterior (Fig. 97-4).
FIGURA 97-4
▪ Localize o ligamento calcaneofibular na porção distal da ferida sob a ponta

da fíbula, correndo profundamente aos tendões fibulares. O ligamento
calcaneofibular geralmente está afilado ou avulsionado da fíbula. Ele pode
sofrer ruptura a partir do calcâneo, e não da fíbula, dificultando o reparo.
Examine as articulações talofibular e tibiotalar quanto à existência de corpos
livres, encarceramento de tecido mole e lesão articular, como osteocondrite
dissecante traumática.
▪ Coloque o tornozelo em valgo e o pé em eversão-abdução e peça a um
assistente para mantê-lo nessa posição até o final do procedimento.
▪ Com o pé posicionado, remova qualquer excesso nos ligamentos
calcaneofibular e talofibular anterior e repare-os com suturas inabsorvíveis
por excisão e reparo terminoterminal, por técnica de “jaquetão” ou orifícios
no osso (Fig. 97-5).
FIGURA 97-5
▪ Verifique cuidadosamente a estabilidade do tornozelo pelos testes da gaveta

anterior e de inclinação talar. Movimente o tornozelo em uma amplitude de
movimento completa em flexão plantar e em dorsiflexão para assegurar que
estes movimentos não tenham sido comprometidos pelo reparo.
▪ Puxe firmemente o retináculo previamente identificado sobre a porção
distal da fíbula para limitar a inversão e estabilize a articulação subtalar;
suture o retináculo na posição desejada com suturas 2-0 cromadas (Fig. 97-6).
FIGURA 97-6
▪ Agora, o pé deverá ter inversão e adução limitadas até pouco além da

posição neutra. Movimente o tornozelo novamente em todo o arco de flexão
plantar e dorsiflexão e verifique as inclinações dorsal e talar.
▪ Caso algum ossículo tenha se separado com um dos ligamentos, pode haver
instabilidade entre o ossículo e a fíbula. Caso o ossículo seja grande, prepare
o leito e fixe o ossículo com um parafuso. Se o ossículo for pequeno, poderá
ser usado como guia para suturar o ligamento em seu local anatômico,
podendo ser deixado no lugar ou removido.
▪ Irrigue a ferida com bacitracina e bupivacaína a 0,25% para alívio pós-
operatório da dor.
▪ Feche a ferida em camadas e aproxime a pele com uma sutura subcutânea
absorvível e faixas adesivas, enquanto o tornozelo é mantido em dorsiflexão
neutra. Aplique tala gessada suropodálica.
São usadas muletas pelos primeiros 4 a 7 dias até a diminuição do edema e, a
seguir, aplica-se uma bota de gesso sem carga com o tornozelo em posição
neutra. O gesso é removido após 4 semanas e uma órtese é usada por mais 2 a 4
semanas para proteção. Seis semanas após a cirurgia, são iniciados exercícios
leves de amplitude de movimento e de fortalecimento fibular isométrico. Oito a
12 semanas depois da cirurgia, o paciente é incentivado a retomar suas
atividades de dança ou esportes, caso a força fibular esteja normal. A completa
reabilitação dos tendões fibulares é essencial.
TÉCNICA 98
Enxerto osteocondral
autógeno/transplante de aloenxerto
para lesões osteocondrais do tálus
David R. Richardson
Os métodos de reconstrução para grandes lesões osteocondrais (>5 mm) do tálus

podem envolver o transplante de autoenxertos ou aloenxertos osteocondrais
para o defeito. Um único cilindro ósseo é obtido no procedimento de transplante
de aloenxerto para lesões osteocondrais (OATS); a mosaicoplastia se refere à
coleta e ao transplante de vários cilindros menores.
▪ Com o paciente submetido à anestesia geral, prepare o membro inferior
afetado, do tornozelo ao joelho. A seguir, examine o tornozelo
artroscopicamente para delinear a lesão condral.
▪ Existem trefinas para coleta de enxertos para lesões de 5 a 11 mm (tamanhos
maiores também estão disponíveis).
▪ Aborde as lesões laterais por meio de uma incisão sagital anterior e realize
uma osteotomia maleolar medial para lesões mediais. Raramente uma
osteotomia maleolar lateral é necessária para acessar lesões posterolaterais
(Fig. 98-1).
FIGURA 98-1
▪ Use um cilindro de mensuração e uma trefina extratora comercialmente

disponíveis para criar, na área receptora, um orifício para o cilindro ósseo da
área doadora. Extraia o cilindro até uma profundidade de 10 mm (Fig. 98-2).
FIGURA 98-2
▪ Posicione a trefina perpendicularmente para lesões do domo talar e a 45

graus para lesões do colo (Fig. 98-3).
FIGURA 98-3
▪ Faça vários orifícios no osso subcondral do orifício receptor (Fig. 98-4).
FIGURA 98-4
▪ Obtenha, artroscopicamente, um enxerto do côndilo femoral medial do

joelho ipsilateral ou do côndilo femoral lateral por meio de uma pequena
incisão. Para lesões do colo do tálus, obtenha um enxerto da tróclea lateral
(Fig. 98-5).
FIGURA 98-5
▪ Use a trefina extratora específica para a área doadora para obter enxertos
osteocondrais que meçam 5 a 11 mm de diâmetro e 10 a 12 mm de
profundidade (ligeiramente mais profundos do que o orifício receptor).
▪ Introduza cuidadosamente os enxertos cilíndricos no orifício receptor
usando o extrusor pré-fabricado ou o pino de fixação com colarinho através
da trefina de área doadora (Fig. 98-6).
FIGURA 98-6
▪ Não remova o tubo de OATS antes de concluir a extrusão do enxerto. Não

permita que o tubo seja desviado do ângulo de inserção. A ocorrência de um
desses eventos pode ocasionar a fratura do enxerto.
▪ Use o cilindro de mensuração para impactar o enxerto cuidadosamente,
mantendo-o nivelado com a cartilagem adjacente.
▪ Teste a amplitude de movimento do tornozelo para assegurar que o enxerto
esteja bem assentado e preso.
▪ Feche a incisão e fixe a osteotomia da maneira usual. Coloque um dreno no
joelho e aplique um curativo compressivo no tornozelo. Aplique uma tala
posterior com tiras (Fig. 98-7).
FIGURA 98-7
O paciente é mantido sem carga por 10 semanas. Em 2 semanas, as suturas são
removidas e um gesso curto é aplicado. Após 4 semanas, o gesso é substituído
por uma bota removível; o paciente é mantido sem carga de peso corporal e são
iniciados os exercícios de amplitude de movimento. Entre a sexta e a oitava
semana pode ser instituída terapia em piscina e em bicicleta estacionária.
TÉCNICA 99
Desbridamento anterior e posterior

para síndromes de impacto
David R. Richardson
Susan Ishikawa
Desbridamento anterior
▪ Com o paciente submetido a anestesia geral, aplique e infle um torniquete
na coxa.
▪ Introduza uma agulha em posição medial ao tendão tibial anterior e
distenda a articulação do tornozelo com 15 a 20 mL de solução salina.
▪ Faça uma pequena incisão longitudinal para permitir a inserção de um
artroscópio de 2,7 ou 4 mm de 30 graus através de um portal anteromedial
em posição medial ao tendão tibial anterior. Atenção para passar o
artroscópio através da face anterior da articulação, e não através do domo do
tálus (Fig. 99-1).
FIGURA 99-1
▪ Faça um portal anterolateral separado em posição lateral ao terceiro tendão

fibular para permitir o fluxo de entrada e saída da solução salina. Cuidado
com o nervo fibular superficial nessa área. Os instrumentos e o artroscópio
podem ser usados em qualquer portal, conforme a necessidade.
▪ Examine por completo o tornozelo utilizando um dispositivo de distração de
tornozelo não invasivo, se necessário. Pode ser preciso remover a distração
do tornozelo para identificar e acessar os grandes osteófitos anteriores,
principalmente no tálus, pois a distração pode causar o tensionamento da
cápsula anterior (Fig. 99-2).
FIGURA 99-2
▪ Use um sistema de irrigação por pressão com uma lâmina de shaver de

3,5 mm para limpar a membrana sinovial anterior e identificar os osteófitos
tibiais anteriores e talares superiores.
▪ Use uma lâmina de shaver tipo broca de 3 mm para remover os osteófitos,
reduzindo-os ao nível da cartilagem normal.
▪ Aplaine a superfície tibial com uma lâmina de shaver de 3,5 mm.
▪ Execute um procedimento similar no colo superior do tálus.
▪ Examine o tornozelo por completo passando o artroscópio cuidadosamente
por cima do domo do tálus. Isso pode ser feito com o uso de distração manual
em flexão medioplantar ou com um dispositivo de distração de tornozelo não
invasivo disponível no mercado.
▪ Após a irrigação, coloque 20 mL de bupivacaína a 0,25% na articulação,
suture a incisão e aplique um curativo compressivo.
▪ Davis descreveu uma modificação desta técnica, em que é feita uma
depressão com uma broca artroscópica de 3 mm em um local a
aproximadamente 1 mm proximal e paralelo à borda anterior da tíbia. Essa
depressão é levada até o osso subcondral no plano da cartilagem normal
adjacente. Um cortador de ossos artroscópico é utilizado para remover o
osteófito. Isso permite um controle maior da broca com menor possibilidade
de danos inadvertidos à superfície articular, que podem ocorrer com o uso de
um shaver artroscópico, com o qual geralmente é difícil acessar a superfície
condral intacta de um osteófito.
A deambulação é permitida de imediato. É iniciado um programa intensivo de
reabilitação em uma semana, incluindo bolsas de gelo e exercícios ativos e
passivos de amplitude de movimento. Uma prancha inclinada é usada para
treinamento proprioceptivo e para reforçar os músculos anteriores e
posteriores da panturrilha e do pé. Depois de 6 semanas, as atividades
esportivas podem ser retomadas de forma gradual e protegida, com cuidado
para que o calçado seja adequado para a modalidade (p. ex., tênis de corrida
corretamente ajustados).
Desbridamento posterior
▪ Coloque o paciente em posição prona com o pé na extremidade da maca
cirúrgica e com um suporte sob a perna de modo que o pé fique livremente
suspenso. A posição neutra, com relação a dorsiflexão/flexão plantar e
varismo/valgismo é a mais segura para evitar danos neurovasculares
(Fig. 99-3).
FIGURA 99-3
▪ Abra o portal posterolateral logo acima de uma linha desde a ponta do

maléolo lateral até o tendão de aquiles, na parte lateral do tendão (Fig. 99-4,
A). Introduza uma pinça através de uma pequena incisão cutânea, ao longo
de uma linha direcionada ao primeiro espaço interdigital do antepé, até
atingir o osso (B).
FIGURA 99-4
▪ Abra o portal posteromedial no mesmo nível, medial ao tendão de aquiles, e

introduza uma pinça através da incisão cutânea, direcionando-a para
encontrar o artroscópio em um ângulo de 90 graus. Quando a pinça entrar
em contato com o artroscópio, movimente-a para baixo ao longo da haste até
que ela atinja o osso e possa ser observada através do endoscópio. Caso
desejado, use o fluoroscópio para confirmar o posicionamento adequado
(Fig. 99-5).
FIGURA 99-5
▪ Coloque um shaver nesse portal e remova a cápsula subtalar posterior

(Fig. 99-6, A). Tome cuidado para permanecer em posição lateral ao tendão
flexor longo do hálux para evitar danos ao feixe neurovascular (B)
FIGURA 99-6
▪ Para remover o osso trígono, solte parcialmente o ligamento talofibular

posterior e o ligamento talocalcâneo posterior e libere o retináculo dos
flexores para expor o osso a ser removido (Fig. 99-7).
FIGURA 99-7
▪ Se for necessária uma distração, um pino de tração transcalcânea pode ser

acoplado a um dispositivo de tração.
TÉCNICA 100
Alongamento do tendão de aquiles:

zetaplastia e técnicas percutâneas
Jeffrey R. Sawyer
O alongamento do tendão de aquiles geralmente é indicado quando o tornozelo

não pode ser colocado em posição neutra em uma criança que já anda e quando
ele traz dificuldades com a higiene, o uso de calçados e com a permanência em
pé de uma criança que está aprendendo a andar.
Alongamento do tendão de aquiles por

zetaplastia
▪ Faça uma incisão posteromedial na linha média entre o tendão de aquiles e
a face posterior do maléolo medial. A extensão inferior da incisão deve ser
localizada na borda superior do calcâneo e continuar em direção cefálica por
4 a 5 cm.
▪ Exponha o tendão de aquiles por meio de uma dissecção cruenta
direcionada posteriormente ao mesmo.
▪ Faça a incisão da bainha do tendão de aquiles longitudinalmente desde a
extensão superior à inferior da incisão. Libere o tendão dos tecidos
adjacentes.
▪ Faça uma incisão longitudinal no centro do tendão de aquiles da posição
proximal para a distal (Fig. 100-1).
FIGURA 100-1
▪ Gire o bisturi medialmente ou lateralmente em posição distal e divida essa

metade do tendão transversalmente. Faça o corte distal em direção ao lado
medial para uma deformidade em varo e em direção lateral para uma
deformidade em valgo.
▪ Mantenha essa porção seccionada do tendão com fórcipe e coloque o bisturi
na porção proximal da incisão longitudinal do tendão.
▪ Gire o bisturi para o lado oposto do corte distal e divida essa metade do
tendão transversalmente para liberar o tendão de aquiles por completo.
▪ Seccione o tendão plantar delgado na face medial do tendão de aquiles
transversalmente.
▪ Avalie a excursão passiva do músculo tríceps sural usando uma pinça
Kocher para puxar o coto proximal do tendão para seu comprimento
alongado máximo.
▪ Retraia o tendão para um ponto na metade do percurso de volta para o
comprimento de repouso e suture-o à extremidade distal do tendão nesse
ponto (Fig. 100-2).
FIGURA 100-2
▪ Controle a tensão ainda mais, ajustando a posição do pé: neutra para leve
espasticidade; 10 graus de dorsiflexão para comprometimento moderado; e
20 graus de dorsiflexão para deformidade grave.
▪ Realize o reparo com técnica laterolateral com suturas grossas absorvíveis.
▪ Feche a ferida com suturas absorvíveis ou subcuticulares e faixas na pele e
aplique gesso em todo o comprimento da perna.
A deambulação sem carga é permitida assim que o paciente estiver confortável.
Quando a dor desaparece (geralmente 5 a 10 dias depois), o gesso é trocado por
uma bota com salto e a deambulação é continuada. A imobilização com gesso
perdura por um total de 6 semanas. São usadas órteses se o músculo tibial
anterior não for suficientemente forte ou não estiver sob controle volicional.
Caso não haja função no músculo tibial anterior, é necessário o uso de órtese em
tempo integral. Se o músculo tibial anterior funcionar apenas com reflexo de
retirada, é necessário o uso de órtese em tempo integral por vários meses para
evitar a recorrência de contratura do tendão de aquiles.
Quando realizado como procedimento ambulatorial, o alongamento
percutâneo do tendão de aquiles é rápido e pouco dispendioso, com um baixo
índice de complicação.
Alongamento percutâneo do tendão de aquiles
▪ Com o paciente em posição prona e a perna preparada até o meio da coxa

para incluir os artelhos, estenda o joelho e faça dorsiflexão do tornozelo para
tensionar o tendão de aquiles para que ele fique localizado
subcutaneamente, seja facilmente delimitado e fique distante das estruturas
neurovasculares anteriormente.
▪ Faça três tenotomias parciais no tendão de aquiles. Faça o primeiro corte
medial exatamente na inserção do tendão no calcâneo através de uma
metade da largura do tendão. Faça a segunda tenotomia proximal e
medialmente logo abaixo da junção musculotendinosa. Faça o terceiro corte
lateralmente através de metade da largura do tendão no ponto médio entre
os dois cortes mediais (Fig. 100-3).
FIGURA 100-3
▪ As duas incisões devem ser feitas no lado medial se o calcanhar estiver em

varo (como geralmente está) e no lado lateral se estiver em valgo.
▪ Faça dorsiflexão do tornozelo até o ângulo desejado.
▪ As incisões não requerem fechamento, somente um curativo estéril e gesso
em toda a perna com o joelho em extensão total.
O paciente tem permissão para apoiar com carga total na perna no período pós-
operatório. O gesso é deixado por aproximadamente 4 semanas. Durante esse
período, é incentivada a extensão do joelho para manter o alongamento do
complexo gastrocnêmio-sóleo. O gesso é removido e a órtese tornozelo-pé é
aplicada com o tornozelo em dorsiflexão máxima. Alternativamente, na ocasião
do procedimento inicial, pode ser feito um molde personalizado para uma
órtese tornozelo-pé para que esteja pronta no momento da retirada do gesso.
Isso é útil principalmente se a adesão do paciente e o acompanhamento forem
questionáveis. O paciente começa com o uso da órtese em tempo integral e essa
situação é modificada de acordo com o potencial de crescimento restante do
paciente e do progresso na fisioterapia.
Índice
Os números de página seguido de “f” indicam figuras, “t” indicam tabelas e “q”
indicam quadros.
A
Abordagem da linha média padrão, para artroplastia total do joelho, 50-55
Abordagem de Henry, na retirada do enxerto fibular, 3
Abordagem dorsal
para redução aberta e fixação interna das fraturas do escafoide, 342, 342f
para sesamoidectomia fibular (lateral), 387, 387f
Abordagem em três portas, reconstrução anatômica do ligamento cruzado
anterior com duplo feixe, 155
Abordagem plantar, para sesamoidectomia fibular (lateral), 388-390, 388f-390f
Abordagem posterior
padrão, na osteotomia trocantérica prolongada, 19-21
procedimento de Neer de mudança capsular inferior através da, 197-200, 198f-
200f
cuidados pós-operatórios para, 200
Abordagem posterolateral, padrão, na artroplastia total do quadril, 7-12, 7f-12f
acetábulo na, exposição e preparação da, 10-12, 10f-12f
Abordagem volar de Henry, 297, 297f
Abordagem volar, para a redução aberta e fixação interna de fraturas do
escafoide, 340-341
Acetábulo, exposição e preparação do, na artroplastia total do quadril, 10-12,
10f-12f
Acrômio, incisão, 287, 287f
Afastadores de Hohmann, 239
Afastador para sucção, na microexcisão do disco lombar, 117, 119f
Afastador tubular, na fusão lombar posterior minimamente invasiva, 111f
Agulha para raquianestesia, reconstrução anatômica do ligamento cruzado com
duplo feixe, 155
Alargador do chanfro, 32, 32f
Alongamento percutâneo, do tendão de aquiles, 445-446
Amputações
ponta do dedo, 371-374
aba em ilha neurovascular local, 372-373, 372f-373f
aba tênar, 371-372, 371f-372f
retalho em ilha de pedículo, 374
Amputações das pontas dos dedos, 371-374
retalho em ilha de pedículo, 374
retalho em ilha neurovascular local, 372-373, 372f-373f
retalho tênar, 371-372, 371f-372f
Antibióticos, na reconstrução do ligamento cruzado anterior, 145
Artéria dorsal do pé, palpação, 375-378, 375f
Artéria femoral circunflexa, laterais, divisões do ramo ascendente da, 14, 14f
Articulação acromioclavicular, 203
Artrodese
banda de tensão, da articulação metacarpofalangiana do polegar, 366-369,
366f-369f
técnica de mini-incisão, 75-76, 75f-76f
tibiotalocalcaneana, 77-81, 77f-81f
tornozelo, 75-81
Artrodese anterior da coluna lombar, 107-108, 107f
Artrodese do tornozelo, 75-81
técnica de mini-incisão, 75-76, 75f-76f
tibiotalocalcaneana, 77-81, 77f-81f
Artrodese metacarpofalangiana, do polegar, 366-370
banda de tensão, 366-369, 366f-369f
com fixação de parafusos intramedulares, 369, 369f
Artrodese tibiotalocalcaneana, 77f-80f
Artroplastia
joelho unicondilar, 65-67, 65f-66f
sobrevida da prótese em longo prazo na, 65
Keller, para hálux valgo, 394-400, 394f-396f
deslocamento lateral do primeiro metatarso, 399-400, 399f-400f
remoção do sesamoide fibular, 397-399, 397f-399f
quadril, osteotomias trocantéricas utilizadas na, 18
reversa total do ombro, 88-89, 89f
total do cotovelo, 90-97, 90f-96f
total do joelho, implantação do componente na, 64
total do ombro, 77-81, 77f-78f
total do quadril, abordagem posterolateral padrão para, 7-12, 7f-12f
total do tornozelo, 72-74
abordagem para, 72-74, 72f-74f
posicionamento do paciente na, 72
Artroplastia do joelho
total, 50-55
abordagem cirúrgica para, 50-52, 50f-51f
componente de implantação na, 64
preparação óssea para, 52-55, 52f-54f
técnica de gap na, 54-55
unicondilar, 65-67, 65f-66f
sobrevida em longo prazo da prótese na, 65
Artroplastia do ombro, total, 77-81, 77f-78f
Artroplastia do quadril
osteotomias trocantéricas usadas em, 18
total, abordagem posterolateral padrão para, 7-12, 7f-12f
Artroplastia do tornozelo, total, 72-74
Artroplastia inversa total do ombro, 88-89, 89f
Artroplastia total do cotovelo, 90-97, 90f-96f
Artroplastia total do joelho (ATJ), 50-55
abordagem cirúrgica para, 50-52, 50f-51f
implantação no componente na, 64
preparação óssea para, 52-55, 52f-54f
técnica do gap na, 54-55
Artroplastia total do ombro, 77-81, 77f-78f
reverso, 88-89, 89f
Artroplastia total do quadril
abordagem anterior direta para, 13-17, 13f-17f
cuidados pós-operatórios, 17
abordagem posterolateral padrão para, 7-12, 7f-12f
Artroplastia total do tornozelo, 72-74
Artroplastia unicondilar do joelho (AUJ), 65-67, 65f-66f
sobrevida da prótese em longo prazo, 65
Artroscopia
na fixação percutânea das fraturas do escafoide, 343
quadril, para o impacto femoroacetabular, 44-47
tornozelo, 129-132, 129f-132f
total do joelho, do joelho varo
estabilizado, 56-59, 57f-58f
Artroscopia do quadril
osteocondroplastia aberta e limitada, 40-43, 40f-43f
vantagem de, 40-43
para o impacto femoroacetabular, 44-47
Artroscopia do tornozelo, 129-132, 129f-132f
Artroscopia total do joelho, do joelho varo
Aspirina, como profilaxia tromboembólica, 43
ATJ, ver Artroplastia total de joelho (ATJ)
AUJ, ver Artroplastia unicondilar do joelho (AUJ)
Autounxerto osteocondral, 436-438, 436f-438f
transferência, 134-138, 134f-138f
B
Bainha flexora fibro-óssea, 321, 321f
Balanceamento ligamentar
do joelho valgo, 60-61
do joelho varo, 56-59
do ligamento cruzado posterior, 63, 63f
pie crusting, no, 62, 62f
vantagem do, 62
Banda de tensão para artrodese, articulação metacarpofalangiana do polegar,
366-369, 366f-369f
Bloqueio do peito do antepé (Forefoot block), 375-378, 375f-378f
Bloqueio do tornozelo, 379-381
do nervo fibular profundo, 379-380, 380f
do nervo fibular superficial, 379, 379f
do nervo safeno, 380, 380f
do nervo sural, 381, 381f
do nervo tibial, 381, 381f
Braçadeira
após fusão lombar posterolateral, 115
Broca de alta velocidade, na fusão cervical anterior de Smith-Robinson, 105
Broström modificado, para reparo lateral da instabilidade crônica, 433-435,
433f-435f
Bunionectomia de McBride modificada, 382-393
fechamento da capsulotomia em L invertido, 392, 392f
imbricação medial capsular, e fechamento da ferida, 390-391, 390f-391f
incisão capsular em forma de L, 383-384, 383f-384f
pele e incisão capsular, 382-383, 382f-383f
remoção da eminência medial, 384-385, 385f
sesamoidectomia fibular (lateral)
abordagem dorsal, 387, 387f
abordagem plantar, 388-390, 388f-390f
tendão adutor e liberação capsular lateral, 385-387, 385f-386f
Bupivacaína, na microexcisão do disco lombar, 117
Bursectomia, completa, 209
C
Cabeça enforcada, na fusão cervical anterior de Smith-Robinson, 104
Cabeça femoral
colapso da, na técnica percutânea para descompressão do núcleo, 48-49
recapeamento da, 28-34, 29f-34f
Caminhar, após a fusão lombar posterolateral, 115
Capsulectomia, 14, 14f
Capsulotomia, 14, 14f
Carregamento de alto impacto, após a descompressão do núcleo, 49
Cera óssea, 6
Cesta artroscópica, 226
Cetorolaco na reconstrução do ligamento cruzado anterior, 145
Cistos subcondrais, no acetábulo, 12
Colágeno microcristalino, 6
Coleta do enxerto ósseo, 1-6
enxerto ósseo ilíaco, 4-6, 4f-6f
enxertos fibulares, 2-4, 2f-3f
enxerto tibial, 1-2, 1f
Colocação de haste femoral
anterógrada, 263-269
retrógrada, 269-271, 270f-271f
Colocaçao de haste femoral anterógrada, 263-269
avaliação final da, 269
inserção da haste na, 267-268
intertravamento da haste na, 268
posicionamento do paciente e preparação na, 263-264, 263f
preparação do canal na, 267, 267f
preparação do fêmur na, 264-265, 264f
preparação proximal da entrada portal no, 265, 265f
redução e inserção de fio-guia na, 265-267, 265f-267f
técnica à mão livre para focalização distal na, 268-269, 268f
Colocação de haste femoral retrógrada, 269-271, 270f-271f
Colocação de talas, 299
Colocação do enxerto abaixo do ideal, na substituição transepifisária do
ligamento cruzado anterior utilizando enxertos isquiotibiais quádruplos, 157q
Coluna lombar, artrodese anterior, 107-108, 107f
Componente acetabular, inserção da, 27, 27f
Componente de rotação femoral, métodos de determinação do, 52
Componente glenoidal, inserção do, 78
Côndilo femoral, perfuração artroscópica da lesão intacta do, 133-138, 133f
transferência de autoenxerto osteocondral na, 134-138, 134f-138f
Côndilo femoral posterior, na rotação docomponente femoral, 53, 53f
Condromalacia, da articulação radiocapitelar, 231
Configuração dos pinos cruzados, 335
Contratura de Dupuytren
fasciectomia parcial para, 330-332, 330f-332f
fasciotomia subcutânea para, 328-329, 328f-329f
Contraturas proximais crônicas das articulações interfalangianas, 332
Corpectomia, e fusão cervical anterior deSmith-Robinson, 105
Curetagem, 175, 175f
D
Deambulação, após a osteotomia em cunha lateral fechada, 71
Decúbito lateral, 228
Deltoide, 145
Desbridamento, para as síndromes de impacto
anterior, 439-440, 440f
posterior, 441-443, 441f-443f
Descolador Penfield, na microexcisão dodisco lombar, 117, 119f
Descompressão do núcleo, técnica percutânea para, 48-49, 48f
Deslizamento do enxerto, na substituição transepifisária do ligamento cruzado
anterior utilizando enxertos isquiotibiais quádruplos, 157b
Deslizamento trocantérico, 19, 19f
Direcionamento distal, técnica à mão livre para, 268-269, 268f
Discectomia
cervical anterior e fusão com placa de bloqueio, 101-103, 101f-103f
microlombar, 116
Discectomia cervical anterior, e fusão com placa de fechamento, 101-103, 101f,
103f
Disco lombar, microexcisão no, 116-119, 116f-119f
cuidados pós-operatórios para, 116-117
Dispositivo Endobutton, 175
E
Eixo transepicondilar, na rotação do componente femoral, 52, 52f
Eletrocautério bipolar, na artrodese anterior da coluna lombar, 107
Elevador Cobb, na microexcisão do disco lombar, 116
Elevador periosteal, na remoção do enxerto da tíbia, 1
EndoButton com laço contínuo, na substituição transepifisária do ligamento
cruzado anterior utilizando enxertos isquiotibiais quádruplos, 159f-160f
Envoltório Esmarch, para sangria, 145
Enxerto de tendão patelar, reconstrução aberta do ligamento cruzado posterior
com, 163-170
técnica de Clancy para, 163-167, 164f-166f
técnica de Sallay e McCarroll para, 167-170, 167f-170f
Enxerto do osso ilíaco, 106f
remoção do, 4-6, 4f-6f
Enxerto endoscópico quádruplo no tendão dos músculos isquiotibiais, para
reconstrução do ligamento cruzado anterior, 153-154, 153f-154f
Enxerto ósseo, para a erosão severa, 77f, 78
Enxerto osso-tendão patelar-osso, reconstrução endoscópica do ligamento
cruzado anterior utilizando feixe único anatômico, 145-151, 145f
coleta de enxerto para, 145-146
determinação do comprimento adequado para, 147-149, 148f
fechamento, 150
passagem do enxerto para, 149, 150f
preparação do enxerto para, 146-147, 147f
preparação do túnel femoral para, 149, 149f
preparação do túnel tibial para, 147-149, 147f-148f
protocolo para, 151b-152q
Enxertos fibulares, remoção dos, 2-4, 2f-3f
Enxertos isquiotibiais
artroscopia co enxerto quádruplo, para reconstrução do ligamento cruzado
anterior, 153-154, 153f-154f
para substituição transepifisária do ligamento cruzado anterior, 157-161, 158f-
161f
armadilhas dos, 157q
Enxerto osso-tendão patelar-osso, utilizando reconstrução endoscópica
anatômica do ligamento cruzado anterior com duplo feixe, 145-151, 145f
coleta do enxerto para, 145-146
fechamento, 150
preparação do túnel tibial para, 147-149, 147f-148f
protocolo para, 151q-152q
Enxerto tibial, remoção do, 1-2, 1f
Enxerto tricortical ilíaco, 106f
Epicondilite
liberação aberta para medial, 235-236, 235f-236f
liberação para medial e lateral, 234-238, 234f-235f
libertação artroscópica do cotovelo de tenista, 237-238, 237f-238f
Epifisiólise proximal do fêmur (SCFE), pinagem para, 316-319
fixação de parafusos canulados, determinação do ponto de entrada para, 316-
318, 316f-318f
pinagem percutânea in situ, 318f
Estabilização, das fraturas intertrocantéricas do fêmur, 274-276, 274f-276f
Exame artroscópico do cotovelo, 229-233
portal anterior, 229-231, 229f-231f
portal lateral direto, 232, 232f
portal posterolateral, 233, 233f
Exercícios ativos de amplitude de movimento, 262
Exercícios de abdução do quadril, 269
Exercícios de ajuste do quadríceps, 269
Exercícios de amplitude de movimento
após artroplastia total do tornozelo, 74
após fixação da epifisiólise proximal do fêmur, 319
após osteotomia em cunha com fechamento lateral, 71
Exercícios de fortalecimento muscular, após a osteotomia lateral, fechamento
cunha, 71
Exercícios de levantamento de perna reta, 269
Exercícios de resistência, progressivos, 262
Exercícios na cama, após artrodese anterior da coluna lombar, 108
Exploração arterial, 304-305, 304f-305f
F
Facetectomia, fusão lombar posterior minimamente invasiva, 111
Fasciectomia parcial, para contratura deDupuytren, 330-332, 330f-332f
Fasciotomia
antebraço, 304-305, 304f
para síndrome compartimental aguda na perna, 300-303
incisão dupla, 302-303, 302f-303f
incisão única, 300-301, 300f-301f
subcutânea, para a contratura de Dupuytren, 328-329, 328f-329f
volar, 304-305, 304f
Fasciotomia de dupla incisão, para síndrome compartimental aguda, 302-303,
302f-303f
Fasciotomia de incisão única, para a síndrome compartimental aguda, 300-301,
300f-301f
Fasciotomia do antebraço, 304-305, 304f-305f
Fasciotomia volar, 304-305, 304f
Fechamento da ferida assistido a vácuo, 303
Fêmur, preparação do, na colocação de haste femoral anterógrada, 264-265, 264f
Fíbula, fraturada, 247-248
Fio de cerclagem, 278
Fio-guia de aço, na reconstrução do ligamento femoropatelar medial, 140
Fio-guia oliva, para colocação de hastes intramedulares nas fraturas da diáfise
do úmero, 291, 291f
Fio-guia, para fusão lombar posterior minimamente invasiva, 110f
Fios de Kirschner, 260-262
Fisioterapia, após a descompressão do núcleo, 49
Fixação
da osteotomia trocantérica, 21-22, 21f-22f
falha da, na substituição transepifisária do ligamento cruzado anterior
utilizando enxertos isquiotibiais quádruplos, 157q
para reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com duplo feixe,
156
Fixação artroscópica, da lesão Slap do tipo II, 213-218, 213f-217f
Fixação com fio em banda de tensão, dasfraturas patelares, 260-262, 260f-262f
Fixação de parafusos canulados, do deslizamento da epífise, determinação do
ponto de entrada para, 316-318, 316f-318f
Fixação de parafusos de compressão do quadril, das fraturas do fêmur
intertrocantéricas, 272-276
estabilização na, 274-276, 274f-276f
exposição na, 273
posicionamento do paciente para, 272, 272f
redução na, 272-273, 273f
Fixação de placa volar, da fratura distal do rádio, 336-339, 336f-339f
Fixação intramedular de parafuso, artrodese da articulação
metacarpofalangiana do polegar com, 369, 369f
Fixação intramedular, para as fraturas claviculares, 281-285, 281f-284f
Fixação percutânea, das fraturas do escafoide, 343f-347f
Fixação suspensiva, para a reconstrução anatômica do ligamento cruzado
anterior com duplo feixe, 156
Flexor digital espiral, 324
Fluoroscópio, minifluoroscopia, 343
Fluoroscópio, para fixação da epifisiólise proximal do fêmur, 316
Foraminotomia, e fusão cervical anterior de Smith-Robinson, 105
Fortalecimento abdutor, 43
Fortalecimento da panturrilha, após a artroplastia total do tornozelo, 74
Fratura da eminência tibial
redução aberta e fixação interna da, 312, 312f
redução artroscópica da, e fixação interna com hastes bioabsorvíveis, 313,
313f
Fratura da tuberosidade tibial, redução aberta e fixação interna da, 314-315,
314f-315f
Fratura distal do rádio
fixação de placa volar da, 336-339, 336f-339f
redução fechada e pinagem percutânea da, 333-335, 333f-335f
Fratura do calcâneo, 424-430
redução aberta da, 424-427, 424f-427f
redução e fixação percutânea da, 428-430, 428f-430f
Fratura do fêmur, colocação de haste intramedular flexível da, 309-311, 309f-
311f
Fratura do metatarso, quinto, fixação de parafuso da, 431-432, 431f-432f
Fratura do platô tibial, redução aberta e fixação da, 256-259, 256f-258f
Fratura do úmero proximal, colocação de haste intramedular da, 286-289, 286f-
289f
Fratura supracondiliana, redução fechada e pinagem percutânea, 307-308, 308f
Fratura(s)
clavicular, fixação intramedular para, 281-285, 281f-284f
de ambos os ossos do antebraço
colocação de haste intramedular da, 306, 306f
redução aberta e fixação interna da, 297-299, 297f-299f
diáfise da tíbia, colocação de haste intramedular da, 250-255
colocação de haste, 251-254, 251f-252f, 254f
medição da rotação, 250-251
mesa cirúrgica padrão, 250
mesa de fratura, 250, 250f
diáfise do úmero, haste intramedular da, 290-292, 290f-292f
do calcâneo, 424-430
redução aberta da, 424-427, 424f-427f
redução e fixação percutânea da, 428-430, 428f-430f
eminência tibial
redução aberta e fixação interna da, 312, 312f
redução artroscópicada, e fixação interna com hastes bioabsorvíveis, 313,
313f
escafoide, ver Fraturas do escafoide
femoral, colocação de haste intramedular flexível da, 309-311, 309f-311f
intertrocantérica femoral, fixação de parafusos de compressão do quadril,
272-276
estabilização na, 274-276, 274f-276f
exposição na, 273
redução na, 272-273, 273f
platô tibial, redução aberta e fixação da, 256-259, 256f-258f
radial distal
fixação da placa volar, 336-339, 336f-339f
redução fechada e pinagem percutânea da, 333-335, 333f-335f
subtrocantérica, colocação de haste intramedular para, 277-280, 277f-280f
supracondilar
dois pinos laterais para, 307-308, 308f
medial cruzada e pinos laterais para, 307
tuberosidade tibial, redução aberta e fixação interna da, 314-315, 314f-315f
úmero proximal, colocação de haste intramedular da, 286-289, 286f-289f
Fraturas da diáfise do fêmur, colocação de haste intramedular das, 263-271
Fraturas da patela, fixação da banda de tensão com fiação, 260-262, 260f-262f
Fraturas do antebraço, ambos os ossos, redução aberta e fixação interna das,
297-299, 297f-299f
Fraturas do escafoide, 340-348
fixação percutânea das, 343f-347f
no pós-operatório (modificado), 348
redução aberta e fixação interna para
abordagem volar, 340-341
Fraturas dos dois ossos do antebraço
colocação da haste intramedular das, 306, 306f
redução aberta e fixação interna das, 297-299, 297f-299f
Fraturas intertrocantéricas do fêmur, fixação com parafuso de compressão do
quadril, 272-276
estabilização nas, 274-276, 274f-276f
exposição nas, 273
redução nas, 272-273, 273f
Fraturas subtrocantéricas, colocação de haste intramedular para, 277-280, 277f-
280f
Fresa tipo haste, 17
Furos de broca transepifisários, diâmetro incorreto dos, na substituição
transepifisária do ligamento cruzado anterior, utilizando enxertos
isquiotibiais quádruplos, 157q
Fusão cervical anterior de Smith-Robinson, 104-106, 105f-106f
Fusão lombar posterior minimamente invasiva, 109-113, 110f-113f
Fusão lombar posterolateral, 114-115, 114f
Fusão posterior C1-2, com parafusos translaminares e transarticulares, 98-100
cuidado pós-operatório para, 100
parafusos transarticulares para, 98f-99f
G
Gancho para osso, 16, 17f
Garrote pneumático, na retirada do enxerto tibial, 1-2
Gore® suave, 173, 173f
H
Hálux valgo
artroplastia de Keller para, 394-400, 394f-396f
deslocamento lateral do primeiro metatarso, 399-400, 399f-400f
remoção do sesamoide fibular, 397-399, 397f-399f
osteotomia do metatarso distal tipo Chevron modificada para, 401-406, 401f-
406f
osteotomia tipo Chevron modificada por Johnson para, 406-407
Haste intramedular
da fratura do úmero proximal, 286-289, 286f-289f
das fraturas da diáfise da tíbia, 250-255
colocação de haste, 251-254, 251f-252f, 254f
medição da rotação, 250-251
mesa de fratura, 250, 250f
mesa de operação padrão, 250
das fraturas da diáfise do fêmur, 263-271
das fraturas da diáfise do úmero, 290-292, 290f-292f
flexível, da fratura femoral, 309-311, 309f-311f
fraturas de ambos os ossos no antebraço, 306, 306f
para fraturas subtrocantéricas, 277-280, 277f-280f
Haste piriforme, 277
Hérnia, a partir da retirada do enxerto do osso ilíaco, 4-6
I
IFA, ver Impacto femoroacetabular (IFA)
Imobilizador Sling, 192
Impacto Cam, tratamento por via artroscópica do, 47, 47f
Impacto femoroacetabular (IFA), luxação cirúrgica do quadril para, 35-39
Impacto tipo Pincer, tratamento por via artroscópica do, 44-46, 44f-46f
Impacto, tratamento artroscópico da
Cam, 47, 47f
pinça, 44-46, 44f-46f
Implantação de componentes, na artroplastia total do joelho, 64
Incisão
capsular, ver Incisão capsular de Kocher-Langenbeck; Incisão de Kocher-
Langenbeck
dupla, liberação endoscópica do túnel do carpo através, 358-362, 359f-362f
única, liberação endoscópica do túnel do carpo através, 356-358, 356f-358f
Incisão capsular em forma de L, 383-384, 383f-384f
imbricação capsular medial, e fechamento da ferida, 390-391, 390f-391f
pele e incisão capsular, 382-383, 382f-383f
remoção da eminência medial, 384-385, 385f
Incisão de Kocher-Langenbeck, na luxação cirúrgica do quadril, 35
Incisão na pele do tipo transversal, para corpectomias, 104
Indometacina, para a profilaxia da ossificação heterotópica, 43
Injeção na articulação sacroilíaca, 128, 128f
Injeção epidural caudal sacral, 125, 125f
Injeção epidural interlaminar
cervical, 120-121, 121f
lombar, 122-123, 123f
torácica, 121-122, 122f
Injeção epidural transforaminal, lombar e sacral, 123-124, 124f
Injeção lombar para bloqueio do ramo medial, 127-128, 127f
Injeção para bloqueio do ramo cervical medial, 126, 126f
Injeção lombar intra-articular, 126-127
Injeção peridural cervical, interlaminar, 120-121, 121f
Injeção peridural lombar
interlaminar, 122-123, 123f
transforaminal, 123-124, 124f
Injeção peridural sacral, transforaminal, 123-124, 124f
Injeção peridural torácica, interlaminar, 121-122, 122f
Injeções para bloqueio da faceta, 126-128
injeção articular sacro-ilíaca, 128, 128f
injeção para bloqueio de ramo medial lombar, 127-128, 127f
injeção para bloqueio do ramo medial do colo do útero, 126, 126f
injecção intra-articular lombar, 126-127
Instabilidade crônica, reparação lateral, Broström modificada, 433-435, 433f-
435f
Instabilidade do ombro, tratamento da, 185-192, 195-201
alteração capsular, 195-197, 195f-197f
alteração capsular artroscópica, 201
reparação de Bankart modificada, 185-187, 185f-187f
técnica artroscópica do reparo de Bankart, 188-192, 188f-192f
Instabilidade rotatória posterolateral, reconstrução lateral do ligamento
colateral ulnar para, 244-245, 244f-245f
J
Joelheira, após reconstrução do ligamento cruzado anterior com técnica
poupadora da fise, 162
Joelho valgo, balanceamento do ligamento do, 60-61
Joelho varo, balanceamento do ligamento do, 56-59
artroscopia total do joelho varo
L
Labrum, excisão do, 11
Lágrimas capsulares, reparação das, 260-262
Lag screws, suplementar, 260-262
LCP, ver Ligamento cruzado posterior (LCP)
Lesão de Salter-Harris tipo III ou IV, 314, 314f
Lesão superior labral anteroposterior (SLAP), tipo II
diagnóstico da, 214
fixação artroscópica, 213-218, 213f-217f
protocolo de reparo para, 218t-219t
reparação concluída, 217f
Liberação aberta do túnel do carpo, 352-355, 354f-355f
minipalma, 352-355, 352f-353f
Liberação artroscópica do cotovelo de tenista, 237-238, 237f-238f
Liberação capsular lateral, tendão adutor e, 385-387, 385f-386f
Liberação cirúrgica, do dedo em gatilho, 363-364, 363f-364f
Liberação da fáscia plantar, endoscópica, 417-420
porta dupla, 417-419, 417f-419f
porta única, 420
Liberação do cotovelo de tenista, artroscopia, 237-238, 237f-238f
Liberação do dedo em gatilho, 363-365
cirúrgica, 363-364, 363f-364f
percutânea, 364-365, 365f
Liberação do túnel do carpo
aberta, 352-355, 354f-355f
minipalma aberta, 352-355, 352f-353f
endoscópica, 356-362
através de uma única incisão, 356-358, 356f-358f
por meio de duas incisões, 358-362, 359f-362f
Liberação endoscópica da fáscia plantar, 417-420
duas portas, 417-419, 417f-419f
porta única, 420
Liberação endoscópica do túnel do carpo, 356-362
por meio de uma única incisão, 356-358, 356f-358f
por meio de duas incisões, 358-362, 359f-362f
Ligamento anular, exame do, 231
Ligamento cruzado posterior (LCP), 60, 60f
balanceamento do, 63, 63f
reconstrução aberta, com enxerto do tendão patelar, 163-170
Ligamento cruzado anterior
reconstrução do, 171-176
túnel duplo, 174-175, 175f
túnel único, 171-174, 172f-173f
reconstrução com técnica poupadora da fise, 161-162, 161f
substituição transepifisária da, utilizando enxertos isquiotibiais quádruplos,
157-161, 158f-161f
armadilhas da, 157q
Ligamento de Wrisberg, na reconstrução do ligamento cruzado posterior, 163
Ligamento redondo, excisão do, 11
Ligamentotaxia, 338
Luxação, cirúrgica, do quadril, 35-39, 36f-39f
M
Maléolo lateral, fixação do, 247-248, 247f
Maléolo medial, fixação do, 248-249, 248f-249f
Material de enxerto, para fusão lombar posterior minimamente invasiva, 112
Mesa de fratura, 250, 250f
Metatarso, primeiro, deslocamento lateral, 399-400, 399f-400f
Microexcisão do disco lombar, 116-119, 116f-119f
Minifluoroscopia, 343
Mobilização, depois do recapeamento do quadril, 34
Movimento passivo, após osteotomia com fechamento lateral cunha, 71
Mudança capsular, 195-197, 195f-197f
artroscópica, 201
inferior, procedimento através da abordagem posterior, 197-200, 198f-200f
Muletas, depois da colocação de pino para epifisiólise proximal do fêmur, 319
Músculo reto femoral, dissecção do, 14, 14f
N
Nervo fibular profundo, bloqueio do, 379-380, 380f
Nervo fibular superficial, bloqueio do, 379, 379f
Nervo safeno, bloqueio do, 380, 380f
Nervo sural, bloqueio do, 381, 381f
Nervo tibial, bloqueio do, 381, 381f
O
Órtese cervical, após a fusão cervical anterior de Smith-Robinson, 106
Osteocondroplastia
aberta limitada, artroscopia do quadril e, 40-43, 40f-43f
vantagem da, 40-43
luxação cirúrgica do quadril e, 38
Osteófitos hipertróficos, 11
Osteoplastia, metas da, 43, 43f
Osteotomia com fechamento lateral em cunha, 68-71, 68f-71f
Osteotomia de Chevron no metatarso, para o hálux valgo, 401-407
distal modificada, 401-406, 401f-406f
Johnson modificada, 406-407
Osteotomia de Fulkerson, para o realinhamento distal, 143-144
tubérculo, segurança do, 144, 144f
Osteotomia do metatarso distal tipo Chevron modificada, para o hálux valgo,
401-406, 401f-406f
Osteotomia do olécrano, redução aberta e fixação interna do úmero distal com,
293-296, 293f-296f
Osteotomia(s)
fechamento lateral em cunha, 68-71, 68f-71f
na fusão lombar posterior minimamente invasiva, 111
proximal, 408-416
em crescente, com procedimento de tecido mole distal, 408-415, 408f-414f
cuidads pós-operatórios para, 416
tipo Chevron do primeiro metatarso, 415-416, 415f-416f
trocantérica, 18-22, 18f
deslizante trocantérico, 19, 19f
estendida, 19-21, 20f-21f
fixação da, 21-22, 21f-22f
padrão, 18-19, 18f
Osteotomia tipo “anel de guardanapo”, 15, 15f
Osteotomia tipo Chevron modificada por Johnson, para o hálux valgo, 406-407
Osteotomia tipo Chevron proximal do primeiro metatarso, 415-416, 415f-416f
P
Parafuso C1, colocação do, na fusão posterior de C1-2, 100
Parafuso de fixação, da fratura do quinto metatarso, 431-432, 431f-432f
Parafuso de interferência
fixação, reconstrução do ligamento cruzado por feixe anatômico duplo, 156
Parafuso no istmo de C2, colocação do, na fusão posterior de C1-2, 100
Parafusos de bloqueio proximal, 288, 288f
Parafusos transarticulares, fusão posterior de C1-2 com, 98f-99f
Parafusos translaminares, para fusão posterior de C1-2, 100
Passador de pontos tipo bico de pássaro, 217, 217f
Perfuração artroscópica, da lesão intacta do côndilo femoral, 133-138, 133f
transferência de autoenxerto osteocondral na, 134-138, 134f-138f
Perna, síndrome compartimental aguda na, 300-303
fasciotomia com incisão dupla para, 302-303, 302f-303f
fasciotomia com incisão única para, 300-301, 300f-301f
Pie crusting, no balanceamento ligamentar, 62, 62f
Pinça Kerrison, na microexcisão do disco lombar, 117, 118f
Pinçamento do nó, prevenção do, na fixação artroscópica das lesões SLAP tipo II,
216, 216f
Pino cruzado medial e lateral, para fratura supracondiliana, 307
Pinos laterais, para fratura supracondiliana, 307-308, 308f
Placa de bloqueio, discectomia cervical anterior e fusão com, 101-103, 101f-103f
Placa de suporte, na osteotomia em cunha de fechamento lateral, 70, 70f
Polegar, artrodese metacarpofalangiana do, 366-370
banda de tensão, 366-369, 366f-369f
com fixação de parafusos intramedulares, 369, 369f
Ponto fisiométrico femoral, 173, 173f
Porta anteromedial, na reconstrução do ligamento cruzado, 154
Porta proximal de entrada, preparação da, na haste femoral anterógrada, 265,
265f
Porta única para liberação endoscópica da fáscia plantar, 420
Posição da “cadeira de praia”, 226
Posição lateral
na artroplastia total do quadril, 7
na inserção do componente acetabular, 12
Posição posterolateral, recapeamento do quadril na, 23-34
abordagem e exposição na, 23-27, 23f-27f
recapeamento da cabeça femoral na, 28-34, 29f-34f
taça acetabular para displasia, 27-28, 27f-28f
Preparação do túnel tibial, para reconstrução do ligamento cruzado anterior,
147-149, 147f-148f
Preparo do canal, na colocação da haste femoral anterógrada, 267, 267f
Primeiro metatarso, deslocamento lateral, 399-400, 399f-400f
Procedimento tipo Neer para mudança capsular inferior, através de uma
abordagem posterior, 197-200, 198f-200f
Profilaxia para a ossificação, heterotópica, indometacina para, 43
Profilaxia tromboembólica, aspirina como, 43
Prótese Coonrad-Morrey, na artroplastia total do cotovelo, 90-97
Prótese tibial, impactação da, 64
Q
Quadril
carga total em membros inferiores, após a osteotomia trocantérica, 22
luxação cirúrgica do, 35-39, 36f-39f
R
Radiografias
após a artrodese anterior da coluna lombar, 108
pelve anteroposterior pós-operatória, na colocação de haste femoral
anterógrada, 269
pré-operatório, na colocação de haste intramedular das fraturas da diáfise do
úmero, 290-292, 290f
RAFI, ver Redução aberta e fixação interna (RAFI)
Raiz do nervo, identificação da, na do disco lombar, 117
Realinhamento distal, 143-144, 144f
Recapeamento do quadril, na posição posterolateral, 23-34
abordagem e exposição no, 23-27, 23f-27f
cabeça femoral no recapeamento, 28-34, 29f-34f
taça acetabular para displasia na, 27-28, 27f-28f
Reconstrução aberta, do ligamento cruzado posterior, com enxerto do tendão
patelar, 163-170
Reconstrução capsulolabral anterior, programa de reabilitação após, 187q
Reconstrução com técnica poupadora da fise, do ligamento cruzado anterior,
161-162, 161f
Reconstrução do ligamento colateral, ulnar, 239-246
lateral, 244-245, 244f-245f
técnica de Altchek et al., 241-243, 241f-243f
técnica de Andrews et al., 239-241, 240f
Reconstrução do ligamento cruzado anterior
enxerto endoscópico quádruplo nos tendões dos músculos isquiotibiais para,
153-154, 153f-154f
feixe duplo anatômico, 155-156, 155f
feixe único anatômico endoscópico, usando o osso patelar e enxerto ósseo do
tendão, 145-151, 145f
coleta do enxerto para, 145-146
fechamento, 150
preparação para o túnel tibial para, 147-149, 147f-148f
protocolo para, 151q-152q
Reconstrução do ligamento cruzado anterior com duplo feixe, 155-156, 155f
Reconstrução do ligamento cruzado posterior com túnel único, 171-174, 172f-
173f
Reconstrução do ligamento cruzado posterior do túnel duplo, 174-175, 175f
Reconstrução do ligamento ulnar colateral, 239-246
lateral, 244-245, 244f-245f
técnica de Altchek et al., 241-243, 241f-243f
técnica de Andrews et al., 239-241, 240f
Reconstrução lateral do ligamento colateral ulnar, para a instabilidade rotatória
posterolateral, 244-245, 244f-245f
Reconstrução medial do ligamento patelofemoral, 139-142
âncoras de sutura com duplo carregamento, colocação das, 139
caudas de enxerto em, 141, 141f
depressão superficial na, 139, 139f
fio-guia agulhado na, 140
joelho, exame do, 139
músculo semitendinoso, coletado, medição do, 141, 141f
parafuso biocomposto, 141
retináculo, reparação do, 142, 142f
suturas, observação da, 140
túnel femoral
colocação do, marco radiográfico para, 140, 140f
local para, 140, 140f
Redução aberta, da fratura do calcâneo, 424-427, 424f-427f
Redução aberta e fixação interna (RAFI)
das fraturas de ambos os ossos do antebraço, 297-299, 297f-299f
do úmero distal com osteotomia do olécrano, 293-296, 293f-296f
eminência de fratura da tíbia, 312, 312f
fratura da tuberosidade da tíbia, 314-315, 314f-315f
para as fraturas do escafoide
abordagem volar, 340-341
Redução artroscópica, de fratura da tíbia eminente e fixação interna com
parafusos bioabsorvíveis, 313, 313f
Redução da tala externa dinâmica, 349-351, 349f-350f
Redução e fixação percutânea, da fratura do calcâneo, 428-430, 428f-430f
Redução fechada e pinagem percutânea
de fratura radial distal, 333-335, 333f-335f
para fratura supracondiliana, 307-308, 308f
“Referenciamento anterior,” instrumentos para, 54
Referenciamento posterior, instrumentos para, 54
Reparação artroscópica, das lesões do manguito rotador, 208-212, 208f-212f
Reparação de Bankart
artroscópica, 188-192, 188f-192f
modificada, 185-187, 185f-187f
protocolo de reabilitação, 193t-194t
Reparação de Bankart modificada, 185-187, 185f-187f
Reparação do bíceps
abordagens abertas, 220-224
técnica de duas incisões para a reparação do tendão distal do bíceps, 223-
224, 223f-224f
técnica de incisão única para o reparo do tendão distal do bíceps, 224
tenodese subpeitoral do bíceps, 220-223, 220f-223f
abordagens artroscópicas, 225-228
posição de decúbito lateral, 228
tenodese do bíceps com tendão intra-articular percutâneo, 226
tenodese do bíceps, técnica artroscópica ou miniaberta, 226-228, 227f-228f
Reparação lateral da instabilidade crônica, Broström modificada, 433-435, 433f-
435f
Reparação rupturas de manguito rotador, 202-212
Reparo aberto
de ruptura do tendão do calcâneo, 177-181
Krackow et al., 177, 177f
Lindholm, 177-178, 178f
Lynn, 178-179, 179f
Teuffer, 179-180, 180f
rupturas do manguito rotador, 202-207, 202f-207f
Reparo aberto de Bankart, 185-192
Reparo do tendão, flexor, 320-327, 320f
cuidados pós-operatórios para, 326-327, 326f-327f
zona I, 321-322, 321f-322f
zona II, 322-325, 323f-324f
zona III, 325
zona IV, 325
zona V, 326
Reparo do tendão flexor, 320-327, 320f
cuidados pós-operatórios para, 326-327, 326f-327f
zona I, 321-322, 321f-322f
zona II, 322-325, 323f-324f
zona III, 325
zona IV, 325
zona V, 326
Reparo minimamente invasivo da ruptura do tendão do calcâneo, 182-184, 182f-
184f
Retalho em ilha de pedículo, para amputações da ponta de dedo, 374
Retalho em ilha local neurovascular, para amputações da ponta do dedo, 372-
373, 372f-373f
Retalho tênar, para amputações da ponta do dedo, 371-372, 371f-372f
Ruptura de manguito rotador, reparação da, 202-212
aberta, 202-207, 202f-207f
artroscópica, 208-212, 208f-211f
Ruptura do tendão de calcâneo
reparação da, minimamente invasivo, 182-184, 182f-184f
reparo aberto do, 177-181
Krackow et al., 177, 177f
Lindholm, 177-178, 178f
Lynn, 178-179, 179f
Teuffer, 179-180, 180f
S
Sangramento, da remoção do enxerto ósseo ilíaco, 6
SCFE, ver Epifisiólise proximal do fêmur (SCFE)
Sesamoidectomia fibular (lateral)
abordagem plantar, 388-390, 388f-390f
Sesamoide fibular, remoção do, 397-399, 397f-399f
Síndrome compartimental aguda, na perna, fasciotomia para, 300-303
incisão dupla, 302-303, 302f-303f
incisão única, 300-301, 300f-301f
Síndromes de impacto
desbridamento anterior para, 439-440, 440f
desbridamento posterior para, 441-443, 441f-443f
Sistema de guia de perfuração Arthrex, 171
Sistema de recapeamento do quadril Birmingham, 27-28
SmartNails®, 313
bioabsorvível, redução artroscópica da fratura da eminência da tíbia e fixação
interna com, 313, 313f
em colocação de haste femoral anterógrada
inserção de, 267-268
interligação de, 268
piriforme, 27
Substituição transepifisária do ligamento cruzado anterior utilizando enxertos
isquiotibiais quádruplos, 157-161, 158f-161f
armadilhas da, 157q
Sucção nasogástrica, após artrodese anterior da coluna lombar, 108
Sulco sublabral, 213
Superfície óssea, preparação da, princípios da, 52-54
Suporte de controle dos movimento do joelho, 262
Suporte de peso, 269
após a cirurgia de Elmslie-Trillat, 143
progresso gradual, após a artroplastia total do tornozelo, 74
proteção, após a descompressão do núcleo, 49
Sutura de impacto, prevenção da, na fixação artroscópica das lesões SLAP tipo
II, 216, 216f
Sutura tipo Krackow, na reconstrução do ligamento cruzado anterior, 154, 154f
T
Tala acetabular para displasia, 27-28, 27f-28f
Tala de redução, dinâmica externa, 349-351, 349f-350f
Tala ortoplástica, removível, 339
Técnica com haste de Wissinger, 231
Técnica de Clancy, para a reconstrução aberta do ligamento cruzado posterior,
163-167, 164f-166f
Técnica de dupla incisão, para a reparação do tendão distal do bíceps, 223-224,
223f-224f
Técnica de Elmslie-Trillat, para realinhamento distal, 143
Técnica de fresar e raspar, 17
Técnica de incisão única, para a reparação do tendão distal do bíceps, 224
Técnica de mini-incisão, na artrodese do tornozelo, 75-76, 75f-76f
Técnica de reparo artroscópico de Bankart, 188-192, 188f-192f
Técnica de Sallay e McCarroll, para a reconstrução aberta do ligamento cruzado
posterior, 167-170, 167f-170f
Técnica do pie crusting medial, 57f
Técnica Gap, 54-55
Técnica MAKOplastia, 65-67
Técnica miniaberta, para a tenodese do bíceps, 226-228, 227f-228f
Técnica percutânea, para a descompressão do núcleo, 48-49, 48f
Tendão calcâneo, alongamento do, 444-446
aberto
percutâneo, 445-446
técnica, 33-13, 446f
Z-plastia, 444-445, 444f-445f
Tendão do bíceps, distal
técnica de duas incisões para reparação do, 223-224, 223f
técnica de incisão única para reparação do, 224
Tendão, exposições para sutura primária do, 320, 320f
Tendão grácil, na reconstrução do ligamento cruzado anterior, 153, 153f
Tendão intra-articular percutâneo, tenodese artroscópica do bíceps com, 225
Tendão patelar, autógeno, 171
Tendão poplíteo, liberação do, 60
Tendinose aquiliana, não insercional crônica, transferência do flexor longo do
hálux para, 421-423, 421f-423f
Tendinose não insercional crônica de aquiles, transferência do flexor longo do
hálux para, 421-423, 421f-423f
Tenodese, 225-228
Tenodese do bíceps
artroscópica, intra-articular com um tendão percutâneo, 226
subpeitoral, 220-223, 220f-223f
técnica miniaberta, 225-228, 227f-228f
Tenossinovectomia parcial, 325
Teste de Peel-back, 214
Testes biomecânicos, de hastes intramedulares flexíveis, 309
Titânio, para fixação intramedular, 309-311
Tomogramas, após a artrodese anterior da coluna lombar, 108
Torniquete, pneumáticos, na remoção do enxerto da tíbia, 1-2
Transferência do tendão flexor longo do hálux, para tendinose de aquiles não
insercional crônica, 421-423, 421f-423f
Translação posterior, 63
Transplante de aloenxerto, 436-438, 436f-438f
Treinamento proprioceptivo, após a artroplastia total do tornozelo, 74
TRIGEN® haste de fusão do retropé, 79, 79f
Túnel do úmero, 245
posição, 242
Túnel femoral
colocação do, marco radiográfico para, 140, 140f
local para, 149f, 140, 140f
preparação do, reconstrução do ligamento cruzado anterior para, 149
U
Úmero distal, redução aberta e fixação interna, com osteotomia do olécrano,
293-296, 293f-296f
Úmero, esvaziamento do, na artroplastia total do cotovelo, 93, 93f
Unidade fluoroscópica C-arm, 343
V
Valgo, correção do, 60-61, 60f
Z
Z-plastia para alongamento do tendão do calcâneo, 444-445, 444f-445f

Campbell Procedimentos Essenciais em Ortopedia 2018

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Campbell.

Tradução e revisão científica

Colaboradores do campbell cirurgia ortopédica, 12ª edição

Técnica 1: Coleta de enxerto ósseo: tíbia, fíbula, crista ilíaca

Remoção de enxertos fibulares

Remoção de um enxerto ósseo ilíaco

Parte II: Artroplastia do quadril

Técnica 2: Artroplastia total do quadril: abordagem posterolateral padrão

Técnica 3: Abordagem anterior direta para a artroplastia total de quadril

Técnica 4: Osteotomia trocantérica

Técnica 5: Recapeamento do quadril

Parte III: Tratamento do impacto femoroacetabular (IFA)

Técnica 6: Luxação cirúrgica do quadril

Técnica 7: Artroscopia de quadril e osteocondroplastia aberta limitada

Técnica 8: Artroscopia de quadril no impacto femoroacetabular

Tratamento artroscópico do impacto tipo cam

Técnica 9: Descompressão na osteonecrose da cabeça femoral — técnica

Parte IV: Artroplastia do joelho

Técnica 10: Artroplastia total do joelho – abordagem padrão na linha média e

Preparação do osso para a atj primária

Técnica 11: Balanceamento ligamentar: joelho varo

Técnica 12: Balanceamento ligamentar: joelho valgo

Técnica 13: Balanceamento ligamentar: técnica de pie crust

Técnica 14: Balanço ligamentar: balanço do LCP

Técnica 15: Implantação dos componentes na artroplastia total do joelho

Técnica 17: Osteotomia lateral com cunha de fechamento

Parte V: Artroplastia/artrodese do tornozelo

Técnica 18: Artroplastia total do tornozelo

Técnica 19: Artrodese do tornozelo: técnica da mini-incisão

Técnica 20: Artrodese tibiotalocalcaneana

Parte VI: Artroplastia do ombro

Técnica 21: Artroplastia total do ombro

Técnica 22: Artroplastia total reversa do ombro

Parte VII: Artroplastia do cotovelo

Técnica 23: Artroplastia total do cotovelo

Parte VIII: Coluna

Técnica 24: Fusão posterior C1-2

Fixação de parafuso de translaminar

Técnica 25: Discectomia cervical anterior e fusão com placa de fixação

Técnica 26: Fusão cervical anterior de Smith-Robinson

Técnica 27: Fusão intersomática anterior da coluna lombar

Técnica 28: Fusão intersomática lombar transforaminal minimamente invasiva

Técnica 29: Fusão lombar posterolateral

Técnica 30: Discectomia lombar microscópica

Abordagem para utilização de afastador tubular

Técnica 31: Injeções interlaminares/tranforaminais epidurais: cervical, torácica,

Injeção epidural torácica interlaminar

Injeção epidural lombar interlaminar

Injeção epidural sacral e lombar transforaminal

Injeção epidural sacral caudal

Técnica 32: Injeções de bloqueio facetário: articulações cervical, lombar e

Injeção lombar intra-articular

Injeção de bloqueio do ramo lombar medial

Injeção na articulação sacroilíaca

Parte IX: Medicina esportiva

Técnica 33: Artroscopia do tornozelo

Técnica 34: Tratamento artroscópico de lesões osteocondrais do côndilo femoral

Transferência de autoenxerto osteocondral

Técnica 35: Reconstrução do ligamento patelofemoral medial para instabilidade

Técnica 36: Realinhamento distal de pacientes com instabilidade patelofemoral

B: Reconstrução artrocópica do ligamento cruzaqdo

Técnica 37: Reconstrução do ligamento cruzado anterior: reconstrução

Técnica 38: Reconstrução de ligamento cruzado anterior: artroscopia com