Resumo de Mão - TEOT 2021

Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA
MÓDULO
MÃO
Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA
TEOT 2021
1
Sumário
ARTRODESE DE PUNHO ....................................................................................................................................................................................................................... 20
FRATURA DE BENNET .......................................................................................................................................................................................................................... 23
FRATURA DA FALANGE MÉDIA ................................................................................................................................................................................................................................................ 26
FRATURAS DA FALANGE PROXIMAL........................................................................................................................................................................................................................................ 27
LUXAÇÃO INTERFALANGEANA ................................................................................................................................................................................................................................................ 27
FRATURA LUXAÇÃO TRANSESCAFOSEMILUNAR DO CARPO ................................................................................................................................................................................................. 41
DISSOCIAÇÃO ESCAFOSSEMILUNAR ....................................................................................................................................................................................................................................... 42
INSTABILIDADES MEDIAIS ........................................................................................................................................................................................................................................................ 43
ARTRITE PSORIÁSICA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 66
SD. DE REITER.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 66
ESCLERODERMIA ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 66
OSTEOARTRITE 66
DEFORMIDADE DE MADELUNG .............................................................................................................................................................................................................................................. 80
SINOSTOSE RÁDIO ULNAR CONGÊNITA .................................................................................................................................................................................................................................. 81
LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO ....................................................................................................................................................................................................................... 81
FALHAS DE FORMAÇÃO ........................................................................................................................................................................................................................................................... 82
FALHAS DE DIFERENCIAÇÃO .................................................................................................................................................................................................................................................... 86
FALHAS DE DUPLICAÇÃO ......................................................................................................................................................................................................................................................... 87
FALHAS DE HIPERCRESCIMENTO............................................................................................................................................................................................................................................. 89
FALHAS DE HIPOCRESCIMENTO .............................................................................................................................................................................................................................................. 89
DEFEITOS DE CONSTRIÇÃO ...................................................................................................................................................................................................................................................... 89
2
 POLEGAR
P1- DISTAL A IF
P2- ENTRE A IF E A POLIA A1
P3- REGIÃO TENAR
... A PARTIR DAÍ, IGUAL AOS DEMAIS DEDOS
- ZONA 1 – IFD
- ZONA 2 – DIÁFISE DA FALANGE MÉDIA
- ZONA 3- IFP
- ZONA 4 – DIÁFISE DA FALANGE PROXIMAL
- ZONA 5 – MTC-F
- ZONA 6 – METACARPOS (MAIS COMUM!)
- ZONA 7 – RETINÁCULO DOS EXTENSORES
- ZONA 8 – ANTEBRAÇO DISTAL - MIOTENDÍNEA
- ZONA 9 – ANTEBRAÇO PROXIMAL - MUSCULAR
 POLEGAR
- T1: INTERFALANGEANA
- T2: FALANGE PROXIMAL
- T3: METACARPO FALANGEANA
- T4: METACARPO
- T5: 3º COMPARTIMENTO EXTENSOR E ÁREA DO 1º COMPARTIMENTO
DORSAL
(LESÃO DO T5 - ELP/ ECP/ ABD LP/ RAMO SUPERFICIAL SENSITIVO N RADIAL)
- DESVIO RADIAL – 15-20º ... SENDO 8º A CUSTAS DA

RADIOCARPAL E 7 º PELA MEDIOCÁRPICA
- DESVIO ULNAR – 30º SENDO APROXIMADAMENTE

20-25º PELA RADIOCARPAL E 5º PELA MEDIOCARPAL
3
1. Teste de Allen
Avalia: patência da dupla vascularização da mão.
Como fazer: pressionar artéria ulnar e radial com o membro elevado até
exsanguinar a mão. Posteriormente soltar a artéria ulnar e avaliar se a mão
perfunde. Posteriormente testar a radial.
FALOPPA: DESVIO ULNAR ATIVO E LENTO

2. Teste de Finkelstein TARCÍSIO: DESVIO ULNAR PASSIVO (ALGUNS LUGARES TRAZEM QUE DEVE SER RÁPIDO TAMBÉM)
Avalia: processos inflamatórios no 1º compartimento extensor
Como fazer: polegar aduzido e fletido na palma da mão forçar desvio passivo ulnar
do punho. Positivo se dor.
Obs: se fizer o mesmo teste só que sem o polegar fletido na palma - MUCKART
3. Sinais de Kanavel
Avalia: tenossinovite infecciosa.
Como fazer: identificar se há – 1- edema fusiforme; 2- dor a palpação de trajeto de
tendão; 3- dor a extensão passiva; 4- contratura em flexão.
4. Teste de Appley
Avalia: integridade dos flexores superficiais
Como fazer: segurar os demais dedos em extensão, isolando o dedo a ser avaliado.
Pedir para o paciente fletir o dedo examinado.
5. Teste do flexor profundo
Avalia: integridade dos flexores profundos.
Como fazer: estabilizar IFP, pede para fletir IFD.
4
6. Teste de Bunnel Littler
Avalia: tônus da musculatura intrínseca da mão
Como fazer: estabilizar MTCF em extensão flete passivamente a IFP. Se fletir, não
há hipertonia dos músculos intrínsecos. Se não conseguir há hipertonia ou
contratura capsular. Posteriormente flete MTCF e pede para fletir o dedo, se fletir
é contratura de musculatura intrínseca, se não puder é contratura capsular.
7. Teste de Elson
Avalia: TENDÃO EXTENSOR – BANDELETA CENTRAL
Como fazer: IFP fletida 90º apoiada sobre superfície plana. Pede para fazer extensão
do dedo. Se houver lesão da bandeleta central, ocorrerá hiperextensão da IFD as
custas das bandas laterais, sem extensão da IFP
8. Teste de Hueston (Table Top Test)
Avalia: contratura na mão (Dupuytren)
Como fazer: pedir para o paciente apoiar a mão sobre a mesa. Se impossibilidade
de encostar o arco palmar sobre a mesa, teste positivo.
- AVALIAÇÃO ÓSSEA
9. Grind Test ou Pistonagem
Avalia: rizartrose, processo degenerativo
Como fazer: tração no 1º MTC circundando o trapézio. Posteriormente repetir a
manobra fazendo compressão, apresentando dor e crepitação.
10. Teste da ARUD
Avalia: ARUD
Como fazer: pressionar cabeça da ulna palmar e pisiforme dorsal, realizar desvio
ulnar do punho. Se dor: patologia na ARUD
5
11. Teste de Bracelet
Avalia: ARUD
Como fazer: punho em supinação. Comprimir a rádio ulnar distal. Se dor – positivo
12. Teste da Sd. Do Impacto Ulnar
Avalia: impacto ulnar.
Como fazer: fazer prono supinação com o punho comprimindo a ulna para palmar e
o pisiforme para dorsal.
13. Sinal de Finsterer
Avalia: kiemböck
Como fazer: mão pronada e punho fechado. Dor ao percutir cabeça do 3º MTC.
14. Teste de Murphy
Avalia: fratura do escafoide.
Como fazer: percutir a cabeça do 2º MTC.
15. Teste de Watson
Avalia: instabilidade escafo-lunar
Como fazer: apoio sobre o antebraço distal com o polegar pressionando a
tuberosidade do escafoide. Com a outra mão movimentar o punho de ulnar para radial.
Se subluxação dorsal, ocorre redução com estalido e dor.
16. Teste do Cisalhamento
Avalia: instabilidade entre dois ossos.
Como fazer: cisalhar dois ossos em direção oposta (expl.: semilunopiramidal,
Escafossemilunar, ARUD)
 TESTE DE REAGAN E KLEIMANN - SE CISALHAMENTO DA SEMILUNO PIRAMIDAL
 TESTE DE MASQUELET: AVALIAÇÃO INSTABILIDADE CÁRPICA SEMILUNO PIRAMIDAL
- ABRAÇA-SE COM OS DOIS POLEGARES DORSALMENTE SOBRE O SEMILUNAR E O PIRAMIDAL (FALOPPA)

- FAZ FORÇA DE CISALHAMENTO ENTRE ELES
 CISALHAMENTO ESCAFO-SEMILUNAR
- FORÇA NO SENTIDO DORSAL NA TUBEROSIDADE DO ESCAFOIDE, ENQUANTO APLICA OUTRA EM SENTIDO CONTRÁRIO NO DORSO DO SEMILUNAR
6
- TESTES PARA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
17. Teste de O’brien
Avalia: lesão nervosa
Como fazer: colocar a mão na água morna por 15-30 min. Se enrugar não há lesão
nervosa.
 TESTE DE MOBERG – SENSIBILIDADE E GNOSIA TÁTIL, PEGAR OBJETOS DIFERENTES E COLOCA-LOS
EM UM RECIPIENTE COM OS OLHOS ABERTOS E COM OS OLHOS FECHADOS
18. Teste de Von Frey
 TESTE DE WEBERG MOBERG – DISCRIMINAÇÃO DE DOIS PONTOS
- O NORMAL QUE RESPONDA CORRETAMENTE AO MENOS 7 DE 10 PONTOS
Avalia: sensibilidade
Como fazer: estimular a superfície dos dedos com um aparelho maleável
19. Teste de Egawa
Avalia: função motora do n. ulnar (m. interósseos)
Como fazer: mão espalmada sobre a mesa, elevar e desviar para ulnar e radial
20. Teste de Froment
Avalia: n. ulnar (m. adutor do polegar)
Como fazer: pedir ao paciente para segurar uma folha de papel entre o polegar e o
indicador, por meio da adução do polegar. O paciente com lesão do n. ulnar faz flexão
da IF (flexor longo) para segurar a folha.
21. Sinal de Jeanne
Avalia: lesão do nervo ulnar (perda da cabeça profunda do flexor curto)
Como fazer: pede para o paciente fazer pinça digital, ele acaba fazendo hiperextensão
da MTCF ao fazer a pinça
22. MANOBRAS PARA AVALIAÇÃO DA GARRA ULNAR
- MANOBRA DE BOUVIER: PRESSÃO DORSAL SOBRE A FALANGE PROXIMAL PARA FLETIR A MTC
- MELHORA DA GARRA (INDICA QUE A DEFORMIDADE FOI CAUSADA PELA DEFORMIDADE
INTRÍNSECA)

SE POSITIVO: PROCEDIMENTO APENAS NA MTC-FC;

SE NEGATIVO: PROCEDIMENTO NA IFP E NA MTC-F
- SINAL DE ANDRÉ- THOMAS: EXTENSÃO DOS DEDOS + FLEXÃO DO PUNHO NÃO GERA
MELHORA DA GARRA (DEVERIA MELHORAR PELO EFEITO TENODESE)
7
FALTA DE BALANÇO ENTRE OS EXTENSORES COMUM DOS DEDOS
23. Sinal de Duchenne ou Garra Ulnar EXTRÍNSECOS E A MUSCULATURA INTRÍNSECA
PERDE OS LUMBRICAIS (QUE FLETE A MTC-F E EXTENTE A IFP) E MANTÉM OS

Avalia: lesão do nervo ulnar distal FLEXORES SUPERFICIAIS DO 4º-5º (QUE É MEDIANO) E OS PROFUNDOS DO
4º E 5º QUE SAEM MAIS PROXIMALMENTE QUE O CANAL DE GUYON
Como fazer: paciente perde interósseos e lumbricais. Faz hiperextensão da MTCF e
flexão das ITF do 4º e 5º.
24. Sinal de Watenberg

FAZER ABDUÇÃO DOS DEDOS E A SEGUIR FAZER ADUÇÃO. O SINAL ESTÁ PRESENTE QUANDO HÁ
Avalia: lesão do n. ulnar INCAPACIDADE DE ADUZIR O 5º DEDO
Como fazer: ver abdução do 5º dedo na lesão do n. ulnar. O extensor extrínseco
(PRÓPRIO DO 5º) abduz o dedo sem sofrer resistência do 3º interósseo palmar.
25. Sinal de Masse
Avalia: lesão do n. ulnar
Como fazer: observar se há hipotrofia da musculatura hipotenar.
26. Sinal de Pollock
Avalia: lesão alta/proximal do nervo ulnar.
Como fazer: paralisia dos flexores profundos dos 4/5º dedos (garra menos fechada),
porém mais grave.
27. Sinal de Pires Testut
Avalia: lesão do nervo ulnar
Como Fazer: pede para o paciente juntar os dedos.
28. Sinal de Benediction (Kilon-nevin)
Avalia: função do nervo mediano
Como fazer: pede para o paciente fazer o “O perfeito”, o paciente não consegue devido
a perda dos flexores profundos do 1/2/3º raios
8
29. Sinal da ‘’Mão em benção”
Avalia: lesão do nervo mediano (NIA)
Como fazer: paciente perde os flexores do 1/2/3º dedos ficando com a mão em posição
em benção.
OBS: TESTE DE STEINBERG – POLEGAR PASSA A BORDA ULNAR DO PUNHO (TRIAGEM PARA MARFAN)
- Testes para túnel do carpo
Sinal de Tinel: percussão do ligamento transverso com sensação de choque (bom
prognóstico tinel positivo -progressão distal)
Teste de Phalen: flexão volar aguda por 1 minuto com sensação de parestesia e choque
na mão.
Teste de Phalen Invertido: flexão dorsal aguda por um minuto com sensação de
parestesia e choque na mão.
Teste de Durkan (mais específico e sensível): digito pressão com o polegar sobre o túnel
do carpo por 30 seg. Positivo se parestesia em topografia de mediano (pardinni descreve
o teste com o punho fletido, a literatura SBOT só cita que é digito pressão sobre o
mediano)
 TESTE DOS LIGAMENTOS OBLÍQUOS RETINACULARES (TESTE DE HAINES- ZANCOLLI):
- EXTENDE A IFP, FLETE A IFD PASSIVO

- SE CONTRATURA DOS RETINACULARES NÃO SE CONSEGUE FLETIR IFD PASSIVAMENTE
 AO RELAXAR A IFP VOCÊ CONSEGUE FLETIR COM FACILIDADE
- POSITIVO EM FASES AVANÇADAS DO DEDO EM BOTOEIRA

- DEMONSTRA CONTRATURA DOS LIGAMENTOS RETINACULARES
OBLÍQUOS
 ZONAS AUTÔNOMAS DA MÃO
- RADIAL- TABAQUEIRA ANATÔMICA

- ULNAR- POLPA DIGITAL DO 5º DEDO
- MEDIANO- POLPA DIGITAL DO INDICADOR
9
1- PÓSTERO ANTERIOR (PA)
RAIO CENTRADO NO 3º MTC
- ARCOS DE GILULA: CONVEXIDADE DA PRIMEIRA FILEIRA, CONCAVIDADE DISTAL DA PRIMEIRA FILEIRA E

CONVEXIDADE DA SEGUNDA FILEIRA. QUEBRA NESTES INDICA ANORMALIDADE NO ARCO QUEBRADO
- PARÂMETROS RADIOGRÁFICOS:
 ALTURA/COMPRIMENTO DO RÁDIO: 10-12 MM – SUPERFÍCIE ARTICULAR DA ULNA AO ESTILOIDE DO RÁDIO

 VARIÂNCIA ULNAR: 2 MM – SUPERFÍCIE ARTICULAR DA ULNA À SUPERFÍCIE ARTICULAR DO RÁDIO
 DESVIO ULNAR: 21 - 23º - SUPERFÍCIE ARTICULAR DO RÁDIO E OUTRA LIGANDO AO ESTILOIDE DO RÁDIO
 DESVIO VOLAR: 11-14º - PERPENDICULAR AO EIXO LONGITUDINAL DO RÁDIO E LINHA LIGANDO A SUP. ARTICULAR
- GRANDE ARCO: DESLOCAMENTO DO SEMILUNAR + FRATURA DO ESCAFOIDE, CAPITATO, TRAPÉZIO, HAMATO E PIRAMIDAL (LESÃO ÓSSEA)
- PEQUENO ARCO: ESTILOIDE RADIAL, MEDIOCARPO E SEMILUNOPIRAMIDAL – LESÃO LIGAMENTAR
. 3º RAIO ALINHADO COM HAMATO E SEMILUNAR NO AP E PERFIL
→ ÍNDICE CARPAL
. YOUN (“MENOR”) – CARPO / 3º METACARPO = 0,46

. PIRES – CARPO / CAPITATO = 1,54 – 1,56
→ SINAL DE TERRY- TOMAS
ABERTURA ESCAFO-SEMILUNAR
→ ATÉ 2 MM: NORMAL
→ 3 A 5 MM: SUGESTIVO
→ > 5 MM: DISSOCIAÇÃO ESCAFO-SEMILUNAR
OBS: PA COM PUNHO FECHADO (INCIDÊNCIA DE KALLEN) – BOM PARA AVALIAR DISSOCIAÇÃO ESCAFO-SEMILUNAR
- SINAIS INDIRETOS DE FRATURA/LUXAÇÃO
→ SINAL DO ANEL: INDICATIVO DE FRATURA DO ESCAFOIDE OU ROTAÇÃO DO MESMO (ESCAFOIDE FLETE)

→ PERDA DO FORMATO TRAPEZOIDAL DO SEMILUNAR NO AP – FICA TRIANGULAR: LUXAÇÃO DO SEMILUNAR
→ OBLITERAÇÃO DA LINHA DE GORDURA DO ESCAFÓIDE
2-PERFIL
-ALINHAMENTO DO EIXO LONGO DO RÁDIO COM SEMILUNAR E CAPITATO

- DESVIO VOLAR DO RÁDIO: 11º
- ÂNGULO DA LAGRIMA: VR: > 45º (MÉDIA 70º) ... SE < 45º REDUÇÃO INSATISFATÓRIA
- PERFIL APICAL LATERAL: INCLINAÇÃO DE 15º PARA VISUALIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR NA REDUÇÃO DE FRATURAS
→ ÂNGULO ESCAFO-SEMILUNAR – VARIA DE 30 A 60º

. < 30º - VISI – VISI(T) - LESÃO DO SEMILUNO- PIRAMIDAL (TRIQUERUM) (MAIS FORTE PALMAR)
. > 60º - DISI – DISI(S) - LESÃO DO ESCAFO-SEMILUNAR (MAIS FORTE DORSAL)
→ SINAL DO BULE VIRADO: ROTAÇÃO PALMAR DO SEMILUNAR
→ OBLITERAÇÃO DA LINHA DE GORDURA DO PRONADOR QUADRADO: SINAL DE MCEWAN
→ ÂNGULO RÁDIO- SEMILUNAR– DE 0-15º

. eixo longo do rádio e eixo longo do semilunar
. se > 10-15º instabilidade em DISI
→ ÂNGULO CAPITATO-SEMILUNAR
. EIXO LONGO DO CAPITATO E EIXO LONGO DO SEMILUNAR
. NORMAL: 0-20º
. SE > 20º - INSTABILIDADE CARPAL (DISI)
3- Incidência oblíqua pronada e oblíqua supinada
- Oblíqua pronada: pronação de 40-45º - melhor para ver escafóide (tuberosidade e terço médio)
- Oblíqua supinada: supinação de 30-35º em relação ao chassi – bom para avaliar pisiforme e piramidal
10
4- PA com desvio ulnar
Bom para avaliação do escafoide

Ângulo de 10-15º em cima do escafoide a 2 cm distal e medial ao processo estiloide do rádio.
INCIDÊNCIA DE ZITTER – PA COM DESVIO ULNAR + INCLINAÇÃO CEFÁLICA DE 20º DO RAIO – FRATURAS DA CINTURA (obliqua pronada)
4- Incidência para túnel do carpo
Mão dorso fletida, raio com inclinação de 15º

Componente ósseo do túnel do carpo: trapézio, escafoide (prox.), capitato, piramidal (prox.) e pisiforme
5- Incidência de Robert
Boa visualização da articulação trapézio – 1º MTC

Fratura luxação de Bennet, Rizartroze
AP VERDADEIRO
6- Incidência de Brewerton
Boa visualização da cabeça do MTC e da base da FP

Melhor visualização da metacarpo-falangica
15-20º de inclinação do raio de ULNAR para RADIAL ROCKWOOD 9TH
Articulação MTC-F com 45-65º de flexão
ROCKWOOD 9TH – 65º FLEXÃO DA MTC-F E 15º DE ULNAR PARA RADIAL
Epidemiologia MECANISMO DE TRAUMA

→ MAIS COMUM: QUEDA SOBRE MÃO ESPALMADA – INDIRETO!!!
- SÃO AS MAIS FREQUENTES – 17,5% DAS FRATURAS NO ADULTO E 23% DAS FRATURAS NO MMSS - DORSIFLEXÃO – FRATURAS COM DESVIO DORSAL
- INCIDÊNCIA AUMENTANDO – MAIS IDOSOS E MAIS TRAUMAS DE ALTA ENERGIA - FLEXÃO PALMAR: DESVIO VOLAR
- 2 A 3 X MAIS COMUNS EM MULHERES. . 40-90 º DE FLEXÃO – FRATURA DO 1/3 DISTAL DO RÁDIO
- HOMENS JOVENS (4º DÉCADA) E MULHERES VELHAS (6º DÉCADA) - MÉDIA 57-66 ANOS
- MAIORIA TRAUMA DE BAIXA ENERGIA - 66-77% QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA - FRATURA DO ESTILOIDE RADIAL: FLEXÃO + DESVIO ULNAR
- 57-66% FRATURAS EXTRA-ARTICULARES (TIPO A) - FRATURA DO ESTILOIDE ULNAR: FLEXÃO + DESVIO RADIAL
- ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM: FRATURA DO ESTILÓIDE DA ULNA/ LESÃO DA FCT 60-70%
- OUTRAS: LESÃO DO ESCAFO-SEMILUNAR EM 30%, LESÃO DO SEMILUNO PIRAMIDAL EM 15% OBS: SE DORSO-FLEXÃO MENOR QUE 40º - FRATURA DO ANTEBRAÇO MAIS PROXIMAL.
... SE > 100º FRATURA DOS OSSOS DO CARPO.
FATORES DE RISCO JUPITER E FERNANDEZ: SE O ANTEBRAÇO SUPINADO E COTOVELO ESTENDIDO – INVERSÃO DO DESVIO – COMPRESSÃO
. IDADE > 50 ANOS DA BORDA VOLAR COM FRATURA EXTRA-ARTICULAR POR COMPRESSÃO
. SEXO FEMININO/ MENOPAUSA
. RAÇA BRANCA
. BAIXA DMO
QUADRO CLÍNICO
. DOR, EDEMA E DEFORMIDADE
. DEFORMIDADE EM GARFO- DESVIO DORSAL
. MAIS COMUM: LESÃO ASSOCIADA DO EXTENSOR LONGO DO POLEGAR (Lister)
- ASSOCIAÇÃO MAIS URGENTE: FRATURA ASSOCIADA A SD. DO TÚNEL DO CARPO AGUDA
- LESÕES DO LIGAMENTO INTERÓSSEO: MAIS COMUNS – ESCAFOSSEMILUNARES E LUNOPIRAMIDAIS. PODE-SE FAZER RX COM ESTRESSE (TRAÇÃO) MOSTRANDO ALTERAÇÕES NOS ARCOS DE GILULA
. ULNA MINUS E FRATURA ARTICULAR SÃO FATORES DE RISCO PARA LESÃO DE LIG. INTERÓSSEO.
-LESÃO DA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR: MAIS COMUM DO QUE LESÃO DO LIGAMENTO INTERÓSSEO. Mais comum: avulsões periféricas (1B)
→ SINAL DE MCEWAN- OBLITERAÇÃO DO COXIM DE GORDURA DO PRONADOR QUADRADO

ASPECTO RADIOGRÁFICO
. COMPRIMENTO DO RÁDIO: 10-12 MM – SUPERFÍCIE ARTICULAR DA ULNA AO ESTILOIDE
DO RÁDIO → CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO CARPO – TRAÇA UMA LINHA NO EIXO DO CAPTATO E UMA LINHA NO EIXO DO RÁDIO NO
. VARIÂNCIA ULNAR: 2 MM – SUPERFÍCIE ARTICULAR DA ULNA À SUPERFÍCIE ARTICULAR PERFIL. ELAS DEVEM SE CRUZAR NO CARPO. CASO TENHA CONSOLIDAÇÃO VICIOSA, ELAS CRUZARÃO FORA DO CARPO
DO RÁDIO
→ ÂNGULO EM LÁGRIMA- SUPERFÍCIE ARTICULAR EM FORMA DE U DA BORDA VOLAR DA FACETA DO SEMILUNAR É
. DESVIO ULNAR: 21 - 23º - SUPERFÍCIE ARTICULAR DO RÁDIO E OUTRA LIGANDO AO CHAMADO DE LÁGRIMA.
ESTILOIDE DO RÁDIO - O ÂNGULO ENTRE O EIXO CENTRAL DA DIÁFISE DO RÁDIO E O EIXO CENTRAL DA LÁGRIMA.
. DESVIO VOLAR: 11-14º - PERPENDICULAR AO EIXO LONGITUDINAL DO RÁDIO E LINHA - SE ÂNGULO MENOR QUE 45º SUGERE DESVIO DA FACETA DO SEMILUNAR
LIGANDO A SUP. ARTICULAR  REDUÇÃO INSATISFATÓRIA. NORMAL: >45º (MÉDIA: 70º) – VISTO NO PERFIL
. INCIDÊNCIA TANGENCIAL DORSAL ROCKWOOD 9TH – USADO NO INTRAOPERATÓRIO PARA
AVALIAR PENETRAÇÃO DO PARAFUSO – FLEXÃO MAX. DO PUNHO E RAIO TANGENCIAL - INCIDÊNCIA PERFIL INCLINADO – 15º DE INCLINAÇÃO. BOM PARA VER REDUÇÃO ARTICULAR NO
INTRAOPERATÓRIO
CLASSIFICAÇÕES
UNIVERSAL (Rayhack) MELONE FERNANDEZ FRYKMANN
1- ESTÁVEL SEM DESVIO CBCAT- Conf. Bras. Canoagem Aquática 1- EXTRA ARTICULAR
1- EXTRA ARTICULAR SEM 2-EXTRA ARTICULAR + ESTILOIDE DA ULNA
Taguatinga
DESVIO 2- DESVIADA INSTÁVEIS (DIE PUNCH, SMITH...) – encurtamento 3- RADIO CARPAL
4- RADIOCARPAL + ESTILOIDE DA ULNA
2A- REDUTÍVEIS FECHADAS 5- RADIO ULNAR
2- EXTRA ARTICULAR DESVIADA 2B- IRREDUTÍVEIS, POR IMPACÇÃO 1. METAFISÁRIA COM DESVIO DORSAL – COLLES
6- RADIO ULNAR + ESTILOIDE DA ULNA
2.a- Redutível estável 2. ARTICULAR VOLAR - CISALHAMENTO– BARTON 7- RADIO CARPAL + RADIO ULNAR
2.b- Redutível instável 3- CISALHAMENTO COM COMPROMETIMENTO VOLAR (FLEXOR), 8- RADIO CARPAL + RADIO ULNAR + ESTILOIDE
3. COMPRESSÃO ARTICULAR – DIE PUNCH
2.c- Irredutível INSTÁVEL. CHANCE DE COMPROMETIMENTO NO NERVO MEDIANO
4. AVULSÃO RADIO CARPAL
4- FRATURA INSTAVEL COMINUÍDA COM ROTAÇÃO ENTRE OS
3- INTRA ARTICULAR SEM 5. TRANSLACIONAL (AO C3)
FRAGMENTOS
DESVIO
5- FRATURA EM EXPLOSÃO
4- INTRA ARTICULAR DESVIADA
4.a- Redutível estável
4.b- Redutível instável OBS: MELONE LEVA EM CONSIDERAÇÃO PRINCIPALMENTE O
4.c- Irredutível COMPLEXO MEDIAL (FORMADO PELOS DOIS FRAGMENTOS
4.d- Complexa/cominuída MEDIAIS + FOSSA DO SEMILUNAR
11 - FRAGMENTOS DE MELONE: 1- DIÁFISE DO RÁDIO, 2- ESTILÓIDE DO RÁDIO
3- FRAGMENTO DORSAL MEDIAL, 4 FRAGMENTO VOLAR MEDIAL
Classificação AO-Trauma – 2R3 Ulna – 2U3
ESCORE DASH A- EXTRA-ARTICULAR A- EXTRA-ARTICULAR
AVALIA CAPACIDADE FUNCIONAL E SINTOMAS (DOR, RIGIDEZ, PARESTESIA), LIMITAÇÃO EM ATIVIDADES FUNCIONAIS (SONO, A1- Avulsão do estilóide radial A1- Avulsão do estilóide ulnar
TRABALHO). NORMAL: ABAIXO DE 15 PONTOS. (100 PT- INCAPACITAÇÃO GRAVE). A2- Extra articular simples A2- Extra articular simples
A3- Extra articular em cunha ou fragmentada A3- Extra articular em cunha ou
fragmentada
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE
(LAFONTAINE) B- PARCIALMENTE ARTICULAR B- PARCIALMENTE ARTICULAR
B1- Sagital (Choffer) Não há subdivisão
. ENCURTAMENTO DO RÁDIO > 10 MM CRITÉRIOS DE IRREDUTIBILIDADE B1.1- acometendo fossa do escafoide
. ACOMETIMENTO RADIOCARPAL B1.2- acometendo fossa do semilunar
. ACOMETIMENTO RÁDIO ULNAR . > 2 TENTATIVAS SEM SUCESSO B2- Split Dorsal (Barton Dorsal)
. PERDA DE DESVIO VOLAR > 20º B3- Split Volar (Barton volar)
. TIPO 2/3/4 DE MELONE B4 – Die Punch (Campbell 13 th)
. COMINUIÇÃO DORSAL
. IDADE > 60 ANOS (RELATIVO) C- COMPLETAMENTE ARTICULAR C-COMPLETAMENTE ARTICULAR
C1- articular simples e metafisária simples Não há subdivisão
**- MAIOR OU IGUAL 3 CRITÉRIOS – CIRÚRGICO C2- metafisária multifragmentada articular simples
C3- fragmentada na metáfise e articulação
- CPOT DIZ QUE IDADE > 60 ANOS É O MAIS IMPORTANTE
PARÂMETROS DE BOA REDUÇÃO
(Rockwood)
. VARIÂNCIA ULNAR NEUTRA Observa-se que o Campbell 13th
. SEM CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO CARPO usa como referência de
. INCLINAÇÃO VOLAR NEUTRA SE CARPO MAU ALINHADO (E < 10º DORSAL SE ALINHADO) encurtamento a variância ulnar
. ENCURTAMENTO < 5 MM
... “ manter a variância ulnar,
. INCLINAÇÃO RADIAL > 11 º
altura radial e desvio ulnar do
. DEGRAU ARTICULAR < 2 MM. rádio são os mais importantes
para bons resultados”
TRATAMENTO
CONSERVADOR: CIRÚRGICO – PINO CIRÚRGICO – FIXADOR EXTERNO (EM PONTE OU CIRÚRGICO – PLACA
. FRATURAS METAFISÁRIAS EXTRA ARTICULARES EM NÃO PONTE)
. MAIORIA (60%) OU ARTICULARES MÍNIMAS INSTÁVEIS. (NÃO REDUZ FGTOS ARTICULARES DESVIADOS) . PODE SER COLOCADA VOLAR OU DORSAL
. SE NÃO HOUVER . SEM COMINUIÇÃO METAFISÁRIA . FEX EM PONTE . DIMINUIR EM 2 MM O TAMANHO DOS
INSTABILIDADE/IRREDUTIBILIDADE . FIOS DE K 6-8 SEMANAS . FRATURAS ARTICULARES GRAVES PARAFUSOS DISTAIS
. DENTRO DOS PARÂMETROS ACEITÁVEIS . FGTOS PEQUENOS . 01 MM DISTANTE DA LINHA DAS ÁGUAS
. RX CONTROLE EM 07 DIAS TÉCNICAS: . CONDIÇÕES DE PELE INADEQUADAS
. COTTON LODER- EVITAR! LESÃO N. MEDIANO 1- STEIN: 02 FIOS CRUZADOS (ESTILOIDE E LISTER) - PINO NO 2º MTC, INCLINAÇÃO DE 45º -COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS: PENETRAÇÃO DE
. GESSO AXILO PALMAR 4 SEMANAS + LUVA 2- LAMBOTE: 02 FIOS NO ESTILOIDE DO RÁDIO PARAFUSO DISTAL INTRA ARTICULAR (3-57%),
GESSADA 2 SEMANAS. 3- DE PALMA: PINO DA ULNA AO ESTILOIDE DO . FEX NÃO EM PONTE RUPTURA/IRRITAÇÃO TENDÍNEA (PPTE EXTENSOR
RÁDIO. ENTRA NA ULNA PROXIMAL E SAI NO . FRATURA COM INSTABILIDADE REAL OU LONGO DO POLEGAR E FLEXOR LONGO DO
. TRATAR CONSERVADOR SE: RISCO DE RADIO DISTAL PREVISTA POLEGAR
INSTABILIDADE <70% (ROCKWOOD) – (ESCORE 4- UHN: PINO DA ULNA PARA O RÁDIO EXTRA-ARTICULAR OU COM ACOMETIMENTO
CALCULADO) TRANSVERSO + ESTILOIDE RADIAL ARTICULAR SEM DESVIO (TEM QUE TER AO
5- RAYHACK: MÚLTIPLOS PINOS TRASULNAR MENOS 01 CM DE CORTICAL VOLAR INTACTA)  REDUÇÃO POR ARTROSCOPIA + PINAGEM
. PACIENTES NÃO CANDIDATOS A CIRURGIAS/BAIXA 6- KAPANDJI: INTRAFOCAL. 03 PINOS - COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: INFECÇÃO EM - ESPERAR 3-7 DIAS APÓS FRATURA (ANTES MUITO
DEMANDA TALA APENAS PARA ALÍVIO DA DOR – 02 SANGRAMENTO)
TRAJETO DE PINOS. - PORTAL 3-4 E FLUXO DE SAÍDA NO 4-5 OU 6U
SEMANAS -COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: LESÃO DE
SENSITIVO RADIAL (15%)
COMPLICAÇÕES
- DISFUNÇÃO DO MEDIANO (MAIS LESADO), SEGUIDO PELO ULNAR

- PSA
- SUDECK (até 40%)
- OSTEOARTRITE PÓS TRAUMÁTICA (MAIS COMUM)
- RUPTURA TENDÍNEA (ELP + COMUM) - principalmente em tto conservador
- DOENÇA DE DUPUYTREN
QUESTÕES!!!
. PODE DESENVOLVER SUDECK. PRINCIPAL TIPO I (ASSOCICADO AO NERVO MEDIANO)
. EM CRIANÇAS A PLACA EPIFISÁRIA DESVIADA CORRE MAIOR RISCO QUANDO NECESSITA DE NOVA REDUÇÃO A PARTIR DE 7 DIAS
. LESÃO DO ELP É MAIS COMUM NO TTO NÃO CIRÚRGICO QUE NO CIRÚRGICO
. MACETE IMOBILIZAÇÃO - DP /PS – DISTAL PRONADA – PROXIMAL SUPINADA
. MALHA CHINESA – 20-30 KG – 2 A 3 MIN  CLINICAL MAYO
CORRELAÇÃO TRAUMA X MECANISMO

 COLLES - PUNHO PRONADO E EXTENDIDO
 SMITH – PUNHO PRONADO E FLETIDO
 BARTON VOLAR - É MAIS COMUM EM ADULTOS DO QUE IDOSOS – HIPERFLEXÃO PALMAR + SUPINAÇÃO OU DORSIFLEXÃO E SUPINAÇÃO (FLEXÃO COMPRESSÃO)
 BARTON DORSAL – HIPEREXTENSÃO
 CHOFFER – DESVIO ULNAR FORÇADO – AVULSÃO DO ESTILÓIDE PELO LIGAMENTO RADIO-CARPAL
CLASSIFICAÇÕES EXTRAS
 CLASSIFICAÇÃO IDEAL (ESCOLA PAULISTA)
QUESTÃO
- DIE PUNCH É A FRATURA POR COMPRESSÃO DA PARTE VOLAR DA FACE DO SEMILUNAR
- A TENOSSINOVITE PÓS FRATURA É MAIS COMUM NO 1º COMPARTIMENTO EXTENSOR (principalmente associado a placa volar)
12
- FRATURA DO ESTILÓIDE - LESÃO DO ESCAFO-SEMILUNAR 30%
- SE NÃO RESPEITAR LINHA DE WATERSHED – RISCO MAIOR DE LESAR O FLEXOR LONGO DO POLEGAR
SUPINAÇÃO X PRONAÇÃO
- É NA ARUD QUE ACONTECE O MOVIMENTO (O RÁDIO RODA POR CIMA DA ULNA)
- A PRONAÇÃO É LIMITADA PELO IMPACTO DO RÁDIO NA ULNA (CONVEXIDADE DO RÁDIO ADIA ESSE IMPACTO)
- SUPINAÇÃO LIMITADA PELO CONTATO DO COMPLEXO SIGMOIDE COM ESTILOIDE ULNAR E TENDÃO EXTENSOR ULNAR DO CARPO
- PRONAÇÃO 85º X SUPINAÇÃO 90º
- MÚSCULOS SUPINADORES: SUPINADOR E BÍCEPS (MELHOR AÇÃO COM COTOVELO EM 90º) – SÃO MAIS POTENTES QUE OS PRONADORES EM 15%
- MÚSCULOS PRONADORES: PRONADOR REDONDO E QUADRADO
→ ALTERAÇÕES MECÂNICAS:
. FRATURA DO 1/3 PROXIMAL DO RÁDIO E ULNA: SEPARAM-SE OS MM. SUPINADORES E PRONADORES –DISTAL PRONA E O PROXIMAL SUPINA E ANTERIORIZA
. FRATURA DO SEGMENTO MÉDIO DO RÁDIO E ULNA: A PRONAÇÃO DO FRAGMENTO INFERIOR É REALIZADA EXCLUSIVAMENTE PELO PRONADOR QUADRADO; A SUPINAÇÃO DO FRAGMENTO SUPERIOR É MODERADA PELO PRONADOR
REDONDO. O DESLOCAMENTO FICA REDUZIDO PELA METADE.
. A PRONAÇÃO SE COMPENSA COM O OMBRO. JÁ A SUPINAÇÃO NÃO

. A SUPINAÇÃO POUPA A FLEXÃO DO COTOVELO (EM CASO DE LIMITAÇÃO)
. FUNCIONAL – 50º DE SUPINAÇÃO E 50º DE PRONAÇÃO
DESVIO RADIAL – FILEIRA PROXIMAL – FLETE E PRONA
FILEIRA DISTAL – EXTENDE E SUPINA
PUNHO
- APRESENTA 02 GRAUS DE LIBEDADE: ADUÇÃO (30º) X ABDUÇÃO (20º) E FLEXO (80º) - EXTENSÃO (70-80º)
- A COMBINAÇÃO GERA CIRCUNDAÇÃO
- TAL GRAU DE LIBERDADE SE DEVE A DUAS ARTICULAÇÕES DO PUNHO:
✓ RÁDIO CÁRPICA – GLENÓIDE DO RÁDIO E O PRIMEIRO ARCO → FLEXÃO
✓ MÉDIO CÁRPICA - ENTRE A PRIMEIRA E SEGUNDA FILEIRA → EXTENSÃO
- EIXO DE REFERÊNCIA DA MÃO – CAPTATO → 3º RAIO – PROLONGAMENTO DO EIXO DO ANTEBRAÇO

- O DESVIO ULNAR É MAIS AMPLO EM SUPINAÇÃO QUE EM PRONAÇÃO, QUANDO NÃO ULTRAPASSA OS 25-30º;
- EM GERAL, A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DE ADUÇÃO-ABDUÇÃO É MÍNIMA EM FLEXÃO FORÇADA OU EM EXTENSÃO DO PUNHO, POSIÇÕES NAS QUAIS OS LIGAMENTOS DO CARPO ESTÃO TENSOS.
→ LIGAMENTOS RADIO-CARPEANOS
 SE ORGANIZAM EM DOIS SISTEMAS:
. OS LIGAMENTOS LATERAIS:
1) O LIGAMENTO LATERAL EXTERNO, QUE SE ESTENDE DO PROCESSO ESTILÓIDE RADIAL ATÉ O ESCAFÓIDE;
2) O LIGAMENTO LATERAL INTERNO, QUE SE ESTENDE DO PROCESSO ESTILOIDE DA ULNA AO PISIFORME
. OS LIGAMENTOS ANTERIOR E POSTERIOR

- O LIGAMENTO ANTERIOR: SE INSERE NO LADO ANTERIOR DA GLENÓIDE RADIAL E DO COLO DO OSSO CAPITATO;
- O LIGAMENTO POSTERIOR: CONSTITUI UMA FAIXA POSTERIOR
→ COLUNAS DE NAVARRO (JÁ CAIU- DECORAR) – DIVERGÊNCIA – COLOQUEI A DO ROCKWOOD 9TH

- PILAR EXTERNO: ESCAFÓIDE E TRAPÉZIO, TRAPEZÓIDE
- PILAR INTERMEDIÁRIO: SEMILUNAR, CAPITATO E HAMATO
- PILAR MEDIAL: PIRAMIDAL E PISIFORME (COLUNA DE ROTAÇÃO)
• EXTENSÃO:
- OCORRE ATRAVÉS DOS LIG. PALMARES: RADIO-SEMILUNAR-PIRAMIDAL E RADIOCAPITATO QUE SÃO TENSIONADOS TRANSMITINDO FORÇA P/ EXTENSÃO DO ESCAFÓIDE E CAPITATO
- ESSE EFEITO É TRANSMITIDO PELO LIG. ESCAFO-SEMILUNAR E COLOCA SEMILUNAR EM EXTENSÃO
- A EXTENSÃO DO ESCAFÓIDE É INTERROMPIDA ANTES DO SEMILUNAR QUE AINDA RODA MAIS 30º
OS MÚSCULOS EXTENSORES DO PUNHO AGEM SINERGICAMENTE AOS EXTENSORES DOS DEDOS.
PARA PREENSÃO EFETIVA E COM FORÇA MÁXIMA O PUNHO DEVE SER ESTÁVEL, LIGEIRA EXTENSÃO E DESVIO ULNAR.
DEDOS
o POSSUEM 2 LIG. COLATERAIS RÍGIDOS, CÁPSULA E PLACA VOLAR ESPESSA
o A CÁPSULA DORSAL É FINA E FROUXA
o VOLAR:
- LIGAMENTOS COLATERAIS MAIS FORTES
- COXIM DE GORDURA RESISTENTE
- “O DEDO É DESENHADO PARA FUNCIONAR EM FLEXÃO”
→ METACARPO-FALANGEANAS
. CÁPSULA É REFORÇADA POR LIG. COLATERAIS METATARSO FALANGICOS RADIAL E ULNAR….
QUE SÃO RELAXADOS EM EXTENSÃO E TENSOS EM FLEXÃO. – POR ISSO IMOBILIZA EM FLEXÃO
POR ISSO MOVIMENTOS DE ABDUÇÃO-ADUÇÃO SÃO RESTRITOS EM FLEXÃO E LIVRES EM EXTENSÃO
• ASSIMETRIA DA CABEÇA DOS METACARPOS COM DIFERENÇA DE TAMANHO DOS LIG. COLATERAIS
- GERA MOVIMENTO ROTACIONAL DA FP DURANTE FLEXO-EXTENSÃO
- DESVIO ULNAR DOS DEDOS É MAIOR Q O RADIAL.
→ MUSCULATURA
- 4 INTERÓSSEOS DORSAIS: ABDUÇÃO (BIPENADOS)
- 3 INTERÓSSEOS PALMARES: ADUÇÃO
- LUMBRICAIS: FLETEM A MTC-F E EXTENDEM A IF (3º-4º BIPENADOS) – INSEREM DO LADO RADIAL
- A FORÇA AXIAL PASSA 80% PELO RÁDIO E 25% PELA ULNA E FCT
- NO CARPO 55% DA CARGA PASSA NO CAPITATO, ESCAFÓIDE E SEMILUNAR
 30% NA RADIOSSEMILUNAR (TEOT 2016)
 10-20% NA ULNOLUNAR
- RÁDIO:
 CILÍNDRICO PROXIMAL
 TRIANGULAR MÉDIO
 OVAL DISTAL
MOVIMENTO DE OPONÊNCIA DO POLEGAR: ADUÇÃO, ANTEPULSÃO E PRONAÇÃO.
→ AMPLITUDE DE MOVIMENTO
o FLEXÃO
MTCF – 85-90º (EXTENSÃO 30º)

IFP – 100-110º (0º DE EXTENSÃO)
IFD – 90º (15º EXTENSÃO)
INDICADOR TEM MENOR FLEXÃO POIS SE OPÕE AO POLEGAR
Feixe central (MAIS IMPORTANTE) insere na falange média e vai atuar de forma a estender as três falanges (distal indiretament e)
13 É formado pela junção das bandas médias de origem dos músculos intrínsecos e dos tendões extensores
GENERALIDADES
- 35 A 40 ANOS, MAIS PREVALENTE EM HOMENS
- 66% RELACIONADOS A QUEDA DE ALTURA (CUIDADO, MAIS COMUM NÃO É ALTA ENERGIA)
- LESÕES ASSOCIADAS EM 7% CASOS (90% FRATURA RÁDIO PROXIMAL OU DISTAL)
- FRATURAS DO PÓLO DISTAL – é o local mais comum em crianças– Trauma direto- extensão + desvio ulnar
- NAS CRIANÇAS O ESCAFO-SEMILUNAR PODE AVULSIONAR O PÓLO PROXIMAL
ORDEM DE FRATURA DOS OSSOS DO CARPO
1º- 78,8% # ESCAFÓIDE; - EPTH -

2º- 13,8% # PIRAMIDAL; ESCAFOIDE- PIRAMIDAL- TRAPÉZIO-HAMATO
3º-2,3% # TRAPÉZIO;
4º- 1,5% # HAMATO;
5º-1,4% # SEMILUNAR; “EPTHSCT -É PETISTA HOMOSSEXUAL CERTEZA”
6º-1% # CAPITATO E PISIFORME;
7º-0,2% # TRAPEZÓIDE.
ANATOMIA PATOLÓGICA
- O SEMILUNAR É O BATENTE MEDIAL QUE IMPEDE O DESLOCAMENTO VOLAR DO CARPO (GRAÇAS AOS LIGAMENTOS
DORSAIS E VOLARES VINDO DO RÁDIO E ULNA)
- DURANTE O MOVIMENTO OS LIGAMENTO DO CARPO GIRAM-SE APOIANDO NO PIRAMIDAL
- ARTICULA-SE COM O SEMILUNAR NO POLO PROXIMAL ENCAIXANDO NA FOSSA DO ESCAFÓIDE E COM O CAPTATO EM SUA
CINTURA
- FORMA UM ÂNGULO DE 45º COM O RÁDIO
- 80% COBERTO POR CARTILAGEM
 CIRCULAÇÃO RETRÓGRADA – IRRIGADO POR RAMOS DA ARTÉRIA RADIAL, PREDOMINANTEMENTE DORSAL

. NA PARTE DORSAL HÁ UMA CRISTA ONDE PENETRAM OS LIGAMENTOS DORSAIS E SEUS VASOS NUTRÍCIOS
. OS VASOS PENETRAM EM 03 LOCAIS NÃO ARTICULARES: DORSAL (PRINCIPAL), VOLAR DISTAL E PEQUENOS VASOS DA INTERÓSSEA VOLAR QUE ACOMPANHAM O RÁDIO-ESCAFO-SEMILUNAR
. OS VASOS DORSAIS SÃO OS PRINCIPAIS – RAMOS DA ARTÉRIA RADIAL
. 80% É NUTRIDO POR ARTÉRIAS DORSAIS E 20% PELAS ARTÉRIAS VOLARES (APRESENTA ANASTOMOSE INTERÓSSEA)
. ALGUMAS QUESTÕES TRAZEM SUPRIMENTO VASCULAR ÚNICO (ARTÉRIA RADIAL)
 MECÂNICA
. ELE PODE OU FIXAR DISTAL E A MOVIMENTAÇÃO OCORRER MAIS PROXIMAL NO MEMBRO SUPERIOR
(COMO POR EXPL. PENDURAR EM UMA BARRA)
. MAIS COMUM: FIXA PROXIMAL NA FOSSA DO ESCAFÓIDE E O MOVIMENTO OCORRE NO PUNHO E MÃO
(DISTAL)
- NO DESVIO ULNAR O ESCAFÓIDE VERTICALIZA (ALINHA COM O CARPO E O ÂNGULO DE 45º, DIMINUI)
- NO DESVIO RADIAL ELE HORIZONTALIZA (AUMENTA O ÂNGULO COM O RÁDIO)
- O “SEMILUNAR ACOMPANHA O ESCAFÓIDE”
MECANISMO DE TRAUMA
- QUEDA COM MÃO ESPALMADA E DORSIFLEXÃO > 100º + DESVIO RADIAL DE 10º
 PÓLO PROXIMAL FICA PRESO ENTRE O RÁDIO E O RÁDIO-ESCAFO-CAPITATO – A EXTENSÃO O
DESVIA PRA DORSAL GERANDO FRATURA. TENSÃO VOLAR E COMPRESSÃO DORSAL
 QUANTO MAIS EM DORSIFLEXÃO – MAIS DISTAL A FRATURA
QUADRO CLÍNICO
. TESTE DE PISTONAGEM: É O DE MAIOR SENSIBILIDADE (100%) E ESPECIFICIDADE (48%)
. SENSIBILIDADE/DOR NA TABAQUEIRA ANATÔMICA E NO TUBERCULO DO ESCAFOIDE – 100% SENSIBILIDADE
. DOR PIORA COM DESVIO RADIAL E EXTENSÃO DO PUNHO
. TESTE DE MURPHY – DOR A PERCUSSÃO DO 2º METACARPO
. PACIENTE COM TRAUMA E DOR EM TABAQUEIRA E RX NORMAL – TALA ENGLOBANDO O POLEGAR +
REAVALIAÇÃO EM 02 SEMANAS – OCORRE REABSORÇÃO DE 0,5 MM DEMONSTRANDO O TRAÇO ➔ MECANISMO DE LESÕES DO CARPO
. PSA – PODE EVOLUIR PARA DEFORMIDADE EM CORCOVA (AUMENTO DO ÂNGULO INTERESCAFÓIDEO)
- HIPEREXTENSÃO + DESVIO ULNAR PODE OCORRER (LESÃO LIGAMENTAR + FRATURA):
EXAME DE IMAGEM
A) FRATURA DOS OSSOS DO CARPO + LUXAÇÕES NO ARCO MAIOR
 RADIOGRAFIA B) LUXAÇÃO PERILUNAR (ARCO MENOR) → MAYFIELD
. AP + PERFIL + AP COM DESVIO ULNAR + OBLÍQUAS COM 30º-45º DE PRONAÇÃO E SUPINAÇÃO OBS: ARCO MAIOR: ESTILÓIDE RADIAL, ESCAFOIDE, CAPITATO, HAMATO E PIRAMIDAL
(PARDINI – PA E OBLÍQUA SUPINADA SÃO AS MELHORES)
. OS DESVIOS CARPAIS SÃO VISTOS EM INCIDÊNCIAS LATERAIS - ARCO MENOR- I - ESCAFO SEMILUNAR; II – SEMILUNO CAPITATO; III- SEMILUNO-
PIRAMIDAL; IV- LUXAÇÃO DORSAL DO CARPO
. PA COM DESVIO ULNAR – VERTICALIZA O ESCAFÓIDE VENDO BEM SUA CINTURA
. INCIDÊNCIA DE BÖHLER (OU KALLEN) – DEDOS FLETIDOS – HORIZONTALIZA O ESCAFÓIDE
- INCIDÊNCIA DE ZITER - BANANA VIEW: RADIOGRAFIA EM PA COM DESVIO ULNAR E INCLINAÇÃO DE 20 º NA

DIREÇÃO COTOVELO – NO EIXO LONGO DO ESCAFÓIDE
. BOA INCIDÊNCIA PARA AVALIAR FRATURAS DO COLO
14
EPIDEMIOLOGIA
- TIPO MAIS COMUM: FRATURA DO COLO E DESVIADATEOT
- MAIS COMUM EM HOMENS FRATURAS SIMPLES: FRATURA ISOLADA DO ESCAFÓIDE
- JOVENS FRATURAS COMPLEXAS: FRATURA ASSOCIADA A LESÃO LIGAMENTAR OU FRATURA LUXAÇÃO
- 80% TERÇO MÉDIO- COLO, 10% NO PÓLO PROXIMAL E 10% NO POLO DISTAL AGUDAS: <6 SEMANAS
- 60-80% DAS FRATURAS DO CARPO TARDIA: > 6 SEMANAS
- PODE OCORRER EM CRIANÇAS, PRINCIPALMENTE NO 1/3 DISTAL (TRAUMA DIRETO)
 CRITÉRIOS DE BRAIN
IMAGEM COMPLEMENTAÇÃO
1- RELAÇÃO COMPRIMENTO X ALTURA: VR: 0,6 (SE > 0,65 – ANORMAL) – é o + CONFIÁVEL
 RNM É O PADRÃO OURO (S-100%; E- 100%)
2- ÂNGULO INTRA-ESCAFÓIDE: VR: 30º + 5 – SE >35º INSTÁVEL
. MELHOR PARA FRATURAS OCULTAS
3- ÂNGULO DA CORTICAL DORSAL: VR: 140º - SE > 160º INSTÁVEL
. AVALIA NECROSE
 TOMOGRAFIA
. ÓTIMO EXAME PARA DEFINIR CONDUTA, VIZUALIZAR FRATURAS OCULTAS
- ÂNGULO INTRA-ESCAFÓIDEO – SAGITAL DA TC OU RNM OU PERFIL RX

 ÂNGULO CRIADO PELA INTERSECCÇÃO DE DUAS LINHAS CRIADAS A PARTIR DE PERPENDICULARES PROXIMAL COM AS SUPERFÍCIES ARTICULARES E DISTAL
- LINHA NO EIXO DO FRAGMENTO PROXIMAL E LINHA NO EIXO DO FRAGMENTO DISTAL
- VALOR DE REFERÊNCIA – 30º +/- 5º (no plano sagital) - SE > 35º INSTÁVEL
- Obs: há literaturas que trazem VR no plano coronal de 20º)
- ÂNGULO RÁDIO-LUNAR – 0-15º NORMAL - > 15 º INSTABILIDADE

CLASSIFICAÇÃO DE RUSSE
- ÂNGULO ESCAFO-SEMILUNAR: VR- 30-60º - GERALMENTE EVOLUI COM DISI (>60º) → INSTABILIDADE
- HORIZONTAL OBLÍQUA
- TRANSVERSA
 CINTILOGRAFIA - S-100%; E: 98% - SE FOR NEGATIVA, PODE AFIRMAR QUE NÃO HÁ FRATURAS
- VERTICAL OBLÍQUA
- ÚTIL SE SOLICITADA 72H APÓS O TRAUMA
CLASSIFICAÇÃO DE HEBERT E FISHER CLASSIFICAÇÃO DE MAYO
1- TUBEROSIDADE
A) FRATURAS ESTÁVEIS AGUDAS 2- SUPERFÍCIE ARTICULAR DISTAL
3- TERÇO DISTAL
- A1: FRATURA DA TUBEROSIDADE 4- COLO
- A2: FRATURA INCOMPLETA DA CINTURA 5- PÓLO PROXIMAL
B) FRATURAS INSTÁVEIS AGUDAS (< 06 SEMANAS)

AUMENTAM O RISCO DE PSEUDOARTROSE
- B1: FRATURA OBLÍQUA DO POLO DISTAL
- B2: FRATURA COMPLETA DO COLO . ATRASO NO TRATAMENTO > 4 SEMANAS
- B3: FRATURA DO PÓLO PROXIMAL . FRATURA DO PÓLO PROXIMAL
- B4: FRATURA TRANS-ESCAFO PERILUNAR DO CARPO . DESVIO > 1 MM
- B5: COMINUIDA . OSTEONECROSE (PREISER)
. TAGABISMO
C) RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO (> 12 SEMANAS) . DISI SECUNDÁRIO A HUMPBACK - O OSSO VOLAR É REABSORVIDO LEVANDO A
UMA DEFORMIDADE EM CORCUNDA + EXTENSÃO DO SEMILUNAR LEVANDO A
- C1: RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO DISI
D) PSEUDOARTROSE (> 6 MESES)  CLASSIFICAÇÃO AO 72
- D1: PSEUDO ARTROSE FIBROSA A- AVULSÃO (MAIS COMUM EM CRIANÇAS)

- D2: PSEUDOARTROSE COM DEFORMIDADE INICIAL B- SIMPLES
- D3: PSEUDOARTROSE ESCLERÓTICA (DEFORMIDADE AVANÇADA)- SNAC!!! C- COMINUIDO
- D4: NECROSE AVASCULAR
... SE SUSPEITA DE FRATURA, MAS, RADIOGRAFIA INOCENTE
TRATAMENTO
- TALA ENGLOBANDO O POLEGAR E NOVAS RADIOGRAFIAS EM 10 A 14 DIAS
- TRATAMENTO CONSERVADOR:
- SE FRATURA, OCORRE REABSORÇÃO E VISUALIZA-SE O TRAÇO
- NA REAVALIAÇÃO: CLÍNICA + PARA FRATURA, PORÉM RX NORMAL → 6 SEMANAS
 FRATURAS SIMPLES COM: IMOBILIZAÇÃO OU RNM E TC
- RNM É O MELHOR EXAME PARA AVALIAÇÃO DE FRATURAS OCULTAS
- FRATURAS ESTÁVEIS AGUDAS SEM DESVIO < 1 MM
- FRATURAS DA TUBEROSIDADE SEM DESVIO (100% CONSOLIDAÇÃO)
- BAIXA DEMANDA FUNCIONAL  TÉCNICAS CIRÚRGICAS
- ÂNGULO INTRAESCAFÓIDEO < 35º
- SEM COMINUIÇÃO
- FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
- ANGULAÇÃO ACEITÁVEL
. PARA FRATURAS INSTÁVEIS SEM DESVIO OU MINIMAMENTE DESVIADAS
. FIO GUIA A 45º EM AMBOS OS PLANOS
- GESSO ANTEBRAQUIOPALMAR ENGLOBANDO O POLEGAR (CONTROVERSO)
POR 08-10 SEMANAS
- RAFI:
. FRATURAS MUITO DESVIADAS, INSTÁVEIS, COMINUÍDAS
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DE COONEY . FRATURAS COMPLEXAS
- INDICADO
- FRATURASEM FRATURAS
PÓLO PROXIMALINSTÁVEIS/DESVIADAS
(MESMO SEM DESVIO) OU FRATURAS DO PÓLO PROXIMAL ... SE FRAGMENTO DISTAL – ABORDAGEM VOLAR
- DESVIO > 1MM - PUNHO É MANTIDO EM EXTENSÃO
- TUBÉRCULO DO ESCAFÓIDE É SUPERFICIAL E SEM NECESSIDADE DE ABERTURA DA ARTICULAÇÃO
- DESVIO DORSAL > 15º NO PERFIL OU > 45º NO AP
RÁDIOCÁRPICA
- ÂNGULO RÁDIOLUNAR > 15º OU ESCAFO-LUNAR >60º - DISI (INDICA LESÃO COMPLEXA) - DESVASCULARIZA MENOS
- ÂNGULO INTRAESCAFÓIDE > 35º - SE PINAGEM PERCUTÂNEA: PINO EM DIREÇÃO AO TUBÉRCULO DE LISTER
- ÂNGULO CAPITATO-LUNAR > 20º ... FRAGMENTO PROXIMAL – ABORDAGEM DORSAL

- 16 SEMANAS SEM CONSOLIDAÇÃO - MELHOR EXPOSIÇÃO DO COLO E 1/3 PROXIMAL
- MAIS CHANCE DE NECROSE
- FRATURA LUXAÇÃO PERILUNAR (LESÕES COMPLEXAS)
- SE PINAGEM PERCUTÂNEA: EM DIREÇÃO A TABAQUEIRA ANATÔMICA/1º RAIO
15
- FRATURAS COMINUTAS, COM PERDA ÓSSEA OU COM TRAÇO VERTICAL OU OBLÍQUO
COMPLICAÇÕES
→ TRATAMENTO CONSERVADOR
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• PSEUDARTROSE
– POR POUCO TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO OU INDICAÇÃO INCORRETA
• NECROSE DO POLO PROXIMAL (NAV)

– VASCULARIZAÇÃO INSUFICIENTE,
– ALTERAÇÕES CÍSTICAS E RADIOLUSCENTES PROXIMAIS
• CONSOLIDAÇÃO VICIOSA
– PERDA DE FORÇA, COM LIMITAÇÃO DA EXTENSÃO
– REDUÇÃO INADEQUADA (HUMPBACK DEFORMITY)
QUESTÕES:
- EM CRIANÇA O MAIS COMUM É DO POLO DISTAL
- EM CRIANÇA – FRATURA DO POLO PROXIMAL É DADO PELA TRAÇÃO DO ESCAFO-SEMILUNAR
- NA FRATURA DO ESCAFOIDE, O DESVIO CARPAL É IDENTIFICADO NA INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA: LATERAL
- LIMITE DA TABAQUEIRA ANATÔMICA: ABDUTOR LONGO, EXTENSOR CURTO E EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
- MUITA QUESTÃO – RNM EXAME PADRÃO OURO FRATURA OCULTA DO ESCAFÓIDE
16
FRATURA DO PIRAMIDAL
• - 2º OSSO DO CARPO MAIS FRATURADO (15% DELAS)
• NORMALMENTE AVULSÃO (90%) – CORTICAL DORSAL
• MECANISMO MAIS COMUM: HIPEREXTENSÃO + DESVIO ULNAR: IMPACTO DO ESTILÓIDE DA ULNA
• RARAMENTE LESÃO ISOLADA, ASSOCIADO COM LUXAÇÃO PERILUNAR – ALTA ENERGIA – FRATURAS DO CORPO DO PIRAMIDAL
• SEMPRE EM FRATURAS DO CORPO DO PIRAMIDAL, PESQUISAR LESÃO LIGAMENTAR PERILUNAR (TESTE DE REAGAN)
• RX: SÉRIE PARA ESCAFÓIDE OU OBLÍQUA COM PRONAÇÃO; TAC E RNM
• GESSO 4 SEMANAS
• RAFI SE INSTABILIDADE CARPAL, LESÃO LIGAMENTAR (PINAGEM DO LUNO-PIRAMIDAL)
FRATURA DO TRAPÉZIO
- 3º OSSO DO CARPO MAIS FRATURADO - 4%
- MAIS COMUM VERTICAL INTRA-ARTICULAR
- MECANISMO: COMPRESSÃO AXIAL DO 1º MTC
- CORPO (MAIS COMUM) OU TUBEROSIDADE (TRAUMA DIRETO)
- GERALMENTE ASSOCIADO A OUTRAS FRATURAS – METACARPO/ LUXAÇÃO DA 1º C-MC) E RADIO
- 60% EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL
- AVULSÃO DA CRISTA OU VERTICAL DO CORPO
- AVALIAÇÃO: INCIDÊNCIA DE RX PARA ESCAFÓIDE + INCIDÊNCIA DE ROBERT (AP VERDADEIRO DA 1º C-MC), INCIDÊNCIA PARA TÚNEL DO CARPO (VÊ BEM TUBEROSIDADE)
- GESSO SPICA CURTA ENGLOBANDO POLEGAR – 4 A 6 SEMANAS
- DESVIO, INSTABILIDADE: FIXAÇÃO
PSA: RESSECÇÃO
FRATURAS DO HAMATO FRATURA DO TRAPEZOIDE

-4º FRATURA MAIS COMUM DO CARPO (ALGUNS LUGARES TRAZEM EM 3º) . OSSO MENOS FRATURADO DO CARPO
- FRATURAS DO GANCHO – HÂMULO (DE ONDE SAEM OS MÚSCULOS HIPOTENARES) . GERALMENTE ALTA ENERGIA – TRANSMISSÃO DE FORÇA PELO 2º MTC
 DOR A FLEXÃO CONTRA A RESISTÊNCIA DO 4º E 5º DEDOS - SEM DESVIO – TTO CONSERVADOR
...NORMALMENTE DO HÂMULO –ATLETAS QUE USAM RAQUETE, BASTÃO, TACO – IMPACTO DIRETO NA PALMA. - SE DESVIO – RAFI
- DOR É PIOR COM FLEXÃO CONTRA A RESISTÊNCIA DO 4º-5º DEDO E DESVIO ULNAR, MELHORA COM DESVIO RADIAL - NÃO EXCISAR - ENCURTA O 2º RAIO
- PODE COMPRIMIR O NERVO ULNAR NO CANAL DE GUYON
- DX COM RX AP + P + OBLÍQUO EM 45° SUPINAÇÃO + RX TUNEL DO CARPO
- TTO CONSERVADOR.
- SE INCOMODAR, RESSECA – PODE LEVAR A PERDA DE FORÇA HIPOTENAR NO 5º DEDO
- CIRÚRGICO: ASSOCIAÇÃO FX-LX 5 MT. REDUZ O META E FIXA.
 FRATURAS DO CORPO DESVIADA
FRATURA DO SEMILUNAR
- 5º FRATURA MAIS COMUM DO CARPO (< 1% )
- MAIORIA ASSOCIADA COM LUXAÇÕES PERILUNARES
- PEDRA FUNDAMENTAL DA PRIMEIRA FILEIRA, SE APOIANDO NA FOSSA SEMILUNAR.
- ARTICULA-SE COM O CAPITATO CONVEXO
- MECANISMO: QUEDA COM HIPEREXTENSÃO DO PUNHO E DESVIO ULNAR, ESFORÇO REPETITIVO (MAIOR IMPACTO COM ULNA MINUS)
- CLASSIFICAÇÃO FRATURAS:
– FRONTAIS DO POLO PALMAR
– OSTEOCONDRAIS
– FRONTAIS DO POLO DORSAL
– TRANSVERSAS DO CORPO
– TRANSARTICULAR
- SUPRIMENTO VASCULAR: 59% EM FORMATO DE Y (03 VASOS), 31% FORMATO DE I (1 VASO), 10 % EM FORMATO DE X (DOIS VASOS DORSAIS E DOIS VOLARES)
- MAIS FREQUENTES: AVULSÕES RADIAIS, TRANSVERSA DO CORPO (TERÇOS MÉDIO E PALMAR)
- RX: SOMBRA DO ESCAFÓIDE, PISIFORME E RÁDIO DIFICULTAM VISUALIZAÇÃO – CINTILOGRAFIA, TAC, RNM
- GESSO 4 SEMANAS
- RAFI: DESVIO OU INSTABILIDADE CARPAL - DESVIO ACEITÁVEL P/ TTO CONSEVADOR – 1 MM SIMULADO SBOT RIO
- FGTOS VOLARES PODE LEVAR A VISI
FRATURA DO CAPITATO
- FLUXO INTERÓSSEO RETROGRADO – SUPRIMENTO VASCULAR ÚNICO (CHANCE DE NAV)
- IMPACTO DIRETO – ASSOCIADA A OUTRAS FRATURAS – (EXPL. SD DE FENTON)
- TRAUMAS DE ALTA ENERGIA – CONFORME O PUNHO HIPEREXTENTENDE O CAPITATO BATE O COLO NO LÁBIO DORSAL DO RÁDIO,
FRATURANDO POR FORÇA DE TENSÃO.
- MAIS COMUM: FRATURAS TRANSVERSAS
- SÍNDROME TRANSESCAFOCAPITATO (FENTON): TRAUMA DIRETO NO ESTILÓIDE RADIAL FRATURA ESCAFOIDE E DEPOIS CAPITATO,
PODENDO EVOLUIR PARA LUXAÇÃO. QUEM RODA É O FRAGMENTO: PROXIMAL
- O FRAGMENTO PODE ESTAR RODADO 90-180º - SEM REDUÇÃO = NAV
- QUEDA COM HIPERDORSIFLEXÃO
- INCIDÊNCIAS PARA ESCAFÓIDE, TAC, RNM
- GESSO, RAFI POR VIA DORSAL SE DESVIO
FRATURA DO PISIFORME
- RARA; ESPORTES
- QUEDA/TRAUMA DIRETO - MAIS COMUM: AVULSÃO PELO FUC APÓS QUEDA– FRATURA TRANSVERSA
- COMPRESSÃO OSTEOCONDRAL, AVULSÃO, TRANSVERSA. É UM SESAMÓIDE E ESTÁ DENTRO DO TENDÃO, ENTÃO NÃO DESVIA
- DOR LOCAL OU SINTOMAS DE COMPRESSÃO DO ULNAR
- RX PARA ESCAFÓIDE + PERFIL COM ANTEBRAÇO EM 20-45º DE SUPINAÇÃO
- SUBLUXAÇÃO PISOPIRAMIDAL: ESPAÇO ARTICULAR < 4 MM, PERDA DE PARALELISMO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES > 20º, SOBREPOSIÇÃO > 15%
- CONSERVADOR MAIORIA E EXCISÃO FRAGMENTO SE PSA DOLOROSA OU INCONGRUÊNCIA FRAGMENTO
17
GENERALIDADES
- MAIS COMUM EM HOMENS, JOVENS

- TRAUMA DIRETO
- ALTA ENERGIA
- 40% POR FALHA NO DIAGNÓSTICO INICIAL
- OCORRE EM 10% DAS FRATURAS SEM DESVIO E 50% DAS FRATURAS DESVIADAS
- PODEM CURSAR COM UM QUADRO DE ARTROSE PÓS TRAUMÁTICA: SCAPHOID ADVANCED NONUNION COLLAPSE (SNAC)
- ÂNGULO INTERESCAFOIDEO MAIOR QUE 35° ESTÁ ASSOCIADO COM ARTROSE MESMO SE AS FRATURAS SE UNIREM.
QUADRO CLÍNICO
- ATRASO DE CONSOLIDAÇÃO - > 12 SEMANAS
- DOR RESIDUAL EM TOPOGRAFIA DE TABAQUEIRA ANATÔMICA
- DEFORMIDADE EM DORSO DE CAMELO – PROXIMAL DESLOCA PARA DORSAL E VOLAR FLETE
- PSEUDOARTROSE- > 6 A 12 MESES
- DISI
- ARTRITE CARPAL
CAUSAS
a) ATRASO NO DIAGNÓSTICO PRINCIPALMENTE DE 4 OU MAIS SEMANAS - TAXA DE PSA DE 88%

b) DESVIO FRANCO DA FRATURA - TAXA DE PSA DE 92%
c) OSTEONECROSE DE 30-40% (MAIS COMUM NO POLO PROXIMAL)
d) LESÕES ASSOCIADAS DO CARPO
e) SUPRIMENTO SANGUÍNEO DEFICIENTE
IMAGEM
- RX COM ESCLEROSE + CISTOS + GAP ÓSSEO

- PODE HAVER DEFORMIDADE EM HUMPBACK
- TC BOM PARA AVALIAR CONSOLIDAÇÃO
- RNM É NECESSÁRIA PARA DIFERENCIAR PSA DE NECROSE – SEMPRE PEDIR
SCAPHOID NON-UNION ADVANCED COLLAPSE - SNAC
. ARTROSE SECUNDÁRIA À PSA – TIPO D3 DE HEBERTH FISHER

. ACHADOS RADIOGRÁFICOS: ESTREITAMENTO RADIOESCAFÓIDE, ESTREITAMENTO CAPITOLUNATO, FORMAÇÃO DE CISTOS, INSTABILIDADE SEGMENTAR INTERCALADA DORSAL
PRONUNCIADA (DISI)
. RADIOLUNATO NORMALMENTE É POUPADA INICIALMENTE
. ALTERA TRATAMENTO (PROCEDIMENTOS DE SALVAÇÃO)
→ FISIOPATOLOGIA
. ESCAFÓIDE = MUITO MÓVEL
. PSA = HUMPBACK DEFORMITY – DESVIO DISTAL PALMAR E PROXIMAL DORSAL
. IMPACTO DO FRAGMENTO DISTAL NO ESTILOIDE DO RADIO
. FALTA DE SUPORTE PARA O CARPO = COLAPSO EM DISI EVOLUINDO COM ARTROSE SECUNDÁRIA MEDIOCARPICA.
. POUPA ART POLO PROXIMAL DO ESCAFÓIDE COM RADIO E RADIOSEMILUNAR
*TERMO CRIADO PARA DIFERENCIAR DO SLAC DAS LESÕES LIGAMENTARES – SLAC (SCAPHOID LUNATE ADVANCED COLLAPSE)
CLASSIFICAÇÃO
→ HEBERTH- FISHER (VER EM “FRATURA DO ESCAFÓIDE”)
→ JUPITER
- GRUPO 1- PSA sem Atrose

- GRUPO 2- PSA com Artrose RADIOCARPAL
- GRUPO 3- PSA com Artrose RADIOCARPAL E INTERCARPAL
→ WATSON (SNAC)
- TIPO 1- ARTROSE NO ESTILÓIDE DO RÁDIO (OSTEOFITOSE)

- TIPO 2- ARTROSE NA RADIO-ESCAFOIDE (FOSSA)
- TIPO 3- ARTROSE RADIO- ESCAFÓIDE + CAPITATO-SEMILUNAR
- TIPO 4- PAN-ARTROSE
→ EFFORT- LICHMANN
 I: ESTÁVEL, SEM DESVIO, SEM ARTROSE → TRATAMENTO ENXERTO ÓSSEO COM/SEM FIXAÇÃO
 II: INSTÁVEL, COM DESVIO → PRECISA RESTAURAR ESTABILIDADE DO CARPO

DESVIO MAIOR QUE 1MM. ÂNGULO ESCAFOLUNAR MAIOR QUE 70°. ÂNGULO RADIOLUNAR MAIOR QUE 10°.
 III: ARTROSE RADIO-ESCAFOIDE LEVE → ENXERTO + RAFI, COM/SEM ESTILOIDECTOMIA
 IV: ARTROSE MEDIOCÁRPICA SEM RADIO-SEMILUNAR → ARTRODESE PARCIAL/TOTAL CARPO
 V: ARTROSE MEDIOCÁRPICA + RADIO-SEMILUNAR → ARTRODESE PARCIAL/TOTAL CARPO
... SE TEM INSTABILIDADE – FIXA

... SE TEM ARTROSE MÉDIOCARPICA – ARTRODESE PARCIAL OU TOTAL
18
TRATAMENTO – EMINENTEMENTE CIRÚRGICO
- OBJETIVOS: CONSOLIDAÇÃO + CORREÇÃO DE DEFORMIDADE
- PSA ESTÁVEIS
- UNIÃO FIBROSA FIRME

- MENOR CHANCE DE ARTRITE
- INDICADO TTO CIRURGICO PARA – DIMINUIR SINTOMAS, PREVENIR PROGRESSÃO PARA ARTRITE
- NÃO PRECISA DE SUPORTE PARA ENXERTO, BASTA O ENXERTO PARA CONSOLIDAÇÃO
DICA:
 COM NECROSE – VIA DORSAL + ENXERTO VASCULARIZADO
- PSA INSTÁVEIS  SEM NECROSE – COLO- VIA VOLAR (ENTRE FRC E ARTÉRIA RADIAL)
- ENXERTO ÓSSEO + FIXAÇÃO PROXIMAL- VIA DORSAL (ENTRE 2º E 3º COMP)
- TAXAS DE SUCESSO DE 60-95%
- ESTUDOS MOSTRAM TABAGISMO COMO FATOR DE MAU PROGNÓSTICO
→ TÉCNICAS CIRÚRGICAS
- ENXERTOS NÃO VASCULARIZADOS
. SEM DIFERENÇA ENTRE LOCAL DOADOR
. SEMPRE DEBRIDAR O FOCO DE PSA
. PARAFUSO TEM MAIOR POTENCIAL DE CONSOLIDAÇÃO QUE FIOS DE KIRSCHNER
. VANTAGEM: MAIS FÁCIL TECNICAMENTE
. DESVANTAGEM: MAIOR TAXA DE FALHAS NA PRESENÇA DE NECROSE AVASCULAR E MORBIDADE NO LOCAL DOADOR
1- MATTI- RUSSE
- CORRIGE E PSA, MAS, NÃO CORRIGE MAU-ALINHAMENTO
- ENXERTO ESPONJOSO FERNANDEZ
- VIA VOLAR SOBRE A PREGA CUTÂNEA VOLAR . VOLAR
- VIA ENTRE A ARTÉRIA RADIAL E FLEXOR RADIAL DO CARPO (QUESTÃO) – ENTRA RADIALMENTE AO FRC . MELHOR PARA
- ABRE O LIGAMENTO ESCAFO-CAPITATO HUMPBACK
. PREFERIDO DO
- ENXERTO ÓSSEO RETANGULAR E LONGITUDINAL + FIXAÇÃO COM FIOS DE K EM NEUTRO CAMPBELL
- CONSOLIDAÇÃO EM 80-97%
2- FERNANDEZ
- ACESSO VOLAR
- ENXERTO CORTICO-ESPONJOSO
- PLANEJAMENTO!!! (RESTAURAR COMPRIMENTO E ÂNGULO)
- FIXA COM 2/3 FK
- AVASCULAR TOMAINO
- MELHOR PARA CORREÇÃO (HUMPBACK) E DIMINUI CHANCE DE COLAPSO
- INDICAÇÃO PARA DISI
- FIXA O SEMILUNAR FLETIDO
3- TÉCNICA DE TOMAINO – CORTICO ESPONJOSO TRICORTICAL + HEBERT - USA HEBERTH
- BOM PARA DISI E HUMP-BACK
-FIXAR O SEMILUNAR AO RADIO COM FK NA POSIÇÃO FLEXIONADA
RESSECAR COM O SACA BOCADO A PSA E A ARTICULAÇÃO ESCAFO-TRAPÉZIO
- CORRIGIR COMPRIMENTO E ÂNGULO COM O ENXERTO CORTICO ESPOJOSO NO PONTO DA PSA
- FIXA TUDO COM 1 HERBERT
4- SEGMÜLLER ... Segue quem? O muller! Por quê? Ele vai dorsal!
- VIA DORSAL
- ENXERTO CORTICO ESPONJOSO + PARAFUSO
- FIXAR COM FIO OU PARAFUSOS? NAS PSA ESTÁVEIS A FIXAÇÃO COM PARAFUSO TEM MELHORES RESULTADOS
- MATTI RUSSE E FERNANDEZ VOLAR, SEGMULLER DORSAL.
- TOMAINO E SEGMULLER FIXAM COM PARAFUSOS
- CIRÚRGIAS DE SALVAÇÃO:
- ENXERTOS VASCULARIZADOS 1 - ESTILOIDECTOMIA

. NECROSE DO POLO PROXIMAL . ASSOCIAÇÃO COM AS TÉCNICAS ANTERIORES SE ARTROSE APENAS
NA FOSSA DO ESCAFÓIDE (WATSON-BRENNER I-II)
1- ZAIDENBERG – “zuprarretinacular” . TIRA NO MÁXIMO 01 CM – SE NÃO VAI LESAR O RÁDIO ESCAFO-CAPTATO
- DO RADIO DORSAL, VASCULARIZADO PELA ART. INTERCOMPARTIMENTAL SUPRA-
RETINACULAR 1 E 2 → CIRCULAÇÃO RETRÓGRADA 2- EXCISÃO DE PARTE OU TODO O ESCAFÓIDE
. SE FRAGMENTO EXCISADO >8MM, RESULTADOS INSATISFATÓRIOS
2- KAWAI E YAMAMOTO
3- EXCISÃO TOTAL DO ESCAFÓIDE – ADICIONAR PROCEDIMENTO DE.
- DA EPÍFISE DISTAL DO RÁDIO, VOLAR, COM PEDÍCULO DO PRONADOR QUADRADO ESTABILIZAÇÃO (ARTRODESE CAPITATO-SEMILUNAR OU 4 CANTOS)
3- MATHOULIN E HAERLE – ANTERIOR TRANSVERSA 4-DENERVAÇÃO DO PUNHO

RÁDIO VOLAR, PEDÍCULO COM ART. TRANSVERSA ANTERIOR DO CARPO . ALÍVIO DA DOR (MAS PODE SER APENAS TEMPORÁRIO)
. RESSECÇÃO DE 1CM DOS NERVOS INTERÓSSEOS ANT E POST
4- YUCETURK
5-CARPECTOMIA DA FILEIRA PROXIMAL
DORSO DO COLO DO 1º MTC, VASCULARIZADO PELA 1ª ART. METACARPIANA DORSAL
. EXCISÃO DO ESCAFÓIDE, SEMILUNAR E PIRAMIDAL
5- ROY CAMILLE . NECESSÁRIO BOA SUPERFÍCIE NA FOSSA DO SEMILUNAR DO RÁDIO E NA
RETALHO ÓSSEO TIRADO DA TUBEROSIDADE DO ESCAFÓIDE SUPERFÍCIE ARTICULAR PROXIMAL DO CAPITATO E AUSÊNCIA DE ARTROSE
. RESULTADOS RUINS, PREFERIR ARTRODESE (ESPECIALMENTE SE JOVEM)
. ACESSO DORSAL, OU ATÉ ARTROSCÓPICO...
- OBS: FUCHS – ENXERTO VASCULARIZADO LIVRE DO CÔNDILO MEDIAL FEMORAL
6-PRÓTESE DO ESCAFÓIDE
 PROGNÓSTICO
. SEXO FEMININO . SILICONE ABANDONADO (MUITA REAÇÃO)
. TABAGISMO -> SÃO FATORES DE MAU PROGNÓSTICO . OSSO DE CADÁVER OU TITÂNIO
. NECROSE AVASCULAR . ASSOCIADA A ARTRODESE MÉDIOCÁRPICA
. ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS COM MOVIMENTAÇÃO LIMITADA E
19 DOLOROSA
OSTEONECROSE DO ESCAFÓIDE (PREISER)
. PRINCIPALMENTE DO POLO PROXIMAL

. PODE OCORRER SEM FRATURA
. APÓS LESÃO DO LIGAMENTO ESCAFO-SEMILUNAR
. IDIOPÁTICA - DOENÇA DE PREISER
. ALTERA CONDUTA SE PRESENTE NA PSA – SEMPRE SOLICITAR RNM PARA EXCLUIR NECROSE EM CASOS DE PSA
→ CLÍNICA – DOR CRESCENTE NO PUNHO + RIGIDEZ
→ EXAMES DE IMAGEM
. AVALIAR CIRCULAÇÃO DO ESCAFÓIDE E EXTENSÃO DA FRAGMENTAÇÃO
. RX, TAC E RNM
. OBSERVADO - FRAGMENTO DEFORMADO DO POLO PROXIMAL, ALT. CÍSTICAS E ESCLEROSE
→ TRATAMENTO
. TRATAMENTO CONSERVADOR – CLÍNICA NÃO EXUBERANTE, IDOSOS, BAIXA DEMANDA
... SE CLÍNICA:
. REVASCULARIZAÇÃO
. BROCAGEM NO RÁDIO (ESTIMULA CIRCULAÇÃO NO ESCAFÓIDE)
... SE COLAPSO SIGNIFICATIVO OU ARTROSE RADIO-ESCAFÓIDE
- ARTRODESE EM 4 CANTOS (EXCISÃO DO ESCAFÓIDE + ARTRODESE CAPITATO, SEMILUNAR, PIRAMIDAL E HAMATO)

. CARPECTOMIA DA FILEIRA PROXIMAL – SE FOSSA DO SEMILUNAR ÍNTEGRA
ARTRODESE DE PUNHO
- POSICIONAMENTO
- OBRIGATÓRIA:
. 30º DE EXTENSÃO
. CAPITATO-3 META;
. 10º DE DESVIO ULNAR
. CAPITATO-TRAPEZOIDE;
. ALINHADO COM 3º MTC
. RADIOESCAFOIDE;
. CAPITATOSEMILUNAR;
. RADIOSSEMILUNAR.
- OPCIONAL:
. TRAPEZOIDE 2 META
. ESCAFOIDE-TRAPEZOIDE
. CAPITATO-HAMATO
. HAMATO-PIRAMIDAL
. SEMILUNOPIRAMIDAL
-PLACA COLOCADA DE DISTAL PARA PROXIMAL
20
GENERALIDADES → FRATURA DE MTC + COMUM: FRATURA DE BOXER

→ FRATURA + COMUM DA MÃO: FALANGES
. 30 A 40% DAS FRATURAS DA MÃO
. 3ª FRATURA + COMUM DA MÃO E ANTEBRAÇO (1º LUGAR: FALANGES; 2º LUGAR: RADIO DISTAL)
IMPORTANTE
. SEXO MASCULINO, 2ª E 3ª DÉCADAS, MAIORIA NO TRABALHO
. OUTRAS CAUSAS → ACIDENTES TRÂNSITO, DOMÉSTICOS, ESPORTIVOS
- ÂNGULO COLO-DIAFISE NORMAL = 15º
. TRAUMA DIRETO
- 5 MTCS: CABEÇA, COLO (+ FRÁGIL, PORÇÃO VOLAR), DIÁFISE, BASE
. OS METACARPOS DAS BORDAS SÃO OS + ACOMETIDOS
- 2º E 3º MTC: POUCA MOBILIDADE ARTICULAÇÃO CARPO-METACÁRPICA
- 4º E 5º MTC: +- 30º ARTICULAÇÃO CARPO-METACARPICA (MAIS MÓVEL)
ANATOMIA APLICADO E MECANISMO DE TRAUMA
- MAIS COMUM: TRAUMA DIRETO

- LIGAMENTO METACARPAL TRANSVERSO:
. MENOS DESVIO ENTRE O 2 E 3º MTC
. 4 E 5º MTC MAIS MÓVEIS
. EVITA QUE PIORE O DESVIO ROTACIONAL E ENCURTAMENTO
DESVIOS
AVALIAÇÃO
. FORÇA DEFORMANTE FRATURA: MUSC. INTERÓSSEA → ÁPICE DORSAL E DESVIO VOLAR
. ORIGEM DIÁFISE MTC → FP
. NORMAL: DURANTE A FLEXÃO ATIVA AS EXTREMIDADES DOS DEDOS APONTAM PARA O TUBÉRCULO
. AÇÃO: FLETIR MF E EXTENDER A IFP
DO ESCAFÓIDE
. PSEUDOGARRA → HIPEREXTENSÃO MTC-F E FLEXÃO IFP → INDICAÇÃO CIRÚRGICA
. QUANTO MAIS PROXIMAL A FRATURA, MENOS DESVIO ACEITA
. MEYER: CADA 5º ROTAÇÃO DO MTC → 1,5CM DE SOBREPOSIÇÃO DEDOS (SÓ LEMBRAR DE BOXER)
. FRATURAS OBLÍQUAS E ESPIRAIS TENDEM A ENCURTAR E RODAR
. 10°MÁ ROTAÇÃO = 2CM SOBREPOSIÇÃO → LIMITE TOLERÁVEL

. 2MM ENCURTAMENTO = 7 GRAUS DE PERDA DE EXTENSÃO... como a MTC-F hiperextende 20-30º
Até 5-6 mm de encurtamento pode ser
Tolerado alcançando o neutro ROCKWOOD 9TH
EXAMES DE IMAGEM
- SKYLINE VIEW: AP MTC COM PUNHO CERRADO

FX ARTICULARES OCULTAS DA CABEÇA MTC
IMPACTO VERTICAL DIRETO (DENTES)
- BREWERTON: FRATURA DO COLO DOS MTC E MTC-F

. RAIO COM INCLINAÇÃO 15º- 20º ULNAR PARA RADIAL
. MTC-F FLETIDA 45-65º
ROCKWOOD 9 – 15º ULNAR P/ RADIAL E 65º FLEXÃO MTC-F
- ROBERT: AP VERDADEIRO DO 1º MTC

- MAIORIA DAS FRATURAS DOS MTC SÃO DE TTO CONSERVADOR
. AVALIA BEM ARTICULAÇÃO
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO E IMOBILIZAÇÃO TRAPÉZIO – 1 º MTC
➔ PARÂMETROS ACEITÁVEIS - MEHARA: CARPO - MTC DO 2º DEDO
. ENCURTAMENTOS DE 2-3MM PARA FX DIAFISÁRIAS SIMPLES OU ATÉ 5MM PARA FX COMINUTAS GRAVES (ROCKWOOD 9 NÃO DIFERENCIA- TRÁS 5 MM PARA TODOS)
. REDUÇÃO SE ROCKWOOD 9TH: → QUEDA DA EFICIÊNCIA FLEXORA APÓS ESSES VALORES (10/10/20/30º)
- ANGULAÇÃO SAGITAL: 2 E 3º RAIOS: > 10º ⁞ 4º RAIO > 25º ⁞ 5º RAIO > 45º → MUITA DIVERGÊNCIA
- > 50% TRANSLAÇÃO
- > 60°OBLIQUIDADE DO TRAÇO
FRATURA MAIS COMUM NA CRIANÇA NO
- > SEM DESVIO ROTACIONAL (NÃO É BEM TOLERADO) SIZÍNIO OBS: O ROCKWOOD 9TH ACEITA ATÉ 10º DE ROTAÇÃO
METACARPO É NO COLO E PRINCIPALMENTE
➔ IMOBILIZAÇÃO NO 4-5º MTT
- IMOBILIZAÇÃO EM INTRÍNSECO-PLUS
. PUNHO DORSOFLETIDO 20° A 30°
. MTC-F: FLETIDAS 60 - 90°
. IFD E PROXIMAL: EXTENDIDAS ROCKWOOD 9TH – previne contratura da placa volar e capsular / Outras literaturas defendem IFD livres!
. POLEGAR ABDUZIDO
. IFD SEMPRE EM EXTENSÃO E MTC-F EM FLEXÃO – A CÁPSULA DA MTC-F ESTÁ TENSA EM FLEXÃO E AS DA IFD EM EXTENSÃO
... DESTA FORMA IMOBILIZA-SE ASSIM PARA EVITAR ENCURTAMENTO E RIGIDEZ
FRATURAS DA CABEÇA
- POUCO FREQUENTES (4-5% FX MTC), DIVERSOS TIPOS DE DESVIO

- INDICADOR É MAIS SUSCETÍVEL, DEPOIS 5º QD - TRATAMENTO CONSERVADOR:
- PODE ESTAR ASSOCIADA A LUXAÇÃO MTC-F . DESVIO <2MM
- MECANISMO → SOCO → VERIFICAR PRESENÇA FX EXPOSTA → ATB PARA MORDEDURA HUMANA . IMOBILIZAÇÃO POR 3 SEMANAS
- RX BREWERTON E SKYLINE → TC SE NECESSÁRIO
- TRATAMENTO CIRÚRGICO
- TIPOS: . DESVIO > 2MM E > 25% ARTICULAÇÃO
1- EPIFISÁRIAS . IMPACÇÃO DENTES: DEBRIDAMENTO, SEM FECHAR PELE
2- AVULSÕES LIGAMENTARES (GERALMENTE LIGAMENTO COLATERAL)
3- OSTEOCONDRAIS
. ASSOCIAÇÃO COM LESÃO T. EXTENSOR
4- COMINUTIVAS . COMPLICAÇÃO: NECROSE AVASCULAR CABEÇA (OCCASIONAL)
5- BOXER INTRA-ARTICULAR EFFORT → + COMUM É RIGIDEZ
6- TRAÇO OBLÍQUO, TRANSVERSO E HORIZONTAL
21
FRATURA DO COLO DOS METACARPOS
- FX COLO 5º MTC É A FX MAIS COMUM DA DOS METACARPOS - BOXER

- LOCAL MAIS FREQUENTE: 4º E 5º MTC
- PONTO ANATÔMICO DE MENOR RESISTÊNCIA E MAIS MÓVEL
- TRAUMATISMO DIRETO AXIAL COM A MÃO FECHADA (FX BOXER)
- DESVIO: VOLAR, DEVIDO TIPO IMPACTO, À COMINUIÇÃO NO COLO E A AÇÃO DOS INTERÓSSEOS E DOS FLEXORES
➔ TRATAMENTO
- MANOBRA DE JHASS - FLETE MTC-F E IFP 90º
COMPRESSÃO SENTIDO DORSAL ENQUANTO COM
. SE TRATAMENTO CONSERVADOR: GESSO LUVA C/ FLEXÃO MTC-F DE 60-90º E IFD LIVRES
A OUTRA MÃO CORRIGE O ÁPICE
... SE ANGULAÇÃO INACEITÁVEL - REDUZIR
. REDUZIR: QUALQUER ROTAÇÃO OU TRANSLAÇÃO INACEITÁVEL
. SE AGUDO ANGULAÇÃO: 2 E 3 MTC = 0° E 4 E 5 MTC > 15° - A FRATURA DE MTC É CONSIDERADA ESTÁVEL QUANDO: APRESENTA 30º DE
ADM SEM DESVIO NO FOCO DE FRATURA
... SE MAIS DE 10 DIAS EVOLUÇÃO TOLERA-SE:

. ANGULAÇÃO 10° 2 E 3 MTC E 30° 4 E 5 MTC - RISCO DE EVOLUÇÃO COM PSEUDOGARRA
 CORRIGIR CIRURGICAMENTE
. APÓS ESSE PERÍODO CHANCE DESVIAR É PEQUENA  HIPEREXTENSÃO DA MTC-F E FLEXÃO DA IFP
... SE CIRÚRGICO
. PARA FRATURAS COM GRANDE DESVIO, OU QUANDO A MANUTENÇÃO DA REDUÇÃO NÃO É POSSÍVEL COM MÉTODOS FECHADOS ➔ CIRURGIA
. VANTAGEM DE MOBILIZAÇÃO PRECOCE
. FK: EVITAR INSERÇÃO RETRÓGRADA → RIGIDEZ VARIA DE ACORDO COM A REFERÊNCIA: 10/10/30/30 – 10/20/30/40 .... ALGUNS LUGARES TRAZEM
. MELHOR FK IM OU TRANSVERSO PARA COLO MTC ADJACENTE ATÉ 50º PRA BOXER... NÃO ACEITA ROTACIONAL
FRATURAS DA DIÁFISE DOS METACARPOS
- MAIORIA DE TTO CONSERVADOR, TENDEM A SER MAIS ESTÁVEIS PELO LIGAMENTO TRANSVERSO
- TRANSVERSAS: MAIORIA TTO CONSERVADOR
- FORÇAS DE TENSÃO DOS FLEXORES → DESVIO ANGULAR PALMAR
➔ TRATAMENTO SIZÍNIO: 10/10/20/20º E NÃO ACEITA ROTACIONAL
 ACEITÁVEL CONSERVADOR:
. ENCURTAMENTOS DE ATÉ 2-3MM PARA FX DIAFISÁRIAS SIMPLES OU ATÉ 5MM PARA FX COMINUTAS GRAVES
. ANGULAÇÃO: < 10º (2º E 3º RAIOS), 20º (4º RAIO) E 30º (5º RAIO) (algumas literaturas trazem 0/0/20/30º)
. < 50% TRANSLAÇÃO
. < 60°OBLIQUIDADE DO TRAÇO
. NÃO DEVE SER TOLERADO NENHUM DESVIO ROTACIONAL
- GERALMENTE FRATURAS TRANSVERSAS SÃO ESTÁVEIS - FIXAÇÃO INTRAMEDULAR É MAIS ACONSELHADO PARA FRATURAS
- OBLIQUAS CURTAS: + INSTÁVEIS (ROTAÇÃO E ENCURTAMENTO): FIXAÇÃO COM MÚLTIPLOS PARAFUSOS ESTÁVEIS/TRANSVERSAS E NÃO É INDICADA PARA FRATURAS COMINUTAS/
- ESPIRAL E OBLÍQUA LONGA: TTO CONSERVADOR PARA NÃO DESVIADAS INSTÁVEIS POIS NÃO CONTROLA ENCURTAMENTO
- REDUZIR (JAHSS) SE: ANGULAÇÃO DORSAL OU DESVIO PALMAR DISTAL

> 30° = 5°MTC
> 20° = 4°MTC
> 10° = 3° E 2° MTC
 TRATAMENTO CIRÚRGICO SE:
. FRATURA COM DESVIO ROTACIONAL
. INSTÁVEIS PÓS REDUÇÃO
. FRATURA EXPOSTA OU PATOLÓGICA
. DESVIO INACEITÁVEL
- REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA – minimicro

→ FRATURAS OBLÍQUAS DA DIÁFISE . FRATURAS MÚLTIPLAS DOS MTC
. GRANDE INSTABILIDADE
. MECANISMO É UMA FORÇA DE ROTAÇÃO APLICADA NO DEDO QUE FUNCIONA COMO UMA ALAVANCA . POSSIBILITA RIGIDEZ ABSOLUTA E MOBILIZAÇÃO PRECOCE
. DESVIOS ROTACIONAIS E ENCURTAMENTOS MAIORES . DESVANTAGEM ACESSO, CICATRIZ E AGRESSÃO PARTES MOLES
. LIGAMENTO INTERMETACARPIANO MANTÉM POSICIONAMENTO DO METACARPIANO FRATURADO ENTRE OS DOIS ÍNTEGROS
. 2 E 5 MTC DESVIAM MAIS QUE 3 E 4 MTC - FIXAÇÃO SÓ COM PARAFUSOS: INTERFRAGMENTAR
. TRAÇO OBLIQUO LONGO (TAM 2X DIÂMETRO DIÁFISE ROCKW E CAMP)
. DIÂMETRO DO PARAFUSO NÃO DEVE SER >1/3 LARGURA DIÁFISE
. PARAFUSO DEVE ESTAR A UMA DISTÂNCIA MÍNIMA DE 2
DIÂMETROS DO PARAFUSO DO FOCO
→ FRATURAS COMINUTIVAS
QUESTÃO: NA RIGIDEZ MTC-F A CAPSULOTOMIA É CONTRAINDICADA SE
. TRAUMAS DE ALTA ENERGIA . ASSOCIADO A GRAVE LESÃO DE PARTES MOLES
MOBILIDADE >60º (POIS A CIRÚRGIA SÓ PERMITE 60-70º DE MOBILIDADE
- SEM DESVIOS
. TALA GESSADA QUESTÃO: FRATURA COMINUÍDA DA BASE DA FM PODE SER INDICADO TTO
. IFP LIBERADA APÓS 2 SEMANAS CONSERVADOR
. MANTER IMOBILIZAÇÃO POR 4 OU 5 SEMANAS
- DESVIADAS
. RAFI DIFÍCIL DEVIDO À COMINUIÇÃO
. TENDÊNCIA AO ENCURTAMENTO
. OPÇÃO → FIXAÇÃO TRANSMETACARPIANA → MANTER ALINHAMENTO, CORRIGIR DESVIOS E EVITAR ENCURTAMENTO
. PLACA EM PONTE BLOQUEADA OU FIXADOR EXTERNO (SEM TRANSFIXAR EXTENSORES)
22
FRATURAS DA BASE → FRATURA DE BENNET REVERSO

. TRAUMATISMOS DIRETO TIPO ESMAGAMENTO - FRATURA DA BASE DO 5º
. NO 5º MTC → FORÇA LONGITUDINAL AO EIXO - TRAÇÃO PELO EXTENSOR ULNAR DO CARPO (LEMBRAR QUE O FUC INSERE NO PISIFORME)
. ESTÁVEIS E GERALMENTE SEM DESVIOS  CAUSANDO SUBLUXAÇÃO DORSAL EM RELAÇÃO AO HAMATO
. IMOBILIZAÇÃO INICIAL INCLUINDO MTC-F E PUNHO - ABDUÇÃO PELOS HIPOTÊNARES LEMBRAR DA POSIÇÃO ANATÔMICA
. SUBSTITUÍDA POR RESTRITA A MÃO EM 7-10 DIAS - MELHOR INCIDÊNCIA: RX COM PRONAÇÃO DE 30º
. PASSAM DESPERCEBIDAS SE NÃO SOLICITAR RX PERFIL - NAS NEGLIGENCIADAS E COM CONSOLIDAÇÃO VICIOSA SE
. PEQUENO DESVIO ROTACIONAL = GRANDE REPERCUSSÃO (CAVALGAMENTO) PROCEDE COM OSTEOTOMIA CORRETIVA OU RESSECÇÃO
. MAIOR DESVIO NO 4-5º MTC, MAIS MÓVEIS DA BASE COM INTERPOSIÇÃO DO FUC
. NA FRATURA DA BASE DO 2º-3º OS EXTENSORES RADIAIS DO CARPO CAUSAM O DESVIO
- NOS CASOS DE ARTROSE É RECOMENDADO A ARTRODESE (TARO)
→ FRATURAS DA BASE DO 1º METACARPO
- 50% FUNÇÃO MÃO → ESSENCIAL PARA PINÇA
- ACOMETEM MAIS A BASE DO METACARPIANO
- FRATURAS DIÁFISE RARAS E NÃO POSSUEM ESTRUTURAS DE ESTABILIZAÇÃO NA PARTE PROXIMAL
ESTABILIZADORES PRIMÁRIOS: OBLÍQUO ANTERIOR PROFUNDO ,
1. ANATOMIA: OBLÍQUO POSTERIOR E LIGAMENTO INTERMETACARPAL
- LIG. INTERMETACARPIANO (SEGURA FRAGMENTO)
- LIG. DORSO RADIAL* (ESTABILIZADOR PRIMÁRIO)
- M. ADUTOR (ADUÇÃO + SUPINAÇÃO)
- M. ABDUTOR LONGO POLEGAR (MIGRAÇÃO PROXIMAL E RADIAL)
- LIG OBLIQUO VOLAR* → SUPERFICIAL E PROFUNDO
- LIG OBLIQUO DORSAL
- LIG COLATERAL ULNAR
- RADIOGRAFIAS:
- RX AP VERDADEIRO → ROBERT’S VIEW
- RX PERFIL VERDADEIRO → BILLINGS E GEDDA VIEW
→ CLASSIFICAÇÃO DE GREEN E O’BRIEN
1- FRATURA LUXAÇÃO DE BENNETT (UNICONDILAR)

2- FRATURA DE ROLANDO (BICONDILAR) (EM Y OU T)
3- FRATURAS EXTRAARTICULARES
3A – TRANSVERSAS
3B – OBLÍQUAS
4- FRATURAS FISÁRIA – SH2 OU SH3; SH3 = FX BENNET NA CRIANÇA
- FRATURAS ARTICULARES: BENNET X ROLANDO
. FX- LUXAÇÃO TRAPÉZIO-MCP COM TRAÇO INTRA-ARTICULAR

. MECANISMO → TRAUMA AXIAL NO POLEGAR COM MTC FLETIDO
. 90% EM HOMENS
. FX BENNETT UNICONDILAR (BENET1)
. FX ROLANDO BICONDILAR
FRATURA DE BENNET
. É UMA FRATURA LUXAÇÃO
. FRATURA INSTÁVEL, APESAR DE FÁCIL REDUÇÃO INCRUENTA
. TIPO I GREEN
. ESTABILIZADOR PRIMÁRIO: OBLÍQUO ANTERIOR
. FRAGMENTO TRIANGULAR INTERNO → UNIDO BASE DO 2° MTC PELO LIGAMENTO

INTERMETACARPIANO (LIGAMENTO VOLAR OBLÍQUO)
GRANDE MAIORIA CIRÚRGICA
 TTO CONSERVADOR → SEM DESVIO → GESSO ENGLOBANDO POLEGAR 4-6 SEMANAS
- FRAGMENTO PROXIMAL – DESVIO VOLAR E ULNAR – PRESO PELO LIGAMENTO OBLÍQUO

ANTERIOR → TÉCNICA CIRÚRGICA: CIRURGIA DE WAGNER (ACIMA) REDUÇÃO E FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
- FIXAR 1º NO 2º MTC
- FRAGMENTO DISTAL – ENCURTAMENTO + DESVIO DORSOAL E RADIAL PELO ABDUTOR OU 1º MTC NO 2º MTC E NO TRAPÉZIO
LONGO DO POLEGAR E ADUÇÃO E SUPINAÇÃO PELO ADUTOR
EFFORT: FRATURAS COM >30% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR PODEM SER FIXADAS COM
- LIGAMENTO INTERMETACARPIANO – SEGURA O FRAGMENTO PARAFUSOS (PPTE SE > 2 MM DE GAP)
... SE NÃO CONSEGUIR REDUZIR FECHADO – REDUZIR ABERTO
* OBS: LUXAÇÃO PURA CARPO METACÁRPICA DO POLEGAR (NÃO BENNET) - CLASSICAMENTE NAS
PROVAS É O OBLÍQUO ANTERIOR O ESTABILIZADOR PRIMÁRIO... MAS, ALGUMAS LITERATURAS
MODERNAS TRAZEM O DORSORADIAL COMO ESTABILIZADOR PRIMÁRIO
- REDUÇÃO: TRAÇÃO + ABDUÇÃO + PRONAÇÃO  TRATAMENTO: SE LESÃO INCOMPLETA DO LIGAMENTO – CONSERVADOR
... SE COMPLETA: FIXAÇÃO COM FK + RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO COM PROCEDIMENTO DE
EATON (FITA DO FLEXOR RADIAL DO CARPO)
23
FRATURA DE ROLANDO (TIPO 2)
. TRAUMAS DE MAIS ALTA ENERGIA

. TRAÇO ARTICULAR EM “T” OU “Y”
. TIPO II DE GREEN
. PROGNÓSTICO É PIOR, DEVIDO AO TRAUMA DE MAIOR ENERGIA
. OBJETIVO: REDUÇÃO + ANATÔMICA POSSÍVEL → TENTAR EVITAR ARTROSE PÓS-TRAUMÁTICA
. FIOS, MINIPARAFUSOS OU MINIPLACAS
. COMINUIÇÃO GRAVE → COMBINAÇÃO F.E. + FIXAÇÃO INTERNA LIMITADA + ENXERTO ÓSSEO
. COMINUIÇÃO GRAVE → GESSO POR 3 A 4 SEMANAS INCLUINDO POLEGAR → não é contraindicação para conservador!!!
FRATURA DIAFISÁRIA DO POLEGAR (TIPO 3)
- TIPO III DE GREEN

- TRAUMATISMOS DIRETOS OU ESMAGAMENTO
- EXTREMIDADE PROXIMAL PRINCIPALMENTE
– DESVIO VOLAR COM ÁPICE DORSAL, FGTO DISTAL ADUZ E FLETE
- TENARES - Ab. CURTO, FLEXOR CURTO E ADUTOR - FLETEM O FRAGMENTO DISTAL. JÁ O ABDUTOR LONGO EXTENDE O PROXIMAL.
- REDUÇÃO: TRAÇÃO E PRONAÇÃO DO FRAGMENTO DISTAL + PRESSÃO DORSAL NO ÁPICE
- IMOBILIZAÇÃO GESSADA INCLUINDO POLEGAR → FRATURAS TRANSVERSAS
- FRATURAS DO POLEGAR ACEITAM MAIOR DEFORMIDADE (30º SAGITAL E 20º CORONAL)
- ACEITÁVEL ANGULAÇÃO ATÉ 20°-30° FXS EXTRA ARTICULARES DA BASE
- FXS COM TRAÇO OBLÍQUO = BENNET → PRECISAM OSTEOSSÍNTESE (FK)
FRATURA EPIFISIOLISE DO POLEGAR (TIPO 4)
- ESQUELETO IMATURO
- TIPO II OU III DE SALTER-HARRIS
- TIPO III DE SALTER HARRIS = BENNETT DO ADULTO → AVULSÃO PELO LCU
. RARAS E NECESSITAM REDUÇÃO ANATÔMICA PARA EVITAR DEFORMIDADES
. FECHADA OU ABERTA COM FIXAÇÃO COM FIOS
COMPLICAÇÕES
- RIGIDEZ
- INFECÇÃO (+ COMUM É MRSA)
- CONSOLIDAÇÕES VICIOSAS
- PSEUDO-ARTROSE
- DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA OSTEOTOMIA CORRETIVA DE GIANCHINO
- HIPERSSENSIBILIDADE PARA FRATURAS DE BENNET
- ADERÊNCIAS/MATERIAL DE SÍNTESE
- INSTABILIDADE
- DEFORMIDADES/ LESÕES UNGUEAIS
- ARTROSE PÓS-TRAUMÁTICA
- ROTURAS TENDÍNEAS
- GAMEKEEPER OU SKIER’S THUMB . + COMUM EM

. QUEDAS OU ACIDENTES ESQUI (A VARETA DO ESQUI TRACIONA O DEDO)
. O LIGAMENTO AVULSIONA NA BASE DA FALANGE PROXIMAL
. MÃO ESTENDIDA E FORÇA RADIAL + ABDUÇÃO PALMAR POLEGAR (E HIPEREXTENSÃO)
. DOR + EDEMA + EQUIMOSE LOCAL (PODE TER ROTAÇÃO POLEGAR) - LESÃO DO LCU É 10X MAIS COMUM DO QUE A LESÃO DO COLATERAL RADIAL
. LESÃO DE STENER → APONEUROSE ADUTOR POLEGAR INTERPOSTA ENTRE LIGAMENTO COLATERAL ULNAR ROMPIDO E SUA INSERÇÃO NA BASE DA FP
SE NÃO TRATADA → INSTABILIDADE CRÔNICA → ARTROSE
. RNM É O MELHOR EXAME PARA AVALIAÇÃO
- FUNDAMENTAL DIFERENCIAR LESÃO COMPLETA (CIRÚRGICA) DE INCOMPLETA (NÃO-CIRÚRGICA):
- PROTOCOLO RX → <2MM DESVIO = AVULSÃO INCOMPLETA, SEM LESÃO DE STENER → MELHORA COM GESSO
 RX COM STRESS DOS 2 POLEGARES → ROTURA COMPLETA QUANDO >30° DE INSTABILIDADE COMPARATIVA
- TRATAMENTO
. TTO LESÕES INCOMPLETAS = IMOBILIZAÇÃO 4-6 SEMANAS

. TTO LESÕES AGUDAS COMPLETAS = REPARO
. TTO LESÕES CRÔNICAS COMPLETAS = ENXERTO
. PREFERIR RECONSTRUÇÕES ANATÔMICAS E ENXERTO DE PALMAR LONGO
... SE INSTABILIDADE GLOBAL OU ARTROSE = ARTRODESE
... NAS LESÕES COMPLETAS GERALMENTE ROMPE EM CONJUNTO A PLACA VOLAR (SUBLUXA)
ATENÇÃO: NO INDICADOR QUEM LESA MAIS É O COLATERAL RADIAL (>45º CIRÚRGICO)
24
→ NA LUXAÇÃO VOLAR A PLACA DORSAL + LIGAMENTO COLATERAL + CAPSULA DORSAL
→ NA LUXAÇÃO DORSAL – MAIS COMUM – A PLACA VOLAR QUE INTERPÕE
Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha TARO 2014 – NA LUXAÇÃO DORSAL DA 1º MTC-F O TENDÃO FLEXOR LONGO DO POLEGAR INTERPÕE
- LUXAÇÃO MTC-F É MENOS COMUM QUE AS INTERFALANGEANAS
- NAS COMPLEXAS, A PLACA VOLAR ROMPE PROXIMAL (NO MTC)
. AS LUXAÇÕES DORSAIS SÃO MAIS FREQUENTES QUE AS VENTRAIS -

. PODEM SER SIMPLES (REDUZEM FECHADO) OU COMPLEXAS
. AS SIMPLES SÃO REDUTÍVEIS E CARACTERIZEM-SE PELA POSIÇÃO EM HIPEREXTENSÃO, REDUZINDO-SE PELA SIMPLES FLEXÃO DA ARTICULAÇÃO (sem tração)
. CASO HAJA TRAÇÃO LONGITUDINAL NO DEDO, PODE SER TRANSFORMADA EM UMA LUXAÇÃO COMPLEXA.
. AS LUXAÇÕES COMPLEXAS SÃO CHAMADAS DE IRREDUTÍVEIS POR DEFINIÇÃO E OCORREM COM MAIS FREQUÊNCIA NO INDICADOR
...NÃO REDUZ POR INTERPOSIÇÃO DA PLACA VOLAR.
- LUXAÇÃO VOLAR TEM RELAÇÃO COM LESÃO DO APARELHO EXTENSOR
- SESAMÓIDE NO ESPAÇO ARTICULAR E ENTUMESCIMENTO DA PELE VOLAR SÃO CONSIDERADOS SINAIS QUASE PATOGNOMÔNICOS.
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: “BOXER KNUCKLE” – LESÃO DA BANDA SAGITAL – TENDÃO EXTENSOR LUXA NA FLEXÃO DO DEDO
- TRATAMENTO É CONSERVADOR GERALMENTE. SE COMPLEXAS – REDUZIR ABERTO E AVALIAR ESTABILIDADE.

VOLARES PODEM SER CIRÚRGICAS: RECONSTRUIR COLATERAIS E P. VOLAR (VIA DORSAL OU VOLAR) - Luxações do 2º,3º e 4º MTC são
incomuns e associadas a queda
com punho fletido
GENERALIDADES
. FRATURA MAIS COMUM DO CORPO HUMANO NAS FRATURAS EXTRA-ARTICULARES: ACEITAM ATÉ 10º DE DESVIO EM QUALQUER PLANO E NÃO ACEITA DESVIO ROTACIONAL
. 10% DAS FRATURAS DOS MMSS
. 80% DAS FX DA MAO
. MAIS COMUM EM 1º E 5º DEDOS – MAIS EXPOSTOS
. HOMENS RISCO 2,08 X MAIOR ATE OS 65 ANOS, APÓS, MULHERES TEM MAIS RISCO
. COMPLICAÇÃO MAIS COMUM – RIGIDEZ
. FRATURAS INTRA-ARTICULARES – PROGNOSTICO PIOR
IMOBILIZAÇÃO
- INTRINSECO PLUS –
CRITÉRIO DE PUN PARA DEFORMIDADE ACEITÁVEL PARA FRATURA DE FALANGE E METACARPOS
- 10° DE ANGULAÇÃO NOS PLANOS SAGITAL E CORONAL, EXCETO NA METÁFISE, ONDE 20º DE ANGULAÇÃO NO PLANO SAGITAL É ACEITO
- 50% DE SUPERPOSIÇÃO NO LOCAL DA FRATURA
- ANGULAÇÃO SAGITAL DE ATÉ 45º PARA FRATURAS DO COLO DO 5º MTC
- NENHUMA DEFORMIDADE ROTACIONAL
FRATURA DA FALANGE DISTAL - MECANISMO DE LESÃO ➔ ESMAGAMENTO OU CARGA AXIAL

. LESÃO AOS TECIDOS MOLES COM FREQUÊNCIA SERÁ MAIS IMPORTANTE QUE A FRATURA A LONGO PRAZO
- FRATURAS MAIS COMUNS DAS MÃOS
. INSERÇÃO DO EXTENSOR DOS DEDOS E FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS NA BASE PROXIMAL
- PODE SER DO: TOFO, DIÁFISE, BASE DORSAL E BASE VOLAR
. FRATURA DISTAL A BASE, SEM FORÇAS DEFORMANTES ATUANTES - ESTÁVEL!
- POLEGAR E DEDO MÉDIO MAIS ACOMETIDOS
- LEMBRAR DO LEITO UNGUEAL:
. BASE VOLAR = AVULSÃO FP
. RECONSTRUIR PELE E LEITO UNGUEAL
. BASE DORSAL = AVULSÃO PELO TENDÃO EXTENSOR - MARTELO
. SE LESÃO LEITO UNGUEAL E HIPONIQUIO = EXPOSTA
. DRENAR HEMATOMA SE OCUPAR MAIS DE 25% DO LEITO
- CLASSIFICAÇÃO DE KAPLAN
. MUITO DOLOROSO
- MAIORIA SÃO LESÕES ESTÁVEIS
. A- LONGITUDINAL SAGITAL
. B – TRANSVERSA CORONAL
➔ TRATAMENTO
. C- FRATURA DO TOFO
. D- BASE DORSAL
. TRATAMENTO CONSERVADOR CONSTITUI A PRINCIPAL FORMA
. E- FRATURA LUXAÇÃO DA BASE DORSAL
DE TRATAMENTO DAS FRATURAS DAS FALANGES DISTAIS
. F- BASE VOLAR
. TALA ➔ 3 SEMANAS, DEIXANDO LIVRE IFP . G – BASE/ARTICULAR
. SE SEM DESVIO- TTO CONSERVADOR
. SE DESVIADA – REDUÇÃO + IMOBILIZAÇÃO EM CONJUNTO COM DEDO ADJACENTE
. SE PERDA DE REDUÇÃO OU INSTABILIDADE – FIXAR
. LESÃO UNGUEAL – RECONSTRUÇÃO LEITO UNGUEAL

. FRATURAS TRANSVERSAS DA DIÁFISE DESVIADAS PODEM SER FIXADAS
COM FK OU MINI PARAFUSO POIS TENDENCIA É CONSOLIDAR EM FLEXÃO
FRATURA DA BASE DORSAL
. TRAUMA AXIAL X AVULSÃO TENDÃO EXTENSOR TERMINAL (DEDO EM MARTELO PÓS TRAUMÁTICO)
. SE < 25º DA SUPERFÍCIE ARTICULAR, SUBLUXAÇÃO VOLAR OU SE FLEXÃO MENOR QUE 30º - TTO CONSERVADOR COM TALA EM HIPEREXTENSÃO
. INDICADO TTO CIRÚRGICO COM REDUÇÃO FECHADA E PINAGEM SE > 25% DA SUPERFICIE ARTICULAR – 4 SEM COM FK
FRATURA DA BASE VOLAR
- MAIS COMUM NO DEDO ANELAR

- RAFI TRATAMENTO DE EXCELÊNCIA PARA AS FRATURAS DA BASE VOLAR COM PERDA DA INSERÇÃO DO FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS
- FRAGMENTO VOLAR ONDE SE INSERE O FPD FOR GRANDE PODE SER USADO PARAFUSO DE COMPRESSÃO
- SE O FRAGMENTO FOR PEQUENO, PODERÁ SER USADA A TÉCNICA DE SUTURA TIPO PULL-OUT PARA REINSERÇÃO
- IMOBILIZAÇÃO EM FLEXÃO: NO TTO CONSERVADOR OU PÓS FIXAÇÃO
DESCOLAMENTO EPIFISÁRIOS
. NAS CRIANÇAS O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO É MAIS COMUM DO QUE AS AVULSÕES ÓSSEAS
. EM CRIANÇAS PEQUENAS PODEM RESULTAR EM ALTERAÇÕES NO CRESCIMENTO E MOVIMENTO ARTICULAR
. LESÃO FISÁRIA MAIS COMUM DE TODAS!!!! (TEOT)
. EM PRÉ ADOLESCENTES (SH I E II)
. ADOLESCENTES (SH III)
. TENDÃO TERMINAL É AFETADO PELO FRAGMENTO EPIFISÁRIO (CAUSANDO FLEXÃO) = MARTELO
. EXTENSOR INSERE NA EPÍFISE E O FLEXOR MAIS DISTAL E PUXA
. REDUZIR E FIXAR
LUXAÇÃO CARPO-METACÁRPICA - TRATAMENTO: REDUÇÃO (ABERTA OU FECHADA) + FIXAÇÃO
- ASSOCIADAS A OUTRAS LESÕES PRINCIPALMENTE NEUROLÓGICAS
- RARAS SEM FRATURAS ASSOCIADAS
- GERALMENTE DORSAIS (RARO VOLAR)
25 - PRINCIPAL COMPLICAÇÃO – INSTABILIDADE RESIDUAL
FRATURA DA FALANGE MÉDIA
➔ DESVIOS E MECANISMOS ENVOLVIDOS - ATENÇÃO: NA FD 25% DE ACOMETIMENTO – INST
NA FM É 40%
- FRATURAS DA BASE VOLAR: SUBLUXAÇÃO NO PLANO SAGITAL
- FRATURAS DA BASE DORSAL: INTEGRIDADE DO FEIXE CENTRAL DO TENDÃO EXTENSOR E À DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
- FRATURAS EM “PILÃO” COM COMINUIÇÃO METAFISÁRIA E ARTICULAR
 FRATURA DA BASE VOLAR DA FALANGE MÉDIA:
- RESULTADO DE UMA CARGA AXIAL OU HIPEREXTENSÃO → avulsão na placa volar

- OCORREM NO LOCAL DE INSERÇÃO DA PLACA VOLAR - SÃO AS MAIS COMUNS DESTAS LESÕES
- FRATURAS DA BASE VOLAR ASSOCIADAS A LUXAÇÃO DORSAL DA FALANGE MÉDIA
A- ESTÁVEIS APÓS REDUÇÃO FECHADA: ACOMETIMENTO DE < 40% DA SUPERFÍCIE ARTICULAR

- TTO CONSERVADOR
B- INSTÁVEIS SE: > 40% DA ARTICULAÇÃO ACOMETIDA

. FRAGMENTO LEVA INSERCAO DO LIG. COLATERAL, LIG ACESSORIO E PLACA VOLAR
. CAMPBELL CONSIDERA INSTÁVEL SE: > 1/3 DA ARTICULAÇÃO ACOMETIDA
. TTO CIRÚRGICO: RAFI, PINAGEM PERCUTÂNEA, FIXADOR EXTERNO DINÂMICO
PARA FGTOS INSTÁVEIS E COMINUÍDOS PULL-OUT (RETIRA O FGTO VOLAR COMINUÍDO E REINSERE A PLACA VOLAR
- CLASSIFICAÇÃO DE SCHENK
MÉTODO DE IMOBILIZAÇÃO DE McElfresh
- 1º- FLETIR A FALANGE PARA REDUZIR

-2º- IR ESTENDENDO AOS POUCOS ATÉ AVALIAR A EXTENSÃO
NA QUAL A FALANGE LUXA NOVAMENTE
- 3º- REDUZIR NOVAMENTE E IMOBILIZAR A 5-10º A MENOS
DO QUE O LIMITE DA LUXAÇÃO
- 4º IR GANHANDO EXTENSÃO GRADUAL DE 10º
SEMANALMENTE ATÉ A EXTENSÃO (GERALMENTE DEMORA 4-
6 SEMANAS)
- 5º APÓS ISSO RETIRAR A TALA E MANTER EM
ESPARADRAPAGEM POR 2-3 SEM
- COMPLICAÇÕES: RIGIDEZ, CONTRATURA EM FLEXÃO E RELUXAÇÃO
 FRATURA DA BASE DORSAL DA FALANGE MÉDIA:
- RUPTURA DA INSERÇÃO DA BANDA CENTRAL

- SÃO TRATADAS COMO BOTOEIRA AGUDA E PODE SER TRATADA COM TALA EM EXTENSÃO POR 06 SEMANAS
- PODE APRESENTAR LUXAÇÃO VOLAR DA FALANGE MÉDIA ➔ REDUÇÃO FECHADA E FIXAÇÃO TRANSARTICULAR POR 3 SEMANAS
- FRAGMENTO DORSAL GRANDE OU REDUÇÃO FECHADA FRACASSAR ➔ REDUÇÃO ABERTA E FIXAÇÃO INTERNA ESTÃO INDICADOS
- NÃO FALA EM TAMANHO DO FRAGMENTO PARA INDICAR CIRURGIA
 FRATURAS EXTRA-ARTICULARES DA FALANGE MÉDIA
- DESEMPENHAM PAPEL NA DEFORMAÇÃO:

. FEIXE CENTRAL NA BASE DORSAL + TENDÃO TERMINAL
. FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS
- DEFORMIDADE – DEPENDE SE A FRATURA É ANTES OU APÓS A INSERÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL
A) FRATURA ANTES DA INSERÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL: ÁPICE E ANGULAÇÃO DORSAL/DESVIO VOLAR

B) FRATURA APÓS INSERÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL: ÁPICE E ANGULAÇÃO VOLAR/ DESVIO DORSAL
- DESVIO ACEITÁVEL:
. ANGULAÇÃO ATÉ 10º EM QUALQUER PLANO

. SEM DESVIO ROTACIONAL
- TRATAMENTO:
A. SE SEM DESVIO/DESVIO ACEITÁVEL OU ESTÁVEL PÓS REDUÇÃO: TTO CONSERVADOR
. IMOBILIZAÇÃO COM FLEXÃO DA MTC-F E IFP (RELAXA OS FLEXORES) POR 3 A 4 SEMANAS + ESPARADRAPAGEM PARA EVITAR DESVIO ANGULAR
. O TENDÃO EXTENSOR FUNCIONA COMO UMA BANDA DE TENSÃO
. NOTE QUE A IFD ESTÁ EM EXTENSÃO PELA ESPARADRAPAGEM
. BONS RESULTADOS FUNCIONAIS
. SE PERDA DE REDUÇÃO OU INSTÁVEL

. REDUÇÃO FECHADA + FIXAÇÃO COM FIOS DE K OU FEX (QUANDO INDICADO)  FRATURAS DO COLO DA FALANGE MÉDIA E PROXIMAL
- SÃO MAIS COMUNS EM CRIANÇAS
... SE NECESSÁRIO REDUZIR ABERTO - POR TRAUMA DIRETO (EXPL. DEDO PRESO NA PORTA)
- MELHOR VISTO EM PERFIL
. PREFERÍVEL SÍNTESE RÍGIDA PARA ADM PRECOCE - PODE TER INTERPOSIÇÃO DA PLACA VOLAR
. PLACA MINI MICRO, HEBERTH, FIOS DE K - SE RODADAS E INSTÁVEIS: CIRÚRGICO
. PARAFUSOS DE TRAÇÃO SÃO OS QUE MAIS GERAM ESTABILIDADE QUANDO COMPARADO A FIOS DE K ISOLADOS OU PLACA ISOLADA
. O FGTO TEM QUE SER 3X MAIOR QUE A ROSCA DO PARAFUSO
- QUESTÃO: O LOCAL MAIS COMUM DE DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO É NA FALANGE
26
- ENXERTO AUTÓLOGO DE HEMIAMATO PODE SER USADO PARA RECONSTRUIR A BASE VOLAR DA FALANGE MÉDIA QUANDO OCORRER LUXAÇÃO DORSAL DA IFP QUE PERSISTE COM 30º DE FLEXÃO
FRATURAS DA FALANGE PROXIMAL DESVIO COM ÁPICE E ANGULAÇÃO VOLAR E DESVIO DORSAL
 FRATURAS EXTRA- ARTICULARES PARA CADA 1 MM DE ENCURTAMENTO -10 A 12º DE LAG EXTENSOR
- TRAUMA DIRETO NO DORSO

- PADRÃO DE FX DETERMINA O TIPO DE TTO
- FX COLO – FGTO VOLAR COLIDE COM RECESSO SUBCAPITAL, LEVANDO A LIMITAÇÃO ADM
- DESVIO:
. MECANISMO EXTENSOR TRACIONA E EXTENDE O FGTO DISTAL

. INTERÓSSEOS PALMARES: SE INSEREM NA BASE DA FP – FLETEM O FGTO PROXIMAL
- DESVIO ACEITÁVEL:
. ANGULAÇÃO ATÉ 10º EM QUALQUER PLANO

. SEM DESVIO ROTACIONAL
- TRATAMENTO IGUAL AO DA FALANGE MÉDIA EXTRA-ARTICULAR

(O TENDÃO EXTENSOR FUNCIONA COMO BANDA DE TENSÃO NA IMOBILIZAÇÃO)
. REDUÇÃO EM FLEXÃO (90º) PARA FIXAÇÃO
- FRATURAS TRANSVERSAS SÃO MAIS ESTÁVEIS DO QUE AS OBLÍQUAS E ESPIRAIS. CUIDADO NAS TRANSVERSAS – DESVIO ANGULAR.
CUIDADO NAS OBLÍQUAS – ENCURTAMENTO E ROTAÇÃO → NÃO COLOCAR FIOS PARALELOS, COLOCAR COM CERTA CONVERGÊNCIA OU DIVERGÊNCIA
 FRATURAS CONDILARES
- OCORRE PRINCIPALMENTE EM ATLETAS

- GERALMENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO – REDUÇÃO FECHADA OU ABERTA
FRATURAS DO PILÃO → TRAÇÃO DINÂMICA – FRATURAS DO PILÃO
. É A FRATURA DA BASE FALANGE E ARTICULAR IMPACÇÃO METAFISÁRIA

. MAIS DEVASTADORA DO PONTO DE VISTA FUNCIONAL
. ALTAMENTE INSTÁVEL
. LEVA A RIGIDEZ
- TRATAMENTO
...SE SEM DESVIO(RARAS): ESPARADRAPAGEM + ADM PRECOCE
... SE DESVIADA(MAIORIA):
. NORMALMENTE REFRATÁRIA AS TECNICAS CX COMUNS
. TRAÇÃO DINÂMICA
LUXAÇÃO INTERFALANGEANA
- MAIS COMUM DORSAL QUESTÃO: NA LUXAÇÃO DORSAL MTC-F OS TENDÕES FLEXORES E A BANDA PRÉ-
TENDÍNEA MEDIOPALMAR LUXAM PARA ULNAR NA CABEÇA DOS MTC
- OCORRE LESÃO LIGAMENTAR – TOTAL OU PARCIAL
- PODE TER LESAO DA PLACA VOLAR E LIGAMENTOS COLATERAIS ...só lembrar que os MTC têm conformidade favorável a luxação ulnar dos tendões
- PODE LEVAR A PESCOÇO DE CISNE
- PODE INTERPOR A PLACA VOLAR (NA DORSAL PRINCIPALMENTE)
- NA VOLAR – GERALMENTE IRREDUTÍVEL FECHADA POR INTERPOSIÇÃO DA BANDELETA LATERAL
- SIMPLES – REDUZEM COM FACILIDADE APENAS COM FLEXÃO – TENDEM A MANTER ESTÁVEIS – BOA ESTABILIDADE COM ESPARADRAPAGEM
- COMPLEXA – IRREDUTÍVEL – INTERPOSIÇÃO DA PLACA VOLAR (MAIS COMUM NO INDICADOR)
- TRATAMENTO
CONSERVADOR REDUÇÃO + TALA
CIRÚRGICO- SE INTERPOSIÇÃO - INCISÃO DORSAL
- AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA: REIMPLANTE ATÉ 24H
- OSSO, TENDÃO, ARTÉRIA, NERVO E VEIA "O-T-A-N-V"

- 1º FIXAR A FRATURA
- T. EXTENSOR - T. FLEXOR - ARTÉRIA - NERVO – VEIA → ORDEM DE REPARO – “E-F-A-N-V”
- NO REIMPLANTE DO POLEGAR POR FERIMENTO CORTANTE, A MÉDIA ESPERADA PARA RECUPERAÇÃO DA SENSIBILIDADE NO TESTE DE DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS É DE: 11 MM
(o normal sem lesão é de 5 mm)
- INDICAÇÕES DE ARTRODESE INTERFALANGEANA DISTAL
SÃO INDICAÇÕES: CONTRATURA FIXA APÓS QUEIMADURA, SEQUELA DE DEDO EM MARTELO, SEQUELAS DE FRATURAS E PARALISIAS E ALGUNS CASOS ARTRITE REUMATOIDE E ARTRITE
DEGENERATIVA.
27
QUADRO CLÍNICO
- DOR, EDEMA, DEFORMIDADE ANGULAR
- PODE OCORRER SD COMPARTIMENTAL
EPIDEMIOLOGIA ANATOMIA APLICADA
- MAIS COMUM EM HOMENS (70%) ⇝ DESVIO VOLAR: 11º NO TERÇO DISTAL E 13º NO COLO PROXIMAL
- IDADE MÉDIA - 40 ANOS (15-40 ANOS) ⇝ DESVIO ULNAR: 25º DE DESVIO ULNAR NO 1/3 DISTAL, 9º DE DESVIO ULNAR NO 1/3
- 11% EXPOSTAS MÉDIO E 13º DE INCLINAÇÃO RADIAL NO COLO PROXIMAL
- QUEDA COM TRAUMA AXIAL + PUNHO COM MENOS DE 40º DE FLEXÃO ⇝ O RÁDIO RODA SOBRE A ULNA
⇝ O ARCO RADIAL MÁXIMO É DE 15 MM E FICA A 60% DO COMPRIMENTO RADIAL- SBOT SP
BIOMECÂNICA
MECANISMO
. NORMAL – 90º DE PRONAÇÃO E 90º DE SUPINAÇÃO
- TRAUMA DIRETO (MAIS COMUM) – PRINCIPALMENTE EM FRATURAS ISOLADAS
- TRAUMA INDIRETO POR QUEDA
↳ ESTABILIZADORES:
↳ MECANISMO ROTACIONAL ASSOCIADO – GALEAZZI/ MONTEGGIA
. LIGAMENTOS DA ARUP
- 1/3 NÃO APRESENTA LESÕES ASSOCIADAS . LIGAMENTOS DA ARUD
. MEMBRANA INTERÓSSEA (PRINCIPAL DO ANTEBRAÇO) – 71% DA ESTABILIDADE
INCIDÊNCIA: GALEAZZI (23%)> MONTEGGIA (13%) > ESSEX -LOPRESTI
DESVIO DA FRATURA
DESVIO NO RÁDIO → DIFERENÇA DE FORÇAS ENTRE O BÍCEPS/SUPINADOR E PRONADOR REDONDO
...ENTRE O SUPINADOR E PRONADOR REDONDO – SUPINAÇÃO IMPORTANTE DO FRAGMENTO PROXIMAL + PRONAÇÃO DO FRAGMENTO DISTAL (PRONADORES)
...DISTAL DO PRONADOR REDONDO - FRAGMENTO PROXIMAL COM POUCA SUPINAÇÃO (SUPINADOR É MAIS FORTE DO QUE O PRONADOR)
... BÍCEPS – TRACIONA PARA ANTERIOR
FRATURAS ESPECIAIS – GALEAZZI

↳ CLASSIFICAÇÃO (JÁ CAIU)
↳ FRATURA DE GALEAZZI
- TIPO I – FRATURA DO RÁDIO OCORRE ATÉ 7,5 CM DA ARTICULAÇÃO DISTAL DO RÁDIO – MAIS INSTABILIDADE DA ARUD
- 3-6 % DAS FRATURAS DO ANTEBRAÇO
- FRATURA DA DIÁFISE DO RÁDIO + LESÃO DA ARUD
- TIPO II – FRATURA DO RÁDIO MAIS PROXIMAL (MAIOR ESTABILIDADE)
↳ MECANISMO:
- QUEDA SOBRE A MÃO EXTENDIDA + HIPERPRONAÇÃO (MAIS COMUM NO ADULTO) – ULNA LUXA PRA DORSAL E RÁDIO DESVIA PARA VOLAR
- QUEDA SOBRE A MÃO EXTENDIDA + HIPERSUPINAÇÃO (MAIS COMUM NA CRIANÇA) – ULNA LUXA PARA VOLAR E RÁDIO DORSAL
⇝ SINAIS INDIRETOS NA RADIOGRAFIA:
1 – FRATURA DA BASE DO ESTILÓIDE DA ULNA

2- ALARGAMENTO/ABERTURA DA ARUD NO AP
3- ENCURTAMENTO DO RÁDIO > 5 MM NO AP
4- LUXAÇÃO DORSAL DA ULNA NO PERFIL
5- FRATURA ATÉ 7,5 CM DA ARUD
↳ LUXAÇÃO DA ULNA:
. DORSAL – REDUZ EM SUPINAÇÃO
. VOLAR – REDUZ EM PRONAÇÃO
OBS: O TENDÃO DO EXTENSOR ULNAR DO CARPO (1º) COSTUMA INTERPOR E IMPEDIR A REDUÇÃO DA ULNA (OUTRO QUE PODE INTERPOR É O EXTENSOR DO DEDO MÍNIMO)
FRATURAS ESPECIAIS – MONTEGGIA

DIVERGÊNCIA: NO SIZÍNIO E CAMPBELL TRAZ QUE BADO 1 É MAIS COMUM NO ADULTO (EMBORA ESTES
ESTUDOS TENHAM CRIANÇAS EM SUA AMOSTRAGEM)
↳ FRATURA DE MONTEGGIA
NO ROCKWOOD TRAZ QUE É A BADO 2 (80%) A MAIS COMUM NO ADULTO E A 1 FICA SENDO MAIS
COMUM NA CRIANÇA
- FRATURA DA ULNA PROXIMAL + LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO
→ BADO 1- MAIS COMUM EM CRIANÇAS E NA POPULAÇÃO GERAL
- 1 A 2% DAS FRATURAS
→ BADO 2 – É A MAIS COMUM NOS ADULTOS
- DIREÇÃO DA ANGULAÇÃO DA ULNA É A MESMA DA CABEÇA DO RÁDIO
- PODE OCORRER DIFICULDADE DE REDUÇÃO DEVIDO A INTERPOSIÇÃO DO LIGAMENTO ANULAR → CLASSIF. DE JÚPITER VAI INDO P/ DISTAL
⇝ CLASSIFICAÇÃO DE BADO: (SUBDIVISÃO DO TIPO II DE BADO)
A- FRAT. AO NÍVEL DO CORONÓDE

1- FRATURA DIAFISÁRIA DA ULNA COM ANGULAÇÃO ANTERIOR + LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO PARA ANTERIOR (MAIS COMUM 60-80%) B- FRAT. DISTAL AO CORONÓIDE
C- FRAT DIAFISÁRIA
- MECANISMO: QUEDA AXIAL COM MEMBRO EM EXTENSÃO E HIPERPRONAÇÃO D- FRAT. COMPLEXA
2- FRATURA DA ULNA + LUXAÇÃO POSTERIOR DA CABEÇA DO RÁDIO (15%) → É O TIPO MAIS ASSOCIADO A FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO
- MECANISMO: TRAUMA COM COTOVELO SEMIFLETIDO (60º FLEXÃO) + SUPINADO + VALGO
(MESMO MECANISMO DA LUXAÇÃO POSTERO LATERAL DO COTOVELO)
- LESÃO NERVOSA ASSOCIADA: NERVO ULNAR
- ASSOCIADA A PIORES RESULTADOS (PRINCIPALMENTE SE FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO ASSOCIADA)
3- FRATURA METAFISÁRIA DA ULNA + LUXAÇÃO ANTERO-LATERAL DA CABEÇA DO RÁDIO (20%)

. MAIS FÁCIL OCORRER EM CRIANÇAS DO QUE ADULTOS
- MECANISMO: COTOVELO EXTENDIDO + HIPERPRONAÇÃO + VARO
- LESÃO NERVOSA ASSOCIADA: INTERÓSSEO POSTERIOR
4- FRATURA DIAFISÁRIA DA ULNA COM ANGULAÇÃO + FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO PARA ANTERIOR (5%)
- MECANISMO: QUEDA AXIAL COM MEMBRO EM EXTENSÃO E HIPERPRONAÇÃO
- QUASE NÃO OCORREM EM CRIANÇAS, MAIS COMUM ACOMETER ADULTOS DO QUE CRIANÇAS
- MAIS ASSOCIADA A SINOSTOSE
28
FRATURAS ESPECIAIS – ESSEX LOPRESTI
↳ FRATURA DE ESSEX LOPRESTI
FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO + LESÃO DA MEMBRANA INTERÓSSEA + LESÃO DA ARUD
↳ EDWARDS-JUPITER
TIPO 1 - FRATURA DA CABEÇA RADIAL COM GRANDES FRAGMENTOS PASSÍVEIS DE REDUÇÃO E FIXAÇÃO RÍGIDA
TIPO 2 - FRATURA COMINUTIVA QUE EXIGE EXCISÃO E COLOCAÇÃO DE PRÓTESE
TIPO 3 - FRATURA ANTIGA COM MIGRAÇÃO PROXIMAL DO RÁDIO, IRREDUTÍVEL
TRATAMENTO
⇝ FRATURAS SEM DESVIO – PODEM SER TRATADAS EM IMOBILIZAÇÃO AXILOPALMAR NEUTRA
⇝ FRATURA ISOLADA DA ULNA DISTAL (2/3 DISTAIS) COM:

. SE ANGULAÇÃO < 20º (SIZÍNIO) (< 10º ROCKWOOD) E DESVIO <50% - CONSERVADOR (NO ENTANTO ALTO RISCO DE PERDA – TENDÊNCIA ATUAL – RAFI)
⇝ FRATURA DESVIADA OU ISOLADA DESVIADA: CIRÚRGICO – ESTABILIDADE ABSOLUTA

. OBS: HIM DE ANTEBRAÇO É CONTRAINDICADO EM CANAL < 3CM, COMPLICAÇÃO COMUM – PERDA DE REDUÇÃO
(OBS: FRATURA DA ULNA É CONSIDERADA ESTÁVEL SE ANGULAÇÃO < 10º OU DESVIO < 50%)
⇝ ENXERTO ÓSSEO - INDICADO SE DIMINUIÇÃO > 1/3 DO DIÂMETRO DO OSSO OU CONTATO CORTICAL < 60%
COMPLICAÇÕES
- REFRATURA
- SINOSTOSE (PRINCIPALMENTE SE: ALTA ENERGIA COM COMINUIÇÃO E EXPOSIÇÃO, AMBOS OS OSSOS NO ⇝ VIAS DE ACESSO
MESMO NÍVEL OU VIA ÚNICA)
- THOMPSON – FRATURAS DO 1/3 MÉDIO - DORSAL
- CLASSIFICAÇÃO VINCE MILLER (SINOSTOSE) . REPAROS – LISTER + EPICÔNDILO LATERAL
1- DISTAL . DISTAL: ELP – ERCC
2- 1/3 MÉDIO/DIAFISE – MAIS COMUNS/MELHORES RESULTADOS . PROXIMAL: ECD – ERCC
3- 1/3 PROXIMAL . PROFUNDO – M. SUPINADOR
. RISCO – INTERÓSSEO POSTERIOR
QUESTÕES
- HENRY – VIA VOLAR – 1/3 DISTAL E 1/3 PROXIMAL
. REPAROS – ESTILÓIDE- LATERAL AO CABO DO BÍCEPS
- NA FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO POR PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO, A OCORRÊNCIA DE SÍNDROME
. DISTAL: FRC – BRAQUIRADIAL
COMPARTIMENTAL É SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIADA AO LOCAL DA FRATURA
. PROXIMAL: PRONADOR REDONDO – BRAQUIRRADIAL
. RISCOS: ARTÉRIA RADIAL E N. SENSITIVO RADIAL NO 1/3 DISTAL (TARO 2020)
- SUPINAÇÃO É 15% MAIOR QUE A PRONAÇÃO
- ULNA
- SINOSTOSE É MAIS COMUM NA MONTEGGIA TIPO IV
. EUC (NIP) – FUC (ULNAR)
. RISCO N. ULNAR
- SE PCTE > 10 ANOS (12 DEPENDENDO DA LITERATURA) - TRATAMENTO IGUAL DO ADULTO (PLACA)
- ULNA PROXIMAL (BOYD)
. ENTRE A ULNA E O ANCÔNEO
- ULNAR QUEM EMITE AS ARTÉRIAS INTERÓSSEAS ANTERIOR E POSTERIOR
29
GENERALIDADES
. SÃO MENOS COMUM DO QUE A DOS EXTENSORES E EM 50% DOS CASOS ESTÃO ASSOCIADOS A LESÕES VASCULARES
. SÃO MAIS INDIVIDUALIZADOS QUE OS EXTENSORES . ZONA 2 (1º) E ZONA 4 SÃO AS DE PIOR PROGNÓSTICO
. COLÁGENO TIPO 1 (APÓS LESÃO O COLÁGENO TIPO 3 AUMENTA)
. A INSERÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL E PROFUNDO É MAIS FRÁGIL NO ANULAR (FRAT. AVULSÃO BASE VOLAR DA FD – RUGBY FINGER)
. A FLEXÃO DA MF OCORRE PRIMEIRO SOB AÇÃO DOS INTERÓSSEOS, SENDO SEGUIDA RESPECTIVAMENTE PELAS FLEXÕES DAS IFP E IFD POR AÇÃO DE DOIS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
- FLEXOR PROFUNDO: INSERE NA BASE DA FALANGE DISTAL

- FLEXOR SUPERFICIAL: INSERE NA BASE DA FALANGE MÉDIA
- QUIASMA DE CAMPER: AO NÍVEL FALANGE PROXIMAL ENTRE A2 E A3 (ONDE AS FITAS DO FLEXOR SUPERFICIAL SE ABREM E CRUZAM COM O PROFUNDO)
- AO NÍVEL DA MTC-F O SUPERFICIAL SE ABRE E A PARTIR DA IFP O FLEXOR PROFUNDO “PASSA PARA SUPERFICIAL”
ANATOMIA APLICADA
➔ NUTRIÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES
1- LÍQUIDO SINOVIAL
2- SUPRIMENTO SANGUÍNEO PELOS VASOS NO PARATENDÃO E VÍNCULAS
 ÁREA ISQUÊMICA SUJEITA A RUPTURA: ( PROVA CET SBOT)

. AO NÍVEL DA POLIA A2 NO TENDÃO FLEXOR SUPERFICIAL E PROFUNDO
. AO NÍVEL DA POLIA A4 NO TENDÃO FLEXOR PROFUNDO
- CADA TENDÃO POSSUI 2 VÍNCULAS: LONGA E CURTA

- PENETRAÇÃO DE VASOS PELO LADO DORSAL
- FACE VOLAR RELATIVAMENTE AVASCULAR
- NUTRIÇÃO PELO LÍQUIDO SINOVIAL
- TENTAR PRESERVAR O MÁXIMO A BAINHA DURANTE A CIRURGIA
- FLEXOR LONGO DO POLEGAR POSSUI UMA VÍNCULA
➔ VÍNCULAS
- VÍNCULA CURTA DO FLEXOR PROFUNDO: 2/3 DISTAIS DA FALANGE MÉDIA
- VÍNCULA LONGA DO FLEXOR PROFUNDO: NA PARTE MEMBRANOSA DA PLACA VOLAR DA IFP (É UMA EXPANSÃO DA VÍNCULA CURTA DO SUPERFICIAL)
- VÍNCULA CURTA DO FLEXOR SUPERFICIAL: ORIGINA NA PARTE MEMBRANOSA DA PLACA VOLAR, INSERE EM CADA BANDA DO FLEX. SUPERFICIAL)
- VÍNCULA LONGA DO FLEXOR SUPERFICIAL: BASE DA FALANGE PROXIMAL
QUESTÃO TARO: ORDEM DAS VÍNCULAS DE DISTAL PRA PROXIMAL – CURTA DO PROFUNDO/LONGA DO PROFUNDO/CURTA DO SUPERFICIAL /
LONGA DO SUPERFICIAL
➔ POLIAS
- A1 –METACARPO FALÂNGICA, LIGADO À PLACA VOLAR

- A2- DIÁFISE (MAIS PROXIMAL) DA FALANGE PROXIMAL
- C1- PARTE DISTAL DA FALANGE PROXIMAL
- A3- IFP – PRESA À PLACA VOLAR
- C2 – NA BASE DA FALANGE MÉDIA POLEGAR: 02 POLIAS
- A4 – NA DIÁFISE DA FALANGE MÉDIA ANULARES A1-A2 E 1 OBLÍQUA
- C3- DISTAL DA FALANGE MÉDIA AO NÍVEL DA FP
- A5- BASE DA FALANGE DISTAL
- ATENÇÃO: AS POLIAS A2 E A4 SÃO AS MAIS IMPORTANTES E AS QUE SEMPRE NECESSITAM DE REPARO

PARA EVITAR EFEITO EM ARCO DE CORDA. NO POLEGAR É A POLIA OBLÍQUA QUE EVITA EFEITO EM ARCO
➔ ZONAS DE VERDAN
- ZONA 1: DISTAL A INSERÇÃO DOS FLEXORES SUPERFICIAIS (APRESENTA APENAS O FLEXOR PROFUNDO)
- ZONA 2: DA INSERÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL ATÉ INÍCIO DA POLIA A1 (POLIA A1 ATÉ A4) – ZONA DE NINGUÉM DE BUNNEL
- ZONA 3: DA POLIA A1 ATÉ O LIMITE DISTAL DO TÚNEL DO CARPO
- ZONA 4: TÚNEL DO CARPO
- ZONA 5: PROXIMAL AO TÚNEL DO CARPO
OBS: NA ZONA 02 TEM UM PROGNÓSTICO MAIS LIMITADO
o POLEGAR
- P1 – DISTAL A INTERFALANGEANA
- P2- DA IF ATÉ A POLIA ANULAR – A1
- P3- IMINÊNCIA TENAR
- A PARTIR JÁ ENTRA NA ZONA 4 E 5 DOS DEMAIS DEDOS
➔ DISPOSIÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES
. FLEXORES SE ORIGINAM DO EPICÔNDILO MEDIAL E NOS OSSOS DO ANTEBRAÇO

. DISPOSIÇÃO DOS TENDÕES NO TÚNEL DO CARPO 10 ESTRUTURAS:
1º CAMADA – FLEXOR SUPERFICIAL DO 3º E 4º DEDOS + NERVO MEDIANO
2º CAMADA – FLEXOR SUPERFICIAL DO 2º E 5º DEDOS
3º CAMADA – FLEXOR PROFUNDO DO 2/3/4/5º DEDOS + FLEXOR LONGO DO POLEGAR (É A ESTRUTURA MAIS RADIAL DO TÚNEL)
- ESPAÇO DE PARONA – ESPAÇO VIRTUAL ENTRE O PRONADOR QUADRADO E OS FLEXORES PROFUNDOS

- OS LUMBRICAIS ORIGINAM-SE DOS TENDÕES FLEXORES PROFUNDOS E SE INSEREM NA BANDELETA LATERAL, RADIAL – FLETEM A MTC-F E EXTENDEM A IFP
- SÃO 04 LUMBRICAIS
- OS FLEXORES SUPERFICIAIS SÃO MAIS INDIVIDUALIZADOS DESDE O ANTEBRAÇO
- OS FLEXORES PROFUNDOS TÊM UM VENTRE COMUM NO ANTEBRAÇO (APENAS O DO INDICADOR É MAIS INDIVIDUALIZADO)
- APÓS O TÚNEL DO CARPO OS TENDÕES SEGUEM EM BAINHAS DUPLAS (FLEXOR PROFUNDO + FLEXOR SUPERFICIAL)
- A BAINHA DO FLP SEGUE INDIVIDUALIZADA DESDE O PUNHO
- A FÁSCIA PALMAR INTERROMPE ESSAS BAINHAS (EXCETO NO 5º DEDO QUE É CONTÍNUA)
- O ESPAÇO DE PARONA PERMITE A “COMUNICAÇÃO” ENTRE A BAINHA DO 5º DEDO E DO FLP POR EXEMPLO
30
➔ FASES DE REPARO TENDÍNEO
1- HEMOSTASIA
2- INFLAMATÓRIA (48-72 HORAS) – FAGOCITOSE E “DEBRIDAMENTO” - MACRÓFAGOS
3- PROLIFERAÇÃO - FIBROBLÁSTICA (5 DIAS A 4 SEMANAS) – DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO E REVASCULARIZAÇÃO – FIBROBLASTOS – FASE MAIS PERIGOSA PARA RERUPTURA
4- REMODELAMENTO (4 SEMANAS A 4,5 MESES) – AS FIBRAS COLÁGENAS REORGANIZAM LINEARMENTE – FORMAÇÃO DE ADERÊNCIA
. TENSÃO CÍCLICA ESTIMULA CICATRIZAÇÃO MAIS DO QUE IMOBILIZAÇÃO

. MOBILIZAÇÃO PRECOCE, EVITAR ADERÊNCIAS A3
QUIASMA DE
EPIDEMIOLOGIA: CAMPER
- MAIS COMUM – ZONA 2> ZONA 3> ZONA 1

A2 distal
- MAIS COMUM EM HOMENS
- IDADE ATIVA
A2 proximal
- EM ATLETAS PODE OCORRER O ARRANCAMENTO DO FLEXOR PROFUNDO NO 4º DEDO – “RUGBY FINGER”
- ABERTAS: LACERAÇÕES - LESÕES PARCIAIS OU TOTAIS
- FECHADAS: TRAUMA CONTUSO, DOENÇAS PREVIAS, RUPTURA ESPONTÂNEAS (FLEX MENOS COMUNS QUE EXTENSORES)
EXAME FÍSICO:
- APENAS 01 TENDÃO ROMPIDO O DEDO FICA EM EXTENSÃO EM RELAÇÃO AOS DEMAIS

- QUANDO O FS + FP ROMPEM O DEDO FICA EM “HIPEREXTENSÃO”
- PODE SE AVALIAR O “EFEITO TENODESE” COM A EXTENSÃO DO PUNHO
- TESTAR O FLEXOR PROFUNDO: ESTABILIZAR A IFP E PEDIR PARA FLETIR A PONTA DO DEDO
- TESTE DE APPLEY: ESTABILIZAR EM EXTENSÃO OS DEDOS ADJACENTES E PEDIR PARA FLETIR O DEDO
- TESTE DE LISTER PARA AVALIAR FLEXOR SUPERFICIAL DO INDICADOR:
. PEDE PRO PACIENTE SEGURAR EM PINÇA UM PEDAÇO DE PAPEL COM CADA MÃO
. EM UM DEDO NORMAL COM O FLEXOR SUPERFICIAL E PROFUNDO ÍNTEGROS - O FLEXOR PROFUNDO FICA RELAXADO COM IFD
EM EXTENSÃO PERMITINDO MAIOR CONTATO DO DEDO COM O PAPEL
. COM A LESÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL O PACIENTE HIPERFLETE A IFD E MANTEM A IFP EM EXTENSÃO
- LESÃO AO NÍVEL DO PUNHO PODE NÃO GERAR DÉFICIT, MESMO SE COMPLETA DEVIDO A INTERCOMUNICAÇÕES DOS FLEXORES PROFUNDOS (PRINCIPALMENTE 4º E 5º)
- EM CASO DE DÚVIDA PODE UTILIZAR US OU RNM
- CASO DIAGNÓSTICO NÃO POSSA SER FEITO = EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA
PRINCÍPIOS DE UMA BOA SUTURA TENDÍNEA  CICATRIZAÇÃO TENDÍNEA
1- REGIÃO COM FACILIDADE PARA SUTURA  INTRÍNSECA: melhor e mais fisiológica

2- NÓS SEGUROS . realizada por fibroblastos internos
3- EXTREMIDADES LISAS . desejada
4- MÍNIMO GAP
 EXTRÍNSECA
5- MÍNIMA LESÃO VASCULAR
. realizada por fibroblastos da periferia
6- RESISTÊNCIA SUFICIENTE PARA ADM PRECOCE ATIVA E PASSIVA . associado a formação de aderências
7- SUTURA COM 04 PASSADAS
8- REFORÇO DO EPITENDÃO (↑50% A ESTABILIDADE)
- FIO MAIS UTILIZADO: NYLON 3.0 PARA TENDÕES GROSSOS OU NYLON 4.0 AGULHA ATRAUMÁTICA + NYLON 6.0 PARA REGULARIZAR SUTURA (EPITENDÃO)
- REALIZAR SUTURA A 2MM DO SÍTIO DE REPARO= MAIS FORÇA
TIPOS DE SUTURA
- IMPORTANTE FALAR NA PROVA PRÁTICA: SUTURA COM AO MENOS 04 PASSADAS COM REFORÇO EPITENDÍNEO
➔ EXISTEM 03 GRUPOS DE SUTURA:
GRUPO 1 – SUTURAS SIMPLES, FORÇAS PARALELAS AS FIBRAS, FORÇAS TENDÃO-TENDÃO

GRUPO 2 – FORÇA TRANSMITIDA ATRAVÉS DOS PONTOS COM TENSÃO DISTRIBUÍDA POR TODO O COTO - BUNNEL
GRUPO 3 – SUTURA PERPENDICULAR AO TENDÃO PULVER-SHAFT – ESPESSURA DIFERENTE ENTRE OS COTOS
➔ SUTURAS MAIS COMUNS (PROVA PRÁTICA)
A) SUTURA DE BUNNEL CLÁSSICA
. ZIG-ZAG, NÓ FORTE
. ISQUEMIANTE NO CORPO DO TENDÃO
. INDICADO EM JUNÇÃO MIOTENDÍNEA
B) BUNNEL MODIFICADA
. É COMO SE FOSSE UM “U” INVERTIDO

. MENOS ISQUEMIANTE, MAS, TEM MAIS FALHA
C) KESLLER
. MENOS ISQUEMIANTE, MAIS RESISTENTE
. MOVIMENTAÇÃO PRECOCE
. SUTURA COMEÇA A 1 CM DO COTO
. 02 FIOS- DA PALMA PARA OS DEDOS
D) KESLLER MODIFICADO
. 01 FIO APENAS
31
E) DUPLA PASSADA ORTOGONAL
. PASSA O FIO EM DUAS PASSADAS

. PIOR APOSIÇÃO DAS BORDAS
F) PULVER SHAFT
. BOM PARA TENDÕES DE ESPESSURA DIFERENTE

. PONTO FORTE
. ÚTIL PARA TRANSFERÊNCIAS E ENXERTOS
G) PULL-OUT
. SUTURA TENDÃO OSSO
➔ SUTURA DO EPITENDÃO
- REDUZ O VOLUME DO REPARO, ENTÃO REDUZ RISCO DE GATILHO (ENROSCAR NA POLIA)

- AUMENTA A FORÇA DA SUTURA
- SUPORTA 50% DA CARGA PARA FALHA (TARO 2020)
- SE O TENDÃO É LESADO EM > 50-60% DEVE SER TRATADO COMO UMA LESÃO TOTAL COM
TEMPO PARA O REPARO DO TENDÃO FLEXOR REPARO + SUTURA DO EPITENDÃO + TALA DORSAL 03 SEMANAS COM MOBILIZAÇÃO
PASSIVA PRECOCE
- SE O FERIMENTO É CAUSADO E ESTÁ LIMPO, ELE PODE SER REPARADO PRIMARIAMENTE
- SE TENDÃO É LESADO EM < 50-60 % PODE SER TRATADO DE FORMA CONSERVADORA
COM TALA DORSAL PROTETORA
. ANTES DISSO AVALIAR SE A LESÃO FORMA GATILHO, SE FORMAR, DEVE-SE DEBRIDAR O
TENDÃO LESADO E REPARAR A BAINHA
- COMO REGRA TODA LESÃO TENDÍNEA TOTAL DEVE SER REPARADA
- SEMPRE RECONSTRUIR AS POLIAS A2 E A4
- ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE QUANDO AMBOS ESTÃO LESADOS VOCÊ DEVE REPARAR
SÓ O PROFUNDO, OUTROS DIZEM QUE AMBOS DEVEM SER REPARADOS
- CAMPBELL 13TH – NA LESÃO DO SUPERFICIAL E PROFUNDO – SUTURAR AMBOS OS TENDÕES PARA

MANTER A VASCULARIZAÇÃO ATRAVÉS DAS VÍNCULAS
. A NÃO REPARAÇÃO DO FLEXOR SUPERFICIAL PODE LEVAR A UMA HIPEREXTENSÃO DA IFP E LEVA A MAIOR
RISCO DE RUPTURA DO FLEXOR PROFUNDO
TRATAMENTO DE ACORDO COM A ZONA LESADA
➔ ZONA 1 (JERSEY FINGER)
. CONTÉM FLEXOR PROFUNDO, E POLIAS A4, A5 E C3.

. SUTURA DIRETA SE TIVER COTO > 1 CM
. REINSERÇÃO SE COTO DISTAL <1CM
. SE TENSÃO EXCESSIVA NO FLEXOR PROFUNDO (ENCURTAMENTO >1CM) RESULTA EM DEDO MAIS FLETIDO EM RELAÇÃO AOS DEMAIS
. EFEITO QUADRIGA: QUANDO DEDO “MAIS FLETIDO” CHEGAR NA PALMA, VAI IMPEDIR A FLEXÃO DOS DEMAIS (DEVIDO A ORIGEM COMUM DOS FLEXORES PROFUNDOS)
. QUANDO O TENDÃO FICA MUITO TENSO (AVANÇO > 1 CM)
. CONSIDERAR ENXERTO SE MUITO TENSO
- A AVULSÃO FECHADA DO FLEXOR PROFUNDO OCORRE EM 75% NO ANULAR - TIPO IV- MAIOR GRAVIDADE E PIOR PROGNÓSTICO
➔ ZONA 2
- PODE SE FAZER ENXERTO PRIMÁRIO SE NECESSÁRIO SE POLIA PERMEÁVEL
- É A ZONA DE MAIS DIFÍCIL TRATAMENTO – REPARO PRIMÁRIO TEM MELHORES RESULTADOS
- ZONA DE NINGUÉM DE BUNNEL
- SE LESÃO COM DEDO EM HIPEREXTENSÃO O TENDÃO PODE ESTAR EM LOCAL DIFERENTE DA LESÃO CORTO-CONTUSA
- HISTORICAMENTE RESULTADOS RUINS, MUITA ADERÊNCIA NAS POLIAS, ATUALMENTE FUNÇÃO SATISFATÓRIA 80% ...SE PRECISAR PRIORIZAR O REPARO DE UM DOS DOIS
- PROGNÓSTICO MELHOR EM JOVENS (<40 A) TENDÕES, PRIORIZAR O REPARO DO PROFUNDO, MAS,
- DOIS TENDÕES DENTRO DE UM TÚNEL MANTER A VÍNCULA LONGA DO SUPERFICIAL
- CUIDADO COM A ORIENTAÇÃO DO FLEXOR PROFUNDO NAS BANDAS DO FLEXOR SUPERFICIAL
- REPARAR OS DOIS TENDÕES SE POSSÍVEL - ALGUNS AUTORES DEFENDEM FAZER DO SUPERFICIAL E
- SE LESÃO ISOLADA DO FS EM ÁREA DE POLIA, PODE NÃO REPARAR SE O FP ESTIVER BOM PROFUNDO DO 2º E 5º
- 18-25% VÃO PRECISAR TENÓLISE
 CONDUTA
... SE FERIDA LIMPA SEM DILACERAÇÃO OU PERDA TENDÍNEA, OU LESÃO ISOLADA DO FLEXOR PROFUNDO
- SUTURA IDEAL PRIMÁRIA (12-24 H): TÉRMINO-TERMINAL (UTILIZAR TÉCNICA QUE CAUSE MENOS ADERÊNCIA)
... SE CONTAMINADA OU PERDA TENDÍNEA COM NECESSIDADE DE ENXERTO OU LESÃO ÓSSEA GRAVE OU LESÃO DE PELE GRAVE
- SUTURA SECUNDÁRIA
- ADM PASSIVA LIMITADA A PARTIR DO 5º DIA É IMPORTANTE PARA QUE NÃO TENHA ADERÊNCIAS.
- SE POSSÍVEL PRESERVAR AS POLIAS (AULA DA SBOT DIZ QUE PODE ABRIR ATÉ 40% DAS POLIAS)
32
➔ ZONA 3
- NESSA ÁREA TERMINA O VENTRE DOS LUMBRICAIS

- GERALMENTE A INCISÃO NECESSITA DE SER EXPANDIDA
. CONDUTA:
- SUTURA PRIMÁRIA SEMPRE QUE POSSÍVEL
- NÃO SUTURAR LUMBRICAL!!
- LUMBRICAL PLUS: EXTENSÃO PARADOXAL DA IF QUANDO TENTA-SE FLETIR O DEDO. MAIS COMUM NO DEDO 3º DEDO
– A FORÇA É REALIZADA PELO LUMBRICAL (FLETE A MTC-F E EXTENDE A IF) AO INVÉS DO ENXERTO DE TENDÃO FROUXO OCORRE SE:
1- O LUMBRICAL ESTIVER TENSO
2- SE ENXERTO DO FLEXOR ESTIVER FROUXO/MUITO COMPRIDO E A FORÇA DE FLEXÃO PASSAR POR ELE AO INVÉS DO TENDÃO FLEXOR
(OBS: AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA FALANGE MÉDIA TAMBÉM PODE GERAR LUMBRICAL PLUS)
➔ ZONA 4
- GRANDE TÚNEL OSTEOFIBROSO

- SECÇÃO DE VÁRIOS ELEMENTOS
- TODOS OS TENDÕES E NERVOS PODEM SER REPARADOS PRIMARIAMENTE
- NECESSÁRIO LIBERAR O RETINÁCULO FLEXORES AS VEZES (EFEITO CORDA)
- MUITAS VEZES OS FLEXORES PROFUNDOS PODEM NÃO SER DISTINGUÍVEIS
- ADERÊNCIAS FREQUENTES (REGIÃO DO TÚNEL DO CARPO)
- SE ENXERTO: SUTURA FORA DO TÚNEL
➔ ZONA 5
- REALIZAR REPARO PRIMÁRIO SEMPRE QUE POSSÍVEL

- PODE REALIZAR REPARO SECUNDÁRIO CASO MÁS CONDIÇÕES LOCAIS - NO POLEGAR LESÕES TEM UM PROGNÓSTICO BOM POR SER UM TENDÃO ÚNICO.
- PERMITE MAIOR DESLIZAMENTO, MENOS ADERÊNCIAS
- LESÕES NA PIII TENDEM A RETRAIR MAIS, NO ENTANTO NA PI E PII NÃO RETRAEM TANTO
- NA PERDA DE SUBSTÂNCIA – ENXERTIA
- NÃO SUTURA O PALMAR LONGO - REPARO PRIMÁRIO SEMPRE QUE POSSÍVEL
- BOM PROGNÓSTICO (ENVOLTO POR PARATENDÃO)
OBS: REPARO SECUNDÁRIO SE PELE RUIM, CONTAMINAÇÃO, FRATURA GRAVE PERITENDÃO, FALHA DE COBERTURA CUTÂNEA COM NECESSIDADE DE EN XERTO
VIA DE ACESSO
- FAZER EM ZIG-ZAG DE BRUNNER

- CRUZAR AS PREGAS PALMARES COM 60-90º ENTRE AS INCISÕES
PÓS OPERATÓRIO
- TALA DORSAL
. 20-45° FLEXÃO PUNHO + 50-70° FLEXÃO MTC-F E NEUTRO IF´S
- INICIAR ADM PASSIVA DA CIRURGIA JÁ NO 1ºPO
- ELÁSTICO PARA MANTER EXTENSÃO ATIVA SEM FORÇAR FLEXOR
- 3 SEMANAS TIRA A TALA E MANTEM ELÁSTICO
- NÃO PERMITIR EXTENSÃO PASSIVA OU FLEXÃO ATIVA ATE 6 SEM
- 8-10 SEMANAS FORTALECIMENTO
- 10-12 SEMANAS ATIVIDADES NORMAIS
- CHANCE DE RUPTURA MAIOR – 10-12 DIAS PÓS OPERATÓRIO
LESÕES CRÔNICAS DE LESÕES FLEXORES (REPARO TARDIO)
- NECESSITA DE:
. COBERTURA DE PELE ADEQUADA
. LEITO DO TENDÃO LIVRE DE CICATRIZES ENXERTOS:
. FX CONSOLIDADAS SEM GRANDES DESVIOS
. ARTICULAÇÕES COM AMPLITUDES AMPLAS – sem rigidez!!! . COMEÇAR A SUTURA PELO COTO DISTAL
. SENSIBILIDADE INTACTA OU RESTAURADA . RECONSTRUIR POLIA A2-A4 SE LESADAS
. PRIMEIRO RECONSTRUÇÃO DAS POLIAS – A2 E A4
- INDICAÇÕES ABSOLUTAS:
 PODE SER FEITO: . PERDA DE SUBSTÂNCIA OU GRANDES RETRAÇÕES EM QUALQUER ÁREA.

. USO DE FS, RETINÁCULO PUNHO OU TORNOZELO . LESÕES CIRCULATÓRIAS GRAVES.
. USO DE ENXERTO DE SILICONE
- RELATIVAS:
. ÁREAS CRÍTICAS
. FALHA DE SUTURA PRIMÁRIA.
- PRÉ REQUISITOS PARA ENXERTIA PRIMÁRIA:

. FERIDA CICATRIZADA E ESTÁVEL
. ARTICULAÇÃO FLEXÍVEL
. SENSIBILIDADE PRESERVADA OU MELHORANDO
- ENXERTIA EM 02 TEMPOS
. SE LEITO TENDÍNEO RUIM, RECONSTRUIR EM 2 TEMPOS:
1° RECONSTRUIR POLIAS + ENXERTO SILICONE

MANTER POLIAS PÉRVIAS E ARTICULAÇÕES COM MOBILIDADE
2° TEMPO COM ENXERTIA TENDINOSA APÓS 3 MESES
- FONTES:
1º OPÇÃO: PALMAR LONGO E PLANTAR DELGADO
OUTRAS: EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR E DO MÍNIMO
EXTENSOR DOS DEDOS DO PÉ
➔ ADERÊNCIAS - RUPTURA PÓS TENÓLISE PERTO 10%

- AVALIAÇÃO APÓS 5-6 MESES DE FST - ATÉ 50% DE MELHORA DA FUNÇÃO COM TENÓLISE
- TENÓLISE APENAS APÓS 06 MESES - RISCO DE ROTURA (TECIDO IMATURO) - SE ENXERTO RUIM – NOVO ENXERTO
- QUANDO NECESSITA FECHAR POLIAS FAVORECE A ADERÊNCIAS
33
GENERALIDADES & ANATOMIA
. SÃO MAIS FINOS QUE OS TENDÕES FLEXORES  EXTENSORES EXTRÍNSECOS

. SÃO COMPLEXOS E TÊM CONTRIBUIÇÃO DO MECANISMO FLEXOR
. LESÕES NERVOSAS ASSOCIADAS EM 50% . ORIGINAM DO EPICÔNDILO LATERAL
. POSSUEM JUNTURAS TENDINOSAS QUE OS INTERLIGAM E EVITAM A RETRAÇÃO DOS MESMOS
 FORMADO POR 02 SISTEMAS
EM CASO DE LESÃO
. PASSAM PELO RETINÁCULO DOS EXTENSORES (EVITA EFEITO EM ARCO DE CORDA)
 EXTRÍNSECO – INERVADOS PELO RADIAL (INT. POSTERIOR) –
. FORMA 06 COMPARTIMENTOS EXTENSORES:
. EXTENSOR COMUM DOS DEDOS + EXTENSORES PRÓPRIOS
1º COMPARTIMENTO: ABDUTOR LONGO + EXTENSOR CURTO DO POLEGAR (ALEC)
 INTRÍNSECO – INERVADO PELO MEDIANO E ULNAR
2º COMPARTIMENTO: EXTENSOR RADIAL CURTO E LONGO DO CARPO
A. LUMBRICAIS
3º COMPARTIMENTO: EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
B. INTERÓSSEOS DORSAIS (BIPENADOS)
4º COMPARTIMENTO: EXTENSOR COMUM DOS DEDOS + EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR
C. INTERÓSSEOS PALMARES (UNIPENADOS)
(MAIS ULNAR)
5º COMPARTIMENTO: EXTENSOR PRÓPRIO DO 5º DEDO (MAIS ULNAR)
 LUMBRICAIS 6º COMPARTIMENTO: EXTENSOR ULNAR DO CARPO
- SAEM DOS TENDÕES FLEXORES PROFUNDOS E INSEREM RADIALMENTE NAS BANDELETAS LATERAIS
- 1º E 2º (UNIPENADOS) INERVADOS PELO MEDIANO E 3º E 4º (BIPENADOS) INERVADOS PELO ULNAR
- INSERÇÃO MAIS DISTAL
→ AÇÃO – FLETIR A MTC-F E EXTENDER A IFP
 INTERÓSSEOS DORSAIS (BIPENADOS)

- SÃO 04 – INERVADOS PELO ULNAR
- SÃO ABDUTORES
- ORIGINAM DOS METACARPOS (DIÁFISE) MAIS PROXIMAL NO CAPUZ EXTENSOR (ULNAR E RADIAL)
COMPLEXO APARELHO EXTENSOR
 INTERÓSSEOS VOLARES (UNIPENADOS)
. SÃO 03 – INERVADOS PELO ULNAR . SE INICIA A PARTIR DA METACARPO-FALANGEANA ONDE OS TENDÕES EXTENSORES EMITEM
. SÃO ADUTORES FIBRAS SAGITAIS QUE SE INSEREM NA BASE DA FALANGE PROXIMAL E FIBRAS QUE SE DIRIGEM
. ORIGINAM DOS METACARPOS (DIÁFISE) E INSEREM MAIS PROXIMAL NO CAPUZ EXTENSOR NO DORSO DA FALANGE PROXIMAL
. O 1º INSERE ULNAR, O 2º E 3º RADIAL.
. NESTE NÍVEL RECEBE AS CONTRIBUIÇÕES DOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS E ELE SE DIVIDE
EM 03 FITAS – 01 BANDA CENTRAL E 02 BANDAS LATERAIS
ZONAS EXTENSORAS
- A BANDA CENTRAL SEGUE ATÉ SE INSERIR DORSALMENTE NA BASE DA FALANGE MÉDIA
- ZONA 1 – IFD
- ZONA 2 – DIÁFISE DA FALANGE MÉDIA - AS 02 BANDAS LATERAIS SE UNEM NO DORSO DA FALANGE MÉDIA (DISTAL) E SE INSEREM
- ZONA 3- IFP DORSALMENTE NA BASE DA FALANGE DISTAL ATRAVÉS DO T. EXTENSOR TERMINAL (SE
- ZONA 4 – DIÁFISE DA FALANGE PROXIMAL ROMPER DEDO EM MARTELO)
- ZONA 5 – MTC-F
- ZONA 6 – METACARPOS (MAIS COMUM!) - O SISTEMA RETINACULAR DE WEITBRECH POSSUI DUAS PORÇÕES:
- ZONA 7 – RETINÁCULO DOS EXTENSORES
- ZONA 8 – ANTEBRAÇO DISTAL - MIOTENDÍNEA A) RETINACULAR OBLÍQUO/ LANDSMEER (LONGITUDINAL) – TEM ORIGEM VOLAR NA
- ZONA 9 – ANTEBRAÇO PROXIMAL - MUSCULAR FALANGE PROXIMAL (NO TÚNEL OSTEOFIBROSO DOS FLEXORES), PASSANDO
VOLARMENTE Á IFP E DORSALMENTE Á IFD E SE INSEREM NO TENDÃO EXTENSOR
TERMINAL – MANTÉM O EXTENSOR ALINHADO E EXTENDE A IFD QUANDO IFP
EXTENDIDA
B) RETINACULAR TRANSVERSO – SAEM DAS POLIAS FLEXORAS E SE INSEREM NAS

 POLEGAR
BANDELETAS LATERAIS IMPEDINDO A LUXAÇÃO DAS MESMAS PARA DORSAL EM
EXTENSÃO (MANTENDO-AS NO SENTIDO PALMAR)
- T1: INTERFALANGEANA
- T2: FALANGE PROXIMAL
- O LIGAMENTO TRIANGULAR – FICA NA ZONA 2/3 TENSIONA AS DUAS BANDELETAS LATERAIS
- T3: METACARPO FALANGEANA
ENTRE SI EVITANDO SUA MIGRAÇÃO PARA VOLAR NA FLEXÃO - SE ROMPER: DEDO EM
- T4: METACARPO
BOTOEIRA
- T5: 3º COMPARTIMENTO EXTENSOR E ÁREA DO 1º COMPARTIMENTO DORSAL
(LESÃO DO T5 - ELP/ ECP/ ABD LP/ RAMO SUPERFICIAL SENSITIVO N RADIAL)
ASPECTOS TÉCNICOS DA SUTURA

RETINACULAR TRANSVERSO INIBE A LUXAÇÃO DORSAL (MANTEM PALMAR)
O TRIANGULAR IMPEDE A LUXAÇÃO VOLAR
- A SUTURA VARIA DE ACORDO COM A ESPESSURA DO TENDÃO:
- NOS LOCAIS MAIS FINOS: PONTOS SIMPLES COM REFORÇO OU PONTO EM U
- NOS MAIS GROSSOS: PONTO COM 02 OU 04 PASSADAS COM REFORÇO EPITENDÍNEO- TIPO
KESSLER
- USAR FIO NÃO ABSORVÍVEL – NYLON 3.0 OU 4.0 E REFORÇO COM NYLON 5.0-6.0 E AGULHA
CILÍNDRICA
- NO PÓS OPERATÓRIO: TALA COM PUNHO EM EXTENSÃO DE 45º + MTC-F EM LEVE FLEXÃO E
DEDOS EM EXTENSÃO – 4 SEMANAS (6 SEMANAS SE DEDO EM MARTELO OU BOTOEIRA)
- ADM ATIVA EM EXTENSÃO APÓS 04 SEMANAS E EXTENSÃO COMTRA-RESISTÊNCIA EM 07
SEMANAS
- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO: ADERÊNCIA
ATENÇÃO: GERALDO MOTTA INDICA REPARO EM LESÕES > 25% DO TENDÃO, INCAPACIDADE DE
EXTENDER O DEDO, LESÕES ASSOCIADA E ART. INSTÁVEL
→ RUPTURA DA BANDA SAGITAL É MAIS COMUM: DO LADO ULNAR DO DEDO MÉDIO
 DICA:
→ INTERÓSSEOS PALMARES – JÁ TEM “P”, ENTÃO SÃO UNI”P”NADOS
→ INTERÓSSEOS DORSAIS SÃO BIPENADOS
→ LUMBRICAIS: 1-2 UNIPENADOS; 3-4 BIPENADOS
OBS: O 4ºQDD PODE TER UM PADRÃO DE APRESENTAÇÃO
 DUPLO. DUPLO T. EXTENSOR COMUM PARA O 4º DEDO. CAMPBELL 13TH
34
ZONA 01 – “DEDO EM MARTELO”
CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI
. LESÃO DO TENDÃO EXTENSOR TERMINAL
. PODE SER POR LESÃO TENDÍNEA PURA, ASSOCIADA A FRATURA/AVULSÃO OU EPIFISIOLISE (CRIANÇAS)
. MAIS COMUM: LESÃO FECHADA E POR TRAUMA EM FLEXÃO - MAIS COMUM: MÃO DOMINANTE!
. SEXO MASCULINO, JOVENS, TRAUMAS ESPORTIVOS (BOLA) - LESÕES EM EXTENSÃO GERAM FGTOS ÓSSEOS MAIORES
. MAIORIA: DEDO MÍNIMO E ANULAR (5º → 4º → 3º → 2º) - ARTROSE IFD PODE GERAR RUPTURA EXPONT. (IDOSO)
. AGUDO (RECENTE): ATÉ 15 DIAS DE EVOLUÇÃO
. TARDIA: > 15 DIAS OU AQUELES QUE NÃO TIVERAM RESULTADOS SATIFATÓRIOS, CRÔNICO: > 4 SEMANAS/AGUDO <4 SEMANAS
. CASO NÃO CORRIGIDOS: PODEM EVOLUIR COM DEDO EM PESCOÇO DE CISNE (TARDIAMENTE)
. MAIORIA TEM BONS RESULTADOS COM TRATAMENTO CONSERVADOR
... QUANDO OCORRIA QUEDA DA FALANGE DISTAL > 30º A INDICAVA LESÃO MAIS GRAVE
COM LESÃO TENDÍNEA DE EXTENSOR TERMINAL + LIGAMENTO RETINACULAR OBLÍQUO E ESTRUTURAS CAPSULARES
. LESÕES DE PELE NO DORSO GERALMENTE DIFICULTAM USO DE TALAS PODENDO SER UM INDICATIVO DE TTO CIRÚRGICO
→ INSTABILIDADE: FLEXÃO > 30º DA IFD (A2/B2) OU FRATURA COM ACOMETIMENTO > 25% OU 1/3 DA ARTICULAÇÃO
OU SUBLUXAÇÃO VOLAR DA FD
 TRATAMENTO:
 CONSERVADOR: IMOBILIZAR SOMENTE A IFD (DEIXAR A IFP LIVRE)
- A1/B1- ESTÁVEIS – TALA METÁLICA COM HIPEREXTENSÃO LEVE POR 06 SEMANAS

- C1- FRATURAS ESTÁVEIS (<1/3 E SEM SUBLUXAÇÃO VOLAR) – REDUÇÃO + TALA (SEM HIPEREXTENSÃO)
- D1 (FRATURA SH1) - REDUÇÃO DO DESLOCAMENTO EPIFISÁRIO INCRUENTAMENTE + TALA 04 SEMANAS
 CIRÚRGICO
- A2/B2 – CIRÚRGICO: FIXAÇÃO EM EXTENSÃO DA IFD + TALA 06 SEMANAS
- C2 – CIRÚRGICO: REDUÇÃO ABERTA + SUTURA EM “PULL-OUT” OU ISHIGURO (PERCUTÂNEO)
- D2 – CIRÚRGICO: FRATURAS SH3 - REDUÇÃO + FIXAÇÃO COM FIO DE K (OU ÓRTESE SE ESTÁVEL E BEM ALINHADO)
 ISHIGURO (ALBERTONI C2) – “IICHIGURO”
- FLEXÃO MÁXIMA DA IFD COM INTRODUÇÃO DE FIO DE K NA CABEÇA DA FALANGE MÉDIA TRAVANDO O T. EXTENSOR
COM INCLINAÇÃO DE 45º COM A LINHA LONGITUDINAL
- APÓS ISSO COLOCADO FD EM ZERO GRAU E PASSADO OUTRO FIO DE K TRANSARTICULAR
 BROOKS GRANER (DEDO EM MARTELO CRÔNICO → > 15 DIAS OU FALHA NO TTO PRÉVIO)
- PARA EVITAR PROGRESSÃO PARA DEDO EM PESCOÇO DE CISNE – LESÃO LIGAMENTAR EVOLUINDO COM HIPEREXTENSÃO DA IFP
+ FLEXÃO DA IFD
- DUAS CURVAS ELÍPTICAS PROXIMAL E DISTAL COM 0,5 CM DE DISTÂNCIA SOBRE AS PREGAS DORSAIS
- RESSECA A CUNHA INCLUÍNDO PELE + SUBCUTÂNEO + TECIDO CICATRICIAL DO EXTENSOR TERMINAL
- SUTURA EM BLOCO (DERMATO-TENODESE) COM NYLON 3.0-4.0 E FIXAÇÃO COM FIO DE K 1.0 POR 06 SEMANAS
 RESULTADOS DO TRATAMENTO
- GERALMENTE BOM PROGNÓSTICO COM TRATAMENTO, MAIORIA DE TRATAMENTO CONSERVADOR

 RESULTADO DO TRATAMENTO
- A MAIORIA DOS CASOS < 10º DE QUEDA DA IFD DEVIDO A ENFRAQUECIMENTO RESIDUAL DO TENDÃO
- QUANDO SE PERCEBE EVOLUÇÃO COM PESCOÇO DE CISNE → INCLUIR TALA NA IFP EM LEVE FLEXÃO - SE FLEXÃO RESIDUAL < 10º - SATISFATÓRIO
- SE FLEXÃO RESIDUAL 10-30º - INSATISFATÓRIO
- A DISTÂNCIA DO APARELHO EXTENSOR TERMINAL DO LEITO DA UNHA É DE 1,06 MM – CUIDADO DURANTE A MANIPULAÇÃO
 DEDO EM MARTELO EM CRIANÇA FRATURA DE SEYMOUR
. LESÃO DA FISE SH1 OU SH3

. GERALMENTE TTO CONSERVADOR
. RARO DISTURBIO DO CRESCIMENTO → MAIS COMUM
→ SH1 – ESTÁVEL; SH3 – INSTÁVEL
→ FRATURA DE SEYMOUR: IRREDUTÍVEL, MAIS COMUM NO DEDO MÉDIO

. INTERPOSIÇÃO MATRIZ GERMINATIVA DO LEITO UNGUEAL IMPEDINDO A REDUÇÃO
. É UMA FRATURA ABERTA, EXTRA-ARTICULAR, TRANSVERSA, FISEAL E JUSTAEPIFISÁRIA
DA FALANGE DISTAL VISTA NA INFÂNCIA HIPERFLEXÃO
. DESVIO > 2 MM DEVIDO A INTERPOSIÇÃO
. TRATAMENTO CIRÚRGICO HIPEREXTENSÃO
Obs: DOYLE III – ENXERTO + RECONSTRUÇÃO

- FRATURAS EM EXTENSÃO TENDEM A GERAR FGTO MAIOR DO QUE AS EM FLEXÃO
LESÕES COM ARRANCAMENTO ÓSSEO (B) OCORREM MAIS EM
- ATENÇÃO!!! CAMPBELL FALA QUE ATÉ 12 SEMANAS DÁ PRA TRATAR COM ÓRTESE COMO SE FOSSE AGUDO ADULTOS JOVENS E TÊM MELHOR PROGNÓSTICO
LESÕES TENDÍNEAS PURAS (A) OCORREM PREDOMINANTEMENTE NA

... SE >12 SEMANAS FAIXA ETÁRIA > 40 ANOS E TEM PIOR PROGNÓSTICO
... SE POSSÍVEL ABRIR, REPARO PRIMÁRIO OU PULL-OUT COM FIO DE K FIXANDO A IFD
... TÉCNICA DE FOWLER – TENOTOMIA DA BANDA CENTRAL DO AP EXTENSOR NA FALANGE MÉDIA – RETRAÍ TODO O SISTEMA EXTENSOR E CORRIGE O DEDO EM MARTELO
. NÃO DESENVOLVE BOTOEIRA POIS O LIGAMENTO TRIANGULAR ESTÁ PRESERVADO
... TÉCNICA DE MILFORD - QUANDO CRONICAMENTE FICA COM PESCOÇO DE CISNE= TRANSF. BANDELETA LATERAL PARA VOLAR POR BAIXO DO FLEXOR
 ALONGAMENTO TENDÍNEO:
- DORSO DA MÃO:- 01 MM – 7º DE DÉFICIT NA MTC-F (5-6MM SÃO BEM TOLERADOS)
- NA FALANGE PROXIMAL: 1 MM – 12º DE DÉFICIT NA IFP
- NO TENDÃO EXTENSOR TERMINAL – 1MM – 25º DE DÉFICIT NA IFD
35
ZONA 02
- MAIORIA POR LESÕES ABERTAS (SERRA, ESMAGAMENTO)

- REPARAÇÃO DO APARELHO EXTENSOR DE FORMA PRIMÁRIA OU PRIMÁRIA RETARDADA
- NÃO HÁ MUITA RETRAÇÃO TENDINOSA
- PODE-SE PROTEGER A SUTURA COM FIO DE KIRSCHNER + TALA POR 06 SEMANAS
- SÃO COMUNS ADERÊNCIAS
- QUEDA DISCRETA DA FALANGE DISTAL (CÁPSULA INTEGRA) – PODEM PASSAR BATIDAS
- LACERAÇÕES < 50% NÃO NECESSITAM REPARO
... SE > 50%:
- SUTURA PRIMÁRIA CONTÍNUA COM PROLENE 5,0 + TALA
- SUTURA PRIMÁRIA RETARDADA
CAMPBELL: FAZER BUNNEL MOD OU KESSLER MOD.
ZONA 03 – “DEDO EM BOTOEIRA”
. LESÃO DA BANDELETA CENTRAL

. LEVA À DEFORMIDADE EM FLEXÃO DA IFP
. SE RUPTURA ASSOCIADA DO LIGAMENTO TRIANGULAR FAVORECE A DESLOCAMENTO PALMAR DAS BANDAS LATERAIS GERANDO DEDO EM BOTOEIRA
. QUANDO NÃO TRATADA EVOLUI COM RETRAÇÃO DOS LIGAMENTOS RETINACULARES OBLÍQUOS E PLACA VOLAR
. A RETRAÇÃO GERA HIPEREXTENSÃO DA IFD
. COM O TEMPO A PLACA VOLAR ENCURTA LIMITANDO A EXTENSÃO PASSIVA SE TORNANDO BOTOEIRA CRÔNICA
. SÃO MUITO NEGLIGENCIADAS E CONFUNDIDAS COM CONTUSÃO
. PODE SER CAUSADA TAMBÉM POR TRAUMA EM ROTAÇÃO
. MAIORIA POR TRAUMAS FECHADOS
. A BOTOEIRA SE INSTAURA NA 2ª-3ª SEMANA (COM A FALHA DO LIG. TRIANGULAR)
- MECANISMO: FLEXÃO AGUDA FORÇADA DA IFP GERANDO LESÃO DA BANDA CENTRAL
SISTEMA RETINACULAR DE
. NO QUADRO INICIAL AGUDO AS BANDELETAS AINDA NÃO LUXARAM E O EDEMA DIFICULTA AINDA MAIS
LANDSMEER – PORÇÃO
. EM CASOS DE DÚVIDA IMOBILIZAR IFP EM EXTENSÃO POR 15 DIAS
TRIANGULAR IMPEDE A LUXAÇÃO
VOLAR QUANDO ÍNTEGRO
 TRATAMENTO BOTOEIRA AGUDA
 CONSERVADOR
. LESÕES PARCIAIS (MAIS INDICADO) E/OU TOTAIS (SE PACIENTE CONSEGUE EXTENSÃO ATIVA DA IFP SUGERE LESÃO PARCIAL)
. ÓRTESE OU TALA METÁLICA COM IFP EM EXTENSÃO POR 06 SEMANAS
. MANTER IFD LIVRE (TARO)
. NO ENTANTO, OS MELHORES RESULTADOS (PRINCIPALMENTE COM AS TOTAIS) PARECEM SER COM TRATAMENTO CIRÚRGICO
 CIRÚRGICO
. LESÕES ABERTAS, FRATURAS > 2 MM E LESÕES CRÔNICAS
. EXPLORAÇÃO PRIMÁRIA DA LESÃO E SUTURA + TALA EM EXTENSÃO POR 06 SEMANAS
. SE FGTOS ÓSSEOS – EXCISAR OS PEQUENOS E FIXAR OS GRANDES
. CUIDADO: AO SUTURAR A BANDELETA CENTRAL SE HOUVER IMPOSSIBILIDADE DE FLEXÃO PASSIVA DEVEMOS AVANÇAR OU INVERTER PARTE DA BANDA CENTRAL PARA REINSERÇÃO NA BASE DA
FALANGE MÉDIA EVITANDO QUE UMA TENSÃO EXCESSIVA/ENCURTAMENTO LIMITE A FLEXÃO
 BOTOEIRA CRÔNICA TRATAMENTO
. ALGUNS AUTORES DEFENDEM IMOBILIZAÇÃO COM TALA EM LESÕES CRÔNICAS POR ATÉ 08 SEMANAS, MAS, A GRANDE MAIORIA DEFENDE O TTO CIRÚRGICO COMO ESCOLHA
→ PODE SER DIVIDIDA EM 03 ESTÁGIOS:
- ESTÁGIO 1 – DEFORMIDADE PODE SER CORRIGIDA PASSIVAMENTE, NÃO HÁ ENCURTAMENTO OU RETRAÇÕES

- SÃO POSSÍVEIS TÉCNICAS DE REINSERÇÃO COMO O AVANÇO E A INVERSÃO DE RETALHO CENTRAL
-ESTÁGIO 2- A DEFORMIDADE NÃO É PASSÍVEL DE CORREÇÃO E AS BANDAS LATERAIS ESTÃO ENCURTADAS E LUXADAS NO SENTIDO PALMAR
- SEM ALTERAÇÃO DEGENERATIVA VISÍVEL NA RADIOGRAFIA NA IFP
- 1º PASSO: RECUPERAR FLEXÃO PASSIVA: ATÉ 30º DE FLEXÃO USAR ÓRTESE DINÂMICA, SE > 30º CAPSULOPLASTIA ANTES DA RECONSTRUÇÃO TENDINOSA
- 2º PASSO: RECONSTRUÇÃO DA BANDELETA CENTRAL
 SNOW: TOMBAMENTO DE UM RETALHO CENTRAL PERMITINDO QUE A PARTE PROXIMAL PERMITINDO QUE A PARTE CENTRAL DO AVANÇO ALCANCE
ATÉ A BASE DA FALANGE MÉDIA
 LITTLER E AICHE: RECONTRUÇÃO COM AS BANDAS LATERAIS
 MATEV: RECONSTRÓI A BANDA CENTRAL A PARTIR DE 1 DAS BANDAS LATERAIS E A OUTRA BANDA É USADA PARA RECONSTRUIR O T. EXTENSOR TERMINAL
A PARTE PROXIMAL DA BANDELETA LATERAL RADIAL É SUTURADO NA BANDELETA CENTRAL
E A PARTE DISTAL ULNAR E RADIAL SÃO SUTURADAS EQUILIBRANDO O T. EXTENSOR TERMINAL SNOW LITTLER MATEV
- ESTÁGIO 3 – CONTRATURA FIXA, COM FIBROSE E CONTRATURA DA PLACA VOLAR E COLATERAIS
- ESTÁGIO 4- RIGIDEZ E ALTERAÇÃO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR NO RX

ARTROPLASTIA OU ARTRODESE
ZONA 04
- GERALMENTE SÃO LESÕES ABERTAS COM LACERAÇÃO DO MECANISMO EXTENSOR
- SE LESÃO DA BANDA CENTRAL E LATERAL PERDE-SE AÇÃO DA EXTENSÃO DA IFP E IFD
- TENDÃO COM POUCA ESPESSURA – PONTOS SIMPLES OU PONTOS EM U
- LESÕES PARCIAIS DE ATÉ 40% SÃO PASSIVEIS DE TRATAMENTO CONSERVADOR (GERALDO MOTTA INDICA REPARO SE > 25%)
- SE FRATURA DE FALANGE CONCOMITANTE- TRATAR A FRATURA PRIMEIRO E POSTERIORMENTE SUTURA TENDÍNEA
- ADERÊNCIAS SÃO COMUNS
 DETALHE PARA A PROVA DE ANATOMIA
- O 1º E O 3º COMPARTIMENTO EXTENSOR PASSAM SOBRE O 2º COMPARTIMENTO
- O LUMBRICAL INSERE APÓS O INTERÓSSEO
→ LESÕES TENDÕES EXTENSORES

 Z1, Z3, Z5 – ARTICULARES ROMPEM FECHADO
36  Z2, Z4, Z5, Z6, Z7 – DIÁFISES ROMPEM ABERTO E PROXIMAIS

ZONA 05
 CLASSIFICAÇÃO DE RYAN E MURRAY
I- SEM INSTABILIDADE DO EXTENSOR
- TENDÃO EXTENSOR É SEGURO PELAS BANDAS SAGITAIS E PELO CAPUZ EXTENSOR II- SUBLUXAÇÃO DO TENDÃO EXTENSOR
- REPARAR TODAS AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS III- DESLOCAMENTO DO TENDÃO EXTENSOR
- TENDÃO MAIS ESPESSO – PONTO EM KESSLER, BUNNEL OU “U”
- LESÃO DAS BANDAS SAGITAIS PODEM PROVOCAR LUXAÇÃO DOS TENDÕES EXTENSORES AO VALE INTERMETACARPIANO
- LESÕES FECHADAS DA BANDA SAGITAL SÃO MAIS COMUNS DO QUE AS ABERTAS – MAIS COMUM A BANDA SAGITAL RADIAL DOS 3º OU 4º DEDOS
 POR TRAUMA DIRETO OU EXTENSÃO CONTRA A RESISTÊNCIA
- LESÕES > 2/3 DAS BANDAS SAGITAIS: LEVAM A SUBLUXAÇÃO DO TENDÃO EXTENSOR OU A PERDA DA EXTENSÃO ARTICULAR E DEVEM SER REPARADAS CIRÚRGICAMENTE
- MAIS COMUM: 3º QDD E MÃO DOMINANTE
- LUXAÇÃO OCORRE PARA ULNAR
 MECANISMO COMUM DAS ABERTAS: SOCO NA BOCA

- DISSOCIAÇÃO DE LESÃO PELE E ALTURA DE LESÃO NO TENDÃO
- EIKENELLA CORRODENS (GRAM NEG ANAERÓBIO)
- STREPTOCOCCUS VIRIDANS E S. AUREUS
- AGUARDAR BOAS CONDIÇÕES DE PARTES MOLES
- LIMPEZA EXAUSTIVA DA FERIDA E DEIXÁ-LA ABERTA (NÃO SUTURAR)
- CUIDADO FAZER REPARO PRIMÁRIO! (INFECÇÃO)
- CIRURGIA EM 7 – 10 DIAS
- SE ESTIVER LIMPO FAZ REPARO PRIMÁRIO
- IMOBILIZAÇÃO EM INTRÍNSECO PLUS
ZONA 6 (MAIS COMUM)  DOENÇA DE SECRETAN (CONTUSÕES CRÔNICAS DO DORSO DA MÃO)

- DOENÇA FACTÍCIA AUTO INFLIGIDA
- NORMALMENTE BOM PROGNÓSTICO – MAIOR EXCURSÃO TENDINOSA - PACIENTE CAUSA INTENCIONALMENTE SINAIS E SINTOMAS
- LESÕES COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS SÃO COMUNS - TRAUMAS CONTUSOS REPETITIVOS NO DORSO DA MÃO
- CONEXÕES INTERTENDÍNEAS PODEM MASCARAR A LESÃO - TÍPICO: A DOENÇA TEM BOA RESPOSTA AO ENGESSAMENTO DA MÃO, APÓS A RETIRADA DO GESSO O
PACIENTE VOLTA A SE AUTO-INFLINGIR
- LESÕES AGUDAS > 50% = REPARO PRIMÁRIO OU IMOBILIZAÇÃO 4 S
- TRATAMENTO: PSICOTERAPIA. EVITAR TRATAMENTO CIRÚRGICOS
- LESÕES TARDIAS:
. ENXERTO TENDÍNEO
. SUTURA NOS TENDÕES VIZINHOS (PIOR RESULTADO QUE ENXERTOS)
. TRANSFERÊNCIAS = EXTENSOR DO PRÓPRIO DO INDICADOR PARA EXTENSOR DO DEDO MÉDIO// EXTENSOR PRÓPRIO DO DEDO MÍNIMO PARA EXTENSOR DO ANULAR
ZONA 7
- RETINÁCULO DOS EXTENSORES
- RETRAEM FACILMENTE PARA O ANTEBRAÇO
- SUTURAR O RETINÁCULO É CONTROVERSO – UNS DEFENDEM QUE DEVE SER SUTURADO (PARA EVITAR CORDA DE ARCO)
→ TRATAMENTO: REPARO PRIMÁRIO

. EVITAR DEIXAR A SUTURA ABAIXO OU DISTAL PARA NÃO BLOQUEAR A EXCURSÃO
. PODE PRECISAR ALONGAR O RETINÁCULO
. PODEM OCORRER ROTURAS PÓS-TRAUMÁTICAS OU ESPONTÂNEAS NESSA REGIÃO (3˚ TÚNEL – EXTENSOR LONGO POLEGAR APÓS FRATURA DO RÁDIO DISTAL)
. ADERENCIA NOS TÚNEIS!
ZONA 8 ZONA 9
. EXTENSOR DOS DEDOS (PRINCIPALMENTE 3º E 4º), EXTENSORES DO PUNHO - ASSOCIAÇÃO COM NERVO E VASOS
. EM GERAL NA JUNÇÃO MÚSCULO TENDINEA, O QUE FAVORECE REPARO - DIFICIL DAR PONTO NO MÚSCULO, PODE PRECISAR ENXERTO
. NÃO PRECISA REPARAR A FASCIA ANTEBRAQUIAL (GERA ADERÊNCIAS) - POS OP TALA PUNHO EM EXTENSÃO (INTRISECO PLUS)
. REPARO PRIMÁRIO EM CASOS AGUDOS
. TRANSFERÊNCIAS – LESÕES CRÔNICAS, PERDA DE SUBSTÂNCIA  BOSSA SEROCARPAL – TUMOR DE PARTES MOLES ASSOOCIADO A INSERÇÃO DO EXTENSOR RADIAL CURTO
. POS OP TALA EM EXTENSÃO DO CARPO – PROTUBERÂNCIA NA BASE DO 2º E 3º MTC (QUESTÃO)
POLEGAR
 ZONA 1
. NAS ZONAS 1 E 2 GERALMENTE SÃO LESÕES ABERTAS

. FECHADAS = ÓRTESE 8 SEM EM EXTENSÃO
. LESÕES ABERTAS OU COM AVULSÃO DE FGTO GRANDE DA FD - CIRÚRGICA
. DEDO EM MARTELO É RARO
. TRATAMENTO SUTURA PRIMARIA OU PRIMARIA RETARDADA E FIXAÇÃO COM FK  ZONA 4 (CORRESPONDE A ZONA 6 DA MÃO)
. GERALMENTE NÃO RETRAI, PERMITE REPARO PRIMÁRIO SEM ENXERTO MESMO TARDIO. - MIGRAÇÃO DO COTO PROXIMAL
- SUTURA PRIMÁRIA SE POSSÍVEL
- LESÃO PROXIMAL A MF = GRANDE RETRAÇÃO
 ZONA 2 - SE FOR SECUNDÁRIO (CRÔNICO) – TENTAR PASSAR RETO PELO LISTER (SEM FAZER O FULCRO, A CURVA)
- SE NÃO ALCANÇAR – TRANSF EXT PRÓPRIO 2 DEDO (NÃO USA ENXERTO, NÃO PRECISA!)
- PODE COEXISTIR LESÃO DO N. SENSITIVO RADIAL
- FECHADAS = ÓRTESE 8 SEM
- REPARO PRIMÁRIO + FIXAÇÃO COM FK  ZONA 5 (CORRESPONDE A ZONA 7 DA MÃO) TEOT
- SUTURA É FÁCIL NESTA REGIÃO
- TERCEIRO COMPARTIMENTO E ÁREA DORSAL DO PRIMEIRO COMPARTIMENTO
- GERALMENTE NÃO RETRAI, PERMITE REPARO PRIMÁRIO SEM ENXERTO MESMO TARDIO. - EXTENSOR LONGO POLEGAR, EXTENSOR CURTO POLEGAR, ABDUTOR LONGO POLEGAR NERVO RADIAL
SUPERFICIAL SÃO SUCETIVEIS. (TARO)
 ZONA 3 - DIFÍCIL REPARO TENDINOSO – GRANDE RETRAÇÃO
- SEMPRE FAZ REPARO CIRÚRGICO PRIMÁRIO! - TENDÕES NO 1º COMPARTIMENTO DEVEM SER RETIRADOS DO COMPARTIMENTO PRA NÃO FAZER
ADERÊNCIA.
. NA MF – NÃO RETRAÍ
- RETIRAR A APONEUROSE DORSAL (EVITAR BLOQUEIOS DA SUTURA)
. PROXIMAL A MF - RETRAÍ - PODE HAVER ROTURAS ESPONTÂNEAS DO EXTENSOR LONGO DO POLEGAR (LISTER)
- LESÃO ISOLADA DO EXTENSOR LONGO= QUEDA DA FD - BONS RESULTADOS: TRANSFERÊNCIA DO EPI P/ ELP
- LESÃO ISOLADA DO EXTENSOR CURTO= PODE PASSAR DESPERCEBIDA - PODE SER POR COMPLICAÇÃO DE FRATURA DO RÁDIO DISTAL
- LESÃO DE AMBOS= DÉFICIT DE EXTENSÃO
QUESTÃO:
EFEITO NOOSE – LUXAÇÃO ROTATÓRIA VOLAR NA IFP- CABEÇA DA FP PROTRUI ENTRE A BANDA CENTRAL. E A LATERAL
- IMPEDINDO A REDUÇÃO → INTERPÕE A BANDELETA LATERAL (TEOT)
37
METACARPO FALANGEANA EM FLEXÃO

+
IFP EM EXTENSÃO
+
IFD EM FLEXÃO
 ETIOPATOGENIA
(1) FLEXÃO DA IFD: T. EXTENSORES FROUXOS + T. FLEXORES FORTES
(2) AFROUXAMENTO PLACA VOLAR → EXTENSÃO IFP
(3) MIGRAÇÃO DORSAL DAS BANDELETAS LATERAIS C/ CONTRATURA DO LIGAMENTO TRIANGULAR E ESTIRAMENTO OU RUPTURA DO LIGAMENTO RETINACULAR TRANSVERSO
(4) TENSIONAMENTO MUSC. INTRÍNSECA → FLEXÃO MF + EXTENSÃO IFP
 CAUSAS
- ARTRITE REUMATÓIDE
- DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES (EXPL. PARALISIA CEREBRAL)
- DEDO EM MARTELO CRÔNICO
- PÓS TRAUMÁTICA
 QUADRO CLÍNICO
. RESISTÊNCIA A FLEXÃO PASSIVA É PROPORCIONAL A GRAVIDADE DA DOENÇA
AVALIAR CONTRATURA INTRÍNSECOS → FLEXÃO IFP COM MF EXTENDIDA
→ TESTE DE BUNNEL:
- AVALIA O GRAU DE FLEXÃO PASSIVA DA IFP COM MF EM EXTENSÃO (INTRÍNSECOS TENSOS)
COMPARADA COM MF EM FLEXÃO (INTRINSICOS FROUXOS)
 CLASSIFICAÇÃO NALEBUFF, FELDON MILLENDER (FASES DA DOENÇA)
- FASE I: FLEXÍVEIS
(SEM PERDA FUNCIONAL OU CONTRATURA INTRÍNSECA)
- FASE II: CONTRATURA MUSCULAR INTRÍNSECA

(LIMITADA EM CERTA POSIÇÃO - MTF EXTENDIDA LIMITA A FLEXÃO DA IFP)
- FASE III: DEFORMIDADE RÍGIDA, S/ ALTERAÇÃO ARTICULAR

(SEM ALTERAÇÃO RADIOGRÁFICA)
- FASE IV: ALTERAÇÃO ARTICULAR (RADIOGRÁFICA)
 TRATAMENTO
✓ FASE I –
- CONSERVADOR: ÓRTESES QUE LIMITAM EXTENSÃO DA IFP + FST
... SE NÃO MELHORA A HIPEREXTENSÃO...
- TÉCNICA DE SWANSON - TENODESE DO FLEXOR SUPERFICIAL NA FALANGE PROXIMAL COM 01 DAS SUAS FITAS (IFP C/ 30º FLEXÃO)
(CAMPBELL TRAZ COMO TÉCNICA DE CURTIS)
✓ FASE II - LIBERAÇÃO DE LITTLER
LIBERAÇÃO DO TENDÃO DA MUSCULATURA INTRÍNSECA: SECÇÃO FIBRAS OBLIQUAS DO LADO ULNAR, PRESERVANDO FIBRAS VERTICAIS DO T. INTRÍNSECO
...SE LUXAÇÃO OU DESTRUIÇÃO ARTICULAR → ARTROPLASTIA
✓ FASE III
- TÉCNICA DE NALEBUFF - LIBERAÇÃO BANDELETAS LATERAIS
✓ FASE IV
- ARTRODESE OU ARTROPLASTIA
– 2º E 3º QD – MELHOR ARTRODESE (FACILITA PINÇA)
– 4º E 5º QD – MELHOR ARTROPLASTIA
– SE ARTROPLASTIA MF – MELHOR ARTRODESE IFP
38
GENERALIDADES
. DISFUNÇÃO CINÉTICA OU CINEMÁTICA NO CARPO QUE PRODUZ SINTOMAS
 CAUSAS
. TRAUMÁTICA
. ARTRITE REUMATÓIDE
 AGUDA: < 1 SEM
. MADELUNG E OUTRAS DEFORMIDADES
 SUBAGUDA: 1-24 SEM
. INFECÇÃO
 CRÔNICA: > 24 SEM
. NEUROMUSCULAR
 ANATOMIA APLICADA
. A FILEIRA DISTAL É MAIS ESTÁVEL E MOVE EM MONOBLOCO
✓ LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS – DO RÁDIO E ULNA PARA O CARPO

. PROXIMAIS: RADIOCARPAL E ULNOCARPAL PALMARES E VENTRAIS → ESPAÇO DE POIRIER: ÁREA DE FRAQUEZA ENTRE LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS ULNARES E RADIAIS, SOBRE
. DISTAIS: CARPO MTC ARTICULAÇÃO CAPITATOSEMILUNAR → ENTRE O SEMILUNAR E CAPITATO!!!
. SÃO MAIS FRACOS E GERALMENTE ROMPEM NA SUBSTÂNCIA
 ENTRE RADIOESCAFOCAPITATO (WEITBRETCH) E RADIOSSEMILUNAR LONGO
 AUMENTA EM DORSIFLEXÃO E SOME EM FLEXÃO PALMAR
→ EXTRÍNSECOS PALMARES:
– RADIO ESCAFÓIDE ➔ COLUNAS
– RADIOESCAFOCAPITATO (WEITCHBRETH) – “RECTEBRECH” - LATERAL/RADIAL: ESCAFÓIDE, TRAPÉZIO, TRAPEZÓIDE
– RADIOESCAFOSSEMILUNAR (TESTUT) - CENTRAL: SEMILUNAR/ CAPITATO / HAMATO
– COLATERAL RADIAL - MEDIAL/ ULNAR: PIRAMIDAL E PISIFORME
– RADIOSEMILUNAR LONGO E CURTO
– ULNOPIRAMIDAL
– ULNOSEMILUNAR
– ULNOCAPITATO
➔ DETALHES IMPORTANTES INTRÍNSECOS
→ DORSAIS – CONFLUEM AO PIRAMIDAL (QUE É O BATENTE MEDIAL)
A) ESCAFO-SEMILUNAR (TESTUT) (POSSUI 03 FOLHETOS)
- DORSAL INTERCARPAL: ESCAFO PIRAMIDAL – PIRAMIDAL TRAPÉZIO-TRAPEZÓIDE 1- PALMAR (ESTABILIDADE ROTACIONAL)
2- CENTRAL (FIBROCARTILAGEM)
- RADIOCARPAL DORSAL: RADIO PIRAMIDAL
3- DORSAL – MAIS FORTE E IMPORTANTE – FIBRAS TRANSVERSAS
→ LIGAMENTOS INSTRÍNSECOS B) SEMILUNO PIRAMIDAL – POSSUI 02 FOLHETOS
. ENTRE OS OSSOS DO CARPO, SÃO MAIS FORTES E CURSAM COM AVULSÃO
. PODEM CONECTAR OSSOS DA MESMA FILEIRA OU DE FILEIRA DIFERENTE 1- PALMAR- MAIS FORTE
. NÃO HÁ LIGAMENTO ENTRE O CAPITATO E SEMILUNAR 2- DORSAL: MAIS FROUXO
- NÃO EXISTEM LIGAMENTO DIRETOS ENTRE O SEMILUNAR OU O CAPITATO VOLAR OU DORSAL

. A LUXAÇÃO MAIS FREQUENTE DO CARPO É A DORSAL - ESCAFÓIDE TEM TENDÊNCIA A FLETIR E PRONAR E O SEMILUNAR A EXTENDER E SUPINAR
✓ BIOMECÂNICA
- DESVIO RADIAL: FILEIRA PROXIMAL -FLETE E PRONA  TRANSMISSÃO DE CARGAS PELO CARPO
FILEIRA DISTAL – EXTENDE E SUPINA
- ESCAFO TRAPÉZIO TRAPEZÓIDE – 30%
- ESCAFO CAPITATO + LUNOCAPITATO - 50%
- DESVIO ULNAR: FILEIRA PROXIMAL EXTENDE E SUPINA - PIRAMIDAL HAMATO 20%
FILEIRA DISTAL FLETE E PRONA - FOSSA DO ESCAFÓIDE (RADIOESCAFÓIDE): 50%
- FOSSA DO SEMILUNAR (RADIOLUNAR): 35%
MECANISMO DE TRAUMA DAS LESÕES LIGAMENTARES - CFCT: 15%
“HIPEREXTENSÃO (>100º) + DESVIO ULNAR + SUPINAÇÃO DO CAPO”
 MAIS COMUM: LUXAÇÃO PERILUNAR OU FRATURA LUXAÇÃO PERILUNAR
CLASSIFICAÇÃO GERAL
- INSTABILIDADES DISSOCIATIVAS – LESÃO DOS LIGAMENTOS INTERÓSSEOS INTRÍNSECOS (AO MENOS 02 LIGAMENTOS) NA MESMA FILEIRA DO CARPO – EXPL. ROTATÓRIA DO ESCAFÓIDE
(ESCAFO-SEMILUNAR)
- INSTABILIDADE NÃO DISSOCIATIVA- NÃO HÁ LESÃO DE INTRÍNSECOS ENTRE OS OSSOS DO CARPO (LUXAÇÃO INCOMPLETA/ SUBLUXAÇÃO), MAS OS EXTRÍNSECOS PODEM ESTAR
- COMBINADA
CLASSIFICAÇÃO DE TALEISNIK
. NAS ESTÁTICAS O RX CONVENCIONAL APRESENTA O DESALINHAMENTO E MOVIMENTAM RADIOGRAFICAMENTE COM A MANIPULAÇÃO
. NAS DINÂMICAS QUANDO MOVIMENTAM NA MANIPULAÇÃO (RX CONVENCIONAL NORMAL E RX SOB ESTRESS ALTERADO)
CLASSIFICAÇÃO DE LINSCHEID
1 – DISI (DORSAL INTERCALATED SEGMENT INSTABILITY) - MAIS FREQUENTE

- O ESCAFOIDE PRONA E FLETE
- EXTENSÃO DO SEMILUNAR (OLHA PRA CIMA)
- ASSOCIADO A LESÃO DO ESCAFO-SEMILUNAR (“DISIS”)
2 – VISI (VOLAR INTERCALATED SEGMENT INSTABILITY)

- FLEXÃO DO SEMILUNAR (OLHA PRA BAIXO)
- ASSOCIADO A LESÃO DO SEMILUNO PIRAMIDAL (“VISIT”)
3 – TRANSLAÇÃO ULNAR
- TODO O CARPO SE DESLOCA ULNARMENTE
- ESPAÇO ESTILO-ESCAFÓIDE AUMENTADO
4 – SUBLUXAÇÃO DORSAL
- TODO O CARPO SUBLUXA DORSALMENTE
39
- RELACIONADO A CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DE RADIO DISTAL
CLASSIFICAÇÃO DE DOBYNS E CONEY – RESUMO DOS MAIS IMPORTANTES
1) INSTABILIDADE CARPAL DISSOCIATIVA
A) FX ESCAFÓIDE INSTÁVEL (DISI)

B) DISSOCIAÇÃO ESCAFO-SEMILUNAR (DISI)
C) DISSOCIAÇÃO SEMILUNO-PIRAMIDAL (VISI)
2) INSTABILIDADE CARPAL NÃO DISSOCIATIVA
→ INSTABILIDADE RÁDIO CARPAL

A) RUPTURA DO LIG PALMAR DISI (SE ROMPEU VOLAR O DORSAL PUXA)
B) RUPTURA DO LIG DORSAL VISI, TRANSL DORSAL
→ INSTABILIDADE RADIOCARPAL + MÉDIOCARPAL COMBINADA

A) INSTABILIDADE CAPITATO-SEMILUNAR VISI E DISI ALTERNADA
B) RUPTURA DO LIG RADIAL E CENTRAL TRANSLAÇÃO ULNAR COM OU SEM VISI E DISI
3) INSTABILIDADE CARPAL COMBINADA OU COMPLEXA – DISSOCIATIVA + NÃO DISSOCIATIVA TIPO 3 É TUDO DISI, NÃO TEM VISI (QUESTÃO)
A) PERILUNAR + INSTABILIDADE RADIOCARPAL (DISI + TU)

B) PERILUNAR + INSTAB AXIAL (INST ULNAR AXIAL + TU)
C) RADIOCARPAL + INSTAB AXIAL (INST RADIAL AXIAL + TU)
D) DISSOCIAÇÃO ESCAFO-SEMILUNAR + TRANSLAÇÃO ULNAR (DISI + TU)
4) DESALINHAMENTO DO CARPO – TUDO DISI (EXCETO NA CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO SEMILUNAR QUE PODE SER DISI OU VISI)
A) DESALINHAMENTO DO CARPO + CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO RÁDIO DISI

B) DESALINHAMENTO DO CARPO + PSA DE ESCAFÓIDE (DISI)
C) DESALINHAMENTO DO CARPO + CONS VICIOSA DO SEMILUNAR - DISI OU VISI
D) DESALINHAMENTO DO CARPO + MADELUNG DISI, TU, TP
AVALIAÇÃO POR IMAGEM DO CARPO
. RÁDIO-SEMILUNAR-CAPITATO-3º METATARSO – DEVEM SER COLINEARES NA RADIOGRAFIA EM PERFIL (COM TOLERÂNCIA DE 15º)
➔ ARCOS DE GILULA
1ª FILEIRA:
- CONVEXICIDADE DA 1ª FILEIRA NA RADIO-CÁRPICA
- CONCAVIDADE DA 1ª FILEIRA NA MEDIOCARPICA
2ª FILEIRA:
- COVEXICIDADE DA 2ª FILEIRA NA MEDIOCARPICA
➔ ÂNGULO ESCAFO-SEMILUNAR
1º LINHA- PERPENDICULAR À SUPERFÍCIE ARTICULAR DO SEMILUNAR (LINHA L)

2º LINHA – EIXO LONGO DO ESCAFÓIDE (ROCKWOOD 9th TANGENTE A CONVEXICIDADE PALMAR TOCANDO O POLO PROXIMAL E DISTAL – LINHA (S) ATENÇÃO!!!
VALOR DE REFERÊNCIA – ENTRE 30-60º - MÉDIA 45-47º
... SE MENOR 30º - VISI

... SE MAIOR QUE 60- 80º (VARIA COM A LITERATURA) - DISI (MAIS COMUM)
. (ALGUMAS REFERÊNCIAS - > 60º SUSPEITA E > 80º CONFIRMA)
➔ ÂNGULO SEMILUNO CAPITATO
- VALOR DE REFERÊNCIA: 0-15º (CAMPBELL TRAZ < 20º)
- EIXO PERPENDICULAR À SUPERFÍCIE DO SEMILUNAR // EIXO LONGO DO CAPITATO

- NA DISI FICA > 20º
➔ ESPAÇO ESCAFO-SEMILUNAR
- NORMAL - < 2 MM
- DE 3-5 MM – POSSÍVEL DISSOCIAÇÃO ESCAFO-SEMILUNAR
- > 5 MM – DISSOCIAÇÃO ESCAFO-SEMILUNAR (SINAL DE THERRY THOMAS)
• TRANSECAFOPERILUNAR  DETALHE – COMPONENTES DE FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR
→ PUNHO EM FLEXÃO DORSAL + DESVIO RADIAL + TRAUMA NA REGIÃO TENAR (SOCO NA BOCA DO ➢ - LIG COLATERAL ULNAR
ESCAFÓIDE!) ➢ - LIG RADIOULNARES DORSAL E VOLAR
➢ - MENISCO HOMÓLOGO
• LUXAÇÃO PERILUNAR ➢ - BAINHA DO EXTENSOR ULNAR DO CARPO
➢ - LIG. ULNO-SEMILUNAR
→ PUNHO EM FLEXÃO DORSAL + DESVIO ULNAR + TRAUMA HIPOTENAR ➢ - LIG. ULNO-PIRAMIDAL
40
→ FRATURA LUXAÇÃO TRANSESCAFOSEMILUNAR DO CARPO
. É A MAIS COMUM DAS FRATURAS LUXAÇÕES DO CARPO

. ACIDENTES DE ALTA ENERGIA
. 20% SD DO TÚNEL DO CARPO AGUDA
. MAIS COMUNS EM JOVENS: O OSSO É FORTE O SUFICIENTE PARA RESISTIR AO TRAUMA, ENTÃO O LIGAMENTO ROMPE
MECANISMO
HIPEREXTENSÃO DO PUNHO + DESVIO ULNAR DO CARPO + SUPINAÇÃO DO CARPO
 ESTÁGIOS DE MAYFIELD (É PROGRESSIVA)
I- DISSOCIAÇÃO ESCAFOIDE-SEMILUNAR OU FRATURA DO ESCAFÓIDE

 OCORRE ESGARÇAMENTO DA CÁPSULA VOLAR SEGUIDO DE RUPTURA DO ESCAFO SEMILUNAR VENTRAL (1º) DEPOIS A FIBROCARTILAGEM ENTRE ELE E O SEMILUNAR E, POR
ÚLTIMO O ESCAFO-SEMILUNAR DORSAL
 A FILEIRA DISTAL É VIOLENTAMENTE EXTENDIDA E DESVIADA ULNAR, O ESCAFÓIDE VERTICALIZA ABRUPTAMENTE E O SEMILUNAR NÃO CONSEGUE O ACOMPANHAR
 SE NO PROCESSO O PUNHO DESVIAR RADIAL OCORRE A FRATURA DO ESCAFÓIDE
II- LUXAÇÃO CAPITATO-SEMILUNAR

 COM A CONTINUAÇÃO DA FORÇA ROMPE A PARTE MEDIAL DO RÁDIO CAPITATO (NÃO EXISTE LIGAMENTO ENTRE O SEMILUNAR E O CAPITATO)
 SEGUIDO DE LESÃO DO ESPAÇO DE POIRRIER – RÁDIO ESCAFO CAPITATO (WEITCHBRETH) E RADIOSSEMILUNAR LONGO
 O CAPITATO LUXA PARA DORSAL (LUXAÇÃO PERILUNAR)
III- LESÃO SEMILUNO-PIRAMIDAL

 COM O SEGUIMENTO DAS FORÇAS LESA-SE O CAPITATO PIRAMIDAL E SEMILUNO PIRAMIDAL
- Não confundir luxação perilunar dorsal (estágio II e III) onde o
 O ESTÁGIO SE COMPLETA COM A RUPTURA DO SEMILUNO PIRAMIDAL PALMAR
semilunar continua na fossa, com luxação periescafosemilunar
 NO ESTÁGIO 3 O PIRAMIDAL LUXA EM DIREÇÃO AO RÁDIO (luxação perilunar dorsal*) (estágio IV) onde o semilunar sái da fossa do semilunar
IV- LUXAÇÃO PERILUNAR COM DESVIO VENTRAL

 SE DURANTE O TRAUMA O PACIENTE TRAZER O PUNHO PARA POSIÇÃO NEUTRA – ROMPE-SE O RADIOCARPAL DORSAL E O CAPITATO EMPURRA O SEMILUNAR VENTRALMENTE
 SEMILUNAR LUXA PARA VOLAR E O CAPITATO FICA DORSAL
 O CAPITATO MIGRA PROXIMAL E EMPURRA O SEMILUNAR PARA VOLAR
→ O ESTÁGIO IV PODE SER DIVIDIDO EM 03 ESTÁGIOS:
QUADRO CLÍNICO - TIPO I- SEMILUNAR ALINHADO

- TIPO II – ROTAÇÃO < 90º
- TIPO III – ROTAÇÃO > 90º AO REDOR DO LIGAMENTO RADIO-SEMILUNAR CURTO
- DOR, EDEMA E DEFORMIDADE - TIPO IV- ENUCLEAÇÃO PALMAR E RUPTURA DA CÁPSULA VOLAR
- PODE OCORRER SD TÚNEL DO CARPO POR COMPRESSÃO DO N. MEDIANO PÓS LUXAÇÃO
- LIMITAÇÃO DA ADM
IMAGEM
→ AP
- ESCAFÓIDE ENCURTADO
- FORMATO TRIANGULAR ou OVAL DO SEMILUNAR - ROTAÇÃO DO MESMO (PERDE O FORMATO TRAPEZOIDAL)
- SINAL DO ANEL DO ESCAFÓIDE (FICA HORIZONTAL SE SOBREPONDO)
→ P
- FOSSA SEMILUNAR VAZIA

- SEMILUNAR VOLAR- SINAL DO “BULE VIRADO” - EM ROTAÇÃO PALMAR
- CAPITATO DORSAL AO SEMILUNAR
TRATAMENTO LESÕES AGUDAS
1º PASSO: REDUÇÃO INCRUENTA - MANOBRA DE TAVERNIER
↳ TRAÇÃO + HIPEREXTENSÃO DO PUNHO 20º + COLOCAR POLEGAR APOIANDO O SEMILUNAR + FLEXÃO DO PUNHO
2º PASSO:
... SE REDUZIDO INCRUENTAMENTE: FIXAÇÃO COM FIOS DE K – ESCAFOSEMILUNAR + ESCAFOCAPITATO + SEMILUNO PIRAMIDAL
.... SE NÃO REDUZIU FECHADO: REDUZIR ABERTO + FIXAÇÃO COM FIOS DE K + RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR
↳ VIA DORSAL OU VOLAR
↳ RECONSTRUÇÃO DO ESCAFO-SEMILUNAR + ESCAFOCAPPITATO + SEMILUNO PIRAMIDAL (NÃO É OBRIGATÓRIO, MAS, ALGUNS AUTORES RECOMENDAM)
TRATAMENTO DAS LESÕES CRÔNICAS
- GERALMENTE REDUÇÃO ABERTA

- AVALIAR CARTILAGEM ARTICULAR
↳ PROCEDIMENTOS DE SALVAÇÃO:
1- RESSECÇÃO FILEIRA PROXIMAL – OBRIGATÓRIO: FOSSA DO SEMILUNAR BOA + ARTICULAÇÃO DO CAPITATO BOA
2- ARTRODESE DE PUNHO
COMPLICAÇÕES
OBS: PADRÃO PERILUNAR REVERSO – LESÃO PERILUNAR COMEÇA NO LADO ULNAR - PUNHO COM DÉFICIT DE MOVIMENTO NO FINAL DO ARCO (FLEXÃO E EXTENSÃO)
INDO PARA RADIAL – HIPEREXTENSÃO DO CARPO + ROTAÇÃO EXTERNA DO MEMBRO SUPERIOR - NAV DO POLO PROXIMAL DO ESCAFÓIDE
- NAV DO SEMILUNAR
- CICATRIZAÇÃO INSUFICIENTE LIGAMENTAR
- PSA DO ESCAFÓIDE
- OA PÓS-TRAUMÁTICA
41
→ DISSOCIAÇÃO ESCAFOSSEMILUNAR
- INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR / SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA DO ESCAFÓIDE (DISSOCIATIVA)

- É A INSTABILIDADE CRÔNICA MAIS FREQUENTE
- 30% DE ASSOCIAÇÃO DE FRATURA DO RÁDIO DISTAL
↳ RUPTURA DOS LIGAMENTOS
⇢ RADIOESCAFOCAPITATO (WEITBRECHT)
⇢ RADIOESCAFOSSEMILUNAR (KUENTZ-TESTUT)
- “DISIS” – SCAPHO- SEMILUNAR
⇢ ESCAFOSSEMILUNAR – INTRÍNSECO – É O MAIS LESADO DO CARPO
- ÂNGULO ESCAFO-SEMILUNAR > 60º (SUGERE) >80º CONFIRMA
... SEMILUNAR → EXTENDE - DORSAL = DISI
. ESCAFÓIDE → FLETE VOLAR- HORIZONTALIZA- PRONA - ÂNGULO CAPITATO SEMILUNAR > 20º
. O ESCAFÓIDE PUXA O SEMILUNAR PARA VOLAR, COM A LESÃO LIGAMENTAR, ELE RODA DORSAL
- O LIGAMENTO ROMPE É NO ESCAFÓIDE
MECANISMO DE TRAUMA
- HIPEREXTENSÃO VIOLENTA COM ALGUM GRAU DE DESVIO ULNAR E SUPINAÇÃO MEDIOCARPAL (GERALMENTE UM MAYFIED GRAU I)
QUADRO CLÍNICO E EXAME FÍSICO
- DOR, EDEMA, LIMITAÇÃO DE ADM

- PODE DAR STC POR COMPRESSÃO DO NV MEDIADO
⇢ SHIFT TEST (TESTE DE WATSON)
- PRESSIONAR A TUBEROSIDADE ANTERIOR ESCAFÓIDE COM O POLEGAR NO SENTIDO DORSAL

- REALIZAR DESVIO PASSIVO DE ULNAR PARA RADIAL – CAUSANDO SUBLUXAÇÃO DORSORADIAL DO ESCAFOIDE
- POSITIVO SE ESTALIDO DOLOROSO
⇢ TESTE DA EXTENSÃO RESISTIDA DOS DEDOS

. COM O PUNHO PARCIALMENTE FLETIDO, TENTA EXTENDER O 2º E 3º DEDOS CONTRA A RESISTÊNCIA
. SUBLUXA O ESCAFOIDE QUANDO FAZ EXTENSÃO RESISTIDA DOS DEDOS GERANDO DOR AGUDA
⇢ TESTE DO CISALHAMENTO ESCAFOSSEMILUNAR (BALLOTMENT TEST) - “GAVETA” DO ESCAFÓIDE ESTABILIZANDO O SEMILUNAR

. POSITIVO SE DOR, CREPITAÇÃO OU MOBILIDADE EXCESSIVA
IMAGEM
↳ SINAL DE TERRY THOMAS: ALARGAMENTO DO ESPAÇO ESCAFOSSEMILUNAR
⇢ < 3 MM- NORMAL

⇢ 3-5 MM – SUSPEITO
⇢ > 5 MM – CONFIRMADO
- AP COM PUNHO CERRADO ACENTUA ALARGAMENTO
↳ SINAL DO ANEL → SOBREPOSIÇÃO DA TUBEROSIDADE DO ESCAFÓIDE DEVIDO A FLEXÃO
↳ ENCURTAMENTO DO ESCAFÓIDE → FLEXÃO VOLAR

. POLO DISTAL DO ESCAFÓIDE A MENOS DE 7 MM DA ARTICULAÇÃO RADIO ESCAFÓIDEA
↳ COLAPSO DO CARPO - CASOS COM DEGENERAÇÃO

. AVALIAR ALTURA (= KIENBOCK → YOUM E PIRES)
↳ FACE DO SEMILUNAR – ASSUME FORMA TRIANGULAR
↳ SINAL DO “V” DE TALEISNIK

- LINHA QUE PASSA NA PARTE VOLAR DO ESCAFÓIDE E DO RÁDIO NORMALMENTE FORMA UM “C”
- COM O SEMILUNAR OLHANDO PARA CIMA ELE ASSUME UM FOMRATO DE “V”
CLASSIFICAÇÃO DE GEISSLER (ARTROSCÓPICA)
⇢ GRAU 1 – ATENUAÇÃO OU HEMORRAGIA DO LIGAMENTO INTERÓSSEO

- SEM INCONGRUÊNCIA NO ESPAÇO MEDIOCARPICO
↳ TRATAMENTO: CONSERVADOR FATORES PROGNÓSTICOS
⇢ GRAU 2 – ATENUAÇÃO OU HEMORRAGIA DO LIGAMENTO INTERÓSSEO - EXTENSÃO DA LESÃO DO LIGAMENTO → MAIOR É PIOR
- INCONGRUÊNCIA NO ESPAÇO MÉDIOCÁRPICO, MAS, MENOR DO QUE O ESPAÇO DA SONDA
- POTENCIAL DE CURA → AVULSÃO É MELHOR
↳ TRATAMENTO: PINAGEM ARTROSCÓPICA
- ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS DO ESCAFÓIDE
⇢ GRAU 3 - INCONGRUÊNCIA DO CARPO (MÉDIOCARPICO E RÁDIOCÁRPICO)
- POSSIBILIDADE DE PASSAGEM DE PROBE DE 1 MM PELOS OSSOS DO CARPO - REDUTIBILIDADE DO CISALHAMENTO CARPAL
↳ TRATAMENTO: PINAGEM ARTROSCÓPICA OU REPARO ABERTO CLASSIFICA EM:
⇢ GRAU 4 - INCONGRUÊNCIA DO CARPO ⇢ AGUDO: ATÉ 4 SEMANAS

- POSSIBILIDADE DE PASSAGEM DE PROBE DE 2,7 MM PELOS OSSOS DO CARPO ⇢ SUB AGUDO: 4 SEMANAS A 6 MESES
⇢ CRÔNICO: ACIMA DE 6 MESES
↳ TRATAMENTO: REPARO ABERTO
42
TRATAMENTO
↳ AGUDO (ATÉ 4 SEMANAS)
- REDUÇÃO INCRUENTA COM DESVIO ULNAR + FIXAÇÃO PERCUTÂNEA (FK) - ESCAFOCAPITATO + ESCAFOSEMILUNAR
... SE REDUÇÃO INCRUENTA NÃO-ANATÔMICA
- REDUÇÃO ABERTA + SUTURA DO LIGAMENTO + FIXAÇÃO INTERNA (FK)

- TÉCNICA DE BRUNELLI - TAMBÉM USA O FLEXOR RADIAL DO CARPO PRENDENDO O DORSAL
- TÉCNICA DE PALMER DOBYNS- RECONSTRUÇÃO COM FITA DO FLEXOR RADIAL DO CARPO
- TÉCNICA DE ALCHMIST E TÉC. DE LINSCHED USAM O EXT. RADIAL LONGO DO CARPO
↳ CRÔNICO OU SUBAGUDO (+ DE 4 SEMANAS)
... LIGAMENTOS NÃO CONSEGUEM SER REPARADOS, CARTILAGEM RUIM, DIFICULDADE DE REDUÇÃO
- CAPSULODESE DORSAL DO ESCAFÓIDE (BLATT) + REPARO DO LIGAMENTO ESCAFOSEMILUNAR

. PERDA DE FLEXÃO DO PUNHO
- ARTRODESE TRIESCAFÓIDE (WATSON) - ESCAFÓIDE, TRAPÉZIO, TRAPEZÓIDE

. COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE = NÃO-CONSOLIDAÇÃO 14%
. BOA FUNÇÃO
. CONTRAINDICADO SE: ARTROSE OU COLAPSO
- ARTRODESE ESCAFOCAPITATO (PISANO)

LIMITA EM + DE 30-50% OS MOVIMENTOS
- ARTRODESE ESCAFO-SEMILUNAR CAPITATO: REDUZ MOVIMENTO EM 50%, INDICADO EM COLAPSO FIXO

=> INDICAÇÃO DE ARTRODESE TRIESCAFÓIDEA
... SE NÃO FOR TRATADO/NEGLIGENCIADO – EVOLUI COM COLAPSO/SLAC – ARTROSE PROGRESSIVA (1) ARTRITE DEGENERATIVA DA ARTICULAÇÃO ESCAFOTRAPEZOTRAPEZOIDE COM
ARTICULAÇÃO CARPOMETACARPAL NORMAL DO POLEGAR
SLAC
(2) DESLOCAMENTO RADIAL DA MÃO
- ARTROSE PROGRESSIVA = SLAC (SCAPHOLUNATE ADVANCED COLLPASE)
(3) SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA DO ESCAFOIDE
- SLAC É UMA EVOLUÇÃO DA DISSOCIAÇÃO E-S, NÃO UMA LESÃO PRIMÁRIA!

-
CAPITATO MIGRA PROXIMALMENTE → PAN-ARTROSE (RADIOESCAFÓIDE!)
NÃO FAZ ARTROSE NA RADIO-SEMILUNAR (DEVIDO AO SEU FORMATO E DISTRIBUIÇÃO DE CARGAS)
 CLASSIFICAÇÃO DE WATSON
• ESTÁGIO I- ARTROSE DO ESTILOIDE RADIAL

• ESTÁGIO II - ARTROSE DA FOSSA DO ESCAFÓIDE
• ESTÁGIO III -ARTROSE CAPITATO-SEMILUNAR
• ESTÁGIO IV - PAN ARTROSE
 TRATAMENTO
↳ RESSECÇÃO DA PRIMEIRA FILEIRA

OBRIGATÓRIO - CABEÇA DO CAPITATO ÍNTEGRA E FOSSA DO SEMILUNAR BOA
↳ ARTROPLASTIA DE SUBSTITUIÇÃO DO ESCAFÓIDE (SWANSON)

- SILICONE – SINOVITE
↳ ARTRODESE QUATRO-CANTOS -SEMILUNAR, PIRAMIDAL, CAPITATO E HAMATO – NECESSITA DE ARUD PRESERVADA
↳ ARTRODESE RADIOCÁRPICA - TRABALHADORES BRAÇAIS
USADO SE: INSUCESSO DAS OUTRAS TÉCNICAS
→ INSTABILIDADES MEDIAIS
DISSOCIAÇÃO SEMILUNO-PIRAMIDAL - TESTE DE KLEINMAN / REAGAN (CISALHAMENTO, + SENSÍVEL)
- INSTABILIDADE MÉDIA OU ULNAR/DISSOCIATIVA → RADIOGRADIA

- MENOS FREQÜENTE
. VISI EM CASOS MAIS AVANÇADOS
. PODE HAVER ASSOCIADA LESÃO NA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR
→ TRATAMENTO AGUDO
- LESÃO AGUDA – ESTÁTICA
. COMPONENTE DE LUXAÇÃO PERILUNAR OU VARIANTE - REDUÇÃO INCRUENTA + FIXAÇÃO PERCUTÂNEA
. ROMPE LIGAMENTO SEMILUNAR-PIRAMIDAL - REDUÇÃO ABERTA (VIA DORSAL) + FIXAÇÃO + REPARO LIGAMENTAR -> EM CASO DE
. VISIT – “SEMILUNO TRIQUERUM” REDUÇÃO INCRUENTA NÃO ANATÔMICA
-LESÃO CRÔNICA – DINÂMICA → TRATAMENTO CRÔNICO

DOR NO LADO ULNAR DA MÃO
SEM HISTÓRIA DE TRAUMATISMO - INCIALMENTE CONSERVADOR
- MECANISMO: - SE SINTOMÁTICO/FALHA NO CORSERVADOR - CIRÚRGICO

. AGUDO: QUEDA SOBRE O PUNHO EM EXTENSÃO + DESVIO ULNAR ARTRODESE PIRAMIDAL-SEMILUNAR
. CRÔNICO: TRABALHADORES BRAÇAIS///
43
DISSOCIAÇÃO HAMATO-CAPITATO
- MAIS RARA
- ESTALO/CLIQUE FORTE, AUDÍVEL E PALPÁVEL
- REPRODUÇÃO VOLUNTÁRIA DO CLIQUE PELO PCTE
- LIGAMENTOS ESCAFO-SEMILUNAR E PIRAMIDAL-SEMILUNAR ÍNTEGROS
- NO INÍCIO DO MOVIMENTO A 1ª FILEIRA NÃO DORSIFLETE → NO FINAL OCORRE A DORSIFLEXÃO ABRUPTA = ESTALO
→ RADIOLOGIA
CONVENCIONAL – É NORMAL
DIAGNÓSTICO COM ESTUDO DINÂMICO
→ TRATAMENTO
. SINTOMAS LEVES – CONSERVADOR - INFILTRAÇÃO + TALA 3 SEMANAS
. SINTOMAS GRAVES – CIRÚRGICO
↳ ARTRODESE PIRAMIDAL-HAMATO = PERDE 50% DO MOVIMENTO + INSTABILIDADE OU ARTROSE

↳ GREEN – ASSOCIA ARTRODESE CAPITATO-SEMILUNAR
DEFINIÇÃO
-DOENÇA DEGENERATIVA DA 1º CARPO-METACÁRPICA (TRAPÉZIO – 1º METACÁRPICA)

- RELACIONADO A COLÁGENO TIPO II (OSTEOARTROSE É ASSOCIADA A COLÁGENO TIPO 2)
- É A ARTROSE MAIS COMUM DA MÃO
- ACOMETE 10% DA POPULAÇÃO FEMININA DE MEIA IDADE
EPIDEMIOLOGIA
- MAIS COMUM EM: MULHERES DE MEIA IDADE OU IDOSAS

- CAUCASIANOS E ASIÁTICOS
- ATÉ OS 45 ANOS H-M, APÓS ISSO, AUMENTA A PREVALÊNCIA EM MULHERES
- NO POLEGAR – ARTROSE → TM > MTC-F > IF
QUADRO CLÍNICO → DEFORMIDADE “EM Z”
- DOR - HIPEREXTENSÃO DA MTC-F + LIMITAÇÃO DE ABDUÇÃO

- LIMITAÇÃO DA ADM - ADUÇÃO
- CREPITAÇÃO/ DERRAME ARTICULAR - SUBLUXAÇÃO RADIAL E DORSAL
- ASSOCIAÇÃO COM STC EM 30%TARO - PROGRESSIVO – INICIALMENTE REVERSÍVEL, DEPOIS FIXO
- SUBLUXAÇÃO- AUMENTO DO VOLUME - SUPERFÍCIE ARTICULAR DO TRAPÉZIO COM PROCESSO DEGENERATIVO
- ↓ FORÇA DE PINÇA (ASSOCIADO A PINÇA DE REPETIÇÃO)
- SEM EFEITO SISTÊMICO
ETIOLOGIA
→ PRINCIPAL: PRIMÁRIA
→ INÍCIO:REGIÃO VOLAR DO TRAPÉZIO
→ ASSOCIAÇÃO: INSTABILIDADE LIGAMENTAR - OBLÍQUO ANTERIOR (VOLAR) OU “BEAK LIGAMENT”
. MULHERES- TENDENCIA A FROUXIDÃO LIGAMENTAR MAIS CEDO
. HOMENS- PODE SER SECUNDÁRIO A BENNET
ANATOMIA – PRINCIPAL ESTABILIZADOR DA TRAPÉZIO METACARPAL (LIGAMENTO OBLÍQUO VOLAR PROFUNDO)

. ARTICULAÇÃO SINOVIAL EM DUPLA SELA – MUITA MOBILIDADE E BAIXA INSTABILIDADE
. CARTILAGEM HIALINA COM BAIXA CELULARIDADE (70-80%)
. 60% COLÁGENO (ELASTICIDADE) E 25% PROTEOGLICANOS (ABSORVE IMPACTO E ELASTICIDADE)
. PREENSÃO DIGITAL: PRINCIPAL MOVIMENTO DO POLEGAR – 1 KG DE FORÇA → 12 KG NA TRAPÉZIO METACARPO – NECESSITA DE ADUÇÃO
EXAME FÍSICO
1- PISTONAGEM – GRIND TEST

→ SUBLUXAÇÃO DORSORADIAL
→ ADUÇÃO DO MTC
2- DESLIZAMENTO
→ SINAL DO OMBRO
→ HIPEREXTENSÃO MTC-F
RADIOGRAFIA
- DISSOCIAÇÃO CLÍNICO RADIOGRÁFICA

- PA OBLÍQUO COM 30º + PERFIL+ ROBERT (PA PRONADO – VERDADEIRO DA TRAPÉZIO MTC)
- “SINAL DO OMBRO” – SHOULDER SIGN
CLASSIFICAÇÕES
 BURTON
- 1- LASSIDÃO LIGAMENTAR, DOR, GRIND TEST POSITIVO, SUBLUXAÇÃO METACARPAL

-2- CREPITAÇÃO + INSTABILIDADE + LUXAÇÃO CRÔNICA + PROCESSO DEGENERATIVO NA RADIOGRAFIA
-3- ALTERAÇÃO DEGENERATIVA PANTRAPEZOIDAL
-4- ESTÁGIO 2 OU 3 + DEGENERAÇÃO DA METACARPO-FALANGEANA
44
 EATON LITTLER → PERFIL ABSOLUTO DA TRAPÉZIO METACÁRPICA, COM SESAMÓIDES SUPERPOSTOS
→ ESTÁGIO 1
- SEM DESTRUIÇÃO ARTICULAR, CONTORNO ARTICULAR NORMAL
- ESPAÇO ARTICULAR NORMAL (MAIS COMUM) OU ALARGADO (PELO PROCESSO INFLAMATÓRIO)
- < 1/3 DE SUBLUXAÇÃO
→ ESTÁGIO 2
- DIMINUIÇÃO DO ESPAÇO ARTICULAR
- OSTEÓFITOS < 2 MM
- MÍNIMA ESCLEROSE E PODE HAVER CORPOS LIVRES
- 1/3 DE SUBLUXAÇÃO
→ ESTÁGIO 3
- DESTRUIÇÃO ARTICULAR SIGNIFICANTE
- CISTOS E ESCLEROSE
- OSTEÓFITOS > 2 MM
- SUBLUXAÇÃO DORSAL > 1/3 – SIMULADO SBOT RJ
→ ESTÁGIO 4
- ESTÁGIO 3 + ARTROSE ESCAFO- TRAPÉZIO- TRAPEZÓIDE (CUIDADO, ACOMETEU STT É TIPO 4, MESMO SE OSTEÓFITO < 2 MM)
TRATAMENTO
- A ARTROSE NÃO PODE SER REVERTIDA, MAS, OS SINTOMAS CONTROLADOS

- É PROGRESSIVO
- TRATAMENTO BASEADO NOS SINTOMAS, UMA VEZ QUE HÁ POUCA CORRELAÇÃO CLÍNICO RADIOGRÁFICA
→ CONSERVADOR: PACIENTES COM POUCOS SINTOMAS E/OU SINTOMAS LEVES

. GERALMENTE O TRATAMENTO INICIAL É CONSERVADOR
. FORTALECIMENTO DO ABDUTOR LONGO DO POLEGAR
. TALA COM POLEGAR EM OPONÊNCIA- TRANSFERE A CARGA PARA O ANTEBRAÇO
. INFILTRAÇÃO DE CORTICÓIDES – MAIS EFICAZ EM ESTÁGIOS INICIAIS – AGULHA COM INCLINAÇÃO 20º PROXIMAL PARA DISTAL
→ CIRÚRGICO:
... DECISÃO BASEADA NA CLÍNICA:

. RESISTENTES AO TRATAMENTO CONSERVADOR  RESUMO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
. DOR, DEFORMIDADE E LIMITAÇÃO DE ADM INACEITÁVEIS
 ESTÁGIO I – SINOVECTOMIA E DEBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO
...TÉCNICA CIRÚRGICA BASEADA NA SINTOMATOLOGIA + ESTÁGIO RADIOGRÁFICO - DENERVAÇÃO
- RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO COM FITA DO FLEXOR RADIAL DO CARPO
 DENERVAÇÃO CIRÚRGICA  ESTÁGIO II –- TRAPEZOIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO E INTERPOSIÇÃO TENDÍNEA

. PRESERVA ESTOQUE ÓSSEO - DEBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO COM INTERPOSIÇÃO DE TENDÃO
. ESTÁGIO I, II, III - DENERVAÇÃO DA ARTICULAÇÃO
. CAUTERIZAÇÃO DOS NERVOS DA CÁPSULA ARTICULAR (1º RAMO INTERÓSSEO RADIAL, RAMO CUTÂNEO DO N. - TRAPEZOIDECTOMIA PARCIAL + INTERPOSIÇÃO TENDÍNEA
- OSTEOTOMIA METACARPAL DE FECHAMENTO DORSORADIAL
MEDIANO, RAMO DE CRUVEILHIER DO CUTÂNEO LATERAL DO ANTEBRAÇO) - ARTROPLASTIA
- ARTRODESE TRAPÉZIO METACARPAL
 OSTEOTOMIA EXTENSORA DA BASE DO 1º MTC (DORSO-RADIAL) → ESTÁGIOS INICIAIS I E II
. VISA: MODIFICAR A ÁREA DA CARGA – jogar para volar  ESTÁGIO III - ARTRODESE
. OSTEOTOMIA DE 30º - PELLEGRINI - TRAPEZOIDECTOMIA PARCIAL + INTERPOSIÇÃO TENDÍNEA
- TRAPEZOIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO E INTERPOSIÇÃO TENDÍNEA
. AUMENTA A ESTABILIDADE - DENERVAÇÃO
 ESTÁGIO IV - TRAPEZOIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUÇÃO E INTERPOSIÇÃO TENDÍNEA

 RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR – ESTÁGIO I
→ TÉCNICA DE EATON E LITTLER: FITA DO FLEXOR RADIAL DO CARPO PARA RECONSTRUIR O LIGAMENTO VOLAR OBLÍQUO (OBLÍQUO ANTERIOR) E EVITAR A SUBLUXAÇÃO DORSAL
. INDICADA EM ESTÁGIO I (TEOT) OU FROUXIDÃO LIGAMENTAR PÓS TRAUMÁTICA COM LUXAÇÕES RECORRENTES
. VIA DE WAGNER – VIA NA BORDA RADIAL DO METACARPO, CURVA NO SENTIDO ULNAR NA PREGA VOLAR SENTIDO FRC
. FAZ TÚNEL ÓSSEO NA BASE DO 1º MTC
. CUIDADOS: RAMO SENSITIVO RADIAL, RAMO SUPERFICIAL DA ARTÉRIA RADIAL E NERVO CUTÂNEO PALMAR DO NERVO MEDIANO
... só lembrar – a artrose não pode estar tão avançada para se pensar em reconstrução...
 RESSECÇÃO PARCIAL DO TRAPÉZIO - ESTÁGIO II E III

. POUCO UTILIZADA
 RESSECÇÃO DO TRAPÉZIO – GERVIS – RESSECÇÃO SIMPLES DO TRAPÉZIO → ESTÁGIO II E III

. TÉCNICA MAIS UTILIZADA E DIFUNDIDA
- SE > 30º DE HIPEREXTENSÃO, ASSOCIAR CAPSULOPLASTIA VOLAR
. ALÍVIO DA DOR, MANUTENÇÃO DA MOBILIDADE
. MIGRAÇÃO PROXIMAL DO 1º MTC – ENCURTAMENTO
. COMPLICAÇÃO: ARTROSE COM ESCAFÓIDE E RECIDIVA DA CONTRATURA EM ADUÇÃO (PODE EVOLUIR COM DISI)
 RESSECÇÃO DO TRAPÉZIO + INTERPOSIÇÃO – ESTÁGIO II, III E IV

. SUSPENSÓRIOPLASTIA -GERA MAIOR ESTABILIDADE DO QUE A RESSECÇÃO ISOLADA
→ FROISON – FLEXOR RADIAL DO CARPO + TRAPEZOIDECTOMIA
→ THOMPSON (THUMB) – ABDUTOR LONGO DO POLEGAR;
 ARTROPLASTIA – PROTESE DE SWANSON (ALTOS ÍNDICES DE LUXAÇÃO, QUEBRA E SINOVITE)

- CAFFINIÈRE: BOLA E SOQUETE
. CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: ESTÁGIO I

. CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA – ESTÓQUE ÓSSEO RUIM, JOVENS, PACIENTES ATIBOS E ESTÁGIO 4
 ARTRODESE – ESTÁGIO III → ATENÇÃO, ARTRODESE SE FAZ EM ESTÁGIO III (é contraindicada no estágio 4)
. MELHORA DA DOR E FORÇA
. PERMITE USO DA MÃO EM ATIVIDADES PESADAS
. CONTRAINDICAÇÃO: ARTROSE NA ESCAFO-TRAPÉZIO- TRAPEZÓIDE (ESTÁGIO IV)
. INDICAÇÃO: ARTROSE MONO-ARTICULAR EM JOVENS DE ALTA DEMANDA - POSIÇÃO: 30-40º DE ABDUÇÃO PALMAR E 30-45º DE ABDUÇÃO RADIAL
. GERA DEFORMIDADE EM HIPEREXTENSÃO DA MF E SOBRECARGA DAS ARTICULAÇÕES ADJACENTES - CONTRAINDICAÇÕES: RIGIDEZ MF, HIPEREXTENSÃO DA MF, COLAPSO EM ZIG-ZAG, ESTÁGIO IV
. RISCO DE PSA (13%) E FALHA DO MATERIAL
→ COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DA ARTRODESE OU OSTEOTOMIAS: NÃO CONSOLIDAÇÃO
45
DEFINIÇÃO
- NECROSE AVASCULAR DO SEMILUNAR

- ETIOLOGIA INDEFINIDA
VASCULARIZAÇÃO E ANATOMIA DO SEMILUNAR
- BORDOS RADIAL E ULNAR RECEBEM OS LIG. ESCAFO-SEMILUNAR E SEMILUNAR-PIRAMIDAL

- A PORÇÃO VOLAR E DORSAL PROXIMAL RECEBEM OS LIG. RADIOCARPAIS (RADIOSSEMILUNAR ATUA NA VASCULARIZAÇÃO)
- ESTAS INSERÇÕES FORNECEM O APORTE VASCULAR AO SEMILUNAR
- O RESTANTE DO OSSO É ARTICULAR E NÃO RECEBE NENHUMA INSERÇÃO
- ARCO VOLAR É RESPONSÁVEL PELA CIRCULAÇÃO DO SEMILUNAR  VASCULARIZAÇÃO
ETIOLOGIA TIPO EM “Y” – MAIS COMUM – 59%

TIPO EM “I” – 31 % - MAIS RISCO DE NECROSE
- DESCONHECIDA TIPO EM “X” – 10%
→ TEORIA TRAUMÁTICA: - POLO PROXIMAL É MENOS VASCULARIZADO

 MICROTRAUMAS DE REPETIÇÃO - 20% 01 ÚNICO VASO (não confundir com Y-I-X... várias questões!!!)
→ PRESSÃO NO SEMILUNAR É MAIOR COM O PUNHO EM EXTENSÃO - 80% 02 OU MAIS VASOS
- IRRIGAÇÃO POR RAMOS DA INTERÓSSEA ANTERIOR POR VIA VOLAR
→ TEORIA VASCULAR:
 FATOR DE ALTERAÇÕES VASCULARES LEVANDO A NECROSE
EPIDEMIOLOGIA
- HOMENS
- JOVENS 15-40 ANOS
- PUNHO DOMINANTE
- TRABALHO MANUAL
- HISTÓRIA DE TRAUMA ANTERIOR
- CURSA COM DISI TARDIAMENTE
QUADRO CLÍNICO
- DOR E RIGIDEZ PROGRESSIVA – PERDA PRINCIPALMENTE DE FLEXO-EXTENSÃO
- DOR QUE PIORA COM MOVIMENTO
- MELHORA COM O REPOUSO
- SINTOMAS PODEM APARECER 18 MESES ANTES DE APARECEREM NA RADIOGRAFIA
MAS, NA RNM APARECE ANTES
- REDUÇÃO DA FORÇA DE PREENSÃO COM PRONO-SUPINAÇÃO NORMAL
→ ESTÁGIOS EVOLUTIVOS: DIMINUIÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO → ESCLEROSE → FRAGMENTAÇÃO → COLAPSO → ARTROSE SECUNDÁRIA
... CURSO NATURAL DA DOENÇA
RX COM ESCLEROSE -> FRAGMENTAÇÃO E COLAPSO DO SEMILUNAR

→ FLEXÃO PALMAR DO ESCAFÓIDE → MIGRAÇÃO PALMAR DO CAPITATO → ENCURTAMENTO DA DISTÂNCIA ULNO PIRAMIDAL
→ ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
ASSOCIAÇÃO  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- ASSOCIADO A ULNA MINUS - IMPACTO ULNAR

. AUMENTA A CARGA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-CÁRPICA E CONSEQUENTEMENTE SOBRE O SEMILUNAR - ARTROPATIA INFLAMATÓRIA
- LESÃO LIGAMENTO ESCAFO-SEMILUNAR
EXAMES DE IMAGEM
- PSA DO ESCAFÓIDE
- INSTABILIDADE CÁRPICA
- RX APRESENTA ALTERAÇÕES TARDIAS (O SINAL MAIS PRECOCE NO RX É A ESCLEROSE DO SEMILUNAR)
- LESÃO DA FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR
 ESCLEROSE + COLAPSO + DISI
- TC AVALIA COLAPSO DO CARPO
- RNM – PADRÃO OURO – ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES (SEMILUNAR PRETO – PERDA UNIFORME DO SINAL EM T1 E T2)
- CINTILOGRAFIA – ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES
→ ÍNDICES CARPAIS
- ÍNDICE DE PIRES – ______CARPO____ = 1,46-1,67

. PI – “CAPITATO “CAPITATO”
. P – “POSITIVO”
- ÍNDICE DE YOUM- ______CARPO_____ = 0,54 (+ 0,03)

3º METACARPO
... SE DIMINUÍDOS - ENCURTADO
→ VARIÂNCIA ULNAR
. NORMAL: 02 MM (SE > 02 MM – ULNA MINUS)
46
CLASSIFICAÇÃO DE LITCHMANN
→ FASE 1-
. RX NORMAL (PODE HAVER TRAÇO DE FRATURA LINEAR* NO SEMILUNAR)
. RNM (ISQUEMIA, NECROSE, REVASCULARIZAÇÃO)
. CINTILO POSITIVA
→ FASE 2
. RX COM ESCLEROSE
. RNM E CINTILOGRAFIA ALTERADAS
→ FASE 3 - A- FRAGMENTAÇÃO SEM COLAPSO (OU APENAS DO SEMILUNAR*) (ÍNDICES CARPAIS MANTIDOS)
- SEM INSTABILIDADE CARPAL
→ FASE 3 - B- FRAGMENTAÇÃO COM COLAPSO DO CARPO (ÂNGULOS CARPAIS NÃO MANTIDOS)

- ROTAÇÃO FIXA DO ESCAFÓIDE (SINAL DO ANEL) → DISI
- ENCURTAMENTO DO CAPITATO E INSTABILIDADE CARPAL
- ALGUMAS LITERATURAS NÃO CITAM
COLAPSO NA 3A E OUTRAS FALAM EM
→ FASE 4 – OSTEOARTROSE ACOMETENDO ATÉ A MEDIOCÁRPICA COLAPSO APENAS DO SEMILUNAR SEM
- COLAPSO SEVERO + DEGENERAÇÃO GRAVE ALTERAÇÃO DO ÍNDICE CARPAL
*- O PADRÃO DE FRATURA É DO PÓLO ANTERIOR. A FORÇA DISTRATIVA DO CAPITATO DIFICULTA A

CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA. GERALMENTE A FRATURA NÃO É VISUALIZADA NO RX DE ROTINA
TRATAMENTO
- VARIA DE ACORDO COM O ESTÁGIO, PRESENÇA OU NÃO DE COLAPSO

E A PRESENÇA OU NÃO DE ULNA MINUS ENXERTO ÓSSEO VASCULARIZADO COM
RAMOS DA ARTÉRIA 4A E 5A
 FASE 01 - CONSERVADOR (PRICE)...
... SE NÃO MELHORAR TRATAR COMO ESTÁGIO 02
ALGUNS SÃO MAIS AGRESSIVOS E JÁ TRATAM CIRURGICAMENTE
 FASE 02 E 3A– RETIRAR A PRESSÃO DO SEMILUNAR – NIVELAMENTO DO CARPO
→ SE ULNA MINUS: ENCURTAMENTO DO RÁDIO (OU ALONGAMENTO DA ULNA)
- ENCURTAMENTO DO RÁDIO É TECNICAMENTE MAIS FÁCIL

. NÃO NECESSITA RETIRAR ENXERTO ILÍACO; TEM MENOR CHANCE DE PSA
. 2MM DE ENCURTAMENTO A 3 POLEGADAS (7,6CM) DE DISTÂNCIA DA SUPERFICIE ARTICULAR
. REDUZ 70% DA CARGA NO SEMILUNAR
→ SE ULNA NORMAL OU AUMENTADA: ENCURTAMENTO DO CAPITATO OU

OSTEOTOMIA EM CUNHA DE ABERTURA DO RÁDIO
→ OU DESCOMPRESSÃO DO RÁDIO (ESTIMULA A VASCULARIZAÇÃO) → ILLARRAMENDI
→ OU REVASCULARIZAÇÃO DO SEMILUNAR COM ENXETO ÓSSEO DORSAL

 RETIRADO DA ARTÉRIA 4ª-5ª DO COMPLEXO EXTENSOR RADIAL
... A PARTIR DA 3B TEM COLAPSO
 FASE 3B - CARPECTOMIA DA FILEIRA PROXIMAL COM CORREÇÃO DA DISI OU

ARTRODESE ESCAFO-TRAPÉZIO-TRAPEZÓIDE
- PARA CARPECTOMIA: NECESSÁRIO – FOSSA DO SEMILUNAR ÍNTEGRA + CAPTATO SEM DEGENERAÇÃO
 FASE 04 – CIRURGIAS DE SALVAÇÃO

- FUSÃO DO PUNHO TOTAL OU PARCIAL
... O RESULTADO É INCERTO MESMO COM TRATAMENTO CIRÚRGICO- DOENÇA PROGRESSIVA DEGENERATIVA
- FASE I A IIIA AINDA DÁ PARA FAZER CIRURGIAS DE NIVELAMENTO DO CARPO

- FASE II PODE SE TENTAR DEBRIDAMENTO ARTORSCÓPICO
 TRATAMENTO DE ACORDO COM BEGG
→ ESTÁGIOS:
0 -PROCEDIMENTO EXTRA-ARTICULAR: OTT DE ENCURTAMENTO RADIAL; ENCURTAMENTO DO CAPITATO

OBS: na carpectomia da fileira proximal pode se retirar o pólo proximal do capitato SBOT-RJ 1- CARPECTOMIA DA FILEIRA PROXIMAL
2A- ARTRODESE RADIOESCAFOSEMILUNAR
2B- CARPECTOMIA DA FILEIRA PROXIMAL
3- HEMIARTROPLASTIA, ARTRODESE TOTAL DO PUNHO
4- ARTRODESE TOTAL DO PUNHO OU ARTROPLASTIA
47
- PRINCIPAIS CAUSAS DEGENERATIVAS: ULNA PLUS E CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO
RÁDIO (PRINCIPALMENTE DORSAL)
- OBS: os ligamentos radioulnares dorsais e volares possuem uma face superficial e
profunda... a Profunda é a Principal e insere mais Proximal (base do estilóide da
ulna) - PPP
COMPONENTES
→ RADIOULNAR DORSAL E VOLAR;

→ COLATERAL ULNAR
→ MENISCO HOMÓLOGO
→ DISCO ARTICULAR
→ BAINHA DO EXTENSOR ULNAR DO CARPO
→ LIG. ULNO PIRAMIDAL E ULNO SEMILUNAR
LIMITES
LIMITES: DO BORDO ULNAR DA FOSSA SEMILUNAR NO RÁDIO À BASE DA ULNA NO ESTILÓIDE ULNAR
DISTAL: PIRAMIDAL, HAMATO E BASE DO 5º MTC
CLÍNICA
• DOR APÓS QUEDA, NO BORDO ULNAR QUE MELHORA COM REPOUSO E PIORA COM ATIVIDADE
• DOR EXACERBADO PELO DESVIO ULNAR COM ANTEBRAÇO PRONADO OU NEUTRO;
• CLICK DOLOROSO COM DESVIO ULNAR + PRONAÇÃO E SUPINAÇÃO
• DOR AO REALIZAR A MANOBRA DE SE ERGUER NA CADEIRA
• HIPERMOBILIDADE TRANSLACIONAL AP DA ULNA
• ASSOCIAÇÃO COM ULNA PLUS E IMPACTO ULNOCARPAL (PRINCIPAL CAUSA) - ↑42% O ESTRESSE SE ULNA PLUS
• 13-60% ASSOCIADO COM FRATURA DE RÁDIO DISTAL
... SE 45º SE CONS. VICIOSA DORSAL DO RÁDIO ↑ 65% ESTRESSE
IMAGEM
• RX: AP + P + PRONAÇÃO COM CARGA

• ARTROGRAFIA
• TC
• RNM (S E E QUASE 100%)
• ARTROSCOPIA – PADRÃO OURO - TESTE DO TRAMPOLIM: APLICAÇÃO DE CARGA COMPRESSIVA NO CFCT
- TESTE DO GANCHO: TENTAR PUXAR O CFCT COM O PROBE NO ESPAÇO PRÉ-ESTILOIDE.
(TESTAR ESTABILIDADE COM PROBE)
... SE APENAS TESTE DO TRAMPOLIM POSITIVO – LESÃO DISTAL
... SE AMBOS POSITIVOS – LESÃO PROXIMAL
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
 I TRAUMÁTICO (ASSOCIAÇÃO COM FX RD OU QUEDA COM PUNHO EM EXTENSÃO E HIPERPRONADO - ROTACIONAL)

 C-U-Du-Ro (CENTRAL-ULNAR- DISTAL- RADIAL)
IA – PERFURAÇÃO CENTRAL (MAIS COMUM)

IB- AVULSÃO ULNAR (+ FRATURA DO ESTILÓIDE) – comum em Galeazzi e #RD
IC- AVULSÃO DOS LIGAMENTOS ULNOCARPAIS (+RARA)
ID- AVULSÃO NA FOSSA DO SIGMÓIDE NO RÁDIO
→ TRATAMENTO DAS TIPO I
→ MAIORIA DE TRATAMENTO CONSERVADOR

→ SE LESÃO AGUDA ASSOCIADA A FRATURA DO RADIO, TRATA O RÁDIO
→ SE INSTABILIDADE ARUD, FK TRAVANDO A ARTICULAÇÃO
- NA FASE AGUDA – TODAS AS LESÕES DEVEM SER TRATADAS CONSERVADORAMENTE

 IA CONSERVADOR... SE PERSISTIR SINTOMAS ARTROSCOPIA COM DEBRIDAMENTO
 IB CONSERVADOR... 6 SEM DE IMOBILIZAÇÃO, SE PERSISTIR ARTROSCOPIA COM REPARO E REINSERÇÃO DA FCT (VIA ENTRE 5-6º COMP. EXT)
 IC CONSERVADOR... ARTROSCOPIA/REPARO MAIS TARDIAMENTE SE NÃO MELHORA DOS SINTOMAS DE DOR E INSTABILIDADE
 ID SE FICAR INSTÁVEL APÓS O TTO DO RD, ARTROSCOPIA COM DEBRIDAMENTO
 II DEGENERATIVO
 ASSOCIADO COM IMPACTO ULNOCARPAL CRÔNICO, CONSOLIDAÇÃO VICIOSA DO RÁDIO (>20-30º) E ULNA PLUS
 ULNA MINUS É FATOR DE PROTEÇÃO
 (D; D+1; P+1; P+2; P+3) – +DESGASTE... +CONDROMALÁCIA... +PERFURAÇÃO ... +LESÃO DO SEMILUNO PIRAMIDAL...+ ARTROSE
IIA- AFILAMENTO SEM PERFURAÇÃO – DESGASTE DO COMPLEXO

IIB- AFILAMENTO/ DESGASTE + CONDROMALÁCIA NA ULNA OU DO SEMILUNAR
IIC- PERFURAÇÃO DO DISCO + CONDROMALÁCIA DA ULNA OU DO SEMILUNAR
IID- PERFURAÇÃO + CONDROMALÁCIA + LESÃO DOS LIGAMENTOS LUNOPIRAMIDAIS
IIE- PERFURAÇÃO + CONDROMALÁCIA + LESÃO DO SEMILUNOPIRAMIDAL + ARTROSE ULNOCARPAL
48
→ TRATAMENTO DAS TIPO II
- PRIMEIRA LINHA DE TTO PARA AS LESÕES DO TIPO II - TTO CONSERVADOR (geralmente são assintomáticas)
 IIA - 75% DE ULNA PLUS OU NEUTRA ASSOCIADO

- PODE SER CONSERVADOR
- CX NA FALHA DO CONSERVADOR
- SE ULNA PLUS AVALIAR OSTEOTOMIA ENCURTADORA DA ULNA
- UM ENCURTAMENTO DO RÁDIO DE 5MM PREDISPÕE LESÃO DA FCT
 IID – RESSECÇÃO DA CABEÇA DA ULNA
... TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO → ANATÔMICA, NÃO ANATÔMICA, SALVÈ KAPANDJI
- BOYES / BUNNEL/ LINSCHEID – RECONSTROEM OS LIGAMENTOS ULNOCARPAIS VOLARES COM FITA DO FUC
 É UMA RECONSTRUÇÃO ULNO CARPAL INDIRETA
 ARTROSCOPIA
- MELHOR PORTAL PARA VISUALIZAR A FCT – 4-5 (TARO 2020)

OBS:. O PORTAL 2-3 PERMITE VISUALIZAR LIGAMENTOS PALMARES RADIAIS
- TAMBÉM SE APLICA AS LESÕES DEGENERATIVAS (TIPO II) DA FCT

- MAIORIA É ASSINTOMÁTICO
- TRATAMENTO CONSERVADOR É A PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO
- EM CASO DE: FALHA NO TTO CONSERVADOR C/ INSTABILIDADE/ IMPACTO SINTOMÁTICO CRÔNICO PENSA-SE EM TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS RADIOULNARES DISTAIS
- É A OPÇÃO ANATÔMICA COM MELHOR ESTABILIDADE E MENOR PERDA DE FORÇA OU ROTAÇÃO

- NECESSITA FOSSA SIGMÓIDEA INTACTA (SE NÃO TIVER, DEVE-SE FAZER OSTEOPLASTIA DA FOSSA SIGMÓIDEA OU CONSIDERAR OUTRO PROCEDIMENTO)
- UTILIZA-SE ENXERTO AUTÓLOGO DE TENDÃO (GERALMENTE PALMAR LONGO OU FITA DO FUC)
TRATAMENTO DO IMPACTO ULNO CARPAL
→ OSTEOTOMIA ENCURTADORA DA ULNA (CHUN E PALMER) → BOM P/ IMPACTO C/ INSTABILIDADE (TENSIONA)
. É A MELHOR OPÇÃO QUANDO ASSOCIADO A INSTABILIDADE DA ARUD

. TENSIONA OS ESTABILIZADORES SECUNDÁRIOS → FAZER OSTEOTOMIA PROXIMAL AO FEIXE DISTAL OBLÍQUO DA M. INTERÓSSEA (O TENSIONANDO)
. BUSCA-SE UMA VARIÂNCIA ULNAR DE 0-1 MM
→ RESSECÇÃO PARCIAL DA CABEÇA DA ULNA – WAFFER → IMPACTO S/ INSTABILIDADE OU ARTROSE
. EXCISÃO DE 2-4 MM DA CABEÇA DA ULNA DISTAL

. MANTER O ESTILÓIDE E INSERÇÃO DO CFCT
. VIA DORSAL E CAPSULOTOMIA EM L
. NÃO É INDICADA PARA INSTABILIDADE RADIOULNAR,
ARTRITE DEGENERATIVA RADIOULNAR DISTAL,
OU INSTABILIDADE CARPAL.
TRATAMENTO DE ARTROSE NA ARUD
- SINAIS DE DOR, DIMINUIÇÃO DE FORÇA DE PRESSÃO E RIGIDEZ

- DOR A COMPRESSÃO DA ARUD
- RX: DEGENERAÇÃO NA BORDA PROXIMAL DA ARUD COM OSTEÓFITOS NA MARGEM PROXIMAL E FOSSA SIGMOIDE
 POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS
- ENCURTAMENTO ULNAR TIRANDO A BORDA PROXIMAL DA CABEÇA OU RESSECÇÃO DE 1/3 DA SUPERFÍCIE ARTICULAR (BOWERS) SÃO USADOS
- CASOS MAIS GRAVES: DARRASCH (BAIXA DEMANDA), SAUVÉ- KAPANDJI (ALTA DEMANDA) OU ARTROPLASTIAS
→ ARTROPLASTIA DE HEMIRRESSECÇÃO DE BOWERS
- REMOVE A SUPERFÍCIE ARTICULAR RADIAL E DORSAL DA ULNA MANTENDO A INSERÇÃO DA CFCT

- PODE-SE INTERPOR PARA EVITAR IMPACTO ULNO CARPAL
- INDICAÇÃO: ARTROSE PÓS- TRAUMÁTICA OU ARTROSE PRIMÁRIA DA ARUD, FRATURAS NÃO RECONSTRUTÍVEIS DA ULNA DISTAL
- PODE PIORAR INSTABILIDADE DA ARUD
- CONTRAINDICAÇÃO: ULNA PLUS (RELATIVA), TRANSLAÇÃO ULNAR DO CARPO E LESÃO IRREPARÁVEL DO CFCT
→ SAUVÉ- KAPANDJI
- ARTRODESE DA ARUD COM CRIAÇÃO DE PSA PROXIMAL A ARTRODESE

- JOVENS ATIVOS
- RESSECAR 01 CM DO COLO DA ULNA E CRUENTIZAR A ARUD
- FIXAR ULNA DISTAL COM 02 PARAFUSOS
- INTERPOR PRONADOR QUADRADO
→ PROCEDIMENTO DE DARRASH
- INDICAÇÃO: PACIENTES DE BAIXA DEMANDA COM DEGENERAÇÃO DA ARUD

- RESSECÇÃO JUSTAPROXIMAL A FOSSA SIGMÓIDE A 2,5 CM DA ARTICULAÇÃO
- MANTÉM AS INSERÇÕES LIGAMENTARES DO ESTILÓIDE
- FLAP DA CÁPSULA CARPAL VOLAR
49
Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha - ASSIMÉTRICO
- BILATERAL EM 45%
- MIOFIBROBLASTOS!!! – célula chave
GENERALIDADES  ORDEM DE ACOMETIMENTO
- FIBRODISPLASIA PROLIFERATIVA DO TECIDO SUBCUTÂNEO PALMAR 4º > 5º> 1º > 3º > 2º

- GERA NÓDULOS E CORDAS
- CONTRATURA EM FLEXÃO → PROGRESSIVA E IRREVERSÍVEL
- AFINAMENTO DA GORDURA SUBCUTÂNEA, ADESÃO DE PELE
- ALGUNS TEM EVOLUÇÃO PARA CONTRATURAS GRAVES MAIS RÁPIDAS, OUTRAS MAIS LENTAMENTE (RARAMENTE REMISSÃO)
→ ASSOCIAÇÃO:
1- LEDDERHOSE (5%) – CONTRATURA DA FÁSCIA PLANTAR UNI OU BILATERAL

2- PEYRONIE (3%) – INDURAÇÃO NO PÊNIS
3- NÓDULOS DE GARROD:
 NO DORSO DA INTERFALANGEANA PROXIMAL FIXOS AO PARA TENDÃO
...PACIENTES COM ESTAS ASSOCIAÇÕES TENDEM A TER CASOS MAIS GRAVES, PROGRESSIVOS E RECORRENTES
EPIDEMIOLOGIA
→ IDADE: 40-60 ANOS
→ SEXO: HOMENS (10H:1M) → MAIS COMUM E MAIS GRAVE EM HOMENS

. QUANDO ACOMETE MULHERES TENDE A SER MAIS VELHA (46-70 ANOS), ENQUANTO HOMENS (33-63 ANOS)
→ RAÇA: MAIS COMUM EM BRANCOS (NORTE EUROPEU- ESCANDINAVOS E CELTAS). OCASIONALMENTE ACOMETE NEGROS E RARAMENTE ASIÁTICOS
→ BILATERAL – 45% E ASSIMÉTRICO (RARAMENTE SIMÉTRICO, E SEM PREDILEÇÃO DE LATERALIDADE)
→ FATORES DE RISCO
 DIABETES MELITTUS
 NÃO ACOMETE
 EPILÉPTICOS
 HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA- OCORRE MAIS CEDO E MAIS FREQUENTEMENTE SE HF + 1- LIGAMENTO DE CLELAND
 ALCOOLISMO, IMC BAIXO (CONTROVERSO) 2- FIBRAS LONGITUDINAIS PROFUNDAS AO
LIGAMENTO TRANSVERSO PALMAR
3- LIGAMENTO TRANSVERSO PALMAR SUPERFICIAL
... ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE TRAUMA E TRABALHO MANUAL SÃO FATORES CONTRIBUINTES PARA DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA 4- SEPTOS DE LEGUEU E JUVARA
... CAMPBELL 13TH: TABAGISMO E INSUFICIÊNCIA VASCULAR – POSSÍVEIS CAUSAS

 ATENÇÃO!!!
→ GERALMENTE COMEÇA NO LADO ULNAR DA MÃO NAS PREGAS PALMARES DISTAIS E PROGRIDE PARA OS DEDOS
 ACOMETE MAIS FREQUENTEMENTE DEDOS DO LADO ULNAR (4º/5º DEDOS) - CORDA CENTRAL: É A MAIS COMUM
PATOGÊNESE - CORDA CENTRAL + LATERAL

 ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM
- DESCONHECIDA – DESORDEM DO TECIDO CONECTIVO
- CÉLULA CHAVE- MIOFIBROBLASTOS - ASSOCIADO A PRODUÇÃO DE TGF-β - CORDA ESPIRAL
- PROLIFERAÇÃO FIBROBLÁSTICA COM DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO TIPO 3  FORMADA: BANDA CENTRAL,
- AUMENTO DA EXPRESSÃO DE FATORES DE CRESCIMENTO β E SEUS RECEPTORES ESPIRAL, DIGITAL LATERAL, GRAYSON
- CRESCIMENTO DESCONTROLADO DA FÁSCIA PALMAR  DESVIA O FEIXE NEUROVASCULAR
- POUPA O LIGAMENTO DE CLELAND
- CORDA RETROVASCULAR DE
- O CORDÃO PRÉTENDÍNEO (CENTRAL)/ LONGITUDINAL CAUSAM A CONTRATURA PRIMÁRIA THAMINE
 MAIS ASSOCIADA RECORRÊNCIA
→ CORDÃO ESPIRAL FORMA-SE QUANDO ACOMETE: DA CONTRATURA NA IFP
1- BANDA PRÉ-TENDÍNEA
2- BANDA ESPIRAL → TRACIONA O FEIXE
3- FOLHETO DIGITAL LATERAL
4- LIGAMENTO DE GRAYSON – é quem estabiliza o feixe normalmente na posição anatômica
- GERA FLEXÃO DE IFP E MTC-F

- CORRE DORSAL AO FEIXE NEUROVASCULAR PROXIMALMENTE E VAI PARA VOLAR DISTALMENTE (CONTORNA)
- QUANDO CONTRATURADA A CORDA ESPIRAL DESLOCA O FEIXE NEUROVASCULAR PARA A LINHA MÉDIA
- O FEIXE DESLOCA-SE MAIS COMUM PARA ULNAR DO 4º-5º DEDOS
→ CORDÃO LATERAL DIGITAL: PODE CONTRIBUIR PARA CONTRATURA DA IFD
→ CORDÃO RETROVASCULAR: ESTE CORDÃO SE ORIENTA LONGITUDINALMENTE DORSAL AO FEIXE NEUROVASCULAR

(THAMINE) NÃO CONTRIBUI SIGNIFICATIVAMENTE PARA CONTRATURA PRIMÁRIA
PODE ASSOCIAR A FLEXÃO RESIDUAL OU RECORRÊNCIA SE NÃO FOR EXCISADO
FLETE A IFD
→ CORDÃO PRÉTENDÍNEO (CENTRAL) E CORDÃO LATERAL – CONTRATURA DA MTC-F E IFD

... TAIS CORDAS FORMAM CONTRATURAS
... ALÉM DISSO: DESLOCAM O FEIXE PARA: MEDIAL, PALMAR E SUPERFICIAL
ESSE DESLOCAMENTO DO FEIXE GERA RISCO AUMENTADO NA CIRÚRGIA
- O PALMAR LONGO SE INSERE NA FÁSCIA PALMAR SUPERFICIAL, APÓS A INSERCÇÃO DO PALMAR LONGO ELA SE DIVIDE EM 04 BANDAS CENTRAIS PRÉ
TENDÍNEAS E, AO NÍVEL DA PREGA PALMAR DISTAL É CORTADA PELO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO
- A PARTIR DAI SE DIVIDE EM FIBRAIS SUPERFICIAIS, INTERMEDIÁRIAS E PROFUNDAS
- AS FIBRAS INTERMEDIÁRIAS SÃO DIVIDIDAS EM DUAS BANDAS ESPIRAIS QUE TEM TRAJETO AO REDOR DO FEIXE (PROXIMALMENTE É SUPERFICIAL E BANDA PRÉ
CENTRAL AO FEIXE E DISTALMENTE É LATERAL E PROFUNDO → TRACIONA O FEIXE TENDÍNEA
- OS FEIXES NEUROVASCULARES SÃO ENCOLVIDOS POS ENVELOPE FASCIAL:

 DORSAL: LIGAMENTO DE CLEALAND
50  VENTRAL: LIGAMENTO DE GRAYSON

ANATOMIA
- APONEUROSE/ FÁSCIA PALMAR: FASCÍCULOS LONGITUDINAIS (a) (BANDA PRÉ TENDÍNEA) E TRANSVERSAS
 ORIGEM: RETINÁCULO DOS FLEXORES, PALMAR LONGO E FUC
 CONECTA A FÁSCIA AO MTC E PROTEGE O FEIXE
→ FASCICULOS TRANSVERSOS:
(b) AO NÍVEL DA PREGA PALMAR DISTAL – LIG. TRANSVERSO PALMAR
(c) PRÓXIMO ÀS COMISSURAS DIGITAIS – LIG. NATATÓRIO
- LIGAMENTO DE GRAYSON: PALMAR, IMPEDE CORDA DE ARCO DO FEIXE VN

- LIGAMENTO DE CLELAND: DORSAL, CONECTA À PELE (DICA: CLELAND, NAS COSTAS DA MÃO – ENTÃO NÃO É ACOMETIDO)
QUADRO CLÍNICO → O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
→ SINAL MAIS PRECOCE: NÓDULO PALMAR NA BANDA PRÉ TENDÍNEA

→ DESENVOLVE FLEXÃO DA MTC-F E DA IFP (COM A FORMAÇÃO DE CORDAS)
→ GERALMENTE INDOLOR (ALGUNS CASOS RELATAM DOR/DESCONFORTO)
→ ASSIMÉTRICO
→ NÓDULOS DE GARROD (DORSO DA IFP)
→ CORDAS FIBROSAS NA MÃO E DESLOCAMENTO DO FEIXE NEUROVASCULAR
→ PRURIDO EM FASES INICIAIS
 TESTE DE HUETSON: APOIAR A MÃO NA MESA. PACIENTE COM CONTRATURA NÃO CONSEGUE
FASES DE LUCK
1º - PROLIFERATIVA (NÓDULOS + MUITO COLÁGENO DESORGANIZADO)

. ALTA MITOSE E MAIOR PROPORÇÃO DE COLÁGENO
. NÓDULOS DE COLÁGENTO TIPO 3 E FIBROBLASTOS ↑↑ E DESLOCAM NO SUBCUTÂNEO E FUNDEM SE A PELE
. NÓDULOS NA FÁSCIA PALMAR NA MTC-F E IFP (MAS, POUPA A IFD) → 1º SINAL - NÓDULO
. MIOFIBROBLASTOS COM COLÁGENO DESORGANIZADO
. AINDA SEM CONTRATURA
2º- INVOLUTIVA (NÓDULO CORDA, ORGANIZAÇÃO DAS FIBRAS)

. SEM MITOSE, FIBRAS DE COLÁGENO PARALELAS
. PARA O CRESCIMENTO DOS NÓDULOS E INICIA-SE A CONTRATURA
. TENSÃO NA FÁSCIA GERANDO HIPERTROFIA E FORMANDO NÓDULO-CORDAS
3º - RESIDUAL (APENAS CORDA, ACELULAR)

. COLAGENO < 20%
. NÓDULO DIMINUI DE TAMANHO E SE TORNA A CORDA FIBROSA ACELULAR
PROLIFERATIVA → INVOLUTIVA → RESIDUAL
... POUPA O LIGAMENTO DE CLELAND
CLASSIFICAÇÃO
 TUBIANA (SOMATÓRIO DA CONTRATURA MCF + IFP) ...não somar a distal!!!
N: NÓDULO PALPÁVEL NA BANDA PRÉ TENDÍNEA (1º SINAL CLÍNICO)

1: ATÉ 45º
2: 45º-90º - CLASSIFICA CADA DEDO INDIVIDUALMENTE
3: 90º-135º - DEDO NORMAL = 0
4: > 135º - ADICIONAR “D” SE IFP > 70º → PIOR PROGNÓSTICO
PROGNÓSTICO
(A) HEREDITARIEDADE: ASSOCIADO A PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA
(B) SEXO
. PROGRIDE MAIS LENTAMENTE E APARECE MAIS TARDIAMENTE EM MULHERES
. SE ADAPTAM MELHOR A DEFORMIDADE; PORÉM RESULTADOS CIRÚRGICOS SÃO PIORES
(C) EPILEPSIA -ASSOCIAÇÃO CLÁSSICA, PORÉM, ATUALMENTE NÃO EXISTE LIGAÇÃO NEM COM EPILEPSIA NEM COM DROGAS ANTI-EPILÉPTICAS
(D) DM INSULINO DEPENDENTE - MAIOR PROPENSÃO A TER A DOENÇA, ESPECIALMENTE SE INSULINO-DEPENDENTE
(E) ALCOOLISMO E TABAGISMO -LESÕES MAIS SEVERAS, PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA E MAIOR RECORRÊNCIA
(F) LOCALIZAÇÃO E EXTENSÃO

- BILATERAL, COM NÓDULOS GARROD E COM NÓDULOS PLANTARES TEM PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA E MAIOR RECORRÊNCIA
- PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA NO LADO ULNAR
(G) COMPORTAMENTO DA DOENÇA - PADRÕES NO PASSADO (INCLUINDO RESPOSTA PRÉVIA AOS TRATAMENTOS) TENDEM A SE REPETIR
. É MAIS BENIGNA QUANDO ACOMETE MAIS IDOSO  FATORES QUE FAVORECEM RECORRÊNCIA
. MAIS AGRESSIVA QUANDO ACOMETE MAIS JOVEM
. IDADE < 50 ANOS É O PIOR FATOR DE MAU PROGNÓSTICO - IDADE (MAIS IMPORTANTE) ... quanto mais novo pior
- SEXO MASCULINO
OBS: É MENOS COMUM EM PORTADORES DE AR - HF +
- BILATERALIDADE
- DOENÇA ECTÓPICA (GARROT, LEDERHOSE, PEYRONIE)
- ETNIA (BRANCA)
... EM MULHERES É MAIS RARO, MAIS TARDIO, E, MAIS BENIGNO!!!
51
TRATAMENTO CONSERVADOR
ALÍVIO SINTOMÁTICO TEMPORÁRIO, PORÉM NÃO É RESOLUTIVO – A DOENÇA É PROGRESSIVA
• INJEÇÃO SERIADA DE TRIANCINOLONA

– MELHORA DOS NÓDULOS NA MAIORIA DOS PACIENTES
– 50% RECIDIVA EM 3 ANOS
• INJEÇÃO DE COLAGENASE DE CLOSTRÍDIO

– BONS RESULTADOS
– COMPLICAÇÕES: EDEMA, AUMENTO DE LINFONODOS E RUPTURA TENDÍNEA
• APONEURECTOMIA PERCUTÂNEA COM AGULHA

– RECORRÊNCIA DE 65%
– DIVISÃO DAS CORDAS COM AGULHA
– RISCO DE LESÃO NERVOSA OU TENDÍNEA
... SE CONTRATURA DE 15º NA IFP E 30º NA MTC-F INDICAR CIRURGIA CAMPBELL 13TH
- NÃO INDICADO SE NÃO HOUVER CONTRATURA
- NÃO OPERAR NA FASE PROLIFERATIVA→ MELHOR RESULTADO: FASE RESIDUAL

... TENDÊNCIA DO TRAUMA CIRÚRGICO ACELERAR O PROCESSO PATOLÓGICO É MENOR
... APESAR DE MAIS FÁCIL TÉCNICAMENTE SE CONTRATURA MENOS SEVERA, PLANOS SÃO MAL-DEFINIDOS, PROCESSO CELULAR MAIS ATIVO E RECORRÊNCIA MAIS PROVÁVEL
 CONTRATURA DE 15º NA IFP E 30º NA MCF INDICAM CIRURGIA

DEFORMIDADE IMPEDE PACIENTE DE ESPALMAR A MÃO SOBRE A MESA = HUESTON'S TABLE-TOP TEST
→ FASCIOTOMIA SUBCUTÂNEA
. IDOSOS QUE NÃO ESTÃO PREOCUPADOS COM A APARÊNCIA

. SAÚDE GERAL DEFICIENTE
. DIVISÃO PERCUTÂNEA DA BANDA PRÉ TENDINOSA
. RESULTADOS MELHORES NA FASE RESIDUAL, COM CORDAS MADURAS E DENSAS
. ALTA RECORRÊNCIA
. LUCK –FASCIOTOMIA PERCUTÂNEA FASCIÓTOMO DE LUCK
→ FASCIECTOMIA PARCIAL (SELETIVA) – PROCEDIMENTO MAIS USADO

• PRINCIPALMENTE SE COMPROMETIMENTO ISOLADO DO 4O / 5O DEDOS
• MENOR MORBIDADE E COMPLICAÇÕES QUE A TOTAL
• RETIRA A FÁSCIA E TECIDOS ADJACENTES DOS DEDOS COMPROMETIDOS
• SOMENTE TECIDO DEFORMANTE MADURO É EXCISADO
• RECORRÊNCIA 50%, MAS, APENAS 15% NECESSITAM DE REOPERAÇÃO
• ZETAPLASTIA DE PELE E CAPSULOTOMIA PALMAR PODEM SER NECESSÁRIAS
• CONTRATURAS DA IFP >60° SÃO CORRIGÍVEIS A APROXIMADAMENTE 50%
• SKOOG: EXCISÃO SOMENTE DAS BANDAS PRÉ-TENDÍNEAS DA FACIA PALMAR
→ FASCIECTOMIA TOTAL
• RARAMENTE OU NUNCA INDICADA

• COMPLICA COM HEMATOMAS, RIGIDEZ ARTICULAR E CICATRIZAÇÃO RETARDADA
• NÃO IMPEDE RECIDIVA
→ FASCIECTOMIA COM ENXERTO DE PELE (FORMA DE MENOR RECORRÊNCIA) – TECN. HUETSON
- JOVENS COM PROGNÓSTICO RUIM POR FATORES COMO EPILEPSIA, ALCOOLISMO, DÇA EM OUTRO LOCAL
- INDICADO P/ RECIDIVAS
- PELE E FÁSCIA ANORMAL SÃO EXCISADAS E UM ENXERTO DE PELE TOTAL OU PARCIAL É APLICADO
- SEM RELATOS DE RECIDIVA!!!
→ AMPUTAÇÃO
- RARAMENTE NECESSÁRIA (EXCESSÃO)
- INDICADA SE CONTRATURA DA IFP FOR GRAVE E NÃO PUDER SER CORRIGIDA PARA UM LIMITE ÚTIL
. PRINCIPALMENTE DO 5º DEDO COMPLICAÇÕES
. FLEXÕES DE ATÉ 40° SÃO TOLERADAS
- HEMATOMA (+ COMUM E TEMÍVEL)
→ RESSECÇÃO ARTICULAR + ARTRODESE . HEMOSTASIA CRITERIOSA, DRENO DE PENROSE
. TÉCNICA DA PALMA ABERTA EVITA FORMAÇÃO
- OUTRA ALTERNATIVA PARA CONTRATURAS GRAVES DA IFP
- ENCURTAMENTO DO DEDO - NECROSE DE PELE
- EVITA RECORRÊNCIA OU FORMAÇÃO DE NEUROMA DEVIDO A AMPUTAÇÃO - LESÃO NERVOSA (complicação intraop. mais comum)
- RIGIDEZ ARTICULAR
→ McCASH - LESÃO N. DIGITAL
- DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA
- TÉCNICA DA PALMA ABERTA -INCISÃO TRANSVERSA AO NÍVEL DA PREGA PALMAR DISTAL
- PODE ASSOCIAR COM OUTROS METODOS. RECIDIVA - ALTAS TAXAS
- CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO . JOVENS, HISTÓRIA FAMILIAR,
- CURATIVOS ATÉ CICATRIZAÇÃO (3-4 SEMANAS) . PRESENÇA DE LEDDERHOSE, PEYRONIE, GARROD
. OMBRO CONGELADO
Atenção! Hematoma é a complicação mais comum! Mas, se perguntar a complicação intraoperatória mais . SEXO MASCULINO
comum é lesão neurovascular!!! . ACOMETIMENTO ANTES DOS 50 ANOS → MAIS IMPORTANTE
. BILATERALIDADE
52
VISÃO GERAL SOBRE TENOSSINOVITES
- TENOSSINOVITES ESTENOSANTES SÃO + FREQUENTES EM MÃOS E PUNHOS
 EXTENSOR CURTO POLEGAR + ABDUTOR LONGO DO POLEGAR → DE QUERVAIN (1º COMPARTIMENTO)

 EXTENSOR LONGO POLEGAR NÍVEL DO TUBÉRCULO DE LISTER (MENOS COMUM)
QUAISQUER TENDÕES ABAIXO RETINÁCULO DORSAL PUNHO PODE SER AFETADOS
→ POSSÍVEIS CAUSAS:
. DOENÇAS DO COLÁGENO
. TRAUMA RECORRENTE – USO EXCESSIVO (CARPINTEIROS E GARÇONS)/ DORT
. TRAUMA AGUDO
. GOTA E INFECÇÕES
É A TENOSSINOVITE ABDUTOR LONGO POLEGAR E EXTENSOR CURTO DO POLEGAR – 1º COMPARTIMENTO EXTENSOR
- INCOMPATIBILIDADE DE VOLUME ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE NO PRIMEIRO TÚNEL EXTENSOR DO PUNHO
EPIDEMIOLOGIA:
- 30-50 ANOS (5-6ª DÉCADAS)

- MULHER 6-10: 1 HOMEM
→ CAUSA:
 PRINCIPAL: USO EXCESSIVO (EM CASA OU TRABALHO) OU ASSOCIADO LES E/OU AR
 GESTAÇÃO E AMAMENTAÇÃO: AUTO-LIMITADA, CURA ESPONTÂNEA
QUADRO CLÍNICO
- DOR (FACE RADIAL PUNHO) E OCUPAÇÃO DO PACIENTE

- PALPAÇÃO DE BAINHA FIBROSA ESPESSADA
- INÍCIO INSIDIOSO, AGRAVADA POR MOVIMENTOS DO POLEGAR
PRINCIPALMENTE ABDUÇÃO E EXTENSÃO, COM O PUNHO EM DESVIO ULNAR E FLEXÃO
→ TESTE DE FINKELSTEIN POSITIVO
. “NO QUE SE PRENDE O POLEGAR ADUZIDO COM A MÃO FECHADA E

RAPIDAMENTE SE DESVIAM A MÃO E O PUNHO EM DIREÇÃO ULNAR,
A DOR SOBRE A PONTA DO ESTILOIDE É INSUPORTÁVEL” – CAMPBELL 13TH
. DESVIO ULNAR PASSIVO
. MUITO SENSÍVEL
. POUCO ESPECÍFICO
... FALOPPA: PACIENTE FAZ DESVIO RADIAL COM O POLEGAR ADUZIDO E ABRAÇADO PELOS OUTROS DEDOS, A SEGUIR O PACIENTE FAZ DESVIO ULNAR ATIVAMENTE E LENTAMENTE
(FILKENSTEIN E O FALOPPA CONSIDEROU PATOGNOMÔNICO..., MAS O CAMPBELL DIZ QUE NÃO É)
→ TESTE DE MUCKART
. DESVIO ULNAR
. COM POLEGAR ADUZIDO E SEM FLEXÃO
- ATRITO 1º COMPARTIMENTO COM ESTILÓIDE RADIO
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- RX PARA EXCLUIR OUTRAS PATOLOGIAS (ARTROSE TRAPEZIO-MTC, STT)

- USG AVALIA PROCESSO INFLAMATÓRIO E VÊ TENDÕES EXTRA-NUMERÁRIOS PARA O ABDUCTOR LONGO, SEPTOS
- EXAME NÃO É INDICATIVO DE TRATAMENTO
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
(1) RIZARTROSE
(2) SD DE WARTEMBERG
(3) SD DA INTERSSECÇÃO- TENOSSINOVITE NO CRUZAMENTO DO EXTENSOR CURTO POLEGAR E ABDUTOR LONGO POLEGAR COM EXTENSOR RADIAL LONGO E CURTO DO CARPO
- 1º SOBRE O 2º COMPARTIMENTO – 04 CM PROXIMAL A ARTICULAÇÃO
→ VARIAÇÕES ANATÔMICA - SÃO COMUNS 1º COMPARTIMENTO

- COMPARTIMENTOS SEPARADOS EM 20-58% NAS CIRURGIAS EM 21% DE PEÇAS ANATÔMICAS
- + COMUM → TENDÃO ABDUTOR LONGO DUPLICADO (>50% PCTS) → TEOT
- EXTENSOR CURTO AUSENTE EM 5% DOS PUNHOS
- SEPTAÇÃO NO COMPARTIMENTO
- TÚNEL ESPECÍFICO PARA O EXTENSOR CURTO POLEGAR (40% CADAVERES)
- INSERÇÃO ANÔMALA MAIS PROXIMAL DO ABDUTOR LONGO (NO ABDUTOR CURTO OU NO TRAPÉZIO)
... VARIAÇÕES SÃO AS CAUSAS + COMUNS DE FALHA TTO CONSERVADOR E CIRÚRGICO
53
→ TRATAMENTO CONSERVADOR (70% MELHORA)
– IMOBILIZAÇÃO E AINE
– INFILTRAÇÃO LOCAL (ANALGÉSICO + CTC) – RISCO DE DESPIGMENTAÇÃO CUTÂNEA
... SE FALHA NO TRATAMENTO CONSERVADOR – TRATAMENTO CIRÚRGICO
- ABERTURA DO 1º COMPARTIMENTO DORSAL
– ACESSO LONGITUDINAL → PROTEGE RAMO N. SENSITIVO RADIAL, PORÉM RISCO CICATRIZ HIPERTRÓFICA
– ACESSO TRANSVERSAL → MAIS COSMÉTICAS, MAS > RISCO N. SENSITIVO RADIAL
– INCISÃO MAIS DORSAL → MANTER SUPORTE VOLAR PARA TENDÕES NÃO LUXAREM DURANTE A FLEXÃO DO PUNHO
... MAIOR RISCO: LESÃO DO SENSITIVO RADIAL, LIBERAÇÃO INCOMPLETA
• FALHA TTO CIRÚRGICO:

– ADERÊNCIA
– FORMAÇÃO DE NEUROMA
– SUBLUXAÇÃO VOLAR DOS TENDÕES
– CICATRIZ HIPERTRÓFICA
– NÃO LIBEROU SEPTAÇÕES
- PARA SUBLUXAÇÃO RECORRENTE DOS TENDÕES EXT. CURTO DO POLEGAR E ABDUTOR LONGO:
. FAZ SE ALÇA DE DESLIZAMENTO COM BASE DISTAL DO TENDÃO BRAQUIORADIAL
. PODE SER USADA PARA RECONSTRUIR UM COMPARTIMENTO NÃO ESTENOSADO
PARA ABRIGAR OS TENDÕES DO PRIMEIRO COMPARTIMENTO DORSAL.
- RAMESH E BRITTON USARAM O RETINÁCULO EXTENSOR PARA EVITAR SUBLUXAÇÃO
- LITTLER ET AL.
- REMOÇÃO DO SEPTO QUE SEPARA O 1º COMPARTIMENTO
- O EXTENSOR CURTO DO POLEGAR É REMOVIDO A PARTIR DO COMPARTIMENTO
- A BAINHA RETINACULAR É REAPROXIMADA FROUXAMENTE SOBRE O TENDÃO ABDUTOR LONGO DO POLEGAR
- RETALHO RADIAL FASCIAL DO ANTEBRAÇO:

. UTILIZADO NA DOENÇA RECORRENTE DE QUERVAIN
. TAMBÉM PODE SER USADO, MAS ISTO REQUER DISSECÇÃO MAIS EXTENSA DO ANTEBRAÇO
• PROCESSO INFLAMATÓRIO BAINHA FLEXORES → ESTENOSANTE → BLOQUEIO EXTENSÃO ATIVA

• BLOQUEIO NA POLIA A1
EPIDEMIOLOGIA:
– 5% POPULAÇÃO
– MULHER (6:1)
– > 45 ANOS (50-60A)
– LADO DOMINANTE
– PRIMÁRIO (IDIOPÁTICO) É A FORMA MAIS COMUM
– MAIS ACOMETIDO É O 1ºQD → 4ºQD → 3ºQD → 5ºQD → 2ºQD (GREEN -MUITA DIVERGÊNCIA)
(1º - 4º - 2º - 3º - 5º) (AULA CAVEIRÃO E 1000 PERGUNTAS)
– INCOMUM ENVOLVIMENTO DE MÚLTIPLOS DÍGITOS
– QUANDO ASSOCIADA COM DOENÇAS DO COLÁGENO → VÁRIOS DEDOS PODEM ESTAR ENVOLVIDOS (MAIS COMUM 3º E 4º)
ETIOPATOLOGIA
– NÃO HÁ CONSENSO → MULTIFATORIAL

– GÂNGLIO INTRATENDÍNEO, SEJA POR NODULAÇÃO SINOVIAL, SEJA POR FRICÇÃO REPETITIVA ENTRE O TENDÃO E SUA BAINHA, PROLIFERAÇÃO SINOVIAL OU FIBROSE DA BAINHA
FLEXORA (NÓDULO DE NOTA) – GERALMENTE PROXIMAL A POLIA, AO NÍVEL DA MTC-F
– ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS SISTÊMICAS:
• DM INSULINO DEPENDENTE → 5X MAIOR INCIDÊNCIA

• QUANDO ASSOCIADA COM DOENÇAS DO COLÁGENO (LES/AR/GOTA) → VÁRIOS DEDOS PODEM ESTAR ENVOLVIDOS (MAIS COMUM 3º E 4º)
FISIOPATOLOGIA (PARDINI):
– CONCENTRAÇÃO DE FORÇAS ANGULARES SOBRE BORDA DISTAL DA POLIA DURANTE A FLEXÃO DA FP SOBRE A CABEÇA MTC
– DIÂMETRO CONTEÚDO > DIÂMETRO CONTINENTE (INEXPANSÍVEL)
– TENDÃO COM SINOVITE/NÓDULO DE NOTA X POLIA
– SISTEMA DE POLIAS → A1 NA MTC-F É A RELACIONADA COM O DEDO EM GATILHO
– A2 E A4: + ESPESSAS → RECONSTRUIR PARA EVITAR EFEITO CORDA DE ARCO
QUADRO CLÍNICO
• DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
– GATILHO VISÍVEL OU RELATADO DO PACIENTE
– QUADRO VAI DESDE IRRITAÇÃO SINOVIAL SEM BLOQUEIO ATÉ DEFORMIDADE FIXA
– PRESENÇA DE NÓDULOS/NÓS NA PALMA DA MÃO:
• ÁREA ESPESSA NA PORÇÃO ANULAR DA BAINHA FLEXORA - GERALMENTE LOGO PROXIMAL AO ÂNULO MTC-F (POLIA A1) - NÓDULO DE NOTTA
• NÓDULO AUMENTADO NO TENDÃO FLEXOR DISTAL A POLIA→ COMUM EM ARTRITE REUMATÓIDE
CLASSIFICAÇÃO DE GREEN
– PODE SER PALPADA E SE MOVE JUNTO COM O TENDÃO
– PRESSÃO ACENTUA GATILHO OU SNAPPING (CREPITAÇÃO)
– FLEXÃO ATIVA FORÇADA → MANTER DEDO TESTADO PASSIVAMENTE FLETIDO → PCTE RELAXA E ABRE A MÃO → DESANCADEIA GATILHO
–
54 PEDE-SE PCTE DESBLOQUEÁ-LO DE FORMA ATIVA OU PASSIVA
• A PARTIR DA MANOBRA DE FLEXÃO ATIVA MANOBRA, ESTADIAR:
➔ 4 GRAUS:
GRAU 0- FASE INICIAL → DOR E CREPITAÇÃO SOB A POLIA – “PRÉ GATILHO”

GRAU 1- DOR E BLOQUEIO ESPORÁDICO VISTO OU RELATADO
GRAU 2- BLOQUEIO CONSTANTE C/ REDUÇÃO ATIVA PELO PCTE
GRAU 3 -BLOQUEIO CONSTANTE C/ REDUÇÃO PASSIVA PELO EXAMINADOR OU PELA OUTRA MÃO PCTE (3A- INCAPAZ DE EXTENDER ATIVAMENTE/3B- INCAPAZ DE FLETIR ATIVAMENTE O DEDO)
GRAU 4 - DEFORMIDADE FIXA
• FREIBERG SUGERE DIVISÃO EM DEDOS EM GATILHO DIFUSOS (PIORES RESULTADOS COM TTO CONSERVADOR) E NODULARES
TRATAMENTO
• GERALMENTE É CONSERVADOR
– CASOS NÃO COMPLEXOS E CURTA DURAÇÃO DOS SINTOMAS

– DIMINUIR PROCESSO INFLAMATÓRIO LOCAL
– ALONGAMENTOS, AINE, ÓRTESE NOTURNA (CONTROVERSO), GELO E CALOR
– INFILTRAÇÃO CTC EFETIVA (60%) NA A1: MANOBRA CONSERVADORA MAIS EFICAZ

… NOS DM MAIS REFRATÁRIOS AO TTO CONSERVADOR → EVITAR INJEÇÕES CTC
• CIRÚRGICO → LIBERAÇÃO DO GATILHO (EFETIVO EM 97%)
– PERSISTÊNCIA DO GATILHO É MAIS COMUM QUE RECORRÊNCIA

– LIBERAÇÃO PERCUTÂNEA EFETIVA E SEGURA
… CUIDADOS: LIBERAÇÃO INCOMPLETA, LESÃO TENDÕES FLEXORES E NERVOS DIGITAIS
... NO POLEGAR: NÃO ABRIR POLIA OBLÍQUA (EFEITO ARCO DE CORDA), ABRIR APENAS A1
– ABERTURA DA POLIA A1 + TENÓLISE DOS FLEXORES
– GRAUS IV (DEFORMIDADE FIXA) → SEMPRE CIRÚRGICO
• LIBERAÇÃO DA POLIA A1 EM 40-60% DOS CASOS, HÁ CONTINUIDADE ENTRE POLIAS A1 E A2. ATÉ 25% DA
POLIA A2 PODE SER DIVIDIDA, SEM CAUSAR ARCO DE CORDA.
- ABERTURA DA POLIA A1 NO BORDO RADIAL - EVITA LUXAÇÃO/SUBLUXAÇÃO ULNAR
– CUIDADO COM FEIXE VASCULO-NERVOSO NO POLEGAR → ESPECIALMENTE RADIAL
– NÃO ESTENDER A ABERTURA DA POLIA A1 DISTALMENTE, INVADINDO A REGIÃO DA POLIA A2 NOS DEDOS LONGOS E DA POLIA OBLÍQUA DO POLEGAR.
• PERCUTÂNEO – (LORTHIOIR)
– ANESTESIA LOCAL
– ABERTURA COM USO DE BISEL DE AGULHA → SECÇÃO LONGITUDINAL NA A1
– CONTRAINDICADO NO POLEGAR E INDICADOR → PROXIMIDADE COM FEIXE NV
→ COMPLICAÇÕES: LESÃO DO N. DIGITAL (PRINCIPALMENTE EM PERCUTÂNEA) – CD: ABRIR E REPARAR
• 10X MAIS COMUM NO POLEGAR QUE OUTROS DEDOS NA FAIXA PEDIÁTRICA

• FLEXÃO IF DO POLEGAR, SEM POSSIBILIDADE DE EXTENSÃO DEVIDO AOS NÓDULOS DE NOTA → FLEXÃO PERSISTENTE
• ESTUDOS SUGEREM QUE É CONDIÇÃO ADQUIRIDA E DESENVOLVE APÓS O NASCIMENTO (25% PRESENTE AO NASCIMENTO)
• BILATERAL EM 25%, MAIORIA ISOLADA SEM SÍNDROMES
• ASSOCIAÇÃO COM TRISSOMIA DO 13 E MUCOPOLISSACARIDOSE
• ESPESSAMENTO E PROLIFERAÇÃO SINOVIAL NO TENDÃO, NÃO NA POLIA!!!
• NÓDULO DE NOTTA PROXIMAL A POLIA A1
• USG: SEM EVIDÊNCIA DE TRAUMA OU INFLAMAÇÃO
• TRATAMENTO CONSERVADOR X CIRÚRGICO

– PODE TER RESOLUÇÃO ESPONTÂNEA EM 33% ATÉ 06 MESES, OU ATÉ MESMO AUXILIADA POR IMOBILIZAÇÕES EM EXTENSÃO
– PORÉM O TRATAMENTO MAIS EFICAZ É A LIBERAÇÃO CIRÚRGICA DA POLIA A1
– CIRURGIA INDICADA EM TORNO DE 2-3 ANOS

• TÉCNICA IGUAL NO TTO DO ADULTO → LIBERAÇÃO POLIA A1 (GREEN: NÃO PRECISA RETIRAR O NÓDULO DE NOTTA, NÃO ABRIR A POLIA OBLÍQUA)
• RESULTADOS BONS
OBS: GATILHO CONGÊNITO EM OUTROS DEDOS: RAROS, LIBERAÇÃO ISOLADA DA POLIA A1 GERALMENTE NÃO RESOLVEM. DEVE-SE ASSOCIAR A LIBERAÇÃO DE ROTINA PARCIAL DA A2 E RESSECÇÃO DE UMA BANDA DO FSD
• FIBROSE PERINEURAL CAUSADA POR COMPRESSÃO REPETITIVA DO NERVO ULNAR DIGITAL QUANDO SEGURA BOLA DE BOLICHE
• GERALMENTE VÁRIOS JOGOS NA SEMANA
• HIPERESTESIA NA POLPA DIGITAL
• NODULAÇÃO PALPÁVEL DOLOROSA
• ATROFIA PELE DISTAL
• TRATAMENTO:
– FASES INICIAIS → PROTEÇÃO LOCAL, ÓRTESE, PARAR TEMPORARIAMENTE BOLICHE
– CASOS AVANÇADOS → NEURÓLISE / TRANSFERÊNCIA DORSAL SE NECESSÁRIO
55
GENERALIDADES
- SINÔNIMO DE: CAUSALGIA, CAUSALGIA MENOR, SD- OMBRO MÃO, SÍNDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL, ATROFIA DE SUDECK, OSTEOPOROSE PÓS TRAUMÁTICA, ALGODISTROFIA
... É UMA DOR ANORMAL E EXCESSIVA NO MEMBRO ASSOCIADA COM ALTERAÇÕES COMO:
. EDEMA
. ALTERAÇÕES VASOMOTORAS HIPEREMIA (NÃO CONFUNDIR COM ERITREMA)
. SUDORESE
. OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE
. CONTRATURA
- ANORMALIDADE DO SISTÊMA NERVOSO SIMPÁTICO

- OCORRE PRINCIPALMENTE EM PACIENTES PSICOLOGICAMENTE ANORMAIS
DEFINIÇÕES IMPORTANTES
→ ALODÍNIA: É UMA PERCEPÇÃO DOLOROSA DE UM ESTÍMULO QUE NÃO É DOLOROSO (EXPL: PASSAR UM ALGODÃO LEVEMENTE)
. A DOR DA ALODÍNEA PODE SER EM UMA REGIÃO DIFERENTE DA ESTIMULADA (COMO NA DOR REFERIDA)
 ALODÍNIA MECÂNICA (OU TÁTIL) - DOR EM RESPOSTA AO TOQUE. PODE SER ESTÁTICA QUANDO TOQUE LEVE OU DINÂMICA QUANDO É DECORRENTE DE FRICÇÃO
 ALODÍNIA TÉRMICA: DOR É CAUSADA POR PEQUENAS MUDANÇAS DE TEMPERATURA
→ HIPERALGESIA: SENSIBILIDADE AUMENTADA A UM ESTÍMULO DOLOROSO. PELA LESÃO DE NOSCICEPTORES OU NERVOS PERIFÉRICOS
. GERALMENTE OCORRE EM ÁREAS FOCAIS, DISCRETAS E TIPICAMENTE ASSOCIADAS A LESÃO
 PRIMÁRIA: SENSIBILIDADE A DOR QUE OCORRE DIRETAMENTE NOS TECIDOS LESIONADOS
 SECUNDÁRIA: OCORRE NOS TECIDOS CIRCUNJACENTES
. É RARO SER DIFUSO, MAS, É TÍPICO SER REGIONAL
→ HIPERPATIA: É O SOMATÓRIO TEMPORAL E ESPACIAL DE UMA RESPOSTA ALODÍNICA OU HIPERALGÉSICA
. EXPL: PACIENTE SENTE DOR A UM LEVE ESTÍMULO, MAS, QUE PROGRIDE SE O ESTÍMULO É REPETIDO NO MESMO PONTO ATÉ SE TORNAR INSUPORTÁVEL, PODENDO PERMANECER CONTÍNUO
MESMO APÓS O TÉRMINO DO ESTÍMULO (POR ATÉ 30 MINUTOS)
SÍNDROME DA DOR COMPLEXA REGIONAL
- CONJUNTO DE:
. DOR REGIONAL
. CONTÍNUA
. ESPONTÂNEA OU EVOCADA
. APARENTEMENTE DESPROPORCIONAL
. NORMALMENTE COM PREDOMÍNIO DISTAL DE ACHADOS SENSITIVOS, MOTORES, SUDOMOTORES E VASOMOTORES
ATENÇÃO: A DOR É REGIONAL - NÃO EM UM DERMÁTOMO OU TERRITÓRIO ESPECÍFICO
 SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA TIPO 1
- A CAUSA NÃO TEM FUNDO NERVOSO (AUSÊNCIA DE LESÃO NERVOSA GRAVE) - OCORRE APÓS 1-2% DAS FRATURAS
- PÓS CIRÚRGICA É CLASSIFICADA INVARIAVELMENTE COMO TIPO 1 - 19% OCORRE NO PÓS OPERATÓRIO
 SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA TIPO 2 (CAUSALGIA) → componente simpático e neuropático
- A CAUSA É UMA LESÃO NERVOSA DIRETA (CONTEXTO DE LESÃO NERVOSA GRAVE) → mas a dor não se limita e não respeita o território do nervo lesado
... CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SDRC:
• 1- PRESENÇA DE EVENTO NOCIVO DEFLAGRADOR OU CAUSA DE IMOBILIZAÇÃO (5-10% DOS PACIENTES NÃO APRESENTAM)
• 2- DOR CONTÍNUA, ALODÍNIA OU HIPERALGESIA; DOR DESPROPORCIONAL AO EVENTO INCITANTE
• 3- SINAIS OU SINTOMAS DE EDEMA, ALT. NO FLUXO SANGUÍNEO PARA A PELE OU ATIVIDADE ALTERAÇÃO VASOMOTORA
• 4- SEM OUTRA CAUSA QUE EXPLIQUE OS SINTOMAS (DIAGNÓSTICO EXCLUÍDO SE HOUVER OUTRA CONDIÇÃO QUE EXPLIQUE O GRAU DE DOR E DISFUNÇÃO)
EPIDEMIOLOGIA • PODE OCORRER APÓS QUALQUER TRAUMA (NÃO PRECISA SER DE ALTA ENERGIA)
• INCIDÊNCIA NÃO ALTERA PELO MÉTODO DE TRATAMENTO
• 3 MULHERES: 1 HOMEM
• RAFI NÃO ABOLE OS CASOS DE SDRC
• IDADE: 30-55 ANOS • NÃO SE SABE SE A GRAVIDADE DA LESÃO OU QUALIDADE DA REDUÇÃO ALTERA INCIDÊNCIA,
MAS IMOBILIZAÇÃO GESSADA MUITO APERTADA ESTÁ ASSOCIADA
• LOCAIS MAIS COMUNS: MÃOS E PÉS MAIS ENVOLVIDOS • ASSOCIAÇÃO GENÉTICA
- SECUNDÁRIO A: FRATURA DE RÁDIO DISTAL, PO STC E DUPUYTREN
• RELAÇÃO COM TABAGISMO E DM
• JOELHOS E OMBROS TAMBÉM SÃO LOCAIS COMUNS • NAS CRIANÇAS: + F EM MENINAS, 10-12 ANOS, PREDOMÍNIO NO MMII, MARCADO POR HIPOTERMIA
• BILATERAL EM 11-16%
• COTOVELO É RARO
• IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA – 30-40% DOS PACIENTES APRESENTAM ALGUM GRAU LEVE DE SDRC APÓS UMA FRATURA OU TRAUMA CIRÚRGICO
– MAIORIA NÃO É DIAGNOSTICADO E RESOLVE DENTRO DE UM ANO ESPONTANEAMENTE OU COM FST E ANALGESIA
– ALGUMAS CARACTERÍSTICAS PODEM PERMANECER, CAUSANDO MORBIDADE (PRINCIPALMENTE ENRIJECIMENTO)
56
ETIOLOGIA
→ ANORMALIDADE PSICOLÓGICA
o DIFÍCIL IDENTIFICAR O PACIENTE QUE TERÁ SDRC, MAIORIA ESTÃO PSICOLOGICAMENTE NORMAIS NO PRÉ OPERATÓRIO
o ASSOCIAÇÃO COM:
- LABILIDADE EMOCIONAL
- BAIXO LIMIAR A DOR
- HISTERIA
- DEPRESSÃO
- STRESS PSICOLÓGICO ANTECEDENTE
o INCAPACIDADE DE COOPERAÇÃO COM A MOBILIZAÇÃO E FISIOTERAPIA
→ DOR ANORMAL (NEUROPÁTICA)
- NA SDRC TIPO 1: POSSÍVEL LESÃO NERVOSA OCULTA, ASSOCIADA COM ATUAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS PELO TRAUMA INICIAL QUE SENSIBILIZAM OS NOSCICEPTORES
- NA SDRC TIPO 2: CAUSALGIA: OCORRE ALTERAÇÃO NAS FIBRAS NERVOSAS PERIFÉRICAS ALTERANDO A TRANSMISSÃO DE ESTÍMULOS NORMALMENTE INÓCUOS
→ ANORMALIDADES NO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
– EVIDÊNCIAS DA DISFUNÇÃO: ALT. NO FLUXO SANGUÍNEO DA PELE, NA REGULAÇÃO DA TEMPERATURA E NA PRODUÇÃO DO SUOR E EDEMA
– REAÇÃO DO CORPO CONTRA A LESÃO FAZ COM QUE O SNS, NORMALMENTE NÃO SENSÍVEL A DOR, PASSE A RESPONDER AOS MEDIADORES QUÍMICOS DOLOROSOS
 DOR SIMPATICAMENTE MANTIDA → DOR ESPONTÂNEA, ALODÍNIA
– MELHORA COM BLOQUEIO DOS GÂNGLIOS ESTRELADOS ESTE É O TESTE MAIS FIDEDIGNO DA DSR - GÂNGLIO ESTRELADO É UM GÂNGLIO SIMPÁTICO CERVICAL
→ INFLAMAÇÃO ANORMAL→ RESPOSTA INFLAMATÓRIA LOCAL EXAGERADA À LESÃO
. SDRC ASSOCIADA A ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS (EXTRAVASAMENTO DE MACROMOLÉCULAS, REDUÇÃO NO CONSUMO DE O2, SUPEREXPOSIÇÃO A RADICAIS LIVRES)
. OCORRE POSSÍVEL DO DESEQUILÍBRIO CAPILAR, COM ESTASE, EXTRAVASAMENTO E ANÓXIA
→ IMPOSSIBILIDADE DE USAR O MEMBRO AFETADO (voluntária ou involuntária)
– INCAPACIDADE OU FALTA DE DESEJO DE COLABORAR COM FST, IMOBILIZAÇÃO INDEVIDA

– FALTA DE MOVIMENTO VOLUNTÁRIA PELO PACIENTE PARA PROTEÇÃO CONTRA A DOR
– OCORREM ANORMALIDADES DA FUNÇÃO MOTORA (FRAQUEZA, INCOORDENAÇÃO, TREMORES, ESPASMOS, DISTONIA)
– TRANSTORNO DA PERCEPÇÃO CORPORAL (NEGLIGÊNCIA DO MEMBRO AFETADO, DESCOMPASSO ENTRE SENSAÇÃO, PERCEPÇÃO E MOVIMENTO )
→ GRAVIDEZ E PUERPÉRIO → INDUZIDA POR MEDICAMENTOS

. NORMALMENTE NO ÚLTIMO TRIMESTRE – USO CONTINUADO DE BARBITÚRICOS (CONVULSÃO) E ISONIAZIDA (TUBERCULOSE)
. QUADRIL, JOELHO, COLUNA, PÉS, OMBROS – MESES/ANOS ATÉ INÍCIO DOS SINTOMAS
. COMPLICAÇÃO COMUM → FX COLO DO FÊMUR
→ INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
→ TUMORES MALIGNOS – MAIS RARO;
. RARO, CONFUNDIDO COM SD. PARANEOPLASICA – MENINAS POR VOLTA DOS 10 ANOS
. PODE PRECEDER O DIAGNÓSTICO DA NEOPLASIA – MAIS FREQUENTE NOS MMII (70%) → PRINCIPAL: QUADRIL
– ACHADO MAIS CARACTERÍSTICO: HIPOTERMIA (60%)
ESTÁGIOS CLÍNICOS
• 3 FASES (OBS: Campbell 13th adicionou a 4º fase)
– NEM TODOS PASSAM POR TODAS, EVOLUÇÃO É PRESENTE PRINCIPALMENTE NOS CASOS GRAVES
– INFLAMATÓRIO/ TRAUMÁTICO: DA LESÃO INICIAL ATÉ 1-3 MESES

• DOR INTENSA, HIPEREMIA
• ASPECTO INFLAMATÓRIO (HIPEREMIA, HIPERTERMIA, RUBOR, EDEMA)
• DE MANEIRA GERAL É UM TRANSTORNO BIFÁSICO
– DISTRÓFICO: ATÉ 1 ANO
– RÁPIDO INCHAÇO E INSTABILIDADE VASOMOTORA INICIAL
• DIMINUIÇÃO DA DOR, PELE SECA / FRIA / PÁLIDA
– CONTRATURA E ENRIJECIMENTO ARTICULAR TARDIOS
• PERDA DAS PREGAS CUTÂNEAS, DESMINERALIZAÇÃO ÓSSEA
• INÍCIO DA RIGIDEZ
• NORMALMENTE INICIA ATÉ 1 MÊS APÓS O TRAUMA PRECIPITANTE
– ATRÓFICO: APÓS 1 ANO
– EFEITOS DIRETOS DA LESÃO DÃO LUGAR A UMA DOR NEUROPÁTICA
• ATROFIA, MENOS EDEMA
DIFUSA, INCESSANTE E COM PIORA PROGRESSIVA
• DEVIDO A RIGIDEZ: RETRAÇÃO FASCIAL, CAPSULAR E TENDÍNEA → CONTRATURA FIXA
- CAMPBELL 13TH – FASE 04: CONSEQUÊNCIAS: PERDA DE EMPREGO OU TÉRMINO DO CASAMENTO, IAM, DEPRESSÃO, HIPERTENSÃO...
 FASE INICIAL:
- PRINCIPAL CARACTERÍSTICA: DOR, INSTABILIDADE VASOMOTORA E EDEMA
.... INICIALMENTE VASODILATAÇÃO → MEMBRO SECO, E ERITEMATOSO ... Quadro é mais nítido em extremidades
↓
...APÓS DIAS OU SEMANAS, VASOCONSTRIÇÃO → MEMBRO CIANÓTICO, FRIO E SUADO
- EDEMA É SIGNIFICATIVO, ESPECIALMENTE SE PARTE DISTAL DO MEMBRO É AFETADA

- INICIALMENTE PODE SER ELIMINADO COM FST E ELEVAÇÃO DO MEMBRO → NA EVOLUÇÃO SE TORNA FIXO E ENDURECIDO
- PERDA DE MOBILIDADE INICIALMENTE PELO INCHAÇO E DOR, NA EVOLUÇÃO PELA FORMAÇÃO DE CONTRATURA (APÓS FORMAÇÃO DA CONTRATURA FIX A, RESOLUÇÃO COMPLETA NÃO É
MAIS POSSÍVEL)
57
 FASE AVANÇADA
- INSTABILIDADE VASOMOTORA E EDEMA DESAPARECEM, E SURGE ATROFIA DO MEMBRO (TODOS OS TECIDOS AFETADOS)
...PELE ADELGAÇADA, COM DESAPARECIMENTO DAS PREGAS ARTICULARES E GORDURA SUBCUTÂNEA

- PELOS FRÁGEIS, DESIGUAIS E ENROSCADOS; UNHAS COM DEPRESSÕES E CRISTAS, QUEBRADIÇAS E COM COLORAÇÃO ACASTANHADA
- FASCIA PALMAR E PLANTAR ESPESSADAS E CONTRAÍDAS (SIMULA DUPUYTREN)
- RIGIDEZ:
. BAINHAS TENDINOSAS COM CONSTRIÇÃO + CONTRATURA MUSCULAR → AUMENTO DA RESISTÊNCIA AOS MOVIMENTOS
. CAPSULA ARTICULAR E LIGAMENTOS COLATERAIS ENCURTADOS, ESPESSADOS E ADERENTES → CONTRATURA ARTICULAR
ALTERAÇÕES ÓSSEAS:
• ENVOLVIMENTO ÓSSEO É UNIVERSAL
– INICIALMENTE OCORRE ↑ CAPTAÇÃO NA CINTILOGRAFIA, COM POSTERIOR RETORNO AO NORMAL E INÍCIO DE SINAIS RADIOGRÁFICOS DE PERDA ÓSSEA RÁPIDA
– DESMINERALIZAÇÃO VISÍVEL COM OSTEOPENIA, FAIXAS METAFISÁRIAS E PERDA ÓSSEA INTENSA
• APESAR DA OSTEOPOROSE → FRATURAS SÃO INCOMUNS: PACIENTES PROTEGEM O MEMBRO DOLORIDO
DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICO ATENÇÃO! IMPORTANTE!!!
- AUMENTO DO NÍVEL DE SUBSTÂNCIA P – ASSOCIADO A DOR

- DOR NEUROPÁTICA, NÃO DERMATÔMICA, SEM CAUSA JUSTIFICÁVEL - AUMENTO DE EXPRESSÃO NO GENE DA CALCITONINA E DIMINUIÇÃO DO
- EM QUEIMAÇÃO, ASSOCIADA A ALODINIA E HIPERPATIA CONSUMO DE O2
- INSTABILIDADE MOTORA E ANORMALIDADES DO SUOR
- PELE ROSADA E SECA, AZULADA E FRIA, PEGAJOSA, OU AUMENTO NA SENSIBILIDADE À TEMPERATURA
- DIFERENÇA ANORMAL NA TEMPERATURA ENTRE OS MEMBROS → VHS, ANTICORPOS AUTOIMUNES E LEUCÓCITOS: NORMAIS
- AVALIAÇÃO DA NEGLIGÊNCIA SENSITIVA E MOTORA  HISTOLÓGICO: MÍNIMA INFILTRAÇÃO DE CÉLS INFLAMATÓRIAS
... ↑ SUBSTÂNCIA P E EXAMES LABORATORIAIS NORMAIS!!!

OBS: EXAMINAR COM O PACIENTE NÃO OLHANDO E DEPOIS OLHANDO O MEMBRO AFETADO
- PERDA DA MOBILIDADE ARTICULAR, COM CONTRATURA ARTICULAR E DE TECIDOS MOLES, ADELGAÇAMENTO DA PELE E DISTROFIA DOS PELOS E UNHAS
→ ACHADOS CLÍNICOS INICIAIS REFORÇADOS POR
(A) MAIOR CAPTAÇÃO NA CINTILOGRAFIA ÓSSEA NO INÍCIO DA SDRC  AULA SBOT DOR CRÔNICA:
(B) EVIDÊNCIA RADIOGRÁFICA DE OSTEOPOROSE APÓS 3 MESES
- TERMOGRAFIA: ALTERAÇÃO DA TEMPERATURA EM RELAÇÃO AO LADO
... DIAGNÓSTICO EXCLUÍDO PELA EXISTÊNCIA DE OUTRA CONDIÇÃO QUE EXPLIQUE O GRAU DE DISFUNÇÃO
CONTRALATERAL...
. NORMAL: ATÉ 0,3º EM RELAÇÃO AO CONTRALATERAL

OUTROS EXAMES
. DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEXA: > 0,3º
- MARCADORES BIOQUIMICOS E INFLAMATÓRIOS SÃO NORMAIS
- RNM E ENMG PODEM DEMOSTRAR ALTERAÇÕES NERVOSAS NA SDRC TIPO 2, MAS SÃO NORMAIS NA TIPO 1
 ASSOCIAÇÃO COM LESÃO NERVOSA DIRETA
TRATAMENTO
- O MELHOR É A PREVENÇÃO:
• PREVENIR O EDEMA COM ELEVAÇÃO DO MEMBRO
• EXERCICIOS ATIVOS PARA AS ARTICULAÇÕES LIVRES
• NOS PACIENTES PREDISPOSTOS

– ANSIOLÍTICOS OU ANTIDEPRESSIVOS
– PSIQUIATRA OU PSICÓLOGO
- REABILITAÇÃO FUNCIONAL DO MEMBRO → ANALGESIA OTIMIZADA, FST INTENSIVA E APOIO PSICOLÓGICO
- AINES RESPONDEM MELHOR QUE OPIÁCEOS; ANALGÉSICO DE AÇÃO CENTRAL (EX. AMITRIPTILINA) TEM BOM RESULTADO
- EVITAR IMOBILIZAÇÕES E, SE NECESSÁRIO, CUIDAR COM POSICIONAMENTO
- DESSENSIBILIZAÇÃO (EXPL. PACIENTE DA PANCADAS LEVES NA ÁREA AFETADA PENSANDO “ISSO NÃO DOI”)
- OUTRAS MEDICAÇÕES
• BLOQUEIO DO GANGLIO ESTRELADO (BLOQUEIO SIMPÁTICO)
 VITAMINA C QUESTÃO
– AÇÃO COMPROVADA NOS RADICAIS LIVRES - LOCAL: LATERALMENTE AO NIVEL DA PORÇÃO INFERIOR DE C7
 ANALGÉSICOS DE AÇÃO CENTRAL – AMITRIPTILINA, GABAPENTINA, CARBAMAZEPINA  2 A 3 CM ABAIXO DO TUBÉRCULO DE CHASSAIGNAC.
 ANESTESIA REGIONAL - NÃO INTERROMPE AS FIBRAS SENSITIVAS E MOTORAS

- CALCITONINA - BLOQUEIA APENAS OS IMPULSOS SIMPÁTICOS.
- FARMACOS ESTABILIZADORES DE MEMBRANA – MEXILITENO - UM BLOQUEIO BEM SUCEDIDO DEVE PROVOCAR UMA SÍNDROME DE HORNER (PTOSE PALPEBRAL,
ENOFTALMIA E MIOSE) E MELHORA DOS SINTOMAS DE: DOR, EDEMA, SUDORESE, FRIEZA NA MÃO
- BLOQUEIO SIMPÁTICO COM GUANETIDINA E MANIPULAÇÃO
- ESTE É O TESTE MAIS FIDEDIGNO DA DSR
- DESSENSIBILIZAÇÃO DOS RECEPTORES PERIFÉRICOS COM CAPSAICINA
- ESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA OU NA COLUNA DORSAL
• NOVAS CIRURGIAS REPRESENTAM NOVO ESTÍMULO DOLOROSO, PODENDO EXACERBAR OU PRECIPITAR NOVO ATAQUE
- MAIOR RISCO SE NOVA CIRURGIA EM LOCAL COM DOENÇA ATIVA OU PSICOLOGIA ANORMAL; REALIZAR COM MÍNIMO TRAUMA, ANESTESIA COMPLETA E COBERTURA PÓS-OPERATÓRIA COM GABAPENTINA
- SE SDRC TIPO 2, CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANORMALIDADES NERVOSAS (EX. COMPRESSÃO)
- LIBERAÇÃO CIRÚRGICA DAS CONTRATURAS – RARAMENTE INDICADO, ESPERAR 1 ANO APÓS REMISSÃO DOS SINTOMAS DA FASE ATIVA (DOR, INCHAÇO)
- SIMPATECTOMIA → APENAS EM CASOS RESISTENTES
58
 ATENÇÃO... ADENDO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
59
EPIDEMIOLOGIA
- CAUSA DE ARTRITE INFLAMATÓRIA IDIOPÁTICA MAIS COMUM

- INTERMITENTE → PERÍODOS DE REMISSÃO E EXACERBAÇÃO..., MAS, SEMPRE SEGUE UM CONTÍNUO PROCESSO DE LESÃO TECIDUAL
... A ETIOPATOGENIA SE RESUME EM: SINOVITE HIPERTRÓFICA → LASSIDÃO ARTICULAR → DESTRUIÇÃO IRREVERSSÍVEL → DEFORMIDADE / SUBLUXAÇÃO E LUXAÇÃO
- BILATERAL  FATORES DE MAU PROGNÓSTICO

- SIMÉTRICA
- MAIS COMUM EM MULHERES 3:1 1- INÍCIO EM IDADE PRECOCE
É a causa de artrose radiocarpal atraumática mais comum!!! 2- FATOR REUMATÓIDE EM ALTOS TÍTULOS
- IDADE DE INÍCIO: 30- 50 ANOS 3- ANTI CCP +
- PONTO DE PARTIDA: SINOVITE 4- VHS E/OU PCR PERSISTENTEMENTE ELEVADOS
- FUMANTES SÃO MAIS PROPENSOS (UM POUCO). 5- ARTRITE > 20 ARTICULAÇÕES
- HLA-DR4 (GENE PRESENTE EM 70% DOS CASOS) - (“INDIVÍDUOS GENETICAMENTE PROPENSOS A DESENVOLVER A DOENÇA) 6- ACOMENTIMENTO EXTRA ARTICULAR (PULMÃO/OLHO)
7- EROSÕES NOS 2 PRIMEIROS ANOS DE DOENÇA
FISIOPATOLOGIA
- SINOVITE INICIAL GERANDO UMA INFLAMAÇÃO LOCAL

- APÓS ISSO OCORRE PROLIFERAÇÃO DAS VILOSIDADES SINOVIAIS GERANDO O “PANNUS” UM TECIDO INCLAMATÓRIO COM ENZIMAS PROTEOLÍTICAS
- APÓS ISSO OCORRE EROSÃO ÓSSEA SIMÉTRICA NA ARTICULAÇÃO
- INVASÃO DE TECIDO CONECTIVO FIBROSO
- TARDIAMENTE FUSÃO ÓSSEA E ANQUILOSE
ACOMETIMENTO
- 1º MTC-F E PUNHO SÃO ACOMETIDAS PRECOCEMENTE (PRIMEIRAS A SEREM ACOMETIDAS)

. AS MTC-F SÃO AS ARTICULAÇÕES QUE MAIS AFETAM A FUNÇÃO DO MEMBRO NA ARTRITE REUMATÓIDE
- 2º INTERFALANGEANAS PROXIMAIS
... AS IFD TENDEM A SER POUPADAS, OU QUANDO ACOMETIDAS, EM FASES TARDIAS
- 3º OUTRAS ARTICULAÇÕES: PÉS, OMBROS E COTOVELOS
CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE
→ POR NO MÍNIMO 6 SEMANAS- 4 DOS 7 CRITÉRIOS
▪ 1- RIGIDEZ MATINAL DE AO MENOS 60 MINUTOS

▪ 2- ACOMETIMENTO SIMULTÂNEO > 3 ARTICULAÇÕES DIFERENTES
▪ 3- ACOMETIMENTO DE AO MENOS 1 ARTICULAÇÃO NO PUNHO OU NA MÃO
▪ 4- ACOMETIMENTO SIMULTÂNEO BILATERAL SIMÉTRICO
▪ 5- NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
▪ 6- POSITIVIDADE DO FATOR REUMATÓIDE*
▪ 7- ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS TÍPICAS
→ NÓDULOS DORSAIS NAS INTERFALANGEANAS:
 BOUCHARD – INTERFALANGEANA PROXIMAL (TÍPICA DE ARTRITE REUMATÓIDE) ATENÇÃO- O FATOR REUMATÓIDE NÃO É OBRIGATÓRIO – PODE TER AR COM FR NEGATIVO
 HEBERDEN – INTERFALANGEANA DISTAL (TÍPICA DE OSTEOARTROSE)  TENDE A SER MAIS GRAVE SE FR  EM ALTOS TÍTULOS
... 20-30% DOS PACIENTES APRESENTAM NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
... TAMBÉM É COMUM NÓDULOS SUBCUTÂNEOS EM COTOVELOS
... GERAM: DEFORMIDADE ESTÉTICA, ATRAPALHAM NA MOBILIDADE QUANDO GRANDES, RISCO DE ÚLCERAS
→ OPERA GLASS HAND – DEFORMIDADE GRAVE – ARTRITE MULTILANTE
→ SD. COMPRESSIVAS
→ SUBLUXAÇÃO ATLANTO AXIAL (C1-C2) → prioridade no tratamento!!!
EXAMES LABORATORIAIS
• HEMOGRAMA - ANEMIA MODERADA-NORMOCÍTICA E HIPO/NORMOCRÔNICA, LEUCOCITOSE, EOSINOFILIA, TROMBOCITOSE

• PROVAS INFLAMATÓRIAS ALTERADAS - ↑VHS (85-95%), ↑PCR E ↑ALFA-1 GLICOPROTEÍNA. RAGÓCITOS NO LÍQUIDO SINOVIAL e ↑ PMN
• PROVAS IMUNOLÓGICAS ALTERADAS:
- FATOR REUMATÓIDE: CORRESPONDE Á AUTO ANTICORPOS DETECTADOS PELO TESTE DO LÁTEX (80%) OU WAALER ROSE (60%)
- O FR NÃO É PATOGNOMÔNICO DA AR → PRESENTE EM 70-80%
- OUTROS ANTICORPOS: ANTI CCP (MAIS ESPECÍFICO), ANTICORPOS ANTINUCLEARES, COMPLEMENTO (C3, C4, CH50
E ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE.
- OBS: pode ocorrer vasculite reumatoide → causando lesões cutâneas
DEFORMIDADE CLÁSSICA EM “Z”
– SUBLUXAÇÃO DORSAL ULNA DISTAL

– DESVIO ULNAR CARPO SUBLUXAÇÃO VOLAR CARPO
– DESVIO RADIAL METACARPOS RUPTURA TENDINOSA
– DESVIO ULNAR DEDOS
... DEFORMIDADES ESPECÍFICAS:
- MTC-F COM DESVIO ULNAR E SUBLUXAÇÃO PALMAR

- AS IFP EVOLUEM COM DEDO EM BOTEIRA OU EM PESCOÇO DE CISNE
- AS IFD – QUANDO ATINGIDAS – EVOLUEM COM DEDO EM MARTELO OU HIPERFLEXÃO
- POLEGAR → VARIEDADES DE DEFORMIDADE SERÁ DISCUTIDO A SEGUIR...
60
ACHADOS RADIOGRÁFICOS
▪ INICIALMENTE: OSTEOPENIA SUBCONDRAL PERIARTICULAR E AUMENTO DE PARTES MOLES

 REDUÇÃO SIMÉTRICA DO ESPAÇO ARTICULAR
OBS: PEQUENA COVA BASE ESTILÓIDE ULNAR (1ͣº ALTERAÇÃO RX)
▪ POSTERIORMENTE COM A EVOLUÇÃO: EROSÕES ÓSSEAS SIMÉTRICAS E CISTOS SUBCONDRAIS
▪ FASE TARDIA: ANQUILOSE E DEFORMIDADE
RNM
- EXAME MAIS ADEQUADO PARA DETECÇÃO PRECOCE E CONTROLE DE TRATAMENTO
...CONDUTA FRENTE AO PACIENTE REUMATÓIDE:
TRATAMENTO CONSERVADOR
... BEM APLICADO EM FASES INICIAIS, SEM DEFORMIDADE PROGRESSIVA – SINOVITE (raro encontrar esse paciente)
- MELHOR MEDICAMENTO (1º ESCOLHA) – METOTREXATO (MARD’S) QUESTÃO
- AINES, FST, INJEÇÃO DE CORTICOESTERÓIDES + ANESTÉSICOS
- BEM APLICADO PARA SD. DO TÚNEL DO CARPO, ARTROSE TRAPÉZIO METACÁRPICA, ARTRITE
- CONTROLE DA DOR E “GANHO DE TEMPO”
- OS EFEITOS TENDEM A DIMINUIR CONFORME SÃO REPETIDAS AS DOSES
- SE PERSISTENCIA APÓS 4-6 MESES DE TRATAMENTO CONSERVADOR → PENSAR EM ABORDAGEM CIRÚRGICA
 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE ABORDAGEM DO PACIENTE REUMATÓIDE

CAMPBELL 13TH
▪ APÓS 6 MESES DE TRATAMENTO CONSERVADOR
▪ NÃO ATRASAR CIRURGIA POR CONTA DE ↑VHS
▪ USO DE CTC NÃO INTERFERE COM RESULTADOS CIRÚRGICOS
▪ A CIRURGIA NÃO BUSCA “UMA MÃO NORMAL”
... NO ENTANTO, SE EXACERBAÇÃO AGUDA → CONTRAINDICADO CIRURGIA (ESPERAR REMISSÃO)
OBS: CORRIGIR COTOVELO E OMBRO ANTES DAS MÃOS

OBS: BOUTONIERRE (GRUPO 5) E CISNE (GRUPO 4)
- CAMPBELL 13TH: COMEÇAR COM O PROCEDIMENTO QUE SEJA MAIS PROVÁVEL DE DAR CERTO E NA MÃO MENOS ENVOLVIDA
 SOUTER DIVIDIU AS DEFORMIDADES EM 05 GRUPOS DE PRIORIDADE: - PROCEDIMENTOS NO PUNHO TEM MELHOR PGN DO QUE NOS DEDOS
- QUANDO APRESENTA MÚLTIPLAS DEFORMIDADES SEGUIR A ORDEM DE CORREÇÃO DE SOULTER
- VAI DE MELHOR PROGNÓSTICO DE CORREÇÃO (GRUPO 1) AO PIOR PROGNÓSTICO DE CORREÇÃO (GRUPO 5)
 SINOVECTOMIA – É UMA CIRURGIA PROFILÁTICA PARA SER FEITA EM FASES INICIAIS
- PROCEDIMENTO REALIZADO EM FASES INICIAIS, NA AUSÊNCIA DE DEFORMIDADE FIXA

- APÓS 6 M DE TTO CONSERVADOR BEM FEITO
- NO PERÍODO DE REMISSÃO
- REALIZAR ANTES QUE OCORRAM ALTERAÇÕES IRREVERSÍVEIS = RX COM POUCA ALTERAÇÃO RÁDIO-CÁRPICA
- DORSAL OU VOLAR
- MAIOR NÚMERO DE ARTICULAÇÕES OPERADAS EM UM MESMO ATO
- NENHUMA SINOVECTOMIA É TOTAL (MAS RETIRAR AO MENOS 75% DA SINÓVIA)
→ SINOVECTOMIA DORSAL DO PUNHO:
- INDICAÇÃO: BAINHA SINOVIAL DOS EXTENSORES INFLAMADA

- MAIS COMUNS: INFLAMAÇÃO T. EXTENSOR COMUM DOS DEDOS E EXTENSOR ULNAR DO CARPO
- ABRIR OS 6 COMPARTIMENTOS
- CUIDADO COM RAMO SENSITIVO RADIAL E ULNAR
- ABRIR O RETINÁCULO DORSAL, RETIRAR A SINÓVIA INFLAMADA (“ASPECTO EM RICE- BODIES”)
- ACESSO A ARTICULAÇÃO – RADIOCARPAL, ULNOCARPAL, INTERCARPAL, RADIO-ULNAR
... IMPORTANTE:
- PASSAR RETALHO DO RETINÁCULO POR BAIXO DOS TENDÕES (ATRITO)
- PASSAR OUTRO RETALHO POR CIMA (CORDA)
- USAR RETALHO ISOLADO DO RETINÁCULO PARA CONTENSÃO DO EUC.
→ SINOVECTOMIA VOLAR DO PUNHO

- VIA VOLAR AMPLIADA DO 1/3 MÉDIO DA PREGA TENAR ATÉ O ANTEBRAÇO
- ABERTURA LIGAMENTO VOLAR DO CARPO
- REMOÇÃO DA SINÓVIA INFLAMADA DE FLEXORES SUPERFICIAIS ATÉ OS PROFUNDOS ATÉ O ASSOALHO DO TÚNEL
- RETIRAR, SE HOUVER, ESPÍCULA ÓSSEA DO ESCAFOIDE
- O SINTOMA INICIAL COSTUMA SER - STC
- LIBERAR TAMBÉM O CANAL DE GUYON
61
→ SINOVECTOMIA DA MTC-F
... SE ÚNICO DEDO - VIA LONGITUDINAL

... SE MAIS DEDOS – VIA TRANSVERSAL
 SINOVECTOMIAS MÚLTIPLAS DAS MTC-F – 02 INCISÕES (UMA ENTRE 2º-3º E OUTRA ENTRE 4º-5º LONGITUDINAIS, PRESERVANDO AO MÁXIMO A DRENAGEM LINFÁTICA E VENOSA
OU PODE SER USADA TAMBÉM INCISÃO EM “S”
. CUIDADO COM TENDÃO EXTENSOR
→ SINOVECTOMIA DA IFP
. SINOVIA INFLAMADA DISTENDE AS ESTRUTURAS CAPSULARES GERANDO AFROUXAMENTO TENDINOSO

SENDO O PASSO INICIAL PARA DEDO EM BOTOEIRA
. INCISÃO CURVILÍNEA EM BAIONETA ENTRE A
. BANDA CENTRAL E LATERAL
. REPOSICIONAR BANDELETAS LATERAIS
... TRATAMENTOS RECONSTRUTIVOS → APÓS DEFORMIDADE INSTAURADA
- OBJETIVO: MELHORAR DOR, FUNÇÃO E EVITAR PROGRESSÃO
 COLAPSO CARPAL
. DESVIO: VOLAR, ULNAR E SUPINA EM RELAÇÃO AO RÁDIO

. LESÃO DO RADIOESCAFOCAPITATO – INSTABILIDADE ROTATÓRIA DO ESCAFÓIDE
. PODE EVOLUIR COM ANQUILOSE
. CIRURGIA BUSCA ALÍVIO DA DOR + ESTABILIDADE
. DEGENERAÇÃO DOS LIGAMENTOS RADIO CARPAIS DORSAIS – PUNHO SUBLUXA VOLAR EVITAR PLACAS.... PREFERIR FIOS!
. LESAO COMPLEXO FCT
 ULNA SUBLUXA P/ DORSAL E O EXTENSOR ULNAR DO CARPO LUXA PARA VOLAR E ULNAR →
→ PROCEDIMENTOS
(A) ARTRODESE RADIOSSEMILUNAR
- BUSCA CORRIGIR TRANSLAÇÃO ULNAR DO CARPO

- INDICAÇÃO: MÉDIOCARPO PRESERVADO
(B) ARTRODESE TOTAL DO PUNHO
- PARA COLAPSO AVANÇADO COM DESVIO VOLAR E ULNAR

- EVITAR PLACAS: OSSO DE QUALIDADE RUIM
- ENXERTO DE CRISTA ILÍACA + FIXAÇÃO COM FIOS DE K
(C) ARTROPLASTIA DE PUNHO
- ALTO ÍNDICE DE COMPLICAÇÕES

- POUCO INDICADA
- MAIOR CUSTO E RESULTADO SEMELHANTE
“SE ARTRODESE/ARTROPLASTIA PUNHO ESTIVER INDICADA, ESTA DEVE SER FEITA ANTES QUE TTO CIRÚRGICO DOS DEDOS, POIS A POSIÇÃO DO PUNHO DETERMINA BALANÇO ENTRE TENDÕES
FLEXORES E EXTENSORES”
 FATORES QUE INFLUENCIAM NO DESVIO ULNAR
 ALTERAÇÃO NA METACARPO-FALANGEANA
... FISIOLÓGICOS:
- DESVIAM PARA ULNAR E SUBLUXAM PARA VOLAR
- FORMATO DA CABEÇA DOS MTC COM SLOPE PARA ULNAR (PRINCIPALMENTE INDICADOR E DEDOS
- É A PRINCIPAL ARTICULAÇÃO ACOMETIDA
DO MEIO)
- É A QUE CAUSA MAIS PREJUÍZO FUNCIONAL
- INSERÇÃO DOS TENDÕES EXTENSORES E FLEXORES DO LADO ULNAR DA ARTICULAÇÃO
- O FATO DOS COLATERAIS PERMITIREM MAIS DESVIO ULNAR DO QUE RADIAL
→ FASES DO DESVIO ULNAR: - FORÇA MAIOR DO ABDUTOR DO 5º DO QUE O 3º INTERÓSSEO VOLAR
(1) SINOVITE (GRAU I/LEVE)
(2) LUXAÇÃO ULNAR DOS TENDÕES EXTENSORES (GRAU II/MODERADO) ... PATOLÓGICOS
(3) DESVIO ULNAR + LUXAÇÃO VOLAR DA FALANGE PROXIMAL (GRAU III/ GRAVE) - SINOVITE E FRAQUEZA DORSORADIAL NA CAPSULA
- FORÇA DOS TENDÕES FLEXORES EM UMA ARTICULAÇÃO DOENTE (SUBLUXA PARA VOLAR)
- CONTRATURA DOS INTEROSSEOS
(1) FASE DE SINOVITE (LEVE- CAMPBELL) - LESÃO DE EXTENSORES PERMITINDO A LUXAÇÃO VOLAR
- LESÃO DA BANDA SAGITAL PERMITINDO LUXAÇÃO ULNAR DOS EXTENSORES
DEFORMIDADE CORRIGÍVEL PASSIVAMENTE E SE MANTÉM
- DISTENÇÃO CAPSULAR + SUBLUXAÇÃO ULNAR DOS DEDOS

- DESVIO MODERADO, VOLTA A DESVIAR COM A FLEXO EXTENSÃO DOS DEDOS
- POUCA ALTERAÇÃO RADIOGRÁFICA
- DEFORMIDADE FLEXÍVEL: DESVIO ULNAR APENAS DURANTE EXTENSÃO MF COM CORREÇÃO PASSIVA SUSTENTADA SEM CONTRATURA OU SUBLUXAÇÃO VOLAR FP
- TRATAMENTO: SINOVECTOMIA + REPARO RETINÁCULO EXTENSORES EM “JAQUETÃO” PARA MANTER O

TENDÃO EXTENSOR CENTRADO E POSICIONADO (“REBALANCEAMENTO”) – ABRE A CÁPSULA DORSAL, CENTRALIZA O TENDÃO,
RETENSIONAMENTO CENTRALIZADO + SUTURA DA PARTE RADIAL DO TENDÃO EXTENSOR NO LUMBRICAL
(ABRE O COMPLEXO EXTENSOR RADIAL E ULNAR... MAS SUTURA RETENSIONANDO APENAS O LADO RADIAL → CENTRALIZANDO)
62
(2) FASE DE LUXAÇÃO ULNAR DOS TENDÕES EXTENSORES (MODERADO – CAMPBELL)
CORREÇÃO PASSIVA NÃO SUSTENTADA

- 5°QD PODE TER 90° DESVIO
- POUCAS ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS
→ TRATAMENTO: “TÉCNICA DE FLATT”

- TRANSFERÊNCIA CRUZADA DOS TENDÕES M. INTRINSECOS DE ULNAR PARA RADIAL + TRANSFERÊNCIA
DO EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR PARA RADIAL + TENOTOMIA DO ABDUTOR DO QUINTO DEDO
(EXPL.: TRANSFERE INTRÍNSECO ULNAR DO 3ºQD PARA INTRÍNSECO RADIAL DO 4ºQD)
(3) FASE DE LUXAÇÃO ULNAR DOS TENDÕES EXTENDORES + SUBLUXAÇÃO VOLAR DA FP
DEFORMIDADE NÃO CORRIGÍVEL

- ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS GROSSEIRAS
- TRAÇÃO M. INTRINSICOS + DEGENERAÇÃO ARTICULAR → LUXAÇÃO VOLAR DA FP
→ TRATAMENTO: ARTROPLASTIA COM IMPLANTE DE SILICONE DE SWANSON

ADM CONSEGUIDA: FLEXÃO MF 20-60 °
FRATURA DA PROTESE COM 5-8 ANOS – COMPLICAÇÃO MAIS COMUM
SEM REPERCUSSÃO CLÍNICA DEVIDO AO ENCAPSULAMENTO DA PRÓTESE
INFECÇÃO ATIVA É CONTRAINDICAÇÃO
- NO POLEGAR: ARTRODESE É A MELHOR SOLUÇÃO
BIZU: NA AR APENAS A ULNA E A TRAPÉZIO-MTC QUE LUXAM PARA DORSAL... O RESTO É VOLAR
 DEFORMIDADE EM INTRINSCECO PLUS
- IFP NÃO FLETE ENQUANTO A MTC-F ESTÁ EXTENDIDA

- ASSOCIADO COM SUBLUXAÇÃO VOLAR DA MTC-F + DESVIO ULNAR DOS DEDOS
→ TESTE DE BUNNEL – AVALIA A CONTRATURA INTRINSCECA OU CONTRATURA CAPSULAR

- FLEXÃO PASSIVA DA IFP COM MTC-F EM EXTENSÃO E POSTERIORMENTE EM FLEXÃO
... NA CONTRATURA DOS INTRÍNSECOS A IFP NÃO FLETE EM EXTENSÃO (INTRÍNSECOS TENSOS) MAS, FLETE EM FLEXÃO (COM ELES RELAXADOS)
- SE CONTRATURA DOS LUMBRICAIS PODE SER NECESSÁRIO LIBERAÇÃO DOS MESMOS
 DEFORMIDADES DA INTERFALANGEANA PROXIMAL
. DEFORMIDADES PODEM COEXISTIR NA MESMA MÃO

. GERALMENTE: PESCOÇO DE CISNE OU BOUTONNIERE
→ DEDO EM PESCOÇO DE CISNE

- FLEXÃO DA MTC-F
- EXTENSÃO DE IFP
- FLEXÃO DA IFD
... CAUSA: LASSIDÃO DA PLACA VOLAR (SINOVITE VOLAR NA IFP)
- PODE COMEÇAR SECUNDÁRIA A DEDO EM MARTELO ASSOCIADO A LESÃO DE TENDÃO EXTENSOR TERMINAL + TRAÇÃO SECUNDÁRIA DA BANDELETA CENTRAL
(1) FLEXÃO DA IFD: T. EXTENSORES FROUXOS/ROMPIDOS + T. FLEXORES FORTES

(2) SINOVITE DOS FLEXORES → DIMINUI FLEXÃO DA IFP
(3) AFROUXAMENTO PLACA VOLAR → EXTENSÃO IFP
(4) MIGRAÇÃO DORSAL DAS BANDELETAS LATERAIS C/ CONTRATURA DO LIGAMENTO TRIANGULAR E ESTIRAMENTO DO LIGMENTO RETINACULAR TRANSVERSO
(5) TENSIONAMENTO MUSC. INTRINSICA (TARDIO/CONTRATURA)→ FLEXÃO MF + EXTENSÃO IFP
- RESISTÊNCIA A FLEXÃO PASSIVA É PROPORCIONAL A GRAVIDADE DA DOENÇA

- PODE COMEÇAR DE DISTAL PARA PROXIMAL OU VICE E VERSA (COM SINOVITE DA IFP GERANDO LUXAÇÃO DORSAL DA BANDELETA
OU COM DEDO EM MARTELO - MENOS GRAVE- NA IFD) ... ou seja... pode ter início tanto na IFD quanto na IFP
- CONTRATURA INTRINSECOS → FLEXÃO IFP COM MF EXTENDIDA
→ TESTE DE BUNNEL:
-GRAU DE FLEXÃO PASSIVA DA IFP
- COM MF EM EXTENSÃO (INTRINSICOS TENSOS)
- COMPARADA COM MF EM FLEXÃO (INTRINSICOS FROUXOS)
 CLASSIFICAÇÃO NALEBUFF, FELDON MILLENDER (FASES DA DOENÇA) CÁI MUITO!
• FASE I: FLEXÍVEIS (SEM PERDA FUNCIONAL OU CONTRATURA) – BUNNEL SEM ALTERAÇÕES
• FASE II: CONTRATURA MUSCULAR INTRÍNSECA (LIMITADA EM CERTA POSIÇÃO – MTC-F EXTENDIDA) - BUNNEL POSITIVO
• FASE III: DEFORMIDADE RÍGIDA, S/ ALTERAÇÃO ARTICULAR – BUNNEL POSITIVO + RIGIDEZ SEM ALTERAÇÃO RADIOGRÁFICA
• FASE IV: ALTERAÇÃO ARTICULAR (RADIOGRÁFICA) - RÍGIDO
63
BIZU (MUITO RUIM) – SWAN = CISNE EM INGLÊS → SWANSON – DEDO EM PESCOÇO DE CISNE – A

CIRURGIA EM SI PARECE UM CISNE (foi muito forçado, mas, eu decorei)
→ FASE I
- S/ CONTRATURA INTRINSICOS, SEM ALTERAÇÃO CARTILAGINOSA
- DEDO MARTELO (FLEXÃO IFD) + RESSALTO BANDAS LATERAIS DURANTE EXTENSÃO DOS DEDOS
 TRATAMENTO:
... CONSERVADOR: ÓRTESES QUE LIMITAM EXTENSÃO DA IFP + FST
... SE NÃO MELHORA A HIPEREXTENSÃO...
- CIRURGIA: TÉCNICA DE SWANSON - TENODESE DO FLEXOR SUPERFICIAL NA FALANGE PROXIMAL + RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO RETINACULAR TRANSVERSO (IFP C/ 30º FLEXÃO)
(OU BANDA DO FLEXOR SUPERFICIAL NA POLIA A1)
- TÉCNICA DE BECKENBAUGH- TENODESE COM FLEXOR SUPERFICIAL DO LADO ULNAR NA POLIA A2
→ FASE II
- CONTRATURA INTRÍNSECOS → EXTENSÃO MF LIMITA FLEXÃO DA IFP → TRATAMENTO – SOLTAR OS INSTRÍNSECOS
 TRATAMENTO: LIBERAÇÃO DE LITTLER - LIBERAÇÃO DO TENDÃO DA MUSCULATURA INTRÍNSECA:

. SECÇÃO FIBRAS OBLIQUAS DO LADO ULNAR, PRESERVANDO FIBRAS VERTICAIS DO T. INTRÍNSECO
... SE LUXAÇÃO OU DESTRUIÇÃO ARTICULAR → ARTROPLASTIA
→ FASE III
. CONTRATURA EXTENSÃO DA IFP (SEM ALT. RADIOGRÁFICA)

. NÃO CORRIGE PASSIVAMENTE
 TRATAMENTO: LIBERAÇÃO BANDELETAS LATERAIS

+
ALONGAMENTO EM Z DO TENDÃO EXTENSOR
→ FASE IV
- LUXAÇÃO OU ARTROSE RÍGIDA

- DESTRUIÇÃO CARTILAGINOSA GRAVE VISÍVEL NO RX
 TRATAMENTO: ARTRODESE OU ARTROPLASTIA

- 2º E 3º QD – MELHOR ARTRODESE (FACILITA PINÇA)
- 4º E 5º QD – MELHOR ARTROPLASTIA
- SE ARTROPLASTIA MF – MELHOR ARTRODESE IFP
- CONTRA-INDICADO ARTROPLASTIA DA MTC-F E DA IFP NO MESMO DEDO
→ DEDO EM BOTOEIRA
- FLEXÃO DA IFP + EXTENSÃO DA IFD + MTC-F EM EXTENSÃO
. COMEÇAM SEMPRE NA IFP

. É O CONTRÁRIO DO PESCOÇO DE CISNE
- CAUSA: SINOVITE DA IFP COM LESÃO OU AFROUXAMENTO DA BANDELETA CENTRAL + LIG. TRIANGULAR E CONTRATURA DO RETINACULAR TRANSVERSO→ BANDELETA LATERAL LUXA
PARA VOLAR
 COM ISSO O RETINACULAR OBLÍQUO TENSIONA FAZENDO EXTENSÃO DA IFD
 A MTC-F ENTRA EM HIPEREXTENSÃO COMPENSATÓRIA
→ CLASSIFICAÇÃO DE NALLEBUFF E MILLENDER
(A) LEVE: ATÉ 15º DE FLEXÃO
- CORRIGÍVEL PASSIVELMENTE
- SEM ALTERAÕES RADIOGRÁFICAS
- MOVIMENTO SATISFATÓRIO
 TRATAMENTO: INICIALMENTE CONSERVADOR... SE NÃO FUNCIONAR – DOLPHIN-FOWLER

. REPOSICIONAMENTO DA BANDELETA LATERAL
. SINOVECTOMIA DA IFP
. TENOTOMIA EXTENSORA NA FALANGE MÉDIA PERTO DA INSERÇÃO NA FALANGE DISTAL →
(B) MODERADA: FLEXÃO 15 - 40º
- MAIOR PARTE DA DEFORMIDADE É CORRIGIVEL PASSIVELMENTE

- IFD EXTENDIDA E MTC-F TAMBÉM
- ESPAÇO ARTICULAR MANTIDO NO RX
 TRATAMENTO: CIRURGIA DE MATEV -RECONSTRUÇÃO DA BANDELETA CENTRAL COM

AS BANDAS LATERAIS
(C) GRAVE:
- FLEXÃO > 40º

- DEFORMIDADE FIXA
- ALTERAÇÕES ARTICULARES GRAVES AO RX
- TRATAMENTO: ARTRODESE OU ARTROPLASTIA
64
→ POLEGAR REUMATÓIDE
- VÁRIAS DEFORMIDADES
- QUANDO INICIA NA SINOVITE NA METACARPO FALANGEANA LEVA A DEFORMIDADE EM BOTOEIRA COM SUBLUXAÇÃO PALMAR DA FALANGE PROXIMAL → MAIS COMUM
- COM O ACOMETIMENTO DA CARPO METACÁRPICA, OCORRE SUBLUXAÇÃO DORSAL DA CARPO METACÁRPICA EVOLUINDO COM DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE
 CLASSIFICAÇÃO DE NALEBUFF (PARA POLEGAR)
➢ TIPO 1- (MAIS COMUM) – DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
- FLEXÃO METACARPO-FALANGEANA COM SUBLUXAÇÃO PALMAR→ ELP LUXA PARA MEDIAL + EXTENSÃO DA IF
 SE CORREÇÃO PASSIVA E NÃO HOUVER DESTRUIÇÃO ARTICULAR: SINOVECTOMIA + RECONSTRUÇÃO APARELHO EXTENSOR
 SE CONTRATURA FIXA DA MTC-F + IF FLEXÍVEL: ARTRODESE MTC-F
 SE IF E TRAPÉZIO METACÁRPICA RUIM: ARTROPLASTIA MF
 SE IF E MF RUIM C/ TM BOM: ARTRODESE IF + ARTROPLASTIA MF
➢ TIPO 2- MAIS RARO
- FLEXÃO DA MTC-F
- HIPEREXTENSÃO DA IF
- DESLOCAMENTO DA TRAPÉZIO-MTC
... TRATAMENTO SEMELHANTE A TIPO I E TIPO III
➢ TIPO 3- DEDO EM PESCOÇO DE CISNE (2º MAIS COMUM)
- QUANDO A SINOVITE INICIA NA TRAPÉZIO MTC

- O MTC CONTRÁI EM ADUÇÃO
- MTC-F EXTENDE
- TRAPÉZIO MTC SUBLUXA LATERAL (subluxa na Carpo-Metacárpica)
TTO: HEMIARTROPLASTIA TM +- ARTRODESE MF
➢ TIPO 4: GAMEKEEPER THUMB: FROUXIDÃO LIGAMENTO COLATERAL ULNAR DA METACARPO FALANGEANA
- ABDUÇÃO DA FALANGE PROXIMAL

- ADUÇÃO DO METACARPO
 TRATAMENTO: SINOVECTOMIA + RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR + LIB. ADUTOR POLEGAR

ARTRODESE OU ARTROPLASTIA MF
DICA PARA LEMBRAR CLASSIFICAÇÃO POLEGAR: ORDEM ALFABÉTICA

1- BOTOEIRA; 2- BOTOEIRA + SUBLUXAÇÃO; 3- CISNE; 4-GAMEKEEPER
 LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES
→ TENOSSINOVITE DOS EXTENSORES
. MAIS COMUM AO NÍVEL DO PUNHO

. CAUSA IMPINGMENT NO RETINÁCULO EXTENSOR
. PODE LEVAR A RUPTURA DE TENDÕES EXTENSORES
 TRATAMENTO
. TENOSSINOVECTOMIA
→ RUPTURA DOS TENDÕES EXTENSORES
- A LUXAÇÃO DORSAL DA ULNA CONTRIBUI MUITO PARA A LUXAÇÃO DOS TENDÕES EXTENSORES
- OS TENDÕES DESLIZAM E ATRITAM ENTRE A CABEÇA DA ULNA LUXADA DORSAL E OS LIGAMENTOS CARPAIS DORSAIS
- TENDÃO MAIS ROMPIDO: EXTENSORES PRÓPRIO E COMUM DO 5º DEDO (1º), EXTENSOR DO 4º DEDO (2º), EXTENSOR DO 3º DEDO (3º)
. APÓS ISSO, SEQUENCIALMENTE OS DEDOS MAIS RADIAIS
- SÍNDROME DE VAUGHN-JACKSON – RUPTURA DO EXTENSOR DO 5º E 4º DEDOS (...E SEQUENCIALMENTE DE ULNAR PARA RADIAL...3º...)
- EXTENSOR LONGO DO POLEGAR – ATRITA NO TUBÉRCULO DE LISTER CAUSANDO SUA RUPTURA
→ TRATAMENTO:
... OS TENDÕES NÃO SÃO SAUDÁVEIS- FAIXAS DE TECIDO CONECTIVO
- SE RUPTURA AGUDA: PODE SER FEITO O REPARO DIRETO
- SE TARDIO: ENXERTO TENDÍNEO OU TRANSFERÊNCIAS

... SE ROMPEU 01 TENDÃO – SUTURA DO COTO DISTAL NO TENDÃO ADJACENTE- TRANSFERÊNCIA/SOLIDARIZAÇÃO TENDINOSA - EX.: EP5º = TENORRAFIA COM EXT 4º
... SE ROMPEU O EXTENSOR LONGO DO POLEGAR – TRANSFERÊNCIA DO PRÓPRIO DO INDICADOR
... SE ROMPEU POR EXEMPLO – 4º E 5º

TRANSFERE PRÓPRIO DO INDICADOR PARA EXTENSOR DO 5º
SOLIDARIZA O COTO DISTAL DO 4º COM O DO 3º
65
... CAMPBELL 13TH- SE RUPRURA DE 3 TENDÕES COM LESÃO DO 3-4-5º OU ENTÃO RUPTURA DE TODOS OS TENDÕES: TRANSFERÊNCIA DE FLEXORES PARA EXTENSORES
- SE LESÃO DE TODOS OS T. EXTENSORES → SUBLUX + COLAPSO CARPO
...TRANSFERENCIA DE T. FLEXORES SUPERFICIAIS
- FS2 → EXT 2 E 3 QD
- FS4 → EXT 4 E 5 QD
- PASSAR PELA BORDA RADIAL DO CARPO → CORRIGE DESVIO ULNAR → NÃO ATRAVESSA ÁREA DOENTE
- CONTRA-INDICAÇÃO: SINOVITE FLEXORES DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE
 LESÃO DOS TENDÕES FLEXORES
. NÃO É TÃO COMUM COMO A RUPTURA DOS EXTENSORES (MENOS COMUM)

. ENXERTOS GERALMENTE FALHAM, EXCETO NO NÍVEL DO PUNHO, QUE PODE SER FEITO
- MAIS COMUM: RUPTURA DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR (SÍNDROME DE MANERFELT)
 ATRITO CONTRA ESPÍCULA ÓSSEA DO ESCAFOIDE NO TÚNEL DO CARPO
 TRATAMENTO: TRANSFERÊNCIA DO FS4 P/ COTO DISTAL DO FLP (+ ENXERTO)
... SE IF POLEGAR RUIM → ARTRODESE
→ FLEXOR DO 2º DEDO
FS: ACHADO DURANTE CIRURGIA, SEM REPERCUSSOES CLÍNICA, SEM TTO
FP: ARTROSE IFD
SE RUPTURA FS + FP → TRANSFERÊNCIA DO FS 3 OU 4QD
• CLASSIFICAÇÃO DE KAPASI, RUBY E CALNEY

ARTRITE PSORIÁSICA I. ACOMETE PRECOCEMENTE ARTICULAÇÕES E TARDIAMENTE A PELE (10-15%)
II. ACOMETE TARDIAMENTE ARTICULAÇÕES E PRECOCEMENTE A PELE- ARTRITE MAIS GRAVE E MAIS COMUM
III. ACOMETIMENTO SIMULTÂNEO
- 25% TEM POLIARTRITE SIMILAR A AR

- 5-10% COM ENVOLVIMENTO IFD
- DESENVOLVEM RASH TÍPICO PSORIÁSICO APÓS ARTRITE
- ACOMETIMENTO ASSIMÉTRICO PERIFÉRICO
- NÓDULOS DE HEBERDEIN
- UNHA PODE SAIR DO SEU LEITO
- INCHAÇO FUSIFORME DE TODO DEDO PODE OCORRER – “DEDO EM SALSICHA”
- ALTERAÇÕES UNHAS → “ESCAVADAS”
→ RX → ACRO-OSTEÓLISE TEOT – EROSÃO DA FALANGE DISTAL, “PENCIL-IN-CUP”, POUPA MTC-F
- CONTRATURAS IFP → MAIORIA PRECISA CX → ARTRODESE
SD. DE REITER
- TIPICAMENTE HOMENS JOVENS

- CONJUNTIVITE + URETRITE NÃO INFECCIOSA + SINOVITE
- É UMA CONDIÇÃO AUTO-IMUNE QUE SE DESENVOLVE EM RESPOSTA A UMA INFECÇÃO (GASTROINTESTINAL OU GENITOURINÁRIA)
- SINOVITE ASSIMÉTRICA EM 4 OU MENOS ARTICULAÇÕES
- AFETA MAIS MMII QUE MMSS
- DACTILITE (DEDO EM SALSICHA), ENTESITE, SACROILEÍTE
- 90% TEM REMISSÃO SINTOMAS APÓS SEMANAS
- 10% CORNIFICA → CIRURGIA RARAMENTE INDICADA
ESCLERODERMIA
• GERALMENTE > 40 ANOS

• ARTRITE PODE GERAR CONTRATURA DEDOS, MAS SINOVIAL POUCO ESPESSADA
• FLEXÃO DA IFP COM EXTENSÃO DA MTC-F
• PODE HAVER ROTURA TENDÕES EXTENSORES NAS IF E PODE HAVER EXPOSIÇÃO DEVIDO A FRAGILIDADE DA PELE
• ALTERAÇÕES NA IFD → ÚLCERAS, CONTRATURAS, GANGRENA, OMC → CX DE ESCOLHA GERALMENTE AMPUTAÇÃO OU ARTRODESE
• 2 TIPOS
1. SISTÊMICA PROGRESSIVA
• MAIS GRAVE
• EXTREMIDADES E COLUNA; TGI (ESÔFAGO), CORAÇÃO, PULMÕES, RINS, TELANGIECTASIA
- AS DEMAIS ARTRITES SÃO ASSIMÉTRICAS, APENAS
2. CREST SÍNDROME ARTRITE REUMATÓIDE SIMÉTRICA
• CALCINOSE
• FENÔMENO DE RAYNAUD
• DISTÚRBIO DE MOTILIDADE ESOFÁGICA
• ESCLERODERMIA
• TELANGIECTASIA
OSTEOARTRITE
- DESORDEM ARTRÍTICA MAIS COMUM
- GERALMENTE UNILATERAL
- GERALMENTE NA MÃO DOMINANTE
- MENOS COMUM RUPTURAS TENDÍNEA DO QUE NA ARTRITE REUMATÓIDE
- NÓDULOS DE HEBERDEN E BOUCHARD
66
 CLASSIFICAÇÃO DA COMPRESSÃO NERVOSA
 COMPRESSÃO EXTERNA RECENTE
- MAIS FAVORÁVEL, SEM DANO PERMANENTE, LIBERAÇÃO EXTERNA
 COMPRESSÃO EXTERNA CRÔNICA

- FIBROSE INTRANEURAL, RECUPERAÇÃO DEFICIENTE
- PODE SER COMPRESSÃO ÚNICA OU DUPLA (NAS DUPLAS EXACERBA-SE)
- FIBRAS MAIORES SÃO MAIS VULNERÁVEIS  NEURITE ADESIVA
- NO GERAL: 1º COMPRESSÃO SENSITIVA; 2º COMPRESSÃO MOTORA; 3º ATROFIA (AVANÇADO) - COMPRESSÃO DINÂMICA AO NÍVEL DE UMA ARTICULAÇÃO
→ TEORIA DE SUNDERLAND: CONTUSÃO NERVOSA

- HEMATOMA E EDEMA NO NERVO, LEVANDO A FIBROSE DENTRO DO FASCÍCULO.
- COMPRESSÃO DA MICROCIRCULAÇÃO GERANDO SAÍDA DE PROTEÍNAS DA MICROVASCULARIZAÇÃO
- GERA CICATRIZ FIBROSA CONSTRITIVA E EDEMA DO EPINEURO
- GERA HIPÓXIA, NECROSE TISSULAR E DISFUNÇÃO DO NERVO
→ DEGENERAÇÃO VALERIANA: PROCESSO RESULTANTE DO ESMAGAMENTO OU CORTE DA FIBRA NERVOSA, AONDE O AXÔNIO QUE FORA SEPARADO DO NEURÔNIO, DEGENERA EM DIREÇÃO
DISTAL À LESÃO
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
GENERALIDADES:
- NEUROPATIA COMPRESSIVA MAIS COMUM DO MEMBRO SUPERIOR

- COMPRESSÃO DO N. MEDIANO AO NÍVEL DO TÚNEL DO CARPO
 LIMITES:
- MEDIAL: HÂMULO DO HAMATO E PISIFORME

- LATERALMENTE: TUBEROSIDADE DO ESCAFÓIDE E CRISTA DO TRAPÉZIO
- TETO: RETINÁCULO DOS FLEXORES (FORMADO PELA FÁSCIA PROFUNDA DO ANTEBRAÇO PROXIMAL; LIG. TRANSVERSO DO CARPO AO NÍVEL DO PUNHO; APONEUROSE ENTRE A M. HIPOTENAR E TENAR DISTALMENTE)
- ASSOALHO: OSSOS DO CARPO
 COMPONENTES: NERVO MEDIANO (MAIS SUPERFICIAL), 04 FLEXORES SUPERFICIAIS (3º-4º/2º-5º), 04 FLEXORES PROFUNDOS, FLEXOR LONGO DO POLEGAR
ETIOLOGIA (QUADRO 76.1)

EPIDEMIOLOGIA
... MAIORIA IDIOPÁTICO
• 30 A 60 ANOS
• MULHERES (3X MAIS)
• 1 A 10% DA POPULAÇÃO - FATORES ANATÔMICOS
. REDUÇÃO DO ESPAÇO
• COMPROMETIMENTO UNILATERAL É MAIS FREQÜENTE
• MAIS COMUM NA MÃO DOMINANTE 51% . AUMENTO DOS COMPONENTES
(34% AMBAS, 15% NÃO DOMINANTE)
- FATORES FISIOLÓGICOS
• AUMENTO NA PRESSÃO NO TÚNEL DO CARPO A
. NEUROPATIAS
20-30 MMHG JÁ GERA ISQUEMIA NO NERVO
. CONDIÇÕES INFLAMATÓRIAS
. ALTERAÇÕES NA HOMEOSTASE
FATORES DE RISCO
. FORÇAS EXTERNAS
– SEXO FEMININO
. DM, TABAGISMO
– OBESIDADE, SEDENTÁRIOS E SOBREPESO
– TABAGISMO
– TRABALHO RELACIONADO A VIBRAÇÃO (INDÚSTRIA)
CLASSIFICAÇÃO
– DELLON E MACKINNON
• LEVE: SINAIS OBJETIVOS + SINTOMAS TRANSITÓRIOS
• MODERADA: SINTOMAS CONSTANTES, PARESIA E HIPOESTESIA
• GRAVE: HIPOTROFIA E ALTERAÇÃO GRAVE DA SENSIBILIDADE
DIAGNÓSTICO
→ O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO!
- PARESTESIA NO TERRITÓRIO DO MEDIANO (É O SINTOMA MAIS COMUM)
. MELHORA COM O MOVIMENTO
- DOR: NEM SEMPRE PRESENTE

- INICIALMENTE NOTURNA E AO AMANHECER
- PODE IRRADIAR PARA ANTEBRAÇO
- ATROFIA MUSCULATURA TENAR (ESTÁGIO AVANÇADO)
- QUANDO ACOMETEM GRÁVIDAS OS SINTOMAS TENDEM A SUMIR APÓS
O TÉRMINO DA GRAVIDEZ
- EXAME FÍSICO:
 ALTERAÇÃO SENSITIVA NA ÁREA DO MEDIANO
 ATROFIA TENAR:
. EVOLUÇÃO TARDIA
. FRAQUEZA NA PINÇA
– TESTES:
• PHALEN: FLEXÃO AGUDA DO PUNHO POR 1 MINUTO. POSITIVO REPRODUZ SINTOMAS
• PHALEN INVERTIDO = PUNHO EM DORSIFLEXÃO
• SINAL DE TINEL
• DURKAN = PUNHO EM LEVE FLEXÃO + COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO (30 SEGUNDOS)
 MAIS ESPECÍFICO (90%) E SENSÍVEL (87%)
• TESTE DO TORNIQUETE: INFLADO NO BRAÇO POR 1 MINUTO
• TESTES SENSITIVOS: MONOFILAMENTO, VIBRATÓRIO, DISCRIMINAÇÃO 2 PONTOS – acurado na determinação precoce da compressão. Positivo se >2,83
• ATENÇÃO: INCOMUM EM CRIANÇAS – QUANDO PRESENTES ASSOCIADO A MACRODACTILIA, HISTÓRICO FAMILIAR, DOENÇAS DE DEPÓSITO LISOSSOMAL. OS SINTOMAS GERALMENTE
SÃO PERDA DA DESTREZA E DOR DIFUSA. ATROFIA E FRAQUEZA MUSCULAR SUGEREM QUADRO GRAVE. TINEL E PHALEN PODEM SER NEGATIVOS SE COMPRESSÃO DE LONGA DATA
67
➔ SD. TÚNEL DO CARPO
- SENSITIVO + MOTOR
Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha ➔ SD. DO PRONADOR QUADRADO
• PESQUISAR ALTERAÇÃO SENSITIVA ÁREA DO TRIÂNGULO PALMAR - PREDOMÍNIO SENSITIVO
➔ SD. NIA
 DIFERENCIAL COM COMPRESSÃO PROXIMAL DO MEDIANO... NAS COMPRESSÕES ALTAS DÃO ALTERAÇÃO, NA STC NÃO!!!! - PURAMENTE MOTOR (KILON-NEVIN)
 ENTRE REGIÃO TENAR E HIPOTENAR
 INERVADA RAMO CUTÂNEO PALMAR DO MEDIANO (sái antes de entrar no túnel do carpo)
 ORIGINA 6CM PROXIMAL AO TÚNEL, ATRAVESSA ENTRE PALMAR LONGO E FLEXOR RADIAL DO CARPO
EXAMES DE IMAGEM
→ USG: SENSIBILIDADE DE 97% QUANDO NERVO > 10 mm2

- PODE FAZER DIAGNÓSTICO
- AVALIA VARIAÇÃO ANATÔMICA
→ ELETRONEUROMIOGRAFIA: 90% SENS E 60% ESP - PADRÃO-OURO

. CONFIRMA DIAGNÓSTICO CLÍNICO . Boa sensibilidade, mas, baixa especificidade!
. LATÊNCIA SENSORIAL (>3,5) E MOTORA (4,5)
. VELOCIDADE INFERIOR A 50M/S = POSITIVA PARA STC - STC GERA SINTOMAS NOTURNOS E SD. PRONADOR NÃO
- STC GERA ATROFIA, TESTE DE PHALEN E ALTERAÇÃO DA ENMG
→ RADIOGRAFIAS: - SD PRONADOR GERA MAIS FADIGA MUSCULAR
TÚNEL VIEW DO CARPO = DESCARTAR ANORMALIDADES ÓSSEAS
... O RAMO SENSITIVO PALMAR DO MEDIANO SAI ANTES DO TÚNEL DO CARPO... ENTÃO SD DO TÚNEL DO
→ BIÓPSIA: TECIDO FIBROSO BENIGNO, S/ INFLAMAÇÃO, ↑COLÁGENO TIPO III CARPO NÃO DA ALTERAÇÃO NO TRÍGONO SENSITIVO PALMAR DO MEDIANO, JÁ COMPRESSÃO ALTA DÁ...
→ RNM: BOM EXAME, MAS, NÃO É USADO DE ROTINA
→ TAC: AUXILIARES, NÃO É ROTINA
→ LABORATÓRIO: AVALIAR DOENÇAS SISTÊMICAS
TRATAMENTO
→ CONSERVADOR
. NOS QUADRO LEVES E RECENTES
. SEM ATROFIA MUSCULAR
. REPOUSO, AINES E TALA EM LEVE EXTENSÃO, FST
. INFILTRAÇÃO COM CORTICÓIDE (ALÍVIO TEMPORÁRIO) – NÃO INFILTRAR DIRETAMENTE NO NERVO
. GESTANTES = MELHORA COM O NASCIMENTO
. DOENÇAS SISTÊMICAS = CONTROLE DA DOENÇA MELHORA SINTOMAS
 MAU RESULTADO: > 50 ANOS, SINTOMAS > 10 MESES, PARESTESIA CONSTANTE, TENOSSINOVITE ESTENOSANTE FLEXORES, PHALEN + EM < 30 SEGUNDOS .
. SE NENHUM FATOR DE MAU PROGNÓSTICO – 2/3 CURAM COM TTO CLÍNICO
→ CIRÚRGICO
 INDICAÇÕES:
- SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO CONSERVADOR INICIAL OTIMIZADO
- CASOS INTERMEDIÁRIOS E CRÔNICOS
- HIPORTROFIA DA MUSCULATURA TÊNAR (INDICA CASO GRAVE)
 PROCEDIMENTO: ABERTURA DO LIGAMENTO TRANSVERSO DO CARPO

OBS: A NEURÓLISE DO MEDIANO NÃO MOSTROU NENHUM BENEFÍCIO
 ACESSO LONGITUDINAL: OBS: ASSOCIAR TENOSSINOVECTOMIA APENAS EM CASOS CRÔNICOS
- PROLONGAMENTO DO BORDO RADIAL DO DEDO ANELAR

- ENTRE A PREGA PALMAR PROXIMAL E 01 CM DISTAL AO HÂMULO DO HAMATO
- CUIDADO COM O ARCO ARTERIAL PALMAR SUPERFICIAL A 8MM DA MARGEM DISTAL DO LIGAMENTO TRANSVERSO
- ENTRE A REGIÃO TENAR E HIPOTENAR
- CUIDADO: RAMO CUTANEOPALMAR DO NERVO MEDIANO (PERTO DA PREGA PALMAR ENTRE O PALMAR LONGO E O FRC – MAIS RADIAL- E SUAS VARIAÇÕES - FIGURA)
- TÚNEL = ABRIR NO LADO ULNAR
 ACESSO TRANSVERSAL: (ENTRE REGIÃO TENAR E HIPOTENAR)

. ENTRE O FLEXOR ULNAR DO CARPO E O FLEXOR RADIAL DO CARPO
. AUMENTA O RISCO DE LESÃO DO RAMO CUTANEOPALMAR DO MEDIANO E MOTOR TENAR - A NEURÓLISE DO MEDIANO NÃO MOSTROU NENHUM BENEFÍCIO
- ASSOCIAR TENOSSINOVECTOMIA APENAS EM CASOS CRÔNICOS
- DM E NÃO DM APRESENTARAM MESMO RESULTADO CLÍNICO EM 06
 OUTROS ACESSOS: MESES
- ABERTA E MICROSCOPICA TEM O MESMO RESULTADO EM 06 MESES
- ZIGUEZAGUE
. MAIOR MORBIDADE
. PODE VER TODAS ESTRUTURAS E ALTERAÇÕES ANATÔMICAS → TÉCNICA ENDOSCÓPICA:
- ENDOSCÓPICA • VANTAGENS
– A DOR É MENOR
. MAIOR CURVA, ALTO CUSTO, MAIS COMPLICAÇÕES – SEM CICATRIZ PALMAR
. ACESSO MÍNIMO – RETORNO RÁPIDO E COMPLETO DAS ATIVIDADES PELO MENOS DUAS SEMANAS MAIS CEDO QUE ABERTA
. SEM EXPLORAÇÃO, PODE TER LESÃO IATROGÊNICA, REABILITAÇÃO PRECOCE
• DESVANTAGENS
– PROCEDIMENTO TECNICAMENTE EXIGENTE
- ACESSO MÍNIMO – CAMPO DE VISÃO LIMITADO
– VULNERABILIDADE DO NERVO MEDIANO, ULNAR, DOS TENDÕES FLEXORES E DO ARCO PALMAR ARTERIAL
. SEM EXPLORAÇÃO, PODE TER LESÃO IATROGÊNICA, REABILITAÇÃO PRECOCE SUPERFICIAL
- O ARCO PALMAR ARTERIAL ESTÁ A 5-8 MM DA MARGEM DO LIGAMENTO TRANSVERSO • INDICAÇÕES:

– STC IDIOPÁTICA
– AUSÊNCIA DE DEFORMIDADE
COMPLICAÇÕES (3 A 19%) – AUSÊNCIA DE SINOVITE
– AUSÊNCIA DE TUMOR
– AUSÊNCIA DE RIGIDEZ DO PUNHO
– ALÍVIO INCOMPLETO (12% NOVA CIRURGIA)
– LESÃO DO RAMO CUTANEOPALMAR SENSITIVO OU MOTOR • CONTRAINDICAÇÕES (QUALQUER COISA QUE MUDE A ANATOMIA LOCAL)
– COMPRESSÃO EM OUTRO LOCAL
– DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA – AR
– SENSIBILIDADE CICATRIZ – TENOSSINOVITE GRAVE
– ANORMALIDADES ANATÔMICAS
– RIGIDEZ DOS DEDOS – CIRURGIAS PRÉVIAS
– NEURITE – DEFORMIDADES CONGÊNITAS
– PUNHO RÍGIDO (Limitação da extensão)
- MAIORIA TEM BONS RESULTADOS E BENEFÍCIOS DURADOUROS • 02 TÉCNICAS

- É ESPERADO MELHORA NOS PRIMEIROS 06 MESES – AGGE (UM PORTAL)
– CHOW (DOIS PORTAIS) - 01 PROXIMAL AO PISIFORME DESVIANDO 1,5 CM
- PACIENTES > 70 ANOS E COM LESÕES MAIS GRAVES PODEM NÃO TER BONS RESULTADOS
68 MEDIALMENTE E OUTRA LINHA ENTRE 3º/4º MTT E A LINHA DO POLEGAR
 RECORRÊNCIA
. 12% NECESSITAM DE NOVA CIRURGIA

- CAUSAS: LIBERAÇÃO INCOMPLETA, NOVA FORMAÇÃO DO RETINÁCULO, CICATRIZES, NEUROMAS, TENOSSINOVITE GRANULOMATOSA OU INFLAMATÓRIA, CICATRIZ HIPERTRÓFICA
. PACIENTES QUE PLEITEIAM INDENIZAÇÃO E PACIENTES COM DOR EM TOPOGRAFIA ULNAR TEM RESULTADOS PIORES
- AVALIAR: NOVA LIBERAÇÃO OU CORREÇÃO DE CICATRIZ OU TENOSSINOVECTOMIA
SÍNDROME DO PRONADOR (COMPRESSÃO DO N. MEDIANO)
LOCAIS POSSÍVEIS DE COMPRESSÃO
✓ PRONADOR REDONDO (MEDIANO PASSA POSTERIOR A AMBAS AS CABEÇAS DO PRONADOR REDONDO)

✓ LACERTUS FIBROSUS (EXTENSÃO DA FÁSCIA DO BÍCEPS – APONEUROSE DO M. BÍCEPS)
✓ LIGAMENTO DE STRUTHERS
✓ VARIAÇÕES PROCESSO SUPRACONDILAR
✓ MÚSCULO DE GANTZER (CABEÇA ACESSÓRIA DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR) (MAIS DISTAL)
✓ MÚSCULO PALMAR LONGO
✓ FLEXOR RADIAL DO CARPO (AO NÍVEL DO COTOVELO)
✓ ORIGEM DO FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS
✓ TERCEIRA CABEÇA DO BÍCEPS
✓ FRATURAS SUPRACONDILARES OU LUXAÇÕES DO COTOVELO
QUADRO CLÍNICO – PREDOMÍNIO SENSITIVO
• DESCONFORTO NO ANTEBRAÇO, COM IRRADIAÇÃO PROXIMAL

• DOR TIPO CANSAÇO OU FADIGA
• PARESTESIA DO MEDIANO (SINTOMA SECUNDÁRIO) EM TODA A MÃO,
 MENOS PRECISA QUE NA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
•  COMPROMETE A REGIÃO MÉDIO PALMAR
• PRONO-SUPINAÇÃO EM ATIVIDADES LABORAIS PODE EXACERBAR
• SINTOMAS NOTURNOS SÃO INCOMUNS
• PODE OCORRER SIMULTANEAMENTE COM A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
• INÍCIO INSIDIOSO, PODE SER AGUDO SE TRAUMA, FÍSTULA A-V
 TRÊS TESTES DE RESISTÊNCIA SÃO ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO
(1) SINTOMAS (PARESTESIA) PRODUZIDOS COM PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO CONTRA A RESISTÊNCIA COM O COTOVELO FLEXIONADO PARTINDO PARA EXTENSÃO GRADUAL (CAMPBELL)
 ATENÇÃO: OUTRAS LITERATURAS TRAZEM PRONAÇÃO CONTRA A RESISTÊNCIA COM O COTOVELO EM EXTENSÃO POR 01 MINUTO QUE ALIVIA COM A FLEXÃO DO COTOVELO
(2) FLEXÃO INDEPENDENTE DO FLEXOR SUPERFICIAL DO DEDO MÉDIO COM A REPRODUÇÃO DE PARESTESIAS OU DORMÊNCIA NOS
03 DEDOS RADIAIS LOCALIZA O NÍVEL DA COMPRESSÃO NA ARCADA FIBROSA DO FLEXOR SUPERFICIAL
(3) SUPINAÇÃO FLEXÃO DO COTOVELO CONTRA A RESISTÊNCIA MOSTRA A PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE COMPRESSÃO DO NERVO
PELO LACERTUS FIBROSO GERANDO PARESTESIA
DIAGNÓSTICO
- TESTE DE COMPRESSÃO DO PRONADOR:

 EMPURRAR COM O POLEGAR O PRONADOR PROXIMAL E LATERAL POR 30 SEGUNDOS GERANDO PARESTESIA NA TOPOGRAFIA DO NERVO MEDIANO
- TESTE DE PHALEN NEGATIVO

- AUSÊNCIA DO SINAL DE TINEL NO PUNHO E POSITIVO NA PERCUSSÃO DA MASSA MUSCULAR PROXIMAL
- ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE NA ÁREA DE TRIÂNGULO PALMAR TENAR (AJUDA A DIFERENCIAR DE SD. DO TÚNEL DO CARPO)
- HIPERTROFIA DA MUSCULATURA PRONADORA
- PRONAÇÃO ATIVA OU PASSIVA DO ANTEBRAÇO PODERÁ PRODUZIR OU AUMENTAR UMA DEPRESSÃO NA FACE MEDIAL DO ANTEBRAÇ O PROXIMAL
➢ ELETRONEUROMIOGRAFIA: POSITIVO EM 10% SÓ... POR SER COMPRESSÃO DINÂMICA
- TESTE TERAPÊUTICO: INFILTRAR NA REGIÃO DO PRONADOR

ATENÇÃO: ALTERAÇÕES AUTONÔMICAS COMO ANIDROSE, ATROFIA DA PELE E ESTREITAMENTO DOS DÍGITOS
TRATAMENTO POR ATROFIA DA POLPA SÃO VALIOSOS SINAIS DE DÉFICIT SENSITIVO
OBS: SD DE PERSONAGE TURNER - PARALISIA DO INTERÓSSEO ANTERIOR POR CONTA DE NEURITE VIRAL
• INICIALMENTE CONSERVADOR
 REPOUSO, IMOBILIZAÇÃO, AINE, FST
• CIRÚRGICO:
– INDICADO DEVIDO A INTENSIDADE DOS SINTOMAS OU FALHA DO CONSERVADOR

– INCISÃO ANTERIOR OBLÍQUA NO TERÇO PROXIMAL DO ANTEBRAÇO, NO LOCAL DO PRONADOR
– PODE INCISAR PELO ZIG-ZAG
– LIBERAÇÃO DO LIGAMENTO DE STRUTHERS E LACERTUS FIBROSUS
. CUIDADO COM PERSISTÊNCIA DO SINTOMAS DEVIDO A CONCOMITÂNCIA DE SD DO PRONADOR E SD. DO TÚNEL DO CARPO
69
SÍNDROME DO INTERÓSSEO ANTERIOR
 NERVO INTERÓSSEO ANTERIOR:
. FLEXOR LONGO DO POLEGAR
– DOR NO TERÇO PROXIMAL DO ANTEBRAÇO . FLEXOR PROFUNDO DO 2º E 3º DEDOS
– RAMO DO NERVO MEDIANO = ORIGEM À 4 A 6CM DISTAIS DO COTOVELO . PRONADOR QUADRADO.
– PURAMENTE MOTOR
 MEDIANO
• FRAQUEZA DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR . FRC
• FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS MÉDIO E INDICADOR (PINÇA) . FSD
• PRONADOR QUADRADO
CAUSAS DE COMPRESSÃO:
 MÚSCULO ACESSÓRIOS = MÚSCULO DE GANTZER (CABEÇA ACESSÓRIO DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR, PRESENTE EM 2/3 DA POPULAÇÃO)
 ALTERAÇÕES VASCULARES (TROMBOSE, A. RADIAL HIPERTRÓFICA)
 BANDAS TENDINOSAS DA CABEÇA PROFUNDA DO PRONADOR REDONDO E ORIGEM FLEXOR SUPERFICIAL DO DEDO MÉDIO
 PALMAR LONGO – COM ALTERAÇÃO ANATÔMICA
 IATROGÊNICAS (REDUÇÃO DE FRATURAS...)
 BURSA BICIPITAL
 FRATURA TERÇO PROXIMAL DO ANTEBRAÇO
SINTOMAS
- PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO COM COTOVELO FLETIDO A 90º (ELIMINA A AÇÃO DO PRONADOR REDONDO E ISOLA O PRONADOR QUADRADO) → PERDA DE FORÇA DE PRONAÇÃO
- DOR INCARACTERÍSTICA E TEMPORÁRIA (ALGUMAS HORAS) NO MEMBRO SUPERIOR NO 1/3 PROXIMAL DO ANTEBRAÇO
- SEM ALTERAÇÃO SENSITIVA
- ALTERAÇÃO DA FORÇA DA PINÇA ENTRE O POLEGAR E O INDICADOR
- ATROFIA DA MASSA FLEXORA
DIAGNÓSTICO:
- PODE SER CONFIRMADO POR ENMG E TESTE DE IMPRESSÃO DE NIHIDRINA= DIFERENCIA DA SÍNDROME DO PRONADOR
→ EXAME FÍSICO:
• FRAQUEZA → FLEXOR LONGO DO POLEGAR, FLEXORES PROFUNDOS DOS DEDOS INDICADOR E MÉDIO E DOS MÚSCULO PRONADOR QUADRADO
• SINAL DE BENEDICTION = INCAPACIDADE DE FLETIR AS ARTICULAÇÕES INTERFALÂNGICAS DISTAIS (IFD) DO INDICADOR E MÉDIO E INTERFALÂNGICA (IF) DO POLEGAR
(KILON-NEVIN)
TRATAMENTO
✓ CONSERVADOR: SE INÍCIO ESPONTÂNEO DOS SINTOMAS
✓ CIRÚRGICO:
- 12 SEMANAS SEM MELHORA CLÍNICA OU NA ENMG

– LIBERAÇÃO EXTENSA DO NERVO MEDIANO, DESDE A REGIÃO PROXIMAL ATÉ DISTAL
✓ LESÃO IRREVERSÍVEL = TRANSPOSIÇÃO

– TRANSPOSIÇÃO COM FLEXOR SUPERFICIAL DO ANULAR OU BRAQUIORRADIAL P/ POLEGAR
– TRANSPOSIÇÃO DO EXTENSOR RADIAL DO CARPO PARA FLEXORES PROFUNDOS PRO INDICADOR E MÉDIO
SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL
→ SEGUNDA SÍNDROME COMPRESSIVA MAIS COMUM DO MEMBRO SUPERIOR
ETIOLOGIA:
- AUMENTO PRESSÃO NO NERVO
. MAIOR PRESSÃO DURANTE A FLEXÃO, SUJEITO A CONSTRIÇÃO PROXIMAL AO SULCO CONDILAR, QUANDO DE SUA PASSAGEM PELO SEPTO INTERMUSCULAR OU PELA ARCADA DE STRUTHERS
- NEURITE: FLEXÃO PARA DORMIR

(A CADA 45º DE FLEXÃO, O RETINÁCULO ESTREITA 5MM)
- HIPERMOBILIDADE DO NERVO
- SEQUELA DE HANSENÍASE
LIMITES DO TÚNEL CUBITAL
 ANTERIOR: EPICÔNDILO MEDIAL

 LATERAL: ARTICULAÇÃO COTOVELO – CÁPSULA E LCM
 MEDIAL/ TETO: FLEXOR ULNAR DO CARPO E LIGAMENTO DE OSBORNE
- LIGAMENTO DE OSBORNE (SEGURA O NERVO)
LOCAIS DE COMPRESSÃO
• ENTRE AS CABEÇAS DO FLEXOR ULNAR DO CARPO → LOCAL MAIS COMUM!!!

• VÍCIO POSTURAL (FLEXÃO ACENTUADA DURANTE O SONO)
• LIGAMENTO DE OSBORNE
• ARCADA DE STRUTHERS (REGIÃO MEDIAL DO BÍCEPS) – 08 CM PROXIMAL AO EPIC. MEDIAL – BANDA DA FÁSCIA DA BRAQUIAL PROFUNDA
• SUBLUXAÇÃO NO EPICÔNDILO MEDIAL NA FLEXO EXTENSÃO
• ANOMALIA MUSCULAR (ANCÔNEO EPITROCLEAR)
• ARTRITE REUMATÓIDE/ OSTEOARTRITE
• TUMORES / GÂNGLIOS
• CÚBITO VALGO
• SEQUELAS DE FRATURAS E LUXAÇÕES
* ARREMESSADORES DE PESO E NADADORES

→ FLEXÃO E PRONAÇÃO AUMENTAM A COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR ➔ TARO 2020: NAS SD. COMPRESSIVAS DO N. ULNAR: FLEXÃO MÁXIMA DO COTOVELO EM SUPINAÇÃO
COM PUNHO EM EXTENSÃO TENSIONA APONEUROSE POSTERIOR DO TRÍCEPS E O LIGAMENTO
EPICÔNDILO OLECRANIANO
70
QUADRO CLÍNICO
- DORMÊNCIA, DOR E FORMIGAMENTO NA ÁREA DO NERVO ULNAR

- REGIÃO DORSO ULNAR E VOLAR DA MÃO, QUARTO E QUINTO DEDOS
- COMPROMETIMENTO SENSITIVO (PRECOCE) ➔ MUSCULATURA INTRÍNSECA ➔ MUSCULATURA EXTRÍNSECA - GERALMENTE A MUSCULATURA INTRÍNSECA TEM MENOR ACOMETIMENTO FUNCIONAL DEVIDO A
ANASTOMOSES (MARTIN-GRUBER NO 1/3 MÉDIO DO ANTEBRAÇO)
- ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE
- HIPOTROFIA OU ATROFIA DA MUSCULATURA INTRÍNSECA - NA PRÁTICA, APENAS O FUC, ABDUTOR DO 5º DEDO E 1º INTERÓSSEO DORSAL CONSEGUEM SER
TESTADOS COM PRECISÃO
- GARRA ULNAR
- SUBLUXAÇÃO DO NERVO DURANTE FLEXO/EXTENSÃO
- TINEL POSITIVO: EM FOSSA CUBITAL

- TESTE DE FLEXÃO DO COTOVELO POSITIVO: SINAIS COMPRESSIVOS DO N. ULNAR APÓS 01 MINUTO DE COMPRESSÃO
- TESTE DE MACKINNON: EXAMINADOR “ARRANHA” A PELE DO PACIENTE SOBRE O NERVO ULNAR ENQUANTO O PACIENTE REALIZA ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO CONTRA RESISTÊNCIA
(BILATERAL) O PACIENTE PERDE UM POUCO DA RESISTÊNCIA MUSCULAR DEVIDO A ALODÍNEA SECUNDÁRIA A COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR
→ TESTE DE EGAWA – TESTA A CAPACIDADE DE ABDUÇÃO RADIAL E ULNAR DO DEDO MÉDIO

→ PIRES TESTUT- FAZER UM CONE COM A MÃO
→ TESTE DE FROMENT – PACIENTE NÃO CONSEGUE SEGURAR A FOLHA COM O ADUTOR TENDO QUE UTILIZAR A FLEXÃO DA INTERFALANGEANA
→ SINAL DE DUCHENNE – GARRA DO 4º/5º DEDOS POR CONTA DO BALANÇO ENTRE A MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MÃO E DO EXTENSOR COMUM DOS DEDOS. OS 4/5º LUMBRICAIS
PARALISAM ENTÃO OCORRE HIPEREXTENSÃO DA MTC-F (PERDA DOS LUMBRICAIS) E FLEXÃO DA IFP (AS CUSTAS DOS FLEXORES SUPERFICIAIS – MEDIANO E PROFUNDO, SAEM ANTES)
→ SINAL DE POLLOCK – INCAPACIDADE DE FLETIR A IFD DO 4/5º DEDOS DEVIDO A DENERVAÇÃO DOS FLEXORES PROFUNDOS DOS DEDOS – COMPRESSÃO ALTA... GARRA MENOS
PRONUNCIADA, MAS, MAIS GRAVE
→ SINAL DE WATEMBERG – INCAPACIDADE DE ADUZIR O 5º DEDO PELA PERDA DO ADUTOR DO 5º E EXTENSÃO FEITA PELO EXTENSOR PRÓPRIO DO 5º DEDO
→SINAL DE MASSE: HIPOTROFIA DA MUSCULATURA HIPOTENAR + PERDA DO ARCO METACARPIANO
→ SINAL DE JEANNE: HIPEREXTENSÃO DA MF DO POLEGAR DURANTE A PINÇA DEVIDO A PARALISIA DO ADUTOR DO POLEGAR
QUADRO CLÍNICO
– RX: CLASSIFICAÇÃO
• AVALIAR CÚBITO VALGO → MCGOWAN CLASSIFICA A NEURITE ULNAR EM TRÊS TIPOS (CAMPBELL 13TH)
• CUBITAL TÚNEL VIEW
• GRAU I - LEVE- PARESTESIA NA ÁREA DO NERVO ULNAR, FRAQUEZA SUBJETIVA
• GRAU II – MODERADO- FRAQUEZA DOS MÚSCULOS INTERÓSSEOS
– ENMG: NEM SEMPRE ALTERADO
• GRAU III – GRAVE- ATROFIA DOS INTERÓSSEOS
• NÃO É MUITO SOLICITADO, COMPRESSÃO DINÂMICA
→ MCGOWAN MODIFICADO (GERALDO MOTTA)
– DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- GRAU 1 - SINTOMAS SUBJETIVOS NO TERRITÓRIO DE INERVAÇÃO DO NERVO ULNAR
• RADICULOPATIA - GRAU 2A- SINTOMAS OBJETIVOS NA INERVAÇÃO SENSITIVA DO NERVO ULNAR
• SD DESFILADEIRO TORÁCICO - GRAU 2B- FRAQUEZA DOS MÚSCULOS INTERÓSSEOS DA MÃO
• TUMOR PANCOAST - GRAU 3- DISFUNÇÃO SENSITIVA + PARALISIA E ATROFIA DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DA MÃO
• SD CANAL GUYON
→ CLASSIFICAÇÃO DE DELON (MODIFICAÇÃO DE MCGOWAN)
1. LEVE:
TRATAMENTO • SENSITIVO: PARESTESIA INTERMITENTE, AUMENTO DA SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA.
• MOTOR: FRAQUEZA SUBJETIVA COM PERDA DA COORDENAÇÃO.
• TESTES: TINEL OU OUTROS TESTES PROVOCATIVOS PODEM OU NÃO ESTAR POSITIVOS.
– TRATAMENTO CONSERVADOR (LEVE OU MODERADO)
2. MODERADA:
• LIMITAR FLEXÃO DOS COTOVELOS (EM EXERCÍCIOS E AO DORMIR)
• SENSITIVO: PARESTESIA INTERMITENTE, SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA NORMAL OU DIMINUÍDA.
• ÓRTESE NOTURNA EM EXTENSÃO • MOTOR: FRAQUEZA DA PINÇA OU PREENSÃO MENSURÁVEL.
• 89% DE MELHORA • TESTES: TESTE DE FLEXÃO DO COTOVELO E/OU TINEL POSITIVOS. DIFICULDADE DE CRUZAR OS DEDOS
3. GRAVE:
- TRATAMENTO CIRÚRGICO • SENSITIVO: PARESTESIA PERSISTENTE, SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA DIMINUÍDA, DISCRIMINAÇÃO DE DOIS PONTOS ANORMAL.
• MOTOR: ATROFIA MUSCULAR DOS INTRÍNSECOS E FRAQUEZA MENSURÁVEL DA PINÇA E DA PREENSÃO
• CASOS MODERADOS A GRAVES (DE DELON)
• DESCOMPRESSÃO SIMPLES
• TRANSPOSIÇÃO ANTERIOR DO NERVO (SUBMUSCULAR OU SUBCUTÂNEO)
– SE SUBLUXAÇÃO OU SINTOMAS RECORRENTES
– ANTERIOR EM RELAÇÃO A SUPERFÍCIE FLEXORA
• EPICONDILECTOMIA MEDIAL
... TENDÊNCIA ATUAL (CAMPBELL) – DESCOMPRESSÃO SIMPLES IN SITU E REALIZAR TRANSPOSIÇÃO APENAS EM CASOS DE SUBLUXAÇÃO OU SINTOMAS RECORRENTES
SÍNDROME DO TÚNEL ULNAR OU SD. DO CANAL DE GUYON
ASPECTOS ANATÔMICOS
- TÚNEL OSTEOFIBROSO TRIANGULAR ESTREITO DE CERCA DE 1,5CM DE COMPRIMENTO LOCALIZADO AO NÍVEL DO CARPO.
→ LIMITES:
- HÂMULO DO HAMATO (LATERAL)
- PISIFORME (MEDIAL)
- LIGAMENTO PISOAMATO + LIGAMENTO CARPAL TRANSVERSO (ASSOALHO)
- LIGAMENTO TRANSVERSO VOLAR DO CARPO
- CONTEÚDOS:
- NERVO ULNAR
. DIVIDE-SE EM 2 RAMOS APÓS O CANAL: SUPERFICIAL (SENSITIVO), PROFUNDO (MOTOR)
- ARTÉRIA ULNAR
- 5 VEZES MENOS COMUM QUE NO COTOVELO

- MENOS SINOVIAL, MAIS MOBILIDADE, MENOS ESTRUTURAS
- NO COTOVELO É A 2º MAIS COMUM DO MMSS
71
 ZONA 1 E 2 – MAIS COMUM: COMPRESSÃO CÍSTICAS (GÂNGLIOS)
Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha OU FRATURAS DO GANCHO DO HAMATO
→ ZONAL DE COMPRESSÃO  ZONA 3 – MAIS COMUM: TROMBOSE/ ANEURISMA ART. ULNAR
- O LOCAL EXATO DA COMPRESSÃO DEFINE SE A COMPRESSÃO É MOTORA, SENSITIVA OU AMBOS.

- QUANDO A QUEIXA SENSORIAL É DORSAL E VOLAR – O ENVOLVIMENTO É PROXIMAL A DIVISÃO DO RAMO SENSORIAL DORSAL DO TRONCO PRINCIPAL, CERCA DE 08 CM PROXIMAL AO
PISIFORME
ZONA 1: NERVO ULNAR ANTES DA BIFURCAÇÃO

. CORRENDO ENTRE OS LIGAMENTOS VOLAR DO CARPO E TRANSVERSO DO CARPO.
CLÍNICA: MOTORA + SENSITIVA
SINAIS MOTORES- PERDA DA FORÇA DOS HIPOTÊNARES E INTRÍNSECOS.
SINAIS SENSITIVOS: NERVOS DIGITAIS PARA PRIMEIRO DEDOS.
ZONA 2: RAMO MOTOR PROFUNDO APÓS BIFURCAÇÃO

. PASSANDO POR BAIXO DO ARCO FIBROSO DOS MÚSCULOS HIPOTÊNARES, GIRANDO RADIALMENTE AO
REDOR DO GANCHO DO HAMATO.
CLÍNICA: APENAS SINAIS MOTORES, PERDA DA FORÇA HIPOTENAR E DOS INTRÍNSECOS
ZONA 3: RAMO SENSORIAL/MOTOR SUPERFICIAL APÓS BIFURCAÇÃO

. PASSANDO ENTRE PALMAR CURTO + FÁSCIA HIPOTENAR (QUESTÃO CET)
CLÍNICA: APENAS SINAIS SENSITIVOS. NERVOS DIGITAIS PARA ULNAR 1 ½ DÍGITOS (NENHUM SINAL MOTOR DETECTÁVEL)
CAUSAS DE COMPRESSÃO • 28,9% LINFONODOS

• 28% TRAUMA ÓSSEO OU PARTES MOLES
• TROMBOSE DA ARTÉRIA ULNAR (principalmente zona 3) • 23,5% OCUPACIONAL
• GÂNGLIOS (80% DOS CASOS NÃO TRAUMÁTICOS) – zona 1 e 2 • 8% PATOLOGIAS DA ARTÉRIA ULNAR
• ANEURISMAS DA ARTÉRIA ULNAR
• USO REPETITIVO OCUPACIONAL OU ESPORTIVO (CICLISMO...)
• FRATURAS = HAMATO, PIRAMIDAL E BASES DO 4º E 5º METACARPIANOS
• TRAUMATISMOS DIRETOS
• VARIAÇÃO ANATÔMICA: PALMARIS CURTO HIPERTRÓFICO/ ANÔMALO, DUPLICAÇÃO DE MÚSCULOS
• TUMORES
QUADRO CLÍNICO
• HIPOESTESIA NO TERRITÓRIO DO ULNAR

• MAIS COMUM COMPROMETIMENTO APENAS MOTOR
• GARRA ULNAR – EXTENSÃO DA MTC-F E FLEXÃO DAS IFP (AUSÊNCIA DE LUMBRICAIS)
 MAIS PRONUNCIADA QUE A COMPRESSÃO PROXIMAL→ POIS NA COMPRESSÃO PROXIMAL TAMBÉM OCORRE PARALISIA DOS FLEXORES PROFUNDOS DO 4º E 5º DEDOS, DIMINUINDO A FLEXÃO
• SENSIBILIDADE DO DORSO ULNAR DA MÃO:

 SERVIRÁ PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS COMPRESSÕES MAIS ALTAS
 RAMO CUTÂNEO DORSAL = EMERGE PROXIMAL AO CANAL DE GUYON E, POR NÃO PASSAR ATRAVÉS DELE, FICA PRESERVADO NAS COMPRESSÕES BAIXA S
• FAZER TESTE DE ALLEN (DESCARTAR TROMBOSE OU ANEURISMA DA ARTÉRIA ULNAR)
- ATENÇÃO: O RAMO PROFUNDO DO NERVO ULNAR (MOTOR) INERVA:

(A) TODOS OS INTERÓSSEOS E 3º E 4º LUMBRICAIS
(B) MUSC. HIPOTÊNARES
(C) ADUTOR OBLÍQUO E TRANSVERSO
(D) CABEÇA PROFUNDA DO FLEXOR CURTO
EXAMES COMPLEMENTARES
• ENMG: CONFIRMAÇÃO
• RX: ALTERAÇÕES ÓSSEAS TRAUMÁTICAS OU DEGENERATIVAS (30° SUPINADO)
• USG: CAUSA DA COMPRESSÃO
• ANGIOGRAFIA: ALTERAÇÕES DA ARTÉRIA ULNAR
TRATAMENTO:
• CLÍNICO = CASOS LEVES
– ANALGESIA, ALTERAÇÃO POSTURAL, ALONGAMENTO, ÓRTESE
• CIRÚRGICO = ALTERAÇÕES MOTORAS
– INDICADO QUANDO NÃO HOUVER MELHORA COM TRATAMENTO CONSERVADOR

– LIBERAÇÃO DO TETO DO CANAL DE GUYON + NEURÓLISE + AVALIAR TROMBOSE OU ANEURISMA DA A. ULNAR – ACESSO VOLAR NA BORDA ANTEROULNAR DO PUNHO EM ZIGUEZAGUE
– ATROFIA DOS INTERÓSSEOS = MELHORA EM 3 – 12 MESES
 DETALHES GERAIS SOBRE TINEL

- UM SINAL POSITIVO DE TINEL É EVIDÊNCIA PRESUNTIVA DE QUE OS BROTOS AXONAIS DE REGENERAÇÃO QUE NÃO TENHAM OBTIDO MIELINIZAÇÃO
COMPLETA ESTÃO PROGREDINDO AO LONGO DO TUBO ENDONEURAL (BOM PROGNÓSTICO)
- SUNDERLAND 1 NÃO OCORRE TÍNEL, POIS NÃO HÁ DEGENERAÇÃO VALERIANA...
- NA 2 E 3 OCORRE TÍNEL E DEGENERAÇÃO VALERIANA
- LESÃO DE SUNDERLAND DO TIPO 4 OU TIPO 5 NÃO MOSTRARIA UM SINAL DE TINEL AVANÇANDO A MENOS QUE FOSSE REPARADO.
72
TRAJETO:
- ASPECTO LATERAL DO COMPARTIMENTO POSTERIOR ENTRE O ÚMERO E A CABEÇA LONGA DO TRÍCEPS

- PERFURA SEPTO INTERMUSCULAR – 05-06 CM DISTAL AO COTOVELO -LATERAL PARA ANTERIOR
E PASSA ENTRE BRAQUIORRADIAL E EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO
- CRUZA ANTERIOR NO COTOVELO, NA BORDA LATERAL DO BRAQUIAL, CRUZANDO O LIGAMENTO ANULAR DO RADIO
... E AO NÍVEL DA CABEÇA DO RADIO, DIVIDE-SE EM RAMOS SUPERFICIAL (SENSITIVO) E PROFUNDO (MOTOR – NIP)
 SUPERFICIAL- NERVO SENSITIVO RADIAL:

- ANTEBRAÇO SOB O MÚSCULO BRAQUIORRADIAL
- SENSIBILIDADE DORSORRADIAL À MÃO
- ENTRE BRAQUIORRADIAL E EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO
- TABAQUEIRA ANATÔMICA
 PROFUNDO (NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR):

- DENTRO DO TÚNEL RADIAL
- PASSA PARA O LADO DORSOLATERAL NO ANTEBRAÇO LATERALMENTE AO RÁDIO, ENTRE AS CABEÇAS SUPERFICIAL E PROFUNDA DO SUPINADOR (ARCADA DE FRÖHSE)
- ARCADA DE FRÖHSE = ARCO FORMADO PELA CABEÇA SUPERFICIAL DO SUPINADOR - ONDE O INTERÓSSEO POSTERIOR PENETRA NO MÚSCULO
- ENTRE COMPARTIMENTOS POSTERIORES SUPERFICIAL E PROFUNDO, PRÓXIMO A MEMBRANA INTERÓSSEA (NO 1/3 MÉDIO CORRE JUNTO A MEMBRANA INTERÓSSEA – TARO)
- NO PUNHO: 4º COMPARTIMENTO EXTENSOR
SÍNDROMES POSSÍVEIS
– PUNHO: N. RADIAL SUPERFICIAL (WATEMBERG)

– PUNHO: N. INTERÓSSEO POSTERIOR
– COTOVELO: SD. DO TÚNEL RADIAL
– COTOVELO: SD. DO INTERÓSSEO POSTERIOR
– BRAÇO (LOCAL MAIS COMUM DE COMPRESSÃO) → ARCO FIBROSO DA CABEÇA LATERAL DO TRÍCEPS
SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL
– É A MAIS FREQUENTE LESÃO COMPRESSIVA DO NERVO RADIAL

– COMPRESSÃO DO NERVO NA CABEÇA RADIAL DO MÚSCULO SUPINADOR NA REGIÃO DO COTOVELO (CONFUNDIDA COM EPICONDILITE LATERAL)
– MEMBRO DOMINANTE
– 4ª E 6ª DÉCADA DE VIDA - 5% ASSOCIADO A EPICONDILITE LATERAL
LOCAIS DE COMPRESSÃO:
1. BANDAS FIBROSAS AO NÍVEL DA RADIOUMERAL

2. PLEXO VASCULAR DE HENRY (VASOS RECORRENTES RADIAIS)
3. MARGEM TENDINOSA DO EXTENSOR RADIAL CURTO
4. ARCADA DE FRÖHSE (BANDA FIBROSA ARQUEADA DO SUPINADOR OU ENTRE AS DUAS CABEÇAS)
5. SEPTO INTERMUSCULAR LATERAL DO BRAÇO
SINTOMAS:
• DOR INCARACTERÍSTICAS NAS REGIÕES PROXIMAL E POSTERIOR DO ANTEBRAÇO
• PIORA COM EXTENSÃO DO PUNHO E DEDOS E SUPINAÇÃO
• MELHORA COM REPOUSO
DIAGNÓSTICO:
• EXTENSÃO DO PUNHO E SUPINAÇÃO DO ANTEBRAÇO CONTRA RESISTÊNCIA = REPRODUZEM OU INTENSIFICAM A DOR.
• NA MAIORIA NÃO EXISTE ALTERAÇÃO MOTORA
• TESTE DE MAUDSLEY: EXTENSÃO CONTRA RESISTÊNCIA DO DEDO MÉDIO COM O COTOVELO ESTENDIDO (TÍPICO GERA SINTOMAS COMPRESSIVOS)
 REPRODUZ O QUADRO
 DEVIDO A INSERÇÃO DO EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO LOCALIZADA NA BASE DO TERCEIRO METACARPO
- PODERÁ HAVER ALTERAÇÃO SENSITIVA (PRIMEIRO COMISSURA INTERMETACARPIANO DORSAL DA MÃO – TABAQUEIRA ANATÔMICA)
• ENMG = NA MAIORIA DOS CASOS É NORMAL (COMPRESSÃO DINÂMICA)
– OBS:
. NA EPICONDILITE LATERAL, DOR À COMPRESSÃO É BEM DEFINIDO NO EPICÔNDILO LATERAL OU NA CABEÇA DO RÁDIO
. NA SÍNDROME DO TÚNEL RADIAL: MAIS ABAIXO, NA MUSCULATURA
– INFILTRAÇÃO
• MELHORA SE INFILTRADO NO TÚNEL
• PODE DIFERENCIAR DA EPICONDILITE (NÃO HAVERÁ ALÍVIO COMPLETO)
TRATAMENTO:
• INICIALMENTE CONSERVADOR (PODE USAR TALA, FST, AINE...)
• CIRÚRGICO = SE FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR
 DESCOMPRESSÃO AMPLA
 ACESSO ANTEROLATERAL AMPLA EM ZIGUEZAGUE
 PODE-SE USAR TAMBÉM O POSTEROLATERAL (TRATA TAMBÉM A EPICONDILITE LATERAL)
73
SÍNDROME DO INTERÓSSEO POSTERIOR - A COMPRESSÃO DO NERVO RADIAL AO NÍVEL DE SUA BIFURCAÇÃO EM RAMO SUPERFICIAL E PROFUNDO,
PRESERVA O M. BRAQUIORRADIAL E EXTENSOR RADIAL LONGO – MANTIDA A SUPINAÇÃO E EXTENSÃO
DO PUNHO COM DESVIO RADIAL
- MAIS COMUM EM HOMENS
- MEMBRO DOMINANTE
- CONFUNDE TAMBÉM COM A EPICONDILITE LATERAL
 SD. DO TÚNEL RADIAL:
SINTOMAS: - PURAMENTE SENSITIVO
• DOR VAGA NO DORSO DO ANTEBRAÇO E MUSCULATURA EXTENSORA
• DÉFICIT DE EXTENSÃO MF E ABDUÇÃO DO POLEGAR COM PUNHO EM NEUTRO  SD. DO INTERÓSSEO POSTERIOR:
• EXTENSÃO DO PUNHO COM DESVIO RADIAL - PURAMENTE MOTOR
• NÃO HÁ ALTERAÇÃO SENSITIVA, SE HOUVER, PENSAR EM COMPRESSÃO MAIS ALTA
• REPRODUÇÃO DOS SINTOMAS = EXTENSÃO CONTRA-RESISTÊNCIA DO DEDO MÉDIO (MAUDSLEY)  SD. DE WATEMBERG
- SENSITIVA (compressão entre o braquiorradial e o ERLC)
INERVAÇÃO
• EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
• EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR
• EXTENSOR CURTO DO POLEGAR
• ABDUTOR LONGO DO POLEGAR
• EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
• EXTENSOR PRÓPRIO DO QUINTO DEDO
• EXTENSOR ULNAR DO CARPO
LOCAIS DE COMPRESSÃO:
• COMPRESSÃO DA ARCADA DE FRÖHSE
• VASOS DA ARTÉRIA RECORRENTE RADIAL (HENRY)
• BANDAS FIBROSAS
• TRAUMÁTICOS: FRATURA LUXAÇÃO CABEÇA DO RÁDIO, TRAUMA DIRETO
• INFLAMATÓRIOS: SINOVITE, A.R.
• TUMORAIS: GÂNGLIO, LIPOMA
• IATROGÊNICOS: NA RAFI
TRATAMENTO = CIRÚRGICO SE PARALISIA JÁ INSTALADA

• ACESSO SEMELHANTE A DOENÇA ANTERIOR
• MELHORA É LENTA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• DIABETES
• ENVENENAMENTO POR CHUMBO, METAL PESADO, ARSÊNIO, TÁLIO
• HERPES ZOSTER
• SARCOIDOSE
• HANSENÍASE
• SÍNDROME DE VAUGHAN-JACKSON
 RUPTURA DE TENDÕES EXTENSORES NO DORSO DO PUNHO POR ATRITO NA ARTICULAÇÃO RADIOULNAR DISTAL NA A.R.
SÍNDROME DE WATEMBERG
. SÍNDROME COMPRESSIVA DO NERVO RADIAL SUPERFICIAL (SENSITIVO RADIAL)
LOCAL DE COMPRESSÃO:
• ENTRE TERÇO DISTAL E MÉDIO DO ANTEBRAÇO
• ENTRE OS TENDÕES DO BRAQUIORRADIAL E DO EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO
 ONDE O NERVO PASSARÁ DORSALMENTE AO BRAQUIORRADIAL
CLÍNICA:
• DOR E ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE NA ÁREA RADIAL DO PUNHO E DA MÃO
• PERCUSSÃO NO TRAJETO DO NERVO REPRODUZ: NO ESTILÓIDE RADIAL
– COMPRESSÃO NO PUNHO
• ENTRE BRAQUIORRADIAL E EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO
– CAUSA DA COMPRESSÃO:
• JÓIAS
• BRACELETES
• RELÓGIOS
• ELÁSTICOS
• USO REPETITIVO COM DESVIO ULNAR DO PUNHO
• TUMORES
• TRAUMATISMOS DIRETOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• TENOSSINOVITE DE QUERVAIN- TESTE DE FILKENSTEIN PODERÁ ESTAR POSITIVO
RAMO SUPERFICIAL DO NERVO RADIAL:

• RAMO SENSITIVO RADIAL
• COMEÇA APROXIMADAMENTE 4CM DISTAL AO EPICÔNDILO LATERAL DO ÚMERO
• PERCORRE A BORDA LATERAL DO BRAQUIORRADIAL VOLAR, ACOMPANHANDO A ARTÉRIA RADIAL E NO 1/3 DISTAL PASSA PARA POSTERIOR NA TABAQUEIRA ANATÔMICA
TRATAMENTO:
• INICIAL = IMOBILIZAÇÃO EVITANDO O DESVIO ULNAR, AINE, FST
• CIRÚRGICO NA PERSISTÊNCIA DOS SINTOMAS
74
LIMITES CANAL CERVICOTORÁCICO:

SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO – ANTERIOR
 CLAVÍCULA E MANÚBRIO ESTERNAL
• SÍNDROME DO ESCALENO
• COMPRESSÃO COSTOCLAVICULAR – MEDIALMENTE
• SÍNDROME DA COSTELA CERVICAL  COLUNA, TRAQUÉIA E ESÔFAGO
• SÍNDROME DE NAFZIGGER
– LATERALMENTE
– COMPRESSÃO DE NERVOS E VASOS NO CANAL CERVICOTORÁCICO – MAIORIA: COMPRESSÃO NERVOSA  1ª COSTELA
– CANAL CERVICOTORÁCICO:
. INÍCIO NA RAIZ DO PESCOÇO ESTENDENDO-SE ATÉ A AXILA, NA BORDA INFERIOR DO MÚSCULO PEITORAL MENOR.
. PASSAGEM DO PLEXO BRAQUIAL E GRANDES VASOS DA REGIÃO CERVICAL E MEDIASTINO
... O PLEXO BRAQUIAL PASSA ATRAVÉS DO TRIÂNGULO CERVICAL POSTERIOR
➢ TRIÂNGULO CERVICAL POSTERIOR (OU FOSSA SUPRACLAVICULAR):
– LIMITES:
• 1ª COSTELA
• ESCALENO ANTERIOR
• ESCALENO MÉDIO
– CONTÉM O PLEXO BRAQUIAL E A ARTÉRIA SUBCLÁVIA

• PLEXO ENTRE OS ESCALENOS (MÉDIO E ANTERIOR)
INCIDÊNCIA
• 1/1000
• MULHERES (5X)
• MAIORIA ADULTOS JOVENS
• BILATERAL EM 25%
• RELAÇÃO COM OBESIDADE (?)
• HISTÓRIA DE SD. TÚNEL DO CARPO OU TÚNEL CUBITAL
• RELAÇÃO COM TRABALHO: PROFESSORES, CABELEIREIROS, NADADORES, LEVANTADORES DE PESO, PEDREIROS
• ESTRUTURAS QUE PREDISPÕEM À COMPRESSÃO:

– COSTELA CERVICAL (0,2 A 0,5% POPULAÇÃO) – 10% DOS OPERADOS
– PROCESSO TRANSVERSO DE C7 LONGO, MEGAPÓFISE
 BANDA FIBROMUSCULAR CONGÊNITA (TRANSVERSO DE C7 – 1ª COSTELA)
– HIPERTROFIA DOS ESCALENOS
– PRESENÇA DE MÚSCULO ESCALENO INTERMÉDIO
– OSTEOMA DE CLAVÍCULA OU DEFORMIDADE PÓS FRATURA, TUMOR DE PANCOAST
– KLIPPEL-FEIL, SCHEUERMANN, VARIAÇÕES ANATÔMICAS DE DIVERSAS ESTRUTURAS....
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAIS
... A COMPRESSÃO PODE SER: VASCULAR (MAIORIA ARTERIAL) OU NEUROGÊNICA
– HÉRNIA DISCAL CERVICAL
- PODE OCORRER COMPRESSÃO EM NÍVEIS (03 COMPARTIMENTOS) – SÍNDROME DE PANCOAST
 INTERESCALÊNICO (ENTRE ESCALENO ANTERIOR E MÉDIO) – NEURITE CUBITAL
 COSTOCLAVICULAR (ENTRE A COSTELA E A CLAVÍCULA) – SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
 INFRACLAVICULAR (RETROPEITORAL MENOR) – SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL COMPLEXA
– ARTERITE DE TAKAYASU
QUADRO CLÍNICO
... SINTOMAS PODEM SER CONSTANTES OU POSICIONAIS
• SINTOMAS VAGOS E MAL DEFINIDOS

• DOR NO OMBRO OU NAS REGIÕES SUPRACLAVICULAR E CERVICAL, IRRADIANDO-SE PARA O MEMBRO SUPERIOR.
• DESCONFORTO NA PARTE POSTERIOR DO HEMITÓRAX
• DOR NO SEIO
• DOR MAL LOCALIZADA E DIFUSA SÃO FREQUENTES
• PARESTESIA NOTURNA
• HIPO OU HIPERIDROSE
• MÃOS FRIAS OU QUENTES
• EDEMA (RARO)
• NA COMPRESSÃO VENOSA: EDEMA, PODENDO EVOLUIR PARA INGURGITAMENTO VENOSO NA TROMBOSE DE VEIAS AXILAR E SUBCLAVIA (PAGET-SCHROETER)
• NA COMPRESSÃO ARTERIAL: ISQUEMIA E INSUFICIÊNCIA ARTERIAL
• NA COMPRESSÃO NEUROLÓGICA (GRANDE MAIORIA)

– VERDADEIRA: TRONCO INFERIOR DO PLEXO BRAQUIAL
– SINTOMAS RELACIONADOS COM O NERVO ULNAR
 TESTE DE WHRITGH
 TESTE DE ADSON
– FACE VOLTADA PARA O LADO AFETADO
– HIPERABDUÇÃO DO BRAÇO, ROTAÇÃO EXTERNA 90º E
– OMBRO EM ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA FLEXÃO DO COTOVELO 90º
– QUEIXO ELEVADO (EXTENSÃO DO PESCOÇO) – POSITIVO: DIMINUIÇÃO OU AUSÊNCIA PULSO RADIAL
– INSPIRAÇÃO PROFUNDA FORÇADA =
 TESTE DA CLAUDICAÇÃO/ TESTE DE ROSS:
DIMINUIÇÃO DO PULSO RADIAL
– PROVÁVEL COMPRESSÃO ARTERIAL – MESMA POSIÇÃO DO WRIGHT
(ARTÉRIA SUBCLÁVIA) PELO MÚSCULO – ABRIR E FECHAR AS MÃOS REPETIDAS VEZES DURANTE 1 A 3
ESCALENO ANTERIOR MINUTOS
– POSITIVO = MÃO FICAR PÁLIDA E/OU PARESTÉSICA
– POSITIVO EM 20 A 25% DA POPULAÇÃO
ASSINTOMÁTICA
75
• NARAKAS: ABDUÇÃO 90° + TRAÇÃO
 TESTE DE FALCONER (HALSTEAD)
• GAGE: INFILTRAÇÃO ANESTÉSICA ESCALENOS
– OMBRO EM RETROPULSÃO
– TRAÇÃO INFERIOR
– PALPAÇÃO DE PULSO RADIAL = DIMINUIÇÃO / AUSÊNCIA • MORLEY: COMPRESSÃO DO PLEXO NA FOSSA SUPRACLAVICULAR
DIAGNÓSTICO
– RX:
• COSTELA CERVICAL
• MEGAAPÓFISE TRANSVERSA CERVICAL
• ANOMALIAS COSTELA
• TUMOR PANCOAST
• DISCOPATIA
– ENMG
• VER OS NERVOS E LOCAIS ACOMETIDOS
– ECOGRAFIA:
• COM AUXÍLIO DAS MANOBRAS PROVOCATIVAS
TRATAMENTO
– CONTROVERSO
– CONSERVADOR INICIALMENTE
• ANALGESIA, RELAXANTE MUSCULAR, FST, MODIFICAÇÃO DOS HÁBITOS
• BOTOX: ENQUANTO AGUARDA CX
- TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPLICAÇÕES:
• FALHA TTO CONSERVADOR, EXCLUÍDAS OUTRAS CAUSAS • LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL

• EXPLORAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL E ARTÉRIA SUBCLÁVIA, COM DESCOMPRESSÃO E/OU NEURÓLISE • LESÃO DO NERVO ACESSÓRIO
• CHANCE DE SUCESSO = 50% • LESÃO DO NERVO FRÊNICO
• ABORDAGEM SUPRACLAVICULAR: PREFERÊNCIA • LESÕES VASCULARES
• RESSECÇÃO TUMOR, COSTELA ALTERADA • PNEUMOTÓRAX
• AVE ISQUÊMICO NO TRATAMENTO DE ANEURISMA DA
QUATRO ABORDAGENS CIRÚRGICAS PRECONIZADAS ESTES ACESSOS SÃO: ARTÉRIA SUBCLÁVIA NA SDTC
• SUPRACLAVICULAR (MAIS UTILIZADO)
• TRANSAXILAR (MELHOR PARA RAIZES BAIXAS – C8-T1)
• POSTERIOR
• TRANSCERVICAL.
SÍNDROME DO ESPAÇO QUADRILÁTERO
• LOCALIZADO: PARTE POSTERIOR DA AXILA

↝ LOCAL MAIS COMUM: LADO DOMINANTE EM ADULTOS
• LIMITES: ↝ GÊNERO: MAIS COMUM EM HOMENS
– DIÁFISE DO ÚMERO (LATERAL) ↝ IDADE: 20-35 ANOS
– CABEÇA LONGA DO TRÍCEPS (MEDIAL) ↝ INCIDÊNCIA: MAIOR EM ATLETAS DE ARREMESSO
– REDONDO MENOR (SUPERIOR)
- PIORA COM: ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA POR 01 MINUTO OU
– REDONDO MAIOR (INFERIOR)
ESTIRAMENTO EM ADUÇÃO E ROTAÇÃO INTERNA AO EXAME FÍSICO
• CONTEÚDOS:
– NERVO AXILAR
– ARTÉRIA CIRCUNFLEXA POSTERIOR DO ÚMERO
• CAUSA MAIS COMUM DE COMPRESSÃO:

– ATRAUMÁTICA: PRESENÇA DE BANDAS FIBROSAS LOCAIS
– OUTRAS: TRAUMÁTICAS, HIPERTROFIA SUBESCAPULAR
• DIAGNÓSTICO:
– DOR NA PARTE LATERAL DO OMBRO
– INÍCIO INSIDIOSO, VAGO, FRAQUEZA, DE EXCLUSÃO
– EXACERBADA POR ATIVIDADES E EM ABDUÇÃO, ROTAÇÃO EXTERNA E EXTENSÃO DO OMBRO
• ARTERIOGRAFIA:
– MEMBRO EM ABDUÇÃO-ROTAÇÃO EXTERNA = DIMINUIÇÃO DO FLUXO NA ARTÉRIA
CIRCUNFLEXA UMERAL POSTERIOR
• RNM:
– FASES TARDIAS = DEGENERAÇÃO GORDUROSA DO REDONDO MENOR
(PATOGNOMÔNICA DA SÍNDROME)
• TRATAMENTO
• TRATAMENTO:
– INICIALMENTE CONSERVADOR (TENDÊNCIA A RESOLUÇÃO EXPONTÂNEA) = FST
• TRATAMENTO CIRÚRGICO:
– APÓS 6 MESES DE TRATAMENTO CONSERVADOR
– COMPRESSÃO EXTRÍNSECA POR BANDAS, MASSAS OU CISTOS = INDICAÇÃO CIRÚRGICA IMEDIATA
– ACESSO POSTERIOR:
• RESSECÇÃO DE BANDAS FIBROSAS OU VENTRE ANÔMALO DO TRÍCEPS BRAQUIAL
76
SÍNDROME COMPRESSIVA DO N. SUPRAESCAPULAR
• ORIGINA-SE DIRETAMENTE DO TRONCO SUPERIOR DO PLEXO BRAQUIAL - PODE VIR DA PARTE DISTAL DA RAIZ DE C5
• NERVO MISTO:
– PARTE MOTORA = SUPRA-ESPINAL E INFRA-ESPINAL
– PARTE SENSITIVA = CÁPSULA ARTICULAR E ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
• TRAJETO:
– TRIÂNGULO POSTERIOR DO PESCOÇO, PASSA ABAIXO DO LIGAMENTO TRANSVERSO SUPERIOR (LIGAMENTO ESCAPULAR TRANSVERSO)
– PERCORRE A FOSSA SUPRAESPINHAL ONDE EMITE UM RAMO SENSITIVO PARA A AAC E UM RAMO MOTOR PARA O SUPRAESPINHAL
– PASSA NA BORDA LATERAL DA ESPINHA DA ESCÁPULA (SULCO ESPINOGLENOIDAL) ONDE EMITE O RAMO SENSITIVO PARA A CÁPSULA E UM MOTOR PARA O INFRAESPINHAL
– FOSSA INFRAESPINHAL
• PODE OCORRER EM 2 LOCAIS:
– COMPRESSÃO ALTA:
 SULCO SUPRA-ESCAPULAR
 MAIS COMUM – Sizínio 5th
 NERVO MISTO (MOTOR E SENSITIVO)
 ATROFIA DO SUPRA E INFRA
 ASSOCIADA USO DE TIPÓIA
– COMPRESSÃO BAIXA:
 SULCO ESPINOGLENOIDAL
 NERVO MOTOR PURO - ATROFIA ISOLADA DO INFRA
 COMUM EM JOGADORES DE VOLEI (ARREMESSO – 45%)
 NA FASE DA DESACELERAÇÃO SÚBITA – ESTIRADO COM FLEXÃO ANTERIOR E ABDUÇÃO
• RARA, + COMUM EM HOMENS, JOVENS
• ETIOLOGIA:
– COMPRESSÃO
 CISTOS (LABRAIS)
 LIPOMAS
 LIGAMENTO TRANSVERSO QUESTÃO
 LIGAMENTO ESPINOGLENOIDAL
– TRAUMA PENETRANTE
– FRATURA DE ESCÁPULA
– LUXAÇÃO GLENOUMERAL ANTERIOR
– MICROTRAUMATISMOS REPETITIVOS
– IATROGÊNICO (ARTROSCOPIA, POSIÇÃO CX COLUNA)
• DIAGNÓSTICO:
– HISTÓRIA + ALTERAÇÃO EXAME FÍSICO + DOR COMPRESSÃO

– DOR DE INÍCIO INSIDIOSO: - NO COMPROMETIMENTO DO SUPRA, ↓FM NOS PRIMEIROS 15º DE ABDUÇÃO
 FACE PÓSTERO LATERAL DO OMBRO (menos evidente na compressão baixa)
 EXACERBADA PELA ATIVIDADE FÍSICA
 EVOLUÇÃO = DOR CONSTANTE, COM DIMINUIÇÃO DE FORÇA DE ROTAÇÃO EXTERNA E ELEVAÇÃO ANTERIOR
 FASES AVANÇADAS = DOR À PALPAÇÃO LOCAL (SULCO SUPRA-ESCAPULAR OU ESPINOGLENOIDAL) E ATROFIA MUSCULAR
– TESTE DIAGNÓSTICO:
 BLOQUEIO DO NERVO NO SULCO SUPRA-ESCAPULAR = ALÍVIO
– ENMG: PODE CONFIRMAR (PODE SER NEGATIVO)
– RNM: VER CISTO, LESÕES MANGUITO
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
– COMPRESSÃO RAÍZ NERVOSA
– LESÃO MANGUITO
– CAPSULITE ADESIVA
– INSTABILIDADE GLENOUMERAL
– SÍNDROME DE PARSONAGE-TURNER - OU NEURALGIA AMIOTRÓFICA (NA) - ELA É NORMALMENTE CARACTERIZADA POR CRISES DE DOR NEUROPÁTICA E SUBSEQUENTE PARALISIA
IRREGULAR NA EXTREMIDADE SUPERIOR, OCASIONALMENTE ASSOCIADA COM ESCÁPULA ALADA
• TRATAMENTO:
– SEMPRE CONSERVADOR NO INÍCIO (REMISSÃO 6-12 MESES)
– REPOUSO, AINE, FST, FORTALECIMENTO
– EXCEÇÃO = PRESENÇA DE CISTOS PARALABRAIS:

 INDICAÇÃO CIRÚRGICA = DESCOMPRESSÃO ARTROSCÓPICA + RECONSTRUÇÃO DO LABRUM QUESTÃO
– COMPRESSÃO NO SULCO SUPRA-ESCAPULAR:

– ACESSO POSTERIOR (OU ARTROSCÓPICA)
– SECCIONAR O LIGAMENTO SUPRA-ESCAPULAR TRANSVERSO NO BORDO MEDIAL, JÁ QUE O NERVO E OS VASOS ESTÃO LATERAIS
– COMPRESSÃO NO SULCO ESPINO-GLENOIDAL:

– ACESSO POSTERIOR
– RESSECÇÃO DO LIGAMENTO ESPINOGLENOIDAL (+ SULCOPLASTIA)
• PROGNÓSTICO:
- 49% DOS CASOS DE DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA, A ATROFIA MUSCULAR PERSISTE, APESAR DE HAVER ALÍVIO COMPLETO DA DOR NA MAIORIA DOS CASOS
77
SÍNDROME COMPRESSIVA DO N. MUSCULOCUTÂNEO
• VINDO DAS RAÍZES DE C5-C6

• PRINCIPALMENTE O RAMO CUTÂNEO LATERAL DO ANTEBRAÇO
• AGUDA OU CRÔNICA
• MAIS COMUM EM TENISTAS E ARREMESSADORES
• COMPRESSÃO DINÂMICA
• COMPRESSÃO ENTRE BÍCEPS E O BRAQUIAL COM ANTEBRAÇO ESTENDIDO E PRONADO
• DOR E DISESTESIA (QUEIMAÇÃO) NA ÁREA DE INERVAÇÃO
• DOR À PALPAÇÃO LATERAL AO TENDÃO DO BÍCEPS
• AGUDA: REPOUSO, EVITAR EXTENSÃO-PRONAÇÃO, AINE, CE

• CRÔNICAS: DESCOMPRESSÃO
- SÃO FATORES DE PREDISPOSIÇÃO PARA SD COMPRESSIVAS: OBESIDADE; HIPOTIREOIDISMO; TABAGISMO; DIABETES; ETILISMO
- CASOS CRÔNICOS DE COMPRESSÃO COM PARALISIA – INDICADO TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES
- TEOT: O QUE DIFERENCIA A COMPRESSÃO ULNAR NO NÍVEL DO COTOVELO E DO PUNHO? FLEXOR DO 4º DEDO
SINAL DE POLLOCK: FRAQUEZA DO FLEXOR PROFUNDO DO 4 E 5 QD. LEMBRAR QUE A COMPRESSÃO DISTAL POUPA O VENTRE
MUSCULAR DOS FLEXORES DOS DEDOS, ENQUANTO A PROXIMAL, NÃO. POR ISSO A GARRA ULNAR É MAIS INTENSA NA
COMPRESSÃO DISTAL, E MAIS BRANDA NA PROXIMAL
78
- MENOS COMUM QUE DOS MMII

- 10% ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS
- CAUSA MAIS FREQUENTE – ALTERAÇÃO GENÉTICA

 20% ALTERAÇÃO GENÉTICA SIMPLES
 60% ALTERAÇÃO GENÉTICA MÚLTIPLA
- 10 % FATORES AMBIENTAIS (QUÍMICOS: TALIDOMIDA E MEDICAMENTOS; FÍSICOS: RADIAÇÃO; ENDÓCRINOS: DM; INFECCIOSOS: VÍRUS, RUBÉOLA)
- ATÉ 2/3 TEM OUTRAS MALFORMAÇOES ASSOCIADAS
 MAIS COMUNS: 1°SINDACTILIA / 2°POLIDACTILIA/ 3º AMPUTAÇÃO CONGÊNITA
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
- O MEMRBO SUPERIOR: INICIA A FORMAÇÃO NO 26º DIA (24 HORAS ANTES DOS MMII) – SURGE O BROTO DO MMSS E DIFERENCIA DE PROXIMAL PARA DISTAL
DESENVOLVIMENTO DA MÃO INICIA NO 31º DIA
 36º FENDA ENTRE OS DEDOS
 PROCESSO COMPLETO NA 8ª SEMANA DE GESTAÇAO
 52º DIA – DEDOS SEPARADOS
... APÓS ESSA FASE, SÓ HÁ DESENVOLVIMENTO APARTIR DE ESTRUTURA JÁ FORMADAS
→ DESENVOLVIMENTO OCORRE APARTIR DE 2 COLUNAS:

- MESODERMA SOMÁTICO (NERVOS E VASOS SG)
- PLACA LATERAL MESODÉRMICA (OSSOS, CARTILAGEM, TENDÃO...)
... DISTÚRBIO DO CRESCIMENTO OU DIFERENCIAÇÃO NA:

- 4ª SEMANA: AMELIA (AUSÊNCIA TOTAL DO MEMBRO)
- 5ª E 6ª SEMANA: MEROMELIA (AUSÊNCIA PARCIAL)
→ 3 FEIXES DE FORMAÇÃO:
- PROXIMAL – DISTAL: REGULADO PELO SULCO ECTODÉRMICO APICAL (AER), RECOBRE O BROTO MESODÉRMICO E PROMOVE SUA DIFERENCIAÇÃO → REMOÇÃO DEFORMIDADE TRANSVERSA
- ANTEROPOSTERIOR: ZONA DE ATIVIDADE POLARIZADA (ZPA), REGULA CRESCIMENTO NA DIREÇÃO RADIOULNAR, PRÉ E PÓS AXIAL. FALHA NESTA REGULAÇÃO GERA MÃO EM ESPELHO E POLIDACTILIA
- DORSO – VENTRAL: DIFERENCIAÇÃO ENTRE DORSO E PALMA DAS MÃOS → ALTERAÇÕES GERAM DUPLICAÇÃO PALMAR (EX: SIND UNHA PATELA)
CLASSIFICAÇÃO DE SWANSON
I - DEFEITO NA FORMAÇÃO – (PARADA DO DESENVOLVIMENTO)

II – FALHA NA DIFERENCIAÇÃO (OU SEPARAÇÃO) DE PARTES
III – DUPLICAÇÃO - (POLIDACTILIA)
IV – (HIPER)SOBRECRESCIMENTO (GIGANTISMO) → “FODIDU-HIPER-HIPO-COCÔ”
V – (HIPO)POUCO CRESCIMENTO – (HIPOPLASIA)
VI – BANDAS DE CONSTRIÇAO OU BRIDAS
VII – ANORMALIDADES GENERALIZADAS COMPLEXAS
CLASSIFICAÇÃO DE FRANTZ O’HIEN
- UTILIZADO PRINCIPALMENTE PARA AS FALHAS DE FORMAÇÃO
… PODE SER TERMINAL OU INTERCALAR
→ TERMINAL: NÃO HÁ PARTE NÃO AFETADA DISTAL A LINHA DA DEFICIÊNCIA
→ INTERCALAR: PROXIMAL E DISTAL A DEFORMIDADE SÃO NORMAIS
... ESTAS PODEM SER TRANSVERSAS OU PARAXIAIS
 TRANSVERSA: O DEFEITO ACOMETE OS DOIS LADOS (MEDIAL E LATERAL / RADIAL E ULNAR)

DO MEMBRO
 PARAXIAL: ACOMETE APENAS UM LADO DO MEMBRO, PODENDO SER PRÉ AXIAL OU PÓS
AXIAL) – EXPL. HEMIMELIA FIBULAR
... QUANDO SE DIZ INTERCALAR: FALTA UM SEGMENTO DO MEMBRO – EXPL: FOCOMELIA
- CÓDIGO PODE SER USADO PARA DEFINIDAS:
• T é Terminal
• I é Intercalar
• - é transverso
• / é longitudinal
79
DEFORMIDADE DE MADELUNG
- (VADELUNG – VOLAR-VLNAR-VIKERS-VAGINA (MULHERES)-
- DEFORMIDADE COMPLEXA (GRUPO VII DE SWANSON)
... ONDE ESTÁ O DEFEITO?

 VOLAR E ULNAR NA FISE DISTAL DO RÁDIO - ETIOLOGIA DESCONHECIDA
... O QUE ISSO CAUSA?

 DESVIO VOLAR E ULNAR DO RÁDIO DISTAL → LIMITAÇÃO DA EXTENSÃO E SUPINAÇÃO DO PUNHO
 SUBLUXAÇÃO DORSAL DA ULNA
EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENIA – VICKERS!!!
- CONGÊNITA, RARA (1,7%) - LIGAMENTO DE VICKERS: LIGAMENTO ANORMAL QUE LIGA O SEMILUNAR E FIBROCARTILAGEM
- AUTOSSOMICA DOMINANTE PENETRANCIA 40% TIRANGULAR AO RÁDIO DISTAL (PROXIMAL A FISE RADIAL E ABAIXO DO PRONADOR QUADRADO).
- MAIS EVIDENTE INFÂNCIA TARDIA OU ADOLESCENCIA  IMPEDE O CRESCIMENTO DO SEGMENTO ULNOPALMAR DO RÁDIO
- MULHERES 4:1
- MAIORIA BILATERAL
- APARECIMENTO DA DEFORMIDADE COM 8-12 ANOS
- DEFORMIDADE “MADELUNG LIKE” - ADIQUIRIDA PÓS- TRAUMA, INFECÇÃO, NEOPLASIA
QUADRO CLÍNICO  GERALMENTE SÃO UNILATERAIS
 DEFORMIDADES MENOS GRAVES NO CARPO
... QUADRO MANIFESTA NA ADOLESCÊNCIA/ INFÂNCIA TARDIA:  ESTRESSE DE REPETIÇÃO OU AUGENTE CAUSADOR
- DIMINUIÇÃO DA EXTENSÃO E SUPINAÇÃO

- DOR MÍNIMA → MADELUNG E MADELUNG LIKE PODEM SER CLASSIFICADOS EM 04 GRUPOS:
- SUBLUXAÇÃO VOLAR DA MÃO
- PROEMINÊNCIA DA ULNA DISTAL 1- PÓS TRAUMÁTICA
- ANGULAÇÃO VOLAR E ULNAR DO RÁDIO 2- DISPLÁSICA (DISCONDROSTOSE)
3- GENÉTICA (EXPL. TURNER)
... CONFORME A CRIANÇA CRESCE A DEFORMIDADE PIORA NA APARÊNCIA 4- IDIOPÁTICA
EXAME DE IMAGEM ... COMUM ASSOCIAÇÃO COM DISOSTOSE DE LERI-WEILL (FORMA MAIS COMUM DE NANISMO
MESOMÉLICO, ASSOCIADO A MADELUNG E BAIXA ESTATURA), HURLER, ORLLIER, EXOSTOSE MÚLTIPLA
- ANORMALIDADE NO RÁDIO, ULNA E CARPO
 CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS
1- LUXAÇÃO CARPAL PALMAR > 20 MM

2- ABAIXAMENTO DO SEMILUNAR > 4 MM
3- DESVIO ULNAR DO RÁDIO ULNAR > 33º
→ RÁDIO:
 ENCURVADO NA CONVEXICIDADE DORSAL E RADIAL
 ANTEBRAÇO CURTO
 EPIFISE DISTAL TRIANGULAR (falha no crescimento ulnar e volar)
 OSTEÓFITO/ ESPORÃO VOLAR E ULNAR
 DISTAL AO ESPORÃO UMA IMAGEM EM “CHAMA”
→ ULNA:
- SUBLUXADA DORSAL
- CABEÇA ALARGADA
- COMPRIMENTO DA ULNA REDUZIDO, MAS, AINDA ASSIM COMUM VARIÂNCIA ULNAR (+)
→ CARPO:
- SUBLUXADO ULNAR E PALMAR NA ARUD
- SEMILUNAR É TRACIONADO PARA UM ESPAÇO ENTRE O RÁDIO E A ULNA
- ARUD ABERTA
- FORMA DE CUNHA OU “V”COM ÁPICE NO SEMILUNAR
TRATAMENTO
- GERALMENTE ESSES PACIENTES TEM DOR MÍNIMA E EXCELENTE FUNÇÃO ...

 ENTÃO INICIALMENTE CONSERVADOR
... SE DEFORMIDADE GRAVE, CLÍNICA PERSISTENTE, IMPACTO ULNO CARPAL → CIRURGIA!

OSTEOTOMIA DORSAL DE FECHAMENTO +
DARRASH
→ VICKERS et. All – RESSECÇÃO DA PORÇÃO ANORMAL DA FISE + INTERPOSIÇÃO DE GORDURA COMO CIRURGIA PROFILÁTICA
→ MILCH – TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA PACIENTES NA IMATURIDADE ESQUELÉTICA

 OSTEOTOMIA DISTAL DO RÁDIO COM ENCURTAMENTO ULNAR
 PODE SER FEITA CUNHA DE FECHAMENTO OU ABERTURA NO RÁDIO PARA OBTER ALINHAMENTO
→ CARTER – OSTEOTOMIA EM CÚPULA DO RÁDIO + RESSECÇÃO DO VICKERS + ENCURTAMENTO DA ULNA (PREFERÊNCIA PARA O LOVELL)
 OSTEOTOMIA EM CÚPULA TEM A VANTAGEM DE BOA COBERTURA DO SEMILUNAR E CORRIGIR VARIÂNCIA ULNAR POSITIVA
→ DARRACH: OSTEOTOMIA COMBINADA COM EXCISÃO DA CABEÇA DA ULNA DISTAL – ESQUELETICAMENTE MADURO
→ SALVÉ-KAPANDJI: PODE SER FEITO EM ESQUELETICAMENTE MADUROS
OSTEOTOMIA DE CARTER
... EM CASOS GRAVES COM CHANCE DE RECORRÊNCIA PODE SER INDICADO EPIFISIODESE
- COMPLICAÇÃO: KIENBOCK (é uma causa de kienbock com ulna plus)
SD. TÚNEL DO CARPO, COMPRESSÃO DO ULNAR
80
SINOSTOSE RÁDIO ULNAR CONGÊNITA
- FALHA DA DIFERENCIAÇÃO
... O QUE OCORRE?

- FALHA NA SEPARAÇÃO DO RÁDIO E ULNA
- USUALMENTE OCORRE PROXIMAL
... POR QUE OCORRE?

- NO PERÍODO EMBRIOLÓGICO O ÚMERO, RÁDIO E ULNA SÃO CONJUNTOS E TEM PERICÔNDRIOS EM COMUM... COM A SEGMENTAÇÃO LONGITUDINAL QUE VAI DE DISTAL PARA PROXIMAL ELES VÃO SE SEPARANDO
- HIPOPLASIA DE PARTES MOLES E MEMBRANA INTERÓSSEA
- FATORES TERATOGÊNICOS E/OU GENÉTICOS ATRAPALHAM ESSA SEGMENTAÇÃO LONGITUDINAL CAUSANDO SINOSTOSE – TIPO I CLASSIFICAÇÃO DE
WILKIE
- SE UMA ARTICULAÇÃO RUDIMENTAR SE DESENVOLVE ANTES DA PARADA DE DISFERENCIAÇÃO E FORMA-SE UMA CABEÇA DO RÁDIO RUDIMENTAR E UM GRAU MENOS SEVERO DE SINOSTOSE – TIPO II
... A POSIÇÃO INTRAUTERINA FETAL APRESENTA O ANTEBRAÇO EM PRONAÇÃO → POSIÇÃO NA MAIORIA DOS CASOS DE SINOSTOSE
EPIDEMIOLOGIA
- RARA
- USUALMENTE DEFORMIDADE ISOLADA
- MENINOS 3:2 MENINAS
- BILATERAL EM 80%
- PODE ESTAR ASSOCIADO A SD. DE CARPENTER, DISOSTOSE FASCIAL E KINEFELTER
- PODE ESTAR ASSOCIADO TAMBÉM A ANORMALIDADES CARDÍACAS (TETRALOGIA DE FALLOT), MUSCULOESQUELÉTICA (PÉ TORTO, LUXAÇÃO DE QUADRIL), TORÁCICA, RENAL OU INTESTINAL
QUADRO CLÍNICO
- ANTEBRAÇO FIXO EM PRONAÇÃO

- QUANDO BILATERAL GERA MUITA LIMITAÇÃO - 40% COM PRONAÇÃO < 30º
- GERALMENTE É MAIS NOTADO NA IDADE ESCOLAR, DIFICULDADE DE USAR OBJETOS PEQUENOS, COLOCAR ROUPA/ABOTOAR-SE/ATIVIDADES ESPORTIVAS - 20% COM PRONAÇÃO ENTRE 30-60º
- 40% COM PRONAÇÃO >60% (MAIS LIMITANTE)
- PERDA DO ÂNGULO DE CARREGAMENTO ULNAR E DEFORMIDADE EM FLEXÃO (GERALMENTE DEFORMIDADE EM FLEXÃO É MÍNIMA)
- ENCURTAMENTO DO ANTEBRAÇO É MAIS COMUM EM CASOS UNILATERAIS
- HIPERMOBILIDADE COMPENSATÓRIA DO PUNHO SEM INSTABILIDADE CARPAL
CLASSIFICAÇÃO CLEARY E OMER – “FOPA”
→ FACILITAM A COMPENSAÇÃO:
- PRONAÇÃO NEUTRA OU < 60º
- COMPENSAÇÃO RÁDIO CARPAL E INTERCARPAL COM ROTAÇÃO E LASSIDÃO DO PUNHO
- CASOS UNILATERAIS  TIPO 1- SINOSTOSE FIBROSA, SEM ALTERAÇAO OSSEA, ANTEBRACO ENCURTADO E RIGIDEZ
 TIPO 2- SINOSTOSE ÓSSEA, CABECA RADIAL PRESENTE E REDUZIDA
 TIPO 3 – SINOSTOSE ÓSSEA, CABEÇA RADIAL PRESENTE COM LUXAÇAO POSTERIOR
EXAME DE IMAGEM  TIPO 4 – SINOSTOSE ÓSSEA, CABEÇA RADIAL PRESENTE COM LUXAÇAO ANTERIOR
- VARIAÇÕES ANATÔMICAS VÃO DE CABEÇA DO RÁDIO DIMINUÍDA A AUSÊNCIA TOTAL DA CABEÇA RADIAL
→ SINOSTOSE PARCIAL: CABEÇA RADIAL DIMINUÍDA RUDIMENTAR SUBLUXADA POSTERIOR OU PÓSTERO LATERAL
→ SINOSTOSE COMPLETA: AUSÊNCIA DA CABEÇA DO RÁDIO

- RÁDIO E ULNA PROXIMAL GERALMENTE SÃO UMA MASSA ÚNICA ÓSSEA
- A SINOSTOSE PODE SE EXTENDER PARA O 1/3 MÉDIO DO ANTEBRAÇO
→ RNM: PODE REVELAR TECIDO FIBROSO OU CARTILAGINOSO GERALNDO SINOSTOSE, QUE AINDA IRÁ OSSIFICAR
TRATAMENTO
... INDICADO CIRÚRGIA EM CASOS LIMITANTES QUE ATRAPALHAM A ATIVIDADE DE VIDA DIÁRIA
- VÁRIAS POSSIBILIDADES:
 RESSECÇÃO DA SINOSTOSE NO RÁDIO PROXIMAL MANTENDO A TUBEROSIDADE DO RÁDIO + INTERPOSIÇÃO MUSCULAR + DIVISÃO DA MEMBRANA INTERÓSSEA
 OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA – COLOCAR A MÃO EM POSIÇÃO FUNCIONAL

→ SE BILATERAL, UMA SEMIPRONADA E UMA SEMISUPINADA (LADO NÃO-DOMINATE)
. GERALMENTE INDICADO PARA HIPERPRONAÇÕES ENTRE 60-100º → CORRIGINDO PARA 0-20º DE PRONAÇÃO
... NOS CASOS BILATERAIS A PRIORIDADE É A MÃO DOMINANTE
... TODOS NÃO DEVOLVEM UMA BOA MOBILIDADE... BUSCAM APENAS FUNCIONALIDADE
(ALGUNS PROPÕE FAZER A CIRURGIA EM 02 TEMPOS – 1º OSTEOTOMIZA – 10 DIAS DEPOIS COLOCA NA POSIÇÃO E ENGESSA NA POSIÇÃO, NÃO USA SÍNTESE)
- GERALMENTE A OSTEOTOMIA É FIXADA COM FIO DE K POIS EVITA-SE SÍNTESE INTERNA PELO RÍSCO DE SD. COMPARTIMENTAL E NECESSITAR DE UM NOVO PROCEDIMENTO PARA RETIRAR A SÍNTESE
COMPLICAÇÕES RESSECÇÃO ÓSSEA NO PONTO DE SINOSTOSE OU FASCIOTOMIA DORSAL E VOLAR ATRAVÉS DA INCISÃO
CIRÚRGICA DIMINUEM O RISCO DE SCA PÓS-OPERATORIAMENTE
- PRINCIPAL: SD. COMPARTIMENTAL
 EM 1/3 DOS PACIENTES QUE FAZEM OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA ... SE SD COMPARTIMENTAL – ELEVAR O MEMBRO AO NIVEL DO CORAÇÃO E RETIRAR O FIO DE K... ISSO PERMITE PERMITE QUE O ANTEBRAÇO
 PRINCIPALMENTE SE DERROTAÇÃO > 60-85º GIRE PARA SEU PRÉ-OPERATÓRIO POSIÇÃO, ↓TENSÃO NOS VASOS INTERÓSSEOS, REDUZ A PRESSÃO DOS COMPARTIMENTOS DO ANTEBRAÇO
 FAZER FASCIOTOMIA PROFILÁTICA ... SE ESSAS MANOBRAS NÃO RESOLVEREM O PROBLEMA, PELE EMERGENTE E A DESCOMPRESSÃO DA FÁSCIA É OBRIGATÓRIA
OBS: EM DEFORMIDADES EM SUPINAÇÃO EXCESSIVA: OSTEOTOMIA COM CORREÇÃO EM PRONAÇÃO EM 30º

SINOSTOSE CARPAL
• MAIS COMUM ENTRE SEMILUNAR E PIRAMIDAL

• 10X MAIS FREQUENTE EM NEGROS
• 2° ENTRE CAPITATO E HAMATO
• GERALMENTE SEM SINTOMAS
• TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO

- CABEÇA RADIAL COM FORMA DE DOMO E COLO LONGO E ESTREITO
- BILATERAL
- MAIS COMUM: POSTERIOR E POSTEROLATERAL (APENAS 1/3 ANTERIOR)
- ASSOCIADA A DEFORMIDADES DOS MEMBROS (2/3 ASSOCIADO A SINOSTOSE) E ESCOLIOSE
 RX: ULNA ENCURVADA, CABEÇA DO RÁDIO HIPOPLÁSICA OU AUSENTE E SEM FRATURA. RÁDIO NÃO BISSECTA O CAPÍTULO
 QUADRO CLÍNICO:
- GERALMENTE- POUCA LIMITAÇÃO FUNCIONAL – OMBRO E PUNHO COMPENSAM
- QUANDO POSTERIOR LIMITA A EXTENSÃO (GERALMENTE LIMITAÇÃO POUCA - <30%)
- PROEMINÊNCIA LATERAL GERALMENTE LIMITA UM POUCO A SUPINAÇÃO
- MALFORMAÇÃO/HIPOTROFIA DO CAPÍTULO, LIG ANULAR, CABEÇA DO RADIO E CÔNDILO UMERAL
- ASSINTOMÁTICO → CONSERVADOR (MAIORIA)

- SE SINTOMAS → CIRURGIA
 REDUÇÃO ABERTA OU RESSECÇÃO + PLASTIA DO ANULAR COM PALMAR LONGO OU TRÍCEPS
81
- COMPLICAÇÃO MAIS COMUM: SOBRECRESCIMENTO DO COLO COM IMPACTO RADIOCAPITELAR – CD: FAZER NOVA RESSECÇÃO
FALHAS DE FORMAÇÃO
→ AMPUTAÇÕES CONGÊNITAS
GENERALIDADES
- AUSÊNCIA DE FORMAÇÃO DAS PARTES DISTAIS DE UM DETERMINADO PONTO, GERANDO COTOS SEMELHANTES A AMPUTAÇÃO
 MAIS COMUM NO:

D
 ASSOCIAÇÃO COM USO DE MISOPROSTOL
-1/3 PROXIMAL ANTEBRAÇO (1º)
- MÉDIOCARPICA (2º)  ASSOCIADO A OUTRAS SÍNDROMES
- ANTEBRAÇO DISTAL (3º) - HIDROCEFALIA, ESPINHA BÍFIDA, MENINGOCELE, PTC, LUXAÇÃO CONGÊNITA DA
- ÚMERO DISTAL (4º) CABEÇA DO RÁDIO E SINOSTOSE RADIOULNAR
 MAIORIA UNILATERAL INTELIGÊNCIA GERALMENTE NORMAL

 NO ANTEBRAÇO E PUNHO COSTUMA SER MAIS A ESQUERDA E APRESENTA DEDOS RUDIMENTARES
 AO NÍVEL DO BRAÇO É RARO E TENDE A SER BILATERAL → AMPUTAÇÕES CONGÊNITAS PODEM OCORRER EM QUALQUER NÍVEL:
 AMELIA – AUSÊNCIA DE UM MEMBRO
TRATAMENTO  HEMIMELIA – AUSÊNCIA DE ANTEBRAÇO OU MÃO
 AQUIRIA – AUSÊNCIA DE MÃO
- ADAPTAÇÃO PROTÉTICA (BAIXA ADAPTAÇÃO)  ADACTILIA E AFALANGIA – AUSÊNCIA DE DEDOS E FALANGES
 MEROMELIA- AUSÊNCIA PARCIAL DE UM MEMBRO
... PENSAR EM CIRURGIA SE:
1- QUADRO BILATERAL ABAIXO DO COTOVELO

2- DEFICIENTE VISUAL
3- CRIANÇAS COM AMPUTAÇÃO UNILATERAL EM UM PAÍS SUBDESENVOLVIDO SEM CONDIÇÕES DE PRÓTESE.
 TÉCNINCA DE KRUKENBERG
... NECESSÁRIO AO MENOS 08 CM DE COTO E BOA MUSCULATURA DO ANTEBRAÇO
- SEPARAÇÃO DO RÁDIO E ULNA PERMITINDO MOVIMENTO DE PINÇA
...NOS CASOS DE ADACTILIA PODE SSE CONSIDERAR O TRANSPLANTE DE HÁLUX OU 2º DEDO
→ 1- FOCOMELIA
- “MÃO DE FOCA”
- A MÃO ESTÁ SUSPENSA PERTO DO CORPO E DO OMBRO
→ASSOCIAÇÃO COM:
- USO DE TALIDOMIDA
- ASSOCIAÇÃO COM MÃO TORTA RADIAL E ULNAR
- SD. DE ROBERT: FOCOMELIA DOS 04 MEMBROS + LÁBIO LEPORINO + FENDA PALATINA + ANOMALIAS CARDIOVASCULARES
CARACTERÍSTICAS
- MÃO COM 3 OU 4 DEDOS GERALMENTE

- CLAVÍCULA E ESCÁPULAS SEMPRE PRESENTES
- SEM ARTICULAÇÃO DO COTOVELO
- POLEGAR GERALMENTE AUSENTE (VOCÊ NUNCA VIU UMA FOCA DANDO JÓIA)
CLASSIFICAÇÃO DE FRANTZ E O’RAHILLY
- TIPO 1: FOCOMELIA COMPLETA/ TOTAL: “MÃO OMBRO” (FIGURA A)

. AUSÊNCIA DE TODOS OS OSSOS DO MEMBRO PROXIMAL A MÃO.
- TIPO 2: FOCOMELIA PARCIAL PROXIMAL: “ANTEBRAÇO NO OMBRO” (FIGURA B)

. AUSÊNCIA OU HIPOPLASIA EXTREMA DOS OSSO PROXIMAIS DO MEMBRO (SEM BRAÇO)
. COM ANTEBRAÇO E MÃOS FIXOS AO TRONCO
- TIPO 3: FOCOMELIA PARCIAL DISTAL: “MÃO NO BRAÇO” (FIGURA C)

. MÃO FIXA DIRETAMENTE NO ÚMERO
. AUSÊNCIA DE ANTEBRAÇO
TRATAMENTO
- CONSERVADOR GERALMENTE
. SÃO PACIENTES COM ALTO PODER DE ADAPTAÇÃO CARACTERÍSTICAS: DEFORMIDADE ÓSSEA E DE PARTES MOLES
... CIRÚRGIA SE INSTABILIDADE DO OMBRO - POLEGAR
 AUSENTE EM 80%, HIPOPLÁSICO, INSTÁVEL OU NORMAL
→ 2- MÃO TORTA RADIAL - ESCAFÓIDE E TRAPÉZIO AUSENTES EM 50%
GENERALIDADES: - MUSCULOS TENARES AUSENTES OU DEFICIENTES (MESMO SE POLEGAR PRESENTE)
- DESVIO RADIAL DO PUNHO DEVIDO A FALTA DE APOIO RADIAL (AUSENTE OU HIPO PLÁSICO)
- ESCÁPULA, CLAVÍCULA E ÚMERO ENCURTADOS
- É UM DEFEITO LONGITUDINAL OU PRÉ-AXIAL
- É O DEFEITO LONGITUDINAL MAIS COMUM - ULNA ESPESSA, ENCURVADA E ENCURTADA (PODENDO TER SINOSTOSE COM RÁDIO
- ULNA HIPERTROFIADA E CURVADA REMANESCENTE
EPIDEMIOLOGIA - NERVO MEDIANO: MAIS RADIAL, SUPERFICIAL E ESPESSO. SUBSTITUI O RADIAL
- ETIOLOGIA OBSCURA E NÃO GENÉTICA
- 50% BILATERAL, SE UNILATERAL MAIS A DIREITA (E ALGUMA DEFORMIDADE A ESQUERDA, PRINCIPALMENTE NO POLEGAR) - AUSÊNCIA DE NERVO E ARTÉRIA RADIAL (TERMINA NO COTOVELO)
- 3 MENINOS :2 MENINAS (TACHDJICHAN TRAZ 100% DE BILATERALIDADE)  AUSÊNCIA DA ARTÉRIA RADIAL EM 86%
- RIGIDEZ RADIAL E DIMINUIÇÃO DA FORÇA DE APREENSÃO

ASSOCIAÇÕES (20-30%)
- BRAQUIORRADIAL, SUPINADOR, FRC E EXTENSORES DO PUNHO AUSENTES OU
→ TROMBOCITOPENIA E AGENESIA DO RÁDIO (AUTOSSÔMICA RESSESSIVA)
DEFICIENTES
. BILATERAL E POLEGAR SEMPRE PRESENTE
→ ANEMIA DE FANCONI: AUTOSSÔMICA RECESSIVA COM ANEMIA APLÁSTICA, TESTE CROMOSSÔMICO PARA DIAGNÓSTICO - MÚSCULOS QUE FREQUENTEMENTE ESTÃO NORMAIS SÃO: TRÍCEPS, EXTENSOR ULNAR
DO CARPO, EXTENSOR PRÓPRIO DO QUINTO DEDO, LUMBRICAL, INTERÓSSEOS (EXCETO
→ HOLT-ORAM (“HOLTER” → ) – DEFEITO NO SEPTO ATRIAL PARA O PRIMEIRO INTERÓSSEO DORSAL) E MÚSCULOS HIPOTENARES
→ SÍNDROME DE VACTREL: VERTEBRAL, ANAL, CARDIOPULMONAR, TRAQUEOESOFÁGICO, RENAL, LIMB (MEMBROS)
→ TRISSOMIA DO 13 OU 18
... LEMBRAR – É UMA DEFICIÊNCIA LONGITUDINAL ENTÃO TUDO DO LADO RADIAL PODE ESTAR HIPOPLÁSICO OU
AUSENTE... DESDE O ÚMERO, MUSCULATURA, POLEGAR... ATÉ O CARPO
82
CLASSIFICAÇÃO DE BAYNE KLUG OU HEIKEL
I) RÁDIO DISTAL CURTO (>2MM MENOR QUE A ULNA) DEFICIÊNCIA FISE DISTAL RADIO (POUCO DESVIO)
- + FREQUENTEMENTE ASSOCIADO A HIPOPLASIA POLEGAR
- ULNA NÃO ARQUEIA
II) HIPOPLÁSIA TOTAL DO RÁDIO (DEFICIÊNCIA AMBAS AS FISES), EMBORA PRESENTES, SÃO DEFICIENTES (RADIO MINIATURA)
- ULNA ENCURTADA, COM MODERADO ESPESSAMENTO E ARQUEAMENTO
III) AUSÊNCIA PARCIAL DO RÁDIO

- MAIS COMUM AUSÊNCIA DISTAL
“CULPA É DO PT”
- A AUSÊNCIA PODE SER EM QUALQUER TERÇO
1- CURTO
IV) AUSÊNCIA TOTAL DO RÁDIO
2- “POPLÁSICO”
- É O TIPO MAIS GRAVE
3- PARCIAL
- É O TIPO MAIS COMUM
4- TOTAL
- TIPO MAIS ASSOCIADO A AUSÊNCIA DO POLEGAR
- DESVIO RADIAL DO CARPO
- SUBLUXAÇÃO PALMAR E PROXIMAL
- ULNA ARQUEADA
CLASSIFICAÇÃO DE MANSKE (N,0,1,2,3,4)
 TIPO N: RÁDIO E CARPO NORMAIS + POLEGAR ALTERADO

 TIPO 0: RÁDIO NORMAL + CARPO E POLEGAR ALTERADOS
 TIPO 1, 2, 3 E 4 IGUAL DE HEIKEL
CLASSIFICAÇÃO DE BLAUTH (HIPOPLASIA DO POLEGAR)
 TIPO 1: HIPOPLASIA DO POLEGAR

 TIPO 2: + AUSÊNCIA DOS INTRÍNSECOS
 TIPO 3A: + AUSÊNCIA DOS EXTRÍNSECOS
 TIPO 3B: + INSTABILIDADE TRAPEZIOMETACARPAL
 TIPO 4: + “POLEGAR FLUTUANTE”
 TIPO 5: ARTICULAÇÃO AUSENTE
TRATAMENTO
 OBJETIVOS: ESTÉTICA, FUNÇÃO E CRESCIMENTO
“OBTER UM ANTEBRAÇO COM COMPRIMENTO SATISFATÓRIO, PUNHO ESTÁVEL, MÃO ALINHADA E RAZOÁVEL PINÇA ENTRE O POLEGAR E OS DEDOS LONGOS. INFELIZMENTE, NEM SEMPRE É POSSÍVEL ATINGIR OS OBJETIVOS”
 AVALIAR:
- ESTABILIDADE DO PUNHO
- FRAQUEZA DOS INTRÍNSECOS
- FRAQUEZA DOS EXTRÍNSECOS DOS DEDOS
- ENCURTAMENTO DA ULNA ... EM CASOS BILATERAIS COLOCAR 01 COM 45º DE SUPINAÇÃO E 01 COM 45º DE PRONAÇÃO
 CONTRAINDICAÇÕES
... A PRINCIPAL É A RIGIDEZ DO COTOVELO
• RISCOS CLÍNICOS
• GRAVE DEFICIÊNCIA MENTAL
• DEFORMIDADE UNILATERAL QUE ESTÃO ADAPTADOS
• RIGIDEZ DE COTOVELO → EXPL. SINOSTOSE ÚMERO RADIAL (PCTE USA O DESVIO RADIAL PARA POR A MÃO NA BOCA) - TENTAR MELHORAR O COTOVELO ANTES, SE NÃO DER, DEIXA ASSIM (TARO 2014)
OBS: CUIDADO ADULTOS – NÃO TRATAR – ESTÃO ADAPTADOS!
 INDICAÇÕES
• INICIA SEMPRE COM CONSERVADOR – ALONGAMENTOS DAS ESTRUTURAS CONTRATURADAS DA MAO E COTOVELO (CONTRATURA EM FLEXÃO) + TALAS + BANDAGENS DESDE O NASCIMENTO
 LOGO APÓS AO NASCIMENTO* ELA PODE SER CORRIGIDA PASSIVAMENTE COM TALA (MÉTODO DE RIORDAN)
 CORRIGIR 1º PUNHO, DEPOIS O POLEGAR
 CASOS LEVES TIPO I OU II COM SUPORTE RADIAL DO CARPO PODEM SER MANTIDOS EM TALA
• INICIAR AOS 3 MESES (*ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE ÓRTESE EM < 3 MESES É IMPRATICÁVEL)
... EMBORA POSSA SE GANHAR 02 OU 03 ANOS COM O USO DE TALA, DEFENDE-SE QUE O PROCEDIMENTO SEJA REALIZADO ENTRE 3-6 MESES DE VIDA
... A MAIORIA NÃO TEM BONS RESULTADOS COM CONSERVADOR ... A ULNA CONTINUA CRESCENDO
• ENTRE 3-6 MESES EM CRIANÇAS COM SUPORTE RADIAL INADEQUADO NO CARPO

• HEIKEN TIPO 3 E 4 CIRÚRGIA!!!
→ ALONGAMENTO COM FEX: TIPO II COM ENCURTAMENTO >1 CM

 NOS TIPO II SE ULNA COM ANGULAÇÃO > 20º FAZER TRANSFERÊNCIAS TENDÍNEAS (EXPL. ERLC PARA EUC)
→ NO ESTÁGIO II – PODE SE TRANSFERIR O FLEXOR SUPERFICIAL DO DEDO MÉDIO E ANELAR PARA ESTABILIZAÇÃO- FAZER 6-12 MESES APÓS CENTRALIZAÇÃO - TARO
→ TÉCNICAS DE CORREÇÃO + POLICIZAÇÃO: INDICADO DOS 9 AOS 12 MESES DE IDADE (RESOLVER ATÉ OS 02 ANOS)
 VÁRIAS TÉCNICAS
 BUSCAM CENTRALIZAR O CARPO SOBRE A ULNA
 SE ULNA COM > 30º DE ARQUEAMENTO: OSTEOTOMIA CORRETIVA
(A) BUCK GRAMKO: HIPERCORREÇÃO/RADIALIZAÇÃO DA ULNA

- CENTRALIZA-SE A ULNA COM 2º MTC, CASO A MESMA TENHA > 30º DE ARQUEAMENTO É NECESSÁRIO
CIRURGIA CORRETIVA PARA ALINHAMENTO (CUIDADO COM LESÃO DE N. MEDIANO)
- CARPECTOMIA PARCIAL OU TOTAL SE NECESSÁRIO
- APÓS ISSO PASSA UM FIO DE K TRAVANDO A ULNA CENTRALIZADA
- FAZ-SE A TRANSFERÊNCIA DO ERLC PARA EUC
- CONTRAINDICADO SE AUSÊNCIA DO POLEGAR – POIS FIXA NO INDICADOR E NÃO PERMITE POLICIZAÇÃO
- ATENÇÃO:EM CASOS BILATERAIS FIXAR 1 COM 45º DE PRONAÇÃO E OUTRO COM 45º DE SUPINAÇÃO
- CASOS BILATERAIS TEM MAIS BENEFÍCIOS COM A CENTRALIZAÇÃO
- CRIANÇAS MAIS VELHAS BENEFICIAM DE FEX PARA ALONGAMENTO E CORREÇÃO DA ULNA PELA DIFICULDADE DE MANTER ALINHAMENTO
(B) TÉCNICA DE BAYNE:

. LIBERAR PARTES MOLES RADIAIS + RESSECÇÃO EM CUNHA DE TECIDOS MOLES ULNARES
. OSTEOTOMIA ULNAR CORRETIVA SE NECESSÁRIO (> 30º DE ANGULAÇÃO)
. ALINHAMENTO DA ULNA COM 3º MTC E FIXAÇÃO COM FIOS DE K
. AVANÇO DO EUC PARA O MAIS DISTAL POSSÍVEL NO 5º MTT E SUTURAR O FUC NO EUC
. LIBERAÇÃO DOS TENDÕES EXTENSORES RADIAIS E TRANSFERÊNCIA PARA ULNAR
83
(C)- POLICIZAÇÃO DO INDICADOR: TÉCNICA DE BRUCK GRANKO
. OSTEOTOMIZA O IDICADOR E RODA 160º E 40º DE ABDUÇÃO

. RODAR A CABEÇA DO MTT (FIG C E D) PARA EVITAR DEFORMIDADE EM EXTENSÃO PÓS OPERATÓRIA
. NOS CASOS DE AUSÊNCIA DO POLEGAR
. FAZER ATÉ OS 18 MESES
OUTRAS OPÇÕES: OPONENTOPLASTIA OU TRANSFERÊNCIA DO HÁLUX PARA POLEGAR
(D) OPONENTOPLASTIA DE MANSKE E MCCARROL

- OPONENTOPLASTIA DO ABDUTOR DO DEDO MÍNIMO
- INDICADA PARA PACIENTE COM HIPOPLASIA TENAR ISOLADA EM ASSOCIAÇÃO COM A DISPLASIA
RADIAL OU PARA PACIENTES COM OPOSIÇÃO ENFRAQUECIDA APÓS A POLICIZAÇÃO
OBS: TEOT 2016 – DISPLASIA RADIAL – GERALMENTE BILATERAL E COM COTOVELO ESTÁVEL
→ 3- MÃO TORTA ULNAR (“ULNILATERAL E UULNISEX”)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
GENERALIDADES - MÃO HIPOPLÁSICA (APENAS 11% TEM MÃO COMPLETA)
- ANTEBRAÇO CURTO COM DESVIO ULNAR (EM 60% O DESVIO É MENOR DO QUE 20º) - POLEGAR, INDICADOR E MÉDIO AFETADOS EM 2/3
- FALHA LONGITUDINAL PÓS AXIAL - AUSÊNCIA DE RAIOS É COMUM PRINCIPALMENTE ULNARES (4-5º)
- UNILATERAL 75% - ARTÉRIA ULNAR DOMINANTE - COTOVELO ALTERADO, PODE TER SINOSTOSE
- SEM PREDOMINÂNCIA POR SEXO - PISIFORME E HAMATO COMUMENTE AUSENTES E COALIZÕES TARSAIS PRESENTES RADIOULNAR, PERDA DE SUPINAÇÃO
- RARA, 10X MENOS COMUM QUE A RADIAL - PODE APRESENTAR SINDACTILIA 40% (PRINCIPALMENTE NOS RAIOS QUE “SOBRAM”)
- DEFORMIDADE NOS DEDOS É COMUM (89%)
- MAIORIA ESPORÁDICA (SEM CAUSA CONHECIDA) - MENOS DESVIO DO QUE NA MÃO TORTA RADIAL
- SEM ALTERAÇÕES NO TGI OU TGU - LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO É FREQUENTE
“A AUSÊNCIA PARCIAL É MAIS COMUM DO QUE A TOTAL”
(AO CONTRÁRIO DA MÃO TORTA RADIAL) ENQUANTO NA DEFICIÊNCIA RADIAL ENCONTRAMOS UM PACIENTE COM COTOVELO BOM E PUNHO COMPROMETIDO, O CONTRÁRIO OCORRE NA
DEFICIÊNCIA ULNAR, EM QUE O PUNHO É BOM, MAS O COTOVELO ESTÁ FUNCIONALMENTE ALTERADO PODENDO ESTAR INSTÁVEL
ASSOCIAÇÕES
- A FORMA DE APRESENTAÇÃO MAIS COMUM: DEFICIÊNCIA PARCIAL DA ULNA E AUSÊNCIA DO DOS DOIS DEDOS ULNARES
- DOENÇA FEMORAL FOCAL PROXIMAL
- DEFICIÊNCIA DOS FIBULARES
- AUSÊNCIA DOS OSSOS CARPAIS ULNARES
- SINOSTOSES RADIOUMERAL E ULNOUMERAL
- AUSÊNCIA DE PATELA
- ESPINHA BÍFIDA
CLASSIFICAÇÃO DE SWANSON
TIPO 1 – HIPOPLASIA OU DEFEITO PARCIAL (MAIS COMUM)
TIPO 2- AUSÊNCIA TOTAL DA ULNA
TIPO 3- DEFEITO TOTAL OU PARCIAL DA ULNA COM SINOSTOSE UMERO-RADIAL
TIPO 4- DEFEITO TOTAL OU PARCIAL DA ULNA ASSOCIADO A AMPUTAÇÃO CONGÊNITA DO PUNHO
CLASSIFICAÇÃO DE BAYNE E DOBYNS
→ TIPO I: HIPOPLASIA DA ULNA

. FISE DISTAL E PROXIMAL DA ULNA PROXIMAL
. ULNA ENCURTADA
. ARQUEAMENTO LEVE DO RÁDIO E MALFORMAÇÕES DE MÃO VARIADAS
→ TIPO II: AUSÊNCIA PARCIAL DA ULNA (MAIS COMUM)

. DEFORMIDADE NA MÃO VARIÁVEL E NÃO TEM FISE DISTAL
. COTOVELO ESTÁVEL SE ULNA PROXIMAL EM QUANTIDADE SUFICIENTE
→ TIPO III: AUSÊNCIA TOTAL DA ULNA

. RÁDIO, PUNHO E MÃOS RETIFICADOS
. COTOVELO INSTÁVEL PELA AUSÊNCIA DE OLÉCRANO
. MAL FORMAÇÕES NA MÃO SÃO FREQUENTES
→ TIPO IV: SINOSTOSE DA UMERORADIAL

. ARQUEAMENTO INTENSO DO RÁDIO
. DESVIO ULNAR DA MÃO
. MAIS RARO
OBS: ADICIONADO O TIPO 0 COM DEFEITO ULNAR NA MÃO E NO CARPO MAS,

COM ULNA DE TAMANHO NORMAL
CLASSIFICAÇÃO DE COLE E MANSKE

(A ESTRELINHA VAI DIMINUINDO E SUMINDO”)
- CRIA-SE UMA CORDA FIBROSA ENTRE O ESPAÇO DA

ULNA E O CARPO – DENOMINADO ANLAGE
... ESSA CORDA FIBROCARTILAGINOSA AGE COMO UMA

CORDA DE ARCO GERANDO ARQUEAMENTO DO RÁDIO
E DESVIO ULNAR DO CARPO
- PRECISA SER RETIRADO MUITAS VEZES
84
TRATAMENTO
- ATÉ OS 06 MESES DE IDADE IMOBILIZAR COM MÉTODO DE RIORDAN E TROCAS GESSADAS COM COTOVELO EM 90º DE FLEXÃO
- CASOS MAIS LEVES COM SUPORTE ULNAR CONSEGUEM SER MANTIDOS CONSERVADORAMENTE
... SE > 6 MESES COM:

- DESVIO ULNAR > 30º
- LIMITAÇÃO DA PRONO-SUPINAÇÃO OU FLEXO EXTENSÃO DO COTOVELO
- COTOVELO INSTÁVEL
... CIRURGICO:
- OSTEOTOMIAS CORRETIVAS DO RÁDIO OU TÉCNICA DE STRAUB (ONE BONE FOREARM)

- RETIRADA DA ANLAGE
- PODE SER NECESSÁRIO OSTEOTOMIA DERROTATÓRIA DO ÚMERO E ZETAPLASTIA PARA PTERÍGIO DO COTOVELO
→ TÉCNICA DE STRAUB:
- OSTEOTOMIZA O RÁDIO PROXIMAL E A ULNA DISTAL E “TRANSFORMA EM 1 SÓ OSSO”
→ 4- MÃO EM FENDA
- DEFORMIDADE CENTRAL/ MÃO EM FENDA/ MÃO EM LAGOSTA/ ECTODACTILIA-
- FALHA LONGITUDINAL DE FORMAÇÃO DO 2, 3 OU 4 RAIOS. RARA.

- MAIORIA BILATERAL
- MAIS COMUM EM MENINOS
→ CLASSIFICAÇÃO DE LANGE:
 TÍPICA -FALHA CENTRAL EM FORMA DE V, BILATERAL, DEFORMIDADE DO PÉ ASSOCIADA, SEM O 3º RAIO, HF (+)
 ATÍPICA - DEFICIÊNCIA GRAVE EM FORMA DE U, MAIS UNILATERAL, SEM DEFORMIDADE DO PÉ ASSOCIADA, AUSÊNCIA DO 2º,3º E 4º RAIOS, HF (-)
→ CLASSIFICAÇÃO DE FLATT
 GRUPO O: TODOS OS OSSOS PRESENTES
 GRUPO 1: UM RAIO COMPROMETIDO
 GRUPO 2: DOIS RAIOS
 GRUPO 3: TRÊS RAIOS
→ CLASSIFICAÇÃO DE MANSKE (N-E-S-F-A)

 TIPO 1: COMISSURA NORMAL
 TIPO 2: COMISSURA ESTREITA
 TIPO 3: COMISSURA SINDACTALIZADA
 TIPO 4: COMISSURA FUNDIDA
 TIPO 5: COMISSURA AUSENTE
ASSOCIAÇÕES
TRATAMENTO
- FENDA NOS PÉS, FENDA LABIAL E ABERTURA DO PALATO;
- INDICAÇÃO: ESTÉTICO -DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA
- MUITAS VEZES ESTES PACIENTES APRESENTAM BOA FUNCIONALIDADE COM A FENDA - ÂNUS IMPERFURADO
- CATARATA E SURDEZ TAMBÉM
 CIRURGIA DE BARSKY: - PSEUDOARTROSE DA CLAVÍCULA
- FECHAMENTO SIMPLES PARA MÃO FENDIDA TÍPICA (BARSKY) + LIBERAÇÃO DO POLEGAR DA 1 COMISSURA - AUSÊNCIA DO MÚSCULO PEITORAL
- CI SE ADUÇÃO DO POLEGAR - ÚMERO CURTO, SINOSTOSE DO COTOVELO
- SE HOUVER SINDACTILIA CORRIGIR ANTES NUNCA AO MESMO TEMPO - DESLOCAMENTO BILATERAL DO QUADRIL, FÊMUR CURTO, PATELA HIPOPLÁSICA
- PÉ TORTO, PÉ CALCÂNEO VALGO, PÉ CAVO VARO
 CIRURGIA DE SNOW E LITTLER: FECHA A FENDA E SOLTA A PRIMEIRA COMISSURA PARA PERMITIR A PINCA
 CIRURGIA DE MIURA E KOMADA: OSTEOTOMIA DA BASE DO 2 MTC + TRANSFERÊNCIA PARA O 3º RAIO AUSENTE + ABERTURA DA PRIMEIRA COMISSURA.
85
“CA-CI-KI “
FALHAS DE DIFERENCIAÇÃO
→ CA – CAMPTODACTILIA – FALANGE PROXIMAL
1- SINDACTILIA
2- CAMPTODACTILIA → CI – CLINODACTILIA – FALANGE MÉDIA
3- KIRNER
4- CLINODACTILIA → KI – KIRNER- FALANGE DISTAL
5- SINOSTOSES
6- GATILHO CONGÊNITO ... TODOS NO 5º DEDO
7- SINFALANGISMO (NÃO SEPARA ENTRE AS FALANGES) ... TODOS BILATERAL (INCLUINDO SINOSTOSE E SINDACT.)
- É A ANOMALIA MAIS COMUM DA MÃO ❗❗❗
EPIDEMIOLOGIA
- INÍCIO ENTRE 6-8 SEMANAS DE GESTAÇÃO - 50% BILATERAL

- MAIS COMUM EM - GERALMENTE: BILATERAL E SIMÉTRICO
- MAIS COMUM EM BRANCOS
- MAIORIA É ESPORÁDICO (60-80%) → DEDOS MAIS ACOMETIDOS: NAS ISOLADAS
- HIST. FAMILIAR EM 40% (aut. Dominante) 1º → 3-4º (57%)
2º→ 4-5º (27%)
... IDEAL: OPERAR ATÉ OS 02 ANOS
... nas associadas/sindrômicas, as mais comuns são 1º e 2º
CLASSIFICAÇÃO
COMPLETA: CONEXÃO DE TODO O DEDO SIMPLES: TECIDO FIBROSO + PELE

INCOMPLETA: CONEXÃO PARCIAL COMPLEXA: FUSÃO ÓSSEA, NEUROVASCULAR E TENDÍNEA
- COMPLICADAS: SÃO AS ASSOCIADAS A POLIDACTILIAS, COALISÕES E ELEMENTOS TRANSVERSOS

- BRAQUISSINDACTILIA: ENCURTAMENTO DOS DEDOS + SINCTILIA
- ACROSSINDACTILIA: FUSÃO DO DEDO DISTALMENTE COM FENESTRAÇÃO PROXIMAL – OCORRE POR LESÃO FETAL TRAUMÁTICA (BANDA CONG. STREETER)
 BILATERAL EM 50%
ASSOCIAÇÕES:
- AUSÊNCIA PARCIAL DO PEITORAL MAIOR (esternal), MENOR,
 SD. DE POLAND → PEITORAL MAIOR (PORÇÃO ESTERNAL) E MENOR❗ SERRÁTIL, GRANDE DORSAL, DELTÓIDE, COSTELAS, MAMILO
- AUSÊNCIA DA PORÇÃO ESTERNO COSTAL DO PEITORAL MAIOR IPSILATERAL + SINDACTILIA - PODE ASSOCIAR A HIPOPLASIA DO ANTEBRAÇO E BRAÇO
- UNILATERAL (SÓ LEMBRAR DAS FIGURAS AO LADO) - ESCOLIOSE TORÁCICA
- BRAQUIDACTILIA DOS DEDOS INDICADOR LONGO E ANELAR – HIPOPLASIA DA MÃO - ANOMALIA RENAL, DEXTROCARDIA ( QD OCORRE NO LADO ESQUERDO)
- SINDACTILIA GERALMENTE SIMPLES E INCOMPLETA - SINDACTILIAS MÚLTIPLAS IPSILATERAL, BRAQUIDACTILIAS
 SD. DE APERT
- SINDACTILIAS MÚLTIPLAS + FÁCIES ATÍPICAS

- MAIS COMUM EM - NARIZ EM FORMA DE PAPAGAIO
- SEMPRE BILATERAL E DE TODOS OS DEDOS - SINDACTILIA SIMÉTRICA E COMPLEXA
- SINOSTOSE DAS SUTURAS CRANIANAS
- “MÃOS EM CONCHA”
- TESTA ALTA E ESPAÇO ENTRO OS OLHOS AUMENTADO
- ACOMETE OS PÉS TAMBÉM
- TRATAR PRIMEIRO O POLEGAR
... DENTRE AS MUITAS DEFORMIDADES, PRIMEIRO TRATAR A SINDACTILIA
... NAS COMPLEXAS A PELE GERALMENTE É NORMAL, NERVOS E VASOS DUPLICADOS. LIG. CLELAND E GRAYSON -ESPESSADOS E COALESCIDOS
... QUANDO OCORRE EM DEDOS DE COMPRIMENTO DIFERENTES (EXPL. 1º E 2º DEDOS, 4-5º DEDOS): PODE TER DEFORMAÇÃO EM FLEXÃO + DESVIO LATERAL + ROTAÇÃO
TRATAMENTO:
- NÃO É URGENTE!
- IDADE IDEAL 18-24 MESES (EVITA MIGRAÇÃO DISTAL DA COMISSURA E RETRAÇÃO)
- EQUANTO ISSO ORIENTAR PAIS A MASSAGEAR AS COMISSURAS NESSE PERÍODO
- SE DEDOS DE TAMANHOS DIFERENTES (EXPL 1º-2º DEDOS OU 4º-5º DEDOS): LIBERAR COM 6-12 MESES (+ precoce pelo risco de deformação)
- LEMBRAR QUE A COMISSURA NORMAL TEM UM SLOPE DE 45º E QUE O RETALHO RETANGULAR É MELHOR (ao nível da MTC-F dorsal)
... NÃO LIBERAR DEDOS DE SINDACTILIAS ADJACENTES – BORDA RADIAL E ULNAR❗
 LIBERAR PRIMEIRO OS DEDOS DAS BORDAS
 AGUARDAR 06 MESES PARA O PRÓXIMO PROCEDIMENTO
- 03 FASES: SEPARAÇÃO DOS DEDOS, RECONSTRUÇÃO DA COMISSURA E COBERTURA CUTÂNEA

. SE NERVOS DIGITAIS COMPARTILHADOS: DIVIDI-LOS CUIDADOSAMENTE LONGITUDINAL
. RECONSTRUIR A COMISSURA: RETALHO EM V, RETALHO EM BORBOLETA DE SHAW
. RETALHO RETANGULAR DORSAL TEM MENOS TAXA DE REVISÃO CIRÚRGICA QUANDO COMPARADO AOS TRIANGULARES
. NA MAIORIA DAS VEZES NECESSITA ENXERTO DE PELE PARA FECHAMENTO (PREFERENCIALMENTE PELE TOTAL- PARCIAL RETRÁI MAIS)
. Cuidado – evitar enxerto na base do dedo anelar - incômodo com anel
. RETALHO DORSAL DEVE TER 2/3 DO TAMANHO DA FALANGE PROXIMAL E INICIAR NA ALTURA DO MTC
 ZETAPLASTIA COM RETALHO DE DORSAL RETANGULAR (WITHEY)
 TÉCNICA DE APERT: SEMPRE LIBERAR PRIMEIRO A PRIMEIRA COMISSURA
 ZETAPLASTIA COM ENXERTO DE PELE INGUINAL – CX. DE FLATT
COMPLICAÇÕES
1- MAIS COMUM: RETRAÇÃO CICATRICIAL – PRINCIPALMENTE SE VIA LONGITUDINAL OU PROCEDIMENTO < 18 MESES
2- MAIS TEMIDA: DEDO AVASCULAR (RARA)
- CONTRATURA EM FLEXÃO DA INTERFALANGEANA PROXIMAL

- GERALMENTE 5º QD❗ - DOIS TIPOS: INFANTIL (MAIS COMUM - 80%), SEM DIF. ENTRE OS SEXOS
- GERALMENTE BILATERAL (75%)  ADOLESCENTE – PREDOMÍNIO EM MENINAS
- MAIS COMUM EM
- FORTE PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA - ASSOCIADA A DIVERSAS SÍNDROMES
- INFANTIL – PERCEBIDO ATÉ 2 ANOS
- JUVENIL – ADOLESCENTE E FEMININO
- TEORIA MAIS ACEITA CONTRATURA DO FLEXOR SUPERF + FALHA NA FORMAÇÃO DA BANDELETA CENTRAL EXTENSORA DA IFP
 TRATAMENTO CONSERVADOR – TALA NOTURNA → ATÉ 30º FLEXÃO (20% MELHORA)
 TRATAMENTO CIRÚRGICO - SE MAIS DE 45-60º
 ZETAPLASTIA COM LIBERAÇÃO DO T. FLEXOR SUPERFICIAL
86
... SE AINDA NÃO CORRIGIR, LIBERAR PLACA VOLAR COM CAPSULOPLASTIA
→ DESVIO > 10º É PATOLÓGICO

...”INCLÍNODACTILIA”.... INCLINA PRA ONDE? PARA LATERAL/RADIAL . LIMITANTE SE >30-40º
- DESVIO LATERAL DO DEDO → ASSOCIAÇÃO:

- DEVIDO A ALTERAÇÃO ÓSSEA AO NÍVEL DA FALANGE MÉDIA . 25% SD DE DOWN
- AUTOSSÔMICA DOMINANTE . SD. DE APERT – DELTA FALANGE NO POLEGAR
- PROGRESSIVA DEVIDO A FISE . SD. RUNISTEIN-TAYBI E NANISMO DISTRÓFICO
- FALANGE TRAPEZOIDAL ANORMAL
... É A ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM NAS SD. CONGÊNITAS
→ MAIS COMUM:
 BILATERAL → CLASSIFICAÇÃO:
 NA FALANGE MÉDIA DO 5º DEDO - TIPO I – ANGULAÇÃO MENOR COM TAMANHO NORMAL (MAIS COMUM)
 DESVIO PARA RADIAL - TIPO II – ANGULAÇÃO MENOR COM ENCURTAMENTO
 2º DEDO MAIS COMUM É O INDICADOR - TIPO III – GRANDE ANGULAÇÃO COM DELTA FALANGE
- EVOLUÇÃO DE 1-4 ANOS E DOS 11-14 ANOS → TRATAMENTO: OSTEOTOMIA EM CUNHA OU CORREÇÃO DA FISE EM “C”
- DESVIO RADIAL E PALMAR DA FALANGE DISTAL 5º QD

- GERALMENTE BILATERAL E SIMÉTRICO
-
- COMEÇA APARECER A PARTIR DOS 8-10 ANOS
- INSERÇÃO ANÔMALA DO FLEXOR PROFUNDO
- DEDO EM FORMA DE BICO OU TACO - PEYRONIE DO DEDO / DEFORMIDADE ESTÉTICA
 TRATAMENTO
- TALA
- EPIFISIODESE
- OSTEOTOMIA
- 86% NO POLEGAR, MAIORIA NÃO SINDRÔMICA (ISOLADA- TARO 2016)

- CONTRATURA EM FLEXAO
- NODULO DE NOTTA NO TENDÃO FLEXOR AO NÍVEL DA POLIA A1
- CONTRATURA PROGRESSIVO EM FLEXÃO
- 1/3 RESOLVE ESPONTÂNEO ATÉ 1 ANO
- SE NÃO RESOLVER ATÉ OS 4 ANOS COM ALONGAMENTO, LIBERAÇÃO DA POLIA A1
- PROS DEDOS LONGOS, SÓ LIBERAR A1 NÃO RESOLVE, AI FAZ TENOPLASTIAS E ABERTURA DA A2 PARCIALMENTE
- CD: LIBERAR APÓS 01 ANO... JÁ QUE MUITOS RESOLVEM ATÉ 01 ANO
FALHAS DE DUPLICAÇÃO
- MAIS FREQUENTE NO 1º E 5º DEDO
- RAIOS CENTRAIS MENOS ACOMETIDOS
- FALHA NA DUPLICAÇÃO DOS SEGMENTOS
→ PODE HAVER DUPLICAÇÃO DE TODO O MEMBRO – DESDE O OMBRO ATÉ A MÃO

 MAIS COMUM: DUPLICAÇÃO DO 5º DEDO (SEGUIDO DO POLEGAR)
→ PODE SER:
(A) PRÉ AXIAL – POLEGAR

(B) PÓS AXIAL – 5º DEDO
(C) CENTRAL – INDICADOR, MÉDIO E ANULAR
– NO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO, FALHAS NA ZONA DE ATIVIDADE POLARIZADA PODEM RESULTAR EM POLIDACTILIA E MÃO E ESPELHO (TARO 2020)
- 2º MALFORMAÇÃO MAIS COMUM DA MÃO❗
 POLIDACTILIA DO POLEGAR
- DEFORMIDADE PRÉ-AXIAL  POLEGAR- É DOS POLONESES E POLINÉSIOS... “BRANCOS/ASIÁTICOS E COM ASSOCIAÇÕES”

- PADRÃO MAIS COMUM DE DUPLICAÇÃO EM BRANCOS E ASIÁTICOS
- FALHA DE SEGMENTAÇÃO LONGITUDINAL POR AUMENTO NO PARTICIONAMENTO DA PLACA MESENQUIMAL  ULNAR – É MAIS COMUM “NOS NEGÃO”, ISOLADOS. E É A MAIS COMUM
→ CARACTERÍSTICO: DOIS POLEGARES HIPOPLÁSICOS COM TENDÃO ÚNICO PROXIMALMENTE  CENTRAL: RAIOS ULNARES, BILATERAL
 UNILATERAL
 GERALMENTE ESPORÁDICO
 50% TEM ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS ANOMALIAS (EXPL. HOLT-ORAM )
 PODE SER LIGADO A SÍNDROMES COM POLEGAR TRIFALÂNGICO
→ MUSCULATURA:
- EXTRÍNSECAS: SÃO DUPLICADAS NA INSERÇÃO INSERINDO NA DUPLICATA ULNAR E NA RADIAL DO POLEGAR

- INTRÍNSECA: OS INERVADOS PELO MEDIANO INSEREM NA DUPLICATA RADIAL E OS ULNAR NA DUPLICATA ULNAR
→ CLASSIFICAÇÃO DE WASSEL:
“SEGUE O FLUXO: PARCIAL → TOTAL... DA FALANGE DISTAL ATÉ O METACARPO”
TIPO 1- DUPLICAÇÃO PARCIAL DA FD (BÍFIDA)
TIPO 2- DUPLICAÇÃO TOTAL DA FD (TERCEIRA MAIS COMUM-15%)
TIPO 3- DUPLICAÇÃO TOTAL DA FD E PARCIAL DA FP
TIPO 4- DUPLICAÇÃO TOTAL DA FD E TOTAL DA FP (MAIS COMUM- 50%)
TIPO 5- DUPLICAÇÃO TOTAL DA FD E FP, DUPLICAÇÃO PARCIAL DO MTC
TIPO 6- DUPLICAÇÃO TOTAL DA FD, FP E METACARPO
TIPO 7- POLEGAR TRIFALÂNGICO (2º MAIS COMUM) – RELACIONADO AO USO DE TALIDOMIDA
ZUIDAM: TIPO 8: DUPLICA TUDO DESDE O TRAPÉZIO
87
→ TRATAMENTO:
- IDADE IDEAL PARA CIRURGIA: 18 MESES (< 03 ANOS IDEALMENTE..., MAS, ALGUNS AUTORES DEFENDEM ATÉ 05 ANOS)
- PRESERVAR O POLEGAR MAIS ULNAR... EXCISAR O MAIS HIPOPLÁSICO E MAIS RÍGIDO (GERALMENTE É O RADIAL).
- OBJETIVO: POLEGAR ÚNICO, MÓVEL E ESTÁVEL (MANTER O MAIOR DELES, OU O ULNAR – CASO SIMÉTRICOS)
 PRESERVAR A BORDA ULNAR TEM A VANTAGEM DE MANTER O LIG. COLATERAL ULNAR QUE É MAIS DESENVOLVIDO
- NO TIPO 1 TTO CIRÚRGICO NÃO É INDICADO.
- TIPO 1 E 2 - PROCEDIMENTO DE BILHAUT CLOQUET: REALIZA A HEMIRESSECÇÃO CENTRAL DE CADA METADE DA FALANGE DISTAL + JUNÇÃO DAS DUAS REMANESCENTES.
- TIPO 3, 4, 5 E 6: RESSEÇÃO DO POLEGAR MAIS HIPOPLÁSICO + REINSERÇÃO TENOLIGAMENTAR.
- TIPO 6: RESSECA A FALANGE ACESSÓRIA.
- TIPO 7: GRANDE PARTE CONSERVADOR.
→ COMPLICAÇÕES: DEFORMIDADE ANGULAR E INSTABILIDADE TARDIO
 POLIDACTILIA PÓS AXIAL – ULNAR
- É MAIS COMUM EM NEGROS E SEM DEFORMIDADES ASSOCIADAS (TEOT 2013)

- É A POLIDACTILIA MAIS COMUM❗
- HEREDITARIEDADE
- DUPLICAÇÃO DO BROTO EMBRIONÁRIO ANTES DA 10º SEMANA
- SEM ASSOCIAÇÕES EM NEGROS, EM BRANCOS É ASSOCIADO A SD. CROMOSSÔMICAS
- ASSOCIAÇÃO MAIS COMUM: SINDACTILIA
→ CLASSIFICAÇÃO DE TUREK (STELLING):
- TIPO 1- DUPLICAÇÃO DE PARTES MOLES (MAIS COMUM)
- TIPO 2- DUPLICAÇÃO PARCIAL DO DEDO, INCLUSIVE O OSSO (MTC ALARGADO OU BÍFIDO)
- TIPO 3- DUPLICAÇÃO COMPLETA DO RAIO, INCLUSIVE O MTC
→ TRATAMENTO:
. NA TIPO 1- RESSECAR O COTO SEM SUTURA SOB ANESTESIA
. NA TIPO 2 E 3- RESSECÇÃO ELÍPTICA, RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR E REINSERÇÃO DA MUSCULATURA HIPOTENAR
 POLIDACTILIA CENTRAL
- PODE SER DIVIDIDA EM:

 COMPLETA, COMO NA MÃO EM ESPELHO
 INCOMPLETA, COMO NAS ASSOCIADAS A SINDACTILIA E FALANGE DELTA (DUPLICAÇÃO INCOMPLETA?)
- MAIS COMUM: 4º DEDO (1º); 3º DEDO (2º); 2º DEDO (3º)

- MAIS RARA
-
- BILATERAL ASSIMÉTRICO, PODE SER EM FENDA E TER SINDACTILIA → BILATERAL E ACOMETE MAIS DEDOS ULNARES (TEOT 2016)
- DIFERENCIA DA MÃO EM ESPELHO PORQUE TEM POLEGAR
→ CLASSIFICAÇÃO DE STELLING
× TIPO 1: APENAS PARTES MOLES
× TIPO 2: COM METACARPO OU FALANGE EM COMUM

 A: SEM SINDACTILIA
B: COM SINDACTILIA (É O MAIS COMUM)
× TIPO 3: DUPLICAÇÃO COMPLETA
→ TRATAMENTO: RESSECÇÃO DO DEDO MAIS HIPOPLÁSICO
- DUPLICACAO DO ANTEBRAÇO E MÃO, DESDE A ULNA, AUSENCIA DE TODO SEGMENTO RADIAL E POLIDACTILIA
 6 A 8 DEDOS BEM FORMADOS LADO ULNAR
 AUSENCIA DE POLEGAR, PODE HAVER SINDACTILIA
 SIMETRIA ENTRE AS METADES DA MAO (ESPELHO)
 CONFRONTO DOS OLECRANOS NO COTOVELO (LIMITA ADM)
- MÃO FLETIDA E DESVIO RADIAL

- DUPLICACAO DO LADO ULNAR DO CARPO
- 2 ULNAS
→ TRATAMENTO: POLICIZAÇÃO DO DEDO MAIS MÓVEL

- AMPUTA O DO LADO
-USA AS PARTES MOLES PRA CRIAR COMISSURA E MOVIMENTOS DO POLEGAR
- AUTOSSÔMICO DOMINANTE
- BILATERALIDADE
- ASSOCIADO COM USO DE TALIDOMIDA
- ASSOCIAÇÃO COM HOLT-ORAM, FANCONE, POLIDACTILIA DO POLEGAR
→ CLASSIFICAÇÃO:
TIPO 1- FALANGE DELTA, DESVIO ULNAR E POLIDACTILIA TIPO I TIPO II
TIPO 2- 5 DEDOS, POLEGAR LONGO, MAS, NÃO FAZ OPONÊNCIA, HIPOPLASIA TENAR
→ TRATAMENTO: OPERAR ENTRE 06 MESES E 02 ANOS A POLIDACTILIA
88 ... SE MÃO EM 05 DEDOS (TIPO 2) POLICIZAÇÃO DE BUCK GRANCKO

... OSTEOTOMIA DE PEIMER (AO LADO)
FALHAS DE HIPERCRESCIMENTO
- MAIS COMUM NO INDICADOR/ 2º DEDO (1º)TARO 2020

 2º DEDO > 3º DEDO > 1º DEDO > 4º DEDO > 5º DEDO (ORDEM)
- OS DEDOS VIZINHOS NÃO SÃO NORMAIS.

- SINDACTILIA EM 10%
... GERALMENTE É UNILATERAL (95%), MAS, ACOMETE VARIOS DEDOS

- SE BILATERAL COSTUMA SER ASSIMÉTRICO
- SE NÃO OPERAR FAZ RIGIDEZ DE IF
CAUSA:
- PODE NÃO SER HIPERTROFIA CONGÊNITA: TEORIA DE FÍSTULA ARTÉRIA-VENOSA, SUPRIMENTO NERVOSO ANORMAL OU MECANISMO HUMORAL
- PODE ESTAR ASSOCIADA A NEUROFIBROMA, OSTEOMA OSTEÓIDE, MAFUCCI, KLIPEL-TRENAUNAY
- ASSOCIAÇÃO COM HIPERTROFIA N. ULNAR E MEDIANO E PEGAR TODO MS

- TODOS OS TECIDOS HIPERTROFIADOS (GORDUROSO E FIBROSO)
2 TIPOS DE BARSKY
 ESTÁTICO – CRESCE PROPORCIONAL AOS DEDOS NÃO AFETADOS

 PROGRESSIVO – CRESCE + RÁPIDO QUE OS DEMAIS, LEVA A DEFORMIDADES ANGULARES (TIPO CLINODACTILIA). → É A FORMA MAIS COMUM
CLASSIFICAÇÃO DE UPTON
I – ASSOCIADO A FIBROLIPOMATOSE DE UM NERVO
II – ASSOCIADO A NEUROFIBROMATOSE TIPO I OU II. PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO AFETADOS
III – ASSOCIADA A HIPEROSTOSE. MASSAS DEFORMANTES NAS EPÍFISES DAS FALANGES E MTC CARTILAGINOSAS -> ÓSSEAS
IV – HEMIHIPERTROFIA. TODO O MS OU HEMICORPO.
TRATAMENTO
- EPIFISIODESE + ARTRODESE + RESSECÇÃO DE TECIDO EXUBERANTE

- OUTRA OPÇÃO: RETIRADA DE TECIDO EM EXCESSO NA METAE DO DEDO, DEPOIS FAZ NA OUTRA METADE
FALHAS DE HIPOCRESCIMENTO
- FALTA DE DESENVOLVIMENTO NORMAL
- PODE SER OBSERVADA NOS DEDOS OU EM TODO O MEMBRO
- LOCAL MAIS COMUM: POLEGAR
- PODE OCORRER APENAS EM ESTRUTURAS ESPECÍFICAS- TENDÕES EXTENSORES DO POLEGAR OU DOS DEDOS, AUSÊNCIA DE TENDÕES FLEXORES DOS DEDOS
- 2° E 5° DEDOS MAIS ACOMETIDOS (SE CONSIDERAR HIPOPLASIA DO POLEGAR COMO PATOLOGIA DIFERENTE.. SE NÃO, É MAIS COMUM NO 1ª)
- FALANGE MÉDIA É A MAIS COMUMENTE ALTERADA - PODE ACOMETER UM OU VÁRIOS METACARPOS
- MÁ FORMAÇÃO GERALMENTE ASSOCIADA COM OUTRAS PATOLOGIAS! - GERALMENTE SEM TTO
- SE CIRURGIA – ENXERTO COM OU SEM FIXAÇÃO
... SE FUNÇÃO BOA, NÃO OPERAR
- CIRURGIA SE CONTRATURA EM ADUÇÃO
CLASSIFICACAO DE BLAUTH
- ASSOCIAÇÃO COM MÃO TORTA ULNAR
- VER CLASSIFICAÇÃO DE BLAUTH (MÃO TORTA ULNAR)
1- HIPOPLASIA GENERALIZADA (DEDO CURTO)
- TRATAMENTO:
2- CONTRATURA EM ADUÇÃO (HIPOPLASIA DOS INTRINSECOS . SE AGENESIA TENDÍNEA – TRANSFERÊNCIAS
3- HIPOPLASIA DOS EXTRINSECOS
. SE POLEGAR AUSENTE – POLICIZAR (BUCK-GRAMCKO)
4- AUSÊNCIA DO MTC DO POLEGAR
5- AUSENTE DO POLEGAR
CIRÚRGIA → POLEGAR HIPOPLÁSICO: MAIS CURTO QUE O NORMAL

→ POLEGAR CURTO: QUANDO O COMPRIMENTO DO POLEGAR FOR MENOR QUE O NÍVEL DA IFP DO INDICADOR
- OPÇÕES:
. APROFUNDAMENTO DO ESPAÇO INTERDIGITAL → POLEGAR ADUZIDO: AUSÊNCIA TOTAL OU PARCIAL DOS MÚSCULOS TÊNARES
. OSTEOTOMIA + ENXERTO ÓSSEO, → POLEGAR ABDUZIDO: INSERÇÃO ANORMAL DO FLP E UM MUSCULO ELP NORMAL, CAUSANDO ABDUÇÃO ACENTUADA
. TRANSPOSIÇÃO DE FALANGE DO PÉ NÃO VASCULARIZADA → POLEGAR FLUTUANTE: AUSÊNCIA DA ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGICA. DEVE SER OPTADO PELA AMPUTAÇÃO
. ALONGAMENTO POR DISTRAÇÃO SEGUIDA DE POLICIZAÇÃO.
. TRANSFERÊNCIA MICROCIRÚRGICA DO PÉ PARA A MÃO → AUSÊNCIA DO POLEGAR: MANIFESTAÇÃO MAIS GRAVE. DEVE-SE FAZER A POLICIZAÇÃO DO INDICADOR
→ POLEGAR FLETIDO CONGÊNITO: POLEGAR EM ADUÇÃO + FLEXÃO.
DEFEITOS DE CONSTRIÇÃO
TRATAMENTO:
- ESTRANGULAMENTO DE UM TECIDO JÁ FORMADO POR BRIDAS AMNIÓTICAS, OCASIONANDO LESÕES VASCULARES - NO GERAL OPERA-SE A PARTIR DOS 06 MESES
- BRIDAS OU ANÉIS DE CONSTRIÇÃO – RESULTADO DE NECROSE CIRCULAR → FIBROSE CIRCULAR - NEM TODOS SÃO CIRÚRGICOS. MAS, NO GERAL: CIRÚRGICO A PARTIR DO TIPO 2
- ANÉIS DISTAIS SÃO MAIS COMUNS  SINTOMÁTICOS E ALTERAÇÃO VASCULAR
→ ASSOCIAÇÃO: OLIGODRÂMNIO  URGÊNCIA/EMERGÊNCIA SE GARROTEAMENTO
 80% MMSS + MMII
 SEM DOMINÂNCIA ENTRE OS SEXOS, GERALMENTE BILATERAL → ZETAPLASTIA / TÉCNICA DE UPTON E TAN
 MAIS FREQUENTES AO NÍVEL DOS DEDOS CENTRAIS, SEGUIDAS DO PUNHO, MAS PODE OCORRER EM QUALQUER NÍVEL DO MEMBRO SUPERIOR . NÃO LIBERA OS DOIS LADOS DE UMA SÓ VEZ – RISCO DE LESÃO VASCULAR E
MÃO: LOCAL MAIS ACOMETIDO, DESTES, 50% TAMBÉM APRESENTAM NOS PÉS . SE NECROSE – AMPUTAÇÃO
. ESPERAR 3 MESES ENTRE UMA CIRURGIA E OUTRA
→ QUIRODÁCTILO MAIS ACOMETIDO: 3° > 2° E 4° > 5° > 1° . RETIRAR TODO TECIDO FIBROSO E FECHAR COM ZETAPLASTIAS
- DEFORMIDADE MECÂNICA E NÃO PROPRIAMENTE MALFORMAÇÃO

...LOGO, NÃO ASSOCIADA A MALFORMAÇÃO INTERNA, SOMENTE EXTERNAS COMO PTC E FACIAIS!
→ CLASSIFICAÇÃO DE PATTERSON
➢ TIPO 1- ANEL DE CONSTRIÇÃO SIMPLES, EM 1 OU MAIS SEGMENTOS, SEM CAUSAR DEFORMIDADE OU LINFEDEMA DISTAL
➢ TIPO 2- ANEL DE CONSTRIÇÃO QUE CAUSA DEFORMIDADE DISTAL, COM OU SEM LINFEDEMA
89 ➢
➢
TIPO 3- ANEL DE CONSTRIÇÃO COM FUSÃO DE PARTE DISTAL, PODENDO SER SINDACTILIA OU ACROSSINDACTILIA (TARO 2014)
TIPO 4- AMPUTAÇÕES INTRAUTERINAS
ESTRUTURA
Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha - AXÔNIO: É A FIBRA NERVOSA, PROLONGAMENTO DO GÂNGLIO
. É REVESTIDO PELO ENDONEURO ONDE SE AGLOMERAM FORMANDO OS FASCÍCULOS
- OS FASCÍCULOS SE AGLOMERAM E SÃO AGRUPADOS PELO PERINEURO

CONCEITOS GERAIS
- O CONJUNTO DE FASCÍCULOS É ENGLOBADO PELO EPINEURO
- O NERVO ESPINHAL É FORMADO PELA UNIÃO: RAIZ ANTERIOR (MOTORA) E POSTERIOR (SENSORIAL)
- OS NERVOS SÃO NUTRIDOS PELO MESONEURO ... DE DENTRO PARA FORA → AXÔNIO, ENDONEURO, PERINEURO, EPINEURO
DEGENERAÇÃO WALLERIANA
. É A DEGENERAÇÃO DO NEURÔNIO DISTAL AO PONTO DE LESÃO (TAMBÉM CHAMADO DE DEGENERAÇÃO SECUNDÁRIA)

 QUALQUER PARTE DO NEURÔNIO SEPARADO DO NÚCLEO SE DEGENERA E É DESTRUÍDA POR FAGOCITOSE
- NOS 3 PRIMEIROS DIAS APÓS A LESÃO: INICIA-SE A FRAGMENTAÇÃO DO NEURÔNIO

- NO 7º DIA OS MACRÓFAGOS ESTÃO EM MAIOR NÚMERO E A DEGENERAÇÃO APRESENTA-SE EM 21-30 DIAS
- OS AXÔNIOS PASSAM A SOFRER INFLUÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS NEUROTRÓFICAS ONDE SURGEM BROTOS PARA
A REGENERAÇÃO
- SE LACUNA > 2 MM ESSE EFEITO NEUROTRÓFICO FICA COMPROMETIDO
CLASSIFICAÇÃO
 SEDDON:
 CLASSIFICAÇÃO DE SUNDERLAND
I. NEUROPRAXIA: (BASICAMENTE DIVIDIU O TIPO II DE SUNDERLAND EM 3 TIPOS)
I – NEUROPRAXIA: CONDUÇÃO INTERROMPIDA, MAS, O AXÔNIO EM SI NÃO É INTERROMPIDO → CONTUSÃO
. CONTUSÃO DO NERVO . NÃO OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA
. INTERRUPÇÃO DE IMPULSOS TEMPORÁRIA . RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA E COMPLETA DENTRO DE ALGUNS DIAS OU SEMANAS
. NORMALMENTE AFETA MAIS FUNÇÃO MOTORA DO QUE SENSORIAL
. RECUPERAÇÃO COMPLETA EM POUCOS DIAS OU SEMANAS
. PROPRIOCEPÇÃO E FUNÇÃO MOTORA GERALMENTE SÃO OS ÚLTIMOS A VOLTAR
II. AXONOTMESE II- LESÃO AXONAL

. OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA
. ENDONEURO PRESERVADO
. OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA DISTAL . GERALMENTE DÉFICIT COMPLETO COM PERDA DA FUNÇÃO MOTORA, SIMPÁTICA E SENSORIAL
. REGENERAÇÃO ESPONTÂNEA PODE SER ESPERADA . REINERVAÇÃO MOTORA É PROGRESSIVA DE PROXIMAL PARA DISTAL
. SINAL DE TINEL ACOMPANHA A REGENERAÇÃO NA TAXA DE 2,54 CM POR MÊS
. GERALMENTE BOA REGENERAÇÃO
III. NEUROTMESE III- LESÃO: AXÔNIO + ENDONEURO
. GERALMENTE DÉFICIT COMPLETO
. LESÃO GRAVE COM LESÃO ANATÔMICA COMPLETA . REINERVAÇÃO DE PROXIMAL PARA DISTAL, COM GRAUS VARIÁVEIS DE DÉFICIT MOTOR OU SENSITIVO RESIDUAL
. TINEL POSITIVO
. ROMPE PERI E EPINEURO
. DEGENERAÇÃO WALLERIANA PRESENTE
. NÃO SE ESPERA RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA . GERALMENTE NÃO HÁ O RETORNO COMPLETO DA FUNÇÃO NEURAL
IV- LESÃO: AXÔNIO + ENDONEURO + PERINEURO
. SEPARAÇÃO COMPLETA DO TRONCO
. NÃO OCORRE DEGENERAÇÃO WALLERIANA
FUNÇÃO SENSORIAL É ACOMETIDA NA SEGUINTE ORDEM: PRO-TO-TE-DO . NÃO APRESENTA TINEL PROGRESSIVO
. PROGNÓSTICO RUIM PARA RETORNO SEM CIRURGIA
1º - PROPRIOCEPÇÃO
2º- TOQUE V- LESÃO: AXÔNIO + ENDONEURO + PERINEURO + EPINEURO
3º- TEMPERATURA . OCORRE EM LESÃO TENDÍNEA COMPLETA/SECÇÃO, FERIDAS ABERTAS E IDENTIFICADAS NO INTRAOPERATÓRIO
. REGENERAÇÃO NÃO OCORRE SEM CIRÚRGIA
4º- DOR
VI- MCKINNON – LESÕES MISTAS
EFEITOS DAS LESÕES NOS NERVOS . NERVO É PARCIALMENTE SECCIONADO E O RESTANTE COM LESÕES DE 3º-4º-2º-1º GRAU
 ORDEM DE RECUPERAÇÃO DA SENSIBILIDADE TEOT 2016

 MOTOR: 1º- DOR E TEMPERATURA ...após reparo de nervo sensitivo em 2-3 meses o local fica parestético... após isso se torna hiperestético a
2º - VIBRAÇÃO A 30 CPS alterações de temperatura e toque leve, mas, poucas queixas em relação a toques com pressão. Após isso
. APÓS LESÃO O NÍVEL MOTOR É ABOLIDO 3º- TOQUE EM MOVIMENTO com a reabilitação tende a melhorar e vai normalizando aos poucos em 1,5 a 2 anos
. ALTERAÇÕES NA ENMG SÓ OCORREM ENTRE 2-4 SEMANAS EM CASO DE 4º- TOQUE CONSTANTE
REGENERAÇÃO 5º- VIBRAÇÃO A 256 CPS
. ATROFIA DA MASSA MUSCULAR ENTRE 50-70% EM 02 MESES
. ESTRIAS E CONFIGURAÇÕES DA PLACA MOTORA SE MANTÊM POR 12 MESES
 SENSORIAL:
. GERALMENTE O DÉFICIT SENSORIAL COMPLETO OCORRE APENAS

NA ZONA AUTÔNOMA DO NERVO
. OCORRE DIMINUIÇÃO PARCIAL NA ZONA INTERMEDIÁRIA
 SIMPÁTICA/ AUTONÔMICA
- PERDA VASOMOTORA E PILOMOTORA

- A ÁREA DA ANIDROSE É MAIOR DO QUE A ÁREA DE DÉFICIT SENSORIAL
- GERALMENTE A ANIDROSE É CORRESPONDENTE A ÁREA, MAS, PODE SER MAIOR
ATENÇÃO! OSTEOPOROSE É FREQUENTEMENTE ASSOCIADA A LESÕES DE NERVOS PERIFÉRICOS.

E É MAIS PROVÁVEL DE SER PRONUNCIADA EM LESÕES INCOMPLETAS ASSOCIADAS A DOR
A LESÃO QUE MAIS GERA OSTEOPOROSE É A LESÃO INCOMPLETA DO NERVO MEDIANO
FORMAÇÃO (VER VÍDEO: https://www.youtube.com/watch?v=y6rIMRFfGUc )
- UNIÃO DOS RAMOS DE: C5-C6-C7-C8-T1

 SE CONTRIBUIÇÃO DE C4 → PRÉ FIXADO
 SE CONTRIBUIÇÃO DE T2 → PÓS FIXADO
- APÓS SAIR DO FORAME INTERVERTEBRAL – CADA RAIZ RECEBE SEU COMPONENTE SIMPÁTICO ATRAVÉS DE UM RAMO CINZA
... SE INICIA IMEDIATAMENTE DISTAL AOS MÚSCULOS ESCALENOS (anterior e médio):
 OS 03 RAMOS POSTERIORES SE UNEM FORMANDO O FASCÍCULO POSTERIOR:

- C5 + C6 → TRONCO SUPERIOR . N. RADIAL (C5 A T1)
. N. AXILAR (C5-C6)
- C7 → TRONCO MÉDIO EMITEM UM RAMO ANTERIOR E UM POSTERIOR
. OUTROS: SUBESCAPULAR, TORACODORSAL
- C8 + T1 → TRONCO INFERIOR
 O RAMO ANTERIOR DO INFERIOR FORMA O FASCÍCULO MEDIAL → N. ULNAR (C7-C8-T1)
- SAEM DAS RAÍZES:
C5 – DORSAL DA ESCÁPULA
C5-C6-C7 – TORÁCICO LONGO
 O RAMO ANTERIOR DO SUPERIOR + MÉDIO FORMAM O FASCÍCULO LATERAL:
. MÚSCULO CUTÂNEO (C5-6-7)
- SAEM DOS TRONCOS: N. SUBCLÁVIO E SUPRAESCAPULAR → TRONCO SUPERIOR
... RECEBE UM RAMO DO FASCÍCULO MEDIAL FORMANDO O NERVO MEDIANO (C5 A T1)
- OBS: SE O N. SUPRAESCAPULAR ESTÁ FUNCIONANTE E A PORÇÃO CLAVICULAR DO - O PARÂMETRO SUPERIOR, LATERAL, MEDIAL, INFERIOR, POSTERIOR... É EM RELAÇÃO A ARTÉRIA SUBCLÁVIA (AXILAR)
PEITORAL MAIOR SE CONTRÁI, ESTAMOS DIANTE DE UMA LESÃO INFRACLAVICULAR,
90 QUE É MAIS RARA E TEM MELHOR PROGNÓSTICO - PONTO DE ERB- LOCAL DE ENCONTRO DA RAIZ DE C5-C6 DE ONDE SÁI O NERVO SUPRAESCAPULAR
ETIOLOGIA
- EM COMBATENTES MILITARES: FERIDAS PENETRANTES

- NA VIDA CIVIL: TRAÇÃO POR TRAUMAS AUTOMOBILÍSTICOS, FERIMENTO POR ARMA BRANCA, AO NASCIMENTO
- TRAUMÁTICAS (MAIORIA)
- TUMORAIS
- INTOXICAÇÃO VÍDEO TOP - FORMAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL
- INFECCIOSA
 ESTUDO DE NARAKAS
→ CAUSA MAIS COMUM: QUEDA MOTOCICLÍSTICA

 70% DOS CASOS SÃO DEVIDO A ACIDENTES AUTOMOBILÍSTICOS, E DESTES, 70% ENVOLVEM MOTOS OU BICICLETAS
→ 80% TEM OUTRAS LESÕES ASSOCIADAS

 20% TEM LESÃO DA ARTÉRIA AXILAR OU SUBCLÁVIA
 LESÕES ASSOCIADAS MAIS COMUNS:
. FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL
. FRATURA DE ESCÁPULA E COSTELAS
. FRATURA DE CLAVÍCULA QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
. PROCESSOS TRANSVERSO DA COLUNA
. LUXAÇÕES DE OMBRO/LAC  ERB (C5- C6 + C7) (ERB 15%, ERB PLUS 25-35% E MELHOR PROGNÓSTICO)
- LESÃO CONCOMITANTE DA MEDULA EM 2-5% - COTOVELO ESTENDIDO

- FLÁCIDO NA PARTE LATERAL DO TRONCO
- ADUZIDO
 TIPOS: - RODADO INTERNAMENTE
 ERB: RAÍZES SUPERIORES (C5-C6  C7) - PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO
 KLUMPKE: RAÍZES INFERIORES (C8-T1)
. INCAPACIDADE DE ABDUZIR PELA PARALISIA DO DELTÓIDE (C5) E SUPRAESPINHAL (C5-6)
 TOTAL – MAIS COMUM!!!
. INCAPACIDADE DE RODAR EXTERNO DEVIDO A PARALISIA DO INFRAESPINHAL E REDONDO MENOR
. INCAPACIDADE DE FLETIR O COTOVELO DEVIDO A PARALISIA DO BÍCEPS, BRAQUIAL E BRAQUIORRADIAL → MECANISMO LESÕES ALTAS:
→ CLASSIFICAÇÃO DE LEFFERT:
- QUEDA SOBRE O BRAÇO ADUZIDO
. SENSIBILIDADE AUSENTE: FACE LATERAL DO DELTÓIDE, ANTEBRAÇO E MÃO
 PRÉ- GANGLIONARES (SUPRA GANGLIONARES) - PESCOÇO ESTICADO NO SENTIDO OPOSTO
. MELHOR PROGNÓSTICO
. PROXIMAIS AO FORAME
. AVULSIONADOS DIRETO DA MEDULA
→ MIELOGRAFIA: PSEUDOMENINGOCELE OU AUSÊNCIA DE SOMBRA DAS RAÍZES AO NÍVEL DA AVULSÃO – AVULSÃO (MAIS APLICÁVEL 3-4 SEMANAS APÓS LESÃO)
→ TC COM CONTRASTE: É REALIZADA PARA MELHORAR SIGNIFICATIVAMENTE A PRECISÃO DIAGNÓSTICA (75% DE ASSOCIAÇÃO COM OS ACHADOS INTRAOPERATÓRIOS)
 PÓS- GANGLIONARES (INFRA GANGLIONARES)
→ RNM: MÉTODO PREFERIDO CAMPBELL – É RNM DE PLEXO!!!
. DISTAIS AO FORAME NEURAL
. OS NEURÔNIOS PERMANECEM LIGADOS À MEDULA
... SEMPRE AVALIAR SINAIS DE AVULSÃO DAS RAÍZES DA MEDULA – POIS AS MESMAS SÃO IMPOSSÍVEIS DE SEREM REPARADAS
 DÉFICITS SEGMENTARES C5-C6
 PARALISIA DO SERRÁTIL ANTERIOR, LEVANTADOR DA ESCÁPULA E ROMBÓIDES (INDICANDO LESÃO MEDIAL AO TORÁCICO LONGO E ESCAPULAR DORSAL)
 PSEUDOMENINGOCELE NA MIELOGRAFIA
→ TESTE DE REFLEXO AXÔNICO: DIFERENCIA LESÃO PRÉ GANGLIONAR DAS LESÕES PÓS GANGLIONARES
. NÃO DIFERENCIAM A GRAVIDADE DA LESÃO
. COLOCA-SE 01 GOTA DE HISTAMINA NA PELE AO LONGO DA DISTRIBUIÇÃO DO NERVO A SER EXAMINADO
. VASODILATAÇÃO CUTÂNEA, PÁPULAS E ALARGAMENTO NORMALMENTE SÃO VISTOS
. SE PRÉ GANGLIONAR – O ALARGAMENTO É VISTO
. SE PÓS GANGLIONAR – O ALARGAMENTO NÃO É VISTO – ISSO INDICA LESÃO EM LOCAL QUE PODE SER REPARADO APÓS PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
 KLUMPKE (C8-T1) 10%
→ MECANISMOS:
- PARTO PÉLVICO
- QUEDA SOBRE O BRAÇO ESTENDIDO/ ABDUÇÃO FORÇADA
- SE SD. DE HORNER: MAU PROGNÓSTICO – INDICA AVULSÃO DO PLEXO INFERIOR
- DÉFICITS:
. MUSCULATURA INTRÍNSECA DA MÃO JUNTO COM FLEXORES DO PUNHO E DOS DEDOS
. DÉFICIT SENSITIVO EM ASPECTO MEDIAL DE BRAÇO, ANTEBRAÇO E MÃO
MAIS COMUM:
 LESÃO TOTAL (C5-T1) – 50 A 75% - é a mais comum no adulto
- SEXO MASCULINO
- 2º-3º DÉCADAS DE VIDA - PIOR PROGNÓSTICO
- ACIDENTES DE ALTA ENERGIA - ASSOCIADOS A TRAUMA DE ALTA ENERGIA
- LESÃO TOTAL DE PLEXO - PARALISIA DE TODOS OS MÚSCULOS DO MEMBRO SUPERIOR
- LESÃO DO PLEXO SUPRACLAVICULAR (PIOR PGN) - ATROFIA MUSCULAR
- DÉFICIT SENSITIVO
- ANESTESIA E ARREFLEXIA COMPLETA
LESÕES DE RAÍZES E TRONCOS  LESÃO DO FASCÍCULO LATERAL  LESÃO DO FASCÍCULO POSTERIOR  LESÃO DO CORDÃO MEDIAL
 ASSOCIAÇÃO DO TRONCO DE C7 - DÉFICIT MOTOR: PARALISIA DO PRONADOR - DÉFICIT MOTOR - DÉFICIT MOTOR
REDONDO, FRAQUEZA DO FLEXOR E
- PARALISIA DOS MÚSCULOS ANTERIORES + SUPRIDOS PELO N. RADIAL. OPONENTE DO POLEGAR - DÉFICIT SENSITIVO NO TERRITÓRIO - SEMELHANTE A LESÃO DO NERVO ULNAR
- DÉFICIT MOTOR INERVADO COM PARALISIA DE FLEXÃO DOS DEDOS
- ATROFIA MUSCULAR - FRAQUEZA DO BÍCEPS
- DÉFICIT SENSITIVO - SEMELHANTE A LESÃO DO N. RADIAL E - ATROFIA MUSCULAR
- ARREFLEXIA DO M. TRÍCEPS
- REFLEXO BICIPITAL AUSENTE AXILAR
- INCONSTANTE (HIPOESTESIA DA SUPERFÍCIE DORSAL DO ANTEBRAÇO E DA MÃO).
- DÉFICIT SENSITIVO EM TOPOGRAFIA DO N.
- ASSOCIADO COM PARALISIA DA EXTENSÃO DO PUNHO E DOS DEDOS
91 - C5-C6-C7 ... musculocutaneo, parcialmente
o mediano
- REFLEXO TRICIPITAL AUSENTE ULNAR
ATENÇÃO!!! AS LESÕES DE PLEXO PODEM SER:
 CLASSIFICAÇÃO DE LEFFERT  AFRO
(A) INFRACLAVICULAR: MAIS RARAS, PROGNÓSTICO MELHOR (85% DE MELHORA)
(B) SUPRACLAVICULAR: MAIS COMUNS, PROGNÓSTICO PIOR (55% DE MELHORA)
→ I: ABERTA (GERALMENTE PERFURAÇÃO COM FACA)
EXAME FÍSICO
→ II: FECHADA (GERALMENTE POR ACIDENTE COM MOTO)
 IIA: SUPRACLAVICULAR; PRÉ-GANGLIÔNICA, OU PÓS-GANGLIÔNICA.
➔ TINEL:
. IDENTIFICA PRESENÇA DE RAIZ ENXERTÁVEL, PARESTESIA DOLOROSA PARA DETERMINADO DERMÁTOMOS  IIB: INFRACLAVICULAR
. IRRADIAÇÃO PARA OMBRO E FACE LATERAL DE BRAÇO INDICA LESÃO DE C5, IRRADIAÇÃO PARA A MÃO INDICA LESÃO DE C6
→ III: RADIAÇÃO
➔ HORNER:
. LESÕES RADICULARES BAIXAS PRÉ GANGLIONAR (AVULSÕES AO NÍVEL DE T1) → IV: OBSTÉTRICA
. MIOSE + PTOSE + ENOFTALMIA – TRÍADE CLÁSSICA  IVA: ERB
. ANISOCORIA, ANIDROSE EM HEMIFACE  IVB: KLUMPKE
➔ TESTE DA PROTAÇÃO DO OMBRO

. MOVIMENTO ANTERIOR DA CINTURA ESCAPULAR EM TORNO DA PAREDE TORÁCICA
. TESTE C5 – MÚSC. SERRÁTIL ANTERIOR
ELETRONEUROMIOGRAFIA (ESTADIA, DIAGNOSTICA AVULSÃO, QUADRO EVOLUTIVO)
- ASSOCIAÇÃO ENMG + EXAME CLÍNICO LOCALIZA LOCAL DA LESÃO EM 80%

- SOLICITAR APÓS 3-4 SEMANAS
- DETERMINA A GRAVIDADE DA PERDA AXONAL E COMPLETUDE DA LESÃO
- SE PRESERVAÇÃO DE POTENCIAIS DE NERVOS SENSITIVOS – INDICATIVO DE LESÃO PRÉ GANGLIONAR
RESSONÂNCIA DE PLEXO → MIELOGRAFIA/MIELO-TC/ MIELO RNM

. BOM PARA AVALIAR AVULSÕES
. ESCOLHA SEGUNDO CAMPBELL . REALIZAR COM 3-4 SEM PÓS LESÃO
. SUBSTITUI A MIELO TC . PSEUDOMIELOMENINGOCELE
. AVALIA AVULSÕES, LOCAL DE LESÃO, EXTENSÃO DA LESÃO E PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
TRATAMENTO
... ATUALMENTE: QUANDO INDICADO, A CIRURGIA DEVE SER FEITO O MAIS BREVE POSSÍVEL
 ATROFIA MUSCULAR: EM 2 A 3 MESES, PERDA DE 50% DO DIÂMETRO DAS FIBRAS MUSCULARES

 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS NAS FIBRAS ESTRIADAS APÓS 01 ANO
 DESINTEGRAÇÃO DA FIBRA APÓS 02 ANOS COM DEGENERAÇÃO GORDUROSA
 QUANTO MAIS JOVEM O PACIENTE E QUANTO ANTES O PROCEDIMENTO, MAIOR A CHANCE DE RECUPERAÇÃO
... ENTÃO → ATÉ 01 ANO CIRURGIAS NEUROLÓGICAS.... APÓS 01 ANO CIRURGIAS ORTOPÉDICAS (TRANSFERÊNCIA, ATRODESE)
... NO INTRAOPERATÓRIO – POTENCIAL EVOCADO
 LESÕES EXPOSTAS
... SE LESÃO EXPOSTA (POR OBJETO PONTIAGUDO- EXPL FAB) E PACIENTE VISTO LOGO APÓS A LESÃO:
 EXPLORAÇÃO E REPARO PRIMÁRIO PODE SER TENTADO

 SE LESÃO DE VASOS E MEDIASTINO: APENAS EXPLORAR E MARCAR AS PARTES FERIDAS COM FIO PARA REPARO TARDIO
... SE O PACIENTE NÃO É VISTO LOGO APÓS O TRAUMA:
 AGUARDAR MELHORA DA FERIDA E ESTABILIZAÇÃO DAS DEMAIS LESÕES

 REALIZAR ENMG COM 3-4 SEMANAS
 EXPLORAÇÃO DO PLEXO E NEURORRAFIA OU ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR AUTÓGENO OU NEURÓLISE SÃO INDICADOS EM UM PERÍODO DE 3-6 SEMANAS
... SE TRAUMA POR PAF DE BAIXA VELOCIDADE → A EXPLORAÇÃO PRECOCE NÃO É INDICADA
 GERALMENTE SÃO NEUROPRAXIA

 OBSERVAR POR UM PERÍODO POSSIBILIDADE DE RETORNO ESPONTÂNEO SINAIS DE MAU PROGNÓSTICO
 ENMG EM 3-4 SEMANAS PARA AVALIAR A EXTENSÃO E POSSÍVEL DESNERVAÇÃO
 APÓS ISSO ACOMPANHAR COM EXAME CLÍNICO EM ENMG PERIÓDICA (3 SEMANAS – 3 MESES – 6 MESES...) ... SE O PACIENTE APRESENTAR: 1- SD. DE HORNER (AVULSÃO DE RAÍZAES INFERIORES)
2- TINEL NEGATIVO
1- AUSÊNCIA DE RECUPERAÇÃO 3- LESÕES TOTAIS
2- INTERRUPÇÃO DE QUALQUER RECUPERAÇÃO 4- ATROFIA DA MUSCULATURA PERIESCAPULAR
5- DOR ESPASMÓDICA GRAVE
- PENSAR EM NEURORRAFIA, ENXERTIA OU NEURÓLISE 6- ALTERAÇÕES SIMPÁTICAS/ VASOMOTORAS
7- ESCÁPULA ALADA
 LESÕES FECHADAS 8- ELEVAÇÃO DA HEMICÚPULA DIAFRAGMÁTICA
- FAZER ENMG EM 3-4 SEMANAS + ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E PERIÓDICO COM ENMG
... APÓS 03-06 MESES DA LESÃO:
SE A FUNÇÃO NÃO TIVER RETORNADO, OU, QUALQUER RETORNO TIVER CESSADO, OU, SE RETORNO NÃO ANATÔMICO (RECUPERAÇÃO DISTAL SEM RECUPERAÇÃO PROXIMAL) → TRATAMENTO CIRÚRGICO
...ENTÃO DE PREFERÊNCIA, OPERAR ATÉ O 6º MÊS QUANDO INDICADO
 METAS CIRÚRGICAS (CAMPBELL)
1º- RESTAURAR FLEXÃO DO COTOVELO (É ÚTIL MESMO QUE A MÃO ESTEJA SEM FUNÇÃO) – N. MUSCULOCUTÂNEO
2º- RESTAURAR ABDUÇÃO DO OMBRO- N. SUPRAESCAPULAR
3º- RESTAURAR SENSIBILIDADE MEDIAL DO ANTEBRAÇO E MÃO
4º- EXTENSÃO DOS PUNHOS E FLEXÃO DOS DEDOS
5º - RECONSTRUÇÃO DO FASCÍCULO POSTERIOR
6º- SENSIBILIDADE DO NERVO ULNAR
OBS: AULA DA SBOT TRAZ – 1º OMBRO, 2º COTOVELO, 3º PUNHO

OBS: NA CRIANÇA A PRIORIDADE É RECUPERAÇÃO DA MÃO!!! NO ADULTO NÃO, O PGN DE RECUPERAÇÃO DA MÃO É RUIM NO ADULTO
 POSSIBILIDADES:
(A) SUTURA PRIMÁRIA

(B) NEURÓLISE
(C) ENXERTO DE NERVO (EXPL. SURAL, ULNAR, SAFENO, SENSITIVO RADIAL)
(D) NEUROTIZAÇÃO
(E) TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES (TARDIAMENTE - > 01 ANO)
92
→ SUTURA PRIMÁRIA
- APENAS PARA LESÕES PÓS GANGLIONARES E DE PLEXO SUPERIOR
 AS QUE RESPONDEM MELHOR A NEURORRAFIA SÃO: RAÍZES DE C5-C6, TRONCO SUPERIOR E CORDÃO LATERAL (AS DEMAIS NÃO RESPONDEM BEM)
- SE LESÃO AGUDA/ INCOMPLETA COM BORDAS APROXIMADAS SEM TENSÃO
→ NEURÓLISE
- NÃO É INDICADA ISOLADAMENTE DE UMA MANEIRA GERAL
- SE NO INTRAOPERATÓRIO INTEGRIDADE NEURAL + POTENCIAIS DE AÇÃO DO NERVO OBTIDAS
→ ENXERTO DE NERVO
- PARA RUPTURAS PÓS GANGLIONARES
- SE INTEGRIDADE NEURAL COMPROMETIDA
- SEM NENHUM POTENCIAL DE AÇÃO - CAMPBELL 13TH- ALOENXERTO DE NERVO DESCELULARIZADO PARA FALHAS > 5 CM ... “retira o nervo de doador, passa por um processo de descelula-
- NÃO FAZER EM AVULSÕES riza p/ evitar “rejeição” ... usado em falhas > 5 cm”
- NERVOS USADOS: SURAL, CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO, SENSITIVO RADIAL
→ NEUROTIZAÇÃO
- PARA LESÕES PRÉ GANGLIONARES (AVULSÕES)
- PODE SER INTRAPLEXUAL (N. RADIAL, ULNAR, MEDIANO) OU EXTRAPLEXUAL (N. ACESSÓRIO, N. INTERCOSTAL, N. FRÊNICO, C7 CONTRALATERAL)
- NAGANO: FLEXÃO DO COTOVELO COM GRAU 3-4 FOI CONSEGUIDA EM 90% DAS CRIANÇAS E 81% DOS ADULTOS (NARAKAS 50%)
- SE AVULSÕES DE RAÍZES DO PLEXO SUPERIOR, SEM NENHUM COTO PROXIMAL DISPONÍVEL

- SE INTEGRIDADE NEURAL COMPROMETIDA → ARTRODESE DE OMBRO:
- SEM NENHUM POTENCIAL DE AÇÃO
- 30º DE FLEXÃO
 NEUROTIZAÇÃO PARA GANHO DE ABDUÇÃO E ROTAÇÃO EXTERNA - 30º DE ABDUÇÃO
- 30º DE ROTAÇÃO INTERNA
. NERVO ACESSÓRIO → SUPRAESCAPULAR
. MACKINON: NERVO RADIAL (INERVAÇÃO DO TRÍCEPS) → AXILAR (OBS: NECESSITA DE C7 ÍNTEGRO)
. N. FRÊNICO → SUPRAESCAPULAR → ROWE: 20º ABD, 30º FLEXÃO E 40º DE RI
 NEUROTIZAÇÃO PARA GANHO DE FLEXÃO DO COTOVELO
. OBERLIN: FASCÍCULO MOTOR DO FUC (NERVO ULNAR) → MUSCULOCUTÂNEO (INDICADO PARA LESÃO POR AVULSÃO C5-C6) → “UBERLIM” – ULNAR PARA MUSCULOCUTÂNEO
. NERVO INTERCOSTAL → MUSCULOCUTÂNEO
. N. FRÊNICO OU N. ACESSÓRIO→ MUSCULOCUTÂNEO
. MACKINON: FASCÍCULOS MOTORES DO FUC (ULNAR) E FLEXOR RADIAL DO CARPO (MEDIANO) → PARA BÍCEPS E BRAQUIAL
- OBS: PODE SE UTILIZAR C7 CONTRALATERAL PARA INERVAR MUSCULOCUTÂNEO OU MEDIANO (OBJETIVO: FLEXÃO DE COTOVELO E DEDOS)
- OBS: NÃO SE USA NERVO FRÊNICO EM CRIANÇAS!!!
... APÓS 12-18 MESES É QUE SE PODE DETERMINAR EXTENSÃO DA REGENERAÇÃO NERVOSA APÓS RECONSTRUÇÃO/NEUROTIZAÇÃO ... SE RECUPERAÇÃO INADEQUADA  TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES
... NESTE PONTO AS CIRURGIAS COM NERVOS NÃO FUNCIONAM MAIS ... FAZER ENTÃO TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES
- SAHA: TRANSFERÊNCIA DO TRAPÉZIO PARA O DELTÓIDE (PARA ABDUÇÃO)

- L’EPISCOPO- TRANSFERÊNCIA DO GRANDE DORSAL PARA TUBEROSIDADE MAIOR (GANHO DE ROTAÇÃO EXTERNA)
- TRANSFERÊNCIA DO TRAPÉZIO INFERIOR PARA ROTADOR EXTERNO
- TRANSFERÊNCIA DO PEITORAL OU GRANDE DORSAL - PARA FLEXOR DO COTOVELO
- TRANSFERÊNCIA DO TRÍCEPS PARA BÍCEPS (BUNNEL)
- TRANSFERÊNCIA DE GREEN: FLEXORES PARA EXTENSORES → FRC/FUC → EXTENSOR DEDOS; PALMAR LONGO→ ELP; PRON. RED.→ ERCC
- STEINDLER PODE SER UTILIZADO QUANDO SE RECUPEROU AO MENOS GRAU 3 DE FORÇA, AUMENTANDO UM GRAU
 FEITO DA PROXIMALIZAÇÃO DOS FLEXORES DO PUNHO
 DESINSERE-SE O EPICÔNDILO MEDIAL E O REINSERE MAIS PROXIMALMENTE, DE FORMA QUE,
QUANDO O PACIENTE FLETIR O PUNHO, LEVARÁ A UMA FLEXÃO DO COTOVELO
 TRANSFERÊNCIA MUSCULAR LIVRE
. GERALMENTE USA SE O GRÁCIL – CIR. DE KAY

. TRANSFERE O MÚSCULO JUNTO COM O FEIXE VASCULO NERVOSO
. SE BUSCA A FLEXÃO DO COTOVELO COM A TRANSFERÊNCIA
ANATOMIA
- FIBRA:
. AXÔNIOS CIRCUNDADOS PELO ENDONEURO
. É IMPOSSÍVEL DE SER ABORDADA CIRURGICAMENTE
- FASCÍCULO:
. CONJUNTO DE FIBRAS NERVOSAS DE DIFERENTES TAMANHOS
. ENVOLVIDOS PELO PERINEURO
. É MAIS ESPESSO NAS ARTICULAÇÕES ONDE FACILITA A SUTURA CIRÚRGICA
- NERVO PERIFÉRICO
. SÃO CONJUNTOS DE FASCÍCULOS REVESTIDOS POR EPINEURO INTERNO E EPINEURO EXTERNO
. SÃO MAIS ESPESSOS NAS REGIÕES ARTICULARES ETIOLOGIAS
DEGENERAÇÃO NERVOSA - LESÕES CORTO-CONTUSAS

- FERIMENTO POR ARMA BRANCA
- PAF (REGRESSÃO ESPONTÂNEA EM 50%)
→ SEGMENTO PROXIMAL
- MEDICAMENTOSA
- NO SEGMENTO PROXIMAL OCORRE UMA DEGENERAÇÃO AXÔNICA QUE É CENTRÍPETA
- QUÍMICA
- OCORRE EM ALGUNS CM OU MM DO LOCAL DE LESÃO (DEPENDE DA GRAVIDADE DA LESÃO)
- TUMORAL/ NEOPLÁSICA
- TÉRMICA: CALOR OU FRIO
→ SEGMENTO DISTAL – DEGENERAÇÃO WALLERIANA
- OCORRE EM ALGUNS TIPOS DE LESÕES NO SEGMENTO DISTAL
GENERALIDADES
- É CENTRÍFUGA
- FAGOCITOSE PELOS MACRÓFAGOS DEIXAM O TUBO NEURAL VAZIO PARA RECEBER O AXOPLASMA NO PROCESSO DE REGENERAÇÃO
- O NERVO RADIAL É O MAIS COMUM LESADO PERIFERICAMENTE – CAMPBELL 13TH
- SE INICIA COM 2-3 DIAS E COMPLETA ENTRE 15-30 DIAS
- RADIAL ASSOCIADO A FRATURA DO ÚMERO DISTAL EM 50%, ÚMERO MÉDIO EM
33% E 7% COM LUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO
OBS: REPARO PRIMÁRIO < 6-12 HORAS, PRIMÁRIO RETARDADO < 2-2,5 SEMANAS, SECUNDÁRIO > 2,5 A 3 SEMANAS
- N. ULNAR É O SEGUNDO MAIS COMUM- 30%, ASSOCIADO A FRATURA DO CÔNDILO
MEDIAL
- N. MEDIANO (15%) MAIS COMUMENTE COM A LUXAÇÃO DO COTOVELO
93 - NERVO AXILAR EM 5% DAS LUXAÇÕES DE OMBRO

REGENERAÇÃO NERVOSA
- REGENERAÇÃO DE 1-2 MM POR DIA

TIPOS DE LESÃO
 CLASSIFICAÇÃO DE SEDDON
GRAU I – NEUROPRAXIA
- ESTRUTURA NEURAL INTACTA, MAS, CONDUÇÃO INTERROMPIDA
- PERDA TEMPORÁRIA DA FUNÇÃO MOTORA COM DISFUNÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO, VIBRAÇÃO, TATO, DOR E SUDORESE
- NÃO HÁ DEGENERAÇÃO WALLERIANA
GRAU II – AXONIOTMESE
- INTERRUPÇÃO DO AXÔNIO, MAS, BAINHAS CONECTIVAS INTACTAS
- HÁ DEGENERAÇÃO WALLERIANA
- PARALISIA MOTORA, SENSITIVA E AUTONÔMICA
- RECUPERAÇÃO PODE TER BOM PROGNÓSTICO A DEPENDER DO GRAU DA LESÃO (SUNDERLAND)
GRAU III – NEUROTMESE

- TODO O NERVO E SUAS ESTRUTURAS ESTÃO LESADAS, ATÉ O EPINEURO
- REGENERAÇÃO E REINERVAÇÃO NUNCA SÃO COMPLETAS E GERALMENTE OCORRE DÉFICIT RESIDUAL
- SEMPRE DE INDICAÇÃO CIRÚRGICA
 SUNDERLAND
LESÃO DO NERVO MEDIANO LESÃO DO NERVO ULNAR
- PARALISIA E HIPOTROFIA DA MUSCULATURA TENAR - PARALISIA E HIPOTROFIA DOS INTRÍNSECOS DA MÃO:

- PERDA DE SENSIBILIDADE NO POLEGAR, INDICADOR, DEDO MÉDIO E METADE RADIAL E VOLAR DO ANULAR. . INTERÓSSEOS PALMARES E DORSAIS
. 3/4º LUMBRICAIS
→ MÚSCULOS AFETADOS: . MÚSCULOS DA EMINÊNCIA HIPOTENAR
1- ABDUTOR CURTO DO POLEGAR . ADUTOR DO POLEGAR
2- FLEXOR CURTO CABEÇA SUPERFICIAL . PORÇÃO PROFUNDA DO FLEXOR CURTO DO POLEGAR
3- OPONENTE DO POLEGAR . PALMAR CURTO
4- 1º E 2º LUMBRICAIS
 QUADRO CLÍNICO
... SE LESIONADOS AO NÍVEL DO BRAÇO, COTOVELO OU CERVICAL: COMPROMETIMENTO DOS EXTRÍNSECOS
 FLEXOR LONGO DO POLEGAR . DIMINUIÇÃO EM 50% DA FORÇA DE PINÇA/ PREENSÃO
 FLEXOR PROFUNDO DO 2º E 3º DEDOS . GARRA ULNAR
 FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS . INCAPACIDADE DE ADUZIR E ABDUZIR
 PRONADOR REDONDO E QUADRADO . SINAL DE EGAWA, PIRES TESTUT, FROMENT
 FLEXOR RADIAL DO CARPO . SINAL DE MATEV
 PALMAR LONGO . SINAL DE WATEMBERG
. PERDA DE SENSITIVA NA POLPA DIGITAL DO 5º DEDO
LESÃO DO NERVO RADIAL
... EM LESÕES ALTAS: INCOMPETÊNCIA DO FUC E FLEXOR PROFUNDO DO 4º/5º DEDOS
- POSTURA EM FLEXÃO DEVIDO A PARALISIA DOS EXTENSORES DO PUNHO, DEDOS E POLEGAR
- GERA GRANDE DIFICULDADE NAS ATIVIDADES DIÁRIAS
- DÉFICIT DE SENSIBILIDADE NA TOPOGRAFIA DA TABAQUEIRA ANATÔMICA
- LESÕES PERIFÉRICAS DO N. RADIAL SÃO AS DE MELHOR
ALTERAÇÕES GERAIS PROGNÓSTICO PÓS REPARO DENTRE AS LESÕES DO MMSS
 ALTERAÇÕES MOTORAS:
. SÃO OBSERVADAS LOGO APÓS A LESÃO

. HIPOTROFIA MUSCULAR EVIDENTE APÓS 4-6 SEMANAS
. DEGENERAÇÃO DA PLACA MOTORA EM 01 ANO (02 ANOS SEGUNDO O PARDINNI) EM CASO DE NÃO REINERVAÇÃO
 ALTERAÇÕES SENSITIVAS
. TODAS AS SENSAÇÕES PODEM SER PERDIDAS (DOR, TATO, TEMPERATURA, ESTEREOGNOSIA E DISCRIMINAÇÃO DE DOIS PONTOS)
. NÃO SÃO PERDIDOS: PROPRIOCEPÇÃO E SENSAÇÃO CINÉTICO POSTURAL
 ALTERAÇÕES VASOMOTORAS
. DIMINUIÇÃO DA CIRCULAÇÃO
. ATROFIA DA PELE E UNHA
. SÃO ALTERAÇÕES GRADUAIS
. ALTERAÇÃO NA TEXTURA E COR DA PELE
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO - CAMPBELL 13TH: SE AS CONDIÇÕES CLÍNICAS DO PACIENTE NÃO PERMITIREM, O IDEAL E REPARO EM 3-7 DIAS
- QUANTO MAIS PRECOCE FOR A REPARAÇÃO MELHOR O PROGNÓSTICO

- APÓS 01 ANO, DEGENERAÇÃO DA PLACA MOTORA 02 ANOS DEGENERAÇÃO GORDUROSA IRREVERSÍVEL E A REINERVAÇÃO NÃO GERARÁ RETORNO DA FUNÇÃO
- COM A LESÃO COMPLETA OS COTOS RETRAEM COM O TEMPO PIORANDO O PROGNÓSTICO
→ TEMPO DE LESÃO:
- ATÉ 03 SEMANAS: RECENTE

- MAIOR DO QUE 03 SEMANAS: TARDIAS
- REPARO PRIMÁRIO: 06-08 HRS (CAMPBELL 13TH) ATÉ 05 A 07 DIAS (PARDINNI)

- REPARO PRIMÁRIO RETARDADO: 7-18 DIAS (2 A 2,5 SEM)
. SÃO INDICADOS EM LESÕES LIMPAS, SEM SINAIS DE ESMAGAMENTO
. SEM LESÕES CUTÂNEAS OU DE PARTES MOLES
... SE ESMAGAMENTO, LESÕES CUTÂNEAS GRAVES, ALTA CONTAMINAÇÃO: DEVE SE DEBRIDAR O TECIDO E MARCAR OS COTOS COM FIOS INABSORVÍVEIS PARA REPARO FUTURO. ISSO PREVINE RETRAÇÃO
- ENTÃO: SE POSSÍVEL SUTURAR EM NO MÁXIMO 3-7 DIAS, SE NÃO HOUVER CONDIÇÕES, SUTURAR EM 03 – 06 SEMANAS
94
→ FATORES PROGNÓSTICOS NA LESÃO:
1- IDADE DO PACIENTE
. PROGNÓSTICO É MELHOR EM CRIANÇAS DO QUE EM ADULTOS
. QUANTO MAIS NOVO, MELHOR
2- GAP ENTRE OS COTOS

. O FATOR PROGNÓSTICO MAIS IMPORTANTE É A NATUREZA DA LESÃO (QUESTÃO)
. LESÃO POR OBJETOS CORTANTES GERAM DANOS SEVEROS E RETRAÇÃO
. GAP ACIMA DE 2,5 CM PIORA MUITO O PROGNÓSTICO
. QUANTO MAIOR O GAP NERVOSO, PIOR O PROGNÓSTICO
. PODE-SE: MOBILIZAR O NERVO, TRANSPORTAR O NERVO, FLETIR A ARTICULAÇÃO, ENXERTO NERVOSO E ENCURTAMENTO ÓSSEO
. É INDICADO ENXERTO QUANDO A FLEXÃO DA ARTICULAÇÃO EM 90º NÃO CONSEGUE FECHAR O GAP
3- ATRASO NO TRATAMENTO
. PERDA DAS PLACAS MOTORAS E FIBROSE MUSCULAR APÓS 12-18 MESES
. QUANTO ANTES O REPARO, MELHOR O PROGNÓSTICO
. “REGRA DE OMER” – 1% DA FUNÇÃO DO NERVO É PERDIDA A CADA 01 SEMANA DE ATRASO APÓS A 3º SEMANA
4- NÍVEL DA LESÃO
. QUANTO MAIS PROXIMAL A LESÃO, MAIS INCOMPLETA E PIOR O RETORNO GERAL DA FUNÇÃO MOTORA E SENSORIAL, ESPECIALMENTE NAS ESTRUTURAS MAIS DISTAIS (EXPL. LESÃO NO BRAÇO... A RACUPERAÇÃO DA MÃO É MENOS PROVÁVEL)
. O PROGNÓSTICO DE RECUPERAÇÃO É MELHOR NOS MÚCULOS MAIS PROXIMAIS A LESÃO
. OS NEURÔNIOS DISTAIS SÃO AFETADOS MAIS SEVERAMENTE PELA DEGENERAÇÃO
. O POTENCIAL DE DESORGANIZAÇÃO PÓS REGENERAÇÃO É MAIOR PARA OS MÚSCULOS MAIS DISTAIS
5- CONDIÇÃO DO NERVO
. O ENCURTAMENTO DO COTO DISTAL É MÁXIMO EM 04 MESES
. A ÁREA TRANSECCIONAL DO NERVO DIMINUI 30-40%
. NA NEURORRAFIA, DEVE OCORRER ALINHAMENTO DOS FASCÍCULOS
. CASO NECESSÁRIO, DEVE-SE PREPARAR O NERVO E DEBRIDÁ-LO, TIRANDO CICATRIZES, FIBRINA, NEUROMAS PARA GERAR UMA RAFIA ADEQUADA
. TENSÃO EXCESSIVA NA SUTURA GERA FIBROSE NO LOCAL
6- TÉCNICA CIRÚRGICA
INDICAÇÕES:
1- LESÃO CORTO CONTUSA COM NERVO OBVIAMENTE LESADO

2- ABRASÕES, AVULSÕES OU LACERAÇÕES EM QUE A CONDIÇÃO DO NERVO É DESCONHECIDA
3- QUANDO SE APRESENTA DÉFICIT NERVOSO SEM EVIDÊNCIA DE REGENERAÇÃO ELÉTRICA APÓS TEMPO APROPRIADO DE RECUPERAÇÃO
4- DÉFICITS QUE SURGEM APÓS REDUÇÕES FECHADAS
5- LESÕES APÓS PROJÉTEIS DE BAIXA VELOCIDADE SEM RECUPERAÇÃO ELÉTRICA APÓS TEMPO APROPRIADO DE RECUPERAÇÃO
... SE HOUVER REGENERAÇÃO PROGRESSIVA É INDICADO AGUARDAR A POSTERGAR A CIRURGIA
→ TÉCNICA CIRÚRGICA:
 NEURÓLISE: LIBERAÇÃO OU DESCOMPRESSÃO DO NERVO, PODE SER EXTERNA (FORA DO EPINEURO EXTERNO) OU INTERNO (ABRINDO O EPINEURO INTERNO)
 NEURORRAFIA:
A- NEURORRAFIA PARCIAL
. INDICADA EM ALGUNS CASOS EM QUE A LESÃO NERVOSA É < 50%
. SE O NERVO É PEQUENO E A MAIORIA DOS FASCÍCULOS ROMPIDA, PROCEDER COM NEURORRAFIA TOTAL
B- SUTURA EPINEURAL EXTERNA:

. USADA EM NERVOS MONO OU OLIGOFASCICULARES PURAMENTE SENSITIVOS OU MOTORES
. SUTURA COM NYLON 8.0 SEM TENSÃO
C- SUTURA EPINEURAL INTERNA
. SUTURA AO NÍVEL DOS FASCÍCULOS, PARA NERVOS POLIFASCICULARES

. MELHOR POSICIONAMENTO DOS FASCÍCULOS
D- SUTURA EPINEURAL EXTERNA + INTERNA
E- SUTURA PERINEURAL
. PERIGOSA POIS PODE CAUSAR LESÃO DA FIBRA

. EM CASOS DE PERINEURO ESPESSO (ZONAS ARTICULARES), E EM LESÕES PARCIAIS DE NERVOS PERIFÉRICOS
 MANEJO DOS GAPS NERVOSOS
- APENAS 50% DOS PACIENTES RECUPERAM FORÇA MUSCULAR A FORÇA M3 QUANDO O GAP > 2,6 CM
- GAPS > 2-3 CM PRECISAM DE ENXERTO TENDÍNEO
- NÃO FAZER SUTURA NERVOSA SOB TENSÃO... É PREJUDICIAL Campbell 13th
- PODE SE DIMINUIR OS GAPS COM FLEXÃO OU MELHOR POSICIONAMENTO DA ARTICULAÇÃO
- NO ENTANTO, FLEXÃO > 90º DO COTOVELO E JOELHO OU >40º DO PUNHO SÃO PREJUDICIAIS
- APÓS RECUPERAÇÃO, GANHAR EXTENSÃO EM 10º POR SEMANAS
- NEUROTUBO: PARA GAPS < 5 MM CAMPBELL 13TH
- ALOENXERTO DE NERVO DESCELULARIZADO PODE SER USADO EM FALHAS > 5 CM E SÃO ÚTEIS PARA RECUPERAÇÃO DE SENSIBILIDADE
 CAMPBELL 13TH
 OUTRAS: NEUROTUBO, COLA DE FIBRINA, FATOR DE CRESCIMENTO NEURAL
- ATENÇÃO!
 NA REABILITAÇÃO A REGENERAÇÃO PODE SER AVALIADA PELA PROGRESSÃO DO TINEL QUE É DE 1 MM (PARDINNI) E 2,5 MM POR DIA (CAMPBELL)
... APÓS 01 ANO SEM RECUPERAÇÃO: CIRURGIAS ORTOPÉDICAS!!!
PRINCÍPIOS:
- OMER: O MÚSCULO PERDE AO MENOS 01 GRAU DE FORÇA APÓS A TRANSFERÊNCIA
 O MÚSCULO IDEAL TEM QUE TER FORÇA GRAU IV OU V
- DAR PREFERÊNCIAS PARA MÚSCULOS SINÉRGICOS (EXPL. EXTENSORES DO PUNHO E FLEXORES DO DEDO OU FLEXORES DO PUNHO E EXTENSORES DOS DEDOS)
- EXPANSIBILIDADE E EXCURSÃO
- MELHOR RESULTADO SE LINHA DIRETA DA ORIGEM A INSERÇÃO
- O MÚSCULO DEVE TER BOAS CONDIÇÕES INTRAOPERATÓRIAS (COR, CONTRATIBILIDADE, CIRCULAÇÃO)
- ANCORAR O TENDÃO COM TENSÃO E PASSÁ-LOS SUBCUTÂNEO
- QUANTO MAIS DISTAL A ARTICULAÇÃO, MAIOR A FORÇA
- CONTRAINDICAÇÃO: NÃO FAZER SE RIGIDEZ/ CONTRATURA
95
LESÕES DO NERVO RADIAL
- RADIAL ENTRA NO BRAÇO A APROXIMADAMENTE 21 CM DO EPICÔNDILO MEDIAL

- PASSA PELO SULCO DO RADIAL A 10-15 CM DO EPICÔNDILO LATERAL E SE TORNA ANTERIOR A 7,5 CM DA ARTICULAÇÃO DO ÚMERO
- LESÃO MAIS COMUM: 1/3 DISTAL DO ÚMERO OU NO 1/3 PROXIMAL DO ANTEBRAÇO, ABAIXO DA INERVAÇÃO DO TRÍCEPS.
- INERVAÇÃO AUTÔNOMA DO RADIAL: EXTENSOR RADIAL LONGO DO CARPO (ALGUNS TRAZEM QUE O CURTO TAMBÉM), ANCÔNEO, BRAQUIORRADIAL
- INTERÓSSEO POSTERIOR INERVA NA SEQUÊNCIA: ERCC, ECD, EUC, EP5º, ABLP, ELP, ECP, EPI (ÚLTIMO A RETORNAR NAS LESÕES)
ALTA: AO NÍVEL DO COTOVELO – ANTES DA EMERGÊNCIA DO INTERÓSSEO POSTERIOR

BAIXA: PARALISIA DO INTERÓSSEO POSTERIOR, EXTENSÃO DO PUNHO COM DESVIO RADIAL
 INDICAÇÕES:
- SE CIRURGIA PRÉVIA NO NERVO COM RESULTADO RUIM

- SE NERVO IRREPARÁVEL OU RESULTADO PREVISTO RUIM
- APÓS 1-2 ANOS DA LESÃO PRIMÁRIA, SEM TRATAMENTO OU RECUPERAÇÃO
 OBJETIVOS
- EXTENSÃO DO PUNHO, POLEGAR E DEDOS
 TÉCNICAS
(A) BURKHALTER: PRONADOR REDONDO PARA ERCC

É UMA TRANSFERÊNCIA FEITA PRECOCEMENTE, JUNTO COM A CIRURGIA NO NERVO VISANDO MELHORAR O POSICIONAMENTO DA MÃO ENQUANTO O NERVO RECUPERA
(B) TRANSFERÊNCIA DE GREEN:
PRONADOR REDONDO → ERCC (EXTENSÃO DO PUNHO)

PALMAR LONGO → ELP (EXTENSÃO DO POLEGAR)
FLEXOR RADIAL DO CARPO → EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSÃO DOS DEDOS)
ALTERNATIVAS AO FRC: FUC OU FLEXOR SUPERFICIAL DO 3º E 4º DEDOS

... SE PALMAR LONGO AUSENTE, USAR O FLEXOR SUPERFICIAL DO 4º DEDO
LESÕES DO NERVO ULNAR
 LESÕES BAIXAS:
- PERDA DE FORÇA DE PINÇA (PARALISIA DO ADUTOR)

- PERDA DE PREENSÃO (PARALISIA DOS INTRÍNSECOS)
- GARRA DO 4º E 5º (AUSÊNCIA DOS LUMBRICAIS – EXTENSÃO DA MTC-F E FLEXÃO DA IF + PERSISTÊNCIA DO FLEXOR SUPERFICIAL E PROFUNDO DO 4º/5º)
- GARRA ULNAR – INTRÍNSECO MINUS
- MANOBRA DE BOUVIER: PRESSÃO DORSAL SOBRE A FALANGE PROXIMAL PARA FLETIR A MTC - MELHORA DA GARRA (INDICA QUE A DEFORMIDADE FOI CAUSADA PELA DEFORMIDADE INTRÍNSECA)
 SE POSITIVO: PROCEDIMENTO APENAS NA MTC-FC; SE NEGATIVO: PROCEDIMENTO NA IFP E NA MTC-F
- SINAL DE ANDRÉ- THOMAS: EXTENSÃO DOS DEDOS + FLEXÃO DO PUNHO NÃO GERA MELHORA DA GARRA (DEVERIA MELHORAR PELO EFEITO TENODESE)
- + TODOS OS OUTROS SINAIS JÁ CITADOS: JEANNE, MASSE, FROMENT, PIRES TESTUT, EGAWA, WATEMBERG
 LESÕES ALTAS
- LESA TAMBÉM O FUC E O FLEXOR PROFUNDO DO 4º E 5º

- SINAL DE POLLOCK
 CONEXÕES NERVOSAS:
1- MARTIN-GRUBER: ANTEBRAÇO PROXIMAL, ADJACENTE A ARTÉRIA ULNAR

CONEXÃO DO MEDIANO COM O ULNAR
2- RICHE- CANNIEU: RAMO MOTOR DO NERVO ULNAR AO RAMO RECORRENTE MEDIANO

AO NÍVEL DA MÃO
 CLASSIFICAÇÃO DA GARRA ULNAR
– TIPO I = GARRA ULNAR FLEXÍVEL, SEM HIPERMOBILIDADE E SEM CONTRATURA DAS IF.
– TIPO II = ARTICULAÇÕES HIPERMÓVEIS. APRESENTA 20 GRAUS OU MAIS DE HIPEREXTENSÃO PASSIVA INDOLOR DA IFP.
– TIPO III = ARTICULAÇÕES MÓVEIS COM ENCURTAMENTO DOS FLEXORES SUPERFICIAIS, SEM CONTRATURA ARTICULAR.
– TIPO IV = GARRA ULNAR COM CONTRATURA EM FLEXÃO DA IFP DE 15 GRAUS OU MAIS, COM CONTRATURA DE PELE, CÁPSULA E PLACA VOLAR, COM OU SEM ENCURTAMENTO ADAPTATIVO DOS FLEXORES.
– TIPO V = COM PRESENÇA DE ATRITO DO CAPUZ EXTENSOR NA IFP, CAUSANDO ANQUILOSE ÓSSEA OU FIBROSA DA ARTICULAÇÃO E CONTRATURA EM EXTENSÃO DA MF.
 TÉCNICAS
1- PARA CORREÇÃO DA ADUÇÃO DO POLEGAR E GANHO DE PINÇA
• TRANSFERÊNCIAS PARA TUBÉRCULO DO ADUTOR DO POLEGAR (BASE DA FP) - RECUPERAÇÃO DE 25-50% DA FORÇA DE PINÇA
– EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO (SMITH)

OU
– BRAQUIORRADIAL (BOYES)
OU
– FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS (LITTLER)
• LESÕES BAIXAS 4º FS, LESÕES ALTAS 3º FS
OU
– EXTENSOR DOS DEDOS
• EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR
• SE LESÕES COMBINADAS, ACOMETENDO TAMBÉM FLEXORES
• TRANSFERÊNCIA PARA O 1º INTERÓSSEO DORSAL
- BUNNEL: EXTENSOR PRÓPRIO DO INDICADOR

- NEVIASER: ABDUTOR LONGO DO POLEGAR
96
2- TESTES PARA CORREÇÃO DA GARRA ULNAR:
A- TÉCNICAS ESTÁTICAS:
- AVANÇO DAS POLIAS FLEXORAS,
- FASCIODERMODESE
- CAPSULODESE VOLAR
- TENODESES
B- DINÂMICAS
- TRANSFERÊNCIA DOS FLEXORES SUPERFICIAIS DOS DEDOS – PASSANDO O VOLAR AOS FLEXORES SUPERFICIAIS DOS DEDOS
- SE NÃO FOR POSSÍVEL USAR FLEXORES: USAR EXT. PRÓPRIO DO INDICADOR OU DO 5º DEDO
PARALISIAS DO NERVO MEDIANO
- É O MAIS COMUM EM TRAUMAS PENETRANTES
- BAIXA/ DISTAL: APÓS A ORIGEM DO N. INTERÓSSEO ANTERIOR – DÉFICIT DA MUSC. INTRÍNSECA

. LESÃO DO: ABDUTOR CURTO DO POLEGAR, CABEÇA SUPERFICIAL DO FLEXOR CURTO, OPONENTE DO POLEGAR E 2º E 3º LUMBRICAIS
- ALTA: ANTES DA EMERGÊNCIA DO INTERÓSSEO ANTERIOR

. DÉFICIT NO PRONADOR REDONDO, FRC, FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS, FLEXOR PROFUNDO DO 2º E 3º DEDOS, FLEXOR LONGO DO POLEGAR E PRONADOR QUADRADO + INTRÍNSECOS DA MÃO INERVADOS PELO
MEDIANO
 OBJETIVO:
- RECUPERAR A OPONÊNCIA DO POLEGAR, FLEXOR LONGO DO POLEGAR E O PROFUNDO DO INDICADOR (PINÇA)
 TÉCNICA CIRÚRGICA: OPONENTOPLASTIA

- MÚSCULO PRIMÁRIO DA OPONÊNCIA: ABDUTOR CURTO DO POLEGAR
- MOVIMENTOS: PRONAÇÃO + ABDUÇÃO PALMAR + FLEXÃO
- ROYLE- THOMPSON: OPONENTOPLASTIA COM FLEXOR SUPERFICIAL DO 4º DEDO
- CAMMITZ – PALMAR LONGO PARA ABDUTOR CURTO DO POLEGAR  TÉCNICA DE ZANCOLLI PARA GARRA ULNAR
- HUBBER: ABDUTOR DO 5º QDD PARA ABDUTOR DO POLEGAR - TENDÃO FLEXOR SUPERFICIAL (GERALMENTE DO
TERCEIRO DEDO) É DIVIDIDO EM QUATRO FITAS
- RECUPERAÇÃO DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR: TRANSFERÊNCIA DO BRAQUIORRADIAL - PASSA-SE ESSA FITA DO FLEXOR SUPERFICIAL EM
UM TÚNEL NA POLIA A1 (OU A2)
- RECUPERAÇÃO DO FLEXOR PROFUNDO DO INDICADOR – TRANSFERÊNCIA DO ERLC
ENXERTO
- LESÃO DE PONTA DE DEDO: MAIS COMUM – 2º DEDO

- TRANSPOSIÇÃO DE SEGMENTO SEM NENHUM SUPRIMENTO VASCULO-NERVOSO
- MAIS COMUM: PELE
→ APRESENTA 03 FASES:
1- EMBEBIÇÃO: PRIMEIRAS 24-48 HORAS (EDEMA E ABSORÇÃO DE NUTRIENTES), A FIBRINA FIXA O ENXERTO
2- INOCULAÇÃO: ENTRE 48-72 HORAS (INICIAM AS ANASTOMOSES COM TECIDO RECEPTOR)
3- NEOVASCULARIZAÇÃO/ INTEGRALIZAÇÃO – ENTRE O 4-7º DIA (ATÉ ESSE PERÍODO A MÃO DEVE FICAR COM IMOBILIZAÇÃO COMPLETA)
- CUIDADO: HEMATOMA IMPEDE A INTEGRALIZAÇÃO
→ ENXERTO DE PELE TOTAL:
→ ENXERTO COMPOSTO
- DERME TOTAL + EPIDERME
- NECESSITA DE LEITO COM BOA VASCULARIZAÇÃO - INCLUI DIFERENTES TIPOS DE TECIDOS (PELE + GORDURA / PELE + PERICÔNDRIO)
- MENOS ELÁSTICO - INTEGRAÇÃO É SEMPRE MAIS DIFÍCIL
- RETRAÇÃO SECUNDÁRIA MENOR (CERCA DE 10%) - NECESSITA DE LEITO BEM VASCULARIZADO
- PARA ÁREAS MENORES
- PEGA MAIS DIFÍCIL
CLASSIFICAÇÃO DE MATHES E NAHAI
- TEXTURA FINAL FICA MAIS SEMELHANTE A PELE ÍNTEGRA
TIPO I – 01 PEDÍCULO PRINCIPAL
→ ENXERTO DE PELE PARCIAL: - GASTROCNÊMIO, TENSOR DA FÁSCIA LÁTEA
- DERME SUPERFICIAL (PARCIAL) E EPIDERME (APROX 0,02 CM EM RN E 0,04 CM EM ADULTOS)
TIPO II – 01 PEDÍCULO PRINCIPAL E VÁRIOS PEDÍCULOS SEGMENTADOS MENORES
- PEGA MAIS FÁCIL (QUANTO MAIS FINO, MELHOR A PEGA) ... MAS, QUANTO MAIS ESPESSO, MELHOR A FUNÇÃO . SOLEAR
- MAIOR RETRAÇÃO SECUNDÁRIA (50-75%) – DICA: PARCIAL – PUXA MAIS . FIBULAR CURTO E LONGO
- INDICADO PARA ÁREAS AMPLAS
- ÁREAS QUE NÃO TENHAM CONDIÇÕES ADEQUADAS PARA ENX. PELE TOTAL TIPO III – DOIS PEDÍCULOS PRINCIPAIS
. GLÚTEO MÉDIO
- PODE OCORRER CONTRAÇÃO DO ENXERTO
. SERRÁTIL ANTERIOR
- MAIS ELÁSTICO
TIPO IV – VÁRIOS PEDÍCULOS SECUNDÁRIOS
RETALHO . TIBIAL ANTERIOR
. EXTENSOR LONGO DO HÁLUX
. FLEXOR LONGO DOS DEDOS OU DO HÁLUX
. TRANSPOSIÇÃO DE SEGMENTO DE TECIDO DE ORIGEM JUNTO COM SEU PEDÍCULO NEUROVASCULAR
. USADO PARA COBRIR ESTRUTURAS NOBRES, ARTICULAÇÕES, TENDÕES SEM EPITENDÃO, EXPOSIÇÃO ÓSSEA TIPO V – 01 ARTÉRIA DOMINANTE E VÁRIOS SECUNDÁRIOS
. MAIS REQUISITADO EM ÁREAS FLEXORAS DO QUE EXTENSORAS . GRANDE DORSAL
. PODE SER POR FLUXO AXIAL (DEPENDE DE UMA SÓ ARTÉRIA) OU RANDOMIZADO (PLEXO VASCULAR) . PEITORAL MAIOR
. PODE SER: GIRATÓRIO (ROTAÇÃO, TRANSPOSIÇÃO EM ILHA), AVANÇO (UNIPEDICULADO, BIPEDICULADO, V-Y) E RETALHOS MICROCIRÚRGICOS
→ RETALHOS LIVRES
. MICROCIRÚRGICO, NECESSITAM DE MICROANASTOMOSE
→ RETALHOS PEDICULADOS
. A VASCULARIZAÇÃO VEM DA PRÓPRIA ÁREA RECEPTORA
. APROXIMADAMENTE EM 03 SEMANAS OCORRE A INTEGRALIZAÇÃO E NEOVASCULARIZAÇÃO
COBERTURA DOS DEDOS

- LESÃO DE PONTA DE DEDO:
- LESÕES DORSAIS MAIS PROXIMAIS: RETALHO “CROSSFINGER REVERSO”
 PERDA DE PARTES MOLES SEM EXPOSIÇÃO ÓSSEA
- LESÕES VOLARES COM EXPOSIÇÃO: RETALHO CROSSFINGER
- < 01 CM2 – CONSERVADOR
- > 01 CM2 – ENXERTO DE PELE (PREFERÊNCIA ÁREA HIPOTÊNAR)
- LESÕES PALMARES E DORSAIS: RETALHO EM BANDEIRA
 PERDA DE PARTES MOLES COM EXPOSIÇÃO ÓSSEA
- SE ÁREA MUITO EXTENSA: RETALHO SUBPEITORAL
- NÃO FECHAR SOB TENSÃO
97 - REINSERÇÃO DE PONTA DE DEDOS NÃO VASCULARIZADO NÃO É INDICADO PARA ADULTOS

- COBERTURA COM RETALHOS LOCAIS OU REGIONAIS OU ENCURTAMENTO PRIMÁRIO COM FECHAMENTO
.... QUANDO INDICAR ENCURTAMENTO ÓSSEO COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
- PACIENTES DE QUALQUER IDADE QUANDO:

 SOBRA DE SUPORTE PARA MATRIZ < 5 MM (UNHA EM GAVIÃO)
 IDOSOS COM COMORBIDADES
- RESSECAR MATRIZ UNGUEAL REMANESCENTE

- SE INSERÇÕES TENDÍNEAS NÃO PRESERVADAS, PENSAR EM DESARTICULAÇÃO
- CORTAR NERVOS A 01 CM PROXIMAL À LESÃO
- PELE PALMAR É TRAZIDA PARA DORSAL
 RETALHOS LOCAIS PARA MÃO E DEDO
1- RETALHO CROSSFINGER (E CROSSFINGER REVERSO)
- DA ÁREA EXTENSORA PARA A FLEXORA DO SEU DEDO VIZINHO (COBRE-SE A ÁREA DOADORA COM ENXERTO DE PELE)
- SE LESÃO NO DORSO PROXIMAL, PODE SE USAR O CROSSFINGER REVERSO, ONDE TRANSPÕE O TECIDO SUBCUTÂNEO PARA O DORSO DO DEDO VIZINHO, MANTENDO A PELE NO DEDO DOADOR
- 70% MANTÉM A SENSIBILIDADE
- A BASE É IGUAL AO ÁPICE (É UM RETALHO TRIANGULAR)
- CONTRAINDICADO SE DÇA SISTÊMICA (AR, DM) OU ARTRITE GRAVE, > 50 ANOS
- DESVANTAGEM: IMOBILIZAÇÃO PROLONGADA (RIGIDEZ) E 02 PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS (01 PARA DIVISÃO DO RETALHO)
2- RETALHO DE DESLIZAMENTO E ROTAÇÃO – RETALHO EM ILHA DE LITTLER
- NO DEDO: TRANSFERE UM RETALHO VENTRAL COM O PEDÍCULO VASCULO-NERVOSO DE PROXIMAL PARA DISTAL
- NA MÃO: GERALMENTE SÃO DORSAIS E DESLIZAM PARA DORSO LATERAL. COBREM ÁREAS DE PERDA OU CONTRATURAS (BOM PARA A COMISSURA ENTRE O POLEGAR E 2º DEDO)
3- RETALHO NEUROVASCULAR
- USADOS PARA ÁREAS IMPORTANTES COMO NA PONTA DO POLEGAR

- SÃO CONSTITUÍDOS DA BORDA RADIAL OU ULNAR DO 3º OU 4º DIA, PASSADO POR UM TÚNEL PALMAR
- LEVA A SENSIBILIDADE PARA UMA ÁREA QUE NECESSITA DELA
4- RETALHO “FILÉ DE DEDO “
- USADO EM CONDIÇÕES MUITO GRAVES ONDE OCORRE LESÃO GRAVE EM UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO GRANDE DA PELE E DE SEU PEDÍCULO
. FEITA A AMPUTAÇÃO DO DEDO E DEIXADO A PARTE CUTÂNEA VENTRAL OU DORSAL PARA A COBERTURA
5- RETALHO MUSCULAR
- ROTAÇÃO MUSCULAR PARA COBERTURA DE DEFEITOS NA ÁREA DA PALMA

- PODE SER USADO MÚSCULOS DA ÁREA HIPOTÊNAR OU TENAR (MENOS USADO DEVIDO AO PREJUÍZOS FUNCIONAIS DA ÁREA DOADORA)
 RETALHOS MUSCULOCUTÂNEO
- PRINCIPAL INDICAÇÃO NOS DEFEITOS MAIS PROXIMAIS DO MEMBRO SUPERIOR
1- GRANDE DORSAL
- PARA LESÕES NO BRAÇO

- INERVADO PELO TORACODORSAL E IRRIGADO A ARTÉRIA TORACODORSAL A 10 CM DE SUA INSERÇÃO
- TRANSPORTADO PARA O BRAÇO DIRETAMENTE OU TUNELIZADO
- PODE COBRIR NÃO SÓ A PELE COMO EXERCER FUNÇÃO DO BÍCEPS OU TRÍCEPS
2- PEITORAL MAIOR
- COBERTURA PRINCIPALMENTE DA PARTE ANTERIOR DO BRAÇO

- PODE SUBSTITUIR O BÍCEPS
- PARA LESÕES DE PELE MENORES NO BRAÇO
- INERVAÇÃO PELO NERVO PEITORAL MEDIAL E LATERAL E IRRIGAÇÃO PELA ARTÉRIA TORACO-ACROMIAL (RAMO DA AXILAR)
 RETALHO FASCIOCUTÂNEO
1- RETALHO DA ARTÉRIA RADIAL – RETALHO CHINÊS
- FASCIOCUTÂNEO RADIAL DO ANTEBRAÇO A 07 CM DO ANTEBRAÇO – PODE COBRIR ATÉ DORSAL NA MÃO

- SEMPRE FAZER ANTES TESTE DE ALLEN PARA AVALIAR PATÊNCIA DA ARTÉRIA ULNAR
- USA A ARTÉRIA RADIAL – SEUS RAMOS SEPTOCUTÂNEOS ENTRE O FRC E O BRAQUIORRADIAL
- DESVANTAGEM: NECESSIDADE DE SACRIFICAR A ARTÉRIA RADIAL
- VANTAGEM: COBERTURA DE ÁREAS GRANDES NO DORSO E PALMA DA MÃO, SUTURA PRIMÁRIA DA ÁREA DOADORA
OBS: RETALHO DE CHANG – TAMBÉM É UM RETALHO DA ARTÉRIA RADIAL, MAS, É DE FLUXO RETRÓGRADO. APRESENTA A MESMA FUNÇÃO.
2- RETALHO DA ARTÉRIA INTERÓSSEA POSTERIOR

(MASQUELET E ZANCOLLI)
- RETALHO EM ILHA DE FLUXO REVERSO DAS ANASTOMOSES DISTAIS DA INTERÓSSEA POSTERIOR E INTERÓSSEA ANTERIOR
- ILHA RETIRADA A 09 CM DO EPICÔNDILO LATERAL ENTRE O EXT. PRÓPRIO DO 5º DEDO E O EXT. ULNAR DO CARPO (TARO)
- VANTAGEM: PRESERVA A ARTÉRIA RADIAL E ULNAR
- PERMITE COBRIR: ARTICULAÇÃO MTC-F, BORDA ULNAR DA MÃO E PRIMEIRA COMISSURA
- CONTRAINDICAÇÃO: AUSÊNCIA OU DESCONTINUIDADE DA AIP E ANASTOMOSES DISTAIS COM A ART. INTERÓSSEA ANTERIOR
3- RETALHO DO RAMO DORSAL DA ARTÉRIA ULNAR
- USA RAMO DA ART. ULNAR A 3-5 CM DO PISIFORME E AVANÇA EM SENTIDO DORSAL E DISTAL AO FUC
- LINHA ENTRE O PISIFORME E O EPICÔNDILO MEDIAL NO SEPTO ENTRE O FUC E FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS
- VANTAGEM: MESMA COBERTURA DOS RAMOS DA ARTÉRIA RADIAL E NÃO SACRIFICA A ARTÉRIA ULNAR
- DESVANTAGEM: LIMITAÇÃO DO ARCO DE ROTAÇÃO
4- RETALHOS DE RAMOS DAS ARTÉRIAS DIGITAIS PARA COBRIR A FACE DORSAL DOS DEDOS LONGOS E POLEGAR
- USADO PARA LESÕES TRANSVERSAIS, OBLÍQUAS E EM GUILHOTINA

- ÁREA DOADORA NA PRÓPRIA MÃO
- ARTÉRIAS USADAS: RAMOS DORSAIS DAS ARTÉRIAS DIGITAIS, ARTÉRIAS INTERMETACARPIANAS DORSAIS DO 1º, 2º, 3º E 4º ESPAÇOS
98
 RETALHOS DE PONTA DE DEDO
1- RETALHO EM V-Y (ATASOY)
- INDICADO PARA LESÕES OBLÍQUAS DORSAIS OU TRANSVERSAS

- PRESERVA OS RAMOS TERMINAIS DA ARTÉRIAS E NERVOS DIGITAIS
- É TRIANGULAR SOBRE A FALANGE DISTAL COM O VÉRTICE AO NÍVEL DA PREGA DA IFD NO PONTO MÉDIO
- AVANÇO MÉDIO DE NO MÁXIMO 0,5 CM -01 CM
- VANTAGEM: BOA SENSIBILIDADE DISCRIMINATÓRIA DA POLPA DIGITAL E PODE SER USADO EM QUALQUER DEDO
- CONTRAINDICADO: LESÕES COM OBLIQUIDADE VOLAR
2- V-Y LATERAL DE KUTLER
- INDICAÇÃO: TRANSVERSAS DISTAIS

- 02 RETALHOS TRIANGULARES LATERAIS AVANÇADOS
3- RETALHO DE MOBERG (RETALHO DE AVANÇO PALMAR TOTAL)
- É UM RETALHO DE AVANÇO PARA DEFEITOS NA POLPA DO POLEGAR

- INDICAÇÃO: IRREPARÁVEIS POR V-Y, > 02 CM DE COMPROMETIMENTO
- INCISÃO NAS FACES MEDIAL E LATERAL ATÉ A PREGA FLEXORA
- VANTAGEM: BOA SENSIBILIDADE DO RETALHO
- DESVANTAGEM: AVANÇO DE NO MÁXIMO 01 CM, RISCO DE SEQUELA EM FLEXÃO
4- RETALHO DE O’BRIEN E SNOW
- É UMA MODIFICAÇÃO DE MOBERG COM ACRÉSCIMO DE UMA INCISÃO TRANSVERSA PROXIMAL COM DISSECÇÃO DE AMBOS OS PEDÍCULOS, TRANSFORMANDO-O EM RETALHO EM ILHA BIPEDICULADO
- COLOCA-SE UM ENXERTO DE PELE PARA COBERTURA DA ÁREA DOADORA
- BOA SENSIBILIDADE PRESERVADA
- DESVANTAGEM DE AVANÇO LIMITADO A 01 CM
5- RETALHO DE TROCA PULPAR
- COBERTURA DA POLPA DOMINANTE RADIAL DOS DEDOS LONGOS E POLPA ULNAR DO POLEGAR
- FLUXO DIRETO EM ILHA NEUROVASCULAR HOMODIGITAL
- USA SE A POLPA DIGITAL NÃO DOMINANTE
- VASCULARIZADO PELA ARTÉRIA DIGITAL PALMAR IPSILATERAL
- A ÁREA DOADORA É COBERTO COM ENXERTO DE PELE TOTAL DA REGIÃO HIPOTENAR
6- RETALHO TENAR
- USADO PARA QUALQUER DEDO (EMBORA SEJA MAIS DIFÍCIL NO 5º DEDO)

- BASE DO RETALHO PROXIMAL COM NO MÁXIMO 02 CM DE LARGURA E MÍNIMO 1,5X A LARGURA DA REGIÃO LESADA
- ÁREA DOADORA: PARTE ALTA DA EMINÊNCIA TENAR
- IFD E MTC-F EM FLEXÃO MÁXIMA, IFP EM EXTENSÃO (BUSCA EVITAR RIGIDEZ)
7- RETALHO DA 1º ARTÉRIA METACARPAL DORSAL
- RAMO DORSAL SENSITIVO DO NERVO RADIAL

- BASEADO NA 1º ARTÉRIA METACARPAL DORSAL, RAMO DA RADIAL
- INCISÃO EM 4 LADOS NA FP DO 2º DEDO, EXTENDENDO INCISÃO PROXIMALMENTE PELA 1 COMISSURA
8- RETALHO DE LITTLER
- TRANSFERÊNCIA DE TECIDO DO ASPECTO ULNAR DO 2º OU 3º DEDO ATRAVÉS DA PALMA PARA O POLEGAR, LEVANDO SEU PEDÍCULO
- INDICAÇÕES: PERDA DA POLPA DIGITAL ULNAR
- NÃO DEVE SER 1º OPÇÃO
9- RETALHO DE HUESTON
- ÚTIL EM PEQUENAS LESÕES COM EXPOSIÇÃO DA INTERFALANGEANA PROXIMAL

- RETALHO EM L
10- RETALHO DE KITE
- NEUROVASCULAR FASCIOCUTÂNEO DA PORÇÃO DORSAL DO SEGUNDO QUIRODÁCTILO

- IRRIGAÇÃO: ARTÉRIA METACÁRPICA DORSAL DO PRIMEIRO ESPAÇO (RAMO DA RADIAL)
- INERVAÇÃO: RAMOS SUPERFICIAIS ORIUNDOS DO NERVO RADIAL
- VANTAGEM: GRANDE ARCO DE ROTAÇÃO
- COBERTURA NO DORSO DO POLEGAR E PRIMEIRA COMISSURA
 LESÕES DE PONTA DE DEDO EM CRIANÇAS
- SE < 2 ANOS = FECHAMENTO POR 2 INTENÇÃO (MAIORIA)

- REINSERÇÃO NÃO MICROCIRÚRGICA DA PONTA DIGITAL (ENXERTO COMPOSTO) PODE SER REALIZADO SE EM BOM ASPECTO
 LESÕES DO LEITO UNGUEAL
→ HEMATOMAS
QUEIMADURAS DE PELE
 <50% = DRENAGEM COM GELCO 18 (A PARTIR DE 25%)
 >50% = RETIRAR PLACA UNGUEAL PARA REPARO DO LEITO UNGUEAL → PRIMEIRO GRAU: PELE ROSADA, ERITEMA, SEM BOLHAS.
TIPO 1 LESÃO DA POLPA DIGITAL SEM EXPOSIÇÃO ÓSSEA: → SEGUNDO GRAU:

. SE < 01 CM2 → TRATAMENTO CONSERVADOR A: ERITEMA, DOR, BOLHAS, COR ROSA NA PELE.
. SE > 01 CM2→ ENXERTO B: BOLHAS, APARÊNCIA DESIGUAL ENTRE BRANCO E ROSA E MENOS DOR.
TIPO 2 → LESÃO DA POLPA DIGITAL COM EXPOSIÇÃO ÓSSEA – RETALHO → TERCEIRO GRAU: VEIAS TROMBOSADAS, SEM DOR, PELE SEMELHANTE A COURO.
- BOLHAS BRANCAS
TIPO 3 → LESÃO NA FALANGE DISTAL, SEM LESAR O LEITO UNGUEAL – RETALHO - MORTE DE TODOS OS ELEMENTOS GERMINATIVOS DA PELE.
TIPO 4 → LESÃO AO NÍVEL DA IFP COM LESÃO DO LEITO UNGUEAL – RETALHO CLASSIFICAÇÃO DE SWANSON PARA FRATURAS EXPOSTAS DA MÃO
TIPO I
SEM CONTAMINAÇÃO
LESÃO ABERTA < 24 H
SEM COMORBIDADES
TIPO II
AO MENOS 01 DAS ANTERIORES → NÃO SE RECOMENDA FECHAMENTO PRIMÁRIO
99
GENERALIDADES:
→ FATORES QUE FAVORECEM A DISSEMINAÇÃO → FATORES SISTÊMICOS
1- FINA CAMADA DE PELE E TECIDO 1- DESNUTRIÇÃO

2- ESPAÇO FECHADO DA POLPA DIGITAL DISTAL 2- ALCOOLISMO
3- PROXIMIDADE DA BAINHA TENDÍNEA FLEXORA AO OSSO 3- DROGAS IV
4- EXTENSÃO PROXIMAL DA BAINHA FLEXORA, CONECTANDO ÀS BURSAS RADIAL E ULNAR 4- DM
5- LOCALIZAÇÃO DO ESPAÇO TENAR, PALMAR MÉDIO NA MÃO E O ESPAÇO DE PARONA PROXIMALMENTE 5- USO DE CORTICÓIDES E MEDICAMENTOS IMUNOSSUPRESSORES
6- HIV
→ FATORES QUE PREDISPÕEM A INFECÇÃO
... ATENÇÃO! ATB PROFILÁTICO NÃO É NECESSÁRIO PARA CIRURGIAS LIMPAS,
ELETIVAS COM DURAÇÃO MENOR DO QUE 02 HORAS (MESMO SE O PACIENTE FOR
1- EXTENSÃO E NATUREZA DO DANO AO TECIDO MOLE
DIABÉTICO)
2- QUANTIDADE E VIRULÊNCIA DA CONTAMINAÇÃO
3- TIPO E QUANTIDADE DE CORPO ESTRANHO NA FERIDA
MANEJO GERAL
- SEMPRE AVALIAR A POSSIBILIDADE DE ABSCESSO: SE HOUVER, AVALIAR DRENAGEM

- RX: PODE AVALIAR ACOMETIMENTO ÓSSEO, NO ENTANTO, A EVIDÊNCIA RADIOGRÁFICA É TARDIA
- RNM OU USG: PODE LOCALIZAR O ABSCESSO
- ↑ LEUCÓCITOS, PCR E VHS – SÃO SENSÍVEIS, MAS, NÃO SÃO ESPECÍFICOS
- CULTURA DE FLUÍDOS OU TECIDOS, COLORAÇÃO POR GRAM, ANTIBIOGRAMA
- GERALMENTE ATB INICIAL É EMPÍRICO E INICIADO APÓS COLHIMENTO DE CULTURA
→ ENQUANTO NA CULTURA DE TECIDO 75% SÃO MONOBACTERIANAS, NO ESFREGAÇO 80 % DOS SWABS SÃO MULTIBACTERIANOS
→ GERMES MAIS COMUNS: AERÓBIOS GRAM POSITIVOS – STREPTOCOCCUS SP, STAPHYLOCOCCUS AUREUS E STAPHYLOCOCCUS COAGULASE NEGATIVO/EPIDERMIDIS)
 MAIS COMUM: Staphylococcus aureus
 OUTROS GERMES: STREPTOCOCCUS, ENTEROBACTÉRIAS, PSEUDOMONAS...
 AUMENTO NA INCIDÊNCIA DE ENTEROCOCCUS GRAM NEGATIVO
→ CASOS ESPECÍFICOS:
 STAPHYLOCOCCUS COAGULASE NEGATIVA/EPIDERMIDIS → PÓS OPERATÓRIO
 PASTEURELLA MULTOCIDA → MORDIDA DE GATOS OU CACHORROS
 EIKENELLA CORRODENS → MORDIDA HUMANA ... AINDA NOS CASOS ESPECÍFICOS O PRINCIPAL GERME CONTINUA SENDO STAPHYLOCOCCUS AUREUS,
NO ENTANTO, AUMENTA A POSSIBILIDADE DOS GERMES CITADOS AO LADO
 AEROMONAS HYDROPHILA → CONTAMINAÇÃO COM GERMES AQUÁTICOS
 HAEMOPHILUS INFLUENZAE → CRIANÇAS DE 2 MESES A 3 ANOS ... OBS: PASTEURELLA – É MAIS COMUM EM MORDIDA DE CACHORRO (POIS A INCIDÊNCIA É MAIOR), NO
 PSEUDOMONAS → USUÁRIO DE DROGAS EV ENTANTO, NA MORDIDA DE GATO HÁ MAIS RISCO DE INFECÇÃO DEVIDO AO FORMATO DO DENTE QUE
 SALMONELA SP. → PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORME GERA UMA LESÃO MAIS PROFUNDA
 STREPTOCOCCUS GRUPO B → FASCEÍTE NECROTIZANTE
→ ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS:
 CEFALOSPORINA OU ATB PENICILINASE RESISTENTES
. VANCOMICINA É BOM PARA GRAM POSITIVOS E CIPROFLOXACINO PARA GRAM NEGATIVOS
. ADICIONAR ATB PARA GRAM NEGATIVOS SE: USUÁRIOS DE DROGA EV, MUITA CONTAMINAÇÃO OU LESÕES RURAIS
. PARA PACIENTES COM MRSA: CLINDAMICINA, BACTRIM, TETRACICLINA OU LINEZOLIDA
→ PROTOCOLO: DRENAGEM PRECOCE E AGRESSIVA + ATB EV RESULTA EM HOSPITALIZAÇÃO MAIS CURTA, MELHORA PRECOCE E MENOS COMPLICAÇÕES
FELON (15-20%)
- ABSCESSO DA POLPA DISTAL DO DEDO OU POLEGAR

- POLPA DIGITAL POSSUI SEPTOS TRANSVERSOS QUE LIGAM A PELE AO OSSO
→ CAUSA MAIS COMUM: TRAUMA/INJÚRIA OU PENETRANTE
→ GERME MAIS COMUM: STAPHYLOCOCCUS AUREUS
→ QUADRO CLÍNICO: (GERALMENTE LIMITADO A FALANGE DISTAL)

- EDEMA, RUBOR, CALOR E DOR
- ABSCESSO:
. PODE-SE FORMAR RAPIDAMENTE E SE EXTENDER AO REDOR DO LEITO UNGUEAL OU À BAINHA DO TENDÃO FLEXOR
. SE ATINGIR O PLANO ÓSSEO CAUSA OSTEOMIELITE
. SE ATINGIR O PLANO SUPERFICIAL CAUSA NECROSE DE PELE
. EM ALGUNS CASOS O ABSCESSO PODE SER DE DIFÍCIL IDENTIFICAÇÃO, SUSPEITAR SE DOR PERSISTIR POR MAIS QUE 12 HORAS
→ TRATAMENTO: - BOCA DE PEIXE – PARDINNI CONDENA! COMPROMETE O SUPRIMENTO SANGUÍNEO

 ATB 10-14 DIAS
... SE ABSCESSO: DRENAGEM - EM “J” OU “BASTÃO DE HÓQUEI” – CASOS SEVEROS (CICATRIZ DOLOROSA)
- PALMAR TRANSVERSA
 CAMPBELL 13TH
- SE ABSCESSO EM POLPA VOLAR: INCISÃO VERTICAL NA LINHA MÉDIA - LONGITUDINAL VOLAR (3 CM PREGA CUTÂNEA) – FÍSTULA
- SE EM PLANOS PROFUNDOS: INCISÃO LONGITUDINAL
- LONGITUDINAL UNILATERAL – PREFERIDA
. BORDA ULNAR – 2/3/4º DEDOS
. BORDA RADIAL – 5º
100
PARONÍQUIA
→ GERME MAIS COMUM: S. AUREUS

→ É A INFECÇÃO MAIS COMUM NA MÃO
- INFECÇÃO NA BORDA LATERAL AO REDOR DA UNHA
- ROMPE A VEDAÇÃO ENTRE A PLACA UNGUEAL E A DOBRA UNGUEAL
- ONICOFAGIA, MANICURE
→ QUADRO CLÍNICO
- SE INICIAM NO CANTO DA UNHA

- PODEM SE FORMAR ABSCESSO
- PODE SER POR PANARÍCIO HERPÉTICO – MAIS COMUM EM HIV (+) OU CUIDADORES – CONFIRMADO PELO TESTE DE TZANK
→ TRATAMENTO
- SE O ABSCESSO É APENAS EM 01 DOS LADOS DA UNHA – DRENAR SEM CORTAR O LEITO UNGUEAL
- SE ESTÁ EM UM CANTO DA RAIZ DA UNHA, RETIRAR O CANTO DA UNHA
- SE ESTIVER MIGRADO AOS DOIS LADOS DA UNHA – FAZER INCISÃO DOS DOIS LADOS, “DOBRAR A UNHA PARA TRÁS PROXIMALMENTE E 1/3 DELA DEVE SER RETIRADA
PARONÍQUIA CRÔNICA
(MAIS COMUM)
→ GERMES MAIS COMUM: STAPHYLOCOCCUS PYOGENES, S. EPIDERMIDIS, CANDIDA ALBICANS
- É ACOMPANHANDO POR EPISÓDIOS REPETIDOS DE INFLAMAÇÃO E FÍSTULA.

- SE NÃO TRATADA EVOLUI COM ESPESSAMENTO E RANHURAS DA UNHA.
- É MAIS COMUM EM MULHERES DE MEIA IDADE, PORTADORAS DE ARTRITE PSORIÁSICA OU DM
- IMERSÃO FREQUENTE EM ÁGUA, DETERGENTES E ÁLCALIS SÃO CONDIÇÕES ASSOCIADAS
- ORGANISMOS CULTIVADOS INCLUEM COCOS GRAM+, BACILOS GRAM “-”, CÂNDIDA E MICOBACTÉRIAS.
→ TRATAMENTO
 TOSTI et. Al – TRATAMENTO COM METILPREDNISOLONA TÓPICA MELHOROU O ASPECTO DA UNHA EM 85%
 MARSUPIALIZAÇÃO:
. INCISÃO EM ELIPSE 1MM PROXIMAL A UNHA ESTENDENDO PROXIMALMENTE POR 3-5MM.
. CUIDADO PARA NÃO LESAR A MATRIZ GERMINATIVA.
. A FERIDA É DEIXADA ABERTA PARA DRENAGEM
INFECÇÃO DO ESPAÇO SUBFASCIAL
- ESPAÇOS SUBFASCIAIS:
. INTERDIGITAL (ESPAÇO VIRTUAL)
. MÉDIO PALMAR
. TENAR
. HIPOTENAR
. ESPAÇO DORSAL SUBAPONEURÓTICO
. ESPAÇO DE PARONA
 (ENTRE O PRONADOR QUADRADO E O FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS
MEDIAL FLEXOR ULNAR DO CARPO E LATERAL FLEXORES LONGO DO POLEGAR)
 INFECÇÃO DO ESPAÇO VIRTUAL INTERDIGITAL → “COLLAR BUTTON”
- ESPAÇO ENTRE O 2/3/4º DEDOS PROXIMAL AO LIGAMENTO TRANSVERSO

- TIPICAMENTE COMEÇA COMO UMA FISSURA, BOLHA OU CALO.
- É UMA INFECÇÃO SECUNDÁRIA GERALMENTE
- PODE COMEÇAR NA FACE PALMAR, MAS, DEVIDO A PELE PALMAR “CEDER” MENOS, ELA DIFUNDE-SE E DRENA DORSALMENTE
- SE DEFEITO COMUNICANTE ENTRE A FÁSCIA PALMAR DISTAL E O LIGAMENTO TRANSVERSO METACARPIANO → ASPECTO EM “COLAR BOTTON” - AMPULHETA
- VOLAR → ABDUÇÃO DOS DEDOS
- MARCADO POR MUITO EDEMA DORSAL
- TRATAMENTO: DRENAGEM COM 02 INCISÕES LONGITUDINAIS (01 DORSAL E 01 PALMAR)
 INFECÇÃO DO ESPAÇO HIPOTENAR
→ LIMITES
- LATERALMENTE: SEPTO HIPOTÊNAR (APONEUROSE PALMAR E FACE VOLAR DO 5º MTC)
- PISO: PERIÓSTEO DO 5º METACARPO
- TETO E FACE MEDIAL: FÁSCIA DA MM. HIPOTENAR
- MUITO RAROS
- EDEMA E HIPERSENSIBILIDADE EM REGIÃO HIPOTENAR
- TRATAMENTO: CIRÚRGICO – DRENAGEM – INCISÃO LONGITUDINAL ULNAR
 INFECÇÃO DO ESPAÇO TENAR
- LIMITE: DORSAL - APONEUROSE DO ADUTOR DO POLEGAR; VOLAR – TENDÃO FLEXOR DO 2º DEDO; ULNAR- SEPTO DE LEGUEU E JUVARA
- LESÃO PERFURANTE OU EXTENSÃO DE INFECÇÕES DO POLEGAR / 1º COMISSURA
- MARCADO POR EDEMA E SENSIBILIDADE CARACTERÍSTICA NA REGIÃO TENAR → POSIÇÃO EM ABDUÇÃO DO POLEGAR COM ADUÇÃO DOLOROSA
→ TRATAMENTO: DRENAGEM
 VOLAR (VOLAR ÚNICA – PREFERIDA DO PARDINNI)
 DORSAL
 COMBINADA
- INCISÃO VOLAR TRANSVERSA: 2 CM DA PREGA DE FLEXÃO DO POLEGAR

. RISCO DE LESÃO DOS NERVOS DIGITAIS
- INCISÃO DA PREGA TENAR: RISCO DE LESÃO DO RAMO CUTÂNEO PALMAR E MOTOR DO N. MEDIANO
- INCISÃO DORSAL TRANSVERSA: 1,5 CM DA BORDA DO PRIMEIRO ESPAÇO
- INCISÃO DORSAL LONGITUDINAL
 INFECÇÃO DO ESPAÇO MÉDIO PALMAR
- DORSALMENTE A APONEUROSE PALMAR E OS TENDÕES FLEXORES DO 3/4/5º DEDOS

- VOLARMENTE À FÁSCIA DO 2º E 3º INTERÓSSEOS ... ENTRE OS FLEXORES E OS INTERÓSSEOS NO MEIO DA PALMA
- MENOS FREQUENTE
- CURSAM COM EDEMA ENVOLVENDO TODA MÃO PRINCIPALMENTE NA REGIÃO DORSAL DA MÃO
- PERDA DA CONCAVIDADE PALMAR NORMAL

- FRAQUEZA PALMAR
- MOBILIZAÇÃO PASSIVA DO 3º DEDO DOLOROSA
- EDEMA DORSAL
→ TRATAMENTO
- NÃO EXISTE ESPAÇO PARA TRATAMENTO CONSERVADOR
- ATB VENOSO APÓS COLETA DE MATERIAL PARA CULTURA
101 - TRATAMENTO CIRÚRGICO COM DRENAGEM É MANDATÓRIO
 INFECÇÃO DO ESPAÇO DE PARONA
... EM 85% DAS PESSOAS AS BURSAS ULNAR E RADIAL SE ENCONTRAM NO ESPAÇO DE PARONA
- ENTRE O PRONADOR QUADRADO E OS FLEXORES PROFUNDOS

- INFECÇÃO CONTÍGUA COM AS BURSAS RADIAL, ULNAR E ESPAÇO MÉDIO-PALMAR
- RESULTA DE UMA INFECÇÃO DISSEMINADA DO ESPAÇO MÉDIO-PALMAR E DAS BURSAS RADIAL E ULNAR
- TAMBÉM PODE SE DAR POR CONTIGUIDADE DOS TENDÕES FLEXORES.
- SINTOMAS DE TENOSSINOVITE INFECCIOSA
... DESTA FORMA A CLÍNICA INFECCIOSA PODE SE DAR NÃO SÓ NO ANTEBRAÇO DISTAL, MAS TAMBÉM, NA MÃO
- BURSA RADIAL É A CONTINUAÇÃO DO TENDÃO FLEXOR LONGO DO POLEGAR.

→ QUADRO CLÍNICO - BURSA ULNAR INICIA PROXIMAL AO FINAL DA BAINHA DO FLEXOR.
- RARAMENTE OCORRE DE FORMA ISOLADA, SENDO MAIS FREQUENTE ASSOCIADO A INFEÇÃO DA BAINHA DO TENDÃO DO FLEXOR LONGO DO POLEGAR (+ COMUM) OU 5º DEDO.
- O ESPAÇO DE PARONA NÃO TEM COMUNICAÇÃO DIRETA COM AS BURSAS E A INFECÇÃO É SECUNDÁRIA A RUPTURA DELAS
- DOR COM A EXTENSÃO PASSIVA DOS DEDOS
- PODE OCORRER SD. DO TÚNEL DO CARPO
- O PUNHO ASSUME UMA ATITUDE EM FLEXÃO ASSIM COMO OS DEDOS.
KANAVEL - SINAL MAIS VALIOSO DESSA INFECÇÃO É A DOR ENTRE A PREGA DE FLEXÃO DO PUNHO E A REGIÃO HIPOTÊNAR E EMINÊNCIA TENAR
→ TRATAMENTO: DRENAR E LIBERAR A BURSA RADIAL E ULNAR
- BOYES: 2 OU 3 INCISÕES SEPARADAS: LIBERAR A BURSA RADIAL E ULNAR

. A PRIMEIRA É PARALELA E PROXIMAL A POLIA A1 PODENDO SER ESTENDIDA PROXIMALMENTE NA MARGEM RADIAL DA PREGA HIPOTÊNAR.
. A REGIÃO PROXIMAL DA BURSA NO ANTEBRAÇO É EXPOSTA POR UMA INCISÃO INICIANDO PROXIMAL A PREGA DE FLEXÃO DO PUNHO PARALELO A ULNA ATÉ A VISUALIZAÇÃO DO PRONADOR QUADRADO - A BURSA
ULNAR É VISUALIZADA E ABERTA.
. O ACESSO NA BURSA RADIAL É REALIZADO DE FORMA SIMILAR SOBRE O FLEXOR LONGO DO POLEGAR SEGUNDO PELA PREGA TENAR E FLEXOR RADIAL DO CARPO.
. NAS INFECÇÕES GRAVES BOYES RECOMENDA LIBERAR O TÚNEL DO CARPO.
 INFECÇÃO NO ESPAÇO DORSAL SUBAPONEURÓTICO
- TECIDO AREOLAR FROUXO NO DORSO DA MÃO

- SOB OS TENDÕES EXTENSORES E ACIMA DOS METACARPOS
- RESULTADO DE UMA LESÃO PERFURANTE
- EDEMA DORSAL + DIFICULDADE DE AÇÃO DO TENDÃO EXTENSOR
→ TRATAMENTO: DRENAGEM (INCISÃO LONGITUDINAL) + ATB
TENOSSINOVITE INFECCIOSA
- INFECÇÃO NA BAINHA DO TENDÃO POR DISSEMINAÇÃO DE INFECÇÕES DOS ESPAÇOS PROFUNDOS OU DA POLPA
- EMBORA A BAIXA DOS FLEXORES ESTEJAM ENVOLVIDAS, USUALMENTE A BURSA RADIAL E ULNAR PODEM ESTAR ACOMETIDAS TAMBÉM
→ GERME MAIS COMUM: S. Aureus

 CRITÉRIOS DE KANAVEL
1- DOR A PALPAÇÃO DO TRAJETO DA BAINHA DO TENDÃO → É O MAIS SIGNIFICANTE

2- POSIÇÃO EM FLEXÃO
3- DOR A EXTENSÃO PASSIVA (PRESENTE DESDE O INÍCIO)
4- EDEMA FUSIFORME
- INFECÇÃO DOS TENDÕES FLEXORES – 2º/3º/4º (MAIS FREQUENTES)

- É A INFECÇÃO MAIS GRAVE DE UMA MANEIRA GERAL
... SE NÃO TRATADA, GERA DESTRUIÇÃO TENDÍNEA E LIMITAÇÃO FUNCIONAL
→ TRATAMENTO
- EM CASOS PRECOCES – COM SINTOMAS A MENOS DE 48 HORAS → ATB + TALA (PODE SER TENTADO E PODE EVITAR A DISSEMINAÇÃO)
 ACOMPANHAR CASO E EM CASO DE NÃO MELHORAR OU PIORAR → DRENAGEM CIRÚRGICA SEGUIDO DE ATB EV
- EM CASOS DUVIDOSOS – PODE SE FAZER ASPIRAÇÃO... SE FLUÍDO PURULENTO PROCEDER COM DRENAGEM
- EM CASOS NEGLIGENCIADOS OU PERSISTENTES, A PRESSÃO NA BAINHA DO TENDÃO PODE CHEGAR A 30 mmHg GERANDO ISQUEMIA TENDÍNEA, ISSO PODE CAUSAR:
. ADESÃO
. PERDA DE ADM/ RIGIDEZ
. PERDA DE FUNÇÃO
- SE PUS: DRENAGEM
 PODE SER ASSOCIADO TÉCNICA DE DRENAGEM ABERTA OU IRRIGAÇÃO FECHADA
 A IRRIGAÇÃO ABERTA GERA MAIS LIMITAÇÃO DE ADM E REABILITAÇÃO PROLONGADA
- IRRIGAÇÃO FECHADA DE NEVIASER

- PASSAR O CATETER ATRAVÉS DA POLIA A1 SAINDO AO NÍVEL DA POLIA A4
- IRRIGAR COM 30 ML DE SOLUÇÃO SALINA A CADA 02 HORAS DURANTE 48 HORAS... SE PERSISTIREM SINTOMAS, MANTER MAIS 24 HORAS ATÉ MELHORAR
- IRRIGAÇÃO ABERTA + DEBRIDAMENTO E DRENAGEM

- USADO PARA CASOS MAIS SEVEROS
- GERA MAIS MORBIDADE
INFECÇÃO DA BURSA RADIAL E ULNAR
- SÃO CONTINUAÇÕES DAS BURSAS DO TENDÕES FLEXORES AO NÍVEL DO PUNHO

- ALGUMAS VEZES A BURSA RADIAL E ULNAR SE COMUNICAM AO NÍVEL DO PRONADOR QUADRADO GERANDO ABSCESSO EM FERRADURA EXTENSÃO DO 2º AO 5º DEDO
- A BAINHA DO FLP SE PROLONGA NA BURSA RADIAL
- AS BAIAS FLEXORES DOS DEDOS COMUNICAM-SE DO VINCO PALMAR PROXIMAL AO NÍVEL DO PRONADOR QUADRADO SE EXTENDE DISTALMENTE
COMO A BAINHA TENDINOSA DO 5º DEDO PARA FORMAR A BURSA ULNAR.
→ TRATAMENTO: DRENAGEM
102
 MORDIDA HUMANA
- MAIS COMUM: Staphylococcus aureus

- ↑ INCIDÊNCIA DE Eikinella corrodens
- GERALMENTE INCIDENTAL (EXPL. ROER UNHA) OU POR “VIOLÊNCIA” (MAIS COMUMENTE POR MORDIDAS OU SOCO COM PUNHO CERRADO)
- GERALMENTE NA MÃO DOMINANTE
- SOCO COM PUNHO CERRADO - 3º RAIO É O MAIS COMETIDO, SEGUIDO PELO 4º
 AO NÍVEL DA MTC-F
 FRATURAS OSTEOCONDRAIS EM 6-59%
- COMPLICAÇÕES EM 25-50%: ARTRITE, OSTEOMIELITE, AMPUTAÇÃO E INFECÇÃO SISTÊMICA
- MAIOR CHANCE DE INFECÇÃO E GERMES NA ARTICULAÇÃO OCORRE QUANDO O PUNHO ESTÁ CERRADO, POIS O TENDÃO RETRAI COM A EXTENSÃO LEVANDO O GERME JUNTO.
LESÕES EM EXTENSÃO NÃO OCORRE TANTO ISSO
→ TRATAMENTO
- CAMPBELL 13TH- “PACIENTES COM LACERAÇÕES SOBRE A MTC-F PEQUENAS DEVEM SER ASSUMIDAS COMO LESÕES POR DENTE INDEPENDENTEMENTE DA HISTÓRIA CONTADA”
- DEBRIDAMENTO LAVAGEM + ATB (NÃO SUTURAR)
- PACIENTES COM INÍCIO DE TRATAMENTO > 24 HORAS SÃO MAIS PROPENSOS A INFECÇÕES E NECESSITAM DE DRENAGEM ABERTA, IRRIGAÇÃO, INTERNAÇÃO E ATB EV
- QUADROS INFECCIOSOS COM > 8 DIAS – 18% EVOLUEM COM AMPUTAÇÃO
- PROFILAXIA ANTITETÂNICA
 PANARÍCIO HERPÉTICO (VÍRUS HERPES SIMPLES)
- EM CRIANÇAS TRANSMITIDA AO SE CHUPAR DEDO

- ADULTOS: RISCO MAIOR EM DENTISTA
→ TIPO MAIS COMUM:

 HERPES TIPO I – MAIS COMUM EM CRIANÇAS EM DENTISTAS
 HERPES TIPO II – MAIS COMUM EM ADULTOS (ASSOCIAÇÃO SEXUAL)
→ MAIS COMUM: POLEGAR E INDICADOR
- VESÍCULAS ESBRANQUIÇADAS QUE COALESCEM

- DESAPARECEM APÓS 01 SEMANA, MAS, O PACIENTE PERMANECE INFECTANDO POR MAIS 02 SEMANAS
- DOENÇA AUTO RESOLUTIVA EM 03-04 SEMANAS, APENAS MANTER LIMPA PARA EVITAR INFECÇÃO BACTERIANA
SECUNDÁRIA
- APÓS RESOLUÇÃO, O VÍRUS TORNA-SE LATENTE NOS GÂNGLIOS
- 20% DE RECORRÊNCIA, GERALMENTE MENOS GRAVES
GANGRENA GASOSA:
- Clostridium perfringens  E. colli

- RARA E RAPIDAMENTE FATAL
- MAIS COMUMENTE RELACIONADA A TRAUMA (PRINCIPALMENTE ESMAGAMENTO)
- QUANDO NÃO TRAUMÁTICAS – ASSOCIADA A CA COLORRETAL E LEUCEMIA
- TTO: DEBRIDAMENTO AGRESSIVO (CONTRAINDICADA TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA)
FASCEÍTE NECROTIZANTE
- FASCEÍTE É UMA INFECÇÃO DE RÁPIDA PROGRESSÃO, QUE ATINGE PELE, SUBCUTÂNEO E FÁSCIA → ALTAS TAXAS DE MORTALIDADE E MORBIDADE EM:
- TIPICAMENTE POUPANDO MÚSCULO. - IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
- ALTA MORBIDADE E ALTA MORTALIDADE. - DIABETES
- ENVOLVIMENTO DO TÓRAX
→ EXISTEM 2 TIPOS, BASEADOS NA BACTERIOLOGIA DA INFECÇÃO. - BACTEREMIA NA APRESENTAÇÃO INICIAL
- ATRASO DE TRATAMENTO.
 TIPO 1 POSSUI BACTÉRIAS ANAERÓBIAS E AERÓBIAS → STREPTOCOCCUS GRUPO B (NÃO-A) + ANAERÓBIAS
FACULTATIVAS, SENDO O TIPO MAIS COMUM (80%). → FASCEÍTE NECROTIZANTE FÚNGICA É MAIS COMUM EM IMUNOCOMPROMETIDOS
ENVIAR AMOSTRAS PARA ANATOMOPATOLÓGICO DA FÁSCIA.
 TIPO 2 É CAUSADO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO A SOZINHOS OU COMBINADOS APRESENTA MENOS ERITEMA E EDEMA, MAS O TECIDO SE ENCONTRA ENDURECIDO
COM ÁREAS DE NECROSE DE PELE
- INFECÇÕES FÚNGICAS PODEM CAUSAR FASCEÍTE NECROTIZANTE, SENDO MAIS COMUM NOS IMUNOCOMPROMETIDOS.
- TRAUMA INICIAL GERALMENTE É DESCONHECIDO, PODENDO SER PEQUENO TRAUMA PENETRANTE.
→ QUADRO CLÍNICO
- EDEMA ERITEMATOSO E DOLOROSO, SEM SINAL DO CACIFO, EM ÁREA EXTENSA, É A PRIMEIRA APRESENTAÇÃO.
- PELE EM CASCA DE LARANJA, E CONFORME A INFECÇÃO PROGRIDE PASSA DE VERMELHA PARA ROXA E, FINALMENTE, AZUL-ACINZENTADA.
- DOR ALÉM DA ÁREA DO ERITEMA – ALTAMENTE SUGESTIVO DE FASCEÍTE
... MAIS TARDIAMENTE: ÁREAS DE NECROSE, COM BOLHAS.

- CREPITAÇÃO DE PARTES MOLES PODE OCORRER, MAS NÃO É COMUM.
- CASO UM DEDO OU INSTRUMENTO POSSA DISSECAR FACILMENTE A FÁSCIA ABAIXO DA PELE NÃO AFETADA → SINAL CLÁSSICO
- PODE TER QUEIXA DE SENSAÇÃO DE MORTE IMINENTE

- FEBRE E AUMENTO DE LEUCÓCITOS NÃO SÃO COMUNS
- PROGRESSÃO MUITO RÁPIDA, EM QUESTÃO DE HORAS
- RADIOGRAFIAS DEMONSTRAM PRESENÇA DE GÁS NOS TECIDOS.

- TC: SENSIBILIDADE 100% E ESPECIFICIDADE DE 81%
- RNM: NÃO É TÃO EFETIVA
→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: CELULITE
→ TRATAMENTO: O FATOR MAIS IMPORTANTE NO PROGNÓSTICO E SOBREVIDA – TEMPO PARA O DEBRIDAMENTO (93% SE EM 24 H E 75% SE EM 48H)
- DEBRIDAMENTO EXTENSO (GERALMENTE NÃO SE ENCONTRA PUS, E SIM UM TECIDO FÉTIDO, ESVERDEADO E LIQUEFEITO)
- AMPUTAÇÃO PODE SER NECESSÁRIA
- DEIXAR FERIDA ABERTA COM CURATIVOS
- ATB EV
- HIPERBÁRICA
- CUIDADOS COM DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
103

Resumo de Mão - TEOT 2021

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Resumo de Mão - TEOT 2021

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Resumo de Mão – TEOT 2021 – Resumo do Moquinha

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

ARTRODESE DE PUNHO ....................................................................................................................................................................................................................... 20

FRATURA DE BENNET .......................................................................................................................................................................................................................... 23

FRATURA DA FALANGE MÉDIA ................................................................................................................................................................................................................................................ 26

FRATURAS DA FALANGE PROXIMAL........................................................................................................................................................................................................................................ 27

LUXAÇÃO INTERFALANGEANA ................................................................................................................................................................................................................................................ 27

FRATURA LUXAÇÃO TRANSESCAFOSEMILUNAR DO CARPO ................................................................................................................................................................................................. 41

DISSOCIAÇÃO ESCAFOSSEMILUNAR ....................................................................................................................................................................................................................................... 42

INSTABILIDADES MEDIAIS ........................................................................................................................................................................................................................................................ 43

DEFORMIDADE DE MADELUNG .............................................................................................................................................................................................................................................. 80

SINOSTOSE RÁDIO ULNAR CONGÊNITA .................................................................................................................................................................................................................................. 81

LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO ....................................................................................................................................................................................................................... 81

FALHAS DE FORMAÇÃO ........................................................................................................................................................................................................................................................... 82

FALHAS DE DIFERENCIAÇÃO .................................................................................................................................................................................................................................................... 86

FALHAS DE DUPLICAÇÃO ......................................................................................................................................................................................................................................................... 87

FALHAS DE HIPOCRESCIMENTO .............................................................................................................................................................................................................................................. 89

DEFEITOS DE CONSTRIÇÃO ...................................................................................................................................................................................................................................................... 89

P2- ENTRE A IF E A POLIA A1

P3- REGIÃO TENAR

... A PARTIR DAÍ, IGUAL AOS DEMAIS DEDOS

- DESVIO RADIAL – 15-20º ... SENDO 8º A CUSTAS DA

- DESVIO ULNAR – 30º SENDO APROXIMADAMENTE

Avalia: patência da dupla vascularização da mão.

exsanguinar a mão. Posteriormente soltar a artéria ulnar e avaliar se a mão

perfunde. Posteriormente testar a radial.

FALOPPA: DESVIO ULNAR ATIVO E LENTO

Avalia: processos inflamatórios no 1º compartimento extensor

do punho. Positivo se dor.

Avalia: tenossinovite infecciosa.

Como fazer: identificar se há – 1- edema fusiforme; 2- dor a palpação de trajeto de

tendão; 3- dor a extensão passiva; 4- contratura em flexão.

Avalia: integridade dos flexores superficiais

Pedir para o paciente fletir o dedo examinado.

5. Teste do flexor profundo

Avalia: integridade dos flexores profundos.

Como fazer: estabilizar IFP, pede para fletir IFD.

6. Teste de Bunnel Littler

Avalia: tônus da musculatura intrínseca da mão

há hipertonia dos músculos intrínsecos. Se não conseguir há hipertonia ou

é contratura de musculatura intrínseca, se não puder é contratura capsular.

Avalia: TENDÃO EXTENSOR – BANDELETA CENTRAL

do dedo. Se houver lesão da bandeleta central, ocorrerá hiperextensão da IFD as

custas das bandas laterais, sem extensão da IFP

8. Teste de Hueston (Table Top Test)

Avalia: contratura na mão (Dupuytren)

de encostar o arco palmar sobre a mesa, teste positivo.

9. Grind Test ou Pistonagem

Avalia: rizartrose, processo degenerativo

Como fazer: tração no 1º MTC circundando o trapézio. Posteriormente repetir a

manobra fazendo compressão, apresentando dor e crepitação.

10. Teste da ARUD

ulnar do punho. Se dor: patologia na ARUD

11. Teste de Bracelet

12. Teste da Sd. Do Impacto Ulnar

Avalia: impacto ulnar.

o pisiforme para dorsal.

13. Sinal de Finsterer

14. Teste de Murphy

Avalia: fratura do escafoide.

Como fazer: percutir a cabeça do 2º MTC.

15. Teste de Watson